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C U A D E R N O S
MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336
Cuadernos Mdico Sociales
2004; Vol 44, N4
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl
I N D I C E
PGINA
EDITORIAL 205
HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN CHILE
Medicina Social en Chile: propuestas y debates (1920-1950)* 207
Dra. Mara Eliana Labra
SALUD AMBIENTAL
Efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud * 221
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros
NUTRICIN
Intervencin nutricional a travs del ciclo vital para la prevencin de obesidad 235
y de otras enfermedades crnicas no transmisibles *
Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez y Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides
BASES DE LA SALUD PBLICA
Conceptos de doctrina y poltica de salud* 241
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
ATENCIN DE SALUD
Efciencia e inefciencia del gasto en salud. Chile 1990-1999 * 251
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
Hospital domiciliario * 265
Dra. Mara Ibaceta Lizana
Medicina alternativa y complementaria en la ciencia mdica. Inicios.* 274
Dra. Eugenia Yez Torres
POLTICA DE MEDICAMENTOS
Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos* 281
Q.F. Hernn Vergara Mardones
All titles are given in Spanish and English. * Abstracts in English.
Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.
204 205
ENTREVISTAS
Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile 289
Por el Dr. Claudio Seplveda Alvarez
LIBROS
La transformacin neoliberal del sistema de salud de Chile: 1973-1990, 293
por la Dra. Carolina Tetelboin Henrion
Comentarios por los Dres. Manuel Ipinza Riveros y Mario Parada 294
El Hospital Pblico en Chile, Vols I, II y III 296
CARTA A LOS EDITORES 297
INDICES DE LOS NMEROS 1 A 4 DE CUADERNOS MDICO SOCIALES, AO 2004:
Indice temtico 299
Indice de autores 301
204 205
Editorial
Cuadernos Mdico Sociales completa con este nmero el Volumen del ao 2004. Ha sido un
ao en que nos hemos esforzado por cumplir con dos objetivos esenciales: calidad y puntualidad.
En el ao prximo mantendremos estos estndares y trataremos de lograr un tercer objetivo: per-
feccionar la distribucin de los ejemplares impresos a fin de que lleguen a todos los profesionales
de la salud que se interesan por los temas de salud pblica y medicina social. Otro importante
desafo editorial consiste en hacer crecer la red de autores: para responder a ello nuestro mejor
capital es el mismo pblico lector.
En este nmero es de especial trascendencia el anlisis que hace la Dra. Mara Eliana Labra
acerca del perodo en que se asentaron las bases del Sistema de Atencin de Salud que ha per-
mitido logros de salud que enorgullecen al pas y a quienes trabajamos en el sector. En la misma
lnea, se incluyen las reseas -siempre una invitacin a leer- del libro La transformacin neoli-
beral del sistema de salud. Chile 1973-1990, por la Dra. Carolina Tetelboin. Ambas autoras son
profesionales chilenas que ocupan ctedras en importantes Universidades extranjeras.
El Dr. Carlos Montoya entrega en forma precisa y sucinta algunos conceptos bsicos de la
Salud Pblica y de lo que es una Poltica de Salud, en continuidad con la visin que ha madurado
el Colegio Mdico desde los aos noventa y como un aporte renovado a las tareas de la gene-
racin actual.
La lnea que la Revista mantiene en el tema de Salud Ambiental sigue aqu con el artculo
de los Dres.Andrei Tchernitchin y Rubn Riveros acerca de los posibles efectos de las radiaciones
electromagnticas sobre el ser humano. Hay una dimensin de la funcin de Promocin de Salud
en que todos tenemos un papel importante: es el control de la obesidad. Los Dres. Tito Pizarro,
Lorena Rodrguez, Jos Riumall y la nutricionista Xenia Benavides proponen aqu medidas con-
cretas que ponen, en el nivel de la atencin de la madre y el lactante, las bases para reducir la
patologa crnica no trasmisible. Es una contribucin al objetivo central de esta etapa: reducir la
mortalidad prematura del adulto chileno.
Experiencias provenientes de Temuco cristalizan en la propuesta de hospitalizacin domiciliaria
u hospital virtual elaborada por la Dra. Mara Ibaceta, ex Directora del Hospital Regional de
la Araucana. Desde otro ngulo de la Atencin de Salud, la Dra. Eugenia Yez pasa revista al
enfoque cientfico de las medicinas complementarias y alternativas, que son objeto de inters
creciente entre nosotros. En cuanto a la teraputica ortodoxa, importa seguir racionalizando el
empleo de los medicamentos, y principalmente los del Formulario Nacional: el tema es presentado
por el QF Hernn Vergara, miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas, y seguir siendo
analizado por otros autores en prximos nmeros.
La eficiencia del trabajo en el Sistema Pblico de Salud ha sido abordada por economistas del
Ministerio de Hacienda con un mtodo ajeno a la Salud Pblica: este tema es retomado aqu por
el Dr. Claudio Seplveda, quien hace las observaciones metodolgicas esenciales para mantener
la vigencia del enfoque salubrista que corresponde.
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Finalmente, agradecemos al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile, el
haber entregado -a travs de la entrevista hecha por el Dr. Claudio Seplveda- sus puntos de vista
acerca de los principales asuntos de actualidad en el sector salud.
Reiteramos que Cuadernos recibe con agrado los artculos que se nos envan, as como las
opiniones expresadas en cartas a los editores, como la que se publica en este nmero. Asimismo,
creemos poder canalizar respuestas de nuestros colaboradores a las inquietudes que las personas
o instituciones interesadas deseen formularnos.
Los editores.
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Medicina Social
en Chile: Propuestas y
Debates (1920-1950)*
Social Medicine in Chile (1920-1950)
Maria Eliana Labra**
Abstract
The article looks into the main proposals concerning the socialization of medicine that emerged in Chile
after the Social Insurance for blue-collar workers, in 1924, was enacted. The democratic environment
guaranteed the free deliberation of divergent projects designed to foster social medicine or, inversely, to
restrain the State intervention in health care. Doctrinaire conficts stimulated by the intended changes
were overcome in the post II World War, when the Servicio Nacional de Salud (1952), inspired by the
British National Health Service (1948) was created. Nevertheless, in spite of advanced conceptions of
social medicine, in national and even continental terms, the Chilean political conjuncture restrained the
initial purpose of building a universal and egalitarian public health system similar to the English model,
based on health care as a right of citizenship.
Key words: National Health Service, Social Medicine, Social Politics, Right to Health, History of Public Health
Resumen
El artculo expone las propuestas de socializacin de la medicina que surgieron a partir de la
introduccin del Seguro Social Obrero en Chile, en 1924. El anlisis enfatiza la libre circulacin de
ideas como factor crucial para la discusin pblica de proyectos antagnicos destinados a sociali-
zar la medicina o a restringir el rol del Estado en la atencin a la salud. Los confictos ideolgicos
y doctrinarios generados por las propuestas de cambio fueron superados en la posguerra, con la
creacin del Servicio Nacional de Salud, en 1952, inspirado en el National Health Service ingls
(1948). Se concluye que aunque fue posible concretar avanzadas concepciones de medicina social
en trminos del pas y del continente, la coyuntura poltica impuso limitaciones al audaz intento de
construir un sistema mdico sanitario universal e igualitario, semejante al modelo ingls, basado
en la atencin a la salud como derecho de ciudadana.
Palabras claves: Servicio Nacional de Salud, Medicina Social, Poltica Social, Derecho a la Salud, Historia de
la Salud Pblica.
* Este artculo es versin modifcada del trabajo Poltica e Medicina Social no Chile: Narrativas sobre uma relao difcil,
publicado en Histria, Cincia, Sade - Manguinhos, 7 (1):23-46, 2000 y se basa en investigacin realizada con el apoyo
del Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfco e Tecnolgico (CNPq), de Brasil. (Vase Labra, 1997).
** Investigadora Titular, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. Doctora en Ciencia Poltica,
Magister en Administracin Pblica, Administradora Pblica. Ha publicado numerosos artculos sobre las polticas de salud
de Chile y de Brasil y edit en 1995, con Paulo Buss, el libro Sistemas de Sade. Continuidades e Mudanas.
Direccin: Rua Alice, 737, Laranjeiras, Rio de Janeiro, CEP 22.241-020, RJ, Brasil. E-mail: labra@ensp.focruz.br;
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INTRODUCCIN
Las bases doctrinarias de la medicina social chilena
emergen en la coyuntura crtica de 1920, cuando se
procesan cambios trascendentales para la vida nacio-
nal: transicin del rgimen poltico parlamentarista
oligrquico hacia la moderna democracia liberal
pluralista; estructuracin de un sistema de partidos
de amplio espectro; emergencia de las clases popula-
res, sus reivindaciones y organizaciones en el espacio
pblico; y, fundacin del Estado Benefactor, con la
promulgacin de las leyes sociales en 1924.
En ese escenario de activismo poltico e ideolgi-
co, emerge en Chile un audaz proyecto de socializa-
cin de los servicios de salud que gener acaloradas
polmicas, tal como ocurriera en muchos pases de
Occidente, a partir de la inauguracin del Seguro-En-
fermedad en Alemania, en 1883. Aunque los intensos
antagonismos y debates relativos a la socializacin
de la medicina fueron similares en todas partes, la
confguracin fnal de los esquemas de proteccin
de la salud fue singular en cada pas y as sucedi
en Chile (1, 2, 3).
Este artculo tiene por objeto exponer los rasgos
principales de los proyectos de transformacin del mo-
delo asistencial en debate en Chile, desde fnales de los
aos 1920 hasta comienzos de 1950, fnalizando con
referencias a los elementos que fueron integrados en
la propuesta de creacin del Servicio Nacional de Salud
en la coyuntura poltica del perodo 1949-1952.
1. La Socializacin de la Medicina:
Entre la Reforma y la Revolucin
Este acpite tiene que ver con temas complejos que
han ocupado buena parte de la historia reciente de la
medicina y de la teora del conocimiento. Ello porque
involucran una revolucin de paradigmas sobre el rol de
la medicina y del mdico con relacin a los problemas
de salud, en la medida que stos dejan de ser considera-
dos bajo una perspectiva puramente individual y pasan
a formar parte de los fenmenos que acompaan la
vida de los colectivos humanos, tornndose, por tanto,
preocupacin de las ciencias sociales.
El concepto medicina social surge en Alemania
con Johann Peter Frank (1745-1821) y avanza con
Rudolf Virchow que, en 1848, escriba que la me-
dicina es una ciencia social y que la poltica no es
ms que la medicina en gran escala, recordando a
los mdicos que, por tener estrecho contacto con el
pueblo, eran los abogados naturales de los pobres,
de modo que los problemas sociales eran de su
jurisdiccin. (Sigerist, 1987, p. 87) En la expansin
del movimiento de la medicina social en Europa, el
marco es el revolucionario ao de 1848, cuando la
urbanizacin, la industrializacin y la matanza de
inocentes fomentan el despertar de una concepcin
de higiene y salud pblica que sintetizamos con Rosen
(1994, p. 200) en principios como la importancia de las
condiciones sociales y econmicas en el proceso salud-
enfermedad, la necesidad de someter esas relaciones
a investigacin cientfca y la obligacin del Estado
democrtico de afanzar el derecho del ciudadano al
trabajo y a buenas condiciones de salud (4, 5, 6).
Esos planteamientos hicieron parte de los grandes
movimientos de reforma sanitaria ocurridos a fnes
del siglo XIX en todos los pases capitalistas centrales
y que tambin infuyeron en la periferia. Para su ma-
terializacin, sin embargo, fueron necesarios avances
cientfcos y acciones polticas que hicieran posible la
intervencin estatal en el catico mundo del prole-
tariado urbano. Tal como sucediera en Europa, en
las colonias americanas las preocupaciones ofcia-
les con la salud pblica tenan tres caractersticas
bsicas: carecan de base cientfca, tenan por ob-
jetivo combatir fagelos que atacaban a colectivos
humanos (y al ganado) y eran responsabilidad de las
autoridades locales. Pero, con las nuevas teoras de los
grmenes y del contagio, en el siglo XX la medicina y
la salud pblica sufrieron cambios radicales.
Como era de esperarse, la concrecin del princi-
pio de que el Estado debera encargarse de la salud
colectiva e individual mediante polticas pblicas es-
pecfcas sufri las infuencias de la cultura nacional.
En los estados germnicos, por ejemplo, tales polticas
fueron adoptadas por la monarqua absoluta dentro
de una visin paternalista que reconoca la protec-
cin de la salud del pueblo como deber del Estado,
cabiendo al gobierno decidir lo que el pueblo deba
hacer o no, adems de ejecutar las funciones ms
variadas y fscalizar todo.
1
En Chile, las dramticas condiciones de vida y salud
del pueblo en las primeras dcadas del siglo XX eran
parecidas a las de ciudades europeas.
2
No obstante,
1 Esa relacin autoritaria es explicada por el conocido concepto de polica mdica (Medizinalpolizei) acuada por los
alemanes. Vase, Rosen (1994; 1980)
2 La afrmacin puede ilustrarse con los siguientes datos de 1925 sobre mortalidad por tuberculosis en nios de 9 a 15 aos en
diferentes lugares: Roma - 46%; Chile - 38%; Pars - 37%; Munich - 36%; y Londres - 23%. Boletn Mdico n 19, 1926.
Maria Eliana Labra
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si en el Viejo Mundo la Revolucin Industrial abra
camino al progreso material y social, en nuestro re-
zagado pas las oligarquas se aferraban a los valores
del universo rural al someter al pen a una relacin
de sumisa servidumbre, parecindole natural re-
producirla en fbricas y minas.
Desde finales del siglo XIX en adelante, las
primeras ideas sobre proteccin social se difunden
en Chile bajo la infuencia de corrientes variadas,
como el mutualismo obrero, las Encclicas papales,
la valorizacin del homo economicus, el reformismo
sanitario y la emergencia de los seguros sociales. En
esa direccin se expresaron las asociaciones frater-
nales de artesanos y las nacientes corrientes polticas
progresistas, a las que se suman, posteriormente,
el socialcristianismo, el laboralismo de orientacin
marxista y grupos de estudiantes y profesionales de
la medicina adeptos de esas tendencias.
En esa transicin, fue fundamental la presin de
grandes contingentes de trabajadores que migran a
las ciudades con el trmino de la explotacin minera
del Norte, en los aos 1910-1920, lo cual gener la
necesidad de adoptar medidas para atenuar la agita-
cin provocada por la grave situacin del proletaria-
do, que tambin empieza a ser apreciado como masa
electoral. Diversas preocupaciones se van a conjugar,
en fn, para enfrentar la cuestin social con las leyes
laborales y previsionales de 1924.
Con la implantacin del Seguro Social, pronta-
mente surgieron voces abogando o por su extincin
o por su perfeccionamiento. De las corrientes en
boga mencionaremos tres que, a nuestro entender,
son paradigmticas de las grandes polmicas que
acompaaron el desarrollo del welfare state en el
mundo contemporneo: la liberal conservadora, la
socialdemcrata y la socialista.
(a) La propuesta liberal conservadora propona
transformar el Seguro Obligatorio en un fondo in-
dividual de capitalizacin del asalariado, de carcter
obligatorio.
3
Los argumentos eran: el sistema libera al
individuo de la dependencia del Estado y al patrn del
correspondiente encargo; la cotizacin previsional,
por el hecho de exigir contraprestacin, pertenece
a cada individuo, que la deposita mensualmente
en una cuenta personal; los recursos acumulados
podran destinarse a la compra de la casa propia,
de modo que, al convertirse todo el mundo en
pequeo propietario, se suprimira la diferencia de
clases sociales. An ms, se estimaba que a largo
plazo ese esquema sera un buen negocio porque la
capitalizacin alcanzara una rentabilidad del 4% o
ms.
4
En suma, conforme el credo conservador, tales
proposiciones signifcaban limitar el papel del Estado
a proteger solamente a los ms pobres.
(b) La propuesta socialdemcrata recoge las ideas
de la Seguridad Social europea difundidas por la OIT,
a partir del Tratado de Versalles (1919), y viene a luz
durante los debates de 1926 del Partido Radical a
travs de dos portavoces, el mdico Julio Bustos y el
diputado Isauro Torres, tambin mdico, en ocasin
de la evaluacin del primer ao de funcionamiento
del Seguro Social. Para Bustos, el bienestar pblico
es objeto de la Previsin Social y derecho de los ciu-
dadanos, siendo su principio moral la solidaridad,
que implica proporcionar al ciudadano ms modesto
los elementos indispensables para suplir las necesi-
dades de la vida (mdico, farmacia, subsidios, etc.).
5
La propuesta se inserta en la visin nacionalista y
eugnica caracterstica de esa poca, segn la cual
el objeto de la funcin Salud es el capital humano,
que debe ser valorizado, protegido y multiplicado
por el Estado para la grandeza de la Nacin. Las
implicaciones poltico institucionales de dichos plan-
teamientos eran enormes puesto que signifcaban
extinguir la Benefcencia Pblica, por inspirarse en
la religin y en la caridad, y destronar a los notables
de la oligarqua chilena del manejo de los fondos y
de los hospitales.
6
Para Bustos, la Caja del Seguro presenta graves
defciencias y dispendioso rodaje, no compensando
los sacrifcios que acarrea para la economa nacional.
En lugar de las cotizaciones, la solucin es que el
3 La idea se pautaba en la propuesta del mdico alemn Speckling de un seguro obligatorio individual, pues consideraba que
el Seguro Social era un ataque frontal a las condiciones esenciales del ejercicio de la medicina. (Boletn Mdico nos 83
a 90, 1929). Recurdese que en 1925 fue instituido en Chile un esquema previsional de capitalizacin individual para los
empleados del sector privado y para los funcionarios civiles de la Administracin Pblica.
4 Es sorprendente la semejanza de esa propuesta con la modernizacin neoliberal de la Previsin chilena de 1980. El
ministro de Pinochet, Jos Piera, defenda la reforma con el argumento de que la capitalizacin personal promueve el
inters propio y pulveriza el gatillo de la lucha de clases. Igualmente, proyectaba en un 4% la rentabilidad de los fondos
de capitalizacin. Ver, Piera (1991).
5 Boletn Mdico n 32, 1927.
6 Como bien se sabe, de acuerdo a la ley 4.054, de 8 de septiembre de 1924, el Seguro Obrero habra de prestar asistencia
mdica a los asegurados en postas propias y en los hospitales de la Benefcencia Pblica mediante convenios.
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Estado fnancie el Seguro con los impuestos genera-
les y coloque la administracin en un ministerio ad
hoc segn el sistema ingls.
7
(refrese al Seguro
Social creado en 1911 en Gran Bretaa). Con esto
se anunciaban el desplazamiento desde el modelo
alemn hacia el ingls, lo cual involucraba un im-
portante reordenamiento institucional. Un proyecto
en esa direccin fue presentado por Bustos y Torres,
en 1926, y contemplaba un completo e innovador
sistema de salud de la Previsin que sera asesorado
por un Consejo Superior integrado por mdicos y
autoridades. Ese colegiado, afnado con la visin
racionalista de los radicales, debera cumplir impor-
tantes funciones: diagnosticar la situacin; planifcar
las actividades; padronizar los hospitales; coordinar
los servicios pblicos y privados; expandir de forma
programada la red de atencin; dividir el pas en
zonas asistenciales; y, ejecutar las acciones con base
en modernos sistemas de informacin estadstica.
Ntese que de la nueva arquitectura no haca parte
la salud pblica por predominar la nocin de que sta
slo tena que ver con la polica sanitaria.
(c) La tercera alternativa pretende la plena socia-
lizacin de la medicina, sin distincin de ninguna
naturaleza e inspirada nicamente en el bienestar
colectivo, e irrumpe impetuosamente en 1932,
cuando las fuerzas de izquierda entran en escena con
la Repblica Socialista. Los pioneros fueron el Sin-
dicato de los Mdicos de Valparaso y la Vanguardia
Mdica, cuyas proclamas revolucionaron el lenguaje
sectorial al defender una Central Generadora de
Salud, Usinas Sanitarias y Mquinas Mdicas.
En otras palabras, esos segmentos de la intelligentzia
mdica proponan poner todo un aparato cientfco-
tcnico a servicio de la construccin de una sociedad
sin clases y del nuevo hombre socialista. Avanzando
en los principios del modelo de planifcacin centra-
lizada inaugurado en la Unin Sovitica, la frmula
contempla una verdadera dictadura sanitaria capaz
de imponer principios como: estatizacin de todos
los servicios bajo una nica autoridad fuerte; fun-
cionarizacin de los mdicos; visin integral de los
problemas mdico-sociales, o sea, que abarque todas
las etapas de la vida humana y los aspectos fsico,
moral e intelectual; control del ejercicio privado y
otros.
8
Estos fundamentos se insertan en un proyecto
mayor de socialismo de Estado, que promova la
medicina social, la fusin de la Salubridad o Salud
Pblica, del Seguro y de la Benefcencia y fnancia-
miento con recursos fscales.
En resumen, la tercera propuesta reconoce que la
salud forma parte de la revolucin socialista, mientras
que las dos primeras objetivaban apenas modifcar el
Seguro, pero en direcciones opuestas: la conserva-
dora defende la privatizacin, mientras que la social
demcrata busca socializar la asistencia mdica y la
previsin solamente para los asalariados del mercado
formal de trabajo, mantenindose en ambos casos la
exclusin de las funciones de salud pblica.
En el clima de intensa politizacin que se apodera
del pas en los aos 1930, se vuelven a barajar las
propuestas de cambios que refejan ora el sueo
izquierdista del monopolio estatal en la salud, ora la
modernizacin del Seguro Social. Tales iniciativas ha-
can parte de la nueva era del reformismo previsional
y sanitario que se dispers por el mundo y que, en
Chile, encontrara terreno frtil de propagacin en
segmentos progresistas de la profesin mdica.
En realidad, cupo a los mdicos progresistas un rol
crucial en la difusin de un ideario socializante que
rompa con la pomposidad de las oligarquas mdicas
y secularizaba el paternalismo catlico. Despus de
la quimrica Repblica Socialista, se inici amplia
discusin de los problemas de la salud a la luz de las
experiencias internacionales, lo cual ayud a entender
la angustiante realidad nacional ante los progresos
abismales alcanzados por los pases europeos y tam-
bin por Argentina. Los debates desnudaron el caos
en el sector salud, denunciando los determinantes de
la miseria e insalubridad del pueblo. En este contexto
se realiza, por un lado, el casamiento entre las cuestio-
nes mdicas y sociales, y, por otro, se busca diferenciar
entre el origen socio-ambiental de la enfermedad y la
limitacin de la intervencin clnica en la superacin
de los problemas de salud. De esa forma, se esboza
una actualizada doctrina en medicina social, implci-
tamente asociada a las ideas de los prceres alemanes
del siglo XIX, que destaca factores como habitacin,
saneamiento, salario, vestuario, alimentacin y edu-
cacin como determinantes del nivel de salud.
9
La adopcin del binomio mdico-social en
el abordaje de los problemas de salud y de sus
7 Boletn Mdico n 32, 1927.
8 Ver, Boletn Mdico No 243, 264 y 249, 1932.
9 Esa nueva visin no es banal. Por ejemplo, en Brasil, los reformadores sanitarios de los aos 1920-30 enfatizaron la racio-
nalizacin tecnocrtica de los servicios de salud pblica, sin comprometerse con la dimensin poltica, econmica y social
de la salud ni cuestionar las limitaciones de atencin mdica privada. Vase Labra (1985).
Maria Eliana Labra
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soluciones permiti la formulacin de un conjunto
de principios de organizacin de los servicios que
qued en el stock de directrices tcnicas que orien-
taran la futura estructuracin del SNS. Se trataba
de una verdadera flosofa de accin sintetizada en
principios como: integralidad de las acciones para
el desarrollo individual y colectivo; planifcacin de
objetivos y metas; responsabilidad por la correcin
de rumbos; concentracin de esfuerzos en el ncleo
de los problemas y en las fases ms defcientes de
la vida humana; comando tcnico nico de las ac-
ciones pblicas y privadas bajo el imperio de la ley;
estatizacin u obligacin primordial del Estado de
defender los ciudadanos dictando y costeando las
medidas necesarias para la ejecucin de una accin
integral y planeada.
Dos eventos amplifcaron las concepciones sobre
la medicina social chilena. El primero de ellos fue
el encuentro, en 1935, de los mdicos del Seguro,
para evaluar los diez aos de su funcionamiento. En
particular, se constat su baja cobertura, el impacto
nulo de sus acciones mdicas en la mejora de los
indicadores biodemogrfcos de los asegurados y la
importancia de los factores ligados a la morbilidad.
Las recomendaciones se insertan en la concepcin
de que el Estado debe destinar las polticas sociales
a mejorar la calidad del capital humano, debiendo,
para ello, coordinar los servicios de salud del pas y
reorientar los fondos de la Caja hacia la promocin
de la medicina preventiva.
El segundo lo constituy la primera Convencin
de la Asociacin Mdica de Chile (AMECH), realiza-
da tambin en 1935, la cual constituy un marco
histrico en los anales de la medicina nacional. Las
conclusiones refejan la fuerte presencia de los grupos
progresistas y se resumen en puntos como: unifcar
todos los servicios asistenciales, mdicos, sanitarios
y previsionales en un solo ministerio asesorado por
un consejo tcnico; orientar la enseanza mdica
en el sentido social; centralizar la lucha contra los
males de proyeccin social (tuberculosis, les, alco-
holismo, etc.); crear el Seguro Social nico. A su vez,
el gremio mdico se compromete a defender el
justo equilibrio en la distribucin de los productos
del trabajo y a apoyar la intervencin del Estado en la
produccin, distribucin y precios de los productos de
subsistencia, as como en la mejora de las condiciones
de vida del pueblo.
En nueva Convencin, de 1936, la AMECH trans-
form esos postulados en banderas de accin poltica
que poco tiempo despus van a ser presentadas al
Frente Popular. En el cuadro siguiente, sintetizamos
los cambios socializantes operados en el paradigma
de la medicina chilena:
Fuente: Revista Previsin Social n 10, 1936.
Con ese audaz proyecto de transformacin de la
salud pblica y de la asistencia mdica, los socialistas
pasan a integrar el primer Frente Popular, en 1938.
2. Transformismo o la socializacin de la
medicina chilena: nuevos argumentos.
Desde fnales de los aos 1930 y hasta 1952, se
perflan ms claramente cuatro proyectos de reforma
que marcaron poca debido a su infuencia en las
polticas de gobierno y en el medio mdico. Los tres
primeros tratan, respectivamente, del modernizado
pensamiento conservador, de la teorizacin socialista
y de la reafrmacin de los postulados socialdemcra-
tas del Partido Radical. Ya la cuarta propuesta, defen-
dida por los falangistas, aboga por el nuevo modelo
ingls de Seguridad Social inaugurado en 1948.
Respecto a esta nueva coyuntura, caben dos bre-
ves aclaraciones. Las tres primeras corrientes, aunque
ms refnadas, forman parte del contexto anterior a
la expansin del welfare state ocurrida al trmino de
la Segunda Guerra Mundial, cuando el modelo m-
dico asistencial se centraba en la recuperacin de la
fuerza de trabajo industrial. Adems, los medios para
atacar las enfermedades ms frecuentes eran muy
limitados por no existir an la moderna teraputica,
inaugurada con la penicilina a fnes de la dcada de
1940. Con relacin a la cuarta posicin, se funda-
menta en las directrices polticas y doctrinarias de la
proteccin social elaboradas en Inglaterra durante
Despus
1. Medicina social pre-
venti va y curati va
como funci n del
Estado
2. Unidad y autonoma
tcnica, administra-
tiva y econmica de
los servicios
3. Integracin al Estado
de los agrupamien-
tos funcionales de
tcnicos, mdicos y
paramdicos a cargo
de los servicios
Antes
1. Medicina individualis
ta, predominanteme te
curativa
2. Organizacin de los
servicios asistenciales:
poltico-partidaria,
anrquica, antiecon-
mica y burocrtica
3. Primado del criterio del
hombre de buena vo-
luntad, intoxicado por
dogmas y prejuicios
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la Segunda Guerra por la Comisin Beveridge.
Se trata de una nueva concepcin de Seguridad
Social, entendida como el conjunto de polticas
econmicas y sociales relativas a los derechos
sociales inherentes a la ciudadana. Se ha de
sealar que a la poca, por una parte, comenz
la comercializacin universal de los antibiticos,
lo que permiti tratar con eficacia los principales
flagelos que afectaban a las masas trabajadoras
y, por otra, la realidad chilena haba cambiado
sustancialmente en funcin de la industrializacin,
de la urbanizacin y de la extensin del trabajo
asalariado, lo que haca imperativo modernizar y
ampliar las estructuras, funciones y cobertura de
la proteccin social y sanitaria.
El proyecto conservador y el crculo vicioso
enfermedad-pobreza
Cuando Eduardo Cruz-Coke fue ministro de
Salubridad y Previsin Social, patrocin la ley de
Medicina Preventiva (ley n 6.174, de 1938), cuyos
principios defendi en su libro Medicina Preventiva
y Medicina Dirigida (Cruz-Coke, 1938), de donde
extrajimos los principales argumentos.
Interesa al autor el individuo concreto, de vida
limitada, que produce y consume riqueza. Consi-
dera que la salubridad de un pueblo es funcin
de la economa privada, ya que los fenmenos
de inadaptacin del individuo al medio en que
se desarrolla gobiernan toda la patologa social
(p.12). Segn su raciocinio, la insuficiencia eco-
nmica se traduce en creciente morbilidad y, en
especial afecciones como la tuberculosis dependen
en gran parte del ingreso. Pero su aumento no
es solucin porque no va al fondo del problema
y hiere el principio de no dar al individuo ms
de lo que produce. Adems, el obrero chileno
ni siempre responde al aumento del salario con
trabajo ms intenso, y hasta trabaja menos. Este
hecho, de graves consecuencias para la economa
del pas, plantea el problema de la pasividad tran-
sitoria o ausentismo causado por enfermedad,
cuya correccin, dice el autor, est prevista en
parte en la Ley de Medicina Preventiva. Se trata
de una poltica de salubridad que impide que el
individuo reaccione con reposo siempre que le sea
posible. Por su sentido preventivo, es una verda-
dera medicina social establecida sobre las bases
tcnicas del saneamiento, de la epidemiologa y de
la investigacin oportuna de la afeccin precoz en
el hombre supuestamente sano. (p.13-16)
Cruz-Coke afirma que la medicina social con
carcter demaggico, basada en lamentaciones y
consideraciones econmicas vagas, no es vlida.
Al contrario, la ley de Medicina Preventiva estable-
ce una previsin biolgica verdadera al disminuir la
pasividad transitoria y organizar al hombre consu-
midor. Se pretende que el Estado, por intermedio
de la Medicina Dirigida, acte sobre la mqui-
na, que debe ser urgentemente reparada; sobre
el hombre trabajador an sano, an recuperable
de una afeccin que recin empieza, cuya salud es
el principal elemento positivo de riqueza de que
podemos disponer. (p.17) Y cmo? Con tres me-
didas principales: 1 examen sistemtico, peridico
y obligatorio de salud; 2 reposo para tratamiento
de la enfermedad incipiente; 3 remuneracin del
reposo para garantizar el retorno al trabajo, que
es el objetivo de la ley (9).
Esta poltica, tambin acompaada de incenti-
vos para la construccin de sanatorios, propona
la prevencin, en el medio operario, de la tuber-
culosis, sfilis, enfermedades cardiovasculares y,
ms tarde, cncer.
10
Puesta en prctica mediante
contribucin de los empleadores a las cajas pre-
visionales, equivalente al 1% de la planilla de
sueldos, constituy importante triunfo poltico
de Cruz-Coke frente a la resistencia de las clases
patronales. Por otra parte, el autor no present
propuestas de reorganizacin de los servicios de
salud que fuesen ms all de la enigmtica met-
fora de la Medicina Dirigida, tal vez como forma
de justificar la coercin del poder estatal a los que
no se sometieran al imperio de la ley.
De todos modos, esa poltica introdujo en la
cultura mdica, en la prctica de los servicios y
en la poblacin, la prevencin como idea-fuerza,
cuya continuidad se va a refejar aos ms tarde
en la mejora de los problemas de salud evitables
con medidas preventivas, sobre todo en el grupo
materno infantil.
10 Mientras que el Seguro Social se encarg de realizar los exmenes de medicina preventiva para los obreros, para los em-
pleados fue creado el Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA) con el mismo fn. Con esto no slo se ratifc la
discriminacin legal establecida en 1924 al crearse, por un lado, el Seguro Obrero y, por otro las cajas para los empleados,
sino que tambin se confrm la exclusin de proteccin social y mdica para los ciudadanos no vinculados al mercado
formal de trabajo.
Maria Eliana Labra
212 213
El ideario socialista y el crculo vicioso pobre-
za-enfermedad (o, La salud como parte del
derecho a una vida digna)
Cuando el Frente Popular lleg al gobierno,
Allende asumi el Ministerio de Salubridad y pre-
sent un programa completo de recuperacin de
la salubridad nacional que public en el libro La
Realidad Mdico-Social Chilena (Allende, 1939),
del cual escogimos algunos aspectos que sintetizan
la propuesta de la medicina social en el pas.
Se trata, en verdad, de un conjunto de lcidos
anlisis inspirados en el materialismo histrico, que
abarcan todas las dimensiones de la vida nacional,
desde la dependencia econmica hasta el atraso
cultural. El libro contiene referenciales conceptua-
les, antecedentes geogrficos y demogrficos, una
cruda exposicin de las condiciones de vida de las
clases trabajadoras, de los problemas mdicos, de
las enfermedades ms frecuentes y de los acci-
dentes del trabajo, as como crticas agudas a la
organizacin de los servicios mdicos y sanitarios
y del Seguro Social, entre otros asuntos.
Allende concuerda con las potencialidades
de la ley de Medicina Preventiva de Cruz-Coke,
en la deteccin precoz de algunas enfermedades
crnicas para su curacin, considerndola, por lo
tanto, un medio tcnico de lucha que puede ser
eficaz. No obstante, hace serios reparos tanto a
la filosofa que la inspir como a las limitaciones
de sus objetivos.
Para Allende, se debe invertir el crculo
vicioso enfermedad-pobreza porque son los
factores sociales, econmicos y ambientales los
que inciden directamente en la salud, cabiendo
al Estado actuar sobre todos ellos. Tal como fuera
formulada, no se trata con exactitud de Medicina
Preventiva, por cuanto el concepto cientfico de
dicha denominacin involucra la atencin integral
de la salud, debiendo comprender todos los
individuos, desde su gestacin hasta su falleci-
miento. An ms, es estrecha porque se refiere
nicamente a los imponentes activos de las cajas
de previsin, quedando fuera de sus beneficios
los imponentes pasivos y los individuos que no
imponen en Caja alguna. Adems, no considera
el salario ni la higiene ambiental, no incluye mu-
chas otras enfermedades igualmente importantes,
como las profesionales, no contempla a las madres
embarazadas ni al ncleo familiar, foco de enfer-
medades. Por su parte, los patrones utilizan la ley
para eliminar al trabajador enfermo en reposo o al
candidato que busca trabajo, agravando con ello
la cesanta. Por ltimo, la ley descuid el aspecto
curativo al no establecer una relacin estrecha
entre los organismos encargados de la aplicacin
de la ley con los servicios asistenciales, subrayn-
dose la falta de los indispensables organismos
auxiliares o complementarios. (p.179-182)
En sntesis, Allende considera que la poltica de
Medicina Preventiva debe ser modificada y para
ello propone nuevos parmetros que subsanan
las deficiencias.
En cuanto a la angustiante condicin del ca-
pital humano, Allende considera que las masas
populares deben reivindicar el derecho a vivir
como pueblo culto, debiendo la nacin movili-
zarse con todas sus fuerzas para sanear el pas,
luchar contra flagelos y vicios, y llevar la ingeniera
sanitaria y la medicina social hasta los rincones
ms distantes del pas. El capital humano, base
fundamental de la prosperidad econmica, ha
sido abandonado a su propia suerte, impidiendo
que la poblacin se torne densa, sana, capaz de
producir y de hacer florecer el desarrollo indus-
trial y econmico.
11
Los gobiernos anteriores al
Frente Popular, argumenta Allende, consideraron
postergables los gastos en salud pblica, sin jams
pensar que la preservacin del capital humano
constituye la responsabilidad ms alta de un Es-
tado moderno. (p.195-7)
Por ltimo, Allende presenta un Programa
de Accin Mdico Social de carcter inmediato
(traducido en un proyecto de ley) que propone
una Gran Caja de Previsin Nacional nica, la
total reestructuracin del ministerio y la instala-
cin de un Consejo Nacional de Salubridad con
facultades para coordinar, unificar y reglamentar
todos los servicios asistenciales y mdicos de
la Beneficencia y del Seguro Obrero. La fusin
permitira la atencin por un servicio nico de
Salubridad Nacional de ms de 4.000.000 de
personas,
12
que sera costeada en un 80% por
el aporte estatal.
11 Allende ilustra las pavorosas condiciones del pueblo chileno con la expectativa de vida, que en 1936 alcanzaba, a lo sumo
a 24 aos, en tanto que en Suiza, Alemania, Dinamarca, Inglaterra, sobrepasa los 50. (op. cit., p. 197)
12 Segn datos del censo citados por Allende, en 1936 la poblacin chilena llegaba a 4,2 millones. (op. cit., pp. 195-6)
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214 215
La fusin de los servicios, dice Allende, traer
aparejada el escalafn mdico nico y la creacin
del Colegio Mdico en el que se considere fun-
damentalmente la accin sindical del gremio.
Asmismo, propone la creacin de Hospitales
Zonales y de Distritos Hospitalarios, en los cuales
la asistencia y Sanidad podrn trabajar de forma
coordinada, bien como crear una Escuela de Hi-
giene destinada a la especializacin sanitaria-asis-
tencial y a formar higienistas, administradores de
hospitales, enfermeras sanitarias y hospitalarias,
visitadoras sociales y otros tcnicos.
13
(p. 207-8)
En su calidad de ministro, Allende advierte
que, como el pas se encuentra en estado de
emergencia, no hay que escatimar medios para
conjurar la amenaza a la existencia misma de la
nacin. Para ello, no slo las clases poseedoras
deben contribuir sin regateos (por la seguridad
de ellas mismas), sino que todos los ciudadanos
deben secundar la enorme tarea de levantar eco-
nmica, sanitaria y culturalmente al pas. Termina
recordando que para enfrentar esa inmensa tarea
fue elegido el Frente Popular, cuyo Presidente,
Pedro Aguirre Cerda, debe ser ayudado lealmente
en su deseo de devolverle su capacidad creadora
al pueblo(10).
La seguridad socialdemcrata del trabajador
asalariado
Esta corriente se inserta en las ya mencionadas
propuestas de la OIT defendidas por Julio Bustos,
director general de la Previsin Social por muchos
aos y vocero de las polticas del Partido Radical
en materias previsionales y mdicas. Cabe su-
brayar, sin embargo, que, esta vez, el proyecto
en discusin es menos osado que el presentado
en los aos 20, lo que refleja la ambigedad y
moderacin del PR y, ciertamente, la dificultad
de disminuir su control del complejo institucional
del Seguro.
En la perspectiva en anlisis, la categora
central es el trabajo asalariado. Por tanto, la
preocupacin del Sistema de Seguro o Previsin
Social debe centrarse en las fuerzas productivas
del mercado formal, o sea, en la manutencin de
la capacidad de trabajo del asegurado y la protec-
cin de su familia. En cuanto al financiamiento,
se mantienen las contribuciones tripartitas porque
fortalecen, en el trabajador, el reconocimiento de
sus derechos; despiertan el inters del empleador
por conservar y disponer de mano de obra de
calidad y promueven la solidaridad social. (Bustos
y de Viado, 1942, p. 5-7)
Haciendo eco de la postura de Cruz-Coke,
Bustos y de Viado estiman que la medicina social
significa accin vigilante sobre el individuo sano
por representar un valor econmico que hay que
preservar. Y debe ser social porque la enfermedad
es la causa primera de incapacidades que convier-
ten a elementos activos del proceso econmico en
cargas pasivas para la colectividad y en factores
de degeneracin de la raza. Tal poltica no puede
desarrollarse por medio de la medicina liberal,
que se caracteriza por la accin individual y slo
se interesa por el caso clnico, y s por la Medi-
cina Dirigida (por el Estado), lo que involucra la
idea de un Plan destinado a combatir la gnesis
y manifestaciones de los factores mrbidos que
azotan a la poblacin.
En esta oportunidad Bustos (1939) enfatiza la
distincin entre asistencia, previsin social
y sanidad o salud pblica. Argumenta que
la asistencia gratuita de la Beneficencia Pblica
para el indigente es etapa ya superada en Chile.
La previsin social, al contrario, se encuadra en
la nueva corriente ideolgica introducida en el
pas en 1924, que auspicia la intervencin del
Estado a travs de una institucin de naturaleza
autnoma destinada a la organizacin normal de
la vida de los trabajadores en el orden sanitario,
econmico, financiero, jurdico y moral. Frente a
la necesidad de eliminar los factores que determi-
nan la existencia de indigentes, la previsin es un
instrumento de redistribucin de la riqueza. No as
la salud pblica, que trata de la funcin sanitaria
pura, o sea, de la profilaxis nacional e interna-
cional contra enfermedades infectocontagiosas,
saneamiento urbano y rural, higiene industrial,
educacin sanitaria, demografa y bioestadstica,
produccin de insumos y vacunas y polica sani-
taria (fiscalizacin de productos medicinales, de
los alimentos, de la prostitucin y del ejercicio
profesional).
13 Vale la pena recordar que esos objetivos fueron cumplidos en el orden siguiente: Escuela Nacional de Salu-
bridad (1943), Colegio Mdico (1948), Estatuto del Medico Funcionario (1951) y Servicio Nacional de Salud
(1952).
Maria Eliana Labra
214 215
La defensa de Bustos de que esas tres lgi-
cas son totalmente distintas y no pueden ser
confundidas, tiene que ver con propuestas de
los socialistas de fusionar todos los servicios
mdicos en una nica institucin. Por lo tanto,
el objeto de la disensin estara en la definicin
acerca de cul sera esa superorganizacin y a qu
autoridad quedara subordinada (y cul partido la
controlara).
Esa discordancia fue decisiva y explica los
motivos que tornaron inviable en el Legislativo
compatibilizar la reforma del Seguro defendida
por los radicales en esos trminos, con la unifi-
cacin de todos los servicios de salud propuesta
por las izquierdas, conforme al proyecto de ley de
Allende. Ms todava, los radicales lo consideraron
grave retroceso con relacin a los progresos m-
dico sociales alcanzados en el pas y en el mundo
europeo con los seguros. Para Bustos, en fin, la
fusin de la Beneficencia, del Seguro contra la
Enfermedad y de la Salubridad es aberracin
que debe ser destruida por razones de orden doc-
trinaria, tcnica, social y moral. (Bustos, 1939, p.
29-31). En compensacin, los parlamentarios radi-
cales presentaron un proyecto de modificacin de
la Ley 4.054, de 1924, que prevea un Programa
Unificado de Proteccin a la Salud fundamentado
en un Seguro Social unitario para cubrir todos los
riesgos de vida y trabajo para todas las categoras
de obreros y empleados. La propuesta separaba la
salud pblica del resto y transfera los hospitales
de la Beneficencia al Seguro Social, definiendo,
en consecuencia, dos grandes funciones tcnicas
para el sector salud: la sanitaria (salud pblica)
y la asistencia mdica previsional y, por ende, la
creacin de carreras de mdico sanitario y de
mdico de la previsin. Bustos y de Viado (1942,
p. 21-22) concluyen: Solamente una medicina
social y dirigida puede elevar el nivel biolgico del
pas. A ese dictamen se podra aadir: medicina
dirigida, s, pero por el Seguro Social y no por
una nueva institucin distinta, como pregonaban
Allende y seguidores.
La conciliacin en la Seguridad Social a la
moda inglesa
14
Las discusiones sobre el modelo de atencin
de la salud que se quera para el pas vuelven
a surgir cuando el Legislativo retoma, en 1950,
la discusin de los proyectos de reforma social
de comienzos de los aos 40, tras el pedido de
urgencia del Presidente de la Repblica Gabriel
Gonzlez Videla. Sin embargo, como haba trans-
currido una dcada, el contexto histrico, nacional
e internacional era otro. Son tiempos de Guerra
Fra, de hegemona de los Estados Unidos y de
expansin del renovado y ampliado concepto de
Seguridad Social que fundament el welfare state
en el posguerra en los pases avanzados, excepto
en los Estados Unidos.
15
En Europa, la institucionalizacin de los de-
rechos sociales se ampliaba, a comenzar por la
democrtica Gran Bretaa, donde se montaba
todo un complejo de proteccin social indito en
el mundo capitalista, que inclua el National Health
Service. El modelo de Seguridad Social ingls des-
pertaba enorme inters en todas partes y tambin
en Chile, de donde partieron para conocerlo dos
profesionales: el abogado falangista Francisco
Pinto Santa Cruz y el mdico sanitarista Benjamn
Viel. Como resultado de esa experiencia, publi-
caron el libro Seguridad Social Chilena. Puntos
para una Reforma (Pinto y Viel, 1950), que viene
oportunamente a la luz pblica cuando la Falange
Nacional obtiene representacin parlamentaria y
pasa a integrar el gabinete de Sensibilidad So-
cial de Gonzlez Videla (13).
Esta publicacin, de la cual extraeremos los
puntos ms relevantes, fue decisiva para las
indicaciones de los diputados falangistas Reyes,
Coloma y Rogers en la Comisin Tcnica legislativa
que discuta el proyecto de ley de modificacin
del Seguro, puesto que les permiti fundamentar
su propuesta de insertar, en ese mismo proyecto,
un conjunto de artculos que dispona la creacin
del Servicio Nacional de Salud.
16
14 Debo reiterar mis agradecimientos al Sr. Francisco Pinto Santa Cruz y al Dr. Benjamn Vierl por las preciosas infor-
maciones que me dieron en gentiles entrevistas.
15 La expresin seguridad social fue usada por primera vez en 1935, por el presidente Roosevelt en su derrotado So-
cial Security Act. En Inglaterra, la Comisin Beveridge (1941) defini Seguridad Social como abolicin del estado
de necesidad, dando as la pauta para la gran reforma de 1948. En Francia, a su vez, se someta a la Asamblea
Nacional, en 1945, un Plan de Seguridad Social para garantizar la subsistencia del ciudadano y su familia. Pinto y
Viel, pp. 9-10.
16 Eso fue posible porque el procedimiento legislativo permita incorporar una materia desde que fuera relativa al asunto
de la ley que, en el caso, corresponda a la asistencia mdica del Seguro Obrero.
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Las formulaciones de Pinto y Viel configuran
un todo coherente y bien fundamentado que
Viel utiliz para especificar su propuesta de
medicina socializada, que considera una con-
secuencia lgica de una evolucin econmica
social en la cual la clase proletaria, base del
capital humano de una nacin, es colectiva-
mente poderosa e individualmente tan dbil,
econmicamente hablando, que resulta incapaz
de pagar los beneficios que la ciencia y el arte
mdico pueden hoy poner a disposicin de las
minoras. (Pinto y Viel, 1950, p. 90)
El siguiente cuadro muestra los principios gua
de la Seguridad Social (conforme adaptacin de
los autores a la realidad chilena), as como las
reparticiones sanitarias y de atencin mdica ya
existentes que integraran el Servicio Nacional de
Salud y las caractersticas relativas a la direccin
superior, organizacin y personal.
Con raciocinio desprovisto de retrica, Pinto
introduce el deber ser de la Seguridad Social,
ilustrado con el caso de Gran Bretaa. Demuestra
que en Chile es posible alcanzar este nivel superior
de conciencia de los derechos sociales porque ya
existen los necesarios elementos legales, institu-
cionales y tcnicos. La frmula para transformar
gradualmente el sistema de proteccin social
vigente, tan irracional, discriminatorio y dispen-
dioso, consiste en seguir los principios generales
del modelo ingls pero tomando en consideracin
las limitaciones nacionales, los derechos adquiri-
dos por determinados grupos y la necesidad de
realizar amplia campaa de convencimiento de la
opinin pblica.
Aunque, segn ese modelo, la Seguridad
Social constituya una poltica tanto econmica
como social por abarcar pleno empleo, salarios,
habitacin y distribucin equitativa de la renta
nacional, Pinto adopta una definicin ms apro-
piada a la realidad chilena resumida en tres l-
neas de accin: (1) prevencin de los riesgos que
afectan la capacidad productiva (epidemiologa,
saneamiento, seguridad del trabajo y salubridad),
en coordinacin con un plan de construccin de
viviendas higinicas; (2) curacin del individuo
que adolece, incluyendo exmenes peridicos
generales, diagnstico precoz, tratamiento cl-
nico y rehabilitacin; y, (3) subsidios pecuniarios
para el ciudadano cuando se ve privado de su
ingreso por enfermedad, invalidez o cesanta.
El desarrollo de tales directrices implica una
organizacin doble, que cuide de la seguridad
econmica y de la seguridad fsica o biolgica, a
fin de obedecer al imperativo de mantener, por un
lado, el poder de compra estable y la distribucin
equitativa de la renta y, por otro, la productividad
de la poblacin. Es sa la frmula que expresa
el concepto de solidaridad que, para ser eficaz,
debe conjugarse con otras medidas tales como la
elevacin de los exiguos salarios, e integrarse a un
Plan General de Seguridad Social que contemple
los principios de unicidad, uniformidad, conti-
nuidad y universalidad en la proteccin legal de
toda la poblacin, en todas las etapas de la vida.
En cuanto a la administracin del sistema, dada
la mezcla de funciones securitarias y mdicas en
el esquema chileno, Pinto propone la separacin
entre servicios pecuniarios y servicios perso-
nales, comprendiendo, estos ltimos, servicios
mdicos que atiendan a todos los miembros de la
comunidad, no como caridad sino como derecho
especfico, organizados en un Servicio Nacional
de Salud.
La gran contribucin de Pinto y Viel fue
la reconceptuacin de las funciones sociales
del Estado de Bienestar moderno, de modo a
abarcar, bajo un mismo principio, instituciones
intercomunicadas pero diferentes, con los mis-
mos objetivos y funciones que ya cumplan en
el pas mas de forma absolutamente irracional.
La nueva concepcin se puede esquematizar de
la siguiente forma:
(*) El Plan debe tambin comprender: saneamiento ambiental,
vivienda popular, educacin profesional y otros servicios
esenciales.
SEGURIDAD SOCIAL
Plan General de Seguridad Social Uniforme (*)
Cobertura: Derecho universal de todos los
ciudadanos Principio: Solidaridad
Seguridad Econmica
(subsidios, auxilios, pen-
siones, asignacin familiar,
indemnizaciones, etc.)
Servicios o Prestaciones
Pecuniarias
SERVICIO DEL SEGURO
SOCIAL
Seguri dad F si ca o
Biolgica
(prevencin de riesgos,
atencin curativa, etc.)
Servicios Personales
SERVICIO NACIONAL
DE SALUD
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* Abarcar a toda la poblacin asalariada (la
ampliacin de la esfera de accin del Seguro
Obrero ser gradual: primero, incorpora a los
propios asegurados, enseguida se integrarn,
mediante persuasin, todas las categoras de
empleados y profesionales, civiles y militares)
* Proteger de manera uniforme y continua en
cuanto a edad, actividad, riesgo, etc.
Propuesta de Organizacin de la Seguridad Social (1950)
SERVICIO DEL SEGURO SOCIAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD
Entidades autnomas con direccin y administracin propria
Fuentes de recursos
Cotizaciones tripartitas Presupuesto Fiscal
AdministracinFinanciera: Fondo Unico Nacional
Rgimen: de reparto
Principios o deber ser
* Servir a toda a poblacin sin distincin
* Considerar al grupo familiar y no slo al indi-
viduo enfermo
* Accin selectiva sobre problemas frecuentes
* Direccin y administracin centralizada y eje-
cucin descentralizada.
Comprende:
- Direccin General de Sanidad
- Direccin General de Benefcencia
(hospitales)
- Servicio Mdico del Seguro Obrero
- PROTINFA
- SERMENA
- Servicios mdicos de otras cajas
- Servicios mdicos FF.AA y Policas
- Servicios mdicos municipales
- Instituto Bacteriolgico
- Seccin de Biodemografa
Direccin Superior: Unipersonal
Director General auxiliado por:
- Consejo Tcnico (jefes de servicios)
- Consejo Asesor (representantes de la comu-
nidad, de sindicatos y de las profesiones)
- Consejos Regionales
Organizacin Territorial:
- Zonas o regionales de salud
Niveles de atencin en cada Zona:
- Hospitales generales, centros de salud y
postas rurales
Personal Mdico:
- Relaciones contractuales defnidas en con-
junto com el Colegio Mdico
Fuente: Pinto y Viel, 1950, p. 93-98.
218 219
Con esos planteamientos en la mano, y ase-
sorados personalmente por Pinto, los diputados
Rogers, Carmona y Reyes hicieron las indicaciones
que permitieron, mediante la adicin de un simple
artculo a la ley de reforma del Seguro Social, la
creacin del Servicio Nacional de Salud, el segundo
del mundo capitalista despus del ingls.
Respecto del Seguro Social, la propuesta
de Pinto y Viel fue desvirtuada. Ya el formato
aprobado para la salud logr incorporar en el SNS
prcticamente todos los elementos e instancias del
Recuadro 2. Sin embargo, la coyuntura poltica
que configur las reglas del juego decisorio dej
pendientes cuestiones fundamentales de principio
debido a la insercin del SNS en el Seguro Social,
por lo cual adoleci de las mismas restricciones de
recursos y cobertura de ste. De hecho, el SNS no
pudo contar con la indispensable independencia
financiera que habra tenido si se le hubiera dotado
de fondos provenientes de los tributos generales.
As tambin, en la atencin mdica se mantuvo la
exclusin de los trabajadores rurales, domsticos y
por cuenta propia, de los empleados particulares
y de los funcionarios pblicos. Ambos problemas,
por lo dems, marcaron de forma muy importante
la trayectoria y los conflictos posteriores del mo-
numental edificio en que se conviti el SNS.
17
Ese dficit econmico y social fue el costo de las
concesiones que debieron hacerse al irreductible
transformismo conservador, aunado a la impo-
sibilidad poltica de que las fuerzas progresistas
pudieran presentar un proyecto prpio, legalmente
separado del Seguro. Por las mismas razones, nau-
frag el Plan de Seguridad Social, que haba sido
concebido para articular las polticas econmicas
y sociales y unificar los diferentes regmenes pre-
visionales en una sola Caja de Previsin.
Por ltimo, cabe destacar que todas las versio-
nes de la medicina socializada presentadas con-
templan la planificacin en cuanto instrumento de
la accin poltica. Con efecto, desde los aos 1920
la idea vena echando races en el pas, anticipn-
dose as en dcadas al boom del planeamiento en
salud que, desde mediados de 1960 en adelante,
va a difundir la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS/OMS).
El lugar de la medicina privada
En el perodo estudiado hasta aqu, no hubo
ninguna propuesta clara referente a la medicina
privada organizada. Esta vena creciendo muy len-
tamente, con base en maternidades y pequeas
clnicas, consultorios mdicos y laboratorios, gra-
cias sobre todo a la demanda de los empleados,
que era atendida mediante convenios establecidos
inicialmente a travs de los servicios de bienestar
de las cajas y, ms tarde, del Servio Mdico Nacio-
nal de Empleados. Con todo, esa alternativa no
amenazaba el monopolio previsional de la atencin
mdica, en especial la hospitalaria.
En suma, en la poca en anlisis prevalecie-
ron las divergencias en cuanto a universalizar la
cobertura o mantenerla restricta a los obreros. A
ello concurra la oposicin intransigente de los
conservadores. Estos postulaban que la medicina
colectivizada se debe destinar solamente a todo
lo que constituye peligro para la colectividad y a
la atencin de los grupos sociales cuyos bajos
ingresos no les permiten acudir a la medicina in-
dividual insistiendo inclusive en la imposibilidad
de generalizar una medicina de tipo individual
para toda la poblacin.
18
Aunque en la fase aqu examinada esa ideo-
loga conservadora hubiese quedado totalmente
ofuscada por los mpetus de cambio en direccin
a la socializacin de la medicina, ms tarde cobr
plena actualidad cuando los neoliberales, bajo la
dictadura de Pinochet, adoptan tales orientaciones
como dogma de fe (7). As, desde una perspectiva
histrica, podemos afirmar que la evolucin del
sistema de salud chileno se puede resumir en el
encadenamiento de tentativas contrapuestas de
tornar la medicina estatal un derecho universal o
restringirlo a los ms pobres, abandonando al resto
de la poblacin a las fuerzas del mercado.
Refexin fnal
En la literatura pertinente a la evolucin del
sistema de salud chileno, han primado versiones
segn las cuales el SNS fue producto del firme
compromiso moral y tico de los mdicos chile-
17 Para un anlisis poltico detallado de la tramitacin y aprobacin del SNS en el Congreso Nacional y de su evolucin pos-
terior, vase Labra (1997).
18 Senado de Chile. Diario de Sesiones, 7 Sesin Extraordinaria, 22.11.1950. Discursos del senador Cruz-Coke y del ministro
Mardones Restat.
Maria Eliana Labra
218 219
nos con la medicina social, instando a los colegas
parlamentarios a aprobar la iniciativa de crearlo.
Segn otras versiones, el SNS habra sido el resul-
tado de las demandas populares y de las luchas de
los sindicatos obreros, canalizadas por los partidos
de izquierda, en favor del derecho a la salud de
las grandes masas.
Como muestra esta exposicin, las polticas de
salud y su materializacin jurdico-institucional no
pueden ser reducidas a los voluntarismos de los
actores ni a determinismos histricos. Al contrario,
as como ha ocurrido en otras naciones, las trans-
formaciones del sistema de salud de Chile, en el
perodo estudiado, fueron el producto combinado
del funcionamiento de la democracia poltica, de las
reglas institucionales que enmarcaron los procesos
decisorios, de infuencias externas, de decisiones an-
teriores, de contingencias internas y de una compleja
trama de negociaciones y consensos. De ese modo,
los acuerdos alcanzados siempre fueron imperfec-
tos debido a la multiplicidad de intereses en juego
en cada coyuntura. Todos esos factores y procesos
condicionaron los resultados de las polticas al punto
de apartarse, y mucho, de la imagen-objetivo de
los revolucionarios precursores de la medicina social.
Mas, a pesar de todo, lograron impregnar la cultura
sanitaria de Chile de concepciones de medicina social
que hasta hoy se hacen sentir.
Referencias
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social en Chile. Narrativas sobre una relacin
difcil. Histria, Cincia, Sade - Manguinhos,
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Social. Santiago, Superintendencia de Seguri-
dad Social.
13. Pinto, Francisco y Viel, Benjamn, 1950. Segu-
ridad Social Chilena. Puntos para una Reforma.
Santiago, Editorial del Pacfco.
Nota de los editores: se sugiere al lector vincular este artculo con el libro de la Dra. Carolina Tetelboin, re-
ferente a un perodo posterior, y que est comentado en la Seccin LIBROS.
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Efectos de la Radiacin
Electromagntica sobre
la Salud
Health Effects of Electromagnetic
Radiation
Andrei N. Tchernitchin,* Rubn Riveros**
* Laboratorio de Endocrinologa Experimental y Patologa Ambiental, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile; Departamento de Salud y Medio Ambiente, Consejo Regional Santiago, Colegio Mdico de Chile;
atcherni@med.uchile.cl; direccin postal: Casilla 21104, correo 21, Santiago, Chile.
** Departamento de Biofsica y Medicina Nuclear, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile; Servicio
de Radiologa, Hospital Salvador, Santiago de Chile.
Resumen
Los efectos sobre la salud de la radiacin electromagntica ionizante son bien conocidos. El presente
trabajo describe los efectos descritos para las diferentes clases y fuentes de radiacin electromagntica
no-ionizante. Describe una asociacin estadsticamente signifcativa de varias enfermedades a radiacin
electromagntica de frecuencia baja (ELF) proveniente de tendidos o transformadores de alta tensin,
radiacin electromagntica ELF del tendido elctrico domiciliario y de artefactos electrodomsticos,
exposicin ocupacional a radiacin electromagntica principalmente ELF, radiacin electromagntica
de radiofrecuencia (RF) proveniente de antenas de transmisin de televisin, radiacin RF de telfonos
celulares, y de antenas de transmisin de la telefona mvil, y discute la evidencia que apoya la hiptesis
de causa-efecto. El anlisis crtico realizado por tres investigadores independientes (el estudio de Califor-
nia) confrm con alta o mediana probabilidad la relacin causa-efecto de la radiacin electromagntica
con las siguientes enfermedades: leucemia en adultos y nios, cncer cerebral en adultos y nios, cncer
de mama femenino y masculino, abortos espontneos, suicidio, enfermedad de Alzheimer, esclerosis
lateral amiotrfca (enfermedad de Lou Gehring) y enfermedades cardiovasculares incluyendo infarto del
miocardio. El mismo estudio demostr muy baja probabilidad de asociacin con malformaciones fetales,
bajo peso al nacimiento, y como un carcingeno universal para todos los cnceres. Los mecanismos que
explican los efectos biolgicos de la radiacin electromagntica son (a) efectos trmicos y (b) efectos
no-trmicos. La melatonina, ferritina, ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas, alteraciones en
la membrana celular, induccin de protenas de choque trmico (HSP), cambios endocrinos, mastocitos
y liberacin de histamina, mutagenicidad e imprinting han sido propuestos como involucrados en la ge-
neracin de efectos no-trmicos. Se necesita realizar ms estudios para investigar riesgos potenciales de
los nuevos campos electromagnticos tales como telfonos celulares y sus antenas de transmisin, para
posibles efectos diferidos tales como diversos cnceres o imprinting inducido durante la edad prenatal o
postnatal precoz. La informacin resultante debiera ser utilizada para poner al da las normas vigentes,
considerando el principio precautorio para la proteccin de la salud de la poblacin.
Palabras clave: radiacin electromagntica, efectos en salud, campos electromagnticos, alto voltaje, tel-
fonos celulares, electrodomsticos, cncer, dao neurolgico, abortos espontneos
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222 223
Abstract
Te health effects of ionizing electromagnetic radiaion are well known. The present study describes
the reported health effects for the different kinds and sources of non-ionizing electromagnetic
radiation. Describes the significant association of various diseases to extremely low frequency
(ELF) electromagnetic radiation from high voltage powerlines or transformers, ELF electromag-
netic radiation from residence electric power lines and electrodomestic appliances, occupational
exposure to electromagnetic radiation, mainly ELF, radiofrequency (RF) electromagnetic radiation
from television transmitter towers, RF radiation from cellular telephones and transmission towers
for cellular telephone, and discusses evidence supporting the cause-effect hypothesis. The critical
analysis of published evidence performed by three independent scientists (the California study)
confirmed high or intermediate probability of cause-effect relation of electromagnetic radiation
tothe following diseases: leukemia in adults and children, brain cancer in adults and children,
female and male mammary cancer, miscarriages, suicide, Alzheimer disease, lateral amiotrophic
slecrosis (Lou Gehring disease) and cardiovascular diseases including myocardial infarction. The
same study reported a very low probability of electromagnetic radiation association with conge-
nital malformations, low weight at birth, and as universal carcinogen inducing all cancers. The
mechanisms explaining the non-ionizing radiation biological effects are (a) thermal effects and (b)
non-thermal effects. Melatonin, ferritin, ornithin decarboxylase and related polyamines, alteratio-
ns in the cell membrane, heat shock protein induction (HSP), endocrine changes, mast cells and
histamine release, mutagenicity and imprinting were proposed to be involved in the generation
of non-thermal effects. Further research is needed to investigate potential risks of new electro-
magnetic fields such as cellular phones and their transmission towers, for their potential delayed
effects such as cancer or imprinting induded during prenatal or early postnatal age. The resulting
information should be used for regulations update, following the precautionary principle for po-
pulation health protection.
Key words: electromagnetic radiation, health effecs, electromagnetic felds, high voltage, cellular telepho-
nes, electrodomestic appliances, cancer, neurologic damage, misscarriages
INTRODUCCIN
El desarrollo tecnolgico ha causado una expo-
sicin cada vez mayor de los seres humanos a radia-
ciones electromagnticas de diverso tipo. Los efectos
de la denominada radiacin ionizante sobre los seres
vivos son bastante bien conocidos y los mtodos para
prevenir estos efectos han sido reglamentados en la
mayora de los pases. No obstante, los efectos sobre la
salud de radiacin electromagntica de menor energa,
considerada como no ionizante, han sido menos
estudiados y en consecuencia, existe reglamentacin
insufciente respecto de las medidas destinadas a dis-
minuir o evitar los posibles efectos adversos sobre la
salud. El objetivo del presente trabajo es analizar los
efectos adversos sobre la salud de algunas radiaciones
electromagnticas no ionizantes con el fn de contribuir
al desarrollo de su regulacin en los pases de Amrica
del Sur conforme al principio precautorio y al principio
de acceso a la informacin.
EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LA
RADIACIN ELECTROMAGNTICA
NO IONIZANTE
Efectos de la radiacin electromagntica de
baja frecuencia (ELF) de redes o transforma-
dores de alta tensin
Olsen y cols. (1, 2) demostraron una asociacin
importante entre los tres tumores infantiles com-
binados: leucemia, tumores del sistema nervioso
central o linfomas malignos, y exposicin a campos
magnticos de instalaciones de alto voltaje, en re-
Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros
222 223
sidentes cercanos a estas instalaciones. Tambin se
demostraron una asociacin probable con la enfer-
medad de Hodgkin. Feychting y cols (3) demostraron
una asociacin entre leucemia infantil y tendidos
elctricos de alta tensin. A niveles superiores a 0,2
microTesla (T), el riesgo relativo (RR) fue estimado
en 2,7, con un intervalo de confanza (IC) 95%=1,0-
6,3; a niveles superiores a 0,3 T el RR era 3,8 (IC
95%=1,4 a 9,3); la probabilidad para la tendencia,
p=0,005.
Li y cols (4) demostraron que en Taiwan, el
riesgo de leucemia en personas expuestas a ra-
diacin electromagntica mayor que 0,2 T, pro-
venientes de lneas de alta tensin, en relacin a
los expuestos a menos que 0,1 T, presentan un
RR=1,4 (IC 95%=1,0-1,9); para distancias menores
de 50 m, comparados con distancias mayores de
100 m, el RR=2,0 (IC 95%=1,4-2,9).
Dentro de los efectos sobre la salud de las ra-
diaciones electromagnticas de las redes o transfor-
madores de alta tensin, existe la evaluacin de los
riesgos sanitarios de los campos ELF realizado por
NIEHS (National Institute of Environmental Health
Sciences, de Estados Unidos de Norteamrica), que
concluy que estos campos deban considerarse
como posible carcingeno humano.
Efecto de radiacin electromagntica ELF de
redes elctricas domiciliarias y electrodomsticos
Un metaanlisis que resume 11 estudios sobre el
efecto de radiacin electromagntica de 50 o 60 Hz
sobre el desarrollo de algunos cnceres dio resultados
diferentes de acuerdo al mtodo usado para evaluar la
exposicin (5). En efecto, el cdigo de cable elctrico
que caracteriza la corriente elctrica domiciliaria esta-
ba relacionado con el total de cnceres, las distancias
desde la habitacin al tendido elctrico de alta ten-
sin estaba asociado solo a leucemia, y las mediciones
locales de radiacin electromagntica no mostraron
correlaciones estadsticamente signifcativas.
Wertheimer y cols. (6) encontraron una asocia-
cin entre las conexiones a tierra va tuberas met-
licas domiciliarias y cncer infantil, con un RR=1,72
(IC=1,03-2,88) para nios que habitaban hogares
con tuberas de agua conductoras de electricidad,
RR=3,0 (IC=1,33-6,76) para nios que habitaban en
forma estable dichos hogares, y un RR=4,0 (IC=1,6-
10,0) cuando las mediciones de orientacin de las
radiaciones magnticas era menor de 55 de la
inclinacin horizontal.
Dockerty (7) ha descrito una asociacin entre el
uso de diversos electrodomsticos y el cncer, especial-
mente infantil. Para la frazada elctrica, por ejemplo, el
riesgo de leucemia infantil era de 2,2 (IC 95% = 0,7-
6,4); para cncer del sistema nervioso central el RR=1,6
(IC=0,4-7,1) y otros tumores malignos slidos, RR=2,4
(IC=1,0-6,1). El riesgo de leucemia aumenta a la ms
alta categora cuando se compara el campo magntico
en los dormitorios (> = 0,2 T comparado con < 0.1
T), con un RR ajustado de 15,5 (IC=1,1-224).
Bates (8) tambin present evidencia epidemio-
lgica de la correlacin entre la exposicin a campos
electromagnticos dbiles de 50 Hz de origen habita-
cional y el cncer. Esta correlacin es estadsticamente
signifcativa para la exposicin a campos de origen
domiciliario en nios. La signifcancia estadstica
descrita es fuerte para cnceres del sistema nervioso
central, especialmente cerebrales, en nios.
Efecto de exposicin ocupacional a radiacin
electromagntica, principalmente ELF
La informacin presentada ms abajo se refere
principalmente a exposicin ocupacional a radiacin
ELF, pero en muchos de los estudios epidemiolgicos
no se han separado de las radiaciones RF, puesto
que en muchas actividades laborales estudiadas, se
observa exposicin a ambas. En consecuencia, se
analizarn en conjunto.
Bates (8) present evidencia epidemiolgica de
la correlacin entre la exposicin a campos electro-
magnticos dbiles de 50 Hz de origen ocupacional y
el cncer. Esta correlacin es estadsticamente fuerte
para cnceres del sistema nervioso central, especial-
mente cerebrales, en trabajadores elctricos y ms
dbil para la asociacin de leucemia y melanoma en
trabajadores elctricos.
Loomis y cols. (9) han descrito que la mortali-
dad por cncer de mama es mayor en trabajadoras
elctricas de sexo femenino que en otras trabaja-
doras (RR=1,38; IC 95%=1,04-1,82). Los riesgos
relativos para ocupaciones elctricas especfcas
eran: RR=1,73 (IC 95%=0,92-3,25) para ingenieros
elctricos, RR=1,28 (IC 95%=0,79-2,07) para per-
sonal tcnico elctrico, y 2,17 (IC 95%=1,17-4,02)
para instaladoras y reparadoras de telfonos y para
trabajadoras en lneas telefnicas. Sin embargo, los
autores no han detectado ningn aumento de inci-
dencia de cncer de mama en otras 7 ocupaciones
en mujeres, entre ellas las operadoras telefnicas,
digitadoras, programadoras y operadoras de com-
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234
224 225
putadoras, aunque estas tambin involucran expo-
siciones elevadas a campos electromagnticos.
Caplan y cols. (10) han analizado once estudios
ocupacionales relacionados con cncer de mama
en la mujer y han observado riesgos relativos en las
siguientes condiciones: 1,98 en mujeres postme-
nopusicas con historia ocupacional relacionada
con a campos electromagnticos; 2,17 en mujeres
instaladoras y reparadoras de telfono, 1,65 en
analistas y programadores; 1,40 en operadoras de
radio y telgrafo; 1,27 en operadoras telefnicas
en otro estudio. En algunos estudios no se han
encontrado diferencias estadsticamente signifi-
cativas o estas eran detectadas slo en algunos
subsistemas.
Kliukiene y cols. (11) encontraron una correla-
cin entre la exposicin ocupacional a radiacin
electromagntica de 50 a 60 Hz e incidencia de
cncer de mama, con un RR de 1,08 y de 1,14
(intervalos de confianza IC 95%=1,04-1,12 y
1,10-1,19) para la poblacin que considera todas
las mujeres expuestas a a niveles mayores que los
considerados como background (0,1 T) acumulados
durante su vida laboral de 1000 a 1999 horas y a ms
de 2000 horas, comparados con aquellas expuestas
a dicho nivel por menos de 900 h respectivamente.
El RR era de 1,21 y de 1,20 (IC= 1,11-1,29), cuan-
do se consideraron slo mujeres menores de 50
aos. En este ltimo grupo, los RR eran 0,87 para
trabajadoras agrcolas, 0,85 para trabajadoras no
especializadas, 0,95 para trabajadoras especiali-
zadas, 1,14 para funcionarias de ofcina y de 1,32
para funcionarias con educacin universitaria. Este
estudio involucr una cohorte total de 21.483.769
personas/ao bajo riesgo y 22.543 casos observa-
dos de cncer de mama.
Demers y cols. (12) han descrito un elevado
riesgo para desarrollar cncer de mama masculino
en trabajadores relacionados con campos electro-
magnticos, RR=1,8, IC=1,0-3,7; riesgo que se
eleva entre los electricistas, instaladores de lneas
de telfonos y trabajadores de plantas elctricas
(RR=6,0, IC 95%=1,7-21) y en trabajadores y co-
municadores de radio (RR=2,9, IC 95%=0,8-10).
Gunel y cols. (13) describen un riesgo relati-
vo de 1,64 (IC 95%=1,20-2,24) de leucemia en
personas ocupacionalmente expuestas a campos
electromagnticos en forma continua.
Un amplio estudio poblacional del Registro
de Cncer de Noruega muestra una asociacin
entre trabajo elctrico y riesgo de leucemia (14),
y describe una asociacin del cncer de mama a la
exposicin acumulada expresada en T/aos.
Armstrong et al. (15) describe una asociacin
entre campos electromagnticos pulstiles y cncer
pulmonar en trabajadores de artefactos elctricos
en Quebec y en Francia.
En un estudio basado en 170.000 trabajado-
res de la Compaa de Gas y de Electricidad de
Francia entre 1978 y 1989 (16) se ha demostrado
la asociacin de exposicin ocupacional a campos
electromagnticos ELF con la incidencia de tumores
cerebrales y el cncer de colon. El RR de la exposi-
cin superior al percentil 90, para tumores cerebra-
les, era 3,08 (IC 95%=1,08-8,74), y aumentaba a
3,69 (IC=1,10-12,73) si se permita un periodo de
latencia de 5 aos antes del diagnstico.
Tambin se ha encontrado una correlacin entre
radiacin electromagntica de baja frecuencia con
cncer testicular no-seminoma, y se ha sugerido
que la accin hormonal puede estar involucrada
en el desarrollo de estas neoplasias (17).
En un estudio basado en 1.596.959 hombres y
806.278 mujeres en Suecia (18), se ha investigado
la incidencia de diversos tipos de cncer entre 1971
y 1984, correlacionndolos a la exposicin ocupa-
cional a campos magnticos y electromagnticos;
tomando como base valores determinados por una
matriz de exposiciones calculada a partir de medidas
para diversas actividades laborales, y datos de censos
realizados en ese pas. En este estudio, se ha descri-
to, en hombres, un aumento del riesgo de cncer
testicular en trabajadores jvenes, y en mujeres, una
clara asociacin con cncer del cuerpo uterino. Ade-
ms se han descrito asociaciones entre la exposicin
y los siguientes tipos de cncer en hombres: cncer
de colon, de vas biliares, hgado, laringe y pulmn,
rin, rganos urinarios, melanoma, cncer de piel
no-melanoma y astrocitomas III-IV. Para las mujeres,
se han descrito asociaciones con cncer pulmonar,
de mama, melanoma y leucemia linfoctica crnica.
Se ha sugerido, una interaccin del campo electro-
magntico con los sistemas inmune y endocrino, los
que interferen aumentando el riesgo de cncer en
sujetos expuestos.
Savitz y col. (19) han descrito en trabajadores
relacionados con electrodomsticos que el riesgo
de cncer cerebral aumenta por un factor de riesgo
de 1,94 por T ao de exposicin a campo magn-
tico durante los 2 a 10 aos previos. La mortalidad
aumenta en 2,6 veces en el grupo de exposicin
ms alta.
Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros
224 225
Efectos de la radiacin electromagntica
de radiofrecuencia (RF) de antenas de
transmisin de televisin
Dolk y cols. (20) encontraron que el riesgo de
leucemia adulta, en habitantes de una zona dentro
de la distancia de 2 km de una antena de trans-
misin de televisin estaba aumentada 1,83 veces
(IC 95%=1,22-2,74), y que haba una disminucin
estadsticamente signifcativa del riesgo con la dis-
tancia del transmisor (p=0.001). Estos hallazgos eran
consistentes sobre los perodos entre 1974-1980 y
entre 1981-1986.
Hocking y cols (21) estudiaron la asociacin entre
el incremento de la incidencia y mortalidad por leu-
cemia en proximidades de antenas de transmisin de
televisin en Australia. La densidad energtica era de
8,0 W/cm
2
cerca de las antenas, 0,2 W/cm
2
a una
distancia radial de 4 km, y de 0,02 W/cm
2
a 12 km.
Para todas las edades, la incidencia para leucemia es-
taba aumentada en 1,24 veces (IC 95%=1,09-1,40).
Considerando solo los nios, la incidencia de leu-
cemia estaba aumentada en 1,58 veces (IC 59%=
1,07-2,34) y la mortalidad aumentada en 2,32 veces
(IC 95%=1,35-4,01). El RR para morbilidad para leu-
cemia linfoide infantil era 1,55 (IC 95%=1,00-2,41),
y la para mortalidad 2,74 (CI95%=1.42-5.27). No se
han detectado aumentos de incidencia o mortalidad
por cncer cerebral.
Efectos de la radiacin electromagntica de
telfonos mviles o celulares
Estos efectos han sido menos estudiados, para lo
cual tambin es necesario considerar que los poten-
ciales efectos diferidos de este tipo de radiacin, de
producirse, pueden ocurrir 20 o ms aos de iniciada
la exposicin, por lo cual es prematuro buscar y en-
contrar efectos evidentes. Sin embargo, es posible
hacer extrapolaciones de los efectos causados por
ondas electromagnticas de emisores de televisin,
que s producen efectos evidentes, y del efecto de
ondas de muy baja intensidad y de baja frecuencia
(50 Hz) de tendidos elctricos domiciliarios o equipos
electrodomsticos, para los cuales s se han demos-
trado efectos sobre la salud (vide supra).
Taurisano y col. (22) han demostrado elevacin
de temperatura superfcial y profunda en tejidos de
la cabeza expuestos localmente a radiacin electro-
magntica de 900 MHz proveniente de telfonos
celulares, indicando que el efecto trmico puede
alcanzar al tejido cerebral, con sus consiguientes
efectos adversos para la salud.
Se ha medido experimentalmente los efectos de
la radiacin electromagntica similar a la de algunos
equipos telefnicos celulares, de 900 MHz, con fre-
cuencias de repeticin de 217 Hz y el ancho de pulso
de 0,6 milisegundos. La exposicin de animales de
experimentacin (ratones) a este tipo de radiacin
causa en stos un riesgo relativo de 2,4 en relacin a
animales controles para desarrollar linfomas (23).
Hay algunos estudios preliminares que sugieren,
pero de una manera no concluyente, una mayor
frecuencia de tumores cerebrales en usuarios de te-
lfonos celulares (24). Recientemente se ha demos-
trado que existe un importante aumento del riesgo
de desarrollar un neurinoma acustico (25) en el lado
del uso del telefono celular, por 10 o ms aos, riesgo
relativo 3,9 (1,6-9,5).
Se ha demostrado tambin que los campos
electromagnticos emitidos por telfonos celulares
alteran los electroencefalogramas, principalmente du-
rante actividades que involucren memoria (26). Esto
muestra efectos sobre la funcin del sistema nervioso
central. De igual manera, se ha demostrado que du-
rante el uso de los telfonos celulares, hay un cambio
en la temperatura de tejidos vecinos, vasodilatacin
en ellos, y un aumento del contenido nasal de xido
ntrico (NO) por la cavidad nasal del lado del telfono,
pero no en la cavidad nasal contralateral (27).
Por ltimo, se ha demostrado que la exposicin in
vitro de leucocitos humanos a radiacin electromag-
ntica de frecuencias usadas en telefona celular cau-
sa un efecto genotxico (aneuploida del cromosoma
17) a intensidades que no producen efecto trmico,
apoyando la hiptesis que los efectos que se produ-
cen ocurren por mecanismos no trmicos (28).
Efectos de la radiacin electromagntica de
antenas base de telfonos celulares
Es necesario considerar que la radiacin elec-
tromagntica emitida por antenas retransmisoras
de telfonos celulares es transmitida de manera no
uniforme en ambientes urbanos. La no uniformidad
se debe al patrn de emisin desde las diversas
formas y caractersticas de las antenas que emiten
principalmente en forma direccionada, y a refexiones
ambientales, y en especial, a que los estndares se
referen a intensidades promedio y no a los posibles
picos de alta intensidad que pueden encontrarse en
algunas reas. Sin embargo, an cuando las normas
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234
226 227
aceptadas no sean excedidas y por lo tanto, no se
produzcan los efectos trmicos sobre las personas
expuestas, es necesario considerar la existencia de
efectos no trmicos, producidos con intensidades mu-
cho ms bajas de radiacin, cuyos efectos crnicos
o diferidos slo podrn ser detectados por estudios
epidemiolgicos en el largo plazo (29).
En apoyo a la posibilidad anterior, se han de-
tectado efectos biolgicos tales como un aumento
de la permeabilidad de la membrana de eritrocitos
humanos con densidades atrmicas de radiacin
electromagntica de 2450 MHz (30).
GRADOS DE CERTEZA DE LA RELACIN
CAUSA-EFECTO DE LOS PRINCIPALES EFECTOS
SOBRE LA SALUD CAUSADOS POR EXPOSICIN
A RADIACIONES NO IONIZANTES
Se conoce que los campos electromagnticos
estn relacionados con una mayor incidencia de
diversas formas de cncer, entre stas, leucemia,
tumores cerebrales, cncer de mama. No obstante,
se han descrito otras enfermedades que parecen
tener relacin con la radiacin electromagntica,
tales como esclerosis lateral amiotrfica, enferme-
dad de Alzheimer, asma bronquial, enfermedades
alrgicas, aumento de incidencia de abortos, der-
matitis por monitor de televisor o computador,
electrosupersensibilidad, alteraciones neurocon-
ductuales, cardiacas y endocrinas, etc.
A continuacin se presenta un listado de las di-
versas enfermedades en cuya etiopatogenia puede
intervenir la radiacin electromagntica, clasifcadas
de acuerdo a la certeza que se tiene respecto del
papel etiolgico de dichas radiaciones de acuerdo
al estudio realizado en el Programa de Campos
Electromagnticos de California, bajo el patrocinio
de las autoridades administrativas y de salud del
Estado de California (31). En ese programa, ade-
ms de clasifcar las probabilidades de causa-efecto
para las radiaciones electromagnticas y diversas
patologas mediante las pautas de la IARC (Inter-
national Agency of Research on Cancer), estableci
las pautas-gua de California, de acuerdo a las
cuales tres revisores expertos califcaron la informa-
cin existente de acuerdo a grado de confanza de
los anlisis estadsticos de los trabajos publicados,
y establecieron un criterio para defnir si exista
una relacin causa-efecto para cada patologa, y
la probabilidad de la ocurrencia de esa relacin
causa-efecto.
- Radiacin electromagntica como etiologa muy
improbable (2 a 10% de probabilidad que exista
una relacin causa-efecto):
-Alteraciones reproductivas o de desarrollo
(excluyendo abortos)
-malformaciones congnitas
-bajo peso al nacimiento
-Radiacin electromagntica como carcingeno
universal (todos los cnceres)
- Radiacin electromagntica como factor etio-
lgico posible (10 a 50% de probabilidades de
existencia de relacin causa-efecto)
-Enfermedad de Alzheimer
-Cncer de mama masculino
-Cncer cerebral en nios
-Problemas cardacos, incluyendo infarto del
miocardio
-Suicidio
- Radiacin electromagntica como factor etiolgi-
co probable (ms de 50% de probabilidades de
existencia de relacin causa-efecto)
-Leucemia en nios
-Cncer cerebral en adultos
-Aborto espontneo
-Esclerosis lateral amiotrfca (enfermedad de
Lou Gehring)
- Radiacin electromagntica posible o probable
(desacuerdo entre evaluadores cientfcos)
-Cncer de mama femenino
-Leucemia en adultos
Cncer.
Ms arriba se han descrito los principales es-
tudios que sugieren que la exposicin a radiacin
electromagntica, tanto ELF como de radiofrecuen-
cia, aumenta el riesgo para desarrollar diversos tipos
de tumores: leucemias y linfomas, cncer de mama
masculino y femenino, tumores cerebrales, cncer
de testculo, endometrio y colon, entre otros. La
certeza de esta afrmacin es variable de acuerdo
al tipo de tumor y rgano del que se origina. Por
ejemplo, se le ha asignado alta certeza (certeza
mayor de un 50%) para la asociacin de estas ra-
diaciones con leucemia en nios y cncer cerebral
en adultos, mediana o baja certeza (entre un 10 y
un 50%) para cncer de mama masculino y para
cncer cerebral en nios, y muy baja o nula certeza
Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros
226 227
para la clasifcacin de la radiacin electromagntica
como un carcingeno universal (todos los cnceres)
(certeza menor de un 10%). Una certeza del 50%
signifca que existen 50% de posibilidades que la
asociacin entre ese cncer y la radiacin electro-
magntica exista realmente y el 50% complemen-
tario de posibilidades que la aparente asociacin
fuera causada por azar en forma independiente a
las radiaciones electromagnticas.
Leucemia en adultos.
Kheifets ha hecho estudios metaanalticos que
han mostrado que la exposicin a radiacin electro-
magntica est asociada a un aumento de incidencia
de leucemia en adultos (32), esta evidencia est
basada en 43 estudios, de los cuales 23 tienen un
RR sobre 1,0 y 20 sobre 1,2; el resumen metaana-
ltico de estos datos es 1,2 (IC 95%=1,12-1,24). La
probabilidad de la asociacin era entre un 10 y un
50% (31).
Leucemia infantil.
Un metaanlisis realizado por Wartenberg (33)
muestra un riesgo relativo de 1,4 (IC 95%=1,0-2,0).
La probabilidad de la asociacin era mayor que un
50% (31).
Cncer cerebral en adultos.
De los 29 estudios revisados por Kheifets en su
metaanlisis (34), 23 tenan un RR superior a 1,0
(p=0,004), y 15 estaban sobre 1,2 (p=0,14); el RR=1,2
(IC 95%=1,1-1-3). La probabilidad de la asociacin
como causa-efecto era mayor que un 50% (31).
Cncer cerebral infantil.
La probabilidad de la asociacin era entre un 10
y un 50% (31).
Cncer de mama.
Para el cncer de mama femenino, debido a des-
acuerdo entre evaluadores del Programa de Campos
Electromagnticos de California, se ha establecido
una probabilidad entre un 10 y un 90% para la aso-
ciacin con exposicin a radiacin electromagntica;
para cncer de mama masculino, la probabilidad de
asociacin era entre un 10 y un 50% (31).
Abortos espontneos.
Se ha demostrado que la exposicin a radiacin
electromagntica, tanto ELF como la proveniente de
terminales de video, incrementa en forma importante
la incidencia de abortos espontneos, principalmente
al inicio del embarazo. Estudios recientes han per-
mitido estimar, para el Estado de California, que el
40% de los 60.000 abortos espontneos que ocurren
al ao, es decir, 24.000 abortos, son causados por
radiaciones electromagnticas (35-37).
Efectos neuroconductuales.
Se ha demostrado la potenciacin del efecto del
frmaco sicoactivo clorodiazepxido bajo la exposi-
cin de radiaciones electromagnticas de baja inten-
sidad (2450 MHz, pulsos de 2 segundos, 550 pulsos
por segundo, 10 W/m
2
) (38). Se han demostrado
tambin alteraciones neuroconductuales en animales
de experimentacin sometidos a una prueba de labe-
rinto y a aprendizaje espacial (39, 40). Tambin se han
detectado alteraciones bioqumicas bajo el efecto de
radiacin electromagntica de 61 GHz, la que induce
la liberacin de opioides cerebrales (41). Todo lo ante-
rior indica que este tipo de radiaciones, por distintos
mecanismos propuestos, causan un efecto a distinto
nivel en el funcionamiento del sistema nervioso cen-
tral. Esto concuerda con las descripciones del aumen-
to de la tasa de suicidios en trabajadores de lneas
elctricas (RR=2,0, IC 95%=1,1-3,8) y en operadores
de plantas elctricas (RR=2,7, IC 95%=1,3-55,5) (42).
Tambin se ha demostrado una correlacin depen-
diente de la dosis con la exposicin acumulativa,
expresada en microtesla/ao, con 0,05 a 0,11 T, el
RR=1,6 (IC 95%=1,0-2,7), y con exposiciones >0,12
T, el RR=1,7 (IC 95%=1,0-2,9) (43).
Esclerosis lateral amiotrfca
(enfermedad de Lou Gehring).
Diversos autores han demostrado una correlacin
entre la exposicin a radiacin electromagntica y
esta enfermedad (44, 45). Ahlbom (46) ha calculado
los riesgos metaanalticos a partir de estudios previa-
mente publicados relacionando exposicin a campos
magnticos u ocupaciones elctricas, y encontr un
RR=1,5 (I.C. 95% 1,2-1,7), y en dos estudios de co-
horte que asignaron exposiciones electromagnticas
segn matriz de exposiciones por ocupacin, un RR
de 2,7 (I.C. 1,4-5,0).
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Enfermedad de Alzheimer.

Sobel y cols., en dos estudios, demostraron una
asociacin entre exposicin ocupacional a campos
electromagnticos y enfermedad de Alzheimer, con
RR = 3,0 y 3,9 respectivamente, con IC 95% = 1,6-
5,4 y 1,5 y 10,6 (47, 48). Considerando que esta
asociacin fue signifcativa slo en dos estudios y
en varios otros la diferencia estadsticamente sig-
nifcativa no fue detectada, de acuerdo a las guas
desarrolladas para el Programa de Campos Electro-
magnticos de California (31) ha considerado con
menor certeza a los campos electromagnticos
como causales de enfermedad de Alzheimer que
como determinantes de esclerosis lateral amiotr-
fca; considerando por ejemplo, que otros facto-
res confundentes tales como shocks elctricos o
corrientes elctricas de contacto pudieron haber,
alternativamente, infuido en el desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer. El rol de la exposicin
reciente a radiacin electromagntica en la enfer-
medad de Alzheimer se ve apoyada por el estudio
de Feychting y cols., en donde, en un estudio
comparativo dentro de una poblacin de mellizos
y gemelos en Suecia se vio que la ocupacin reciente
con exposiciones ocupacionales mayores de 0,2 T
(RR=2.4, IC95%=0.8-6.9, y RR=2.7, IC95%=0.9-
7.8), pero no la ms antigua u ocupacin original
(RR=0,8, IC 95%=0,3-2,3), estaba estadsticamente
relacionada con la enfermedad de Alzheimer, y que
la exposicin ocupacional reciente estaba relacio-
nada con la demencia (RR=3.3, IC95%=1.3-8.6, y
RR=3.8, IC95%=1.4-10.2) (49).
Enfermedad cardiovascular.
Sastre demostr que la exposicin a 200 mG
causa una disminucin en la variabilidad de la fre-
cuencia cardaca en la especie humana (50). Se ha
asociado una disminucin de la variabilidad en la
frecuencia cardaca un mayor riesgo para la ocurren-
cia de eventos cardiovasculares (51). En general, una
disminucin de la variabilidad biolgica en respuesta
a diversos estmulos refeja una alteracin de los me-
canismos de regulacin homeosttica que pueden
prevenir el desarrollo de eventos biomdicos tales
como infarto de miocardio; estas alteraciones de los
mecanismos homeostticos suelen ocurrir cuando
el individuo est sometido a agentes externos que
sobrepasan el lmite de la regulacin homeosttica
en respuesta a dichos estmulos (52). En base a
estos antecedentes, Savitz y colaboradores (53)
investigaron, por separado, las muertes causadas
por arritmia, infarto agudo del miocardio, arterios-
clerosis y enfermedad coronaria crnica en 138.905
trabajadores empleados en 5 empresas de electrodo-
msticos, y ha seguido su mortalidad entre 1950 a
1986. En este estudio, se ha calculado la exposicin
acumulativa a campos magnticos basado en 2841
mediciones de campo magntico, y se ha establecido
una correlacin entre exposicin acumulativa en T-
aos y muertes por arritmia y por infarto agudo de
miocardio (subgrupo considerado como vulnerable
a la interferencia con el control autonmico de la
frecuencia cardaca), pero no hubo correlacin con
las otras causas de muerte por causas cardacas. Los
riesgos relativos para exposiciones a 0 a < 0,6, 0,6 a
< 1,2, 1,2 a < 2,0, 2,0 a < 3,4, y >4,3. T-aos era de
RR=1,00 (IC 95%=1,0-1,0), RR=1,14 (IC 95%=1,04-
1,26), RR=1,19 (IC 95%=1,08-1,31), RR=1,35 (IC
95%=1,22-1,48) y RR=1,62 (IC 95%=1,45-1,82)
respectivamente (53).
MECANISMOS PROPUESTOS PARA
LOS EFECTOS BIOLGICOS DE
RADIACIONES NO IONIZANTES
Los mecanismos propuestos son:
* Efectos trmicos.
* Efectos no trmicos
* melatonina
* ferritina
* ornitn descarboxilasa y poliaminas relaciona-
das
* alteraciones en la membrana celular
* aumento de permeabilidad de la barrera he-
matoenceflica
* protenas de choque trmico (HSP)
* cambios endocrinos
* mastocitos e histamina
* mutagenicidad
* imprinting
Efectos trmicos
Las radiaciones electromagnticas de radiofre-
cuencia, dependiendo de su intensidad, producen
una elevacin trmica de los tejidos. La mayora de
las normas internacionales consideran que los me-
canismos implicados en los efectos biolgicos prin-
cipales involucran un efecto trmico, y se basan en
los efectos trmicos inducidos por estas radiaciones.
Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros
228 229
Una elevacin de la temperatura puede afectar el
funcionamiento de diversos sistemas biolgicos y si
es ms pronunciada, causar un dao irreversible. No
obstante, an las elevaciones moderadas inducen la
sntesis, por parte de las clulas afectadas, de prote-
nas de choque trmico (HSP), las cuales por un lado
protegen a las clulas contra las altas temperaturas
y otras condiciones de stress fsico o qumico, pero
tambin protegen a las clulas neoplsicas de la ac-
cin de agentes farmacolgicos teraputicos usados
en el tratamiento del cncer y pueden proteger a la
clula cancerosa contra su destruccin por el sistema
inmunolgico. Adems, como las HSP intervienen
en la modulacin de la accin de diversas hormo-
nas, pueden afectar la accin de stas provocando
alteraciones de diverso tipo e incluso favoreciendo
el desarrollo de cnceres hormono-dependientes
(vide infra).
Los tejidos que ms se alteran son los que tie-
nen un mayor porcentaje de agua en ellos (sistema
nervioso central, globo ocular), lo cual se manifesta
frecuentemente como cefaleas, insomnio, y otras al-
teraciones bajo el efecto de exposicin a este tipo de
radiaciones. En rganos con poca o nula circulacin
sangunea (globo ocular) el dao puede ser mayor
puesto que la prdida de calor es ms lenta.
Uno de los efectos que es considerado por
algunos autores como trmico es el aumento de
permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo
que permite el paso de diversas molculas desde la
sangre al cerebro, entre ellas, molculas txicas que
normalmente son detenidas por esta barrera (54).
Efectos no trmicos
Existen efectos que se producen bajo intensidades
mucho menores que aquellas que producen efectos
trmicos. Se considera que la absorcin de energa
bajo 0,08 W/kg para la poblacin general y bajo 0,4
W/kg para los trabajadores no estara produciendo
efectos trmicos. Sin embargo, bajo esos niveles se
pueden estar produciendo efectos por mecanismos
microtrmicos, por inhibicin de la secrecin de la
hormona melatonina por igual mecanismo que el de
la luz, por interaccin con los mecanismos de repo-
larizacin de neuronas, alteracin en la estructura y
funcin de diversas enzimas, alteracin de canales
inicos, u otros cambios a travs de variados meca-
nismos, que sern analizados ms abajo.
Entre los efectos microtrmicos se describe la
percepcin auditiva de las ondas de radar. Se piensa
que estas radiaciones producen elevaciones de tem-
peratura muy rpidas pero muy dbiles (10
-6
C en un
microsegundo). El gradiente trmico genera ondas de
presin termoelsticas que se propagan a travs del
tejido cerebral hasta la cclea, en donde ese estmulo
es percibido como un sonido (55).
Pueden generarse tambin efectos indirectos, por
ejemplo, corrientes elctricas en implantes metlicos
en el organismo, que causan molestias o bien alteran
el funcionamiento de estos aparatos (por ejemplo,
marcapasos).
Se considera que la mayora de los efectos descritos
ms arriba, como el aumento de la morbimortalidad
por diversos tipos de cncer bajo el efecto de radiacio-
nes electromagnticas de diverso tipo, tanto las de muy
baja frecuencia (50 Hz), como las de frecuencias ma-
yores (radiofrecuencias, frecuencias de microondas),
son inducidos por mecanismos no trmicos.
La radiacin electromagntica tambin aumenta
la proliferacin celular, en especial en algunas lneas
celulares tumorales (56), lo que tambin puede con-
tribuir a incrementar el desarrollo de tumores.
Melatonina. Stevens y cols (57, 58) propusieron
que luz nocturna o radiaciones electromagnticas
causan una disminucin de la secrecin de melato-
nina. Se ha demostrado que la melatonina disminuye
la tumorignesis mamaria en animales de experi-
mentacin. Watson y cols. (59) demostraron que
la exposicin continua a campos electromagnticos
potenciaba la proliferacin celular de lneas de clulas
de cncer de prstata y cncer de endometrio.
Ferritina. Shao (60) propuso que la ferritina,
marcador tumoral que se presenta en altas concen-
traciones en pacientes portadores de varios tipos de
cncer, puede estar involucrada en el desarrollo de
tumores inducidos por radiacin electromagntica.
Ornitn descarboxilasa y poliaminas rela-
cionadas. Se las ha relacionado con la induccin
de crecimiento tumoral. Se ha demostrado que la
exposicin a diversas radiaciones electromagnticas
a intensidades bajas induce en diversos cultivos celu-
lares y tambin in vivo aumento de la concentracin
celular de ornitn descarboxilasa (61). Estos ante-
cedentes permiten suponer un posible mecanismo
que favorecera la carcinognesis inducida por estas
radiaciones.
Alteraciones en la membrana celular. Se ha
demostrado que las radiaciones electromagnticas
afectan diversos canales inicos de las membranas
celulares (62), aumentan el paso de calcio a travs
de las membranas celulares (63), proceso en el cual
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parecen estar involucrados los radicales libres (64).
Aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica. Esta aumenta en forma consi-
derable bajo la accin de radiacin electromagntica
(65), permitiendo el paso de sustancias txicas que
normalmente no pueden atravesar esta barrera,
afectando as el sistema nervioso central.
Protenas de choque trmico (HSP). Estas pue-
den tambin ser inducidas por exposicinm a niveles
subtrmicos de radiacin electromagntica, tal como
se ha demostrado experimentalmente en el nem-
todo Caenorhabditis elegans (66). Las protenas de
choque trmico, como se ha mencionado ms arriba,
pueden proteger a las clulas cancerosas contra su
rechazo inmunolgico y a la vez modifcar la accin
de diversas hormonas.
Cambios endocrinos. Se han descrito aumento
de secrecin de opioides bajo el efecto de radiaciones
electromagnticas (41). Tambin se conoce que la
melatonina puede modifcar los niveles de estrgeno
y de prolactina, lo cual puede modifcar el riesgo y
el pronstico para varios cnceres hormono-depen-
dientes. Las protenas de choque trmico tambin
pueden modifcar la accin de diversas hormonas va
interaccin con receptores hormonales.
Mutagenicidad. Existen diversos estudios que
demuestran efectos mutagnicos en animales de
experimentacin o en clulas en cultivo. No obs-
tante, ya existe informacin en el ser humano. Esta
informacin se basa en un estudio de una poblacin
de 235.635 nios nacidos poco tiempo despus de
dos censos diferentes en Suecia; sobre los cuales se
realiz un seguimiento desde su nacimiento hasta los
14 aos de edad, y los casos de cncer fueron obte-
nidos del registro de cncer sueco. No se encontr
una asociacin entre cncer y exposicin ocupacional
materna a los campos magnticos. Por el contrario,
se demostr que la exposicin paterna = > 0,3 mi-
croTesla estaba asociada a un aumento de riesgo de
leucemia infantil (RR=2,0, IC 95%=1,1-3,5) (67)
Imprinting. La exposicin perinatal o durante
la infancia a radiacin electromagntica puede pro-
vocar cambios en la diferenciacin de diversos tipos
celulares, que se manifestan mucho ms tarde como
cambios irreversibles cuantitativos y cualitativos en
receptores de diversas hormonas. Esto puede causar
en forma diferida la predisposicin para desarrollar
diversas patologas en etapas ms tardas de la vida
(68-70). La induccin de protenas de choque trmico
es un claro indicio que el fenmeno imprinting pue-
de desarrollarse, en forma directa por la radiacin
electromagntica, o bien indirectamente, a travs de
la modifcacin de los niveles de diversas hormonas
que inducen imprinting, tales como las hormonas
del stress (catecolaminas, glucocorticoides, hor-
mona de crecimiento, prolactina, endorfnas) y la
melatonina.
Un posible efecto causado por este mecanismo
es el desarrollo de cncer cerebral desarrollado en
forma diferida despus de la exposicin prenatal a
campos electromagnticos ELF por el uso de frazadas
elctricas (RR=2,5, IC 95%=1,1-5,5) (71).
CONCLUSIONES
La presente publicacin resume los efectos de
la radiacin electromagntica sobre la salud. Existen
evidencias cientfcamente comprobadas que por un
lado la exposicin a campos electromagnticos de
frecuencia extremadamente baja (50 o 60 Hz), tales
como los producidos por la corriente elctrica domici-
liaria y los producidos por tendidos y transformadores
de alta tensin, y por otro lado las radiaciones elec-
tromagnticas de radiofrecuencias o de frecuencias
de microondas, todas ellas constituyen un factor de
riesgo para la salud humana. En especial, aumentan
el riesgo para el desarrollo de diversos tipos de cncer.
Estos efectos son causados por intensidades menores
que aquellas que causan efectos trmicos, en rela-
cin a la cual existe legislacin. En contraposicin a
esto, existen tambin trabajos epidemiolgicos que
no han demostrado ningn efecto adverso de las
radiaciones electromagnticas sobre la salud. Esta
controversia se puede explicar por el nmero bajo
de casos en los estudios con resultados negativos, o
por la alta variabilidad en la poblacin bajo estudio.
La capacidad estadstica para discriminar entre dos
variables diferentes entre s es directamente pro-
porcional al nmero n de casos en cada una de las
variables e inversamente proporcional a la variabilidad
dentro de las poblaciones bajo estudio. Adems, el
desarrollo del cncer por exposicin a radiaciones
electromagnticas es un efecto diferido, es decir, se
desarrolla despus de un perodo de latencia que
puede ser bastante largo. En el caso especfco de
los telfonos mviles o celulares y el de las antenas
de retransmisin de dichos telfonos, la informacin
es an insufciente por el limitado tiempo de su uso
(72). No obstante, la semejanza del tipo de radiacin
electromagntica con aquella en la que se han de-
mostrado efectos biolgicos hace suponer con alta
probabilidad que los efectos adversos para la salud
Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros
230 231
tambin se producen, y que al prolongar el estudio
de los efectos en el tiempo, se podrn detectar dichos
efectos. An cuando ya se han detectado algunas
evidencias preliminares que apoyan dicha hiptesis
(24), se necesita profundizar la investigacin sobre
el potencial riesgo a largo plazo por exposicin a
campos electromagnticos derivados de los telfo-
nos celulares y sus antenas retransmisoras. Adems,
para los diferentes tipos e intensidades de radiaciones
electromagnticas de baja intensidad a las cuales est
expuesto el hombre, se requiere investigar los posibles
efectos diferidos sobre diferentes rganos y siste-
mas, causados por exposicin prenatal o perinatal a
ellas. Los resultados de estas investigaciones como
la informacin ya publicada debe ser aplicada para
modifcar la legislacin y reglamentacin presente y
aplicar el principio precautorio para proteger la salud
de la poblacin.
Agradecimientos: Financiado en parte por el Departamento de Investigacin y Desarrollo de la Universidad de Chile, pro-
yecto DID SOO-11/2 Regulacin de la Contaminacin Electromagntica en Chile (asesora externa).
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Intervencin Nutricional a
Travs del Ciclo Vital para
la Prevencin de Obesidad
y Otras Enfermedades
Crnicas no Transmisibles.
Nutritional Intervention Throughout The Life
Cycle For The Prevention Of Obesity And
Other Chronic Non Communicable Diseases
Dres. Tito Pizarro*, Lorena Rodrguez*,
Jos Riumall** y Nutr. Xenia Benavides*
* Unidad de Nutricin del Ministerio de Salud de Chile tpizarro@minsal.cl
** Asesor en Nutricin, Secretara Ministerial de Salud de la Regin Metropolitana.
Resumen
El exceso de peso corporal ya sea como sobrepeso (38%) u obesidad (23%) representa el principal problema de salud que
afecta a la poblacin mayor de 17 aos de nuestro pas segn lo revela la Encuesta Nacional de Salud del 2003.
Al igual que otras Enfermedades Crnicas no Transmisibles la obesidad puede tener su origen en etapas precoces de la vida
y en forma muy temprana podemos detectar a sujetos en riesgo de presentar obesidad cuando adultos.Tal es el caso de
hijos de mujeres con obesidad pregestacional, diabetes o aumento excesivo de peso durante el embarazo; lactancia materna
de corta duracin; prcticas alimentarias inadecuadas durante el destete; alimentacin excesiva en volumen o densidad
caklrica y actividad fsica insufciente, etc.Que esta es la situacin en nuestro pas es sugerido por las altas prevalencias de
sobrepeso y obesidad infantil y de las embarazadas y por las conocidas relaciones entre obesidad infantil y del adulto.
El Programa de Intervencin a travs del ciclo vital propone detectar lo ms precozmente posible situaciones de riesgo y
actuar preventivamente a travs de consejera en alimentacin y actividad fsica saludables orientadas a la madre, el nio
y su grupo familiar a fn de modifcar hbitos y conductas que acten como condicionantes. Dadas las altas coberturas de
los programas de control de las embarazadas, purperas, lactantes y preescolares, la estrategia propuesta tiene un buen
potencial para reducir la prevalencia de obesidad en nuestra poblacin.
Palabras clave: sobrepeso, obesidad, programa maternoinfantil, consejera, prevencin, enfermedades crnicas no transmisibles.
Abstract
Overweight and obesity affect 38% and 23%, respectively, of the Chilean population 17 years and older, according to
the National Health Survey (2003).
Just as other chronic non communicable diseases, obesity can originate in early life and already at that stage individuals
who are prone to be obese in adulthood can be detected. The high prevalence of overweight and obesity among pregnant
women and children in our country, as well as the well known association between chilhood and adult obesity, suggest
that this may be the situation in Chile.
The new Program of Intervention throughout the Life Cycle aims at the earliest possible detection of risk and to prevention
through counselling on healthy food and physical activity of mothers, children and families, in order to change conditioning
behaviour. The proposed strategy stands a good chance of being effective, given the high coverage of Mother and Child
health controls in Chile.
Key words: obesity, overweight, mother and child health program, counselling, prevention, chronic non communicable diseases.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 235-240
236 237
Antecedentes
Las enfermedades crnicas no transmisibles del
adulto (ECNTs) relacionadas con la alimentacin
y actividad fsica, en especial las enfermedades
cardiovasculares, representan la principal causa de
morbi-mortalidad en nuestro pas.
La obesidad es sin duda la enfermedad nu-
tricional de mayor importancia en la actualidad,
constituye un factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascular y otras ECNT como hi-
pertensin arterial, diabetes, etc.
Un 23% de la poblacin chilena mayor de 17
aos de edad presenta obesidad mientras que un
38% tiene un exceso de peso que los sita dentro
del rango de sobrepeso.La obesidad abdominal
(diagnosticada por circunferencia abdominal)
constituye una causa importante de resistencia a la
insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a glucosa y/o
Diabetes Mellitus tipo II; hipertensin arterial; disli-
pidemia aterognica (hipertrigliceridemia, aumento
de colesterol LDL y disminucin de colesterol HDL);
y disfuncin del endotelio vascular y vasculopa-
ta, por la accin de factores protrombticos y
proinflamatorios. Un 30% de la poblacin adulta
chilena (16 % de los hombres y 42% de las mujeres)
presenta obesidad abdominal.
La existencia de obesidad de tipo abdominal y
dos o ms de las alteraciones enumeradas en el
prrafo anterior, constituyen el Sndrome Meta-
blico (SM), presente en uno de cada 4 adultos
chilenos (1) y relacionado probablemente con las
altas prevalencias detectadas en la mismas poblacin
de hipertensin arterial (35%); hipercolesterolemia
(35% ); hipertrigliceridemia(30%); probable intole-
rancia a glucosa (16%) y diabetes (10 a 15% sobre
los 45 aos de edad). Dadas estas prevalencias, el
50% de los chilenos adultos presentan un riesgo
cardiovascular alto o muy alto (1).
La presencia de SM en la adolescencia, y de al
menos algunos de sus componentes en preescolares
y escolares prepberes obesos, permite pronosticar
la presencia de cardiopata coronaria y otros pro-
blemas cardiovasculares en adultos cada vez ms
jvenes. Estudios amplios de poblacin en EEUU
revelan que alrededor del 25% de los adultos, el
7% de los adolescentes con sobrepeso y el 30% de
los adolescentes obesos presentan el SM.
En estudios prospectivos realizados en EEUU, el
60% de los nios con sobrepeso u obesidad entre 5
y 10 aos de edad, presentan al menos un factor de
riesgo cardiovascular de los sealados y en un 20% de
ellos se identifca la presencia de al menos dos de estos
factores. Estos nios muestran riesgos relativos muy
importantes de presentar hipertensin arterial sist-
lica (RR 4.5) o diastlica (RR 2.5), hipertrigliceridemia
(RR 7.1), e hiperinsulinemia basal (RR 12.6) (2, 6).
Estimaciones de la OMS sealan que la erra-
dicacin de la obesidad reducira en casi un 60%
la prevalencia de diabetes tipo 2; en un 20% la
enfermedad coronaria y los accidentes vasculares
enceflicos, y en casi un 30% la hipertensin ar-
terial. Estimaciones similares para el sedentarismo,
muestran las reducciones de morbimortalidad que
se lograran con la prctica de actividad fsica mo-
derada en toda la poblacin (30% de muertes por
enfermedad coronaria, 25% por diabetes y cncer
de colon, 12% de cncer de mama, 15% de riesgo
de accidente vascular cerebral isqumico y 10% de
riesgo de fractura de cadera). (3)
Intervenciones precoces, preconcepcionales, pe-
rinatales o en los primeros aos de vida extrauterina
seran las de mayor potencial para prevenir el dao
en el adulto.
Problema en la Mujer
El anlisis de la situacin nutricional de la mujer
en el pas revela que coexisten, en todos los grupos
de edad, dfcit nutricionales y problemas por ex-
ceso, con amplio predominio de estos ltimos en la
forma de sobrepeso y obesidad, sobre todo en los
grupos de menores ingresos econmicos.
El embarazo constituye una de las etapas de
mayor vulnerabilidad en la vida de la mujer; a travs
de la historia, la mujer ha asumido tanto la repro-
duccin biolgica (embarazo, parto, puerperio, lac-
tancia natural) como la social (cuidado de sus hijos),
de tal modo que representa un eje en torno al cual
se desarrolla la familia, con un rol preponderante en
lo que a sta le ocurra. Durante esta etapa la mujer
se encuentra ms susceptible a cambiar algunos h-
bitos dainos como la ingesta excesiva de azcares,
la falta de aseo bucal y el hbito de fumar.
Hasta ahora el nfasis sobre nutricin materna
y ganancia de peso durante el embarazo ha estado
centrado en la prevencin del bajo peso al nacer
(BPN); sin embargo, en Chile al igual que en toda
Amrica Latina, el sobrepeso y la obesidad mater-
na ha ido aumentando en forma signifcativa, lo
cual requiere evaluar los potenciales efectos que
esta condicin nutricional por exceso puede tener
Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez,
Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides
236 237
sobre el pronstico materno e infantil en el corto
plazo y, sobre la salud futura de la mujer y de su
producto. Investigaciones recientes han sealado la
importancia de educar mejor a las mujeres respecto
de una alimentacin y un estilo de vida sanos antes
y durante el embarazo.
Es necesario sealar que si bien el embarazo re-
presenta una sobrecarga de trabajo para los sistemas
circulatorio, respiratorio y msculo-esqueltico, la
embarazada debe mantener un nivel de actividad
fsica que incluya un mnimo de 30 minutos diarios
de actividad fsica moderada; esta actividad podr
incrementarse en el caso de mujeres acostumbradas
a un nivel ms elevado de ejercicio fsico. Condicio-
nes mdicas u obsttricas especfcas de la emba-
razada pueden limitar o contraindicar estos niveles
de actividad.(4)
El ambiente nutricional intrauterino parece ser de
especial importancia en trminos de imprimir en el
feto caractersticas metablicas que infuyen sobre
su riesgo de desarrollar obesidad o ECNT durante
la vida adulta. Las interesantes observaciones for-
muladas en la ltima dcada sobre el origen fetal
de las enfermedades crnicas del adulto -a partir de
las pioneras observaciones del epidemilogo ingls
David Barker- requieren de una nueva mirada sobre
el rol de la nutricin materna durante el embarazo y
sobre el potencial valor de la evaluacin y consejera
nutricional en este perodo para la prevencin de
resultados adversos a futuro, en la vida adulta.(5)
Bajo circunstancias de insufciente nutricin du-
rante la vida intrauterina, los genes del nuevo indivi-
duo deben adaptarse para vivir en esas condiciones,
programacin fetal; despus del nacimiento, esta
programacin se mantiene, favorecindose el desa-
rrollo del Sndrome Metablico. El mecanismo que
vinculara la restriccin de crecimiento intrauterino
con el riesgo futuro de desarrollar una ECNT, de
acuerdo a la informacin actualmente disponi-
ble, sera una alteracin a nivel de la perfusin
uteroplacentaria -cuyo desarrollo comienza en las
primeras semanas del embarazo- mediada por una
disfuncin endotelial con diversas causas posibles
(genticas, asociada a patologas vasculares como
la hipertensin o diabetes, al tabaquismo, a estrs
crnico, etc.).
Los hijos de madres diabticas, hipertensas u
obesas tendrn un mayor riesgo de desarrollar
diabetes, hipertensin u obesidad en el curso de
su vida, no slo por factores genticos, sino tam-
bin por el mecanismo de programacin fetal,
mediado por factores hormonales o nutricionales,
lo que explicara este mayor riesgo relativo de de-
sarrollar estas enfermedades durante la niez o la
vida adulta.
En resumen, tanto un ambiente de deprivacin
nutricional intrauterina, cuyo resultado puede ser un
recin nacido de bajo peso para su edad gestacional
o un prematuro; como el producto de una gestante
obesa, o diabtica, condicionan una mayor tenden-
cia a presentar ECNTs en la vida adulta.(5,6)
En el perodo preconcepcional, es muy importan-
te que la mujer se prepare antes de embarazarse; si
tiene sobrepeso, debe bajar y, a la inversa, si le falta
peso, debe subir; si tiene la presin alta o diabetes,
debe controlar estas patologas, si es fumadora debe
dejar de fumar. El perodo ms crtico del embarazo
son las primeras ocho o diez semanas, cuando se
inician los mecanismos de formacin de la placen-
ta, en ese momento intervienen en forma negativa
estas condiciones mrbidas, cuando la madre, en
muchos casos, an no sabe que est embarazada,
de all la importancia de iniciar la intervencin lo
ms precozmente posible.
Por las cifras disponibles en nuestro medio, se
hace evidente la necesidad de actuar sobre la malnu-
tricin por exceso de la mujer en edad frtil, previo
al embarazo, ya que en la actualidad el sobrepeso
y la obesidad afectan al 55.2% de las embarazadas
y la ganancia excesiva de peso durante la gestacin
contribuye a empeorar la situacin postparto.
En una muestra de ms de 10.000 embara-
zadas chilenas, de la Regin de Araucana Sur, la
prevalencia de obesidad fue de 30% en el primer
control y de 47% en el ltimo control prenatal. El
aumento excesivo de peso durante el embarazo,
y el hecho de retener parte de este exceso, no al-
canzando en el postparto el peso pregestacional,
contribuira a la alta prevalencia de obesidad entre
las mujeres. La retencin acumulativa de peso a
travs de sucesivos embarazos, explicara al menos
parcialmente, la correlacin entre el aumento de
las cifras de obesidad y la edad de las embaraza-
das (R. Lagos, 2000); as 17% de las embarazadas
menores de 20 aos son obesas, pero esta cifra
aumenta a 35% en aqullas entre 20 y 34 aos y a
52% en las de 35 y ms aos.
La obesidad materna, fuera de representar un
riesgo obsttrico para la madre, representa para el
nio un riesgo de macrosoma, y de eventual obe-
sidad en su vida adulta. Datos nacionales del ao
2000 indican que entre los recin nacidos (RN) de
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 235-240
238 239
trmino hay casi un 15% que son grandes para la
edad gestacional (peso de nacimiento > 4kg), y que
este porcentaje se eleva a un 22% en el caso de los
hijos de madres obesas.(9)
La madre obesa puede aportar a sus hijos una
dotacin gentica que predispone a la obesidad,
la cual puede o no ser complementada y aumen-
tada por la fraccin paterna del genoma del hijo/a.
Adems, durante el embarazo puede proporcionar
al feto un ambiente humoral obesignico, lo
que puede sumarse a la existencia de un ambiente
externo obesignico, al interior de la familia, con
malos hbitos de alimentacin y de actividad fsica.
El resultado ser ms adultos obesos. En el caso
de las hijas, se ha observado que stas tienden a
repetir el crculo vicioso. Este mecanismo explica
la transmisin de la obesidad dentro de un grupo
familiar a nuevos individuos.
Por todas las razones sealadas, resulta fun-
damental intervenir efectiva y precozmente para
prevenir la obesidad en la mujer.
Ya se ha sealado que la aparicin muy temprana
de factores de riesgo cardiovascular sugiere la nece-
sidad de iniciar intervenciones preventivas prenatal-
mente o durante los primeros aos de vida (7).
Problema en el Nio(a)
Para orientar las actividades de prevencin pre-
natal y en la poblacin infantil, debemos considerar
los factores de riesgo de ECNTs, que parecen operar,
o se hacen evidentes, en estas primeras etapas de
la vida:
1 Obesidad en los padres;
2 Sobrepeso u obesidad materna pregestacional, o
ganancia excesiva de peso durante el embarazo;
3 Bajo peso de nacimiento (desnutricin intrau-
terina);
4 Macrosoma del recin nacido (peso mayor a 4 kg);
5 Lactancia materna exclusiva de insufciente
duracin (< 4-6 meses);
6 Incremento acelerado de peso del lactante
mayor de 1 ao o del preescolar (cruce de
percentiles);
7 Diabetes Mellitus tipo II en padres y abuelos:
8 Diabetes Gestacional en dicho embarazo;
9 Obesidad infantil.
Dada la importancia de la accin precoz, ante la
presencia de uno o ms de los factores de riesgo de
ECNTs descritos, el nio debera someterse adems
de su control de crecimiento regular, a una vigilan-
cia dirigida, a fn de detectar y prevenir o corregir
oportunamente posibles desviaciones del crecimien-
to y en el caso de obesidad infantil, procederse de
acuerdo a norma tcnica de tratamiento. En cada
actividad, el componente bsico de la intervencin
ser el de informar, educar y motivar a la madre
para insistir en la adopcin de prcticas saludables
de alimentacin y de actividad fsica para el nio y
su grupo familiar.
reas de intervencin especialmente importantes,
por su potencial relacin con los orgenes de la actual
epidemia de obesidad, son la promocin de lactancia
materna y de prcticas adecuadas de alimentacin
para el nio en el perodo de destete (6,8).
Existen mltiples evidencias que sealan, entre
otros muchos benefcios de la lactancia materna
exclusiva, su efecto protector en trminos de desa-
rrollo de obesidad en la niez o la vida adulta; de all
la importancia de reforzar las actuales actividades
de promocin de la lactancia materna exclusiva al
menos hasta los 6 meses de edad, y de prolongarla,
si es posible hasta el ao de vida, en un rgimen de
alimentacin mixta (leche materna y slidos).
Existen evidencias de que el nio hasta los tres
o cinco aos de edad puede espontneamente
adecuar su ingesta energtica al gasto energtico
(incluido el gasto por crecimiento), si se le da libre
acceso a una alimentacin variada. Esta capacidad
del nio de mantener su balance energtico, se
puede perder por la oferta de alimentos de muy alta
densidad energtica y de porciones muy grandes;
esta capacidad de autorregulacin tambin puede
perderse cuando las seales internas que indican al
nio qu, cundo y cunto comer son repetida-
mente sobrepasadas por un adulto que impone al
nio no slo sus propios horarios de alimentacin,
sino tambin un qu y cunto comer (8).
El nio nace con una preferencia ya determinada
por alimentos dulces y salados, y con un rechazo por
los sabores cido y amargo; el resto de las prefe-
rencias alimentarias se aprenden muy temprano
en la niez, en la etapa de introduccin del nio a
la alimentacin familiar. Estas preferencias alimen-
tarias condicionan los hbitos de alimentacin a
edades posteriores. La madre y el grupo familiar
del nio deben estar preparados, tanto para apoyar
el aprendizaje de preferencias alimentarias saluda-
bles, como para tratar de preservar la capacidad
innata del nio de alimentarse adecuadamente,
obedeciendo a estas seales internas que lo llevan
a mantener un adecuado balance energtico.
Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez,
Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides
238 239
La restriccin absoluta de algunos alimentos, el
uso de alimentos como recompensa a conductas
deseadas del nio, el condicionar la entrega de
alimentos que gustan al nio (ejemplo: postre) a
la ingesta previa de otro alimento que no prefere
(ejemplo: algunas verduras), el obligar al nio a to-
marse la ltima gota de la mamadera o a limpiar
el plato, y otros patrones culturales que se dan en
torno a la alimentacin de los nios en esta crtica
etapa, deben corregirse a travs de un gran esfuerzo
informativo, educacional y motivacional del equipo
de salud en sus contactos con la madre, el padre
u otros miembros del grupo familiar; junto con
incentivar la participacin en grupos de pares o de
autoayuda para el fomento de la lactancia materna
y de la alimentacin saludable en el hogar.
Intervenciones propuestas
1. Relevar el tema nutricional a nivel de equipo de
salud y poblacional: En las diferentes prestacio-
nes de salud que desarrolla el equipo, los dis-
tintos profesionales y personal de colaboracin
debern incluir indicaciones sobre alimentacin
saludable y actividad fsica.
2. Insertar la Consejera Alimentaria Nutricional en
todos los controles habituales de la mujer y del
nio. El propsito de esta tarea es informar e
incorporar estilos de vida saludable, con nfasis
en alimentacin y actividad fsica. La consejera
es una orientacin estructurada y breve dirigida a
lograr en las personas cambios progresivos hacia
hbitos saludables de alimentacin y actividad
fsica, de acuerdo a las Guas Alimentarias, Guas
para una Vida Activa y a las Guas de Vida Sana
vigentes. Cuando la consejera se inserte en una
actividad programada, que contemple la evalua-
cin nutricional, slo signifcar dar mayor nfa-
sis a los hbitos saludables descritos; cuando se
trate de una nueva actividad deber incorporar
la evaluacin nutricional, adems del nfasis en
alimentacin y actividad fsica.
3. Control de la mujer al 3
er
y 6
to
mes postparto: ser
una accin ms de las actividades habituales de
la mujer en el plan de recuperacin de su peso
pregestacional.
4. Cautelar el aumento de peso excesivo durante
el embarazo. En la poblacin bajo control, parti-
cularmente en aquellos casos que comienzan la
gestacin con sobrepeso u obesidad y aquellos
que tienen antecedentes de factores de riesgo
de ECNTs, deber realizarse una ms intensa
vigilancia del estado nutricional durante todo el
embarazo.
5. Promover la lactancia materna. Intensificar
esfuerzos para generalizar lactancia materna
exclusiva hasta los seis meses de edad y man-
tencin de la lactancia materna en un rgimen
de alimentacin mixto hasta el ao de edad.
6. Educar en alimentacin al destete: intervencin
precoz (anticipatoria) en formacin de hbitos
alimentarios adecuados en el nio en transicin
entre lactancia y alimentacin familiar y educa-
cin de las madres en el manejo de problemas
frecuentes en la alimentacin de los primeros
aos de vida.
7. Intervenir oportunamente en la infancia. En el
Programa de Salud del Nio se incorporar una
consulta nutricional al 5
to
mes de vida, con el
objeto de reforzar la lactancia materna y edu-
car en alimentacin al destete, en hbitos reco-
mendables de alimentacin y derribar mitos en
relacin a nutricin. Se incorporar adems una
consulta nutricional a los 3 aos y 6 meses (3 1)
de vida para todos los nios(as) benefciarios, con
el objeto de reforzar estilos de vida saludable,
especialmente en alimentacin saludable y activi-
dad fsica; y corregir conductas poco saludables,
adems de preparar el ingreso de los nios(as) al
mundo escolar. Los nios con malnutricin por
exceso y los eutrfcos con algn factor de riesgo
de obesidad y ECNTs (enunciados anteriormen-
te), sern incorporados al plan de manejo del
nio con malnutricin por exceso.
8. Incorporar a nios y adultos obesos, en las nor-
mativas de manejo de malnutricin vigentes,
teniendo como principal objetivo el cambio
de hbitos de alimentacin y actividad fsica y
la mantencin o reduccin razonable del peso
corporal segn disposicin del paciente, de su
madre y del grupo familiar, cuando corresponda
Especial inters, por las razones ya expuestas,
tiene el tratamiento de madres obesas.
9. Establecer redes de apoyo: estas redes deben
construirse a nivel de las unidades de atencin
primaria; a nivel de los grupos familiares detec-
tados como en riesgo y a nivel comunitario,
articulndose estas acciones de prevencin con
las del Consejo VIDA CHILE y Plan Nacional de
Promocin de la Salud, en especial con las es-
trategias intersectoriales de establecimientos de
educacin, promotores de la salud y programa
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 235-240
240 241
salud con la gente. Adems deber esta-
blecerse una estrecha coordinacin con otras
instituciones que tengan programas alimenta-
rios, como JUNJI, JUNAEB e INTEGRA, para el
desarrollo de tareas conjuntas.
10.Utilizar la nueva grfca de evaluacin del estado
nutricional de la embarazada. Esta nueva grfca
ha sido desarrollada por el Ministerio de Salud
y reemplazar la grfca actualmente en uso.
Este cambio incorpora el ndice de masa corporal
(IMC) como medida de evaluacin nutricional
en este grupo y ajusta los puntos de corte, para
califcacin nutricional, a los utilizados interna-
cionalmente. (9)
Referencias
1. Departamento de Epidemiologa, Ministerio
de Salud. Chile: Encuesta Nacional de Salud.
2003.
2. M. Goran: Obesity and Health Risk in Children.
en Childhood Obesity: Causes and Preven-
tion. Symposium Proceedings. October 1998.
Center for Nutrition Policy and Promotion.
USDA, Washington D.C.
3. Diet, nutrition and the prevention of chronic
diseases - Report of the Joint WHO/FAO
expert consultation (TRS 916) 20024.
4. R.Artal,M.O.Toole: Guidelines of the Ame-
rican College of Obstetricians and Gyneco-
logists for exercise during pregnancy and
postpartum period. 2002www.bjsportmed.
enero 2002.
Indicadores de Impacto de la Nueva Inter-
vencin:
1. Distribucin de la califcacin nutricional al ingreso
y ltimo control de embarazo.
2. Distribucin de califcacin nutricional de la madre
al 3 y 6 mes post parto.
3. Distribucin de estado nutricional de los nios(as)
menores de 6 aos
4. Porcentaje de lactancia materna exclusiva a los
seis meses de edad y porcentaje de nios con
lactancia materna a los doce meses de edad.
La intervenciones sern evaluadas a travs de los
indicadores descritos, en un diseo de investiga-
cin apropiado.
5. Barker DJP Fetal nutrition and cardiovascular
disease in the adult. Lancet 1993; 341: 938-941
6. Singhal A. et al. Early Origins of Obesity. En Obe-
sity in Childhood and Adolescence. Editores:
Ch. Chen y W.H. Dietz. Nestle Nutrition Workshop
Series. Pediatric Program, 2002; Volume 49.
7. Williams C.L. et al.Cardiovascular Health in
Childhood. Circulation, 2002; 106:143
8. L.L.Birch:Childhood Overweight:Family
Environmental Factors. En Obesity in Child-
hood and Adolescence. Editores: Ch. Chen y
W.H.Dietz. Nestle Nutrition Workshop Series.
Pediatric Program, 2002; Volume 49.
9. Guas de Alimentacin para la Mujer. Ed:
R.Burrows; Castillo C.; Atalah E.; Uauy R.
Impr. Diario La Nacin, Chile, 2001.
Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez,
Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides
240 241
Bases de la Salud Pblica
Cuadernos publica el siguiente artculo con
el propsito de ofrecer a sus lectores una
iniciacin simple pero slida acerca de los
conceptos fundamentales relativos a la Salud
Pblica y la Medicina Social. Se espera que
sirva como base y desafo para el debate, el es-
clarecimiento y el progreso hacia un lenguaje
comn que facilite el ulterior desarrollo esas
disciplinas en nuestro medio. Las referencias
deben permitir ampliar las ideas, aqu nece-
sariamente limitadas por razones de espacio.
En nmeros prximos se presentarn otros
aspectos del tema.
CONCEPTOS
DE DOCTRINA
Y POLTICA DE
SALUD.
BASIC CONCEPTS OF PUBLIC
HEALTH DOCTRINE AND OF
HEALTH POLICY
Dr. Carlos Montoya-Aguilar*
Resumen
Se presenta una introduccin a la doctrina de Salud Pblica, incluyendo defniciones y leyes de la salud
y de la atencin de salud. Se describen los objetivos y las funciones de la atencin de salud.
Se enuncian los principios de la multicausalidad y del desarrollo armnico de los factores de la salud.
Se explica la relacin del nivel de vida con la salud y la relacin entre la atencin de salud, por una par-
te, y la capacidad econmica y la organizacin de la sociedad, por otra. Se hace la distincin entre la
atencin de las personas y la atencin de las poblaciones. A continuacin se desarrolla, desde la ciencia
poltica, el marco conceptual de una poltica de salud: su defnicin, descripcin, modos de expresin
y contenidos. Se alude a los conceptos de: modelo, sistema y plan. Se describe la gnesis de la poltica
y el mtodo para su revisin.
Palabras clave: Salud, Salud Pblica, Atencin de Salud, Poltica de Salud, Doctrina de Salud.
Abstract
The frst part of the paper consists of an introduction to the doctrine of Public Health, including defni-
tions and laws of health and health care. The objectives and functions of health care are described.
The principles of multicausality and of the need for a balanced development of the determinants of
health are presented. The relationship of the standard of living with the level of health and the associa-
tion between health care, on one hand, and the economic development and organization of society,
on the other hand, are explained. The distinction is made between caring for the health of individuals
and caring for the health of populations. The second part develops, from the standpoint of political
science, the conceptual framework of a health policy: its defnition, description, modes of expression
and contents. The concepts of model, system and plan are referred to. Lastly, the elaboration of policy
within the political system and the policy review method are outlined.
Key words: Health, Health Care, Public Health, Health Policy, Health Doctrine.
* Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Ex funcionario superior de la Organizacin Mundial de la Salud en las
areas de Sistemas de Salud, de Planifcacin y de Cooperacin con los pases ms necesitados. <cmontoya@minsal.cl>
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 241-250
242 243
A. Introduccin.
Para comenzar por el principio: en el hablar
corriente se suele confundir en el mismo trmino
-salud- tanto el estado de salud o salud
propiamente tal como la atencin de salud. Es
obvio que se trata de dos conceptos relacionados,
pero diferentes; sin embargo, ese hbito produce
confusiones.
Los principios o bases de la Salud Pblica incluyen:
una doctrina y el marco conceptual de una poltica de
salud. La doctrina, a su vez, comprende: defniciones
principales y leyes (1).
B. UNA DOCTRINA.
Defniciones.
La Salud Pblica se defne como el conjunto de
esfuerzos de la sociedad dirigidos a prolongar la vida y
mejorar la salud. Abarca, por lo tanto, las esferas del
estado de salud y de la atencin de salud; va an ms
all, al amplio conjunto de factores o condicionantes
de la salud, entre los cuales la atencin de salud -en su
sentido sectorial- es slo una parte de los esfuerzos
de la sociedad por mejorar la salud (2).
Defnimos a la salud como un estado de equi-
librio del ser humano tanto en su interior como con
su entorno, en las tres dimensiones: fsica, mental
y social. Este equilibrio puede hallarse en cada mo-
mento y para cada persona en un punto ptimo que
signifca vida en plenitud y que permite la mayor
efciencia personal y social: es la defnicin de salud
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); pue-
de hallarse en un punto cero, que corresponde a la
muerte, o en cualquier estado intermedio.
La defnicin expuesta implica que la salud pue-
de ser considerada en relacin a: la persona, como
entidad biolgica, psquica y social; a la familia; al
vecindario, y a la sociedad.
Se notar que el concepto de salud coincide con
un cierto concepto de Vida. Pero mientras la vida
puede defnirse, en trminos biolgicos, simplemente
como un estado distinto de la muerte, que se da o no
se da, la salud da a la vida una dimensin escalar: se
puede estar ms vivo (ms sano) o menos vivo
(enfermo). En este sentido, el estado de salud es un
concepto muy afn al de calidad de vida (3).
La atencin de la salud es ante todo, y por
defnicin, un rea de conducta. Es un aspecto de la
conducta pblica, pautada y aprendida, de los seres
humanos: es aquel aspecto que se dirige a satisfacer
la necesidad social de prevenir y aliviar las enferme-
dades. Por lo tanto, es lo que la antropologa social
denomina un aspecto de la cultura o, lo que es lo
mismo, una institucin.
La institucin atencin de la salud es una
relacin funcional entre Medicina y disciplinas re-
lacionadas, por una parte, y la Sociedad, por otra.
Incluye a ambas partes y hay que saber de ambas,
para ejercer la atencin. Las principales disciplinas
que se requiere conocer son: medicina clnica, en-
fermera, nutricin, psicologa, farmacologa y otras
reas especfcas del cuidado preventivo y curativo;
epidemiologa, planifcacin, administracin, ciencias
sociales, economa de la salud, estadstica de salud,
demografa mdica, educacin para la salud, tica e
historia de la salud pblica.
Al ser defnida como institucin, la atencin de
salud queda determinada en su aspecto funcional.
Tal como ocurre con cualquiera funcin, ella debe
tener una estructura que la sustente. Esta estructura
o sustrato es un organismo social compuesto por
un nmero de personas especializadas que integran
equipos, que disponen de recursos materiales y que
guardan entre s determinadas relaciones (1,4).
Los objetivos de la atencin de salud son
tres. El primero de ellos, el que justifca la existencia
milenaria de la Medicina, es un objetivo complejo
y nico a la vez: aliviar el dolor, dar consejos, expli-
car la enfermedad y certifcar el rol de enfermo. El
segundo objetivo es: mejorar el estado o nivel de
salud de las personas, familias y colectividades, en
su integridad biopsicosocial. Este segundo objetivo
se vincula con el tercero por las acciones dirigidas a
la salud ambiental.
El tercer objetivo de la institucin atencin de
salud es el de contribuir al desarrollo social, cultural,
econmico y -por supuesto- sanitario, del pas y de
la comunidad regional y mundial.
*

Slo falta mencionar aqu las cuatro funciones
bien conocidas de la atencin de salud: la promo-
cin de la salud, la prevencin y la curacin de las
enfermedades y la rehabilitacin de las discapaci-
dades (que tambin tiene un aspecto preventivo
esencial (5).
* Hay una referencia detallada a este objetivo en el Captulo 2 del Informe Conjunto del Director General de la OMS y del Di-
rector Ejecutivo de la UNICEF acerca de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud (Alma Ata, 1978).
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
242 243
Las leyes de la salud.*
La salud est sometida a tres leyes, que forman
parte de la Doctrina de salud pblica. La primera de
ellas afrma la multicausalidad de los estados de
salud. Esta ley super a las doctrinas que ponan aten-
cin exclusivamente en el papel de la infeccin, de la
gentica, del stress u otras categoras especfcas. La
aceptacin de la multicausalidad corresponde a una
concepcin sistmica de la salud y se refere tanto a
la salud de la persona como a la de la poblacin (6).
Esta concepcin di origen a la Medicina Social como
campo o enfoque temtico (7).
En el caso de la salud poblacional, esta ley se puede
expresar como: la necesidad de que exista un desa-
rrollo armnico de los distintos factores, -atencin
de salud, ingreso, alimentacin, educacin, vivienda,
conductas personales, saneamiento ambiental, infor-
macin, participacin, equidad, y los dems- para que
haya un desarrollo fudo en salud, expresado en el
mejoramiento progresivo de sus ndicadores positivos
y en la reduccin continua de sus indicadores negativos
(mortalidad y morbilidad). La experiencia demuestra
que cuando uno de estos factores se queda atrs de
manera signifcativa dichos indicadores se estancan:
esto se ilustra claramente en las mesetas o en las alzas
que se producen peridicamente en las curvas -en
general descendentes- de la mortalidad.
La ley de multicausalidad se ensambla bien con
el modelo epidemiolgico de la historia natural de
enfermedad y salud.
La segunda ley de la salud establece que, dentro de
la causalidad mltiple, hay un grupo de factores que
denominamos nivel de vida o nivel socio econ-
mico y que este grupo de causas ha sido y es, a escala
histrica, el determinante principal del estado de salud
de las poblaciones humanas. Se constata una corre-
lacin entre los indicadores de nivel de vida -ingreso
econmico, patrimonio, educacin, estrato ocupacio-
nal- y los de estado de salud, y ello tanto al nivel de las
personas como de los grupos y las poblaciones.
Sin embargo, el cotejo de esta segunda ley con la
realidad di lugar a la pregunta: cul es el sentido de
la correlacin entre nivel de vida -medido con indica-
dores econmicos - y salud? Era y es evidente que hay
una salud, aqulla que se refere principalmente a las
enfermedades transmisibles, respiratorias y digestivas, a
la desnutricin, a la ceguera y la sordera y a los riesgos
de la maternidad, que depende estrechamente y en
sentido negativo del nivel de vida. Durante un tiempo,
otros aspectos de la salud, como las enfermedades
crnicas no transmisibles (cardiovasculares y algunos
cnceres), la obesidad y los accidentes del trnsito
mostraron una relacin directa con los indicadores
de crecimiento econmico, con la urbanizacin y con
el envejecimiento poblacional de los pases industria-
lizados. En conjunto, la problemtica total de la salud
aumentaba, frustrando las esperanzas cifradas en la
medicina preventiva y el progreso.
Haba, por lo tanto, una primera fraccin de proble-
mas ligada al atraso en la produccin y distribucin de
bienes y servicios; y una segunda fraccin, relacionada
en parte con las insufciencias del conocimiento biolgi-
co y en parte con problemas sociales y conductuales.
Ms recientemente, a partir de los aos ochenta, la
segunda fraccin ha mejorado en los pases y estratos
ms ricos, los cuales han sabido y han podido benefciar-
se de la educacin, la informacin y la tcnica mdica
pertinentes a los problemas de esta fraccin. El resultado
es que hoy la segunda fraccin, igual que la primera,
afecta en general ms a los pases subdesarrollados y a
las personas pobres. Se ha consolidado la desigualdad
en el nivel general de la salud, en el mundo y en cada
pas. Las enfermedades nuevas o emergentes, como
el sida, afectan masivamente a las regiones ms pobres,
como el Africa subsahariana y Hait.
Una tercera ley de la salud es la versin en espejo
de la segunda, en cuanto sta ha sido resumida en la
expresin: pobrezaenfermedad. Se cierra el crculo
con la expresin recproca: enfermedadpobreza (8).
Esta imagen tuvo, y an tiene, implicaciones para la
poltica social, que no se desarrollarn aqu. Lo que
puede afrmarse es que la variable salud-enfermedad
es un determinante importante de del nivel de vida y
del desarrollo de cada persona y de cada sociedad. Un
aspecto particular de este postulado es la participacin
evidente de aquella variable en la dinmica de la pobla-
cin, a travs de su componente mortalidad. A travs
de esta funcin, la salud contribuye tambin a explicar el
tamao y la estructura - edad, sexo - de la poblacin.
Las leyes de la atencin de salud.
La primera ley de la atencin de la salud esta-
blece que sta es, en general, una funcin directa
de la capacidad econmica de los pases y de los
* En el idioma cientfco una Ley es el enunciado sinttico de la forma (funcin) en que una variable depende de otra. Por
ejemplo cmo depende el estado de salud del nivel econmico? El enunciado de una Ley implica la posibilidad de investigar el
tema cientfcamente, defniendo las variables y sus indicadores.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 241-250
244 245
estratos socioeconmicos. Una manera alternativa
de expresar esto es la famosa ley inversa: los que
ms necesitan atencin son los que menos la reciben.
En Chile, esto se manifesta de manera escueta en la
comparacin del gasto anual por benefciario de los
seguros comerciales de salud con el del Ministerio
de Salud: $ 252.573 y $ 134.227, respectivamente;
y en la razn entre gasto privado y gasto pblico en
medicamentos, que es prxima a siete veces (cifras
del ao 2002).
La segunda ley dice que aquella relacin causal
entre nivel econmico y atencin de salud es modif-
cada por la forma en que la sociedad organiza la
atencin. Esta forma puede ser ms o menos racio-
nal y, por lo tanto, ms o menos efciente. Hay pases
y grupos con situacin econmica relativamente baja
y que, sin embargo, logran proporcionar a sus habi-
tantes o a sus miembros coberturas y concentraciones
de consultas, hospitalizaciones e inmunizaciones ms
satisfactorias que otros con ms recursos pero con
estructuras fragmentadas, inequitativas o carentes de
planifcacin: es el caso de los Servicios Nacionales
de Salud.
Esta segunda ley se aplica no solamente a la
atencin mdica sino al total de la institucionalidad
de cada pas, por medio de la cual se implementa o
se regula el conjunto de los factores del estado de
salud. En consecuencia, tambin hay una disociacin
posible entre el nivel de recursos totales y los resul-
tados conseguidos en salud; es decir, se modifca
parcialmente la segunda ley de la salud (v.s.)
De la segunda ley de la atencin y su vnculo con
la determinacin de la salud se deriva una responsa-
bilidad de la sociedad: ella debe exigir la formulacin
de una poltica nacional pblica de salud, la
cual debe ser puesta en vigor por el Gobierno. Los
ciudadanos deben saber en qu consiste una poltica
de salud y cuales son las opciones en este plano.
La tercera ley de la atencin de la salud es la
recproca de las leyes primera y segunda. Segn ella,
dicha atencin infuye en el desarrollo econmico
social, en la cultura y en el rgimen poltico. Por ejem-
plo, una atencin equitativa y sufciente protege los
ingresos y aumenta la satisfaccin de la mayora de
la poblacin y favorece de este modo la estabilidad
social, con todas sus consecuencias. En los casos en
que la atencin incluye un programa signifcativo de
planifcacin familiar, infuir tambin en la dinmica
poblacional por la va de la fecundidad. Esta tercera
ley es el fundamento del tercer objetivo de la aten-
cin de salud (v.s.)
La cuarta ley de la atencin de salud seala que
la atencin de salud de las personas difere en varios
aspectos de la atencin de salud de las poblaciones
(9), como se explica brevemente a continuacin.
Funcin de promocin: se aplica a las pobla-
ciones.
Funcin de prevencin: para la poblacin se trata
de mejorar la distribucin de los factores condicio-
nantes de la salud y de las enfermedades para el
conjunto de los habitantes (la curva poblacional de
la presin arterial, por ejemplo). Resulta muy efectiva
para el conjunto pero la diferencia favorable para
un individuo determinado puede ser pequea. Estas
medidas poblacionales requieren de decisin polti-
ca, posiblemente legislativa: prohibicin de poseer
armas, elevacin de impuestos al tabaco, fjacin
de lmites al consumo de alcohol, por ejemplo. Son
comprendidas por los epidemilogos y por los direc-
tivos del sector; y son apoyadas por el pblico y los
polticos si se les educa, como ha ocurrido en el caso
de las inmunizaciones y de la higiene alimentaria o
personal, por ejemplo.
Para las personas, la funcin preventiva se dirige a
identifcar su exposicin a cierto riesgo y a protegerlas
de l. La medida tpica es el tamizaje: el llamado en-
foque de riesgo. Es o parece ser claramente efectiva
para la persona protegida; pero puede ser inefectiva
para controlar el problema a nivel poblacional.
Por ser personalizada, tiene el apoyo de pacientes
y de mdicos.
Las funciones de reparacin y de rehabilitacin
para las personas dependen -al menos en apariencia-
de la relacin mdico-paciente y de las decisiones
que ah se toman con la intencin de optimizar los
exmenes, los tratamientos y sus resultados para el
individuo. El fenmeno se regula a travs de los entor-
nos inmediatos del mdico (sus pares y sus superiores
institucionales) y del paciente (la familia).
A nivel poblacional, la recuperacin y la re-
habilitacin se dan en un marco impersonal que
debe sintetizar los miles de interacciones mdi-
co- paciente y equipo-paciente, as como las que
deberan producirse y no alcanzan a realizarse. Ese
marco establece, formal o informalmente, una
priorizacin. Para que este proceso sea ticamente
aceptable, deben ponerse en juego equitativamen-
te todos los recursos de que la sociedad dispone
para la atencin de salud y estos recursos deben
ser asignados a los equipos proveedores en forma
efciente. Entramos aqu al dominio de la poltica
(policy, no politics) de salud.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
244 245
C. MARCO CONCEPTUAL
DE UNA POLTICA DE SALUD.
Se presenta aqu una concepcin basada en el
enfoque sistmico de la ciencia poltica (10,11).
Su desarrollo comienza con una breve definicin
de la poltica sectorial de salud - que es parte
de la poltica social - y de la poltica nacional. Se
presenta luego una descripcin de lo que es una
poltica de salud, descripcin que ayuda a formular
un diagnstico de dicha poltica tal como es de-
clarada y ejecutada por un gobierno determinado.
En tercer lugar se delinea la gnesis de la poltica
y su puesta en vigor. Finalmente, se aborda la eva-
luacin de la poltica y los medios ms generales
para mejorarlas (12).
Defnicin de las polticas.
Un conjunto general de decisiones orientado-
ras que obligan a todos los ciudadanos de un pas
o regin y que son producto del sistema poltico:
esto es una poltica. Existen polticas nacionales,
subnacionales y sectoriales. Idealmente, cada pas
tendra una poltica nacional nica, integrada. De
esta forma, una poltica sectorial determinada,
como puede ser la poltica de salud, sera slo
un caso particular de la poltica general: por lo
tanto, al aplicar los principios de la poltica del
pas, se estara tratando de alcanzar aquellos ob-
jetivos nacionales que son objetivos de salud.
Sin embargo, para cada pas determinado existe
la necesidad de preguntar:en qu medida son
funcionales los objetivos y las estrategias del sec-
tor salud a los objetivos prioritarios de la poltica
nacional? Constituye la salud de la poblacin
uno de los temas de la poltica nacional? Qu
importancia poltica tiene la salud, y para quin?
La respuesta a estas preguntas puede explicar
el lugar ms o menos importante que ocupe la
salud entre los diferentes sectores cuando se
trata, por ejemplo, de preparar el presupuesto
de la nacin.
La importancia del sector se asienta en el re-
conocimiento del derecho, tanto natural como
jurdico, a la salud y a la atencin respectiva.
Este derecho es, a su vez, un componente del
concepto de justicia, que va unido al principio de
equidad (13, 14). Por otra parte, el ejercicio de los
derechos y obligaciones en materia de salud es un
componente de la condicin de ciudadana.
Descripcin de una poltica de salud (15).
En la descripcin de una poltica se han de tener
en cuenta dos aspectos: a) los modos de expresin, y
b) el contenido (Figura 1) Los dos modos de expresin
-las declaraciones y las decisiones que conducen di-
rectamente a la accin- estn ilustrados con ejemplos
en el recuadro 1.
Figura 1.
Aspectos principales de una poltica.
Polticas

(a) Modos de expresin (b) Contenido
Decisiones Principios
que conducen y temas
Declaraciones directamente Objetivos a considerar
a la accin
Planes
Accin
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 241-250
246 247
Las declaraciones de polticas pueden o no ir se-
guidas de decisiones que determinen directamente -o
que eviten- una accin que consista, por ejemplo, en
la distribucin de las asignaciones presupuestarias o
en la creacin de un nuevo organismo. Por otra parte,
este tipo de decisiones suele adoptarse sin necesidad
de una declaracin previa explcitamente relacionada
con ella. En casos atpicos, la declaracin puede con-
ducir directamente a la accin: la palabra del dirigente
adquiere fuerza de ley. Algunas veces, an, las leyes
y reglamentos se dictan pero no se ponen en vigor
o se ejecutan slo de manera selectiva; esto sucede,
por ejemplo, cuando dichas normas legales no estn
sufcientemente respaldadas por aquel otro producto
del sistema poltico, a saber, los medios para imponer
las decisiones a todos (v.i.).
As se toman las decisiones en un sistema poltico;
pero es muy til conocer las metodologas formales
que existen para comprender, guiar y evaluar el pro-
ceso de decidir. Estas tcnicas se relacionan, a su vez
con el anlisis de costo-efecto y de costo-benefcio, e
incluso con las guas para las decisiones clnicas (16).
Los contenidos de una poltica consisten
en: a) objetivos y, b) los principios que hay que
seguir y los temas que hay que considerar para
alcanzar esos objetivos. Se trata de las directrices
para la formulacin de los objetivos y para la
eleccin de los medios.
El examen de numerosos ejemplos de deci-
siones polticas adoptadas en la vida real pone
de manifiesto qu tipos de contenido son po-
sibles. Volviendo a la polticas generales de los
pases, se observa que algunos de ellos estn
relacionados con las apiraciones de las personas,
de los grupos y de las clases de la sociedad. Las
necesidades del medio ambiente estn empe-
zando a presentarse como objetivos polticos
por derecho propio. Un tipo de objetivo muy
importante en la poltica de todos los pases es el
crecimiento econmico. Actualmente se admite,
al menos en el plano moral, que este objetivo
debe considerarse subordinado a los objetivos
humanos y sociales mencionados anteriormente:
el objetivo del hombre es su propio bienestar. Los
ministros y los administradores sectoriales nece-
sitan hacer un anlisis detallado de los objetivos
nacionales.Por ejemplo, si el objetivo principal de
un pas es la promocin de la unidad nacional o
la supervivencia del Estado, o de la democracia,
o de la equidad econmica, cabe preguntarse
hasta qu punto contribuye la poltica sectorial
a ese objetivo central.
Como quiera que los objetivos de salud tien-
den a satisfacer necesidades humanas bsicas,
deben estar incluidos naturalmente entre los ob-
jetivos polticos nacionales. Debido a su influencia
sobre otros objetivos sociales y econmicos, los
de salud merecen prioridad especial. Sin embar-
go, hasta qu punto est claro ese hecho en la
mente de los encargados de trazar las polticas
generales de cada pas? Y si lo est, hasta qu
punto reconocen ellos que la capacidad para di-
sear o poner al da la poltica respectiva reside
principalmente en quienes conducen el sector y
ejecutan sus acciones? El aclarar estos temas es
parte esencial de la misin de los responsables de
salud. El orden de prioridades de los objetivos y
de los temas a considerar en la poltica de salud
depende tambin de las ideologas predominan-
tes y de la escala de valores caracterstica del lugar
y de la poca. El hecho es evidente al examinar
los contenidos que pueden formar parte de la
poltica (Figura 2).
Recuadro 1.
Ejemplos de declaraciones formales de poltica:
1. Artculos de la Constitucin Poltica
2. Prembulos de proyectos de leyes, de reglamentos, de
planes y de presupuestos
3. Declaraciones de dirigentes gubernamentales y de la
oposicin
4. Programas de partidos polticos
5. Comunicaciones del tipo Informe sobre el estado de
la Nacin.
Ejemplos de decisiones que conducen directamente
a la accin:
1. Promulgacin de leyes, reglamentos, decretos y nor-
mas; y su puesta en vigor. (Esta es la forma general
de este tipo de decisiones y es aplicable a los dems
tipos que se mencionan a continuacin. Algunas leyes
regulan el propio sistema poltico).
2. Decisiones presupuestarias
3. Eleccin o nombramiento de dirigentes nacionales
superiores
4. Establecimiento o reorganizacin de organismos im-
portantes y defnicin de sus funciones
5. Empleo de la fuerza contra grupos dentro del pas
6. Declaraciones de guerra y aprobacin de tratados
de paz
7. Otros tratados y acuerdos internacionales
8. Otras instrucciones relativas a las asignaciones princi-
pales de recursos
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
246 247
Figura 2.
Tipos de contenidos y principios de la poltica de salud a seguir para lograr los objetivos nacionales.
Orientacin por quin?
Con la participacin de quines?
Quin soporta Quin se
la carga? benefcia?
Qu modelo (tipo)
de atencin de salud?

Qu diseo de Sistema Dnde?
para aplicar el modelo?
Con qu racionalidad? Cundo?
Con qu poltica de Cunto?
personal?

Con qu poltica
fnanciera?
A qu ritmo?
Con qu poltica de
ciencia y tecnologa?
En un enunciado de sus polticas, el gobierno
debe responder a la pregunta: a quin benefciarn
en primer lugar los diferentes objetivos de la poltica
que se han de alcanzar? En el caso del sector salud
cabe preguntar: cul es el sector de la poblacin
qu va a recibir cul atencin? Y quines van a ver
mejorado su estado de salud?. En este caso estn en
juego la vida y los valores de la gente.Por lo tanto,
no es de extraar que los principios de poltica ms
ampliamente proclamados utilicen expresiones como:
derechos humanos, justicia, equidad, universalidad,
garantas; o bien para todos, para los nios,
para los grupos vulnerables.
Otra serie de contenidos se refere a la cuestin
de quines han de soportar las cargas o costos de
las actividades encaminadas a cumplir los objetivos
de la poltica. En el sector salud son bien conocidas
algunas respuestas de un tenor un tanto general,
como: el Estado es responsable de la salud de la
poblacin, o los ciudadanos son responsables de
su propia salud; algunas veces tambin se habla de
responsabilidades internacionales.
En cuanto a quin orientar y supervisar la
ejecucin de la poltica, la gama de respuestas va
desde: el Estado a la sociedad civil y los Seguros, con
el complemento de que debe haber participacin de
los ciudadanos.
El modelo o tipo de atencin que la poblacin
debera recibir de acuerdo a la poltica de salud se refere
a la universalidad de las coberturas y a las cualidades de
los servicios ofrecidos; a la proporcin relativa de los as-
pectos promocionales, preventivos y curativos; a la forma
en que se cubren los aspectos somticos y psquicos de
los problemas de salud; al balance entre la dimensin
individual del cuidado y la atencin social y ambiental;
a la calidad y multidisciplinaridad de los equipos hu-
manos que atienden; a la seriedad con que asumen su
responsabilidad por la salud y la vida de las personas a
su cargo; al respeto a la persona y a la participacin de
los pacientes y de la comunidad; a la continuidad de
los contactos entre los equipos y los usuarios; y a otros
aspectos que, considerados en forma completa, se resu-
men en el trmino: ATENCIN INTEGRAL DE LA SALUD.
El desarrollo de este concepto, que se puede encontrar
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 241-250
248 249
en otras fuentes (17, 18), forma parte, tambin, de las
bases de la salud pblica.
El sistema de atencin es el instrumento a travs
del cual se hace realidad el modelo de atencin que se
ha propuesto. Es el conjunto de recursos organizados
que efecta las diversas actividades programadas. Su
estructura reconoce la agrupacin de esos recursos en
establecimientos de diversa magnitud y la existencia
de niveles administrativos y de niveles tcnicos que
-idealmente- facilitan una atencin accesible, equi-
tativa, efectiva y efciente a toda la poblacin. No es
infrecuente que se confunda el concepto de sistema
con el de modelo: ello genera una confusin en el
debate sobre polticas de salud (19, 20).
El nivel de racionalidad con que opere el siste-
ma depende en gran medida del uso que se haga del
ciclo: planifcacin-ejecucin-evaluacin, as como de
los principios de una buena administracin, basada
en una informacin pertinente y sufciente. El proceso
de planifcacin repercute, de diversas maneras, en
la poltica. Por ejemplo, obliga al enunciado explcito
de los contenidos; pone de manifesto los requisitos
de recursos que son necesarios para el cumplimien-
to de los objetivos; proporciona a las autoridades
instrumentos para la captacin de recursos, para
la coordinacin de ellos y para la continuidad de
la accin. Como se propone en la Figura 1, el plan
debera ocupar un lugar intemedio entre las decisio-
nes y objetivos, por una parte, y la accin, por otra;
es una instancia de refexin y elaboracin que no
obliga, sino que despliega alternativas para la toma
de las decisiones. Este tema vincula a la poltica con
la segunda ley de la atencin de la salud (v.s.) (21).
Al resolver acerca del diseo del sistema de salud
es necesario formular tambin las polticas que con-
tribuyen a dar consistencia al sistema: la de recursos
humanos (22); la de fnanciamiento (23); y la de
ciencia y tecnologa (24).
Gnesis de la poltica de salud.
Las decisiones nacionales importantes sobre
asuntos pblicos se toman dentro del SISTEMA
POLTICO de cada pas. Se defne este sistema como
un conjunto de interacciones sociales que garantiza
la asignacin de valores entre los miembros de una
sociedad de una manera obligatoria; es uno de los
varios sistemas amplios que, junto con el econmico,
el social y el cultural se distinguen en una comunidad
nacional. Tambin se reconoce un sistema poltico
internacional, cada vez ms defnido (25).
A pesar del aforismo de Virchow de que la pol-
tica no es sino medicina en gran escala, y del hecho
patente de que la salud es, entre otras cosas, un
fenmeno poltico, los asuntos polticos resultan ex-
traos y ajenos para muchos de los encargados de la
salud pblica. El propio trmino poltica se utiliza
con una variedad de signifcados impropios, a veces
referidos a simples procedimientos y tcticas. No sin
razn, la poltica en general se considera un asunto
muy delicado. Tal vez la inquietud que provoca se debe
a la percepcin de una manera diferente de abordar
los problemas. Las declaraciones polticas suelen tener
cierta vaguedad; algunas medidas polticas impactan
a realidades fundamentales de una manera sorpren-
dentemente concreta, especfca y simple. En lugar de
realizarse un anlisis visible, existe un tipo de proceso
sinttico por el cual se llega a conclusiones inmediatas.
Los polticos se cien ms al realismo que a la tica
y esa actitud suele llevarles a cierta incoherencia, o a
un grado de insensibilidad o de tolerancia exagerada
para las debilidades humanas. Ello se sintetiza en la
defnicin de que la poltica es el arte de lo posible.
Es la ciencia poltica la que proporciona los
modelos para comprender los sistemas polticos y su
funcionamiento. En la Figura 3 aparece un modelo
sencillo de un sistema poltico (4,12).
Los principales elementos del sistema son los
actores polticos. Ellos detentan el poder, que es la
moneda utilizada en los procesos que ocurren en
el sistema. La otra moneda utilizada es la informacin
acerca de los temas objeto de los procesos polticos.
Estos procesos, de los cuales los ms tpicos son las
negociaciones, los confictos, los fenmenos de do-
minacin y los pactos, dan como resultado las dos
grandes clases de productos del sistema: a) las polti-
cas y b) los medios para hacerlas cumplir (15, 26).
La autoridad es uno de los medios por los cuales
se aplican las polticas; difere de los medios econ-
mico y tecnolgicos, al tiempo que los complementa.
En los Estados modernos la autoridad se despliega y
aplica a travs del sistema administrativo. Los actores
aplican su poder para infuir en el resultado de los
procesos, y lo hacen en grados diferentes, de acuer-
do con su fuerza y sobre todo, segn el inters que
tienen en cada caso particular.
Los productos del sistema deben dirigir la ac-
cin, la cual tendr efectos en el medio social y en
la satisfaccin -o insatisfaccin- de las necesidades y
exigencias de los distintos sectores de la poblacin.
Esta repercusin se incorpora a la retroalimentacin
que infuye en los insumos que recibe del sistema.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
248 249
Los insumos son: primero, una imagen de la
situacin nacional relativa al sector, includas las
necesidades de la poblacin y los valores vigentes;
segundo, las exigencias que se presentan al sistema
poltico; y en tercer lugar, el apoyo y la oposicin al
sistema y a sus diferentes actores y productos.
Las exigencias, el apoyo y la oposicin son, mu-
chas veces, transmitidos al sistema por un tipo espe-
cial de agente que puede describirse como portero
o portavoz. En el sector de la salud esos agentes
pueden ser los medios de comunicacin masiva, las
asociaciones de profesionales, las organizaciones de
consumidores. Eventualmente, los administradores de
salud pueden actuar como portavoces de la poblacin
y especialmente de la mayora poco informada, indi-
cando cuales son sus verdaderas necesidades.
La forma de poner en vigor las decisiones polticas
depende del rgimen poltico vigente: repblica demo-
crtica, dictadura, corporativismo. A su vez, la poltica
de salud infuye sobre dicho rgimen; y, en general,
este efecto ha tendido a fortalecer al Estado.
Los intereses relacionados con la poltica de salud
son muy fuertes. La salud es cualidad bsica del re-
curso humano en tanto factor de produccin y factor
de reproduccin. Ha sido protagonista del descubri-
miento, poblamiento y colonizacin del mundo. Y la
atencin de salud es una actividad con gran potencial
para generar retornos econmicos privados.
Evaluacin y mejoramiento de la poltica de salud.

La ciencia poltica ofrece una gua para la revisin
y el anlisis de la poltica de salud actual, pasada o
propuesta para el futuro. Diversos pases se han do-
tado un organismo especial para esta funcin (policy
review). En el recuadro 2 se presenta un esquema
general para dicho anlisis.
Recuadro 2.
Esquema para la revisin y anlisis de las
polticas nacionales.
1. Identifcar, describir e interpretar las diversa
expresiones y contenidos de las polticas.
2. Evaluar las principales caractersticas de las
polticas, por ejemplo: si estn claramente ex-
presadas y si son completas en cuanto a sus
contenidos; su coherencia interna; su corres-
pondencia con la situacin objetiva; etc.
3. Identifcar los temas sobresalientes y los pro-
blemas de la poltica.
4. Explicar los temas y los problemas.
5. Identifcar las consecuencias de la poltica.
6. Prever las tendencias futuras de la poltica y los
problemas que pueden presentarse.
7. Identifcar soluciones para los problemas y los
reajustes apropiados para la poltica.
8. Elaborar una tctica para insertar los resulatados
de la revisin en el sistema poltico vigente.
Tratndose de polticas DE SALUD, la revisin debe
incluir tambin la consistencia de ellas con la doctrina y
dems principios y conocimientos de la Salud Pblica.
Uno de los problemas frecuentes a corregir es la
falta de comprensin del proceso poltico por parte de
los planifcadores, administradores y otros directivos
del sistema de salud. De ah la recomendacin de
incluir esta disciplina en los programas de formacin
en Salud Pblica de los profesionales del sector.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 241-250
Figura 3.
Un modelo sencillo del Sistema Poltico. La parte circunscrita por el recuadro representa el propio
sistema; afuera est el ambiente o entorno, nacional e internacional.
EL SISTEMA:
ACTORES
DEMANDAS con poder e intereses
POLTICAS
SITUACIN
(necesidades, porteros INSUMOS EL PROCESO PRODUCTOS ACCIN
ideologa) POLTICO

APOYO Y
OPOSICIN

RETROALIMENTACIN
Medios
para poner
en vigor las
politicas
250 251
Referencias:
1. Montoya-Aguilar C., Atencin Mdica, Es-
cuela de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, 1965
2. Beaglehole R, Bonita R, Public health at the
crossroads: which way forward? Lancet 1998;
351: 590-92
3. Colegio Mdico de Chile, Poltica de salud
para Chile: nuestra visin, Santiago, 1997.
Cap II
4. Durand D, La systmique, Presses Universi-
taires de France, Paris 1979
5. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap III
6. Mc Keown Th, The rise of modern population,
London, 1976
7. Galdston I, The meaning of social medicine,
Harvard Univ. Press, 1954
8. Winslow C E A, Poverty and disease, Am J Pub
Health 1948; 38: 184-211
9. Rose G, Individuos enfermos y poblaciones
enfermas, Int J Epidemiology 1985; 14:
32-38 traducido en: OPS, El desafo de la
epidemiologa, Publ. Cient. 505, Washington
D.C.,1988
10. Easton D, Varieties of political theory, Prentice
Hall, New Jersey, 1966
11. Braud Ph, La science politique, Presses Uni-
versitaires de France, Paris 1982
12. Montoya-Aguilar C, Objetivos de salud y vo-
luntad poltica, Crnica de la Organizacin
Mundial de la Salud, 1977; 31: 493-500
13. Montoya-Aguilar C, La equidad: usos del con-
cepto como criterio de progreso, Cuad Md Soc
(Chile) 1997; 38 (1): 6-12
14. Potdevin G, La Justice, Ed. Quintette, Paris 1993
15. Jenkin Th, The study of political theory, Random
House, New York 1955
16. Espndola J L, Anlisis de problemas y toma de
decisiones, Addison Wesley Longman, 2Ed.
Mexico D.F. 1999
17. Montoya-Aguilar C, Una experiencia de Me-
dicina Integral, Cuad Med Soc (Chile) 1961;
2 (2): 10-13
18. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap IV
19. Montoya-Aguilar C, La vspera del ao 2000: los
sistemas de atencin de salud.Conceptos y ejem-
plos, Cuad Med Soc (Chile) 1998; 39(1): 5-23
20. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap V
21. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap IX
22. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap VI
23. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap VIII
24. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap VII
25. Cox R W, Jacobson H K, The anatomy of in-
fuence: decision making in an international
organization, Yale Univ. Press, New Haven y
Londres, 1973
26. Weber M, Economa y sociedad, Primera parte,
III, Los tipos de dominacin. Segunda parte,
VIII, Las comunidades polticas; IX, Sociologa
de la dominacin. Fondo de Cultura Econmica,
Mexico D.F. 1964
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
250 251
Efciencia e inefciencia
del Gasto en salud.
Chile, 1990-1999.
Una Refexin metodolgica.
Effciency and Ineffciency of Health
Expenditure Chile, 1990-1999.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez*
Resumen
El artculo revisa un metodo econmico comun de analisis de efciencia del gasto pblico en salud, usando como
base el estudio de los autores Tokman y Rodriguez (CEPAL 2001) para el perodo 1990-99 en Chile, en el cual
se compara el uso del presupuesto publico (denominador) contra la produccin valorada (numerador), la cual
esos autores estiman como el producto de los servicios fsicos producidos multiplicado por su gasto promedio
(debi, ademas, ser el costo). El anlisis presentado contrasta tal procedimiento con un anlisis salubrista or-
todoxo en que se compara el mismo denominador contra un numerador de servicios fsicos directos. En tales
condiciones, el artculo encuentra una efectividad en ascenso de 75%, -la concentracin de servicios p.c. pasa
de 5.4 a 9.4- contra 22% de los autores originales, y una productividad fnanciera de -39%, contra -55%
de los autores originales. Este 39% negativo es interpretado por el autor, en base a cifras del estudio original,
como un coefciente de encarecimiento - no de inefciencia- que, an asi, parece menor que el IPC promedio
de la dcada. Finalmente, el autor critica el enfoque econmico de evaluar recursos contra recursos, esto es
medios contra medios, y no medios contra objetivos (intermedios o fnales) que es el enfoque salubrista. Desde
un punto de vista de teora de sistemas, el enfoque econmico desnaturaliza y degrada el sistema de atencin
de salud, evalundolo con indicadores de relevancia para UN componente (el fnanciero) y sin relevancia para
el sistema original. Una lista de conclusiones de salud pblica cierra el articulo.
Palabras clave: gasto en salud, efciencia, produccin valorada, servicios fsicos.
Abstract
The paper reviews the most common economic approach to effciency analysis of health expenditure in the
public sector, based on a recent study by economists Tokman and Rodriguez for the 1990-99 period. In such a
study, those authors use the public budget (denominator) against a valued production construct (numerator),
built by multiplying the physical production of health services by their average expenditure (it should have been
cost, anyway). The critique here presented contrasts that method by comparing it with a similar indicator in
which the numerator is the physical production WITHOUT any weighting. Thus, the article fnds an effectivity
improvement of 75% over the period -services per head go from 5.4 to 9.4 per head-, against a mere 22% by
the economists approach, while fnancial gains decrease by only -39%, instead of an originally calculated -55%.
The article interprets the- 39% as cost-increase, not ineffciency, a fgure still below the combined IPC for the
decade. Finally, the author criticizes the economic approach which compares resources with resources, that is
means among themselves, and not means against objectives which is the public health standard approach.
On a general systems approach basis, the author states that the economic method degrades and deconstructs the
health services system and obtains results only valid for one component -the monetary one- without relevance
to the original system as such. A full list of public health conclusions closes the article.
Key words: health expenditure, effciency, priced services, physical services.
* MD. MPH, BSc (Anthr). Ex-Director Regional Adjunto para las Americas, UNICEF <csepulveda@mi.cl>
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
252 253
1 Supuestos metodolgicos.

La propuesta de reforma de la atencin de salud
en Chile, ha desencadenado un debate que generaliza
opiniones tcnicas, a menudo con dbil precisin de
los mtodos y conceptos que se utilizan para susten-
tar tales opiniones. De especial infuencia ha sido
la interpretacin del estudio de los economistas M.
Tokman y J. Rodrguez (1), estudio que no utiliza pro-
cedimientos y conceptualizaciones de salud pblica,
sino extrapolaciones desde la economa cuyo empleo
no autolegitima las conclusiones que presenta, a saber
que el aumento del gasto en salud durante la dcada
de los 90, es notoriamente inefciente.
El presente anlisis se centra en el mtodo utili-
zado por ellos para analizar el comportamiento del
gasto en salud, mtodo que se entiende ser prcti-
ca comn, pero no nica ni exclusiva, de la ciencia
econmica actual. En lo que sigue, se compara tal
mtodo con el anlisis de salud publica -o salubrista,
en el cual es crucial la transformacin de insumos
en objetivos de atencin de salud alcanzados- para
mostrar diferencias metodolgicas que llevan a con-
clusiones sustantivas dismiles.
* Conceptos bsicos del paradigma de salud pblica.
Se postula que la sustitucin de un mtodo por
otro induce a error. La base conceptual es que la
existencia de isomorfsmos sistmicos (2), no es
equivalente a igualdad de mtodos. Von Bertalan-
ffy ha defnido un isomorfsmo como resultados
homogneos que se alcanzan con procedimientos
diferentes, por ejemplo el crecimiento en fases f-
sico-qumica, biolgica o econmica, cuyas curvas
matemticas tienen diferente perfl. As, analogas
aparentes obligan, no obstante, la consideracin de
procesamientos diferenciales que, de ser omitidos,
desnaturalizan el sistema de mayor complejidad y
lo reducen a sub-niveles desarticulados, de escasa
relevancia. En otras palabras, el sistema complejo
original deja de ser tal y se lo modeliza (todo anlisis,
hiptesis, teora, etc. es un modelo) en funcin de
sub-variables reductoras.
Desarticular un sistema signifca aqu romper
relaciones estructurales, la desaparicin de las cuales
autonomiza componentes que pasan a confgurar
una auto-funcionalidad propia, diferente de la origi-
nal. En consecuencia, juzgar resultados de tal sistema,
basndose en componentes fuera de contexto no es
relevante para el sistema original, aun si pueden serlo
para aqullos obtenidos por desarticulacin.
Por tanto, relaciones sistmicas primordiales en
salud pblica son aqullas que vinculan la obten-
cin de objetivos o funciones, con los productos o
servicios que as lo permiten. Tales relaciones son a
menudo unvocas y no se puede esperar que un tipo
de servicio sea efectivo para toda funcin. Existen
tambin, relaciones subsidiarias o de grado inferior:
entre tareas componentes de un servicio dado, entre
insumos -reales o monetarios- que permiten la eje-
cucin de tales tareas, entre los insumos y las tareas
que permiten confgurar el producto o servicio, etc.
En atencin de salud, las relaciones primordiales son
aqullas que permiten obtener objetivos de salud, a
saber: promocin, prevencin, curacin y rehabilita-
cin de personas o comunidades humanas (en su con-
junto), objetivos que se modulan de acuerdo a etapas
del ciclo vital humano, el que introduce variaciones
crono-genticas propias, esto es la expresin gentica
vara con la edad de los usuarios. (p.ej. la plasticidad
regeneradora de la piel varia con la edad).
Se entiende por efciencia la relacin de insumos
con productos, o bien, de insumos con la funcin/
objetivo que el producto debe obtener, dos grados
de medicin que bien pudieran denominarse efcien-
cia directa y efciencia fnal, segn sea el grado de
procesamiento o valor agregado. Por tanto, el anlisis
de efciencia de los servicios sociales, los de salud
incluidos, siempre parte del uso de recursos reales y no
puede reducirse a analizar uso de componentes entre
s, menos aun entre insumos de igual denominacin y,
as, no puede ser puramente monetario. A diferencia
de los productos materiales (bienes) de mercado, los
servicios sociales rara vez son valores de cambio, aun
cuando tengan valor monetario como gasto (por ej.,
si se compra un auto, se tiene un valor monetario
equivalente; si se compra una intervencin quirrgica,
el gasto puede ser equivalente, pero no se tiene va-
lor monetario a cambio, aunque si se tiene...salud.)
Los productos sociales en salud publica se
llaman prestaciones, servicios o actividades. Ellos pue-
den ser fnales, intermedios o de apoyo, dependiendo
de su relacin con el paciente y su contribucin a
restablecer o promover la salud. As, una intervencin
quirrgica tiene potencial fnal, no as un examen
de laboratorio, determinando perfles de atencin
que afectan los costos y la efciencia en el uso de
recursos. La efciencia debe por tanto referirse a la
relacin con el objetivo epidemiolgico fnal.
Por las consideraciones antedichas, todo anlisis en
salud debe relacionarse al paciente /usuario, -objetivo
fnal del proceso- puesto que los productos de salud,
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
252 253
no tienen vigencia fuera de l /ella. As, medir efciencia
requiere relacionar insumos reales con la variacin de
estado del paciente. El gasto en si no refeja uso ade-
cuado, y debe basarse en el costo unitario por curso de
accin, curso que incorpora prestaciones varias, cada
una con su costo unitario por prestacin. Ms adelante
en la cadena de evaluacin se encuentra la concentra-
cin de prestaciones, o tasa de uso por persona, que
es mejor medida de produccin que el volumen bruto,
pero que ya no mide efciencia sino efectividad. Estas
medidas permiten recoger la infuencia de los precios de
mercado de los distintos insumos. Eslabn adicional para
este anlisis es el de recursos reales -agrupados en el
mdulo de recursos-, o instrumento (p.ej. da-cama).
En las disciplinas mdicas es conocido el prover-
bio que la enfermedad que no se conoce, no se
diagnostica. Tal desconocimiento resulta en error
diagnstico y, a menudo, tambin teraputico. Este
dictum hace alusin, en sustancia, a la trama relacio-
nal que permite conectar sintomatologas con una
entidad de causalidad y teraputica homogneas. Tal
diferencia tiene implicaciones profundas.
Un enfoque de salud publica tiene sus races en
una visin sistmica, integrativa y multicausal, con un
foco de integracin -el paciente y su mejora- para
lo cual slo algunas alternativas de uso de recursos
producen una respuesta efectiva. En otras palabras,
aun cuando es posible obtener una variedad de solu-
ciones ( ft , en ingls), algunas son mas adecuadas
que otras, en trminos del objetivo fnal. Habr una
-o unas pocas- que pueden considerarse mejores: la
norma/normas (3) de tal ecuacin. Tal norma, obten-
dr un resultado ms efectivo, rpido y sostenible,
por tanto ms efcaz. La biologa -y la psicologa - son
ciencias normativas. No se puede vivir con menor
tensin de oxigeno que la norma, sino hasta cierto
punto -agotamiento de la capacidad de reserva. Y,
en cualquier caso, tal deuda debe pagarse.
* Sustentacin de un modelo econmico
Un enfoque econmico, en cambio, se basa en
consideraciones de uso de recursos, a menudo redu-
cidos a su equivalente monetario, medidos contra s
mismos, esto es contra los medios -no la fnalidad- de
uso. En trminos de mercado, se trata de soluciones
que optimizan el uso del dinero, o recurso homo-
geneizador. No hay aqu norma de cumplimiento de
objetivos, sino standard de uso que prescribe,
prefere y selecciona como adecuadas aquellas solu-
ciones que tienen mejor retorno econmico, tengan
o no relacin con el objetivo sustantivo.
En Medicina, coincidencia entre tales soluciones y
aqulla(s) que garantiza(n) efectividad, rapidez, susten-
tabilidad y efcacia en obtener objetivos de salud es la
excepcin. En otras palabras, optimizacin del gasto
es una variable NO lineal. Por tanto, no hay identidad
entre la mejor solucin y la ms barata. La norma tiene
un equivalente inherente de accin y recursos, empri-
co, que de no cumplir el objetivo epidemiolgico, niega
el conjunto. Por ejemplo, un proceso diagnstico que
no asegure los medicamentos necesarios, en cantidad
y calidad, no permitir la recuperacin o proteccin de
la salud, transformando en prdida todos los recursos
utilizados anteriormente.
* Procedimiento del modelo de Tokman y Rodr-
guez. Como se ver en detalle ms abajo:
- Tokman y Rodrguez ajustan /transforman la pro-
duccin de servicios en trminos de costos aran-
celarios de FONASA y as, expresan la produccin
(numerador) en montos monetarios equivalentes,
llamados por ellos produccin valorada en re-
lacin a un denominador que es el gasto total en
salud. Al no utilizar servicios reales, eliminan las
variaciones de costo por insumo y los sustituyen
por un valor agregado estimado -el arancel- que
puede o no, registrar adecuadamente el valor de
mercado de tales insumos. Tampoco explicitan si
tales aranceles han variado de ao en ao.
- As, se sabe que los aranceles aplicados por FONASA,
( 4) estan por debajo de los costos de mercado de los
insumos, alrededor de 75%, hecho que desfnancia
los servicios pblicos. Por tanto, el numerador esta
reducido frente a un denominador en alza directa:
resulta as una decreciente razn de rendimiento,
basada en un valor por servicio fjo. (vase Tabla 6)
- Al confrontar dos valores monetarios, en lugar
de un valor fsico de produccin frente a otro
monetario, el estudio no puede calcular costos
unitarios por servicio. Los productos valorados
impiden saber si el sistema transforma efciente-
mente recursos en productos.
- Al reducir los numeradores de produccin a valores
monetarios, ao por ao, como nmeros ndice del
referente 1000 para el ao 1990, se desentiende
no slo de las variaciones de precio de insumos
mal refejados por el defactor, sino que tampoco
expresa si los aranceles han variado ao a ao. Se
ha fjado, adems, la relacin defcitaria de 1990,
como standard para el decenio. As, el numerador
ser menor que el esperado, y lo ser la razn
resultante...que ES el ndice de rendimiento utili-
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
254 255
zado. Esto es lo que muestra la Tabla 5, transcrita
del estudio original de Rodrguez-Tokman.
El planteamiento aqu descrito re-analiza los mis-
mos datos, sealando las diferencias de procedi-
miento y, fnalmente, comparando las conclusiones
a las que se llega con uno y otro procedimiento.
2. Material.
Los datos y, hasta cierto punto, las conclusiones ob-
tenidas por los economistas M. Tokman y J. Rodrguez en
su estudio Rendimiento del Gasto pblico en salud (5)
son la base informacional de este artculo, en particular
las cifras catastrales de produccin de servicios. Puesto
que tal base no incluye agrupacin alguna por curso
de tratamiento, ni por resultados obtenidos (curacin,
control, rehabilitacin, etc....) el anlisis no puede ir
mas all de costos unitarios por categora agrupada de
servicios. En otras palabras, el estudio de referencia, el
ms detallado en el pas, NO permite juzgar efciencia
propiamente tal, sino variacin del uso de recursos frente
a la poblacin que demanda servicios. As, las relaciones
obtenidas son solo un proxy del uso de recursos y no
deben interpretarse como medida de efciencia.
3. Produccin de servicios y costo
en el sector pblico, 1990-99.

Un panorama de las prestaciones del sector p-
blico, su variacin en el tiempo, estructura, costo
y concentracin por persona/paciente/usuario se
presenta en la Tabla 1.
a) Produccin de servicios pblicos de salud:
La atencin de salud del paciente se mide por el
conjunto de prestaciones que recibe, conjunto que
puede considerarse una concentracin global (C) de
servicios (o tasa de uso). El estudio de base establece que
las prestaciones consideradas solo incluyen el 73% de
los servicios producidos, (en su equivalente monetario;
el valor real puede ser diferente, dependiendo de los
costos de prestaciones excluidas) explcitamente omi-
tiendo hospitalizaciones y consultas odontolgicas. Esto
implica que los gastos unitarios y las concentraciones
aqu calculados resultan MAYORES que lo real. No se
puede suponer que el crecimiento de las prestaciones
excluidas sea similar al de aquellas incluidas. No obstante
esta importante limitacin, las tendencias son vlidas.
La Tabla muestra, sobre la base de aos selecciona-
dos, un aumento de 63% del volumen fsico -de 52 a
84.7 millones de prestaciones-, sostenido a travs de la
dcada, aunque con variaciones por tipo de prestacin.
Ms importante aun, la concentracin aumenta de 5.4
a 9.4 prestaciones por persona, un aumento de 75%, o
sea un promedio anual de 7.5 %, superior tanto al del
volumen fsico de servicios, como al que alcanza el sector
privado, con 9.1 prestaciones p.c.: la efectividad del
sistema de salud ha aumentado en forma notable.
Por simple inferencia, frgil porque distante, podra
concluirse que la efciencia puede tambin haber mejo-
rado, si se especula que el aumento de recursos reales ha
sido menor que el aumento de los servicios obtenidos.
La mayor difcultad de los datos de base es que NO SE
CORRELACIONAN con los recursos reales utilizados; medir
optimizacin, cualquiera sea su grado, resulta imposible.
b) Estructura y calidad de la atencin pblica.
De hecho, el predominio de la consulta sobre los ex-
menes de laboratorio existente en el ao-base de 1990,
Tabla A
Concentracion( C ) de servicios de salud y Costo unitario (CU). Sector Publico. Chile, 1990-99
P R E S T A C I O N E S
Benefciar. Consultas Laborat. Imagenolog. Patolog Cirugia Total C Gasto CU
(miles) (miles) (miles) (MM) (miles)
*Origen tab 1 tab 7 8 9 10 11 17
1990 9,729 25,792 22,280 2,600 728 1,044 52,044 5.4 401,538 7.72
Estr % 50 43 5 1 2 100
1995 8,637 27,730 33,060 3,545 919 1,106 66,360 7.7 781,497 11.78
Estr % 42 50 5 1 2 100
1999 8,977 34,540 43,143 4,816 1,136 1,049 84,684 9.4 1,078,692 12.74
Estr % 41 51 6 1 1 100
*Var % -7.7 34 95 85 56 1 63 75 169 65
*Fuente: Rodriguez y Tokman (2001), con procesamiento adicional indicado csa
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
254 255
se invierte para el ao 1999, cuando representan 41%
y 51% respectivamente de las prestaciones totales. Las
intervenciones quirrgicas disminuyen (son constantes
en trminos absolutos) de 2 a 1%. El predominio de ex-
menes de laboratorio puede indicar uso acentuado de
tecnologas modernas y personal de salud diferenciado,
con uso incremental de insumos mdicos, cuyos pre-
cios tienden a variar por encima del ndice de precios al
consumidor. Pudiera tambin signifcar, un cierto exceso
de utilizacin y, por tanto, una fuente interna de gasto
excesivo, lo que sera una medida de inefciencia fnal ya
que se habra gastado ms insumos (porque se ha usado
mas prestaciones por curso de accin, o total de servicios
para tratar un episodio de enfermedad o proteccin)
para obtener variacin en el estado del paciente. Nada
puede decirse sobre la efciencia directa, porque no se
conoce la relacin unitaria insumos/prestacin. Por otra
parte, esta tendencia permite hipotetizar mejora de la
calidad de la atencin, aun si no presupone variacin de
la calidez (trato humano) de tal atencin. Tal aseveracin
se confrma por el incremento de efcacia, atestiguado
por mejores indicadores de estado de salud del conjunto
de la poblacin (mortalidad, etc.), aunque no necesaria-
mente as para los estratos de menores recursos (6). En tal
mejora y sus diferenciales, intervienen macro-variables
del sistema social como un todo, del cual la salud no es
sino un sub-sistema. Hay una sutil interfase entre calidad
y efciencia, que puede confundir uso de ms recursos
(inefciencia potencial) con su calidad.
c) Gasto en la atencin pblica de salud:
La relacin entre servicios de salud producidos y
recursos monetarios ha sido obtenida por Tokman y
Rodrguez, por atribucin de valores presupuestales
globales, y no por valores monetarios de transaccin
en el mercado. Por tanto, las relaciones obtenidas son
de gasto y no de costo.
La informacin muestra encarecimiento en los
gastos unitarios de servicios pblicos, de casi 65%,
aun si el aumento del gasto total es de 169%. El costo
unitario es anlogo -pero no igual- al precio de una
mercadera; en este caso, el gasto correspondiente
pasa de $Ch 7,720 en 1990 a $Ch 12,740 en 1999.
Ms de dos tercios de la variacin se produce en el
primer quinquenio, asocindose con regularizacin
salarial, mejor disponibilidad de insumos, nfasis en
atencin primaria (municipalizada) e incremento de la
inversin de infraestructura (aumento de 540%, 1990-
94), mostrando un manejo deliberado de las variables
monetarias, para solucionar problemas salariales y tec-
nolgicos. Luego, el incremento es menor.
No se puede deducir inefciencia monetaria, no
slo porque los datos sobre insumos reales no exis-
ten, sino porque las decisiones de gestin apuntan
a objetivos mltiples.
Dicho de otro modo, el costo unitario podra ana-
logarse a una dieta: incompleta e insufciente en 1990,
su normalizacin en contenido y calidad determina
un aumento de costo, anlogo al de un aumento de
caloras y contenido proteico. Informaciones unnimes
avalan que esta dieta, esto es las tasas de inversin,
la puesta al da tecnolgica y los salarios fueron insuf-
cientes durante las dcadas anteriores a 1990. Corregir
y normalizar la dieta es tambin teraputico.
d) Gasto pblico en salud,
El gasto pblico total en salud crece en 169 % y el
gasto per cpita llega a $Ch 120,000, (US$ 171 p.c)
esto es un aumento de 191% sobre 1990. A cambio de
este aumento, los servicios aumentan en 75% per cpita
y su gasto unitario, en 65%. A esto, debe agregarse
el gasto de bolsillo, principalmente medicamentos, el
cual no esta detallado. Se resume en tabla 2, los aos
1990, 1995, 1999.
Resumen de Tabla 18 (Rodriguez-Tokman)
Chile, Evolucion componentes gasto sector publico de salud (MM$Ch 1999)
ao Personal Bs./Ss. At.Primaria MLE SIL PNAC Invs. Otros Total
1990 135,878 96,874 26,716 52,911 20,757 34,756 8,745 24,992 401,538
Estr.%* 34 24 7 13 5 9 2 6 100
1995 310,888 157,114 55,052 87,562 28,818 31,528 56,002 54,532 781,497
Estr% 40 20 7 11 4 4 7 7 100
1999 409,076 223,810 95,421 136,311 54,602 21,952 41,553 95,968 1,078,692
Estr.% 38 21 9 13 5 2 4 9 100
Var% 201 131 257 158 63 -37 375 284 169
Fuente: Rodriguez-Tokman (CEPAL, 2001), adicionalmente procesado * Estructura porcentual csa Bs/Ss= bienes y servicios
MLE= SIL= PNAC= alimentacion compl. Invs = inversion
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
256 257
Se observa que las mayores intervenciones co-
rrectoras -con incremento de gasto- se producen en
el primer quinquenio y en las categoras de salarios,
inversiones y atencin primaria. En el caso de la
atencin primaria y las inversiones, se trata de redis-
tribuciones que incrementan la accesibilidad de los
pacientes/ usuarios del sector pblico a los servicios,
geogrfca en el caso de la atencin primaria, de infra-
estructura en el segundo. Ello repercute en expansin
de personal perifrico, desde reclutamiento de mdi-
cos extranjeros, a creacin de una fuerte asociacin
sindical, CONFUSAM. Sin localizacin precisa de estos
gastos -por tanto, de las poblaciones directamente
atendidas- es difcil evaluar el benefcio producido. Sin
embargo, es probable que su impacto redistribuidor
sea de importancia mayor.
Por su parte, el anlisis de la inversin tiene dos
caractersticas:
* Su participacin en el gasto. En 1990, ao repre-
sentativo del patrn de gasto de la dcada ante-
rior, la inversin representa solo el 2% del gasto
-un magro $Ch 8,745 MM- valor que se tradujo
en deterioro fsico y ausencia de puesta al da
tecnolgica, elementos esenciales para proveer
atencin de calidad y oportunidad adecuadas.
Se impona una rpida recuperacin, efectiva a
partir de 1992 cuando alcanza $Ch 51,000 MM,
cerca de un 8% del gasto total, con un mximo
en 1994, para sostenerse en 4% en 1999.
Es aqu pertinente citar situaciones anteriores: la
proporcin de la inversin haba llegado, en el SNS, a
12% del gasto total en 1973-74, para caer al 1% a
partir de 1983; este porcentaje sobre una base mucho
menor: las cifras absolutas fueron de $Ch 1,580 MM
para 1974 y slo 139 MM en 1983. (7)
* Su volumen total para el perodo. El total acumu-
lado llega a $Ch 436,000 MM en la dcada. El
gasto de inversin no tiene refejo inmediato en
los volmenes de produccin. Representa el equi-
valente de los salarios de UN ao, y de cincuenta
aos de inversin de nivel 1990. En promedio, la
inversin se ha quintuplicado. Aun as, es proba-
ble que sea insufciente para los desafos actuales
de salud, poltica que puede verse limitada por
una insufciente y tcnicamente sobrepasada
capacidad instalada.
e) Gasto pblico salarial.
El gasto salarial promedio pasa de $Ch 193,000
en 1990 a 489,000 en 1999, un 201 % de alza. El
gasto profesional promedio pas de $Ch 464,000
en 1990 a 920,000 en 1999, un alza de 98%. El
nmero de profesionales (ley 15,076) paso de 7,034
a 10,716, aun si en horas medicas dos tercios del
total son ahora privadas. En estas condiciones, el in-
cremento de 201% en el gasto salarial 1990-99, con
variacin modesta de su participacin en la estructura
de gasto, de 34 a 38%, explica parte importante del
alza de 65% en los gastos unitarios que se traduce
en 75% de incremento p.c. de los servicios usados
por la poblacin. Pareciera que la mayor satisfaccin
del personal hubiese permitido el aumento de pro-
duccin descrito.
Es aqu pertinente recordar que los niveles de par-
ticipacin salarial en el gasto pblico en salud han
sido histricamente ms altos. En el perodo 197O-
74, en el SNS, lleg a representar, el 66% en 1970 y
el 40% en 1974, para caer al 35% en 1983.(8). As,
la mejora salarial de los noventa no hace sino recu-
perar parcialmente su status anterior. Consecuencias
indirectas (externalidades) de este cambio, son la
dignifcacin del trabajo en salud y el efecto sobre la
demanda ciudadana global en el mercado.
Por tanto, el mayor gasto en salud 1990-99 puede
explicarse por:
* el aumento -mayor uso- en la concentracin de
servicios, de 5.4 a 9.4 prestaciones por persona
* la estructura de las prestaciones. El mayor gasto
en insumos determinado por el salto en ex-
menes de laboratorio -de 22 a 43 millones de
unidades- produce un cambio estructural, tanto
por su volumen como por mayores insumos, es-
pecialmente en los exmenes, de precio variable
en el mercado.
* la reposicin salarial - indispensable en s misma e
incluyendo utilizacin de personal en actividades
de apoyo, no recogidas por las prestaciones de
salud propiamente tal.
* la reposicin de la inversin en infraestructura,
indispensable tras dos dcadas de tasas casi nulas
que agregan reparacin incremental, a la puesta
al da tecnolgica normal.

f) Resumen de produccin y costo de servicios
de salud en el sector pblico, 1990-99.
La situacin de los servicios pblicos se caracte-
riza por:
* Mayor servicio a los pacientes: concentraciones
que aumentan de 5.4 a 9.4, esto es 75%,o
7.5% anual.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
256 257
* Incremento de la produccin fsica de 52 a 84.7 mi-
llones de prestaciones, 63 %, esto es, 6.3 % anual
* Mejora probable de los insumos proporcionados
en cada servicio.
* Incremento del gasto unitario en 65 %.
* Incremento del gasto total en 169%, debido a sala-
rios, inversin compensatoria y reciclaje tecnolgico.
* La ausencia de informacin sobre recursos e
insumos reales, impide analizar la relacin pro-
ducto-recursos usados, esto es la efciencia. Al
sustituir los recursos reales por su equivalente
monetario se congela las cifras base de estructura
de servicios, costo de insumos, tecnologa en uso
y concentracin de prestaciones, variables todas,
por naturaleza, variables.
Debe destacarse, adems, que:
* El incremento del gasto unitario y de la produccin
fsica es prcticamente igual.
* En cambio, la concentracin -el servicio directo al
paciente- es 75% mayor, esto es, 12% superior al
incremento de los costos unitarios. Indirectamente,
esto signifca mayor efciencia de uso de recursos.
4. Produccin y costo en el sector privado,
1990-99.
Como en la seccin anterior, se resume en la Ta-
bla 3, un panorama de las prestaciones, estructura,
concentracin por persona, costo y variacin en el
tiempo de la accin del sector privado.
a) Produccin de servicios de salud en el sec-
tor privado.
La produccin fsica experimenta un incremento
neto de 127%, doble del efecto en el sector pblico
y va de 13,3 a 30.3 millones de prestaciones, equiva-
lente a slo 36 % del volumen del sector pblico. El
mayor aumento es en la primera mitad del perodo,
con variaciones menores de la concentracin, de
6.3 a 6.7. Esto signifca que la atencin del paciente
no vario sustancialmente, ya que hubo 75% de au-
mento de los benefciarios. Esta dimensin escalar,
los hace comparables con los servicios pblicos. Las
cifras 1990-99 de concentracin aumentan de 6.3
a 9.1, -esto es en un 69%-, algo por debajo del 9.4
del sector pblico.
Tabla C
Concentracion (C) de servicios de salud y Costo unitario (CU).
Sector privado. Chile, 1990-99
P R E S T A C I O N E S
Benefciar.
(miles)
Consultas Laborat. Imagenolog.
(m i l e s )
P a t o-
log
Cirugia Total
(miles)
C Gasto
(MM)
CU
Origen* Tab 1 7 8 9 10 11 17
1990 2,108 6,891 4977 1,121 208 157 13,354 6.3 281,162 21.05
Estr % 52 37 8 2 1 100
1995 3,764 11,982 10,173 2,288 516 298 25,257 6.7 560,524 22.19
Estr % 47 40 9 2 1 100
1999 3,323 13,690 12,862 2,805 589 345 30,291 9,1 674,663 22,27
Estr % 45 42 9 2 1 100
Var% 57.6 99 158 150 145 119 127 69 140 6
* Fuente: Estudio Rodriguez-Tokman (CEPAL, 2001), adicionalmente procesado como indicado csa
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
258 259
b) Estructura y calidad de la atencin privada
de salud
La estructura de atencin del paciente privado, aun-
que cambia, no invierte la relacin consulta-laboratorio,
con cifras de 45% y 42% respectivamente, como lo
hace el sector pblico. La participacin de laboratorio
crece slo en cinco puntos, desde su 37% en 1990. Si
se aade la imagenologa - compleja y de alto costo- las
cifras para exmenes se igualan en ambos sectores, a
56-57% del total de prestaciones. Hay reduccin de la
presencia del mdico, reemplazado en cierta proporcin
por el equipo examinador alterno representado por el
laboratorio y sus propios profesionales.
c) Gasto en atencin privada de salud
El gasto privado total sube en un 140% durante el
perodo, algo por debajo del 169% del sector pbli-
co. Este aumento, sustancial en el primer quinquenio,
continua a ritmo menos acelerado en el perodo 1996-
99, a pesar de una reduccin de 10% en el nmero
de benefciarios. As, el gasto unitario por prestacin
se mantiene casi constante a travs de la dcada, ya
que sube solo 6%, de $Ch 21,000 en 1990, a $Ch
22,270 en 1999 (moneda defactada en pesos 1999),
a diferencia del sector pblico, donde se postula una
mejora del tipo, calidad y costo de insumos (salarios
incluidos) as como de la estructura de servicios.
La diferencia de gastos unitarios entre sector
pblico y privado puede deberse a:
* en parte, benefcio operacional del sector privado,
lo cual es autoexplicatorio
* valor defcitario de los insumos ( mejora de la
dieta ) utilizados por el sector pblico y necesa-
rios para equiparar la calidad de estos servicios,
como lo describe la variacin de costos en el ndice
pblico-privado (IPPc - 1990-99), de 0.37 a 0.57.
(vase mas abajo)
* El gasto privado per cpita sube en un 52%,
para llegar a $Ch 203,000, casi el doble del
gasto pblico p.c. A esto, se requiere agregar
el gasto de bolsillo, especialmente de medica-
mentos.
La situacin de la atencin de salud privada puede
caracterizarse as:
* Incremento del volumen de prestaciones en
127%, (max. 75%) de 13.3 a 30.3 millones de
prestaciones.
* Mejora de la atencin al paciente con concen-
traciones que van de 6.3 a 9.1 prestaciones por
persona.
* Mantencin de los gastos unitarios, que
slo aumentan en 6%, de $Ch 21,000 a $Ch
22,270.
* Incremento del gasto total privado en 140%,
concomitante con 10% de reduccin de bene-
fciarios
* El gasto privado p.c aumenta en 52% para alcan-
zar $Ch 203,000.
5. Anlisis comparativo,
pblico-privado, 1990-99
Bajo un patrn comn de mejoramiento de la
atencin de salud nacional, el comportamiento
de los sectores pblico y privado es diferente.
Mas all de la comparacin de volmenes fsicos,
ajustados por diferente base de beneficiarios -
menor para el sector privado- y el diferente vo-
lumen de recursos econmicos -mayor para ese
sector- resulta til un indicador (ausente en T y
R) que permita analizar la evolucin temporal del
comportamiento de ambos sectores. Es lo que se
intenta en la Tabla 4, bajo el ttulo de Indicador
pblico-privado (IPP), en sus tres variantes: de
servicios, de costos y de gasto.
Tabla C (Sepulveda)
Indices Publico-Privados en salud. Chile, 1990-99
Sector Publico Sector Privado Indices Publico-Privados
(unidades de medida en Tablas A y B) Indices(IPP) diseniados y procesados por csa.
Servicios C Gasto CU Gpc Servicios C Gasto CU Gpc C Cu Gpc
1990 52,044 5.4 401,538 7.72 41.3 13,354 6.3 281,162 21.05 133.4 0.86 0.37 0.31
1995 66,360 7.7 781,497 11.78 90.5 25,257 6.7 560,524 22.19 148.9 1.15 0.53 0.61
1999 84,684 9.4 1.078,692 12.74 120.2 30,291 9.1 674,663 22.27 203.0 1.03 0.57 0.59
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
258 259
a) Indice de servicios (IPPs)
La Tabla 4 muestra que este ndice (IPPs) era
de 0.86 en 1990, significando que la produccin
de servicios per cpita, en el sector privado era
ms alta que en el sector pblico. Para 1995, esta
relacin se haba invertido, para quedar, en 1999
en 1.03, lo que indica niveles cuantitativos de
atencin iguales en ambos sectores. Tasas de uso
de laboratorio e imagenologa muestran, tambin,
valores equiparados.
b) Indice de costos unitarios. (IPPc)
Este ndice muestra que los servicios pblicos
son consistentemente ms baratos que los del sec-
tor privado, a pesar de cierto deterioro, al quedar
en 0.57 para 1999, algo mas de la mitad de los
costos privados. Tal valor no debe asumirse como
mayor eficiencia, sino como simple menor costo.
La eficiencia exigira comparar los volmenes de
produccin con los instrumentos o conjuntos de
recursos reales disponibles. En su formulacin
actual el ndice refleja gastos, no costos.
c) Indice de gasto. (IPPg)
Este ndice tiene un comportamiento similar,
pero no idntico, al de costos, mostrando que el
gasto pblico por persona, aun cuando en au-
mento hasta 1999, es todava 40% menor que
el del sector privado.
En resumen, puede decirse que los servicios
pblicos han mejorado mas que los privados,
situndose hoy en igualdad de condiciones, a un
gasto unitario (precio) ms bajo y con niveles de
gasto per cpita tambin ms bajos: los servicios
pblicos hacen mejor uso de los recursos que se
les entrega.
6. Conclusiones
6.1 Las conclusiones de Rodrguez y Tokman
La informacin presentada, pero por sobre todo
los mtodos de procesamiento y anlisis utilizados
han puesto de manifiesto interpretaciones dismi-
les. Es til recapitular las conclusiones del estudio
de Tokman y Rodrguez, donde se ver cierta in-
consistencia con los datos manejados.
Recuadro 3
Conclusiones de Rodrguez y Tokman.
a) Posibles de interpretar como favorables al impac-
to de mayor gasto pblico (ubicacin en ref.1 op.cit)
* Los resultados del mayor gasto se ha(n) visto refe-
jados en el incremento de las prestaciones (1)p.7
* ...continuacin de la tendencia en la mejora de
los indicadores biomdicos.... p.8
* ...la mejora global del nivel de salud...[es] producto
de acciones sostenidas en el tiempo p.12
* ...el gasto publico benefcia progresivamente a la
poblacin de menores ingresos p.15
* ... el incremento de consultas...se tradujo en
mayor accesibilidad para los benefciarios del
subsistema pblico... mientras [que el] subsector
privado mantuvo sus niveles p.16
* En 1990, por 100 consultas se realizaba 83
exmenes de laboratorio y 11 de imagenologa,
mientras que en 1999, se produca 117 y 16 res-
pectivamente... una mejora real p.19
* El incremento del gasto por benefciario puede expli-
carse tanto por el mayor consumo de prestaciones...
como por el encarecimiento de [ellas] p.26
* El gasto en atencin primaria representa un 9% en
1990 y un 13% en 1999, 350% de aumento p.28
b) Conclusiones desfavorables al impacto de
mayor gasto publico
* ... en el subsistema publico los cotizantes que
contribuyen a fnanciar las prestaciones [a] indi-
gentes y poblacin de mayor riesgo, son aquellos
relativamente pobres... (1) p.11
* los cotizantes de mayores ingresos [que] se cam-
biaron de sistema al crearse las Isapre, dejaron
de efectuar subsidios cruzados a los cotizates de
menores recursos... p.16
* Las consultas del subsistema publico se incremen-
taron en 34% y las privadas en 99%. p.16
* Entre 1990 y 1999, el indicador de prestaciones
valoradas/gasto total en el subsistema pblico cayo
en un 55%, siendo decreciente ao tras ao. p.30
* Con este indicador [prestaciones valoradas/gasto
total] se verifca una cada del rendimiento del
gasto en el sector privado de 23%, en el periodo
1990-99. p.33
* ...la signifcativa disminucin del rendimiento del
gasto pblico en salud en la dcada p.35
* ...entre 1992 y 1999 la efciencia del gasto publico
en personal disminuyo en 45%, p.37
* ... parte de la perdida de rendimiento del gasto
publico se debe al aumento de los salarios p.39
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
260 261
* ... explicar la evolucin negativa del gasto publico
en salud...p.42
Se observa, de hecho, dos conjuntos de inter-
pretacin que obedecen a marcos conceptuales en
conficto. El primer conjunto reconoce impactos
positivos, mientras que el segundo los contraataca.
Ello se debe a que el marco analtico predominan-
te impone conclusiones basadas en una serie de
premisas no explcitas que afectan el valor y sig-
nifcado de los datos, que se identifcan y critican
como sigue:
a) El concepto de efciencia se identifca con la
relacin entre produccin de servicios valorados,
(numerador) y gasto monetario correspondiente.
(denominador).
* Esta razn no determina efciencia sino COSTOS, en
este caso, gastos. No puede concluirse que mientras
ms bajo sea el costo, mayor es la efciencia. En cami-
no hacia el costo menor se pierde calidad, y efcacia
del servicio, con lo cual puede inutilizarse todos los
recursos usados, esto es inefciencia. Al expresar el
volumen de produccin en trminos monetarios, se
obtiene el hbrido denominado prestaciones valo-
radas, con lo cual se compara dos valores moneta-
rios, uno estimado (numerador) y otro real. Se mide
recursos econmicos contra recursos econmicos,
la fnalidad de salud desaparece. La desarticulacin
metodolgica desnaturaliza el sistema; la conclusin
no es ya relevante para salud.
* Aunque nunca explcita, la idea de efciencia
aplicada es la de costo oportunidad. Esto
quiere decir que el incremental de gasto podra
obtener mayores retornos fnales si se lo aplica-
se a OTRAS reas que la salud. Esto es posible,
pero se refere a otro paradigma. Aqu se trata
del gasto efciente DENTRO de la salud, por
ejemplo, gastar menos en imagenologa y ms
en intervenciones quirrgicas?
b) Los resultados comparativos del sector pblico
y del privado seran autoexplicativas y directamente
proporcionales: a mayor % de crecimiento, mejor
rendimiento y vice-versa.
* Se puede comparar efciencia a travs de costos
similares cuando los componentes -aqu, de la
produccin (numerador)- son constantes. No es
as en el estudio ya que hay variaciones en la
calidad, cantidad, tipo y precio de mercado de
los insumos utilizados en cada ao de la serie.
* Al reemplazar volmenes de produccin por
equivalentes de produccin valorada se impide
calcular costos y as, anula el mtodo.
* El procedimiento desconoce los efectos de es-
cala. Crecer sobre 25.8 Millones de consultas,
(s.pblico) no es lo mismo que crecer sobre 6.9
M. (sector privado, 1990) con lo cual, el 63% de
crecimiento de la produccin global del sector
pblico, es comparable al 127% de crecimiento
del sector privado: 32 millones de prestaciones
mas en el sector pblico, contra 13 millones ms
en el privado.
c) La comparacin de ndices anuales de pro-
duccin valorada y gasto bastara para definir
efciencia.
* De hecho, esta hiptesis implcita fja el gasto
unitario de produccin, porque asume un costo
constante de factores de produccin. El uso de
defactores NO corrige necesariamente los costos
especfcos de los insumos de salud porque parti-
cipan poco en la determinacin del IPC.
* Se omite la variacion especfca de los precios de
insumos para servicios de salud, que es superior al
alza del costo de la vida, debido a la innovacin tec-
nolgica rpida, habitualmente de importacin.
* Mientras los volmenes de gasto (denominador) se
referen a una unidad de valor constante -el dinero,
una vez defactado- los volmenes de produccin
(numerador) no lo hacen as porque sus compo-
nentes tienen costos que no solo varan con el IPC,
sino que cambian cualitatitavamente de ao en ao.
(por ejemplo, los costos de un scanner de primera
generacin y aqullos de los que le siguen).
d) Los valores de produccin-gasto en 1990 seran
(buen) standard referencial de efciencia= 100%
Este procedimiento es discutible ya que los valo-
res corresponden al fnal de una dcada y media de
falencia en la renovacin y puesta al da de la infra-
estructura pblica de produccin de servicios.
* Cun justos -adecuados- eran los salarios?
* Cun adecuada, moderna y completa, la dispo-
nibilidad de insumos por prestacin?
* Por tanto, cuan adecuado -efectivo- el servicio
prestado?
Siendo notoria la falencia inicial (1990), la pro-
duccin de servicios expresada, primero en volumen
de servicios, luego en su equivalente arancelario,
para terminar en un ndice valorado, da lugar a
un numerador procesalmente ms bajo que el real.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
260 261
Tabla 20 (Rodriguez-Tokman)
Prestaciones valoradas/ Gasto total subsistema publi-
co. (Indice 1990= 1000)
ao Producci on
Valorada
Gasto Indicador
valorado
1990 1,000 1,000 1,000
1991 1,034 1,181 0,876
1992 1,031 1,434 0,719
1993 1,027 1,613 0,637
1994 1,099 1,802 0,610
1995 1,079 1,946 0,554
1996 1,081 2,146 0,504
1997 1,096 2,286 0,480
1998 1,188 2,502 0,475
1999 1,220 2,686 0,454
Var 90-99% 22 169 -55
Fuente: Rodriguez y Tokman (CEPAL, 2001)
En trminos de procedimiento, cualquier factor
que reduzca el valor del numerador, esto es de la
produccin valorada, reducir el ndice de la co-
lumna fnal. Dado que la columna de gasto es siem-
pre monetaria, slo pesos, su calculo es, en cambio,
confable y regular.
En la Tabla 6 se ha recalculado el ndice de pro-
duccin real, esto es, sobre la base de cantidades
fsicas de servicios, y sobre esa base, el valor del ndice
de rendimiento (ltima columna).
El mtodo utilizado no slo desnaturaliza el sistema
inicial sino que introduce distorsiones sucesivas por
efectos de clculo.
Si se normalizara al precio de todos los insumos
requeridos por una atencin de calidad, esta cifra
sera ms alta; por tanto, las cifras incrementales de
produccin valorada de los aos subsiguientes
tendran nmero ndice mayor; y la razn con el gasto
sera menor.
e) Los nmeros ndices anuales de produccin
valorada y de gasto, en relacin al ao referencial,
mostraran per se, mejora o deterioro del rendi-
miento, (tambin aplicado a la efciencia salarial,
sustituyendo gasto total por gasto salarial en el de-
nominador; el anlisis crtico se aplica tambin aqu)
expresan un ndice de efciencia que:
1. indexa a mil tanto el numerador (produccin)
como el denominador (gasto) del ao 1990:
standard
2. calcula nmeros ndices, ao por ao para ambos
factores
3. correlaciona tales ndices, de produccin (nume-
rador) y gasto (denominador), para cada ao.
* Como el numerador usado no es servicios produ-
cidos sino su equivalente arancelario, su variacin
es monetaria y es afectada tanto por la integridad
del registro de servicios prestados, como por la
exactitud del arancel usado (sub-valorado). Am-
bos factores llevan a un numerador menor que el
real. Lo corrobora el ndice calculado que muestra
variacin anual de la produccin valorada: casi
nula entre 1991 y 1997, y un magro acumulado
de 19 a 22%, al incluir 1998-99. (Vase Tabla 6)
La estagnacin postulada es efecto (artefacto) del
uso de la produccin valorada
* Tambin es monetaria la variacin del gasto
usado como denominador (el cual a 2% del
PIB, es bajo; internacionalmente se acepta un
5%) que, refejando slo el valor del dinero, es
constante, lo que permite una variacin con-
sistentemente mas alta que la del numerador.
El ndice resultante de rendimiento por co-
rrelacin de numerador monetario incompleto
(menor que lo que debiera) con denominador
monetario de variacin mayor, da una razn
cada vez ms baja.
* As, concluir que el uso de recursos rinde cada
vez menos, es inexacto. Basarse en una pro-
duccin valorada establece una razn entre dos
volmenes de dinero que es, esta s, cada vez de
menor rendimiento. Pero ello no da cuenta de la
efectividad de produccin de servicios pblicos
como los mismos autores originales lo dicen ...
es preciso aclarar que el indicador de rendimien-
to... no representa la efciencia de los prestadores
pblicos.... De hecho, los aumentos en volumen
de servicios producidos y las concentraciones de
servicios (consultas, etc.) por benefciario ( tasas
de uso ), ambas de tendencia al alza, permiten
concluir mas bien que la efectividad real ha me-
jorado.
6.2 Conclusiones basadas en un anlisis de
salud pblica.
a) Comparacin metodolgica econmico-sa-
lubrista (Tabla 5-Tabla 6)
El procesamiento derivado de la idea de produc-
cin valorada (esto es, total de prestaciones produ-
cidas multiplicado por el valor promedial de gasto de
cada una de ellas) construye la tabla 5:
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
262 263
* El ndice de aumento de produccin real es 63
% para el perodo 1990-99 y no 22 % como se
calcula con la produccin valorada. Una dife-
rencia de 40 puntos.
* Los ndices 1991-93 son prcticamente iguales con
ambos mtodos, pero tienen un amplio cambio
a partir de 1994. Qu sucedi? Se hipotetiza el
efecto acumulado de las mejoras salariales, los in-
sumos e infraestructura. Por tanto, un perodo de
maduracin de tres aos para el esfuerzo hecho.
* Lgicamente, la baja del ndice de rendimien-
to (monetario) es menor, solo -39%, en lugar de
-55% en el estudio original, 16 puntos menos.
Hay pues encarecimiento neto de 39% -pero no,
baja de efciencia- de las prestaciones durante el
perodo, debido a mayor consumo de insumos por
servicio, de servicios en total (9.4 por persona en
lugar de 5.4), y mayores costos de insumos, salarios
incluidos.
Si se consume ms y mejores servicios de salud,
se gasta ms. Como en todo.
b) Factores de divergencia en la interpreta-
cin de resultados
Del anlisis se deduce que el hallazgo de bajo
rendimiento del gasto del sector pblico por Rodr-
guez y Tokman es, en lo principal, referible al alza de
costos de ciertos componentes del sistema de aten-
cin, conclusiones que no son relevantes a la Salud
de la poblacin, sino al uso del dinero en cuanto tal.
Ello resulta de ciertos artefactos metodolgicos:
En lo proactivo:
* uso de un valor standard referencial discutible y
probablemente inadecuado, el ao 1990
* conversin a produccin valorada, que elimina la
produccin real (franco aumento, 5.4 a 9.4 p.p)
* Clculo de nmeros ndices monetizados que
desconocen, en el numerador, tanto las variacio-
nes absolutas de produccin como las variaciones
internas de costo de insumos, amplifcando arti-
fcialmente las minusvaloraciones ya implcitas.
* Uso de un modelo econmico que descarta las
variables propias de la salud pblica
En la omisin:
* no aquilatar el incremento del producto real por
paciente (concentracin, tasa de uso)
* no incluir el anlisis de la dotacin de recursos
reales (horas mdicas, camas hospitalarias, etc.)
* no calcular costos unitarios
* desconocer la variacin diferencial (respecto al
IPC) de los precios de insumos mdicos
* interpretar la dignifcacin salarial como baja
de efciencia
Tabla D (Sepulveda)
Comparacion de Indice subsistema publico. (Indice 1990 = 1000)
de Prestaciones reales a gasto total, y de Prestaciones valoradas/ Gasto total
ao Produccion Gasto (Indice)
Real Indice Valorada Indice Valorado REAL
1990 52,044 1000 ? 1,000 1,000 1,000 1,000
1991 53,659 1,031 ? 1,034 1,181 0,876 0,870
1992 53,437 1,027 ? 1,031 1,434 0,719 0,720
1993 55,343 1,063 ? 1,027 1,613 0,637 0,660
1994 64,537 1,240 ? 1,099 1,802 0,610 0,690
1995 66,360 1,274 ? 1,079 1,946 0,554 0,650
1996 68,903 1,324 ? 1,081 2,146 0,504 0,620
1997 73,578 1,414 ? 1,096 2,286 0,480 0,620
1998 80,609 1,551 ? 1,188 2,502 0,475 0,620
1999 84,684 1,627 ? 1,220 2,686 0,454 0.610
Var % 63 63 ? 22 169 -55 -39
Fuente: Rodriguez y Tokman (CEPAL, 2001) procesada adicionalmente ( csa.) * A partir de Tabla 1, en miles.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
262 263
* descartar la necesidad de norma en los pro-
cesos biolgicos y sociales
Otros aspectos:
* El anlisis del comportamiento salarial, en tr-
minos de baja de efciencia, siendo anlogo
al del gasto total, tiene los artefactos metodo-
lgicos ya descritos. No hay baja de efciencia
laboral sino dignifcacin del trabajo en salud
la que, probablemente, posibilito el esfuerzo
adicional requerido para el gran aumento de
efectividad (5.4 a 9.4 prestaciones p.c.. Es, sin
embargo, posible ver este resultado como baja
de la efciencia del uso del dinero, esto es,
categora fnanciera de anlisis, no de salud.
* Por tanto, la sugerencia de que hay un factor
de gestin defcitaria importante es discutible.
En toda gran organizacin, la aparicin de con-
ductas anmalas es inevitable - as no sea por
la llamada ley de los grandes nmeros
c) Resumen de conclusiones de salud pblica.
Disponibilidad de servicios pblicos
* La poblacin chilena ha mejorado sistemtica
y sostenidamente su acceso a servicios pbli-
cos de salud. La concentracin ( tasa de uso
) ha mejorado de 5.4 a 9.4 prestaciones por
habitante-ao, una mejora de 75%. El sector
privado ha mejorado ligeramente menos. La
efectividad ha aumentado.
* El volumen de produccin ha ascendido de
52.04 Millones de prestaciones a 84.7 M en el
sector pblico para 9,000,000 de benefciarios
en el ao fnal, y de 13.3 a 30 M de prestacio-
nes en el sector privado, para una poblacin
benefciaria de 3,323,000 en igual ao.
* La estructura de atencin ha experimentado
una importante variacin tecnolgica, en
ambos sectores, ms acentuada en el sector
publico. As, en 1990, 50% de las prestaciones
del sector pblico eran consultas y 43%,
exmenes de laboratorio , invirtindose a
41% y 51%, en 1999, lo que hace temer una
inefciencia (repeticin, demasiados insumos,
etc.) interna o estructural ( y sobrecostos.

Calidad de los servicios pblicos disponibles
* El aumento de exmenes indica mayor uso de
tecnologas, personal y procedimientos mo-
dernos que permiten hipotetizar una mejora
de la calidad y, por ende, mayor efcacia de
los servicios pblicos. El sector privado expe-
rimenta una evolucin anloga, pero menos
acentuada. Esta aparente contradiccin con la
inefciencia potencial ya descrita, se debe a que
esta es cuantitativa, mientras que la efcacia
es cualitativa: recuperacin ms rpida, con
mejor capacidad de reserva restaurada, ms
sustentable, por ms largo plazo, sin recadas,
etc.... Establecer aqu la norma - y por tanto
el umbral de efciencia- es un gran dilema que
debe considerar retornos marginales, edad de
los pacientes, listas de espera, etc.
Gasto pblico en servicios de salud
* El gasto publico total en salud crece en 169
% y el gasto per capita llega a $Ch 120,000,
esto es un aumento de 191% sobre 1990. Los
servicios aumentan en 75% per capita y sus
costos unitarios en 65%.
* Incremento de 201% en el gasto salarial 1990-
99, con variacion modesta de su participacin
en la estructura de gasto (de 34 a 38%) explica
parte importante del alza de costos unitarios.
* La inversin 90-99 es $Ch 430,000 millones,
equivalente a cincuenta aos de inversin de
nivel 1990.
Efciencia de los servicios pblicos prestados
* En ausencia de cifras precisas sobre capacidad
instalada, no es posible evaluar eficiencia
* El gasto unitario por prestacin muestra una
variacion de + 65% en el sector pblico, ex-
plicable tanto por la estructura de los servicios
prestados y mayor costo de los salarios del per-
sonal de salud.
* La variacin del gasto promedio por prestacin
del sector pblico de $Ch 7,720 a 12,740, en-
tre 1990-99, se compara favorablemente con
costos privados de $Ch 21,050 a 22,270 en
igual perodo. La prestacin pblica pasa de
un tercio de su equivalente privada en 1990, a
la mitad, reflejando mejor productividad com-
parativa constante, aunque al alza, del sector
pblico.
* Hay encarecimiento de la prestacin pblica,
lo cual se explica por la intensidad tecnolgica
y la mejora salarial de este sector, de bajo in-
greso hasta principios de la dcada de los 90.
Tambin se encarece -en un 6%- la prestacin
privada. Ambos procesos son tributarios del
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264
264 265
Referencias:
1. Tokman M. y Rodrguez, J.: Rendimiento del
Gasto Pblico en salud CEPAL 2001
2. Bertalanffy, Ludwig: General Systems Theory
Braziller, New York 1968 (223 p)
3. Canguilhem, Georges: Lo normal y lo pato-
lgico Siglo XXI Argentina 1971 (233 p)
4. Rodrguez, Luis: Costeo por nivel Plan Auge
2003 (marzo)
5. Tokman, M. y Rodrguez, J.: op. cit
6. Ipinza, M.: Tendencias recientes en Atencin
de Salud en Chile, Cuad. Med. Soc. 2004; 43
(1): 47-52
7. Seplveda-Alvarez, C The right to Child Health.
Chile and Thailand UNICEF, Florence,Italy 1993
Oc. Papers N7 (con datos de Castaeda,T., 1984)
8. Seplveda-Alvarez, C op. cit.
encarecimiento de los insumos de salud, ma-
yor que el IPC, donde estos ltimos se reflejan
poco.
* Si se compara el sector pblico con el sector
privado, en funcin de volumen de produccin
y gasto unitario del producto, se observa ndices
pblico-privados, (IPP, en que el numerador es la
cifra pblica y denominador, la privada) de:
* IPPp = ndice de produccin 90-99= 0.86 a 1.03
en el perodo
* IPPc = ndice de costos 90-99= 0.37 a 0.57
* IPPg = ndice de gasto 90-99= 0.31 a 0,59
En resumen, el cuidado de la poblacin ha
mejorado -por concentracin y estructura de
servicios- y es, de hecho, similar en ambos secto-
res, habiendo mejorado mas el pblico durante
la dcada de los noventa, con costos unitarios y
gasto total menores (la mitad) de los del sector
privado.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
264 265
Hospital Virtual
Hospital Domiciliario
HOSPITALIZATION AT HOME.
Dra. Mara Ibaceta Lizana*
Resumen
Se analiza la situacin de recursos, y especialmente la disponibilidad de camas del Hospital Regional
de Temuco.
Frente a la situacin existente, se propone la creacin de un sistema de hospitalizacin en el domicilio de
los pacientes, con atencin diaria por un equipo multiprofesional itinerante, que se denomina Hospital
virtual. La propuesta se apoya en el xito obtenido por la Unidad de Atencin Domiciliaria que funciona
desde el mismo Hospital desde 1994; pero es de un alcance diferente.
Se indican los recursos y condiciones requeridos. El costo por da de hospitalizacin virtual ser poco
ms de la mitad del arancel para un da cama en el hospital.
Palabras clave: hospitalizacin domiciliaria, solucin de problemas, efectividad, efciencia.
Abstract
Resource availability, and particularly bed availability in the Regional Hospital of Temuco, are analyzed.
Given the current situation, the creation of a system of hospitalization in the patients homes, with
daily care provided by an itinerant multiprofessional team, is proposed. The scheme is given the name
of virtual hospital. The proposal is an extension of the succesfully applied concept of the Home Care
Unit which exists in the same Hospital since 1994.
The requirements are indicated. The cost per day would be slightly more than half that which is paid by
the Ministry for a day of inpatient care.
Key words: home care, hospital, problem solving, effectiveness, effciency.
* Ex Directora del Hospital Hernn Henrquez Aravena, de Temuco; Coordinadora de la Unidad de Atencin Domiciliaria
del mismo Hospital; Docente de la Universidad de la Frontera.<mibaceta@entelchile.net>
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273
266 267
1.-INTRODUCCION
El Hospital Regional Dr. Hernn Henrquez Arave-
na es el nico hospital de Temuco urbano. Al ser EL
establecimiento de nivel terciario de la IX Regin, es
el lugar obligado de derivacin de la patologa com-
pleja de Temuco y de los hospitales de los Servicios
de Salud de la Araucana.
El crecimiento poblacional de Temuco y la Regin
ha sido importante en las dos ltimas dcadas; la
ciudad de Temuco ha experimentado el crecimiento
mayor del pas (Tabla 1). De esta poblacin un 80%
son benefciarios del Sistema de Salud. Adems en
nuestra regin hay un 40% de poblacin rural y un
26,5% de poblacin defnida como mapuche.
Aos Temuco Regin
1974 160.981 644.448
1984 183.396 674.511
1994 262.235 824.387
2004 302.816 874.245
Tabla 1.
POBLACION DE TEMUCO Y LA REGION 1972 -2002
Para efectuar la atencin cerrada referida y de
urgencia el Hospital contaba con 715 camas hasta
1997, distribuidas en 14 Servicios Clnicos; actual-
mente las camas son 694.
Segn la encuesta de situacin socioeconmica
(CASEN) realizada en 2000 por el Ministerio de Planif-
cacin, la IX Regin tena un 11,1% de habitantes en
extrema pobreza (indigencia) y un 21,6% de pobres
no indigentes. Ambas cifras eran las ms altas entre
todas las Regiones de Chile, y superan con creces
a los ndices nacionales, que eran 5,7% y 14,9%,
respectivamente.
La misma encuesta Casen revela que el 77% de
la poblacin era benefciaria del sistema pblico de
previsin de salud. La gran mayora de los egresos
del hospital corresponde a los benefciarios de los
dos estratos ms pobres: A y B. Por ende debemos
optimizar nuestros esfuerzos, ya que no es fcil mul-
tiplicar los recursos.
Durante los 30 ltimos aos el Hospital ha tenido
un aumento de la complejidad de sus prestaciones
que no ha sido seguido por un aumento del nmero
de camas de los servicios; ms bien se plantea un
mejor aprovechamiento de ellas, mejorando los n-
dices de estada, el porcentaje ocupacional, la estada
preoperatoria de los servicios quirrgicos, etc. Algu-
nos Servicios tienen un porcentaje de ocupacin muy
alto derivado de la creciente demanda de atencin.
La demanda permanente de camas hace que a
veces se indique un alta prematura a pacientes aun
no plenamente restablecidos. Esta alta prematura
hace que no est asegurado el cumplimiento de las
indicaciones teraputicas, provocando complicacio-
nes, reagudizaciones de las patologas, demora en
obtener resultados de los tratamientos y/o cronicidad.
No es infrecuente que facilite la aparicin de otras
patologas.
Un hecho digno de mencionar es la concurrencia
despus del alta a otras instancias de salud tradicio-
nales. Se trata de personas guiadas por sus creencias
y porque no se sienten satisfechas con la atencin
recibida; esta conducta se traduce muchas veces en
rehospitalizacin por reagudizacin de la patologa.
Pensamos que esto se debe a la falta de comu-
nicacin entre el equipo de salud y el paciente; ste,
una vez dado de alta, no tiene un cambio de conducta
que favorezca su restablecimiento.
2. DEFINICIN DE OBJETIVOS
2.1. Objetivos generales:
* Crear un nuevo sistema de hospitalizacin do-
miciliaria para atender la patologa secundaria y
optimizar el uso de las camas del Hospital Hernn
Henriquez Aravena.
* Disminuir el rechazo de enfermos que necesitan
hospitalizacin electiva o de urgencia.
* Mejorar la calidad de atencin de los enfermos
de la ciudad de Temuco y Padre Las Casas con la
implementacin de un modelo a escala humana
y tecnolgicamente adecuado aplicado al mbito
ambulatorio.
* Mejorar la percepcin de los pacientes y de la
opinin pblica respecto a nuestro sistema de
salud.
* Cooperar con el mejor uso de los recursos
pblicos.
* Posicionar a la regin en el mbito nacional en
cuanto a innovacin tecnolgica y sistemas de
atencin actualizados.
2.-2. OBJETIVOS ESPECFICOS
* Atender el rechazo que se produce y la demora
en la atencin por estar las camas de observacin
de la Unidad de Emergencia ocupadas, ya que no
Dra. Mara Ibaceta Lizana
266 267
3.2. Unidad de Emergencia.
Cuenta con modernas dependencias en la Unidad
de Paciente Crtico ( U.P.C), en que se ubican adems
las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios
de Adultos
* Urgencia Adultos: Cuenta con un nuevo local, de
estructura moderna, equipado como para atender
pacientes de urgencia, con 6 camas de observa-
cin. Los enfermos que ameriten hospitalizacin
deben pasar a los servicios correspondientes
* Urgencia Infantil: iguales condiciones de infraes-
tructura, los nios que lo precisan son hospitaliza-
dos en el Servicio de Ciruga Infantil o Pediatra.
* Urgencia Obsttrica: en el mismo edifcio; las
pacientes son hospitalizadas en el Servicio de Obs-
tetricia que est en el 4 piso del edifcio principal
del Hospital
En el Servicio de Urgencia del Hospital Regional
Temuco se atendieron en el 2003: 156.811 consultas
anuales de las cuales 55.690 eran infantiles, 79.041
eran de adultos y 22.080 eran maternales.
existen las camas de hospitalizacin sufcientes
para un traslado expedito.
* Dar atencin en su domicilio a los pacientes de
patologa de mediana y baja complejidad de la
ciudad de Temuco que consultan en el Hospital
Regional.
* Mejorar la calidad de atencin de los Adultos Ma-
yores con patologas crnicas de difcil traslado al
establecimiento.
* Mejorar los indicadores de aquellos servicios que
trabajen con el sistema domiciliario.
Tabla 2.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
N egresos 28.958 29.761 31.231 31.183 29.832 30.978
N das estada 217.427 219.813 219.745 220.779 214.023 223.156
Promedio das estada 7,5 7,4 7.0 7,1 7,2 7.2
N camas 679 679 694 694 678 694
Egresos por cama 42,6 42,8 45.0 44,9 44.0 44.6
Das cama ocupados 218.921 220.348 221.070 222.657 215.718 223.794
Das cama disponible 247.835 247.835 254.004 253.310 248.792 253.110
% ocupacin 88,3 88,9 87.0 87.9 86.7 88.4
Indice sustitucin 1,0 1,0 1.1 1.0 1.1 0.9
N fallecidos 907 894 931 979 866 997
% fallecidos 3,1 3,0 3.0 3.2 2.9 3.2
* Atender a la emergencia que se producir al
demoler el edificio del Hospital Remodelado
para comenzar las obras de Normalizacin del
Hospital.
3. SITUACIN ACTUAL DEL HOSPITAL.
3.1. Servicios Clnicos
La tabla 2 muestra la forma en que han evolucio-
nado los indicadores del Hospital Regional Temuco.
Desde su inauguracin se ha observado un fujo
constante de enfermos que presentan patologas no
necesariamente de urgencia que esperan atencin
especializada, la que no consigue en los consultorios
de la ciudad. Esto es un fenmeno coincidente con
el que se observa en casi todos los hospitales del
pas. En Temuco se ve agravado porque la Unidad de
Emergencia es unidad de referencia regional y a los
enfermos de la ciudad se suman aquellos de patologa
terciaria derivados de toda la Novena Regin.
Los Servicios de Medicina Interna y Ciruga Adul-
tos han debido soportar la demanda creciente de
enfermos derivados desde la Unidad de Emergencia
porque:
* Se eliminaron las 24 camas de hospitalizacin de
la antigua unidad de emergencia y los enfermos
que antes evolucionaban en ese lugar ahora son
derivados a los diferentes servicios.
* La curva epidemiolgica regional presenta la mis-
ma tendencia del resto del pas y el aumento de
los adultos mayores ha incrementado el nmero
de pacientes con patologas crnicas que al no
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268 269
recibir atencin primaria adecuada se agudizan
o reagudizan, con complicaciones graves, requi-
riendo atencin de urgencia.
* Los accidentes de trnsito son atendidos por el
sistema de urgencia prehospitalaria que permite
el salvataje de politraumatizados gravsimos que
ingresan por la Unidad de Emergencia.
* Los Servicios de Ciruga y Medicina Interna estn
ocupados en un 50 a 60% por enfermos deriva-
dos desde la Unidad de Emergencia y no pueden
atender toda la patologa electiva, lo que alarga
las listas de espera.
* Los enfermos postoperados y mdicos ya aten-
didos y que son de hospitales perifricos deben
esperar el traslado a su lugar de origen, lo que
a veces demora 2 o ms das por difcultades de
coordinacin de la red.
Resulta obvio que un mayor crecimiento de los
egresos es difcil en las condiciones actuales y en
algunos servicios clnicos este crecimiento es im-
perceptible. Adems son servicios crticos, tanto en
imagen pblica como en necesidad real de nuestra
poblacin. Para superar esto entre otras cosas se
puede realizar:
* Aumentar la efciencia de los servicios clnicos.
* Protocolizar tanto los ingresos como las pautas
teraputicas y de estudio.
* Aumentar la capacidad de camas del Hospital Re-
gional en algunos servicios que estn colapsados.
* Mejorar la atencin ambulatoria de todo nivel.
Los Servicios han logrado disminuir el promedio
de das de estada, aunque reconocen que es muy
difcil mejorarlo ms sin un cambio en la gestin
y la renovacin o implementacin de algunos
equipos.
El porcentaje de ocupacin en la mayora de
los servicios es muy alto, siendo los ms altos los
Servicios de Ciruga, Medicina, Traumatologa y
Neurociruga.
Buscando caminos para enfrentar la demanda
insatisfecha de atencin de salud, se ha puesto
en prctica modalidades de trabajo en equipo de
diferentes lneas; estas modalidades responden a
las exigencias de una sociedad en rpido proceso
de cambio, los cuales repercuten en el mbito de la
salud, modifcando el perfl epidemiolgico, las de-
mandas y costos de la salud, as como las exigencias
de calidad y efciencia por parte de los usuarios, del
equipo de salud y del sistema.
Una respuesta ha sido el funcionamiento, desde
1994, de la Unidad de Atencin Domiciliaria del Hos-
pital Regional Temuco (1). Tambin se conocen otros
programas de esta ndole creados por el Hospital San
Jos (2) y por el de Arica.
Por otra parte, algunos Servicios de Temuco han
modifcado sus camas segn necesidad. En Pediatra
disminuyeron las camas de la Unidad de Infecciosos.
Ciruga ha aumentado sus camas con una sala de
Tratamiento Intermedio. Obstetricia ha disminuido sus
camas a favor de Ginecologa. Neurociruga est falen-
te de camas, aunque han aumentado de 12 a 16.
Ha comenzado a trabajar la Unidad de Paciente
Crtico, con 12 camas camas UCI y 24 camas de
Tratamiento Intermedio. Hay un nuevo local para la
Unidad de Emergencia, sin camas de hospitalizacin.
Adems la Unidad Cardioquirrgica ha llegado a te-
ner 16 camas.
4. LOS DESAFOS.
El Hospital Hernn Henrquez Aravena es el
nico establecimiento de alta complejidad de toda
la Regin y en algunas patologas es de resolucin
supraregional.
* Es incuestionable que el Hospital Regional Temu-
co est sobrepasado en su capacidad, que fu
calculada para dar atencin a la poblacin de
1960, muy inferior a la actual (segn se vi en la
Introduccin).
* Insufciente capacidad resolutiva de los hospitales
de mediana complejidad de la red, lo que obliga
a que trasladen indiscriminadamente pacientes
de baja a alta complejidad.
* Aumento de la complejidad de los pacientes,
dado por:
a) El aumento de la proporcin de adultos mayores
en la poblacin, esperndose que para el 2010
alcance al 10.5%, con cuadros de morbilidad
de difcil resolucin.
b) Ha disminuido la natalidad, pero hay cada
vez ms recuperacin de recin nacidos con
menos peso, por lo tanto con ms problemas
de alta complejidad durante los primeros aos
de vida.
* Tenemos un triste record de accidentes de trnsi-
to, que produce gran nmero de politraumatiza-
dos, que hoy, gracias a la atencin prehospitalaria,
tienen mejores posibilidades de supervivencia.
* Nuevas tcnicas de tratamiento mdicas y/o
quirrgicas permiten tratar pacientes cada vez
ms complejos y que exigen espacio, personal, y
equipamiento.
Dra. Mara Ibaceta Lizana
268 269
* Aumento de enfermedades crnicas invalidantes
como EBOC, Diabetes, Insufciencia cardaca, acci-
dente cerebrovascular, Insufciencia renal crnica,
cncer y otras que requieren cuidados continuos
y atencin preferencial.
* Insufciente disponibilidad de camas pblicas en la
comuna de Temuco. Cada vez que se plantea un
problema de cobertura se trata de solucionar slo
aumentando el nmero de camas, sin considerar
otro tipo de solucin al problema
* Reticencia mdico administrativa al alta precoz.
* Demolicin del Hospital Remodelado al co-
menzar las obras de la Normalizacin. En este
momento alberga los servicios de Neurociruga,
Traumatologa, Neumotisiologa, Urologa, Oto-
rrino-Oftalmologa, adems de algunas ofcinas
administrativas.
Las posibilidades de resolver los problemas del
Hospital Regional Temuco en forma radical y com-
pleta pasan por modifcar:
* El sistema de atencin.
* Estructuras fsicas.
El mejoramiento de la Unidad de Emergencia del
Hospital Regional Temuco, ha generado un aumento
de la demanda de camas de observacin, estudio o
tratamiento, generando un crculo vicioso que, en
ausencia de innovaciones, ha colapsado nuevamente
al Hospital en su conjunto. La nueva Unidad de Emer-
gencia no tiene camas de hospitalizacin, sino que est
planifcada para trabajar con el sistema de camillas de
observacin. Por lo tanto, los pacientes deben pasar
de inmediato a los servicios correspondientes. Ciruga
Infantil y Obstetricia no tienen problemas; pero Ciruga
de Adultos, desde Junio de 1998, ha visto sobrepasada
su capacidad de ingresar pacientes electivos, ya que
los pacientes operados por la Unidad de Emergencia
ocupan hasta un 50% de sus camas.
La mantencin de esta crisis genera gran frus-
tracin en el personal, adems de aumentar las
listas de espera.
5. DISCUSIN.
Se consideran cuatro alternativas de solucin, las
cuales se analizan a continuacin.
Alternativa 1:
Creacin de un Hospital Virtual, que a menor
costo permita atender la patologa de mediana y
baja complejidad, de Temuco y Padre las Casas, con
un esquema semejante al ya probado de la Unidad
de Atencin Domiciliaria (1),y que ha sido reconocido
a nivel nacional con una Distincin de Excelencia
en Salud
Tiene la desventaja actual de que no tiene retorno,
pero se estn haciendo las gestiones ante FONASA
para que la prestacin del da cama domiciliario sea
reconocida y cancelada.
Haciendo un estudio comparativo de costos: FO-
NASA cancela $ 24.000 por un da cama Hospital, lo
que est por debajo de su costo real que es alrededor
de $ 45.000. El costo de la visita domiciliaria para
el ao 2000 fue de: $ 6.190. La visita de Hospital
Domiciliario ser de un costo superior, alrededor de
$ 14.000, lo que es de todas maneras cerca de la
mitad del costo del da cama Hospital.
Esta alternativa es de inmediato y alto impacto
social, ya que, como no necesita infraestructura, su
preparacin y puesta en marcha son rpidas.
Alternativa 2:
Construccin de un segundo Hospital para Temu-
co y Padre Las Casas: este es un anhelo muy sentido
por la comunidad, que no ha podido llevarse a cabo
por su alto costo de infraestructura y especialmente
de Gasto Operacional.
Es una alternativa que a futuro creo que ser con-
siderada, tal vez no como un Hospital de Agudos o
Materno Infantil, sino como uno de mediana o larga
estada, considerando el aumento de la proporcin
de adultos mayores.
Es de alto impacto social, pero no sera realidad
antes de 4 aos a partir de la decisin de construir.
Los estudios respectivos de factibilidad han sido des-
cartados por el Ministerio en este momento por su
alto costo operacional.
Alternativa 3:
Compra de Servicios a otros establecimientos asis-
tenciales de la ciudad: es de alto costo, ya que estos
establecimientos son de carcter privado con fnes
de lucro, y los retornos Fonasa no cubren los gastos
operativos de estos establecimientos. Adems son de
poca capacidad para lo que necesita la ciudad.
Inicialmente sera de gran impacto social, es-
pecialmente por las diferencias de hotelera, pero
al producirse difcultades por las diferencias de
costo, que seran de cargo del usuario, resultara
en frustracin.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273
270 271
Alternativa 4:
Uso de hospitales de la red cercanos para la
derivacin de pacientes rechazados por el Hospital:
esto permitira usar la capacidad ya instalada de la
red asistencial, pero los enfermos seran alejados
de sus familiares y se sentiran rechazados al no ser
atendidos en Temuco. Adems la capacidad de estos
establecimientos es limitada.
El impacto social sera moderado.
6. ALTERNATIVA PROPUESTA:
LA CREACIN DE UN HOSPITAL VIRTUAL.
Se trata de una Unidad que, mediante un equipo
profesional multidisciplinario defnido para pacientes
de mediana y baja complejidad, reciba los enfermos
que han sido dados de alta precozmente desde los
servicios, derivados desde la Unidad de Emergencia
y desde el CDT y progresivamente desde los Consul-
torios de la red municipal.
Este equipo, premunido de equipamiento ad-
hoc, deber hacer la atencin en domicilio de estos
enfermos segn protocolos de atencin y horarios
previamente establecidos.
6.1. Patologias y pacientes tipo que pueden
manejarse en domicilio:
En EEUU el parto, el enfermo cardipata, el insu-
fciente renal se manejan en su domicilio.
En nuestra realidad, si bien es cierto podramos
argumentar un problema de costos, a nuestro modo de
ver, el problema es de desarrollo y capacidad organiza-
cional y lo que es importante es convencer a nuestros
colegas de las bondades de este tipo de atencin.
Los que hemos trabajado en domicilio y hemos su-
perado algunas situaciones difciles, sabemos que en
el hogar y con una familia comprometida se pueden
hacer ms cosas de las imaginables por algunos.
Como un marco inicial, nos permitimos aseverar
que los siguientes pacientes pueden ser manejados
con seguridad en sus hogares:
* Enfermos respiratorios crnicos: enfermedad
bronquial obstructiva crnica que necesita oxi-
genoterapia a domicilio; asma bronquial.
* Enfermos respiratorios agudos: sndrome bron-
quial obstructivo, neumonas tipo 1.
* Cuadros graves amigdalianos o de senos para-
nasales, que se hospitalizan para tratamiento
antibitico endovenoso.
* Post operatorios de: colecistectoma, hernioplas-
tas, bocio, vrices, injertos hasta 10% de exten-
sin, drenajes pleurales post toracotoma mnima,
laparotoma exploradora y cirugas electivas de
mediana y baja complejidad.
* Curaciones de baja y mediana complejidad: he-
ridas en postoperados, quemaduras de ndice de
gravedad hasta 75 puntos, heridas traumticas
que no comprometen reas de orifcios naturales,
lceras venosas crnicas, escaras de decbito.
* Post operatorios de cesreas y de operaciones
ginecolgicas de mediana y baja complejidad.
* Post operatorios de Traumatologa y Ortopedia;
fracturas cerradas y expuestas con tutor externo,
tanto de adultos como de nios.
* Abscesos o procesos supurativos de la piel, sin
sepsis, que actualmente se hospitalizan para
tratamiento endovenoso.
* Pacientes con accidente cerebrovascular estabili-
zados.
* Control de evolucin de pacientes con hernias
de ncleo o lumbociticas en perodo de estu-
diopreoperatorio.
* Diabticos descompensados sin compromiso he-
modinmico, hasta estabilizacin; pi diabtico
en su perodo de granulacin pre y post injerto.
* Hipertensos que necesitan control para estabili-
zacin.
* Pacientes con cncer y dolor crnico o terminales
que no pueden desplazarse hacia el Consultorio.
* Pacientes con sndromes o sntomas no especf-
cos, sin compromiso hemodinmico, que actual-
mente se ingresan para observacin.
* Pacientes con infeccin urinaria aguda que ac-
tualmente ingresan para tratamiento antibitico
inyectable y control de urocultivos seriados.
* Pacientes con contusiones y traumatismos de
variada ndole que ingresan para observacin y
que no ameritan hospitalizacin.
* Pacientes con cuadros digestivos agudos, gastritis,
gastroenteritis, sin alteraciones hemodinmicas
que necesiten hidratacin.
* Ostomizados, ya sea transitorios o defnitivos.
* Pacientes en espera de resultado de biopsia o de
otro examen especializado, que en este momento
permanecen en el hospital para no perder su cupo
mientras se decide conducta a seguir.
* En general, adultos mayores con patologa
crnica que permanecen postrados y que en
este momento no tienen atencin mdica nin-
guna.
Dra. Mara Ibaceta Lizana
270 271
Durante los 5 aos de funcionamiento de la Uni-
dad de Atencin Domiciliaria no ha sido necesario
rehospitalizar de Urgencia a ningn paciente adulto
por complicaciones, y aqullos como los recin naci-
dos en que se ha detectado ictericia progresiva han
sido llevados para tratamiento en forma ms precoz
que sin la visita domiciliaria.
OTROS PACIENTES POTENCIALES
* Altas postergadas de los servicios. Entrevistas a las
enfermeras supervisoras de cada servicio confr-
man que estas altas se postergan bsicamente por
escaso movimiento en los servicios de recepcin.
* Hay pacientes que necesitan completar trata-
mientos y exmenes que en el actual sistema no
se pueden hacer en forma ambulatoria. Algunos
son enviados a la Unidad de Emergencia o a los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia a
cumplir tratamientos y frecuentemente pierden
el contacto con el Servicio que los atenda.
* En Ciruga, en algunas ocasiones, hasta un 40%
de las camas estn ocupadas por pacientes del
Servicio de Urgencia, resaltando el hecho que se
postergan cirugas electivas de las listas de espe-
ra. Algunos de ellos deben hospitalizarse para
efectuar preparacin especial preoperatoria. Por
ejemplo: bocios hipertirodeos, ciruga cardaca,
procedimientos diagnsticos como colangiografa
endoscpica retrgrada o colonoscopa.
* En otras ocasiones los pacientes son hospitaliza-
dos para recibir frmacos o procedimientos de
enfermera, lo que fcilmente se podra realizar
en su domicilio.
* Pacientes del dolor. Si bien es cierto existe un
policlnico del dolor es claro que la ampliacin
de los cuidados al domicilio se hace necesaria; de
hecho en la actualidad un porcentaje importante
de los pacientes de Atencin Domiciliaria est
constitudo por controles o monitoreo del dolor.
* Un grupo de pacientes para los que hay que
programar una solucin diferente son aquellos
de la zona rural de Temuco que es muy extensa
y con caminos intransitables en invierno. Para
ellos hay que tener una Casa de Convalecencia
o un sistema de contrarreferencia expedito. Esto
tambin es aplicable para aquellos pacientes que
vienen de hospitales de la red, que por diferentes
motivos no han podido ser llevados a sus lugares
de origen. Esto ser motivo de otra presentacin
a futuro.
6.2. Equipamiento:
PARA DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL
Unidades de transporte de personal: mdicos, en-
fermeras universitarias y paramdicos. Se considera
la salida en equipos de trabajo.
Unidad de transporte de material, equipos y de
personal.
Unidad de Radio central: deben preferirse los
sistemas de comunicacin radial ya que estn pre-
sentes en el actual sistema y son ms econmicos
en el largo plazo.
Unidades de radio para personal.
PARA TRATAMIENTOS EN DOMICILIO
* Equipos de oxigenoterapia, tipo concentrador de
oxgeno, individual. Se preferen los condensadores
a los actuales equipos de oxgeno con baln y ma-
nmetro, ya que proveen de oxgeno medicinal sin
costo, no hay que estar pendiente de los balones que
son incmodos y peligrosos de manipular, adems
de que su carga se agota de noche, o durante fnes
de semana con los consiguientes problemas para los
usuarios. Adems este oxgeno actualmente lo debe
proveer el hospital con el costo correspondiente.
* Espirmetros o fujmetros.
* Esfgmomanmetros.
* Fonendoscopios.
* Otoscopios.
* Portasueros.
* Glucmetro.
* Oxmetros de pulso porttiles, para controlar a
los pacientes dependientes de oxgeno.
* Bombas de infusin, para tratamientos endovenosos.
* Equipos de resucitacin para posibles emergencias.
* Termmetros digitales.
* Insumos correspondientes.
PARA REGISTROS Y COORDINACIN
* Espacio fsico de coordinacin.
* Computador.
* Un palm para cada mdico, a fn de llevar las
fchas y tratamientos en forma computerizada.
* Impresora.
* Equipamientro ofcinas de coordinacin, secreta-
ra y bodega de equipos.
* Sistema computacional de registro.
* Telfono; un celular con tarjeta para cada mvil.
* Fax.
* Artculos de escritorio.
* Insumos correspondientes.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273
272 273
Calculamos que se atendera por mdico un to-
tal de 24 pacientes diarios. Controles de enfermera
pura: 36 pacientes ms, o sea 60 en total. Es decir:
1200 al mes, 14.400 en un ao.
Esto arroja un costo operacional o recurrente
aproximado de $11.817 POR VISITA. A este costo
hay que agregar el gasto inicial de $ 44 millones en
equipos.
De esta manera podramos tener en forma virtual
un hospital de 60 camas de mediana y baja comple-
jidad y de crnicos que tanto necesita la ciudad de
Temuco para poder mejorar la atencin.
6.5. Implementacin.
* Difusin del proyecto a nivel del Hospital Regional
Temuco, todos los estamentos.
* Difusin del proyecto a nivel de las autoridades
competentes.
Cantidad Descripcin Precio Unitario Total
3 Mviles ( Automviles) 4.500.000 13.500.000
1 Unidad de transporte equipos 9.000.000 9.000.000
1 Unidad de radio central 1.350.000 1.350.000
5 Unidades de radio personal 200.000 1.000.000
10 Concentradores de Oxgeno 860.000 8.600.000
10 Bombas de infusin Comodato 0
1 Espirmetro 150.000 150.000
20 Equipos de curaciones 7.000 140.000
6 Esfgmomanmetros 30.000 180.000
6 Fonendoscopios 24.000 144.000
6 Portasueros 25.000 150.000
24 Termmetros 2.000 48.000
1 Medidor de electrolitos y gases 5.780.000 5.780.000
1 Glucmetro Comodato 0
1 Sistema computacional de registro 3.000.000 3.000.000
1 Computador 600.000 600.000
1 Impresora 60.000 60.000
Muebles escritorio 500.000 500.000
SUBTOTAL 44.202.000
RECURSOS HUMANOS Sueldo Mes Por 1 ao
6 Mdicos de Familia 22 horas 489.283 2.935.698 35.228.376
1 Mdico Coordinador 33 horas 750.000 750.000 8.500.000
1 Enfermera Universitaria Supervisora 464.534 464.534 5.574.408
6 Enfermeras Universitarias 22 horas 197.935 1.187.610 14.251.320
2 Kinesilogos 22 horas 197.935 395.870 4.750.440
1 Asistente Social 44 horas 464.534 464.534 5.574.408
18 Tcnicos Paramdicos 202.736 3.649.248 43.790.976
2 Ofcial administrativo 188.571 377.142 4.525.704
SUBTOTALES 9.963.919 122.167.026
Se solicitar dentro del perfl del personal licencia de conducir de clase B
6.3. Gasto (en pesos del ao 2002).
RECURSOS MATERIALES
Recursos Humanos 122.167.026
Gastos operativos 48.000.000
$ 170.167.026
6.4. Costo aproximado anual del Hospital
Virtual o Domiciliario.
Dra. Mara Ibaceta Lizana
272 273
* Difusin del proyecto a nivel de opinin pblica.
* Encuestas de percepcin de estas iniciativas co-
municacionales.
* Funcionar dependiente de la Municipalidad o
de la Direccin de Servicio, o directamente del
Ministerio como Proyecto de Innovacin.
* Deber buscar un lugar de funcionamiento ade-
cuado segn su dependencia.
* La implementacin de sistemas de registro,
control de insumos, etc ser independiente, de
tal manera de facilitar su funcionamiento como
centro de responsabilidad.
* El presupuesto de insumos ser variable mientras
se establece el patrn de usuarios.
* Habr un sistema de evaluacin permanente del
trabajo efectuado.
Referencias.
1. Ibaceta Lizana M, Unidad de atencin domiciliaria:
Ruka Care, en: El Hospital Pblico en Chile Vol
I, Ministerio de Salud de Chile, Santiago Diciembre
2002.
2. Salvo Lpez C, San Miguel Garca M A, Concha Mart-
nez E, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital
San Jos, en: El Hospital Pblico en Chile Vol II,
Ministerio de Salud de Chile, Santiago, Octubre 2003.

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273
274 275
Medicina Alternativa y
Complementaria en la
Ciencia Mdica. Inicios
Alternative and Complementary
Medicines in Medical Science.
Resumen
Objetivo: Se describe el proceso de incorporacin e integracin de la medicina complementaria y alternativa
en el mundo cientfco y en la salud pblica, desarrollado entre 1980 y 1999. Un prximo trabajo describe
el progreso del 2000 al 2004.
Desarrollo: Es a travs del uso masivo que se hace de ella en EEUU y Europa que llega a ser sujeto de in-
vestigacin cientfca. Su incorporacin es un esfuerzo de conceptualizacin flosfca e investigacin en
el campo cientfco internacional que se acerca mucho a la resolucin de confictos de integracin relacio-
nados con el proceso de globalizacin. Primeramente se discuti apasionada y subjetivamente posiciones
ideolgicas, conceptos, cosmovisiones, estructuras de vida, en trminos a ratos muy alejados de la posible
objetividad cientfca y su mtodo de anlisis. Los consensos se encontraron volviendo al mtodo y a la
investigacin cientfca.
Entre 1980 y 1999 se cre un cuerpo de conocimiento sobre el uso y caractersticas de MAC. Se document
que alrededor del 45 % de habitantes de pases desarrollados la usan, se ensea en 80% de sus universidades.
Se crearon organismos estatales para organizar y fnanciar su estudio e investigacin. Hay consenso entre
mdicos que debe ser conocida por ellos para guiar y/o advertir a pacientes sobre su uso.
Palabras claves: medicina alternativa, medicina complementaria, investigacin cientfca, espiritualidad, tica.
Abstract
Purpose: The process of incorporation and integration of complementary and alternative medicine (MAC) in
the worlds of science and public health, between 1980 and 1999, is described.
Development: It is through the massive utilization of MAC in the USA and in Europe that it became a subject
for scientifc research. Its incorporation has meant an effort of philosophic conceptualization and of inter-
national scientifc research that resembles the resolution of integration issues related to the globalization
process. At frst there was a passionate and subjective discussion of ideologies, concepts, world visions, life
structures, in terms that were often distant from scientifc objectivity and its methods. Consensuses were
achieved through a return to scientifc methods and research.
Between 1980 and 1999, a body of knowledge on the use and characteristics of MAC was developed. It
was ascertained that about 45% of people in developed countries have recourse to it and that it is taught
in 80% of their universities. Governments have established organizations dedicated to set up and to fnance
their study.
There is also a consensus among doctors on the fact that they should be acquainted with MAC in order to
guide and inform patients on its utilization.
Key words: alternative medicine, complementary medicine, scientifc research, spirituality, ethics.
* Bioqumica. U de Chile. Ph.D., Dr. Agr. U. de Bonn, Alemania. Maestra de Reiki Usui. Docente Fac. Ciencias de la Salud,
U Diego Portales. eyaneztorres@yahoo.com
Eugenia Yez Torres*
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 274-280
274 275
1. INTRODUCCIN.
En nuestro pas hay gran cantidad de practicantes
de medicina alternativa y complementaria, mdicos
y no mdicos. Basta ver las revistas de divulgacin
de Terapias Alternativas. Qu se sabe en el mbito
cientfco de ellas?, quines las practican?,cmo se
forman los practicantes?, qu es medicina alterna-
tiva o complementaria?, son preguntas vigentes en
el mundo cientfco internacional, que poco a poco
comienzan a ser contestadas.
El proceso de incorporacin e integracin de la
medicina complementaria y alternativa en el mundo
cientfco y en la salud pblica que se ha desarrollado
es el que se describe en este estudio.
La informacin se ha obtenido en bsquedas
bibliogrfcas sobre Medicina Alternativa y Com-
plementaria, MAC
2
, -CAM en ingls-, entre los aos
1980 y 2004 en PubMed, Medline, Psychlit y en la
base de datos del NCCAM
3
.
En este trabajo se considera el desarrollo realizado
entre 1980 y 1999.
2. DEFINICIONES DE MEDICINA
ALTERNATIVA y COMPLEMENTARIA.
La definicin de la Cochrane Collaboration:
Medicina complementaria y alternativa (MAC) es
un amplio dominio de recursos de sanacin que
incluye todos los sistemas, modalidades y prcticas
de salud y teoras y creencias que los acompaan,
diferentes a aquellas intrnsecas al sistema de salud
polticamente dominante de una sociedad particular
en perodo histrico dado.
MAC incluye todas aquellas prcticas e ideas
autodefnidas por sus usuarios para prevenir o tratar
enfermedades o promocionar la salud y el bienestar.
Los lmites dentro de MAC y entre el dominio de MAC
y el del sistema dominante no siempre son claros y
fjos (1,2).
La medicina complementaria y alternativa, segn
la defnicin del NCCAM: Un conjunto diverso de
sistemas, prcticas y productos mdicos y de atencin
de la salud que no se considera actualmente parte
de la medicina convencional (3).
Es la incorporacin de la medicina alternativa a la
discusin cientfca y el conocimiento de los mdicos
de ella lo que la transforma en medicina complemen-
taria, incorporando su prctica a la gama de tcnicas
de salud cientfcas, como tratamientos que pueden
ser usados como adicionales al convencional y que no
son enseados habitualmente en las escuelas de me-
dicina. Es medicina complementaria porque se utiliza
conjuntamente con la medicina convencional.
3. EVOLUCIN.
Durante los aos 80 aparecen en la literatura cien-
tfca trabajos relacionados con investigaciones sobre
algunos temas mdicos y sociales relativos a MAC(4-6),
razones de su uso al mismo tiempo que refexiones
sobre los practicantes de MAC y su preparacin profe-
sional. Ello estimula a que a fnes de 1991 el Congreso
de EEUU haga crear la Ofcina de Medicina Alternativa
en el NIH, como un intento de desarrollar ms infor-
macin e investigacin basada en la evidencia sobre
MAC; presupuesto para 1992, 2 millones de dlares
(3, 7, 8). En Europa hay un proceso semejante. Se crea
el COST-proyecto B4 como una iniciativa europea para
un programa de investigacin comprensible, con el
propsito de demostrar las posibilidades, limitaciones
y signifcado de la medicina no convencional, estable-
cer una base cientfca, ayudar al control de costos de
salud y armonizar la legislacin. Ambas instituciones
cuentan con fondos de investigacin, adems de fon-
dos estatales de algunos gobiernos europeos para sus
pases y el extranjero (3, 9).
Es en 1993, sin embargo, con el trabajo de Eisen-
berg et al. en Harvard(10) -hasta hoy la publicacin
ms citada sobre MAC (11) - cuando la comunidad
cientfca se ve enfrentada a la importancia social de
las prcticas teraputicas de la medicina complemen-
taria y alternativa.
Los autores, a travs de encuestas telefnicas,
cuantifcan en trminos monetarios el desembolso
de los norteamericanos en MAC. Una extrapolacin
de los resultados a todo el pas plantea que el total
pagado directamente por consultas MAC sera mayor
que el cancelado en forma directa en consultas de
atencin a mdicos de atencin primaria; as como
tambin el nmero de visitas teraputicas a practi-
cantes MAC excede las hechas a mdicos de atencin
primaria; y advierte que es muy alta la posibilidad
de que uno de cada tres pacientes que visita a un
2 MAC: Proponemos MAC para Medicina Alternativa y Complementaria, no hay sigla refrendada en castellano para CAM,
Complementary and Alternative Medicine.
3 NCCAM: National Center for Complementary and Alternative Medicine, EEUU.
www.nccam.nih.gov.
Eugenia Yez Torres
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mdico a causa de problemas de espalda, ansiedad,
depresin o dolor crnico est atendindose con una
tcnica MAC.
La Tabla 1 muestra el uso de terapias no conven-
cionales para los diez principales problemas mdicos
reportados.
Se revela una realidad semejante en Canad (12)
y en estudios similares que aparecen pronto en pases
europeos, 1994 (9) y en Australia, 1996 (13). Se pue-
de observar que, aunque el porcentaje de usuarios es
semejante, la terapia usada mayoritariamente vara
en cada pas.
En Inglaterra (5) ya en 1986 se estudia el uso y deri-
vacin, por mdicos, de pacientes a terapias MAC. De los
mdicos que responden el cuestionario, se encontr que
38% ha recibido algn entrenamiento en MAC, 15%
quisiera recibirlo; 76% refere pacientes a un practican-
te califcado, 74% refere a practicante no califcado;
41% cree en los efectos de MAC porque ve benefcios
en sus pacientes y 38%, porque ha visto benefcios en
familiares. Un meta anlisis de 1995 (11), tambin rea-
lizado en Inglaterra, parecera sostener que 46% de los
mdicos incluidos cree que MAC es moderadamente
efectiva; los mdicos jvenes seran ms optimistas. Los
autores insinan como posible explicacin de efectividad
de MAC: el efecto placebo, empata con el practicante,
tiempo con el paciente, individualizacin del tratamiento;
tambin podra ser sta la intencin de uso que le dan
los mdicos a MAC.
En 1996, un panel de consenso reunido por el NIH
concluy que tcnicas de relajacin, hipnosis, tcnicas
cognitivo-conductuales y biofeedback eran algunas
veces efectivas para eliminar sndromes de dolor
crnico (14).Se hace evidente que muchos temas
necesitan ms investigacin, pruebas clnicas y usar
la aproximacin cientfca basada en la evidencia.
Entre 1966 y 1996, la literatura sobre temas de
MAC constituye el 0,4% del total de los artculos apa-
recidos en MedLine; en su mayor parte son revisiones
y comentarios, la proporcin de investigaciones con
controles al azar alcanzara el 10% del total (11).
Alrededor de 1995 se crean revistas cientfcas de-
dicadas a MAC citadas en MedLine y PubMed. Ellas
responden a la necesidad de aplicar el mtodo cientf-
co a la comprensin de las terapias alternativas, ponen
en el espacio de la ciencia sus paradigmas de salud y
medicina. Los editores, lo mismo que los miembros de
los consejos editoriales son en su mayora cientfcos
de reconocido prestigio; se conjuga una vasta expe-
riencia en investigacin cientfca y conocimiento de la
medicina convencional adems del conocimiento y el
compromiso con MAC (15). Entre las nuevas revistas
ms citadas estn. Alternative Therapies in Health and
Medicine, Journal of: Alternative and Complementary
Therapies, Alternative and Complementary Medicine,
Advances in Mind and Body Therapies, Acupunture
in Medicine, Complementary Therapies in Medicine,
Fitoterapia, Forschende Komplementrmedizin, Na-
turaMed. Un estudio de consultas sobre MAC (16)
muestra que tambin revistas clsicas de medicina
convencional estn entre las ms consultadas sobre
el tema: JAMA, N Engl J Med, Arch Intern Med, BMJ.
D. Eisenberg dirige una seccin permanente sobre
MAC en Ann Inter Med (17).
4. PUNTO DE CAMBIO: 1998, 1999.
En el proceso de integracin de MAC los aos
1998 y 1999 son un hito. Aparecen por primera vez
sistemticamente en la literatura cientfca trabajos de
investigacin sobre temas MAC (18-30), excediendo
Tabla 1.
Porcentaje de Personas que reportan y usan
Terapia MAC segn problemas mdios.
Condicin reportan usan MAC Terapia MAC
Problemas
de espalda
20 36 quiropraxia,
masaje
Alergias 16 9 sanacin espiritual,
estilo de vida
Artritis 16 18 quiropraxia,
relajacin
Insomnio 14 20 relajacin,
imaginera
Rigidez o calambres 13 22 masaje, relajacin
Dolor de cabeza 13 27 relajacin,
quiropraxia
Presin alta 11 11 relajacin.
homeopata
Problemas
digestivos
10 13 relajacin,
mega vitaminas
Ansiedad 10 28 relajacin,
imaginera
Depresin 8 20 relajacin, grupos
de autoayuda
10 ms comunes 73 25 relajacin,
quiropraxia, masaje
Fuente: Eisenberg et. al (10)
%Personas que
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un nmero completo de la revista JAMA. Estas publi-
caciones son referencia obligada en la comprensin
cientfca de MAC; recogieron la mirada de MAC,
los conceptos flosfcos, las cosmovisiones, las di-
ferentes vertientes de ella y la compararon con la
medicina convencional; mostraron sus fuerzas y sus
debilidades, sentaron las bases del desarrollo poste-
rior de MAC y de la medicina integrativa. Ese ao se
aparece tambin un editorial en N. Engl J. Med que
deviene un clsico (31).
En 1999, se transforma la Ofcina para Medicina
Alternativa ligada a NIH, en el Centro Nacional de
Medicina Complementaria y Alternativa, NCCAM.
Su presupuesto para el ao 2000 fue de 68 millones
de dlares.
La misin del NCCAM es explorar las prcticas
para la curacin complementaria y alternativa en el
contexto de la ciencia rigurosa, capacitar a investi-
gadores en medicina complementaria y alternativa e
informar al pblico en general y a los profesionales
sanitarios sobre los resultados de estudios de investiga-
cin en medicina complementaria y alternativa (1).
Como un paso adelante en la comprensin de
MAC, en 1999 se forma en EEUU el Consejo Nacional
de Medicina Integrativa como una alianza estratgi-
ca de negocios, mdicos, instituciones acadmicas,
agencias sin fnes de lucro y consumidores para ayu-
dar a dirigir la evolucin del movimiento de medicina
integrativa. Participan en su inicio las Universidades
de Duke, Stanford, Arizona y Minnesota (33). A. Weil,
de la U. de Minnesota, uno de sus ms importantes
sostenedores, defne medicina integrativa como las
mejores ideas y prcticas de la medicina convencional,
complementaria, alternativa y de mente-cuerpo-es-
pritu (34, 35).
5. CONCEPTOS FILOSFICOS Y ESPIRI-
TUALES DE MAC.
El trabajo de Daniel Eskinazi(25) en JAMA es una
de las ms completas comprensiones de los paradig-
mas de MAC. Plantea: Los sistemas de salud tradi-
cionales que se entienden como MAC representan
enfoques flosfcos del cuidado de salud y de la
enfermedad diferentes a los de la biomedicina occi-
dental. La cuestin de qu tienen ellos en comn ha
sido mayormente descuidada, pero la espiritualidad
es una parte integral de cada uno de ellos. Como este
rasgo est a menudo directamente relacionado con la
religin dominante, se da por sentado en el contexto
del cuidado de salud. Por ej., el antiguo sistema chino
de cuidado de salud est infuido por varias escuelas
espirituales, en particular Taosmo; Ayurveda, un
sistema mdico tradicional de la India, refeja la cos-
movisin tradicional Hindi; similarmente, los mdicos
tibetanos practican la meditacin budista como una
parte integral de su entrenamiento mdico.
6. INVESTIGACIN.
En las publicaciones de 1998 hay consenso en
que en ese momento sera posible mirar desde la
ciencia a la medicina complementaria y alternativa.
Se considera que hacer investigacin sobre terapias
MAC es la necesidad real de la integracin, esencial
para determinar qu de ellas tiene valor mdico,
qu se puede probar. Se plantean que MAC puede
y debe ser evaluada usando preguntas de investiga-
cin explcitas y enfocadas, junto con mtodos de
investigacin establecidos, aceptados, rigurosos, con
controles apropiados, procedimientos al azar efecti-
vos, con amplitud adecuada, con tcnicas de revisin
bibliogrfca que correspondan al estado del arte,
incorporando trminos de investigacin medibles y
objetivos y reportando resultados signifcativos cen-
trados en el paciente(24-27). Para la investigacin
se tiene apoyo bibliogrfco, revisiones y sitios Web
(28,29). Los artculos de investigacin con muestras
al azar y control ciego que aparecen en ese ao
(20-22,27) demuestran que es posible hacerlo.
Margolin et al.(27) consideran las difcultades para
adaptar MAC al mtodo de comprobacin de la me-
dicina basada en la evidencia, ya que MAC incluye un
conjunto de tratamientos grande y complejo; para la
gran mayora de ellos no existen condiciones de con-
trol fciles ni pueden ser fcilmente encontradas las
condiciones de controles ciegos. Adems, las terapias
MAC pueden provenir de una condicin cultural que
puede ser antittica a un marco biomdico cuantita-
tivo; o puede existir escasa investigacin fundacional
en la cual basar una evaluacin controlada. Para hacer
investigacin de terapias MAC es necesario un cabal
discernimiento de sus principios bsicos y establecer
principios generales que los traduzcan.
Esta posicin es la considerada permisiva por otros
autores(25). Angell y Kassirer(31) editores de N Engl
J Med, hicieron clsica su posicin: En mi opinin
lo que diferencia a la medicina complementaria y
alternativa, MAC, es que no est probada cientfca-
mente y que sus defensores, en su mayora, niegan la
necesidad de tal testeo. Es tiempo de dejar de darle a
MAC chipe libre. No puede haber dos tipos de medi-
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cina- convencional y alternativa-. Hay slo medicina
que ha sido adecuadamente probada y medicina que
no lo ha sido, medicina que funciona y medicina que
no. Una vez que un tratamiento ha sido comprobado
rigurosamente, no importa si se le considerara alter-
nativo en el comienzo. Si se encuentra que es razo-
nable, inocuo y efectivo ser aceptado. Suposiciones,
especulaciones y testimonios no sustituyen la eviden-
cia. Los tratamientos de medicina complementaria y
alternativa, MAC, deben ser sujetos a comprobacin
cientfca no menos rigurosa que la requerida para
tratamientos convencionales.
Esta argumentacin considera como forma de
integracin la asimilacin. Al considerar la idea de
integrar la medicina alternativa, Jonas (24) plantea:
Histricamente, la medicina ortodoxa pelea vigoro-
samente contra estas prcticas, denuncindolas y
apartndolas, restringiendo acceso a ellas, marcn-
dolas como anticientfcas y absolutas e imponiendo
penalidades a los que las practican. Cuando estas
terapias, a pesar de ello, persisten e incluso aumenta
su popularidad, la medicina convencional se hace ms
amigable, examinndolas, identifcando similitudes
con la ortodoxia, incorporndolas o integrndolas
en la prctica rutinaria de la medicina.
7. APORTES DE MAC
A LA MEDICINA CONVENCIONAL.
Hay otras miradas que ponen el acento en las
diferencias de MAC con la medicina convencional y
en mantener los aportes diferenciados de MAC. El
estmulo de MAC a la autosanacin es apreciado y
considerado
4
.
Todos los grandes sistemas de MAC se acercan a
la enfermedad en primer lugar tratando de apoyar e
inducir el proceso de autosanacin en la persona. Se
pone nfasis en la autocuracin como el aspecto que
gua tanto el aumento del bienestar como el trata-
miento de la enfermedad; es esta orientacin hacia la
autosanacin y promocin de la salud (salutognesis
en vez de patognesis) la que hace tan atractiva la
forma de MAC (24,26). Un cuidado de la integracin
es que no se pierda esta importante fuerza. La mayor
parte de los practicantes MAC atienden cuidadosa-
mente al sufrimiento y malestar que acompaan la
enfermedad, tienen ms tiempo que los mdicos, dan
comprensin, sentido, mtodos de auto cuidado para
manejar el caso.
Eisenberg et al.(19) amplan su investigacin de
1993 sobre utilizacin de MAC, encontrando que el
nmero de usuarios ha aumentado desde entonces;
ahora, el 42% de los entrevistados usa terapias MAC.
Astin(18) confrma las razones del uso de terapias MAC.
Muestra que las razones del uso de MAC en EEUU
parecen no ser desilusin y malas experiencias con la
medicina convencional, sino que son usadas por perso-
nas de mala salud, con problemas ya sea de ansiedad,
de espalda, dolor crnico, problemas urinarios; tambin
los usuarios de terapias MAC estiman que ellas son ms
congruente con sus valores de orientacin holstica de
salud; se relaciona adems su uso con pertenencia a un
grupo cultural comprometido con el medioambiente,
feminismo, y con inters en psicologa de desarrollo
personal y espiritualidad. Los usuarios no se subscriben
a una terapia, muchas veces hacen todas o emplean 3
o 4 a la vez. La razn de este comportamiento no se
conoce, posiblemente sea curiosidad y poner nfasis
en hacer autodiagnstico y auto cuidado.
8. TICA MDICA
Dada la defnicin de medicina alternativa como
todas las medidas para promover la salud,(1-3) el
campo de las obligaciones profesionales para mdicos
que proveen cuidado mdico profesional en cuanto a
medicina alternativa es poco claro y merece discusin.
Sugarman y Burk (26) plantean que los mdicos
deben hacer recomendaciones y usar persuasin
para ayudar a los pacientes a alcanzar metas de salud
aceptadas. La efcacia, aceptabilidad y no riesgo de las
formas de medicina convencional y MAC para tratar
una condicin particular son crticas para determinar
el rol preciso en una situacin dada.
Proponen 3 categoras de recomendaciones:
1. Desestimar el uso de MAC cuando se tiene terapias
efectivas para una enfermedad con riesgo de vida,
ej. infeccin bacteriana tratable.
2. Recomendar el uso de tcnica MAC en aquellos
casos en que la medicina convencional no tiene
tratamiento claramente efectivo, y hay sufrimiento
del paciente, ej. fbromialgia.
3. Aparecen ms difcultades para apreciar el rol del
clnico cuando hay MAC para condiciones en que la
medicina convencional tiene tratamientos de alguna
efcacia, pero no completamente satisfactorios, ej.
tratamientos reumatodeos, sera preferible usar tera-
pias MAC si puede disminuir el uso de corticoides.
4 Como sanacin se entiende el proceso que desarrolla el organismo cuando la fuerza vital es estimulada.
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Se sabe tambin (1,2) que en enfermedades ter-
minales MAC promueve una importante sensacin de
tranquilidad y espiritualidad.
Jonas (24) discute los riesgos de incorporar MAC al
cuidado mdico, considera entre ellos la formacin de los
practicantes y la calidad de los productos medicinales:
1. Calidad del cuidado: los practicantes no tienen
estudios de salud, ya no mdicos.
2. Calidad de los productos: los productos naturales
no estn probados cientfcamente.
3. Calidad de la ciencia: Frecuentemente no existe uso
de la ciencia para comprender tales prcticas, se
basan en ancdotas, series de casos o resultados.
Sin considerar el origen de la terapia MAC, las pro-
fundidades de su mecanismo de accin, o el practicante
que la entrega, plantea que las preguntas crticas a hacer
son las mismas que para una terapia convencional: cul
es la terapia, cul es la enfermedad o condicin para la
que se est usando, cul es el benefcio propuesto para
el paciente, cules son los riesgos, cul es el costo?
Sin embargo, tambin una investigacin del grupo
de Harvard (23) demuestra que hay menos denuncias
a las compaas aseguradoras y a empleadores por ma-
las practicas de terapias MAC que para tratamientos
de medicina convencional; adems ellas se referen a
problemas de menor gravedad.
9. ENSEANZA.
La enseanza y formacin en MAC, junto con la
investigacin cientfca de las prcticas son los temas
de consenso en ese momento. Se enfatiza para los
mdicos la necesidad de conocimiento y formacin en
MAC para aconsejar a pacientes y derivar a pacientes a
practicantes de MAC.
En 1998 el 64% de las escuelas de medicina de
universidades de EEUU y Europa, impartan cursos de
tcnicas MAC y medicina integrativa en diferentes
formatos, algunos ensean sobre MAC, otros ensean
sobre algunas tcnicas especfcas; los requerimientos
de estos cursos van desde la sola presencia hasta la ela-
boracin de un proyecto detallado de pruebas clnicas
para una determinada tcnica. Algunos son parte del
curriculum de los estudiantes de pre grado, otros son
electivos, otros son cursos de postgrado (24-31,36).
Hay centros de atencin e investigacin en la misma
proporcin.
En Europa, se estima que el currculum ms de-
sarrollado es el llamado modelo de Mnchen, de la
Universidad Ludwig Maximilian de Mnchen. En las
conversaciones de unifcacin europea se propone
incorporar a la MAC en los estudios de pregrado y que
haya enseanza acreditada de ella en un programa de
postgrado, cuidando no burocratizar la atencin a los
pacientes (9). Se cree importante poder ejercer la prc-
tica, de modo que hay inters en que las regulaciones
no la impidan ni burocraticen.
La formacin de los practicantes de MAC es otro
tema en anlisis. Un punto de acuerdo en la discusin
es que los practicantes de tcnicas alternativas por lo
general no tienen una formacin acadmica o tcnica
equivalente a mdico o enfermera o tcnico de salud
(35). Hay consenso en que la falta de certifcacin es un
problema central para la aceptacin de estas prcticas
por las comunidades mdicas tanto en EEUU como en
otros pases europeos (10, 11, 24-31). Existe certifca-
cin en Alemania desde 1939 para el tcnico en salud
-Heilpraktiker- (9); en Inglaterra estn certifcados los
ostepatas.
10. CONCLUSIONES
En las ltimas dcadas se desarrolla un interesante
proceso en la ciencia mdica: el posicionamiento de
la llamada medicina complementaria y alternativa,
MAC. Es a travs del uso masivo que se hace de ella
en EEUU y Europa que llega a ser sujeto de investi-
gacin cientfca. Su incorporacin es un esfuerzo
de conceptualizacin flosfca e investigacin en el
campo cientfco internacional que se acerca mucho
a la resolucin de confictos de integracin relacio-
nados con el proceso mundial de globalizacin. Pri-
meramente se discuti apasionada y subjetivamente
posiciones ideolgicas, conceptos, cosmovisiones, es-
tructuras de vida, en trminos a ratos muy alejados
de la posible objetividad cientfca y su mtodo de
anlisis. Los consensos se encontraron volviendo al
mtodo y a la investigacin cientfca.
Ya en 1999 se cierra el proceso de discusin sobre
la validez de las terapias complementarias y las pone
en el contexto de la medicina acadmica, con nuevos
paradigmas que se desarrollaron desde la medicina
complementaria.
Bsicamente se establece que la MAC considera al
paciente como una integridad de cuerpo-mente-espritu.
Esta integridad se expresa de formas profundamente
ligadas a la cultura de cada pas, de modo que aunque
haya una cifra global de uso, alrededor del 45%, las
terapias ms usadas en cada pas son diferentes.
En un prximo trabajo discutiremos cmo este
posicionamiento permiti su desarrollo al 2004 a una
forma de medicina avalada por la OMS.
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Q.F. Hernn Vergara Mardones*
Resumen
La Autoridad Sanitaria ha decidido actualizar el Formulario Nacional de Medicamentos y convertirlo en un instru-
mento efcaz, terapetica y socialmente, en el proceso de reforma de salud, especialmente para el Regimen General
de Garantas en Salud (auge). Para estos efectos, propuso objetivos y lneas de accin en su Poltica Nacional de
Medicamentos, ofcializada en 2003 y 2004.
No ser fcil materializar estos propsitos por cuanto los medicamentos esenciales con denominacin genrica deben
ser necesariamente bioequivalentes, y los estudios para satisfacer tal requisito han sufrido sucesivas postergaciones.
Agrguese el efecto que puede producir la nueva ley relacionada con las patentes farmacuticas en el precio de los
frmacos innovadores, a partir de su dictacin.
En el pasado, el Formulario Nacional (F.N.) fue muy til, pero en defnitiva, fue superado por la proliferacin de
especialidades farmacuticas -situacin que pretendi corregir- al surgir al amparo de una economa abierta, la
selva teraputica que se observa en el mercado farmacutico.
El nuevo FN deber incluir muchas molculas que aparecieron con posterioridad a 1994 y eliminar aqullas que
han sido superadas.
La autoridad sanitaria deber enfrentar varios problemas pendientes, como son, entre otros, la bioequivalencia,
el pleno cumplimiento de las normas de buenas prcticas de manufactura (BPM) y las eventuales importaciones
paralelas y licencias no voluntarias que deber implementar.
Palabras clave: Formulario Nacional, Poltica de Medicamentos, Genricos, Bioequivalencia.
Abstract
The health authority has decided to update the National Drugs Formulary, to turn it into a therapeutically and
socially effcient instrument within the health reform, particularly for the Universal Access to Health Care with
Explicit Guarantees. To this effect, the authority has put forward objectives and lines of action in its national drugs
policy, enacted in 2003 and 2004. The materialization of these aims will not be easy since essential medicines with
generic denomination must necessarily be bio-equivalent and the studies performed to satisfy this requirement have
been continually delayed. Add to this situation, the effect that the enforcement of the new law for pharmaceutical
patents may have on the price of innovative drugs.
Although the National Formulary (F.N.) was very useful in the past, it was defnitely overcome by the proliferation of
pharmaceutical specialities, one of the situations that the NF tried to correct. A therapeutic jungle has developed
in the pharmaceutical area under the open market economy. The new National Formulary should include many
molecules which have appeared after 1994 and should exclude others that are ineffective.
The health authority will have to face several pending problems; among others, accredited bio-equivalence; full compliance
with GMP regulations; and the eventual parallel imports, and non voluntary licences that would have to be enforced.
Key words: National Formulary, Drugs Policy, Generics, Bioequivalence
* Profesor de la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas de la Universidad de Chile; Director Nacional del Colegio Qumico-Farmacutico de
Chile; Miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas; Ex Jefe Departamento Control Nacional, I.S.P < secretaria@colegiofarmaceutico.cl>
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A. INTRODUCCION
El Ministerio de Salud ha declarado su intencin de
renovar el Formulario Nacional de Medicamentos (F. N.)
y ha dado pasos en tal sentido. Ya fue legalizado el Re-
glamento del F. N. mediante su publicacin en el Diario
Ofcial, y las lneas de accin para materializar la iniciati-
va estn contenidas en el documento Poltica Nacional
de Medicamentos en la Reforma de Salud. Frente a
esta posibilidad que se pretende concretar pronto, es
necesario fjar ciertas posiciones, toda vez que an falta
precisar algunas defniciones bsicas respecto a cmo
debe ser este gran instrumento sanitario.
El presente trabajo apunta a esta idea, para lo
cual se incluye una breve historia del antiguo F.N.
y se analiza la situacin posterior a su desaparicin
como sistema. Es objeto de anlisis la visin de la
autoridad sanitaria en esta materia y se practica un
estudio comparado entre el actual listado F.N. y el
listado modelo de frmacos esenciales OMS 2003
(13 lista), en orden a ver cules deberan o podran
incorporarse al nuevo listado F.N.
Asimismo, se analiza la situacin existente, en
cuanto a los medicamentos genricos, en nuestros
referentes ms cercanos -Mxico, Brasil y Argentina- y
se estudia la factibilidad de tener genricos bioequi-
valentes e intercambiables en Chile.
B. EL FORMULARIO NACIONAL. LOS ME-
DICAMENTOS GENRICOS Y DE MARCA.
Es necesario hacer un breve recuento histrico
de lo que fue el Formulario Nacional de Medicamen-
tos que incluya su origen y objetivos, las diferentes
etapas que vivi hasta su desaparicin institucional
y, especialmente, los efectos positivos que produjo
al permitir un mejor acceso de la poblacin a los
medicamentos y su efecto regulador de los precios.
Un decreto de 1969 cre el Formulario Nacional de
Medicamentos, con la frma del presidente de la Re-
pblica, don Eduardo Frei Montalva, y de su Ministro
de Salud, Dr. Ramn Valdivieso. Cuatro aos antes
se haba creado una comisin asesora del Ministerio
a la que se encarg el estudio y proposicin de un
Formulario Nacional de Medicamentos (1).
La Comisin estuvo integrada por expertos de las
facultades de Medicina, Qumica y Farmacia, Odon-
tologa y Veterinaria de la Universidad de Chile; fue
presidida por el Dr. Jorge Mardones y su secretaria
ejecutiva fue la Q.F. Juana Leixelard. Entre las consi-
deraciones que justifcaron esta iniciativa aparece la
necesidad de disponer de una provisin completa,
oportuna, regular y continua de medicamentos de
precios justos y compatibles con los recursos y nece-
sidades a satisfacer.
En la oportunidad, se propici una racionalizacin
del arsenal farmacoteraputico cuando se seal en
el Decreto N 343 del Ministerio de Salud del 21 de
diciembre de 1965, que muchos medicamentos ef-
caces son sustituibles y que otros son intiles y que,
para una efcaz teraputica, se requiere un nmero
acotado de drogas cientfcamente escogidas.
Para ello, se seleccionaron tcnicamente drogas
bsicas identifcadas con su nombre genrico, para
quedar contenidas en un listado que se denomin
Formulario Nacional de Medicamentos. En el regla-
mento correspondiente se contempl la confeccin
de una monografa para cada producto.
Adems de procurar una mayor racionalidad en
el uso y costo de frmacos en los servicios de salud,
se busc tambin un mejor acceso directo de la
poblacin a medicamentos bsicos al autorizarse la
venta del F.N. en farmacias. Se ide y estructur un
sistema, no slo un listado de referencia, cuando se
le exigi una dinmica de actualizacin, se estimul
la produccin y se buscaron cauces para una mejor
comercializacin de los medicamentos del F.N.
Es bueno recordar que esta iniciativa chilena naci
10 aos antes que la O.M.S. comenzara, en 1975, el
estudio de su poltica de medicamentos esenciales;
y que esta misma institucin public el Listado de
Medicamentos Esenciales en 1977, es decir, ocho
aos ms tarde que el Formulario Nacional. Es por lo
tanto justo exhibir con orgullo la condicin pionera
de Chile en esta materia. El Formulario Nacional es la
accin de poltica de medicamentos ms importante
y trascendente acometida en este pas.
Los primeros pasos del F.N. fueron difciles. La
recepcin fue entre escptica y negativa. La industria
farmacutica no respondi a las invitaciones a parti-
cipar que le formul el Ministro Valdivieso. Muchas
farmacias se negaron a su comercializacin y el pbli-
co tuvo una actitud reticente. El Laboratorio Chile, el
nico que asumi la produccin por ser de propiedad
de instituciones pblicas, registr un aumento de la
produccin del Formulario Nacional de casi 6 veces
entre 1969 y 1972, medida en unidades fabriles(las
unidades mnimas de presentacin farmacetica).
El pblico fue aceptando progresivamente estos
productos por su mejoramiento de presentacin y
respaldo de calidad, lo que fu posible obtener por-
que el gobierno que cre el F.N. dot al Laboratorio
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Chile de mejor equipamiento y de recursos huma-
nos y tcnicos. Al mismo tiempo, la infacin de los
aos 70 provoc necesariamente un acercamiento
del pblico al Formulario Nacional. Por su parte, la
escasez de provisiones registrada en el mercado,
en el caso de los medicamentos, fue enfrentada
en medida importante con el nuevo sistema. A la
fecha del cambio de Gobierno, en 1973, el nmero
de frmacos haba aumentado de los 241 originales
a 295. Las nuevas autoridades se percataron de su
creciente aceptacin y positivo efecto social y fue as
que, dentro del esquema de libre competencia, se
mantuvo la produccin de medicamentos esenciales
como alternativos y reguladores de precio, mientras
que el Laboratorio Chile era marginado de la tutela
estatal y se estimulaba su autofnanciamiento.
A partir de 1974 hubo una intensa promocin del
F.N. entre profesionales y pblico. Se mejoraron las
formulaciones farmacuticas, los procesos de produc-
cin y el aseguramiento de la calidad, aprovechando
plenamente las instalaciones y recursos profesionales
del Laboratorio Chile. En esta etapa se produjo el
mayor esfuerzo conocido hasta entonces en el desa-
rrollo tecnolgico farmacutico en Chile. Este hecho,
sumado a la presin social, produjo una importante
aceleracin en el crecimiento del F.N. Paralelamente,
muchos laboratorios, antes refractarios, se interesaron
por ingresar al proceso y el Gobierno con su poltica de
libre competencia, los estimul con diversas medidas.
La consecuencia fue una proliferacin de medicamen-
tos genricos dentro y fuera del Formulario Nacional,
lesionando la racionalidad del sistema nacido en 1969.
Se gener as una fuerte competencia que oblig al
Laboratorio Chile a registrar algunos de sus productos
en una nueva lnea L.CH. con la misma presentacin
corporativa. Eso sucedi a partir de 1978.
En 1980 se inici la privatizacin del Laboratorio
Chile, la cual se complet en 1987, fecha en que todo
el F.N. ya estaba transferido a la denominacin L.CH.
Se puede afrmar que desde ese ao no hubo ms
medicamentos rotulados F.N. aunque la gente sigue
solicitndolos bajo esta denominacin. El F.N. qued
convertido en un listado de referencia congelado
en 1983.
Desde que se produjo el ingreso al sistema de
otros laboratorios se hizo ms propio hablar de
genricos en la nomenclatura tcnica y todas las
estadsticas de la poca (IMS) miden las ventas bajo
los tem de marca y genricos. Dentro de este
ltimo rubro el Laboratorio Chile nunca baj del
85% de las ventas.
Suele decirse que los actuales genricos y simi-
lares o genricos de marca -especie introducida
en la dcada de los 80- son los herederos del F.N.
En rigor, tal afrmacin merece reparos formales
que no es el caso analizar ahora. Pero en un tema
de fondo s es importante hacer la diferencia. En el
Formulario Nacional predomin el objetivo social con
que fue concebido; en cambio, despus se prioriz
el aspecto comercial.
En la medida en que el Formulario Nacional fue
sucedido por una proliferacin de genricos y simi-
lares, aparecieron problemas que con el F.N. se haba
pretendido corregir: la llamada selva teraputica y
el uso irracional de medicamentos. Tras once aos de
congelamiento, en 1994 se actualiz el listado (304
frmacos), pero no se implement ninguna medida
para hacerlo operativo. En 1998 estuvo a punto de
publicarse un nuevo listado, pero ello no sucedi.
Si se trata de destacar los aspectos positivos del
F.N., habra que sealar los siguientes: la defnicin
y captacin del medicamento como un bien social;
el mejor acceso de la poblacin a los medicamentos
bsicos; un mayor desarrollo tecnolgico farmacu-
tico; el aseguramiento progresivo de la calidad y un
real efecto regulador de precios.
Si se comparan estos resultados con los objetivos
sealados en el origen del F.N, es fcil observar que
la poltica que se cumpli hasta 1983 produjo los
efectos deseados. Despus vino una etapa marca-
damente mercantilista que desquici el sistema, en
la forma que se detalla en la parte fnal de la resea
histrica, cuando se cay en la selva teraputica y
en el uso irracional de frmacos.
Una visin epidemiolgica, til para medir los
efectos ms trascendentales, nos lleva a la conclu-
sin que en el perodo de auge del F.N. no hubo
problemas sanitarios sin resolver o que hubiesen
aumentado. Por el contrario, se registraron efectos
importantes en cuanto al mayor acceso de la pobla-
cin a los medicamentos y al efecto regulador de
precios. En la Historia del Formulario Nacional de
Medicamentos, editada en 1998 por la Academia
de Ciencias Farmacuticas, cit a modo de ejemplo
algunos datos aportados por la International Marke-
ting System/Health (IMS). Entre ellos, cabe recordar
que entre 1979 y 1987 los medicamentos genricos
(ms del 80% de ellos del F.N.) bajaron su precio
unitario (ponderado) de 1,6297 a 0,4839 dlares,
mientras los medicamentos de marcas (incluidos los
similares) subieron levemente su precio unitario en
igual perodo de 1,9688 a 2,0022 dlares. La pregun-
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ta formulada en aquel tiempo apuntaba a saber en
cunto habran subido estos ltimos, si no hubiesen
estado presentes los primeros.
Al compararse los precios de medicamentos inno-
vadores u originales, antes y despus de los genricos
F.N. se pudo apreciar entre 1979 y 1983, un claro
efecto regulador. En el caso del ibuprofeno el inno-
vador baj de US$4,64 a US$3,48; el cotrimoxazol de
marca lo hizo de US$3,93 a US$1,87 y la ampicilina
fue arrastrada a un precio igual al producto genrico
correspondiente. Hay muchos otros casos similares.
Si se compara esa situacin con la que se observa
hoy, ha habido un retroceso evidente, refejado en
una mayor dispersin de precios. Hay medicamentos
de marca cuyo precio llega a ser veinte o ms veces
mayor que los genricos respectivos.
LA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS
Y LA REFORMA DE LA SALUD
La visin actual del Ministerio de Salud y de la
Comisin de Reforma de la Salud, est contenida en
documentos aprobados por la Comisin de Poltica
de Medicamentos y en el nuevo Reglamento del F.N.
Este fue aprobado mediante D.S. 264, 10 Diciem-
bre 2003, publicado en el D.O. 16 Marzo 2004. La
Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma
de Salud, a su vez, fue aprobada en la resolucin
exenta 515, del 02 Abril 2004 (2, 3).
El Ministerio de Salud confa en que el nuevo F.N.
ser un efcaz instrumento teraputico y social. La
seleccin de frmacos ser rigurosa, con el respaldo
de evidencia mdica y bioequivalencia acreditada. Se
puede esperar entonces, una correcta racionalidad
en la produccin y uso de medicamentos.
En cuanto a los requisitos que han de cumplir los
medicamentos del Formulario Nacional, el documento
Poltica Nacional de Medicamentos. Bases para una
propuesta en el marco de la Reforma del Sector, de
agosto de 2003, en la propuesta 5 Garanta del acceso
y de la disponibilidad de medicamentos, se refere a las
lneas de accin a seguir con estos medicamentos.
En tal sentido, se propuso actualizar el listado
F.N., crear una comisin dependiente del MINSAL,
de carcter permanente para el efecto sealado, y
la aprobacin de guas y protocolos para abordar los
problemas de salud prioritarios y las patologas de
mayor prevalencia en el pas.
Asimismo, se propone modifcar regulaciones a
objeto de promover la fabricacin o importacin,
existencia y comercializacin de medicamentos de
denominacin genrica contenidos en el F.N. Adems
propicia, inspirado en el proyecto de ley sobre garan-
tas de salud, el acceso a la farmacoterapia como una
garanta explcita a travs del Formulario Nacional.
En el mismo documento y en otro anterior, se
defnen ciertos requisitos para los medicamentos
genricos. Se mencionan su equivalencia compro-
bada, el cumplimiento de las Buenas Prcticas de
Manufactura (BPM) en su elaboracin y un extenso
control de estantera.
En el segundo de estos documentos, se expresan
los requisitos a cumplir por parte de los genricos
cuando se defnen las lneas de accin para garantizar
la calidad de los medicamentos, en general, que se co-
mercialicen en el pas. Ah se habla explcitamente de
equivalencia teraputica, es decir, bioequivalencia.
En el captulo Garanta de Calidad de los medica-
mentos se propone una lnea de accin relacionada
con los criterios a adoptar para exigir estudios con-
ducentes a la bioequivalencia, in vivo o in vitro y para
excluir de estos estudios a determinados productos
farmacuticos.
ESTUDIO COMPARATIVO DE FRMACOS
CONTENIDOSEN EL F.N. DE 1994 Y EN LA
13 LISTA MODELO DE MEDICAMENTOS
ESENCIALES DE LA OMS (2003).
El Formulario Nacional de Medicamentos tuvo su
ltima actualizacin en 1994. Se intent otra en 1998,
que no se public. La Lista Modelo de Medicamentos
Esenciales de la OMS, por su parte, ha tenido varias
modifcaciones desde aquella fecha. El ltimo listado
lleva el N 13 y fue publicado en abril de 2003.
Hay, en consecuencia, un nmero importante de
frmacos que fguran en la 13 Lista Modelo y que no
aparecen en el actual Formulario Nacional. Al hacer
una comparacin entre ambos listados se pueden
detectar los frmacos incorporados por la OMS a la
condicin de esenciales con posterioridad a 1994.
Esta operacin es necesaria para saber cules son los
frmacos que podran o deberan ser incluidos en el
nuevo listado del Formulario Nacional, que -segn
las intenciones declaradas por el Ministerio de Salud-
ser modifcado en los prximos meses.
Al hacer esta comparacin se debe tener presente
que algunas enfermedades, como malaria y lepra,
no tienen en Chile impacto sanitario o no existen.
Asimismo, en el Formulario Nacional no estn los
antirretrovirales, cuya presencia es imprescindible.
Tampoco estn las vacunas y sueros, los agentes de
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diagnstico, los medios de radiocontraste y algunos
dispositivos anticonceptivos.
El estudio comparativo de los listados de la
referencia arroja algunos resultados interesantes
en la perspectiva del nuevo formulario en Chile
(www.colegiofarmaceutico.cl).
Los frmacos que fguran en el F.N. y no en el
13 Listado de la OMS pueden haber sido supera-
dos por otros de aparicin posterior y podran ser
eliminados.
Por otra parte, hay un conjunto de medicamentos
de uso hoy en el pas que contienen frmacos au-
sentes en el F. N. y que s fguran en el listado de la
OMS. Obviamente, ellos se incorporaron al arsenal
teraputico nacional con posterioridad a 1994 y, se-
guramente, algunos ingresarn al nuevo listado del
Formulario Nacional.
Los antirretrovirales, que entraron en plena
vigencia con posterioridad a 1994, tienen varios re-
presentantes en la Lista Modelo N 13 y sern proba-
blemente incluidos en el nuevo Formulario Nacional.
En todo caso, casi todos ellos ya estn en el arsenal
teraputico de que se dispone en Chile.
POLTICAS DE GENRICOS.
La Organizacin Mundial de la Salud public en
1977 su poltica de medicamentos esenciales con
denominacin genrica. Su objetivo fue recomendar
la aplicacin de un sistema que permitiese mejorar
el acceso de la poblacin a los medicamentos. En la
actualidad esta poltica se encuentra en vigencia, con
algunas diferencias entre s, en ms de 150 pases.
En su primera etapa se obvi la necesaria con-
jugacin que debe haber entre precio y calidad,
prevaleciendo el primer aspecto. De hecho, en los
documentos de la primera poca se hablaba de
calidad sufciente.
En cuanto a nomenclatura, se extendi el uso del
vocablo genrico para referirse a los medicamentos
esenciales, defnidos como tales por la OMS, al ser
incluidos en sus listas modelo.
Es menester precisar que ambos trminos no
son sinnimos. Genrico es una palabra asociada
a una nomenclatura; en cambio, esencial es una
expresin relacionada a una necesidad sanitaria.
Con el tiempo el trmino genrico se asoci,
en los pases de mayor desarrollo, a un medicamento
necesariamente bioequivalente con un producto far-
macutico de referencia, generalmente el innovador
desarrollado por un laboratorio de Investigacin.
Esta situacin no es universal. Hay pases donde
no se concibe un genrico que no sea bioequivalen-
te, mientras en otros no se hace tal exigencia. Por
ltimo, en algunas partes coexisten ambas categoras
de genricos. En otras palabras, hoy se puede hablar
de subconjuntos de genricos.
Se debe agregar que en el curso de este proceso
surgi otra categora de medicamentos: los llamados
similares o genricos de marca que pueden ser
considerados como el producto de una estrategia
comercial ms que de la satisfaccin de una nece-
sidad social.
En relacin con esta materia hay un tema de gran
relevancia. Se trata de la llamada intercambiabilidad,
que es la sustitucin de un medicamento de marca
por otro genrico o similar. Se podra aplicar tambin
en el sentido opuesto, pero no es comn que ello
ocurra por cuanto con el cambio lo que se pretende
es un gasto menor.
En los ltimos aos han surgido varias normas
destinadas a regular la intercambiabilidad. En tales
normas se observa el espritu de garantizar el acceso
de la poblacin a los medicamentos, involucrando a
los profesionales del rea. A los mdicos, obligndolos
a la prescripcin genrica o a indicar una alternativa
genrica del producto de marca; a los farmacuticos,
a practicar cuando proceda, la intercambiabilidad slo
con genricos bioequivalentes o intercambiables.
Se deduce que la categora de genrico bioequi-
valente est perfectamente defnida. En efecto, en
muchos pases se ha creado un sistema que incluye
en listados ofciales a los medicamentos genricos
que satisfacen tal condicin.
Se entiende por tales aquellos productos que son
efectivamente similares a un producto de referencia
o innovador, que pretenden ser intercambiables con
ste, producidos generalmente despus de la expira-
cin o renuncia de la proteccin patentaria o de otros
derechos de exclusividad, que hayan comprobado su
calidad, efcacia y seguridad a travs de estudios para
la bioequivalencia con el producto de referencia.
La equivalencia teraputica o bioequivalencia,
como suele denominarse, es aquella que se debe
acreditar a travs de estudios in vivo o in vitro, es
decir, en humanos donde se puede medir la biodis-
ponibilidad o en mediciones fsicoqumicas, respec-
tivamente.
No todos los genricos tienen que realizar pruebas
de biodisponibilidad en humanos para ser califcados
como genricos bioequivalentes. En las soluciones
parenterales acuosas la intercambiabilidad est
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adecuadamente asegurada con la aplicacin de las
BPM. Otros medicamentos exentos de estos estudios
en humanos son aquellos que hayan comprobado su
equivalencia farmacutica con el innovador y que co-
rrespondan a soluciones de uso oral que no contengan
excipientes que afecten la motilidad gastrointestinal o
a la absorcin del frmaco; soluciones de administra-
cin parenteral; soluciones acuosas para uso tico y
oftlmico; medicamentos de uso tpico sin un efecto
sistmico; productos inhalatorios o sprays nasales y,
por ltimo, medicamentos de uso oral cuyos frmacos
no sean absorbidos en el tracto gastrointestinal.
Especial mencin merecen como exentos de los
estudios en humanos, los medicamentos slidos de
uso oral cuyo frmaco presenta una alta solubilidad y
una alta permeabilidad. Estas ltimas se miden segn
parmetros fjados en cada pas.
SITUACIN EN LOS PRINCIPALES REFERENTES
Algunos pases latinoamericanos estn realizan-
do experiencias que pueden ser considerados como
buenos referentes para Chile.
En Mxico se dict en 1998 una ley que cre
los Genricos Intercambiables (GI), promulgn-
dose un Catlogo de Medicamentos Genricos
Intercambiables. En el mismo ao se aprob la
norma ofcial mexicana que establece los procesos y
procedimientos para demostrar que un medicamento
es intercambiable. En agosto de 1999 entr en vigor
una disposicin que seala que los mdicos, al efec-
tuar una prescripcin correspondiente a un medica-
mento que se encuentra en el catlogo GI, deben
emplear su nombre genrico, aunque despus de
este nombre se seale una marca de su preferencia.
Si no hace esta ltima indicacin, el paciente recibir
un genrico GI (5).
La normativa sanitaria en que se explicitan las
pruebas y procedimientos para otorgar la categora de
genrico intercambiable es bastante extensa y precisa
y se inscribe dentro de las descripciones universales
ya sealadas. Segn informaciones entregadas por
actores que se mueven en la regulacin sanitaria
y el mercado farmacutico mexicano, cuando se
confeccion el primer catlogo se incluyeron en l
medicamentos que no fueron sometidos a las prue-
bas de bioequivalencia haciendo valer para ello su
antigedad en el mercado nacional sin reportes de
efectos adversos. En Mxico coexisten genricos con
genricos GI y productos de marca. La intercambia-
bilidad slo rige para los GI.
En Brasil, en febrero de 1999, una ley estableci
las bases para instituir el medicamento genrico. En
agosto del mismo ao, la Agencia Nacional de Vigilan-
cia Sanitaria (ANVISA) public el reglamento tcnico
para medicamentos genricos. La normativa vigente
establece la exigencia de estudios de bioequivalencia
entre un medicamento genrico y el medicamento de
referencia. Los genricos son identifcados con rtu-
los como medicamento genrico de acuerdo a ley
9.787/99. Todos ellos deben satisfacer la condicin
de bioequivalentes (6).
En Brasil hay tres tipos de medicamentos: de
marca, similares de marca y genricos. Los similares
surgieron en el perodo en que no se reconocan las
patentes, entre 1971 y 1996. Estos medicamentos
no son intercambiables en ninguna circunstancia
y deben ser siempre identifcados por un nombre
comercial o de marca. Es decir, no podrn ser dis-
pensados sino cuando son prescritos explcitamente.
Existen an algunos similares sin marca, es decir, con
nombre DCI (denominacin comn internacional);
pero estos debern ser transformados en genricos
a travs de la realizacin de estudios de bioequiva-
lencia o debern adquirir una marca comercial.
En el mbito de la salud estatal (Sistema nico de
Salud, SUS), las prescripciones deben ser extendidas
obligatoriamente con denominacin genrica. En la
salud privada, el facultativo puede hacerlo como gen-
rico o de marca y puede impedir la sustitucin a travs
de una indicacin expresa. Si no la indica, se permite
la sustitucin por un genrico comprobado.
En abril de 2003 se dict en Argentina el regla-
mento de la Ley de Promocin de la Utilizacin de
Medicamentos por su Nombre Genrico. Esta ley lleva
el N 25.649 (7).
En ella se establece que toda receta o prescrip-
cin mdica debe efectuarse expresando el nombre
genrico del medicamento o denominacin comn
internacional. En la misma ley, a modo de funda-
mento, se dice que el derecho a la libre prescripcin
tiene que compatibilizarse con el derecho a la libre
eleccin y a la debida informacin que debe brindarse
al adquirente de los medicamentos.
En el supuesto que un medicamento se prescriba
adems de su nombre genrico por su nombre de
marca, el adquirente podr solicitar informacin so-
bre todas las especialidades farmacuticas rotuladas
con el mismo nombre genrico. El reemplazo que
tenga lugar ser efectuado con la frma del adqui-
rente. Al farmacutico se le asigna el rol de fjar los
requisitos de justifcacin mdica si el adquirente
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desea cambiar el producto por otro de menor precio;
y ser el adquirente quien decida.
Respecto a la condicin de bioequivalencia el re-
glamento sealado entrega a ANMAT (Administracin
Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa
Mdica) la decisin de los medicamentos que sern
intercambiables. De esta manera, el reglamento se
remite a las pruebas y procedimientos que tiene en
vigencia la ANMAT para otorgar la certifcacin de
calidad requerida. En Argentina hoy no se exige acre-
ditar Biodisponibilidad para la Bioequivalencia. Este
es un problema a resolver, por cuanto en Brasil, su
socio MERCOSUR, tienen la situacin defnitivamente
aclarada y est producindose una discrepancia que
ya ha sido objeto de varias reuniones muy tensas. En
Paraguay se ajustan al modelo argentino. En un listado
denominado Formulario Teraputico Nacional, publi-
cado en 1985, y que ser objeto de actualizaciones,
fguran los medicamentos considerados esenciales.
FACTIBILIDAD DE MEDICAMENTOS
GENRICOS BIOEQUIVALENTES EN CHILE.
El Ministerio de Salud encomend al Instituto de
Salud Pblica la regulacin de las pruebas de biodis-
ponibilidad / bioequivalencia de los medicamentos
genricos.
Para el efecto, en el Reglamento del Sistema Na-
cional de Control de Productos Farmacuticos y otros
productos sanitarios (D.S. 1876/1995) se incluy en su
Art. 4 una defnicin de biodisponibilidad, diciendo
que los estudios de biodisponibilidad son ensayos in
vivo que a travs de diseos experimentales preesta-
blecidos, permiten determinar la cantidad absorbida
de un principio activo desde una forma farmacutica,
y la velocidad a la cual ocurre este proceso.
En el Art. 41 se dice que por resolucin del Mi-
nisterio de Salud dictada a proposicin del Instituto y
basndose en recomendaciones de organismos na-
cionales o internacionales y publicaciones cientfcas
reconocidas ofcialmente, se determinar la lista de
principios activos contenidos en los productos farma-
cuticos que requieren demostrar su biodisponibilidad.
Las normas y dems procedimientos para efectuar los
estudios de biodisponibilidad sern aquellos estableci-
dos por resolucin del Ministerio de Salud.
En el Art. 108, en el ttulo VI Del control de
calidad, se dice a propsito de los programas de
garanta de la calidad, que en ellos se podrn incluir
estudios de biodisponibilidad de acuerdo a lo dispues-
to en el Art. 41 del mismo reglamento.
En 1998 se inici en el I.S.P. el estudio de concep-
tos, defniciones, normas, pruebas y procedimientos
destinados -en primer trmino- a elegir los frma-
cos para los cuales las formas que los contienen
debern satisfacer los requisitos para obtener la
categora de bioequivalentes; y, luego, a respaldar
su reconocimiento como tales a travs de estudios
experimentales.
El Ministerio de Salud ha seleccionado 16 frma-
cos para la primera etapa del proceso.
Todo parece indicar, sin embargo, que habr que
esperar un tiempo mayor que el previsto para tener
en Chile, genricos bioequivalentes. La ltima infor-
macin es que su estudio se ha postergado hasta
que los laboratorios cumplan con las normas B.P.M.,
a fnes del 2005.
Es necesario, a propsito de las situaciones sea-
ladas, hacer algunas observaciones pertinentes. La
autoridad sanitaria ha incluido la actualizacin del
Formulario Nacional de Medicamentos como una ac-
cin inserta en la Reforma de la Salud y, en particular,
en el Regimen de Garantas, para dar cobertura a los
tratamientos de las patologas incluidas.
Una revisin de estas patologas permite sea-
lar que muchas de ellas requieren medicamentos
que no fguran en los listados de medicamentos
esenciales. Cmo se satisfar, entonces, la terapia
asociada a ellas?.
Si el escenario se ampla a todas las patologas
ms prevalentes en el pas se necesitara incluir en el
F.N. todos los medicamentos necesarios para el efecto
sealado. Su bioequivalencia slo se podra asegurar
una vez que se practiquen las mediciones destinadas
a acreditar esta calidad.
En el intertanto, la Autoridad Sanitaria deber
elegir algn camino alternativo para enfrentar esta
situacin. En este punto surgen algunas alternativas
que pueden exigir decisiones difciles de adoptar.
Una de ellas podra ser -mediante disposiciones de
excepcin- otorgar la categora de bioequivalentes
a medicamentos de cierta antigedad en el arsenal
farmacoteraputico nacional y sin reportes de efec-
tos adversos, condicin a la cual se podra agregar
la de que tengan una evidencia mdica positiva en
la clnica.
Otro camino al cual se podra acudir, es autorizar,
a travs de medidas legales y reglamentarias, la im-
portacin de genricos bioequivalentes a los cuales
habra que reconocerles tal calidad.
En Brasil existen en produccin muchos genricos
bioequivalentes. Estos medicamentos y los genricos
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 281-288
288 289
de la especie existentes en Estados Unidos y Europa,
podran ingresar al pas, a la espera de que resolvamos
todas las materias pendientes, para disponer de una
dotacin sufciente de genricos intercambiables.
Otro escenario posible es crear una seccin especial
en el Formulario Nacional para contener los genricos
bioequivalentes, donde se iran incorporando en la
medida de su acreditacin como tales. Habra as ge-
nricos y genricos bioequivalentes. El sistema, sin em-
bargo, se puede prestar peligrosamente para usarlos
indistintamente en trminos de intercambiabilidad.
Por ltimo, debe considerarse adems, el efecto
que puede tener en el futuro Formulario Nacional la
nueva Ley de Propiedad Intelectual, an en trmite
parlamentario. La proteccin patentaria que surgir
de ella, incidir en las molculas innovadoras a partir
del futuro inmediato, de manera que para disponer
de ellas dentro del F.N, habra que acudir a impor-
taciones paralelas, licencias no voluntarias u otras
decisiones apropiadas.
CONCLUSIONES
Es en todo sentido aconsejable y necesario repo-
ner el Formulario Nacional de Medicamentos como
sistema, es decir, en todas sus dimensiones, incluyen-
do en ellas la produccin y comercializacin.
Habr muchos problemas tcnicos que resolver
respecto de los cuales se debe esperar pronuncia-
mientos y decisiones informadas por la Comisin
Permanente del F.N. Es un gran desafo.
La decisin de dar cobertura teraputica a
las prestaciones del Plan Auge a travs del F.N.,
obliga a acciones que deberan implementarse
rpidamente. Entre ellas, ser necesario decidir
que el arsenal teraputico del sistema pblico se
confeccione teniendo como referente el Formula-
rio Nacional. Asimismo, estos productos genricos
deben ser incluidos en el listado (petitorio),que
debe estar cubierto en todas las farmacias comu-
nitarias.
Referencias
1. Historia del Formulario Nacional de Medica-
mentos, Hernn Vergara Mardones, Edicin
Academia de Ciencias Farmacuticas, 1999.
2. Poltica Nacional de Medicamentos en la Refor-
ma de Salud, R.E. N 515; 02.04.04.
3. Nuevo Reglamento del Formulario Nacional de Me-
dicamentos. D.S. 264. 10.12.03; D.O. 16.03.04.
4. Programa de Accin Sobre Medicamentos
Esenciales (DAP, OMS)
5. Ley Genricos Intercambiables, Mxico 1998.
6. Ley Medicamentos Genricos N 9-787, 1999,
Brasil.
7. Ley Medicamentos Genricos N 25.649, Abril
2003, Argentina.
Q.F. Hernn Vergara Mardones
288 289
Al acercarse el final de la tramitacin Parlamen-
taria de la Reforma de Atencin de Salud, el Presi-
dente del Colegio Mdico evala perpectivas.
Cmo evala Ud. la acogida a la accin del
Colegio Mdico en la Reforma?
Frustrante. Ante la normativa reformista pro-
puesta por el Ejecutivo -como institucin que agru-
pa a quienes atendemos enfermos cada da y uti-
lizamos la tecnologa correspondiente- el Colegio
Mdico se posicion por una verdadera reforma de
la atencin de salud, centrada en bases legtimas
de progreso como son el cambio epidemiolgico y
tecnolgico de la salud. Aunque el Colegio Mdico
hizo or su voz constantemente, quienes han deci-
dido el curso de esta normativa slo consideraron
aspectos financieros y polticos.
En el Parlamento, solo UN parlamentario, mi
predecesor como Presidente de este Colegio, supo
votar en contra; tena perfecta conciencia de lo
que estaba en juego. Una legislacin sobre dere-
chos sociales, sobre la salud, es diferente a una
legislacin sobre derechos civiles. En este ltimo
caso, se podra decir que la legislacin civil es la
tecnologa de lo civil. La legislacin sobre la
salud est lejos de ser la tecnologa de la salud,
una materia que pocos legisladores conocen,
como lo demuestra la extrema premura con que
despacharon los proyectos legislativos de alza del
IVA, Autoridad sanitaria y AUGE. Procesamiento
tan rpido es slo posible cuando no se aquilata
las consecuencias de una decisin. Estamos se-
guros que seremos llamados, en su oportunidad,
a corregir las severas anomalas introducidas en
nuestro sistema de salud.
Entrevista al
Dr. Juan Luis Castro
Presidente del Colegio Mdico de Chile
Planteamientos recogidos por
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez.*
Como describira Ud. la esencia de esta nueva
normativa en salud?
La nueva normativa en salud no es sino una
nueva legislacin, ahora aprobada por el Parlamen-
to, a travs de una alianza tctica que uni todas
las posiciones, concertacionistas y de oposicin de
derecha, como se lo recordaba Joaqun Lavn al Presi-
dente Lagos en reciente Carta Abierta en Qu Pasa
(semana del 4 de septiembre). Esta legislacin no es
una reforma de la salud, es un cambio de normas
que, como otros han dicho -incluyendo el Director
Emrito de la Organizacin Panamericana de la Sa-
lud, Dr. Carlyle Guerra de Macedo (en las pginas de
estos Cuadernos Mdico-Sociales)- cambia el fnan-
ciamiento, no el tipo ni la calidad, de los servicios de
salud que la poblacin chilena recibir. Es un cambio
normativo que entroniza la legalidad y la legitimidad
de libre mercado, que redefne como mercanca no
slo los servicios de salud, sino tambin a quien los
recibe y a quien los proporciona: un paciente vale
lo que su plan de cobertura vale, un profesional
medico vale la suma de los bonos que cobra. Es
la metalizacin -dura y vieja palabra- de todo ser
humano, mdicos y pacientes includos. La relacin
mdico-paciente misma esta vulnerada en su esencia
tica: pasa por cuanto pueden pagar unos y cuanto
quisieran recibir los otros.
Tampoco es tan nueva esta normatividad, slo
prolonga y expande las premisas de los primeros tiem-
pos de la Dictadura - all por 1980- cuando, al fundar
las ISAPRES, Hernn Buchi hizo que Hacienda tomara
el relevo del Ministerio de Salud en la conduccin de
la salud de los chilenos, al decidir que ste era un
buen sector para que el capital nacional hiciese (ms)
dinero. Con ello, segua las indicaciones del capital
* Miembro Comit Editorial CMS
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 289-292
290 291
internacional en expansin, inserto en las directivas
del Banco Mundial, el que abra sus prstamos -ya
en esa poca, con inters y aval del Estado, un Banco
es un Banco- al sector salud en diversos pases del
mundo en desarrollo, en especial aqullos con mayor
mercado potencial, Indonesia, Brasil, Turqua.
Cul ser la situacin de los pacientes bajo
tal normativa?
Paradjicamente, se estimula la demanda. An en
los eventos cubiertos bajo la sigla AUGE -cualquiera
sea su nmero-, la revolucin de las expectativas est
en curso, se ha sobrevendido el vuelo, la demanda
esta en expansin. Y con urgencia garantizada,
en tiempo, calidad y dinero: ms rpido, con ms
tecnologa, sin lmite de gasto... aun si nadie sabe,
realmente, cual es la norma (lo mejor)de cada
una de estas categoras. Son los Juegos Olmpicos
de la Salud... para aquellos deportes (los eventos
AUGE) aceptados en la lista. Los rcords estn por
establecerse: la atencin ms cara, la ms rpida, la
que usa toda la ltima tecnologa. Tal expansin
de la demanda, pronstico de la cual ya hemos visto
sus primeros piques -en tratamiento SIDA, en
dilisis renales-, no puede sino crear otro problema
subsidiario, una nueva tensin entre Estado y ciuda-
dano, directa cuando el fnanciamiento es FONASA,
indirecto cuando el fnanciamiento son las ISAPRES.
Tensin social en que el fnanciamiento, publi-
co y privado, es el colchn, aun si los servicios no
mejoraran automticamente: mayores recursos
requieren tambin mejores aprovisionamiento, ad-
ministracin, entrega de servicios, etc... una cadena
casi interminable de eslabones para que el paciente
realmente est mejor; cadena tan larga que hasta
podr olvidarse el objetivo real: mejores servicios de
salud, perdidos entre equipos que eran obsoletos,
mdicos que atendan mal, el bono no alcanzaba,
no se haba declarado la patologa previa, el medico
deseado no estaba en la lista ISAPRES... Es imponer
un escenario de limitacin de los servicios por el nivel
de gasto del que demanda, de reduccin del derecho
a la salud, oculto tras patologas seleccionadas, de
eventos[AUGE] garantizados, lo cual es como decir
que tambin los hay no garantizados. Que son
ms, muchos ms!
As, los pacientes excludos -los de menos recur-
sos- aumentarn paulatinamente, en nmero, y en
cantidad y calidad de postergaciones, frustracin, in-
satisfaccin, sufrimiento. Quienes tengan alternativa
-esto es, dinero sufciente para saltarse toda la cade-
na- irn derechamente (como siempre?) donde crean,
o sepan, que estn las condiciones que desean. La(s)
medicina(s) de varias velocidades ser(n) un hecho !!
La desigualdad acentuada. Por ley. Gran contradiccin
gubernamental, donde los sectores de menor ingreso
poco agregan a sus magras aspiraciones - en abierta
contradiccin con la promesa pre-electoral del cre-
cer con equidad- mientras el capital privado ve las
tasas de retorno de las ISAPRES, de las AFPs que las
prohjan, (de las Clnicas privadas, si sus balances fue-
sen pblicos) aumentar y empinarse muy por encima
del doble dgito, a 15 -18 - 21 % anual. Comprese
con el ingreso nacional, el cual con expectacin
crece a... quiz si el 5%. Y los sueldos mnimos, al
3.5%. Qu duda puede caber que el sector privado
en salud hace, ya, buen negocio ! Varias veces por
encima del promedio nacional. Lo cual es fcilmente
explicable si se considera - como lo demuestran los
pocos estudios de costos que existen, por ejemplo
Rodrguez y Tokman, o los tuyos Claudio, con real
sentido salubrista- que servicio a servicio (examen
a examen, si se quiere) los costos privados son ms
del doble de los pblicos. Cmo no !, si el servicio
de salud privado tiene que acomodar el 20%+ de
ganancia de que estamos hablando !!
Que nadie se sorprenda de este resultado, el
sector privado nunca ha luchado por la solidaridad,
la equidad. Por el contrario, su negocio es diferenciar
sub-mercados: quin puede pagar mas, quin puede
pagar algo mas, quin puede pagar mucho, quin
no puede pagar. Estos ltimos, que vayan a FO-
NASA. Pero el Gobierno no es el sector privado, nos
representa a todos, debiera cautelar la equidad que
esgrimiera para obtener los votos que lo eligieron.
Estamos, en cambio, en presencia del negocio a gran
escala con la medicina, confguracin que sucesivas
cohortes de polticos y salubristas haban logrado
evitar que llegase a Chile. El Estado es hoy, si acaso,
un mero re-asegurador de este negocio: aceptara
aquellos que no pueden pagar, o pagar poco, aqu-
llos que las ISAPRES rechacen. Y le comprar al sector
privado tanto como sea posible, cuando sus propios
establecimientos -autorizados desde ya para entrar
en convenios con el sector privado, son autogestio-
nados- no alcancen la garanta de oportunidad de
servicio. Por ley.
Cul ser la repercusin en el ejercicio pro-
fesional de los mdicos?
Los mdicos han perdido, y perdern an mas,
autonoma profesional. Sern las redes de seguros
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
290 291
-las ISAPRES-, integradas verticalmente con clnicas
profesionales (lo que ya existe), as como con sus
propios mdicos asalariados (por convenio, claro),
las que determinaran adonde van, y a quien ven, sus
pacientes. Si no quieren... no habr cobertura, ni ha-
br bono. La persona ser libre de ir... dondequiera,
pagando DE NUEVO. Si quiere que sea su seguro el
que pague, deber ir donde se le dice que vaya. Que
es donde los estudios de costo de las ISAPRE han
calculado que el costo/benfco les es ms favorable,
no donde el servicio es de mejor calidad y calidez
para el paciente. Y para lo cual, las ISAPRES han ido
comprando, estableciendo sus propias instituciones
clnicas, entrando en convenio`con sus propios m-
dicos y profesionales. Rehaciendo, a escala privada,
la red institucional pblica prevalente por dcadas en
el pas... y cuya crtica es pasatiempo favorito de los
medios de comunicacin. Doble standard se suele
llamar a esta conducta.
Es el predominio del inters individual y privado:
de la individualidad del seguro, no del ser humano;
del capital privado, no de la privacidad del paciente.
En tales condiciones, la expectativa de trabajo medico
se torna un mercado mas. A diferencia del abanico
de estmulos existente, que conjugaba servicio como
vocacin, academia, especializacin, prestigio y ho-
norarios, el desarrollo del mercado mdico convierte
cada opcin en su equivalente monetario: el proceso
de especializacin es de pago directo, el prestigio de-
pende de un alto ingreso econmico, va de la mano
con el monto de los honorarios contractuales; la aca-
demia y la vocacin de servicio como opciones nicas
son solo aceptables para quienes estn dispuestos a la
estrechez econmica. La sobreproduccin de mdicos
-expresada en el crecimiento desmedido de facultades
y de cupo aceptado para esas carreras, unido a la
gran inmigracin medica- est llevando a condiciones
anrquicas de ejercicio profesional.
Se recurre entonces a la especializacin y sobre-
especializacin para asegurar un submercado laboral
estabilizado, lo cual no puede sino terminar en una
medicalizacin de la conducta de salud de la pobla-
cin, cuya demanda se expandir sin relacin directa
con la incidencia de patologa. La poblacin ya no
pide un mdico, sino un superespecialista, sobre la
base, a menudo equivocada, de sntomas imposibles
de valorar por un lego.
Para asegurar un ejercicio profesional califcado,
al servicio de un sistema equitativo de salud, y no a
un sistema que privilegia - de manera contradicto-
ria- la expansin del gasto privado pero reduce la
responsabilidad fscal (patologas AUGE, concesin
de la construccin de hospitales), el Colegio Mdico
ha desarrollado una frrea alianza con ASOFAMECH,
institucin que agrupa a las Universidades de recono-
cido prestigio, as como con la CONACEM, institucin
que controla la acreditacin de competencias de es-
pecialidad mdica, para limitar la anarqua existente
en este campo y que puede conducir a una calidad
profesional degradada, con obvias consecuencias.
Por lo dems, un aumento sin contrapeso de la
oferta mdica, se sigue de una disminucin del valor
de honorarios, esto es -como para todo mercado- del
abaratamiento de la mano de obra. Ello se expresar
en convenios que de facto, asalariarn al mdico
-a niveles ms bajos que los actuales- con el diferen-
cial incrementando los benefcios de las compaas
aseguradoras y sus clnicas dependientes. No ser
la poblacin la que obtendr servicios ms baratos,
sino que el asegurador intermediario privado recibir
mayores benefcios, por disminucin del costo de la
mano de obra mdica.
Como podran los mdicos contrarrestar
estos desarrollos?
No ser fcil. La proliferacin de servicios, bajo
las condiciones indicadas, puede llevar a falla mdica
repetida. La normatividad jurdica propuesta - an sin
sancin por el Parlamento, ya que el quinto proyecto
que conforma la iniciativa gubernamental an no se
procesa- recurre a la sancin legal como medida de
control. De aprobarse, se crear un nuevo negocio: el
paciente que se sienta daado por la accin mdica
debe recurrir a los tribunales ordinarios. No se ve como
un dao de salud pueda ser corregido por una accin
legal o por dinero adicional, pero es esta judicializa-
cin de la medicina la solucin escogida, aunque es
a imagen y semejanza de los millonarios juicios que
se estilan en EE.UU. y contra los cuales luchara, sin
xito, la senadora Hillary Clinton. Dems est decir
cuanto vulnera la relacin mdico-paciente un para-
digma deshumanizado como ste, en que se trueca
salud por su equivalente en dinero ! El Colegio Mdico
logr introducir -dentro de la ley AUGE- una instancia
de mediacin, anterior a la demanda judicial, que
permitir el encuentro y solucin consensuada por las
partes en conficto eventual. Los integrantes de tales
instancias sern nombrados por el Consejo de Defensa
del Estado, para aquellos acogidos a FONASA, y por
la Superintendencia de ISAPRES, para los acogidos
a stas ltimas. Por cierto, la estructura interna de
Tribunales de Etica, en cada Colegio regional de la
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 289-292
292 293
Orden, ha sido reforzada recientemente, adoptndose
una nueva estructura y un nuevo Cdigo de Etica, a la
espera de la decisin legislativa fnal -bastante avanza-
da en el Senado- que pueda restaurar la tuicin tica
efectiva en los propios Colegios profesionales.
No obstante, ha sido necesario cautelar y prote-
ger a los colegiados ante la posible falla de tal me-
canismo mediatorio. Desde hace ya algunos aos,
el Colegio Mdico ha creado una entidad distinta,
FALMED -o Fundacin de Asistencia Legal al mdi-
co- la cual procuraba los servicios legales requeridos
para enfrentar situaciones de denuncia y que, ahora,
asumir tambin la eventual compensacin que pu-
diera requerirse.
Como se ve, las normas jurdicas votadas como
reforma de la salud signifcan, a travs de meca-
nismos variados, expansin del negocio en salud, del
aumento monetario que el sector puede alcanzar,
dando concrecin al paradigma avalado por la legis-
lacin de que hemos sido testigos. Pero tal expansin
de mercado, en s misma, no mejora la salud de la
poblacin, por mucho que aumenten, a menudo
sin justifcacin tcnica, los servicios de salud que se
utilizan. Tales normas signifcan tambin una vulne-
rabilidad creciente de la profesin mdica frente a la
sociedad, obligando a su Colegio a desarrollar, como
queda dicho, mecanismos e institucionalidad propios
para hacerle frente.
Qu acciones gremiales del Colegio Mdico
se perflan a futuro?
Con una normativa aprobada legislativamente,
las opciones son diversas. Para reforzar su accionar
corporativo, el Colegio ha tomado con las Socieda-
des Cientfcas, ASOFAMECH y CONACEM diversas
medidas, algunas de las cuales ya se han detallado.
Adems, se requiere fortalecer vnculos con otras
asociaciones gremiales, de la ley 15076, en primer
lugar, aun si nuestro Colegio es el nico que pue-
de mostrar alta convocatoria y afliacin, cercana
al 80%. Ser necesario desarrollar las instancias
multigremiales, as como sus bases a nivel de cada
establecimiento. En el clima imperante de despoliti-
zacin y desencanto, es este un tema que necesita
reforzarse, evitando las instancias de distancia-
miento entre unos gremios y otros, instancias que
se han manipulado de modo contingente, como
son los casos de la direccin de pequeos hospita-
les (con las enfermeras) o de interpretacin de
la receta medica (con qumico-farmaceticos, en
el proyecto de ley de medicamentos)
Es tambin necesario que las nuevas promo-
ciones mdicas tengan, desde temprano, plena
conciencia de las condiciones en que su ejercicio
profesional se perfla. Nos abocamos ahora a un
estudio de reforma reglamentaria de la Orden para
permitir el ingreso adelantado de estudiantes de
medicina, a partir de su sexto ao de estudios (la
mortalidad acadmica a este nivel es prcticamente
nula; todos completarn sus estudios). Se consi-
dera, adems, rebajar los niveles monetarios de
contribucin a la Orden, de modo que la cuota de
acceso sea solo 50% de la normal, y ello por un
perodo de nueve aos iniciales, en lugar de tres,
como es hoy. Estas medidas estn orientadas a re-
encantar a los afliados, existentes y potenciales,
con una lgica asociativa cuyo debilitamiento se
observa a todo nivel, incluyendo la Asociacin
Medica Mundial -cuya reunin anual 2005, dicho
sea de paso, se celebrar en Chile- y no slo entre
nosotros. Los desafos recientemente generados,
requieren un Colegio Mdico ms fuerte, unido y
de renovada efciencia en sus acciones y posiciones
doctrinarias.
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
292 293
Dra. Carolina Tetelboin Henrin La transfor-
macin neoliberal del sistema de salud. Chile:
1973-1990. Reformas de primera generacin.
Universidad Autnoma Metropolitana. Uni-
dad Xochimilco. Mxico D.F., mayo de 2003.
Resea del libro por el Dr. Manuel Ipinza Riveros.
(mipinza@minsal.cl)
El libro contiene, en sus apretadas 267 pginas,
una descripcin y sistematizacin muy precisa y or-
denada del proceso transformador iniciado en sep-
tiembre de 1973, y que an no fnaliza, del sistema
de atencin de salud chileno.
La autora, coincidiendo con otros estudiosos del
caso chileno, identifca tres grandes etapas en el
proceso transformador por ella abordado: De 1973
a 1979; de 1980 a 1983; y de 1984 a 1989.
Adems de la sistematizacin antes aludida, que
constituye un valioso aporte al conocimiento del pro-
ceso, el libro contiene un lcido y fno anlisis de los
factores condicionantes (para usar un concepto epi-
demiolgico) o de las razones que estn detrs del cam-
bio y de sus resultados, hoy plenamente vigentes.
Este anlisis nos muestra que en un enfoque
micro o de corto plazo del proceso transforma-
dor, se pueden observar contradicciones entre los
actores de los cambios que se expresan en una no
linealidad de este.
Sin embargo, en el enfoque macro o de largo
plazo, que es posible por la mirada retrospectiva en que
se sita la autora a comienzos del siglo XXI, lo que se
observa es la continuidad, consistencia y coherencia de
la transformacin, la cual por sus caractersticas va ms
all de una simple reforma del sistema de atencin de
salud chileno y que puede ser califcada, en acuerdo con
otros estudiosos, como una verdadera revolucin.
A la luz del estado actual del sistema de atencin
de salud de Chile, concordamos con las conclusiones
a las cuales llega la autora en relacin a los objetivos
y a los medios del proceso transformador.
La primera conclusin es: que ..las hiptesis eco-
nmicas manejadas para el sector pblico, a saber, la
Libros
Books
mayor efciencia y racionalizacin de los recursos del
sector pblico, en funcin de estrategias propias del
sector privado, son relativas, tendenciosas y falsas.
Esta hiptesis era tempranamente expuesta en forma
explcita por sus sostenedores en el Diario La Segunda
del 30 de Diciembre de 1974, cuando planteaban la
idea de trasladar una salud estatista a otra de libre
competencia, ms efciente y fnanciada por el sector
privado (cita de la autora).
La fallida experiencia del hospital Paula Jaraque-
mada de Santiago (hoy nuevamente llamado Hospital
Clnico San Borja Arriarn), que se pretenda trans-
formar en modelo de administracin privada de un
hospital pblico, es un ejemplo concreto de la falacia
de esta hiptesis.
La otra conclusin es: que ...una segunda hip-
tesis implcita (del proceso transformador), cual es
la viabilidad de convertir la salud en un espacio de
acumulacin, s fue acertada..
Esta segunda hiptesis de los reformadores es
avalada por las enormes ganancias de las Isapre a lo
largo de su existencia, an en perodos de descenso
de sus afliados.
Concordamos, asimismo, con la afrmacin de
la autora en cuanto a que, en su trabajo, No se
trat de hacer una revisin total o exhaustiva, sino
de intentar una mirada global en la perspectiva que
aporte elementos para un debate desde una postura
pblica, social y sanitaria..
Esta constatacin en nada es contradictoria con
la magnitud y la profundidad de la investigacin rea-
lizada. La extensa cantidad y la calidad de las fuentes
consultadas, y a las cuales los lectores pueden acce-
der, son en s un valioso aporte.
Este libro debiera ser una obra de consulta y un
texto de enseanza para los especialistas de salud
pblica nacionales y extranjeros.
Debiera ser asimismo, como la autora lo sugiere,
un incentivo a otros investigadores para la expansin y
la profundizacin del estudio de la transformacin del
sistema de atencin de salud chileno, caso especial e
importante del fenmeno internacional de la reformas
en salud de los ltimos dos o tres decenios.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 292-296
294 295
Libros
Books
Comentario del libro por el Dr. Mario Parada
<mario.parada@uv.cl>
Carolina Tetelboin nos entrega una obra que da
pie a un sin fn de anlisis, refexiones e ideas que
hacen difcil defnir por dnde comenzar.
Lo primero que se debe destacar es que la autora
deja muy claro desde qu lugar se sita para entre-
garnos su anlisis del sistema de salud chileno. Lo
hace desde la medicina social, lo cual implica, como
ella dice, entender el sistema sanitario como campo
de prcticas sociales, como un sujeto de estudio
involucrado, interactuante y parte de la determi-
nacin social de la salud y tambin de la enferme-
dad. Por lo tanto, el recorrido que hace por esta
parte de la historia de la salud chilena, lo construye
con una mirada cualitativa conciente del principio
epistemolgico de refexividad, que apunta a que
el investigador/a modifca la realidad al estudiarla,
a la vez que es modifcado/a al hacerlo.
Carolina nos dice que esta obra se puede leer en
orden o tambin en sus captulos por separado, lo
cual es cierto; sin embargo, sugiero que su lectura
se haga de manera ordenada porque es la mejor ma-
nera de apreciar la contundencia del planteamiento
socio-histrico que el libro contiene.
A pesar de la contundencia de su anlisis, la Dra.
Teitelbon nos lo entrega de manera amable, fresca,
alejada de la aridez academicista y de la erudicin
sin lmites de algunos textos de ciencias sociales. Su
lectura se nos presenta fcil, fuida y nos ayuda an
ms porque nos presenta las preguntas que intentar
resolver: quines incidieron en la poltica de salud...?
cules fueron los principales criterios emergentes
y los comportamientos sociales...? qu elementos
retardaron o aceleraron los cambios?, etc.
Este libro nos muestra que las relaciones de poder
existentes en un momento dado marcan de una ma-
nera profunda la forma de resolucin de los confictos.
En el caso chileno, el autoritarismo militar no slo
fue causa de profundas transformaciones en la salud
del pas, sino que es el teln de fondo de un proceso
revolucionario neoliberal en la sociedad chilena, que
tiene slo una de sus expresiones en la salud.
Quizs en esto radique la razn por la cual el
caso de la salud chilena es un caso paradigmtico
para el mundo. Muchos de los cambios instalados
en nuestro pas fueron sintetizados y complemen-
tados en el pensamiento del Banco Mundial, casi
producindose una exportacin no tradicional, de
esas no deseadas por nosotros.La obra se encarga
de plasmar con claridad meridiana las formas con-
cretas en que la ideologa del individualismo y del
mercantilismo se cristaliz en la sociedad chilena,
en la sanidad nacional. Nos entrega, adems, las
claves para entender las maneras en que se desa-
rrollaron las estrategias del poder para conseguir
sus objetivos fundamentales, explicitados a los
pocos das de producido el golpe militar.
La historia que nos relata Carolina nos ensea
cmo ciertos retrocesos de los planteamientos
polticos, fueron y son nada ms que repliegues
tcticos para alcanzar mejores configuraciones de
poder en la arena decisional; y cita a Joaqun Lavn,
quien sealaba en aquellos tiempos que lo que se
hizo era para que fuera impensable la vuelta atrs;
y lo lograron o no?. Carolina nos dice algo absolu-
tamente vigente: las transformaciones contenan
ingredientes desconocidos -oscuros dira yo- pero
el trasfondo era claro y ese fondo era y es la total
liberalizacin o privatizacin de los servicios de
salud que resultan rentables para el capital.
El resultado profundo, en salud, es que se ad-
quiri la incapacidad del sector pblico para volver
a pensarse y conducirse con esquemas propios de
su naturaleza, rompiendo la subordinacin a la
lgica privada. Casi como una especie de mutacin
gnica de la salud pblica chilena.
Con la lectura del libro de Carolina Tetelboin
se actualiza un sentimiento, del cual estuvimos
conversando en Lima en el IX Congreso Latino-
americano de Medicina Social; es el sentimiento de
indignacin. Decamos en ALAMES que debemos
darnos nuevamente permiso para indignarnos
por los efectos que las transformaciones neoli-
berales estn teniendo en Latinoamrica. Porque
es realmente indignante recordar que las ISAPRE
funcionaron durante casi diez aos sin ningn tipo
Libros
294 295
de regulacin, que se quit la obligacin patronal
de aportar a la seguridad social, que se pauperiz
el aporte fiscal a la atencin, que las personas
debemos pagar cada vez ms y ms, que eso nos
ha dejado como paladines de la inequidad en el
mundo. En fin, tenemos tantos motivos para in-
dignarnos y el libro los actualiza, con argumentos
slidos y con propuestas concretas.
Hacia el final del libro ronda la pregunta y
cmo se sobrevivi a todo aquello y el pas sigue
manteniendo buenos indicadores promedio en
salud? Una de las respuestas la hemos repetido
mltiples veces y de distintas maneras: es gracias
a la mstica o compromiso del personal de salud,
que en todo caso est demostrando actualmente
que no es fuente inagotable de sostenibilidad del
sistema, sobre todo en lo que a los profesionales
mdicos/as se refiere. Pero Carolina nos da una
segunda respuesta a esta cuestin y nos seala
que al fin y al cabo la destruccin del sistema
pblico fue slo formal, ya que de hecho el sector
pblico sigui atendiendo al 75% de los chilenos.
Esto abrira una ventana de esperanza para que
se pudiera retomar el camino perdido y recuperar
los valores de la seguridad social: redistribucin y
solidaridad intergeneracional e interclase.
De lo que la autora nos cuenta me permitir
problematizar slo una aseveracin que se hace:
la capacidad de rediseo social, en el caso de la
implantacin de los procesos neoliberales, es ms
exitosa y completa en condiciones autoritarias
que democrticas. Ya que se puede plantear, a
la luz de los acontecimientos actuales, que tam-
bin estas transformaciones se independizan
de las condiciones polticas, sean estas ms o
menos democrticas, una vez sentadas las bases
institucionales neoliberales; o tambin se puede
hipotetizar que en realidad el Chile actual pre-
senta una configuracin autoritaria cercana a la
vivida en dictadura. La pregunta queda abierta
y seguramente un prximo libro nos ayudar a
dilucidar su respuesta.
Resumiendo, se nos propone un viaje por las
profundidades de los procesos polticos y sociales
ocurridos en salud en dictadura. Carolina nos re-
gala una reflexin que todos los interesados en la
salud de Chile debemos conocer, ms all de que
estemos o no de acuerdo con sus conclusiones.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 292-296
296 297
Resea Bibliogrfca
El Hospital Pblico En Chile Vols I,II Y III.
Ha aparecido recientemente el Tercer Volumen
de esta importante publicacin.
El primer objetivo de la misma es: intercambiar, en
forma documentada, experiencias concretas sobre lo
que se est haciendo en los establecimientos y de esta
manera comunicar cul es el estado del arte, entre no-
sotros, en materia de direccin de hospitales, de gestin
de servicios clnicos y de las unidades de apoyo clnico
y administrativo. Tambin se presentan experiencias de
otros pases, seleccionadas por su carcter objetivo y
provocador de comparaciones instructivas.
El segundo objetivo ha sido: mostrar temas en
los cuales se requiere ulterior monitoreo, evaluacin,
investigacin y desarrollo.
El tercero es contribuir a la formulacin de una
poltica hospitalaria, dentro del marco de una pol-
tica de salud y de un diseo integrado del sistema
de atencin.
La idea de los libros naci de reuniones de la
Sociedad Chilena de Salubridad en el ao 2001. La
idea se tradujo en la publicacin, por el Ministerio
de Salud, de tres tomos sucesivos, en los aos 2002,
2003 y 2004.
Los 54 captulos de la publicacin, escritos en su
mayora por profesionales directamente involucrados
en el trabajo hospitalario o que tienen responsabili-
dades que infuyen directamente en dicho trabajo,
se referen a los siguientes temas, nombrados aqu
en forma muy resumida:
Relacin del hospital con la atencin primaria
Nivel secundario de atencin en medicina interna
Atencin domiciliaria desde el hospital
Ciruga mayor ambulatoria
Gestin de enfermera hospitalaria
Sistema de informacin gerencial en diversos
hospitales
Evaluacin de programas especiales ejecutados por
hospitales acreditados
Mecanismos de fnanciamiento del sistema nacional
de servicios de salud
Experiencia de un complejo hospitalario en busca de
dar continuidad a la atencin
Libros
Books
Centros de responsabilidad en un Instituto Nacional
Presentacin integral de la gestin de un hospital tipo 3
Adaptacin organizacional de un gran hospital a los
cambios en el perfl de necesidades de salud
Calidad de la atencin hospitalaria: uso de
trazadores; prevencin y control de infecciones
intrahospitalarias
Desarrollo de una unidad de cardiologa y ciruga
cardiovascular
Hospitalizacin abreviada en medicina interna
Sistema de atencin mdica urgente (SAMU)
Atencin oftalmolgica en red
Deteccin y control del cancer de mama
Atencin ambulatoria en oncologa peditrica
Trasplante heptico en adultos
Banco de piel de donante humano
Aloinjerto de hueso lioflizado e irradiado
Gestin clnica en cuidados intensivos
Gestin de pabellones de ciruga
Servicio de radiologa
Servicios de farmacia
Laboratorios clnicos
Auditora de transfusiones
Estadstica hospitalaria
Telemedicina
Maternidad virtual
Salud ocupacional intrasistema
Solucin de confictos funcionarios
Manejo del ausentismo
Breve historia de los hospitales chilenos
Cada tomo ha sido precedido por la presenta-
cin del Ministro y por captulos de introduccin
y sntesis. Cada uno incluye adems un bloque de
traducciones resumidas de artculos recientes sobre
temas pertinentes.
El libro es til para los directivos de diverso nivel,
el sistema pblico de salud y para quienes forman
parte de los equipos de salud. Puede usarse como
recurso en docencia e investigacin, y ayuda a arti-
cular el debate de un tema tan crucial en la Reforma
de salud como es el Hospital.
Los ejemplares impresos estn a la venta en
el Ministerio de Salud a $ 3.000 cada volumen.
Tambin pueden ser consultados en el sitio web
<www.minsal.cl>
Libros
296 297
Cartas
Estimados seores:
Junto con saludarles y felicitarles por la inicia-
tiva de reeditar los cuadernos mdico sociales, de-
seamos compartir con ustedes algunas reflexiones
surgidas al respecto: un abreviado diagnstico de
situacin y luego una propuesta de trabajo.
Diagnstico de la situacin mdico social:
La expresin mdico social nos resulta grata
y familiar en un momento de tanta incertidumbre
respecto a las pautas valricas que orientan la
accin de los principales actores de la reforma en
curso. Percibimos que la poltica sanitaria de hoy
est desprovista de discusin y crtica, necesitada
de espacios para mirarse a s misma y sumar ac-
tores sociales en su proceso.
Pensamos que la situacin de salud hoy en
Chile debe ser leda desde una ptica mdico
social. Creemos que los progresos posibles de la
Salud Pblica pasan por el abordaje minucioso de
la realidad social.
La situacin actual ha de ser explicada a partir
de variables histricas: el modelo econmico in-
troducido por la dictadura militar y reforzado por
las polticas de la concertacin, ha tenido entre
otras consecuencias la generacin de una de las
sociedades ms segregadas del mundo, con altos
niveles de desigualdad en la distribucin del in-
greso y discriminacin.
Esto, a escala mundial, se ve reforzado por
una ofensiva global de aproximaciones neolibe-
rales que fuerzan la apertura comercial, la desre-
gulacin, la disminucin del tamao del Estado
y la privatizacin de las empresas estratgicas,
sin un consentimiento social libre, informado y
democrtico.
Seores del Comit Editorial de
Cuadernos Mdico Sociales.
Santiago, 15 de Septiembre 2004
Estos cambios se han plasmado en el sector
salud como una particin del mismo en dos sub-
sectores desiguales, en una atomizacin progresiva
de la red de atencin y un desprestigio acentuado
de lo pblico.
En este contexto la Atencin Primaria de salud,
tras la municipalizacin y la paulatina prdida de
inters en el proyecto colectivo (planteado en Alma
Ata) por parte de los profesionales que integran
sus equipos, han acabado por dejar en malas
condiciones la base misma del sistema sanitario:
la atencin primaria como proyecto histrico ha
sido objeto de una desarticulacin minuciosa
que, pese a iniciativas bien intencionadas como
el cambio de modelo hacia uno de salud familiar,
no ha sido revertido.
Ni las autoridades de gobierno ni las insti-
tuciones acadmicas han asumido el desafo de
repensar las bases, de replantear la relacin de los
usuarios y trabajadores sanitarios con las estruc-
turas polticas y sociales.
Por otra parte, los equipos de salud han que-
dado ausentes de las discusiones que definen las
prcticas y conceptos actuales de la salud pblica
como campo analtico y de accin, quedando
entonces como un desafo mayor la bsqueda de
espacios de participacin para realizar una evalua-
cin crtica del modelo de salud vigente.
Estos fenmenos podran explicarse dada la
presin ejercida por la fuerza del pensamiento
tcnico en occidente, que ha permeado tambin
a los profesionales de la salud y que ha produci-
do, como ya nos lo adelantara Ortega a principios
del siglo XX, una rpida sustitucin ontolgica: la
salud se ha transformado en un concepto que hay
que reducir y analizar tcnicamente para ponerlo
en manos de otro, que condiciona y sustituye la
capacidad de control sobre el ser y su realidad
cotidiana.
En nuestra poca, el cuerpo y la vida son el
terreno sobre el que se juegan las ms importan-
tes batallas polticas. Michel Foucault hablaba del
biopoder como del verdadero poder de nuestra
poca.
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 297-298
298 299
Es imprescindible abrir ahora espacios demo-
crticos de debate acerca de temas cruciales para
la vida y la salud: una discusin biopoltica contin-
gente que abarque desde el mercado desregulado
de la seguridad social hasta problemticas como
el consumo de organismos transgnicos.
Propuesta
En este contexto la reedicin de los Cuadernos
Mdico Sociales es una oportunidad estratgica
para restablecer un puente entre las distintas gene-
raciones de salubristas, dotando al mismo tiempo
a los trabajadores sanitarios y los estudiantes de
la Salud, de un instrumento comunicacional capaz
de liberar su imaginacin poltica y develarlos ante
ellos mismos como actores sociales integrales, ca-
paces de transformar la realidad.
Pensamos que es posible ampliar los espacios
de circulacin de los Cuadernos mediante su inser-
cin en dos circuitos estratgicos para el proyecto
poltico que representan:
A) La Atencin Primaria.
B) Las Facultades y Escuelas de profesiones de la
salud.
De la amplia y profunda insercin de los Cua-
dernos en estos circuitos de potenciales lectores/co-
laboradores, depender la aparicin de corrientes
informadas de opinin, capaces de protagonizar
nuevas transformaciones a mediano y largo plazo
en la realidad mdico social chilena.
Al mismo tiempo esto permitir potenciar los
Cuadernos Mdico Sociales como una alternativa
intelectual lder en el mbito de la salud pblica
nacional y latinoamericana, al tiempo que favore-
cer la difusin de sus contenidos, amplificando su
capacidad de motivar cambios en su pblico lector
y usuarios de los sistemas de salud.
Elaborar la estrategia ms adecuada para la in-
sercin en estos circuitos es para nosotros un desafo
estimulante, en torno al cual quisiramos sostener
en el futuro prximo un encuentro de discusin y
anlisis con el equipo editorial de los Cuadernos.
Se despiden atentamente
Dr. Sergio Snchez.
Magster en Salud Pblica. U.Chile.
<sergio_sanchez@vtr.net>
Dr. Pedro Musalem.
Magster en Salud Pblica. U.Chile.
Dr. Felipe Ziga.
Magster en Salud pblica. U.Chile.
Cartas
298 299
Indice Temtico
AO 2004 (N
s
1-4)
ATENCIN DE SALUD
* Cmo Solucionar el Dfcit de Mdicos en Con-
sultorios Urbanos Municipalizados (#2) 73
Dr. Manuel Ipinza Riveros
* Los estados de nimo en los procesos de cambio
en los hospitales de Chile (#3) 189
Dr. Alvaro Martnez Herold
* Aspectos tericos del cambio organizacional en
los hospitales (#3) 192
Psic. M Vernica Monreal-Alvarez
* Hospital domiciliario (#4)
Dra. Mara Ibaceta Lizana
* Medicina alternativa y complementaria en la
ciencia mdica. Inicios. (#4)
Dra. Eugenia Yez Torres
* LIBROS: El Hospital Pblico en Chile, Vols I,
II y III (# 4)
Editor: Dr Carlos Montoya Aguilar
BASES DE LA SALUD PBLICA
* Conceptos de doctrina y poltica de salud (#4)
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
EL SISTEMA DE SALUD CHILENO Y SU REFORMA
* Mejor Salud para los Chilenos. Fundamentos Sa-
nitarios, Polticos y Financieros de la Necesidad
y Oportunidad de Hacer una Reforma al Sistema
de Salud Chileno. (#1) 5
Dr. Hernn Sandoval Orellana
* El signifcado histrico de la Reforma de la aten-
cin de salud en Chile (#1) 21
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
* Una reforma a la Salud con orientacin al
mercado (#1) 37
Dr. Vitto Sciaraffa Merino
* Tendencias Recientes en Salud y Atencin de Salud
en Chile (#1) 47
Dr. Manuel Ipinza Riveros
* Economa de la salud: una visin complementaria
(#3) 176
Econ. Rafael Urriola Urbina
EPIDEMIOLOGA

* Desigualdades en Salud Mental.
Chile 1997-2001 (#2) 91
Psic. Vernica Monrea l - Dr. Carlos Montoya Aguilar
* Vigilancia de virus respiratorios.
Temporada 2004. (#3)139
Dra. Cecilia Perret Prez
* Tuberculosis en Chile:
es posible la eliminacin? (#3) 144
Dr. Manuel Ziga Gajardo
* Litiasis biliar y cancer de la vescula y vas biliares
en Chile: dos estrategias (#3) 162
Dr. Carlos Montoya Aguilar
* Mortalidad infantil en poblacin mapuche (#3) 179
Sra. Astrid Alarcn Villalobos, matrona
ENTREVISTAS
* Al Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director Emri-
to Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/
OMS) (#1) 43
por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
* A la Dra. Mirtha Roses, Directora Regional,
OPS/OMS (#2) 122
por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
* Al Dr. David Tejada de Rivero, Ex-Director General
Adjunto, (OMS-Ginebra) (#3) 198
por Dr. Claudio Seplveda Alvarez
* Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio
Mdico de Chile (#4)
por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
FINANCIAMIENTO Y GASTO EN SALUD
* Efciencia e inefciencia del gasto en salud. Chile
1990-1999 (#4)
Dr. Claudio Seplveda Alvarez
FORMACIN EN SALUD
* Evaluacin de destrezas clnicas para titularse de
mdico cirujano (#3) 195
Dr. Carlos Carvajal Hasemann
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 299-300
300 301
HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN CHILE
* Medicina Social en Chile: propuestas y debates
1920-1950 (#4)
Dra. Mara Eliana Labra
MEDICAMENTOS
* Desafos y proyecciones del nuevo Formulario
Nacional de Medicamentos (#4)
Q.F. Hernn Vergara Mardones
NUTRICION
* Programas de Suplementacin Alimentaria y de Fortifca-
cin de Alimentos con Micronutrientes en Chile (#1) 53
Dr. Jos Riumall, Dr. Tito Pizarro, Dra. Lorena
Rodrguez y Nutr. Xenia Benavides
* Intervencin nutricional a travs del ciclo vital
para la prevencin de obesidad y de otras enfer-
medades crnicas no transmisibles (#4)
Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez y Jos Riu-
mall y Nutr. Xenia Benavides
SALUD AMBIENTAL
* Fluoruracin del Agua: Evaluacin de las Venta-
jas y Riesgos para la Salud (#2) 103
Dr. Andrei N. Tchernitchin
* Organismos Transgnicos: Ventajas y Riesgos (#2) 115
Dr. Andrei N. Tchernitchin
* Efectos de la radiacin electromagntica sobre
la salud (#4)
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros
SEGURIDAD SOCIAL
* Visin general del complejo de la seguridad so-
cial (SSAP) administrada por privados Chile
2000-2004. (#2) 81
Dr. Carlos Montoya Aguilar
* Subsidio a la maternidad en Chile: un caso de
objetivos mltiples (#2) 108
Dr. Carlos Montoya Aguilar
COMENTARIOS DE LIBROS
* La transformacin neoliberal del sistema de
salud. Chile: 1973-1990 (#4)
por Dra. Carolina Tetelboin Henrin. Comen-
tarios de Dres. Manuel Ipinza Riveros y Mario
Parada
* El Hospital Pblico En Chile Vols I, II y III.
* Historia de la Neurociruga en Chile (#1) 65
por el Dr. Gustavo Diaz Prez
* Historia de la Pediatra Chilena: Crnica de
una Alegra (#2) 127
por el Dr. Nelson Vargas Cataln reseas por los
Dres: Soledad Tagle y Carlos Montoya-Aguilar
NOTAS

* Salud del Mundo 2003: Informe OMS. Resea
y comentario. (#1) 61
Dr. Carlos Montoya Aguilar
* Informe Anual de la Directora,. OPS. 2003
Resea y comentario. (#1) 63
Dr. Carlos Montoya Aguilar
* Conmemoracin de los 25 Aos de la Declaracin
de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud,
Chile, (#2) 120
Dr. Patricio Hevia
* Da Mundial de la Salud, 7 de abril 2004. Los ac-
cidentes del trnsito no son accidentales.(#2) 125
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
* Captulo de Epidemiologa de la Sociedad Chi-
lena de Salubridad (#3) 200
* Pgina web de Medicina Social del S. Salud de
Llanquihue, Chilo y Palena (#3) 200
* Un nuevo aniversario de la creacin de SNS
y otorgamineto del Premio de Salud Pblica
2003(#1) 67
Dr. Patricio Hevia
* Tasas oficiales de Natalidad y Mortalidad de
Chile 2002 (#2) 129
Departamnto de Estadsticas e informacin de
Salud, Ministerio de Salud
Indice Tematico
300 301
Alarcn, Astrid. Mortalidad infantil en poblacin ma-
puche* Nmero 3 p.179.
Carvajal, Carlos. Evaluacin de destrezas clnicas para
titularse de mdico cirujano Nmero 3. p.195.
Castro, Juan Luis. Editorial del nmero 3. Nmero
3.p.137.
Hevia, Patricio. Conmemoracin de los 25 Aos de la
Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de
Salud Regin de Valparaso, Chile, Marzo de 2004.N-
mero 2. p 120.
Ibaceta Mara. Hospital domiciliario Nmero 4.p.
$$$$*
Ipinza, Manuel. Tendencias Recientes en Salud y Aten-
cin de Salud en Chile Nmero 1. p.47.
Ipinza, Manuel. Cmo Solucionar el Dfcit de Mdicos
en los Consultorios Urbanos Municipalizados. Nmero
2.p. 73.
Labra, Mara Eliana. Medicina Social en Chile: pro-
puestas y debates (1920-1950) Nmero 4.p 207
Martnez, Alvaro. Los estados de nimo en los procesos
de cambio en los hospitales de Chile Nmero 3 p.189.
Monreal, M Vernica; Montoya, Carlos. Desigualdades
en Salud Mental. Chile 1997-2001 Nmero 2.p. 91.
Monreal, M Vernica. Aspectos tericos del cambio
organizacional en los hospitales Nmero 3 p.192.
Montoya-Aguilar, Carlos. El Informe de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) sobre la Salud del Mundo,
2003. Una resea y un comentario. Nmero 1 p.61.
Montoya-Aguilar, Carlos. Organizacin Panamericana
de la Salud. Informe Anual de la Directora, 2003 Breve
resea y comentario. Nmero 1 p.63.
Montoya-Aguilar, Carlos. SSAP - Seguridad Social Ad-
ministrada por Privados Visin general del complejo de
la seguridad social administrada por privados. Chile
2000-2004. Nmero 2.p.81.
Montoya-Aguilar, Carlos. Subsidio a la maternidad en
Chile: un caso de objetivos mltiples. Nmero 2.p. 108.
Montoya-Aguilar, Carlos. El tema del Da Mundial de
la Salud (7 de abril) 2004 Nmero 2.p.125.
ndice de Autores
de Artculos Originales y Entrevistas Publicadas
en los Cuadernos Mdico Sociales. AO 2004 (N 1-4)
Montoya-Aguilar, Carlos. La litiasis biliar y el cancer
de la vescula y vas biliares en Chile: dos estrategias*
Nmero 3 p.162.
Montoya-Aguilar, Carlos. Conceptos de doctrina y
poltica de salud* Nmero 4.p.241
Paris, Enrique. Editorial del nmero 1. Nmero 1.p.3.
Paris, Enrique. Editorial del nmero 2. Nmero
2.p.71.
Perret, Cecilia. Vigilancia de virus respiratorios. Tem-
porada 2004. Nmero 3 p. 139.
Pizarro, Tito; Rodrguez, Lorena; Riumall, Jos y Be-
navides, Xenia. Intervencin nutricional a travs del ciclo
vital para la prevencin de obesidad y de otras enferme-
dades crnicas no transmisibles Nmero 4.p. 235
Riumall, Jos; Pizarro, Tito; Rodrguez, Lorena
y Benavides, Xenia. Programas de Suplementacin
Alimentaria y de Fortifcacin de Alimentos con Mi-
cronutrientes en Chile Nmero 1. p.53.
Sandoval, Hernn. Mejor salud para los chilenos-
Fundamentos Sanitarios, Polticos y Financieros de
la Necesidad y Oportunidad de Hacer una Reforma al
Sistema de Salud Chileno. Nmero 1. p.5.
Sciaraffa, Vitto. Una reforma a la Salud con orientacin
al mercado Nmero 1. p.37.
Seplveda-Alvarez, Claudio.El significado histri-
co de la Reforma de la atencin de salud en Chile
Nmero 1. p.21.
Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista al Dr.
Carlyle Guerra de Macedo, Director Emerito OPS
Nmero 1. p.43.
Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista a Dra. Mirtha
Roses.
Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista al Dr. David
Tejada de Rivero Nmero 3 p.198.
Seplveda-Alvarez, Claudio. Efciencia e inefciencia
del gasto en salud. Chile 1990-1999 Nmero 4.p 251
Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista al Dr. Juan
Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile
Nmero 4.p 289
Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 301-302
302
Tchernitchin, Andrei. Fluoruracin del Agua: Evalua-
cin de las Ventajas y Riesgos para la Salud Nmero
2.p.103.
Tchernitchin, Andrei. Organismos Transgnicos: Ven-
tajas y Riesgos Nmero 2.p.115.
Tchernitchin, Andrei N. y Riveros, Rubn. Efectos de
la radiacin electromagntica sobre la salud Nmero
4.p. 221
Urriola, Rafael. Economa de la salud: una visin
complementaria Nmero 3 p.176.
Vergara, Hernn. Desafos y proyecciones del nuevo For-
mulario Nacional de Medicamentos Nmero 4.p 281
Yez, Eugenia. Medicina alternativa y complementaria
en la ciencia mdica. Inicios. Nmero 4.p 274
Ziga, Manuel. Tuberculosis en Chile: es posible la
eliminacin?* Nmero 3. p.144.
Indice de Autores