2 INGRESO DE SOLICITUD Se deben llenar como mnimo todos los datos obligatorios que estn identificados con un asterisco entre parntesis (*) al lado de la variable, los dems datos se consideran como opcionales; sin embargo, se recomienda que se registre de todas maneras esa informacin opcional en caso de tenerla. Todos los caracteres se registrarn en maysculas.
EXPLICACIN DE LOS CAMPOS
Caso en que el Propietario sea Persona Natural:
Datos del Propietario
Registro nico de Contribuyente R.U.C. (*): Para el caso que est registrado el nmero de R.U.C. de la persona natural en la base de datos del RENAES, se mostrar toda la informacin asociada al propietario luego de presionar el botn Obtener Datos del Propietario, dada esta condicin se inhibirn los datos correspondientes y no se permitir la modificacin de los mismos. Para el caso que no este registrado deber ingresar el RUC y presionar sobre el enlace a la SUNAT para verificar el RUC.
Nombres y Apellidos del Propietario (*): Registrar nombres y apellidos completos.
Tipo de Doc. Identidad (*): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o DNI o CARN DE EXTRANJ ERA o DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJ ERO o PASAPORTE.
N Doc. Identidad (*): Se registrar el nmero de documento que corresponda al tipo de documento de identidad seleccionado.
Direccin Completa (*): Se registrar la Calle / Avenida / J irn / Manzana / Lote / Urbanizacin / Sector / Kilmetro en un slo recuadro.
Departamento (*): Se seleccionar de la lista de departamentos.
Provincia (*): Se seleccionar de la lista de provincias segn el departamento elegido.
Distrito (*): Se seleccionar de la lista de distritos segn la provincia elegida.
A partir de esta combinacin de Departamento, Provincia y Distrito se construir el nmero de ubigeo que se grabar en la base de datos. Para el caso de Lima se construir el cdigo a partir del Distrito.
Telfono (*): Cdigo de ciudad +nmero telefnico. Ej: 084-232937.
Fax: Cdigo de ciudad +nmero telefnico. Ej: 084-226261.
Correo Electrnico Personal (*): Se registrar el correo electrnico.
Reingrese el Correo Electrnico Personal (*): Se registrar la confirmacin del correo electrnico.
Pgina Web Personal: Se registrar la pgina web personal si tuviese. Ej: http://www.minsa.gob.pe.
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Datos del representante Legal:
Si no se llenan los datos para el caso de personas naturales, se ingresaran los mismos datos correspondientes al propietario:
Nombres y Apellidos del Representante Legal: Registrar nombres y apellidos completos.
Tipo de Doc. Identidad: Se seleccionar entre las siguientes opciones: o DNI o CARN DE EXTRANJ ERA o DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJ ERO o PASAPORTE.
N Doc. Identidad: Se registrar el nmero de documento que corresponda al tipo de documento de identidad seleccionado.
Correo Electrnico del Representante Legal: Se registrar el correo electrnico.
Reingrese el Correo del Representante Legal: Se registrar la confirmacin del correo electrnico.
Caso en que el Propietario sea Persona Jurdica:
Datos del Propietario
Registro nico de Contribuyente R.U.C. (*): Para el caso que est registrado el nmero de R.U.C. de la persona jurdica en la base de datos del RENAES, se mostrar toda la informacin asociada al propietario luego de presionar el botn Obtener Datos del Propietario, dada esta condicin se inhibirn los datos correspondientes y no se permitir la modificacin de los mismos.
Razn Social (*): Se registrar la razn social.
Direccin Completa (*): Se registrar la Calle / Avenida / J irn / Manzana / Lote / Urbanizacin / Sector / Kilmetro en un slo recuadro.
Departamento (*): Se seleccionar de la lista de departamentos.
Provincia (*): Se seleccionar de la lista de provincias segn el departamento elegido.
Distrito (*): Se seleccionar de la lista de distritos segn la provincia elegida.
A partir de esta combinacin de Departamento, Provincia y Distrito se construir el nmero de ubigeo que se grabar en la base de datos. Para el caso de Lima se construir el cdigo postal a partir del Distrito.
Telfono (*): Cdigo de ciudad +nmero telefnico. Ej: 084-232937.
Fax: Cdigo de ciudad +nmero telefnico. Ej: 084-226261.
Correo Electrnico de la Empresa (*): Se registrar el correo electrnico.
Reingrese el Correo Electrnico de la Empresa (*): Se registrar la confirmacin del correo electrnico.
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4 Pgina Web de la Empresa: Se registrar la pgina web de la empresa.
Datos del Representante Legal:
Son obligatorios para el caso de personas jurdicas:
Nombres y Apellidos del Representante Legal (*): Registrar nombres y apellidos completos.
Tipo de Doc. Identidad (*): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o DNI o CARN DE EXTRANJ ERA o DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJ ERO o PASAPORTE.
N Doc. Identidad (*): Se registrar el nmero de documento que corresponda al tipo de documento de identidad seleccionado.
Correo Electrnico del Representante Legal (*): Se registrar el correo electrnico.
Reingrese el Correo del Representante Legal (*): Se registrar la confirmacin del correo electrnico.
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Datos del Establecimiento (Persona Natural o Jurdica)
Tipo de Establecimiento (*): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o Establecimiento de Salud sin internamiento o Establecimiento de Salud con internamiento o Servicio Mdico de Apoyo
Clasificacin (*): Es una tabla que corresponder dependiendo de la seleccin del Tipo de Establecimiento. Esta clasificacin se estipula en el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (DS N 013-2006-SA).
Establecimiento de Salud sin internamiento: 1. PUESTOS DE SALUD O POSTAS DE SALUD 2. CENTROS DE SALUD O CENTROS MEDICOS 3. POLICLINICOS 4. CENTROS MEDICOS ESPECIALIZADOS 5. CONSULTORIOS MEDICOS Y DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD
Establecimiento de Salud con internamiento: 6. HOSPITALES O CLINICAS DE ATENCION GENERAL 7. HOSPITALES O CLINICAS DE ATENCION ESPECIALIZADA 8. CENTROS DE SALUD CON CAMAS DE INTERNAMIENTO 9. CENTROS DE ATENCION GERIATRICA 10. INSTITUTOS DE SALUD ESPECIALIZADOS
Servicio Mdico de Apoyo: 11. PATOLOGIA CLINICA 12. ANATOMIA PATOLOGICA 13. DIAGNOSTICO POR IMAGENES 14. MEDICINA NUCLEAR 15. RADIOTERAPIA 16. MEDICINA FISICA 17. REHABILITACION 18. HEMODIALISIS 19. LITOTRIPSIA 20. MEDICINA HIPERBARICA 21. ENDOSCOPIAS 22. COLPOSCOPIAS 23. SERVICIO DE TRASLADO DE PACIENTES, ATENCION DOMICILIARIA O ATENCION PRE HOSPITALARIA 24. ESTABLECIMIENTOS DE RECUPERACION O REPOSO 25. CENTROS OPTICOS 26. LABORATORIOS DE PROTESIS DENTAL 27. ORTOPEDIAS Y SERVICIOS DE PODOLOGIA 28. CENTROS DE ATENCION PARA DEPENDIENTES A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y OTRAS DEPENDENCIAS 29. CENTROS DE VACUNACION 30. CENTROS DE MEDICINA ALTERNATIVA
Nombre (*): Se registrar el nombre oficial del establecimiento.
Nombre Comercial (*): Se registrar el nombre comercial si tuviera, en caso contrario poner el nombre oficial del establecimiento.
Institucin a la que pertenece (*): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o MINSA o ESSALUD
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6 o SANIDAD DEL EJ ERCITO o SANIDAD DE LA FUERZA AEREA o SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERU o SANIDAD NAVAL o GOBIERNO REGIONAL o GOBIERNO PROVINCIAL o GOBIERNO LOCAL o PRIVADO o OTRO
Nmero de Serie del RUC (*): Este dato corresponde cuando el establecimiento tenga ms de una sede (cuando se tiene ms locales con el mismo R.U.C.)
Direccin Completa (*): Se registrar la Calle / Avenida / J irn / Manzana / Lote / Urbanizacin / Sector / Kilmetro en un slo recuadro.
Departamento (*): Se seleccionar de la lista de departamentos.
Provincia (*): Se seleccionar de la lista de provincias segn el departamento elegido.
Distrito (*): Se seleccionar de la lista de distritos segn la provincia elegida.
A partir de esta combinacin de Departamento, Provincia y Distrito se construir el nmero de ubigeo que se grabar en la base de datos. Para el caso de Lima se construir el cdigo postal a partir del Distrito.
Telfono (*): Se registrar el telfono. Ej: 043-345437 / 94-9123456
Telfono de emergencia: Se registrar el telfono de emergencia si tuviese. Ej: 043-345437 / 94-9123456
Radio: Se registrar la radio si tuviese. Ej: 4, 7.780.0 Khz, HF - OAW-97.
Fax: Cdigo de ciudad +nmero telefnico. Ej: 084-226261.
Compatibilidad de Uso (*): Se seleccionar entre SI o NO.
Tipo Doc. Funcionamiento (Municipal): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o LICENCIA MUNICIPAL o COMPATIBILIDAD DE USO o ZONIFICACION
N Doc. Funcionamiento (Municipal): Se registrar el nmero de documento que corresponda al tipo de documento de funcionamiento (municipal) seleccionado.
Otro Doc. Func. (No Municipal): Se registrar el tipo y nmero de otro documento de funcionamiento (no municipal).
Correo Electrnico del Establecimiento (*): Se registrar el correo electrnico
Reingrese el Correo del Establecimiento (*): Se registrar la confirmacin del correo electrnico.
Direccin de la Pgina Web del Establecimiento: Se registrar la pgina web del establecimiento.
Fecha de Inicio de Actividad (*): Se registrar en formato fecha el dato correspondiente.
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7 Fecha de creacin segn Resolucin: Se registrar en formato fecha el dato correspondiente.
Nmero de Resolucin de creacin del Establecimiento: Se registrar el nmero de resolucin que certifique la creacin del establecimiento.
Datos Adicionales:
Categora: Se seleccionar entre las siguientes opciones: o 0 (SIN CATEGORIA) o I-1 o I-2 o I-3 o I-4 o II-1 o II-2 o III-1 o III-2
Tipo Doc. de Categorizacin: Se registrar el tipo de documento que acredite la categorizacin.
N Doc. de Categorizacin: Se registrar el nmero de documento que corresponda al tipo de documento de categorizacin seleccionado.
N Ambientes del Establecimiento (*): Ambiente del establecimiento es todo aquel lugar que es cerrado con puerta. Se registrar un dato numrico de tres dgitos.
Servicios que funcionan (*): Se seleccionar de la tabla de Servicios UPS.
Especialidades de Prestacin (*): Se seleccionar de la tabla de especialidades.
Grupo Objetivo (*):
Horario de Atencin (*): Se registrar el horario segn los siguientes ejemplos. Ej1: 8:00 - 18:00 Ej2: 24 horas
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Director Mdico o Representante de la atencin de Salud:
Nombres y Apellidos (*): Se registrar los nombres y apellidos completos de la persona responsable.
Tipo de Doc. Identidad (*): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o DNI o CARN DE EXTRANJ ERA o DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJ ERO o PASAPORTE.
N Doc. Identidad (*): Se registrar el nmero de documento que corresponda al tipo de documento de identidad seleccionado.
Colegio Profesional (*): Se seleccionar entre las siguientes opciones: o PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA o COLEGIO MDICO DEL PER o COLEGIO QUMICO FARMACUTICO DEL PER o COLEGIO ODONTOLGICO DEL PER o COLEGIO DE BILOGOS DEL PER o COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PER o COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PER o COLEGIO DE TRABAJ ADORES SOCIALES DEL PER o COLEGIO DE PSICLOGOS DEL PER o COLEGIO TECNLOGO MDICO DEL PER o COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PER
Nmero de colegiatura (*): Se registrar el nmero correspondiente.
RNE (Registro Nacional de Especialidad) (*): Se registrar el cdigo correspondiente.
Consideraciones:
Al finalizar la inscripcin el usuario debe tomar nota de su nmero de inscripcin y de su contrasea a fin de poder ingresar al sistema y obtener la impresin de la Ficha de Inscripcin (muestra todos los datos ingresados en el formulario) y la Declaracin J urada que lo adjuntara a su expediente. Tambin recibir dicha informacin en la casilla de correo electrnico que puso en la ficha de inscripcin.
El propietario tiene un plazo de 30 das para presentar en las Oficinas de Registro designadas por las DISAS o DIRESAS los siguientes documentos: 1. Ficha de Inscripcin. 2. Declaracin J urada. 3. Relacin de Equipamiento (biomdicos, de seguridad y otros de acuerdo a la naturaleza de sus actividades), diferenciando los propios de los provistos por terceros. 4. Nmina de Profesionales de Salud, sealando nmero de colegiatura, especialidad y su habilitacin, cuando corresponda. 5. Adjuntar documentos: Licencia Municipal, Compatibilidad de uso, Zonificacin u otros documentos de funcionamiento no municipal. 6. Croquis de Ubicacin. 7. Solicitud de registro dirigida a la DISA / DIRESA.
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FORMULARIO DE REGISTRO
Marque con una X segn corresponda: ( ) Persona Natural ( ) Persona Jurdica (*) Datos obligatorios Datos del Propietario:
Registro nico del Contribuyente R.U.C.: (*)
Escriba el nmero de R.U.C. del Propietario Nombre y Apellidos o Razn Social del Propietario (*)
Escriba el nombre correspondiente Tipo de Doc. Identidad: (slo persona natural) (*)
(DNI, CARN DE EXTRANJ ERA, DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJ ERO, PASAPORTE) N Doc. Identidad: (slo persona natural) (*)
Escriba el documento de identidad que utilice Direccin Completa (*)
Escriba el departamento que corresponde a la direccin del Propietario Provincia: (*)
Escriba la provincia que corresponde a la direccin del Propietario Distrito: (*)
Escriba el distrito que corresponde a la direccin del Propietario Telfono: (*)
Escriba el cdigo de provincia y nmero de telfono Fax:
Escriba el cdigo de provincia y nmero de telfono Correo Electrnico Personal o de la Empresa: (*)
Escriba su direccin de correo Direccin de la Pgina Web Personal o de la Empresa:
Escribe la direccin si la tuviera: (Ej: http://www.minsa.gob.pe)
Datos del Representante Legal
Nombres y Apellidos del Representante Legal: (*)
Ingrese el nombre correspondiente Tipo de Doc. Identidad: (*)
(DNI, CARN DE EXTRANJ ERA, DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJ ERO, PASAPORTE) N Doc. Identidad: (*)
Correo Electrnico del Representante Legal: (*)
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10 Escriba su direccin de correo
Datos del Establecimiento
Tipo de Establecimiento: (*) Establecimiento de Salud sin internamiento ( ) Establecimiento de Salud con internamiento ( ) Servicio Mdico de Apoyo ( )
Marque el correspondiente
Clasificacin del Establecimiento: (*)
Ver tabla correspondiente a Clasificacin de los Establecimientos Nombre: (*)
Escriba el nombre oficial del establecimiento Nombre Comercial: (*)
Escriba el nombre comercial si tuviera, en caso contrario poner el nombre oficial Institucin a la que pertenece: (*)
Seleccione entre MINSA, ESSALUD, SANIDAD DEL EJ ERCITO, SANIDAD DE LA FUERZA AEREA, SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERU, SANIDAD NAVAL, GOBIERNO REGIONAL, GOBIERNO PROVINCIAL, GOBIERNO LOCAL, PRIVADO, OTRO Nmero de Serie del RC:
Necesario cuando se tiene ms locales con el mismo R.U.C. Direccin Completa: (*)