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anestesiologa
Anaesthesia Based in Analgesia
Abstract
The conventional general anaesthesia based
in inhaled agents achieves all the effects of general
anaesthesia (amnesia, analgesia, autonomic blockade)
in one single drug. Balanced anaesthesia implies the
use of different well- adjusted agents and techniques to
produce these components. The addition of an opioid
decreases the somatic and autonomic responses to
the stimulus, improves the hemodynamic stability,
and minimizes the requirement of the inhaled or
intravenous hypnotic agent. Anaesthesia with high
doses of an opioid was introduced as a Stress Free
Anaesthesia Method for cardiac surgery, with an
expected collateral effect (due to the prolonged effect
of the former available opioids): ventilatory depression
that calls for mechanic ventilation at least in the rst
post surgery day. Today, this secondary effect is not
acceptable for surgery.
In 1966, Remipentanil, an ultra short opioid
became available in the market making it possible to
reach a prolonged analgesia exclusively based on
the opioid drug, while quickly reaching by the end
of the surgery, compatible spontaneous ventilation
levels, allowing to apply this model, to surgeries of
any length and magnitude.
Keywords: Remifentanil, Stress-free anaesthesia, Target
controlled infusion, Total intravenous anaesthesia.
Resumen
La anestesia general convencional, basada en
agentes inhalados, obtiene todos los componentes
de la anestesia general (amnesia, analgesia,
bloqueo autonmico) por efecto de una sola droga.
Anestesia Balanceada implica el uso de un balance
de diferentes agentes y tcnicas para producir estos
componentes. La adicin de un opioide disminuye las
respuestas somticas y autonmicas a los estmulos,
mejora la estabilidad hemodinmica, y disminuye los
requerimientos de los agentes hipnticos inhalados o
intravenosos. La anestesia con altas dosis de opioides
fue introducida como un mtodo de anestesia libre de
stress para ciruga cardaca, con un efecto colateral
esperable (debido a lo prolongado del efecto de los
opioides entonces disponibles): depresin ventilatoria
que obliga a ventilacin mecnica por lo menos el
primer da postoperatorio; este efecto secundario es
inaceptable para cirugas habituales. En 1996 apareci
Remifentanil, opioide de accin ultra corta, con el
cual es posible mantener analgesia basada exclusi-
vamente en el opioide por tiempos prolongados y,
al nal de la ciruga, alcanzar rpidamente niveles
compatibles con ventilacin espontnea adecuada,
haciendo posible aplicar este concepto en cirugas
de cualquier magnitud y duracin.
Palabras clave: Anestesia libre de estrs, anestesia
intravenosa total.
Introduccin
Un mes despus de la demostracin de anestesia
quirrgica por William Morton en 1846, Oliver Holmes
sugiri el nombre anestesia. La denicin de sta se
bas esencialmente en uno de los efectos del ter
dietlico, inconsciencia que produce insensibilidad
en general, y al dolor en particular .
Pronto se advirti que, adems de prevenir el
dolor, el ter tena varios otros efectos que podran
ser tiles (amnesia, analgesia, relajacin muscular,
ausencia de movimiento y atenuacin de la respuesta
autonmica a la estimulacin nociva) y, poco a poco,
estos tambin fueron incluidos en la nocin de anestesia
general. Todos estos efectos son tpicos del ter, por
lo que inicialmente se acept a la anestesia general
como una condicin causada por ste. De acuerdo al
concepto clsico de anestesia general, este estado
era un fenmeno de caractersticas mltiples con un
solo mecanismo subyacente, el que se supona no
era especco.
La anestesia general convencional, basada en
agentes inhalados, desde sus inicios (cloroformo,
ter) descans fundamentalmente en obtener todos
los componentes de la anestesia general, antes
citados, por efecto de una sola droga, sin tener un
conocimiento preciso de los mecanismos por los cuales
esto ocurra. La evidencia emprica mostraba que, en
la medida que se aumentaba la concentracin del gas
inhalado por el paciente, ste pasaba, inicialmente,
Anestesia basada en la analgesia. Un nuevo
paradigma posible
Dr. Gustavo Corts M.
Miembros fundador de TIVA Chile. Anestesilogo Clnica Santa Mara.
gcortesmunizaga@vtr.net
Corts G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10. 6
por un perodo de excitacin, seguido por hipnosis
de profundidad creciente llegando a un estado en
que la respuesta motora ante el estmulo quirrgico
disminua hasta ser abolida. El costo de efectos
colaterales cardiovasculares y respiratorios de este
tipo de anestesia son de relevancia.
El trmino anestesia balanceada fue introducido por
Lundy en 1926. Sugera que deba usarse un balance
de agentes y tcnicas para producir los diferentes
componentes de la anestesia general.
El problema con el concepto clsico de anestesia
general se hizo obvio cuando los bloqueadores
neuromusculares, los opioides y barbitricos
comenzaron a ser usados ampliamente en combinacin
con anestsicos inhalados.
Deniciones: Evolucin de conceptos
Uno de los primeros anestesilogos en identicar
el problema fue Woodbridge, quien en 1957 hizo notar
que, con el uso de drogas con accin ms limitada o
especca, el anestesilogo debe analizar nuevamente
aquello que hemos estado llamando anestesia.
Woodbridge dividi la anestesia en cuatro
componentes: bloqueo sensitivo, bloqueo motor,
bloqueo de reejos indeseables y bloqueo mental
(sueo o inconciencia). Diferentes drogas podran
usarse para obtener cada componente. Woodbridge
crea que la denicin inicicial de anestesia se refera
apropiadamente slo al bloqueo sensitivo y por ello
sugiri otro trmino: nothria, para denir el estado
que reeja estos cuatro componentes
(1-4)
.
Estas ideas fueron posteriormente (1986) discutidas
y modicadas por Pinsker, quien las redujo a tres
componentes: 1) Parlisis, 2) Inconsciencia y 3)
Atenuacin de la respuesta de stress
(5-8)
.
Eger en 1993 llega a una ms concisa an y la dene
como amnesia e inmovilidad frente a estimulacin
nociva. Esta especifca, que la inmovilidad no slo
sera mediada por la mdula espinal, y la amnesia,
sino tambin por centros superiores a travs de un
mecanismo diferente, lo cual ya est demostrado
experimentalmente.
Anestesia libre de stress
La idea de que la reduccin del stress perioperatorio
tena un efecto benco en la recuperacin del paciente
quirrgico fue introducida por George W. Crile (1864-
1943), cirujano jefe de Cleveland Clinic, en los inicios
del siglo XX. Su tcnica operatoria era inltrar todos
los tejidos con procana diluida antes de la incisin.
Los pacientes eran anestesiados ligeramente con la
inhalacin de oxido nitroso y oxgeno. Estos conceptos
los describe en su libro Anoci-Association, publicado
en 1914. Las ideas de Crile han tenido un impacto
signicativo en cmo los anestesilogos modernos
denimos la anestesia general
(9-12)
.
La anestesia con un agente nico puede
requerir dosis que producen una excesiva depresin
hemodinmica. La inclusin de un opioide como
un componente de la anestesia balanceada puede
reducir el dolor y la ansiedad preoperatorios, disminuir
las respuestas somticas y autonmicas a las
manipulaciones de la va area, mejorar la estabilidad
hemodinmica, disminuir los requerimientos de los
agentes hipnticos inhalados o intravenosos, y aportar
analgesia postoperatoria inmediata
(13-14)
.
Se hizo aparente que los opioides intravenosos
eran altamente exitosos en suprimir la aparicin de los
marcadores hemodinmicos del stress. Lowenstein,
en los aos 60, us grandes dosis de morna para
estabilizar la frecuencia cardaca y presin arterial
en la ciruga cardaca. En 1967 fue introducido el
fentanyl, un opioide de accin corta, para aportar
estabilidad hemodinmica. Stanley report en 1979,
su uso en grandes dosis en ciruga cardaca sin el
efecto colateral de liberacin de histamina que ocurra,
con frecuencia, con la morna
(15,16)
.
Roizen observ, en 1981 que la inhalacin de
anestsicos generales no prevena el aumento de
la actividad simptica en respuesta a una incisin
de la piel, aun en concentraciones que prevenan el
movimiento
(17)
. La estimulacin quirrgica a menudo
produce hipertensin y taquicardia intraoperatorios, y
su corolario es que las intervenciones que previenen
estos reejos proveen analgesia. La inestabilidad
hemodinmica era de importancia marginal hasta
que los cirujanos comenzaron a operar pacientes
con enfermedad isqumica cardaca signicativa.
Mangano, en 1996, demostr que el bloqueo beta
adrenrgico reduca el riesgo de infarto miocrdico
perioperatorio en pacientes en alto riesgo que sufrian
esta complicacin
(17)
.
Los opioides interactuan sinergsticamente y
reducen, signicativamente, la dosis de propofol
y otros hipnticos necesarios para la prdida de
conciencia, durante los episodios de estimulacin
anestsica (por ejemplo laringoscopa e intubacin)
y quirrgica (Figura 1).
Figura 1. Interaccin entre sustancias opiodes e
hipnticas.
7
anestesiologa
Los opioides pueden disminuir o eliminar las
respuestas a una induccin de secuencia rpida
y otros estmulos nocivos intensos. La respuesta
de frecuencia cardaca a la laringoscopa es mejor
controlada con un opioide que con un beta bloqueador
como esmolol
(18)
.
Otra de las ventajas del uso de opioides es que,
al tener un efecto aditivo en la hipnosis (aunque no
sinergstico, como en el caso de la analgesia) la reduccin
concomitante en las dosis de hipnticos (endovenosos
como propofol o inhalados como isourano, sevourano,
o desurano) hace que la recuperacin de conciencia
(o, inversamente, la desaparicin de la hipnosis) sea
ms rpida que cuando se usa agentes preferentemente
hipnticos como droga principal de la anestesia.
Anestesia con opioides en altas dosis
Los opioides pueden usarse como el anestsico
primario o nico en las tcnicas basadas en opioides.
La anestesia con altas dosis de opioides fue introducida
como un mtodo de anestesia libre de stress para
ciruga cardaca, llegndose a lo que se llam mega
dosis (200 gr/Kg de Fentanyl, siendo la dosis tpica
para anestesia balanceada convencional de 1 a 3 gr/
Kg), con los efectos colaterales esperables: depresin
ventilatoria que obligaba a ventilacin mecnica por lo
menos el primer da postoperatorio, lo cual en ciruga
cardaca no era tan problemtico, ya que por otras
razones estos pacientes con frecuencia la requieren
en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, para
cirugas que tpicamente no requieren este tipo de
manejo, este efecto secundario era inaceptable.
Adems, si no se agregaba un hipntico, los pacientes
tenan recuerdos del intraoperatorio, aunque sin dolor.
Durante los aos 80 aparecieron opioides como
sufentanil y alfentanil que tenan perles farmacocinticos
ms favorables para estos nes, pero en la prctica,
sobre todo en cirugas prolongadas la depresin
respiratoria continuaba siendo un problema si se
trabajaba en niveles de analgesia quirrgica profunda
basada exclusivamente en el opioide (Figura 2).
Sin embargo, pese a sus reconocidas ventajas,
varios factores disminuyeron la popularidad de la
anestesia con opioides en altas dosis en los aos 80.
Estas incluan la falta de evidencia que sustanciara
benecios en el outcome, los costos adicionales en
drogas y muy especialmente, la tendencia hacia el
fast track en ciruga cardaca
(19-21)
.
Sin embargo, los opioides, particularmente
administrados en infusiones continuas, siguieron
siendo considerados los anestsicos ms efectivos
para ciruga cardaca u otras cirugas extensas.
Por esto, la investigacin farmacolgica continu
buscando sintetizar un opiode que tuviera un perl
farmacocintico adecuado para esta tcnica.
Remifentanil: El opioide ideal?
En 1996 apareci, en el Reino Unido, el remifentanil
(Ultiva, GSK), un nuevo opioide de sntesis, diseado
especcamente para una accin ultra-corta (minutos)
dado que, es hidrolizado por esterasas inespeccas
presentes en todo el organismo, lo que hace su
duracin independiente de la funcin heptica y renal.
Sus metabolitos tienen, clnicamente un efecto muy
dbil que no requiere ser considerado.
Si bien su farmacodinmica es similar a la de
los otros opioides de sntesis, es decir, aporta una
analgesia y supresin de reejos intensa, junto con
depresin ventilatoria severa, su farmacocintica es
completamente distinta a la de fentanyl, por ejemplo,
ya que tiene un tiempo de efecto mximo de 1 a
2 minutos versus 4 a 5 para fentanyl, y por sobre
todo su duracin es brevsima, por lo que debe ser
administrado solamente en infusiones continuas con
bombas de jeringa
(22-24)
.
La gran diferencia se observa en la gura 2, ya
que despus de una infusin de minutos e incluso
horas, las concentraciones plasmtica y en el sitio
efector de remifentanil decaen muy rpidamente
independientemente de la dosis y duracin de la infusin,
a diferencia de fentanyl, que tiene un decaimiento
mucho ms lento, y tanto ms mientras ms larga
sea la infusin (en trminos clnicos, la duracin de
la ciruga). Por esto, decimos que la vida media del
remifentanil es insensible al contexto (es decir, a la
duracin de la infusin), a diferencia de los otros
opioides, muy especialmente del fentanyl, para el cual,
mientras ms prolongada sea la infusin, ms tiempo
tarda en caer la concentracin a la mitad de aquella
que tena al momento de suspender la infusin. Es
lo que se denomina vida media contextual (concepto
introducido en 1992) (Figura 3).
La trascendencia clnica de esta diferencia
farmacocintica se puede observar en la gura 4
en la cual se graca el rango teraputico de ambos
opioides (ambos tienen una potencia similar, por lo
que pueden compararse grcamente). Niveles de
entre 3 y 8 ng/mL se consideran ptimos para ciruga
Figura 2. Diferencia en el decrecimiento postoperatorio
entre remifentanil y otras sustancias.
Corts G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10. 8
Figura 4. Rango teraputico de remifentanil y fentanyl.
Figura 3. Vida media contextual.
mayor, mientras que bajo 2 ng/mL se recupera la
ventilacin espontnea, requisito mnimo para la
extubacin traqueal y eventual traslado del paciente
a la sala de recuperacin. Si no se obtiene esta
condicin, con una frecuencia respiratoria de a lo
menos 10/min y una saturacin de O
2
de a lo menos
92% con oxgeno suplementario, el paciente debe
permanecer en pabelln o ser trasladado a una
unidad de paciente crtico a ventilacin mecnica, la
cual puede ser necesaria por varias horas si se ha
usado fentanyl en dosis compatibles con esta tcnica.
despertar ms rpido (Figura 5) ,adems de alejarse
de las concentraciones en que dichos agentes
producen alteraciones hemodinmicas no deseadas
(por ejemplo, hipotensin arterial). Si bien con fentanyl,
en concentraciones similares, se obtiene la misma
aditividad, dado que ste tiene una duracin mucho
mayor, es impracticable para pacientes que no vayan
a recibir ventilacin mecnica postoperatoria.
Figura 5. Ventana teraputica.
Del anlisis precedente se inere adems que al
caer tan rpidamente la concentracin del opioide,
desaparece tambin la analgesia postoperatoria
inmediata (1-2 hrs) que acompaa a los opioides
convencionales (morna, fentanyl). Si bien este hecho
ha sido usado en contra de la nueva tcnica como
argumento, en la prctica ha trado ms benecios que
perjuicios para los pacientes y nuestra prctica clnica,
ya que ha impulsado fuertemente la preocupacin sobre
el tema del dolor agudo postoperatorio, estimulando
la aplicacin de conceptos como analgesia preventiva
y analgesia multimodal y propiciando la creacin de
las unidades de dolor agudo.
Es necesario resaltar que, con las tcnicas con
opioides convencionales, el problema del dolor
postoperatorio se presenta en igual intensidad, slo que
una o dos horas ms tarde, cuando habitualmente el
paciente ya no est en la sala de recuperacin, donde
la atencin de enfermera y la posibilidad de atencin
inmediata por anestesilogo son menores. En nuestra
experiencia, podemos asegurar que, globalmente la
analgesia postoperatoria actual es de mucho mejor
calidad que antes del uso de remifentanil.
Otro de los reparos que se ha opuesto al uso de
remifentanil es la necesidad de administrarlo mediante
infusiones continuas con bombas de jeringa, ya que
por su extremada potencia otro tipo de infusoras de
menor precisin implican riesgos de sobredosicacin
potencialmente letales
(24)
. Sin embargo, este punto es
de relevancia cada vez menor, ya que los costos de
estas bombas son actualmente bajos, y en nuestro
Con remifentanil es posible mantener analgesia
basada exclusivamente en el opioide (niveles
plasmticos de 8 ng/mL e incluso ms) por tiempos
prolongados y, al final de la ciruga, alcanzar
rpidamente niveles compatibles con ventilacin
espontnea adecuada para traslado a una sala de
recuperacin habitual.
La otra gran ventaja es que, al usar concentraciones
elevadas de remifentanil, se reduce la cantidad
necesaria de anestsicos inhalados para mantener
una hipnosis adecuada (C. Hipntica mnima) y un
9
anestesiologa
pas en particular son frecuentemente provistas en
comodato por proveedores de drogas o insumos
(Figura 6).
posible difundir la teora y la prctica de su adecuado
uso en diferentes centros de todo el pas (se trata de
una droga que, por su potencia y dependencia de
tecnologa avanzada para ser administrada, requiere
de entrenamiento directo por especialistas), por lo
que en nuestro pas si bien an no es de uso masivo
en el sistema pblico, muchos hospitales disponen
de cantidades limitadas de la droga para pacientes
especcos, y en los centros privados de primer nivel
su uso es habitual.
Chile es pionero y lder en latinoamrica en
estas tcnicas, y ha contribuido en su difusin por el
continente, mediante cursos de postgrado, congresos,
la creacin de TIVAmrica y mltiples participaciones
de expositores de TIVA Chile en cursos y congresos
en toda Amrica latina.
Particularmente en Clnica Santa Mara el uso de
la anestesia basada en analgesia es rutinario en todo
tipo de pacientes, incluso peditricos ya que cuenta
con la tecnologa de infusoras ms avanzada del
mundo, lo que permite administrar remifentanil incluso
en modo TCI (Target Controlled Infusion).
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Actualmente incluso se cuenta con bombas
con programas farmacocinticos incorporados que
permiten su uso en modalidad TCI (Target Controlled
Infusion) , en la cual el anestesilogo determina, ya
no una dosis, sino una concentracin (plasmtica o
en el sitio efector, segn su eleccin) de la droga, y
la mquina realiza los clculos de dosicacin segn
peso, talla, gnero y edad del paciente y enva la
orden a la infusora. De esta manera se disminuye
el riesgo de errores de clculo, y el anestesilogo
puede efectuar cambios en las concentraciones de
la droga como lo haca con los anestsicos inhalados
y sus vaporizadores
(25)
.
Desde la aparicin de remifentanil en clnica,
su uso se difundi rpidamente en la comunidad
europea (CE), permitiendo hacer realidad el uso de
la anestesia basada en la analgesia en todo tipo de
cirugas y pacientes. La creacin de EuroSIVA (Sociedad
Europea de Anestesia IntraVenosa) hizo posible
aunar y difundir esta experiencia, gracias a lo cual en
pocos aos el uso de esta droga es rutinario en toda
la CE. Asociado a propofol en infusiones continuas,
remifentanil ha favorecido la enorme aceptacin de
la tcnica TIVA (Total IntraVenous Anaesthesia ), ya
que con esta asociacin de drogas se ha llegado a una
anestesia sin los riesgos de la anestesia convencional
con agentes inhalados. Sin embargo, remifentanil
tambin es usado con excelentes resultados asociado
a estos gases, obteniendo tambin ventajas al poder
disminuir signicativamente sus concentraciones,
para usarlos slo como hipnticos
(26)
.
Nuestra realidad 2007
Remifentanil lleg a Chile en 1998, comenzando
a utilizarse en unos pocos centros privados y
universitarios. La creacin del Grupo TIVA Chile hizo
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