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Cambios en la relacin
mdico-paciente y nivel de
satisfaccin de los mdicos
M Luz Bascun R
a
.
Changes in physician-patient
relationship and medical satisfaction
Background: Physician-patient relationship is the basis of clinical
practice. In the last decades, the changes in this relationship have influenced the degree of
satisfaction of physicians with their practice. Aim: To explore the perception of physicians about
changes in physician-patient relationship and its impact in their personal and professional
satisfaction. Material and methods: Qualitative study involving 44 physicians from the
Metropolitan Region of Chile. Focus groups and semi-structured interviews were used. Results: All
physicians mentioned changes on physician-patient reltionship as one of the most important
factors that has impact on their satisfaction. The main cause for the deterioration of this
relationship is a generalized climate of distrust that leads to frustration and disenchantment with
the profession. Conclusions: This feeling is in accordance with other reports showing that patients
are progressively acquiring more protagonism in health care decisions. The reconstruction of the
bond between patients physicians within these new scenarios is indispensable to improve the
degree of satisfaction of both patients and professionals (Rev Md Chile 2005; 133: 11-6).
(Key-words: Ethics, medical; Physician-patient relations; Professional-patient relations)
Recibido el 6 de julio, 2004. Aceptado en versin corregida el 22 de septiem bre, 2004.
D epartam ento de Psiquiatra y Salud M ental, Facultad de M edicina, Sede O riente. U niversi-
dad de Chile
a
Psicloga, M aster of Science (M Sc)
Correspondencia a: M Luz Bascun R. Avenida Salvador
486, Providencia. Fono-Fax: 2748855.
E-m ail: m bascunan@ m ed.uchile.cl
L
a prctica de la m edicina ha cam biado en las
ltim as dcadas. Se han realizado m ltiples
esfuerzos para describir la naturaleza de estos
cam bios, as com o su im pacto en la satisfaccin
de los usuarios. Sin em bargo, m enos atencin se
ha prestado a cm o los m dicos experim entan y
enfrentan los cam bios en su profesin.
En nm eros anteriores de esta revista se ha
aludido a los cam bios sociales de la prctica
m dica, a partir de un estudio que realiz el
D epartam ento de Psiquiatra y Salud M ental
O riente de la Facultad de M edicina de la U niversi-
dad de Chile y el D epartam ento de Salud Pblica
de la Facultad de M edicina de la Pontificia
U niversidad Catlica de Chile
1
. El presente trabajo
se propone continuar esta reflexin centrndose
en los cam bios en la relacin m dico-paciente y
su im pacto en el grado de satisfaccin de los
m dicos.
La relacin clnica constituye una fuente crtica
de satisfaccin para los pacientes, as com o una
Rev Md Chile 2005; 133: 11-16
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
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variable que distingue al grupo de m dicos satis-
fechos e insatisfechos con su profesin
2,3
. La
literatura m uestra que la relacin y com unicacin
m dico paciente produce beneficios para la salud
psicolgica y fsica del paciente y aum enta su
confianza y com prom iso
4-6
. As m ism o, los pro-
blem as en esta relacin son un factor crucial en la
decisin para cam biar de m dico o iniciar accio-
nes legales contra los profesionales
7
.
Se han descrito distintos m odelos de relacin
clnica en funcin de la distribucin del poder y
responsabilidad de m dico y paciente. El tipo de
relacin que se establezca depender de las
caractersticas del paciente y el tipo de situacin
clnica. Adem s, esta relacin es dinm ica y los
roles que se asum en varan en el tiem po. Sin
em bargo, cualquiera sea el m odelo que se adopte,
el nfasis actual es puesto en el respeto y
participacin m utua de m dico y paciente en la
tom a de decisiones sanitarias. Esto se asocia a una
nueva visin de paciente, ahora capaz y autno-
m o, pese a estar enferm o, lo que a su vez genera
un nuevo m odelo de relacin asistencial donde el
paciente tiene un rol protagnico
8
.
El principio biotico que da soporte a esta
nueva concepcin es el de autonom a
9
. Si bien el
reconocim iento de este principio im pone lm ites
al clsico m odelo paternalista, esto no significa
que la autonom a del paciente no tenga tam bin
lm ites, ni que se niegue la autonom a del profe-
sional. Adem s, as com o el rol protagnico de los
pacientes no disgusta a todos los profesionales,
tam poco gusta a todos los pacientes
10,11
.
Los cam bios en la m edicina y en la organiza-
cin de los servicios de salud han generado un
im pacto en los m dicos. Sin em bargo, hasta la
fecha no disponem os de estudios em pricos y
sistem ticos que den cuenta de esta situacin en
nuestro m edio. El objetivo del presente trabajo es
explorar y describir la percepcin que un grupo
de m dicos chilenos de la Regin M etropolitana,
en diversos sectores de prctica profesional, tie-
nen sobre los cam bios en la relacin clnica y su
im pacto en el nivel de satisfaccin profesional.
M ATERIAL Y M TO D O
Se realiz un estudio cualitativo incluyendo una
m uestra de 44 m dicos de distintas edades y
sectores de prctica profesional de la Regin
M etropolitana (Tabla 1). Se utiliz una m etodolo-
ga cualitativa, ya que sta es especialm ente
adecuada para explorar descriptivam ente un pro-
ceso de cam bio. Este m todo descarta todo
presupuesto acerca del tem a a investigar y se
propone observar cm o se da el fenm eno de
inters de m anera natural y desde la perspectiva
de los inform antes.
Se utilizaron dos m todos de recoleccin de
datos, consistentes en la realizacin de tres grupos
focales y la aplicacin de una encuesta auto-
Tabla 1. Mtodos de recoleccin de datos y muestra de sujetos incluidos en el estudio
M todo de Sector de prctica Edad y sexo
recoleccin de datos profesional n
Cuestionario Sector Pblico Acadm icos 10 Prom edio=61 aos
Auto adm inistrado *(EN CI) 8 varones, 2 m ujeres
Atencin Prim aria/M ed. 7 Prom edio=38 aos
Fam iliar *(EN C II) 2 varones, 5 m ujeres
Sector pblico Acadm icos 7 Prom edio=60 aos
G rupos Focales *(G FI) 5 varones, 2 m ujeres
Sector Privado 7 Prom edio=50 aos
*(G FII) 6 varones y 1 m ujer
Servicio de U rgencia 13 Prom edio=48 aos
*(G FIII) 12 varones, 1 m ujer
*Abreviacin utilizada en la descripcin de resultados.
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adm inistrada sobre la base de las m ism as tres
preguntas bsicas:
1. Cules son los cam bios principales que los
m dicos perciben en la prctica de la m edicina
durante el perodo en que han ejercido? 2. Cul
es la percepcin del im pacto que tales cam bios
han tenido sobre el grado de satisfaccin con la
prctica? 3. Cules han sido las principales estra-
tegias de afrontam iento que los m dicos refieren
han aplicado frente a estos cam bios?
Se realiz un anlisis de contenido de los
datos que fue som etido a una triangulacin por el
equipo interdisciplinario de investigacin, consti-
tuido por cuatro m dicos, una psicloga, una
sociloga y un m etodlogo. Este anlisis perm iti
determ inar aquellas percepciones com partidas en
la m uestra estudiada, respecto a los principales
factores de cam bio y su efecto en el grado de
satisfaccin de los m dicos (de acuerdo a la
frecuencia e intensidad de los diferentes tem as en
el discurso de los participantes).
RESU LTAD O S
Los grupos m dicos estudiados enfatizaron y
valoraron de diferente m anera los cam bios ocurri-
dos en la m edicina en los ltim os aos. Sin
em bargo, en todos ellos se m encion la relacin
m dico-paciente com o uno de los cam bios de
m ayor im pacto en su satisfaccin profesional y
personal, y com o un cam bio valorado m s negati-
va que positivam ente. A continuacin se distin-
guen las principales dim ensiones de cam bio de la
relacin clnica percibidas por los m dicos partici-
pantes. Para ello se utilizan las palabras de los
m ism os m dicos, con el objeto de evitar el sesgo
interpretativo e ilustrar su lgica discursiva.
Tecnificacin y especializacin de la medicina
Segn la percepcin de los m dicos, la tecnifica-
cin y especializacin m dica han provocado en
gran parte su deshum anizacin. Tam bin contri-
buye al desmembramiento del paciente en rga-
nos y a la prdida de la visin de conjunto (EN C
I). En este sentido el adelanto tecnolgico desvir-
ta la vocacin mdica (G FI). As m ism o la
burocratizacin de la medicina se refleja en una
progresiva despersonalizacin de la relacin
(EN C I). No hay tiempo para crear un lazo
afectivo con el paciente (G FIII). Los estndares
internacionales, la m edicina basada en la eviden-
cia y la tecnologa van reem plazando el arte de la
m edicina, la experiencia y habilidades clnicas del
m dico. Todo est programado; el nmero de
pacientes, el tiempo para cada uno, lo que debe
hacerse en cada caso (G FI). El m dico se ha ido
transform ado en un funcionario que debe aplicar
estos estndares y satisfacer las demandas de un
cliente (EN CI).
Introduccin de variables econmicas en la profesin
La introduccin de variables econm icas en la
profesin tam bin es asociada a la prdida del
arte en m edicina y al nivel de control en el
ejercicio de la profesin.El sistema mdico se ha
invadido por los gestores(EN CII) y la medicina
comienza a transformarse en un mercado donde
se maximiza la relacin costo-efectividad y se
presiona al mdico a ser productivo (G FIII).
Antes era ms importante la calidad que la
cantidad, ahora interesan tantos pacientes por
hora como si fuera una fbrica de calcetines
(G FIII). El usuario ya no es nuestra prioridad y de
ah nace nuestra desgracia (EN CI).
Judicializacin de la medicina
La creciente introduccin del derecho en m edicina
interferira en la tradicional relacin uno a uno
pues el paciente est respaldado por otros (actores
sociales)(G FII) generando un tipo de m edicina
defensiva. La sociedad y los pacientes estn mu-
cho ms exigentes en reclamar responsabilidad
legal a los mdicos (EN C I). Los m dicos deben
cubrirse las espaldas (G FII). Empieza la medici-
na por el miedo, miedo de que todo lo del paciente
caiga encima (G FIII).
Cambios sociales y caractersticas de los usuarios
Explosin y m asificacin del conocim iento: Los
pacientes estn m s inform ados obtienen datos
en internet o en la prensa no especializada, lo que
hace que incluso en muchas oportunidades cuen-
ten con informacin mayor o ms actualizada
que las de los mdicos (EN CI). Tam bin la
tecnologa ha llegado a conocimiento del paciente
por lo tanto el paciente llega pidiendo exmenes
(G FII). El mayor conocimiento aunque sea super-
ficial les da ms seguridad a los pacientes(G FI)
y cam bia el tipo de relacin que se establece.
CAMBIOS EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE- L Bascun
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Prdida de respeto y deferencia: Existe una
sensacin de nostalgia del reconocimiento y res-
peto de la sociedad y los pacientes (G FI). La
relacin mdico-paciente se ha aplanado y se
cuestiona lo que el mdico hace, se pierde el
respeto de los pacientes (G FI). La m ayor ingrati-
tud y agresividad de la gente hace que sea otra
cosa (G FIII). Eso del gracias Dr. usted me
ayud es lo que satisface y hoy no es as, se debe
hacer lo que tiene que hacer y pobre si no lo hace.
(G FIII).
Redefinicin de expectativa: Se percibe un
cambio fundamental y masivo en el nivel de
exigencia y expectativas del paciente y la sociedad
(G FI). Se cae en el juego de responder a las
expectativas y uno pide y pide exmenes, este es
un globo que tiene que reventar (G FII). La m edici-
na se encarece pero si no se hacen todos esos
exmenes la gente esta insatisfecha (G FI). M uchas
expectativas son poco realistas. Los avances en
m edicina no pueden evitar acontecim ientos natu-
rales de la vida com o el envejecim iento, el
sufrim iento y la m uerte. El pblico ha cambiado y
siente derecho a exigir a estar sano nos exigen
que no se mueran (G FIII). Por un lado ya no
somos dioses, pero s somos dioses porque no
podemos equivocarnos ni fallar (G FIII).
Los cam bios descritos son asociados a un
clim a de creciente desconfianza generando un
im portante im pacto en el nivel de satisfaccin del
m dico (Figura 1).
El problem a es la desconfianza... se supone
que todo lo malo que pasa es por una mala praxis
o porque existe un inconfesado inters econmico
detrs (G FI). Hay una sensacin de estar en
guardia por el cuestionamiento y desconfianza de
pacientes (G FII). En este contexto se reporta un
desencanto con la profesin. La mayora estudi
la carrera porque nos gustaba y creamos que
podamos ser tiles, pero se enfrenta una realidad
distinta (G FIII). Existe la vocacin de dar pero no
hay quien la reciba (G FIII). Produce frustracin
que los pacientes se sientan insatisfechos a pesar
de los esfuerzos que uno ha hecho (G FI).
El vnculo con el paciente aparece tam bin com o
un factor central para afrontar los cam bios. Resguardar
este vnculo constituira entonces un m ecanism o de
proteccin ante la frustracin experim entada. Tengo la
esperanza que una medicina humana y racional me
conserve en contacto con mis pacientes (EN CI). Se
enriquece enorm em ente la vida personal viendo la
retribucin afectiva de una buena relacin mdico
paciente (EN CI). Mis estrategias personales (ante los
cambios) han sido revisar los fundamentos del que
hacer y buscar espacios para recrear las bases de una
prctica ms satisfactoria con los pacientes (EN CI).
En general, los cam bios en la m edicina y en la
relacin clnica tienden a ser percibidos com o
heternom os m s que autnom os. Esto es, com o
eventos m s determ inados por factores externos
que no guardan relacin con la propia voluntad ni
la accin individual. Hay que bailar al son que nos
Introduccin
de Factores
Econmicos
Tecnologa
Especializacin
Atomizacin
Cambios en los
usuarios y la
sociedad
Expectativas
y exigencias.
Informacin y
Deferencia
Judicializacin
de la medicina
Relacin mdico paciente
Despersonalizacin,
Deshumanizacin,
Desconfianza
Frustracin, desencanto,
insatisfaccin
FIG U RA 1. D im ensiones de cam bio e im pacto percibido en la relacin m dico-paciente.
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pongan debiera promoverse este tipo de discusin
para participar, tener presencia y que se escuche
nuestra voz (G FI). Se observa entonces la necesi-
dad de los m dicos de expresar su m alestar y de
disponer de espacios de reflexin e intercam bio de
experiencias. Esto (grupo focal) es como una catar-
sis... rara vez viene alguien a preguntarnos cmo
nos sentimos. No hay canales de comunicacin
para solucionar nuestros problemas (G FII).
D ISCU SI N
Los datos obtenidos en este estudio son consisten-
tes con la literatura internacional, en cuanto reflejan
la percepcin de cam bios en la relacin clnica,
donde la participacin del paciente es cada vez
m s activa. Sin em bargo, m s que percibir las
conveniencias de estos cam bios, ellos tendieron a
ser negativam ente evaluados.
Los cam bios en la relacin clnica im plican, en
prim er lugar, un nuevo tipo de profesionalism o
con un balance diferente del poder y la autonom a
del profesional y paciente. En este contexto, la
insatisfaccin profesional tiene relacin con la
percepcin de una invasin en la profesin,
donde el m dico va perdiendo progresivam ente el
control sobre su prctica, m ientras los usuarios y
otras agencias sociales la van ganando. La crecien-
te participacin de los pacientes, tam bin enfrenta
a los profesionales a reconocer la incertidum bre y
producir frustracin en quienes creen en la certe-
za definitiva de la m edicina. Para algunos, m di-
cos y pacientes han contribuido a la idealizacin
de la m edicina m ediante un pacto irrealista que
finalm ente provoca frustracin en am bos
12
. Es
necesario reem plazar este trato por uno m s
realista, donde los m dicos acepten sus lim itacio-
nes y los pacientes ajusten sus expectativas y
conozcan la naturaleza incierta de la m edicina. La
confianza es la base de la relacin m dico-
paciente y de acuerdo a este estudio, sta es la
que finalm ente y por diversos m otivos es am ena-
zada. El reconocim iento que los pacientes tienen
nuevos m edios de acceder a la inform acin y a
utilizar m todos alternativos de tratam iento, re-
quiere de nuevas habilidades, donde m s que
ofrecer un saber, los m dicos deben evaluar la
inform acin y entregar la m ejor alternativa segn
los valores y preferencias del paciente.
Existira un cam bio en la nocin de buen m dico
y buen paciente. Esta parece ser la era de la
m edicina que tom a la perspectiva del paciente en las
decisiones y transform acin del sistem a de salud. Se
proclam a un paciente inform ado, capaz, em podera-
do. El buen paciente del futuro trae lista de preguntas
y espera respuestas precisas, sabe qu puede exigir y
se sabe respaldado, sabe cun involucrado desea
estar en las decisiones, posee acceso y uso libre de su
ficha m dica, solicita opiniones adicionales y usa
diferentes m edios de com unicacin con el m dico
13
.
En otras palabras, el buen paciente del futuro es
actualm ente un paciente difcil.
N os enfrentam os a una realidad com pleja que
requiere distintos niveles de anlisis. Si bien se
describe a un paciente m s inform ado, autnom o
y exigente, la idea de un paciente com o individuo
que decide en conciencia aisladam ente es una
abstraccin. El papel del m dico, su ponderacin
y su rol de consejero es insustituible.
Pese a la variedad de actividades que un
m dico puede desarrollar actualm ente, un m otivo
central para escoger la profesin, sigue siendo el
inters de relacionarse y atender personas. La
relacin con los pacientes tam bin explicara que la
generacin de m dicos m ayores sobreviva a las
dificultades. La frustracin de los m dicos generada
por los cam bios en la relacin clnica, se entiende
entonces, com o expresin de un proceso de
adaptacin que resalta la relevancia de este vnculo
para el ejercicio satisfactorio de la profesin.
Com o se refleja en los resultados, los cam bios
en la m edicina y en la relacin clnica, tienden a ser
vistos com o externos a los m dicos m s que com o
el resultado de un proceso en el que se ha tenido
una participacin activa. Es relevante exam inar m s
profundam ente este fenm eno, si consideram os
que la actitud ante los cam bios, as com o su
im pacto subjetivo, estn fuertem ente determ inados
por el nivel de participacin y com prom iso (perso-
nal y colectivo) con el proceso de cam bio social.
El presente estudio describe la percepcin com -
partida y testim onial de los m dicos participantes.
Sin em bargo, sus resultados tam bin indican la
necesidad de proseguir esta lnea de investigacin,
con una m uestra m asiva y representativa de m di-
cos, que perm ita realizar distinciones segn la edad,
gnero, especialidad y lugar de prctica profesional
entre otras variables, dando cuenta de la diversidad
y com plejidad de la profesin m dica actual.
CAMBIOS EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE- L Bascun
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Agradecimientos
D eseam os agradecer a todos los m dicos que
tuvieron la gentileza de participar en este estudio
expresando sus opiniones y com partiendo sus
experiencias personales.
Rev Md Chile 2005; 133: 11-16
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