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NOSOLOGA Y CLNICA DE REUMATOLOGA E INMUNOLOGA

Artritis reumatoide
Enfermedad autoinmune.
Su organo blanco es la sinovial, por lo que afecta a articulaciones diartrodiales.
(articulacion cricoaritenoide, junque con estribo).
Suele presentar factor reumatoide positivo (FR +).
Rara vez de enrrojecimiento en la inflamacion de una articulacion.
La sinovial esta formada por sinoviocitos, normalmente son entre 2-3 capas de ellos,
pero al inflamarseocurre proliferacion e hipertrofia de sinoviocitos y forman vellosidades
en la sinovial.
Se observan aqui leucocitos mononucleares: celulas plasmaticas, linfocitos T y B. Aqui
actuan la IgG, IgM y IgA.
Patogenia
Se caracteriza por la formacion de autoanticuerpos.
Se dice que el proceso inicia al entrar un antigeno (desconocido) y debido a una
suceptibilidad genetica (HLA-DRw4 en 20%) se da la formacion de los autoanticuerpo y
asi la enfermedad.
--HLA-B27 se encuentra en un 60-80% de las espondilo artropatias seronegativas.
--La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria tipicamente, mientras que el
lupus autoinmune.
Tipos de artritis reumatoide
-Artritis reumatoide del adulto: se presenta despues de los 16 aos.
-Artritis reumatoide juvenil: se presenta antes de los 16 aos y se divide en:
-Artritis reumatoide poliarticular: afecta 5 o mas articulaciones. (es igual que la del
adulto).
-Artritis pauciarticular u oligoarticular: afecta de 2 a 4 articulaciones.
-Artritis reumatoide juvenil sistemica o enfermedad de still.
-Enfermedad reumatoide: se presentan manifestaciones generales importantes y tiene
mucho FR.
Clasificacion de enfermedades segun articulaciones que atacan
-Poliarticular:
-Simetrica: artritis reumatoide
-Asimetrica: artropatia psoriatica
-Pauciarticular: espondilitis anquilosante, sindrome de reiter
-Monoarticular: gota, artritis septica
Artritis reumatoide del adulto
Enfermedad autoinmune que afecta a articulaciones diartrodiales y tiende a ser
simetrica.
La patogenia inicia al entrar un antigeno al cuerpo el cual da la formacion de IgG (1er
anticuerpo), este mas en antigeno forman el complejo antigeno anticuerpo el cual activa
a leucocitos, pero a su ves sufre una modificacion, asi que el organismo produce
anticuerpos contra este complejo (2do anticuerpo). Este 2do anticuerpo es conocido
como el FR, siendo un anticuerpo antiinmunoglobulina, puede ser IgG, IgA, IgM, la IgM
representa el 80% de los casos.
--Existen pacientes con artritis reumatoide que son FR -.
Lo que destruye en la artritis reumatoide es el panus: sinovial hipertrofica con gran
capacidad de producir enzimas.
Los organos blancos de la enfermedad son donde exista sinovial:
-Articulaciones
-Bursa
-Vainas tendinosas
Criterios diagnosticos para la artritis reumatoide
El dianostico puede ser 3 tipos:
-Artritis reumatoide probable: menos de 4 criterios
-Artritis reumatoide definida: entre 5 y 6 criterios
-Artritis reumatoide clasica: mas de 7 criterios
Existen 6 criterios clinicos y 5 paraclinicos
CLINICOS
-Rigidez matinal de mas de 15min
-Dolor articular
-Inflamacion de almenos una articulacion
-Inflamacion de almenos una 2da articulacion
-Inflamacion poliarticular y simetrica
-Nodulos subcutaneos
PARACLINICOS
-Rx de manos con osteoporosis yuxtaarticular
-FR +
-Liquido sinovial con coagulo anormal de mucina (friable)
-Biopsia sinovial con minimo 4 de estas caracteristicas:
-Hipertrofia sinovial
-Aumento de vascularidad
-Infiltrado mononuclear
-Depositos de fibrina
-Focos de necrosis
-Sobreproduccion de sinoviositos
-Biopsia de nodulo que contiene: necrosis central, con celulas epiteloides, celulas
mononucleares y fibrosis
Datos de artritis reumatoide
Definicion: es una enfermedad inflamatoria cronica que afecta a las artriculaciones
diartroidales, que afecta el tejido sinovial y con frecuencia variable a otros tejidos y
organos.
--Puede causar neuropatia periferica, amiloidosis renal, ceguera, alteraciones
cardiacas.
Su estiologia es desconocida.
Su curso es progresivo con exacerbaciones y remisiones y tendencia a la invalidez.
Su prevalencia es de 1% de la poblacion general con un predominio de 3 a un en las
mujeres y su edad de inicio es entre los 25 y 45 aos, con un foco maximo a los 35
aos.
--Las mujeres que tienen la enfermedad y se embarazan, presentan una inactivacion de
dicha (disminuye la artritis).
--1er anticuepro es IgG, 2do anticuerpo es IgM en un 80%.
--FR oculto: FR+ pero que no se detecta IgM, asi que quiere decir que es IgG o IgA.
Determinacion del FR
Existen 2 pruebas:
-Tecnica del latex: 80% eficaz, solo es cualitativa, se toman esferulas de latex con IgG
que se unen a los complejos antigenoanticuerpo del paciente y se forma un precipitado.
-Tecnica de waner-rose: es 95% eficaz, es cuantitativa y cualitativa, se usan eritrocitos
para detectar IgM.
Panus
Membrana sinovial hipertrofica muy secretora de enzimas lisosomales que tienen gran
poder destructivo (erosionan).
La erosion del cartilago causa que se aumente la freccion de la articular y se precia la
crepitacion cartilaginosa que puede llega a la crepitacion osea si se continua el dao.
La erosion causa inestablidad articular, debido a que se desvia la aritulacion, asi que un
ligamento se estira y otro se acorta (bostezo de articulacion).
Clase funcional de la artritis reumatoide
Esta clasificacion marca la condicion en la que se encuentra el paciente con artritis.
-I: paciente que puede hacer todas las actividades sin dolor, sin rigidez y sin molestias,
puede tener aumento de volumen, nodulo y un poco de deformidad.
-II: paciente puede realizar todas sus actividades habituales pero puede tener dolor al
realizar una.
-III: paciente limitado a realizar una de las actividades habituales.
-IV: paciente en silla de ruedas o en cama, necesita ayuda hasta para ir al bao. Se
subdivide en:
-Por actividad: porque se inflama la articulacion debido a que hace actividad (si se
puede regresar a la clase funcional 3 o 2 por tratamiento medico)
-Por secuelas: no se puede pasar a la clase funcional 3 con tratamiento medico, solo se
puede hacer con cirugia.
Rayos X
Se observan erosiones oseas diminucion del espacio articular (condromalacia:
adelgazamiento del cartilago articular), bostezo, osteopososis, alineacion alterada,
aumento de partes blandas por mucho pannus o por mucho liquido sinovial
intraarticular.
Clasificacion de la condromalacia:
-Se forma ampolla en cartilago
-Se agrieta el cartilago articular
-Se agrieta el cartilago articular llegando hasta el hueso
-Deformacion de crater hasta llegar al hueso
Clasificacion por rayos X de artritis reumatoide
-I: aumento de partes blandas con aumento de espacio articular mas osteoporosis
yuxtaarticular
-II: disminucion de espacio articular (puede tener lo del I)
-III: erosiones oseas (ya esta tan carcomido cartilago que se carcome al hueso)
-IV: alteraciones en la alineacion (luxacion o subluxacion)
Tratamiento de artritis reumatoide
-Administracion de aines siempre
-Administracion de un esteroide en ocasiones y a ciertos pacientes. La clave de estos
es la prednisona:
-Meticorten 5mg, solo via oral, existen tamiben de 20-50mg
--5mg de prednisona= 20mg de hidrocortisona (flebocortin), 25mg de cortisol (ya no
existe en el mercado), .75mg de dexametasona (decadron).
--Nuestro organismo produce diariamente 25mg de cortisol que son igual a 4mg de
metilprednisolona (solumedrol), o 6mg de deflozacort (calcort).
Datos de artritis reumatoide
El liquido sinovial del panus es anormal porque tiene muchas proteinas asi que se
hacen puetnes de fibrina dentro de la articulacion y causan anquilosis de la articulacion.
Despues de dao por el panus viene la fibrosis y causa mas dao: destruccion articular
o anquilosis (siendo mas la destruccion: luxaciones o inestabilidad).
Nuevos criterios para el diagnostico de artritis reumatoide
-Rigidez matinal
-Artritis de 3 o mas articulaciones
-Artritis de articulaciones de las manos
-Artritis simetrica
-Nodulos subcutaneos
-FR +
-Rx +
Evolucion natural de la artritis reumatoide
Existen varias formas en las que puede evolucionar la enfermedad:
-Un episodio agudo y luego sola baja pero queda un poquito de molestias
-Episodio agudo pero ya no desciende
-Cuadro progresivo de poco a mucho
-Cuadro leve que no es progresivo
-Episodio muy sever y luego desaparece el cuadro
-Episodio muy sever y luego muere la persona
Orden de afeccion de articulaciones segun frecuencia
-Interfalangicas proximales
-Metacarpofalangicas
-Metatarso falangicas
-Carpo
-Rodilla y codo
-Tobillo
-Temporomandibular
-Hombro
-Coxofemoral
-Columna cervical: C1 y C2 y luego C4 y C5
Datos extras de artritis reumatoide
Dedo botonero: hiperextension de interfalangica distal y flexion de la proximal. Es lo
contrario a dedo en cuello de cisne (hiperextension de interfalangia proximal y flexion de
la distal).
Tendinitis nodular: afeccion en tendones que parece un rosario.
Lesion en catalejo: el dedo parece que se mete a la articulacion pero lo que es es que
no tiene hueso (se destruyo) y la piel sobra asi que se abulta.
--Nodulo de Heberden: proliferacion osea de interfalangica distal, es patognomonico de
osteoartritis.
Manifestaciones especificas de la artritis reumatoide
En manos se pueden ver problemas de luxaciones, subluxaciones, nodulos (tendinitis,
ganglion), alteracioens de la alineacion, dedos en botonero y cuello en cisne.
En los pies se pueden alterar los tobillos, hay caida del arco longitudinal y del
transverso, hay dedos en martillo (caida del arco trnasverso), luxaciones y
subluxaciones, translapacion digital, desviacion en vago del piel, cayos plantares.
--Alux valgus o juanete: luxacion de la 1er metatarxofalangica.
En los ojos se puede ver escleromalasia (adelgazamiento de esclerotica), resequedad
de ojos (xeroftalmia), epiescleritis nodular (nodulos reumatoides en esclerotica), se
puede perforar el ojo y dar ceguera, ulceras corneales y da alteracion de vision.
Nodulo subcutaneo
El lugar mas frecuente de aparicion es en el tercio proximal de cara posterior del
antebrazo (region extensora de antebrazo) (unos 2cm distal al olecrano).
Otras areas donde se ve es en las areas de mayor presion: protuberancia occipital,
aposifisis espinosas posteriores, manos, tendones.
Clasificacion funcional
I: paciente puede hacer todo
II: paciente puede hacer todo pero tiene cierto dolor
III: paciente puede hacer solo algunas actividades o ninguna (si camina)
IV: paciente incapacitado en silla de ruedas o cama.
Aspectos radiograficos
La radiografia mejor es donde tambien se ven partes blandas.
Se le debe de ber:
-Alineacion de dedos
-Espacios interoseos
-Partes blandas periarticulares
-Erosiones oseas
-Inflamacion
-Mineralizacion de hueso
Clasificacion radiogafica
I: osteoporosis yuxtaarticular
II disminucion de espacios
III: erosiones oseas
IV: alteracion en la alineacion.
Enfermedad osteoarticular degenerativa
Esclerosis de hueso subcondral: es problema oseo dentro de articulacion, simula un
osteofito (solo que est esta en periferia). La esclerosis es donde rosa hueso con hueso
y se pone una area mas radio opaca por le golpe.
--Osteofito: puntito o saliente de hueso articular. Patognomonico de osteoartritis.
Datos a ver en los rayos X de la enfermedad osteoarticular:
-Disminucion de espacios
-esclerosis
-Osteofito
-Geodas: quistes oseo subcostal, se forma por fracturas pequeas
-Alteracion en alineacion
La clasificacion radiografica va asi:
I: si presenta uno de los signos anteriores
II: si presenta dos signos
III: si presenta tres signos
IV: si hay alteracion de la alineacion

La AR se puede presentar con datos de enfermedad articular degenerativa pero una
enfermedad articular degeenrativa no da datos de AR (ejm. erosiones). Por lo que si se
presentan datos de las dos enfermedades pensar en AR.
--Protusion acetabili: prutucion acetabular, cabeza de femur entra mas por el acetabulo.
--Si ahy eslcerosis significa que la articulacion tiene movimiento, si no significa que esta
inmovil.
Datos de laboratorio de artritis reumatoide
-FR + (80-90%)
-Reactantes de fase aguda alterados (seruloplasmina, proteina C reactiva, VSG)
-Anemia (30-50%)
-Anticuerpos anti nucleares + (5-15%) no son especificos y no hay muchos
-Celulas LE + (5-10%) no son especificos y hay mas en lupus
-Hipergamaglobulinemia (50%)
-Liquido sinovial: abundante, turbio, viscosidad disminuida, coagulo anormal de mucina,
2-10mil celulas/mm3, predominio de polimorfonucleares, FR +, complemento bajo,
celulas RA
--Celula RA (artritis reumatoide): son leucocitos con complejos inmunes.
--Los reactantes de fase aguda y la anemia sirven de monitoreo.
Las causas de anemia en AR son:
-Ulcera gastrica por medicamentos
-Anemia de enfermedad cronica (mal utilizacion de hierro)
-Mal absorcion de hierro
-mala utilizacion del hierro en la medula
Tipos de liquido sinovial (de cualquier enfermedad):
-Tipo I o no inflamatorio:deja ver muy bien atraves de el (<2mil celulas/mm3)
-Tipo II o inflamatorio: opaco, deja ver pero no se distinge bien (2-10mil celulas/mm3)
-Tipo III o septico: tan opaco o turbio que no se ve atras de el (>10mil celulas/mm3)
Tratamiento
Primero se incia dando un aine, duante 2-4 sem, pero si no hay mejoria se cambia por
otro aine de otra familia por otras 2-4sem.
Si se sabe que el paciente va a ser grave, o no sirvio el puro aine, se da un aine mas un
esteroide. Primero dar la dosis que produce el cuerpo y luego ir subiendo si no
responde, pero hay que darle tiempo al medicamento.
--Dosis maxima de esteroide: 15mg y se da fraccionado en 2-3 tomas. Esta dosis es en
cualquier enfermedad reumatica que causa artritis.
--La presentacion en Mex. de prednisona es de 5,10,50mg.
Si se va a dar esteroides se necesita tambier dar un medicamento ahorrador de
esteroides: drogas modificadoras de la historia natural de la enfermedad (DMENE), o
drogas de accion lenta (DAL), estos actuan mas o menos en 10sem de haber iniciado
con ellos.
--Si el esteroide es usado por menos de 15 dias, se puede suspender bruscamente,
pero si no, el paciente se empieza a convertir en esteroide dependiente y se tiene que
retirar poco a poco para no causar la insuficiencia suprarrenal.
--Entre mas tiempo se dura con los esteroides mas tiempo se necesita para reducir la
dosis.
Criterios de remision ACR 1982
-Rigidez matinal no mayor de 15min
-No fatiga
-No dolor articular
-No hipersensibilidad o dolor al movimiento
-No inflamacion de tejido blando o vainas tendinosas
-VSG no mayor de 30min en 2hrs
Predictores de artritis reumatoide progresiva
-Seropositivo
-Nodulos subcutaneos
-Mujer joven
-Inicio lento con afeccion simetrica de miembro superior
-Enfermedad sistemica (enfermedad reumatica)
-Trombocitosis
-Complejos inmunes circulantes
-Erosiones radiograficas
-HLA DR4, Dw4, Dw14
Tratamiento de artritis reumatoide progresiva
Si existen minimo 3 predictores y/o erosiones oseas se da metrotexate hasta 20mg oral
mas aines y prednisona, de aqui puede pasar:
-Remision: no dar tratamiento (solo aines)
-Respuesta parcial: azatriopina (AZT) y sulfasalarina (SLZ)
-sin respuesta: AZT mas sales de oro mas D penicilamina
Aines
-Naproxen (naxen): presentacion de 250, 500 y 1000mg o ampolletas de 500mg. Dosis
es de 1gr diario.
-Piroxican (facican, feldene): presentacion de 10 y 20mg o ampolleta de 40mg. dosis de
20mg diarios.
-Ibuprofen (motrin): presentacion de 400, 600 y 800mg. Dosis de 1600 a 1800mg
diarios.
-Acido acetilsalicilico (aspirina): presentacion de 500mg. Dosis de 3grs diarios. (dosis en
sangre para ser antiinflamaorio es de 20-30microgrs/ml).
-Diclofenaco (voltaren, artrenac): presentacion de 75 y 100mg y ampolleta de 75mg.
Dosis de 150-200mg diarios.
-Indometasina (indocid, malival, antalgil): presentacion de 25, 50 y 60mg. Dosis de 75 a
150mg diarios.
--Pomada de caprasid (capridol), no frotar ya que es derivado del chile
(antiinflamatorio).
metrotexate
Nombre comercial: ledertrexate, texate T.
Su presentacion es de 2.5mg en tabletas y ampolleta de 50mg en 10cc.
Su dosis es de 7.5 a 15mg por semana.
Su efecto inmunosupresor inicia a las 2-4sem del inicio de la dosis.
La dosis se reparte en 1,2,3 dias de la semana, aunque es mejor en un solo dia.
la ampoyeta dura 2 semanas activa, asi que solo se pueden dar 3 dosis de ella (de
preferencia de 15mg, cada cc tiene 5mg).
Inmunosupresores
Azatriopina (AZT): nombre comercial inmuran, su presentacion es de tabletas de 50mg
y su dosi es de 50-150mg/dia.
Ciclofosfamida: nombre comercial genoxal, su presentacion es de tabletas de 50mg o
ampolletas de 500mg y 1gr. La dosis es de 50 a 150mg/dia oral o 1gr o mas por metro
cuadrado de superficie corporal intravenosa (pulsos de ciclofosfamida).
Efectos 2rios de los inmunosupresores
En general esto tres causan leucopenia, anemia, trombocitopenia y aplasia medular.
El metrotexate especificamente causa: alteraciones hematologicas, hepatopatia incluso
cirrosis (aumenta DHL y TGO), fibrosis pulmonar, estomatitis, ulceras esofagicas,
intestinales y estomacales, caida de cabello. Los efectos 2rios se disminuyen con acido
folico o folinico.
La azatriopina causa problemas hematologicos y hipertransaminasemia.
La ciclofosfamida causa problemas hematologicos, esterilidad, azoesperimia, cistitis
hemorragica y alopecia importante.
D penicilamina
Nombre comercial es sufortan.
Su presentacion es de 300mg tabletas y su dosis es de 300 a 600mg por dia.
Sus efectos 2rios son: reaccion curazada con penicilina (anafilaxia), estomatitis,
disgeurisa y ageusia, nefropatia.
Actua rompiendo enlases disulfuros.
Sales de oro Tiomalato sodico de oro
Nombre comercial ridaura, que viene en tabletas de 3mg y su dosis es de 3-6mg/dia,
con efecto 2rio principal la diarrea.
Otra presentacion es la myochrysina o solganol que vienen en ampolletas de 50mg/ml.
la dosis es semanal, y primero se empieza con 10mg (.2cc) luego 25mg (.5cc) y a la
tercer semana se dan 50mg (1cc), esta dosis se continua hasta alcanzar 1gr total y
posteriormente se cambia a una dosis cada 2 semanas hasta llegar a los 2grs y de aqui
en adelante es una dosis al mes. El efecto 2rio de estos son la ulcera oral pequea pero
dolorosa, nefropatia por complejos inmunes.
--El cbp de las sales de oro es de nitritos y estos pueden causar una vasodilatacion
severa (en los primeros 2 minutos de la aplicacion) que pueden llevar a la muerte al
paciente (reaccion nitritoide).
Cloraquina
Nombre comercial es aralen (mas economico).
Su presentacion es de tabletas d 150mg y su dosis es de 150-300mg/dia.
Su complicacion principla es la ceguera (vision tubular), por neuropatia optica, asi que
cada 6meses se tiene que ir con el oftalmologo.
Tratamiento
Los componentes del tratamiento son esteroides interarticulares, terapia fisica,
educacion y medicamentos.
Esteroides
-Dexametasona: nombre comercial decadron (fosfato), decadronato (acetato).
-Metilprednisolona: nombre comercial solumedrol (fosfato), depomedrol (acetato).
Los fosfatos son de accion rapida, pero de duracion corta (sus efectos desaparecen en
8-24hrs). Se usan IV, IM e intraarticular.
Los acetatos son de accion lenta pero duran mas (efecto dura 21-30 dias). Se usan IM
e intraarticular.
Nunca inyectar una articulacion mas de 3 veces, ya que si se necesita significa que la
articulacion requiere de tratamiento quirurgico.
Terapia fisica
Consta de dar calor o frio local, dar movimiento o inmovilizar una articulacion, dar
soporte al paciente, dar masajes.
Unas formas de dar calor son la diatermia, rayos infrarrojos, ultrasonido, baos de
contraste (5min agua caliente 1 fria).

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