Resumo: O presente artigo busca realizar uma problematizao das polticas pblicas de sade no Brasil, em especial, a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Para isso, ser realizada uma breve contextualizao do objeto de estudo mencionado, correlacionando-o com as teorizaes de Michel Foucault sobre biopoltica e governamentalidade, no sentido de tensionar alguns dos pressupostos da educao permanente em sade, em especial, a autonomia e protagonismo dos trabalhadores da sade. A referida poltica, na medida em que pretende ser um processo permanente, colocando o trabalhador como agente ativo do fazer em sade e o incluindo em uma poltica pblica voltada especificamente para a sua formao, tambm pode ser vislumbrada como uma estratgia de governamento dos trabalhadores da sade. Palavras-chave: Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade; biopoltica; governamentalidade; trabalhador da sade.
Introduo Foucault, em Histria da Sexualidade I, sistematiza outro modo de poder sobre a vida, a biopoltica das populaes, que se diferencia do poder disciplinar. Enquanto a disciplina se centra sobre o indivduo, esta nova racionalidade de poder tem seu incio por volta da metade do sculo XVIII e centrou-se no corpo-espcie mediante processos biolgicos como a natalidade, a mortalidade, a qualidade de vida e a longevidade, sendo que estes processos foram assumidos como prtica de governo atravs de uma srie de intervenes e controles (FOUCAULT, 2005). A biopoltica traz em seu bojo a ideia de governar os vivos atravs do controle dos fenmenos inerentes vida, entre eles, a sade. Este pensamento ajuda a entender o
1 Mestranda em Educao do Programa de Ps-Graduao em Educao da Universidade de Santa Cruz do Sul, Bolsista CAPES. 2 Doutora, Professora do Programa de Ps-Graduao em Educao da Universidade de Santa Cruz do Sul. 2
surgimento das polticas pblicas de sade no ocidente a partir do sculo XIX, pois a nova racionalidade de governo j no agia mais na lgica de fazer morrer e deixar viver, mas sim, fazer viver e deixar morrer. Assim, a sade passou a ser um meio de potencializao da vida e as polticas pblicas, alm de se constiturem em respostas s demandas sociais, tambm podem ser consideradas como estratgias de regulamentao do corpo social. Portanto, um dos fenmenos fundamentais do sculo XIX foi o investimento de poder sobre a vida humana, um processo de estatizao do biolgico no qual a nova tecnologia de poder se dirige multiplicidade dos homens e aos fenmenos coletivos (FOUCAULT, 1999). Tendo isto em vista, este artigo utiliza os conceitos de biopoltica e governamentalidade propostos por Foucault, para discutir a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Entende-se que a Biopoltica opera a partir do investimento em uma determinada populao, ao mesmo tempo em que ela potencializa a capacidade de produo dos sujeitos ela os engendra em mecanismos de governo. Dessa forma, a referida poltica, na medida em que pretende ser um processo permanente, colocando o trabalhador como agente ativo do fazer em sade e o incluindo em uma poltica pblica voltada especificamente para a sua formao, tambm pode ser vislumbrada como uma estratgia de governamento dos trabalhadores da sade. No Brasil, o setor da sade foi oficialmente tomado como um dever do estado no ano de 1988 com a promulgao da Constituio Federal e criao do Sistema nico de Sade (SUS), fruto de uma intensa mobilizao da sociedade civil organizada e dos trabalhadores da sade, movimento que ficou conhecido como Reforma Sanitria. Os princpios do SUS, entre eles o da integralidade, inauguram um processo de mudana na forma de ateno sade, o enfoque deixa de ser somente as aes de carter curativo, passando a ser tambm aes de promoo da sade e preveno de doenas. Na medida em que se pretendeu mudar o trabalho em sade, tambm foi necessrio redimensionar a formao dos trabalhadores da sade, pois assim como o setor da sade, a educao tambm estava marcada pelo paradigma positivista e biologicista. Para isso, o Ministrio da Sade criou a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, que tem como caracterstica a mudana de estratgia e organizao do exerccio de formao e de ateno em sade, visando qualificar o 3
trabalhador para alcanar o cuidado em sade de acordo com os princpios do SUS, tendo o trabalhador como agente ativo e protagonista nas mudanas pretendidas para seu local de trabalho. A Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e as incurses foucaultianas sobre biopoltica e governamentalidade Os estudos foucaultianos acerca da biopoltica e da governamentalizao do estado nos permitem colocar em suspenso os pressupostos das polticas pblicas, pois desnaturalizam seu carter de evoluo e melhoria da ao do estado na sociedade e revelam seu engendramento na lgica da governamentalidade, colocando em pauta seu carter histrico e poltico e fazendo ver as relaes saber-poder que permitiram seu surgimento. Para entender como o investimento sobre a vida foi tomado como tarefa do estado, necessrio uma reviso das formas de poder nos ltimos sculos. Nas sociedades soberanas, o rei reinava absoluto, estava nas suas mos o poder sobre a vida dos seus sditos e, naquele momento, o poder do soberano era de poder matar, de poder suprimir a vida, de enfraquecer o povo para fazer valer unicamente a sua vontade. Conforme Foucault (2005), a partir da poca clssica, o ocidente passou por uma transformao profunda nos mecanismos de poder, onde o interesse comeou a ser o reforo, a incitao, a majorao de foras, um poder destinado a produzir foras, a faz-las crescer e a orden-las mais do que a barr-las, dobr-las ou destru-las (p. 128). Este poder sobre a vida se desenvolveu a partir do sculo XVII, de duas maneiras que no opostas, mas interligadas: a antomo-poltica do corpo humano era caracterizada pelas disciplinas e centrou-se no corpo como mquina, no seu adestramento e na ampliao e extorso das suas foras; j, a biopoltica das populaes, que se desenvolveu um pouco mais tarde, na metade do sculo XVIII, visou a gesto da vida fazendo aparecer nas prticas polticas e econmicas, os problemas de natalidade, sade pblica, habitao, entre outros (FOUCAULT, 2005). H aqui um deslocamento do indivduo (disciplina) para os fenmenos inerentes populao (biopoltica). 4
Entendendo esta mudana nos mecanismos de poder, possvel compreender como as polticas pblicas, em especial as de sade, foram estratgicas para alcanar os objetivos de uma biopoltica de potencializao da vida. Para Foucault, a biopoltica lida com a populao como um problema poltico, como um problema a um s tempo cientfico e poltico, como problema biolgico e como problema de poder (1999, p. 293). Conforme colocado anteriormente, a sade pblica no Brasil passou a ser dever do estado na dcada de 1980 devido s conquistas do Movimento da Reforma Sanitria. A partir de ento, muitas polticas pblicas na rea da sade foram formuladas para que o estado pudesse dar conta das demandas da populao. No caso da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, o foco a qualificao do trabalhador para atuar de acordo com os princpios do sistema pblico de sade, pois a formao tradicional foi considerada insuficiente e inadequada para este objetivo. No Brasil a educao superior em sade surge em 1808 com um curso de medicina, sendo que esta formao esteve marcada pelo paradigma biologicista que se fortaleceu ainda mais com a divulgao do Relatrio Flexner no ano de 1910, que enfatizava as especialidades e via no hospital o espao principal onde deveria ocorrer a formao (CECCIM e CARVALHO apud KLAFKE, LARA e SANTIN, 2010). importante salientar que o relatrio Flexner surge em meio a um paradigma de conhecimento positivista e racionalista e a formao profissional correspondia a essa realidade. Com as mudanas ocorridas no setor da sade a partir da Reforma Sanitria, foi necessrio rever a formao dos profissionais para atuarem nos servios de sade. Algumas iniciativas foram tomadas pelo Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio da Educao, como as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos da rea da Sade. Porm, rever a formao somente durante o ensino superior e tcnico no suficiente para uma mudana efetiva que possa acompanhar a dinamicidade do trabalho em sade. Foi com o objetivo de unificar os diferentes programas e projetos de formao do pessoal da sade e torn-los um processo constante, que o Ministrio da Sade atravs da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e 5
do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DGES), criou a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS). A Educao Permanente, segundo o Ministrio da Sade, sugere que a transformao das prticas profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas reais, de profissionais reais, em ao na rede de servios (BRASIL, 2004, p. 10). Portanto, uma das caractersticas definidoras da proposta que a mudana de estratgia e organizao do exerccio de formao e de ateno em sade ter que ser construda na prtica concreta do fazer em sade, problematizando, reconceituando e constituindo-se num agregado de iniciativas que passem a incluir processos de transformao tanto de prticas de formao quanto de prticas de sade. Ainda conforme o Ministrio da Sade, A Educao Permanente aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e ao trabalho. A educao permanente se baseia na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as prticas profissionais. A educao permanente pode ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas e das organizaes. Ela feita a partir dos problemas enfrentados na realidade e leva em considerao os conhecimentos e as experincias que as pessoas j tm. Prope que os processos de educao dos trabalhadores da sade se faam a partir da problematizao do processo de trabalho, e considera que as necessidades de formao e desenvolvimento dos trabalhadores sejam pautadas pelas necessidades de sade das pessoas e populaes. Os processos de educao permanente em sade tm como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho (BRASIL, 2009, p. 20). Os projetos de educao permanente no podem estar desvinculados da realidade cotidiana dos servios de sade, nos quais o trabalhador passa a ser tambm gestor do seu fazer e o trabalho se constitua tambm como espao de formao e de reflexo. O enfoque da educao permanente representa uma importante mudana na concepo e nas prticas de capacitao dos trabalhadores, pois incorpora o ensino vida cotidiana dos servios; modifica as estratgias educativas (na medida em que supera a lgica da capacitao fragmentada e prope mudanas institucionais), valoriza o saber do trabalhador; aborda a equipe como um grupo, evitando a fragmentao disciplinar e ampliando os espaos educativos. Como possvel perceber, a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade articula dois grandes campos de investimento em termos de polticas pblicas: a 6
sade e a educao, sendo que a educao foi aqui tomada como um meio estratgico para se chegar aos fins pretendidos pelo sistema de sade. Para Soares (2009), a sade representa hoje uma utopia, conquist-la e preserv- la um objetivo individual e coletivo a ser alcanado pela populao e, talvez, seja por esse motivo que o estado no pode ser simplesmente higienista, mas, sobretudo, pedagogo. Dessa forma, para alm de pensar a educao permanente como uma estratgia de formao dos trabalhadores da sade e educao em sade para a populao, tambm possvel consider-la em termos de uma refinada prtica biopoltica e de governamento. Neste ponto, possvel um deslocamento, uma releitura da proposta da educao permanente em sade. Para alm de se configurar em uma poltica que pensa a formao dos trabalhadores da sade, ela tambm vai ao encontro dos objetivos da biopoltica que, a partir do investimento na populao, tambm gera a potencializao do estado. Assim, podemos vislumbrar a mudana da lgica disciplinar onde o estado extrai da populao somente sua fora de trabalho atravs da docilizao dos corpos, mas sim, que a potencializao da capacidade produtiva e empreendedora do trabalhador da sade, ao fim de tudo, vai tambm fortalecer o estado. Neste caso, o estado investe no trabalhador, o qual vai otimizar o sistema de sade que est situado dentro da poltica do estado. Conforme o Ministrio da Sade, decidiu-se pela adoo de uma poltica de educao permanente no SUS capaz de enfrentar, em sua prpria concepo e desenvolvimento, o desafio de constituir-se em eixo transformador; em estratgia mobilizadora de recursos e de poderes; e, ainda, em recurso estruturante do fortalecimento do Sistema (BRASIL, 2004, p. 9). Tomando a sade e a educao como campos includos nas prticas de governo e o trabalhador da sade como o sujeito destas prticas, importante destacar o conceito de governamentalidade desenvolvido por Foucault para se referir ao objeto de estudo das maneiras de governar (CASTRO, 2006, p. 75). O mesmo autor salienta que nessa governamentalidade poltica nos encontramos em um domnio definido: 1) pelo conjunto constitudo pelas instituies, os procedimentos, anlises e reflexes, clculos e tticas que permitem exercer esta forma de exerccio de poder que tem por objetivo principal a populao e, de forma maior, a economia poltica, tendo por instrumento tcnico essencial os dispositivos de segurana; 2) pela tendncia, 7
a linha de fora que o Ocidente conduziu em direo a preeminncia deste tipo de poder que o governo sobre todos os outros a soberania, a disciplina e que, por outra parte, permitiu o desenvolvimento de toda uma srie de saberes; 3) pelo processo ou, melhor, o resultado do processo pelo qual o Estado de justia da Idade Mdia se converteu, durante os sculos XV e XVI no Estado administrativo e, finalmente, no Estado governamentalizado (FOUCAULT apud CASTRO, 2006, p. 75). Para Foucault (2003), no sculo XVI houve uma exploso no problema de governo, o tema foi discutido sob mltiplos aspectos, por exemplo, o governo de si mesmo, problemas do tipo como governar-se, como ser governado, como governar os outros, por quem podemos aceitar ser governados, como fazer para ser o melhor governantes possvel (p. 282), foram colocados naquele momento. A governamentalidade como uma racionalidade poltica onde todo o corpo social passvel de se tornar objeto de governamento, representa uma grande economia de poder em relao s disciplinas, pois governa-se muito com muito pouco, ou seja, para manter a populao em um processo de governamento no so mais necessrios mecanismos coercitivos que engessam os indivduos, mas sim, esta racionalidade de governo que investe na vida das populaes, usa mecanismos de poder na sua positividade, pois fazem produzir, deixam livre para criar e, assim, os objetivos so alcanados: investe-se na formao do trabalhador e, consequentemente, potencializa-se o sistema de sade. Para Foucault (2008), o princpio essencial que todo o governo deve seguir o princpio de deixar fazer. Assim, o estado controla a partir da potencializao e no da coero, usando tcnicas de governo contnuas e permanentes, atingindo os fins pretendidos com o menor uso de foras possvel. Assim, o governo ntegra disposio das coisas, das quais se toma o encargo de conduzi-las at um fim conveniente (DE LA PERRIRE apud FOUCAULT 2003, p. 289). A funo do governo est em operar de modo que se produza o mximo de riquezas possvel, fornecendo as pessoas o mximo de substncias possveis (FOUCAULT, 2003). Na proposta da educao permanente em sade possvel vislumbrar a mudana nos mecanismos de poder: o interesse j no mais em ter um trabalhador disciplinado e que seu corpo seja uma mquina de realizar tarefas, j no se separa mais o trabalhador dos processos de gesto do trabalho. Trata-se de promover a autonomia e 8
a responsabilizao das equipes de trabalho (BRASIL, 2009, p. 52), dessa forma, o trabalhador colocado como elemento central, visto que o espao principal de formao o prprio local de trabalho e as demandas de educao permanente devem acontecer a partir do levantamento das necessidades de formao feitas pelos trabalhadores. A mudana nos mecanismos de poder no significa a ruptura entre eles e, nem mesmo, uma mudana linear. Para Revel (2006), a biopoltica uma estratgia de proteo e maximizao da fora de trabalho, a vida do indivduo vale muito, no em nome de uma filantropia, mas porque ela representa fora de trabalho, produo de valor, assim a vida vale porque til; mas ela s til porque , ao mesmo tempo, s e dcil, ou seja, medicalizada e disciplinarizada (p. 56). A mesma autora salienta que no basta que os corpos sejam cuidados para torn-los mais hbeis, preciso poder govern-los. Para Foucault apud Revel (2006), o poder uma relao mvel e dinmica, no uma entidade esttica, paradoxalmente, implica a liberdade dos indivduos aos quais se aplica. Assim, a proposta da educao permanente em sade s pode ser eficaz na medida em que o pblico ao qual se destina forem sujeitos livres e autnomos para protagonizar se processo de trabalho. Neste modelo, o poder no centralizado na figura do rei ou das instituies, ele est disseminado, opera nos microorganismos da sociedade, enquanto a finalidade da soberania se encontra nela prpria, a finalidade do governo est nas coisas que ele dirige, na maximizao e intensificao dos processos (FOUCAULT, 2003), por isso a necessria potencializao e investimento na formao dos trabalhadores de sade, pois na medida em que intensifica sua fora os coloca como sujeitos/objetos de governo. A Poltica Nacional de educao Permanente em Sade surge tambm em resposta s demandas de educao permanente dos profissionais da sade, no uma proposta que foi pensada verticalmente, ela tambm uma reivindicao dos trabalhadores. Cabe aqui tensionar o que est sendo colocado como autonomia do trabalhador a partir da ideia de capital humano e empreendedor de si, daquele que toma a si mesmo como seu prprio produtor de rendimentos e de capital (DUARTE, 2009, p. 46). Esta questo no pode se pensada isoladamente do quadro da racionalidade poltica que se instalou a partir do liberalismo, como um sistema preocupado com o 9
respeito aos sujeitos de direito e liberdade de iniciativa dos indivduos (FOUCAULT, 1997, p. 89). Para Lazzarato (2008), o liberalismo inventa e experimenta diversas tcnicas de governo que se exercem sobre o que Foucault chamou de sociedade civil, a qual no o espao onde se fabrica a autonomia em relao ao Estado, mas o correlativo das tcnicas de governo (p. 43). Assim, o estado e a sociedade civil no atuam em plos opostos, a sociedade faz parte da tecnologia moderna da governamentalidade (43-44), ou seja, a partir das reivindicaes da sociedade civil que o estado a incorpora nas suas prticas de governo. Ainda para Lazzarato, No cruzamento das relaes de poder e do que sem cessar lhes escapa, nascem realidades de transao que so de alguma maneira interface entre governantes e governados. neste cruzamento, na gesto desta interface, que se constitui o liberalismo como arte de governar. neste cruzamento que nasce a biopoltica (2008, p. 44). Por isso, a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, como biopoltica que pensa a potencializao do trabalhador da sade est inserida na lgica da governamentalidade liberal, pois investe na subjetividade do trabalhador, coloca no s o sistema, mas tambm o trabalhador como aquele que pede uma melhor qualificao, fazendo com que a interveno do estado no necessite de uso de foras ou de imposies, pois a vontade de melhorar profissionalmente j prpria do trabalhador. Consideraes finais Michel Foucault, ao nos apresentar as transformaes ocorridas nos mecanismos de poder, onde a estratgia principal passa a ser o poder de fazer viver e de potencializao da vida e, no mais (ou no somente) o poder coercitivo que faz morrer, inaugura outro modo de pensar os governos aos quais estamos submetidos, muito mais sutis e, principalmente, muito mais eficazes, onde alm de sermos governados, tambm governamos a ns mesmos. A escolha por utilizar os conceitos de biopoltica e governamentalidade se deu quase que instantaneamente no momento em que entrei em contato com eles, atravs das leituras de sala de aula e grupo de estudos. Mas isso no significa que foi uma 10
escolha fcil, muito pelo contrrio, implicou na disposio de desconstruir e reconstruir o que parecia ter apenas uma possibilidade de leitura. Pensar com Foucault , de fato, colocar em suspenso tudo o que estava colocado como certo, tensionar nossas prprias bandeiras de luta o que causa um imenso e necessrio incmodo. Escrever este trabalho e desconstruir as certezas sobre a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade foi um grande desafio, pois no se tratou de analisar qualquer objeto, mas sim, olhar de uma maneira completamente diferente para algo que j era conhecido. Cabem aqui as palavras de Fischer, a atitude de entrega do pesquisador a modos de pensamento que aceitam o inesperado, especialmente aqueles que se diferem do que ele prprio pensa (2003, p. 373). No se tratou de fazer uma anlise valorativa da referida poltica, mas sim de olhar com olhos de quem duvida. Longe de se tratar de certezas, o que foi escrito aqui representa o incio de uma anlise que ainda no tem caminhos definidos, mas que busca outras formas de ver e pensar. Referncias BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal, 1988. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade: plos de educao permanente em sade. 2004. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao em Sade. Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. CASTRO, Edgardo. Leituras da modernidade educativa. Disciplina, biopoltica e tica. In.: GONDRA, Jos e KOHAN, Walter. Foucault 80 anos. Belo Horizonte: Autntica, 2006, p. 63-77. DUARTE, Andr. Foucault e as novas figuras da biopoltica: o fascismo contemporneo. In: VEIGA-NETO, Alfredo; RAGO, Margareth. (Orgs). Para uma vida no-fascista. Belo Horizonte: Autntica Editora, 2009, p. 35-50. FISCHER, Rosa Maria Bueno. Foucault revoluciona a pesquisa em educao? Perspectiva, Florianpolis, v. 21, n. 02, p. 371-389, jul/dez. 2003. 11
FOUCAULT, Michel. Resumo dos Cursos do Collge de France. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1997. FOUCAULT, Michel. Em defesa da sociedade. So Paulo: Martins Fontes, 1999. FOUCAULT, Michel. Ditos e escritos IV: estratgia, poder-saber. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2003. FOUCAULT, Michel. Histria da Sexualidade I: a vontade de saber. 16 ed. Rio de Janeiro: Edies Graal, 2005. FOUCAULT, Michel. Nascimento da biopoltica. So Paulo: Martins Fontes, 2008. LAZZARATO, Maurizio. Biopoltica/Bioeconomia. In.; PASSOS, Izabel C. F. Poder, normalizao e violncia: incurses foucaultianas para a atualidade. Belo Horizonte: Autntica, 2008. P. 41-52. KLAFKE, Teresinha; LARA, Lutiane; SANTIN, Gisele. A Construo de Mudanas na Graduao Envolvendo Mltiplos Cenrios. In: MENEZES, Ana Luisa Teixeira; MOURA, Rosylaine; KLAFKE, Teresinha; GASS, Snia Elisete. (Orgs). Formao em Sade: VER-SUS/Extenso como estratgia de mudana na graduao. 1. ed. Santa Cruz do Sul: EDUNISC, 2010. p. 24-44. REVEL, Judith. Nas origens do biopoltico: de Vigiar e Punir ao pensamento da atualidade. In.: GONDRA, Jos e KOHAN, Walter. Foucault 80 anos. Belo Horizonte: Autntica, 2006, p. 61-62. SOARES, Carmen Lcia. Escultura da carne: o bem-estar e as pedagogias totalitrias do corpo. In: VEIGA-NETO, Alfredo; RAGO, Margareth. (Orgs). Para uma vida no- fascista. Belo Horizonte: Autntica Editora, 2009, p. 63-81.