16/04/2014

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BASES INMUNOLOGICAS
DE LAS VACUNAS
Dr Miguel F Galicchio
Mdico pediatra. Inmunologa
Hospital de Nios Victor J.
Vilela
Rosario, Argentina
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS
VACUNAS
LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario
son tres: produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad.
El antgeno pasa al interior de una clula presentadora de antgenos; sta
expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejo
principal de Histocompatibilidad (MHC) de clase II.
Entonces, clulas T inactivas reconocen el complejo constituido por antgeno
y MHC y se multiplican en consecuencia.
Las clulas T activadas median los tres mecanismos efectores a travs de la
produccin de citoquinas especficas (anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad).
LAS CELULAS T ayudan a las clulas B a producir anticuerpos.
La unin del antgeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de seal de las
clulas B; al mismo tiempo, el antgeno pasa al interior de las clulas
presentadoras de antgeno, que lo degradan en pptidos y estos se asocian
con las molculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y
activan a las clulas T coadyuvantes inactivas.
El antgeno ligado y las seales de las clulas T coadyuvantes activadas
provocan que las clulas B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en
clulas plasmticas secretoras de anticuerpos.
CPA LTh
HLAII TCR
LTh
activado
antgeno
LTh R IL 2
LTh
LB
anticuerpos
INMUNOGLOBULINAS
LTh
Mo
activado
INTERLEUQUINAS
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS
VACUNAS
CPA: clulas presentadoras de antgeno
LTh: linfocitos T helper
Mo: macrfagos
LB: linfocitos B
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS
VACUNAS
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BASES INMUNOLOGICAS DE
LAS VACUNAS
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS
Inmungenos y Antgenos
INMUNOGENICIDAD
Es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad especifica.
Antigenicidad: es la capacidad de un antgeno de ser reconocido y unirse a
un receptor de clulas T o B especficos.
Para que una vacuna sea inmunogena y eficaz debe inducir::
El tipo apropiado de respuesta inmune (humoral, celular o ambas)
Respuesta inmunitaria en el lugar adecuado (sangre, mucosas)
Respuesta inmunitaria frente al antigeno adecuado
inmunidad protectora de larga duracin.
FACTORES DETERMINANTES
DE INMUNOGENICIDAD
1- Naturaleza fisicoqumica de la sustancia:
- molculas extraas al husped
- peso molecular
- complejidad qumica
- estable y biodegradable
2- Caractersticas genticas del huesped.
3- Mtodo de administracin del inmungeno:
Inmunogenicidad Inmunogenicidad
incrementada disminuda
DOSIS Intermedia Elevada o baja
VIA subcutnea > intraperitoneal > endovenosa/ intragstrica
FORMA Particulada Soluble
Desnaturalizada Nativa
ADYUVANTES Liberacin lenta Liberacin rpida
Bacteriano No bacteriano
VACUNAS,
TIPOS DE ANTIGENOS
T dependientes:
La mayoria son Ag proteicos
Son inmungenos en < de 2 aos
Respuesta de Ac de tipo IgG
Dejan memoria inmunolgica
T independientes:
La mayoria son PLS, LPLS y haptenos
Poco inmungenos en < de 2 aos
Respuesta de Ac de tipo IgM
No originan memoria inmunolgica
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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS
VACUNAS
PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos ptima a una estructura
de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunognica para las
clulas T, se une covalentemente al carbohidrato una protena portadora.
El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los eptopos
de la protena portadora a las clulas T coadyuvantes. Estas clulas T
activadas ayudarn a las clulas B que han sido sealadas por la unin del
carbohidrato e inmunoglobulinas especficas expuestas en la superficie.
CPA: clula procesadora de antgeno PLS: polisacrido
Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las
caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores
de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria
inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador
proteico (carrier) como el toxoide tetnico y difttico (es el caso de la vacuna
triple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otras
protenas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).
VACUNAS:
RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS
POLISACARIDOS (PLS)
Ag PLS Linf B virgen Linf B activado
IgM
activacin
VACUNAS:
RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS
CONJUGADOS POLISACARIDOS (PLS)- PROTEINAS
CPA Conjugado PLS- Proteina Ly B
Ly Th 2 activacin diferenciacin
IL 4,5,6
Plasmocito
IgG IgG
IgG
Ly B memoria
CPA: clulas presentadoras de antgeno
LTh2: linfocitos T helper tipo 2
Ly B: linfocitos B
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INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS
MECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION
DEL ANTIGENO
ANTICUERPOS:
FUNCION: Eliminacin de exotoxinas
Microorganismos extracelulares
MECANISMOS:
Neutralizacin de toxinas bacterianas
Neutralizacin de virus
Opsonizacin- activacin de macrfagos
Activacin del complemento
Lisis por clulas NK (ADCC)
ANTICUERPOS: Funciones efectoras
Ly B anticuerpos
Microbio
Mo
Mo
NEUTRALIZACION DE
MICROBIOS Y TOXINAS
OPSONIZACION Y
FAGOCITOSIS
complemento
LISIS MICROBIOS
OPSONIZACION Y
FAGOCITOSIS CON
FRAGMENTOS DEL
COMPLEMENTO
INFLAMACION
VACUNAS:
CLASIFICACION MICROBIOLOGICA
Linfocitos
Funcin: Eliminacin de microorganismos
intracelulares
Mecanismos:
Citotoxicidad por LT citotxicos
Activacin de macrfagos infectados por
bacterias por las clulas Th1
Respuesta Primaria: de anticuerpos puede dividirse en 4 fases:
-Fase de latencia: es el tiempo que transcurre entre la exposicin al antgeno y la
deteccin de anticuerpos en el suero. Dura de 5 a 10 das. Es el tiempo que transcurre
desde la entrada del antgeno vaccinal hasta la activacin de los linfocitos T y B, es
decir en tomar contacto con el antgeno, proliferar y diferenciarse.
-Fase exponencial: se produce un importante incremento de la concentracin de
anticuerpos en el suero, reflejando un incremento en el nmero de clulas plasmtica
productoras de anticuerpos.
-Fase de estabilidad: el ttulo de anticuerpos permanece estacionario (equilibrio entre la
produccin y degradacin de anticuerpos)
-Fase de declinacin: la concentracin de anticuerpos decrece como reflejo del declive
de la respuesta inmune y la progresiva eliminacin del antgeno.
Respuesta secundaria:
La reexposicin al mismo antgeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una
respuesta inmune secundaria mucha ms intensa y duradera que la primaria. La fase
de latencia es ms corta, el incremento de ttulos de anticuerpos ms rpido y los
niveles alcazados ms elevados, continuando la produccin durante un largo perodo
Incluso aos. La mayora de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que
distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunolgica
generada durante la respuesta primaria, la cual es especfica y de larga duracin.
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS
VACUNAS
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RESPUESTA INMUNE
Ag CPA T helper (CD4)
1er
contacto
IL 4
IL 5
IL 6
HLA II
CD4
CD40 L
CD40
Ly B
B memoria
PLASMOCITO
Ig M RESP PRIMARIA
Ig G
RESPUESTA INMUNE
Ag CPA T helper (CD4)
1er
contacto
2do
contacto
IL 4
IL 5
IL 6
HLA II
CD4
CD40 L
CD40
Ly B
B memoria
PLASMOCITO
Ig M RESP PRIMARIA
Ig G
Ig G RESP SECUNDARIA
Ig M
RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y
SECUNDARIA
Fase latencia
Fase exponencial
Fase estabilidad
Fase de
declinacin
RESPUESTA PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
0 7 14 21 DIAS
PRIMER CONTACTO CON SEGUNDO CONTACTO CON
EL ANTIGENO EL ANTIGENO
NIVEL DE Ag
SERICOS
ANTICUERPOS IgM e IgG EN RESPUESTAS
INMUNES
PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
RESPUESTA PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
IgM
IgG
0 7 14 21 28 35 42 DIAS
EXPOSICION PRIMARIA EXPOSICION SECUNDARIA
TITULO DE
ANTICUERPOS
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RESPUESTA DE ANTICUERPOS
Parmetro Resp. Primaria Resp. Secundaria
Ly B que responden LB vrgenes LB memoria
Cl Present Ag Macrfagos LB (> ria)
Latencia 5 - 10 das 1 - 3 das
Pico ttulo Antic Bajo alto
Persistencia ttuloCorta Larga
Tipos de Antic IgM > IgG IgG, IgA (Sabin)
Afinidad Ac x Ag Baja Elevada
Induccin Todos losAg Ag Pr (T depend)
Dosis de Ag p/ Elevadas Bajas
inducir Resp. (adyuvantes)
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS
VACUNAS
Requisitos de una vacuna:
El conocimiento de la respuesta inmunolgica a los diferentes agentes
infecciosos permite enunciar 4 requisitos generales para la elaboracin de
una vacuna: (se cumplen totalmente en vacunas a virus vivos atenuados)
1- Activacin de las clulas presentadoras de antgenos para iniciar el
procesamiento antignico.
2- Activacin de linfocitos T y B con la formacin de gran cantidad de clulas
de memoria.
3- Reconocimiento por los linfocitos T de mltiples epitopes.
4- Persistencia de los antgenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B
de memoria continan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.
Acto Vacunal
Definicin : conjunto de procedimientos y
tcnicas que son utilizados para la
administracin de vacunas
Acto Vacunal
Momentos
Interaccin comunicacional.
Fase preparatoria de los recursos necesarios.
Administracin del biolgico.
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Antes de vacunar. . .
Observar el estado general del individuo.
Preguntar a los padres si el nio est bien.
Preguntar a los padres sobre
contraindicaciones.
Preguntar a los padres sobre reacciones
previas a las vacunas.
Antes de vacunar . . .
Explicar en forma clara y concisa las ventajas
de la vacunacin, caractersticas de la
enfermedad a prevenir, reacciones esperadas
2 a las vacunas, qu hacer frente a stas.
Sugerir analgesia
Fijar cita para prxima vacunacin.
Anafilaxia
Definicin: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones siempre y
cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a
horas (Allergy 66 (2011) 114).
Comienzo inmediato de los sntomas con compromiso cutneo y/o mucoso y por lo
menos 1 de los siguientes:
compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia)
compromiso cardiovascular (hipotensin, colapso)
Dos o ms de los siguientes que ocurran rpidamente posterior a la
exposicin a un determinado antgeno.
compromiso cutneo o mucoso
compromiso respiratorio
compromiso cardiovascular
sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo clico, vmitos)
Hipotensin posterior a la exposicin a un antgeno ya conocido por el
paciente.
La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es
denominada anafilaxia mediada inmunolgicamente versus la anafilaxia no alrgica
(antes llamada reaccin anafilactoide).
Anafilaxia
Caractersticas
En nios su presentacin infrecuente
(<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones).
La intensidad del proceso se relaciona con la
velocidad de instalacin de los sntomas.
Se presenta con un amplio espectro de signos y
sntomas.
La recurrencia no es infrecuente.
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Aspectos clnicos de la anafilaxia

Aparatos y
Sistemas
Signos y sntomas
Piel y mucosas

Eritema- urticaria- prurito nasal-
Edema periorbitario- angioedema- rubefaccin- palidez-
cianosis
Aparato
respiratorio
a) vas areas superiores:
estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofarngeo-
estridor
b) vas areas inferiores:
disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia

Aparato
cardiovascular
Taquicardia- arritmia- hipotensin- paro
Aparato
gastrointestinal
Disfagia- nuseas- vmitos- clicos intestinales- diarrea-
incontinencia
Aparato
genitourinario
Clicos uterinos- incontinencia urinaria
Sist. Nervioso Ansiedad- convulsiones- prdida de la conciencia

Actitud frente a la anafilaxia
Calmar al paciente
Llamar de inmediato a un apoyo o referente
Colocar al paciente en posicin de seguridad
Asegurar va area
Valorar los signos sntomas
Grados de anafilaxia
GRADO I : eritemas urticaria
GRADO II : alteraciones gastrointestinal problemas
respiratorios-hipotensin leve
GRADO III : hipotensin
GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco
GRADO V: reaccin fatal
Manifestaciones sistmicas de
anafilaxia
Reacciones leves
Reacciones moderadas
Reacciones severas
.
En caso de reaccin anafilctica moderada a severa y severa internar al
paciente por 24 hs por probable reaccin tarda y medicar al alta con
antihistamnicos y corticoides por 72 hs.
Consultar con el especialista.
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Diagnsticos diferenciales
Reacciones vasovagales (bradicardia)
Hipoglicemia
Reacciones histricas
Tratamiento de la anafilaxia
RIESGO VITAL




SI NO



TRATAMIENTO de URGENCIA
1. Posicin de Trendelemburg / cabeza
sobreelevada
2. Medicacin de 1 eleccin Adrenalina,
asociar antihistamnicos y corticoides
3. Oxigeno
4. Evaluar necesidad de va parenteral
5. Medicacin sintomtica
6. Traslado a centro de mayor complejidad


Existen actualmente en el mercado dispositivos de autoinyeccin de adrenalina
(Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (Dosis: 0.15 ml en menores 30 kg y
0.30 ml en mayores 30 kg)
Tratamiento de la anafilaxia:
Errores ms comunes
No utilizar la adrenalina como 1 eleccin por sus
efectos adversos.
Suponer que los corticoides y antihistamnicos
pueden sustituir a la adrenalina.
No buscar rpidamente un acceso vascular.
Confiarse cuando existe una mejora.
No derivar al paciente a un centro de mayor
complejidad.
MEDICACION DE ANAFILAXIA
principio dosis Lugar
anatmico
Mximo repeticin
oxigeno
Adrenalina
1/1000
1 ml =1mg
Ampolla de 5
ml
0,01 ml / kg
( 1 decima
cada 10 kg
IM (1 eleccin)
/ SC. Mejor
sitio: cara
lateral muslo
0,3-0,5 ml Cada 15-20
minutos
Mximo 3 dosis
Antihistaminico
s
Difenhidramina
Inicial: 1-2
mg/kg/dosis
Mantenimiento
2 -5 mg/kg/24
horas
IM / EV / VO 300mg/24
hs VO
Hidrocortisona
metilprednisolo
na
Inicial 4-10 mg
/kg/dosis
Mantenimiento
5 mg/ kg/24 hs
cada 6 hs EV
Inicial 1-2
mg/kg/dosis
Mantenimiento
2 mg /kg/dosis
EV
EV / IM
250
mg/dosis
EV
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Prevencin de la Anafilaxia
Interrogar sobre posibles alergias antes de
aplicar la vacuna.
Evitar nuevas exposiciones al antgeno
causante.
Mantener en control a cada paciente 15 a 30
minutos luego de la administracin de la
vacuna.
Confeccionar una identificacin para el paciente
alrgico y recomendar que la lleve y la presente
siempre.
QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN
PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE
LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
Sera deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada
(huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas,
portarn un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados
previo a la aplicacin del antgeno vaccinal.
Las vacunas cultivadas en embrin de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayor
posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentracin de protenas del
huevo y la mayora tienen ovoalbmina.
Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrin de pollo (parotiditis, sarampin)
tienen menor dosis de protenas del huevo y dan menor reaccin anafilctica.
Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia.
Aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reaccin anafilctica,
pueden no ser alrgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibiticos
(neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alrgicos a la gelatina
que se utiliza como estabilizador.
Premedicacin a administrar en estos pacientes:
(24 a 48 hs previo al acto vacunal)
- Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/da
- Prednisona 1 mg/kg/da
- Dejar al paciente en control por el trmino mnimo de 4 horas
- Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados
intensivos peditricos
- Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar
mediante pruebas cutneas el antgeno especfico al cual se reacciona.
QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN
PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA
ANTE
LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
MUCHAS GRACIAS