AGENTES DE INFECCIONES DEL SNC

Dra. Cecilia Boehme

SNDROME MENNGEO

Meningitis: Inflamacin de la leptomeninges (aracnoides y piamadre)
Meningitis Aguda: Sndrome caracterizado por sntomas menngeos que aparecen en horas (das): cefalea,
rigidez de nuca y pleocitosis en LCR

PRINCIPALES ETIOLOGAS VIRALES DE SNDROME MENNGEO EN CHILE

Enterovirus Echo
Coxsackie A y B
Virus Herpes VHS 1
VHS 2

Enterovirus
Actualmente son la principal causa del Sndrome de Meningitis asptica
Lactantes y nios pequeos son los principales afectados, ya que carecen de inmunidad previa
Familia: Picornaviridae
Virus RNA desnudos, pequeos
Cinco gneros: slo 3 infectan al hombre
1.- Enterovirus: 72 serotipos
2.- Rhinovirus: serotipos
3.- Heparnavirus: virus hepatitis A


Patogenia
Generalmente causan infeccin asintomtica
Infeccin abortiva: presencia de Ac neutralizantes
Inmunidad: humoral, duradera, serotipo especfica
Dficit de inmunidad humoral: riesgo de
enfermedad paraltica por virus Polio vacuna
atenuado (Sabin)









Manifestaciones clnicas
Pueden comprometer cualquier sistema
Enfermedad autolimitada: ms frecuente
Fiebre sin foco sndrome menngeo, miocarditis, sepsis neonatal fulminante
80-90% de meningitis aspticas
Se asocian a brotes epidmicos
Compromiso SNC sndrome menngeo
Fiebre, compromiso del estado general, cefalea, vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos (+), sin alteracin
de conciencia
Cuadro autolimitado, evoluciona rpidamente a la mejora, sin secuelas

Virus Echo

Manifestaciones Clnicas
Fiebre con/sin sntomas respiratorios
Meningitis asptica
Infeccin asintomtica
Encefalitis
Parlisis

Herpangina
Sndrome pie-mano-boca
Faringitis linfonodular
Exantema
Conjuntivitis epidmica
Diagnstico
Puncin lumbar: LCR con pleocitosis, de predominio MN, euglucorraquia, discreto aumento de protenas
Tradicionalmente: aislamiento en cultivos celulares
RPC para Enterovirus en LCR: buena sensibilidad y especificidad




Prevencin Infecciones por Enterovirus
Virus Echo, Coxsackie A y B gran variedad de serotipos no hay vacuna
Medidas saneamiento ambiental
Lavado de manos
Lavado de frutas y verduras

Virus Herpes Humanos
Familia Herpesviridae
Caractersticas: Virus DNA envueltos
Core: cido nucleico: DNA doble cadena, 30-45 nm
de dimetro.
Cpside: 162 capsmeros: simetra icosadrica.
Manto:
Proyecciones glicoproteicas
Tamao total = 150-250 nm
Producen infeccin persistente: latencia y
recurrencia

Encefalitis Herptica

Patogenia
Primoinfeccin virus llega a ganglio trigmino (GT) por transporte axonal retrgrado, donde permanece
latente
Vas de acceso a SNC:
1. Reactivacin del virus desde GT mucosa nasal bulbo olfatorio
2. Transporte axonal retrgrado de virus reactivado, a travs de fibras nerviosas del V par, que inervan
leptomeninges de fosa anterior y media.

Encefalitis por VHS-1:
o En adultos 90% son por VHS-1 y por reactivacin endgena
Encefalitis por VHS-2:
o 2/3 causadas por primoinfeccin
Perodo neonatal trasmisin vertical al RN herpes diseminado (localizacin SNC)

Anatoma Patolgica
Necrosis neuronal y de gla
Inflamacin tisular y hemorragia LCR hemorrgico
Infiltracin linfoctica perivascular por replicacin viral en clulas endoteliales
Adultos:
Compromiso bilateral (asimtrico) de lbulos frontales (regin orbital) y regin mesial de
lbulos temporales
Recin Nacidos:
Lesiones ms difusas

Cuadro clnico
Es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda
Enfermedad grave asociada a VHS1 o VHS2
Aparece en forma endmica, sin estacionalidad y en inmunocompetentes
Manifestaciones clnicas clsicas: fiebre, cefalea, alteracin de conciencia. Menos frecuente es el dficit
neurolgico focal y convulsiones.
Compromiso lbulo temporal alucinaciones, afasia, cambios de personalidad
Mortalidad > 70% sin tratamiento
Secuelas en pacientes tratados: 20-50%

Diagnstico
Puncin lumbar: LCR con pleocitosis, de predominio MN, euglucorraquia, discreto protenas, eritrocitos (60%)
RPC para VHS en LCR: sensibilidad 96-98%, especificidad 94-99 %
RNM: mtodo imagenolgico de eleccin (80% positividad). Tiene > sensibilidad que TAC y mejor especificidad
que EEG y TAC
EEG: enlentecimiento difuso o alt. focales (90%)

Tratamiento
Aciclovir 10 mg/kg/dosis c/8 hrs (30 mg/kg/da) EV
Debe prolongarse entre 14 y 21 das
Mecanismo de accin: la droga activa (aciclovir trifosfato) compite con la deoxyguanosina trifosfato, como sustrato para
la ADN polimerasa viral, impidiendo la sntesis de ADN del VHS en clulas infectadas



Nombre designado Nombre comn
Virus herpes humano 1
Virus herpes humano 2
Virus herpes humano 3
Virus herpes humano 4
Virus herpes humano 5
Virus herpes humano 6
Virus herpes humano 7
Virus herpes humano 8
Herpes simplex 1
Herpes simplex 2
Varicella-zoster
Epstein-Barr
Citomegalovirus
VHS-1
VHS-2
VZV
VEB
CMV
VHH-6
VHH-7
VHH-8
Otros Agentes virales de Infeccin del SNC
Las encfalomielitis postinfecciosas se presentan habitualmente semanas post inmunizacin o infeccin natural por:
Virus Sarampin
Virus Rubola
Virus Varicela zoster
Virus Influenza

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
Patologa infecciosa muy grave
Emergencia mdica de alta letalidad y secuelas a pesar de los avances en terapia antimicrobiana
En los ltimos 40 aos numerosas investigaciones han aclarado aspectos patognicos y fisiopatolgicos
Los agentes bacterianos habituales de MBA se adhieren y colonizan inicialmente la mucosa nasofarngea
mediante adhesinas (pili y fimbrias)
S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae b, son agentes habituales de MBA que producen IgA proteasa y
degradan IgA de superficie facilitando la adherencia de los patgenos a superficies mucosas

Patogenia
Cpsula: otorga virulencia a agentes habituales de MBA
Invasin torrente sanguneo y dificulta opsonizacin y fagocitosis
Sitios iniciales de inflamacin del SNC: plexos corodeos y capilares cerebrales
Espacio subaracnodeo: compartimiento cerrado y aislado de factores celulares y humorales del sistema inmune,
necesarios para el control de infecciones. Niveles de Ac y complemento son muy bajos. Para lograr controlar
estos agentes, son necesarios anticuerpos especficos, opsonizacin y fagocitosis

PRINCIPALES AGENTES DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA EN CHILE
Nios
RN
Streptococcus agalactiae; Enterobacterias: E. coli; Listeria monocytogenes
3 m 5 aos
H. influenzae b (principal agente previo vacunacin PAI 1996)
N. meningitidis; S. pneumoniae ( actualmente)
Adultos
Neisseria meningitidis; Streptococcus pneumoniae

Streptococcus agalactiae
Familia Streptococcaceaea
Pertenece al grupo B de Lancefield
Cocceas Gram (+)agrupadas en cadenas
Capsulados
Anaerobios facultativos
En agar sangre las colonias miden 3-4 mm, color gris y generalmente hemolticas
Se clasifican en varios serotipos, segn antgeno de pared: Ia, Ib,Ic,II,III,Iv,V,VI,VII,VIII.
Reservorio:
Tracto gastrointestinal inferior del ser humano
Tracto genital entre el 5- 30% de las mujeres, en forma intermitente

Patogenia
S. agalactiae: principal agente de infecciones invasivas en
perodo neonatal, por transmisin vertical
Infecciones en gestantes y purperas: ITU,
corioamnionitis, endometritis, inf. herida operatoria, etc.
Infecciones en adultos con enfermedades crnicas
(diabetes, SIDA, hepatopatas, enf. malignas): bacteremia,
ITU, infecciones de piel y tejidos blandos, meningitis,
endocarditis ( se comporta como patgeno oportunista)

Diagnstico:
Cultivo: siembra en Agar Sangre, incubacin a 35C y 5-10% CO
2
por 18 - 48 hrs
Observacin colonias y Tincin de Gram
Observacin tipo de hemlisis
Serotipificacin con sueros anti-capsulares para identificacin de grupo

PREVENCION DE INFECCION PERINATAL
Pesquisa en embazadas de portacin anal o vaginal entre 35 a 37 semanas.
Tratamiento durante el trabajo de parto con Ampicilina I.V. en caso de portacin.
Ruptura prematura de membranas > 18 hrs. tratamiento con Ampicilina I.V.



TRATAMIENTO INFECCIONES INVASIVAS
Hospitalizacin en UCI
Uso de antimicrobianos: Ampicilina I.V.
Eventualmente, asociacin con aminoglucsidos (potenciacin efecto bactericida)

Gnero Haemophilus
Especies patgenas para el hombre
influenzae: principal patgeno humano
biogrupo aegyptius: conjuntivitis purulenta, fiebre purprica brasilea
parainfluenzae: infecciones similares a H. influenzae
aphrophilus
paraphrophilus
ducreyi: chancroide (ETS)
haemolyticus: rara vez infeccin clnica
parahaemolyticus
segnis

Haemophilus influenzae
Bacilo Gram (-) pequeo, pleomrfico, inmvil, no formador de esporas, parsito humano exclusivo
Anaerobio facultativo
Algunas cepas capsuladas
Muy exigente para su desarrollo in vitro
Requiere medios enriquecidos para su crecimiento: Factor X hemina (presente en sangre comn). Factor V
coenzima NADH, dentro de GR, por lo tanto en Agar Chocolate

Hbitat:
Patgeno humano exclusivo
Aparato respiratorio superior
Flora normal: faringe, mucosa conjuntival (ocasional), tracto genital (rara vez)
Poblacin sana 80% portacin Hi no tipificables
Nios sanos 2 - 4% portacin Hib, lo cual con vacunas conjugadas

Estructura Antignica:
Cpsula: polisacrida, permite clasificacin en 6 serotipos a, b, c, d, e
Serotipo b: polirribitol fosfato, favorece adherencia y retarda fagocitosis. Serotipo ms virulento
Lipoligosacrido: principal antgeno de pared, toxicidad similar a endotoxina. Adherencia
Pili: adherencia a epitelio respiratorio
OMP: prot. memb. ext. Adherencia
IgA proteasa: destruye Ig A

Mecanismo de Patogenicidad
Agresividad o Invasividad:
Capacidad de adherencia: pili
Capacidad de evitar mecanismos defensivos



Manifestaciones clnicas:
Cuando un nio es colonizado por H.influenzae puede hacer un
cuadro leve o un cuadro invasivo grave
De qu depende?
1. Virulencia del agente serotipo b
2. Predisposicin gentica del husped




Infecciones invasivas por cepas capsuladas:
Meningitis: manifestacin ms grave de la enfermedad sistmica. 99% por Hib
Fiebre alta
Gran compromiso estado general
Mayor frecuencia en lactantes
Patologa de alta mortalidad (12%) y secuelas (30%)

Infecciones invasivas por cepas capsuladas:
Epiglotitis: obstruccin respiratoria aguda por celulitis de tejido supragltico de instalacin aguda. Muy
infrecuente en Chile
Neumonia: compromiso pulmonar
Empiema: compromiso pleural con pus en el espacio pleural
Celulitis: fiebre, color rojo azulado caracterstico de la mejilla o regin periorbitaria
Artritis sptica: causa frecuente en < 2 aos
Infecciones por H. influenzae no tipificables:
Otitis Media Aguda (OMA) 25%
Neumonia
Sinusitis
Conjuntivitis
Exacerbaciones en EPOC
Neumonia adquirida en la comunidad

Tratamiento:
1974: Emergencia resistencia a Ampicilina mediada por lactamasas
Actualmente resistencia cercana 20%
Infecciones invasivas (meningitis, sepsis, neumonia) Cefalosporinas 3
era
Gen. (Ceftriaxona o Cefotaxima), va
EV
Infecciones va area superior (OMA, sinusitis, bronquitis) Amoxicilina, Amoxicilina + Ac. Clavulnico, va oral

ETIOLOGIA DE MBA
Nios 3 meses 5 aos
Principales patgenos actualmente:
Neisseria meningitidis grupo B
Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae
Diplococo Gram (+) lanceolado, agrupado en pares o cadenas cortas
hemoltico
Cpsula polisacrida permite agrupar en
90 serotipos
Cpsula es principal mecanismo de virulencia

Mecanismo de Patogenicidad:
Invasividad: Determinada principalmente por la cpsula que le otorga la capacidad de evitar la fagocitosis

Factores de Virulencia
Cpsula: principal factor de virulencia, antiopsnica, antifagocitaria
Neumolisina: citotxica para clulas fagocticas del epitelio respiratorio
Activa Complemento Inflamacin
Induce produccin de FNT e Interleucina - 1
Neuranimidasa: contribuye a la adherencia en las superficies mucosas

Cuadros clnicos
Otitis media aguda
Sinusitis
Neumonia tpica
Bacteremia
Meningitis: principal agente de meningitis bacteriana en nios y adultos en todo el mundo

Tratamiento
La Penicilina fue introducida en 1941
1965 aparecen 1 cepas con sensibilidad disminuida a Penicilina
1978 en Espaa y Sudfrica aparecen cepas resistentes a altas concentraciones de Penicilina y se diseminan por
el mundo
Infecciones por S. pneumoniae resistente son problema prevalente en Chile. Los laboratorios clnicos deben
detectar la resistencia a Penicilina y Cefalosporinas, para orientar al mdico clnico, especialmente en las
infecciones invasivas.
Debido al uso y abuso de antibiticos en las ltimas dcadas, S. pneumoniae ha adquirido resistencia a la
Penicilina, mediante alteracin a protenas blanco de la pared (PBP), por lo tanto, frente a infecciones invasivas,
graves, por este agente, es necesario estudio de sensibilidad, determinando concentracin inhibitoria mnima
(CIM) a la penicilina

Concentracin Inhibitoria Mnima a Penicilina:
En LCR:
Sensible: 0.06 ug/l
Resistente: 0,12 ug/l
No LCR:
Sensible: 2 ug/l
Intermedio: 4 ug/l
Resistente: 8 ug/l



Familia Neisseriaceae Gnero: Neisseria
Cocceas Gram () agrupadas en pares
Aerobios, ambiente microaerfilo + CO
2

Catalasa +
Oxidasa +
Oxidan Hidratos de Carbono















Mecanismos de patogenicidad
Agresividad o invasividad:
Pili: Adherencia a mucosa respiratoria
Cpsula: propiedades antigafocitarias y antiopsnicas
LPS: toxicidad, potente estmulo inflamatorio, aumenta alteraciones vasculares, lesiones tromboemblicas

Reservorio de N. meningitidis
Orofaringe de portadores y enfermos
Afecta principalmente a nios y jvenes, >frecuencia entre 6m y 5 aos

Manifestaciones clnicas
Rinofaringitis: Inf. inaparente o poca sintomatologa
- Anticuerpos protectores 60-80% poblacin
Enfermedad meningoccica








Meningitis meningoccica
Sntomas: Cuadro grave
Inicio brusco con fiebre
Cefalea intensa
Compromiso de conciencia
Vmitos
Rigidez de la nuca, cuello y columna: signos de Kernig y Brudzinski
Manifestaciones cutneas:petequias, prpura,

Tratamiento
Cefalosporina 3 gen.: Ceftriaxona
Quimioprofilaxis a los contactos: Rifampicina o Ciprofloxacino

DIAGNOSTICO Sospecha clnica + Puncin lumbar












ESTUDIO BACTERIOLOGICO DEL LCR
Cultivo LCR
Siembra inmediata
Placas Agar sangre de cordero
Chocolate y caldo enriquecido
Incubacin : 35 C, 5 7 % CO2 por 24 48 hrs
Confirma diagnstico etiolgico, permite estudios de susceptibilidad y deteccin de marcadores epidemiolgicos

EXAMEN DIRECTO CON TINCION DE GRAM
Orienta pero no confirma etiologa
Rpida ejecucin
Bajo costo
Tcnicamente fcil
No requiere de viabilidad bacteriana
Buena sensibilidad y especificidad

PREVENCIN

Vacuna anti H. influenzae serotipo b
Disponible en el PNI desde julio 1996
Conjugada: polisacridos capsulares + protena
Edad: 2 4 6 meses

Vacuna anti S. pneumoniae
Disponible en el PNI slo para grupos de riesgo
1.- Vacuna 23 valente: polisacrida, en mayores 2 aos
2.- Vacunas conjugadas: polisacrido + protena en lactantes

Vacuna anti N. meningitidis
N. meningitidis grupo A y C
No disponible en el PNI. Se vacuna slo frente a brotes, mediante vacuna preparada con polisacrido capsular,
en mayores de 2 aos. En lactantes: vacuna conjugada ( polisac. + prot. )
N. meningitidis grupo B
No hay vacuna disponible para el biotipo prevalente en Chile

Vacuna anti Virus Parotiditis
Disponible en el PNI desde 1990
Vacuna Trivrica, aplicada a 12 m y 1 bsico
- Virus Parotiditis atenuado
- Virus Rubola atenuado
- Virus Sarampin atenuado

MEDIDAS ANTE MENINGITIS MENINGOCCICA
La INFECCIN MENINGOCCICA es altamente transmisible va area, por lo cual al detectarse un caso
sospechoso se debe proceder como sigue:
Notificacin inmediata a Epidemiologa MINSAL
En los CONTACTOS de un caso ndice de infeccin meningoccica, debe realizarse PROFILAXIS con RIFAMPICINA
20 mg/kg (dosis mxima 600 mg/da) durante 2 das o Ciprofloxacino en dosis nica.