Information et consentement

Informed consent
A. Bry (Chirurgien-dentiste spcialiste qualifi en ODF,
matre de confrences, docteur en droit)
9, rue Vzelay, 75008 Paris, France
MOTS CLS
Odontostomatologie/
droit ;
Communication en
mdecine ;
Consentement lgal ;
Dossiers mdicaux ;
Mdecine/droit
KEYWORDS
Dentistry/Law;
Communication in
medicine;
Legal consent;
Medical records;
Medicine/Law
Rsum Linformation des patients, quil sagisse de recherche ou de soins, est la
condition ncessaire dun consentement de qualit. Aprs avoir t inform, le malade
peut accepter ou refuser la procdure qui lui est propose. Dans le cadre de lexercice
libral de lodontologie, le contrat de soins prsente une spcificit inhrente aux
honoraires ; il en est dailleurs de mme en chirurgie esthtique. Donner une place au
consentement, cest reconnatre la libert des patients et adhrer au principe dautono-
mie. Le consentement apparat alors comme le contre-pouvoir au paternalisme mdical
qui a longtemps maintenu le patient dans un rapport domin/dominant et la fin de
limprialisme mdical. Le consentement, fond sur lautonomie du patient, cre un
nouvel quilibre dans la relation quipe mdicale-patient. La loi n 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant est un texte
majeur pour la relation soign-soignant.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Providing information for patients is a pre-requisite to obtain appropriate
patients consent for a research project or for health care. After having been fully
informed, the patient can decide whether or not to participate in the suggested
procedure. In a dentistry private practice context or for aesthetic surgery, the treatment
contract reflects the specificity inherent in the fee-for-service system. Recognizing the
place of the patients consent is recognizing the right of patients to autonomy. Consent is
a counter-weight to that medical paternalism which has long shackled patients in the
inferior position of dominated/dominator relationships; it marks the end of medical
imperialism. The consent, as based on the patients autonomy, creates a new equilibrium
in medical team/patient relationships. Law n
o
2002-303 of March 4, 2002, which deals
with patients rights and the quality of the health system, is a crucial text in terms of
patient/care provider relationship.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le concept du consentement clair fait partie du
critre de validit du contrat de soins. Pourtant, en
dpit de son caractre quasi universel, le consen-
tement continue de faire lobjet de dbats et de
controverses au sein du corps mdical.
1
Le consentement constitue la relation juridique
(Civ. 20 mai 1936, DP 1936, I, 88 ; concl. Matter,
rapp. Josseran) entre un patient et un praticien qui
accepte de le prendre en charge.
2
Par essence
mme, il apparat difficile de consentir sans tre au
pralable inform. On pourrait alors concevoir que Adresse e-mail : alain.bery@wanadoo.fr (A. Bry).
EMC-Ondontologie 1 (2005) 262280
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.05.001
cet tat de fait soit une situation prcontractuelle
tout en sachant que la priode prcontractuelle se
caractrise aujourdhui par un droit flou, imprvi-
sible : linscurit y rgne.
3
Donner une place au consentement, cest recon-
natre la libert des patients et adhrer au principe
dautonomie. Le consentement apparat alors
comme le contre-pouvoir au paternalisme mdical
qui a longtemps maintenu le patient dans un rap-
port domin/dominant et la fin de limprialisme
mdical. Le consentement, fond sur lautonomie
du patient, cre un nouvel quilibre dans la relation
quipe mdicale-patient.
4
Linformation des malades, quil sagisse de re-
cherche ou de soins, est la condition ncessaire
dun consentement de qualit. Aprs avoir t in-
form, le malade peut accepter ou refuser la pro-
cdure qui lui est propose.
Dans le cadre de lexercice libral de lodontolo-
gie, le contrat de soins prsente une spcificit
inhrente aux honoraires ;
5,6
il en est dailleurs de
mme en chirurgie esthtique (L. n 2002-303 du
4 mars 2002. Art. L 6322-2 : [...] Cette informa-
tion est accompagne de la remise dun devis d-
taill. [...] ).
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et la qualit du systme de
sant est un texte majeur
7
pour la relation soign-
soignant. Elle a t publie il y a 3 ans (JO du 5 mars
2002).
Notion de consentement
La parole accompagne ncessairement lacte mdi-
cal, dont elle constitue un lment essentiel. Mais
en quoi consiste-t-elle ? lgard du malade, elle
est soumise lobligation de sincrit. lgard
des tiers, elle est soumise aux limites imposes par
le secret.
8,9,10
Le consentement
11
inform est une notion qui
conduit analyser le rle des droits et tudier des
questions fondamentales lies la philosophie de la
libert ngative et positive ; elle permet aussi de
sintresser aux complexits de la loi. Ces probl-
mes peuvent tre examins dans le contexte de la
pratique mdicale, o la complexit de leurs rela-
tions rciproques se prsente avec acuit.
Comment le consentement peut-il tre ambigu,
alors que le mdecin le requiert pour viter lqui-
voque et pour obtenir du patient, moyennant une
information adquate, quil adhre aux soins
prodiguer ?
vrai dire, le consentement clair nexiste pas,
car le dialogue humain est soumis la structure du
malentendu. Malentendu du patient qui prte au
mdecin plus quil nen sait. Malentendu de
lhomme de lart, dont le savoir spcialis ne re-
joint pas lexprience motionnelle du malade.
12
Depuis lmergence dInternet,
13
le patient peut
aller chercher linformation lautre bout du
monde (Internet a un rle important pour tout ce
qui concerne les maladies orphelines). Les patients
peuvent y trouver des informations prcises. Ce-
pendant comment grer labondance dinforma-
tions que le patient peut y trouver ? La solution
nest pas dans la multiplicit des informations,
mais dans une information de qualit, valide de
faon explicite.
14
Pour Andr Robert, ancien prsident du Conseil
national de lOrdre des chirurgiens-dentistes,
consentement clair et thique semblent relever
du plonasme et au-del des volutions jurispru-
dentielles et, bientt, lgislatives, la relation
patient-praticien doit dabord rester enracine
dans un rapport de confiance, en prenant pleine-
ment acte de lvolution entre soins donns et soins
voulus.
15
Si, en accordant son consentement, on renonce
une partie de sa libert, il est vident que ce
consentement ne doit pas avoir t lui-mme ob-
tenu sous la menace.
Le mdecin est, depuis toujours, au service de
son patient et le partage du pouvoir est, dans ce
contexte, une vidence.
16
Dune relation mdecin-malade de type paterna-
liste (restaurer la sant du patient est la seule
tche du praticien et la grande majorit des pa-
tients ne lui demandait pas autre chose) dans les
annes 1950, on est parvenu progressivement, au
dbut de ce nouveau millnaire, une autonomisa-
tion nettement accrue des patients face au corps
mdical, notamment grce cet impratif dinfor-
mation.
17
On peut dire que le paternalisme ne distingue
pas la comptence professionnelle du praticien de
la comptence du patient. Son savoir donne au
praticien le droit de faire des actes mdicaux que le
patient na pas le pouvoir de faire. Le paternalisme
considre que lon sait mieux que lautre ce qui est
bon pour lui et que cela autorise dcider pour lui
et lui imposer sa dcision. Ne faut-il pas prendre
du recul par rapport la non-pense sur le sujet ?
Cest tout professionnel devant un client profane
qui exerce ce paternalisme !
Affirmer le droit lautodtermination, cest
respecter le patient en tant que personne dans son
identit morale et restituer lacte mdical sa
juste place qui est le service du patient. Toutefois,
affirmer le droit lautodtermination nexclut pas
que lon reconnaisse que lexercice de lautodter-
mination a des limites.
263 Information et consentement
On doit considrer quen pratique, personne
nest entirement autonome ni entirement d-
pendant. Il y a donc toujours conjuguer un certain
degr dautonomie, que lon doit toujours chercher
accrotre et non rduire, et un certain degr de
protection.
Le principal dsaccord, qui oppose les adeptes
dun consentement et les partisans de lattitude
mdicale traditionnelle relative la communica-
tion de renseignements, porte donc plutt sur
ltendue des informations communiquer que sur
la question de savoir si le mdecin doit ou non
fournir des informations. Plus prcisment, les d-
fenseurs du consentement inform soutiennent que
pour accorder un consentement rel , le patient
doit tre inform non seulement de la nature
gnrale et de l objectif du traitement, mais
galement des risques et des effets secondaires
quil peut comporter, ainsi que des autres traite-
ments possibles. Toutefois, cette caractrisation
du dsaccord entre les dfenseurs du consente-
ment inform et ses adversaires ne doit pas
conduire supposer que les traditionalistes laisse-
raient leurs patients dans lignorance totale des
risques encourus. En fait, les partisans de lattitude
traditionnelle justifient la divulgation des informa-
tions en se rfrant au devoir de soigner plutt
quau droit du patient lautodtermination. Par
consquent, de leur point de vue, la non-divul-
gation des risques ventuels ne fausse pas le
consentement du patient.
Afin dviter ces aspects paternalistes qui enta-
chent la position traditionaliste, les partisans du
consentement inform essaient dtablir une
norme de divulgation des informations qui soit in-
dpendante de la pratique mdicale habituelle.
Nanmoins, cette norme varie selon quils sont des
antipaternalistes de tendance modre ou extr-
miste. Pour les modrs, un mdecin doit rvler
son patient tout ce que celui-ci, en tant que per-
sonne prudente, voudrait savoir au moment de
dcider de subir ou non lintervention propose, et
non simplement les informations habituellement
fournies par les mdecins. De cette manire, la
premire difficult que soulve la conception pa-
ternaliste est rsolue. Cependant, les modrs
continuent de revendiquer le devoir de soigner
comme une justification partielle du fait de rvler
les risques. Les tenants du courant modr nes-
saient donc pas rellement de rsoudre la seconde
difficult relative la conception paternaliste : le
fait dinvoquer le privilge thrapeutique. Les anti-
paternalistes extrmistes, en revanche, sopposent
cette reconnaissance du privilge thrapeutique.
Les antipaternalistes extrmistes soutiennent que
seule ladoption dune norme subjective de
divulgation de linformation peut autoriser le m-
decin placer son patient dans la position quil juge
tre la meilleure, sans contestation possible, pour
prendre des dcisions appropries sa situation
personnelle. Il existe encore une solution dont peu-
vent se servir les partisans modrs du consente-
ment inform. On peut souligner, comme le pro-
pose Brock,
18
que linformation du consentement
vise, en tout cas, deux buts : promouvoir le bien-
tre du patient, et respecter son droit lautod-
termination. On soutient alors que ces deux buts
sont relis au fait que le bien-tre consiste, pour
lindividu, raliser ses propres valeurs et ses
prfrences (Botros).
change des consentements
change des consentements et rencontre des
volonts sont-elles des locutions fongibles ? Y
a-t-il vraiment unicit dun phnomne ainsi plus
ou moins adroitement qualifi ? Quand on ne les
confond pas, on considre assez aisment que lex-
pression dchange des consentements est impro-
pre et quil conviendrait de prfrer celle de ren-
contre des volonts pour dsigner ce qui fait le
contrat. Le consentement ne se rduit pas la
volont. Cest sans doute pour cela que le droit
franais na pas admis a priori lengagement unila-
tral, cet acte de volont sans consentement,
19
cet
acte du vouloir crateur pur.
20
Ainsi par mon
consentement, je mabaisse et lon se souviendra
que la tradition asiatique analyse le contrat comme
un dshonneur. Je mabaisse, mais cest condi-
tion que je tienne lautre pareillement. Je ne
donne mon consentement que si je me saisis du
consentement de lautre. Le consentement nest
supportable que par lchange. Il faut concevoir
non pas tant lchange des consentements que le
consentement parce quil existe lchange. Cepen-
dant, le consentement est toujours un objet n de
la volont : il y a un lien de gnration entre la
volont et le consentement, le consentement est
fils de la volont et le lien ne doit tre bris, faute
de quoi un vice du consentement est constitu. Le
contrat rsulte alors de cette dialectique entre le
subjectif de la volont et lobjectif du consente-
ment. Le consentement est un objet que lon donne
et qui circule tandis que lon conserve toujours et
par principe sa volont, ne serait-ce que pour
quelle produise dautres consentements.
21
Toutefois, consentement entrane consquence.
Depuis plus dun quart de sicle au centre du dbat
thique et mta-thique, le consquentialisme est
la thorie qui pose que, pour dterminer si un agent
a eu raison doprer tel choix particulier, il convient
264 A. Bry
dexaminer les consquences de cette dcision, ses
effets sur le monde. Cette thorie adapte une
orientation tlologique (du grec telos signifiant fin
ou but). Cest le contraire dune perspective don-
tologique
22
(du grec deon obligation ou devoir).
Tandis que le consquentialisme value un choix en
examinant ses consquences, une mthode don-
tologique valuerait gnralement ce choix en
dterminant dans quelle mesure il satisfait aux
obligations qui incombent lagent. Le consquen-
tialisme est-il simplement une thorie destine
dterminer quel est le juste choix pour un agent ou
est-ce aussi une thorie permettant la personne
place devant une dcision de parvenir une
conclusion ? Le fait de prendre une dcision en se
rfrant loption qui produit les meilleures cons-
quences constitue peut-tre une manire de dci-
der qui ne produit pas elle-mme les meilleures
consquences (Petit).
Lexpression protection du patient sous-tend
un postulat : la prsence dun pouvoir dominant,
que le droit veut limiter en crant des rgles pro-
tectrices en faveur de ceux qui subissent ce pou-
voir. Utiliser les termes protection du patient
implique la reconnaissance du pouvoir mdical dans
le cadre duquel les professionnels de sant pren-
nent la panoplie du fort et les patients celle du
faible. La protection du patient constitue un frein
au pouvoir mdical ; ce frein se matrialise par des
obligations auxquelles les mdecins sont assujettis.
Le raisonnement change : il ne sagit plus dinsister
sur les obligations du mdecin, mais de se position-
ner du point de vue du malade en consacrant les
droits des patients (ctait le projet de loi du
5 septembre 2001 : Droits des malades). On entre
dans une re de conflit de pouvoirs ; au pouvoir
mdical rpond un contre-pouvoir, le droit des
patients. La relation de confiance sefface ; une
relation de mfiance-dfiance sinstalle. Les droits
des patients sont, lheure actuelle, au moins de
deux ordres : le droit de participer la dcision
mdicale et le droit lintgrit physique.
23
Il ne sagit pas de partager le pouvoir du mdecin
avec les patients, mais dengager un nouveau mode
de relation. Pour Bernard (Alliance des maladies
rares) : Nous ne sommes pas des fanatiques du
pouvoir, mais des fanatiques de la reconnais-
sance.
25
Tout le monde laffirme comme une vidence :
lintervention du patient dans notre systme de
sant va considrablement saccrotre dans les
prochaines annes. Lexplosion des nouvelles
technologies de linformation, lvolution rcente
du droit (Civ. 17 fv. 1998, arrt n 329, pourvoi
n 95-21715), laccs direct au dossier mdical
(L. n 2002-303 du 4 mars 2002), la multiplication
des associations dusagers de sant sont autant de
facteurs qui concourent renforcer le rle du pa-
tient, dsormais soucieux dtre trait comme par-
tenaire et mme acteur de la relation de soins.
26
Textes principaux faisant rfrence
expresse lobligation dinformation
Article 41 du dcret n 74-17 du 14 janvier
1974 relatif aux rgles de fonctionnement
des centres hospitaliers et des hpitaux
locaux
Le mdecin chef de service ou le mdecin du
service doivent donner aux malades, dans les condi-
tions fixes par le Code de dontologie, les infor-
mations sur leur tat qui leur sont accessibles ; dans
toute la mesure du possible, les traitements et
soins proposs aux malades doivent aussi faire lob-
jet dune information de la part du mdecin.
Article L. 710-2 du Code de la sant
publique issu de la loi hospitalire
du 31 juillet 1991
Les tablissements de sant, publics ou privs,
sont tenus de communiquer aux personnes recevant
ou ayant reu des soins, sur leur demande et par
lintermdiaire du praticien quelles dsignent, les
informations mdicales contenues dans leur dossier
mdical. Les praticiens qui ont prescrit lhospitali-
sation ont accs, sur leur demande, ces informa-
tions.
Dans le respect des rgles dontologiques qui
leur sont applicables, les praticiens des tablisse-
ments assurent linformation des personnes soi-
gnes. Les personnels paramdicaux participent
cette information dans leur domaine de comp-
tence et dans le respect de leurs propres rgles
professionnelles.
Les tablissements sont tenus de protger la
confidentialit des informations quils dtiennent
sur les personnes quils accueillent. (...)
Point fort
Les mdecins nont pas peru les volutions
des mentalits dans la socit. Lhomme nest
plus consentant par dfinition, il est consentant
condition quon lui explique. Il est partie
prenante. Cest son corps. Cest de lui dont il
sagit.
24
265 Information et consentement
Article L. 1111-2 du Code de la sant
publique
Toute personne a le droit dtre informe sur son
tat de sant.
Code de dontologie des mdecins
du 6 septembre 1995
Article 34 : Le mdecin doit formuler ses prescrip-
tions avec toute la clart indispensable, veiller
leur comprhension par le patient et son entourage
et sefforcer den obtenir la bonne excution.
Article 35 : Le mdecin doit, la personne quil
examine, quil soigne ou quil conseille, une infor-
mation loyale, claire et approprie sur son tat, les
investigations et les soins quil lui propose.
Article 36 : Le consentement de la personne
examine ou soigne doit tre recherch dans tous
les cas. Lorsque le malade, en tat dexprimer sa
volont, refuse les investigations ou le traitement
proposs, le mdecin doit respecter ce refus aprs
avoir inform le malade de ses consquences. Si le
malade est hors dtat dexprimer sa volont, le
mdecin ne peut intervenir sans que ses proches
aient t prvenus et informs, sauf urgence ou
impossibilit. Les obligations du mdecin lgard
du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un
majeur protg sont dfinies larticle 42.
Article 41 : Aucune intervention mutilante ne
peut tre pratique sans motif mdical trs srieux
et, sauf urgence ou impossibilit, sans information
de lintress et sans son consentement.
Article 42 : Un mdecin appel donner des
soins un mineur ou un majeur protg doit
sefforcer de prvenir ses parents ou son reprsen-
tant lgal et dobtenir leur consentement. En cas
durgence, mme si ceux-ci ne peuvent tre joints,
le mdecin doit donner les soins ncessaires.
Si lavis de lintress peut tre recueilli, le
mdecin doit en tenir compte dans toute la mesure
du possible .
Ancien Code de dontologie
des chirurgiens-dentistes. Code de la sant
publique (dcret n 2004-802 du 28 juillet
2004, publi au JO du 8 aot 2004)
(R. 4127-201 R. 4127-285)
R. 4127-232 (ancien art. 26 alina 2) : (...) De
sassurer de la continuit des soins et de fournir
cet effet tous renseignements utiles (...).
R. 4127-236 (ancien art. 29-1) : Lorsquil est
impossible de recueillir en temps utile le consente-
ment du reprsentant lgal dun mineur ou autre
incapable, le chirurgien-dentiste doit nanmoins,
en cas durgence, donner les soins quil estime
ncessaires.
R. 4127-237 (ancien art. 30) : Hors les cas
prvus larticle 29-1, le chirurgien-dentiste atta-
ch un tablissement comportant le rgime de
linternat, doit, en prsence dune affection grave,
faire avertir le reprsentant lgal du patient et
accepter ou provoquer, sil le juge utile, la consul-
tation du praticien dsign par le patient ou son
reprsentant lgal.
R. 4127-239 (ancien art. 32) : Pour des raisons
lgitimes que le chirurgien-dentiste apprcie en
conscience, un patient peut tre laiss dans ligno-
rance dun diagnostic ou dun pronostic grave. Un
pronostic fatal ne doit tre rvl au patient
quavec la plus grande circonspection mais les pro-
ches doivent gnralement en tre prvenus,
moins que le patient nait pralablement interdit
cette rvlation ou dsign le ou les tiers auxquels
elle doit tre faite.
R. 4127-240 (ancien art. 33) : (...) Le
chirurgien-dentiste nest jamais en droit de refuser
son patient des explications sur le montant de ses
honoraires (...).
R. 4127-264 (ancien art. 57) : (...) Si le patient
fait connatre son intention au chirurgien-dentiste,
celui-ci doit lui remettre les informations ncessai-
res pour assurer la continuit des soins.
Loi du 4 mars 2002 concernant les droits
des malades modifiant le Code de la sant
publique
Article L. 1111-2 : Toute personne a le droit dtre
informe sur son tat de sant. Cette information
porte sur les diffrentes investigations, traitements
ou actions de prvention qui sont proposs, leur
utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquen-
ces, les risques frquents ou graves normalement
prvisibles quils comportent, ainsi que sur les
autres solutions possibles et sur les consquences
prvisibles en cas de refus. Lorsque postrieure-
ment lexcution des investigations, traitements
Point important
Article 16-3 du Code civil
Il ne peut tre port atteinte lintgrit
du corps humain quen cas de ncessit mdi-
cale pour la personne.
Le consentement de lintress doit tre re-
cueilli pralablement hors le cas o son tat
rend ncessaire une intervention thrapeutique
laquelle il nest pas mme de consentir .
266 A. Bry
ou actions de prvention, des risques nouveaux sont
identifis, la personne concerne doit en tre infor-
me, sauf en cas dimpossibilit de la retrouver.
Cette information incombe tout professionnel
de sant dans le cadre de ses comptences et dans
le respect des rgles professionnelles qui lui sont
applicables. Seules lurgence ou limpossibilit
dinformer peuvent len dispenser.
Cette information est dlivre au cours dun
entretien individuel.
La volont dune personne dtre tenue dans
lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit
tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs
un risque de transmission.
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tu-
telle mentionns au prsent article sont exercs,
selon les cas, par les titulaires de lautorit paren-
tale ou par le tuteur. Ceux-ci reoivent linforma-
tion prvue par le prsent article, sous rserve des
dispositions de larticle L. 1111-5.
Les intresss ont le droit de recevoir eux-
mmes une information et de participer la prise
de dcision les concernant, dune manire adapte
soit leur degr de maturit sagissant des mi-
neurs, soit leurs facults de discernement sagis-
sant des majeurs sous tutelle.
Des recommandations de bonne pratique sur la
dlivrance de linformation sont tablies par
lAgence nationale daccrditation et dvaluation
en sant et homologues par arrt du ministre
charg de la Sant.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou
ltablissement de sant dapporter la preuve que
linformation a t dlivre lintress dans les
conditions prvues au prsent article. Cette preuve
peut tre apporte par tout moyen.
Article L. 1111-4. : Toute personne prend, avec
le professionnel de sant et compte tenu des infor-
mations et des prconisations quil lui fournit, les
dcisions concernant sa sant.
Le mdecin doit respecter la volont de la per-
sonne aprs lavoir informe des consquences de
ses choix. Si la volont de la personne de refuser ou
dinterrompre un traitement met sa vie en danger,
le mdecin doit tout mettre en uvre pour la
convaincre daccepter les soins indispensables.
Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut
tre pratiqu sans le consentement libre et clair
de la personne et ce consentement peut tre retir
tout moment (...).
Le consentement du mineur ou du majeur sous
tutelle doit tre systmatiquement recherch sil
est apte exprimer sa volont et participer la
dcision.
Linformation concerne ltat de sant du pa-
tient et les soins, quil sagisse dactes isols ou
sinscrivant dans la dure (la jurisprudence de-
mande au praticien dindiquer au malade : toutes
prcisions sur les actes curatifs accomplir, les
prcautions prendre et les imprudences vi-
ter).
27
Elle doit tre actualise au fil du temps.
Elle porte
28
tant sur des lments gnraux que
sur des lments spcifiques :
ltat du patient et son volution prvisible, ce
qui ncessite des explications sur la maladie ou
ltat pathologique, et son volution habituelle
avec et sans traitement ;
linformation sur le diagnostic qui doit tre faite
lorsquelle permet au patient de prendre cons-
cience de son mal et de dcider ensuite de la
ncessit du traitement. Il doit notamment
transmettre les rsultats des examens cliniques.
Dans le cas particulier de la rvlation de la
sropositivit, la cour de Paris a galement
condamn, pour manquement son devoir dhu-
manisme, le mdecin qui navait pris aucune
disposition pour rencontrer le malade et laviser
de lopportunit de linformer et stait born
envoyer une lettre explicative un confrre.
Cest la lecture du rapport dexpertise, et sans
aucune prparation psychologique, que le ma-
lade avait appris son tat (CA, Paris, 20 fv.
1992 : D. 1993, Somm., p. 30, obs. Penneau J.) ;
la description et le droulement des examens, des
investigations, des soins, des thrapeutiques, des
interventions envisags et de leurs alternatives :
C leur objectif, leur utilit et les bnfices es-
compts ;
C leurs consquences et leurs inconvnients ;
C leurs complications et leurs risques ventuels,
y compris exceptionnels ;
les prcautions gnrales et particulires re-
commandes aux patients.
Point important
Que linformation soit donne oralement ou
avec laide dun document crit, elle doit r-
pondre aux mmes critres de qualit (C. sant
publ. Art. 1111-2) :
tre hirarchise et reposer sur des donnes
valides ;
prsenter les bnfices attendus des soins
envisags avant leurs inconvnients et ris-
ques ventuels, et prciser les risques gra-
ves, y compris exceptionnels, cest--dire
ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou
altrent une fonction vitale ;
tre comprhensible. Au cours de cette d-
marche, le mdecin sassure que le patient a
compris linformation qui lui a t donne. Il
indique la solution quil envisage en expli-
quant les raisons de son choix.
267 Information et consentement
Quel doit tre le contenu de linformation
donner au patient ? La question est importante.
Deux manires de comprendre le problme sont
possibles. Soit les proccupations du praticien sont
essentiellement dfensives, il sagit alors dinfor-
mations ayant pour but dviter une responsabilit
en cas de contentieux, soit la proccupation est
positive et il sagit alors dclairer le patient pour
quil puisse choisir en toute connaissance de cause.
Dans tous les cas, que doit-on dire ou ne pas dire ?
Lopinion publique estime juste titre que le
patient a le droit dtre systmatiquement in-
form, dune part de son tat, dautre part sur les
risques auxquels lexposent les examens, interven-
tions ou traitements qui lui sont proposs.
La nature de linformation,
29
qui doit tre four-
nie au patient, a fait lobjet dapprciations varia-
bles qui en ont progressivement renforc la prci-
sion.
On connat finalement presque tout de lobliga-
tion dinformation mdicale,
30
hormis son contenu.
Le mdecin doit prouver quil a inform : mais de
quelle information particulire, au juste, est-il
tenu ? On peut bien, ici, saluer le pragmatisme avec
lequel la Haute Juridiction a adapt ses rponses en
fonction des diffrentes espces qui lui ont t
soumises vrifiant par l mme que la jurispru-
dence slabore progressivement, en apprhendant
successivement toutes les donnes dune question,
sans construire da priori, et surtout sans esprit de
systme, sans volont dogmatique.
31
Par dcision mdicale, on entend tout choix
technique fait par un mdecin loccasion des soins
quil dlivre une personne. Cela couvre donc un
champ considrable : tablissement du diagnostic,
indication thrapeutique et prescription pharma-
ceutique, excution et suivi du traitement. Cha-
cune de ces oprations peut comporter un nombre
lev de dcisions, les unes prises froid, les autres
prises en urgence, certaines de grande porte,
dautres parfois trs ponctuelles. Cependant, tou-
tes supposent un choix engageant lavenir du pa-
tient. Plus ou moins facile, plus ou moins codifi
par la pratique selon les cas, ce choix reste toujours
marqu par lincertitude fondamentale du vivant.
La dcision mdicale obit un principe de libert,
laquelle, comme toute libert, ne peut pas tre
absolue. Elle est oriente, encadre par des rgles,
dont certaines sont juridiques. Elle a pour corol-
laire une responsabilit.
32
Linformation est la condition de la libert et
donc de la validit du consentement. Le praticien
doit, en consquence, assortir sa proposition de
traitement de toutes les informations qui seront
utiles au malade pour prendre sa dcision. Cest
lui de fournir au patient les raisons daccepter ; la
finalit de linformation tant de permettre au
patient de donner un consentement ou un refus
clair aux investigations ou aux soins qui lui sont
proposs.
33
Cependant, il faut bien constater que, si linfor-
mation du patient est encadre, elle nest pas
clairement dfinie.
44
Sagit-il dun transfert, du
mdecin vers le patient, de connaissances, dont le
partage permettrait de parler un langage commun ?
Dans ce cas, il est craindre que le patient ne fasse
que mimer le discours mdical, utilisant des termes
dapparence technique, qui, de toute vidence,
nauront pas pour lui le mme sens que pour son
mdecin. Linformation donne au patient nest
pas la vulgarisation, sorte de culture mdicale, de
mieux en mieux porte : elle concerne la patholo-
gie dune personne dfinie, un moment prcis de
sa vie.
Sagit-il de donner au patient des outils lui per-
mettant dapprhender sa situation et de la vivre
de la manire la plus supportable possible ? Dans ce
cas, on pourrait vraiment parler de comprhension,
au sens tymologique du terme : le patient prend
avec lui les lments quon lui donne, les confronte
son histoire, ses apprhensions, et construit de
sa maladie une reprsentation avec laquelle il va
pouvoir vivre. Et ces lments ne sont pas ncessai-
rement des donnes mdicales. Tout lart du mde-
cin est de trouver les mots et les images qui parle-
ront au patient. Lvaluation de laptitude du
patient recevoir ou non linformation est laisse
la sagacit et la conscience du praticien. Cela
sexplique dautant plus quun tat danxit,
voire de dpression, li la maladie, diminue nota-
blement les aptitudes cognitives dun patient. Un
patient anxieux a besoin dexplications adaptes
ce quil peut percevoir. La nature et les modalits
de prsentation de linformation ont donc dautant
plus dimportance et doivent tre dautant plus
affines que lanxit est grande. Limpact mo-
tionnel des termes employs augmente avec ltat
de fragilit gnr par le contexte de la maladie et
de la souffrance qui laccompagne toujours. Plus le
patient est fragile et semble incomptent, plus il
est important de choisir les termes et de rpter
linformation des moments diffrents.
Information en odontostomatologie :
spcificits
34
Lanalyse du Code de dontologie dentaire rvle
quil nest pas en parfaite harmonie avec lvolu-
tion des droits la sant des patients et des nou-
velles conditions dexercice de la profession (infor-
matisation des cabinets, nouvelles techniques de
268 A. Bry
tltransmission, etc.). Si le Code de dontologie
des mdecins a subi de nombreuses volutions, il
nen est pas de mme de celui des chirurgiens-
dentistes.
Paradoxalement, le Code de dontologie des
chirurgiens-dentistes, (modifi en 1997et intgr
dans le Code de la sant publique le 8 aot 2004),
nest pas parfaitement en concordance avec
lmergence des droits des patients, il ne fait pas
obligation au praticien dinformer son patient sur
son tat, ses investigations et les soins et traite-
ments envisags (exemple contraire, art. 35 pour
les mdecins) alors que ce devoir dinformation est
largement consacr par la jurisprudence judiciaire
et administrative. De plus, le Code des chirurgiens-
dentistes nenvisage pas le consentement du pa-
tient sauf sagissant de mineur (exemple contraire,
art. 36 pour les mdecins).
Force est de constater que ces textes compor-
tent encore de nombreuses dispositions empreintes
dune tonalit paternaliste qui ont t supprimes
du Code de dontologie des mdecins. titre
dexemple, lalina 2 de larticle R. 4127-233 fait
obligation au chirurgien-dentiste dagir avec cor-
rection et amnit lgard de son patient et
se montrer compatissant . Les dispositions analo-
gues qui figuraient dans le Code des mdecins ont
t abroges en 1979.
En revanche, le Code consacre le droit au silence
du chirurgien-dentiste qui lautorise, pour des rai-
sons lgitimes quil apprcie, de laisser un patient
dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
grave (article R. 4127-239 : Pour des raisons
lgitimes, que le chirurgien-dentiste apprcie en
conscience, un patient peut tre laiss dans ligno-
rance dun diagnostic ou dun pronostic grave ).
Corollairement linformation donne son pa-
tient quant au traitement envisag, le praticien
doit galement informer celui-ci sur le montant des
honoraires conscutifs aux soins qui lui seront pro-
digus, cela dans le respect de larticle R. 4127-240
du Code de la sant publique : Le chirurgien-
dentiste doit toujours dterminer le montant de ses
honoraires avec tact et mesure (...). Le chirurgien-
dentiste nest jamais en droit de refuser son
patient des explications sur le montant de ses hono-
raires (...).
Devant ce vide lgislatif et rglementaire (aucun
article explicite sur le consentement clair ou
assimil dans le nouveau Code de dontologie den-
taire), la jurisprudence instaure des rgles et des
principes quil est important, pour le chirurgien-
dentiste, de suivre. Lvolution possible de cette
dernire cre une instabilit source de conflits
potentiels. En effet, rien ne vaut un crit pour
prouver ce quoi on sest engag. Lexemple qu-
bcois est en ce sens significatif dune approche
concrte et efficace du devoir dinformation. Selon
le code de dontologie des dentistes qubcois :
Article 3.02.03 : Le praticien doit informer son
patient (...) dune faon simple, objective et suffi-
sante pour lui permettre de comprendre la nature
et la porte du problme qui ressort de son tat.
Article 3.02.04 : Avant dentreprendre tout
traitement, le praticien doit informer le patient
(...) de lampleur et des modalits du traitement
que son tat justifie, du cot de celui-ci et obtenir
son accord.
Article 3.02.06 : Le praticien doit informer le
plus tt possible son patient de toute complication
ou incident survenu, en lui fournissant les soins
requis par son tat, ainsi que des implications fi-
nancires qui peuvent en rsulter.
Demande esthtique en odontologie
35
Lexaltation, voire la sublimation, du corps hu-
main, objet de tous les fantasmes et de tous les
dsirs, est largement exploite et vhicule par les
mdias. Ces derniers prsentent le recours aux
techniques esthtiques comme la solution pouvant
le mieux rconcilier lesprit et le corps en corri-
geant les disgrces et en gommant loutrage du
temps. Ainsi, de nombreux soins dentaires se trou-
vent donc tout naturellement motivs par une de-
mande trs large desthtique.
Les demandes esthtiques peuvent tre classes
selon quatre grandes catgories :
la demande esthtique de confort ;
la demande esthtique non voque demble
et qui merge au cours dun traitement fonc-
tionnel ;
la demande esthtique associe une demande
fonctionnelle de premire intention ;
la demande esthtique prioritaire (celle qui re-
lve du handicap ou de limpotence).
Il savre ncessaire davoir un recueil mthodique
des souhaits et besoins du patient. Ces donnes,
collectes laide dune fiche patient et dune
fiche praticien, reprsentent lanamnse esthti-
que. Elles ont respectivement pour but de mieux
Point important
Linformation du patient est sous-entendue
dans larticle R. 4127-233 du Code de la sant
publique : Le chirurgien-dentiste qui a ac-
cept de donner des soins un patient soblige
lui assurer des soins clairs et conformes aux
donnes acquises de la science.
269 Information et consentement
cerner les attentes du premier et de guider le
second lors de lexamen clinique. Cest en ce sens
que sera donne linformation. Le praticien sera
ainsi mme didentifier la nature de la demande
et son interprtation, dexpliquer les possibilits
thrapeutiques et dexposer les cots et bnfices.
Information sur les modalits de prise
en charge des soins
36
Pourtant, ds 1995, le tribunal dinstance de Vin-
cennes a reconnu cette obligation. Un patient avait
t opr dune ovulo-pharyngo-plastie pour un
ronflement entranant des apnes nocturnes invali-
dantes. Aprs lintervention, la clinique a rclam
au patient le remboursement des frais dhospitali-
sation. Le patient a alors appel en intervention le
chirurgien qui il reprochait, tout comme la
clinique, de ne pas lavoir inform que ce type
dintervention ntait pas rembours par la Scu-
rit sociale, sauf entente pralable, sollicite
avant lintervention. En effet, cette opration ne
figure pas la nomenclature des actes profession-
nels, sa prise en charge par la Caisse dAssurance
maladie tait subordonne aux formalits den-
tente pralable et lavis favorable du contrle
mdical. Le tribunal dinstance a considr quen
sabstenant de solliciter pralablement linter-
vention la dcision de la caisse ou de la faire
solliciter par le patient, le mdecin et la clinique
avaient manqu leur devoir dinformation.
Dans une dcision du 18 novembre 1999, le tribu-
nal dinstance de Semur-en-Auxois a condamn un
chirurgien-dentiste sur le fondement du devoir
dinformation du patient portant sur le cot exact
du traitement prodigu. loccasion dun traite-
ment prothtique, le devis prsent au patient ne
prcisait pas la part remboursable par la mutuelle.
Le patient pouvait donc imaginer que la part des
soins indiqus comme remboursables nincluait que
le remboursement accord par la Scurit sociale
et que le remboursement de sa mutuelle viendrait
en complment. Tel ntait pas le cas. Le juge a
considr que les sommes indiques sur le devis
nclairaient pas le patient sur le cot rel des
travaux et a condamn le praticien pour manque-
ment au devoir dinformation.
Et le Code de la sant publique, en son article L.
1111-3, impose cette information : Toute per-
sonne a droit, sa demande, une information,
dlivre par les tablissements et services de sant
publics et privs, sur les frais auxquels elle pourrait
tre expose loccasion dactivits de prven-
tion, de diagnostic et de soins et les conditions de
leur prise en charge. Les professionnels de sant
dexercice libral doivent, avant lexcution dun
acte, informer le patient de son cot et des condi-
tions de son remboursement par les rgimes obliga-
toires dAssurance maladie .
Cet aspect ne peut plus tre nglig car il fait
partie intgrante des lments qui vont prsider au
choix du patient quant au consentement ou au refus
du traitement ou des soins qui lui sont proposs,
mais galement quant au moment o il va souhaiter
se soumettre audit traitement.
Honoraires
Il existe un phnomne existentiel primordial
lorsquon aborde les problmes dargent et qui
concerne aussi les liens de largent avec la sant : il
sagit de la faon de prsenter cette relation entre
la sant (la maladie) et largent. Ces problmes
(existentiels et de prsentation) sont parallles la
fonction de largent signale par K. Marx (Le Capi-
tal, livre I, 1
re
partie). Ils tiennent leur cadrage
pistmologique et cognitif.
37
Les problmes dargent sont au cur de la ques-
tion thique sous forme de la question de justice.
Le lien de largent avec les problmes thiques de
sant est immanquable pour les raisons qui tien-
nent dj aux conditions de sant.
Le Code de la consommation dispose en son
article L.113-3 que tout vendeur de produit ou
prestataire de services doit : (...) informer le
consommateur sur les prix, les limitations ven-
tuelles de la responsabilit contractuelle et les
conditions particulires de la vente . Bien que
lassimilation des praticiens des prestataires de
services courants puisse tre discute aux plans
technique et thique, le Conseil dtat nen a pas
moins considr que lobligation dinformation du
consommateur institue au premier alina de lar-
ticle L.113-3 du Code de la consommation est mise
la charge de tous les prestataires de services, sans
considration du caractre commercial ou libral
de leur activit et concerne notamment les presta-
taires caractre mdical .
38,39,40
En contrepartie des soins et des traitements
dispenss par le chirurgien-dentiste, le patient
verse une rtribution au praticien : des honoraires
(CA Grenoble, ch. civ. 1, 18 mai 1989, Juris-Data
n 044518) : Celui-ci, qui a propos des soins
attentifs et conformes aux donnes acquises de son
art, a donc droit au paiement de ses honoraires.
Point important
Linformation ne se limite pas linforma-
tion sur les risques lis lacte mdical. Elle
englobe galement un domaine souvent oubli :
celui de sa prise en charge financire.
270 A. Bry
La rmunration du praticien sous forme dhonorai-
res, variant avec le travail fourni, constitue un
lment important pour caractriser le caractre
libral de lactivit, il sagit du principe dit du
paiement lacte.
41
Les honoraires mdicaux taient marqus initia-
lement du sceau de la libert la fois dans leur
conception et dans les principes qui leur sont appli-
cables. Lhonoraire, dabord considr comme une
marque de reconnaissance, tait offert un profes-
sionnel assurant des services en contrepartie dun
service le plus souvent de nature intellectuelle et
inestimable par nature. cette conception dsute
de lhonoraire reconnaissance se substitua, en
1936, une conception juridique de lhonoraire
partir de la reconnaissance dun contrat mdical.
Cependant, lhonoraire demeurait empreint de li-
bert comme en tmoignent les principes donto-
logiques labors par les syndicats professionnels,
traduction sous langle de la rmunration de la
relation personnelle mdecin-malade inhrente
la profession librale.
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et la qualit du systme de
sant instaure dans le Code de la sant publique un
article L. 1111-3 : Toute personne a droit, sa
demande, une information, dlivre par les ta-
blissements et services de sant publics et privs,
sur les frais auxquels elle pourrait tre expose
loccasion dactivits de prvention, de diagnostic
et de soins et les conditions de leur prise en charge.
Cette obligation est plus particulirement ren-
force pour les actes de chirurgie esthtique.
Article L. 6322-2 : Pour toute prestation de
chirurgie esthtique, la personne concerne et, sil
y a lieu, son reprsentant lgal, doivent tre infor-
ms par le praticien responsable des conditions de
lintervention, des risques et des ventuelles
consquences et complications. Cette information
est accompagne de la remise dun devis dtaill.
Un dlai minimum doit tre respect par le prati-
cien entre la remise de ce devis et lintervention
ventuelle. Pendant cette priode, il ne peut tre
exig ou obtenu de la personne concerne une
contrepartie quelconque ni aucun engagement
lexception des honoraires affrents aux consulta-
tions pralables lintervention. Il convient de
rapprocher la loi dune enqute ralise par la
Direction gnrale de la concurrence et de la r-
pression des fraudes (Actualits concurrence,
consommation et rpression des fraudes, sept.
2000, n 135). La Direction rappelle que, sagissant
des actes mdicaux et chirurgicaux vise esthti-
que, un arrt du 17 octobre 1996 impose aux
professionnels de remettre un devis dtaill pour
toute prestation dont le montant envisag est sup-
rieur 2 000 FF (304 euros). Ainsi, les devis seraient
trop souvent incomplets. Elle cite, entre autres, les
omissions relatives au dcompte dtaill, en quan-
tit et en prix, de chaque prestation et produit
ncessaire, la dure de validit de loffre et les
mentions manuscrites que doit ajouter le patient
pour indiquer quil a bien pris connaissance de
loffre. Elle rappelle que lobjectif est de permet-
tre au consommateur de donner un consentement
clair lintervention quil sollicite, le cot
ntant quun lment parmi dautres qui permet
au consommateur de donner son accord. Il convient
de rapprocher la loi dune enqute ralise par la
Direction gnrale de la concurrence et de la r-
pression des fraudes (Actualits concurrence,
consommation et rpression des fraudes, septem-
bre 2000, n 135).
Le mdecin est tenu dsormais dinformer les
patients de sa situation au regard de lAssurance
maladie, et corrlativement, du montant des hono-
raires qui seront demands quel que soit son statut
au regard de la convention.
Il sagit l dune obligation qui nest pas sans
soulever de nombreux problmes, tant au regard du
droit de la Scurit sociale, que dans les rapports
directs du praticien et de son patient.
Dans ce dernier cadre, la question de la dtermi-
nation des honoraires na pas manqu, de nom-
breuses occasions, dtre soumise aux juridictions
civiles. En effet, il arrive que des patients contes-
tent le montant des honoraires, soit titre princi-
pal, soit accessoirement un conflit qui porte sur
les prestations. Cest gnralement lodontologiste
qui est amen sadresser aux Tribunaux, pour
requrir son d.
La matire est rgie par le droit commun, en
loccurrence par les articles 1134 et suivants du
Code civil, relatifs au contrat :
Les conventions lgalement formes tiennent
lieu de loi ceux qui les ont faites.
Elles ne peuvent tre rvoques que de leur
consentement mutuel.
Le Code de la sant publique vient complter ces
dispositions dapplication gnrale :
R. 4127-240 : Le chirurgien-dentiste doit tou-
jours dterminer le montant de ses honoraires avec
tact et mesure.
Point fort
Les professionnels de sant dexercice lib-
ral doivent, avant lexcution dun acte, infor-
mer le patient de son cot et des conditions de
son remboursement par les rgimes obligatoires
dAssurance maladie.
271 Information et consentement
Les lments dapprciation sont, indpendam-
ment de limportance et de la difficult des soins,
la situation matrielle du patient, la notorit du
praticien et les circonstances particulires.
Le chirurgien-dentiste est libre de donner gratui-
tement ses soins. Mais il lui est interdit dabaisser
ses honoraires dans un but de dtournement de la
clientle. Le chirurgien-dentiste nest jamais en
droit de refuser son patient des explications sur le
montant de ses honoraires.
Il ne peut solliciter un acompte que lorsque
limportance des soins le justifie et en se confor-
mant aux usages de la profession. Il ne peut refuser
dtablir un reu pour tout versement dacompte.
Aucun mode particulier de rglement ne peut
tre impos aux patients.
Lorsque le chirurgien-dentiste est conduit pro-
poser un traitement dun cot lev, il tablit, au
pralable, un devis crit quil remet son pa-
tient .
Il appartient donc aux juridictions (lorsquelles
seront saisies) den prciser lapplication, ainsi que
le sens et la porte.
Le principe du paiement direct et son corollaire,
le paiement lacte, sont trs altrs par la lgis-
lation quand ils ne sont pas contests. Le principe
du paiement direct signifie que le mdecin est
rmunr directement par le patient, dans le cadre
de la relation mdecin-malade, sans intervention
extrieure et ce mode de paiement soppose donc
au paiement par tiers payant. Le principe du paie-
ment direct des honoraires par le malade a t
consacr la fois par la loi du 3 juillet 197 (C. sc.
soc. Art. L. 162-2) au titre des principes dontolo-
giques fondamentaux ainsi que par les divers Codes
de dontologie bien qu partir de 1979 les codes
fassent une rserve pour le tiers payant. Le prin-
cipe a t galement mentionn par toutes les
conventions mdicales, et celle de 1997 consacre
un paragraphe ce principe (Art. 9-1).
Dtermination des honoraires
La dtermination du montant des honoraires est
tout dabord gouverne par le principe de la libert
de fixation, ce principe reposant sur le fondement
de lentente directe entre lodontologiste et son
patient. Le principe de lentente directe, dont le
sens le plus courant signifie que le mdecin fixe ses
honoraires en toute libert, en dehors de toute
influence extrieure, a un domaine dapplication
de plus en plus restreint compte tenu de lexistence
de la tarification et de la nomenclature. Ce prin-
cipe comporte lobligation dune fixation des rtri-
butions ; celles-ci doivent faire lobjet dun accord
entre les parties, en excution de la libert du
consentement et de lautonomie et de la volont :
Le cot des honoraires rclams a fait lobjet
dune libre discussion entre les parties dans le
cadre de leurs relations contractuelles (CA Paris,
ch. 8, sect. A, 21 dc. 1977, n D 7273).
Pour la cour dappel de Colmar (CA Colmar
30 mars 1990, Juris-Data 042996) le chirurgien-
dentiste qui entreprend des soins dentaires impor-
tants, notamment la confection et la pose de pro-
thse telle quun bridge, ne saurait en obtenir le
paiement ds lors que le patient faute de devis et
dinformations prcises quant au cot et limpor-
tance des travaux na pas t en mesure de donner
un consentement clair lexcution desdits tra-
vaux.
Cependant, en ce domaine, une telle libert est
illusoire, le patient demeure dans une sujtion qui
ne lui permet pas de discuter le montant demand.
Limmixtion de ltat, par lintermdiaire de la
Scurit sociale, na pas amoindri la force de la
rgle, ainsi que lillustrent les nombreuses dci-
sions rendues en la matire par les tribunaux.
Devis obligatoire ou conseill ?
La Cour de cassation (Civ. 30 juin 1992, pourvoi
n 89-21.970) a remis en cause les ides qui sem-
blaient acquises sur cette question : un stomatolo-
giste, impay dune partie de ses honoraires, avait
poursuivi en paiement son patient. Ce dernier invo-
quant larticle 70 du Code de dontologie mdicale
avait soutenu la nullit du contrat en assurant quil
incombait au praticien dinformer au pralable son
patient du montant des honoraires qui lui serait
rclam. Cependant la Cour de cassation na pas
suivi cette analyse. Elle a estim que : attendu
quaucune disposition lgale applicable du contrat
mdical ne fait dpendre dans son principe, le droit
du praticien une rmunration dune dtermina-
tion pralable de celle-ci ; que le Tribunal de
grande instance a justement considr quen lab-
sence dun devis accept par le patient, il appar-
tient au juge de dterminer des honoraires dus au
praticien, eu gard ltendue des services fournis
et sa qualification professionnelle .
Si la cour a estim que la validit du contrat de
soins ntait pas subordonne linformation pra-
lable du patient sur le montant exact des honorai-
res, il serait htif de conclure labsence dune
telle obligation.
Principe que ne suit pas la cour dappel de Pau
(CA Pau, ch. 1, 6 nov. 1996, Juris-Data n 045741) :
Point fort
Le devis est soumis une triple obligation :
ordinale, conventionnelle et juridique.
42
272 A. Bry
Attendu que, eu gard la catgorie dassur
laquelle M. B. appartient, et la procdure exige
des dentistes par le protocole, il appartenait
monsieur F. dtablir un devis en vue de son rem-
boursement et dobtenir un accord de mademoi-
selle B. pour le surplus de la dpense.
Or attendu que malgr ses affirmations, monsieur
F. ne justifie pas de ltablissement de ce devis ;
quil se contente de produire un document intitul
devis de prothse sur lequel nont t inscrits
que des chiffres dont certains raturs ; que cet acte
ni dat, ni sign, pourrait tout aussi bien avoir t
tabli a posteriori et pour les besoins de la cause ;
quen tout cas, en vertu du principe que nul ne peut
se faire de preuve soi-mme, il na pas la valeur de
preuve de lengagement de mademoiselle B. ;
Attendu que le fait pour un praticien, profession-
nel, de ne pas se conformer la rgle lmentaire
dobtenir laccord pralable crit du patient est
constitutif dun manquement lobligation dinfor-
mation .
Pour la cour dappel de Paris (CA. Paris, ch. 1,
Sect. B, 7 fv. 2002, Juris-Data n 168555) : Lors-
que le chirurgien-dentiste a ralis des soins et
travaux prothtiques sans tablir de devis prala-
ble ni convenir lavance avec son patient du
montant de ses honoraires, ceux-ci sont fixs judi-
ciairement. Il y a lieu valuation des honoraires
par rapport aux travaux effectus pour rpondre
aux besoins spcifiques de la patiente : le montant
des honoraires sera de 35 000 FF et il y a lieu en
consquence au remboursement dun trop-peru
de 15 000 FF, soit 2 286 euros par praticien ; le
prjudice rsultant de labsence de devis et de la
dure de la procdure qui a ncessit une expertise
sera rpar par les intrts au taux lgal compter
de lassignation.
Lassentiment rciproque au contrat mdical
nest pas subordonn ltablissement dun acte
crit : le juge civil sassure toutefois que la dette
du patient est la contrepartie de soins attentifs,
consciencieux et conformes aux normes et prcau-
tions dusage (Civ. 22 avril 1975, pourvoi n 73-
14.394). Cela dit, cette dispense dcrits,
conforme la tradition civile, nautorise pas le
praticien laisser le patient dans lignorance de ses
honoraires.
Cependant, selon larticle R. 4127-240 du Code
de la sant, le chirurgien-dentiste, qui est conduit
proposer un traitement dun cot lev, tablit au
pralable un devis crit quil remet son patient
afin de recueillir le consentement de celui-ci.
La cour inclut dans le consentement clair lin-
formation relative au montant des honoraires,
43
ce
qui semble largir la conception gnralement re-
tenue qui se rfre aux seuls aspects mdicaux de
lacte de soins.
44
Si la jurisprudence affirme et protge ainsi la
libert de dtermination des honoraires par lodon-
tologiste, il nen demeure pas moins que les
tribunaux subordonnent cette libert une juste
apprciation conomique des prestations du
chirurgien-dentiste. Ce souci de justice commuta-
tive sexprime par lexigence dun caractre nor-
malement lev des honoraires demands, ainsi
que le vise la Cour de cassation (Civ. 29 juin 1977,
pourvoi n 76-11.191) dans son arrt : Le carac-
tre raisonnable et non excessif des honoraires
convenus entre les parties .
En consquence, les rtributions excessives sex-
posent des remarques : La Cour retient (...) le
caractre anormalement lev du prix rclam
pour la confection du bridge (CA Paris, 21 dc.
1977, D 7273).
La subjectivit du critre tir de la normalit des
honoraires nest pas sans appeler les plus expresses
rserves quant la garantie ncessaire de la scu-
rit juridique des parties au contrat dentaire. Cest
pourquoi les juridictions ont t amenes lappr-
cier en se rfrant aux lments suivants :
la notorit du praticien :
C Ntant pas docteur en mdecine, (le prati-
cien) ninvoque ni la notorit, ni les titres
exceptionnels (...) mais se borne insister sur
le standing de son cabinet install dans un
quartier de luxe (CA Paris. 21 dc. 1977, D
7273) ;
C La cour dappel dclare que le montant de
ces honoraires tait justifi tant par la nature
des travaux excuts que par la notorit
professionnelle du docteur H. ;
la sant buccodentaire : Compte tenu de ltat
de la bouche du (patient) et de la notorit
professionnelle du docteur X, la somme deman-
de en paiement pour ces travaux nest pas
exagre (CA Paris, 19 fv. 1975) ;
ltat de fortune du patient :
C (Le praticien) nignorant pas que sa cliente
tait une jeune employe de bureau aux res-
sources limites . (CA Orlans, 3 mai 1973) ;
C Compte tenu du fait que le montant ind-
ment rclam M. Dewever excdait ses pos-
sibilits financires, et que ce dernier a d
subir le dsagrment de faire lobjet dune
procdure de saisie de ses rmunrations, qui
aurait pu tre vite en lespce. (Civ. 6 mai
1997, pourvoi n 95-12.815). Il est assez fr-
quent que le choix dune prothse dentaire
soit largement dtermin par laptitude du
patient financer le cot qui reste sa
charge, une fois dduit le remboursement par
la Scurit sociale.
45
273 Information et consentement
C Que larrt attaqu, tout en admettant que
les conclusions de lexpert judiciaire taient
exactes, a nanmoins infirm le jugement et
cart toute faute du chirurgien-dentiste au
motif que lexpert avait occult le problme
de la prise en charge financire de la prothse
fixe et quil avait donn des soins adapts aux
possibilits financires de madame Morocutti ;
Attendu quen statuant ainsi alors que de telles
considrations ne pouvaient autoriser un prati-
cien dispenser des soins non conformes aux
donnes acquises de la science, la cour dappel
a viol les textes (Art. 1147 C. civ. et art.
R. 4127-233 C. donto. Chir. Dent.) sus-viss .
Civ. 19 dc. 2000, pourvoi n 99-12.403.
En lespce, le praticien soutenait que, pour
traiter trois incisives suprieures, la solution la
plus approprie tait la pose dune prothse
fixe, mais qu dfaut, on pouvait se satisfaire
dune prothse amovible. La seconde solution
avait t retenue satisfaisant la fois la denture
de la patiente et ses possibilits financires ;
mais pour la Cour de cassation, les considra-
tions relatives la prise en charge financire du
traitement ne peuvent autoriser un praticien
dispenser des soins non conformes aux donnes
acquises de la science. En aucun cas la proccu-
pation dordre conomique ou financier ne sau-
rait prendre le pas sur la qualit des soins ;
la qualit des soins :
C il y a lieu de condamner un patient au paie-
ment du solde du prix des soins dentaires ds
lors que leur qualit, daprs lexpertise, est
conforme aux rgles de lart et leur prix
conforme au devis (CA Paris, ch. 5, Sect. C,
31 mars 2000, Juris-Data n 110343) ;
C Considrant que si les honoraires demands
par le docteur Sarfati sont justifis par la
qualit du travail quil a effectu, des soins
quil a donns, il nen reste pas moins quen
raison de labsence dinformations et dexpli-
cations quil se devait de fournir madame
Poplin, il a manqu son devoir de conseil et
na pas rempli de ce fait toutes ses obliga-
tions. (CA Paris, ch. 8, Sect. B, 13 janv.
1984, K.00198, Juris-Data n 020093). cet
gard, les exigences poses par les juridic-
tions en la matire trouvent leur conscration
dans le Code de dontologie des chirurgiens-
dentistes (R. 4127-240), qui en synthtise
lexpression : Le chirurgien-dentiste doit
toujours dterminer le montant de ses hono-
raires avec tact et mesure. Les lments dap-
prciation sont, indpendamment de limpor-
tance et de la difficult des soins, la situation
matrielle du patient, la notorit du prati-
cien et les circonstances particulires.
Devis et convention nationale (Convention
nationale CNAM/chirurgiens-dentistes avril
1997, avenant n 6 JO n 259 du 8 novembre
2003 page 19116)
En matire dhonoraires, les dispositions du Code de
la Scurit sociale (Art. L. 322-1) consacrent le
principe de lavance de frais par le patient, lassur
doit rgler les honoraires dont il est ensuite rem-
bours par les organismes sociaux, sauf dispense
davance de frais applicable en certaines matires.
Pour permettre ce remboursement, le praticien doit
remettre son patient une feuille de soins, laquelle
doit comporter les actes accomplis et le montant
des honoraires perus (Art. L. 97 du Livre des proc-
dures fiscales et dcret n 72-480 du 12 juin 1972).
Linformation sur les honoraires et sur la situa-
tion du mdecin au regard de la convention est une
condition du libre choix du mdecin par le patient ;
cette exigence dinformation est prcise dans la
convention de 1997 qui prcise que : Pour faciliter
le choix du praticien, les caisses donnent leurs
ressortissants toutes informations utiles et actuali-
ses sur la situation des praticiens de leur circons-
cription au regard de la prsente convention, no-
tamment sur les tarifs quils sont autoriss
pratiquer et sur les tarifs de remboursement. De
leur ct, les mdecins informent leurs patients de
leur situation au regard de la prsente convention,
ainsi que de leurs tarifs dhonoraires conformment
aux textes en vigueur.
46
La Convention nationale est destine organiser
les rapports entre les chirurgiens-dentistes conven-
tionns et les caisses dAssurance maladie.
Il est stipul dans son article 6 : Avant llabo-
ration dun traitement pouvant faire lobjet dun
dpassement dhonoraires par entente directe tel
que prvu dans la prsente convention (article 7),
le chirurgien-dentiste remet lassur un devis
descriptif crit, tabli selon le modle prsent en
annexe II et comportant :
la description prcise et dtaille du traitement
envisag et/ou les matriaux utiliss. Un devis
doit tre galement tabli dans le cas de soins
ncessitant lutilisation dune coule mtalli-
que ou une cuisson cramique : inlays et onlays.
On distinguera notamment les mtaux prcieux
(norme NF EN 21562), les mtaux semi-prcieux
(norme NF EN ISO 8891) et les mtaux non
prcieux (norme NF EN 6871/1) ;
les montants des honoraires correspondant au
traitement propos lassur ;
le montant de la base de remboursement corres-
pondant au calcul selon les cotations de la no-
menclature gnrale des actes professionnels.
274 A. Bry
Pour la cour dappel de Colmar, 2
e
Ch. civ., 30 mars
1990, le commencement dexcution des soins et la
signature, par le patient, des formulaires dentente
pralable ne suffisent pas tablir un quelconque
accord tacite : Attendu que les mentions chiffres
et codes figurant sur les formulaires de demandes
dentente pralable ne permettent un profane,
dfaut dtre clair par le praticien, de dtermi-
ner avec prcision lobjet de la demande et den
dduire quelle concerne la rfection dune an-
cienne prothse ou la confection dune nouvelle.
Ce devis doit tre dat et sign par le praticien
et lassur ou son reprsentant. Il peut tre ac-
cept par lintress ; soit immdiatement, soit
aprs la dcision de la Caisse. Ce devis est la
proprit de lassur.
Les litiges relatifs lapplication de cette dispo-
sition sont soumis la Commission paritaire dpar-
tementale dans les conditions prvues larticle 24
de la convention. La commission peut demander
communication de ce devis au bnficiaire des
traitements concerns.
Il est intressant de citer ici le jugement de la
cour dappel de Paris (CA Paris, ch. 8, Sect. A,
2 nov. 1999, Juris-Data n 103129) o il est stipul
que : Considrant, sur le conventionnement, quil
est constant que cest au cours de la premire
visite, en dcembre 1994, que le docteur M. a avis
madame D. quil ntait pas conventionn mais a
assorti cette information de la rserve quil tait en
voie de ltre bref dlai ; que larticle 28 du
dcret n 94-500 du 15 juin 1994 modifiant le
dcret du 22 juillet 1967 portant Code de donto-
logie des chirurgiens-dentistes lui imposait dans ces
conditions de mettre sa patiente en mesure dobte-
nir les avantages sociaux auxquels son tat lui
ouvrait droit en appelant plus spcialement son
attention sur lintrt quelle avait dattendre que
le conventionnement soit acquis pour dbuter le
traitement dont il avait dfini puis port sa
connaissance le descriptif et qui de son propre aveu
ne prsentait aucune urgence dexcution : quen
restant taisant ce sujet et en fixant un rendez-
vous le 3 janvier 1995 alors que madame D. pouvait
lgitimement croire quil avait depuis t conven-
tionn, le docteur M. a entretenu la confusion sur
sa situation et commis une premire faute contrac-
tuelle qui nest pas toutefois dune nature telle
quelle puisse entraner lannulation du contrat
pour dol ou erreur sur une qualit substantielle,
lengagement de madame D. nayant pas lvi-
dence t motiv principalement par le conven-
tionnement puisque cette dernire, qui avait choisi
de consulter ce praticien sur les conseils dune
collgue, ne pouvait ignorer quil pratiquait des
honoraires libres, ce qui ne la pas de prime abord
rebute.
Ainsi, sur le fondement que le chirurgien-
dentiste a manqu son devoir dinformation pra-
lable du patient en ne le renseignant pas sur son
absence de conventionnement, la cour dappel de
Paris condamne le praticien.
Dans le cadre de la Communaut europenne et
de la libre circulation, il convient de citer larrt du
25 fvrier 1993 de la cour dappel de Metz o il est
prcis quun patient nest pas fond demander
la rsolution du contrat de soins dentaires sur le
fondement dun manquement du praticien ses
obligations, pour navoir pas transmis la Scurit
sociale le formulaire dentente pralable nces-
saire au remboursement des frais de soins ; en
effet, sagissant dun dentiste tranger exerant en
Allemagne, il nest pas soumis cette obligation,
tant au demeurant observ que la pratique veut
que ce soit le patient lui-mme qui transmette ce
document ; en consquence, le patient qui nincri-
mine ni les soins effectus, ni le montant, doit tre
condamn payer au dentiste ledit montant.
Pour le Conseil national de lordre des
chirurgiens-dentistes,
47
la communication de devis
au praticien conseil, dans le cadre dun contrle,
nentre pas dans le champ de la loi sur la Scurit
sociale, contrairement ce que soutient lAssu-
rance maladie.
Selon la Cour de cassation, la remise volontaire
au patient de la feuille de soins signe par le
praticien quivaut une quittance des honoraires
par application des dispositions de larticle 1282 du
Code civil ( La remise volontaire du titre original
sous signature prive, par le crancier au dbiteur,
fait preuve de la libration. ). En lespce, un
chirurgien-dentiste avait remis son patient les
feuilles de soins acquittes pour lui permettre
dobtenir le remboursement auquel il avait droit de
la part des organismes sociaux, acceptant dtre
honor une fois les remboursements effectus par
ces organismes. Le patient nayant pas satisfait
ses engagements, le praticien avait assign en paie-
ment ce client indlicat qui, devant les tribunaux, a
prtendu stre acquitt de sa crance, la preuve
du paiement rsultant des feuilles de soins qui lui
avaient t remises.
Le tribunal et la cour dappel nont pas fait droit
aux demandes de paiement du praticien. La Cour de
cassation a rejet le pourvoi form par le praticien
en estimant, aprs avoir constat que le patient
stait fait remettre sans fraude ni violence et
sans dissimulation de sa vritable identit lorigi-
nal du titre quil a transmis la Scurit sociale
pour se faire rembourser, que la signature par le
praticien de la feuille de soins constatait le paie-
ment des honoraires . Le visa de cette dcision est
larticle 1282 du Code civil qui rige en prsomp-
275 Information et consentement
tion de libration du dbiteur le fait de la remise
celui-ci du titre original constatant la dette.
La prsomption est irrfragable, nanmoins la
porte de cette prsomption a t attnue dans
certaines circonstances :
remise de titre obtenue contre la remise dun
chque qui savre sans provision ;
en cas daveu judiciaire ou de serment.
Ces exceptions sont toutefois dune porte prati-
que limite. Enfin, selon le texte, cette prsomp-
tion ne sapplique pas lorsque le titre a t remis
par erreur, a fortiori, par fraude ou vol.
Mais de surcrot, pour la Cour de cassation, pour
sopposer au caractre irrvocable de la quittance,
le praticien ne saurait sabriter derrire une prati-
que contra legem utilise ses risques et prils, et
mme si les parties avaient dj us de cette
pratique propos de versements antrieurs inter-
venus aprs remboursement par la Caisse primaire
dAssurance maladie.
Le praticien, qui remet la feuille de soins son
patient avant paiement, sexpose donc de srieu-
ses dconvenues, larrt de la Cour de cassation
rendant vaine une demande de paiement dhono-
raires.
48
Et a contrario, dans le mme sens, larrt
du 28 fvrier 2001 (pourvoi n 99-16.659) stipule :
Attendu que le tribunal dinstance, qui a relev
que le praticien navait pas remis loriginal de la
feuille de soins au patient et qui en a dduit que ce
dernier ne rapportait pas la preuve du paiement, a
lgalement justifi sa dcision.
tablissement du devis
La rglementation conomique a t juge applica-
ble aux professions librales et aux professions de
sant. Par consquent, les rgles concernant laf-
fichage des prix sont applicables aux honoraires
des mdecins du secteur conventionn honoraires
libres (avis du Conseil de la concurrence du
25 juillet 1985).
Le Conseil, sil estime quune meilleure informa-
tion du patient en matire dhonoraires parat tre
ncessaire, reconnat cependant que laffichage
est difficilement compatible avec lindividualisa-
tion des honoraires qui est la contrepartie de la
libert tarifaire. Sur ce point, ltablissement dun
devis permet de satisfaire aux obligations conomi-
ques sous peine dtre sanctionn par une contra-
vention de 5
e
classe.
Ltablissement dun devis crit est rigoureuse-
ment conseill car son absence pourrait exposer
le chirurgien-dentiste une contestation de ses
honoraires, voire des sanctions administratives et
conomiques
49
(cependant lurgence peut justi-
fier labsence de devis).
Ce que confirme larrt 855 du 10 mai 1995 de la
Cour de cassation premire chambre civile : Au
motif que aucun devis na t remis aux patients.
Les tmoignages relatant quune affichette est ap-
pose dans la salle dattente, informant les clients
des frais supporter pour certains soins, sont ino-
prants, ne mentionnant pas que cette affichette
existait lorsque les poux S. sont venus se faire
soigner.
En ce sens, larrt du 2 novembre 1999 de la cour
dappel de Paris prcise que lon ne saurait repro-
cher une ngligence de la part du chirurgien-
dentiste, pour dfaut dtablissement de devis, ds
lors quil a adress un courrier sa cliente le
lendemain du premier rendez-vous, courrier conte-
nant un plan de traitement chiffr et une lettre
claire et prcise sur la nature des prestations envi-
sages et le cot ventil des actes. Il sagit donc
dun devis descriptif conforme larticle 6 de lar-
rt du 27 octobre 1996, que la cliente a accept
tacitement en acceptant de se rendre aux rendez-
vous fixs postrieurement.
Rappelons larticle R. 4127-240 : (...) Lorsque
le chirurgien-dentiste est conduit proposer un
traitement dun cot lev, il tablit au pralable
un devis crit quil remet son patient . Cette
obligation a une valeur lgislative par lamende-
ment Evin vot le 30 octobre 1998 : Aprs larticle
L.162-1-8, il est insr un article L.162-1-9 :
lorsquun chirurgien-dentiste ou un mdecin fait
appel un fournisseur ou un prestataire de ser-
vice loccasion de la ralisation des actes pris en
charge par les organismes dAssurance maladie, il
est tenu de fournir au patient un devis pralable-
ment lexcution de ces actes, puis une facture
lorsque ces actes ont t raliss.
Un arrt des ministres chargs de la Sant, de la
Scurit sociale et de lconomie fixe le contenu
des informations devant figurer sur le devis et la
facture et, le cas chant, les modalits particuli-
res dlaboration de ces pices et leur transmission
aux patients.
Les dispositions de larticle 31 de lordonnance
(Ord. n 86-1243 du 1
er
dc. 1986) relative la
libert des prix et de la concurrence sont applica-
bles aux infractions aux dispositions du premier
alina du prsent article.
Lassur communique sa caisse, loccasion du
remboursement, copie de la facture .
Le devis doit comporter :
le dtail de la prothse choisie ;
les matriaux utiliss : mtaux prcieux, semi-
prcieux, non prcieux, alliages ;
les honoraires correspondant la prothse choi-
sie par lassur ;
le remboursement auquel le patient peut pr-
tendre auprs des organismes sociaux, sous r-
serve que lentente pralable soit accorde.
276 A. Bry
Le devis doit, en outre :
tre dat, non ratur et sign par les deux
parties ;
tre rdig en deux exemplaires ;
comporter une date limite de validit (six mois
en gnral), tre remis en main propre lint-
ress.
Parfois le chirurgien-dentiste ne peut tablir le
devis ds la premire sance. En effet, dans le
cadre dun traitement complexe, plusieurs sances
sont parfois ncessaires avant darrter un devis,
ce qui permet au patient de disposer dun certain
temps de rflexion.
Il est intressant de noter ici que depuis le 1
er
janvier 1997, avant deffectuer une prestation
vise esthtique dun montant suprieur 2 000 FF
(304 euros), ou comportant une anesthsie gn-
rale, le chirurgien esthtique doit remettre un de-
vis dtaill.
Un dlai de rflexion de 15 jours doit tre res-
pect entre la remise du document et linterven-
tion ventuelle (sauf sil est rduit par la personne
elle-mme et que cela soit consign). Cependant,
cette obligation faite, par larrt ministriel (pr-
cit) relatif la publicit des prix des actes mdi-
caux et chirurgicaux vise esthtique, au prati-
cien et son client de respecter un dlai de
rflexion avant la dcision ventuelle dinterven-
tion porte atteinte au principe de libert contrac-
tuelle et est donc entache de nullit (CE 27 avril
1998).
Dans un arrt de la Cour de cassation, on note, a
contrario, quil ny a pas dobligation dtablir un
devis en argumentant sur le fait dabsence de dis-
position lgale. De surcrot, on relve dans cet
arrt :
En labsence dun devis accept par le patient,
il appartient au juge de dterminer le montant des
honoraires dus au praticien, eu gard ltendue
des services fournis et sa qualification profession-
nelle. Personnellement, nous regrettons cette
solution juridique.
Cette approche nest pas suivie par larrt du
17 fvrier 2000 de la cour dappel de Lyon (Ch. 1,
code affaire 643, Juris-Data n 105063) dont le
troisime attendu stipule : Attendu quen effet,
le devis nest pas sign.
Sanctions relatives aux honoraires
Depuis linstauration dun rgime dAssurance ma-
ladie, le non-respect des rgles imposes aux m-
decins peut entraner plusieurs catgories de sanc-
tions relevant du contentieux technique et pouvant
se traduire par une mise hors convention. Si le
praticien ne respecte pas la nomenclature, le lgis-
lateur a prvu un panel de sanctions.
Larticle L. 133-4 prvoit quen cas de non-
respect de cette nomenclature, lorganisme de S-
curit sociale recouvre lindu correspondant
auprs du professionnel concern , sachant que,
pour son recouvrement, lindu est assimil une
cotisation de Scurit sociale, la prescription tant
de trois ans (C. sc. soc. art. L. 244-3) et non de
deux suivant la rgle gnrale de la rptition de
lindu.
50
Larticle 45 paragraphe 1 de la convention natio-
nale dicte que le mdecin peut encourir la suspen-
sion du droit dexercice dans le cadre convention-
nel, ou encore la suspension du droit de pratiquer
des honoraires diffrents.
Larticle L. 145-1 du Code de la Scurit sociale
soumet au contentieux du contrle technique les
fautes, abus, fraudes et tous faits intressant
lexercice de la profession . Les termes particuli-
rement vastes, utiliss par larticle L. 145-1, appr-
hendent bien videmment le non-respect de la
nomenclature.
Les sanctions susceptibles dtre prononces par
les juridictions du contentieux du contrle techni-
que sont lavertissement, le blme, avec ou sans
publication, ou linterdiction temporaire ou perma-
nente de donner des soins aux assurs (C. sc. soc.
art. L. 145-2).
Enfin, le dcret n 88-854 du 28 juillet 1988 punit
de lamende, prvue pour les contraventions de
5
e
classe, les infractions aux conventions conclues
Point fort
Les deux exemplaires du devis sont signs.
Lun est remis au patient et lautre est conserv
dans le dossier du patient par le chirurgien-
dentiste. Le devis devra ds lors tre respect
et constituera une preuve crite pouvant tre
prise en considration en cas de litige.
Attention
La notion de devis crit peut choquer certains
qui estiment quil a une connotation commer-
ciale. Le respect de cette rgle simpose cepen-
dant, le devis constitue la preuve du consente-
ment du patient (du moins en ce qui concerne
les modalits financires du traitement).
277 Information et consentement
entre les organismes dAssurance maladie et les
professionnels de sant (C. sc. soc. art. L. 162-28).
Ainsi, lorsque le versement par une Caisse dune
prestation en nature indue rsultant dune faute du
praticien dans lobservation des textes, lorga-
nisme de Scurit sociale recouvre auprs du pro-
fessionnel lindu correspondant.
Pour la Cour de cassation (Soc. 26 avr. 2001,
pourvoi n 99-17.662), cest seulement en cas
dinobservation de la nomenclature gnrale des
actes professionnels que lorganisme de prise en
charge peut recouvrer lindu correspondant auprs
du professionnel concern et quil appartient la
Caisse, qui rclame rptition de lindu un mde-
cin pour non-respect de la nomenclature gnrale,
dapporter la preuve de ce non-respect de la no-
menclature.
Linobservation, par un mdecin anesthsiste,
lors de la fixation de ses honoraires, de la nomen-
clature gnrale des actes professionnels peut-elle
constituer une escroquerie ? cette question, la
cour dappel de Caen (16 fv. 1996, affaire San-
sous) avait rpondu positivement. La Chambre cri-
minelle (Crim. 25 sept. 1997, pourvoi n 96.82818)
casse larrt en des termes qui ne prtent pas
quivoque : Pour dclarer S..., mdecin anesth-
siste dans une clinique chirurgicale, coupable des-
croquerie, les juges du second degr relvent que
le prvenu a rempli des feuilles de soins, en utili-
sant des coefficients de cotation suprieurs ceux
prvus par la nomenclature officielle, avant de les
adresser la Caisse primaire dAssurance maladie
en vue dobtenir la rmunration de ses actes. Ils
ajoutent quen donnant force et crdit ces docu-
ments, par lapposition de sa signature, lintress
a amen les organismes sociaux lui verser des
sommes suprieures celles auxquelles il pouvait
prtendre, en vertu des rgles applicables en ma-
tire dAssurance maladie, si les prestations
avaient t correctement dclares.
Mais en prononant ainsi, alors que linobserva-
tion par un mdecin, lors de la fixation de ses
honoraires, de la nomenclature gnrale des actes
professionnels et de la tarification interminist-
rielle correspondante, dans un document soumis
vrification et discussion de la part de lorga-
nisme social destinataire, ne constitue ni un faux,
ni, a fortiori, une manuvre frauduleuse constitu-
tive dune escroquerie, mais seulement la contra-
vention de cinquime classe prvue par les articles
L. 162-38 C. scur. soc. et 1
er
du dcret du 28 juillet
1988 pris pour son application, la cour dappel na
pas justifi sa dcision.
Cette position de la Chambre criminelle peut se
comprendre. En effet, le Code de la Scurit so-
ciale prvoit, en faveur des organismes dAssurance
maladie, des sanctions civiles et pnales suffisam-
ment nergiques et dissuasives pour ne pas ajouter
une nouvelle infraction qui na pas t souhaite
par le lgislateur.
La prgnance des problmes financiers dans la
sant ne procde pas que dune approche conomi-
que des problmes de sant. Ces problmes finan-
ciers ont surgi au dcours dun processus de mon-
tarisation progressive de la mdecine en dpit de
lapproche purement qualitative du soin mdical,
de loptique individuelle et partiale de la relation
de soins. Ainsi largent apparat-il, dans le domaine
de la sant, comme une pierre de touche des prin-
cipes thiques de non-malficience, de libert et
de justice.
51
Conclusion
Il convient de laisser chacun son sens rflchi de
la dcision, mais aussi faut-il pouvoir le concrti-
ser.
Bien sr, il sera facile de rtorquer que toutes
ces approches prennent du temps et que le prati-
cien nest pas honor en fonction. Certes, mais cela
na pas de prix face une procdure qui, de toute
faon, entache la srnit morale du praticien.
Si la loi du 4 mars 2002 rpond en de nombreux
points notre problmatique de linformation et du
consentement du patient, on aurait pu penser
quelle arrivait comme une conclusion. Il nen est
rien ! Tous les patients ne demandent pas la mme
information ni le mme niveau dinformation ;
ayant eu accs linformation, le consentement du
patient libre et clair devient une vritable dci-
sion, un choix qui lengage, et que lon amnage
selon des procdures inspires du droit de la
consommation. Lusager dcide de ses soins et se
trouve responsable de ses choix et pour beaucoup,
cela deviendra une source supplmentaire de d-
sarroi et de solitude.
De lthique au droit, du droit lthique, on
vient de substituer le droit lthique.
Point fort
Les sanctions financires se sont rcemment
dveloppes quelles soient justifies par une
faute ou par des raisons conomiques ; depuis
1993 et surtout depuis 1996, on constate une
multiplication des sanctions financires impo-
ses en cas de violation des rgles applicables
la tarification, aux conditions de prescription
ou de non-respect des rfrences profession-
nelles.
278 A. Bry
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