PREECLAMPSIA

Resumen
La preeclampsia es considerada
una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad perinatales.
Ella condiciona prematuridad, bajo
peso al nacer y un incremento de
muertes perinatales. Al igual,
representa un peligro potencial para
la madre. Complica del 5% al 7%
de todos los embarazos. Tiene
predileccin por las pacientes
nulparas jvenes, pero tienen un
segundo pico de aparicin en las
mayores de 35 aos igualmente
nulparas. Esta patologa afecta
diversos rganos tales como
corazn, pulmn, hgado, rin, ojos
y cerebro. Su etiologa se
desconoce actualmente, aunque
existen muchas teoras al respecto,
pero la que sigue teniendo ms
aceptacin es de la invasin
anormalmente superficial del
citotrofoblasto en las arterias
espirales durante la placentacin.
Lo anterior da como resultado la
conservacin del tejido
msculoelstico de estas arterias y
su capacidad de respuesta a
diferentes agentes vasopresores,
situacin que no se da en los
embarazos normales.
El diagnostico clsico se realiza con
base a la clnica y datos de
laboratorio principalmente. En
cuanto al tratamiento lo ms
recomendado para la madre es el
nacimiento inmediato del producto,
aunque esta medida en algunos
casos no pueda ser la mejor para el
nio, debindose de esta forma
individualizar las medidas a tomar
ante una preeclampsia.
Palabras claves: Preeclamsia, etiologa, citotrofoblasto, clasificacin,
tratamiento, eclampsia.

INTRODUCCION

Las alteraciones hipertensivas
durante el embarazo son una
importante causa de muerte
materna y morbimortalidad fetal en
todo el mundo.
(1)

La HTA es la complicacin mdica
ms frecuente del embarazo. La
elevacin tensional de la
embarazada tiene diversas causas
y expresiones. En primer lugar el
embarazo puede inducir elevacin
tensional y dao renal especifico
para esta condicin. Por otra parte,
un nmero importante de mujeres
hipertensas en edad frtil son
susceptibles de quedar
embarazadas y finalmente otras,
con predisposicin gentica para
desarrollar hipertensin, la expresan
en forma transitoria durante la
gestacin, al estar sometidas a las
alteraciones hemodinmicas y
hormonales de esta condicin.(1)
La Organizacin Mundial de la
Salud(OMS),en su nota descriptiva
N348 (2012) indica que
diariamente fallecen alrededor de
800 mujeres por causas prevenibles
relacionadas con el embarazo y con
el parto. Dentro de estas causas la
preeclampsia se encuentra en el
tercer lugar, precedida por las
hemorragias graves y las
infecciones. Por lo tanto la
reduccin de la mortalidad materna
en un 75% entre 1990 y 2015 ha
sido considerado como parte de los
objetivos de desarrollo del milenio
de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)(4)

Los estados de preeclampsia se
pueden complicar en forma aguda
con la presencia de Eclampsia o
Sndrome HELLP los cuales
constituyen un riesgo potencial para
el bienestar materno y fetal.(3)
Entre los trastornos hipertensivos
que complican el embarazo, la
preeclampsia y la eclampsia se
destacan como las principales
causas de mortalidad y morbilidad
materna y perinatal. La mayora de
las muertes debidas a la
preeclampsia y la eclampsia son
evitables mediante la prestacin de
una atencin oportuna y eficaz a las
mujeres que presentan estas
complicaciones. Optimizacin de la
salud para prevenir y tratar a las
mujeres con trastornos
hipertensivos es un paso necesario
hacia el logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.(5)

DEFINICION
La Preeclampsia es un desorden
multisistmico QUE ocurre despus
de 20 semanas de gestacin. Se
determina por un aumento de
presin arterial, cuantificada al
menos en dos ocasiones
(140/90mmHg) ms proteinuria
(300mg/24h) (igual o mayor de 0,3
g/l en una muestra de orina de 24
horas o mayor de 1 g/l en una
muestra aislada). Se suele
acompaar de edemas pero no es
necesaria la presencia de stos
para ser diagnosticada. Es una
enfermedad caracterstica y propia
del embarazo de la que se pueden
tratar los sntomas, pero slo se
cura con la finalizacin del mismo y
si no se trata adecuadamente
puede ser causa de graves
complicaciones tanto para la mujer
embarazada como para el
feto.(2,6,7,8,9,10,11,13,14,15)
Preeclampisa severa o grave:
PAS igual o mayor de 160 mmHg,
PAD igual o mayor de 110 mmHg o
PAM igual o mayor de 120 mmHg,
proteinuria igual o mayor de 5 g/da
y edema generalizado. Presenta
adems alguna de las siguientes
caractersticas: oliguria menor a 500
ml/da o creatinina srica mayor a 2
mg/ dl, alteraciones visuales y
cefalea, cianosis y edema
pulmonar, disfuncin heptica (dolor
epigstrico o en hipocondrio
derecho y TGO elevado),
trombocitopenia (menor a
100000/ml) y eclampsia.
Eclampsia: es la preeclampsia que
cursa con convulsiones, coma o
ambos. Es infrecuente antes de la
20a semana y, si aparece antes,
hay que sospechar una mola
hidatiforme o un sndrome
antifosfolpido.(9,11,12,13,15)
Sndrome HELLP es una
complicacin grave de la
preeclampsia que consiste en
hemlisis, aumento de las enzimas
hepticas y plaquetopenia
5
su
cuadro clnico da un mal pronstico
a la madre y el beb. Se presenta
con: Anemia hemoltica
microangioptica (frotis con esquis-
tocitos) o hiperbilirrubinemia >1.2
gr/dl a predominio indirecto. TGO >
70 UI, o LDH > 600 UI,
Plaquetopenia (Plaquetas <100,000
por ml).(3) De las mujeres con pree-
clampsia grave, 6% manifestar una
anomala sugerente del sndrome
de Hellp (por lo general, aumento
de enzi- mas hepticas o
plaquetopenia), 12% dos anomalas
y casi 10% las tres.(3)

ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia aun es
desconocida. Se involucran factores
inmunolgicos (la exposicin previa
a antgenos paterno-fetales protege)
y genticos (maternos y paternos).
Parece iniciarse por una deficiente
implantacin del trofoblasto, con
insuficiente angiognesis e
isquemia placentaria, que provocan
la liberacin de mediadores y
sustancias citotxicas productoras
de disfuncin endotelial, la cual
cursa con alteraciones del tono
vascular, de la permeabilidad y de
la expresin procoagulante,(15)

Tabla 3: factores de riesgo para preeclampsia.(13,6)
FACTORES DE
RIESGO
INDIVIDUALES
FACTORES DE
RIESGO
AMBIENTALES.
OTROS FACTORES
DE RIESGO.
ASOCIADAS AL
EMBARAZO
Primigrvida
.
- Gestantes
tempranas y
tardas.
-
Hipertensin
arterial
crnica.
- Obesidad.
- Raza
negra.
-
Antecedente
personal de
PE.
- Nivel socio
econmico
bajo
- mala
adaptacin
inmune
- Antecedente
familiar
en1o2gradode
consanguinida
d.
- Tabaquismo.
- Baja ingesta
de calcio en la
dieta
- Incremento de
triglicridos y
colesterol LDL
- Disminucin
del colesterol HDL
-
Hiperhomocisteine
mia
- Dieta baja
en calcio.
- Exposicin a
dietil etilbestrol.
-
Primipaternidad
- Embarazo molar.
(ms del 70%)
-Diabetes
gestacional(>50%)
-Embarazos
gemelares. (30%)
- Hydrops fetalis(
> 50%)
-Anomalas
cromosmicas
- Infeccin de vas
urinarias.

Otros factores asociados a un
riesgo elevado son: deficiencia de
protena S, presencia de
anticuerpos anticardiolipina,
factores genticos como historia
familiar donde se evidencia que las
madres, hermanas e hijas de
pacientes que han presentado
preeclampsia tienen una incidencia
mayor de la enfermedad y la
obesidad previa al embarazo.(1)


CUADRO CLNICO
La triada clsica de la preeclampsia
es: hipertensin arterial sistmica,
proteinuria y edema. La
hipertensin debe ser confirmada
por dos tomas separadas por al
menos 6 horas, siempre que la
urgencia lo permite. Aparece sobre
todo despus de la 20a semana de
gestacin.(15)
Las convulsiones, tipo gran mal, son
las que marcan la diferencia entre la
preeclampsia y la eclampsia.(15)

FISIOPATOLOGA
Durante muchos aos se ha
considerado a esta patologa como
la enfermedad de las teoras, esto
porque las mltiples hiptesis no
lograban explicar el cuadro en su
totalidad. Sin embargo, actualmente
se ha propuesto una estructura
fisiopatolgica compuesta por 2
etapas (7)
Primera etapa o de Injuria
Placentaria. Ocurre durante las 20
primeras semanas de gestacin, en
la cual se producira el fenmeno de
placentacin anmala. En este
proceso se produce una invasin
defectuosa del trofoblasto
extravellositario, por lo cual las
arterias espirales no
experimentaran los cambios
especficos del embarazo, esto es
no habra reemplazo de las capas
endoteliales y media por trofoblasto
invasor, prdida de elasticidad de la
PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA
Presin arterial sistlica > 140
y diastlica > 90, despus de la
semana 20.
Proteinuria definida como: ms
de 300 mg de protena en una
muestra de orina de 24 horas o
con menor precisin, ms de
una cruz de protenas
(equivalente a 100 mg/dl) en un
estudio con tira reactiva de una
muestra de orina comn,
Edema: generalizado que
compromete las manos, la cara
y las piernas. En la actualidad
se acepta que el edema no es
indispensable en el diagnstico
de preeclampsia.(13,9)

Presin arterial >=160 la sistlica y >=110
diastlica en 2 o ms ocasiones con un
intervalo de 6 horas entre
ellos. Proteinuria >= 2 gm en 24 horas (2+
3+ en una evaluacin cualitativa).
Compromiso de rgano blanco definido
como:
oliguria (menos de 500cc en 24 horas),
trastornos cerebrales o visuales
(cefalea, acufenos, fosfenos),
edema pulmonar,
epigastralgia o dolor en hipocondrio
derecho con signos de disfuncin
heptica,
trombocitopenia,
restriccin del crecimiento
Aumento de la creatinina srica >
1.2 mg/dL. Recuento de plaquetas
de menos de 100,000 /mm3 y/o
evidencia de anemia hemoltica
microangioptica (con LDH
aumentada). Enzimas hepticas
elevadas (GOT/GPT) Exudados o
papiledema en el fondo de ojo.
(13,9)
pared y del control vasomotor. De
esta manera, el lecho vascular
placentario no se transforma en
territorio de baja resistencia,
permaneciendo en un territorio de
alta resistencia al flujo sanguneo.
Esto finalmente se traduce en un
estado de vasoespasmo e isquemia
local, lo que determina hipoxia y
dao placentario (7)
Segunda etapa o de Disfuncin
Endotelial e Inflamacin
Sistmica Disfuncin endotelial:
corresponde a la alteracin de la
funcin endotelial(7)
El dao endotelial tiene tres efectos
directos:
a). Aumento de la agregacin
plaquetaria y trombocitopenia;
b). Vasoconstriccin e hipertensin
arterial;
c). Aumento de la permeabilidad
vascular y edema. Finalmente, la
coagulacin intravascular
diseminada y los depsitos de
fibrina producen:
Dao renal con proteinuria e
insuficiencia renal aguda;
Dao heptico, desarrollndose el
sndrome HELLP;
Dao placentario, con retardo del
crecimiento intrauterino y Dao
cerebral, desarrollndose
eclampsia. (4,13)
Inflamacin sistmica: El embarazo
normal se ca-racteriza por ser un
estado de inflamacin sistmica, en
el cual hay una activacin de
monocitos, granulocitos y plaquetas
(7).
Estrs oxidativo: Corresponde al
desbalance entre la produccin de
radicales libres y las sustancias
antioxidantes (7).


DIAGNSTICO:
Como en realidad el factor
etiolgico de la preeclampsia-
eclampsia an contina en la
oscuridad, el diagnstico se hace
tardamente en la mayora de los
casos. Por lo tanto es muy
importante elaborar una historia
clnica perinatal detallada
(5)
. La
atencin prenatal (control prenatal),
reduce la mortalidad materna y peri-
natal, partos prematuros y el
nmero de productos con bajo peso
al nacer, tambin permite identificar
factores de riesgo, lo cual hace
posible establecer acciones
preventivas y teraputicas
oportunas durante el embarazo.
(1)

En la anamnesis debern recogerse
datos de los antecedentes
familiares, del compartimiento de la
presin arterial en los embarazos
anteriores si los hubiera, y en caso
de existir HTA en ellos precisar la
poca del embarazo en la que se
present.(1)
Sintomatologa:
Alteraciones visuales: visin
borrosa, fotobofia, escotomas,
centelleos, diplopa y amaurosis.
Alteraciones neurolgicas: cefalea,
vrtigos, zumbidos, hormigueo en
manos y cara.
Dolor abdominal (en rotura
heptica), convulsiones
(eclampsia), epigastralgia,
nausea, vmitos.
Sangrado vaginal y contracciones
tetnicas (en abruptio placentae).
Manifestaciones fetales: test de
vitalidad fetal o perfil biofsico
anormal, oligohidramnios, retardo
del crecimiento intrauterino (RCIU).
Exploracin fsica:
Constante vitales: PAS > 160 o PAD
110 mmHg.
Ocular: ictericia, petequias,
espasmo retiniano.
Respiratorio: Signos de edema
agudo de pulmn o Sndrome de
Distrs Respiratorio Agudo (SDRA).
Abdominal: dolor en hipocondrio
derecho, epigastrio o hipogastrio.
Urinaria: oliguria (diuresis < 500
ml/da), proteinuria
Extremidades: edemas
Laboratorio:
Hemograma: datos de hemlisis
con descenso de hematocrito,
aumento de LDH y de bilirrubina
indirecta, descenso de
haptoglobina, alteraciones en frotis
de sangre perifrica.
Plaquetopenia: < 100.000/ml.
Aumento de enzimas hepticas.
Hiperuricemia > 6,2 mg/ml
Disminucin de la depuracin de
creatinina.
Orina: proteinuria severa (> 5 g/da)
Imagenologa:
Ecografa ginecolgica, TAC o
resonancia magntica (en
hematoma heptico).
Neurolgica: hiperactividad central,
reflejos aumentados, persistencia
de clonus refleja, posibilidad de
convulsiones (en eclampsia). (15)

Tratamiento
Definitivamente el tratamiento es
emprico y sintomtico porque no
esta dirigido a la causa, la cual
como se sabe es desconocida. Los
tres objetivos principales que se
pretenden alcanzar son:
1. prevenir el desarrollo de
convulsiones y de esta manera,
disminuir el riesgo de un ACV
(accidente cerebro vascular).
2. Disminuir el vasoespasmo y
evitar as, que la HTA deje secuelas
en la madre
3. Obtener un RN en buenas
condiciones para evitar problemas
en la etapa neonatal y en el
desarrollo neurolgico. Hay que
tener en cuenta que la identificacin
de preeclampsia durante el
embarazo es un potente productor
de Apgar bajo, muerte u
hospitalizacin neonatal, como
tambin recin nacido prematuro.(1)
El tratamiento definitivo es la
finalizacin de la gestacin, y hasta
este momento se debern tratar
farmacolgicamente las formas
graves. Debe recordarse que existe
una hemoconcentracin a pesar de
que puedan existir edemas por lo
que NO deben administrarse
diurticos para tratarlos o para
disminuir la TA, excepto en casos
de edema agudo de pulmn o de
oliguria. Por la misma razn
tampoco se debe hacer una dieta
hiposdica estricta.(2)

Preeclamsia leve. Terminar la
gestacin al llegar a trmino sin
sobrepasar la semana 40. No se ha
demostrado que se mejore con
reposo, ni con tratamiento
hipotensor. Se debe controlar la
aparicin de signos de gravedad,
para poder iniciar el tratamiento en
el momento oportuno.(2)
La evaluacin incluye la toma de la
tensin arterial cada cuatro horas
durante el da, vigilancia de peso y
edema, adems de los siguientes
laboratorios: hemoglobina,
hematcrito, creatinina, cido rico,
plaquetas, frotis de sangre
perifrica, pruebas de coagulacin,
transaminasas y deshidrogenasa
lctica, recoleccin de orina en 24
horas para determinar las cifras de
creatinina y proteinuria, con una
frecuencia de dos veces por
semana.(6)
La valoracin fetal se realizara de la
siguiente manera:
1) Estimacin del crecimiento y del
ndice de lquido amnitico al
momento del diagnstico. Si los
valores son normales, se repite el
clculo cada tres semanas. (6)
2) Al momento del diagnstico se
hacen las pruebas NST y el perfil
biofsico. Si la NST es reactiva o el
perfil biofsico es 8 puntos, se
vuelven a hacer cada semana. Si
hay cambios abruptos en las
condiciones maternas, se repiten
inmediatamente. (6)
3) Si el peso fetal estimado por
ultrasonido es menor o igual al
percentil 10 para la edad
gestacional o si hay oligoamnios
(ndice de lquido amnitico 5 cm),
la NST y el perfil biofsico deben
hacerse dos veces a la semana. (6)
Una vez confirmado el diagnstico
de preeclampsia leve se puede dar
de alta a la paciente e implantarun
manejo expectante en forma
ambulatoria. Al realizar la seleccin
de la paciente ideal para tratamiento
ambulatorio, esta debe ser
confiable, sin signos o sntomas de
enfermedad grave y cuyas pruebas
de vigilancia fetal son
tranquilizadoras. La conducta
ambulatoria implica reposo en casa,
evaluacin diaria de la tensin
arterial, clculo de proteinuria
cualitativa con tira reactiva y conteo
de movimientos fetales activos. (6)
Se indicar parto inmediato si:
El estado del crvix es favorable
con edad gestacional de 37
semanas o ms.
La edad gestacional de 40 o ms
semanas.
Agravamiento de la
preeclampsia.
Pruebas fetales anormales. (6)

Preeclampsia grave. Siempre es
necesario la hospitalizacin y el
parto est indicado si:
La edad gestacional es de ms de
34 semanas.
Est confirmada la madurez
pulmonar.
Aparece deterioro materno o
fetal. (6)
En todos los casos se debe:
Controlar la TA con hipotensores
mantindola a ser posible por
debajo de los valores
indicados como de gravedad,
pero por encima de 140/90
para no disminuir la perfusin
placentaria en exceso. Se
usa- r labetalol (oral o iv) o
metil-dopa (oral) si es preciso
asociados a hidralazina(oral
o iv). No usar
betabloqueantes (atenolol) ni
IECAs. ni ARA-II. (2)
Hacer prevencin del riesgo de
Eclampsia y la posible la
hiperreflexia, con sulfato de
magnesio (SO4Mg) (6)
Vigilar la aparicin de otros signos
de gravedad S. HELLP, CID
clnica, insuficiencia cardaca,
renal, etc.
Controlar el bienestar fetal con
NST peridico, perfil biofsico
y Doppler para comprobar el
grado de afectacin fetal y si
existen signos de
redistribucin vascular, para
poder indicar la extraccin
fetal an- tes de la afectacin
de los vasos venosos,
momento que por lo que
sabemos hasta ahora,
coincide con el inicio de la
acido- sis fetal (2)
Finalizar la gestacin:
A trmino: En cuanto la situacin
materna est estabilizada
Pretrmino >32 semanas, en
cuanto se compruebe la
madurez pulmonar fetal, o
antes si hay indicacin
materna o fetal
Pretrmino <32 semanas: siempre
que exista indicacin
materna por aparicin de
complicaciones graves o
fetales con signos de
redistribucin ante la hipoxia:
5.428-32 semanas: madurar con
corticoides y valoracin del
riesgo de prematuridad
correspondiente a cada
semana y peso fetal frente a
los signos de redistribucin
ante la hipoxia con afectacin
de vasos venosos o
indicacin materna. A partir
de la semana 30
probablemente nos
inclinaremos por la extraccin
fetal con feto madurado. (2)
5.5Pretrmino <28 semanas:
Siempre maduracin fetal y
finalizar si el riesgo materno
o fetal es superior al de la
inmadurez. (2)



(14)








BIBLIOGRAFIA
1. Josefina Leonor Avena, PREECLAMPSIA ECLAMPSIA, Revista de
Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 165 Enero 2007, pag 20-
25
2. V. Cararach Ramoneda y F. Botet Mussons, Preeclampsia.
Eclampsia y sndrome HELLP, Institut Clnic de Ginecologia,
Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona,
Protocolos actualizados al ao 2008
3. Yamal Benites-Cndor, Susy Bazn-Ruiz, Danai Valladares-Garrido,
FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA EN
UN HOSPITAL DE PIURA, PER, CIMEL 2011; 16(2):77-82
4. Elosha Eiland, Chike Nzerue, and Marquetta Faulkner, Preeclampsia
2012, Hindawi Publishing Corporation, Journal of Pregnancy Volume
2012, Article ID 586578, 7 pages doi:10.1155/2012/586578
5. WHO, Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia,
World Health Organization 2011
6. Jos Alberto Mora-Valverde, PREECLAMPSIA, REVISTA MEDICA DE
COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (602) 193-198, 2012
7. Marcelo Rodrguez G., Gabriela Egaa U
,
Rolando Mrquez A., Maritza
Bachmann M. , Alejandro Soto A., Preeclampsia: mediadores
moleculares del dao placentario, REV CHIL OBSTET GINECOL 2012;
77(1): 72 78
8. Nidia Lpez, Manejo de la Preeclampsia Grave Eclampsia, F.A.S.G.O
2006
9. Yolanda Ruano Rodrguez, PROTOCOLO ESTADOS HIERTENSIVOS
DEL EMBARAZO, Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HUCA Jefe
de Servicio: Dr. Secundino Villaverde Creacin Junio
2010, Actualizacin Abril 2011
10. Juan Fernando Romero-Arauz, Edna Morales-Borrego, Maritza
Garca-Espinosa, Mara Luisa Peralta-Pedrero, Gua de prctica
clnica, Preeclampsia-eclampsia, Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2012; 50 (5): 569-579
11. Ranjit Akolekar
,
Argyro Syngelaki, Rita Sarquis, Mona Zvanca

and
Kypros H. Nicolaides, Prediction of early, intermediate and late pre-
eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical
markers at 1113 weeks, PRENATAL DIAGNOSIS Prenat Diagn
2011; 31: 6674., Published online in Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/pd.2660
12. Arrieta E MD, Rojas JA MD, Girado S MD., PROTOCOLO DE MANEJO
DE PREECLAMPSIA ECLAMPSIA, diciembre 2009
13. Jos Pacheco, Preeclampsia/eclampsia: Reto para el
ginecoobstetra, Simposio Hipertensin Arterial, Acta Med Per. 23(2)
2006, pag 100-111
14. Oscar Vera Carrasco, Protocolo diagnstico teraputico de la
preeclampsia grave y eclampsia, REVISTA - CUADERNOS, Vol. 53 No.
1 2008, pag 71-75