lgica, al suponer el enfrentamiento del paciente con su propia muerte, es uno de los periodos de tiempo en el que se va a hacer ms importante la atencin a los aspectos emocionales y existenciales que se suscitan tanto en el paciente, como en sus familiares y en el equipo asistencial. Como sealan autores como Ramn Bays (1) ayu- dar a los seres humanos a morir en paz es tan importante como evitar la muerte. Sin embargo, los profesionales sanitarios entre- nados en Facultades y Escuelas para luchar contra la muerte, pueden vivir esta fase con impotencia y frustracin y abandonar en cierta forma al paciente por el que nada se puede hacer. En la fase terminal de la enfermedad oncolgica, donde la posibilidad de cura o prolongacin de la vida es remota, el tratamiento se ha de centrar en el control de los sntomas y en el mantenimiento de una adecuada calidad de vida del pacien- te. En la exposicin que sigue haremos una revisin de los problemas que surgen con ms frecuencia desde la interconsul- ta de un Hospital General y se darn reco- mendaciones generales sobre la forma de manejarlos. Los avances cientficos y tecnolgicos en la Medicina y en particular en la Onco- loga, alejan la idea de la muerte y tienden a convertir al paciente oncolgico en un paciente crnico. Este xito en el terreno de Resumen El objetivo de este artculo es hacer una revi- sin de los motivos ms frecuentes de consulta psiquitrica en la fase terminal de la enferme- dad oncolgica que se producen en un hospital general; as como el tratamiento de cada uno de ellos y los factores de riesgo asociados. Este tra- tamiento se ha de centrar en el control de los sntomas y en el mantenimiento de una adecua- da calidad de vida del paciente. Adems se exponen las estrategias psicote- raputicas tanto para el paciente en fase termi- nal como para los familiares; sin olvidar el apo- yo al equipo mdico, que se enfrenta diariamen- te con el fracaso de las intervenciones realiza- das y con la ansiedad de su propia muerte. Por ltimo no olvidaremos el apoyo a la ela- boracin del duelo tras la muerte del paciente. Palabras clave: enfermedad terminal, can- cer, interconsulta psiquitrica, tratamiento. Abstract The goal of this article is to review the most frequent referrals to a psychiatry servi- ce of terminally ill cancer patients in a gene- ral hospital; the treatment and asociated risk factors will also be reviewed. This treatment will have to be focused on the control of symptoms and on mantaining a good enough quality of life. The psychotherapeutic strategies for the patients and their family caregivers are also exposed; the support to the medical team who is daily facing the failure of their praxis and their own death, is not forgotten. Finally, it is also important to talk about grief after the death of the terminally ill. Key word: terminal illness, cancer, consulta- tion-liaison psychiatry, end-of-life-care and treatment. ATENCIN PSIQUITRICA Y PSICOLGICA AL PACIENTE ONCOLGICO EN LAS ETAPAS FINALES DE LA VIDA Beatriz Rodrguez Vega, Aranzazu Ortiz y ngela Palao Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario La Paz. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. PSICOONCOLOGA. Vol. 1, Nms. 2-3, 2004, pp. 263-282 Correspondencia: Beatriz Rodrguez Vega Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. E-mail: brvega@terra.es la supervivencia y de la calidad de vida, tie- ne su contrapartida en un cambio en el modo de afrontamiento de la muerte. No solo el paciente, sino sus familiares y los mismos mdicos y dems profesionales de la salud, pueden llegar a contemplar la muerte como un fracaso innecesario del sis- tema sanitario. Los avances hechos en la tecnologa dirigida al mantenimiento de la vida han ido ms rpidos que los acuerdos alcanzados sobre cuestiones ticas en la situacin del paciente terminal. Se presentan dudas acer- ca de cundo interrumpir las condiciones que activamente mantienen a un paciente vivo, lo mismo que surgen dudas acerca del diagnstico de la muerte. Las nuevas situa- ciones, potenciadas por la utilizacin de tecnologa altamente sofisticada, nos obli- gan a pensar en problemas ticos inexisten- tes hace unos aos. Mientras la muerte en un Hospital General puede ser una experiencia larga, mecanizada y deshumanizada, la colabo- racin en la asistencia a los enfermos ter- minales y moribundos en general, es uno de los papeles ms caractersticos que se esperan de la Psiquiatra y la Psicologa de interconsulta y enlace en el Hospital General (2) . Un abordaje interdisciplinario, que incluya al psico-onclogo, es el recomenda- ble en estos casos. Como seala Valentn (3) , los cuidados continuos deben de ser teni- dos en cuenta desde el diagnstico y no solo como un concepto cerrado de cuidados paliativos al enfermo oncolgico terminal. INTERCONSULTA PSIQUITRICA PARA EL PACIENTE TERMINAL Generalmente, los onclogos, como profesionales acostumbrados al trato con la muerte y las angustias que sta suscita, van a solicitar la interconsulta psiquitrica ante los casos ms complejos que desbordan su capacidad de manejo. Los siguientes son algunos de los casos en los que con ms frecuencia se pide inter- consulta para pacientes oncolgicos. El diagnstico y el tratamiento de estos cua- dros es una necesidad presente tambin en el paciente terminal (4,5) : Depresin Delirium (secundario a medicamen- tos, metstasis, alteraciones metab- licas, sndrome paraneoplsico) Medicaciones con efectos psiquitri- cos secundarios: corticosteroides, hormonales (tamoxifeno, aminoglu- tetimida, 5-fluoracilo) Ansiedad: nauseas anticipatorias, fobia simple Alcoholismo Acatisia, por ejemplo por neurolp- ticos utilizados como antiemticos Anorexia Astenia Dolor Disfuncin sexual Duelo anticipatorio Para Holland (6) las razones citadas con ms frecuencia para solicitar una intercon- sulta psiquitrica son: Evaluacin de la competencia del paciente para decidir. Delirium. Riesgo de suicidio: si bien los suici- dios consumados son raros, es fre- cuente la expresin del deseo de morir. Conflicto entre distintos miembros del equipo. Por ejemplo, entre mdi- co y enfermero cuando no se han dis- cutido claramente las cuestiones relativas al cuidado terminal. Conflicto con la familia. Entre la pro- pia familia o entre sta y el equipo asistencial. Conflictos interespecialidades: es frecuente la intervencin de mlti- ples especialistas y por tanto, de pro- blemas entre ellos, por ejemplo cul- parse unos a otros cuando un trata- miento ha producido un empeora- miento evolutivo o un diagnstico errneo. 264 Beatriz Rodrguez Vega et al. Curso terminal fluctuante: que hace tambin fluctuar la distancia de fami- liares y equipo, que preparados para la muerte prxima se distancian pre- maturamente del paciente. Manejo del dolor y la sedacin. Manejo de la depresin y ansiedad . En nuestra experiencia en el Hospital Universitario La Paz, la depresin y los cua- dros confusionales tambin resultaron ser uno de los motivos de consulta ms fre- cuentes. Los sntomas y trastornos psicolgicos y psiquitricos en el paciente oncolgico requieren el mismo grado de atencin y cui- dado que los sntomas, trastornos y compli- caciones mdicas de otra ndole. Este hecho adquiere especial significacin si esos sn- tomas interfieren con el cumplimiento del tratamiento, originan algn grado de peli- grosidad para el paciente o el personal sani- tario o alteran y deterioran la calidad de vida del paciente. Los cuadros psiquitricos que se pre- sentan con ms frecuencia como Urgencias son: El delirium: la prevalencia de trastor- nos psiquitricos en pacientes onco- lgicos moribundos es ms alta que la encontrada por Derogatis et al (7) y el trastorno ms frecuente en esta poblacin es el delirium. Sin embar- go, hay que tener en cuenta que este estudio slo se realiz en pacientes hospitalizados que presentaban sn- tomas severos (8) . La depresin e ideacin suicida. La ansiedad severa (9) . Por otra parte, cuando los sntomas psi- quitricos no son detectados influyen nega- tivamente sobre la calidad de vida de los pacientes (8) . En el estudio de Minagawa (8) sobre la morbilidad psiquitrica de los pacientes en el momento de su admisin en una Unidad de Cuidados Paliativos, se encontr que el delirium era el diagnstico ms frecuente (28%), seguido por demencia (10.7%), tras- tornos adaptativos (7.5%), trastorno amn- sico (3.2%), depresin mayor (3.2%) y tras- torno de ansiedad generalizada (1.1%). FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE SINTOMATOLOGA PSIQUITRICA Se han citado una serie de factores de riesgo principales (10,11) : 1. Estado avanzado de la enfermedad. Aproximadamente el 25% de todos los pacientes oncolgicos experi- mentan sntomas depresivos seve- ros, porcentaje que aumenta hasta un 77% en los que presentan un estado avanzado de la enfermedad. En cuanto al delirium, la prevalen- cia es de un 25% a un 40% y ascien- de a un 85% durante las fases termi- nales de la enfermedad. 2. Sntomas fsicos. La presencia de dolor clnicamente significativo casi dobla la probabilidad de desarrollar una complicacin psiquitrica mayor, sobre todo, trastornos depre- sivos y estados confusionales. 3. Factores relacionados con la enfer- medad. El tipo y la probabilidad de desarrollar una complicacin psi- quitrica mayor suele depender del tipo de cncer y su localizacin. En aquellos cnceres cuyo origen est en el Sistema Nervioso Central o que desarrollan metstasis en l, encon- tramos delirium o demencia fre- cuentemente. En los tumores pan- creticos es frecuente la depresin. Anormalidades nutricionales, meta- blicas y endocrinas favorecen los trastornos depresivos y el delirium. 4. Factores relacionados con el trata- miento. Los corticoides, los agen- tes quimioterpicos (vincristina, vinblastina, asparaginasa, meto- trexato intratecal, interfern, inter- leukinas, anfotericina) y la irradia- cin total del cerebro se asocian a la produccin de depresin, deli- Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 265 rium o demencia. Altas dosis de opiceos en infusin o frmacos como la meperidina tambin se han asociado con delirium, parti- cularmente en ancianos y pacien- tes moribundos. 5. Antecedentes psiquitricos. Haber sufrido con anterioridad algn epi- sodio depresivo mayor es, quizs, el factor ms importante asociado con mayor vulnerabilidad para desarro- llar un nuevo episodio depresivo durante la enfermedad cancerosa o su tratamiento. Si lo que se ha pade- cido es un trastorno psictico o ha habido abuso de sustancias aumen- ta el riesgo de padecer un episodio depresivo o algn trastorno psicol- gico durante el tratamiento. 6. Factores sociales. Las posibles aso- ciaciones y recuerdos de otros miembros de la familia que padecie- ron cncer influyen en la experien- cia actual del paciente con cncer. Tambin son importantes los duelos recientes o pasados en relacin con algn miembro de la familia que haya padecido cncer. Lo que toda- va no est suficientemente investi- gado es de qu forma influye el soporte social con el que cuenta el paciente en su vulnerabilidad para desarrollar trastornos psiquitricos graves aunque lo que s se conoce es que ese soporte social puede actuar mitigando el malestar psicolgico, el grado de desesperanza y el riesgo de suicidio. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y PSICOLGICOS MS FRECUENTES Trastornos de ansiedad El problema psicolgico ms frecuente en pacientes con cncer es la ansiedad: Ansiedad reactiva (como trastorno adapta- tivo), trastorno ansioso leve y ansiedad mediada por causas mdicas o del propio cncer. Por supuesto los individuos que padecieran un trastorno ansioso anterior- mente son susceptibles de su exacerbacin durante la enfermedad. Habr que distinguir la ansiedad reacti- va de los miedos habituales en el cncer por la mayor duracin e intensidad de los sn- tomas, la mayor interferencia en su vida dia- ria y la interferencia en el seguimiento del tratamiento. Los sntomas ms frecuentes son: nerviosismo, temblor, palpitaciones, disnea, diarrea, diaforesis, entumecimiento de miembros inferiores, sensacin de muer- te inminente y fobias. La sensacin de mie- do acompaada por sntomas de ansiedad (como inquietud e insomnio) se considera normal antes de procedimientos (diagnsti- cos o de tratamiento) que sean dolorosos o estresantes (aspiracin de mdula sea, qui- mioterapia o radioterapia), o antes de una ciruga o mientras se esperan resultados. a) Ansiedad asociada a procesos mdicos La ansiedad se asocia frecuentemente con problemas mdicos: 1. Dolor: una analgesia adecuada repercute inmediatamente en un ali- vio de la ansiedad tan pronto como se experimenta el alivio del dolor; sin embargo, los pacientes pueden sentirse preocupados y estar ansio- sos ante la prxima dosis. Los anal- gsicos deben pautarse y no darse a demanda para alcanzar una estabi- lidad en su accin que permita al paciente relajarse y sentirse seguro pensando que el dolor no reapare- cer en el intervalo entre dosis. De todos modos, deben tenerse en cuenta dosis de rescate en caso de que la dosis de mantenimiento sea demasiado baja. 2. Alteraciones metablicas: la instau- racin aguda de un trastorno ansio- so sin una razn aparente puede ser el primer sntoma de un cambio metablico o algn trastorno mdi- co grave (embolia pulmonar, sepsis o delirium). 266 Beatriz Rodrguez Vega et al. 3. Frmacos: los corticoides, los antie- mticos y los antiasmticos pueden precipitar sntomas de ansiedad. Los corticoides a altas dosis o durante una rpida retirada pueden originar inquietud psicomotriz, agitacin, depresin e incluso ideacin suici- da. 4. Abstinencia: los sndromes de absti- nencia por alcohol, benzodiacepi- nas y opiceos deben considerarse en estos pacientes ante sntomas ansiosos, sobre todo si se ha mani- festado en los 10 das siguientes al ingreso (por lo que se requerir una historia detallada de las medicacio- nes utilizadas para dormir, el dolor, las naseas o el consumo de txicos y alcohol). Los estados de depriva- cin pueden manifestarse clnica- mente en el enfermo terminal, das ms tarde que en personas ms jve- nes y saludables (10) . b) Diagnstico de los estados ansiosos Es importante que el mdico interrogue acerca de sntomas ansiosos si se sospecha cierto grado de malestar psicolgico en el paciente, pues ste puede sentirse avergon- zado de mencionar sntomas actuales o pasados de fobias o trastorno de pnico. El propio estrs del diagnstico de cncer pue- de activar una fobia preexistente que de otra manera era tolerable para el paciente o no se haba manifestado hasta ese momento. c) Tratamiento de la ansiedad Inicialmente se han de evitar los trata- mientos farmacolgicos mediante una ade- cuada informacin al paciente y apoyo en lo que requiera. Se pueden utilizar tcnicas provenientes de la terapia cognitiva identifi- cando pensamientos automticos maladap- tativos o asunciones negativas que interfie- ran con la capacidad de afrontamiento de los pacientes. Por ejemplo, que el paciente piense que no va a ser capaz de soportar una exploracin dolorosa o que no hay nada que hacer en el tratamiento de su enfermedad. Se utilizan tambin procedimientos como la terapia breve de apoyo, la interven- cin en crisis y la terapia orientada al insight. Los procedimientos conductistas como la relajacin, la meditacin, el biofeedback, imaginacin guiada y la hipnosis tratan los sntomas ansiosos relacionados con los pro- cedimientos y sndromes dolorosos y los miedos anticipados en la quimioterapia y radioterapia. Las intervenciones psicotera- puticas deben de incluir al paciente y a los familiares. El terapeuta ha de resaltar la fuer- za y energa pasada y demostrada en situa- ciones anteriores, as como apoyar estilos de afrontamiento de estrs que hayan sido ti- les y adaptativos en el pasado. De todos modos puede ser necesaria una terapia farmacolgica benzodiacepnica en combinacin con lo anterior. La eleccin de la medicacin depende de numerosos facto- res como son: la intensidad de la ansiedad, el tiempo para el inicio de accin del frma- co, la disponibilidad de ruta de administra- cin, la presencia o ausencia de metabolitos activos y problemas metablicos a conside- rar. El clonacepam (1mg dos veces al da, con una dosis inicial de 0.5) es til en el trata- miento de sntomas de pnico e insomnio, tambin ante la recurrencia de los sntomas ansiosos antes de la siguiente dosis, en la reti- rada del alprazolam o ante pacientes con trastornos orgnicos afectivos con sntomas manacos y como analgsico adyuvante en dolor neuroptico. El loracepam (1mg. tres veces al da, con una dosis incial de 0.2-0.5) y el diacepam (5mg dos veces al da) son ti- les en el tratamiento de sntomas agudos de ansiedad. Hemos de tener en cuenta que los efectos depresores respiratorios son aditivos e incluso sinrgicos con antidepresivos, antiemticos y analgsicos. En estos casos, las benzodiacepinas pueden sustituirse por bajas dosis de antihistamnicos como la hidroxacina o de neurolpticos como la clorpromacina y la tioridacina. La ansiedad que acompaa al dolor agu- do se trata mejor con analgsicos as como la que acompaa a las dificultades respirato- rias se alivia con oxgeno. La que se origina antes de la quimioterapia o de procedimien- Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 267 tos dolorosos puede controlarse mediante benzodiacepinas de accin corta como el loracepam, que adems produce amnesia antergrada y reduce los vmitos y las na- seas relacionados con la quimioterapia. El midazolam es til para controlar la ansiedad y la agitacin de las fases termina- les de la enfermedad (con dosis de 2 a 10mg al da es suficiente aunque se han descrito dosis de hasta 30 y 60mg al da). En ocasio- nes se ha llegado a administrar diazepam va rectal por no tener otra va disponible. Las benzodiacepinas de accin corta como el lorazepam, alprazolam u oxace- pam, son las ms seguras por evitar acumu- laciones txicas. El lorazepam y el oxace- pam son ms seguros en pacientes con pro- blemas hepticos, en contraste con el alpra- zolam que por su mecanismo de metabolizacin heptico por vas de oxida- cin en el hgado, puede interferir ms en casos de dao heptico (10) . La medicacin ansioltica puede no ser bien aceptada, tanto por los pacientes como por los mdicos, por lo que hay que insistir para que mantengan el tratamiento cuando ste haya conseguido efectos beneficiosos. Es frecuente que se produzca tanto toleran- cia como dependencia fsica de la medica- cin pero no dependencia psquica o adic- cin si no existen antecedentes de abuso de sustancias en estos pacientes. Los antide- presivos tri y tetracclicos y los de segunda generacin son efectivos sobre todo en los casos de ansiedad y depresin, y tambin se utilizan en el tratamiento del trastorno de pnico. Aunque tri y tetracclicos son de uti- lidad ms limitada por sus efectos secunda- rios anticolinrgicos y sedantes. Delirium y Trastornos por dficit cognitivo A menudo se solicitan interconsultas psiquitricas para pacientes que se encuen- tran irascibles, depresivos (8) , psicticos o ansiosos pero que tras la evaluacin se diag- nostica un cuadro confusional debido a una encefalopata. Este tipo de cuadros consti- tuyen el segundo diagnstico en frecuencia en pacientes de cncer. Massie, Holland y Glass (12) , encontraron que hasta un 75% de los pacientes oncolgicos moribundos pre- sentaban delirium. a) Factores etiolgicos de delirium Aunque el delirium puede originarse por la accin directa de tumores en el SNC, lo ms frecuente es que se deba a efectos indirectos del cncer y que su causa sea multifactorial. 1. Causas relacionadas indirectamente con el cncer: El fallo de rganos vitales especialmente el hgado, los riones y los pulmones o cambios metablicos resultado de fallo tiroi- deo o adrenal son las causas ms comunes de delirium. Tambin debemos tener en cuenta alteracio- nes hidroelectrolticas de sodio, potasio y calcio. 2. Efecto de frmacos como los hipn- ticos, los analgsicos opiceos, los compuestos esteroideos y los agen- tes quimioterapeticos (methotrexa- te, fluorouracilo, vincristina, vinblas- tina, bleomycina, BCNU, cisplatino, asparaginasa, procarbazina). b) Tratamiento del delirium Debe incluir tanto terapias dirigidas a la causa del mismo como a los sntomas, con intervenciones tanto farmacolgicas como no farmacolgicas. 1. Tratamiento etiolgico, segn la causa responsable del delirium. De todos modos, cuando nos enfrenta- mos a un paciente moribundo con delirium, el tratamiento sintomtico podra ser el nico disponible por varias razones: la etiologa del deli- rium suele ser multifactorial o no identificable; la causa si es posible identificarla, suele ser irreversible como el fracaso heptico o metsta- sis cerebrales; y no tiene sentido rea- lizar pruebas diagnsticas invasivas o molestas (13) . 268 Beatriz Rodrguez Vega et al. 2. Medidas higinico-dietticas. Tener la habitacin iluminada con luz sua- ve tambin por la noche, compaa constante de un familiar o personal de enfermera, reorientacin espa- cial y temporal frecuente e incluso contencin fsica si fuera necesario por su propia seguridad. 3. Frmacoterapia. El tratamiento de eleccin es el neurolptico . Se uti- liza con frecuencia el haloperidol, por su perfil de seguridad. La dosis inicial suele ser de 0.5mg una o dos veces al da pero la dosis puede repetirse cada 45 o 60 minutos has- ta conseguir que los sntomas cedan. El papel de los nuevos antipsicticos est todava por dilucidar, aunque en el futuro podran ser una opcin teraputica si se avanza en determi- nar su seguridad de uso en este tipo de pacientes, hasta ahora no logra- do. Cuando se requiere mayor seda- cin, el midazolam, con o sin anal- gesia opioide, puede ser muy efecti- vo solo o en combinacin con neu- rolpticos (13) . Depresin Cuando el nimo de un paciente est intensamente deprimido y se acompaa de sentimientos de desesperanza, abatimien- to, culpa e ideas suicidas, el paciente pue- de estar sufriendo una depresin mayor que requiere tratamiento. La tristeza acer- ca de la enfermedad es algo comprensible y frecuente en cualquier cncer pero no as, la depresin. La incidencia de depre- sin en los pacientes con cncer es apro- ximadamente de un 25%, pero se incre- menta cuando aumenta la discapacidad, avanza la enfermedad o aparece el dolor. Los sntomas somticos de la depre- sin, como la anorexia, el insomnio, la fatiga y la prdida de peso, pueden sola- parse en el paciente oncolgico con los sntomas propios de su enfermedad. Por ello, Endicott (14) postul su sustitucin por equivalentes psicolgicos como: nimo disfrico, desesperanza, sentimientos de inutilidad, culpa e ideacin suicida. La evaluacin del paciente debe considerar factores orgnicos que precipiten o exa- cerben la depresin (dolor incontrolado, alteraciones metablicas y endocrinas y diferentes frmacos). a) Evaluacin de la depresin Los mdicos tienden a minimizar la morbilidad depresiva en estos pacientes al pensar que si se invirtieran los papeles ellos tambin se sentiran deprimidos e incluso tendran ideas de suicidio. Ante la presencia de sntomas fsicos sus- ceptibles de ser diagnosticados como depresivos, deberemos investigar si son propios de una depresin o si se explican mejor por la evolucin de la enfermedad oncolgica. Ante la duda y por la inca- pacidad que originan en el enfermo est indicado ensayar un tratamiento antide- presivo. En un estudio llevado a cabo en el Hos- pital de da de Oncologa del Hospital Uni- versitario La Paz en el que se utiliz la esca- la HAD se encontr para un punto de cor- te alto (mayor o igual a 11) que el 15.7% de los pacientes en la escala de ansiedad y el 14.6% en la escala de depresin presenta- ban sntomas. Utilizando el mismo punto de corte de la misma escala se encontr que el 36.4% de los familiares en la escala de ansiedad y el 9.2% en la escala de depre- sin presentaban sntomas suficientes como para una evaluacin psiquitrica en mayor profundidad (15) . La evaluacin de la depresin ha de incluir un examen de las medicaciones que toma el paciente como corticosteroides y agentes quimioteraputicos que pueden producir cuadros depresivos. Tambin se debe investigar la existen- cia de dolor incontrolado, ya que es una causa frecuente de depresin. Este tipo de dolor lleva a los pacientes a presentar sen- timientos de desesperanza y de que la vida es intolerable a no ser que el dolor ceda. En estos pacientes existe un riesgo real de sui- cidio. Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 269 b) Tratamiento de la depresin El tratamiento adecuado de la depre- sin en pacientes oncolgicos requiere la combinacin de psicoterapia y frmacos antidepresivos (10,11,15-17) . 1. Psicoterapia. Se puede utilizar tanto un abordaje individual como en grupo siempre que se traten los siguientes aspectos: mejorar la autoestima, apoyar la adaptacin a la enfer- medad, disminuir los afectos negativos (ansiedad, hostilidad y depresin), tcnicas para resolucin de problemas, transmitir esperanza y expresin de emociones (18) . Tambin resulta efectivo utilizar tcnicas de relajacin y distraccin con imgenes agra- dables. Puede ser que el estado fsico del paciente est tan deteriorado que ni siquie- ra pueda desplazarse a la consulta. En estas situaciones, si no existe la posibilidad de un contacto directo, algunos autores han pro- puesto nuevos desarrollos, como es el caso de la Terapia Interpersonal de la depresin por telfono (19) . 2. Tratamiento farmacolgico. Los psicofrmacos que se utilizan son los inhibidores de la recaptacin de seroto- nina, los antidepresivos tricclicos y los psi- coestimulantes. Las dosis iniciales deben ser menores de lo habitual. Habr de tener- se en cuenta los efectos secundarios de los mismos para utilizarlos en beneficio del paciente, como es la sedacin de algunos tri- cclicos para pacientes agitados o con difi- cultad para dormir. En cambio los pacien- tes que presentan estomatitis secundaria a quimioterapia o radioterapia o los que pre- senten disminucin de la motilidad intesti- nal o retencin urinaria por medicacin analgsica opiode debern recibir antide- presivos con apenas ningn efecto anticoli- nrgico como los ISRS (con dosis de inicio de la mitad de la dosis de mantenimiento). En los pacientes con dolor neuroptico se prefieren los tricclicos como la amitriptili- na. Las dosis iniciales de tricclicos en estos pacientes son de 10 a 25mg al acostarse y se ir incrementando de 10 a 25mg cada pocos das hasta conseguir mejora de los sntomas (que en estos pacientes puede alcanzarse con dosis tan bajas como 75 a 125mg al da). Si no existe otra va de admi- nistracin que la intravenosa se utilizarn tricclicos pero con la precaucin de la monitorizacin cardaca. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son un grupo de frmacos con especiales ventajas en el paciente ter- minal. Tienen un mayor margen de seguri- dad que los tricclicos y por su baja afinidad a receptores adrenrgicos, colinrgicos e histaminrgicos, presentan pocos efectos del tipo de hipotensin ortosttica, reten- cin urinaria, problemas de memoria o sedacin. Salvo la fluoxetina que tiene una vida media de eliminacin entre 2 y 4 das, y un metabolito activo alrededor de tres semanas, el resto, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citalopram, se eliminan en tor- no a las 24 horas, circunstancia importante para tener en cuenta en el tratamiento, lo mismo que es relevante para las posibles interacciones farmacocinticas conocer el efecto de la droga sobre la familia de isoen- zimas del citocromo P450. As, la potencia de inhibicin del CYP2D6 de ms a menos potente es: paroxetina, fluoxetina, sertrali- na, fluvoxamina, citalopram, clorimiprami- na y amitriptilina (20) . Se estn introduciendo nuevas formulaciones de estos antidepresi- vos (como el escitalopram) en beneficio del paciente, pues pretenden que sean de mejor aceptacin por parte del paciente por su posologa o su farmacocintica, con meno- res efectos secundarios y mayor rapidez de accin teraputica (21) . La venlafaxina, un inhibidor potente de la recaptacin de serotonina y norepinefri- na, tiene un ndice de unin a proteinas bajo, por lo que se espera que pueda repre- sentar un papel en el tratamiento del enfer- mo terminal. Los psicoestimulantes (dextroanfetami- na, metilfenidato y pemolina) se pueden utilizar en casos de enfermedad avanzada (pues inician su accin teraputica mucho antes que los antidepresivos) (13) , con inten- 270 Beatriz Rodrguez Vega et al. so enlentecimiento psicomotor e incluso deterioro cognitivo medio (10) . Estos frma- cos estimulan el apetito, disminuyen el sen- timiento de fatiga y producen un sentimien- to de bienestar. Se pueden iniciar dosis de metilfenidato de 2,5 mg a las 8h y a las 12h y se aumentan las dosis lentamente. No se suelen requerir dosis mayores de 30mg durante 1 o 2 meses. Los efectos secunda- rios pueden incluir nerviosismo, insomnio, paranoia y confusin. Suicidio e ideacin autoltica La exploracin de la ideacin autolti- ca o suicida es temida habitualmente por los profesionales pues entre otras razones, se piensa que se puede estar sugiriendo esa posibilidad a un paciente que nunca antes haba pensado en ello. Pero sucede todo lo contrario y para los pacientes que s presen- tan ideacin suicida es un alivio que su mdico les pregunte acerca de ello ya que les permite expresar sentimientos, a veces por primera vez, que viven con culpa o angustia. Adems es imprescindible explo- rar no slo su presencia sino su capacidad de llevarlos a cabo. Esto quiere decir que muchas veces estos pacientes pueden rea- lizar afirmaciones que contengan ideacin autoltica pero que esta ideacin no haya sido elaborada sino que sea consecuencia de la frustracin o disgusto por el curso del tratamiento y no signifique que el paciente piense realmente en el suicidio como una alternativa. Estudios publicados avalan esta idea al sostener que la ideacin autoltica en estos pacientes no es frecuente a pesar de que s tienen mayor riesgo de suicidio que la poblacin general. a) Factores de riesgo de suicidio 1. Enfermedad avanzada. Esto quizs sea debido a que estos pacientes son ms susceptibles de presentar com- plicaciones como dolor, depresin, delirium y sntomas deficitarios. Cuando estas complicaciones no son tan frecuentes o son tolerables, hay autores que encuentran que el 73% de los pacientes en estados ter- minales lo que ms teman era la muerte y el proceso de morir (22) . 2. Morbilidad psiquitrica. Se encuen- tra que el 50% de los suicidios pre- sentaban depresin. Los pacientes depresivos presentan un riesgo de suicidio 25 veces mayor que la poblacin general. El sentimiento de desesperanza es un importante pre- dictor de riesgo de suicidio y este sentimiento se favorece al dejar al paciente enfrentarse solo a la enfer- medad pues se genera un sentimien- to de abandono, ms intenso si la enfermedad se encuentra en sus estados terminales. Por este motivo, entre otros, existen autores que pro- pugnan las intervenciones psicoso- ciales en pacientes oncolgicos como parte de un tratamiento inte- gral, competente y exhaustivo y no como una modalidad de tratamien- to independiente (23) . En cuanto al delirium, parece ser un factor pro- tector en general, aunque se ha encontrado que favorece los suici- dios impulsivos, especialmente den- tro del contexto hospitalario. 3. Dolor incontrolado. El dolor es el factor ms frecuentemente encon- trado entre los suicidios de los pacientes oncolgicos, sobre todo si no estaba suficientemente controla- do y era mal tolerado. Los pacientes necesitan entender claramente cmo se combate el dolor y qu medidas se estn llevando a cabo para su control (22,24) . 4. Prdida de control. Tanto la sensa- cin de indefensin como la de prdida de control son factores a tener en cuenta para evaluar la vul- nerabilidad suicida de los pacien- tes. Estas sensaciones se favorecen en los pacientes que presentan dfi- cit fsicos como disminucin en la movilidad, prdida del control de esfnteres, amputaciones, afona, Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 271 disminucin de los sentidos o pr- dida de los mismos e incapacidad para comer o tragar. As el riesgo de suicidio est aumentado en estos pacientes sobre todo si se acompa- a de malestar psicolgico o de cambios en las relaciones interper- sonales debido a esos dficit. En situacin de especial riesgo se encuentran los pacientes que pre- sentaban, como un rasgo ms de su personalidad, la necesidad de tener todo bajo su control incluso hasta el ms mnimo detalle. 5. Fatiga. Tanto la fatiga fsica como la emocional, espiritual, econmica, familiar, o de cualquier otro tipo, incrementan el riesgo de suicidio. Esto es ms patente conforme avan- za la investigacin de la enferme- dad cancerosa pues sta se va con- virtiendo cada vez ms en una enfermedad crnica, por lo que cada vez los pacientes tienen que soportar ms hospitalizaciones, complicaciones y gastos moneta- rios. Para disminuir el riesgo de sui- cidio por esta causa, es imprescin- dible la disponibilidad de un fuerte sistema de apoyo social que vaya apuntalando all donde se prevea se va a necesitar. 6. Ideacin autoltica e intentos pre- vios. Esto es consistente con lo que sucede en poblacin general. Tam- bin se debe investigar la historia familiar de suicidios. b) Evaluacin de la ideacin autoltica Se ha de interrogar a los pacientes para conocer si existe ideacin autoltica, si sta es una alternativa seria, si ha elaborado algn plan para llevarla a cabo, si hay ante- cedentes tanto personales como familiares de suicidio o de ideacin autoltica, si pre- senta historia de abuso de txicos y si est inmerso en un proceso de duelo. Para ello deberemos crear un clima adecuado de confianza y empata. c) Tratamiento de la ideacin suicida El tratamiento se basa en crear y man- tener una relacin mdico-paciente de apo- yo, dndole al paciente sensacin de con- trol al ayudarle a centrarse en lo que l toda- va puede controlar. El objetivo teraputico es conseguir calidad de vida, y no tanto can- tidad de vida, aunque el pronstico no sea bueno. Hay que tratar activamente los sn- tomas tales como el dolor, las nuseas, el insomnio, la ansiedad y la depresin. En ocasiones son necesarias interven- ciones en crisis psicoterapeticas que movi- licen todo el sistema de apoyo posible con que cuente el paciente. Podremos requerir la intervencin de algn miembro cercano de la familia o algn amigo para que apoye al paciente en estos momentos, nos propor- cione informacin y ayude a planificar el tratamiento. Se intenta evitar el ingreso psi- quitrico aunque puede ser necesario en casos extremos. El sufrimiento prolongado debido a un mal control de los sntomas lle- va a los pacientes a tal desesperacin que es tarea del mdico (o equipo multidiscipli- nar) encargado de su cuidado, proporcio- narle tratamiento efectivo de los mismos como alternativa a su suicidio. El Dr. David M. Mumford (25) en una car- ta dirigida al editor del JAMA en la que hablaba de lo que le enseaban los pacien- tes, citaba a un paciente moribundo que le dijo: David, deja que te diga algo. He esta- do imaginando qu hubiera pasado si mi muerte se hubiera producido tras un ACVA, un ataque al corazn o cualquier otra cau- sa de muerte repentina. Yal imaginarlo, doy gracias a Dios por tener cncer. Sin este tiempo extra, nunca habra podido conocer cunto amor y ternura es posible entre los seres humanos. La mayora de los pacientes oncolgi- cos terminales no mueren repentinamente, sino que han tenido tiempo de experimen- tar cmo se va acercando la muerte, de for- ma que tambin la mayora sabe que va a morir. El progreso inexorable de la enferme- dad trae tambin consigo una conciencia mayor acerca del futuro de muerte. 272 Beatriz Rodrguez Vega et al. La idea de que las personas pasan por distintas fases en el proceso de enfrenta- miento con la muerte se basa en los traba- jos de Kubler-Ross (26) y su teora sobre los cinco estados de la muerte. El trabajo de Kubler-Ross tuvo un gran impacto y ayud a romper el tab existente entorno al tema de la muerte. Si bien las emociones descri- tas en cada fase estn vigentes y aceptadas, no quiere decir que el paciente tenga que pasar por esos estados en un orden o nece- sariamente por todos, dndose a veces la circunstancia de que la persona oscila entre varias emociones o que un paciente no pasa ms que por un estado hasta el momento de la muerte o que los estados se solapan. Tal como los propuso Kbler-Ross, los estados son: Negacin: la primera reaccin al conocer el diagnstico de una enfer- medad terminal. La planificacin del futuro del paciente se tambalea y se hace necesario adaptarse a uno nue- vo. Hacer eso toma su tiempo. La negacin en ese momento es til y normal. Casi nunca es adecuado confrontarla o presionar al paciente en el reconocimiento de una realidad distinta (27) . Requiere intervencin cuando la negacin depende de una ansiedad que no permite al paciente progresar o le obliga a mantener un hipercontrol interrumpido por minu- tos u horas de pnico (28) . Ira o rabia: el paciente intenta bus- car respuestas a la pregunta por qu a m?. Puede mostrar una con- ducta hostil y de resentimiento hacia todas las personas del entor- no que gozan de buena salud, sean miembros del equipo o de la fami- lia. Para sta supone una de las situaciones ms difciles de mane- jar y se puede requerir la interven- cin especializada para facilitar a los familiares la comprensin de la situacin (28) . Negociacin: cuando el paciente abandona la rabia por otra estrate- gia, la de negociar, intercambiando buena conducta por buena salud. Usualmente toma la forma de un pacto con Dios, en el que la perso- na le pide algo de tiempo, para ver a su hija casada o crecer a sus nie- tos o acabar un trabajo interrumpi- do por la enfermedad. A travs de esta estrategia la persona intenta preservar su sentido de justicia en el mundo, es un intercambio basado en la justicia (28) . Depresin: suele coincidir con un empeoramiento de los sntomas que hacen al paciente consciente de que la enfermedad sigue su cur- so, sin que la persona tenga control sobre l. Para Kbler-Ross (26) es el momento del duelo anticipado, en que el paciente revisa las prdidas anteriores de actividades y perso- nas valoradas y se enfrenta a las prdidas futuras. Puede no ser aconsejable intervenir inmediata- mente, sino dejar asentar los senti- mientos, salvo, obviamente, en las situaciones de depresin mayor que comprometen gravemente el funcionamiento habitual o en las que existe riesgo de suicidio. A veces es difcil distinguir entre una depresin y el estado de cansancio y falta de energa propio de la enfermedad terminal, en el cual ms que un terapeuta, lo que el paciente precisa es un acompaan- te tranquilo (28) . Aceptacin: en ella el paciente est demasiado dbil para estar enfadado y demasiado acostumbrado a la idea de morir para estar deprimido. Ms bien el paciente est resignado (27) . Algunos pacientes nunca consiguen un estado de paz y pueden continuar negando y peleando hasta el final. Algunos de ellos experimentan una gran angustia hasta el final, de forma que hay autores (29) que describen la mala muerte como una emergen- cia mdica. Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 273 INTERVENCIN PSIQUITRICA Y PSICOLGICA CON EL PACIENTE TERMINAL La intervencin psicoteraputica se entiende aqu desde una perspectiva eco- lgica que nos permite contemplar el pro- ceso del afrontamiento de la muerte des- de el lado del paciente, de los miembros de su familia y entorno significativo y del mdico, enfermera y dems personal sanitario. Uno se muere para s mismo pero tambin para los otros, sean stos personas significativas o meros testigos de su acto de morir. En el trabajo con el paciente moribun- do quiz lo ms importante de las siguien- tes lneas-gua, es que se ha de llevar a cabo en el contexto de una relacin individuali- zada, en la que el mdico o el terapeuta no deje de ver a travs de ellas a la persona que tiene delante como persona nica de forma que acte con honestidad, empata y flexi- bilidad. Seguir ese principio bsico requiere la sensibilidad del mdico a la cultura del paciente y su sistema de creencias (30) , por lo que las siguientes reflexiones pierden su universalidad y se relativizan hacin- dolas ms o menos vlidas en el contexto de nuestra cultura occidental, pero quiz no en otras culturas como la hind, por ejemplo, donde la muerte no se conside- ra separada de la vida, sino como una par- te integral de sta y ms que como un final, como una transicin que lleva a un renacimiento. Como seala Breitbart (10) , el concepto de una muerte adecuada de Weisman incluye: a) intentar disminuir los conflictos internos y miedos acerca de la prdida de control, b) intentar mantener el sentido de identidad personal individual, c) mantener las relaciones ms importantes buscando la resolucin de posibles conflictos, d) animar a la persona a intentar conseguir metas sig- nificativas aunque sean limitadas, como por ejemplo ir a una fiesta familiar o conocer a un nieto. Aconsejamiento y terapia individual Despus de reconocer la unicidad del enfrentamiento con la muerte en cada perso- na, podemos intentar describir situaciones o preocupaciones y angustias frecuentes. El aconsejamiento o la terapia del paciente moribundo puede ser una opcin cada vez ms utilizada, pues la persona necesita adems de competencia tcnica en el manejo de su enfermedad, la posibilidad de hablar acerca de sus sentimientos y de reconquistar un cierto sentido de control sobre sus vidas (19, 28, 29, 31-35) . Por razones obvias es una intervencin a corto plazo, que rara vez es solicitada por el paciente, mientras que con ms frecuen- cia lo es por algn miembro del equipo o un familiar. Tiene de particular su ritmo, al tratarse de visitas cortas y peridicas, ya que el estado del paciente puede no soportar entrevistas largas. An as, el terapeuta ha de estar dispuesto a hablar con el paciente sobre sus sentimientos, sin parecer apresu- rado, aunque la visita sea breve y no dure ms que unos minutos. Como seala Cassem (4) , hablar con el moribundo es una habilidad paradjica en la que prcticamente todos los estudios empricos han destacado la capacidad de escuchar sobre la capacidad de decir algo. Para Saunders, la pregunta real no es qu le dice usted a sus pacientes?, sino qu le deja usted decir a sus pacientes?. Esta escucha no es una actividad pasi- va, que el terapeuta consigue solo con el silencio. Hacer que el paciente se sienta suficientemente confiado con el terapeuta como para poder revelar sentimientos que le pesan o angustian, exige un conocimien- to del paciente como persona. Haber escu- chado previamente las historias sobre su vida nos ayuda a comprender sus miedos ante la muerte. Se dice que uno muere como ha vivido y realmente es til conocer qu otras crisis ha enfrentado el paciente en su vida y cmo ha reaccionado ante ellas. Revisar con el paciente los periodos ms significativos de su vida, las activida- des interrumpidas y las metas que nunca 274 Beatriz Rodrguez Vega et al. alcanzar. El terapeuta puede ayudar a la realizacin de temas pendientes y a la aceptacin de que muchas de ellas nunca se conseguirn. Es adecuada una entrevis- ta centrada en los logros conseguidos a lo largo de la vida que devuelva a la persona un sentimiento de vala personal y de sen- tido vital (28) . En el paciente terminal el mundo de relaciones significativas se reduce al entor- no ms significativo. Pero al mismo tiem- po que ese mundo se concreta en unas pocas personas, las relaciones con stas se intensifican, de modo que el acercamien- to a la muerte activa las relaciones estre- chndolas y cargndolas de emocin y de reflexibidad. En otros periodos de la vida esas mis- mas relaciones han podido estar teidas de rabia, envidia, cario o confianza, pero en el periodo terminal esas emociones, cuyo tono puede mantenerse igual, se hacen ms intensas y ms permanentes, por lo tanto ms presentes en la vida de todos los impli- cados. Pero al mismo tiempo que ganan en presencia, adquieren de modo ms conti- no que en otros periodos de la vida el carcter de reflexibidad, que se traduce en pensamientos o frases como los siguientes: cmo puedo sentirme tan rabioso hacia l, si le quedan unas semanas de vida? qu voy a hacer sin su cario cuando ya no est?. Pensar y, sobre todo sentir, acerca de lo que se siente, se convierte en habitual en esta situacin y ayuda a su vez a esa inten- sificacin de la relacin que sealbamos antes. Aveces surgen problemas en diferentes etapas de este camino. As, el proceso pue- de estar bloqueado y bien el paciente o sus familiares niegan la presencia cercana de la muerte y no estn disponibles para ofrecer el apoyo adecuado. Dubovsky y Weissberg (36) sugieren las siguientes guas: Ser sincero y contestar las preguntas del paciente directamente. Si el paciente no parece comprender el diagnstico, no est dispuesto a aceptar que es una enfermedad fatal. Cuando est preparado empezar a preguntar. Algunos pacientes continan negan- do la gravedad de su enfermedad hasta el momento de su muerte. Generalmente no se gana nada con- frontando esta negacin. Tratar el dolor con dosis adecuadas de medicacin. Aceptar el rango de reacciones emo- cionales experimentadas por los pacientes y discutirlas abiertamente con ellos/as. Respetar la esperanza en el futuro, aunque parezca poco realista. Evitar trasmitir falsas esperanzas con frases vacas y superficiales: la cura para su enfermedad est a la vuelta de la esquina. Tratar la depresin activamente, como en cualquier paciente con otro pronstico vital. Trasmitir la actitud que aunque no sea posible la curacin, queda pen- diente una gran tarea para aadir riqueza y sentido a su vida. Recuerde que las personas mueren como viven y que el proceso de la muerte hace surgir lo mejor de unas personas y lo peor de otras. Por otro lado, Lederberg (37) propone tener en cuenta que el paciente es la misma persona que antes de la enfermedad termi- nal. Por tanto, ser adecuado hacer pregun- tas que le permitan al paciente transmitir lo que l fue antes de la enfermedad. Aunque las visitas sean cortas, las for- mas han de ser tranquilas, sin prisas, sen- sibles al humor del paciente. Demostrar afecto cogiendo una mano o tocando un brazo. Me estoy muriendo?, cunto me queda?. No es necesario ni aconsejable dar un tiempo concreto. No todos los pacientes lo van a querer preguntar. Es fre- cuente que ocurra que, mientras el paciente discute con una persona selec- cionada por l sus sentimientos acerca de la muerte, mantenga la negacin con las dems. Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 275 La actitud de la persona que visita al paciente ha de ser formal, respetuosa, con deseo de hablar de intereses compartidos u otros aspectos de la vida del paciente dife- rentes a la enfermedad. El tipo de interaccin adecuado es el de la persona que acompaa serenamente. Como seala Cassem, el hecho parad- jico es que para el paciente terminal tanto la necesidad de conocer la verdad como de evitarla pueden ser intensas (4-5) . Otros interesantes acercamientos al tema se pueden encontrar en el modelo interactivo tridico (paciente-familia-profe- sionales) para la intervencin de apoyo emocional, descrito por Arranz, Barbero, Barreto y Bays (34) . Los profesionales implicados en el cui- dado de estos pacientes, han de ser suficien- temente sensibles como para llegar a cono- cer cmo quiere el paciente encarar su pro- pia mortalidad y tambin tan sinceros como para estar atentos a sus propios sentimientos. Aconsejamiento y terapia familiar La muerte es un proceso individual y una experiencia relacional. Quizs ms que en ningn otro periodo del ciclo vital, la atencin al paciente moribundo implica a su familia. Los miembros de la familia en este periodo suelen estar muy sobrecargados y viviendo el conflicto entre las necesidades de seguir con la vida cotidiana y atender los requerimientos de la persona moribunda. Las intervenciones familiares en este perio- do son tambin especialmente importantes, no olvidemos que sern al final las que ten- gan ms trascendencia en el tiempo y las que pueden ayudar a prevenir situaciones de duelo patolgico. Los conflictos en la comunicacin y el manejo de las emociones entre los miem- bros familiares sientan las bases para futu- ros conflictos con el equipo mdico. Es posible que se de la circunstancia de que el paciente quiera despedirse, mientras la familia mantiene un escudo negador de la cercana de la muerte. Se da tambin con frecuencia el caso de que algn miembro familiar pretenda proteger al paciente difi- cultando una comunicacin clara con l o ella, cuando stos estn preparados para hacerlo. Cuando esto ocurre conviene investigar las circunstancias que dan lugar a esa situacin, facilitando un espacio pri- vado al miembro de la familia y tomndo- se tiempo para hablar con l y conocerlo. Las familias atraviesan por estados emo- cionales similares a los descritos para el paciente y el conflicto surge cuando un paciente resignado a su muerte cercana, evita hablar de sus sentimientos en esta fase ante un familiar que sigue negando esa posibilidad. Con frecuencia, el paciente se calla, intentando evitar hacer ms dao a la persona querida comunicndole sus ms ntimos sentimientos. Otro problema frecuente es la conspi- racin de silencio, por ejemplo entre una pareja en torno al hecho de la muerte. En este caso es til animar la comunicacin, siguiendo el ritmo marcado por ambos, sealando que el temor a la muerte y la fal- ta de tiempo han sido demasiado aterrado- res para ellos y les han bloqueado (27,34) . En otras ocasiones el aislamiento final del paciente no es comprendido por la familia que le presiona para mantenerle interesado en temas que ya no estn presentes para el paciente. El aconsejamiento en estas situa- ciones, el ayudar a decir adis adecuada- mente, previene muchos problemas futuros. La familia funcionando como tal, reac- ciona de forma distinta segn la etapa del ciclo vital que atraviesa. Son de ms impac- to las prdidas en un periodo familiar cen- trpeto, cuando la familia est implicada en cuestiones de crianza y necesitada de la mayor cohesin entre sus miembros, por ejemplo en fases de familias con hijos pequeos, que en las fases centrfugas, don- de se ponen en marcha los sistemas promo- tores de la autonoma y la diferenciacin, como en el caso de familias con hijos adul- tos e independizados (37-39) . Cuando se inicia la anticipacin del duelo, se produce una intensificacin de las emociones con aumento de la angustia, tris- 276 Beatriz Rodrguez Vega et al. teza, culpa, rabia o ira y una aceleracin del proceso de revisin de la vida. Hacer parte de estas tareas en comn con la familia supone aliviar la carga de los pacientes. El psiquiatra o psiclogo que atiende a una persona en proceso terminal debe estar preparado para atender tambin la gran car- ga emocional de la familia (40) . Colaboracin con los miembros del equipo mdico El equipo mdico adquiere una gran significacin en este momento de la vida del paciente y su familia. Los mdicos, enfermeros, etc, representan las visitas ms regulares para el paciente y son los que conocen en profundidad su situacin y la fuente de informacin sobre un futuro incierto. Para los mdicos, el paciente terminal puede ser menos atractivo desde el pun- to de vista cientfico, al precisar cuidados paliativos y no curativos, a los que, por su formacin, est ms habituado. Adems plantea el reconocimiento del fracaso de los esfuerzos teraputicos previos y hace surgir sus propias ansiedades ante la muerte al aumentar la conciencia de la misma. Como sealaba Sanz (41) , el desarrollo tecnolgico mdico que ha dado tantos resultados en el aspecto curativo de la Medicina ha eclipsado el aspecto de cuidar que los autores reclaman con urgencia para la Medicina . Un dato que se repite en varias investi- gaciones es que la comunicacin entre mdico y paciente se mantiene fluida solo mientras el pronstico es bueno o modera- damente bueno. Cuando ste se vuelve des- favorable, con frecuencia la comunicacin tambin se interrumpe. En parte, porque el cuidado paliativo no requiere de tanta aten- cin para el mdico y ste dice reservarse para casos con ms esperanzas. En parte porque le confronta, como se sealaba antes con el fracaso de sus esfuerzos por curarle. En parte porque para algunos miembros del equipo pueda resultar emo- cionalmente muy duro la relacin con el paciente moribundo. El paciente y su familia pueden vivir esta retirada del mdico como abandono. Por ello el mdico ha de garantizar la con- tinuidad de su atencin durante este perio- do, en forma por ejemplo, de breves, pero diarias visitas, en las que pueda calmar la ansiedad del paciente ante nuevos sntomas o explicarle su probable evolucin. Esto no quiere decir que el mdico le ha de decir cundo va a llegar el momento de la muer- te, porque ni l ni nadie lo saben con cer- teza, pero s le puede transmitir informacin fiable, que le permita al paciente hacer sus planes si ese es su deseo (28) . Uno de los sentimientos ms frecuentes del paciente terminal es la sensacin y el miedo a la prdida de control. Prdida de control de las funciones corporales, de las relaciones con los dems, del mundo pre- establecido anterior a la enfermedad. De acuerdo con otros autores (34,41) , una forma de combatir esos sentimientos es mantener bien informado al paciente y hacerle part- cipe en lo posible de las decisiones con res- pecto a su tratamiento, aunque stas sean mnimas, lo que le ayudar a reconquistar un cierto sentido de control sobre s mismo. Como seala Sanz, el primer derecho que tiene el enfermo es que se le reconozca la enfermedad y su evolucin como una resul- tante de su historia personal (42) . El cuidado del paciente terminal es muy estresante tambin para el equipo encarga- do de su atencin (43) . El desgaste o sndro- me de burn-out de estos profesionales se manifiesta a veces por una actitud de dis- tanciamiento defensivo contra sentimientos intolerables para el profesional, que pueden traducirse en un trato inadecuado al pacien- te. En la intervencin en esas situaciones es til intentar siempre rescatar del anonima- to al paciente, en beneficio de la persona que es y ha sido. Son adecuadas alusiones a su biografa (ha sido un gran aficionado a la msica clsica, hasta que ingres lle- vaba a sus nietos al colegio) que faciliten a las personas responsables de su atencin Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 277 la relacin con la persona y no con el cn- cer de colon terminal. Tambin es til ayu- dar a los responsables del cuidado del paciente a preguntarse si el objetivo final de sus decisiones y actuaciones es el bienestar del paciente o si, por el contrario, estn demasiado influidas por sus propias emo- ciones en la relacin con el paciente o con la muerte. Burton (27) recomienda una serie de estrategias para ayudar al equipo responsa- ble del tratamiento a manejarse con las res- puestas emocionales negativas suscitadas por el paciente terminal: Evitacin: intentar comprender los sentimientos que llevan a la evita- cin. Permanecer con el paciente. Discutir con algunos colegas. Identificacin con el paciente: Reco- nocrselo. Evitar la tendencia a negar la gravedad de la enfermedad o dar salida a la desesperanza. Hostilidad/rechazo: Reconocimien- to y anlisis; si la situacin es intole- rable, derivar el paciente a otro mdico. Sentimientos de inadecuacin: des- cubrir reas en las que se pueda ofre- cer ayuda y confort. Ser realista acer- ca de las limitaciones de la Medici- na. Sentimientos de prdida de control o de autoridad amenazada: reconocer- los y analizarlos; ser realista acerca de las limitaciones personales y del rango de influencia y autoridad. Frustracin, confusin, incertidum- bre. Estrategias de afrontamiento ineficaces para la situacin: pedir consulta con el psiquiatra de enlace o psiclogo clnico. Considerar la derivacin del paciente. Ansiedad, culpa y frustracin acerca del cumplimiento de las necesidades emocionales del paciente: Distribuir el tiempo realistamente de acuerdo con las necesidades; solicitar consul- ta o derivacin. Toma de decisiones: cuando la situacin es terminal. La orden de no reanimar o suspender las condiciones de soporte vital Durante sus visitas, el mdico puede dedicar parte del tiempo a conocer los deseos del paciente acerca de las decisio- nes mdicas a tomar en situacin terminal y no esperar a que el paciente est en esta- do crtico y no pueda hacerlo. Algunos pacientes quieren agotar cual- quier probabilidad, mientras otros expresa- rn abiertamente su deseo de no ser mante- nido con medios especiales de soporte, una vez que la situacin sea irreversible. El principio de autonoma garantiza a un paciente en pleno uso de sus facultades mentales el derecho a rechazar un trata- miento. Respetar esos derechos supone haber evaluado cuidadosamente la existen- cia de circunstancias que puedan alterar su capacidad para decidir, como es la presen- cia de dolor insoportable, de depresin tra- table o el que el paciente pierda su capaci- dad competente por la aparicin de, por ejemplo, un cuadro confusional. Utilizando el sentido comn adems de los principios ticos, un tratamiento ser cuestionable cuando sus riesgos o efectos secundarios o incomodidades que genera al paciente sean mayores que los beneficios que aporta. En la medida de lo posible, al paciente ha de permitrsele morir cuando y como quiera y conseguir una muerte digna. Esto se facilita cuando en el hospital existen directrices y principios para guiar las deci- siones con prudencia y tica, de mdicos con familiares y pacientes en la situacin terminal (4) . En una encuesta americana (44) contesta- da por casi el 60% de los mdicos consul- tados, se encontr que en un ao, el 12% de esos mdicos haban recibido peticiones de asistencia al suicidio y el 4% peticiones de eutanasia activa. Los tres diagnsticos ms frecuentes fueron cncer, enfermeda- des neurolgicas y SIDA. Es importante sealar, como afirma Santo-Domingo (2) que 278 Beatriz Rodrguez Vega et al. la mayor parte de las demandas se realizan por la existencia de sentimientos y pensa- mientos depresivos, ms que por los snto- mas fsicos existentes. A pesar de la ilegali- dad de la ayuda al suicidio en el medio don- de se realiz el estudio, un porcentaje importante de mdicos realiz prescripcio- nes en ese sentido. Modelos de cuidado. El modelo del Hospicio El hecho de que en el paciente terminal el cuidado es paliativo, de una gran sobrecarga emocional y necesidad de una atencin muy personalizada, que va ms all de las posibili- dades del Hospital General, hizo surgir formas alternativas a la atencin hospitalaria como son la atencin domiciliaria y la atencin en Instituciones de cuidados terminales. Los clebres Hospices de origen ingls, posteriormente exportados a otros pases, tienen como finalidad el alivio del sufrimiento, ms que la curacin de la enfer- medad. Implican una filosofa con respecto a la forma de morir, que supone aceptar la muerte de una forma positiva y ofrecer apo- yo emocional al paciente y a sus familia- res (28) . Su objetivo es procurar confort y la mayor calidad de vida posible. Por ello no se emplean terapias invasivas y la atencin se centra en manejar sntomas tales como reducir el dolor o manejar las nuseas. En estas instituciones se anima a pacientes y familiares a personalizar su rea de vivienda, utilizar su propia ropa, no se restringen las visitas en la medida de lo posi- ble, el personal est entrenado para relacio- narse con el paciente de una forma amable y afectuosa. Los equipos son multidiscipli- narios y consideran la atencin para el paciente y su familia. No todos los programas de hospicio son residenciales, tambin hay cuidado domi- ciliario. En programas de cuidados domici- liarios, las familias han de ser entrenadas, el apoyo psicolgico se da en un ambiente familiar y confortable para el paciente, aun- que puede ser ms estresante para la fami- lia, ya que con frecuencia, sienten de una forma ms directa la responsabilidad del cuidado fsico (45,46) . En general los pacientes en este tipo de programas expresan ms satisfaccin con los cuidados recibidos. El duelo de los supervivientes La muerte de una persona querida es de las circunstancias ms estresantes y temidas por todos nosotros. Incluso aunque la muer- te sea anticipada por la situacin terminal del paciente, no por eso deja de ser menos dolorosa y, de no elaborarse adecuadamen- te, puede convertirse en fuente potencial de futuros trastornos. En el caso del paciente que sufre una enfermedad terminal, la muerte es esperada y en muchos casos, permite un tiempo duran- te el cual los familiares se preparan para la prdida o para resolver antiguos conflictos. Hay acuerdo general en admitir que la muer- te repentina, no esperada, tiene un impacto mayor sobre los supervivientes y produce mayores dificultades a largo plazo (47) . El trabajo de duelo que enfrentan los supervivientes (48) se parece a las fases emo- cionales atravesadas por el moribundo ante la muerte: shock, negacin, negociacin, rabia, depresin, resignacin, dominadas por emociones como la tristeza, la soledad o la angustia. Worden (49) , en su clsico y excelente libro sobre el manejo de situaciones de duelo pro- pone una serie de tareas necesarias de cum- plir para la adecuada elaboracin del duelo: Aceptar la realidad de la prdida, frente a la negacin de la misma. Experimentar el dolor del duelo, frente al intento de superarlo sin sufrimiento. Adaptarse a un ambiente en el que falta la persona querida, frente a no adaptarse. Retirar la energa emocional y rein- vestir con ella otra relacin, frente al mantenimiento a toda costa de los vnculos pasados que impiden el establecimiento de otros nuevos. Atencin psiquitrica y psicolgica al paciente oncolgico en las etapas finales de la vida 279 Este modelo de comprensin del duelo, aunque de gran utilidad no debe entender- se rgidamente. La situacin concreta depender adems de otros factores como las circunstancias de la muerte, la persona- lidad del doliente, la disponibilidad de soporte social y la naturaleza y cualidad de las relaciones con el fallecido. El proceso de la muerte, y la prdida de una persona querida son circunstancias dolorosas, pero tambin lo es el ser testigo o estar implicados en ellas como responsa- bles de la atencin al enfermo terminal. El equipo mdico que trata al paciente terminal ha de incluir el manejo de las situa- ciones de duelo como una parte ms de sus responsabilidades. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bays R. Psicologa del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martnez Roca, 2001. 2. Santo-Domingo J. Asistencia al enfermo terminal. Cuidados paliativos. I Jornadas sobre Psiquiatra y SIDA. Madrid, 1996. 3. 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