APUNTES DE CLASES DE GENERALIDADES DE REPARACIN Y REPARACIN DE TEJIDOS BLANDOS.

Dra. Carmen Julia Rosales de Diego

Objetivos:
Definir reparacin, regeneracin y cicatrizacin
Enumerar los tipos de regeneracin
Enumerar los tipos de cicatrizacin para piel y mucosas desde la perspectiva quirrgica
Describir los procesos biolgicos que se producen durante la cicatrizacin de los tejidos
blandos.
Reparacin (definicin):
Mecanismos fisiolgicos para restituir partes destruidas de un organismo: clulas, tejidos, partes
de rganos y en animales inferiores segmentos corporales. El fin del proceso de reparacin es
restaurar los tejidos a su estado original.

Formas de reparacin:
REGENERACIN
CICATRIZACIN

Regeneracin: reemplazo por el mismo tejido u rgano


Cicatrizacin: reemplazo por tejido fibroproliferativo

Cicatriz de infarto del miocardio.
Pared posterior del ventrculo izquierdo.
A mayor grado en la escala evolutiva menor capacidad de regeneracin.
En la especie humana, la destruccin de parnquima y estroma hace imposible la
regeneracin, salvo algunas excepciones.


MECANISMOS DE REGENERACIN.
Epimorfosis. Rediferenciacin desde clulas remanentes que proliferan.
Morfalaxis. Transformacin celular de tejidos remanentes.
Regeneracin compensatoria: divisin celular sin cambiar diferenciacin

2/3 de hgado demora 7 das en ratones
Zeus lo castig haciendo que Vulcano lo atase a una roca donde todos los das bajaba un
buitre (Aguila)que le desgarraba el vientre y se alimentaba de su hgado. Durante la noche,
cerraban las heridas y el hgado se regeneraba, asegurando al buitre un eterno alimento y a
Prometeo un eterno suplicio.......... (Drama sobre Prometeo (titn), escrito por Esquilo)





Epimorfosis y morfalaxis: extremidades y estrella a partir de trozo seccionado


Morfalaxis:
Personaje Mystique: metamorfosis y eterna juventud inmortalidad?

La hidra y la planaria son dos seres vivos en que se est estudiando la morfalaxis.

Tipos de regeneracin.
o Regeneracin fisiolgica:
Se produce en forma normal en los tejidos como parte de la homeostasis del organismo.
o Regeneracin patolgica o compensatoria: Producto de una lesin, puede ocurrir en
tejidos lbiles o estables
o R.P. compensatoria tpica:
o El tejido neoformado es igual o similar al normal:
o Erosiones cutneas.
o Epitelio heptico necrosado sin prdida de armazn fibrilar.
o Epitelio tubular renal necrosado sin destruccin de membrana basal

R.P. atpica: El tejido neoformado, an siendo del mismo origen, es diferente al normal:
neuroma de amputacin o traumtico


Clulas lbiles: Estn en el ciclo celular, hay renovacin permanente.
Epitelios de revestimiento.


Clulas quiescentes o estables: Salen a G0, dejan de estar en mitosis, pero con estmulos como
factores de crecimiento pueden entrar al ciclo celular.
Fibroblastos, clulas endoteliales, hepatocitos.


Clulas terminales o en Diferenciacin Terminal. Clulas permanecen en G0. Neuronas, miocitos
cardacos.

DAO DE LOS TEJIDOS:
La reaccin inflamatoria se activa para contener el dao producido por una injuria
La reaccin inflamatoria remueve el tejido injuriado e inicia la deposicin de los
componentes de la matriz extracelular
El fin del proceso de reparacin es restaurar los tejidos a su estado original


Cicatrizacin de heridas cutneas y mucosas
PRIMERA INTENCIN: heridas quirrgicas, asepsia, coaptacin de bordes de herida por
sutura.
SEGUNDA INTENCIN: heridas infectadas o con gran prdida de tejidos.
Cualquier herida cura por primera o por segunda intencin dependiendo de la naturaleza de la
herida, no del propio proceso de la curacin.


Costra: solidificacin de secreciones en piel.
En la piel la deshidratacin de los cogulos superficiales forma una costra que cubre la
herida.

Curacin o Reparacin por primera intencin:
La curacin de una herida con bordes aproximados (incisin quirrgica limpia y asptica)
constituye el ejemplo ms sencillo de reparacin de una herida.
Esta curacin se llama unin primaria o curacin por primera intencin



Curacin o Reparacin por segunda intencin:
La separacin relativamente amplia de los bordes de la herida significa que la curacin debe
progresar desde la base hacia arriba.

Los acontecimientos bsicos de la cicatrizacin por segunda intencin se parecen a los de
la de primera intencin.

Primeras etapas en reparacin de piel y mucosa:
1. Hemostasia y maduracin del cogulo.
2. Migracin de clulas inflamatorias dentro del cogulo.
3. Reemplazo del cogulo por el tejido de granulacin. Formacin de epitelio.

1. Hemostasia y maduracin del cogulo:
Vasocontriccin inicial: Por sistema nervioso simptico y por endotelina, adrenalina,
tromboxano y serotonina
Hemostasia primaria: tapn plaquetario
Hemostasia secundaria: cascada de la coagulacin (fibrina)
Un cogulo consiste en una red de protenas insolubles como la fibrina con plaquetas y
clulas atrapadas que bloquea la salida de sangre hasta que se repare el tejido.
La coagulacin es el proceso por el cual se forma un cogulo sanguneo.
Comienza en respuesta a una lesin en un vaso sanguneo.



2. Migracin de clulas inflamatorias:
La reaccin inflamatoria se activa para contener el dao producido por una injuria
La reaccin inflamatoria remueve el tejido injuriado e inicia la deposicin de los
componentes de la matriz extracelular.
Macrfagos: En el tejido de granulacin, limpian escombros extracelulares, fibrina y otros
materiales del lugar de reparacin.


Citoquinas y factores de crecimiento secretados por macrfagos:
TNF: Factor de necrosis tumoral (+)
IL-1: Interleuquina 1 (+)
IL-6 (+)
IL-10 (-)
Reguladoras: IL-12 (induce IFN-)
TGF- (-) angiognesis (+)
PDGF, FGF angiognesis (+)
VEGF angiognesis (+)

3. Reepitelizacin y Formacin del tejido de granulacin:
La base del cogulo es sustituido por un tejido de granulacin producido por los
fibroblastos y por los brotes vasculares provenientes de la dermis viable adyacente .
La superficie del tejido de granulacin joven es muy roja, granular y frgil.
Tejido que aporta el andamiaje temporal para que se produzca el proceso de reparacin
definitivo de un tejido.
Formado por abundantes vasos de neoformacin, fibroblastos, fibras colgenas finas y
desordenadas, algunos macrfagos.
Angiognesis: En condiciones normales predomina la inhibicin.
Cuando se presenta la necesidad de nueva vascularizacin los activadores de la
angiognesis aumentan y los inhibidores disminuyen (cicatrizacin de heridas).
FACTORES DE CRECIMIENTO Y ANGIOGNESIS:
VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular): es secretado por muchas clulas
mesenquimticas y del estroma
VEGFR-2 (receptor del VEGF): se restringe a clulas endoteliales y sus precursoras de
mdula sea (EPC)
FGF-2: factor de crecimiento de fibroblastos: tambin potencia proliferacin de clulas
endoteliales, migracin y diferenciacin


Posible mecanismo que desencadena la proliferacin epitelial:
Normal: substancias inhibidoras de la proliferacin, llamadas chalonas
Destruccin de clulas: liberan substancias que estimulan la proliferacin llamadas
trefonas.

Dentro de las 24 horas de producida la herida, aparece en sus bordes una
desdiferenciacin de las clulas del estrato basal del epitelio, que se estiran y pierden los
puentes intercelulares.


Luego migran y proliferan en una capa desde los bordes hacia el centro de la herida


Cuando las capas que avanzan desde los bordes se encuentran en el centro, las clulas no
siguen proliferando en sentido horizontal , la migracin se detiene: se produce una
inhibicin de contacto.

Al cabo de 48 horas la herida est cubierta por una capa epitelial monoestratificada,
despus, desde los bordes hacia el centro, comienza la estratificacin y diferenciacin
epiteliales.


La migracin se realiza siempre sobre tejidos viables, por debajo de la fibrina, cogulo y
detritus celulares


Tejido de granulacin: Da 1 a 3
Entre el da 1 y 3 comienza a aparecer el tejido de granulacin, que crece a una velocidad
de 1 a 2 milmetros por da.
Contraccin inicial de herida: miofibroblastos




A partir de la segunda semana se produce la maduracin del colgeno con formacin de
puentes de unin entre las fibrillas: Resistencia.
La contraccin progresiva reduce el tamao de la herida.


Al final del primer mes, la cicatriz est formada por un tejido conjuntivo celular sin
infiltrado inflamatorio, y cubierto por una epidermis ntegra.
Los anexos (anejos) de la dermis que se destruyeron en la lnea de incisin se pierden
definitivamente
Al principio la cicatriz es rosada, pero se torna plida en los meses siguientes a medida que
se va reduciendo la vascularizacin.

La recuperacin de la resistencia elstica se consigue por:
la produccin de colgeno supera a su degradacin en los dos primeros meses
las modificaciones estructurales que experimentan las fibras colgenas
(entrecruzamientos, mayor tamao de las fibras)
Resistencia elstica de la herida:
Depende de la formacin de puentes cruzados en las molculas de colgeno y formacin
de fibrillas que se unen perpendiculares en I o Y



La resistencia de la herida al final de la primera semana es de un 10 % aproximadamente
de la que tiene la piel ntegra, pero luego aumenta rpidamente en las 4 semanas
siguientes.

Durante el tercer mes la resistencia sigue aumentando pero ms lentamente.
Finalmente alcanza una meseta que supone alrededor del 70 al 80 % de la resistencia
elstica que tiene la piel intacta y que puede permanecer as durante toda la vida.
Factores locales y generales que influyen en la curacin de las heridas
La curacin de las heridas no sucede siempre de forma normal o exitosa.
Hay varios factores locales y generales del husped que modifican la intensidad de la
reaccin inflamatoria y la calidad-eficacia de la reparacin.

Factores locales que afectan reparacin de heridas:
1. La infeccin, es la causa aislada ms importante de retraso de la curacin.
2. La irrigacin de los tejidos
3. Presencia de cuerpos extraos
4. Los factores mecnicos (movilizacin precoz de las heridas) pueden retrasar la curacin.
5. El tamao, localizacin y clase de herida (punzante, contusa, etc.)

1. Infeccin:
La presencia de infeccin un factor importante que compromete la cicatrizacin de las
heridas.
Sobreinfeccin de herpes labial recurrente


El aumento de la cantidad de exudado agranda la heridas.
Las toxinas bacterianas provocan necrosis de licuefaccin (exudado purulento).
Las enzimas fibrinolticas del exudado purulento destruyen el armazn de fibrina,
fundamental para la migracin de fibroblastos y capilares.


Las toxinas bacterianas pueden inducir trombosis de los vasos sanguneos y por ende,
alterar la irrigacin sangunea del tejido en vas de curacin.

2. El estado circulatorio perifrico a nivel local puede modificar la curacin de las heridas.
La arteriosclerosis o las alteraciones de las venas que entorpecen el drenaje venoso
producen un riego sanguneo insuficiente, dificultando la curacin.


3. Los cuerpos extraos (suturas innecesarias o los fragmentos de acero, vidrio, granos de
arena, o incluso de hueso) constituyen obstculos para la curacin.

4. El tamao, la localizacin y la clase de herida influyen en la curacin (factores locales)
Localizacin: Las heridas de reas muy vascularizadas (cara, pulpejos de dedos de las
manos) curan ms rpidamente que las de reas poco vascularizadas (pies).

Localizacin: Las heridas en las mucosas sanan antes y mejor que en la piel: saliva posee
factores de crecimiento y elementos bactericidas.

Tamao (extensin, profundidad): Las pequeas lesiones curan ms rpido que las
heridas ms grandes causadas por traumatismos no penetrantes

Factores generales que retardan la curacin:
1. La edad avanzada, asociado a senescencia celular, alteraciones sistmicas endocrinas y
vasculares, atrofia de tejidos, etc. retardan el proceso de reparacin.
2. La Nutricin. Es un factor altamente influyente en la curacin de las heridas.
El dficit de protenas y especialmente la carencia de vitamina C
La vitamina C es necesaria para la hidroxilacin de los aminocidos precursores del
procolgeno.
3. El estado metablico puede alterar la curacin de las heridas.
Los pacientes con diabetes mellitus presentan retraso de la curacin.
Pie diabtico.
4. Los glucocorticoides, tienen efectos antiinflamatorios que influyen sobre la inflamacin e
inhiben la sntesis de colgeno.

Alteracin de la reparacin de las heridas:
1. Formacin insuficiente de la cicatriz.
La formacin insuficiente de tejido de granulacin o del agarre de una cicatriz puede
causar dos clases de complicaciones:
dehiscencia de la herida
ulceracin de la herida
2. Formacin excesiva de componentes de cicatrizacin.
3. Aparicin de contracturas

1.1 Formacin insuficiente de la cicatriz. Dehiscencia:
La dehiscencia, quiebre o separacin de los bordes de la herida es ms frecuente despus
de intervenciones quirrgicas sobre el abdomen y se debe al aumento de la presin
abdominal.
Puede estar provocada por vmitos, tos o ileo (obstruccin intestinal)

1.2. Formacin insuficiente de la cicatriz. Ulceracin:
Las heridas pueden ulcerarse por vascularizacin insuficiente durante la reparacin.
Es frecuente la ulceracin de heridas en los miembros inferiores de personas con
aterosclerosis y fallas en circulacin vascular perifrica.


2. Formacin excesiva de los componentes de la reparacin:
Si se acumulan cantidades excesivas de colgeno se generan cicatrices excesivas de
aspecto tumoral (queloides o cicatrices hipertrficas)

La formacin de queloides se debe a factores individuales y es ms frecuente en sujetos
de raza negra.
Las cicatrices hiperplsicas o queloideas son elevadas, eritematosas, retractiles y pueden
originar prurito o dolor.
Pero a diferencia de los queloides estn limitadas a la zona original del trauma

Cicatriz hiperplsica. Queloide
3.La aparicin de contracturas:
La contractura es una retraccin excesiva del tamao de una herida. Produce
deformidades de la herida y los tejidos circundantes.
Generalmente se observan despus de sufrir quemaduras graves y pueden llegar a
comprometer el movimiento de las articulaciones.



Un tipo de contractura son las cicatrices umbilicadas por drenaje espontneo de absceso
facial y fstula osteomielitis crnica