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CASO CLNICO

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: Miguel Palomino.
Sexo: Masculino.
Edad: 56 aos.
Lugar y Fecha de Nacimiento: Huancayo, 27/04/53.
Edo. Civil: Casado (separado desde hace 22 aos aprox).
N de Hijos: 2 hijas.
Religin: evanglico desde el 2008
Grado de Instruccin: 6to
Ocupacin: Comerciante, desocupado desde Julio 2009.
Fecha de Ingreso: 12/01/10.
Fecha de Interconsulta: 28/01/10


MOTIVO DE CONSULTA

tiene una nueva lesin, est triste, llorando, deprimido, l fue quien pidi hablar con un
terapeuta.


ANTECEDENTES PERSONALES

- Hospitalizacin a los 35 aos durante 5 das, por epistaxis asociada a uso de
cocana por va nasal, con evolucin satisfactoria.
- Diagnstico de psoriasis a los 46 aos (ao 2000), en tratamiento.
- Hipertensin arterial diagnosticada a los 53 aos, en tratamiento actual con
amlodipina 10mg da.
- En octubre del 2008 presenta ulceracin de lesin lumbar, por lo que es referido a
este centro de salud donde realizan paraclnicos que fueron concluyentes para
Micosis Fungoide estadio II-B, recibiendo inicialmente tratamiento con radioterapia
en Diciembre 2008 y en Marzo 2009, con remisin parcial, junto con Bexaroteno,
el cual cumple desde Diciembre 2008 hasta Mayo 2009, se decide omitir por
elevacin de transaminasas. En Abril del 2009 se inicia INF-ALFA, el cual tambin
fue omitido en Mayo 2009. Durante su evolucin present perodos de remisin
parcial. Se decide el 2 de Julio reiniciar tratamiento con Bexaroteno, el paciente no
acude ms a consulta control hasta el 12/07/09 cuando ingresa al servicio de
Dermatologa de este centro y egresa en Diciembre 2009 recibiendo Quimioterapia
hasta dicha fecha. Se suspende ltimo ciclo de quimioterapia por efectos adversos
que no precisa.
- PPD positivo en tratamiento con Isoniacida hasta septiembre 2009 por presentar
aumento de transaminasas.
- Niega asma, Diabetes y alergias.

ANTECEDENTES PSIQUITRICOS

- A los 35 aos Diagnstico de Trastorno por Consumo de Sustancias: Tipo
Dependencia de cocana, siendo hospitalizado por sobredosis en centro de salud,
en remisin actual.

ANTECEDENTES FAMILIARES

- Madre viva de 85 aos, con Enfermedad Vascular Cerebral (Demencia vascular)
- Padre, fallece a los 68 aos, Cncer pulmonar.
- Hermanos: 9, 4 mujeres y 5 hombres, 1 hombre HTA.
- Hijas: 2 APS.

HBITOS PSICOBIOLGICOS

- Tabquicos: refiere inicio de consumo a los 14 aos, hasta hace 2 aos, una
caja/da. Niega en la actualidad.
- Cafenicos: 1 taza de caf negro al da.
- OH: refiere inicio a los 14 aos, con un patrn de consumo de fines de semana,
hasta llegar a la embriaguez, tipo ron, cerveza o whisky, hasta hace dos aos.
Niega en la actualidad.
- Drogas ilcitas: Cocana: refiere consumo desde los 25 aos, con un patrn de
consumo diario, no precisa cantidad, modo de uso inalada. Fecha de ltimo
consumo hace 21 aos.
Cannabis: refiere desde los 25 aos, con un patrn de consumo ocasional. Fecha
de ltimo consumo hace 28 aos.
Niega consumo de otras.
- Sueo: insomnio mixto, desde inicio de hospitalizacin.
- Sexuales: heterosexual.


FALTA PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS

Mam: mi madre, es un ser muy especial, un ser de Dios, es casi una virgen,
nunca fue a la cama, nunca fum, nunca bebi, nos la llevamos muy bien.
Pap: es especial, maravilloso, mi pap era un carajo serio y recto en sus
planteamientos de la vida, cuando hablaba la gente lo oa, infunda respeto.
Hermano Manuel: es un carajo muy apegado a las cosas, esta situacin le ha
pegado mucho, es maravilloso, un tipo extraordinario, con el es una relacin
especial.
Abuela: una india bellsima, trabajadora, fue una relacin de pinga, ella trabajaba
en un jardn de infancia y ella siempre estaba pendiente de nosotros, igual que mi
hermana mayor, tambin cumpli esa funcin.
Tos: todos fueron bien, buena gente conmigo
Esposa: yo tuve una buena mujer lamentablemente la juventud, la equivocacin,
agarr el camino que no era, fuimos una pareja chvere, tuvimos momentos del
timbo al tambo pero siempre con el deseo de prosperar pero muchas cosas
quedaron en el aire, quizs a lo mejor fue culpa ma.
Hijas: mujeres bellas, buenas muchachas, mi relacin es maravillosa.
Amigos: he tenido buenos amigos, mis compadres, mis comadres y vienen a
visitar ayer uno de ellos vino de Puerto la Cruz a visitarme.




EXAMEN MENTAL (22/08/14)
Paciente masculino de 55 aos, con edad aparente mayor a edad cronolgica,
vestido acorde a edad, sexo y contexto, aseado, arreglado, acostado en cama de
hospitalizacin, se evidencia lesiones violceas, descamativas en cara y miembros, de
tamao variable y multiformes, colaborador a la entrevista, somnoliento debido a
tratamiento quimioteraputico, orientado en persona, tiempo y espacio, hipoprosxico,
memoria de evocacin y fijacin conservada, inteligencia impresiona promedio, lenguaje
eullico, coherente, tono de voz grave de baja intensidad, pensamiento eupsquico, con
ideas que giran en torno a situacin mdica Vbpcte: me siento cansado y me da mucho
sueo, el dolor est ah, la quimioterapia es lo que me tiene as yo creo y la doctora me
dijo, adems est ese olor a piel quemada que es desagradable, supongo que es el efecto
de la quimio as como es con la radioterapia, nimo triste Vbpcte: me siento mejor de
nimo con respecto a la semana pasada que estaba destruido, tengo mis esperanzas en
la quimio a ver si salgo de todo esto, resonante, sensopercepcin sin alteraciones al
momento de la entrevista, psicomotricidad limitada por condicin mdica, juicio de
realidad conservado, conciencia de enfermedad mdica y mental presente.

IMPRESION DIAGNSTICA

Eje I: Trastorno Depresivo Mayor, episodio nico.
Eje II: Rasgos Dependientes de la personalidad.
Eje III: Micosis Fungoide en fase tumoral sobreinfectado estadio II-B
HTA.
Bicitopenia: Anemia moderada y Leucopenia.

Eje IV: Problemas ocupacionales y econmicos
Eje V: EEAG 50

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Episodio Depresivo Mayor debido a Enfermedad Mdica.
Trastorno Adaptativo con sntomas depresivos.
Trastorno Bipolar.

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