TEXT BOOK READING

MALARIA SEREBRAL
Dokter Pembimbing:
Dr. Bambang Sri Dyatmoko S!. S
Di"#"#n o$e%:
Prabaningr#m &i'ya"moro P.
K(A))*)+,
-AK.LTAS KEDOKTERAN
.NI/ERSITAS 0ENDERAL SOEDIRMAN
SM- ILM. PEN1AKIT SARA-
RS.D PRO-. DR. MARGONO SOEKAR0O P.R&OKERTO
P.R&OKERTO
+)),
LEMBAR PENGESA2AN
TEXT BOOK READING
MALARIA SEREBRAL
Diajukan untuk memenuhi syarat
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
elah disetujui dan dipresentasikan
pada tanggal! "ebruari #$$%
Di"#"#n o$e%:
Prabaningr#m &i'ya"moro Pra"etyanti
K(A))*)+,
P#r3okerto -ebr#ari +)),
Dokter Pembimbing
Dr. Bambang Sri Dyatmoko S!. S
KATA PENGANTAR
#
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat uhan &ang Maha 'sa( karena
atas karunia)*ya penulis dapat menyelesaikan penulisan Text Book Reading
+,R- yang berjudul .Malaria Serebral/ ini. Penulisan ,R ini merupakan salah
satu syarat mengikuti ujian Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu
Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap
,R ini dapat bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan( pendidikan(
penelitian dan dapat dipergunakan dengan sebaik)baiknya oleh berbagai pihak
yang berkepentingan.
Dalam kesempatan ini( penulis ingin menyampaikan ungkapan terima
kasih kepada!
1!br0ken!! dr. ,ambang Sri Dyatmoko( SpS selaku dokter pembimbing yang
telah memberikan bimbingan dalam penyusunan ,R ini
2!br0ken!! eman)teman serta semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan ,R ini
Penulis sadar sepenuhnya bahwa dalam penyusunan ,R ini masih
banyak dijumpai kekurangan. 0leh karena itu( segala masukan yang bersifat
membangun dari para penelaah sangat diharapkan demi proses penyempurnaan.
Purwokerto( "ebruari #$$%

Penulis
DA-TAR ISI
1
2ALAMAN 0.D.L 444444444444444444444.. i
2ALAMAN PENGESA2AN ........................................................................ ii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iii
DA-TAR ISI ................................................................................................... i5
DA-TAR GAMBAR....................................................................................... 5
DA-TAR TABEL........................................................................................... 5i
BAB I. PENDA2.L.AN
A. Latar Be$akang............................................................................ (
B. T#6#an.......................................................................................... +
BAB II. TIN0A.AN P.STAKA
A. De7ini"i......................................................................................... 8
B. Etio$ogi......................................................................................... 8
9. E!i'emio$ogi................................................................................ *
D. Sik$#" 2i'#! Nyam#k Ano!%e$e" 'an P$a"mo'i#m................ :
E. Pato7i"io$ogi44444444444444444444. ;
-. Gambaran K$ini"........................................................................ ,
G. Diagno"i"...................................................................................... (+
2. Tera!i4444444444444444444444... (*
I. Progno"i"444444444444444444444. (<
BAB III. KESIMP.LAN ............................................................................... (,
DA-TAR P.STAKA ..................................................................................... +)
DA-TAR GAMBAR
2
Gambar 2a$aman
3ambar 4. 3ambaran Makroskopis 0tak pada Malaria Serebral dengan
edema korte5 dan kongesti 6askular................................................ 2
3ambar #. Siklus 7idup Plasmodium............................................................... 8
3ambar 1. Patogenesis Malaria Serebral........................................................... 9
3ambar 2. Mi:roglia ;kibat 3ranuloma Peri6as:ular Pada Malaria
Serebral dengan Pewarnaan 7'....................................................... 44
3ambar 8. 3ambaran <)S:an pada Penderita Malaria Serebral..................... 41
DA-TAR TABEL
8
Tabe$ 2a$aman
abel 4. 0bat ;nti)Malaria............................................................................. 49
BAB I
=
PENDA2.L.AN
A Latar Be$akang
Malaria masih menjadi masalah besar di beberapa bagian benua ;frika
dan ;sia enggara. Sekitar 4$$ juta kasus penyakit malaria terjadi setiap
tahunnya dan sekitar 4 > diantaranya fatal. Diduga 1= > penduduk dunia
mempunyai risiko terinfeksi malaria. Sampai saat ini malaria masih
merupakan masalah kesehatan di Indonesia yang merupakan negara tropis(
dimana hampir seluruh wilayahnya merupakan daerah endemis malaria.
,erdasarkan laporan ?70( setiap tahun terdapat 44$ juta penderita malaria(
#9$ juta orang sebagai carrier dan # milyar atau #@8 penduduk dunia selalu
kontak dengan malaria.
+4(#(1-
Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protoAoa obligat
intraseluler dari genus Plasmodium( yang dalam salah satu tahap
perkembangbiakannya akan memasuki dan menghan:urkan eritrosit. Se:ara
parasitologi dikenal 2 spesies dari genus Plasmodium yang menyerang
manusia yaitu spesies Plasmodium falciparum( Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae. Malaria ditularkan melalui
gigitan nyamuk ;nopheles. Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan
oleh nyamuk betina ;nopheles. Ditemukan =B spesies yang dapat menularkan
malaria dari 2$$ spesies nyamuk ;nopheles( dan #2 diantaranya ditemukan di
Indonesia.
+2(8-

Malaria merupakan penyakit sistemik yang menyebabkan perubahan)
perubahan patofisiologis pada organ target seperti! otak( ginjal( hati( limpa dan
saluran :erna. Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh sporoAoa
dari genus Plasmodium( yang se:ara klinis ditandai dengan serangan
paroksismal dan periodik( disertai anemia( pembesaran limpa dan kadang)
kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik( diare( bla:k water fe6er(
a:ute tubular ne:rosis( dan malaria serebral.
+=(B(9-

Plasmodium falciparum menyebabkan komplikasi malaria berat dan
biasanya terjadi di daerah tropis. Infeksi parasit ini dapat mematikan bila
kurangnya pengetahuan tentang pengenalan penyakit dan komplikasinya serta
B
penanganan yang tepat. Kondisi ini menjadi lebih rumit dengan adanya
peningkatan angka kejadian Plasmodium falciparum yang resisten terhadap
klorokuin dan anti malaria lainnya. Penanganan yang tepat sangat diperlukan
terutama pada penderita resiko tinggi seperti anak)anak dan wanita hamil.
Malaria fal:iparum berat merupakan keadaan darurat medik yang perlu
penanganan segera karena dengan derajat parasitemia lebih dari # > akan
menimbulkan komplikasi organ.
+%-
Malaria serebral merupakan komplikasi yang paling berat dari Malaria
fal:iparum( suatu keadaan gawat darurat medis yang bila terlambat
didiagnosis dan diatasi akan membawa kematian sekitar #$ C 8$ >. ;ngka
kematian malaria serebral di Indonesia :ukup tinggi yaitu berkisar #4(8> C
1$(8 >. ;ngka kematian pada penderita malaria fal:iparum adalah 1%> dan
kematian pada penderita malaria serebral adalah 8$ >. Kematian dapat
dipastikan terjadi bila terdapat lebih dari 2 komplikasi yang terutama adalah
ta:hypnoe( hiperkreatinemia( hiperbilirubinemia( hipoglikemia( leukositosis
dan hipotensi.
+=(4$(44-
B T#6#an
Pada te5t book reading ini akan dibahas tentang definisi( diagnosis(
manifestasi klinis malaria berat dan penatalaksanaan yang dianjurkan dengan
pembahasan lebih mendalam pada kondisi komplikasi neurologik yang paling
umum yaitu malaria serebral. Sehingga dapat mengenali lebih jauh tentang
malaria serebral( dalam hal mengenai gejala( tanda( menegakkan diagnosis
sampai melakukan tindakan terapi.
BAB II
TIN0A.AN P.STAKA
9
A De7ini"i
Malaria merupakan penyakit parasit yang umumnya terdapat di daerah
endemik. Penyebabnya protoAoa genus Plasmodium yang terdiri dari
Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium Ovale dan
Plasmodium malariae. Spesies yang paling banyak ditemukan adalah
Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Penyakit malaria dapat
mengan:am hidup dan melibatkan berbagai organ termasuk sistem saraf pusat
maupun tepi. ,eberapa komplikasi neurologik berhubungan dengan malaria
fal:iparum( walaupun demikian tidak berarti semua malaria mengalami
komplikasi neurologik. Selain itu komplikasi dapat juga disebabkan oleh
keadaan lain seperti demam tinggi dan bahkan obat antimalaria itu sendiri.
+2(4#(41(42-
Malaria serebral merupakan salah satu bentuk malaria fal:iparum berat
yang ditandai oleh ditemukannya stadium aseksual +skiAon- di dalam darah(
dan terjadi karena penatalaksanaan yang terlambat pada tahap awal. Kadang)
kadang terjadi dengan :epat terutama pada anak. Malaria serebral adalah salah
satu komplikasi serius dari infeksi Plasmodium falciparum yang gejalanya
melibatkan sistem saraf pusat. ?70 mendefinisikan malaria serebral sebagai!
koma tidak dapat dibangunkan@lama penurunan kesadaran lebih dari 1$ menit
atau setelah serangan kejang dan tidak disebabkan oleh penyakit lain.
+%-
B Etio$ogi
Penyebab malaria serebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah
kapiler di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa
sel darah. ;kibat terlalu :epat berkembang biak( parasit menyebabkan
sumbatan kapiler( mengakibatkan lesi embolik sehingga timbul anoksi
+terutama otak dan ginjal- yang akhirnya menyebabkan! gangguan
mikrosirkulasi (sludging, aglutinasi eritrosit intra6askuler(( 6asodilatasi
kapiler-( fenomena sitotoksik +hambatan pernapasan dalam sel otak oleh bahan
yang dihasilkan parasit- dan hemolisis.
+=-
Se:ara makroskopik berdasarkan hasil otopsi terdapat edema serebral(
baik edema 6asogenik maupun sitotoksik disertai perdarahan petekial difus
%
terutama pada substansia alba. Se:ara mikroskopik( perdarahan ptekial ini
memperlihatkan gambaran spesifik perdarahan di sekeliling arteriol substansia
alba. Kemungkinan disebabkan oleh 6askulopati yang dipengaruhi oleh
imunitas sehingga menyebabkan perubahan permeabilitas endotelial( edema
peri6askuler( diapedesis eritrosit dan leukosit( nekrosis dinding pembuluh
darah dan mikrotrombosis intra6askuler serta trombosis kapiler.
+42(48(4=(4B(49-
Gambar (. Gambaran Makro"ko!i" Otak !a'a Ma$aria Serebra$
'engan e'ema korte= 'an konge"ti 5a"k#$ar
S#mber: %tt!:>>in7o.7#6ita?%#.a@.6!>At"#t"#mi>@a"e>@a"e(+,.%tm
C E!i'emio$ogi
Plasmodium falciparum umumnya terdapat di daerah endemik tropik
dan subtropik. ;frika sub Sahara dan Melanesia +Papua *ew 3uinea(
kepulauan Salomon-. Plasmodium vivax di ;merika engah dan Selatan(
India( ;frika Utara dan imur engah( sedangkan Plasmodium Ovale di ;frika
,arat dan Plasmodium.malariae sporadik di seluruh dunia.
+2(8(41(48-
Di Indonesia( Sulawesi Utara khususnya Minahasa merupakan daerah
endemik dan ditemukan komplikasi malaria serebral berkisar antara 1(9 C =(2
>. Setiap tahun malaria menyebabkan penyakit pada 1$$ C 8$$ juta orang
diseluruh dunia dan lebih dari 4 juta meninggal. Malaria menduduki tempat
4$
ketiga teratas di antara penyakit infeksi yang menyebabkan kematian dari data
?70. Dari 4$ > pasien malaria fal:iparum yang dirawat rumah sakit( sekitar
9$ > kematian akibat komplikasi pada sistem saraf pusat.
+2(8-
D Sik$#" 2i'#! Nyam#k Ano!%e$e" 'an P$a"mo'i#m
Gambar +. Sik$#" 2i'#! P$a"mo'i#m
S#mber: %tt!:>>333.%i"to!at%o$ogy?in'ia.net>Ma$aria.%tm
Siklus hidup Plasmodium terjadi dalam # host( yaitu siklus
sporogoni yang terjadi di dalam tubuh 6ektor dan siklus skiAogoni yang terjadi
di dalam tubuh host. Siklus skiAogoni terjadi saat ;nopheles betina yang
terinfeksi malaria menginokulasikan sporoAoit ke dalam tubuh manusia ketika
mengambil darah. SporoAoit kemudian menginfeksi sel hepar dan matang
menjadi skiAon( yang kemudian ruptur dan melepaskan meroAoit. MeroAoit
kemudian menginfeksi eritrosit dan berubah menjadi trofoAoit matur(
kemudian skiAon. SkiAon akan mengalami ruptur dan melepaskan meroAoit.
Setelah menjalani 1 kali siklus eritrosit( beberapa parasit mengalami
diferensiasi menjadi gametosit.
Semua stadium Plasmodium yang terdapat di dalam darah( ikut
44
terambil nyamuk ;nopheles ketika menghisap darah manusia. 3ametosit
jantan +mikrogametosit- dan betina +makrogametosit- yang ikut terhisap akan
mengalami diferensiasi dalam tubuh nyamuk( sementara stadium lainnya akan
menjadi sumber protein bagi nyamuk ;nopheles. 3ametosit jantan kemudian
berubah menjadi mikrogamet( sementara gametosit betina berubah menjadi
makrogamet. Saat men:apai lambung nyamuk( mikrogamet melakukan
fertilisasi dengan makrogamet yang kemudian menghasilkan Aigot. Digot
berubah menjadi ookinet yang mengin6asi dinding midgut nyamuk( dan
berkembang menjadi ookista. 0okista tumbuh( ruptur dan melepaskan
sporoAoit( lalu menuju ke seluruh tubuh nyamuk( diantaranya kelenjar ludah
nyamuk. SporoAoit yang merupakan stadium infektif ini siap untuk
diinokulasikan ke dalam host yang baru.
+4%-
E Pato7i"io$ogi
Patogenesis malaria serebral sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti. ,eberapa hipotesis yang pernah dikemukakan( antara lain!
+42-
1!br0ken!! 7ipotesis mekanik! :ytoadheren:e( rosette.
2!br0ken!! 7ipotesis permeabilitas.
3!br0ken!! Koagulasi Intra6askuler Diseminata +DI<-.
4!br0ken!! Demielinisasi post)infeksi ) 6askulomiopati.
5!br0ken!! 7ipotesis oksin@mediator! endotoksin( sitokin( radikal oksigen
bebas( *itrat oksida.
6!br0ken!! Kerusakan kompleks imun.
Dari sekian hipotesis( dewasa ini yang berkembang adalah
hipotesis mekanik dan humoral( karena kedua hipotesis ini dapat menjelaskan
etiologi malaria serebral.
1 7ipotesis mekanik.
Penelitian yang dilakukan Ma:hiafa6a dan ,ignami4 mengenai
penyumbatan kapiler dan 6enula serebral oleh sel darah merah berparasit
akan memperlihatkan sludging darah pada sirkulasi kapiler akibat infeksi
malaria. Sel)sel darah merah yang berparasit ini membentuk tonjolan
+knob- pada permukaan dan meningkatkan sifat :ytoadherent sehingga
4#
:enderung melekat pada endotel kapiler)kapiler dan 6enulae. 7ipotesis ini
menunjukkan bahwa terdapat interaksi spesifik antara protein membran
eritrosit Plasmodium falciparum +Pf'MP)4- dan ligan pada sel endotelial(
seperti I<;M)4 atau ')selektin( menurunkan aliran darah mikro6askuler
sehingga terjadi hipoksia.
+4#(42(48(49(#$(#4(##-
Selanjutnya terjadi sekuestrasi pada pembuluh darah yang lebih
dalam. erbentuk rosette( yaitu :ytoadheren:e selektif dari sel darah merah
yang berparasit +PR,<s- maupun yang tidak berparasit +non PR,<s-.
Setelah terjadi deformabilitas sel darah yang terinfeksi dan meningkatnya
penyumbatan mikrosirkulasi( ternyata kemampuan adesif lebih besar pada
parasit yang matang. 0bstruksi pada mikrosirkulasi serebral menimbulkan
timbul hipoksia dan meningkatnya produksi laktat menyebabkan glikolisis
anaerobik yang menghasilkan laktat. Ee6el laktat <SS tinggi dan semakin
meningkat pada kasus fatal dibanding yang hidup. ;derens eritrosit dapat
juga dipengaruhi oleh pertukaran gas atau substrat di seluruh otak.
Meskipun demikian( obstruksi total terhadap aliran darah tak mungkin
terjadi. Fadi( gabungan dari Plasmodium fal:iparum dengan eritrosit pada
6enulae otak menjadi faktor penting dalam terjadinya komplikasi serebral.
+42(48(#1-
2 7ipotesis humoral.
7ipotesis ini menunjukkan bahwa toksin malaria dapat menstimulasi
makrofag dan melepaskan *")#8(#= ( sitokin seperti IE)44#. Sitokin)
sitokin tersebut tidak berbahaya( tetapi akan menginduksi *itrat 0ksida
+*0-. *0 akan berdifusi melalui sawar darah otak dan menyebabkan
perubahan pada fungsi sinaps seperti pada anestesi umum dan etanol
konsentrasi tinggi( menyebabkan penurunan kesadaran. Peristiwa biokimia
dari interaksi ini dapat menjelaskan mengapa terjadi koma re6ersibel(
kejang dan kematian. Disintegrasi sawar darah otak dan peran sel
inflamasi adalah proses kun:i dalam patogenesis malaria serebral. Data
terbaru menunjukkan bukti yang jelas bahwa reseptor akti6ator
plasminogen tipe serin protease urokinase +uP;R- adalah molekul yang
menyebabkan adesi sel. Proses akumulasi fokal dari uP;R terjadi pada sel
41
makrofag@mikroglia di granuloma Dur:k serta perdarahan dan pitekia
disekitar astrosit dan sel endotelial. Sehingga disimpulkan bahwa lesi yang
berhubungan dengan uP;R berperan dalam perubahan sawar darah otak
dan disfungsi imunologi pasien malaria serebral.
+4#(41(42(48(#4-
Gambar 8. Patogene"i" Ma$aria Serebra$
S#mber: %tt!:>>333.nat#re.@om>i@b>6o#rna$>5B,>n+>7#$$>i@b+))((:a.%tm$
F Gambaran K$ini"
Masa inkubasi malaria fal:iparum % C 4$ hari( rata)rata 4# hari.
3ejala prodromal yang sering adalah lesu( lemah( nyeri tulang( sakit kepala(
rasa dingin( tidak nafsu makan( mual( muntah dan diare( dapat disertai panas.
Manifestasi klinik berbeda pada anak dan orang dewasa( namun terdapat tiga
gejala utama pada dewasa dan anak)anak! +4- penurunan kesadaran dengan
demam tak spesifikG +#- kejang umum dan gejala sisa neurologikG +1- koma
yang terjadi selama #2 C B# jam( awalnya dapat dibangunkan tetapi kemudian
tidak sadar.
+B(#1-
Manifestasi klinis pada malaria serebral terbagi atas dua fase(
yaitu!
+#2-
42
1 "ase prodromal ! gejala yang timbul tidak spesifik( penderita mengeluh
sakit pinggang( mialgia( demam yang hilang timbul serta kadang)kadang
menggigil( dan sakit kepala.
2 "ase akut ! gejala yang timbul menjadi bertambah berat dengan timbulnya
komplikasi seperti sakit kepala yang sangat hebat( mual( muntah( diare(
batuk berdarah( gangguan kesadaran( pingsan( kejang( hemiplegi dan dapat
berakhir dengan kematian. Pada fase akut ini dalam pemeriksaan fisik
akan ditemukan :ornea mata di6ergen( anemia( ikterik( purpura( akan
tetapi tidak ditemukan adanya tanda rangsang meningeal.
Pada orang dewasa biasanya malaria serebral terjadi setelah
beberapa hari panas dengan gejala non spesifik lainnya( tetapi pada anak
biasanya kurang dari dua hari. Seringkali diawali dengan kejang umum
terutama pada anak( selanjutnya diikuti kesadaran menurun. Malaria serebral
ditandai dengan koma yang tidak dapat dibangunkan. 7ilangnya kesadaran
dapat berkembang dengan :epat( sampai koma dan beberapa pasien dapat
disertai status epileptikus.
+4#(42-

Pada daerah endemik pasien dengan malaria sering tanpa gejala
atau hanya demam ringan yang segera dapat dikontrol oleh imunitas yang
didapat atau pemberian obat segera. etapi beberapa infeksi Plasmodium
falciparum( terutama pada anak)anak sering kali terjadi komplikasi yang
mengan:am hidup seperti anemia berat( gangguan metabolik( atau
ensefalopati. Perubahan kesadaran pada malaria dapat terjadi setelah kejang(
hipoglikemia atau asidosis. Perdarahan retina terjadi lebih kurang 48 > kasus(
papil dan pupil normal. Refleks kornea tetap ada ke:uali pada koma dalam.
Sebagian besar pasien juga mengalami anemia( ikterus dan hepatomegali.
Malaria serebral juga dikenal sebagai ensefalopati simetrik oleh
karena terdapatnya tanda)tanda UM* simetrik. onus otot dan refleks dalam
atau refleks tendon biasanya meningkat disertai klonus lutut dan kaki( bersama
dengan respons plantar ekstensor yang ber6ariasi. Refleks dinding perut dan
refleks kremaster tak dapat dibangkitkan. anda)tanda ini berguna untuk
membedakan dari gangguan perilaku akibat demam atau penyebab lain.
Disfungsi batang otak( dapat terjadi pada malaria serebral atau hipoglikemia.
48
Pada stadium deserebrasi dan dekortikasi sering ditemukan de6iasi mata ke
atas( ekstensi leher( bibir men:u:ur( tetapi refleks primitif lain biasanya tidak
dijumpai. Umumnya pola nafas mendengkur periodik. Setelah itu terjadi
perburukan progresif fungsi batang otak dan dapat mengarah ke gagal nafas
atau gagal jantung.
Kejang terjadi pada 2$ > pasien dewasa dan umumnya anak)anak
dengan malaria serebral. Paling sering kejang umum dibanding kejang parsial.
Penyebab kejang tersebut mungkin disebabkan hipoksia serebral( demam(
hipoglikemia( gangguan metabolik lain seperti asidosis laktat( obat antimalaria
dan eklampsia pada wanita hamil. Han 7ensbroek menetapkan adanya
hubungan antara kejang berulang dan timbulnya gejala sisa neurologik dalam
jangka waktu lama dan menyarankan supaya mengontrol kejang sedini
mungkin. 'pilepsi simptomatik kronik mungkin berhubungan dengan
perkembangan astrosit yang disebabkan oleh in6asi organisme tersebut ke
6askuler. Pada pemeriksaan patologik jaringan otak penderita yang meninggal
pada stadium lanjut( tampak gambaran granuloma Dur:k yang terbentuk dari
reaksi astroglia.
+42(4=-
Gambar *. Mi@rog$ia Akibat Gran#$oma Peri5a"@#$ar Pa'a Ma$aria
Serebra$ 'engan Pe3arnaan 2E
S#mber: S#mber: %tt!:>>333.%i"to!at%o$ogy?in'ia.net>Ma$aria.%tm
4=
Sulit membedakan kejang demam dengan kejang malaria serebral
pada anak)anak. Kejang pada malaria serebral sering tak terkontrol. Meflokin
adalah antimalaria penting yang digunakan pada pasien yang resisten terhadap
klorokuin( tetapi merupakan kontraindikasi relatif bagi pasien dengan riwayat
kejang oleh karena potensi epileptogeniknya.
+4#-
Disamping gejala diatas( gangguan serebral dapat terjadi seperti!
+4=-
1 Perdarahan Intrakranial.
Perdarahan serebral menyebabkan tanda neurologik fokal seperti
hemiplegia dan afasia. Pada binatang per:obaan ditemukan paralisis
ekstremitas yang berhubungan dengan perdarahan serebral( dan diduga
proses ini akibat mekanisme imunopatologik karena *" berperan sebagai
mediator inflamasi. ;da beberapa laporan dari India tentang perdarahan
subaraknoid.
2 0klusi arteri serebral.
,eberapa tanda neurologik fokal terjadi karena oklusi arteri. Pada kasus
malaria gejalanya seperti tumor otak tetapi ternyata pada pemeriksaan post
mortem menunjukkan terjadi trombosis pembuluh batang otak dan
perdarahan peri6askuler di korteks serebelar.
3 3erakan ekstrapiramidal.
3erakan ekstrapiramidal dapat terjadi pada malaria serebral. 3ejalanya
berupa gerakan in6olunter( mioklonik( korea( dan gerakan atetoid. remor
dapat terjadi pada masa penyembuhan dan menghilang sempurna dalam 4
C # minggu.
G Diagno"i"
Malaria serebral umumnya didapati pada penderita non imun yang
mendapat infeksi fal:iparum. Penderita perlu dirawat bila didapatkan gejala
klinis dan atau hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut !
1 Kejang)kejang(diare(muntah(delirium(syok dan hipertermi.
2 Pada pemeriksaan laboratorium mungkin dijumpai.
a!br0ken!! Parasitemia berat! I # > eritrosit terinfeksi parasit
atau.jumlah parasit aseksual +tropoAoit- I 4$$.$$$@mm.
4B
b!br0ken!! ;danya skiAon dalam darah perifer pada infeksi fal:iparum.
+#8-
Pada diagnosis malaria diperlukan anamnesis rin:i tentang asal
penderita( apakah dari daerah endemik malaria( riwayat bepergian ke daerah
endemik malaria( riwayat pengobatan kuratif maupun pre6entif terhadap
malaria. Diagnosis malaria serebral ditegakkan dengan :ara!
+%(#=-
1 menemukan parasit malaria dalam pemeriksaan sediaan apus darah tepi
memakai pewarnaan 3iemsa.
2 Punksi lumbal dan analisis <SS harus dilakukan pada semua kasus yang
meragukan dan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pada
malaria tekanan <SS normal sampai meningkat( <SS jernih dan leukosit
kurang dari 4$@ lG le6el asam laktat dan protein meningkat. Ee6el
asetilkolin <SS lebih rendah dari orang normal.
3 ''3 menunjukkan kelainan yang tidak spesifik.
4 < s:an otak biasanya normal.
;dapun Diagnosis banding malaria serebral antara lain!
+%-
1!br0ken!! Infeksi otak +meningitis( ensefalitis-.
Pada malaria serebral( hasil pemeriksaan :airan serebrospinalis
menunjukkan hasil yang normal dan pemeriksaan Plasmodium falciparum
positif.
2!br0ken!! Penyakit pembuluh darah otak (stroke hemoragik/nonhemoragik)
Pada malaria serebral( demam timbul sebelum kelainan neurologik(
sedangkan pads penderita stroke, demam timbul setelah kelainan
neurologik dan biasanya dijumpai lateralisasi.
3!br0ken!! Penyakit endokrin@metabolik +diabetes dan tiroid-
Koma diabetik dapat diketahui dari pemeriksaan gula darah. Koma
hipotiroid dan krisis tiroid dapat diketahui dari gejala klinik yang lain.
49
Gambar :. Gambaran 9T?S@an !a'a Pen'erita Ma$aria Serebra$
S#mber:
%tt!:>>333.i"ra'io$ogy.org>tro!i@a$C'e"ea"e">tm@r>@%a!ter*;>imaging.%tm
3ambar di atas merupakan <)s:an pada 1 penderita malaria
serebral!
A Merupakan fase akut( di mana otak mengalami edema dan hipodens se:ara
difus( ke:uali ganglia basalis.
B Selama fase penyembuhan( terjadi atrofi :erebral( dengan infark pada
lobus frontalis dan parietalis bagian kanan.
C "ase akut pada pasien yang berbeda menunjukkan pembengkakan otak
difus( dengan hipodensitas di superfi:ial. Pada pasien ini( ganglia basalis
juga hipodens.
D Pada fase penyembuhan( dengan menggunakan kontras dapat terlihat
penebalan Aona di antara arteri :erebri media dan arteri :erebri posterior.
E Pada pasien ketiga( terdapat area)area hipodens yang tersebar di seluruh
otak dan ganglia basalis yang mengalami edema.
F Pada pasien ini( terdapat atrofi :erebral di mana se:ara klinis malaria telah
disembuhkan.
H Tera!i
erapi yang dianjurkan untuk penatalaksanaan malaria serebral
4%
antara lain!
+%(#B-
1!br0ken!! Umum.
Merupakan aspek penting dalam manajemen pasien malaria serebral(
yaitu!
a Memelihara jalan nafas dilakukan pada penderita dengan koma dalam
dan indikasi pemasangan intubasi endotrakea.
b Merubah posisi pasien tiap # jam.
c 7indari tempat tidur basah atau lembab.
d Posisi semi pronasi dengan ele6asi kaki untuk men:egah aspirasi.
e Memelihara keseimbangan :airan intake@output serta mengamati
perubahan warna urin + hitam@:oklat- bila terjadi.
f Monitor tanda 6ital tiap 2)= jam.
g Mengobser6asi terjadinya kejang dan harus segera diatasi.
h ,ila suhu di atas 1%
o
< harus dilakukan kompres di dahi atau lipatan
ketiak dan diberikan para:etamol.
i Pemasangan *3 dilakukan pada pasien kesadaran menurun atau sulit
menelan untuk menghindari aspirasi pneumonia.
j Pemasangan kateter uretra untuk memonitor keseimbangan :airan.
2!br0ken!! erapi kejang.
ahap premonitoring diaAepam 4$ mg i6 atau rektal dapat
diulang setelah 4$ C 48 menit bila kejang masih terjadi( dosis maksimum
diaAepam 8$ mg dalam 2 jam pertama( bila diberikan dalam #2 jam( boleh
sampai 4$$ mg. Status kon6ulsif lanjut fenitoin 48 C 49 mg@kg i6(
ke:epatan 8$ mg@menit diberikan dalam waktu #$ C 1$ menit +dengan
loraAepam bila belum diberikan- dan atau phenobarbital 4$ mg@kg i6(
ke:epatan 4$$ mg@menit. Phenobarbital dapat menurunkan insidensi
kejang sampai 82 >.
1 Fangan berikan obat)obat sebagai berikut!
#$
a!br0ken!!Kortikosteriod.
b!br0ken!! 0bat anti inflamasi lain.
c!br0ken!!0bat anti edema seperti manitol( urea( in6ert sugar.
d!br0ken!! low mole:ular weight de5tran.
e!br0ken!!;drenalin.
f!br0ken!! 7eparin.
g!br0ken!! Pentoksifilin.
h!br0ken!! oksigen hiperbarik.
i!br0ken!! Siklosporin.
Penggunaan deksametason merupakan kontraindikasi pada malaria
serebral karena tidak menunjukkan hasil yang bermanfaat( tetapi justru
mengakibatkan penurunan kesadaran menjadi makin lama( dan
mempertinggi kemungkinan infeksi dan perdarahan saluran :erna. .
2 0bat anti)malaria
Malaria serebral menjadi fatal setelah beberapa hari infeksi.
Pengobatan segera sangat penting karena imunitas alamiah malaria belum
diketahui sehingga pen:egahan adalah :ara yang terbaik. Semua kasus
malaria berat harus dirawat di rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan(
pengobatan dan pengawasan. Pengobatan yang diberikan adalah suntikan
antimalaria intra6ena +klorokuin( kinin( artemisin- untuk men:apai kadar
le6el plasma obat yang adekuat. 0bat)obat baru yang ada penggunaannya
se:ara oral seperti meflokin( halofantrin harus dihindari pada kasus
malaria berat. Penggunaan dosis tinggi apalagi dalam jangka waktu lama
tidak memberikan manfaat yang lebih baik( sebaliknya hanya menambah
efek samping obat.
Diperlukan obat anti malaria yang mempunyai daya membunuh
parasit se:ara :epat dan bertahan :ukup lama di darah untuk dapat
menurunkan derajat parasitemia!
+%-
a!br0ken!! inin !"l
#4
Diberikan dalam larutan infus 4$ ml@kgbb *a<l $.% > atau de5trosa 8
>. Dosis loading 4=(B mg basa@kgbb atau #$ mg bentuk garam@kgbb
dalam 2 jam pertamaG dosis biasa! 9(1 mg basa@kgbb atau 4$ mg
bentuk garam@kgbb dalam 2 jam pertama. Diteruskan dengan 9(1 mg
basa@kgbb dalam 2 jam( diulang tiap 9 jam( sampai penderita dapat
menelan tablet untuk kemudian diselesaikan pengobatannya per oral
sampai hari ketujuh. Dosis maksimal! #$$$ mg@#2 jam( sampai 41.$$$
mg selama B hari untuk berat badan =$ kg atau lebih. Kinin 7<l
sebaiknya tidak diberikan intramuskuler karena absorpsi yang( tidak
menentu dan sering mengakibatkan abses( juga sebaiknya tidak
diberikan intra6ena bolus karena efek toksik pada jantung dan saraf.
;pabila harus diberikan IH( dien:erkan dengan 1$ C 8$ ml :airan
isotonis dan pemberian IH lambat selama 48 C #$ menit. Dosis loading
tidak diberikan kepada penderita yang dalam 29 jam sebelumnya
sudah diberi kina( dalam hal ini langsung digunakan dosis biasa. Fuga
pada penderita gagal hati dan gagal ginjal.
b!br0ken!! inidin glukonat
,ila kinin 7<4 tidak tersedia( kinidin :ukup aman dan efektif sebagai
obat anti malaria. Dosis loading 48 mg basa@kgbb dilarutkan dalam
:airan isotonis diberikan dalam 2 jam pertama( diteruskan dengan B(8
mg basa@kgbb dalam 2 jam( tiap 9 jam dan dilanjutkan per oral setelah
penderita sadar.
c!br0ken!! lorokuin
Diberikan dalam larutan infus 4$ ml@kgbb *a<l $( % > atau de5trosa 8
>. Dosis! 8 mg basa@kgbb dalam 2 jam( diulang setiap 4#)#2 jam
sampai men:apai dosis total #8 mg basa@kgbb dalam 1 hari. Pemberian
klorokuin se:ara parenteral tidak dianjurkan karena toksisitasnya.
d!br0ken!! #modiakuin
Dosis loading 4$ mg@kgbb dalam 8$$ ml :airan( untuk 2 jam.
Kemudian 8 mg@kgbb dalam 8$$ ml :airan@hari selama 1 hari.
e!br0ken!! $eflokuin (%&kuinolin metanol)
idak tersedia kemasan parenteral. Diberikan per sonde karena
##
absorpsinya :epat. Dosis! 49 C #$ mg@kgbb atau B8$ C 4#8$ mg dosis
tunggal@terbagi. Sebaiknya obat ini dikombinasikan dengan
sulfadoksin dan pirimetamin untuk men:egah resistensi. Uji :oba
kombinasi obat ini di hailand memberikan cure rate %= >
dibandingkan dengan meflokuin sendiri %1 >. Meflokuin juga efektif
untuk terapi Plasmodium falciparum yang resisten terhadap kinin +R
I@R II- dan :ross resistensi antara kinin dan meflokuin pada
Plasmodium falciparum in vivo sangat rendah.
f!br0ken!! 'inghaosu (artemether oil, artesunate solution)
Dipakai pada pengobatan malaria serebral di <ina dan hailand
dengan pemberian per sonde( IM ataupun IH. Dosis suspensi 4(8 g
diberikan dalam # hari. ;rtesunate IH@IM dosis 2 mg@kgbb hari I(
dilanjutkan dengan # mg@kgbb pads hari ke # dan 1+44-.
g!br0ken!! !alofantrin (( fenantrenmetanol)
Dosis 1 5 #8$ mg@hari selama 1 hari.
Obat Do"i" A3a$ Do"i" !eme$i%araan
Klorokuin 4$ mg basa@kg IH infus
selama 9 jam
48 mg basa@kg infus IH
selama #2 jam( atau 1(8
mg@kg IM atau S<
disuntik 2)9 jam( setiap 9
jam( atau 4$ mg@kg IM
setiap 9 jam
;rtemeter 1(# mg@kg IM 4(= mg@kg setiap #2 jam
#1
untuk selama hari
;rtesunat #(2 mg@kg IH atau IM 4(# mg@kg IM pada 4#
dan #2 jam( kemudian
4(# mg@kg IM perhari
selama 2 hari
Kuinidin 4$ mg@kg IH infus
selama 4 jam
$(# mg@kg@min infus IH
dengan monitor 'K3
Tabe$ (. Obat Anti?Ma$aria
S#mber: Gani (,,+.
A Progno"i"
Infeksi malaria Plasmodium falciparum yang tidak diobati
prognosisnya buruk dengan angka kematian tinggi. Malaria serebral
menyebabkan kematian terutama yang mengalami hipoglikemia berulang(
anemia berat( kejang berulang dan koma dalam. Sementara yang bertahan
hidup dapat mengalami defisit neurologik menetap. Dengan diagnosis dini dan
terapi yang sesuai akan mempunyai prognosis baik. Indikator prognosis buruk
adalah!
1!br0ken!! Kejang.
2!br0ken!! Koma dalam.
3!br0ken!! Perdarahan retina.
4!br0ken!! Eeukosit I4#.$$$@mm
1
.
5!br0ken!! Eaktat <SS tinggi dan glukosa E<S rendah
6!br0ken!! Ee6el antitrombin III rendah.
7!br0ken!! Parasitemia perifer.
+#B-
BAB III
KESIMP.LAN
#2
Malaria serebral merupakan komplikasi dari penyakit infeksi yang
disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Malaria serebral tergolong dalam
malaria berat karena terjadi parasitemia I 8> disertai komplikasi pada susunan
saraf pusat. Komplikasi sistem saraf karena malaria dapat terjadi di saraf pusat
dan saraf perifer. ,iasanya malaria serebral ditemukan di daerah endemik malaria
meskipun dalam jumlah ke:il. Malaria Plasmodium falciparum sering
menyebabkan komplikasi sistem saraf karena merusak sirkulasi mikro6askuler.
*amun demikian patofisiologinya masih belum diketahui dengan pasti.
3ejala klinik malaria serebral sulit dibedakan dengan beberapa
penyakit lain sehingga untuk diagnosis se:ara pasti harus ditemukan Plasmodium
falciparum dalam darah atau dapat dideteksi adanya antibodi Plasmodium
falciparum dalam serum penderita. Dengan ke:epatan dan ketepatan
mendiagnosis malaria serebral akan dapat mengurangi angka kematian yang
disebabkan oleh adanya sumbatan kapiler)kapiler darah otak oleh eritrosit yang
mengandung Plasmodium falciparum serta adanya kerusakan jaringan otak.
Penatalaksanaan malaria berat tergantung dari komplikasi yang menyertainya.
Pertimbangkan diagnosis banding. Pengobatan malaria serebral selain ditujukan
untuk mengatasi parasitemia Plasmodium falciparum dan juga untuk mengatasi
keadaan umumnya. Penanganan yang segera dan tepat merupakan kun:i
keberhasilan dari pengobatan malaria serebral. Diagnosis :epat dan tepat serta
manejemen yang sedini mungkin dapat mempengaruhi hasil prognosis.
25 25
#8