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Manejo anestsico en el paciente con enfermedad tiroidea
1 RUIZ GOMEZ, ELYESTHER. CASO CLINICO. Manejo anestsico en el paciente con enfermedad tiroidea...
CASO CLNICO, HOSPITAL REGIONAL LUIS F. NACHN.

Dra. Elyesther Ruiz Gmez.
Mdico Residente de primer ao
de la especialidad de
Anestesiologa. UV. Hospital
Regional Dr. Luis F. Nachn.
Secretaria de salud.

Dra. Mara Guadalupe Montano
Herrera.
Mdico especialista en
Anestesiologa. Profesor titular
de la especialidad. UV. Hospital
Regional Dr. Luis F. Nachn.

Manejo anestsico en paciente con enfermedad tiroidea.
Autor: Dra. Elyesther Ruiz Gmez. Residente de 1er. Ao especialidad Anestesiologa.
Profesor titular: Dra. Mara Guadalupe Montano Herrera. Especialista en Anestesiologa.

Resumen

Los pacientes con alteraciones
tiroideas pueden ser sometidos
a procedimientos diagnsticos o
teraputicos para los
Cuales requieran apoyo
anestsico y que no tengan que
ver
Directamente con la tiroides; con
base en esto, hay que conocer
Los eventos que se pueden
presentar durante estos
Procedimientos y cmo
resolverlos adecuadamente.

Introduccin

PATOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES

Como cualquier otro rgano, la glndula tiroides puede tener
alteraciones que lleven a un aumento (hipertiroidismo)
o disminucin (hipotiroidismo) en sus funciones.
Por las caractersticas de las hormonas que produce, estas
alteraciones afectan al organismo en general y sus manifestaciones
varan de persona a persona.

Hipotiroidismo.
Es una situacin en la que se produce
una cantidad insuficiente de hormonas tiroideas circulantes,
generalmente debido a una glndula que funciona por debajo
de lo normal. Es la enfermedad ms frecuente y afecta del 3
al 5% de toda la poblacin. Las causas del hipotiroidismo
son mltiples; existen dos tipos principales, el primario y el
secundario. La hipertrofia tiroidea se denomina bocio (localizada
o difusa, benigna o maligna) y se puede clasificar en el
que no tiene repercusin endocrina y el que s. La indicacin
quirrgica es para el primero evitar problemas por compresin
de estructuras vecinas (trquea, nervio recurrente, paquete
vascular, esfago), hemorragias intraqusticas, infecciones
(estromitis agudas o crnicas) o por esttica; para el
segundo, slo si manifiesta hipertiroidismo. El tratamiento es
con suplemento de hormonas tiroideas.


Hipertiroidismo.

Existe en dos formas primarias:

La enfermedad de Graves Basedow, es la forma ms frecuente
del hipertiroidismo, es una enfermedad autoinmune.
Clnicamente se caracteriza por hipertiroidismo
con bocio hiperplsico, difuso, vascularizado; oftalmopata
infiltrativa y dermopata (mixedema pretibial).

La enfermedad de Plummer o bocio nodular txico, es un
ndulo tiroideo nico (rara vez mltiple) hipercaptante
(al I131), con autonoma funcional, que produce un exceso
de hormonas tiroideas, que suprime el parnquima glandular
y la secrecin de TSH y es causal del sndrome
hipertiroideo.

Metodologa

Se integr el expediente clnico durante su estancia hospitalaria.
Resultados

I CASO CLNICO:
NOMBRE: M.N.A.R
EDAD: 55aos
SEXO: Femenino
DOMICILIO: PRIV. COBRE DE PEROTE # 26, COL. POCITOS, XALAPA VER.
ESTADO CIVIL: CASADA
ESCOLARIDAD: primaria incompleta.
OCUPACIN: Ama de casa.
RELIGIN: Catlica.
NO. DE EXPEDIENTE: 5928/13
FECHA DE INGRESO: 01-06-13
FECHA DE EGRESO: 04-06-13
ESTANCIA: 3 dias de estancia intrahospitalaria
Diagnstico de ingreso: colecistitis crnica litiasica.
Diagnstico de egreso: colecistitis crnica litiasica resuelta, hernia de pared abdominal resuelta.
NOTA DE INGRESO A URGENCIAS: (OBSERVACIN ADULTOS)
01-06-13 08:45hrs nota de urgencias.
Paciente femenino que acude deambulando con familiar, neurolgicamente estable, ligera palidez de
tegumentos, mucosa sub-hidratadas, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen blando depresible con
dolor localizado en hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo y epigastrio, peristalsis presente,
extremidades superiores e inferiores normoreflexicas.
Idx. Litiasis vesicular
Plan.

- Pasa a observacin adultos
- Ayuno hasta nueva orden
- CGE y SV por turno
- Sol. gluc. al 5% de 500 ml para 4 horas posteriormente
- Sol fisiolgica de 1000 ml para 8 hrs
- Ranitidina 50mg IV cada 12horas
- Butilhiosina 10mg IV cada 8 horas
- Laboeratorios ( BHC, QS, TP, TPT, EGO) y recabar resultados.
- RX simple de abdomen, de pie y decbito, tele de torax.
- Valoracion por ciruga

01-06-13 16:30 horas CIRUGA GENERAL.

Enterados del caso, paciente del sexo femenino, 55 aos antecedentes de CCL, el dia de antier
presenta clico biliar, acudiendo a esta unidad, se administra analgsico y antiespasmdico y se enva a su
domicilio, ayer por la noche nuevamente presenta dolor en HD severo por lo que acude nuevamente a
esta unidad.
En este momento la encuentro consiente, tranquila, hidratada, con buena coloracin de tegumentos,
cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso por panculo adiposo, HD con dolor a la
palpacin profunda, Murphy positivo, no presenta datos de irritacin peritoneal en estos momentos, BH,
QS normales. No contamos con PFH, USG de hace 2 dias que reporta litiasis vesicular, no tiene datos de
ictericia.
La paciente en estos momentos se encuentra estable y tranquila, ya se han presentado varios episodios de
exacerbacin por lo que decidimos intervenir quirrgicamente, est pendiente la valoracin preoperatoria
para autorizar ingreso a quirfano.
Idx. CCL
Plan. Colecistectoma Laparoscpica.
Indicaciones. Sostenemos manejo establecido.

01-06-13 17:00 horas. VALORACION CARDIOVASCULAR.

Se trata de paciente femenino de 55 aos de edad que ser sometida a IQx de CCL.
ANTECEDENTES: HAS, DM, 2 cesreas la ltima hace 27 aos, complicada, posteriormente por una
trombloflebitis en pierna izquierda. Ha recibido hemotransfusin sin presentar reaccin, niega alergias, no
fuma, no toma, no cocina con lea, no TBP, ni hepatitis, qx de hernioplastia hace 15 aos, paciente
HIPOTIROIDEA.
EF. De buen semblante, no se encuentra IY no detecto en este momento soplos en carotidea, los Rs Cs de
buena intensidad sin 3er ni 4to ruido, los pulmones con murmullo vesicular sin agregados. Los Ms Is con
insuficiencia venosa grado III.
Los pulsos distales normales.
Signos vitales normales desctaca la elevacin de la TA grado I JNC 7, ECG con migracin de MP. BCRDHH.
Laboratorio: Hb. 15.4, Hto- 47.2, VCM-96.7, Leucos-5500, Plaq-162000, TP-14.5 85.2%, TTP-30, gluc-86,
Ur-27, Bun-12, Cr-0.7.


Rx de torax con redistribucin del flujo a los vrtices CAD mas CVD secuelas de neumopatia.
NOTA- tiene antecedentes de tromboflebitis ante lo cual se deber de tener cuidado con manejo
profilctico para la misma con enoxaparina o pradaxar, utilizar medidas de higiene venosa, amentener
manejo de tiroides, adems de calcular los liquidos a razn de 35ml/kg, iniciar deambulacin temprana en
cuento las condiciones lo permitan, hay que monitorizar la presin arterial.
RIESGO Qx. II-IV
MORTALIDAD-2.0% MORBILIDAD- 5%

02-06-13 18:30 horas. NOTA DE ANESTESIOLGIA.
Femenino de 55 aos de edad, programada para colecistectoma laparoscpica, encuentro
paciente consiente, tranquila , orientada, refiere haber presentado cuadro agudo hace 5 dias por lo que
recibi analgsicos y fue enviada a su domicilio, citando para el dia de hoy para cole-lap, paciente
portadora de hipotiroidismo de larga evolucin en tratamiento con levotiroxina 200mg c/24hrs cuenta
con valoracion cardiovascular, ECG con BCRDHH, RX de torax con imagen de neumona, refiere no haber
tomado dosis de levotiroxina el dia de hoy, no cuenta con perfil tiroideo por lo que solicito perfil tiroideo
reciente ( eutiroideo ) en cuanto lo tenga pasara a quirfano.

Nota post-anestesica.

Femenino de 55 aos de edad, procedente del servicio de urgencias, con IDX. De litiasis
vesicular agudizada/hipotiroidismo. La cual ingresa al quirfano consiente, orientada, programada
para intervencin quirrgica de colecistectoma
ASA- III, RQA- UIIIB
Monitoreo tipo I. TA- 125/80mmHg, FC-62x, SPO2- 96%. Ventilacin espontanea.
Tcnica anestsica. AGB.
Pre-induccin- Midazolam- 1.5mg IV
Narcosis basal- Fentanilo- 200mchg IV
Relajante- vecuronio 4 mg IV
Inductor- 200 mg IV
Laringoscopia directa, con paciente relajado, con hoja curva numero #3, cormack II, intubacin con
paciente relajado con TET # 7.0, con globi insuflado a 3cc, procedimiento al primer intento sin
complicaciones.
Mantenimiento y transanestesico- paciente la cual presenta bradicardia de 40-50latidos por
minuto, administrando para revertirla atropina 1mg IV la cual mejora la frecuencia cardiaca a 65
latidos por minuto, TA 120-75mmHg, SPO2 a 98%, ventilacin controlada con VT a 450, FR-12,
sevoflorane a 3/2.5 volumenes%, CAM 1.2. oxigeno a 2litros por minuto.
Adyuvantes- atropina 1mg IV- dexametasona 8mg IV- Ketorolaco 60mg IV ( post-operatorio
inmediato).
Liquidos parenterales- sol. Hartman 1000 cc
Balance- Ingresos 1030, Egresos-1000. Balance- -3.
Sangrado- 100ml.

Termina IQ, sin incidentes, ni accidentes, emersin por lisis, extubacion con paciente despierta,
reflejos protectores presentes, se aspiran secreciones oro farngeas de forma gentil, pasa a UCPA
con TA 116-64mmHg- FC 65x, SPO2 98%, ventilacin espontanea, aldrete 10, Ramsey 3, se anexa
hoja de registro anestsico.

II PRCTICA MDICA BASADA EN EVIDENCIA.

Revisin bibliogrfica.
El propsito de la valoracin peri operatoria es la identificacin de patologas asintomticas o
sintomticas que requieran un tratamiento pre quirrgico o un cambio en el manejo anestsico o
quirrgica con el propsito de reducir las complicaciones peroperatorias, con conocimiento del
paciente.
La valoracin cardiolgica est justificada por la presencia de 5 factores:

1.- Prioridad de la ciruga.
2.- Existencia de condiciones cardiacas activas.
3.- Riesgo de ciruga.
4.- Capacidad funcional del paciente.
5.- Existencia de factores de riesgo segn el ndice de riesgo ajustado.

Cuando se presentan complicaciones en ciruga no cardiaca, las cardiovasculares son las
principal causa de morbimortalidad y en su gran mayora son prevenible o tratables, lo que hace
necesaria la valoracin cardiovascular. Los pacientes asintomticos a partir de los 50 aos, por ser
una poblacin susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular, debern someterse a
una historia clnica y una exploracin fsica minuciosa con enfoque cardiovascular.
La valoracin por cardiologa se justifica por la presencia de 5 factores.

1.- Prioridad de la ciruga.
2.- Existencia de condiciones cardiacas activas.
3.- Riesgo de la ciruga.
4.- Capacidad funcional del paciente.
5.- Existencia de factores segn el ndice de riesgo cardiaco revisado.
La comorbilidad incrementa el riesgo quirurgico-anestesico, cardiolgico y metablico, siendo la
patologas de mayor efecto en este riesgo.

- Diabetes.
- Nefropatas.
- Hematopatas.
- Endocrinopatas


PREPARACION PARA LA CIRUGIA DE LA GLANDULA TIROIDES.

El manejo anestsico de la tiroidectoma est condicionado por la patologa tiroidea y por
las posibles complicaciones derivadas de la situacin anatmica de la glndula. El tratamiento
previo a la ciruga se efecta segn distintos esquemas, dependientes del equipo mdico-
quirrgico, del paciente y los recursos disponibles. Slo en el bocio con hipertiroidismo es
necesario el tratamiento preoperatorio para conseguir el estado eutiroideo y evitar la crisis
tirotxica postoperatoria.
La finalidad de la preparacin es doble, por un lado se bloquea la sntesis hormonal con
antitiroideos de sntesis y por otro se disminuyen los efectos centrales y perifricos de las
hormonas tiroideas con betabloqueadores, que adems de suprimir algunos signos de tirotoxicosis
(hiper-excitabilidad muscular, alteraciones cardiovasculares y de la termorregulacin), inhiben la
conversin de T4 en T3, reducen la taquicardia, las palpitaciones y el temblor. Si los
betabloqueantes estn contraindicados, pueden utilizarse alternativas como los antagonistas del
calcio, que ejercen acciones similares al propranolol pero por distintos mecanismos. El tratamiento
debe iniciarse 7- 14 das antes de la ciruga para lograr el eutiroidismo.

Examen preoperatorio en la ciruga de tiroides.

Todo procedimiento quirrgico electivo indica que el paciente est eutiroideo. La
evaluacin preoperatoria debe incluir pruebas normales de funcin tiroidea junto a las habituales
de cualquier intervencin:
anlisis bioqumicos,
hemostticos,
hematolgicos y
los exmenes complementarios: (ECG y Rx de trax )
que nos permitirn ver las repercusiones locales (desviacin traqueal, invasin mediastininal).
La TAC cervical permite valorar el grado de compresin de las estructuras anatmicas
vecinas y la posibilidad de una intubacin difcil. Es aconsejable la laringoscopa
preoperatoria para detectar una posible parlisis del nevio recurrente por compresin, algunas
veces asintomtica. En el paciente hipertiroideo comprobar la desaparicin de los sntomas y
sus repercusiones, adems de descartar un hiperparatiroidismasociado mediante la homeostasis
fosfoclcica, que permite tener una referencia en caso de hipocalcemia o hipoparatiroidismo
postquirrgico Las benzodiacepinas son una buena eleccin para la sedacin preoperatoria.

Manejo transanestsico.

No hay estudios que demuestren ventajas de un agente o tcnica anestsica en el bocio
sin repercusin endocrina o la neoplasia de tiroides; slo en el hipertiroidismo aunque se halle en
estado eutiroideo, se deben vigilar estrechamente los signos vitales.

Medicacin preanestsica:

Se puede iniciar el da anterior, con benzodiacepinas. En bocios de grandes y con posible
obstruccin de la va area se evita la sedacin excesiva. Evite el uso de anticolinrgicos, por el
aumento de la frecuencia cardaca y la disminucin en la sudoracin; si el paciente lo precisa,
podra utilizase glicopirrolato que tiene menos efecto cronotrpico.


I nduccin anestsica:

El tiopental ha sido durante aos el frmaco de eleccin por su actividad antitiroidea
(estructura tiocarbamato), aunque probablemente a las dosis empleadas como inductor este
efecto es insignificante. Se pueden usar otros agentes inductores como benzodiacepinas y
propofol. Se contraindica la ketamina porque estimula el sistema nervioso simptico. El agente
anestsico utilizado no debe sensibilizar el miocardio a la accin de los simpaticomimticos, ni
debe producir secreciones salivares. Los pacientes hipertiroideos pueden estar crnicamente
hipovolmicos y vasodilatados, con tendencia a la hipotensin exagerada en la induccin.

I ntubacin.

Si se prev una intubacin difcil hay que valorar la intubacin con paciente despierto o
tener a mano un fibroscopio; si no lo hay o no se tiene el entrenamiento para su uso, la relajacin
neuromuscular puede hacerse con succinilcolina. De no haber va area difcil, se debe tener un
adecuado plano anestsico antes de la laringoscopa, para evitar taquicardia, hipertensin y
disritmias ventriculares.

Bloqueo neuromuscular.

Se puede utilizar succinilcolina y la mayora de los relajantes. El nico con
contraindicacin relativa es el pancuronio, porque incrementa la frecuencia cardaca y estimula el
SNS. En el Graves Basedow se descartar la existencia de efectos musculares, ya que pueden ser
una contraindicacin relativa a los relajantes
musculares.

Mantenimiento anestsico.

El mtodo de eleccin es la anestesia general; puede optarse por una anestesia total
endovenosa o por una tcnica inhalatoria pura o balanceada. Debe descartarse el halotano en el
paciente con cuadro endocrino ya que incrementa la secrecin de TSH y T3 adems de sensibilizar
el miocardio a la accin de las catecolaminas. El hipertiroideo puede presentar una aparente
resistencia a los agentes anestsicos, debido a la rpida distribucin del agente a causa del aumento
del gasto cardaco y a la rpida difusin tisular, pero no aumenta los requerimientos de los
anestsicos inhalatorios, pues no hay cambios en la concentracin alveolar mnima (CAM).

Monitorizacin transanestsica.

La habitual en cualquier ciruga (segn la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998,
Para la Prctica de Anestesiologa). En caso de alteraciones musculares es aconsejable monitorizar
la relajacin muscular para evitar sobredosificacin. Se puede utilizar monitoreo ms sofisticado
como el BIS y la entropa para una mejor vigilancia.

Emersin.

En cualquier tcnica utilizada hay que procurar un despertar rpido, tranquilo, sin tos ni
agitacin; la extubacin debe hacerse en quirfano, comprobando la movilidad de las cuerdas
vocales mediante laringoscopa directa. El paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidados
post-anestsicos para su vigilancia (de acuerdo a la NOM-170-SSA1-1998).


Referencias Bibliogrficas
Gua de prctica clnica IMSS-455-11 valoracin peri operatoria en ciruga no cardiaca en el adulto
Texto de anestesiologa teorico-parctica 2. Edicin. J. Antonio aldrete, Urian Guevara Lpez, Emilio M.
Capmourteres.
ANESTESIA PARA CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007
pp S185-S192
Texto de anestesiologa de barash. 2. Edicin.

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