COMPLICACIONES ANESTSICAS EN EL PERRO Y EN EL GATO

Jos Ignacio Redondo Garca

Dpto. Medicina y Ciruga Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad CEU Cardenal Herrera
nacho@uch.ceu.es
La anestesia es una intoxicacin controlada del sistema nervioso central, lo que
provoca una alteracin de la homeostasis del paciente y un estado no fisiolgico. Por
ello, la aparicin de complicaciones durante la anestesia es un hecho relativamente
habitual. Un error frecuente es creer que estas complicaciones slo pueden
presentarse cuando se operan animales muy enfermos o de alto riesgo, olvidando
que en procedimientos rutinarios en los sanos no estn exentos de problemas.
Cuando un paciente est bajo los efectos de un frmaco anestsico, su vida est en
peligro. Aunque pueden aparecer en cualquier momento, ciertos periodos se
consideran ms peligrosos, como la induccin y la recuperacin, ya que hay ms
posibilidades potenciales de que aparezca una emergencia grave.
El primer paso para minimizar la presentacin de estas emergencias es
reconocerlas, por lo que la evaluacin preanestsica y una monitorizacin adecuada
durante el procedimiento son imprescindibles para evitar complicaciones que incluso
podran conducir a la muerte del animal y que por otra parte podran solucionarse
fcilmente si son detectadas a tiempo. Sin embargo, a pesar de los avances en la
monitorizacin y en el empleo de frmacos anestsicos cada vez ms seguros, se
presentan emergencias. Afortunadamente, cuando se presta atencin a todos los
detalles, la incidencia de estas situaciones inesperadas es baja, y muchas pueden
prevenirse por completo.
La aparicin de complicaciones durante la anestesia general en pequeos animales
es un hecho conocido desde hace mucho tiempo. A continuacin pasamos a
comentar brevemente las complicaciones anestsicas ms frecuentes y/o ms
graves.
Errores humanos
Las causas iatrognicas por errores en el manejo de los frmacos, mal
funcionamiento de los equipos o mala realizacin de la tcnica son muy frecuentes y
pueden tener consecuencias graves:
- Problemas con los frmacos: sobredosis de hipnticos (absoluta o relativa),
error en el peso del paciente, errores en los clculos matemticos de las dosis
que debemos administrar, cambios en la concentracin de los frmacos, dosis
incorrecta para la va, va incorrecta, extravasacin, confusin entre frmacos,
contaminacin y septicemia iatrognica, velocidad de infusin inadecuada, etc.
- Problemas en la intubacin: intubacin esofgica o endobronquial y tubo
endotraqueal obstruido o acodado.
- Problemas en la mquina anestsica.
- Falta de oxgeno: botella cerrada o agotada.
- Agotamiento de la cal sodada.
- Humedad en las vlvulas.
- Eleccin inadecuada del circuito.
- Desconexin del circuito.
Complicaciones cardiovasculares
Bradicardia. La importancia de la bradicardia radica en que puede disminuir el gasto
cardiaco. Se aconseja tratarla si la presin arterial es inferior a 60 mm Hg o, si no la
estamos midiendo, si el tiempo de relleno capilar se alarga y no podemos palpar el
pulso femoral. Las causas ms frecuente son el empleo de algunos frmacos (como
los sedantes alfa2 agonistas o los opiceos) y la excesiva profundidad anestsica.
Otra causa comn de bradicardia es la aparicin de un reflejo tono vagal, que
aparece como consecuencia de la intubacin endotraqueal, manipulacin de las
vsceras, del ojo o del periostio. Tambin se produce por hipotermia o toxemia.
La utilizacin de anticolinrgicos, como la atropina y el glicopirrolato ayuda a la
estabilizacin y al aumento de la frecuencia cardiaca, oponindose al aumento del
tono vagal. Si la causa fue la administracin de agonistas alfa2, est indicado el
empleo de su antagonista especfico, el atipamezol. La administracin de beta-
bloqueantes puede estar indicada si la causa de la bradicardia no puede ser
determinada, y si sta tiene un efecto negativo en la presin arterial, y no hay
respuesta a la atropina.
Taquicardia. Una frecuencia cardiaca elevada puede provocar una cada del gasto
cardiaco, ya que reduce el tiempo de llenado y disminuye el volumen latido; adems,
aumenta el consumo de oxgeno del miocardio, lo que puede provocar acidosis
miocrdica y una disminucin de la contractilidad si el aporte de O2 no es suficiente.
La principal causa intraquirrgica de taquicardia es el dolor intraoperatorio, aunque
otras causas pueden ser plano anestsico inadecuado, hipovolemia, fiebre, hipoxia,
hipercapnia, insuficiencia cardiaca o la administracin de algunos frmacos. Una
cobertura analgsica adecuada normalmente es el tratamiento correcto de esta
complicacin.
Hipotensin arterial. Se ha sealado que la presin arterial media mnima que
asegura una perfusin renal, cerebral y coronaria satisfactoria est entre 50 y 60 mm
Hg. Como regla general, debe ser superior a 60 mm Hg y una medida inferior
durante la anestesia justifica el tratamiento. La hipovolemia, la vasodilatacin
perifrica o la contractilidad miocrdica reducida pueden provocar hipotensin. La
mayora de los hipnticos empleados en la clnica puede provocar descenso dosis
dependiente de la presin arterial. Las secuelas potenciales de una inadecuada
perfusin tisular son insuficiencia renal aguda, arritmias cardiacas y shock. El
empleo de fluidoterapia rutinario durante la anestesia reduce la incidencia de esta
complicacin. La velocidad de infusin de fluidos isotnicos estndar durante la
anestesia es, en general, de 10 ml/kg/h. Si durante la anestesia se observa que la
presin arterial tiende hacia la hipotensin, debera aumentarse la administracin de
fluidos va intravenosa (cristaloides y/o coloides) para incrementar la volemia; si no
se resuelve, hay que iniciar una terapia con frmacos vasopresores (como
dopamina, dobutamina o fenilefrina).
Hipertensin arterial. Por otra parte, y aunque la hipertensin arterial aparece ms
raramente en los pequeos animales que en los humanos, es un estado patolgico
que tambin debemos evitar por las complicaciones que desencadena a nivel
neurolgico, cardiaco, renal y ocular. El criterio para diagnosticar la hipertensin es
obtener una lectura superior a 180 mm Hg de presin arterial media o 200 de
sistlica. Es mucho menos habitual que la hipotensin. La causa intraoperatoria ms
frecuente es el dolor intraquirrgico, por lo que el empleo una analgesia
intraoperatoria adecuada es fundamental en su control.
Hipertensin venosa central. La presin venosa central representa la presin de
llenado cardiaco derecho, lo que nos sirve para estimar el volumen intravascular y la
precarga del corazn derecho. Los valores por encima del rango indican
hipervolemia relativa, por lo que deberamos cesar o disminuir la fluidoterapia, y, en
su caso, administrar diurticos. La ventilacin mecnica tiene una influencia
significativa en la presin venosa central, ya que aumenta la presin intratorcica, lo
que dificulta el retorno venoso y hace que el valor medido aumente. Por otra parte,
los problemas que disminuyen el gasto cardiaco aumentan la presin venosa central,
ya que la precarga aumenta. De este modo, no podemos descartar que los casos de
hipertensin venosa tambin puedan deberse a esas razones.
Complicaciones respiratorias.
Apnea, bradipnea e hipoventilacin. La depresin que provocan los anestsicos en
el centro respiratorio y la disminucin de la contraccin muscular provocan
hipoventilacin. El descenso del volumen respiratorio minuto puede deberse a
bradipnea (o apnea) o al descenso del volumen tidal o a ambos. Otras causas
pueden ser obstruccin de la va area, enfermedad pulmonar parenquimatosa
grave, presencia de contenido en el espacio pleural (neumotrax, hemotrax, rotura
diafragmtica con paso de contenido abdominal a cavidad torcica, etc.) o
colocacin de peso sobre el trax o el abdomen que dificulte los movimientos
respiratorios. La expresin de esta hipoventilacin es la acidosis respiratoria y, por
consiguiente, la hipercapnia que observamos. Generalmente, la hipoventilacin
causa hipoxemia si el paciente respira aire ambiental, pero no si el animal respira
aire con oxgeno al 100%.
El tratamiento consiste en ventilar manualmente al paciente dos veces cada 30
segundos durante 5 minutos. Las ventilaciones se hacen vaciando la bolsa
reservorio sin sobrepasar la presin de 10-12 mm Hg en las vas areas. Si persiste
la apnea, ventilar con 10-12 resp/min. durante otros 5 min. Si la apnea se prolonga,
repetiremos el ciclo. Es necesario intubar y administrar aire enriquecido con oxgeno
para evitar hipoxemia. Sin embargo, si hiperventilamos podemos hacer que se
retrase la respiracin espontnea, ya que la hipocapnia que podemos provocar
deprime el centro respiratorio. Hay que tener en cuenta que el animal puede
despertarse espontneamente cuando se recupere, ya que hemos cortado la
administracin de anestsico. Tambin podemos administrar los antagonistas
especficos de los frmacos empleados en el protocolo anestsico y que puedan
provocar depresin respiratoria (atipamezol, naloxona, flumacenilo, etc.) o frmacos
analpticos respiratorios.
Taquipnea e hiperventilacin. Generalmente cursa con hipocapnia. Las
consecuencias se describen ms abajo.
Hipercapnia. Las causas principales son tres: hipoventilacin, aumento del CO2
inspirado (por un aumento del espacio muerto, flujo de gases frescos insuficiente en
circuitos de no reinhalacin o el agotamiento de la cal sodada en circuitos con
reinhalacin) y la compensacin de una acidosis metablica. Prcticamente todos
los anestsicos deprimen el centro respiratorio y sta es la causa principal de
hipercapnia durante la anestesia. Valores de PaCO2 superiores a 60 mm Hg
requieren tratamiento, que bsicamente consiste en ventilar al paciente y en corregir
la reinhalacin de CO2 si la hubiera. A nivel cardiovascular, los efectos que origina la
hipercapnia son complejos. En principio, parece causar depresin directa del
msculo cardiaco y de la musculatura lisa vascular, pero a la vez provoca una
estimulacin refleja del sistema simpticoadrenal, lo que compensa en mayor o
menor medida la depresin cardiovascular primaria. As, la hipercapnia, lo mismo
que la hipoxemia, puede causar aumento del consumo de oxgeno del miocardio
mientras que su aporte disminuye. Tambin se han observado arritmias en humanos
hipercpnicos anestesiados con halotano. A nivel respiratorio, el CO2 estimula la
respiracin, aunque con una PaCO2 alta la estimulacin es mnima y con niveles
extremadamente altos la respiracin se deprime y finalmente cesa.
Hipocapnia. Los mecanismos que originan la hipocapnia son los opuestos a los de la
hipercapnia: hiperventilacin (causa principal cuando se ventila mecnicamente),
disminucin del espacio muerto y descenso en la produccin de CO2 (por
hipotermia, plano anestsico profundo o hipotensin). Los valores PaCO2 inferiores
a 20 mm Hg se asocian con alcalosis respiratoria grave y con una disminucin del
flujo sanguneo cerebral, lo que puede perjudicar la oxigenacin del sistema nervioso
y originar una cada del gasto cardiaco por diferentes mecanismos: aumento de la
presin intratorcica, disminucin del tono simptico y aumento del pH, lo que
disminuye el calcio ionizado y, consecuentemente, el inotropismo del corazn. En
caso de que la causa de la hipocapnia sea la hiperventilacin, el tratamiento de la
misma, evidentemente, consiste en ventilar adecuadamente al paciente. Asimismo,
las alteraciones circulatorias que interfieren con el transporte de CO2 son detectadas
rpidamente mediante capnografa. As sucede con la insuficiencia cardiaca, el
shock hipovolmico o la embolia pulmonar. Por supuesto, la parada
cardiorrespiratoria hace que se pierda inmediatamente el trazado y es un buen
ndice de la eficacia de la reanimacin cardiopulmonar. Si la causa de la hipocapnia
es una insuficiencia cardiaca, debemos instaurar fluidoterapia de shock y soporte
hemodinmico con inotropos (dobutamina o dopamina) lo antes posible.
Hipoxemia. Uno de los objetivos bsicos durante la anestesia es asegurar un aporte
correcto de oxgeno a todas los tejidos. Si este aporte falla, cesa el metabolismo
aerobio y se emplean vas anaerobias para producir energa, mucho menos
eficaces. Los rganos ms vulnerables a la hipoxia son el cerebro y el corazn. Una
saturacin arterial de oxgeno superior al 80% provoca una activacin del sistema
nervioso simptico. Consecuentemente, aumentan la frecuencia cardiaca, volumen
latido, gasto cardiaco y la contractilidad miocrdica. Si la saturacin es menor, entre
60 y 80%, hay vasodilatacin y la presin arterial cae, aunque la frecuencia cardiaca
suele estar aumentada. Saturaciones inferiores al 60% provocan una hipotensin
todava mayor; el paciente entra en shock y el corazn fibrila o entra en asistolia.
Adems, un estado de hipotensin preexistente agrava los efectos de la hipoxia. El
tratamiento consiste en ventilar al paciente con un oxgeno al 100%.
Espasmo larngeo y edema de glotis. Aparecen sobre todo en el gato, como
consecuencia de problemas con la intubacin endotraqueal. Ocasionan obstruccin
de la va area y deben ser tratados como una urgencia. El empleo de lidocana
local en spray facilita la intubacin y reduce la incidencia de estas complicaciones. Si
aparecen estas complicaciones, el tratamiento de eleccin es la traqueostoma. En
casos leves, el edema de glotis puede tratarse con corticoides, manteniendo al
paciente anestesiado y retrasando la extubacin hasta que el edema haya remitido.
El espasmo larngeo, y slo en gatos, puede tratarse con succinilcolina.
Otras complicaciones
Hipotermia. Es la complicacin anestsica ms frecuente. La hipotermia aparece
cuando la prdida de calor supera la produccin. Durante la anestesia disminuye la
generacin de calor: hay depresin del centro termorregulador del hipotlamo, el
metabolismo cae y disminuye la actividad muscular. Adems, las prdidas aumentan
por diferentes razones, como son el empleo de sustancias fras, la depilacin del
campo quirrgico y por evaporacin de los antispticos y la apertura de las
cavidades corporales. Si la temperatura corporal es superior a 36 la hipotermia
generalmente no tiene consecuencias, pero en el rango de 32 a 34C los
requerimientos anestsicos se reducen, ya que en hipotermia la metabolizacin
heptica de los anestsicos disminuye. Adems, el tiempo que tarda el paciente en
recuperarse se prolonga y la termorregulacin puede verse alterada, siendo
necesario un recalentamiento artificial del paciente. Temperaturas entorno a los 35
provocan vasoconstriccin, taquicardia e hipertensin, trastornos en la coagulacin y
aumenta el riesgo de infeccin posquirrgica y la cicatrizacin se retrasa. Los
problemas aparecen habitualmente durante la recuperacin, ms que durante la
intervencin. A los 30 aumenta el riesgo de fibrilacin atrial. Entre 24 y 28C hay
fibrilacin ventricular y muerte. El calentamiento preoperatorio del paciente,
mantener clido el quirfano, la fluidoterapia y el lavado de la cavidad abdominal en
ciruga abdominal con soluciones atemperadas reduce la prdida de calor del
paciente.
Hipertermia. La hipertermia puede producirse por la combinacin de una serie de
factores, como la preexistencia de una temperatura corporal elevada antes de la
anestesia, una tasa metablica alta con un plano anestsico ligero, pacientes muy
obesos o grandes, la colocacin de paos de campo o la inspiracin de un flujo de
gases frescos muy humidificado. El tratamiento consiste en enfriar al paciente con
alcohol o agua fra. Otra causa temible es la hipertermia maligna, que se sospecha
que est asociada a la administracin de halotano o succinilcolina, y que slo cede a
la administracin de dantroleno.
Vmito. Se describe como complicacin durante la anestesia, ya que el contenido
gstrico expulsado puede producir neumona por aspiracin u obstruccin de las
vas areas. El ayuno preanestsico y la induccin del vmito antes de la induccin
anestsica reducen la incidencia de este accidente.
Muerte
La muerte es la consecuencia ms dramtica de las complicaciones anestsicas.
Recientemente se ha sealado que el ndice de mortalidad registrado en Espaa es
del 1,28% en el perro y 1,77% en el gato. Diversos estudios realizados en otros
pases han sealado ndices muy inferiores en el perro. As, en los Estados Unidos
la mortalidad oscila entre el 0,11% y el 1,0%, en Canad es del 0,11% y en Gran
Bretaa del 0,23%. La bibliografa indica que entre el 18,2 y el 44% de las muertes
se produce en el postoperatorio. Esto demuestra la importancia de la vigilancia y
control de los pacientes en estas etapas, ya que muchas de esas complicaciones y
muertes pueden evitarse con un aumento en la monitorizacin postoperatoria.
Lgicamente, esa vigilancia llevar a la deteccin de emergencias y complicaciones
que de otro modo pasaran desapercibidas y podran acabar con la muerte del
animal si no se solucionan.
El ndice de mortalidad aumenta significativamente conforme lo hace el grado de
riesgo anestsico evaluado por la clasificacin ASA. Esta circunstancia demuestra la
validez de esta clasificacin. La estimacin del estado fsico es sencilla y no necesita
unos recursos clnicos complicados, puede realizarse en todos los pacientes antes
de la anestesia, circunstancias que la hacen muy til en la clnica.
Por ltimo, y como conclusin, podemos afirmar que la presentacin de
complicaciones durante la anestesia general es un hecho que ocurre con mucha
ms frecuencia de lo que se piensa. Una exhaustiva evaluacin preanestsica ayuda
a la deteccin de patologas subclnicas que pueden dar lugar a complicaciones
durante la anestesia y permite en muchas ocasiones solucionarlas antes o, al
menos, estar sobreaviso y poner en marcha medidas de soporte (anestsicas,
mdicas o quirrgicas) que minimicen los riesgos. Por desgracia, muchos de estos
incidentes no pueden ser detectados clnicamente por el anestesilogo hasta que es
la complicacin puede catalogarse como grave. Por ello, una monitorizacin
adecuada del paciente, que nos permita reconocer precozmente estas
complicaciones, es esencial para conseguir una seguridad aceptable durante la
anestesia. Sin olvidar las maniobras exploratorias clsicas, varias tcnicas
complementarias proporcionan una ayuda extraordinaria en la monitorizacin del
paciente, como la electrocardiografa, la pulsioximetra, la capnometra y la
monitorizacin de la presin arterial.
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Tabla 1. Valores referenciados en la bibliografa de las complicaciones descritas.
complicacin criterio unidades referencia
bradicardia grave FC<50 lat/min Haskins (1993)
frecuencia cardiaca normal FC=80-150 lat/min Haskins (1993)
taquicardia grave FC>180 lat/min Haskins (1993); Evans (2003)
hipotensin grave PAM<60 PS<80 mm Hg
Littman y Drobatz (1995); Gaynor
et al. (1999)
normotensin
PAM=80-120
PS=100-160
PD=60-100
mm Hg Hall et al., (2000); Haskins, (2003)
hipertensin
grave
PAM>180 PS>200mm Hg Dukes, (1992)
presin venosa central normal PVC=0-7 mm Hg Haskins (2003)
hipertensin venosa central
grave
PVC>11 mm Hg McKelvey y Hollingshead (2003)
bradipnea
grave
FR<4 resp/min Wilson (2002)
frecuencia respiratoria normal FR=10-30 resp/min Gmez-Villamandos (2001)
taquipnea grave FR>50 resp/min
hipoventilacin grave VMe<100 ml/kg/min Ynaraja (2001)
normoventilacin VMe= 150-250 ml/kg/min Haskins (1993); Haskins (2003)
hiperventilacin grave VMe>300 ml/kg/min
hipocapnia grave EtCO2<20 mm Hg Ynaraja (2001); Haskins (2003)
normocapnia EtCO2=35-45 mm Hg
McKelvey y Hollingshead (2003)
Haskins (2003)
hipercapnia grave EtCO2>60 mm Hg
Haskins (1993); Ynaraja (2001);
Wilson (2002)
hipoxia grave SpO2<90 %
Ynaraja (2001); Wilson (2002);
Gaynor et al. (1999)
normoxia SpO2"90 % Grubb (2002)
hipotermia grave T<34 C Haskins (1993); Harvey (2002a)
normotermia T=37,5-39,2 C McKelvey y Hollingshead (2003)
hipertermia grave T>41 C Haskins (1993)
FC. frecuencia cardiaca. PAM. presin arterial media no invasiva. PS. presin sistlica no invasiva.
PD. presin diastlica no invasiva. PVC. presin venosa central. FR. frecuencia respiratoria. VMe.
volumen minuto espirado. EtCO2. fraccin final espirada de CO2. SpO2. saturacin arterial de O2. T.
temperatura rectal o esofgica.
Imagen 1. Intubacin esofgica. Imagen 5. Taquicardia, hipoxia, hipocapnia e
hipotermia.
Imagen 2. Desconexin del circuito. Imagen 6. Edema de glotis en un gato.
Imagen 3. Bradicardia durante la toma de lquido
cefalorraqudeo.
Imagen 7. Traqueostoma de urgencia en el
gato por edema de glotis.
Imagen 4. Hipertensin venosa central. Imagen 8. Hipotermia severa.
Imagen 9. Taquipnea. Imagen 10. Bradicardia, normotensin y
reinhalacin de CO2.