Dao psquico.

Delimitacin y diagnstico. Fundamento terico y clnico del dictmen pericial

por Ricardo Ernesto Risso

1) CONCEPTO
En principio, todo trastorno emocional ocasionado por un acontecimiento disvalioso (enfermedad profesional, accidente, delito), puede dar origen a dao psquico.
Como veremos mas adelante, para que un trastorno emocional llegue a ser considerado como Dao Psiquico deber reunir determinadas caractersticas. No todo
trastorno psquico es Dao Psquico.
II) CUALES SON LOS TIPOS DE RESARCIMIENTO QUE INTERESAN AL PERITO?
-El "Dao Moral.
-El "Dao Psquico".
III) EL DAO MORAL DEBE SER DICTAMINADO POR PERITOS?
NO. Pero si el perito, en funcin de la actividad requerida por el juez, y de los recursos tcnicos que posee para explorar la mente humana, encuentra elementos
que puedan integrar el Dao Moral, debe sealarlos al juez para que l decida si incluye o no estos hallazgos en la indemnizacin por "Dao Moral, as como su
monto. De este modo, el perito no decide nada sobre la existencia y/o monto del "Dao Moral, pero ilustra al juez sobre la existencia de datos verosmiles, aunque
pretritos e imprecisos, que slo pueden obtenerse en el examen por expertos.
IV) LOS DATOS QUE, SIN CONSTITUIR "DAO PSIQUICO", INTERESAN AL JUEZ
Son todos aquellos que constituyen ei llamado "sufrimiento normal". Es decir, aquellos trastornos emocionales que han sido transitorios y han cursado sin dejar
secuelas incapacitantes.
Los sufrimientos normales, o sea los que no han dejado incapacidad psquica residual, pero que verosimilmente han sido padecidos, tambin pueden resarcirse
(aunque no sea a ttulo de "Dao Psquico"). Por eso, cuando el perito los detecta debe sealarlos al juez para que los tenga en cuenta en el momento de regular el
"Dao Moral. Aqu se incluyen los dolores intensos, los temores prolongados a la invalidez, los padecimientos propios de la rehabilitacin, los sufrimientos por el
desamparo familiar, la prdida de autoestima por la transitoria desercin del rol paterno, etc.
Es importante destacar que el sufrimiento Psquico normal (no incapacitante), detectado e informado por el perito, es slo uno de los muchos elementos que el juez
podr incluir o no en el "Dao Moral".
V) OTROS REASARCIMIENTOS
El lucro cesante y otras peticiones que habitualmente se incluyen en las demandas, referidas a lo que el sujeto perdi y/o dej de ganar durante el tiempo de su
enfermedad, NO son cuestiones que deban ser resueltas en el dictamen pericial, aunque con frecuencia la demanda solicita que el perito se expida al respecto. Su
procedencia y monto son determinados y regulados exclusivamente por el juez.
VI) LAS DIMENSIONES QUE CONFORMAN ESTA ENTIDAD NOSOLOGICA
La existencia de "Dao Psquico" debe acreditarse utilizando la misma metodologa diagnstica que para cualquier otro cuadro de la patologa mdica. No
ser convincente un diagnstico impreciso y aproximativo, pero tampoco ser suficiente con lograr un acertado diagnstico de la enfermedad actual. Tratndose de
una entidad mdica y legal, ser necesario considerar otros ejes en la configuracin de esta entidad:
a) una dirnensin clinica: culmina con el diagnstico del estado actual.
b) una dimensin psicopatolgica: siguiendo los conceptos jasperianos de "proceso" y "desarrollo" ' debemos investigar si el estado actual es una enfermedad que
aparece como consecuencia de un evento (proceso) o una mera continuacin de un estado mrbido previo (desarrollo).
c) una dimensin vincular: establece o descarta la relacin entre el estado actual y el evento daoso,
d) una dimensin prxica: se refiere a las cualidades, habilidades y aptitudes mentales del sujeto, y a su conservacin, disminucin o prdida.
e) una dimensin cronolgica o temporal: aqu hemos de determinar la transitoriedad o perdurabilidad de los trastornos mentales diagnosticados, as como los
lmites que la ley establece para considerar que una enfermedad pasa a ser crnica (consolidacin jurrdica), aun cuando desde el punto de vista clnico sea todava
esperable la mejora o la curacin.
Estos vectores axiales permiten, con una correspondencia punto a punto, definir los siguientes:
VII) CRITERIOS DE INCLUSION PARA EL DAO PSIQUICO Frmula Diagnstica de los 5 elementos.
-Sindrome Psiquitrico Coherente.
Segn este criterio, el Dao Psquico no es otra cosa que una enfermedad mental. Las enfermedades mentales no pueden ser diagnosticadas en base a un solo
sintoma o a algn sntoma aislado. Los sntomas deben poder ser coherentemente agrupados en algn cuadro clnico, cualquiera sea la nosografa que utilice el
perito.
-Novedad.
Esta enfermedad psquica debe ser novedosa en la biografa del paciente, ya sea porque antes no estaba (indita), o porque a causa del evento se han acentuado
significativamente los rasgos previos, de modo tal que ahora pueden ser valorados como "enfermedad" o trastorno" nuevo.
-Nexo.
La enfermedad psquica que se diagnostique debe tener una relacin con el trabajo o con el accidente invocados. Nexo que puede ser directo CAUSAL (etiolgico,
cronolgico, topogrfico), o indirecto CONCAUSAL (acelerar, agravar o evidenciar lo previo).
- Secuela Incapacitante.
El trastorno detectado debe ocasionar algn grado de incapacidad, minusvala o disminucin respecto de las aptitudes mentales previas.
- Irreversibilidad -Consolidacin.
La incapacidad que se determine deber ser irreversible o, al menos, estar jurdicamente consolidada (es decir, que hayan transcurrido dos aos desde su
comienzo a causa del evento que origina el juicio, en el fuero, civil, o un ao en el fuero laboral).
VIII) DEFINICION DE DAO PSIQUICO
Con esta frmula de 5 elementos puede definirse el Dao Psquico, desde el punto de vista mdico?legal, como sigue:
Sndrome psiquitrico coherente (enfermedad psquica), novedoso en /a biografa, relacionado causal o concausalmente con el evento de autos (accidente,
enfermedad, delito), que ha ocasionado una disminucin de /as aptitudes psiquicas previas (incapacidad), que tiene carcter irreversible(cronicidad) o al menos
jurdicamente consolidado (dos aos).
IX) CRITERIOS DE EXCLUSION
Ellos se desprenden de la formula del apartado VII).
NO deben considerarse como "Dao Psquico":
-Los sntomas Psquicos aislados que no constituyen una enfermedad.
-Aquellas enfermedades que no han aparecido ni se han agravado a causa del evento de autos. Puede estar enfermo ahora, pero su estado actual puede no ser
mas que otro momento evolutivo de su vieja enfermedad.
- Obviamente, aquellos cuadros que -aunque constituyan una verdadera enfermedad- no tengan relacin(ni causal ni concausal) con el acontecimiento.
- Tambin es evidente que deben ser excluidos aquellos cuadros no incapacitantes, es decir, los que no han ocasionado un desmedro de las aptitudes mentales
previas. Los criterios de incapacidad que aqu se sostienen, son detallados en el siguiente apartado.
- No es "Dao Psquico" aquello que no est cronificado y/o juridicamente consolidado. Los trastornos mentales transitorios son susceptibles de tratamientos y
licencias, no de indemnizacin. En medicina legal, la incapacidad indemnizable es tributaria de la cronicidad.
X) A QUE FUNCIONES DEBE REFERIRSE LA INCAPACIDAD?
La enfermedad psquica que el perito diagnostique debe daar de manera perdurable una o varias de las siguientes funciones del sujeto:
- Incapacidad para desempear sus tareas habituales.
- Incapacidad para acceder al trabajo.
- Incapacidad para ganar dinero.
- Incapacidad para relacionarse.
XI) COMENTARIO
La propuesta de limitar las secuelas "incapacitantes" est dirigida a la difundida pretensin de conceptualizar el Dao Psquico como una entidad tan amplia y
abarcativa que, prcticamente, cualquier sntoma desagradable podra significar alguna incapacidad.
Por ejemplo: en un caso el damnificado de un accidente no puede salir a la calle, o slo puede hacerlo acompaado de otra persona, y en otro caso, al hacerlo
siente una desagradable inquietud o debe mirar varias veces antes de cruzar la calle. En los dos casos podemos hablar de "agorafobia". Pero en el primer caso
existe una verdadera incapacidad (tanto para continuar desempeando sus actividades habituales como para relacionarse), que nosotros debemos valorar como
Dao Psquico y graduar de acuerdo a un baremo. En cambio, en el segundo hay un disconfort o desasosiego que no genera ningn tipo de incapacidad (aunque
podamos informrselo al juez para que l decida si lo incluye en el Dao Moral).
El concepto de "tareas habituales" es mas til que el de "trabajo", o de "tareas para las que se ha especializado" toda vez que permite determinar incapacidad en
personas que no realizan actividades con recompensa econmica y/o en relacin de dependencia (v.gr.: jubilados, nios, amas de casa).
Lo mismo puede decirse de la incapacidad "para relacionarse". Las personas que no han perdido un trabajo (porque nunca trabaj), ni la posibilidad de ingresar a
un empleo (porque no iban a hacerlo), ni la de ganar dinero (porque nunca lo haban ganado), pueden haber perdido la aptitud para los vnculos interpersonales
(por una fealdad sobreviniente, la inhibicin, la depresin, etc.), perdiendo as una dimensin (la social) de sus facultades yicas.
La dificultad para "acceder al trabajo" est referida, obviamente, a sortear exmenes preocupacionales, selecciones, ingresos, etc.
XII) LA CAUSA Y LA CONCAUSA EN PSIQUIATRIA
A diferencia de lo que ocurre en la medicina somtica, donde los factores concausales (pre?existentes o sobrevinientes) son mas obvios, en la medicina mental
suele ser bastante difcil delimitar y separar los rasgos previos del carcter, de los sntomas que constituyen el estado actual.
Es conocimiento consagrado ("locus minore resistentix", "series complementarias") que el Yo no se restringe (caracteropata) ni se escinde (neurosis) ni se
fragmenta (psicosis) de manera arbitraria, sinosiguiendo siempre los "planos de clivaje" (o "lneas de fractura") preestablecidos por su constitucin y por la
forma en que tramit sus experiencias infantiles.
Por eso, con mucha frecuencia pueden hallarse "antecedentes" del estado actual en los pacientes que examinamos. O dicho de otra manera, en Psiquiatra los
sntomas del estado actual difcilmente sean por completo ajenos al carcter previo. Cada individuo responde al conflicto y al trauma con sus recursos yicos y
sus defensas, y no de otra manera.
Ser raro que no encontremos antecedentes paranoides e histricos en la anamnesis de una neurosis de renta, o antecedentes fbicos en alguien que padece ataques
de pnico, o tendencias depresivas en el actual melanclico. Esto plantea un problema delicado para nuestras pericias de Dao Psquico porque muchas de las
impugnaciones que ellas reciben (sobre todo cuando hay en autos algn antecedente o historia clinica) provienen, precisamente, de que el impugnante considera
que el sujeto ya padeca antes del evento la enfermedad que ahora nosotros describimos.
Es algo obvio ?para nosotros, pero no para todos los que intervienen en una litis judicial? que la enfermedad actual ser de la misma serie psicopatolgica que los
sntomas o rasgos anormales, del carcter previo, precisamente por aquello de que el Yo no se quiebra por cualquier parte sino por sus planos de clivaje.
Pero esto no significa que la estructura del carccter deba considerarse, automticamente, como concausa preexistente. Un individuo ha tenido siempre una
personalidad pesimista, entonada a la amargura, la desilusin y la queja. Alguna vez pudo haber consultado por un estado depresivo clnico. Pero ahora, luego de
una importante prdida, padece una depresin severamente inhibitoria, con desolacin, desesperanza e inercia. Debe considerarse su carcter previo como una
concausa preexistente?
Conviene recordar la respuesta que Freud daba a quienes le preguntaban en qu consista el beneficio de la terapia psicoanaltica: "convertir el sufrimiento
neurtico en el infortunio cotidiano". Es decir que el estado de bienestar Psquico es una deseable utopa que dista mucho de la realidad clnica. Todos sufrimos
padeceres Psquicos e inevitablemente nuestros padecimientos se expresan con nuestra modalidad psicopatolgica, y no de otra manera.
El perito, apelando a su conocimiento y experiencia, deber valorar la intensidad de los trastornos previos, y deesa valoracin surgir cual es el tipo de
nexo (causal o concausal) entre el evento de autos y el estado actual. Si los trastornos previos han sido de significativa importancia, y vienen entorpeciendo el
desarrollo vital desde mucho tiernpo atrs, podr decir con fundamento que el hecho traumitico "agrav, aceler o evidenci' una enfermedad que ya exista, y que
esta constituye una verdadera concausa preexistente. Si a pesar de su carcter, o incluso de sus disturbios Psquicos previos, el sujeto logr un devenir estable y
consistente ?aun dentro de la mayor modestia? entonces puede decirse que sus eventuales antecedentes psicopatolgicos son irrelevantes como concausa
preexistente, y corresponder establecer un nexo causal directo.
Una situacin particularmente delicada para el perito es la de las personas definidas por los ingleses como "personalidades sobreadaptadas" y por los franceses
como "normpatas". El rasgo mas notable de estos sujetos es el de carecer de registro mental tanto del sufrimiento psquico como de la fatiga fsica. La
consecuencia habitual de esto es que las tensiones y angustias se descarguen por va corporal, transformndolos en los tpicos enfermos psicosomticos. Pero en la
entrevista psiquitrica se presentan como sujetos escasamente afectados por lo que les ocurri, ya sea una prdida o una injuria narcisista (ver mas abajo).
Para coartar la llegada de sensaciones penosas al registro consciente, los normpatas o sobreadaptados recurren habitualmente a mecanismos de defensa tempranos
y masivos, sobre todo del tipo de ladisociacin y mecanismos manacos (omnipotencia, desvalorizacin, negacin). La especializada labor del perito consiste, en
estos casos, en determinar cuando la ausencia de afectacin corresponde a una satisfactoria elaboracin del duelo por la prdida o la ofensa, y cuando es una
"normopatia", es decir una normalidad aparente, consecuencia de un reforzamiento de mecanismos de defensa patolgicos.
Cuando se llega a este diagnstico pueden predecirse con seguridad dos situaciones disvaliosas: en primer lugar, estos mecanismos obturan el camino para la
elaboracin del duelo, por lo que ste seguir pugnando por abrirse paso hacia fa conciencia y requerir ser sofocado apelando a mis de lo mismo. En segundo
lugar, ser cada vez " mas picosomitica ", por decirlo as.
Y tambin vemos casos en los que una persona con antecedentes psicopatolgicos significativos sufre, a causa del hecho que se estudia, una prdida irreparable
y/o inelaborable: muerte de un hijo, castracin o esterilidad, parlisis en plena edad activa, etc.
Debemos aqu considerar sus antecedentes como una concausa preexistente o, por el contrario, debemos considerar que ante semejante trauma lo previo pierde
valor concausal, porque cualquier persona podra enfermar a causa de eso, aun sin antecedentes?. Esta ltima parece ser la postura correcta, porque si una
situacin traumitica es inelaborable, es en si misma generadora de enfermedad.
Si se trata de una prdida objetal irreemplazable (padres, hijos, cnyuge), a menudo una parte del Yo se pierde junto con el objeto muerto ("ldentificacin
Proyectiva", M. Klein, "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides", 1946), o bien e) objeto perdido se incorpora al Yo como un introyeeto parasitario
("identificacin introyectiva", ibidem/// Tambedn: Ia sombra del objeto cae sobre el Yo", S. Freud, "Duelo y Melancola", 1924).
Si se trata de una injuria narcisstica irrecuperable (parilisis, esterilidad, etc.), entonces la "amenaza de castracjn" se habr materializado y, ante esa realidad,
sobreviene el derrumbe de todo el sistema narcisista con la consiguiente prdida de autoestima, inseguridad y despersonalizacin.
Aun cuando el sujeto haya logrado preservar buena parte de sus actividades o su integracin ?como se ve, por ejemplo, cuando se pierde a un hijo? la exploracin
de su dinmica intrapsquica demostrar las mas de las veces, una regresin a mecanismos de defensa arcaicos, rigidos y masivos (disociacin, negacin,
omnipotencia, quizs delusin). Cuando estos fracasan ?lo que ocurre casi siempre, porque estos mecanismos estn destinados al fracaso, por impedir la
adaptacin? sobreviene la depresin.
Se trate de una prdida objetal o de una afrenta narcisista -estos son los dos grandes duelos que por lo general
observamos en los periciados- cuando la situacin traumtica adquiere esta magnitud lo habitual es que el Yo del sujeto demuestre algn tipo de afectacin en
su plasticidad, adaptacin o vinculacin.
XIII) DISTRIBUCION DE PORCENTAJE EN LAS CONCAUSAS
Del total de la incapacidad determinada, qu porcentaje corresponde atribuir al evento Daoso, y cuanto a la personalidad previa del actor? Esta pregunta
constituye un punto de pericia cuando se trata de enfermedades que reconocen una concausa previa, y es frecuente motivo de cuestionamiento.
Debe quedar claro para las partes y para el juez que, desde el punto de vista cientfico, es imposible establecer estos porcentajes con total exactitud. El perito
estudiar con cuidado la importancia de los trastornos previos, y distribuir la carga siempre con un sentido de orientacin para el juez.
Es estril discutir si la enfermedad previa ha incidido en un treinta o en un cuarenta por ciento de la incapacidad actual, simplemente porque no hay forma de
medirlo con precisin.
XIV) LOS COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando el perito determine cue el trastorno mental que presenta su examinado amerita un tratamiento por especialistas, lo indicar al juez. El damnificado puede
percibir ese monto, como un rubro ms del resarcimiento, incluso en el caso de que decida no hacer ningn tratamiento, y cargar con el peso cle su malestar (en
este caso, tendr luego dificultades para argumentar, en un eventual juicio de reagravacin).
La frecuencia y duracin siempre sern estimativas, y tambin tendrn el sentido de una orientacin para el juez. Est claro que nadie puede predecir con certeza
cundo se curar una persona, o cuindo la mejora que ha obtenido ya es suficiente. Al decir: "dos veces por semana durante dos aos", simplemente se le est
sugiriendo al tribunal que se le paguen doscientas sesiones; no otra cosa.
Del mismo modo, cuando se estipula el costo por sesin no deben consignarse ni altos honorarios privados, ni la gratuidad de los hospitales pblicos. Los
honorarios que percibe un terapeuta en alguna empresa seria de medicina prepaga (actualmente, alrededor de $25) es un razonable promedio para la asistencia
(psicoteraputica o farmacoteraputica).
Los dos ltimos puntos (XIV y XV) marcan una diferencia con todos los dems temas. Casi no hay demandas por Dao Psquico que no los tengan incluidos. Pero
aqu, aunque sea implcitamente, no se apela tanto a la ciencia como a la experiencia del perito. Lo cientfico llega hasta el momento de establecer que, por la
patologa que el perito ha detectado, la persona necesita o puede beneficiarse con un tratamiento. A partir de ese momento, se pone en juego un criterio de
apreciacin, tanto para la distribucin de los porcentajes, como para la duracin y costos del tratamiento.
No es una mera conjetura, porque hay elementos clinicos que la convalidan, pero tampoco es una opinin cientficamente demostrable. Por ello, hacen mal los
abogados al impugnar estas apreciaciones exigiendo una acabada demostracin cientfica de estas opiniones periciales. Pero tambin hacen mal los peritos que,
acicateados por el cuestionamiento, tratan de sostener su opinin con pretendidas argumentaciones "cientficas" las que, siendo obviamente indemostrables,
conspiran contra la seriedad del dictamen.
Es preferible decirle al juez que en este punto preciso -no en los otros- lo estamos ilustrando de acuerdo a nuestra experiencia, y no de acuerdo a nuestra
ciencia, simplemente porque esto Itimo es imposible.
Despus de todo, no es obligacin de la Medicina encontrar un andamiaje cientfico para cada una de las figuras creadas por el Derecho. Y por aadidura, al
reconocer con sencilla honestidad los lmites de la ciencia ?que en estas dos o tres cuestiones, son obvios? tambin se facilita la decisin del juez, que ante
recomendaciones basadas en la experiencia, puede consentirlas o disentir con ellas sin necesidad de extensas fundamentaciones.
XVI) EL SENTIDO "ESTRICTO" Y EL SENTIDO "AMPLIO" DEL DAO PSIQUICO
Cuando se utiliza un criterio "amplio" para establecer el Dao Psquico tienden a incluirse en esta nosografa cuestiones tan imprecisas y difusas como la "aptitud
para el goce", el "disconfort", una "disminucin del hedonismo", un tenue "incremento de las precauciones o seguridades", los "recuerdos penosos", etc.
Es obvio que esto no puede ser constatado, ni aseverado, ni cuantificado con la mnima rigurosidad cientfica exigible a un dictamen pericial. Adems, al no estar
tabulados en ningn baremo, son elementos muy susceptibles de una valoracin subjetiva por parte del perito (es decir, cuanto le molestara al evaluador sufrir
esos "disconforts"). Pero sobre todo, estos sntomas menores casi nunca originan una desadaptacin o una incapacidad.
En cambio, el sentido "estricto" del Dao Psquico proviene de equipararlo al "Dao Fisico". Tanto el cuerpo como el aparato mental estn naturalmente
dotados para amortiguar las injurias y, al menos hasta cierto punto, pueden poner en marcha sus mecanismos de restauracin destinados a recuperar el "statu quo
ante" al cabo de cierto tiempo. La mente humana tambin posee su "fisiologa reparatoria",principalmente a travs del olvido y dela elaboracin.
Se sugiere que es posible -y adems, conveniente- equiparar el Dao Psquico al Dao Fsico comometodologa para el dictamen medico-legal. Ambos territorios -
psique y soma- aunque no sean isomrficos son especializaciones de la organizacin biolgica que estn dotados de funciones idneas para obtener la "restitutio
ad integrum", y tambin tienen en comn que a veces fracasan en el intento y permanecen con secuelas discapacitantes.
XVII) LA CREDIBILIDAD DEL DICTAMEN PERICIAL
Cuando los jueces deben fundamentar una sentencia recolectan las pruebas conforme las pautas que les imponen los cdigos, pero al valorarlas pueden recurrir a
conceptos tales como... "el leal saber y entender"... "las reglas de la sana crftica"... 'una razonable prudencia" ... "el plausible sentido comn"...Naturalmente
estos conceptos, que no son otra cosa que una actitud mental y tica ante el problema a resolver, tambin deben estar presentes en nuestra tarea.
Pero, a diferencia de los jueces, nosotros no podernos elaborar nuestras conclusiones sobre estas bases. El dictamen pericial ?tambin en el terreno psicolgico?
es bsicamente un informe tcnico, con apoyatura cientfica demostrable, conocida y de amplia (aunque no universal) aceptacin. Pese a que todos conocemos la
intrnseca insuficiencia de los esquemas diagnsticos para dar cuenta de la complejidad humana, debemos recurrir a baremos consensuados y nosografas
consagradas, y valernos de ellos obligatoriamente.
El derecho que tienen las partes a controlar la prueba pericial nos exige diagnosticar agrupando los sntomas hallados en algn cuadro clnico conocido
(nosografa), y luego valorar nuestro propio diagnstico ubicndolo en algn lugar de la tabla que estemos utilizando (baremo). De lo contrario, el dictamen de
peritos se convertira en un dogma de f.
Una de las razones por las que pienso que el "criterio restrictivo" es ms confiable, es porque limita la influencia de la ideologia del perito. Tratemos de darle un
valor porcentual de incapacidad a referencias tales como: ... "cuando me acuerdo, me conmuevo" ... "hay pocas en que no duermo bien" ... "no puedo cruzar la
calle sin mirar dos o tres veces antes" ... "en la cama, con mi mujer, las cosas ahora son distintas" ... etc. Si queremos incluir estos sntomas -incomprobables,
difusos, y casi siempre de etiologa multideterminada- en el rubro de Dao Psquico, insertndolos en alguno de los cuadros clnicos que figuran en un baremo, y
otorgarles un porcentaje de incapacidad, inevitablemente estaremos poniendo en juego nuestra ideologa (o nuestra empata, o nuestra contratransferencia), y con
razon seremos impugnados.
En cambio, la forma de dictaminar que aqu se sugiere habr de darle mayor credibilidad a nuestros dictmenes, por una va doble:
a) Restringir el Dao Psquico a enfermedades mentales, novedosas, incapacitantes y permanentes o consolidadas (ver puntos VII a IX) nos permite mayor rigor
cientfico en el diagnstico, otorgamiento de incapacidad y graduacin de esa incapacidad (adems de permitirnos sostener nuestras conclusiones con menos
refutabilidad).
b) Todo aquello que no sea estrictamente incapacitante no tiene por qu quedar afuera de la indemnizac!n. Ser indemnizado, pero no como Dao Psquico,
sino como Dao Moral, si es que as lo considera el juez a partir de nuestro aporte. Ser una indemnizacin no sujeta a tabulaciones, porcentajes ni baremos, sino
sujeta a las reglas ... "de la sana crtica y la razonable prudencia" ...
SIMULACION EN PSIQUIATRIA FORENSE
por Antonio H. Bruno y Javier Cabello

I) Introduccin
El presente trabajo pretende clarificar un aspecto importante de la psiquiatra forense, la "SIMULACIN".
No es infrecuente que los seores magistrados, y desde ya los psiquiatras forenses se enfrenten con la duda que pueda transmitir la conducta, sea a travs de gestos
y/o expresiones verbales, de una persona cuyos intereses se encuentran judicialmente cuestionados, ello en la bsqueda, conciente o inconsciente, de evitar el
perjuicio, apelando a travs de esa conducta al engao. Y ello sin saber muchas veces que su estado psquico de por s tiene un carcter mrbido.
La simulacin, como expresin psicosocial de la naturaleza humana en su contexto mdico legal, es una de las tantas alternativas periciales que por su complejidad
diagnstica obliga al experto, no solo a implementar con habilidad los conocimientos e instrumentos tcnicos afines a su disciplina, sino tambin a internarse en
una peculiar relacin interraccional, donde el examinado intentar emplear todos los recursos psicolgicos a su disposicin para engaar a su interlocutor y obtener
as los mayores beneficios legales posibles.
Enunciaremos en el desarrollo del tema: cmo definimos este proceso, abordando luego su etiologa, sus modalidades, sintomatologa y formas de presentacin, el
diagnstico, conclusiones, y para finalizar exponemos ejemplos prcticos de las distintas modalidades de simulacin, segn nuestra experiencia.
II) Definicin
Podemos concebirla como la actitud psquica consciente y voluntaria donde se representa plsticamente un determinado evento mrbido con la intencionalidad y
finalidad utilitaria de engaar a un tercero.
Los rasgos distintivos sealados en la definicin se pueden sintetizar de la siguiente manera, a saber:
a) Actitud psquica: se caracteriza por una activa disposicin mental cuya motivacin radica en obtener un beneficio secundario a travs del engao.
b) Conciente y voluntaria: vale decir la capacidad psquica para discernir y ejecutar un acto previamente elaborado y planificado.
c) Representacin plstica: consiste en hacer presente por medio de la expresin psicomotriz el evento mrbido que se utiliza para el engao.
d) Evento mrbido: es decir la patologa que se desea representar.
e) Intencionalidad y finalidad utilitaria de engaar: es la actitud utilizada por el simulador para obtener un beneficio legal vinculado a su situacin jurdica.
La diferencia con la mentira o mendacidad utilitaria consiste en que en sta falta la representacin plstica, engaando a un tercero utilizando como nico
instrumento el lenguaje verbal.
En el vocabulario cotidiano generalmente se homologa sin distinciones a la simulacin con el fingimiento, lo que obliga a establecer sus diferencias.

Si bien parecieran contener el mismo sentido, fingir implicara la ejecucin de un acto consciente y voluntario, a igual que en la simulacin, pero no con la
intencin de engaar a un tercero, sino en representar un rol ya estipulado, donde el engao no se utiliza con fines utilitarios. Lo dicho lo ejemplifican
magnficamente Jos Sanchez y Pedreo Martinez , quienes comparan aquel que finge con un actor, sealando que aquel que representa una obra de teatro, finge
pero no simula, puesto que su intencin es dar vida a las ficciones creadas por el autor, sin pretender el engao con fines utilitarios.
III) Etiologa
La simulacin no es competencia solo del enfermo mental o de aquel que tiene una cierta predisposicin natural para expresarla, cualquier persona mientras
existan intereses en juego puede convertirse en simulador.
En el terreno psiquitrico forense la idea puede surgir en un sujeto mentalmente enfermo para as simular un falso bienestar para con ello lograr su pronta alta
mdica o en un sujeto sano para obtener un beneficio indemnizatorio o para eludir la responsabilidad penal de su conducta.
IV) Modalidades de simulacin
Dentro de los objetivos a establecer en el desarrollo del tema, podemos nominar las siguientes modalidades de simulacin.
Son aquellas que se llevan a cabo por una persona con la finalidad de obtener un beneficio secundario relacionado al proceso judicial en curso.
Disimulacin
Es aquella donde el enfermo oculta la patologa que padece con el fin de obtener cierto beneficio personal o de convalidar futuros actos jurdicos. Surge con mayor
asiduidad en pacientes internados y que desean lograr el alta mdica
Parasimulacin ( Para: junto o al lado)
Esta modalidad se da cuando el individuo representa un evento mrbido distinto al que ya padece. Sobre este punto cabe sealar que se utiliza el trmino
parasimulacin para diferenciarlo de la sobresimulacin, entendiendo que esta ltima es una variante de aquella .
Esta modalidad, de relativa relevancia mdico legal, suele verse en pacientes internados y que desean obtener beneficios secundarios por medio de simular
sntomas ya padecidos o vistos en terceras personas.
Ejemplo de ello podemos encontrarlo en aquellos pacientes que adems de padecer su cuadro pscotico, simulan sntomas extrapiramidales con la intencionalidad
de obtener algn beneficio asistencial, generalmente para que le retiren o cambien la medicacin.
Sobresimulacin ( Sobre: adems de o encima de)
Como se ha dicho, es una variante de la anterior donde se exagera o sobreacta la sintomatologa de un evento mrbido que padece o que est simulando.

Es posible detectarla en la poblacin carcelaria que desea ser trasladada al Hospital o a la U 20 con el fin de mejorar sus condiciones de reclusin o en aquellos
internos que intentan modificar su calificacin penal y ser declarados inimputables en instruccin o durante el juicio oral.
Metasimulacin ( Meta: ms all o despus)
Se caracteriza por la actitud psquica voluntaria e intencional de sostener en el tiempo la sintomatologa del cuadro psiquitrico ya desaparecido.
Se observa con mayor frecuencia en el Fuero Civil cuando debe determinarse el porcentaje de incapacidad
Presimulacin ( pre: antelacin o prioridad)
Consiste en simular una enfermedad antes de la comisin de un acto antijurdico con el fin de poder liberarse de la responsabilidad legal que en tal sentido le cabe.
Si bien no es frecuente se puede llegar a advertirse en causas penales.
V) Sntomas y sus formas de presentacin
Los sntomas simulados segn los intereses jurdicos en juego pueden ser representados de mltiples formas, pero en general se tienden a manifestarlos como
sntomas aislados o agrupados en sndromes psiquitricos..
Entre los primeros, encontramos aquellos que por su supuesta simpleza escenogrfica para llevarlos a cabo se realizan sin un mayor conocimiento ni preparacin
previa, por fuera de todo contexto patognico y sin entidad psiquitrica que los avale; recreando por ello sntomas poco crebles y muchas veces risibles.
Por la creencia de su fcil reproduccin se tiende a elegir alteraciones que toman funciones cognoscitivas aisladas, tales como amnesias parciales o globales,
alucinaciones preferentemente auditivas o visuales, ideas delirantes de persecucin o fantsticas, mutismo, desorientacin temporo espacial, robo y sonorizacin
del pensamiento, sin dejar de lado, aunque en menor medida, trastornos de la esfera afectiva y volitiva, como compulsiones, impulsividad e indiferencia afectiva.
Entre los segundos, se sitan aquellos sndromes que el futuro simulador ha observado en otros o se ha informado por terceros o por medio de la lectura para su
representacin, intentando llevarlos a cabo mediante cierta elaboracin y planificacin previa.
Aunque se utilicen los mejores recursos teatrales, lo que mayormente se obtiene son burdas copias de enfermedades mentales que por su complejidad y
heterogeneidad son difcilmente simulables, ms an para aquel que jams la ha padecido. Entre los ms habituales se ubican los episodios de excitacin
psicomotriz, de confusin mental, brotes esquizofrnicos, de episodios delirantes, depresiones, insuficiencia mental y crisis convulsivas.

Vale recordar que la sintomatologa utilizada se encuentra generalmente relacionada al perfil caracterolgico del simulador, conformando en su psicodinamia con
el medio diferentes formas clnicas de presentacin, tal cual sealan algunos autores , a saber:
1 ) Formas Clnicas pasivas
Dominan en ellas todos aquellos procesos psicopatolgicos que implican inhibicin psicomotriz, predominando el mutismo y los fenmenos psquicos
relacionados a la depresin.
2) Formas clnicas activas
Predominan en ellas los cuadros de excitacin psicomotriz que no guardan correlacin con ningn tipo de nosologa que las sustenten, como la verborragia, mana,
brote psictico y sintomatologa de intoxicacin.
3) Formas clnicas estuporosas
Consideradas por su rareza menos frecuentes y que seran una variante de las primeras.
VI) Diagntico psiquitrico de simulacin
Por la particularidad interaccional y los intereses puestos en juego, en la prctica pericial la franqueza y la confianza, indispensable en todo vnculo asistencial, no
deben tomarse como supuestas; es ms, ante la posibilidad del engao, el experto debe obligarse a alcanzar la verdad diagnstica-pericial y, por ende, facilitar la
adecuada ponderacin del caso conforme al proceso judicial en curso.
Para tal fin, el perito deber contar con afianzados conocimientos de la especialidad psiquitrica y tambin vasta experiencia asistencial y mdico legal, teniendo
en cuenta, adems, que tendr que actuar sin apartarse de los principios ticos-metodolgicos inherentes a la prctica mdica-pericial
Resulta importante sealar que el marco donde se desarrolle el examen debe ser el adecuado a la relevancia del estudio, es decir, fuera del mbito presidiario y
domiciliario, contando el mismo con los dispositivos tcnicos apropiados para arribar al diagnstico semiolgico de simulacin, evitando con ello innecesarias
demoras procesales. No obstante, en algunas ocasiones, ante lo persistente y complejo del cuadro psicopatolgico que se presume simulado, consideramos
conveniente utilizar la observacin continua del sujeto en instituciones asistenciales preparadas para tal fin.
Para el adecuado estudio del caso, creemos valioso tomar conocimiento de las circunstancias de las causa que fueron colectados en autos. En lo penal habr que
tener especialmente en cuenta lo referente a la criminognesis y criminodinamia delictiva; en lo civil a los certificados mdicos y los pedidos de las partes que
puedan definir las caractersticas del accionar del sujeto; y en lo laboral las pruebas documentales registradas en las causas.

Para un acertado diagnstico de simulacin, tal cual hemos sealado, el perito debe contar con amplios conocimientos de la especialidad y honestidad personal y
profesional suficientes para admitir las dudas y solicitar la intervencin de otras disciplinas, y en su interdisciplinariedad alcanzar la verdad mdico legal.
En este contexto, consideramos indispensable que el experto se interiorice de los pormenores de la causa y de los eventuales intereses jurdicos puestos en marcha
a partir de la demanda, donde en muchos casos, el examen pericial, como ltimo eslabn de la cadena jurdica, podra perjudicar o beneficiar al examinado ya sea
con la prdida u obtencin de la libertad o con el logro de beneficios indemnizatorios o jubilatorios.
En efecto, el perito tendr que realizar una detallada y metodolgica lectura de las circunstancias obrantes en la causa, donde no solo se evaluarn las declaraciones
de los testigos o las del propio actor, sino tambin todas aquellas pruebas documentales que junto a otros datos de inters permitirn arribar a un diagnstico
retrospectivo de la enfermedad que se refiere padecer.
Una vez concluido con tal procedimiento, se ingresar al terreno de la diagnsis presencial; es decir, habr que realizar el examen actual de las facultades mentales
con el fin, no solo de comprobar la existencia de alguna enfermedad mental en curso, sino tambin de establecer la correlatividad entre el diagnstico actual y la
afeccin registrada en autos (en su patogenia, sintomatologa y secuelas), o con la referida por el interesado durante el proceso judicial.
Consideramos de rigor mdico legal acompaar al examen psiquitrico con los estudios complementarios que se consideren indispensables para esclarecer el
cuadro supuestamente representado, ms aun cuando el mismo se ha caracterizado por su complejidad y dificultad diagnstica.
Existen y existirn sujetos, que, pese a la experiencia clinica-psiquitrica del experto, pondrn en duda sus conocimientos, engandolo o al menos hacindolo
dudar pese a los adecuados procedimientos semiolgicos utilizados para su cometido.
Formas defensivas de engao
Bajo la premisa de que la "simulacin no se adivina sino que se diagnstica" ( Lopez Gomez), cuando se examina a un presunto simulador hay que tener en cuenta
las diversas formas defensivas de engao que surgen en la dinmica interaccional y que pueda adoptar ante el entrevistador, las que podramos sealar, a saber:

1) Cuando representa sntomas aislados, estos carecen del contexto patognico y sindromtico que caracteriza a la enfermedad mental, no coincidiendo la conducta
general con la esperable al sntoma simulado. Uno de los sntomas aislados que ms se intenta simular es la falta de memoria ( amnesia ), para lo cual el simulador
tiende a representarla sin darse cuenta que conforma parte de un conjunto de signos y sntomas procedentes de una afeccin mucho ms compleja, recreando una
forma de conducirse totalmente paradojal y absurda. Tal es as que el simulador pese a no recordar ni siquiera su propia identidad, se ubica temporalmente sin
ningun tipo de inconveniente, se orienta adecudamente en el ambiente en que se encuentra, responde a las consignas, etc, mostrando con su actitud lo inverosimil y
engaoso de su conducta.
2) Cuando se intenta simular sindromes mentales, de por s pocos frecuentes, su heterogeneidad sintomatolgica y sus complicaciones evolutivas, tal cual hemos
sealado en prrafos anteriores, hacen que sea muy dificultosa su representacin plstica, mostrando al entrevistador un conducta grotesca y por momento
payasesca. Aqu el perito no debe caer en la suficiencia mdica de creer que todo persona anormal demasiado afectada o incongruente en su decir y accionar sea
por ello un simulador.
Se sospecha simulacin, cuando:
a) se detectan numerosas pararrespuestas fuera de todo contexto psicopatolgico que las avalen.
b) no se comprueba una etiologa ni patogenia acorde a la enfermedad representada.
c) se pone demasiado nfasis en resaltar sntomas de enfermedad mental
d) existe profusin de respuestas evasivas ante la eventualidad de ser descubierto en su farsa.
e) la teatralidad y aparatosidad de la conducta no coinciden con la esperable a la patologa mental.
f) se presentan cuadros psiquitricos sin la correspendiente respuesta vivencial
g) se dan respuestas tendientes a resaltar sintomatologa multisindromtica.
h) no existe correlatividad entre la sintomatologa psiquitrica y le expresin somtica del trastorno.
El simulador tiende a no tomar en cuenta los trastornos somticos que acompaan a las afecciones psiquitricas, olvidndose de su representacin corporal.
Ejemplo de ello, entre otros cuadros, tenemos la depresin profunda, la cual se intenta representar sntomas afectivos conservando un estado corporal sin los signos
somticos propios de dicha afeccin (adelagazamiento, hipotona muscular, avejentamiento, etc)
i) pese a su adecuada implementacin subsiste refractariedad a los diferentes tratamientos instituidos, faltando en muchas oportunidades la espontnea remisin
evolutiva que se observa en muchos cuadros psiquitricos.
j) la enfermedad se muestra nicamente durante los vaivenes e intereses inherentes al proceso judicial.
k) la actividad gestual no corresponde a la enfermedad que se intenta simular

l) las posibilidades del beneficio jurdico disminuyen, la simulacin suele desaparecer.
Ante la duda diagnstica consideramos prudente entrevistar al presunto enfermo mental todas la veces que sea necesario, buscando con ello, no solo confirmar la
existencia de la etiologa, patologenia y semiologa que categoriza a la afeccin, sino tambin corroborar la permanencia, coherencia y estabilidad de la
fenomenologa psquica a travs del tiempo.
La ausencia de esta cadencia fenomenolgica y evolutiva apoya aun ms el diagnstico de simulacin.
El antecedente de una personalidad premorbida tendiente a la mendacidad (de tipo socioptica, lmite o necesitada de estima) podra evaluarse como un indicador
ms de diagnstico de simulacin. En este caso, vale advertir que el perito no debe tentarse a utilizar solamente el hallazgo de la personalidad premorbida como
nico instrumento diagnstico, ya que por un lado se correra el riesgo de estigmatizar a todos sus portadores y, por otro, vale recalcarlo, se omitiran aquellos
elementos semiolgicos recogidos durante las entrevistas y que conforman el cuerpo diagnstico principal de las diferentes formas de simulacin.
En imposible predecir con rigor mdico legal cuanto tiempo va a durar la conducta simuladora. En general es muy variable, va a depender de las caractersticas
inherentes a la personalidad del actor y de los intereses jurdicos existentes, y, desde luego, del tiempo en que el perito demore en descubrir el engao.
Nuestra experiencia indica que la mayora de las simulaciones son episodios que duran das o semanas, siendo raros aquellos intentos que perduran meses.
VII) Conclusiones
Cuando el hombre de derecho solicita el asesoramiento especializado y se sospeche simulacin, el perito, basado en sus conocimientos mdicos y jurdicos, debe
realizar un exhaustivo examen que involucre no solo el estado de las facultades mentales del peritado, sino tambin a todos aquellos elementos registrados en la
causa que formen parte de los intereses puestos en marcha por la demanda judicial. Para luego, evaluando los datos aportados durante las diferentes etapas del
proceso pericial, efectuar el diagnstico de simulacin en sus diferentes modalidades, recordando que por su complejidad no debe desecharse la interconsulta y
todos aquellos estudios complementarios que apoyen el diagnstico clnico de simulacin.
VIII) Ejemplos prcticos de las distintas modalidades de simulacin
a) Simulacin propiamente dicha

J.C.CH, argentino, de 48 aos de edad, soltero, ingresa a la U. 20 del S.P.F el 7/7/76, proveniente del crcel de Villa Devoto, detenido por robo y secuestro, cuya
vctima sin su intervencin, es ultimado. El no quiso recibir, por tal motivo ningn dinero, repitiendo que los autores de dicho episodio lo obligaron a destruir el
arma homicida. con una lanza trmica, momento en que se encontraba, segn sus dichos, afectado por alucinaciones del odo.
En oportunidad de su ingreso a la U 20 refiere que ha sido trasladado por "problemas psiqutricos, sealados como dificultad en el pensar, dolor de cabeza, como
si tuviera varias ideas al mismo tiempo, oyendo voces de mujeres que le hablan ( en la historia clnica el entrevistador anota que todo lo referido por el interno es
dicho sin conviccin). Se le solicita E.EG y test de personalidad, medicndolo con Neuleptil y Artane. En fechas posteriores consta en la Historia Clnica de la U
20 que presenta una evolucin estacionaria, sin trastornos sensoperceptivos, para luego de sucesivos exmenes y estudios complementarios diagnosticrsele
personalidad psicoptica esquizoide sin componentes psicticos.
Tres juntas mdicas participaron del examen de J.C.Ch, elevando sendos informes, donde el primero de ellos con fecha del 16/12/76 se informa que el interno es
un alienado mental, demente en el sentido jurdico bajo la forma clnica de sndrome esquizofrnico
La segunda de ellas, con fecha del 16/5/77, los expertos establecen que el estado de las faculatdes mentales son normales y al momento del hecho ha podido
apreciar el disvalor de sus actos y dirigir sus acciones. Ms tarde, con fecha del 30/8/78 se menciona en la Historia clnica del U.20 del S.P.F que de los
exmenes practicados se puede arribar al diagnstico de simulacin
En la actuacin pericial de la tercera junta mdica del 4/4/79, luego de un exaustivo examen se constata un funcionalismo psquico donde existe, entre otras
caractersticas: una meticulosa elaboracin de sus respuestas, narrativa calculada y ausencia absoluta de sintomatologa delirante, la existencia de fonemas
auditivos ( alucinaciones), de por s errticos y manipulados, con ausencia de la trada psicopatolgica que las acompaa, (estesia, espacialidad y temporalidad),
permaneciendo conservada la capacidad judicativa.
Los ltimos profesionales intervinientes descartan el cuadro de psicosis esquizofrnica, avalndose el de personalidad psicopatca esquizoide, cuadro que no
implica estado de alienacin mental.
Lo expuesto nos permite establecer que los sntomas que surgen de sus manifestaciones clnicas, especialmente aquellos relacionados a los trastornos
sensopercepetivos relatados por el interno, fueron la expresin de un acto consciente y voluntario de representar una alteracin mrbida con la intencin de obtener
ventajas en su proceso penal.. Como colofn, vale recordarlo, el actor fue condenado y trasladado a una prisin bajo rgimen comn.
b) Disimulacin

E.M. de 57 aos de edad, casado, padre de tres hijos, todos ellos mayores e independientes, ingresa a la clnica privada por amenazas de muerte en la figura de su
esposa A.B de 45 aos de edad, totalmente convencido de la infidelidad de aquella, siendo su diagnstico presuntivo de ingreso el de Delirio Crnico Celotpico,
con severos indicadores de peligrosidad fundamentalmente para terceros. Internado por el Art 482 del C.C
Durante su internacin a travs de sucesivos exmenes se corrobora el cuadro psicopatolgico de ingreso, infirindose por la fijacin e irreductibilidad delirante
que lo afecta un mal pronstico evolutivo, sumndo a ello los factores mesolgicos intervinientes en la amenaza de muerte ( conflictiva relacin con su esposa,
incomprensin, miedo y rechazo familiar)
Pese al tratamiento realizado persiste la sintomatologa celotpica con evidente refractariedad a la terapetica instituida hasta ese momento.
Inesperadamente, sin que hubiere una vinculacin directa con el tratamiento psicofarmacolgico indicado, el paciente modifica su actitud interaccional, se muestra
amable, colaborador, dispuesto al dilogo, rectificando inesperadamente la temtica celotpica, aceptando el hecho de estar enfermo y de la necesidad de estar
internado Tal suficiencia en su conducta hace dudar a los mdicos sobre la veracidad del diagnstico de ingreso o que realmente el cuadro hubiere remitido
Por dichos motivos se profundiza el estudio semiolgico, mediante el cual se manifiesta la persistencia de interpretaciones delirantes relacionadas a su esposa, que
para aquella poca se le haba permitido la visita, demostrando mantener vigencia la patologa de base, ms all que reiteradamente la intentara minimizar .
La subsistencia del delirio, pese a pretender disimularlo, se evidencia aun ms, con toda su anmala conviccin "tal cual articulo de fe", cuando se niega
rotundamente a rubricar un escrito donde se le otorga el alta mdica si acepta la fidelidad de su mujer y que el enga conyugal era solo producto de su
imaginacin o de su enfermedad.. De ms est decir que a partir de all se mantiene la internacin y se le ajusta la medicacin con el fin de disociar el ncleo ideo-
afectivo que alimentaba al sistema delirate interpretativo.
c) Sobresimulacin
M.N.J cuenta con 34 aos de edad, de nacionalidad argentina soltero, quien se encuentra detenido en las Unidad 2 del SPF por robo reiterado, previo paso por la U
20 del S.P.F.
El magistrado solicita examen de las facultades mentales y que se responda sobre las causales previstas en el Art 34 inciso 1ero del C.P., teniendo en cuenta los
antecedentes de traumatismos de crneo con prdida de conocimiento padecidos por el actor antes del hecho y por el marcado dficit psquico que muestra en su
lugar de detencin, especialmente la pronunciada amnesia que lo afecta..

Al examinar las circunstancias obrantes en autos surge que la conducta del imputado no refleja patologa psiquitrica ni alteraciones cognoscitivas que interfieran
con su capacidad de comprensin y voluntariedad.
Los antecedentes registrados en la Historia Clnica indican que el actor fue internado unos meses antes del hecho por traumatismo craneoenceflico con prdida de
conocimiento con fractura y hundimiento seo en regin occipital, con intervencin posterior y extraccin de un hematoma extra y subdural, con buena evolucin
post quirrgica
Reinternado en el mismo nosocomio, tambin antes del hecho, por politraumatismo en ria con prdida de conocimiento y consumo de cocana, Rohypnol y
alcohol. En esa oportunidad se lo encuentra con fractura bilateral de maxilar inferior, moderadamente confuso, con una buena evolucin posterior, sin secuelas
cognoscitivas. Se le efecta tomografa de cerebro para control, siendo normal, al igual que el examen neurolgico.
Al ser examinado en el CMF llama notablemente la atencin los trastornos mnsicos referidos por el imputado, los que por su extensin, profundidad y ausencia
de patogenia que los sustenten, se interpretan como un fenmeno psiquico simulado o sobresimulado, adaptado a las circunstancias y conveniencias procesales
Durante las numerosas entrevistas realizadas el actor muestra una amnesia absoluta, no recordando su edad ni fecha de nacimiento, el ao en que vive, ni el lugar
donde resida, as como su estado civil, no evocando en que unidad se encuentra detenido, borrndose de su memoria la mayor parte de sus antecedentes
histobiogrficos, tanto de su pasado como de su presente, hasta alcanzar a su propia identidad yoica ( quien es y su conexin con el mundo), aunque ms de una
vez se contradeca y recordaba con detalles hechos de su historia vital que en otras oportunidades las negaba o refera no poder evocar, acompaando sus dichos
con expresiones gestuales que imitaban una torpe perplejidad mental.
Es decir, por la magnitud y profundidad de la amnesia, tal cual la exhiba el imputado, la misma se asimilara nosograficamente a un severo cuadro de confusin
mental, homologable desde el Art 34 inc 1ero del C.P. como estados de inconsciencia de probable etiologa psicoorgnica postraumtica
Lo llamativo de dicho estado surga en advertir que la sintomatologa esperable para los estado de confusin mental no se evidenciaba en el imputado.Es decir,
solo surga la amnesia pero como sntoma aislado, sin detectarse aquellos otros signos y sintomas, principales y secundarios, que invariable y ostensiblemente
acompaan y la identifican como tal.

Ante los profesionales el actor se encuentra vigil, lcido, deambulando con buena estabilidad y coordinacin motora, no mostrando desorientacin temporo
espacial, ubicndo y dirigindose a los profesionales con respeto y atencin, reconocindolos como tales, sin mostrar su conducta signos de alucinaciones, delirios,
perplejidad psquica ni interferencias en su actividad motriz. Solamente surge la amnesia, como nico sntoma, sin estar acompaado por el resto de la
sintomatologa esperable para dicha afeccin. Los estudios complementarios han sido normales, tanto el neurolgico,como el Electroencefalograma, la tomografa
computada, surgiendo leve deterioro en el psicodiagnstico
Es decir, los exmenes realizados no han revelado lesiones enceflicas ni sintomatologa clnica neurolgica que fundamenten el severo cuadro de amnesia que
refiere el encausado; pudindose interpretar que la misma se generara como una actitud voluntaria, consciente y actuada de engaar con la finalidad de obtener
algn tipo de beneficio secundario, no encontrndose explicacin cientfica a la amnesia, salvo que el actor, tal cual se presume, la simule, y, en el supuesto de que
existiera algn sntoma de etiologa psicoorgnica, aunque mnimo, lo est sobresimulando
El cuadro psquico que ha mostrado el imputado, conforme a los estudios realizados, no se consagra con patologa psiquitrica que cientficamente la avale tanto
en su calidad como en su intensidad, por lo que se infieren como utilitarias.
d) Metasimulacin
CMW, se trata de un adulto de 34 aos de edad, argentino, casado, quien refiere haber padecido un accidente de trnsito con traumatismo de crneo y prdida de
conocimiento, fobia posterior, depresin y ansiedad que perdura hasta la actualidad, hecho ocurrido 4 aos antes del examen pericial.
El magistrado del Fuero Civil solicita si el demandante padece de incapacidad laborativa causal o concausal al accidente invocado.
Como antecedentes de inters Mdico Legal constan en autos certificados mdicos de especialistas en neurologa y psiquiatra donde dejan constancia para la
poca del infortunio de los sntomas aludidos por el actor, sin que surjan otras pruebas documentales que informen sobre la evolucin ni tratamiento posterior de
los trastornos mencionados.
Durante el examen presencial, el actor relata la permanencia del cuadro psiquitrico registrado en autos, agregando, como causa del infortunio, la profunda
depresin y fobia en la que se encuentra y la imposibilidad de realizar cualquier tipo de actividad laboral, no pudiendo asimismo desempearse como jefe de
hogar, esposo y padre de sus hijos, circunstancias que lo atormentan aun ms agravando su estado de nimo.
Desde el punto de vista fsico resalta la fractura del cbito, sin secuelas en el funcionalismo del brazo ni complicaciones enceflicas producto del traumatismo del
crneo, siendo normales todos los exmenes complementarios realizados a tal efecto.

Durante el proceso diagnstico no se evidencia signos y/o sntomas que revelen depresin ni fobias. Su actitud, ms all de mostrarse apesadumbrado y triste, es
tranquila y colaboradora, sin compromiso depresivo en su discurso. No presenta ideacin depresiva minusvlida, autodespreciativa, de ruina moral ni autoagresiva,
mostrando un pensamiento libre de patologa psiquiatrica. La tristeza que refiere padecer es totalmente intelectualizada al igual que la angustia y fobia, sin que se
acompaen de sentimientos de culpa, de conductas evitativas, dependencia fbica y objetos contrafbicos ni correlato neurovegetativo de especie alguna.
La esfera afectiva no denota sentimientos de culpa, pesadumbre y tristeza, como as tampoco disminucin de la energa vital en la esfera voluntaria.
Niega alteraciones en el apetito, lbido sexual y sueo
El psicodiagnstico no revela sntomas de la serie depresiva o fbicas.
Como podr observarse, la depresin severa y fobias no se comprueban durante el examen pericial, no presentando incapacidad en su vida de relacin y en sus
tareas cotidianas; interpretndose el caso como un acto voluntario de sostener en el tiempo sntomas que ya haban desaparecido con una finalidad utilitaria.
e) Presimulacin
R.C.A se trata de un adulto de 21 aos de edad, argentino, soltero, quien se encuentra detenido a disposicin de la Justicia Penal por intento de robo a un almacn.
Atento al cuadro de intoxicacin etlica que refiere el encausado el magistrado solicita si se lo incluye en las causales previstas en el Art 34 del C.P inc. 1ero.
Como antecedentes de valor mdico legal es dable sealar lo referido por sus familiares horas antes del hecho imputado, donde lo notan al actor en un estado de
somnolencia, como si estuviera ebrio, confirmado por sus propios dichos al reconocer que haba ingerido bebidas etlicas y se senta descompuesto, muy mareado
por lo cual saldra a dar una vuelta
En su declaracin indagatoria, explica que al salir de su casa se senta muy mal por el alcohol ingerido, no recordando ms nada de los sucedido, desconociendo
donde estuvo esa noche, despertndose en la comisara sin entender por que lo detuvieron.
El testigo del hecho identifica al imputado como la persona que ingresa al almacn, luego de cerciorarse que nadie lo observara levanta la cortina y se introduce
por un tiempo largo, para luego salir con una bolsa llena de objetos que presume repleta de artculos para hogar. Al ver que se acerca el mvil policial el sujeto
emprende rpidamente la huida con los objetos en su poder, tratando de ocultarse agachndose detrs de los automviles, hasta ser visto y detenido. Ninguno de
los testigos luego de su detencin como los policas intervinientes refieren la existencia de sntomas de ebriedad, como tampoco el mdico legista que lo examina
en la comisar dos horas despus del hecho. En esa circunstancia el imputado se niega a la extraccin de sangre y orina.

Durante el examen psiquitrico no surgen elementos psicopatolgicos de inters pericial, negando abuso de bebidas etlicas y consumo de estupefacientes, aunque
reconoce que en algunas oportunidades se ha embriagado, reaccionando muy mal ante la bebida, de similar manera a la noche en que fue detenido Ante lo
expuesto por el actor se infiere como hiptesis criminogentica la existencia de trastorno de la conciencia causado por un severo cuadro de intoxicacin etlica,
configurando la amnesia el eje de su relato.
Luego del anlisis pormenorizado de las circunstancias obrantes en autos, se llega a la conclusin de que el estado de sus facultades mentales no se compadece con
el cuadro de intoxicacin etlica que refiere el imputado, no reflejando su conducta el grave trastorno de la conciencia que deja traslucir y que se esperara
encontrar en este caso, faltando en su psicodinamia el habitual complejo sindromtico relativo a los estados de ebriedad Mdico Legal, conformado, entre otros
sntomas, por desorientacin tmporo espacial, amnesia, impulsividad, automatismos, incordinacin motora, sntomas somticos, etc.
Es decir, se presume que el actor habra intentado simular una intoxicacin etlica antes del hecho con el fin de mejorar su situacin legal en el caso de ser
detenido, tal cual ocurri.
A travs de lo expuesto estimamos haber aportado con fines clarificadores, aquellos referentes que resultan necesario conocer para descartar situaciones de
simulacin que pueden desviar la adecuada aplicacin de las normas legales.

Lecturas recomendadas
Bonnet, E. F. P., Psicopatologa y Psiquiatra Forense. Lopez Libreros Editores S.R.L, Bs As 1983, Tomo II, Cap I.
Delgado Bueno, S. y otros, Psiquiatra Legal y Forense. Editorial Codex, Madrid 1994, Volumen I, Cap. 46, 47 y 48.
Garca Andrade, J. A., Psiquiatra Criminal y Forense. Editorial Centro de Estudios R. Avasos S. A., Madrid 1993, Cap III.
Gisbert Calabuig, J. A., Medicina Legal y Toxicologa. Editorial Salvat, Madrid, 5 Edicin 1998.
Ingenieros J., Simulacin de la locura. Editorial Meridin, Bs As 1953.
Reichardt, M., Psiquiatra general Especial. Editorial Grados, Madrid 1958.
Snchez, J. y Pedreiro Martnez, Problema de la Sinceridad y sus derivaciones, Psiquiatra y Derecho Penal. Editorial Tecnos, Madrid 1965.
Simonin, C., Medicina Legal Judicial. Editorial Jims, Barcelona 1962, Cap I.
Marc Ribe, J.L. Mart Tusquets, R. Pons Bartrn, Psiquiatra Forense, Cap. 29. Editorial Salvat, Madrid 1990.


HACIA UN NUEVO CONCEPTO PSIQUIATRICO-FORENSE

por Roberto Luis Mara Godoy
(versin PDF)
Introduccin
La moderna metodologa neuropsicolgica de abordaje del psiquismo lleva a replantear, desde la ptica mdicolegal, la adecuacin y suficiencia de las
categorizaciones psiquitrico-forenses tradicionales.

En efecto, es posible en la actualidad, establecer perfiles de rendimiento de las diversas capacidades psquicas que, en conjunto, llevan a diferenciar por un lado, un
sector poblacional que se aproxima con mayor justeza al abstracto de "plena salud" pero a la vez, otro sector conformado por personas que sufren uno o ms
dficits de aquellas potencialidades en grado o magnitud variable y cuya consecuencia mdicolegal no es ni el goce de una plena capacidad biopsicolgica (sea
para los actos regulados por el derecho civil, sea para las conductas regidas por el derecho penal, sea en sentido previsional) ni tampoco su completa ausencia.

La distincin legal de personas pasibles de ser declaradas judicialmente "inhbiles" en los trminos del art. 152 bis del C.C.A., constituye un antecedente
legislativo valioso que recogi y regul una "realidad psquica" distinta tanto en relacin a la del abstracto estado de salud (que es el presupuesto fctico de la
plena capacidad civil), cuanto en relacin a la considerada por el art., 141 del mismo cuerpo legal.Pero, a ms de tres dcadas de su introduccin en el
ordenamiento jurdico argentino, no ha encontrado an su concordante recepcin en aquellas otras reas del derecho positivo antes mencionadas.

As, en materia penal, solo es posible diferenciar entre sujetos que actuaron la conducta investigada con plena capacidad biopsicolgica (y por ende responsables)
por un lado, y sujetos que obraron con "imposibilidad" de comprender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones por el otro.En materia previsional, la
categorizacin y proteccin de "discapacitados" no siempre alcanza a amparar a todos aquellos que padecen un dficit o detrimento mental (cuando el mismo no
llegue a determinar una incapacidad mayor al 33% de la total).

La realidad clnica
Numerosas hiptesis psiquitrico-forenses frecuentes de observar en la prctica cotidiana, son el fundamento fctico de estas reflexiones.Ellas incluyen un amplio
espectro etiopatognico que puede sistematizarse en :

I).- cuadros biopsicolgicos secundarios : tales como procesos neoplsicos en general, y con asiento enceflico, en particular ; sndromes post-traumticos
secuelares ; disfuncionalidad hormonal (por ejemplo, tiroidea o hipofisaria) ; etc.,

II).- cuadros biopsicolgicos primarios : tales como los grados leves del espectro autista ; los trastornos de la personalidad ; ciertas etapas de relativa compensacin
clnica de las neurosis ; retrasos fronterizos ; estados depresivos ; trastornos cognitivos ; etc.,

III).- cuadros biopsicolgicos situacionales : tales como el llamado "envejecimiento normal" ; algunas relaciones interpersonales endoculturales relativas a ciertas
condiciones personales de al menos uno de sus integrantes (ceguera, sordomudez, desocupacin, etc).

Si bien la mayor frecuencia de casos se suscita en torno al proceso de envejecimiento de la persona, los restantes cuadros no son de ocurrencia aislada.

En todas las hiptesis brevemente sealadas, el sujeto activo del estado psquico objeto de anlisis, se halla - en relacin al abstracto terico de salud-capacidad
biopsicolgica, psicodinmicamente en :
a).- inferioridad de condiciones biopsicolgicas segn sus capacidades naturales ;

b).- esa inferioridad es posible de ser cualificada y/o cuantificada a travs de mtodos neuropsicolgicos ;

c).- inciden en la perspectiva mdicolegal de la persona, fundamentalmente, al no determinar una absoluta imposibilidad para comprender discriminativamente
entre el valor y disvalor de los actos o para autodeterminarse conforme a aquella comprensin ni tampoco una incapacidad mayor al 33% de la total laborativa,
acorde a las pautas establecidas por los baremos en uso ; y,

d).- son creadoras de necesidades especiales que ameritan un tratamiento adecuado, tanto en el orden asistencial como mdicolegal.

El detrimento puede afectar preponderamente un aspecto del psiquismo ( o clase de capacidades) , por ejemplo, del rea intelectiva (como ocurre en los
denominados trastornos o dficits cognitivos), o afectiva (como ocurre en los estados depresivos) ; o bien ser resultar plurifuncional (que es la forma clnica ms
real segn la natural unidad del procesamiento psquico).

Las cuestiones que se suscitan en torno al diagnstico, y ste en s mismo considerado, constituyen el aspecto sobre el que mayor inters se ha depositado en los
ltimos aos. A ello han contribudo mltiples factores tales como : mayor conocimiento de los perdos iniciales de los procesos fisiopatolgicos ; desarrollo y
estandarizacin de estudios neuropsicolgicos (escalas de rendimientos,sistematizacin y distincin de clases funcionales de capacidades psquicas como la
memoria,etc) ; crecimiento demogrfico de sectores poblacionales (como los mayores a 70 aos) o aumento de tasas de morbilidad de ciertas patologas (como las
toxicofilias) ; mayor nfasis en la prevencin de enfermedades y deteccin precoz de las mismas; etc.

Entre factores antes mencionados, no puede dejar de sealarse una mayor y ms apegada adhesin de los pronunciamientos judiciales en relacin a las opiniones
psiquitrico-forenses.En gran medida ello se vincula a que no es infrecuente que las conductas que motivan la intervencin pericial constituyan la manifestacin
inicial del cuadro, a modo de "primer sntoma" , a partir del cual se interrumpe un desarrollo histobiogrfico que hasta entonces haba transcurrido en aparente
silencio o, al menos, le haba permitido al sujeto portador, llevar adelante sus proyectos y responsabilidades sin mayores perturbaciones para s ni en relacin al
medio.En estos casos, el paciente no cuenta con antecedentes de asistencia mdica, el entorno familiar ha convivido con el detrimento psquico de quel
asimilndolo a su naturaleza y el propio portador carece de conciencia de enfermedad.Como consecuencia no deseada, no es raro observar en tales casos, que se
genera a partir del diagnstico forense , una suerte de "efecto cascada" que recae sobre otros planos vitales del sujeto, an de aquellos respecto de los cuales
conserva capacidad residual.

Desde el punto de vista del pronstico, tampoco existe la posibilidad de un juicio unvoco.El mismo se halla estrechamente ligado a la etiopatogenia del cuadro y
al acceso y eficacia de programas teraputicos y rehabilitadores adecuados. Ni an en aquellos supuestos de origen orgnico y escasa o nula perspectiva de
reversibilidad (por ejemplo, los procesos neoplsicos o del envejecimiento patolgico), puede sealarse un patrn evolutivo inexorable, y siempre igual en todas
las personas.O bien el paciente cursa por etapas de afectacin y gravedad progresiva con notorias variaciones individuales, o si bien es posible distinguir estados
clnicamente similares, el paso de una a otra etapa se experimenta en plazos diversos.
En cuanto al tratamiento que demandan, el comn denominador es la multi e interdisciplina.Se trata de pacientes que requieren tanto los recursos de la clnica
mdica, cuanto de la neuropsiquiatra, psicologa, psicopedagoga, terapia ocupacional, etc.Si por tratamiento se entiende con sentido amplio, al conjunto de
medidas que el medio debe brindar a cada integrante del conjunto social segn la naturaleza de su individualidad, la opinin mdicolegal en el caso, cumple la
funcin de un remedio que intenta reconstruir un estado terico de plena funcionalidad psquica, sealar los niveles de perturbacin y promover el ajuste de un
aspecto vital del sujeto, en el caso, de sus relaciones jurdicas.
El aspecto mdicolegal
Se ha indicado con anterioridad, como una de las caractersticas clnicas de estos estados clnicopsiquitricos, que inciden en la proyeccin mdicolegal de la
persona.En tal sentido, se observa que :

I).- En el mbito de las relaciones reguladas por el Derecho Civil :
Tradicionalmente se han vinculado los dficits o detrimentos psquicos a la capacidad civil de la persona en tanto atributo inherente a su personalidad.Sin embargo,
desde un punto de vista estrictamente psiquitrico-forense, el quid reside en la determinacin del grado de conservacin o de afectacin del discernimiento y la
intencin, en tanto condiciones internas del acto voluntario, conforme lo prescripto por el art. 921 del C.C.A.

En efecto, se trata de afecciones que con rigor cientfico, ms que remitir a un concepto de "insuficiencia psicolgica del sujeto para el pleno ejercicio de sus
derechos" fundante de un pronunciamiento judicial que una vez dictado con finalidad tutelar "se independiza de la razn que lo motiv" ; llevan a la indagacin
tcnica de la "aptitud para distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto y apreciar las consecuencias convenientes o inconvenientes de las acciones
humanas" (discernimiento), a la vez que del "impulso interno que mueve a la voluntad para la consecusin de un fin" (intencin), debiendo ambos resultar
suficientes, "atendiendo a la efectiva situacin mental del agente en el momento de obrar ", independientemente de su capacidad. En algunos supuestos, la cuestin
no queda agotada en el planteo expuesto, sino que adems deber considerrsela a la luz del mandato del art., 909 del cuerpo legal antes citado segn el cual "para
la estimacin de los hechos voluntarios, las leyes no toman en cuenta la condicin especial, o la facultad intelectual de una persona determinada, a no ser en los
contratos que suponen una confianza especial entre las partes".

II).- En el mbito de las conductas reguladas por el Derecho Penal :
La rigidez estructural que caracteriza al sistema bipartito de plena imputabilidad- absoluta inimputabilidad consagrado por nuestro derecho penal vigente (sin
recepcin de hiptesis de imputabilidad disminuda), y cuya declaracin constituye un juicio de naturaleza jurdica ( no pericial), toma como sustento fctico la
comprobacin de un estado biopsicolgico cuyo estudio y caracterizacin, es de competencia psiquitrico-forense.Pero desde sta ptica, la realidad clnica
muestra que entre los extremos de plena indemnidad de las capacidades psquicas y los de absoluta imposibilidad funcional, existe un amplsimo espectro de
variabilidad (siendo posible diferenciar variaciones en relacin al proceso psicopatolgico que se trate y en relacin a la funcin psquica que se analice dentro de
cada uno de los cuadros diagnosticados).Estos supuestos de dficit o detrimentos uni o plurifuncionales, concretan el concepto expuesto.La gran mayora de casos
revelan una parcial afectacin de la capacidad biopsicolgica para la comprensin discriminativa entre el valor y disvalor de los actos y para el cabal autogobierno
de las acciones, pero rara vez esa afectacin llega al extremo de la imposibilidad, entendida sta en sentido literal.Por lo comn, lo que se observa es algn grado
de condicionamiento patolgico de la adecuada funcionalidad de los niveles ms jerarquizados de la conciencia, particularmente en orden a la previsin de
consecuencias integrales ( ms o menos sutiles, ms o menos relevantes con criterio mdicolegal) del obrar concretamente actuado.

En consecuencia, muchas veces, el razonamiento fundante de la opinin mdicolegal desplaza su apoyatura desde el campo de la realidad psquica concretamente
comprobada, al de constructos tericos ( probables y contingentes) que son informados al lego en materia mdica (el Juzgador y las partes) como si estuvieran
animados de plena certeza cientfica (es decir, necesaria).
III).- En el mbito de las situaciones reguladas por el Derecho Previsional :
Tanto la ley 20.475 como la 22.431 establecieron la proteccin legal de personas que padezcan una incapacidad laborativa superior al 33% de la total.Mientras la
primera regulacin los denomin "minusvlidos", la segunda los llam "discapacitados", pero el lmite cualicuantitativo antes citado, se mantuvo en ambas.De esa
forma quedaron excludos numerosos supuestos de dficit o detrimento psquico que no llegan a determinar quel monto de incapacidad, sobre todo considerando
las exigencias de las ltimas tablas o baremos aplicables en el prctica mdicolegal (el denominado Baremo Nacional del decreto 478/98 y la tabla de evaluacin
de las incapacidades laborativas de la ley 24.557).

En efecto, se trata se tabulaciones que son de uso obligatorio en aquellos procesos judiciales regidos por las respectivas normas legales, en los que se observa que
quel monto de incapacidad referido solo es asignado a estados psicopatolgicos que adquieren una magnitud o gravedad clnica calificable como "severa",
"grave", o "de grado III" (en una escala de I a IV).Sin dudas, muchos de los cuadros deficitarios a los que se alude en las presentes reflexiones, no alcanzan a
ponderarse ni an con criterio amplio, dentro de dichas categoras y por ende, resultaran fuera de la proteccin legal propia del "discapacitado".
La cuestin nominal
Habiendo caracterizado con espritu delimitador a la categora de pacientes portadores de un o ms dficits o detrimentos psquicos, se ha dejado para el final la
adopcin de una denominacin que resulte precisa.No es una cuestin secundaria , y al respecto debe intentarse evitar caer en las dificultades nosolgicas que se
han suscitado en el pasado y an en la actualidad, dentro de mbito psiquitrico y psiquitrico-forense.

El trmino "minusvala" si bien puede resultar descriptivo del concreto estado en que se halla el portador del detrimento respecto de un patrn de salud o frente a
otro sujeto sano, tal como apuntan algunos autores, lleva a "pensar en una menor valoracin de la persona, llegando a sonar peyorativo, ya que estuviramos
hablando de un ser inferior o menos valioso". Algo similar ocurre con la expresin "deficiencia", ya que por un lado remite a indicar una prdida de eficiencia por
merma o detrimento funcional, pero por otro, aparece an intimamente ligada a cuadros de insuficiente desarrollo psquico o retrasos mentales.

A otros trminos como "handicap" o "disability ", pueden oponrsele las objeciones semnticas y culturales que les cabe como a toda voz significante dentro de un
sistema lingustico que no es el propio ; por lo dems, tambin exigira consensuar en trminos psiquitrico-forenses, si es posible conceptualizar "impedimentos",
"obstrucciones", o "restricciones" psquicas.

Los vocablos "incapacidad" y , mucho ms an "invalidez" , resultan impropios por cuanto denotan una ausencia completa de capacidad en un caso, o "una falta de
valor total" en el otro, "dado que IN significa no, no-valor".

"Discapacidad" es la denominacin empleada por la Declaracin de Derechos Humanos de la O.N.U. de 1987 y su adjetivo (discapacitado) es aplicable a aquellas
"personas que por distintos factores, ya sean genticos o adquiridos, poseen una capacidad distinta".Pero en nuestro ordenamiento jurdico positivo, la calidad de
discapacitado est reservada a un sector poblacional que debe reunir para ello, determinadas condiciones que ,como se expuso antes, no siempre se poseen en los
casos de anlisis.

En consecuencia, la cuestin debera resolverse mirando las notas esenciales de la realidad a designar, a saber :

- que constituye una entidad de naturaleza esencialmente mdicolegal, si bien fundada en una concreta fenomenologa clnico-psiquitrica ;
- que constituye un "estado" del sujeto en tanto modo de ser y estar de la persona, independientemente de su duracin ;

- que se caracteriza por la presencia de condiciones biolgicas, psicolgicas o situacionales determinantes de rendimientos cualicuantitativamente disminudos ;

- que por razn de aquellos dficits, ubican a su portador en una situacin desventaja en relacin tanto a un patrn hipottico de salud-normalidad-plena capacidad
como frente a un sujeto sano ; y,

- que en todo caso son determinantes de una incapacidad inferior al 33% de la total laborativa.

Conclusin
La prctica mdicolegal cotidiana, a la luz de los actuales conocimientos neuropsicolgicos, lleva a diferenciar una categora especial de personas que
biopsicolgicamente presentan una merma, detrimentos o dficit psquico, con consecuencias mdicolegales no siempre encuadrables en las categorizaciones
tradicionalmente empleadas en la especialidad, y cuyo adecuado tratamiento integral convoca inter y multidisciplinariamente a distintos profesionales del arte de
curar, pero de modo destacado al psiquiatra forense, por cuanto se trata de una fenomenologa clnica de clara naturaleza mdicolegal.-

Bibliografa

- "Tratado de Derecho Civil ", Tomo I ; Jorge Llambas ; editorial Perrot, 1986.-
- Cdigos Civil y Penal Argentinos.-
- Leyes 20.475/73 y 22.431/81.-
- "Discapacidad.Derechos y deberes" ; Ester A. Labaton ; ediciones Centro Norte, 1999.-



LOS CAMINOS DEL ERROR MEDICO
por Martn Seoane, Rosario Alicia Sotelo Lago y Armando Maccagno

En este trabajo se pretende hacer una sntesis de lo que entendemos como "caminos que llevan al error mdico en nuestros dias". Tema de gran actualidad no slo
en la prctica mdicolegal sino tambin para todos los profesionales de la medicina y del derecho.
Ambas profesiones coinciden en su saber y vigilancia sobre el verdadero destinatario de la tarea mdica que es el paciente, el que sufre, el que afronta una
disminucin de sus actividades o de sus capacidades, etc.
Nos referiremos en la presentacin a la actividad asistencial del mdico y sus decisiones teraputicas, es decir su tarea concreta sobre el paciente.
Recordamos con el Acad. Alberto Agrest(1) que la prctica mdica reviste la peculiaridad de que sus decisiones o acciones profesionales recaen sobre un tercero:
el paciente.
Hay un incremento actual de los problemas en la praxis mdica con consecuencias serias en el deterioro de la relacin mdico/paciente.
El cambio en la consideracin social del mdico como un "cientfico dotado de sabidura y poder, que corresponda a concepciones propias de una sociedad
individualista y liberal, a la de un trabajador calificado en el rea de salud sujeto a las obligaciones y deberes que las sociedades actuales imponen a los
asalariados.
Con R. Lorenzetti (2) coincidimos al describir el cuadro complejo de la prctica mdica actual, que a continuacin desarrollamos.

LA PRACTICA MEDICA
Hasta hace solamente algunos aos, en nuestro pas la medicina era considerada un sacerdocio. Es la clsica definicin del mdico que se suele ver recuadrada en
algunos consultorios.
El profesional ocupaba un lugar privilegiado en la sociedad, era poseedor de un statu quo envidiable.
La mayora de ellos eran miembros de familias de buena posicin social que por otra parte, eran las que tenan acceso a la educacin superior.
Contribua, tambin, el hecho de que exista una reducida cantidad de mdicos comparando con la proliferacin actual. En el ao 1966, la matriculacin nacional
de mdicos fue de 30.000, mientras que en el ao 2002 fue de 108.000. El nmero de profesionales aument 360 % en 36 aos. El positivismo que se haba
difundido en nuestras tierras (en el siglo XIX y 1a. mitad del XX) haba enseado la naturaleza irrecusable de la verdad cientfica, y el mdico era uno de los
representantes de esa verdad.
El paciente, por su parte, depositaba toda su confianza en el profesional; ste era el "mdico de la familia", tena una presencia propia, acompaaba durante largos
aos a la familia en la enfermedad y a veces tambin en la salud.
Consecuentemente, el mdico tena un contacto ntimo con su paciente, era respetado y querido. Su conocimiento del enfermo era bastante completo, alcanzando
aspectos humanos y sociales.
Le dedicaba tiempo, sosteniendo charlas con el. El paciente era un ser humano, con una individualidad y una problemtica que requeran atencin particular.
Con ese tipo de relacin tambin contribua el estado de la ciencia mdica hasta ]a finalizacn de la II Guerra Mundial, poca en la cual eran menos fas "verdades"
aceptadas que haban sido cientficamente verificadas. Y si era restringido el campo de las verificaciones para el mdico, mucho mas lo era para el paciente, quin
antes de la dimensin actual de la comunicacin que favorece la divulgacin masiva del conocimiento, tena poco acceso a dichos datos cualquiera fuese su grado
de escolaridad.
Congruentemente, la mayora de los daos vinculados de algn modo a un acto mdico, eran atribuidos a la fatalidad, al destino, a lo imprevisible.
Casi nada obligaba al mdico; su voluntad era autnoma, no slo en cuanto a la prctica concreta donde no haba restricciones, sino tambin en lo que respecta a la
eleccin de los pacientes donde tambin era libre.
Muy pocos vean en la praxis un contrato que los obligara jurdicamente con el enfermo. El profesional tena una configuracin psquica que lo perfilaba como un
hombre seguro de s mismo, apuntalado por su educacin y posicin social elevada, por un principio de autoridad emanado del ttulo universitario que era
incuestionable, y por un manejo muy amplio de la decisin sobre el enfermo.
El ejercicio profesional, era el de una profesin liberal casi irrestricta, lo que generaba el concepto de la medicina como "ciencia arte". En realidad, se trataba de
brindar un encuadre terico a la libertad en la curacin de los enfermos, puesto que la medicina haca tiempo que haba dejado de ser considerada solo un arte. No
dejamos de observar que este concepto dificult mucho el progreso del derecho de los pacientes y de la propia medicina en este campo (Lorenzetti, 2).
EL ERROR MEDICO Y SUS CONSECUENCIAS ACTUALES
La relacin mdico?paciente cambi en nuestro pas hace tres o cuatro dcadas, al variar la modalidad de atencin mdica. La generalizacin de la asistencia a la
poblacin y la complejidad creciente de las prestaciones mdicas generaron sistemas de salud organizados, muchos de ellos con aranceles bajos y an irrisorios
para profesionales y centros asistenciales. Podramos apreciar como "buena prctica mdica" las decisiones que se ajustan a las reglas o normas dictadas por
expertos; las actitudes que satisfacen las expectativas de los pacientes, cumplimentan las exigencias de la ley, evitan la dilapidacin intil de recursos y educan a
pacientes, a mdicos y a todos aquellos que intervienen en el proceso de salud.
El ejercicio de la medicina podra definirse como una actividad falible que maneja dos racionalidades posibles: una la de la bsqueda del menor error posible y la
otra, la del mayor beneficio probable.
No existen procedimientos normatizados para la totalidad de las actividades mdicas que el profesional debe afrontar permanentemente, an en el mbito de la
especializacin.
Una buena prctica ideal aparece en contraposicin con una buena prctica real en la que, en la mayora de los casos, el mayor beneficio probable ocurre con un
mdico medianamente formado y, sobre todo, responsable (Agrest, 3).
CUADRO 1
Mala Praxis del Mdico
Factores Predisponenetes
1. La medicina es ciencia y arte falible
2. Debilitamiento del aprendizaje biomdico
3. Surgimiento de sistemas de salud que favorecen la despersonalizacin de la atencin del paciente
4. Expectativas sobredimensionadas acerca del poder de la medicina para resolver cualquier dolencia
Factores Desencadenantes
1. Medicina defensiva ejercida con sobreabundancia de anlisis y prcticas a veces invasivas y peligrosas
2. "Cultura del Apuro" en la relacin mdico/paciente/consulta
3. Bsqueda de trascendencia en los medios de comunicacin por parte del profesional
4. Ambicin econmica desmedida por profesionales de la salud
Prevencin y profilaxis
1. Entrenamiento personalizado y formacin intensiva en los estudios premdicos y mdicos
2. Adecuada relacin mdico-paciente
3. Remuneracin mdica digna que deje de justificar el exceso de tareas
4. Consentimiento informado escrito a firmar en tratamientos prolongados, o riesgosos, encarados para proteccin del
paciente
5. Entrenamiento posgraduacin en biotica y medicina legal y recertificacin de especialistas

Resumimos a continuacin en dos cuadros los conceptos mas relevantes referidos a la "Mala Praxis del mdico" ? (ver Cuadro 1) y a las "Demandas legales al
mdico por su praxis", (ver Cuadro 2).
En cada uno hemos incluido los que a nuestro juicio son factores predisponentes, factores desencadenantes y medidas sintticamente recomendadas para la
profilaxis y prevencin de lo expuesto en ambos cuadros.
Cuadro 2
Demandas legales al mdico por su praxis
Factores Predisponentes
1. Nmero excesivo de prcticas y anlisis invasivos
2. Abogados que fuerzan el litigio para su propio beneficio
3. Desconocimiento de la mayora de los mdicos de las normas legales que rigen su profesin, especialidad y el contrato
de prestacin con entidades empleadoras
Factores Desencadenates
1. Industria del juicio a los mdicos
2. Existencia de reclamos resarcitorios excesivos
3. Antecedentes de sentencias condenatorias simultneas a mdicos e instituciones de atencin mdica por sumas
elevadas
4. Facilidad del demandante para lograr el "derecho de litigar sin gastos"
Prevencin y profilaxis
1. Buena relacin mdico/paciente
2. Consentimiento informado escrito, firmado y explicado al paciente y a un testigo
3. Intervencin activa del Comit de Etica Hospitalaria ante conductas mdicas que pudieran implicar dao al paciente

Costos de la Mala Praxis
El aumento en los ltimos aos de las demandas denominadas de " mala praxis", potenciado por los multifactores arriba sealados, ha preocupado al mercado de la
salud a tal punto que su evolucin atenta contra la estabilidad del sistema y amenaza con colapsarlo. Son reclamos indemnizatorios que involucran cifras
millonarias, aunque algunos no tienen fundamento causal ni judicial. Advierte G. Judkovsky (4) que slo en el mbito de la Capital Federal, los hospitales pblicos
deben hacer frente a reclamos resarcitorios del orden de los 75.000.000 (setenta y cinco millones) por ao.
EI monto de lo demandado actualmente ha sido calculado en $ 3.600 millones, segn un artculo reciente del diario La Nacin. Las causas determinantes de este
notorio aumento pueden atribuirse a diversos factores ya analizados, entre los cuales se halla el mayor conocimiento que las personas tienen de esos reclamos a
travs de los medios de difusin.
Sin embargo, el problema fundamental radica en el evidente deterioro gradual de la relacin entre el mdico y el paciente. En efecto, la realidad nos demuestra que
los profesionales de la medicina atienden una numerosa cantidad de consultas cuya corta duracin limita la posibilidad de entablar una fluida relacin
mdico?paciente (Anunziato, 6).
La experiencia asimismo pone en evidencia que muchos profesionales en algunas especialidades visualizan al paciente como "potencial enemigo", con la
posibilidad de una futura demanda y por tal motivo ejercen una medicina defensiva (Maccagno ' 7) . Toman exagerados recaudos consistentes en exmenes
complementarios, estudios de diagnstico invasivos o de alta complejidad, etc... en diversas ocasiones sin signos ni sntomas que los justificluen, con la
consiguiente generacin de costos para los servicios de salud.
Razonando, la falta de tiempo para la atencin mdica de cada paciente en forma pormenorizada (diagnosis, prognosis y tratamiento), puede hacer incurrir al
mdico en un obrar imprudente, negligente o errneo.
Esta actitud asumida por los profesionales del arte de curar presionados por la realidad econmica en la que se hallan inmersos, provoca hechos potencialmente
originadores de reclamos jurdicos. Cualquier prestacin mdico?asistencial se puede constituir en causa eventual de una demanda contra el mdico y el
establecimiento asistencial que la brinda.
Los montos de condena que llegan a los $ 500.000 promedio(5) obviamente deben ser absorbidos por los sistemas de salud, generando este crculo vicioso del cual
no parece vislumbrarse, al menos en el corto plazo, un principio de solucin.
A este costo determinado por las demandas de mala praxis, que involucra no slo el monto de condena sino el impuesto de justicia, los honorarios de letrados,
peritos, consultores tcnicos, etc., ?y que debe ser soportado generalmente por los centros asistenciales y obras sociales por actuar la mayora de los demandantes
con el beneficio de litigar sin gastos? se suma el costo de asistencia mdica por las coberturas asegurativas de los riesgos que los profesionales y servicios mdicos
deben asumir.
Al efecto cabe sealar que las empresas de medicina prepaga destinan anualmente un elevado porcentaje de sus ingresos en concepto de seguros de mala praxis y
de los 80.000 mdicos en actividad en el pas, mas de un tercio ha contratado una pliza asegurativa para prevenir una futura posible condena por mala praxis.
AI respecto, ya hace aos que en Estados Unidos las compaas aseguradoras han llegado a la conclusin de que el mercado de seguros de responsabilidad mdica
provoca prdidas, igual que el de automotores en Argentina, en virtud de la alta siniestralidad. An as, las modalidades de cobertura no satisfacen las necesidades
de la demanda, por la prescripcin a los diez aos de los reclamos de esta ndole en nuestro pafs.
PROPUESTAS
Las siguientes consideraciones podran, desde nuestro punto de vista, ser de utilidad como alternativas para la prevencin de los juicios por mala praxis mdica.
- Como se desprende de los apartados de prevencin y profilaxis expresados en los cuadros 1 y 2, conceptos como: la formacin mdica adecuada, sistemas de
salud que contemplen remuneraciones dignas, la extensin del consentimiento informado a mis prcticas mdicas y a tratamientos prolongados o riesgosos, el
entrenamiento en medicina biotica y legal para los mdicos, y la intervencin de los comits de Etica hospitalaria, contribuiran a evitar actos mdicos
susceptibles de acciones legales.
-La reforma del sistema de responsabilidad civil mediante el establecimiento de un mtodo de "topes" o Indemnizacin tarifada" similar al baremo que se aplica en
la reparacin de los daos derivados de accidentes de trabajo. Habra as Iimites criteriosos y razonables a las sentencias condenatorias por cifras exorbitantes.
Deberia acompaar este cambio, una jurisprudencia moderna que precise ]las condiciones mnimas de viabilidad que debe reunir un reclamo de daos y perjuicios
derivado de mala praxis mdica, de tal manera de desalentar los reclamos especulativos (Judkovsky,4).
-Limitar el plazo de prescripcin en materia contractual a los dos o tres aos posteriores a la produccion del hecho.
-Contemplar las propuestas de modificacion a la actual legislacin vigente sobre homicidio culposo, en cuanto a la reduccin de las penas cuando se trata de
hechos acaecidos durante un acto mdiCo.
Se reforzara as la posibilidad de que los esfuerzos dedicados a la atencin de la salud se concentren en el logro, de sus objetivos especficos, permitiendo a los
profesionales y auxiliares de salud estimular la prevencin y restauracin de uno de los bienes mas preciados para el hombre: la salud.
La responsabilidad mdica indica, a nuestro criterio, que el mdico responder cuando cometa un error cientfico objetivamente injustificable para un profesional
de su categora o clase.
BIBLIOGRAFIA
1. Agrest A. Mis reflexiones inexactas de un observador mdico. Biblioteca Mdica Aventis, Bs.As., 2002.
2. Lorenzetti R.L., Responsabilidad Civil de los Mdicos. Rubinzal-Culzoni edit., Santa F, 1986.
3. Agrest A. Mala Prctica Mdica. Conferencia Ac. Nac. Medicina, 4 abril 2002.
4. Judikovsky G. Los costos de la mala praxis. Plenario, ao 4, N 39,40,1998.
5. La Nacin, Bs.As., 04 octubre 2002. Las demandas por mala prctica mdica suman $ 3.600 millones
5. La Prensa, Bs.As., 19 de mayo 2003. Costosa indemnizacin por una causa de mala praxis.
6. Anunziato L. La relacin mdico paciente - El conflicto -Edit. CentroSur, Bs.As., 2001.
7. Maccagno A; Poggi V, Bruno A. Y col. La mala practica mdica a travs de fallos judiciales: anlisis de la casustica del Cuerpo Mdico Forense. Medicina
Forense Ao 1, N 1, 4-13, 1996.