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volume 3 n 3 outubro 2006 Adolescncia & Sade

Sndrome metablica na adolescncia
Claudia Braga
Em 1988 Reaven descreveu sndrome metab-
lica (SM) como um conjunto de alteraes clnicas
e laboratoriais associadas a risco aumentado de
doena cardiovascular. Apesar de ainda no haver
consenso em relao aos componentes da sndro-
me, sabe-se que a hiperinsulinemia e a resistncia
insulina (RI) esto freqentemente presentes e so
fatores centrais para o desenvolvimento de compli-
caes. O aspecto de maior relevncia no diagns-
tico da SM representado pelos riscos do desenvol-
vimento precoce de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
e doena cardiovascular (DCV) aterosclertica. No
que se refere mortalidade, portadores de SM apre-
sentam maiores taxas de mortalidade total por DCV
quando comparados queles sem a sndrome.
So considerados fatores de risco para SM:
sobrepeso/obesidade, principalmente se h ac-
mulo de gordura predominantemente abdominal;
dislipidemia; hipertenso arterial sistmica (HAS)
ou DCV; histria pessoal de intolerncia glicose
ou diabetes gestacional; histria familiar de DM2,
HAS ou DCV; presena de acantose nigricans e
sndrome dos ovrios policsticos (SOP). Estudos
recentes, entretanto, sugerem que a SM pode ter
incio na vida fetal, como pode ser observado no
acompanhamento de crianas nascidas pequenas
para a idade gestacional (PIG).
A maioria dos trabalhos considera as
orientaes do National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP
III) e da Organizao Mundial da Sade (OMS)
parmetros para a caracterizao da SM em adul-
tos. Para o diagnstico de SM necessrio que o
indivduo apresente pelo menos trs das altera-
es demonstradas na Tabela 1. A OMS considera
a alterao no metabolismo da glicose condio
necessria ao diagnstico.
O objetivo principal de se estabelecerem
critrios arbitrrios para o diagnstico da SM
identificar indivduos com risco muito alto de com-
plicaes e utilizar essa informao para iniciar
modificaes no estilo de vida que melhorem o
prognstico dessas pessoas.
Entretanto, a epidemia de DM2 na infncia
e na adolescncia, nos ltimos anos, com o con-
seqente aparecimento precoce de complicaes
graves, tem suscitado a necessidade de elaborao
de critrios para a identificao do risco antecipa-
damente, ainda na infncia e na adolescncia. Nos
Caractersticas OMS, 1999 NCEP-ATP III
Hipertenso
arterial
Uso de anti-
hipertensivos ou PA
> 140 x 90mmHg
Uso de anti-
hipertensivos ou PA
> 130 x 90mmHg
Dislipidemia TG > 150mg/dl, HDL
< 35mg/dl (H) e
< 39mg/dl (M)
TG > 150mg/dl, HDL
< 40mg/dl (H) e
< 50mg/dl (M)
Obesidade IMC > 30kg/m
2

e/ou C/Q > 0,9 (H) e
> 0,85 (M)
Cintura > 102cm (H)
e > 88cm (M)
Tolerncia
glicose
DM2 ou tolerncia
glicose diminuda no
TOTG ou resistncia
insulina
Glicemia de jejum
> 110mg/dl
Outras Microalbuminria
(excreo de
albumina em
amostra noturna
> 20mcg/min) ou
razo albumina/
creatinina > 30mg/g
Condies
necessrias ao
diagnstico
DM2 ou tolerncia
glicose diminuda ou
resistncia insulina e
mais duas alteraes
Trs alteraes
PA: presso arterial; TG: triglicerdeos; HDL: lipoprotena de alta densidade; H: homem;
M: mulher; IMC: ndice de massa corporal; C/Q: razo cintura/quadril; DM2: diabetes mellitus
tipo 2; TOTG: teste oral de tolerncia glicose realizado com 75g de glicose anidra e coleta de
glicemia 2h aps.
Tabela 1
PROPOSTAS PARA A CARACTERIZAO DA SM EM ADULTOS
Doutora em Medicina (Endocrinologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
mdica do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (NESA/UERJ).
ARTIGO ORIGINAL
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EUA, em uma amostra de adolescentes includa
no III National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III), conduzido entre 1988 e 1994,
a prevalncia da SM foi de 6,8% entre adolescen-
tes com sobrepeso e 28,7% entre adolescentes
obesos. Esses dados podem subestimar a extenso
do problema pela magnitude com que a obesida-
de aumentou em prevalncia na ltima dcada.
Estudos mais recentes mostram que o prevalncia
da SM aumenta com a gravidade da obesidade e
pode atingir 50% em adolescentes com obesidade
grave. Alm disso, a prevalncia da SM est direta-
mente relacionada diminuio da sensibilidade
insulina que ocorre na obesidade, sendo fator cen-
tral na gnese das complicaes.
Dados recentes liberados pela Fundao
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
a partir da Pesquisa de Oramentos Familiares
(POF) realizada em 2002-2003 demonstra que,
dos 35,5 milhes de adolescentes de 10 a 19 anos,
16,75% esto acima do peso e 7,3% tm baixo
peso para a idade. Para o sexo masculino, houve
aumento de 50% na prevalncia de sobrepeso em
relao a 1989. A desnutrio ainda problema
no Brasil, apesar de ter sido observada reduo em
todas as regies e classes sociais, mas a obesidade
emerge como novo desafio para a sociedade e para
o governo. A probabilidade de uma criana obesa
ser um adulto obeso aumenta com a idade e com
a gravidade da obesidade, enquanto uma reduo
de apenas 5% a 10% no peso reduz significativa-
mente o risco de complicaes futuras.
PAPEL DA RESISTNCIA
INSULINA NA SNDROME METABLICA
A RI considerada fator de risco cardiovas-
cular isolado, j que a insulina, alm do papel na
captao de glicose, tem outros efeitos vasculares,
sendo a RI um achado freqente em pacientes hi-
pertensos. Existe forte associao tambm entre
obesidade central e hiperinsuliemia. Embora a RI
possa ocorrer na ausncia de obesidade, a preva-
lncia de hiperinsulinemia e RI aumenta propor-
cionalmente ao ndice de massa corporal (IMC),
principalmente quando h acmulo de gordura
abdominal, que est diretamente relacionado ao
acmulo de gordura visceral. O tecido adiposo vis-
ceral tem como principais componentes os cidos
graxos no-esterificados (AGNE), que, alm de se-
rem a principal reserva calrica do organismo, so
considerados importantes mediadores dos efeitos
do tecido adiposo como rgo endcrino atravs
da produo de adipocitocinas, envolvidas na fisio-
patologia da SM.
A relao entre RI e irregularidade menstrual
por anovulao crnica (sndrome dos ovrios po-
licsticos [SOP]) tem sido descrita por muitos in-
vestigadores. A semelhana na estrutura molecular
entre a insulina e o fator de crescimento insulin-like
(IGF) permite uma reao cruzada entre ambos,
com estmulo das clulas tecais ovarianas e aumen-
to da produo de andrgenos, o que resulta em
converso extraglandular inapropriada de estrog-
nios. Conseqentemente h aumento da secreo
de gonadotrofinas, particularmente de hormnio
luteinizante (LH), que tambm estimula as clulas
da teca a produzirem andrognios. Os efeitos da RI
so potencializados em pacientes obesos com SOP,
sendo ela prpria tambm um achado comum em
pacientes no-obesos com SOP, que apresentam
prevalncia maior de dislipidemia e aumento do
risco de desenvolver DM2 e DCV caractersticos da
SM. Deve-se estar atento a essa questo, pois muitas
adolescentes que procuram os servios de sade por
irregularidade menstrual podem apresentar co-mor-
bidades como hipertenso arterial e dislipidemia, at
ento no diagnosticadas.
MTODOS PARA O DIAGNSTICO
DA SNDROME METABLICA EM
CRIANAS E ADOLESCENTES
Assim como para adultos, necessria a pre-
sena de trs ou mais fatores de risco para o diag-
nstico de SM.
1. Dislipidemia: o perfil lipdico caracterstico da
SM aumento de triglicerdeos e reduo do co-
lesterol da lipoprotena de alta densidade (HDL-C).
Os valores de referncia propostos para crianas
e adolescentes conforme as recomendaes da I
Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia
e Adolescncia esto dispostos na Tabela 2
(1)
.
2. Hipertenso arterial: configura-se HAS quando
a presso arterial sistlica (PAS) e/ou a diastlica
(PAD) forem maiores ou iguais ao percentil 95 para
sexo, idade e percentil de altura em trs ocasies
distintas. No dispomos, no Brasil, de tabela de
referncia para a nossa populao; utilizamos a ta-
bela americana
(2)
.
Braga SNDROME METABLICA NA ADOLESCNCIA
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SNDROME METABLICA NA ADOLESCNCIA Braga
Lpides Desejveis
(mg/dl)
Limtrofes
(mg/dl)
Aumentados
(mg/dl)
CT < 150 150-168 > 170
LDL-C < 100 100-129 > 130
HDL-C > 45
TG < 100 100-129 > 130
Fonte: I Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia e Adolescncia.
CT: colesterol total; LDL-C: colesterol da lipoprotena de baixa densidade; HDL-C: colesterol da
lipoprotena de alta densidade; TG: triglicerdeos.
Tabela 2
VALORES DE REFERNCIA DE LPIDES PROPOSTOS PARA A FAIXA
ETRIA DE 2 A 19 ANOS
3. Obesidade: utiliza-se o IMC definido pelo peso,
em quilogramas, dividido pela altura, em metros,
ao quadrado. Considera-se com sobrepeso as
crianas cujo IMC esteja entre os percentis 85 e 95
e obesas com IMC > percentil 95, conforme os gr-
ficos de referncia elaborados pelo National Center
for Health Statistics (NCHS).
4. Tolerncia glicose: apenas a glicemia de je-
jum no suficiente, na maioria das vezes, para
demonstrar alterao no metabolismo da glicose,
sendo necessria a demonstrao da RI. Vrios
mtodos so descritos na literatura para avaliar
a RI, sendo o padro-ouro para essa avaliao o
clamp euglicmico-hiperinsulinmico, de reali-
zao invivel na prtica clnica. Vrios mtodos
mais simples j foram padronizados em relao
ao clamp. O homeostasis model assessment insulin
resistance (HOMA-IR) o mtodo mais sensvel
e especfico para avaliar sensibilidade insulni-
ca, e calculado pela seguinte frmula: glicose
(mMol/l) x insulina (mMol/l)/22,5. O ponto de
corte para adolescentes de 3,16, diferente do
para adultos.
A Associao Americana de Diabetes (ADA)
recomenda o teste oral de tolerncia glicose
(TOTG) com 75g de glicose anidra e dosagem de
glicose de jejum e aps 2 horas, para crianas aci-
ma de 10 anos de idade com histria familiar de
DM2 em parentes de primeiro ou segundo grau e
condies associadas RI como acantose nigricans,
SOP, HAS ou dislipidemia.
A interpretao do TOTG igual da popula-
o adulta, ou seja:
Glicemia de jejum > 126mg% = diabetes mellitus.
Glicemia 2h aps glicose anidra:
140-200mg%: intolerncia glicose;
> 200mg%: diabetes mellitus.
TRATAMENTO DA SNDROME
METABLICA
Apesar de no haver consenso sobre os crit-
rios de identificao da SM em crianas e adoles-
centes, importante a interveno precoce em to-
dos os fatores de risco, estejam eles presentes isola-
damente ou combinados, conforme a definio da
sndrome. O tratamento da SM deve se basear em
mudana do estilo de vida, reeducao alimentar e
incentivo prtica de exerccios fsicos.
Os objetivos do tratamento so perda de peso,
controle da presso arterial e dos lpides, o que pode
ser conseguido atravs de uma alimentao adequa-
da para a faixa etria, com restrio de acares, gor-
duras saturadas e com aumento do consumo de fi-
bras. O uso de medicamentos est indicado a pacien-
tes com diagnstico de DM2, sendo a metformina o
nico medicamento aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA) para crianas e adolescentes.
REFERNCIAS
1. I Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia. Arq Bras Cardiol 2005; 85 (supl VI): 16-7.
2. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of higher blood pressure in children and adolescents.
Pediatrics 2004; 114 (suppl 4
th
report): 555-76.
3. Ten S, MacLaren N. Insulin resistance syndrome in children. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(6): 2526-39.