Ministerio

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento
Municipalidad de
N de Expediente
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA
ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTTICO MONUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN X DEMOLICIN
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN
X
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra Fecha inicio de obra
Revisores Urbanos
PREVIA DE PROYECTOS POR DE PROFESIONALES RESPONSABLES
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra
COMISIONES TECNICAS Comisin Tcnica
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS ECONMICOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA
"B" DATOS ECONMICOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN
X
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de los condminos deben consignarse en el Formulario nico Anexo A - Ley 29090)
Domicilio
Mz Lote Sub Lote
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de los condminos deben consignarse en el Formulario nico Anexo B - Ley 29090)
Domicilio
Mz Lote Sub Lote
DNI/CE
A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
C APROBACIN CON EVALUACIN
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO DE
EDIFICACIN - FUE
LICENCIA
1 2 2011
Departamento Provincia Distrito
D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
NO PROPIETARIO PROPIETARIO 2. DEL SOLICITANTE: (Segn Art.8 de la Ley 29090)
MANRIQUE UGARTE BERLY JESUS ELIAS
17892609
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI/CE
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN RUC
Departamento Provincia Distrito
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
17892607
407
LUZ MANUELA DE MANRIQUE ORILLO
CALIFORNIA LAS MORERAS
Urbanizacin A.H. / Otro Av. / Jr. Calle / Pasaje N Int.
Urbanizacin A.H. / Otro Av. / Jr. Calle / Pasaje N Int.
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
PERSONA JURDICA
Domicilio
Mz Lote Sub Lote
Poder inscrito en o en
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
Mz Lote Sub Lote
3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las mdidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO
4.1 TERRENO (Lenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario(s) solicitante(s)
Regimen de la Propiedad
Propiedad Propiedad En Propiedad N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
o en:
4.2 EDIFICACIN EXISTENTE Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria
por regularizar anterior de Fbrica
N de Licencia de Edificacin anterior
Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
inscrita en: o en:
212.5 11
3078333
Partida Electrnica Tomo Fojas
Cdigo del Predio
Asiento Ficha
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
D15 461-465 LAS MAGNOLIAS
20 20.45 10
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin A.H. / Otro Av. / Jr. Calle / Pasaje N Int.
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
N V SEDE TRUJILLO
VICTOR LARCO HERRERA TRUJILLO LA LIBERTAD
3078333
Cdigo del Predio
Urbanizacin A.H. / Otro Av. / Jr. Calle / Pasaje N Int.
Area Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
ZONA REGISTRAL N V SEDE TRUJILLO
X
CALIFORNIA
Departamento Provincia Distrito
DNI / CE
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
Fecha
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )
Comando Conjunto FFAA
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Obra
o Declaratoria de Fabrica
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
Carta de Seguridad de Obra X
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
unitarios de mercado publicados
) y Energa Elctrica ( )
Planos X
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y
memoria descriptiva
Boletas de Habilidad de los Profesionales X
Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Estudio de impacto ambiental
Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para
anteproyecto)
) de Estructuras
de instalaciones Sanitarias
) de instalaciones Sanitarias
X
Planos
Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
de Predios
X
X
Documento que acredite derecho a edificar
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
X
Certificado de parmetros urbansticos y
edificatorios
Planos de Ubicacin y Localizacin X
Electromecnicas
Alcantarillado (
)
Sanitarias
Planos (
Planos ( ) de instalaciones
( ) de Arquitectura
Planos ( ) de instalaciones Elctricas
Planos (
(
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin
Pliza de Seguro contra todo riesgo para terceros
en caso de uso de explosivos
Comprobante de pago por los derechos
correspondientes
Informe Tcnico favorable emitido por las
Revisiones Urbanas
Plano de cerramiento del predio para
Demolicin Total
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad
exclusiva y bienes de propiedad comn)
de Gas
Otros
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las
detonaciones en caso de uso de explosivos
( ) Defansa Civil ( )
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2)
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA
HUGO BOCANEGRA GALVAN 2 6 9 4 2
2. ESTRUCTURAS
3. INSTALACIONES SANITARIAS
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN (No Corresponde) (No Corresponde)
REFACCIN (No Corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (No Corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR (No Corresponde) (No Corresponde)
CERCADO (No Corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICIN (No Corresponde) (No Corresponde)
Valor Total (S/.)
30.77
S/25,114.13
100.21 PRIMER PISO
SEGUNDO PISO 66.82 66.82
Totales
Coef. Edificacin
REA LIBRE
Sello y Firma
N CAP
Cantidad Planos
N CIP
Cantidad Planos
Sello y Firma
Nombres y apellidos
Nombres y apellidos
167.03
Nombres y apellidos
Nombres y apellidos
Nombres y apellidos
Unid. rea
N CIP
Cantidad Planos
Sello y Firma
N CIP
Cantidad Planos
Sello y Firma
N CIP
Cantidad Planos
Sello y Firma
Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.) Tipo de Obra
m2
m2
m2
m2
m2
m2
100.21
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales
rea Total
Construida
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
S/25,114.13
m2
m2
m2
FUE - Licencia (PAG.5 de 7)
Ingeniero Civil
Domicilio
Mz Lote Sub Lote
8. OBSERVACIONES:
Cuadro de Valores Unitarios de la Edificacion:
Muros y Columnas : c : 167.71
Techos : c : 123.71
Piso : E : 47.26
Puertas y Ventanas : E : 52.36
Revestimiento : F : 46.23
Baos : C : 39.34
Instalaciones Electricas y Sanitarias : F : 24.58
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
Firma y Sello Firma y Sello
DNI / CE
7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto
X
1089
BOCANEGRA GALVAN HUGO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18108569
TOTAL : 501.19
VALOR DE LA EDIFICACION: VE=ATXVUE(1-P/100)
Urbanizacin A.H. / Otro Av. / Jr. Calle / Pasaje N Int.
2594
Registro CAP/CIP
Telfono Celular Correo Electrnico
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
PRIMAVERA MOZART
AT= AREA TECHADA
VUE= VALOR UNITARIO EDIFICACION
P=PORCENTAJE DE DEPRECIACION
VE=167.03X501.19(1-70/100) S/25,114.13 NUEVOS SOLES
9.DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
Da 21 Mes Ao 2011
FUE - Licencia (PAG.6 de 7)
10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN
RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin :
Fecha Caducidad :
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin :
Fecha Caducidad :
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
FUE - Licencia (PAG.7 de 7)
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :
N:
LICENCIA DE :
USO: ZONIFICACIN: ALTURA ml
Pisos
PROPIETARIO
UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
REA TOTAL: m2 VALOR DE OBRA : S/.
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL
PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN