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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.
Organizacin
Cuando el proceso de dao es demasiado intenso
como para que se produzca regeneracin (recambio
de tejido daado por otro idntico o similar) se
puede curar mediante cicatriz. A esto refiere el
proceso de organizacin, al reemplazo de detritus
celulares y fibrina producidos por una noxa, por
tejido fibroso formado a partir del tejido de
granulacin, el cual a medida que va evolucionando
se transforma en cicatriz.
La organizacin se observa en:
1. Inflamaciones fibrinosas: cuando se produce
mucha fibrina, se generan adherencias, como en
el caso de la pericarditis fibrinosa.







2. Trombos y mbolos: Al producirse organizacin,
parte del tejido de granulacin genera
angiognesis. Esto ocurre tambin dentro de los
vasos sanguneos, en donde la organizacin
tiende a formar un lumen. Este proceso es
conocido como retunelizacin. Esto permite
que un rgano o tejido reciba riego sanguneo,
pero no compensa totalmente la cantidad de
sangre requerida.


En la organizacin se forma tejido fibroso donde no
haba tejido, como en las cicatrices o en las
adherencias.
Tejido de granulacin
El tejido de granulacin es un tejido de neoformacin
de carcter reparativo y reabsortivo. Aparece
aproximadamente 7 das despus de la noxa.
Imagen: Escara.
Las escaras se ven normalmente en pacientes
ancianos y diabticos. Estos ltimos presentan una
disminucin del umbral del dolor, por lo que podran
presentar una isquemia sin darse cuenta.
Las escaras se producen por necrosis de la epidermis.
En la imagen el tejido de granulacin se ve brillante
ya que los vasos sanguneos que se forman
inicialmente no tienen uniones intracelulares, por lo
que tiene gran cantidad de exudado.
La morfologa es variable dependiendo del tiempo de
evolucin del tejido de granulacin:
- Al comienzo est formado por clulas libres y
comienzan a formarse yemas vasculares (vasos
sanguneos neoformados jvenes)
- Posteriormente disminuyen las clulas libres y
aumenta la cantidad de vasos, fibroblastos y las
fibras de colgeno. La aparicin de los
fibroblastos es importante porque estas clulas
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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.
Tejido de granulacin en la semana 3

se encargan de la produccin y degradacin del
colgeno.

Disminuyen las clulas libres y aumentan los
fibroblastos
Aspectos del tejido de granulacin
En el tejido de granulacin de aproximadamente 3
semanas se distinguen dos aspectos: se ven
claramente las yemas vasculares como pequeos
vasos dilatados algunos con abundantes glbulos
rojos y un fondo de escasos fibroblastos con una
trama fibrilar con regular cantidad de edema (rosado
claro en la imagen).










En la 4 semana se reconoce una cicatriz joven,
prcticamente sin clulas libres, escasos vasos
sanguneos de neoformacin y abundantes fibras
colgenas.







En la imagen se observa de forma simultnea los
procesos de regeneracin de la epidermis y de
reparacin en la dermis en forma de cicatriz. Este
tipo de reparacin es lo que se busca en la curacin
por 1 intencin, potenciando la regeneracin. A
diferencia de, por ejemplo, una escara, en la cual por
el tamao de la lesin ocurre principalmente
reparacin por fibrosis, lo que se conoce como
curacin por 2 intencin.
Curacin de las heridas
La herida es una solucin de continuidad (hoyo) de
los tejidos, la cual tiene que curarse.
En la curacin de tejidos intervienen los procesos de
hemorragia e inflamacin en su inicio.
Posteriormente, comienzan los procesos de
regeneracin y organizacin (conocido tambin
como reparacin o cicatrizacin). En toda herida
predominar uno de estos procesos de curacin,
dependiendo del tipo de tejido, la extensin de la
lesin y el grado de complejidad de las estructuras
involucradas.
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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.

Curacin por 1 intencin
La flecha indica el rea donde se seccion la piel.
Puede observarse una regeneracin de la epidermis
del tejido seccionado y, adems, un rea de
reparacin por fibrosis de color rosado a nivel de la
grasa de la hipodermis. Este tipo de curacin se
conoce como curacin por 1 intencin, que es
donde el cirujano potencia la mayor regeneracin
posible. El proceso de regeneracin ocurre en la
epidermis por la presencia de clulas madres, las
cuales estn ausentes en la dermis.











El tipo de sutura que se utiliza depende de los tejidos.
Por ejemplo, en el caso una incisin en la aponeurosis
de la lnea media abdominal en una cesrea se utiliza
tipos de suturas ms resistentes y no absorbibles o de
absorcin o degradacin ms lenta como Monocryl y
Vicryl. Esto porque la incisin debilita esta zona que
ya es conocida por presentar debilidad y mayor
probabilidad de realizar hernias. En cambio, para
suturar los tejidos ms superficiales en la misma
cesrea se utiliza un tipo de sutura orgnica y de
absorcin ms rpida como Catgut o Catgut
cromado.
Aspectos morfolgicos
1) Curacin por primera intencin: La herida
quirrgica por primera intencin produce la
muerte de un nmero limitado de clulas
epiteliales, clulas del conectivo y ruptura de la
membrana basal.


Cicatriz con reepitelizacin. Se observa piel
con la dermis llena de tejido fibroso y sin
anexos cutneos. HE. 200X.





Para ello:
-El bistur debe estar bien
afilado para dar un corte con
poca destruccin de tejidos.
-La herida debe estar limpia
y se trabaja en medio
asptico, para evitar la
infeccin.
-Se ligan los vasos
sangrantes para evitar la
formacin de hematomas.
-Se unen los labios de la
herida por medio de puntos
de sutura, para acercar las
superficies y reducir el rea
cruenta.
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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.












En la imagen se observa como un tejido que ha sido
ya intervenido, bajo la epidermis hay tejido de
granulacin, donde en la epidermis regenero por
arriba y por abajo se est formando cicatriz de
manera simultnea.








Arriba hay regeneracin, y abajo angiognesis y
tambin clulas gigantes multinucleadas,
macrfagos modificados, que estn fagocitando el
material de sutura en la hipodermis, recordar que el
caso es de un paciente que fue reintervenido.


2) Curacin por segunda intencin:
Una herida por segunda intencin ocurre cuando
hay un gran defecto tisular que debe ser
rellenado.

Esta situacin se observa en casos de infarto,
ulceracin inflamatoria, abscesos y heridas
superficiales con gran prdida tisular.

En estas situaciones, la proliferacin de las
clulas parenquimatosas no reestablecen la
arquitectura original del segmento.

Para completar la curacin, crece una gran
cantidad de tejido de granulacin desde los
bordes de la herida hasta la superficie.








Curacin por segunda intencin. Obsrvese el tejido
de granulacin y la falta de epitelio escamoso. HE.
200X.
Solamente se observar tejido de granulacin, ya
que el defecto es tan grande que no puede ser
reparado superficialmente, por lo que se busca que
al menos pueda ser reemplazado por tejido fibroso.


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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.










En la curacin por segunda Intencin se tendr
principalmente reparacin (fibrina, cicatrizacin,
etc). Puede haber regeneracin pero no es lo
predominante.
Por lo tanto:
1- Curacin por primera Intencin: Predomina la
regeneracin
2- Curacin por segunda Intencin: Predomina la
reparacin con tejido de granulacin y fibrosis.






En grandes heridas o en daos a tejidos profundos,
como en las vsceras, el tejido de granulacin es el
nico que se encarga del cierre de la herida, por la
extensin de la misma o porque no existe un drenaje
de los detritus hacia la superficie.






Fig. Imagen: Infarto miocrdico transmural con
necrosis de coagulacin central rodeada por
infiltrado inflamatorio y desarrollo de tejido de
granulacin.
En las vsceras no hay capacidad de generar el tejido
necrtico, sino que se cura por reparacin. Por
ejemplo en caso de un infarto se cura por reparacin.
Contraccin de la herida
Este fenmeno ocurre en ambos tipos de curacin,
aunque es mucho ms notorio en las por segunda
intencin.
Se presenta particularmente en heridas con
superficies amplias y est dado por la presencia de
miofibroblastos.



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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.
Este fenmeno ocurre en ambos tipos de curacin,
aunque es mucho ms notorio en las por segunda
intencin.
Los miofibroblastos tienen capacidad contrctil y al
quemarse la mano por ejemplo, la cicatriz empieza a
retraerse hasta que se pierde la capacidad de utilizar
funcionalmente la mano.

Se utiliza una especie de frula para mantener
tirante la piel y as evitar que se retraiga debido a la
capacidad contrctil de los miofibroblastos,
impidiendo la deformacin hasta que llega el punto
en que no se contraen. En este tipo de lesiones se
pierde inervacin, y sensibilidad ya que cuando se
produce curacin por tejido de granulacin y fibrosis,
la cual es de tipo inespecfica, no estn los elementos
propios de la piel.








La imagen corresponde a una autopsia en la que se
puede apreciar que los bordes de la herida estn
violceos, hay parte amarillentas y los puntos de
sutura estn muy separados de la herida porque
cuando hay infeccin (sepsis) la piel se rompe debido
a que se necrosa. Esta paciente sufri una sepsis por
una herida operatoria y si hubiese sobrevivido se
hubiese formado una curacin por segunda
intencin.
Existen 3 situaciones que favorecern la curacin por
segunda intencin:
La infeccin, porque acenta la inflamacin y
favorece la formacin de un exudado fibrinoso
que tiende a organizarse.
La formacin de hematomas, porque estas
colecciones hemticas, tienden a desarrollar
granulacin.
La separacin de los labios de la herida, porque
equivale a aumentar el rea de prdida tisular y
favorece la infeccin.
En los casos de heridas infectadas o en grandes
prdidas de tejidos, ya no se puede apostar a la
primera intencin, entonces, se favorecer la
curacin por segunda intencin y se evitar la
aparicin de infeccin: se realizar aseo quirrgico.
Este es el caso de una alumna, la cual al abrigarse con
un mantel fue picada por una araa de rincn.
En un primer momento, se observa el pie
edematoso. A los 6 das de evolucin, se comienza a
poner necrtico el centro. Con el pasar de las
semanas, no se observa curacin de la herida,
transformndose en escara; esto debido a la
presencia de veneno de araa en el tejido.
El resultado de este caso fue una escarectoma,
seguida de la aplicacin de injerto de piel y msculo.
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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.

Fig: Picadura, das 6-8

Fig. Escara, semana 4.
El resultado de este caso fue una escarectoma,
seguida de la aplicacin de injerto de piel y msculo





Fig. Escarectoma semana 4
Mecanismos de la curacin
La reparacin de las heridas tiene 3 mecanismos:
Accin de los factores de crecimiento.
Interaccin clula-MEC y clula-clula.
Sntesis, degradacin y remodelacin de la MEC
(fundamentalmente colgeno).

La accin de los factores de crecimiento est
regulada por factores autocrinos, paracrinos y
endocrinos. Algunos factores estimulan la mitosis,
otros la inhiben, otros inhiben el crecimiento, etc.,
tienen efectos contrarios; de esta manera se lleva a
cabo un control del proceso, y no se genera ni falta
ni exceso de cicatriz.

Existen varios factores importantes:
Factor de crecimiento epidrmico y factor de
crecimiento transformante : Estimulan las mitosis
en clulas epiteliales y en fibroblastos.

Factor de crecimiento transformante :
- Inhibe el crecimiento de las clulas epiteliales.
- Favorece el depsito de fibrina y MEC
(quimiotaxis de fibroblastos,
estmulo de la sntesis de fibrina e inhibicin de
la degradacin del colgeno).

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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.
Factor de crecimiento de fibroblastos:
- Estimula la mitosis en fibroblastos y clulas
musculares lisas.
- Induce migracin, proliferacin y
diferenciacin de las clulas endoteliales.
Citoquinas:
- IL-1 y FNT son mitgenos y quimiotcticos
para fibroblastos e inducen sntesis de
colgeno.

La matriz extracelular es la estructura que rodea las
clulas y que est constituido principalmente por
diversas protenas: colgeno, laminina, fibronectina.
El colgeno tiene un rol fundamental en la curacin,
porque es el que produce cicatriz. El depsito de
colgeno se inicia en las primeras horas de curacin
y se prolonga por varios das. El colgeno es
producido por fibroblastos y degradado por
metaloproteinasas, que son secretadas por
fibroblastos; es decir, la misma clula se encarga de
produccin y degradacin del colgeno.











Est compuesta por protenas fibrilares y
glicoprotenas de adhesin:
- Colgeno: existen 15 tipos diferentes y algunos
de ellos, como los tipos I, III y V forman parte de
las membranas basales.
- Laminina: es una protena que forma parte de las
membranas basales y que tiene un rol en la
unin, movimiento y crecimiento celular.
- Fibronectina: es una glicoprotena que se une a
los componentes de la MEC y a las membranas
celulares. La fibronectina participa en los
procesos de movimiento y propagacin de las
clulas e influye en el crecimiento y
diferenciacin celular.
- Proteoglicanos: estn conformados por
glicoprotenas complejas denominadas
glicosaminoglicanos (GAG). Estos proteoglicanos
regulan la estructura, la permeabilidad del tejido
conectivo, el crecimiento y la diferenciacin
celulares.
Sntesis y degradacin del colgeno.
El colgeno es la protena ms abundante e
importante en el ser humano.
En las heridas, el colgeno tiene un rol fundamental
en el proceso de curacin.
El colgeno es producido por los fibroblastos,
proporciona soporte estructural a las clulas y otorga
fuerza y resistencia a los tejidos y a las heridas
curadas.
La degradacin es mediada por la accin de
metaloproteinasas dependientes del cinc.
La secrecin de metaloproteinasas es realizada por
los fibroblastos por medio de su estimulacin por
factores de crecimiento y citoquinas (librados por las
clulas del infiltrado inflamatorio).

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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.

En la imagen se observan dos fases, una compuesta
por fibroblastos y la otra por depsitos de colgeno.
Por lo tanto los fibroblastos se encargan tanto de la
produccin y remocin del colgeno, es decir, de su
equilibrio.

Todos los mecanismos enzimticos de degradacin
del colgeno facilitan la limpieza de la zona de lesin
y la remodelacin del tejido conectivo y, a su vez,
favorecen la sntesis de un nuevo colgeno que inicia
el proceso de reparacin del defecto tisular.


















Figura. Herida madura
Cuando la herida ya est curada, debe ir adquiriendo
resistencia a la tensin.
Al final de la primera semana, el tejido tiene
aproximadamente un 10% de su resistencia normal,
la cual depende fundamentalmente de la sutura y de
la adhesin celular.
La resistencia aumenta lentamente hasta el tercer
mes donde la resistencia a la tensin alcanza al 80%
del tejido intacto. Este grado de resistencia puede
persistir en ese porcentaje durante el resto de la
vida.




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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.

Lo que ms sorprende en este proceso de curacin
es la aparicin precisa de cada uno de los
componentes en forma secuencial y ordenada.
La inflamacin inicial da paso a una fase de desarrollo
de tejido de granulacin y que culmina con el
depsito de MEC, remodelacin tisular y
cicatrizacin.
Aspectos Patolgicos
En el proceso normal de curacin de una herida
pueden observarse, a veces, fenmenos que se
alejan del proceso que se inici como una respuesta
coordinada y limitada.
Queloide: es la acumulacin excesiva de colgeno lo
que da lugar a una cicatriz voluminosa, a veces
afectando el aspecto esttico de una zona de cuerpo.
La formacin de queloides es una predisposicin
individual y ms frecuente en personas de raza
negra. Suele confundirse con cicatriz hipertrfica,
pero se diferencian en que las gruesas bandas de
colgeno presentes en ambos casos estn ms
desordenadas en el queloide.




El queloide se trata con fro (nitrgeno, CO2), lo que
logra aplanarlo.
Tejido de granulacin exuberante: es la
proliferacin descontrolada de tejido de granulacin,
que protruye por sobre el nivel de la piel que lo rodea
e impide la reepitelizacin. Este debe ser resecado.






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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.
Lesiones fibroblsticas reactivas: Fibromatosis del
pene o Enfermedad de Peyronie que se relaciona con
la fractura de los cuerpos cavernosos (csm!). Esto
genera una fibrosis del pene con una ereccin
incurvada que requiere tratamiento quirrgico.

Tumores fibroblsticos benignos con capacidad
proliferativa: Presentan agresividad local, sin
metstasis.
Fibromatosis plantar, palmar o Enfermedad de
Dupuytren)
Fibromatosis agresiva o Tumor desmoide: Este
tumor es una especie de frontera entre las
fibromatosis benignas y el fibrosarcoma de bajo
grado (grado I).







Figura. Fibromatosis palmar o Enfermerdad de
Dupuytren.
La fibromatosis palmar (de Dupuytren), consiste en
un engrosamiento irregular o nodular de la fascia
palmar.
Puede ser bilateral en el 50% de los casos. A medida
que avanza, va produciendo una contractura en
flexin progresiva de los dedos anular y meique.

La fibromatosis plantar, es prcticamente igual
aunque la contractura en flexin es rara, al igual que
la bilateralidad.
Curacin de fracturas
La curacin de fracturas tiene, en general un proceso
similar al descrito para las heridas en las partes
blandas del organismo.
Se diferencia en que el tejido granulatorio formado,
en vez de dar lugar a una cicatriz, origina tejido seo
similar al normal. Los pacientes con raquitismo u
osteomalacia (prdida de mineralizacin del hueso
en nios y adultos, respectivamente) al fracturarse
solo pueden curarse con tejido fibroso que no se
alcanza a mineralizar, por lo que se pueden volver a
fracturar antes de que ese tejido se transforme en
hueso.








Figura. Histologa de fractura de hueso.
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Clase 25 Inflamacin V: Organizacin y curacin de las heridas.
En su primera fase se forma un hematoma entre
ambos cabos de la fractura, con fibrina y tejido
necrtico.
Al final de la 1semana, se organiza mediante un
puente de unin de tejido granulatorio entre ambos
extremos, denominado callo fibroso o callo interno.









A nivel del periostio, se forma un manguito de unin
que se conoce como callo externo.
Estos callos fibrosos interno y externo, comienzan a
osificarse por medio del depsito de calcio sobre el
tejido fibroso y la proliferacin de osteocitos desde
ambos extremos seos.