ESOFAGO DE BARRET

Es una condicin en la cual epitelio columnar predispone a malignidad

reemplaza el epitelio escamoso estratificado.
Denomina por quien lo descubre en 1950 Norman Barret
Es consecuencia de reflujo gastroesofgico crnico, el cual daa al epitelio
escamoso , como forma de sanacin se intenta reparar por proceso metaplsico
donde repara con epitelio columnar
Epidemiologa
o Edad promedio al diagnstico es a los 55 aos
o Condicin rara en nios menores a 10 aos
o Predomina en hombres de raza blanca
o Prevalencia entre 1.6 y 6.8%
o Incidencia de cncer en pacientes con esfago de barret se reporta entre
0.2 y 2.9%
o El riesgo de cncer en poblacin general de cncer en pacientes con
esfago de Barret 0.5% por ao
Patognesis
En estudio se encuentra que el esfago de Barret en segmento corto
del esfago se encuentra en 5% de los adultos, con o sin presencia
de sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico
No se conoce hasta el momento las clulas madre que dan origen a
la metaplasia columnar, se ha propuesto cuando el cido produce
por ERGE daa el epitelio escamoso del esfago , las clulas
totipotenciales basales, estimulan su diferenciacin en clulas
columnares
Los genes involucrados en esta patologa son CDX media la
diferenciacin de las clulas epiteliales intestinales, BMP-4
involucrado en la diferenciacin celular columnar
Las clulas del esfago de barret son ms resistentes al cido
produciendo protena Claudina 18
Las clulas de Barret acumulan serie gentica y epigentica que
atribuye a estas clulas la capacidad producir sealizacin para
crecimiento, evasin apoptosis, limitar el potencial replicacin y
mediacin angiognesis
Inactivacin del TP53 hace que las clulas evadan la apoptosis
Previo a que las clulas se conviertan en malignas mltiples
alteraciones genticas producen y se desarrolla la displasia
Displasia se reconoce por una serie de alteraciones citolgicas y de
la arquitectura en biopsia se encuentra
Pleomorfismo, hipercromatismo mitosis atpicas
Prdida de la maduracin del citoplasma
Acumulo de tbulos y de vili en la superficie
Displasia puede ser de alto o de bajo grado, esta puede no causar
cambios en la endoscopia
o Hay 3 tipos de epitelio columnar descrito en el esfago de Barret
Fndico : tiene clulas secretoras de moco
Cardias: exclusivo de clulas secretoras de moco
Intestinal: epitelio especializado columnar tiene clulas en globo,
Las clulas del fondo y cuerpo son indistinguibles
histolgicamente de las clulas del epitelio columnar del
estmago
o Anomalas fisiolgicas contribuyen reflujo gastroesofgico
Hipotensin del esfnter esofgico interior extrema, condiciona
reflujo gastroesofgico
Motilidad esofgica inefectiva: provoca un defecto en el
aclaramiento del reflujo
Hipersecrecin gstrica: reflujo de jugo gstrico extremadamente
cido
Reflujo duodenogstrico: lesin esofgica causada por el reflujo
cido biliar y enzimas pancreticas
Disminucin de la salivacin gstrica como factor de crecimiento
epitelial: provoca retraso en la sanacin de la mucosa esofgica
Disminuye sensibilidad al dolor esofgico: prdida de la sensacin al
reflujo caustico resulta falla a la terapia inicial
Factores de riesgo
o Pacientes de edad avanzada
o Hombres
o Caucsicos
o Obesidad visceral
o Tabaquismo tiene un riesgo relativo de 1.5 a 2
o Factores de riesgo de Endoscopia para desarrollo adenocarcinoma
Visualizacin esfago de barrett en segmento largo: riesgo de 11%
de displasia de alto grado
Visualizacin de ndulos aumenta el riesgo de cncer de esfago
La presencia y un gran tamao de hernia hiatal tambin se
relaciona con aumento en cncer de esfago predice riesgo de 3.5
veces ms de desarrollo de displasia

Diagnstico
Se realiza el diagnstico por examinacin endoscopia se deben de
cumplir 2 criterios
El endoscopista debe visualizar la apariencia columnar en
las lneas distales del esfago, endoscopia el epitelio
columnar tiene un color rojo una textura como de terciopelo
Especmenes de biopsia de ese epitelio columnar debe de
mostrar la metaplasia columnar
Hay consenso donde se ha establecido que la presencia de epitelio
intestinal con clulas globosas son clara evidencia de metaplasia
Puede categorizar como segmento largo o corto
Largo es cuando el epitelio metaplsico se extiende al menos
a 3 centmetros de la unin esofagogstrica
Corto cuando esta a menos de 3 centmetros del epitelio de
las lneas del esfago
Criterios de Praga C y M
Identifican la circunferencia (C ) y la extensin mxima (M)
o Screening
Las guas actuales recomienda que todos los pacientes con mltiple
factores de riesgo con adenocarcinoma esofgico en programa esto
tiene recomendacin dbil con moderada calidad de evidencia
Las guas no recomiendan screening con endoscopia a los pacientes
con reflujo gastroesofgico
Dilemas para el screening del esfago de Barret
Muchos pacientes con esfago de Barret o con
adenocarcinoma tienen ausencia de sntomas de reflujo
Poblacin de alto riesgo esta pobremente caracterizada
Endoscopia es mtodo invasivo y costoso para mtodo de
screening
Se concluye que no debe existir screening
o Seguimiento
Pacientes con esfago de Barrett y sin displasia
AGG: dos endoscopias en el primer ao y despus cada 3 aos
si no hay displasia
ASGE: consideran que no deben tener seguimiento, si se
decide por realizar debe ser cada 3 a 5 aos
AGA: endoscopia cada 3 a 5 aos
BSG: segmento corto < 3 cm cada 3 a 5 aos, segmento largo
> 3 cm cada 2 a 3 aos
Pacientes con displasia leve
AGG: repetir endoscopia a los 6 meses y posterior cada ao
ASGE: repetir endoscopia a los 6 meses y posterior cada ao
AGA: endoscopia cada 6 a 12 meses
BSG: repetir endoscopia a los 3 meses y posterior cada 6
meses
Pacientes con displasia alto grado
AGG: repetir endoscopia en los 3 primeros meses, posterior
cada 3 meses o terapia endoscpica
ASGE: repetir endoscopia a los 3 meses o terapia endoscpica
AGA: cada 3 meses en ausencia de terapia endoscpica
BSG: terapia endoscpica
Dilema del seguimiento pacientes con esfago de Barrett
El riesgo de desarrollo de adenocarcinoma es bajo
Muy pocos pacientes mueren por cncer esofgico
Mayora del cncer se detecta fuera del seguimiento
Biopsias muestran errores por la displasia que se forma en
parches
o Displasia y el rol de los marcadores
Pacientes con displasia de alto grado tienen una progresin
adenocarcinoma de 14% en un perodo de 3 aos
Dentro de los marcadores histolgicos que han demostrado la
deteccin de displasia de forma temprana se encuentra expresin
del p53 detecta la expresin aberrante del p53 que condiciona
displasia esto con OR 6.5 el valor predictivo positivo para la
progresin a neoplasia es del 15%
o Tratamiento
Tratamiento en pacientes sin displasia severa
Manejo con inhibidor de bomba de protones
En algunos estudios pacientes con esfago barret en
segmento largo han visto que pueden ser resistentes a
inhibidor de bomba de protones sin embargo existe
controversia
Tratamiento de pacientes con displasia de alto grado
Esofagectoma
o Es un tratamiento definitivo en el cual los pacientes
tienen que estar hospitalizados por un perodo de 2
semanas con un 30 a 50% de posibilidades que
desarrollen una complicacin severa
o Mortalidad en el post operatorio de hasta 20%
Terapias endoscpicas
o Hay dos formas de terapia
Terapia de ablacin con lser la cual usa
energa trmica como laser, electrocoagulacin,
argn plasma, sistema HALO
Reseccin de mucosa de forma endoscpica se
usa un asa diatrmica o cuchillo
o Posterior a estar terapias los pacientes reciben dosis
de inhibidor de bomba de protones a dosis estndar
o