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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MULLER

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA















MANUAL DE ROTINAS























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TRABALHO DE PARTO

I. Admisso:
A paciente para ser admitida ao Centro Obsttrico (CO) dever ser previamente avaliada na
sala de exames, onde sero feitos uma anamnese sucinta e exame clnico para diagnostico do
trabalho de parto ou outro diagnstico que demande internao. Esta avaliao dever ser feita
pelo mdico interno e/ou residente plantonista que dever preencher e assinar o laudo para
emisso de AIH, de forma legvel, colocando ainda o nmero do seu CRM ou apondo o seu
carimbo. O interno e/ou residente dever preencher ainda os dados de identificao na folha de
acompanhamento obsttrico e a anotao inicial no Partograma.
A realizao de enteroclisma s dever ser prescrita quando o plantonista perceber a presena
de fezes na ampola retal.
O carto da gestante, bem como todos os resultados de exames que ela portar, devero ser
anexados ao seu pronturio.

II. Centro Obsttrico:
Ao chegar ao CO a paciente dever passar por uma anamnese completa e devero ser
solicitados os exames laboratoriais de rotina: VDRL para todas as pacientes e Teste Rpido para
HIV, para aquelas que no estiverem com o resultado da sorologia para HIV do pr-natal. As
pacientes com tipagem sangunea desconhecida tambm devero, imediatamente, serem
submetidas a este exame. Estes exames devero ser solicitados e realizados em carter de
urgncia. Outros exames que se fizerem necessrios sero tambm solicitados imediatamente.
Estes procedimentos devero ser realizados pelos internos e/ou residente do planto.

A assistncia ao trabalho de parto dever incluir vigilncia constante de enfermagem e
avaliao mdica peridica que inclua: aferio da dinmica uterina, presso arterial e pulso
maternos e, ainda, ausculta dos BCF pelo menos de 30/30 minutos, toque vaginal de 1/1 hora ou
mais amide, se houver justificativa. Nas pacientes com bolsa rota os toques devero ser
reduzidos ao nmero mnimo possvel. Todas as avaliaes devero ser anotadas na folha do
Partograma e na folha de evoluo.

Amniotomia: s dever ser realizada com a paciente em fase avanada do trabalho de parto,
com dilatao cervical de, pelo menos, seis centmetros, com apresentao insinuada e durante
a contrao. Este procedimento poder ser realizado, a qualquer momento, quando houver
necessidade de se avaliar o lquido amnitico, no DPP e no polidrmnio.

Medicaes: a paciente dever receber o mnimo possvel de medicaes. Os sedativos e
opicios devero ter uso muito restrito e seu uso deve ser justificado no pronturio. Podero ser
usados analgsicos comuns, tais como dipirona, buscopan, etc. e antibiticos, quando
necessrios. A infuso de solutos fica a critrio do mdico plantonista. O trabalho de parto
poder ainda ser conduzido com ocitocina, na vigncia de prolongamento excessivo e/ou
atividade uterina diminuda ou quando se necessita ultimar o parto com rapidez.

Intercorrncias: as pacientes que apresentarem alguma intercorrncia devero ser assistidas
conforme o protocolo de condutas, para cada uma delas, constante deste manual.










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ROTINA PARA PRESCRIO NOS ATOS OBSTTRICOS

I. Ps-parto Normal
Imediato:
1. Methergin - 1 ampola logo aps a dequitao
2. Dieta livre
3. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas
4. Voltaren - 50 mg VO de 8/8 horas, se houve episiotomia
Se necessrio:
5. Methergin - 1 comp. VO de 8/8 horas, se houver sangramento aumentado
6. Ampicilina - 500 mg de 6/6 horas, se amniorrexe h mais de 12 horas, etc.
Segundo dia: mesma prescrio anterior
Alta aps 24 horas do parto ou quando a Pediatria liberar o RN.
Prescrever Sulfato Ferroso (1 comp. VO/dia/30 dias) e Voltaren (50 mg de 8/8 horas/3 dias, se
houve episiotomia). Manter antibitico, se necessrio (500 mg de 6/6 horas, at completar 7
dias). Prescrever e orientar anticoncepo com miniplula, iniciando no 30 dia ps-parto.

II. Cesariana
Trans-operatrio:
Cefazolina 1g EV ou Cefalotina 1g EV, ao iniciar a anestesia.
Ps-operatrio imediato:
1. Dieta zero at 8 horas do trmino da cirurgia, livre aps.
2. Soluto glicosado 5% - 1.500 ml EV
3. Soro fisiolgico 1.000 ml EV
4. Dipirona - 2 a 3 ml EV de 6/6 horas
5. Tilatil - 1 ampola diluda em 10 ml de gua destilada EV de 8/8 horas.
6. Cefazolina 1g EV com 8 horas e com 16 horas aps a dose trans-
operatria ou Cefalotina 1g EV com 4 e com 8 horas aps a primeira dose
7. Methergin - 1 ampola IM de 8/8 horas
Segundo dia:
1. Dieta livre
2. Methergin - 1 comp. VO de 8/8 horas
3. Buscopan - 1 comp. VO de 6/6 horas
4. Voltaren 50 mg - 1 comp. VO de 8/8 horas
Se necessrio:
5. Ampicilina - 500 mg de 6/6 horas ( Amniorrexe, etc)
6. Luftal - 1 comp. Vo de 6/6 horas (distenso abdominal)
7. Mathergam - 1 amp IM (gestante Rh negativo com Coombs indireto
negativo e RN RH positivo)
Terceiro dia:
Alta com Sulfato Ferroso, Buscopan e Voltaren. Prescrever cefalexina ou
ampicilina se necessrio. Orientar para retirada de pontos com 7 dias (pontos simples ou
Donatti) ou 10 dias (intradrmico)

III. Curetagem Uterina
Ps-curetagem imediata:
1. Dieta zero at 4 horas aps o ato cirrgico e livre aps.
2. Soluto glicosado 1.000 ml EV
3. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas
Se necessrio: 4. Cefalotina- 1g no trans-operatrio e 1g aps 4 e aps 8 horas.
Segundo dia: Alta hospitalar.






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ABORTAMENTO

Conceito: a interrupo da gestao antes de atingida a 20 semana.

Classificao:
1. Abortamento evitvel ou ameaa de abortamento: sangramento trans-vaginal, em
gestante de menos de 20 semanas, com orifcio cervical interno fechado e embrio ou
feto vivo e vivel ao ultra-som.
Conduta: repouso fsico, psquico e sexual. Medicao sintomtica, antiespasmdicos, se
necessria. Reavaliao clnica e ultra-sonogrfica quinzenal, acompanhamento
ambulatorial.

2. Abortamento inevitvel: gestao de menos de 20 semanas com sangramento trans-
vaginal, orifcio cervical interno dilatado, com ou sem partes embrionrias/fetais no canal
cervical.
Conduta: em gestaes at 14 semanas completar o esvaziamento uterino por
curetagem ou AMIU. Em gestaes acima de 14 semanas fazer induo com misoprostol
e completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessrio.

3. Abortamento incompleto: presena de restos placentrios intra-tero, aps a expulso
espontnea ou induzida do concepto.
Conduta: completar o esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem.

4. Abortamento retido: morte do embrio/feto sem que ocorra sua expulso do tero.
Conduta: em gestaes at 14 semanas fazer dilatao e esvaziamento uterino por AMIU
ou curetagem. Em gestaes de mais de 14 semanas fazer induo com misoprostol e
completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessrio.

Observaes:
1. aps o esvaziamento uterino, atentar para o tipo de fator Rh materno e fazer
imunoglobulina anti Rh, antes da alta, se a paciente for Rh negativo, com teste de
Coombs indireto negativo.
2. Todo material biolgico proveniente de abortamento dever ser encaminhado para
exame antomo-patolgico.

Prescrio ps Curetagem Uterina
Ps-curetagem imediata:
i. Dieta zero at 4 horas aps o ato cirrgico e livre aps.
ii. Soluto glicosado 1.000 ml EV
iii. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas
Abortamento infectado:
. Acrescentar:
iv. Clindamicina 600 mg EV de 6/6 horas
v. Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas












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DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

uma proliferao trofoblstica anormal, exclusiva da raa humana, caracterizada por edema
das vilosidades placentrias e proliferao trofoblstica, com graus variveis de hiperplasia. As
DTG englobam um grupo de tumores biolgica e morfologicamente relacionados que tm um
alto percentual de cura, se manejados adequadamente. Entretanto, uma abordagem mdica
inadequada pode levar ao bito, por disseminao da doena.

Tipos de DTG:
I. Mola Hidatiforme:
I.1. Completa( 95% das molas): Resultante da fecundao de um vulo sem ncleo por um
espermatozide que ento se duplica ou por dois espermatozides. O caritipo sempre 46 XX,
com o patrimnio gentico sendo todo paterno. No h desenvolvimento embrionrio e a
degenerao placentria global.
I.2. Parcial (5% das molas): fecundao de um vulo por dois espermatozides, resultando em
caritipo 69 XXY ou 69 XXX. Embrio ou saco gestacional podem estar presentes e a
degenerao placentria focal.

Diagnstico:
Sinais clnicos: sangramento transvaginal, ausncia de BCF (na completa), tero maior que o
esperado para IG pela DUM, eliminao de vesculas (raro). Sinais de pr-eclmpsia antes de 20
semanas.
Exames Laboratoriais: USG com aspecto tpico ("miolo de po" ou "flocos de neve") e ausncia
de embrio (na completa). Nveis de Beta-HCG muito elevados.

Conduta:
1. Esvaziamento uterino por curetagem para tero com tamanho inferior a 12 semanas ou AMIU,
de preferncia para tero com tamanho superior a 12 semanas. Fazer reviso cuidadosa do
endomtrio com cureta, aps a realizao de AMIU. Solicitar dosagem quantitativa de Beta-HCG
e Raios X de trax antes do esvaziamento. O misoprostol poder ser usado previamente ao
esvaziamento, em teros volumosos. Todo material obtido dever, obrigatoriamente ser enviado
para exame histopatolgico.
2. Controle p-molar: Avaliao ginecolgica e dosagem de quantitativa de beta-HCG srica
semanalmente, at atingir nveis inferiores a 10 mUI/ml, por trs semanas consecutivas. A partir
da realizar avaliaes mensais por mais 12 meses. Repetir Raios x de trax com 30 dias do
esvaziamento. Na vigncia de cistos teca-lutenicos recomendado exame ecogrfico mensal,
at a remisso. Prescrever anticoncepo por 12 meses (durante o controle ps-molar).

II. Neoplasias Trofoblsticas:
II.1. Mola Invasora
II.2. Coriocarcinoma
II.3. Tumor trofoblstico de stio placentrio

As neoplasias trofoblsticas devero ter conduta e acompanhamento especiais, traados com
acompanhamento de oncologista.











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PRENHEZ ECTPICA


I - TIPOS
- Tubria: 98 a 99 % das ectpicas (as istmo-ampulares correspondem a 95 a 99 % das tubrias)
- Ovariana: 0,2 a 0,9 %
- Abdominal : 0,03 a 1 %
- Cervical : 0,1 a 0,2%

II - CAUSAS
- DIP - Endometriose
- Cirurgias anteriores - Mal-formaes tubrias
- DIU

III - EVOLUO
A - Abortamento tubrio
B - Rotura tubria (4-12 sem)
C - Resoluo espontnea
D- Desenvolvimento do ovo at viabilidade fetal (raro, sendo que 1/3 tem malformao grave)
E - Degenerao molar ou coriocarcinomatosa

IV - DIAGNSTICO
A - Clnico:
- Dor abdominal : 95-100% TRADE
- Atraso menstrual : 75-95% CLSSICA
- Sangramento vaginal : 50-80%

- Massa anexial dolorosa : 30-50%
- Mobilizao dolorosa do colo uterino : 50-75%

B - Dosagem de Beta - HCG:
- Na fase inicial da gestao normal seus nveis dobram a cada 2 dias;
- Na PE a elevao dos nveis menor;
- Se em 2 dosagens consecutivas com intervalo 48 horas, o aumento nos ttulos for inferior
66%, teremos PE ou gestao, tpica que culminar em abortamento, em 85% dos casos;

C Ultra-som trans-vaginal (USG TV):
- Sensibilidade: 54 94% ;
- Imagens : SG extra-uterino com embrio; SG extra-uterino com vescula vitelina; anel tubrio -
formao anecide circundada por halo hiperecognico ; massa slida ou complexa, hematos-
salpinge, lquido livre na pelve.
- Doppler : avaliao do fluxo vascular trofloblstico;
- Atravs do USTV v-se SG intra-tero sempre que o nvel do beta-HCG estiver acima de
1.000mUI/ml (5 semanas de prenhez)
- Espessamento do eco endometrial.

D - Padro ouro no diagnstico : associao entre USG TV/ beta-HCG:

E Laparoscopia:
- Certeza diagnstica
- Fases muito iniciais : 4% de falso negativo
- Permite possibilidade de tratamento no momento do diagnstico

F - Culdocentese :
- Nos casos de suspeita de PE rta

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V - TRATAMENTO

A Tratamento Clnico (methotrexate sistmico):
Critrios:
- Pacientes hemodinmicamente estveis, sem suspeita de ruptura;
- Massa anexial igual a 4 cm;
- Beta-HCG menor que 5.000 mUI/ml;
- Lquido livre na pelve ausente ou menor que 50ml;
- Ausncia de contra-indicaes ao uso da medicao:
- Doena. renal : creatinina < 1,5
- Doena. heptica
- Doena da crase sangnea: leucopenia (< 2000) e/ou trombocitopenia (< 100.000);
- Se possvel realizar doppler: fluxo vascular trofloblstico menor que 2/3 da massa anexial;
Dose:
- 50 mg/m! dose nica I.M;
- Sucesso no tratamento: 70 - 95% ;

Controle:
- Beta-HCG no dia da administrao do MTX no quarto e no stimo dia: se houver queda de 15%
ou mais nos nveis entre o quarto e o stimo dia, dar alta hospitalar mantendo controle
ambulatorial com beta-HCG semanal at atingir valores pr-gravdicos;
- Controle da crase sangnea e enzimas hepticas pr-tratamento e no stimo dia;
- Anticoncepo nos prximos 3 meses (risco de mal-formaes);
- Caso haja queda < 15% fazer nova dose do MTX no stimo dia acrescido de cido folnico
(dose: 0,1mg/kg 30hs aps o MTX ; tem potencial de minimizar os efeitos txicos, porm no o
efeito teraputico) ;
- Histerossalpingografia aps 3 meses ( 85% de trompas permeveis) ;
- Controle USTV em 60 dias (regresso da massa anexial em 2 a 3 meses);
Efeitos txicos:
- Afetam em mdia 5% dos pacientes;
- Mielodepresso,
- Sintomas do trato gastrointestinal: estomatite, lceras, hemorragias, diarria, nuseas e
vmitos
- Hepatotoxicidade
- Nefrotoxicidade
- Pneumonite
- Dermatite e prurido;

Critrios de insucesso:
- Queda insuficiente ou aumento dos nveis de b-HCG;
- Sintomas de ruptura tubria;
- Aumento da massa anexial ao USTV;
C Tratamento Cirrgico:
Critrios :
- massa anexial maior que 4,0 cm
- b-HCG acima de 5.000 mUI/ml
- sinais clnicos / USTV de Prenhez Ectpica rota
- fluxo trofloblstico maior que 2/3.

1. Tratamento Cirrgico Conservador:
- Tem por objetivo preservar ao mximo a funo tubria
- S utilizado quando as condies clnicas permitem;
a - Tcnicas :
a.1- Salpingostomia linear: inciso de 1 a 2 cm de extenso sobre a massa tubria, na regio
anti-mesentrica com cicatrizao por segunda inteno) ;
a.2- Salpingotomia linear mais sutura ( igual a a.1 , porm com sutura);
a.3- Ordenha
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a.4- Resseco tubria segmentar: o segmento da tuba onde localiza-se a PE extrado com
anastomose dos cotos proximal e distal - no ato cirrgico ou a posteriore);
Obs: dependendo do caso, aps o ato cirrgico, fazer MTX (se o beta-HCG no diminuir ou
aumentar em 24 hs).

b Tratamento Cirrgico Radical:
- Garantia homeosttica;
- Certeza da retirada de todo tecido trofloblstico;
Tcnicas:
b.1- Salpingectomia:
- Prole definida;
- Casos com instabilidade hemodinmica;
- Tentativa frustada de tratamento conservador;
b.2- Resseco cornual:
- PE na poro intersticial da tuba:
Risco de sangramento, s vezes evoluindo para histerectomia.









































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TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Conceito: o trabalho de parto instalado entre 20 semanas completas e 36 semanas e 6 dias
de gestao.
Diagnstico: presena de contraes uterinas dolorosas e ritmadas, com ou sem modificaes
cervicais (apagamento e/ou dilatao).
Fatores predisponentes: ITU, vaginose bacteriana, gestao mltipla, macrossomia, anomalias
uterinas.
Conduta:
1. Internao.
2. Repouso absoluto no leito, de preferncia em decbito lateral esquerdo.
3. Propedutica: hemograma, EAS, urocultura, ultra-sonografia, CTG (quando acima de 28
semanas), Dopplerfluxometria.
4. Toclise
5. Corticide (entre 24 e 34 semanas)

Condies para toclise: feto vivo, dilatao < 4 centmetros, bolsa ntegra, ausncia de
sofrimento fetal, ausncia de contra-indicao materna ou corio-amnionite.

Esquema para toclise:
Primeira escolha- Betamimticos: Terbutalina 5 ampolas, diludas em 500 ml de SG a 5%.
Correr inicialmente 20 gotas/min. Monitorar Freqncia Cardaca (FC) e Presso Arterial (PA) e
diminuir o gotejamento caso FC > 120 ou PA sistlica < 90 mmHg.
Contra-indicaes para uso de Betamimticos: hipertireoidismo, taquicardia, cardiopatia,
diabetes, sangramento de moderado a profuso.

Segunda Escolha Nifedipina dose de ataque: 30 mg VO e manuteno com 20 mg de 8/8
horas ou 10 mg de 4/4 horas. Controlar Presso Arterial.

Terceira escolha (para pacientes cardiopatas) Sulfato de Magnsio em esquema Zuspan (ver
esquema para eclmpsia), por at 48 horas.

Condies para interromper a toclise: paciente h 24 horas sem atividade uterina.

Esquema para uso de corticide
Primeira escolha Betametasona (Celestone Soluspan) - Betametasona (Celestone Soluspan)
12 mg IM de 24/24 horas (duas doses). Na falta do Celestone Soluspan, fazer Celestone simples
4mg IM de 8/8 horas (seis doses).

Segunda escolha Dexametasona - 6 mg EV de 12/12 horas (quatro doses)
Sendo possvel, aguardar 24 horas da ltima dose do corticide para evoluo do parto.
Utilizar a Dexametasona APENAS NA FALTA de Betametasona.
Condies para alta: paciente h 48 horas sem atividade uterina com vitalidade fetal
preservada.

Assistncia ao Parto Prematuro:
No usar ocitcicos ou sedativos
Vigilncia constante dos BCF
Amniotomia tardia
Episiotomia ampla
Indicaes para cesariana: as habituais ou se o feto estiver em apresentao plvica ou com
peso estimado de menos de 2.000 gramas.





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AMNIORREXE PREMATURA

CONCEITO: Rotura da membrana amnitica antes do incio do trabalho de parto, em qualquer
idade gestacional.

DIAGNSTICO:
1. Histria Clnica: Caracterizao do lquido exteriorizado, quantidade e continuidade do
mesmo, odor, etc.

2. Exame obsttrico: - Altura uterina diminuda - Diminuio do LA palpao
3. Exame ginecolgico:
3.1 No realizar toque vaginal antes da investigao diagnstica.
3.2 Observar exteriorizao do lquido pelo intrito vaginal.
3.3 Exame especular: exteriorizao de lquido pelo OE do colo com caracterizao do
mesmo. Se necessrio mobilizar a apresentao ou comprimir o fundo uterino.
4. Ultra-sonografia: oligomnio em paciente sem outras causas para que o justifiquem.

CONDUTA
1. Gestao abaixo de 24 semanas:
- Propor interrupo por via baixa (aps esclarecimentos e discusso do caso com a paciente e
com seu consentimento)
- Ocitocina: 20 unidades em 500 ml de SG 5% - 8 gotas por minuto
- Prostaglandinas: Misoprostol 2 comprimidos (50mcg) via vaginal inicialmente e depois, 2
comprimido de 4/4 horas.

2. Gestao com 24 a 34 semanas:
- Conduta expectante se no houver contra-indicaes.

Seguimento:
2.1. Internao hospitalar + repouso DLE.
2.2. No realizar toque vaginal exceto se h Trabalho de Parto franco.
2.3. Rastreamento de infeco: - Leucograma 2/2 dias ou de 3/3 dias, se anterior normal.
- EAS / urocultura na internao
- Curva trmica (Temperatura axilar de 4/4 horas)
2.4. Sedao com benzodiazepnicos, se necessrio.
2.5. CTG a partir de 28 semanas, diria se LA diminudo e 3/3 dias se LA normal.
2.6. Dopplerfluxometria semanal.
2.7. Corticoterapia: - Indicado entre 24 e 34 semanas.
- Celestone soluspan 12 mg (duas ampolas) IM e repetir aps 24 horas, ou, celestone 1 ampola
(4mg) 8/8 horas por 2 dias. Repetir apenas uma vez, aps 2 semanas do primeiro ciclo. No
repetir se o segundo ciclo cair com 32 semanas ou mais.
2.8. Uso de antibiticos: - Profilaxia: No utilizado.
- Interrupo: Ampicilina 1g EV 6/6 horas por 48 horas e VO por mais 5 dias (2g/d)
- Infeco: Interrupo imediata com uso de:
!Clindamicina ! 600 mg EV de 6/6 horas
!Gentamicina ! 80 mg EV de 8/8 horas
Manter este esquema at 48 horas sem febre ou outro sinal clnico de infeco.

Obs.: trabalho de parto com mais de 12 horas de bolsa rota, sem sinais clnicos de infeco,
utilizar antibioticoterapia com ampicilina (1 g EV de 6/6 horas nas primeiras 24 horas e 500 mg
VO de 6/6 horas, at 7 dias).
2.h. Toclise: Acima de 24 semanas, se no houver contra-indicaes (infeco, alterao da
vitalidade fetal), fazer por perodo que permita fazer um ciclo de corticoterapia. No inibir TP na
inviabilidade fetal (IG <24 semanas).

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3. Gestao superior a 34 semanas: iniciar induo, se o parto no ocorrer espontaneamente.
Na falha (24 horas), cesariana.

OBS.: Para induo observar Vitalidade Fetal, volume de LA e condies do colo ( ndice
de Bishop)

DIAGNSTICO DE INFECO:
!Temperatura >38C em duas tomadas.
!Taquicardia materna.
!Taquicardia fetal (>160 bpm).
!Aumento da sensibilidade uterina.
!Secreo vaginal purulenta e ftida.
!Laboratrio:
!Leucocitose >19.000 ou 20% maior que os valores anteriores.
!Desvio esquerda.
!Neutrfilos >80%.

OBS.: Considerar alterado se dois ou mais dados forem positivos. Repetir o exame
quando alterado para confirmao






































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PS - DATISMO


1. CONCEITO :
PS-DATISMO qualquer prolongamento da durao da gravidez alm da data prevista para o
parto ( 40 semanas ) .

GESTAO PROLONGADA gravidez prolongada aquela com durao igual ou superior a 42
semanas completas (294 dias completos), contados a partir do primeiro dia do ltimo perodo
menstrual (OMS, FIGO, 1976)
GRAVIDEZ PROLONGADA FISIOLGICA: ultrapassando o termo cronolgico sem disfuno
placentria.
GRAVIDEZ PROLONGADA PATOLGICA: quando apesar do complexo endcrino -
metablico gravdico e o desenvolvimento do concepto terem alcanado o termo, o parto no
se d, surgindo a disfuno placentria com repercusses graves para o produto.

PS - MATURIDADE (Clifford 1954 ) empregado para o quadro sindrmico de sofrimento fetal,
que ocorre em parte das gestaes prolongadas. primariamente neonatal, uma vez que as
caractersticas do concepto ps-maturo somente podem ser apreciadas aps o nascimento.

2. INCIDNCIA
Maior ou igual a 42 semanas: 4 a 14%
Maior ou igual a 43 semanas: 5%

3. ETIOLOGIA

FATORES MATERNOS
idade e paridade
condio scio - econmica
antecedente de gravidez prolongada
ganho ponderal materno ocasio do parto

FATORES FETAIS
deficincia de sulfatase placentria
anencefalia: insuficincia adrenocortical - produco inadequada de cortisol pelo feto

7 . PROTOCOLO
Com 40-42 semanas " monitorizao
Com 41 semanas " Avaliao da vitalidade fetal:
* normal aguardar 42 semanas
* alterada: interrupo por via alta.

Com 42 semanas: interrupo por cesariana











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DOENA HIPERTENSIVA NA GESTAO

I- DHEG ou Hipertenso Gestacional
Conceito: o desenvolvimento de hipertenso arterial aps 20 semanas de gestao, em
paciente previamente normotensa.
!Causa mais comum de complicao na gestao.
!Incide em 5 a 10% de todas as gestaes.
!Caracterizada por: Hipertenso arterial com ou sem edema
!Classificada como leve e grave.
!Pr-eclmpsia: quando associada proteinria.
!Eclmpsia: quando associada convulso.

II- PARMETROS DE GRAVIDADE
1. Presso Arterial igual ou maior que 160 x 110 mmHg. Valorizar mais a presso diastlica.
2. Proteinria igual ou maior que 2g/l
3. Oligria (<400 ml/24 hs)
4. Creatinina no soro aumentada (> 1,3 mg%)
5. Manifestaes cerebrais (cefalia, torpor, obnubilao) e visuais (turvao, escotomas,
diplopia, amaurose)
6. Dor epigstrica
7. Edema agudo de pulmo e cianose
8. Sndrome HELLP

III ! DHEG ou Hipertenso Gestacional LEVE
A- Controle Ambulatorial:
1. No diagnstico: Hemograma, uria, creatinina, cido rico, protenas sricas, proteinria de 24
h, TGO, DLH, hematcrito, Hemoglobina e hematoscopia.
2. Dieta hiperproteica, hipercalrica e normossdica.
3. Repouso em DLE.
4. Sedao com Benzodiazepnicos 5mg vo de 12/12 h.
5. Controle no pr-natal de 7/7 dias.
6. Solicitao de cido rico, creatinina, TGO, DLH, hematcrito, hemoglobina, hematoscopia e
proteinria de 24 h de 15/15 dias.
7. Fundoscopia mensal.
8.Cardiotocografia de 7/7 dias a partir de 34 semanas.

B- Interrupo:
1. Ao iniciar o trabalho de parto, no ultrapassando 40 semanas.
2. Via de parto: Indicao obsttrica.

VI ! DHEG ou Hipertenso gestacional GRAVE
A- Conduta Clnica:
1. Caracterizar DHEG grave aps hospitalizao e observao da PA aps 6 h de repouso e
sedao.
2. Dieta normossdica, hiperproteica e hipercalrica.
3. Peso e altura uterina dirios.
4. PA e pulso de 3/3 hs at estabilizao, a seguir de 4/4 h.
5. Controle da diurese.
6. Ausculta de BCF de 12/12 h.
7. Repouso em DLE.
8. Hipotensores:
!Oral:
a) Aldomet: Iniciar com 1g/dia podendo se usar dose mxima de 2g/dia.
b) Nifedipina (Adalat Retard): Iniciar com 20mg de 12 em 12hs com dose mxima de 80mg/d
(usar quando no houver controle de PA com Aldomet ou quando necessitar de controle rpido
da PA).
14
!Quando PA diastlica >120 mmHg fazer Adalat SL 10mg, podendo ser repetido aps 2 h (aferir
PA 10, 20 e 30 minutos aps).
9. CTG: Acima de 30 semanas fazer de 3/3 dias. Dopplerfluxometria semanal.
10. Diurticos: Apenas na ICC, edema agudo de pulmo e insuficincia renal.
11. Corticoterapia: Em gestaes entre 24 e 34 semanas.
12. Laboratrio: Hemograma, uria, creatinina, cido rico, TGO, DHL, protenas totais e
fraes, proteinria de 24 hs semanal.
13. No Diagnstico: Fundoscopia, ECG, RX de trax.

B- Conduta Obsttrica:
AVALIAR:
!Vitalidade: CTG acima de 28 semanas a cada 3 dias.
!Maturidade: Pesquisa em gestao acima de 34 semanas:
a) Maturidade comprovada: Interrupo.
b) Com feto imaturo: - Com vitalidade comprometida: Corticoterapia e Interrupo.
- Com vitalidade comprometida indicando morte fetal iminente: Interrupo.
- Com vitalidade normal: Tratamento clnico.
- Boa resposta materna: Aguardar maturidade.
- M resposta materna (48 h): Corticoterapia e Interrupo.
C- Interrupo:
Via de parto: Obsttrica com maior liberabilidade para cesariana.

VII - IMINNCIA DE ECLMPSIA
Cefalia, obnubilao, distrbios visuais, sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos,
epigastralgia), excitabilidade, hiperreflexia.

CONDUTA:
!Profilaxia da eclmpsia: Sulfato de magnsio Esquema de Zuspan: 4 gramas EV em 20
,minutos e a seguir 2 gramas/hora EV. Monitorar freqncia respiratria, reflexos patelares e
diurese. Interromper o sulfato de magnsio se FR< 14 irpm, reflexos abolidos ou diurese
abaixo de 25 ml/hora. Antdoto: gluconato de clcio.
!Laboratrio: o mesmo da Pr-eclmpsia grave.
!Interrupo: 1 hora aps incio do sulfato de magnsio.
!Via de parto: Cesariana.

VIII - CONDUTA NA ECLMPSIA
1. Dieta zero.
2. Ambiente silencioso.
3. Sonda vesical.
5. Aspirao orofaringeana.
6. Valva de Guedel.
7. Hipotensores igual na pr-eclmpsia grave.
8. Nos casos de oligria administrar expansores do plasma (albumina ou plasma) e diurticos.
9. Sulfato de magnsio: esquema de Zuspan
10. Avaliao clnica: neurolgica, cardiolgica, oftalmolgica.
11. Interrupo por cesariana 2 a 4 horas aps instalao do sulfato. No interromper na
vigncia ou logo aps uma convulso, aguardar a estabilizao da paciente.
12. No usar derivados do ERGOT a no ser que no haja resposta ao Syntocinon.
13. Syntocinon 10 u em cada soro no PO imediato.


IX - HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
1. Dieta hipossdica.
2. Hipertenso arterial leve a moderada: Conduta da DHEG leve.
3. Hipertenso arterial grave: Conduta obsttrica igual a DHEG grave.
4. Hipotensor: metildopa: Iniciar com 1g/dia at o mximo de 2g/dia. Se necessrio, associar
nifedipina.
15
5. Se a paciente j vem em uso de diurtico, manter usando furosemida 1 comprimido pela
manh.
6. Avaliao clnica: Cardiolgica e nefrolgica
7. No usar derivados do ERGOT no puerprio.

X - SNDROME HELLP
A- Diagnstico laboratorial:
Plaquetas < 100.000/mm
3
Bilirrubinas > 1,2 mg/dl
TGO > 70 U/l
DLH > 600 U/l
Hemograma com esquiscitos

CONDUTA:
1. Dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas at retorno das plaquetas a 100.000 ou mais.
2. Interrupo imediata da gestao por cesariana. Na prematuridade extrema (< 28
semanas) avaliar utilizao de corticide por 48 horas antes da interrupo. UTI no ps-
parto.





































16
HIV E GESTAO

DIAGNSTICO
Prvio: pacientes j diagnosticadas, que engravidaram e foram encaminhadas ao pr-natal
pelo Infectologista ou outros

No pr-natal: pacientes com sorologia positiva em exame realizado durante o pr-natal. O
exame sorolgico deve ser realizado em toda paciente, sem diagnstico prvio, na primeira
consulta de pr-natal. Considerar positiva apenas a paciente com teste confirmatrio positivo:
Westernblot ou imunofluorescncia.

No trabalho de parto: toda gestante que procurar o servio, j em trabalho de parto, com
sorologia para HV desconhecida, deve ser submetida ao "Teste Rpido (cromatogrfico) para
HIV e caso este seja positivo, a paciente dever receber os cuidados e medicamentos
preconizados para a paciente soropositiva. Vale ressaltar que este resultado no definitivo e a
paciente dever ser submetida a teste confirmatrio posteriormente.

EXAMES NO PR-NATAL DAS SOROPOSITIVAS
Rotina mais:
VDRL e sorologia para toxoplasmose trimestrais
Hemograma + TGO e TGP mensais
Ultra-sonografia Trimestral
Carga viral e Linfcitos CD4 e CD8 trimestrais

CUIDADOS
Recomendar uso de condom
Evitar procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial.

MEDICAMENTOS
1. Paciente assintomtica, carga viral e CD4 desconhecidos ou carga viral abaixo de 1.000
e CD4 acima de 350: a partir de 14 semanas iniciar AZT via oral, 600 mg;dia (300 mg de
12/12 h ou 200 mg de 8/8 h). Associar cido flico com 10 mg dia.
2. Paciente assintomtica com carga viral maior que 1.000 cpias/ml e CD4 acima de 350
clulas/ml: a partir de 14 semanas iniciar terapia antiretroviral combinada, com 3 drogas,
de preferncia com AZT+3TC+Nelfinavir ou AZT+3TC+nevirapina. Associar cido flico
com 10 mg/dia. DE PREFERNCIA: agendar a paciente para a Infectologia e solicitar
que o infectologista estabelea o esquema. Iniciar apenas o AZT e cido flico at que a
Infectologia defina o restante das drogas.
3. Demais casos: a partir de 14 semanas iniciar AZT+cido flico e encaminhar para
Infectologia.
4. Casos especiais: paciente com dois testes ELISA positivos e exame confirmatrio inde-
determinado, iniciar esquema com AZT e manter at a realizao de novos exames
confirmatrios, suspendendo a droga se o resultado definitivo der negativo.

Observaes:
1.Condies para iniciar AZT: hemoglobina igual ou maior que 8, plaquetas em 50.000/ml ou
mais, leuccitos em 1.000 ou mais, transaminases at 5 vezes os valores normais. Este critrio
vale tambm para interromper o uso do AZT.
2. Pacientes j em uso de TARV combinada: manter o esquema, trocando uma das drogas por
AZT, se este no fizer parte do esquema em uso. No h necessidade de introduzir o AZT se o
esquema incluir Estavudina (d4T)

Drogas contra-indicadas na gestao: EFAVIRENZ, HIDROXIURIA e AMPRENAVIR (soluo
oral). Evitar ainda a associao de DIDANOSINA (DDI) e ESTAVUDINA (D4T)
Droga a ser evitada na gestao: INDINAVIR.
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RESOLUO DA GESTAO
Medicamentos durante o trabalho de parto e parto:
AZT por via endovenosa
Dose: 2mg/kg de peso na primeira hora e 1mg/kg de peso a cada hora subseqente, at o
clampeamento do cordo.
Na falta de AZT endovenoso: fazer AZT oral, na dose de 300mg de 3/3 horas, at o
clampeamento do cordo.

VIA DE PARTO:
1. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000, em exame realizado com 34 semanas ou
mais: CESARIANA ELETIVA (paciente fora do trabalho de parto, com bolsa ntegra) entre 38 e
39 semanas. Paciente em uso apenas de AZT.
2. Paciente com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, em exame realizado com 34 semanas
ou mais usando terapia antiretroviral trplice: VIA OBSTTRICA.
3. Paciente com carga viral desconhecida: CESARIANA ELETIVA entre 38 e 39 semanas.
Considerar como desconhecida a carga viral de exame realizado antes de 34 semanas.
4. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000 ou desconhecida, em exame realizado com
34 semanas ou mais, em trabalho de parto, com bolsa ntegra: realizar cesariana. O uso do AZT
endovenoso, neste caso, ser ditado pela avaliao da provvel durao do trabalho de parto.
Caso se prenuncie o desfecho do parto em menos de 3 horas, instalar o AZT e realizar a
cesariana imediatamente.

Observaes: quando indicar a cesariana eletiva, programar para fazer AZT endovenoso com
pelo menos 3 horas antes do incio da cesariana, at o clampeamento do cordo. Na cesariana
eletiva fazer antibioticoprofilaxia com 2 gramas de cefalotina ou cefazolina administradas ao
incio da cesariana. De preferncia realizar a extrao fetal 'IMPELICADA".

CUIDADOS NO PARTO POR VIA VAGINAL:
2. Amniotomia tardia: apenas no perodo expulsivo ou realizar o parto impelicado.
3. Evitar grande nmero de toques
4. Abreviar o trabalho de parto, principalmente aps a ruptura das membranas, evitando
que a amniorrexe exceda 4 horas.
5. Evitar o uso de frceps ou vcuo-extrator.
6. Evitar a episiotomia
7. Laqueadura precoce do cordo (tambm na cesariana)
8. Antibioticoprofilaxia com cefazolina ou cefalotina, se manipulao excessiva ou
amniorrexe prolongada (mais de 6 horas).

CUIDADOS NO PUERPRIO:
1. Proscrever a amamentao
2. Inibir a lactao com cabergolina, na dose de 2 comprimidos de 0,5 mg, em tomada
nica.
3. No isolar a paciente
4. Agendar retorno como de rotina e encaminhar para a infectologia.

Obs.: Fazer teste rpido para HIV em toda parturiente sem exame prvio do pr-natal, no ato
da internao.







18

INFECO PUERPERAL

Definio: dois ou mais picos febris ( > 38 C) do segundo ao dcimo dia do puerprio, durante
dois dias.
Etiologia:
# Infeco do stio cirrgico
# Endometrite
# Mastite ou abscesso mamrio.
# Infeco urinria
# Trombose venosa profunda
# Tromboflebite plvica sptica

Sinais e sintomas da endometrite ps-parto:
# Febre (> 38 C) 24 horas ps-parto
# Taquicardia
# Lquios ftidos
# Sub-involuo uterina
# Dor e amolecimento uterino

Fatores de risco:
# Amniorrexe de mais de seis horas
# Mltiplos toques
# Corioamnionite
# Trabalho de parto prolongado
Propedutica:
# Exame clnico
# Hemograma completo
# EAS
# Ultra-sonografia plvica
Tratamento Clnico:
# Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas
# Clindamicina 600 mg EV de 6/6 horas
Manter at 48 horas sem febre.
Sem melhora aps 48 horas considerar os diagnsticos de abscesso plvico ou tromboflebite
plvica sptica.
Tratamento Cirrgico:
# Histerectomia
# Curetagem Uterina
# Laparotomia para drenagem de abscesso plvico

Mastite ou abscesso mamrio:
Tratamento Clnico:
Oxacilina 1 g EV de 12/12 horas
Tratamento Cirrgico:
Inciso e drenagem










19

TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ

I- ETIOLOGIA: Toxoplasma gondii
A transmisso vertical s ocorre na infeco aguda da gestante durante a gestao ou no
pe-
rodo prximo concepo.
II- Manifestaes Clnicas:
Incubao de 10 a 17 dias
Linfadenopatia
Fadiga, cefalia, mialgias, febre, coriza
Hemograma pode apresentar linfcitos atpicos
Assintomtica em at 80% dos casos

III- Diagnstico Sorolgico:
ELISA: IgG e IgM

IV- Conduta no Pr-Natal:

IgG Positiva IgG Negativa IgG Positiva
IgM

Negativa IgM Positiva IgM Positiva


Imune Suscetvel Infeco Aguda?
*


Rotina OHDD
**
Confirmada Afastada
Pr-Natal +SSS
***
Ou duvidosa
(20 e 30 sem)



Soroconverso Suspender Espiramicina
Espiramicina
1g de 8/8 h



Amniocentese
(a partir de 18 sem)

Infectado No Infectado


Tratamento
****
Espiramicina at o termo
USG 2/2 sem USG 4/4 sem
Tratamento ps-natal Investigao ps natal


****Sulfadiazina 3g dia + Pirimetamina 50mg/dia + c. Folnico 10 mg/dia a cada 21 dias
Espiramicina 3g dia at o termo
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V) Orientao Higieno-Dietticas:
1) Evitar o consumo de carnes e ovos crus ou mal cozidos.
2) Evitar o contato com mucosas da boca e dos olhos ao manusear carnes cruas
3) Lavar bem frutas e verduras antes de ingeri-las.
4) Evitar o contato com gatos ou com locais que possam conter suas fezes. Caso isso
no seja possvel, evitar utilizar carnes cruas na sua alimentao e desprezar diariamente os
seus excrementos lavando o recipiente onde ficam depositados com gua fervente.
5) Usar luvas ao manusear a terra.












































21

ASSISTNCIA PR- NATAL

FREQUNCIA DAS CONSULTAS: mensais, quinzenais, a partir de 32 semanas e semanais a
partir de 36 semanas.

1. PRIMEIRA CONSULTA

* Anamnese Geral
* Anamnese Obsttrica:
I. Gestao anterior: nmero de gestaes, evoluo das gestaes, patologias intercorrrentes
Parto e puerprio.

II. Gestao atual:
a. DUM - DEP
b. Sinais e Sintomas
c. Exame fisico:
c.1. Exame fsico geral
c.2. Exame obsttrico:
Palpao abdominal: manobras de Leopold
Mensurao abdominal: 4 cm/mes a partir de 16 semanas at 34 semanas
Ausculta fetal: Pinard ou Doppler
c.3. Exame das mamas
c.4. Exame plvico
- exame especular
- colheita de cco. Repetir entre 32 e 36 semanas
- toque: avaliar bacia ssea
c.4. Membros inferiores: edema, etc.

Exames De Rotina
# Hb e Ht;
# Abo-Rh,
# VDRL: consulta inicial e repetir entre 28 e 34 semanas
# GLICEMIA JEJUM: se maior ou igual a 90 mg/dl fazer TTG 50 . Repetir entre 24 e 28
semanas
# TTG 50 entre 24 e 28 semanas
# SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE (Ig G e IgM ): na consulta incial e, se IgG negativa,
repetir entre 20 e 24 semanas e entre 28 e 32 semanas.
# SOROLOGIA PARA RUBEOLA (IgG) na primeira consulta ,
# PESQUISA DE HIV na primeira consulta
# TRIAGEM PARA HEPATITE B: HBsAg entre 28 e 32 semanas e de urgncia durante o
trabalho de parto nas paciente que no tenham realizado durante o pr natal. Se HBsAg positivo
fazer imunoglobulina e vacinao no RN imediatamente ao parto
# EAS
# EPF
# ULTRASSONOGRAFIA: na primeira consulta e, se possvel, repetir no 2 e 3 trimestres

2. Consultas Subsequentes
A. AUMENTO PONDERAL: Tabela de Rezende-Nahoun
6 Kg + 5% do peso inicial
sendo: 3500g do feto, 1000g do L.A., 1000g do tero e 500g da placenta

B. Controle da Presso Arterial.

C. Nutrio:
Dieta: hiperproteica, normocalrica e normoglicidica
Clcio: ingesta de 3 copos de leite ao dia
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Ferro: 60 mg dia rotineiramente a partir de 16 semanas ou se Hb abaixo de 10 . Nestes casos,
aps descartar parasitoses intestinais, pesquisar hematopatias
Acido flico: 2 mg dia. Em paciente com historia de m formao de Tubo neural em gestao
anterior, fazer profilaticamente 5 mg por dia, 12 semanas antes de engravidar e durante a
gravidez. Em paciente em uso de anticonvulsivante, fazer cido flico 5 mg por dia, se possvel
iniciar 12 semanas antes de engravidar (FOLAN ou FOLACIN - 1 comprimido por dia)

D. Vacinao: ATT (16, 24 e 32 semanas). Se vacinada anteriormente, h menos de 5 anos,
fazer dose de reforo com 32 semanas

E. Outras Recomendaes
. Asseio corporal
. Atividade fsica: estimular atividade fsica moderada. Proscrito se com ameaa de abortamento
ou de trabalho de parto prematuro
. Atividade sexual: proscrita em ameaas de abortamento e trabalho de parto prematuro e nos
casos de amniorexe prematura.
. Viagens: companhias areas as probem aps 32 semanas
. Tabagismo: proscrito
. lcool e drogas: proscritos

E. Pequenos Distrbios Da Gravidez:
Nuseas e vmitos: metoclopramida, bromopride
Pirose: antiacidos(hidrxido de aluminio)
Cimbras: aumentar de Ca. Associaes com vit B1 ,B2 B6

F. Intercorrncias Na Gravidez:
. Leucorrias
Trichomoniase: metronidazol tpico(por 10 dias) e Tinidazol(2 g.dose nica) para parceiro
Moniliase: Nistatina por 14 dias
Gardnerella vaginalis: metronidazol tpico, por 10 dias mais Ampicilina 2g/dia, por 7 dias e
Tinidazol (2g dose nica) para o parceiro

. Parasitoses Intestinais: tratar apos 20 semanas
Amebiase: Extrato hidroalcoolico de mentha crispa(Giamebil 2 comp VO 8/8 hs)
Giardase: idem
Demais parasitoses: mebendazol(Necanin, Panthelmin 1 comp 12/12hs por 3 dias)

Sfilis:
Tratar se ttulo maior ou igual a 1/8 : Benzetacil 7.200.000 (3 doses de 2.400.000 UI, com
intervalos de 7 dias).
Se ttulo menor que 1/8 fazer FTA-ABS IgG e IgM














23
INFECO URINRIA NA GESTAO

1 - Definio

Compreende 3 entidades clnicas diferentes, porm interligadas:
A - Bacteriria assintomtica urocultura positiva (mais de 100.000 col/ml) na ausncia de
sintomas.
B - Cistite aguda urocultura positiva, associada a sintomas do trato urinrio baixo, na
ausncia de sinais de infeco sistmica.
C - Pielonefrite aguda urocultura positiva, associada a sinais e sintomas do trato urinrio
superior.


2 - Etiopatogenia
E. coli
Klebsiela-Enterobacter
Proteus
Enterobacter sp.
Staphylococus saprophytus
Salmonela, Gardinerella vaginalis, Micobacterium sp, Chlamydia Trachomatis, Ureoplasma
urealylicum.


3 - Fatores pr disponentes
Alteraes anatmicas e funcionais do trato urinrio.
Nvel scio econmico
Paridade (mais comum em nulpara e primpara)
Presena de infeces genitais
Diabetes
Hiperteno arterial
Anemia
Mal formaes congnitas do trato urinrio
Litase renal
Relao sexual

Diagnstico
Clnico
Fsico
Laboratorial
Por imagem

A - Clnico: Dores lombares, no baixo ventre ou fossas ilacas
Polaciria
Disria
Poliria
Febre
Dispareunia
Antecedentes de infeces urinrias
Antecedentes de litase renal

B - Fsico: Giordano positivo, dor palpao do hipogstrico, dor ao toque, contratilidade
uterina (tero irritvel)

C - Laboratorial: EAS, urocultura com antibiograma e hemograma completo

24
Alteraes encontradas nos exames laboratoriais:

E A S: Leuccitos acima de 10 por campo
Presena de nitritos
pH urinrio neutro
Presena de cilindros
Proteinria
Presena de hemoglbina

Urocultura: colher amostra de urina do jato mdio.
Mais de 100.000 col/ml patognomnico de infeco urinria.
Entre 10.000 e 100.000 col/ml, repetir exame.
Menos de 10.000 considerada negativa
Sonda Vesical positiva, quando bacteriria maior que 10.000 col/ml
Puno Supra Pbica quando positiva independe do valor.

Hemograma:
Leucopenia ou leucocitose
Linfopenia
Monocitose
Anemia
Desvio esquerda

D - Por imagem (Rx e USG): solicitar nas seguintes situaes:
Pacientes com peristncia bacteriana e com ITU de repetio.
Pacientes com pielonefrite aguda ou ITU associadas a hematria
Pacientes com antecedentes de doenas urolgica ou de manipulao do trato urinrio (litase
renal, bexiga neurognica, cirurgias prvia do trato urinrio e uso prolongado de sonda).

5 - Tratamento:

Paciente com EAS infeccioso, porm assintomtica aguardar resultado de urocultura, se
positivo tratar.
Paciente com EAS infecioso associado a sintomatologia de ITU baixo Solicitar urocultura
e entrar com tratamento.
Paciente com EAS infecioso associado a sintomatologia de ITU alta Internar para melhor
avaliao e tratamento.
Paciente com EAS francamente infeccioso (presena de cilindros, nitrtos, hemoglobina,
leuccitos acima de 100/campo), porm assintomtica com TPP internar par inibir o TPP,
solicitar urocultura e tratar.

Obs.: Se urocultura negativa, suspender o antibitico.



Tratamento

A - Baixa
Ampicilina 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias
Cefalexina 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias
Nitrofurantona 100mg VO de 6/6 horas por 10 dias
cido nalidixico 500mg VO 6/6 horas por 10 dias

Obs.: Controle de tratamento colher urocultura aps 48 hs do trmino do tratamento.

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B - Alta
1 Escolha: Cefalotina -1g EV de 4/4 horas por 48 horas. Quando afebril por 24 horas, passar
para cefalexina - 500 mg VO de 6/6 horas at completar 10 dias
2 Escolha: Gentamicina 80mg EV de 8/8 horas por 10 dias.
3 Escolha: Amicacina 500mg IM de 12/12 horas por 10 dias.

Profilaxia:
1 Escolha: Nitrofurantona (Macrodantina) 100mg VO noite.
2 Escolha: Acido nalidxico (Wintomilon) 500mg VO noite.
3 Escolha: Cefalexina 250mg VO noite at o final da gestao

Obs.: Controle do tratamento colher urocultura mensalmente.

*O tratamento profiltico com a ac. nalidxico ou nitrofurantona deve ser suspenso na 37
semana de gestao, pois tem risco de ocasionar hepatotoxidade materna e ictercia no RN.








































26


D Di ia ab be et te es s e e G Gr ra av vi id de ez z


Definio: Diabetes melito a sndrome clnica caracterizada por hiperglicemia devido a
deficincia da efetividade ou da diminuio de insulina, carreando distrbios metablicos de
carboidratos, lpides, protenas, gua e eletrlitos.

I- Pr-Natal:
Classificao do diabetes proposta pela American Data Group (1979):

1- Grupo de risco para o desenvolvimento do diabetes:
a) Anormalidade prvia de tolerncia glicose.
b) Anormalidade potencial de tolerncia glicose.

2- Diabetes com tolerncia diminuda glicose:
a) No obesa.
b) Obesa.
c) Associada a outras doenas.

3- Diabetes melito:
a) Tipo 1 ou insulino dependente
b) tipo 2 ou no insulino dependente
I) No obesa.
II) Obesa.
c) Diabetes gestacional (diabetes associada gravidez)
d) Diabetes melito associado a outras doenas


Classificao prognstica de Priscilla White (1978):

Classe A Diabetes Qumico.
Classe B Diabetes surgido aps os 20 anos de idade e com menos de 20 anos de
durao.
Classe C1 Diabetes surgido entre 10 e 19 anos de idade.
Classe C2 Diabetes com 10 a 19 anos de durao.
Classe D1 Diabetes surgido antes dos 10 anos de idade.
Classe D2 Diabetes com mais de 20 anos de durao.
Classe D3 Diabetes com retinopatia benigna.
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Classe D4 Diabetes com calcificao dos vasos dos MMII.
Classe D5 Diabetes com hipertenso.
Classe E Diabetes com calcificao dos vasos plvicos (artrias ilacas ou uterinas)
Classe F Diabetes com nefropatia.
Classe G Diabetes com comprometimento de vrios rgos.
Classe H Diabetes com cardiopatia.
Classe R Diabetes com retinopatia maligna.
Classe T Diabetes com transplante renal.


Fatores de risco na caracterizao do diabetes em gestantes:

Idade > 35 anos.
Obesidade, hipertenso arterial.
Antecedentes familiares de diabetes.

Antecedentes obsttricos:
- Diabetes e outros estados mrbidos em gestao anterior.
- Multiparidade, aborto habitual, polidrmnio, prematuridade.
- Toxemia gravdica de repetio.
- Macrossomia.
- Morte fetal nas ltimas semanas de gestao.

Morbidade e mortalidade neonatal:
- Hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.
- Sndrome do desconforto respiratrio.
- Malformaes.

Gravidez atual:
- Excesso de ganho de peso, glicosria.
- Macrossomia, polidrmnio.
28


Rastreamento em todas as gestantes:

- Gestao de risco (1 consulta)


Gestantes de Risco

Rastreamento na 1 consulta


TOTG 50g





< 130 mg/dl > 130 mg/dl



GRUPO NORMAL TOTG 100g
Acompanhamento clnico
de rotina pr-natal


Normal Alterada
Diabetes na gravidez
Repetir com 24-28 sem
e 32 34 sem Internao para Perfil Glicmico


Normal Alterado

Dieta Dieta ou
Dieta e insulina


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Gestantes sem fatores de risco:

Rastreamento com 24 ! 28 semanas


TOTG 50g



<130 mg/dl >130 mg/dl


GRUPO NORMAL TOTG 100g
Acompanhamento clnico
de rotina pr-natal

Normal Alterada
Repetir com 24-28 sem Diabetes na gravidez
e 32 34 semanas
Internao para Perfil
Glicmico


Normal Alterado

Dieta Dieta ou
Dieta e insulina
OBS: Se durante a gestao antes de 24 - 28 semanas houver ganho de peso excessivo pedir
glicemia de jejum para rastreamento ; se 90 pedir TOTG 100g se <90 pedir TOTG - 50g com
24 - 28 semanas.
Teste de Tolerncia Glicose (TOTG ! 100g)
Sangue Plasma
Jejum 90 105
1 hora 165 195
2 hora 145 165
3 hora 125 145

OBS: considerado diabetes gestacional, quando 2 ou mais desses valores forem atingidos ou
ultrapassa
30

Conduta (quando confirmado o diabetes gestacional)

Internao

Perfil Glicmico com Dieta Normal


Normal Anormal

Controle ambulatorial Dieta para diabetes
com dieta para diabetes ou dieta e insulina


OBS: O perfil glicmico deve ser colhido no jejum e 2horas aps almoo, lanche, jantar e
ceia.

HORA mg/dl
Antes do desejum 60-90
Antes do almoo, do jantar e do lanche dormir 60-105
2h aps as refeies <120
2h-6h da manh >60

Controle ambulatorial:
- Consultas quinzenais (solicitar: EAS e glicemia de jejum e ps prandiais).
- Uroculturas mensais.
- Ultrassonografia em torno de 10 12 semanas nas hestantes de risco e a partir da mensais.
- Cardiotocografia a partir da 28 semana de gestao.
Indicaes de internao:
- Mensais para realizao do perfil glicdico.
- Pacientes descompensadas (clnico e laboratorialmente).
- Infeces (ITU, outras).
- Toxemia.
- Negligncia da dieta
- Polidrmnia.
- Macrossomia.
- Complicaes cardiovasculares.


31


( Conduta obsttrica:
- Avaliao do bem estar fetal
. Movimentos fetais.
. Cardiotocografia fetal a partir de 28 semanas.
. Ultrassonografia O mais precocemente possvel.
( Idade da gestao.
( Diagnstico de malformaes.
( Avaliao mensal.
. Perfil biofsico fetal.
. Dopplerfluxometria
( Iniciado com 28 semanas.
( Avaliao das circulaes uterina, umbilical e cerebral.
- Avaliao da maturidade fetal - Aps 36 sem. Em diabetes tipo I.
Amniocentese - Teste de Clements.

( Conduta no parto e puerprio:
- Paciente controlada Aguardar trabalho de parto.
- Interrupo do parto Pacientes descompensadas.
- Vitalidade fetal comprometida.
- Maturidade comprovada em diabetes tipo I.
- Controle no dia do parto:
Administrar 1/3 da dose de insulina da manh.
Jejum com infuso venosa de soro glicosado 5% (120 a 150 ml/h)
Controlar glicemia com glicofita de hora em hora se > 120mg/dl
administrar insulina simples.
As doses requeridas variam de 0,5 a 2 u/h, de acordo com a resposta de
cada paciente.
- Controle no puerprio Controle da glicemia a cada 2 horas.


OBS: Recomenda: Se pacientes com diabetes gestacional no puerprio (40 dia) faa o
teste de tolerncia a glicose 75g em 2h:
- Jejum ( 140 mg/dl ou 2h> 200ml/dl ( Diabetes: Encaminhar ao
endocrinologista.
- 2h entre 140 a 200 ml/dl ( Tolerncia glicose diminuda.



32
Educao da gestante diabtica:
- Autocontrole e assiduidade as consultas.
- Orientao nutricional.
- Exames laboratoriais.
- Ajustes de terapia.
- Manipulao da insulina.
- Reconhecimento dos sintomas de hiper e hipoglicemias.
- Preparo para a gravidez, parto e lactao.
-
Conduta na gestante diabtica:
- Conduta clnica.
- Conduta laboratorial.
- Conduta obsttrica.
- Conduta no parto e puerprio.

Conduta clnica:
Dieta:
- Avaliar as necessidades calricas de cada paciente, de acordo com o peso e altura.
- Fracionar a dieta em seis refeies dirias, com maior isgesto no almoo e no jantar.
- Controlar a ingesto calricas com curvas de ganho de peso e altura uterina
- Ingesto mdia de 1800 a 2200 calorias.

Insulina:
- Preferncia para as de ao lenta (NPH humana).
- Fracionar em duas etapas 2/3 pela manh e 1/3 a tarde.
- Incio da insulinoterapia: Dece-se calcular a necessidade de insulina da seguinte forma:
0,7u/kg/24, no incio da gestao a 0,8u/kg/24h na 26 semana e chegar at 1,0 ao redor
de 36 semanas (BROWN E COL., 1992).

Conduta laboratorial:
- Controle da glicemia:
. Jejum e ps prandial quinzenal.
. Perfil glicmico mensal.
. Hemoglobina glicosilada.
- EAS quinzenal.
- Urocultura mensais.




33




DOENA INFLAMATRIA PLVICA


I - CONCEITO

A doena inflamatria plvica (DIP), sndrome infecciosa do trato reprodutor feminino, atribuda
ascenso de cicroorganismos da vagina e endocrvice em direo ao dendomtrio, tubos
uterinas e estruturas plvicas adjacentes. Esta sindrome pode manifestar-se de froma aguda,
sub-aguda, recorrente ou crnica. Seu conceito exclui as infeces pelvicas anociadas
complicaes da gravidez ou cirurgias plvicas.


II - FORMAS CLNICAS
1.Endometrite
2.Celulite plvica
3.Salpingites
4.Abscessos do ligamento largo; tubo-ovariana; defundo de saco de Douglas; Pelviperitonite.
5.Peri-hepatite
6.Septicemia


III - DIAGNSTICO

A ANAMNESE:
Caractersticas da dor; - incio dos sintomas; atividade sexual; peso de contraceptivos ; - uso de
DIV; histria cirrgica; DST; presena ou no de febre; sintomas: gastrintestinais outros
aparelhos - gastrintestinais, vias urinrias, trato genital.

B - EXAME FSICO:
1 - Geral = achados
2 - Ginecolgico = achados

C - EXAMES COMPLEMENTARES:
1 - T I G
2 - Hemograma completo / VHS
3 - Bacterioscopia e cultura secreo canal endocervical
4 - P C R
5 - E A S afastar causas urolgicas
6 - Urocultura
7 - Raio X abdomen
8 - U S G quando h suspeita massa plvica ou abscesso
9 - Culdocentese - cultura
10 - Bipsia Endomtrio (critrios histolgicos para diagnstico endometrite) - presena
simultnea de 1 ou + plasmcitos no estroma endometrial e, - presena de 5 ou + leuccitos
polimorfonucleares no epitlio de superfcie.
11 - Laparoscopia: - inspeo direta das tubas - estadiamento - aspirao de lquido.


IV - CRITRIOS DIAGNSTICOS (C.D.C. 2003)

1 -Dor abdominal palpao superficial e / ou profunda, com ou sem sinais de irritao
peritoneal;
2 - Dor mobilizao da crvice e / ou corpo uterino;
34
3 - Dor e / ou hipersensibilidade anexial
Obrigatria presena dos 3


V - CRITRIOS DIAGNSTICOS ASSOCIADOS (C.D.C. 2003)

1 - Presena de diplococos gram - (negativo) introcelulares no esfregao endocervical
2 - Temperatura acima de 38 C
3 - Leucocitose acima 10.000 / ml
4 - Material purulento da cavidade abdominal, obtido por laparoscopia ou culdocentese
5 - Abscesso ou massa plvica ao exame bimanual ou ecogrfico
6 - V H S elevada
7 - P C R elevada
8 - Alteraes laparoscpicas compatveis com DIP
9 - Evidncia histopatolgica de endometrite na bipsia endometrial
10 - Corrimento vaginal ou cervical anormal
(Um ou mais associados)


VI - DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Apendicite aguda, Cisto folicular hemorrgico, Endometriose, Prenhez Ectpica, Tumor de
Ovrio, Infeco Urinria, Toro ou rotura de cisto ovariano, Aderncias Plvicas, Nefrolitiase,
Gastroenterite, Color irritvel, Diverticulite, Rotocolite ulcerativa, Osteocuti culares


VII - ESTADIAMENTO DA DIP AGUDA (MONIF - 1993)

!Estadio I - Salpingite aguda sem peritonite
!Estadio II - Salpingite aguda com peritonite
!Estadio III - Salpingite aguda com evidncia de ocluso tubria ou complexo tubo - ovariano
!Estadio IV - Complexo tubo - ovariano roto


VIII - TRATAMENTO CLNICO E AMBULATORIAL (Aps o hospitalar)

1. Tratamento em dose nica para gonococcia no complicada
Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia ou Tetraciclina 500 mg (VO), 4 X / dia +
Metronidazol 400 mg - 500 mg (VO), 2 X / dia (10 dias)

2. Trimetoprim 80 mg / Sulfametoxazol 400 mg 10 comprimidos / dia - 3 dias e, seguir 2
comprimidos / duas X ao dia = at dias. +
Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia ou Tretraciclina 500 mg, (VO), 4 X / dia por 10 dias. +
Metronidazol 400 - 500 mg (VO), 2 X / dia (10 dias)

3. Ofloxacina 400 mg (VO), 2 X / dia + Clindamicina 450 mg (VO), 4 x / dia + Metronidazol 500
mg (VO), 2 X / dia (14 dias)

4. Cefoxitina 2 gr. (IM) + Probenicide 1 Gr (VO) ou cefalosporina de 3 gerao + Doxiciclina 100
mg (VO), 2 X / dia (14 dias)

5. Tianfenicol 2,5 gr (VO) - dose nica + Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia (14 dias) ou
Azitromicina 1 gr (VO) - dose nica.




35
IX - CRITRIOS DE INTERNAO PARA DIP AGUDA (CDC - 1993) (OMS - 1993)

1 - Dignstico incerto (emergncias cirrgicas como apendicite e gestao ectpica no podem
ser excludas)
2 - Suspeita de abscesso plvico
3 - Paciente grvida
4 - Paciente adolescente
5 - Paciente infectada pelo HIV
6 - Doena grave, ou nuseas e vmitos que impeam o tratamento ambulatorial
7 - Falha na resposta clnica ao tratamento ambulatorial
8 - No foi possvel seguimento clnico 72 horas aps incio do tratamento antibitico


X - TRATAMENTO CLNICO HOSPITALAR

1. Clindamicina 900 mg (EV) de 8/8 horas+ Gentamicina 80 mg (EV), de 8/8 horas.

2 - Ciprofloxacina 1 gr (IM), 4 X / dia + Doxiciclina 100 mg (VO) ou (EV) 2 X / dia ou Tetraciclina
500 mg (VO), 4 X / dia + Metronidazol 400 - 500 mg (VO) ou (EV) 2 X / dia ou Cloranfenicol 500
mg (VO) ou (EV), 4 X / dia

3 - Penicilina Cristalina 4/5 milhes (EV) 4/4 horas + Cloranfenicol 1 gr (EV), 4 X / dia (4 dias)
seguir Ampicilina 500 mg (VO), 4 X / dia + Cloranfenicol 500 mg (VO), 3 X / dia (10 dias)

4 - Penicilina Cristalina 4/5 milhes (EV), 4/4 horas + Clindamicina 600 mg (EV) 6/6 horas ou
Metronidazol 500 mg (EV) 8/8 h + Gentaminina 3 a 5 mg / kg e manutano 1,5 mg / kg (EV)
8/8 horas seguir Clindamicina 450 mg (VO), 4 x / dia ou Metronidazol 500 mg (VO), 2 X / dia
+ Doxiciclina 100 mg (VO), 4 X / dia (10 dias)

5 - Gentamicina 80mg (IM) ou (EV) 8/8 horas + Metronidazol 500 mg (VO) ou (EV) 2 X / dia (14
dias)

6 - Cefoxitina 2 gr (EV) 6/6 horas ou Cefotetan 2 gr (EV) 12/12 horas + Doxiciclina 100 mg (EV)
ou (VO) 12/12 horas


XI - TRATAMENTO CIRRGICO

!Falhas ou resultados insuficientes do tratamento clnico
!Massas volumosas maior ou igual a 8 cm.
!Massas residuais aps tratamento clnico
!No havendo melhora clnica ou laboratorial aps 72 horas

LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA












36



TRATAMENTO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS E DAS
VULVOVAGINITES


I - LINFOGRANULOMA VENREO

!Doxiciclina: 100 mg de 12/12 hs por 10 dias
!Tetraciclina: 500 mg de 6/6 hs por 21 dias
!Sulfadiazina ou sulfisoxale: 2 g / dia por 21 dias
!Eritromicina: 500 mg de 6/6 hs por 21 dias(na gravidez usar a forma Estearato)

OBS. 1. aspirar com agulha grossa os linfonodos flutuantes
2. Tratar o parceiro


II - HERPES GENITAL

A - Compressa de soluo aquosa de acetato de alumnio a 5% ou soluo aquosa de resorcina
a 1% para alivio da dor

B - ACICLOVIR 5% creme - uso tpico 6 x ao dia( na forma primria da doena)

C - Inativao fotodinmica do vrus(vermelho neutro) em soluo aquosa a 1% ou sulfato de
praflavina em soluo aquosa a 0,1% fazer 3 a 4 aplicaes em duas alternado e lmpada de luz
fria a 20 cm por 15 minutos

D - Formas recidivantes: LEVAMIZOLE 150 mg 3 vezes/dia a cada 10 dias por 6 meses

E - Leses herpticas ativas ou cultura cervical positiva 4 semanas antes do parto: PARTO
CESARIANA, a no ser quando existe bolsa rota h mais de 4 horas


III - SFILIS

A - Sfilis recente (primria, secundaria ou latente com puno lombar negativa e com menos de
1 ano de evoluo)
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM

B - Sfilis recente sem puno lombar ou sfilis tardia
- Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI de 7/7 dias total de 6 doses
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI de 7/7 dias total de 3 doses

C - Nas pacientes alrgicas a penicilina
- Eritromicina(usar a forma Estearato na gravidez): 500 mg de 6/6 hs por 15 dias
- Cefaloridian 500 mg a 1,0 g /dia por 10 dias


IV - CANCRO MOLE
A - Doxiciclina: 100 mg de 12/12 hs por 10 dias
B - Tetraciclina: 500 mg de 6/6 hs por 10 dias
C - Tianfenicol: 5,0 g VO dose unica



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V - CONDILOMA ACUMINATO
A - Leses pequenas:
- Podofilina oleosa ou alcoolica 25%: 1 aplicao de 5/5 dias (No usar na gravidez)
- cido Tricloroactico 80% : 1 aplicao de 5/5 dias
- Crioterapia

OBS. Tratamento das vulvovaginites associadas.

B - Leses grandes
- Tratamento das vulvovaginites associadas
- Exciso cirurgica com eletrocauterio de alta frequencia( usar uterolitico venoso durante o
procedimento e imediatamente apos)
- Ampicilina 2,0 g dia profilaticamente
- Cuidados locais


VI - GONORRIA

- Penicilina procaina 4.800.000 UI IM( 2.400.000 em cada ndega) + 1,0 g de Probenicide VO 1
hs antes
- Ampicilina 3,5 g dose unica + 1,0 g Probenicide
- Amoxaciclina 3,0 g dose unica + 1,0 g Probenicide
- Tianfenicol 2,5 g dose unica por 2 dias

Nos casos resistentes a penicilina:
- Espectinomicina 4,0 g IM
- Cefoxitina 2,0 g IM + probenicide 1,0 g VO
- Cefazolina sdica 2,0g IM + probenicide 1,0 g VO
- Cefotaxime 1,0 g IM + probenicide 1,0g VO


VII - GARDENERELLA VAGINALIS

Oral (no usar no primeiro trimestre da gravidez):
- Secnidazol 2 g dose nica
- Metronizadol : 750mg a 1200mg /dia por 7 dias + metronidazol tpico
- Tinidazol: 2 g dose nica + metronizadol tpico

Local:
- Metronizadol creme ou vulo vaginal

Pacientes grvidas:
Ampicilina ou cefalosporina 2,0 g/ dia por 7 dias


Parceiro:
- Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dose unica

Obs. durante o tratamento oral no ingerir bebidas alcolicas


VIII - MONILIASE
Local:
- Nistatina creme vaginal por 16 dias
- Miconazol creme vaginal por 14 dias
- Tioconazol vulo dose nica
- Fenticonazol vulo (dose nica) ou creme por 7 dias
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Oral: (no usar durante a gravidez)
- Cetoconazol : 400 mg /dia dose unica por 5 dias
- Itraconazol: 200 mg 12/12 hs por 1 dia
- Fluconazol 150 mg dose nica

Geralmente trata-se o parceiro nos casos recidivantes ou quando com balanopostite


IX - TRICOMONIASE

Local:
Metronizadol creme ou vulo por 10 dias

Oral:( no usar durante o primeiro trimestre da gravidez)
Metronizadol: 750 a 1200mg /dia por 7 dias
Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dose nica

Parceiro:
Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dia dose nica

Obs. durante o tratamento oral evitar ingesto de bebidas alcolicas


X - COLPITE BACTERIANA

- Tetraciclina + Anfotericina B creme vaginal
- Sulfa creme vaginal


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ENDOMETRIOSE

Presena de tecido que possui a estrutura histolgica e a funo da mucosa uterina.
Podendo ser: - Interna ou Adenomiose.
- Externa.
Incidncia: 20 a 30% das ginecopatias

ETIOLOGIA:

Teorias:
1.Regurgitao transtubria.
2.Propagao linftica.
3.Metaplasia celmica.
4.Difuso hematognica.
5.Teoria dos restos embrionrios
6.Sndrome de luteinizao do folculo intacto (Sind de LUF).
7.Alteraes imunolgicas.

Classificao:
1. Leve:
a) Apresenta leses livres e dispersas no fundo de saco anterior ou posterior ou peritnio
plvico.
b) Raros implantes na superfcie do ovrio, sem endometrioma, sem cicatriz superficial ou
retrao e sem aderncias periovarianas.
c) Sem aderncias peritubulares.

2. Moderada:
a) Endometriose envolvendo um ou ambos os ovrios, com algumas leses na superfcie, com
cicatriz ou retrao ou pequeno endometrioma.
b) Aderncias peritubulares mnimas associadas as leses ovarianas descritas.
c) Implantes superficiais no fundo de saco anterior e posterior com cicatriz e retrao. Algumas
aderncias, porm sem invaso do sigmide.

3. Severa:
a) Endometrioma envolvendo um ou ambos ovrios maior que 2 cm.
b) Um ou ambos ovrios limitados por aderncias associadas com endometriose, com ou sem
aderncias tubrias ao ovrio.
c) Uma ou ambas tubas uterinas limitadas ou obstrudas por endometriose, leses ou aderncias
associadas.
d) Obliterao do fundo de saco com aderncias ou leses associadas com endometrioses.
e) Engrossamento do ligamento tero-sacral e leses do fundo de saco com endometriose
invasiva sem obliterao do fundo de saco.
f) Significativo envolvimento intestinal ou trato urinrio.


DIAGNSTICO

1.Histria clnica
2.Exame fsico
3.Histerosalpingografia
4.Laparoscopia
5.Laparotomia
6.USG



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TRATAMENTO CLNICO DA ENDOMETRIOSE

Fatores que Determinam a Escolha do Tratamento:
1.Extenso da doena
2.Desejo de gravidez
3.Patologias coexistentes
4.Durao da esterilidade
5.Presena de anticorpos
6.Caractersticas e concentrao de receptores pa E, P, A..

Fatores que Determinam a Eficcia do Tratamento Clnico:
1.Melhora da sintomatologia
2.Regresso dos focos endometriticos
3.Taxas de gravidez
4.Taxas de recorrncia

Estratgia de Tratamento:
1.E2 10 a 20 pg/ml induz atrofia dos focos endometriticos.
2.E2 - maior que 60 pg/ml estimula focos endometriticos.
3.E2 30 a 50 pg/ml - Faixa teraputica.

LEMBRAR:
1.E2 menor que 100 pg/ml Ao sobre lipoprotenas
2.E2 entre 30 e 50 pg/ml Aparecimento de fogachos.
3.E2 abaixo de 30 pg/ml Osteoporose.


ALTERNATIVAS PARA TRATAMENTO CLNICO

Pseudogradidez:
1. Associao Estro-progestnica:
Anticoncepcional hormonal oral: 0,05 mg de EE + 0,5 mg de LNG por 9 a 12 meses ou
associaes com Desogestrel, Gestodene
Efeitos colaterais: Nuseas, vmitos e amenorria.

2. Progestognios:
Medroxiprogesterona:
Oral: 30mg/dia/90dias
Injetvel: 150 a 500 mg/ms/180 dias
Efeitos colaterais: Spotting, ganho de peso, prolongado intervalo para retorno fertilidade.

Pseudomenopausa:
1. Danazol (Ladogal):
Dose: 400 a 800 mg/dia/6 a 9 meses
Obs.: Usar no mnimo de 8/8 hs

Ao:
!Inibe os nveis de LH e FSH.
!Diminui a esteroidognese ovariana (ao indireta).
!Inibe as enzimas ovarianas (ao direta).
!Mantm nveis de E2 menor que 40 pg/ml.
!Liga-se SHBG elevando a testosterona livre.
!Modula as funes imunolgicas (macrfagos).

Efeitos colaterais:
!Aumento de peso, edema, diminuio do tamanho das mamas, aparecimento de acne,
hirsutismo, engrossamento da voz.
41

OBS.: Os efeitos andrognicos anablicos so minimizados e/ou abolidos com atividade fsica
(aerbica).

2. Gestrinoma (Dimetrose)
Dose: 5 a 10 mg/semana/6 a 9 meses.

Ao:
!Progestgeno fraco: Diminuio dos nveis de LH e FSH (ao antigonadotrpica), por se
ligarem aos receptores.

Efeitos Colaterais:
!Aumento de peso, acne, engrossamento da voz.

OBS.: Valem as mesmas observaes para o Danazol.

Hipofisectomia Farmacolgica:
1. GnRH agonista

Ao:
!Ocupa os receptores do GnRH
!Ao contnua leva a desestabilizao da hipfise.
!Induz a catrao bioqumica reversvel.

Drogas:
!Triptorelina (Neo decapeptil): 3mg/28 dias.
!Acetato de Luprolide (Lupron)
!SC: 0,1 mg/dia
!IM (Depot) 3,5 mg/28 dias
!Acetato de Buserilina (Suprefact)
!IM 0,5 mg/dia
!Nasal: 300 mg/3x dia

Efeitos colaterais:
!Fogachos
!Atrofia genital
!Diminuio da libido
!Fadiga
!Cefalia
!Osteoporose.

Estratgia para minimizar os efeitos colaterais:
!Exerccio
!Associao de progestinicas
!Associao de estro-pogestinicas


PROTOCOLO DE USO DE GnRH

Endometriose mnima e leve:
!GnRH po 4 meses

Endometriose moderada e grave:

Protocolo I
!GnRH agonista por 12 meses +

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Estrognio:
!EC ou E2 por 9 meses (iniciar no 4 ms de tratamento agonista)
!0,3 0,625 mg EC/dia (premarim)
!50 mg estradiol/dia (estraderm ou ginedisc)

Progestognio:
!Acet. Noretindrone (NE) ou AMP
!2,5 5,0 mg AMP/dia
!0,35 2,0 mg Ne/dia (micronor)

Protocolo II
!GnRH agonista por 12 meses +

Estrognio:
!EC 0,3 a 0,625 mg/dia/26 dias + AMP 5mg/dia nos ltimos 10 dias por 9meses (iniciar no 4
ms de tratamento do agonista).

OBS.: Com esse esquema a paciente ir ciclar mensalmente.

Protocolo III
!GnRH agonista por 12 meses +

Progestognio:
!0,35 2,0 mg/dia NE por 9 meses (iniciar no 4 ms de tratamento do agonista).

Protocolo IV
!GnRH agonista por 3 meses +
!GnRH menor dose por 9 meses

OBS.: Todas as associaes de estrognio e progesterona ou somente progesterona tem o
intuito de minimizar os efeitos colaterais dos agonistas, porm a dose de Estradiol dever
ser monitorizada para manter-se na faixa teraputica da endometriose que de 30 a 50
pg/ml.

Nos casos de endometriose mnima poderemos sem sintomatologia adotar uma conduta
expectante ou quando desejar gravidez deveremos fazer estimulao ovariana.


VANTAGENS DO TRATAMENTO CLNICO

1.Disponibilidade de vrios agentes, permitindo individualizar o tratamento.
2.Eficazes na regresso dos focos e no alvio da dor.
3.No alteram a anatomia plvica.
4.Tratamento de escolha nas jovens.


DESVANTAGENS DO TRATAMENTO CLNICO

1.Efeitos colaterais dos agentes.
2.Existncia de leses recorrentes.
3.Recorrncia aps supresso do tratamento.
4.Eficcia no comprovada na fertilidade.
5.Custo e durao do tratamento




43
TRATAMENTO CIRURGICO DA ENDOMETRIOSE

Laparoscopia:

Geralmente o tratamento cirurgico realizado durante a laparoscopia e consiste da cauterizao
dos focos endometriticos.

Nos casos de cistos endometriticos deve-se proceder a cistectomia prioritariamente e
cauterizao dos focos plvicos.


Laparotomia:

Usa-se esta via quando da impossibilidade do uso de laparoscopia ou se a endometriose um
achado durante uma laparotomia, nestes casos deve-se cauterizar os focos, se possivel, com
pina bipolar, e resseco dos cistos.

Nos casos de endometriose de cicatriz ou sub aponeurticos o tratamento realizado por
laparotomia com resseco do foco






































44



HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL



CONCEITO

Hemorragia Uterina Anormal: uma sndrome caracterizada por aumento do fluxo menstrual
(sangramento excessivo, prolongado ou freqente), tendo como causas tanto alteraes
orgnicas quanto funcionais.

Hemorragia Uterina Disfuncional: uma sndrome caracterizada por aumento do fluxo
menstrual (sangramento excessivo, prolongado ou freqente), devido a uma alterao do
mecanismo neuroendcrino que controla o ciclo menstrual; excluindo as complicaes da
gravidez e as doenas orgnicas dos genitais.

OBJETIVOS NO DIAGNSTICO
l - Excluir as possveis complicaes da gravidez
2 - Identificar as doenas sistmicas
3 - Avaliar as condies dos rgos plvicos
4 - Verificar a funo do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal
5 - Excluir uso de medicamentos (hormnios, anticoagulantes,...)

1) Aes para a excluso de complicaes da gravidez

a) - Anamnese: - idade, uso de mtodos contraceptivos, atividade sexual, cirurgia plvica, etc...

b) - Exame Fsico:
Sinais de Gravidez (presuntivos, probabilidade e de certeza)

c) - Exames Complementares
- teste imunolgico da gravidez (TIG)
- Beta - hCG
- USG transvaginal
- laparoscopia

2) Aes para afastar as doenas sistmicas

- renal, heptica, diabetes, tireide e distrbios da coagulao.

a) - Anamnese: - momento do incio, sintomas especficos

b) - Exame Fsico: - sinais especficos de cada doena.




c) - Exames Complementares)

- Insuficincia Renal: uria, creatinina, cleariance de creatinina, USG das vias urinrias

- Hipo/Hipertireoidismo: TSH, tiroxinalivre, ITL, cintilografia tireide

45
- Hiperprolactinemia: dosagem de prolactina, raio x sela turcica, TM ou RM se PRL
100ng/ml

- Insuficincia Heptica: transaminases, bilirrubinas, TAP, protenas totais e fraes.

- Coagulopatias
- teste de agregao plaquetria com ristocetina e outros, pesquisa fator antgeno de Von
Willebrand, TTPA, TAP, TP, TS, contagem de plaquetas

Diabetes: Glicemia de jejum, insulina basal, curva glicmica, curva insulnica.


3) Aes para avaliar as condies dos rgos plvicos

a - Anamnese
Dor hipogstrio, dismenorreia, sacrolombalgias, caractersticas do sangramento.

b - Exame Fsico
Inspeo: Leses na vulva
Exame especular: vagina, cervice uterina
Toque bimanual.

c - Exames Complementares
- Exame fresco do contedo vaginal
- Colpocitologia onctica, inflamatria
- Bacterioscopia contedo vaginal
- Colposcopia
- Ultrassonografia
- Histerossalpingografia
- Bipsia colo, endomtrio
- Curetagem fracionada
- Laparoscopia/histeroscopia


4) Aes para Verificar a funo do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal (ciclos
ovulatrios ou no)
a) - Anamnese
Hbitos, atividade fsica, estresse, galactorreia, acne, hirsutismo

b) - Exame Fsico
Pulso, presso arterial, peso, distribuio gordura (andride, ginecoide), galactorreia,
hirsutismo, acne.

c) - Exames Complementares
-Curva de Temperatura basal
- FSH
- LH
- Prolactina
- Progesterona
- Estradiol
- Andrognios
- Raio X sela turcica, SNC
- USG transvaginal: monitorar crescimento e rotura folicular
- TC SNC, sela turcica
- RM SNC, sela turcica
46


5) Excluir uso de medicamentos

Anamnese: uso de anticoagulantes, hormnios, outros

TRATAMENTO/CONDUTA

Considerar:
1 - a forma de apresentao clnica
2 - o agente etiolgico
3 - as metas da paciente
4 - a histologia endometrial

1 - Segundo a forma de apresentao clnica

a) URGNCIA
1. cateterizar veia calibrosa.
2. Infuso de sangue , expansores, solues salina ou glicosada.
3. Parar o sangramento: clinica ou cirurgicamente.

I - Estrgenos em altas doses
Premarin 1,25 mg VO de 8/8 horas, at parar o sangramento.
Manuteno com premarin 1,25 mg/dia - durante 30 dias ou mais.
Associar AMP (provera, farlutal, cycrin) 10mg/dia - durante os ltimos 14 dias.
Manter ciclos artificiais at completar a investigao.

II - Curetagem Uterina
Pacientes com idade maior que 40 anos
Iatrognicas: uso incorreto de estro-progestnicos

b) - NO URGNCIA ! Tratamento Ambulatorial Provisrio

Seguir protocolo diagnstico para identificar a causa

I - Inibidores da Sntese de Prostaglandinas

Acido mefenmico (Ponstan) comprimidos de 500mg de 8/8 horas
Diclofenaco sdico (Voltarem ) - 50mg/75mg = at 8/8 horas
Piroxicam (Piroxene ) - 10mg/20mg - 12/12 horas.

II - Inibidores dos Ativadores plasminognio ou Antifibrinolticos

- Acido Aminocaprico (EACA) - (Ipsilon ) - 5 a 12g/dia - durante os dias da menstruao:
1 comprimido - 500mg, frasco/ampola 5ml - 500mg, 20 ml - 1g 20ml - 4g.

- Acido tranexmico - (Transamin ) - 3 - 6g/dia, 1 cp-250mg, 1 amp-5ml-250mg, 1 amp-
10ml-1.000mg


III - Estabelecer ciclos artificiais para controle do endomtrio (Aps diagnstico da
funo ovariana):
- plula combinada
- estrognio conjugado 0,625 mg/dia + Acetato de Medroxiprogesterona - 5 a 10mg -
durante 14 dias.

47

2 - Tratamento Segundo agente etiolgico

ESSENCIAL:
Clnico: - Inibidores do ativador plasminognio
- Antifibrinolticos
- Inibidores prostaglandinas

Cirurgico: - Ablao endomtrio
- Histerectomia

IATROGNICO:
suspender as drogas

SISTMICAS:
Doenas especficos s causas diagnosticadas

PATOLOGIA GENITAL:
Mioma, Plipo, Adenomiose, Endometrite, Endometriose, DIP
I - Clnico: -
Inibidor ativador plasminognio
- Agonista GnRH
* Neodecapeptyl - 1 amp 28/28 dias.
* Gestrinona - 5-7,5mg / semana

- GnRH + E
2
+P
4
("add back)

- Antibioticoterapia (endometrite,dip)

II - Cirrgico:
-Ablao endomtrio
- Miomectomia
- Polipectomia
- Histerectomia
- Pan-histerectomia

3 - Tratamento segundo as metas da paciente

a) Preservar a funo reprodutiva - conservadora
- Induo ovulao
- Ciclos artificiais
b) No preservar a funo reprodutora - Cirurgico: histerectomia, ablao endometrio

4 - Tratamento segundo a histologia endometrial
a) Leses Bengnas
- Tratamento especficas s causas
* Hiperplasias: - simples
- complexas
b) Leses Malgnas
* tratamento especfico leso






48

ALTERAES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA


I - CONCEITO:
definida como um conjunto de manifestaes clnicas caracterizadas por mastalgia e graus
variados de espessamento e nodularidade do parnquima mamrio, que aparecem no
menacme, geralmente na segunda metade do ciclo menstrual e com regresso aps a
menopausa.


II - FORMAS CLNICAS:
1 - mastalgia : - cclica
- acclica
- no mamria

2 - adensamentos

3 - nodular : - slida
- cstica


III - DIAGNSTICO:

Histria clnica: mastalgia cclica, mais comumente , geralmente perimenstrual, raramente
associada secreo mamria (5%) .

Exame fsico: parnquima pode ser normal, espessado, tendendo nodularidade ou revelando
ndulo dominante ( mais comumente cstico ). O derrame papilar quando presente pode ser
seroso, esverdeado, amarelado ou marrom.

Mamografia: Mtodo de screening radiolgico facilitando o diagnstico diferencial de leses
palpveis ou no.

Indicaes: Aos 35 anos para as pacientes com fator de risco para cncer de mama. Se no,
somente aos 40 anos.

Com fator de risco: anual a partir dos 40 anos.

Sem fator de risco: bianual dos 40 aos 49 anos e anual aps os 50 anos.

Ecografia: Pouco eficaz como screening . Completa o diagnstico por imagem nas AFBM.
Indicada para mulheres com menos de 35 anos e para esclarecer a natureza dos ndulos (
slidos ou csticos ).

Limitaes: mamas muito adiposas e microcalcificaes.

Citologia:
Realizada com puno com agulha fina ( PAF ) , quando ndulos maiores que 1 cm ao US
e/ou palpveis.

Indicaes: fluxo papilar monorificial, espontneos, aspecto sanguinolento ou aquoso.

Complicaes: hematoma, infeco, pneumotrax.

Mtodo: esfregao fixado em lcool etlico, para colorao de Papanicolau. Pouco til para
puno esvaziadoras de cistos com outros aspectos.
49

Histologia:

Indicaes: - AFBM forma tumoral
- citologia suspeita
- lquido com aspecto hemorrgico no esvaziamento de cistos
- ndulo residual ps-puno
- recorrncia em 30 dias
- volume 50 ml.

Tipos:

cirrgicas: - Diferida (excisional ou incisional ): reservada para ndulos benignos. Geralmente
so excisionais pela benignidade caracterstica do ndulo. Deve ser realizada toda vez que a
avaliao anterior no puder afastar cncer.

- contemporneas : pode ser transoperatria ou de congelao. Indicado sempre que h
suspeita de cncer sem certeza do diagnstico.

- percutneas: realizadas com dispositivos especiais como Forage e pistola de core-biopsy,
este, com melhores resultados. Indicados para tumores maiores, que levam a dvida
diagnstica.

IV - CONDUTA NA MASTALGIA :

A conduta assistencial das AFBM est relacionada intensidade da sintomatologia e resposta
diante da conduta no medicamentosa inicial.
A primeira abordagem da mastalgia deve ser sempre baseada em convincente esclarecimento
sobre a natureza do processo, seus fatores determinantes e sua evoluo benigna. A orientao
verbal melhora 80% dos casos.
Na persistncia da mastalgia pode-se recomendar as seguintes opes:

1. Orientao diettica: cafenas e metil-xantinas ( chocolates, chs) da ingesta; e sal na
segunda metade do ciclo menstrual.

2. Vitaminoterapia: No tem embasamento cientfico, parecendo exercer apenas algum efeito
como placebo. Pode ser indicado para pacientes muito ansiosas que no responderam
orientao inicial.
Apresentaes: Esclerovitan plus 2 cp dia 6 meses ( vitamina A, B1, B6 e E)
Vita E 400 1cp dia 2 a 3 meses.

3. Analgsicos e AINE:

4. Tranqilizantes:
- Indica-se o tratamento proposto para a paciente em questo pr 3 meses. Se houver boa
resposta, mantm-se o esquema; se no, parte-se para o frmaco seguinte.

- Nos casos de mastalgia intensa ou refratria s medidas anteriormente referidas, pode-se
recorrer ao uso de substncias mais potentes, porm nem sempre desprovidas de efeitos
colaterais. Podem ser usados ( prope-se esta seqncia e, conforme a resposta da paciente,
passar ou no para o frmaco seguinte ) :

1- leo de Prmula: (Gamaline V , Primoris)
Alto custo, mas com bons resultados.
Dose: 500 mg/dia por 2 meses.

2 - Danazol (Ladogal ): 100 a 400 mg/dia por 3 a 6 meses.
50

3 - Dopaminrgicos: - Bromoergocriptina (Parlodel ) - 2,5 a 10 mg ao dia, com doses
progressivas por 3 a 6 meses.
- Lisurida ( Dopergin ) - 0,3 a 0,6 mg/dia por 3 a 6 meses.

4 - Tamoxifen (Tamoxifeno , Nolvadex , Tecnotax ): 10 mg ao dia por 3 a 6 meses.

5 - No usar progestognios.


V - CONDUTA NOS CISTOS MAMRIOS:

Os cistos mamrios sintomticos ou palpveis devem ser aspirados (maiores que 1 cm).
Aqueles com contedo hemorrgico devem ser analisados citologicamente.

Nas pacientes portadoras de mltiplos cistos, no h necessidade de puncionar todos, desde
que se disponha de adequado monitoramento com ecografia.

A resseco est indicada: - volume 50 ml.
- cistos recidivantes.
- tumor residual ou vegetao cstica.
- citologia suspeita.

Outra opo: Danazol.
O seguimento deve ser rigoroso.

VI - CONDUTA NAS AFBM GRANULARES:

Afastando neoplasia, no requer teraputica adicional.

OBSERVAES GERAIS
1. A mamoplastia redutora e a adenomastectomia com incluso de silicone no esto indicadas
no tratamento das AFBM. Na avaliao pr-operatria de qualquer mamoplastia deve-se
proceder a investigao por mamografia e/ou ultrassonografia para excluir patologia mamria
subclnica. A pea operatria deve ser encaminhada para exame histopatolgico.)

2. As leses hiperplsicas atpicas (que no fazem parte das AFBM) quando detectadas devero
ser ressecadas com ampla rea de segurana. As tpicas, devem ser acompanhadas.

VII - FIBROADENOMAS SIMPLES

CONCEITO:
uma proliferao epitelial e estromal circunscrita com origem na unidade ducto terminal-
lobular.

DIAGNSTICO:
Eminentemente clnico, podendo ser completado por citopuno ou ecografia.

Ecografia:
Citologia de material aspirado por agulha para mulheres com mais de 35 anos. Obrigatrio
excluir malignidade quando se optar pr conduta expectante.

TRATAMENTO:
1. Priorizar o desejo da paciente.
2.Pacientes jovens com ndulos pequenos podem ter conduta expectante pr 6 meses a 1 ano.
Aps esse perodo, se aumentarem de tamanho ou persistirem, devem ser retirados.
3.Pacientes com mais de 25 anos, indica-se exciso.
51
CNCER DE MAMA


DIAGNSTICO CLNICO

I- ANAMNESE

Geral e Ginecolgica:

a. Dirigida: Considerar fatores de risco:

a1. Primrios:
!Sexo: feminino
!idade: acima de 40 anos
!Antecedente pessoal de cncer de mama.
!Histria familiar: parente de primeiro grau ( me ou irm ) especialmente bilateral ou na pr-
menopausa.
!Nuliparidade
!Primeiro parto aps os 30 anos.
!Hiperplasia ductal ou lobular atpica.

a.2. Secundrios:
!Menarca precoce: abaixo de 11 anos.
!Menopausa tardia: acima de 55 anos.
!Raa caucasiana.
!Aumento de peso na ps-menopausa.
!Uso de hormnios, principalmente estrognios.
!Dieta inadequada: alta ingesta de gorduras, uso crnico de lcool
!Fatores ambientais: radiao ionizante, poluentes ambientais.


II - EXAME FSICO

1. Geral:

2. Loco-regional:
!Inspeo Esttica (forma, simetria e alterao de pele, mamilo e arola).
!Inspeo Dinmica.
!Palpao (mamas, axilas, fossas supra e infra-claviculares).
!Expresso mamilar: descarga sanguinolenta ou "gua de rocha.



III -EXAMES COMPLEMENTARES

1. Mamografia: Para diagnstico diferencial com outras leses (com estereotaxia para leses
subclnicas).
2. Ultra-som da mama.
3. Puno aspirativa com agulha fina (PAAF): Tumores para avaliao citolgica ou Tumores
csticos p/ avaliao do contedo.
4. Bipsia:
a. Extempornea:
!Bipsia Percutnea: (core biopsy ) = indicao formal em tumores maiores, candidatos
quimioterapia neoadjuvante.
!Bipsia Incisional.
!Bipsia Excisional.
52
b. Contempornea: Bipsia por Congelao (pr-operatria): nos casos clinicamente
considerados positivos, aps estadiamento completo e que v instituir tratamento cirrgico
definitivo.


IV - ESTADIAMENTO

1. Exame Fsico:
2. Exames Complementares: 2.1. Raios X de trax (PA e Perfil)
2.2. US de abdome total
2.3. Cintilografia ssea
3. Outros exames: 3.1. Raiso X de reas suspeitas, tomografia computadorizada, na suspeita de
metstase, de acordo com a disponibilidade.
3.2. Quando disponvel, podemos usar mamografia bilateral para mensurao do tumor.


TNM

Resumo Esquemtico da Classificao
TNM________MAMAS____TX _Tumor primrio no pode ser avaliado ( oculto )___T0_No h
evidncia de tumor primrio___Tis_Carcinoma in situ___T1_( 2 cm___T1a_( 0,5cm___T1b_>
0,5 - 1 cm___T1c_> 1 - 2 cm___T2_> 2 - 5 cm___T3_> 5 cm___T4_Parede torcica ou
pele___T4a_Parede torcica___T4b_Edema da pele* /ulcerao, ndulos satlites ( restritos
mama )___T4c_Ambas (T4a e T4b)___T4d_Carcinoma inflamatrio___NX_Linfonodos regionais
no podem ser avaliados**___N0_Ausncia de metstase em linfonodos
regionais___N1_Metstases aos linf. axialares ipsilaterais, mveis.___N2_Metstases aos linf.
axialares ipsilaterais, fixos.___N3_Metstases aos linf. mamrios internos___Mx_No pode ser
avaliada metstase distncia ___M0_Ausncia de metstase distncia___M1_Metstase
distncia___* incluindo peau d'range
** Ex. = Remoo cirrgica

A categoria M1 pode ser descrita com a seguinte conotao:
PUL - pulmonar MAR- medula ssea OSS- ossos
PLE- pleura HEP- heptica PER- peritoneal
BRA- crebro SKI- pele
LIM- linfonodos OTH- outros


Grupamento por Estdios:
ESTDIO 0_Tis _N0_M0__ESTDIO I_T1_N0_M0___T0_N1_M0__ESTDIO
IIA_T1_N1_M0___T2_N0_M0__ESTDIOIIB_T2_N1_M0___T3_N0_M0___T0_N2_M0__EST
DIOIIIA_T1_N2_M0___T2_N2_M0___T3_N1,N2_M0__ESTDIO IIIB_T4_Qualquer
N_M0___Qualquer T_N3_M0__ESTDIO IV_Qualquer T_Qualquer N_M1__


VI - TRATAMENTO:

VI.1. CA in situ:
!Resseco segmentar ampla com radioterapia.

Condies:
!margens amplas (1 cm) livres;
!Acesso radioterapia complementar;
!Padro mamrio favorvel a seguimento clnico e mamogrfico;
!Conscincia do risco;
!Seguimento confivel;
!Mastectomia total.
53


VI.2. Situaes:

!Microcalcificaces difusas na mamografia;
!Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia;
!Indisponibilidade de tratamento radioterpico complementar;
!Seguimento incerto;
!Desejo da paciente.


ESTADIO I

Quadrantectomia com esvaziamento axilar e radioterapia ps operatria da mama.

No caso de linfonodos axilares positivos, fazer:
!Quimioterapia adjuvante com CMF ou CAF.
!Nas ps-menopausadas, sem condies clnicas de QT, fazer hormonioterapia com Tamoxifen.


ESTADIO II A e II B

A - Como em E-I para casos selecionados e de baixo risco (quando a relao tamanho do Tu X
tamanho da mama permitir boa radicalidade e reconstruo). Mastectomia radical para o
restante dos casos.
B -Nos casos com linfonodos axilares positivos e/ou Tu > 2 cm, fazer tratamento quimio ou
hormonioterpico adjuvante como no E-I.


ESTADIO III

Tumores Operveis: So considerados operveis os tumores que localmente ou na sua
drenagem axilar possam ser removidos cirurgicamente com radicalidade.
Quimioterapia Neoadjuvante, nas leses mais avanadas, Mastectomia Radical Radioterapia
ps-operatria sobre plasto e axila se houver dvida da boa radicalidade cirrgica e
posteriormente QT.
QT Adjuvante , devido ao alto risco de aparecimento de metstases distncia.

Tumores Inoperveis: So considerados inoperveis os tumores que localmente ou na sua
extenso para reas de drenagem no possam ser tratados cirurgicamente com radicalidade
satisfatria. Estes casos devero ser individualizados e decididos isoladamente, tendo
tratamento inicial preferencialmente quimioterpico levando-se em conta o estado geral do
paciente, "status hormonal, rea e forma de comprometimento, no estando afastado o uso de
tratamento cirrgico de acordo com a resposta (ex: mastectomia radical, mastectomia higinica,
resseco de bloco axilar, etc.) com posterior avaliao e complementao teraputica.


ESTADIO IV

Pacientes na Pr-menopausa:
1. Ooforectomia bilateral: observar por 2 meses. Se tiver boa resposta, aguardar.
2. Hormonioterapia: com Tamoxifen, na falncia da ooforectomia.
3. Quimioterapia: nos casos sem resposta HT, rpida progresso da doena ou risco de vida.

Pacientes na Ps-menopausa:
1. Hormonioterapia: com Tamoxifen.
54
2.Quimioterapia: CMF ou CAF aps a parada de resposta com HT, rpida progresso da doena
ou risco de vida.

Casos especiais:
1. Metstase Cerebral: fazer radioterapia e corticide.
2. Linfangite Carcinomatosa Pulmonar e Meststases Hepticas extensas so tratadas
preferencialmente com quimioterapia.
3. Derrames Pleurais: alm da teraputica sistmica devem ser drenados e tentado a pleurodese
com substncias irritantes (p.ex. talco cirrgico, quimioterpico, etc.).


VII - CONSIDERAES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO CIRURGIAS

VII.1. Mastectomia tipo Halsted: mastectomia com resseco da musculatura peitoral e
linfadenectomia axilar em monobloco

VII.2. Mastectomia tipo Pattey: resseca o pequeno peitoral e preserva o grande peitoral.
Linfadenectomia axilar em monobloco

VII.3. Mastectomia tipo Madden: preserva ambos, o grande e o pequeno peitoral.
Linfadenestomia axilar em monobloco.

VII.4. Mastectomia simples: Resseco exclusiva da mama, com inteno paliativa.

VII.5. Quadrantectomia com esvaziamento axilar.


VIII - QUIMIOTERAPIA

C (ciclofosfamida)_600 mg/m!___M (methotrexate)_40 mg/m!_A cada __F (fluorouracil)_600
mg/m!_21 dias______C (ciclofosfamida )_600 mg/m!___A (adriamicina)_40 mg/m!_A cada __F
(fluorouracil )_600 mg/m!_21 dias__

Consideraes Gerais:
1. Deve ser feita aps rigorosa avaliao de toda linha hematolgica.( Quando leuccitos < 4000
ou plaquetas < 150.000 ( No fazer. Deve ser aumentado o intervalo.
2. Pacientes com indicao de CAF mas sem condies cardiolgicas ou com dose total de
Adriamicina de aproximadamente 500mg devero fazer CMF.
3. Pacientes considerados de alto risco, fazer CAF


IX - RADIOTERAPIA:Dose: 50 Gy

X.1. Deve ser feita no caso em que no h boa radicalidade cirrgica, resseco da axila no
ideal ou doena residual na parede.

X.2. Paliativa: nas metstases sseas ( regresso da leso e analgesia. Quando as metstases
ocorrem em ossos de sustentao, com iminncia de fratura, a radioterapia deve ser iniciada
imediatamente, independente da instituio de outras teraputicas antineoplsicas. IDEM para
metstases cerebrais.


X - HORMONIOTERAPIA

4.3.1. Drogas: Tamoxifeno, 20 mg/dia (at 40 mg/dia nos casos de alto risco). Acetato de
Megestrol, 160 mg/dia
55
4.3.2. Dosagem de receptores hormonais (estrognicos e progesternicos), quando disponvel,
importantes para indicao do tratamento.
4.3.3. Pr-Menopausadas: a ooforectomia a escolha inicial. Se no houver resposta (nova
opo hormonal. Pacientes com at 2 anos de incio da menopausa so consideradas pr-
menopausas).


XI - FORMAS ESPECIAIS DE CA MAMA

XI.1. Carcinoma Bilateral Primrio das Mamas: cada lado ser tratado de acordo com o
estdio clnico correspondente, segundo orientao j apresentada.

XI.2. Carcinoma na Gravidez e Lactao: sero tratados como o carcinoma fora da gravidez e
lactao. Nos casos menos favorveis e de acordo com a idade gestacional, dever ser avaliada
a possibilidade de interrupo da gravidez com a finalidade de permitir a utilizao de armas
teraputicas mais agressivas ( radioterapia e quimioterapia).

XI.3. Carcinoma Inflamatrio: o diagnstico feito clinicamente pela presena de edema e
eritema cutneo que comprometa mais de 1/3 da superfcie da mama, no podendo coexistirem
solues de continuidade com a pele, nem supurao. Muitas vezes se assemelha com
mastites. de rpida evoluo e mau prognstico. melhor tratado com quimioterapia (FAC - 3
ciclos), cirurgia (quando exeqvel) e posterior complementao radioterpica.

XI.4. Molstia de Paget do Mamilo: tratada de acordo com o estdio clnico quando houver
tumor palpvel. Os casos sem tumor palpvel ou demonstrvel pela mamografia, sero tratados
pela mastectomia de Madden.

XI.5. - Carcinoma Mamrio no Homem: tratado segundo as linhas gerais propostas para o
tratamento do carcinoma de mama feminino.


XII - SEGUIMENTO
XII.1. Semestral.
XII.2. Exame Fsico.
XII.3. Exames complementares:
!Cintilografia ssea,
!Rx de trax
!US de abdome total
!Ca 15.3 e CEA
!Mamografia anual.

















56


CNCER DE COLO UTERINO


DIAGNSTICO CLNICO

I- ANAMNESE
a) Geral e ginecolgica
b) Dirigida: Hbitos de higiene, infeces venreas, atividade sexual (idade do 1 coito,
freqncia e variaes de parceiros), patologia cervical e tratamentos anteriores, etc...


II- EXAME FSICO
a) Geral
b) Loco-regional:
!Inspeo
!Exame especular (citologia onctica, colposcopia, Teste de Schiller, bipsia dirigida para
leses mais extensas)
!Toque vaginal
!Toque retal (avaliao de paramtrios com completa descrio e forma destes).


II- DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
1- Biopsia da rea suspeita ou leses aparentes para exame em bloco de parafina.


III- ESTADIAMENTO
1- Exame fsico (o mais importante).

2- Exames complementares
!Urografia excretora (*)
!Cistoscopia (*)
!Retossigmoidoscopia (*)

(*) na dificuldade dos exames nos casos iniciais em que se observe com segurana a
impossibilidade de extenso da doena para regies vizinhas podemos dispens-los.

3- TNM (ver quadro)
57

IV- TRATAMENTO

"# %in situ&:
Amputao cnica do colo (que ter funo diagnstica na avaliao do estroma ou funo
teraputica no caso de confirmao do diagnstico inicial).

Ca Micro-invasor:
Amputao cnica nas pacientes jovens com desejo de engravidar e que o estudo
histopatolgico mostrou ser I A1.

Demais casos ou estdio I A2 fazer histerectomia total ampliada. Na eventualidade de invaso
franca do estroma fazer radioterapia.

EC IB e II:
Radioterapia pr-operatria, seguida de histerectomia total ampliada aps 3 a 4 semanas,
complementada com radium e/ou radioterapia de acordo com o achado cirrgico e exame
histopatolgico da pea.

Casos selecionados (leses muito pequenas) do EC IB podero ser tratadas diretamente pela
cirurgia e radioterapia ps operatria de acordo com o exame histopatolgico.

*Obs.: radioterapia exclusiva para os estdios anteriores nas pacientes sem condies
cirrgicas.

EC III e IV:
Radioterapia exclusiva.

Condies Gerais:
!Adenocarcinoma de colo: Sempre que possvel deve realizar-se, pelo menos pan-histerectomia
devido a baixa radiossensibilidade com inteno de retirar o ncleo central do tumor.
!Carcinoma de colo deve ser tratado da mesma maneira.
!Carcinoma de colo e gravidez:
!CA "in situ: Aguardar o parto e posterior tratamento.
!CA invasor: 1 trimestre: Ignorar a gravidez; 2 trimestre: individualizar cada caso e 3
trimestre: Aguardar a viabilidade fetal.
!Quimioterapia em casos selecionados com parcos resultados, sendo possvel fazer
radioterapia quando no houver indicao cirrgica.
!Observar teraputica de Reposio Hormonal.
58

Resumo Esquemtico da Classificao TNM


TNM Colo do tero FIGO
Tis Carcinoma in situ 0
T1 Confinado ao colo do tero I
T1a Diagnosticado somente pela microscopia Ia
T1a1 Invaso mnima do estroma Ia1
T1a2 Profundidade <5 mm, extenso horizontal < 7mm Ia2
T1b Leso maior que T1a2
T2 Alm do tero, mas no parede plvica ou 1/3 inferior da vagina II
T2a Sem paramtrio IIa
T2b Paramtrio IIb
T3 1/3 inferior da vagina ou parede plvica, hidronefrose III
T3a 1/3 inferior da vagina IIIa
T3b Parede plvica ou hidronefrose IIIb
T4 Mucasa da bexiga/reto alm da plvis verdadeira IVa
M1 Metstase distncia IVb



Grupamento por Estdios

Estdio 0 Tis N0 M0
Estdio IA T1a N0 M0
Estdio IB T1b N0 M0
Estdio IIA T2a N0 M0
Estdio IIB T2b N0 M0
Estdio IIIA T3a N0 M0
Estdio IIIB
T1
T2
T3a
T3b
N1
N1
N1
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
Estdio IVA T4 Qualquer N M0
Estdio IVB Qualquer T Qualquer N M1


















59
PROTOCOLO PARA ESTERILIZAO FEMININA


Protocolo geral
Podem ser candidatas esterilizao via laqueadura tubaria bilateral, as pacientes matriculadas
no Ambulatrios de Ginecologia e do Ambulatrio de pr-natal, que aps esclarecidas sobre o
mtodo solicitado, possveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reverso e as outras opes
de contracepo reversveis existentes, optem por este mtodo definitivo. As pacientes devero
ainda estar enquadradas nas normas previstas na legislao nacional sobre planejamento
familiar e devero ser encaminhadas Comisso Municipal de Planejamento familiar, para
obteno da autorizao.

1. vedada a esterilizao cirrgica em mulher DURANTE O PERODO DE PARTO PS-
PARTO OU PS-ABORTO (at 42 dias do parto ou aborto). A Laqueadura durante a cesariana
s permitida nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou
quando a paciente portadora de doena que a coloque em risco em um futuro ato cirrgico
2. A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da
laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada
atravs de histerectomia ou ooforectomia
3. Todos os casos devero ser propostos pelo docente responsvel pelo ambulatrio e
encaminhadas Comisso Municipal de Planejamento Familiar atravs da Central de
Regulao.
4. S ser realizada esterilizao cirrgica aps autorizao da Comisso Municipal de
Planejamento Familiar.
5. Dever ser observado o perodo mnimo de 60(sessenta) dias entre a manifestao da
vontade e o ato cirrgico.
6. A tcnica a ser utilizada na esterilizao cirrgica dever ser proposta pelo docente do
ambulatrio, podendo ser por laparoscopia, laparotomia ou mini-laparotomia; poder ser
efetuada concomitantemente colpoperineoplastia ou outras cirurgias, desde que necessrias e
prviamente propostas.

PACIENTES COM INDICAO MDICA
1. Pacientes com indicao mdica precisa e comprovada de esterilizao, podero submeter-se
a laqueadura tubria, independente da idade da paciente ou do nmero de filhos. Nestes casos
dever ser realizada conferncia mdica por no mnimo 2 mdicos, alm do mdico que
acompanha o caso, que devero relatar o caso e assinar o pronturio

2. Como nos demais casos, dever constar do Pronturio o documento de Autorizao de
Laqueadura, assinado pela paciente e pelo esposo ou companheiro, se houver

3. A esterilizao cirrgica em pessoa absolutamente incapaz, somente poder ocorrer
mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.

OBS. No sero permitidas cirurgias esterilizadoras em pacientes que no se enquadrem nos
itens previstos neste protocolo.