1.

DATOS DE FILIACION:
Nombre del Paciente:
Domicilio:
Grado de Instruccin:
Nombre Acompaante:
Hemorragia:
Reparacin
Tiempo de Enfermedad:
Curso:
Evolucin:
Medicacin Recibida:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
I. ANAMNESIS
HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA N ..........
UNIVERSIDAD CIENTFICA DEL PER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CLNICA ESTOMATOLGICA - UCP
Av. Abelardo Quiones Km. 2.5
Edad: Sexo: Ocupacin:
Lugar de Procedencia:
Telef:
Estado civil: Fecha:
Motivo de Consulta: Odontalgia Dolor Tumefaccin
Extraccin Dentaria: Curacin de Operatoria Dental: Endodoncia
Otros:
Forma de Inicio: Brusco Insidioso
Progresivo Intermitente
Estacionario
Ex. Auxiliar Traido:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Generales:
Quirrgico:
Si No
Teraputica:
Si No
Complicacin Exodoncia:
Reaccin Medicamentosa:
b) Fisiolgicos:
c) Patolgicos:
Menstruacin Si No Si No Gestacin Mes
Presin Arterial: Pulso: Frec. Respiratoria:
II. EXAMEN CLINICO
ZONA DE PROBLEMA:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Prueba de Vitalidad Pulpar: Calor:
Frio:
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Ninguna
Ninguna
Ganglios:
Exmen Bucal General:
III. DIAGNOSTICO DE PRESUNCIN
IV. EXMENES AUXILIARES
Examen Radiolgico Tcnica:
Informe y Diagnstico:
Jefe Clnica Rx:
Interconsultas:
V. DIAGNOSTICO
VI. TRATAMIENTO
Jefe Clnica Diagnostico:
Fecha: ......./......./........ Tx. realizado:
Operador ......................................................... Jefe de Clnica .........................................................
Tiempo de Coagulacin:
Movilidad Dentaria:
UCP
Ant. Familiares:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA REALIZAR TRATAMIENTO QUIRRGICO
ODONTO-ESTOMATOLGICO
UCP
Nombre del Paciente: ____________________________________________________
Edad: ___________
Yo, en la presente autorizo al Dr.: ___________________________________________
a realizar el tratamiento dental necesario en mi, utilizando tcnicas quirrgicas de:
______________________________________________________________________
Yo entiendo que el tratamiento y el procedimiento se deben realizar bajo anestesia local. El
propsito y naturaleza de la tcnica quirrgica se me ha explicado por completo.
Yo entiendo la posibilidad de que se desarrollen complicaciones quirrgicas y/o mdicas
durante o posterior al procedimiento. Estos riesgos y efectos secundarios incluyen
reacciones adversas a la droga, o respuestas fisiolgicas atpicas que pudran necesitar
hospitalizacin del paciente en la unidad de cuidados intensivos o cualquier otro servicio y
el tratamiento necesario como procedimiento quirrgicos inmediatos o posteriores; otras
complicaciones son deterioro del sistema estomatonagtico, dao nervioso permanente o
temporal, cuyos costos sern asumidos por m o por el Seguro Social o por la EPS por ser
independientes a los procedimientos de anestesia y odontolgico.
Yo adicionalmente autorizo al Dr.: ___________________________________________
para realizar el tratamiento conveniente para preservar mi salud odontoestomatolgica. Yo
entiendo que las tcnicas quirrgicas del tratamiento dental necesario y/o alternativas de
tratamiento pueden ser aplazados.
Se me han explicado las alternativas de tratamiento y entiendo los riesgos mediatos e
inmediatos que acarreara si no fuera tratado.
Yo he ledo cuidadosamente todo lo anterior y adicionalmente se me han contestado todas
las preguntas referentes a la administracin de frmacos y el procedimiento odontolgico,
los riesgos asociados y los efectos indeseados.
Yo doy mi consentimiento de manera libre y voluntaria a la realizacin de Procedimiento
Quirrgico de ________________________________________ correspondiente,
certifico que todas las instrucciones previas fueron cumplidas al pie de la letra. En este
momento me encuentro consciente. De igual manera no he tomado ninguna droga sin
previo consentimiento del especialista.
Fecha: ____ /____ /______ Hora: ________________
Firma:________________ DNI: ________________
Testigo: _________________________________