CROSSLINKING EN UNA MUESTRA DE PACIENTES CON QUERATOCONO MERCEDES VILLAVICENCIO CAPITULO I EL PROBLEMA 1.- PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA En nuestro medio y por la situacin geogrfica del ecuador y sobretodo en la sierra ecuatoriana, existen grandes cantidades de pacientes que padecen astigmatismo y por ende la mayora de ellos padecen de Queratocono. El hecho de que el Queratocono va creciendo ES! "ESE#$%"E#% E# una ectasia corneal, es decir la cornea va adelga&ndose, "'$(% patologa no se detiene, )*!"+$'E#"! la separacin que van teniendo las fibras de colgeno estromales. "E)E#"E )ara esto existe una t,cnica y procedimiento con el cual se va ayudar a que la cornea no siga adelga&ndose. Este procedimiento es el crosslin-ing, el mismo que es una buena alternativa para endurecer las fibras de colgeno estromal y controlar el crecimiento del Queratocono. (ace algunos a.os una de las ayudas que se utili&aba para la correccin y tratamiento del queratocono, y que en la actualialidad se mantiene en un porcenta/e estable son los lentes de contacto rgidos. %dems con los exmenes complementarios que se reali&a en la actualidad, la aparicin de los mapas de elevacin ha sido decisiva al momento de reali&ar una valoracin corneal mas ob/etiva como es el )entacan. $on el crosslin-ing y la ayuda de los exmenes complementarios como los mapas de elevacin son imprescindibles al momento de comprobar que el Queratocono modifico su crecimiento. 1.2.- FORMULACIN DEL PROBLEMA $on esta investigacin se trata de confirmar los estudios reali&ados del crosslin-ing en pacientes que tienen queratocono en nuestro pas. 0 que se d, una solucin a su problema patolgico y que perdure este tratamiento aunque hasta el momento no se tiene retrocesos o que la ectasia producida por el queratocono se mantenga. 'E1)! "E 2% )!32%$'!# 1+ES*% 1.3 .- OBJETIVOS 1.3.1.- OBJETIVO GENERAL $onocer los cambios que reali&o el crosslin-ing en pacientes con Queratocono, beneficios, modificacion y estabilidad de la cornea. *eali&ando los mapas de elevacin despu,s del procedimiento 1.3.2.- Obje!"# E$%e&!'!&# 1.3.2.1.- $uantificar y determinar los resultados con los mapas de elevacin despu,s del crosslin-ing. 1.3.2.2.- "eterminar si el crosslin-ing es un procedimiento efectivo al momento de tratar el Queratocono. 1.(.- JUSTIFICACIN Este traba/o de investigacin es para determinar que el queratocono puede permanecer estable despu,s del crosslin-ing. )roceso que tendr mucha relevancia porque ayudar en lo posterior a determinar que los pacientes pueden tener una me/ora en su progresin patolgica y confiar en este procedimiento. El proyecto tiene un soporte de estudio optom,trico, en la actualidad es de mucha importancia ya que anteriormente no se encontr como detener el adelga&amiento de la cornea y que ahora se puede tratar a los pacientes que padecen queratocono e impedir que se llegue a un transplante de cornea. $on esto tratamos de dar una informacin para que tengan en el futuro una referencia de cmo ayuda el crosslin-ing al Queratocono. 1.) *IPOTESIS 2os pacientes presentaran una me/ora clnica y refractiva despu,s de hab,rseles sometidos al tratamiento con crosslin-ing cuando el queratocono comparando con los exmenes pentacam,tricos. #o se entiende 1.).1 VARIABLES $on el seguimiento y comprobacin de que los pacientes despu,s de reali&ados el crosslin-ing y con los exmenes pentacametricos, podemos derivar que el tratamiento es efica& y de mucha ayuda para su patologa se detenga y me/ore su rango de afinamiento corneal, y , permitir que en lo posterior se pueda reali&ar con seguridad una ciruga refractiva, un implante de anillos intraestromales o seguir con el uso de lentes de contacto. CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDENTES $rosslin-ing.4 "esde el mbito oftalmolgico llega una solucin definitiva para el queratocono. Esta t,cnica ha concluido la fase previa de investigacin en animales y ensayos clnicos en personas durante 56 a.os, desde 5778, principalmente en %lemania, los estudios cientficos han profundi&ado la t,cnica hasta demostrar los resultados que hoy se ven aplicados9 mayor rigide& de la cornea, mantener la visin y evitar el deterioro visual. El primer sistema utili&ado fue el +: ; < dise.ado =por los doctores heo Seiler y Eberhard Spoerl. Es un sistema emisor de lu& +: altamente homogeinei&ada de >6? nanometros para crosslin-ing corneal. odos los estudios clnicos han sido reali&ados con equipos del "r. Seiler, lo que repalda el funcionamiento de la +: ; <. Esto permite que el dise.o del eauipo sea porttil lo cual ofrece tres dimetros de tratamiento sobre la cornea y un funcionamiento semiautomtico, la holgada distancia del equipo a la cornea permite aplicar las gotas del fotoactivador con riboflavina y se inicia un proceso de reticulacion del colgeno corneal. )or primera ve& en Espa.a el oftalmlogo sevillano "r. @ulian $e&on, de la clnica $'1!, ha introducido como nuevo tratamiento para el queratocono con el crosslin-ing. El procedimiento de crosslin-ing se lo esta reali&ando en la actualidad con mucha confian&a y con los Altimos equipos en todo el mundo, especialmente en pases cuyos habitantes padecen de queratocono como es en nuestro pas. 2.2. RESE+A *ISTORICA 2.3 MARCO REFERENCIAL 2.( MARCO LEGAL 2.) MARCO TEORICO El queratocono es una deformidad progresiva de la crnea dando lugar a una ectasia. El queratocono no tiene una definicin precisa. 2os signos clnicos incluyen adelga&amiento y protrusin del pex de la crnea. 2as causas propuestas son las alteraciones del colgeno de naturale&a bioqumica y actividad fisiolgica. !tros factores asociados son la rigide& ocular disminuida, presencia de colgeno tipo ''', elevadas cantidades de lisinonorleucina y, posibles factores hereditarios. % medida que la crnea se deforma cambia el astigmatismo, se reduce la visin y muchas veces no me/ora la visin con el uso de anteo/os. En el pasado, el queratocono fue tratado con lentes esclerales. (oy en da, los pacientes con queratocono se benefician del uso de lentes de contacto permeables al gas. 'ncluso pacientes que antes hubieran sido candidatos a ciruga corneal puedan ser readaptados con ,xito mediante lentes de contacto. )ara el estudio del queratocono se introdu/o el uso de instrumentos pticos como9 el disco de )lacido, el fotoquerastocopio, que a base de estos instrumentos se desarrollo el queratmetro, para en la actualidad tener instrumentos ms exactos como el topgrafo corneal y los pentacans. El ob/etivo actual es corregir el queratocono con cirugas refractivas o tratamientos como el $rosslin-ing, con el cual el colgeno se puede crear enlaces entre sus mol,culas locali&adas en la crnea. Esta t,cnica permite tratar esta patologa de manera segura y evitar su evolucin hacia el deterioro visual que pueda conducir a un trasplante de crnea. odos los pacientes tratados logran BcongelarC el estado ectsico de la crnea y un DEF a GEF tienen reduccin de la queratometra o me/orar la agude&a visual. Es posible que la ortoqueratologa sea un mecanismo que pueda acelerar la reduccin queratom,trica despu,s del tratamiento con el crosslin-ing ya que la nueva curvatura inducida por el lente de contacto pueda favorecer aAn ms la recuperacin de la agude&a visual. #o hay resultado a largo pla&o, sin embargo se ha discutido internacionalmente la valide& de hacer esta combinacin, ya que si se vigila al paciente la Anico que podramos esperar es una me/ora ms notoria del aplanamiento inducido por los lentes de contacto. CRNEA ANATOMA MACROSCPICA 2a crnea es la porcin anterior, transparente, de la cubierta externa del o/o, que se aseme/a a un vidrio de relo/. Es esf,rica, pero parece algo elptica anteriormente, debido a que el limbo es ms prominente en sentido vertical Hfig.5I. 2a crnea mide anteriormente aproximadamente 5J.? x 55.? mm. Es ms delgada centralmente, con un promedio de aproximadamente ??E micras, mientras que en la periferia tiene un espesor aproximado de D?E micras. El tercio central de la crnea, es denominada &ona ptica, es casi esf,rico, con un radio de curvatura promedio de D.G mm. 2a cornea perif,rica es menos curva, pero tambi,n variable9 2a superficiecorneal posterior es casi esf,rica y se ha calculado que su radio de curvatura aproximada es de 6.G mm. $on estos nAmeros, el poder de refraccin de la superficie anterior de la crnea es de K8G.G dioptras y el de la superficie posterior es de 4?.G dioptras. %s, el poder de refraccin neto de la crnea es de 8> dioptras, o el DEF del poder de refraccin total del o/o 5 . ANATOMA MICROSCPICA 2a crnea est formada por cinco capas9 5.4 Epitelio J.4 $apa de 3oLman 1 Katz M.: The humane ye as an optical system. In Tasman W, Jeager EA, editors: uane!s clinical ophthalmology, "ol 1, #hiladelphia, 1$%$, J& 'ippincott (o. >.4 Estroma 8.4 1embrana de "escemet ?.4 Endotelio En situacin normal, carece de vasos sanguneos y linfticos. Epitelio.4 el epitelio corneal es un epitelio escamoso estratificado, no queratini&ante. $on una profundidad aproximada de cinco estratos celulares, est formado por tres tipos de c,lulas9 c,lulas basales columnares, alares poligonales y superficiales planas. $apa de 3oLman.4 es una &ona acelular, de G a 5E um de espesor, situada deba/o del epitelio. El margen anterior se limita anteriormente por la membrana basal del epitelio y el borde posterior se me&cla con las fibras de colgeno anteriores del estroma, 3a/o microscopia ptica, la capa de boLman parece homog,nea, pero la microscopia electrnica permite observar que est compuesta por fibrillas cortas de colgeno, dispuestas al a&ar. Estas fibrillas de colgeno tienen un dimetro aproximadamente dos tercios menor que las del estroma. En las porciones ms profundas, estas fibrillas aumentan su dimetro y longitud y se transforman gradualmente en el estroma regular. Se suele considerar que la capa de 3oLman es resistente a traumatismo, ofreciendo una barrera a la invasin corneal por microorganismos y c,lulas tumorales, pero no se ha demostrado. )or otro lado, se ha constatado que la capa de 3oLman carece de capacidad regeneradora cuando se lesiona. "urante la curacin de la herida se forma una capa delgada, con una fina estructura id,ntica a la capa de boLman, sin embargo esta capa no recupera su espesor original. Estroma.4 constituye el 7EF de la cornea, consta fundamentalmente de fibras de colgeno, c,lulas del estroma y sustancia fundamental. El DGF es agua. 2as fibrillas de colgeno corresponden aproximadamente al GEF del peso seco de la cornea, la sustancia fundamental al 5?F y los elementos celulares el ?F. Se sabe que las fibrillas de colgeno se disponen en JEE a >EE lminas paralelas a la superficie lagrimal, lminas que se entrela&an y cru&an entre s de forma bastante regular a menos de 7EM en el estroma anterior, formando ngulos casi rectos en el estroma posterior. 2as lminas se discurren entre s y a la superficie de la crnea, recorriendo cada una de ellas toda la longitud de la crnea. )or tanto, un corte transversal del estroma mostrar algunas fibrillas que corren paralelas al corte y otras que discurren casi perpendiculares. 2a disposicin en capas de las fibrillas facilita la diseccin lamelar de la crnea. 2as fibrillas de colgeno del estroma corneal son peque.as y uniformes, de aproximadamente J?E ; >EE %M de dimetro J . Estas fibrillas son ms peque.as que en ningAn otro te/ido del cuerpo y muestran bandas muy similares a las del otras fibras de colgeno. El corte transversal muestra que la fibrilla individual consta de varias subunidades extremadamente finas. El colgeno tipo ' es el predominante en la crnea. 2os tipos : y :' suponen el 5EF y el J?F, respectivamente > y tambi,n puede encontrarse el tipo '''. El colgeno es relativamente estable, con escaso recambio anual. 2a sustancia fundamental que rodea las fibrillas de colgeno est compuesta principalmente por proteoglucanos. 2a sustancia fundamental puede desempe.ar un papel para mantener la disposicin regular de las fibrillas de colgeno. 2as fibrillas de colgeno no cambian, pero si lo hacen el volumen de la sustancia fundamental y el espacio entre las fibrillas. ) Komay *, +shy,i T:he three-dimensional organization o. collangen /0rils in the human cornea and sclera, In"est 1phthalmol 2is 3cl. 4): ))55, 1$$1.
4 oane KJ, *ang 6, &ir, E: (orneal cell-matri7 interaction: type I2 collagen promotes adhesion and spreading o. corneal /0ro0lasts, E7p (ell 8es )99:5$9,1$$). 1embrana de "escemet.4 iene un espesor de aproximadamente 5Eum, es un lmina basal gruesa producida por el endotelio. El anillo de SchLalbe se.ala el final de la membrana de "escemet. En microscopia electrnica se observa que la membrana de "escemet est compuesta por &onas anterior en banda y posterior homog,nea. 2a &ona anterior se produce en el Atero, aproximadamente a los 8 meses de gestacin. 2a )orcin posterior se produce despu,s del nacimiento, y su grosor aumenta con la edad, $ontiene colgeno tipo ': 8 , tipo :''' ? y fibronectina 6 . )erif,ricamente, aparecen en el o/o normal engrosamiento locali&ados de la membrana de "escemet, que reciben el nombre de cuerpos de (assall ; (enle. % diferencia de la capa de 3oLman, la membrana de "escemet se desprende del estroma con facilidad, regenerndose con rapide& tras la lesin. En algunos procesos patolgicos se depositan sustancias metlicas en la membrana de "escemet, 2a c,lula endotelial, cuando se estimula por una inflamacin, un traumatismo o alteraciones 5 Ke.alides :: 3tructure and 0losynthesis o. 0asement mem0ranes, Int 8e" (onnect Tissue 8es ;.;4,1$<4 = Kapoor 8 et al: Type 2III collagen has a restricted distri0ution in specialized e7tracelular matrices, J (ell &iol 19<:<)1, 1$%%. ; :e>some A et al: etection o. speci/c collagen types in normal and Keratoconus corneas, In"est 1phthalmol 2is 3ci )9: <4%, 1$%1.
gen,ticas, puede producir un exceso de lmina basal anormal D Hque contiene colgeno tipo 'I, dando lugar a un engrosamiento de la membrana de "escemet y a la formacin de una verruga de "escemet. %s, las mAltiples capas de la membrana de "escemet pueden proporcionar un registro morfolgico de episodios previos de enfermedad. Endotelio.4 posterior a la membrana de descemet se encuentra una Anica capa de c,lulas planas hexagonales. 2a microscopia electrnica permite observar las c,lulas normales de superficie plana con bordes netamente delimitados. El endotelio deriva, probablemente, de la cresta neural. 2a densidad celular disminuye desde el nacimiento hasta la edad adulta hasta J?EE ; >EEE c,lulasNmm J con un total de ms o menos 8EEEEE c,lulas. %lgunas c,lulas endoteliales mueren a lo largo de la vida, cuando sucede este proceso las c,lulas vecinas ocupan ese espacio. )rovocando una capa anormal de colgeno. INERVACIN < Waring 61, 'ai0son #8, 8odriguez M: (linical and pathologic alterations o. escemet!s mem0rane, >ith enphasis on endotelial metaplasia, 3ur" 1phthalmol 1%:4)=, 1$<5. 2a inervacin sensorial de la crnea le suministra la primera divisin del nervio trig,mino mediante las ramas ciliares largas y pro las ciliares cortas del nervio nasociliar. 2os nervios se abren camino ba/o la capa e 3oLman, y finali&an entre las c,lulas epiteliales. 2as fibras simpticas que vienen del ganglio cervical superior, tambi,n inervan la crnea, 2a sensibilidad corneal es mucho mayor en el centro que en la periferia, y mucho ms en el rea exterior que en la con/untiva. LIMBO Es la &ona de transicin, transparente y vasculari&ada, entre la con/untiva y esclertica en un lado y la crnea en el otro. 2a extensin central del limbo est definida por una lnea que une los extremos de la capa de 3oLman y de la membrana de "escemet. El estroma pierde su transparencia y sus lminas pierden su disposicin ordenada9 2as fibras de colgeno individuales aumentan de tama.o y varan de dimetro y su disposicin adquiriendo las caractersticas de la esclertica. El limbo interviene en la regeneracin del epitelio corneal ya que contienen la informacin de las c,lulas madres del epitelio. FISIOLOGA DE LA CRNEA METABOLISMO 2as c,lulas de la crnea Hepitelio, queratocitos y endotelioI son metablicamente activas y requieren de nutrientes para desarrollar su funcin. 2os nutrientes fundamentales necesarios para el epitelio son9 glucosa, oxgeno, vitaminas y aminocidos. El catabolismo de la glucosa y el glucgeno es la principal fuente de energa de las c,lulas epiteliales. $asi toda la glucosa procede del humor acuoso y el resto proviene de los vasos lmbicos o las lgrimas. El catabolismo se produce por medio del ciclo de -rebs y la derivacin de la hexosa monofosfato y de vas anaerobias produciendo %) Hadenosina trifosfatoI y #%")( Hnicitinamida ; adenina dinucletido fosfatoI, compuesto de gran energa que se utili&an despu,s en los procesos celulares. En condiciones anaerbias pueden convertirse en $! J , lo que se elimina, por difusin a trav,s del endotelio y el epitelio. $asi todo el oxigeno que obtiene la crnea se consume en el endotelio y en el epitelio, por difusin desde la pelcula lagrimal. 2a utili&acin de lentes de contacto y de lentes dentro del estroma para corregir los errores de refraccin ha incrementado los conocimientos sobre nutricin y la oxigenacin corneal. El humor acuoso es el primer aportador de aminocidos, vitaminas y otros nutrientes al epitelio corneal. El endotelio parece contener las mismas vas glucolticas aerobias y anaerobias que el epitelio aunque sus actividades son menores. 2a principal fuente de energa es la glucosa que proviene del humor acuoso9 Se desconoce la capacidad del endotelio para almacenar glucgeno. % diferencia del epitelio, la necesidad endotelial de oxigeno igual procede del humor acuoso. El glutatin tambi,n es importante para una funcin endotelial normal G . Es muy probable que desempe.e un papel importante en la eliminacin de los radicales libres y los perxidos txicos que se forman durante la exposicin a la lu&. CONTROL DE LA HIDRATACIN DEL ESTROMA El control de la hidratacin del estroma es esencial para la transparencia. El agua constituye aproximadamente el DGF del peso de la crnea, una cantidad mayor que la mayora del te/ido conectivo de cualquier otra parte del cuerpo. Son varios los mecanismos que desempe.an la regulacin de la hidratacin corneal9 5.4 2a funcin de barrera del epitelio y del endotelio. J.4 2a presin de hinchado del estroma. >.4 El transporte inico por el epitelio y el endotelio. 8.4 2a presin intraocular. ?.4 2a evaporacin de agua desde la superficie corneal. 5.4 Funcin de barrera de e!i"ei# $ de end#"ei#.4 El endotelio y el epitelio actAan como barreras frente al movimiento de agua e iones en el estroma. 2a mayor resistencia a la difusin de electrlitos se observa en el epitelio, sobre todo en las capas superficiales G . 2as membranas externas de c,lulas epiteliales son relativamente impermeables al paso de iones. En comparacin, el endotelio es JEE veces ms permeable a los electrlitos que el epitelio, pero aAn es 5E veces ms resistente que el estroma. J.4 Pre%in de &inc&ad# de e%"r#'a.4 Si se eliminan el epitelio y el endotelio, el estroma corneal se hinchara aproximadamente al doble de su espesor normal como consecuencia de la absorcin de agua por la sustancia fundamental del estroma. 2os glucosaminoglucanos HO%OI de la sustancia fundamental estn cargados negativamente y se repelen entre s. ambi,n muestran tendencia a captar cat'ones para conservar la neutralidad de la carga inica. El hinchado del estroma es de aproximadamente ?E46E mm (g con su espesor normal y disminuye exponencialmente a medida que se hincha. )or tanto, con un espesor normal, la presin de hinchado debe estar contrarrestada por una fuer&a que haga salir el agua del estroma. >.4 Tran%!#r"e inic# a "ra()% de e!i"ei# $ e end#"ei#.4 % Maurice M: The permea0ility to sodium ions o. de li"ing ra00it!s cornea, J #hysiol ?lond@ 11):4;<, 1$=1. 2a menor temperatura corneal, el bloqueo de la gluclisis anaerobia o la deprivacin de la crnea de oxgeno o de glucosa conducir a un hinchado del estroma. E2 endotelio es el principal responsable de la deshidratacin activa de la crnea. El mecanismo de Bbomba de aguaC que se considera reali&a el endotelio parece ser uno de los transportes activos de iones desde el estroma al humor acuoso, con un movimiento secundario, pasivo, de agua. En el proceso el endotelio transporta bicarbonato y sodio, y con las en&imas bombeadoras H#a K 4P K 4, %)asa y la anhidrasa carbnicaI. El epitelio secreta cloruro a las lgrimas por transporte activo, lo que regula mediante un receptor beteadren,rgico y est mediado intracelularmente por la adenilato ciclasa. 2os receptores adren,rgicos responden a las catecolaminas liberadas por las fibras nerviosas simpticas presentes en el epitelio, y posiblemente de otros neurotransmisores. 8.4 Pre%in in"ra#cuar.4 El o/o normal, la )'! tiene un ligero efecto sobre el espesor del estroma. Si la )'! supera la presin de hinchado se produce un edema epitelial esto sucede si supera los ??mm (g. Esto se debe a que laminas anteriores del estroma han sufrido un estr,s de la )'!. ?.4 E(a!#racin de a*ua de%de a %u!er+icie c#rnea.4 2a evaporacin de agua desde la pelcula lagrimal se traduce en una hipertonicidad de las lgrimas, y extrae agua de las c,lulas cepiteliales y posteriormente del estroma. 2a evidencia de este efecto est en que la crnea es un ?F ms delgada durante el sue.o. En pacientes con funcin endotelial lmite, la visin tambi,n suele ser peor por la ma.ana, me/orando a lo largo del da. Sin embargo, la capacidad de la evaporacin lagrimal para adelga&ar el estroma mediante el lagrimeo suele ser bastante limitada t el lagrimeo refle/o recupera rpidamente la isotonicidad. Solo en los o/os con flu/o lagrimal o superficie anormales puede tener lugar un adelga&amiento significativo del estroma. TRANSPARENCIA CORNEAL 2a crnea transmite el 7EF de la lu& del espectro visible, la necesidad de la transparencia corneal es evidente. 2a ausencia de vasos sanguneos y linfticos, la ausencia de vainas de mielina alrededor de los nervios corneales y la adecuada hidratacin del estroma son ciertamente necesarios. Q)or qu, entonces la transparencia del estroma mientras que otros te/idos con me&clas similares de fibrillas de colgeno y sustancia fundamental, como la esclertica, no lo sonR. El colgeno seco posee un ndice de refraccin de 5.??, en tanto que la sustancia fundamental tiene un ndice de refraccin de 5.>?S normalmente tal disparidad produce una dispersin de la lu&, y el te/ido es opaco. 1aurice 7 sugiri que el responsable era el empaquetamiento estrecho y la disposicin regular en empali&ada de las fibrillas de colgeno del estroma. 2a lu& dispersa por fibras individuales se suprime por la interferencia destructora con la lu& dispersa de las fibras vecinas. 1ientras las fibras est,n regularmente dispuestas y separadas por menos de una longitud de onda de lu&, la crnea permaneccer transparente, pero si el estroma est edematoso, el espacio entre las fibras aumenta, no se produce ms la interferencia destructora, se dispersa la lu& y disminuye la trcansparencia corneal. En la capa de 3oLman, las fibrillas de colgeno estn dispuestas irregularmente. Ooldman y 3enedec- 5E y otros concluyeron que no se $ Maurice m: Th estructure and transparency o. the cornea, J #hysiol 14;:);4, 1$=<. 19 6oldman J:, &enede, 6&: The relationship 0et>een morphology and transparency in the nons>ellig corneal stroma o. the shar,, In"est 1phthalmol ;.=<5, 1$;<. produca una dispersin luminosa apreciable, a no ser que las fluctuaciones regionales en el ndice de refraccin superaran los J.EEEM% HanmstrongsI. El estroma corneal no dispersa la lu& porque el dimetro de sus fibrillas de colgeno es peque.o H>EEM%I y porque estn estrechamente espaciadas Haprox. ??EM%I. Se produce un velamiento corneal cuando las variaciones en el ndice de refraccin se producen en reas de ms de J.EEEM% de dimetro. El hinchado del estroma puede hacer que la distancia interfibrilar supere esta magnitud. ALTERACIONES EN LA FORMA , DE LA C-RVAT-RA DE LA CRNEA CRNEA PLANA En la crnea plana la curvatura corneal es de >G dioptras o menos, por lo general entre >E ; >? dioptras. 2a crnea central suele ser transparente pero puede observarse un opacificacin difusa de la crnea. ES asociada a la microcrnea y a otras alteraciones oculares y sist,micas. % pesar de ser una crnea plana, el error de refraccin no es siempre hipermetrpico, ya que la longitud axial vara. El error de refraccin puede corregirse con anteo/os o con lentes de contacto. CRNEA OVAL Se puede observar una crnea en sentido vertical en el sndrome de urner, la anomala de *ieger y en el microftalmos con coloboma. ambi,n puede aparecer tras una queratitis intersticial intrauterina. )or lo general, la crnea parece ligeramente oval en sentido hori&ontal, como consecuencia de la prolongacin vertical del limbo sobre la crnea. 2a afectacin se exagera en la esclerocrnea. .-ERATECTASIA Es una crnea opaca prominente que sobresale a trav,s de la hendidura palpebral. El estroma est adelga&ado y cicatri&ado de forma variable. Oeneralmente unilateral. ASTIGMATISMO CRNEAL 2a mayora de los casos de astigmatismo corneal primario son menores y se acompa.an de miopa. Sin embargo, pueden presentarse altos niveles de astigmatismo idioptico segAn un patrn hereditario, generalmente con carcter autosmico dominante. .-ERATOCONO 2a caracterstica sobresaliente del queratocono es la forma cnica de la superficie corneal. )uede ser cong,nita, paro suele diagnosticarse entre la 5E y los >E a.os de edad. iende a progresar durante D u G a.os y permanecer luego estable, aunque este patrn vara considerablemente. 2a progresin puede ser rpida, gradual o intermitente Hfig.JI. 2a afectacin suele ser bilateral, pero puede ser tambi,n unilateral y notablemente asim,trica, siendo en el otro o/o un desarrollo subclnico, tal ve& representando una manifestacin incompleta del gen del queratocono. 2a mayora de los casos no presenta historia familiar de queratocono, 2a fotoquerastoscopia ha demostrado que miembros de la familia aparentemente no afectados presentan astigmatismo e incurvamiento central aumentado, con astigmatismo corneal irregular. En el queratocono familiar, aproximadamente dos tercios de los miembros afectados presentan signos de alteracin del te/ido conectivo. 2as causas propuestas son la alteracin del colgeno de naturale&a bioqumica y actividad de los proteoglucanos. !tros factores asociados son la rigide& ocular disminuida, presencia del colgeno tipo ''', elevadas cantidades de lisinonorleucina. El anlisis de la topografa corneal, es el diagnostico ms sensible y que puede revelar signos precoces del abombamiento de la crnea. El empeoramiento del cono con frecuencia ocurre en estadios rpidos seguidos de estadios ms lentos y ms lentos. 2os estadios rapidos usualmente no duran ms de ? a.os. 2a progresin en espiral o la trayectoria de curvaturas cerradas en el queratocono comien&a en el cuadrante inferotemporal y luego se extiende nasalmente hasta la crnea inferonasaal. En o por encima de la lnea media. El abombamiento rota desde la crnea temporal hasta la crnea superotemporal, superior y, finalmente, hasta el rea superonasal. Es ms habitual que el cono sea relativamente redondo y solo se desplace ligeramente en direccin inferonasal. )ero sin embargo los conos pueden ser ovales, colgantes muestran un rea central en forma de pe&n. El queratocono avan&ado se diagnostica fcilmente con equipos como los querotometros, y los ms avan&ados como son las topografas y los pentacans, en las formas ms precoces pueden ser difciles de detectar. %dems, no se han establecido criterios diagnsticos, y puede ser difcil diferenciar entre casos precoces de queratocono, astigmatismo fisiolgico y combadura corneal inducida por lentes de contacto. Se han reali&ado intentos de determinar caractersticas topogrficas cuantitativas en el queratocono, lo que permitira la diferenciacin ob/etiva entre estas alteraciones 55 . +n sistema experto de clasificacin, basado en mAltiples ndices topogrficos cuantitativos, tuvo una sensibilidad del 7GF y una especificidad del 77F. 2a utili&acin de lentes de contacto, sobre todo rgidas, puede alterar la curvatura corneal, aumentanto o disminuyendo la curvatura e induciendo astigmatismo regular o irregular. 2a crnea suele mostrar aplanamiento relativo en la &ona ba/o la lentilla e incurvamiento en el resto. En la mayora de los casos estos cambios desaparecen cuando 11 Maeda : et al: Automated Keratoconus and contact lens- induced corneal >arpage analysis using "ideo,eratography, Arch 1phthalmol 114:%<9, 1$$=. el paciente de/a de utili&ar lentillas, pero en ocasiones pueden ser permanentes. El combamiento corneal puede aseme/arse al queratocono preco&. En la mayora de los casos pueden distinguirse al no aparecer en el combadura corneal adelga&amiento de la crnea apical puede observarse con una seccin ptica. 2as medidas del espesor corneal determinado con paquimetra ultrasnica muestran una p,rdida significativa. %dems puede presentarse estras de "escemet, anillos de Tlescher ni otros cambios tpicos 2as estras de "escemet, anillos de flescher ni otros cambios tpicos del queratocono #o obstante, en algunos casos la Anica forma de diferenciarlos es suspender el uso de la lente de contacto y obtener mediciones topogrficas repetidas. En caso de combadura corneal inducida por lentillas, la topografa se ir normali&ando gradualmente, aunque a veces tarde meses. 2a deformacin cnica de la produce convexidad del prpado inferior al mirar hacia aba/o, que se conoce como signo de 1unson. +n anillo de Tlescher es un depsito de hierro en el epitelio que rodea una porcin o toda la circunferencia de la base del cono. Se aprecia con la iluminacin oblicua de a&ul cobalto, el anillo puede ser Atil para determinar el tama.o y la posicin del cono, que tambi,n puede visuali&arse mediante retroiluminacin con el microscopio de la lmpara de hendidura o retinoscopio. El v,rtice de la crnea adelga&a segAn progresa la enfermedad. Sin embargo, la perforacin es rara. $on la ectasia, aparecen lneas de tensin verticales en la parte profunda del estroma corneal Hestras de :ogtI, lneas que aparecen al e/ercer presin sobre el v,rtice de la crnea. ambi,n puede producirse un aumento de la visibilidad de los nervios corneales. 2as interrupciones de la capa de 3oLman pueden observarse como espacios claros en el estroma anterior por lo general con una orientacin vertical. "isminuye la sensacin corneal, sobre todo en la crnea inferior. En la retinoscopia es habitual un refle/o en ti/eras. Se observan en algunas ocasiones cicatrices finas en el estroma anterior cerca del v,rtice del cono, producidas por roturas de la capa de 3oLman. En casos avan&ados pueden producirse desgarros agudos de la membrana de "escemet, que dan lugar a la aparicin de un edema del estroma en el cono Hhidrops cornealI. El hidrops afecta aproximadamente al ?F de los pacientes con queratocono. Esto parece ser ms frecuente en pacientes con sndrome de "oLn, en varones /venes con ectasia corneal avan&ada y en presencia de enfermedad al,rgica ocular grave. )uede ser precipitado por el frotamiento de los o/os. 2os signos biomicroscpicos del queratocono estn bien documentados9 5.4 %delga&amiento %pical. J.4 2nea o %nillo de Tlescher. >.4 *oturas en la membrana de "escemet. 8.4 Estras verticales o Estras de :ogt. ?.4 :isibilidad de los #ervios $orneales. 6.4 *efle/o Endotelial 3rillante. D.4 %brasiones $orneales. G.4 Signo de 1unson. 7.4 Tinos )igmentos sobre el Endotelio. 5E.4 1osaico $orneal %nterior. 55.4 2neas Tibrilares Subepiteliales. 2as ectasias corneales que se observan en el queratocono resultan en una protrusin adelga&ada generalmente descentrada del e/e visual. 2a presencia del queratocono puede ser evidente antes de la aparicin de los signos biomicroscpicos. 2a me/or agude&a visual corregida con lentes de algunos pacientes puede ser excelente, con poca o ninguna distorsin de las miras queratom,tricas, aunque pueden exhibir graves distorsiones corneales. El abombamiento que se desarrolla deba/o del e/e visual revelado mediante la topografa corneal puede indicar un queratocono incipiente. +n anlisis discriminativo de los mapas topogrficos se ha empleado con ,xito para diagnosticar el queratocono. .-ERATOMETRA Es una prueba invalorable para el diagnstico y el seguimiento del tratamiento del queratocono. 2a falta de paralelismo, o dobla/e de las miras queratom,tricas, es un signo incipiente. 2as miras distorsionadas y la minificacin de las miras son otros signos. 2as miras queratom,tricas, pueden ser de diferentes tama.os y pueden ser irregulares o rotas. 2as elevadas lecturas queratom,tricas, especialmente fuera del rango del queratmetro, son significativas. %.adiendo una lente de K 5,J? " delante del queratmetro se extender el rango diptrico en G a 7 ". 2a forma ms precisa de determinarla excentricidad corneal es mediante el empleo de un topgrafo. Sin embargo, en el caso de no disponer de este instrumento, se puede reali&ar una estimacin del aplanamiento corneal, tomando una medida de la crnea perif,rica con un queratmetro convencional. Si bien no siempre es fcil la toma de medidas queratom,tricas perif,ricas. Oeneralmente utili&amos el queratmetro para medir la curvatura corneal en la &ona central, en un rea de unos 8 mm. )ara medir la curvatura en otras &onas de la crnea basta con pedir al paciente que mire en otra direccin lateral y tomar medidas en la porcin de crnea que queda en lnea con el queratmetro. )ara calcular la excentricidad, se determinan los radios centrales hori&ontal y vertical del o/o derecho de la forma habitual, y se anotan en dioptras, como por e/emplo9 H88,EE x 88,D?I x 5EU . % continuacin pedimos al paciente que mire hacia el signo luminoso BKC que est a su i&quierda en el queratmetro tipo Helmholtz. En esta posicin volveremos a tomar las medidas de curvatura. Este procedimiento nos permite conseguir medidas paracentrales, en la &ona temporal, del o/o derecho. % continuacin repetiremos el proceso en el o/o i&quierdo, tomando primero las medidas centrales y a continuacin las laterales, pero esta ve& pediremos al paciente que mire al signo BKC en el lado derecho del queratmetro. "e esta manera habremos conseguido medidas centrales y temporales de ambos o/os. )ara calcular la excentricidad, basta ahora con determinar la diferencia entre el radio hori&ontal central y el radio hori&ontal temporal. TOPOGRAFA CORNEAL opografa corneal puede ser una excelente ayuda como punto de partida para el anlisis de la curvatura de la crnea. 2a interfase aire4 lagrima, es la superficie con mayor poder de refraccin del o/o, y es la responsable de aproximadamente los dos tercios del poder de refraccin total del o/o. 2a potencia de la superficie es inversamente proporcional a su radio de curvatura. Este radio de curvatura puede determinarse pticamente utili&ando el queratmetro y se utili&a para calcular el poder de refraccin de la crnea. 2a queratoscopia es un medio para obtener informacin acerca de la forma de toda la crnea. El m,todo fue ideado por )lcido y el aparato ms sencillo para obtener imgenes y se denomin "isco de )lcido. 2a queratoscopia es un medio para obtener informacin acerca de la forma de toda la crnea. El m,todo fue ideado por )lcido y el aparato ms sencillo para obtener imgenes y se denomin "isco de )lcido. )ara su utili&acin se coloca una serie de anillos blancos conc,ntricos iluminados sobre un disco que se sostiene frente a la crnea. 1ediante el anlisis computari&ado de las imgenes del disco de )lcido pueden obtenerse datos cuantitativos sobre la curvatura de la crnea. 2os topgrafos computari&ados ordinarios adems proporcionan informacin sobre una porcin mayor de la superficie corneal que los fotoquerastocopios. % partir de los datos cuantitativos pueden crearse diferentes tipos de imgenes y derivarse ndices descriptivos. 2a exactitud de la potencia refractiva corneal as obtenida no es segura, ya que la medida de las esferas de prueba es bastante exacta, pero no tanto de las superficies asf,ricas, sobre todo en la periferia. Sin embargo, la mayora de los topgrafos no tienen en cuenta que la relacin entre la curvatura corneal y la potencia refractiva difiere perif,ricamente a causa de la aberracin esf,rica. % pesar de todo, la topografa computari&ada permite un anlisis mucho ms sensible, y ha ampliado nuestros conocimientos sobre la topografa en o/os normales y los efectos de las enfermedades y la ciruga corneal. 2a imagen ms utili&ada es un mapa de la curvatura corneal codificado por colores. 2os colores en el espectro del ro/o se emplean habitualmente para indicar las porciones de la crnea con mayor curvatura, mientras que los a&ules indican reas ms planas. 2as escalas no estn estandari&adas, por lo que deben examinarse en cada mapa para determinar la potencia representada por cada color y la diferencia entre cada escaln de color. )or lo general, es me/or utili&ar escalones de 5 a 5,? ". )ara interpretar todos los datos proporcionados por estos sistemas se necesitan unos amplios conocimientos y una gran experiencia. Se han desarrollado ndices cuantitativos para hacerlo de una manera ms sencilla y ob/etiva. Se ha creado un sistema automtico para la deteccin del queratocono. "icho sistema puede diferenciar los patrones topogrficos normales del queratocono y de otras anomalas con gran sensibilidad y especificidad. odos los topgrafos se basan en los anillos de )lcido. Estos requieren de una superficie corneal reflectante lisa, por lo que no se pueden obtener imgenes de crneas con defectos epiteliales, cicatri&acin o irregularidades pronunciadas. %dems, la informacin sobre la crnea ms central es limitada, y estos aparatos miden la curvatura corneal de aproximadamente de Gmm., de la crnea, y no miden su elevacin como lo hace el pentacan. PENTACAM El )entacam HTig.DI se basa en el principio de Scheimpflug, el cual genera precisas imgenes ntidas del segmento anterior del o/o. meticuloso desarrollo que ha dado como fruto un producto con una examen muy precisa y un mane/o muy sencillo. )entacam es una cmara rotatoria de Scheimpflug. El procedimiento de examen rotatoria genera imgenes Scheimpflug tridimensionales, en el que la re/illa de puntos se estrecha en el centro por la rotacin. $on lleva mximo J segundos en tomar una imagen de la cara anterior del o/o. $ualquier movimiento del o/o ser captado por una segunda cmara y corregir el proceso de examen. El )entacam calcula un modelo tridimensional de la cara anterior del o/o con un examen real hasta J?,EEE puntos de elevacin. 2a topografa y paquimetra de la entera cara anterior y posterior de la crnea es calculada y descrita de limbos a limbos. El anlisis del segmento anterior del o/o incluye un clculo del ngulo de la cmara del o/o, su volumen y altura y una funcin de examen manual en cualquier punto de la cmara anterior del o/o. En un o/o movible virtual, imgenes de la superficie anterior y posterior de la crnea, el iris y la superficie anterior y posterior de la lente son generadas. 2a densitometra de la lente ser cuantificada automticamente. 2as imgenes de Scheimpflug tomadas durante el examen sern digitali&adas y transmitidas al ordenador. $uando el examen haya terminado el ordenador calcula un modelo virtual en > dimensiones del segmento anterior del o/o, del que se deriva toda la informacin adicional. )entacam es un sistema de examen para examinar el segmento anterior del o/o y slo puede ser mane/ado para los propsitos especificados en este manual. )or ello slo personal entrenado capa& de su mane/o correcto en base a su entrenamiento, sus conocimientos y la experiencia prctica deben usar este aparato. )entacam fue creado para su uso en centros pticos y clnicas oftalmolgicas. % partir de las imgenes de Scheimpflug tomadas, el sistema calcula un o/o virtual del segmento anterior y posterior. "esde aqu se calculan todas las informaciones siguientes como el anlisis de la cmara anterior, la topografa y la paquimetra etc. 2as &onas en las que el examen haya sido obscurecida de algAn modo Hce/as o pesta.asI son interpoladas y marcadas con puntos negros o reas blanqueadas en el mapa topogrfico y paquim,trico 5J . A/u%"e $ reai0acin de e12'ene% V "ecida que parte del segmento anterior debe de ser examinado. V Seleccione los a/ustes conforme al programa de examen. V %/uste la altura de la mesa. V )ida al paciente que apoye su cabe&a en la mentonera. V %/uste la altura de la cabe&a y la mentonera. V Si la lu& del cuarto no est atenuada o apagada ponga la manta sobre la cabe&a del paciente y el )entacam para obtener un examen exento de refle/os. V %linee el pentacam V %/uste el pentacam para que se vean las pupilas del paciente. V %/uste el )entacam hasta que las imgenes de Scheimpflug en vivo apare&can en la pantalla y el punto ro/o sea visible. 1) #entacans opens eyes to ne> diagnostic possi0ilities. 3cheimpAug 0ased anterior segment tomography, BBI2 (ongress o. the E3(83, 'ondon, 3eptem0er )99;. V *ealice los a/ustes finales siguiendo las flechas. El pex de la crnea es marcado con un crculo amarillo en la imagen de la pupila y mediante un punto ro/o en la imagen de Scheimpflug en vivo. V )ida al paciente abrir el o/o lo mximo posible. V *ealice los Altimos a/ustes siguiendo las flechas ro/as. V 2a imagen ser tomada automticamente. Si el disparo automtico no est activado, puede iniciar tambi,n la captura mediante el pedal o haciendo BclicC en el botn 3Scan45 V $uando el )entacam haya terminado de moverse pida al paciente que retire la cabe&a de la mentonera. V $ompruebe los resultados de la serie de imgenes de Scheimpflug. )or favor preste especial atencin al ndice QT, el cual debe de ser mayor que 7?F. Si este ndice fuera menor compruebe la imagen por9 V %rtefactos V )arpadeo del o/o V Si el o/o del paciente estaba bien abierto Pr#*ra'a de e(auacin Pan"aa de (i%"a *enera 2a pantalla de la vista general es una compilacin de varias representaciones de evaluacin las cuales dan una vista rpida del segmento anterior del o/o medido. Esta vista contiene los siguientes campos9 V Da"#% de !acien"e $ 'edici#ne% Harriba a la derechaI Estos datos se muestran arriba a la derecha. V P#%icin c2'ara6&endidura e i'2*ene% indi(iduae%5 2a pantalla arriba a la i&quierda muestra la posicin de la cmara y la seccin transversal del o/o al igual que las correspondientes imgenes de Scheimpflug. )ara una orientacin me/or en las imgenes individuales de Scheimpflug, una parte de la imagen est marcada con un punto blanco en la pantalla de orientacin al igual que en la imagen actual de Scheimpflug. odas las imgenes de Scheimpflug generadas pueden ser vistas individualmente mediante un BclicC sobre ellas. 2as imgenes estn numeradas y se muestra el ngulo de interseccin de las imgenes individuales. 2a imagen seleccionada se muestra deba/o. eclas especiales asignadas en el teclado permiten encontrar las imgenes importantes ms fcilmente9 P#%78 selecciona la primera imagen de Scheimpflug tomada V Fin8 selecciona la Altima imagen de Scheimpflug tomadaVla imagen de Scheimpflug tomada en el e/e vertical H7EMI A!icaci#ne% de #% 'a!a% de ee(acin5 2os mapas sagitales y tangenciales en cuanto a representacin de queratoconos estn su/etos a distorsiones artificiales que frecuentemente producen un error muy significativo en la locali&acin del pex del queratocono. 2os Altimos halla&gos en investigacin clnica demuestran que los mapas basados en elevacin proporcionan resultados mucho ms exactos. 2os siguientes e/emplos son ilustrativos de este punto9 Ma!a Tan*encia El patrn en forma de pa/arita del centro es un artefacto debido al m,todo de representacin. El pex parece estar ligeramente inferior y nasal. Ma!a %a*i"a )resenta el mismo problema de distorsin que el tangencial, sin embargo la interpretacin del mapa es ms intuitiva. Ma!a de ee(acin El pex aparece locali&ado en &ona temporal, se aprecia una diferencia significativa con los mapas sagital y tangencial. MAPA .-ERATOM9TRICO De%(iacin :uera"#')"rica El mapa de desviacin queratom,trica da la diferencia en cada punto entre el mapa de true net poLer y el mapa sagital de la superficie anterior de la crnea. El mapa de desviacin queratom,trica muestra claramente el error que se ocasionara si el clculo de potencia refractiva fuera reali&ado solamente desde los valores de curvatura de la superficie anterior de la crnea. Ma!a rea de !#"encia c#rnea ;True ne" !#<er= MAPAS TOPOM9TRICOS5 2os mapas mostrados arriba son fi/os. Se usan para el oftalmlogo general. +n mapa de curvatura sagital de la superficie anterior y posterior de la crnea est incluido al igual que un mapa de paquimetra. Esto aporta informacin de la capa de la crnea al mismo tiempo que posibles indicadores para la correccin interna de la presin del o/o H)'!I. !tras aplicaciones Atiles son la ortoqueratologa o, usando el mapa de paquimetra y el mapa del poder de desviacin queratom,trica para detectar anomalas de la crnea. TOPOGRAFA DE LA S-PERFICIE ANTERIOR 2a topografa de la superficie anterior de la crnea es seleccionada, y mostrada de forma grafica en modo de mapa de curvatura sagital en mm y descrita en la esquina inferior derecha en milmetros y curvatura. 2os valores de la curvatura central de la superficie anterior de la crnea son descritos con ms precisin por los valores del queratmetro en el centro a la i&quierda de la imagen en t,rminos de radio central, astigmatismo de la crnea, e/es y excentricidad. El mismo mapa tambi,n puede ser representado en forma de radio de curvatura tangencial. 2a barra de color a la derecha da escala a la curvatura o refraccin. TOPOGRAFA DE LA S-PERFICIE POSTERIOR 2a topografa de la superficie posterior de la crnea es mostrada en forma de un mapa de curvatura sagital en dioptras y expresada en la esquina inferior derecha como radio de curvatura en milmetros. El clculo est basado en el modelo de o/o de OullStrand. 2os valores de la superficie posterior tienen que ser negativos debido al ndice refractivo entre te/ido y humor acuoso. El mismo mapa tambi,n puede ser representado en curvatura tangencial. 2a barra de color da escala al radio o refraccin. %qu se muestra un paciente de queratocono. En combinacin con el mapa de altura este aporta informacin importante para tratamientos como la ciruga refractiva. PA.-IMETRA 2a variacin del grosor de la crnea se muestra en color sobre la superficie entera de limbo a limbo. $ualquier punto puede ser seleccionado y evaluado individualmente haciendo BclicC sobre ,l con el botn i&quierdo. El grosor del punto seleccionado ser mostrado en Wm y las coordenadas dan su posicin. El borde de la pupila es mostrada como una lnea blanca y negra. 2a cru& blanca marca el centro de la pupila y el punto blanco marca el pex de la crnea. 2a barra de color a la derecha muestra el grosor de la escala de color. TOMOGRAFA 2as aplicaciones de la omografa son9 V :isuali&acin del segmento anterior del o/o para explicar las patologas y sus condiciones al paciente. V :isuali&ar los defectos de la crnea o las condiciones de la cmara y defectos al igual que la opacidad del cristalino al doctor para un examen y documentacin ms rpida y orientada al problema. 2a funcin 3Sice4 permite cortar el modelo, presentando el corte actual en imagen de Scheimpflug a la i&quierda. El modelo presenta una buena vista general, por e/emplo dimensiones de la catarata en el cristalino, defectos y tumores de iris, incisiones en la crnea etc. PROF-NDIDAD DE LA C>MARA ANTERIOR MAPAS DE LA C>MARA 2os mapas de color mostrados arriba son fi/os. Estos son de utilidad para ciruga al igual que para precaucin de glaucoma. 2a profundidad de la cmara anterior facilita una planificacin prequirArgica y me/ora la seguridad en el implante de lentes fquicas. El mapa de true net poLer, el cual considera los valores reales de refraccin, y el mapa de topografa de la superficie de la crnea son mostrados en la parte superior de la derecha, facilitando la deteccin de anormalidades de la crnea. MAPA DE ELEVACIN ANTERIOR El mapa de elevacin de la superficie anterior es mostrado usando un cuerpo de referencia esf,rico. El mapa de topografa muestra un queratocono mostrando la tpica figura de anillos. 2a excentricidad y el radio de los cuerpos de referencia pueden ser cambiados manualmente haciendo BclicC en el campo de arriba en el centro e introduciendo los valores apropiados. (aciendo BclicC en el botn de 3"#ric ei!%4 produce por e/. un cuerpo de referencia trico. El radio central es introducido automticamente en los campos r+ y r%. $uerpos de referencia. 2a barra de color a la derecha da una escala de elevacin. MAPA DE ELEVACIN POSTERIOR El mapa de elevacin de la superficie posterior es mostrado usando un cuerpo de referencia esf,rico. 2a topografa muestra una crnea con astigmatismo, por lo tanto el mapa de elevacin muestra el tpico patrn de pa/arita. 2a excentricidad y el radio de los distintos cuerpos de referencia pueden ser cambiados manualmente haciendo BclicC en el campo de arriba en el centro e introduciendo los valores apropiados. 2os cuerpos de referencia tambi,n pueden ser modificados si se centran al pex o se representan como mapas flotantes. $uerpos de referencia. 2a barra de color a la derecha da una escala de elevacin. ndice% 2os ndices corneales nos permiten tener una valoracin rpida del estado de la superficie corneal. 'ncluso se clasifica en estados Hp. e/. estado 5 queratoconoI. )entacam usa los siguientes datos para la clasificacin9 datos de curvatura, elevacin y anlisis de Tourier as como de Xerni-e. El uso exhaustivo de todos estos datos nos permite la identificacin temprana de una gran variedad de anormalidades. 2os ndices individuales se muestran en la esquina inferior i&quierda de la pantalla. Se designan a continuacin9 V ISV ? ndice de (ariacin de %u!er+icie5 1uestra la desviacin del radio corneal individual respecto al valor medio. Es elevado en todos los tipos de irregularidades de la superficie corneal como cicatrices, astigmatismo, moldeo por lentes de contacto, queratocono, etc.I. V IVA Yndice de a%i'e"r@a (er"ica5 . 1uestra el grado de simetra del radio corneal respecto al meridiano hori&ontal. Elevado en casos de astigmatismo oblicuo, queratoconos y ectasias limbales. V AI Y Aera"#c#nu%BInde1. Especialmente elevado en queratoconos. V CAI Y Cen"er Aera"#c#nu%BInde1. Elevado en queratocono central. V RMin YRadi# '@ni'#. 1uestra el menor radio de curvatura en toda el rea anali&ada. Elevado en queratoconos. V IHA Y ndice de a%i'e"r@a en ee(acin. 1uestra el grado de simetra de los datos de elevacin respecto al meridiano hori&ontal. Similar al ':% aunque a veces ms sensible. V IHD Y ndice de de%cen"ra'ien"# !#r ee(acin5 $alculado a partir del anlisis de Tourier de los datos de elevacin, muestra el grado de descentramiento en el plano vertical. Suele ser muy curvo en queratoconos. V ABR YC#e+icien"e de aberracin5 . $alculado a partir del anlisis de Xerni-e. :ara de E a 5.E o mayor dependiendo del grado de aberracin medido. )entacam compara los valores medidos con los valores medios y la desviacin estndar de una poblacin normal. :alores que superan la desviacin estndar ms de J,? veces se clasifican como anormales y se resaltan en a'ari#. :alores patolgicos que exceden la desviacin estndar en ms de > se resaltan en color r#/#5 Entre los tratamientos que se reali&an para el queratocono, tenemos el procedimiento ms actual como es el crosslin-ing. $on el cual se ha encontrado hasta el momento una alternativa para que la crnea no siga deformndose y afinando su estructura en las capas que est constituida. Cr#%%LinC C#rnea C#n Ri(#+a(ina Nue(# "ra"a'ien"# #+"a'#*ic# en e .uera"#c#n# El crosslin-ing es un proceso que consiste en unir J ms mol,culas mediante un enlace covalente. Este proceso ha sido utili&ado para determinar y modificar las propiedades de estructuras tridimensionales de las protenas y su asociacin con las membranas celulares, siendo Atil igualmente en la modificacin de los cidos nucleicos, compuestos qumicos y superficies slidas. El Queratocono es una enfermedad de la crnea que da lugar a que se vuelva progresivamente d,bil y modifique su curvatura exterior provocando un incremento del astigmatismo hasta que finalmente pierde su transparencia por modificacin de su estructura. )ero no todos los astigmatismos son debidos a queratocono, en los estadios iniciales del queratocono Hformas frustro o subclnicasI, el astigmatismo puede ser corregido con gafas o lentillas. Es decir, la curvatura anormal de la crnea provocada por el queratocono provoca un enturbiamiento moderado a severo de la visin, y en los casos avan&ados un edema de la cornea central por descompensacin estructural. %proximadamente la mitad de los pacientes con queratocono pueden ser corregidos con lentes sin grandes problemas de visin. )ara otros la solucin est en los anillos estromales intracorneales, y en los casos muy avan&ados es preciso el transplante de cornea.Z *ecientemente se ha introducido como nuevo crosslin-ing del colgeno de la cornea con *iboflavina H$>4*I, tratamiento que refuer&a la estructura de la cornea debilitada. Este tratamiento actAa refor&ando las uniones del colgeno de la cornea. El proceso consiste en saturar el te/ido de una sustancia que sensibili&a al colgeno, la riboflavina, estimulando la creacin de nuevos puentes o uniones entre las largas cadenas de colgeno con la irradiacin de una lu& especial Hfig.7I dentro del rango del ultravioleta de una determinada longitud de onda H+:% >D? nm.I, y que entrega una energa conocida a una determinada distancia H>m[NcmJI, durante un tiempo preestablecido H>E min.I. Z El tratamiento se reali&a de forma ambulatoria. 2a velocidad del adelga&amiento de la cornea progresivo es reducida o suspendida. 2a fuer&a biomecnica del te/ido de la cornea es me/orada, y el queratocono progresivo y la ectasia pueden ser estabili&ados, a los DJ meses de seguimiento no han mostrado ninguna disminucin de la estabilidad de la biomecnica, y ms del ?EF de todos los pacientes mostraron una reduccin de la queratometra mxima. #o se observaron efectos adversos significativos.Z Si bien este tratamiento no da lugar a alteraciones o me/ora de la visin, se modifica y refuer&a la estructura corneal, deteniendo la progresin del queratocono. Se puede continuar as con el uso de las lentes de contacto adaptadas previamente al tratamiento, o incluso implantar anillos corneales intraestromales. -VBD "ise.ado por "r. heo Seiler y "r. Eberhard Emisor de +: para $ross42in-ing corneal El sistema +:4<\ ha sido desarrollado por los "res. heo Seiler y Eberhard Spoerl. $onsiste en un emisor de lu& +: altamente homogenei&ada de >6? nm. odos los estudios clnicos han sido reali&ados con equipos del "r. Seiler, lo que respalda el funcionamiento de la t,cnica utili&ando el +:4 <. Oracias a su gran capacidad para entregar lu& +: homogenei&ada, no necesita elementos adicionales para mantener el ha& +: enfocado en la cornea. Esto permite que el dise.o se simplifique y que el equipo sea porttil. !frece tres dimetros de tratamiento sobre la crnea y un funcionamiento semi4automtico. 2a holgada distancia del equipo a la crnea permite aplicar las gotas de fotoactivador con mucha facilidad HTig.5EI. 2a combinacin de la radiacin +: y un fotoactivador con riboflavina inicia un proceso de reticulacion del colgeno corneal. El adelga&amiento progresivo de la cornea se ralenti&a o incluso se detiene por completo. Se incrementa la fortale&a biomecnica de la crnea."iversos estudios clnicos han demostrado que el queratocono progresivo y la ectasia iatrog,nica pueden estabili&arse con el crosslin-ing corneal. ambi,n la degeneracin marginal pelAcida, el Bcorneal meltingC y las queratitis fAngicas pueden beneficiarse del tratamiento de cross4lin-ing corneal. E+ec"# de a a!icacin de radiacin -V %#bre crnea c#n $ %in +#"#ac"i(ad#r Z Tormacin de enlaces qumicos cru&ados estables, inter o intramoleculares no programados. H$rosslin-ingI. Secuencia de "ra"a'ien"#8 5. )aquimetra. J. "esepiteli&acin corneal parcial. >. %dministracin tpica de gotas de fotoactivador. 8. $omprobacin de la saturacin del fotoactivador. ?. 'rradiacin +:. 6. "urante la irradiacin, seguir administrando fotoactivador. D. "espu,s de >E minutos, el +:4< se desconecta automticamente. G. ras finali&ar la irradiacin, poner una lente de contacto terap,utica. 7. ratamiento medicamentoso post 4 tratamiento como en )*P. 2os parmetros recomendados de tratamiento garanti&an eficacia clnica y seguridad para el paciente. ras DJ meses de seguimiento no se advierte disminucin alguna en la estabilidad biomecnica de la cornea. 1s del ?EF de los pacientes muestran una reduccin de la queratometra mxima. #o se han observado nunca efectos adversos. BEste es un procedimiento seguro debido a que la densidad de c,lulas endoteliales y la ransparencia del cristalino y la cornea permanecen sin cambiosC. Sistema de *adiacin (omogenei&ada. 2ongitud de onda >6E 4 >GE nm 'ntensidad lumnica ] ?m[Ncm ^rea de iluminacin D,E mm N 7,E mm N 55,E mm %limentacin 7E: 4 J68: Tabricado por9 '*!$, Xurich, SLit&erland "istribuidor exclusivo en Espa.a9 [. 1. 32!SS, S.%. $oncilio de rento >D 4 >7 EGE5G 3arcelona el. 7> >E> 6? 6? Tax 7> >EG 87 ?E LLL.blossgroup.com bloss_blossgroup.com ENTRECR-EAMIENTO DE CADENAS DE COL>GENO INDICACIONES8 Es indicado en patologas, tales como9 Queratocono, "egeneracin 1arginal )elucida o Ectasias $orneales post operatorias, donde la cornea se vuelve progresivamente ms d,bil, modificando su curvatura e incrementando el defecto astigmtico y perdiendo finalmente su transparencia. e/ido corneal aplicando el procedimiento de <42in- el mismo te/ido sin aplicacin del procedimiento. 2as alteraciones corneales ectsicas primarias no inflamatorias son todas aquellas afecciones que acompa.an al incremento de la curvatura y disminucin del espesor corneal, llevando a una protusin corneal progresiva. El Queratocono Hfig JI es una enfermedad que se produce cuando las mol,culas de colgeno que forman el esqueleto corneal no tienen la fuer&a necesaria para mantener la arquitectura normal del te/ido. $uando este fenmeno se presenta la crnea se adelga&a y se vuelve ms curva de lo normal. 2a incidencia de patologas como el queratocono afecta a 5 de cada 5GEE personas. 2a degeneracin marginal pelAcida (DMPI es una ectasia corneana no inflamatoria, bilateral, asim,trica de etiologa desconocida, caracteri&ada por un adelga&amiento perif,rico inferior del estroma. Suele aparecer entre los JE y 8E a.os de edad no siendo determinante, el sexo y la ra&a. 2os pacientes con esta patologa suelen presentar disminucin de la agude&a visual bilateral, con diferencias en cada o/o de acuerdo con el grado de afectacin. Es asintomtica, hasta que el paciente percibe un marcado deterioro de su visin. 2as Ectasias $orneales post !peratorias surgen luego de cirugas refractivas reali&adas con Eximer 2aser, donde la cornea queda excesivamente delgada. #o todos los pacientes con enfermedades ectasicas de la cornea pueden tratarse mediante $ross42in-ing, por ello debe reali&arse un minucioso examen oftalmolgico que incluye los siguientes exmenes9 "e rutina9 %gude&a :isual, onometria, 3iomicroscopa Especficos9 opografa $orneal, )aquimetria, 1icroscopa Especular. 2os riesgos son que como todo procedimiento nuevo, si bien estn estudiados los beneficios y las complicaciones que traen, hay parmetros que aun el tiempo lo tendr que derimir. %ctualmente este procedimiento ya se reali&a con ,xito en %lemania, +S%, Orecia, Espa.a e 'nglaterra entre otros pases. +na ve& curada la ulcera que se ocasion con el tratamiento Haprox. J8 a 8G hsI la visin volver a ser la previa al tratamiento. HTig.5JI. Este tratamiento no trae alteraciones o me/oramientos de la visin, aunque algunas veces ocurren. S trae modificaciones en la estructura corneal que se manifiestan con un aumento de la estabilidad corneal. Este nuevo tratamiento ha superado las diferentes etapas de investigacin, durante 5> a.os, principalmente en %lemania, hasta su actual aprobacin, y ha demostrado que9 5.4 %umenta la rigide& de la crnea. J.4"etiene la evolucin del queratocono. > En ms de la mitad de los casos reduce la curvatura e la crnea y me/or la agude&a visual. 'ndicacin9 "ebe aplicarse en ectasias corneales en evolucin de cualquier tipo Hqueratocono, post42%S'P,`I. "ado que detiene la evolucin de la deformidad de la cornea, es importante aplicarlo cuanto antes, y para lograrlo es necesaria la deteccin preco&. )rimeros signos de sospecha de ectasia corneal9$ambio de astigmatismo disminucin de visin a pesar de cambiar las gafas. Es frecuente cambiar la gafa o lentillas por incremento de miopa, pero el astigmatismo tiene un valor prcticamente constante. +n cambio en el astigmatismo es el primer signo de ectasia corneal. ambi,n, se podr continuar el uso de las lentes de contacto adaptadas previamente al tratamiento. 'nstrucciones para el )ostoperatorio Solo sern necesarios antibiticos por unos > a 8 das hasta que cierre correctamente el epitelio corneal, analg,sicos o anti4inflamatorios si fuese necesarios, y abundante colocacin de lubricantes. CAPITULO III METODOLOGIA 3.1 TIPOS DE INVESTIGACION )ara reali&ar este proyecto de estudio en lo que se refiere a los resultados pentacametricos despu,s de un crosslin-ig se va a utili&ar las siguientes metodologas9 (istrico ; porque con esto recogemos informacin de los antecedentes sobre toda la informacin requerida para el desarrollo del tema. "ocumental.4 anali&ando cada una de las partes que componen el tema. $omo es la informacin sobre la cornea, equipos utili&ados para la deteccin del queratocono y el procedimiento del crosslin-ing. $orrelacional.4 con este m,todo se lograra unir todas las partes del tema para formar una sola informacin y construir el tema a anali&ar. Seccional.4 reali&ando cada parte del tema para formar un todo paso a paso. $on la necesidad de que todo el tema sea entendible y pueda ser utili&ado como valori&acin principal ya que el tema a investigar sea de ayuda y de consulta para el desarrollo de este estudio con examenes comparativo. Estudio de los casos.4 se anali&ara con exmenes pentacametricos antes y despu,s de reali&ado el crosslin-ing. $omparando la estructura corneal del o/o del paciente. 3.2 METODOS DE INVESTIGACIN Se desarrollara en forma descriptiva, longitudinal y experimental, pues cada uno ser estudiado por los exmenes pentacametricos reali&ados, en este caso no se necesita el consentimiento de los pacientes y que se valorara los resultados como es agude&a visual ; pentacan. %demas se especificara por medio de protocolos de los datos obtenidos los mismos que sern guardados con privacidad y anonimato de los nombres de los pacientes. 3.3. TECNICAS DE RECOLECION DE LA INFORMACION CAPITULO IV