Captulo XI

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico
Nutricin enteral
A. Entrala Bueno*, E. Morejn Bootello** y A. Sastre Gallego***
* Departamento de Nutricin Humana. Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid
** Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
*** Facultad de Ciencias. UNED. Madrid
RESUMEN
Los pacientes con cncer presentan un riesgo muy
elevado de malnutricin, vinculndose esta situacin a
mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Casi un 20%
de los pacientes sucumben ante el deterioro progresivo
del estado nutricional antes que por la enfermedad ma-
ligna de base. El soporte nutricional precoz debe man-
tener el estado nutricional adecuado, la composicin
corporal, la respuesta inmune y la calidad de vida, y de-
be constituir el mejor respaldo de las terapias: ciruga,
quimioterapia y radioterapia. Por ello ha de ser esta-
blecido en los primeros estadios de la enfermedad. La
prdida de la reserva grasa y de la masa muscular por
empobrecimiento proteico es difcilmente recuperable y
tiene mal pronstico.
La dieta oral puede plantear serias dificultades.
La localizacin del tumor a diferentes niveles del
aparato digestivo puede originar obstrucciones par-
ciales o totales, fenmenos de malabsorcin, entero-
patas y cuadros de dumping asociado a re s e c c i o n e s
gstricas. Los tratamientos de quimio y radioterapia
aaden, adems, sntomas de estomatitis, mucositis,
nuseas , diarreas, as como dificultades de deglucin
y salivacin. En un alto porcentaje de casos, los pa-
cientes son susceptibles de nutricin artificial, siendo
p re f e rente la va enteral cuando la funcin digestiva
es suficiente.
La nutricin enteral puede definirse como el aporte
de una frmula enteral a estmago, duodeno o yeyuno,
a travs de una sonda o mediante ingesta oral a inter-
valos regulares (FDA, 1989). Frmula enteral es toda
mezcla definida de nutrientes que, utilizada como ni-
ca fuente alimentara, resulta suficiente para cubrir los
requerimientos nutricionales.
La evolucin en las dos ltimas dcadas ha sido muy
rpida: utilizacin de materiales adecuados para las
sondas nasogstricas y empleo de sistemas de infusin
controlados y programados; evolucin de los sustratos
adecuados a cada patologa de acuerdo con la accin
cualitativa, rgano-especfica, cada vez mejor estudiada
por la bioqumica y la biologa molecular.
Por ltimo, el reto de la implantacin de sistemas
mediante ostomas y tcnicas endoscpicas con mante-
nimiento a largo plazo y la asistencia ambulatoria y do-
miciliaria de pacientes crnicos ocupa hoy los protoco-
los ms atractivos de la nutricin enteral.
INDICACIONES
Los objetivos bsicos de la Nutricin Artificial
pueden integrarse en tres axiomas: reemplazar las
prdidas de nutrientes, corregir el dficit orgnico y
promover balances energticos y nitrogenados ade-
cuados. La decisin sobre tcnicas de soporte nutri-
cional a utilizar depender de numerosos factores,
pero bsicamente esta decisin estar mediatizada
por el funcionalismo del tracto gastrointestinal (al-
goritmo 1).
En los ltimos 25 aos, la nutricin parenteral
total ha entrado de lleno en el tratamiento sistem-
tico del paciente crtico o en situacin de alto ries-
go. Pero es una tcnica que conlleva riesgos, algu-
nos de ellos graves. Y, por otro lado, sabemos que la
ausencia de nutrientes en la luz intestinal impedir
la puesta en marcha de mecanismos trficos y di-
gestivos (tabla I), con problemas consiguientes a la
hora de retirar la nutricin parenteral total e iniciar
pruebas de tolerancia oral.
Estas circunstancias hacen recomendable, siem-
pre que sea posible, la nutricin enteral, tcnica de
soporte nutricional consistente en la administracin
148 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Algoritmo 1.Tipo de soporte nutricional
LA ALIMENTACIN
ORAL CUBRE LOS
DOS TERCIOS DE LOS
REQUERIMIENTOS
ENERGTICOS
PROTEICOS DEL
PACIENTE?
NUTRICIN
PARENTERAL
S
AADIR A LA
DIETA ORAL UN
SUPLEMENTO
NUTRICIN
ENTERAL
NO
INTESTINO FUNCIONANTE
S NO
Tabla I
Efectos trficos por ausencia de nutrientes
en el intestino
Cambios funcionales
1. Reduccin de la superficie de absorcin
2. Menor secrecin de enzimas pancreticas
necesarias para la digestin
3. Secrecin deficiente de hormonas
gastrointestinales
Cambio morfolgicos
1. Disminucin de las vellosidades
2. Alteraciones en el enterocito
de mezclas nutritivas para infundir directamente en
el estmago o intestino a travs de una sonda, osto-
ma o por va oral. Son, adems, tcnicas de bajo
coste, ms fisiolgicas y ms fciles de mantener
(tabla II). La nutricin enteral da como resultado
aumento del peso total del intestino, del grosor de
la mucosa, del contenido de protenas y de cido
desoxirribonucleico, as como de la actividad de en-
zimas de superficie de las microvellosidades, man-
teniendo la barrera de los enterocitos y la funcin
inmunitaria esplcnica.
Por tanto, todo enfermo con problemas de in-
gesta y tolerancia para la dieta oral en los que el
tracto gastrointestinal pueda utilizarse con seguri-
dad, pacientes con trastornos neurolgicos, obs-
trucciones esofgicas, sndrome de intestino corto,
fstulas enterocutneas de bajo dbito, fracaso renal,
fracaso heptico, politraumatismo, coma y someti-
dos a radio y quimioterapia, son candidatos a reci-
bir nutricin enteral.
INDICACIONES ESPECFICAS
Son candidatos a nutricin enteral todos los pa-
cientes con cncer que presentan prdida de peso
progresiva con buenas expectativas de tratamiento
antitumoral y sin posibilidades de recuperacin con
dieta oral, pacientes con anorexia severa, no candi-
datos a terapia antitumoral, con funcionamiento di-
gestivo y calidad de vida aceptables, pacientes con
disfunciones digestivas secundarias a la radioterapia
y quimioterapia, con expectativas positivas frente a
la enfermedad tumoral.
La alimentacin enteral total cubrir, de modo
fisiolgico, sus necesidades nutricionales aumenta-
das dado el importante grado de estrs metablico
que comporta la enfermedad maligna.
Tabla II
Ventajas de la nutricin enteral
sobre la nutricin parenteral
1. Ms fisiolgica
2. Menor nmero de complicaciones
3. Ms econmica
4. Ms fcil de preparar, administrar y controlar
5. Menos traumtica
Cncer de cabeza y cuello
Un 45% de los pacientes con cncer avanzado
de cabeza y cuello presenta malnutricin pro t e i c a .
La propia terapia de este tipo de neoplasias contri-
buye de manera significativa a la malnutricin. En
estos casos, la mayor parte del tracto gastro i n t e s t i-
nal (TGI) no se ve afectado por el tumor o por el
p ropio tratamiento. La va de eleccin para el
a p o rte calrico y proteico ser la enteral, bien por
sondas nasogstricas de fino calibre, bien a travs
de gastrostomia o yeyunostoma percutneas o
q u i r rg i c a s .
Cncer de esfago
La malnutricin frecuente en estos pacientes se
debe, por un lado, a la obstruccin mecnica y ano-
rexia y, por otro, a las propias tcnicas teraputicas
que provocarn esofagitis, fibrosis y estenosis, como
es el caso de la radioterapia, y nuseas y vmitos
por parte de la quimioterapia. Adems de las pro-
pias tcnicas quirrgicas empleadas, que pueden
comportar la reseccin esofgica, la piroloplastia y
otros procedimientos que interfieren con la anato-
ma normal y que dan como resultado una menor
ingesta de alimentos.
Cncer gstrico
La ciruga exertica del aparato digestivo es una
agresin que afecta al estado nutricional del pacien-
te por dos motivos, la propia agresin quirrgica y
el compromiso de rganos que estn involucrados
en la digestin y absorcin de nutrientes. La nutri-
cin enteral utilizando frmulas adecuadas podr
renutrir a estos pacientes y facilitar los fenmenos
de adaptacin necesarios para conseguir una mejor
tolerancia a la alimentacin convencional y una me-
jor calidad de vida.
Cncer de pncreas
Los problemas mecnicos: obstruccin en la sa-
lida gstrica por compresin del tumor y obstru c-
cin biliar son causa de vmitos y malabsorcin de
grasas y vitaminas. stos, junto con los ms que
posibles problemas endocrinos originados por el
t u m o r, son el origen de la alta frecuencia de mal-
nutricin que sufren estos pacientes. La alimenta-
cin enteral por yeyunostoma esta indicada en es-
tos casos.
Quimioterapia y radioterapia
Contribuyen a la malnutricin por diferentes
mecanismos: nuseas, vmitos, mucositis y disfun-
ciones gastrointestinales. Adems, la gravedad e in-
cidencia de la malnutricin estar determinada por
la zona del cuerpo que sufre la radiacin, la dosis y
la duracin del tratamiento.
Los estudios clnicos efectuados sobre estos pa-
cientes que reciben nutricin enteral nos muestran
evidencias de mejora en todos los parmetros bio-
qumicos. Aunque tambin es cierto que no existen
evidencias acerca de la eficacia de la nutricin ente-
ral, en aquellos pacientes con enfermedad avanzada
en los que no se consiguen mayores tasas de super-
vivencia.
VALORACIN Y CLCULO
DE NECESIDADES
Hasta el ao 1950, los cuidados pre y postqui-
rrgicos extremaban su atencin en el manteni-
miento del equilibrio hidro-electroltico y cido-b-
sico as como la volemia y constantes hematolgicas
y bioqumicas. Un rea importante quedaba des-
atendida: la atencin al gasto energtico, tanto ms
importante cuanto ms deficitario acuda el pacien-
te ante el estrs operatorio. Tanto en la ciruga de
evolucin normal, como en las posibles complica-
ciones, la atencin a la situacin forzosamente hi-
percatablica pasa hoy por un correcto manteni-
miento del estado nutricional que adquiere
importancia fundamental.
No todos los pacientes afectos de cncer presen-
tan el mismo grado de malnutricin, ni por la in-
fluencia de su localizacin ni por su patrn histol-
gico. La valoracin adecuada del estado nutricional
nos permite obtener datos objetivos para detectar
situaciones, con pocas manifestaciones clnicas de
malnutricin, facilitndonos una buena orientacin
teraputica.
Nutricin enteral 149
Para la valoracin del estado nutricional de
nuestros pacientes se han descrito gran nmero de
pruebas o tcnicas diseadas en su mayora para es-
tudios epidemiolgicos en poblaciones sanas. Su
uso, por tanto, en el medio hospitalario es limitado
(tabla III).
Hay tambin un numero elevado de trabajos que
demuestran la seguridad de una buena evaluacin
clnica, mediante historia y exploracin fsica. Re-
comendamos, desde un punto de vista prctico,
acompaar la evaluacin clnica, de un nmero li-
mitado de parmetros antropomtricos y bioqumi-
cos (algoritmo 2).
CLCULO DE NECESIDADES
A) Requerimiento energtico
Se define como el aporte de energa que precisa
el organismo para realizar los procesos metablicos,
150 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla III
Factores a considerar en la prctica diaria
1 . Prdida de peso del 10% en corto perodo de tiempo
2. Peso actual inferior al 80% del estimado para la
poblacin del mismo sexo y edad
3. Parmetros Antropomtricos: P. Trceps,
Subescapular, Circunferencia del Brazo y
Circunferencia Muscular del Brazo
4. Parmetros Bioqumicos: Protenas viscerales,
Protena ligadora de retinol, ndice creatinina/altura
5. Parmetros Inmunolgicos: Linfocitos Totales
Algoritmo 2.Indicaciones de soporte nutricional
PACIENTES
CON RIESGO
ELEVADO DE
MALNUTRICIN
CNCER
ALBMINA
< 3 G/DL
INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL
PRDIDA
PESO > 10%
DEL HABITUAL
VALORACIN NUTRICIONAL
mantener la homeostasis y temperatura corporal,
cubrir el anabolismo y llevar a cabo la actividad f-
sica diaria.
Estas necesidades energticas van a depender del
Gasto Energtico Basal (gasto mnimo para realizar
la actividad fisiolgica), del Efecto Trmico de los
alimentos (incremento del gasto energtico debido
al consumo calrico de los alimentos durante su di-
gestin y a la Termognesis facultativa) y de la pro-
pia actividad fsica.
Es un hecho conocido que los pacientes hospi-
talizados pueden presentar una gran variedad de
factores que modifican su Gasto Energtico. Para su
conocimiento exacto se recurre al uso de la Calori-
metra Indirecta, si se dispone de ella. En la prcti-
ca, una de las formulas ms utilizadas es la de Long
(formula modificada de la ecuacin de Harris-Bene-
dict), en la que se calcula el requerimiento calrico
para el gasto energtico basal aplicando un factor de
correccin segn actividad y estrs:
GEB (hombres) = 65 + (13,7 x peso) +
+ (5 x talla) (6,8 x edad)
GEB (mujeres) = 655 + (9,6 x peso) +
+ (1,7 x talla) (4,7 x edad)
Factor de actividad
Encamado = 1,2
No Encamado = 1,3
Factor de estrs
Ciruga menor = 1,10
Ciruga mayor = 1,20
Infeccin severa = 1,60
Politraumatizado = 1,60
Quemados = 2,10
No obstante es recomendable no superar un
aporte calrico total/da de 35-40 kcal/kg.
B) Principios Inmediatos
Protenas. Sus necesidades mnimas diarias son
de 0,8 g/kg/da, que pueden incrementarse en fun-
cin del grado de estrs entre 1,5 a 2,0 g/kg/da. El
aporte calrico ha de ser suficiente a fin de evitar
que los aminocidos se utilicen como suministro de
energa al margen de la sntesis proteica. De esta for-
ma se estima que la proporcin de kcaloras por
gramo de nitrgeno administrado debe situarse en-
tre 80 a 150 kcaloras no proteicas por gramo de ni-
trgeno.
Mediante la determinacin del Nitrgeno Ureico
en orina de 24 horas podemos calcular los requeri-
mientos diarios de protenas de nuestros pacientes
segn la siguiente frmula:
Requerimiento de Protenas (g/da) =
= (NU orina 24 h) x 6,25
(*)
(*)
Nota: 1 g nitrgeno = 6,25 g protenas
Los hidratos de carbono han de constituir el 50
al 60% del Valor Calrico Total. Siendo la glucosa
fuente energtica fundamental para el cerebro y c-
lulas sanguneas.
La distribucin de las grasas girar en torno al
35-40% del Valor Calrico Total, asegurando un
aporte mnimo de cidos grasos esenciales.
C) Micronutrientes
Sus necesidades se fijan de acuerdo con las RDA
para un individuo sano. No obstante, en la actuali-
dad existen datos en la literatura que nos permiten
conocer con ms exactitud sus requerimientos en
algunas patologas concretas.
CONTRAINDICACIONES
Existen unas contraindicaciones generales en el
uso de las vas enterales: la obstruccin intestinal
completa, el leo adinmico o la hipomotilidad in-
testinal, la presencia de diarrea severa, la existencia
de fstulas intestinales externas proximales o de al-
to dbito, el paciente en shock y la presencia de
pancreatitis aguda severa.
SELECCIN DE FRMULAS. SUSTRATOS
La seleccin de una frmula se debe hacer en
base a dos aspectos: la capacidad funcional del
tracto gastrointestinal y la enfermedad de base (al-
goritmo 3).
Nutricin enteral 151
Algoritmo 3.Seleccin de frmulas enterales
INDICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL
S
NO S NO S
NO
FRMULA
ESPECIAL
FRMULA
ESTNDAR
FRMULA
ADAPTADA A
LA PATOLOGA
FRMULA
OLIGOMRICA
FRMULA
NORMOPROTEICA
FRMULA
HIPERPROTEICA
FRMULA
NORMOCALRICA
FRMULA
HIPERCALRICA
NO S
FALLO ORGNICO
FALLO INTESTINAL? ESTRS SEVERO?
AUMENTO DE LOS
REQUERIMIENTOS
La gran mayora de los pacientes pueden benefi-
ciarse de una frmula estndar polimrica, normo-
calrica y normoproteica. Las dietas hiperproteicas
estn indicadas en pacientes crticos con mayores
requerimientos proteicos. Por el contrario, las dietas
elementales han perdido en la actualidad la mayora
de las indicaciones. Este tipo de dietas fue muy uti-
lizado hace unos aos en pacientes sometidos a qui-
mioterapia y radioterapia en un intento de mejorar
la capacidad de absorcin de nutrientes por una
mucosa intestinal afectada y disminuir as la toxici-
dad intestinal asociada a estas terapias. Sin embar-
go, hoy sabemos que el uso de dicha formulacin
en estos pacientes provoca disminucin del peso,
del contenido proteico y del DNA de la mucosa in-
testinal.
De los metaanlisis efectuados sobre los ms de
70 estudios controlados y aleatorizados llevados a ca-
bo para valorar el uso del soporte nutricional espec-
fico en el paciente con cncer se concluye no re c o-
mendar su uso sistemtico. La nutricin enteral
iniciada precozmente en este tipo de pacientes pue-
de re v e rtir las alteraciones metablicas originadas por
el tumor. Se ha objetivado en mltiples estudios cl-
nicos un descenso en el catabolismo proteico, au-
mento en la captacin perifrica de glucosa con su-
p resin de su turnover, mayor utilizacin de cidos
grasos y aminocidos ramificados y una mejora en el
balance nitrogenado. Adems, estos pacientes ganan
peso y se normalizan los niveles sricos de albmina.
En investigacin clnica son cada vez ms las es-
trategias teraputicas diseadas para aumentar la efi-
cacia del apoyo nutricional artificial ms all de la
simple provisin de macro y micronutrientes, orien-
tadas a mejorar la absorcin intestinal, las funciones
digestivas, inmunolgicas y de barrera. As, la nutri-
cin no slo constituye una medida de soporte, sino
que en muchas ocasiones pasa a ser una forma espe-
cfica de tratamiento. Las formulaciones, incluyen el
uso de factores de crecimiento y nutrientes pre s e n-
tes en la dieta oral normal, pero ausentes en las mez-
clas estndar tradicionalmente usadas en nutricin
a rtificial, aminocidos condicionalmente esenciales,
lpidos estructurales, nucletidos, ornitina y taurina.
El empleo de dichas frmulas ha demostrado una
mejora significativa en la funcin inmunolgica y
de la recuperacin bioqumica (sntesis pro t e i c a ) .
Aunque ninguna frmula especfica ha demostrado
eficacia particular en el paciente con cncer, re p a s a-
remos brevemente las caractersticas ms sobre s a-
lientes de estos nutrientes condicionalmente esen-
ciales, que forman la base de las nuevas frmulas es-
pecialmente diseadas para su uso en pacientes con
dao orgnico, disfuncin metablica o re q u e r i-
mientos especiales en nutrientes.
Arginina
Se trata de un aminocido condicionalmente
esencial con importantes funciones metablicas y fi-
siolgicas, derivadas de su papel en el ciclo de la
urea a travs del cual se relaciona con el ciclo del
cido ctrico y la oxidacin de molculas que pro-
ducen energa. Adems, su conversin en ornitina
explicaria la accin que este aminocido ejerce so-
bre la produccin de poliaminas, molculas clave
en el crecimiento y diferenciacin celular.
Es bien conocida su actividad como factor acele-
rador en la cicatrizacin de las heridas, sus efectos
beneficiosos sobre el balance nitrogenado y su pa-
pel mediador en la liberacin de catecolaminas, in-
sulina, glucagn y somatostatina. Los requerimien-
tos orgnicos de arginina son altos en condiciones
de degradacin proteica intensa, sepsis y politrau-
matismo; aunque bien es cierto que la arginina pue-
de reemplazarse en estas circunstancias, al menos
en parte, por la ornitina. Por otro lado, la arginina
se muestra como sustrato crtico en la produccin
de xido ntrico (ON) a travs de su conversin en
citrulina por medio de la arginina-desaminasa, ne-
cesaria para el normal funcionamiento de los meca-
nismos homeostticos. El ON se muestra como el
principal regulador del endotelio vascular, partici-
pando de forma directa en la fisiologa de los ma-
crfagos y en otras funciones celulares .
Son mltiples los estudios clnicos llevados a ca-
bo en los ltimos aos en los que se demuestran los
efectos beneficiosos adicionales que la suplementa-
cion de arginina produce en pacientes catablicos
como agente inmunomodulador, aumentando la
respuesta de los linfocitos T a los mitgenos fitohe-
maglutinina y concavalina, con incrementos en
IGF-I y de sus efectos como secretagogo de la hor-
mona de crecimiento, constituyndose as como un
mecanismo importante de inmunoestimulacin. De
hecho, en estudios experimentales, su incorpora-
cin a la dieta se traduce en una mayor resistencia a
las infecciones de origen intestinal. Adems, pro-
mueve la liberacin del factor de crecimiento pitui-
152 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
tario, insulina y hormona de crecimiento. Su uso
mejora, adems, el balance nitrogenado en pacien-
tes estresados as como su funcin inmunitaria.
Pero faltan datos objetivos que nos clarifiquen
las dosis de arginina ms ptimas. En la actualidad
no est justificado el uso de preparados que contie-
nen arginina de forma generalizada.
Glutamina
Aminocido con propiedades nicas, considera-
do bajo circunstancias normales como no esencial,
al sintetizarse en cantidades ms que suficientes pa-
ra satisfacer las necesidades orgnicas.
Bajo condiciones de estrs moderado e intenso el
o rganismo es incapaz de sintetizarlo en cantidades
adecuadas, pasando as a incrementar la lista de ami-
nocidos considerados como condicionalmente
esenciales en nutricin clnica junto a la arg i n i n a ,
cistena, histidina y taurina. Se trata del aminocido
l i b re ms abundante en plasma y msculo esquelti-
co (60%). Tr a n s p o rta, junto con la alanina, la mayor
p a rte del nitrgeno de los aminocidos circ u l a n t e s
liberados por el msculo esqueltico tanto en situa-
ciones postabsortivas como de estrs catablico.
Esta capacidad de transporte de nitrgeno en al-
tas concentraciones justifica que sea consumido
preferentemente por clulas con gran crecimiento,
clulas tumorales, linfocitos y clulas del epitelio
intestinal, de hecho el intestino delgado extrae en
condiciones normales el 30% de la glutamina circu-
lante. En estado catablicos esta captacin se ver
aumentada al incrementarse sus requerimientos por
parte de aquellos tejidos que son metablicamente
dependientes. Las concentraciones reducidas de
glutamina en estas situaciones originarn alteracio-
nes en la estructura y funcin de estos tejidos, pro-
duciendo o favoreciendo la degradacin del mscu-
lo esqueltico, debilidad, atrofia de las vellosidades
y necrosis intestinal, as como disfuncin de las c-
lulas inmunitarias.
Es frecuente que sus requerimientos no sean
del todo satisfechos, sobre todo si tenemos en
cuenta que las frmulas estndar utilizadas en
nutricin artificial no contienen glutamina. La in-
t roduccin de este aminocido en soluciones es-
p e c ficas ha demostrado mejorar el balance nitro-
genado con una mayor proliferacin celular en el
mbito intestinal.
A pesar del gran nmero de estudios realizados en
animales de experimentacin son pocos los datos
a c e rca de su eficacia en nutricin humana; sin em-
b a rgo, la inclinacin actual es tendente al uso de es-
tos preparados en pacientes catablicos al mejorar la
funcin de tejidos y rganos glutamn-dependientes.
La mayora de estos estudios se han realizado con so-
p o rte parenteral. El uso terico de la va enteral ofre-
ce una ventaja adicional: la de pro p o rcionar glutami-
na directamente a la mucosa intestinal y al terr i t o r i o
esplcnico. Estudios de tolerancia y seguridad no
han mostrado efectos secundarios adversos utilizan-
do dosis de entre 0,1 a 0,3 g/kg. Lo cierto es que an
no se han determinado los valores ptimos para su
suplementacin en diferentes situaciones de enfer-
medad. Los aportes de amonio y glutamato se eleva-
ron de forma pro p o rcional a la dosis de glutamina sin
evidenciar en ningn caso signos de toxicidad. Aun-
que, en principio, parece contraindicado su uso en
pacientes con hiperamonemia, encefalopatia heptica
e insuficiencia renal, debido a su potencial amonio-
gnico. Su desventaja terica se re f i e re fundamental-
mente al mayor coste econmico: entre 5 a 10 veces
superior al de una formulacin enteral estndar.
Ornitina-alfa-cetoglutarato
Sal formada por una molcula de alfa-cetogluta-
rato y dos molculas de ornitina. Tras su absorcin
se disocian sirviendo como precursores de la gluta-
mina.
El alfa-cetoglutarato es, as mismo, un interme-
diario clave en el ciclo de Krebs, del mismo modo
que la ornitina es esencial para el ciclo de la urea.
Trabajos recientes han demostrado que esta sal esti-
mula la hormona de crecimiento y favorece la libe-
racin de insulina
Su uso en nutricin enteral parece asociado a
una mejora en la retencin de nitrgeno con mayor
sntesis proteica en situaciones de estrs metablico
y quirrgico, junto con un aumento en paralelo de
la glutamina y de la IGF-1.
Parece que su administracin en soluciones tan-
to de nutricin enteral como de parenteral podra
atenuar las prdidas de glutamina por el msculo
esqueltico y preservar as la sntesis de protenas
musculares. Su uso en nutricin artificial parece,
adems, seguro sin conocerse hasta el momento
efectos secundarios adversos.
Nutricin enteral 153
Taurina
Aminocido azufrado producido a partir de la
cistena, mediante la actividad de una enzima de-
carboxilasa limitante, la cistena cido sulfnico, por
lo que tradicionalmente se la considera como un
aminocido no esencial, a excepcin de los lactan-
tes y nios, al ser importante para el desarrollo nor-
mal de la retina.
E n t re sus acciones fisiolgicas mejor conocidas
destaca su participacin en diversos procesos meta-
blicos: conjugacin de cidos biliares, fundamental
para la correcta absorcin de grasas, regulacin del
volumen celular, reduccin de la agregacin plaque-
taria, neuromodulador y agente antioxidante.
Su carcter de no esencial es discutible, sobre to-
do en situaciones de estrs metablico, en los que la
conversin de metionina a cistena se ve muy limi-
tada. Distintos estudios clnicos han encontrado va-
lores muy bajos de taurina circulante en adultos con
patologas catablicas, lo que sugiere su clara de-
plecin orgnica en estas circunstancias, especial-
mente en alteraciones patolgicas que conllevan d-
ficit de aminocidos azufrados, tales como la
hepatopata, insuficiencia renal crnica, sepsis qui-
mioterapia. Y en pacientes sometidos a nutricin
parenteral prolongada, en los que la conversin de
metionina a taurina est muy limitada por su menor
biodisponibilidad. La enzima limitante para la sn-
tesis de taurina corporal puede estar bloqueada du-
rante enfermedades catablicas. Muchas de las fr-
mulas de alimentacin enteral ms re c i e n t e s
diseadas para adultos estn ya suplementadas con
taurina, pero es evidente que se requieren ms es-
tudios sobre el metabolismo de la taurina en situa-
ciones catablicas. Hasta la actualidad sabemos de
su importancia en el lactante, pero carecemos de
datos objetivos que nos definan los posibles efectos
beneficiosos especficos de la suplementacin en
adultos en situaciones de insuficiencia orgnica y de
otros trastornos metablicos. Por el momento slo
existe una formulacin parenteral estndar que in-
cluye este aminocido.
Nucletidos
Son compuestos biolgicos que mantienen ac-
ciones importantes en gran nmero de procesos
bioqumicos. Constan de bases pricas y pirimid-
nicas, bloques que forman el cido desoxirribonu-
cleico y el cido ribonucleico. Son, as mismo, esen-
ciales para la sntesis de cofactores metablicos
(NAD, NADP).
Nucletidos y cidos nucleicos se forman y de-
gradan en tejidos con un rpido recambio celular.
Cuando es adecuada la ingestin de hidratos de car-
bono, protenas, vitaminas y fosfato es suficiente la
sntesis de novo para cubrir las necesidades en un
organismo sin estrs. La mucosa intestinal, mdula
sea y clulas hematopoyticas utilizan bases pri-
cas y pirimidnicas preformadas. En ellos, ante la
ausencia en la dieta de estos compuestos, se activa
la sntesis de novo, lo que habla de su importan-
cia metablica. De hecho, los nucletidos de la die-
ta parecen jugar un importante papel en el mante-
nimiento del pool de nucletidos intestinales, al
estar aumentada la enzima responsable de la va de
recuperacin de purinas bajo una dieta rica en nu-
cletidos. Por el contrario, una dieta pobre o defi-
ciente se traduce en un descenso en la concentra-
cin de ATP intestinal y una menor sntesis
fraccional de protenas. As, en situaciones de estrs
metablico con alteracin intestinal, esta sntesis
de novo no parece suficiente para la recuperacin
funcional. Se han descrito acciones beneficiosas
mltiples de estos factores en patologa humana:
aumento de bifidobacterias en el tracto gastrointes-
tinal con descenso del pH colnico inhibiendo la
proliferacin de enterobacterias, estimulacin del
crecimiento intestinal con mayor altura en las vello-
sidades intestinales, mayor profundidad de las crip-
tas y mayor cantidad de protenas en la porcin pro-
ximal del intestino. El punto diana de su actuacin
sera, por un lado, el linfocito T helper y por otro
las clulas intestinales que, en situacin de estrs,
van a depender del aporte exgeno para su correc-
ta duplicacin.
Su indicacin parece justificada en todas aque-
llas situaciones que conlleven agresin intestinal, ya
que modulan la reparacin intestinal tras una agre-
sin, pero sern necesarios ms estudios para escla-
recer su papel potencial en patologas diversas..
Triglicridos de cadena media y cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga
La rpida evolucin en el conocimiento del me-
tabolismo lipdico ha provocado cambios importan-
154 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
tes en el diseo de las dietas artificiales. Las prime-
ras formulaciones incorporaban suficiente cantidad
de triglicridos de cadena larga (LCT) para asegurar
el aporte de cidos grasos esenciales, utilizando
fundamentalmente hidratos de carbono como fuen-
te de energa. Este diseo presenta elevada osmola-
ridad con los inconvenientes lgicos de tolerancia
gstrica e intestinal. Actualmente son numerosos
los preparados que incluyen un significativo por-
centaje de triglicridos de cadena media (MCT), al
aportar toda una serie de ventajas metablicas. Son
ms hidrosolubles que los cidos grasos poliinsatu-
rados de cadena larga y se hidrolizan muy rpida-
mente en la luz intestinal. No requieren del concur-
so de las lipasas pancreticas ni de la bilis para su
digestin y absorcin. Son transportados en sangre
a travs del sistema porta, escapando as a la deri-
vacin linftica. Adems cruzan la doble membrana
mitocondrial con gran facilidad sin requerir la pre-
sencia de carnitina, siendo oxidados a acetil coenzi-
ma A con entrada masiva en el ciclo de Krebs para
su total oxidacin. Sin embargo, la total sustitucin
de MCT por LCT da origen a un descenso marcado
en los efectos inmunosupresores del cido linoleico
y derivados omega-6, a una carencia absoluta de
cidos grasos esenciales, aumento en la osmolari-
dad de la frmula con mayor facilidad para las nu-
seas, vmitos, distensin abdominal y diarreas. Es-
tn especialmente contraindicados en la diabetes
mellitus, cetosis y cetoacidosis debido a la alta ca-
pacidad cetognica de los mismos. Tambien en la
hepatopata crnica donde la reduccin estructural
y funcional del hgado se va a traducir en un acla-
ramiento de sustancias muy alterado. Los MCT se
metabolizan en el hgado y su administracin en si-
tuaciones patologcas originar altas concentracio-
nes de cido caprlico con marcados efectos neuro-
txicos que pueden dar lugar a un cuadro parecido
a la encefalopata heptica.
Es evidente que los LCT y los MCT no pueden
satisfacer de manera aislada las necesidades org n i-
cas de grasa, ni prevenir la deficiencia de cidos gra-
sos esenciales y energa. As pues, muchas frm u l a s
c o m e rciales han incorporado LCT y MCT en pro-
p o rciones diversas en forma de aceites. Ms re c i e n-
temente se incorporan ambas dentro de una misma
molcula, creando as un triglicrido o lpido estru c-
tural. Esta combinacin pro p o rciona cidos grasos
esenciales y una fuente energtica fcilmente dispo-
nible para su oxidacin, potencindose los efectos
de cada uno de ellos y consiguiendo una ptima mo-
dulacin inmunitaria. Siendo, pues, de utilidad tera-
putica en aquellas patologas que cursan con defec-
tos en los mecanismos de digestin de las grasas,
p a n c reatitis, enfermedad heptica, fibrosis qustica,
a t resia biliar, sndrome de intestino corto, enferm e-
dad inflamatoria intestinal y alteraciones en el trans-
p o rte de lpidos a travs del sistema linftico.
Ms recientemente se incluyen en las form u l a c i o-
nes artificiales los cidos grasos poliinsaturados de la
serie omega 3 (w-3). Su contenido en la dieta es uno
de los principales determinantes del tipo de lpidos
incorporados a la membrana celular, lo que va a ser
d e t e rminante para su estructura, fluidez y funcin
receptora. Sus beneficios teraputicos han sido bien
demostrados. Comprenden efectos sobre el sistema
c a rdiovascular e inmunitario, as como sobre la cas-
cada metablica de las citocinas durante situaciones
de enfermedad crtica, al regular su produccin, co-
mo mediadores protenicos de interc o m u n i c a c i n
c e l u l a r. La generacin de citocinas, interleucinas 1 y
2 y factor de crecimiento tumoral se hallan bajo el
c o n t rol negativo de PGE2. La sntesis de estas pro s-
taglandinas disminuye significativamente tras el
consumo de w-3. Por tanto, la tendencia actual es
averiguar en qu forma el incremento de estos ci-
dos grasos poliinsaturados en las frmulas art i f i c i a-
les puede influir sobre la produccin de estos me-
d i a d o res primarios de la reaccin metablica aguda
como respuesta a la enferm e d a d .
Acidos grasos monoinsaturados omega-9
Existe una clara relacin entre la composicin li-
pdica de las diferentes formulaciones, enterales y
parenterales, con la respuesta inmunitaria e infla-
matoria, lo que parece debido a los cambios en la
composicin de los cidos grasos y su influencia so-
bre la funcin y fluidez de las membranas celulares,
modulando la sntesis de eicosanoides y otros me-
diadores inflamatorios. Las emulsiones lipdicas cl-
sicamente utilizadas en nutricin parenteral son a
base de aceite de soja, con un alto contenido de ci-
dos grasos de cadena larga, aportando cerca de un
60% de los cidos grasos esenciales, cifra conside-
rada excesiva.
El cido graso omega-9 no tiene influencia en la
produccin de eicosanoides, tromboxanos ni leuco-
trienos, por lo que se supone que su inclusin en
Nutricin enteral 155
formulaciones artificiales mejorar el acidograma.
Por otro lado, su empleo frenara los fenmenos de
peroxidacin lipdica al ser una fuente rica y natu-
ral en vitaminas antioxidantes. En los ltimos aos
se viene considerando el empleo alternativo del ci-
do oleico en nutricin artificial.
Dichas emulsiones son una mezcla de aceite de
soja y aceite de oliva en proporciones aproximadas
a un 17% de cido linolenico, un 65% de cido
oleico y tan slo un 2,5% de cidos de soja, con una
proporcin de cidos grasos esenciales no superior
al 20%. Esta formulacin puede reducir el peligro
derivado del aporte excesivo de cidos grasos po-
liinsaturados, peroxidacion lipdica elevada, inhibi-
cin de la sntesis de homlogos superiores de los
cidos grasos esenciales, competicin entre los ci-
dos grasos n-3 y n-6, as como alteraciones en la es-
tructura de las membranas celulares. Por otro lado,
su posible papel como agente teraputico en la en-
fermedad inflamatoria intestinal est siendo inten-
samente investigado
Sin duda, en un futuro prximo ser considera-
do como un importante farmaconutriente. Su utili-
zacin nos brindar la posibilidad de introducir los
conocidos beneficios metablicos y reohematolgi-
cos del aceite de oliva, constituyente fundamental
de la dieta mediterrnea, en el soporte nutricional
de nuestros pacientes crticos.
Fibra y cidos grasos de cadena corta
Aun cuando las dietas enterales libres de fibra
tienen indicacin en situaciones de disfuncin gas-
trointestinal, la tendencia actual es adicionar fibra a
los preparados enterales. Parece obvia y beneficiosa
su adicin, basada en sus efectos fisiolgicos sobre
el tracto gastrointestinal, sobre todo en intestino
delgado y colon. La mayora de estos efectos vienen
mediados por los cidos grasos de cadena corta; bu-
tirato, propionato y acetato, resultado final de la de-
gradacin enzimtica bacteriana de la fibra diettica
en el colon.
Sus efectos mejor conocidos son: favorecer la ab-
sorcin de sodio y, en consecuencia, de agua por
parte de los colonocitos, presentando un potencial
efecto antidiarreico. Incrementar la produccin de
los colonocitos, papel fundamental del butirato, fa-
voreciendo el crecimiento de la mucosa colnica y
aumentando la adaptacin intestinal en pacientes
156 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla IV
Vas de acceso enteral
A) Naso-gstrica
B) Naso-yeyunal
C) Gastrostoma:
1. Quirrgica
2. Endoscpica
3. Radiolgica
4. Laparoscpica
D) Yeyunostoma:
1. Quirrgica
2. Endoscpica
3. Laparoscpica
quirrgicos postoperados. Son un combustible de
reserva metablica preferido por la mucosa del co-
lon: estos cidos grasos pueden proporcionar hasta
el 70% de energa al colon distal, favoreciendo el
mayor flujo sanguneo mesentrico. Y, por ltimo,
favorecen el incremento en la produccin hormonal
gastrointestinal: gastrina, enteroglucagn y tirosina
pptica, mediadores de la proliferacin intestinal y
crecimiento de la mucosa.
Basndose en estas acciones fisiolgicas, desde fi-
nales de los aos 80 se reconocen y definen poten-
ciales aplicaciones clnicas que incluyen: aliviar el es-
t reimiento frecuente en pacientes que re c i b e
nutricin enteral con frmulas libres de fibra. Redu-
cir la diarrea, muy relacionada con el uso de antibi-
ticos que deprimen la fermentacin bacteriana y fa-
v o recen el crecimiento de Clostridium diff i c i l e .
Mantenimiento de la barrera intestinal, evitando los
fenmenos de translocacin bacteriana. Y favore c e r
la adaptacin intestinal en el sndrome de intestino
c o rto. En estas situaciones clnicas se indicar el uso
de frmulas lquidas suplementadas con fibra.
ACCESO AL TRACTO
GASTROINTESTINAL (tabla IV)
1. Va nasogstrica. Es el mtodo ms simple. Se
requieren sondas, actualmente fabricadas en poli-
uretano o silicona, que son de una tolerancia mu-
cho mejor por parte del paciente que las antiguas de
goma, de calibres finos y una longitud de unos 90
cm. Algunas de ellas incorporan un fiador metlico
endoluminal que facilita su implantacin.
Deben colocarse con el paciente semisentado,
bien lubricadas, por pulsin suave, e invitando al
paciente, si es posible, a hacer movimientos deglu-
torios que ayuden en la progresin.
Posteriormente se controlar su colocacin aspi-
rando contenido gstrico a su travs para compro-
bar la posicin.
Para su correcto mantenimiento se exige lavar
con suero salino o agua, tras cada utilizacin, a fin
de evitar las obstrucciones.
Es una va indicada para nutriciones de corta
duracin, no ms de 6 semanas. Su principal in-
conveniente es que resulta molesta para el paciente,
fsica y psicolgicamente, sobre todo en nutriciones
domiciliarias. Y su principal complicacin es el re-
flujo, habindose comprobado neumopatas por es-
te mecanismo hasta en un 3,8% de los casos.
2. Va naso yeyunal. Se emplean sondas similare s
a las referidas, de una longitud aproximada de 110
cm y lastradas en su extremo distal con distintos ma-
teriales, la mayora de las veces de tungsteno. La tc-
nica de colocacin es idntica a la anterior, intro d u-
ciendo mayor longitud y colocando al paciente en
decbito lateral derecho durante unas horas para fa-
cilitar el paso de la sonda hacia el duodeno y yeyuno.
Si no se logra as, puede facilitarse el paso mediante
manipulacin con fiadores bajo control radioscpico.
Los cuidados de mantenimiento, as como sus indi-
caciones, son las mismas que para las naso-gstricas.
Se ha referido menor incidencia de reflujos. Para evi-
tar estas situaciones se han fabricado sondas especia-
les de doble luz, de colocacin nasal, dejando una
zona de aspiracin en cavidad gstrica y pro g re s a d o
otra a yeyuno que permite la alimentacin.
3. Gastrostomas. Es el establecimiento de una
fstula gastro-cutnea dirigida sobre tubo. Se usan
mltiples tipos de sondas, en relacin con la tcni-
ca de colocacin que empleemos.
La maniobra quirrgica exige una pequea laparo-
toma, que puede hacerse con anestesia local o gene-
ral. Protegemos la entrada de la sonda en estmago
con doble bolsa de tabaco y fijamos la pared anterior
gstrica a peritoneo a nivel de la salida de la sonda.
Desde 1980 se emplea con mucha frecuencia la
tcnica endoscpica de colocacin. sta consiste
bsicamente en realizar una gastroscopia. Por trans-
iluminacin parietal anterior del abdomen con el
endoscopio se elige el lugar, a nivel de pared abdo-
Nutricin enteral 157
minal, de colocacin de la sonda y, siempre guiados
por el endoscopista, se accede a la cavidad gstrica
por puncin percutnea.
A continuacin, por pulsin transparietal en al-
gunos modelos o por traccin de una gua metlica
pasada con el endoscopio desde pared abdominal a
estmago y desde aqui exteriorizada por boca, se
introduce el modelo de sonda elegido que, gracias a
distintos sistemas, se ancla en cavidad gstrica.
Traccionando desde el exterior, se atrae el estmago
hacia pared anterior abdominal, manteniendo esta
posicin al fijar la sonda a la piel a la distancia ele-
gida para que permanezca la fijacin gstrica a pe-
ritoneo parietal anterior.
sta tcnica est contraindicada en la estenosis
esofgica no dilatable, reseccin gstrica extensa
previa hepatomegalia y en la presencia de ascitis
masiva. La obesidad intensa o la imposibilidad de
ver la transiluminacin de la pared abdominal son
contraindicaciones relativas.
Con posterioridad se han descrito otras tcnicas
de colocacin bajo control radiolgico o por abor-
daje laparoscpico. En la primera se distiende la ca-
vidad gstrica con gas, tras bloquear, con baln
neumtico de una sonda nasogstrica de doble luz,
la unin esfago-gstrica. Y, controlando radiolgi-
camente la posicin del estmago distendido, se ac-
cede a la cavidad gstrica por puncin percutnea
con un catter de cistostoma de Stamey, que queda
anclado en cavidad gstrica y fijado a la piel. La se-
gunda realiza insuflacin del abdomen con CO
2
o
mediante el empleo de retractores abdominales la-
paroscpicos en caso de estar contraindicada la rea-
lizacin del neumoperitoneo.
Las indicaciones de la gastrostoma de alimenta-
cin se centran en pacientes que precisan nutricin
enteral prolongada (ms de 6 semanas): trastornos
de la deglucin, tumores de cabeza y cuello y trau-
matismos crneo-faciales.
La tcnica radiolgica exige la ausencia de este-
nosis esofgica severa. Las cirugas abdominales
previas son una contraindicacin relativa. La altera-
cin de la hemostasia es una contraindicacin gene-
ral para todas estas tcnicas.
Las complicaciones ms frecuentes, para cual-
quier tcnica de colocacin, son los episodios de re-
flujo, que aparecen con frecuencia similar a la de la
va naso-gstrica. Las complicaciones infecciosas
peritoneales son tambin comunes y posibles a to-
das las tcnicas de colocacin.
4. Yeyunostomas. Se trata de la comunicacin
percutnea del yeyuno con el exterior. Se emplean
sondas similares a las de gastrostomas con calibre
ligeramente inferior. Su colocacin quirrgica se lle-
va a cabo segn la tcnica de Witzel o la yeyunos-
toma mnima con catter. Con el desarrollo de las
tcnicas endoscpicas, ya descritas, aparecen nue-
vas sondas de doble luz que permiten, con apoyo
endoscpico, dejar una de las sondas como gastros-
toma de descarga y hacer progresar la segunda ha-
cia yeyuno para alimentacin.
Sus indicaciones son las mismas que para la gas-
trostoma con la ventaja de una menor incidencia
de episodios de reflujo. La complicacin ms grave
es la salida de lquido de nutricin a la cavidad pe-
ritoneal con peritonitis consiguiente. Aunque es
muy infrecuente con una tcnica correcta.
Las limitaciones de la tcnica endoscpica son
las mismas que para la gastrostoma (algoritmo 4).
MONITORIZACIN. CONTROLES
Las complicaciones de la nutricin enteral son
generalmente leves y su morbilidad no modifica la
evolucin de la enfermedad inicial. Su gravedad es
mucho menor que las ocasionadas por la nutricin
parenteral. En todo caso pueden ser consecuencia
de la mala praxis, e inherentes al empleo de la nu-
tricin enteral en medios no especializados, sobre
todo cuando no se respetan los imperativos tcnicos
y cientficos de planteamiento y monitorizacin.
La monitorizacin del paciente que recibe nutri-
cin enteral debe incluir como mnimo los siguien-
tes puntos:
1. Control de la sonda u ostoma.
2. Control de la cantidad de nutricin enteral
administrada en 24 horas.
3 . Tolerancia. Comprobar si existe retencin gs-
trica chequeando los residuos gstricos median-
te una jeringa de aspiracin. Si stos son supe-
r i o res a los 250 ml se deber enlentecer el ritmo
de infusin o suspenderlo durante unas horas.
4. C o n t rol de la aparicin de posibles compli-
caciones ligadas a la nutricin enteral (ta-
bla VI).
5. C o n t roles analticos que debern incluir:
e l e c t rolitos sricos, glucemia, hemoglobina y
hematocrito, dos veces por semana. Ure a ,
c reatinina, electrolitos en orina, balance ni-
t rogenado y osmolaridad plasmtica, una
vez por semana. Funcin heptica, perfil li-
pdico, protenas totales, albmina y transfe-
rrina, una vez cada quince das.
6. Control de la diuresis/24 horas.
7. C o n t rol del peso corporal una vez a la se-
m a n a .
158 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Algoritmo 4.Programacin de la nutricin enteral
SELECCIN DE LA VA
Tiempo previsible de duracin
Superior a 6 semanas
OSTOMAS
GASTROSTOMA
YEYUNOSTOMIA
SONDAS
NASOGSTRICA
NASODUODENAL
NASOYEYUNAL
Inferior a 6 semanas
TIPO DE FRMULAS
Absorcin gastrointestinal
Normal
FRMULA
POLIMRICA
FRMULA
MONOMRICA
Comprometida
Tabla VI
Complicaciones de la nutricin enteral
Mecnicas: Obstruccin de la sonda, colocacin
incorrecta, perforacin, erosin, neumona por
aspiracin
Infecciosas: Contaminacin bacteriana de la frmula
Gastrointestinales: Diarrea, malabsorcin, distensin
abdominal, estreimiento
Metablicas: Hiperglucemia, hiponatremia,
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