SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521 (Hoja 1/3)
Registro de presentacin Registro de entrada
SOLICITUD DE: ALTA / BAJA / VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
Da Mes Ao
1.3 GRADO DE
DISCAPACIDAD
1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
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TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
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CORREO ELECTRNICO
ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELFONO MVIL
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)
ALTA BAJA VARIACIN DE DATOS FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIN DE DATOS
Da Mes Ao
2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIN DE DATOS 2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LAACTIVIDAD
A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:
3. DATOS RELATIVOS A LAACTIVIDAD PROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECONMICA - COLEGIO PROFESIONAL 3.2 I.A.E. CNAE 2009
3.3 NOMBRE COMERCIAL
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4
TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELFONO
3.5 MARQUE CON X SI EST INCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS
FAMILIAR COLABORADOR DEL
TITULAR DE LA EXPLOTACIN
MIEMBRO DEL RGANO DE
ADMINISTRACIN DE SOCIEDAD
MERCANTIL CAPITALISTA
NOTARIO
RELIGIOSO/A
FAMILIAR DE SOCIO
DE SOCIEDAD
MERCANTIL CAPITALISTA
MUJER REINCORPORADAAL
TRABAJO, DESPUS
DE MATERNIDAD
AUTNOMO INTEGRADO
EN UN COLEGIO PROFESIONAL
VENTAAMBULANTE
TRABAJADOR AUTNOMO
ECONMICAMENTE DEPENDIENTE
TRABAJADOR AGRARIO
TRABAJADOR DE TEMPORADA
(FECHA PREVISTA CESE DE ACTIVIDAD):
3.6 MARQUE CON X EL TIPO DE SOCIEDAD A QUE PERTENECE EL SOCIO/A
COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SOCIEDAD COLECTIVA
O COMANDITARIA
COMUNIDAD DE BIENES
O SOCIEDAD CIVIL
SOCIEDAD MERCANTIL CAPITALISTA NUEVA EMPRESA
3.7 ACTIVIDAD ECONMICA DE LA SOCIEDAD 3.8 I.A.E. CNAE 2009
4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA DE A.T. Y E.P.
IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN EL REVERSO
5. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LAACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4)
OTRO DOMICILIO
(ANOTAR EN EL REVERSO)
7. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS
CDIGO CUENTA CLIENTE
ENTIDAD SUCURSAL D.C. NMERO CUENTA
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.:
TARJETA
EXTRANJERO:
PASPRT.:
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN
BOLETINES DE COTIZACIN RECIBIDOS:
DE A
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521/1 (Hoja 1/2)
Registro de presentacin Registro de entrada
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)
OPCIONES
4.1. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN
BASE MNIMA BASE MXIMA OTRA BASE
SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.
4.2. MUTUA DE COBERTURA DE INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
MUTUA N DE A.T. y E.P.
4.3. OPCIN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE a la cobertura de las contingencias profesionales
RENUNCIAR a la cobertura de las contingencias profesionales
4.4. OPCIN RESPECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN SITUACIN DE PLURIACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal
NO ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE UN DOMICILIO DISTINTO DEL DE RESIDENCIA O DEL DE LAACTIVIDAD ECONMICA
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TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELFONO
APARTADO DE CORREOS
FIRMA DEL TRABAJADOR/A
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
"
RESGUARDO DE SOLICITUD SIMPLIFICADA DE
ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS
EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS (TA.0521/1)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido
entrada, en el registro de esta Direccin Provincial o
Administracin de la Seguridad Social, la solicitud cuyos
datosfiguranacontinuacin:
DATOS DEL TRABAJ ADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE
N DE SEGURIDADSOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
ALTA BAJ A
VARIACIN
DE DATOS
FECHA DE ALTA/BAJ A/VARIACIN DE DATOS
Da Mes Ao
DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN
PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar ynotificar la
resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das
contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
DireccinProvincial delaTesoreraGeneral delaSeguridadSocial o
Administracin de la Seguridad Social competente para su
tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el
resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen J urdico de las Administraciones Pblicas y
del ProcedimientoAdministrativoComn. Transcurridoel citadoplazo
sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse
estimada, loquesecomunicaaefectosdeloestablecidoenel artculo
42.4delaLey30/1992.
Registro de entrada
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD SIMPLIFICADA DE
ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS
EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS (TA.0521/1)
La solicitud de alta, baja o variacin de datos del trabajador/a por
cuenta propia, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los
requisitos establecidos por el artculo 70de la Ley30/1992, de 26de
noviembre, de Rgimen J urdico de las Administraciones Pblicas y
del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el
Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de
enero, por lo que no se puede dictar resolucinexpresa enel mismo
actodelapresentacindelasolicitud.
DATOS DEL TRABAJ ADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE
N DE SEGURIDADSOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
ALTA BAJ A
VARIACIN
DE DATOS
FECHA DE ALTA/BAJ A/VARIACIN DE DATOS
Da Mes Ao
DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN
Deconformidadconloestablecidoenel art. 71delaLey30/1992, en
un plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta
que se indica y/o acompaar los documentos que se
relacionan.
Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos
solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la
correspondienteresolucin, notificndosealaInspeccindeTrabajo
ySeguridadSocial alosefectospertinentes.
PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar ynotificar la
resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das
contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
DireccinProvincial delaTesoreraGeneral delaSeguridadSocial o
Administracin de la Seguridad Social competente para su
tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el
resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen J urdico de las Administraciones Pblicas y
del ProcedimientoAdministrativoComn. Transcurridoel citadoplazo
sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse
estimada, loquesecomunicaaefectosdeloestablecidoenel artculo
42.4delaLey30/1992.
Registro de salida
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