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DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS

Autores:

Jimnez Aranda, Luciana
Ivos Tybos, Frank
Leiva Fernndez, Jos
Residentes Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria
Mlaga

Buforn Galiana, Andrs
Mdico Adjunto Urgencias
Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria
Mlaga

Toscano Gonzalez, Rafael
Facultativo Especialista Ciruga General
Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria
Mlaga

Andrs Buforn Galiana
C/Altabaca 4 Casa 4 Villa paloma
Urbanizacin Cerrado de Caldern
Mlaga-29018 telfno 952295158
Correo Electrnico: Abuforn@terra.es





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INDICE



I . Introduccin
II . Clasificacin
III . Anamnesis
IV . Exploracin fsica
V . Exploraciones complementarias
VI . Diagnstico diferencial
VII . Actitud y tratamiento
VIII . Dolor plvico ginecolgico
IX . Bibliografa consultada
X . Algoritmos de actuacin.
























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I. INTRODUCCIN

El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si
aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los
trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de
afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.

En este Captulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en un
Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves, en los que se
necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos ms leves y
cuyo estudio puede postponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los
pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas mas o menos tpicas,
pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin
geritrica y en la mujer.

Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin
demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un
diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un
abdomen agudo o quirrgico o no.

Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin
diagnstico.

II . CLASIFICACIN

Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las escuelas;
pero nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:

II.1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO:
Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez,
acompaado de otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin




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de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener
distintos orgenes:
- Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
- Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia
renal, rotura renal o vesical, clico nefrtico.
- Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma,
trombosis/ isquemia mesentrica.
- Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin
intestinal, pancreatitis, etc.

El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser
fundamental distinguir entre:

A/ Dolor abdominal agudo quirrgico:
Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor que precede
al vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de expulsin de
heces y gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos
importantes en la Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin,
defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave.
La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la Historia
clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en determinados
grupos de edad.

B/ Dolor abdominal agudo no quirrgico:
En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado con defensa,
evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatologa anterior, sugiere
estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma , radiografa de trax y
abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad.
En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes
ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar una clnica atpica , por ejemplo,
los pacientes sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo, pueden
presentar una perforacin intestinal sin signos detectables a la exploracin fsica.




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No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico
(Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con
dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante.

II.2. DOLOR ABDOMINAL CRNICO:
Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no
precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al
diagnstico y tratamiento. Podemos distinguir:

A/ Dolor abdominal crnico:
Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional, probable, a partir de
la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable, ayuda a
un diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con
dicha patologa.

B/ Dolor abdominal crnico idioptico:
Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que estos
pacientes:
- Tengan rechazo hacia el Mdico.
- Hayan sido visitados por mltiples profesionales.
- Dependencia a analgsicos.

Si el dolor dura ms de seis meses y ha sido evaluado el paciente en mltiples ocasiones, la
probabilidad de encontrar una enfermedad orgnica estructural especfica es muy baja.


III. ANAMNESIS

Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia
Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente
recurriremos a los familiares o acompaantes.






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III.1 Antecedentes patolgicos:
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas,
hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual,
fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.

III.2 Localizacin del dolor:
La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la
lnea media, casi siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la
localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal.


Hipocondrio derecho
Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal,
neumona con reaccin pleural, pancreatitis aguda,
pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes
zoster, angor, absceso heptico, IAM, clico nefrtico.
Epigastrio Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, vlvulo gstrico, esofagitis.
Hipocondrio
izquierdo
Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con
reaccin pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM,
perforacin gstrica, clico nefrtico.
Fosa ilaca derecha Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal.
Diverticulitis de Meckel, adenitis mesentrica,
salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico.
Periumbilical Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal,
obstruccin intestinal, aneurisma de aorta, apendicitis
aguda, divertculo de Meckel.
Hipogastrio Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.
Fosa ilaca izquierda Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal.
Espalda Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico.
Sin localizacin
concreta
Obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, vlvulo
colnico, porfirias, gastroenteritis, intoxicacin
alimentaria, intoxicacin por plomo, alcohol metlico.






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III.3 Forma de instauracin del dolor:
Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin
del mismo, el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus pptico, pancreatitis,
etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo.

Instauracin Brusca Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico,
perforacin de lcera pptica, infarto de algn
rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico
disecante, rotura de embarazo ectpico, neumotrax
espontneo.
Instauracin rpida Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa
mesentrica, perforacin de vscera hueca,
estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis,
colecistitis aguda, clico biliar y renal,
diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta.
Instauracin gradual Obstruccin intestinal, apendicitis, hernia
abdominal estrangulada, colecistitis, pancreatitis,
diverticulitis, perforacin tumor digestivo, isquemia
intestinal, gastroenteritis, retencin urinaria,
obstruccin intestinal baja, salpingitis.


III.4 Caractersticas del dolor:

A/ Constante : en general debemos pensar en aquellos procesos que se
acompaan de irritacin peritoneal Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica.
El dolor abdominal ms intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaa de
un estado general grave isquemia intestinal, diseccin artica o pancreatitis.

B/ Clico: pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas
trombosis mesentrica, obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras
huecas.
Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro




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III.5 Irradiacin del dolor:
A/ Patologa del tracto biliar Escpula derecha.
B/ Patologa pancretica Directamente a espalda en cinturn.
C/ Patologa hepatobiliar Hombro derecho.
D/ Patologa renoureteral Fosa ilaca y genitales.

III.6 Otros sntomas acompaantes

Escalofros Peritonitis, colangitis.
Nuseas, vmitos Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal,
isquemia mesentrica, ulcus pptico.
Diarrea Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento Pseudoobstruccin intestinal.
Prdida de peso Trombosis mesentrica, ulcus pptico.
Cuadro confusional Aneurisma, colecistitis, colangitis.
Disnea, tos y fiebre Neumona.
Fibrilacin auricular Trombosis mesentrica.
Sntomas miccionales Clico renoureteral, pielonefritis.
Flujo vaginal Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.

La presencia de fiebre > 39 ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere
afeccin extrabdominal (neumona, infeccin urinaria, etc.)


IV EXPLORACIN FISICA

Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del dolor abdominal
es la exploracin fsica. Esta debe incluir, adems de los aspectos generales del paciente:
exploracin del trax, exploracin del abdomen, y exploracin genital; ya que muchos dolores
abdominales son dolores referidos de otro tipo de patologas.







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IV.1 Estado general:
A/ Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura,
y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
B/ Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia.
C/ Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
D/ Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un
abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que
guarda una posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para intentar aliviar el
dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe
orientar hacia un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca.

Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal.
Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia.
Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin
de intestino delgado.
Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Ao.
Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis.

IV.2. Exploracin torcica:
Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin
(descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la palpacin.

IV.3. Exploracin abdominal:

A/ Inspeccin :
Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la
respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la existencia
de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.
Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos, heridas,
hematomas.
Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha Obstruccin intestinal.




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Lesiones erupciones cutneas Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral Hipertensin portal.
Asimetras tumores abdominales.

B/ Auscultacin abdominal:
Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos.
La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos
intestinales y de los pulsos arteriales:

B.1/ Peristaltismo ausente leo intestinal, peritonitis, pancreatitis.
B.2/ Peristaltismo aumentado gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal.
B.3/ Ruidos hidroareos o borborigmos son ruidos de lucha cuando hay aire y
lquido abundantes en la luz intestinal.
B.4/ Ruidos metlicos obstruccin intestinal avanzada.
B.5/ Soplos arteriales estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor
calibre.

C/ Palpacin abdominal:
La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma
sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de
la zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y
espontnea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta
circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o
organomegalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de
hallazgos de gran utilidad para el diagnstico:

C.1/ Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresin
abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Este signo puede
estar ausente en el paciente anciano.
C.2/ La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una
contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es




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difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto es lo que
denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos
pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos.
Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son
rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar
procesos retroperitoneales.
C.3/ El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho
durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda.
C.4/ Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando
una lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3
superiores) apendicitis aguda.
C.5/ Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon
descendente apendicitis aguda.
C.6/ Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar colecistitis
aguda, ictericia obstructiva baja.
C.7/ Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral
izquierdo apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano
debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin
peritoneal colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en
colon, etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal
pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante
sondaje vesical.

D/ Percusin abdominal:
Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica y la
presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstruccin intestinal la
percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la puopercusin renal
bilateral.





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E/ Tacto rectal y vaginal:
Ms vale meter el dedo que meter la pata
Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe hacerse despus del
estudio radiolgico.
- Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides, sangre,
abscesos.
- Tono del esfnter, dolor al tacto.
- Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.
- Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.
- Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de
Douglas (pared anterior).
- Tamao y consistencia de la prstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las
heces.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXPLORACION ABDOMINAL
- Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m.
- Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.
- Distensin abdominal.
- Hematomas o heridas.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
- Duracin > 6 horas.
- Presencia de masa pulstil.


V. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a un
diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar la realizacin de
exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el alta del paciente con
la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de urgencias.





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V.1 Analtica:
A/ Hemograma anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda
(procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia (sepsis,
hiperesplenismo).
B/ Bioqumica glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal),
electrolitos (en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de pancreatitis, 3x
valor normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia obstructiva,
colangitis), CK y CK-MB (sospecha de IAM).
C/ Coagulacin enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio
D/ Analtica de orina hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria),
amilasuria (pancreatitis).
E/ Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica.
F/ Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin)

V. 2 Electrocardiograma:
Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes
ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo
cardiovascular.

V.3 Radiologa:
A/ RX Trax postero-anterior y lateral condensacin pulmonar (neumona,
derrame pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad
diafragmtica (traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico,
pancreatitis).

Recordar que la RX Trax PA y lateral siempre se hace en bipedestacin, mientras que
la RX simple de abdomen se hace en decbito supino.

B/ RX simple de abdomen ausencia de la lnea del psoas derecha (apendicitis
aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en determinados tramos
intestinales (obstruccin intestinal), dilatacin de asas (obstruccin intestinal), cuerpos
extraos.





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C/ RX simple en bipedestacin se realiza sobre todo para confirmar
obstruccin intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos.

D/ RX simple en decbito lateral izquierdo detecta niveles hidroareos o
neumoperitoneo en hipocondrio derecho.

V.4 Otras exploraciones complementarias:

La analtica, el electrocardiograma, y la radiologa, son las tres exploraciones
complementarias de ms fcil acceso en el Servicio de Urgencias. Sin embargo, en
determinadas patologas, y otras veces como confirmacin diagnstica, deberemos
solicitar la realizacin de otras exploraciones ms complejas:

A/ Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya
mucho aire intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica. Es til para
detectar patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis),
patologa renal (cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de
lquido libre.

B/ Tomografia axial computarizada (TAC): se realiza fundamentalmente cuando
la ecografa abdominal deja dudas diagnsticas.

C/ Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin-lavado
peritoneal, endoscopia digestiva alta y baja.

VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben
permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al menos
de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica inmediata. Sin
embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter
muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente el diagnstico.





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Rotura de Aneurisma abdominal
Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de
inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace
varias semanas), con masa pulstil en epigastrio.
Suele darse en pacientes varones de edad avanzada
ECO-TAC abdomen.
Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.) Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock,
distensin abdominal, y leve peritonismo ECO.
IAM (sobre todo inferior) Dolor epigstrico fundamentalmente en pacientes
ancianos o diabticos, y en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular realizar EKG.
Embarazo ectpico Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de
signos de hipovolemia ECO y -HCG.

Perforacin de vscera hueca
Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente
inmvil, y signos de irritacin peritoneal
generalizada RX Trax PA neumoperitoneo.

Obstruccin intestinal
Dolor clico inicialmente con ruidos,
posteriormente dolor continuo por irritacin
peritoneal con de ruidos, abdomen distendido y
timpanizado RX simple de abdomen asas
dilatadas y niveles hidroereos.

Apendicitis aguda
Dolor periumbilical seguido de dolor en FID,
vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso,
anorexia, fiebre y leucocitosis.
Colecistitis aguda Dolor epigstrico y en HD, Murphy (+), fiebre y
leucocitosis. AP de colelitiasis ECO.
Pancreatitis aguda Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn,
con leve defensa abdominal, ruidos amilasa.
Isquemia mesentrica Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica.
Diverticulitis aguda Dolor intenso en FII, con signos de irritacin
peritoneal, Blumberg (+) TAC Abdomen.
Clico renoureteral Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco
hasta genitales Sedimento Hematuria.







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VII ACTITUD Y TRATAMIENTO

Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal agudo,
debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital, mediante la toma
de constantes vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y frecuencia
respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos podemos encontrar dos
situaciones:

VII.1 Paciente inestable.
Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando
estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y
circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente
realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o acompaantes si la
situacin de ste no lo permite.
- Canalizar dos vas venosas perifricas.
- Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo.
- Realizar exploracin abdominal inicial.
- Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CK-
MB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y amilasuria,
y pruebas cruzadas con sangre en previsin.
- Colocacin de sonda nasogstrica + dieta absoluta + sonda vesical.
- Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible).
- Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para
aliviar el estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el
cuadro clnico (ketorolaco, meperidina, etc.).
El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin
quirrgica.

VII.2 Paciente estable.
Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de policlnica si existe
un buen estado general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de
observacin.
- Realizar historia clnica.




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- Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en
pacientes ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular.
- Dieta absoluta.
- Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin)
- Canalizar una va venosa perifrica.
- Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la
realizacin de un test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica.
- Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos
un diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de guardia.
- Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin
de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma
continua. Mientras tanto, el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y
sin analgesia.

VIII. DOLOR PLVICO GINECOLGICO

El dolor plvico de origen ginecolgico puede presentarse de forma aguda o crnica.
Realizaremos una valoracin inicial similar a la del dolor abdominal en general. Tras una
anamnesis detallada ( edad, paridad, menarquia, tipo menstrual, fecha ltima regla ,
duracin de la hemorragia y cuanta) debemos realizar una exploracin fsica general y
ginecolgica, apoyndose en pruebas complementarias, tales como la ecografa y una
analtica general (hemograma, sedimento urinario, prueba de embarazo, etc.) para orientarnos
en un diagnstico que con frecuencia es difcil de obtener por las diferentes patologas, no
siempre de origen ginecolgico, que pueden ser responsables del cuadro clnico.

Cuando se trata de un dolor agudo debemos descartar cualquier patologa obsttrica, como,
por ejemplo, un aborto o un embarazo ectpico, en cuyo caso se proceder a su tratamiento
especfico. Tambin deberemos considerar las causas no ginecolgicas de dolor plvico.





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VIII.I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A Entre las causas ms frecuentes de dolor plvico de origen ginecolgico se
encuentra la enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Su etiologa es polimicrobiana y su
diagnstico resulta difcil por la poca especificidad y sensibilidad de la exploracin clnica,
por lo que se recurre a los llamados criterios de Hager: se considera positivo por la presencia
de todos los criterios mayores y al menos de una de los criterios menores.

CRITERIOS DE HAGER
CRITERIOS MAYORES
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin vaginal.
Dolor anexial en la exploracin abdominal.
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.
Ecografa que no sugiere otra patologa
CRITERIOS MENORES
Temperatura superior a 38 C.
Leucocitosis superior a 10.000
Velocidad de sedimentacin elevada.
Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares
que sugieren la presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o
cultivo positivo u observacin al examen directo por IFD de Chlamydia
trachomatis.
Se considera positivo la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de
los menores.

Si el diagnstico es dudoso o bien se obtiene una respuesta teraputica satisfactoria, se
debe proceder a la realizacin de una laparoscopia que permitir adems la recogida de
muestras para cultivo.

El tratamiento de la EIP ambulatorio , consiste en la administracin de antibiticos; si
existe complicaciones el tratamiento ser hospitalario .

Ceftriaxone 1 gramo IM dosis nica + Doxiciclina 100 mgrs vo c/12 horas (12 das)




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B. Otra patologa ginecolgica que puede presentarse en forma de dolor agudo es el
Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Se origina por una respuesta exagerada de los
ovarios a los agentes inductores de la ovulacin, como el citrato de clomifeno o las
gonadotropinas, utilizados en el tratamiento de la infertilidad.

C El sndrome de Middle (ovulalgia) puede expresarse aisladamente o bien repetirse
ciclo tras ciclo; el dolor se produce por el lquido liberado del folculo tras su ruptura en el
momento de la ovulacin, provocando una irritacin qumica del peritoneo. Una caracterstica
clnica es la duracin del cuadro, que no supera las 48 horas. El tratamiento consiste en
observacin, si se trata de un episodio aislado; en cambio, si ocurre en casi todos los ciclos, se
prescribirn anticonceptivos orales.

D Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin
en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura de
quistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas afecciones
tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El tratamiento en
estos casos es quirrgico.







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DOLOR PLVICO


ANAMNESIS Y EXPLORACIN GENERAL Y GINECOLGICA


DOLOR PLVICO AGUDO




OBSTTRICO GINECOLGICO OTRAS CAUSAS



CRITERIOS TRATAMIENTO SNDROME PATOLOGA
DE HAGER INDUCTOR DE DE MIDDLE OVRICA
OVULACIN


ENFERMEDAD HIPERESTIMULACIN OBSERVACIN LAPAROSCOPIA/
PLVICA OVRICA LAPAROSTOMA
INFLAMATORIA AHO

TRATAMIENTO ESPECFICO


Si duda o fallo tratamiento


LAPAROSCOPIA







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En resumen las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como
Abdomen Agudo ms frecuentes son :


TUMOR OVARICO - Dolor abdominal, nuseas ,vmitos.
Defensa muscular. Taquicardia.
- Realizar Ecografa.
ENFERMEDAD PLVICA
INFLAMANTORIA

MIOMA UTERINO
CON COMPLICACIONES AGUDAS
- Necrosis
- Torsin
- Infeccin , otras ......

HEMORRAGIA INTERNA DE
CAUSA GINECOLOGICA
- Rotura Folicular
- Cuerpo lteo hemorrgico
EMBARAZO ECTOPICO Dolor abdominal, sangrado escaso, amenorrea
de corta duracin, menstruacin previa atpica
y generalmente escasa
Si presentara rotura valorar situacin de
hipovolemia y choque.


















22

































ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL
Paciente INESTABLE Paciente ESTABLE
Aviso urgente a
Cirugia
Diagnstico
ANAMNESIS
Exploracion Fsica
VALORACIN
No tomar
nada por via
oral
Hidratacin iv:
SSF
RINGER
Hemograma
Bioqumica Amilasa
Sedimento urinario
Test de embarazo
Electrocardiograma
Rx Trax y Rx simple
abdomen

Analgesia?
AINEs u Opiaceos.
Puede revertirse con
Naloxona al explorar
SI TODO NORMAL
PERO DUDA EN EL
DIAGNOSTICO
ALTA A DOMICILIO
OBSERVACIN
ACUDIR A URGENCIAS
SI EMPEORAMIENTO
INGRESO CON ANALTICAS
SERIADAS
SI ANALTICA
ALTERADA + CLINICA
DE ABDOMEN
QUIRRGICO
Gineclogo de guardia




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Estmago, Duodeno,
Pncreas, Hgado
Hgado, Vescula
biliar, Angulo
heptico colon, Rin
Derecho, G.
Estmago Bazo
Cola Pncreas
Rion Izqdo
G. suprarenal.
Colon ascendente
Rin dcho. Yeyuno
y duodeno
Ciego, apndice Colon
Ureter derecho
Cordn espermtico D
Ovario derecho
Epiplon Mesenterio
Duodeno Yeyuno Ileon
Ileon Vejiga y tero
Colon descendente
Rin izquierdo
Yeyuno e Ileon
Colon sigmoide
Ureter izquierdo
Cordn espermtico I
Ovario I




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BIBLIOGRAFIA

1. Snchez Turrin V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS. Guas de actuacin en
urgencias. 2 ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, 2000: 188-193.
2. Hernndez Surrmann E, Daz Pedroche C, Prez Snchez JR. Dolor abdominal. En:
Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca
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3. De Burgos Marn J, Gonzlez Barranco JM, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L,
Berlango Jimnez A, Arvalo Jimnez E. Manejo urgente del dolor abdominal agudo. En:
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, directores. Protocolos de actuacin en medicina de
urgencias. 1 ed. Harcourt Brace de Espaa, 1996: 331-345.
4. Alarc Hernndez A, Yuste Garca P, Meneses Fernndez MM. Urgencias abdominales y
del aparato digestivo. Medicine 1999; 7(121): 5660-5666.
5. Padillo Ruiz FJ. Protocolo diagnstico del dolor abdominal agudo. Medicine 1996; 7(13):
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6. Manejo del dolor abdominal agudo. Plan andaluz de urgencias y emergencias 061.
7. Goodman PE. Dolor abdominal. En: Cline DM, Ma OJ, Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL.
Manual de medicina de urgencias, volumen 1. 4 ed. McGraw-Hill-interamericana, 1998:
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8. Moya Mir MS, Rojo Blanco V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS, coordinador.
Normas de actuacin en urgencias. 1 ed. Edicin 2000, 2000: 305-309.
9. Larraaga I, Menda E, Die J, Lobo E. Abdomen agudo. En: Lobo Martnez E, director.
Manual de urgencias quirrgicas. 2 ed. Coordinacin editorial: IM&C, 2000: 97-111.














25
CUESTIONARIO DOLOR ABDOMINAL

1-Ante un dolor abdominal en Urgencias, seale qu es lo que no hara:

a)-Valorar precozmente y sin demoras.
b)-No administrara analgsicos y sedantes
c)-Administrara analgsicos y sedantes
d)-Valorara precozmente y sin demoras y no administrara analgsicos ni sedantes.
d)-No administrara analgsicos pero s sedantes.

2-Cite cual seran los sntomas de un paciente que acude a Urgencias con Abdomen Agudo y
presenta signos de Peritonitis (Proceso intraabdominal grave):

a)-Fiebre y dolor abdominal
b)-No dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos intestinales
c)-dolor a la palpacin profunda fiebre y leucocitosis
d)-dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos intestinales
e)-Fiebre y ausencia de ruidos intestinales.

3-Un paciente que acuda con un dolor en hipocondrio derecho, seale que patologa le
sugiere:

a)-Vlvulo gstrico
b)-Perforacin gstrica
c)-Salpingitis aguda
d)-Clico biliar
e)-a y b son correctas

4- Un paciente con patologa en Urgencias del tracto biliar se irradiara el dolor a :
a)-Fosa iliaca derecha
b)-Miembro superior derecho
c)-Hipocondrio derecho
d)-Hombro derecho
e)-Escpula derecha.




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5-Ante un paciente que ingresa en Urgencias con sensacin de enfermedad, hipotenso,
obnubilado y con dolor de espalda pensaremos primeramente en:

a)-Colangitis
b)-Necrosis intestinal
c)-Colecistitis
d)-Apendicitis
e)-Aneurisma Aorta

6-Ante la Auscultacin abdominal de peristaltismo ausente pensaremos en:

a)-Aneurisma
b)-Gastroenteritis aguda
c)-d y e son ciertas
d)-Pancreatitis
e)- Ileo intestinal

7-Si en una palpacin encontramos un Signo de Courvoisier positivo quiere decir que:

a)-Apendicitis Aguda
b)-Adenitis mesentrica
c)-Vientre en tabla
d)-Contractura involuntaria
e)-Palpamos la vescula biliar.

8-Seale que criterios seran de gravedad en una exploracin abdominal :

a)-Presencia de masa pulstil
b)-Dolor abdominal
c)-Distensin abdominal
d)-b y c son correctas
e)-Nivel de conciencia normal.





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9-Ante un paciente con dolor abdominal en Urgencias seale que pruebas complementarias de
las que se cita no pedira de entrada:

a)-Hemograma bioqumica coagulacin
b)-Hemograma, Boquimica, Coagulacin, ECG, Rx
c)-Hemograma orina y Ecografa abdominal
d)-Hemograma bioqumica coagulacin sedimento
e)-Rx simple de abdomen

10-Una radiografia de Trax PA en un paciente con perforacin de vscera hueca presentar:

a)-niveles hidroareos
b)-Ausencia de aire en algunos tramos intestinales.
c)-imagen en grano de caf
d)-Neumoperitoneo.
e)-Dilatacin de asas

11-Si pretendemos visualizar lquido libre en un paciente con Dolor abdominal en Urgencias
que prueba complementaria pediremos:

a)-Puncin lavado peritoneal
b)-Radiografia simple de abdomen en bipedestacin
c)-Angiografa
d)-Ecografa abdominal
e)-Enema opaco.

12-Ante un dolor en epigastrio, en un paciente diabtico, anciano con factores de riesgo
cardiovascular que hara primeramente:

a)-Inyeccin IM de Espasmolitico analgsico
b)-Dar va oral alcalinos
c)-Si palpacin normal alta a domicilio
d)-Electrocardiograma
e)-Ninguna es correcta.




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13-Ante un paciente anciano, que acude a Urgencias con Rectorragia y dolor abdominal
difuso no descartaramos:

a)-Apendicitis aguda
b)-Isquemia mesenterica
c)-Gastroenteritis
d)-Colecistitis.
e)-Obstruccin intestinal

14-Ingresa en Urgencias un paciente con dolor abdominal, inestable, que es lo que
recomendara:

a)-Analgesia y toma de constantes.
b)-Ecografa abdominal porttil, va perifrica AS, aviso a Cirujano de Guardia
c)-Exploracin fsica
d)-Va perifrica, AS, Radiografias.
e)-Ecografia abdominal porttil, ECG, Vias, AS, Cirujano de Guardia, Enzimas

15-Seale cual es la afirmacin correcta ante un paciente con Pancreatitis Aguda:

a)-Dolor difuso rectorragia y Acidosis metablica
b)-Dolor en FII con signos de irritacin peritoneal
c)-Dolor en fosa renal izquierda con irradiacin a flancos
d)-Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn con leve defensa abdominal y
disminucin de ruidos
e)-Anorexia, fiebre y leucocitosis

16-De los signos exploratorios que se mencionan, seale cual puede estar ausente en el
anciano:
a)-S. de Murphy
b)-S de McBurney
c)-S.de Rovsing
d)-S de Klein
e)-S del rebote




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17-Ante la instauracin gradual de dolor abdominal pensaremos en:

a)-Embolia mesentrica
b)-Clico biliar
c)-Embarazo ectpico
d)-Apendicitis
e)-Diverticulitis.

18-Ante un paciente intervenido previamente y que acude con dolor abdominal pensaremos
en:

a)-Clico renal
b)-Probable brida postoperatoria
c)-Clico biliar
d)-a y c son correctas
e)-ninguna es correcta

19)-Seale cual es la causa ms frecuente de dolor plvico:

a)-Apendicitis aguda
b)-Enfermedad inflamatoria plvica
c)-Pancreatitis Aguda
d)-Embarazo ectpico
e)-Litiasis renal

20-Sealar atendiendo a los criterios de Hager en la Enfermedad inflamatoria plvica cuando
es positivo:

a)-un criterio mayor y dos menores
b)-tres criterios mayores y uno menor
c)-tres menores y uno mayor
d)-todos los criterios mayores y al menos uno menor
e)-dos mayores y dos menores





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21-Cual se considera un criterio mayor dentro de los criterios de Hager:

a)-Ecografia que no sugiere otra patologa
b)-Temperatura superior a 38
c)-Leucocitosis superior a 10000
d)-vmitos
e)-taquicardia

22-Cual ser el tratamiento de la Enfermedad inflamatoria plvica:

a)-Calor local
b)-Calor local ms analgsicos
c)-Quirrgico
d)-Calor local ms antibiticos
e)-Antibiticos y Ciruga (si existe abceso)

23- Qu conoce como Sndrome de Middle?

a)-Candidiasis vaginal
b)-Rotura quiste ovrico
c)-Ovulalgia
d)-Embarazo ectpico
e)-Enfermedad inflamatoria plvica

24-Ante un paciente con dolor abdominal de localizacin epigstrica y en HD con Murphy
positivo acompaado de fiebre y leucocitosis pensar en:

a)-Apendicitis
b)-Isquemia mesentrica
c)-Colecistitis aguda
d)-Diverticulitis
e)-causa extraabdominal






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25-Cuando colocaremos Sonda nasogstrica en un paciente con dolor abdominal:

a)-siempre
b)-Nunca
c)-Ante todo paciente con Dolor abdominal
d)-Si hay distensin abdominal sospecha de obstruccin
e)-a y d son correctas
















Respuestas

1-d 6-c 11-d 16-e 21-a
2-d 7-e 12-d 17-d 22-f
3-d 8-d 13-b 18-b 23-c
4-e 9-c 14-e 19-b 24-c
5-e 10-d 15-d 20-d 25-d