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mx
GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
DE MXICO
Volumen 82, nmero 6, junio 2014
CONTENT
EDITORIAL
Carlos Fernndez del Castillo
ORIGINAL ARTICLES
369 Frequency factor Her-2/neu overexpression in
patients with breast cancer
Alex Daniel Mamani-Cancino, Mara Guadalupe
Veloz-Martnez, Ivonne Casasola-Busteros, Christian
Moctezuma-Meza, Juan Manuel Garca-Cebada
377 Increase S/D ratio in uterine artery as a predictor
for preeclampsia in adolescent patients
scar Salcido-Rivera, scar Aguirre-Barrera, Irving
Ziga-Galaviz, Jess Enrique Bustillos Valdez, Nor-
ma Patricia Ramos-Gonzlez
383 Patients with inherited trombophilia and recurrent
pregnancy loss: incidence
Jos Daniel Flores-Alatriste, Sara Jacobo-Njera,
Rubn Segura-Rodrguez, Jorge Jaroslav Stern-Coln
y Nunes
REVIEW ARTICLE
389 Contraception and breast feeding. Spacing of preg-
nancies. Present concepts
Rafael Buitrn-Garca-Figueroa, Luz Mara Malanco-
Hernndez, Roger Lara-Ricalde, Alejandra Garca-
Hernndez
BIOETHICS
394 Maternal deaths in Mexico: a question of attitude
Antonio Peralta-Snchez
CLINICAL CASES
397 Small cell carcinoma of the ovary pulmonary type
Pedro Guillermo Coronel-Brizio, Pedro Abner
Zoloeta-Domnguez, Jorge Ortiz-Gonzlez, Carlos
Prez-Jurez
401 Hemorrhagic dengue and vertical transmission to
the newborn: a case report and literature review
Fred Morgan-Ortiz, Silvia Mirelle Rodrguez-Lugo,
Mara del Socorro Len-Gil, Marisela Gaxiola-Villa,
Nora Selene Martnez-Flix, Leticia Lara-vila
410 Embryo implantation in cesarean section
Henry Aristteles Mateo-Snez, Lysandra Hernn-
dez-Arroyo, Victoria Mateo-Madrigal, Melissa Mateo-
Madrigal, Daniela Mateo-Madrigal
415 Brenner Tumor: One case report and bibliographic
review
Elly Guerrero-Martnez, Julio Mateos-Vizcayno, Jos
Manuel Huerta-Hentschel
55 YEARS OLD
420 Sntomas y sndromes en relacin con el ciclo
menstrual
Conrado Zuckermann
CONTENIDO
EDITORIAL
Carlos Fernndez del Castillo
ARTCULOS ORIGINALES
369 Frecuencia de sobrexpresin del factor Her-2/neu
en pacientes con cncer de mama
Alex Daniel Mamani-Cancino, Mara Guadalupe
Veloz-Martnez, Ivonne Casasola-Busteros, Christian
Moctezuma-Meza, Juan Manuel Garca-Cebada
377 Aumento del ndice S/D en la arteria uterina como
predictor de preeclampsia en adolescentes
scar Salcido-Rivera, scar Aguirre-Barrera, Irving
Ziga-Galaviz, Jess Enrique Bustillos Valdez, Nor-
ma Patricia Ramos-Gonzlez
383 Pacientes con tromboflias hereditarias y prdida
gestacional recurrente: incidencia
Jos Daniel Flores-Alatriste, Sara Jacobo-Njera,
Rubn Segura-Rodrguez, Jorge Jaroslav Stern-Coln
y Nunes
ARTCULO DE REVISIN
389 Anticoncepcin y lactancia. Espaciamiento de los
embarazos. Conceptos actuales
Rafael Buitrn-Garca-Figueroa, Luz Mara Malanco-
Hernndez, Roger Lara-Ricalde, Alejandra Garca-
Hernndez
BIOTICA
394 Las muertes maternas en Mxico: una cuestin de
actitud
Antonio Peralta-Snchez
CASOS CLNICOS
397 Carcinoma ovrico de clulas pequeas de tipo
pulmonar
Pedro Guillermo Coronel-Brizio, Pedro Abner
Zoloeta-Domnguez, Jorge Ortiz-Gonzlez, Carlos
Prez-Jurez
401 Dengue materno de tipo hemorrgico con tras-
misin vertical al neonato: reporte de un caso y
revisin de la bibliografa
Fred Morgan-Ortiz, Silvia Mirelle Rodrguez-Lugo,
Mara del Socorro Len-Gil, Marisela Gaxiola-Villa,
Nora Selene Martnez-Flix, Leticia Lara-vila
410 Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea
Henry Aristteles Mateo-Snez, Lysandra Hernn-
dez-Arroyo, Victoria Mateo-Madrigal, Melissa Mateo-
Madrigal, Daniela Mateo-Madrigal
415 Tumor de Brenner: reporte de un caso y revisin
de la bibliografa
Elly Guerrero-Martnez, Julio Mateos-Vizcayno, Jos
Manuel Huerta-Hentschel
HACE 55 AOS
420 Sntomas y sndromes en relacin con el ciclo
menstrual
Conrado Zuckermann
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Editada por la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa
Fundada por la Asociacin Mexicana de la Ginecologa y Obstetricia en 1945
EDITOR
Dr. Carlos Fernndez del Castillo S*
EDITOR ASOCIADO
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COMIT DE REVISORES DE BIOESTADSTICA Y METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
CONSEJO EDITORIAL
COMIT DE REVISIN POR PARES PARA EL AO 2014
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Dr. Manuel lvarez Navarro (Regin I)
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Dr. Aquiles R Ayala Ruz (Regin I)
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Dr. Herman Brandt (Regin I)
Dr. Antonio Jess Briseo Sainz (Regin IV)
Dr. Rafael G Buitrn Garca F (Regin I)
Dr. Juan Antonio Bujidar Bujidar (Regin III)
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Dr. Armando Enrique Carrera Cervn (Regin VI)
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*SOCIO DE LA ASOCIACIN MEXICANA DE EDITORES DE REVISTAS BIOMDICAS, A.C. (AMERBAC) Y MIEMBRO DE LA WORLD ASSOCIATION OF
MEDICAL EDITORS (WAME).
COEDITORES ASOCIADOS
Dr. Guillermo Santibez Moreno*
Dr. Armando Torres Ramrez*
Dr. Estanislao Daz Barriga*
Dr. Manuel lvarez Navarro*
Agrupaciones federadas
Quintana Roo
Yucatn
Campeche
Tabasco
Chiapas
Oaxaca
Tamaulipas
San Luis Potos
Nuevo Len
Coahuila
Zacatecas
Chihuahua
Sonora
Regin II
Regin III
Regin IV
Regin V
Regin VI
Regin I
Regin VII
Nayarit
Aguascalientes
Guanajuato
Jalisco
Colima Michoacn
Baja California
Baja California Sur
Durango
Sinaloa
Veracruz
Guerrero
Tlaxcala
Puebla Morelos
Quertaro Hidalgo
Estado de Mxico
D.F.
76
Regin
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia I
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tijuana II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Mexicali II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ensenada II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ciudad Obregn II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora II
Colegio Sudcaliforniano de Ginecologa y Obstetricia II
Colegio de Ginecobstetras de Guaymas II
Colegio de Gineclogos y Obstetras de Hermosillo II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Norte de Sonora II
Colegio Sinaloense de Ginecologa y Obstetricia III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Chihuahua III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Cd. Jurez III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Durango III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Mazatln III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Los Mochis III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Parral, Chihuahua III
Sociedad Cuauhtemense de Ginecologa III
Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil III
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Delicias III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Monterrey IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Laguna, A.C. IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de San Luis Potos, S.C. IV
Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C. IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Monclova IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Nuevo Laredo IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Reynosa IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Saltillo IV
Colegio Victorense de Ginecologa y Obstetricia, A.C. IV
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Piedras Negras IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Zacatecas IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ro Verde, S.L.P. IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y
Zona Huasteca IV
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Matehuala IV
Colegio de Mdicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Len V
Asociacin Michoacana de Ginecologa y Obstetricia V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Aguascalientes V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Celaya, Gto. V
Regin
Colegio Irapuatense de Ginecologa y Obstetricia, A.C. V
Colegio Colimense de Ginecologa y Obstetricia V
Colegio de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia de la
costa de Jalisco V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Nayarit V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Zamora V
Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Salamanca V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Sur de Jalisco V
Colegio de Gineco-Obstetras de Uruapan V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de los Altos de Jalisco V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Acmbaro V
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de la Piedad V
Colegio de Gineclogos y Obstetras del Estado de Puebla VI
Colegio Veracruzano de Ginecologa y Obstetricia VI
Colegio Xalapeo de Ginecologa y Obstetricia VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Crdoba y Orizaba VI
Colegio Guerrerense de Gineco-Obstetras, A.C. VI
Colegio Mexiquense de Ginecologa y Obstetricia VI
Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia, A.C. VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Quertaro VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia del Sureste de Veracruz VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tuxpan, Ver. VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Morelos VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Estado de Tlaxcala VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Chilpancingo, Gro. VI
Colegio Gineco-Obsttrico de Tehuacn VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Zona Norte
del Estado de Guerrero, A.C. VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Poza Rica, Ver. VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Yucatn VII
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Estado de Tabasco VII
Colegio Oaxaqueo de Ginecologa y Obstetricia VII
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tuxtla Gutirrez VII
Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Quintana Roo VII
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Campeche VII
Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Coatzacoalcos VII
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Cuenca del
Papaloapan VII
Colegio de Gineclogos y Obstetras de Ciudad del Carmen,
Campeche VII
GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
DE MXICO
FLASOG
Federacin Latino
Americana de Sociedades
de Obstetricia y Ginecologa
Fundada en 1952
FIGO
International Federation of
Gynecology and Obstetrics
Fundada en 1954
Indizada en: ARTEMISA, EMBASE CD/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, EMBASE CD/PEDIATRICS, EXCERPTA MDICA,
INDEX MEDICUS,
NDICE MDICO LATINOAMERICANO, LILACS, MEDLINE, SCIENCE CITATION INDEX, ULRICH, EBSCO.
Directores Regionales
2012-2014
Dr. ngel Garca Alonso Lpez
Regin I
Dr. Jos Andrs Acosta Santana
Regin II
Dr. Antonio Sifuentes lvarez
Regin III
Dr. Paulo Felipe Meade Trevio
Regin IV
Dr. Orlando Romn Cruz Toraya
Regin V
Dr. Jos de Jess Snchez Domnguez
Regin VI
Dr. Roger Manuel Rosado Lpez
Regin VII
Afliada a:
Federacin Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecologa, A.C.
Fundada en 1960
Consejo Directivo 2013-2015
Dr. Ernesto Castelazo Morales
Presidente
Dr. Sergio Fajardo Dueas
Vicepresidente
Dr. Francisco Javier Bernrdez Zapata
Subtesorero
Dr. Rodrigo Zamora Escudero
Segundo Secretario Propietario
Dr. Xavier Aguirre Osete
Segundo Secretario Suplente
Dr. Ranferi Gaona Arreola
Primer Secretario Suplente
Dr. Jorge Eduardo Tommasi Pedraza
Tesorero
Dr. Miguel ngel Mancera Resndiz
Primer Secretario Propietario
Niveles de Medicina Basada en la Evidencia
Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/
GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
DE MXICO
Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevencin/etiologa/dao
1a Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemticas o de metanlisis de estudios aleatorizados y controlados
1b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado
2a Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorizacin
2b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseo cuasi-experimental
3a Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles
3b
Evidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con
inconsistencia en los estndares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas
4 Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada
5 Evidencia obtenida a partir de la opinin de expertos sin un enfoque crtico explcito
Niveles de evidencia para relaciones observacionales
1 Evidencia de una muestra de poblacin grande y representativa
2 Evidencia de una poblacin pequea, con un diseo adecuado, pero no necesariamente representativa
3 Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso
4 Evidencia obtenida a partir de reportes de comits de expertos o de experiencia clnica de autoridades
Grado de recomendacin
A Estudios consistentes con evidencia de nivel 1
B Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1
C Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3
D Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia
EDITORIAL
En esta edicin de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE
MXICO se publican algunos de los trabajos gana-
dores presentados por escrito en el 64 Congreso
Mexicano de Ginecologa y Obstetricia (2013).
El segundo lugar del Premio Dr. Alfonso lvarez
Bravo (investigacin bsica) se otorg a la in-
vestigacin de la frecuencia de sobreexpresin
del factor Her-2/neu en pacientes con cncer
de mama. Si bien la etiologa de este cncer es
heterognea Her-2/neu es el oncogn que con
ms frecuencia participa en el inicio de la en-
fermedad. El protooncogn Her-2/neu codifca
a un receptor transmembrana del factor de cre-
cimiento, que en alrededor de 20 a 30% de los
casos est sobrexpresado en el cncer de mama
y se asocia con una conducta biolgica agresiva,
pronstico y supervivencia adversos.
El trabajo ganador del tercer lugar del Premio
Dr. Luis Castelazo Ayala, del concurso de tra-
bajos de investigacin clnica, se otorg a la
investigacin relacionada con el aumento del
ndice S/D en la arteria uterina como predictor
de preeclampsia en adolescentes. Sin duda, la
velocimetra doppler es una herramienta til
para predecir hipertensin gestacional, incluida
la preeclampsia. Es un mtodo de bajo costo, de
uso regular en la consulta y que se utiliza para
el tamizaje de hipertensin gestacional. Un re-
sultado positivo (ndices elevados) se relaciona
con hipertensin gestacional. La velocimetra
doppler de la arteria uterina permite clasifcar
a las pacientes en alto y bajo riesgo porque
cuando se encuentran ndices S/D elevados en
las semanas 24-28 el riesgo de preeclampsia o
hipertensin gestacional es mayor.
El tercer lugar del Premio Dr. Alfonso lvarez
Bravo (investigacin bsica) se adjudic al
que vers sobre las tromboflias hereditarias y
prdida gestacional recurrente. La repercusin
negativa de las tromboflias hereditarias en las
pacientes con prdida gestacional recurrente
se ha comprobado en diversas ocasiones, pero
no por ello es una causa de fcil diagnstico.
En la actualidad se carece de informacin
sufciente de la incidencia de tromboflias he-
reditarias en pacientes con prdida gestacional
recurrente en la poblacin latina y, en particu-
lar, en la mexicana. La alteracin gentica ms
prevalente en este estudio fue 4G/5G (85.5%),
inhibidor del activador del plasmingeno, que
se encontr en homocigotos y heterocigotos.
Estos datos son de suma importancia porque
diferen de los de otras poblaciones donde
la alteracin gentica de mayor prevalencia
es la del gen G1619A que codifca para el
factor V Leyden. El anlisis estadstico de esta
poblacin mostr que un porcentaje conside-
rable de pacientes (10.4%) tendr resultados
negativos en los estudios de laboratorio para
tromboflias hereditarias. Este estudio analiz
genticamente las alteraciones puntuales para
cada uno de los defectos descritos. Debido al
tipo de herencia existen diversas alteraciones
que al fnal afectarn a una misma enzima o
factor. La incidencia de presentacin clnica
de la enfermedad no es la misma que la de la
alteracin gentica especfca.
El artculo de biotica de esta edicin se refere
a las muertes maternas en Mxico (alrededor
de mil anuales), que son un problema de sa-
Ginecologa y Obstetricia de Mxico Volumen 82, Nm. 6, junio, 2014
lud pblica y de derechos humanos porque se
concentran en los grupos sociales ms vulne-
rables. Es cierto que en el lamentable contexto
de violencia en que vivimos, donde pareciera
que la vida no vale nada, resultara poco sig-
nifcativo un nmero de solo un poco ms de
mil defunciones. Las muertes maternas son tan
dolorosas como las otras, aunque stas dejan
una gran estela de dolor y dao que no borra
el tiempo, y s horadan da a da en el rostro de
los hurfanos y en la realidad de las familias
rotas. Las muertes maternas refejan claramente
el mapa de la pobreza, de la desigualdad y del
abandono, porque al paso de los aos, como
si fuera competencia del miedo, las entidades
federativas slo intercambian posiciones, a
veces con nuevos invitados y, sin embargo, los
estados invisibles siempre estn presentes:
Oaxaca, Veracruz, Chiapas, Guerrero, Estado
de Mxico, Puebla, etc.
Carlos Fernndez del Castillo S
369
Ginecol Obstet Mex 2014;82:369-376.
ARTCULO ORIGINAL
Frecuencia de sobrexpresin del
factor Her-2/neu en pacientes con
cncer de mama
1
RESUMEN
Antecedentes: Her-2/neu es un oncogn que al sobrexpresarse se rela-
ciona con un pronstico clnico pobre y mayor agresividad.
Objetivo: determinar la frecuencia de positividad o negatividad Her-
2/neu en pacientes con cncer de mama posmastectomizadas y su
correlacin con receptores hormonales.
Material y mtodo: estudio descriptivo, retrospectivo y transversal
efectuado en las pacientes a quienes se realiz determinacin de Her-2/
neu y receptores hormonales en el departamento de Patologa entre el 1
de enero de 2007 y el 31 de diciembree de 2009. Se utiliz estadstica
descriptiva y pruebas de asociacin con coefcientes de correlacin.
Resultados: se incluyeron 893 pacientes con lmites de edad de 24 y 94
aos. El 16.7% de los casos sobrexpres Her-2/neu (150 pacientes). A
4.8% (43 pacientes) se les hizo prueba de FISH y 29 fueron positivas;
179 casos sobrexpresaron y 714 no. Los casos con receptores de es-
trgeno negativos fueron 23%, receptores de progesterona negativos
28% y los triple negativos 19%. Se aplic la prueba de la T de Student
para variables independientes con edad de p= 0.294. Para variables
de distribucin se recurri al mtodo de c
2
de Pearson. Las pacientes
con receptores de estrgeno negativos tuvieron una p= 0.0001 y con
receptores de progesterona negativos p = 0.0001, igualmente el triple
negativo p = 0.0001.
Conclusiones: la relacin de receptores hormonales y Her-2/neu es
inversamente proporcional; es decir, a mayor negatividad de receptores
hormonales mayor sobrexpresin de Her-2/neu.
Palabras clave: cncer de mama, sobrexpresin del factor Her-2/neu,
receptores hormonales.
Alex Daniel Mamani-Cancino
Mara Guadalupe Veloz-Martnez
Ivonne Casasola-Busteros
Christan Moctezuma-Meza
Juan Manuel Garca-Cebada+
Hospital de Ginecologa y Obstetricia 3 Dr. Victor
Espinosa de los Reyes Snchez, Centro Mdico Na-
cional La Raza, Insttuto Mexicano del Seguro Social,
Mxico, DF.
Correspondencia
Dr. Christan Moctezuma-Meza
mocte26@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
Mamani-Cancino AD, Veloz-Martnez MG, Casasola-
Busteros I, Moctezuma-Meza Ch, Garca-Cebada JM.
Frecuencia de sobrexpresin del factor Her-2/neu en
pacientes con cncer de mama. Ginecol Obstet Mex
2014;82:369-376.
Recibido: noviembre 2013
Aceptado: diciembre 2013
1
Trabajo ganador del segundo lugar del Premio Dr.
Alfonso lvarez Bravo (investgacin bsica) a las
investgaciones presentadas por escrito en el 64
Congreso Mexicano de Ginecologa y Obstetricia,
27 al 31 de octubre de 2013, Mxico, DF.
Frequency factor Her-2/neu
overexpression in patients with breast
cancer
ABSTRACT
Background: Her-2/neu is an oncogen related with a poor prognosis
and high agresivity when overexpressed in breast cncer.
Main objective was analyze the frecuency of positivity or negativity
ofler/neu in patients with breast cncer after surgery and their relation-
ship with hormone receptors.
We perfomed a longitudinal, retrospective, descriptive and observational
trial in all patients
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
370
Volumen 82, Nm. 6, junio, 2014
Las tasas de incidencia y mortalidad del cncer
de mama varan entre los diferentes pases. Las
tasas ms altas (25/100,000 mujeres) correspon-
den a: Reino Unido, Nueva Zelanda, Holanda y
Uruguay. Las tasas ms bajas (10/100,000 muje-
res) prevalecen en los pases del Este asitico y
Latinoamrica. En Mxico, el cncer de mama es
la segunda neoplasia maligna ms frecuente en
mujeres: 9,490 casos nuevos en 1998 con una
tasa de mortalidad de 10.5 por cada 100,000
mujeres con 3,405 muertes. La mayor parte de
los diagnsticos se establece en etapas avanza-
das de la enfermedad.
La etiologa del cncer de mama es heterognea
y Her-2/neu es el oncogn que con ms frecuen-
cia est involucrado. El proto-oncogn Her-2/neu
codifca a un receptor transmembrana del factor
de crecimiento, que en alrededor de 20 a 30%
de los casos est sobrexpresado en el cncer de
mama y se asocia con una conducta biolgica
agresiva, pronstico y supervivencia adversos.
En estudios recientes se menciona que es un
importante factor predictivo de la respuesta al
tratamiento (como marcador de resistencia a
la terapia hormonal y como posible marcador
de la respuesta a las antraciclinas). El receptor
Her-2/neu tambin es un blanco extra-celular
accesible para nuevos tratamientos especfcos,
como anticuerpos monoclonales humanizados
(trastuzumab).
Valor pronstico y predictivo del oncogn
Her-2/neu
El oncogn Her-2/neu se conoce tambin
como c-erbB-2 y codifica a una glicoprotena
de 185 kDa, que es un receptor transmem-
brana de la superficie celular con actividad
intrnseca de la tirosina cinasa.
1
La protena
Her-2/neu es extensivamente homloga y se
relaciona con el receptor del factor de cre-
cimiento epidrmico. De manera similar al
receptor del factor de crecimiento epidrmico,
la protena Her-2/neu participa en la prolifera-
cin y crecimiento del tejido celular normal.
included in the Patology Service with a detcrmination of Her-2/neu and
hormone receptors analysis, between January Ist 2007 and December
31 st 2009.We used descriptive stadistic and association tests with
correlation coeffcients.
We analyze 893 patients. The age range was between 24 and 94 years.
The 16.% of all cases overexpressed Her-2/neu (150 patients). The 4.8%
(43 patients) were included in the FISII test resulting in 29 positives to
Her-2/neu. There were a total of 179 cases overexpressed. Negative
estrogen receptores cases were 23%, negative progesterone receptores
cases were 28% and triple negative receptors cases were 19%.
We analyzed independient variables with Student I resulting age with P
= 0.294. We analyzed distribution variables with Pearson test resulting
in negative estrogen receptors with a P = 0.0001 negative progesterone
receptres with a P= 0.0001 and triple negative receptors P= 0.0001.
Relationship between hormone receptors and Her-2/neu in proporlion-
aly inverse in other vvords when a high hormone receptors negativitvis
present there is algo a Her-2/neu highly overexpressed.
Key words: Breast cancer, Overexpression of Her-2/neu factor, Hor-
mone receptor
371
Mamani-Cancino AD y col. Frecuencia de sobreexpresin del factor Her-2/neu
Al parecer, su expresin no la regula la terapia
hormonal.
2
La amplificacin del gen Her-2/
neu (aumento en el nmero de copias) se
acompaa de la sobrexpresin de la protena
Her-2/neu (aumento del nmero de receptores
en la membrana celular). Esto ocurre en 25
a 30% de los casos de cncer de mama; sin
embargo, una sobrexpresin de la protena
Her-2/neu, en ausencia de una amplificacin
del gen, es un fenmeno raro que se reporta
en aproximadamente 3% de los casos.
3
Primero se observ que la transcripcin de ml-
tiples copias del proto-oncogn Her-2/neu en
lneas celulares del cncer de mama incremen-
taba la produccin de la protena Her-2/neu y la
transformacin maligna. Mltiples estudios han
demostrado que la sobrexpresin-amplifcacin
del Her-2/neu ocurre en 25 a 30% de todos
los casos de cncer de mama humano: estos
tumores se correlacionan de manera muy es-
trecha con la ausencia de receptores esteroides
y con un pronstico clnico pobre y mayor
agresividad.
4,5,6
En varios estudios de cohorte, con mues-
tras muy signifcativas y largos periodos de
seguimiento, se ha observado que la sobrex-
presin-amplifcacin del Her-2/neu no tiene
relacin con la expresin de los receptores
hormonales, con negatividad en los carcino-
mas lobulillares, que tambin son un factor
pronstico independiente con ganglios posi-
tivos en el cncer de mama.
7,8,9
Desde el punto de vista histrico, el papel del
estado del Her-2/neu ha sido motivo de con-
troversia en el pronstico de las pacientes con
ganglios negativos. Sin embargo, un estudio
realizado por Seshadri y su grupo (1993) sugiere
que la amplifcacin del Her-2/neu es un predic-
tor independiente para una corta supervivencia
libre de enfermedad en pacientes con ganglios
positivos y negativos.
10,11
Esta observacin fue tambin confrmada en
otros estudios, lo mismo que el tamao del tumor
como factor pronstico independiente.
12,13
El concepto del enfoque teraputico a nivel
molecular ha sido objeto de una extensa inves-
tigacin que ha llevado al desarrollo de terapias
especfcas por subgrupos de tipos de cncer de
mama: el receptor 2 del factor de crecimiento
humano epidrmico (Her-2/neu o cerbB-2). Al
igual que sucede con la terapia hormonal, el
reconocimiento del papel que tiene la amplif-
cacin-sobre-sobrexpresin de Her-2/neu en el
cncer de mama ha originado una terapia es-
pecfca dirigida contra el receptor Her-2/neu.
14
El objetivo principal de este estudio fue: determinar
la frecuencia de receptores Her-2/neu y hormo-
nales en pacientes con diagnstico de cncer de
mama. En forma secundaria: determinar la relacin
entre los receptores hormonales y el receptor de
Her-2/neu en pacientes con cncer de mama y la
relacin del tipo histolgico del cncer de mama
con respecto a la positividad a Her-2/neu.
MATERIAL Y MTODO
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal.
El tamao de la muestra fue no probabilstico:
se incluyeron todas las pacientes vistas en el
servicio de Patologa diagnosticadas con cncer
de mama entre el 1 de enero de 2007 y el 31
de diciembre de 2009. Se realiz estadstica
descriptiva, porcentajes y frecuencias.
Pruebas de asociacin con coefcientes de corre-
lacin. La base de datos del anlisis se captur
en el programa SPSS. Se analiz la base de da-
tos de pacientes con diagnstico de cncer de
mama. En el archivo del hospital se recabaron los
expedientes y se recopil la informacin en las
hojas de recoleccin de datos. Esta informacin
se analiz en el programa SPSS y se obtuvieron
las estadsticas correspondientes.
372
RESULTADOS
Se estudiaron 893 pacientes de entre 24 y 94
aos de edad (Cuadro 1, Figura 1). El 16.7% de
los casos sobrexpresaron Her-2/neu (150 pacien-
tes) (Figura 2). En total 179 casos sobrexpresaron
y 714 no (Cuadro 2). A 4.8% (43 pacientes) se
les realiz prueba de FISH y 29 fueron positivos
(Cuadro 3). Los casos con receptores estrgeno
negativos fueron 23%, receptores progestero-
na negativos 28% y los triple negativos 19%.
(Cuadro 4)
Cuadro 1. Promedio de edad de las pacientes con sobrex-
presin de Her-2/neu
Edad
n 886
Media 52.88
Mediana 52.00
Moda 50
Desviacin estndar 12.247
Mnimo 24
Mximo 94
Figura 1. Frecuencia de edad de las pacientes con
sobrexpresin de Her-2/neu
Figura 2. Frecuencia por escala de sobrexpresin de
Her-2/neu
Cuadro 2. Frecuencia de sobrexpresin de Her-2/neu.
Porcentaje
n Porcentaje vlido
Negativo 714 78.7 80.0
Positivo 179 19.7 20.0
Total 893 98.5 100.0
Prdida 14 1.5
Total 907 100.0
Cuadro 3. Resultados de la prueba FISH en pacientes con
sobrexpresin de Her-2/neu
Cantidad Frecuencia
Negativo
Positivo
Total
14
29
43
32.6
67.4
100.0
60
40
20
0
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
20 40 60 80 100
Edad
Mean = 52.88
Std. Dev. = 12.247
N = 886
0 1+ 2+ 3+
16.80%
4.82%
13.77%
64.61%
Frecuencia por Escala de HER2
Se aplic la prueba de la T de Student para
variables independientes con p = 0.294 para la
edad. Se aplic el mtodo de la c
2
de Pearson
373
para variables de distribucin en las que los
receptores de estrgenos negativos tuvieron una
p = 0.0001 y los receptores de progesterona
negativos una p = 0.0001, igualmente, el triple
negativo p = 0.0001
La relacin de receptores hormonales y Her-2/neu
es inversamente proporcional; es decir, a mayor
negatividad de receptores hormonales mayor
sobrexpresin de Her-2/neu. (Cuadros 5-10.
Figura 3-5) Hubo triple negativo en 168 casos
(19.2%).
Cuadro 4. Relacin de receptores de estrgeno con Her-2/neu
Receptor de Her-2/neu
Negativo Positivo Total
Receptor de Negativo n
estrgeno % del total
207
23.6
88
10.0
295
33.6
Positivo n
% del total
497
56.7
85
9.7
582
66.4
Total n
% del total
704
80.3
173
19.7
877
100.0
Cuadro 6. Relacin de receptores de progesterona con Her-2/neu
Negativo Positivo Total
Receptor de Negativo n
progesterona % del total
250
28.5
98
11.2
348
39.7
Positivo n
% del total
454
51 8
75
8.6
529
60.3
Total n
% del total
704
80 3
173
19.7
877
100.0
Cuadro 5. Correlacin estadstica de receptores de estrgeno
con Her-2/neu
Valor Aprox. Sig.
Nominal por nominal Phi -.181 .000
Cramer's V 181 .000
N de casos vlidos 877
Cuadro 7. Correlacin estadstica de receptores de proges-
terona con Her-2/neu
Valor Aprox Sig
Nominal por Nominal Phi -.172 .000
Cramer's V .172 .000
N de casos validos 877
DISCUSIN
La amplifcacin de Her-2/neu demuestra una
relacin en el pronstico y la prediccin de los
carcinomas mamarios. Muchos estudios simila-
res lo han demostrado, lo que resulta importante
en el tratamiento de pacientes con cncer de
mama avanzado y establecer las caractersticas
biolgicas del tumor. En nuestra poblacin
mexicana se encontr una sobrexpresin de
aproximadamente 20%, que corresponde a lo
demostrado en estudios internacionales; esto
es interesante porque en ensayos efectuados en
nuestra poblacin se encontr mayor frecuencia.
374
rrelacin negativa dbil, por lo que en nuestra
poblacin hay mayor frecuencia de negatividad
de receptores hormonales en las lesiones con
sobrexpresin del Her-2/neu.
El cncer de mama triple negativo es un estado
negativo para receptores estrognicos y de pro-
gesterona y para Her-2/neu. De 10 a 17% de los
carcinomas de mama son triple negativo, esto se
relaciona con la sobrexpresin de EGFR y ckl I.
En nuestra casustica se determin 19.2%, que
Cuadro 8. Relacin de receptores de estrgeno y progesterona con sobreexpresin de Her-2/neu
Receptor de progesterona Negativo Positivo Total
Negativo Receptor de Negativo Cantidad
estrgeno % del total 168 48.3 72 20.7 240 69.0
Positivo Cantidad
% del total 82 23.6 26 7.5
108
31.0
Total Cantidad
% del total
250
71.8 98 28.2
348
100.0
Positivo Receptor de Negativo Cantidad
estrgeno % del total 39 7.4 16 3.0
55
10.4
Positivo Cantidad
% del total 415 78.4 59 11.2
474
89.6
Total Cantidad
% del total 454 85.8 75 14.2
529
100.0
Total Receptor de Negativo Cantidad
estrgeno % del total 207 23.6 88 10.0
295
33.6
Positivo Cantidad
% del total
497
56.7 85 9.7
582
66.4
Total Cantidad
% del total 704 80.3 173 19.7
877
100.0
Cuadro 9. Relacin de receptores hormonales con Her-2/neu
Her-2/neu
Positivo Negativo Total
Receptores Positivos Cantidad 59 415 474
hormonales % del total 8.3 58.1 66.4
Negativos Cantidad 72 168 240
% del total 10.1 23.5 33.6
Total Cantidad 131 583 714
% del total 18.3 81 7 100.0
Cuadro 10. Correlacin estadstica de receptores hormonales
con Her-2/neu
Valor Aprox. Sig
Nominal por Phi -214 .000
Cramer's V .214 .000
n de casos vlidos 714
Al investigar el estado de los receptores hormona-
les en los tumores con sobrexpresin Her-2/neu
se encontr que son dependientes, con una co-
375
es importante para decidir la quimioterapia ms
apropiada.
Para poder tratar a una paciente con cncer
de mama avanzado es necesario establecer las
caractersticas biolgicas del tumor y evaluar el
estado de los receptores hormonales (estrgeno
y progesterona) y receptor 2 epidrmico huma-
no (Her-2/neu). Her-2/neu se refere al segundo
miembro de esta familia de cuatro receptores.
Cuando la dimerizacin de Her-2/neu se pro-
duce se activa el dominio intracelular de esta
protena. Esta activacin desencadena eventos
moleculares (transduccin de seales) impor-
tantes para la supervivencia y el crecimiento
celular. En experimentos in vitro han demos-
trado que la inhibicin de esta protena puede
conducir a la muerte celular. El agente proto-
tipo es trastuzumab, que es un recombinante
humanizado de anticuerpos monoclonales
anti-Her-2/neu. En las pacientes con cncer de
mama Her-2/neu-positivo este agente dirigido
puede utilizarse con efcacia para reducir el
tamao de los tumores, prolongar el tiempo
hasta la progresin tumoral e incrementar la
supervivencia.
Figura 3. Relacin de receptores de estrgeno con
Her-2/neu.
Figura 5. Relacin de receptores hormonales con
Her-2/neu.
Figura 4. Relacin de receptores de progesterona con
Her-2/neu.
500
400
300
200
100
0
C
a
n
t
i
d
a
d
Negativo Positivo
85
497
88
207
Negativo Positivo
Receptor de estrgeno
500
400
300
200
100
0
C
a
n
t
i
d
a
d
Negativo Positivo
75
454
98
250
Negativo Positivo
Receptor de progesterona
500
400
300
200
100
0
C
a
n
t
i
d
a
d
Positivo Negativo
168
72
415
59
Positivo Negativo
Receptores Hormonales
376
CONCLUSIONES
En este estudio se observ que la edad de las
pacientes a quienes se diagnostica cncer de
mama ha disminuido. La frecuencia de sobrex-
presin de Her-2/neu en nuestra poblacin es la
misma que reporta la bibliografa internacional.
La relacin de los receptores hormonales y Her-
2/neu es inversamente proporcional. En nuestra
poblacin la existencia de triple negativo est
levemente aumentada.
REFERENCIAS
1. Akivama T. Sudo C. Ogawara H. Toyoshima K. Yamamoto
T. The product of the human c-erB-2 gene: a 185-kilodal-
ton glycoprotein with tyrosine kinase actvity. Science
1986;232(4758):1644-1650.
2. Archer SG, Eliopoulos A, Spandidos D, Barnes D, Lilis L, et
al. Expression of ras p21, p53 and c-erbB-2in advanced
breast cancer and response to frst line hormonal therapy.
Brt Cancer 1995;72:1259-1266.
3. Paulet G, Godolphin W, Press MF, Slamon DJ. Detecton
and quanttaton of Her-2/neu gene amplifcaton human
breast cancer archival material using fuorescence in situ
hybridizaton. Oncogene 1996;13:63-72.
4. Borg A, Baldetorp B, Femo M, Killander D, Olsson II, Ryden
S, Sigurdsson H. ERBB2 amplifcaton is associated with
tamoxifen resistance in steroid-receptor positve breast
cancer. Cancer Let 1994;81:137-144.
5. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGui-
re WL. Human breast cancer: Correlaton of relapse and
survival with amplifcaton of the Her-2/neu oncogene.
Science 1987;235(4785):177-182.
6. Slamon IXI, Godolphin W, Jones LA, Ilolt JA, Wong SG, Keith
WJ, Levin WJ, Stuart SG, Udove J, Ulldrich A, et al. Studies
of the Her-2/neu proto-oncogene in human breast and
ovarian cancer. Science 1989;244(4905):707-12.
7. Egervari K, Szoliosi N, Nemos Z. Immunohistochemical
antbodies in brest cancer Her-2/neu diagnostcs. A com-
paratve immunohistochemical and fuorescence in situ
hybridizaton study. Tumour Biol 2008;29:18-27.
8. Jones A. Combining trastuzumab (Herceptn) with hormo-
nal therapy in breast cancer: what can be expected and
why? Royal Free Hospital Clinical Oncology. London. UK,
2003 European Society for Medical Oncology.
9. Persons DI, Bui MM, Lowery MC, Mark III, Yung JF, et al.
Fluorescence in situ hybridizaton for detecton of Her-2/
neu amplifcaton in breast cancer: a multcenter portability
study. Ann Clin Lab Sci 2000;30:41-48.
10. Berns EM, Foekens JA, Staveren IL, Van Puten WL, De
Koning HY, Portengen II, Klijn JG. Oncogene amplifcaton
and prognosis in breast cancer: relatonship with systemic
treatment. Gene 1995;159:1-18.
11. Berry DA, Muss HB, Thor AD, et al. Her-2/neu and p53
expression versus tamoxifen resistance in estrogen
receptor-positve. Node positve breast cancer. Clin Oncol
2000; 18:3471-3479.
12. De Placido S, De Laurentis M, Carlomagno C, Gallo C,
Perrone F, Pepe S, Ruggiero A, Marinelli A, et al. Twenty-
year results of the Naples GUN randomized trial: predictve
factors of adjuvant tamoxifen eficaccy in early breast
cancer. Clin Cancer Res 2003;9: 1039-46.
13. Dressler LG, Berry DA, Broadwater G, Cowan D, Cox K, et
al. Comparison of Her-2/neu status by fuorescence in
situ hybridizaton and immunohistochemistry to predict
beneft from dose escalaton of adjuvant doxorubicin-based
therapy in node-positve breast cancer patents. Clin Oncol
2005;23:4287-4297.
14. Borg A, Tandon AK, Sigurdsson H, Clark GM, Femo M,
Fuqua SAW, et al. Her-2/neu amplification predicts
poor survival in node-positve breast cancer. Cancer Res
1990;50:4332-4337.
15. Carlomagno C, Perrone F, Gallo C, De Laurents M, Lauria
R, et al. Her-2/neu overexpression decreases the bene-
ft of adjuvant tamoxifen in early-stage breast cancer
without axillary lymph node metastases. Clin Oncol
1996;10:2702-2708.
377
ARTCULO ORIGINAL
Aumento del ndice S/D en la
arteria uterina como predictor de
preeclampsia en adolescentes
1
RESUMEN
Antecedentes: en los ltimos aos se ha incrementado el embarazo en adoles-
centes y con ello la preeclampsia, esto porque la edad materna y la primigra-
videz son factores de riesgo. Una posibilidad de predecir la preeclampsia es la
velocimetra doppler.
Objetivo: determinar el comportamiento de la relacin S/D de la arteria uterina
de adolescentes que cursan las semanas 24-28 de embarazo y su correlacin
con preeclampsia.
Pacientes y mtodo: estudio observacional efectuado en pacientes adolescentes
(14-19 aos) embarazadas, atendidas en el Hospital Central Universitario de
Chihuahua, Mxico y a quienes se midi el ndice S/D de la arteria uterina.
Resultados: se estudiaron 50 pacientes y el ndice S/D promedio fue de 2.53 y
en la mayora inferior a 2.6; slo en 13 pacientes fue superior a 2.6, de estas,
9 tuvieron hipertensin durante el tercer trimestre, incluida la preeclampsia y
la restriccin del crecimiento intrauterino. La sensibilidad y especifcidad fue
de 90% con un valor predictivo positivo de 69.23% y predictivo negativo de
97.30%. El riesgo relativo fue de 25.62 (3.58-183.13) con una razn de momios
de 81.00 (6.83-2260.88) y valor de p de 0.00002.
Conclusin: la velocimetra doppler es una herramienta til como mtodo para
predecir preeclampsia.
Palabras clave: preeclampsia, ndice S/D, adolescente, velocimetra Doppler
scar Salcido-Rivera
scar Aguirre-Barrera
Irving Ziga-Galaviz
Jess Enrique Bustllos Valdez
Norma Patricia Ramos Gonzlez
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Divisin de
Perinatologa, Hospital Central Universitario, Chi-
huahua, Chih.
Correspondencia
Dr. scar Salcido Rivera
Seccin de Salud Reproductva
Servicio de Ginecologa
Antguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio
Alcalde
Hospital 278
Colonia El Retro
Guadalajara, Jalisco, Mxico.
salcidoscar@hotmail.com
Salcido-Rivera O, Aguirre-Barrera O, Ziga-Galaviz
I, Bustllos Valdez JE, Ramos Gonzlez NP. Aumento
del ndice S/D en la arteria uterina como predictor
de preeclampsia en adolescentes. Ginecol Obstet
Mex 2014;82:377-382.
1
Trabajo ganador del tercer lugar del Premio Dr.
Luis Castelazo Ayala del concurso de trabajos de
investgacin clnica presentados por escrito en el
64 Congreso Mexicano de Ginecologa y Obstetricia,
ABSTRACT
Background: Pregnancy during adolescence has been rising in the past
years, and it is well known that preeclampsia affects teenagers,
because maternal age and primigravida are risk factors. There
are different ways and methods to predict preeclampsia, for example
doppler velocimetry.
Objective: Determine S/D ratio of uterine artery in pregnant teenagers
between 24-28 weeks and correlation with preeclampsia.
Increase S/D ratio in uterine artery as a
predictor for preeclampsia in adolescent
patients
378
El efecto Doppler fue descrito por Christian
Andreas Doppler en 1842
1
quien estableci el
principio del cambio de frecuencias en la tras-
misin del sonido cuando existen movimientos
relativos entre la fuente emisora del sonido y
el receptor. Adems, desarroll la frmula para
calcular la velocidad a partir del viraje de fre-
cuencias. Las primeras aplicaciones del efecto
Doppler en ultrasonografa se iniciaron 100
aos despus, a fnes de 1950, con la aparicin
de un instrumento de ultrasonido Doppler con
capacidad para registrar los movimientos de las
vlvulas cardiacas. En Obstetricia, la primera
aplicacin consisti en la deteccin de los latidos
cardiacos fetales (1964).
1
El efecto Doppler reside
en el cambio de frecuencia que ocurre en la onda
trasmitida cuando existe un cambio relativo de
posicin entre la fuente de emisin del sonido y
el receptor. La variacin de frecuencia se deno-
mina frecuencia Doppler o viraje de frecuencia
Doppler. Cuando la fuente de emisin del sonido
y el receptor se acercan, la frecuencia del soni-
do aumenta. Por el contrario, cuando la fuente
emisora del sonido y el receptor se distancian, la
frecuencia disminuye. El efecto Doppler se apli-
ca a todas las formas de trasmisin de ondas y no
depende de quin experimente el movimiento.
Esto es, el efecto Doppler se produce si se mueve
el receptor o la fuente emisora o ambos.
1
Evaluacin de la onda de velocidad de flujo
Los ndices cualitativos descriptivos de esta onda
de velocidad de fujo pulstil, ngulo indepen-
diente, son:
ndice de pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio
(Gosling, King, 1974)
Relacin S/D:SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980)
ndice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pou-
rcelot, 1974)
Con base en la evidencia descrita esos ndices
empricos pueden asociarse con la variable
fsiolgica: onda de velocidad de fujo. Los
ndices refejan la resistencia o impedancia
al fujo producido por el lecho microvascular
distal al sitio de medicin. As, se obtienen
ndices S/D, IP, e IR mayores conforme mayor
es la resistencia al fujo sanguneo del territorio
irrigado.
Material and Method: Observational study in 50 pregnant teenagers
(14-19 years) obtaining uterine artery waveform at 24-28 weeks gesta-
tion recording S/D ratio.
Results: Sensitivity and specifcity of 90% with a positive predictive
value of 69.23% and negative predictive value of 97.3%. 13 patients
had S/D ratio greater than 2.6, of which 5 had gestational hypertension,
3 with preeclampsia, 1 with Fetal Growth Restriction, 4 with normal
pregnancy. Relative Risk was 25.62 (3.58-183.13) with odds ratio of
81.00 (6.83-2260.88) and p value 0.00002.
Conclusion: analysis of uterine artery fow velocity waveforms is a
method to predict preeclampsia.
Key words: Preeclampsia, S/D ratio, Teenager, Velocity waveform.
379
Salcido-Rivera O y col. Aumento del ndice S/D en la arteria uterina
Sin existir an consenso defnitivo se han usa-
do, principalmente, la relacin S/D e IR para
describir el territorio uterino, e IP y S/D para
el territorio umbilical y los vasos intrafetales.
Debe considerarse, sin embargo, que en casos
de ausencia de fujo en fn de distole, el IP es
el nico utilizable.
2
Signifcado de onda de velocidad de fujo anor-
mal: a partir de las 26 semanas parece apropiada
la medicin de un solo valor de corte, mayor de
p 95 o 2 DS y, eventualmente, la medicin de
una sola arteria uterina. Este lmite de normali-
dad es mayor de 2.6 para S/D o ante escotadura
(Fleisher A, 1986).
Conforme trascurren las semanas de embarazo,
en la morfologa de la onda de la velocidad de
la arteria uterina se pierde su muesca diastlica;
en consecuencia se considera dato anormal la
persistencia de la muesca diastlica a medida
que avanza el tercer trimestre. Sin embargo, a
pesar de que existen diferencias en los resultados
obtenidos para el valor normal de ndice S/D en
la circulacin tero-placentaria entre diferentes
autores, todos coinciden en que la misma se
caracteriza por ser un sistema de baja resistencia
progresiva.
3
El objetivo general de este trabajo es: determinar
entre las semanas 24-28 el comportamiento de la
relacin S/D de la arteria uterina de adolescentes
embarazadas y su correlacin con preeclampsia.
PACIENTES Y MTODO
Estudio prospectivo y observacional efectuado
de enero a noviembre de 2012 en la consulta de
Perinatologa del Hospital Central Universitario
en pacientes adolescentes, primigestas, con
edad gestacional de 24-28 semanas, que cum-
plieron los criterios de inclusin y de exclusin.
En todas se midi la velocimetra doppler y
se registr la onda de fujo (OVF) de la arteria
uterina mediante un sistema de sonografa (Phi-
llips Sonos 4500 con transductor c3540 convex
multifrecuencial con funcin Doppler pulsado
color). El transductor se coloc en posicin
parasagital, cercana a la unin cervico-tsmica,
2-3 cm medial a la espina iliaca ntero supe-
rior. En esa posicin se busc la ubicacin de
ambas arterias uterinas en su nacimiento a
partir de la divisin anterior de las respectivas
arterias iliacas internas. Para ello se ubic a
la paciente en decbito dorsal y se coloc el
transductor de ultrasonido Doppler color en la
pared uterina lateral baja, buscando medial-
mente la zona correspondiente. El anlisis del
espectro Doppler para la medicin del fujo
sanguneo de la arteria uterina se determin
por la relacin sstole-distole defnida como
relacin sistlica-diastlica, que es la veloci-
dad de fujo sistlico mximo (S) dividido entre
la velocidad telediastlica mxima (D) (Stuar,
Drumm 1980). En este estudio se utiliz la re-
lacin sstole distole de la arteria uterina con
valor normal de 2.6 o menor. Posteriormente,
los datos capturados se analizaron con tcnicas
porcentuales y pruebas estadsticas de especi-
fcidad, sensibilidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo. As mismo, se de-
termin la correlacin entre las alteraciones en
las ondas de velocidad de fujo Doppler con la
hipertensin arterial inducida por el embarazo,
incluida la preeclampsia.
Anlisis univariado, media y desviaciones
estndar de las variables continuas
Frecuencias simples y relativas de las terceras
variables
Anlisis bivariado, riesgo relativo, intervalos de
confanza al 95%, valor de c
2
para variables ca-
tegricas. Se aplic la prueba t de Student para
variables continuas en la comparacin de grupos
y se estableci el coefciente de correlacin de
Pearson.
380
RESULTADOS
De 53 pacientes que iniciaron el estudio, lo
terminaron 50 porque 3 no se atendieron en el
Hospital Central y no fue posible darles segui-
miento. La edad promedio de las adolescentes
fue de 17 aos, con desviacin estndar de 1.3
aos. (Figura 1)
El ndice S/D promedio fue de 2.53, y la ma-
yora tuvo ndices inferiores a 2.6; slo 13
pacientes resultaron con ndices S/D superiores
a 2.6, de las que 9 tuvieron hipertensin duran-
te el tercer trimestre, incluidas preeclampsia
y restriccin del crecimiento intrauterino.
(Figura 2)
Otro dato importante de este estudio fue que a
menor edad, mayor ndice S/D y, por ende, las
pacientes de menor edad fueron las que ms
padecieron preeclampsia. De las 9 pacientes
con preeclampsia, 8 eran menores de 17 aos.
(Figura 3)
Figura 1. Edad de las adolescentes del grupo de
estudio.
Figura 2. Resultado de los ndices S/D del grupo de
estudio. La barra izquierda reporta los resultados nor-
males, inferiores a 2.6 y slo 4 sobrepasan ese nivel;
sin embargo, el resultado del embarazo fue normal.
La barra derecha son los resultados del ndice S/D de
las pacientes con hipertensin gestacional.
Figura 3. Edad de las adolescentes del grupo de estu-
dio, el resultado del ndice S/D de la arteria uterina y
la frecuencia de hipertensin con resultado positivo.
Las pacientes con ndices S/D normales se man-
tuvieron con una media de 2.53, y slo 4 tuvieron
ndices S/D elevados, pero no preeclampsia. El
promedio de pacientes con preeclampsia fue de
3.89. Esto indica que nuestra prueba es espec-
fca con sensibilidad y especifcidad de 90%.
20
15
10
5
0
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
14 15 16 17 18 19 20
Edad
Significacin = 17.06
DE = 1.3
n = 50
Histograma
8.00
6.00
4.00
2.00
S
/
D
Normal Hipertensin
9
11
1
6
*
Resultado del Embarazo
Normal Hipertensin
1
5

1
6

1
7

1
8

1
9
E
d
a
d
S
/
D
8 6 4 2 0 2 4 6 8
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
6.00
2.00
S
/
D
Frecuencia
Resultado del embarazo
381
Salcido-Rivera O y col. Aumento del ndice S/D en la arteria uterina
De las 50 pacientes, 13 resultaron con ndices
S/D elevados (0.26) y 37 pacientes obtuvieron
ndices S/D normales (0.74). La sensibilidad y
especifcidad fue de 90% con un valor predictivo
positivo de 69.23% y valor predictivo negativo de
97.30%. De las 13 pacientes con ndice S/D ele-
vado, mayor de 2.6, cinco tuvieron hipertensin
gestacional, tres preeclampsia leve, una retraso
de crecimiento intrauterino, y cuatro cursaron
con embarazo normal. El riesgo relativo fue de
25.62 (3.58-183.13) con razn de momios de
81.00 (6.83-2260.88) y valor de p = 0.00002.
(Cuadro 1)
do un embarazo normal en 97% de los casos.
De lo sealado se desprende que este estudio
puede utilizarse como mtodo de tamizaje en
pacientes adolescentes porque la velocimetra
Doppler de la arteria uterina normal descarta
hipertensin gestacional en ellas. En marzo
de 2009, Sciscione A y Hayes E, realizaron un
estudio multicntrico en el que evaluaron la
velocimetra doppler de la arteria uterina en la
prctica obsttrica y concluyeron que no era
recomendable realizar este estudio en pacientes
de bajo riesgo. En cambio, en pacientes de alto
riesgo s haba datos para efectuar un doppler
porque obtuvieron valores predictivos negativos
en 97%. Estos datos coinciden con nuestros re-
sultados porque el embarazo de la adolescente
se considera de alto riesgo. Otro resultado muy
similar al nuestro fue el de Nicolas Fratelli y
colaboradores (2006) quienes reportaron que
un resultado normal de velocimetra doppler en
el primer trimestre en pacientes de alto riesgo
se relaciona estrechamente con un resultado
perinatal normal, con un valor predictivo ne-
gativo de 97.8%. Roncaglia N y su grupo en
diciembre del 2004 emprendieron un estudio
para predecir preeclampsia sobreagregada a
hipertensin crnica con velocimetra doppler y
concluyeron que los pacientes con ndices eleva-
dos despus de las 24 semanas de gestacin se
benefciaran de una vigilancia estrecha porque
si se encontraban ndices normales el riesgo de
preeclampsia era de 5%. Por ltimo, se tuvieron
algunas limitantes porque fue difcil conseguir
pacientes adolescentes con embarazo entre las
semanas 24 a 28; esto porque el actual sistema
del Seguro Popular de referencia de los centros
de salud es demasiado lento y, por ende, las pa-
cientes llegan a la consulta de perinatologa en
semanas posteriores a las que se requieren para
realizar la velocimetra doppler. Otra limitante
fue el uso del songrafo, que se comparte con
los cardilogos quienes lo utilizan para realizar
ecocardiogramas, y las pacientes de nuestro
estudio tenan que programarse alrededor de
DISCUSIN
En nuestro medio este estudio es novedoso
porque no se ha reportado otro igual. Con
los resultados aportados las adolescentes se
clasifcaron con embarazo de muy alto riesgo,
alto riesgo y bajo riesgo. Este estudio arroj
resultados parecidos a los de la bibliografa en
donde se seala que se utilizan como mtodo
de tamizaje en otros hospitales de primer nivel.
Se encontr que hay un riesgo relativo mayor
de preeclampsia o hipertensin gestacional
en pacientes con ndice S/D elevado porque
una adolescente embarazada con ndice S/D
elevado en la semana 24-28 tiene 25 veces ms
probabilidad de preeclampsia o algn trastorno
hipertensivo del embarazo. Tambin se encontr
un valor predictivo negativo de 97.3% que seala
que un ndice S/D normal tendr como resulta-
Cuadro 1. Anlisis de sensibilidad y especifcidad del ndice
S/D de la arteria uterina tomada mediante Doppler en ado-
lescentes en las semanas 24-28 de embarazo
ndice Valor IC
95%
Inf Sup
Sensibilidad 90.00 71.41 100
Especifcidad 90.00 80.70 99.3
Valor predictivo positivo 69.23 44.14 94.32
Valor predictivo negativo 97.30 92.07 100
382
la agenda de los pacientes programados para
ecocardiogramas. Estas limitantes retrasaron
el tiempo en el que se tena planeado efectuar
este estudio.
CONCLUSIONES
La velocimetra doppler es una herramienta til
como mtodo de prediccin de hipertensin
gestacional, incluida la preeclampsia. Es un
mtodo barato, de uso cotidiano en la consulta
y que sirve de tamizaje para hipertensin ges-
tacional. Existe una relacin entre los ndices
elevados y la hipertensin gestacional que debe
tomarse en cuenta ante un resultado positivo.
La velocimetra doppler de la arteria uterina
permite clasifcar a las pacientes en adoles-
centes de alto y bajo riesgo porque cuando se
encuentran ndices S/D elevados en las semanas
24-28 el riesgo de preeclampsia o hipertensin
gestacional es mayor.
REFERENCIAS
1. Papageorghiou AT, Avgidou K, Nicolaides KH. Multcenter
screening for preeclampsia and fetal growth restricton by
transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gesta-
ton. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441-9.
2. Hernndez E, Ayala J, Morales F. Estado actual y futuro
del Doppler en obstetricia. 57 Congreso Mexicano de
Ginecologa y Obstetricia. Curso transcongreso 25-27 de
septembre, 2006.
3. Hutcheon JA, Lisonkova S, Joseph KS. Epidemiology of pre-
eclampsia and the other hypertensive disorders of preg-
nancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:391.
4. htp://sinais.salud.gob.mx
5. Irribarra P V, Germain A A, Cuevas M A, Faundez G L, Valds
SG. Disfuncin endotelial como alteracin primaria en las
patologas vasculares. Rev Md Chile 2000;5(6).
6. Khong T, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate
maternal vascular response to placentaton in pregnancies
complicated by preeclampsia and small for gestatonal age
infants. Br J Obstet Gynecol 1986;93:1049-1059.
7. Cafici D, Mejides A, Seplveda W. Ultrasonografa en
obstetricia y diagnstco prenatal. Buenos Aires: Journal,
2007;162-75.
8. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R. Ecografa
en obstetricia y ginecologa. 6
a
ed. Madrid: Marbn,
2002;285-309.
9. Sibai BM. Maternal and uteroplacental hemodynamics for
the classifcaton and predicton of preeclampsia. Hyper-
tension 2008;52:805.
10. Yu CK, Smith GC, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides
KH. An integrated model for the predicton of preeclampsia
using maternal factors and uterine artery Doppler veloci-
metry in unselected low-risk women. Am J Obstet Gynecol
2005;193:429-36.
11. Espinoza J, Kim YM, Romero R, Nien JK, et al. Identf-
caton of patents at risk for early onset and/or severe
preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velo-
cimetry and placental growth factor. Am J Obstet Gynecol
2007;196:326.
12. Espinoza J, Romero R, Nien JK, Gmez R, Kusanovic JP,
Goncalves LF, et al. Identfcaton of patents at risk for early
onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine
artery Doppler velocimetry and placental growth factor.
Am J Obstet Gynecol 2007;196:326-13.
13. Angeli F, Angeli E, Reboldi G, Verdecchia P. Hypertensive
disorders during pregnancy: clinical applicability of risk
predicton models. J Hypertens 2011;29:2320.
383
Pacientes con tromboflias
hereditarias y prdida gestacional
recurrente: incidencia
1
RESUMEN
Antecedentes: las tromboflias hereditarias son una tendencia gentica
a padecer eventos trombticos clnicamente evidentes a edades tem-
pranas, con recidivas frecuentes, sin causa aparente. En aos recientes
las tromboflias han ganado un lugar primario como factor de riesgo
de anomalas en el embarazo.
Objetivo: conocer si existe relacin directa entre tromboflias heredi-
tarias y prdida gestacional recurrente.
Material y mtodo: estudio retrospectivo, lineal y descriptivo efectuado
en la Clnica de Reproduccin IMMUNOREP de pacientes atendidas
entre enero de 2007 y diciembre 2012. Se incluyeron las pacientes con
diagnstico de prdida gestacional recurrente y tromboflia hereditaria,
con estudios de laboratorio para tromboflias que incluyeran diversos
genes: G1619A (factor V Leyden), H1299R R2 (polimorfsmo de factor V)
C677T (polimorfsmo de la enzima metileno-tetrahidrofolato reductasa),
A1298C (mutacin de la enzima metileno-tetrahidrofolato reductasa),
G20210A (mutacin del gen de la protrombina), V34L (polimorfsmo
del factor XIII), 455G>A (mutacin del gen del fbringeno), 4G/5G
(inhibidor del activador del plasmingeno) y a/b L33P (polimorfsmo
ribosomal de la enzima metileno-tetrahidrofolato reductasa).
Resultados: se revisaron 211 expedientes y slo 10.4% de las pacientes
tuvieron resultado negativo para tromboflias hereditarias, porcentaje
que concuerda con los resultados de diferentes series de estudios en
pacientes con prdida gestacional recurrente inexplicable. La altera-
cin gentica de mayor prevalencia fue 4G/5G (85.5%) (inhibidor del
activador del plasmingeno) en homocigotos y heterocigotos con 63.4
(120) y 22.4% (42), respectivamente.
Conclusiones: se demuestra la relacin directa entre tromboflias y
prdida gestacional recurrente dependiente de si la paciente es hete-
rocigota u homocigota para la enfermedad.
Palabras clave: tromboflias hereditarias, prdida gestacional recurrente
Jos Daniel Flores-Alatriste
1

Sara Jacobo-Njera
2

Rubn Segura-Rodrguez
Jorge Jaroslav Stern-Coln y Nunes
3
1
Residente de tercer ao de la especialidad de Gine-
cologa y Obstetricia, Hospital ngeles del Pedregal,
Mxico DF.
2
Residente de segundo ao de la subespecialidad
de Biologa de la Reproduccin, Hospital ngeles del
Pedregal, Mxico DF
3
Mdico bilogo de la Reproduccin, Director de
la Clnica de reproduccin asistda IMMUNOREP,
Mxico DF.
ARTCULO ORIGINAL
Patients with inherited trombophilia and
recurrent pregnancy loss: incidence
Correspondencia
Dr. Jos Daniel Flores Alatriste
danielf.alatriste@gmail.com
Flores-Alatriste JD, Jacobo-Njera S, Segura-Rodr-
guez R, Stern-Coln y Nunes JJ. Pacientes con trombo-
flias hereditarias y prdida gestacional recurrente:
incidencia. Ginecol Obstet Mex 2014;82:383-388.
1
Trabajo ganador del tercer lugar del Premio Dr.
Alfonso lvarez Bravo (investgacin bsica) a las
investgaciones presentadas por escrito en el 64
Congreso Mexicano de Ginecologa y Obstetricia,
ABSTRACT
Background: Inherited thrombophilia is a genetic tendency to suffer
thrombotic events clinically evident at an early age, with frequent re-
384
currences without apparent cause. In recent years thrombophilia has
earned a place as a primary risk factor for abnormal pregnancy.
Objective: To determine the incidence of hereditary thrombophilia in
patients with recurrent pregnancy loss.
Material and method: A retrospective, linear and descriptive study
was conducted at Clinic of Reproduction IMMUNOREP with patients
treated from January 2007 to December 2012. The study included
patients with a diagnosis of recurrent pregnancy loss and inherited
thrombophilia with laboratory studies of thrombophilia including
different genes: G1619A (factor V Leiden), R2 H1299R (factor V
polymorphism), C677T (methylenetetrahydrofolate reductase enzyme
polymorphism), A1298C (methylenetetrahydrofolate reductase enzyme
mutation), G20210A (mutation of the prothrombin gene), V34L (factor
XIII polymorphism), 455G > A (fbrinogen gene mutation), 4G/5G (plas-
minogen activator inhibitor) and a/b L33P (ribosomal polymorphism
of methylenetetrahydrofolate reductase enzyme).
Results: 211 fles were reviewed and only 10.4% of patients were
negative for hereditary thrombophilia, a percentage that is consis-
tent with the results of different series of studies in patients with
unexplained recurrent pregnancy loss. The most prevalent genetic
condition was 4G/5G (plasminogen activator inhibitor, 85.5%) in
homozygous and heterozygous with 63.4% (120) and 22.4% (42),
respectively.
Conclusions: It was demonstrated the direct relationship between
thrombophilia and recurrent pregnancy loss depending on whether the
patient is heterozygous or homozygous for the disease.
Key words: hereditary thrombophilia, recurrent pregnancy loss.
De acuerdo con la Sociedad Europea de Re-
produccin Humana y Embriologa (ESHRE) la
prdida gestacional recurrente es la consecutiva
de tres embarazos antes de las 20 semanas,
porcentaje que corresponde al 2% de todos los
embarazos. La Sociedad Americana de Inmu-
nologa de la Reproduccin la defne como dos
prdidas consecutivas, que representan 5% de
todos los embarazos. Esta discrepancia en la de-
fnicin y la estadstica se basa, en gran parte, en
los resultados obtenidos en el intento del tercer
o cuarto embarazo.
Hoy en da, el uso temprano de los recursos
tecnolgicos ayuda al clnico a estudiar a estas
pacientes. Existen diversas causas de prdida
gestacional recurrente, entre ellas: anormali-
dades cromosmicas (50-60%), alteraciones
uterinas (30%), disfunciones endocrinas (23%)
y de origen inexplicable (20%).
Los exmenes de primer nivel en el estudio de
la pareja con prdida gestacional recurrente tie-
nen el propsito de identifcar los procesos que
afectan la fsiologa y anatoma normal reproduc-
tiva. Con esos estudios se consigue determinar
80% de las causas de la prdida del embarazo;
el diagnstico preciso permite indicar el trata-
miento especfco. Hasta hace poco 20% de los
casos eran de origen inexplicable; sin embargo,
385
Flores-Alatriste JD y col. Pacientes con tromboflias hereditarias y prdida gestacional recurrente
debido a la adquisicin de nuevas tecnologas
este porcentaje se ha reducido incluso a 2-5%.
Las pruebas inmunolgicas y determinacin de
genes de tromboflias permiten diagnosticar entre
15 y 18% de los casos.
En aos recientes las tromboflias han ganado
un lugar primario como factor de riesgo para
anomalas en el embarazo debido a que los
resultados de diversos estudios han mostrado
datos que sugieren una estrecha relacin entre
las tromboflias hereditarias, como la defcien-
cia de antitrombina, hiperhomocisteinemia,
factor V de Leiden, variacin en la protrombina
G20210A, defciencia de protena S y C, y la
prdida gestacional recurrente.
El estudio de las tromboflias y su repercusin en
las pacientes con prdida gestacional recurrente
ha demostrado que son las responsables incluso
de 60% de las prdidas gestacionales recurren-
tes de origen inexplicable. Las tromboflias son
consecuencia de los cambios polimrfcos en
genes que codifcan factores de coagulacin y
que predisponen a un estado procoagulante en la
circulacin teroplacentaria o de antifbrinlisis,
ambos predisponen a mayor riesgo de prdida
gestacional. Existen dos tipos de tromboflias:
adquiridas y hereditarias. En el primer grupo
el sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos
(SAAF) es la causa ms frecuente de tromboflias
adquiridas, y la de mayor correlacin con la
prdida gestacional recurrente y complicaciones
del embarazo.
Las tromboflias hereditarias se defnen, segn
el consejo conjunto de la OMS y la International
Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH),
como una tendencia gentica a eventos tromb-
ticos que son clnicamente evidentes a edades
tempranas, con recidivas frecuentes sin causa
aparente. No todos los rasgos fenotpicos de esta
enfermedad siguen modelos de herencia mende-
liana simple, por eso su presentacin es compleja
y se defnen como a cualquier fenotipo que no
exhibe una herencia mendeliana regulada por
un nico gen. Debido a estas investigaciones se
ha concluido que los individuos con ms de un
defecto gentico tienen un riesgo ms elevado
de expresar clnicamente la enfermedad, en este
caso la trombosis, que quienes tienen un solo de-
fecto. Por lo tanto, los individuos homocigticos
tienen una enfermedad trombtica muy severa,
mientras que los heterocigticos manifestan la
enfermedad ms tardamente y ms leve, depen-
diendo del nmero y gravedad de alteraciones
en los genes especfcos.
Puesto que la existencia, manifestacin e in-
cidencia de cada tromboflia hereditaria vara
segn las diversas razas y poblaciones debido a
su potencial de afectacin reproductiva es im-
portante contar con datos certeros que aporten
un mejor panorama de estas enfermedades en
nuestra poblacin.
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo, lineal, descriptivo, con-
sistente en la revisin de 211 expedientes de
pacientes de la Clnica de Reproduccin IM-
MUNOREP atendidas entre enero de 2007 y
diciembre de 2012. Se incluyeron pacientes con
diagnstico de prdida gestacional recurrente y
tromboflia hereditaria.
Criterios de inclusin: tener expediente de
la Clnica de Reproduccin IMMUNOREP,
diagnstico de prdida gestacional recurrente
y tromboflias hereditarias establecidas confor-
me a los protocolos de estudio aceptados. Se
buscaron las siguientes alteraciones genticas:
G1619A (factor V Leyden), H1299R R2 (poli-
morfsmo de factor V) C677T (polimorfsmo de
la enzima metileno-tetrahidrofolato reductasa),
A1298C (mutacin de la enzima metileno-
tetrahidrofolato reductasa), G20210A (mutacin
del gen de la protrombina), V34L (polimorfsmo
386
del factor XIII), 455G>A (mutacin del gen del
fbringeno), 4G/5G (inhibidor del activador
del plasmingeno) y a/b L33P (polimorfsmo
ribosomal de la enzima metileno-tetrahidrofolato
reductasa). Para fnes de este trabajo se consider
prdida gestacional recurrente a dos prdidas
gestacionales consecutivas.
RESULTADOS
Se revisaron 211 expedientes de pacientes con
diagnstico de trombofilias y 189 arrojaron
resultados de positividad para alguna o algunas
mutaciones. La distribucin de pacientes se
reporta en la Figura 1.
De las 189 pacientes con positivad para alguna
de las alteraciones genticas estudiadas se conta-
biliz el nmero total y los porcentajes obtenidos
para cada una de los defectos genticos.
La alteracin gentica de mayor prevalencia
fue 4G/5G (inhibidor del activador del plasmi-
ngeno) con 85.5%; en homocigotos 63.4% y
en heterocigotos 22.4%. En segundo lugar de
incidencia se encontr la alteracin C677T (poli-
morfsmo de la enzima metileno-tetrahidrofolato
reductasa) con en 123 pacientes (65.1%); los
porcentajes para heterocigotos y homocigotos
fueron 52.3 y 12.8%, respectivamente. En tercer
lugar se encontr la alteracin V34L que codi-
fca para un polimorfsmo del factor XIII en 97
pacientes (51.4%).
El Cuadro 1 muestra el desglose numrico total
de las alteraciones genticas para homocigotos
y heterocigotos. Las pacientes con resultado
negativo para tromboflias fueron 22 (10.4%),
porcentaje que concuerda con diversas series
en cuanto a pacientes que tendrn una presen-
tacin clnica de la enfermedad con un estudio
gentico negativo.
En esta poblacin existen diversas alteraciones
que codifcan para una misma enzima, que en
este caso es la metileno-tetrahidrofolato reduc-
tasa, como las alteraciones genticas C677T
(polimorfsmo de la enzima metileno-tetrahi-
drofolato reductasa), A1298C (mutacin de la
enzima metileno-tetrahidrofolato reductasa) y
a/b L33P (polimorfsmo ribosomal de la enzima
metileno-tetrahidrofolato reductasa). La suma
de las alteraciones genticas fue 275, lo que
signifca que existen pacientes con una, dos e
incluso tres alteraciones simultneas. Al englo-
bar los tres rubros las alteraciones de la enzima
metileno-tetrahidrofolato reductasa son las de
mayor prevalencia en la poblacin.
CONCLUSIONES
La repercusin negativa de las trombofilias
hereditarias en las pacientes con prdida
gestacional recurrente se ha comprobado en
diversas ocasiones, pero no por ello es una
causa de fcil diagnstico. En la actualidad
no existen datos extensos de la incidencia
de tromboflias hereditarias en pacientes con
prdida gestacional recurrente en la poblacin
latina y especfcamente en la mexicana. La
alteracin gentica ms prevalente en este
Figura 1. Distribucin total de pacientes para cada una
de las tromboflias estudiadas en el panel de labora-
torio. Se incluyen las pacientes negativas en el panel.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
n = 211
8
32
123
77
21
97
64
162
75
22
1
6
1
9
A
1
2
9
9
R
C
6
6
7
T
A
1
2
9
8
C
G
2
0
2
1
0
A
V
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(
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3
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P
)
N
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g
a
t
i
v
o
387
Flores-Alatriste JD y col. Pacientes con tromboflias hereditarias y prdida gestacional recurrente
directa entre tromboflias y prdida gestacional
recurrente dependiente de si se es heterocigota u
homocigota para la enfermedad. Por esto las mu-
jeres con prdida gestacional recurrente deben
entrar a protocolos que aporten los elementos
necesarios para establecer el diagnstico de la
enfermedad de base.
REFERENCIAS
1. Baek KH, Lee EJ, Kim YS. Recurrent pregnancy loss: the key
potental mechanisms. Trends Mol Med 2007;13:310-317.
2. McNamee K, Dawood F, Farquharson R. Recurrent mis-
carriage and thrombophilia: an update. Curr Opin Obstet
Gynecol 2012;24:229-234.
3. McNamee K, Dawood F, Farquharson RG. Thrombophilia
and early pregnancy loss. Best Pract Res Clin Obstet Gy-
naecol 2012;26:91-102.
4. Lykke JA, Bare LA, Olsen J. Lagier R,et al. Thrombophilias
and adverse pregnancy outcomes: results from the Danish
Natonal Birth Cohort. J Thromb Haemost 2012;10: 1320-
1325.
5. Bogdanova N, Markof A. Hereditary thrombophilic risk
factors for recurrent pregnancy loss. J Community Genet
2010;1:47-53.
6. Alfrevic Z, Roberts D, Martlew V. How strong is the as-
sociaton between maternal thrombophilia and adverse
pregnancy outcome? A systematc review. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2002;101:6-14.
7. DUva M, Micco PD, Strina I, Placido GD. Recurrent preg-
nancy loss and thrombophilia. J Clin Med Res 2010;2:18-22.
estudio fue 4G/5G (85.5%), inhibidor del ac-
tivador del plasmingeno, que se encontr en
homocigotos y heterocigotos. Estos datos son
de suma importancia porque diferen de los de
otras poblaciones donde la alteracin gentica
de mayor prevalencia es la del gen G1619A
que codifca para el factor V Leyden. El anlisis
estadstico de esta poblacin mostr que un
porcentaje considerable de pacientes (10.4%)
tendr resultados negativos en los estudios de
laboratorio para tromboflias hereditarias.
Este estudio analiz genticamente las altera-
ciones puntuales para cada uno de los defectos
descritos. Debido al tipo de herencia existen
diversas alteraciones que al fnal afectarn a una
misma enzima o factor. La incidencia de presen-
tacin clnica de la enfermedad no es la misma
que la de la alteracin gentica especfca.
Disponer de mayor informacin acerca de la
hetorocigocidad u homocigocidad para trombo-
flias hereditarias en una paciente con prdida
gestacional recurrente permite prever la forma
de presentacin clnica, su severidad, lo que
orienta a un pronstico reproductivo ms exacto.
Diversos estudios han demostrado la relacin
Cuadro 1. Pacientes con alteraciones genticas para tromboflias hereditarias
G1691A 1229R A1298C C667T G2021A V34L 455G>A 4G/5G A/B(L33P)
n= 189
Heterocigoto 8 32 68 99 21 90 58 120 46
Homocigoto 0 0 9 24 0 7 6 42 21
Sin alteracin 181 157 112 66 168 92 125 27 122
Total 8 32 77 123 21 97 64 162 75
Cuadro 2. Porcentaje total de tromboflias
G1691A 1229R A1298C G2021A 455G>A A/B(L33P)
n=189
Heterocigotos 4.3 17 52.3 35.9 11.2 47.6 30.6 63.4 24.3
Homocigotos 0 0 12.8 4.9 0 3.8 3.3 22.4 11.2
% total 4.3 17 65.1 40.8 11.2 51.4 33.9 85.8 35.5
388
8. Bates SM. Consultatve hematology: the pregnant patent
pregnancy loss. Hematology Am Soc Hematol Educ Program
2010;2010:166-172.
9. Said JM, Higgins JR, Moses EK, et al. Inherited thrombo-
philias and adverse pregnancy outcomes: a case-control
study in an Australian populaton. Acta Obstet Gynecol
Scand 2012;91:250-255.
10. Rasmussen A, Ravn P. High frequency of congenital throm-
bophilia in women with pathological pregnancies? Acta
Obstet Gynecol Scand 2004;83:808-817.
11. Robertson L, Wu O, Langhome P, et al. Thrombophi-
lia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol
2006;132:171-196.
12. Pabinger I. Thrombophilia and its impact on pregnancy.
Thrombosis Research. 2009;123:S16-S21.
13. Pabinger I. Thrombophilia and its impact on pregnancy.
Hamostaseologie 2008;28:130-134
14. Ivanov P, Gecheva S, Tsvyatkovska T, Georgieva G, et al.
Inherited thrombophilic factors in women with secondary
infertlity. Akush Ginekol (Sofia) 2012;51:3-7.
15. Pabinger I, Vormitag R. Thrombophilia and pregnancy
outcomes. J Thromb Haemost 2005;3:1603-1610.
16. Vormitag R, Pabinger I. Thrombophilia and pregnancy
complicatons. Hamostaseologie 2006;26:59-62.
17. Alfrevic Z, Roberts D, Martew V. How strong is the as-
sociaton between maternal thrombophilia and adverse
pregnancy outcome? A systematc review. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2002;101:6-14.
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389
ARTCULO DE REVISIN
Anticoncepcin y lactancia.
Espaciamiento de los embarazos.
Conceptos actuales
RESUMEN
El riesgo de embarazo durante el periodo de lactancia debe ser una
inquietud de las mujeres. Los programas de planifcacin familiar
en el posparto ofrecen alternativas anticonceptivas muy efcaces. La
lactancia es un mtodo de anticoncepcin natural con efectividad
de 98%. La mujer debe considerar utilizar un mtodo anticonceptivo
alterno durante la lactancia cuando no se cumplen los requisitos para
que este mtodo sea efectivo. Las alternativas anticonceptivas durante
la lactancia incluyen a los mtodos hormonales. De acuerdo con los
Criterios Mdicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la
OMS los mtodos hormonales combinados estn contraindicados du-
rante la lactancia; los hormonales de solo progestgenos se consideran
grupo 3 en el postparto inmediato y grupo 1 despus de 6 semanas de
posparto. Existen modifcaciones a estos criterios por parte de la CDC
y el Reino Unido para el uso de estos hormonales en forma temprana
durante la lactancia.
Palabras clave: anticoncepcin, lactancia.
Rafael Buitrn-Garca-Figueroa
1

Luz Mara Malanco-Hernndez
1
Roger Lara-Ricalde
2

Alejandra Garca-Hernndez
3
1
Unidad de Ginecologa y Obstetricia, servicio de
Planifcacin Familiar, Hospital General de Mxico
Dr. Eduardo Liceaga.
2
Ginecoobstetra.
3
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital
Tacuba, ISSSTE. Mxico DF.
Correspondencia
Dr. Rafael Buitrn Garca F
Frontera 166
Colonia Roma, Mxico DF.
Buitrn-Garca-Figueroa R, Malanco-Hernndez
LM, Lara-Ricalde R, Garca-Hernndez A. Antcon-
cepcin y lactancia. Espaciamiento de los emba-
razos. Conceptos actuales. Ginecol Obstet Mex
2014;82:389-393.
Recibido: enero 2014
Aceptado: abril 2014
Contraception and breast feeding.
Spacing of pregnancies. Present concepts
ABSTRACT
The risk of pregnancy in breastfeeding should be a concern of women.
Family planning programs in the postnatal period contraceptive choices
offer high effciency. Breastfeeding is a natural contraception method
(LAM) as a contraceptive shield has 98 % effciency. Women should
consider using an alternate contraceptive method when feeding require-
ments for this method to be effective are not met. Some of contracep-
tive alternatives in lactation include hormonal methods. According to
the Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use WHO combined
hormonal methods are contraindicated during breast feeding, hormonal
progestogen only method are considered only in Group 3 and Group 1
immediate postpartum after 6 weeks postpartum. There are modifcations
to these criteria by the CDC and the UK for the use of these hormones
in early in lactation-
Key words: Contraception, breastfeeding
390
ANTECEDENTES
El tiempo entre un parto y el siguiente embarazo
se denomina periodo intergensico. Lo ideal es
que sea entre 18 y 23 meses para disminuir el
riesgo fetal y materno de la siguiente gestacin.
Cuando sucede un nuevo embarazo en los pri-
meros seis meses del periodo de lactancia deben
considerarse los antecedentes personales y de
atencin obsttrica. Adems de las complicacio-
nes que ocasiona un lapso intergensico corto
la mujer debe considerar utilizar un mtodo an-
ticonceptivo alterno con lactancia cuando: han
pasado ms de seis meses despus del parto (aun
cumpliendo los otros criterios de efcacia) o si la
madre no puede amamantar a su hijo durante el
da o si tiene menstruacin.
1,2
El riesgo de embarazo durante la lactancia debe
ser una inquietud de las mujeres. La planifca-
cin familiar en el posparto ofrece alternativas
anticonceptivas muy efcaces.
La lactancia es un mtodo de anticoncepcin
natural; de acuerdo con la OMS se denomina
mtodo de amenorrea de la lactancia.
3
Como
proteccin anticonceptiva tiene 98% de ef-
cacia; es decir, menos que los anticonceptivos
orales (0.1%). Se basa en el efecto fsiolgico de
amamantar para suprimir la ovulacin y es una
alternativa ante la decisin de la mujer de no
tomar anticonceptivos hormonales durante este
proceso. Despus de los primeros meses, algunas
mujeres que lactan no ovulan de forma regular,
con lo que la probabilidad de concepcin es
menor que en las que no optan por un mtodo
anticonceptivo. La mayora de las mujeres que
no lactan, a los cuatro meses posparto recupera
sus ciclos menstruales; despus de las primeras
menstruaciones la lactancia pierde efectividad
como mtodo anticonceptivo. El Consenso de
Bellagio provee las bases cientfcas para defnir
las condiciones en las que la lactancia materna
es segura y efectiva para espaciar los nacimien-
tos; con base en parte de ellos se crearon las guas
para la lactancia como mtodo de anticoncepcin
natural como parte de la planifcacin familiar.
Estas guas incluyen los siguientes criterios que
deben cumplirse para asegurar una adecuada
proteccin de un embarazo no planeado:
Lactancia hasta los seis meses postparto.
Lactancia de tiempo completo o casi
completo (sin reemplazar la leche huma-
na con otros alimentos).
Intervalos cortos entre las tomas diurnas
y nocturnas (al menos cada cuatro horas
durante el da y cada seis horas durante
la noche).
Sin un solo periodo menstrual desde el
nacimiento de su hijo (amenorrea).
2,3
La mujer debe considerar utilizar un mtodo
anticonceptivo alterno con lactancia cuando:
Hayan trascurrido ms de seis meses
despus del parto (aun cumpliendo los
otros criterios de efcacia).
Si la madre no puede amamantar a su
hijo durante el da.
Si tiene sangrados menstruales.
Para el uso de un mtodo anticonceptivo du-
rante la lactancia hay que promover los que no
tienen repercusin signifcativa en la leche. Las
alternativas anticonceptivas durante la lactancia
incluyen: dispositivos intrauterinos (DIU), mto-
dos de barrera (preservativos), mtodos qumicos
(espermicidas en forma de cremas, geles y vu-
los) y los mtodos hormonales.
4
Los anticonceptivos hormonales combinados
(compuestos de estrgeno y progesterona) son
una alternativa por su efectividad, pero no estn
indicados durante la lactancia (consultar los
Criterios de elegibilidad de la OMS). Existen los
que estn compuestos solo por progesterona,
391
Buitrn-Garca-Figueroa R y col. Anticoncepcin y lactancia
los actuales en cantidades menores a 3 a 5
veces a las pldoras tradicionales. Los anticon-
ceptivos nicamente de progesterona permiten
amamantar sin inconvenientes, y mantener una
anticoncepcin segura. Existen diferentes formas
de presentacin: pldoras de solo progestgeno,
inyectables, implantes y endoceptivos. Su prin-
cipal mecanismo de accin es por inhibicin de
la ovulacin y, en forma secundaria, provocan
cambios en el moco cervical. Este grupo de hor-
monales tiene como principal efecto colateral un
cambio en los patrones de sangrado.
5
Criterios mdicos de elegibilidad para el uso
de anticonceptivos
Si bien la mayora de las mujeres puede usar
con seguridad cualquier mtodo de anticon-
cepcin, algunas tienen problemas de salud
que impiden el uso seguro de ciertos mtodos.
En 1994 la Organizacin Mundial de la Salud
inici un proceso para desarrollar criterios de
elegibilidad mdica adecuados para utilizar m-
todos anticonceptivos. Este proceso consisti en
comparar los criterios de elegibilidad para el uso
de anticonceptivos de diferentes organismos, la
preparacin de resmenes de publicaciones de
bibliografa mdica y epidemiolgica relevante
y el desarrollo de un proyecto de clasifcacin,
con el propsito de servir como una fuente de
orientacin y considerar la mayor parte de las
circunstancias clnicas de las personas que bus-
can los servicios de planifcacin familiar.
En 1996 se public la primera edicin de los
Criterios mdicos de elegibilidad para el uso
de anticonceptivos como una mejora al acce-
so a una calidad de atencin en planifcacin
familiar: los Criterios mdicos de elegibilidad
para el uso de anticonceptivos (CME) se en-
cuentra actualmente en su cuarta edicin (2009)
y contiene recomendaciones para 16 mtodos
anticonceptivos y ms de 60 condiciones mdi-
cas.
3,4,5
Los criterios consideran cuatro categoras
de acuerdo con el grupo de usuarias, el tipo de
anticonceptivo y el riesgo, as como un sistema
de categorizacin simplifcado en dos categoras.
Cuadro 1
En el captulo de uso de mtodos anticonceptivos
y lactancia, los hormonales de slo progestgeno
se consideran en categora 3 durante las prime-
ras seis semanas en el postparto y categora 1
despus de este tiempo.
4
Cuadro 2
De acuerdo con este grupo, los anticonceptivos
de solo progestgeno estaran indicados sin
riesgo seis semanas despus del parto.
La OMS siempre ha promovido que estos
Criterios de ndole mundial se adapten a las
condiciones locales de otros pases. El Reino
Unido realiz un proceso de adaptacin para
crear la versin nacional de la Gua y en 2006
se publicaron los primeros Criterios Mdicos de
Elegibilidad del Reino Unido (UKMED: United
Kingdom Medical Elegibility Criteria) y su segun-
da edicin apareci en el ao 2009.
El CDC ha adaptado recientemente los Crite-
rios mdicos de elegibilidad de la OMS para
su aplicacin por profesionales de la salud de
Estados Unidos (Center for Disease Control and
Prevention, US. Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use, 2010. Adapted from the
World Health Organization Medical Eligibility
Criteria for Contraceptive Use, 4
th
ed). El CDC
tom la decisin de aceptar la mayor parte de
la orientacin de la OMS, solo un pequeo
nmero de recomendaciones de la OMS se
adaptaron para Estados Unidos y se desarrolla-
ron recomendaciones para varias condiciones
mdicas adicionales.
6
Los Criterios del Reino
Unido y los del CDC mantienen el mismo nivel
de categoras que los Criterios publicados por
la OMS e incluyen cambios para las mujeres en
el posparto, incluidas quienes estn en periodo
de lactancia.
6,7
El Reino Unido considera en
392
para un nuevo embarazo, puede solicitar y usar
con seguridad prcticamente cualquiera de los
mtodos anticonceptivos existentes, excepto
los hormonales combinados. Es frecuente que
posterior a la terminacin del embarazo muchas
mujeres salgan de los centros hospitalarios sin
haber recibido un mtodo anticonceptivo, lo que
incrementa la posibilidad de un nuevo embarazo
y condiciona un periodo intergensico corto, con
alto riesgo de complicaciones maternofetales.
La eleccin de un mtodo anticonceptivo en el
hospital, posterior a la terminacin del embarazo
y antes de que la mujer sea dada de alta es una
necesidad impostergable. El mdico y el resto del
personal de salud debern poner especial inters
en aconsejar a las mujeres adolescentes acerca
de la importancia de estos dos temas (periodo
intergensico y anticoncepcin) para conseguir
su participacin ms consciente y decidida,
porque segn la informacin existente son las
Cuadro 1. Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos. Categoras con decisin
clnica y con decisin clnica limitada
Categora de la OMS Con decisin clnica Con decisin clnica limitada
1 Se puede usar el mtodo en cualquier circunstancia. Se puede usar el mtodo
2 Generalmente se puede usar el mtodo. Se puede usar el mtodo
3 Generalmente no se recomienda el uso del mtodo a menos que
no se disponga de otros mtodos ms apropiados o que los
mtodos disponibles no sean aceptables.
No se debe usar el mtodo
4 No se debe usar el mtodo. No se debe usar el mtodo
Cuadro 2. Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS. Anticonceptivos hormonales de solo progestgeno y lactancia
Menos de 6 semanas 6 semanas a 6 meses 6 meses o ms
Anticonceptivos orales combinados 4 3 2
Pldoras solo progestgeno 3 1 1
DMPA/NET-EN 3 1 1
Implantes 3 1 1
Condones espermicidas 1 1 1
La lactancia es un mtodo de anticoncepcin natural 1 1
CME: Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos y lactancia. Todos los pero-
dos estn en relacin con el parto. Se acepta la esterilizacin femenina en cualquier periodo. La OMS no indica la condicin
para los DIU T cu-308A. No se afecta la elegibilidad.
categora 1 el uso de los anticonceptivos de solo
progestgeno (pldoras, implantes, inyecciones)
y lactancia en el postparto inmediato. El CDC
considera categora 2 el uso de anticonceptivos
hormonales de solo progestgeno y lactancia a
los 21 das de postparto y categora 1 despus
de ese tiempo.
6,7
Estas modifcaciones que per-
miten el uso de anticonceptivos hormonales de
solo progestgeno en el postparto inmediato, se
basan en estudios que demuestran que su utili-
zacin no modifca el tiempo de lactancia, la
constitucin de la leche y carecen de efecto en
el recin nacido y su objetivo es disminuir la tasa
de embarazos durante el periodo de amenorrea
posparto, que es de 1-11%.
8,9
Comentario
La mujer que amamanta a su recin nacido y
desea espaciar el intervalo intergensico sea-
lado de 18 a 23 meses, como el de menor riesgo
393
Buitrn-Garca-Figueroa R y col. Anticoncepcin y lactancia
que con mayor frecuencia, comparadas con las
adultas, resultan nuevamente embarazadas en
el primer ao despus del parto.
Para lograr mayor apego a la anticoncepcin, y
continuidad de uso, se recomienda el empleo de
mtodos de larga duracin, como el dispositivo
intrauterino y el implante subdrmico.
4
El CDC
(US Medical Elegibility Criteria for Contraceptive
use) y El Reino Unido (United Kingdom Medical
Elegibility Criteria for Contraceptive use) propo-
nen en sus publicaciones utilizar anticoncepcin
hormonal de solo progestgenos durante la etapa
temprana de la lactancia.
6,7
Existen reportes re-
cientes que apoyaran estas recomendaciones,
como lo demuestra Shwan E, quien evalu el
efecto de la colocacin del implante de eto-
norgestrel versus la lactognesis en mujeres
sanas en el posparto. Para fnes de estudio las
dividieron en dos grupos: a quienes se coloc
en los primeros tres das del posparto y a quienes
se insert en un periodo de 4-8 semanas, sin
encontrar diferencias en los componentes de la
leche humana ni en el uso de frmula en un lap-
so de 6 semanas.
8
Brito MB y sus colaboradores
analizaron el uso del implante de etonogestrel
en mujeres que amamantaron entre las 4 y 8
semanas posparto; no observaron cambios en
el volumen o composicin de la leche humana
ni efectos adversos en el lactante.
9
REFERENCIAS
1. Buitrn G R, Lara R R. Lactancia y antconcepcin. En: Re-
yes V H, Martnez GA. Lactancia Humana. 1 ed. Mxico:
Interamericana; 276-279.
2. Kennedy KI, Trusell J. Postpartum contracepton and lac-
taton. In: Hatcher R A, Trusell J, Nelson A L. Contraceptve
technology (20
th
revised). Ardent Media 2011;483-511.
3. Organizacin Mundial de la Salud. Criterios mdicos de
elegibilidad para el uso de antconceptvos. Mtodo de
amenorrea de lactancia. 3 ed. 2005;1.
elegibilidad para el uso de antconceptvos. Antconcep-
tvos inyectables, parche y anillo vaginal combinados. 3
ed. 2005;3.
elegibilidad para el uso de antconceptvos. Antconcept-
vos de progestna sola. 3 ed. 2005;2.
6. Curts KM. US Medical eligibility criteria. In: Hatcher RA,
Trusell J, Nelson AL. Contraceptve technology (20
th
revi-
sed). Ardent Media 2011;75-99.
7. UK Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use.
Progestogen-only methods. 2009;47-62.
8. Shwan E. Lactogenesis after early postpartum use of
the contraceptive implant. Obstetrics & Gynecology
2011;117:1114-1121.
9. Brito M B, Alberto FR, Quintana SM, Holanda DM, Silva
S M, Sales VC. Safety of etonoestrel-releasing implant
during the immediate postpartum period: a pilot study.
Contracepton 2009:80;519-526.
394
BIOTICA
Las muertes maternas en Mxico:
una cuestin de actitud
Maternal deaths in Mexico: a question of
attitude
Antonio Peralta Snchez
Coordinador del comit de Mortalidad Materna,
Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y
Ginecologa.
Correspondencia
Dr. Antonio Peralta Snchez
peraltapuebla@hotmail.com
Peralta Snchez A. Las muertes maternas en M-
xico: una cuestn de acttud. Ginecol Obstet Mex
2014;82:394-396.
Recibido: marzo 2014
La sociedad tiene la obligacin de satisfacer el derecho
de la mujer a la vida.
Mahmoud Fathalla, expresidente de FIGO
Solo vea una luz clara y solo senta una suave y cadenciosa
paz; como un sueo arrastrado por un da muy pesado,
Camila fue cerrando los ojos creyendo que
al fnal podra dormir y descansar.
1
Las muertes maternas en Mxico (alrededor de mil anuales) son
un problema de salud pblica y de derechos humanos, porque se
concentran en los grupos sociales ms vulnerables. Es cierto que
en el lamentable contexto de violencia en que vivimos, donde
pareciera que la vida no vale nada, resultara poco signifcativo
un nmero de solo un poco ms de mil defunciones.
Las muertes maternas son tan dolorosas como las otras, aunque
stas dejan una gran estela de dolor y dao que no borra el
tiempo, y s horadan da a da en el rostro de los hurfanos y en
la realidad de las familias rotas.
Las muertes maternas refejan claramente el mapa de la pobreza,
de la desigualdad y del abandono, porque al paso de los aos,
como si fuera competencia del miedo, las entidades federativas
slo intercambian posiciones, a veces con nuevos invitados y, sin
embargo, los estados invisibles siempre estn presentes: Oaxa-
ca, Veracruz, Chiapas, Guerrero, Estado de Mxico, Puebla, etc.
Debemos reconocer que cuando nuestro pas frm en el ao
2000 los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en especial el
Objetivo 5, que propone disminuir en 75% las muertes ma-
ternas con respecto a la incidencia de 1990, se han logrado
395
Peralta Snchez A. Las muertes maternas en Mxico
avances antes impensables apenas hace 20
aos, se han elaborado estrategias y, sobre
todo, se ha invertido en este oasis de muerte
que se aceptaba como un destino ineludible
para las mujeres de los grupos sociales ms
vulnerables (las ms jvenes, las ms pobres,
las pertenecientes a los pueblos originarios,
las que viven en zonas rurales). Parafraseando
a Garca Mrquez, seran crnicas de una
muerte anunciada. Sin embargo, a pesar de los
diversos esfuerzos desplegados, continan las
muertes maternas, y cuando se revisan los ca-
minos andados, llama la atencin lo mucho que
se habla y lo lento que se avanza: los programas
de larga data, como: Embarazo saludable,
Estrategia cien por cien, Seguro popular, y
la Estrategia integral para acelerar la reduccin
de la mortalidad materna en Mxico fuyen con
difcultad, aunque el esquema luzca completo
y con altas posibilidades.
Queda claro que existen escollos por brincar
para poder ver resultados signifcativos.
Las tres demoras en la historia de una muerte
materna
El modelo terico de Maine
3
de las tres demoras
permite visualizar un panorama ms amplio
desde dnde poder actuar para infuir defniti-
vamente a favor de las mujeres, para reducir este
dramtico fagelo; este modelo est incorporado
en la Estrategia integral para acelerar la reduc-
cin de la mortalidad materna en Mxico.
2
Primera demora
Retardo en tomar la decisin de bsqueda de
atencin, cuyo origen est en las condiciones de
inequidad de gnero, tnicas y en el ejercicio de
los derechos humanos disminuidos, puede ser
enfrentada a travs de un trabajo sustentable y
amplio, que ayude a disminuir las diversas ma-
nifestaciones de inequidad de gnero existentes
y de una educacin continuada en las comuni-
dades ms desprotegidas (donde ms ocurren
las muertes maternas).
Segunda demora
Retardo en llegar a un establecimiento de aten-
cin adecuado, ocasionado por inaccesibilidad
fsica, fnanciera o cultural a los servicios de
salud; sta se enfrentara a travs de la acce-
sibilidad universal eliminando las barreras
fnancieras, mejorando la accesibilidad geogr-
fca y adecuando culturalmente los servicios de
atencin materna.
Tercera demora
Retardo en recibir un tratamiento adecuado,
generado por una baja calidad de los servicios
de atencin a la salud: baja calidad de atencin
en el primer nivel, sobresaturacin en servicios
de segundo nivel; se subsanara al lograr la
organizacin de redes de servicios plenamente
funcionales, con capacidad resolutiva de las
urgencias obsttricas, y la atencin humanizada
del parto normal en ocho estados prioritarios. El
Comit de Mortalidad Materna de la Federacin
Mexicana de Colegios de Obstetricia y Gineco-
loga cree que si 10% de las muertes se deben a
la primera demora, 8% a la segunda, y un poco
ms de 80% a la tercera demora, deber existir
una cuarta demora: actitud.
Cuarta demora: actitud
De acuerdo con el Diccionario de la Real Aca-
demia Espaola actitud es la disposicin de
nimo manifestada de algn modo al deseo
fervoroso de realizar una accin. En un tema
de tan alta repercusin social, como el exceso
de muertes maternas, casi todas evitables con
buenas prcticas asistenciales que cuentan con
una slida evidencia cientfca, resulta poco
atractivo e incmodo revisar hacia adentro, en
396
una autocrtica honesta y real, y ponerle nombre
a las cosas y a los hechos.
En un trabajo relacionado con las muertes
maternas en hospitales pblicos realizado en
Tehuacn, Puebla (an sin publicar), resaltan
los siguientes resultados: ocurren ms muertes
en el segundo semestre del ao, sobre todo en
diciembre; son mayores en el turno nocturno y
en fnes de semana, lo que de entrada no debe
llevar a asignar a priori toda la responsabilidad
slo a los ofertadores de acciones resolutivas
(gineclogos), sino a todo un recargado esque-
ma administrativo y burocrtico, donde sobran
jefes y subjefes, la mayora sabe cmo llenar con
acuciosidad las diversas formas para justifcar
los documentos de siempre y para siempre, y
que como siempre, nadie lee. Esta suerte de
indiferencia en los directivos de los centros
asistenciales contribuye a generar un ambiente
de impunidad ante las muertes maternas y peri-
natales (suelen estar estrechamente asociadas).
Un cambio de actitud es la tarea pendiente en
estas historias de muertes anunciadas, por-
que aunque se acrediten decenas de hospitales
resolutivos en todo el pas, se cuente con nue-
vos equipos de ultrasonografa cada vez ms
refnados, con ms personal que revisa en un
continuo sin fn metas que no se alcanzan como
se planifca y se espera, las muertes maternas
continuarn en un descenso lento; es necesario
motivar, infuir, generar una nueva actitud en
todos los niveles directivos y asistenciales.
No se trata de una actitud de mrtir o del sa-
crifcio a ultranza, sino de promover el deseo
vehemente de hacer bien lo que a cada quien nos
corresponde hacer, y descubrir que esas acciones
dan lugar a bienestar para nuestras pacientes, y
para nuestras almas y sentimientos.
Hoy debemos iniciar esta revolucin de la nueva
actitud, porque todos los que atendemos mujeres
embarazadas tenemos siempre una cita con la
vida nueva, con la esperanza que mucha gente
deposita en nuestras manos y nuestros cono-
cimientos, porque cada mujer que acepta ser
atendida por nosotros nos deposita su cuerpo y
sus sueos con una entrega total, y as debe ser
nuestra respuesta: total.
Para que esta nueva actitud pueda realmente
infuir en ese ms de 80% de muertes maternas
atribuibles a la calidad de los servicios entre-
gados en los establecimientos asistenciales, a
la que llamo la cuarta demora, involucra a
todos los niveles, desde el Presidente del pas,
los Secretarios de salud (federal y estatales), y
todos los mandos que, a veces, por ignorancia
y muchas por omisin, no ejecutan adecuada ni
oportunamente presupuestos reales y congruen-
tes, lo que conduce al dispendio de los recursos
existentes en esa cascada de administradores
del dinero, que al ir descendiendo llega ya muy
poco a lo que es su razn de ser y hacer: servicios
de salud de calidad para la poblacin de su rea
de jurisdiccin.
Todos tenemos un reto para abatir esta cuarta
demora que nos avergenza como sociedad;
en la medida que multipliquemos el contagio
de ser generosos ser posible que algn da,
sin Objetivos del Milenio, sin promesas hechas,
menos mujeres pierdan sus vidas en ese gesto
amoroso de traer una nueva vida al mundo, de
ser madres.
REFERENCIAS
1. Internet. Youtube. Camila se muri de amor.
2. Estrategias para disminuir las muertes maternas en M-
xico. Raymundo Canales de la Fuente, Director general
adjunto de Salud Materna y Perinatal, SSA, Agosto 2009.
www.cinn.orq.mx/aia/documento/ravm
3. McCarthy J, Maine D. A frame work analizing the determi-
nants of maternal mortality. Stud Fam Plann 1992;23:23-
33.
397
CASO CLNICO
Carcinoma ovrico de clulas
pequeas de tipo pulmonar
RESUMEN
El carcinoma ovrico de clulas pequeas de tipo pulmonar es un
tumor raro y agresivo, con mayor incidencia en mujeres jvenes. El
tratamiento multidisciplinario parece incrementar la supervivencia
en algunas pacientes. Se comunica el caso de una paciente a quien
se diagnostic este tipo de tumor de clulas pequeas, su evolucin
clnica y tratamiento.
Palabras clave: cncer de ovario, clulas pequeas, clnica, supervi-
vencia, tumor.
Pedro Guillermo Coronel-Brizio
1
Pedro Abner Zoloeta-Domnguez
2
Jorge Ortz-Gonzlez
3
Carlos Prez-Jurez
4
1
Gineclogo-onclogo, investgador en el Insttuto
de Ciencias de la Salud, Universidad Veracruzana.
2
Anatomopatlogo, mdico de base CECAN Dr.
Dorantes Mesa. SESVER.
3
Cirujano onclogo, jefe de Enseanza, Investgacin
y Capacitacin, CECAN Dr. Dorantes Mesa, SESVER.
4
Mdico residente de tercer ao de Ginecologa y
Obstetricia.
Insttuto de Ciencias de la Salud. Universidad Vera-
cruzana, Mxico.
Correspondencia
Dr. Pedro Guillermo Coronel-Brizio
Av. vila Camacho 290
91000 Xalapa, Ver.
gcoronel@uv.mx
Coronel-Brizio PG, Zoloeta-Domnguez PA, Ortz-
Gonzlez J, Prez-Jurez C. Carcinoma ovrico de
clulas pequeas de tpo pulmonar. Ginecol Obstet
Mex 2014;82:397-400.
Recibido: diciembre 2013
Aceptado: enero 2014
Small cell carcinoma of the ovary
pulmonary type
ABSTRACT
Ovarian small cell pulmonary type carcinoma is a rare and aggressive
tumor with higher incidence in young women. Multidisciplinary treat-
ment seems to increase survival in a small number of cases. We present
the case of a woman diagnosed with this type of tumor of small cells,
their clinical evolution and the treatment he received.
Key words: Cancer of ovary, Small cells, Clinic, Survival, Tumor.
398
ANTECEDENTES
Los carcinomas de clulas pequeas del ovario,
de origen pulmonar, son raros su pronstico
es pobre y afecta a mujeres de 10 a 40 aos
de edad, con una media de 24 aos.
1,2
En el
carcinoma de clulas pequeas del ovario la
etapa es un importante factor pronstico (que
tambin puede aparecer en el cuello uterino y
endometrio).
3
Por la rareza de este carcinoma
en etapa inicial son variados los enfoques de
tratamiento basados en el sitio de malignidad;
la quimioterapia sistmica, con o sin radiacin,
juega un papel en el entorno coadyuvante para
mitigar el riesgo de recurrencia. Los pacientes
en etapa avanzada requieren tratamiento con
quimioterapia y, quiz, radiacin; por lo gene-
ral de manera anloga al cncer de pulmn de
clulas pequeas. El rgimen de quimioterapia
recomendado contiene un agente platino y
etopsido.
4,5
Para los carcinomas ovricos de
clulas pequeas es importante distinguir los de
tipo hipercalcmico
6
de los de tipo pulmonar.
Por desgracia, la agresividad de la neoplasia
maligna del ovario se diagnostica tardamente y
la poca experiencia en su tratamiento hace que
se estudie ms a fondo este devastador grupo de
lesiones. Los carcinomas de clulas pequeas de
la vagina y vulva necesitan distinguirse de los
cnceres de clulas de Merkel.
7
Se comunica el
caso de una paciente con cncer de ovario de
clulas pequeas de tipo pulmonar.
CASO CLNICO
Paciente femenina de 43 aos de edad que
ingres al Hospital de Cancerologa por un
diagnstico de tumor de ovario qustico y leio-
miomatosis uterina de medianos elementos por
ultrasonografa, porque haba experimentado
crecimiento abdominal progresivo de ms de
18 meses. La paciente careca de antecedentes
oncolgicos; a los 25 aos se le realiz una cole-
cistectoma. Sus antecedentes ginecoobsttricos
eran: menarquia a los 15 aos, tres embarazos,
ningn parto, dos abortos, una cesrea, fecha
de la ltima menstruacin el 2 de enero de
2013, eumenorreica. En ms de seis ocasiones
la citologa vaginal result con alteraciones
infamatorias. Como mtodo de control natal,
desde dos aos previos se inyectaba hormonales.
Ingres al hospital con probable diagnstico de
cncer de ovario y leiomiomatosis uterina; se
program para laparotoma.
A su ingreso, la paciente tena menor peso que el
ideal, palidez de tegumentos, sin enfermedad car-
diorrespiratoria, mamas y zonas linfoportadoras
sin patologa. El abdomen se encontr globoso, a
expensas de un gran tumor que abarcaba la fosa
iliaca y el fanco derecho; no era doloroso a la
palpacin, su consistencia era dura, no desplaza-
ble. Las ingles se encontraron sin adenopatas. A
la exploracin bimanual se corrobor el tamao
del tumor y sus caractersticas; el cuello uterino y
los fondos de saco sin datos anormales aparentes.
En el tacto rectal los parametrios estaban libres.
Los exmenes de gabinete y laboratorio, citome-
tra hemtica, qumica sangunea, electrlitos,
examen general de orina, pruebas de funcin
heptica y CA 125 se encontraron normales. Das
despus se efectuaron una laparotoma explora-
dora y un estudio transoperatorio, con incisin
media supra-infraumbilical, histerectoma total
abdominal ms salpingooforectoma bilateral y
rutina de ovario porque el estudio transoperato-
rio fue de cncer de ovario. Se extirp un tumor
de gran tamao (22 centmetros en su dimetro
mayor), de color blanco amarillento, multilocu-
lado, con reas slidas y qusticas que, al corte,
se encontr lquido de aspecto mucinoso y tero
de dimensiones 12 x 8 x 8 centmetros. No se
observaron implantes y se tomaron las biopsias
correspondientes.
El estudio anatomopatolgico report: carci-
noma de clulas pequeas de tipo pulmonar
399
Coronel-Brizio PG y col. Carcinoma ovrico de clulas pequeas de tipo pulmonar
de ovario derecho, con pruebas histoqumicas
de: CD 45, CD 20 y cromogranina negativos,
desmina positivo, vimentina positivo y citoque-
ratinas negativo. La paciente sali del hospital
cuatro das despus y se envi a la consulta
externa de oncologa mdica para vigilancia
del tratamiento de cuatro ciclos de cisplatino
y etopsido. Hasta el momento de enviar este
artculo a publicacin no se haba detectado
actividad tumoral y la paciente segua en tra-
tamiento y vigilancia.
DISCUSIN
Este tumor suele aparecer como una masa
slida, de gran tamao, de coloracin blanco-
plido a gris, que en ocasiones alterna reas de
hemorragia y degeneracin qustica (Figura 1).
Desde el punto de vista microscpico el tumor
est constituido por clulas tumorales con pa-
trn difuso o en pequeos nidos, trabculas y
cordones; en 80% de los casos se encuentran
espacios folculo-like con contenido eosinof-
lico. Sobresale la caracterstica de su actividad
mittica elevada y focos de necrosis. Por lo
que hace a la inmunohistoqumica es positivo
para uno o ms marcadores epiteliales (Figuras
2-5). El diagnstico diferencial incluye: tumor
de clulas de la granulosa, tumor de clulas
Figura 2. Proliferacin de clulas pequeas, de ncleo
redondeado, hipercromtico acentuado.
Figura 3. CD 45, CD 20 y cromogranina: negativos.
Figura 1. Estructura qustica del ovario derecho
(22 x 20 x 14 mm).
Figura 4. Desmina positivo.
400
REFERENCIAS
1. DiSaia PJ, Creasman TW. Clinical Gynecologic Oncology. 8
th

ed. New York: Elsevier Science-Mosby, 2012.
2. Grases JP. Patologa ginecolgica. Bases para el diagnstco
morfolgico. 1
a
ed. Madrid: Masson, 2003.
3. Cohen JG, Chan JK, Kapp DS. The management of small-
cell carcinomas of the gynecologic tract. Curr Opin Oncol
2012;24:572-579.
4. McCluggage WG. Ovarian neoplasms composed of small
round cells: a review.
5. Adv Anat Pathol 2004;11:288-296.
6. Isonishi S, Nishii H, Saitou M, Yasuda M, Kiyokawa T,
Fukunaga M, Ishikawa H, Tanaka T. Small cell carcinoma
of the ovary: clinical and biological study. Int J Clin Oncol
2008;13:161-165.
7. Harrison ML, Hoskins P, du Bois A, Quinn M, Rustn GJ,
Ledermann JA, Baron-Hay S, Friedlander ML. Small cell
of the ovary, hypercalcemic type-analysis of combined
experience and recommendaton for management. A GCIG
study. Gynecol Oncol 2006;100:233-238.
8. Tsolakidis D, Papanikolaou A, Ktenidis K, Pervana S. Pri-
mary ovarian small cell carcinoma of pulmonary type
with enlarged paraaortic lymph node masses: a case
report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol
2012;33:312-315.
Figura 5. Vimentina positivo.
germinales, linfoma, tumor neuroectodrmico
primitivo, neuroblastoma, carcinoma de clulas
pequeas de tipo pulmonar y metstasis de car-
cinoma de clulas pequeas. La supervivencia
es de menos de dos aos porque se trata de un
tumor muy agresivo, con poca experiencia en
su tratamiento.
401
CASO CLNICO
Dengue materno de tipo
hemorrgico con trasmisin vertical
al neonato: reporte de un caso y
revisin de la bibliografa
RESUMEN
Objetivo: describir el caso de una paciente con embarazo a trmino
e infeccin con virus del dengue de tipo hemorrgico con trasmisin
vertical al neonato.
Caso clnico: paciente de 32 aos de edad y 38 semanas de embarazo.
Acudi al hospital porque desde dos das previos tuvo febre. Durante
su estancia continu con febre de 39C y trombocitopenia de 85,000/
mm
3
. La serologa para dengue report antgeno NS1 positivo. Se indujo
el trabajo de parto y su hijo naci vivo; sexo masculino, pes 3,220 g,
respir y llor al nacer. Durante el puerperio la paciente curs con mal
estado general, dolor retro-ocular y prurito generalizado en el tronco
y las extremidades, gingivorragia y petequias en el paladar blando;
trombocitopenia progresiva hasta llegar a 5,000 plaquetas/mm
3
. A los
ocho das de estancia la concentracin de plaquetas se increment
a 42,000/mm
3
, sin requerir concentrados plaquetarios; se dio de alta
del hospital a los 10 das de estancia, con 94,000 plaquetas por mm
3
.
Al cuarto da de vida extrauterina el neonato tuvo eritema generalizado
en el tronco; al quinto da inici con febre de 38C y 78,000 plaquetas
por mm
3
. Las pruebas serolgicas para dengue reportaron un antgeno
NS1 positivo y anticuerpos IgM e IgG negativos. Se traslad a la unidad
de cuidados intensivos neonatales en donde continu con disminucin
hasta llegar a 14,000 plaquetas por mm
3
y reas equimticas por presin
y en el sitio de la veno-puncin. Se le transfundieron cuatro concen-
trados plaquetarios. Al dcimo da la cuantifcacin de las plaquetas
fue de 387,000 por mm
3
.
Conclusiones: en un rea endmica, como el estado de Sinaloa, en una
mujer embarazada con febre y trombocitopenia hay que estar alerta ante
la posibilidad de infeccin por el virus del dengue y sus complicaciones.
Aunque rara, como en este caso, la infeccin puede trasmitirse al feto
(trasmisin vertical) y ocasionar que el dengue sea congnito primario,
incluso en sus formas hemorrgicas graves.
Palabras clave: embarazo, dengue, serologa, trasmisin vertical
Fred Morgan-Ortz
1
Silvia Mirelle Rodrguez-Lugo
2
Mara del Socorro Len-Gil
2

Marisela Gaxiola-Villa
2

Nora Selene Martnez-Flix
3

Letcia Lara-vila
4
1
Mdico adscrito al Departamento de Ginecologa
y Obstetricia.
2
Mdico pasante del Servicio Social en Medicina.
3
Mdico adscrito al Departamento de Neonatologa.
4
Mdica especialista en Medicina Materno-Fetal.
Hospital Civil de Culiacn, Centro de Investgacin
y Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad
Autnoma de Sinaloa.
Correspondencia
Dr. Fred Morgan Ortz
Mariano Romero 128
80040 Culiacn, Sinaloa
fmorganortz@hotmail.com.
Morgan-Ortz F, Rodrguez-Lugo SM, Len-Gil MS,
Gaxiola-Villa M, Martnez-Flix NS, Lara-vila L.
Dengue materno de tpo hemorrgico con trasmisin
vertcal al neonato: reporte de un caso y revisin de
la bibliografa. Ginecol Obstet Mex 2014;82:401-409.
Recibido: diciembre 2013
402
Hemorrhagic dengue and vertical
transmission to the newborn: a case
report and literature review
ANTECEDENTES
El virus del dengue lo trasmite un vector (mosco
Aedes aegypti) ampliamente distribuido en los
pases tropicales. La prevalencia global de la
infeccin por este virus se ha incrementado en
dcadas recientes de manera muy signifcativa.
1,2
La enfermedad es endmica en ms de 100 pa-
ses de frica, Amrica, Este del Mediterrneo,
Sudeste de Asia y en el Pacfco Occidental,
regiones en donde prevalecen de 50 a 100 mi-
llones de casos de febre por dengue e incluso
500,000 casos de dengue hemorrgico cada
ao.
3,4
ABSTRACT
Objective: To describe the case of a patient with term pregnancy and
infection with hemorrhagic dengue and vertical transmission to the
newborn.
Clinical case: Thirty-two year old patient with pregnancy at 38 weeks
was admitted with fever 2 days earlier (38 C). During her stay she
continued with fever of 39C and platelets of 85,000/mm
3
. Serology for
dengue NS1 antigen was reported positive. Labor was induced getting
a new-born, male, 3,220 g, who breathed and cried at birth. During
the postpartum period continued with fever, malaise, retro-ocular pain,
generalized rash in upper and lower limbs, bleeding gums and petechial
on the soft palate and thrombocytopenia of 5,000/mm3, later. At 8
days of stay, platelet concentration increased to 42,000/mm
3
without
requiring platelet concentrates and she was discharged after ten days
in hospital with platelets of 94,000/mm
3
.
The 4
th
day of extra-uterine live (EUL), neonate shows generalized rash
over the trunk; The 5
th
day starts with 38C fever and thrombocytopenia
(78,000/mm
3
). Dengue serological tests reported positive for Ag NS1
and negative for Abs IgM and IgG. Neonate was admitted to NICU, he
continued with a decrease in platelet of 14,000/mm
3 .
and ecchymotic
areas by pressure and veno-punction sites. Four platelet concentrates
were transfused. At 10th day of EUL platelet count was reported with
387,000/mm
3
.
Conclusions: In an endemic area, such as Sinaloa state, in a pregnant
woman with fever and thrombocytopenia, we should be alert to pos-
sibility of a DV infection and its complications. Although rare, such as
this case, infection can be transmitted to fetus (vertical transmission)
and produce a primary congenital dengue, even in its severe hemor-
rhagic types.
Key words: Pregnancy, dengue, serology, vertical transmission.
403
Morgan-Ortiz F y col. Dengue materno de tipo hemorrgico con trasmisin vertical al neonato
La infeccin por el virus del dengue en mujeres
embarazadas puede ser trasmitida al feto (tras-
misin vertical) y ocasionar dengue congnito.
10

Este tipo de trasmisin es rara y la evolucin en
neonatos no ha sido adecuadamente descrita;
slo existen reportes de casos y series que des-
criben la infeccin.
El embarazo es un estado relativo de inmunosu-
presin materna que permite la tolerancia de un
feto semi-alognico; esto coloca a la paciente
embarazada en mayor riesgo de adquirir la
infeccin por el virus del dengue. En este es-
cenario de infeccin por el virus del dengue el
feto es susceptible de ser infectado, sobre todo
durante el periodo crtico de la organognesis
(dengue congnito) o a fnales del embarazo,
aun cuando no existan datos clnicos de in-
feccin primaria por dengue en la madre. Los
fetos expuestos in tero, o durante el parto, al
virus del dengue pueden iniciar una infeccin
primaria o quedarse con la transferencia pasiva
de anticuerpos maternos anti-dengue, lo que
los pone en mayor riesgo de padecer formas
ms severas de la infeccin durante la infancia,
debido a la coexistencia de anticuerpos anti-
dengue heterlogos.
11
CASO CLINICO
Paciente de 32 aos de edad, originaria y
residente de Culiacn, Sinaloa, Mxico; de
ocupacin ama de casa, estado civil unin
libre, escolaridad secundaria completa, sin
antecedentes heredofamiliares de importancia,
y personales patolgicos negados, esquema de
vacunacin completo.
Antecedentes obsttricos: dos embarazos, un
parto, sin abortos ni cesreas, sin control de fer-
tilidad. Trascurra las 38 semanas de embarazo,
por fecha de la ltima menstruacin, control
prenatal en varias ocasiones y ultrasonidos que
se reportaron normales.
En las dos ltimas dcadas en Mxico el den-
gue se ha considerado una enfermedad de
importancia para la salud pblica, por su mag-
nitud y trascendencia. Existen reas que renen
condiciones geogrfcas, epidemiolgicas, de-
mogrfcas y socioeconmicas que favorecen
la trasmisin del dengue, donde se observa un
creciente aumento en el nmero de casos. En
la actualidad la enfermedad se registra en 24
estados de la Repblica, donde residen ms
de 50 millones de personas. Esto sucede en
ciudades de gran urbanidad, centros agrcolas,
ganaderos, industriales, pesqueros, petroleros y
tursticos del pas.
En el ao 2008, Sinaloa ocup el octavo lugar
en casos de dengue confrmados (1025 casos). El
primer lugar correspondi al estado de Morelos,
con 7,582 casos confrmados. En ese ao, en
Sinaloa no se report ninguna muerte y la inci-
dencia fue de 38.7 por cada 100,000 habitantes.
5
Los datos previos pueden estar subestimados de-
bido a que muchos pacientes con infecciones por
dengue permanecen asintomticos y la mayora
no busca atencin mdica.
6
La relacin de casos sintomticos-asintomticos
vara de estudio a estudio; sin embargo, reciente-
mente se estim que puede ser de 1:15 en caso
de infecciones primarias.
7
Debido a que en muchos pases endmicos
se han incrementado los casos de infeccin
por el virus del dengue en adultos, entre ellos
mujeres embarazadas, la prevalencia en esta
circunstancia es de 6.9%; esto signifca que
son susceptibles a la infeccin por el virus del
dengue durante el embarazo y al momento
del parto, primaria (5.3% seronegativas; por
lo tanto, susceptibles a infeccin primaria) o
secundaria (1.6% seropositivas para un serotipo
del virus del dengue y susceptibles a infeccin
secundaria).
8,9
404
Ingres al servicio de toco-ciruga debido a
febre no cuantifcada de dos das de evolu-
cin, con aparente foco en las vas respiratorias
superiores. Se encontraron los siguientes signos
vitales: frecuencia cardiaca de 70 latidos por
minuto, respiratoria de 18 por minuto, tensin
arterial de 100-70 mmHg y temperatura de
38C. La paciente estaba consciente, tranquila,
orientada en sus tres esferas neurolgicas, con
buena coloracin de piel y tegumentos, crneo
facial sin alteraciones, trax normolneo con
campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, ruidos cardiacos rtmicos, de
buen tono e intensidad, abdomen globoso a
expensas de tero gestante con fondo uterino
de 35 cm por encima de la snfsis del pubis, sin
datos de actividad uterina, con feto nico vivo,
ceflico, libre, en situacin longitudinal con
dorso a la izquierda, frecuencia cardiaca fetal
de 170 latidos por minuto; genitales externos
congruentes con la edad y sexo, tacto vaginal
con cuello uterino blando, sin dilatacin y sin
borramiento, maniobra de Tarnier negativa, con
salida de secrecin verdosa, no ftida del guante
explorador. Las extremidades inferiores estaban
ntegras, simtricas, con edema ++.
Los estudios de laboratorio reportaron: biometra
hemtica con: BHC: 210,000/mm
3
eritrocitos,
hemoglobina de:13.5 g/dL, hematcrito 38.4%,
plaquetas 169,000/mm
3
, tiempo de protrombi-
na de 14.8 segundos, tromboplastina de 28.7
segundos, eritrosedimentacin de 34 mm/hora.
Glucemia de 90 mg/dL, urea de 12.4 mg/dL,
creatinina de 0.5 mg/dL. Examen general de
orina con 140-150 leucocitos por campo, 10-12
eritrocitos por campo, Trichomonas vaginallis,
protena C reactiva (PCR) de 6 mg/dL, VDRL
negativo, anticuerpos para VIH negativo, DHL:
536 U/L, TGO: 35 U/L, TGP: 33 U/L, grupo
sanguneo O y factor Rh(+).
El ultrasonograma report un embarazo de 37.3
semanas con frecuencia cardiaca fetal de 135
lpm, placenta fndica posterior grado III de ma-
duracin, ILA 9.0, circular de cordn al cuello.
Se hospitaliz con el diagnstico de embarazo
de 38 semanas, cervicovaginitis, infeccin de
vas respiratorias superiores y febre en estudio.
Durante su permanencia en el hospital continu
con febre incluso de 39C. Otro hemograma
report trombocitopenia leve de 120,000/
mm
3
, con un nuevo control a las 24 horas que
mostr disminucin en el conteo de plaquetas
a 85,000 por mm
3
. Con los datos de febre y
trombocitopenia se decidi realizarle el es-
tudio para dengue y se encontr el antgeno
NS1 positivo. Se indujo el trabajo de parto sin
complicaciones y su hijo naci vivo, ceflico,
de sexo masculino, de 3,220 g, respir y llor
al nacer. El lquido amnitico era claro, sin
malformaciones aparentes.
Durante el puerperio la paciente continu con
febre y sntomas caractersticos de astenia,
adinamia, dolor muscular y dolor retro-ocular;
se inici la trombocitopenia progresiva incluso
a concentraciones de 5,000 por mm
3
. Como no
hubo datos de sangrado activo se le transfundi
un concentrado plaquetario; posteriormente
se agreg prurito generalizado (Figura 1), con
predominio en las extremidades superiores e in-
feriores y huellas de rascado. La paciente refri
gingivorragia al momento del aseo bucal, pero
no se logr evidenciar el sitio de sangrado, solo
se encontraron petequias en el paladar blando.
Se solicit la interconsulta con los hematlogos
quienes en el frotis de sangre perifrica encon-
traron isocroma, isocitosis, plaquetas escasas
con anisotrombia. A los ocho das posteriores
a su hospitalizacin la paciente evolucion
favorablemente, con mejora en la concentra-
cin de plaquetas (42,000/mm
3
) sin requerir
transfusin plaquetaria. En el ltimo recuento
plaquetario el da de su salida del hospital tuvo
una concentracin de 94,000 por mm
3
, sin sn-
405
tomas ni febre. La decisin de que saliera del
hospital fue por mejora clnica; se le indicaron
controles posteriores de plaquetas y vigilancia
en la consulta externa.
CASO CLNICO NEONATAL
Hijo del segundo embarazo, que naci por parto
vaginal, que llor y respir al nacer, APGAR
8-9, Silverman de 0, vigoroso, con maniobras
iniciales de reanimacin. Se le aplic 1 mg de
vitamina K por va intramuscular y 1 una gota de
cloranfenicol oftlmico en cada ojo; se traslad
a la seccin de alojamiento conjunto.
Signos vitales: frecuencia cardiaca de 150 lpm,
frecuencia respiratoria 50 rpm, temperatura
37.5C, peso 3,200 kg. Se trat con antibiticos
en doble esquema con ampicilina y amikacina,
por los antecedentes maternos de infeccin
en las vas urinarias bajas y el cuadro febril.
El hemograma report: hemoglobina: 18 g/dL,
leucocitos: 17,000/mm
3
y plaquetas 179,000
mm
3
, procalcitonina: 0 y PCR: 0.
A las 24 horas tuvo polipnea de 72 rpm y tinte
ictrico leve (Kramer de II-III) por lo que se
inici fototerapia convencional. Por la noche
del primer da de VEU tuvo evolucin trpida.
Los nuevos estudios de laboratorio reportaron:
hemoglobina 21.4 g/dL, leucocitos 7,520/mm
3
,
plaquetas 171,000/mm
3
, PCR: 6, bilirrubina
total 8.4 mg/dL, bilirrubina directa 0.4 mg/dL,
bilirrubina indirecta: 8.0 mg/dL. Al cuarto da
de nacido le apareci eritema generalizado
con predominio en el tronco (Figura 2), que no
desapareca a la digito presin con hiperemia en
ambas plantas de los pies, por eso se suspendi
la fototerapia, que se consider un efecto secun-
dario de sta. Sus signos vitales eran normales.
Al quinto da de VEU se estableci el diagnstico
de alto riesgo de sepsis por infeccin materna
de vas urinarias. Tuvo picos febriles de 37.6 y
38 C y continu tratndose con antibiticos.
Figura 1. Prurito generalizado en el tronco (A) y las
extremidades (B) que se hizo manifesto durante el
puerperio en una paciente con dengue hemorrgico.
Figura 2. Neonato con eritema generalizado en el
tronco (A) y sangrado en sitios de venopuncin (B),
nacido de madre con infeccin por el virus del den-
gue, que result con dengue hemorrgico neonatal.
En el siguiente estudio de laboratorio se repor-
t: hemoglobina: 20.1 g/dL, leucocitos: 7,210/
mm
3
, plaquetas: 78,000/mm
3
. El esquema anti-
bitico se cambi a cefotaxima y vancomicina.
Con el antecedente de la positividad de la ma-
dre para dengue se pens en la posibilidad de
dengue congnito (trasmisin vertical), por eso
se solicitaron pruebas serolgicas de anticuer-
pos IgG e IgM contra el virus del dengue, que
report antgeno NS1 positivo para dengue con
anticuerpos IgM e IgG negativos; con esto se
estableci el diagnstico de dengue congnito
primario.
406
El recin nacido sufri desaturacin de oxgeno
inferior a 95%, acompaada de acrocianosis,
respiraciones superfciales y llenado capilar
retardado. Se suspendi el tratamiento con an-
tibiticos y se traslad a la unidad de cuidados
intensivos neonatales en donde tuvo deterioro
del estado general con febre, que se trat con
paracetamol. El neonato continu con disminu-
cin en la concentracin de plaquetas a 14,000/
mm
3
y reas equimticas por presin y en el sitio
de la venopuncin, sangrado activo escaso en
heces; continu con el eritema generalizado. Se
le trasfundi un concentrado plaquetario. En un
control posterior se encontr: eutrmico, leve
sangrado gastrointestinal (con sonda orogstrica
a derivacin con datos de sangrado) por lo se
indic omeprazol; persisti la trombocitopenia
(15,000/mm
3
) aunque estable. Ya sin tendencia
a la disminucin, se continu con trasfusin de
concentrados plaquetarios. El recin nacido evo-
lucion hacia la mejora, sin datos de sangrado;
por eso se inici la alimentacin parenteral y se
continu con la afresis plaquetaria (en cuatro
ocasiones). En su dcimo da de estancia el
hemograma se report con 387,000 plaquetas
por mm
3
, con buenas condiciones generales,
buena coloracin, sin eritema, por eso se inici
la ambientacin. Sali del hospital a los 12
das de VEU, por datos de mejora clnica, sin
sntomas y conteo plaquetario en parmetros
normales.
DISCUSIN
El dengue se ha considerado una enfermedad
de la infancia, aunque recientemente se ha in-
crementado la cantidad de casos de infeccin
por dengue en adultos (15 a 34 aos), que torna
en la actualidad a la mujer embarazada ms
susceptible a esta infeccin que en el pasado.
12
El dengue se identifca con febre quebranta-
huesos, que es epidmica en pases tropicales y
subtropicales de Asia, frica, el Caribe, centro
y sur de Amrica. El dengue puede manifestarse
con un amplio espectro de severidad que va
desde la infeccin asintomtica, pasando por la
tpica febre por dengue, dengue hemorrgico,
e incluso formas fatales, como el sndrome de
choque por dengue.
Con la disminucin de la temperatura aparece
un exantema mculo-papular en aproximada-
mente la mitad de los casos, como ocurri en
la paciente motivo de esta comunicacin, quien
tuvo eritema mculo-papular en los brazos y el
tronco. El eritema es pronunciado en el tronco y
las extremidades, sin descamacin. Hacia el fnal
del primer periodo febril tambin son frecuentes
las manifestaciones hemorrgicas, como: epis-
taxis, petequias u otras hemorragias menores,
que no confguran, por s mismas, el diagnsti-
co de dengue hemorrgico, con preferencia se
utiliza para este caso el trmino dengue con
manifestaciones hemorrgicas. En este caso la
paciente refri gingivorragia al momento del
aseo bucal pero sin que clnicamente slo se
observaran petequias en el paladar blando.
La convalecencia puede acompaarse de astenia
intensa, depresin y bradicardia. En el dengue
clsico suele haber leucopenia y neutropenia
con linfocitosis relativa y linfocitos atpicos. El
recuento de plaquetas puede estar disminuido.
La infeccin por virus del dengue puede detec-
tarse por laboratorio mediante los componentes
virales en suero o indirectamente a travs de
pruebas serolgicas. La sensibilidad de cada
abordaje se ve infuida por la duracin de la
enfermedad del paciente.
2

Durante la fase febril las pruebas ms sensibles
son: deteccin de cidos nucleicos viral por
reaccin en cadena de la polimerasa transcripta-
sa reversa (RT-PCR) o la deteccin por la prueba
inmunoabsorbente ligada a enzimas (ELISA) de
la protena no estructural soluble 1 (NS1) o la
407
prueba rpida de fujo lateral, que son sufcientes
para confrmar el diagnstico.
2

En el caso aqu reportado se utiliz la prueba de
ELISA para deteccin de NS1 porque la paciente
estaba en periodo febril, y en esta situacin la
sensibilidad es mayor de 90% y la antigenemia
puede persistir varios das despus de la desapa-
ricin del episodio febril.
2
Aunque la sensibilidad
de esta prueba disminuye considerablemente
(60-80%) durante el periodo febril de infecciones
secundarias. El aislamiento viral, mtodo que
permite identifcar el serotipo infectante, puede
realizarse en cultivo celular o en mosquitos.
El virus es muy frgil y slo se encuentra en
el suero durante los cuatro primeros das del
periodo febril.
El diagnstico serolgico del dengue recae en
la deteccin de altas concentraciones de an-
ticuerpos, principalmente en la deteccin de
altas concentraciones sricas de anticuerpos
IgM, que fjan los antgenos virales del dengue,
a travs de una prueba de ELISA. La IgM puede
detectarse tempranamente (cuatro das despus
de iniciada la febre). La seroconversin de IgM
entre muestras pareadas es un hallazgo que
confrma; sin embargo, la deteccin de IgM en
una muestra nica obtenida de un paciente con
manifestaciones clnicas de dengue se utiliza
ampliamente para establecer un diagnstico
presuntivo de dengue. El diagnstico serolgico
de dengue puede ser confuso si el paciente se
ha expuesto o vacunado con favivirus antigni-
camente relacionados con el virus del dengue.
2

En escenarios clnicos carentes de mtodos
moleculares (como RT-PCR) la deteccin de
concentraciones elevadas de IgM reactiva para el
virus del dengue o la deteccin de NS1 soluble
es un abordaje pragmtico para el diagnstico
en un paciente con sospecha de dengue.
2
La prueba de PCR-TR (PCR transcriptasa reversa)
se utiliza para la deteccin de ARN viral por una
reaccin de sntesis de ADN, para esto tienen
que utilizarse sondas de oligonucletidos espe-
cfcos para serotipos 1-4 del virus del dengue,
y con ello identifcar el serotipo de virus del
dengue responsable de la infeccin.
El cultivo viral se realiza en una muestra de
suero que se inocula en 25 cm de tejido de cul-
tivo que contiene una monocapa de clulas del
mosquito Aedes albopticus, incubadas a 28C
durante siete das y, posteriormente, se revisan
con tcnicas de inmunofuorescencia indirecta
para la identifcacin del virus.
En una paciente con sospecha clnica de in-
feccin por el virus del dengue y en quien se
confrma el diagnstico es necesario establecer
la severidad de la enfermedad. Para esto pueden
utilizarse ciertos criterios que permiten evaluar
la severidad.
La infeccin materna por el virus del dengue
afecta, aproximadamente, a 2.5% de los emba-
razos, con una frecuencia de trasmisin vertical
de 1.6% en un escenario altamente endmico.
13
Los resultados obsttricos en pacientes emba-
razadas con infeccin reciente por el virus del
dengue no parecen ser diferentes de los de las
pacientes sin infeccin, aunque algunas series de
casos reportan mayor frecuencia de bajo peso al
nacimiento, nacimiento pretrmino, cesrea y si
la infeccin ocurre en el primer trimestre sta se
asocia con mayor riesgo de aborto.
14
En una revisin sistemtica de 30 estudios en-
contrados en la bibliografa, de los que la mayor
parte fueron casos (n=19), series de casos (n=9) y
estudios comparativos (n=2) los autores conclu-
yen que existe riesgo de trasmisin vertical del
virus del dengue al feto (que vara de 12.6 a 64%
segn el tipo de estudio analizado: comparativo
o serie de casos, respectivamente). Los autores
no pudieron establecer que la infeccin materna
408
por virus del dengue fuera un factor para un re-
sultado adverso durante el embarazo, sugirieron
que se necesitan ms estudios comparativos
que evalen este tema.
7
En esa misma revisin
sistemtica, en el anlisis de las series de casos,
se report que las pacientes con infeccin por
el virus del dengue tienen tasas ms elevadas de
nacimiento pretrmino (16.1%) y nacimiento por
cesrea (20.4%). Mientras que en los estudios
comparativos hubo mayor frecuencia de recin
nacidos con bajo peso al nacimiento en mujeres
con infeccin por el virus del dengue comparado
con un grupo sin infeccin.
El serotipo 2 del virus del dengue se identifca,
predominantemente, en casos de trasmisin
vertical; esto se explica por la alta circulacin
endmica de este serotipo del virus del dengue
o por la capacidad de este serotipo para cruzar
la barrera placentaria.
15
El neonato tendr febre ms tempranamente u
otros sntomas si existe un intervalo prolongado
entre el inicio de los sntomas (febre) maternos y
el parto.
1,10,16,17
En este caso el neonato inici con
sntomas al cuarto da de vida extrauterina con
febre, eritema generalizado y trombocitopenia.
De acuerdo con las recomendaciones de la OPS
para tratamiento y control, no existe un trata-
miento antiviral de efcacia demostrada contra el
dengue. El tratamiento es sintomtico y de sos-
tn. En el dengue clsico, el tratamiento se limita
a los antipirticos, pero diferentes a la aspirina
porque pueden causar hemorragia o acidosis (y
en nios con sndrome de Reye) y, al control de
la deshidratacin que puede sobrevenir por la
suma de anorexia, febre y vmito.
El riesgo de sangrado y las indicaciones para
trasfusin de plaquetas en neonatos con infec-
cin por dengue y trombocitopenia pueden ser
diferentes que el tratamiento de nios y adultos
porque puede haber hemorragia interventri-
cular con el mnimo esfuerzo, como el llanto,
por esto es necesario mantenerlos aislados del
ruido y de cualquier otro estmulo. La duracin
extremadamente prolongada (ms de dos meses)
de la trombocitopenia en un neonato requiere
evaluacin para la bsqueda de una causa dis-
tinta a la infeccin por dengue.
16,17
Se sugiere
que la febre por dengue hemorrgico y el
sndrome de choque por dengue son causados
por aumento en la respuesta dependiente de
anticuerpos de una infeccin secundaria por
el virus del dengue.
Las claves del tratamiento perinatal exitoso de
la infeccin vertical por dengue son: estar alerta
de la posibilidad de infeccin por dengue (so-
bre todo en reas endmicas) en una paciente
embarazada y su neonato con febre anteparto o
periparto y confrmarla con pruebas serolgicas y
virolgicas oportunamente. Estar familiarizados
con el curso clnico de la infeccin vertical por
dengue en la madre y en el neonato y tratarlos
segn corresponda.
REFERENCIAS
1. Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, Chokephaibulkit K.
Dengue virus infecton in late pregnancy and transmission
to the Infants. Pediatr Infect Dis J 2008;27:500-504.
2. Simmons CP, Farra JJ, Nguyen VV, Wills B. Dengue. N Engl
J Med 2012;366:1423-32.
3. Rigau-Perez JG, Clark gG, Gubler DJ, Reiter P, Sander EJ,
Vomdan AV. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Lancet
1998;352:971-977.
4. Gubler D. The global emergence/resurgence of arbovi-
ral diseases as public health problems. Arch Med Res
2002;33:330-342.
5. Manejo del dengue no grave y el dengue grave, Mxico:
Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada
de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.
html
6. Center for Disease Control and Preventon 2008. Chapter
4: Dengue Fever. In: Yellow Book Travelers Health; c2008
[updated 2008 Jul 29]. Available at: htp://wwwn.cdc.
gov/travel/ yellowBookCh4-DengueFever.aspx. Accessed
October 19, 2012.
7. Pouliot SH, Xiong X, Harville E, Paz-Soldn V, Tomasek
KM, Breart G, et al. Maternal dengue and pregnancy
409
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outcomes: A systematc review. Obstet Gynecol Surv
2010;65:107-118.
8. Kularatne SA, Gawarammana IB, Kumarasiri PR. Epidemio-
logy, clinical features, laboratory investgatons and early
diagnosis of dengue fever in adults: a descriptve study
in Sri Lanka. Southeast Asian J Trop Med Public Health
2005;36:686-692.
9. Perret C, Chanthavanich P, Pengsaa K, Limkitkul K, Hutaja-
roen P, Bunn JE, et al. Dengue infecton during pregnancy
and transplacental antbody transfer in Thai mothers. J
Infect 2005;51:287-293.
10. Kerdpanich A, Watanaveeradej V, Samakoses R, Chum-
nanvanakij S, Chulyamitporn T, Sumeksri P, et al. Perinatal
dengue infecton. Southeast Asian J Trop Med Public Health
2001;32:488-493.
11.- Kliks SC, Nimmanitya S, Nisalak A, Burke DS. Evidence that
maternal dengue antbodies are important in the develo-
pment of dengue hemorrhagic fever in infants. Am J Trop
Med Hyg 1988;38:411-419.
12. Dengue Hemorrhagic Fever Surveillance Report. Di-
sease Control Division, Health Department. Bangkok,
Thai l and: Bangkok Metropol i tan Admi ni strati on;
2003.
13. Tan PC, Rajasingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue infecton
in pregnancy: Prevalence, vertcal transmission, and preg-
nancy outcome. Obstet Gynecol 2008;111:1111-7.
14. Waduge R, Malavige GN, Pradeepan M, Wijeyaratne CN,
Fernando S, Seneviratne SL. Dengue infectons during
pregnancy: a case series from Sri Lanka and review of the
literature. J Clin Virol 2006;37:27-33.
15. Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S, Kalayanarooj
S, Thisayakorn U, Scott RM, et al. Serotype-specific
dengue virus circulation and dengue disease in Bang-
kok, Thailand from 1973 to 1999. Am J Trop Med Hyg
2003;68:191-202.
16. World Health Organizaton. Dengue haemorrhagic fever:
diagnosis, treatment, preventon and control. 2nd ed.
Geneva: World Health Organizaton, 1997:1-47.
17. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Nuntnarumit S, Supapannachart
S, Boonkasidecha S, Techasaensiri C, et al. Vertcal dengue
infecton: Case reports and review. Pediatr Infect Dis J
2004;23:1042-1047.
410
Implantacin embrionaria en
cicatriz de cesrea
RESUMEN
Antecedentes: el embarazo ectpico sigue siendo una urgencia que
amenaza la vida de la mujer y su fertilidad. La bibliografa sita al em-
barazo ectpico tubrico como la localizacin ms frecuente (97%),
y la cicatriz de cesrea la menos frecuente (menos de 1%). Por eso los
reportes son excepcionales del embarazo ectpico.
Objetivo: exponer las posibilidades de diagnstico y tratamiento y
discutir las modalidades actuales del embarazo ectpico.
Caso clnico: paciente de 28 aos de edad, lleg a la consulta externa
del Hospital Santa Rosa de Lima por manchado escaso transvaginal de
dos das de evolucin, sin dolor. Por especuloscopia se detect escaso
manchado transvaginal. El ultrasonido transvaginal encontr que la
paciente cursaba embarazo de 9.1 semanas, localizado en la cicatriz
de la cesrea, con actividad cardiaca fetal de 150 latidos por minuto.
Por laparotoma se extrajo el embrin sin complicaciones.
Palabras clave: embarazo ectpico, embarazo en cicatriz de cesrea.
Henry Aristteles Mateo-Snez
1

Lysandra Hernndez-Arroyo
2

Victoria Mateo-Madrigal
3

Melissa Mateo-Madrigal
4

Daniela Mateo-Madrigal
5
1
Ginecoobstetra, bilogo de la Reproduccin Hu-
mana, Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja
California, Mxico.
2
Mdico general, adscrito a Consulta Externa, Hos-
pital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California,
Mxico.
3
Mdico pasante del Servicio Social, SSA-Mexicali.
4
Residente de primer ao de Pediatra, Hospital
Infantl de Hermosillo, Sonora.
5
Estudiante de Medicina, Universidad Autnoma de
Baja California, Mexicali.
CASO CLNICO
Correspondencia
Dr. Henry Aristteles Mateo Snez
Calle Iturbide 399
Esquina calle 4ta
22800 Ensenada, Baja California,
hmfertl@hotmail.com
Mateo-Snez HA, Hernndez-Arroyo L, Mateo-
Madrigal V, Mateo-Madrigal M, Mateo-Madrigal D.
Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea.
Recibido: febrero 2014
Embryo implantation in cesarean section
ABSTRACT
Background: Ectopic pregnancy continues to be a life threatening
emergency as well as a menace to women fertility. Documented cases
site tubal ectopic pregnancy as the most frequent location in 97% of
cases. Being the previous cesarean scar the most rare location (<1%),
therefore, rarely reported.
Objective: To explain the process of diagnosis and treatment as well as
the discussion of current modalities.
Clinical Case: 28 years old patient who goes to the outpatient service
at Santa Rosa de Lima Hospital for presenting scarcely transvaginal
stain of two days of evolution (which was detected by speculoscopy
exploration) without referring pain. Transvaginal ultrasound showed 9.1
weeks of gestation pregnancy, located in the previous cesarean scar,
with a heartbeat of 150 beats per minute. Subsequently, a laparotomy
was preformed obtaining the product without further complications.
Key words: ectopic pregnancy, previous cesarean scar pregnancy
411
Mateo-Snez y col. Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea
ANTECEDENTES
El embarazo ectpico lo identifcaron por pri-
mera vez Larsen y Salomon en 1978
1
y sigue
siendo una urgencia que amenaza la vida de
la mujer, y su fertilidad. En la bibliografa se
seala que el embarazo ectpico tubrico es la
localizacin ms frecuente (97%) y en la cica-
triz de cesrea es excepcional (menos de 1%),
2
por eso los reportes son pocos. La incidencia es
de 1:1,800-1:2,216 embarazos; en los ltimos
aos se ha elevado como consecuencia del
incremento de las cesreas y del diagnstico
oportuno.
3
El caso se reporta con el propsito de exponer
las posibilidades de diagnstico y tratamiento y
discutir las modalidades actuales. La paciente
se atendi por laparotoma; el embarazo se in-
terrumpi enseguida de establecer el diagnstico
a las 9.1 semanas de gestacin por fecha de la
ltima menstruacin.
CASO CLNICO
Paciente de 28 aos de edad, de ocupacin
profesora y estado civil casada. Antecedentes
ginecoobsttricos: menarquia a los 13 aos,
fecha de la ltima menstruacin: 6 de junio de
2005, dos embarazos. El primero se termin por
cesrea debido a desproporcin cfalo-plvica,
y el segundo es el que aqu se expone. Antece-
dentes: cervicitis crnica tratada con vulos de
ketanserina, miconazol y metronidazol y crio-
ciruga; enfermedad infamatoria plvica tratada
con clindamicina. En los ltimos dos aos no
utiliz mtodo anticonceptivo.
Acudi al servicio de consulta externa del Hos-
pital Santa Rosa de Lima por manchado escaso
transvaginal de dos das de evolucin, sin dolor.
En la exploracin fsica se la encontr: alerta,
consciente, hemodinmicamente estable, sin
otros datos patolgicos aparentes. En el tacto
vaginal el cuello uterino se encontr cerrado,
largo y posterior; en la especuloscopia se ob-
serv escaso manchado transvaginal.
En el ultrasonido transvaginal de 6.5 MHz
(Sonoace 8000 Live Prime, Medison) del 9
de agosto de 2005 (Figuras 1-4) el embrin
se encontr en la cicatriz de la cesrea, a las
8.0 semanas de gestacin por longitud crneo
caudal (1.59 cm) (margen de error normal con
respecto a la fecha de la ltima menstruacin),
4

acorde con la edad gestacional y actividad car-
diaca embrionaria de 150 latidos por minuto.
La cavidad uterina se encontr con endometrio
engrosado y vaco.
Figura 1. Embarazo ectpico en cicatriz de cesrea
previa.
Figura 2. Embarazo de 9.1 semanas de gestacin por
fecha de la ltima menstruacin.
412
DISCUSIN
El embarazo ectpico en cicatriz de cesrea
es una implantacin embrionaria excepcional,
aunque a ltimas fechas se ha incrementado
como consecuencia del uso de nuevas tcnicas
de reproduccin asistida con hiperestimulacin
ovrica controlada. La bibliografa apunta que
la causa de los embarazos ectpicos es multi-
factorial, entre ellos:
5
salpingitis, enfermedad
plvica infamatoria recurrente, adherencias,
antecedentes de cirugas tubricas u otras
(cesreas), endometriosis, medicamentos hor-
monales, tabaquismo, desnutricin, tcnicas de
reproduccin asistida, uso de anticonceptivos
(hormonales y DIU), enfermedades de transmi-
sin sexual, infertilidad y embarazo ectpico
previo.
El diagnstico tiene dos fases: el cuadro clnico y
los auxiliares de laboratorio y gabinete. Desde el
punto de vista clnico se reporta una triada cl-
sica: amenorrea (promedio 7-9 semanas), dolor
abdominal y masa plvica. En los casos graves
se observa desequilibrio hemodinmico mani-
festado por un cuadro de choque y abdomen
agudo. El diagnstico diferencial se basa en otras
afecciones causantes de dolor abdominal agudo
(apendicitis, quiste ovrico, amenaza de aborto,
entre otras.). El hemograma, la determinacin
de subunidad beta de gonadotropina corinica
y el ultrasonido transvaginal son referentes para
el diagnstico; la laparoscopia es el patrn de
referencia para el diagnstico y tratamiento del
embarazo ectpico.
6
La Figura 5 es una sinopsis del tratamiento
mdico-quirrgico del embarazo ectpico
2,7

que determina ciertas variables: estabilidad
hemodinmica, tamao del saco gestacional,
existencia o no de latido cardiaco fetal y
concentraciones de hormona gonadotropina
corinica (hCG).
Figura 3. Embrin en cicatriz de cesrea.
Figura 4. Istmo cervical.
Enseguida de la confrmacin del diagnstico de
embarazo ectpico en la cicatriz de la cesrea se
practic una laparotoma exploradora con corte
por planos hasta llegar a la plica vesico-uterina,
que se disec con una tijera Metzenbaum. El
embrin y sus anexos se expulsaron de inme-
diato, sin sangrado de importancia. Luego de
revisar la hemostasia se realiz histerorrafa con
dos puntos separados con hilo crmico del 1 y
cierre del peritoneo visceral. Volvi a verifcarse
la hemostasia y se cerr por planos hasta la piel.
La paciente curs el posoperatorio sin complica-
ciones y sali del hospital trascurridas 24 horas.
413
Mateo-Snez y col. Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea
Figura 5. Sinopsis del tratamiento mdico-quirrgico del embarazo ectpico.
Estabilidad hemodinmica, Tamao del
saco gestacional, presencia o no de
latidos cardiacos fetales y niveles de hCG
Tratamiento expectante Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico
*Estabilidad hemodinmica
*Saco gestacional <3cc
*No latidos cardiacos
*hCG<1000
*Estabilidad hemodinmica
*Saco gestacional <4cc
*No latidos cardiacos
*hCG<5000
*Inestabilidad hemodinmica
*Saco gestacional >4cc
* Latidos cardiacos fetales
*hCG>5000
Criterios de indicacin de metotrexato
6
Embarazo ectpico no roto, con dimetro
del saco menor de 2 cm.
Sin afectacin del estado general, ni cuadro
doloroso grave.
Dosis: esquema 1 (dosis nica): 1 mg/kg de
metotrexato.
Esquema 2 (dosis mltiple): 1 mg/kg de me-
totrexato y 0.1 mg/kg de cido flico.
Evaluacin seriada cada 48 horas de hCG
en suero hasta obtener negativo.
Contraindicaciones del metotrexato:
7
Absolutas
Embarazo intrauterino
Inmunodefciencia
Anemia, leucopenia o trombocitopenia
moderada a severa
Hipersensibilidad
Enfermedad pulmonar activa
Enfermedad lcero-pptica activa
Disfuncin heptica clnica
Disfuncin renal clnica
Lactancia
Relativas
Actividad cardiaca embrionaria detectada
por ultrasonido transvaginal
Concentraciones elevadas de hCG (> 5000
mlU/mL)
Embarazo ectpico mayor de 4 cm
Negacin para aceptar la trasfusin san-
gunea
Incapacidad para el seguimiento
Quirrgico:
6
Embarazo abdominal: laparotoma y extrac-
cin del feto. Si la placenta est implantada
en algunos rganos se deja y se trata con
metotrexato (1-2 mg/kg de peso) durante el
posoperatorio.
Embarazo cervical: generalmente consiste
en histerectoma abdominal. La deteccin
temprana permite el tratamiento conser-
vador:
Legrado cervical.
Embolizacin arterial y ligadura bilateral
de arterias hipogstricas.
Metotrexato por va sistmica o local, con
las condiciones mencionadas.
414
Embarazo intersticial: reseccin cornual,
histerectoma que puede ser por laparos-
copia.
Embarazo tubrico: laparoscopia o laparo-
toma conservadora o radical.
En nuestro caso los criterios utilizados se susten-
taron en las semanas de gestacin, los latidos
cardiacos fetales y su localizacin, a pesar de
que clnicamente la paciente permaneca estable
y sin dolor.
CONCLUSIN
La identifcacin del embarazo ectpico sue-
le suceder entre la quinta y decimasegunda
semanas de gestacin, cuando el embrin ha
crecido
3
y es capaz de producir sntomas impor-
tantes. En este punto el tratamiento conservador
es dejado de lado por uno radical debido a lo
avanzado del estado y alto riesgo de compli-
caciones irreversibles, aunque el tratamiento
quirrgico puede ser conservador. Con base en
nuestra experiencia clnica, esto puede ocurrir
porque con frecuencia la mujer acude a control
prenatal a partir de las seis o siete semanas de
gestacin o se realiza el primer ultrasonido
despus de este tiempo. Como mtodo preven-
tivo se sugiere el ultrasonido transvaginal entre
la sexta y sptima semanas de gestacin en
mujeres con factores de riesgo para embarazo
ectpico o mujeres con antecedentes de uno,
porque el ultrasonido es el mtodo diagnstico
100% confrmatorio.
2,8
A esa edad gestacional
se podr observar un embrin de entre 5 y 10
mm, con actividad cardiaca.
9
Poder defnir la causa del embarazo ectpico es
un reto para prevenirlo, pero no una prioridad
al momento de tratar un caso. La prioridad es
conservar la fertilidad y reducir la morbilidad
y mortalidad, sin olvidar que toda mujer con
antecedente de cesrea es susceptible de iniciar
el embarazo en ese sitio.
REFERENCIAS
1. Seplveda-Agudelo J, Cristancho-Solano M, Parra-Meza
C. Embarazo ectpico en la cicatriz uterina: reporte de
un caso y revisin de la literatura. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecologa 2010;61:66-71.
2. Prez Pea E. Atencin Integral de la infertlidad. Endocri-
nologa, ciruga y reproduccin asistda. Embarazo ectpi-
co. 3
a
ed. Mxico: Mdica Panamericana, 2011;171-184.
3. Valdera-Simbrn CJ, Fernndez-Alonso AM, Fernndez-
Soriano MA, Fiol-Ruiz G. Embarazo ectpico en cicatriz de
cesrea anterior: comunicacin de un caso y revisin de la
literatura. Prog Obstet Ginecol 2011;54:320-4.
4. Laing FC, Frates MC. Evaluacin ecogrfca durante el
primer trimestre de embarazo. En: Ecografa en Obstetri-
cia y Ginecologa. 4 ed. Mxico: Mdica Panamericana,
2002; 121.
5. Parrilla JJ, Delgado JL, Abad L. Reproduccin Humana.
Embarazo ectpico. 2
a
ed. Mxico: McGraw-Hill, 2002;
227-235.
6. Insttuto Nacional de Perinatologa. Normas y procedi-
mientos de ginecologa y obstetricia. Embarazo ectpico.
Tomo II. 2003;83-84.
7. The Practce Commitee of the American Society for Repro-
ductve Medicine. Medical Treatment of ectopic pregnancy.
Fertlity and Sterility 2008;90 (Suppl 3).
8. Doumerc S, Herv F. Cuadernos de medicina reproductva:
Embarazo ectpico. Diagnstco ecogrfco de los emba-
razos ectpicos. Vol. 2 Num.1. Mxico: Mdica Paname-
ricana, 1996;47-69.
9. Mancera-Resendiz MA, Arredondo-Merino RR, Gmez
Pedroso-Rea FJ, Rivera-Rodrguez P, Iturralde-Rosas-Priego
P. Embarazo heterotpico espontneo. Reporte de un caso.
415
Tumor de Brenner: reporte de un
caso y revisin de la bibliografa
Brenner Tumor: One case report and
bibliographic review
Elly Guerrero-Martnez
Julio Mateos-Vizcayno
Jos Manuel Huerta-Hentschel
Mdicos adscritos al servicio de Ginecologa y Obs-
tetricia, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico DF.
CASO CLNICO
Correspondencia
Dra. Elly Guerrero-Martnez
Perifrico Sur 3697-730
10700 Mxico DF
elly_guerrero@hotmail.com
Guerrero-Martnez E, Mateos-Vizcayno J, Huerta-
Hentschel JM. Tumor de Brenner: reporte de un
caso y revisin de la bibliografa. Ginecol Obstet
Mex 2014;82:415-419.
RESUMEN
El tumor de Brenner es raro, representa alrededor de 1.5% de los tumores
de ovario. Se trata de un tumor de clulas transicionales compuesto por
clulas uroteliales dispuestas en agrega dos slidos o qusticos embebi-
dos en un estroma fbroso. Se clasifca en: tumor de Brenner benigno
(95%), fronterizo (borderline 3-4%) y maligno (1%). Se reporta el caso
clnico de una paciente de 46 aos, operada por un tumor anexial
que en el estudio patolgico transoperatorio report: tumor de Brenner
benigno del lado derecho.
Palabras clave: tumor de Brenner, fronterizo, borderline.
ABSTRACT
Brenner tumor is a rare tumor that represents approximately 1,5 %
of the tumors of ovary. It is defned as a tumor of transitional cells
composed by urothelial cells arranged in solid or cystic groups ab-
sorbed in a fbrous stroma. It classifes in benign Brenner tumor (95
%), borderline (3-4%) and malignant (1%). Lets sense beforehand the
clinical case of a 46-year-old patient who underwent surgery having an
adnexal mass of which the pathological intraoperative report brought
a benign Brenner tumor.
Key words: Brenner tumor, borderline
416
ANTECEDENTES
El tumor de Brenner deriva del epitelio de la super-
fcie del ovario, que mor folgicamente recuerda al
epitelio transicional de la vejiga.
1,2
Es una neoplasia
poco frecuente que constituye 1.5-2.5% del total
de neoplasias ovricas, casi siempre unilateral,
con mayor tendencia a manifestarse en el lado
izquierdo; los bilaterales son muy raros, consti-
tuyen 3.7-8%.
5
Afectan con mayor frecuencia a
mujeres en la quinta dcada de la vida y suelen
ser asintomticos. El tumor de Brenner es slido y
puede aso ciarse con quistes (mucosos, serosos o
endometroides), que constituyen tumores epitelia-
les mixtos. El objetivo de esta publicacin es dar
a conocer un caso poco comn, debido a que el
tumor de Brenner es excepcional (menos de 2%)
entre los tumores del ovario.
CASO CLNICO
Paciente de 46 aos, fecha de la ltima mens-
truacin el 15 de agosto de 2010, ritmo 28 x 4,
con antecedentes de un embarazo y un parto. El
padecimiento se inici con dolor plvico de un
mes de evolucin, de intensidad 7/10, constante,
acompaado de polaquiuria y dolor irradiado a
los miembros inferiores. A la exploracin fsica
no se encontraron alteraciones. El ultrasonido
report una masa heterognea de 6 cm, depen-
diente de la pared lateral del tero, quiz un
mioma subseroso.
La TAC report: lesin focal en un rin de 1 x 1.1
sugerente de angiomiolipoma, litiasis vesicular;
masa de 6.8 x 6.2 cm, dependiente de la pared la-
teral derecha del tero, con bordes lobulados y con
imgenes clcicas amorfas en su interior. (Figura 1)
Exmenes de laboratorio en parmetros
normales
La paciente se program para laparotoma ex-
ploradora; en este procedimiento se encontr
un tumor en el ovario derecho de 10 x 8 cm. Se
realiz ooforectomia derecha. (Figura 2) El estu-
dio histopatolgico report: tumor de Brenner
de ovario derecho de 8.5 x 6 x 5 cm extirpado
completamente con citologa de liquido peri-
toneal negativo a clulas neoplsicas. (Figura 3)
DISCUSIN
Los tumores de Brenner se clasifcan en: 1)
benignos, 2) de potencial maligno incier to (bor-
derline), 3) malignos y 4) carcinomas de clulas
transicionales de tipo no Brenner.
1,5,7
Tumor de Brenner benigno
Constituye 5% de los tumores epiteliales benig-
nos. La mayor parte aparecen en mujeres entre
30 y 60 aos, como neoplasias asintomticas
menores de 2 cm, descubiertas casualmente en
ovarios extirpados por otras causas. En menos de
10% de los casos el tumor mide ms de 10 cm o
es bilateral. Se trata de tumores bien deli mitados,
lobulados, de consistencia frme y aspecto fbro-
so; pueden estar parcialmente calcifcados. Son
frecuentes pequeos quistes en su in terior. En
25% de los casos el tumor de Brenner se asocia
con otro tumor en el mismo ovario, casi siempre
un cistadenoma mucoso.
5,6
Desde la perspectiva histolgica, este tumor
est constituido por nidos e islotes de clulas
epiteliales, de tipo transicional con abundante
citoplasma de aspecto claro, con ncleos en
grano de caf.
2
Los nidos pueden ser slidos o
presentar una luz central, con material mucoide
eosinflo. Esta luz central puede estar revestida
por un epitelio transicional o por clulas muco-
sas o ciliadas. Alrededor de los nidos epiteliales
se observa un estroma caracterstico, de aspecto
fbrotecomatoso.
3
El tumor de Brenner benigno es inmunorreactivo
frente a la uroplaquina III y trombomodulina, sig-
417
Guerrero-Martnez E y col. Tumor de Brenner
no de diferenciacin urotelial, pero no expresa
citoqueratina 20. Aproximadamente un tercio de
los casos tiene diferenciacin neuroendocrina,
con positividad frente a cromogranina A, enolasa
neuronal especfca y serotonina.
7
El diagnstico diferencial se plantea, fundamen-
talmente, con el adenofbroma endometriode
con metaplasia escamosa. Los principales crite-
rios histolgicos que ayudan a diferenciar ambas
entidades son las caractersticas nucleares y el
revestimiento mucoso frecuente de las glndulas
del tumor de Brenner benigno.
8
Tumor de Brenner fronterizo
Los tumores de Brenner fronterizos (borderline),
a pesar de que en mltiples ocasiones adoptan
patrones que pueden asemejar, histolgicamen-
te, un Brenner maligno, se diferencian de stos
por la ausencia de invasin estromal. Se trata
de neoplasias de clulas tran sicionales de bajo
potencial de malignidad, con ca ractersticas de
agresividad citolgica en el epitelio, aunque sin
invasin del estroma adyacente. Cons tituyen
3-5% de todos los tumores de Brenner. La mayor
parte de los casos aparece en mujeres mayores
de 50 aos, que consultan por masa o dolor
abdominal. Los tumores casi siempre son unila-
terales.
5
Son tumores grandes, de dime tro medio
de 16-20 cm, con un componente slido similar
al tumor de Brenner benigno y otro compo nente
qustico, que suele contener en su interior masas
de aspecto polipoide o papilar.
5
Desde el punto
de vista microscpico tienen mayor compleji-
dad arqui tectural que los tumores de Brenner
benignos, con papilas ramifcadas revestidas
por epitelio transicio nal que con frecuencia pro-
truye en la luz de estructuras qusticas. Con un
componente slido similar al tumor de Brenner
benigno y otro compo nente qustico que suele
contener en su interior masas de aspecto polipoi-
de o papilar.
5
Desde la perspectiva microscpica
son de mayor complejidad arqui tectural que
los tumores de Brenner benignos, con papilas
ramifcadas revestidas por epitelio transicio nal,
que con frecuencia protruyen en la luz de es-
tructuras qusticas.
Estos tumores fronterizos tienen muy buen
pronstico; en ningn caso se han observado
metstasis, de ah la importancia de distinguirlo
como un tumor aparte.
Tumor de Brenner maligno
Tumor de clulas transicionales que invade
el estroma fbroso adya cente. Con frecuencia
coexiste con reas de tumor de Brenner benigno.
Aparece en mujeres entre 50 a 70 aos de edad
y en 12% de los casos son bilaterales. La presen-
tacin clnica y las caractersticas macroscpicas
son similares a las descritas en los tumores de
Brenner de tipo fronterizo.
Desde la perspectiva mi croscpica existen nidos
de clulas transicio nales que infltran el estro-
ma adyacente. Con frecuencia se reconocen
nidos de clulas transicionales benignos o de
tipo fronterizo en la periferia de los tumores de
Brenner malignos y tambin pueden observarse
elementos glandulares de tipo mucoso. El inmu-
nofenotipo de los tumores de Brenner malignos
es similar a su contrapartida benigna.
El 80% de los tumores de Brenner malignos estn
confnados al ovario (estadio I) en el momento del
diagnsti co, con un pronstico excelente y super-
vivencia de 88% a los cinco aos. Los casos con
diseminacin extraovrica se comportan de una
manera similar al resto de los carcinomas de ovario,
aunque se ha descrito que su pronstico es mejor
que el de los carcinomas de clulas transicionales.
Carcinoma de clulas transicionales de ovario
Son tumores compuestos por elementos epi-
teliales semejantes a los observados en los
418
carcinomas uroteliales y sin componente de
tumor de Brenner benigno o fronterizo asociado.
Constituyen 6% de los carcinomas de ovario
y aparecen en mujeres mayores de 50 aos y
15% son bilaterales.
6
La presentacin clnica es
similar a la de otros carcinomas de ovario y no
poseen caractersticas macroscpicas distintivas.
Microscpicamente, los tumores son equivalen-
tes a los carcinomas de clulas transicionales
de las vas urinarias. Se describen dos patrones
principales: a) papilar: con epitelio de tipo tran-
Figura 1. Tomografa axial computada que muestra una
masa de 6.8 x 6.2 cm, dependiente de la pared lateral
derecha del tero, con bordes lobulados.
Figura 2. Vista macroscpica.
Figura 3. Nido celular de tumor de Brenner benigno.
Clulas de aspecto epitelial sin atipias. La mayor parte
de los ncleos contienen hendidura central que da el
aspecto tpico en granos de caf.
sicional poliestratifcado dispuesto alrededor de
un eje conectivo-vascular y b) similar al tumor
de Brenner maligno: constituido por nidos de
clulas transicionales distribuidos irregularmente
en un estroma fbroso. Es habitual encontrar
focos de diferenciacin glandular y escamosa.
El inmunofenotipo de los carcinomas de clulas
transicionales se caracteriza por la negatividad
frente a citoqueratina 20, trombomodulina y
uroplaquina y la positividad frente a citoquera-
tina 7 y CA 125.
7
A pesar de que los tumores de Brenner malignos
se encuentran dentro de las neoplasias de bajo
grado, su gentica molecular an no ha sido
ampliamente estudiada.
En cuanto al tratamiento y pronstico de estos
tumores, en los casos de clulas transicionales,
benignos, se realiza ciruga con excisin local,
que resulta curativa. En los casos fronterizos o
de bajo potencial de malignidad se procede a
histerectoma total, con doble anexectoma e
incluso anexectoma unilateral, en funcin de
la edad de la paciente. En los casos malignos
a la histerectoma y doble anexectoma, se le
asocia omentectoma y quimioterapia adyuvante
postoperatoria.
2
419
Guerrero-Martnez E y col. Tumor de Brenner
El tratamiento de los tumores benignos del
ovario es la salpingooforectoma, a menos que
interese la funcin reproductiva, en cuyo caso se
realizar una tumorectoma con reconstruccin
del ovario. Siempre se debe realizar un estudio
histopatolgico transoperatorio. En pacientes
pre o posmenopusicas, histerectoma total
abdominal con salpingooforectoma bilateral.
3
CONCLUSIN
En virtud de la rareza de este tumor es importante
hacer un buen diagnstico para un correcto trata-
miento y pronstico en benefcio de la paciente.
La ventaja de este tipo de padecimiento es que
puede diagnosticarse tempranamente, en una
revisin rutinaria, lo que facilita el tratamiento.
Para un tratamiento adecuado es de vital impor-
tancia el reporte histopatolgico para determinar
su pronstico.
REFERENCIAS
1. Eichhorn JH, Young RH. Transitonal cell carcinoma of the
ovary. A morphologic study of 100 cases with emphasis on
diferental diagnosis. Am J Surg Pathol 2004;28:453-463.
2. Martnez Aspas A, Raga Baixauli

F, Giner Segura F, Fe-
rrandez Izquierdo A, Bonilla Musoles F. Tumor de Bren-
ner Bilateral Benigno. Rev Chil Obstet Ginecol 2009;74.
3. Murillo-Lazar C, Rodrguez-Gil Y, Segovia-Blzquez B,
Montes-Moreno S, Hernndez- Snchez L. Tumor de
Brenner borderline de ovario. Criterios diagnsticos. Re-
visin de casos. VII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatoma Patolgica y I Congreso de Preparaciones
Virtuales por Internet.
4. Baizabal-Carvallo JF, Barragn-Campos HM, Alonso-Jurez
M, Gamboa-Domnguez A, et al. Dural metastases as a
presentaton of a Brenner tumor. Case Reports. Journal of
Clinical Neuroscience 2010;17:524-526.
5. Miles PA, Norris HJ. Proliferatve and malignant Brenner
tumors of the ovary. Cancer 1972; 30:174-186.
6. Yoshida M, Obayashi C, Tachibana M, Minami R. Co-
existing Brenner tumor and struma ovarii in the right
ovary: case report and review of the literature. Pathol
Int 2004;54:793-7.
7. Roth L.M, Gersell DJ, Ulbright TM. Ovarian Brenner tumors
and transitonal cell carcinoma. Recents developments. Int
J Gynecol Pathol 1993;1:179-191.
8. Benita Hermanns, Faridi A, Rath W, Fzesi L, Schrder
W. Difrental Diagnosis, Prognostc Factors, and Clinical
Treatment of Proliferatve Brenner Tumor of the Ovary.
Ultraestructural Pathology 2000;24:191-196.
9. Gedikbasi A, Ulker V, Aydin O, Akyol A, Numanoglu
C, Ceylan Y. Brenner tumor in pregnancy: clinical ap-
proach and pathological fndings. J Obstet Gynaecol
Res 2009;35:565-8.
10. Cuatrecasas M, Catasus L, Palacios J, Prat J. Transitonal
Cell Tumors of the Ovary a Comparatve Clinicopathologic,
Immunohistochemical, and Molecular Genetc Analysis of
Brenner Tumors and Transitonal Cell Carcinomas. Am J
Surg Pathol 2009;33:556-567.
11. Riedel I, Czernobilsky B, Lifschitz-Mercer B, et al. Brenner
tumors but not transitonal cell carcinomas of the ovary
show urothelial differentiation immunohistochemical
staining of urothelial markers, including cytokeratns and
uroplakins. Virchows Arch 2001;438:181-191.
Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre las dis-
tintas variedades de tumor de Brenner
Benigno Fronterizo Maligno
Localizacin Unilateral Unilateral Bilateral
Patrn de
crecimiento
Slido Slido y
qustico
Slido y
qustico
Clulas mucinosas Numerosas Numerosas Ninguna
Clulas secretoras Escasas Numerosas Escasas
Clulas atpicas Ninguna Escasas Numerosas
Mitosis Ninguna Escasas Numerosas
Invasin estromal No No Si
420
Sntomas y sndromes en relacin
con el ciclo menstrual
1
Conrado Zuckermann
1
Trabajo presentado en la Sesin Ordinaria de la
AMGO el 9 de julio de 1959. Reproducido de: Zucker-
mann C. Sntomas y sndromes en relacin con el ci-
clo menstrual. Ginecol Obstet Mex 1959;14:399-450.
HACE 55 AOS
Diversos criterios y complejidad del problema
La literatura mdica en relacin con los mltiples sntomas y
variados sndromes que pueden presentarse en relacin con
el ciclo menstrual es muy numerosa y, sobre todo, llama la
atencin la diversidad de criterios, las opuestas opiniones y las
terminologas empleadas, a veces bizarras.
Sealaremos sucintamente algunos de los conceptos existentes,
para referirnos posteriormente al criterio que sustentamos en lo
referente a los trastornos que pueden sobrevenir en relacin con
el ciclo menstrual.
Abramson y Reid
1
consideran que la dismenorrea primaria o
funcional, no asociada con patologa plvica, es ms frecuente
de lo que se supone y, a veces, poco atendida. Achard
2
recuerda
que a la dismenorrea dolorosa se le llama algomenorrea o me-
nalgia; considera que la dismenorrea es un sndrome de diversos
aspectos, de variados sntomas originados en causas mltiples,
algunas muy difciles de investigar.
Aguerre
3
seala que la dismenorrea es un sndrome que existe
desde que la mujer surgi en el planeta, considera que el trmino
algomenorrea indicara sufrimiento menstrual y yuxtamenstrual
y el de dismenorrea comprendera toda desviacin de la mens-
truacin y en su estudio la tensin premenstrual.
Ahumada, Salaber y Ahumada
4
sealan que la dismenorrea
constituye un captulo confuso y sumamente complejo, en el
que los autores no han conseguido todava ponerse de acuerdo
en lo que a su defnicin, naturaleza y clasifcacin se refere.
Clnicamente consideran la existencia de las formas premens-
truales y la intramenstrual, con la variedad membranosa.
421
Zuckermann C. Sntomas y sndromes en relacin con el ciclo menstrual
Arstegui, Armstrong, Unanue Prez, Rodrguez
Baz, Alfonso Prez Daz y Domnguez vila
6

sealan que al conjunto de alteraciones locales
y generales que acompaan normalmente a la
menstruacin, se le conoce con el nombre de
molimen (esfuerzo) menstrual o catamenial. A
veces es difcil sealar el lmite entre lo normal
y lo patolgico. Anotan que la dismenorrea,
algomenorrea, menalgia, menorralgia o dolor
de ijada, como corrientemente se llama, es el
dolor que precede o acompaa a la hemorragia
menstrual. Agregan que el prefjo dis hace
pensar en una menstruacin difcil, pero no es
en este sentido en el que se emplea.
Bickers y Woods
7
recuerdan el nombre de meno-
rralgia utilizado por Hamblen y se referen a la
tensin premenstrual en la semana que precede
al fujo menstrual. Bickers,
8
en su monografa
de la menorralgia, sufrimiento menstrual, anota
que: Es una paradoja de la naturaleza que la
menstruacin y el parto, funciones fsiolgicas
vitales para la supervivencia de las especies,
se acompaen a menudo de dolor, mientras
que otras funciones tambin necesarias para la
supervivencia del individuo, como la miccin y
la defecacin, se realicen sin dolor, en ausen-
cia de enfermedad. Ms tarde dice: El sistema
hipfsis-corteza suprarrenal debe desempear
un papel importante en la adaptacin del orga-
nismo al estrs del ciclo menstrual. Es sabido
que el lbulo anterior de la hipfsis produce
activamente las hormonas gonadotrpicas.
Tal vez la hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
es secretada igualmente en cantidades ms
grandes en el periodo premenstrual y esto, muy
bien, puede activar la corteza suprarrenal como
para que sea uno de los factores que favorecen la
retencin de sodio y la fjacin del agua.
Binet
9
considera que la dismenorrea est esen-
cialmente caracterizada por la percepcin
dolorosa de las contracciones uterinas en la
menstruacin; el fenmeno es comparable con el
de los dolores del parto o del aborto. Considera
la crisis intermenstrual como ovulacin dolorosa.
Bishop
10
seala que el trmino dismenorrea
indica contracciones uterinas dolorosas que se
asocian con la hemorragia menstrual. Despus
admite que la dismenorrea puede ser premens-
trual y que el dolor puede ser ovrico.
11
Botella Llusia
12,13
llama enfermedad menstrual a
la exageracin de la molimina menstrualia que
llega a constituir un verdadero estado patolgico;
comprende en ella la dismenorrea, la tensin
premenstrual, el edema menstrual, los trastornos
nerviosos en especial la cefalea, las hemorragias
extragenitales y los trastornos sanguneos.
Brazil Pellanda
15
seala que en 90% de las per-
sonas que sufren gestosis, eclampsia, toxemia
gravdica, existi el antecedente de tensin
premenstrual. Acepta, adems, que sta es el
resultado de retencin hdrica en relacin con
la estimulacin cortico-suprarrenal de origen
hipofsiario. Capallera
17
recuerda el nombre
algodismenorrea y anota que la llamada disme-
norrea esencial actualmente no se acepta.
Castro Caldas
20
considera que la dismenorrea
esencial es un importante padecimiento por el
sufrimiento que la caracteriza como por la pe-
ridica inactividad que produce. Entre las teoras
anota la vascular, por isquemia, lo que le hace
compararla con lo que acontece en la angina de
pecho y en la claudicacin intermitente.
Colombo
23
inicia su captulo de dismenorrea
afrmando: he aqu un trmino extremadamente
confuso, de tal modo que no existe acuerdo
acerca de lo que debe entenderse como disme-
norrea. Curtis
28
considera que la dismenorrea
es menstruacin dolorosa y difcil; sin em-
bargo, despus agrega la dismenorrea nasal
con sntomas de coriza y, adems, menciona:
422
nuseas, vmitos, abatimiento, dolor de cabeza,
constipacin, etc. Incluye en la dismenorrea el
dolor intermenstrual (de la ovulacin).
Ehrenfest
32
usa el trmino algomenorrea como
sinnimo de dolor menstrual y exmenorrea para
todo malestar exagerado en cualquier parte fuera
de la pelvis; la palabra dismenorrea comprende-
ra a las dos anteriores.
Escudero Ortuo
34
recuerda que desde 1902
Schroeder y Kraft-Ebing describieron una psico-
sis menstrual que, ms tarde, no admite Vallejo
Njera. Seala que el sndrome de tensin pre-
menstrual se refere a una presin angustiosa
y que los trastornos nerviosos pueden ser muy
variados, pudiendo observarse manifestaciones
epilpticas de ritmo menstrual.
Falls
35
anota que existe dismenorrea secundaria
asociada con menstruacin anovulatoria. Fitz-
gerald,
38
a propsito del dolor en Ginecologa y
en relacin con la menstruacin, seala el dolor
intermenstrual, el premenstrual y el menstrual o
dismenorrea.
Fluhmann
39
seala la posible existencia del
dolor intermenstrual 14 das antes de la mens-
truacin; estudia en un mismo captulo la
mastalgia premenstrual, el dolor intermenstrual,
la dismenorrea y otros sntomas ligados a la
menstruacin. Divide a la dismenorrea en dos
formas principales, una de ellas sera la intrnse-
ca, primaria, idioptica, esencial o funcional, y
la otra sera secundaria, adquirida o extrnseca.
Fuster Chiner
40
anota que la palabra dismenorrea
se utiliza para signifcar la menstruacin, que es
anormalmente dolorosa; la divide en primaria,
esencial o sin lesiones demostrables y la sinto-
mtica, secundaria, con lesin bien defnida;
comprende en su trabajo al sndrome de tensin
premenstrual. Golub, Lang, Menduke y Gordon
41

sealan que la dismenorrea tiene variaciones
espontneas en relacin con el tiempo; es decir,
con su evolucin.
Goldzieher
43
anota que el complejo sintomtico
sintetizado bajo el ttulo de dismenorrea incluye
sensaciones dolorosas que, en parte, se deben a
contracciones del tero y en parte a algn otro
mecanismo.
Gmez Mont
44
coloca la dismenorrea como
parte de la tensin premenstrual y se refere,
posteriormente,
45
a los diversos mecanismos
que pueden causar dismenorrea esencial, men-
cionando los siguientes: excitabilidad psquica
de la enferma; exagerada excitabilidad uteri-
na; congestin plvica de causa psicolgica,
infecciosa o tumoral; desequilibrio hormonal
entre estrgenos y progesterona; respuesta
excesiva del miometrio a la isquemia de los
vasos uterinos; reaccin alrgica del miometrio
a los productos derivados de un endometrio
isqumico; obstrucciones uterinas por causas
orgnicas o por defectos de posicin; contractu-
ras uterinas exageradas para eliminar cogulos
sanguneos.
Hamblen
52
estudia sucesivamente la disme-
norrea, las anormalidades dermatolgicas, la
ciclomastopata, la jaqueca menstrual y otros
sntomas cclicos (tensin premenstrual, epilep-
sia menstrual, psicosis menstruales). Considera
a la dismenorrea un complejo sintomtico y no
como enfermedad, caracterizado por dolor pl-
vico que coincide frecuentemente con diversas
crisis emocionales, ambientales, vasomotoras
y psicosomticas. Asimismo, considera que hay
dos tipos fundamentales de dismenorrea, la de
causa conocida o tipo orgnico y la de causa
desconocida o tipo funcional. Piensa que la
tensin premenstrual puede presentarse desde el
decimocuarto da del ciclo, con duracin hasta
el momento de aparecer el fujo menstrual, o
pocos das despus.
423
Haus, Goldzieher y Hamblen
53
sealan que todos
los ciclos anovulatorios que observaron fueron
sin dolor. Recuerdan la multiplicidad de teoras
existentes que tratan de explicar la dismeno-
rrea funcional. Hellman
54
considera que en la
Ginecologa moderna el trmino dismenorrea
indica dolor antes y durante el fujo menstrual.
Termina el captulo respectivo refrindose a la
mittelschmerz de los autores alemanes, que es
el dolor a la mitad del ciclo y que corresponde
a la ovulacin. Herschberg
55
considera que en
el sndrome premenstrual los sntomas pueden
ser de la esfera genital y extragenital.
Jeffcoate
59
estudia sucesivamente la dismenorrea,
estado de tensin premenstrual, la jaqueca mens-
trual, la mastalgia premenstrual, las ulceraciones
cclicas bucales y vulvares, la alergia plvica, la
menstruacin vicariante y la epilepsia menstrual.
Considera como verdadera dismenorrea aquella
en que el dolor nace en el tero en relacin con
la contraccin muscular.
De Kanter
61
considera que la dismenorrea es ms
bien un sntoma que una entidad patolgica y
que se sintetiza su defnicin como menstrua-
cin difcil o dolorosa. Klein y Carey
62
sealan
que no existe evidencia de cambios cclicos del
balance del sodio o de retencin de sodio en el
ciclo menstrual normal.
Kotz y Parker
64
se refieren a la importancia
segn la biopsia endometrial de la defciencia
ltea y de la excesiva actividad folicular en la
dismenorrea. Anotan, sin embargo, normalidad
endometrial en 30% de los casos. A este respecto
Marn Bonachera
72
seala que la dismenorrea no
va ligada a un cuadro histolgico constante en
el endometrio.
Kreis
65
seala, desde hace 30 aos, que la dis-
menorrea no es sino el malestar menstrual y que
la dismenorrea esencial es la sine materia;
considera que es errneo emplear el trmino
de dismenorrea intermenstrual; para las crisis
dolorosas menstruales utiliza la denominacin
metralgia espasmdica.
Laffont
67
afrma que la dismenorrea es la queja
del tero percibida cuando se realiza la mens-
truacin. Considera como falsas dismenorreas
a las originadas en lesiones orgnicas extrage-
nitales o en estado psquico particular. Seala
que la dismenorrea primaria es la que aparece
desde la pubertad y secundaria la que sobreviene
posteriormente. En captulo aparte estudia lo re-
ferente a los dolores: intermenstrual (al que llama
dismenorrea intermenstrual), el premenstrual, el
postmenstrual, etc.
Manzur y Ortega
71
anotan que se da el nombre
de dismenorrea primaria a las menstruaciones
dolorosas que aparecen cuando empieza la
pubertad, o meses, o incluso dos o tres aos
despus y que no est asociada con ninguna
alteracin patolgica demostrable. Se le da
tambin el nombre de dismenorrea esencial,
intrnseca, espasmdica e idioptica. En su
primera conclusin dice etiolgicamente es ms
correcto designar algomenorrea primaria, o algia
catamenial primaria, al padecimiento descrito.
Martn Madrid
73
recuerda que Frank, en 1913,
design con el nombre de tensin premenstrual
al conjunto de sntomas que aparecen en el
premenstruo y desaparecen bruscamente con el
comienzo del fujo menstrual. Martnez
74
consi-
dera sndrome premenstrual al conjunto de signos
y sntomas que sufren algunas mujeres entre la
ovulacin y el comienzo de la menstruacin y
que tiene carcter funcional. Afrma que es ina-
propiado el nombre tensin premenstrual por ser
ambiguo y referirse solamente a los senos y a la
tensin nerviosa. Considera que se debe a tras-
tornos del metabolismo del agua y del colesterol.
Mazer e Israel
76
estudian como sndromes
relacionados estrechamente con el ciclo
424
menstrual los siguientes: dismenorrea, tensin
premenstrual, hemicrnea menstrual, hiperplasia
mamaria anormal, dolor intermenstrual cclico y
menstruacin sustitutiva. Consideran a la disme-
norrea un sntoma y la iguala con menstruacin
dolorosa. A propsito de la tensin premenstrual
anotan entre sus causas la retencin de sodio
y el hiperestrogenismo; el sndrome estara
constituido por un conjunto de sntomas apare-
cidos en los albores de la menstruacin y que
desaparecen al sobrevenir el fujo menstrual.
Con respecto al dolor intermenstrual afrman
que generalmente dura no ms de dos das,
que corresponde a la ovulacin y que puede
acompaarse de pequea hemorragia uterina.
Medina Gmez
78
seala que la dismenorrea es
un trastorno sensitivo, casi siempre constituido
por dolor que precede o acompaa al fujo mens-
trual. Medina
79
utiliza para el dolor menstrual el
nombre algomenorrea, sinnimo de menalgia y
de odinomenorrea. A la forma membranosa le
llama algomenorrea membranosa.
Morales
80
afrma que la menstruacin dolorosa
recibira los nombres de menalgia o algome-
norrea y que el trmino dismenorrea tendra
una connotacin ms amplia. A propsito de
las dismenorreas esenciales seala que gran
nmero de ellas no pasan de ser dismenorreas
sintomticas difciles de diagnosticar por el
examen clnico corriente.
Munro Kerr y colaboradores
82
consideran que la
dismenorrea es un trmino que se aplica a varios
tipos de dolores que sufre la mujer cerca o du-
rante el periodo menstrual. Con respecto al dolor
intermenstrual usa la denominacin de half-time
pain, es decir, dolor a la mitad del tiempo.
Obliglio
84
estudia las alteraciones peridicas del
psiquismo en relacin con la menstruacin y
discute lo referente a las psicosis catameniales y
al problema de la responsabilidad femenina. Vale
la pena, porque es pena, trascribir un prrafo
de su trabajo: La menstruacin es, a nuestro
juicio, para la mujer, el mayor mal que la ata a
su condicin de hembra, pues desde la pubertad
hasta el climaterio recibe choques emocionales,
sensaciones nuevas y estados anmicos, que
grabndose en su psiquismo perdurarn durante
toda la vida.
Parellada
86
anota que en los das vecinos a la
menstruacin y en los propiamente menstruales
existen trastornos en la regulacin del metabo-
lismo del agua; agrega que tales trastornos
seran especialmente perceptibles en los das
premenstruales, que son los que, por nuestra
parte, hemos observado de una manera pre-
dominante la confuencia en la aparicin de
manifestaciones comiciales.
Peralta Ramos
87
seala que la dismenorrea mem-
branosa se manifesta por dolor y expulsin en
forma de colgajos o en bloque de la mucosa
uterina; el dolor premenstrual y menstrual. A
propsito de las discusiones patognicas de esta
particular dismenorrea y en fnal irona recuerda
la frase de Georget de que el tero no es ms
que una mala pera aporreada.
Prez Mata
88
en su tratado especial seala que
la dismenorrea es una manifestacin dolorosa,
cualquiera que sea su localizacin, en relacin
con la menstruacin, y la considera un sndrome.
La divide, fundamentalmente, en dos grandes
categoras: de causa genital y no genital. Pinto
Grote
90
califca como psicgenas las dismeno-
rreas que aparecen en casos de exploracin
genital absolutamente negativa y que suelen
aparecer con mayor frecuencia en las mujeres
jvenes, solteras o casadas estriles.
Pozzi
91
seala que la dismenorrea es la in-
disposicin, el malestar que acompaa a la
menstruacin y que es, adems, la menstrua-
cin penosa, difcil. Robecchi,
96
a propsito
del sndrome intermenstrual, seala que los tres
425
sntomas fundamentales son: dolor, hemorragia
y leucorrea, sobre todo lo primero; recuerda
que ha sido llamado sndrome del da quince
y regla de la quincena. Roux
98
afrma que la
dismenorrea es un trmino impreciso y que slo
indica difcultad del fujo menstrual.
Rubin,
99
a propsito de dismenorrea, menciona
primeramente su origen psquico y enseguida di-
versos estados patolgicos: dismenorrea externa
o uterina, infamaciones anexiales y paramtri-
cas, insufciencia de sustancias anticoagulantes
y, adems, modifcaciones endocrinas y otras.
En relacin con la tensin premenstrual seala
retencin de agua, edema e hipoglucemia.
Salamero Reymundo
101
seala la gran cantidad
(24) de teoras orgnicas y psquicas sealadas en
la etiologa del sndrome de tensin premens-
trual. Salerno
103
considera que la menstruacin
dolorosa nicamente debe llamarse algome-
norrea y que dismenorrea es el conjunto de
expresiones patolgicas neuropsquicas referidas
al aparato genital en la fecha de la menstrua-
cin. Simmons
107
seala que la retencin de
sodio aumenta el lquido extracelular y es una
de las causas de la tensin premenstrual.
Slocker Castro y Marn Bonachera
108
usan la
palabra dismenorrea tanto para los dolores
premenstruales, como menstruales e inter-
menstruales. En otro trabajo Marn Bonachera
72

seala que la verdadera dismenorrea funcional
es el dolor uterino por espasmo o clico del
rgano. Stoeckel y Reifferscheid
112
consideran
que la dismenorrea es el conjunto de molestias
durante la menstruacin, cuando son exagera-
das y trastornan profundamente la salud; ellas
son distintas neuralgias, trastornos gastrointes-
tinales, exagerada excitabilidad nerviosa y otras
manifestaciones locales y generales. Swyer
114

a propsito del tratamiento del sndrome pre-
menstrual, emplea la denominacin sndrome
tensin-dolor.
Terrades y Mascaro
1I5
consideran que la disme-
norrea es simplemente un accidente doloroso
que se presenta con motivo de la menstruacin;
afrman que en rigor no puede admitirse la dis-
menorrea esencial ms que como una confesin
de nuestra insufciencia para encontrar la causa
en ciertos casos.
Torpin, Woodbury y Child
117
consideran que los
factores etiolgicos en la dismenorrea pueden
agruparse as: mecanismo obstructivo, insuf-
ciencia circulatoria, actividad desorganizada,
bajo umbral a los estmulos sensoriales y otros
factores. Urrutia Ruiz
118
separa el sndrome
dismenorrea del correspondiente a la tensin
premenstrual y se refere principalmente a las
diversas teoras que pueden explicar la dismeno-
rrea llamada esencial: miometrial, neurognica,
vasomotora, endocrina, alrgica y psicomtica.
Recuerda que en 1934 Sellers consider a la
dismenorrea como un problema an no resuelto,
desafante y retador.
Usandizaga Soraluce
119
afrma que suele de-
signarse a la regla dolorosa con el nombre
dismenorrea; seala que los nombres algome-
norrea o menalgia se aplican a dichos dolores
y el de molimina menstrualia a las restantes
manifestaciones. Recuerda que Greenblatt y
sus colaboradores encuentran dismenorrea en
casos con ciclos anovulatorios. Wallace
122
a
propsito de la dismenorrea primaria seala las
diversas teoras etiolgicas: obstructiva, hipo-
plsica, polaridad uterina (disfuncin) , cambios
degenerativos en la suministracin nerviosa al
tero, teora isqumica muscular, formacin
residual excesiva, bajo umbral del dolor, factores
psicolgicos, anomalas uterinas y plvicas, dis-
menorrea ovrica, congestin plvica sangunea
por retencin de agua.
Weinstein
123
seala la gran frecuencia de la dis-
menorrea; considera como un hecho establecido
que los ciclos anovulatorios tienen reglas indolo-
426
ras; anota que el dolor en la dismenorrea, puede
empezar uno o dos das antes de la iniciacin
del perodo o coincidir con ste.
APRECIACIN DE LOS HECHOS
La vida de la mujer desde la menarqua hasta
la menopausia es una serie de ciclos, ya sea
menstruales o gravdicos y en relacin con
ambos pueden observarse diversos sntomas
que cuando son acentuados merecen toda la
atencin del tocogineclogo. Apreciamos que
en la califcacin de su intensidad intervienen
diversos factores, sobre todo los constituidos
por la sensibilidad de la enferma, por su dintel
al dolor y por el mayor o menor aprecio que
realice de las alteraciones o modifcaciones que
observe en relacin con los estados menstruales
o gravdicos.
En lo que se refere al ciclo menstrual y desde el
punto de vista de las manifestaciones, molestias,
dolores o diversas perturbaciones, debemos se-
alar que stas ocurren o pueden ocurrir durante
todo el ciclo menstrual y que se observan sobre
todo en el intermenstruo, en el premenstruo,
durante la menstruacin y con menos frecuencia
despus de la menstruacin.
Las alteraciones menstruales a que nos vamos a
referir son aquellas que conciernen a sntomas
tanto genitales como extragenitales, tanto locales
como generales, en relacin con los ms diversos
aparatos y sistemas de la economa y debemos
marcar que quedan desde luego separadas las
modifcaciones menstruales que se referen a la
fecha de presentacin del fujo menstrual, a la
cantidad de escurrimiento y a la duracin de su
existencia. No podemos decir lo mismo en rela-
cin con las caractersticas del fujo menstrual,
pues ya veremos posteriormente que existen
algunas formas de alteracin menstrual, de las
denominadas dismenorreas, en que si se apre-
cian cambios en la calidad de lo expulsado del
endometrio; nos referimos particularmente a la
llamada dismenorrea membranosa.
Durante el ciclo genital menstrual, cuya ms
ostensible manifestacin es el fujo catamenial,
pueden observarse sntomas en los diferentes
momentos de su evolucin, como anteriormente
ya hemos sealado y tres son los grupos sintom-
ticos que por su tiempo de presentacin merecen
justifcadamente nuestra atencin.
En primer lugar debemos considerar el sndrome
intermenstrual que coincide con la puesta ovular
del folculo y que generalmente se caracteriza por
sensacin de molestia, de pesantez, de aumento
de tamao, de adolorimiento y aun de dolor en
la zona abdomino-plvica, frecuentemente de
un solo lado, y que puede acompaarse de fujo
seroso, de fujo hemorrgico. Adems pueden
presentarse manifestaciones generales, sobre
todo del sistema nervioso, caracterizado por ma-
lestar general, inquietud, astenia y dolor lumbar.
El conjunto sintomtico que le sigue inmedia-
tamente por orden cronolgico, es el sndrome
premenstrual, que es uno de los que ms ha dado
lugar a trabajos mdicos, especialmente en los
ltimos aos, y que fue descrito por Frank con el
nombre de tensin premenstrual, probablemente
porque apreci el estado de presin angustiosa,
de tensin emocional, de plenitud abdominal,
de peso en el bajo vientre, que presentaban estas
personas en ese momento del ciclo.
6,23,36,48,52,81
Las alteraciones que pueden presentarse en los
siete a catorce das que preceden a la mens-
truacin, son mltiples y justo es sealar que
Vignes
121
en su libro sobre fsiologa ginecol-
gica, desde hace treinta aos haba marcado las
mltiples modifcaciones que pueden observarse
en relacin con la menstruacin y que se referen
a la sangre en sus diversos componentes, a la
circulacin y en general al aparato cardiovas-
cular, al metabolismo, a los aparatos digestivo,
427
respiratorio, urinario, a la piel, a las glndulas
mamarias, a las glndulas de secrecin interna
(especialmente tiroides, suprarrenal, hipfsis
y pncreas) y al sistema nervioso, sealando
entre ellas la cefalea, las crisis epilpticas, las
alteraciones emocionales Adems Vignes se
refere justifcadamente a las modifcaciones
del instinto sexual en ese momento del ciclo,
que generalmente se manifestan por aumento
en la libido.
Igualmente Schrder
105
en la misma poca, en su
patologa de la menstruacin, anota los fenme-
nos clnicos anormales durante la ovulacin, los
correspondientes a la segunda mitad del ciclo y
los que conciernen al perodo menstrual a los
que denomina dismenorrea. La descripcin de
los sndromes premenstrual y del menstrual, los
apreciamos como apropiado refejo de lo que
acontece en la prctica ginecolgica.
Entre sus comentarios existe curioso prrafo que
reproducimos: as como se habla de toxicosis
del embarazo, parece lgico admitir la existencia
de toxicosis menstruales o mejor dicho premens-
truales, puesto que las rosas se marchitan en sus
manos inmediatamente, el bizcocho no sube y
las conservas se echan a perder. Seala Schr-
der que precisamente en la fase premenstrual
pueden existir variados trastornos: sensacin de
plenitud y de compresin en el vientre, molestias
abdomino-digestivas, tenesmo vesical, palpita-
ciones, etc.; sntomas que desapareceran en
cuanto comienza la regla. Recuerda que Jolly
seala que durante el premenstruo se exaltan ma-
nas, hebefrenias y catatnias, histeria y epilepsia
y que segn Marx en las psicpatas predominan
los impulsos en esa fase premenstrual.
Es posible que hoy en da la llamada tensin
premenstrual o sndrome premenstrual, est
demasiado buscado por los clnicos y es fac-
tible que en algunos casos sea un achaque
yatrognico; es decir, imaginativo, formado por
el mdico y en otras ocasiones algo inducido o
exagerado. Lo anterior no invalida que trastornos
fsicos y psquicos se presenten con frecuencia
en relacin con la prxima aparicin del fujo
menstrual y como deca antes, estas manifesta-
ciones son mltiples y se pueden caracterizar por
dolor plvico-abdominal bajo, medio y lateral,
sensacin de peso y de molestia suprapbica,
lumbago, prurito vulvar, presencia o aumento
de fujo crvico-vaginal, constipacin o diarrea,
polaquiuria, disuria o al revs, alguna retencin
vesical, molestia y crecimiento mamario, modi-
fcaciones del apetito, tos, disnea, erupciones
cutneas diversas, astenia, hiperemotividad y
muchas otras manifestaciones nerviosas, a las
que en seguida nos referiremos.
El problema de las alteraciones psquicas de la
mujer en relacin con la menstruacin, se parti-
culariza precisamente en la poca premenstrual.
Se observan en realidad bajo las formas ms
variables y variadas, desde una sencilla inesta-
bilidad emocional, angustia, hasta verdadera
agresividad, mana y aun llegarse a constituir lo
que algunos han llamado psicosis premenstrual.
Todo ello sin olvidar la cefalea y la jaqueca
premenstruales, las crisis epilpticas aparecidas
o exageradas en esta poca, los estados confu-
sionales de la misma cronologa y otros que han
hecho asegurar que la vida psquica de la mujer
en relacin con la menstruacin es capaz de pre-
sentar marcadas modifcaciones, algunas de ellas
en el terreno de la peligrosidad, como pueden
ser la agresividad antes sealada, cleptomana,
tendencia al suicidio, etc.
Macedo
70
seala que la epilepsia femenina, en
sus diversas formas, tiene o puede tener signi-
fcado ertico de descarga sexual, cuando se
observa que sus manifestaciones son peridicas
y en relacin con la menstruacin. Katharina
Dalton
29
seala como resultado del estudio de
276 enfermas mentales admitidas en nosocomios
de Londres, que 46 presentaban episodio agudo
428
en relacin con menstruacin o premenstruo.
Adems 53% de personas en esas mismas pocas
haban manifestado tendencia al suicidio, 47%
depresin y 47% de esquizofrnicas fueron pre-
cisamente admitidas en esos momentos del ciclo.
No debe olvidarse que en la vida moderna, en
la actualidad, la mujer desempea funciones en
las cuales su sistema nervioso, sus rganos de
los sentidos y su control psquico son de prime-
ra importancia. No referimos especialmente al
trabajo en el manejo de mquinas de precisin,
de motores (piloteo de aviones, automviles,
etc.) ; en relacin con ello recuerdo un choque
automovilstico que tuve con una dama en que
hubiera deseado preguntarle en qu momento
del ciclo estaba, aunque pienso que precisamen-
te se trataba de la semana premenstrual, dado
que vista, clculo y prudencia le fallaron con
gran dao de mi bolsillo.
Despus de las alteraciones intermenstruales y
de las premenstruales debemos sealar las que
pueden sobrevenir junto con el fujo menstrual,
y de las cuales la ms marcada es precisamente
el dolor con los ms variados caracteres, si-
tuado en la zona abdomino-plvica y que con
frecuencia es medio y adopta la forma de cli-
cos. Con frecuencia estos dolores se observan
principalmente en el primero y segundo da.
Los dolores, adems, pueden percibirse en la
zona lumbar, en las fosas iliacas, en las regiones
inguinales e incluso en otras localizaciones,
pero con menos frecuencia. En lo que al fujo
menstrual propiamente se refere, uno de los
tipos de alteraciones ms especiales y relatados,
es la expulsin de membranas constituidas por
restos del endometrio, que por conservarse en
pedazos de mayor o mediano tamao, al ex-
pulsarse se observa que lo hacen precedidas
de dolor, de clico uterino.
87
Sin embargo,
hemos observado expulsin de membranas, de
colgajos endomtricos sin dolor, es decir con
ausencia de clico expulsivo.
Las alteraciones en otros aparatos o sistemas,
concomitantes con el fujo menstrual, pueden
ser muy diversas y generalmente son menos
marcadas que las sealadas en relacin con
la poca premenstrual. En lo que concierne al
postmenstruo, los dolores, las molestias y otras
alteraciones que raramente suelen observarse,
son generalmente menos intensas que las ante-
riormente mencionadas; sin embargo, debemos
marcar que con relativa frecuencia hemos obser-
vado diversos fujos (seroso, mucoso, de color
marrn, etc.), laxitud psicomotora, disminucin
de la libido, etc.
SEMIOLOGA Y PROCEDER CLNICO
Tomando en cuenta lo observado y la biblio-
grafa, pensamos que: la denominacin de
sndrome premenstrual es probablemente ms
apropiada que la de tensin premenstrual; la
palabra dismenorrea conviene aplicarla a las
alteraciones locales, regionales o generales (sn-
drome menstrual) en relacin precisamente con
los das del fujo menstrual y pudiera aplicarse
cuando ms a los que inmediatamente lo pre-
ceden (1 o 2 das previos); el trmino menalgia
es propio para denominar los dolores peridicos
abdomino-plvicos en relacin con el ciclo
menstrual (mensual) y puede ser por lo tanto
intermenstrual, premenstrual y el intramenstrual
o propiamente menstrual.
Las manifestaciones antes sealadas se obser-
van en frecuencia variable, segn los autores.
Abramson y Reid Duncan
1
anotan que en 90%
de las personas observadas en busca de dismeno-
rrea, exista malestar y entre 45 y 65% mayores
sntomas. Achard
2
seala que de 3 a 10% de
las mujeres tienen dolor menstrual. Fluhmann
39
transcribe las diversas cifras de varios observa-
dores que oscilan de 2.8 a 89.6% en lo relativo
a dismenorrea. Hamblen
52
dice que entre las
jvenes estudiantes del 6 al 12% experimentan
dismenorrea; seala que los datos proporcio-
429
nales por las estadsticas de dismenorrea entre
las trabajadoras industriales no pueden tomarse
en consideracin, ya que la molestia menstrual
puede ser excusa y no una realidad clnica. Jus-
tifcadamente Jeffcoate
59
seala que la frecuencia
de la dismenorrea vara mucho con la edad, es-
tado social, escolaridad, ocupacin, etc. Mazer
e Israel
76
sealan para la dismenorrea primaria
incidencia variable de 3 a 47% anotando en sus
observaciones promedio de 8%.
Usandizaga
119
anota frecuencia variable de 3 a
90% segn los autores y las estadsticas. En al-
gunas estadsticas la frecuencia de dismenorrea
es realmente grande; Reyes Torres
94
en colegios
secundarios de Quito (Ecuador), encontr entre
1,000 escolares que contestaron a la encuesta:
188 con ligera dismenorrea, 271 con el mismo
sndrome de mediana intensidad y 290 con
intensa dismenorrea. Nosotros entre 3,000 his-
torias revisadas de personas de las ms diversas
clases sociales, de edad variable de 15 a 45
aos y sin tomar en cuenta factores especiales
(ocupacin, soltera o casada, multpara o nul-
para, etc.) anotamos en cifras globales: 45 con
sndrome intermenstrual, es decir 1.5%; 320 con
sndrome premenstrual, es decir algo menos de
11% y 410 con sndrome menstrual, es decir
algo ms de 13
.
5%.
Slo hemos tomado en cuenta aquellos sndro-
mes que ameritaban medicacin, algn descanso
y que marcadamente eran relatados por los
pacientes. Debemos anotar que en el sndro-
me menstrual o dismenorreico estn anotados
aquellos casos con sntomas desde uno o dos
das antes del fujo catamenial.
Tambin es de anotarse que en algunas obser-
vaciones existi asociacin de estos sndromes
en la misma paciente pero que ello no fue muy
frecuente, no pasando de 1%. Conviene agregar
que los diversos sntomas y variados sndromes
que pueden presentarse en relacin con el ciclo
menstrual, tienen de especial que no siempre
son constantes, iguales en la misma enferma,
sino que en ausencia de teraputica o con
tratamiento de discutible accin y efciencia,
pueden presentarse y as lo hemos observado,
grandes modifcaciones (en ms o en menos) y
aun su desaparicin, todo ello en relacin con
el transcurso del tiempo el matrimonio y las re-
laciones sexuales, la gravidez, parto y abortos, la
educacin y el ambiente, el rgimen alimenticio,
la manera de vivir y los deportes.
Conviene advertir que si una persona siente
dolor, gran molestia y otros trastornos en algn
momento del ciclo menstrual y esto ocurre una
sola vez o slo espordicamente, no se debe ha-
blar de alteracin en relacin con lo catamenial;
en cambio, si los sntomas o sndromes se pre-
sentan peridicamente en relacin con el ciclo s
debe aceptarse su categora clnico-nosolgica.
El sndrome intermenstrual, sobre todo la menal-
gia a la mitad del ciclo, lo que algunos
5,59
han
llamado dolor de la ovulacin, la hemos visto
principalmente constituida por dolor en abdo-
men inferior, casi siempre de un solo lado; muy
rara vez la intensidad ha obligado a medicacin
analgsica intensa. A pesar de lo anterior esta-
mos de acuerdo en que el dolor intermenstrual
puede ser en ocasiones condicin que lleva a
intervencin quirrgica como dice Me Laughlin
77

y ya hemos publicado a ese respecto casos com-
probados de hemoperitoneos ovricos,
127,128
pero
marcando lo excepcional del hemoperitoneo
quirrgico por ruptura folicular.
El sndrome premenstrual lo hemos observado
sobre todo ocupando el tiempo correspondiente
a la semana que precede al fujo catamenial y
casi siempre los sntomas han sido los siguientes:
dolor y otras alteraciones mamarias, cefalea e
hiperemotividad, molestia e hinchazn ab-
dominal subumbilical, lumbago y sacralgia,
trastornos urinarios muy diversos; con menor
430
frecuencia: gran irritabilidad nerviosa, insomnio,
dermopatas, dolores articulares, prurito vulvar,
exacerbacin libido, nusea, estreimiento o
diarrea, etc. Terzi
116
relata caso de dolor vesicu-
lar intenso sin litiasis, premenstrual, curado por
estrgenos y vagolticos.
El problema de las alteraciones psquicas y,
en general, del sistema nervioso de la mujer
en el premenstruo y en los das catameniales
propiamente dichos, ocupara gran espacio y de
acuerdo con lo observado y la documentacin
al respecto puede sintetizarse sealando la ines-
tabilidad emocional; es decir, variaciones que
van de la angustia, agresividad y mana o algo
cercano a ello, hasta la indiferencia, abulia y
apata. Adems debemos recordar la observada
exageracin en relacin con la menstruacin,
sobre todo con la prxima menstruacin, de
sntomas o padecimientos propios de la pa-
ciente: epilepsia, temblores, jaqueca, etc.
Igualmente, suelen observarse modifcaciones
de la memoria, sobre todo de tipo amnsico,
alteraciones sensoriales, especialmente de la
vista, disminucin general de la capacidad
psquica e incluso estados de ligera o inicial
confusin mental. Lo anterior plantea el pro-
blema del trabajo de la mujer en relacin con
su ciclo menstrual.
Otros temas igualmente valiosos son la tran-
quilidad hogarea, la conyugal armona, etc., y
no es demasiado frecuente (de acuerdo con lo
observado) la ineptitud o peligrosidad femenina
catameniales; si deben ser motivo de averigua-
cin, de atencin, las alteraciones psquicas y
fsicas, sobre todo en personas que laboran en
servicios donde pueda ponerse en peligro, la
vida propia y la de los dems. Bickers y Woods
7

afrman que los datos policiacos de Pars en la
primera dcada de esta centuria muestran no-
table aumento de criminalidad femenina en la
semana premenstrual. Sealaremos a propsito
de la armona conyugal que es posible que esa
vida cambiante y peridica de la mujer sea
incentivo, estmulo amoroso y fuente de atrac-
cin o repulsa con sus consecuencias sobre la
felicidad humana y la persistencia de la especie.
La dismenorrea o sndrome intramenstrual o
menstrual est constituida principalmente por
dolor suprapbico, sobre todo de tipo clico,
acompaado a veces de lumbago, adolorimien-
to subumbilical medio y lateral, polaquiria o
disuria; adems con alguna frecuencia astenia,
malestar general y nuseas. La dismenorrea
membranosa o exfoliativa se observa poco; cua-
tro casos clnicos entre tres mil personas y slo
en dos de ellos existan dolores de intensidad
mayor que mediana.
Ahora marcaremos otros hechos que consi-
deramos de gran valor en el estudio de estas
pacientes; nos referimos a la conducta apropiada
del examen de estas enfermas. Es precisamente la
paciente con sntomas o sndromes relacionados
con el ciclo menstrual una de las que ms nece-
sita prolijo y cuidadoso estudio y valorizacin,
pudiramos decir total y detallada.
Conformacin-constitucin, edad aparente y
real, concepto inicial social y psquico de la
enferma, sern casi siempre lo primero que se
aprecie. Enseguida el interrogatorio nos permitir
averiguar la clase de sntomas o sndromes que
aquejan a la paciente y si existen desde la me-
narquia, poco tiempo despus de ella o despus
de varios aos. A continuacin anotaremos lo
referente a los dems datos de sus ciclos mens-
truales y gravdicos, a sus antecedentes normales
y patolgicos y los sntomas existentes en los
diversos aparatos y sistemas. La exploracin
fsica no solamente deber realizarse en lo que a
ginecologa concierne, sino ser, pudiera decirse
de cabeza a pies, todo ello con gran comedi-
miento y discrecin. La exploracin mamaria,
sobre todo por el interrogatorio y palpacin
permitir frecuentemente averiguar si existen
431
manifestaciones de mastopata (en sus diversas
formas) en relacin con el ciclo menstrual.
Tacto vaginal (en caso posible), palpacin
abdominal, tacto rectal y examen con espejo
nos conducirn en una o ms exploraciones
al conocimiento de lo que se denomina lesin
ostensible o palpable, que pueden explicar o
no, las manifestaciones en relacin con el ciclo
menstrual. Durante el curso del examen o de
los exmenes (una o ms consultas) se habr
podido apreciar las caractersticas psquicas de
la persona, sus condiciones ambientales, en el
matrimonio y otras circunstancias.
49
,
97
A veces con este conjunto de datos se puede
formar un juicio aproximado del cuadro pato-
lgico, pero casi siempre otras exploraciones se
imponen. Son ellas: exmenes de laboratorio,
radiografas (utero-salpingianas a veces), etc., y
sobre todo la cuidadosa valoracin ovrica de
la paciente. Para ello contamos con el aspecto
somtico, los datos de sus ciclos genitales, la
curva trmica basal, la colpocitologa, la biopsia
de endometrio, las dosifcaciones hormonales
en sangre y orina, la cristalizacin del moco
cervical, etc.
6,11,14,52,63,69
Slo con el estudio cuidadoso, esmerado de
estas pacientes se podr llegar a determinar
con certeza o aproximacin la categora de sus
sntomas o sndromes menstruales o paramens-
truales (en relacin con el ciclo menstrual) y
sobre todo de sus probables causas lesinales o
funcionales. Los sndromes premenstruales y las
dismenorreas, consideradas como esenciales o
idiopticas, disminuyen mucho en esta forma
y las posibilidades de curacin aumentan.
Desde el punto de vista ginecolgico convendr
precisar la existencia de alteraciones anexiales
(ovricas, salpingianas) sobre todo tumorales,
de iguales lesiones en la matriz, de distopatas
uterinas, estenosis cervicales, endometrisis en
sus diversas localizaciones, y de todo lo referente
a la funcin ovrica como ya hemos sealado.
Conill
24
anota la existencia de dismenorrea con
dolores muy intensos por tumor que denomina
mlleronla y que considera no endometri-
sico.
En lo general no deber olvidarse que alteracio-
nes aparentemente sin relacin con el cuadro
dismenorrico, etc., puede favorecer su existen-
cia; nos referimos a: constipacin, alergias, les,
tuberculosis, anemias diversas, ptsis viscerales,
enfaquecimiento, hbito exagerado de fumar,
alcoholismo, ejercicios fsicos intensos, diversas
alteraciones endocrinas, reumatismo, apendicitis
crnica, colecistitis crnica, rinitis, etc.
Clavero Nez
22
seala la importancia del fac-
tor psquico en la gnesis de la dismenorrea,
refrindose principalmente a la infuencia de
las impresiones, del cautiverio, de la tensin de
espritu, los choques morales, las supersticiones,
la ansiedad de espera de las que no desean
hijos y de las que los desean vivamente.
Sierra Londoo
106
se refere a las indudables rela-
ciones existentes entre los sndromes menstruales
y las manifestaciones psiconeurticas ligadas
a prcticas anticoncepcionales, masturbacin,
etc., es decir a lo denominado como sndrome
de Sedillot. En lo particular deber realizarse
estudio de los problemas sexuales sin olvidar que
la frustracin sexual en sus mltiples formas y la
infertilidad propia o ajena
7

52

109
pueden colabo-
rar al establecimiento de sntomas en relacin
con los ciclos menstruales. El examen y conver-
sacin con el esposo pueden ser indispensables.
Todo lo anterior seala evidentemente la impor-
tancia de valorar adems de los hechos fsicos
y propiamente ginecolgicos, lo referente a los
factores psquicos y al aprecio debido de la
personalidad de la consultante, de su vida y de
su ambiente.
432
CONDUCTA TERAPUTICA
Ganada la confanza de la enferma por lo menos
en relacin con buena atencin diagnstica,
pasaremos a referirnos al problema teraputico.
Si se pregunta a cada gineclogo, a cada clnico,
cmo trata a sus pacientes con las alteraciones a
que nos estamos refriendo, se observar la gran
cantidad de medicaciones y el relativo xito de
muchas de ellas, en ocasiones en relacin con
su accin farmacolgica y en otras con los cui-
dados higinicos aconsejados y sobre todo con
la confanza e infuencia que tenga el mdico
en la paciente.
Si algn sntoma o determinado sndrome necesita
particularizar teraputica es el relacionado con
el ciclo menstrual; al hacerlo se deber tomar
en cuenta la probable o probables causas y lo
referente al tiempo y categora de las alteraciones.
Adems conviene no olvidar en esta categora de
trastornos, que los efectos pueden variar segn el
momento de aplicacin de la teraputica.
Nos referiremos primeramente a la psicoterapia
elemental, bsica o menor que el gineclogo
hace frecuentemente quiralo o no lo quiera,
ntelo o no; ella unida a medicacin indicada
por la categora en tiempo e intensidad del sn-
toma o sndrome puede conducir a mejora o
curacin.
34,41,61 90,93,97,101,104
Esta psicoterapia y otra mayor hecha por espe-
cialistas en la materia puede estar indicada. Lo
que no aceptamos es la sugestin en hipnosis, en
estos casos; sin embargo algunos s la emplean.
66
Otro procedimiento que directamente no apro-
bamos es el uso de placebos, es decir drogas
inertes cuyo efecto ha sido sugerido por el mdi-
co pero que farmacolgicamente est ausente.
85

La palabra placebo indicando complacer al
paciente. Hemos dicho que directamente no
lo realizamos pero es probable que de manera
indirecta s acontezca al emplear medicaciones
cuya dosis y composicin no siempre correspon-
den al efecto buscado y que a veces se obtiene
por la sugestin mdica a la paciente.
A propsito de psicoterapia y en personas en que
se inicia la poca nubil, podr ser til hacerles
conocer lo que toda joven mujer debe saber
sobre estos asuntos.
95
Se ha sealado que diver-
sos ejercicios fsicos torcicos (respiratorios),
abdominales y de los miembros inferiores, mo-
difcando condiciones circulatorias y posturales
pueden curar dismenorreas.
42
En la actualidad lo que ms se est empleando
en el sndrome premenstrual, y aun en la disme-
norrea, es la medicacin tranquilizadora a base
de los ya demasiado numerosos calmantes o
atarxicos, que consideramos apropiados cuan-
do el fenmeno hiperemotivo es el dominante.
Nos parece intil sealar dosis y nombres, slo
recomendamos cautela en su aplicacin, lo que
no siempre se logra por la facilidad con que la
paciente puede obtener el frmaco. En el sndro-
me premenstrual se sigue recomendando, a pesar
de las dudas existentes, la dieta baja en cloruro
de sodio, la medicacin a base de cloruro de
amonio y diferentes diurticos.
31,50,81
Para el mismo sndrome las medicaciones se
han multiplicado, sealaremos algunas: anti-
histamnicos (por el posible origen alrgico),
complejo B, en el todo vitamina B-1 (por su
probable accin en el hgado en la transfor-
macin e inactivacin de esteroides), vitamina
A,
55
vitamina C, vitamina D, antiespasmdicos
y las medicaciones opoterpicas ms diversas:
estrgenos,
40
progesterona
48,65,93
y derivados,
47

andrgenos,
68,83,101
cortisona, ACTH,
120
tiroides,
gonadotropinas, insulina, etc. Estas medicacio-
nes no las utilizamos sino despus de valorar el
equilibrio endocrino del la paciente y tomando
adems en cuenta, edad, otros estudios funcio-
nales y paridad.
433
En la dismenorrea, especialmente en la menalgia
menstrual si no existe indicacin en relacin
con estenosis cervical, distopia, tumor, etc.
4,23,50

la medicacin ms empleada es la analgsica,
antiespasmdica, sedante, a base de aspirina,
fenacetina, papaverina, amidopirina, fenobar-
bital, sulfato de magnesio, acetilcolina, curare,
codena, atropina hioscina, etc.
23,43 ,50 ,89 ,92 104,
108, 111
No debe olvidarse que se trata slo de
sintomtica y momentnea accin y que otros
tratamientos deben realizarse con fnalidad cu-
rativa; tambin se han usado a este respecto los
atarxicos,
21

92
igualmente Vitamina B1, Vitamina
P (rutina), etc. Desde hace aos hemos usado al
igual que otros gineclogos
33

47

92
la opoterapia
progesternica con resultados medianos para
nosotros.
Debe recordarse que la opoterapia en el sn-
drome premenstrual, en la dismenorrea, como
en otras circunstancias vara en su accin de
acuerdo con el momento de su aplicacin en el
ciclo, la dosis, el producto empleado, etc.
Hemos iniciado el uso del lutrexin, relaxin, URF
(factor relajante uterino), sustancia hormonal,
hidrosoluble, de origen lteo y apreciamos que
si tiene accin sobre el dolor-clico uterino de
la menstruacin; nuestra experiencia es corta.
Abramson y Reid,
1
Achard,
2
Cceres,
16
Jones y
Smith
60
informan buenos resultados. Los estr-
genos tambin han sido preconizados
40,53 ,57, 113
para la dismenorrea. El motivo principal para
su empleo es provocar ciclos anovulatorios,
indoloros.
10,30,46,123
Los andrgenos
37

58

92
hace aos han sido
empleados para la dismenorrea, afrmndose
mejora en buen porcentaje. Otras opoterapias
como la tiroidea;
63

120
y diferentes procedimien-
tos (radioterapia hipfsis) han sido igualmente
empleados.
59
La progesterona ha sido tambin
empleada en la no exfoliativa,
33 79
. Los estr-
genos en la semana anterior al fujo menstrual
han sido empleados en la dismenorrea mem-
branosa.
40
Carmona
18
seala que la dismenorrea
membranosa es empeorada por la medicacin
progesternica.
Con justicia, Murray
83
seala que la androgeno-
terapia no debe emplearse en presencia de acn,
hipertricosis, hipoplasia genital e indudable hi-
poestrogenismo. Fuera de esas circunstancias, el
mismo autor considera til su empleo, tanto en el
sndrome premenstrual como en la dismenorrea
dolorosa. En lo que se refere a procedimientos
quirrgicos, ellos se emplean o pueden emplear-
se, sobre todo, en la dismenorrea, en el sndrome
menstrual, con dolor abdmino-plvico intenso,
en diversas circunstancias.
Primeramente, cuando existen lesiones palpables
curables por procedimiento operatorio, nos re-
ferimos a la dilatacin por estenosis cervical, el
tratamiento de tumores uterinos o anexiales, de
endometriosis y el de distopias uterinas. Bishop
10

recuerda que al hacer la dilatacin cervical se
destruyen o pueden destruir (por elongacin,
etc.) terminaciones nerviosas. Conill
25
seala
que en vrgenes se puede dilatar el crvix con
Hegar introducido a travs de una pequea in-
cisin hecha en el fondo uterino, a favor de la
laparotoma suprapbica; asocia a la dilatacin
la reseccin del presacro.
Cuando diversas medicaciones y procedimientos
hubieran fracasado a pesar de no haber lesiones
palpables o en asociacin con el tratamiento de
ellos, en la dismenorrea se ha usado hace varios
lustros la ciruga del simptico-plvico.
27
Cot-
te,
26
desde 1924, realiz la reseccin del plexo
presacro en la dismenorrea dolorosa, y en su
libro publicado en 1932 anota los hechos prin-
cipales de 125 observaciones. Sala y Mola
100
se
muestran satisfechos de los resultados obtenidos
por la reseccin del presacro asociada, a veces,
a la exresis de un segmento de los ligamen-
tos infundbulo-plvicos. Horno Liria
50
seala
434
indicacin de la simpatectoma pelviana de
Cotte (neurectoma presacra) en la dismenorrea
llamada esencial, anotando buenos resultados.
Sols Segura,
110
en su tesis recepcional, en 1931,
fundado en observaciones tratadas en unin
nuestra, se refere al buen resultado obtenido
por la reseccin del plexo presacro y de los
nervios ovricos. Weinstein
123
seala que la
simpatectoma hipogstrica superior (presacro)
debe reservarse para casos bien seleccionados.
Wiseman y Tilomas,
124
en dismenorreas de ori-
gen ovrico, ha empleado denervacin ovrica
seccionando el ligamento infundbulo-plvico
cerca de la glndula; anota buenos resultados.
Castao,
19
desde 1934, preconiza en las dime-
norreas acompaadas de congestin ovrica, la
seccin y ligadura de los pedculos infundbulo-
ovricos. Nosotros,
125
en 1930, dimos a conocer
varias observaciones de ciruga del simptico
plvico, resecando en unas slo el presacro, en
otras presacro y nervios del pedculo ovrico,
y en otras slo estos ltimos. Ms tarde,
126
en
1938, nos referimos a las diversas tcnicas para
realizar la reseccin nerviosa presacra y la re-
seccin de los nervios ovricos; la estadstica de
este trabajo fue de 180 reacciones del presacro
y seis enervaciones ovricas.
Es de recordarse que algunos fracasos estn ori-
ginados por reseccin incompleta del presacro.
75

Adems, es curioso e importante que en casos de
dismenorrea se ha observado curacin o mejora,
a pesar de que el examen de lo extirpado al hacer
reseccin del plexo hipogstrico superior 1 (pre-
sacro) demostr ausencia de hiletes nerviosos.
51
Actualmente ya no se escribe, y pudiera decirse
ya no se piensa, en realizar histerectoma por
muy intensa que sea una dismenorrea; por
lo contrario, se procura recurrir a los medios
menos traumatizantes, como por ejemplo, la
inyeccin con novocana (o sustancia parecida)
de los ligamentos terosacros.
98
En sntesis, en
el tratamiento del sndrome premenstrual lo ms
utilizado son medidas higinicas, psicoterapia,
atarxicos y la teraputica en relacin con fac-
tores locales, regionales o generales que pueden
favorecer o causar el sndrome.
En la dismenorrea, lo ms empleado son los
analgsicos-antiespasmdicos, los nuevos deri-
vados lteos (y esteroides en general) de poder
relajante u otro y todas las medidas teraputicas
(quirrgicas, etc.) indicadas por la intensidad del
dolor y en relacin con lesiones apreciadas. A
propsito de ello, debemos confesar que dichas
lesiones pueden, en ocasiones, slo observarse al
laparotomizar, ejemplo de ello es el varicocele
infundbulo-plvico y la esclerosis y quistifca-
cin ovricas muy acentuadas. Con respecto a
la ciruga simptica (presacro, nervios ovricos)
slo deber emplearse en casos seleccionados,
en aquellos en que otras teraputicas hubieran
fracasado y, adems, en ocasiones asociarse
con el tratamiento quirrgico de las alteraciones
uterino-anexiales confrmadas.
ALGUNAS SUGERENCIAS
Hemos procurado estudiar los sntomas y sn-
dromes en relacin con los ciclos catameniales,
apreciando que son perturbaciones acentuadas
fsico-psquicas en relacin con la menstrua-
cin, exceptuando las que se referan al ritmo y
cantidad del fujo sanguneo. El lmite entre lo
normal y lo patolgico, en lo que hemos descrito,
es difcil de sealar, y por ello hemos insistido
que se trata de modifcaciones acentuadas, de
aquellas indudablemente existentes y en lo po-
sible comprobadas. La naturaleza subjetiva de
muchos de los sntomas y lo sutil que puede ser
el problema, difculta la comprobacin.
Recasns,
92
justifcadamente, recuerda la clasi-
fcacin de Haman, en dismenorreas severas en
que la paciente se ve obligada a guardar cama,
435
las moderadas que se limitan a tomar calmantes
y las ligeras que no ameritan medicacin alguna.
Aceptada o apreciada su existencia, la busca de
causas o condiciones favorecedoras debe ser pro-
lija y la teraputica particularizada a cada caso y
procurando ser atinado o efcaz desde el principio
para conservar la confanza de la paciente. Salvo
lesiones muy ostensibles y casi seguramente cau-
sales el tratamiento quirrgico no ser inmediato.
Consideramos que el sndrome premenstrual y
la dismenorrea constituyen an problemas apa-
sionantes y muchos temas pueden ser motivo de
estudio e investigacin, sealaremos algunos:
premenstruo y epilepsia, premenstruo y delitos,
aptitud al trabajo y menstruacin, estado mental
y ciclos menstruales, funcin ovrica y snto-
mas paramenstruales, dismenorrea y lesiones
ovricas, endometriosis y dismenorrea, estrs y
sndromes premenstrual y menstrual, y muchos
ms que pueden aclarar algunas dudas y cola-
borar a la mejor solucin de situaciones clnicas
y mdico-sociales.
Concluyo con Salerno
102
expresando en sincera
confesin lo dicho ya por el viejo y experimen-
tado gineclogo: el dolor de la mujer ha sido
el dolor de toda mi vida.
RESUMEN
1. Llama la atencin la diversidad de criterios,
opiniones opuestas y variadas denominacio-
nes existentes para los sntomas y sndromes
relacionados con el ciclo menstrual.
2. A veces es difcil sealar el lmite entre lo
normal y lo patolgico en lo que a sntomas
que acompaan o preceden al ciclo mens-
trual concierne.
3. Los sntomas y sndromes relacionados con
el ciclo menstrual son mltiples y en el es-
tudio no estn incluidas las alteraciones del
ritmo ni lo referente a cantidad y duracin
del fujo catamenial.
4. Entre las denominaciones se anotan: sn-
drome premenstrual, tensin premenstrual,
sndrome de tensin premenstrual, sndrome
de tensin-dolor premenstrual; dismenorrea.
menorralgia, manalgia, odinomenorrea,
algomenorrea, algodismenorrea, menstrua-
cin dolorosa, metralgia, algia catamenial,
sndrome menstrual, sndrome intramens-
trual, sndrome transmestrual; sndrome
intermenstrual, crisis intermenstrual, ovu-
lacin dolorosa.
5. Se afrma que la vida de la mujer desde la
menarquia hasta la menopausia es una serie
de ciclos, ya sea menstruales o gravdicos y
que diversos sntomas pueden presentarse
en relacin con ellos.
6. Los sntomas o los sndromes respectivos
pueden observarse en el intermenstruo, el
premenstruo, durante la menstruacin y con
menos frecuencia despus de ella.
7. Los mencionados sntomas y sndromes pue-
den referirse tanto al rea genital y mamaria
como a topografas extragenitales.
8. En el sndrome intermenstrual lo que suele
observarse ms frecuentemente es malestar,
pesantez, adolorimiento y aun dolor en la
zona abdmino-plvica, generalmente de
un solo lado.
9. En el sndrome premenstrual lo que ma-
yormente puede anotarse es sensacin
de plenitud abdominal, molestia o dolor
plvico-abdominal, lumbago, alteraciones
mamarias, diversas manifestaciones nervio-
sas y, sobre todo, psquicas.
10. Durante el ciclo menstrual puede haber
modificaciones psquicas, a veces muy
acentuadas y de gran importancia si llegan
al terreno de la peligrosidad.
11. La mujer, sobre todo en la poca actual,
desempea tareas fuera del hogar, de res-
ponsabilidad ante la colectividad.
12. En el sndrome menstrual lo ms frecuente-
mente observado es el dolor abdomino-
436
plvico, lumbago, astenia, malestar general;
adems, lo referente a la expulsin de mem-
branas endometriales.
13. La palabra dismenorrea puede convenir apli-
carla a las alteraciones locales, regionales o
generales en relacin con los das del fujo
menstrual y sobre todo a las que acontecen
uno o dos das antes.
14. La frecuencia con que los autores sealan la
existencia de los diversos sndromes y snto-
mas relacionados con el ciclo menstrual es
muy diversa y ello depende, por lo menos
en parte, de su real variabilidad y de que
intervienen la sensibilidad de la paciente y
el criterio del mdico.
15. En 3,000 historias clnicas de pacientes entre
15 y 45 aos anotamos como cifras globales
se encontraron: 45 sndromes intermenstrua-
les, 320 sndromes premenstruales y 410
sndromes menstruales.
16. Las diversas manifestaciones relacionadas
con los ciclos menstruales pueden variar
en relacin con el trascurso del tiempo,
el matrimonio y las relaciones sexuales, la
gravidez, parto y abortos, la educacin y el
ambiente, el rgimen de alimentacin, la
manera de vivir y los deportes.
17. En el estudio de las pacientes con sndro-
mes o sntomas relacionados con el ciclo
menstrual debe ponerse especial atencin
y hacerlo prolijamente.
18. Comedimiento, discrecin y cuidadoso
examen, puede decirse de cabeza a pies,
de lo genital y de lo extragenital, es lo que
debe realizarse.
19. El estudio psquico de la enferma, referente
a su ambiente y precisin en valorar la fun-
cin ovrica y, en general, todo lo sexual,
son hechos importantes.
20. Con la exploracin detallada y completa
se logra identifcar la causa del sntoma o
sndrome.
21. Los tratamientos que se proponen y se
indican para los sntomas y sndromes re-
lacionados con la menstruacin; que son
mltiples y variados.
22. La psicoterapia es muy til; no se consideran
convenientes los placebos y la hipnosis.
23. Lo ms indicado en pacientes con sndrome
premenstrual son los atarxicos, sedantes,
diurticos, etc.
24. En el sndrome menstrual se utilizan, prin-
cipalmente, analgsicos, antiespasmdicos,
sedantes, medicacin estrognica que
produzca ciclos anovulatorios indoloros.
Recientemente, derivados del cuerpo ama-
rillo de accin relajante.
25. Con respecto a la ciruga en el sndrome
menstrual, sta se realiza de acuerdo con
las lesiones identifcadas. Adems, se uti-
liza la dilatacin cervical, la reseccin del
presacro, etc.
26. El sndrome premenstrual y el menstrual,
o dismenorea constituyen problemas apa-
sionantes y muchos temas en relacin con
ellos pueden y deben ser motivo de estudio
e investigacin.
BIBLIOGRAFA
1. ABRAMSON, Daniel, y RED DUNCAN, E.: Primary dysmeno-
rrhea. Treatment with relaxin. Obstetrics and Gynecology.
Vol. 12, Nm. 2, pp. 123 a 130. Filadelfa, Pen., U.S.A.,
agosto 1958.
2. ACHARD, Arturo: Dismenorrea. Revista de Ginecologa e
dObstetricia. Vol. 100, Nm. 3, pp. 547 a 568. Ro de
Janeiro, Brasil, marzo 1957.
3. AGUERRE, Jos A.: Dismenorrea y desensibilizacin hor-
monal. Actas Ginecotocolgicas. Ao VI, Nm. 1, 2, pp. 1
a 12. Montevideo, Uruguay, enero-febrero 1952.
4. AHUMADA, Juan C, SALABER, Juan A. y AHUMADA, Jorge
L.: Tratado elemental de Ginecologa. Lpez & Etchegoyen.
Buenos Aires, Argentna 1952. Tomo I, pp. 146 a 154.
5. AMAYA LEN, Hernando: Dolor ovulatorio. Revista Colom-
biana de Obstetricia y Ginecologa. Vol. I, Nm. 1, pp. 24
a 26. Bogot, Colombia, enero 1950.
6. AROSTEGUI, Gonzalo E., ARMSTRONG, Tomas R., UNANUE
PREZ, Emilio, RODRGUEZ BAZ, LUIS, ALFONSO, JULIO R.,
PREZ DAZ, ROBERTO y DOMNGUEZ VILA, I.: Disfuncin
437
ovrica. Ucar, Garca y Ca. La Habana, Cuba, 1941, pp.
228 a 246.
7. BICKERS, William and WOODS, Maribelle: Premenstrual
tensin. Its relaton to abnormal water storage. The New
England Journal of Medicine. Vol. 245, Nm. 12, PP- 453
a

456- Boston, Mass., U.S.A., septembre 20 1951.
8. BICKERS, William: Menorralgia. Sufrimiento menstrual.
Traduccin. El Da Mdico. Buenos Aires, Argentna 1955.
9. BINET, Andr: La gycecologie indispensable. Lexpansin
Scientfque Francaise. Pars, Francia, 1947, pp. 396 a 400.
10. BISHOP, P. M. F.: Endocrinologa ginecolgica para el m-
dico prctco. Traduccin Editorial Paz Montalvo. Madrid,
Espaa, 1954, pp. 73 a 80.
11. BONILLA, F.: Estudio crtco de los mtodos de valoracin
de la funcin ovrica. Lecciones de ctedra, Nm. 1, pp. 25
a 35. Barcelona, Espaa, enero-febrero 1957.
12. BOTELLA LLUSIA, Jos: Fisiologa de la menstruacin.
Ponencia ofcial. Segundo Congreso Lusoespaol de
Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Espaa, 1948.
13. BOTELLA LLUSIA, Jos: La enfermedad menstrual. Cua-
dro clnico, etologa y tratamiento. Revista Mexicana de
Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XVII, Nm. 6, pp. 232
a 244, Mxico, junio 1949.
14. BOTELLA LLUSIA, Jos: Exploracin de la funcin ovrica.
Clnica y Laboratorio. Tomo LXV, Nm. 382, pp. 9 a 19.
Zaragoza, Espaa, enero 1958.
15. BRAZIL PELLANDA, Erio: Consideracoes sobre a etologa da
tenso premenstrual e de suas relaces com a hipertenso
arterial e a eclampsia. Obstetricia y Ginecologa Latno
Americana. Vol. XIII, Nms. 1-2, pp. 8 a 20. Buenos Aires,
Argentna, enero-febrero 1955.
16. CCERES A., Eduardo: Tratamiento del complejo-sntoma
de la dismenorrea. Reporte de la efcacia de un factor
relajante uterino. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecologa. Vol. VI, Nm. 6, pp. 361 a 364. Bogot,
Colombia, julio-agosto1955.-
17. CAPALLERA, Vctor M.: Dismenorrea. Revista Mdica Ve-
racruzana. Tomo XXXI, Nm. 3, pp. 2214 a5 2219, marzo
1951. Veracruz, Ver., Mxico.
18. CARMONA B., Nicanor: Acciones, indicaciones y contra-
indicaciones de la progesterona. Reyista de la Sanidad de
Polica. Vol. XVII, Nm. 2, pp. 89 a 99. Lima, Per, abril 1957.
19. CASTAO, Carlos Alberto: La congestn pelvinne, son
etopathogenie et son traitement. Gynecologie et Obst-
trique. Tomo XXIX, Nm. 2, pp. 104 a 115. Pars, Francia,
febrero 1934.
20. CASTRO Caldas, A. de: Dismenorreia essencial. Acta Gyne-
colgica et Obsttrica Hispano-Lusitana. Vol. IV, Nm. 3,
pp. 165 a 185, Porto, Portugal, 1955.
21. CHAMBLIN, William D. and CORBIT, John D.: Chlorproma-
zine and chlorpromazine combinatons in the treatment
of dysmenorrhea. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. Vol. 74, Nm. 2, pp. 419 a 421. S. Louis, Mo.,
U. S. A., agosto 1957.
22. CLAVERO NEZ, A.: Ginecologa psicosomtca. Revista
Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XVII, Nm.
8, pp. 307 a 315, Mxico, agosto 1949.
23. COLOMBO, Emilio: Los desrdenes de la menstruacin y
su tratamiento. El Ateneo, Buenos Aires, Argentna, 1949,
pp. 275 a 286.
24. CONILL, Vctor: Dismenorrea y mlleroma. Ciruga, Gine-
cologa y Urologa. Vol. VII, Nm. 5, pp. 287 a 290, Madrid,
Espaa, mayo 1954.
25. CONILL MONTOBIO, Vctor: Ciruga del dolor en ginecolo-
ga. Minerva Ginecolgica. Ao VII, Nm. 2, pp. 120 a 122,
Torino, Italia, enero 1955.
26. COTTE, Gastn: Chirurgie du sympathique pelvien en gyne-
cologie. Masson et Ci., Pars, Francia, 1932, pp. 153 a 206.
27. COTTE, Gastn: Resecton of the presacrae nerve in the
treatment of obstnate dysmenorrhea. American Journal
of Obstetrics and Gynecology. Vol. 33, Nm. 6, pp. 1034 a
1040, S. Louis, Mis., U. S. A., junio 1937.
28. CURTS, Arthur Rale: Ginecologa. Traduccin. Salvat,
Barcelona, Espaa, pp. 364 a 371, 1941.
29. DALTON, Katharina: Menstruacin and acute psychiatric
illenesses. Britsh Medical Journal, Nm. 5115, pp. 148 a
149, Londres, Inglaterra, enero 17, 1959.
30. DIGNAM, W. J., WORTHAM, J. T. and HAMBLEN, E. C:
Estrogen therapy of functonal dysmenorrhea: analyso of
clinical results. American Journal of Obstetrics and Gyne-
cology. Vol. 59, Nm. 5, pp. 1124 a 1128, S. Louis, Mis., U.
S. A., mayo 1950.
31. DURLACH, J., LEMRRE, L., et LEPAGE, F.: Traitment du syn-
drome pre-menstruel et du syndrome douloureux pelvien
par des drages glutnises de nitrate de patassium. Revue
Franciaise de Gynecologie et dObsttrique. Ao 53, Nm.
1, pp. 17 a 24. Pars, Francia, enero 1958.
32. EHRENFEST, Hugo: Menstruacin y sus desrdenes. Revista
Mdico-Quirrgica de Patologa Femenina. Tomo VI, Nm.
1, Ao VI, Nm. 63, pp. 39 a 62. Buenos Aires, Argentna,
enero 1938.
33. ELDEN, C. A. and WILSON, K. M.: The progesterone
treatment for dysmenorrhea. American Journal of Obste-
trics and Gynecology. Vol. 32, Nm. 1, pp. 91 a 96, S. Louis,
Mo., U. S. A., julio 1936.
34. ESCUDERO ORTUO, Alberto: Las alteraciones psquicas del
ciclo genital femenino. Medicamenta. Ao XV, Nm. 306,
pp. 299 a 303, Madrid, Espaa, mayo 25, 1957.
35. FALLS, Frederick H.: Secondary dysmenorrhea. American
Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 66, Nm. 4, pp.
816 a 822. S. Louis Mis., U. S. A., octubre 1953.
36. FERGUSON, James Heny and VERMILLION, Margaret B.:
Premenstrual tensin. Obstetrics and Gynecology. Vol. 9,
Nm. 5, pp. 615 a 619, Nueva York, U. S. A., mayo 1957.
37. FILLER, William: Administraton preovular de la metltes-
tosterona en la dismenorrea funcional. Amrica Clnica,
Vol. XVII, Nm. 6, pp. 439 a 442, Nueva York, U. S. A.,
diciembre 1950.
438
38. Fitzgerald, Carlos: El dolor en ginecologa. Revista Mdica
del Hospital Obrero. Vol. 5, Nm. 2, pp. 117 a 190, Lima,
Per, abril-junio 1956.
39. FLUHMANN C, Frederic: Menstrual disorders. W. B. Saun-
ders, Co., Filadelfa, Pen., U. S. A. 1939, pp. 261 a 285.
40. FUSTER CHINER, R.: La dismenorrea esencial y su tratamiento
por las hormonas estrgenas. Clnica y Laboratorio, Tomo
LII, Nm. 304, pp. 16 a 23, Zaragoza, Espaa, julio 1951.
41. GOLUB, Leib J., LANG, Warren R., Menduke, Hyman and
Gordon, Hans C: Teen-age dysmenorrhea. A statstcal
evaluaton of the role of suggeston in treatment. American
Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 74, Nm. 3, pp.
591 a 595. S. Louis, Mo., U. S. A., septembre 1957.
42. GOLUB, Leib J., LANG, Warren, R., MENDUKE, Hyman and
BROWN, James O.: Thera-peutc exercises for teen-age
dysmenorrhea. American Journal of Obstetrics and Gyne-
cology. Vol. 76, Nm. 3, pp. 670 a 674. St. Louis, Mis., U.
S. A., septembre 1958.
43. GOLDZIEHER, Max A.: Fisiologa y perturbaciones mens-
truales. Revista Mdica de Chile. Ao LXXVII, Nm. 9, pp.
551 a 561, Santago, Chile, septembre 1949.
44. GMEZ MONT, Francisco: Tensin premenstrual. Un im-
portante sndrome frecuentemente olvidado. La Prensa
Mdica Mexicana, Ao XX, Nm. 4, pp. 69 a 72. Mxico,
abril 30, 1955.
45. GMEZ MONT, Francisco: Dismenorrea esencial. La Prensa
Mdica Mexicana. Ao XXII, Nm. 1, pp. 6 a 8, Mxico,
enero 1957.
46. GREEN-BLATT, Robert B., HAMMOND, D. O. and CLARK,
Sarah L.: Membranous dysmenorrhea: studies in etology
and treatment. American Journal of Obstetrics and Gyne-
cology, Vol. 68, Nm. 3, pp. 835 a 844, S. Louis, Mis., U. S.
A., septembre 1954.
47. GREEN-BLATT, Robert B.: Uso de la noretisterona (17
etnil-19 nortesterona) en obsttrica y ginecologa. Endo-
crinologa, Vol. XXIV, Nm. 2, pp. 49 a 58, Mxico, 1958.
48. GREENE, Raymond and DALTON, Katharina: The premens-
trual syndrome. Britsh Medical Journal, Nm. 4818, pp.
1007 a 1014, Londres, Inglaterra, mayo 9, 1953.
49. GUERRERO, Carlos D., MILLN, Alfonso y URRUTIA RUIZ,
Manuel: La medicina psicosomtca en ginecologa y obs-
tetricia. Ginecologa y Obstetricia de Mxico, Vol, V. Nm.
3, pp. 196 a 216, Mxico, mayo-junio, 1950.
50. GUILLEMAN, .: Traitement des dysmnorrhees. Gazete
des Hopitaux, Ao 129, Nm. 31, pp. 1075 a 1079, Pars,
Francia, noviembre 10, 1956.
51. GUIXA Hctor M. y OTTURI, Juan Emilio: La reseccin del
plexo hipogstrico superior en los procesos dolorosos
pelvianos. Obstetricia y Ginecologa Latno-Americana,
Ao X, Nms. 3-4, pp. 107 a 115, Buenos Aires, Argentna,
marzo-abril 1952.
52. HAMBLEN, E. C: Endocrinologa de la mujer. Traduccin.
Editorial Mdico-Quirrgica. Buenos Aires, Argentna,
1950, pp. 502 a 533.
53. HAUS, Loren W., GOLDZIEHER, Joseph W. and HAMBLEN, E.
C.: Dysmenorrhea and ovulaton: correlaton of the efects
of estrogen therapy on pain, the endometrium, and the
basal body temperature. American Journal of Obstetrics
and Gynecologia. Vol. 54, Nm. 5, pp. 820 a 828, S. Louis,
Mo., U. S. A., noviembre 1947.
54. HELLMAN, Alfred M.: Dysmenorrhea. Cap. 47 (pp. 610 a
617) de la Gynecology, diseases and minor surgery. Com-
piled and edited by Robert J. Lowrie. Charles C. Thomas.
Springfeld, 111., U. S. A., 1952.
55. HERSCHBERG, A. D.: Les traitements non hormonaux du
syndrome premenstruel. Comptes rendus de la Socit
Francaise de Gyncologie. Ao XXV, Nm. 7, pp. 307 a 316,
Pars, Francia, noviembre 1955.
56. HORNO LIRIA, Ricardo: Consideraciones sobre la simpa-
tectoma pelviana de Cote. Revista Mexicana de Ciruga,
Ginecologa y Cncer. Ao XXII, Nm. 4, pp. 105 a 111,
Mxico, abril 1954.
57. HULME, Harold B. and HOLMSTROM, E. G.: Stilbestrol
treatment of dysmenorrhea. Obstetrics and Gynecology. Vol.
I, Nm. 5, pp. 579 a 584, Nueva York, U. S. A., mayo 1953.
58. JACOBY, Adolph and RABBINER, Benjamn: Clinical evalua-
ton of testosterone pro-pionate and methyl testosterone
in dysmenorrhea and menometrorrhagia. American Jour-
nal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 45, Nm. 4, pp. 697
a 700, S. Louis, Mo., U. S. A., abril 1943.
59. JEFFCOATE, T. N. A.: Principies of gynecology. Buterworth
and Co., Londres, Inglaterra, 1957, pp. 500 a 518.
60. JONES, Georgeanna S. and SMITH, Frank: Treatment of the
dysmenorrhea sympton complex. A preliminary report on
the efcacy of a uterine relaxing factor. American Journal
of Obstetrics and Gynecology. Vol. 67, Nm. 3, pp. 628 a
633, S. Louis, Mo., U. S. A., marzo 1954.
61. KANTER, Hubert Ph. de: El aspecto psicolgico de la disme-
norrea. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Vol. XIII, Nm.
73, pp. 140 a 146, Mxico, marzo-abril 1958.
62. KLEIN, Luella and CAREY, June: Total exchangeable sodium
in the menstrual cycle. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. Vol. 74, Nm. 5, pp. 956 a 957. S. Louis, Mis.,
U. S. A., noviembre 1957.
63. KOTZ, Jacob and PARKER, Elizabeth: Primary dismenorrhea
and endocrine problem. American Journal of Obstetrics
and Gynecology. Vol. 34, Nm. 1, pp. 38 a 46, S.
Louis, Mo., U. S. A., julio 1937.
64. KOTZ, J. and PARKER, Elizabeth: Endometrial paterns in
dysmenorrhea. American Journal ond Obstetrics ond
Gynecology. Vol. 37, Nm. 1, pp. 116 a 120, S. Louis, Mis.,
U. S. A., enero 1939.
65. KREIS, J.: A propos du diagnostc et du traitement de la
dysmenorrhe. La Gine- cologie. Ao 25, Nm. 4, pp. 193
a 210, Pars, Francia, abril 1926.
66. KROGER, William S. y FREDD, S. Charles: Ginscologa
psicosomtca. Traduccin. Salvat Editores, Barcelona,
Espaa, 1955, pp. 274 a 276.
439
67. LAFFONT, A.: Manuel de Ginecologie. Masson. Pars, Fran-
cia, 1952, pp. 167 a 173 y 205 a 206.
68. LORENZO, L.: Andrgenos: su empleo en ginecologa.
Acta Ginecolgica. Vol. IV, Nm. 6, pp. 555 a 564, Madrid,
Espaa, 1953.
69. LYON, Robert A.: Evaluaton of dysmenorrhea by basal body
temperature. Surgery, Gynecology and Obstetrics. Vol. 76,
Nm. 6, pp. 729 a 731, Chicago, 111., U. S. A., junio 1943.
70. MACEDO, Gilberto de: Menstruaco e epilepsia; sus
correlaces psicodinamicas. Obstetricia y Ginecologa
Latno-Americanas. Vol. VIII, Nm. 8, pp. 360 a 366, Buenos
Aires, Argentna, agosto 1950.
71. MANZUR, Camilo y ORTEGA, Enrique: Dismenorrea pri-
maria (Estudio de revisin y actualizacin). Ginecologa
y Obstetricia de Mxico. Vol. VII, Nm. 6, pp. 437 a 448.,
Mxico, septembre-octubre 1952.
72. MARN BONACHERA, E.: El endometrio en las dismeno-
rreas. Acta Ginecolgica. Volumen II, Nm. 3, pp. 211 a
218, Madrid, Espaa, 1951.
73. MARTN MADRID, Segundo E.: Tensin premenstrual. Su
tratamiento. Archivos del Hospital Universitario. Vol. VIII,
Nm. 1, pp. 55 a 57, La Habana, Cuba, enero-febrero 1956.
74. MARTNEZ, Hctor M.: A propsito del sndrome premens-
trual. Aisa. Ao IV, Nm. 42, pp. 2651 a 2654, febrero
1950, Mxico.
75. MATHIEU, J. et MOUSSELON, J.: Les dysmenorrhees op-
rer. Revue Francaise de Gyncologie et dObsttrique. Ao
50, Nms. 9-10, pp. 283 a 288, Pars, Francia, septembre-
octubre 1955.
76. MAZER, Charles, e ISRAEL, Len: Diagnstco y tratamiento
de los trastornos menstruales y de la esterilidad. Traduc-
cin. Jos Bernades. Buenos Aires, Argentna, 1953.
PP- 104 a 151.
77. MC LAUGHLIN, Edward Francis: Intermenstrual pain. A
surgical conditon. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. Vol. 39, Nm. 4, pp. 684 a 689. S. Louis, Mis.,
U. S. A, abril 1940.
78. MEDINA GMEZ, Amado: Estudio clnico de la dismenorrea
y su tratamiento. Endocrinologa. Vol. XVIII, Nm. 1, pp. 1
a 7, Mxico, marzo 1952.
79. MEDINA, Jos B.: Dismenorreia. Ginecologa. Ao 6, Nms.
5-6, pp. 231 a 252, pp. 273 a 284, Recife, Pernambuco,
Brasil, octubre-diciembre 1951.
80. MORALES, Julio Manuel: Patologa y clnica ginecolgicas.
(El Ateneo.) Buenos Aires, Argentna, 1951, pp. 58 a 62.
81. MORTON, Joseph H.: Premenstrual tensin. American
Journal and Gynecology. Volumen 60, Nm. 2, pp. 343 a
352, S. Louis Mis., U. S. A., agosto 1950.
82. MUNRO KERR, J. M. y otros autores: Combined textbook
of Obstetrics and Gynaeco-logy. Livingstone. Edimburgo,
Escocia, 1944, pp. 789 a 811.
83. MURRAY, Edmundo G.: Indicaciones y resultados de la
androgenoterapia en la mujer. Revista Mexicana de Ciru-
ga, Ginecologa y Cncer. Ao XXIII, Xra. 1, pp. 24 a 27,
Mxico, enero 1955.
84. OBIGLIO, Julio R.: Perturbaciones de origen menstrual y
responsabilidad. La semana Mdica. Ao XLII, Nm.
2184, pp. 1553 a 1558, Buenos Aires, Argentna,
novismbre 21, 1935.
85. PALENCIA CONTRERAS, Jos Pedro: El placebo, por qu es
efcaz, aunque inactvo. Unidad Mdica Nacional. Nm.
34, pp. 26 a 30, Mxico, enero 1958.
86. PARELLADA, D.: Crisis epilptcas relacionadas con la
menstruacin y diuresis. Sinopsis Mdica Internacional.
Vol. 6, Nm. 4, pp. 18 a 22, La Habana, Cuba,
agosto 1957.
87. PERALTA RAMOS, Alberto: La dismenorrea membranosa
como factor de esterilidad. Boletn del Insttuto de Ma-
ternidad de la Sociedad de Benefcencia de la Capital.
Ao XII, Nms. 1 y 2, pp. 59 a 73, Buenos Aires, Argentna,
diciembre 1943.
88. PREZ MATA, J.: Dismenorrea. Salvat Editores. Barcelona,
Espaa, 1946.
89. PICALLO, Ramona: Tratamiento de las dismenorreas con
buscapina compositum. Revista Espaola de Obstetricia y
Ginecologa. Ao XV, Tomo XVII, Nm. 100, pp. 219 a 222,
Valencia, Espaa, julio-agosto 1958.
90. PINTO GROTE, Carlos: Problemas psquicos en gineco-
loga. Acta Mdica de Tenerife. Vol. V, Nm. 3, pp. 209
a 219, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, febrero-
marzo 1956.
91. POZZI, S.: Trait de Gyncologie clinique et opratoire.
Masson et Ce, Pars, Francia, 1907, Tomo II, pp. 782 a 789.
92. RECASNS MNDEZ-QUEIPO DE LLANO, Manuel: Trata-
miento de la dismenorrea esencial. Revista Espaola de
Obstetricia y Ginecologa. Tomo XI, Nm. 66, pp. 327 a 336,
Valencia, Espaa, noviembre-diciembre, 1952.
93. REES, Linford: The premenstrual tensin syndrome and its
treatment. Britsh Medical Journal. Nm. 4818, pp. 1014
a 1016, Londres, Inglaterra, mayo 9, 1953.
94. REYES TORRES, Olga: Incidencia e importancia de la
dismenorrea y de otros trastornos menstruales en la
adolescencia. Revista de Obstetricia y Ginecologa. Vol.
II, Nm. 6, pp. 30 a 37, Quito, Ecuador, diciembre 1956.
95. ROBBINS, Fred P.: Psychosomatc aspects of dysmenorrhea.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 66,
Nm. 4, pp. 808 a 815, St. Louis, Mis., U. S. A., octubre 1953.
96. ROBECCHI, Emilio: La sindrome intermenstruale. Mineva
Ginecolgica. Vol. X, Nm. 23, pp. 939 a 940, Torino, Italia,
diciembre 15, 1958.
97. ROGERS, Floyd S.: Emotonal factors in gynecology. Ame-
rican Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 59, Nm.
2, pp. 321 a 327, St. Louis, Mis., U. S. A., febrero 1950.
98. ROUX, G.: Commet traiter une dysmnorrhe douloureuse.
Gazete des Hpitaux. Ao 128, Nm. 3, pp. 111 a 116,
Pars, Francia, enero 21, 1956.
440
99. RUBN, I. C: Troubles gyncologiques dorigine psychique.
Revue Francaise de Gyncologie et dObsttrique. Ao 51,
Nms. 3-4, pp. 80 a 94, Pars, Francia, marzo-abril 1956.
100. SALA, F. y MOLA, T.: Resultados a distancia de las interven-
ciones sobre el simptco plvico femenino, practcados por
sndromes dolorosos de diverso origen. Acta Ginecolgica
y Obsttrica Hispano-Lusitana. Vol. III, Nm. 2, pp. 139 a
154, Porto, Portugal, 1953.
101. SALAMERO REYMUNDO, F.: Aspectos psicolgicos del
sndrome de tensin premenstrual. Toko-Gynecologia
Prctca. Ao XVIII, Nm. 168, pp. 17 a 24, enero, 1959,
Madrid, Espaa.
102. SALERNO, Enrique V.: Factores emocionales y sndrome
dismenorrico. Anales de la Clnica Ginecolgica y Ciruga
Abdominal del Hospital Ramos Meja. Vol. II, pp. 213 a 223,
Aos 1948, 1949, Buenos Aires, Argentna.
103. SALERNO, Enrique V.: Sndrome dismenorrico y elec-
troencefalograma. Boletn de la Sociedad de Obstetricia
y Ginecologa de Buenos Aires. Vol. XXXIV, Nm. 489, pp.
321 a 324, Buenos Aires. Vol. XXXIV, Nm. 489, pp. 321 a
324, Buenos Aires, Argentna, septembre 1955.
104. SALERNO, Enrique V.: El sndrome dismenorrico y su
tratamiento. Boletn de la Sociedad de Obstetricia y Gine-
cologa de Buenos Aires. Vol. XXXIV, Nm. 492, pp. 405 a
409, Buenos Aires, Argentna, noviembre 1955.
105. SCHROEDER, Roberto: Patologa de la menstruacin, pp.
336 a 356 del Tomo VI de la Biologa y Patologa de la mujer
de Josef Halban y Ludwig Seitz. Traduccin. Editorial Plus
Ultra, Madrid, Espaa, 1931.
106. SIERRA LONDOO, Daro: Sndrome de Sedillot o sndrome
de las mujeres fraudulentas. Revista Mexicana de Ciruga,
Ginecologa y Cncer, Ao XVII, Nm. 7, pp. 265 a 276,
Mxico, julio 1949.
107. SIMMONS, Raymond J.: Premenstrual tensin. Obstetrics
and Gynecology. Vol. 8, Nm. 1, pp. 99 a 102, Nueva York,
N. Y., U. S. A., julio 1956.
108. SLOCKER CASTRO, C. y MARN BONACHERA, E.: Tratamiento
de la dismenorrea con bromuro de n-butl-hioscina. Acta
Ginecolgica. Vol. VI, Nm. 3, pp. 221 a 228, Madrid,
Espaa, 1955.
109. SNAITH, Linton and RIDLEY ,Brenda: Gynaecological psy-
chiatry. Britsh Medical Journal, Nm. 4573, pp. 418 a 421,
Londres, Inglaterra, agosto 28, 1948.
110. SOLS SEGURA, Jess: Ciruga del simptco plvico en la
mujer. Tesis. Facultad de Medicina, Mxico, 1931.
111. STACY, Leda J. and SHOEMAKER, Rosemary. The treatment
of dysmenorrhea. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. Vol. 33, Nm. 1, pp. 67 a 74, St. Louis, Mo.,
U. S. A., enero 1937.
112. STOECKEL, W. y REIFFERSCHEID, K.: Tratado de Gineco-
loga. Traduccin. J. Morata, Madrid, Espaa, 1926, pp.
230 a 235.
113. STURGIS, Somers H. and MEIGS, Joe V.: The use of estradiol
dypropionate in the treatment of essental dysmenorrhea.
Surgery, Gynecology and Obstetrics. Vol. 75, Nm. 1, pp.
87 a 92, Chicago, 111., U. S. A., julio 1942.
114. SWYER, G. I. M.: Treatment of the premenstrual syndrome.
Britsh Medical Journal. Nm. 4927, pp. 1410 a 1412,
Londres, Inglaterra, junio 11, 1955.
115. TERRADES, Francisco, y MASCAR, Jos M.: Ginecologa
del Mdico Prctco. Salvat. Barcelona, Espaa, 1949, pp.
314 a 319.
116. TERZI, Iginio: Sndrome neurovegetatva dolorosa biliare in
periodo menstruale. Minerva Ginecolgica. Vol. X, Nm.
4, pp. 164 a 169, Torino, Italia, febrero 1958.
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y mtodo, etc.). Los resmenes no debern exceder 250
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2.4. El texto del artculo original est integrado por las si-
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Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 lneas (de 65
caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el
contexto del tema investigado, por qu es relevante estudiar-
lo, quines lo han estudiado y cmo. En el ltimo prrafo
de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio
que, invariablemente, debe verse refejado en los Resultados.
Material y mtodo. En la primera oracin de este apartado
debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retros-
pectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la seleccin de los
sujetos observados o que participaron en los experimentos
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Enseguida se especifcan los aparatos (nombre y ciudad del
fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles
sufcientes para que otros investigadores puedan reproducir
los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publi-
cados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos
Instrucciones para los autores
nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las
razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifque exactamente todos los medicamentos y productos
qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de
administracin. Deben mencionarse los mtodos de compro-
bacin utilizados y el porqu de su eleccin (c
2
, T de Student,
etc.) as como los programas de cmputo aplicados y su versin.
Resultados. Deben refejar claramente el objetivo del estu-
dio. La cantidad fnal de pacientes estudiados y destacar las
observaciones ms relevantes.
Discusin. Incluye los aspectos nuevos e importantes del
estudio, la explicacin del signifcado de los resultados y sus
limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin
futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con
los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afrmaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo.
Proponga nuevas hiptesis cuando haya justifcacin para ello.
Conclusiones. Slo deben referirse a los resultados y su
trascendencia, o a sus limitacion.
El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a
pesar de la abundancia de trminos, pues ello implicara
remitir al lector a la parte inicial donde se defnieron stos
y ello puede conducir al abandono de la lectura por incom-
prensin. Los smbolos s estn permitidos (L, kg, g, cm, dL,
etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son
internacionales o multilinges. No existen dudas para los
acrnimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
2.5. Figuras y cuadros. Se utilizar el trmino fgura para citar
por igual ilustraciones, esquemas, fotografas y grfcas.
Se utilizar el trmino cuadro para citar por igual los
cuadros y las tablas.
2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas
utilizados durante la investigacin.
2.7. Pueden incluirse agradecimientos.
3. Los cuadros y fguras deben numerarse con caracteres
arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve y
mencionarse en el cuerpo del artculo. Los cuadros de
datos tabulados que contengan exclusivamente texto
debern elaborarse con la aplicacin Tabla de Word;
los esquemas y diagramas, con Power Point; las grfcas
de pastel, barras, dispersin, etctera, con Excel.
4. Para las fotografas en versin electrnica debe conside-
rarse lo siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o
JPG (JPEG).
Slo si el tamao real de las imgenes resulta excesivo, stas
pueden reducirse a escala; dada la prdida de resolucin,
no deben incluirse imgenes que requieran aumento de
tamao.
La resolucin mnima aceptable es de 300 dpi. Si las fotogra-
fas se obtienen directamente de cmara digital, la indicacin
debe ser alta resolucin.
5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros
y pies de fgura, al fnal, despus de las referencias.
6. Cuando los cuadros o fguras se obtengan de otro me-
dio impreso o electrnico, deber adjuntarse la carta
de autorizacin de la institucin donde se publicaron.
Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.
7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o fguras se
especifcarn al pie de los mismos.
8. Slo deben incluirse las referencias bibliogrficas
consultadas para sustentar una afrmacin, negacin o
divergencia en algn concepto. Las referencias deben
ser del autor que se cita y no del artculo de ste citado
por terceros. Las citas re-referenciadas son motivo de
rechazo del artculo. Lo mismo que las que slo se
agregan por ser recientes y que en el cuerpo del texto no
estn sufcientemente sustentadas o aludidas. Su orden
de aparicin en el texto y el nmero correspondiente
debe registrarse utilizando el comando superndice
de Word (nunca deben ponerse entre parntesis). Para
evitar errores se sugiere utilizar la aplicacin insertar
referencia del men principal de Word. Deben omitirse
comunicaciones personales, en cambio, s se permite la
expresin en prensa cuando un trabajo se ha acepta-
do para publicacin en alguna revista, pero cuando la
informacin provenga de textos enviados a una revista
que no los haya aceptado an, deber citarse como
observaciones no publicadas.
Ejemplos
Publicacin peridica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic
study of patients with unexplained nausea, bloating and
vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA.
Medical microbiology. 4
th
ed. St Louis: Mosby, 2002;210-
221.
Captulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations
in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors.
The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill,
2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperacin en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles:
Regents of the University of California 1996 (consultado
2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artculos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analy-
sis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern
2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/
reprint/145/1/62.pdf
Informacin obtenida en un sitio de internet
Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric
Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama,
Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Ac-
tualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en
http://bama.ua.edu/-jhooper/
9. Se aconseja que en las referencias bibliogrficas se
incluyan citas de autores mexicanos o latinoameri-
canos.
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
CESIN DE DERECHOS DE AUTOR
TTULO DEL ARTCULO:

NOMBRE COMPLETO DEL AUTOR O AUTORES:

LOS AUTORES CERTIFICAN QUE SE TRATA DE UN TRABAJO ORIGINAL, QUE NO HA SIDO PREVIAMENTE PUBLICADO NI ENVIADO PARA
SU PUBLICACIN A OTRA REVISTA. MANIFIESTAN QUE NO EXISTE CONFLICTO DE INTERESES CON OTRAS INSTANCIAS.
TAMBIN ACEPTAN QUE, EN CASO DE SER ACEPTADO PARA PUBLICACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO, LOS
DERECHOS DE AUTOR SERN TRANSFERIDOS A LA REVISTA.
NOMBRE Y FIRMA DE TODOS LOS AUTORES: NOMBRE FIRMA

VISTO BUENO (NOMBRE Y FIRMA) DE AUTORIZACIN DE LA INSTITUCIN DONDE SE REALIZ EL TRABAJO:
NOMBR FIRMA

Los abajo frmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crdito asignado en
este artculo:
LUGAR:
FECHA:

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