Hernias y Eventraciones

Dr. German Cabrera Romero

BREVE RESEA HISTORICA

Para comprender un poco el problema que ha suscitado la pared posterior del abdomen hasta
nuestros das es necesario repasar algunos hechos histricos relevantes:
En 1804 y despus en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia
transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas:
una capa interna que cubre el msculo transverso unindose ntimamente a su tendn
muscular, y una capa ms profunda, membranosa, que separa la anterior del peritoneo.
Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sita a su vez una capa grasa denominada
extraperitoneal. Cooper tambin advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera
ante la herniacin (10,11).
En 1814, Scarpa niega la existencia de dicha capa, mencionando que desde el ombligo
hasta la pelvis el msculo recto anterior del abdomen no tiene vaina aponeurotica y se
recubre directamente por el peritoneo, pero si hace mencin a la resistencia tensil y
composicin del peritoneo y tejido conectivo preperitoneal en relacin con la prevencin de
las hernias (12). En este mismo ao, Franz Casper Hesselbach realiza la primera
descripcin detallada de la regin inguinal, incluyendo el msculo transverso, la FT y el
tringulo inguinal superficial (13).
En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca,
anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7).
En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos
entre sus dos hojas (14).
En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del
recto y el hueso pbico y dorsalmente por la vejiga, y se extiende desde el ombligo al
ligamento y msculo pubovesical del suelo plvico (15).
En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina
posterior al msculo transverso y una FT fcilmente identificable. Adems, apoya la teora
bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16).
En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una
correcta ciruga de la hernia (17).
En 1899 Gerrish publica la primera ilustracin sobre la FT como una capa diferente
posterior al msculo recto por debajo de la lnea semicircularis (16).
En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusin entre la FT y la aponeurosis del msculo
transverso, establece su variacin en grosor y resistencia como directamente proporcional
al grosor del ligamento interfoveolar, y define a este ligamento como un componente de la
FT y no del msculo transverso (como haba descrito anteriormente Braune en 1884) (18).
En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el msculo
transverso y el peritoneo (19).
En 1922 Harrison es el primero en sealar la importancia de la FT en la patogenia de las
hernias (20).
En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a
nivel del msculo recto y mencionan que la llamada membrana preperitoneal es en
realidad parte de la FT (21).
En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno, pero vuelve a describir
una membrana o cubierta extraperitoneal que forma la fascia espermatica interna. Ms
tarde en 1970 describe la anatoma del anillo inguinal interno, el mecanismo fisiolgico de
contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su funcin
(22,23).
En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el
msculo transverso, 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso, y
3) todos los tejidos entre el msculo transverso y el peritoneo. Tobin cree que se debera
usar la primera definicin y tambin describe la fascia espermatica interna como estructura
dependiente de la lmina ventral de la fascia retroperitoneal (24).
En 1956 Fuchaud describe el concepto de orificio miopectineo y el tunel de FT como origen
de todas las hernias. Recomienda la reconstruccin completa de toda la pared endofascial
de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparacin protesica
extraperitoneal (25).
A partir de 1959 Nyhus desarrolla la va posterior describiendo la anatoma preperitoneal
(26).
En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT
porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27).
En 1971 Condon acepta la definicin tipo 1 de Tobin para la FT (28).
En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura
dependiente de la fascia preperitoneal (29).
En 1987 Stoppa menciona que la nica capa con capacidad de resistencia en el rea
inguinal es la FT (30).
En 1989 Condon afirma la importancia del plano msculo-aponeurotico posterior en la
gnesis de las hernias, cuando se altera mediante ruptura, relajacin o discontinuidad, y
afirma que la FT tiene una estructura simple, considerando la presencia de dos capas
como un artefacto de las preparaciones histolgicas (31).
En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32).
El conocimiento de la Hernia Inguinal como enfermedad, es seguramente tan antiguo
como el hombre, en razn de que su patogenia se vincula con un defecto de las
estructuras anatmicas regionales, condicionado al adoptar el gnero humano la
bipedestacin. Adems, es una afeccin accesible a la inspeccin y a la palpacin y,
por lo tanto fcilmente detectable. No extraa entonces, que se la mencione en el
papiro de Ebers. 1500 a.C., y se le encuentre representada en terracotas griegas muy
antiguas. No obstante ello, en el Corpus Hipocraticum ha sido omitida toda cita al
tratamiento de las hernias, segn lo acotan Zimmerman y Veith.

Celso, en la primera centuria despus de Cristo, realiz varias operaciones por hernia
inguinal, en las que extirpaba solamente el saco y dejaba intactos el cordn
espermtico y el testculo. Hacia la sptima centuria de nuestra era, Pablo de Egina
sacrificaba siempre el testculo en sus operaciones y Albucasis, en el ao 1000 de la
era cristiana, despus de exponer el saco, trataba la hernia por el cruento
procedimiento de la cauterizacin. La alta mortalidad postoperatoria y el elevado ndice
de recidivas que segua a estos procedimientos primitivos y empricos pusieron freno a
la Ciruga Herniaria durante varios siglos.
Con los descubrimientos de Pasteur y las enseanzas de Lister, la ciruga recobr un
nuevo mpetu. Este ltimo, en 1869, practic la primera operacin de hernia
estrangulada siguiendo los principios antispticos.
Las bases anatmicas para el desarrollo de esta ciruga fueron establecidas por Scarpa,
Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc., cirujanos relevantes en Europa y
Estados Unidos, quienes a fines de la centuria pasada, describieron tcnicas diversas.
Czerny, Kocher y Lucas Championniere quien fue el primero que descubri el trayecto
inguinal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y Marcy, en los
Estados Unidos, le dedicaron preferente atencin y literatura seera. Pero la moderna
Ciruga de la Hernia Inguinal tiene nacimiento cuando Eduardo Bassini (1844-1929), de
Pavia (Lombarda), present su operacin por primera vez ante la Sociedad Italiana de
Ciruga reunida en Gnova el 7 de abril de 1887. En esa ocasin ley un trabajo
titulado "Sulla cura rodicalle dell Ernia Inguinale". Fundament su exposicin en 42
hernioplastas realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales haban sido seguidas en el
postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tena menos
de 6 meses de intervenidos. No habra en la serie morta-lidad.
El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad de cirujanos y de las maneras
ms inslitas. Cada operador suele ejecutar a su modo esta tcnica sin inquietarse por
acudir a la fuente original. Adems, y ha sido dicho recorriendo la literatura quirrgica,
se tiene la impresin de que muchos operadores no han encontrado la mejor forma de
legar su nombre a la posteridad que dejndolo asociado a una modificacin o
agregado; no siempre til y a veces desgraciada, al procedimiento de Bassini. Es
dudoso que alguna de las mltiples variantes propuestas sea apta para mejorar los
resultados que se obtienen con un mtodo de Bassini bien realizado, propiamente de
Bassini. Doce das antes de morir en 1922, Halsted expres Indudablemente ya no he
visto ninguna publicacin, desde la de Bassini, que haya aportado algo nuevo.

Por otra parte es el procedimiento ms difundido en el mundo entero y est fuera de
discusin que ha curado miles de pacientes. No obstante las series publicadas
presentan un porcentaje ms o menos similar de recidivas que, naturalmente, se
busca reducir por distintos caminos.
En 1987 Lotheissen us el ligamento de Cooper para anclar el complejo oblicuo menor-
transverso, al haber resecado accidentalmente el ligamento de Poupart mientras
operaba a una mujer de 45 aos de Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jaln
importante en el desarrollo de la Ciruga de la Hernia Inguinal Crural. Aplic y aconsej
su operacin tambin para las crurales, en las que Ruggi ya haba propuesto ir al
Cooper.
Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres memorables en el
desarrollo histrico de esta ciruga. Todos ellos aportaron ideas y concepciones
destinadas a reducir al mnimo el problema de la recurrencia.
Actualmente debemos ser ms cautos en el manejo de la hernia inguinocrural, para
evitar fallas, tomando solamente lo positivo de estas tcnicas, que al principio eran
como guas en el tratamiento herniario y as evitaremos recidivas molestas para el
paciente.


Anatoma de la Regin Inguinal

PLANOS: De superficie y profundidad

1. Piel.

Con caractersticas propias del resto de piel del cuerpo.

2. Tejido celular subcutneo con dos hojas.

a. Camper: Lmina grasa areolar amarillenta, que se prolonga a trax y muslo,
ac identificamos: venas, arterias subcutneas abdominales.

b. Scarpa: Esta lmina toma contacto con la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor, de all que muchos confunden a esta lmina con la aponeurosis de este
msculo; por eso llamada por algunos como pseudoaponeurosis.

c. Por debajo de sta encontramos nervios como:
El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del msculo oblicuo
mayor.
El abdominogenital menor, ste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por
sobre de
la espina iliaca anterosuperior.

Conducto Inguinal

Llamado as anatmicamente; pero quirrgicamente se le denomina trayecto inguinal,
porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se
hallan yuxtapuestas por la presin intraabdominal, y se encuentra ocupado por el
cordn espermtico en el hombre y por el ligamento redondo del tero en la mujer,
ocultando a ste se encuentre el pelotn graso de Imlach.

Paredes del Trayecto Inguinal
Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del msculo
oblicuo menor .
Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa
preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto y ligamento reflejos de la zona.
Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y
transverso.
Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat,
reforzada por el ligamento de Henle.
Msculo Oblicuo Mayor o Externo (Lmina 33:1)

Origen

En las ltimas ocho costillas, del borde libre de stas, de all se proyecta en forma de
abanico a la espina iliaca anterosuperior y contina el trayecto de sus fibras
aponeurticas a la espina del pubis y snfisis pubiana donde forma el anillo inguinal
externo.
Se reclina esta condensacin aponeurtica de arriba hacia abajo y de atrs hacia
adelante; constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco
crural, arco de Falopio, arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de ste se
denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de Thompson.

La insercin de las fibras del msculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la
snfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado tambin subcutneo o
superficial. Este anillo desde el punto de vista anatmico era llamado interno, por el
principio de plano anatmico de orientacin que dice: Todos las estructuras cercanas a
la lnea media del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas, lo
cual en ciruga no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aqul que se encuentra
en el punto medio de la lnea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior y la
espina del pubis; emergiendo de la cavidad abdominal llamada por ello: Anillo
Peritoneal, abdominal interno, profundo o posterior. ste tiene forma de la letra U
mayscula invertida formada por los msculos transverso y oblicuo menor, y se ubica
a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la lnea imaginaria anteriormente
descrita. Asimismo el anillo inguinal externo formado por fibras aponeurticas del
msculo oblicuo mayor toma la forma de una letra V invertida por fuera de la espina
del pubis. (Lmina 33:2)

Msculo Oblicuo Menor o Interno

Sus fibras se dirigen con direccin opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia
arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta
iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4 ltimas costillas.

Msculo Transverso

Existe escasamente en la regin inguinal, ms notorio en los 2/3 superiores de la
pared abdominal, pero el borde inferior de este msculo forma un ngulo diedro con el
msculo oblicuo menor formando as el tendn conjunto.

Topogrficamente

Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de insercin del
msculo oblicuo mayor, el cual forma una lmina continua, constituida por las fibras
aponeurticas gruesas nacaradas de direccin anteriormente descritas, formando el
arco crural de la siguiente manera:

En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordn
que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar
externo; otras fibras pasan por encima del cordn espermtico y se van insertar en la
snfisis pubiana formando el pilar interno y por ltimo uniendo ambos pilares se
observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar stas
identificamos al cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo del tero en
la mujer. Al levantar el cordn espermtico identificamos al pilar posterior formado por
fibras pertenecientes al pilar interno del msculo oblicuo mayor del lado controlateral
(llamado ligamento de Colles), que desde la snfisis pubiana sigue hasta insertarse en
la espina del pubis controlateral.

La reunin de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y
caractersticas descritas.

2. HERNIA

Salida o protrusin parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a
travs de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen
naturalmente en las paredes que las contienen (Lmina 34).

Clases de Hernias

A) De acuerdo a su Localizacin

1. Inguinal
2. Crural
3. Umbilical
4. Obturatriz
5. Izquitica
6. Perineal
7. Diafragmatica, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano

8. Intestino Delgado
9. Intestino Grueso
10. Vejiga
11. Apndice

C) De acuerdo a su Condicin
a. Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a
cavidad abdominal con facilidad.
b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede
ser variable.
c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente
(Lmina 35).
D) De acuerdo a su Etiologa
d. Congnita
e. Adquirida
f. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)
g. Traumtica

Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto
peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lmina
36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.

Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los
msculos, manifestndose despus de cierto tiempo.
E) De acuerdo a su Incidencia

Inguinal 80 - 90 %
Crural 2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigstrica 1 %
Otros 1 %

Etiologa y Patogenia de las Hernias

Base Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la
causa congnita es la ms importante por persistencia del saco preformado.

A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay
tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.

2. Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida,
porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia
por los ejercicios fsicos.

Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio

3. Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en
relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior
ms resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la
pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera
formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia:
Infiltracin grasa del msculo transverso,
Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas,
Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos
inguinales.
5. Se describe que en algunas zonas andinas de Per y Bolivia se atribuyen al
consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la formacin del tejido conjuntivo
dando cierta elasticidad en ligamentos y aponeurosis.

B) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros: estreimiento,
estrechez uretral en la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica,
enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

1. HERNIA INGUINAL DIRECTA (Lmina 37)

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por
la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la
pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento
inguilnal y desplazan al cordn hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen
encarceramiento o estrangulacin, pero pueden contener en sus paredes una vscera
vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-forme,
con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin. Una forma poco comn puede ser
la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en
pantaln, rara en mujeres.

Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de
Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador
y se hace toser o aumentar su presin intraabdominal, si aparece la tumoracin, la
hernia es directa; si no aparece la tumoracin con seguridad es indirecta.

Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos
mencionar las hernias crurales, adeno-patas infecciosas, quistes de cordn,
hindrocele, Criptorqudea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales,
abscesos fros del pubis o vertebrales.

2. HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad en que se
manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal
permeable y emerge por fuera de tringulo de Hessalbach y la directa por dentro de
ste y por un sbito esfuerzo traumtico, que se limita a forzar la vscera dentro del
saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente
que entre los 2 a 4 aos se presenten anomalas peritoneovaginales.

En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso
oscila entre 15 a 30 %, la obliteracin espontnea ocurre por estenosis en varios
puntos llamados tambin estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:
Anillo profundo interno,
Anillo superficial o externo,
Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal),
Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas estrecheces
hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y
momento determinado.
Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin
del proceso vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida,
pudindose hallar permeable entre el octavo y dcimo mes de nacida.

Sntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatologa; pudindose presentar:
1. Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal
interno o profundo, otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes
hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testculo
afectado. El dolor aumenta con la posicin de bipedestacin, con la marcha y
los esfuerzos.
2. Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico,
acompaados con; nuseas y vmitos llamndose a todo este conjunto de
sntomas Dispepsia Herniaria.
3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida.
4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin.
5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la
regin inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente
permanecer de pie y el examinador sentado.
Complicaciones de la Hernia Inguinal
1. Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay
interrupcin del trnsito intestinal, sin comprometer la irrigacin sangunea de
la vscera incarcerada.
2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicacin se presenta de la siguiente
manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del trnsito intestinal y de la
irrigacin del asa herniada, pudiendo ir la vscera a la necrosis, gangrena y
perforacin. La estrangulacin herniaria, complicacin ms frecuente y grave.
Las vsceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su
interior por una fuerte contraccin que detiene el curso de las materias lquidas
y gaseosas y bloquea la irrigacin, comprometiendo la vitalidad del asa
estrangulada.
Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada

Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Sntomas Generales de la Hernia Estrangulada

Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal. Dolor abdominal
difuso, ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo; nuseas y
vmitos; ms frecuente, en nios y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio
aumentada, luego subnormal.

Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reduccin Manual

Indicaciones:
Ausencia de medios para la intervencin quirrgica;
Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada,
insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.
Contraindicaciones:
Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No cuando han
pasado ms de 4 horas);
Fracaso de la reduccin;
Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera.
La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirrgica, se realizar segn tcnica que describiremos ms adelante. Se
realizar la Quelotoma: simple incisin del anillo herniario, controlando el lquido
depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser ste altamente txico,
reducir el contenido herniario previo examen de la vscera. Seguidamente el
tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se har minilaparotoma
si es que hay que resecar vscera. Luego tratamiento mdico: suspender dieta.
Hidratacin, y antibioticoterapia de acuerdo al caso.

Tratamiento Quirrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar
el contenido herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el
cuello de ste, ligar y extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal
del saco se retraiga y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo
menor.

Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o
reconstruccin parietal inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama
plasta de reconstruccin, con elementos anatmicos locales con injertos propios o
ajenos. Segn cmo est la anatoma, ya sea conservada, perturbada o destruda.
Entonces se podra llamar como regla en ciruga de las hernias:

Respetar lo conservado,
Corregir lo perturbado,
Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),

Herniorrafa:

Tcnica quirrgica con tensin.

Hemioplasta:

Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).

I) Tcnica de Bassini

a) Plano Profundo.- Puntos en U con material de sutura irreabsorbible se unen
los siguientes elementos: Tendn conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del
cordn espermtico en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los
elementos de sutura, se ubica el cordn espermtico en su lugar.

b) Plano Superficial.- Reconstruccin de las paredes del trayecto inguinal. Unin
del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del msculo oblicuo, mayor u oblicuo
externo).

c) Sutura de piel con puntos separados.

II) Tcnica de Halsted

HALSTED 1

a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos: oblicuo interno o
menor, msculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta
operacin queda por debajo del cordn espermtico en el hombre o ligamento redondo
en la mujer. El cordn esperm-tico queda en el tejido celular subcutneo.

b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn espermtico
tambin.

HALSTED 2

a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo del msculo
oblicuo interno (oblicuo menor), tendn conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordn
espermtico queda sumergido.

b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos
separados.

III) Tcnica Andrews

ANDREWS 1

a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material irreabsorbible, msculo
oblicuo mayor o externo, msculo oblicuo menor o interno. Tendn conjunto y,
ligamento inguinal, toda esta reparacin queda por debajo del cordn espermtico y
ste queda en el tejido celular subcutneo.

b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2

a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible, pilar interno,
tendn conjunto, arcada crural.

b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el
cordn espermtico. Puntos separados a piel.

IV) Tecnica de Postempski

a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en U con material
irreabsorbible al tendn conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar
externo se sutura doblando este flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordn
espermtico queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel con material
irreabsorbible.

V) Tecnica de Mayni

Unin con material irreabsorbible, pilar interno con tendn conjunto, pilar externo con
ligamento inguinal. Cordn espermtico queda sobre esta sutura de elementos, puntos
a piel.

VI) Tcnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana,
cordn queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible.
Esta tcnica descrita slo como referencia, actualmente en desuso.

VII) Tcnica de Mc-Vay

a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en U ligamentos
de Cooper. Tendn conjunto o arco del msculo transverso o borde del msculo recto
abdominal (por ser el tendn conjunto inconstante). Cordn espermtico o ligamento
redondo de la mujer queda sobre este plano.

b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura
a puntos separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.

c) Puntos a piel.

VIII) Tcnica de Lichtenstein

Sutura con material irreabsorbible, puntos en U de msculo transverso con su
aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicacin de malla sobre el
msculo transverso y la cintilla iliopubiana (prtesis segn el defecto). Luego se
restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de
reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin queda por debajo del cordn
espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel.

IX) Tcnica de Dowd Ponka (Similar a la Tcnica de Shouldice)
(Lmina 38)

a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la
aponeurosis del msculo transverso (estos dos msculos se imbrican). Transverso al
ligamento inguinal en sutura continua. Cordn queda sobre este plano.

b) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel.

X) Tcnica de Orlando Marcy

Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno
previa reduccin del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre
de piel para cualquiera de las tcnicas descritas se har con puntos separados o puntos
subcutneos con material reabsorbible, queda a eleccin, experiencia y condiciones del
cirujano.

XI) Tcnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier

Sutura con puntos en U y material irreabsorbible, tendn conjunto, ligamento de
Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordn espermtico queda sobre este plano. Luego se
une mediante sutura a puntos separados o continuos con material reabsorbible o
irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno.

XII) Tcnica de Lloyd Nyhus

Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos,
toda la anatoma de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla
(segn defecto) preperitoneal.

Tcnica Laparoscpica para el Tratamiento de las Hernias

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)
Anestesia: General intubada.
Antibioticoprofilaxia.
Sonda vesical, despus de la induccin anestsica.
Se prepara el abdomen lavado con solucin jabonosa antisptica.
Luego se realiza la asepsia con solucin antisptica.
Colocacin de campos estriles.
Posicin del paciente (Lmina 39:1) con Trendelemburg leve.
Cirujano al costado del paciente, en posicin opuesta a la hernia a tratar.
El asistente al frente del cirujano.
Instrumentista junto al cirujano o al asistente segn preferencia.
Monitor de video a los pies del paciente del mismo lado de la hernia a tratar.
Neumoperitoneo con dixido de carbono y se insufla la cavidad abdominal hasta
una presin que no exceda 12 mmHg.
Colocacin de trcares vara entre los pacientes de acuerdo a la contextura de
stos, por lo general se colocan 3 trcares (Lmina 39:2) uno de 10mm en el
ombligo y a cada lado de los bordes laterales de los msculos rectos
abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo.
A continuacin.
se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a travs del ombligo.
Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirige la atencin a las reas
inguinales. Se identifica la presencia de la Hernia Inguinal y luego se
inspecciona la regin inguinal contra lateral, para localizar hernias no
sospechadas (Lmina 39:3,4).
Se examina el defecto herniario en relacin con las estructuras anatmicas
circundantes: (Lmina 40) Se debe identificar el tringulo de Doom, que
inicialmente por los aos 90 se le denominaba tringulo de la muerte.
Actualmente est definitivamente identificado.
Est formado por el conducto deferente de los vasos espermticos, como
vrtice los vasos epigstricos inferiores y como base el flap que se formar al
seccionar el peritoneo en la diseccin; como contenido de este tringulo se
encuentran los vasos iliacos (de all el nombre de tringulo de la muerte por
lesin de estos que al inicio de la tcnica suceda en algunos casos descritos).
Se disecar en forma horizontal (Lmina 40) seccin del peritoneo.
Identificacin del espacio avascular de Bogros, que no es sino al levantar el
peritoneo (Lmina 40: A, B y C) parietal, luego de identificar el contenido
herniario y reducirlo se efectuar la colocacin de la malla tratando de colocar
dentro del espacio disecado el tamao adecuado del material protsico, para
cubrir (Lmina 40: A, D) todos los dems defectos que all se encuentren ya sea
para hernia directa, indirecta y crural; este material protsico se fija con grapas
de titanio mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de
dimetro o con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas del mismo
material, stas sern colocadas sin lesionar vasos o nervios del tracto
ilioinguinal.
Malla queda fijada entre tendn conjunto y ligamento de Cooper (Lmina 41:1),
lugar donde suceder el fenmeno de velcro o proceso de fibrosis que se llevar
a cabo a travs de los orificios de la malla.
Tcnica Totalmente Extraperitoneal (TEP)
Esta tcnica se aplicar despus de que se haya tenido suficiente experiencia
con la TAPP.
Colocacin de los trcares en la lnea media infra-umbilical.
Un trcar de 10 mm en el ombligo, para el laparoscopio, en el punto medio
entre la lnea del ombligo al pubis otro trcar de 5 mm y sobre el pubis otro
trcar de 5 mm.
La ubicacin del cirujano es la misma segn esquema anterior y de acuerdo a la
ubicacin de la hernia; se diseca con baln.
La colocacin de gas dixido de carbono solamente va en el espacio
preperitoneal, no se ingresa a cavidad en esta tcnica, la malla se colocar en
el mismo lugar del defecto y el tamao de sta segn defecto.
Tcnica Ipom (Intraperitoneal Onlay - Mesh)
Todo el procedimiento es idntico al de la TAPP excepto que no se abre
peritoneo, se reduce el saco y se coloca malla intraperitonealmente, se lo fija
con grapas; pero esta tcnica no se est realizando porque las vsceras en
contacto con la malla se lesionan aun, colocado Gorotex o material que viene
fabricado con dos caras, lisa hacia las vsceras y rugosa para la pared
peritoneal.
3. HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del
conducto crural (Lmina 37).

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa contiene los
vasos femorales: Arteria, vena y linfticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo
crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la
vena femoral. Su longitud vara segn la desembocadura de la safena interna;
aproximadamente 3 a 4 cm.
El conducto crural es un prisma triangular (Lmina 42:1,2), cuya cara anterior es la
fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal
con el tringulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se
convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria
femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo
(ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfticos,
que ascienden desde el muslo haca la pelvis. Tambin se encuentra el ganglio de
Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que
hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la regin crural.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar
espacio entre ellos y formando as el infun-dbulo crural, el cual tiene tambin forma de
un prisma triangular y cuyos lmites son:

Externo: Vena Femoral; Interno: Msculo pectneo; Anterior: Fascia cribiforme.
Generalmente por adentro de ste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:
Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares
si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos
femorales.

La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida slo por grasa
preperitoneal.

La hernia de Ritcher; se llama as al pellizcamiento que sufre la vscera en el saco
herniario (Lmina 42:3) se produce con ms frecuencia en la regin crural que en
otros sitios, habitualmente es unilateral y con ms frecuencia ocurre en el lado
derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias
inguinales, en una relacin reportada de 1:15 y con ms frecuencia en mujeres que en
varones, en relacin de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20
aos, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundbulo crural y emerge en el tejido celular subcutneo de la
fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento
inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyndose sobre el ligamento
inguinal, en cuya posicin puede fcilmente confundirse con una hernia inguinal.

La hernia crural tiende a ser pequea y asintomtica o sntomas leves hasta que se
complica, por incarceracin o estrangulacin. El signo que usualmente se encuentra es
una tumoracin blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del
ligamento inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente reductible.

Se har diagnstico diferencial con la hernia del obturador, vrices de la safena en la
fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulacin es la complicacin ms frecuente incluso ms que en las hernias
inguinales, 6 a 8 veces ms frecuentes. Reportndose entre 20 a 40% de incidencia
entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es ms frecuente en
el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 aos.

Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es nica y exclusivamente quirrgico, debe ser
tratada de inmediato a su diagnstico y sin esperar su complicacin, la urgencia de su
tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulacin.

Se habla de muchas tcnicas, como la denominada tratamiento por va femoral cuando
el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operacin inguinal, es
cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a
la hernia crural), el cual puede ser por va extraperitoneal o intraperitoenal.

Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano.

El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el ms adecuado para el tratamiento
de las hernias crurales difciles, evitndose as el gran riesgo en abordaje femoral, la
lesin del saco y de los vasos femorales.

Otras Hernias
1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del
ombligo.
2. Hernia Epigstrica: Son aqullas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz
umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de
la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.
3. Hernia de Richter: Es aqulla en que una sola porcin de la pared de la vscera
herniada est en el saco, llamada tambin por esta naturaleza hernia por
pellizcamiento.
4. Hernia de Littr: Se llama as a aqulla cuyo contenido del saco herniano es el
divertculo de Meckel
5. Hernia de Spipegel: Es aqulla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel
a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturn.
6. Hernia Deslizada: Se denomina as a aquella hernia donde la pared del saco es
una vscera, intestino o vejiga.
7. Hernias Raras: Se denomina as a este tipo de hernias que se presentan con
menor frecuencia.
8. Hernia de Grynfelt: Se denomina as a aquella hernia lumbar que emerge por el
cuadriltero de Grynfelt.
9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el tringulo de Petit.