Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 Resumen Escenario clnico: nia de 2 aos que acude a la consulta para un control de salud. En la ex- ploracin se aprecia adherencia en los labios menores (sinequia vulvar). Ante este hallazgo, los padres preguntan por qu se ha producido y, sobre todo, si es necesario un tratamiento. Usted conoce el tratamiento tpico con crema de estrgenos, pero tiene dudas sobre su eficacia y so- bre si est indicado si la nia se muestra asintomtica. Pregunta clnica: en nias pequeas con adherencias de los labios menores, est indicado el tratamiento tpico con estrgenos? Justificacin: la adherencia de los labios menores es uno de los problemas ginecolgicos ms frecuentes en nias prepuberales. El 1,8% de stas la padece en algn momento de su vi- da. El pico de mayor incidencia (3,3%) se produce entre los 13 y los 23 meses de edad. Los es- trgenos tpicos se han indicado como tratamiento mdico inicial en la mayora de los casos, aunque en algunas ocasiones se ha optado por la separacin manual e incluso la quirrgica, so- bre todo en casos graves. Sin embargo, no estn claras ni la indicacin ni la eficacia de los cita- dos tratamientos. Tampoco se conoce el pronstico a largo plazo de esos procedimientos. Resolucin del escenario clnico: cuando los padres vuelven a la consulta, les explica que debido a que la nia no presenta sntomas, existe la posibilidad de que las adherencias se re- suelvan espontneamente con el tiempo, as como que el no tratarlas inicialmente no aumenta el riesgo de que aparezcan sntomas, por lo que no cree indicado iniciar ningn tipo de trata- miento. Acuerda con la familia hacer un seguimiento clnico y explica los sntomas que deben vigilar; asimismo, les informa tambin de las posibilidades teraputicas que existen en el caso de que la nia dejara de estar asintomtica. Palabras clave: Adherencias labiales, Estrgenos tpicos. Abstract Clinical scenario: a two year old girl is taken to the office for a well child care control. Labial adhesions are noticed in the clinical exam. The parents ask about the reason of this condition and, more important, if it is necessary to treat it. You know the topical treatment Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar G. Orejn de Luna a , M. Fernndez Rodrguez b a Pediatra. CS General Ricardos. Madrid. Espaa. b Pediatra. CS Potes. Madrid. Espaa. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:667-75 Gloria Orejn de Luna, gloriaglo04@hotmail.com Este artculo se publica simultneamente con la revista electrnica Evidencias en Pediatra (EeP, www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm). Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y la publicacin de este artculo. Pediatra basada en la evidencia Escenario clnico Nia de 2 aos que acude a la con- sulta para un control de salud. Est asintomtica y los padres no comentan ningn problema. En la exploracin se aprecia adherencia en los labios meno- res (sinequia vulvar). Usted pregunta ya de forma dirigida sobre posibles sn- tomas y los padres insisten en que no han notado nada a la nia. Ante este hallazgo, los progenitores preguntan por qu se ha producido y, sobre todo, si es necesario un tratamiento. Usted conoce el tratamiento tpico con cre- ma de estrgenos, pero tiene dudas sobre su eficacia, as como si est indi- cado si la nia est asintomtica. Deci- de informarse sobre el tema y cita a los padres en unos das para darles una so- lucin. Pregunta clnica En nias pequeas con adherencias de los labios menores, est indicado el tratamiento tpico con estrgenos? Bsqueda bibliogrfica 1. Biblioteca Cochrane Plus. Estrategia de bsqueda: con distintos trminos descriptores: labial adhesions, labial fusion, minora labial adhesion, sy- nechia vulvae. Bsqueda en bases de datos de revisiones sistemticas y en la base de datos de ensayos clnicos (CEN- TRAL). No se recuper ningn estudio relacionado con la pregunta clnica. Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 668 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 with estrogens, but you doubt about its effectiveness and if it is indicated if the girl is asymp- tomatic. Clinical question: in small girls with labial adhesions, is the estrogen topical therapy indica- ted? Justification: labial adhesions is one of the most frequent gynecologic disorders in pre- pubertal girls; 1.8% of them suffer from it during some time in their lives. The highest inci- dence (3.3%) happens between 13 and 23 months of age. Topical estrogens have been used as the initial therapy in most of the cases, although manual separation or even surgery have been undertaken, especially in severe cases. However, the indication and effectiveness of the mentioned treatments are not clear. The long time prognosis of these procedures is not known either. Clinical scenario resolution: when the parents come back to the office, you explain them that due to the fact that the girl doesnt have symptoms, there is the possibility that the adhesions solve spontaneously with time, and not treating them initially doesnt increa- se the risk of symptoms, so that you dont consider to start any kind of therapy. You agree with the family on a clinical follow up and explain them the symptoms to keep watch on; also, you inform them on the existing possibilities of therapy in case the girl stopped been asymptomatic. Key words: Labial adhesions, Topical estrogens. 2. TRIP Database. Estrategia de bs- queda: trminos descriptores: labial adhesions and girls or pediatrics, en ttulo y texto de los documentos. Es- tudios recuperados: 22. Estudios de in- ters para responder a la pregunta clni- ca: tres. 3. PubMed. Estrategia de bsqueda: trminos descriptores: labial adhe- sionsAND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials [MeSH Terms] OR clinical trial[Publica- tion Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]) Li- mits: added to PubMed in the last 10 ye- ars, published in the last 10 years, Hu- mans, All Child: 0-18 years. Estudios recuperados: ocho. Estudios de inters para responder a la pregunta: tres. Las bsquedas efectuadas en TRIP Database y PubMed recuperaron los mismos artculos 1-3 : 1. Muram D. Treatment of prepuberal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1999;12:67-70. 2. Schober J, Dulabon L, Martn-Al- guacil N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediact Ado- lesc Gynecol. 2006;19:337-9. 3. Sover T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: thera- peutic or prophylactic? J Pediatr Ado- lesc Gynecol. 2007;20:241-4. Resumen estructurado de los artculos seleccionados Muram D. Treatment of prepuberal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1999;12:67-70 Objetivo: valorar la eficacia de los es- trgenos tpicos en el tratamiento de las adherencias labiales en nias prepu- berales. Diseo: estudio descriptivo retrospectivo. Emplazamiento: clnica ginecolgica para nias y adolescentes de Memphis (EE. UU.). Poblacin de estudio: se incluyeron 262 nias de un total de 289 de 1 a 17 aos, remitidas a la clnica para trata- miento con el diagnstico de adheren- cias labiales desde octubre de 1982 has- ta junio de 1996. Se excluy a las nias que estaban asintomticas al inicio y permanecieron sin sntomas a lo largo del estudio. Intervencin: en tres nias con adhe- rencias y fusin densa y fibrosa de los labios menores y con retencin urinaria se realiz la separacin quirrgica. En las 259 nias restantes se aplic un tra- tamiento tpico con estrgenos (crema Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 669 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 vaginal 0,625 mg de estrgenos conju- gados) durante 10-14 das. De ellas, 138 precisaron adems separacin ma- nual bajo anestesia tpica, y en 26 nias de este ltimo grupo hubo que realizar la separacin quirrgica bajo anestesia general. Durante los 5 das posteriores a la intervencin se indic un tratamiento tpico con estrgenos para evitar recu- rrencias. Medicin del resultado: se describen durante el seguimiento la tasa de cura- cin en los distintos escalones teraputi- cos, as como la tasa de recurrencia con cada uno de los tratamientos aplicados. Resultados principales: el 46,7% (IC 95%: 40,4 a 52,9) (121/259) de las nias se cur con el tratamiento tpico, con un porcentaje de recurrencias del 11,5% (IC 95%: 5,5 a 17,7) (14/121). En 112 de las 138 nias que se sometieron a la separa- cin manual (81%; IC 95%: 74,3 a 88) se constat curacin; las adherencias rea- parecieron en 18 (16%). De los 26 casos en los que se precis separacin quirrgi- ca, en cuatro (15,3%; IC 95%: 4,3 a 34,8) las adherencias volvieron a apare- cer. Las nias que precisaron separacin quirrgica tenan 3 o ms aos de edad y sus adherencias labiales eran muy fibro- sas y de larga evolucin. Conclusiones de los autores: es po- sible que muchas pacientes con adhe- rencias labiales precisen tratamientos adicionales a los estrgenos tpicos. Nias con adherencias labiales densas y fibrosas, en las que previamente se ha realizado una separacin quirrgica, responden peor a dicho tratamiento mdico. Conflictos de intereses: no constan. Fuente de financiacin: no consta. Schober J, Dulabon L, Martn-Alguacil N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediact Adolesc Gynecol. 2006;19:337-9. Objetivo: valorar la eficacia y seguri- dad de los estrgenos tpicos en el tra- tamiento de las adherencias de los la- bios menores. Diseo: estudio descriptivo retrospec- tivo. Emplazamiento: centro mdico uni- versitario de Erie (EE. UU.). Poblacin de estudio: 109 nias de entre 3 meses y 10 aos diagnosticadas de adherencias de los labios menores. Intervencin: se revisaron retrospecti- vamente las historias clnicas de las ni- as seleccionadas que recibieron trata- miento tpico con estrgenos, as como de las nias que precisaron tratamiento quirrgico por tener adherencias labia- Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 670 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 les muy gruesas y refractarias al trata- miento mdico. Medicin de los resultados: las varia- bles medidas fueron: duracin del trata- miento, tasa de curacin, tasa de recu- rrencia, tiempo transcurrido desde el tratamiento hasta la recurrencia, por- centaje de nias que precisaron trata- miento quirrgico y efectos adversos. Resultados principales: la duracin del tratamiento fue de 3,7 meses (ran- go: 1-36 meses), con una tasa de cura- cin del 79% (IC 95%: 71,3 a 87,5) (85/107). En el 41% (IC 95%: 31,3 a 50,9) de los casos (44/107) hubo recu- rrencia de los sntomas al menos en una ocasin, y en algunos casos hasta en cinco, en un perodo de tiempo de entre 2 y 72 meses tras el tratamiento. Una nia no precis ningn tipo de trata- miento por resolucin espontnea de las adherencias antes del inicio del trata- miento. El tratamiento quirrgico se in- dic en 22 de las 107 nias (21%; IC 95%: 12,4 a 28,7), con buenos resulta- dos en 19 casos. La tasa de recurrencia posquirrgica fue del 10% (IC 95%: 1,2 a 30,4) (2/21) y fue necesario realizar una segunda separacin quirrgica de las adherencias por la falta de respuesta al tratamiento tpico con estrgenos. Los efectos adversos declarados con el tratamiento tpico fueron: un mnimo desarrollo mamario en 6 nias y sangra- do vaginal en otra. Conclusin de los autores: los estr- genos tpicos son eficaces en el trata- miento de las adherencias de los labios menores. Conflictos de intereses: no constan. Fuente de financiacin: no consta. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeu- tic or prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007;20:241-4. Objetivo: valorar la eficacia de los es- trgenos tpicos como tratamiento o como profilaxis de las adherencias labia- les en nias. Diseo: estudio de cohortes retros- pectivo. Emplazamiento: unidad de ciruga pe- ditrica de un hospital de Ankara (Tur- qua). Poblacin de estudio: 49 nias diag- nosticadas de adherencias de los labios menores, que se distribuyeron en 3 co- hortes de estudio: grupo de tratamiento conservador (18 nias), con una media de edad de 14,05 ( 4,19) meses que estaban asintomticas y no haban reci- bido ningn tratamiento previo; grupo de separacin manual (14 nias), con una media de edad de 14,64 ( 4,60) Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 671 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 meses, con sntomas, y en las que el tra- tamiento mdico no haba sido eficaz; y grupo de separacin manual con profi- laxis (17 nias), con una media de edad de 12,82 ( 4,34) meses, con sntomas, y que no haban recibido previamente ningn tratamiento. Intervencin: en el primer grupo se realiz un tratamiento conservador y se indicaron estrgenos tpicos (crema vaginal 0,625 mg de estrgenos conju- gados) dos veces al da durante 14 das. En el segundo grupo se realiz una se- paracin manual bajo anestesia tpica (lidocana 5%). En el tercer grupo, ade- ms de la separacin manual, realizada de forma similar, se administr, durante los 5 das posteriores a la intervencin, crema de estrgenos tpicos dos veces al da como profilaxis para evitar recu- rrencias. Se realiz un seguimiento has- ta los 9 meses despus del tratamiento (las visitas tuvieron lugar a los 3 y a los 9 meses). Medicin del resultado: las principa- les variables valoradas fueron: tasa de curacin a lo largo del seguimiento y porcentaje de recurrencias. Resultados principales: el 66,6% (IC 95%: 40,9 a 86,6) (12/18) de las nias del grupo de tratamiento tpico con estrgenos se haba curado al tercer mes del tratamiento y el 55,5% (IC 95%: 22,3 a 68,5) (10/22), en el no- veno mes. El porcentaje de recurren- cias fue del 11% (IC 95%: 1,1 a 29,1) (2/22). En el segundo grupo, la cura- cin se produjo en el 85% (IC 95%: 28,8 a 82,3) (8/14) al tercer y noveno mes de seguimiento y hubo recurren- cias en dos pacientes (14,2%; IC 95%: 1,7 a 42,8). En todas las nias incluidas en el grupo de separacin manual y profilaxis con estrgenos tpicos (17/17; 100%; IC 95%: 80,4 a 100), se obtuvo curacin y no hubo recu- rrencias durante todo el seguimiento. Los sntomas que referan las pacientes incluidas en el segundo y tercer grupo fueron: disuria, infecciones vulvares re- currentes e infecciones urinarias. Los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) descritos fueron pigmentacin vulvar en 4 pacientes (22%). Conclusin de los autores: en las pa- cientes con adherencias labiales y sn- tomas secundarios est indicada la se- paracin manual. En las pacientes asintomticas, el tratamiento tpico con estrgenos es adecuado, aunque su eficacia es limitada. El tratamiento tpico con estrgenos es eficaz de for- ma profilctica tras la separacin ma- nual para prevenir recurrencias. Conflictos de intereses: no constan. Fuente de financiacin: no consta. Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 672 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 Comentario crtico Justificacin: la adherencia de los la- bios menores es uno de los problemas ginecolgicos ms frecuentes en nias prepuberales. El 1,8% de stas lo pade- ce en algn momento de su vida. El pico de mayor incidencia (3,3%) se produce entre los 13 y los 23 meses de edad 4 . Aunque la causa se desconoce, se ha re- lacionado con el bajo nivel de estrge- nos que existe en las nias antes de la pubertad. La clnica es muy variable. Las nias pueden estar asintomticas o te- ner sntomas leves (como irritaciones vaginales), sntomas ms importantes (como infecciones vaginales y/o urina- rias de repeticin) o ms graves (como incontinencia y retencin urinaria). Los estrgenos tpicos se han indicado co- mo tratamiento mdico inicial en la ma- yora de los casos, aunque en algunas ocasiones se ha optado por la separa- cin manual e incluso quirrgica, sobre todo en casos graves. Sin embargo, no estn claras ni la indicacin ni la eficacia de los citados tratamientos. Tampoco se conoce el pronstico a largo plazo de esos procedimientos. Validez o rigor cientfico: los estudios tienen las limitaciones propias de los es- tudios retrospectivos y no experimenta- les. Sin embargo, el diseo principal- mente de los estudios de Muram y Soyer parece adecuado para valorar la prctica clnica real a falta de ECA. El ta- mao de la muestra es grande, teniendo en cuenta otros estudios, y por las ca- ractersticas descritas de las muestras de poblacin, stas parecen representati- vas. Slo hubo dos casos que se perdie- ron en el estudio de Schober. Las cohor- tes comparadas en los distintos estudios no son exactamente iguales. Muram excluye del estudio a las nias que fue- ron asintomticas. Sin embargo, en los otros dos estudios stas si se incluyeron, por lo que es difcil concluir una indica- cin clara en este grupo de poblacin. Las intervenciones s fueron similares en los tres estudios, por lo que los resulta- dos del efecto de stas en los diferentes grupos de estudio parecen vlidos. Los tiempos de seguimiento tambin fueron variables, lo que ha podido influir en la diferencia en la tasa de recurrencia. En el estudio de Muram no se hace refe- rencia a los efectos adversos del trata- miento y en ninguno se habla de los efectos a largo plazo. Importancia clnica: en los estudios revisados, la tasa de curacin en las ad- herencias de los labios menores tras el tratamiento con estrgenos tpicos fue del 46,7%, 66,6% y 79%, respectiva- mente. Los resultados fueron peores en las nias mayores de 3 aos y en los ca- Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 673 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 sos de adherencias densas y fibrosas. La tasa de recurrencia fue del 11% en dos de los estudios y del 41% en el de Scho- ber, en el que el tiempo de seguimiento fue ms largo. Resultados similares se obtienen en otros estudios de similares caractersticas 5,6 . Los efectos adversos descritos (desarrollo mamario, hiperpig- mentacin vulvar), aunque no son fre- cuentes y desaparecen al suspender la medicacin, s pueden llegar a ser im- portantes, por la angustia que generan en la familia. Para evitarlo, se ha pro- puesto el tratamiento con betametaso- na al 0,05%, usado ampliamente en el tratamiento de la fimosis en nios. A es- te respecto, en un estudio tambin re- trospectivo 7 , Myers concluye que dicho tratamiento es eficaz, pero la muestra estaba constituida por 19 nias, 14 de las cuales haban sido tratadas previa- mente con estrgenos tpicos y una de ellas, con tratamiento quirrgico. Aplicabilidad a la prctica clnica: el tratamiento tpico con estrgenos en las adherencias de los labios menores es eficaz y seguro, con escasos y poco im- portantes efectos adversos, por lo que se puede considerar de primera elec- cin, principalmente en las nias con sntomas secundarios. En los casos re- fractarios al tratamiento mdico se po- dra plantear la separacin manual y, si sta no es eficaz, la separacin quirrgi- ca. Lo que tambin parece claro es que para evitar o disminuir recurrencias pos- teriores a dichos tratamientos, se deben administrar estrgenos tpicos durante cinco das despus de la manipulacin. A falta de ECA y de estudios experi- mentales correctamente diseados, no se puede establecer una indicacin clara en el tratamiento de nias asintomti- cas. Es ms, dada la tasa de recurrencias del tratamiento mdico, que podra dar lugar a la indicacin de tratamientos menos conservadores en nias sanas, el hecho de que no tratar las adherencias labiales en nias sin sntomas no conlle- va un mayor riesgo de que las desarro- llen posteriormente, as como que las adherencias se pueden resolver espon- tneamente a medida que las nias cre- cen, hace pensar que en este grupo es- tara ms indicado un manejo slo con seguimiento clnico, como opinan otros autores 8 . Resolucin del escenario clnico Cuando los padres vuelven a la con- sulta les explica que, puesto que la nia no presenta sntomas, existe la posibili- dad de que las adherencias se resuelvan espontneamente con el tiempo, as co- mo que el no tratarlas inicialmente no aumenta el riesgo de que aparezcan sn- Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 674 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 tomas; por ello, seala que no cree indi- cado iniciar ningn tipo de tratamiento. Acuerda con la familia hacer un segui- miento clnico y explica los sntomas que deben vigilar. Les informa tambin de las posibilidades teraputicas que existen en el caso de que la nia dejara de estar asintomtica. Orejn de Luna G, y cols. Adherencias de los labios menores en nias prepuberales asintomticas: tratar o no tratar 675 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009 Bibliografa 1. Muram D. Treatment of prepuberal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1999;12:67-70. 2. Schober J, Dulabon L, Martn-Alguacil N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estro- gens to labial fusion and vaginal introital inte- grity. J Pediact Adolesc Gynecol. 2006;19:337-9. 3. Sover T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylac- tic? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007;20:241-4. 4. Leung AK, Robson WL, Tay-Uyboco J. The incidence of labial fusion in children. J Paediatr Child Health. 1993;29:235. 5. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Liu EK, Fong JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. Clin Pediatr (Phila). 2005;44 (3):245-7. 6. Bacon JL. Prepuberal labial adhesions: eva- luation of a referral population. Am J Obstet Gy- necol. 2002;187(2):327-31. 7. Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness PD, Passamaneck M, Koyle MA. 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