HISTORIA CLINICA No.

8753103
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn
Documento de identicacin! "". 8.753.103 #oledad$Atl%ntico
Edad! 51 a&os
'enero! (asculino
)a*a! (esti*o
Estado ci+il! "asado
)eli,in! "atlica -no pro.esada/
Natural! )emolino0 (a,dalena
Procedente! #oledad0 Atl%ntico
)esidente! #oledad0 Atl%ntico
Direccin! "alle 15 No. 18A231
4el5.ono! 3116587180
8cupacin! "elador
Escolaridad! 9%sica Primaria -1do ,rado/
)5,imen de se,uridad social en salud! #ubsidiado
Entidad! Nue+a EP#
)emisin! :ospital ;uan Domin,ue*
<niciati+a para la consulta! =oluntaria
Fuente de in.ormacin! Paciente
"redibilidad! 70>
=?a de in,reso! @r,encias0 "linica )eina "atalina
FecAa de in,reso! 30 de ;ulio de 1011
Bu,ar de reali*acin de la Aistoria cl?nica! #ala de (edicina <nterna0
Aombres0 cama 707210 "linica )eina "atalina
FecAa C Aora de reali*acin de Aistoria cl?nica! 10 de A,osto de 10110
01!00 pm
Nombre del re,istrador! An,ie Domin,ue* C (i,uel De la :o*
II. MOTIVO DE CONSULTA
DDolor en el pecAoE
III.ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro cl?nico de aproFimadamente 1
meses de e+olucin caracteri*ado por dolor tipo pun*ante0 locali*ado
en re,in precordial0 de aparicin insidiosa0 intensidad 7$100 no
irradiado0 que se eFacerba con los es.uer*os C que se no se atenGa
con posiciones ni medicamentos. 8casionalmente0 acompa&ado de
criodia.oresis C n%useasH moti+o por el cual .ue lle+ado al :ospital
;uan Domin,ue*0 C de all? .ue remitido a la "linica )eina "atalina para
estudio C maneIo por medicina interna0 donde d?as despu5s es
sometida a ciru,?a de re+asculari*acin mioc%rdica por en.ermedad
de dos +asos. Actualmente0 se encuentra recibiendo tratamiento0 para
el dolor precordial que Aa persistido aGn despu5s de la ciru,?a0 con las
mismas caracter?sticas del inicial0 pero con menor intensidad -5$10/.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
2Patol,icos!
JPrenatales! no recuerda
J Perinatales! no recuerda
JPostnatales! nin,uno de importancia
J<n.ancia! #arampin -8 a&os/
JAdulto! :ipertensin Arterial -Aace 3 meses/H #?ndrome
"oronario A,udo0 tipo an,ina inestable -Aace 1 meses0
maneIada con an,ioplastia m%s stent/H <A( -Aace 1 a&o0
maneIada con an,ioplastia m%s stent/. Nie,a diabetes mellitus0
Aipertiroidismo0 Aipotiroidismo0 artritis0 cirrosis0 asma0 entre
otras.
2KuirGr,icos! An,ioplastia con stent -en dos ocasiones! Aace 1 a&o C
Aace 1 meses aproFimadamente/. "iru,?a de re+asculari*acin
card?aca -07 de a,osto de 1011/.
2:ospitali*aciones! "uatro +eces0 por #?ndrome "oronario A,udo.
24raumatismos! nie,a.
24rans.usiones! )ecibi trans.usin para "iru,?a de re+asculari*acin
mioc%rdica -07 de a,osto de 1011/.
2<nmuni*aciones! esquema de +acunacin in.antil incompleto.
)eere adem%s estar +acunado contra la ebre amarilla.
2<ntoFicaciones! Nie,a Aaberse intoFicado con cualquier elemento
como c%usticos0 corrosi+os0 alcoAol0 .%rmacos0 dro,as psicoacti+as0
entre otros.
2Al5r,icos! Nie,a aler,ias a animales como el perro0 ,ato0 p%Iaros0
entre otrosH a alimentos como la pi&a0 el cerdo0 las carnes roIasH C a
medicamentos como el A#A0 ibupro.eno0 penicilina.
2(edicamentos! Enalapril 5 m,0 A#A 100 m,0 Bo+astatina 10 m,0
"lopido,rel 75 m,0 "ar+edilol 6.15 m,0 8mepra*ol 10 m,0
EnoFaparina 60 m,0 Amlodipino 10 m,0 Alpra*olam 0.5 m,.


ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre -+i+e/ Aipertenso -Aace 10 a&os/ C con Aiperplasia prost%tica.
(adre -+i+e/ Aipertensa -Aace 3 a&os/ C con en.ermedad de
ParLinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos
Alimenticios! )eere alta in,esta de l?pidos C alimentos salados0
Aasta Aace 1 a&os aproFimadamenteH actualmente comenta
se,uir una dieta baIa en ,rasas0 Aarinas C sal.
"i,arrillo! .um desde los 11 a&os de edad0 aproFimadamente
1 paquetes diarios0 Aasta Aace 3 a&os aproFimadamente.
AlcoAol! ocasionalmente desde los 13 a&os. Actualmente no
consume -Aace 3 a&os/.
Dro,as! nie,a consumir C $o Aaber consumido dro,as
psicoacti+as.
"a.5! reere tomar ca.5 ocasionalmente -1 posillo/.
2Estilo de vid: el paciente es una persona amable C colaborador0
le a,rada +er tele+isin C departir con sus .amiliares.
2Medio !bie"te: Fa+orable0 Aabita en una casa de cemento0 con
1 Aabitaciones0 1 ba&o0 sala0 comedor0 cocina C patio. "uenta con
ser+icios pGblicos de a,ua0 lu*0 ,as C alcantarillado0 no poseen
tel5.ono IoH el nGcleo .amiliar esta .ormado por tres personas0 con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales C posee
mascotas como p%Iaros C un perroH reere arroCos C basureros cerca
de la +i+ienda.
2Histo#i lbo#l: El paciente siempre se Aa desempe&ado como
celador.
2P$"to de vist %#ese"te &$t$#o: 8ptimista0 planea recuperarse
pronto de su en.ermedad para continuar con su +ida cotidiana.
V. REVISION POR SISTEMAS
S'"to!s (e"e#les: )eere cansancio0 Aace aproFimadamente
15 d?as e insomnio de conciliacin0 Aace 3 d?as aproFimadamente.
Nie,a debilidad ,enerali*ada0 astenia0 adinamia0 ebre0 p5rdida de
peso C apetito0 escalo.r?os e insomnio.
Piel ) &"e#s: reere cicatrices a ni+el tor%cico C en el muslo
derecAo0 secundarias a bC2pass coronario. Nie,a palide*
mucocut%nea ,enerali*ada0 lesiones primarias o secundarias de la
piel0 como eritema0 petequias0 equimosis0 p%pula0 pGstula0 escamas0
rocAas0 +es?cula0 ampolla0 liquenicacin. No reere prurito0
triquiasis0 distriquiasis0 madarosis0 onicolisis0 onico.a,ia0 onicorreFis0
coiloniquia0 onicomicosis.
Siste! Ne$#ose"so#il:
-O*os: reere disminucin de la a,ude*a +isual para +isin cercana.
Nie,a diplop?a0 prurito0 .os.enos0 dolor0 Fero.talmia0 ep?.ora0
amaurosis0 pteri,io0 pin,u5cula0 or*uelos0 cAala*in0 ble.aritis0
escotomas0 eritema0 eno.talmos0 eFo.talmos0 entropin0 ectropin.
-O'dos: reere escucAar bien sonidos de alta C baIa intensidad.
Nie,a paracusia0 Aipoacusia0 otorrea0 otorra,ia0 otoliquia0 tinnitus0
+5rti,o0 dolor0 prurito.
-N#i+: reere ,o*ar de una buena a,ude*a ol.atoria. Nie,a
epiFtasis0 rinorrea0 rinoliquia0 dolor0 estornudos0 prurito nasal0
obstruccin nasal0 anosmia0 Aiposmia0 Aiperosmia0 cacosmia0
parosmia0 des+iacin del tabique nasal.
-,o-: Nie,a Ferostom?a0 tialismo0 macro,losia0 micro,losia0
,losodinia0 len,ua saburral0 a.tas0 caries0 queilitis0 ,in,i+odinia0
,in,i+orra,ia0 Aalitosis0 odino.a,ia0 dis.a,ia.
Siste! -#diovs-$l#: )eere dolor precordial0 descrito en
en.ermedad actual. Nie,a disnea de es.uer*os0 edema en miembros
in.eriores0 palpitaciones0 disnea paroF?stica nocturna0 ortopnea0
taquicardia0 bradicardia0 cianosis0 calambres0 claudicacin
intermitente0 +arices0 re,ur,itacin Cu,ular0 .rialdad cut%nea0
sincopes0 pulsaciones anormales C circulacin colateral.
Siste! #es%i#to#io: )eere tos seca0 ocasional. de predominio
nocturno. Nie,a disnea inspiratoria C espiratoria0 bradipnea0
taquipnea0 polipnea0 eFpectoracin0 Aemoptisis0 estertores audibles0
tiraIes0 dis.on?a0 a.on?a.
Siste! (st#oi"testi"l: Nie,a anoreFia0 distensin abdominal0
pirosis0 +mito0 n%useas0 diarrea0 tenesmo0 prurito anal0 ndulos
perianales0 eructos0 Aalitosis0 Aematemesis0 melanemesis0
Aiperperistaltismo0 puIo0 poli.a,ia0 acoria0 pica0 anoreFia0 malacia0
epi,astral,ia0 acidismo0 rumiacion0 sito.obia0 proctal,ia0
AematoqueFia0 melenas0 encopreFis0 ictericia0 prurito ,enerali*ado.
Siste! $#i"#io: Nie,a poliaquiuria0 disuria0 nicturia0 coluria0
estran,uria0 poliuria0 anuria0 Aematuria0 tenesmo +esical0 dolor0
puIo0 incontinencia urinaria0 cambios en el color C el olor de la orina0
dicultad para la miccin.
Siste! #e%#od$-to#: Nie,a masas en pene0 test?culos0
alteraciones en implantacin del +ello pGbico0 irritacin a ni+el
,enital0 dolor ,enital0 prurito ,enital0 secrecin uretral0 tume.accin0
sensacin de peso.
Siste! !/s-$lo-es0$el1ti-o: reere no presentar
anormalidades en la marcAa. Nie,a mial,ias0 artral,ias0 cruIido
articular0 diston?a0 Aiperton?a muscular0 nodulaciones o masas seas
C $o musculares0 di%stasis0 lumba,o.
Siste! e"do-#i"o: Nie,a p5rdida del +ello0 in.ertilidad0 piel seca0
irritabilidad0 perturbaciones mentales0 bocio0 eFo.talmos0 piel .r?a0
intolerancia al .r?o o al calor0 edema duro0 melanodermia0 Airsutismo0
,iba de bG.alo0 estr?as +iol%ceas cut%neas0 dolor seo0 poliuria0
letar,ia0 entumecimiento peri bucal0 desarrollo seFual preco* o
tard?o0 cambios en la libido0 cambios en la entonacin de la +o*.
Siste! "e#vioso: Nie,a parestesias0 irritabilidad0 insomnio0
temblor0 con+ulsiones0 tics ner+iosos0 somnolencia0 disestesias0
alteraciones en el estado de %nimo0 con+ulsiones0 lipotimias0
desmaCos.
VI. E2AMEN FISICO
Des-#i%-i3" (e"e#l: Paciente consciente0 alerta0 orientado en
tiempo0 espacio C persona0 cuCa edad aparente concuerda con la
edad cronol,icaH en posicin decGbito dorsal0 biotipo
constitucional normol?neo0 sin alteracin en el estado mGsculo
nutricional C esquel5tico0 con len,uaIe coAerente C Muido0 .ascie
compuesta0 ropa limpia C .resca0 sin emisin de olores
desa,radables C con presencia de +enoclisis en antebra*o derecAo.
Si("os vitles:
4A! 110$80 mm:,
Pulso )adial! DerecAo! 80 pulsaciones $ minuto
<*quierdo! 76 pulsaciones $ minuto
Bas paredes arteriales tienes un aspecto anatmico sua+e0
depresible C el%sticas a la palpacin0 las .recuencia de los pulsos se
encuentran dentro de los ran,os normales0 r?tmicos C sincrnicos0
de tono blando C amplitud normal. 4odos los pulsos estudiados
.ueron tomados con el paciente en posicin decGbito dorsal.
F)! 10 resp. $ min.
4N! 37 N".
F"! 85 lpm
4alla! 1.60 mts
Peso! 65 O,
<("! 15.37
Piel ) &"e#s: A la inspeccin0 piel de color morena0 Aidratada0 se
notan l?neas de acentuacin .acial. #e aprecian lesiones cut%neas0
tales como m%culas Aipopi,mentadas en piel del rostroH bromas
laFos0 Aipercrmicos a ni+el de la re,in superior del traF0 en
nGmero de nue+e0 C atroa siolo,?a de la piel con p5rdida de la
Aumectacin normal. "icatrices lon,itudinales secundarias a la
ciru,?a de re+asculari*acin mioc%rdicaH la primera en l?nea
esternal0 que +a desde re,in in.erior de la Aorquilla esternal Aasta
por debaIo del ap5ndice Fi.oides0 de aproFimadamente 15 cm de
lon,itudH la se,unda de aproFimadamente 35 cm de lon,itud0
locali*ada en el borde interno del muslo derecAo. "abello con
abundantes canicies acorde con su edad C ra*a. A la palpacin0 piel
normot5rmica de teFtura ,ruesa C cabello de buena implantacin.
Cbe+ ) -$ello: A la inspeccin se obser+a normoce.%lica0
sim5trica0 sin lesiones en piel C cuero cabelludo0 cabello opaco C
abundante0 con canicie C sin si,nos de alopecia. A la inspeccin del
cuello0 se obser+a simetr?a0 .orma cil?ndrica0 sin lesiones primarias
ni secundarias de la piel0 ni abombamientos0 Aundimientos0
nodulaciones. #e e+idencia in,ur,itacin Cu,ular del lado
i*quierdo. A la palpacin de la cabe*a0 se conrma la ineFistencia
de lesiones0 no se palpan nodulaciones ni Aundimientos craneanos0
cabello de buena implantacin0 puntos dolorosos de =alleiF
ausentes. A la palpacin del cuello0 no se perciben ndulos ni
lesiones0 atroas d5rmicas ni musculares0 no se aprecian cadenas
,an,lionares. Adem%s por medio de maniobras de palpacin del
tiroides -De quer+ain0 "rile0 :aleC/0 no se palpan anomal?as. A la
auscultacin de la cabe*a no se auscultan soplos0 mientras que a la
del cuello0 se aprecian soplo larin,otraqueal C brnquico normales.
4#("os de los se"tidos
O*os: A la inspeccin no se obser+an lesiones primarias o
secundarias en piel de la re,in palpebral ni ptosis. No AaC si,nos
de triquiasis0 distriquiasis0 madarosis0 pteri,io0 pin,uecula0
eno.talmos0 eFo.talmos0 entropin0 ectropin0 Fero.talmia0 epi.ora0
no se palpan *onas dolorosas. 4est de a,ude*a +isual no reali*ado
con carta de #nellen C ;ae,er0 pues no se dispon?a de estas0 por lo
que se utili*aron elementos de la *ona de la sala como letreros C
teFtos para su reali*acin0 los resultados .ueron alteracin en la
+isin cercana0 Aall%ndose Aipermetrop?a. Prueba de con.rontacin
por campimetr?a0 sin alteraciones en la acomodacin. )eMeIos
pupilares a la lu* directos C consensual positi+os. EFamen de .ondo
de oIo0 no reali*ado por eFceso de luminosidad en la sala.
O'dos: A la inspeccin0 pabellones auriculares sin alteraciones0 ni
si,nos de lesiones como .orGnculos0 laceraciones ni .oliculitis. Por
medio de otoscopia0 conductos auditi+os eFternos permeables0 con
+isuali*acin de la membrana timp%nica0 de color ,ris perla0
presencia de trian,ulo luminoso0 C sin si,nos de lesin0 per.oracin
C $o cicatri*acin. Prueba del bisbiseo C +o* Aablada positi+as0 en
ambos o?dos.
N#i+: A la inspeccin sim5trica0 tabique nasal sin des+iaciones0
sin presencia de lesiones en las re,iones del dorso0 ra?*0 cuerpo C
alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior0 presencia de
+ibri*as0 mucosa no con,esti+a de color rosado0 con peque&as
cantidades de moco0 cornetes de tama&o C .orma normal0 sin
si,nos de epiFtasis.
,o-: A la inspeccin eFterna se obser+an labios con si,nos de
Ferostom?a C palide*0 comisuras labiales sin des+iaciones0 ausencia
de tialismo0 queilitis0 sialorrea. <nternamente0 enc?as no
con,esti+as C len,ua lisa en re,in dorsal. Ausencia de
,in,i+orra,ia0 lesiones en carrillos0 a.tas0 ,losodinia0 macro,losia0
micro,losia. Am?,dalas ,rado 1 C G+ula normal.
T3#5: A la inspeccin pasi+a0 traF sim5trico0 sin abombamientos
o depresiones0 +isuali*acin de puntos de re.erencia como
cla+?culas0 costillas0 esternn0 %n,ulo de BePis0 mamelones. #e
obser+a cicatri* lon,itudinal0 en l?nea esternal0 que +a desde re,in
in.erior de la Aorquilla esternal Aasta por debaIo del ap5ndice
Fi.oides0 de aproFimadamente 15 cm de lon,itud. A la inspeccin
acti+a0 se obser+a respiracin normal0 con buena eFpansibilidad.
No se +isuali*a el P(<. A la palpacin0 P(<0 locali*ado en quinto
espacio intercostal i*quierdo con la l?nea medio cla+icular del
mismo lado. 9uena elasticidad tanto en %pices0 re,iones medias
como en bases pulmonares0 e+aluadas con maniobras de )ouault0
BoPenber, C basal respecti+amente. De i,ual manera la
eFpansibilidad es buena. Presencia de +ibraciones +ocales en todos
los campos pulmonares0 eFaminadas en re,iones anteriores0
laterales C posteriores de ambos AemitraF. Puntos dolorosos de
=alleiF ausentes0 en re,iones anterior0 lateral C posterior del traF.
A la percusin0 claro pulmonar en AemitraF derecAo del primer al
quinto espacio intercostal0 apareciendo la matide* Aep%tica a ni+el
del seFto espacio intercostal0 en la re,in anterior C lateral C a
partir del no+enos espacio intercostal en la re,in posterior. En
AemitraF i*quierdo0 claro pulmonar Aasta el tercer espacio
intercostal0 marc%ndose la matide* cardiaca en la re,in precordial
Aasta el quinto espacio intercostal. A la auscultacin0 murmullo
+esicular presente normal en ambos campos pulmonares0 sin
presencia de ruidos sobrea,re,ados. =ibraciones +ocales normales
-bronco.on?a/0 sin presencia de e,o.on?a0 pectoriloquia ni
pectoriloquia %.ona. )uidos cardiacos r?tmicos0 con )1 m%s audible
en los .ocos de la punta C concordante con el pulso0 C )1 m%s
audible en los de la base0 ambos r?tmicos0 de .recuencia e
intensidad normal0 sin presencia de soplos0 cAasquido de apertura0
clicLs0 eFtras?stoles0 ritmo de ,alope ni cuartos ruidos. #e e+idencia
edema ,rado 1 en miembros in.eriores0 que deIa .+ea0
ascendente0 blando0 depresible0 no doloroso C de aparicin
+espertina.
Siste! vs-$l# %e#i&1#i-o: Pulsos de buena amplitud0 sin
alteracin en la .recuencia0 ritmo e intensidad0 concordantes con
los ruidos cardiacos. No se aprecian si,nos de .ormacin de placas
ateromatosas en +asos san,u?neos -4r%quea de pollo/. DrenaIe
+enoso C arterial sin alteraciones0 e+aluado el primero con
maniobras de :omans C 8loPs C el se,undo con maniobra de
Allen0 .ra,ilidad C llenado capilar.
Abdo!e": a la inspeccin pasi+a est%tica0 se obser+a abdomen
sim5trico0 ,loboso por pan?culo adiposos0 sin presencia de
cicatrices. No se obser+a circulacin colateral0 ni alteraciones en la
pilicacion. A la inspeccin pasi+a din%mica0 se aprecia respiracin
de predominio abdominal0 sin alteracin en la .recuencia. Ausencia
de latido abdominal epi,%strico +isible C de mo+imientos
perist%lticos. A la inspeccin acti+a0 no AaC si,nos de di%stasis de
mGsculos rectos anteriores del abdomen0 ni e+entraciones ni
Aernias. A la auscultacin0 se obtienen 1 borbori,mos en
Aipocondrio0 Manco C .osa iliaca i*quierda0 1 en Aipo,astrio0 3 en
meso e epi,astrio C 1 en Aipocondrio0 Manco C .osa iliaca i*quierda.
A la percusin0 matide* en Aipocondrio derecAo C en .osa iliaca
i*quierda0 timpanismo en las dem%s re,iones del abdomen0
pre+alente en meso,astrio. A la palpacin supercial0 no AaC
si,nos de Aipersensibilidad cut%nea0 ni de la pared en ,eneral.
Normo temperatura C tonicidad disminuida de la pared abdominal.
A la palpacin pro.unda0 abdomen blando0 depresible0 sin si,nos de
+iscerome,alias0 no doloroso. #i,no de 9loomber, C )o+sin,
ne,ati+o. Puntos de (urpAC0 pancr%tico duodenal0 de (c9urneC C
ureterales ne,ati+os.
Siste! !$s-$lo-es0$el1ti-o:
A la inspeccin0 no se e+idencian tumoracin0 masas0 ndulos0
to.os ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la
palpacin0 ausencia de masas0 ndulos0 *onas Aipert5rmicas0 *onas
de Aiperal,esia0 C cambios indicati+os de inMamacin.
Motilidad
(otilidad propiamente dicAa! sin limitaciones.
Fuer*a! e+aluada en escala de .uer*a que oscila entre 0 C 50 para lo
cual se obtu+o!
2(iembro superior i*quierdo! ,rado 3
2(iembro superior derecAo! ,rado 3
2(iembro in.erior i*quierdo! ,rado 3
2(iembro in.erior derecAo! ,rado 3
4ono! se obser+a tono normal0 sin p5rdida del relie+e muscular 0 ni
Aipo o Aiperton?as.
4rosmo! no se aprecia atroa a ni+el de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
"oordinacin! la paciente es capa* de coordinar los mo+imientos0
as? como de reali*arlos de .orma alternada.
(arcAa! la marcAa no presenta nin,una alteracin en la marcAa.
(o+imientos anormales! no se obser+an nin,Gn tipo de
mo+imientos anormales0 tales como temblores0 con+ulsiones0
mioclonias0 balismo0 corea0 diston?a0 tics0 atetosis0 distonias0
estereotipos0 entre otros.
Movilidad articular
"olumna cer+ical! se lo,ro reali*ar los mo+imientos de MeFin -60N
aproFimadamente/0 eFtensin 60N0 balanceo lateral 60N C rotacin.
"olumna dorsal! se reali*o mo+imiento de MeFin0 eFtensin C
laterali*acin de 30N C la rotacin de 75N
"olumna lumbosacra! se reali*aron pruebas de 9ra,ard C Base,ue0
dando ambas ne,ati+o.
Art. 4emporomandibular! se obser+aron los mo+imiento normales
-+ertical0 anterior C posterior0 C laterales/
:ombro! se encontraron los mo+imientos normales0 MeFin 180N0
eFtensin 50N0 abduccin de 180N0 aduccin de 50N0 rotacin
interna 35N C la eFterna de 70N.
Art "odo! abduccin 170N0 MeFin 130N0 eFtensin 0N C aduccin de
170N
Art (u&eca! MeFin C eFtensin 60N0 abduccin 10N C aduccin
30N
Art. (etacarpo.alan,icas! MeFin 70N C eFtensin de 35N
Art. #acroiliaca! se reali*o la maniobra de =olLmann 0 ericAsen C
la,uerre dando todas ne,ati+o.
Art )odilla! MeFin 130N0 rotacin 70N0 la eFtensin no se reali*o por
la limitante de la paciente.0 se reali*o maniobra de #teiman <<0
peloteo de la rotula0 (c (urraC0 si,no del caIn C del boste*o0
dando todos ne,ati+os.
Art. 4obillo! eFtensin 75N0 in+ersin del tobillo 35N0 e+ersin 30N C
mo+imiento de laterali*acin.
Art. Pie! dorsiMeFion 10N0 MeFin 50Nin+ersion subastra,alina.
Nota! los mo+imientos descritos para las articulaciones cobiIan
ambos miembros.
Siste! "e$#ol3(i-o
Estado de conciencia
De acuerdo a la e+aluacin basada en la escala de 'las,oP0 se
tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15$15.
Examen mental
-8rientacin! el paciente esta orientada en persona0 tiempo C lu,ar.
2(emoria! el paciente presenta buena memoria0 tanto remota
como reciente.
2;uicio C raciocinio! ante di+ersas situaciones0 el paciente
reaccionaria de manera l,ica C adecuada.
2"%lculo! el paciente es capa* de reali*ar operaciones sencillas0
se,Gn su ni+el de escolaridad sin dicultades.
2<n.ormacin ,eneral! de acuerdo a su ni+el de escolaridad0 maneIa
in.ormacin adecuada sobre datos ,enerales0 como nombre del
presidente actual C acontecimientos recientes.
2Abstraccin! es capa* de di.erenciar C relacionar componentes de
di.erentes obIetos C situaciones.
2)espuesta emocional! presenta un buen estado emocional0 acorde
con los acontecimientos presentes en la consulta. #e encuentra en
estado de aMiccin a consecuencia de su en.ermedad.
2Percepcin! se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones0
alucinaciones o delusiones.
Agnosia
#in alteraciones0 como a,nosia +isual0 auditi+a0 autotopo,nosia ni
anoso,nosia.
Sensibilidad
#ensibilidad supercial!
24%ctil! conser+ada en los miembros superiores e in.eriores.
2Dolorosa! conser+ada normal en los se,mentos corporales.
245rmica! conser+ada normal C por i,ual en todos los se,mentos
corporales.
#ensibilidad pro.unda!
2Dolor pro.undo! al aplicar la misma .uer*a0 se obtiene i,ual dolor
en miembros superiores e in.eriores.
2#ensibilidad +ibratoria! perceptible sin alteracin en miembros
superiores e in.eriores.
29aroestesia! conser+ada normal C por i,ual en ambos
Aemicuerpos.
Discriminacin cortical!
2'ra.estesia! al escribir sobre supercies del cuerpo del paciente
distintos nGmeros como 001 C 50 5ste los identica de .orma
ptima0 en ambos Aemicuerpos.
2Discriminacin en 1 puntos! el paciente es capa* de di.erenciar
dos puntos que se describen como leIanos o separados cuando se
encuentran cerca.
2Estero,nosia! reconoce obIetos que se Aan colocado ante su
sentido del tacto0 como una lapicero o un borrador.
24opo,nosia! reconoce C di.erencia dos puntos que se Aan colocado
por separado en re,iones sim5tricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
< PA) ")ANEAB! El paciente lo,ra reconocer tres tipos distintos de
olores -ca.50 alcoAol0 .ra,ancia dulce de un #plasA/. No AaC
presencia de Aiper ni Aipoanosmia.
<< PA) ")ANEAB! #e e+aluaron reMeIos pupilares directo C
consensual a la lu* positi+os. )eMeIo de acomodacin presente
normal. 4est de campimetr?a por con.rontacin encontrado normal
C a,ude*a +isual disminuida para +isin cercana. A,ude*a +isual
para los colores encontrada normal.
<<< PA) ")ANEAB! #e encuentran mo+imientos oculares adecuados0
apertura palpebral adecuada0 pupilas isocricas C reMeIo de
acomodacin0 con+er,encia C .otomotor conser+ados.
<= PA)A ")ANEAB! #e conser+an mo+imientos oculares C reMeIo
.otomotor.
= PA) ")ANEAB! #e encuentra el reMeIo maseterino positi+o0 C
una adecuada sensibilidad a ni+el del rostro.
=< PA)A ")ANEAB! #e encuentran mo+imientos oculares normales.
=<< PA) ")ANEAB! no se encuentra des+iacin de la comisura
labial 0 el paciente es capa* de silbar C soplar0 as? como de de
MeFionar la cabe*a0 C Aacer m?micas como ele+ar las ceIas0 .runcir
el ce&o0 cerrar los parpados .uertemente C abrir la boca.
=<<< PA) ")ANEAB! la rama +estibular se e+alu mediante la prueba
de bisbiseo C +o* Aablada dando positi+a. No se puedo reali*ar
pruebas de )inne C Qeber por carecer de diapasn. Ba rama
+estibular no se pudo e+aluar debido a la limitante de la paciente.
<R PA) ")ANEAB! #e encontr positi+o el .enmeno de =ernet C el
reMeIo nauseoso o .ar?n,eo.
R PA) ")ANEAB! El paciente presente una adecuada calidad C
articulacin de la +o*0 el reMeIo .ar?n,eo esta conser+ado C la G+ula
C el +elo del paladar no presentan des+iaciones.
R< PA) ")ANEAB! )otacin de la cabe*a contra la resistencia de la
mano del eFaminador adecuadaH es capa* de encoIer los Aombros
C no presenta des+iaciones de la cabe*a Aacia nin,uno de los
lados.
R<< PA) ")ANEAB! la len,ua es sim5trica0 se conser+an sus
mo+imientos C la prueba de .uer*a muscular es positi+a.
Refejos
Profundos
2(aseterino! SS
29icipital! <*quierdo! SS DerecAo! SS
24ricipital! <*quierdo! SS DerecAo! SS
2Estiloradial! <*quierdo! SS DerecAo! SS
2)otuliano! <*quierdo! SS DerecAo! SS
Superfciales
2"ut%neo2abdominal! SS
2Plantar! 0
Patolgicos
29abinsLi! 2
2:oTman! 2
VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS 6 NE7ATIVOS
Sntomas ! signos positivos
JDolor precordial
JEdema de miembros in.eriores ,rado << -#i,no de .+ea positi+o/
J"ansancio
J<n,ur,itacin Cu,ular
JAlteracin en +isin cercana
J<nsomnio
Sntomas ! signos negativos
JDisnea
JPalpitaciones
En ,eneral0 se trata de un paciente masculino de 51 a&os de edad0
con antecedente de dolor precordial0 insidioso0 pun*ante0 de
intensidad 7$100 no irradiado0 ni ali+iado con posiciones o
medicamentos0 por el contrario eFacerbado al reali*ar acti+idades
que impliquen ,randes es.uer*os. En al,unas ocasiones0 se
acompa& de nauseas C criodia.oresis0 sin embar,o dicAos
concomitantes no .ueron constantes. :a sido sometido a
an,ioplastia con colocacin de stent0 Aace 1 meses
aproFimadamente. #in embar,o la recurrencia del dolor0 lo lle+a a
consultar en el :ospital ;uan Domin,ue* 0 donde consideran
con+eniente remitir a la "linica )eina "atalina0 para maneIo a un
ni+el superior0 donde 15 d?as aproFimadamente despu5s de estar
Aospitali*ado0 se le reali*a ciru,?a de re+asculari*acin mioc%rdica
por en.ermedad de dos +asos -bC2pass coronario/.
VIII. IMPRESI4N DIA7NOSTICA
J"ardiopat?a Aipertensi+a
J#?ndrome coronario a,udo0 tipo an,ina inestable con
in.radesni+el #4.
"<n.arto A,udo del (iocardio0 clase .uncional << - Oillip Oimball/
JBi,era insuciencia +al+ular mitral C artica
#actores de riesgo
JEdad! 51 a&os
J#eFo! (asculino
J<n,esta de alimentos ricos en ,rasas C sal0 durante mucAos a&os.
JAntecedentes .amiliares de :4A
J#edentarismo
I2. PARACLINICOS
-Ecocardio,rama bidimensional C doppler color -31$07$1011/
reporta! =entr?culo i*quierdo con dimensiones sisto2diastlicas
normales0 estudio se,mentario! mo+imiento septal paradIico0
li,era meIor contractilidad posterior0 resto normal. Dis.uncin
diastlica -doppler/0 .raccin de eCeccin li,eramente baIa -50>/.
Bi,era insuciencia +al+ular mitral C artica. Esclerosis del anillo
+al+ular artico. Aur?cula i*quierda de apariencia normal. No
trombo intraca+itario. "a+idades derecAas con dimensiones
normales. Bi,ero derrame peric%rdico.
-EF%menes de laboratorio! 9ioqu?mica san,u?nea -03$08$1011/
En*imolo,?a card?aca
8"PO total! 55 @$B
8"PO2(9! 16 @$B
84roponina <! U0.010 n,$ml
'licemia
J'licemia basal! 117 m,$dl
Pruebas de .uncin renal
JNitr,eno ureico! 16.1 m,$dl
J"reatinina! 0.77 m,$dl
Electrolitos s5ricos
J#odio s5rico! 137 mmol$l
JPotasio s5rico! 3.07 mmol$l
J"loro s5rico! 77 mmol$l
:emo,rama
J:ematocrito! 33.7
J:emo,lobina! 11.6 m,$dl
J)9"2')! 3.11
J>Eosinlos! 7.33
J("=! 81.3
J)DQ2"=! 15.1
J(P=! 11.10
J)cto de plaquetas! 367.000$mm3
2Electrocardio,rama -07$08$1011/! no se encuentra descripcin de
Aalla*,os electrocardio,r%cosH sin embar,o pudimos obser+ar0
presencia de ondas 4 in+ertidas en =<0 =10 =30 =3 C =50 que su,ieren
isquemia subepic%rdica. Adem%s0 ondas DKE patol,icas0 en D<<0 D<<< C
A=F0 su,esti+as de in.arto o necrosis anti,ua.
2. MANE9O
Dieta Aiposdica blanda U de 3 ,r de Na"l
Enalapril 4ab. 5 m,. 4omar 1 tab$d?a
A#A 4ab. 100 m,. 4omar 1tab$d?a
"lopido,rel 4ab. 75 m,. 4omar 1 tab$d?a
"ar+edilol 4ab. 6.15 m,. 4omar 1 tab$cada 11 Aoras
Bo+astatina 4ab. 10 m,. 4omar 1 tab. en la nocAe
EnoFaparina Amp. 60 m,. #". Aplicar 1 diaria
Amlodipino 4ab. 10 m,. 4omar 1 tab$d?a
Alpra*olam 4ab. 0.5 m,. 4omar 1tab$en la nocAe
8mepra*ol "ap. 10 m,. 4omar 1 cap.$d?a en aCunas
"ontrol de si,nos +itales C a+isar cambios