Regiones Abdominales: Se da por dos lneas Horizontales y Dos verticales.
Las dos lneas Horizontales Superior Une la extremidad anterior de la dcima costilla con la del lado opuesto. Inferior Une las crestas de los dos huesos iliacos Se divide de la siguiente manera: Epigastrio Lbulo izquierdo del hgado Porcin horizontal del estmago- Primera porcin del duodeno / Como rganos retroperitoneales: Aorta- Parte del pncreas Hipocondrio derecho Lbulo derecho del hgado- Vescula biliar- Angulo Heptico del colon / Como rganos retroperitoneales: Rin Derecho Suprarrenal derecha Hipocondrio Izquierdo Bazo- Angulo esplnico del colon- Mitad superior de rin izquierdo- cola de pncreas y suprarrenal izquierda Regin umbilical: Parte media del colon transverso- 3 ltimas porciones del duodeno- Buena parte del Pncreas, yeyuno, leon Flanco derecho: Colon ascendente / Retroperitonealmente: Mitad inferior del rin derecho Flanco izquierdo: Colon descendente / Detrs del peritoneo: Mitad inferior de Rin izquierdo Hipogastrio: Parte del yeyuno, leon / Puede palparse vejiga cuando esta distendida, y el tero cuando esta agrandado Fosa iliaca Derecha: Ciego- apndice- leon terminal Fosa iliaca izquierda: Colon sigmoide Dolor abdominal y manera de ubicarlo: Normalmente este no debe doler, cuando el dolor es provocado recibe el nombre de dolor objetivo, y el subjetivo es el que el paciente experimenta espontneamente. Los principales puntos dolorosos son los siguientes: 1. Punto cstico (Llamado tambin punto Vesicular): En interseccin del reborde costal derecho con el borde extremo del musculo recto abdominal derecho. Caracterstico de proceso inflamatorio de vescula biliar 2. Punto De Mac- Burney: Corresponde a la insercin del apndice en el ciego; Un dolor en esta zona hace pensar en apendicitis 3. Puntos ureterales: Caractersticos de Pielonefritis y pieloureteritis. Superior Pieloureteral Medio En la unin de los tercios que unen las espinas iliacas anterosuperiores Inferior Ureterovesical, Desembocadura de urter en vejiga solo se detecta por tacto rectal o vaginal. 4. Punto anexial: Debajo del punto ureteral medio, caracterstico de anexitis ( Inflamacin de las trompas y los ovarios ) Tcnica Del Examen: Paciente debe estar en decbito dorsal, con la cabeza sobre una almohada y manos cruzadas sobre el trax. Casos especiales: Posicin Erecta Para el examen de las hernias en parte inferior Decbito lateral o genupectoral: Examen de recto y ano INSPECCION: Actitud: Pancreatitis: Posicin inclinada hacia adelante con las rodillas flexionadas o acostado boca abajo. Peritonitis ( Por perforacin de vscera hueca) : Permanece quieto Peritonitis ( Obstruccin de vscera hueca) : Cambia frecuentemente de posicin Psoitis o abscesos del psoas: Miembro inferior flexionado Piel: Embarazo Lnea media se pigmenta Estiramientos o distenciones Estras Enfermedad de Cushing hacia los flancos Manchas Equimoticas Hemorragia en cavidad peritoneal Importante darse cuenta de cicatrices post-quirrgicas Venas: Dilatacin de venas abdominales Se debe seleccionar una porcin de vena que no tenga ramas colaterales y observar si la vena llena rpido o no Obstruccin de vena cava Venas dilatadas con flujo hacia arriba Obstruccin de vena portaVenas dilatadas, parecen irradiar del ombligo, en forma de cabeza de medusa. Pared abdominal y contorno del abdomen Normalmente el abdomen es simtrico y de acuerdo con su forma, puede ser plano, excavado, o globuloso. En el hombre joven normal el abdomen es plano. El abdomen excavado se presenta en la extrema desnutricin El abdomen globuloso es comn en los nios y es ms frecuente en la mujeres que en el hombres. La distencin puede ser bebido a la presencia de abundante gas en el intestino (meteorismo), a la presencia de lquido en la cavidad peritoneal (ascitis) o a la presencia de un tumor de gran tamao. Movimientos peristlticos: Los movimientos peristlticos se pueden ver con relativa frecuencia en personas enflaquecidas y con musculatura abdominal atrofiada. Sin embargo si se acompaan de dolor significa obstruccin. Movimientos respiratorios: La abolicin de los movimientos respiratorios del abdomen es un buen signo de reaccin inflamatoria peritoneal. B. Percusin La percusin del abdomen debe hacerse con golpes ligeros. La percusin del abdomen de una persona normal, si se hace en las reas de matidez produce un sonido hiperresonante. El examinador se coloca a lado derecho del paciente. Da primero unos pocos golpes en el epigastrio, en el hipocondrio izquierdo, en la regin periumbilical y en los flancos para ver que tanto gas hay en el estmago y en el intestino. Luego se percuten en forma descendente las caras anterior y lateral del tercio inferior del hemitrax izquierdo. En la cara anterior por encima del reborde costal izquierdo hay un rea de timpanismo llamada rea semilunar de Traube, que corresponde a la cmara de aire del estmago. En la cara lateral del hemitrax se encontrara la resonancia pulmonar normal. Por debajo del nivel de hemidiafragma izquierdo usualmente se encuentra un sonido hiperresonante por la presencia del ngulo esplnico del colon. Despus se procede a percutir en la misma forma las paredes anterior y lateral de la base del hemitrax derecho. All debe delinearse el lmite superior de la matidez heptica entre las lneas axilar anterior y medioclavicular. Si hay un borramiento completo de esta rea es signo importante de neumoperitoneo o enfisema pulmonar. La percusin constituye una valiosa exploracin cuando se est en presencia de un abdomen aumentado de tamao. Puede presentarse en tal caso las siguientes situaciones: a) Distencin del intestino por gas. b) Salida de gas hacia la cavidad peritoneal por perforacin de vsceras huecas. Abdomen mate prcticamente en toda su extensin En este caso se debe concluir que es un cuerpo solido o liquido el que distiende el abdomen. Causas: a) tero grvido en los dos ltimos meses de embarazo b) Quiste intra-abdominal voluminoso c) Fibroma uterino voluminoso d) Ascitis muy abundante Matidez entreverada con sonoridad Es llamada matidez en tablero de ajedrez, es tpico de algunas formas de ascitis por inflamacin peritoneal hay numerosos tabicamientos que forman colecciones aisladas y fijas de lquido y gas. Distencin de solamente un regin abdominal a) Con matidez hay que suponer que se trata de un tumor o una visceromegalia b) Con sonoridad se debe suponer que se trata de un tumor retroperitoneal. Fenmeno de la onda liquida Comn en caso de ascitis se explora de la siguiente manera: una mano de examinador da muy ligeros golpes en uno de los flancos abdominales, mientras que la otra mano apoyada de plano sobre el flanco opuesto, percibiendo el golpecito transmitido por el lquido. Fenmeno matidez cambiante Un paciente con ascitis, presenta una matidez en los flancos y sonoridad en el centro, si a este paciente lo colocamos de cubito derecho el lquido se ira a la parte declive y al percutir, el lquido pasara a la parte media del abdomen y el flanco izquierdo se tornara hipersonante. Otro fenmeno til observar con el paciente de que si hay protrusin del ombligo ya que en un quiste ovrico no hay este fenmeno Palpacin Se debe relajar totalmente la musculatura del abdomen. Es aconsejable colocar las manos en una parte lejana a la del dolor para seguir palpando y llegar al sitio del dolor Cuando el examinador encuentra resistencia se dice que existe una defensa abdominal es necesario saber si es fisiolgica o patolgica, que con ninguna maniobra se puede vencer. Al contrario de un abdomen nervioso o por miedo la cual si puede ser dominada por lo cual existen estas tcnicas: a. No poner las manos fras. b. No producir molestias al paciente. c. No comenzar el examen palpando la zona dolorosa d. Mientras se palpa conversar con el paciente e. Comenzar con movimientos suaves e ir aumentando la presin f. Si es necesario hacer que flexione los muslos y mantenga sus pies en un sitio firme Palpacin superficial Se coloca la palma de la mano sobre la pared abdominal. Se palpa con las yemas, se buscan areas sensibles o que sean de asiento de contractura muscular. Si el paciente es cosquilloso se pide que el coloque su mano y se palpe. El abdomen en tabla: es generalizada fcil apreciable, es imposible obtener una relajacin lo que indica compromiso peritoneal, general de peritonitis. Palpacin profunda Mayor presin con la mano que palpa, se hunden los dedos con suavidad pero con firmeza. Cuando una pared es gruesa se aconseja colocar la mano encima de la otra para la palpacin se busca: a. Definir areas o puntos dolorosos b. Identificar si hay masas intrabodominales c. Si hay agrandamiento o desplazamiento de vsceras Dolor a la palpacin Busca el dolor pero debe distraer el paciente, el mdico deber estar pendiente de la cara del paciente para ver si hay dolor que el paciente manifestar verbalmente. Si la palpacin descubre dolor hay 2 maniobras para identificar el dolor parietal 1. Hacer que el paciente levante la cabeza o los pies para producir contraccin de los msculos abdominales, ello hace que la presin que ejerce la mano no llegue a las estructuras intrabdominales 2. Comprimir o pellizcar un buen pliegue de piel o tejido celular subcutneo Si el dolor es parietal es de ordinario el resultado de irritacin de los nervios espinales del rea afectada por lo cual a todo paciente con dolor parietal se le mande una radiografa de trax y de columna vertebral, para evitar futuras cirugas al paciente. Cuando se descubre que el dolor del paciente es por una hernia se debe hacer pujar al paciente y levantando su cabeza para que contraiga la musculatura con lo que se evidencia una ditesis del recto del abdomen. B) EXPLORACION DE MASAS INTRA-ABDOMINALES
Si se encuentra masa, el examinador deber tener en cuenta su tamao, consistencia, sensibilidad, contornos y caractersticas de superficie. Al igual que observar si la masa esta fija o se mueve libremente. Las masas retroperitoneales no descienden y masa que estn en contacto con la aorta se caracterizan por que son pulstiles.
C) PALPACIN DEL HIGADO
Examinador ubicado derecha paciente, colocar su mano izquierda en contacto con la pared posterior del abdomen debajo de las ltimas costillas del lado derecho buscando proyectar el hgado hacia la pared anterior del abdomen.
Una vez las manos en posicin descritas anteriormente, se le piden al paciente que inspire profundamente al tiempo que la mano izquierda empuje hacia arriba y la mano derecha se mueva ligeramente hacia el reborde costal. Cuando el examinador percibe el borde heptico por debajo del reborde costal, se debe pensar que el hgado est agrandado.
Para determinar tamao del hgado se debe limitar el borde superior mediante la percusin, la matidez heptica se siente en el hipocondrio derecho.
En ocasiones se presenta dificultad para delimitar el borde superior del hgado, como es el derrame pleural, en pacientes enfisematosos.
Tambin para la localizar el borde inferior del hgado se lo puede hacer usando un fonendoscopio , raspando con la ua por el abdomen, cuando se raspa sobre el hgado el sonido se oye con buena intensidad, pero tan pronto como la ua cruza el borde heptico el sonido abruptamente se amortigua.
Hay otras situaciones en las que no se puede establecer el tamao del hgado como:
Ascitis a tensin Enfisema pulmonar Obesidad Distensin del colon
PERCUSION INDIRECTA DEL HIGADO
Se coloca la superficie palmar de su mano izquierda sobre sobre la reja costal inferior y con el puo de su mano derecha dar golpes moderados sobre el dorso de la mano izquierda, si es hgado est sano no debe experimentar dolor.
PALPACION VESICULA BILIAR
En circunstancias normales no es posible palpar la vescula biliar. Solo en obstruccin.
SIGNO MURPHY
Consiste en que el paciente no puede realizar una inspiracin profunda cuando los dedos del examinador hacen presin sobre el hipocondrio derecho, ya que cuando inspira el diafragma desciende al hgado y la vescula y por ende esta choca con los dedos del examinador.
Palpacin del bazo Normalmente es bazo no es palpable, solo es palpable en su hipertrofia. En la exploracin del bazo El examinador se sita a la derecha, coloca su mano izquierda en contacto con la regin posterolateral de la base del hemitorax izquierdo tratando de levantarlo Luego se le ordena al paciente hacer inspiracin profunda y lenta al tiempo que la mano derecha se hunda en el abdomen; en caso que llegue a introducirse las extremidades de los dedos hay esplenomegalia. En caso de no poder palpar con certeza la pequea esplenomegalia con decbito dorsal, se le hace otra maniobra con decbito lateral derecho y as mismo repetir los movimientos ya establecidos anteriormente. Grados de esplenomegalia. Grado 1. Infecciones agudas, subagudas, anemia hemoltica aguda, leucemia aguda. Grado 2 Infecciones sub agudas sarcoidosis, Leucemia linfoide Grado 3 Policitemia, Enfermedad de gaucher, metaplasia mieloide Grado 4Policitemia, Enfermedad de gaucher, Enfermedad de hodgkin, quistes Palpacin del coln El colon sigmoides pude ser palpado en la fosa iliaca izquierda. En caso de Colon irritable o diverticulitis se palpara como una cuerda clica .En los Tumores de colon ascendente, son fcilmente palpables .En los Tumores del Angulo heptico, se adhieren con frecuencia al hgado o vescula biliar Y en Tumores del colon descendente son muy Difcilmente palpables Diverticulitis: Es la inflamacin de un divertculo del colon sigmoides, acompaado de Irritacin peritoneal, contractura muscular. Palpacin del apndice El apndice normal no es doloroso a la palpacin sin embargo en la apendicitis aguda: se presenta dolor en la zona mc burney. Signo de rousing: es la forma de ejercer presin sostenida de las manos sobre la fosa iliaca, con intencin de desplazar los gases hacia el colon ascendente Signo de psoas importante porque el paciente trata de flexionar el muslo contra la resistencia que la opone la mano del mdico si esto despierta dolor en l fosa iliaca apendicitis diagnosticada. Signo del obturador aqu se debe flexionar el muslo del paciente en Angulo recto y luego tomando la rodilla y el tobillo y se hace rotar la articulacin de la cadera hacia adentro si le duele es apendicitis. Palpacin del rin. Normalmente el rin es inaccesible a la palpacin Se hace palpable: cuando esta aumentado de tamao. Para hacer la palpacin el examinador debe hacer una palpacin bimanual en la regin del flanco derecho y la otra por la regin lumbar, luego se ejerce presin sobre el punto cstico, con la percusin para para poder diferenciarlo con el bazo. HERNIAS ABDOMINALES: Existen hernias epigstricas que estn entre los dos msculos rectos del abdomen / Umbilical que la encontramos en nios y mujeres obesas / Inguinales donde las directas no penetran el escroto y las indirectas si lo hacen para examinar estas el paciente separa sus piernas y puja y se introducen los dedos hasta el anillo inguinal para palpar sus caractersticas/ Femoral ubicada en el tringulo de Scarpa AUSCULTACION Mediante este se puede apreciar el peristaltismo intestinal y escuchar soplos de origen vascular.En sospecha de peritonitis o leo es necesario auscultar todo el abdomen. Si se trata de un leo mecnico el peristaltismo, aumenta la frecuencia y la intensidad de los ruidos intestinales; y si es un leo paralitico el peristaltismo est ausente. La presencia de borborigmos intestinales descarta el diagnostico de peritonitis, ya que los primeros efectos de una peritonitis generalizada es la disminucin o ausencia de peristaltismo.
Anatomía Radiológica Del Abdomen, Signos Diferenciales de Intestino Grueso y Delgado, Estudio Contrastado de Esofago, Interpretación de RX Abdomen, Obstrucción Intestinal y Aire Extraluminal