RESUMEN: CUIDADOS PALIATIVOS GERITRICOS Y ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA

Alumno: Tuesta Nole, Juan Rodrigo.

Universidad: USMP
Sede: HNGAI
Curso: CUIDADOS PALIATIVOS GERITRICOS Y ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA
Fechas: 09-12 de Enero del 2014
Curso aplico procedimientos terico-prcticos con el fin de descubrir e incorporar nuevos conocimientos para
la ptima atencin del anciano. A lo largo del curso prevaleci la comunicacin permanente entre docentes y
alumnos con el fin de garantizar la ptima adquisicin de conocimientos.
MODULO I
Cuidados Paliativos Geritricos
Enfermedad terminal oncolgica
Demencia Avanzada y otras enfermedades neurodegenerativas
EPOC
Falla cardiaca Avanzada
Insuficiencia Renal terminal en paciente no dializable
Enfermedad articular degenerativa o inflamatoria avanzada
1. Cuidados Paliativos Geritricos:
Las personas mayores tienen claramente unas necesidades especiales, porque sus problemas son diferentes y con
frecuencia ms complejos que los de personas ms jvenes.
Las personas mayores estn ms afectadas, por mltiples problemas mdicos variando su gravedad.
El efecto acumulativo de los mismos puede ser mayor que cualquier enfermedad en particular y conduce
normalmente a impedimentos y necesidades de cuidado superiores.
Tienen mayor riesgo de experimentar reacciones adversas a los frmacos y a padecer enfermedades
iatrognicas.
La acumulacin de problemas de menor importancia pueden causar un gran impacto psicolgico en ellos.
Las enfermedades agudas que pueden padecer, aaden ms problemas al impedimento fsico o mental, a las
dificultades econmicas y al aislamiento social.
El cuidado paliativo, segn es una clase especial del cuidado de la salud de individuos que padecen una enfermedad
grave en estado avanzado y su familia. La meta en el cuidado paliativo es confortar y proteger la dignidad de la persona
enferma, as como proveer la mejor calidad de vida posible para esta persona y su familia. La familia es quienquiera que
el enfermo diga que es su familia; puede incluir parientes, compaeros y amigos.
Un objetivo importante del cuidado paliativo, segn la OMS, es aminorar el dolor y otros sntomas, no solo cubre
necesidades fsicas sino tambin psicolgicas, sociales, culturales, emocionales y espirituales. El cuidado paliativo puede
ser el mayor foco del cuidado cuando ya no es posible curar la enfermedad.
Los servicios del cuidado paliativo ayudan a las personas a vivir lo que les queda de vida con dignidad y lo ms
confortablemente posible. Una de las caractersticas ms importantes del cuidado paliativo es reconocer que la muerte
es inminente e inevitable, su propsito no es ni apresurar ni posponer la muerte.
Los cuidados paliativos en ancianos no difieren en su filosofa y desarrollo de lo de los pacientes ms jvenes, lo que s
hay que tener en consideracin son algunas peculiaridades, en relacin con las caractersticas antes referidas, a la hora
del abordaje. Cuando la persona se encuentra en el proceso del morir son apropiados: el control de sntomas, la
continuidad del cuidado en centros especializados, flexibilidad y trabajo multidisciplinario.
Podramos as dividirlos diferenciar en dos grandes grupos:
Oncolgicos: la incidencia del cncer se incrementa con la edad (es la segunda causa de muerte en mayores de
65 aos), si adems unimos el retraso en la consulta, con lo que no se suele realizar un diagnstico en fases
precoces, as como el empleo de menos mtodos curativos, nos encontramos en mayor proporcin de
pacientes en situacin de cuidados paliativos.
No oncolgicos: Existen otras patologas, no oncolgicas y con mayor prevalencia en ancianos, que conducen a
la muerte del paciente de forma directa o por complicaciones indirectamente relacionadas con la enfermedad:
o Enfermedades neurolgicas degenerativas (demencia, enfermedad de parkinson)
o Enfermedad cerebrovascular
o Neumopatas crnicas
o Cardiopatas
o Hepatopatas
o Insuficiencia renal crnica avanzada
o Inmovilismo irreversible
2. Enfermedad Terminal Oncolgica:
El cncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Es una condicin que implica un gran impacto a
nivel emocional no solo para el paciente, pero tambin para su familia y para todos aquellos que estn a su alrededor.
(OMS 1990 SECPAL 2002)
Segn la SECPAL (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos) la Enfermedad Terminal Oncolgica se caracteriza por:
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
Falta de posibilidades de respuesta a tratamientos especficos.
Numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita
a no de la muerte.
Pronstico inferior a 6 meses.
Aunque dada la dificultad para establecer pronsticos de supervivencia el valor de este ltimo punto es nicamente
estadstico, el paciente terminal tiene por definicin una expectativa de vida corta y nuestro objetivo debe ser un control
efectivo de los sntomas mejorando en lo posible su calidad de vida.
La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las
necesidades fsicas (dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreimiento, confusin), psicolgicas (depresin, miedo,
ansiedad), sociales (prdida de estatus social, cambio del papel que juega en su familia, miedo a la dependencia) y
espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso del duelo.
3. Demencia Avanzada y Otras Enfermedades Neurodegenerativas:
La demencia no es una enfermedad especfica. Es un trmino descriptivo para un conjunto de sntomas que pueden ser
causados por una serie de trastornos que afectan el cerebro.
Las personas con demencia se han deteriorado de manera significativa el funcionamiento intelectual que interfiere con
las actividades normales y las relaciones. Tambin pierden su capacidad para resolver problemas y mantener el control
emocional, y pueden experimentar cambios de personalidad y problemas de conducta, tales como agitacin, delirios y
alucinaciones.
Etapa avanzada de enfermedad de alzheimer y otras demencias se caracterizan por deficiencia severa del lenguaje,
incontinencia del intestino y vejiga, inmovilidad y prdida del equilibrio y la coordinacin y dependencia completa de los
cuidadores para la realizacin de actividades instrumentales y personal de la vida diaria.
Enfermedad terminal que produce un deterioro constante y que conlleva a la muerte. Las infecciones y los problemas de
alimentacin son propensos a desarrollar en fase terminal de la demencia, y estos sntomas son comunes y aumentan a
medida que se acerca la muerte. Tasa de mortalidad a los 6 meses del 25% y una supervivencia media de 1,3 aos.
Enfoque holstico para el cuidado de la demencia avanzada.
4. EPOC:
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una
obstruccin de las vas areas generalmente progresiva e irreversible (GOLD, 2006), que en ciertos pacientes avanzar a
estadios terminales. Se encuentra una mayor incidencia en personas expuestas al humo del tabaco y produce como
sntoma principal una disminucin de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los aos y
ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas, pudiendo ocasionar una muerte
prematura.
Se caracteriza por el deterioro progresivo durante un largo periodo, la presencia de agudizaciones graves que requieren
hospitalizaciones y que en algunos casos pueden llevar a la muerte. Ocasiona 3 a 4 admisiones hospitalarias anuales por
exacerbacin: pobre calidad de vida, discapacidad fsica severa, soledad, sntomas depresivos y ansiosos.
El Medicare Hospice de USA considera que la situacin de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los
siguientes criterios: Enfermedad pulmonar crnica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o
nula a broncodilatadores; Progresin de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o visitas
domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias; Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y
respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mmHg; Insuficiencia cardiaca
derecha secundaria a enfermedad pulmonar; Prdida de peso no intencionada de>10% durante los ltimos seis meses, y
Taquicardia de > 100 ppm en reposo. (Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes). La Evaluacin de la Gravedad de
EPOC, es segn GOLD, valorando la Obstruccin Severa al Flujo areo: FE1/CVF <70, FEV1 <30% y FEV <50% con Fallo
Respiratorio, PaO2 <60mmHg y/o PaCO2 >50mmHg o Cor Pulmonale. El pronstico de los pacientes en FASE AVANZADA
puede ser de VARIOS AOS. El FEV1 es el indicador de gravedad por excelencia debido a su valor pronstico. Las
necesidades se evalan con: ndice de Masa Corporal, Grado de Obstruccin, Severidad de Disnea y Capacidad de
Ejercicio.
La Calidad de Vida Relacionada a Salud (CVRS), el nivel de bienestar y satisfaccin asociado a la vida de un individuo y
cmo sta es afectada por la enfermedad, los accidentes y los tratamientos, desde el punto de vista del paciente. Es un
indicador de resultados de salud. CVRS aporta informacin adicional: estado de salud del paciente, predice riesgo de
muerte, hospitalizacin y/o utilizacin de recursos sanitarios.
Indicadores de EPOC terminal: Aislamiento social, Depresin, Ansiedad, Mala calidad de vida, Disnea intolerable,
Admisiones frecuentes a hospital, Fatiga, Perdida de inters por aficiones habituales, Prdida de peso, Baja autoestima,
Oxgeno terapia permanente y FEV1 <30.
El tratamiento paliativo se asocia a las fases avanzadas de la historia natural de una enfermedad, pero es importante
subrayar que en los pacientes con EPOC no determina necesariamente la inmediatez del nal.
5. Falla Cardiaca Avanzada:
La insuficiencia cardaca avanzada es refractaria al tratamiento mdico y no es subsidiaria de trasplante cardaco. Es uno
de los diagnsticos ms frecuentes en los informes de alta hospitalaria, especialmente en el grupo de pacientes mayores
de 65 aos.
Esta mortalidad es especialmente alta en los pacientes de mayor edad y en quienes tienen mayor comorbilidad (el 60%
de los pacientes mayores de 75 aos y con un ndice de comorbilidad de Charlson >= 3).
La insuficiencia cardaca tiene un curso evolutivo difcil de predecir y por ello a menudo la correcta identificacin de los
pacientes que estn en fase terminal de la enfermedad es difcil8. Los criterios pronsticos en pacientes hospitalizados
con insuficiencia cardaca avanzada no siempre son efectivos para poder identificar a la poblacin que sobrevivir a los 6
meses.
A pesar de la baja supervivencia a los 6 meses del ingreso de los pacientes hospitalizados por una exacerbacin aguda de
su insuficiencia cardaca avanzada, un porcentaje considerable de los que sobreviven manifiesta tener una calidad de
vida aceptable en ese perodo.
Es un hecho evidente e importante que en el paciente con insuficiencia cardaca la respuesta al tratamiento es
impredecible e individual. Adems, cuando no hay una buena respuesta, siempre nos queda la duda de que no hayamos
sabido detectar algn tipo de desencadenante (infeccin, transgresin diettica, frmacos, etc.).
Con el fin de mejorar la identificacin y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardaca avanzada, se ha intentado
definir unos criterios pronsticos de la insuficiencia cardaca terminal. Son factores pronstico relacionados, son: Disnea
grado IV de la NYHA Fraccin de eyeccin del 20% Persistencia de los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva a
pesar del tratamiento adecuado con diurticos, vasodilatadores e IECAs. Insuficiencia cardaca refractaria y arritmias
supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrtmico.
El manejo paliativo de los pacientes con insuficiencia cardaca terminal, en los que el objetivo no es tanto alargar la
supervivencia, sino obtener el mximo posible de bienestar y calidad de vida para el paciente, ha recibido menos
atencin que en los pacientes con cncer.
6. Insuficiencia Renal Terminal en un Paciente No Dializable:
La situacin terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y que no van a ser dializados viene dada ante:
Pacientes que podran ser candidatos a dilisis pero rechazan la misma o el transplante, Tienen una expectativa de vida
menor de 6 meses, Oliguria < 400 ml/24h., Pericarditis urmica, y Sndrome hepatorenal.
Situacin en las que se aconseja No entrada/Retirada de Dilisis:
a) En caso de perdida sustancial de la capacidad cognitiva: Demencia avanzada irreversible (Alzheimer, Demencia
Multiinfarto), Oligofrenia profunda y/o Estado vegetativo persistente.
b) En caso de trastorno psiquitrico grave con impedimento de mnima colaboracin del paciente en el
tratamiento: Psicosis crnica irreductible.
c) En caso de presencia de otras enfermedades de pronostico infausto (supervivencia menor de 6 meses):
Enfermedad maligna solida no tratable, Metastasica; Enfermedad maligna hematolgica refractaria, no
tratable; Enfermedad terminal irreversible heptica, cardiaca o pulmonar (en estos casos sern pacientes
encamados con ayuda importante para las actividades diarias), y Fallo multisistemico con pronstico de
supervivencia altamente improbable.
El curso de ERC sin la dilisis es Progresivo y Gradual. Se evidencia descenso en el filtrado glomerular (FG) a un ritmo
promedio de 0,8 ml/min/ao. Es diverso el grado de afectacin: Autonoma y Calidad de vida. Existe respuesta variable
al tratamiento especfico. La evolucin hacia la muerte a medio plazo.
Las manifestaciones asociadas: Anemia, Osteodistrofia, Acidosis metablica, etc. Existe comorbilidades asociadas a la
ERC: Ateroesclerosis, Insuficiencia Cardaca, Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus y Deterioro cognitivo. Puede
condicionar el pronstico.
Los cuidados paliativos se centra en la dieta y manejo del Dolor, Prurito, Nuseas y Vmitos, Astenia, Disnea, Deterioro
cognitivo y HTA/Anemia. Adems, manejo de incidencias: Disminucin de diuresis, Prdida ponderal, Ganancia ponderal
progresiva, Disnea y fiebre.
7. Enfermedad Articular o Inflamatoria Avanzada:
La Enfermedad Articular o Inflamatoria Avanzada caracterizada por: Dao progresivo del cartlago articular,
sobrecrecimiento y remodelacin del hueso subyacente, perdida de la funcin de dicha articulacin, afecta solo a las
articulaciones sinoviales (mviles) y a la columna, puede tener mltiples causas y una vez instalada es irreversible. Es la
causa ms importante discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas y zonas geogrficas.
Los factores implicados son: edad, sexo femenino, obesidad, factores genticos, defectos congnitos de la articulacin,
influencia endocrina y factores traumticos.
Los signos y sntomas de Artrosis, son: dolor articular, rigidez <30min., limitacin de la movilidad, crepitaciones, derrame
articular (ocasional), inflamacin local y sntomas insidioso, ceden al reposo.
El pronstico se ve influenciado, por: velocidad de progresin variable, evolucin lenta con altibajos y curso oscilante.

MODULO II
Medidas Teraputicas en el Dolor por Cncer
Evaluacin y Diagnstico del dolor por cncer
Farmacologa de los opioides
Uso de opioides subcutneos y transdrmicos
Medicamentos coadyuvantes en el manejo del dolor por cncer (esteroides, neuromoduladores,
bifodfonatos)
8. Medidas Teraputicas en el Dolor por Cncer:
La OMS en 1982 organiz una reunin consultiva de expertos sobre dolor por cncer, para buscar el modo de aliviar el
dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de pacientes enfermos por cncer del mundo. Las
conclusiones se sintetizaron en una publicacin que resuma las recomendaciones de esa y otra reunin con similares
objetivos, celebrada en Ginebra en 1984. A la ms conocida de estas conclusiones se le dio en llamar Escalera
Analgsica de la OMS.
Su propuesta es ir aumentando progresivamente la potencia de los analgsicos que se van incorporando a la teraputica
del dolor, segn las necesidades del paciente (escalonando).

Pautas bsicas:
Por va oral: es la va de eleccin, y en la que mayor cantidad de pacientes pueden ser comprendidos para
tratar su dolor. Le siguen la va subcutnea y la intravenosa en menores proporciones. No se recomienda el
uso de la va intramuscular.
Reloj en mano: establecer un rgimen horario segn vida media de los frmacos es la mejor opcin para evitar
perodos de dolor o sobredosificaciones.
En forma escalonada: comenzar con los frmacos del primer escaln que requiera el paciente, y a partir de all
emprender el ascenso.
A dosis titulada: la dosis de un frmaco, de inicio debe ser la mnima terica establecida para el mismo, de
acuerdo a sus condiciones clnicas, y a partir de la misma comenzar un incremento lgico hasta llegar a la dosis
teraputica.
Usar coadyuvantes (laxantes, antiemticos).
Nunca usar placebo.
Cabe recalcar que hay Pocas guas dirigidas a la atencin del adulto mayor, la calidad de las guas No es Integral, se debe
considerar los cambios farmacolgicos especiales en los ancianos. Ejem: farmacocintica y farmacodinamia, y los
Algoritmos complejos que hacen adherencia de los mdicos.

9. Evaluacin y Diagnostico del Dolor por Cncer:
El cncer es un problema global creciente (OMS), 22.4 millones personas con cncer: 75-80% sufren DOLOR. Siendo
en los adultos mayores comn. El dolor es un sntoma, por lo tanto es subjetivo. Causada por: Propio tumor,
Comorbilidades aadidas y/o Propios tratamientos (ciruga, quimioterapia, radioterapia).
La Valoracin del dolor crnico en el anciano oncolgico, es fundamental para su diagnstico y tratamiento (control del
dolor y la mejora de la calidad de vida). Existen diferentes escalas para Valorar el dolor, tales como:

La evaluacin del dolor se basa en una valoracin geritrica integral exhausta, sistematizada y multidisciplinar: Revisar
los antecedentes, Determinar las posibles causas, Caractersticas del dolor, sntomas y signos acompaantes, Factores
agravantes y atenuantes, Respuesta a tratamientos previos, Interferencia con las actividades de la vida diaria, social, y el
Animo, sueo, apetito. Siendo el termmetro del dolor es el instrumento de valoracin ms adecuado para el
paciente anciano oncolgico con dolor crnico
Valoracin del dolor en el anciano con deterioro cognitivo, se debe valorar: Respuestas no verbales: llantos, quejidos,
lamentos; Expresiones faciales: ceo fruncido, castaeteo de dientes, labios apretados; Movimientos: repetitivos,
posturas antlgicas, limitacin del movimiento, temblor; Signos fsicos: sudoracin, rubor facial, taquicardia, taquipnea;
Alteracin en las relaciones interpersonales: aislamiento, negativa a los cuidados habituales; Cambios en las rutinas
habituales: negativa a la ingesta, alteracin del sueo; Cambios en el estado mental: confusin, disminucin del nivel de
conciencia; y Sntomas psicolgicos-conductuales: inquietud, agitacin, tristeza, agresividad, conducta motora
aberrante. Para valorar el dolor en el anciano con demencia, entre ellas las de uso ms frecuente: PACSLAC Y PAINAD.
10. Farmacologa de los Opioides:
El Opioide es el trmino genrico es preferido al referirse sustancias exgenas naturales sintticas cuyos efectos son
mediatizados por receptores especficos (OP) en los Sistemas Nervioso Central y Perifrico.

- Farmacocintica:
Absorcin: EV e IM al 100%. VO paso heptico. Epidural, Nasal, Transdermica. Por su accin lipofilica, se une
a protenas.
Distribucin: Lipolubilidad y transporte pasivo. Se distribuye a nivel central y placenta. Volumen de
eliminacin es corta.
Biotransformacin: Se metaboliza en el Hgado.
Excrecin: Va Filtracin glomerular por secrecin tubular activa (90%), por las Heces (7-10%) y por la leche
materna.
- Farmacodinamica:
SNC: Analgesia, alt. Del humor, nauseas/vmitos, distermia/diaforesis, miosis.
Sist. Resp.: Depresion (Dism. FR), rRiguidez torcica, Dism. Aclaramiento mucociliar.
Sist. Cardiovascular: Vasodilatacin a-v, Bradicarcia.
Tracto G-I: Estreimiento y Dism. Vaciamiento gstrico.
Piel: Rubor y Prurito.
Sist. Genitourinario: Retenciones.
- Potencia Analgsica:
Sulfanilo: 500-1000
Remi/Fentanilo: 80-100
Alfentanilo: 70
Buprenorfina: 30-50
Herona: 3-4
Metadona: 1.5
Morfina: 1
Tramadol: 0.1-0.5
Meperidina: 0.5
Dextropropoxifeno: 0.2
Codena: 0.1
- Consideraciones en el Anciano:
Liberacin: Va de administracin: VO menor biodisponibilidad, SC, EV, Transdermico o Intratecal y Epidural.
Absorcin: la etapa menos afectada por Integridad e Hidratacin de las mucosas.
Distribucin: Aumento de masa grasa, disminucin de masa magra y agua; unin a protenas (desnutricin
proteica).
Metabolismo: CYP P450, apenas se modifica (no ajustar en Insuficiencia Heptica Leve).
Eliminacin: la que ms condiciona (Insuficiencia Renal).
11. Uso de Opioides Subcutneos y Transdermicos:
- Va subcutnea:
Aproximadamente, el 60% de los pacientes terminales ser candidato al uso de la va subcutnea
Segn Bruera y cols. la va subcutnea resulta tan efectiva como la va intravenosa, pero con la ventaja de ser
menos invasiva, por ello es considerada para algunos de eleccin para el control del dolor.
VENTAJAS:
o Simple, seguro y eficaz.
o El acceso venoso no es necesario.
o Nula o mnima supervision.
o La infeccin es poco probable.
o Uso a largo plazo en pacientes ambulatorios.
o Indicado para cuidados en el hogar.
o La infusin continua subcutnea reduce los picos y valles en la concentracin plasmtica de opiceos.
o Eficaz en el tratamiento del dolor en el cncer avanzado.
DESVENTAJAS:
o Puede no ser prctico en pacientes con edema generalizado, en pacientes que desarrollan eritema,
dolor, o abscesos estriles con la administracin subcutnea, en pacientes con trastornos de la
coagulacin, en pacientes con mala circulacin perifrica.
o Contraindicado con metadona por va subcutnea debido a las reacciones adversas de la piel.
- Via Transdermico:
VENTAJAS:
o Evita primer paso del metabolismo en hgado y reduce la dosis requerida para efecto.
o Elimina las barreras de absorcin gastrointestinal.
o Reduce el pico de concentracin plasmtica del frmaco.
o Menores EA relacionados a la dosis.
o Disminuye intervalos de administracin.
o Mayor adherencia y mayor satisfaccin del paciente.
DESVENTAJAS:
o Mecanismo lento.
o Riesgo de reaccin alrgica local.
o Si aparece una reaccin adversa, a pesar de la retirada del parche, puede tardar un tiempo en
desaparecer.
- Conclusiones:
Opioides subcutneos y transdrmicos son tiles en el dolor oncolgico y no oncolgico en este grupo de
edad.
Alternativa en tratamiento domiciliario.
Buprenorfina medicamento de eleccin para manejo de dolor en ancianos con enfermedad respiratoria y
renal.
Ancianos con insuficiencia heptica y renal:
o en pacientes con disfuncin renal, buprenorfina parece ser la opcin de primera lnea.
Depresin respiratoria:
o la buprenorfina es el nico opiceo que demuestra un lmite mximo para la depresin respiratoria.
Inmunosupresin:
o la buprenorfina menos inmunosupresin.
Las preparaciones de liberacin sostenida y los transdermales permiten mayor cumplimiento en dolor
crnico.
12. Medicamentos Coadyuvantes en el manejo del dolor por cncer (esteroides, neuromoduladores,
bifodfonatos):
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Estos frmacos son la base del tratamiento del dolor leve a moderado.
Su accin tiene tres efectos: analgsico, antiinflamatorio y antipirtico. Actan inhibiendo la ciclo oxigenasa (COX),
un sistema enzimtico que cataliza la formacin de mediadores inflamatorios conocidos como prostaglandinas o
eucosanoides. La disminucin de la formacin de prostaglandinas puede producir cambios circulatorios, como
isquemia de rganos viscerales (rin y mucosa gstrica) y hepatotoxicidad. Existen por lo menos dos enzimas
COX, y estudios recientes revelan la presencia de ms. La COX-1 y COX-2 median efectos diferentes. Los efectos
analgsicos parecen estar mediados por la familia COX-2, mientras que los adversos estn ms relacionados con la
COX-1.
- Medicamentos coadyuvantes: Son aquellos cuya funcin principal es complementar la analgesia suministrada por
otros frmacos; incluyen: neuromoduladores (tambin llamados antiepilpticos), antidepresivos tricclicos,
esteroides, bifosfonatos, anestsicos locales. Cada uno disminuye la toxicidad de los opioides, potencia su
analgesia y trata otros sntomas.
a. Neuromoduladores (Anticonvulsivantes): como la carbamazepina, el cido valproico y la gabapentina se
utilizan, en calidad de segunda opcin, para aliviar el dolor de tipo neuroptico. Se ha visto que son
excelentes modificando la descarga neural inadecuada que produce el dolor neuroptico tpico.
b. Antidepresivos: Hay suficiente informacin para concluir que los antidepresivos tricclicos (ADTC) tienen
efectos analgsicos directos, lo que se opone a la teora de que el dolor mejoraba al disminuir la
depresin. Los antidepresivos ms nuevos, como los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS),
se han propuesto como analgsicos, pero su efecto no ha sido comprobado.
c. Esteroides: Inhiben la liberacin de PG y reduccen la inflamacin y el edema asociado con los depsitos
tumorales. Adems, presentan efecto central que se evidencia por la mejora del humor y el aumento del
apetito. En desrdenes linfoproliferativos y en algunos otros tumores como mama y prstata, tienen un
efecto antitumoral. Se utilizan para aliviar el dolor asociado a edema o el de tipo seo; adems,
potencian la accin analgsica de los opioides.
d. Bifosfonatos: Son anlogos qumicos del pirofosfato. Representan una clase de drogas que alteran el
metabolismo seo al inhibir la resorcin sea mediada por los osteoclastos, aunque el mecanismo
empleado no est bien definido. Estas drogas se utilizan en el tratamiento de enfermedad sea
metastsica y para lograr los efectos analgsicos.
e. Anestsicos locales: Se pueden utilizar en la piel, en infusiones intravenosas, a nivel epidural y en
algunas ocasiones en forma oral, como en el caso del flecainida. Son tiles en aliviar el dolor
neuroptico. Los ms utilizados son: la procana, la lidocana, la mepivacana, la bupivacana y la
tetracana.

MODULO III
Intervencin de otros sntomas diferentes al dolor
Disnea
Estreimiento y otros sntomas gastrointestinales
Nausea y vmito
Caquexia, hiporexia y fatiga
Delirio ansiedad y depresin
Trastornos de sueo
Trastornos de deglucin
Nutricin en el paciente con enfermedad avanzada
Fragilidad y declinacin funcional
13. Disnea:
Se define como la sensacin subjetiva de falta de aire. En los enfermos al final de la vida, la prevalencia varia
entre 20-70%. Como sntoma nico o en asociacin con otros parmetros es un indicador pronstico de
supervivencia. Tiene impacto en diversos rubros importantes incluyendo funcionalidad y nimo.
Para evaluar, se utilizan diferentes escalas de medicin: UNIDIMENSIONALES (Escala Modificada del Medical
Research Council (MRC), Escala de Borg, Escala Visual Analogica, Diagrama de Coste de Oxigeno) y
MULTIDIMENCIONALES (Indice de Disnea Basal de Mahler (BDI), Indice de Cambio de Disnea o de Disnea
Transicional (TDI), Cuestionario de Respiracion Entrecortada, Cuestionario de Enfermedades Respiratorias
Cronicas (CRQ), Cuestionario de Disnea de Lareau). No existe estndar de oro para la evaluacin de la disnea.
Existen diferentes Opciones teraputicos, tales como:
- Tratamiento de la Causa: Fiebre, Falla Cardiaca, Broncoespasmo, TEP, Neumotrax, Derrame Pleural,
Ansiedad, Depresin, Fiebre, Anemia, Crecimiento tumoral, tos.
- Intervenciones Farmacolgicas: Opioides y Otros Frmacos: Benzodiacepinas, Fenotiazidas, Diureticos.
Los frmacos de eleccin para la disnea en pacientes terminales son los opioides (especialmente
Morfina). En paciente hipoxmicos se ha evidenciado mejora con suplementacin de oxgeno
- Intervenciones No Farmacolgicas: Entrenamiento (Tcnica de Respiracin), Auxiliares para la
Deambulacin, Estimulacin Muscular Neuroelectrica, Aplicacin de Vibracin en la Pared Torcica,
Acupuntura.
14. Estreimiento y otros sntomas gastrointestinales:
Sntomas gastrointestinales, afecta a una amplia proporcin de pacientes en CP.
Para definir Estreimiento, tiene que cumplir 2 o ms de los Criterios Diagnsticos de Roma III: Esfuerzo
defecatorio en 25% de las evacuaciones, Heces duras o caprinas en 25% de las evacuaciones, sensacin de
evacuacin incompleta en 25% de las evacuaciones, sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal durante
25% de las evacuaciones, maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (ej. Evacuacin digital, soporte
perine, etc) en 25% de las evacuaciones, menos de 3 evacuaciones por semana.
Causas: Inmovilidad; Dieta; Trastornos Metablicos: Hipercalcemia, Hipotiroidismo; Frmacos: Opioides,
anticolinergicos, diurticos, anticidos, hierro.
El estreimiento afecta a una amplia proporcin de pacientes en CP. En los pacientes oncolgicos puede llegar
hasta el 65% y en la insuficiencia renal hasta el 70%. En los pacientes en FFV que reciben opioides, el
estreimiento puede estar presente hasta en el 87% de los casos.
Las pautas de tratamiento utilizadas en la poblacin general referidas a la alimentacin y al ejercicio fsico son
de difcil aplicacin en los CP, por lo que la utilizacin de laxantes es una necesidad casi obligada.
Tambin, es frecuente evidenciar diarreas en CP. Causas: Laxantes; Medicamentos antibiticos, AINES,
anticidos; Quimioterapia (sobretodo 5-fluorouracilo e Irinotecan); Radioterapia; Sndrome de malabsorcin:
Secuelas de Ciruga Digestiva, Carcinoma de Pncreas; Tumores: Digestivos y Carcinoides; Gastroenteritis y
otras infecciones; Obstruccin Intestinal; Impactacion Fecal.
Las recomendaciones sugeridas son: El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificacin de posibles
causas corregibles, la valoracin del grado en funcin del ritmo de las deposiciones y la afectacin del estado
general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de lquidos adecuados. Loperamida est indicado cuando
persista la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o
radioterapia.
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que afectan al mecanismo de la
deglucin. Las Medidas generales destinadas a favorecer la deglucin, como una hidratacin adecuada, una
dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente. En el caso de problemas obstructivos, la radioterapia
puede disminuir el tamao tumoral y los corticoides disminuyen el edema peritumoral (dexametasona 8
mg/da oral o 4 mg parenteral); Anticolinergicos; Nutricin Parenteral o Enteral.
La obstruccin intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CP oncolgicos, sobre todo en los
casos de tumores digestivos y ginecolgicos. Las alternativas teraputicas en la OIM son la ciruga, el
tratamiento endoscpico y el tratamiento mdico. El tratamiento mdico de la obstruccin intestinal debe
incluir analgsicos, antiemticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia aadida, corticoides y
butilescopolamina. El octretido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores.
15. Nuseas y vmitos:
La nusea es la Sensacin subjetiva de necesidad de vomitar. El Vomito es el contenido gstrico es evacuado
de forma rpida y forzada hacia fuera de la boca por contraccin sostenida forzada de los msculos
abdominales y diafragma.
Las nuseas y vmitos deben no slo tratarse sino prevenirse debido a que estos sntomas generan estrs,
insatisfaccin y abandono de tratamientos.
Las nuseas y los vmitos son sntomas muy comunes en el cncer relacionadas al tratamiento y a la propia
enfermedad. Muchas complicaciones del cncer avanzado, como la gastroparesia, las obstrucciones
intestinales, pueden cursar con nuseas y vmitos. La frecuencia de nuseas y vmitos son de 36% al primer
contacto, de 62% en 1-2 meses antes de morir y de 71% en la ltima semana de vida.
El enfoque estndar de cuidados paliativos para la evaluacin y el tratamiento de las nuseas y los vmitos se
basa en la determinacin de la causa y su va emtica antes de recetar medicamentos que bloqueen los
neurotransmisores en diferentes sitios a lo largo de la va. Los antagonistas de los receptores de serotonina
son los antiemticos ms seguros. Los cannabinoides pueden tener un papel cada vez mayor. Ondansetron y
granisetron parecen ser medicamentos equivalentes para la prevencin de la emesis aguda y diferida despus
del uso de la quimioterapia altamente emetgena.
16. Caquexia, Hiporexia y Fatiga:
Caquexia: Es un sd. multifactorial asociado a enfermedades de fondo y caracterizado por prdida de
peso y musculo esqueltico c/ o s/ prdida de masa grasa. Se acompaa de anorexia e inflamacin
sistmica. Se caracteriza por una serie de signos y sntomas representados por la interferencia en el
metabolismo energtico (disminucin del apetito, saciedad precoz, cambios en el gusto) y alteracin
grave del sndrome clnico estado nutricional. La caquexia se produce en el 80% de los pacientes con
cncer avanzado. Es la causa principal de muerte en 20% de los pacientes que tienen. Es un Marcador de
mal pronstico. Comn en los tumores slidos, de edad avanzada, VIH, EPOC, Demencia, IRC, artritis
reumatoide, enfermedades hepticas, Tuberculosis.
Hiporexia: Es la Falta de apetito. Acompaa a enfermedades crnicas. Patognesis compleja y
multifactorial. Result. Inflamacion x CQ resist. Hipotalmica a rpta. de seales orexignicas y
anorexignicas. Subdiagnosticado, contribuira a la progresin de la caquexia. En pctes oncolgicos:
o Cuestionario FAACT: Herramienta de cribaje para evaluar especficamente el estado del
paciente oncolgico.
Fatiga (Astenia): Es un Sntoma de origen multidimensional, comn en enfermedades crnicas y cncer,
poco reconocido y tratado sistemticamente. Asoc. dificultad para realizar AVD, falta de energa,
motivacin y/o atencin, sensacin de cansancio o debilidad generalizada. Reduce la habilidad de
trabajar y disfrutar de la vida (60%) entre otros efectos. Se relaciona a disfuncin orgnica y disturbios
metablicos, anemia, deshidratacin, infecciones y otros. No olvidar polifarmacia. Existe una relacin
entre Fatiga y Caquexia. Asociada a condiciones psicolgicas (depresin, stress, ansiedad).
El tratamiento es:
El apoyo psicolgico y espiritual.
Enfoque en la cavidad oral.
Control de los sntomas concomitantes (dolor, nuseas, fatiga, depresin, alteracin del gusto, etc.).
Apoyo Nutricional.
17. Delirio, Ansiedad y Depresin:
Delrium: Es un Trastorno de la funcin cognitiva, de carcter agudo o subagudo; de comienzo abrupto y
duracin relativamente breve, usualmente menor de un mes; de curso fluctuante; con alteracin de la
atencin , en el ciclo sueovigilia y en la conducta psicomotora y con disminucin del estado de
conciencia; y en el que usualmente la causa se relaciona con una enfermedad de base. Es heterogneo
en su origen, en su curso y en su resolucin. El delrium en pacientes en cuidados paliativos tiene
implicaciones trascendentales y su manejo presenta dificultades que no ocurren en otros contextos
hospitalarios debido a diversos factores.
Los pacientes en cuidados paliativos constituyen una poblacin mucho ms vulnerable que otras para
presentar delrium debido a: los diagnsticos de base, la exposicin a polifarmacia, y la naturaleza
terminal de la enfermedad.
Frmacos ms usados, son: Neurolepticos (Haloperidol, Cloepromazina, Levopromazina, Risperidona,
Onalazapina) y Benzodiacepinas (Lorazepam, Midazolam).
El manejo inadecuado del delrium en estos pacientes puede modificar de manera importante la calidad
de muerte y puede representar un factor de riesgo de complicaciones psiquitricas en los familiares. Es
muy probable que en muchos de los casos los episodios de delrium se presenten en casa, lo que puede
ser una causa importante de distrs para el familiar, quien, de no contar con informacin suficiente, no
informar sobre estos eventos al mdico tratante y por lo tanto no sern atendidos adecuadamente.
Ansiedad: Emocin ante vivencia amenazante para integridad psicofsica. Sntomas y signos en 3
dimensiones: cognitiva, conductual y fisiolgica. Factores desencadenantes: la comunicacin del
diagnstico y opciones teraputicas, el tratamiento, las revisiones, la recidiva o progresin de
enfermedad, la suspensin del tratamiento, y el cambio de lugar / equipo. Tratamiendo: el mejor
tratamiento es prevenir. Adems: informacin/comunicacin, apoyo psicolgico y control de
sintomas/situaciones. Y trata farmacolgico: Benzodiacepinas (Lorazepam, Midazolam), B-
bloqueandotes y antidepresivos: Tricclicos (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Nortriltilina), ISRS
(Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram).
Depresin: El uso de antidepresivos se asoci con una respuesta significativamente mejor que el placebo
a las cuatro o cinco semanas y mejor an a las seis a ocho semanas.
Grupo de Antidepresivos: IMAO (Fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxacida), Triciclicos (Amitriptilina,
Imipramina, Clomipramina, Nortriltilina), ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina,
Citalopram, Escitalopram), IRSN (Venlafaxina, Doloxetina), Atipicos (Trazadone, Bupropion, Mirtazapina).
18. Trastornos de Sueo:
Son situaciones clnicas que alteran el sueo, lo fragmentan o no logra sea reparador, teniendo mltiples
repercusiones. Se divide en dos grandes grupos:
1) DISOMNIAS: hace referencia a todos los trastornos que alteran la cantidad, calidad y horario del sueo,
los ms resaltantes son: Insomnio (el ms frecuente en el paciente terminal), Hipersomnia, Narcolepsia.
2) PARASOMNIAS: engloba los sucesos conductuales o fisiolgicos adversos que se producen durante el
sueo, incluye: Sonambulismo, Terrores nocturnos, Pesadillas, etc.
Tratamiento es multifactorial, tratar de corregir los factores etiolgicos.
Tratamientos no farmacolgicos: Terapias cognitivo-conductuales, Higiene del sueo: Horario regular,
Evitar siestas, Actividades durante el da, Ambiente adecuado, Abordaje de problemas, Medicamentos
estimulantes, Alivio del dolor.
Tratamiento farmacolgico: Benzodiazepinas o Hipnticos/Sedantes no benzodiazepnicos (amitriptilina,
trazodona, mirtazapina) son recomendados slo cuando es severo.
19. Trastornos de Deglucin:
La Dificultad deglucin est asociado a menor apetito, y es progresivo. Prevalencia 50-75%
Disfagia: Presente en Defectos envejecimiento: fase oral y farngea. El Adulto Mayor esta asociado a la
disminucin presin intraoral, aumento frecuencia degluciones e inspiracin. Hay aumento de la
mortalidad y su Prevalencia aumenta en el Adulto Mayor >80 aos. Tiene Repercusiones fsica,
emocionales, sociales. Adems, Cambios cognitivos y perceptivos, medicacin.
Incluso si se considera que un paciente tenga una deglucin insegura, un enfoque de gestin de
riesgos puede ofrecerles la mejor calidad de vida, "nada por boca " debera ser un ltimo recurso, en
lugar de la opcin inicial por defecto.
Cuando sea necesaria la alimentacin por sonda, esto debe ser adicional siempre que sea posible y de
hecho con los objetivos clnicos claros en mente.
Para asegurarse de que se estn tomando las decisiones centradas en los pacientes acerca de la
nutricin e hidratacin artificial, es necesario que haya un acuerdo claro sobre los objetivos de cualquier
rgimen.
Estas decisiones no deben basarse en la conveniencia del personal o cuidadores. Tampoco debe la
alimentacin artificial nunca se exigir como criterio de admisin a todo tipo de institucin que brinde
atencin.
Todos los hogares de cuidado deben asegurarse de que hay suficiente personal, sobre todo en tiempos
de comida, para ayudar y alimentar a aquellos pacientes que requieren ms tiempo para comer una
comida adecuada.
Cuando se producen dificultades en la alimentacin por va oral, un equipo de apoyo a la nutricin, a ser
posible, pero no llevado inevitablemente por un mdico con experiencia especial en la nutricin debe
estar disponible para trabajar con los pacientes y sus familias.
20. Nutricin en el paciente con Enfermedad Avanzada:
Objetivo del Soporte Nutricional:
Objetivo general:
Mantener el placer y la satisfaccin proporcionada por la ingesta oral, intentando favorecer la
adaptacin del enfermo y la familia a dicha situacin.
Objetivos especficos:
Controlar los sntomas ms comunes que afectan a la alimentacin: xerostoma, vmitos,
diarrea, estreimiento.
Procurar un buen estado de la boca, limpia e hidratada.
Ofrecer los alimentos preferidos del paciente.
Modalidades del Soporte Nutricional:
Debemos ajustar las medidas de soporte nutricional de acuerdo con las expectativas de respuesta y
supervivencia del paciente.
En el paciente con cncer avanzado aunque la forma ms comn de alimentacin es la alimentacin oral,
mediante comida natural, tradicional, tambin nos podemos encontrar con otras modalidades de
soporte nutricional tales como nutricin enteral.
a) N. Tradicional: Debemos de individualizar los consejos dietticos, es decir, adaptar la alimentacin
tradicional a diversos problemas como anorexia, disgeusia, xerostoma, disfagia, nuseas y
vmitos, diarrea o estreimiento.
b) N. Bsica Adaptada: Es toda alimentacin modificada para hacerla apta a las distintas condiciones
clnicas, facilitando la ingesta en personas que tienen dificultades para hacerlo, por problemas de
disfagia, alteraciones neuromusculares de la deglucin, trastornos malabsortivos e insuficiencias
orgnicas para lo cual podemos considerar su utilizacin.
Dieta triturada.
Modificadores de la textura: espesantes, aguas gelificadas y bebidas espesadas.
Enriquecedores de la dieta: alimentos completos y mdulos de nutrientes.
c) N. Artificial: Los suplementos ms utilizados para los pacientes son suplementos con elevada
densidad en energtica (> 1,5 kcal/ml ) e hiperproteicos y han de administrarse de forma que no
disminuya el apetito del paciente a la hora de las comidas principales, por lo que puede resultar til
tomarlos entre ellas y antes de acostarse.
Su uso ha de estar necesariamente limitado a pacientes muy seleccionados, pacientes terminales
con fracaso intestinal, siempre que se prevea una supervivencia superior a dos meses, y se piense
con ello favorecer la calidad de vida del paciente. Debe quedar restringido a la presencia de
problemas obstructivos altos.
Suplementos nutricionales
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
21. Fragilidad y Declinacin Funcional:
Fragilidad que de envejecimiento: Proceso de deterioro de la reserva fisiolgica con prdida de la
homeostasis. Declive: Hormonal, Inmunolgico, Estructural, Funcional.
Criterios del Sndrome de Fragilidad (3 criterios Fried, 2001): Prdida de Peso Involuntaria (4.5Kg/ao),
Sentimiento de Agotamiento General, Debilidad (medida por fuerza de prehensin), Lenta Velocidad al
caminar (basados en una distancia de 4.6m), Bajo Nivel de Actividad Fsica (<400Cal/Sem.).
Prevalencias de fragilidad entre el 7 y el 28%, esta aumenta a medida que incrementa la edad.
Estudio del Dr Luis Varela: velocidad de marcha (<0,7 m/s) como indicador de fragilidad. Lima 2010.
Marcadores biolgicos del Sndrome de Fragilidad:
Jeremy Walston et al: Reactantes de fase aguda, Inflamacin, Metabolismo, Coagulacion (PCR ,
Resistencia a la Insulina, Albumina y LDL , Dimero D y factor XI )
Arai et al: Relacin entre marcadores de funcin adiposa y mortalidad (Niveles bajos de leptina y
adiponectina)
Sergio G. et al: Relacin entre los fenmenos inflamatorios y rpta antiinflamatorio (inflamacin crnica
de bajo grado) (Aumento de citoquinas proinflamatorias: IL 6, IL 1, TNF , IL 2, INF ; Liberacin de RFA,
Insulinoresistencia, Act osteoclastica; Activacin del eje HHS: Aumento de Cortisol)
Tratamiento: Las personas mayores frgiles se benefician de las intervenciones multifactoriales
multidisciplinarios especialmente para las cadas, el delirio y el declive funcional.
MODULO IV
Las ltimas 48 horas de vida
Concepto de la sedacin paliativa
Comunicacin entre la familia y el equipo de salud
Conspiracin del silencio
Muerte en casa versus muerte en el hospital
Tratamiento del duelo
Dilemas ticos al Final de la Vida
22. Las ltimas 48 horas de Vida:
En la Fase terminal (48 horas) presentan: Dismovilidad, Debilidad (80%); Disfagia, Anorexia; Alteraciones del
Sueo; Frio, Cianosis, Anuria; Obnubilacion, Disnea (50%), Estertores; Fascies Cerea, Respiracion Abdominal;
Dolor (10%). Presenta 3 cuestiones cardinales: Legal, Etica y Medica.
Muerte Natural: La que es resultado final de un proceso de enfermedad, con cese de funcin cardio
respiratoria. Distinta de muerte cerebral, todos sus tipos. Es responsabilidad nuestra conocer el aspecto
logstico y legal en nuestro centro laboral. 66-88% preferira fallecer en casa. Pese a los deseos de las
personas, en nuestro pas, la situacin es diferente. Esto influye en que el manejo de las ltimas 48 horas
sea ms complejo:
Muerte en hospitalizacin
Muerte en UCI
Muerte en emergencia
Muerte con invasin
Con plan
Sin plan
Lo que hay que hacer es: Detectar, Paliar sntomas, Manejo de familia: gua de los 6 pasos, SPIKES, No
olvidar los condicionales (PRN), Trabajar en equipo, Anticipar los pasos, Enamorarse de su trabajo.
23. Concepto de la Sedacin Paliativa:
En el contexto de medicina paliativa es el uso de medicamentos monitorizados que buscan inducir a un estado
de disminucin de la conciencia (inconsciencia) con el fin de aliviar un sufrimiento intratable en una forma que
es ticamente aceptable para el paciente, la familia y los proveedores en atencin de la salud.
SP se utiliza para tratar el delirio, el dolor, la disnea, sntomas fsicos, nuseas u otros. Debe caracterizarse por:
Contar con el consentimiento explcito, implcito o delegado del paciente.
Ser proporcional.
Contar con una indicacin correcta (sntomas refractarios).
Adecuado uso de dosis y combinaciones de frmacos.
No ser necesariamente irreversible, sino que puede aplicarse durante un periodo limitado de tiempo que
permita el alivio del sntoma refractario.


24. Comunicacin entre la Familia y el Equipo de Salud:
Conceptos Bsicos:
Honestidad.
Esperanza y Realismo.
1. Necesidad de Individualizacin:
Conocer la naturaleza y la extensin de la enfermedad.
Conocer al paciente y sus familiares:
En el momento de la discusin:
o Todos tiene que tener la posibilidad de discutir el pronstico. (expectativa de vida,
como ser la progresin, futura sintomatologa y su efecto en la funcionalidad).
o No asumir que el paciente o su familia NO desea conocer la implicancia de la
enfermedad.
o Aceptar la opcin de diferir la reunin con la familia.
o Considerar hablar con la familia y/o el paciente:
Cambio en la condicin o percepcin de la familia.
Cambio en la conducta teraputica.
Cuando existen expectativas errneas de la familia.
Cuando el tratamiento no funciona
Cuando se deriva a cuidados paliativos.
2. Necesidad de Comunicacin:
Es la herramienta ms importante para dar apoyo emocional.
Se cuenta con 02 pilares:
o Informacin Mdica:
Es un derecho del paciente conocer su diagnstico:
Circunstancias de la discusin:
Si es posible, asegurar privacidad, tranquilidad y tiempo
suficiente.
Asegurarse que el paciente este informado de la reunin con sus
familiares, principalmente se es planeada.
Si es posible, que la reunin sea dirigida por un mdico de planta.
Asegurar tener suficiente tiempo para contestar preguntas o
aclarar conceptos no entendidos.
Preparacin para la discusin:
Estar bien informado de la situacin clnica y diagnostica del
paciente.
Conocer lo informado por otros mdicos previamente.
Permitirse uno hablar con otros mdicos si existiese alguna
incomodidad.
Pero muchas veces los familiares se oponen a decir el dx por lo q se tiene
que trabajar con los familiares para no cometer errores.
Conversar con 01 representante:
Como discutir el pronstico:
Mirar a los ojos, sentarse cerca de los familiares.
Tener un escucha activa, ej: si yo escuche bien, usted quiere
decir
Mostrar inters en el paciente y su familia.
Asegurarse que culturalmente se entienda el mensaje.
Asegurarse que la familia nos informe cuanto le han dicho los
otros mdicos.
Utilizar un lenguaje adecuado y entendible.
Conocer sus vnculos espirituales.
No prometer lo que no puede ser cumplido.
Al final de la reunin considerar:
o Resumir los temas abordados.
o Escribir lo hablado en la historia clnica.
o Comentar el caso en las reuniones multidisciplinarias.
o Dialogo Teraputico:
Establecer una empata con paciente y familia para generar confianza y
ayuda en identificar sus necesidades y darles soluciones.
Aclarar ciertos puntos:
Reaseguro de acompaamiento en tods la trayectoria del evento.
No se los va a abandonar
Enfatizar que el objetivo es mejorar, por ejemplo, el confort y
disminuir el dolor.
Reaseguro de la existencia de mltiples tratamientos para reducir
el dolor.
Aclarar que algunos sntomas pueden ser difciles de controlar (ej:
dolor, por lo tanto no prometer que siempre estar asintomtico)
Barreras con los que nos podemos encontrar
No poder manejar la ansiedad o desesperacin de la familia.
No tener resueltos nuestros propios conflictos con la muerte.
3. Preservar la Autonoma del Paciente:
Otro derecho de pcte terminal.
Se debe respetar la toma de sus decisiones.
4. Asegura la Continuidad en la Atencin del Paciente y de la Familia.
25. Conspiracin del silencio:
Definiciones:
- El Acuerdo implcito o explcito por parte de familiares, amigos y/o profesionales, de alterar la
informacin que se da al paciente con el objetivo de ocultarle el diagnstico y/o pronstico y/o gravedad
de la situacin. (Barbero)
- El acuerdo para ocultar total o parcialmente la informacin del estado real del paciente sin tener en
cuenta los deseos de saber del mismo. (Ruiz-Benitez et al.)
- Acuerdo secreto o cooperacin entre dos o ms personas que implica que la informacin (sobre
diagnstico, pronstico, y detalles mdicos sobre la persona que est enferma) es ocultada o no
compartida entre los individuos implicados. (Chatuverdi)
Factores Relacionados Con La Aparicin Y Mantenimiento De CdS:
1. Deseo de proteger: Impacto Emocional / Sufrimiento innecesario.
2. Autoproteccin: Profesionales/familiares.
3. Dificultad trasmitir tipo informacin, falta de formacin.
4. Dificultad para establecer pronsticos precisos.
5. Sentimiento de fracaso.
6. Tema tab de la muerte.
7. Creencias generalizadas: Decir la verdad
Consecuencias de la CdS:
1. Barrera de comunicacin: paciente-familia, paciente-profesionales.
Relaciones interpersonales
Potencia sintomatologa ansiosa depresiva
2. Dificultad para afrontar muerte, despedirse, resolver, encontrar sentido a la vida y sufrimiento.
3. Aislamiento.
4. Falta de control y autonoma. (Field y Copp)
5. Afecta la toma de decisiones.
6. Familiares: Sentimientos de culpa, stress, dificultad del duelo posterior.
7. Profesionales: insatisfaccin, culpa.
8. Falta de oportunidad de acceso a servicios especializados.
Aspectos ticos y Legales en la CdS:
Decir la Verdad, est influenciado por:
- Adecuacin de la informacin que se proporciona.
- Comprensin de quien la recibe.
- Preparacin del paciente.
Comunicacin en situaciones de final de vida:
Muy Compleja.
Impacto emocional, decisiones difciles
Objetivos realistas.
Apoyo emocional+informacin
Angustia psicolgica, trastornos afectivos.
26. Muerte en Casa versus Muerte en el Hospital:
Los sintomas cambias rpido al acercarse al momento de morir. Influyen en la decisin sobre el lugar de
muerte (50-60%).
Segn la WHO y Commons Select Committeon Health: Hay aumento de muertes en Hospital, por falta de
congruencia con el deseo de morir en domicilio.
La Edad, causa de muerte y estado funcional previo influyen en el sitio del fallecimiento.
Asegurarse del manejo del Dolor, Disnea y Depresin
Considerar situaciones especiales para hospitalizar: Mal control de Dolor, Disnea, Agitacin, Sangrado, Estado
epilptico.
27. Tratamiento del duelo:
Las personas mayores se enfrentan a una serie de situaciones habituales, entre las que destaca el fallecimiento
de personas allegadas y el posterior proceso de duelo.
Somatizar las respuestas emocionales manteniendo el sufrimiento psicolgico en niveles a veces poco
llamativos.
Llega una prdida de hasta un 12% de esperanza de vida despus del duelo conyugal. La prevalencia de
personas en duelo activo en la poblacin general se sita en torno a un 5%.
Muestra un aumento del 80% en consultas de dolientes respecto a la poblacin general; otros estudios
obtienen resultados similares: Ascenso de un 63% de consultas de viudas en los primeros 6 meses y 4 meses,
las de viudos durante los primeros 20 meses).
La mayora de los ancianos se sobreponen a su prdida y afrontan de forma efectiva el duelo (duelo normal) e
incluso algunos se crecen en la adversidad (resiliencia). Pero a veces, las circunstancias hacen que el proceso
sea especialmente difcil (duelo de riesgo), y que en ocasiones se complique (duelo complicado).
Intervencin en el Duelo:
- Antes del Fallecimiento: se diagnostica al familiar del anciano una enfermedad potencialmente mortal, y
el cuidado de este tambin comienza en ese momento. Despedirse al enfermo, a la familia y a las
personas allegadas.
Intervenciones:
o Control de sntomas.
o Informar a los familiares sobre el diagnstico y pronstico.
o Comunicar el diagnstico al enfermo segn los deseos de este.
o Informar a los familiares sobre las actividades que pueden realizar en el cuidado del enfermo
(dar tareas) e implicar al mayor nmero de persona.
- Tras el Fallecimiento: Informar sobre la evolucin del proceso del duelo normal. Detectar a las personas
con riesgo de realizar un duelo complicado para poder iniciar derivacin y tratamiento especfico.
Favorecer todo aquello que aumente la realidad de la prdida (como asistir al entierro, al funeral).
Abordar las circunstancias de la muerte clarificando dudas. Hablar de la historia de la relacin prdida.
Intervenciones:
o Completar asuntos inacabados.
o Reorientar falsas creencias que dificultan la expresin de sentimientos (por ejemplo, mejor no
recordar para no sufrir y olvidar).
o Aconsejar evitar decisiones precipitadas.
o Reforzar los elementos adaptativos existentes, expresar y elaborar pensamientos, sentimientos
y emociones.
o Potenciar la adaptacin gradual a la nueva situacin.
o No medicalizar.
o sealar que la intervencin en el duelo puede realizarse de forma individual, grupal o
combinada,
o La modalidad combinada puede ser la de mayor utilidad al beneficiarse de las ventajas de cada
una de ellas.
28. Dilemas ticos al Final de la Vida:
La tica es una rama de la filosofa que abarca el estudio de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen
vivir.
la tica clnica no consiste en la aplicacin directa de unos principios: por lo tanto, no es filosofa o teologa
aplicada, sino una labor original que nos obliga en todas las situaciones a buscar la decisin correcta, es decir
que nos obliga a un ejercicio continuo de responsabilidad.
Principios de biotica:
No maleficencia: no hacer dao.
Beneficencia: procurar el bien.
Autonomia: respetar la libertad de las personas.
Justicia: se hade tratar a todos por igual.
Los cuidados de final de la vida constituyen un derecho humano:
Existe un amplio movimiento a nivel mundial que aboga a favor de los cuidados paliativos como un
derecho humano, parte inalienable del derecho a la salud de todos los ciudadanos de un pas, sin
distincin.
Los derechos de la persona se fundamentan en la dignidad humana, cualquier violacin de los derechos
hiere a la dignidad de la persona.
Los derechos fundamentales que derivan de la dignidad del paciente con enfermedad terminal o
moribundo, son amenazados o no respetados, por:
La carencia o falta de acceso a los cuidados paliativos y a un buen manejo del dolor.
La falta de diagnostico y tratamiento del sufrimiento y de las necesidades psicolgicas, sociales y
espirituales al final de la vida.
La prolongacin artificial del proceso de la muerte, por el uso desproporcionado de medios tcnicos, o
por la continuacin del tratamiento cuando existe certeza de su futilidad.
La ausencia de apoyo y asistencia a los familiares y amigos de los pacientes en trance de morir.
La no atencin del temor de los pacientes a perder el control sobre s mismos y convertirse en una carga,
en seres dependientes por completo de sus familiares o de las instituciones.
La carencia o inadecuacin de un entorno social e institucional en el que uno pueda separarse para
siempre de sus familiares y amigos en paz.
La ausencia de la asignacin de financiacin y recursos para la asistencia y apoyo de los enfermos
terminales o moribundos, y sus familias.
La discriminacin social del fenmeno de la debilidad, el morir y la muerte.
La ausencia de polticas publicas que consideren los cuidados al final de la vida como un problema de
salud publica y derecho de las personas.
Problemas ticos:
No existe legislacin en nuestro pas sobres los cuidados al final de la vida como un derecho en esta fase
de la existencia de cualquier persona.
Inexistencia de una cultura paliativista en nuestro medio profesional.
Entornos de trabajo de mala calidad.

MODULO V
Cuidados Paliativos y niveles de asistencia geritricos
Cuidado Paliativo en el domicilio
Cuidados paliativos en hospitales de alta complejidad
Cuidados paliativos en hogares geritricos
Fatiga del cuidador
Educacin en cuidados paliativos
Calidad de muerte, distanasia, ortotanasia
Voluntad anticipada
Comits de biotica
Toma de decisiones en pacientes con o sin autonoma
29. Cuidados Paliativos y Niveles de Asistencia Geritricos:
Existen 4 niveles de asistencia geritrica:
Hospitales.
Instituciones.
Nivel ambulatorio.
Atencin Domiciliaria.
A efectos organizativos, la mayora de estrategias y programas contemplan diversos niveles de atencin:
Primer nivel o CP primarios. Disponibles para todo paciente que lo necesite all donde reciba
atencin sanitaria (ambulatoria u hospitalaria). Debe ser parte de la competencia bsica de todo
profesional sanitario.
Segundo nivel o CP secundarios. Servicio de apoyo e interconsulta (realizado por equipos de CP
especficos). Se trata de ayudar, no de sustituir, al primer nivel. El apoyo debe ser complementario
y la atencin compartida.
Tercer nivel o CP terciarios. Unidades o camas especficas de ingreso de referencia para atencin
directa de casos de extrema dificultad que requieran supervisin continuada, y centros
promotores de investigacin y docencia.
Pacientes y familiares desean una mejor comunicacin de parte del mdico y ver sus necesidades de
atencin al dolor atendidas, prefiriendo morir en su domicilio.
Los mdicos tienen dificultad para reconocer los estadios finales de las enfermedades crnicas y brindar
una analgesia y alivio de sntomas efectivo.
Los cuidados transicionales deben ser operativos a travs de sistemas o redes sectoriales de atencin
paliativa que garanticen una atencin continuada y no fragmentada.
Las polticas pblicas sobre Cuidados Paliativos requieren un desarrollo por etapas con priorizacin en la
educacin y formacin de recursos humanos.
Aunque en los cuidados paliativos no se brindan cuidados agresivos para mantener la vida si se deben
brindar cuidados agresivos para alivio y confort!
Recuerde bien: los cuidados paliativos son una filosofa personal; deben proveerse en todos los niveles
de atencin para ofrecer dignidad y confort al final de la vida, Pero principalmente tienen que estar en
la mente del mdico!
30. Cuidado paliativos en el Domicilio:
Es la mejor va para lograr una mayor cobertura y calidad de vida en paises con un fuerte soporte familiar
y una pobre infraestructura en salud.
Principios de Cuidado Paliativos en el Domicilio:
El holismo, la visin integral del enfermo como un todo bio-psico-social y espiritual, es fcil de
comprender: un todo compacto.
Los retos del manejo del paciente en el domicilio los enfrentan tanto los cuidadores informales
(familia, empleados contratados, etc.) como el equipo de salud.
Equipo:
Equipo de atencin primaria capacitado en cuidado paliativo:
Visitas domiciliares.
Contacto con el equipo especializado de Cuidado Paliativo.
Cobertura 24 horas.
Equipo especializado en cuidado paliativo.
Acceso a un servicio de hospitalizacin para el manejo de cambios agudos en la condicin del
paciente.
Componente claves para un Cuidado Paliativo Optimo:
Equipo cuidado paliativo integrado y disponible.
Accesibilidad, evaluacin integral al paciente paliativo.
Cuidado continuo y coordinado.
Educacin y Apoyo en las decisiones.
El cuidador:
Pieza fundamental del cuidado.
Requiere:
Informacin sobre el diagnostico y cuidados del paciente.
Educacin integral
Apoyo
Practico y domstico
Psicosocial
Espiritual
Financiero
Cuidado del duelo
Responsabilidades:
Cuidado personal (higiene, alimentacin)
Cuidado domstico (limpieza, preparacin alimentacin)
Cuidado auxiliar (compras, transporte)
Cuidado social (consejo informal, soporte emocional, conversacin)
Cuidado enfermera (administracin medicamentos, cambio de catteres)
Planeacin del cuidado (establecimiento y coordinacin del cuidado del paciente)
Metas:
Ayudar al paciente terminal a mantenerse el mayor tiempo posible en casa.
Alcanzar los objetivos planteados segn las necesidades del paciente cuidado
individualizado
Impacto del cuidado Paliativo en el Hogar:
Fallecimiento:
La mejor respuesta al duelo y la satisfaccin general al cuidado paliativo domiciliar est
asociada con la muerte en el hogar.
Una muerte institucional podra ser consecuencia directa de un pobre cuidado paliativo
en el domicilio.
Los equipos de cuidado paliativo domiciliar demostraron grandes beneficios al paciente
y familiares comparados con otros tipos de cuidados al final de la vida.
Impacto positivo en control de sntomas (dolor y sntomas gastrointestinales).
El tiempo en el hogar durante el ltimo mes de vida tuvo una diferencia
significativa entre el Cuidado Usual (43%) y el Cuidado Domiciliar Paliativo (69%).
Uso de Recursos Alternativos:
Menor nmero hospitalizaciones (40% VS 80%).
Menor nmero de admisiones a unidades de cuidado paliativo.
Menor nmero consultas a emergencias.
Retos del Cuidado Domiciliar del Paciente Terminal:
Respuesta 24 horas.
Relacin directa con el xito del programa.
Control apropiado de los sntomas en forma contina.
Apoyo psicosocial.
Continuidad del plan de atencin en todos los servicios de salud.
Comunicacin adecuada paciente familia equipos de salud.
Manejo equipos Interdisciplinarios.
31. Cuidados Paliativos en Hospitales de Alta Complejidad:
El campo de los cuidados paliativos en el hospital ha crecido rpidamente en los ltimos aos.
Cambio de la localizacin del Nacimiento y la muerte en los ltimos 100 aos
El acceso a los servicios de cuidados paliativos es limitado en los pases en desarrollo, no solo por
factores econmicos sino tambin por la baja prioridad que los sistemas de salud le dan.
Los cuidados paliativos en hospitales estn asociados con ahorro significativo de costos.
Se observa un menor costo de estada en el servicio especializado de cuidados paliativos y variaciones en
indicadores de resultados, que lo hace recomendable en relacin a los servicios convencionales.
Esto podra tener un menor costo de estada, mayor cobertura y ms beneficios para el paciente y su
familia.
Los hospitales de da ofrecen ventajas en paciente con cncer y enfermedades no oncolgicas
Permiten rpido acceso a atencin paliativa
Beneficios de los CP en hospitales:
Mejor dolor y control de los sntomas.
Mejora la comunicacin y toma de decisiones.
Facilitar la coordinacin entre los centros de atencin.
Impulsa satisfaccin del paciente la familia.
Mejora la lealtad al hospital.
Reduce la carga de casos complejos
Un enfoque ms sistemtico
Promover el uso ms apropiado del hospital
Requisitos de acreditacin para varias organizaciones
Barreras:
Falta de incentivos fiscales.
Culturales:
77% de los pacientes son referidos ya con enfermedades avanzadas o moribundos.
Desconocimiento entre el personal.
Financieras.
Educacionales (mucho tiempo en entrenamiento del personal y abordaje del paciente y la familia.
Pocos sitios de entrenamiento.
32. Cuidados Paliativos en Hogares Geritricos:
Las residencias geritricas es una alternativa de cuidado al paciente en estadios avanzados de una
enfermedad.
Van a ir en incremento sus residentes dado a la gran discapacidad con que envejece nuestra poblacin.
El aspecto cultural es relevante en esta decisin.
Educacin:
Sobre la evolucin de las enfermedades.
Elaboracin de voluntades anticipadas.
Cuidados al final de la vida.
Disminucin de las hospitalizaciones.
Disminucin de la mortalidad.
Calidad de vida del paciente en fase terminal y su familia.
33. Fatiga del Cuidador:
Tipos de cuidadores:
Cuidadores formales: Profesionales o semiprofesionales, tales como trabajadores sociales,
mdicos, abogados, personal de ayuda a domicilio y enfermeras, que cuidan de personas mayores
en una amplia variedad de mbitos.
Cuidadores informales: Familiares o personas cercanas a la familia que cuidan de la persona mayor,
realizando la tarea del cuidado bien en la casa de la propia persona mayor o en la casa del
cuidador.
Cuidados no profesionales: La atencin prestada a personas en situacin de dependencia en su
domicilio, por personas de la familia o de su entorno, no vinculadas a un servicio de atencin
personalizada.
Responsabilidades que asume el cuidador:
Servicios mdicos
Servicios Sociales
Servicios de realizacin de actividades de la vida diaria: Servicios personales o de cuidado personal.
Provisin de ayudas tcnicas muletas y andadores
Tecnologas asistenciales avanzadas
Adaptaciones y habilidades de la vivienda
Servicios de apoyo
Servicios de transporte.
SNDROME DEL CUIDADOR (BURNOUT):
burnout es sinnimo de desgaste profesional estar quemado.
Es un estado de fatiga o frustracin que se produce por la dedicacin a una causa, forma de vida o
relacin que no produce el esperado refuerzo.
Involucra 3 dimensiones: el agotamiento emocional (cansancio y fatiga fsica o psquica), la
despersonalizacin (sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y fras hacia otras
personas, fundamentalmente los beneficiarios del propio trabajo) y la falta de realizacin personal
(desilusin, falta de sentido de la propia vida, sentimientos de fracaso y baja autoestima).
Ms de 50% de los cuidadores presentaran fatiga.
Personal mdico pueden presentar Sd. Burnout, hasta 32%, aplicar terapia anti estresante y
capacitacin continua.
Las repercusiones en el cuidador ms notables es la depresin, ansiedad, insomnio y otras.
La escala de Zarit es un buen instrumento que medida sobrecarga del cuidador y til para
seguimiento, tanto en escala simplificada.
Mantener comunicacin segn necesidad del cuidador por parte del equipo UCP, ser breve,
explicar el desencadenamiento del cuadro segn evolucione la enfermedad (solo lo necesario), el
cuidador debe contar con una evaluacin psicolgica para tratar de intervenir en pensamientos
distorsionados, de no lograr integrar al cuidador al equipo, buscar otro familiar que pueda tener un
mejor manejo de la situacin y no sobresaturar al cuidador excediendo indicaciones o informacin.
34. Educacin en Cuidados Paliativos:
Ante los retos derivados del aumento de enfermedades crnicas evolutivas, y partiendo de la
consideracin del acceso a CP de calidad como un derecho, los CP deben formar parte de los SNS.
Es necesario establecer estndares de servicio en CP, basados en evidencia cientfica e incorporando los
diferentes niveles de atencin.
Es importante la capacitacin de especialistas en cuidados paliativos, pero tambin incorporar la
enseanza en los programas de residencia y en mdicos generales.
Debe impulsarse el acceso a opioides.
El desarrollo de CP es, adems, un excelente indicador del grado de respeto por la dignidad de personas
vulnerables.
Cuidadores formales (Guas de buenas prcticas y protocolos):
En pregrado: en las carreras.
En postgrado: algunos casos en la residencia, y en cursos, entrenamientos, diplomados, maestras.
Otros cuidadores formales: certificaciones.
Desarrollo de consultoras de Ayuda y Orientacin Especializada a travs de Grupos de Expertos.
Cuidadores informales:
Cursos cortos, entrenamientos, a travs de escuelas de cuidadores.
Asociaciones de familiares de pacientes con determinadas enfermedades, sistemas de consejeras en
las instituciones de salud.
35. Calidad de Muerte, Distanasia, Ortofania:
Eutanasia: Accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente. Debe ser provocada
por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora.
Calidad de muerte:
Para preservar la vida, requerimos conocer qu significa vida para cada individuo y
salvaguardar la expresin de esta experiencia.
Los pacientes con cncer avanzado que han conversado con sus mdicos sobre el final de la
vida parecen tener mejor calidad de vida en sus ltimos das y pagan menos por su cuidado.
Distanasia: La distanasia (del griego dis, mal, algo mal hecho) Consiste en retrasar la muerte todo lo
posible, por todos los medios disponibles, aunque no haya esperanza alguna de curacin.
Sin beneficios en la fase terminal.
Se prolonga el proceso de morir y no la vida.
Hay sufrimiento, dolor y agona
Se trata de una agresin a la dignidad de esa persona.
Ortotanasia: Todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos a quienes se
pronostica la muerte a corto plazo; se evita el encarnizamiento teraputico y se contina con las medidas
proporcionadas que disminuyen o suprimen el dolor y otras molestias.
Humanamente
Sin ser victimado
Sin abreviar la vida
36. Voluntad Anticipada:
Voluntades anticipadas son documentos que se realizan en vida, con respecto al tratamiento del soporte
vital, eleccin de una persona que tome dichas decisiones o ambas en el caso de padecer una
enfermedad terminal e irreversible y de encontrarse incapacitado para tomar decisiones respecto de su
vida o manifestarlas.
FUNCIN PRIMARIA de servir a la mejor relacin mdico o equipo de salud y paciente, ahondando en la
confianza mutua que debe existir y la interrelacin basada en el respeto tico a la dignidad de la persona
del paciente.
Existen 3 clases:
1. Las Voluntades que dan instrucciones, expresan las preferencias de las personas. La amplitud y el
alcance de las mismas vara.
2. Las VA que designan un representante.
3. Documentos mixtos en que se dejan por escrito instrucciones y se designa un representante.
Principios ticos:
Beneficencia
No maleficencia
Autonoma
Justicia
Por qu surgen las VA?
Medicalizacin del proceso de morir.
Encarnizamiento en el tratamiento de enfermos terminales.
Cambio del modelo de la relacin mdico paciente: del paternalismo a la AUTONOMA del
paciente.
Los mdicos no conocen los deseos reales de sus pacientes.
Barreras:
1. Es Irrelevante (84%)
2. Barreras Personales (53%)
3. Preocupacin familiar (46%)
4. Necesidad de informacin (36%)
5. Poco tiempo entrevista mdica (29%)
6. Problemas entender VA (29%)
37. Comits de Biotica:
Un comit de biotica se encarga de abordar sistemticamente y de forma continua la dimensin tica
de:
a) las ciencias mdicas y de la salud,
b) las ciencias biolgicas
c) las polticas de salud innovadoras.
El trmino comit de biotica denota un grupo de personas (un presidente y miembros) que se renen
para abordar cuestiones no slo factuales, sino tambin de carcter profundamente normativo. Es decir,
que no se renen para determinar sin ms el estado de la cuestin en una determinada esfera de inters.
Un comit no se preocupa slo de la dimensin factual de los datos empricos; se crea para responder
por igual a la pregunta Qu decisin debo adoptar y cmo debo actuar? y a la pregunta ms general
Qu decisin debemos adoptar y cmo debemos actuar?. De ese modo, pasamos de la tica, que
tradicionalmente es una rama de la filosofa, a la poltica: Cmo ha de actuar un gobierno?
Principios de la Biotica:
No maleficencia: No se puede hacer mal a otro.
Beneficencia: Se ha de procurar el mayor bien del otro.
Autonoma: Se ha de respetar la libertad de las personas.
Justicia: Se ha de tratar a todos por igual.
En el Per:
No existe un marco legal Adecuado en el pas para la toma de decisiones de este tipo.
No existe en el pas una poltica de Cuidados Paliativos.
En los Prximos aos es obligacin de los especialistas inmersos en el tema de buscar una
legislacin adecuada y moderna al respecto.
38. Toma de Decisiones en pacientes con o sin autonoma:
Es la Capacidad de las personas competentes para tomar decisiones sobre sus propias vidas.
Autonoma no es slo el derecho a decir no. No es slo de rechazar el tratamiento o procedimientos, sino
tambin al derecho a participar en las decisiones sobre el tratamiento.
El respeto a la autonoma es especialmente importante en un entorno hospitalario.
Concepto controvertido, en continuo debate.
La autonoma es la base de los derechos de los pacientes y es la ms importante de todas las normas
ticas.
Pocos pacientes tiene voluntades anticipadas.
Existe gran variabilidad en las preferencias de los individuos.
El juicio sustitutivo es imperfecto.
Es deber del mdico conocer las normativas en este tema.
Solo la minora de los pacientes se le siguen sus directrices estrictamente.