Avaliao de uma implementao

do Sistema de Triagem de
Manchester: Que realidade?


Ctia Tatiana Pinto Moreira


2010


Mestrado de Informtica Mdica
Faculdade de Cincias | Faculdade de Medicina
Universidade do Porto




























Orientador: Mestre Cristina Maria Nogueira Costa Santos
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
ii

AGRADECIMENTOS
Finalizada uma etapa particularmente importante da minha vida, no poderia
deixar de expressar o mais profundo agradecimento a todos aqueles que me
apoiaram nesta longa caminhada e contriburam para a realizao deste trabalho.
professora Cristina Santos, o meu maior agradecimento por toda a
disponibilidade e orientao prestada, pelo apoio incondicional e compreenso
que sempre manifestou. Se no fosse o seu incentivo e os seus conhecimentos no
teria sido possvel atingir esta fase. O meu muito obrigado.
Aos professores do Mestrado agradeo o contributo contnuo para a minha
formao profissional e pessoal.
Agradeo tambm a todos os profissionais que trabalham no departamento de
Bioestatstica e Informtica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto a sua disponibilidade e apoio.
O meu agradecimento tambm dirigido aos profissionais do Hospital So
Sebastio - Santa Maria da Feira que se disponibilizaram na partilha dos dados.
Sem a colaborao deles no teria sido possvel aceder aos dados e
consecutivamente execuo deste trabalho. Uma considerao especial ao Eng.
Rui Gomes pelo apoio e disponibilidade prestada.
Por ltimo, mas no menos importante, agradeo a compreenso, o carinho e o
incentivo que recebi da minha famlia e dos meus amigos. E a eles o meu pedido
de desculpa pelo tempo que no lhes pude disponibilizar.
A todos, reitero o meu apreo e a minha eterna gratido.
iii

SUMRIO
Introduo: A triagem no um ponto final mas o incio de um processo de
exame e discriminao clnica. A anlise da implementao dos sistemas de
triagem e de outros dados inerentes mesma so de extrema relevncia para o
desenho e mudana operacional dos servios de emergncia/ urgncia.
Objectivo: Anlise geral dos dados guardados antes e aps a implementao de
um sistema de triagem de Manchester. Tal anlise, pretende identificar se
existiram ou no alteraes em alguns indicadores com a introduo do sistema.
Aps a implementao do sistema de triagem pretende-se identificar algumas das
caractersticas dos episdios de urgncia, de acordo com as diferentes prioridades,
e detectar, a existncia de erros, inconsistncia e omisses nos dados guardados
pelo sistema.
Mtodos: Foram colhidos retrospectivamente os dados de todos os episdios de
urgncia do Hospital So Sebastio guardados no sistema aproximadamente 3
anos antes e 3 anos depois da implementao do sistema de triagem de
Manchester.
Resultados: A introduo do sistema de triagem de Manchester neste hospital no
implicou alteraes nos indicadores estudados, como a mortalidade no servio de
urgncia, percentagem de internamentos e readmisses. Aps a implementao do
sistema verificou-se que existe associao entre a prioridade e outros indicadores
como a mortalidade no servio de urgncia, a mortalidade no internamento, o
tempo de permanncia no servio de urgncia e o nmero de exames diagnstico.
Foi nas prioridades mais elevadas vermelha, laranja e amarela que se verificou a
maior percentagem de doentes observados fora do tempo definido para cada
prioridade. Contudo, foi nas prioridades mais baixas que se verificou uma maior
iv

percentagem de episdios sem registo da hora de observao mdica. Detectou-se
tambm uma grande percentagem de erros e inconsistncias nos dados guardados
sobretudo no registo da hora da observao mdica.
Concluso: Apesar de a triagem ter como objectivo a alterao em alguns
indicadores hospitalares, como por exemplo a diminuio da mortalidade, no se
encontraram alteraes em nenhum dos indicadores estudados. A associao entre
a prioridade atribuda na triagem de Manchester e a mortalidade e permanncia no
servio de urgncia encontrada neste trabalho est de acordo com os resultados
obtidos noutros estudos nacionais e internacionais. A falha no registo da hora da
observao mdica de extrema importncia pois, impossibilita uma correcta
avaliao do cumprimento dos tempos de espera recomendados pelo sistema de
triagem. Ainda mais, quando nos dados em que existe registo, se verificou uma
grande percentagem de tempos de espera excedidos principalmente nas
prioridades mais altas. Este estudo encontrou alguns resultados importantes para a
avaliao da implementao do sistema de Manchester em Portugal. Sendo o
mesmo uma anlise retrospectiva dos dados pode ser facilmente repetida em
outros hospitais com um o sistema de Manchester implementado. Alm destes
estudos retrospectivos recomenda-se tambm o desenvolvimento de estudos de
validade e reprodutibilidade.
Palavras-chave: Triagem; Escalas de Triagem; Sistema de Triagem de
Manchester; Avaliao do Sistema de Triagem; Sistema de Triagem em Portugal.
v

ABSTRACT
Background: The triage is not an end but the beginning of a process of
examination and clinical discrimination. The analysis of the implementation of
triage systems and other data relating to it are very important for the design and
operational change of emergency / urgency departments.
Objectives: General analysis of the data stored before and after implementation
of Manchester triage system. This analysis seeks to identify whether or not there
were changes in some indicators with the introduction of the system. After the
implementation of the triage system it is intended to identify some of the
characteristics of episodes of urgency, according to the different priorities, and
detect any errors, inconsistencies and omissions in the data stored by the system.
Methods: Data were retrospectively collected from all episodes of emergency of
the Hospital So Sebastio stored in the system about three years before and three
years after the implementation of the Manchester Triage system.
Results: The introduction of the Manchester triage system in this hospital did not
involved changes in the studied indicators, such as the mortality in the emergency
department, percentage of admissions and readmissions. After the implementation
of the system it was found an association between the priority and other indicators
such as mortality in the emergency department, the mortality during
hospitalization, length of stay in the emergency room and number of diagnostic
tests. It was in the highest priorities red, orange and yellow that there were a
greater percentage of patients seen outside the pre-determined time for each
priority. However, it was in the lower priorities that there were a higher
percentage of episodes with no record of hours of medical observation. It was also
vi

detected a large percentage of errors and inconsistencies in the data stored mainly
in the registration of hours of medical observation.
Conclusion: Although the triage aim is to change some indicators, such as the
decrease in mortality, changes were not found in any of the studied indicators.
The association between the priority given in Manchester triage system and
mortality and stay in the emergency room, found in this work, goes with the
results obtained in other national and international studies. Failure to register the
hours of medical observation is extremely important because it prevents the
proper assessment on compliance with waiting time recommended by the triage
system. Even more so when, in the recorded data, there was a large percentage of
waiting times exceeded mainly on higher priorities. This study found some
important results for assessing the implementation of the Manchester system in
Portugal. Since this study was a retrospective analysis of data it can be easily
replicated in other hospitals with the Manchester System. In addition to these
retrospective studies it is also recommended the development of studies of
validity and reproducibility.
Key Words: Triage; Triage Scales; Manchester Triage System; Manchester
Triage System Evaluation; Portugal Triage System.
vii

PREMBULO
A Triagem algo que suscita inmeras questes aos profissionais de sade e at
mesmo populao em geral. um tema com cada vez mais pertinncia.
O Mestrado em Informtica Mdica sem dvida um instrumento que visa cobrir
lacunas de conhecimentos e aptides na rea da Informtica na Sade que so
muitas vezes referenciadas pelos profissionais de sade. O programa de mestrado
cobre uma variedade de assuntos cientficos e tcnicos tais como: registos clnicos
electrnicos na prestao de cuidados; sistemas de codificao e classificao de
diagnsticos e procedimentos; normas de TIC no domnio da sade;
processamento de sinal e imagem; comunicaes electrnicas entre prestadores de
cuidados; sistemas de suporte deciso; e implementao e avaliao de
tecnologias e de sistemas de informao. O conhecimento nunca estanque e o
seu crescimento muitas vezes responsvel por suscitar dvidas contnuas e
despoletar o gosto pela investigao. Contudo, nunca poder ser esquecido o
sentido da sua existncia e deve visar a busca contnua da melhoria dos cuidados
de sade.
Sendo aluna do Mestrado de Informtica Mdica e enfermeira num servio de
urgncia surgiu a ideia de desenvolver um estudo que abordasse uma questo
pertinente e inovadora. Sendo, tambm formadora do sistema de Triagem de
Manchester, no decorrer da actividade profissional, foi sentido que pouco existia
sobre o tema da avaliao da implementao de um sistema de triagem em
Portugal e que a carncia de estudos cientficos sobre a temtica era uma
realidade. Tal motivou o desenvolvimento deste estudo.
viii

ORGANIZAO DA TESE
Num primeiro captulo apresentada uma breve introduo onde tambm
efectuada uma explanao sobre a motivao relativa execuo deste trabalho.
Os objectivos do trabalho realizado so expostos num segundo capitulo.
A avaliao de sistemas de informao ser abordada no captulo trs e foca no
s a importncia de avaliar qualquer sistema de informao como tambm as
diferentes formas de o fazer.
No captulo quatro, segue-se uma reviso bibliogrfica relativa triagem, triagem
nos departamentos de emergncia, escalas de triagem Internacionais, estudos
efectuados relativos s mesmas, triagem de Manchester sua histria, princpios,
metodologia, estudos sobre a sua implementao e os estudos referentes
realidade nacional.
Os participantes e mtodos so apresentados no captulo cinco. Neste, descrito o
desenho do estudo e as variveis do mesmo.
No captulo seis so apresentados os resultados. Os mesmos reportam-se aos
resultados da anlise estatstica realizada com os dados recolhidos num Hospital.
Esta anlise engloba no s uma comparao de alguns indicadores antes e depois
da implementao da triagem de Manchester como tambm a caracterizao dos
episdios das diferentes prioridades e identificao de erros, inconsistncias e
omisses nos dados.
No captulo sete constar uma discusso relativa aos resultados obtidos e seu
enquadramento.
ix

No captulo oito ser tambm exposta uma apreciao crtica do autor quanto ao
estudo desenvolvido, sistema e seu desenvolvimento e as concluses mais
pertinentes.
As sugestes futuras quanto ao tema em questo so expostas no ltimo captulo.
x

RESULTADOS CIENTFICOS
A 20 de Maio de 2009 foi apresentada uma pequena resenha do trabalho no
contexto de uma conferncia subordinada ao tema: Triagem Efectuada por
Enfermeiros Expectativas e Resultados. Esta esteve integrada no Encontro de
Enfermagem de Emergncia.
Em 2010 foi apresentada uma breve abordagem deste estudo apenas como um
exemplo de um possvel trabalho a ser desenvolvido sobre triagem no Centro
Hospitalar Tmega e Sousa Unidade Padre Amrico.


xi

ACRNIMOS
SU Servio de Urgncia
NTS - National Triage Scale
ATS- Australasian Triage Scale
CTAS- The Canadian Triage and Acuity Scale
paedCTAS- Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale
ESI- Emergency Severity Index
MTS- Manchester Triage System
ENA- Emergency Nurses Association
ACEP- American College of Emergency Physicians
METTS - Medical Emergency Triage and Treatment System
MEWS- Modified Early Warning Scores
ASSIST- The Assessement Score for Sick patient identification and Step-up in
Treatment
MET- Criteria for the call-out of a medical emergency team
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
xii

INDICE
Agradecimentos ----------------------------------------------------------------------------- ii
Sumrio -------------------------------------------------------------------------------------- iii
Abstract --------------------------------------------------------------------------------------- v
Prembulo ---------------------------------------------------------------------------------- vii
Organizao da tese --------------------------------------------------------------------- viii
Resultados Cientficos --------------------------------------------------------------------- x
Acrnimos ----------------------------------------------------------------------------------- xi
ndice de Tabelas ------------------------------------------------------------------------ xiv
ndice de Figuras ------------------------------------------------------------------------ xvi
1. Introduo / Motivao ---------------------------------------------------------------- 1
2. Objectivo ---------------------------------------------------------------------------------- 3
3. Avaliao de Sistemas de Informao----------------------------------------------- 4
4. Triagem ------------------------------------------------------------------------------------ 9
4.1 Escalas de Triagem dos servios de Emergncia/Urgncia ------------------ 15
4.2 Estudos de impacto, reprodutibilidade e validao das escalas de triagem 19
4.2.1 Escala ATS --------------------------------------------------------------------- 20
4.2.2 Escala CTAS ------------------------------------------------------------------- 21
4.2.3 Escala ESI ---------------------------------------------------------------------- 22
4.2.4 Outras escalas ------------------------------------------------------------------ 23
4.3 Triagem de Manchester------------------------------------------------------------ 24
4.3.1 Enquadramento histrico e evoluo --------------------------------------- 24
4.3.2 Metodologia-------------------------------------------------------------------- 25
4.3.3 Estudos de impacto, reprodutibilidade e validao ---------------------- 29
4.3.4 Estudos comparativos da escala de MTS com ESI, CTAS, NTS ------ 32
4.3.5 Triagem em Portugal - Sistema de Manchester --------------------------- 33
4.3.6 Estudos sobre Triagem de Manchester em Portugal --------------------- 34
xiii

5. Participantes e Mtodos -------------------------------------------------------------- 36
5.1 Participantes e desenho do estudo ----------------------------------------------- 36
5.2 Variveis estudadas ---------------------------------------------------------------- 37
6. Resultados ------------------------------------------------------------------------------- 41
6.1 Caracterizao das diferenas antes e depois da implementao do sistema
de triagem -------------------------------------------------------------------------------- 41
6.2 Caracterizao dos episdios de urgncia por prioridade -------------------- 48
6.3 Caracterizao dos episdios de urgncia que resultaram em morte no
servio de urgncia --------------------------------------------------------------------- 55
6.4 Caracterizao dos episdios de urgncia que resultaram em internamento
--------------------------------------------------------------------------------------------- 59
6.3 Erros, inconsistncias e omisses nos dados ----------------------------------- 63
7. Discusso -------------------------------------------------------------------------------- 64
8. Concluses Recomendaes e Trabalho Futuro -------------------------------- 70
Referncias Bibliogrficas -------------------------------------------------------------- 73

xiv

NDICE DE TABELAS
Tabela 1- Distribuio dos internamentos por trimestre e por servio. ------------ 46
Tabela 2 -Nmero e percentagem de episdios de urgncia por prioridade clnica
e por trimestre. ----------------------------------------------------------------------------- 48
Tabela 3- Nmero e percentagem de episdios de urgncia com reingresso s 48h
e 72horas, com resultado bito, com resultado internamento e do sexo feminino
por prioridade. ------------------------------------------------------------------------------ 49
Tabela 4- Percentil 25, percentil 75 e mediana da idade dos pacientes, do tempo
de espera para a primeira observao mdica e do tempo de permanncia no
servio de urgncia por prioridade clnica. --------------------------------------------- 50
Tabela 5- Nmero de exames diagnstico imagiolgicos, percentagem e tipo de
exames por prioridade. -------------------------------------------------------------------- 52
Tabela 6- Nmero de exames diagnstico laboratoriais, percentagem e tipo de
exames por prioridade. -------------------------------------------------------------------- 53
Tabela 7- Resultado de cada episdio de urgncia por nmero, percentagem e por
prioridade. ----------------------------------------------------------------------------------- 54
Tabela 8- Nmero e percentagem de utentes que faleceram no SU por prioridade
e por sexo. ----------------------------------------------------------------------------------- 55
Tabela 9 - Percentil 25, percentil 75 e mediana da idade e do tempo de
permanncia no SU dos doentes que faleceram segundo a prioridade clnica. --- 56
Tabela 10- Descrio dos utentes triados com prioridade laranja que faleceram no
SU antes da observao mdica. --------------------------------------------------------- 57
Tabela 11- Descrio dos utentes triados com prioridade amarela que faleceram
no SU antes da observao mdica. ----------------------------------------------------- 58
Tabela 12- Nmero e percentagem de episdios de urgncia por prioridade cujo o
resultado foi vivo ou morto segundo o tempo de espera at observao mdica
superior ao definido, idade mediana e sexo feminimo. ------------------------------- 59
xv

Tabela 13- Nmero e percentagem de internamentos por prioridade, sexo e
mortos --------------------------------------------------------------------------------------- 60
Tabela 14- Servios de internamento por prioridade. -------------------------------- 61
Tabela 15- Percentil 25, percentil 75 mediana do tempo de permanncia no SU,
do tempo de internamento e idade dos doentes internados por prioridade. -------- 62
Tabela 16- Valores em falta em cada uma das variveis analisadas relativas ao
episdio de urgncia. ---------------------------------------------------------------------- 63
Tabela 17- Inconsistncias nas datas (tempos negativos) para o clculo do tempo
de permanncia no SU e tempo de espera at observao mdica---------------- 63

xvi

NDICE DE FIGURAS
Figura 1- Nmero de episdios de urgncia por trimestre. .................................. 41
Figura 2- Percentagem de episdios por sexo e por trimestre. ............................ 42
Figura 3- Percentil 25, percentil 75 e mediana da idade. ..................................... 43
Figura 4- Percentagem de mortos por trimestre. .................................................. 43
Figura 5- Percentagem de internamentos por trimestre. ...................................... 44
Figura 6- Percentagem de readmisses s 48 e s 72 horas. ................................ 45
Figura 7- Percentil 25, percentil 75 e mediana do tempo de permanncia no SU
por trimestre. ......................................................................................................... 47
Figura 8- Percentil 25, percentil 75 e mediana do tempo de permanncia no
internamento por trimestre .................................................................................... 47
Figura 9- Percentagem de utentes observados dentro e fora do tempo definido
para obervao mdica e sem registo por prioridade. ........................................... 51
Figura 10- Percentagem de utentes por prioridade que no seu episdio de
urgncia efectuaram exames diagnsticos imagiolgicos..................................... 51
Figura 11- Percentagem de utentes por prioridade que no seu episdio de
urgncia efectuaram exames diagnsticos laboratoriais. ...................................... 52
Figura 12- Percentagem de doentes que morreram no SU por prioridades e
segundo o tempo de esperadefinido para observao mdica. .............................. 56
Figura 13- Percentagem de doentes internados observados dentro e fora do tempo
definido para observao mdica e sem registo por prioridade. ........................... 60
Figura 14- Sobrevida no internamento ................................................................ 62


1

1. INTRODUO / MOTIVAO
Os servios de emergncia / urgncia prestam cuidados a milhes de pessoas por
ano. As constantes mutaes no atendimento ao utente que acorre a cada servio
so inmeras e dependem da natureza de cuidados que os mesmos implicam e de
muitas outras condies inerentes condio humana. A mudana uma
constante no campo da sade e cada vez mais rpida e mais complexa do que no
passado (McBrien 2009).
A avaliao mdica de urgncia e o tratamento inicial dever estabelecer-se de
acordo com um plano bem definido, o qual dever ter por base as necessidades da
comunidade e as capacidades reais de cada hospital. neste contexto, que o
processo de triagem surge, sendo crucial a sua implementao para garantir a boa
gesto de cada servio de emergncia/ urgncia e equidade dos cuidados de sade
a prestar.
A triagem nos departamentos de emergncia o ponto de incio do processo de
prestao de cuidados nestes departamentos (Goransson, Ehnfors et al. 2008). A
triagem um processo a implementar em todos os doentes que afluem ao servio
de urgncia para determinar a gravidade do quadro clnico quer de uma doena ou
de uma leso. Define-se como um procedimento sistemtico e dinmico de
tomada de deciso priorizando os cuidados de sade a prestar. (Cronin 2003)
Colocar o doente certo no local correcto, para receber o nvel adequado de
cuidados, facilitando a afectao dos recursos adequados satisfao das
necessidades do doente em termos mdicos, objectivo primrio da triagem.
Espao adequado, material, sistema de comunicao, acesso rea de tratamento,
um profissional experiente, apoiado por uma equipa multidisciplinar, so
componentes de um sistema de triagem eficiente (Toni and McCallum 2007).
2

A implementao de um sistema ou de uma aplicao na sade deve implicar
sempre uma avaliao da mesma. De forma global, a anlise de um sistema/
escala de triagem deve seguir a mesma orientao tendo em conta, que um
processo onde devem ser ponderados os resultados clnicos e sua efectividade
(Cook and Sinclair 1997).
A triagem no um ponto final mas o incio de um processo de exame e
discriminao clnica. A anlise da triagem e de outros dados inerentes mesma
so de extrema relevncia para o desenho e mudana operacional dos servios de
emergncia/ urgncia. No basta implementar, necessrio estudar como o
mesmo decorre e quais os resultados decorrentes, os aspectos positivos, os
negativos, o que dever permanecer e o que implicar mudana. Vrios aspectos
devem ser considerados na avaliao da triagem tais como a usabilidade, a
quantificao do impacto do sistema na prestao de cuidados de sade, tendo em
conta variveis de resultado outcomes relevantes no contexto, o efeito associado
h implementao, a qualidade dos parmetros empregues, a consistncia, a
reprodutibilidade, a validade, entre outros.
Pretende-se assim com este trabalho avaliar uma implementao da triagem de
Manchester num Hospital Portugus. Apesar de existirem vrias formas de avaliar
a implementao do sistema, como j referi acima, neste trabalho apenas se
analisaro retrospectivamente os dados guardados pelo sistema implementado.
Apesar de limitada pode-se desta forma simples e aproveitando os dados
existentes no sistema, avaliar alguns aspectos importantes: verificar se existiu
alterao em alguns indicadores com a implementao do sistema de triagem (por
exemplo mortalidade no servio de urgncia, percentagem de internamentos,
tempo de permanncia no SU etc); caracterizar os doentes triados nas diferentes
prioridades; encontrar erros, inconsistncias e omisses importantes nos dados.
3

2. OBJECTIVO
Encontra-se na literatura um nmero diminuto de avaliaes e estudos dos
resultados decorrentes da implementao da triagem de Manchester em Portugal e
o que se encontra diz respeito a situaes muito especficas. Este estudo tem como
objectivo uma anlise geral dos dados guardados por uma implementao de um
sistema de triagem de Manchester de forma a avaliar: diferenas quanto ao
nmero de admisses por trimestre, tempo de espera, sexo, mortalidade, tempo de
permanncia no SU, nmero de exames diagnstico efectuados, mortalidade no
internamento, tempo de permanncia no internamento. Tal anlise ser efectuada
antes e aps a implementao do sistema de triagem de forma a identificar se
existiram ou no alteraes com a introduo do mesmo.
Pretende-se tambm identificar algumas das caractersticas dos episdios
de urgncia de acordo com as diferentes prioridades e a existncia de erros,
inconsistncia e omisses importantes nos dados.
.
4

3. AVALIAO DE SISTEMAS DE INFORMAO
Os cuidados de sade no so na actualidade alheios ao mundo e como tal
inserem-se na Era da Sociedade da Informao. O uso da informao e da
tecnologia oferecem grandes oportunidades prestao de cuidados de sade. Os
sistemas de informao clnica cada vez so mais utilizados e suportam a prtica
diria das equipas mdicas e de enfermagem. Estes abrangem sistemas locais,
subsistemas departamentais bem como sistemas de comunicao no prprio
hospital e sistemas de informao para o paciente no hospital e/ ou em cuidado
ambulatrio.
A avaliao dos sistemas de informao clnica essencial. medida que o seu
uso aumenta na rotina clnica influencia os resultados clnicos dos pacientes,
tendo por base suporte de decises e lembrete de funes. (Burkle, Ammenwerth
et al. 2001)
Avaliar o acto de medir ou explorar propriedades de um sistema de informao
em sade e implica aceder qualidade, valor, efeitos e impacto da tecnologia da
informao. (Ammenwerth, Brender et al. 2004)
A avaliao baseada na comparao e pode reportar-se tecnologia, parte
humana ou at mesmo organizao e implica critrios, dados e apreciaes. A
avaliao dos sistemas de informao clnica permite:
a descrio, clarificao, compreenso dos problemas;
o desenho de sistemas de informao;
avaliar se a construo do sistema foi correcta; verificar se o
sistema construdo est de acordo com o problema
(validao);
boa evidncia para novas polticas;
5

descrever e compreender eventos inesperados aps sistema
instalado (Friedman CH and JC. 2006).
Os nveis de acuidade devem ser quantificados antes e aps a implementao de
um novo sistema em contraste com as revises efectuadas por investigadores
quanto confiana no mesmo (Funderburke 2008). Pode ser comparado o estado
aps implementao do sistema com o estado anterior sua implementao ou
comparao entre os efeitos esperados e os efeitos efectivos do sistema (Burkle,
Ammenwerth et al. 2001).
A avaliao dos sistemas de informao em sade necessria e poder oferecer
inmeras oportunidades. Na avaliao de um sistema a primeira questo a colocar
o que se pretende avaliar? Um acordo entre os objectivos da avaliao crucial
no s para efectuar o protocolo do estudo mas tambm para a seleco dos
parmetros de avaliao. Definir uma avaliao apropriada de objectivos deve ser
o primeiro problema a estruturar num estudo. Se a avaliao dos objectivos
altamente genrica como a efectividade de um sistema, os efeitos na actividade
mdica e de enfermagem e os efeitos nos cuidados aos pacientes, necessrio
verificar cuidadosamente se os indicadores de medida permitem essa mesma
avaliao genrica dos objectivos. No final, os investigadores devem responder
totalidade das diferentes questes que definiram como objectivo. Os objectivos de
um estudo de avaliao devem ser descritos com detalhe permitindo a comparao
da avaliao dos resultados com os objectivos delineados. (Burkle, Ammenwerth
et al. 2001)
As questes chave a formular para desenvolver o estudo devem abranger
perspectivas relevantes como a organizao e pacientes. A estas questes devem
ser associadas medidas e mtodos que so conjuntamente discutidas com os
gestores e directores definindo conceitos e questes passveis de resposta (Wyatt
and Wyatt 2003).
Um segundo parmetro a considerar quais medidas a utilizar. Os mtodos para a
avaliao de sistemas de informao clnica so apresentados para responder
questo: como avaliar? A avaliao inicia-se durante o programa de
6

desenvolvimento dos prprios sistemas e poder reportar-se verificao,
validao, avaliao dos factores humanos, observao e avaliao dos efeitos
clnicos. Na avaliao, a verificao deve ser implementada desde o desenho do
estudo ao seu desenvolvimento para, dar resposta questo: Teremos construdo o
sistema correctamente? A validao verifica se o sistema trabalha em ambiente
real e responde s questes para as quais foi desenvolvido. Este parmetro
responde questo: Teremos construdo o sistema correcto? A avaliao dos
factores humanos a prxima fase da avaliao e responder questo: Ser
aceite e utilizado o sistema? A observao extender-se- ao sistema e utilizadores
no seu ambiente de trabalho. A avaliao dos efeitos clnicos a ltima fase da
avaliao dos sistemas e responder s questes: Que efeito clnico tem o sistema?
Como afecta o sistema os resultados do paciente? (Burkle, Ammenwerth et al.
2001)
Para avaliar sistemas clnicos necessrio recorrer medio. Na medio so
utilizadas duas categorias de mtodos:
mtodo objectivo ou quantitativo utilizado para recolher dados
objectivos;
mtodo subjectivo ou qualitativo utilizados para compilar uma descrio
rica e onde esperada subjectividade (Wyatt and Wyatt 2003).
Para avaliar um sistema de informao a medio uma pea fundamental. O
termo medio refere-se ao procedimento de atribuir qualidades ou quantidades s
caractersticas especficas dos objectos, pessoas ou eventos. , a chave quer do
processo de investigao quer da prtica clnica. Se o procedimento de medio
pobre, ento a validade interna e externa dos achados e a utilidade do estudo ser
severamente limitada. O processo de converso das ideias tericas em definies
de variveis que devero ser medidas posteriori designado por
operacionalizao. A definio operacional de uma varivel o julgamento de
como o investigador, num estudo em particular, escolhe como ir medir a varivel
em questo. A definio operacional deve conter informao suficiente para que
outros investigadores consigam replicar o mesmo estudo atravs das tcnicas de
7

medidas desenhadas no estudo em causa. No que diz respeito s medidas estas
podem tambm ser classificadas em objectivas ou subjectivas. As medies
objectivas envolvem a medio de propriedades fsicas quantificveis enquanto as
medies subjectivas envolvem avaliaes, julgamentos de quantidade e
qualidade por humanos. As medies deveriam ser reprodutveis, ou seja medindo
a mesma coisa nas mesmas circunstncias dever-se-ia produzir o mesmo resultado
(Polgar 2000).
Existem diferentes formas de avaliar a reprodutibilidade das medies, desde o
teste / re-teste avaliao da concordncia inter-observador e intra-observador. O
teste / re-teste aplica-se quando o mesmo teste aplicado repetidas vezes. Quando
o processo de medio envolve avaliaes clnicas pode fazer sentido avaliar a
concordncia intra ou inter observador em que o mesmo observador, ou
observadores diferentes, respectivamente, avaliam os mesmos casos mais que uma
vez (Polgar 2000).
Para alm de reprodutveis as medies deviam tambm ser vlidas, ou seja, para
alm de produzir o mesmo resultado ao medir a mesma coisa nas mesmas
circunstncias tambm desejvel que se mea o que se pretende medir. Este
conceito implica que se conhea o real valor: gold standard. Contudo, como
frequentemente no conhecemos o gold standard a validade, ou seja, a
concordncia da medio com o real valor pode ser bem mais difcil de avaliar
que a reprodutibilidade (Polgar 2000).
Muitas vezes no possvel saber a medida verdadeira (gold standard), ou seja a
real prioridade do doente (segundo um sistema de triagem nos servios de
urgncia), e sendo assim impossvel medir a validade. Em geral, os
investigadores estudam a validade atravs de indicadores como a mortalidade ou
reingressos (Fernandes, Tanabe et al. 2005). Quando se verifica que no h (ou h
muito pouca) concordncia inter-observador a avaliao da validade deixa de ser
importante. Se ela no reprodutvel no pode ser vlida.
O desenvolvimento de estudos de reprodutibilidade e validade podero ter um
papel significativo na defesa legal, pesquisa nacional, estudos de caso, recursos
8

humanos necessrios, recursos possveis e previsveis a utilizar, gesto da tomada
de deciso clnica, quantificao de resultados para as admisses, tempo de
permanncia e complexidade de cuidados (Gilboy, Travers et al. 1999) (Cameron,
Bradt et al. 1996).
Aps escolha dos instrumentos de medida e do mtodo de avaliao necessrio
seleccionar o tipo de estudo a desenvolver tendo em conta os prs e os contras
inerentes a cada tipo de estudo. A escolha do mesmo depende do tipo de questes
e segurana pretendida para as respostas. Os estudos de avaliao mais utilizados
enquadram-se essencialmente em trs grandes grupos: desenho antes e depois,
simples ou controlado e ensaio clnico randomizado (Wyatt and Wyatt 2003).
Na declarao de Innsbruck alguns itens relativos avaliao de sistemas de
informao so citados assim como algumas recomendaes. A avaliao
explanada como geradora de informao que aumenta o conhecimento interno, um
suporte da prtica reflexiva; uma oportunidade e um acto no independente. No
que diz respeito s consideraes relativas avaliao estas apontam para a
percepo de uma avaliao como um imperativo tico, independente de presses,
baseada em teorias cientficas e com uma abordagem rigorosa. requerida uma
seleco dos mtodos de avaliao tendo em conta um vasto mbito e no a
restrio a nico paradigma. O incentivo de estudos do conhecimento dos
mtodos e de estudos metdicos, a disponibilidade de guidelines para a prtica de
boas avaliaes so parmetros a considerar. A avaliao deve ser promovida por
centros de excelncia e implica o estabelecimento de redes de avaliaes em que o
acesso aos repositrios seja aberto assim como deve ser parte dos currculos dos
sistemas de informao a apreciao dos mtodos de avaliao. (Ammenwerth,
Brender et al. 2004)
9

4. TRIAGEM
O termo triagem, tem origem na lngua francesa e a palavra referente sua
provenincia trier, que significa escolher ou seleccionar. (Funderburke 2008) A
palavra triagem era um termo muito usual quando o tema dizia respeito seleco
de produtos agrcolas. Contudo, o seu uso mais frequente remonta ao exrcito
francs que o usava para designar hospital de evacuao (Wuerz, Fernandes et al.
1998).
Com a 1 Guerra Mundial a sua utilizao reportava-se ao emprego dos melhores
recursos para obter os melhores resultados. Aps a 2 Guerra Mundial o termo
passou a designar um processo usado para identificar quais os elementos que aps
interveno mdica tinham mais probabilidade de voltar para o campo de batalha
(Iserson and Moskop 2007).
O termo triagem tambm concomitantemente empregue como sinnimo de
racionalizar, alocar. Porm, estes termos so distintos. Alocar descreve uma
distribuio mdica e no mdica de recursos e no implica necessariamente que
os recursos sejam escassos. Racionalizar reporta-se a uma distribuio dos
recursos mas inclui que a disponibilidade de recursos no seja suficiente para
satisfazer todas as necessidades e pedidos (Iserson and Moskop 2007).
No presente a palavra triagem usada quase exclusivamente em contexto
especfico de sade. A sua utilizao no seu primeiro senso requer que trs
condies sejam satisfeitas:
os recursos podem variar consideravelmente, desde o
moderado em que nem todos os doentes podem ser atendidos
de imediato, at ao momento aps uma catstrofe em que
centenas, milhares de pessoas sofrem graves leses em curto
10

espao de tempo. Em circunstncias cujos recursos seriam
suficientes para servir todas as suas necessidades sem implicar
espera, a triagem no seria necessria. O outro extremo se
no existem recursos de sade disponveis no momento torna-
se ponto crucial a triagem;
o profissional de sade decide qual a necessidade clnica
baseando-se numa curta examinao. Esta avaliao distingue
a prtica de triagem, na qual a deciso especfica para cada
indivduo e feita face a face derivando um processo de
microalocao, enquanto que, no processo de macroalocao
as decises so geridas e tomadas por legisladores ou
administradores que alocam fundos ou outros recursos para
diferentes grupos, nveis e areas da populao;
o profissional de sade quando tria usa um sistema ou um
plano, usualmente baseado num algoritmo ou numa srie de
critrios, para determinar uma prioridade especfica ou um
tratamento especfico para cada paciente. Esta condio
distingue a triagem das decises ad hoc ou arbitrrias quanto
distribuio dos recursos de cuidados de sade (Iserson and
Moskop 2007).
Correspondendo a triagem, em senso primrio, seleco dos pacientes para
tratamento em situaes de modestos recursos , necessrio ter em considerao
uma avaliao clnica da sua condio e um sistema ou plano bem definido.
Definindo a triagem desta forma os tipos de triagem mais comuns reportam-se
triagem nos servios de urgncia/ emergncia, triagem para admisso na unidade
de cuidados intensivos, triagem de incidentes (multicasuality), triagem militar e
triagem em situaes de catstrofe (mass casuality) (Iserson and Moskop 2007).
A triagem nos departamentos de emergncia desenhada para identificar os casos
mais urgentes para o atendimento ou potencialmente mais srios assegurando que
estes recebero tratamento prioritrio seguindo-se os casos menos urgentes. Por
11

norma, os recursos so suficientes para tratar todos os pacientes contudo, os que
se encontram em estado menos urgentes podero aguardar (Iserson and Moskop
2007).
Na triagem para unidade de cuidados intensivos pretende-se decidir qual o doente
que dever ter acesso a cuidados mais diferenciados de internamento. Este sistema
preconiza que s dever ter acesso a cama os pacientes que mais podero
beneficiar deste mesmo nvel de cuidados (Iserson and Moskop 2007).
A triagem de incidentes foi designada para responder a incidentes que criam
mltiplas vtimas como por exemplo coliso de veculos motorizados, fogo numa
habitao. Nestes eventos so vrios os lesados e necessrio que o pr hospitalar
e os departamentos de emergncia identifiquem os mais prioritrios para
transporte e tratamento. Poder ser necessrio activar pessoal adicional para
efectuar o cuidado e triagem ao nmero alargado de vtimas tendo sempre em
considerao que as menos graves eventualmente esperaro mais tempo (Iserson
and Moskop 2007).
Uma situao de catstrofe descrita quando ocorre um acidente natural ou de
natureza humana com efeitos destrutivos numa determinada rea ou comunidade.
Nestas situaes ser necessria uma triagem diferente da triagem de incidentes
dada a sua magnitude de destruio. A triagem de catstrofe pretender definir
quem receber ou no tratamento (Iserson and Moskop 2007).
A triagem Militar feita por clnicos militares e os pacientes podero ou no ser
militares. Neste tipo de triagem so considerados vrios parmetros para alm das
situaes de tratamento emergente, como condio/posio hierrquica, misso
militar / estratgia e leis internacionais (Iserson and Moskop 2007).
A triagem, independentemente do mbito e enquadramento, deve ser definida
tendo em conta linhas ticas orientadoras e valores. Alguns valores devem ser
criados com a triagem como:
12

Vida Humana - a triagem deve preservar e proteger a vida, alguns sistemas
esquecem a individualidade humana de um paciente tendo apenas em
considerao as necessidades de outro paciente;
Sade Humana com a priorizao do cuidado alguns pacientes podero
ter de aguardar mais tempo e a esse espao de tempo poder corresponder a
aumento da dor, maior complicaes ou at piores resultados de sade;
Uso eficiente de recursos gesto dos recursos para o cuidado das
situaes mais emergentes;
Clareza as decises devem ser descritas como justas (Moskop and Iserson
2007).
Outros valores so tambm inerentes a todo o processo de triagem como:
autonomia (autonomia na interaco dos pacientes e profissionais), fidelidade,
posse/ domnio de recursos. No desenho dos sistemas de triagem deve-se ter
tambm em considerao os princpios de justia distributiva como o princpio
de utilidade, o da diferena e o de oportunidades iguais (Moskop and Iserson
2007).
A utilizao dos sistemas de triagem nos servios de urgncia surgiu na dcada de
1960 em que a procura dos servios era em nmero muito superior aos recursos
disponveis. O processo de triagem evoluiu, tornando-se uma forma eficaz de
separar os doentes que requerem ateno imediata dos que podem aguardar
(Sheehy 2001).
Nos departamentos de emergncia os sistemas de triagem so tipicamente
designados para identificar os casos mais urgentes (ou potencialmente mais
graves) e assegurando-se que os mesmos recebero tratamento prioritrio, seguido
dos casos menos urgentes. Em rotina nos departamentos de emergncia os
recursos esto disponveis para tratar todos os doentes, contudo alguns encontram-
se severamente menos doentes ou lesionados e podero aguardar por observao.
13

Alguns pacientes escolhem abandonar os departamentos de emergncia antes
mesmo da observao.
Est preconizado que a triagem deve estar completa de dois a cinco minutos.
Segundo a Associao de Enfermeiros de Urgncia dos Estados Unidos quem
efectua a triagem deve demonstrar competncias para exercer a funo. Quando a
triagem diz respeito a crianas a mesma poder ser mais demorada ultrapassando
os minutos propostos (Baumann and Strout 2007).
A triagem um processo de priorizao de doentes que do entrada no servio de
urgncia. O ganho primrio e efectivo da triagem num departamento de
emergncia a rpida identificao de pacientes que se encontram em situaes
que implicam risco eminente de vida. A triagem na urgncia implica rpida
recolha de dados, determinao da gravidade e atribuio da disposio adequada
alocando o paciente rea apropriada (Toni and McCallum 2007).
Dois tipos de triagem tm sido amplamente descritos na literatura. A triagem
primria aponta para decises relacionadas com a entrada inicial dos doentes no
servio, determinando a sua prioridade, dando a primeira ajuda e indicando qual o
seu encaminhamento. A triagem secundria enquadra-se na iniciao de
intervenes de enfermagem. Enquanto os doentes aguardam observao mdica,
com o objectivo de gerir o servio de urgncia so prestados cuidados tais como
analgesia. A primeira funo de qualquer profissional aquando da triagem
utilizar o cdigo de triagem institudo na instituio tendo presente que o mesmo
reflecte uma necessidade clnica e no um diagnstico. (Gerdtz and Bucknall
2000)
A triagem dois ou secundria implementada por um enfermeiro e inicia-se com
uma avaliao inicial do utente que acorre ao servio de urgncia seguindo-se
uma segunda fase que envolve uma avaliao mais compreensiva da histria do
mesmo e a iniciao de protocolos standardizados. Na avaliao inicial pretende-
se a identificao da necessidade de cuidados para que o paciente seja
rapidamente movido para uma rea apropriada de tratamento. A rpida
implementao de tratamentos far decrescer o tempo de espera para observao.
14

Um terceiro mtodo de triagem o uso de um sistema electrnico que participe na
tomada de deciso. Um exemplo eTriage um software desenvolvido na
Universidade do Alberta Canad em cooperao com mdicos e enfermeiros de
multi hospitais de Edmonton. considerado amigo do utilizador user friendly e
permite que os enfermeiros introduzam dados como idade, queixa, entre outros.
Por exemplo se introduzir febre, frequncia respiratria superior a 36 ciclos por
minuto o eTriage poder questionar: considerou isolar doente por queixa
respiratria? E rx j pediu? Com standardizao dos registos electrnicos e com a
implementao de sistemas informticos/electrnicos nos servios de emergncia
este software poder ser elemento presente na triagem. Este tipo de Software j
empregue pelo pr hospitalar nos Estados Unidos (Funderburke 2008).
Um sistema eficaz de triagem pretende a identificao rpida de doentes que se
encontram em risco eminente de vida e secundariamente determinar prioridades
quanto s necessidades de cuidados, estabelecendo reas de atendimento e regular
de certa forma a afluncia aos servios. O cdigo de triagem reflecte a
necessidade clnica de um paciente e precede o diagnstico mdico. A qualidade
das decises feitas na triagem inicial tem importantes implicaes nos resultados
de sade de cada utente (Gerdtz and Bucknall 2000).
A triagem efectuada por enfermeiros nos departamentos de emergncia
interpretada como uma habilidade para identificar, interpretar e intervir perante
alteraes fisiolgicas dos pacientes. A triagem considerada fundamental na
reduo da mortalidade e morbilidade pela preveno de eventos adversos (Julie,
Robyn et al. 2006). O que ocorre nos momentos iniciais da admisso de um
doente no departamento de emergncia, isto , na triagem, tem efeitos directos na
sade do paciente, na imagem que o doente constri do hospital e dos seus
profissionais (Tracy 2007). Actualmente os standards da triagem pretendem
tambm diminuir a morbilidade, dor, stress emocional, satisfao dos pacientes e
capacidade de reprodutibilidade.
Um aspecto importante a considerar no processo a experincia dos profissionais
quer mdicos quer enfermeiros no processo de triagem. Estudos documentam que
15

este processo diminui o tempo de espera para o mdico - door-to-physician
assim como diminui o tempo de permanncia no servio aumentando a satisfao
dos pacientes (Funderburke 2008).
4.1 Escalas de Triagem dos servios de
Emergncia/Urgncia
A triagem foi introduzida nos departamentos de emergncia para dar resposta ao
aumento do nmero de pacientes que acorriam aos servios e para providenciar
cuidados imediatos aos doentes que necessitavam de cuidados mais emergentes.
Alguns dos sistemas de triagem usam algoritmos computorizados, inteligncia
humana associada a mapas mentais de informao e outros usam um sistema de
triagem telefnica.
O uso de uma vasta variedade de escalas de triagem nos servios de emergncia
de todo o mundo depende das diferenas funcionais que estes mesmos servios
tm e da realidade que cada pas tem para o seu sistema de sade. Para existir uma
distribuio adequada dos recursos imprescindvel o uso de uma escala de
triagem uniforme e apropriada a cada realidade (Gouin, Gravel et al. 2005).
Pretende-se que as escalas de triagem nos departamentos de emergncia sejam
suficientemente fortes no sentido de assegurar e predizer a severidade da doena,
taxa de mortalidade e recursos necessrios. A avaliao a realizar no momento da
triagem deve ser prospectiva e realizada de forma precoce aquando da recepo
dos utentes nos servios. O processo de triagem deve ser facilmente
compreendido, rapidamente aplicvel e dever ter alta concordncia na inter-
observao. Qualquer sistema passvel de ser escolhido deve ser facilmente
adaptado a documentao computorizada e integrado em sistemas de informao
digitais. (Fernandes, Tanabe et al. 2005)
16

Uma escala de triagem deve identificar de uma forma rpida os utentes que
necessitam de cuidados imediatos. Para a manuteno da acuidade dessa mesma
escala as definies do nvel de triagem devem ser claras e a acuidade do nvel
deve reflectir o grau de doena e de leso no sendo influenciado pelo volume de
doentes que acorre aos servios (Fernandes, Tanabe et al. 2005).
Cada pas coaduna-se com uma escala de triagem de emergncia adequada
populao que serve e de acordo com cada departamento de emergncia. Escalas
como a Canadiana, Americana, Australiana e a de Manchester so amplamente
divulgadas e instaladas nos diversos departamentos de emergncia/urgncia de
todo o Mundo. Em Portugal o sistema utilizado a escala de triagem de
Manchester.
, provavelmente, inadequado desenvolver uma ferramenta de triagem comum
para os diferentes tipos de departamentos de emergncia mundiais dado as
peculiaridades de cada hospital (rural, urbano, universitrio entre outras
caractersticas) (Gouin, Gravel et al. 2005).
O Colgio Australiano de Emergncia Mdica em 2000 cria The Australasian
triage scale. Esta utilizada na Austrlia, Nova Zelndia e algumas partes dos
Estados Unidos da Amrica. Esta escala deriva da escala de triagem Ipswich
criada em 1993/1994. Aquando da sua aplicao inicial na data citada, era
designada por National Triage Scale (NTS) mas na actualidade denominada
Australasian Triage Scale (ATS). A comunidade Australiana de Enfermagem e
Mdica adoptou oficialmente esta escala com cinco nveis. Ao primeiro nvel
corresponde uma observao imediata e ao ltimo nvel observao em cento e
vinte minutos. Este sistema aplicado por enfermeiros e implica experincia
profissional dos mesmos. Recorre a uma triagem primria na determinao da
prioridade e a uma triagem secundria existindo intervenes de enfermagem
enquanto o doente aguarda pela observao mdica (Toni G 2006).
Em 1990 criada o sistema de triagem canadiano designado The Canadian triage
and Acuity scale (CTAS) baseado na escala ATS sendo apenas implementado em
1997/1998. O desenvolvimento desta escala esteve a cargo da Associao Mdica
17

de Emergncia com a Associao Nacional de Enfermeiros de Emergncia
Canadiana. O seu uso quase mandatrio nos departamentos de emergncia do
Canad mas tambm utilizada em alguns hospitais dos Estados Unidos. uma
triagem standardizada para os servios de urgncia, com cinco nveis de
classificao. baseada em diagnsticos de doena presumveis feitos a partir de
uma histria clnica detalhada ou at mesmo de uma descrio. Cada
departamento tem a capacidade para avaliar o seu nvel, a gravidade, os recursos
necessrios e a performance mesmo no estando de acordo com os standards
definidos (Cronin 2003). O processo de triagem preconizado realizado por
enfermeiros e segue uma srie de algoritmos (Cook and Sinclair 1997). Inclui uma
colheita inicial de dados, exame fsico, estudos de diagnsticos iniciais,
documentao e disposio. Utiliza uma chave que so os dados objectivos e
adequa-os a uma categoria apropriada de triagem. A cada nvel atribudo
associado um tempo para a avaliao mdica correspondendo ao nvel um
tratamento imediato. A partir desta escala foi criada uma escala apropriada para
crianas (paedCTAS). O desenvolvimento desta escala Peditrica despoletado
pela no existncia de consenso quanto Triagem Peditrica. Esta escala
baseada na avaliao de parmetros fisiolgicos e usa sintomas complexos para
assinalar qual o nvel de triagem e tendo em considerao cinco nveis. (Gouin,
Gravel et al. 2005)
Quer a ATS quer a CTAS utilizam uma lista extensiva de descries clnicas para
cada nvel. Tal inclu factores de alto risco, sintomas, sinais, parmetros
fisiolgicos, testes rpidos e avaliaes/diagnsticos de enfermagem (Fernandes,
Tanabe et al. 2005).
O ndice de severidade de Emergncia (ESI) uma outra escala de triagem. O
trabalho inicial para a elaborao desta escala esteve a cargo The Agency for
Healthcare Research and Quality e foi desenvolvido pelo Dr. Richard Wuerz e o
Dr. David Eitel. O ndice tem cinco nveis de triagem mas no foi desenvolvido
desde o incio com estes nveis. O sistema apresenta escalas com categorias nvel
trs e quatro que ainda se encontram em vigor em muitos hospitais dos Estados
Unidos. A deciso de criar o nvel cinco em 2003 foi baseada na evidncia de uma
18

escala mais real e vlida (Zimmermann 2001). Foi desenhado para avaliar a
gravidade e antecipar os recursos necessrios para a disposio atribuda e
utilizado nos Estados Unidos e em alguns pases da Europa (Tanabe, Gilboy et al.
2007). Este instrumento estratifica os pacientes do departamento de emergncia
em cinco categorias sendo a primeira categoria a que implica mais cuidados e
maior gravidade dos pacientes enquanto que, a quinta implica menos cuidados e
menores recursos. Aps a deciso inicial que compreende situaes de risco
eminente de vida as distines para o nvel dois dizem respeito a altos riscos,
comportamentos mentais alterados, dor severa ou sinais vitais anormais. O
sistema incorpora antecipadamente diferentes tipos de recursos para as
intervenes tais como injectveis, radiografias, exames laboratoriais,
procedimentos entre outros. Este conceito expande o tradicional de apenas
determinar quando o doente ser visto e alarga para o que o paciente precisa
(Zimmermann 2001).
A triagem de Manchester o sistema mais utilizado no Reino Unido sendo uma
representao baseada em fluxogramas. A primeira etapa diz respeito ao triador
identificar a queixa principal e a partir de cinquenta e dois fluxogramas escolher o
mais adequado. Em seguida desenvolvida uma entrevista estruturada e
assinalada uma categoria que ir do nvel um ao cinco. (Baumann and Strout
2007)
Ambas as escalas reconhecem a triagem como um processo dinmico que aponta
para uma categoria regulada por um cdigo. Algumas caractersticas so inerentes
s escalas, outras diferem substancialmente (Fernandes, Tanabe et al. 2005).
Uma outra escala foi criada na Sua no departamento do Hospital Universitrio
de Sahlgrenska que combina um algoritmo de triagem, queixas, sinais vitais,
sinais e sintomas para a escolha do nvel de prioridade. Este novo protocolo de
triagem foi designado por Medical Emergency Triage and Treatment System
(METTS) e utilizado nos departamentos de emergncia da Sua desde 2005
(Widgren and Jourak 2008).
19

Muitas so as escalas de triagem e o consenso sobre seu uso controverso. A
ENA e o ACEP publicam a sua posio em relao ao uso de cinco nveis de
triagem afirmando que todos os departamentos de emergncia deveriam utilizar
este tipo de escala (Jeffries 2008). Estas entidades dizem que os pacientes podero
beneficiar com a qualidade dos cuidados a implementar aps uso e standardizao
de um processo com uma escala de triagem de cinco nveis. Estas entidades
afirmam ainda a necessidade de formao e treino para os profissionais que usam
estas escalas pois as decises e o processo de triagem, so cada vez mais
importantes. (Funderburke 2008)
4.2 Estudos de impacto, reprodutibilidade e validao das
escalas de triagem
A melhoria de um sistema s poder ser concretizada pela medio das suas
caractersticas de qualidade especficas. necessrio desenvolver um processo
efectivo de avaliao. Quando um problema identificado deve ser resolvido,
interpretado e gerador de mudana. No basta introduzi-lo imperioso estudar
quais os seus efeitos e a sua validade.
H mesmo quem afirme que antes de os mtodos de triagem estarem
standardizados e validados, as decises relativas triagem no deveriam ser
usadas para determinar o tempo de acesso aos cuidados sade de emergncia
(Brillman, Doezema et al. 1996).
Parmetros como a efectividade, adequao, eficincia, acessibilidade,
aceitabilidade, segurana, competncia dos profissionais tm de ser analisados
com relevncia quando se pretende inferir sobre a qualidade de uma triagem
(Cook and Sinclair 1997). Diversos critrios, taxa de admisso, resultados, nveis
de cuidados e recurso inerentes, resultados clnicos conjecturveis entre outros,
20

relacionados com nvel de acuidade, devero ser previsveis e medidos como um
indicador possvel da carga de trabalho (Fernandes, Tanabe et al. 2005).
Um sistema ideal de triagem difcil de criar. Contudo todos os estudos, devem
conduzir o processo para que o mesmo convirja nesse sentido.
No foi possvel determinar se a triagem efectiva, em termos de morbilidade e
mortalidade devido a muitos factores de confuso envolvidos. Poucos estudos tm
comparado a validade dos diversos sistemas de triagem em cada departamento de
emergncia em termos de utilizao dos recursos, as taxas de admisso hospitalar
e tempo de permanncia na unidade de emergncia (Maconochie and Dawood
2008).
Um grande estudo internacional seria til para comparar a CTAS, MTS e NTS,
em termos dos padres da populao, descries, os resultados e a coerncia
(FitzGerald, Jelinek et al. 2010).
4.2.1 Escala ATS
Sobre a ATS foram vrios os estudos desenvolvidos no sentido de avaliar a
reprodutibilidade e a validade. Um estudo relativo concordncia inter
observador da ATS foi desenvolvido e o mesmo revelou existir uma baixa
concordncia inter observador (Dilley S 1998).
Num hospital do Canad a concordncia inter e intra observador da ATS foi
analisada e o resultado indica uma concordncia mediana na triagem (Fernandes,
Wuerz et al. 1999).
Para avaliar a escala de Triagem Australiana vrios outros estudos foram
desenvolvidos. Um estudo piloto retrospectivo e correlacional descritivo, decorreu
na Blgica com o objectivo de avaliar a validade da mesma, para o julgamento da
urgncia relativa condio do doente e elaborar uma descrio do perfil de cada
21

paciente em cada categoria. Os resultados do estudo piloto quando comparados
com os de referncia apontam para validade deste sistema e permitem descrever a
populao que ocorre ao servio de Emergncia (Van Gerven, Delooz et al. 2001).
Uma reviso bibliogrfica sobre ATS aponta para alguns problemas aquando da
implementao da mesma. Sendo necessrio definir uma escala que descrevesse
correctamente a sua utilizao, o tempo de espera, documentao de triagem, leis,
regulamentos, acreditao, resultados da triagem, casualidade, cuidados distintos
(Toni G 2006).
4.2.2 Escala CTAS
O sistema Canadiano tambm foi alvo de alguns estudos os quais demonstraram
validade e confiana. Vrios apontam para uma pobre concordncia inter e intra
observador (Cook and Sinclair 1997; Wuerz, Fernandes et al. 1998; Gouin, Gravel
et al. 2005). Colocam-se questes sobre a preciso da sensibilidade da escala para
discernir problemas graves e obscuros. Um aspecto que os estudos apontam
relativo obteno de detalhes sobre a histria mdica que podem protelar a
triagem aumentando o tempo inerente ao mesmo acto.
Alguns estudos apontam para uma boa concordncia inter-observador (Beveridge,
Ducharme et al. 1999) (Manos, Petrie et al. 2002) (Worster, Gilboy et al. 2004).
Com o objectivo de determinar a concordncia inter observador entre casos reais e
casos cenrios (em papel) da CTAS realizou-se um estudo. Este concluiu que
existe moderada a alta concordncia (Worster, Sardo et al. 2007).
Foi desenvolvido um outro estudo prospectivo relativo ao perodos antes e aps o
uso da Escala de Triagem Peditrica Canadiana num hospital do Canad. O
objectivo foi comparar a performance da percentagem de admisses, diagnstico,
intervenes teraputicas e o risco de admisso num centro de emergncia
22

tercirio (baseado no valor de uma escala). O estudo revelou que os dados obtidos
eram semelhantes. Os autores referem que os gold standard para a melhor prtica
de triagem so ilusrios. Inapropriado ser o desenvolvimento de parmetros
nicos que no tm em considerao o tipo de departamento de emergncia
rural, urbano, etc (Gouin, Gravel et al. 2005).
4.2.3 Escala ESI
O ndice de severidade tem por base os recursos a utilizar e a gravidade da
situao. Como aspectos menos favorveis ao sistema so apontadas as variaes
mnimas de sinais vitais que podero resultar em altos nveis de prioridade no
correspondentes realidade uma vez que, o algoritmo muito sensvel
(Zimmermann 2001).
Um estudo com o objectivo de avaliar a validade da ESI quanto aos recursos e
necessidade de hospitalizao e medir a reprodutibilidade do sistema aponta para
uma boa reprodutibilidade e validade (Wuerz, Milne et al. 2000).
Outros estudos avaliaram a concordncia inter observador. Os mesmos revelaram
boa concordncia. (Wuerz, Milne et al. 2000) (Wuerz, Travers et al. 2001). Foram
tambm realizados estudos sobre a concordncia do nvel dois e do nvel trs da
ESI e os mesmos apontam para concordncia moderada a boa (Travers, Waller et
al. 2002) (Eitel, Travers et al. 2003) (Tanabe, Gimbel et al. 2004).
A ESI demonstrou tambm capacidades na previso, na admisso hospitalar, no
uso dos recursos, na mortalidade de seis meses (Wuerz, Milne et al. 2000; Wuerz
2001; Travers, Waller et al. 2002; Eitel, Travers et al. 2003; Tanabe, Gimbel et al.
2004)
23

Muitos dos estudos efectuados ao ESI apontam para a sua reprodutibilidade e
segurana. Quando bem implementado detecta rapidamente os pacientes que
precisam de cuidados imediatos. (Baumann and Strout 2007)
Com o propsito de avaliar a validade e a reprodutibilidade do ESI na populao
peditrica foi desenvolvido um estudo. Este, demonstrou existir validade e
reprodutibilidade do ESI na identificao da triagem e na utilizao de recursos
quando aplicada na pediatria (Baumann and Strout 2005). A aplicao do ESI na
emergncia peditrica foi tambm avaliada num outro estudo. O mesmo apontou
para uma confiana moderada e aconselha a uma reviso do sistema/ algoritmo
para estas faixas etrias (Rosenau, Waller A et al. 2006).
Como j foi referenciado a validade est associada a um gold standard. Estudos
sobre a ATS e o ESI demonstram que existe uma correlao entre a taxa de
admisso, custos no departamento de emergncia, tempo dos profissionais e taxa
de mortalidade hospitalar (Hollis G 1996; Richardson 1998; Johnston-Leek,
Sprivulis et al. 2001; Eitel, Travers et al. 2003; Worster, Gilboy et al. 2004;
Rosenau, Waller A et al. 2006).
Worster em 2007 no encontrou diferenas significativas entre o ESI e o CTaS
quanto capacidade de predizer a utilizao de recursos ou resultados imediatos
dos pacientes (Worster, Fernandes et al. 2007) .
4.2.4 Outras escalas
Os resultados de um estudo realizado em Israel mostram que a taxa de
classificao incorrecta, a deteriorao e o atraso no tratamento dos pacientes
devido a triagem incorrecta muito baixa. A maior parte dos pacientes foram
examinados pelo mdico dentro do tempo esperado. O mesmo refere que a
triagem desenvolvida por enfermeiros bastante vlida mostrando que na grande
maioria dos casos a categoria foi bem atribuda. A escala de triagem utilizada
24

neste estudo deriva da americana e foi alterada de acordo com regulamentos e
orientaes do pas (Hay, Bekerman et al. 2001).
Na Sucia um estudo revelou que a escala METTS um mtodo seguro com boa
reprodutibilidade e validade (Widgren and Jourak 2008).
4.3 Triagem de Manchester
4.3.1 Enquadramento histrico e evoluo
A triagem foi introduzida nos departamentos de emergncia para dar resposta aos
doentes que careciam de cuidados imediatos e cuja no prestao os colocava em
risco eminente de vida (Hay, Bekerman et al. 2001).
Em Inglaterra o The Royal College of Nursing Accident, Emergency Association,
The British Association for Accident e a Emergency Medicine desenvolveram
inicialmente uma escala com cinco nveis. Mas em 1994 um grupo pertencente
British Accident e Emergency Physicans desenvolveu um novo sistema, o de
Manchester (Kevin, Janet et al. 2006).
O sistema de triagem de Manchester surge ento pelas associaes mencionadas
sendo constitudo um grupo de consultores de emergncia/ urgncia, enfermeiros
e mdicos com o objectivo expresso de estabelecer um consenso entre mdicos e
enfermeiros do servio de urgncia e com vista criao de normas de triagem.
Este grupo surge em virtude dos servios de urgncia serem diariamente
confrontados com um grande nmero de doentes que apresentam uma vasta gama
de problemas. A sobrecarga de trabalho nestes locais varivel consoante a hora e
dependente do nmero e da condio de doentes que recorrem aos servios.
25

Para a realidade do hospital de Manchester, tornou-se essencial um sistema de
triagem que assegurasse que todos os doentes fossem observados por ordem de
necessidade e no por ordem de chegada. Quer a triagem feita por porteiros, quer
a triagem sem guidelines e sem algoritmos associados leva a inconsistncias no
atendimento, cuidados no atempados sem qualquer rigor clnico. Os servios
careciam de organizao e gesto de doentes e as reas inerentes permanncia
dos utentes no estariam estabelecidas assim com a definio de recursos
necessrios aos vrios tipos de doentes. Era prioridade criar uma nomenclatura
comum, definies em comum, metodologia slida de triagem, programa de
formao e um guia de auditoria. Uma vez identificados estes temas comuns foi
criado um novo sistema de nomenclatura e definio. Foram atribudos a cada
uma das novas categorias um nmero, uma cor e um nome e cada uma delas foi
definida em termos de tempo aceitvel at ao primeiro contacto com o mdico de
servio (Kevin 1997).
Em 1997 foi criado e implementado em Manchester o sistema criado por este
grupo - Sistema de triagem de Manchester, seguindo-se uma srie de outros
hospitais no Reino Unido. Por toda a Europa, foi divulgado e implementado em
pases como a Irlanda, Portugal, Espanha, Itlia, Sucia, Pases Baixos,
Alemanha. Para alm do continente europeu existem ouros pases que iniciaram o
processo de integrao do sistema de triagem de Manchester como Brasil, Mxico
entre outros (Souto-Ramos. 2008).
4.3.2 Metodologia
O mtodo de triagem de Manchester pretende estabelecer uma prioridade clnica e
no um diagnstico. Este conceito baseia-se em trs princpios: a observao de
triagem num servio de Urgncia tem como propsito facilitar a gesto clnica dos
doentes e paralelamente a gesto do servio, atravs da atribuio exacta de uma
prioridade, o tempo de observao de triagem no pode visar a obteno de um
26

diagnstico, se no estaria entregue ao fracasso; a prioridade no tem de estar
obrigatoriamente relacionada com o diagnstico deve reflectir um nmero de
aspectos de uma condio particular apresentada pelo doente (Kevin, Janet et al.
2006).
Em linhas gerais requer que na triagem o profissional seleccione uma das
condies apresentadas e procurem um conjunto de sinais e sintomas associados.
Os sinais e os sintomas so o discernimento entre as prioridades clnicas e so
designados por discriminadores e apresentados em forma de fluxograma. Os
discriminadores que indicam prioridade mais alta so procurados primariamente.
Para a tomada de deciso dos profissionais que usam este mtodo est
preconizado fazer parte do mesmo a interpretao, discriminao e avaliao da
informao que recolhem do doente. Durante a triagem este mtodo aponta para
as seguintes fases: identificao do problema; colheita e anlise das informaes
relacionadas com a soluo - uma vez escolhido o fluxograma escolha do
discriminador atravs da sugesto de perguntas j estruturadas; avaliao de todas
as alternativas e seleco de uma delas para implementao; implementao da
alternativa seleccionada; monitorizao da implementao e avaliao dos
resultados (Cronin 2003).
A primeira fase a identificao do fluxograma correcto em 52 tendo em
considerao a queixa do doente e recolhendo informao pertinente para a
mesma. A escolha de diferentes fluxogramas no implica diferentes prioridades.
Existindo dvida de qual o mais apropriado situao no problemtico uma
vez que quer percorrendo um ou outro fluxograma a prioridade correspondente
ser a mesma. Aps seleco do apropriado situao analisada a informao
utilizando seis discriminadores chave para determinar o nvel de prioridade. Os
discriminadores gerais so risco de vida que implicam comprometimento da via
area, respirao e circulao, seguindo-se a dor, hemorragia, nvel de
conscincia, temperatura, durao do problema. A dor interpretada segundo
uma escala numrica tendo em considerao a sua intensidade, localizao,
irradiao, periodicidade. Avaliar e seleccionar alternativas usando
27

discriminadores gerais e especficos so alguns dos passos a realizar. Alguns so
avaliados por parmetros quantificveis como a glicemia, temperatura, pulso,
saturaes e outros por definies e nomenclaturas bem especficas. O nvel de
prioridade a atribuir tem em conta a histria de doena e a situao actual sendo
estes parmetros j avaliados aquando do percurso do fluxograma. A informao a
recolher sobre o historial j se encontra definida no sendo necessrio recorrer a
grandes historiais (Kevin, Janet et al. 2006).
O objectivo do sistema fazer triagem de prioridades. Identificar critrios de
gravidade de forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade clnica
com que o doente deve ser atendido, sem tecer presunes sobre o diagnstico so
aspectos imprescindveis. Este sistema classifica o utente numa de cinco
categorias identificadas por um nmero, nome, cor e tempo alvo mxima para
observao mdica inicial. primeira categoria corresponde a prioridade um
imediato vermelha e cujo tempo alvo mximo para observao ser de zero
minutos; a segunda diz respeito a categoria dois muito urgente com a cor laranja e
cujo tempo alvo ser de dez minutos, a terceira urgente prioridade amarela
sessenta minutos como tempo mximo de espera, a quatro a prioridade verde
com um tempo mximo de cento e vinte minutos, ltima prioridade azul no
urgente tempo alvo de duzentos e quarenta minutos. Esta metodologia permite que
em caso de agravamento da situao clnica o doente possa ser retriado para uma
prioridade superior (Scoble 2004).
A identificao errada de uma prioridade de um nvel baixo, pode ter, danos
perigosos no cuidado ao doente devido, aos longos perodos de espera. Contudo, a
identificao inapropriada de uma prioridade alta pode aumentar o tempo de
espera dos casos realmente urgentes e ter tambm repercusses graves
(Maldonado and Avner 2004).
O mtodo por si s no garante o bom funcionamento do servio de urgncia, so
necessrios segundo os responsveis deste sistema investimentos para promover e
concretizar a reestruturao funcional e fsica necessria para os objectivos
preconizados pelos protocolos na gesto do doente sejam cumpridos. O sistema
28

no exige diferenciao extrema mas sim um bom tcnico de sade e disciplina
podendo ser realizada por enfermeiros e mdicos. No entanto quem pratica este
mtodo so os enfermeiros, e em nmero muito significativo, uma vez que a
gesto econmica das unidades de sade fica facilitada e passando a existir mais
mdicos de retaguarda disponveis para a observao clnica (Kevin 1997).
No que diz respeito aplicao da MTS Pediatria no existe uma escala
especfica para esta faixa etria. Porm, este sistema inclui uma srie de
fluxogramas especficos e prev em muitos outros fluxogramas (mais
generalistas) itens relativos idade peditrica (Maconochie and Dawood 2008).
Em primeira instncia a MTS pretende identificar uma prioridade clnica com
posterior alocao do doente rea de atendimento devida. Contudo, est tambm
descrito que protocolos de analgesia e exames complementares de diagnstico
podero ser implementados neste sistema de triagem. A MTS no se confina
apenas a um sistema primrio de triagem podendo de acordo com os
departamentos enquadrar-se num sistema secundrio que implica intervenes de
enfermagem antes da observao clnica.
A triagem de Manchester tambm prev a re-triagem do doente quando o seu
estado clnico se agrava durante o tempo de espera para o atendimento mdico
devendo nestas situaes ser retriado para prioridade superior anterior. Contudo,
a re-triagem tambm poder ser efectuada quando um doente refere melhoria da
dor aps analgesia, implementada segundo protocolo na triagem, mas ainda
aguarda pela observao clnica. Neste caso especfico visto existir melhoria da
dor o mesmo poder ser re-triado para prioridade inferior atribuda
anteriormente (Kevin, Janet et al. 2006).
A escala de Manchester prev uma prtica fivel, uniforme e objectiva ao longo
do tempo sendo passvel de ser auditada quer interna ou externamente. Todos os
termos encontram-se definidos de uma forma precisa a fim de garantir a
uniformidade do entendimento e aplicao dos conceitos. Os elementos
envolvidos na triagem de prioridades tm auditorias para traduzir resultados no
que diz respeito reprodutividade entre profissionais e servios. Fruto das
29

auditorias e de vrios estudos algumas alteraes foram introduzidas na escala,
nos fluxogramas e discriminadores de modo a colmatar erros e lacunas do
sistema. Foi editada uma nova edio em 2006 revendo a de 1997. Alguns
discriminadores foram introduzidos e outros modificados como por exemplo a dor
no nvel quatro foi modificada para dor recente. Contudo estas alteraes ainda
no esto implementadas em todos os pases que usam o sistema.
4.3.3 Estudos de impacto, reprodutibilidade e validao
A triagem de Manchester foi desenhada para priorizar a urgncia da observao
clnica mas a sua capacidade de definir o nvel de severidade da doena vrias
vezes questionado. (Subbe, Slater et al. 2006)
4.3.3.1 Estudos de Validade
A validao cientfica da triagem de Manchester foi avaliada por vrios autores
atravs de estudos direccionados para a identificao de pacientes com risco
elevado (Zimmermann 2001).
Na identificao de pacientes adultos criticamente doentes, a escala de triagem de
Manchester foi descrita como uma ferramenta sensvel. Num estudo efectuado
num departamento no Reino Unido o sistema revelou falhas, aquando da deteco
de pacientes, cujo estado se agravou aps chegada ao departamento de
emergncia. A maior parte dos erros eram devidos a problemas de treino e no do
sistema de triagem. A MTS revelou boa sensibilidade para detectar os doentes que
necessitam de cuidados crticos. Contudo, falhou na deteco dos doentes que
deterioraram o seu estado de sade enquanto aguardavam observao (Cooke and
Jinks 1999).
30

A triagem de Manchester efectuada por enfermeiros revelou tambm ser sensvel
em 87% e especfico em 72% na identificao de doentes com elevado risco de
dor torcica de origem cardaca. Num estudo, foram identificados, em grande
nmero, doentes com necessidade de realizao imediata de electrocardiograma e
observao mdica em dez minutos. Contudo este defende que novos trabalhos
devem ser desenvolvido de modo a avaliar se o treino adicional dos profissionais
pode melhorar a sensibilidade (Speake, Teece et al. 2003).
Outro estudo concluiu o MTS bom na alocao de doentes com dor moderada
em categorias com prioridade mais elevada (especificidade 0,977) mas mau a
classificar os casos no urgentes (sensibilidade 0,149) (Dann, Jackson et al. 2005)
Os resultados de um estudo sobre a validade da triagem de Manchester, apontam
para uma escala com moderada sensibilidade 63% e especificidade de 78% na
emergncia peditrica (Roukema, Steyerberg et al. 2006).
Um outro estudo prospectivo foi desenvolvido no mbito da emergncia
Peditrica. Os resultados apontam para uma moderada validade. A MTS
classificou correctamente 34% das crianas. A 54% foi-lhes atribuda uma
prioridade superior e a 12% inferior portanto erra no lado seguro, com muitas
mais prioridades acima do que abaixo quando. A validade revelou ser mais baixa
nas crianas com problemas mdicos do que nas crianas vtimas de trauma (van
Veen, Steyerberg et al. 2008).
Um estudo realizado na Holanda, a triagem abaixo da prioridade correcta ocorre
nas categorias laranja e amarela da triagem. A MTS classificou correctamente
68% das pacientes, a 8% foi-lhes atribuda uma prioridade superior a 25%
inferior. O sistema demonstrou ser mais sensvel na deteco das crianas que
necessitam cuidados imediatos ou urgentes do que em outros pacientes do
departamento de emergncia (van der Wulp, van Baar et al. 2008).
A validade num estudo Sueco foi bastante alta (73%) sendo as prioridades
vermelha e laranja as com maior validade. Contudo, foi encontrada uma grande
31

percentagem de episdios classificados acima e abaixo das categorias correctas
nas categorias mais baixa (amarela e verde) (Olofsson, Gellerstedt et al. 2009).
4.3.3.2 Estudos de reprodutibilidade
Um estudo sobre a concordncia inter observador da MTS demonstrou que a
mesma foi baixa a moderada (Goodacre, Gillett et al. 1999).
Um estudo Holands, revelou uma concordncia entre observadores moderada a
substancial concordncia inter-observador. Segundo este estudo a
reprodutibilidade da triagem de Manchester no influenciada pela experincia
do profissional (enfermeiro). (van der Wulp, van Baar et al. 2008).
J um estudo Sueco encontrou uma boa reprodutibilidade no MTS (Olofsson,
Gellerstedt et al. 2009) e outro num departamento de emergncia australiano com
simulao de situaes clnicas para avaliar a concordncia inter observador do
MTS conclu que o MTS um sistema substancialmente reprodutvel de triagem
(Grouse, Bishop et al. 2009).
4.3.3.3 Outros estudos
No departamento de emergncia do Hospital de Wrexham Maelor (Reino Unido)
em 1998 foi introduzida a metodologia da triagem de Manchester conjuntamente
com a prtica da transcrio de analgesia. Esta transcrio de analgesia foi
baseada em protocolos e parmetros bem definidos que permitiram a utilizao de
analgsicos pelos enfermeiros antes mesmo da observao mdica. Foi efectuado
um estudo de auditoria prospectivo que comprovou o bom funcionamento da
triagem secundria com o processo de transcrio. (Williams and Sen 2000)
32

Um estudo piloto foi efectuado no Hospital Wrexham Maelor (Reino Unido) com
o objectivo de estabelecer a frequncia da distribuio dos valores obtidos na
escala de sistemas de dados fisiolgicos (utilizada na admisso de doentes nas
unidades de Cuidados Intensivos) determinando um potencial benefcio em obt-
los no sistema de riagem de Manchester. Foram estudados os critrios das escalas
MEWS, ASSIST e MET. Estes critrio foram associados aos pacientes admitidos
e aos quais lhe foi atribuda a prioridade laranja segundo triagem de Manchester.
Os resultados deste estudo apontam que a implementao deste sistema de
categorizao de parmetros fisiolgicos em pouco alterou e adicionou novos
nmeros que indiciariam gravidade. Um nmero reduzido de pacientes foi
adicionalmente identificado, ao nmero j identificado pela triagem de
Manchester, como estando em alto risco de uma deteriorao catastrfica. (Subbe,
Slater et al. 2006)
4.3.4 Estudos comparativos da escala de MTS com ESI ,
CTAS, NTS
Com o objectivo de comparar a concordncia intra e inter observador da MTS e
ESI foi desenvolvido um estudo nos departamentos de emergncia de diferentes
hospitais da Holanda. O resultado aponta para um boa concordncia da MTS
(90%) e moderada para o ESI (73%). Usando simulaes de cenrios clnicos em
papel, considerou-se que o MTS tinha uma maior concordncia de inter e intra-
observador do que ESI (Storm-Versloot, Ubbink et al. 2009).
Uma reviso bibliogrfica sobre a validade e a confiana das escalas de triagem na
emergncia peditrica foi desenvolvida. As concluses referem que a MTS
apresenta uma confiana boa, o ESI uma confiana moderada a boa e a
paedCTAS uma confiana moderada e pobre a moderada para o ATS. A
validade interna moderada para MTS e paedCTAS, mas no estudado para a
verso mais recente do ESI, que contm critrios de febre especficos para
33

crianas. Esta reviso refere que mais estudos so necessrios para avaliar o
sistema de triagem na emergncia (van Veen and Moll 2009).
Para comparar o grau em que o ESI e o MTS predizem a admisso e a mortalidade
foi efectuado um estudo retrospectivo observacional num hospital da Holanda. Os
resultados concluem que tanto o ESI como o MTS prevem bem a admisso. O
ESI foi melhor a predizer a admisso do que o MTS. A mortalidade associa-se s
categorias de urgncia de ambos sistemas triagem (van der Wulp and van Stel
2009).
4.3.5 Triagem em Portugal - Sistema de Manchester
O Grupo de triagem de Manchester do Reino Unido responsvel pela criao do
sistema, expanso e avaliao do mesmo formou em Portugal o grupo Portugus
de triagem. Ficou a cargo deste grupo a divulgao, formao, e auditoria.
Controlo da formao, implementao, manuteno do sistema, uniformizao
dos registos, preparao de formadores e auditores, credenciao de hospitais que
cumpram as normas so algumas das misses associadas ao Grupo Portugus de
triagem.
Em Portugal o Sistema de triagem de Manchester foi introduzido pela primeira
vez no Hospital de Geral de Santo Antnio e no Hospital Fernando da Fonseca no
ano de 2000 sendo estes os pioneiros a nvel nacional.
Em Portugal foi adoptado o Sistema de Manchester e sua implementao foi
estendida a vrias urgncias em Portugal existindo uma directriz do ministrio da
sade aquando da realizao do Euro 2004 para a sua aplicao nos servios de
urgncia das diferentes instituies hospitalares. Vrios hospitais ao longo destes
anos foram implementando o mtodo nos seus servios de urgncia. Segundo o
ministrio da Sade este sistema encontra-se em uso na maioria dos servios de
urgncia do territrio nacional e ilhas. De Norte a Sul este sistema encontra-se em
34

vigor na urgncia sendo praticado por enfermeiros podendo ser tambm aplicado
por mdicos.
4.3.6 Estudos sobre Triagem de Manchester em
Portugal
No que diz respeito ao sistema de triagem de Manchester so apontados inmeros
aspectos mas, em nmero diminuto so descritas avaliaes e estudos dos
resultados decorrentes da sua implementao. O mesmo se verifica quanto
realidade nacional. Os estudos existentes na sua maioria concernem aos resultados
das auditorias internas realizadas pelo grupo de triagem de cada departamento de
urgncia dos hospitais.
Com o objectivo de avaliar a eficincia da triagem de Manchester em doentes
internados com o diagnstico de Sndrome Coronrio Agudo foi desenvolvido um
estudo no Hospital de Vila Franca de Xira. A maioria dos doentes internados com
o diagnstico de Sndrome Coronrio Agudo foi triada com cor laranja e amarela,
que traduz uma gravidade muito urgente e urgente indicao que devem ser
rapidamente avaliados no SU. O mesmo conclui que a triagem inicial influencia a
rapidez da primeira observao mdica, mas no a rapidez do internamento
(Matias, Oliveira et al. 2008).
No Hospital de Faro surgiu um outro estudo cujo objectivo foi determinar qual a
efectividade da MTS na classificao de doentes com elevao do segmento ST
no enfarte agudo do miocrdio e o seu efeito na permanncia no hospital. Os
autores concluram que a maioria dos doentes com elevao do segmento ST so
classificados como emergente ou muito urgente contudo a percentagem de
doentes que no so classificados pela MTS da forma descrita so em nmero
excessivamente alto. O que pode no ser totalmente explicado pelas caractersticas
clnicas ou pelo atraso na admisso no hospital. Este estudo concluiu tambm que
a incorrecta classificao dos doentes com elevao do segmento ST resulta num
35

aumento significativo da permanncia no hospital numa larga proporo de
doentes, limitando rpido acesso terapia de reperfuso (Trigo, Gago et al. 2008).
Um outro estudo foi desenvolvido no departamento de emergncia do Hospital
Fernando da Fonseca, com o objectivo de determinar se os diferentes nveis do
sistema de triagem de Manchester tm diferentes propenses nos resultados da
triagem indirecta como a morte no departamento de emergncia ou a admisso no
hospital. Os resultados do estudo apontam para uma clara associao entre o
grupo de prioridade e a mortalidade a curto prazo bem como com a proporo de
pacientes admitidos no hospital. O mesmo revelou que o MTS um instrumento
poderoso para distinguir pacientes com alto risco de vida e pacientes com baixo
risco de vida bem como, para discernir, quais os pacientes que permanecero no
hospital pelo menos 24 horas antes de terem alta. Contudo, o seu poder
discriminatrio no igual para as especialidades mdicas e cirrgicas, o que,
poder estar relacionado com a natureza dos seus discriminadores (Martins, Cuna
et al. 2009).
36

5. PARTICIPANTES E MTODOS
5.1 Participantes e desenho do estudo
O Hospital de So Sebastio est localizado na cidade de Santa Maria da Feira, no
Norte do Distrito de Aveiro. Alm da populao deste concelho o Hospital serve
ainda toda a populao residente na rea demo-geogrfica de Aveiro Norte
(Arouca, Castelo de Paiva, Espinho, Oliveira de Azemis, Ovar, So Joo da
Madeira e Vale de Cambra). Entrou em funcionamento a 4 de Janeiro de 1999 e
em 31 de Dezembro de 2005 foi transformado em Entidade Pblica Empresarial.
O nmero de habitantes total aos quais o hospital responde de 383.050
habitantes.
A populao desta regio ainda uma populao relativamente jovem, merc de
taxas de natalidade e fecundidade elevadas, em comparao com os totais
nacionais. A populao com mais de 65 anos representa apenas 12,4% do total de
residentes, contra os 16,6% a nvel nacional.
O Hospital tem vrias valncias e enquadra-se, a nvel nacional, quanto ao nvel
de urgncia em mdico cirrgica. Vrias valncias so inerentes urgncia Geral:
Medicina Interna, Cirurgia Geral, Ortopedia, Cardiologia, Anestesiologia,
Neurologia, Oftalmologia e Otorrino.
Este estudo visou todos os episdios do Servio de urgncia deste hospital entre 1
de Janeiro de 2003 e 30 de Setembro de 2008. De referir que o sistema de triagem
de Manchester foi implementado no incio do quarto trimestre de 2005 e que no
37

perodo anterior no existia nenhum sistema de triagem implementado neste
servio de Urgncia.
Foram colhidos retrospectivamente os dados guardados no sistema de 1 de Janeiro
de 2003 a 30 de Setembro de 2008 de todos os episdios de urgncia do Hospital
So Sebastio Santa Maria da Feira. Os dados foram recolhidos directamente a
partir dos registos electrnicos na fase anterior e posterior implementao do
sistema de triagem de Manchester tendo sido a informao disponibilizada pela
instituio hospitalar. Posteriormente foram transferidos para um programa de
anlise estatstica SPSS verso 17 e foi criada uma base de dados para posterior
anlise descritiva e inferencial.
Todos os episdios de urgncia alvo do estudo reportam-se a utentes com idade
superior ou igual a 16 anos.
5.2 Variveis estudadas
As variveis recolhidas no perodo anterior implementao da triagem foram:
Nmero de identificao do episdio de urgncia;
Data de nascimento;
Localidade;
Sexo;
Data e hora da triagem
Data e hora do primeiro atendimento;
Data e hora da observao mdica;
38

Nmero de readmisses (nmero de readmisses s 48horas e s
72h);
Data e hora do encaminhamento/sada do SU;
Nmero de procedimentos imagiolgicos e laboratoriais do
episdio de urgncia;
Encaminhamento dos doentes (alta, transferncia, bito,
internamento em Medicina, Cirurgia, Cuidados Intensivos,
Cardiologia, etc);
Abandono antes da observao;
Data e hora de admisso no internamento;
Data e hora do encaminhamento do internamento;
Resultado do internamento;
As variveis recolhidas no perodo aps a implementao da Triagem foram:
Nmero de identificao do episdio de urgncia;
Data de nascimento;
Sexo;
Localidade;
Data e hora da triagem
Data e hora do primeiro atendimento;
Data e hora da observao mdica;
39

Nmero de readmisses (nmero de readmisses em 48horas e em
72h);
Prioridade atribuda.
Fluxograma escolhido.
Data e hora do encaminhamento/sada do SU;
Nmero de procedimentos imagiolgicos e laboratoriais do
episdio de urgncia;
Encaminhamento dos doentes (alta, transferncia, bito,
internamento em Medicina, Cirurgia, Cuidados Intensivos,
Cardiologia, etc);
Abandono antes da observao;
Data e hora de admisso no internamento;
Data e hora do encaminhamento do internamento;
Resultado do internamento.
As variveis que foram criadas a partir das referidas foram:
Idade data da triagem (em anos): atravs da diferena entre a data
da triagem e a data de nascimento;
Trimestres da triagem realizada: atravs da organizao dos meses
decorrentes em cada ano;
Tempo de permanncia no servio de urgncia (em minutos):
calculada a partir da diferena entre a hora do resultado do episdio
de urgncia e a hora de admisso;
40

Tempo de espera at atendimento mdico (em minutos): obtida a
partir da diferena entre a hora de registo da observao mdica e e
a hora da triagem;
Tempo de permanncia no internamento (em dias): calculada a
partir da diferena entre o dia da alta hospitalar e a data do
encaminhamento/ resultado do episdio de urgncia;
Observao por prioridades segundo o tempo preconizado para
cada prioridade - dentro do tempo alvo, fora do tempo alvo: clculo
efectuado a partir da hora de observao e a hora que seria previsto
ser observado.
41

6. RESULTADOS
6.1 Caracterizao das diferenas antes e depois da
implementao do sistema de triagem
Entre 1 de Janeiro de 2003 (primeiro dia do ms do primeiro trimestre) e 30 de
Setembro de 2008 (ltimo dia do ms do terceiro trimestre) foram registados
673755 episdios de urgncia. No se verificou alteraes no nmero de
admisses no servio de urgncia com a introduo do sistema de triagem no
quarto trimestre de 2005, nem se verificou nenhuma tendncia crescente ou
decrescente ao longo do tempo (Figura 1). O nmero mdio de admisses por ano
foi de 117175, ou seja, uma mdia diria de 321 utentes.
Figura 1- Nmero de episdios de urgncia por trimestre.
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
1

d
e

2
0
0
3
2

d
e

2
0
0
3
3

d
e

2
0
0
3
4

d
e

2
0
0
3
1

d
e

2
0
0
4
2

d
e

2
0
0
4
3

d
e

2
0
0
4
4

d
e

2
0
0
4
1

d
e

2
0
0
5
2

d
e

2
0
0
5
3

d
e

2
0
0
5
4

d
e

2
0
0
5
1

d
e

2
0
0
6
2

d
e

2
0
0
6
3

d
e

2
0
0
6
4

d
e

2
0
0
6
1

d
e

2
0
0
7
2

d
e

2
0
0
7
3

d
e

2
0
0
7
4

d
e

2
0
0
7
1

d
e

2
0
0
8
2

d
e

2
0
0
8
3

d
e

2
0
0
8

42

A percentagem de admisses de doentes do sexo feminino superior ao sexo
masculino e varia ente 57% e 59% (Figura 2). Por trimestre, no foram denotadas
alteraes quanto ao nmero de episdios por sexo. A variao permaneceu em
todos os trimestres e em todos os anos.
Figura 2- Percentagem de episdios por sexo e por trimestre.
,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
1

d
e

2
0
0
3
2

d
e

2
0
0
3
3

d
e

2
0
0
3
4

d
e

2
0
0
3
1

d
e

2
0
0
4
2

d
e

2
0
0
4
3

d
e

2
0
0
4
4

d
e

2
0
0
4
1

d
e

2
0
0
5
2

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5
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e

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6
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e

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0
6
3

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e

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0
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6
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6
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2
0
0
7
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2
0
0
7
3

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2
0
0
7
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e

2
0
0
7
1

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e

2
0
0
8
2

d
e

2
0
0
8
3

d
e

2
0
0
8
trimestre trimestre
Feminino
Masculino

Entre os diversos trimestres, anos e com a introduo do sistema de triagem, no
se denotaram grandes variaes quanto ao percentil vinte e cinco, percentil setenta
e cinco e mediana da idade dos pacientes admitidos no servio de urgncia. O
percentil vinte e cinco variou entre 28 e 31 anos, a mediana entre 40 e 45 anos e o
percentil setenta e cinco entre 59 e 64 anos. Do total de admisses vinte e cinco
por cento, apresentam idade superior a 64 anos (Figura 3). Ao longo dos anos
pareceu existir uma ligeira oscilao da idade, verificando-se um aumento da
idade dos pacientes admitidos. No primeiro trimestre de 2003, setenta e cinco por
cento dos pacientes admitidos, apresentou uma idade inferior a 59 anos enquanto
que, no terceiro trimestre de 2008, setenta e cinco por cento teria uma idade
inferior a 64 anos (Figura 3).
43

Figura 3- Percentil 25 (P25), percentil 75 (P75) e mediana da idade.
0
10
20
30
40
50
60
70
1

d
e

2
0
0
3
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3
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0
4
2

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4
3

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4
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0
4
1

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0
5
3

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0
5
4

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2
0
0
5
1

d
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0
0
6
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e

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0
0
6
3

d
e

2
0
0
6
4

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e

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0
0
6
1

d
e

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0
7
2

d
e

2
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0
7
3

d
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2
0
0
7
4

d
e

2
0
0
7
1

d
e

2
0
0
8
2

d
e

2
0
0
8
3

d
e

2
0
0
8
P 25
Mediana
P 75


A taxa de mortalidade no servio de urgncia variou entre 0,1% e 0,3% entre 2003
e 2008. A variao da taxa da mortalidade no se manifestou dependente do
trimestre e da introduo do sistema de triagem de Manchester. O nmero total de
mortos por trimestre variou entre 39 e 101 (Figura 4).
Figura 4- Percentagem de mortos por trimestre.
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
1

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e

2
0
0
3
2

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0
3
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3
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4
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5
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5
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2
0
0
5
1

d
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0
6
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6
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d
e

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0
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0
6
1

d
e

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0
0
7
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0
7
3

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0
7
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d
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7
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0
8
2

d
e

2
0
0
8
3

d
e

2
0
0
8


44

No total de episdios de urgncia entre 2003 e 2008 verificou-se 45192
internamentos. A percentagem de internamentos em cada trimestre vario entre
5,9% e 8%. A partir do primeiro trimestre de 2007 a percentagem de
internamentos manteve-se sempre superior a 7% enquanto nos trimestres
anteriores manteve-se sempre inferior a 6,8% (Figura 5).
Figura 5- Percentagem de internamentos por trimestre.
,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
9,0%
1

d
e

2
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0
3
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2
0
0
3
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5
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6
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0
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0
6
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d
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2
0
0
6
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0
0
7
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0
7
3

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7
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0
7
1

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0
8
2

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2
0
0
8
3

d
e

2
0
0
8

Foram internados entre Janeiro de 2003 e Setembro de 2008, 45192 pacientes
mas, apenas possvel saber os respectivos servios de internamento em 45185
dos pacientes. Na generalidade o nmero de doentes que so internados por
servio no sofreu grandes variaes entre os diferentes trimestres nem com a
introduo da triagem de Manchester. O servio de internamento que recebeu o
maior nmero de pacientes vindo do servio de urgncia o servio de Obstetrcia
apresentando mais de 500 doentes internados por trimestre. Outro servio de
internamento que recebeu um nmero elevado de pacientes vindos do servio de
urgncia o servio de Medicina Interna. Neste servio verificou-se um maior
nmero de admisses (vindo do SU) nos primeiros e quartos trimestres de cada
ano mas, no existindo alteraes com a introduo do sistema de Triagem. Um
nmero considervel de internamentos foi efectuado para os servios de Cirurgia
45

Geral (entre 230 e 356 internamentos por trimestre), Ortopedia (cerca de 193 a
256 internamentos por trimestre) e Observaes/ Cuidados Intermdios (cerca de
211 internamentos por trimestre. A Urologia o servio onde foram internados
menos pacientes vindos do servio de urgncia (Tabela 1).
No total de episdios de urgncia a percentagem de readmisses oscilou entre
4,9% e 12,2 %. O reingresso s quarenta e oito horas variou entre 4.9% e 10,9% e
o reingresso s setenta e duas horas variou entre 6,1% e 12,2%. A partir do
terceiro trimestre do ano de 2006 verificou-se uma diminuio da percentagem de
readmisses quer s quarenta e oito horas quer s setenta e duas horas. Contudo, a
partir do primeiro trimestre de 2008 pareceu existir, ainda que, em percentagem
reduzida, um aumento do nmero de readmisses (Figura 6).
Figura 6- Percentagem de readmisses s 48 e s 72 horas.
,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
1

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0
8
reingresso48hr
reingresso72hr


4
6

Tabela 1- Distribuio dos internamentos por trimestre e por servio.

Servios de Internamento: 1- Cardiologia; 2- Cirurgia Geral; 3- Ginecologia; 4- Medicina Intensiva; 5- Neurologia; 6- Obstetrcia; 7-
Oftalmologia; 8- Ortopedia; 9- Otorrino; 10- Pneumologia; 11- Quarto Particular; 12- Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia; 13-
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente; 14- Unidade de Cuidados Intermdios/ Observaes; 15- Urologia; 16- Outros.
Servios de
internamento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2003 9 256 68 332 54 684 16 193 27 50 4 44 14 212 1 0
2 2003 13 250 68 303 52 725 5 174 19 41 6 41 16 192 2 0
3 2003 9 270 60 273 38 759 4 209 15 40 8 44 12 197 2 0
4 2003 4 298 51 313 57 703 11 204 18 60 4 46 28 217 3 0
1 2004 14 255 55 309 53 669 10 235 10 70 3 45 20 261 2 0
2 2004 9 275 60 254 54 647 9 209 12 47 1 54 21 211 13 0
3 2004 16 302 74 273 59 701 11 192 11 41 4 56 31 224 5 0
4 2004 7 254 60 317 47 709 7 225 11 59 2 45 25 244 3 0
1 2005 19 266 52 316 39 619 14 256 11 87 46 49 15 245 5 0
2 2005 12 315 51 272 51 622 5 207 15 56 5 49 21 212 6 0
3 2005 7 284 67 286 36 719 12 228 8 42 1 52 22 181 9 0
4 2005 6 230 37 276 49 593 9 193 16 62 5 47 18 210 7 0
1 2006 11 286 69 279 47 582 8 241 13 72 11 42 18 197 6 0
2 2006 6 314 39 252 69 620 9 197 8 52 5 50 16 183 4 0
3 2006 12 311 86 296 77 780 6 205 12 47 6 54 23 170 5 1
4 2006 10 253 56 285 80 703 6 215 15 71 0 52 17 202 9 1
1 2007 10 293 74 316 69 641 6 244 17 88 3 52 16 226 12 0
2 2007 22 285 52 277 61 638 7 200 13 66 0 43 22 175 9 0
3 2007 14 294 65 252 64 641 3 184 14 51 0 33 13 200 8 0
4 2007 10 356 64 322 80 607 5 235 15 78 3 46 22 234 8 2
1 2008 9 319 57 324 64 598 4 243 13 96 2 55 19 254 7 0
2 2008 5 287 78 268 90 624 12 250 9 67 0 51 10 199 6 0
3 2008 9 344 70 294 83 705 8 248 17 68 1 50 19 223 14 0
Total 243 6597 1413 6689 1373 15289 187 4987 319 1411 120 1100 438 4869 146 4
47

O tempo de permanncia mediano no servio de urgncia por trimestre situou-se
entre os 76 minutos e os 145 minutos. No se encontraram variaes sazonais no
tempo de permanncia no servio de urgncia, embora se verifique um ligeiro
aumento a partir do primeiro trimestre de 2007 (Figura 7).
Figura 7- Percentil 25 (P25), percentil 75 (P75) e mediana (Med) do tempo de permanncia no SU
por trimestre.
0
50
100
150
200
250
300
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0
8
P 25
Med
P 75

O tempo mediano de permanncia no internamento variou entre 3 e 4 dias (Figura
8).
Figura 8- Percentil 25 (P25), percentil 75 (P75) e mediana (Median) do tempo de permanncia no
internamento por trimestre
0
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2
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0
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6
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e

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7
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e

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e

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0
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1

d
e

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d
e

2
0
0
8
3

d
e

2
0
0
8
P 25
Median
P 75

48

6.2 Caracterizao dos episdios de urgncia por prioridade
Um total de 336526 episdios foi admitido no servio de urgncia desde o quarto
trimestre de 2005 at ao ltimo ms do terceiro trimestre de 2008. Contudo, em
quarenta e nove episdios no foi possvel obter registo da prioridade.
As prioridades mais frequentes foram a amarela e a verde. Em cerca de trs anos
verificou-se uma subida de quase vinte por cento da prioridade amarela e a uma
descida de vinte por cento na prioridade verde, no mesmo perodo de tempo
(Tabela 2).
Tabela 2 -Nmero e percentagem de episdios de urgncia por prioridade clnica e por trimestre.
Prioridade
vermelha laranja amarela verde azul branco
Trimestre
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
4 2005
119 (0) 1833 (7) 7589 (28) 15697 (59) 573 (2) 1015 (4)
1 2006
124 (0) 1914 (7) 8329 (29) 16504 (58) 532 (2) 1126 (4)
2 2006
129 (0) 2059 (7) 9091 (30) 16956 (57) 505 (2) 1098 (4)
3 2006
133 (0) 2383 (7) 10252 (31) 18555 (56) 510 (2) 1172 (4)
4 2006
120 (0) 2179 (8) 9567 (33) 15348 (53) 438 (2) 1154 (4)
1 2007
147 (1) 2429 (9) 9569 (37) 12412 (48) 340 (1) 861 (3)
2 2007
116 (0) 2163 (9) 10456 (43) 10458 (43) 212 (1) 920 (4)
3 2007
109 (0) 2201 (9) 10730 (42) 11425 (45) 247 (1) 921 (4)
4 2007
132 (0) 2604 (9) 11759 (43) 11853 (43) 215 (1) 981 (4)
1 2008
116 (0) 2660 (9) 12940 (45) 11989 (41) 198 (1) 990 (3)
2 2008
88 (0) 2365 (9) 12451 (45) 11564 (42) 240 (1) 1107 (4)
3 2008
113 (0) 2700 (9) 13741 (47) 11533 (39) 308 (1) 1110 (4)
Total
1446 (0) 27490 (8) 126474 (38) 164294 (49) 4318 (1) 12455 (4)

Desde 2007 que a prioridade laranja tambm aumentou, representando cerca de
9% dos doentes admitidos por trimestre. O nmero de doentes com prioridade
clnica vermelha encontrou-se entre 88 e 147 por trimestre e manteve-se nestes
valores. Entre 3 a 4% dos pacientes admitidos por trimestre tiveram como
classificao clnica a cor branca. A prioridade azul foi das menos atribudas
estando desde 2007, adstrita apenas a 1% de episdios por trimestre (Tabela 2).
49

Relativamente s admisses segundo o sexo, nas mesmas no existiu variao
quanto ao trimestre. Mais de cinquenta por cento dos doentes admitidos e triados
com as prioridades laranja, amarela, verde, azul e branco foram do sexo feminino.
Apenas na prioridade vermelha o nmero de admisses foi maior no sexo
masculino (Tabela 3).
No que concerne taxa de readmisso, s quarenta e oito horas e setenta e duas
horas, esta foi superior nas prioridades mais baixas, verde e azul. Na classificao
branco o nmero de readmisses s quarenta e oito horas e setenta e duas horas
foi de 8% e 11% respectivamente. A prioridade com menor nmero de
readmisses foi a vermelha (Tabela 3).
Relativamente percentagem de internamentos esta foi superior nas prioridades
mais altas, isto , na prioridade vermelha, laranja e amarela a percentagem de
internamentos rondou respectivamente os 21%, 28% e 9%. Nas prioridades verde
e azul o nmero de internamentos foi muito menor. Verificou-se no entanto que
na classificao branco a percentagem de internamentos foi elevada
aproximadamente 20% (Tabela 3).
De todas as prioridades a percentagem mais elevada de mortos foi na prioridade
vermelha, existindo cerca 29%. Verificou-se tambm que o nmero de mortos
maior quanto maior for a prioridade no que concerne s prioridades vermelha,
laranja e amarela. Na prioridade azul no se verificaram bitos (Tabela 3).
Tabela 3- Nmero e percentagem de episdios de urgncia com reingresso s 48h e 72horas, com
resultado bito, com resultado internamento e do sexo feminino por prioridade.
vermelha laranja amarela verde azul branco
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Reingresso 48h 66 (5) 200
1
(7) 7903 (6) 12983 (8) 437 (10) 994 (8)
Reingresso 72h 77 (5) 247
7
(9) 9765 (8) 14807 (9) 491 (11) 1380 (11)
Morto no SU 416 (29) 199 (1) 81 (0) 6 (0) 0 (0) 3 (0)
Feminino 645 (45) 153
66
(56) 73330 (58) 93136 (57) 2497 (58) 9794 (79)
Internado 302 (21) 777
5
(28) 11230 (9) 1638 (1) 133 (3) 2487 (20)

50

A idade mediana dos pacientes foi superior nas prioridades mais elevadas:
vermelha (67 anos), laranja (52 anos) e amarela (47 anos) (Tabela 4).
Os doentes com prioridade inferior (verde e azul) e com categoria branca
apresentaram tempos medianos de permanncia no SU inferiores aos das
prioridades mais elevadas (vermelha, laranja e amarela) (Tabela 4).
O tempo mediano de espera at observao mdica foi de 11 minutos na
prioridade vermelha, 15 minutos na laranja. O tempo mediano de espera at
observao mdica foi inferior ao tempo previsto nas categorias mais baixas verde
azul assim como na prioridade amarela. Foi nas prioridades mais altas, vermelha e
laranja, que o tempo mediano de espera at observao mdica foi superior ao
preconizado (Tabela 4).
Tabela 4- Percentil 25 (P25), percentil 75 (P75) e mediana (M) da idade dos pacientes, do tempo
de espera para a primeira observao mdica e do tempo de permanncia no servio de urgncia
por prioridade clnica.

vermelha laranja amarela verde azul branco

P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 P25 M
P
75 P25 M P75
Id 44 67 78 33 52 72 31 47 68 29 41 57 31 44 62 28 34 50
Tobs 7 11 19 10 15 26 19 37 77 24 49 96 32 63 115 19 42 85
Tper 30 113 234 108 193 307 91 166 272 48 85 150 51 85 138 53 90 144
Id: Idade. Tobs: Tempo de espera at observao mdica. Tper: Tempo de permanncia no servio de
urgncia.

Foi nas prioridades mais elevadas vermelha, laranja e amarela que se verificou a
maior percentagem de doentes observados fora do tempo definido. Contudo, nas
prioridades mais baixas (verde e azul) que se verificou uma maior percentagem de
episdios sem registo da hora de observao mdica. Foram observados fora do
tempo recomendado na prioridade vermelha mais de 74% dos utentes, na laranja
cerca de 48%, na amarela 20%, na verde 6% e na azul 1% (Figura 9).
51

Figura 9- Percentagem de utentes observados dentro e fora do tempo definido para obervao
mdica e sem registo por prioridade.
,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
vermelho laranja amarelo verde azul
sem registo
fora tempo alvo
dentro tempo alvo


Na classificao branco cerca de 77% dos episdios no tinham registo relativo
hora de observao mdica.
Dos utentes que foram triados com prioridade vermelha 46% (669 utentes)
efectuaram exames imagiolgicos. A percentagem de utentes com a prioridade
laranja, amarela, verde, azul e branca que efectuou exames imagiolgicos foi de
57%, 45%, 21%, 14% e 7%, respectivamente. Associam-se s prioridades mais
baixas um nmero inferior de exames diagnstico imagiolgicos (Figura 10).
Figura 10- Percentagem de utentes por prioridade que no seu episdio de urgncia efectuaram
exames diagnsticos imagiolgicos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
vermelho laranja amarelo verde azul branco
sem
com

52

O exame imagiolgico mais realizado no SU foi o raio x convexo ossos e trax
em todas as prioridades seguindo-se o raio x convexo aparelho digestivo (Tabela
5).
Tabela 5- Nmero de exames diagnstico imagiolgicos, percentagem e tipo de exames por
prioridade.


vermelha laranja amarela verde azul branco ttotal
Ecografia n(%) 7 (1) 741 (5) 2864 (5) 774 (2) 17 (3) 106 (13) 4509
Mamografia n(%) 0(0) 0(0) 0 (0) 2 (0) 0 (0) 1 (0) 3
Outros n(%) 0 (0) 1 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1
Rx conv. Ap.
Digestivo
n(%) 30 (5) 2358 (16) 10404 (19) 2110 (7) 29 (5) 88 (11) 15019
Rx conv. Ap..-
ur.
n(%) 4 (1) 501 (3) 991 (2) 170 (1) 0 (0) 10 (1) 1676
Rx conv. Ossos
e torax
n(%) 604 (100)
14089
(93)
49160 (92) 31111 (96) 577 (97) 697 (87) 96238
TAC n(%) 304 (1) 3313 (0) 12924 (0) 2369 (0) 26 (0) 155 (0) 19091
Rx conv. Ap.: Raio x Aparelho digestivo. Rx conv. Ap.: Raio x aparelho genito urinrio. Rx
conv. Ossos: Raio x ossos e trax.
Em cada prioridade o somatrio das percentagens dos diferentes exames poder ser superior a
100% uma vez que alguns utentes podero ter realizado mais que um exame.

A percentagem de exames diagnsticos laboratoriais efectuados pelos utentes foi
superior nas prioridades de atendimento mais elevadas sendo respectivamente
57% na prioridade vermelha, 67% laranja, 40% na amarela, 7% na verde, 6% na
azul e 18% na branca. (Figura 11).
Figura 11- Percentagem de utentes por prioridade que no seu episdio de urgncia efectuaram
exames diagnsticos laboratoriais.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
vermelho laranja amarelo verde azul branco
sem
com

53

Na prioridade vermelha, amarela, verde, azul e branca o exame laboratorial mais
realizado foi a bioqumica seguindo-se a hematologia, imunologia, microbiologia.
Na prioridade laranja, o exame laboratorial mais realizado foi a hematologia,
seguido da bioqumica, imunologia e microbiologia (Tabela 6).

Tabela 6- Nmero de exames diagnstico laboratoriais, percentagem e tipo de exames por
prioridade.


vermelha laranja amarela verde azul branco total
Bioquimica n
(%)
813
(99)
17738
(96)
49072
(97)
10572
(94)
236
(86)
1644
(73)
80075
Hematologia n
(%)
808
(99)
18129
(99)
48962
(97)
10546
(94)
232
(85)
158
(70)
80266
Imunologia n
(%)
676
(82)
15381
(84)
41385
(82)
8217
(73)
160
(59)
591
(26)
66410
Microbiologia n
(%)
55
(7)
720
(4)
1295
(3)
338
(3)
30
(11)
398
(18)
2836
Outras n
(%)
0
(0)
3
(0)
4
(0)
1
(0)
1
(0)
1
(0)
10
Total n
820 18411 50638 11230 272 2268 83639
Em cada prioridade o somatrio das percentagens dos diferentes exames poder ser superior
a 100% uma vez que alguns utentes podero ter realizado mais que um exame.

No total de todos os episdios 48% foi encaminhado para o exterior no
referenciado. Quanto a este tipo de encaminhamento este foi mais frequente na
prioridade azul, seguindo-se a prioridade verde e a classificao branco. Cerca
34% de todos os doentes admitidos foram encaminhados para o exterior
referenciados para o mdico assistente. Este encaminhamento, ao contrrio do
encaminhamento que no referenciado para o mdico assistente, verificou-se
com maior frequncia nas prioridades mais altas vermelha, laranja e amarela
(Tabela 7).
Relativamente ao resultado do episdio de urgncia no foi para casa, este teve
uma percentagem na totalidade de admisses de 12%. A sua ocorrncia (no foi
para casa) verificou-se em maior percentagem nas prioridades mais elevadas
vermelha (61%), laranja (36%). Contudo, na classificao branco este tipo de
encaminhamento rondou os 22% (Tabela 7).
54


Tabela 7- Tipo de resultado por cada episdio de urgncia por nmero, percentagem e por
prioridade.


vermelha laranja amarela verde azul branco total
No foi para casa n
888 10012 16304 9911 451 2726 40292
% 61 36 13 6 10 22 12
Abandono n
2 54 476 417 16 20 985
% 0 0 0 0 0 0 0
Alta administrativa n
6 94 585 549 9 181 1424
% 0 0 0 0 0 2 0
Alta disciplinar n
0 1 9 11 0 0 21
% 0 0 0 0 0 0 0
Ars/ centro de sade n
0 6 39 43 1 2 91
% 0 0 0 0 0 0 0
Companhia de seguros n
0 223 1887 1775 3 8 3896
% 0 1 2 1 0 0 1
Consulta externa n
15 1169 5370 3188 92 785 10619
% 1 4 4 2 2 6 3
Exterior nao
referenciado
n
131 3106 35745 110694 3245 7590 160511
% 9 11 28 67 75 61 48
Exterior/medico
assistente
n
398 12653 64502 35236 419 1077 114285
% 28 46 51 21 10 9 34
Medico assistente n
1 5 39 25 0 2 72
% 0 0 0 0 0 0 0
No respondeu a
chamada
n
0 22 985 2181 78 48 3314
% 0 0 1 1 2 0 1
Recusa de atendimento n
0 0 1 42 0 0 43
% 0 0 0 0 0 0 0
Sada contra parecer n
5 145 528 221 4 16 919
% 0 0 0 0 0 0 0
Servio domicilirio n
0 0 3 1 0 0 4
% 0 0 0 0 0 0 0
Total n
1446 27490 126473 164294 4318 12455 336476
55

6.3 Caracterizao dos episdios de urgncia que
resultaram em morte no SU
Verificou-se uma mortalidade de cerca de 0,2% no SU (n=705) desde a
implementao do MTS. Dos utentes que faleceram no SU com prioridade
vermelha, laranja e branca maioritariamente eram do sexo masculino. Nas
prioridades amarela e verde os utentes que faleceram eram maioritariamente do
sexo feminino. Na prioridade azul nenhum doente faleceu (Tabela 8).
Tabela 8- Nmero e percentagem de utentes que faleceram no SU por prioridade e por sexo.

vermelha laranja amarela verde azul branco
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Feminino
187 (45) 80 (40) 42 (52) 4 (67) 0 (0) 1 (33)

A idade mediana na prioridade vermelha dos utentes que faleceram no SU foi de
76 anos e vinte e cinco por cento destes doentes tinham idade superior a 82 anos.
Nas prioridades laranja, amarela, verde e classificao branca a idade mediana foi
de respectivamente 78, 76, 90, e 65 anos (Tabela 9).
O tempo mediano de permanncia no SU dos utentes que morreram foi superior a
300 minutos na prioridade verde e na classificao branco. O tempo mediano de
permanncia no SU dos utentes que morreram foi menor quanto mais elevada foi
a prioridade (vermelha 11 minutos, laranja 162 minutos e amarela 246 minutos
(Tabela 9).


56

Tabela 9- Percentil 25 (P25), percentil 75 ( P75) e mediana (M) da idade e do tempo de
permanncia no SU dos doentes que faleceram segundo a prioridade clnica.

vermelha laranja amarela verde branco

P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
Idade 64 76 82 69 78 84 68 76 83 73 90 93 42 65 68
Tper SU 4 11 34 82 162 306 117 246 433 158 329 891 200 316 495
Tper SU: Tempo de Permanncia no SU
Nota: 13 casos sem registo do tempo de permanncia no SU.

Dos episdios cujo resultado foi morte no SU, 408 (58%) foram observados fora
de prazo e 198 (28%) no tinham a hora da observao mdica. Dos 408
observados fora de prazo 167 (41%) tinham registo de alta por morte antes da
observao mdica. Dos restantes 241 episdios cujo resultado foi morte e que
foram vistos fora de prazo 57% foram triados como vermelho, 39% como laranja,
3% como amarelo e 0,3% como verde.
Dos utentes que faleceram no SU foi na prioridade vermelha que 71% foram
observados fora do tempo previsto. A falta de registo da hora de observao
mdica verificou-se em todas as categorias. A observao mdica fora do tempo
previsto nos utentes que faleceram no SU foi menor nas prioridades amarela e
verde. (Figura 12).
Figura 12- Percentagem de doentes que morreram no SU por prioridades e segundo o tempo de
esperadefinido para observao mdica.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
sem registo da hora da
observao mdica
observado alm do
tempo alvo
observado at ao tempo
alvo

57

Dos 705 episdios que culminaram em morte no SU, s existia o registo do tempo
desde a triagem at primeira observao mdica em 509 (72%). Dos episdios
que tinham registo do tempo at observao mdica na prioridade vermelha 53%
(n=157) faleceram antes da observao mdica. Esta percentagem foi de 4% (n=6)
na prioridade laranja, 11% (n=7) na amarela, 50% (n=1) na verde e zero na
branca.
Nos cento e cinquenta e sete utentes que tendo prioridade vermelha faleceram
antes da observao mdica foi registado um tempo de espera entre 4 minutos e
237 minutos, 44% eram do sexo feminino e a idade variou entre os 22 e os 100
anos. O fluxograma mais frequente foi o estado de inconscincia (51%), seguido
de indisposio no adulto (25%) e dispneia (18%) os restantes 6% foram triados
com outros fluxogramas.
A tabela 10 apresenta uma descrio dos seis utentes, que tendo prioridade
laranja, faleceram antes da observao mdica. Verificou-se que a idade destes foi
sempre superior a 62 anos, o fluxograma mais usado foi dispneia e o tempo de
espera foi sempre superior ao estipulado (mximo de 10 minutos) variando entre
18 e 60 minutos (Tabela 10).
Tabela 10- Descrio dos utentes triados com prioridade laranja que faleceram no SU antes da
observao mdica.
caso
idade sexo fluxograma Tobs
1 73 Feminino Dispneia 18
2 62 Feminino Dispneia 22
3 86 Masculino Dispneia 24
4 68 Masculino Indisposio no adulto 24
5 84 Masculino Dispneia 51
6 79 Feminino Dispneia 60
Tobs: Tempo de espera at observao mdica

Na tabela 11 so descritos os sete utentes, que tendo prioridade amarela,
faleceram antes da observao mdica. Verificou-se que a idade destes foi sempre
58

superior a 46 anos, e que trs utentes apesar de falecerem antes da observao
mdica no estiveram espera mais do que o tempo estipulado (mximo de 60
minutos), contudo quatro utentes vieram a falecer antes da observao mdica e
esperam mais de 60 minutos (Tabela 11).
Tabela 11- Descrio dos utentes triados com prioridade amarela que faleceram no SU antes da
observao mdica.
caso
idade sexo fluxograma Tobs
1 100 Feminino Dispneia 11
2 70 Masculino Hemorragia GI 18
3 82 Feminino Dor abdominal 55
4 46 Masculino Indisposio no adulto 85
5 54 Masculino Problemas urinrios 141
6 56 Feminino Dispneia 104
7 63 Feminino Indisposio no adulto 144
Tobs: Tempo de espera at observao mdica

O doente que tendo prioridade verde, faleceu antes da observao mdica tinha 64
anos, era do sexo masculino foi triado com o fluxograma dispneia e o tempo de
espera est registado como 95 minutos (inferior ao estipulado: mximo 120
minutos).
A idade mediana foi superior em todas as prioridades quando o episdio de
urgncia culminou em morte comparativamente aos episdios cujo resultado foi
vivo (Tabela 12).
Na prioridade vermelha e cujo resultado foi morte a percentagem de utentes que
foi observado para alm do tempo definido foi de cerca de 100% assim como para
os utentes com a mesma prioridade mas com o resultado vivo. Na prioridade
laranja e amarela a percentagem de utentes que foi observado para alm do tempo
definido foi superior para os utentes que cujo resultado foi vivo
(comparativamente aos que o resultado foi morte) (Tabela 12).
59

Tabela 12- Nmero e percentagem de episdios de urgncia por prioridade cujo o resultado foi
vivo ou morto, tempo de espera at observao mdica superior ao definido, idade mediana e sexo
feminimo.
Prioridade Observao alm
do tempo alvo
n (%)
Idade
Mediana
Sexo
Feminino
n (%)
Vermelha
Vivo
786 (100) 60 458(44)
Morto
294 (100) 76 187(45)
Laranja
Vivo
13174 (74) 52 15286(56)
Morto

101 (68) 78 80 (40)
Amarela
Vivo

25674 (33) 47 73 288(58)
Morto

12 (19) 76 42 (52)
Verde
Vivo

9972 (18) 41 93132(57)
Morto

1 (50) 90 4 (67)
Azul
Vivo

4 (25) 44 2497(58)
Morto

-
--
-

6.4 Caracterizao dos episdios de urgncia que
resultaram em internamento
De todos os doentes admitidos 7% foram internados. Dos doentes com prioridade
vermelha, laranja, amarela, verde, azul e branco ficaram internados
respectivamente 21%, 28%, 9%, 1%, 3% e 20% dos doentes.
Dos doentes vermelhos que foram internados cerca de um quarto morreu no
internamento ( Tabela 13). Dos utentes internados que foram priorizados no
servio de urgncia com cor laranja e amarela faleceram 7% e 4%
respectivamente. As prioridades mais altas so aquelas em que se verificou maior
percentagem de bitos no internamento (Tabela 13).
A prioridade em que os internados foram maioritariamente do sexo masculino foi
s a vermelha. As prioridades com menos internados do sexo masculino, em
proporo, foram a azul e a classificao branco. (Tabela 13).
60

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
sem registo
fora tempo alvo
dentro tempo alvo
Tabela 13- Nmero e percentagem de internamentos por prioridade, sexo, mortos.
vermelha laranja amarela verde azul branco
n % n % n % n % n % n %
Masculino 172 57 2824 36 4425 39 696 42 15 11 213 9
Mort. Int 71 24 522 7 430 4 28 2 1 1 24 1
Mort. Int: Morte no internamento

Nos doentes cujo resultado do episdio de urgncia foi internamento verificou-se
uma elevada percentagem sem registo da hora de observao mdica,
principalmente as prioridades azul e branca (100% na branca). Nos episdios com
registo da hora da observao mdica verificou-se que nas prioridades mais altas
existia uma maior proporo de doentes vistos fora do prazo (Figura 13).

Figura 13- Percentagem de doentes internados observados dentro e fora do tempo definido para
observao mdica e sem registo por prioridade.







Um nmero considervel de doentes do SU foi internado no servio de Medicina
Interna. Foi nas prioridades mais altas vermelha, laranja e amarela que se
constatou uma maior percentagem de internamentos neste servio sendo
respectivamente 35%, 17% e 16%. Foi tambm nas prioridades vermelha e laranja
que se verificou um nmero relevante de internamentos para o servio de
Observaes/ Unidade de Cuidados Intermdios (Tabela 14). Da totalidade de
61

episdios com a prioridade laranja verificou-se que cerca de 35% so internados
no servio de Obstetrcia. Da totalidade de episdios com a prioridade amarela
24% ficaram internados na Obstetrcia e 14% no servio de Ortopedia. Quando
internados na prioridade verde cerca de 26% ficaram internados na Ortopedia
seguindo-se a Cirurgia Geral (22%) (Tabela 14).

Tabela 14- Servios de internamento por prioridade.
Prioridade
Servio
vermelha

laranja


amarela


verde




azul




branco


n % n % n % n % n % n %
Cardiologia
1 0 75 1 31 0 6 0 0 0 11 0












Cirurgia Geral
10 3 597 8 2512 22 360 22 7 5 86 4












Ginecologia
2 1 125 2 318 3 52 3 5 4 245 10












Medicina Interna
106 35 1349 17 1744 16 178 11 4 3 60 2












Neurologia
10 3 103 1 633 6 57 4 4 3 26 1












Obstetrcia
6 2 2728 35 2708 24 341 21 105 79 1843 74












Oftalmologia
1 0 6 0 40 0 22 1 0 0 14 1












Ortopedia
8 3 510 7 1616 14 425 26 3 2 92 4












Otorrino
1 0 22 0 79 1 33 2 0 0 27 1












Pneumologia
9 3 454 6 295 3 49 3 1 1 10 0












Quarto particular
1 0 10 0 17 0 1 0 0 0 7 0












UCIC
2 1 383 5 167 2 16 1 0 0 7 0












UCIP
62 21 97 1 44 0 3 0 0 0 7 0












UCI/OBS
83 28 1296 17 980 9 75 5 3 2 36 1












Urologia
0 0 16 0 44 0 20 1 1 1 14 1












Outros
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0












Total
302 100 7772 100 11229 100 1638 100 133 100 2487 100













O tempo mediano de permanncia no SU foi maior nas prioridades amarela e
verde. O tempo mediano de internamento foi tambm superior nas prioridades
mais altas (Tabela 15). A prioridade vermelha foi a que apresentou doentes com
maior idade em mediana. (Tabela 15).
62


Tabela 15- Percentil 25 (P25), percentil 75 (P75) mediana (M) do tempo de permanncia no
SU(em minutos), do tempo de internamento (dias) e idade (anos) dos doentes internados por
prioridade.

vermelha laranja amarela verde azul branco

P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
P
25 M
P
75
Temp.
SU

101 178 300 56 157 301 96 212 358 102 216 358 61 92 141 51 83 127
Temp
Intern

2 5 10 2 4 7 2 4 7 2 3 6 3 4 5 2 3 4
idade 55 71 79 30 49 74 31 52 74 30 46 70 27 31 36 27 31 36
Temp. SU: tempo no SU. Temp. Inter: Tempo de internamento


As prioridades mais altas apresentaram menor sobrevida no internamento que as
prioridades mais baixas (Figura 14).

Figura 14- Sobrevida no internamento

63

6.3 Erros, inconsistncias e omisses nos dados
A varivel data/hora de observao mdica foi a que apresentou mais valores em
falta, faltando mais de metade dos registos (Tabela 16).
Tabela 16- Valores em falta em cada uma das variveis analisadas relativas a cada episdio de
urgncia.
Valores em falta
Variveis n (%)
Data/hora observao mdica 179970 (54)
Prioridade 49 (0,01)
Resultado do episdio de SU 1 (0)
Sexo 0 (0)
Data/hora da triagem 0 (0)
Data/hora da alta do SU 0 (0)
Data de nascimento 0 (0)
Reingresso em 48h 0 (0)
Reingresso em 72h 0 (0)

Relativamente aos dados que no esto em falta foram detectadas tambm
algumas inconsistncias, por exemplo data/hora da observao mdica anterior
data/hora da triagem, no sendo possvel por esse motivo o clculo de alguns
tempos (Tabela 17).
Tabela 17- Inconsistncias nas datas (tempos negativos) para o clculo do tempo de permanncia
no SU e tempo de espera at observao mdica
Variveis Inconsistncias
n
Tempo servio de urgncia 54
Tempo de espera at observao mdica 58


Nos dados relativos ao internamento apenas se verificaram trs valores omissos,
na data da alta do internamento no se verificaram inconsistncias no clculo do
tempo de internamento. No resultado do internamento e no servio de
internamento no h dados em falta.
64

7. DISCUSSO
A triagem foi introduzida no servio de urgncia para dar resposta ao nmero
crescente de doentes que ocorriam ao mesmo e para prestar os cuidados
adequados a cada paciente. A qualidade das decises tomadas aquando da triagem
primria tem importantes implicaes nos resultados clnicos dos doentes. Uma
fraca ou incorrecta avaliao inicial na triagem poder implicar morte ou sequelas
permanentes e graves no doente. O propsito de qualquer departamento de
triagem ter a pessoa certa no lugar e tempo correcto pela real razo.
A avaliao efectuada neste estudo apesar de limitada de extrema importncia
para a evoluo de cuidados de sade. Tendo em conta as suas limitaes este
estudo relativamente simples e engloba somente uma anlise retrospectiva dos
dados guardados no sistema. Contudo, revelou extrema utilidade na identificao
de problemas para subsequente melhoria do sistema de triagem. Os dados
recolhidos no so novidade no mbito dos estudos da triagem. Como j foi
referenciado na contextualizao terica alguns autores (Fernandes, Tanabe et al.
2005; Martins, Cuna et al. 2009) associaram a prioridade taxa de mortalidade
entre outros parmetros. Tal, revela que esta simples avaliao no foi algo
inovador quanto realidade internacional. Porm, a nvel nacional no foi
encontrada nenhuma publicao que analise o perodo anterior implementao
da triagem e o perodo posterior.
Este estudo revelou que a introduo do sistema de triagem de Manchester no
implicou alteraes nos indicadores estudados neste hospital. No que concerne ao
nmero de admisses no se verificou alteraes com a introduo do sistema.
Quando o dado relativo idade a introduo da triagem tambm no introduziu
nenhuma alterao. Contudo, a idade no momento de admisso tem vindo a
65

aumentar com o decorrer dos anos. Tal, vai de encontro bibliografia nacional
que aponta para o envelhecimento da populao.
Quanto mortalidade esta no se alterou quando implementado o sistema. Julie
and Robyn, et al em 2006 afirmam que a triagem considerada fundamental para
a diminuio da mortalidade e morbilidade. Porm, este estudo no revelou esta
associao o que um resultado pertinente e suscita a dvida se o mesmo se passa
noutras instituies nacionais.
Relativamente ao nmero de internamentos tambm no existiram alteraes com
a introduo da MTS. Este estudo revelou no entanto que o nmero de
internamentos tm vindo a aumentar ao longo dos anos.
Um aumento ligeiro do nmero de readmisses a partir do primeiro trimestre de
2008 foi verificado no existindo alteraes com o incio da MTS. Estes
reingressos podero ser devidos a inmeros factores desde instabilidade clnica,
pobre encaminhamento ou at mesmo agravamento.
O tempo de permanncia no SU tambm no se alterou com a implementao da
triagem mas, desde 2007 que tem vindo a aumentar. Tal, dever ser alvo de
anlise. A permanncia no SU deve ser a menor possvel. Depois de observados
os doentes, estes devem ser encaminhados de forma rpida e assertiva.
Ao longo dos trimestres denotou-se algumas alteraes quanto percentagem de
admisses por prioridade. Em cerca de trs anos verificou-se uma subida de quase
vinte por cento da prioridade amarela e a uma descida de vinte por cento na
prioridade verde, no mesmo perodo de tempo. Assistiu-se portanto, a um
aumento da prioridade amarela e a uma diminuio da prioridade verde. A
percentagem de admisses de utentes com a prioridade laranja desde 2007 que
aumentou correspondendo a cerca de 9%. Tal suscita algumas questes que
podero ir desde as caractersticas dos profissionais, condicionantes do servio e
instituio, condio do doente entre que devero ser analisadas e posteriormente
interpretadas.
66

Como j foi referenciado noutros estudos na parte terica (Martins, Cuna et al.
2009) existe, uma relao entre as prioridades mais altas vermelha, laranja e
amarela e a taxa de internamento, idade e mortalidade. nestas prioridades que se
verificou um nmero superior de internamentos, uma mortalidade mais elevada e
os doentes apresentam idades superiores.
Quanto s readmisses este estudo apontou para um nmero superior nas
prioridades mais baixas verde e azul. Os doentes com estas prioridades
regressaram mais vezes instituio o que poder ser um impeditivo ao
funcionamento dos servios. Estas readmisses devero ser analisadas tendo em
conta esta associao.
Na bibliografia descrito que a triagem permite identificar os casos mais urgentes
e os potencialmente mais graves reflectindo necessidades clnicas (Gerdtz and
Bucknall 2000; Toni and McCallum 2007). Este estudo apontou para estes
parmetros uma vez que nas prioridades mais elevadas que se verificou uma
maior mortalidade e tambm nestas prioridades que o nmero de exames
diagnstico laboratoriais e imagiolgicos foi maior.
Quanto ao tempo mediano de espera at observao mdica foi de 11 minutos na
prioridade vermelha, 15 minutos na laranja. Tal excede o preconizado e deveria
nestas prioridades ser cumprido dado a gravidade dos doentes. Porm nas
prioridades amarela, verde e azul que o tempo mediano de espera at observao
mdica foi inferior ao estipulado. O no cumprimento dos tempos de espera
previstos poder ter importantes implicaes no estado de sade do paciente.
Foi nas prioridades mais elevadas vermelha, laranja e amarela que se verificou a
maior percentagem de doentes observados fora do tempo pr definido. Contudo,
foi nas prioridades mais baixas (verde e azul) que se verificou uma maior
percentagem de episdios sem registo da hora de observao mdica. A falta de
registo da hora de observao mdica verificou-se em todas as categorias. A
existncia de muitos dados omissos na hora de observao mdica de extrema
importncia sendo uma falha importante do sistema. Para alm de em muitos
67

episdios o tempo de espera ter excedido o previsto de realar as inmeras
lacunas relativas ao no registo.
Os doentes com prioridade inferior (verde e azul) e com categoria branca
apresentaram tempos de permanncia no SU inferiores aos das prioridades mais
elevadas o que poder ser indicativo e reflexo das necessidades clnicas.
Quanto ao resultado dos episdios de urgncia verificou-se que o sistema permite
inmeras classificaes que no so explcitas uma vez que a nomenclatura
utilizada poder em muitas situaes estar a ser identificada erradamente.
Detectou-se por exemplo que dois resultados que pareciam semelhantes foram
classificados como diferentes: mdico assistente e exterior / mdico assistente. Os
termos so utilizados mas no existe algo que permita a diferenciao explcita.
Nas prioridades mais altas vermelha, laranja e amarela foi efectuado o
encaminhamento para o exterior/ mdico assistente ao contrrio das prioridades
mais baixas verde e azul em que o doente tem alta mas no foi referenciado para o
mdico assistente. Tal encaminhamento poder tambm ser indicativo da
gravidade dos utentes e da necessidade de vigilncia no domiclio.
O tempo de permanncia mediano no SU do utentes que morreram foi menor
quanto maior foi a prioridade. Este parmetro pode revelar a gravidade clnica dos
utentes.
Dos utentes que faleceram no SU foi na prioridade vermelha que 71% foram
observados fora do tempo previsto. A falta de registo da hora de observao
mdica verificou-se em todas as categorias. A observao mdica fora do tempo
previsto nos utentes que faleceram no SU foi menor nas prioridades amarela e
verde.
A justificao de que na prioridade vermelha existiu um nmero to elevado de
utentes observados para alm do tempo previsto poder ser atribuda gravidade
do quadro clnico que implica observao imediata na sala de emergncia e o
registo da hora de observao ser posterior ao da observao. Um outro dado
68

relevante que a triagem efectuada antes mesmo da abertura administrativa da
ficha do doente. O doente admitido nesta instituio triado e nesse momento
atribudo um nmero provisrio, e s depois, so efectuados os procedimentos
administrativos.
Um outro facto importante que este estudo revelou foi o facto de seis utentes que
tendo prioridade laranja faleceram antes da observao mdica e nos mesmos o
tempo de espera excedeu o preconizado. Tal, tem extrema importncia e reflecte a
gravidade do quadro clnico dos utentes e a necessidade de observao segundo o
tempo pr definido. A consequncia foi o bito antes mesmo de uma observao
mdica.
Porm sete utentes na prioridade amarela faleceram antes da observao mdica
mas trs no esperaram mais do que o tempo estipulado. O sucedido levanta
inmeras questes que vo desde a atribuio da prioridade correcta at ao
possvel agravamento do quadro clnico. Nas referncias tericas descrito que a
MTS identifica os casos prioritrios mas tem falhas na deteco quadros de
deteriorao clnica (Cooke and Jinks 1999). Est prevista segundo esta escala a
re- triagem em quadros de agravamento clnico porm este dado no foi
disponibilizado. Com tambm descrito (Gerdtz and Bucknall 2000; Maldonado
and Avner 2004) uma no correcta triagem poder ter repercusses graves. Porm
no possvel com esta simples anlise determinar qual a razo deste resultado.
O maior nmero de internamentos est associado s prioridades mais altas como
j foi referido (Martins, Cuna et al. 2009). As prioridades mais altas so aquelas
em que se verificou uma maior percentagem de bitos no internamento o que vai
ao encontro com a gravidade do quadro clnico de cada prioridade.
Nos doentes cujo resultado do episdio de urgncia foi internamento verificou-se
uma elevada percentagem sem registo da hora de observao mdica,
principalmente nas prioridades azul e branca (100% na branca). Nos episdios
com registo da hora da observao mdica verificou-se que nas prioridades mais
altas existiu uma maior proporo de doentes vistos fora do prazo o que dever ser
analisado noutros estudos.
69

Verificou-se que na prioridade vermelha os doentes foram encaminhados em
maior nmero para o servio de Medicina Interna, Unidade de Cuidados
Intensivos (UCIP) e Observaes / Unidade de Cuidados Intermdios (OBS) o
que poder revelar a gravidade do quadro clnico principalmente nestes dois
ltimos servios.
Verificou-se no entanto que na classificao branco a percentagem de
internamentos foi elevada aproximadamente vinte por cento. Esta classificao
no consta nas guidelines internacionais como uma prioridade e utilizada a nvel
nacional para algumas situaes particulares como transferncia para o hospital da
rea de residncia, tratamentos, indicao mdica entre outras. A esta
classificao no foi atribudo um tempo de espera at observao mdica
standard e no existe consenso entre os profissionais quanto atribuio desta
classificao.
Relativamente aos doentes que foram internados, vinte e cinco por cento esteve
internado mais de sete dias na prioridades mais altas (vermelha, laranja e amarela)
enquanto que nas prioridades verde e azul vinte e cinco por cento estiveram
respectivamente seis e cinco dias. Tal confirma outros resultados j referidos
(Martins, Cuna et al. 2009).
O tempo mediano de permanncia no SU para os doentes que ficaram internados
foi superior nas prioridades amarela (212 minutos) e verde (216 minutos). Nas
referncias anteriores (Matias, Oliveira et al. 2008) afirmado que a triagem
inicial no afecta a rapidez com que o internamento efectuado. Este estudo
tambm no revelou relao entre o tempo de permanncia no SU at
internamento com as prioridades mais altas ou mais baixas.
Este estudo sobre a implementao do MTS revelou que o sistema de informao
permite omisses nos registos dos dados, inconsistncias e erros. pertinente uma
anlise sobre o mesmo para que possam ser introduzidas melhorias. Muitos dados
podem ser analisados erradamente se estes parmetros no foram melhorados.
.
70

8. CONCLUSES RECOMENDAES E TRABALHO
FUTURO
Triagem tornou-se parte integrante e fulcral do funcionamento dos departamentos
de emergncia do mundo. E ponto comum o seu valor clnico e organizacional.
O sistema de triagem uma norma e uma ferramenta de trabalho pela qual os
pacientes so avaliados tendo por base uma escala categrica de gravidade.
Todo e qualquer sistema deve ser estudado aps implementao. As adequaes a
cada realidade devem ser aferidas e as mudanas introduzidas pelos mesmos
devem ser analisadas e quantificadas. S atravs de estudos que a sociedade
poder ficar esclarecida e s assim os profissionais, os doentes e restantes
populao tero confiana e defesa legal relativamente triagem.
Em Portugal carece de validade a triagem. Os hospitais aderiram implementao
do sistema de triagem de Manchester mas so poucos os estudos publicados. A
nvel nacional so necessrios estudos sobre a validade, reprodutibilidade,
resultados, custos, ganhos, alteraes inerentes ao seu uso, satisfao de pacientes,
satisfao de profissionais. Alguns autores internacionais afirmam que as decises
relativas triagem no deveriam ser utilizadas antes do sistema ser validado por
isso, em Portugal, poder ser questionada a aplicao deste sistema de triagem
uma vez que no foram encontrados este tipo de estudos (a nvel nacional).
Apesar de a triagem ter como objectivo a alterao em alguns indicadores
hospitalares, como por exemplo a diminuio da mortalidade, no se encontraram
neste estudo alteraes em nenhum dos indicadores alvo de anlise. A associao
entre a prioridade atribuda na triagem de Manchester e a mortalidade e
permanncia no servio de urgncia encontrada neste trabalho est de acordo com
os resultados obtidos noutros estudos nacionais e internacionais. A falha no
71

registo da hora da observao mdica de extrema importncia pois, impossibilita
uma correcta avaliao do cumprimento dos tempos de espera recomendados pelo
sistema de triagem. Ainda mais, quando nos dados em que existe registo, se
verifica uma grande percentagem de tempos de espera excedidos principalmente
nas prioridades mais altas. Este estudo encontrou alguns resultados importantes
para a avaliao da implementao do sistema de Manchester em Portugal.
Esta avaliao no revelou alteraes com a introduo do MTS. Mas ser que o
mesmo se passa noutras instituies a nvel nacional? Ser esta escala a mais
adequada realidade nacional? Como foi descrito na bibliografia cada
departamento deve adaptar-se introduo do sistema de triagem ser o que
aconteceu nesta instituio? Sero essas adaptaes necessrias para que os
resultados na introduo do sistema se assemelhem a outros departamentos
internacionais? Inmeras so as questes que poderam ser colocadas mas a
resposta s poder ser efectuada quando novos estudos forem realizados.
muito importante a nvel nacional avaliar a efectividade, adequao, eficincia,
acessibilidade, aceitabilidade, validade e concordncia a nvel nacional. O sistema
poder ou no ser o melhor para a nossa realidade mas, sem estudos idneos que
sejam isentos de parcialidade no que diz respeito ao seu uso, vantagens e
desvantagens impossvel evoluir e tecer comentrios credveis, isto , com
algum rigor cientfico.
Como um provrbio Africano afirma a msica tem sofrido mudanas logo ns
devemos danar. Esta ser a perspectiva dos sistemas de triagem. As alteraes
nos servios de urgncia tm sido notrias. As chamadas e os apelos de mudana
so constantes. O tipo de doentes, suas caractersticas intrnsecas e os cuidados
que carecem tm sofrido alteraes muito significativas o que altera por completo
a gesto dos servios. Desta forma torna-se imperioso efectuarem-se estudos nos
servios de urgncia, avaliar e estudar os resultados referentes aos processos de
triagem. Bons ndices de qualidade no atendimento ao utente so preconizados.
Mas como podem ser desenvolvidos e melhorados se no avaliado um sistema
to simples como a triagem? S com correctas avaliaes da reprodutibilidade e
72

validade da triagem poderemos danar a dana da actualidade. Sem tal viver-se-
e danar-se- uma realidade surreal que poder ou no estar adequada ao contexto.
Em suma, este estudo apenas uma pequena parcela que necessita de inmeros
ouros estudos. Se um estudo to simples como este revelou estas lacunas porque
no efectuar anlises idnticas noutros departamentos de urgncia a nvel nacional
e desenvolver tambm estudos sobre a validade e reprodutibilidade.



73

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