Historia de la terapia cognitivo conductual

Introduccin

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin clnica de la ciencia de
psicologa que se fundamenta en principios y procedimientos validados empricamente. Las
diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son
incluso epistemolgicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la
psicopatologa. Desde un punto de vista fenomenolgico podemos sealar cuatro rasgos obvios de
la TCC:

La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con respuestas fsicas, emocionales,
cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter aprendido. El individuo tiene responsabilidad
en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.

La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparacin con otras
psicoterapias a largo plazo.

La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos explcita.

La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso (nfasis en la
validacin emprica).

La TCC es considerada la orientacin psicoteraputica ms eficaz, influyente y extendida.

Races histricas de la Terapia de Conducta

Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo unas araas muertas en los
vasos de donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la dcada de los 50 del
siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categoras: gente
normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.



Bases tericas y metodolgicas de la terapia de conducta

Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron:
la reflexologa y la leyes del condicionamiento clsico, el conexionismo de thorndike, el
conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribucin de Skinner y el
anlisis experimental de la conducta.

La reflexologa rusa y las leyes del condicionamiento clsico

Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar neurofisiologa y
psicologa en los reflejos. Sus discpulos fueron Pavlov y Bechterev. Pavlov estaba interesado en
estudiar la actividad cerebral a travs de los reflejos.

Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo que
se est investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si
el estmulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utiliz el trminos
condicional (no el trmino condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC,
RC), siendo el trmino condicionado errores en las traducciones.

Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel de un perro antes de
darle la comida, y ste no produca conductas defensivas y haban sido sustituidas por respuestas
condicionadas de salivacin (contracondicionamiento). Se demostr as que los mtodos de
condicionamiento podran neutralizar los efectos de una estimulacin aversiva emparejndolos
con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-Krestovnikova estudi la induccin de neurosis
experimentales mediante discriminacin perceptiva con dos estmulos, circular (condicionado) y
una elipse (inhibitorio). Al convertir el crculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo
incluso cuando era el estmulo original, mostrando signos de excitacin (produccin de respuestas
neurticas que se podan eliminar por contracondicionamiento). Surgi el primer paradigma
experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al
condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la
desensibilizacin sistemtica. Pavlov se interes por la personalidad ansiosa, teora que es
incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en
neuroticismo (los factores genticos predisponen las reacciones al entorno estimular).

Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigacin objetiva de los reflejos
condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigacin, 3) demostracin de la importancia
del aprendizaje en la explicacin de la conducta, y 4) proporcionar un modelo metodolgico de la
investigacin de la conducta humana. Las principales limitaciones de su teora son: 1) ignorar otras
respuestas autonmicas a excepcin de la salivacin y el miedo, 2) no poder explicar
empricamente el escape activo o pasivo, la conducta de evitacin o los resultados del castigo, y 3)
los aspectos tcnicos del condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del
aprendizaje competidora (teora del refuerzo de Thorndike). Watson defendi enrgicamente el
condicionamiento clsico, convirtindose en el foco de atencin de los conductistas.

Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al dar a la
reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando respuestas motoras y
estmulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos
(asociativos) constituan la unidad fundamental en el anlisis de la conducta, acuando el trmino
reflexologa (sustituta de la psicologa y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente)
para diferenciarla del estudio fisiolgico de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la
reflexologa a la psicopatologa.

Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se consideran
precursoras de la terapia de conducta.

El conexionismo de Thorndike

Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms influyente en las tres
primeras dcadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del
organismo). Skinner fue discpulo de Thorndike. Thorndike utiliz mtodos objetivos y rechaz el
estudio de los procesos mentales y la conciencia, centrndose en la adquisicin de respuestas
inexistentes en el repertorio del organismo (sin inters en reflejos neuronales). Thorndike y
Pavlov tenan diferentes conceptos del reflejo S-R (estmulo-respuesta), aunque ambos explicaban
bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de
evitacin). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento clsico. La
ley del efecto estableca que las respuestas seguidas de satisfaccin quedaban asociadas a la
situacin (conducta asociada a consecuencias, nocin darwinista), aumentando la probabilidad de
ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matiz la ley del efecto al
comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la prctica,
considerando que la repeticin es un simple facilitador, pero no esencial.

Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna (teora del aprendizaje
activo = que lo nios aprendan por si mismos).

El conductismo de Watson

John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del estructuralismo y el
funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiolgicas. El conductismo (trmino
acuado por l) deba ser objetivo y tener lo siguientes principios: 1) El objeto de la psicologa es la
conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma), 2) metodologa de la experimentacin
animal como mtodo objetivo en psicologa (reflejo condicionado como sustituto de la
introspeccin), 3) el conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no
describen la conducta en trminos observables, y 4) conducta explicada en trminos E-R del
sistema nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).

La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y
la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology as the behaviorist views
it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.

Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento); deshabituacin,
halago verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin, condicionamiento directo e
imitacin social. Mary Cover Jones encontr que las ms efectivas eran asociar el miedo con un
estmulo que evocara una respuesta agradable (Wolpe lo denomin contracondicionamiento por
inhibicin recproca) y la imitacin social (modelado) situando al nio con otros nios que se
acercaban sin miedo al objeto temido.

La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribucin la
comunicativa.

El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al extremo el principio
de contigidad de estmulos (emparejamiento). En The psychology of learning expona tcnica
para romper hbitos o desaprender conductas mediante la presentacin progresiva de estmulos
(desensibilizacin sistemtica), o usando el emparejamiento con estmulos que provocan una
respuesta incompatible (inhibicin recproca de Wolpe). Tambin present estmulos hasta que
dejase de provocar respuesta.

Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta creyendo
haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico de todas las ciencias.
Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes
fueron la fuerza del hbito y el impulso (estado de activacin), cuya reduccin da lugar al
reforzamiento. El hbito se establece por la relacin entre una respuesta y la reduccin del
impulso, que opera como reforzamiento. Su teora unifactoral del aprendizaje defenda que el
refuerzo (reduccin del impulso) y no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su
relevancia en la TC tiene que ver con su teora hipottico-deductiva y por integrar la ley el efecto
de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.

Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que se produca
en el aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no aprenden conductas
concretas, sino significados (expectativas) sobre los estmulos que se relacionan con una meta.
Realiz un acercamiento ms holstico hacia la conducta. Introdujo tambin el concepto de
variable interviniente (cognitivo) como nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.

El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de los dos factores o
teora bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el
aprendizaje de seales por contigidad (cond. Clsico o CC), y el aprendizaje de soluciones por
reforzamiento (emisin de respuestas voluntarias que reducen los impulsos). Mowrer asign al
miedo (impulso secundario adquirido por CC) un papel mediador en la conducta de evitacin. La
importancia de la teora bifactorial para la TC es poder explicar las conductas de evitacin que se
producen en diversos trastornos, as como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.

Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa (Wakehan, Dunlap) para la
eliminacin de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones
sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clsico alcanz su
hegemona en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta.

Skinner y el condicionamiento operante

Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino Terapia de
Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del aprendizaje estaba
basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, sealando que haba ciertas reas donde los dos
condicionamientos no se distinguan. La diferenciacin entre cond. clsico y operante dirigi la
atencin hacia la conducta operante. Desarroll una metodologa, el anlisis experimental de la
conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento y estmulos ambientales (sin referirse
a constructos inferidos, slo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical
culminando en el libro Science and human behavior que marcara el inicio del desarrollo de la
Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El anlisis experimental
de la conducta dio origen a la orientacin denominada anlisis conductual aplicado.

Evolucin de la terapia de conducta

Racham resumi la evolucin conceptual de la TC en tres estadios, y ODonohue en tres
generaciones. La primera generacin de terapeutas est relacionada con las teoras del
aprendizaje, el anlisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva la
extrapolacin de los principios de aprendizaje a al clnica. La conducta normal y anormal se
considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje. Las tcnica de
exposicin, desensibilizacin sistemtica, tcnicas operantes, y biofeedback fueron desarrolladas
en este periodo.

La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de superar
deficiencias y limitaciones de las teoras de aprendizaje, aportando elementos de la psicologa
experimental, cognitiva y social. Con la segunda generacin de terapeutas se produce el
distanciamiento de los clnicos de la investigacin bsica sobre aprendizaje (ms clnico y menos
investigadores). El desarrollo de procedimientos de intervencin efectivos pasa a ser prioritario
(brecha entre ciencia y hacer clnico, ausencia de progreso en teoras de aprendizaje). Se aport la
teora del aprendizaje social y las de enfoque cognitivo.

La tercera generacin de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas teraputicas:
concepto de multiplicidad de estmulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a
ser central. Se intenta fomentar la relacin entre la investigacin bsica y la aplicacin clnica.
Algunas terapias de este periodo son las terapias contextuales, psicoterapia analtica funcional,
terapia de aceptacin y compromiso, y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generacin
pertenecen los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carcter constructivista que se
apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la
prctica clnica est guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).

Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta

El surgimiento en Sudfrica

Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el principal
exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en
el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el
principio terico de la inhibicin recproca como base de la intervencin para la neurosis: la
desensibilizacin sistemtica. Aunque fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para
humanos usando la relajacin, las respuestas asertivas y sexuales como respuestas incompatibles
con la ansiedad. La tcnica desensibilizacin sistemtica fue recogida en detalle en su obra
Psicoterapia por inhibicin recproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS inclua la
aproximacin gradual a los estmulos evocadores de la ansiedad, as como la presentacin del
material ansigeno en la imaginacin o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de
aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada y cientfica. La construccin de la DS
representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la
difusin de la DS.

El surgimiento en Inglaterra

En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck
llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron tcnicas como la
exposicin, aproximaciones sucesivas o la prctica negativa. Este grupo de investigadores fue
prolfico y represent la aproximacin neoconductista medicacional con nfasis en la metodologa
de investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un anlisis comparativo entre psicoterapia freudiana y
terapia de conducta en el artculo The effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory
and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empricos de
personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la
actividad biolgica y la identificacin de caractersticas personales estables.

El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo como un
investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes grupos de sujetos,
mientas que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en aspectos clnicos de casos
individuales (defensa del caso nico).

La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del neoconductismo
mediacional y el conductismo metodolgico, que al radical. Integraron estmulos, respuestas y
constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en las explicaciones.

El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica

La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro Science and
human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a constructos
emocionales mediadores. Distingui dos tipos de respuestas: respondientes (que se provocan) y
operantes (que se emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R
(o R-E) en el que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor
relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El anlisis experimental de la conducta se basa en
estudios de caso nico. Prioriz la induccin frente a la deduccin como estrategia de teorizacin
en psicologa (consider que las teoras imponan moldes a la realidad). No neg la existencia de
variables cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de mtodos de estudio apropiados.
Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiolgicas sobre la conducta.

Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado (ingeniera de la
conducta). El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones
fundamentales: 1) Tcnicas y programas basados en el control de contingencias, 2) El anlisis
funcional. Aunque se sita el origen de la evaluacin y anlisis conductual en la obra de Kanfer y
Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se sita en Skinner, y 3) Inters sobre los datos
objetivos como elemento de estudio (induccin frente a deduccin), interesndose por las
conductas frente a las etiquetas diagnosticas.

Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta

La primera generacin presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos sobre
investigacin de aprendizaje que exhiben todos los clnicos, 2) aplicacin clnica de los resultados
ms actuales, y 3) visin de la aplicacin clnica como formando parte de un programa de
investigacin y terapia ms general.

El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la primera
investigacin de la historia en la que se demostr la efectividad de un procedimiento por encima
del placebo y el no tratamiento.

La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas adecuadas en otros
trastornos hicieron surgir un malestar que deriv en la bsqueda de otras fuentes explicativas.
Con el xito de la TC nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y menos investigador, con
menor formacin bsica.



Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de Conducta

En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Lazarus fue
de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran insuficientes y se deban
interesar por otras reas de la psicologa (emociones, memoria, etc..). El distanciamiento de la
investigacin bsica en esta poca constituye todava hoy uno de los escollos ms relevantes para
el avance terico-conceptual de la TCC. Los desarrollos tericos ms representativos en esta fase
son las teoras del aprendizaje social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.

El aprendizaje social de Bandura

La aportacin de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a travs de la
observacin (imitacin) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma
experiencial de la adquisicin de comportamientos. Su teora cognitiva social refleja la
contribucin de los procesos cognitivos de pensamiento a la emocin y la conducta humana.

En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en
representaciones simblicas que, ante determinadas seales ambientales, se reproducen
conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a travs de la metfora del procesamiento de la
informacin, siendo el modelo el input y la ejecucin conductual el output, interponindose entre
ambas una serie de procesos internos como atencin, retencin, produccin y motivacin.
Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecucin, haciendo depender la ejecucin de la conducta
aprendida (que permanece latente) del reforzamiento. El aprendizaje vicario es un
condicionamiento superior, no es resultado de la experiencia directa, y la mayor parte de la
conducta humana se adquiere de este modo. La imitacin ya fue recogida por Skinner como un
caso de discriminacin operante sin recurrir a procesos cognitivos.

Bandura formula el principio de determinismo recproco, es decir, la existencia de influencia
recproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo.
Esta influencia se realiza de forma sincrnica entre todos los elementos.

Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del cambio
teraputico) y su relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las expectativas de
eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida para
producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas de resultado, que es la conviccin del
sujeto acerca de que una conducta determinada conducir a ciertos resultados. La percepcin de
autoeficacia determina el esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez, est basada en cuatro
fuentes: los logros de ejecucin, la experiencia vicaria, la persuasin verbal, y el estado fisiolgico
o actividad emocional.

La principal crtica de este constructo son de tipo tautolgico (conducta-expectativas-conducta) y
la diferenciacin entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura rebaj las
pretensiones originarias como mecanismo decisivo en el cambio.

Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la nocin de autocontrol. Las aportaciones
teraputicas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje vicario (tcnicas de
modelado) y tcnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo, entrenamiento en habilidades
sociales y terapia de grupo conductual).

El surgimiento de las terapias cognitivas

La imaginacin de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la introduccin de los
aspectos cognitivos en la primera generacin. Posteriormente, el conductismo mediacional (E-O-R)
introdujo variables internas moduladoras de la respuesta al estmulo. Estos planteamientos
consideran los aspectos cognitivos como conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le
empieza a dar mayor relevancia a los elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los
antecedentes de este cambio:

Insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos bsicos
y nicos de consideracin clnica. Los mecanismos que se haban supuestos como responsables de
a eficacia de algunas tcnicas son puestos en entredicho. Enfoque de la primera generacin
considerado reduccionista.

La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de la primera generacin
(control de contingencia, exposicin y DS) al aplicarse a problemas de afecto negativo (depresin).

Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un estmulo puede provocar
dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covaran entre ellas.

Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del procesamiento de la
informacin.

El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la cognicin como elemento
determinante de la conducta. Los psiclogos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho
ms complejo que la formacin de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la
nueva informacin en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).

Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un marco terico
unificador que les otorgue cohesin como modelo terico general. Una de las clasificaciones ms
conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):

Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estn centradas en la identificacin y cambio de las
cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas).
Ensean al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el
procesamiento de la informacin. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia
Cognitiva de Beck, la Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried y el Entrenamiento en
Auto-instrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva para la depresin) y Ellis son los
terapeutas ms emblemticos de la orientacin cognitiva.

Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para que un individuo
pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemticas como las caracterizadas por el
estrs o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de Meichenbaum y
tcnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportacin de Meichenbaum est basada en el uso
del lenguaje como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.

Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los
problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para resolver este tipo de situaciones. Se incluyen
la Terapia de Solucin de problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.

Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta

A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de intervencin surgidos en la
generacin anterior y esta: anlisis conductual aplicado, el conductismo mediacional, la teora del
aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta poca aument el inters en la eficacia y
efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansin a nuevas reas como la
Medicina conductual, el rea laboral o la comunitaria.

Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual

Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en la
polarizacin de los enfoques tericos de la TCC, con los nuevos desarrollos del anlisis conductual
aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos,
influidos por las teoras del aprendizaje constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de
premisas epistemolgicas diferentes, se identifican por la influencia de un nuevo seitgeist
postmodernista, responsable del contexto filosfico del constructivismo. Los fundamentos terico-
conceptuales de algunas tcnicas (relajacin, paradjicas, hipnosis) no estn claros. El modo de
intervenir ms frecuente se fundamenta en dictmenes de eficacia y efectividad (Lazarus).

Estado actual de las Terapias Cognitivas

Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer terapeutico.
Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metforas bsicas que
tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:

Metfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas (covariantes, Homme) y
como auto-enunciados encubiertos. A travs de ella se explica las tcnicas del condicionamiento
encubierto de Cautela o la tcnica de parada de pensamiento de Mahoney.

Metfora del procesamiento de la informacin: propia de la segunda generacin, considera la
mente como una computadora y es la base de las terapias de reestructuracin cognitiva (Beck y
Ellis). Desde un punto de vista epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una
realidad independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un anlisis
lgico y racional de los datos (distorsiones de la realidad como problema).

Metfora de la narracin constructiva: Articula las terapias cognitivas constructivistas y es propia
de la tercera generacin. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de
conocimiento (realidad como significados particulares del individuo). El papel del terapeuta ser el
de guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo crea su realidad y de las consecuencias de
esa construccin. La historia que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso
adaptativo (no son los sntomas de la depresin, ira o ansiedad los que interfieren con el
funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).

Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck,
Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepcin activa de la mente.
El enfoque racionalista recogera los modelos de reestructuracin cognitiva y los cognitivos
conductuales.

El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y motrices de
la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney, impulso del
constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visin ms activa de la
cognicin frente a una ms representacional y reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos
nucleares tcitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones interdependientes
del ciclo vital.

Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o Psicoterapia
Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de Neimeyer (constructos
personales de Nelly) y la Psicoterapia Constructiva de Mahoney.

Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a las terapias
cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en imprecisin en los trminos utilizados
desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos), 2) la deficiente sustentacin
en los conocimientos provenientes de la psicologa cognitiva. Las terapias cognitivas surgieron
poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros de la psicologa cognitiva. 3) La falta de
datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos
despus de las terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodolgicas derivadas de la evaluacin
de las cogniciones y de los cambios producidos mediante procedimientos cognitivos.

El enfoque contextual

Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones,
tales como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el que se
enfatiza el peso del contexto en la determinacin y explicacin de la conducta (terapias de tercera
generacin).

El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del contextualismo
funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque contextual ha vuelto los ojos a
la investigacin sobre aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de sta. Estos
planteamientos han llevado a cuestionar la analoga entre el aprendizaje animal y humano por
considerarse reduccionista (conductas simples), centrndose en el estudio del aprendizaje
humano (aprendizaje discriminativo, valor informativo de los reforzadores, condicionamiento
controlado mediante informacin y aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro
del rea del lenguaje estn teoras como la Teora de los Marcos Relacionales que sirven de base a
la Terapia de Aceptacin y Compromiso.

Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:

La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la interaccin psiclogo-
paciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la terapia.
Destacan el que el psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el
medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente correcta. Especialmente til
en problemas recurrentes y en problemas de difcil definicin, como los de personalidad.

La terapia de Aceptacin u compromiso (ACT): intento de eliminar el control que los pensamientos
y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo de dar ms importancia a las
contingencias externas de la conducta. Dirigida a trastornos por evitacin experiencial.

La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est dirigida a facilitar (moldear)
formas adecuadas de expresin emocional en personas con dficit en este mbito (personalidad
lmite).

En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de trabajo de las
terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difcil
delimitacin, como son los trastornos de personalidad (la interaccin interpersonal durante la
terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos ms utilizados durante el
proceso de la Terapia de Aceptacin y Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).

El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica sobre
aprendizaje, tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos precedentes. Las
terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa
bsica como conducta legtima con un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual
clsico se realiza desde una perspectiva racional). Algunas crticas a la orientacin contextual son:

Carencia de sistematizacin: En conjunto las terapias contextuales no presentan procedimientos
muy sistematizados, sin fases especficas. La puesta en prctica depende de variables del
terapeuta y del paciente. Desde su seno apelan a las limitaciones de las estrategias de
investigacin tradicionales de comparacin de grupos y las medidas cuantitativas, decantndose
por el estudio de caso nico.

La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relacin post hoc, es
decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generacin de la TC donde primero eran
descubiertos los principios de aprendizaje y despus se aplicaban a la clnica.

Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el enfoque cognitivo-
conductual, el tamao del efecto para ACT y para la terapia de conducta dialctica). Segn Ost,
ninguna de las terapias de tercera generacin cumple los criterios para convertirse en un
tratamiento con apoyo emprico.

Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los
principios responsables del cambio sugeridos.

Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta

Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin del individuo
que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas
constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos
realmente difciles.

Definicin de Terapia Cognitivo Conductual y caractersticas actuales

La prctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada bsicamente en nociones del
condicionamiento de los aos 50 y 60. Las relaciones entre la psicologa cognitiva experimental y la
terapia cognitiva son bastante tenues.

A continuacin se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC:

la TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, principalmente en sus inicios,
en la psicologa del aprendizaje.

Las tcnicas usadas cuentan en una buena parte con base cientfica, pero tambin surgen de la
experiencia clnica.

El objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes.

La conducta se conceptualiza como bsicamente aprendida.

El objetivo de la intervencin es el cambio conductual, cognitivo y emocional.

La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta los
factores histricos.

Es fundamental el enfoque emprico en la evaluacin, y explicacin de la conducta, en el diseo de
la intervencin y en la valoracin de sus resultados.

Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende a lo
largo de toda la intervencin.

Especial inters en la evaluacin de la eficacia.

El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al interesado).

La relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.