Vacuna Influenza PDF

HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

Buenos Aires - Argentina
VACUNASHNRG
www. vacunashnrg. com. ar

Modulo Nro: 4
Vacuna Influenza
VII CURSO DE ACTUALIZACIN EN INMUNIZACIONES A DISTANCIA
V CURSO LATINOAMERICANO
Dra.Katia Abarca.
1

Influenza, la enfermedad y su prevencin

1. Objetivos educacionales:
Obtener conocimientos actualizados en los aspectos virolgicos y epidemiolgicos de la infeccin por virus
influenza
Conocer las vacunas disponibles para la prevencin de la infeccin por virus influenza, sus caractersticas
principales y modo de uso.

2. Contenidos:

1) Caractersticas epidemiolgicas y situacin actual de la influenza en LA y el mundo
El virus influenza se transmite persona a persona a travs de gotitas respiratorias eliminadas al toser y estornudar. Es
altamente contagioso y la tasa de ataque en comunidades cerradas es elevada. El perodo de incubacin va entre 1 y
4 das, con un promedio de 2 das.
En los pases de clima templado suele presentarse en forma de brotes estacionales de otoo-invierno, en cambio, en
regiones de clima tropical los brotes no son tan claros y la enfermedad puede presentarse en cualquier poca del
ao. Los brotes anuales de influenza se asocian claramente a un aumento en la morbilidad y en la mortalidad,
expresada como exceso de neumonia y de hospitalizaciones y muertes asociadas a influenza. Las tasas ms elevadas
de ataque ocurren en la edad escolar. Entre 20 y 45% de los nios adquiere la infeccin cada ao, comparado con
10-20% de la poblacin adulta. Asimismo, los mayores brotes comunitarios suelen presentarse en colegios. Por ello,
los nios pueden ser considerados los principales transmisores de la influenza en la poblacin. Sin embargo, las
mayores tasas de complicaciones y hospitalizaciones ocurren en los extremos de la vida y en poblaciones con
condiciones crnicas de salud. La mortalidad suele concentrarse en los mayores de 60 aos.

La capacidad del virus influenza de afectar a muchas especies animales adems del hombre y su potencialidad de
reordenamiento de genes entre virus de distinto origen explican la extraordinaria variabilidad del virus, con

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circulacin de diferentes cepas que cambian sus propiedades antignicas y pueden dar origen a virus desconocidos
por el sistema inmune humano, ocasionando brotes mundiales conocidos como pandemias.
Durante el inicio de este milenio, los virus influenza que ms circularon en el mundo correspondan a influenza A
H3N2, H1N2, H1N1 y diversas cepas de influenza B. Los brotes de influenza aviar H5N1 ocurridos en Asia,
acompaados de un escaso nmero de casos humanos con alta letalidad, hicieron temer por varios aos la
ocurrencia de una pandemia por esta cepa. Sin embargo, el ao 2009 ocurri una pandemia por el virus influenza
humana A H1N1 de origen porcino que afect a todos los continentes. El 10 de agosto de 2012 la OMS declar el fin
de la pandemia, por lo que nos encontramos actualmente en el perodo post pandmico. En este perodo han
circulado preferentemente este virus A H1N1 pandmico (A H1N1pdm09) que ha pasado a comportarse como otro
virus estacional, el virus influenza H3N2 y varias cepas de influenza B. En Latinoamrica, durante la temporada 2013
circul predominantemente el virus A H1N1pdm09. La mayora de los virus H1N1pdm09 y H3N2 circulantes
estudiados han sido sensibles a los inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y resistentes a
amantadina.
A partir del ao 2013, se han detectado en China infecciones en humanos por un nuevo virus de influenza A aviar,
H7N9, cuyo origen son 3 distintos virus aviares. A inicios de abril de 2014 se haban confirmado 388 casos,
destacando la severidad de la infeccin, con 123 muertes reportadas a la OMS. La muerte ocurre por complicaciones
respiratorias o falla sistmica. La mayora de los afectados son varones, entre 50 y 73 aos, con patologas previas
como diabetes e hipertensin, la mayora con exposicin reciente a gallinas o patos. No se ha determinado an
transmisin persona a persona. Afortunadamente, los casos se han mantenido circunscritos a China, con solo un
caso reportado en un viajero a Malasia.

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Caractersticas del virus influenza
El virus influenza es un virus RNA con envoltura, perteneciente a la familia Orthomixoviridae. Existen 3 gneros o
tipos: influenza A, B y C, siendo los dos primeros los relevantes en cuadros humanos. El virus es esfrico, de un
tamao entre 80 y 120 nm, su material gentico se encuentra segmentado en 8 segmentos, que codifican para las
distintas protenas virales, cada uno de ellos est ntimamente asociado a una nucleoprotena viral y las polimerasas
unidas en un extremo. Esta peculiar nucleocpside se encuentra cubierta por la matriz, constituida por la protena
M1 que otorga estabilidad al virin. Ms externamente se encuentra la envoltura, bicapa lipdica que el virus obtiene
de la clula husped. En esta ltima, se encuentran las glicoprotenas de superficie inmunognicas: hemaglutinina
(HA) y neuraminidasa (NA). La protena M2 es un canal inico relevante para la entrada del virus a la clula y junto a
la neuraminidasa, es blanco de terapia antiviral. Se han descrito en humanos al menos 15 HA (H1-15) y 9 NA (N 1-9),
las que dan origen a la nomenclatura de la cepa viral. El virus influenza B tambin posee 8 segmentos de RNA, pero
no posee protena M2; el virus influenza C slo posee 7 segmentos.
Es caracterstica primordial de este virus su variabilidad antignica, que es el resultado de dos mecanismos
principales: cambios menores en HA y NA generados por mutaciones debidas a la falta de mecanismos de control de
la polimerasa viral (drift antignico) y cambios mayores en HA y NA producidos por reordenamiento mayor de
segmentos de virus de distinto origen (shift antignico). Este ltimo slo ocurre en el caso del virus influenza A y da
origen a la emergencia de un virus completamente nuevo para el cual los humanos carecen de inmunidad, dando
origen a una pandemia.

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El ciclo replicativo del virus comienza con la unin de la HA al receptor (adsorcin) de la clula del epitelio
respiratorio (residuos de cido silico). El virus penetra por endocitosis y luego es liberado desde el endosoma
gracias al movimiento de protones por la protena M2, que es un canal inico, lo que permite la fusin de la
membrana del endosoma con la envoltura del virus, quedando liberado el material gentico del virus dentro de la
clula (denudamiento). Una vez liberados los segmentos de RNA en el citoplasma stos migran al ncleo donde
ocurre la copia de cada segmento para dar origen a los RNA mensajeros que en los ribosomas son traducidos a
protenas virales, tanto las estructurales como las polimerasas necesarias para la replicacin del genoma. Las
protenas estructurales maduran (sufren procesos de glicosilacin, fosforilacin, etc.) en los sistemas canaliculares
de la clula (retculo endoplsmico y aparato de Golgi). Finalmente los segmentos nuevos se acercan a la membrana
celular, en la cual se insertan las HA y NA ocurriendo la liberacin del virus mediante yemacin, el proceso opuesto
ala endocitosis. La NA permite que los nuevos virus sean efectivamente separados de la clula infectada y puedan
infectar otras clulas. (Ver esquema de la replicacin del virus influenza).

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2) Vacunas contra la influenza
Existen dos tipos de vacunas contra la influenza: las de mayor uso en el mundo corresponden a vacunas inactivadas
de administracin parenteral; tambin existe una vacuna viva atenuada de administracin en spray nasal, en uso
slo en algunos pases.
Composicin de las vacunas:
Debido a la variacin antignica del virus y a que los anticuerpos inducidos por la vacuna influenza no son de larga
duracin, la vacunacin debe repetirse anualmente. Para ello, la Organizacin Mundial de la Salud cada ao entrega
las recomendaciones de las cepas que debe incluir la vacuna para el Hemisferio Norte y para el Sur. La
recomendacin de la composicin de la vacuna a usar en el hemisferio norte se hace en febrero y para el hemisferio
sur, en septiembre de cada ao. Esto se hace a partir de la informacin recopilada por una red de centros centinelas
distribuidas por todo el mundo. La vacuna suele incluir dos cepas de influenza A y una cepa de influenza B que han
sido las de mayor circulacin durante las temporadas previas. Excepcionalmente, el ao 2010 se elaboraron vacunas
monovalentes contra la cepa A H1N1 pandmica. Recientemente, la OMS ha comenzado a recomendar la
elaboracin de vacunas cuadrivalentes, con dos cepas de influenza A y dos de influenza B.

La OMS recomend dos posibles vacunas para uso en el Hemisferio Sur en el ao 2014:
Trivalente:
A/California/7/2009 (H1N1) pdm09-like virus
A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus
B/Massachusetts/2/2012-like virus
Cuadrivalente:
Los mismos 3 de la vacuna trivalente ms
B/Brisbane/60/2008-like virus

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Elaboracin de las vacunas influenza:
Las vacunas influenza tradicionalmente se elaboran en embriones de pollos (huevos), y contienen 15 g de HA de las
cepas definidas por la OMS. Existe una vacuna de altas dosis (80 g de HA) dirigida a adultos mayores de 65 aos. El
ao 2011se licenci para adultos (18 a 64 aos) una nueva vacuna antigripal, de uso intradrmico, de menor
contenido antignico (9 g de cada antgeno) en un muy pequeo volumen (0.1 mL).
La produccin tradicional de la vacuna influenza en huevos conlleva una limitacin de costo, tiempo y espacio para
su produccin. Por ello, en los ltimos aos se han desarrollado vacunas a partir de cultivos celulares, mediante
gentica reversa o utilizando vectores como baculovirus. Asimismo, con el fin de potenciar la respuesta inmune en
huspedes particulares (como ancianos, enfermos renales crnicos en dilisis, inmunodeprimidos y nios pequeos),
se ha incorporado nuevos adyuvantes a algunas vacunas inactivadas; lo que ha permitido adems, reducir su
contenido antignico. La incorporacin de nuevos adyuvantes ha mostrado como efecto un mayor ttulo de
anticuerpos en los vacunados, en nios inmunocompetentes una sola dosis de vacuna adyuvantada genera ttulos de
anticuerpos tan elevados como los observados en nios convalecientes de la infeccin natural.
Las vacunas inactivadas contienen ya sea virus fraccionados (vacunas split) o subunidades purificadas de HA y NA
(vacunas de subunidades). Ya no se utilizan vacunas inactivadas de virus completo. Algunas vacunas anti-influenza
consisten en virosomas, estructuras similares a un virus, constituidas por una bicapa lipdica en la cual se insertan las
protenas HA y NA de inters.
La vacuna viva atenuada corresponde a un virus modificado adaptado al fro. El virus, que se administra por spray
nasal, se replica en las temperaturas bajas del tracto respiratorio superior produciendo un estmulo potente a la
respuesta inmune por ser idntico a una infeccin natural; pero una vez que la infeccin progresa y llega a zonas ms
inferiores del tracto respiratorio donde la temperatura es mayor, el virus se inactiva.
Recientemente se ha licenciado en algunos pases una vacuna de HA recombinante. La vacuna contiene tres veces el
contenido antignico de HA de la vacuna inactivada y ha demostrado una mayor eficacia, especialmente en
poblaciones de alto riesgo (inmunodeprimidos, mayores de 65 aos, etc.). Su manufacturacin en clulas de insecto

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ofrece varias ventajas, hacindola muy adecuada para una rpida y eficiente produccin de nuevas composiciones
de vacunas, sin las limitaciones del uso de huevos embrionados.
Considerando la necesidad de revacunaciones anuales, actualmente se trabaja en una vacuna que genere una
respuesta amplia y duradera contra todas las cepas de influenza, conocida como vacuna influenza universal.
Diversas lneas de investigacin en esta rea incluyen vacunas basadas en la protena M2, vacunas que inducen
linfocitos T citotxicos y vacunas que usan eptopes que generan una proteccin cruzada amplia contra la porcin
filamentosa de la HA.
3) Indicaciones
Si bien la infeccin por virus influenza afecta a todas las edades y condiciones, el uso programtico de la vacuna se
ha restringido por motivos econmicos, de disponibilidad y costo beneficio, a las poblaciones ms vulnerables de
enfermar y tener complicaciones y eventualmente fallecer a causa de ella. Es as, que muchos pases administran la
vacuna en forma de programas gratuitos dirigidos a los grupos de riesgo, que incluyen: lactantes a partir de los 6
meses, personas mayores de 60 aos, personal de salud, embarazadas, personas con enfermedades crnicas
(respiratorias incluyendo asma, fibrosis qustica, cardacas, renales, hepticas, diabetes, inmunodeficiencias,
enfermedades autoinmunes) y pacientes institucionalizados.
Los grupos de riesgo han sido definidos considerando que presentan mayor riesgo de hospitalizar por influenza, de
sufrir complicaciones derivadas de la infeccin y, en algunos casos, de fallecer como resultado de ella. La vacunacin
del personal de salud es altamente recomendada por las autoridades para prevenir la transmisin a los pacientes.
Algunos pases han incorporado la vacunacin del personal como un indicador de los programas de calidad y
seguridad en establecimientos de salud. Sin embargo, en muchos pases la cobertura que se logar no es ptima.
Diversos estudios en el tema han mostrado que los principales motivos para rehusar la vacunacin son la no
percepcin de estar en riesgo y el temor a los efectos adversos.
Algunos pases han ampliado los rangos etarios a quienes se recomienda la vacuna y han incluido a todos los nios, a
los cuidadores y familiares de nios pequeos y a personas mayores a 50 aos. Es altamente recomendable la
vacunacin de familiares y contactos cercanos de bebs menores de 6 meses y de sujetos inmunodeprimidos.
Asimismo, muchas empresas deciden vacunar a su personal constituido en su mayora por adultos jvenes, debido a
que la influenza es una de las causas ms importantes de ausentismo laboral. Finalmente, en algunos pases se ha

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incorporado la vacunacin del personal que trabaja en la industria avcola, con el propsito de reducir la posibilidad
de una infeccin simultnea de una persona con virus humanos y aviares que pueda permitir el surgimiento de un
nuevo virus pandmico.

La reciente pandemia del virus de influenza humana A H1N1pdm09 permiti identificar en algunos pases a otros
sujetos de mayor riesgo de sufrir complicaciones o fallecer, como son los obesos mrbidos, nios con enfermedades
neurolgicas y pacientes con dao heptico crnico.

La vacuna viva atenuada de uso nasal est licenciada para su uso entre los 2 y 49 aos, y se recomienda para sujetos
de estas edades sanos o en categora de alto riesgo pero no inmunosuprimidos, embarazadas ni enfermedades
respiratorias crnicas (ver contraindicaciones ms abajo). A pesar de no recomendarse en menores de 2 aos, hay
revisiones recientes que muestran un adecuado perfil de seguridad en estos nios, sin embrago falta an suficiente
evidencia para ampliar las recomendaciones a esta edad.
4) Esquema, va y dosis
La vacuna inactivada se administra por va intramuscular en una dosis anual de 0,5 mL, que contiene 15 g de HA de
cada cepa incluida. Los nios menores de 3 aos deben recibir la mitad de la dosis (0,25 mL) o la formulacin
peditrica. Los nios menores de 9 aos que se vacunan por primera vez, deben recibir dos dosis de la vacuna,
separadas por 4 semanas, para lograr un buen nivel de anticuerpos.
La siguiente tabla resume las dosis de la vacuna influenza recomendadas en nios.
Edad Dosis N dosis la 1
a
vez N dosis la 2
a
vez y en adelante
6 meses a 3 aos 0,25 ml 2 1
3 a 8 aos 0,5 ml 2 1
9 y ms aos 0,5 ml 1 1

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Recientemente se ha licenciado una vacuna inactivada de administracin intradrmica, indicada para ancianos y para
sujetos con alteraciones en la coagulacin o terapia anticoagulante en quienes se contraindican las inyecciones
intramusculares. La vacuna posee dos presentaciones: la de dosis habitual de 15 g de HA para personas de 60 aos
y ms, y de 9 g de HA para personas entre 18 y 59 aos.

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La vacuna viva atenuada se administra por va nasal, la dosis contiene 0,2 mL, y se administra 0,1 ml en cada fosa
nasal. Cada vacuna contiene 10
6.5-7.5
unidades de focos fluorescentes de virus influenza de cada una de las cepas
recomendadas por la OMS. Tal como en la vacuna inactivada, los nios de 2 a 8 aos que se vacunan por primera vez
deben recibir una segunda dosis a las 4 semanas.
La vacuna inactivada puede administrase conjuntamente con cualquier otra vacuna, ya sea viva o inactivada. La
administracin conjunta de la vacuna viva atenuada con otras vacunas no ha sido bien estudiada; se recomienda
como con otras vacunas vivas, respetar un mes de intervalo con la administracin de otra vacuna viva.
5) Efectos adversos
Las reacciones adversas ms comnmente reportadas a la vacuna inactivada incluyen dolor, eritema, edema e
induracin en el sitio de inyeccin, fiebre, cefalea, mialgias, disminucin del apetito, decaimiento. Suelen ser de baja
cuanta y autolimitadas generalmente a las primeras 48 horas de la administracin. Los nios menores de 2 aos
experimentan fiebre posterior a la vacuna en 10-35%. En edades posteriores la frecuencia de fiebre post vacuna va
disminuyendo.
Para la vacuna viva atenuada se han reportado congestin nasal, coriza, disminucin del apetito, letargia, odinofagia,
cefalea, mialgias, calofros, dolor abdominal; la fiebre de presenta en muy baja frecuencia.
El sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a vacunas de EEUU (VAERS) ha recibido con mayor frecuencia
reportes de los siguientes eventos adversos en relacin temporal a esta vacuna en nios menores de dos aos:
reacciones en el sitio de inyeccin, fiebre, rash cutneo no especificado y convulsiones febriles.
Posterior a la experiencia con una vacuna A porcina H1N1 que el ao 1976 se asoci a un exceso de casos de
Sindrome de Guillain-Barr (10 casos por milln de vacunas), se puso en duda la seguridad de la nueva vacuna contra
la reciente de influenza humana A H1N1 de origen porcino. Sin embargo, una vigilancia activa de los casos de
Guillain-Barr en EEUU mostr una incidencia ligeramente superior en sujetos que recibieron esta vacuna que en no
vacunados, lo que significa 0,8 casos en exceso por milln de vacunas, cifra comparable a la reportada son la vacuna
influenza estacional.

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6) Contraindicaciones
La vacuna inactivada est contraindicada en menores de 6 meses y personas con historia de reacciones alrgicas
graves o anafilaxia al huevo, a componentes de la vacuna o a dosis previas de la vacuna. Las manifestaciones
alrgicas menores al huevo no constituyen contraindicacin a su uso y se recomienda vacunar a estas personas con
la precaucin de que sean observados unos 30 minutos en el vacunatorio, el que debe contar con la implementacin
para manejar una eventual reaccin anafilctica.

La vacuna viva atenuada est contraindicada en las siguientes personas:
Nios menores de 2 aos
Personas de 50 o ms aos
Personas con enfermedades crnicas cardacas o respiratorias, tales como asma o hiper reactividad de la va
area, diabetes o insuficiencia renal, inmunodeficiencias o terapia inmunosupresora.
Nios menores de 5 aos con historia de bronquitis obstructiva o sibilancias recurrentes
Nios o adolescentes en terapia con aspirina
Personas con historia de Sindrome de GuillainBarr que haya ocurrido despus de recibir una vacuna
influenza
Embarazadas
Personas con alergia severa al huevo o a alguno de los componentes de la vacuna (gentamicina, gelatina,
arginina)
A los contactos de sujetos inmunodeprimidos se recomienda la vacunacin con vacuna inactivada, por el riesgo
terico de transmisin del virus vacuna de la vacuna atenuada de uso nasal.

7) Uso de la vacuna en situacin de brote y manejo de los contactos

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La vacuna influenza se usa regularmente en forma anual, en los meses previos al brote. Cada pas define la
temporalidad de ello. La vacunacin posterior al inicio del brote si bien tiene menos eficacia, puede proteger ante
brotes tardos u otras cepas que pueden circular ms tardamente.
La vacuna ha demostrado eficacia en controlar brotes en instituciones cerradas. La precocidad y la alta cobertura
afectarn la eficacia de la medida.
La vacunacin no est indicada en contactos no vacunados de casos con influenza por el corto perodo de incubacin
del virus y por el uso de la vacunacin ms bien masiva y en perodos acotados de tiempo en los pases. La
recomendacin para contactos susceptibles no vacunados es la quimioproflaxis, ya sea con inhibidores de la protena
M2 (amantadina o rimantadina) o con inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir), segn la cepa viral
de que se trate y la susceptibilidad reportada de ella.

8) Inmunogenicidad de la vacuna influenza
Los adultos jvenes y los nios en edad escolar generan una buena respuesta de anticuerpos a la vacuna. Los adultos
mayores y los inmunocomprometidos tienen una respuesta de anticuerpos menor y variable. En la primera
vacunacin, los lactantes y pre-escolares tambin requieren de dos dosis para lograr un nivel de anticuerpos sricos
que asegure seroproteccin.
En sujetos inmunodeprimidos la respuesta a la vacuna suele ser sub-ptima. En pacientes en quimioterapia por
enfermedades neoplsicas la mejor respuesta se logra administrando la vacuna inactivada al menos 3 semanas
despus de discontinuada la quimioterapia y con un recuento de linfocitos y granulocitos mayor a 1.000/mm
3
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9) Eficacia de la vacuna influenza
La eficacia de la vacuna influenza depende de diversos factores, como son la edad y condicin inmunolgica del
husped y de la concordancia de la cepa vacunal administrada y la cepa efectivamente circulante. Cuando existe
buena concordancia, la eficacia clnica en menores de 65 aos oscila entre 70 y 90%; sin embargo, si no existe esta
concordancia, la eficacia puede variar entre 30 y 60%. Un metanlisis mostr una eficacia de 74% (95% IC 57-84)
para prevenir influenza confirmada por cultivo y una tendencia a mejor eficacia a mayor edad (sin considerar
ancianos). En ancianos, si bien la eficacia para proteger de la infeccin no es muy elevada, la vacuna s ha
demostrado reducir en forma relevante la hospitalizacin por causa respiratoria alrededor de un 30-40% y la
mortalidad entre un 30 y 50%. En el grupo de mayores de 65 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y
en ancianos institucionalizados, estos efectos son an mayores, con reduccin de las hospitalizaciones de alrededor
de un 45-50% y de muertes en 60-70%.
Recientes estudios randomizados controlados en nios han mostrado una eficacia de la vacuna viva atenuada
aproximadamente un 30-50% mayor que la de la vacuna inactivada; sin embargo, esto ha sido observado en un
limitado nmero de estaciones de influenza, por lo que se requieren ms aos de observacin para poder confirmar
la superioridad de esta vacuna.

KAV/Mayo2014

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