Rhabilitation orale et implantologie

J H Dubrui l l e
MT Dubrui l l e
P Goudot
D Muster
J L Pi got
S Vanhakendover
Rsum. Les problmes lis la biocompatibilit des matriaux sont actuellement rsolus grce la
matrise des phnomnes de corrosion des alliages mtalliques et lamlioration des proprits mcaniques
des cramiques bio-inertes. En revanche, ceux qui procdent de la biofonctionnalit dpendent toujours dune
bonne analyse du cas clinique dans sa globalit, permettant de poser des indications prcises concernant le
nombre et la situation des implants. La qualit de la restauration prothtique, et en particulier le respect de
lquilibre occlusal, sont les garants de la prennit de la rhabilitation. Cest en effet la mise en charge qui est
le plus souvent gnratrice dchecs.
Avec les implants endo-osseux, on reste confront au problme du volume osseux disponible. Les techniques
de reconstruction osseuse permettent den augmenter le champ des applications. On prfrera les greffes
autognes et la distraction osseuse. Lutilisation des matriaux de substitut dorigine synthtique ou
organique en comblement et/ou apposition noffre pas encore la mme sret.
Limplantologie orale doit tre considre comme un moyen damliorer la fonction et le confort des patients,
sans ngliger pour autant les indications de la prothse conventionnelle. Elle doit rester dans le cadre du
maintien du patrimoine osseux et dentaire pour rpondre aux critres dthique essentiels la sant publique.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : implants dentaires, biocompatibilit, biofonctionnalit, matriaux bio-inertes, matriaux
bioactifs, greffes autognes, distraction osseuse.
Caractristiques de limplant
en rhabilitation orale
Limplant dentaire est un artice spcialement conu pour tre plac
chirurgicalement dans ou au contact dun os maxillaire, dans le but
dobtenir support et rtention an dempcher le dplacement dune
prothse dentaire.
Limplant dentaire vient complter larsenal thrapeutique la
disposition des praticiens dans la rhabilitation orale.
Les biomatriaux implantables viennent en augmenter le champ
dapplication.
Il sagit de cramiques, polymres de synthse ou de matriaux
dorigine biologique qui peuvent tre utiliss comme substituts
osseux, soit en comblement, soit en apposition.
Alors que limplant dentaire implique le recours des matriaux
non rsorbables, les matriaux de substituts osseux sont plus ou
moins rsorbables selon le but recherch.
Jean-Hermann Dubruille : Ancien professeur luniversit Paris VI, UFR de stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale.
Marie-Thrse Dubruille : Professeur lUFR de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.
Jean-Luc Pigot : Professeur lUFR de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, responsable du dpartement
dimplantologie, coordonateur du diplme universitaire dimplantologie de lUFR de stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale.
Serge Vanhakendover : Professeur de facult, universit de Lige, professeur associ lUFR de stomatologie
et chirurgie maxillo-faciale.
Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex France.
Patrick Goudot : Ancien praticien hospitalier, professeur associ lUFR de stomatologie et de chirurgie
maxillo-faciale, mdecin consultant en chirurgie maxillo-faciale au centre hospitalier universitaire de Genve.
Dominique Muster : Professeur associ luniversit Louis Pasteur, stomatologiste attach consultant des
hpitaux universitaires, pharmacien, docteur dtat s sciences physiques, LEED biomatriaux, centre
hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
SPCIFICIT DE L IMPLANT DENTAIRE
Limplant est amen merger dans la cavit buccale :
soit immdiatement, lors de son insertion ;
soit de faon diffre, restant alors en situation enfouie pendant
un dlai de lordre de quelques mois.
Cette mergence au sein du milieu buccal constitue la spcicit de
limplant dentaire, compar aux implants utiliss en chirurgie
orthopdique (g 1, 2). Idalement, elle supposerait un joint
pithlial tanche, limage du ligament, an que le milieu interne
(los) ne soit pas en communication avec le milieu extrieur, en
loccurrence la cavit buccale, dont on connat le degr de septicit
ainsi que le pouvoir lectrolytique de la salive au pH minemment
variable dun individu mais aussi dun moment lautre. La ralit
1 Arthroplastie totale de hanche : limplant est tota-
lement inclus.
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23-330-A-10
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dubruille JH, Dubruille MT, Goudot P, Muster D, Pigot JL et Vanhakendover S. Rhabilitation orale et implantologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-330-A-10, 2000, 30 p.
dune attache pithlioconjonctive sur le col de limplant est
conteste. Sil ne peut y avoir de vritable muqueuse attache, nous
avons constat comme dautres auteurs
[83]
lexistence dune sorte de
ligament circulaire autour du col de limplant, qui sopposerait la
pntration des bactries selon Lang-Monbelli, 1997. De fait,
lexprience clinique nous a appris que limplant dentaire dans
certaines conditions pouvait tre parfaitement tolr, la fois par
los et la muqueuse gingivale.
HISTORIQUE
Si lon fait abstraction des premires tentatives de lpoque
prcolombienne ou gyptienne o lon trouve des inclusions
mtalliques dans les maxillaires dont on ne sait si elles taient post
mortem ou ante mortem, on peut dire que le dbut des premires
vritables implantations alloplastiques remonte la n du sicle
dernier. Jusque-l en effet, on ne retrouve en vrit dans la littrature
que des rimplantations autognes ou parfois allognes.
Cest Greeneld qui, ds 1885, ralisa sans doute le premier vritable
implant : il sagissait dun treillis mtallique en platine iridi
surmont dun artice prothtique dmontable, ce qui permettait
denfouir limplant sous la muqueuse. Sa publication de 1913
rapporte galement lutilisation dune pte de bismuth, servant de
matriau de comblement, destine compenser linsuffisance
dadaptation de limplant au logement qui lui tait prpar. Ce fut
un prcurseur : lide tait de provoquer lenvahissement des mailles
du rseau de la cage en platine par le tissu osseux, provoquant ainsi
une rtention biologique de limplant.
Ultrieurement, apparat la notion de rtention mcanique
immdiate :
soit par un systme dformable aprs insertion (Leger-Dorez,
1920 ; Lehmans, 1962) ;
soit par un prol de vis hlicodale (Formiggini, 1946 ; Dag, 1933 ;
Stroch, 1939 ; Benam, 1955 ; Chercheve, 1960 ; Sandhaus, 1963).
Paralllement, avec lapparition des stellites furent dvelopps des
systmes dune conception totalement diffrente destins non plus
tre inclus dans los mais reposer sur la corticale en situation sous-
prioste avec mergence au travers de la muqueuse de fts destins
au support de la prothse. Citons les travaux de Dahl en 1942, qui
semble bien avoir t le prcurseur de Berman, Maurel, Parant,
Weiss, Sol et Salagaray...
Un implant mixte juxta-intraosseux fut mme imagin ds 1958
(Sandhaus).
Ds 1959, Ackermann, de Genve, attire lattention sur limportance
de la rhabilitation prothtique dans le devenir des implants. Il est
vrai quil sagissait de grilles juxtaosseuses, mais les problmes sont
tout fait transposables aux implants endo-osseux. La mme anne,
Lentulo, affichant un scepticisme ddaigneux pour les implants, a
cependant le mrite de poser la question, pourtant essentielle, des
consquences de lchec : retrouvera-t-on une situation qui permette
une nouvelle rhabilitation dans des conditions convenables ?
Il faut bien reconnatre que les consquences de lchec ne sont
globalement pas les mmes pour limplant juxtaosseux et pour
limplant endo-osseux.
Dans les annes 1950 1965, nous avons pu constater, avec les
premiers juxtaosseux, des checs frquents et surtout lourds de
consquences : sinusite, fonte osseuse spectaculaire, compromettant
gravement la rhabilitation orale prothtique ultrieure des patients.
Cest ce qui explique la dsaffection dont ils souffrent encore
actuellement. Il est certain quavec les implants endo-osseux, on
obtient la plupart du temps une restitutio ad integrum aprs chec,
et ceci dautant plus certainement que la technique opratoire est
moins complexe.
En 1967, Linkow conut un nouvel implant endo-osseux : limplant-
lame qui connut un succs mondial. Mais faute dapplication
rationnelle, lapparition frquente dun trousseau breux pri-
implantaire, bien que quali par certains de bro-intgration ,
discrdita cet implant. Depuis, la modication du dessin, des
techniques chirurgicales plus rigoureuses et surtout lutilisation de
matriaux vritablement biocompatibles ont permis de rhabiliter
cette forme dimplant.
En fait, cest avec les implants endo-osseux que, ds 1969, les bases
de limplantologie moderne taient poses.
Le premier ouvrage rellement consacr limplantologie fut celui
de Sandhaus
[86]
. Malheureusement publi compte dauteur, sa
diffusion resta trs limite. Il cherche dj obtenir la xit de
limplant dans los. Lapparition dun trousseau breux pri-
implantaire est interprte comme un chec. Il prconise les
cramiques (oxyde daluminium, oxyde de zirconium) et apporte la
preuve exprimentale et clinique que ce sont des matriaux de choix
pour assurer lostocoaptation de limplant, en raison de leur inertie
physique, chimique et thermique.
Depuis, de nombreux systmes ont t commercialiss et ils ne sont
pas toujours le fruit dune vritable rexion personnelle. Ils
reprennent des principes dj mis en application depuis longtemps
et ils ne sont vritablement innovants que par la qualit du matriau
constitutif et par le protocole opratoire de mise en place.
En 1977, Brnemark, Hansson, Adell et al
[7]
publient les rsultats
obtenus pendant une priode de 10 ans avec des implants en titane,
quils qualieront par la suite de xtures osto-intgres . Leur
originalit rside dans lutilisation du titane qui doit sa
biocompatibilit une couche supercielle de passivation spontane
constitue doxyde de titane.
On voit ainsi apparatre la notion doxydes mtalliques, mais cette
fois sous forme htrogne : ce qui permet aux auteurs de dire que
grce cette couche doxyde (TiO
2
), le titane sapparente aux
cramiques. Le principal mrite de ces auteurs est davoir
parfaitement codi la technique opratoire en fonction de critres
utiliss en chirurgie orthopdique. Partisans de lenfouissement
pendant une priode de 6 mois, le protocole dutilisation fut
dvelopp avec une grande rigueur. Les rsultats furent apprcis
en fonction de ce quils appelrent osto-intgration , cest--dire
un contact troit entre los et limplant. Toutefois, le terme, bien
quimpropre, t commercialement fureur et a t retenu par la
plupart des auteurs. Les conditions particulires dapplication de ces
xtures dans un cadre social entirement pris en charge leur ont
permis de faire tat demble dun grand nombre de cas cliniques.
On reste confront la difficult de trouver des tudes statistiques
la fois compltes et impartiales. Il est rarement fait tat de
lenvironnement local ; or, on sait quil modie considrablement le
pronostic. Des extractions dentaires prmatures permettent de
disposer dun volume et dune structure osseuse nettement plus
favorables. Mais taient-elles vraiment ncessaires ? Les taux de
succs publis confondent souvent tous les sites, toutes les
indications prothtiques alors que mme en prothse
conventionnelle, les pronostics sont diffrents.
Enn, il nest pas toujours facile de savoir si ltude statistique
dbute au moment de linsertion de limplant ou au moment de sa
mise en charge. Or, cest essentiellement lutilisation prothtique qui
est gnratrice dchecs. De plus, le nombre de patients qui nont
2 Spcicit de limplant
dentaire : communication
avec le milieu buccal.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
2
pas t revus est rarement voqu. Seules des statistiques portant
sur plus de 5 ans aprs mise en charge peuvent tre prises en
considration.
Le dveloppement rcent de limplantologie est d :
la prcision de lvaluation du volume et de la qualit de los
grce aux nouveaux procds dimagerie mdicale ;
aux nouvelles techniques chirurgicales bien codies, parfois
mme avec simulation de mise en place par ordinateur ;
aussi lutilisation des greffes dos autogne permettant de recrer
un volume osseux suffisant.
Classication
On distingue des implants endo-osseux et juxtaosseux.
IMPLANTS ENDO-OSSEUX
Insr dans le corps du maxillaire ou de la mandibule, limplant
endo-osseux a ses indications limites par le volume osseux
disponible :
cavits naturelles au maxillaire suprieur ;
nerf dentaire la mandibule ;
rsorption physiologique importante de los alvolaire et basal.
Trois types dimplants endo-osseux peuvent tre dnis selon leur
mode dinsertion.
Implants insertion verticale
Les aiguilles (Scialom) ne sont plus gure utilises. On leur
reproche leur fragilit et la mauvaise qualit de lagrgation de la
structure prothtique.
Les lames (Linkow) (g 3) seraient plus volontiers indiques au
niveau des crtes minces et quand la hauteur dos disponible est
suffisante par rapport aux obstacles anatomiques (sinus, canal
mandibulaire), mais leur longueur est importante et ladaptation de
limplant au logement prpar reste assez alatoire, mme en
utilisant des disques calibrs. Elles sont essentiellement places dans
la zone spongieuse et, de ce fait, ont tendance senfoncer surtout
au maxillaire, do ladjonction pour certaines lames (Heinrich) dun
appui cortical externe qui nest pas sans inconvnients (g 4). Elles
peuvent comporter un ou deux fts dancrage, la version deux
fts permettant la ralisation dun pont x implantoport en cas
ddentement mandibulaire sans appui dentaire postrieur.
Limplant cylindrique stabilis (Commissionat-Poulmaire) reprend
le concept de la lame associe un ft cylindrique de faible
diamtre.
Les implants cylindriques ou cylindroconiques en forme de racine
qui, selon leur forme de contour, peuvent tre :
emmanchs et impacts (g 5) ; certains de ces implants sont
tubulaires en forme de cylindre creux ; la rpartition des
contraintes dans los serait amliore, dautres ont un prol
tages ;
visss (g 6) ; ils sont le plus souvent cylindriques ; certains sont
coniques et gnralement destins tre placs dans une alvole
frache.
La technique opratoire est simple. Elle consiste prparer un
logement calibr, bien centr dans los, pour y insrer limplant.
Ladaptation immdiate est obtenue trs facilement.
Le prol de vis a lavantage de donner une rtention mcanique
primaire.
Ce sont lheure actuelle les implants les plus utiliss mais ils
ncessitent une certaine largeur de crte.
La plupart des rmes ont dvelopp des implants de gros diamtres
de 5 mm et mme de 6 mm dans le but de compenser une hauteur
insuffisante dimplantation dans los. Certes, la surface de contact
osseux est augmente et de ce fait la rtention amliore, mais cest
oublier que le facteur de prennit le plus important lors de la mise
en fonction est le rapport de la hauteur de la couronne clinique sur
3 Implant-lame insertion
verticale, essentiellement plac
en site spongieux. Tendance
lenfoncement.
4 Lame avec appui cortical externe des-
tin limiter lenfoncement.
5 Implant insertion verticale, impact, recouvert
de cramique bioactive. Site prfrentiel : maxillaire sup-
rieur.
6 Implant insertion verticale : rten-
tion mcanique immdiate.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
3
la hauteur de la partie implante pour rsister aux forces latrales
de mastication qui sont les plus nocives.
Implants insertion latrale (g 7A, B)
Les Diskimplants (Scortecci) en sont lexemple le plus rcent.
Ils proposent un prol qui soppose parfaitement la dsinsertion
selon un axe vertical. Ils peuvent trouver un appui tricortical dans
los et de ce fait peuvent saccommoder de la mise en charge
immdiate
[90]
. Mais surtout, ils peuvent tre indiqus dans les
hauteurs sous-sinusienne ou supracanalaire infrieures 7 mm. Il
existe des doubles et des triples Diskimplants pour les crtes hautes
et nes maxillaires ou mandibulaires. Le ft qui sert de support
prothtique est de petit diamtre. En contrepartie, il est relativement
fragile. Il y a donc intrt associer plusieurs implants relis entre
eux par une suprastructure rigide. Nanmoins, ils peuvent tre
utiliss en unitaire en veillant bien lquilibration occlusale. La
technique opratoire est plus complexe que pour les implants
insertion verticale. Ils ncessitent obligatoirement un lambeau
vestibulaire ; leur dpose est un peu plus complexe.
Implants insertion dite oblique
Linstallation dun implant ptrygodien ou zygomatique est pour
certains auteurs une alternative vitant la greffe osseuse (g 8). Le
risque opratoire parat moindre pour limplant zygomatique. On
manque encore de recul pour valuer la prennit de telles
rhabilitations. Les rsultats sont tellement fonction de la
reconstruction prothtique que les statistiques publies (Thomas,
Balshi et al) sont difficilement interprtables.
IMPLANTS JUXTAOSSEUX
Parfois quali de sous-priost, cest une grille mtallique qui doit
tre parfaitement adapte aux formes de contour des maxillaires.
Do un bon appui cortical thoriquement satisfaisant puisque cest
la zone de rsistance de los et que cette corticale persiste mme en
cas de rsorption importante.
Mais la ralisation en est extrmement difficile, la technique
opratoire lourde, en deux temps. Les techniques de laboratoire
resteront toujours artisanales : il ny a pas de standardisation
possible. Le grand nombre dchecs constats, avec lsions
irrversibles, conduit en limiter les indications.
Cependant, la recherche dappuis corticaux solides sur des zones
non rsorbables distance du rebord alvolaire (g 9), et surtout la
passivation de la grille en cobalt-chrome (Co-Cr)
[24]
qui semble ainsi
liminer les problmes de corrosion font que, en de certaines mains
particulirement expertes, les implants juxtaosseux peuvent
constituer une alternative valable lorsque toute autre technique
implantaire ne peut tre retenue.
IMPLANTS-SUPPORTS DE PROTHSE OBTURATRICE
OU D PITHSE FACIALES
Ils chappent cette classication.
Pour la rhabilitation des pertes de substance faciale, les pithses
implantoportes sont de plus en plus utilises. Elles apportent
stabilit, confort et esthtique, face aux pithses colles et aux
pithses sur lunettes (Compre).
Des implants endo-osseux classiques peuvent tre utiliss pour
stabiliser les pithses. Mais il existe galement des plaques-implants
j uxtaosseuses, drives du matriel utilis en chirurgie
maxillofaciale, dont le vissage assure la stabilit immdiate et permet
den limiter ltendue (type implant de Lodde-Logii ou implant de
Leibinger). Ils sont destins aux pithses.
Biocompatibilit
Biocompatibilit et biofonctionnalit sont deux notions tout fait
diffrentes mais complmentaires.
La biocompatibilit fait appel au choix du matriau constitutif de
limplant qui doit avoir des qualits la fois biologiques et
mcaniques.
7 A. Implant insertion latrale.
B. Cas clinique du docteur Scortecci
(Nice).
*A
*B
8 Cas clinique du docteur Scortecci (Nice).
9 Cas clinique du doc-
teur Davidas (Paris).
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
4
La biofonctionnalit fait rfrence la mise en charge de limplant
en tant que support prothtique et cest elle qui conditionne la
prennit de limplant en faisant intervenir la structure prothtique.
CHOIX DU MATRIAU
[39, 71]
Un matriau biocompatible est un matriau ayant la capacit de
remplir sa fonction avec une rponse approprie de lhte receveur
pour une application spcique.
Dans le domaine de limplantologie orale, nous sommes confronts
deux grands types dapplication en fonction de leur utilisation :
dune part, une utilisation en tant que support de prothse ;
dautre part, une utilisation en tant que substitut osseux.
Ces applications vont faire appel des qualits diffrentes.
Matriaux destins servir de support de prothse
Pour servir de support de prothse, le biomatriau utilis doit :
ne pas tre rsorbable, tout au moins pour lessentiel de sa
structure ;
avoir des qualits mcaniques suffisantes pour rsister aux
contraintes imposes par la fonction.
Les matriaux utiliss sont donc bio-inertes
[16, 32]
, cest--dire ne
prsentant pas dactivit biologique au sein du tissu osseux. Ils
dbouchent sur une ostocoaptation dnie comme lapposition
directe de los au contact du matriau avec interface abrupte.
Ce terme dinterface abrupte dcrit la juxtaposition de deux phases
solides et la frontire suit la corrugation atomique. Il ny a pas
dchanges entre los et le matriau (g 10).
Deux types de biomatriaux rpondent cette dnition ; ce sont :
les matriaux mtalliques : le titane et ses alliages ; la majeure
partie des implants est actuellement ralise en titane
commercialement pur 99,9 %. Le grade, cest--dire le pourcentage
dimpurets, augmente du grade I au grade IV, amliorant ainsi les
proprits mcaniques. Il est noter que, pour un mme grade, les
proprits mcaniques peuvent tre aussi amliores par des
procds physiques. Certaines rmes, pour obtenir une rsistance
mcanique plus leve, utilisent le titane alli (TiAl
6
V
4
), mais le
relargage de certains ions mtalliques toxiques (Al, V) ne peut tre
totalement exclu. Rappelons que le titane
[2]
doit sa biocompatibilit
lexistence dune couche doxyde de titane (TiO
2
) qui se forme
instantanment au contact de loxygne et se reforme en quelques
nanosecondes lorsquelle est dtruite, ce qui peut se produire lors
dune agression instrumentale ou lorsque le produit ni supporte
des efforts de torsion ou de exion. En chirurgie orthopdique, des
dbris dusure par frottement ont t retrouvs dans les tissus
environnants
[3]
. La surface mtallique peut aussi avoir t lse au
moment des manuvres opratoires de mise en place. Cest
lhypothse retenue pour les plaques visses de contention et qui
pourrait ltre en implantologie orale.
Cependant, le relargage dions Ti nen demeure pas moins une
ralit (Finet
[38]
) et on peut sinterroger sur les consquences
cliniques, mme si les perturbations immunologiques et
laccumulation long terme au niveau de certains organes
(poumons, foie, rate, reins) paraissent peu frquentes chez
lhomme. De plus, la concentration en titane dans les tissus
augmenterait avec le temps
[35]
;
les cramiques bio-inertes
[33, 34, 60, 86]
. Ce sont des oxydes
mtalliques ;
lalumine (Al
2
O
3
) est utilise depuis longtemps ; on lui a toujours
reproch sa relative fragilit ;
la zircone (ZrO
2
)
[60]
a fait son apparition depuis quelques annes
et remplace progressivement lalumine en raison dune rsistance
mcanique considrablement augmente, grce des procds de
fabrication de plus en plus labors.
On voit donc que, si ce sont bien les oxydes mtalliques
chimiquement stables qui gnrent les qualits de biocompatibilit
(g 10), nous sommes en prsence de deux catgories de
matriaux
[17]
:
dune part, les cramiques bio-inertes, constitues dans la masse
doxydes daluminium ou de zirconium, ont un caractre homogne
qui les met labri des inconvnients dune agression de surface et
de toute possibilit de relargage des ions mtalliques ;
dautre part, le titane et ses alliages, matriaux mtalliques qui
sont biocompatibles grce la couche doxyde de surface qui se
forme spontanment au contact de loxygne de lair ou prsent
dans les uides biologiques.
Ce caractre htrogne nempche pas le titane dtre minemment
biocompatible ; cependant, comme tout matriau mtallique, il est
par dnition susceptible dtre affect par la corrosion.
Lostocoaptation et lostocondensation pri-implantaire sont
fonction du site implantaire
[14]
: meilleures en zone corticale, moins
bonnes en zone spongieuse avec un rquilibrage dans le temps au
bout de 1 ou 2 ans (g 11).
Corrosion
Avec tous les mtaux et alliages mtalliques introduits dans un
milieu biologique, on se trouve en effet confront au problme de la
corrosion. Elle a pour rsultat une dgradation de surface avec
relargage dions mtalliques que lon retrouve dans lenvironnement
immdiat ou distance.
Os Titane
Interface
abrupte
Intgration osseuse
10 Matriaux bio-iner-
tes : ostocoaptation.
Apposition directe de los au
contact du matriau avec in-
terface abrupte et chute bru-
tale de la concentration du
phosphore.
98 %
L
71,6 %
72,3%
96 %
V
63,8%
42,28%
32,4%
89 %
L
34,3%
85,2%
V
61,6 %
23,5 %
46%
79 %

V
53%
93 %

L
97 %
98 %

P
40,7 %
89 -
93 %

V
50,5 -
45,6 %
50 %
11 Analyse quantimtrique
de la coaptation osseuse autour
dimplants exprimentaux (la-
boratoire central danatomie pa-
thologique de la Piti-Salp-
trire, professeurs Chomette , Le
Charpentier, Auriol, Le Naour).
A. Implant zircone,
4 mois, mandibule.
B. Implant alumine/zir-
cone, 3 mois, mandibule.
C. Implant titane Cp,
4 mois, mandibule.
D. Implant zircone,
3 mois, maxillaire.
Les diffrences de pourcen-
tage de coaptation proxi-
mit immdiate de lim-
plant sont dues la nature
du site anatomique (man-
dibule, maxillaire), et du
site osseux (cortical, spon-
gieux) et non au matriau.
L : lingual ; P : palatin ;
V : vestibulaire.
*A *B
*C *D
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
5
En ce qui concerne les implants, la corrosion est essentiellement de
nature lectrochimique, produite par lhtrognit des lments
en prsence, aboutissant la cration dune pile entre une anode et
une cathode plonges dans un milieu lectrolytique. Cest lanode
qui est le sige dune raction doxydation.
Les matriaux les plus nobles ont les potentiels galvaniques les plus
levs et jouent le rle de cathode. Les matriaux les moins nobles
jouent le rle danode corrodable.
Dans lchelle des potentiels galvaniques, le titane et les alliages de
titane sont bien placs (les courants mesurables sont de lordre de
quelques nanoampres) grce la prsence dun lm de TiO
2
dont
on connat la capacit de rparation, mme en milieu non ar
en captant loxygne des uides biologiques.
Mais il faut cependant viter dassocier le titane des mtaux
prsentant un potentiel standard ECS suprieur 200 mV, car cest
le titane qui joue le rle danode corrodable. Il faut donc viter
dassocier les implants en titane aux alliages trop riches en or ou en
platine. De plus, on sait quun environnement uor et acide risque
daltrer la couche protectrice de TiO
2
. On vite donc les mdications
uores locales pH acide (gel uor)
[19]
.
Les cramiques (alumine ou zircone) sont des matriaux totalement
inaccessibles aux phnomnes de corrosion en raison de leur
caractre disolant lectrique qui ne leur permet pas de se coupler
lectrochimiquement avec les mtaux
[87]
. Ce sont des oxydes
mtalliques dans la masse, Al
2
O
3
pour lalumine et ZrO
2
pour la
zircone, et on ne peut avoir ces problmes de destruction doxyde
de surface que lon rencontre avec le titane et le chrome. De ce fait,
les cramiques ont des qualits de biocompatibilit suprieures
celles des matriaux mtalliques quels quils soient. Cependant,
lexprience clinique apporte la preuve de lexcellente
biocompatibilit du titane, trs largement utilis en implantologie.
Pour pallier les phnomnes de corrosion engendrs par les mtaux,
divers traitements de surface ont t proposs (cf infra).
Dautre part, il est bien vident que le choix du matriau nest pas
un critre suffisant. Il faut valuer le produit ni, cest--dire
limplant, notamment en fonction des caractristiques macro- et
microscopiques de ltat de surface, et des conditions de mise en
charge qui font apparatre dautres critres inhrents la
biofonctionnalit.
Matriaux de substitut osseux
[15, 18, 23]
Bien quils ne fassent pas rellement lobjet de cette tude, ils
doivent quand mme tre abords car ils sont impliqus dans
certains protocoles opratoires de mise en place des implants.
Il y a, dune part des matriaux de comblement
[15]
, dautre part des
matriaux dapposition, enn, des matriaux de recouvrement. Les
premiers sont destins restaurer une perte de substance osseuse.
Les seconds, matriaux dapposition, sont destins tre dposs en
surface de los pour en augmenter articiellement le volume.
Les matriaux de recouvrement sont essentiellement destins
servir de protection pour assurer la rparation des pertes osseuses
au niveau du collet dune dent ou dun implant.
Les matriaux de comblement ou dapposition ne diffrent souvent
que par leur mode dutilisation. Ils peuvent tre rsorbables ou non
rsorbables selon le but qui leur est assign. En ce qui concerne leur
utilisation en implantologie orale, on a gnralement recours aux
matriaux rsorbables, ou tout au moins partiellement rsorbables.
Le rle de substitut osseux est essentiellement dvolu aux matriaux
bioactifs : ils assurent la formation osseuse leurs dpens par des
proprits de rsorption et dostoconduction et sont capables de
promouvoir la minralisation. Mais il faut savoir que le phnomne
de dissolution-rsorption est accompagn, au moins dans un
premier temps, de phnomnes inammatoires (prsence de
macrophages et de lysosomes).
Cest le cas des bioverres, mais ceux qui sont le plus couramment
utiliss en implantologie orale sont :
soit base de phosphates de calcium : hydroxyapatite (HA),
phosphate tricalcique bta (b-TCP) ;
soit biphass (BCP), mlange de HA et de b-TCP (60 %-40 %)
[73]
dont la composition, le pourcentage et la qualit de la porosit font
varier la vitesse de rsorption/substitution osseuse ;
soit base de carbonate de calcium (corail).
La liaison os-matriau bioactif est dnie par le terme
dostocoalescence
[1]
. Il sagit dune apposition osseuse au contact
direct du matriau avec interface diffuse (g 12)
[32]
. Selon leur degr
de rsorbabilit, ces matriaux peuvent tre amens ou non
disparatre compltement.
Leurs indications dcoulent de la ncessit :
soit de conserver ;
soit de reconstituer un volume osseux suffisant pour permettre
linsertion dimplants endo-osseux.
Ils peuvent tre utiliss, soit en comblement, soit en apposition.
Matriaux de comblement
Ils peuvent tre utiliss pour conserver le volume osseux (g 13).
Combler lalvole dune dent extraite peut tre concevable dans le
but de conserver une crte favorable la stabilisation dune prothse
adjointe ou la ralisation dune prothse xe dans de bonnes
conditions esthtiques et fonctionnelles au niveau de la crte
dente.
cette seule n, lutilisation dun matriau prsent sous forme
compacte (prform ou non) apparat peu souhaitable, ladaptation
du tissu osseux ne pouvant tre quapproximative. Lutilisation de
matriaux sous forme divise (granules, poudre) est certainement
prfrable.
Seuls les matriaux bioactifs rsorbables, plus ou moins
partiellement (g 14), sont retenus car avec les matriaux bio-
inertes, on constate le plus souvent une encapsulation breuse des
granules (g 15).
Les matriaux bioactifs peuvent aussi tre utiliss pour viter la
rsorption et permettre linsertion de limplant extemporanment ou
de faon diffre.
Os Bioverres et
cramiques
bioactives
Interface diffuse
12 Matriaux bioactifs : osto-
coalescence.
Apposition osseuse au contact
direct du matriau avec inter-
face diffuse et chute progressive
de la concentration en phos-
phore.
13 Macrophotographie : le comblement
de lalvole frache avec de lhydroxyapa-
tite a permis de conserver le volume de la
crte.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
6
La technique en un seul temps risque de dboucher sur une
mauvaise ostocoaptation de limplant, comme le prouvent les
rsultats exprimentaux et long terme dimplantations immdiates
postextractionnelles en association avec un matriau de comblement
(g 16)
[31]
.
Des rsultats cliniques satisfaisants sont avancs par certains auteurs
mais les statistiques sont difficilement interprtables.
Linsertion diffre de limplant dans un tissu osseux reconstitu est
certainement plus sre dans la mesure o le matriau est rsorbable.
En effet, lorsquil sagit de matriaux bioactifs peu rsorbables (type
hydroxyapatite [HA]), bien que les granules du matriau tmoignent
dune parfaite ostocoalescence, le rsultat nal semble devoir tre
mis en doute. Lexistence dun trousseau breux pri-implantaire
exprimentalement constat (g 17) ne semble pas favorable la
prennit de limplant
[31]
.
Il est donc prfrable davoir recours un matriau rsorbable
ostoconducteur compos de phosphate de calcium (biphass) ou
de carbonate de calcium (corail) disparaissant totalement pour tre
remplac par los. La prparation du logement est facilite et il est
logique de penser que dans ces conditions, lostocoaptation de
limplant sera bonne. La preuve exprimentale a t apporte ds
1990 (g 18).
Matriaux dapposition
Avec ces matriaux, utiliss en apposition, on espre recrer un
volume osseux suffisant pour permettre linsertion dimplants. Il
sagit dune apposition la surface de los, dune sorte de placage
sur la corticale. De multiples tentatives ont t faites avec un recul
insuffisant pour la plupart des matriaux pour permettre de juger
objectivement de la valeur du procd, quil sagisse de matriaux
bio-inertes ou bioactifs. Les rsultats constats cliniquement ne sont
pas trs favorables, et ceci que le matriau soit prsent sous forme
compacte ou en granule. On ne constate pas de liaison entre le
matriau et los sur la corticale duquel il est plac, que celle-ci ait
t avive ou non (g 19).
Cette donne est conrme par lexprimentation ; nous navons
jamais pu obtenir de solidarisation, et ceci mme avec un matriau
ostoconducteur tel le CaCO
2
; on na pu que constater une
encapsulation breuse dans le tissu conjonctif et pithlial. On voit
mal dans ces conditions comment pourrait tre assure la bonne
ostocoaptation dimplants insrs ultrieurement.
Concernant le comblement sinusien , sil sagit bien du
comblement dune cavit naturelle, la technique sapparente en
ralit celle dune apposition de matriau sur le plancher du sinus.
14 Parfaite coalescence
osseuse des granules dhy-
droxyapatite et remodelage
de los.
15 Aucune ostogense autour des granules dalumine utiliss en comblement.
16 Microradiographie ob-
jectivant lexistence dun
trousseau breux pri-
implantaire, alors que les
granules dhydroxyapatite
sont parfaitement enserrs
par los. Implant en titane
dans la mandibule (10
mois).
17 Gaine breuse acellulaire au contact
de limplant en alumine, sans doute lie
la prsence des grains dhydroxyapatite
qui toutefois sont bien coapts distance
de limplant.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
7
On ne voit pas bien pourquoi, dans ces conditions, le rsultat serait
plus favorable. L encore, les rsultats cliniques annoncs sont
statistiquement ininterprtables
[93]
.
Cependant, pour Daculsi
[22]
, lutilisation dun matriau semi-
dgradable et ostoconducteur (BCP) permettrait dobtenir une
liaison avec los sous-jacent sous rserve dun contact intime avec
celui-ci.
Dans la catgorie des matriaux biologiques, une place part doit
tre faite los autologue qui peut tre utilis en apposition, soit sur
la crte alvolaire, soit en intra- sinusien. Hormis de rare cas
dlimination du greffon, les rsultats obtenus en font le matriau
de choix. Le prlvement peut concerner :
los iliaque : spongieux, rapidement revascularis, mais il est le
sige dune rsorption assez importante ;
los parital : trs corticalis, se rsorbe peu quand il est bien x,
mais la quantit prleve est parfois insuffisante ;
les prlvements au niveau de la symphyse ou de la branche
montante ont lavantage dtre proximit du site implantaire, mais
la quantit dos prleve est limite.
Los autologue est parfois utilis comme additif un biomatriau
(HA).
Matriaux de recouvrement
Ils mritent une place part. Passant en pont au-dessus dune perte
de substance osseuse, ils sont thoriquement destins favoriser la
reconstitution tissulaire avec ou sans apport de matriau de
comblement du type allogne ou autogne.
Il sagit de membranes qui peuvent tre rsorbables (type Vicrylt)
ou non (type Gore-Text). Il est peut-tre prfrable dutiliser un
matriau non rsorbable malgr le risque dextriorisation et la
ncessit de dpose ultrieure. Il existe galement des treillis de
titane et des plaques de titane microperfores, ainsi que des
membranes armes de titane pour donner un effet de tente .
Toutes doivent tre dposes et la qualit de los obtenu est peu
satisfaisante.
Les techniques de rgnration osseuse guide (ROG) sont similaires
celles qui sont utilises en parodontologie et leurs rsultats sont
peu probants, sans doute du fait de la difficult de dtoxier la
surface de limplant, surtout si elle est rugueuse. La qualit de los
rgnr est mdiocre et la preuve dune nouvelle ostocoaptation
na jamais t apporte. Ltude exprimentale sur lanimal montre
seulement lexistence dun manchon conj onctif breux
pri-implantaire.
Le recul clinique et les checs constats nincitent gure la
vulgarisation de ces procds. Ils peuvent tre utiliss pour obtenir
la gurison clinique dune pri-implantite avec perte osseuse au
collet.
Colles biologiques
Concernant ladjonction de colles biologiques, la plupart des auteurs
rcusent les matriaux dorigine biologique, humaine ou animale,
devant le risque de transmission des affections virales comme le
syndrome de limmunodcience acquise (sida) et lencphalopathie
spongiforme bovine (ESB) ou maladie de la vache folle dont la
priode dincubation est trs longue.
18 A, B, C. Aprs extrac-
tion, les alvoles ont
t immdiatement
combles avec du co-
rail sous forme divise.
Quatre mois aprs, les
implants ont t ins-
rs dans le site ainsi
prpar. Aprs un
nouveau dlai de
3 mois, les chiens ont
t sacris. On cons-
tate, sur ces macro-
photographies, la com-
plte disparition du
corail et une parfaite
ostocoaptation des
implants dans les zo-
nes cervicale, centrale
et apicale, quils soient
en titane (A), en alu-
mine (B), ou en zir-
cone (C).
*A
*B
*C
19 A, B, C. Hydroxyapatite (HA) en apposition sur la
crte alvolaire. On constate un enkystement, des gra-
nules dHA (A) dans un tissu breux trs peu cellu-
laire (B) (microscopie lectronique balayage). Cons-
tatation frquente avec lHA, un liser radioclair
spare le matriau de la corticale sur laquelle il est
plac (C) (document M Benoist).
*A *B
*C
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
8
TAT DE SURFACE
[12, 36]
Il est classique de parler de son importance en ce qui concerne les
biomatriaux. Il peut tre transform par diffrents traitements de
surface faisant intervenir laddition ou la soustraction.
Traitements par addition
Le revtement de surface rpond en implantologie deux
proccupations. Il permet dobtenir une surface rugueuse constitue
dun matriau similaire au substrat, cest le cas du titane projet. Il
permet aussi dobtenir en surface un matriau fondamentalement
diffrent du substrat, cest le cas du revtement dHA sur des
implants en titane, et du revtement dalumine sur alliage Co-Cr.
Revtements dhydroxyapatite
Le but du revtement dHAest de dposer une couche de cramique
bioactive la surface dun implant mtallique. Ces revtements sont
essentiellement proposs sur des substrats en titane, en alliage de
titane ou sur des alliages Co-Cr. LHA est le plus souvent dpose
par la technique de projection par plasma. Nombre dimplants sont
actuellement revtus dHA en orthopdie gnrale.
Le concept est sduisant et devrait en thorie conduire une
amlioration des performances, en favorisant lintgration de
limplant grce aux proprits dostocoalescence de lHA.
Mais la technologie de la projection par plasma est complexe,
compte tenu de la varit des paramtres mis en jeu. Ainsi, la
modication dun seul paramtre conduit obtenir des revtements
de compositions et de ractivits trs diffrentes. Il faut savoir que
lHA de dpart subit des modications structurales inhrentes son
passage dans la torche plasma : lHA cristalline peut tre
transforme en HA amorphe ou en TCP alpha ou bta. Cest un
dpt dont les caractristiques physicochimiques sont trs
diffrentes de celles de la poudre de dpart. Le revtement peut ainsi
atteindre une dissolution jusqu huit fois suprieure lHA dense.
La complexit et le choix des paramtres mettre en uvre font que
lon ne peut parler de revtement HA en gnral. Car en jouant sur
les paramtres de dpt, on peut obtenir des revtements dont les
proprits physicochimiques et mcaniques sont aux extrmes
(revtement trs cristallin ou trs amorphe, adhrence leve ou
faible).
Tous les dessins implantaires ne se prtent pas au revtement dHA,
car les proprits mcaniques des revtements sur leur substrat sont
limites. Il faut surtout viter de soumettre le revtement une
sollicitation mcanique dont le cisaillement est la composante
principale. Cest majoritairement le cas des implants impacts. Cest
pourquoi, au niveau mcanique, un implant-vis prsente des
garanties suprieures quant la prennit du revtement dHA.
Des dissolutions, compltes ou partielles, du dpt dHA aprs
implantation ont t dcrites
[50, 77]
.
Il semblerait que ces revtements dHA permettent une ostogense
plus prcoce, rduisant ainsi le dlai de mise en charge. Si lintrt
est rel en orthopdie o leur utilisation se gnralise, en revanche
limplant dentaire peut saccommoder de dlais de mise en charge
plus longs. Les conditions particulires auquelles sont confronts les
implants dentaires (communication avec le milieu buccal, septicit,
corrosion-dgradation par gradient lectrochimique) sont sans doute
lorigine de certains checs moyen et long termes rapports dans
la littrature.
Il est habituel de considrer que le revtement dHA serait
davantage indiqu au maxillaire o los spongieux prdomine et
dans les cas o lostogense est ralentie. Dautre part, selon certains
auteurs, ce type de revtement serait compatible avec un ajustement
moins prcis de limplant dans son site.
Enn, la mise en uvre de la torche plasma lchelle industrielle
doit tre parfaitement contrle pour viter lintroduction ventuelle
de polluant et/ou laltration en surface du substitut.
Revtement de titane projet
Le but est dobtenir une surface rugueuse constitue dun matriau
similaire au substrat ; cest le cas du titane projet dpos sur un
implant en titane. La rugosit de surface permet une meilleure
ostogense et donc une meilleure coaptation osseuse de limplant.
Le produit de dpart projeter est lhydride de titane, TiH
2
. haute
temprature, lhydride de titane se dcompose et cette
dcomposition est souhaite. Le titane ragit alors avec les atomes
dazote et doxygne de lair atmosphrique. Le revtement obtenu
est compos de Ti alpha (structure hexagonale du Ti Cp de
limplant), doxyde de titane TiO
2
, et de 15 % doxynitrure de titane
Ti (O, N). La prsence doxyde et doxynitrure permet davoir une
surface plus rugueuse car leur temprature de fusion est plus leve
que celle du titane. De surcrot, cette surface est plus dure que le
Ti Cp de limplant. Tous ces lments sont chimiquement stables et
ne semblent pas affecter la biocompatibilit de limplant en titane.
Ces procds ont lavantage daccrotre ltendue de surface de
contact os-implant et la rugosit favorise lostocoaptation. In vitro,
on a pu constater que la rugosit semble avoir une inuence nfaste
sur les cellules en inhibant la croissance cellulaire. En revanche, in
vivo, la surface lisse gnre une interposition breuse.
Revtements dalumine
Ils ont pour but dassurer la protection contre la corrosion des
mtaux et allis utiliss en implantologie orale.
La corrosion lectrochimique est en effet un problme majeur dans
ce domaine en raison de la prsence de sels ioniss dans les uides
biologiques agissant de surcrot des tempratures voisines de
37 C. Certes le titane, nous lavons vu, savre spcialement
rsistant la corrosion en raison de la prsence en surface dune
couche de TiO
2
, qui agit en quelque sorte comme une barrire
tanche et isolante de cramique. Comme le potentiel
lectrochimique du titane est fortement lectrongatif, il a donc
naturellement tendance soxyder sil y a rupture de la couche de
passivation. Rappelons que la prsence de sels uors acides, par
exemple, peut provoquer sa dgradation. Dautre part, la
cohabitation du titane avec dautres mtaux ou alliages fort
potentiel lectrochimique positif reste un problme.
Parmi ces types de revtement, le dpt dune couche dalumine
amorphe par projection cathodique radiofrquence prsente un
grand intrt en implantologie orale. Ce dpt peut tre fait sur
titane, mais il est utile surtout pour les alliages de Co-Cr. La couche
protectrice obtenue est dformable et parfaitement adhrente, en
utilisant un cermet Al-Al
2
O
3
en couche intermdiaire. Ce procd a
permis la rhabilitation de limplant juxtaosseux
[24]
. La ralisation
technique artisanale de ce type dimplant exige en effet un
traitement de surface qui le mette labri de la corrosion, sans doute
responsable pour une grande part des checs observs.
Traitements par soustraction
Schmatiquement, on peut distinguer des traitements mcaniques
(dcapage, polissage, sablage, microbillage, grenaillage, meulage),
chimiques (dcapage, polissage lectrolytique ou chimique) et
physiques (dcapage ionique, microtexturation par faisceau ionique).
Il est bien sr ncessaire de faire suivre le dcapage chimique dun
excellent rinage an dliminer toutes traces de produits corrosifs.
Les objectifs sont les suivants :
liminer dventuels contaminants ;
augmenter la surface de contact avec les tissus, amliorer laspect
esthtique ;
modier ltat de contrainte du matriau.
Ct matriau, on cherche surtout amliorer la tenue en fatigue et
la rsistance la corrosion.
Ct tissu, on vise optimiser lintgration tissulaire.
Il est bien tabli par de nombreux travaux exprimentaux que les
cellules sont sensibles la microtopographie, qui peut inuencer
leur comportement (adhsion, migration, diffrenciation, production
de cytokines, de facteurs de croissance, etc). La texture idale peut
diffrer, bien sr, selon les tissus en contact. Au niveau gingival, les
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
9
surfaces lisses prconises pour la portion transmuqueuse dun
implant favorisent une meilleure hygine et rduisent
laccumulation de la plaque dentaire. Au niveau du tissu osseux, les
surfaces lisses favorisent lencapsulation breuse et la rsorption
osseuse par manque de stimulation biomcanique adquate. Il est
donc prfrable que los soit confront une surface rugueuse qui
engendre une rponse tissulaire plus favorable, avec notamment des
traves osseuses se dveloppant dans une direction perpendiculaire
limplant et, parfois mme, la formation de capillaires au voisinage
de limplant.
La rugosit idale dpend la fois de la distribution de los cortical
ou spongieux et du niveau de mise en charge des implants.
Par grenaillage avec des particules de dioxyde de titane ou
dalumine de 25 75 m, il est ainsi possible dobtenir des
irrgularits comprises entre 1 et 5 m avec une augmentation de
surface de 15 %, permettant de tripler la rsistance larrachement.
Il faut cependant tre prudent quant aux conclusions tires de
rsultats danalyses effectues lchelle du micromtre, du
nanomtre, voire de langstroem pour des implants souvent mis en
place cliniquement avec des maillets et des ostotomes.
CRITRES DE QUALIFICATION DU MATRIEL
IMPLANTAIRE
Tous les implants doivent maintenant, pour tre commercialiss,
rpondre aux critres exigs pour le marquage CE (normalisation a
minima).
Moyens actuels dvaluation de la biocompatibilit
de limplant en rhabilitation orale
Lorsquil sagit de produits innovants, cette valuation passe par des
tests in vitro sur culture cellulaire animale ou humaine, des tests in
vivo sur lanimal de laboratoire et des essais cliniques.
Tests in vitro
Ils sont codis dans les normes AFNOR NF S 91-142 146 et sont
une premire approche permettant de juger de la biocompatibilit
du ou des matriaux utiliss et leur ncessit nest pas contestable.
Cest le cas des tests de cytotoxicit, de toxicit du gnome qui sont
parfaitement codis et utiliss depuis longtemps.
Ce sont des tests de cytocompatibilit dont le principe consiste en
une tude du comportement des cultures dostoblastes dos
alvolaire ou spongieux, de broblaste de gencive ou de cellules
pithliales de gencive, dorigine humaine, au contact du
biomatriau ou de ses liquides dextraction (NF S 91-142 146).
Dautres tests in vitro peuvent tre envisags et notamment la
caractrisation de la gnotoxicit pour dterminer la mutation de
gnes, le changement de structure et de nombre des chromosomes
sur des cultures cellulaires.
Ces tests in vitro permettent danalyser le comportement des tissus
au contact du matriau ou de ses produits dextraction ou de
relargage. Ils sont faciles mettre en uvre pour des laboratoires
initis et donnent des rsultats dans des dlais trs courts. Ils
permettent dliminer des matriaux manifestement incompatibles.
Mais il manque une approche des actions et des interactions
possibles entre limplant et lorganisme ; rien ne prouve quun
matriau qui satisfait ces normes conserve une coaptation
convenable non seulement court terme, mais surtout moyen et
long termes. In vivo, le comportement des tissus au contact des
implants est quantiable dans le temps, cest notamment le cas du
tissu osseux qui se remanie.
De plus, les ractions enregistres in vivo sont parfois fort diffrentes
de ce qui est constat in vitro. Concernant les problmes de
corrosion, ils sont gnralement moins dfavorables que les rsultats
obtenus avec les tests in vitro de corrosion acclre. On sait
dailleurs que le taux de corrosion est directement proportionnel
ltendue de la surface de contact. Enn, les tests in vitro font
abstraction de la notion de temps, pourtant trs importante pour un
rsultat clinique valable. Do limportance des tests in vivo.
Tests in vivo
Ce sont les tests de toxicit chronique, les tests de carcinognicit et
les tests dimplantation valuant les effets pathologiques
macroscopiques et microscopiques sur les tissus en contact avec
limplant.
La norme AFNOR NF S 91-153, intitule valuation sur lanimal
de limplant dentaire (non en charge) , est actuellement en cours de
rvision pour homologation, en y ajoutant la mise en charge.
Si les tests in vitro permettent la caractrisation du matriau mais
pas du matriel, seule lexprimentation in vivo sur gros animal
permet de tenir compte du volume, de la forme de limplant, produit
ni et commercialis. Or, cela est trs important car il existe une
relation directe entre la surface, la gomtrie dun implant et sa
stabilisation par rapport au tissu adjacent (analyse de lamplitude et
de la distribution des contraintes dans les tissus environnants).
Il faut galement tenir compte de ltat de surface du matriel
propos. Nous avons vu que limportance de cet tat de surface,
tant au niveau macroscopique que microscopique, nest conteste
par personne, et que les ncessits sont diffrentes selon la nature
du tissu environnant. Rappelons que le titane est parfaitement
biocompatible, mais lorsque la surface de limplant en titane est lisse,
lapposition osseuse est compromise.
Ltat de surface est donc primordial. Pourtant, les tests in vitro
aboutissent une conclusion totalement oppose. Seule
lexprimentation in vivo permet une tude qualitative et
quantitative de linterface os-implant. La qualit de cette interface
est le facteur conditionnant la prennit de limplant.
Les essais in vivo permettent danalyser les ractions du tissu
environnant en fonction du site anatomique retenu (site maxillaire,
mandibulaire, tissu osseux ou tissu conjonctivopithlial) et dtablir
des corrlations entre la fonction et les ractions cellulaires ou
tissulaires pri-implantaires.
Les tests in vivo sur gros animal permettent galement de juger de
la qualit de la coaptation osseuse obtenue avec des techniques
opratoires diffrentes (enfouie, non enfouie). Il nest pas question
dhomologuer des techniques chirurgicales mais la pose dimplants
implique le recours un matriel ancillaire et il est impossible de
dissocier lun de lautre
[25]
. Sur des animaux dont le volume osseux
est proche de celui de lhomme, on peut tester non seulement les
produits mais aussi les nouveaux protocoles techniques de mise en
place proposs.
Ils permettent surtout de tester limplant dans les conditions
dutilisation clinique, cest--dire en communication avec la cavit
buccale, tenant ainsi compte de la spcicit de limplant dentaire.
De plus, lexprimentation long terme in vivo prsente un intrt
remarquable lors de lvaluation du mode daccumulation-excrtion
dun lment. Par exemple, le titane (provenant dun alliage, titane
90 %, aluminium 6 %, vanadium 4 %) semble saccumuler jusqu
un certain seuil, alors que laluminium (provenant du mme alliage)
semble saccumuler proportionnellement au temps
[114]
. Il faut donc
analyser les organes o vont saccumuler ces lments (poumons,
rate, reins, ganglions lymphatiques, environnement immdiat de
limplant...). long terme, on parle pour le patient de plusieurs
dizaines dannes ; il est indispensable de connatre les effets de
laccumulation de ces lments, trangers lorganisme.
Enn, lexprimentation in vivo permet de tenir compte, dans une
certaine mesure, des conditions de mise en charge des implants, dj
aborde par la modlisation mathmatique en biomcanique.
Pour conclure, si les tests in vitro et in vivo chez le petit animal
permettent de tester les matriaux, constituant ainsi une tape
prliminaire indispensable, seule lexprimentation in vivo chez le
gros animal permet de tester limplant lui-mme du point de vue
toxicologique, histologique, technique et biomcanique.
Il faut rappeler que ce type dexprimentation, critiqu par les
mdias, est cependant dun intrt primordial pour lvaluation de
tous les implants avant lessai chez lhomme. Au cours de ces essais,
il faut naturellement respecter les bonnes pratiques de laboratoires
dnies par le lgislateur.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
10
valuation clinique des implants dentaires
Elle est le complment indispensable des tests in vitro et in vivo sur
lanimal. Elle doit tre ralise en harmonie avec la loi Huriez ; elle
fait lobjet dune norme AFNOR NF S-154 prcisant les sites retenus,
le nombre requis dimplants et de centres dinvestigation.
Bilan clinique, radiologique
primplantaire et prchirurgical
CHOIX DU SITE
Cest en fonction du concept occlusoprothtique puis dune analyse
du volume osseux disponible quest faite la prescription et non
linverse. Le concepteur de la rhabilitation orale doit juger du
service rendu par lexistence de piliers articiels supplmentaires, et
cest en tenant compte des ncessits prothtiques que le site
dimplantation est choisi et le volume osseux disponible, apprci.
Le choix du site implique donc une analyse clinique et radiologique
prcise et une tude occlusale pralable impliquant le montage en
articulateur semi-adaptable ds quil sagit dune restauration
plurale ou que le guidage antrieur nest plus performant.
Analyse clinique du site
La palpation bidigitale permet dapprcier dans une certaine mesure
la largeur de la crte osseuse. On notera lpaisseur de la muqueuse :
une muqueuse paisse favorise linstallation du cul-de-sac pri-
implantaire gnrateur dun dfaut de coaptation osseuse avec
cration dun entonnoir cervical. On contrlera la hauteur de
lespace libre par rapport aux dents antagonistes. On apprciera la
qualit du calage occlusal en occlusion statique et les conditions de
la disclusion lors de la dynamique occlusale. Il faut savoir que
labsence de canine est un lment dfavorable.
Apport de limagerie mdicale dans le bilan
primplantaire
Deux impratifs : apprcier le volume osseux, apprcier la qualit
de los.
Examen panoramique
Cest un examen simple, peu irradiant, incontournable en tant
quexamen de dpistage, mais avec un coefficient dagrandissement
de 1,25 et de surcrot variable dun site lautre si limage nest pas
fournie par un appareil dplacement continu adapt la courbure
de la mandibule (Panelipse-orthopantomographe 5 ou 10).
Il ne permet pas une juste apprciation du volume osseux, encore
moins de la qualit de los.
Autres clichs radiologiques
Face haute, Blondeau permettent dapprcier ltat des sinus.
Le lm dentaire rtroalvolaire donne limage la plus ne avec un
pixel de lordre du micromtre : ce titre, il est indispensable.
Pour les diffrents procds radiologiques utiliss, si le pouvoir de
rsolution du lm dentaire est de 1, celui du lm panoramique est
de 10, celui dun scanner de 100 et celui dune image reconstitue
de lordre de 300.
Tlradiographie de prol
Elle na de vritable intrt que pour la rgion symphysaire chez
ldent total. Elle permet une apprciation en grandeur relle du
prol de la symphyse ; cest, avec le panoramique, lexamen
ncessaire et gnralement suffisant dans cette rgion.
Scanora
Il sagit dun procd tomographique bas sur une extrapolation du
principe du panoramique avec mouvements complexes du foyer de
rayons X et du rcepteur. Le facteur dagrandissement est de lordre
de 1,7. Cet examen est donc toujours optimiste. Il est sujet artefacts
en raison de la superposition des structures voisines sur une certaine
paisseur. Lirradiation engendre est relativement importante, une
ou deux coupes aboutissent pratiquement une irradiation
quivalente celle dun scanner complet. Pour toutes ces raisons,
on ne voit pas bien lintrt de cette technique.
Examen tomodensitomtrique
Il faut mettre son actif la facilit dexcution et lamlioration des
rsultats avec lapparition de programmes spciquement adapts
ltude du maxillaire et de la mandibule. Ces nouveaux logiciels de
reconstruction 2D (Dentascan), permettent une reconstruction
verticale par calcul informatique partir dun empilement de coupes
axiales infrieures ou gales 1 mm. La phase dacquisition des
images est trs courte ; un peu plus de 1 minute raison dune
coupe toutes les 2 secondes pour 30 40 coupes ; do un minimum
dirradiation, nombres et direction des coupes : 35, au maxillaire,
coupes parallles au palais osseux, la mandibule, coupes parallles
au bord basilaire.
On peut viter les restaurations dentaires gnratrices dartefacts.
Mais lexamen exige une immobilit absolue pour avoir une bonne
homognit de limage. Si limage reconstitue prsente des
marches descalier , cest que le patient a boug.
Le Dentascan permet une apprciation du volume osseux en
dimension relle tout en sachant que lanalyse ainsi recueillie est
plutt pessimiste.
La qualit de la trame osseuse peut tre apprcie sur les coupes
axiales.
Les nouveaux scanners ont une saisie hlicodale, ce qui raccourcit
les dlais dacquisition mais diminue la qualit de limage.
des degrs divers, ces examens permettent une certaine
apprciation de la qualit de la trame osseuse.
Il existe bien un procd biphotonique de densitomtrie osseuse,
permettant dliminer par calcul labsorption de rayons X due aux
tissus mous et de ne garder que labsorption lie au tissu osseux,
mais cette mesure ne semble pas avoir un grand intrt au niveau
des maxillaires. Elle est surtout applique au niveau du site fmoral
et du rachis lombaire.
La reconstitution 3D et la modlisation sous forme de maquettes
Scanlam restent encore lheure actuelle des procds anecdotiques.
Certains logiciels dexploitation (Simplant, Denta PC) permettent,
partir dun scanner conventionnel :
une tude quantitative et qualitative du site osseux devant
recevoir les implants ;
une simulation possible en 3D du positionnement des implants ;
doptimiser les possibilits de la reconstruction osseuse en
chirurgie primplantaire, tant en ce qui concerne le site de
prlvement que le site receveur.
Examen mdical primplantaire et prchirurgical
Le projet implantaire et ses objectifs fonctionnels, voire esthtiques,
ne doivent pas faire oublier quil sagit dune intervention
chirurgicale, quelle soit sous anesthsie locale ou anesthsie
gnrale.
Seul un examen clinique systmatique permet de ne pas ignorer une
pathologie contre-indiquant lacte chirurgical ou pouvant faire
chouer limplantation.
Consultation pour valuation
Le patient est-il :
en bonne sant dans labsolu ?
en bonne sant pour son ge ?
a-t-il des problmes mme lgers qui pourraient inuencer lacte
prvu pendant la priode priopratoire ?
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
11
a-t-il de plus gros problmes rsoudre avant de raliser cette
pose dimplants ?
est-il en condition psychique et mentale pour accepter certaines
contraintes et sadapter cet appareillage ?
Interrogatoire
ge, poids, sexe.
Conditions de vie.
valuation de son tat mental et mnsique en particulier,
valuation de sa rponse au stress.
Antcdents :
chirurgicaux (anesthsie gnrale, anesthsie locale) ;
mdicaux.
Traitements en cours et leur efficacit.
Examen clinique
Ouverture buccale.
Auscultation cardiopulmonaire, tension artrielle.
Vrications de ltat veineux et circulatoire, tude de lquilibre.
lissue de ce premier examen
Il nexiste pas ou il y a peu danomalies, sans consquence sur
lacte chirurgical ; des examens complmentaires simposent alors :
radiologiques, biologiques (groupe, crase sanguine), lectro-
cardiogramme ;
il existe une pathologie spcique qui peut constituer une
contre-indication.
Contre-indications
CONTRE-INDICATIONS GNRALES
Si, lvidence, les sujets atteints dhmopathies graves, de cancers
volutifs ou encore devant subir une transplantation dorganes ne
doivent pas tre retenus, dautres contre-indications demandent
tre prcises.
Il appartient au praticien de bien cerner la psychologie du patient. Il
faut se mer du patient revendicateur et exigeant, qui attend trop
dun procd innovant.
Les cardiopathies risque moyen ou lev dendocardite infectieuse
(prothses valvulaires, cardiopathies congnitales, valvulopathies,
etc) sont une contre-indication formelle la mise en place dimplants
ou de matriaux de comblement ou apposition (confrence de
consensus du 27 mars 1992, Paris). Pour les cardiopathies faible
risque dendocardite infectieuse, on demande cependant lavis du
cardiologue. Une rponse crite est toujours souhaitable.
En ce qui concerne les infections virus de limmunodcience humaine
(VIH), les positions ne sont pas aussi tranches :
sropositifs sans signe dimmunosuppression : tat gnral bon,
examens biologiques bons, en particulier taux des lymphocytes T4
correct : pas de contre-indication formelle, dautant plus quune
dentition en bon tat permet de maintenir une meilleure hygine
buccale et favorise une bonne mastication indispensable
lalimentation ; en revanche, la technique doit tre trs soigne et
une antibioprophylaxie est ncessaire ;
malades prsentant des signes dimmunosuppression, en
particulier ceux dont les T4 sont abaisss : dans ce cas, la pose
dimplants est discuter : bnce-risque, comme dans le cas
prcdent, mais avec beaucoup plus de rserve ;
sida dclar : la pose dimplants est gnralement contre-indique.
Chez le sujet g, il faut savoir quune dminralisation osseuse
sinstalle, mais elle pargne gnralement la symphyse. La
prescription dimplants en dautres sites o la trame osseuse semble
dminralise est soumise lavis dun rhumatologue (bilan
phosphocalcique et ventuel traitement propratoire : calcium,
vitamine D).
CONTRE-INDICATIONS LOCALES
Elles sont essentiellement dordre anatomique pour les implants
endo-osseux :
volume osseux insuffisant ;
proximit du nerf dentaire ;
proximit des cavits naturelles (sinus, fosses nasales).
Une faible densit osseuse nest pas favorable : la rgion
tubrositaire est gnralement un os de mauvaise qualit. Quant
limplant ptrygodien, il nest pas dnu de risques et les taux de
succs prsents ne reposent pas sur une analyse statistique
rigoureuse long terme.
La mise en place dimplants en zone irradie, mme sous couvert
doxygnothrapie hyperbare, reste encore lheure actuelle
formellement contre-indique pour les cancrologues. Les quelques
observations rapportes dans la littrature concernent
essentiellement des implants extraoraux et les rsultats ne peuvent
tre interprts statistiquement
[47, 101]
.
Les contraintes hyginiques et le risque dostoradioncrose d aux
implants, le potentiel volutif de la maladie cancreuse doivent
inciter la plus grande prudence en matire dimplantation chez
lirradi, et comme la plupart des quipes chirurgicoprothtiques,
nous prfrons actuellement y renoncer.
En revanche, lirradiation dun sujet ayant des implants rpond aux
mmes contraintes dhygine que chez un sujet prsentant des dents
dvitalises sans foyer infectieux. Les consquences de la dpose des
implants nous paraissent plus nfastes que les effets du surdosage
autour dimplants en titane.
CONTRE-INDICATIONS LOCORGIONALES
La prescription dune rhabilitation orale laide dimplants
implique une analyse occlusale prcise des contre-indications :
les conditions docclusion dfavorables qui ne peuvent tre
corriges par une rhabilitation occlusale pralable accompagne ou
non de chirurgie prprothtique ;
la prise dempreinte lors de la premire sance permet ltude des
moulages en occlusion de convenance. Celle-ci renseigne demble
sur des malocclusions primaires que lon peut dire essentielles. Elles
sont en gnral respecter mais elles peuvent entraner une fonction
difficilement compatible avec lutilisation dimplants.
Il peut sagir de classe II ou III squelettique plus ou moins bien
compense, dun dfaut dans le sens vertical. Les hauteurs extrmes,
quelles soient trs courtes ou trs hautes, sont toujours redouter
au moment de ltape prothtique.
De plus, au niveau du site implantaire, il est impratif de noter
lespace libre prothtique. Souvent diminu par lgression de
lantagoniste, il impose souvent dintervenir sur les deux arcades.
Lhygine buccale, ltat parodontal et dentaire peuvent tre
amliors par des soins pralables. Cependant, une hygine
buccodentaire nglige nincite gure la prescription dimplants,
tant donn le risque de ne pas voir changer le comportement du
patient.
Dautre part, une anamnse bien conduite prcise ltiologie des
pertes dentaires : il peut sagir de soins conservateurs ignors ou
mal conduits. Mais il y a surtout certaines praxies (brycomanies, tics
de succion, talement dune langue volumineuse entre les arcades
) souvent irrversibles qui interfrent galement sur les implants,
mettant en cause leur prennit.
CHIRURGIE PRIMPLANTAIRE
La ralisation de prothses inamovibles ou amovo-inamovibles sur
implants chez des sujets totalement ou partiellement dents est
devenue une mthode dont la propagation traduit la scurit.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
12
Cette technique connat cependant des limites conscutives
lvolution, ou plutt linvolution, des bases osseuses dentes. Un
canal mandibulaire devenu trop superciel contraint souvent
limiter limplantation infrieure la symphyse.
Au maxillaire, les obstacles anatomiques sont encore plus
contraignants : sinus maxillaires, fosses nasales, canal palatin,
structure mme de los.
Lorsque la rsorption osseuse est trs importante, les techniques de
chirurgie prprothtique classique ont fait la preuve de leur
prcarit. En revanche, lassociation des greffons osseux, de
prfrence autologues, et des implants placs immdiatement ou
ultrieurement, permet toute une varit de techniques adaptes
chaque situation anatomique.
Anatomie normale
Avant dtudier lanatomie de ldent, il est ncessaire dinsister
sur quelques caractristiques des rapports anatomiques des arcades
du sujet normalement dent :
larchitecture du massif facial rpond aux sollicitations
masticatrices par la formation de piliers dos compact alors que les
contraintes musculaires sont pratiquement nulles ;
loppos, larchitecture mandibulaire rpond des contraintes
manducatrices mais aussi dimportantes contraintes musculaires ;
le canal mandibulaire traverse los spongieux mandibulaire de la
rgion spigienne au trou mentonnier selon un trajet le plus souvent
parallle laxe longitudinal du corps mandibulaire, proche de la
table interne jusqu 1 cm de sa sortie, mais ses variations imposent
une tude radiologique systmatique, qualitative et quantitative.
Rsorption osseuse
La structure osseuse sorganise pour rsister aux contraintes qui lui
sont imposes : tractions musculaires et contraintes manducatrices.
La disparition des dents dsquilibre ces contraintes.
Au maxillaire, les contraintes sont seulement masticatrices puisque
les muscles peauciers ont une action ngligeable. Il y a donc
disparition des piliers et persistance dun os qui est peu prs
uniquement papyrac. Cette structure nest videmment pas
favorable la mise en place dimplants endo-osseux.
la mandibule, les contraintes masticatrices tant trs attnues,
le rle des lvateurs est considrablement diminu, seules
persistent les contraintes quimposent les muscles abaisseurs
mylohyodiens, digastriques et gniohyodiens. Il en rsulte une
migration linguale du bord suprieur, mais la corticale persiste le
plus souvent, mme sil existe une rsorption alvolaire importante.
Cette structure est favorable la mise en place dimplants
endo-osseux.
Anatomie de ldent
La morphologie des crtes alvolaires dentes est trs variable
selon :
la situation de ldentation et son importance quantitative ;
lasymtrie ventuelle qui provoque une perte de la forme
elliptique idale de larcade ;
le dlai coul entre et depuis les pertes dentaires ;
les individus (ge, sexe, mtabolisme, quilibre hormonal).
La forme des crtes alvolaires varie aussi selon :
le degr de rsorption osseuse alvolaire ;
la perte osseuse accompagnant la perte dentaire (alvolectomie,
fracture alvolaire).
La rsorption seffectue selon laxe dimplantation des dents. Ainsi,
au maxillaire la rsorption est centripte, diminuant larc maxillaire
et effaant la concavit de la vote. la mandibule, la rsorption est
centrifuge, largissant larc mandibulaire, en particulier en secteur
molaire du fait de linclinaison linguale des molaires. Ces
rsorptions de sens opposs modient les rapports
maxillomandibulaires, pouvant conduire leur inversion.
Modication des rapports des crtes
avec les structures osseuses voisines
Au maxillaire, la crte se rapproche de lpine nasale antrieure et
du plancher des fosses nasales. Lpaisseur osseuse diminue entre le
plancher sinusien et la crte. Elle est trs variable selon les sujets et
constitue un des lments les plus importants de ltude
primplantaire. Le relief tubrositaire se modie. En gnral, il
sefface mais peut paradoxalement paratre shypertrophier si la
rsorption est importante dans son voisinage.
la mandibule, dans le secteur antrieur, la saillie mentonnire
saccentue du fait de la disparition de los alvolaire. Une rsorption
peut descendre jusquau niveau des apophyses geni , donnant
la symphyse une forme plate et tale, mais la hauteur osseuse reste
presque touj ours assez importante pour permettre une
implantologie endo-osseuse.
Latralement, le trou mentonnier se rapproche de la crte. Il peut
mme se situer sur celle-ci, quelquefois entour dune coque
osseuse, douloureuse la pression. Cette situation est videmment
dfavorable toute action chirurgicale prprothtique. Le reprage
peut tre fait par la radiographie panoramique et rtroalvolaire.
Dans le secteur postrieur, la rsorption est limite par la ligne
oblique externe et la ligne mylohyodienne. Celle-ci peut constituer
une saillie sous-muqueuse tranchante, douloureuse au palper. Trs
souvent, entre ces crtes, le relief de la crte sinverse pour former
une gouttire. Ainsi, latrophie osseuse des branches horizontales
peut tre considrable pour quelles ne soient plus reprsentes que
par la corticale basilaire, surmonte dune mince couche de tissu
spongieux dans lequel chemine le canal dentaire.
Classication des arcades dentes
Il existe de nombreuses classications. Citons la classication de
Cawood
[10]
pour la hauteur dos, la classication de Kennedy pour
la topographie de ldentation, la classication de Misch
[68]
qui tient
compte la fois de la topographie et de la quantit dos restant, et la
classication de Leckholm et Zarb
[61]
qui prend en compte la
quantit mais aussi la densit de los restant. La classication de
Cawood est la plus utilise pour dnir la quantit dos rsiduel.
Elle distingue six situations primplantaires (g 20) :
classe I : arcade dente ;
classe II : postavulsion ;
classe III : crte arrondie, dune hauteur et dune paisseur
suffisantes ;
classe IV : crte trs mince (en lame de couteau ) mais dune
hauteur suffisante ;
classe V : crte plate, dune hauteur et dune largeur insuffisantes ;
classe VI : crte de relief invers avec perte dos basal.
Cette classication est adapter au site en question :
en rgion symphysaire, la perte osseuse est surtout vestibulaire et
horizontale ;
en arrire des trous mentonniers, la perte osseuse est plutt
verticale ;
au prmaxillaire, la perte osseuse est surtout horizontale et
vestibulaire ;
au maxillaire postrieur, la perte osseuse est surtout horizontale
aux dpens du versant palatin.
La classication de Kennedy distingue quatre types darcades
partiellement dentes :
classe I : dentation postrieure bilatrale ;
classe II : dentation postrieure unilatrale ;
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
13
classe III : dentation interdentaire unilatrale ;
classe IV : dentation antrieure franchissant la ligne mdiane.
Misch enrichit cette classication en distinguant pour chaque classe
quatre divisions selon la quantit dos restant :
division A : site dent avec une largeur osseuse de 5 mm, une
hauteur de 10 mm et une longueur de 5 mm permettant la mise en
place dun implant ;
division B : site dent dune largeur modre de 2,5 mm, dune
hauteur et dune longueur suffisantes pour un implant ;
division C : site dent ne permettant pas limplantation par
largeur, hauteur ou longueur insuffisante ;
division D : site dent avec rsorption osseuse majeure
intressant los basal.
Choix du greffon osseux
De trs nombreux sites de prlvement osseux usage
primplantaire ont t dcrits :
vote crnienne (rgion paritale) ; tibia (tubrosit antrieure) ;
ctes ; crte iliaque (antrieure ou postrieure, spongieuse ou
corticospongieuse, mono- ou bicorticale) ; pron ;
sites abords par voie buccale : maxillaire (tubrosit maxillaire,
palais, arcade zygomatique) ; mandibule (coron, symphyse,
corticale externe de branche horizontale, trigone rtromolaire, rebord
basilaire, branche montante).
Trois sites mritent dtre dtaills : la crte iliaque, la vote
crnienne, la symphyse mandibulaire.
Crte iliaque
Elle est, dans la littrature, le site de prlvement le plus utilis. Elle
offre en effet un volume trs important dos cortical et spongieux.
Los spongieux permet de combler toute cavit ou espace mort. Cet
os enchondral est en revanche moins rsistant et se rsorbe plus vite
que los de membrane. La cicatrice est discrte mais les suites sont
douloureuses, en particulier chez les sujets gs, et lhospitalisation
impose par un tel prlvement est rarement infrieure 5 jours.
En revanche, un prlvement limit los spongieux peut tre
effectu sous anesthsie locale.
Vote crnienne
Le site crnien habituel de prlvement osseux est los parital dont
on prlve la corticale externe en restant distance des sutures
osseuses. Los cortical est abondant, en revanche, los spongieux est
souvent rare mais peut tre remplac par de los cortical broy.
Les suites opratoires sont indolores, la cicatrice invisible et
lhospitalisation de 2 3 jours. Sous limpulsion de Tessier, los
parital est devenu par excellence los de la reconstruction faciale.
En effet, la faible morbidit de son prlvement sajoutent des
qualits dues son origine membraneuse : peu de rsorption,
surtout sil est viss, et une grande densit permettant un excellent
ancrage des implants.
Symphyse mentonnire
Le menton offre un volume osseux limit en haut par les apex
dentaires (respecter une marge de 5 mm) et latralement par les
trous mentonniers. Le respect de la ligne mdiane vite
dapprofondir le sillon labiomentonnier.
Los disponible est exclusivement cortical mais labord endobuccal,
les suites indolores, la cicatrice invisible et la possibilit de raliser
ce prlvement sous anesthsie locale en font le site privilgi
lorsquune faible quantit dos suffit. Il prsente les mmes
caractristiques embryologiques et donc les mmes avantages
mcaniques que le parital.
Pour nous, parital et symphyse, selon la quantit dos ncessaire,
sont les deux sites de prlvement osseux privilgis. Leur
rsorption est trs faible alors que les greffons dorigine iliaque
peuvent perdre jusqu 60 % de leur volume.
TECHNIQUES CHIRURGICALES ADAPTES
AU MAXILLAIRE
Augmentation maxillaire par apposition
Lorsque la rsorption de larcade suprieure se traduit par une
quantit et une qualit dos maxillaire insuffisantes, une dimension
excessive entre les arcades mais un dcalage sagittal
prothtiquement et esthtiquement tolrable, lorsque la lvre
suprieure est assez longue, lapposition dun greffon osseux sur la
crte maxillaire est une solution utile.
Maxillaire totalement dent
[1, 20, 53, 55, 63]
Sous anesthsie gnrale, lincision est pratique sur le versant
labiojugal du vestibule suprieur, trs distance de la crte
alvolaire. Ce lambeau musculomuqueux devient sous-priost
2 mm de cette crte. Le dcollement est poursuivi jusquau canal
incisif dont le contenu est sectionn et curet. Il faut aussi exposer le
bord infrieur de lorice piriforme et la face antroexterne des
maxillaires. La crte est rgularise.
Un greffon osseux autologue est alors prlev selon un patron
correspondant la forme de larcade. Ce greffon est classiquement
iliaque, mono-, voire bicortical, il peut aussi tre parital. Le greffon
est maintenu sur la crte par une vis en titane ou une pince an de
mettre en place les implants en titane (g 21).
Aprs suture muqueuse, certains utilisent une gouttire
mandibulaire pendant 1 mois, protgeant la muqueuse maxillaire
du traumatisme occlusal, et une gouttire maxillaire, suspendue aux
arcades zygomatiques, visant appliquer pendant 3 jours cette
muqueuse.
Lhospitalisation ncessaire est de 1 2 semaines, les implants
pouvant tre mis en charge 6 9 mois plus tard.
mm
35
25
15
5
5 15 mm
V
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II III IV V VI
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Palatin
mm
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10 0 II III IV V VI
Palatin
20 Classication de Cawood.
A. Rgion symphysaire.
B. Rgion horizontale (en arrire des trous mentonniers).
C. Maxillaire antrieur.
D. Maxillaire postrieur.
*A
*B
*C
*D
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
14
Le port dune prothse mobile provisoire ne peut tre autoris, pour
mnager la muqueuse palatine, avant 3 semaines, voire 6 mois pour
certains auteurs.
Maxillaire partiellement dent
[49, 63, 68, 69]
Lorsque le defect osseux est restreint un secteur ddentation
partiel postrieur, voire monodentaire, lincision est pratique sur le
versant palatin de la crte alvolaire avec contre-incision vestibulaire
le long des dents bordant le secteur dent, voire plus distance.
Le site idal de prlvement osseux autologue est alors la
mandibule, en particulier la symphyse. Aprs stre assur de la
parfaite adaptation du greffon au lit alvolaire receveur, le fragment
osseux est x par une ou plusieurs vis en titane (g 22). Il nest pas
utile de combler le site de prlvement ; en revanche, certains
auteurs prfrent complter cette apposition avec de lHA
rsorbable.
Le ou les implants peuvent tre mis en place dans un dlai minimal
de 4 mois. Cette technique est aussi utilisable pour greffer les fentes
alvolaires congnitales rsiduelles, mais labord en est compliqu
par les cicatrices muqueuses.
largissement de la crte maxillaire antrieure
(ou sandwich vertical )
[78, 85]
La rsorption osseuse maxillaire conduit frquemment une crte
alvolaire qui, si sa hauteur peut tre suffisante, devient trs troite,
en lame de couteau .
Labrasion du rebord alvolaire provoque alors une diminution trop
importante de la hauteur, interdisant la mise en place dimplants.
Cest pour pallier ceci que certains auteurs proposent dlargir la
crte alvolaire maxillaire antrieure en interposant et vissant un
greffon osseux dans lpaisseur de la crte.
Greffe osseuse du sinus maxillaire (g 23)
Les appellations varies de cette technique (antral sinus lift de Moy,
maxillary sinus grafting de Hockwald, subantral sinus augmentation
de Misch, sinus oor elevation de Kirsch...) rpondent toutes au
mme souci daugmenter la quantit dos implantable larcade
suprieure
[6, 13, 62, 66-69, 103, 105]
.
Tatum
[100]
, ds 1975, tait linitiateur de cette technique, lune des
premires interventions vise primplantaire.
Lindication typique en est une hauteur dos alvolaire infrieure
8 mm dans les secteurs latraux maxillaires, une distance entre cette
crte et larcade infrieure insuffisante pour mettre un greffon en
apposition, une relation de classe 1 dAngle dans le sens sagittal.
Elle est contre-indique par lexistence dune infection sinusienne,
dorigine dentaire ou non, et la consommation de tabac
[104]
. Ces
contre-indications peuvent ntre que provisoires
[13]
.
Lintervention peut avoir lieu sous anesthsie locale, moins quun
prlvement osseux extrabuccal nimpose une anesthsie gnrale.
Lincision est pratique sur le versant palatin de la crte alvolaire,
entre les rgions de la canine et de la deuxime molaire avec contre-
incisions vestibulaires. Le lambeau muqueux est lev de pleine
paisseur et le dcollement est poursuivi en sous-priost sur les
faces antrieure et latrale du maxillaire jusquau trou sous-orbitaire.
Le volet osseux, de 15 mm de haut sur 20 mm de long, est taill
avec charnire suprieure, cheval sur le cintre zygomatomaxillaire,
son bord infrieur 2 mm au-dessus du plancher sinusien.
La fraise ronde perfore la paroi sinusienne, laissant intact le
mucoprioste sinusien daspect blanc bleut. La muqueuse
sinusienne est soigneusement dcolle tout autour du volet osseux
qui est progressivement enfonc jusqu lhorizontale.
Lorsquil existe un cloisonnement intrasinusien, cette cloison osseuse
doit tre soigneusement spare du plancher sinusien lostotomie
et dpose aprs dcollement muqueux.
3
1
2
21 A. Maxillaire totalement dent : apposition dun greffon osseux. 1. Implants ;
2. greffon osseux ; 3. sinus maxillaire.
B. Apposition en fer cheval de parital sur la crte maxillaire avec mise en
place immdiate de 10 implants (noter la persistance dune vis ayant servi
maintenir provisoirement le greffon en peropratoire) (cas clinique des docteurs
Goudot et Madignier, Annecy).
*A
*B
22 Greffon symphysaire viss en secteur 11 dent : 6 mois, on note la bonne conso-
lidation et labsence de rsorption (les ttes de vis affleurent la surface du greffon).
23 Comblement sous-sinusien.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
15
Le sinus est combl sous le volet, sans obstruer lostium, laide
dos autologue. Ce comblement peut tre complt par des greffons
dapposition. La muqueuse buccale est enn suture de faon
tanche.
La prothse mobile ventuellement rebase peut tre remise en
bouche 10 jours plus tard. Les implants sont mis en place 6 mois
plus tard (g 24), atteignant le volet cortical qui sert de plafond au
comblement. La mise en charge peut tre effectue 6 mois aprs.
Les variantes de cette technique de comblement sous-sinusien sont
multiples.
Abord sinusien
Certains auteurs pratiquent une incision vestibulaire, horizontale,
au-dessus de la gencive attache (Hall
[42]
), avec contre-incision
antrieure ou incisent en pleine joue (lambeau pdicule palatin)
ou sur la crte. Tatum
[100]
dcrit un abord crestal pour mise en place
dimplants ailettes. Chanavaz
[11]
incise la muqueuse palatine
15 mm en dedans de la crte et lve un grand lambeau muqueux
qui est de demi-paisseur sur 1 cm. La paroi osseuse est rsque en
respectant la membrane sinusienne lorsque lpaisseur de cette paroi
est infrieure 1 mm ou lorsquun implant sous-priost mis
prcdemment a d tre enlev. Boyne
[5]
dpose totalement le volet
sinusien osseux. Hall
[42]
dpose ce volet et aspire lair endosinusien
la seringue pour faciliter le dcollement muqueux.
Matriau de comblement et/ou apposition
De trs nombreux matriaux ont t employs pour combler le bas-
fond sinusien.
Os autogne
Il peut tre employ sous forme dos spongieux provenant de la
crte iliaque
[96]
, dos cortical broy provenant du parital
[105]
ou de
greffons corticospongieux.
Matriaux de substitution
Los lyophilis a t peu employ (Misch
[66]
, Chanavaz
[11]
). La
varit des biomatriaux utiliss est en revanche trs importante, de
nombreux auteurs faisant dailleurs tat de lusage de multiples
matriaux sans diffrence de rsultat. Citons lHA (Smiler
[93]
,
Golec
[48]
utilisent des implants recouverts dHA), souvent associe
de los autologue, lassociation phosphate tricalcique + os lyophilis
+ os autologue + sang (Misch
[66]
), corail + os autologue (Zerbib
[115]
).
Dlai dimplantation
La plupart des auteurs prconisent un dlai de 4 mois (Jensen
[49]
)
6 mois (Wood
[113]
) avant de mettre en place les implants, puis un
dlai denfouissement de 6 mois avant la mise en charge.
Cependant, limplantation immdiate trouve derrire Misch de
nombreux partisans quand la hauteur dos maxillaire restant est au
moins de 5 mm ; ils utilisent alors volontiers des implants recouverts
dHA (Kent
[56]
).
Limplantation immdiate est aussi volontiers entreprise quand le
comblement est effectu avec un greffon corticospongieux
mandibulaire (Hirsch
[44]
, Jensen).
Rsultats
Les rsultats en termes de mise en fonction des implants sont
suprieurs 90 %
[97]
.
Ostotomie de Le Fort et greffons dinterposition
La classique ostotomie de Le Fort I a t utilise pour la premire
fois en chirurgie primplantaire par Sailer
[84]
en 1988.
Les principes en sont les suivants (g 25) :
plus latrophie maxillaire est importante, plus le trait dostotomie
horizontale doit tre pratiqu haut sur les maxillaires ;
prservation de la muqueuse nasale et dcollement soigneux de
la muqueuse sinusienne du fragment infrieur ;
greffon iliaque autologue dinterposition uni- ou, mieux encore,
bicortical dans le plancher des fosses nasales et le fond des sinus ;
mise en place des implants (six huit implants de 18 20 mm de
longueur) xant linfrastructure aux greffons (et utilisation de bone
morphogenetic proteins) ;
ostosynthse par miniplaques visses en titane ;
24 Comblement sinusien droit et mise en place dun implant. Noter le volet osseux
limitant en haut le comblement (cas clinique du service de chirurgie maxillofaciale
du centre hospitalier universitaire de Genve).
25 Ostotomie de Le Fort I et greffon dinterposition.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
16
vestibuloplastie sous-muqueuse ;
mise en charge des implants 6 mois au minimum.
Les avantages de cette technique sont :
la possibilit de traiter des atrophies extrmes ;
la mise en place de greffons et implants dans le mme temps ;
la correction la fois verticale et sagittale du maxillaire puisque
cette technique permet davancer le maxillaire ;
le port possible dune prothse amovible provisoire avant la mise
en charge des implants grce la vestibuloplastie ;
enn, daprs Sailer, mme si les implants sont perdus (!), il
persiste lavantage de la correction maxillaire et de la
vestibuloplastie.
En fait, cette technique sadresse des sujets capables de supporter
une anesthsie gnrale. La mise en place dimplants de faon
prothtiquement correcte en premire intention est difficile et la
perte des implants est parfois conscutive la perte mme des
greffons
[74]
. Certains mettent en cause le port de prothse provisoire
et insistent sur la ncessit de garder intacte la muqueuse
sinusienne, ce qui est dlicat raliser lors dune ostotomie de Le
Fort I.
Stoelinga
[94]
prfre greffer les sinus avec un mlange dos autologue
et dHA, attendant 4 6 mois pour mettre en place les implants.
Lostotomie de Le Fort I sans apport de greffon, voire lostotomie
sagittale des branches montantes mandibulaires, reste une mthode
simple de correction primplantaire du dcalage sagittal
maxillomandibulaire
[51]
.
TECHNIQUES CHIRURGICALES ADAPTES
LA MANDIBULE
[6, 26]
Transposition du nert dentaire infrieur
Cette technique
[75, 84]
permet la mise en place dimplants en arrire
des trous mentonniers dans un os mandibulaire dune hauteur
insuffisante
[94]
. Le nerf peut tre driv sous la muqueuse
vestibulaire ou provisoirement cart, le temps de mettre limplant
en place.
Aprs usage de cette technique, les rsultats varient selon les auteurs
entre 7 et 52 % de troubles de la sensibilit 2 ans
[40]
.
Augmentation mandibulaire par apposition (onlay)
Lapposition de greffon(s) osseux sur le corps mandibulaire pour
augmenter le volume implantable peut tre effectue en selle sur
la crte alvolaire ou en placage sur le versant vestibulaire, voire sur
le bord basilaire.
Apposition en selle (g 26)
[20]
En cas ddentation postrieure, il existe parfois trop peu dos au-
dessus du canal mandibulaire (voire latralement celui-ci) pour
mettre en place des implants mme courts.
An dviter les troubles sensitifs conscutifs au droutement du
nerf dentaire infrieur, le volume osseux ncessaire peut tre obtenu
par la mise en place dun greffon autologue.
Ce greffon peut tre taill aux dpens du rebord basilaire
homolatral et model de faon reposer sur la crte alvolaire,
dbordant ventuellement sur la face vestibulaire en fonction des
besoins. Le greffon est x par une ou deux vis de 1,5 mm de
diamtre insres dans un axe diffrent de laxe de limplant,
augmentant ainsi la stabilit du greffon. 5 mois, la vis peut tre
enleve et limplant mis en charge.
Apposition en placage vestibulaire
La mme technique est utilisable lorsque la quantit dos
mandibulaire est suffisante en hauteur mais insuffisante
transversalement, labrasion de cette crte pour obtenir une largeur
dinsertion correcte de limplant risquant de faire perdre trop de
hauteur. La solution peut alors consister en lapposition dun greffon
sur la face vestibulaire du corps mandibulaire.
Apposition centrale totale ou mdiane (g 27)
Lorsque latrophie mandibulaire est trs importante, laissant moins
de 6 7 mm de hauteur dos, il est alors ncessaire de mettre en
place un greffon dos autologue sur lensemble de larcade
mandibulaire ou uniquement en rgion symphysaire.
Ce greffon est taill sur laile iliaque, ou le parital, selon un patron
correspondant la forme de larcade (ou deux hmiarcades) ou dans
le pron utilis dans toute son paisseur (g 28)
[9]
. Il peut tre
ncessaire de drouter les nerfs dentaires infrieurs
[37]
. Aprs avoir
ajust crte mandibulaire et greffon lun lautre, celui-ci est x
par des vis de titane. Certains compltent cette apposition osseuse
symphysaire avec un mlange dHA et dos spongieux dispos dans
les rgions latrales.
1
2
26 Apposition en sel-
le . 1. Site de prlvement ;
2. apposition en selle .
1
2
27 Apposition centrale
totale ou mdiane. 1. Vis ; 2.
implants.
28 Apposition du pron sur toute la longueur de la crte mandibulaire.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
17
Les implants peuvent tre poss immdiatement, moins que la
dimension de los mandibulaire soit si rduite quil faille attendre la
consolidation du greffon (5 mois au minimum, ce qui est aussi le
dlai ncessaire la mise en charge des implants).
La rsorption du greffon est denviron 20 % 2 ans, plus importante
dans les secteurs latraux que dans la rgion symphysaire.
En revanche, la simple apposition en rgion symphysaire
permettrait, semble-t-il, dobtenir une augmentation spontane de
la hauteur dos dans les secteurs latraux.
Autres techniques
Lorsque la rsorption est extrme, avec fracture spontane ou
iatrogne (sur tentative implantaire antrieure par exemple) de larc
mandibulaire, lapposition osseuse peut tre complte par la mise
en place dune plaque de contention, type AO, venant renforcer en
vestibulaire la totalit de cet arc mandibulaire. L encore, les
implants peuvent tre mis en place dans le mme temps et une
vestibuloplastie secondaire est parfois ncessaire.
Laugmentation de la mandibule atrophie par un transfert
microanastomos dos iliaque, ou mieux encore de pron, rpond
au souci dviter la rsorption osseuse.
Augmentation symphysaire par interposition
( sandwich symphysaire )
[41, 107]
La symphyse est ostotomise horizontalement entre les trous
mentonniers. Le fragment suprieur, pdiculis, est soulev pour
mettre en place des greffons spongieux et corticospongieux.
Augmentation postrieure par interposition
( sandwich postrieur )
Cette technique, dcrite par Sailer
[85]
, associe la transposition du nerf
dentaire infrieur une ostotomie horizontale, interposition dos
autologue uni- ou bicortical (ou cartilage lyophilis) et mise en place
immdiate dimplants.
Ces techniques dinterposition supposent une quantit dos
mandibulaire rsiduel suffisante pour pratiquer lostotomie. Cette
quantit est peut-tre alors suffisante pour la mise en place
dimplant en premire intention, mme si le sujet est encore jeune.
DISTRACTION ALVOLAIRE
[14]
Drive des techniques utilises pour lallongement osseux, la
distraction alvolaire permet de restaurer le volume crestal dans
toutes ses dimensions et dobtenir paralllement un gain muqueux.
Cette technique est particulirement adapte aux dcits
interdentaires post-traumatiques. Lincision est pratique en
muqueuse libre. Lostotomie doit tre conome en tissu osseux et
ralise la scie et lostotome. Une fois le dispositif mis en place,
il est ncessaire dattendre 1 semaine avant de commencer
lactivation au rythme de 0,8 1 mm/j. Lorsque le gain voulu est
obtenu, le dispositif est laiss en place 4 semaines. Les implants sont
insrs 6 semaines plus tard.
La distraction est en gnral verticale (g 29). En secteur incisif, il
faut veiller ce que laxe de distraction corresponde laxe du
procs alvolaire (g 30).
29 A, B, C. Distraction en secteur latral mandibulaire (cas
clinique du docteur Jammet, service de chirurgie maxillo-
faciale du centre hospitalier universitaire de Montpellier).
*A
*B
*C
30 Distracteur alvolaire
en secteur incisif. Noter
laxe de distraction proche
de laxe incisif.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
18
IMPLANTS ET RECONSTRUCTION DE LA CONTINUIT
OSSEUSE MANDIBULAIRE OU MAXILLAIRE
PAR TRANSFERT MICROANASTOMOS
Le rtablissement de la continuit mandibulaire a longtemps t
ralis grce des greffons autologues bicorticaux dos iliaque
[54]
dans lesquels, ds 1975, Branemark
[8]
insre des implants. Mais ces
greffons se rsorbent dans des proportions importantes (jusqu
40 %) et sont peu utilisables en terrain irradi. Ces deux
inconvnients donnent tout leur intrt aux transferts
microanastomoss
[28, 43]
. Ces transferts peuvent provenir de los
iliaque, de lomoplate, du pron ou du radius, et peuvent tre
ostocutans ou osseux purs. Dans ce dernier cas, le recouvrement
endobuccal du transfert osseux peut faire appel un transfert de
muqueuse digestive gastrique ou jjunale
[95]
.
La forme la plus acheve de reconstruction est celle qui permet la
mise en place dune prothse dentaire parfaitement fonctionnelle et
esthtique. Les implants restent alors trs suprieurs une prothse
amovible souvent instable sur des tissus nouvellement installs en
bouche.
Choix du transfert osseux
Le pron et laile iliaque sont les plus utiliss pour la reconstruction
mandibulaire ; lomoplate se prte mieux la reconstruction
maxillaire.
Implantation immdiate ou secondaire
[97]
De nombreux auteurs font tat dune mise en place des implants au
moment mme de la reconstruction osseuse. Cependant, on se
heurte alors la difficult de mettre correctement en place ces
implants pour la ralisation de la prothse et un tissu de
recouvrement cutan trop pais. De plus, mme revascularis, le
greffon voit sa densit osseuse diminuer au cours des mois qui
suivent.
En revanche, la mise en place des implants aprs 3 6 mois selon
les auteurs permet une meilleure apprciation du site dimplantation
et des contraintes prothtiques, un amincissement de la peau du
transfert, voire une vestibuloplastie.
SOINS ET SURVEILLANCE POSTOPRATOIRES.
COMPLICATIONS
Soins postopratoires
viter hmatomes et infection, diminuer ldme, prserver
muqueuses et sutures, telles sont les proccupations des premiers
jours postopratoires.
Elles imposent :
une antibiothrapie peropratoire prolonge environ 10 jours
aprs lintervention, de prfrence une btalactamine (sauf
contre-indication) ;
une compression par compresses ou prothse pour appliquer la
muqueuse palatine et vestibulaire suprieure ;
lapplication jugale de vessies de glace ;
bains de bouche aprs chaque repas, vitant les solutions
alcoolises ;
interdiction de se moucher, antidmateux nasal et antalgiques
codins (antitussifs) aprs comblement sous-sinusien ;
le port de la prothse amovible propratoire rebase est dautant
plus retard quun greffon est interpos entre la muqueuse et la base
osseuse (8 10 jours aprs un comblement sinusien, 1 mois aprs un
greffon dapposition).
Surveillance postopratoire
Elle concerne ltat de la muqueuse et lvolution des greffes
osseuses.
Une dsunion muqueuse est craindre lorsque la suture est situe
en regard du greffon. Une ulcration muqueuse peut survenir sous
une prothse pose trop prcocement, sur un implant devenu mobile
ou une infection du greffon. Lapprciation de lvolution des
greffons est radiologique. Les coupes topographiques (scanner) et
tomodensitomtriques sont plus utiles que les clichs standards. La
surveillance ultrieure des implants repose sur lanalyse des
paramtres suivants :
index de plaque ;
index de saignement du sillon pri-implantaire ;
profondeur de poche ;
niveau dattachement gingival ;
largeur de lattache gingivale ;
mobilit de limplant ;
sonorit de limplant au contact dun instrument mtallique ;
radiographie la recherche de lapparition dun trousseau breux
pri-implantaire.
Complications
Muqueuses : dhiscence de cicatrice de la voie dabord, ulcration.
Osseuses : ostite du greffon, rsorption du greffon (lenchondral
plus que lintramembraneux et le spongieux plus que le cortical),
rsorption de la base osseuse (la mandibule plus que le maxillaire).
Sinusiennes : perforation de la muqueuse sinusienne, sinusite
maxillaire, limination du matriau de comblement sous-sinusien
par voie muqueuse ou nasale (par lostium).
Implantaires : migration dimplant au sein du comblement sous-
sinusien et du sinus maxillaire, mobilit et perte dimplants.
Chacune de ces complications nest pas irrmdiablement synonyme
dchec mais leur ventualit mme justie la slection soigneuse
des candidats la chirurgie primplantaire en pesant leur
aptitude suivre les mesures rigoureuses dhygine, accepter la
perte dun implant, des retouches chirurgicales, voire la reprise
totale de la procdure.
Connatre les impratifs de mise en place des implants.
Savoir valuer los disponible : sa densit, sa largeur, sa hauteur,
sa longueur, son angulation et le rapport couronne/implant.
Connatre la varit des techniques de chirurgie primplantaire.
Pouvoir raliser le temps buccal comme le prlvement
extrabuccal.
tablir une parfaite collaboration entre les diverses disciplines :
radiologie, chirurgie maxillofaciale, prothse.
Obtenir laccord du patient et apprcier ses capacits physiques et
psychiques supporter un protocole thrapeutique parfois lourd et
toujours long.
Tel nous parat tre le minimum avant dentreprendre une
intervention de chirurgie primplantaire qui peut dailleurs associer
plusieurs des techniques vues prcdemment.
Mise en place des implants :
technique opratoire
Lintrt de la chirurgie primplantaire est vident lorsquil y a
ncessit de corriger une malformation maxillaire et/ou
mandibulaire. Cest le cas notamment du dcalage des bases dans le
plan sagittal immanquablement reproduit par linversion des
rapports maxillomandibulaires due la rsorption physiologique,
car les conditions de locclusion ne rpondent plus alors aux critres
bien diffrents dune rhabilitation orale inamovible ou mme
amovo-inamovible.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
19
Il est noter que parmi les techniques de reconstruction osseuse
verticale proposes pour le maxillaire globalement rsorb,
lapposition dun greffon au niveau de la crte ou linterposition par
apport dun greffon en sandwich avec ostotomie de Le Fort I
permettent dabaisser le niveau du plateau occlusal, rendant ainsi
plus facile la correction prothtique de la dimension verticale.
En revanche, le comblement sinusien ne permet pas cette
correction et la reconstruction prothtique avec rtablissement de la
dimension verticale docclusion aboutit ipso facto un dsquilibre
du rapport couronne clinique/longueur dancrage du pilier
implantaire, statiquement dfavorable pour ce dernier.
Parmi toutes les solutions proposes pour reconstituer le volume
osseux ncessaire la pose dimplants, il faut donc faire un choix en
sachant bien quil sagit dune chirurgie lourde non dnue de
risques, ncessitant des quipes parfaitement entranes la
chirurgie maxillofaciale intervenant dans un environnement quali.
Le praticien doit tre en mesure dapprcier le bnce retir long
terme par le patient face aux contraintes et aux risques inhrents
ce type de chirurgie, et obtenir le consentement clair du patient.
Dautres solutions consistent exploiter ce qui reste dos chez le
patient dent de longue date.
IMPLANT JUXTAOSSEUX
Il constitue une vritable alternative la chirurgie primplantaire,
aussi bien au maxillaire qu la mandibule.
On en connat, depuis plusieurs dizaines dannes, les
inconvnients. Certains auteurs ont su tirer les leons des checs
rencontrs et en ont parfaitement codi le protocole, prenant des
points dappui sur des zones non rsorbables particulirement
intressantes au maxillaire en arrire de la tubrosit, au pied du
malaire, sous lpine nasale. la mandibule, les points dappui sont
pris sur la ligne oblique interne, la face vestibulaire du bord
basilaire, la symphyse et les apophyses geni.
Pour limplant juxtaosseux, lintervention se fait en deux temps
3 ou 4 semaines dintervalle. La prise dempreinte de la surface
osseuse concerne est dlicate malgr lapparition des lastomres
silicones hydrophiles qui en facilitent la ralisation. Enn,
lutilisation de revtements dalumine met la pice coule labri de
tout phnomne de corrosion, gnrateur, on la vu, des checs
constats
[24]
.
IMPLANT-CADRE RAMIQUE
Il a t initialement dcrit par Roberts (tats-Unis, 1972) et repris en
1983 par Tatum qui le ralise en titane. Il est destin la mandibule.
Il prend son point dappui en des zones o la rsorption est
gnralement de moindre amplitude : la symphyse et les deux
rgions ramiques sus-spigiennes. Larmature mtallique est adapte
de faon conjoncturelle partir dune empreinte de la mandibule en
saidant de la tlradiographie de prol et du panoramique. Les trois
lments endo-osseux sont en fait des lames relies par une
entretoise. La prcision de lajustage au logement prpar ne peut
tre garantie malgr lexistence de gabarits. Comme pour toutes les
lames, il y a risque denfoncement, notamment au niveau de la
symphyse mais il est limit par un appui sur la corticale basale.
Au chapitre des avantages, lintervention est immdiatement suivie
de la mise en place de la prothse.
Les conditions de locclusion doivent tre parfaitement cernes car
la ralisation prothtique nest autre quun pont rigide reposant sur
trois piliers implantaires trs loigns les uns des autres. On a tout
intrt ne retenir cette solution que lorsque larcade antagoniste
est restaure par une prothse adjointe totale, ce qui est
heureusement la situation clinique la plus frquente lorsque la
mandibule est arrive ce stade datrophie.
Pour lun comme pour lautre de ces deux types dimplants, la
technique opratoire est relativement invasive mais sans aucune
commune mesure avec la plupart des techniques proposes pour la
reconstruction osseuse. Leur mise en place peut tre ventuellement
ralise sous anesthsie locale avec une bonne prmdication.
IMPLANTS ENDO-OSSEUX
Pour la majorit des implants endo-osseux utiliss actuellement,
nous ne rentrons pas dans les dtails de la technique, le protocole
opratoire dcrit par le concepteur devant tre suivi la lettre.
Nous retenons seulement quelques problmes particuliers.
Anesthsie
Sauf recours limplantologie lourde, elle est toujours locale, avec
ou sans prmdication. On proscrit lanesthsie tronculaire la
mandibule an de conserver le contrle de la sensibilit du nerf
dentaire infrieur.
Exactitude immdiate du logement prpar aux
dimensions et la forme de contour de limplant
insrer
Elle est extrmement importante.
On retrouve ce mme souci en chirurgie orthopdique. La forme
cylindrique ou cylindroconique insertion verticale permet lemploi
dinstruments calibrs qui garantissent cette exactitude sous rserve
de certaines erreurs de manipulation.
Les implants-lames insertion verticale et les implants insertion
latrale impliquent une prparation main leve de la tranche
ncessaire leur insertion. Le matriel ancillaire propos comporte
bien des fraises-roues destines calibrer le logement, mais leur
utilisation nest pas toujours rationnelle.
Technique enfouie ou non enfouie
La technique enfouie prconise par Branemark est majoritairement
conseille par la plupart des concepteurs promoteurs. Elle a
lavantage de mettre limplant en nourrice pendant la priode
dostogense, labri du milieu externe, mais surtout elle le met
labri des contraintes fonctionnelles ou parafonctionnelles et
notamment de la prothse provisoire. Toutes ces sollicitations sont
particulirement nfastes dans les premires semaines. Cette
technique implique la cration dun lambeau muqueux rendant les
suites opratoires un peu plus dlicates. Il faut savoir que le lambeau
doit tre formellement proscrit dans les zones o le sujet a subi une
greffe de peau pour approfondissement du vestibule. Il est bien
entendu ncessaire de rintervenir dans un deuxime temps (6 mois
en gnral) pour dgager les implants et les utiliser
prothtiquement. Il serait regrettable que ce dlai denfouissement
soit mis prot par limplantologiste pour justier dun succs
prcaire qui ne rsistera pas la mise en charge.
La technique non enfouie prconise par Sandhaus ds 1967, avec
mise en communication immdiate avec le milieu buccal, a ses
farouches partisans et trouve actuellement un regain dintrt. Elle
peut tre adopte sans restriction pour les implants en cramique
totalement insensibles aux phnomnes lectrogalvaniques et aux
diffrences de temprature, mais peut tre applique sans
inconvnients connus aux implants en titane. Lintervention peut
tre rduite au minimum, parfois mme linsertion sera
transmuqueuse si la crte est favorable. Cependant, lorsque la crte
a une largeur peine suprieure celle de limplant, il est prfrable
de faire un lambeau pour placer ce dernier sous contrle de la vue.
Une petite boutonnire faite secondairement permet de laisser
limplant en situation transmuqueuse immdiate. Pour viter toute
agression fonctionnelle ou parafonctionnelle pendant la priode
dostogense, limplant est plac en situation de ras de gencive.
En ce qui concerne les contrles postopratoires, si le contrle
radiologique sapplique aux deux situations, la situation non enfouie
permet videmment un prcieux contrle clinique de limplant :
absence de mobilit ;
bonne sonorit la percussion avec un instrument mtallique.
Importance du refroidissement lors du forage
Il est videmment dconseill de porter los une temprature qui
risque dentraner une ncrose supercielle.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
20
Il est impratif de disposer de forets ayant une relle efficacit de
coupe et de limiter leur utilisation mme une seule intervention.
Lutilisation de forets jetables est prconiser.
Le principe du forage est toujours dutiliser des forets de diamtre
progressivement croissant pour arriver au diamtre correspondant
limplant envisag. Cest videmment avec le dernier foret utilis
que les consquences dun chauffement de los sont le plus
redouter, do limportance particulire du refroidissement de ce
dernier instrument.
Plusieurs mthodes de refroidissement des forets ou des fraises ont
t conseilles :
le refroidissement par pulvrisation externe de srum
physiologique associe une vitesse de rotation lente (300
1 000 tours/min) est recommand par Branemark
[7]
; mais la partie
active de linstrument chappe au refroidissement direct ds lors
quelle pntre dans los ;
do lutilisation de forets irrigation interne thoriquement plus
efficace, mais il faut savoir que dans un puits borgne, la circulation
stablit mal et le n canal dirrigation est rapidement obstru par
les dbris organiques ;
do lutilisation conjugue dirrigation interne et externe, qui
parat nettement plus favorable.
Cependant, la pulvrisation dair et deau sous pression nest pas
sans danger : plusieurs cas dembolie gazeuse mortelle ont t
rapports.
Lutilisation dun gel cryognique, associe une technique de
forage squentielle grande vitesse (10 000 15 000 tours) est
prconise par Sandhaus
[87]
. Ralisant un refroidissement intense du
foret dans la masse, on dispose ainsi dune autonomie de travail de
plusieurs secondes. En trois ou quatre squences par calibre de foret,
la prparation du logement est effectue avec une grande prcision.
Il semblerait que, avec les grandes vitesses associes une pression
de lordre de 1 300 g, lchauffement de los soit moindre grce la
rduction du temps de forage.
Quoi quil en soit, il est signaler quen orthopdie gnrale, les
instruments rotatifs ne sont gnralement pas refroidis. Mais il est
vrai que le travail seffectue souvent ciel ouvert, dautre part les
implants mis en place sont toujours destins rester totalement
enfouis. Dans les arthroplasties totales de hanche, la cupule
cotylodienne est encore le plus souvent scelle avec un ciment-
rsine qui dveloppe lors de la prise une temprature de plus de
60 C, et pourtant les bons rsultats long terme sont indiscutables.
Taraudage
Sil sagit dun implant-vis, il est effectu de prfrence
manuellement ou tout au moins vitesse trs rduite, de lordre de
15 tours/min de faon viter tout chauffement. Lutilisation
dimplants autotaraudants sest de plus en plus rpandue, vitant
ainsi cette manuvre pralable ; nanmoins, le taraudage de los
simpose dans les zones trs corticalises.
La stimulation osseuse est prne par certains auteurs (Bert).
Le principe, qui consiste proter dune stimulation de la
rgnration osseuse en rintervenant 6 semaines aprs la
prparation du logement implantaire pour insrer secondairement
limplant, nest sans doute pas dnu de tout fondement (g 31).
Mais, l encore, les statistiques prsentes noffrent pas un recul
suffisant pour tre sr de la abilit du procd. En admettant mme
que cette technique permette une rgnration osseuse plus prcoce
lorsquelle est prconise pour une rhabilitation des rgions
mandibulaires postrieures o lon ne dispose que dune faible
hauteur dos, on sait que des implants de moins de 7 8 mm
dinsertion dans los, mme augments en nombre, ont peu de
chances dassurer, moyen et surtout long terme, la prennit
dune rhabilitation occlusale.
Guide chirurgical
Le guide chirurgical , dont lutilisation est prconise par la
plupart des auteurs, est en ralit un guide chirurgical et
prothtique . Il permet de reporter en bouche les constatations
issues du bilan.
Plusieurs types de guides ont t proposs, ayant en commun : un
support en rsine thermoforme et des repres nentranant pas
dartefact mtallique : titane, gutta percha
Trois types principaux de guide peuvent tre retenus, en fonction de
la forme des repres :
billes en titane : aidant au choix du point de forage (mergence) ;
repres type daxe : cnes de gutta, tenons ou tubes-guide en
titane donnant en outre une indication sur lorientation idale de
limplant. Lemplacement des implants est prdtermin par les
impratifs de la suprastructure prothtique ;
guide en forme de prothse provisoire : dents du commerce ou
provisoire en rsine, recouverte dune couche de baryte permettant
une approche biomcanique. Sa ralisation, grce au scanner coupl
avec un logiciel de simulation implantaire
[4]
et prothtique va
permettre :
de bien rendre compte de la situation clinique ;
de bien analyser le volume osseux et prciser lindication ;
de simplier le positionnement des implants et de abiliser le
geste chirurgical en raccourcissant le temps opratoire ;
enn, de faciliter terme la ralisation prothtique.
Malheureusement, le volume osseux disponible ne rpond pas
toujours ces conditions idales . ventuellement, les
insuffisances osseuses peuvent tre compenses par un geste
chirurgical primplantaire, le guide prgurant au chirurgien
lemplacement et le volume souhait.
Ainsi, le guide chirurgical et prothtique sert de support au bilan
clinique, lindication thrapeutique et la ralisation du plan de
traitement.
Mise en charge prcoce ou immdiate
Bien avant le concept denfouissement, dune dure de plusieurs
mois, dvelopp par Branemark et al
[ 8]
, certains auteurs
prconisaient dj une mise en charge prcoce pour favoriser
lostogense. Cette notion redevient dactualit
[98, 99]
.
Il faut cependant rappeler que le remaniement du tissu osseux pri-
implantaire traverse une phase critique dans les premires semaines
aprs implantation.
31 Implant en zircone in-
sr en site mtaphysaire
(plateau tibial), dlai de
3 semaines. Histologie : on
constate dj le dbut dune
ostocondensation autour
de limplant. Lemplace-
ment du forage prpar au-
del de la zone occupe par
limplant est le sige dune
ossication mtaplasique
intense au sein du tissu
spongieux (microscopie op-
tique).
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
21
La mise en charge, si elle doit tre prcoce, est de prfrence
progressive passant par un stade transitoire de restauration occlusale
en rsine acrylique au terme duquel (3-6 mois) la suprastructure
permanente peut tre ralise. Mise en charge prcoce ou pas,
lusure asynchrone des matriaux entre eux et par rapport aux dents
naturelles pose problme.
On a donc intrt utiliser, pour les surfaces occlusales, des
matriaux dont le coefficient dabrasion est proche de celui des
dents. Dans cet esprit, on dispose maintenant pour les lments
cosmtiques :
de composites en rsine chargs 80 % de cramique
photopolymriss froid tels Solidex (Shofu) sur armature ou
Targis-Vectris (Ivoclar) sans armature mtallique ;
de cramiques hydrothermales basse fusion, base de leucites
microcristallines rparties de faon homogne, telles que
Duceravantage (Degussa) qui peut se cuire sur nimporte quel mtal.
Biofonctionnalit : mise en charge
des implants
Si la littrature implantologique foisonne encore de succs
anecdotiques (cest--dire concernant des implants poss depuis
moins de 3 ans), cest parce que le rle essentiel dune conception
occlusoprothtique approprie limplantologie orale reste trop
mconnu. Les checs implantaires plus tardifs ne relvent
videmment pas dune maladresse chirurgicale ; si un bon ancrage
biomcanique initial de limplant a pu tre suivi quelques semaines
ou mois plus tard dune mise en charge prudente, seuls des facteurs
infectieux ou biomcaniques se verront imputer un chec ultrieur.
Dans ce cadre, il faut bien comprendre quil y a une vritable
spcicit de la prothse implantoporte ou implanto-dento-
porte
[110]
; pourquoi ? Bien videmment parce que limplant endo-
osseux, quels que soient sa gomtrie, son mode dinsertion, le
matriau dont il est constitu, possde des caractres
physicochimiques propres trs diffrents de ceux de la dent
naturelle, et parce quil est en rapport intime avec le tissu osseux,
dont le spare une interface abrupte, sans interposition dun
dispositif ligamentaire amortisseur tel que le desmodonte.
La transmission des charges fonctionnelles partir de limplant vers
le tissu osseux seffectue tout autrement, tant en ce qui concerne les
gradients de force que ceux de temps. Le succs de limplantologie
ne peut tre acquis que si, et seulement si, los pri-implantaire nest
pas soumis des contraintes induisant sa rsorption. Il semble donc
logique dtudier, dans le cas particulier de limplantologie orale,
les modications des contraintes mcaniques appliques aux tissus
oraux suite aux traitements chirurgicaux et prothtiques.
Partant de ces constatations, on peut alors tenter dlaborer quelques
rgles respecter dans la conception prothtique de manire
assurer la prennit des tissus impliqus, ainsi que des implants et
des restaurations qui y sont agrges.
Bien sr, de trs nombreux paramtres ont dj, ce jour, t
identis, mais nanmoins, nous sommes encore trs loin de pouvoir
dnir une mthodologie implantoprothtique indiscutable. Pour
la commodit de lanalyse, il faut bien dissocier ltude des facteurs
impliqus dans les comportements biologique (cf supra, chapitre
consacr la biocompatibilit) et biomcanique des implants et des
structures, mais lors de llaboration de chaque plan de traitement
individuel en clinique humaine, il faut tous les intgrer.
ce stade, lexprience et lintuition clinique du praticien sont
encore dun grand secours, reconnaissons-le.
LMENTS DE BIOMCANIQUE
IMPLANTOPROTHTIQUE
Lorsquune dent naturelle est mise en charge (g 32), elle prsente
une exion illustre par la courbe D, comportant une ligne qui
correspond la raction ligamentaire initiale (a), suivie dun
mouvement en bloc de lorgane dentaire (b). Il faut rappeler que
nous avons affaire ici des structures dites viscolastiques
(1)
et
anisotropiques
(2)
.
Limplant, structure homogne lastique, a un comportement
diffrent de exion linaire et de toute faon beaucoup plus rduite,
fonction de son module dlasticit (courbe I).
Notons dj que limplant, mtallique ou cramique, a toujours un
module dlasticit nettement suprieur celui du tissu osseux. Ce
dernier, de plus, prsente une structure htrogne, avec un module
dlasticit variant suivant les zones tudies (corticales externe et
interne, crte alvolaire, os spongieux de trabculations variables,
etc). On constate donc que limplant endo-osseux, structure
monolithique, est plac au contact des tissus osseux aux proprits
physiques trs ingales selon le niveau considr : ceci nest pas fait
pour simplier lanalyse.
Retenons ce fait important : la dent naturelle a une mobilit
physiologique de lordre de 50 100 m dans le sens transversal et
de 10 20 m en direction axiale. Limplant est, en principe,
ankylos dans los. Si un organe dentaire est reli de manire rigide
un implant endo-osseux correctement x, comme cest le cas dans
les constructions prothtiques conjointes implanto-dento-portes,
nous nous trouvons devant une situation videmment conictuelle :
il y a incompatibilit congnitale !
Nous identions, plus loin, les risques que cette situation gnre et
comment les rduire un niveau physiologiquement acceptable.
Toute la problmatique de la prothse implantoporte est l :
on ne peut relier impunment une dent un implant ;
un implant endo-osseux ne transmet pas les charges los de la
mme manire que le fait la dent.
Les matriaux biologiques sont complexes : en gnral,
viscolastiques et anisotropiques.
MISE EN CHARGE D UN IMPLANT ENDO-OSSEUX
La transmission des charges vers le milieu osseux dpend de
plusieurs facteurs intrinsques (os receveur) et extrinsques
(limplant et les forces qui lui sont appliques).
Los : son htrognit rend lanalyse difficile. Le rapport des
modules dlasticit implant/os parat critique. De plus, la nature
de la liaison implant-os (ankylose ou gaine breuse) inuence aussi
la dispersion des contraintes.
Li mpl ant : son module dlasticit et videmment sa
macrogomtrie (forme : cylindrique, conique, cylindroconique,
lame, etc ; dessin des spires...) et sa microgomtrie (tat de surface,
tendue totale du contact os-implant, lui-mme fonction de la
surface, lisse ou rugueuse...).
Les forces : intensit, direction et sens, dure dapplication.
(1)
Viscolastique : matriau ayant un comportement variable en fonction du temps, cest--dire
que la contrainte induite est fonction de la dure et du rythme dapplication des forces ; de
plus, le retour ltat initial aprs suppression de la charge peut ne pas tre total.
(2)
Anisotropique : se dit dun matriau htrogne, ne prsentant pas les mmes proprits
dans toutes les directions.
Mobilit en m Mobilit en m
F(N)
D: Dent naturelle I : Implant

F(N)
32 lments de biomcanique implantoprothtique. Courbe D : dent naturelle ; cour-
be I : implant. : raction ligamentaire initiale ; b : mouvement en bloc de lorgane
dentaire ; F
(N)
: force exprime en newtons.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
22
La grande majorit des implants actuels tant de forme cylindrique
ou tronconique, le plus souvent avec letage priphrique, nous
choisissons la vis endo-osseuse comme prototype pour la suite de
lexpos
[77]
.
Immdiatement aprs sa mise en place, cest au niveau des sommets
de spires et de lapex implantaire que se trouvent concentres les
contraintes imposes los. Elles sont dautant plus importantes que
le nombre de spires est rduit, la charge totale sexerant sur une
surface de contact avec los plus faible (do lintrt dutiliser les
implants les plus longs et surtout les plus pais possibles, avec un nombre
de spires suffisant). Au fur et mesure que lostogense comble les
creux entre les spires, une redistribution des charges seffectue, avec
une diminution progressive des contraintes locales (daprs
Huiskes
[46]
, de lordre de trois fois moins que les pics initiaux). En
n de gurison osseuse, on note une rpartition des contraintes plus
homogne. Le dessin de la spire reste de toute faon un lment
inuenant cette distribution des contraintes. Une autre tude
[80]
va
dans le mme sens que les travaux prcits de Huiskes : elle tend
montrer quun lment inuenant nettement la rpartition des
contraintes transmises au tissu osseux est la nature du matriau dont
est fait limplant ou plus prcisment son module dlasticit. En
effet, morphologie identique, on a constat que les contraintes sont
surtout crestales si le module est faible (implant peu rigide) et
apicales si le module est lev (implants plus rigides). Non
seulement la focalisation de la charge varie-t-elle en fonction de ce
paramtre, mais aussi lintensit des contraintes, toujours plus leve
avec des implants de faible module dlasticit. Dautre part, un
excs de rigidit de limplant peut entraner une aggravation de la
contrainte transmise lapex (effet de poinon). Il semble donc bien
quil existe pour chaque forme dimplant un matriau de
comportement lastique optimal ayant pour effet de minorer les
contraintes tout en les localisant prfrentiellement dans la zone
apicale, cest--dire celle qui prsente habituellement
lenvironnement osseux le plus susceptible de supporter la charge
(densit de los au voisinage de la corticale basale).
Notons aussi que les spires moins anguleuses, mousses, entranent
moins de contrainte dans los leur contact que des spires trs
acres.
Par ailleurs, linterposition ventuelle dune gaine breuse entre
limplant et los modie compltement le schma de transmission
des charges : dans ce cas, limplant subit des mouvements dans son
alvole et provoque une vritable usure par friction du tissu osseux,
aggravant de ce fait lchec de limplantation.
Si une gaine breuse pri-implantaire, bien loin de simuler
fonctionnellement le desmodonte de lorgane dentaire, reprsente un
facteur biomcanique trs ngatif, on aurait pu penser, en revanche,
quune liaison biochimique vraie entre limplant et le tissu osseux
(telle que celle ralise par les bioverres ou les HA, o on trouve
une zone frontire comportant plusieurs centaines de couches
atomiques assurant cette liaison) serait avantageuse dun strict point
de vue mcanique. Il nen est apparemment rien, daprs une tude
de Rieger et al
[80]
.
Quoi quil en soit, il semble bien que la mise en charge fonctionnelle
dun implant endo-osseux en forme de vis entrane des contraintes
proches de celles qui provoquent la lyse osseuse ; ceci explique sans
doute que, dans des conditions cliniques analogues, certains
implants unitaires aient pu donner satisfaction pendant plusieurs
annes, tandis que dautres, apparemment trs semblables,
conduisaient lchec. Une trs petite modication du dessin des
spires ou du col peut avoir une inuence critique sur le rsultat. De
plus, lhtrognit du tissu osseux et sa variabilit de structure
dans le temps expliquent aussi linconstance des rsultats observs,
et donc lobligation pour le praticien de rester toujours prudent dans
la formulation dun pronostic de longvit concernant ses
reconstructions prothtiques implantoportes.
MISE EN CHARGE AXIALE DE SYSTMES HOMOGNES
Ces systmes comportent, soit des implants identiques, soit des
dents naturelles relies par une armature prothtique rigide. Une
modlisation raliste devrait prendre en compte trop de paramtres
et na pas pu tre ralise ce jour.
Contentons-nous donc dune approche schmatique trs
simplie
[79]
:
premier cas (g 33) ;
deuxime cas (g 34) ;
troisime cas (g 35, 36).
PORTE--FAUX
On voit (g 36) quune force sexerant en un point quelconque
dune structure prothtique en porte--faux entrane, au niveau du
pilier le plus proche, une charge suprieure la valeur de la force et
une contrainte dans le sens de lextrusion sur le pilier le plus loign.
Il est impossible dtablir une rgle dnissant la longueur
acceptable dune trave en extension dans une prothse
implantoporte rectiligne ou courbe. En effet, on se heurte
F
D1 D2
F
2
F
2
33 A. Deux dents naturelles, D
1
et D
2
relies par une trave rigide ; la force F sap-
plique quidistance des deux dents supposes de mme qualit parodontale : par-
tage des contraintes exprim par F
1
= F
2
= F/2.
B. Deux implants identiques I
1
et I
2
dessins comme des ressorts trs rsilients (de
faible compliance). La force F centre sur la trave entrane les mmes contraintes
ractionnelles au niveau des implants : F
1
= F
2
= F/2.
F
I1 I2
F
2
F
2
*A *B
F
I1 I2
F
F
D1 D2
F
34 Dans ces deux situations (bridges dentoport et implantoport), la charge appli-
que axialement sur un des piliers entrane une raction presque uniquement limite
los entourant ce pilier.
Lenfoncement de D
1
dans son alvole entrane une exion limite de la trave avec un
moment ngligeable sur D
2
.
Dans le cas du bridge implantoport, pas de partage des charges et tout va bien si lim-
plant est capable dabsorber et de distribuer la charge qui lui est applique.
F
D2
F
D1
I1 I2
I = implant
D = dent naturelle
35 Systme dit Cantilever, cest--dire comportant
une extension en porte--faux. Raisonnement valable
pour D (dent naturelle) ou pour I (implant).
Charge centre sur le pilier distal du systme : cf cas il-
lustr sur gure 34.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
23
limpossibilit dintgrer tous les paramtres impliqus (qualit et
quantit de los receveur, longueur et calibre des implants, tat de
surface de ceux-ci, rapports interarcades, nature de larcade
antagoniste, caractristiques de locclusion, etc).
Tout au plus peut-on dduire de lexprience clinique que les
charges occlusales habituelles se situent bien en de de la charge
de rupture du systme implant-os. Si on considre par exemple que
le double de la charge occlusale applique sur un pilier reste
supportable, alors on peut dire que la longueur maximale tolrable
dune extension prothtique en porte--faux est gale la distance
sparant les piliers priphriques de la prothse dans un systme
rectiligne (g 36).
Diffrentes formules drives de lingnierie industrielle ont t
appliques ltude des prothses curvilignes an de tenter de
proposer un mode de calcul du porte--faux acceptable
[45]
.
Deux modes de calcul forcment approximatifs ont t proposs :
lextension ne doit pas dpasser la moiti de la longueur de la
trave runissant les implants L/2 ;
la longueur de lextension doit rester infrieure au double de la
dimension antropostrieure (che = b) de larrangement curvili-
gne 2b (g 37).
remarquer toutefois encore ici limportance critique de la longueur des
implants puisquune diminution de longueur des implants dun tiers (de
15 10 mm par exemple) entrane une rduction de moiti de la longueur
possible de lextension.
MISE EN CHARGE AXIALE DE SYSTMES HTROGNES
Nous abordons ici une situation trs spcique de la prothse
implantaire : une restauration prothtique peut sappuyer la fois
sur des piliers compliants (les dents munies dun parodonte) et des
piliers rsilients (les implants, supposs ankyloss dans le tissu
osseux, en contact direct avec lui sans interposition dune gangue
breuse). On verra plus loin que la connexion ralise par une
prothse entre deux types de piliers si dissemblables entrane une
distribution inquitable des charges, car :
limplant est soumis plus de charge que la dent, notamment en
fonction de la disparit des modules dlasticit respectifs ;
sil y a plusieurs implants de qualit ingale (dingal degr
dankylose dans los), cest celui qui est le plus fermement x qui
supporte le plus de charge.
Si la suprastructure est trs rigide, il y a une meilleure rpartition
des charges que si elle est exible, auquel cas le pilier le plus proche
du point dapplication de la force souffre davantage.
Si la force applique reste en de de la contrainte de rupture du
tissu osseux, los pri-implantaire rsiste, et la pose dune
suprastructure relativement exible, dans ce cas, a peu
dimportance, mais on court le risque de voir apparatre au niveau
des dents dappui des signes datrophie par hypofonction.
Le succs dune restauration prothtique mixte implanto-dento-
porte dpend, on le voit, dune bonne analyse de la gomtrie du
systme, entre autres (cf infra, le rle essentiel de lquilibre
occlusofonctionnel) :
premier cas (g 38) ;
deuxime cas (g 39) ;
troisime cas (g 40).
CONCLUSIONS PRATIQUES IMPORTANTES
tant donn la nature trs diffrente des piliers dentaire et
implantaire, il y a intrt :
F'2 = F en
sens inverse
= extrusion
F
D2 D1
I1 I2
F'1 = 2F
Pilier msial Pilier distal

36 Systme dit Cantilever, cest--dire comportant une extension en porte--faux.
Raisonnement valable pour D (dent naturelle) ou pour I (implant).
Ici, la distribution des charges est trs diffrente : une pression axiale sexerant
lextrmit des leviers en porte--faux entrane, en fonction des simples lois mcani-
ques des leviers, une contrainte double sur le pilier distal, dans le sens de lenfoncement,
et un stress dintensit gale la force masticatoire

F, mais dans le sens de lextrusion
au niveau du pilier msial du systme, soit D
2
ou I
2
. Les bras de leviers et b sont
gaux.
I
1
I
6
L/
2
2b
b
L
37 Longueur de lextension en
porte--faux.
L : longueur de la trave entre les implants
I
1
et I
6
; b : che.
F
D
F
4
3
4
F
M
I
38 Soit un implant I de module dlasti-
cit trois fois suprieur celui de la dent D :
R
I
= 3R
D
. La rpartition des contraintes
se fait comme indiqu dans le schma.
Le lger enfoncement axial de la dent en-
trane de surcrot une contrainte de rotation
(moment de rotation (M) au niveau
de limplant).
F
D
F
I
39 Limplant prend toute la charge. Le moment est nul
au niveau de la dent.
F
D
F
n M
I
n >1, Fn I
D
M = F (1 - )
1
n

40 Le pilier dentaire subit une intrusion dans lalvole (rappelons que la dent munie
de son parodonte sain a une mobilit physiologique axiale de 10-20 m et transversale
de lordre de 50-100 m) entranant lapparition dun moment de rotation au niveau
de limplant ankylos. Ce moment M est dautant plus important que le rapport des
modules dlasticit implant/dent R
I
/R
D
et la distance l entre les piliers naturel
et implantaire sont plus grands.
On voit que si les rsiliences des deux piliers taient gales, la formule ci-dessus expri-
merait un moment gal zro.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
24
choisir comme pilier(s) dentaire(s) des organes parodonte sain,
autorisant une compliance minimale ; ce serait une grave erreur de
croire quon pourrait consolider une dent mobile en la connectant
un implant ankylos : on arriverait ainsi compromettre la dent et
limplant ;
le meilleur moyen de diminuer le quotient R
I
/R
D
semble tre,
comme le prconise Sandhaus depuis 1969
[86]
, de jumeler les organes
dentaires sains qui doivent tre relis un ou plusieurs implants : la
gure 41 prsente le schma de la construction dsormais classique
visant rhabiliter une selle postrieure libre ;
diminuer autant que possible la distance l sparant la dent de
limplant ; Sandhaus prconisait 6 mm (g 40)
[86]
.
TUDE DES CHARGES HORIZONTALES
Les charges fonctionnelles, et a fortiori parafonctionnelles,
rencontres au niveau des arcades dentaires ne comportent
videmment pas que des composantes axiales, et on sait que les
composantes horizontales sont redoutables pour la sant
parodontale.
Voyons ce quil en est dans les prothses implantoportes, sachant
que les considrations qui suivent sont tout aussi schmatiques et
fragmentaires que les prcdentes : notre propos se limite attirer
lattention sur des faits simples qui peuvent aider amliorer la
ralisation de nos prothses, sans prtendre une codication
mthodologique rigoureuse (g 42).
La gure 42 permet de se rendre compte que le col de limplant, au
niveau de la corticale externe, est le sige dune contrainte
importante, risquant de provoquer une lyse osseuse, dailleurs
souvent constate cliniquement sous la forme dun petit cratre de
rsorption, peu de temps aprs la mise en charge.
La dent naturelle chappe le plus souvent, sous conditions
physiologiques, ce phnomne grce lespace desmodontal,
aidant amortir et disperser les contraintes.
On peut videmment minorer cette contrainte dangereuse autour
du col de limplant, zone dautant plus critique quelle se trouve
soumise des attaques bactriennes continues puisquil y a rupture
de la barrire conjonctivopithliale cet endroit, au moins jusqu
cicatrisation des tissus :
en diminuant la valeur du vecteur F (intensit-dure daction-
sens-direction) : diminution de F/Sf ;
en augmentant la surface totale de tissu osseux soumis laction
de cette force F : diminution du rapport F/Sf.
Ceci peut se faire de diffrentes manires, ventuellement en
association : nombre dimplants, taille de ceux-ci, accroissement de
la qualit osseuse. En effet, si plusieurs implants sont associs dans
le support dune mme suprastructure, il y a partage de la charge,
donc moindre contrainte au niveau de chaque zone de pntration
crestale. Si un implant plus pais est choisi, la surface dveloppe
au niveau crestal en est accrue, do une diminution de la contrainte
puisque celle-ci est exprime par le quotient F/Sf = force/surface
dapplication de cette force. Une augmentation de calibre de
limplant de 0,5 mm peut entraner une rsistance la charge accrue
de 30 % (Misch).
Il va de soi que la longueur de limplant est un facteur critique
prendre en compte pour amliorer le rapport couronne
clinique/longueur intraosseuse de limplant gnralement
dfavorable aprs extraction dentaire suivie de rsorption alvolaire
plus ou moins marque. Ceci permet aussi daugmenter la surface
totale de contact implant-os et diminue limpact ngatif sur los des
moments de force en cisaillement rsultant des composantes
latrales des forces occlusales.
On comprend aussi aisment lintrt des interventions visant
amliorer lenvironnement osseux de limplant, savoir les
techniques de rgnration osseuse guide, les diffrentes greffes etc,
puisquelles augmentent la quantit et la qualit du site receveur en
majorant en quelque sorte le dnominateur de la fraction F/Sf,
dnition mme de la contrainte.
Quant aux interventions susceptibles de diminuer F, elles reposent
essentiellement sur une conception approprie de la suprastructure
prothtique (la bioarchitecture selon Sandhaus) et sur une bonne
gestion de locclusion du patient, visant obtenir une rpartition
optimale des charges axiales et une diminution des composantes
latrales des forces masticatoires.
On peut notamment :
centrer au maximum les forces, en diminuant le diamtre
vestibulolingual des tables occlusales ;
agir au niveau des pentes cuspidiennes, en les rduisant
(g 43)
[110]
;
44 43
V
A
E
1 2
F F
I
1
I
2
41 43-44 : piliers naturels ; E : lment pontique en extension, muni dun ancrage
extracoronaire A ; I
1
-I
2
: implants endo-osseux ; F : faux moignons scells ou visss
dans les implants ; 1. suprastructure dmontable visse par V (vis) dans A ; 2. partie
xe.
On voit que si les rsiliences des deux piliers taient gales, la formule ci-dessus expri-
merait un moment gal zro.
42 Comparer ce schma avec la -
gure 36 : cest la mme image qui aurait
pivot de 90.
F
F' = 2F
Fe
Crte alvolaire
Tissu osseux
F F2
R2
d2
F1
R1
d1
T1 = R1 x d1 T2 = R2 x d2
43 La force F est bien centre axialement dans le sillon : pas de rotation de la dent
(torque = 0).
La force

F
1
agit sur un versant cuspidien trs pentu. Couple de torsion (torque) : T
1
rsultant.
Force

F
2
: pente cuspidienne rduite do : T
2
< T
1
= R
2
d
2
(car d
2
< d
1
). Couple de
torsion rduit.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
25
faire un choix judicieux de montage en protection canine ou
incisivocanine, ou en fonction de groupe tendue, suivant les cas, si
le schma fonctionnel du patient et ltat parodontal des dents
antrieures le permettent.
Llimination des contacts postrieurs pendant les excursions
latrales de la mandibule a en outre pour effet de diminuer le
recrutement de bres musculaires du temporal et du masster, ce
qui entrane une diminution importante des forces appliques sur
les dents antrieures pouvant aller jusquaux deux tiers.
En prsence de contacts postrieurs en diduction, toutes les bres
de ces deux muscles peuvent entrer en contraction, de mme que
celles du ptrygodien externe, do lutilit denvisager, si possible,
daccrotre ou de crer un guide incisivocanin efficace ;
si on doit revenir une fonction de groupe partielle ou totale,
diminuer au maximum les frictions sur les surfaces occlusales
intresses : modelages occlusaux sommaires, styliss, et surfaces de
glissement trs douces, trs lisses ;
veiller limiter les constructions en porte--faux car les charges
axiales dcentres sont aussi gnratrices de forces latrales agissant
sur les piliers.
Tout ceci peut aider diminuer la valeur du vecteur horizontal F.
On comprend, la lecture de ce qui prcde, que le bruxisme soit
considr comme contre-indication majeure la pose dimplants.
Dans de pareils cas, si des implants sont quand mme envisags, le
port dune gouttire nocturne avec guidage antrieur est impratif.
Par ailleurs, sefforant dharmoniser au mieux les dexions
latrales dans une prothse rigide reliant dents et implants,
Skalak
[92]
a suggr lutilisation danneaux souples enserrant les
ttes implantaires et permettant la structure de suivre la mobilit
latrale permise par les dents sans accrotre la contrainte subie par
limplant ankylos (g 44). Si lide parat sduisante,
malheureusement, les rsultats cliniques se sont avrs dcevants.
propos de la rsorption crestale faisant suite la mise en charge
On constate assez souvent une perte osseuse de plus ou moins 1 mm
du rebord crestal dans les premiers mois suivant la mise en charge
(cratrisation).
Parmi les diffrentes tentatives dexplication avances, une
hypothse de nature biomcanique semble devoir tre retenue.
En effet, il est bien connu que lorsquune charge est applique sur
un des membres dun couple de matriaux de modules dlasticit
diffrents, il apparat une contrainte plus importante au point
dunion des deux matriaux
[58]
. En implantologie, cest le point de
pntration de limplant dans los. Si la force agit transversalement
et non axialement sur limplant (cf g 42), la contrainte ce niveau
est encore plus marque, or, il est pratiquement impossible
dliminer toutes les composantes transversales des forces lors des
mouvements fonctionnels et a priori parafonctionnels.
Il faut se rappeler aussi quau moment de la mise en charge de
limplant, la cicatrisation osseuse nest pas acheve : la
minralisation est incomplte et nous avons encore affaire un os
tiss (woven bone), cest--dire dont lorganisation vers un os
lamellaire plus apte supporter les charges nest pas acheve. Le
terrain qui subit une contrainte accrue est donc relativement fragile,
et dautant plus sil vient de subir une nouvelle agression
chirurgicale dans le cas des techniques en deux temps impliquant
lincision muqueuse pour dcouvrir limplant.
Le fait que la rsorption osseuse se stabilise quasiment aprs 1 anne
en moyenne pour devenir trs faible, voire nulle, sexplique sans
doute par une rorganisation des traves osseuses et la n de la
minralisation ; los mature, plus dense et mieux structur, est alors
mme de rsister durablement aux efforts quon lui impose.
RPARTITION DES CONTRAINTES ENTRE
LES LMENTS, DENTS OU IMPLANTS, ENTRANT
EN OCCLUSION LORS DES FONCTIONS DE L APPAREIL
STOMATOGNATHIQUE
On conoit aisment que dans un systme physiologique mettant en
mouvement une arcade dente entrant en occlusion avec son
antagoniste, galement dent, sous charge musculaire fonctionnelle,
une dexion axiale sensiblement gale mais variable en fonction
de la position sur larcade se produit au niveau des dents
suprieures et infrieures. Cette intrusion harmonieuse des organes
dentaires saccompagne dune dispersion rgulire des contraintes
au travers des parodontes vers le tissu osseux.
Mais si une dent entre en contact avec un implant ankylos (en fait
avec llment prothtique implantoport), la situation est
totalement diffrente, car limplant, par dnition, ne peut tre
ingress ; pour que les dents voisines puissent jouer aussi leur rle
masticateur, il faut que la dent oppose limplant accepte une
ingression axiale pratiquement double pour pallier limmobilit de
limplant. Ceci se traduit son niveau par un accroissement de
charge important, tandis que limplant subit lui-mme une pression
accrue
[79]
.
Les analyses ralises laide du T-scan
[64]
conrment lexistence
dune pression plus leve au niveau de limplant et de son
antagoniste. Il ne serait donc pas inutile de rechercher comment
diminuer cette contrainte, ventuellement par ladjonction de
systmes amortisseurs intraprothtiques ou par une rduction du
diamtre vestibulolingual de llment prothtique support par
limplant.
Il faut ajouter que lutilit dun systme amortisseur se justie aussi
par lattnuation de leffet de choc, dangereux pour limplant et son
environnement osseux, pouvant rsulter de linterposition brutale
dun corps dur entre dent et implant, au cours dun mouvement
masticatoire
[92]
.
MOYENS PRATIQUES D HARMONISER
LES CONTRAINTES SUBIES PAR LES PILIERS
DENTAIRES ET IMPLANTAIRES DANS
LES ARCHITECTURES PROTHTIQUES COMPLEXES
On ne saurait assez insister sur limportance des considrations
prcdentes qui, toutes schmatiques quelles soient, nous aident
mieux concevoir une bioarchitecture implantoprothtique
susceptible dassurer la longvit dsirable de nos rhabilitations
orales.
Nous suggrons de rechercher autant que possible :
F
F
d d
Dent
Implant
F
Dflexion latrale
d
F
d
44 Utilisation danneaux
souples enserrant les ttes
implantaires (daprs Ska-
lak).
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
26
des piliers dentaires prsentant un minimum de mobilit axiale et
transversale (compliance) ; pour cela, ne retenir que des dents
parodonte sain, prsentant un rapport couronne clinique/racine
favorable ; on augmente la rigidit en solidarisant les dents, ou
mme en les transxiant, ou via une transxation proximale ;
une rduction des moments de force transmis au(x) pilier(s)
implantaire(s) ; ceci sobtient par une rduction de la distance
sparant les piliers dentaire et implantaire (segment L de la -
gure 40) ;
une rpartition quitable des charges.
Y contribuent : lutilisation de traves rigides et de moyens de liaison
nautorisant aucun jeu, ainsi quune occlusion bien tudie. On sait
que dans les systmes implantoports, les charges verticales et
latrales se rpartissent assez uniformment entre les implants, sils
sont ankyloss et dautant mieux que la prothse est rigide. Sinon,
cest limplant le plus proche du point dapplication de la force qui
est le plus charg. Dans les systmes mixtes implanto-dento-ports,
comme les modules dlasticit des implants, quils soient en
biocramique (alumine ou zircone) ou en titane, sont toujours trs
nettement plus grands que ceux des dents, les implants prennent
invitablement davantage de charge. Le mme raisonnement vaut
pour la rigidit de la structure qui y est agrge.
IMPORTANCE DU CHOIX DES MOYENS DE LIAISON
IMPLANTS-DENTS-PROTHSES
Nous touchons ici un des points sensibles de llaboration des
prothses. Celles-ci peuvent tre :
soit monolithiques, conjointes, scelles sur les piliers dentaires
et/ou implantaires ;
soit amovo-inamovibles, comportant une infrastructure scelle
faite de faux moignons, inlay-cores, traves dtendue variable, et
dune suprastructure, dmontable par le praticien, relie par des
connexions rigides linfrastructure ; on fait souvent appel ici des
vis, des glissires, des fraisages paulement, rainures, etc ;
soit amovibles ; les cas ddentation totale, surtout la mandibule,
sont lgamment traits par un bouquet dimplants placs dans la
rgion parasymphysaire, entre les trous mentonniers, et relis par
une barre de conjonction scelle ou visse, sur laquelle vient se
clipser une prothse adjointe totale, de prfrence modele suivant
la technique dcrite par Klein en 1971 : la pizographie.
La prothse conjointe monolithique a pour avantage sa simplicit, et
donc un prix de revient relativement modr.
En revanche, elle ne permet aucune adaptation ultrieure puisquelle
nest pas dmontable. Les systmes amovo-inamovibles laissent la
porte ouverte des transformations ultrieures rendues
ventuellement ncessaires par la perte dappuis dentaires ou
implantaires, malheureusement toujours possible, dautant que ces
traitements sadressent gnralement des cas difficiles
ddentations peu susceptibles dtre traits valablement en prothse
traditionnelle. Ces prothses dmontables permettent par ailleurs
une vrication commode de ltat des piliers lors de visites de
contrle, et facilitent les interventions de prophylaxie courantes.
Leur point faible est videmment la plus grande complexit
impliquant des cots levs : la scurit a son prix. Dautre part, les
connexions sont autant dlments risque : fragilit, manque de
rigidit. Il convient donc de les choisir aussi robustes que possible.
Enn, il ne faut pas ngliger laspect mtallurgique, envisag sous
langle des corrosions possibles, surtout si plusieurs alliages sont
associs. Idalement, toute la construction devrait tre faite dans le
mme alliage prcieux (inlay-cores, infra- et suprastructure, moyens
de liaison) et le nombre de soudures aussi rduit que possible.
Rappelons ici que si la liaison cramique-or ne pose cet gard
aucun problme, en revanche, lassociation titane-or donne naissance
un couple lectrolytique potentiellement destructeur.
Intrt des implants
Les implants doivent actuellement faire partie de la panoplie des
moyens thrapeutiques mis en uvre pour assurer la rhabilitation
orale. Ils permettent le traitement de certains types ddentements
difficiles compenser par les procds conventionnels.
Mais il importe de ny avoir gnralement recours que lorsque les
possibilits de la prothse classique sont puises, et le praticien doit
avoir une parfaite connaissance de toutes les facettes de cette
panoplie an de prescrire la solution la mieux adapte au cas
clinique. On assiste lheure actuelle une volution remarquable
des thrapeutiques chirurgicales, grce des moyens de plus en plus
sophistiqus.
Cette volution conduit nombre de praticiens vouloir raliser un
exploit technique ; le service rendu aux malades passe parfois au
second plan.
Quelles sont les indications o la prescription dimplants peut
rendre les plus grands services ?
DENTEMENT TOTAL
Ldentement mandibulaire total est une indication majeure. Il est
remarquablement corrig par la mise en place de trois ou quatre
implants symphysaires avec prothses conjointe et adjointe
associes.
Mme dans les cas de rsorption avance, il est presque toujours
possible de placer trois ou quatre implants endo-osseux visss dans
la rgion parasymphysaire, en avant des trous mentonniers
[26, 27]
.
On vite dimplanter dans le voisinage immdiat de ces derniers,
car il nest pas rare que le nerf dentaire infrieur fasse une boucle de
2 3 mm en msial du trou, avant de sextrioriser en sarborisant
sur la face externe de la mandibule.
De mme, la symphyse proprement dite, sige dun os trs compact
et pauvrement vascularis, noffre pas un site favorable. Les
meilleurs rsultats long terme sont obtenus si on utilise des
implants assez longs pour que leur apex contacte la corticale basale :
lexprimentation animale a en effet montr que la proximit des
corticales permet une gurison osseuse pri-implantaire plus rapide
et fournit terme une interface avec un pourcentage de contact os-
implant plus lev que dans la spongieuse.
Les implants sont relis par une barre de conjonction scelle ou
visse, sur laquelle vient sagrger une prothse adjointe, si possible
pizographique.
La meilleure construction, dun point de vue biomcanique, permet
aux selles mucoportes de raliser une lgre compression des tissus
mous sous les pressions masticatoires, avant que les cavaliers
narrivent en bute sur la barre : celle-ci sert seulement retenir la
prothse, qui doit tre muco-implanto-porte. Une barre de Dolder
ovode ou une barre dAckermann rectiligne permet la rotation du
systme autour dun axe transversal.
Ce type de construction implanto-muco-porte, utilis depuis plus
de 25 ans, a donn dexcellents rsultats, permettant avec des
moyens simples et relativement peu coteux dappareiller de
nombreux patients gs handicaps par des prothses adjointes
instables.
On estime que laugmentation de la pression masticatoire utile serait
de lordre de 130 % dans la rgion antrieure de la mandibule, et de
30 % au niveau des molaires.
Au maxillaire, la mme indication peut tre retenue mais la prothse
conventionnelle devrait tre le plus souvent suffisante.
Quant aux prothses conjointes totales sur implants, elles engagent
des moyens temporels et conomiques trs levs, qui font redouter
les consquences dun chec. Dautre part, cette prescription ne peut
tre applicable que si le volume osseux est suffisant, notamment en
arrire des canines ; une telle disposition laisse dj supposer que
sans doute les soins conservateurs ont t pour le moins ngligs.
De telles ralisations doivent rester exceptionnelles.
Odontologie Rhabilitation orale et implantologie 23-330-A-10
27
DENTEMENT UNI- OU BILATRAL POSTRIEUR
Ldentement mandibulaire unilatral postrieur est en effet trs
difficile compenser, la prothse adjointe tant mal accepte et dune
efficacit fonctionnelle trs relative. Dans la mesure o le
remplacement des dents absentes est indispensable, ce qui nest pas
toujours le cas, les implants sont une indication de choix si lon
dispose dune hauteur dos suffisante au-dessus du canal dentaire.
Ldentement mandibulaire bilatral postrieur : la prothse
adjointe est certes plus facilement tolre mais les implants peuvent
l aussi amliorer grandement lefficacit fonctionnelle et le confort
de la restauration.
Ldentement maxillaire uni- ou bilatral postrieur est plus
difficile corriger avec les implants endo-osseux, compte tenu de la
prsence habituelle de lobstacle anatomique que constitue le sinus
et de la mauvaise densit osseuse au niveau de la tubrosit.
Dans lune ou lautre de ces situations, lapport des greffons
osseux autognes en apposition et/ou en comblement a permis
dlargir le champ des indications implantaires.
DENTEMENT INTERCALAIRE TENDU
Les bridges longue porte, conditions de respecter les rgles
fondamentales de prothse xe, conservent leurs indications,
surtout la mandibule
[30]
. Cependant, la prsence dun ou plusieurs
implants en situation intermdiaire peut amliorer la prennit de
la restauration prothtique.
DENTEMENT UNITAIRE
On accorde limplant lavantage dviter la mutilation des dents
voisines lorsquelles sont intactes.
Il y a cependant trois cueils :
le premier, cest labsence de sensibilit proprioceptive qui conduit
certains prescrire un jumelage avec les dents voisines. Mme par
le biais dartices trs peu mutilants, lintrt de la solution
implantaire est alors discutable ;
le deuxime cueil est le faible diamtre de limplant qui rend
difficile ladaptation cervicale de llment prothtique,
particulirement au niveau des molaires ;
le troisime, cest lhypothque que fait peser limplant sur lavenir
en cas dchec moyen et long termes. On est alors confront un
defect osseux et gingival rendant alors trs difficile le remplacement
de la dent absente par un procd x conventionnel, sans le recours
la chirurgie primplantaire.
Lindication implantaire doit tre privilgie dans le cas de la perte
dun seul lment dentaire au niveau du groupe incisivocanin
suprieur si :
les dents sont saines de part et dautre de ldentement ;
lespace prothtique ce niveau est favorable ;
les conditions de locclusion assurent la protection de la
restauration ;
le volume osseux est suffisant en sachant que la greffe osseuse
permet maintenant de corriger facilement linsuffisance de hauteur
et dpaisseur dos assurant galement lalignement des sertissures
gingivales en vitant ainsi laspect de dent longue si disgracieux.
Un praticien averti doit savoir que, lorsque les conditions de
locclusion sont favorables :
dans les rgions antrieures, le collage a largement fait ses
preuves
[82]
;
et que dans les rgions postrieures, les couronnes 3/5 donnent
des rsultats indiscutables trs long terme en respectant au
maximum lintgrit des dents
[29]
.
Lorsque les dents voisines sont dj lobjet de restaurations
parcellaires ou a fortiori totales, il importe dvoquer lindication
dune rhabilitation par prothse xe et den justier lindication.
Conclusion
Les termes de la conclusion parue dans la premire dition de 1994
restent toujours dactualit et nous ne voyons aucune raison den
modier la teneur.
Cest dans le cadre dun concept occlusoprothtique global que
limplant doit prendre place parmi les thrapeutiques qui peuvent tre
proposes. Que faire en effet dun implant plac au niveau de la
tubrosit maxillaire si limportance de ldentement dbouche sur une
ralisation prothtique irrationnelle ? Quelle prennit attendre dun
implant dont la brivet de lancrage osseux implique un rapport
dfavorable avec la hauteur de couronne de substitution ? Que peut-on
attendre dun implant dont laxe dinsertion impos par le volume
osseux disponible compromet lquilibre de la ralisation prothtique
face aux sollicitations fonctionnelles ou parafonctionnelles ?
On comprend bien ainsi que limplant ne peut tre prescrit et ralis
que par des praticiens ayant de solides notions de prothse et matrisant
entirement les problmes de locclusion.
Si le praticien qui place les implants na pas de connaissances
prothtiques suffisantes, cest en troite collaboration avec celui qui
ralise la prothse que lindication est pose. Il importe en effet de
navoir recours aux implants que lorsque les possibilits de la prothse
conventionnelle sont puises, ou que limplant permet denvisager des
solutions bnques pour le patient, quant au confort certes, mais aussi
et surtout quant la prennit de la restauration propose.
Lexprience acquise par plusieurs annes denseignement universitaire
consacr la rhabilitation orale grce limplantologie nous convainc
quune longue tude, la fois thorique et pratique, est indispensable
la matrise des techniques chirurgicales et lacquisition dune saine
logique dans la conception occlusoprothtique approprie.
La multiplication des implants nest sans doute pas toujours la
meilleure solution pour rsoudre les problmes de ldentement. Quant
trouver une solution idale et rapide pour un malade demandeur
dimplants, cest au praticien de faire preuve dautorit et de savoir user
de la conance quil inspire pour convaincre que celle-ci ne passe pas
forcment par limplant.
Concernant la rhabilitation orale, il ny a pas de solution dnitive. Il
ny a que des solutions transitoires, de plus ou moins longue dure, et
notre souci est toujours de reculer les limites de ldentation an de
prserver le capital osseux du patient.
Remerciements. Nous remercions, pour leur collaboration, tous les enseignants du diplme
universitaire dimplantologie (institut de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale,
Salptrire, Paris) et notamment : les docteurs Cathelin, Glon, Szmukler et tout
particulirement le professeur S Sandhaus. Les documents anatomopathologiques
proviennent : du laboratoire central danatomopathologie, centre hospitalier universitaire Piti-
Salptrire, Paris ; des professeurs Chomette, Le Charpentier, Auriol, Le Naour ; du
laboratoire de recherche sur les tissus calcis et biomatriaux CNRS EP 59 (Nantes) G
Daculsi ; avec lesquels nous avons pu raliser ltude exprimentale dans le cadre du
laboratoire exprimental de lcole de chirurgie de lAssistance publique, amphithtre des
Hpitaux (professeur Cabrol) avec le concours du docteur Viguier.
23-330-A-10 Rhabilitation orale et implantologie Odontologie
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