REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR.

1, AN 2014 6
CHIRURGIE OROFACIAL
2
SINUZIT MAXILAR ODONTOGEN COMPLICAT
CU ABCESE CEREBRALE
Maxillary odontogenic sinusitis complicated with brain abscess
Dr. Alina Lavinia Antoaneta Oancea
1
, Dr. Ioana Briceag
1
, Prof. Dr. C.R. Popescu
1
, Dr. Patricia Ene
2
1
Clinica ORL, Spitalul Clinic Colea, Bucureti
2
Departamentul ORL, Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti
Adres de coresponden:
Alina Lavinia Antoaneta Oancea, Spitalul Clinic Colea, B-dul. I.C. Brtianu nr. 1, Bucureti
e-mail: dr.alina.oancea@gmail.com
REZUMAT
Obiective. ntruct sinuzita maxilar tratat incorect sau chiar ignorat duce la complicaii ce pun n pericol
viaa, scopul acestei lucrri este acela de a arta eventualitatea apariiei acestor complicaii i dicultile pe
care le implic tratamentul acestora.
Material i metod. Este prezentat cazul unei paciente de sex feminin n vrst de 20 de ani, care a dezvoltat
abcese cerebrale n urma unor extracii dentare.
Rezultate. Diagnosticarea precoce, abordarea multidisciplinar ORL neurochirurgie a cazului n urma
detectrii precoce a complicaiilor a dus la obinerea unei evoluii favorabile n cazul prezentat.
Concluzii. Sinuzita maxilar complicat cu abcese cerebrale reprezint o urgen medico-chirurgical ime-
diat al crei tratament este complex, necesitnd o echip multidisciplinar.
Cuvinte cheie: sinuzit, sinus maxilar, abces cerebral
ABSTRACT
Objectives. Since maxillary sinusitis treated unjustly or ignored leads to life-threatening complications, the goal of
this paper is to show the possibility of these complications and difculties involved in their treatment.
Material and method. We present the case of a female patient of 20 years who developed brain abscesses fol-
lowing tooth extraction.
Results. Early detection, multidisciplinary approach ENT neurosurgery, after early suspicion of complication
yielded a favorable evolution in case presented.
Conclusion. Maxillary sinusitis complicated with brain abscess is an immediate emergency, surgical treatment is
complex, requiring a multidisciplinary team.
Keywords: sinusitis, maxillary sinus, brain abscess
INTRODUCERE I OBIECTIVE
Sinusurile paranazale sunt caviti pline cu aer
la nivelul craniului uman, coninnd mecanisme de
aprare mpotriva orei patogene. Sinusul maxilar
reprezint o cavitate inclavat n osul maxilar, si-
tuat paramedian de fosele nazale, deasupra ape-
xurilor premolarilor i molarilor superiori i inferior
de podeaua orbitei. Vascularizaia i inervaia sunt
realizate de ctre pachetele vasculo-nervoase infra-
orbitar (planul superior) i cel maxilar (restul sinu-
sului). Pereii sunt acoperii de mucoas sinusal
prezentat histologic de un epiteliu pluristraticat,
ciliat.
Sinuzita maxilar odontogen reprezint ina-
maia mucoasei sinusului maxilar instalat conse-
cutiv unei infecii dentare netratate la timp sau tra-
tate necorespunztor, aat n vecintatea antrului
Highmore (sinusului maxilar). Este un proces ina-
mator i/sau infecios de origine bacterian, fungic
sau viral, dezvoltat la nivelul sinusului maxilar.
Patologia microbian poate izolat sau asociat
cu alte procese care afecteaz unul sau mai multe
sinusuri adiacente. (1)
Cauzele apariiei sinuzitei maxilare odontogene
sunt reprezentate de existena unor comunicri n-
tre cavitatea bucal i sinus, consecutiv unei extrac-
ii de dinte sinusal, cnd osul ce desprea rdcina
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 1, AN 2014 7
de cavitatea sinusal a fost foarte subire sau ine-
xistent sau dac a existat un proces inamator pe-
riradicular care a distrus tabla osoas din aceast
zon; mpingerea unui dinte sau a unei rdcini n
timpul extraciei n sinus; realizarea comunicrii
oro-sinusale consecutiv chiuretajului alveolei ime-
diat postextracional; incorectitudinea obturaiilor
canalelor dinilor sinusali: obturaiile cu depire,
cele incomplete sau absena lor contribuie la in-
stalarea parodontitelor apicale, a granuloamelor
sau chisturilor periapicale; parodontitele apicale la
dini sinusali, date de complicaii ale cariilor den-
tare; suprainfecia unor chisturi radiculare sau foli-
culare din zon; parodontitele marginale ce permit
difuzarea infeciilor n profunzimea osului prin in-
termediul pungilor parodontale; osteita osului alve-
olar; complicaiile consecutive inserrii incorecte a
implanturilor dentare; complicaii consecutive in-
cluziei unor dini superiori (frecvent canini i mo-
lari de minte). (2)
Sinuzita maxilar de origine dentar prezint o
serie de semne caracteristice. Acestea sunt clasi-
cate n majore i minore, subiective i obiective.
Semnele majore obiective includ manifestri pre-
cum durerea de partea afectat (doar de o parte,
spre deosebire de sinuzita de natur rinogen) la-
teral de fosele nazale, care iradiaz la nivelul orbi-
tei, frunii sau occipital i crete n intensitate cnd
capul e poziionat decliv. Aceasta este acompaniat
de o scurgere nazal abundent cu obstrucia cilor
respiratorii superioare i febr. Semnele majore su-
biective se refer la senzaia de obraz plin sau per-
cepia unei presiuni n obraz, durerea decelat la
palpare, perceperea continu a unui miros urt sau
alterarea simului olfactiv. Semnele minore pot in-
clude o stare general de ru, tumeerea pielii din
regiunea obrazului, respiraia urt mirositoare, du-
reri de dini i astenie. (3,4)
Tratamentul pentru sinuzita maxilar odontogen
acut const n tratamentul cauzei care a declanat
boala (extracia, rezecia apical sau chistectomia
cnd este cazul), urmat de drenajul sinusului pen-
tru a se elimina toate secreiile mucoasei. Se aso-
ciaz obligatoriu antibiotice (conform antibiogra-
mei, pentru o durat medie de 10 zile), anti in a-
matoare i analgezice. Tratamentul pentru sinuzita
maxilar odontogen cronic asociaz tratamentul
chirurgical ales n funcie de stadiul de afectare
reversibil sau ireversibil a mucoasei. Pentru de-
terminarea corect a acestor aspecte este necesar
sinusoscopia. Dac sinuzita este surprins n stadiul
su reversibil (ceea ce se ntmpl foarte rar), se
poate recurge la repermeabilizarea ostiumului sau
meatotomie medie. n celelalte cazuri, este necesar
cura radical a sinusului o intervenie chirurgical
de excizie n totalitate a mucoasei sinusului care
este afectat ireversibil. (5-7)
n caz de tratament necorespunztor pot s apar
complicaii de vecintate sau la distan celulit
periorbitar, celulit orbitar, abces orbitar, abces
subperiostal, tromboz de sinus cavernos. (8-10)
MATERIAL I METOD
Prezentm cazul unei paciente n vrst de 20 de
ani, fr antecedente personale semnicative, care
a fost internat n urgen pe secia de neurochirurgie
a Spitalului Universitar de Urgen Bucureti n
stare comatoas, survenit brusc la 2 ore dup 2
extracii dentare.
Examenul computer tomograf cerebral eviden-
iaz abcese cerebrale frontale anterioare stngi,
empiem cerebral, sinuzit maxilar stng.
La internare pacienta acuz rinoree purulent
anterioar stng i subfebriliti oscilante de 3
sp tmni, cefalee frontal de 5 zile. Tratamentul
ambulator nu poate precizat. Starea general a
pacientei s-a agravat n ultimele 12 ore dup cele
dou extracii dentare (la 2 ore pacienta era coma-
toas, dezorientat temporo-spaial).
Examenul clinic ORL evideniaz secreii puru-
lente minime n fosa nazal stng, hiperemie mu-
coas pituitar, hipertroe cornet nazal inferior
stng, rinoree posterioar purulent, puncte sinusale
anterioare stngi dureroase la palpare, plaga vesti-
bular stng suturat postextracii dentare.
Examenul paraclinic: leucocitoz cu neutrolie
i limfopenie; trombocitoz: 434 *10/l; brino-
gen: 456 *10/l; VSH: 80 mm/h; HB: 10,3 g; anti-
corpi antivirali-negativi.
FIGURA 1. Radiograe SAF
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 1, AN 2014 8
Examenul CT examen de nalt specicitate i
acuratee (11) evideniaz formaiune expansiv
rotund-ovalar frontal stng de circa 2/1,5 cm,
hipodens central, edem perilezional moderat, sinus
maxilar stng ocupat de o mas dens. (Fig. 2a, 2b).
Se stabilete diagnosticul de sinuzit maxilar
cronic supurat stng, odontogen complicat,
cu abcese cerebrale frontotemporale stngi i empi-
em subdural prin diseminare hematogen.
FIGURA 2A. Examenul CT preoperator
FIGURA 2B. Examen CT abces frontal stng
CONDUITA TERAPEUTIC
Se intervine de urgen, ind necesar abordul
interdisciplinar, chirurg ORL neurochirurg, prac-
ticndu-se n primul timp cura chirurgical radical
a sinusului maxilar stng tip Caldwell Luc. (12)
Intraoperator, se recolteaz secreie intrasinusal
pen tru examen bacteriologic i antibiogram. Ne-
uro chirurgical se decide atitudinea de ateptare. Se
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 1, AN 2014 9
institue antibioterapie masiv cu Meronem 6 g;
Vancomicin 2 g; Metronidazol 3 g; antialgice;
antipiretice. (13)
FIGURA 3A
FIGURA 3B
Rezultatul antibiogramei este de or aerob/
anaerob Stalococ MRSA +; frecvente PMN,
frec vente hematii, frecveni coci Gram (+), frec-
veni coci gram (-) cu sensibilitate la Meronem,
Vancomicin, Linezolid, Gentamicin.
Evoluia imediat este favorabil, pacienta ind
cooperant, afebril, probele inamatorii i biolo-
gice n limite favorabile (Fig. 3a, 3b).
Evoluia se modic ns n a 6-a zi (la distan):
cresc leucocitele (17*10). Reevaluarea CT eviden-
iaz creterea n volum a formaiunii intraparen-
chimatoase frontale stngi (abces) 3,8/2,6 cm,
edem perilezional, o nou leziune aprut supra-
ventri cular stng (1,1/1,7 cm), colecii extracere-
brale tem poroparietale stng (0,9 cm) i frontal
stng (0,4 cm). (Fig. 4)
Se intervine neurochirurgical pentru drenarea
ab ceselor cerebrale. Evoluia postoperatorie este
fa vorabil.
REZULTATE I DISCUII
Aspectul particular al cazului este reprezentat de
faptul c pacienta este o tnr fr comorbiditi,
evoluia galopant dup manevrele stomatologice
cu simptomatologie puin zgomotoas. Abord in-
ter disciplinar constnd n echip mixt, ORL ne-
urochirurgical, a fost de o importan vital n acest
caz.
CONCLUZII
1. Sinuzita maxilar complicat cu abcese cerebrale
reprezint o urgen medico-chirurgical ime-
dia t.
2. Focarele dentare netratate reprezint factorul
etio logioc declanator al acestei patologii.
3. Manverele chirurgicale fr protecie antibiotic
corespunztoare n prealabil pot da complicaii
majore, cu mortalitate mare.
FIGURA 4. Examen CT la distan
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 1, AN 2014 10
4. Mecanismul diseminrii intracerebrale este he-
matologic.
5. Nu trebuie efectuate manevre chirurgicale (ex-
tracii dentare, puncii sinusale) fr antibio-
terapie de protecie anterioar.
1. Lanza D., Kennedy D.W. Adult rhinosinusitis dened.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 117(3 pt 2):S1-7
2. Arias-Irimia O., Barona-Dorado C., Santos-Marino J.A.,
Martnez-Rodriguez N., Martnez-Gonzlez J.M. Meta-analysis of
the etiology of odontogenic maxillary sinusitis. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2010;15(1):e70-3
3. Osguthorpe J.D., Hadley J.A. Rhinosinusitis: current concepts in
diagnosis and management. Med Clin North Am. 1999; 83:27-42
4. Hadley J.A., Schaefer S.D. Clinical evaluation of rhinosinusitis:
history and physical examination. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;
117(3 pt 2):S8-11
5. Benninger M.S., Anon J., Mabry R.L. The medical management of
rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 117(3 pt 2):S41-9
6. Benninger M.S., Sedory Holzer S.E., Lau J. Diagnosis and
treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of
the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based
report. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122:1-7
7. Evans K.L. Diagnosis and management of sinusitis. BMJ. 1994;
309:1415-22
8. Rosenfeld E.A., Rowley A.H. Infectious intracranial complicationsof
sinusitis, other than meningitis, in children: 12-year review.
Clin Infect Dis. 1994; 18(5):750-4
9. Jones N.S., Walker J.L., Bassi S., Jones T., Punt J.
The intracranial complications of rhynosinusitis: can they be
prevented? Laryngoscope. 2002; 112(1):59-63
10. Akimura T., Ideguchi M., Kawakami N., Ito H. Brain ascesswith fatal
intraventricular rupture cause by asymptomatic paranasal sinusitis.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998; 255(7):382-3
11. Zinreich S. Rhinosinusitis: radiologic diagnosis. Otolarygnol Head
Neck Surg. 1997; 117 (3 pt 2):S27-34
12. Anand V.K., Osguthorpe J.D., Rice D. Surgical management of adult
rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 117(3 pt 2):S50-2
13. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial
rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1997; 117:S50-2
BIBLIOGRAFIE
6. Tratamentul este complex, necesitnd o echip
multidisciplinar.