GRUPO 3

RESUMEN HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

1. DATOS GENERALES

Nombre: E. A. F
Edad: 39 Aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 17 de Octubre de 1973
Lugar de nacimiento: Tegucigalpa, Francisco Morazan
Lugar de residencia: Flor del Campo, Tegucigalpa
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Ciclo comn
Ocupacin actual: Repartidor
Religin: Evanglico nominal
Fuente de informacin: Paciente
Hospital: H.S.M.M
Fecha y hora de la historia: 14 de Agosto del 2014, 10:15 a.m
Fecha de ingreso: 1 de Agosto del 2014
Historiadores: Mirna Aracely Cedillo 200830000046
Norman Fabricio Ochoa 200830000033

2. SNTOMA PRINCIPAL:
No poda dormir

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que cursa la cuarta dcada de la vida, sin historial de violencia u otro estresor en
la infancia, niega antecedentes psiquitricos previos. Desde hace un mes comenz a
tener problemas para conciliar el sueo con predominio al inicio, esto debido a
preocupaciones econmicas, concomitantemente con cansancio, de este ltimo no
recuerda el tiempo de evolucin, refiriendo que dicha situacin no ha afectado su
funcionamiento personal.

4. FUNCIONES ORGNICAS GENERALES
Sueo: Disminuido
Resto de las funciones normales

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre de 72 aos de edad agricultor, curso quinto ao de primaria, buena relacin con el
paciente no presenta enfermedades fsicas ni psiquitricas ni consumo de sustancias.
Madre de 62 aos de edad, sastre, curso el tercer grado de primaria, buena relacin con
el paciente no presenta enfermedades fsicas ni psiquitricas ni consumo de sustancias.
Hermana mayor de 42 aos de edad, con secundaria completa, buena relacin con el
paciente no presenta enfermedades fsicas ni psiquitricas ni consumo de sustancias.

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Historia pre y postnatal
Refiere que fue hijo deseado por parte de ambos padres. Desconoce otros datos sobre
historia prenatal.
Abuso y violencia
Niega violencia, maltrato, abuso sexual y tener problemas con la justicia.
Personalidad previa
Ha sido una persona tranquila, callada, con buena relacin con sus hermanos y con sus
amigos y no ha probado ningn tipo de droga.
Escolaridad
Tuvo buen desempeo escolar comenzando aproximadamente a los 6 aos, dejo los
estudios para comenzar a trabajar.
Hbitos
Niega el uso de sustancias


7. EXAMEN FSICO Y NEUROLOGICO
En Piel presencia de tia en la regin interna de ambos brazos, y en el resto no presenta
alteracin.
Campo visual disminuido, y en el resto sin alteracin.

8. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Apariencia General: Se evalu a paciente masculino en la cuarta dcada de la vida cuya
edad real concuerda con la aparente, no presenta facies de enfermedad aguda o crnica,
orientado en persona, espacio y tiempo, en buen estado nutricional, astnico el cual en el
momento de la entrevista vesta ropa intrahospitalaria, de buena higiene personal y muy
colaborador.
Conciencia: Glasgow 15 /15
Atencin: Realiz la prueba de los dgitos adecuadamente pero con dificultad,
exceptuando los ltimos dos tems que no pudo realizarlos realizando en la tercera
omisin y en la cuarta transposicin.
Concentracin: Presentaba distractibilidad.
Orientacin: Sin alteracin
Memoria: Menciono las tres palabras en el mismo orden e inversamente de manera
correcta.
Sensopercepcin: sin alucinaciones ni ilusiones
Afectividad: El paciente comenz serio, durante la entrevista paciente sonre en varias
ocasiones. No percibimos miedo, culpa, exaltacin, clera, hostilidad con actitud tranquila.


Pensamiento: Coherente sin presencia de ideas persecutorias, de grandeza, msticas, de
minusvala y pesimismo ni de culpa, ruina, hipocondriacas, celopata, fbicas ni
obsesivas.
Insight: Paciente esta consiente de su enfermedad.
Juicio: Tiene buen juicio y buena disposicin para seguir adelante con su vida.

9. FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES
Sin Alteraciones
10. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (CIE-10)
Eje I: Ia. F51.0 Insomnio primario sin sntomas psicticos
Ib. Sin trastorno de personalidad ni retraso mental
Ic. No presenta ningn diagnostico
Eje II: No presenta ningn tipo de disfuncionalidad
Eje III: (Z56) Problemas relacionados con el empleo y el desempleo

11. PLAN DE MANEJO
Confirmar o descartar el diagnstico:
Re-entrevista
Entrevista con la familia
Tratamiento farmacologico
Benzodiacepinas: triazolam, flurazepam
Agonista de los receptores benzodiazepinicos: eszoplicona, zalepln y zolpidem
Antidepresivos los tricclicos, la trazodona, la mirtazapina y la nefazodona.
Tratamiento no farmacolgico
Se debe recomendar al paciente cambiar su estilo de vida. Aconsejar el ejercicio fsico
diario y regularidad en los horarios de irse a dormir y levantarse. Reducir las fuentes de
estrs mediante tcnicas de relajacin. Reducir tambin la ingesta de alcohol, bebidas de
cola y cafena. Estas son las recomendaciones principales a seguir en un tratamiento del
insomnio
Pronostico
Se pueden utilizar hipnticos por perodos limitados de tiempo. Por ejemplo, prescribir
benzodiacepinas de eliminacin lenta, una noche de tres durante un mes. Si hay un
cuadro psiquitrico de por medio, la psicoterapia o los antidepresivos pueden ayudar.
Y para finalizar, indiquemos las caractersticas que debe reunir un hipntico ideal segn el
consenso sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio, y esbocemos brevemente la
utilizacin de estos productos en el embarazo y lactancia.