Southwick - Enfermedades Infecciosas

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Enfermedades infecciosas



Nota

La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas
investigaciones y que la experiencia clnica se ampla, y a pesar de nuestras adver-
tencias alarmadas de que estamos llegando al n de la era de los antibiticos, la
incidencia de bacterias resistentes sigue elevndose. Las proporciones de Strepto-
coccus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus
resistente a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la
comunidad (MRSAc) hoy en da es comn en todo el mundo. Acinetobacter
y Pseudomo- nas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros
hospitales. La prensa ahora est alertando al pblico en general sobre la
existencia de hospitales sucios. Como nunca antes, es fundamental que los
profesionales del cuidado de la salud entiendan los principios de la terapia
antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de agentes antiinfecciosos. stos
deben reservarse para infecciones tratables, no usarse para calmar al paciente
o a su familia. Con mucha frecuencia, los pacientes con infecciones virales, en
quienes no se garantiza la terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico
esperando que se les trate con un antibitico. Tambin los trabajadores del rubro
de la salud suelen recetar antibiticos a menudo para cumplir con esas
expectativas. Los mdicos sin conocimiento de los principios de microbiologa
utilizan agentes antiinfecciosos de la misma forma que usaran medicamentos
ms convencionales, como agentes antiinamatorios, medicamentos
antihipertensivos y para padecimientos cardacos. Usan uno o dos antibiticos
de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.
Enfermedades infecciosas
Segunda edicin
FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.
Profesor de Medicina
Jefe de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente de Medicina University of
Florida College of Medicine Gainesville,
Florida
Traduccin:
Diana Guadalupe Pineda Snchez

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

a LANGE medical book


Director editorial: Javier de Len Fraga
Editor sponsor: Gabriel Romero Hernndez
Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas
Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns S.A. de C.V.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-7023-9
Translated from the second English edition of:
Infectious diseases. A clinical short course
Copyright 2008, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-1477222
1234567890 0876543219
Impreso en Mxico Printed in Mexico

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se
requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los
cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de
publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni
cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin
contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los
resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada
medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido
cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de
particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa,
Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.

Dedicatoria
Las lminas a color se encuentran entre las pginas 180 y 181.
Colaboradores
Prefacio
Agradecimientos
viii
ix
xi
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11
TERAPIA ANTIINFECCIOSA

SNDROME SPTICO EL
PACIENTE FEBRIL
INFECCIONES PULMONARES
INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
STD INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO
OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS,
INFECCIONES DE PIE DIABTICO Y ARTRITIS SPTICA

INFECCIONES PARASITARIAS
INFECCIONES ZOONTICAS
BIOTERRORISMO
ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE
INFECCIN POR VIH
1

57

66

79

120

139

167

190

231

256
273

288

322

349

365

384

396
12

13

14

15

16

17
ndice alfabtico 435
vii

Contenido
Bernard Hirschel, M.D.
Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas
Universidad de Ginebra
Ginebra, Suiza
Frederick S. Southwick, M.D.
Jefe de enfermedades infecciosas
Vicepresidente de medicina
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
P. Daniel Lew, M.D.
Profesor de medicina y jefe de enfermedades
infecciosas
Universidad de Ginebra
Ginebra, Suiza
Sankar Swaminathan, M.D.
Profesor asociado de medicina Divisin de
enfermedades infecciosas University of
Florida College of Medicine Gainesville,
Florida
Reuben Ramphal, M.D.
Divisin de enfermedades infecciosas
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida

viii

Colaboradores
EL FINAL DE LA ERA
DE LOS ANTIBITICOS?
CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA
EDICIN
Las revistas Time y Newsweek han anunciado el Fin de la era
de los antibiticos. Haciendo eco a las preocupaciones de
muchos expertos en enfermedades infecciosas y en polticas
de salud. El reportaje de The Chicago Tribune sobre Hospi-
tales insalubres advierte que el uso excesivo de antibiticos
est produciendo grmenes resistentes a los medicamentos
que se estn propagando de los hospitales a la comuni-
dad en ndices sin precedentes. Los enterococos resisten-
tes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina (MRSA) hoy en da suelen encontrarse en
los pacientes hospitalizados y, hay un nuevo Staphylococcus
aureus adquirido en la comunidad resistente a la meticilina
(cMRSA) muy virulento, que est infectando a atletas de
preparatoria y universidad. La tuberculosis ampliamente
resistente a medicamentos (XDR-TB) ha tenido como
resultado casi 100% de mortalidad en una epidemia en
Sudfrica. Las enfermedades infecciosas recin descubier-
tas, como el SARS, la gripe aviar, la ehrlichia, la enferme-
dad de Lyme y la encefalitis del Nilo del Oeste estn sur-
giendo como amenazas a nuestro bienestar. La malaria sigue
siendo una de las principales causas de muerte en muchos
lugares del mundo. El ataque bioterrorista de 2001 en Esta-
dos Unidos que despleg esporas de ntrax por medio del
correo ilustra la necesidad crtica de que los profesionales
del rubro de la salud reconozcan las manifestaciones de este
patgeno casi olvidado y de otros que pueden usarse como
armas de destruccin masiva. La epidemia del SIDA sigue
teniendo consecuencias devastadoras en el sur de frica y
se est propagando a un ndice alarmante en Asia y la anti-
gua Unin Sovitica. Las cepas del VIH resistentes a la tera-
pia antirretroviral estn aumentando en Estados Unidos y
Europa. Ahora se est conrmando que enfermedades que
se consideraban con etiologas no infecciosas tienen orge-
nes microbianos. Las enfermedades infecciosas estn resur-
giendo como una de las principales prioridades en todo el
mundo, y para cumplir con las necesidades del siglo xxi, los
profesionales del cuidado de la salud deben contar con cono-
cimientos slidos sobre las enfermedades infecciosas clnicas.
Esta es la segunda edicin de un libro de texto ideado como
un curso de 30 das diseado para proporcionar bases sli-
das sobre los principios de las enfermedades infecciosas cl-
nicas. Se ha creado un compendio conciso de este campo
tan importante que permite a un mdico, un estudiante de
medicina, una enfermera practicante y un asistente de mdico
entender, diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas
comunes.
Al parecer, llegar a dominar el campo de las enfermeda-
des infecciosas es una tarea abrumadora, muchos libros de
texto del campo tienen ms de mil pginas. Nuestro obje-
tivo ha sido hacer de esta tarea algo fcil y que se disfrute.
Al indicar el nmero de das que deben ser destinados al
estudio de cada captulo, hemos creado un horario para
completar cada tema. Al dar un pequeo paso a la vez, una
tarea que parece difcil puede realizarse de forma ms fcil.
El libro se ha acortado para que sea posible completarlo en
30 das. Esto se hizo posible creando una variedad amplia
de cuadros en donde se resumen los mtodos de la valora-
cin clnica, de las dosis de los agentes antiinfecciosos y las
toxicidades de los medicamentos; no es obligatorio memo-
rizar la informacin, pero s es necesario consultarla cuando
se atiende a los pacientes.
Los captulos estn organizados por sistemas de rga-
nos, siempre que es posible, porque sta es la forma en que
los mdicos se enfrentan a las enfermedades infecciosas. Al
igual que en la edicin anterior, las preguntas gua inician
cada captulo para motivar al lector a buscar informacin
a medida que va leyendo el texto. La posible gravedad de
cada enfermedad se valora para dar al mdico inexperto
un sentido de la velocidad con que debe iniciarse el trata-
miento. Se incluyen los temas clave en reas sombreadas
para destacar la informacin ms importante a saber por
el mdico al manejar cada infeccin. Tambin se incluyen
diagramas simples donde se resumen los tratamientos, ade-
ms de los principios de la patognesis. Todos los cap-
tulos se han actualizado para reflejar el tratamiento y las
guas diagnsticas actuales de la Infectious Disease Society of
ix

Prefacio

x / PREFACIO
America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas
al nal de cada captulo. El objetivo es mejorar la com-
prensin que logran los profesionales del cuidado de la
salud sobre las enfermedades infecciosas, adems de pro-
porcionarles los mtodos ms recientes en el manejo de las
infecciones. Creemos rmemente que slo mediante una
campaa educativa, coordinada para ensear los principios
de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los
agentes que las combaten podemos evitar el Fin de la era
de los antibiticos.

Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero
en inspirar mi inters hacia las enfermedades infecciosas.
Tambin estar siempre agradecido con los doctores James
McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo
de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores
P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y
Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien
escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores
Markus Flepp, Vronique Schier y Rainer Weber su apoyo
en las secciones del captulo 17. Gracias a los muchos estu-
diantes de medicina de la University of Florida que me pro-
porcionaron retroalimentacin til sobre la primera edi-
cin. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras
en la segunda edicin.
Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan,
de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a
lo largo del proceso de redaccin, fundamental para hacer
de esta segunda edicin una publicacin de la serie Lange.
Por ltimo, reconozco el excelente trabajo de ilustracin de
Roger Hoover.
Frederick Southwick

xi

Agradecimientos

Terapia antiinfecciosa
1
Tiempo recomendado para completarse: 3 das
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUA
A pesar de las advertencias extremas de que estamos lle-
gando al nal de la era de los antibiticos, la incidencia
de bacterias resistentes a los mismos sigue elevndose. Las
proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a
la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina con-
trada en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la
vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA con-
trada en la comunidad (cMRSA) ahora es comn en todo
el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes
son realidades de todos los das en muchos de nuestros
hospitales. La prensa est alertando al pblico en general
de la existencia de hospitales sucios. Es importante que
los profesionales mdicos entiendan los principios de
la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los
agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para
las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al
paciente o a su familia.
Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que
no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consul-
torio del mdico esperando ser tratados con antibiticos,
los trabajadores del sector salud los recetan con mucha
frecuencia para cumplir con tales expectativas.
Los mdicos sin conocimiento de los principios de la
microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos ms que
medicamentos convencionales como los antiinamatorios,
los antihipertensivos y los cardacos. Usan uno o dos anti-
biticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes
que se sospecha padecen infecciones.
Muchos antibiticos de espectro amplio pueden tratar
de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas,
sin necesidad de un diagnstico causante especco. Sin
embargo, su uso excesivo y emprico ha tenido como resul-
tado la seleccin de patgenos muy resistentes. No se reco-
mienda un mtodo simplista para la terapia antiinfecciosa,
y se ha probado que el establecimiento de una serie de
reglas simples jas sobre el uso de estos agentes es daino
para los pacientes. Este mtodo ignora la asombrosa adap-
tabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia
que estas formas de vida ms primitivas hayan sobrevivido
por millones de aos, mucho ms que la raza humana.
Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son
dinmicas y deben tomar en cuenta la capacidad de pat-
genos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el
uso excesivo de agentes antibiticos, antifungicidas y anti-
virales. Los das del mtodo de la escopeta para tratar las
enfermedades infecciosas deben terminar, o ms pacientes
se infectarn con microorganismos multirresistentes que
no pueden tratarse. Slo mediante el uso prudente de la
terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el
nal de la era antibitica.
1

1. Nos encontramos en el final de la era de los antibi- 5. El tratamiento antibitico siempre es el mejor curso
ticos? de accin?
2. Por qu de pronto estn apareciendo supermicro- 6. Un antibitico cura todas las infecciones?
bios en nuestros hospitales?
7. Cules son las estrategias del uso ptimo de los
3. Cmo se vuelven resistentes las bacterias a los anti- antibiticos?
biticos?
8. Cmo se distingue una colonizacin de una infec-
4. Cmo se puede evitar la seleccin continua de cin y por qu es importante esta distincin?
microorganismos altamente resistentes?

2 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
pilosidad
Conjugacin
plsmido
DNA de
bacterifago Transduccin
Bacterias
donadoras
Bacterias
receptoras
DNA
desnudo
Transformacin
Bacteria
receptora
Donador desintegrado
por lisina RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS
Figura 1.1. Mecanismos por los cuales
las bacterias transfieren genes de resistencia
antibitica.
MODIFICACIONES GENTICAS
QUE LLEVAN A LA RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA

Para entender porqu los antibiticos deben usarse con
prudencia, es necesario que el mdico entienda cmo se
adaptan las bacterias a su ambiente. Es posible que se desa-
rrolle una mutacin de punto en su DNA cuando se repli-
can, la cual ocurre en el ambiente natural pero no
ofrece ventajas para la supervivencia a menos que las
bacterias se coloquen bajo presiones selectivas. En el
caso de una mutacin que vuelve resistente a un
antibitico especco, la exposicin al mismo le permite
al clon crecer, mientras que el resto muere sin poder
competir por nutrientes. Por tanto, la cepa resistente
se vuelve la flora bacteriana dominante.
Adems de las mutaciones puntuales, las bacterias pue-
den usar tres mecanismos principales para transferir mate-
rial gentico:
1. Conjugacin. Con frecuencia las bacterias contienen
estructuras de DNA circulares y de doble hlice llamadas
plsmidos, las cuales yacen fuera del genoma bacteriano
(figura 1.1), con carga de genes de resistencia (R) que,
a travs de un mecanismo llamado conjugacin, pue-
den transferirse de una bacteria a otra. El plsmido se
codifica para la formacin de una pilosidad en la super-
ficie externa de la bacteria donadora, que se pega a una
segunda y sirve como puente para la transferencia del
DNA del donador a la bacteria receptora para volverla
resistente.
Transduccin. Los bacterifagos son segmentos de
DNA cubiertos de protenas que se pegan a la pared
bacteriana e inyectan DNA en un proceso
llamado transduccin. Estas partculas
infecciosas pueden transferir genes de resistencia a
varias bacterias.
Transformacin. La bacteria donadora tambin puede
liberar segmentos lineales de DNA cromosmico, que
es absorbido ms adelante por la bacteria receptora e
incorporado al genoma del receptor. A este proceso se le
denomina transformacin, y al DNA desnudo capaz
de incorporarse en el genoma de la bacteria receptora
se le llama transposn (gura 1.1). La transformacin
natural ocurre con mayor frecuencia en las especies
Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. Los transposo-

nes pueden transferir varios genes de resistencia anti-
bitica en un solo evento y se ha demostrado que son
responsables de los altos niveles de resistencia a la van-
comicina en los enterococos.
2.
3.
PUNTOS CLAVE

Sobre la terapia antiinfecciosa

1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para
cumplir con las expectativas del paciente en lugar
de hacerlo para tratar una infeccin bacteriana
real.
2. Un solo antibitico no puede cumplir con todas las
necesidades de las enfermedades infecciosas.
3. Los mdicos ignoran la asombrosa adaptabilidad
de bacterias, hongos y virus que amenazan a su
paciente.
4. La terapia antiinfecciosa es dinmica y requiere un
entendimiento bsico de la microbiologa.
5. El mtodo de la escopeta para tratar las enferme-
dades infecciosas debe terminar o es probable que,
en verdad, experimentemos el final de la era de los
antibiticos.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS / 3
enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de trans-
ferencia ocurre, sobre todo, mediante plsmidos y transpo-
sones.
Existen varias clases de -lactamasas, algunas tienen
preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras,
por destruir cefalosporinas especcas o la carbenicilina.
Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fcilmente
casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al cla-
vulanato, un agente que se agrega a numerosos antibiti-
cos para inhibir la actividad de sta. Algunas bacterias son
capaces de producir -lactamasas llamadas carbapenema-
sas, que desactivan al imipenem y al meropenem.
Los bacilos gramnegativos producen un espectro ms
amplio de -lactamasas que los microorganismos gramposi-
tivos y, por tanto, las infecciones surgen con ms frecuencia
en pacientes tratados por perodos prolongados con antibi-
ticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de
la -lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a
los antibiticos; sin embargo, despus de la exposicin, se
induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo,

en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sen-
sible a las cefalosporinas; despus del tratamiento con stas, la
actividad de la -lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia
y la infeccin del paciente reincide. Por esta razn, no son
recomendables las cefalosporinas de tercera generacin para
las infecciones graves con Enterobacter.

OTRAS MODIFICACIONES ENZIMTICAS DE LOS ANTIBITICOS
La eritromicina se desactiva con facilidad mediante una
esterasa que hidroliza el anillo de lactona del antibitico,
misma que ha sido identicada en Escherichia coli. Se han
descubierto otras enzimas desactivantes de eritromicina
mediadas por plsmidos en las especies de Streptococcus
y S. aureus. El cloranfenicol se desactiva por medio de la
cloranfenicol acetiltransferasa, aislada de bacterias gram-
positivas y gramnegativas; los aminoglucsidos mediante
las acetiltransferasas; tambin las bacterias por medio de la
fosforilacin y la adenilacin.
Estas enzimas de resistencia se encuentran en muchas
cepas gramnegativas y se detectan en mayor medida en
enterococos, S. aureus y S. epidermis.
Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transfe-
rir su DNA y comparten con promiscuidad su informacin
gentica. Esta abundancia proporciona una ventaja para la
supervivencia al permitirles adaptarse muy rpidamente a
su ambiente.
MECANISMOS BIOQUMICOS
PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Para cules protenas codican estos genes resistentes y
cmo trabajan stas?
Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resis-
ten los antibiticos se clasican en tres grupos principales:
Degradacin o modicacin del antibitico
Reduccin de la concentracin del antibitico bacteriano
Modicacin del blanco del antibitico.
Reduccin de la concentracin
de antibitico bacteriano
INTERFERENCIA CON LA ENTRADA DE ANTIBITICO
Para que un antibitico funcione, debe tener la capacidad
de penetrar la bacteria y llegar a su blanco bioqumico.
Las bacterias gramnegativas contienen una capa externa
formada por lpidos que impide la penetracin de reacti-
vos hidroflicos (como casi todos los antibiticos). El paso
de antibiticos hidroflicos se facilita con la presencia de
porinas (pequeos canales en las paredes celulares de las
bacterias gramnegativas que permiten el paso de molculas
Degradacin o modificacin del antibitico
-LACTAMASAS
Muchas bacterias sintetizan una o ms enzimas llamadas
-lactamasas, que desactivan los antibiticos rompiendo el
PUNTOS CLAVE

Sobre la resistencia a los antibiticos

1. Las bacterias pueden modificar rpidamente su com-
posicin gentica por medio de
a) mutacin puntual.
b) transferencia de DNA por conjugacin de pls-
midos.
c) transferencia de DNA por transduccin de bacte-
rifagos.
d) transferencia de DNA por transformacin de trans-
posones.
2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA
proporciona una ventaja para la supervivencia, por-
que les permite adaptarse rpidamente a la exposi-
cin a los antibiticos.
3. Entre las modificaciones bioqumicas que llevan a la
resistencia antibitica se incluyen
a) la degradacin o modificacin del antibitico.
b) la reduccin de la concentracin de antibitico bac-
teriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo.
c) la modificacin del blanco del antibitico
4. Bajo la presin de seleccin de los antibiticos, la pre-
gunta no es si las bacterias tomarn el control, sino
cundo lo harn.

cargadas). Las mutaciones que llevan a la prdida de pori-
nas pueden reducir la penetracin de antibiticos y llevar
a la resistencia antibitica.

PRODUCCIN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO
de adenina en el RNA ribosmico bacteriano, inhibiendo
la unin antibitica al ribosoma. La resistencia ribosmica
a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos
comn debido a que estos aminoglucsidos tienen muchos
sitios de unin en el ribosoma bacteriano y requieren varias
mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unin. Se han descubierto transposones que decodican para una
bomba dependiente de energa que pueden bombear acti-
vamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado
un eujo activo de antibiticos en muchas bacterias ent-
ricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el
tratamiento antibitico con tetraciclina, macrlidos y uoro-
quinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos
grupo B y S. pneumoniae tambin pueden utilizar bombas de
eujo dependientes de energa, para resistir los antibiticos.
CONCLUSIONES

Las bacterias pueden transferir fcilmente genes de resistencia
antibitica. Las bacterias tienen varios mecanismos para des-
truir antibiticos, reducir la concentracin de antibiticos e
interferir con la unin de stos. Bajo las presiones selectivas
del tratamiento antibitico prolongado, la pregunta no es si

la bacteria resistente tomar el control sino cundo lo har.

Modificacin del blanco del antibitico
ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR
DOSIFICACIN DE AGENTES
Son la base para el VRE. La unin de vancomicina y tei-
coplanina requiere que la d-alanina-d-alanina est al nal
de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de
las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Entero-
coccus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plsmido
vanA, que codica una protena que sintetiza d-alanina-d-
lactato en lugar de d-alanina-d-alanina al nal del precur-
sor de peptidoglucano. La prdida de la d-alanina terminal
reduce marcadamente la unin de vancomicina y teicopla-
nina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y
crezca en presencia de estos antibiticos.

CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO
ANTIINFECCIOSOS

Entre las caractersticas que deben tomarse en cuenta cuando
se administran antibiticos se incluyen la absorcin (si se
manejan antibiticos orales), el volumen de distribucin,
el metabolismo y la excrecin. Estos factores determinan la
dosis de cada medicamento y el intervalo en su administra-
cin. Para quitar efectivamente la infeccin bacteriana, es
necesario mantener los niveles en sangre del antibitico por
arriba de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) por un
perodo signicativo. Para cada patgeno, la MIC se deter-
mina diluyendo de manera serial el antibitico en un medio
lquido que contenga 10
4
bacterias por mililitro. Los tubos
vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto
sin antibitico agregado se vuelve turbio o nublado, como
resultado del crecimiento bacteriano. La concentracin ms
baja de antibitico que evita el crecimiento bacteriano activo
(es decir, mantiene limpio el medio lquido) constituye la
MIC (gura 1.2). Entonces los analizadores automatizados
pueden determinar rpidamente los patgenos individuales
y la MIC para varios antibiticos, y estos datos sirven para
guiar la eleccin de antibiticos por parte del mdico.
La concentracin media del bactericida se determina
tomando cada tubo limpio y vacunando una lmina de
medio slido con la solucin. Luego se entuban las lminas
para permitir que se formen colonias. La concentracin ms
baja de antibitico que bloquea todo el crecimiento de bac-
terias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio
slido) representa la concentracin media del bactericida.
La cura exitosa de una infeccin depende de varios facto-
res relacionados con el husped, adems de la concentracin
del antibitico en sangre. Sin embargo, los investigadores
han intentado predecir el xito del tratamiento diagramando
los niveles de antibitico en sangre contra el tiempo. Se eva-
Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a protenas
especcas llamadas protenas de unin de penicilina (PBP)
en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la

penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que
unen la penicilina con menor anidad, o ambas. La unin
menor de penicilina reduce la capacidad del antibitico
para matar las bacterias blanco.
La base para la resistencia antibitica en el MRSA es
producto de PBP de baja anidad codicados por el gen
mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropte-

roato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resisten-
cia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las
mutaciones simples de aminocidos que alteran la funcin
de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia
a las uoroquinolonas.

ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIN RIBOSMICA
Las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y los
aminoglucsidos actan unindose a los ribosomas bac-
terianos e interrumpiendo su funcin (consltense las
descripciones de los antibiticos individuales en pginas
posteriores de este captulo). Cierto nmero de genes de
resistencia codican enzimas que desmetilan los residuos


DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 5
no tienen ms benecio que facilitar la penetracin hacia
sitios menos permeables del cuerpo.
A diferencia de los antibiticos -lactmicos, los aminoglu-
csidos y las uoroquinolonas muestran una muerte depen-
diente de la concentracin. Los estudios in vitro demuestran
que estos antibiticos presentan una mayor mortandad cuanto
mayores sean las concentraciones que exceden la MIC. Los
niveles pico elevados de estos antibiticos pueden ser ms
efectivos que los bajos para curar infecciones. Por tanto, para
el tratamiento con aminoglucsidos y uoroquinolonas la
Cmx/MIC y el AUC/MIC son ms tiles para maximizar
la efectividad. En el tratamiento de las bacterias gramnega-
tivas, se ha sugerido que los aminoglucsidos alcanzan una
efectividad mxima cuando la Cmx/MIC es de 10 a 12.
En el caso de las uoroquinolonas, se obtienen mejores resul-
tados en la neumona adquirida en la comunidad cuando el
AUC/MIC es >34. Para evitar el desarrollo de resistencia a la
uoroquinolona en S. pneumoniae, los estudios in vitro han
sugerido que el AUC/MIC debe ser >50. Para P. aeruginosa,
se requiere un AUC/MIC >200.
Los estudios in vitro tambin demuestran que los ami-

noglucsidos y las uoroquinolonas muestran un efecto
posantibitico: cuando se retira el antibitico, se presenta
un retraso en la recuperacin del crecimiento bacteriano.
Las bacterias gramnegativas muestran un retraso de 2 a 6
horas en la recuperacin de crecimiento activo despus de
los aminoglucsidos y las uoroquinolonas, pero no mues-
tran retraso despus de penicilinas y cefalosporinas. Sin
embargo, estas ltimas suelen provocar un retraso de 2 horas
en la recuperacin de microorganismos grampositivos. Los
Vacnense todos los tubos con 10
4
bacterias,
incbense a 38C 12 horas
Limpio
Turbio
Concentracin inhibitoria mnima (MIC) = 2 g/ml
Crecimiento No hay crecimiento
Despus tmese
una muestra de cada
tubo limpio y vacnese
una lmina de cultivo.
Incbese a 38C 12 h
Concentracin media del bactericida (MBC) = 3 g/ml
Figura 1.2. Comprensin de la concentracin inhibito-
ria mnima y la concentracin bactericida mnima.
lan tres parmetros (gura 1.3): el tiempo por arriba de la
MIC (T>MIC), proporcin entre la concentracin pico de
antibitico y la MIC (Cmx/MIC) y la proporcin entre el
rea bajo la curva (AUC) y la MIC (AUC/MIC).
Los ndices de cura para los antibiticos -lactmicos
se maximizan al mantener los niveles en sangre por arriba
de la MIC durante >50% del tiempo. Las concentraciones
pico tienen menos importancia para estos antibiticos, y
las concentraciones en sangre 8 veces por arriba de la MIC
Pico
rea bajo
la curva
Tiempo por arriba
de la MIC
Administracin
de medicamento
Tiempo (h)

Figura 1.3. La farmacocintica de un antibitico tpico.
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i
n

d
e
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o

PUNTOS CLAVE

Sobre las dosis de antibiticos

1. La absorcin, el volumen de distribucin, el metabo-
lismo y la excrecin afectan los niveles de antibiticos
en sangre.
2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar
la eleccin del antibitico.
3. Para maximizar el xito con los antibiticos -lactmi-
cos, los niveles de antibitico en sangre deben estar
por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo
(T>MIC>50%).
4. Para maximizar el xito con aminoglucsidos y fluo-
roquinolonas se recomienda una concentracin pico
alta, una Cmx/MIC y el ndice AUC/MIC elevado.
5. An falta probarse la importancia clnica de la muerte
dependiente de la concentracin y el efecto posanti-
bitico para los aminoglucsidos y las fluoroquinolo-
nas mediante ensayos clnicos.

2 g/ml 3 g/ml 4 g/ml
MIC y MBC
investigadores sugieren que los antibiticos con efecto
signicativo posterior a los antibiticos deben adminis-
trarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto
posantibitico deben administrarse por medio de infu-
sin constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren cier-
tos mtodos teraputicos, se debe recordar que la muerte
dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico
son fenmenos in vitro y las estrategias de tratamiento basa-

das en estos efectos no han sido respaldadas por medio de
los ensayos clnicos controlados en humanos.
ESTRATEGIAS BSICAS
PARA LA TERAPIA ANTIBITICA

La eleccin de antibiticos debe hacerse con todo cuidado.
Un mtodo lgico paso a paso es de ayuda (gura 1.4).

1. Decidir si el paciente tiene una infeccin bacteriana

Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para
diferenciar una infeccin bacteriana sistmica aguda de una
enfermedad viral es el conteo de glbulos blancos perif-
ricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistmicas
graves, el conteo de glbulos blancos perifricos puede estar
elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrlos. En
ocasiones, se observan neutrlos menos maduros, como
las formas de banda y, con menos frecuencia, metamieloci-
tos en el frotis de sangre perifrica. Casi ninguna infeccin
viral induce una respuesta neutrla. Las infecciones vira-
les, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen
un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez
induzcan la formacin de monocitos atpicos. Por desgracia,
el conteo de glbulos blancos perifricos es slo una directriz
vaga, a la que le faltan sensibilidad y especicidad. Hace
poco, se ha descubierto que la concentracin de procalci-
tonina en sangre es una prueba ms precisa para diferenciar
las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la
infeccin bacteriana, muchos rganos del cuerpo se sinteti-
zan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la
produccin de interfern como respuesta a la infeccin viral
inhibe la sntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina
en sangre tambin puede tener valor pronstico, porque los
niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la
septicemia grave (consltese el captulo 2).

2. Realizar una estimacin estadstica razonable
con respecto a los posibles patgenos

Con base en los sntomas y signos del paciente, adems
de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede
determinar el sitio anatmico de la posible infeccin. Por
ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en
los anlisis de orina, sugiere una infeccin en el tracto uri-
nario. Los microorganismos que producen una infeccin
sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la
ora intestinal. Entre stos se incluyen E. coli, Klebsiella

Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia
antiinfecciosa.
y Proteus. El tratamiento antibitico necesita cubrir estos

posibles patgenos. En los captulos posteriores se revi-
san los patgenos que suelen relacionarse con infecciones
en sitios anatmicos especcos y la cobertura antibitica
recomendada para estos patgenos.

3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad
antibitica en su hospital y comunidad

En los pacientes que desarrollan infecciones mientras estn
en el hospital (infeccin intrahospitalaria), la terapia
emprica debe tomar en consideracin los patrones de sus-
ceptibilidad antibitica de la ora relacionados con el hos-
pital y el piso donde se enferm el paciente. Muchos hos-
pitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el
tratamiento antibitico emprico por una posible infeccin
estaloccica debe incluir vancomicina, dependiendo de
los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un

Negativo o
colonizacin
Regresar a la
parte de arriba

Positivo o tincin de Gram
consistente con la infeccin
Revisar las sensibilidades y el perfil de
antibiticos (del menor espectro y el
menor nmero de medicamentos posible)
A los 3 das
Revisar el cultivo y
los resultados de
la tincin de Gram

Decidir el sitio
probable de la
infeccin e iniciar
la terapia emprica

Si el paciente
empeora clnicamente

Obtener cultivos,
incluidos los
de sangre

observar de cerca
Obtener cultivos.

El paciente tiene una infeccin
bacteriana? Los glbulos blancos
con valoracin diferencial de la
gravedad de la enfermedad

S

No,
observar de c

observar de c

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 7
porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resis-

tentes a la gentamicina, lo que elimina este antibitico
como opcin en el tratamiento emprico de la septicemia
gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que
nunca han sido hospitalizados se estn presentando con
infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y
los mdicos de estas comunidades deben ajustar su selec-
cin antibitica emprica (consltese el Captulo 10).

4. Tomar en consideracin el tratamiento antibitico
previo

La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte
muy probable que un nuevo patgeno sea resistente a los
antibiticos administrados previamente. Si el surgimiento
de una infeccin es precedido por un intervalo signicativo
en que no se administraron antibiticos, es probable que la
ora residente haya recolonizado con ora menos resistente.
Sin embargo, el restablecimiento de la ora normal llega a
tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital
se recolonicen con ora hospitalaria muy resistente.

5. Tomar en consideracin los factores importantes
del husped
e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente
gravemente enfermo con toxicidad e hipotensin requiere
antibiticos de amplio espectro; por lo general, bastar
con observar al paciente que slo tiene una nueva fiebre
sin otras quejas sistmicas graves, sin usar antibiticos.
6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible
a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo
en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos
regmenes, como el de penicilina y un aminoglucsido
para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos

combinados son mayores de lo que sugerira la simple
adicin de la concentracin media del bactericida de
los dos agentes). En otras instancias, ciertas combina-
ciones han probado ser antagnicas. El uso de rifampi-
cina combinado con oxacilina es antagnica en algunas
cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado
por completo muchos regmenes de combinacin, y con
frecuencia no es aplicable la suposicin de que cuantos
ms antibiticos se administren mayor ser su poder.
El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de
reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son
comunes. Cuando el paciente que est tomando ms de
un antibitico desarrolla una reaccin alrgica, todos los
antibiticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes
ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de
combinacin puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por
ejemplo, la combinacin de gentamicina y vancomicina
aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
Con frecuencia el uso de varios antibiticos
aumenta los costos y el riesgo de errores de
administracin. La administracin de dos o ms
antibiticos intravenosos requiere mltiples
depsitos, vas y bombas intravenosas. Las
enfermeras y los farmaclogos deben suministrar cada
dosis antibitica, lo que eleva los costos de trabajo.
Cuantos ms medicamentos reciba el paciente,
mayor ser la probabilidad de un error en la
administracin. El uso de dos o ms medicamentos
suele elevar los costos de adquisicin.
El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo
de infeccin con microorganismos altamente resis-
tentes. El uso prolongado de cobertura con antibiti-
cos de amplio espectro aumenta el riesgo de infeccin
con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos
multirresistentes. Cuando se usan varios antibiti-
cos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El
hecho de matar a la mayor parte de la flora normal
en la faringe y el tracto gastrointestinal es daino para
el husped. La flora normal compite por nutrientes,
ocupa sitios de unin que de otra forma podran ser
usados por las bacterias patgenas y produce agen-
tes que inhiben el crecimiento de competidores. La
prdida de la flora normal permite que los patgenos
resistentes crezcan en exceso.
b.
a. Penetracin en el sitio de la infeccin. Por ejemplo,
no debe tratarse a los pacientes que presentan menin-
gitis bacteriana con antibiticos que no puedan cruzar
la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las
cefalosporinas de primera generacin, gentamicina y
clindamicina).
Conteo de glbulos blancos perifricos. Los pacien-
tes con neutropenia tienen un ndice alto de mortali-
dad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con
antibitico de amplio espectro, con dosis intravenosas
elevadas, como terapia emprica para estos pacientes.
Edad y enfermedades presentes (insuficiencias hep-
tica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabo-
lizar y excretar ms lentamente los antibiticos; por lo
que suelen necesitarse intervalos ms largos entre dosis.
Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad
significativa (como los aminoglucsidos) en los pacien-
tes de edad avanzada, porque presentan mayor toxici-
dad. Hay que evitar o reducir los antibiticos que se
metabolizan principalmente en el hgado, sobre todo
en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes
con insuficiencia renal significativa, deben modificarse
las dosis de antibiticos.
Duracin de la hospitalizacin. Los pacientes que
apenas van llegando al hospital tienden a ser coloniza-
dos con patgenos adquiridos en la comunidad; quienes
han estado en el hospital por perodos prolongados y
que han recibido muchas tandas de antibiticos tien-
den a ser colonizados por bacterias y hongos muy resis-
tentes.
c.
b.
c.
d.
d.
Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad
Penicilina Ampicilina Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-clavulanato
Oxacilina/nafcilina Ticarcilina Amoxicilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam
Cefazolina Piperacilina Ceftriaxona Cefepima
Cefalexina/cefradina Cefoxitina Cefotaxima Imipenem
Aztreonam Cefotetn Ceftizoxima Meropenem
Aminoglucsidos Cefuroxima-acetilo Ceftazidima Ertapenem
Vancomicina Cefaclor Cefixima Gatifloxacino
Macrlidos Ciprofloxacino Cefpodoxima Moxifloxacino
Clindamicina Azitromicina Tetraciclina Tigeciclina
Linezolida Claritromicina Doxiciclina
Quinupristina/dalfopristina Talitromicina Cloranfenicol
Daptomicina Trimetoprim-sulfametoxazol Levofloxacino
Metronidazol
7. Cambiar a una cobertura con antibiticos de menor
espectro en un perodo de 3 das

(Cuadro 1.1, gura 1.5.) En un perodo de 3 das despus
de la administracin de antibiticos, los cultivos secuencia-
les de la ora oral revelan que las cantidades y los tipos de
bacterias empiezan a cambiar de manera signicativa. La
ora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los
cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar.
Cuanto ms rpido puedan discontinuarse las presiones
selectivas de cobertura de antibitico de amplio espectro,
menor ser el riesgo de seleccin para los patgenos alta-
mente resistentes. La cobertura amplia es razonable como
terapia emprica inicial hasta que los cultivos estn dispo-
nibles. Por lo general, para el tercer da el laboratorio de
microbiologa suele identicar al patgeno o los patgenos,
y se puede iniciar un rgimen con un antibitico especco
de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los
resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clnicos
continan con el mismo rgimen emprico de antibitico
de amplio espectro, y este comportamiento es un factor
crtico para explicar las infecciones posteriores con super-
microorganismos altamente resistentes. En la gura 1.5 se
ilustra grcamente el espectro de antibiticos disponibles,
como una gua para la eleccin de antibitico.
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con
antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica
de manera importante la ora del residente del husped y
selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das,
hgase un perl de cobertura de antibiticos. sense anti-
biticos de menor espectro para tratar patgenos especcos
identicados con el cultivo y la tincin de Gram.
8. Si todo sigue igual, eljase el medicamento
ms econmico

Como se analiza en los captulos posteriores, con frecuencia
puede usarse ms de un rgimen antibitico para tratar con
xito una infeccin especca. Dadas las potentes fuerzas
PUNTOS CLAVE

Sobre los pasos que se requieren para disear
un rgimen antibitico

1. Valorar la probabilidad de infeccin bacteriana. (Se
deben evitar los antibiticos en las infecciones virales.)
2. Estar familiarizado con los principales patgenos res-
ponsables de las infecciones en cada sitio anatmico.
3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospi-
tal y la comunidad.
4. Tomar en cuenta el tratamiento antibitico previo.
5. Tomar en cuenta los factores especficos del husped
(edad, estado inmunolgico, funcin heptica y renal,
duracin de la hospitalizacin, gravedad de la enfer-
medad).
6. Usar el menor nmero y espectro de antibiticos
posible.
7. Cambiar a un rgimen de antibitico de menor espec-
tro basndose en los resultados del cultivo.
8. Tomar en cuenta los costos de adquisicin, junto con los
relacionados con los posibles elementos de toxicidad.

Estrecho Moderadamente amplio Amplio Muy amplio


Enterococos Listeria Legionella H. Influenza N. mening. N. gonococc. Proteus E. Coli Klebsiella
faecalis faecium
Strep. Strep.
pneumo
MSSA MRSA MRSE Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia B. frg Otros
anaerobios
penicilina
ampicilina
sulbactam-ampicilina
oxa./nafcilina
ticar.-clavulanato
pip.-tazobactam
cefazolina
cefoxitina/cefotetn
ceftriaxona/cefotaxima
cefepima
aztreonam
imipenem
meropenem
ertapenem
gentamicina
tobramicina
amikacina
ciprofloxacino
levofloxacino
gatifloxacino
moxifloxacino
eritromicina
azitromicina
claritromicina
talitromicina
tetraciclina
doxiciclina
tigeciclina
clindamicina
cloranfenicol
vancomicina
daptomicina
linezolida
quinupristina/dalfopristina
metronidazol
trimetoprim-sulfa.
Espacio en blanco = no se recomienda
Gris claro = <30% de susceptibilidad
Gris oscuro = 30 a 60% de susceptibilidad
Negro = 61 a 95% de susceptibilidad
Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.
D
O
S
I
F
I
C
A
C
I
N

D
E

A
G
E
N
T
E
S

A
N
T
I
I
N
F
E
C
C
I
O
S
O
S

/

9

econmicas que dirigen la medicina hoy en da, el mdico
debe considerar el costo de la terapia siempre que le
sea
posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibi-
ticos nuevos y ms caros en lugar de los genricos ms
antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la
revisin de cada antibitico especco se trata de clasicar
el rango de costo de los mismos para ayudar al mdico a
tomar decisiones efectivas en cuanto al costo.
Sin embargo, al evaluar el costo, tambin es importante
el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisicin
de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el
nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrgeno
de urea sangunea y la creatinina en sangre y la
posibi-
lidad de una estada hospitalaria extendida debido a la
nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta
en la ecuacin de costos, por lo que la gentamicina no
suele ser conveniente en cuanto al aspecto econmico.
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con
antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de
manera importante la ora normal y selecciona los microor-
ganismos resistentes. Despus de 3 das, depure los antibiti-
cos. Use antibiticos de menor espectro para tratar patgenos
especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram.
El caso 1.1 representa un ejemplo tpico del mal uso de
los antibiticos. La terapia inicial para una probable neu-
mona por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente
respondi (se resolvi la ebre, la produccin de esputo se
redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tin-
cin de Gram y ya no creci S. aureus en el cultivo). Sin

embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo
para E. coli resistente, el mdico cambi a un antibitico de
espectro ms amplio. La decisin correcta hubiera sido
continuar con la cefazolina.
Uno de los problemas ms difciles y confusos para
muchos mdicos es la interpretacin de los resultados de
los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen
malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la adminis-
tracin de antibiticos a un paciente, la ora bacteriana
en la piel, la boca y el esputo cambiarn. A menudo, estos
nuevos microorganismos no invaden al husped, sino que
slo representan nueva ora que ha colonizado estos sitios
anatmicos. Con mucha frecuencia, los mdicos tratan
de erradicar la nueva ora aadiendo antibiticos nue-
vos y ms poderosos. El resultado de esta estrategia es la
seleccin de microorganismos que son multirresistentes.
El resultado puede ser la seleccin de una bacteria que es
resistente a todos los antibiticos.
No existe ningn mtodo denitivo para diferenciar
entre la colonizacin y la infeccin real. Sin embargo,
muchos hallazgos clnicos son tiles para guiar al mdico.
La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infec-
cin incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn
febril, un aumento en el conteo perifrico de glbulos
blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas
de banda (cambio izquierdo), un aumento en el nmero de
COMPARACIN ENTRE COLONIZACIN
E INFECCIN
Despus de un accidente automovilstico, se admite a un
hombre de 40 aos de edad en la unidad de cuidados
intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusin
pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografas torci-
cas (CXR) demuestran una infiltracin en el lbulo inferior
derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre
requiere apoyo espiratorio.
Inicialmente, la tincin de Gram del esputo demostr
pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba
microorganismos. Al tercer da en el hospital, este paciente
desarroll una fiebre de 39.5C, y su conteo perifrico de gl-
bulos blancos aument de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15%
formas de banda). Una nueva CXR demostr una extensin
del infiltrado del lbulo inferior derecho. La tincin de Gram
del esputo revel PMN abundantes y de 20 a 30 cocos gram-
positivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo
de esputo mostr S. aureus sensible a la meticilina. Se inici la
administracin de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas).
La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endo-
traqueal disminuyeron en los siguientes das. En el cuarto da,
se obtuvo otra muestra de esputo. La tincin de Gram revel
un nmero moderado de PMN y ningn microorganismo; sin
embargo, en el cultivo creci E. coli resistente a la cefazolina. El
mdico cambi el antibitico a cefepima intravenosa.

PUNTOS CLAVE

Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin

1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la
regla en el paciente bajo antibiticos.
2. Slo deben cambiarse los antibiticos cuando hay
evidencia de una nueva infeccin.
3. La evidencia de una nueva superinfeccin incluye
a) nueva fiebre o empeoramiento del patrn febril,
b) aumento en el conteo de leucocitos perifricos
con un desplazamiento a la izquierda,
c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio ori-
ginal de la infeccin,
d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en
la tincin de Gram y
e) correlacin entre la morfologa bacteriana y el cul-
tivo en la tincin de Gram.

CASO 1.1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 11
PMN en la tincin de Gram relacionado con el predomi-
nio de bacterias que son morfolgicamente consistentes con
los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es
ms probable que haya colonizacin, y debe continuarse el
rgimen antibitico actual.
de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacoci-
ntica, los regmenes de dosis y el costo. Aqu se cubren las
indicaciones especcas para cada terapia antiinfecciosa. Se
incluye un anlisis ms completo de los regmenes espec-
cos en los captulos posteriores que cubren las infecciones
de sitios anatmicos especcos.
Al recetar un antibitico concreto, los mdicos deben
releer las secciones especcas relacionadas con la toxici-
dad, el espectro de actividad, la farmacocintica, la dosis y
el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias
antiinfecciosas, los mdicos deben aprovechar los dispo-
sitivos porttiles, de las bases de datos farmacolgicas en
lnea y de los manuales antibiticos cuando recetan un
antibitico para proporcionar un tratamiento actualizado
(consltense la Lecturas sugeridas al nal de este captulo).
Cuando la opcin teraputica apropiada no es clara, se
puede obtener entrenamiento durante el trabajo y soli-
citar una consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse
seguros; sin embargo, las mltiples toxicidades posibles ya
mencionadas, combinadas con la posibilidad de la selec-
cin de microorganismos resistentes, destacan los peligros
de la prescripcin excesiva de antibiticos.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS
ESPECFICOS

ANTIBITICOS

Antes de recetar un antibitico especco, los mdicos deben
tener la capacidad de responder las siguientes preguntas:
Cmo mata o inhibe el antibitico el crecimiento
bacteriano?
Cules son las toxicidades del antibitico y cmo deben
monitorearse stas?
Cmo se metaboliza el medicamento y cules son las reco-
mendaciones de dosis? Debe modicarse el horario de
dosis en los pacientes con disfuncin renal?
Cules son las indicaciones para el uso de cada
antibitico especco?
Qu tan amplio es el espectro antimicrobiano del anti-
bitico?
Cunto cuesta el antibitico?

Los mdicos deben estar familiarizados con las clases
generales de antibiticos, con el mecanismo de accin de
stos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre
los antibiticos especcos en cada clase pueden ser suti-
les, por lo que a menudo se requiere la experiencia de
un especialista en enfermedades infecciosas para disear
el rgimen antiinfeccioso ptimo. Ni el internista general
ni el mdico en entrenamiento deben tratar de memorizar
toda la informacin especicada aqu; en cambio, deben
leer las pginas siguientes como una revisin general de las
terapias antiinfecciosas. Se revisan la qumica, los meca-
nismos de accin, las toxicidades principales, el espectro
Antibiticos -lactmicos
QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN
Los antibiticos -lactmicos tienen una estructura central
comn (gura 1.6) que consta de un anillo de -lactmicos
y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las
carbapenemas, gura 1.6A] o un anillo de -lactmicos y un
anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, gura 1.6B].
La cadena lateral pegada al anillo -lactmico (R
1
) determina
muchas de las caractersticas antibacterianas del antibitico
especco, y la estructura de la cadena lateral pegada al ani-
llo de dihidrotiazina (R
2
) determina la farmacocintica y el
metabolismo.
Los antibiticos -lactmicos se unen a varias PBP. stas
representan una familia de enzimas importantes para la sn-
tesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-
Penicilinasa
Cefalosporinasas
anillo -lactmico
anillo de tiazolidina
A = anillo de -lactamasa
anillo de dihidrotiazina
Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.
B =
A =
B =

rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vincu-
lacin covalente de los peptidoglicanos de la pared celular,
lo que lleva a prdida de la integridad de la pared celular
bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos
intracelulares hiperosmolares se inaman y ocurre lisis de
la membrana celular bacteriana. La inhibicin de la PBP-
3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actan en la
pared de la bacteria en divisin, produce la formacin de
cadenas lamentosas largas de bacterias que no se estn
dividiendo, adems de muerte bacteriana. La inhibicin
de otras PBP bloquea la sntesis de pared celular en otras
formas y activa la lisis bacteriana.
La actividad de los antibiticos -lactmicos requiere
crecimiento bacteriano y sntesis activa de la pared celu-
lar. Por tanto, no se aniquilarn las bacterias en una fase
latente o esttica, pero las que se encuentran en una
fase activa de crecimiento se desintegran rpidamente por
medio de lisis. Los agentes bacteriostticos hacen ms
lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los anti-
biticos -lactmicos y, por tanto, en casi todos los casos,
los antibiticos bacteriostticos no deben combinarse con
antibiticos -lactmicos.
tidasas, endopeptidasas, transglucolasas y transpeptidasas.
La fuerte unin a una PBP-1, una transpeptidasa de pared
celular y la transglicolasa provocan una muerte bacteriana
Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibiticos -lactmicos
Erupcin alrgica en la piel
Anafilaxia
Stevens-Johnson
Convulsiones
Encefalopata
Diarrea (Clostridium difficile)
Colelitiasis
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulacin
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
a
a
Se ha informado encefalopata relacionada con mioclono en pacientes de edad avanzada.
Negro = principal efecto secundario; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco usual;
blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
P
e
n
i
c
i
l
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n
a
s

C
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a

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I
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M
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p
e
n
e
m

Sntoma clnico Antibitico

PUNTOS CLAVE

Sobre los antibiticos -lactmicos

1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son
antibiticos -lactmicos:
a) Todas contiene un anillo -lactmico
b) Todas se unen e inhiben protenas de unin de
penicilina, enzimas importantes para la relacin
covalente de los peptidoglucanos de la pared
celular bacteriana.
c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo
para la accin bactericida.
d) Todas se antagonizan con antibiticos bacterios-
tticos.

TOXICIDAD Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por peni-
cilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido
al posible peligro, nunca deben administrarse antibiticos
-lactmicos a los pacientes con antecedentes de reacciones
inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos
una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de
anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden
provocar enfermedad del suero, un sndrome que lleva a
ebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso.
Otras toxicidades menos comunes estn relacionadas con
antibiticos -lactmicos individuales. Las penicilinas natura-
les y el imipenem reducen el umbral de convulsin y pueden
producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta
en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar,
provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibi-
ticos que contienen un anillo especco de metiltiotetrazol
(cefamandol, cefoperazona, cefotetn) pueden inducir hipo-
protrombinemia y, en combinacin con una mala nutricin,
puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se
ha relacionado con encefalopata y mioclono en individuos
de edad avanzada. Todos los antibiticos de espectro amplio
aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consltese el
captulo 8). En combinacin con aminoglucsidos, las cefa-
losporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad.
El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibiticos
-lactmicos.
Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secun-
darios ms comunes relacionados con los antibiticos -lac-
tmicos. Las penicilinas son los agentes que producen reac-
ciones alrgicas con ms frecuencia, en ndices que van de
0.7 a 10%. Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas se han
reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado
porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo,
la incidencia de reacciones inmediatas graves de
hipersensi-
bilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho
menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de
los pacientes con alergias a la penicilina tambin ha probado
ser alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas.
Las penicilinas son las ms alergnicas de los antibiticos
-lactmicos, porque sus productos de degradacin, sobre
todo el peniciloil y el cido penicilnico, pueden formar
uniones amida con protenas en sangre. Los antgenos resul-
tantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune
del husped. Los pacientes que han sido sensibilizados por
la exposicin previa a la penicilina pueden desarrollar una
reaccin inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE
que puede tener como resultado analaxia y urticaria. En
Penicilinas
En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la gura 1.5, se resu-
men las caractersticas de las diversas penicilinas.
Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad.
Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las
aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combi-
nadas con los inhibidores de -lactamasa, las carboxi/urei-
dopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
genes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens,
cilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas
PUNTOS CLAVE

Sobre las penicilinas naturales

1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos)
2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la dis-
funcin renal; el probenecid retrasa la excrecin.
3. Penetra las cavidades ms inflamadas del cuerpo.
4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyo-

Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas.
5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la peni-

resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones
provocadas por la flora oral; para Clostridium perfrin-
gens o las espiroquetas.

PUNTOS CLAVE

Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos

1. Las reacciones alrgicas representan la toxicidad ms
comn y entre stas se incluyen reacciones retarda-
das e inmediatas de hipersensibilidad.
2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1
a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alrgico a las
cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los
pacientes con alergia a la PCN tambin es alrgico a
las cefalosporinas y las carbapenemas.
3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipe-
nem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristali-
zarse para formar sedimentos biliares.
5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol
(cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetn)
pueden interferir con la vitamina K y aumentar el
tiempo de protrombina.
6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse
como resultado del crecimiento excesivo de Clostri-
dium difficile.
7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan
cefalosporinas en combinacin con aminoglucsidos.

Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Penicilinas naturales (PCN)
PCN G 0.5 <10: mitad de la dosis $ Estrecho
2 a 4 10
6
U IV c/4 h
Procana PCN G $ Estrecho
0.6 a 1.2 10
6
U IM c/24 h
Benzatina PCN G $ Estrecho
2.4 10
6
U IM semanales
PCN V-K 0.5 250 a 500 mg PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Aminopenicilinas
Ampicilina 1 Hasta 14 g IV diarios,
dados c/4 a 6 h
30 a 50; c/8 h <10:
c/12 h
$ Moderado
Amoxicilina 1 500 mg PO c/8 h u
875 mg c/12 h
<10: c/24 h $ Moderado
Amoxicilina-clavulanato La misma que amoxicilina
PO
La misma que de la
amoxicilina
$$$$ Amplio
Sulbactam-ampicilina 1 1.5 a 2 g c/6 h IV 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h $$$$ Amplio
PCN resistentes a la penicilinasa
Oxacilina 0.5 1 a 2 g c/4 h IV Ninguna $ Estrecho
Nafcilina 0.5 0.5 a 2 g c/4 h IV Ninguna $$$$ Estrecho
Cloxacilina/dicloxacilina 0.5 0.25 a 1 g c/6 h Ninguna $ Estrecho
Carboxi/ureido PCN
Ticarcilina-clavulanato 1 3.1 g c/4 a 6 h IV 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h
<10: 2 g c/12 h
$ Muy amplio
Piperacilina-tazobactam 1 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h
<10: 2.5 g c/8 h
$$ Muy amplio
a
Las preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = ms de 180; pre-
paraciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ 160.
PENICILINAS NATURALES niveles teraputicos suelen ser alcanzables en el
lquido
cefalorraqudeo.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la penicilina G (cuadro 1.4) sigue siendo el tratamiento a
elegir para S. pyogenes (estreptococo grupo A) y para el
grupo de S. viridans. Tambin sigue siendo el agente ms
efectivo para el tratamiento de las infecciones provocadas
por ora oral. La penicilina G tambin se recomienda prin-
cipalmente para Clostridium perfringens, C. tetani, Erysipelo-
thrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida y espiroquetas que
incluyen la slis y la Leptospira. Este antibitico tambin
sigue siendo el ms recomendable para la terapia para S.
pneumoniae sensible a la penicilina (MIC <0.1 g/ml).
Sin embargo, en muchas reas de Estados Unidos, ms de
30% de las cepas son moderadamente resistentes a la peni-
cilina (MIC = 0.1-1 g/ml). En estos casos, puede usarse la
Farmacocintica: los riones excretan rpidamente todas
las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado
vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuen-
cia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y
stas
deben ajustarse en los pacientes con disfuncin renal.
El probenecid hace ms lenta la excrecin renal y puede
usarse para mantener niveles ms altos en sangre. Depen-
diendo del medicamento especco, las penicilinas pue-
den darse intravenosa o intramuscularmente.
Algunas
penicilinas se han formulado para resistir la acidez del
estmago y se absorben de modo oral. Las penicilinas
se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavi-
dades ms inamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala
su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en
ausencia de inamacin. En presencia de inamacin, los
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costo
a
Espectro

Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas
Streptococcus pyogenes
S. pneumoniae (nmeros ms elevados
de cepas resistentes a la PCN)
S. viridans
Enterococos sensibles a la PCN
Flora oral, incluidos:
Actinomyces israelli,
Capnocytophaga canimorsus,
Fusobacterium nucleatum,
Eikenella corrodens
Clostridium perfringens
C. tetani
Pasteurella multocida
Erysipelothrix rhusiopathiae
Espiroquetas:
Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi,
Leptospira interrogans
Neisseria gonorrhoeae
N. meningitidis
Listeria monocytogenes
Cubre los mismos microor-
ganismos que las penici-
linas naturales, adems
de: Escherichia coli
Proteus
Enterococos sensibles a
la PCN
Salmonella spp.

Shigella spp.
El agregar clavulanato
agrega susceptibilidad a:
H. influenzae (cepas
-lactmicas)
Moraxella catarrhalis
S. aureus sensible a la
meticilina (MSSA)
Espectro ms estrecho que el de
las penicilinas naturales, No
tiene actividad contra los anae-
robios, Enterococcus o microor-
ganismos gramnegativos
Medicamento a elegir para la
MSSA
Cubre los mismos micro-
organismos que las
penicilinas naturales,
adems de: MSSA
E. coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae

Enterobacter spp.
Citrobacter freundii
Serratia spp.
Morganella spp.
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides fragilis
ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12
millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente
resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de anidad
ms baja y este defecto en la unin puede superarse con
altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la
neumona, pero no de la meningitis. Las infecciones con
S. pneumoniae (MIC >2 g/ml) requieren tratamiento con

vancomicina u otro antibitico alterno.
AMINOPENICILINAS
mente ms amplio que en las penicilinas naturales (cuadro
1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el trata-
miento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles,
Proteus mirabilis y Haemophilus in uenzae que no
produce
-lactamasa. Las aminopenicilinas tambin son efectivas
contra Shigella exneri y las cepas sensibles de Salmonella
no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media
e infecciones sinusales areas. Cuando se combina con un
inhibidor de la -lactamasa (clavulanato o sulbactam), las
aminopenicilinas tambin son efectivas contra S. aureus
sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. in uenzae y
Moraxella catarrhalis que producen -lactamasa. Los lti-
mos dos microorganismos suelen cultivarse del odo medio
y las infecciones sinusales areas (consltese el captulo 5).
Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxi-
cilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones
del odo medio y las sinusales areas.

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
Farmacocintica: en las aminopenicilinas, una modica-
cin qumica de la penicilina aumenta la resistencia al cido
estomacal, permitiendo que estos productos se administren
oralmente (cuadro 1.3). Tambin pueden darse intramuscu-
lar o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente
absorcin oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina.
La absorcin no se modica con la comida. Los niveles pico
ms altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un
intervalo de dosis ms largo, convirtindolas en un antibi-
tico oral ms conveniente que la ampicilina. Al igual que se
observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta
(1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modicacin
alguna, sobre todo en la orina.
el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera-
Farmacocintica: las penicilinas resistentes a la penicilinasa
tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos)
y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusin
intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las
penicilinas naturales, estos agentes se despejan heptica-
mente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de
Carboxi/ureidopenicilinas,
Aminopenicilinas (con o Penicilina antiestafiloccica ms clavulanato
Penicilinas naturales (PCN) sin clavulanato) (nafcilina/oxacilina) o tazobactam

ms probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las

preparaciones orales tienen como resultado niveles de con-
centracin en sangre considerablemente menores, no se debe
usar cloxacilina o dicloxacilina para tratar la bacteremia con
S. aureus. Estos agentes orales se usan principalmente para

infecciones leves de tejidos blandos o para completar la tera-
pia de celulitis en resolucin.

CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
Farmacocintica: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina
es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discon-
tinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favore-
cer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam.
Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperaci-
lina-tazobactam, con el n de evitar la acumulacin de
tazobactam. En la neumona por P. aeruginosa, la dosis de
piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h
a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperaci-
lina en el esputo. En combinacin con un aminoglucsido,
suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se

debe separar la administracin de piperacilina-tazobactam
de la de aminoglucsido por 30 a 60 minutos.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las
-lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas,
Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis
elevadas, la ticarcilina y la piperacilina tambin pueden
matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar
cobertura anaerbica efectiva. Estos antibiticos pueden
usarse para la cobertura emprica de infecciones intraab-
dominales moderadas a graves. Se han combinado con un
inhibidor de -lactamasa (clavulanato o tazobactam) para
proporcionar muerte efectiva de la MSSA.
nafcilina y oxacilina para la disfuncin renal. Pero la excre-
cin heptica eciente de nafcilina requiere que la dosis se
ajuste en pacientes con disfuncin heptica signicativa. El
hgado excreta la oxacilina de manera menos eciente, por
lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de
enfermedad heptica.
la modicacin sinttica de la penicilina para volverla resis-
tente a las -lactamasas producidas por S. aureus reduce la
capacidad de estos agentes para matar ora oral anaerbica
y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibiticos se
recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA.
Tambin se usan para tratar celulitis, cuando los patgenos
PUNTOS CLAVE

Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa

1. Vida media corta; se metabolizan hepticamente.
2. Espectro muy estrecho; actividad anaerbica pobre.
3. Recomendables principalmente para Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina y la celulitis.

PUNTOS CLAVE

Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas

1. Resistencia ms efectiva a las -lactamasas gramne-
gativas.
2. La combinacin de carboxipenicilina o ureidopeni-
cilina combinada con aminoglucsidos demuestra
muerte sinrgica de Pseudomonas aeruginosa.
3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y pipera-
cilina-tazobactam tienen una cobertura excelente
de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina y los anaerobios. Tambin son
tiles para las infecciones intraabdominales, la pros-
tatitis aguda, la neumona por aspiracin intrahospi-
talaria y las infecciones combinadas de tejido blando
y hueso.

PUNTOS CLAVE

Sobre las aminopenicilinas

1. Vida media corta (1 hora) y eliminacin similar a la de
las penicilinas naturales.
2. Espectro de actividad ligeramente ms amplio.
3. La ampicilina parenteral es recomendable para Lis-
teria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus
mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce
-lactamasa.
4. La ampicilina, junto con un aminoglucsido es el tra-
tamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea
posible, se debe evitar la vancomicina.
5. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral; es
el medicamento inicial a elegir para la otitis media y
la sinusitis bacteriana.
6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la
cobertura de Staphylococcus, H. influenzae y Moraxe-
lla catarrhalis, pero es cara y tiene una alta inci-
dencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia
comparada con la amoxicilina en el tratamiento
de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae
resistente a la amoxicilina, un patgeno comn en
esa enfermedad.

Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
1 generacin
Cefazolina 1.8 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h
<10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h
$ Estrecho
Cefalexina 0.9 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Cefradina 0.7 0.25 a 1 g PO c/6 h $ a $$
Cefradoxilo 1.2 0.5 a 1 g PO c/12 h $$ a $$$$ Estrecho
2
a
generacin
Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no
exceder los 12 g diarios
50 a 80: c/8 a 12 h
10 a 50: c/12 a 24 h
<10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h
$$ Moderadamente
amplio
Cefotetn 3.5 1 a 2 g IV o IM c/12 h 10 a 50: c/24 h
<10: c/48 h
$ Moderadamente
amplio
Cefuroxima 1.3 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 10 a 50: c/12 h
<10: 0.75 g c/24 h
$ Moderadamente
amplio
Cefuroxima-
acetilo
1.5 0.25 a 0.5 g PO c/12 h <10: 0.25 g c/12 h $$$$ Moderadamente
amplio
Cefaclor 0.8 0.25 a 0.5 g PO c/8 h No se requiere ningn cambio $$$$ Moderadamente
amplio
3
a
generacin
Ceftriaxona 8 1 a 2 g IV c/12 a 24 h No se requiere ningn cambio $$ Amplio
Cefotaxima 1.5 2 g IV c/4 a 8 h (mximo 12 g
diarios)
10 a 30: c/8 a 12 h
<10: c/12 a 24 h
$$ Amplio
Ceftizoxima 1.7 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (mximo
12 g diarios)
10 a 30: c/12 h
<10: c/24 h
$$ Amplio
Ceftazidima 1.9 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta
8 g diarios
10 a 50: 1 g c/12 a 24 h
<10: 0.5 c/24 a 48 h
$$ Amplio
Cefixima 3.7 400 mg PO c/12 h o c/24 h 10 a 30: 300 mg c/24 h
<10: 200 mg c/24 h
$$$$ Amplio
Proxetilo de
cefpodoxima
2.2 200 a 400 g PO c/12 h 10 a 30: 3 semanalmente
<10: 1 semanalmente
$$$ Amplio
4
a
generacin
Cefepima 2.1 0.5 a 2 g IV c/12 h 10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h
<10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h
$ a $$ Muy amplio
Cefpiroma 2 1 a 2 g IV c/12 h La misma que la de cefepima $$ Muy amplio
Monobactamas
Aztreonam 2 1 a 2 g IV c/6 h 10 a 30: c/12 a 18 h
<10: c/24 h
$$ a $$$$ Estrecho
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; prepara-
ciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ 180.
a
Espectro

Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas
Sensibles a la meticilina
Staphylococcus aureus (la mejor acti-
vidad)
Sensibles a la penicilina (PCN)
S. pneumoniae
Escherichia coli (algunas especies)
Klebsiella pneumoniae (algunas espe-
cies)
Proteus mirabilis (algunas especies)
Cubre los mismos microor-
ganismos que la cefazolina,
pero tiene una actividad
grampositiva ms dbil
Tambin cubre:
Haemophilus influenzae
N. meningitidis
Bacteroides fragilis (algunas
cepas)
Cubre los mismos microorga-
nismos que la cefazolina, pero a
menudo tiene una actividad gram-
positiva ms dbil y una actividad
gramnegativa ms fuerte
Tambin cubre:
H. influenzae
M. catarrhalis
N. gonorrhoeae N.
meningitidis
Citrobacter freundii
Morganella spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.
Cubre los mismos
microorganismos que la
cefazolina y la
ceftriaxona. Excelente
actividad grampositiva y
gramnegativa
Tambin cubre:
Medianamente resisten-
tes a la PCN
S. pneumoniae
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la
oxacilina cuando tambin se requiere cobertura
gramnega-
tiva. Ambos agentes pueden usarse para la neumona por
aspiracin en el hospital, para cubrir la ora oral como los
bastoncillos gramnegativos, y tambin pueden usarse para
las infecciones intraabdominales, ginecolgicas y prostti-
cas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y
huesos que se cree que son producto de una
combinacin
de microorganismos gramnegativos y grampositivos.
importante recordar que, para muchas infecciones, son
preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y
de espectro ms estrecho, que las desarrolladas ms recien-
temente con espectro ms amplio.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN
Farmacocintica: la cefazolina, la cefalosporina parente-
ral de primera generacin preferida, tiene una vida media
ms larga que la penicilina y se excreta principalmente
por medio de los riones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas
de primera generacin penetran casi todas las cavidades
del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera
sangre-
cerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina,
cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes
concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen
como resultado un pico de 18 g/ml). La comida no afecta
Cefalosporinas

men las caractersticas de las diversas cefalosporinas.
En un intento por crear un tipo de orden, se han cla-
sicado las cefalosporinas en generaciones basado en el
espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de
primera generacin son predominantemente efectivas con-
tra los cocos grampositivos. Las de segunda generacin
muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y
anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad varia-
ble contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de
tercera generacin muestran una actividad todava mayor
contra los bacilos gramnegativos, pero slo muestran una
actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por
ltimo, las cefalosporinas de cuarta generacin muestran el
espectro ms amplio de actividad, siendo efectivas contra
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos.
La clasicacin de las cefalosporinas por generacin
naturalmente lleva a suponer que las ms nuevas y de ltima
generacin son mejores que las antiguas. Sin embargo, es
PUNTOS CLAVE

Sobre las cefalosporinas de primera generacin

1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cober-
tura gramnegativa.
2. No cruza la barrera sangre-cerebro.
3. Barata.
4. til para tratar infecciones de tejido blando y para
la profilaxis quirrgica. Con frecuencia se usa como
opcin para la oxacilina o la nafcilina.

2 generacin 3 generacin 4 generacin
1 generacin (cefazolina) (cefoxitina, cefotetn) (ceftriaxona, cefotaxima) (cefepima)

la absorcin. La vida media de la cefalexina y la cefradina es
corta, por lo que se requiere una administracin frecuente.
Estos agentes deben corregirse para la disfuncin renal.
miento: las cefalosporinas de primera generacin son muy
activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y
tambin tienen actividad moderada contra algunos bacilos
gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6).
Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la
cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de
B. fragilis, H. in uenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneu-
moniae resistente a la penicilina y Enterococcus.
Las cefalosporinas de primera generacin son una opcin
efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones
de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA
o S. pyogenes. La cefazolina tambin es el antibitico elegido

para la prolaxis quirrgica. Debido a su incapacidad para
cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe
usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones
orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando
menos graves, incluidos el imptigo, la celulitis temprana y
las lceras diabticas leves en pie.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN
no enteroccicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de
cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generacin y
de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalos-
porinas de segunda generacin para la terapia primaria.
Debido a que la cefoxitina y el cefotetn muestran una
mayor cobertura anaerbica, incluidas muchas cepas de B.
fragilis, y a que tambin cubren los gonococos, estos dos

agentes se usan como parte de la terapia de primera lnea
en enfermedad inamatoria plvica. Tambin se usan para
el tratamiento de infecciones intraabdominales moderada-
mente graves e infecciones de tejido blando combinadas
aerbicas-anaerbicas, incluidas las infecciones de pie dia-
btico. La preparacin oral de cefuroxima alcanza niveles
en sangre que son casi una dcima parte de los de las pre-
paraciones intravenosas, y este agente se recomienda para
el tratamiento de pacientes externos con infecciones del
tracto urinario sin complicaciones y otitis media.
Otros antibiticos orales ms baratos cubren los mismos
patgenos de manera efectiva.
El cefaclor, la otra preparacin oral de segunda genera-
cin, se desactiva con las -lactamasas producidas por H.
in uenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha
reco-
mendado para la otitis media, por lo general se preeren
otros antibiticos orales.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN
Farmacocintica: las cefalosporinas de segunda generacin
se despejan principalmente por medio del rin (cuadro
1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5
horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo.
miento: las cefalosporinas de segunda generacin poseen
una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas
y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos
Farmacocintica: con excepcin de la ceftriaxona, la tercera
generacin de cefalosporinas se excretan por medio de los
riones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo
mediante el hgado, pero las concentraciones elevadas del
medicamento tambin se excretan en el sistema biliar. La
vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas
(cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). stas penetran de
manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo.
miento: en comparacin con las cefalosporinas de primera
y segunda generacin, las de tercera generacin tienen
una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramne-
gativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y
Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefo-
perazona, las cefalosporinas de tercera generacin no son
efectivas contra P. aeruginosa.
Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra
S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resis-
tentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos.
Ningn miembro de esta generacin es efectivo para tratar
Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a
la penicilina y L. monocytogenes.
Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prome-
ten reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y
cuarta generacin. Hay un nmero importante de cefalos-
porinas de tercera generacin, y todas tienen indicaciones
similares. Pequeas deciencias en la cobertura y una far-
macocintica menos deseable han afectado la popularidad
de algunos de estos medicamentos.
PUNTOS CLAVE

Sobre las cefalosporinas de segunda generacin

1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las
especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis.
2. La cefoxitina y el cefotetn tienen actividad anae-
rbica y se usan en las infecciones combinadas de
tejido blando y la enfermedad inflamatoria plvica.
3. El cefotetn y el cefamandol tienen un anillo de metil-
tiotetrazola que aumenta la produccin de protrom-
bina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los
pacientes con malnutricin.
4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popu-
lar; sin embargo, hay antibiticos orales alternos ms
econmicos.
5. En general, esta generacin tiene una utilidad limi-
tada.

La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el
tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comu-
nidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comuni-
dad (consltense los Captulos 4 y 6). Las cefalosporinas
de tercera generacin pueden usarse en combinacin con
otros antibiticos para tratar de manera emprica al paciente
sptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento
de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y
no forma sedimentos en la vescula. Por esta razn, algu-
nos pediatras preeren este agente por sobre la ceftriaxona,
sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en
nios, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con
sedimentos biliares sintomticos. La ceftazidima es la nica
cefalosporina de tercera generacin que tiene una excelente
actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima,

cefalosporina de cuarta generacin [y el aztreonam (mono-
bactama)], se usa con ms frecuencia para la terapia contra
Pseudomonas en muchas instituciones.

La cexima, cefalosporina de tercera generacin, tiene
una vida media larga, lo que permite que se administre una
dosis al da. La cexima proporciona una cobertura efectiva
para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H.
in uenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y
muchos bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra
S. aureus.
Su absorcin no se afecta con la comida. Este agente es una
posible terapia de segunda lnea para la neumona adquirida
en la comunidad y es una opcin a la penicilina para el trata-
miento de la faringitis bacteriana. La otra preparacin oral, la
cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano simi-
lar al de la cexima. Adems, tiene una actividad moderada
contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de
la cexima, y la cefpodoxima proxetil tambin se ha recomen-
dado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.

CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN
Farmacocintica: la eliminacin de las cefalosporinas de
cuarta generacin es renal y la vida media de estos agentes
es similar a la de las cefalosporinas de tercera generacin
que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitucin
R
2
de las cefalosporinas de cuarta generacin contiene un
grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos,
cuentan con propiedades zwitterinicas que permiten que
estos antibiticos penetren la pared externa de las bacterias
gramnegativas y que se concentren en el espacio peripls-
mico. Esta caracterstica tambin permite una excelente
penetracin a todos los compartimientos del cuerpo,
incluido el lquido cefalorraqudeo.
las cefalosporinas de cuarta generacin son resistentes a casi
todas las -lactamasas, y slo inducen dbilmente la activi-
dad de stas (cuadro 1.6, gura 1.5). Estos agentes tambin
unen las PBP grampositivas con alta anidad.
El nico agente disponible en Estados Unidos es la cefe-
pima. Adems de tener actividad antimicrobiana amplia
contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa,
la cefepima proporciona una excelente cobertura para S.
pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resisten-
tes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la
ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para
P. aeruginosa. Con el n de maximizar la probabilidad de
cura de la infeccin grave con P. aeruginosa, se han reco-
mendado dosis ms frecuentes (c/8 h).
lente penetracin de la pared celular bacteriana y de
2. Inducen dbilmente las -lactamasas.
PUNTOS CLAVE

Sobre las cefalosporinas de cuarta generacin

1. Las propiedades zwitterinicas permiten una exce-
los lquidos y los tejidos humanos.
3. Ms resistentes a las -lactamasas de espectro exten-
dido y las -lactamasas cromosmicas.
4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylo-
coccus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa
(incluida Pseudomonas aeruginosa).
5. Excelente terapia emprica de amplio espectro. tiles
en las infecciones intrahospitalarias.

PUNTOS CLAVE

Sobre las cefalosporinas de tercera generacin

1. Mejor cobertura gramnegativa.
2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
rrhalis.
3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que per-
mite una dosis al da. En nios, puede presentarse
colecistitis alitisica con dosis grandes.
4. La cefotaxima tiene una vida media ms corta pero
una actividad idntica a la ceftriaxona; no produce
sedimentos biliares.
5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra
casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero
tambin una actividad reducida contra Staphylococ-
cus aureus.
6. Est aumentando la frecuencia de las -lactamasas de
espectro extendido, lo que pone en peligro la efecti-
vidad de las cefalosporinas de tercera generacin.
7. Recomendables para la neumona adquirida en la
comunidad y la meningitis bacteriana.

La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes,
MRSA o B. fragilis. Comparada con las cefalosporinas de
tercera generacin, la cefepima es ms resistente a las -
lactamasas, incluidas las ESBL. Tambin se ha usado para
tratar efectivamente la meningitis gramnegativa. La cefe-
pima es efectiva como un agente simple en el paciente con
neutropenia febril y es excelente para la cobertura emprica
inicial en las infecciones intrahospitalarias.
La cefpiroma est disponible en Europa. Tiene un
espectro antimicrobiano similar al de la cefepima, aunque,
en cierta forma, es menos activa contra P. aeruginosa.
Monobactmicos
AZTREONAM
Qumica y farmacocintica: el aztreonam originalmente se
aislaba de Chromobacterium violaceum y despus se modi-
caba. Este antibitico tiene una estructura distintiva dife-
rente a las cefalosporinas, y es el nico antibitico disponible
de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam
tiene un solo anillo (estructura -lactmica monocclica),
y se ha clasicado como un monobactmico.
Debido a su estructura nica, el aztreonam no muestra
reactividad cruzada con otros antibiticos -lactmicos.
Se puede usar de forma segura en el paciente alrgico a
la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del
cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges
inamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene
una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas
renalmente de tercera y cuarta generaciones.
miento: el aztreonam no se une a los microorganismos
PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une
a las PBP de alta anidad, sobre todo la PBP-3 (res-
ponsable de la formacin del tabique durante la divisin
bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeru-
ginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a
aztreonam forman estructuras lamentosas largas y son
aniquilados.
El aztreonam es efectivo contra casi todos los bacilos
gramnegativos, y este agente se ha comercializado como
reemplazo no nefrotxico de los aminoglucsidos. Sin
embargo, a diferencia de stos, el aztreonam no propor-
ciona sinergia con las penicilinas para Enterococcus. Una de
las principales ventajas del aztreonam es su espectro anti-
microbiano restringido, que permite la supervivencia de la
ora normal grampositiva y anaerobia que puede competir
con patgenos ms resistentes.
El aztreonam puede usarse para el tratamiento de casi
todas las infecciones que se atribuyen a bacilos gramne-
gativos. Se ha usado efectivamente en la pielonefritis, la
neumona intrahospitalaria gramnegativa, la bacteremia
gramnegativa y las infecciones intraabdominales gram-
Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Imipenem-cilastatina 1 0.5 a 1 g IV c/6 h 50 a 80: 0.5 g c/6-8 h
10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h
<10: 0.25 a 0.5 g c/12 h
$$$ a $$$$$ Muy amplio
Meropenem 1 1 g IV c/8 h 10 a 50: 0.5 g c/8 h
<10: 0.5 g c/24 h
$$$$ Muy amplio
Ertapenem 4 1 g IV o IM c/24 h <30: 500 mg c/24 h $ Muy amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200.
Dosis para despeje
Vida media reducido de creatinina
a
Espectro
PUNTOS CLAVE

Sobre el aztreonam

1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las
cefalosporinas.
2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina.
3. Se une a las protenas de unin de la penicilina en las
bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas.
4. Espectro estrecho, con una excelente actividad con-
tra los bastoncillos gramnegativos aerobios.
5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefro-
txico para los aminoglucsidos. Sin embargo, en
comparacin con stos
a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infec-
ciones enteroccicas
b) no es til para tratar la endocarditis por Strepto-
coccus viridans
6. Es un excelente antibitico emprico cuando se com-
bina con un antibitico con actividad grampositiva.
til para el tratamiento de la pielonefritis.

negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el
aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anae-
rbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento emp-
rico de los posibles patgenos grampositivos en el paciente
gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con
vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina.
penemas se unen con alta anidad a las PBP de alto peso
molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas.
El imipenem se combina en una proporcin 1:1 con la
cilastatina para bloquear la degradacin rpida por parte
de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de
manera importante al meropenem y al ertapenem y no se
requiere una coadministracin con cilastatina. Estos medi-
camentos se eliminan principalmente mediante los riones.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Carbapenemas

En el cuadro 1.7, junto con la gura 1.5, se resumen las
caractersticas de las diversas carbapenemas.
QUMICA Y FARMACOCINTICA Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de activi-
dad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias
grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En
general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor
contra los microorganismos grampositivos. El meropenem
y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad
contra los patgenos gramnegativos (excepto Pseudomonas,
como se describe ms adelante en esta subseccin).
Estos agentes no slo son letales contra S. pneumoniae,
S. pyogenes y MSSA, sino tambin contra los microorganis-
mos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Liste-
ria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare
(MAI). Tienen una actividad esttica contra los enterococos
sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resisten-
tes a la penicilina tambin lo son a las carbapenemas. MRSA,
algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C.
dicile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
tambin son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia
en los bacilos gramnegativos es secundaria a la prdida de
una protena de la membrana externa llamada D2 que se
requiere para la penetracin intracelular de las carbapenemas.
Las cantidades mayores de cepas gramnegativas tambin
pueden producir -lactamasas llamadas carbapenemasas que
hidrolizan estos medicamentos.
El imipenem y el meropenem pueden usarse como tera-
pia emprica para la septicemia y son muy tiles si la bac-
teremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. Tambin
pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales
graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable
que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramne-
gativos resistentes a las cefalosporinas y los aminogluc-
sidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. stos
son recomendables como terapia primaria para Serratia. El
meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando
niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. El imi-
penem no se recomienda para este propsito debido a su
propensin a provocar convulsiones. En general, el imi-
penem y el meropenem deben reservarse para el paciente
gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy
resistente que slo sea sensible a este antibitico.
El ertapenem tiene una vida media ms larga y puede
administrarse slo una vez al da, hacindolo un agente
til para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es
Las carbapenemas tienen un anillo modicado de tiazoli-
dina y un cambio en la conguracin de la cadena lateral
que vuelve el anillo de -lactmicos muy resistente a la
divisin. Su cadena lateral de hidroxietil est en una con-
formacin trans ms que en una cis, y se piensa que esta
conguracin es responsable de la resistencia asombrosa
del grupo a la degradacin de -lactamasa. En el pH sio-
lgico, estos agentes tienen caractersticas zwitterinicas
que les permiten penetrar tejidos fcilmente. Las carba-
PUNTOS CLAVE

Sobre las carbapenemas

1. El anillo -lactmico es muy resistente a la divisin.
2. Tienen caractersticas zwitterinicas y penetran todos
los tejidos.
3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alrgi-
cos a la penicilina (7%).
4. El imipenem produce convulsiones en dosis ele-
vadas; se debe tener precaucin con los pacientes
con insuficiencia renal. El meropenem es menos
epileptognico.
5. Enlaza las protenas de unin de penicilina de todas
las bacterias con alta afinidad.
6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aer-
bicas y anaerbicas grampositivas y gramnegativas.
Tambin cubre Listeria monocytogenes y Nocardia.
7. El imipenem y el meropenem son tiles para la terapia
emprica de la infeccin combinada aerbica y anae-
rbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resulta-
dos de los cultivos. Se debe reservar para el paciente
gravemente enfermo.
8. El ertapenem puede administrarse una vez al da. Le
falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa.
9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacte-
riana normal.

efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un

espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las
infecciones intraabdominales complicadas, para las infec-
ciones plvicas agudas posparto y para las infecciones com-
plicadas de tejido blando.
Debido a que las carbapenemas son agentes con un
espectro muy amplio, matan casi toda la ora normal.
La prdida de ora normal aumenta el riesgo de infeccio-
nes intrahospitalarias con patgenos resistentes incluidos
MRSA, Pseudomonas y Candida.

riesgo, adems del uso de dosis grandes, intervalos ms
frecuentes entre dosis y el tratamiento por ms de 3 das.
El riesgo de insuficiencia renal tambin est relacionado
con la coadministracin de vancomicina, anfotericina
B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o
furosemida. Debido al poder regenerativo de las clulas
tubulares renales, por lo general se revierte la disfuncin
renal al discontinuar el aminoglucsido. Debido a que
los aminoglucsidos se eliminan renalmente, los nive-
les del compuesto en sangre son tiles para detectar el
deterioro de la funcin renal. Los niveles ms bajos de
aminoglucsido en sangre suelen elevarse antes que se
pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre.
Ototoxicidad. Los aminoglucsidos entran en el lquido
del odo interno y daan los vellos que son importantes
para la deteccin del sonido de frecuencias altas. La pr-
dida de la audicin de estas frecuencias se presenta en 3
a 14% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. El
riesgo de prdida auditiva es mayor despus de un trata-
miento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan
despus de 9 o ms das de terapia. La prdida auditiva
es irreversible y puede presentarse semanas despus que
se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una pre-
disposicin gentica, y ciertas familias tienen una alta
incidencia de sordera despus de recibir aminoglucsi-
dos. El riesgo de prdida auditiva depende del aminoglu-
csido especco. La neomicina tiene el riesgo ms alto
de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia
por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la
netilmicina. El uso concomitante de furosemida o van-
comicina y la exposicin a ruidos fuertes aumentan el
riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas,
una dosis una vez al da reduce el riesgo de toxicidad.
Con menor frecuencia, los aminoglucsidos pueden pro-
Aminoglucsidos

men las caractersticas de los mltiples aminoglucsidos.

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
2.
Los aminoglucsidos se derivan originalmente de las
especies de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo
caracterstico de
6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy
solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y
esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH
bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicro-
biana. Su carga positiva tambin hace que los aminoglucsi-
dos se unan con los antibiticos -lactmicos y se desactiven
con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucsidos en la
misma solucin que los antibiticos -lactmicos.
Al entrar a la bacteria, las molculas del antibitico inte-
ractan con el DNA y otros componentes aninicos, y los
precipitan. Los aminoglucsidos tambin se unen a la subuni-
dad 30S del RNA ribosmico 16S de la bacteria e intereren
con la traslacin. Estos efectos combinados son bactericidas.

TOXICIDAD
Los aminoglucsidos tienen una estrecha relacin entre el
efecto teraputico y el txico secundario, y generalmente
se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir
la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medi-
camentos ms txicos que se recetan hoy en da y deben
evitarse, siempre que haya disponibles antibiticos alternos
ms seguros (cuadro 1.10).
Se observan dos toxicidades principales:
1. Nefrotoxicidad. La lesin de los tbulos contorneados
proximales del rin lleva a la reduccin en la
eliminacin de creatinina. Las clulas del borde del
tbulo proximal absorben los aminoglucsidos por
medio de endocitosis y la entrada intracelular se
relaciona con necrosis celular. Los aminoglucsidos
pueden provocar reducciones significativas de la
filtracin glomerular en 5 a 25% de los pacientes. Las
caractersticas en el paciente relacionadas con mayor
riesgo de nefrotoxicidad incluyen la edad avanzada,
una enfermedad renal previa, la disfuncin heptica,
el vaciado de volumen y la hipotensin. La nueva
exposicin a los aminoglucsidos aumenta el
vocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la mias-
tenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, slo deben
usarse cuando no hay antibiticos alternos disponibles.
Cuando se requieren los aminoglucsidos, la duracin de
la terapia debe ser lo ms breve posible. Se debe
realizar
un tratamiento previo y pruebas peridicas de la audicin
de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de
creatinina y aminoglucsido en sangre.

FARMACOCINTICA
Despus de la infusin intravenosa, los aminoglucsidos
tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el
cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en san-
gre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos des-
pus de completada la infusin intravenosa. La vida media
de los aminoglucsidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se
eliminan por medio de los riones.
La dosis apropiada de aminoglucsidos es ms compli-
cada que la de la mayor parte de los dems antibiticos y
estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos

Cuadro 1.8. Aminoglucsidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
0.03 mg/kg CrCl c/8 h,
ajustando el pico a
5-10 g/ml y los niveles
ms bajos a 1 a 2 g/ml;
o 60-79: 4 mg/kg c/24 h
50: 3.5 mg/kg c/24 h
40: 2.5 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles ms bajos
a <5 g/ml
Gentamicina y tobramicina 2 2 mg/kg carga,
despus
1.7-2 mg/kg
c/8 h; o
5 mg/kg c/24 h
$$$$ a $$$$$ Estrecho
0.12 mg/kg CrCl c/8 h,
ajustando el pico a
20-40 g/ml y los niveles
ms bajos a 5 a 10 g/ml;
o 60-79: 12 mg/kg c/24 h
50: 7.5 mg/kg c/24 h
40: 4.0 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles ms bajos
a <5 g/ml
Amikacina 2 8 mg/kg carga,
despus
7.5-8 mg/kg
c/8 h o
15 mg/kg al da
Netilmicina 2.5 2 mg/kg carga,
despus
2 mg/kg c/8 h
La misma que para la gentami-
cina y la tobramicina
Estreptomicina 2 a 5 7.5 mg/kg carga,
despus
7.5 mg/kg c/12 h
50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h
10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h
<10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h,
ajustando el pico a 15 a
25 g/ml y los niveles ms
bajos a 5 a 10 g/ml
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200. Incluye
los costos del monitoreo y de toxicidad.
Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucsidos
Casi todas las enterobacterias (vase
figura 1.5)
Francisella tularensis
Brucella spp. (combinada con doxici-
ciclina)
Sinergia con penicilinas, vancomicina
y ceftriaxona para S. viridans
Sinergia con penicilinas y vancomicina
para Enterococcus
Casi todas las enterobacte-
rias (vase figura 1.5)
(sinergia con penicilina
contra Pseudomonas o cefa-
losporinas)
Casi todas las enterobacterias
(vase figura 1-5)
Mycobacterium avium compleja
Yersinia pestis
Francisella tularensis
Brucella spp. (combinada
con doxiciclina)
M. tuberculosis
Gentamicina Tobramicina Amikacina Estreptomicina
a
Espectro

Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibiticos
Erupcin alrgica en la piel
Stevens-Johnson Diarrea (C.
difficile) Intolerancia
gastrointestinal Prdida
auditiva
Mareos
Neurotoxicidad
Convulsin
Musculoesqueltico
Flebitis
Coagulacin
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
Bilirrubina
QT prolongado
Glucosa o
Amilasa
a
Sndrome del hombre rojo comn, pero no es una reaccin alrgica real (vase el texto).
b
Tambin fotosensibilidad.
c
El gemifloxacino se relaciona con erupcin frecuente en la piel en mujeres menores de 40 aos de edad.
d
La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina.
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn;
blanco = no se reporta o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
hospitales se consulta a un farmaclogo para que ayude en el
manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias,
primero se da una dosis de carga para alcanzar rpidamente
el nivel teraputico en sangre; luego se administran dosis de
mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso
corporal ideal. En el caso de disfuncin renal, la dosis se debe
ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y
los niveles ms bajos en sangre. A medida que empeora la
disfuncin renal, el intervalo entre dosis debe extenderse.
Hoy en da se preere la terapia de una dosis al da de
aminoglucsido en casi todos los casos. Comparada con la
terapia de varias dosis, la administracin una vez al da reduce
la concentracin del aminoglucsido que se acumula en la
corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad.
Debido a que los aminoglucsidos demuestran una
muerte dependiente de la concentracin, los niveles pico
altos alcanzados con este rgimen aumentan el ndice bac-
tericida y prolongan el efecto posantibitico. Adems, un
rgimen de una vez al da es ms sencillo y menos caro para
administrar. Este rgimen no se ha relacionado con una inci-
dencia ms alta de disfuncin neuromuscular. Para ajustarse
a la disfuncin renal, la dosis diaria debe reducirse.
Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para
los regmenes de varias dosis y una vez al da. Con la tera-
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DE TRATAMIENTO
Los aminoglucsidos son letales para casi todos los baci-
los gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseu-
domonas. Estos agentes matan rpidamente y la muerte
es dependiente de la concentracin (es decir, el ndice
aumenta conforme aumenta la concentracin de antibi-
tico). La dosis una vez al da aprovecha esta caracterstica.
Los aminoglucsidos tambin demuestran una supresin
persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas des-
pus de que el antibitico ya no est presente. Cuanto
ms alta sea la concentracin de aminoglucsido, mayor
es el efecto posantibitico. Los aminoglucsidos tambin
demuestran sinergia con antibiticos que actan sobre la
pared celular (antibiticos y glucopptidos -lactmicos).
El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de
los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se
ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos,
S. viridans, S. aureus, estalococos coagulasa negativos, P.
aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK.
Por lo general, se recomienda un aminoglucsido en
combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de
los pacientes gravemente enfermos con sndrome sptico
pia de varias dosis, se debe realizar una determinacin de
sangre para un nivel pico 30 minutos despus de que se
complete la infusin intravenosa, y para los niveles ms
bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las deter-
minaciones de sangre de los niveles ms bajos y los niveles
pico deben realizarse despus de la tercera dosis del anti-
bitico para asegurar el equilibrio total dentro de la distri-
bucin de volumen. En el paciente gravemente enfermo,
debe extraerse sangre para determinar el nivel pico despus
de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un
nivel teraputico adecuado.
En el caso de la dosis una vez al da, se deben vigilar
los niveles ms bajos para asegurarse de la
eliminacin
adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1
g/ml. Como opcin, se puede extraer sangre para deter-
minar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar
el valor a un nomograma para ayudar a tomar una deci-
sin sobre las dosis siguientes. En el paciente
gravemente
enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel
pico 30 minutos despus de completada la infusin para
asegurarse de que se est alcanzando un nivel teraputico
(para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una
concentracin de destino de 16 a 24 g/ml). La dosis
una vez al da no es recomendable para el tratamiento
de endocarditis enteroccica y no se ha estudiado lo su-
ciente durante el embarazo o en pacientes con osteomie-
litis o brosis qustica.
PUNTOS CLAVE

Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucsidos
en sangre

1. A los aminoglucsidos les toma 15 a 30 minutos equi-
librar el cuerpo.
2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer san-
gre para la determinacin del nivel pico en sangre 30
minutos despus de la infusin.
3. Se debe extraer sangre para las determinaciones
de los niveles ms bajos en sangre justo antes de la
siguiente dosis.
4. De manera convencional, los aminoglucsidos se
administran 3 veces al da. Las dosis deben basarse
en el peso corporal magro.
5. La dosis una vez al da aprovecha la muerte depen-
diente de la concentracin y los efectos posteriores a
los antibiticos de los aminoglucsidos.
6. La dosis una vez al da reduce, pero no elimina, la
nefrotoxicidad.
7. En casi todos los casos, los niveles ms bajos en sangre
slo deben monitorearse durante la dosis una vez al
da. La toxicidad se correlaciona con los niveles ms
altos.
8. No se recomienda la dosis una vez al da para la endo-
carditis enterococal ni en mujeres embarazadas.

PUNTOS CLAVE

Sobre la toxicidad con aminoglucsido

1. Relacin muy baja entre beneficio teraputico y efec-
tos secundarios txicos.
2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre.
3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general
reversible). La incidencia es ms alta en
a) individuos mayores
b) pacientes con enfermedad renal previa
c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensin y
d) pacientes con enfermedad heptica
4. Mayor incidencia con coadministracin de vancomi-
cina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, fos-
carnet o furosemida.
5. La prdida auditiva de frecuencias altas y la dis-
funcin vestibular resultantes de la ototoxicidad a
menudo es devastadora en individuos de edad
avanzada.
6. El bloqueo neuromuscular es poco comn.
7. La terapia una vez al da puede ser menos txica.

nina-D-alanina del peptidoglucano.
TOXICIDAD
El efecto secundario ms comn de los antibiticos gluco-
pptidos es el sndrome de hombre rojo, que se presenta
con mayor frecuencia cuando se realiza una infusin rpida
de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eri-
trosis en cara, cuello y trax superior. Se piensa que esta
reaccin es provocada por una liberacin repentina de his-
tamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no
es una reaccin de hipersensibilidad real. La infusin de
vancomicina por un perodo de 1 hora suele evitar esta
reaccin. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin
embargo, este agente no provoca tromboebitis signica-
tiva y no es comn la eritrosis en piel despus de la infu-
sin rpida. Se ha reportado ototoxicidad.

FARMACOCINTICA
para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gram-
negativos. Se sugiere un aminoglucsido combinado con
penicilina para la cobertura emprica de la endocarditis
bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con
una penicilina antiseudomnica o una cefalosporina anti-
seudomnica como tratamiento primario de P. aeruginosa.

La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir
para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agen-
tes puede usarse tambin para tratar Brucella. La gentami-
cina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir
tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis.
La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la
teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11).
Ambos medicamentos se excretan principalmente por
medio de los riones y, en el paciente con anuria, la vida
media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 das. En el caso
de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a
50 g/ml, y los ms bajos mantenerse en 10 a 12 g/ml.
La vancomicina penetra casi todos los espacios
tisulares,
pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de
Antibiticos glucopptidos

En el cuadro 1.11, junto con la gura 1.5, se resumen las
caractersticas de los antibiticos glucopptidos.

La vancomicina y la teicoplanina son glucopptidos com-
plejos con un peso molecular de casi 1500 Da. Estos
agentes actan sobre todo en la pared celular de los
microorganismos grampositivos, unindose al precursor
d-alanina-d-alanina y evitando que ste se incorpore al
peptidoglucano. La unin de la vancomicina a este pre-
cursor de pared celular bloquea las enzimas transpepti-
dasa y transglucolasa, interriendo con la formacin de la
pared celular y aumentando la permeabilidad de la clula.
Estos agentes tambin pueden interferir con la sntesis
del RNA. Se unen rpida y fuertemente a las bacterias y
matan de manera activa y veloz a los microorganismos en
crecimiento. Tambin tienen un efecto posantibitico de
2 horas.
PUNTOS CLAVE

Sobre la toxicidad de la vancomicina

1. La infusin rpida se relaciona con el sndrome del
hombre rojo.
2. La flebitis es comn.
3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, pre-
cedida por tinnitus.
4. Raras veces resulta nefrotxica; potencia la nefrotoxi-
cidad de los aminoglucsidos.
PUNTOS CLAVE

Sobre la actividad antibacteriana del glucopptido

1. Acta sobre la pared celular de las bacterias grampo-
sitivas por medio de la unin con el precursor D-ala-

2. Requiere crecimiento bacteriano activo.
3. Tambin interfiere con la sntesis del RNA.
4. Tiene un efecto posantibitico de 2 horas.

PUNTOS CLAVE

Sobre la actividad antibacteriana
de los aminoglucsidos

1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado posi-
tivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones
cidas.
2. Provocan agujeros temporales en las membranas
bacterianas, se une a un RNA ribosmico e interfiere
con la traslacin.
3. La muerte es dependiente de la concentracin.
4. Cuanta mayor sea la concentracin, ms prolongado
ser el efecto posterior a los antibiticos.
5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina
para tularemia y plaga.
6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans,
Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa.

Cuadro 1.11. Glucopptidos, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:
vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
40 a 60: 1 g c/12 a 24 h
20 a 40: c/24 a 48 h
10 a 20: c/48 a 72 h
<10: c/3 a 7 d
Dosis exacta basada en niveles:
pico: 25 a 50 g/ml;
mnimos: 10 a 12 g/ml
Vancomicina 4 a 6 15 mg/kg IV c/12 h (dosis
usual: 1 g c/12 h)
$ Estrecho
10 a 50: mitad de la dosis
<10: un tercio de la dosis
Teicoplanina 40 a 70 6 mg/kg IV o IM seguida
de 3 mg/kg c/24 h
No se vende
en Estados
Unidos
Estrecho
No se requiere cambio
Eritromicina 1.2 a 1.6 250 a 500 mg PO c/6 h
1 g IV c/6 h
$ Estrecho
<10: 250 a 500 mg c/24 h
Claritromicina 4 250 a 500 mg PO c/12 h
XL: 1 g PO c/24 h
$ a $$ Estrecho
Tal vez no se requiere cambio
<10: no estudiado
Azitromicina 68 500 mg PO, seguidos de
250 mg PO c/24 h o
500 mg IV c/24 h
$ Estrecho
<30: 600 mg c/24 h
Talitromicina 10 800 mg PO c/24 h $$ Estrecho
Clindamicina 2.5 150 a 300 mg PO c/6 h
300 a 900 mg IV c/6 a 8 h
PO: $$$$$
IV: $
Estrecho
50 a 80: c/12 h
10 a 50: c/12 a 24 h
<10: c/24 h
Tetraciclina 8 250 a 500 mg PO dos
veces al da
$ Amplio
Doxiciclina 18 100 mg PO dos veces
al da
$ Amplio
Minociclina 16 200 mg PO dos veces
al da
$ Amplio
Tigeciclina 42 100 mg IV, seguido de
50 mg IV c/12 h
No se requiere cambio. Para la
disfuncin heptica grave, dosis
de mantenimiento: 25 mg IV
c/12 h
$$ Muy amplio
Cloranfenicol 4 0.25 a 1 g IV c/6 h No se requiere cambio.
Se deben monitorear los
niveles en sangre en la falla
heptica
$ Amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; prepara-
ciones orales (costo en dlares de un curso de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
a
Espectro

inamacin. Los niveles cefalorraqudeos teraputicos se
alcanzan en pacientes con meningitis. A diferencia de la
vancomicina, que se une de forma mnima a las protenas,
la teicoplanina se une en 90%, a lo que se debe su elimina-
cin renal lenta. La penetracin tisular no se ha estudiado
de manera extensa y hay muy poca informacin dispo-
nible sobre la penetracin de hueso, peritoneo o lquido
cefalorraqudeo.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Tanto la vancomicina como la teicoplanina cubren la
MRSA y la MSSA y se recomiendan en el tratamiento
para MRSA. Estos agentes tambin matan casi todas las
cepas de estalococos coagulasa negativos (S. epidermidis),
que suelen ser resistentes a la meticilina. Se recomiendan
para el tratamiento de la septicemia lineal estaloccica
coagulasa negativa y de la endocarditis bacteriana. Para
esta ltima infeccin, se debe combinar el antibitico glu-
copptido con uno o ms antibiticos adicionales (con-
sltese el captulo 7). Las cepas de S. aureus resistentes de

manera intermedia a la vancomicina, se descubrieron pri-
mero en Japn y tambin se han identicado en Europa
y Estados Unidos. Estas cepas tienen una MIC de 8 a 16
g/ml y tienen resistencia cruzada a la teicoplanina. El
uso en aumento de la vancomicina ha seleccionado estas
cepas y nos advierte que debe evitarse el uso indiscrimi-
nado de antibiticos glucopptidos.
La vancomicina y la teicoplanina no slo tienen una
excelente actividad contra Staphylococcus, sino tambin con-
tra las cepas resistentes a la penicilina y susceptibles de S.
pneumoniae y se recomiendan para el tratamiento emprico
del paciente gravemente enfermo con meningitis neumo-
ccica para cubrir las cepas muy resistentes a la penicilina.
Los antibiticos glucopptidos tambin son efectivos para
tratar S. pyogenes, los estreptococos del grupo B, S. viridans
y S. bovis, y se recomiendan para el tratamiento de estas
infecciones en el paciente alrgico a la penicilina. Coryne-
bacterium jeikeium (antes llamada difteroides JK) es sensi-
ble a la vancomicina, y este antibitico se recomienda para
su tratamiento. La vancomicina oral elimina C. dicile del
intestino y en el pasado se recomendaba para la diarrea rela-
cionada con toxinas por C. dicile. Sin embargo, debido al
riesgo mayor de desarrollar VRE despus de la vancomicina
oral, este rgimen se recomienda slo para los casos que
son resistentes al tratamiento con metronidazol o para los
pacientes que estn gravemente enfermos.
La vancomicina suele usarse para tratar Enterococcus faeca-
lis y faecium; sin embargo, un nmero mayor de cepas se han
vuelto resistentes. Tres complejos de genes transeren resis-
tencia. El grupo del gen van A dirige la sntesis de la pared
celular de peptidoglucano y convierte la d-alanina-d-alanina
(el sitio de accin de la vancomicina) en d-alanina-d-lactasa,
reduciendo notablemente la unin de vancomicina y teico-
planina. Los otros dos grupos de genes resistentes, van B y
van C, tienen como resultado resistencia a la vancomicina,
pero no alteran la actividad de la teicoplanina.
Macrlidos y cetlidos

men las caractersticas de los macrlidos y los cetlidos.

El miembro originario de la familia de los macrlidos, la
eritromicina, se puric a partir de una bacteria del suelo.
Tiene un anillo complejo de lactona macrocclica de 14
miembros (lo que da origen al nombre de la clase macrli-
dos) unidos a dos azcares. La azitromicina tiene un anillo
de lactona de 15 miembros y una sustitucin de nitrgeno.
La claritromicina tiene una modicacin de grupo metil
unido a oxgeno en el carbono 5 de la molcula de eritro-
micina. Estas modicaciones facilitan la absorcin oral y
amplan el espectro antimicrobiano.
La clase ms nueva de agentes parecidos a los macrlidos
son los derivados semisintticos de la eritromicina llamados
cetlidos. Los cetlidos, representados por la talitromicina,
tienen un anillo de macrolactona de 14 miembros con un
grupo acetil en la posicin 3, con los hidroxilos en las posi-
ciones 11 y 12 reemplazados por un carbamato cclico. Todos
estos agentes inhiben la biosntesis de protenas bloqueando
PUNTOS CLAVE

Sobre las recomendaciones de tratamiento
para la vancomicina

1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina; se han reportado cepas tole-
rantes a la vancomicina.
2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagu-
lasa negativos.
3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae
de alto nivel resistente a la penicilina.
4. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda
la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del
grupo B, S. viridans y S. bovis.
5. Excelente actividad contra algunas cepas de Entero-
coccus; sin embargo, los enterococos mediados por
el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) estn
aumentando en frecuencia.
6. El uso de la vancomicina debe restringirse para redu-
cir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus
tolerante a la vancomicina.

Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrlidos y los cetlidos
S. pneumoniae sensible
a la penicilina (PCN)
Flora oral incluidos
anaerobios, pero no
Neisseria meningitides
Campylobacter jejuni
Bordetella pertussis
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Chlamydophila pneumoniae
Corynebacterium diphtheriae
Bartonella quintana
Ms activa contra S. pyogenes
Mas activa contra S. pneumo-
niae sensible a PCN
Todos los patgenos
que cubre la eritromicina
adems de:
Borrelia burgdorferi
Mycoplasma leprae
Mycobacterium avium com-
pleja
Toxoplasma gondii
Helicobacter pylori
Menos activa contra S. pyo-
genes
Menos activa contra S.
pneumoniae sensible a la PCN
Todos los patgenos que
cubre la eritromicina,
adems de:
ms activa contra H. influen-
zae
Ms activa contra Legionella
pneumophila
M. avium compleja
Helicobacter pylori
Plasmodium falciparum
Ms activa contra S. pyogenes
Activa contra algunas cepas
resistentes a la eritromicina
Activa contra S. pneumoniae
multirresistente
Todos los patgenos que cubre
la eritromicina adems de:
Ms activa contra S. aureus sen-
sible a la eritromicina
Buena actividad contra Entero-
coccus faecalis, pero no contra
Enterococcus faecium
H. influenzae
Mala actividad contra M. avium
compleja
el paso de las protenas nacientes a travs del tnel de salida
del ribosoma.
En el caso de los macrlidos convencionales, la inhibi-
cin se logra por medio de la unin de una sola rea de 50S
subunidades ribosmicas (rea V de la molcula 23 rRNA).
Comparado con los macrlidos, la talitromicina se une a la
subunidad 50S con una anidad ms alta, unindose a las
dos regiones de la molcula 23S rRNA (reas II y V) en
lugar de una regin. Este modo de unin nica explica la
facilitacin de la actividad antimicrobiana de los cetlidos
contra los patgenos resistentes a los macrlidos.

TOXICIDAD
La administracin de talitromicina se ha acompaado por
dicultad en la acomodacin, lo que tiene como resultado
visin borrosa. Los pacientes tambin han
experimen-
tado diplopa despus de la administracin de este agente.
El tratamiento con talitromicina tambin ha tenido como
resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones,
fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que
reciben este agente acerca de su posible efecto secundario
y el medicamento slo debe recetarse en los casos de neu-
mona en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la
penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferi-
ble una cobertura con uoroquinolona grampositiva.
Los macrlidos y los cetlidos pueden exacerbar la
miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta
enfermedad. Los macrlidos prolongan el intervalo QT y
la administracin de eritromicina, en raras ocasiones, se ha
relacionado con taquicardia ventricular.
El sistema citocrmico P450 3A4 metaboliza estos agentes,
que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de
otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas
muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de accin corta
como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolims.

FARMACOCINTICA
Los macrlidos y los cetlidos estn dentro de las clases
ms seguras de antibiticos (cuadro 1.10). Las principales
reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos
agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad,
la eritromicina puede usarse para tratar la parlisis gstrica.
Sobre todo en pacientes jvenes, los clicos intestinales, las
nuseas, el vmito, la diarrea y los gases son comunes con
la eritromicina. Estos sntomas estn relacionados con la
dosis y son ms comunes con las preparaciones orales, pero
tambin pueden presentarse con la administracin intra-
venosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante,
obligando a que se discontine el medicamento. Es mucho
menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina
y claritromicina provoquen estas reacciones adversas.
Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritro-
micina se absorben razonablemente bien con el estmago
vaco, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas despus de
Eritromicina Claritromicina Azitromicina Talitromicina

por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan
niveles signicativos en el lquido cefalorraqudeo.

DE TRATAMIENTO
Los macrlidos muestran una excelente actividad contra
la mayor parte de los microorganismos grampositivos y
algunas bacterias gramnegativas. La eritromicina puede ser
bacteriosttica o bactericida. La actividad letal aumenta
cuando las concentraciones de antibitico son altas y las
bacterias estn creciendo rpidamente.
Estos medicamentos son recomendables para el trata-
miento de la neumona adquirida en la comunidad (consl-
tese el Captulo 4). Sin embargo, la resistencia de S. pneumo-
niae a los macrlidos ha aumentado constantemente y ahora
los rangos estn entre 10 y 15%. La resistencia es ms proba-
ble en cepas medianamente resistentes a la penicilina (40%
resistentes a los macrlidos) y las cepas muy resistentes a la
penicilina (60% de resistencia a los macrlidos). S. pneumo-
niae multirresistente puede tratarse con talitromicina, debido
a los diferentes sitios de unin ribosmica del agente.
En casi todos los pases, incluido Estados Unidos, 95%
de S. pyogenes es sensible a los macrlidos. Sin embargo, en

Japn, donde los macrlidos son de uso comn, 60% es
resistente. Debido a que S. aureus puede desarrollar resisten-
cia despus de una sola mutacin, por lo general no se reco-
miendan los macrlidos en su tratamiento. Los macrlidos
y las cetlidos son efectivos contra la ora oral, incluidos los
anaerobios, pero no cubren el anaerobio intestinal B. fragilis.

Los macrlidos tambin son el tratamiento a elegir para
Legionella pneumophila, y la talitromicina, la azitromicina y

la claritromicina resultan ms potentes que la eritromicina.
Los macrlidos son los antibiticos primarios usados
para tratar los dos principales patgenos relacionados con
la neumona atpica: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydo-
phila pneumoniae (consltese el captulo 4). La talitromicina
tambin se aprueba para la sinusitis bacteriana aguda. En
muchas instancias las eritromicinas pueden usarse como una
opcin a la penicilina en el paciente alrgico a la penicilina.
La claritromicina es uno de los principales antibiticos usa-
dos para el tratamiento de las infecciones micobacterianas at-
picas, sobre todo la MAI compleja. La azitromicina en com-
binacin con otros antibiticos tambin es recomendable para
el tratamiento de la MAI compleja y puede usarse sola para la
prolaxis de la MAI en los pacientes infectados con VIH con
conteos de clula CD4 por debajo de 100 clulas/ml.
En combinacin con una terapia anticida, los regme-
nes efectivos para curar la enfermedad de lcera pptica
provocada por Helicobacter pylori incluyen azitromicina o cla-
ritromicina combinadas con sales de bismuto y amoxicilina,
metronidazol o tetraciclina. Un sola dosis de azitromicina (1 g)
trata efectivamente chancros, adems de uretritis y cervicitis
por Chlamydia trachomatis. Una terapia de una sola dosis
cura la uretritis por Ureaplasma urealyticum en varones.
la ingesta. La claritromicina, la azitromicina y la talitromicina
se absorben mejor oralmente que la eritromicina, lo que tiene
como resultado concentraciones pico dentro de 1 hora. La
eritromicina y la azitromicina deben tomarse con el estmago
vaco. Si el costo no es un problema importante, la mejor
absorcin y la menor incidencia de toxicidad gastrointestinal
hacen que estos tres agentes ms nuevos sean preferibles a la
eritromicina en casi todos los casos (cuadro 1.11).
El hgado metaboliza y elimina casi todos los macrlidos
y los cetlidos. La azitromicina no se metaboliza y se excreta
sin modicaciones en la bilis. Pequeos porcentajes de estos
medicamentos tambin se excretan en la orina. Estos agen-
tes se distribuyen ampliamente en los tejidos, alcanzando
concentraciones en sangre que son muchas veces mayores a
la concentracin pico en sangre alcanzada en casi todas las
reas del cuerpo, incluidas la prstata y el odo medio. Los
niveles de claritromicina en el lquido del odo medio han
mostrado ser casi 10 veces mayores a los niveles en sangre.
Las concentraciones de azitromicina en los tejidos exceden
los niveles en sangre por un factor de 10 a 200, y su vida
media promedio en tejidos es de 2 a 4 das. Se ha estimado
que los niveles teraputicos de azitromicina persisten 5 das
despus de completado el tratamiento de 5 das. Excepto
PUNTOS CLAVE

Sobre la qumica, el mecanismo de accin
y la toxicidad de los macrlidos

1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15
miembros.
2. Inhiben la sntesis de protenas dependiente de RNA,
se unen a la subunidad ribosmica 50S; la talitromi-
cina se une con una afinidad ms elevada, enlazn-
dose a dos sitios en lugar de uno solo.
3. Pueden ser bacteriostticos o letales.
4. La irritacin gastrointestinal, sobre todo con la eri-
tromicina, es la principal toxicidad.
5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad.
6. Prdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre
todo en los individuos de edad avanzada.
7. La talitromicina puede producir visin borrosa y
diplopa. Tambin puede tener como resultado
hepatitis fatal.
8. Puede exacerbar la miastenia grave.
9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce
taquicardia ventricular.
10. Metabolizados por el sistema citocrmico P450 3A4;
aumentan las concentraciones en sangre de otros
medicamentos metabolizados por este sistema.

hasta por 14 das. Un pequeo porcentaje de los metabolitos
de la clindamicina tambin se excreta en la orina.
DE TRATAMIENTO
La clindamicina tiene una actividad similar a la eritromicina
contra los estreptococos y los estalococos (gura 1.5). A
menudo, S. pneumoniae moderadamente resistente a la

penicilina es sensible a la clindamicina. En el paciente alr-
gico a la penicilina, la clindamicina es una opcin razonable
para la faringitis por S. pyogenes. Debido a que su actividad
contra H. in uenzae es limitada, no se recomienda la
clin-
damicina para el tratamiento de la otitis media.
La clindamicina se distingue de los macrlidos debido a
que posee una excelente actividad contra casi todas las bac-
terias anaerbicas. Se usa efectivamente en combinacin con
los aminoglucsidos, el aztreonam o la cefalosporina de ter-
cera generacin para tratar los desechos fecales del peritoneo.
Sin embargo, otros regmenes menos txicos han probado ser
igualmente efectivos. La clindamicina en combinacin con la
cefalosporina de primera generacin puede usarse para blo-
quear la produccin de toxinas en la celulitis grave y en la fas-
citis necrosante provocada por MSSA o S. pyogenes. Tambin
es efectiva para el tratamiento de las infecciones pulmonares y
pleurales anaerbicas. La clindamicina tambin tiene una acti-
vidad signicativa contra Toxoplasma gondii y es recomendable

como terapia opcional para el paciente alrgico a las sulfas.

Tetraciclinas
Clindamicina
Aunque la clindamicina es estructuralmente diferente a la eri-
tromicina, muchas de sus caractersticas biolgicas son simila-
res. La clindamicina consta de un aminocido enlazado a un
azcar amino, y se ha derivado modicando la lincomicina. Se
enlaza al mismo sitio de unin ribosmica 50S usado por los
macrlidos, bloqueando la sntesis de protenas bacterianas.

TOXICIDAD
Las tetraciclinas constan de cuatro anillos de 6 miembros
con sustituciones en las posiciones 4, 5, 6 y 7 que modi-
La diarrea es el problema principal observado en el 20%
de los pacientes que toman clindamicina (cuadro 1.10). La
incidencia es mayor con la administracin oral. En hasta
la mitad de los paciente afectados, la causa de la diarrea
es la colitis seudomembranosa, una enfermedad producida
por un crecimiento excesivo de las bacterias anaerbicas C.
dicile (consltese el Captulo 8).

FARMACOCINTICA
La clindamicina se absorbe bien de modo oral; sin embargo,
el medicamento tambin puede administrarse intravenosa-
mente y esta ruta alcanza niveles pico en sangre ms altos.
La clindamicina penetra casi todos los tejidos, pero no entra
al lquido cefalorraqudeo. La clindamicina se metaboliza
sobre todo en el hgado y se excreta en la bilis. Las concen-
traciones teraputicas de clindamicina persisten en las heces
por 5 das o ms despus que se discontina el antibitico,
y la reduccin de la ora sensible a la clindamicina persiste
PUNTOS CLAVE

Sobre la clindamicina

1. Se une al sitio de unin ribosmica 50S usado por los
macrlidos.
2. La diarrea es un efecto secundario comn; en la mitad
de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile.
3. La colitis seudomembranosa puede llevar al mega-
colon txico y a la muerte. Si se detecta la toxina C.
difficile, se debe discontinuar la clindamicina.
4. Activa contra casi todos los microorganismos gram-
positivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus
pneumoniae medianamente resistentes a la penici-
lina, pero no es una terapia de primera lnea.
5. Excelente cobertura anaerbica, incluida Bacteroides
fragilis.
6. Usada para reducir la produccin de toxinas por parte
de S. pyogenes y Staphylococcus aureus.
7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaerbicos y
toxoplasmosis en el paciente alrgico a las sulfas.
PUNTOS CLAVE

Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento
de los macrlidos y los cetlidos

1. Cobertura grampositiva, adems de anaerobios orales.
2. Recomendable para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad.
3. El uso en aumento de los macrlidos selecciona las
cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneu-
moniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina
de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos.
4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae mul-
tirresistente.
5. Recomendable para el tratamiento de Legionella
pneumophila.
6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chla-
mydia.
7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para
el tratamiento de Helicobacter pylori.
8. La claritromicina es el medicamento primario para el
tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare
(MAI), y la azitromicina es til para la profilaxis de la MAI
en pacientes con VIH con conteos bajos de clula CD4.

can la farmacocintica de varias preparaciones; sin embargo,
exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto
sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran
a las bacterias gramnegativas difundindose pasivamente a
travs de las porinas. Se unen a la subunidad ribosmica
30S y bloquean la unin tRNA con el complejo ribosmico
mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la sntesis de
protenas en las bacterias, pero en un menor grado, tambin
afecta la sntesis de protenas en las clulas de los mamferos,
sobre todo las mitocondrias. La inhibicin de la sntesis de
protenas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin
embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es
considerada como un agente bacteriosttico.

TOXICIDAD
Los anticidos que contienen calcio o magnesio, la leche
o los multivitamnicos intereren notablemente con la
absorcin de todas las preparaciones de tetraciclina y debe
evitarse la ingesta simultnea de estos productos. La tige-
ciclina slo puede administrarse intravenosamente. La
tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio
de los riones; otros agentes entre los que se incluyen la
doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente
por el hgado.

DE TRATAMIENTO
Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un
amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, gura 1.5). Sin
embargo, en el caso de la mayor parte de los patgenos
convencionales, hay otros agentes que son ms efectivos.
Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina
y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto
urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con
la gentamicina es el tratamiento a elegir para la
brucelo-
sis. Las tetraciclinas tambin son recomendables para el
tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdor-
feri) y las infecciones de clamidia (incluidas neumona por
Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones
endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a ele-
gir para las infecciones de raquitismo (incluidas la ebre
de la montaa, la erliquiosis, la ebre Q y la tifoidea).
Con frecuencia tambin se administra en combinacin
con otros antibiticos para el tratamiento de la enfermedad
inamatoria plvica.
El miembro de esta familia desarrollado ms recien-
temente, la tigeciclina, se deriv de la minociclina. La
tigeciclina tiene un espectro ms amplio de
actividad.
Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias
resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tam-
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que
consisten en una erupcin roja sobre las reas expuestas
al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad
son menos comunes que con las penicilinas, pero s se
presentan. Las tetraciclinas intereren con la formacin del
esmalte y, en nios, con frecuencia se decoloran los dien-
tes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se
recomiendan en nios de 8 aos o menores, ni en mujeres
embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sn-
tesis de protenas, aumentan la azotemia en pacientes con
insuciencia renal. La minociclina puede producir vrtigo
y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto
secundario neurolgico poco comn es la hipertensin
intracraneal benigna (seudotumor cerebri).

FARMACOCINTICA
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a
80%) por el tracto gastrointestinal (vase el cuadro 1.11).
La comida interere con su absorcin. La doxiciclina es
absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal.
Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas
Vibrio spp.

Mycobacterium marinum
Borrelia burgdorferi
Leptospira
Chlamydia spp.

Rickettsia spp.

Brucella
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)

S. aureus medianamente resistente a la vancomicina (VISA)
Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)
S. pneumoniae resistente a la penicilina
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacterias, incluidas las que tienen un espectro exten-
dido de -lactamasas

Clostridium perfringens y difficile
Tetra, doxi y minociclina Tigeciclina

Se observan dos formas. La primera forma est relacionada
con la dosis y suele observarse en pacientes que reciben 4 g
o ms de cloranfenicol al da. El conteo de
reticulocitos
disminuye y se desarrolla anemia relacionada con un nivel
elevado de hierro en sangre. Tambin suele encontrarse
leucopenia y trombocitopenia. Estos cambios se revierten
cuando se discontina el antibitico. La segunda forma
de toxicidad en mdula espinal, la anemia aplsica irrever-
sible, es poco comn pero usualmente fatal. Esta compli-
cacin puede presentarse semanas o meses despus de
que se discontinu el antibitico. Cualquier paciente que
reciba cloranfenicol requiere una vigilancia dos veces a la
semana de los conteos sanguneos perifricos. Si el conteo
de glbulos blancos disminuye por debajo de 2 500/mm
3
,
se debe discontinuar el medicamento.

FARMACOCINTICA
Como resultado de la incidencia mucho ms alta de anemia
aplsica idiosincrsica relacionada con la administracin oral
en comparacin con la intravenosa, ya no hay preparaciones
orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El
medicamento se absorbe bien y los niveles teraputicos en
sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El clo-
ranfenicol se metaboliza por medio del hgado. Se difunde
bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en
las meninges desinamadas como en las inamadas. Hay
una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles
en sangre en los pacientes con enfermedad heptica, mante-
niendo la concentracin en sangre entre 10 y 25 g/ml.

DE TRATAMIENTO
bin muestra una mejor actividad contra muchas bacterias
gramnegativas resistentes intrahospitalarias, pero no cubre
con efectividad P. aeruginosa o las especies de Proteus. La
tigeciclina est aprobada para las infecciones intraabdomi-
nales y las de tejidos blandos.
El cloranfenicol tiene una excelente actividad contra casi todos
los microorganismos grampositivos, excepto por los enteroco-
cos y S. aureus, adems de muchos patgenos (gura 1.5). El
Cloranfenicol
QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN
El cloranfenicol est conformado por un grupo nitro en un
anillo de benceno y una cadena lateral que contiene cinco
carbonos. El cloranfenicol usa un mecanismo dependiente
de energa para entrar a la bacteria y, una vez que est en la
clula, se une a una subunidad 50S ms larga del ribosoma
70S, bloqueando la unin del tRNA. Inhibe la sntesis bac-
teriana de protenas, convirtindose en bacteriosttica para
casi todas las bacterias; sin embargo, el cloranfenicol es letal
para H. in uenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis.

TOXICIDAD
Es probable que como resultado de esta unin con los ribo-
somas mitocondriales humanos, este agente tiene una toxi-
cidad signicativa en mdula sea (vase el cuadro 1.10).
PUNTOS CLAVE

Sobre el cloranfenicol

1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando
la sntesis de protenas; es bacteriosttico.
2. La anemia aplsica idiosincrsica ha limitado el
uso del cloranfenicol; la supresin de la mdula
sea relacionada con la dosis es otra de las preocu-
paciones.
3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella,
Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia,
Mycoplasma y espiroquetas.
4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente
alrgico a la penicilina.

PUNTOS CLAVE

Sobre las tetraciclinas

1. Se unen a la subunidad ribosmica 30S, bloqueando
la unin del tRNA e inhibiendo la sntesis de pro-
tenas. Bacteriostticas para casi todas las bacterias
grampositivas y gramnegativas.
2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad,
interferencia con la formacin del esmalte dental en
nios, incomodidad gastrointestinal, cambios en la
grasa del hgado, exacerbacin de la azotemia, vr-
tigo (minociclina) y seudotumor cerebri.
3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del
tracto urinario sin complicaciones.
4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de
Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo.
5. Recomendable, en combinacin con otros antibiti-
cos, para la enfermedad inflamatoria plvica.
6. La absorcin oral es bloqueada por los anticidos que
contienen calcio y magnesio, por la leche y las multi-
vitaminas.
7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampo-
sitiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas
aeruginosa y Proteus. Est aprobada para las infec-
ciones intraabdominales y de tejidos blandos con
complicaciones.


cloranfenicol tambin es muy activo contra las
espiroquetas, adems de Rickettsia, Chlamydia y los
micoplasmas.
Debido a su toxicidad en mdula espinal, el cloranfeni-
col no se considera en el tratamiento a elegir para ninguna
infeccin. Existen agentes alternos menos txicos para cada
indicacin. En el caso del paciente alrgico a la penicilina,
se puede usar cloranfenicol para la meningitis bacteriana.
El cloranfenicol tambin puede usarse como una terapia
alterna para abscesos cerebrales, C. perfringens, psitacosis,

infecciones de raquitismo incluida la ebre de montaa,
Vibrio vulni cus y ebre tifoidea.

Potencia
aadida
Piperazina aadida
cobertura gm
-

Quinolonas

men las caractersticas de los antibiticos de quinolona.

ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN
Figura 1.7. Estructura bsica de las quinolonas.
resultado la muerte bacteriana rpida. La muerte es depen-
diente de la concentracin.

TOXICIDAD
Todas las quinolonas contienen dos anillos de 6 miembros
(vase la gura 1.7) con un nitrgeno en la posicin 1, un
grupo carbonil en la posicin 4 y un grupo carboxil enla-
zado al carbono en la posicin 3. La potencia de las quino-
lonas se mejora mucho aadiendo or en la posicin 6, y
la actividad gramnegativa se mejora aadiendo un anillo de
piperazina que contenga un nitrgeno en la posicin 7.
Las quinolonas inhiben dos enzimas crticas para la sn-
tesis de DNA: la DNA girasa, que es importante para
regular los giros superhelicales del DNA bacteriano, y la
topoisomerasa IV, que es responsable de la segregacin del
DNA recin formado hacia las clulas hijas. La prdida de
estas actividades bloquea la sntesis de DNA y tiene como
Los efectos secundarios ms comunes son anorexia leve, nu-
seas, vmito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las
quinolonas pueden tener como resultado artropata, debida
a dao en cartlago, y tendonitis. Aunque poco comn, esta
complicacin puede ser incapacitante, pero suele revertirse
semanas o meses despus de que se discontina la quinolona.
Debido a la preocupacin por el dao al cartlago en nios,
no se recomienda la administracin rutinaria de quinolonas
en pacientes peditricos. La administracin de gatioxacino
puede asociarse con la disregulacin grave de la homeostasis
de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglu-
cemia. Las uoroquinolonas se relacionan con un retraso
dependiente de la concentracin en la repolarizacin car-
daca, provocando una prolongacin del intervalo QT, una
condicin que puede predisponer a la taquicardia ventricular.
En combinacin con otros agentes que afectan la repolariza-
cin, en ocasiones se ha relacionado al moxioxacino con las
arritmias cardacas que amenazan la vida.

FARMACOCINTICA
Las quinolonas se absorben con facilidad va oral, pero se
pueden administrar intravenosamente. El ciprooxacino,
el levooxacino y el gatioxacino se eliminan principal-
mente por medio de los riones. El hgado tambin meta-
boliza al moxioxacino de manera parcial y al gemioxa-
cino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran
una penetracin tisular similar, concentrndose en el tejido
prosttico, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos
medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta
en los macrfagos y los neutrlos.
DE TRATAMIENTO
Ciprooxacino: el ciprooxacino es la quinolona ms potente
para P. aeruginosa (cuadro 1.15, gura 1.5). Como resultado
PUNTOS CLAVE

Sobre la qumica, el mecanismo de accin
y la toxicidad de las quinolonas

1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para
el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se
requiere para segregar DNA a las clulas hijas). Es
rpidamente letal, con muerte dependiente de la
concentracin.
2. Sus efectos secundarios principales son
a) nuseas y anorexia
b) reacciones alrgicas (ms comn con gemifloxa-
cino; menos comn con otras quinolonas).
c) Artropata y tendonitis. Puede daar el cartlago.
No se recomienda de manera rutinaria en nios.
d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglu-
cemia.
e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT.

Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida
media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Ciprofloxacino 4 250 a 750 mg PO c/12 h o
200 a 400 mg IV c/12 h
10 a 50: c/18 h
<10: c/24 h
PO: $$$
IV: $ a $$
Moderadamente
amplio
Levofloxacino 6 a 8 500 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h
<10: 250 mg c/48 h
PO: $$$
IV: $
Amplio
Gatifloxacino 6 a 8 400 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 200 mg c/24 h
<10: 200 mg c/24 h
PO: $$
IV: $
Muy amplio
Moxifloxacino 6 a 8 400 mg PO c/24 h No se requiere cambio PO: $$
IV: $
Muy amplio
Gemifloxacino 7 320 mg PO c/24 h 10 a 50: 160 mg c/24 h
<10: 160 mg c/24 h
$$$$$ Amplio
Linezolida 5 600 mg PO o IV c/12 h No se requiere cambio PO: $$$$$
IV: $$$$
Estrecho
Quinupristina/
dalfopristina
1.5 7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h No se requiere cambio $$$$$ Estrecho
Daptomicina 8 a 9 4 mg/kg IV c/24 h
(infeccin de tejido
blando)
6 mg/kg IV c/24 h
(bacteremia
Staphylococcus aureus)
<30: c/48 h $$$$ a $$$$$ Estrecho
Metronidazol 6 a 14 500 mg PO c/8 h o
500 mg a 1 g PO c/12 h
15 mg/kg seguidos de
7.5 mg/kg IV c/6 h o
15 mg/kg c/12 h
(que no exceda 4 g)
No se requiere cambio.
En la falla heptica grave,
la mitad de la dosis
$ Estrecho
Sulfisoxazol 1 a 2 g PO c/6 h 10 a 50: 1 g
c/8 a 12 h
<10: 1 g c/12 a 24 h
$ Moderadamente
amplio
Sulfadiazina 0.5 a 1.5 g PO c/4 a 6 h 10 a 50: 0.5 a 1.5 g c/8 a 12 h
<10: 0.5 a 1.5 g c/12 a 24 h
$$ Moderadamente
amplio
Trimetoprim-
sulfametoxazol
2 a 4 tabletas c/24 h o
1 a 2 DS PO c/24 h
Trimetoprim:
3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h
La mitad de la dosis oral
y reducir la dosis IV a
10 a 50: 3 a 5 mg/kg
c/12 a 24 h
<10: No administrar
$ Moderadamente
amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.
a
Espectro


Cuadro 1.15. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las quinolonas
Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Proteus spp.
Providencia
Salmonella, incluida S. typhi
Shigella spp. Yersinia spp.
Campylobacter spp.
Bacillus anthracis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Ureaplasma urealyticum
Bartonella henselae
Los mismos que el ciprofloxacino, adems de:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Sensibles a la meticilina
Enterococcus sensible a la vancomicina
S. pyogenes
Gatifloxacino y moxifloxacino: anaerobios
vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el

tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que
incluyen anaerobios. En la actualidad, se estn desarro-
llando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo
a seleccionar los patgenos resistentes ha llevado a que su
uso sea restringido en algunos hospitales.
de un excelente espectro gramnegativo, el ciprooxacino
es uno de los principales antibiticos recomendados para
el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se con-
centra en la prstata y se recomienda para el tratamiento
de prostatitis. Para la uretritis gonoccica, es una opcin
til para la ceftriaxona. El ciprooxacino se ha usado efec-
tivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con
mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxignica.
Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (ebre
tifoidea) y tambin se recomienda para el tratamiento de
la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tra-
tamiento antibitico. El ciprooxacino es el tratamiento
recomendado para la enfermedad de rasguo de gato pro-
vocada por Bartonella henselae.

Levooxacino, moxioxacino, gatioxacino y gemi-
oxacino: todos estos agentes muestran una cobertura
grampositiva mejorada (cuadro 1.15, gura 1.5) y se han
recomendado como uno de los tratamientos de primera
lnea para la neumona adquirida en la comunidad y el
adulto saludable que no requiere hospitalizacin. Excep-
tuando el gemioxacino, estos agentes tambin pueden
usarse en la infeccin de tejido blando en que se sospecha
una combinacin de microorganismos grampositivos y
gramnegativos. Dados los peores perles de toxicidad de
estos tres agentes ms nuevos (moxioxacino, gatioxacino
y gemioxacino), tal vez el levooxacino deba ser la uo-
roquinolona a elegir para esas infecciones. El gatioxacino
y el moxioxacino muestran una actividad moderada in
Oxazolidonas (linezolida)
Las oxazolidonas tienen una estructura anular nica, con-
formada por un anillo de 5 miembros que contiene un
oxgeno y un nitrgeno. El nitrgeno se conecta a un anillo
de 6 miembros y cada compuesto especco tiene cadenas
laterales aadidas a ambos anillos en las posiciones A y
B (gura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en
un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,
Figura 1.8. Estructura bsica de las oxazolidonas.
Levofloxacino, gemifloxacino, gatifloxacino,
Ciprofloxacino moxifloxacino

tenas.
inhibidores de la absorcin de serotonina.
teriosttica para los enterococos resistentes a la van-
meticilina. Tambin tiene actividad contra Streptococ-
4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
hay una preparacin intravenosa disponible. La linezolina
tiene excelente penetracin en todos los espacios tisulares,
incluido el lquido cefalorraqudeo. El hgado metaboliza
parcialmente el medicamento y se excreta en la orina.

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
La linezolida slo muestra actividad contra los microorga-
nismos grampositivos. Tiene actividad bacteriosttica con-
tra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente
a la vancomicina (VRE). Este agente tambin es activo
contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumo-
niae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda
principalmente para el tratamiento de VRE.
a diferencia de ste, no inhiben la unin de tRNA; en
cambio, bloquean el inicio de la sntesis de protenas al
evitar que la subunidad cercana 30S forme el complejo de
inicio 70S. Las oxazolidonas son bacteriostticas contra las
especies estalococales y los enterococos.

TOXICIDAD
Estreptograminas
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La linezolida es el nico agente de esta clase liberado para su
uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada
con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del
conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o ms
semanas de linezolida. Tambin se ha reportado leucopenia
y elevaciones de enzima heptica. Debido a que este agente
es un inhibidor dbil de la MAO, se ha reportado hiper-
tensin relacionada con la ingesta de grandes cantidades
de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la
reabsorcin de serotonina deben recetarse con precaucin.

FARMACOCINTICA
Las estreptograminas pertenecen a la familia de los macrli-
dos. Se derivan de la pristinamicina. La quinupristina es un
pptido derivado de la pristinamicina IA y dalfopristina es
derivado de la pristinamicina IIB. Una combinacin de 30:70
quinupristina:dalfopristina tiene una actividad sinergtica.
Estos dos agentes inhiben la sntesis bacteriana de prote-
nas unindose al ribosoma bacteriano 50S. La quinupristina
inhibe la elongacin de la cadena peptdica y la dalfopristina
interere con la actividad de la peptidiltransferasa.

TOXICIDAD
Las mialgias y las artralgias son las reacciones adversas ms
comunes y graves y pueden forzar la discontinuacin del
medicamento (cuadro 1.10). Su administracin tambin se
ha relacionado con hiperbilirrubinemia.
La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los
niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace ms
lenta la absorcin, pero no reduce los niveles pico. Tambin
PUNTOS CLAVE

Sobre la linezolida

1. Al igual que el cloranfenicol, se une a la subunidad
ribosmica 50S; inhibe el inicio de la sntesis de pro-

2. La trombocitopenia es comn con el tratamiento que
excede las dos semanas; inhibidor de la monoami-
noxidasa; evtense la tiramina, la seudoefedrina, los

3. Actividad estrictamente grampositiva; actividad bac-
comicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la
cus pneumoniae resistente a la penicilina.

PUNTOS CLAVE

Sobre las quinolonas especficas

1. Ciprofloxacino:
a) Excelente cobertura de Pseudomonas. Tambin
cubre muchos otros microorganismos gramnega-
tivos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisse-
ria y Legionella.
b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma.
c) Recomendable para las infecciones del tracto
urinario y la prostatitis, la uretritis gonoccica, la
diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroen-
teritis por Salmonella; usada para la enfermedad
de rasguo de gato.
2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemi-
floxacino
a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae,
cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina.
b) Tambin cubre S. aureus sensible a la meticilina.
c) Recomendable para la neumona adquirida en la
comunidad (se prefiere el levofloxacino).
d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son
recomendables para infecciones mixtas en la piel.
e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cober-
tura que protege contra los anaerobios.
f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomien-
dan para infecciones mixtas en la piel.

semanalmente y se debe discontinuar el medicamento si la
CPK excede los 1000 y se presentan sntomas de miopata
o si la CPK excede los 2000 en ausencia de sntomas. No
deben administrarse con daptomicina otros medicamentos
relacionados con la rabdomilisis, de manera especca los
inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Con
poca frecuencia, la administracin de daptomicina ha tenido
como resultado neuropata relacionada con una velocidad
ms lenta de conduccin en nervios. Los nervios perifricos
o craneales pueden verse afectados. Los pacientes llegan a
experimentar parestesia o parlisis de Bell. Esta rara toxici-
dad tambin se ha observado en estudios con animales.

FARMACOCINTICA
La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis
de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 g/ml (cua-
dro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las protenas y
se excreta por medio de los riones. No se ha estudiado de
manera extensa su capacidad de penetrar varios comparti-
mientos tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo.

DE TRATAMIENTO
FARMACOCINTICA
Las estreptograminas se administran intravenosas y se meta-
bolizan principalmente en el hgado (cuadro 1-14).

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA E INDICACIONES
DE TRATAMIENTO
La daptomicina mata los microorganismos aerobios y
facultativos grampositivos, entre ellos Enterococcus fae-
cium y faecalis (incluido VRE), S. aureus (incluido MRSA),
S. epidermis (incluidas las cepas resistentes a la meticilina),
S. pyogenes y Corynebacterium jeikeium (gura 1.5). Est
La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, con-
tra los microorganismos grampositivos (gura 5.1). Ha
probado ser ecaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La
quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a
elegir para los VRE.
Daptomicina
La daptomicina es un lipopptido cclico largo (C
72
H
101
N
17
O
26
)
con un peso molecular de 1620 que se deriva de Streptomyces
roseosporus. La daptomicina tiene un mecanismo de accin
distintivo, diferente del de otros antibiticos. sta se une a
las membranas bacterianas y provoca una despolarizacin
rpida del potencial de membrana. Como resultado, se
inhibe la sntesis de protenas, DNA y RNA. Este antibi-
tico es letal y provoca una muerte rpida dependiente de la
concentracin, pero no tiene como resultado la liberacin
sistmica de la membrana celular o los contenidos de la
pared celular. Tambin muestra un efecto posantibitico
importante. Se ha observado sinergia con los aminogluc-
sidos, los antibiticos -lactmicos y la rifampicina.

TOXICIDAD
Se ha reportado dolor muscular y debilidad en menos de
5% de los pacientes. Este medicamento tambin se relaciona
con una elevacin en la creatina fosfocinasa (CPK; cuadro
1.10). Los niveles de CPK del paciente deben monitorearse
PUNTOS CLAVE

Sobre la daptomicina

1. Lipopptido largo y cclico que se une a y despolariza
las membranas bacterianas.
2. Rpidamente letal, muerte dependiente de la con-
centracin; efecto posantibitico.
3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y
debilidad relacionada con la fuga de creatina fos-
focinasa; sin coadministracin de estatinas. Menos
comn: neuropata del nervio perifrico o craneal.
4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus
aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pyogenes y corinebacteria.
5. Aprobada para tratar infecciones drmicas y de
tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia
por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado
derecho.
6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tra-
tar la neumona.

PUNTOS CLAVE

Sobre la quinupristina/dalfopristina

1. Combinacin de dos derivados de la pristinamicina:
la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean
sinergticamente la sntesis de protenas. Ambas se
unen a la subunidad ribosmica 50S.
2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la disconti-
nuacin del medicamento. Tambin pueden presen-
tarse nuseas, vmito y diarrea.
3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias
grampositivas. Activa contra los enterococos resis-
tentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina.
4. Recomendable para el tratamiento de VRE.


FARMACOCINTICA aprobada para el tratamiento de las infecciones drmicas
y de tejido blando con complicaciones por parte de cepas
susceptibles y para la bacteremia por S. aureus (incluido
MRSA) y la endocarditis del lado derecho. No est apro-
bada para VRE porque no hay suciente informacin cl-
nica. La daptomicina se desactiva con el surfactante y no
debe usarse para el tratamiento de neumona.
Este agente se absorbe de manera rpida y completa de forma
oral, pero tambin puede darse intravenosamente. Los nive-
les teraputicos se alcanzan en todos los lquidos corporales,
incluido el cefalorraqudeo y el contenido de los abscesos
cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en
el hgado.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Metronidazol
Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para
la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tpica
como oralmente. Tambin es efectivo para tratar los abscesos
ambicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi
todas las bacterias anaerbicas y es el antibitico a elegir para
la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no
tiene actividad signicativa contra los aerobios, por lo general
se administra en combinacin con una cefalosporina para la
cobertura aerbica. El metronidazol es el medicamento a ele-
gir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se
atribuye al sobrecrecimiento de C. dicile. El metronidazol

tambin es recomendable como parte del rgimen para la
infeccin gstrica y duodenal por Helicobacter pylori.
El metronidazol es un nitroimidazol con un peso molecular
bajo que le permite difundirse rpidamente en los tejidos.
Dentro de una bacteria, este antibitico acta como un
aceptor de electrones y se reduce rpidamente. Los radicales
libres resultantes son txicos para la bacteria, produciendo
dao en el DNA y en otras macromolculas. El metronida-
zol tiene una actividad signicativa contra los anaerobios.

TOXICIDAD
Por lo general, el metronidazol es bien tolerado, pero puede
tener como resultado una reaccin disulram con el con-
sumo de alcohol (cuadro 1.10). La preocupacin por el
potencial mutagnico de este agente ha tenido como resul-
tado muchos estudios en mamferos que, en general, no han
podido demostrar anormalidades signicativas en el DNA.
El metronidazol no se recomienda en el embarazo y, por lo
general, debe evitarse en pacientes bajo warfarina, debido a
que sta impide el metabolismo de ese medicamento.
Sulfonamidas y trimetoprim
Todas las sulfonamidas tienen una estructura similar al cido
paraaminobenzoico (PABA), sustancia requerida para la snte-
sis bacteriana de cido flico (gura 1.9). Todas las
sulfonami-
das inhiben la sntesis bacteriana de cido flico por medio de
la inhibicin competitiva de la incorporacin del PABA en el
cido tetrahidropteroico. Estos agentes son bacteriostticos.
Un radical sulfonil se pega al carbn 1 del anillo de 6
miembros, aumentando la inhibicin del PABA. Las alte-
raciones en el radical sulfonil determinan muchas de las
propiedades farmacocinticas de los compuestos. El trimeto-
prim consta de dos anillos de 6 miembros, uno de los cuales
tiene dos nitrgenos y dos grupos amino, los otros tienen
tres grupos metoxibenzil. Este agente inhibe fuertemente
la dihidrofolato reductasa y complementa la inhibicin
de sulfonamida del metabolismo del folato (gura 1.9).
La inhibicin de la dihidrofolato reductasa bacteriana por
(dihidrofolato reductasa) (cido tetrahidropteroico sintetasa)
PAGA

Sulfonamidas
Dihidrofolato Tetrahidrofolato
Trimetoprim
Purinas
Precursores
DNA
Figura 1.9. Efectos de las sulfonamidas y el trimetoprim
sobre la va bacteriana del folato.
PUNTOS CLAVE

Sobre el metronidazol

1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que
daan el DNA bacteriano.
2. Se puede presentar una reaccin parecida al disul-
firam; no se han probado efectos mutagnicos en
mamferos, pero se debe evitar el medicamento
durante el embarazo. Impide el metabolismo de la
warfarina.
3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giar-
dia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos
los abscesos.
4. Indicado en combinacin con otros antibiticos para
las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad
contra las bacterias anaerbicas.
5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clos-
tridium difficile. Usado como parte de un tratamiento
combinado para Helicobacter pylori.

Cuadro 1.16. Microorganismos que pueden ser susceptibles a trimetoprim/sulfa
Listeria monocytogenes
Bacillus anthracis
Shigella spp.
Neisseria meningitidis
Chlamydia trachomatis
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Yersinia enterocolitica
Nocardia spp.
Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas
en la comunidad resistentes a la meticilina)
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
Salmonella
parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhi-
bicin del agente de la enzima de los mamferos, minimi-
zando la toxicidad en el paciente.

TOXICIDAD
ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias
como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, gura 1.5).
Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el trata-
miento emprico de las infecciones del tracto urinario sin
complicaciones; sin embargo, debido a la expansin de la
resistencia, rara vez se usan como terapia emprica en otras
infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir
para Nocardia asteroides, y son tiles en combinacin con
otros agentes para el tratamiento de M. kansasii.
El trimetoprim suele administrarse en combinacin
con el sulfametoxazol. Esta combinacin suele tener una
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxici-
dad ms grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones
maculopapulares por medicamento, eritema multiforme,
sndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus
inducido por medicamento), sndrome parecido a la enfer-
medad del suero y analaxia. Se puede relacionar la anemia
hemoltica con la deciencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el
ltimo mes de embarazo debido a que desplaza la unin
de la bilirrubina a la albmina en sangre y aumentan los
niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.

FARMACOCINTICA
Las sulfonamidas se clasican como de corta, mediana y
larga accin, dependiendo de su vida media. El sulsoxazol
se encuentra en la clase de corta accin, porque tiene una
vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina
son de mediana accin. Todos estos agentes suelen absor-
berse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas
disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan
en el hgado, sometindose a acetilacin y glucuronidacin,
los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se
excreta, sobre todo, por medio de los tbulos renales y se
encuentran muy altas concentraciones de
medicamento
activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la
bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equi-
valente a la vida media del sulfametoxazol. La proporcin de
trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Las sulfonamidas muestran actividad contra los microor-
ganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se
PUNTOS CLAVE

Sobre las sulfonamidas

1. Inhiben competitivamente la incorporacin de cido
paraaminobenzoico, bloqueando la sntesis del
cido flico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato
reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida.
2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes
(incluido el sndrome de Stevens-Johnson); se observa
anemia hemoltica en pacientes con G6PD deficiente.
La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos
comunes.
3. Amplio espectro de actividad para microorganismos
grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es
comn.
4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto
urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir
para Nocardia.
5. La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol es
el medicamento a elegir para la profilaxis y el trata-
miento de Pneumocystis.
Usualmente susceptibles Un poco susceptibles

actividad signicativamente mejorada. El trimetoprim-sul-
fametoxazol (TMP-SMX) muestra una excelente actividad
contra Listeria monocytogenes y es el antibitico a elegir en el
paciente alrgico a la penicilina con listeriosis. Se puede usar
para tratar cierto nmero de otros patgenos grampositivos
y gramnegativos. Sin embargo, la resistencia mediada por
plsmidos es comn y el tratamiento para casi todos los pat-
genos slo debe iniciarse despus de que se haya conrmado
la sensibilidad por medio de pruebas microbiolgicas. Esta
combinacin es muy efectiva para matar Pneumocystis cari-
nii, y el TMP-SMX es el medicamento de eleccin para el
tratamiento o la prolaxis de esa infeccin en huspedes con
deciencias inmunitarias, incluidos pacientes con SIDA.
la membrana mictica, formando poros que tienen como
resultado una fuga de potasio intracelular y la muerte de
la clula mictica. Esta accin fungicida es rpida y no
requiere crecimiento activo.
Toxicidad: la nefrotoxicidad es la principal
complica-
cin relacionada con la forma convencional de desoxicolato
de la anfotericina B. Este agente provoca vasoconstriccin
de las arteriolas renales, lo que tiene como resultado una
reduccin del ndice de ltracin glomerular. La vasocons-
triccin tambin altera la reabsorcin tubular proximal y
distal, provocando desgaste de potasio, magnesio y bicarbo-
nato. Estos efectos son reversibles. Sin embargo, tambin se
observa prdida permanente de nefrones y dao permanente
a las membranas tubulares base y tambin se observan y se
correlacionan con la dosis total administrada. Se observa
disfuncin renal en casi todos los pacientes que reciben este
medicamento y tambin se esperan niveles de creatinina en
sangre de 2 a 3 mg/dl. La hidratacin con solucin salina
normal antes de la infusin reduce la nefrotoxicidad.
La ebre suele relacionarse con la administracin de
anfotericina B, y tambin con escalofros y taquipnea, sobre
todo si la infusin del medicamento es muy rpida. La infu-
sin de este agente debe ser lenta [2 a 3 horas para la forma
de desoxicolato (ABD) y menor a 2 horas para las prepara-
ciones lpidas]. La ebre y los escalofros suelen disminuir
con cada dosis posterior. Sin embargo, si estas reacciones
persisten, el paciente puede ser medicado antes con aceta-
minofn o se pueden aadir 25-50 mg de hidrocortisona a
la solucin. Esta reaccin febril no representa una reaccin
alrgica y no debe malinterpretarse como analaxia. No se
ha probado que una dosis de prueba de 1 mg antes de la
administracin de la dosis completa sea til y el uso de una
dosis de prueba retrasa el alcance de los niveles teraputicos
antimicticos en sangre y tejidos. Debido a la alta incidencia
de ebitis, la anfotericina B debe administrarse por medio
de una lnea intravenosa colocada centralmente.
Farmacocintica: en un pH siolgico, el ABD no es
soluble en agua (cuadro 1.17). Se almacena como polvo que
se dispersa como una suspensin coloidal en una solucin
de dextrosa a 5%. Despus de la infusin intravenosa, la
AGENTES ANTIMICTICOS

Los hongos son eucariontes y comparten muchas de las
caractersticas estructurales y metablicas de las clulas
humanas. Como resultado de esto, ha resultado difcil
desarrollar agentes que afecten a los hongos sin daar las
clulas humanas. Una de las diferencias principales entre
los dos tipos de clula es el bloque de construccin princi-
pal de esterol usado para formar la membrana plasmtica.
La membrana plasmtica de los hongos est conformada
por ergosteroles; el principal componente de esterol de la
membrana plasmtica de los humanos es el colesterol. Esta
diferencia se ha explotado en el desarrollo de dos clases de
medicamentos. Los polienos actan unindose al ergosterol
y alterando la membrana mictica. Estos agentes son fungi-
cidas. Los azoles inhiben la sntesis de ergosterol y los niveles
reducidos de ste llevan a una degradacin de la membrana
mictica. Estos agentes suelen ser fungistticos.
Al igual que los mamferos, los hongos son eucariontes. La
terapia medicamentosa aprovecha el hecho de que los hon-
gos usan ergosteroles en lugar de colesterol como bloque de
construccin principal para su membrana plasmtica.
Agentes para el tratamiento de las infecciones
micticas sistmicas
ANFOTERICINA B
Estructura qumica, mecanismo de accin y espectro de
actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno
cclico largo que forma una estructura larga parecida a la de
los bastoncillos. Varias molculas se unen al ergosterol en

LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE
LAS CLULAS DE MAMFEROS
Y LAS MICTICAS
PUNTOS CLAVE

Sobre el mecanismo de accin
y el espectro de la anfotericina B

1. El compuesto de polieno forma estructuras pareci-
das a los bastoncillos que se unen al ergosterol en
la membrana mictica, formando poros que tienen
como resultado una fuga de potasio intracelular.
2. Rpidamente letal; no requiere crecimiento activo.

Cuadro 1.17. Toxicidades de los agentes antimicticos sistmicos
Erupcin alrgica en piel

Anafilaxia
Stevens-Johnson
Prurito
Hipotensin
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmito
Diarrea
Cefalea Convulsiones
Alteraciones visuales
Otra neurotoxicidad
Flebitis
Alopecia (reversible)
Insuficiencia suprarrenal
Ginecomastia
Impotencia
Edema en pierna

Acidosis tubular renal
Proteinuria
Hipopotasiemia
Creatinina
Anemia

Otras
citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
ALP

Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco
= no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.
A
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g
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Sntoma clnico Agente antimictico

anfotericina B se une a las lipoprotenas en sangre y despus
abandona la circulacin. El medicamento se almacena en el
hgado y otros rganos y luego se libera a la circulacin.
Los macrfagos ingieren la anfotericina B relacionada
con lpidos, lo que tiene como resultado niveles intracelu-
lares altos en ese tipo de clula. Este medicamento muestra
poca penetracin de la barrera sangre-cerebro y del cerebro.
Los niveles teraputicos se detectan en el lquido pleural
inamado, el peritoneo y el lquido de las articulaciones.
La anfotericina B se degrada lentamente y la degradacin
no se ve afectada por la disfuncin heptica o renal. Las
concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7
semanas despus de que se discontina la terapia.
Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra
casi todas las infecciones micticas y sigue siendo el agente
ms efectivo contra las infecciones micticas sistmicas. Se
ha comprobado resistencia clnica a la anfotericina B entre
Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallesche-
ria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfo-
tericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento.
Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para
la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasin
tisular, porque tales cepas slo son capaces de crecer sobre
las supercies mucosales o en la orina.
Ecacia de varias preparaciones de anfotericina B: se
preeren las preparaciones relacionadas con lpidos de anfo-
Cuadro 1.18. Agentes antimicticos sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Anfotericina B
desoxiclica
15 d 0.3 a 1.0 mg/kg IV c/24 h
(infusin de 4 a 6 h)
No se requiere cambio $
Preparaciones lpidas
de anfotericina B
7 d 3 a 5 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$
Fluconazol 20 a 50 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h
200 a 400 mg IV c/24 h
10 a 50: mitad de la dosis
<10: de un cuarto a la mitad
de la dosis
$$ a $$$
Cetoconazol 1 a 4 200 a 400 mg PO c/12 a 24 h No se requiere cambio $ a $$$
Itraconazol 20 a 60 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h
200 mg IV c/12 h 4,
despus 200 mg c/24 h
<30: contraindicado $$$$ a $$$$$
Posaconazol 35 200 mg PO c/6 h o
400 mg PO c/12 h
No se requiere cambio $$$$$
Voriconazol Cintica no lineal 200 mg PO c/12 h
6 mg/kg IV c/12 h 2,
despus 4 mg/kg c/12 h
<50: no se recomienda IV;
cambiar a oral
$$$$$
Anidulafungina 10 a 15 200 mg IV, despus
100 mg c/24 h
No se requiere cambio $$$$
Caspofungina 9 a 11 70 mg IV, despus
50 mg c/24 h
No se requiere cambio $$$$$
Micafungina 14 a 17 150 mg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$
Flucitosina 3 a 6 25 a 33 mg/kg PO c/6 h 10 a 50: 25 mg/kg
c/12 a 24 h
25 mg/kg c/24 h (<10)
$$$$$
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.
reducida de creatinina
Antimictico Vida media (h) Dosis (ml/min) Costo
a

Los mdicos tambin necesitan estar conscientes de que la
disfuncin renal relacionada con la ABD (50% de aumento
en la lnea base de la creatinina a un mnimo de 2 mg/ml)
est relacionada con un riesgo de muerte 6.6 mayor.
AZOLES
Estructura qumica y mecanismo de accin: los azoles son
agentes sintetizados qumicamente que se dividen en dos
clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles
(miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez
hoy en da para las infecciones sistmicas, porque se reservan
principalmente para el tratamiento tpico de las infecciones
micticas superciales. La segunda clase, los triazoles, se pre-
eren para la infeccin mictica sistmica; se absorben bien
oralmente y tienen excelentes perles de toxicidad.
Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilacin
dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una dismi-
nucin en la produccin de ergosterol y la acumulacin de
esteroles intermediarios. La prdida de ergosterol tiene como
resultado una alteracin en la permeabilidad de la membrana
mictica, una alteracin en la actividad de las enzimas super-
ciales de la membrana y una retencin de metabolitos. Estos
agentes tienen una amplia actividad antimictica, pero han
demostrado tener una actividad ms fungisttica que fungi-
cida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la
anfotericina B al reducir su blanco de unin, el ergosterol.
Toxicidad: el cetoconazol no slo interere con el meta-
bolismo fngico del esterol, sino que, en dosis ms altas,
tambin con la produccin de testosterona y cortisona (cua-
dro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y prdida
de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el
tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas
toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en da.
Los triazoles (uconazol, itraconazol, posaconazol, vori-
conazol) muestran una toxicidad mnima. Algunos de los
efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastroin-
testinal y aumentos asintomticos de los niveles de transa-
minasa en sangre. La infusin de voriconazol puede relacio-
narse con la prdida transitoria de la percepcin de luz. Este
sntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos
frecuencia se presentan alucinaciones visuales.
tericina B debido a su menor nefrotoxicidad. Sin embargo,
estas preparaciones son muy caras (cuadro 1.18) y en casi
todos los experimentos clnicos tienen una ecacia compa-
rable a la de la anfotericina B desoxiclica. La anfotericina
B liposmica mostr ser superior a la ABD para el trata-
miento de la histoplasmosis pulmonar. Las preparaciones
relacionadas con lpidos se recomiendan en pacientes con
disfuncin renal preexistente signicativa o en quienes desa-
rrollan insuciencia renal progresiva (creatinina en sangre
por arriba de los 2.5 mg/dl) mientras se trata con ABD.
P450, lo que tiene como resultado una disminucin
permeabilidad de la membrana mictica.
PUNTOS CLAVE

Sobre el mecanismo de accin de los azoles

1. Inhiben la desmetilacin dependiente del citocromo
en la produccin de ergosterol y una alteracin en la
2. Los azoles suelen ser fungistticos.
3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de
la anfotericina B al reducir su blanco de unin.

PUNTOS CLAVE

Sobre el espectro de actividad
y las preparaciones de anfotericina

1. Agente antimictico preferible para infecciones mic-
ticas sistmicas graves.
2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Can-
dida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii.
3. Las preparaciones relacionadas con lpidos reducen la
nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de
fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina
B desoxiclica (ABD) convencional.
4. Las dosis ms altas de preparaciones relacionadas
con lpidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios compara-
dos con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD.
5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con
disfuncin renal preexistente significativa o los que
desarrollan disfuncin renal progresiva bajo la ABD
(creatinina en sangre >2.5 mg/dl).

PUNTOS CLAVE

Sobre la toxicidad de la anfotericina B

1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacien-
tes que reciben anfotericina B desoxiclica (ABD); se
reduce con la hidratacin usando solucin salina nor-
mal. Es reversible en casi todos los casos. Hay dao
permanente con la terapia prolongada.
2. La fiebre es comn con todas las preparaciones. La
infusin lenta (dos a tres horas con ABD, menos de
dos con preparaciones liposmicas) reduce la gra-
vedad. La medicacin previa con corticosteroides o
acetaminofn, o ambos, suele reducir la fiebre.
3. La flebitis es comn, por lo que se requiere la adminis-
tracin por medio de una lnea central intravenosa.

Farmacocintica: el uconazol se absorbe bien oral-
mente y los niveles en sangre despus de la ingesta de la
preparacin oral son comparables a los de la administracin
intravenosa. La penetracin en tejidos y lquidos corpora-
les, incluido el cefalorraqudeo, es excelente. El itraconazol
es ms variable en su absorcin oral y requiere acidez esto-
macal. La absorcin de cpsula se facilita con la comida y
se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal.
El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza
la barrera sangre-cerebro y entra en los lquidos oculares de
forma mnima. La absorcin oral del posaconazol se facilita
con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa
o los suplementos nutricionales lquidos. El voriconazol se
absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibi-
lidad, tambin se puede dar intravenosamente.
Todos los azoles se metabolizan en el hgado por medio
del sistema citocromo P450, por esta razn, son comunes
las interacciones medicamento-medicamento con
estos
agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitricos de
larga accin, la carbamazepina y la cisaprida suelen dis-
minuir los niveles de azol. Los azoles hacen ms lento el
metabolismo de la warfarina, la fenitona, el tacrolims, la
ciclosporina, ciertos antihistamnicos, las benzodiazepinas,
los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas,
la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores
de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir
las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las inte-
racciones medicamento-medicamento han probado ser las
ms problemticas con el voriconazol, el cual se
metaboliza
principalmente por la enzima CYP2C19 del P450 que
tiene una actividad variable dependiente de los antece-
dentes genticos del paciente. Como consecuencia de eso,
los niveles en sangre pueden variar hasta en un factor de
cuatro en individuos con metabolismo rpido, en com-
paracin con uno lento. En Estados Unidos, la coadmi-
nistracin de rifabutina y voriconazol est contraindicada
debido a que los niveles de la primera aumentan por un
factor de tres, mientras que los del segundo disminuyen
por debajo de los niveles teraputicos. La rifampicina, las
carbamazepinas y los barbitricos de accin larga pueden
reducir notablemente los niveles de voriconazol, por ello
tal vez deben discontinuarse.
miento, uconazol. No tiene actividad contra las especies
de Aspergillus y algunas cepas de Candida, incluida C. gla-
brata y C. krusei, que muestran una resistencia natural.
Debido al aumento en la produccin de desmetilasa y la
auencia elevada del medicamento, cualquier especie de
Candida puede desarrollar resistencia.

El uconazol es recomendable para el tratamiento de
la candidiasis orofarngea y vulvovaginal. Se ha probado
que el intravenoso es teraputicamente equivalente a la
anfotericina B en la candidemia, sin complicaciones en el
husped sin deciencias inmunitarias. Sin embargo, para
PUNTOS CLAVE

Sobre la toxicidad de los azoles

1. El cetoconazol interfiere con la produccin de testos-
terona y cortisona, lo que tiene como resultado gine-
comastia y prdida de la libido. La hepatitis puede ser
grave y se debe discontinuar el medicamento cuando
se desarrollan sntomas de hepatitis. Se deben reali-
zar pruebas de la funcin heptica.
2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes
de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se
incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevacin
asintomtica de las transaminasas en sangre.
3. La infusin intravenosa de voriconazol puede relacio-
narse con la prdida transitoria de la percepcin de la
luz.
4. Las interacciones medicamento-medicamento con
otros agentes metabolizados por el sistema cito-
cromo P450 son comunes, sobre todo con voricona-
zol y cetoconazol.

PUNTOS CLAVE

y las indicaciones para el fluconazol

1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra
Candida albicans, pero la resistencia natural en C. gla-
brata y C. krusei es comn. Activa contra Cryptococcus
neoformans.
2. Con el tratamiento prolongado, puede desarro-
llarse resistencia al medicamento en las especies
de Candida.
3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvova-
ginitis por Candida.
4. Puede usarse para fungemia por C. albicans, sin
complicaciones en el paciente sin deficiencias inmu-
nitarias.
5. Puede usarse para la terapia completa de la meningi-
tis criptoccica en pacientes con VIH despus de un
curso inicial de anfotericina B.
6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en
los pacientes neutropnicos. El rol de la profilaxis
en otras circunstancias sigue siendo controversial
debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.

tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al u-
conazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo
de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la pro-
laxis con uconazol en pacientes infectados con VIH.
Itraconazol: comparado con el uconazol, se ha mos-
trado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la
coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede
usarse para la candidiasis vaginal aguda y crnica y para la
candidiasis oral y esofgica relacionada con VIH y para
la consolidacin y la terapia de mantenimiento de la menin-
gitis criptoccica en pacientes con SIDA. Es el agente pre-
ferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutnea
y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no
menngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis
diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue
siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itracona-
zol como la prolaxis primaria y para la prevencin de la
recada de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA.
Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfo-
tericina B desoxiclica, el primero muestra una
mayor
actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es

superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva.
Tambin est aprobado para el tratamiento de Fusarium y
Scedosporium. En la actualidad, se llevan a cabo ensayos
clnicos con el n de explorar su ecacia para la candi-
diasis invasiva.
El azol ms nuevo, el posaconazol, tiene el espectro
ms amplio en su clase. Adems de ser efectivo contra
Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de
los Zygomycetes. Est aprobado como una terapia de salva-
mento para la mucormicosis.

CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA
aquel con deciencias inmunitarias y para los pacientes
gravemente enfermos con infeccin tisular profunda por
Candida, se debe usar anfotericina B o caspofungina. El

uconazol es efectivo para completar el tratamiento de la
meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Despus
de la terapia inicial con anfotericina B, con o sin ucito-
sina, por dos semanas, se recomienda un tratamiento con
uconazol (400 mg diarios) por dos meses, seguido por
una terapia de mantenimiento diaria (200 mg diarios). No
est denido el rol del uconazol en pacientes con infec-
cin criptoccica no relacionada con el SIDA.
El uso del uconazol para la prevencin de infecciones
micticas se ha explorado en pacientes de trasplante de
mdula espinal alognico neutropnico y se descubri que
reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones invasi-
vas de Candida, pero no se observ ningn efecto sobre la
incidencia de infecciones por Aspergillus. La prolaxis con
uconazol en pacientes con leucemia tambin redujo la
incidencia de infecciones invasivas con Candida, pero no
tiene efecto sobre la mortalidad. Con frecuencia, el uco-
nazol se usa en la unidad de terapia intensiva quirrgica,
con el objetivo de prevenir la candidemia en los pacientes.
Hasta la fecha, no se ha probado que esta prolaxis reduzca
signicativamente las infecciones con Candida y esta prc-

Estructura qumica y mecanismo de accin: todas las equi-
nocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopptido
semisinttico que bloquea la sntesis del -(1,3)-d-glucano.
y el posaconazol
contra Candida albicans.
PUNTOS CLAVE

Sobre el espectro de actividad del voriconazol

1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo

2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y
Zygomyces (azol de ms amplio espectro).

PUNTOS CLAVE

Sobre las equinocandinas

1. Bloquean la sntesis de una pared celular polisacrida
vital para muchos hongos patognicos.
2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados
resistentes a otros agentes antimicticos. No son acti-
vas contra Cryptococcus.
3. Las toxicidades tienden a ser leves.
4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus
invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no
toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y
esofgica refractaria a los azoles y la anfotericina B.

PUNTOS CLAVE

y las indicaciones para el itraconazol

1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la cocci-
dioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis.
2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y
coccidioidomicosis.
3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmo-
sis diseminada en pacientes con SIDA.
4. La absorcin del medicamento es errtica.

FLUCITOSINA El polisacrido es un componente crtico de la pared celu-
lar en muchos hongos patognicos.
Toxicidad: se ha probado que las equinocandinas son
muy seguras, provocando slo ebre ocasional, erupcin
o eritrosis en la cara durante la infusin (cuadro 1.17).
Los niveles en sangre aumentan con la coadministracin
de ciclosporina, entre los agentes que los pueden reducir
se incluyen efavirenz, nelnavir, fenitona, carbamazepina,
rifampicina y dexametasona. Las equinocandinas pueden
disminuir los niveles en sangre de tacrolims.
Farmacocintica: las equinocandinas no se absorben
por medio del tracto gastrointestinal y deben adminis-
trarse intravenosamente (cuadro 1.18). Se metabolizan por
medio del hgado.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: las
equinocandinas son activas contra Aspergillus y Candida,
incluidos los aislados que son resistentes a otros agentes
antimicticos. Son menos efectivos contra C. parapsilosis
in vitro y no son activos contra Cryptococcus. Estn apro-
bados para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en
paciente en los que ha fallado, o que no pueden tolerar, la
anfotericina B o el itraconazol. Tambin se puede usar cas-
pofungina para tratar la candidiasis oral que es refractaria
a la terapia con azol o anfotericina B.
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ucitosina o
5-ucitosina (5-FC), es un anlogo de or de la citosina.
Despus de una conversin de varios pasos que requiere
la desaminacin y la fosforilacin, el producto resultante,
5-uorouracilo (5-FU), acta como inhibidor de la timidi-
lato sintetasa, impidiendo la sntesis de DNA y RNA. En
los seres humanos, la 5-FC no es txica debido a la falta de
la desaminasa requerida para la conversin a 5-FU.
Toxicidad: la principal toxicidad de la ucitosina es
la supresin de la mdula espinal que lleva a neutrope-
nia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto
secundario est relacionado con la dosis y suele presen-
tarse cuando los niveles en sangre exceden 125 g/ml. Los
pacientes con disminucin de las reservas de mdula espi-
nal, como los que tienen SIDA y los que estn recibiendo
quimioterapia para cncer tienen ms probabilidades de
sufrir esta complicacin. Por lo general, la 5-FC se admi-
nistra en combinacin con anfotericina B. Como ya se
analiz en este captulo, la anfotericina B afecta la funcin
renal cuyas reducciones disminuyen la eliminacin de 5-
FC. En los pacientes con disfuncin renal, se recomienda
el monitoreo de los niveles pico (dos horas despus de
Cuadro 1.19. Espectro de los antimicticos sistmicos
Anfotericina B
Desoxiclica
Preparacin lpida
Flucitosina
Fluconazol
Itraconazol
Cetoconazol
Posaconazol
Voriconazol
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.
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Agente

de RNA ms que los de DNA) y
de una alta carga viral, un ndice alto de mutacin viral
intrnseca (ms comn en los virus de RNA que en los
de DNA) y un alto grado de presin selectiva (es decir, la
terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de trata-
miento). Un segundo mtodo para controlar la infeccin
viral es modicar la respuesta inmune del husped. Se ha
probado que las infusiones con preparaciones de anticuer-
pos y el tratamiento con interfern son ecaces en muchas
infecciones virales.
la administracin oral) y los inferiores (justo antes de la
siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener
los niveles en sangre entre 20 y 100 g/ml.
Farmacocintica: la ucitosina se absorbe bien oralmente
(cuadro 1.18). Debido a que es una molcula pequea, 5-FC
penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los
niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefalo-
raqudeo, el humor acuoso, el lquido de las articulaciones y
las secreciones respiratorias. Los riones eliminan la 5-FC.
miento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus
neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa vara
geogrcamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y
de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resisten-
cia. El efecto de 5-FC suele ser fungisttico y nunca debe
usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rpi-
damente con la monoterapia. La combinacin de 5-FC y
anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergtica en las
infecciones criptoccicas. En la meningitis criptoccica, la
anfotericina B y la 5-FC esterilizan el lquido cefalorraqu-
deo ms rpido que la anfotericina B sola. Las pruebas in
vitro y en animales tambin sugieren que la terapia combi-
nada para Candida puede ser benca; sin embargo, no se
ha probado la ecacia en pacientes.
Antivirales que bloquean la transcripcin de DNA
ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FA MCICLOVIR
Estructura qumica y mecanismo de accin: el aciclovir y el
valaciclovir son anlogos sintticos de la guanina en que se
ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azcar.
El famciclovir es un anlogo de la guanosina acclica deri-
vado del penciclovir y este promedicamento se convierte
rpidamente en penciclovir despus de la absorcin oral.
Estos agentes antivirales se fosforilan en las clulas infecta-
das con el virus por medio de la timidina cinasa, formando
un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del
husped aaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le
permite al trifosfato aadirse a un DNA en replicacin. La
cadena lateral acclica de aciclovir evita la adicin posterior
de cidos nucleicos al DNA, provocando una terminacin
prematura.
El penciclovir no es un terminador de la cadena de
DNA; ste acta sobre todo como inhibidor de la DNA
polimerasa. El aciclovir tambin inhibe selectivamente a la
DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren
timidina cinasa viral para su paso de fosforilacin inicial,
las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a
100 veces mayores en las clulas infectadas que en las no
infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es pro-
vocada con mayor frecuencia por una reduccin de timidina
cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilacin del aciclovir
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMS
DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES)

Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la
sntesis de cido nucleico. Debido a que tienden a actuar
en un solo paso de la replicacin viral, se puede desarrollar
resistencia durante el tratamiento favorecido por medio
PUNTOS CLAVE

Sobre la terapia antiviral

1. Por lo general, su blanco es la sntesis viral de cido
nucleico.
2. El desarrollo de resistencia es comn y es favorecido
por
a) la alta carga viral
b) el alto ndice de mutacin viral intrnseca (los virus

c) la terapia antiviral prolongada o intermitente

PUNTOS CLAVE

Sobre la flucitosina

1. Afecta la sntesis de DNA y RNA; fungisttica.
2. Se elimina por medio de los riones; penetra todos
los tejidos y lquidos, incluido el cefalorraqudeo.
3. Los niveles elevados provocan supresin de la m-
dula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las
dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en
sangre.
4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la menin-
gitis criptoccica, la combinacin de anfotericina B
y flucitosina esterilizan el lquido cefalorraqudeo
ms rpido que la anfotericina sola. En estudios con
animales, la terapia combinada es benfica para las
infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha
probado en humanos.

Cuadro 1.20. Toxicidades de los agentes antivirales sistmicos
Prurito
Hipotensin
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmito
Fatiga
Diarrea
Cefalea
Mareos
Convulsiones
Otras
neurotoxicidades
Uvetis o retinitis
Problemas respiratorios
Flebitis
Alopecia
Electrlitos anormales
Creatinina
Anemia
Otras
citopenias
AST/ALT
Acidosis lctica
Arritmias
Interacciones medicamento-
medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco
= no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el
agente tambin requiere la activacin por parte de la timi-
dina cinasa viral.
Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con
estos medicamentos es mnima (cuadro 1.20). Es raro que los
pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y nu-
seas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que est
recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resul-
tado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsio-
nes e inestabilidad autonmica. La mayora de pacientes que
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Sntoma clnico Agente antiviral

Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
200 a 800 mg PO 3 a 5 diarios
5 a 10 mg/kg IV c/8 h
<10: 800 mg PO c/12 h,
2.5 a 6 mg/kg IV c/24 h
Aciclovir 2 a 2.5 10 a 50: 800 mg PO c/8 h,
5 a 12 mg/kg IV c/12 a 24 h
$ a $$$
Valaciclovir 2.5 a 3.3 500 mg PO c/12 h a
1 000 mg PO c/8 h
10 a 50: 1 g c/12 a 24 h
<10: 500 mg c/24 h
$$ a $$$$$
Famciclovir 2.3 125 mg PO c/12 h a
500 mg PO c/8 h
10 a 50: c/12 a 24 h
<10: 125 a 250 mg c/48 h
$$$$ a $$$$$
Ganciclovir 2.5 a 3.6 Induccin 5 mg/kg IV c/12 h
Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h
50 a 80: mitad de la dosis, mismos
intervalos
10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg
c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h
<10: mantenimiento 1.2 mg/kg
3 semanales o 0.6 mg/kg 3
semanales
$
900 mg PO c/12 h 3 semanas,
despus 900 mg c/24 h
Valganciclovir 4 10 a 50: mitad de la dosis
<10: 450 mg c/48 h 3 semanas,
despus dos veces por semana
$$$$$
Cidofovir 17 a 65 5 mg/kg IV dos veces a la semana 50 a 80: dosis usual
<50: contraindicada
$
Foscarnet 3 Induccin 40 a 60 mg/kg IV c/8 h,
Mantenimiento 90 a 120 mg/kg
c/24 h
50 a 80: induccin 40
a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento
60 a 70 mg/kg c/24 h
10 a 50: induccin 20 a 30 mg/kg
c/8 h, mantenimiento 50
a 70 mg/kg c/24 h
<10: contraindicado
$$$ a $$$$
Ribavirina 0.5 a 2 <75 kg: 400 mg AM y 600 mg
PO PM
>75 kg: 600 mg PO c/12 h
<50: no se recomienda $$$$ a $$$$$
Interfern- 2B No se requieren cambios $$$$$
PEG-Intron: 1.5 g/kg
SC semanales
Pegasys: 180 mg SC semanales
Oseltamivir 6 a 10 Tratamiento: 75 mg PO c/12 h
Profilaxis: 75 mg PO c/24 h
10 a 50: 75 mg c/24 h
<10: no se recomienda
$$ a $$$$
Zanamivir 3 Inhalacin 5 mg,
2 inhalaciones c/12 h 5 das
50 a 80: dosis usual
<50: no hay datos
$
(Contina)
a

Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuacin)
Amantadin
a
15 a 20 <65 aos: 100 mg q12 h
>65 aos: 100 mg PO q24 h
50 a 80: 100 a 150 mg c/24 h
10 a 50: 100 mg 2 a 3 semanales
<10: 100 a 200 mg semanales
$
Rimantadina 24 a 30 <65 aos: 100 mg PO q12 h
>65 aos: 100 a 200 mg PO q24 h
<10: 100 mg c/24 h $
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones
orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
puede provocar cristaluria y nefropata cristalina, sobre todo
si el paciente est deshidratado. La ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad.
Farmacocintica: la absorcin oral de aciclovir es limitada,
slo 15 a 20% del medicamento es biodisponible (cuadro
1.21) y tiende a ser incluso menor en los pacientes de tras-
plante, por lo que se necesita una dosis oral ms alta. La
preparacin promedicamento del valaciclovir se convierte
rpida y completamente a aciclovir por medio de la vala-
ciclovir hidrolasa heptica e intestinal. El valaciclovir oral
alcanza niveles en sangre de aciclovir que son tres a cinco
veces mayores que aquellos que se alcanzan con el aciclovir
oral. De forma similar, el famciclovir se absorbe bien oral-
mente y, tanto en el hgado como en el intestino, su purina se
desacetila y oxida rpidamente para formar penciclovir.
Este ltimo y el aciclovir se distribuyen ampliamente en
los tejidos y lquidos. Los niveles teraputicos pueden alcan-
zarse en el lquido cefalorraqudeo, la saliva, las secreciones
vaginales y el humor acuoso. Ambos medicamentos se excre-
tan sin modicaciones, sobre todo en la orina. El probenecid
reduce la eliminacin renal y aumenta la vida media.
Actividad antiviral e indicaciones teraputicas: el aciclovir
y el famciclovir tienen una excelente actividad contra los
virus de herpes simple 1 y 2. La administracin tpica de
estos medicamentos tiene ecacia mnima contra el herpes
simple labial y rara vez se usan las preparaciones tpicas. El
aciclovir y el famciclovir se recomiendan para el tratamiento
del herpes genital y se usan para prevenir el herpes genital
recurrente. El aciclovir tambin se recomienda para el trata-
miento y la prevencin del herpes simple ocular recurrente.
El aciclovir intravenoso ha reducido la mortandad por ence-
falitis por herpes simple y es el tratamiento a elegir para este
trastorno. El aciclovir y famciclovir tambin tienen actividad
signicativa contra la varicela; sin embargo, se requieren altas
concentraciones del medicamento para matar ese virus. El
aciclovir intravenoso se recomienda para el tratamiento de
la varicela y el herpes zoster en el husped con deciencias
inmunitarias y para el tratamiento de neumonia por varicela
o encefalitis en el adulto previamente saludable. El aciclovir
sufren estas complicaciones presenta disfuncin renal que
tiene como resultado altos niveles de aciclovir en sangre. La
coadministracin de zidovudina y aciclovir aumenta el riesgo
de desarrollar letargo. La administracin intravenosa tambin
PUNTOS CLAVE

Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir

1. Todos requieren la fosforilacin de la timidina cinasa
viral para su actividad.
2. El aciclovir se une al DNA viral en replicacin, provo-
cando una terminacin prematura de la cadena; el aci-
clovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral.
3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante
una reduccin de la timidina cinasa viral.
4. La toxicidad es mnima. La administracin intravenosa
de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento,
alucinaciones y convulsiones.
5. El valaciclovir se convierte rpidamente en aciclovir;
lo que tiene como resultado que los niveles de aciclo-
vir sean ms altos que los que se alcanzan con las pre-
paraciones orales de ste. El famciclovir se convierte
rpidamente en penciclovir.
6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las
preparaciones orales se recomiendan para el trata-
miento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El
aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis
por herpes simple.
7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir
intravenoso se recomienda para el husped con
deficiencia inmunitaria) y la neumona por varicela
o encefalitis en el husped normal. Las altas dosis de
valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tra-
tar enfermedades menos graves.
8. El famciclovir tambin puede usarse para tratamiento
de la hepatitis B.
a

muestra algo de actividad contra el virus Epstein-Barr, pero
no suele recomendarse para la terapia. Este agente tambin
muestra proteccin moderada contra el citomegalovirus
(CMV) cuando se usa para la prolaxis en los receptores
de trasplante algeno de mdula espinal, rin e hgado;
sin embargo, el ganciclovir ha probado ser ms eciente. El
famciclovir puede reducir los niveles de DNA viral de hepa-
titis B y transaminasa en sangre en los pacientes con hepatitis
B crnica. Sus efectos son aditivos cuando se combina con
interfern. El famciclovir tambin se usa para tratar la hepa-
titis B recurrente despus de un trasplante de hgado.

GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR
Estructura qumica y mecanismo de accin: al igual que el
aciclovir, es un anlogo de guanina con un grupo hidroxi-
metil adicional en la cadena lateral acclica. La timidina
cinasa viral convierte este anlogo en su forma monofosfato,
despus de lo cual la fosforilacin de la cinasa celular del
husped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir
trifosfato inhibe competitivamente la incorporacin al DNA
polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer ms largo
el DNA, pero no acta como un terminador de cadena.
En las clulas infectadas, las concentraciones intracelula-
res de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces
mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que estn
en la clula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una
vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentracio-
nes celulares ms altas resultantes pueden ser responsables de
la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganci-
clovir tambin es activo contra el herpes simple, la varicela
y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere
la actividad de la timidina cinasa viral para la conversin a
la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al
aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tam-
bin son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que
alteran la estructura de la DNA polimerasa viral tambin le
coneren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen
mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir.
Toxicidad: se acumulan concentraciones signicativas
de ganciclovir trifosfato en las clulas no infectadas (cua-
dro 1.20). Las clulas madre de la mdula espinal son muy
sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorpo-
rarse al DNA celular y bloquear la replicacin de DNA de
la clula husped. Por lo general, se observa neutropenia
y trombocitopenia en pacientes con SIDA que estn reci-
biendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo
cercano de los conteos de glbulos blancos y de plaquetas
durante la terapia. El riesgo es menor, pero signicativo, en
los pacientes de trasplante. La coadministracin de zidovu-
dina aumenta el riesgo de supresin de la mdula espinal.
Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo
absoluto de neutrlos baja por debajo de 500 clulas/
mm
3
. Los efectos secundarios en el sistema nervioso cen-
tral (SNC) (incluidas cefalea, confusin, psicosis, coma y
convulsiones) tambin son comunes.
Farmacocintica: el valganciclovir es un promedica-
mento que se absorbe bien por va oral y que se convierte
rpidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la admi-
nistracin oral, tiene excelentes niveles en sangre que son
casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir
intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los
tejidos y lquidos, incluidos el cerebro y el lquido cefalo-
raqudeo. El medicamento se excreta sin modicaciones,
sobre todo en la orina.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre
los anlogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad
ms alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las
infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumona y
la colitis. El ganciclovir tambin se usa para la prolaxis de
CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido
conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una
terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la
recada de la infeccin por CMV despus de que se haya
completado el tratamiento de la infeccin activa.

CIDOFOVIR
Estructura qumica, mecanismos de accin y farmacocin-
tica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un anlogo del des-
PUNTOS CLAVE

Sobre el ganciclovir

1. Anlogo de la guanina que inhibe principalmente la
DNA polimerasa viral.
2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la
timidina cinasa viral para su activacin. Con frecuen-
cia, las cepas resistentes al aciclovir tambin son resis-
tentes al ganciclovir.
3. La supresin de la mdula sea es una toxicidad
comn, sobre todo en pacientes con SIDA. El medica-
mento debe descontinuarse si el conteo de neutrfi-
los cae por debajo de las 500 clulas/mm
3
.
4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema ner-
vioso central, incluidas confusin, psicosis, coma y
convulsiones.
5. El anlogo de la guanina ms activo contra el citome-
galovirus (CMV). Tambin es activo contra el herpes
simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr.
6. Recomendable para retinitis, neumona y colitis por
CMV. til para la profilaxis de los pacientes de tras-
plante con deficiencias inmunitarias. Despus del
tratamiento de la infeccin activa en pacientes con
SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valgan-
ciclovir para prevenir la recada.

oxicitidina monofosfato que inhibe la sntesis viral de DNA.
Este agente no requiere cinasa viral para su actividad, porque
se convierte por medio de las enzimas celulares a su forma
difosfato activa. Acta como un inhibidor viral competitivo
de la DNA polimerasa y tambin se agrega al DNA, sus-
tituyendo el desoxicitidina trifosfato (CTPd), provocando
terminacin prematura de la cadena. Las mutaciones de la
timidina cinasa no evitan la actividad del cidofovir.
La resistencia se conere por medio de mutaciones de la
DNA polimerasa viral. Estas mutaciones pueden tener como
resultado resistencia cruzada al ganciclovir y, menos comn, al
foscarnet. El cidofovir se elimina por medio de los riones.
Toxicidad: el cidofovir es muy nefrotxico, produciendo
proteinuria en la mitad de los pacientes tratados y azotemia
y acidosis metablica en un nmero signicativo. Una hidra-
tacin vigorosa con solucin salina y la coadministracin de
probenecid reducen la nefrotoxicidad. El medicamento debe
discontinuarse si se desarrolla proteinuria 3 o mayor, o si la
creatinina en sangre aumenta en ms de 0.4 mg/dl. Por lo
general, tambin se encuentra neutropenia.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el
cidofovir tiene actividad contra los virus de DNA: el CMV;
herpes simple; herpesvirus 6 y 8; varicela; viruelas; los virus
de papiloma; los virus de polioma, y los adenovirus. Este
agente est aprobado slo para el tratamiento de renitis por
CMV en pacientes con SIDA. Dado su alto perl txico,
tal vez sea necesario limitar su uso parenteral en otras infec-
ciones virales. Es probable que la terapia tpica sea ecaz en
las infecciones de herpes simple resistentes al aciclovir en
pacientes con SIDA y se est estudiando el tratamiento para
las verrugas anogenitales.

FOSCARNET
Estructura qumica y mecanismo de accin: el foscarnet es
un anlogo inorgnico del pirofosfato, trisodio fosfonofor-
mato, que bloquea de manera reversible el sitio de unin del
pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unin del foscar-
net inhibe la unin de la polimerasa con los desoxinucleotidil
trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las
principales responsables de la resistencia viral; sin embargo,
es rara la resistencia entre los aislados clnicos.
Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario ms
comn del foscarnet, que tiene como resultado azotemia,
proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro
1.20). La disfuncin renal suele desarrollarse durante la
segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte
cuando se discontina el medicamento. La deshidratacin
aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es
benca para reducir esta complicacin. Las anormalida-
des metablicas son frecuentes. La hipocalciemia es la ms
comn, como resultado de la quelacin por parte del foscar-
net. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar
alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones.
Entre otras anormalidades metablicas se incluyen hipofos-
fatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia
e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos meta-
blicos, la infusin intravenosa no debe exceder 1 mg/kg
por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrlitos, el
magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secunda-
rios comunes se incluyen ebre, cefalea, nuseas, vmito y
pruebas anormales de funcin heptica.
PUNTOS CLAVE

Sobre el cidofovir

1. Un anlogo del desoxicitidina monofosfato, provoca
la terminacin prematura de la cadena de DNA viral y
tambin inhibe la DNA polimerasa viral.
2. No requiere timidina cinasa viral para la conversin a
su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no
suelen ser resistentes al cidofovir.
3. Muy nefrotxico; produce proteinuria, azotemia y aci-
dosis metablica en casi la mitad de los pacientes.
La hidratacin con solucin salina y el probenecid
reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia tambin
es comn.
4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el
citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvi-
rus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma,
los virus de polioma y los adenovirus.
5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con
SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones.
Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir est limi-
tada debido a la toxicidad renal y en mdula espinal.

PUNTOS CLAVE

Sobre el foscarnet

1. Bloquea la unin de los desoxinuclotidil trifosfatos
con la DNA polimerasa viral.
2. La nefrotoxicidad es comn, y suele desarrollarse
durante la segunda semana de terapia. Puede redu-
cirse por medio de la hidratacin con solucin salina.
Por lo general es reversible.
3. Tambin provoca anormalidades en el calcio, magne-
sio y fosfato en sangre.
4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes sim-
ple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8.
5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y
el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.

Farmacocintica: el foscarnet tiene una mala absorcin oral
y se administra intravenosamente. Este medicamento penetra
todos los tejidos y lquidos, alcanzando excelentes niveles en
el cefalorraqudeo y el humor vtreo. El foscarnet se excreta sin
modicacin, sobre todo por medio de los riones.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento:
el foscarnet es activo contra el CMV, el herpes simple, la
varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. Est apro-
bado para el tratamiento de la retinitis por CMV y para el
herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.
Otros agentes antivirales
RIBAVIRINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ribavirina
es un anlogo de la guanosina que contiene una cadena
lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que
los de RNA. Los mecanismos de inhibicin son complejos
y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila
a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la clula
husped y la forma trifosfato interere con la formacin
del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interere
con la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reser-
vas de cido nucleico en la clula.
Toxicidad: la ribavirina sistmica tiene como resultado
hemlisis de glbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis
altas, suprime la mdula espinal (cuadro 1.20). La anemia
resultante se revierte cuando se discontina el medicamento.
La administracin intravenosa no est aprobada en Estados
Unidos, pero est disponible para pacientes con ebre de
Lhasa y otras formas de ebre hemorrgica. La ribavirina
aerosolizada est relacionada con la conjuntivitis y los bron-
coespasmos que pueden tener como resultado el deterioro
de la funcin pulmonar. La mayor preocupacin con res-
pecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos
a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratognicos y
embriotxicos que se han observado en algunos estudios con
animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embaraza-
das no deben administrar este medicamento.
Farmacocintica: se absorbe casi una tercera parte de la
ribavirina administrada oralmente. El medicamento pene-
tra todos los tejidos y los lquidos corporales. La ribavirina
trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40
veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por pero-
dos prolongados con los glbulos rojos. El medicamento
se elimina mediante los riones y el hgado. La ribavirina
aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tie-
nen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respi-
ratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la
administracin apropiada.
la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de
DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV),
virus de la gripe y parainuenza, herpes, adenovirus, virus
de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Est aprobada en Esta-

dos Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis
y la neumona por RSV en los pacientes hospitalizados. La
ribavirina oral combinada con interfern est aprobada para
el tratamiento de la hepatitis C crnica.

INTERFERONES
Estructura qumica y mecanismo de accin: los interfero-
nes (IFN) son protenas con un peso molecular de 16 a
27 000 Da, sintetizadas por las clulas eucariontes como
respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su
vez, estimulan las respuestas antivirales del husped. Los
receptores de interfern regulan casi 100 genes y, como
respuesta a la unin de IFN, las clulas producen rpida-
mente docenas de protenas. Una amplia variedad de virus
de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los
IFN; la mayor parte de los virus de DNA slo se ven mni-
mamente afectados.
Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves
cuando se administran dosis menores a 5 millones de unida-
des (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades
dadas subcutnea o intramuscularmente estn relacionadas
con un sndrome seudogripal que es muy grave durante
la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede
reducirse por medio de la medicacin previa con antipi-
rticos, como el cido acetilsaliclico, el ibuprofn y el
acetaminofn. Con frecuencia, tambin se informa irri-
tacin local en los sitios de la inyeccin. Dosis ms altas
de IFN tienen como resultado la supresin de la mdula
PUNTOS CLAVE

Sobre la ribavirina

1. Anlogo de la guanosina que interfiere con la forma-
cin de RNA mensajero viral y reduce la sntesis de
guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido
nucleico en la clula.
2. El medicamento sistmico provoca hemlisis de los
glbulos rojos. La administracin intravenosa no est
aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada
provoca conjuntivitis y broncospasmos.
3. Teratognica y embriotxica. Las trabajadoras de cuida-
dos de la salud embarazadas no deben administrarla.
4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus
sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parain-
fluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de
viruela, el Bunyavirus y los arenavirus.
5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la
bronquitis y la neumona por RSV.
6. Aprobada para su administracin oral en combina-
cin con interfern para la hepatitis C crnica.

Toxicidad: la amantadina provoca efectos secundarios
moderados en el SNC, sobre todo en los ancianos (cua-
dro 1.20). Con frecuencia, se informa insomnio, incapa-
cidad para concentrarse y mareos. La amantadina tambin
aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con antece-
dentes previos de epilepsia. La rimantadina provoca
efectos
secundarios en el SNC con menos frecuencia y, hoy en da,
se preere este agente sobre la amantadina.
Recomendaciones de tratamiento: para que sea
efectivo,
el tratamiento debe instituirse dentro de las 48 horas del
surgimiento de los sntomas (cuadro 1.21). Se ha probado
ecacia en adultos saludables, pero no se han realizado
ensayos en pacientes de alto riesgo.

INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
Mecanismo de accin: los inhibidores de la neuraminidasa
tienen actividad contra las gripes A y B.
Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inha-
lador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su
utilidad.
Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores
de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas
despus de que aparecen los sntomas.
La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden
darse durante ms tiempo como prolaxis en pacientes en
riesgo de complicaciones graves debido a la inuenza durante
una epidemia. Se preere la vacuna contra la inuenza como
prolaxis.
sea, lo que provoca granulocitopenia y trombocitopenia.
Tambin es comn la neurotoxicidad que resulta en con-
fusin, somnolencia y alteraciones en el comportamiento,
cuando se administran dosis elevadas. La hepatotoxicidad
y la retinopata son otros efectos secundarios comunes con
la terapia de dosis elevadas.
Farmacocintica: el IFN se absorbe bien
intramuscular
y subcutneamente; otros interferones tienen una absor-
cin ms variable (cuadro 1.21). Los ensayos del efecto
biolgico muestran una actividad que persiste 4 das des-
pus de una sola dosis. Las formas de pegilato llevan a
una liberacin ms lenta y una actividad biolgica ms
prolongada, permitiendo que se prescriba una sola admi-
nistracin a la semana; estas formas son preferibles en casi
todas las instancias.
miento: la efectividad de los IFN se ha limitado debido a
los frecuentes efectos secundarios relacionados con la dosis
efectiva. Los IFN estn aprobados para el tratamiento de
las hepatitis C y B crnicas, el sarcoma de Kaposi y otras
malignidades, adems del condiloma acuminado.
LECTURAS SUGERIDAS

Libros de antibiticos

Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treat-
ment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005.
Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford

Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicro-

biano Therapy; 2006.
Fuentes electrnicas

ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc.
[Direccin Web: www.epocrates.com; citado:]
The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX
Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins Univer-
sity. [Direccin Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]
Otras

The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78.
Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilman s The
Pharmacological
Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medi-

cal Publishers; 2006.
Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett
s

Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadela, Pa:

Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
Agentes virales antigripales
AMANTADINA Y RIMANTADINA
Mecanismo de accin: la amantadina y la rimantadina slo
son efectivas contra la gripe A. stas se unen a la protena
M2 y la inhiben. Esta protena viral se expresa en la super-
cie de las clulas infectadas y se considera que juega un
papel importante en el ensamblado viral de partculas.
PUNTOS CLAVE

Sobre el interfern para el tratamiento
de las infecciones virales

1. Se une a los receptores de interfern de la clula
husped, regulando hacia arriba muchos genes res-
ponsables de la produccin de protenas con activi-
dad antiviral.
2. Los virus de RNA son ms susceptibles a las acciones
antivirales de los IFN.
3. El efecto secundario ms comn es el sndrome seu-
dogripal. En dosis superiores a los 5 millones de uni-
dades, se puede desarrollar supresin de la mdula
espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la reti-
nopata suelen relacionarse con las dosis altas.
4. Aprobado para las hepatitis C y B crnicas y el sarcoma
de Kaposi. La inyeccin en la lesin est aprobada para
el condiloma acuminado.

Sndrome sptico
2
Tiempo recomendado para completarse: 1 da
Reuben Ramphal, M.D.
PREGUNTAS GUA
de sndrome sptico
PREVALENCIA

La sepsis (la infeccin grave que lleva a disfuncin orgnica)
es un problema cuya magnitud est aumentando en Esta-
dos Unidos. Los estimados de ocurrencia de este sndrome
van de 300 000 a 500 000 casos al ao. Se ha reportado
que la mortalidad relacionada con el sndrome est entre
15 y 60%, determinada por factores como enfermedades,
edad, organismo causante de la infeccin y lo apropiado de
la terapia antiinfecciosa emprica. Casi todos los casos de sn-
drome sptico son resultado de infecciones bacterianas, pero
se debe considerar que tambin se ha observado el sndrome
en infecciones virales (por ejemplo, la ebre del dengue), en
infecciones micticas (por ejemplo, la candidemia) y en cier-
tas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreati-
tis). Para los propsitos de este captulo, se supondr que la
sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.
57

PUNTOS CLAVE

Sobre la prevalencia y las definiciones

1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al ao en
Estados Unidos.
2. La mortalidad va de 15 a 60%.
3. El sndrome sptico es el sndrome de respuesta infla-
matoria sistmica (SIRS) provocado por productos
microbianos.
4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y
las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isque-
mia tisular, traumatismo grave) tambin pueden pro-
vocar SIRS.
5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado
por productos microbianos que se relaciona con la
disfuncin orgnica.
6. El choque sptico est relacionado con la sepsis que
no responde al reemplazo de volumen.
7. La bacteremia no siempre provoca sndrome sptico
y el sndrome sptico no siempre es producto de la
bacteremia.

GRAVEDAD POSIBLE

Es un sndrome que amenaza la vida y que debe recono-
cerse y tratarse rpidamente para evitar el paso a choque
irreversible.

1. Cmo se define el sndrome sptico y qu es el SIRS? 5. Qu clulas husped son las ms importantes en el
2. Todos los episodios de bacteremia provocan sn-
sndrome sptico y cmo lo median?

drome sptico y son todos los sndromes spticos 6. Cules son las claves clnicas que sugieren un pre-
resultado de la bacteremia? choque y por qu es importante reconocerlo?
3. Qu productos bacteriales pueden producir sn- 7. Cules son las medidas teraputicas que deben ins-
drome sptico? tituirse en pacientes con sndrome sptico?
4. Qu es un superantgeno y qu bacterias lo pro-
ducen?

58 / CAPTULO 2 SNDROME SPTICO
DEFINICIONES

La sepsis representa una lnea continua que avanza de la
infeccin localizada a la sepsis grave ( gura 2.1). La sepsis
se de ne mejor como un sndrome de respuesta in
amatoria sistmica (SIRS) provocado por productos
microbianos. Esta de nicin reconoce qu entidades no
infecciosas pueden producir el SIRS y qu, en ausencia de
organismos viables, productos microbianos logran
producir este cuadro clnico. La sepsis grave se de ne
como la debida a disfuncin orgnica y representa el
progreso del SIRS con alteraciones siopatolgicas ms
graves. El choque sptico es la hipotensin debido a la
sepsis que ya no responde a los intentos iniciales por
expandir el volumen. La infeccin , usual y
coloquialmente llamada sepsis , indica la presencia de
una infeccin y no debe considerarse sinnimo de sndrome
sptico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina
sepsis, y aunque algunas bacteremias producen sndrome
sptico, no todos los sndromes spticos son provocados por
bacteremia. En realidad, en las pruebas clnicas ms tempranas
de agentes biolgicos en el sndrome sptico, que usan las
mejores de - niciones posibles y los estudios de laboratorio
disponibles, se prob que menos de 40% de los pacientes
tena infeccin.
por una familia de molculas en las super cies de las clulas
de destino. Este conocimiento lleva a la sntesis de molculas
que activan las vas de la in amacin y la coagulacin.
Factores de la pared celular

En las bacterias gramnegativas, la bicapa citoplsmica
est cubierta con una capa de peptidoglucano. Una mem-
brana exterior recubre la capa de peptidoglucano, en donde
se inserta la endotoxina. Esta es la sustancia microbiana estu-
diada con mayor cuidado y que interviene en el sndrome
y el choque sptico. Hay evidencia convincente de que la
endotoxina juega un papel clave en la patognesis de la sepsis
gramnegativa. Su organizacin estructural es comn entre
todas las bacterias gramnegativas. Del exterior al interior,
consta de una cadena lateral O que est unida a un
ncleo, que a su vez est conectado a la terminacin de
negocios de la molcula, la parte del lpido A.
El lpido A se ancla en la membrana exterior. Se considera
que la activacin del sistema in amatorio y de coagulacin
empieza con la interaccin de LPS con receptores celulares
en los macrfagos y los leucocitos mononucleares. La estruc-
tura del lpido A se conserva bastante bien en las bacterias
gramnegativas ms comunes, sin importar la especie de la
que se obtenga. En realidad, los elementos clnicos de la sep-
sis provocada por Escherichia coli son similares a los provo-
cados por las especies de Klebsiella o Enterobacter.
La infusin de LPS o lpido A en animales tiene como
resultado un cuadro parecido a la sepsis. Es posible que la
endotoxina se encuentre en la sangre de los pacientes con
sepsis gramnegativa. En algunos casos, como la meningoco-
cemia, hay una buena relacin entre los niveles en sangre de
la endotoxina y el resultado; aun en los tipos ms generales
de infeccin gramnegativa, la presencia de endotoxemia
se correlaciona con las variables siolgicas ms graves.
Adems del LPS, las paredes celulares micticas, las
grampositivas y posiblemente los agelos bacterianos tam-
bin pueden interactuar con macrfagos para activar la
secuencia de eventos que conducen a la sepsis y el choque.
La endotoxina no est presente en las bacterias grampositi-
vas. En cambio, la pared celular contiene una capa gruesa
de peptidoglucano en su super cie. En las cepas capsula-
res ste yace directamente por debajo de la cpsula. Hay
molculas de cido lipoteicoico incrustadas en el pepti-
doglucano. Muchos estudios in vitro han demostrado que
estos componentes estructurales de las paredes celulares
grampositivas pueden imitar algunas de las propiedades
de la endotoxina (por ejemplo, su capacidad para inducir
citocinas proin amatorias de las clulas mononucleares).
PATOGNESIS

El SIRS es el resultado de la activacin de las vas celu-
lares que llevan a la activacin de las respuestas inmunes
innatas y a los mecanismos de coagulacin. Las vas estn
vinculadas con los mecanismos antiguos que de enden al
husped, respondiendo a la lesin tisular o a la presencia
de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta
inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa cl-
sica que se caracteriza por la produccin de anticuerpos,
clulas T activadas y memoria de los antgenos.
Hoy en da se sabe mucho acerca de los activadores
microbianos de este sistema, porque casi toda la informacin
se obtuvo usando una porcin de la pared celular gramnega-
tiva, la molcula lipopolisacrida (LPS) o la endotoxina. Sin
embargo, est claro que el material de la pared celular gram-
positiva (de manera espec ca los peptidoglucanos y el cido
lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositi-
vas y las paredes celulares micticas) tambin es reconocido
Sepsis
grave
Choque
sptico
Infeccin SIRS Sepsis
Factores secretados

Adems de los factores que son partes integrales de la pared
celular, se cree que los factores secretados de las bacterias
Figura 2.1. Orden de avance de la infeccin al choque
sptico.
SNDROME SPTICO / 59
grampositivas causan choque sptico. El factor prototpico
es la toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1),
producida por algunas cepas de Staphylococcus aureus.
El sndrome de choque txico fue descrito por primera
vez en la infeccin esta loccica relacionada con la mens-
truacin en mujeres jvenes. A la ebre y el choque pro-
fundo sola seguirle hiperemia y descamacin conjuntiva
y palmar. Se prob que esta condicin estaba relacionada
con la produccin de una endotoxina, la TSST-1.
Se descubri otro factor de secrecin responsable del cho-
que en las cepas de las bacterias grampositivas Streptococcus
pyogenes. Se le llama exotoxina estreptoccica pirognica A
(SPA). Clnicamente, se ha identi cado la accin de la
SPA en la fascitis necrosante gracias a S. pyogenes relacionada
con el choque. Se tiene la hiptesis de que la infeccin
conduce a la liberacin local o sistmica de toxinas, la
activacin masiva de linfocitos y la liberacin de citocinas, lo
que tiene como resultado lesin celular y falla orgnica. Este
mecanismo traspasa el macrfago, y la cascada de citocina se
activa en el nivel de las clulas T. Este traspaso del macrfago
dio origen al trmino superantgeno para describir
toxinas que, a diferencia de los antgenos convencionales que
requieren procesamiento por parte de los macrfagos y las
clulas dendrticas, son capaces de activar directamente los
linfocitos.
Receptores de la clula husped
para los productos bacterianos

No se pretende presentar en este captulo un anlisis deta-
llado de las respuestas siolgicas del husped ante las bacte-
rias. Hay buena evidencia que sugiere que, en las infecciones
gramnegativas, los macrfagos-monocitos o clulas dendr-
ticas son los primeros en responder a las endotoxinas. En
primer lugar, la endotoxina se une a la protena de unin de
LPS, una protena de fase aguda producida por el hgado.
El complejo de protena LPS acta como el ligando para
la CD14 (un receptor de la super cie celular en las clu-
las mononucleares) y el receptor toll (TLR) 2 o 4 de estas
clulas. Existen varios TLR que reconocen las diferentes
sustancias, sin importar su origen microbiano. Por ejemplo,
el TLR2 reconoce los peptidoglucanos, los mananos, los
cidos lipoteicoicos y algunas molculas de LPS; el TLR4
reconoce el LPS, y el TLR5 reconoce los agelos bacteria-
nos. Los receptores y correceptores TLR unen el estimulante
extrao y lo internalizan. Esta internalizacin tiene como
resultado una seal de transduccin y la activacin celular,
lo que conduce a la liberacin de citocina.
Citocina y otras cascadas de mediadores
inflamatorias

La activacin de los monocitos conduce a la produccin
de citocinas proin amatorias (es decir, las citocinas que esti-
mulan la in amacin), sobre todo el factor de necrosis de
tumor (TNF-) e interleucina 1 (IL-1). La infeccin tam-
bin activa otras vas en el husped, incluidas la va comple-
mentaria y de coagulacin y la produccin de intermediarios
reactivos de oxgeno. Se han llevado a cabo muchos estudios
en animales en los que se han medido las citocinas como res-
puesta a los componentes bacterianos puri cados e, incluso
de forma ms informativa, en la infeccin bacteriana viva.
La inyeccin intravenosa de E. coli viva en ratones, conejos
y mandriles tiene como resultado un cuadro consistente en
el que se liberan citocinas proin amatorias como IL-1, IL-6,
IL-8 y TNF- en una secuencia bien ordenada, seguida por
un interfern gamma y despus citocinas contrarregulato-
rias como la IL-10. Este cuadro es similar al que se observa
cuando se inyecta endotoxina en humanos.
Cmo lleva la infeccin al choque sptico

En la gura 2.2 se muestra un diagrama simple de las vas que
conducen al choque sptico. Se debe entender que estos even-
tos representan una lnea continua y que avanzan a velocidades
que no se han descrito. Sin embargo, la creencia general es que
cuanto mayor sea la cantidad de la molcula desa ante, el LPS
o las toxinas grampositivas, ms probabilidades tiene el pro-
ceso de avanzar rpidamente. Adems, quiz los mltiples
productos de la pared celular tengan una potencia intrnseca
diferente para estimular el sistema inmunitario innato. Por
PUNTOS CLAVE

Sobre los productos bacterianos
que causan sndrome sptico

1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacrido
(LPS), tambin llamado endotoxina, se une a la mem-
brana externa.
a) La endotoxina por s sola puede producir el sn-
drome.
b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sangu-
neo de los pacientes con bacteremia gramnegativa.
c) Los niveles sanguneos de la endotoxina (LPS) se
correlacionan con la gravedad clnica del sndrome
sptico.
2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos
y cido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas.
3. Las bacterias grampositivas tambin secretan endo-
toxinas.
a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de
sndrome de choque txico (TSST-1).
b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estrep-
toccica pirognica A (SPEA)
c) Estas exotoxinas, llamadas superantgenos, pasan
por alto a los macrfagos y estimulan directa-
mente las clulas T.
Figura 2.2. Fisiopatologa del sn-
drome sptico.
ejemplo, la observacin clnica sugiere que la endotoxina es
un estimulante ms poderoso que las paredes celulares de los
enterococos o los esta lococos de coagulasa negativa, porque
los seres humanos muestran una tolerancia notable a la bacte-
remia que se atribuye a esos organismos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Una mujer blanca de 66 aos de edad se someti a una
reparacin toracoabdominal elegida de un aneurisma.
Tres das despus de la ciruga, se encontraba confundida
y desarroll una fiebre nueva. No tena tos, ni disuria ni
dolor abdominal. Se observ que un drenado quirrgico
estaba goteando cantidades ms elevadas de lquido
seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis
operatoria.
En el examen fsico, su temperatura era de 39C, su pulso
de 143 latidos por minuto y su presin sangunea de 110/70
mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba
txica y algo letrgica. No se perciban lesiones en la piel y
sus exmenes respiratorio, cardaco y abdominal no mos-
traron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban
calientes al tacto. La radiografa torcica no revel infiltra-
ciones.
Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo
perifrico de glbulos blancos (WBC) de la paciente haba
bajado de 22 600/mm
3
el da anterior a 1 400/mm
3
, con 24%
de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de
metamielocitos. Su hematcrito era de 30%; el nitrgeno
de urea sangunea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de
1.0 mg/dl y HCO
3
, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el
del drenado quirrgico posterior creci Escherichia coli. La
tomografa computadorizada del abdomen no revel abs-
cesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y
luego se cambi a ceftriaxona. Con excepcin de un breve
episodio de hipotensin que requiri solucin salina y dopa-
PUNTOS CLAVE

Sobre los papeles de las clulas husped
en el sndrome sptico

1. Los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son
los primeros en responder a la endotoxina (LPS).
2. La endotoxina se une a la protena LPS en la sangre
y este complejo se une a los receptores CD14 y al
receptor toll 4 (TLR4) en las clulas mononucleares.
3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los cidos lipo-
teicoicos que se encuentran en las bacterias grampo-
sitivas y los mananos presentes en los hongos. Tam-
bin se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los
flagelos bacterianos.
4. El receptor de unin estimula los macrfagos-mono-
citos para liberar
a) citocinas proinflamatorias, factor de necrosis de
tumor e interleucina-1, estimulando la inflamacin.
b) productos txicos derivados del oxgeno
c) productos que activan las cascadas complemen-
tarias y de coagulacin.

CASO 2.1
Choque irreversible-falla multiorgnica-muerte
Lesin endotelial, coagulacin, DIC, choque y dao orgnico
Liberacin de citocina:
TNF- , IL-1, IL-6, IL-8, IL-10
Activacin de plaquetas
y de la coagulacin

Activacin complementaria

Macrfagos, monocitos Clulas T

Endotoxina, paredes celulares Superantgenos (exotoxinas)
Infeccin bacteriana, mictica, viral
SNDROME SPTICO / 61
mina intravenosas, se recuper por completo y se le dio de
alta del hospital.
Fiebre

Como se observ en el caso 2.1, la ebre suele ser la pri-
mera manifestacin y la ms comn de la sepsis. En gene-
ral, cuanto ms alta sea la temperatura, ms probabilidades
hay de que el paciente est bactermico. Sin embargo, debe
destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura
corporal normal en los pacientes que estn bactermicos.
En realidad, hay buenas razones para creer que la hipo-
termia es un mal indicador pronstico en los pacientes
bactermicos, porque indica incapacidad para montar una
respuesta in amatoria adecuada.
Cambios hemodinmicos

La taquicardia es un hallazgo concomitante con la ebre,
y se espera con sta. En el caso 2.1 se habl de una
taquicardia sinusal relacionada con su bacteremia. La
bradicardia, por otra parte, es inusual, y se ha reportado
en pacientes con infecciones bacterianas espec cas, como
la ebre tifoidea y la brucelosis. Entre los cambios
hemodinmicos medibles, la hipotensin es el ms
importante para determinar el resultado. El hecho de no
poder revertir la hipotensin en sus etapas tempranas
tiene como resultado un dao orgnico grave que tal vez
no sea reversible con antibiticos u otra terapia. A la etapa
en que la hipotensin es reversible se le denomina
prechoque. La etapa del prechoque suele caracte- rizarse por
piel caliente, actividad mental disminuida (con frecuencia
peor en personas de edad avanzada) y oliguria. La
hipotensin persistente conduce a los bien reconocidos
hallazgos del choque sptico: piel fra, falla renal aguda y, en
ocasiones, lesin heptica.
de que se desarrollara acidosis, lo que explica la recuperacin
rpida de la paciente.
Alteraciones cido-base

La perfusin tisular disminuida requiere un cambio del meta-
bolismo aerbico al anaerbico y provoca una acumulacin
de cido lctico. El cido lctico y los niveles elevados de
citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiper-
ventilacin, que inicialmente produce una alcalosis respirato-
ria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en
el choque inminente. Es diagnstico y suele observarse en el
momento en que los cambios hemodinmicos son reversibles
por medio de la restitucin de lquidos. Por tanto, es vital
reconocer esta etapa temprana para la realizacin de mejoras
en el manejo de un paciente con sndrome sptico. Se puede
desarrollar acidosis metablica justo antes de la hipotensin,
o puede acompaar a sta, y seala el comienzo de una espi-
ral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoci y trat antes
Cambios respiratorios

La taquipnea es un elemento comn de la sepsis, generada
por la estimulacin del sistema nervioso central por parte
de la citocina, elevacin de la temperatura corporal y acu-
mulacin de cido lctico. Adems de hiperventilacin, con
frecuencia se observa una depresin grave de la oxigenacin.
Por lo general, se desarrolla sndrome de insu ciencia res-
piratoria del adulto (ARDS) en el choque sptico y puede
inducirse experimentalmente por medio de una endotoxina.
Se piensa que la endotoxina activa los neutr los que que-
dan atrapados en los pequeos vasos de los pulmones y
hacen que se dae la pared vesicular y que haya una fuga
de lquido hacia los alvolos.
El ARDS se diagnostica por medio de cambios en la
radiografa torcica que imitan el edema cardaco pulmonar

PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas
del sndrome sptico

1. Fiebre:
a) La fiebre es la presentacin usual. Cuanto ms alta
sea la fiebre, mayor ser la probabilidad de que el
paciente est bactermico.
b) La hipotermia o la temperatura normal relacio-
nada con bacteremia es un mal signo pronstico.
2. Cambios hemodinmicos:
a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla;
el pulso es ms lento en la fiebre tifoidea y la
brucelosis.
b) La hipotensin es el determinante ms impor-
tante del resultado. El hecho de no poder revertir
el prechoque temprano con temperatura elevada
lleva a dao irreversible y la muerte.
3. Balance cido-base
a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria,
como respuesta al metabolismo anaerbico, y se
acumula cido lctico. El reconocimiento de este
sndrome prechoque es crtico.
b) Si no se trata, lleva a la acidosis metablica y un
aumento de las probabilidades de muerte.
4. Cambios respiratorios
a) Se presenta hiperventilacin temprana.
b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiogra-
fas torcicas revelan edema pulmonar.

y que se acompaa por una hipoxemia grave. Sin embargo,
los pacientes con sepsis tambin muestran neumona en la
radiografa torcica, y la infeccin de los pulmones puede
acompaarse de bacteremia y sndrome sptico (consltese
el captulo 4).
DIAGNSTICO

El diagnstico de sndrome sptico es tal vez el mayor reto
en el diseo de experimentos clnicos de nuevos agentes
teraputicos. Si se usa la ebre, la taquicardia y la taquip-
nea, con o sin leucocitosis, para de nir el SIRS, entonces
esta de nicin incluye otras causas adems de la infeccin.
Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infeccin.
Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pul-
mones, el torrente sanguneo, el abdomen y las heridas.
Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de
estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que
entran en las de niciones amplias del SIRS. En realidad,
la mayora de los pacientes con neumona entrara dentro
de esta de nicin de sndrome sptico, aunque rara vez
requieren cuidado intensivo. El criterio ms estricto debera
incluir la presencia de un cultivo sanguneo positivo, de
preferencia dos, y debe excluir la mayora de los casos
de esta lococos coagulasa negativos que son contaminantes
comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo
de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia
clnica de infeccin intraabdominal, como la peritonitis.
La informacin complementaria debe incluir tambin la
presencia de hipotensin que no sea el resultado de hipovo-
lemia o un evento cardaco reciente.
Entre las herramientas crticas de diagnstico que no estn
disponibles hoy en da se incluyen medios para diagnosti-
car rpidamente la presencia de bacterias en la sangre y un
mtodo similar para cuanti car la respuesta in
amatoria. (Las infecciones producen ms in amacin que
las causas no infecciosas.) Tales pruebas guiaran la decisin
de iniciar o no la administracin de antibiticos y protena
C activada (consltese Drotrecogin alfa bajo
Tratamiento ). Tambin sera til un mtodo para
detectar el dao orgnico temprano para determinar la
gravedad del SIRS. En la actualidad, se debe con ar en la
valoracin clnica de la gravedad de la enfermedad y los
estudios bacteriolgicos de apoyo que, por lo general, no
estn disponibles hasta 24 a 48 horas despus.
Es til la presencia de otras anormalidades, como la
trombocitopenia, evidencia de consumo de bringeno, y
la lisis de coagulacin, y cuando se acompaan de hipo-
tensin, aumento en la produccin cardaca y cambios en
la resistencia vascular perifrica pueden servir para de nir la
infeccin como causa del SIRS. Sin embargo, es ms proba-
ble observar estos hallazgos en los casos ms graves, donde el
diagnstico de infeccin ya es clnicamente evidente.
En el caso 2.1 hubo una disminucin en el WBC peri-
frico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y
un alto porcentaje de formas de granulocitos inmaduros
que indican un consumo importante de granulocitos. Ese
hallazgo sirvi como una advertencia til de que se desarro-
ll sepsis, y esto precipit la administracin de una cober-
tura con antibiticos de amplio espectro.
Estos hallazgos clnicos y de laboratorio comunes son
indicativos de sepsis:
1.
2.
3.
4.
5.
Temperatura: <36C o >38C

Frecuencia cardaca: >90/min

Frecuencia respiratoria: >20 por minuto

PaCO : <32, con pH >7.45 (sepsis temprana)

2
Conteo de WBC: <4 000/mm
3
o >12 000/mm
3
con un

conteo de banda >10%

Escalofros, letargo, lesiones hemorrgicas en piel

Estos estudios de laboratorio se recomiendan en pacien-

6.
tes en quienes se sospecha sndrome sptico:

1.
Dos cultivos de sangre, cultivo de orina y de esputo
si el paciente presenta anormalidades en la radiografa
torcica.
Conteo sanguneo completo con diferencial y plaquetas.
Estudios de coagulacin para incluir el ndice interna-
cional normalizado (INR), fibringeno y d-dmero o
productos de divisin de la fibrina.
Gases en sangre y paneles metablicos.

2.
3.
4.
TRATAMIENTO

Terapia antibitica

El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que
tienen bacteremia, est determinado por igual por factores
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico del sndrome sptico

1. El diagnstico temprano es difcil y se basa en los
hallazgos clnicos.
2. La fiebre, taquicardia e hipotensin deben acompa-
arse de bacteremia documentada.
3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que
demuestren rpidamente la bacteremia, para evaluar
con precisin la extensin de la inflamacin y para
valorar la isquemia orgnica.
4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de
fibringeno y la lisis de coagulacin combinadas con
hipotensin, la elevacin de la produccin cardaca y
una resistencia vascular perifrica reducida sugieren
el diagnstico.

SNDROME SPTICO / 63
Cuadro 2.1. Terapia antibitica emprica para el sndrome sptico
Pulmn (adquirida en el hospital) Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter
Cefepima o ticarcilina-clavulanato
Piperacilina-tazobactam, adems
de aminoglucsido
Abdomen o pelvis Bastoncillos gramnegativos
Anaerobios
Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-
tazobactam, adems de aminoglucsido
Imipenem o meropenem
Tracto urinario Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Piel Staphylococcus aureus
Mezcla de aerobios/anaerobios
(fascitis necrosante)
Oxacilina o vancomicina
Ticarcilina-clavulanato
Piperacilina-tazobactam
Imipenem o meropenem
Bacteremia de fuente desconocida
(adquirida en el hospital)
Staph. aureus resistente
a la meticilina (MRSA)
Bastoncillos gramnegativos
Cefepima, adems de vancomicina
Bacteremia de fuente desconocida
(adquirida en la comunidad)
S. aureus
S.
pneumoniae
E. coli
Klebsiella
Proteus
Vancomicina, adems de ceftriaxona
o cefepima
microbianos y relacionados con el husped. En algunos
estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos
Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un
mayor ndice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana
tambin tiene un mayor ndice de mortalidad. Por tanto,
si la situacin clnica es epidemiolgicamente consistente
con el aislamiento de patgenos ms peligrosos, se debe
considerar la cobertura emprica de estas posibilidades.
El otro factor microbiano signi cativo es la susceptibi-
lidad del patgeno a la terapia emprica. Los pacientes con
bacteremia gramnegativa que son tratados empricamente
con antibiticos a los que es resistente el organismo tienen
ndices de mortalidad mucho ms elevados. Por tanto, la
terapia emprica debe llevarse a cabo con el conocimiento
de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones
en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sos-
pechado, la terapia emprica debe cubrir su patrn de sus-
ceptibilidad.
Dejando las consideraciones anteriores a un lado, exis-
ten otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia
emprica para la sepsis. En pacientes que se presentan con
sepsis y erupcin petequial en la piel, se debe tener en
cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bactere-
mia por S. aureus o la infeccin localizada por S. aureus y
la bacteremia estreptoccica o infeccin localizada por S.
pyogenes. El mtodo preferido es dirigir la terapia al sitio de
origen ms probable de la infeccin y cubrir los patgenos
ms factibles en ese sitio (cuadro 2.1).
Se debe reconocer que la cobertura de cada patgeno
posible es difcil y que es poco probable que ciertos
patgenos en determinadas ubicaciones sean responsables
de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se
incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus
en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan
suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los
medicamentos elegidos, excepto los patgenos adquiridos en
el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas espe-
c cos de resistencia con cualquier patgeno determinado.
En estos casos, la terapia emprica se debe ajustar para re e-
jar las sensibilidades antibiticas de la ora bacteriana local.
Los regmenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos
los dems patgenos que se aslan de estos sitios en nmeros
signi cativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los
resultados del cultivo sanguneo estn disponibles, se debe
ajustar el rgimen antibitico, utilizando siempre que sea
posible antibiticos de espectro ms estrecho para reducir la
probabilidad de seleccionar patgenos muy resistentes.
Manejo del paciente

El manejo de los pacientes con sndrome sptico requiere
la administracin apropiada de antibiticos y la expansin
Sitio de infeccin Patgenos a cubrir Antibiticos

del volumen, inicialmente con solucin salina normal. Se
ha descubierto que la duracin de la hipotensin antes de
administrar antibiticos efectivos es demasiado importante
para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada
hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un
aumento de 7.9% en la mortalidad.
Si hay un sitio de infeccin drenable en el abdomen o
la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de
infeccin, se debe buscar una consulta quirrgica inmediata.
(Consltese el captulo 8, Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares ) De forma similar la presencia de gases en
los tejidos blandos o la evidencia clnica de infeccin
necrosante exige una consulta quirrgica y, tal vez, una
intervencin. (Consltese el captulo 10, Infecciones de la
piel y de tejidos blandos ). Debe retirarse cualquier
catter intravascular que siga en su lugar y realizarse un
cultivo de ste. (Consl- tese el captulo 7, Infecciones
cardiovasculares .)
Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que estn
inicialmente estables y que se encuentran en pabelln con-
vencional:
3. Al principio, parmetros de lactato y coagulacin san-
guneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se
tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente.
La falla en la respuesta del paciente a los lquidos y
antibiticos (como lo indica la cada persistente de la pre-
sin sangunea, la acumulacin de lactato, el aumento de
la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una
coagulopata) obliga a que el paciente sea transportado a
la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo ms
cercano y una asistencia hemodinmica ms agresiva. En
este momento no se ha probado que alguna terapia sea
superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente,
empezando con dopamina y progresando hasta la nore-
pinefrina. Se debe continuar la restitucin de lquidos,
poniendo atencin especial a las presiones centrales veno-
sas y la congestin vascular pulmonar. El manejo posterior
debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo.
Terapias complementarias

Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la
hipotensin persistente y el dao terminal orgnico rela-
cionado con el sndrome sptico. Casi ninguna de estas
medidas complementarias ha podido mejorar la morta-
lidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual
sobre la patognesis de la sepsis, es probable que se lleven a
cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes
son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la
fecha no se ha probado que sean ben cas:
1.
Medicin de los signos vitales y de la produccin de
orina cada hora.
Medicin de pH, PaCO
2
y PaO
2
de sangre arterial.

2.
1.
No se ha probado que los agentes antiinflamatorios,
como el ibuprofn, o los antagonistas narcticos sean
valiosos en los estudios a gran escala.
No se ha demostrado de manera contundente que el
anticuerpo monoclonal contra el ncleo de la molcula
de endotoxina sea benfico.
El anticuerpo contra el TNF- y el receptor del TNF-

han fallado.

Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1

no han sido concluyentes.

Los antagonistas del factor activador de plaquetas han

fallado.

2.
3.
4.
5.
Corticoesteroides

El uso de corticoesteroides en el choque sptico ha estado
bajo debate por dcadas. Se sabe que algunos de estos pacien-
tes tienen o desarrollan insu ciencia suprarrenal. En estudios
recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante
y ha arrojado la sorprendente revelacin de que, comparadas
con las altas, las dosis siolgicas bajas de corticoesteroides
durante 7 das estn relacionadas con una mejor supervi-
vencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si slo los pacien-
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento del sndrome sptico

1. La terapia antibitica emprica debe tomar en cuenta
a) el presunto sitio anatmico principal de la infec-
cin que conduce a la bacteremia.
b) las sensibilidades antibiticas locales del hospital.
c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron
antes de los posibles sitios de bacteremia.
2. La terapia emprica debe reajustarse basndose en
los resultados del cultivo sanguneo.
3. Se debe iniciar la expansin del volumen con solu-
cin salina normal de forma urgente.
4. Se requiere la consulta quirrgica por la posible sep-
sis intraabdominal y para los probables casos de fas-
citis necrosante.
5. Se deben retirar los catteres intravasculares posible-
mente infectados.
6. El monitoreo de los paciente en los pabellones con-
vencionales debe incluir.
a) signos vitales cada hora.
b) gases en sangre arterial dos veces por hora.
c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces
cada hora.
7. El deterioro de estos parmetros garantiza la transfe-
rencia a la unidad de cuidados intensivos.

SNDROME SPTICO / 65
tes con insu ciencia suprarrenal deben recibir estos agentes
o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma
forma. Se necesitan ms estudios para aclarar la e cacia
de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo
de estos estudios, se debe considerar fuertemente el trata-
miento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su
equivalente durante 7 das.
este agente se reserva para su uso por parte de los especialis-
tas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su
principal contraindicacin es la ciruga reciente, debido al
riesgo de complicaciones hemorrgicas prohibitivamente
altas en la poblacin de pacientes posoperatorios.
CONCLUSIN

En primer lugar, el mdico necesita tomar una decisin
inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con expe-
riencia clnica, la mayora de los mdicos se vuelven hbiles
para reconocer a los pacientes ms enfermos. Entre los
pacientes ms gravemente enfermos, los que presentan sn-
drome sptico tienen la mortalidad y morbilidad ms altas.
El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos
para eliminar la causa precipitante y para administrar una
terapia de lquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de
apoyo ptimo para la disfuncin orgnica y una terapia
antimicrobiana emprica para los patgenos microbianos
ms probables sigue siendo el cuidado estndar.
Es importante que el mdico vuelva a valorar la cober-
tura antibitica emprica 48 horas despus, cuando los
resultados de los cultivos estn de vuelta. Los organismos
que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identi car el
sitio primario de infeccin. Tambin permiten que se haga
ms estrecho el espectro de cobertura del antibitico, redu-
ciendo la probabilidad de colonizacin del paciente con
ora bacteriana muy resistente. (Consltese el captulo 1,
Terapia antiinfecciosa ). La protena C activada tiene
un bene cio modesto, pero no todos los pacientes son
candi- datos para este agente. Sin embargo, es probable
que en el futuro se desarrollen agentes de este tipo que
seran ms efectivos, a medida que se aprende ms sobre
los mecanismos implicados en el progreso de la sepsis.
Drotrecogin alfa

Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los
niveles de protena C son bajos y que los pacientes sp-
ticos son incapaces de activar esta sustancia. La protena
C juega un papel clave en la inhibicin de la coagulacin
y puede ser un inhibidor importante de la activacin de
monocitos. Los estudios en animales han demostrado que
la infusin de protena C activada reduce la mortalidad en
las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clni-
cos en humanos han mostrado una reduccin modesta de
la mortalidad en el choque sptico cuando los pacientes
son tratados con protena C activada. Este agente, ahora
llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S.
Food and Drug Administration como un complemento de
la terapia estndar para el tratamiento de la sepsis grave. El
drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en
los pacientes tratados con placebos por 28 das, una reduc-
cin estadsticamente signi cativa. Debido a la compleji-
dad de los criterios de inclusin de los pacientes, los costos
tan altos y el potencial de complicaciones hemorrgicas,
LECTURAS SUGERIDAS
Balk RA. Sepsis and septic shock. De nitions, epidemiology, and clinical
manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:179-192.
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Ecacy and safety of recom-
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depends on the dose. Ann Intern Med. 2004;141:47-56.
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Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.

PUNTOS CLAVE

Sobre las terapias complementarias
para el sndrome sptico

1. Muchos ensayos clnicos han fallado en documentar
la eficacia de
a) los agentes antiinflamatorios.
b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina.
c) los anticuerpos de factor antinecrosis por tumor.
d) los antagonistas de interleucina-1.
e) los antagonistas del factor activador de plaquetas.
2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser ben-
ficos.
3. La eficacia de la protena C (drotrecogin alfa) activada
es limitada (6% de reduccin en la mortalidad) y
a) es demasiado cara;
b) slo deben administrarla especialistas de cuidado
intensivo o de enfermedades infecciosas, y
c) est contraindicada en pacientes posoperatorios
debido a las complicaciones hemorrgicas.
El paciente febril
3
PREGUNTAS GUA
estn la interleucina 1 (IL-1), el factor de la necrosis por
tumor (TNF-), la interleucina 6 (IL-6) y el interfern
(IFN-). Los monocitos y los macrfagos son los prin-
cipales liberadores de estas citocinas, como respuesta a
una invasin por parte de mltiples patgenos y de otros
estmulos in amatorios. Los investigadores especulan que
estas citocinas estimulan los rganos circunventriculares
cercanos al quiasma ptico, activando la fosfolipasa A
2
, que
a su vez estimula la va de la ciclooxigenasa para producir
REGULACIN DE LA TEMPERATURA
El hipotlamo anterior se encarga de regular la temperatura
del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales,
incluidos el tallo cerebral, la mdula espinal y los ganglios
simpticos. Se piensa que la regin del hipotlamo cerca del
quiasma ptico es la principal responsable del mantenimiento
de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de
partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del
punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo
del cuerpo y estimula los temblores y escalofros. Cuando la
temperatura central excede el punto de partida, el sistema
nervioso aumenta el ujo perifrico de sangre y el sudor. La
temperatura corporal normal es de 37C, pero vara
entre individuos, siguiendo una distribucin normal. Por
tanto, algunos individuos tienen un punto de partida ms
bajo y otros uno ms alto que la temperatura media normal
. Ade- ms, la temperatura central de cada individuo vara
durante el da; es ms baja por la maana y aumenta por la
tarde. Antes de decidir si un paciente tiene ebre, el mdico
debe estar familiarizado con el punto de partida normal de
ese paciente y con la variacin diurna de la temperatura
central.
niveles mayores de prostaglandina E
2
. Esta pequea mol-
cula cruza la barrera sangre-cerebro y estimula las neuronas
dentro del hipotlamo anterior y el tallo cerebral responsa-
bles de la regulacin trmica.
BENEFICIOS Y EFECTOS DAINOS
DE LA FIEBRE

Adems de servir como signo de advertencia del surgimiento
de una infeccin, se considera que la ebre es ben ca.
El crecimiento de algunos virus, bacterias, hongos y
parsitos se inhibe con la elevacin de la temperatura por
arriba de los 37C. Tambin se ha demostrado que la
ebre facilita la capacidad de los macrfagos y los neutr
los para matar patgenos extraos y mejorar la funcin
inmune mediada por clulas.
Dependiendo de cada paciente, la ebre tambin suele
tener efectos dainos. Los pacientes con cardiopata pueden
sufrir isquemia cardaca debido al aumento en la frecuencia
cardaca y a las demandas de oxgeno relacionadas con la
ebre. De igual manera, es probable que los pacientes con

66
MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL

La ebre es una consecuencia de la respuesta del hipot-
lamo anterior ante los mediadores in amatorios. Entre
los mediadores que se piensa que estimulan un aumento
en el punto de partida de la temperatura central normal

1. Qu regin del cerebro es la principal responsable 4. Cmo y cundo debe tratarse la fiebre?
de la regulacin de la temperatura?
5. Cmo actan el cido acetilsaliclico y el acetami-
2. Cambia la temperatura central a diferentes horas nofn para reducir la fiebre?
del da?
3. La fiebre es benfica?

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 67
vos. En nios, tal vez deba evitarse el ASA debido a un
mayor riesgo de sndrome de Reye (un sndrome letal que
consta de una falla renal y heptica fatal) y se debe evi-
tar el acetaminofn en pacientes con enfermedad heptica
grave. La vasoconstriccin de la arteria coronaria se ha rela-
cionado con los NSAID y, por tanto, tal vez no deben usarse
estos medicamentos en pacientes con cardiopata isqumica.
Para evitar cambios repetitivos del punto de partida trmico
y temblores y escalofros recurrentes, deben administrarse
agentes antipirticos en un horario regular, hasta que se haya
tratado la causa primaria de la ebre.
FIEBRE DE ORIGEN
NO DETERMINADO

PREGUNTAS GUA
enfermedad pulmonar no logren compensar el aumento en
las demandas de oxgeno relacionadas con la fiebre. Los
pacientes de edad avanzada con capacidad mental limitada
pueden desarrollar confusin y letargo como respuesta a la
ebre, lo que complica el cuidado de stos. Los nios pueden
sufrir convulsiones relacionadas con la ebre alta (aunque,
hasta la fecha, no hay prueba alguna de que reducir la ebre
evite las convulsiones febriles).
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

El principal tratamiento para la ebre es el que se enfoca
en la causa. Sigue causando controversia el papel que tiene
bajar la temperatura mientras se determina la causa prima-
ria de la ebre.
Con base en la comprensin actual de la regulacin
trmica, se debe considerar el enfriamiento directo del
cuerpo con hielo, el uso de agua fra o de una cobija enfria-
dora junto con la administracin de medicamentos que
vuelvan a establecer el punto de partida trmico. De otra
forma, el sistema nervioso central responde a estas medidas
induciendo escalofros y temblores, aumentando la inco-
modidad del paciente. Tal vez el uso de antipirticos est
garantizado en los pacientes con cardiopata, enfermedad
pulmonar y de edad avanzada con disfuncin mental rela-
cionada con la ebre.
Todos los agentes farmacolgicos usados para restablecer
el punto de partida inhiben la actividad de la prostaglandina
La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno
crnico que requiere una aproximacin diagnstica pro-
funda.
DEFINICIN DE LA FUO

Cuando el paciente visita por primera vez al mdico con
quejas de ebre, en muchos casos, la causa no es evidente.
Algunos mdicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin
embargo, el nombre ebre de origen no determinado
lleva consigo criterios espec cos y no debe aplicarse
descuida- damente. Como se de ni por primera vez en
1961, la FUO requiere que el paciente
sintetasa y reducen la produccin de prostaglandina E
2
. El
cido acetilsaliclico (ASA), los medicamentos antiin ama-
torios no esteroideos (NSAID) y el acetaminofn son efecti-

POSIBLE GRAVEDAD
1. Cules son los criterios usados para definir la FUO?
2. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia
con la FUO?
3. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia
con la FUO en los ancianos?
4. Qu pruebas diagnsticas bsicas deben pedirse en
los casos de FUO?
5. Qu es la ley de Sutton y cmo se aplica a la FUO?
6. Se debe empezar la administracin de antibiticos
empricos en casos de FUO?
7. Cul es el pronstico en los pacientes con FUO?

PUNTOS CLAVE

Sobre la fiebre

1. El hipotlamo regula la temperatura corporal, y la
prostaglandina E
2
acta en esta regin para estimular
la fiebre.
2. La fiebre se presenta con ms frecuencia en la tarde,
como consecuencia de la variacin diurna de la tem-
peratura corporal.
3. La fiebre puede ser protectora y slo debe reducirse
en pacientes con cardiopata isqumica o enferme-
dad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en
nios con antecedentes de convulsiones febriles.
4. El cido acetilsaliclico, los medicamentos antiinfla-
matorios no esteroideos y el acetaminofn (agentes
que reducen la produccin de prostaglandina E
2
) son
el mtodo preferido para reducir la fiebre y deben
administrarse en un horario regular.

68 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
Cuadro 3.1. Principales causas de la fiebre
de origen desconocido
Las tres grandes
1. Infeccin

2. Neoplasma
3. Enfermedad autoinmune
Las seis pequeas
1. Enfermedad granulomatosa
2. Enteritis regional
3. Fiebre mediterrnea familiar
4. Fiebre por medicamentos
1.
2.
3.
tenga una enfermedad que haya durado 3 semanas,

tenga fiebre de ms de 38.3C en mltiples ocasiones y

no tenga diagnstico despus del tratamiento de rutina

de 3 das en el hospital o luego de 3 das o ms con

visitas externas.

Se eligi una duracin de 3 semanas o ms para eliminar

5. mbolos pulmonares

6. Fiebre simulada
las enfermedades virales autolimitantes que suelen ser difciles

de diagnosticar y que se resuelven dentro de ese perodo. Se
eligi una temperatura de ms de 38C para eliminar a los
individuos en el extremo derecho de la curva de distribu-
cin normal de temperatura que, por lo general, tienen un
punto de partida ligeramente ms alto de temperatura central
y una variacin de temperatura diurna exagerada. El reconoci-
miento de que, en la era presente de cuidado administrado, la
mayora de los pacientes con FUO ahora son diagnosticados
y manejados como pacientes externos, el tercer criterio se ha
modi cado para incluir las pruebas diagnsticas a pacientes
externos adems de las que se llevan a cabo en el hospital.
Antes de comenzar con una serie de pruebas diagnsticas
complejas y caras, el mdico debe documentar cuidadosa-
mente que el paciente cumple con los criterios para la FUO.
La documentacin de la ebre real es ms importante. Se
debe instruir al paciente para medir su temperatura a las
6 a.m. y a las 6 p.m. para descartar un ritmo circadiano exa-
gerado. Despus, siempre se tiene que usar un termmetro
electrnico para excluir la posibilidad de ebre simulada
(analizada en la siguiente subseccin). Por lo general, el
patrn exacto de ebre no es til para identi car la causa.
Un muchacho blanco de 19 aos de edad, estudiante univer-
sitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres
de 40C, fatiga y anorexia. Se le evalu en la enfermera univer-
sitaria y se le dieron lquidos intravenosos para la deshidrata-
cin. Se le trat empricamente con penicilina y claritromicina.
A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres.
La epidemiologa no indic viajes recientes. La revisin de
sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias
con diarrea durante la semana previa a la admisin.
Sus signos vitales incluan una temperatura de 39.2C, un
pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto,
presin sangunea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba
ligeramente enfermo. Su examen fsico era completamente
normal, incluida ausencia de quistes linfticos palpables, no
haba erupciones en la piel, no haba soplos cardacos, el exa-
men abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen
de articulaciones y extremidades fue normal.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de gl-
bulos blancos (WBC) de 11 600/mm
3
, con 93% de leucocitos
polimorfonucleares. El hematcrito fue de 35%; las plaquetas,
de 228 000/mm
3
; el nitrgeno ureico en sangre, de 6 mg/dl;
la albmina en sangre, de 3.0 g/dl; las protenas totales, de
6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina
transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el ndice de sedimentacin
de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fue-
ron negativos dos veces y la radiografa torcica (CXR) estaba
dentro de los lmites normales.
Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente
se someti a una tomografa abdominal computadorizada
(CT) que mostr un absceso heptico de 9 cm de dimetro en
el lbulo inferior del hgado. El ttulo equinoccico en sangre
fue negativo. La aspiracin cutnea mostr pus espeso y en el
cultivo creci Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.
CAUSAS DE LA FUO

Muchas enfermedades pueden presentarse inicialmente
con la manifestacin principal de ebre prolongada (cua-
dro 3.1). Las posibles causas pueden clasi carse en tres
categoras principales ( las tres grandes ):
infecciones, neoplasmas y trastornos autoinmunes. Hay
muchas causas diversas, y seis enfermedades son las ms
comunes ( las seis pequeas ): enfermedades
granulomatosas, enteritis regional, ebre mediterrnea
familiar (FMF), ebre por medicamentos, embolias
pulmonares y ebre simulada.

CASO 3.1
PUNTOS CLAVE

Sobre la definicin de fiebre de origen desconocido

1. La fiebre debe persistir por ms de 3 semanas para
excluir las enfermedades virales autolimitantes.
2. La temperatura debe ser de ms de 38.3C para excluir
las variaciones normales en el punto de partida de la
temperatura central del cuerpo.
3. Que no se obtenga un diagnstico despus de 3 das
de pruebas.

Comentario

Adems del nivel elevado de ALP, no se observaron claves
clnicas que indicaran la presencia de un absceso heptico.
En una revisin posterior de los antecedentes mdicos pre-
vios, el paciente report tener furunculosis intermitente. Su
piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que
tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la inva-
sin del hgado.
riana), y la extraccin de grandes volmenes de sangre para los
cultivos, han mejorado la sensibilidad de los cultivos de sangre
y han reducido el nmero de casos de SBE sin diagnosticar.
La resonancia cardaca transesofgica tambin ha mejorado
la identi cacin de vegetaciones. Como resultado de estos
avances, la SBE se ha convertido en una causa menos comn
de FUO en informes recientes. En casi todos los casos, los
pacientes con SBE tienen un soplo audible, lo que destaca la
importancia de un examen fsico minucioso durante la eva-
luacin inicial del paciente con FUO.
El mdico tambin debe tener en cuenta que, si el
paciente ha recibido antibiticos, se reduce notablemente
la utilidad de los cultivos de sangre. La administracin de
antibiticos esteriliza temporalmente el ujo sanguneo. Se
deben discontinuar los antibiticos por 7 a 10 das antes de
que los cultivos de sangre se vuelvan positivos.
Las infecciones del sistema biliar tambin pueden presen-
tarse como FUO. Estos pacientes casi nunca presentan dolor
o sensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho.
La pielonefritis subaguda tambin puede presentarse con una
ebre prolongada sin disuria, frecuencia o dolor en los
ancos.
En los casos de FUO, siempre se debe considerar la tubercu-
losis (TB) miliar. Esta enfermedad potencialmente letal es ms
comn en los ancianos y los pacientes con de ciencias inmu-
nitarias, sobre todo en el paciente con VIH y en pacientes
bajo altas dosis de glucocorticoides o inhibidores del TNF.
El cultivo de mdula espinal es muy til para realizar este
diagnstico. Una CXR puede mostrar cambios intersticiales
micronodulares ( semilla de mijo ); sin embargo,
este hallazgo radiolgico puede estar ausente en
individuos de edad avanzada. Si no se inicia rpidamente
la terapia antituberculosis apropiada, la condicin de estos
pacientes suele deteriorarse en 2 o 3 semanas y mueren.
La leptospirosis puede provocar ebre persistente y es
difcil diagnosticarla. Una combinacin de epidemiologa
apropiada (animales o suelo contaminado o exposicin al
agua), infusin conjuntiva, meningitis asptica, anormali-
dades enzimticas hepticas y disfuncin renal deben alertar
al mdico sobre esta posibilidad. Se ha informado que otras
enfermedades espiroquetales producen ebre persistente,
incluida la enfermedad de Lyme y la ebre reincidente. La
exposicin a animales, sobre todo el despellejamiento de
jabal, debe aumentar la posibilidad de brucelosis. sta tam-
bin puede contraerse al comer queso no pasteurizado.
Las infecciones por raquitismo tambin pueden provo-
car FUO. La epidemiologa juega un papel muy impor-
tante en alertar al clnico sobre este grupo de patgenos.
Antecedentes de campismo, caza u otras actividades al
aire libre en reas endmicas de estas enfermedades deben
aumentar las posibilidades. Rickettsia se encuentra en las
garrapatas; sin embargo, no siempre se obtienen los ante-
cedentes de picadura de garrapatas.
Chlamydia es otro patgeno intracelular que en ocasiones
provoca ebre prolongada. En particular, Chlamydia psittaci
puede tener como resultado un sndrome parecido a la mono-
nucleosis. Este organismo suele contraerse de las aves, incluidas
Infeccin

En pacientes menores de 65 aos, la infeccin sigue siendo
la causa ms comn de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de
las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre
todo abdominales que pueden persistir por perodos pro-
longados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las tcnicas
de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acu-
mulaciones piognicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo,
de los cuerpos vertebrales, la mandbula y los senos nasales)
tambin puede presentarse con una FUO. El examen seo es
particularmente til para identi car estas infecciones.
En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana
subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo,
las mejoras en las tcnicas de cultivo, incluida la incubacin
prolongada de cultivos de sangre para identi car los patgenos
de crecimiento lento ms demandantes, como los organismos
HACEK (consltese el captulo 7 sobre la endocarditis bacte-
Cuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen
desconocido
1. Abscesos

2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal)
3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente pre-
sente, tnganse en cuenta los antibiticos previos)
4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la pal-
pacin en el cuadrante superior derecho)

5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de sntomas
relacionados)
6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar)

7. Infeccin espiroquetal (leptospirosis, Borrelia)

8. Brucelosis (exposicin a animales, queso no pasteurizado)
9. Infeccin de raquitismo

10. Chlamydia
11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus
12. Infeccin mictica (Cryptococcus, histoplasmosis)

13. Parsitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis)

Los linfomas Hodgkin producen pirgenos de manera
intermitente: una semana el paciente puede estar afebril y
la siguiente semana puede tener ebres incontrolables. A
este patrn febril se le ha dado el trmino de ebre Pel-
Ebstein que, cuando est presente, aumenta la posibilidad
de linfoma Hodgkin. Es posible que los pacientes con lin-
foma no Hodgkin tambin presenten ebre. En algunos
casos, la ebre puede ser alta y parecerse a la sepsis.
Es posible que los pacientes con leucemia presenten
ebre. Es probable que los pacientes de edad avanzada en
la fase aleucmica o preleucmica de su enfermedad tengan
poca o nula evidencia de leucemia en la citologa perifrica.
En las ediciones anteriores, se dijo que el hipernefroma
provocaba FUO; sin embargo, la observacin de un gran
nmero de pacientes con hipernefroma ha demostrado que
este tumor rara vez se relaciona con la ebre.
El tumor slido que se ha reportado con ms frecuencia
como causa de FUO es el hepatoma, pero los tumores que
se metastatizan hacia el hgado rara vez producen ebre.
El mixoma auricular es un trastorno poco comn que se
relaciona con la ebre y puede parecer endocarditis bacte-
riana subaguda. Se pueden romper pequeos pedazos del
tumor auricular y embolizarse hacia la periferia, provo-
cando pequeos infartos similares a los que se observan en
la endocarditis bacteriana.
las palomas, miembros de la familia de los pericos (pericos,
guacamayas y cacatas), los gorriones (canarios, jilgueros) y
las aves de corral. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus
pueden provocar un sndrome parecido a la mononucleosis,
que tiene como resultado irritacin en la garganta, linfade-
nopata, esplenomegalia y ebre prolongada.
Adems de las bacterias y los virus, los hongos suelen
llevar a FUO; criptococosis e histoplasmosis son las enfer-
medades micticas que se informan con ms frecuencia. De
manera similar, los parsitos pueden producir ebre prolon-
gada. La malaria (formas no falcparas), la toxoplasmosis y
la tripanosomiasis son las enfermedades parasitarias que se
reportan con ms frecuencia relacionadas con la FUO.
Neoplasma

Los trastornos neoplsicos representan la segunda categora
principal de enfermedades relacionadas con la FUO (cua-
dro 3.3). En los pacientes de edad avanzada, la neoplasia es
la causa ms frecuente, y en esta categora, los linfomas
son la causa de ebre que se reporta con ms frecuencia.
Cuadro 3.3. Causas neoplsicas de fiebre de origen
desconocido
1. Linfoma (sobre todo Hodgkin, fiebre Pel-Ebstein)
2. Leucemia (fase aleucmica o preleucmica)
3. Hipernefroma (alto ndice de sedimentacin)
Un hombre asitico de 27 aos de edad se presenta con la
queja principal de fiebres de 2 semanas de duracin. Dos
semanas antes, empez a experimentar fiebre relacionada
con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y
4. Hepatoma (por lo general no es enfermedad heptica
metastsica)

5. Mixoma auricular

CASO 3.2
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas neoplsicas de la fiebre

1. El linfoma es la neoplasia que con ms frecuencia pro-
duce FUO.
2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia
de un linfoma Hodgkin.
3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los
ancianos.
4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO;
sin embargo, la enfermedad heptica metastsica no
suele producir fiebre.
5. En ocasiones, el carcinoma de clula renal produce
FUO.
6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocardi-
tis bacteriana subaguda.

PUNTOS CLAVE

Sobre las causas infecciosas de la fiebre

1. La infeccin es la causa ms comn de FUO en pacien-
tes menores de 65 aos de edad.
2. La epidemiologa (exposicin a animales, picaduras
de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposicin a
seres humanos infectados) es til.
3. El examen fsico puede proporcionar claves tiles,
sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y
las retinas, adems de la auscultacin cardaca.
4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infec-
ciones micticas diseminadas pueden ser fatales.
5. La administracin antibitica previa interfiere con el
diagnstico.

sensibilidad en msculos. Tambin observ que tena irri-
tacin en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto
Rico donde una CXR mostr infiltraciones pulmonares difu-
sas y una tincin de Gram de esputo mostr cocos grampo-
sitivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm
3
. Se le trat con
mezlocilina y gentamicina y despus se cambi a ampici-
lina. No mostr mejoras, permaneci febril y acudi al hos-
pital universitario.
La epidemiologa no indic mascotas, alergias o con-
sumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nad en
agua fresca, no hubo exposicin a TB y no haba anteceden-
tes de gonococos o sfilis.
En los antecedentes sociales se registr uso ocasional de
alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte
del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo.
No haba mascotas. No haba exposicin a TB u otras enfer-
medades infecciosas.
Los antecedentes mdicos pasados indicaban que, a los
9 aos, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erup-
cin, inflamacin grave de las articulaciones y fiebre alta. La
enfermedad cedi espontneamente.
El examen fsico del paciente mostr una temperatura de
38.3C y trax despejado. Se palp el borde del hgado 2 cm
por debajo del margen costal derecho, y se encontr dolor
a la palpacin. Tambin lo haba en el cuadrante superior
izquierdo. En la piel haba una erupcin macular sobre el
pecho, donde se haba aplicado un ungento.
Los anlisis de laboratorio muestran un conteo perifrico
de WBC de 20 400/mm
3
(con 94% de leucocitos polimorfonu-
cleares, 4% de linfocitos, 2% de macrfagos). El conteo de pla-
superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del ncleo fue
Ab+ y el antgeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185,
anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue
negativo y la reagina rpida en plasma tambin fue nega-
tiva. Ocho cultivos sanguneos separados fueron negativos
y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de
transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L,
ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L.
El paciente sigui teniendo fiebres. Una biopsia heptica
mostr inflamacin no especfica. Continu la prdida de
peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Des-
pus de 8 das en el hospital, desarroll inflamacin en la
mueca izquierda y en el codo derecho. Se le trat con dosis
elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas despus
de iniciada la terapia, ces la fiebre. Durante las 2 sema-
nas posteriores, sus sntomas se resolvieron por completo.
Basndose en sus antecedentes mdicos, su presentacin
clnica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con
un diagnstico de enfermedad de Still.
Enfermedad autoinmune
La enfermedad autoinmune es la tercera categora principal
de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los
casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso
sistmico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con
las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas
pruebas sensibles identi can fcilmente los casos de SLE.
Hoy en da, el diagnstico suele realizarse en 3 semanas.
La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sur-
gida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoin-
quetas fue de 354 000/mm
3
; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO de
2
69 mmHg; PaCO
2
de 33 mmHg; HCO
3
de 24 meq/L. El urinlisis
fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108
IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma
glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostr un
infiltrado en el lbulo inferior izquierdo de los pulmones.
Se empez la administracin de ceftriaxona y eritro-
micina; sin embargo, la fiebre del paciente persisti en un
rango de 38.3C a 40.6C.
Un anlisis posterior de laboratorio incluy un ESR por
arriba de 100 mm/h, un conteo perifrico de WBC de 35 000/
mm
3
y una hemoglobina de 9.1 g/dl.
Despus de 4 das de fiebre persistente, se cambi a la
administracin del antibitico tetraciclina, seguido por 3
das de naproxn. Las pruebas adicionales en ese momento
incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citologa
de bacilos cido-alcohol resistentes de esputo (negativa).
El ultrasonido abdominal y los exmenes CT fueron nega-
tivos, con excepcin de la consolidacin que se observa en
las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia
fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia
transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una
puncin lumbar mostr glucosa de 89 mg/dl, protenas
totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el lquido cefa-
lorraqudeo. Las citologas de malaria gruesas y delgadas
fueron negativas; las muestras de heces en busca de hueve-
cillos y parsitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo
munes ms frecuentes que tienen como resultado una FUO

en los pacientes ms jvenes. Los elementos clnicos clave
de esta enfermedad incluyen una erupcin macular efmera,
artralgias e irritacin de la garganta. Los pacientes con enfer-
medad de Still a menudo tienen ebres elevadas relacionadas

con conteos perifricos altos de WBC y esta combinacin a
menudo hace que el mdico inicie la terapia antibitica por
Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes
que producen fiebre de origen desconocido
1. Lupus eritematoso sistmico

2. Enfermedad de Still
3. Angitis por hipersensibilidad

4. Polimialgia reumtica, combinada con arteritis temporal
5. Poliarteritis nodosa
6. Enfermedad mixta de tejido conectivo
7. Tiroiditis subaguda

Cuadro 3.5. Medicamentos que producen fiebre
Antihistamnicos Isoniazida
Barbitricos Nitrofurantona
Clorambucilo Penicilinas

Fenitona Amida procana
Hidralazina Quinidina
Ibuprofn Salicilatos

Yoduros Tiouracil
Metildopa Mercaptopurina
La segunda posibilidad es la enteritis regional. Esta
enfermedad puede presentarse con ebre prolongada en
ausencia de quejas gastrointestinales. Por esta razn, suelen
recomendarse estudios de contraste del tracto gastrointesti-
nal para excluir este diagnstico.
El tercer miembro de las 6 pequeas es la ebre
mediterrnea familiar. Como el nombre lo indica, es un
trastorno gentico relacionado con serositis recurrente,
sobre todo de la cavidad abdominal, pero tambin puede
tener como resultado pleuritis y pericarditis. Los
antecedentes familiares son crticos para plantear esta
posibilidad.
El cuarto trastorno en este grupo es la ebre por medi-
camentos, una de las causas ms frecuentes de FUO. En el
cuadro 3.5 se presenta una lista de los medicamentos que
provocan ebre con ms frecuencia. El medicamento anti-
convulsivo fenitona tal vez sea el que con ms frecuencia
produce reacciones alrgicas, incluida ebre. La quinidina,
la amida procana, las sulfonamidas y las penicilinas son
otros de los principales agresores. Cuando un paciente se
presenta con FUO, se deben discontinuar todos los medica-
mentos o se deben cambiar para excluir esta posibilidad.
una presunta infeccin bacteriana. Sin embargo, la ebre
no cede despus de iniciados los antibiticos. No hay una
prueba espec ca disponible para la enfermedad de Still.
Los niveles de ferritina en sangre suelen ser notablemente
elevados, adems de ESR.
En los pacientes de edad avanzada, la polimialgia reu-
mtica es el trastorno autoinmune que con ms frecuen-
cia produce FUO. Esta enfermedad tiene como resultado
debilidad muscular proximal y un ESR alto. Se presentan
cefaleas temporales y quejas visuales, adems de arteritis
temporal, una vasculitis comnmente relacionada con la
polimialgia reumtica.
Entre otras enfermedades autoinmunes que se ha infor-
mado que provocan FUO se incluyen la poliarteritis nodosa,
la angitis por hipersensibilidad y la enfermedad mixta de
tejido conectivo. La tiroiditis subaguda puede presentarse
con ebre prolongada. En el examen, la tiroides suele mos-
trar dolor a la palpacin y los anticuerpos antitiroideos en
sangre estn elevados. Recientemente, se ha informado que
la enfermedad de Kikuchi, tambin llamada linfadenitis
necrosante histioctica, produce ebre prolongada. Este
trastorno autoinmune y autolimitante se presenta en
mujeres asiticas jvenes y se relaciona con la
linfadenopata generalizada. El diagnstico se realiza por
medio de una biopsia de los quistes linfticos.
Otras causas de FUO

Adems de las categoras de las 3 grandes , los
mdicos deben considerar tambin las 6 pequeas .
Las primeras son las enfermedades granulomatosas cuya
causa no est clara. Este grupo de enfermedades se presenta
con ebre y malestar, y suele afectar al hgado. Por lo gene-
ral, las pruebas de funcin heptica muestran anormalidades
leves en la ALP y la biopsia de hgado revela granulomas.
PUNTOS CLAVE

Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido

1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en
ausencia de sntomas gastrointestinales.
2. Los mbolos pulmonares pueden presentarse con fie-
bre en ausencia de sntomas respiratorios.
3. Discontinense todos los medicamentos en el
paciente con FUO.
4. Considrese fiebre simulada en la trabajadora del
rubro de la salud con un libro de texto mdico al lado
de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente.
5. No se realiza un diagnstico en un porcentaje mayor
de los casos modernos.
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas autoinmunes de fiebre

1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas,
erupcin efmera en piel, leucocitosis, ferritina ele-
vada en sangre y un ndice elevado de sedimentacin
de eritrocitos (ESR). Un diagnstico por exclusin.
2. La polimialgia reumtica y la arteritis temporal se
encuentran en pacientes de edad avanzada y produ-
cen debilidad muscular proximal, sntomas visuales y
un ESR alto.
3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor
a la palpacin en la tiroides.
4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con
fiebre y linfadenopata.

de antecedentes de capacitacin en ciencias de la salud debe
despertar sospechas, sobre todo si el paciente muestra gran
inters en su enfermedad y tiene un libro de texto mdico

al lado de su cama. La prueba diagnstica a elegir con fre-
cuencia incluye la revisin del cuarto del paciente en busca
de jeringas usadas para la autoinyeccin.
Por ltimo, en las ediciones recientes, una alta propor-
cin de los pacientes (30%) no tena una explicacin para su
FUO. En muchos de estos casos, la ebre se resolvi espont-
neamente en 3 a 6 meses, sin consecuencias dainas.
ANTECEDENTES EN LA FUO
Los antecedentes juegan un papel crtico para reducir el diag-
nstico diferencial y para decidir cules pruebas diagnsticas
son las ms apropiadas. Se debe actualizar peridicamente

la revisin de todos los sntomas relacionados con la enfer-

medad. Con frecuencia, los sntomas son transitorios y el

paciente slo los recuerda despus de preguntrsele varias
veces. Los antecedentes mdicos del paciente suelen pro-
porcionar claves tiles. Se deben incluir los antecedentes de

La quinta enfermedad de las 6 pequeas son los
mbolos pulmonares. La estada prolongada en cama
aumenta el riesgo de formacin de trombos en las
pantorrillas. Cuando los mbolos son pequeos, tal vez no
tengan como resultado quejas respiratorias y pueden
presentarse como una simple ebre. En todos los
pacientes en riesgo de trombo ebitis que se presentan con
FUO, se debe excluir la posibilidad de mbolos pulmonares.
El ltimo trastorno en esta lista es la ebre simulada. En
las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia mani-
pulaban el termmetro de mercurio para engaar al mdico;
el surgimiento del termmetro electrnico ha hecho que
esta maniobra sea imposible. Hoy en da, los pacientes
suelen inyectarse a s mismos saliva o heces, produciendo
bacteremia polimicrobiana y ebre. Este trastorno se pre-
senta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en
realizar tambin una revisin de los antecedentes mdicos.
En ausencia de una causa clara para la ebre, la presencia
tuberculosis, exposicin a la tuberculosis o un PPD positivo.
Tambin se deben revisar minuciosamente los antecedentes
familiares para excluir trastornos genticos como la neutrope-
nia cclica y la ebre mediterrnea familiar. Los antecedentes
sociales deben incluir la exposicin a animales (mascotas y
otros animales domsticos o salvajes), el ambiente en casa
y la exposicin ocupacional. En el caso de los antecedentes
por viajes, se deben explorar los hechos a reas endmicas de
malaria y otros parsitos, tifoidea, coccidioidomicosis, histo-
plasmosis y enfermedades originadas por garrapatas. Se debe

compilar una lista de todos los medicamentos, incluidos
los automedicados y los remedios orgnicos naturales, para
excluir la posibilidad de ebre por medicamentos.
EXAMEN FSICO EN LA FUO

Adems de los antecedentes minuciosos, los exmenes
fsicos repetidos suelen ser tiles. Se debe poner particular
atencin al examen de la piel, buscando la presencia de
lesiones emblicas o vasculticas o evidencia de manipu-
lacin fsica. Tambin se deben revisar la uas, donde los
mbolos pequeos pueden quedarse atrapados en los capila-
res distales de los dedos de las manos y los pies, lo que tiene
como resultado pequeos infartos en forma de astilla. Se
debe revisar la movilidad de las articulaciones y la presencia
de efusiones. Debe repetirse el examen ocular cuidadoso
en busca de petequia conjuntiva, conjuntivitis, lesiones
punteadas en crnea, uvetis, cambios en el nervio ptico,
anormalidades retinales o coroidales. Se debe realizar varias
veces la palpacin minuciosa de todos los quistes linfticos,
documentando la consistencia, el tamao y la sensibilidad.
Se debe realizar un examen cardaco repetidas veces en el
da, escuchando posibles soplos cardacos y roce perdicr-
dico. Tambin se debe palpar el abdomen diariamente
para detectar nuevas masas, reas de sensibilidad localizada
y hepatomegalia o esplenomegalia.
PUNTOS CLAVE

Sobre el examen fsico en la fiebre

1. Revisar minuciosamente si hay lesiones emblicas en
la piel.
2. Palpar todos los quistes linfticos.
3. Realizar un examen completo de las articulaciones.
4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardacos.
5. El examen abdominal debe evaluar el tamao del
hgado y el bazo y se debe palpar para revisar la pre-
sencia de masas y reas de dolor a la palpacin.

PUNTOS CLAVE

Sobre los antecedentes en la fiebre de origen
desconocido

1. Con frecuencia se debe repetir la revisin de los
sntomas.
2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes mdi-
cos de enfermedades infecciosas y los antecedentes
familiares.
3. Los antecedentes epidemiolgicos deben incluir la
exposicin a animales, acampar al aire libre, picadu-
ras de insectos y viajes a pases en desarrollo o el sur
de Estados Unidos o el valle del ro Ohio.
4. Se debe hacer una revisin de todos los medicamentos.

Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas
peridicos le preguntaron Willy, por qu roba bancos?
, Willy contest, Ese es el lugar donde hay dinero
. Los clnicos necesitan concentrarse en las pruebas
diagnsticas que tienen ms probabilidades de mostrar un
alcance ms alto. Necesitan ir adonde est el dinero .
para la fiebre de origen desconocido

Antecedentes completos
Examen fsico cuidadoso
Conteo sanguneo completo con diferencial
Tipos de pruebas diagnsticas
PRUEBAS DE LA PIEL
Frotis sanguneo con tincin de Giemsa y Wright
Pruebas de funcin heptica
Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los
pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo docu-
mentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas
de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.
CULTIVOS
Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide
ndice de sedimentacin de eritrocitos

Urianlisis

Cultivo de sangre
Cultivo de orina

Los cultivos sanguneos deben ser parte de los anlisis inicia-
les de todos los pacientes con ebre signi cativa
prolongada. Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda,
por lo general se maximiza extrayendo sangre para tres
cultivos (consltese el captulo 7). En general, no se deben
extraer ms de seis cultivos sanguneos. Se pueden repetir
peridicamente o si se presenta un cambio signi cativo en
el patrn febril. Dada la posibilidad de bacterias fastidiosas de
lento crecimiento, se deben mantener todos los cultivos de
sangre por 3 semanas.
Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cul-
tivos para tuberculosis y otras bacterias ms convencionales.
En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la
CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que
se someten a una biopsia de mdula espinal, el cultivo es un
componente importante de los anlisis de la mdula. Deben
hacerse cultivos de todos los especmenes de biopsia; ordenar
cultivos aerbicos, anaerbicos, micobacterianos y psicticos
de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reaccin
cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), tambin
deben considerarse en casos espec cos en que se sospecha la
presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
CITOLOGAS

Prueba PPD de piel
Tomografa computadorizada torcica y abdominal
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO
Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de
pruebas diagnsticas bsicas (cuadro 3.6). Sin embargo,
debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya
una serie de diagramas con ramas de s o no para guiar la
aproximacin diagnstica posterior hacia la FUO.
En aos recientes, en lugar de que la norma sea realizar
estudios insu cientes, los mdicos han cometido el error
de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada
anlisis diagnstico del paciente debe ajustarse a los antece-
dentes personales y a los hallazgos clnicos del paciente. Si
se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se
sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a
estrs. La apreciacin de las circunstancias del momento y
la repeticin de los antecedentes y el examen fsico suelen
permitir al mdico aplicar la ley de Sutton.
Willy Sutton fue un famoso ladrn de bancos que, al
momento de su captura, y cuando los reporteros de los
Las citologas de sangre perifrica con tinciones de Giemsa
y Wright son crticas para la realizacin del diagnstico de
malaria, tripanosomiasis o una ebre reincidente. Adems
de un conteo perifrico de WBC, la tincin de Wright con

conteo celular diferencial suele ser til para determinar la
naturaleza de la respuesta in amatoria relacionada con
la ebre y debe realizarse en todos los pacientes con
FUO. Las citologas de heces en busca de huevecillos y
parsitos suelen ser menos tiles, porque los parsitos
gastrointestinales rara vez se presentan en la FUO.
OTRAS PRUEBAS SANGUNEAS PERIFRICAS
Deben tomarse en consideracin los valores de los anticuer-

pos cuando patgenos espec cos son parte del diagnstico

diferencial. Para probar una infeccin activa, se requiere ele-

var los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente
demuestra un antecedente pasado de exposicin; un valor
elevado indica una infeccin reciente. Por tanto, se deben
PUNTOS CLAVE

Sobre los anlisis diagnsticos en
la fiebre de origen desconocido

1. Los mdicos suelen cometer el error de aplicar prue-
bas excesivas.
2. Se debe evitar la aplicacin de un tratamiento como
si fuera un libro de cocina.
3. Se debe aplicar la ley de Sutton (Vaya adonde est el
dinero). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas
y anormalidades especficas encontradas en las prue-
bas preliminares.

extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valo-

sos dentales. En pacientes con soplo cardaco y ebre persis-

res de los anticuerpos son tiles en especial en las infeccio-
nes por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma,
tente, se debe considerar una resonancia. La resonancia trans-

esofgica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor
a 90% para detectar vegetaciones cardacas y tambin es til
para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular.
El ultrasonido del abdomen bajo puede ser til en casos
en que se sospechan lesiones plvicas. La CT abdominal
no es tan sensible en esa regin debido a los artefactos de
re exin generados por los huesos plvicos. Cuando otras
pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de
bario gastroduodenal con trnsito del intestino delgado para
excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de
bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es proba-
ble que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO.
Se deben ordenar radiografas de todas las articulaciones en
cualquier paciente con quejas persistentes en las articulacio-
nes y que tienen defectos anatmicos documentados.
Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no inva-
sivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de
hgado para excluir la posibilidad de hepatitis granuloma-
tosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance,
permitiendo que se realicen biopsias en reas donde se
observan anormalidades en la cpsula externa.
Tambin se recomienda la aspiracin de mdula espinal
y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los
estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar
la leucemia en sus etapas tempranas, adems del linfoma
en etapa IV. Es crtico que se realice un cultivo apropiado
de mdula espinal (consltese la subseccin Cultivos
), debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis,
la coccidioidomicosis y otras infecciones micticas y
mico- bacteriales a veces invaden la mdula espinal.
El uso de otros procedimientos invasivos depende de los
hallazgos diagnsticos, de los antecedentes y los hallazgos
fsicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada
con un ESR alto y ebre persistente, suele recomendarse la
biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que,
debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arte-
ritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria
temporal y se deben examinar varias secciones arteriales.
En series tempranas de FUO, con frecuencia se reco-
mendaba la laparotoma diagnstica. Con el advenimiento
de nuevas tcnicas de imagen abdominales, es raro que
este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en da; sin
embargo, se debe considerar en ciertos casos.
Adems de series completas de cultivos, todos los espe-
cmenes de biopsia deben someterse a la tincin de Brown-
Brenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, cido perydico de
Schi y la tincin de plata de Dieterle adems de hematoxilina
y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse
por medio de frotis inmuno uorescente y el bloque de tejido
sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales.
Se debe destacar que cuando se hallan sntomas, signos
o una anormalidad diagnstica espec ca, se deben retrasar
todas las dems pruebas diagnsticas programadas y se debe
aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-
Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepticas

son anormales, debe ordenarse una serologa de hepatitis
(consltese el captulo 8). Se debe realizar una prueba de
anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles fac-
tores de riesgo (consltese el captulo 17).
Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la
enfermedad de tejido conectivo en la mayora de los casos de
FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano,
incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide
y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR
en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la
combinacin de polimialgia reumtica-arteritis temporal y
la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos
estos diagnsticos, adems de la endocarditis bacteriana
subaguda.
ESTUDIOS MEDIANTE IMGENES
Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con
FUO: como parte de los anlisis preliminares, se debe orde-
nar una CT torcica. Los resultados que deben buscarse
son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma),
cambios intersticiales micronodulares (patrn de semilla
de mijo , que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones
nodulares o in ltrados (se observan en muchas
enfermedades infecciosas, de tejido conectivo y
neoplasmas). Tambin se debe realizar una CT abdominal
para identi car abscesos abdominales, nodos
mesentricos y tumores. Las imgenes torcicas y
abdominales mediante una CT tienen una alcance
aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les
faltan sntomas localizados espec cos.
Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos
y sntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tie-
nen una infeccin crnica, las exploraciones con radioistopos
pueden ser tiles para localizar el sitio. La exploracin con galio
suele ser til en pacientes con infeccin crnica debido a que
este agente se acumula en reas de in amacin; sin embargo,
la exploracin de glbulos blancos con indio tiende a ser ms
espec ca. La exploracin de glbulos blancos con indio tam-
bin tiene un alcance positivo ms alto que la CT abdominal
para identi car una infeccin intraabdominal oculta.
Otra molcula de rastreo que se acumula en reas de in a-
macin y en tumores malignos es la
18
F uorodesoxiglucosa. A
diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploracin
del paciente durante un perodo de 24 a 36 horas, la tomo-
grafa por emisin de positrones con
18
F uorodesoxiglucosa
se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se
ha probado que esta prueba es ms sensible y espec ca que la
exploracin con galio. Para la valoracin de la osteomielitis o
la metstasis de un tumor a hueso (con excepcin del cncer
prosttico y el mieloma mltiple), la exploracin con tecnecio
es una tcnica ms sensible y espec ca.
Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT

de senos para excluir una infeccin sinusal oculta y absce-

lacin anormal de lquido en la CT abdominal, entonces
se suspenden todos los dems procedimientos diagnsticos
mientras se lleva a cabo la aspiracin con aguja del posible
absceso. Si el resultado resulta positivo, las dems investiga-
ciones son innecesarias. Se ha encontrado el dinero .
Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad.

Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales,

lo ms inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la ebre

del paciente se resuelva espontneamente, o se pueden desa-

rrollar manifestaciones que ayuden a identi car la causa.

ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infeccin y
retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infec-
ciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibi-
tico prolongado y un drenaje quirrgico. En ausencia de un
diagnstico espec co, los mdicos tienen di cultad para jus-
ti car un tratamiento prolongado de antibiticos y, por tanto,
con frecuencia se discontinan los antibiticos despus de 1 o 2
semanas, lo que permite la reincidencia de la infeccin.
Cuando la explicacin ms probable de la FUO parece
un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se consi-
dera el uso de glucocorticosteroides sistmicos. Estos agentes
son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la poli-
mialgia reumtica, pueden ser tiles para la enfermedad de
Still y se han usado para tratar complicaciones espec cas
del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos
agentes reducen notablemente la in amacin y alteran las
defensas del husped, la administracin de glucocorticoides
puede exacerbar de manera notable las infecciones bacte-
rianas, micobacterianas, micticas y parasticas. Por tanto,
antes de considerar la administracin emprica de prueba de
glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la
metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infec-
cin. El mdico tambin debe tener en mente los muchos
posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocor-
ticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis asptica de
la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes
de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de
tratamiento esteroideo sistmico.
TRATAMIENTO DE LA FUO

En el pasado, muchos mdicos estaban en contra del uso
de antipirticos en la FUO, porque estos agentes enmas-
caran el patrn febril. Sin embargo, como ya se mencion
en este captulo, con excepcin de casos muy raros, no se
ha probado que el patrn febril sea til para determinar la
causa de la FUO.
Por lo general, la ebre se relaciona con
escalofros, sudor, fatiga y prdida del apetito. Por tanto, una
vez que se ha documentado una ebre real, se pueden
administrar antipirticos en casi todos los casos de FUO
para aliviar algunos de los sntomas del paciente mientras
se llevan a cabo los anlisis diagnsticos. Para evitar los
repetidos cambios en el punto de partida trmico, adems de
temblores y escalofros recurrentes, se debe administrar ASA,
NSAID o acetaminofn en los intervalos apropiados para
mantener los niveles teraputicos. De otra forma, estos
antipirticos exacerban los sntomas de la ebre, en lugar de
reducirlos.
Como se analiz en el captulo 1, a menudo los mdicos
recetan antibiticos. En los casos de FUO, la tentacin de
administrar antibiticos empricos de prueba es grande. Esta
tentacin debe evitarse. Los antibiticos estn contraindica-
dos hasta que se llegue a un diagnstico espec co. El
uso de un antibitico emprico de prueba suele retrasar
el diagnstico y rara vez es curativo. Debido a que las infec-
ciones susceptibles a los antibiticos convencionales represen-
tan un pequeo porcentaje de las enfermedades que producen
FUO, el tratamiento antibitico no tiene efecto casi nunca.
En casos de infeccin bacteriana oculta, los antibiticos emp-
PRONSTICO

El retraso en el diagnstico empeora el resultado en los casos
de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones
micticas diseminadas y mbolos pulmonares. Sin embargo,
si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un
diagnstico despus de anlisis extensivos se relaciona con
una mortalidad a 5 aos de slo 3%. El pronstico es
peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor
riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clnico ha
completado la batera diagnstica para la FUO descrita en
este captulo, y si se han excluido las enfermedades graves
que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnsticos
adicionales. Si la ebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se
debe repetir una serie de estudios diagnsticos.
FUO EN EL PACIENTE INFECTADO
CON VIH
La infeccin primaria por VIH puede presentarse con ebre
prolongada en pacientes con el per l apropiado de riesgo
(consltese el captulo 17), se debe considerar un diagns-
tico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las
etapas tempranas de la infeccin con VIH; por tanto la PCR
cuantitativa para VIH es la prueba diagnstica a elegir.
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la fiebre

1. Una vez documentado el patrn febril, se puede usar
NSAID, cido acetilsaliclico o acetaminofn para
reducir la fiebre.
2. Los antibiticos empricos estn contraindicados.
3. Los glucocorticoides deben usarse slo cuando se ha
excluido la infeccin.

FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO / 77
purulencia en el sitio operatorio. Una tincin de Gram de
exudado seroso suele mostrar los cocos grampositivos en
cadenas. En el perodo posoperatorio, S. aureus y los pat-
genos nosocomiales, como Pseudomonas, Klebsiella y Escheri-
chia coli se relacionan con la infeccin de heridas.
La terapia antibitica apropiada suele estar guiada por el
cultivo y la tincin de Gram. La terapia antibitica emp-
rica debe incluir cobertura grampositiva y gramnegativa.
En los pacientes que han sufrido perforacin intestinal,
el desarrollo de abscesos intraabdominales es una causa
comn de ebre y se debe ordenar una CT abdominal para
excluir esta posibilidad.
Debido a que la mayora de los pacientes de la ICU estn
entubados, las bacterias que colonizan la nasofaringe pue-
den entrar ms fcilmente a los bronquios y al parnquima
pulmonar, provocando bronquitis y neumona. Como se
describe de manera ms detallada en el captulo 4, la tincin
de Gram de esputo resulta crtica para diferenciar la colo-
nizacin de la infeccin real. La presencia de un solo orga-
nismo en la tincin de Gram, combinado con ms de 10
neutr los por campo de gran aumento, sugieren con fuerza
una infeccin. El cultivo de esputo identi ca el organismo
agresor y las sensibilidades a los antibiticos. Otros parme-
tros tiles para diferenciar la colonizacin de la infeccin
real son la CXR y los gases de sangre arterial. La presencia
de un nuevo in ltrado apoya el diagnstico de neumona,
adems de la reduccin de la PaO
2
arterial.
Los pacientes en la ICU suelen tener colocados 1 o

2 catteres intravenosos, adems de una sonda arterial.

Estas sondas siempre estn en riesgo de infectarse y la

sepsis de sondas es una causa comn de ebre en la
ICU.

Cuando se presenta una nueva ebre, se deben examinar

todas las sondas intravenosas y arteriales en busca de eri-

tema, calor y exudado. Sobre todo en el paciente que ha

desarrollado choque, se deben reemplazar todas las sondas y

administrar una cobertura antibitica emprica apropiada.

S. aureus, S. epidermidis y los bastoncillos gramnegativos

son las causas principales de sepsis en sondas. La cobertura

antibitica inicial debe incluir vancomicina y una cefa-

losporina de tercera generacin. Se debe individualizar la

cobertura antibitica emprica tomando en cuenta la
ora

bacteriana prevaleciente en cada ICU y los antecedentes

de uso de antibiticos en el paciente. Los pacientes que

han sido hospitalizados por perodos prolongados y que han

recibido varios antibiticos estn en riesgo de candide-

mia, sobre todo si han crecido microorganismos en dos

o ms cultivos de sitios perifricos. Estos pacientes deben

ser cubiertos empricamente con uconazol o una
equi-

nocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina)

dependiendo de los resultados de los cultivos de sangre.

Otra de las principales causas infecciosas de ebre en el

paciente en la ICU es la cateterizacin prolongada en la vejiga.

Este catter traspasa la uretra y, a pesar del uso de sistemas

cerrados de recoleccin urinaria, casi todos los pacientes con

En las etapas posteriores de la infeccin por VIH, la
fiebre es una manifestacin comn de infecciones opor-
tunistas. En orden de frecuencia, las causas ms comunes de
FUO en pacientes con SIDA son las infecciones micobacte-
rianas (Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare,
otras micobacterias atpicas), otras infecciones bacterianas,
citomegalovirus, Pneumocystis, toxoplasmosis y Cryptococcus
e histoplasmosis. En los pacientes con VIH provenientes de
reas endmicas, tambin debe considerarse la leishmaniasis
visceral. Entre las causas no infecciosas se incluyen el lin-
foma no Hodgkin y la ebre por medicamentos. Algunas
pruebas adicionales garantizadas en el paciente con VIH
incluyen el cultivo micobacteriano de sangre, el antgeno
criptoccico en sangre y la PCR cuantitativa de citomega-
lovirus. La histoplasmosis diseminada puede ser difcil de
detectar y, en experiencia del autor, se diagnostica ms
fcilmente por medio de un cultivo de mdula espinal.
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO
INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO
Uno de los problemas ms comunes que encuentra el con-
sultor en enfermedades infecciosas es la evaluacin de la
ebre en pacientes que residen en la unidad de cuidados
intensivos mdicos o quirrgicos. Por lo general, estos
pacientes estn gravemente enfermos y tienen mltiples
causas posibles para la ebre.
En el paciente posoperatorio, se debe excluir la infeccin
de heridas. Se deben examinar cuidadosamente todas las
heridas quirrgicas buscando secreciones purulentas, eri-
tema, edema y sensibilidad. En el perodo posoperatorio
inmediato (24 a 48 horas), Streptococcus pyogenes puede tener
como resultado choque sptico y bacteremia grave con poca
PUNTOS CLAVE

Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes
infectados con VIH

1. Puede ser una manifestacin de la infeccin primaria
por VIH.
2. Con frecuencia es el primer sntoma de una infeccin
oportunista.
3. Las micobacterias son la causa ms comn de infeccin.
4. El citomegalovirus tambin es comn, adems de
Cryptococcus y Toxoplasma.
5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa ms
comn.

medicamentos. Se deben revisar todos los medicamentos y,
cuando sea posible, se deben cambiar o discontinuar.
Otra causa de ebre persistente de grados bajos son
las acumulaciones de sangre no drenadas. Estas acumula-
ciones pueden identi carse por medio de una CT. Por lo
general, no requieren drenado, pero toma tiempo reabsor-
berlas por completo.
La ebre en el paciente en la ICU requiere un mtodo
diagnstico sistemtico y el uso prudente de antibiticos.
Con mucha frecuencia, los pacientes son cubiertos innece-
sariamente por perodos prolongados usando antibiticos de
amplio espectro. Este trastorno lleva a la seleccin de pat-
genos bacterianos muy resistentes y tambin predispone al
paciente a la candidemia y la colitis por Clostridium dicile.
La cobertura emprica con antibiticos debe delinearse
una vez que estn disponibles los resultados de los cultivos.
Es fundamental la comunicacin cercana entre el personal
de la ICU y el consultor en enfermedades infecciosas para
obtener el mejor cuidado para el paciente febril en la ICU.
LECTURAS SUGERIDAS
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catteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto uri-
nario en 30 das (consltese el captulo 9). Por tanto, el uri-
anlisis y el cultivo de orina deben ser parte de los anlisis en
los casos de ebre en pacientes con catteres urinarios.
En pacientes con tubos nasogstricos o los que han sido
entubados a travs de las fosas nasales, puede obstruirse la
abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede
conducir a sinusitis y ebre. Por tanto, los anlisis en casos
de ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de
senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las
fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibitica
apropiada (consltese el captulo 5).
Tambin deben considerarse las causas no infecciosas de
la ebre. Como ya se mencion en este captulo, los mbolos
pulmonares pueden presentarse con ebre. Los pacientes en
la ICU suelen recibir un gran nmero de medicamentos y,
por tanto, estn en un mayor riesgo de desarrollar ebre por
PUNTOS CLAVE

Sobre la fiebre en el paciente en la unidad
de cuidados intensivos

1. La fiebre es demasiado comn en los pacientes que
se encuentran en la unidad de cuidados intensivos.
2. Es fundamental un mtodo sistemtico para el diag-
nstico.
3. Entre los sitios clave de infeccin se incluyen:
a) Los pulmones (es crtico diferenciar la coloniza-
cin de la infeccin).
b) Las sondas intravenosas e intraarteriales.
c) El tracto urinario (en alto riesgo despus de una
cateterizacin prolongada en vejiga).
d) Heridas (sobre todo en el perodo posoperatorio
temprano).
e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales)
4. Las causas no infecciosas incluyen los mbolos pulmo-
nares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia
vieja.
5. Se deben delinear los antibiticos empricos basn-
dose en los resultados del cultivo.
6. La cobertura prolongada con antibiticos de amplio
espectro predispone a la colonizacin con bacterias
resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium
difficile y las alergias a medicamentos.

Infecciones pulmonares
4
NEUMONAS AGUDAS
PREGUNTAS GUA
anuales. En general, 258 personas por cada poblacin de

100 000 requieren hospitalizacin por neumona, y el

nmero se eleva a 962 por cada 100 000 entre las personas

mayores de 65 aos. Se estima que, al ao, una de cada 50

personas mayores de 65 aos y una de cada 20 mayores de

85 desarrollan neumona. La neumona se presenta con

ms frecuencia durante los meses de invierno.

Causas

La mejora en las tcnicas de diagnstico ha demostrado
que el nmero de patgenos que produce neumona aguda
est en constante expansin (cuadro 4.1).
La principal causa de neumona aguda adquirida en la
comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, segui-
do por Haemophilus inuenzae. Mycoplasma y Chlamydia
pneumoniae tambin son responsables de un porcentaje
importante de neumonas agudas. Staphylococcus aureus
es un patgeno inusual adquirido en la comunidad, pero
CONSIDERACIONES GENERALES
EN LA NEUMONA AGUDA

Prevalencia

Al ao, se reportan de dos a tres millones de casos de neu-
mona en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la
neumona es responsable de ms de 10 millones de visitas
mdicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes
79

POSIBLE GRAVEDAD

La neumona aguda es una enfermedad que puede amena-
zar la vida por lo que requiere un diagnstico y tratamiento
rpidos. El retraso en el tratamiento antibitico aumenta el
riesgo de un resultado fatal.

1. Cules son los factores que predisponen al husped 5. Cules son algunas de las dificultades que se
al desarrollo de la neumona? encuentran al tratar de determinar la causa de la
2. Cules son los sntomas, los signos y las pruebas
neumona aguda?

diagnsticas que ayudan a diferenciar la neumona 6. Qu tan til es una radiografa torcica para deter-
viral de la bacteriana? minar la causa especfica de la neumona?
3. Cul es la utilidad de la tincin de Gram y qu par- 7. Con cunta frecuencia debe repetirse una radiogra-
metros se usan para valorar si la muestra de esputo fa torcica y por cunto tiempo persisten los cambios
es adecuada? radiolgicos relacionados con la neumona aguda?
4. Cmo debe interpretar el mdico el cultivo de 8. Qu regmenes antibiticos se recomiendan para
esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en la terapia emprica de una neumona adquirida en la
ausencia de tincin de Gram de esputo? comunidad y por qu?


80 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumona aguda nismos protectores que evitan que entren los patgenos

( gura 4.1 A):

1.
Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades
que atrapan las partculas extraas.
La epiglotis cubre la trquea y evita que las secreciones
o la comida entren en sta.
El rbol traqueobronquial contiene clulas que secretan
mucina. sta contiene un nmero de compuestos anti-
bacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobu-
lina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina
tambin es pegajosa y atrapa las bacterias y otras par-
tculas extraas que logran pasar a la epiglotis.
Los cilios que recubren las paredes internas de la trquea
y los bronquios se mueven rpidamente, actuando como
un cinturn transportador que desplaza la mucina hacia
afuera del rbol traqueobronquial hacia la laringe.
Cuando volmenes significativos de lquido o part-
culas grandes ganan acceso a la trquea, el reflejo de
tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan
rpidamente del rbol traqueobronquial.
Si los patgenos logran traspasar todos los mecanis-
mos protectores anteriores y entran en los alvolos, se
encuentran con un espacio que, en circunstancias nor-
males, est seco y es relativamente poco hospitalario.
La presencia de un patgeno invasor induce la entrada
de neutrfilos y macrfagos alveolares que ingieren y
matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmu-
noglobulinas y complementos en este espacio. Los sur-
factantes tambin tienen una funcin protectora.
Los canales linfticos adyacentes a los alvolos sirven para
drenar este espacio y para transportar lquido, macrfagos
y linfocitos hacia los quistes linfticos mediastinales.
Streptococcus pneumoniae 16 a 60
2.
Haemophilus influenzae 3 a 38

Otros bacilos gramnegativos 7 a 18
3.
Legionella spp. 2 a 30
Chlamydia pneumoniae 6 a 12
Mycoplasma 1 a 20
Staphylococcus aureus 2 a 5
4.
Gripe A y B
Paragripe
Virus sincitial respiratorio
5.
Anaerobios (por lo general, combinados)
a
De las series publicadas de neumona bacteriana.
6.
puede producir neumona relacionada con ventilador. Las
bacterias gramnegativas que no sean H. inuenzae tambin
son una causa poco comn de neumona adquirida en la
comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmo-
nar o alcoholismo. La neumona gramnegativa se desarro-
lla con ms frecuencia en hospitales y asilos. Las especies
de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de
la temporada y el rea geogr ca. Los anaerobios, como los
estreptococos y los bacteroides anaerbicos, pueden causar
neumona aguda tras la aspiracin de contenidos orales.
Entre algunos patgenos virales comunes se incluyen la
in uenza, la parain uenza y el virus sincitial respiratorio.
7.
Los patgenos bacterianos suelen entrar en los pulmo-

nes por medio de la aspiracin de la ora oral o por la
inhalacin de pequeas gotas aerosolizadas (<3 m de di-
metro) que pueden transportarse en el ujo de aire hacia los
alvolos. Una vez que el patgeno toma el control, se activa
una serie de respuestas in amatorias. Estas respuestas se
Patognesis y patologa

Bajo condiciones normales, el rbol traqueobronquial
es estril. El tracto respiratorio tiene una serie de meca-
Cilio epitelial
bronquial
URI viral
Clima fro
Sedantes
Etoh Mucina
Epiglotis
Gripe
Cornetes
nasales
nodo
linftico
nodo
linftico
Fumar
Deglucin
del anciano
Bronquio
Bacterias Tos
Alvolo Cilio Alvolo
Macrfagos
alveolares
Macrfagos
alveolares
Deficiencias
inmunitarias y
otras enfermedades
crnicas
los neutrfilos
emigran a los alvolos
mucosidad
B A
Figura 4.1. A. Defensa del husped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del husped
en el tracto respiratorio.
Microorganismo Casos (%)
a

NEUMONAS AGUDAS / 81
Despus, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y
algunos glbulos rojos empiezan a acumularse en el espacio
alveolar. Con el tiempo, llenan esta regin y forman una zona
de consolidacin.
Los macrfagos entran en las lesiones y apoyan a los
PMN en la limpieza de la infeccin. La histopatologa revela
zonas de edad variable. Las regiones ms distales representan
las reas ms recientes de infeccin. Ah predomina el lquido
del edema, los PMN y los glbulos rojos. En el microscopio
de menor potencia, esta regin tiene una apariencia similar
a la arquitectura del hgado (un efecto denominado hepati-
zacin roja ). Las regiones centrales ms viejas tienen PMN y
macrfagos empacados ms densamente. Esta regin tiene un
color ms gris y forma la zona de hepatizacin gris .
Los patgenos pulmonares muestran diferencias notables
en su capacidad para invadir y destruir el parnquima pul-
monar. S. pneumoniae provoca necrosis tisular mnima y se
relaciona con poca o nula formacin de cicatrices. La recupe-
racin absoluta de la funcin pulmonar es la regla. S. aureus
libera proteasas que destruyen permanentemente el tejido. Los
bastoncillos gramnegativos y las bacterias anaerbicas tambin
pueden provocar la destruccin permanente del tejido.
han estudiado ms cuidadosamente en la neumona que se
atribuye a S. pneumoniae.
Primero, se presenta un derrame de lquido de edema hacia
los alvolos, lo que sirve como medio de cultivo excelente para
el crecimiento bacteriano posterior. El lquido se acumula y se
derrama hacia los alvolos adyacentes por medio de los poros
de Kohn y los bronquolos terminales, lo que tiene como
resultado una expansin centrfuga de la infeccin. La tos y el
movimiento fsico de la respiracin facilitan la propagacin.
Factores que predisponen

A la mayor parte de las neumonas bacterianas les precede
una infeccin respiratoria viral superior ( gura 4.1 B). Es
bien sabido que el virus de la in uenza predispone a la neu-
mona por S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones virales
del tracto respiratorio superior pueden daar el epitelio bron-
quial y los cilios.
El dao celular mediado por virus tambin tiene como
resultado la produccin de lquido seroso que puede acu-
mularse en los alvolos pulmonares, sirviendo como exce-
lente medio de cultivo para las bacterias. La baja viscosidad
de este lquido, combinada con la motilidad deprimida de
los cilios, permite que el exudado viral transporte bacterias
nasofarngeas pasando de la epiglotis hacia los pulmones. El
tabaquismo tambin daa las clulas epiteliales bronquiales y
altera la funcin mucociliar. Como consecuencia, los fuma-
dores tienen un mayor riesgo de desarrollar neumona. Los
defectos congnitos en la funcin ciliar (como el sndrome de
Kartagener) y las enfermedades que tienen como resultado
mucosidad muy viscosa (como la brosis qustica) predispo-
nen a los pacientes a la neumona recurrente.
Una tos activa y una funcin epigltica normal suelen
evitar que los contenidos nasofarngeos accedan al rbol
traqueobronquial. Sin embargo, drogas como el alcohol,
los sedantes y los anestsicos pueden deprimir el nivel de
conciencia y alterar estas funciones, lo que predispone al
paciente a la neumona. Los individuos mayores, sobre todo
despus de un accidente cerebrovascular, con frecuencia desa-
rrollan discapacidades para deglutir que los predisponen a
la aspiracin. Adems, las personas mayores muestran una
reducida inmunidad humoral y mediada por clulas, lo que
los hace ms susceptibles a la neumona viral y bacteriana.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis de la neumona

1. Los patgenos se aspiran o inhalan como pequeas
gotas aerosolizadas.
2. La invasin bacteriana de los alvolos induce
a) lquido de edema que se extiende hacia otros
alvolos por medio de los poros de Kohn
b) infiltracin por parte de los leucocitos y los glbu-
los rojos seguidos por los macrfagos.
3. La infeccin se extiende centrfugamente:
a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas
(hepatizacin roja).
b) Las regiones ms viejas son centrales y se mues-
tran grises (hepatizacin gris).
4. La neumona estreptoccica no produce destruccin
permanente de tejido.
5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegati-
vos y los anaerobios provocan dao permanente.
PUNTOS CLAVE

Sobre los mecanismos protectores
de los pulmones

1. Por lo general, el rbol traqueobronquial es estril.
2. Los turbinatos nasales atrapan las partculas extraas
y la epiglotis cubre la trquea.
3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los
cilios transportan la mucina fuera de los pulmones.
4. La tos expulsa el material extrao que entra en el
rbol traqueobronquial.
5. Los alvolos pueden transportar leucocitos polimorfo-
nucleares (PMN), macrfagos, inmunoglobulinas y com-
plementos que destruyen los patgenos invasores.
6. El sistema linftico drena los macrfagos y los PMN
hacia los quistes linfticos mediastinales.

El examen fsico mostr los siguientes hallazgos positivos:
temperatura de 39C; garganta eritematosa, secreciones nasa-
les transparentes; msculos difusamente sensibles. La radio-
grafa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales.
Tres das despus de iniciado el tratamiento clnico de su
enfermedad, se observ una mejora en la tos, en los dolores
musculares y en las articulaciones; sin embargo, en el cuarto
da, desarroll fiebre alta (40C) precedida por escalofros y
temblor de dientes. Ese da, su tos se volvi productiva con
esputo opaco de color de xido y empez a sentir insuficien-
cia respiratoria.
Al repetir el examen fsico tena una temperatura de
40.6C y frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por
minuto. En general, la mujer se observaba muy enferma y
ansiosa, tratando de tomar aire. Sus pulmones estaban lige-
ramente sordos a la percusin, con cambios de E a A y ester-
tores y roncus localizados en el lbulo inferior izquierdo.
Un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos midi
16 000/mm
3
, con 68% de PMN, 20% de formas inmaduras
Los pacientes con alteraciones en la produccin de
inmunoglobulina, en la funcin de las clulas T y B, y en
la funcin de los neutr los y los macrfagos, tambin tie-
nen mayor riesgo de desarrollar neumona. Los pacientes
de trasplante de rganos bajo agentes inmunosupresores
y los pacientes con SIDA tienen una mayor probabilidad
de desarrollar neumona. Las enfermedades crnicas como
el mieloma mltiple, la diabetes, la falla renal crnica y la
enfermedad de clulas falciformes se han relacionado con
un aumento de la neumona.
Se piensa que el clima fro contribuye al desarrollo de
neumona. Y cuando tambin es seco puede modi car la
viscosidad de la mucosa y la eliminacin de bacterias. El
clima fro tambin hace que las personas permanezcan bajo
techo, situacin que facilita la propagacin persona a per-
sona de las infecciones respiratorias.
A
Signos y sntomas
B
Figura 4.2. Neumona neumoccica: A. La radiografa
torcica muestra un infiltrado lobular clsico (cortesa del
Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tincin de Gram
de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese
que los cocos van hacia un solo punto, explicando el
trmino forma de lanceta. Vase la imagen a color en la
lmina 1.
Una mujer de 55 aos de edad fue vista por primera vez en una
sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de
ventilacin nasal y fiebre. Tambin haba hecho referencia a
dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una
cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiolgicos,
mencion que recientemente haba visto a sus nietos, quienes
tenan fiebres altas y se quejaban de dolores musculares.

CASO 4.1
PUNTOS CLAVE

Sobre los factores que predisponen a la neumona

1. Las infecciones virales daan los cilios y producen un
exudado seroso que puede transportar bacterias naso-
farngeas hacia los alvolos.
2. El tabaquismo daa las clulas epiteliales bronquiales
y altera la funcin ciliar.
3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la funcin
epigltica.
4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmu-
nidad humoral y mediada por clulas deprimida y
tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un
accidente vascular.
5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los
pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y
mediada por clulas deprimida.
6. Los pacientes con enfermedades crnicas estn en un
mayor riesgo de neumona.
7. El clima fro seca las membranas mucosas y aumenta
la propagacin de persona a persona de la infeccin.

(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de mono-
citos. La tincin de Gram de esputo mostr muchos diplo-
cocos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN
(>10/campo de gran aumento) y no mostr clulas escamo-
sas epiteliales. Una CXR revel infiltrado lobular denso en el
lbulo inferior izquierdo (figura 4.2).
En el caso 4.1, los sntomas iniciales de la paciente sugie-
ren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio
superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC)
o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema muscu-
loesqueltico (mialgias y artralgias). Estos sntomas suelen
atribuirse a una enfermedad parecida a la in uenza. Cierto
nmero de virus puede explicar estos sntomas, incluidos los
de in uenza, parain uenza, adenovirus, virus sincitial
respiratorio (ms comn en nios, pero tambin se
observa en individuos mayores y en pacientes de
trasplante), rinovirus (por lo general menos grave) y
enterovirus.
Posteriormente, en un perodo de 24 horas, esta paciente
experiment el surgimiento abrupto de una nueva conste-
lacin de sntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad
puede clasi carse como aguda. Una enfermedad con el tr-
mino aguda indica que se desarrollan signos y
sntomas en 24 a 48 horas. Los sntomas que se desarrollan
en 3 das a una semana suelen clasi carse como subagudos
y los que progresan ms lentamente (de 3 semanas a
muchos meses) se clasi can como crnicos.
Al generar una lista de posibles agentes causantes, el
especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa
el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades.
Las neumonas suelen clasi carse en dos grupos: agudas y
crnicas. Casi todas las neumonas bacterianas y virales se
desarrollan rpidamente; las infecciones micticas y mico-
bacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo ms lento. La
neumona aguda puede clasi carse como tpica o
atpica . La neumona tpica se caracteriza por un
surgimiento ms rpido de sntomas, por una sintomatologa
ms grave, una tos productiva y una consolidacin densa en
la CXR, como se observa en el caso 4.1. La neumona atpica
tiende a tener un surgimiento ms lento (con frecuencia
subagudo), los sntomas tienden a ser menos graves, la tos
produce poco esputo y la CXR suele revelar un patrn
intersticial. Por ltimo, las infecciones pulmonares se
dividen entre adquiridas en la comunidad o
nosocomiales. La adquirida en la comunidad se de ne
como una infeccin que se desarrolla en un paciente que no
ha sido hospitalizado recientemente (>14 das) o que reside
en una unidad de cuidado crnico.
Aunque se observa que los sntomas, signos y hallazgos en
la CXR se superponen en casos de neumona aguda adqui-
rida en la comunidad, ciertas caractersticas clnicas clave son
tiles para guiar la determinacin de las causas ms probables
(cuadro 4.2). La generacin de una lista diferencial lgica de
posibles patgenos gua la eleccin de pruebas diagnsticas y
reduce los regmenes de tratamiento posibles.
Los siguientes son algunos de los sntomas que deben
revisarse:
1. Tos. Se debe documentar la frecuencia de la tos, la pro-

duccin y el color del esputo. Una tos seca o que produce

escaso esputo sugiere una neumona atpica; una tos que

produce esputo del color del xido hace pensar que posi-
blemente se trate de S. pneumoniae. Se ha informado
de esputo espeso, gelatina roja en casos de
Klebsiella pneumoniae; el esputo color verde se encuentra
con ms frecuencia en pacientes con neumona por H.
influenzae y Pseudomonas aeruginosa (por lo general,
un patgeno nosocmico o que se encuentra en los
pacientes con fibrosis qustica). La hemoptisis franca se
observa en la tuberculosis en cavidades, en los abscesos
pulmonares y
el carcinoma pulmonar. Se debe destacar que se presenta

una superposicin notable en el esputo caracterstico
de varias formas de neumona, y estas observaciones no
pueden considerarse especficas.
2. Malestares torcicos. El dolor pleurtico en pecho

(dolor relacionado con la inspiracin profunda) se

describe de forma clsica en los pacientes con S. pneu-

moniae. El dolor suele ser agudo y punzante. Debido a

que el parnquima pulmonar no tiene nervios sensibles
al dolor, la presencia de dolor en el pecho indica la
inflamacin de la pleura parietal. Cuando se inflama el
diafragma, el dolor puede imitar la colecistitis o apen-

dicitis y en ocasiones este tipo de dolor precipita la
laparotoma exploratoria. Los anaerobios, S. pyogenes y

PUNTOS CLAVE

Sobre la clasificacin de la neumona

Las neumonas se clasifican por
1. Ritmo de la enfermedad:
a) Aguda: los sntomas se desarrollan en 24 a 48 horas.
b) Crnica: los sntomas progresan durante 3 sema-
nas o ms.
2. Constelaciones especficas de sntomas:
a) Tpicos: aparicin rpida, sntomas ms graves, tos
productiva, consolidacin densa en la radiografa
torcica (CXR).
b) Atpica: de surgimiento un poco ms lento, sn-
tomas menos graves, tos sin produccin, patrn
intersticial en la CXR.
3. Ambiente en que se adquiri la neumona:
a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha
estado recientemente (>14 das) en un hospital o
en una unidad de cuidado crnico.
b) Nosocomial: el paciente est en un hospital en el
momento de que se desarrolla la infeccin.

Cuadro 4.2. Caractersticas clnicas de la neumona aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Streptococcus pneumoniae Esputo color xido, escalofros,
dolor pleurtico en pecho
Infiltrado lobular, broncogramas de aire
Haemophilus influenzae Surgimiento ms gradual, se observa
en fumadores con COPD
Infiltrados lobulares o en forma de parche
Staphylococcus aureus Despus de la neumona por gripe, enferme-
dad aguda que progresa rpidamente
Bronconeumona, absceso pulmonar, neumotrax
y empiema
Neumona por aspiracin Despus de la prdida de conciencia, reflejo
farngeo deficiente, deglucin anormal;
esputo con mal olor
Consolidacin densa (mayor en el lbulo inferior
derecho que en el izquierdo o en el segmento
posterior de los lbulos superiores); despus,
absceso pulmonar y empiema
Legionella pneumophila Tos seca, sntomas gastrointestinales,
confusin
Neumona lobular, caries en pacientes con
deficiencias inmunitarias
Neumona atpica Sntomas de leves a moderados, tos seca,
el examen pulmonar suele ser normal
Bronconeumona en forma de parche en el lbulo
inferior
COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
S. aureus son otros patgenos que tambin se pueden

cedentes de viajes pueden ser tiles. Por ejemplo, viajar
al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioido-
micosis y el viaje al valle del ro Ohio puede hacer surgir
la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas
enfermedades respiratorias se propagan de persona a per-
sona, se deben veri car los antecedentes de exposicin a
familiares o amigos con enfermedades. Tambin se deben
pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.
propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El
dolor pleurtico tambin es caracterstico de la pleuro-
dinia, un sndrome de dolor producido por los entero-
virus coxsackievirus y ecovirus.
Escalofros. Se presentan escalofros leves en las enfer-
medades ms febriles. Sin embargo, los que produ-
cen temblor de dientes y en cama son indicativos de
escalofros verdaderos y, por lo general, se relacionan
con bacteremia. Este sntoma es muy importante y, a
menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta
de su primer escalofro. Un solo escalofro es la regla en
la infeccin neumoccica; varios escalofros son ms tpi-
cos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella
y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofros.
Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad
cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente
intercambio alveolar de oxgeno, indicativo de infeccin
grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento
como resultado de dolor pleurtico en pecho, que limita
la capacidad para respirar profundamente. Para evitar
el dolor, los pacientes pueden respirar rpida y super-
ficialmente y es posible que este patrn respiratorio se
interprete como disnea.
Epidemiologa. La obtencin cuidadosa de los antece-
dentes epidemiolgicos suele ser til. Cierto nmero de
factores ambientales predisponen a la neumona. Debe
revisarse con cuidado la exposicin a animales, incluido
el contacto con animales de caza, pjaros, murcilagos y
roedores (consltese el captulo 13). Debe identi carse la
exposicin a unidades de aire acondicionado externas o a
sitios en construccin (neumona legionelosa). Los ante-
3.
4.
5.
PUNTOS CLAVE

Sobre los antecedentes en la neumona

1. Tos. Frecuencia, produccin de esputo, color y espe-
sor del esputo.
2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira
profundamente, suele sugerir afectacin pleural.
Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylo-
coccus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y
coxsackievirus y ecovirus.
3. Escalofros. Escalofros con temblores en cama, un
ataque de escalofros en S. pneumoniae, ms de uno
en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios.
4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sn-
toma preocupante, y ser resultado de dolor pleurtico
en pecho ms que un intercambio deficiente de gas.
5. Epidemiologa. Antecedentes de viajes, exposicin a
animales, exposicin a personas con enfermedades res-
piratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.
Agente causante Sntomas clsicos Hallazgos radiogrficos tpicos

de efusin pleural. Tal vez se escuche roce de piel sobre
el sitio de consolidacin, lo que indica in amacin pleural.
Hallazgos de laboratorio

El examen fsico no es con able para realizar el diagnstico
de neumona. Si sta es un diagnstico posible, se debe llevar
a cabo una CXR para con rmar o excluir la enfermedad. El
patrn radiolgico puede servir como una gua aproximada de
los posibles agentes causantes; sin embargo, el uso de agentes
inmunosupresores (lo que tiene como resultado neutropenia,
disminucin en la inmunidad mediada por clulas y depresin
en la funcin de macrfagos) puede modi car en gran medida
la apariencia radiolgica tpica de patgenos espec cos. Los
pacientes con SIDA tambin presentan CXR atpicas.
Se han descrito cinco patrones clsicos:

1.
Neumona lobular. Se refiere a la densidad radiolgica
homognica que afecta un segmento anatmico distinto
del pulmn (figura 4.2). La infeccin se origina en los
alvolos. A medida que se propaga, esta forma de infec-
cin respeta los lmites anatmicos del pulmn y no cruza
las fisuras. La neumona lobular se observa con ms fre-
cuencia con S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella.
Bronconeumona. La forma de bronconeumona de la
infeccin pulmonar se origina en las vas areas peque-
as y se propaga hacia reas adyacentes (figura 4.3).
Los infiltrados tienden a ser en forma de parche, para
abarcar varias reas del pulmn y para extenderse hacia
los bronquios. Los infiltrados no se confinan debido a
las fisuras pulmonares. Suele observarse bronconeumo-
na con S. aureus, bacilos gramnegativos, Mycoplasma,
Chlamydia y virus respiratorios.
Neumona intersticial. Las infecciones que producen
inflamacin del intersticio pulmonar tienen como resul-
tado un infiltrado granular difuso fino (figura 17.2). La
gripe y el citomegalovirus suelen presentarse con este
patrn en la CXR. En pacientes con SIDA, la infec-
cin por Pneumocystis jirovecii tiene como resultado una
inflamacin intersticial combinada con aumento en el
lquido alveolar que puede parecerse al edema pulmonar
cardiognico. La tuberculosis diseminada suele presen-
tarse con infiltrados intersticiales micronodulares.
Absceso pulmonar. Las infecciones pulmonares anaer-
bicas con frecuencia provocan necrosis tisular extensa, lo
que tiene como resultado prdida del tejido pulmonar y
formacin de cavidades llenas con exudado inflamatorio
(figura 4.4). S. aureus tambin provoca necrosis tisular y
puede formar lesiones en las cavidades.
Lesiones nodulares. La histoplasmosis, coccidioidomi-
cosis y criptococosis pueden presentarse como lesiones
nodulares en el pulmn (mltiples o simples) en la
CXR. La neumona hematogenosa que es el resultado
de una endocarditis en el lado derecho comnmente se
presenta con lesiones de bola de can que
pueden parecerse al carcinoma metastsico.
Se debe realizar un examen fsico minucioso durante la
evaluacin inicial por posible neumona. Los signos vitales
son tiles para determinar la gravedad de la enfermedad.
Una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones
por minuto, una presin sangunea sistlica menor de 90
mmHg, un pulso mayor a 125 latidos por minuto y una
temperatura menor de 35C o mayor a 40C son malos
signos pronsticos. El estado mental deprimido se rela-
ciona con un mal pronstico.
El examen de odo, nariz y garganta puede revelar lesio-
nes vesiculares o con costra consistentes con herpes labial,
una infeccin que puede reactivarse como consecuencia
del estrs de la enfermedad primaria. La rigidez en cuello
relacionada con un estado mental deprimido puede indicar
el desarrollo de meningitis bacteriana, una posible compli-
cacin de la neumona neumoccica.
A menudo, la auscultacin pulmonar no detecta la exten-
sin de la infeccin y cuando se est considerando la pulmo-
na, el examen fsico debe ser seguido por una CXR. Se
puede observar asimetra de los movimientos torcicos,
con disminucin en el movimiento del lado derecho en
la neumona. Cuando la infeccin ha progresado hasta la
consolidacin, como en el caso 4.1, el llenado del parn-
quima pulmonar con exudado, se altera la conduccin de
sonido. El ujo de aire de los bronquios se conduce a tra-
vs de este lquido hacia la pared torcica, lo que produce
sonidos respiratorios bronquiales y tubulares. Cuando se
le pide al paciente que pronuncie la E , se
escucha una A en la auscultacin (egofona). La
percusin de la pared torcica tambin muestra matidez en
las reas de consolidacin. La matidez a la percusin
relacionada con un aumento de los sonidos respiratorios
sugiere la presencia
2.
3.
4.
5.
PUNTOS CLAVE

Sobre el examen fsico en la neumona

1. Frecuencia respiratoria >30/min, presin sangunea
<90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35C o
>40C son hallazgos pronsticos malos.
2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugie-
ren meningitis bacteriana.
3. La auscultacin pulmonar con frecuencia subestima
la extensin de la neumona:
a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofo-
na sugieren consolidacin.
b) La matidez a la percusin indica consolidacin o
efusin pleural.
c) La efusin pleural se ve acompaada por una dis-
minucin de los sonidos respiratorios y, en algunos
casos, roce pleural.

capilares alveolares. La sangre desoxigenada pasa del lado
derecho del corazn al izquierdo, creando una desviacin
siolgica de derecha a izquierda.
Tambin deben valorarse otros parmetros metab-
licos. Un nivel de nitrgeno ureico en sangre por arriba de
30 mg/dl re eja hipoperfusin de los riones o deshidratacin
(o ambas) y es un hallazgo pronstico negativo. Sodio en san-
gre menor a 130 meq/L re eja un aumento en la secrecin de
hormona antidiurtica, como respuesta a una disminucin en
el volumen intravascular, adems de una enfermedad pulmo-
nar grave. Esta lectura es otro hallazgo pronstico negativo,
adems de que tambin lo es un nivel de glucosa en sangre
que excede los 250 mg/dl. Se deben extraer dos cultivos de
sangre antes de que se inicien los antibiticos. Los cultivos
positivos de sangre de nitivamente identi can la causa
de la enfermedad. Los cultivos de sangre son positivos en
1 a 16% de los casos de neumona adquirida en la
comunidad.
El esputo requiere un anlisis cuidadoso y suele propor-
cionar claves tiles para un posible diagnostico. Con fre-
cuencia se contaminan las muestras de esputo con bacterias
y clulas de la nasofaringe, haciendo que las interpretaciones
de los cultivos sean difciles. Idealmente, la adquisicin de
esputo debe ser supervisada por un mdico para asegurarse
de que el paciente tosa de manera profunda y expulse la
muestra del rbol traqueobronquial y no slo saliva expec-
torante de la boca. Lo adecuado de la muestra debe deter-
minarse por medio de un anlisis con microscopio de bajo
poder de la tincin de Gram de esputo. La presencia de ms
de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder
indica una contaminacin importante desde la nasofaringe
y se debe descartar la muestra. La presencia de ms de 25
El papel de la CT torcica est evolucionando y esta
prueba ha resultado til para mostrar con mayor claridad
in ltracin intersticial, cavidades pulmonares, ndulos y
acumulaciones de lquido pleural.
Los pacientes con in ltrado, que son menores de 65 aos,
tienen estado mental y signos vitales normales o ligeramente
alterados, pueden ser tratados como pacientes externos ( gura
4.5). La tincin de Gram y el cultivo son opcionales en estos
pacientes, adems de cualquier prueba adicional.
En los pacientes ms gravemente enfermos que estn
siendo considerados para la hospitalizacin, se deben
ordenar pruebas adicionales para valorar la gravedad de la
enfermedad.
Se debe obtener un conteo de clulas sanguneas com-
pleto y diferencial. Los pacientes con neumona bacteriana
suelen tener un conteo perifrico elevado de WBC y un cam-
bio izquierdo. Cuando la neumona neumoccica se acom-
paa de un conteo perifrico de WBC bajo (<6 000), es ms
probable que haya un resultado fatal. El hallazgo de anemia
(hematcrito <30%) suele ser indicativo de enfermedad cr-
nica, y tambin se relaciona con un peor pronstico.
Tambin se debe valorar la oxigenacin en sangre. Se
debe determinar la saturacin de O
2
y, si hay depresin,
se debe obtener una prueba de gas en sangre arterial. La
acidosis sistmica (pH <7.35) y presin arterial parcial por
debajo de 60 mmHg son malos signos pronsticos. Una
depresin importante en la oxigenacin re eja la prdida
de la funcin alveolar y la falta de oxgeno transferido a los
PUNTOS CLAVE

Sobre las pruebas sanguneas en la neumona

1. Excepto por los pacientes menores de 50 aos, sin
enfermedades y con signos vitales normales, se usan
varias pruebas sanguneas para valorar la gravedad
de la enfermedad.
2. Un conteo de glbulos blancos perifricos menor de
6 000/mm
3
en Streptococcus pneumoniae es un mal
hallazgo pronstico.
3. Anemia (hematcrito <30%), nitrgeno ureico en
sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor
a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se
relacionan con un peor pronstico.
4. Oxgeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y
pH por debajo de 7.35 empeoran el pronstico.
5. Se deben extraer dos muestras antes de que se ini-
cien los antibiticos; los cultivos de sangre son positi-
vos en hasta 16% de los pacientes.

PUNTOS CLAVE

Sobre las radiografas torcicas en la neumona

1. Si se est considerando neumona, siempre se debe
realizar una radiografa torcica (CXR).
2. Los patrones radiogrficos pueden ser atpicos en los
pacientes que reciben inmunosupresores y en los que
padecen SIDA.
3. Se han descrito cinco patrones de CXR:
a) Patrn lobular. Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae y Legionella.
b) Patrn bronconeumona. Staphylococcus aureus,
microorganismos gramnegativos, Mycoplasma,
Chlamydophila y viral.
c) Patrn intersticial. Influenza y citomegalovirus,
Pneumocystis, tuberculosis miliar.
d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus.
e) Lesiones nodulares. Micticas (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, criptococosis).
4. Los patrones en las radiografas torcicas son slo
guas aproximadas. Se ha observado que se superpo-
nen de manera considerable varios patgenos.

PMN por campo de bajo poder y la de clulas epiteliales
bronquiales proporcionan fuerte evidencia de que la mues-
tra se origin del rbol traqueobronquial.
A pesar de que se originan profundamente dentro de los
pulmones, las muestras de esputo suelen contaminarse con
ora normal de la garganta cuando pasan por la nasofa-
ringe. La tincin de Gram puede ser til para diferenciar la
ora normal (combinacin de bastoncillos grampositivos y
gramnegativos y cocos) del patgeno agresor. Cuando pre-
domina un solo tipo bacteriano, es probable que la bacteria
sea el patgeno primario. Por ejemplo, la presencia de ms
de 10 diplococos grampositivos con forma de lanceta por
campo de gran aumento proporciona una fuerte evidencia
de que S. pneumoniae es la causa de la neumona (casi 85% de
especi cidad y 65% de sensibilidad [ gura 4.2]).
Al revisar la morfologa bacteriana, el observador debe
valorar lo adecuado de la decoloracin. En las regiones idea-
les estudiadas por medio de tincin, el ncleo y el cito-
plasma deben ser gramnegativos y se debe observar una
combinacin de microorganismos grampositivos y gramne-
gativos. Un ncleo grampositivo indica decoloracin baja, y
la presencia de bacterias gramnegativas (incluidos los cocos)
sugiere una decoloracin excesiva.
La tincin de Gram de esputo tambin es til para
valorar la respuesta in amatoria. La presencia de muchos
PMN sugiere una causa bacteriana de la enfermedad; un
predominio de clulas mononucleares es ms consistente
con Mycoplasma, Chlamydia o infeccin viral.
El cultivo de esputo es menos til que la tincin de
Gram, porque la ora normal que contamina la mues-
tra con frecuencia presenta crecimiento excesivo, lo que
evita la identi cacin del patgeno real. Para reducir este
crecimiento excesivo, se deben inocular rpidamente las
muestras hacia el medio de cultivo. Se ha demostrado que
el procesamiento rpido aumenta el alcance para S. pneu-
moniae. Los cultivos de esputo son falsamente negativos
en casi la mitad de las ocasiones. Debido a los posibles
problemas con los errores de muestreo y la incapacidad
para cuanti car las bacterias con exactitud por medio del
cultivo estndar, nunca se debe hacer un cultivo de esputo
en ausencia de una tincin de Gram que le acompae.
El cultivo es ms til para determinar las sensibilidades
a los antibiticos de los posibles patgenos. La combina-
cin de una tincin de Gram y una prueba de sensibilidad
a antibitico puede permitirle al clnico hacer ms estre-
cho el espectro de la cobertura antibitica, reduciendo la
posibilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. En el
paciente entubado, el cultivo de esputo por s solo nunca
debe ser la base para iniciar la terapia antibitica. El cul-
tivo de esputo casi siempre es positivo, resultado que con
frecuencia slo representa colonizacin y no una infeccin
real (consltese el captulo 1).
Se estn desarrollando mtodos adicionales para el anli-

sis de esputo. Se est usando la reaccin en cadena de la poli-

merasa (PCR) para ampli car hebras espec cas de
DNA

de los patgenos. Este mtodo es muy til para identi car
microorganismos que no suelen ser parte de la ora oral
y que resulta difcil cultivar: L. pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y P. jirovecii.
Cuando se est considerando la neumona por Legio-
nella (consltese el anlisis espec co ms adelante en este
captulo), se debe llevar a cabo un antgeno urinario para
el serogrupo 1 de L. pneumophila (el serogrupo patognico
ms comn). Esta prueba es moderadamente sensible y muy
espec ca. Por tanto, una prueba positiva es diagnstica; sin
embargo, una prueba negativa no excluye el diagnstico.
Tambin hay una prueba de antgeno urinario para S. pneu-
PUNTOS CLAVE

Sobre la tincin de Gram y el cultivo de esputo

1. Lo ideal es que la recoleccin de esputo sea supervi-
sada por un mdico.
2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un
anlisis con un microscopio de bajo poder:
a) Ms de 10 clulas escamosas indican una conta-
minacin extensa con la flora oral.
b) Ms de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN)
o clulas epiteliales bronquiales (o ambos) por
campo de baja magnitud indican una muestra
adecuada.
3. La tincin de Gram de esputo debe realizarse en todos
los pacientes gravemente enfermos con neumona.
a) Se debe valorar la decoloracin para ver lo ade-
cuado de sta.
b) El predominio de un solo microorganismo sugiere
que se ha encontrado el probable patgeno.
c) El predominio de PMN sugiere neumona bacte-
riana.
d) El predominio de clulas mononucleares sugiere
Mycoplasma, Chlamydophila o un virus.
4. El cultivo de esputo
a) Nunca debe ordenarse sin acompaarlo de una
tincin de Gram.
b) No debe ser la nica base del tratamiento anti-
bitico.
c) Con frecuencia representa colonizacin ms
que infeccin cuando es positivo en el paciente
entubado.
d) Es sensible, porque puede haber crecimiento
excesivo del patgeno en la flora oral.
e) Es til para determinar la sensibilidad al antibi-
tico de los patgenos identificados en la tincin
de Gram.

moniae y se recomienda como posiblemente til en adultos
(80% de sensibilidad para los pacientes bactermicos, 97%
de especi cidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en
nios colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se
recomienda para esa poblacin de pacientes.
Por lo general, no se requieren procedimientos ms invasi-

vos en la neumona adquirida en la comunidad, pero se pue-

den considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no

se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los proce-

dimientos invasivos, como la broncoscopia de bra ptica con

cepillado o lavado protegido, se requieren con ms frecuen-

cia en el paciente con de ciencias inmunitarias (consltese el

captulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no

elimina la contaminacin por parte de la ora oral.

Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una

infeccin de una contaminacin, el crecimiento de ms de

10
3
a 10
4
microorganismos por milmetro indica infeccin.

El lavado de un segmento de pulmn con lquido estril

toma una muestra de un volumen mayor de pulmn y es

muy til para diagnosticar la neumona por P. jiroveccii en

los pacientes con SIDA (consltese el captulo 17). Se ha

demostrado que la broncoscopia es til para diagnosticar

no slo P. jiroveccii, sino tambin infecciones micobacte-

rianas y por citomegalovirus.

El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagns-

tico de la neumona relacionada con el ventilador (VAP) es

controversial. La contaminacin de las muestras por parte de

microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede

llevar a una mala interpretacin de los cultivos cuantitati-

vos. Comparadas con las muestras derivadas de la succin

endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no

parecen ben cas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o

reduccin en el uso de antibiticos en la VAP.

antibitico debido a las di cultades que representa la reco-
leccin de esputo. La terapia debe iniciarse en un pero-
do de 4 horas despus del diagnstico. Los retrasos ms
all de este perodo se han relacionado con una mayor
mortalidad.
En los pacientes que requieren hospitalizacin por neu-
mona aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefo-
taxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. inuenzae, S.
aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y
la ora oral aerbica), combinadas con un macrlido avan-
zado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Myco-
plasma, Chlamydia)] para la terapia emprica. Si se sospecha
neumona por aspiracin, se puede aadir metronidazol.
En los pacientes ambulatorios, se considera e caz un
macrlido, en la forma de azitromicina o claritromicina,
o una uoroquinolona respiratoria (gati oxacino,
moxioxacino o levo oxacino), que poseen una
buena actividad grampositiva. Han surgido
preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a las
uoroquinolonas y muchos expertos recomiendan reservar
esta clase de antibiticos para los pacientes de edad
avanzada con alguna enfermedad. Estos pacientes no
slo estn expuestos a las causas estndar de la neumona
adquirida en la comunidad, sino tambin son sujetos a
una mayor incidencia de bacilos gramnegativos que se
cubren con estos agentes.
No se ha estudiado de manera sistemtica la duracin
apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse
a los pacientes por 72 horas despus de que estn afebriles. En
el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis
del pulmn (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable
que la terapia deba continuarse por ms de 2 semanas. En
general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
en el paciente con de ciencias inmunitarias. Los pacientes
que estn recibiendo antibiticos intravenosos suelen cam-
biarse a antibiticos orales cuando su condicin clnica est
mejorando, se encuentran hemodinmicamente estables, su
tracto gastrointestinal est funcionando de manera normal
y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos,
estos criterios se cumplen en 3 das. Cuando sea posible, el
antibitico oral debe ser de la misma clase antibitica que
la preparacin oral. Si no es posible mantenerse dentro de la
misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro
de actividad similar al del agente intravenoso.
La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un
monitoreo de la temperatura, la frecuencia respiratoria,
DECISIN SOBRE LA ADMISIN AL HOSPITAL
EN LA NEUMONA AGUDA

El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarroll cri-
terios tiles llamados ndice de gravedad de neumona (PSI)
para valorar sta; sin embargo, ese ndice result complejo
y difcil de usar. Se ha probado que un ndice ms simple
llamado CURB-65 (por confusin, nitrgeno ureico, ndice
respiratorio, presin sangunea, 65 aos de edad o ms) es casi
igual de sensible y espec co que el PSI. Ambos ndices pue-
den usarse para guiar las decisiones en la admisin al pabelln
del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se
muestra en la gura 4.5, los pacientes con una puntuacin de
0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que
tienen un puntaje de 2 o ms requieren hospitalizacin. Por
lo general, un paciente con una puntuacin de 4 a 5 requiere
ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos.
la PaO y la saturacin de oxgeno, el conteo de glbulos

2

blancos perifricos y la frecuencia de la tos. Los cambios
observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a
pesar de la mejora clnica. Aunque la CXR no es til para
valorar la mejora, las placas convencionales pueden com-
binarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de
complicaciones como neumotrax, cavidades, empiema y
sndrome de insu ciencia respiratoria del adulto (ARDS),
y para documentar el progreso continuo de los in
ltrados sin tomar en cuenta la terapia.
Tratamiento emprico

Lo ms importante del tratamiento es la administracin de
antibiticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento
Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003
Neumona adquirida en la comunidad
No hay comorbilidad
No hay antibiticos previos
Paciente externo
Claritromicina
a

o
azitromicina
a
o
eritromicina
o
doxiciclina
500 mg PO c/12 h Niveles bajos en sangre,
500 mg PO, seguidos
de 250 mg PO c/24 h
500 mg c/6 h
niveles altos en macrfagos,
preferibles para Haemophilus
influenza
100 mg PO c/12 h La toxicidad gastrointestinal
es comn
Agente bacteriosttico
No hay comorbilidad
Antibiticos previos o residencia
en un asilo
Fluoroquinolona respiratoria:
gatifloxacino
o
levofloxacino
o
400 mg PO c/24 h
500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino
Se ha reportado Streptococcus
pneumoniae en Canad
moxifloxacino
Macrlido avanzado,
adems de un
antibitico -lactamasa:
cefuroxima acetil
o
cefpodoxima
o
cefprozilo
o
amoxicilina-clavulanato
400 mg PO c/24 h
Dosis como las anteriores
Si se sospecha aspiracin,
se recomienda amoxicilina
o amoxicilina-clavulanato
500 mg PO c/12 h
400 mg PO c/12 h
500 mg PO c/12 h
2 g PO c/12 h
Comorbilidad (CHF, COPD, DM,
cncer, enfermedad renal)
Paciente interno, pabelln mdico
No hay antibiticos recientes
Macrlido avanzado
Fluoroquinolona respiratoria
Fluoroquinolona respiratoria
Claritromicina
o
azitromicina
o
ceftriaxona
o
cefotaxima
Dosis PO como las anteriores
500 mg IV c/24 h
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
Paciente interno, pabelln mdico
Antibiticos recientes
Macrlido avanzado,
adems de un antibitico
-lactmico (preferible)
o una fluoroquinolona
respiratoria
Dosis como las anteriores El rgimen depende
del antibitico previo
Paciente interno, ICU
Pseudomonas no son problema
Antibitico -lactmico IV,
adems de un macrlido
avanzado
o
una fluoroquinolona
respiratoria
(Contina)
Caractersticas de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios

Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuacin)
Neumona adquirida en la comunidad
Paciente interno, ICU
Pseudomonas no son problema
o
imipenem o
meropenem
o
cefepima
4 g/0.5 g IV c/6 h
0.5 a 1 g IV c/6 h
1 g IV c/8 h
1 a 2 g IV c/8 h
Neumona por aspiracin
Comunidad Penicilina G
Clindamicina
Cubre la flora oral usual
Ligeramente ms efectiva que
la penicilina para los abscesos
pulmonares
2 10
6
U IV c/4 h
600 mg IV c/8 h
En el hospital Ceftriaxona adems
de metronidazol
Fluoroquinolona
respiratoria adems
de metronidazol
o
ticarcilina-clavulanato
1 g IV c/24 h
500 mg IV c/8 h
500 mg IV c/8 h
3 g/0.375 g IV c/6 h Rgimen usado por el autor
3.1 g IV c/4 a 6 h Requiere gran carga de lquidos
a
Macrlidos avanzados.
CHF = insuficiencia cardaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de
cuidados intensivos.
Resultado

En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a
la neumona. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en
general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumona y gripe
es muy elevada en individuos mayores de 65 aos, provo-
cando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al
ao. La mortalidad tambin es ms alta en individuos con
otras enfermedades. Se han identi cado cinco enfermeda-
des comrbidas que tienen como resultado un aumento
estadsticamente signi cativo en la mortalidad:
los mdicos pueden predecir mejor el curso clnico de la neu-
mona y hacer ms estrecha la cobertura antibitica.
PATOGNESIS
Las cepas patgenas de S. pneumoniae tienen una cpsula gruesa
que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos
tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19
y 23 en nios) son responsables de casi todos los casos de neu-
mona. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa de polisacridos y
es la cepa ms virulenta, que se relaciona con el peor prons-
tico. Las inmunoglobulinas que reconocen espec camente
la cpsula pueden vincular la bacteria con la super cie de los
PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a
los macrfagos (clasi cados como fagocitos) ingerir y matar de
manera e ciente a los neumococos. El producto complemen-
tario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del
mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman
opsoninas , que son productos que facilitan la ingestin de
partculas extraas por medio de los fagocitos.
Adems de la cpsula de polisacrido, S. pneumoniae
posee otros factores de virulencia que facilitan la adheren-
cia a las clulas epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el
complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-
Enfermedad neoplsica

Enfermedad heptica

Enfermedad

cerebrovascular

Insu ciencia
cardaca

congestiva

Enfermedad renal

CAUSAS ESPECFICAS DE LA NEUMONA
AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Se presenta una gran superposicin entre las manifestaciones
clnicas de los patgenos relacionados con la neumona aguda
adquirida en la comunidad. Sin embargo, las constelaciones
de signos, sntomas y hallazgos de laboratorio sirven para limi-
tar las posibilidades. Al desarrollar capacidad para enfocarse
en pocos patgenos o para identi car un patgeno espec
co,
Caractersticas de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios

das principalmente por la respuesta inflamatoria del
fagocitosis e ciente del microorganismo encapsulado, los
pacientes con hipogammaglobulinemia y mieloma ml-
tiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta infeccin,
adems de los pacientes con de ciencias en el complemento
(C1, C2, C3, C4). Los pacientes con infeccin por VIH
tambin tienen defectos en la produccin de anticuerpos y
bacteriana adquirida en la comunidad.
cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enferme-
dad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta in ama-
toria del husped. Como resultado, el dao permanente en
tejido es poco comn y no es frecuente la propagacin de
la enfermedad a travs de las fronteras anatmicas, como
las hendiduras pulmonares.
PREVALENCIA Y FACTORES QUE PREDISPONEN
S. pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona
aguda adquirida en la comunidad; representa dos terceras
partes de los casos en que se identi ca un patgeno espe-
c co. Debido a que las opsoninas son necesarias para la
PUNTOS CLAVE

Sobre la prevalencia de Streptococcus
pneumoniae y los factores predisponentes

1. S. pneumoniae es la forma ms comn de neumona

2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la
produccin de opsoninas:
a) Hipogamaglobulinemia
b) Deficiencia de complemento
c) Infeccin por VIH
3. La disfuncin esplnica aumenta el riesgo de bactere-
mia neumoccica fatal.
4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades
crnicas:
a) Cirrosis
b) Alcoholismo
c) Sndrome nefrtico
d) Insuficiencia cardaca congestiva
e) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis
de Streptococcus pneumoniae

1. La cpsula exterior gruesa bloquea la fagocitosis. El
tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa.
2. Las inmunoglobulinas y el complemento son opso-
ninas importantes que permiten que los fagocitos
ingieran los neumococos invasores.
3. S. pneumoniae no produce proteasa y rara vez des-
truye el parnquima pulmonar.
4. No cruza barreras anatmicas como las hendiduras
pulmonares.
5. Las manifestaciones de la enfermedad son produci-
husped al microorganismo.
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento y el resultado de la neumona

1. Se debe instituir el tratamiento en las 4 horas poste-
riores al diagnstico.
2. Los retrasos estn relacionados con un aumento en la
mortalidad.
3. El orden de atencin apropiado debe guiarse por
medio de la clasificacin del CURB-65.
4. La terapia emprica depende del paciente y las carac-
tersticas de la enfermedad:
a) Paciente externo sin comorbilidad y sin anti-
biticos previos. sese un macrlido (azitromi-
cina o claritromicina). Si antes se administraron
antibiticos o si es un paciente de edad avanzada
en un asilo, agrguese un antibitico -lactmico
o sese una fluoroquinolona respiratoria.
b) Paciente hospitalizado. sese una cefalosporina de
tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) com-
binada con un macrlido (azitromicina o claritromi-
cina). Si Pseudomonas es una preocupacin, sese
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.
c) Paciente externo con aspiracin. sese penici-
lina o clindamicina.
d) Paciente interno con aspiracin. sese una cefa-
losporina de tercera generacin o una fluoroquino-
lona respiratoria adems de metronidazol; o sese
ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
5. No se recomienda usar radiografas torcicas para
monitorear las mejoras. (Pueden tardar muchas
semanas en eliminarse.) Son tiles para documentar
la enfermedad o el desarrollo de complicaciones.
6. El ndice de mortalidad va de 2 a 30%. La mortalidad
es ms alta cuando el paciente tiene ms de 65 aos,
enfermedad neoplsica, enfermedad heptica, insufi-
ciencia cardaca congestiva, accidente cerebrovascu-
lar y enfermedad renal.

aumento y predominio de diplococos grampositivos con forma
de lanceta sugieren el diagnstico ( gura 4.2 B). El hallazgo de
neumococos dentro del citoplasma de un PMN apoya en gran
medida el diagnstico de una infeccin invasiva.
Cultivo de esputo: S. pneumoniae es catalasa negativo,
soluble en bilis y, al igual que S. viridans, muestra hemlisis
alfa (verde) en una lmina de sangre con agar. La predispo-
sicin de la ora oral normal, en particular S. viridans, para
crecer de manera excesiva a menudo inter ere con la iden-
ti cacin de S. pneumoniae. El disco de optoquina inhibe el
crecimiento de S. pneumoniae, pero no el de S. viridans, y
esta prueba se usa para diferenciar los dos microorganismos.
Surge otro problema con el cultivo de esputo debido a que S.
pneumoniae puede estar presente en la ora oral normal hasta
en 60% de las personas saludables. Un cultivo de esputo
positivo en ausencia de una tincin de Gram positiva o un
cultivo positivo de sangre simplemente puede representar
una contaminacin del esputo con saliva.
Cultivos de sangre: algunos informes revelan que 25%
de los pacientes con neumona neumoccica desarrollan
cultivos de sangre positivos; sin embargo, el denominador
que se requiere para calcular este porcentaje no est deter-
minado. Incluso en ausencia de una tincin de Gram de
esputo positiva, un cultivo de sangre positivo combinado
con los sntomas y hallazgos de una CXR apropiados se
interpretan como una infeccin real. Existe una prueba de
orina para el antgeno polisacrido neumoccico disponi-
ble y es positivo en 80% de los adultos con bacteremia.
Radiografa torcica: la CXR suele revelar una sola rea
de in ltracin que abarca uno o ms segmentos de un solo
lbulo. La afectacin de todo el lbulo es menos comn.
Este microorganismo respeta el con namiento de las hen-
diduras del pulmn y rara vez se extiende ms all de estos
lmites, lo que explica el patrn radiolgico lobular clsico (
gura 4.2 A).
En algunos casos se encuentran broncogramas areos.
Este hallazgo radiolgicos se debe a que los alvolos se llenen
con lquido in amatorio y que delineen los bronquios que
contienen aire. Cuando se encuentran, los broncogramas se
relacionan con una mayor incidencia de bacteremia.
Se puede detectar lquido pleural en hasta 40% de los
casos. En casi todos ellos, el volumen de lquido es muy
pequeo para una muestra por toracentesis, y si el trata-
miento antibitico es adecuado, slo un pequeo porcentaje
procede a desarrollar un empiema real.
La mejora radiolgica de la neumona neumoccica es
lenta. A pesar de la disminucin rpida de la ebre y de
la resolucin de todos los sntomas, los cambios radiolgi-
cos con frecuencia persisten durante 4 a 6 semanas. Si el
paciente est mejorando clnicamente, no se recomienda la
CXR de seguimiento durante este perodo.
TRATAMIENTO Y RESULTADO
presentan una mayor incidencia de infeccin neumoccica.
Los pacientes con disfuncin esplnica tienen un mayor
riesgo de sepsis devastadora por S. pneumoniae debido a que
el bazo juega un papel vital en la eliminacin de esta bacteria
del ujo sanguneo, sobre todo en ausencia de un anticuerpo
capsular antineumoccico espec co. Otras enfermedades
crnicas, incluidos la cirrosis, el sndrome nefrtico, la insu-
ciencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica y el alcoholismo, tambin se relacionan con
un mayor riesgo de infeccin neumoccica.
CARACTERSTICAS CLNICAS NICAS
Por lo general, la neumona neumoccica tiene un surgimiento
muy abrupto que comienza con un solo episodio de escalofros
grave. Debido a que la invasin por S. pneumoniae del pulmn
conduce a la fuga capilar de sangre hacia el espacio alveolar, el
esputo puede adquirir un color oxidado. Adems, la infeccin
neumoccica con frecuencia infecta el pulmn perifrico y se
propaga rpidamente hacia la pleura. Como resultado, el dolor
pleurtico en pecho es una queja comn.
DIAGNSTICO
Tincin de Gram de esputo: el anlisis cuidadoso del esputo
lo realiza mejor un mdico con amplios conocimientos. Las
reas con un nmero importante de PMN por campo de gran
A principio de la era antibitica, S. pneumoniae era muy
sensible a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima
(MIC) <0.06 g/ml]. Sin embargo, desde nales de
1990,
PUNTOS CLAVE

y el diagnstico de la neumona neumoccica

1. Se pueden encontrar tres elementos clsicos:
a) Surgimiento abrupto acompaado de un solo ata-
que de escalofros.
b) Esputo del color del xido.
c) Dolor pleurtico en pecho.
2. La tincin de Gram suele ser til: ms de 10 diploco-
cos grampositivos en forma de lanceta por campo de
gran aumento indican una neumona neumoccica.
3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar
los especmenes rpidamente (alfa hemoltico, sensi-
ble a la optoquina).
4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para
cultivo; hasta 25% puede ser positivo.
5. Una prueba de antgeno neumoccico en orina
sera til, pero puede ser positiva en pacientes que
simplemente estn colonizados con Streptococcus
pneumoniae.
6. Una radiografa torcica muestra un patrn lobular
clsico; las efusiones pleurales pequeas son comu-
nes, el empiema real es poco comn. Las anormalida-
des persisten 4 a 6 semanas despus de la cura.

los aislados en Estados Unidos se han vuelto cada vez ms
resistentes, 40% muestra resistencia intermedia (MIC =
0.1-1 g/ml), y un pequeo porcentaje muestra resistencia
de alto nivel (MIC >2 g/ml). En algunas reas de Europa
y Sudamrica, se han observado porcentajes mayores de
cepas resistentes. En Holanda y Alemania, donde hay un
uso estrictamente limitado como cuidado estndar, la pre-
valencia de las cepas resistentes es ms baja.
En la actualidad, muchas cepas intermedias siguen siendo
sensibles a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona
y cefotaxima (MIC <1 g/ml); sin embargo, la resistencia a
estos antibiticos est aumentando. Para las cepas mediana-
mente resistentes, la amoxicilina es ms activa que la penici-
lina VK y, por tanto, la amoxicilina es el antibitico oral prefe-
rido. Debido a que la resistencia a la penicilina es resultado de
una disminucin en la a nidad de las protenas de unin de la
penicilina, la resistencia intermedia (pero no la de alto nivel)
puede superarse elevando la concentracin de penicilina.
Con excepcin del SNC, donde la barrera sangre-cerebro
limita la penetracin del antibitico, las dosis estndar de
penicilina son efectivas para curar infecciones que se atribu-
yen a neumococos medianamente resistentes. La resistencia
a la penicilina suele relacionarse con la resistencia a muchas
otras clases de antibiticos, incluidos las tetraciclinas, los
macrlidos y la clindamicina. El imipenem tampoco es
activo contra las cepas muy resistentes. Las uoroquinolonas
respiratorias que poseen una buena actividad grampositiva
(levo oxacino, gati oxacino, moxi oxacino) y la
vancomicina suelen tener una excelente actividad contra
todas las cepas resistentes. Recientemente se han reportado
muchos casos de neumona que se atribuye a S.
pneumoniae resistente al levo oxacino; sin embargo, el
porcentaje general de cepas neumoccicas que son
resistentes a las uoroquinolonas sigue siendo bajo.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Para conocer las dosis de los medicamentos aqu analiza-
dos, vase el cuadro 4.3.
En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penici-
lina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido.
La ceftriaxona tambin es efectiva. Si el paciente no mejora en
48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resis-
tente, y se recomienda la cobertura con una uoroquinolona
respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se
debe usar una uoroquinolona debido a la mala penetracin
en el lquido cefalorraqudeo, y el paciente debe ser cubierto
con vancomicina. En el paciente alrgico a la penicilina, se
puede usar una uoroquinolona respiratoria.
Antes de la era antibitica, el ndice de mortalidad por
neumona neumoccica era de 20 a 40%. En la era anti-
bitica, el ndice de mortalidad se redujo a casi 5%. El
pronstico se ve in uido de manera adversa por
1. La edad (los pacientes mayores de 65 aos y los infan-
tes tienen los peores resultados).
2. Retraso en el tratamiento.

3. Infeccin con tipo capsular 2 o 3.

4. Implicacin de ms de un lbulo pulmonar.

5. Conteo de WBC menor a 6 000/mm
3
.

6. Bacteremia, choque o desarrollo de meningitis.

7. Ictericia.

8. Embarazo.

9. Presencia de otras enfermedades (cardiopata, cirrosis,

diabetes).

10. Intoxicacin alcohlica.

PREVENCIN
A pesar del uso de antibiticos, no ha cambiado la mortali-
dad durante las primeras 36 horas de hospitalizacin. Para
prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia
de infeccin por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles
a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se reco-
mienda la vacuna para todos los pacientes con enfermeda-
des crnicas o los mayores de 65 aos.
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento, el resultado
y la prevencin de la neumona neumoccica

1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumo-
niae es resistente a la penicilina:
a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC
= 0.12-1 g/ml).
b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto
nivel (MIC >2 g/ml).
2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento
a elegir para las cepas sensibles a la penicilina.
3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una
cefalosporina de tercera generacin o una amoxici-
lina oral para las cepas de sensibilidad intermedia,
excepto para la meningitis.
4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxa-
cino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de
resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroqui-
nolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina.
5. La mortalidad es casi de 5%; el pronstico es peor en
infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 aos
de edad, y para los que padecen neumona multilo-
bular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia,
o mujeres embarazadas, personas con enfermedades
subyacentes o con intoxicacin por alcohol.
6. La vacuna neumoccica 23-valente es segura y eficaz.
Se debe administrar a pacientes mayores de 65 aos,
con enfermedades crnicas y que son asplnicos, tie-
nen deficiencias inmunitarias o son alcohlicos.


Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad que
se atribuye a S. aureus es poco comn. El factor ms comn
que predispone a ella es una infeccin anterior de gripe.
Un aumento en la incidencia de neumona por S. aureus
con frecuencia es un indicador del surgimiento de una
epidemia de gripe. La neumona por S. aureus es tambin
ms comn en personas que usan drogas y en pacientes
con SIDA, relacionado con la neumona por P. jirovecii.
En pocas comunidades, se ha descrito neumona por S.
aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad
(cMRSA) adems de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).
Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son similares a
otras formas de neumona bacteriana. Sin embargo, la enfer-
medad con frecuencia es grave, relacionada con una ebre
alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR
puede mostrar in ltrados en forma de parche u opacida-
des difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que
le permiten a esta bacteria cruzar fcilmente las hendidu-
ras pulmonares y afectar simultneamente varios segmentos
pulmonares. Esta afectacin ms amplia explica el patrn
tpico de la bronconeumona en la CXR ( gura 4.3 A). La
propagacin rpida y la destruccin agresiva del tejido tam-
bin explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abs-
cesos pulmonares e inducir un neumotrax. La propagacin
de esta infeccin hacia el espacio pleural puede tener como
resultado un empiema (observado en 10% de los pacien-
tes). La tincin de Gram de esputo revela lminas de PMN
y abundancia de cocos grampositivos en grupos o ttradas (
gura 4.3 B), y en el cultivo crece fcilmente S. aureus. Es
posible que los cultivos de sangre tambin sean positivos.
El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de
nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumona MRSA,
por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de
vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor
a 15 a 20 g/ml para asegurar los niveles teraputicos en
el pulmn. La linezolida es una opcin costosa que tiene
la misma e cacia.
La generacin de anticuerpos espec cos dirigidos con-
tra la pared celular bacteriana con ere, previene y reduce
la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente
que contiene antgenos para 23 tipos capsulares disponible
y es efectiva (casi 60% de reduccin de la bacteriemia en los
adultos con una buena inmunidad). La e cacia disminuye
con la edad y no es medible en pacientes con de ciencias
inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y
se debe usar ampliamente.

H. inuenzae grupo B y sin tipo pueden producir neu-
mona adquirida en la comunidad. La infeccin con H.
inuenzae sin tipo es ms comn en las personas de edad
avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. El surgimiento de los sntomas tiende
a ser ms insidioso que el observado con S. pneumoniae,
pero los cuadros clnicos son indiferenciables. Una CXR
puede mostrar in ltrados lobulares o en forma de parche
y la tincin de Gram de esputo revela microorganismos
cocobacilares pleomr cos gramnegativos.
Debido a su pequeo tamao y color, que es similar al
material en segundo plano, H. inuenzae puede ser omi-
tida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que
requiere hospitalizacin, se recomienda ceftriaxona o cefo-
taxima intravenosa. Para el tratamiento con antibiticos
orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo,
otros antibiticos orales, incluidos el trimetoprim-sul-
fametoxazol, los macrlidos ms nuevos (azitromicina y
claritromicina), las uoroquinolonas y las cefalosporinas
de espectro extendido (cefpodoxima, ce xima) tambin
son activas contra este microorganismo.
ttradas y grupos.
despus de la gripe y se observa en pacientes con
c) empiema
PUNTOS CLAVE

Sobre la neumona por Staphylococcus aureus

1. Estos grandes cocos grampositivos aerbicos forman

2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta

SIDA y que abusan de drogas IV.
3. La bronconeumona destructiva se complica con
a) abscesos pulmonares
b) neumotrax y

PUNTOS CLAVE

Sobre la neumona por Haemophilus influenzae

1. Este pequeo cocobacilo gramnegativo, pleomrfico
es aerbico. Puede confundirse con el material de
segundo plano en la tincin de Gram.
2. Las cepas sin tipo son ms comunes en las personas
mayores y en fumadores con COPD.
3. Clnicamente, Haemophilus influenzae es similar a S.
pneumoniae, con un surgimiento un poco ms lento.
4. Se debe usar ceftriaxona o cefotaxima para tratar a los
pacientes hospitalizados. Hay varios regmenes orales
tiles para los pacientes externos (amoxicilina-clavu-
lanato, macrlidos ms recientes, fluoroquinolonas y
cefalosporinas de espectro extendido).


B
A

Figura 4.3. Neumona por Staphylococcus aureus: A. La radiografa torcica muestra una bronconeumona clsica (Cor-
tesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras
o ttradas. Vase la imagen a color en la lmina 1.
Legionella pneumophila

Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que
se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el
suelo. La infeccin es con ms frecuencia resultado de la
inhalacin de gotas de agua contaminada con Legionella.
Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas
son las responsables ms comunes de la aerolizacin de
agua contaminada. Con menor frecuencia, la infeccin
nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada
no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria.
Las epidemias de neumona por Legionella tambin se han
relacionado con la excavacin del suelo. Los pacientes con
de ciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de
edad avanzada son ms susceptibles a esta infeccin.
Clnicamente, la infeccin por Legionella produce sn-
tomas tpicos de otras neumonas agudas adquiridas en
la comunidad, incluidas ebre alta, tos, mialgias y di -
cultades respiratorias. Comparada con otras neumonas
bacterianas, la tos slo suele producir cantidades escasas de
esputo. Se encuentran sntomas gastrointestinales, confu-
sin y cefalea con ms frecuencia en pacientes con Legio-
nella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las
neumonas agudas. El nico hallazgo distintivo puede ser
la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte
de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumo-
na lobular. En el husped con de ciencias inmunitarias,
se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tam-
bin se encuentran pequeas efusiones pleurales.
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, debido

a que la tincin de Gram de esputo slo revela clulas in a-

matorias agudas. Debe alertarse al laboratorio de microbio-

loga sobre la posible presencia de especies de Legionella para

asegurarse de que las muestras de esputo se cultiven en un

agar con extracto de levadura amortiguado con carbn al

que se le agregan antibiticos supresores. Legionella tam-

bin puede identi carse por medio de una tincin directa

de anticuerpos uorescentes, aunque la sensibilidad de
esta

tcnica es baja (30 a 50%). La ampli cacin del DNA de

Legionella a partir de las muestras de esputo por PCR est

disponible en ciertos laboratorios de referencia, pero no

comercialmente. Para el serogrupo 1 de L. pneumophila, la

causa ms comn de neumona por Legionella en Estados

Unidos (>80% de los casos), se dispone comercialmente de

una prueba muy sensible y de antgeno urinario espec
co.

El antgeno se excreta de forma temprana en la enfermedad

y persiste por varias semanas.

Para la enfermedad leve, se puede usar un macrlido

oral, una uoroquinolona o una tetraciclina. Sin
embargo,

en la enfermedad ms grave, se recomiendan dosis elevadas

de azitromicina o uoroquinolona (cipro oxacino o
levo-

oxacino) intravenosa. En los pacientes de trasplante,
se

pre ere una uoroquinolona porque los macrlidos
inter-

eren con el metabolismo de la ciclosporina o tacrolims.

Mycoplasma pneumoniae es una de las causas ms frecuen-
tes de neumona andante . Esta infeccin se observa,
sobre todo, en pacientes menores de 40 aos; es una causa
poco comn de neumona en los individuos de edad
avanzada. La enfermedad se da por estaciones del ao, la
mayor incidencia de Mycoplasma se observa a nales de
verano y principios de otoo. La irritacin en garganta suele
ser un sntoma prominente y se observa miringitis
ampular en 5% de los casos. La presencia de esta
anormalidad sugiere, en gran medida, Mycoplasma. La
traqueobronquitis tiene como resultado una tos entrecortada
que con frecuencia es peor en la noche y persiste durante
varias semanas. El examen fsico puede revelar estertores
hmedos, pero lo clsico es que las anormalidades radiolgicas
son ms extensas de lo que predice el examen. Los hallazgos
en la CXR constan de in ltrados con forma de parche
unilaterales o bilaterales en el lbulo inferior, con una
distribucin bronquial. El curso clnico suelen ser benigno.
La ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a
2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El
conteo de WBC perifrico tiende a ser menor a 10 000. La
tincin de Gram de esputo y el cultivo slo revelan ora oral
normal y una respuesta in amatoria moderada.
El diagnstico se realiza por medio de los antecedentes
y las manifestaciones clnicas. Los antecedentes epidemio-
lgicos de contacto con una persona que tiene sntomas
similares tienen una utilidad particular. En la actualidad,
no hay una prueba de nitiva disponible. Se ha demostrado
que la PCR de esputo es sensible y espec ca, pero
esta prueba no est comercialmente disponible. Los
valores de aglutinina fra mayores de 1:64 apoyan el
diagnstico y se correlacionan con la gravedad de los
sntomas pulmonares, pero no tienen un costo adecuado.
Los valores de anticuerpos de jacin complementarios
comienzan a elevarse de 7 a 10 das despus del
surgimiento de los sntomas.
Debido a que hoy en da no hay una prueba diagnstica
con able y rpida disponible, la terapia suele ser emprica.
El tratamiento a elegir es un macrlido o una tetraciclina;
se puede administrar una uoroquinolona, como opcin.
Se pre ere la azitromicina cuando se sospecha la presencia
de Mycoplasma y un tratamiento estndar de 5 das es efec-
tivo en casi todos los casos.
Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de
Taiwn) es otra causa importante de neumona atpica.
Este patgeno es una causa comn de neumona adqui-
rida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La
enfermedad se presenta espordicamente y se presenta de
forma similar a Mycoplasma, con irritacin en la garganta,
ronquera y cefalea adems de tos seca. Los hallazgos radio-
lgicos tambin son similares a los de Mycoplasma. No se
dispone ampliamente de una prueba diagnstica rpida, y
el tratamiento es emprico. Una tetraciclina se considera el
tratamiento a elegir, pero los macrlidos y las uoroquino-
lonas tambin son efectivos.
El ltimo grupo principal de microorganismos que
causan neumona atpica son los virus respiratorios: gripe
A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial
respiratorio. Este ltimo infecta principalmente a nios
inmunitarias, la terapia debe prolongarse por 14 a 21 das
para evitar una recada. La mortalidad es alta en la neu-
mona legionelosa, siendo de 16 a 30% en la enfermedad
adquirida en la comunidad y de hasta 50% en los pacientes
hospitalizados.
Neumona atpica

El surgimiento de las formas atpicas de neumona tiende a
ser subagudo, y los pacientes reportan 10 das de sntomas
antes de buscar atencin mdica. La neumona atpica se
relaciona con una tos seca y las manifestaciones clnicas
tienden a ser menos graves. Es importante recordar que se
presenta una superposicin signi cativa en las manifes-
taciones clnicas de este grupo de infecciones y que las
formas ms tpicas de neumona se relacionan con una
produccin purulenta de esputo.
PUNTOS CLAVE

Sobre la neumona por Legionella

1. Estas bacterias aerbicas gramnegativas no absorben
bien la tincin de Gram.
2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza
por medio de torres de enfriamiento y cabezas de rega-
dera. Tambin se contrae tras la excavacin del suelo.
3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y
los pacientes con deficiencias inmunitarias estn en
mayor riesgo.
4. Similar a otras neumonas agudas. Entre algunas de
sus caractersticas de cierta forma nicas se incluyen
a) produccin mnima de esputo
b) confusin y cefalea
c) sntomas gastrointestinales y
d) hiponatriemia
5. Entre las tcnicas diagnsticas se incluyen
a) cultivo en un agar con extracto de levadura amor-
tiguado con carbn
b) tincin directa de anticuerpos fluorescentes (baja
sensibilidad)
c) reaccin en cadena de la polimerasa (an es expe-
rimental), y
d) antgeno urinario a serotipo I (causa 80% de las
infecciones), que es sensible y especfico y per-
siste por varias semanas.
6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los trata-
mientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se
prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta:
de 16 a 50%.


Figura 4.4. Empiema despus de una neumona por
aspiracin. La CT muestra una efusin pleural grande en
la parte derecha, adems de lesiones cavitarias redondas
y discretas en el parnquima pulmonar de los lbulos
inferiores izquierdo y derecho. (Cortesa del Dr. Pat Abbitt,
University of Florida).
pequeos, personas de edad avanzada y al husped con de
ciencias inmunitarias. Todos estos virus pueden pre-
sentarse con tos seca, malestar y ebre. Los hallazgos de
la auscultacin son mnimos y, por lo general, se observan
in ltrados en el lbulo inferior en la CXR. El laboratorio de
virologa clnica puede hacer cultivos de cada uno de estos
virus a partir de esputo o un exudado nasofarngeo. Hay
pruebas rpidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles
para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad
de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B.
Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tra-
tamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina.
Tambin hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes
tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la
gripe es segura y e caz y debe administrarse anualmente de
octubre a principios de noviembre en pacientes mayores
de 65 aos, en individuos con otras enfermedades graves,
residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (con-
sltese el captulo 15).
pecho durante los 4 das anteriores. Haba comenzado a
beber grandes cantidades de alcohol 8 das antes. Recor-
daba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos
ocasiones. Desarroll tos persistente, que produca esputo
verde, 4 das antes de su admisin. En ese momento, tam-
bin empez a experimentar un dolor en el lado izquierdo
del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurtico).
Al principio, estos dolores eran dbiles; sin embargo, en los
siguientes das, fueron cada vez ms agudos.
El examen fsico mostr una temperatura de 38C y una
frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era
un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad,
que respiraba superficial y rpidamente, y que tena un
dolor inminente.
La revisin de la garganta revel un buen reflejo farn-
geo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas,
gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observ
una disminucin del desplazamiento del pulmn derecho
y el campo del pulmn inferior derecho mostraba matidez
ante la percusin. Los sonidos broncovesiculares respirato-
rios se oan difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios
y espiratorios de igual duracin); hmedos, se escuchaban
estertores medios en los campos pulmonares inferior dere-
cho e izquierdo. Tambin se escuchaba egofona y murmu-
llos pectorales en estas reas.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
50%; un conteo de WBC de 21 400/mm
3
, con 79% de
PMN,
7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los
Un hombre blanco de 35 aos de edad llega a la sala de
urgencias quejndose de un dolor en el lado izquierdo del

CASO 4.2
PUNTOS CLAVE

Sobre la neumona atpica

1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio
subagudo.
2. La tos es seca.
3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras
neumonas adquiridas en la comunidad: neumona
andante.
4. Los hallazgos en una radiografa torcica suelen ser
peores que los hallazgos fsicos.
5. Las tres causas principales son:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Chlamydophila pneumoniae.
c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y
virus sincitial respiratorio.
6. Existen pruebas rpidas disponibles para la gripe,
pero no para Mycoplasma o Chlamydia.
7. Se recomienda el tratamiento con un macrlido o
una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminstrese
amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neurami-
nidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento.

gases sanguneos mostraron pH de 7.46, PaO
2
de 56 mmHg

La necrosis de tejido es comn en esta infeccin, lo que
tiene como resultado la formacin de abscesos pulmona-
res. Con frecuencia, la infeccin se propaga a la pleura, lo
que resulta en dolor pleurtico en pecho, como el que se
experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusio-
nes pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observ
en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un
gran nmero de PMN se les llama empiemas. La necrosis
del recubrimiento pleural y el parnquima pulmonar pue-
den tener como resultado la formacin de una fstula que
va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una
fstula broncopleural prolonga la hospitalizacin y, al nal,
tal vez requiera reparacin quirrgica.
DIAGNSTICO
y PaCO
2
de 36 mmHg. La tincin de Gram de esputo revel
muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, adems
de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR
mostr un infiltrado denso del lbulo inferior derecho.
Mientras estaba bajo antibiticos, este paciente
sigui quejndose de dolor en el pecho y desarroll una
disminucin en los sonidos respiratorios en el lbulo infe-
rior derecho relacionados con matidez a la percusin. La
CXR y la CT repetidas mostraron efusin pleural derecha
grande (vase la figura 4.4 A) y la toracentesis revel ms
de 100 000 PMN/mm
3
, pH de 7.0 en el lquido pleural y pro-
tenas totales de 3.4 mg/ml. La tincin de Gram mostr
una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos gram-
positivos y gramnegativos.
Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los
altos nmeros de bacterias anaerobias. La tincin de Gram de
esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo
suele crecer ora oral normal. Cuando se presenta aspiracin
en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada
con microorganismos gramnegativos ms resistentes, adems
de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predo-
minio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos
en grupos en la tincin de Gram, y bastoncillos gramnegati-
vos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo.
Una CXR revela in ltrados en los segmentos pulmona-
res dependientes. Cuando se presenta aspiracin en posicin
Se debe sospechar una neumona por aspiracin en pacien-
tes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y
los que presentan un mal re ejo farngeo o uno anormal
de deglucin. El paciente de edad avanzada que ha sufrido
un accidente vascular es particularmente susceptible a la
aspiracin. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del
paciente conduca a una conciencia deprimida.
Tres sntomas importantes estn relacionados con la
aspiracin:
1.
Neumonitis por quemadura qumica. La aspiracin
de contenidos cidos del estmago puede llevar a la que-
madura qumica del parnquima pulmonar. La aspira-
cin de grandes cantidades de lquido puede tener como
resultado una opacidad inmediata de grandes volme-
nes de pulmn. El dao cido hace que los capilares pul-
monares tengan fuga de lquido, que liberen citocinas y
permiten la infiltracin de PMN. En algunos pacientes,
se desarrolla edema pulmonar cardiognico o ARDS.
El surgimiento de los sntomas ocurre inmediatamente
despus de la aspiracin.
Obstruccin bronquial resultante de la aspiracin
de partculas de comida. La inhalacin de partculas
slidas tiene como resultado la obstruccin mecnica e
interfiere con la ventilacin. De inmediato, el paciente
se vuelve taquipneico.

Neumona resultante de una mezcla de ora oral
anaerobia y aerobia. Esta forma de neumona se desa-
rrolla varios das despus de la aspiracin de ora oral.
Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos ms
altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un
inculo de microorganismos ms alto, aumentando la
probabilidad de neumona sintomtica.
En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y
2.
3.
gingivitis grave que predisponan a la forma de neumo-

na posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putre-
facto como resultado de un nmero alto de anaerobios.
PUNTOS CLAVE

Sobre la neumona por aspiracin

1. Puede presentarse en casos de prdida de la concien-
cia, mal reflejo farngeo o dificultad para deglutir.
2. Hay tres formas de aspiracin:
a) La aspiracin de contenidos gstricos que con-
duce a la quemadura pulmonar y el edema pul-
monar no cardiognico.
b) La aspiracin de un objeto obstructor produce
atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata.
c) La aspiracin de flora oral, cuando se relaciona
con mala higiene dental y una mezcla de aerobios
y anaerobios orales, puede producir esputo con
mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmo-
nares y el empiema. La aspiracin adquirida en el
hospital produce neumona gramnegativa y por
Staphylococcus aureus.
3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad:
a) Penicilina o clindamicina para la infeccin adqui-
rida en la comunidad.
b) Cefalosporina de tercera generacin y metronida-
zol para la infeccin adquirida en el hospital.
c) Broncoscopia para los objetos extraos obstructores.

erguida, los lbulos inferiores suelen verse afectados, el lbulo
inferior derecho con ms frecuencia que el izquierdo. Esta
diferencia tiene una explicacin anatmica. El bronquio dere-
cho se divide a partir de la trquea en un ngulo ms recto
que la rami cacin bronquial principal izquierda, aumen-
tando la probabilidad de que el material uya hacia el pulmn
derecho. Cuando se presenta la aspiracin en decbito, por
lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los
lbulos inferiores o los posteriores de los lbulos superiores.
TRATAMIENTO
sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad

es, con ms frecuencia, provocada por Actinomyces israelii.

A menudo, la infeccin pulmonar por actinomicosis es

indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquima-

les pulmonares suelen relacionarse con la infeccin pleural,

lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura

y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos
de la fascia. La supuracin espontnea de un empiema a
travs de la pared torcica debe sugerir de manera enftica la
posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran
grnulos de sulfuro en el exudado purulento: constan
de grupos de lamentos rami cados de Actinomyces.
La tincin de Gram revela formas rami cadas que son
dbilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse
de Nocardia por medio de tincin modi cada de bacilos
cido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es cido-alco-
La clindamicina o la penicilina son una cobertura anti-
bitica efectiva para la neumona por aspiracin adquirida
en la comunidad, debido a que ambas matan ora oral
aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desa-
rrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clinda-
micina es ligeramente superior.
En la aspiracin nosocomial, por lo general se recomienda
una cobertura ms amplia con una cefalosporina de tercera
generacin combinada con metronidazol. Como opcin,
se puede usar una penicilina semisinttica combinada con
un inhibidor de -lactamasa (ticarcilina-clavulanato o
piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o
meropenem).
Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, se
requiere una broncoscopia para retirar el material extrao
del rbol traqueobronquial.
hol resistente y Nocardia s lo es. Se debe cultivar el micro-
organismo bajo condiciones anaerbicas; crece lentamente y
las colonias suelen requerir un mnimo de 5 a 7 das para ser
identi cadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas.

Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intrave-

nosa (18 a 24 10
6
U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas

de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia
debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y
sntomas de la infeccin activa. Otros de los antibiticos
usados con xito para tratar la actinomicosis son la eritro-
micina, las tetraciclinas y la clindamicina.
Causas menos comunes de la neumona
adquirida en la comunidad
ACTINOMICOSIS
Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos
microaer los o anaerobios que pueden ser parte de la
ora polimicrobiana relacionada con la neumona por
aspiracin,
microaerfilas o anaerobias, de lento crecimiento,
3. Es una infeccin con progreso lento, atraviesa los pla-
forma grnulos de sulfuro.
PUNTOS CLAVE

Sobre la actinomicosis
1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son
modificadas cido-alcohol no resistentes.
2. La infeccin se relaciona con una mala higiene oral.
nos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fstulas,
4. Alerta al mdico microbilogo a mantener los culti-
vos anaerbicos.
5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de
penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de
6 a 12 meses de penicilina oral.

PUNTOS CLAVE

Sobre la nocardiosis

1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas,
aerbicas, de lento crecimiento, cido-alcohol modi-
ficadas.
2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el
suelo.
3. La inhalacin de partculas del suelo lleva a la neumona.
4. El microorganismo infecta a
a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que pro-
vocan diseminacin de la enfermedad en el SIDA),
b) huspedes normales y
c) pacientes con proteinosis alveolar
5. La infeccin pulmonar conduce a bacteremia y al
absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma
pulmonar metastsico.
6. Alerta al clnico microbilogo a usar medios selecti-
vos y a mantener los cultivos.
7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de
trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos
durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral
por 6 a 12 meses.

NOCARDIOSIS NEUMONA NOSOCOMIAL (ADQUIRIDA EN HOSPITAL)
Nocardia es una bacteria lamentosa grampositiva aerbica
que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La
Nocardia por lo general est en el ambiente, crece en el suelo,
en la materia orgnica y el agua. La neumona se presenta
como consecuencia de la inhalacin de partculas del suelo.
El nmero de especies que producen la enfermedad humana
es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans
compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N.
farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseu-
dobrasiliensis.
La infeccin se desarrolla con ms frecuencia en pacien-
tes con de ciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los
casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con
SIDA, trasplante de rganos, alcoholismo y diabetes tie-
nen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Adems de la
enfermedad pulmonar, es ms probable que estos pacientes
desarrollen una infeccin diseminada. Los pacientes con
trastornos pulmonares crnicos, sobre todo los que pade-
cen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de
infeccin por Nocardia pulmonar.
La aparicin de la enfermedad pulmonar es muy varia-
ble. En algunos casos, la aparicin es aguda; en otros, es
gradual. Los sntomas son similares a otras formas de neu-
mona. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, ndulos
simples o mltiples, un patrn nodular reticular, un patrn
intersticial o un in ltrado parenquimatoso difuso. La infec-
cin pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en
el torrente sanguneo y forma abscesos en la corteza cere-
bral. La combinacin de un in ltrado pulmonar con una
lesin o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde
con un carcinoma pulmonar con metstasis en el SNC.
El diagnstico se realiza por medio del examen de esputo
o la biopsia de pulmn o de corteza cerebral. La tincin de
Gram muestra dbilmente formas lamentosas rami
cadas grampositivas que son cido-alcohol resistentes en
una tincin de AFB modi cada. En la biopsia de tejido,
los microorganismos se muestran en la tincin de Brown-
Brenn o la de metenamina plata. El microorganismo
tiene un crecimiento lento y con frecuencia presenta
crecimiento excesivo en la ora oral de las lminas
convencionales. Se debe alertar al laboratorio clnico sobre
la posibilidad de Nocardia para que puedan incubar lminas
bacteriolgicas por un perodo prolongado y para que se use
un medio selectivo.
Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas
y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprim-
sulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis
diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La
terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos
6 semanas, seguida por dosis ms bajas por 6 a 12 meses.
Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfo-
namidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem,
las cefalosporinas de tercera generacin, la minociclina, la
dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben
usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibiticos
para guiar la terapia antibitica.
La neumona es la segunda forma de infeccin nosocomial
ms comn. Es responsable de 13 a 19% de todas las infec-
ciones nosocomiales. La neumona adquirida en hospitales se
de ne como una neumona que se desarrolla 48 horas o ms
despus de la hospitalizacin y que no se estaba desarrollando
en el momento de la admisin. La neumona nosocomial es
una complicacin muy grave y representa la principal causa
relacionada con infecciones que conducen a la muerte en el
hospital, teniendo una mortalidad aproximada de uno de
cada 3 casos. El desarrollo de neumona en el hospital pro-
longa la hospitalizacin por ms de una semana.
La condicin que aumenta ms dramticamente el riesgo
de neumona nosocomial es la entubacin endotraqueal. Los
tubos endotraqueales penetran los mecanismos protectores
normales del pulmn y aumentan el riesgo de neumona por
un factor de 6 a 21. Se ha estimado que el riesgo de neu-
mona mientras se tiene un ventilador es de 1 a 3% diario.
Otros factores que aumentan el riesgo de neumona son edad
mayor de 70 aos; disfuncin del SNC, sobre todo coma,
conduciendo a una mayor probabilidad de aspiracin; otras
enfermedades graves; malnutricin, y acidosis metablica.
Los pacientes bajo sedantes y analgsicos tienen una funcin
PUNTOS CLAVE

Sobre la neumona nosocomial

1. La neumona es una de las infecciones nosocomiales
ms comunes.
2. Los factores de riesgo incluyen
a) entubacin endotraqueal (20 veces mayor al
riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria),
b) ms de 70 aos
c) estado mental deprimido
d) enfermedad y malnutricin y
e) acidosis metablica
3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos
y Staphylococcus aureus.
4. Es difcil diferenciar la colonizacin de la infeccin. La
broncoscopia no es til. Entre los factores que favore-
cen la infeccin se incluyen:
a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con
cambio izquierdo;
b) tincin de Gram de esputo con un aumento en los
PMN, predominio de un microorganismo;
c) la disminucin de PaO
2
indica oscilacin pulmo-
nar, y
d) infiltrado expandido en las radiografas torcicas.
5. La terapia emprica de amplio espectro se puede ini-
ciar despus de que se obtengan las muestras para
cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basndose
en los resultados del cultivo y la respuesta clnica.

epigltica deprimida y tambin tienen un mayor riesgo de
aspiracin. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores
reducen las defensas normales del husped y permiten que las
y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontr

que las muestras que se obtuvieron por medio de bron-
coscopia no tenan ventaja sobre la succin endotraqueal
y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la
neumona relacionada con la ventilacin.
Cuando la infeccin es una probabilidad o el paciente est
demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma
convincente una nueva infeccin pulmonar, se deben empezar
rpidamente los antibiticos; o, si el paciente est recibiendo
antibiticos, se debe cambiar el rgimen para cubrir bacterias
resistentes a antibiticos. En ausencia de hallazgos espec cos
que indiquen infeccin, es ms probable que halla coloniza-
cin, y no debe cambiarse el rgimen antibitico.
Las modi caciones indiscriminadas en la terapia anti-
bitica con el tiempo seleccionan los patgenos altamente
resistentes que son difciles (o en algunos casos imposibles)
de tratar. Los cambios a un espectro ms amplio o a anti-
biticos ms poderosos deben llevarse a cabo con precaucin
y slo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de
una nueva infeccin. En el paciente que se est deteriorando
clnicamente, se puede instituir una cobertura temporal de
espectro ms amplio, una vez que se hayan obtenido mues-
tras sanguneas, de orina y esputo para cultivo y tincin de
Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 das (consltese el
captulo 1), modi cando el rgimen antibitico en 3 das,
basndose en los resultados de los cultivos, para evitar la
colonizacin incluso con bacterias ms resistentes.
Se recomiendan los siguientes regmenes (vase cuadro

4.3) para la neumona nosocomial:

bacterias invadan ms fcilmente el parnquima pulmonar.

Las bacterias gramnegativas son responsables de ms de

la mitad de los casos de neumona nosocomial. Las espe-

cies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y

Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos
ms comunes. S. aureus es el patgeno grampositivo ms
comn, provocando 13 a 40% de las neumonas nosoco-
miales. El riesgo de infeccin por S. aureus es mayor en
pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras,
tambin es ms alto en pacientes entubados con trauma-
tismo craneal o con heridas neuroquirrgicas. A menudo
se aslan los anaerobios en la neumona nosocomial, pero se
piensa que slo son el agente primario en 5% de los casos.
S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumona en el
paciente hospitalizado por ms de 4 das.
A menudo, el diagnstico de neumona real es difcil en

el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada

con bronquitis crnica o insu ciencia cardaca congestiva o
ARDS, con frecuencia es imposible probar de nitivamente
que se tiene o no una infeccin. Diferenciar la infeccin de
la colonizacin representa un punto crtico para el manejo
apropiado de los antibiticos (consltese el caso 1.0). Des-
pus de 3 o 5 das de haber iniciado el antibitico, cambia
la ora oral y la que coloniza el rbol traqueobronquial. Por
tanto, se espera un cambio en los microorganismos que
crecen en el cultivo de esputo y no indica por s mismo
que el paciente tenga una nueva infeccin. El cambio sim-
plemente documenta la colonizacin del paciente con ora
resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacien-
tes que reciben antibiticos de amplio espectro, Candida
albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido
a la reduccin en la ora oral bacteriana que compite. Sin
embargo, este microorganismo no invade el pulmn y casi
nunca produce neumona originada en el aire. Por tanto,
no se requiere la cobertura antimictica a menos que el
1.

2.
3.
4.
Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona,
cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima).
Cefepima.

Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.

Imipenem o meropenem.

Se puede o no agregar un aminoglucsido (gentami-
cina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia
de P. aeruginosa, se debe usar cipro oxacino, piperacilina-
tazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam,
imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan
la administracin de dos agentes de diferentes clases para
evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar slo
aminoglucsidos para tratar P. aeruginosa, porque los nive-
les antibiticos alcanzados en el pulmn son bajos. Se ha
probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces
al da) es til como terapia complementaria. Si se sospe-
cha la presencia de S. aureus, se debe aadir vancomicina,
dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad.
Por lo general, no se requiere cobertura anaerbica espec-
ca en ausencia de una aspiracin clara.
paciente desarrolle candidosis bucal sintomtica.

Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una

nueva infeccin se incluye

una nueva ebre o un cambio en el patrn febril;

un aumento en el conteo de WBC perifrico, con un

aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda

(desplazamiento a la izquierda);

una tincin de Gram que muestre un mayor nmero de

PMN relacionado con un predominio de bacterias que

sean morfolgicamente consistentes con los resultados

del cultivo;

un aumento en la produccin de esputo purulento del

tubo endotraqueal;

una disminucin de PaO
2
arterial, lo que indica interfe-

rencia con el intercambio de oxgeno alveolar-capilar, y

un aumento en el tamao del in ltrado en la CXR.

Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepilla-
dos protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos
Empiema
CAUSA
La infeccin del espacio pleural es una consecuencia ms
comn de la propagacin de la neumona hacia la pleura
parietal. Ms de la mitad de los casos de empiema estn

posibilidad de una infeccin pleural encerrada. La ebre
suele acompaarse de escalofros y sudores nocturnos. El
dolor pleurtico en pecho es una queja comn, adems de
las di cultades respiratorias. El examen fsico es til para
detectar efusiones grandes. Como se observa en el caso 4.2,
el rea en que el lquido se acumula muestra matidez a la
percusin y los sonidos respiratorios disminuyen. En el
margen entre el lquido y el pulmn aireado, suelen escu-
charse la egofona y los sonidos respiratorios bronquiales,
re ejando reas de consolidacin pulmonar o atelectasia.
En la CXR, las acumulaciones mnimas de lquido, hasta
de 25 ml, pueden modi car la apariencia del hemidiafragma
en la vista posterior-anterior y en las vistas laterales, por lo
general se requieren 200 ml de lquido para reducir el ngulo
costodiafragmtico posterior. Una vista decbita lateral con
efusin pleural en posicin invertida puede mostrar una
capa de 5 a 10 ml de lquido libre. La CT torcica con realce
de contraste es muy til para diferenciar el absceso pulmo-
nar del empiema, y muestra la extensin total de la efusin
y el grado de engrosamiento pleural.
El ultrasonido es muy til para determinar las dimen-
siones de la efusin y es el mtodo ms efectivo para guiar
la toracentesis. Los tabiques se visualizan con facilidad por
medio de esta tcnica y son indicativos del desarrollo de una
acumulacin loculada que requiere drenado. La toracentesis
guiada por ultrasonido se recomienda ampliamente debido
a la disminucin relacionada con la incidencia de un neu-
motrax como complicacin. El lquido debe analizarse con
respecto al contenido celular y se debe obtener una tincin
de Gram, una mictica y una de AFB, adems de cultivos
aerbicos y anaerbicos. Si el lquido es evidentemente puru-
lento, entonces se debe drenar por completo el espacio pleu-
ral. Si el lquido no es claramente purulento, tambin debe
analizarse el lquido con respecto al pH, la glucosa, la lactato
deshidrogenasa y las protenas totales. Un lquido pleural
con pH por debajo de 7.2, un nivel de glucosa menor de 40
mg/dl y uno de lactato deshidrogenasa por arriba de 1 000
IU/L son consistentes con el empiema y justi can el drenado
del lquido pleural para evitar la loculacin, la cicatrizacin
pleural y la enfermedad pulmonar restrictiva.
TRATAMIENTO
relacionados con neumona. Los patgenos ms comunes
en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S.
pyogenes y la ora oral anaerbica. El empiema tambin es
una complicacin del traumatismo y la ciruga, y cuando
stos son los factores incitantes, predominan S. aureus y los
bacilos gramnegativos aerbicos. En el paciente con de -
ciencias inmunitarias, se encuentran con ms frecuencia
hongos y bacilos gramnegativos.
FISIOPATOLOGA
Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de
todas las neumonas; sin embargo, slo 5% de las neumonas
desarrolla un empiema real. Debido a que el lquido pleural
es de ciente en opsoninas, inmunoglobulina G y comple-
mento, las bacterias que encuentran su camino en este medio
de cultivo slo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN.
A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado,
liberan lisozima, protena que aumenta la permeabilidad bac-
teriana y protenas catinicas. Estos productos hacen ms
lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiem-
pos de duplicacin por un factor de 20 a 70. El lento creci-
miento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos
letales de los antibiticos. En la cavidad del empiema, el pH
es bajo, alterando la funcin de los WBC y desactivando
algunos antibiticos (sobre todo, los aminoglucsidos).
La terapia antibitica para el patgeno agresor es de pri-
mordial importancia y la cobertura antibitica depende del
patgeno que se identi que por medio del cultivo y la tin-
cin de Gram del esputo o el lquido pleural. Cuando hay
una acumulacin importante de lquido pleural evidente,
por lo general se requiere un tratamiento ms prolongado
de antibiticos (2 a 4 semanas).
Las efusiones paraneumnicas que se mueven libre-
mente y que son menores de 1 cm de ancho en la pelcula
en decbito lateral, pueden manejarse mdicamente; no
se requiere la toracentesis. Si la acumulacin es mayor o
no uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si
hay evidencia bioqumica de empiema, se recomienda el
drenado por medio de un tubo torcico. La repeticin de
la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-
La ebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico
apropiado para la neumona, siempre debe plantear la
PUNTOS CLAVE

Sobre el empiema

1. Sospchese empiema si la fiebre persiste a pesar del
tratamiento antibitico apropiado de la neumona.
2. El padecimiento es ms comn con Streptococcus
pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los
anaerobios orales.
3. La radiografa torcica con decbito lateral es sensi-
ble; la tomografa computadorizada tambin es til.
4. Si se est considerando el empiema, se debe realizar
una toracentesis guiada por ultrasonido.
5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a
40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000
IU/L, se sugiere fuertemente empiema.
6. De manera inicial, sese un drenado por tubo; si con-
tina la loculacin, se puede administrar uroquinasa.
Tal vez se requiera una intervencin quirrgica.
7. El diagnstico temprano y el drenado evitan que se
afecte el pulmn y la pleura.
8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de
8 a 15% en pacientes jvenes, y de 40 a 70% en los
pacientes de edad avanzada.

NEUMONAS CRNICAS / 103
mulacin de lquido, a menos que el lquido no tenga una
viscosidad ligera y est presente en pequeos volmenes. El
drenado por medio de un tubo torcico cerrado suele tener
xito con las efusiones ms pequeas que ocupan hasta
20% del hemitrax, pero con frecuencia no es efectivo
cuando el volumen de lquido ocupa ms de 40% de ste.
Se requiere una radiologa de intervencin para colocar
con precisin los catteres French en sitios de loculacin
y para romper reas de adhesin bajo la gua de la CT. Si
el drenado por tubo no es efectivo despus de 24 horas, se
puede suministrar uroquinasa intratorcica (125 000 U
diluidas en 50 a 100 ml de solucin salina normal estril)
para degradar la brina intrapleural y facilitar el drenado
libre del lquido infectado. Si la toracentesis y la uroqui-
nasa no tienen xito, se requiere intervencin quirrgica.
El empiema es una complicacin grave, relacionado
con una mortalidad de 8 a 15% en los pacientes jvenes
y previamente sanos, y una mortalidad de 40 a 70% en
pacientes de edad avanzada o con una enfermedad signi -
cativa. Los pacientes con patgenos nosocmicos e infec-
cin polimicrobiana tambin tienen un peor pronstico.
El retraso en el diagnstico y en el drenado apropiado
aumentan la necesidad de una reseccin quirrgica de la
pleura y una nueva expansin manual del pulmn.
TUBERCULOSIS
Un hombre negro de 73 aos de edad, cantinero jubilado,
lleg a la sala de urgencias quejndose de insuficiencia res-
piratoria y tos que haba empeorado durante las 3 semanas
anteriores. Casi 5 meses antes, haba comenzado a obser-
var sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese
sntoma le sigui el desarrollo de una tos seca. Empez a
absorber pequeas cantidades de esputo amarillo un mes
antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando not la
produccin de esputo, empez a experimentar insuficiencia
respiratoria, incluso despus de una actividad ligera (cami-
nar 2 cuadras a la tienda). Durante los ltimos meses, se
senta muy cansado y haba bajado 4.5 kg a pesar de una
buena dieta.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban residencia
en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que beba. El
paciente neg exposicin a cualquier persona con tubercu-
losis y no tena antecedentes familiares de sta.
Sus antecedentes mdicos revelaban una CXR anormal
20 aos antes y un tratamiento en el New York Citys Belle-
vue Hospital con isoniazida (INH) y cido paraaminosalic-
lico por un ao.
Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se
haba jubilado haca poco, despus de trabajar en un bar
por 35 aos. Vive solo en un departamento de una recmara
y se mantiene con la pensin del Seguro Social. Sola ser un
fumador (media cajetilla diaria durante 28 aos) y bebe 473
ml de alcohol diarios.
En el examen fsico, su temperatura era de 38C y su
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, pre-
sentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba
cmodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las pun-
tas de los dedos, los hallazgos fsicos (incluido el examen
pulmonar) estaban dentro de los lmites normales.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
39% y un conteo de WBC de 6 000/mm
3
, con 55% de PMN,
30% de linfocitos y 15% de monocitos.
La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN, pocos
cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegati-
vos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
NEUMONAS CRNICAS
PREGUNTAS GUA

1. Cmo se contrae la tuberculosis y cmo puede preve-
nirse esta enfermedad?
2. Qu es la tuberculosis primaria?
3. Qu es la tuberculosis secundaria?
4. Por qu los pices del pulmn son la ubicacin ms
comn de la tuberculosis?
5. Cules son los sntomas y hallazgos tpicos en la
tuberculosis miliar?
6. Cmo se diagnostica la tuberculosis?
7. Por qu siempre se receta la terapia antituberculosa
combinada en la tuberculosis activa?
8. Qu significa tener un PPD positivo y cmo debe tra-
tarse a un individuo con una prueba positiva?
9. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con
ms frecuencia la histoplasmosis y por qu?
10. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con
ms frecuencia la coccidioidomicosis y por qu?

CASO 4.3

POSIBLE GRAVEDAD

La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clnicos
deben mantener un ndice alto de sospecha de tuberculosis
en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada
o con SIDA.


B
A

Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografa torcica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos cido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Vase la imagen a color en la lmina 1.
tirse a que los macrfagos y los PMN lo maten y a sobrevivir
muchos aos dentro del cuerpo. El ndice de crecimiento en
M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias
convencionales. Esta lentitud tambin puede explicarse por la
superior en la CXR (vase figura 4.5 A). La tincin cido-alco-
hol de esputo revel varios bacilos cido-alcohol resistentes
por campo de gran aumento (vase figura 4.5 B).
pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes.

Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrfagos

Patognesis

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico sin motilidad
con una pared cerosa externa rica en lpidos que contiene
altas concentraciones de cido miclico. Esta pared externa no
absorbe la tincin de Gram. La visualizacin de la micobac-
teria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que
permite la penetracin y la unin del colorante rojo fucsina.
Los lpidos en la pared celular se unen a este colorante con
alta a nidad y se resisten a la decoloracin cido-alcohol. Este
bacilo cido-alcohol resistente es de tamao pequeo pero
presenta forma de cuentas ( gura 4.5 B). El anlisis genmico
revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene
un mayor nmero de genes que codi can para enzimas que
regulan la lipognesis y la liplisis. El alto contenido de lpidos
resultante de este patgeno es responsable de muchas de sus
caractersticas clnicas nicas, incluida su capacidad para resis-
y, por tanto, inducen una respuesta in amatoria crnica
profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microor-
ganismos son ingeridos por los macrfagos alveolares y son
transportados a los quistes linfticos hiliares. Ah, los macr-
fagos y las clulas dendrticas presentan antgenos tuber-
culares a las clulas T, induciendo una respuesta inmune
mediada por clulas. Los linfocitos T cooperadores (CD4+)
activan entonces los macrfagos para matar las micobacte-
rias y controlar la infeccin. La acumulacin de una de las
ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula
la formacin de granulomas que contienen grupos de clulas
epitelioides, clulas gigantes y linfocitos. Con el paso del
tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necrticos,

formando restos caseosos denominados necrosis caseosa.
Los granulomas caseosos son la lesin caracterstica de la
tuberculosis. Este hallazgo patolgico rara vez se encuentra

en otras enfermedades. Si contina el crecimiento de M.

aislamiento respiratorio y el tratamiento rpido de los indi-
viduos infectados son las formas principales de evitar la
propagacin de la infeccin.
A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos,
la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de
muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida lle-
nas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en
cuanto a la inmunizacin siguen permitiendo el contagio
de persona a persona, sobre todo en pases subdesarrollados.
Despus de un aumento de casos en Estados Unidos a
tuberculosis, se activa un mayor nmero de macrfagos para
producir mltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al
hipotlamo para elevar la temperatura corporal nuclear, pro-
vocando ebre. El factor de necrosis tumoral inter ere
con

el metabolismo de lpidos y produce una prdida de peso
grave. Estas citocinas son las principales responsables de
los sntomas de ebre, sudores nocturnos y prdida de peso
descritos en el caso 4.3.

Epidemiologa mediados de la dcada de 1980 debido a la epidemia del

SIDA, el ndice de casos ha disminuido de forma esta-
ble. En 2002, alcanz el nivel ms bajo jams registrado:
5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminucin estable
entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta
con el aumento estable en el porcentaje de casos de tubercu-
losis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los
inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos
los casos reportados. Los individuos que inmigran de pa-
ses subdesarrollados tienen ndices ms altos de infeccin.
Por ejemplo, el ndice entre los inmigrantes vietnamitas es
Los seres humanos son los nicos receptores de M. tubercu-

losis. La propagacin de persona a persona de la infec-
cin es casi exclusivamente provocada por la inhalacin de
ncleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los
estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas
aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente.
Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infec-
ciosas, un estornudo produce casi el mismo nmero.
La capacidad de infeccin de un paciente puede esti-
marse por medio de tinciones de AFB. Cuanto ms alto sea
el nmero de microorganismos por campo microscpico,
mayor ser el potencial infeccioso. Los pacientes con tu-
berculosis farngea son muy infecciosos y pueden liberar
un gran nmero de microorganismos mientras hablan. Los
pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan
una gran carga de microorganismos. Los pacientes con
cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermiten-
temente un gran nmero de partculas infecciosas.

Por lo general se requiere una exposicin repetida

y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El

en la tincin de Gram. La pared exterior rica en lpidos se
cido, volviendo a la bacteria cido-alcohol resistente.
resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la
3. Los macrfagos transportan la micobacteria hacia
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis de la tuberculosis

1. Bastoncillo aerbico de lento crecimiento, no observado
pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con
2. La pared lipdica tambin permite que la bacteria se
bacteria sobrevivir dentro de los macrfagos por aos.
los quistes linfticos, donde se genera una respuesta
inmune mediada por clulas.
4. Los granulomas caseantes se forman como conse-
cuencia de la respuesta inmune mediada por clulas
y la acumulacin de bacterias ricas en lpidos.
5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen
fiebre y el aumento en los niveles de factor de necro-
sis tumoral provocan prdida de peso.
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la tuberculosis

1. Los seres humanos son los nicos receptores de esta
enfermedad.
2. La propagacin de persona a persona se presenta por
medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenien-
tes de estornudos y tos.
a) La tuberculosis larngea es muy infecciosa
b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades
de microorganismos.
c) Las lesiones cavitarias grandes tambin son muy
infecciosas.
3. Las personas con las siguientes caractersticas tienen
un mayor riesgo:
a) Inmigrantes de pases en desarrollo.
b) Alcohlicos.
c) Personas pobres urbanas.
d) Hombres solteros.
e) Personas que abusan de drogas intravenosas.
f ) Trabajadores granjeros emigrantes.
g) Prisioneros.
h) Personas infectadas con VIH.
i) Personas de edad avanzada.
4. Hay una predisposicin gentica en personas de raza
negra, en hispanos, en personas de las islas asiticas del
Pacfico y en indgenas estadounidenses (una incidencia
5 a 10 veces mayor que la observada en caucsicos).

Puntaje
CURB-65
Opciones de
tratamiento
la ICU, sobre todo si
*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientacin en personas, lugar o tiempo.
Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusin, urea, respiraciones, presin sangunea, edad de 65 aos) para el manejo
de la neumona adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 das en parntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM,
Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and
validation study. Thorax. 2003;58:377-382.
de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes

haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de eco-
nomas de mercado establecidas como el oeste de Europa
tienen ndices similares a los de Estados Unidos.
La tuberculosis se presenta con ms frecuencia en hombres
solteros, en alcohlicos, personas que abusan de drogas intra-
venosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de
la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisione-
ros. Las personas mayores tienen ms probabilidades de desa-

rrollar tuberculosis secundaria debido a la disminucin de

la inmunidad mediada por clulas debido a la edad.

Se conoce una predisposicin gentica para desarro-

llar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea

tienden a ser ms resistentes, tal vez como consecuencia

de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculo-
sis durante la Revolucin Industrial. En aquella poca,
la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las
PUNTOS CLAVE

Sobre la tuberculosis primaria

1. Representa la primera exposicin a partculas infec-
ciosas inhaladas.
2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado.
3. La propagacin se controla por 4 a 8 semanas mediante
el desarrollo de inmunidad mediada por clulas.
4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcifica-
das en el sitio de la infeccin primaria.
5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riones,
epfisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales
(reas con alto contenido de oxgeno). La infeccin
puede reactivarse ms adelante.
Manejo en el hospital
como neumona grave

Valorar para admisin en

el puntaje CURB-65 = 4 o 5

Considerar tratamiento
supervisado en hospital

Las opciones pueden incluir
a) paciente interno con
estada corta
b) paciente externo
supervisado en el hospital
Probablemente adecuado
para el tratamiento en casa

GRUPO 3

Mortalidad alta
(22%)

(n = 210, muertes = 47)

GRUPO 2

Mortalidad intermedia
(9.2%)

(n = 184, muertes = 17)

GRUPO 1

Mortalidad baja
(1.5%)

(n = 324, muertes = 5)

3 o ms

0 o 1

Cualquiera de los siguientes:
Confusin*
Urea > 7 mmol/L
Frecuencia respiratoria 30/min
Presin sangunea (SBP <90 mmHg o DBP 60 mmHg)
Edad 65 aos

2

muertes en Europa, matando un porcentaje importante de
la poblacin que tena una menor respuesta inmune a las
micobacterias. En comparacin con las personas blancas,
las de razas negras o hispnicas, o las de las islas asiticas del
Pac co o los indgenas estadounidenses experimentan una
incidencia 5 a 10 veces ms alta de tuberculosis. Los pacien-
tes con SIDA son muy susceptibles a la tuberculosis y esta
poblacin ha propagado la infeccin a otros. Las reas y los
grupos demogr cos en que el SIDA es ms prevalente, por
tanto, tienen una incidencia ms alta de tuberculosis.
El paciente del caso 4.3 tiene ciertas caractersticas epi-
demiolgicas que aumentan su riesgo de tuberculosis. Es
un hombre soltero, negro, tal vez alcohlico y viejo.
Manifestaciones clnicas

Hay dos formas de infeccin humana de tuberculosis: la
primaria y la secundaria.
TUBERCULOSIS PRIMARIA
La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala
gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le
sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo,
algunas personas no experimentan sntomas. En las siguien-
tes 4 a 8 semanas tras la exposicin, el husped humano suele
montar una respuesta inmune mediada por clulas. Los macr-
fagos activados controlan la propagacin y el crecimiento
del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espont-
neamente y forman reas de brosis o calci cacin llamadas
lesiones o focos de Ghon. A una lesin de Ghon combi-
nada con una adenopata hiliar se le llama complejo Ranke.
Adems de transportar microorganismos al hilio y el
mediastino, los macrfagos infectados pueden ganar accesos
al conducto torcico, entrar en el ujo sanguneo y propagarse
por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones
con alta presin de oxgeno, incluidos los riones, las ep sis
de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con ms fre-
cuencia los pices del pulmn, las regiones con el contenido
ms alto de oxgeno y con ujo linftico reducido.
Aunque la infeccin est bajo control, los bacilos no
suelen erradicarse por completo. Los microorganismos
pueden sobrevivir por dcadas, mantenindose bajo vigi-
lancia mediante la respuesta inmune del husped. Pero
cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada
por clulas puede hacer que M. tuberculosis crezca y pro-
duzca tuberculosis secundaria sintomtica.
TUBERCULOSIS MILIAR
minada, adems de los pacientes que estn recibiendo inmu-
nosupresores o los que padecen infeccin por VIH. Entre
las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se
incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de
tejido conjuntivo, la insu ciencia renal y el embarazo.
Sin embargo, se debe destacar que la ausencia de una
enfermedad no excluye la posibilidad de tuberculosis
miliar.
Los nios suelen presentarse con el mdico con ebre
alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenome-
galia y linfadenopata. Sin embargo, en adultos, sobre todo
en personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas
pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no espe-
c cas de ebre, malestar, anorexia, debilidad y prdida
de peso. Los sudores nocturnos tambin son comunes.
El examen fsico suele revelar a un paciente crnicamente
enfermo sin hallazgos espec cos. En algunos pacientes se
puede detectar linfadenopata. En todos los pacientes, el exa-
men oftalmoscpico debe realizarse cuidadosamente despus
de la dilatacin pupilar y puede revelar tubrculos coroides
hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diag-
nstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.
En algunos individuos, la exposicin inicial a M. tuberculosis
no induce inmunidad mediada por clulas o la respuesta
inmune no es lo su cientemente robusta como para con-
trolar la infeccin. Bajo estas condiciones, las micobacte-
rias siguen multiplicndose y diseminndose, provocando
tuberculosis miliar. Los pacientes muy jvenes o muy viejos
tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise-
PUNTOS CLAVE

Sobre la tuberculosis miliar

1. La enfermedad se desarrolla en los muy jvenes, en
los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH.
2. Tambin se relaciona con alcoholismo, malignidad,
enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia
renal y embarazo.
3. En nios, se presenta con fiebre alta, sudores noctur-
nos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfade-
nopata.
4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada,
sudores nocturnos, anorexia, debilidad y prdida de
peso.
5. Bsquense tubrculos coroides en los fondos (pre-
sentes hasta en 50% de los casos).
6. Provoca una reaccin leucemoide, anemia, hiponatrie-
mia, pruebas anormales de funcin heptica. Tambin
puede producir insuficiencia suprarrenal.
7. Patrn intersticial micronodular en las radiografas
torcicas; pude ser negativa en los ancianos y los
pacientes infectados con VIH.
8. Las muestras sanguneas, la biopsia transbronquial,
las muestras de mdula espinal y la biopsia heptica
pueden producir cultivos positivos.
9. Proporcinese tratamiento temprano en todos los
casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina,
etambutol y pirazinamida.

El conteo de WBC perifrico suele ser normal; sin
embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado
elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm
3
), a los que tambin
se les llama reaccin leucemoide , que puede
confundirse con leucemia. Tambin se puede desarrollar
pancitopenia. Las anormalidades en la funcin heptica son
comunes. Se encuentra una alcalino fosfatasa elevada y
aumentos moderados en los valores de transaminasa en la
mayora de los pacientes. El sodio en sangre puede ser bajo
a consecuencia de la insu ciencia suprarrenal (una
complicacin bien conocida de la tuberculosis miliar) o
secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica. Se debe
medir el cortisol en sangre en la maana y en la tarde para
descartar la insu ciencia suprarrenal. En casi dos terceras
partes de los pacientes, una CXR revela pequeos ndulos
(0.05 a 1 mm de dimetro) que parecen semillas de mijo
(la base para la designacin del trmino miliar , que es
millet en ingls); sin embargo, una CXR en pacientes de
edad avanzada o con VIH no excluye este diagnstico. En
pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la
opacidad completa de los pulmones.
La clave para el diagnstico de la tuberculosis miliar
es un alto ndice de sospecha. Las manchas de esputo son
positivas slo en pocos pacientes. Se debe obtener una
histopatologa (buscar granulomas y bacilos cido-alcohol
resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfti-
cos agrandados, la biopsia de hgado y la mdula sea.
La biopsia transbronquial puede lograr el diagnstico en
muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre
para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen
ser positivos. Si se observan sntomas en el SNC, tambin
se debe realizar una puncin lumbar, aunque las manchas
resultantes suelen ser negativas.
Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias
fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diag-
nstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa
emprica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo.
El rgimen preferido es una combinacin de 4 medicamentos
que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
En general, la ebre cede en los pacientes en 7 a 14 das.

TUBERCULOSIS SECUNDARIA
esputo, una ebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga
y prdida de peso. Los sntomas que sugieren una enferme-
dad ms avanzada son la hemoptisis (que indica erosin de
una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleur-
tico en pecho (lo que sugiere una implicacin pleural y una
probable efusin pleural tuberculosa).
Con frecuencia, el examen fsico no revela nada, como
se observ en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una
enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultacin sea
normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los pices
despus de una tos corta y una inspiracin rpida o des-
pus de una espiracin total seguida por una tos y una
inspiracin rpida (estertores posteriores a la tos).
Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria
es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR.
Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores
de los lbulos superiores justo debajo de la clavcula. Con
menos frecuencia, se observan infiltrados en el pice
del lbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del
corazn). Adems de las pelculas torcicas posterior-ante-
rior y lateral de rutina, una vista lordtica apical suele ser
La reactivacin de la tuberculosis despus de la enfermedad

primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la
mitad de estos casos la infeccin se reactiva en los dos aos
posteriores a la exposicin. En dcadas pasadas, la reactiva-
cin se presentaba con ms frecuencia en pacientes de edad
avanzada, pero hoy en da en Estados Unidos casi todos los
casos secundarios se informan en adultos de mediana edad
(30 a 50 aos de edad). En el curso temprano de la reacti-
vacin, con frecuencia los pacientes estn asintomticos y la
evidencia de la reactivacin slo se encuentra en la CXR. Sin
embargo, si no se detecta la infeccin, los sntomas se desa-
rrollan lentamente y empeoran por varios meses. La natu-
raleza gradual del surgimiento de los sntomas hace que los
pacientes retrasen su visita al mdico. El paciente en el caso

4.3 tiene los sntomas tpicos de la tuberculosis secundaria:

una tos que empeora progresivamente con produccin de

PUNTOS CLAVE

Sobre la tuberculosis secundaria

1. La reactivacin se presenta en 10 a 15% de los pacien-
tes, la mitad en los 2 aos posteriores a la enfermedad
primaria.
2. La reactivacin es ms comn en hombres entre 30 y
50 aos de edad.
3. La infeccin apical es ms comn. El alto contenido
de oxgeno y el flujo linftico reducido favorecen la
supervivencia de M. tuberculosis en esta regin.
4. Los sntomas progresan lentamente durante varios
meses; empeorando la tos con produccin de esputo,
fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y
prdida de peso.
5. La hemoptisis o dolor pleurtico indica una enferme-
dad grave.
6. El examen fsico suele producir hallazgos mnimos; se
pueden observar estertores posteriores a la tos.
7. La radiografa torcica muestra cavidades apicales
(sin lquido); con frecuencia, resulta til ordenar una
tomografa computadorizada lordtica apical.
8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavida-
des contienen entre 10
9
y 10
10
microorganismos. Se
debe aislar a todos los pacientes. En la infeccin por
VIH, la radiografa torcica con frecuencia no muestra
cavidades. Se considera que todas las neumonas en
pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que
se demuestre lo contrario.

til para visualizar las lesiones apicales en el lbulo superior.

infecciosas es intermitente. Slo despus de tres manchas

Una CT torcica puede ser til para valorar la extensin de

negativas debe declararse que el paciente est en riesgo de
propagar la infeccin. Las manchas negativas no deben
excluir de nitivamente la tuberculosis.
Para que sea positiva, la mancha de esputo debe conte-
ner 10
4
microorganismos por milmetro. Una tincin de
uorocromo que use auramina-rodamina es ms sensible y
permite examinar el esputo en una ampliacin ms baja (de
20 o 40) comparada con las manchas AFB convenciona-
les que deben examinarse con una ampliacin alta (100).
La mancha de esputo slo tiene 60% de sensibilidad, com-
parada con el cultivo de esputo. La tcnica de PCR puede
detectar efectivamente hasta un mnimo de 10 microorga-
nismos en una muestra clnica. Hay dos ensayos disponibles
comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como
plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La
sensibilidad y la especi cidad son mayores a 95% en los
casos de mancha positiva, y la especi cidad en los casos de
manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos
y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos
experimentados y slo se recomiendan los experimentos de
ampli cacin de cido nucleico como complemento de los
mtodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antitu-
berculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganis-
mos muertos de los que estn creciendo activamente.
El cultivo sigue siendo el mtodo ms preciso para diag-
nosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden
producir esputo, la aspiracin de los contenidos gstricos en
la maana, antes de que el paciente se levante de la cama, es
til para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en
que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse
muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las clulas
para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece
a un ndice aproximado de 1/20a con respecto a las bac-
terias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en
el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pue-
den detectarse ms rpido en la sangre, el esputo, el lquido
pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiomtrico
o uoromtrico de Bactec, que se dise para detectar el
metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 das. Tambin
se pueden medir de forma con able las susceptibilidades a
los medicamentos con este mtodo.

Tratamiento
Las principales estrategias para tratar las micobacterias di
e- ren un poco de las empleadas con las bacterias
convencionales. Debido a que las micobacterias son
intracelulares y crecen muy lento y debido a que es difcil
matar los microorganismos tuberculosos latentes que se
encuentran en las lesiones cavitarias necrticas, la terapia
antituberculosa debe prolongarse por meses.
Por otra parte, debido a que el nmero de microorganismos
micobacterianos en el husped suele ser alto, el potencial para
seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este
riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o ms medi-
camentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 10
6

la enfermedad y para de nir el tamao de las cavidades. A

diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las
cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En
los pacientes con SIDA, los in ltrados pueden ser en cual-
quier regin del pulmn y tal vez no creen cavidades. Por
tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado
con VIH y un in ltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis,
hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas
circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tubercu-
losis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa.
Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infec-

ciosos. Las cavidades pueden contener entre 10
9
y 10
10
mi-

croorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento
respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cul-
tivos de esputo. El nmero de microorganismos observados

en la mancha se correlaciona directamente con la capaci-

dad de infeccin (es decir, cuanto mayor sea el nmero de
microorganismos por campo microscpico, mayor ser la
probabilidad de propagacin de la enfermedad).

Diagnstico
La prueba clsica para realizar el diagnstico de tubercu-

losis pulmonar es la tincin de Ziehl-Neelsen cido-alco-

hol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo
tienden a presentar el alcance ms alto. Una sola tincin
negativa no debe dar al mdico un sentido falso de segu-
ridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido
a que en la enfermedad cavitaria, la liberacin de gotas
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de tuberculosis

1. La tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente
puede detectar 10
4
microorganismos por milmetro,
con una sensibilidad de 60%.
2. La liberacin de bacilos cido-alcohol resistentes de las
lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una
efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas.
3. El cultivo sigue siendo la prueba ms sensible y espe-
cfica.
a) Mycobacterium tuberculosis crece a un ndice de
1/20a con respecto a las bacterias convencionales.
b) Las tcnicas automticas pueden detectar bacte-
rias en 9 a 16 das.
c) El crecimiento en un medio convencional Lowens-
tein-Jensen toma 3 a 6 semanas.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa est dispo-
nible, pero debe llevarse a cabo slo en laboratorios
experimentados.
Cuadro 4.4. Toxicidades de los medicamentos antituberculosos
Fiebre
Fotosensibilidad
Anafilaxia
Diarrea (Clostridium difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Cambios en el comportamiento
Neuropata
Problemas de audicin o equilibrio
Problemas visuales
Convulsiones
Problemas musculoesquelticos
Orina y lgrimas anaranjadas
Hiperuricemia
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
Bilirrubina
Glucosa o
QT prolongado
Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco =
no reportado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias
con frecuencia contienen entre 10
9
y 10
10
microorganismos,
lo que asegura la supervivencia y la replicacin de microor-
ganismos resistentes. La administracin de dos medicamen-
tos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos
resistentes porque slo se esperara que 1 en 10
12
(10
6
10
6
)
fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos.
Tambin hay una tercera consideracin con respecto a

M. tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR-

TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y
a la rifampicina, y deben tratarse con tres o ms agentes
antimicobacterianos diferentes. A principios de la dcada
de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran
preocupacin; sin embargo, con las mejores medidas de
control de infecciones, el uso de cuatro regmenes medica-
mentosos y la terapia directamente observada, la incidencia
de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resisten-
cia a la INH sola es de casi 8%.
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Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Primera lnea
Isoniazida 0.5 a 4
2 a 5
300 mg PO o IM c/24 h No se requiere cambio
$
$
Rifampicina temprana
2 tarda
600 mg PO c/24 h No se requiere cambio $
Pirazinamida 10 a 16 15 a 30 mg/kg PO c/24 h,
divididos en 2 a 4 dosis
Etambutol 3 a 4 15 a 25 mg/kg PO c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 h
10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h
<10: 15 mg/kg c/48 h
$
Estreptomicina 2 a 5 1 a 2 g IM o IV c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h
10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h
<10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h
$
Segunda lnea
Ciprofloxacino 4 750 mg PO c/12 h $$$
10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h
Amikacina 2 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h
(no exceder 1 g),
5/semana
Dosis renal basada
en los niveles en sangre
$$
Capreomicina 4 a 6 1 g IM c/24 h 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h
<10:7.5 mg/kg 2 semanales
$$$$$
Cicloserina 8 a 12 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h
<10: 250 mg c/24 h
$$$$
cido para-aminosaliclico 2 10 a 12 g PO c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for
disease Control and Prevention
en 3 a 4 dosis divididas
Etionamida 4 0.5 a 1 g PO c/24 h
en 1 a 3 dosis
$$ a
$$$
<10: 5 mg/kg c/48 h
a
Costo en dlares de un curso de 10 das: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
Cuadro 4.6. Curso tpico de terapia observada directamente para la tuberculosis
Semanas 1 a 2 Una vez al da Isoniazida 300 mg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg)
Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg)
Semanas 3 a 8 Dos veces al da Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg)
Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg)
Semanas 9 a 26 Dos veces al da Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
Tiempo Frecuencia Rgimen
Vida Dosis para eliminacin
Agente media reducida de creatinina
antituberculoso (h) Dosis (ml/min) Costo
a

La resistencia se clasi ca como secundaria o prima-
ria. La resistencia primaria se de ne como una infeccin
con una tincin resistente en un paciente que ha recibido
medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una
cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes
para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice
que la infeccin es secundariamente resistente. La resisten-
cia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los
usuarios de drogas ilcitas y los pacientes con SIDA.
Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDR-
TB y cepas resistentes a la INH varan ampliamente. Se
estima que la frecuencia media en un nivel mundial de
resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles ms
altos en Asia, frica y Latinoamrica, y niveles ms bajos
en Europa y Oceana. La incidencia mundial de MDR-
TB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado ndices de
MDR-TB de hasta 14% en pases en que se han deterio-
rado los programas de control de la tuberculosis (Latvia,
Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace
poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos
(XDR) en Sudfrica. La XDR-TB no responde a casi nin-
gn medicamento. La mortalidad puede exceder 90%.
Los mltiples agentes antituberculosos se han clasi -

cado como medicamentos de primera y de segunda lneas.

Entre los medicamentos de primera lnea se incluyen INH;
rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
Estos agentes son ms e caces y menos txicos que los
medicamentos de segunda lnea. Con excepcin del etam-
butol, los agentes de primera lnea tambin son bactericidas.
Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos
de primera lnea para el tratamiento de M. tuberculosis. En
los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis
recomendadas de cada uno de estos agentes.
El tratamiento recomendado para una presunta tuber-
culosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de
sensibilidad) es un rgimen de cuatro medicamentos: INH,
rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.
Se recomienda este rgimen por 2 meses, tras los cuales
debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses.
Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben rea-
lizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar
consejo de un experto para disear un rgimen apropiado.
El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos
ante los cuales el microorganismo ha probado ser suscepti-
ble. Las uoroquinolonas combinadas con aminoglucsidos
son muy tiles para tratar la MDR-TB.
En pacientes que no son con ables, se debe instituir
una terapia directamente observada (DOT). La mala
adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y
la institucin de la DOT en estos pacientes minimiza el
surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para
todos los pacientes con microorganismos resistentes a la
INH o la rifampicina. Se describe un rgimen de DOT
comnmente aceptado en el cuadro 4.6.

Prevencin

La tuberculosis se contagia slo de persona a persona. La
identi cacin y prevencin del desarrollo de la enferme-
dad activa en los individuos que han estado expuestos a
la tuberculosis es una de las principales metas de la salud
pblica. Una prueba de derivado de protena puri cada
(PPD) es una prueba de piel muy til que valora la expo-
sicin a la tuberculosis. La prueba se produce por medio
de un precipitado de cido de las protenas del bacilo de
Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas
y se administra como una inyeccin subcutnea de 0.1 ml
sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyeccin ms
profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar
las protenas tuberculosas por medio del ujo sanguneo,
produciendo un resultado falso negativo.
La inyeccin debe producir una lesin discreta, plida
y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas despus de la
inyeccin; sin embargo, la reaccin suele persistir por una
semana. Se mide el dimetro de la induracin, y un dime-
tro mayor de 10 mm se de ne como positivo. Una prueba
positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De
las personas con una reaccin de PPD de 10 mm de di-
metro, 90% est infectada con tuberculosis. Si la reaccin
mide ms de 15 mm, 100% estn infectados. El dimetro de

15 mm se de ne como una reaccin positiva en individuos

PUNTOS CLAVE

Sobre la terapia antituberculosa

1. Se recomienda un rgimen de cuatro medicamentos
(dependiendo de las pruebas de sensibilidad).
a) De cada 10
6
microorganismos, uno es natural-
mente resistente a un medicamento.
b) Las lesiones cavitarias contienen entre 10
9
y 10
10

microorganismos.
c) Se necesita un mnimo de dos medicamentos efec-
tivos para evitar la resistencia (10
6
10
6
= 10
12
).
d) La resistencia primaria a la isoniazida es comn;
para evitar la resistencia de manera confiable, tr-
tese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambu-
tol (dependiendo de las sensibilidades).
2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de
7.3% en un nivel mundial. Es ms alta en Asia, frica y
Latinoamrica.
3. La resistencia a mltiples medicamentos est por
debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de
14% en partes del este de Europa.
4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes
que no toman sus medicamentos confiablemente.
5. No se recomienda la terapia directamente observada
(DOT) para los pacientes no confiables y para los pacien-
tes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina.
dentro de los 2 aos posteriores a la exposicin, todos los

individuos que tienen una conversin de negativo a posi-

tivo en la prueba en 2 aos deben recibir pro laxis con

INH. Tambin se garantiza la terapia preventiva cuando se

relaciona una prueba positiva con otros factores de riesgo
espec cos (infeccin con VIH, exposicin reciente a la
tuberculosis, CXR anormal, abuso de drogas intravenosas

y ciertas enfermedades concomitantes). En otros indivi-
duos con un PPD positivo, el riesgo de hepatotoxicidad
por INH debe ponerse en una balanza contra la probabili-
dad de prevenir el desarrollo de la enfermedad activa.
Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention reco-

miendan que todos los individuos con un PPD positivo reci-

ban pro laxis. Sin embargo, en los individuos de 35 aos o

mayores, el riesgo de hepatotoxicidad puede ser ms impor-

tante que el bene cio de la pro laxis con INH. Las
enzimas hepticas deben monitorearse a intervalos
mensuales en pacientes VIH positivos, mujeres embarazadas,
pacientes con enfermedad heptica y los que estn recibiendo
otros medicamentos posiblemente hepatotxicos o que
beben alcohol a diario. La pro laxis debe discontinuarse si
los niveles de transaminasa exceden en 3 veces o ms los
valores normales, adems de sntomas consistentes con
hepatitis.
El rgimen pro lctico recomendado es 300 mg diarios
de INH durante 6 meses. Para los pacientes infectados con
VIH, se recomienda una pro laxis de 12 meses con
INH.

Micobacterias atpicas

Las micobacterias atpicas se encuentran en todo el ambien-
te en el suelo y el agua. Estos microorganismos tienen una
virulencia baja y no suelen provocar enfermedad pulmonar
en individuos sanos. En los pacientes con enfermedad pulmo-
nar subyacente, estos microorganismos pueden inhalarse y
provocar una infeccin pulmonar.
sin factores de riesgo para tuberculosis. En individuos que
tienen de ciencias inmunitarias (VIH positivos, pacientes
de trasplante de rganos que reciben ms de 15 mg de
prednisona diaria) o que han tenido contacto reciente en
casa con un paciente con tuberculosis activa, si es mayor
de 5 mm se considera una reaccin positiva.
Una prueba positiva slo indica que, en algn momento
de pasado, el individuo estuvo expuesto a tuberculosis activa;
sin embargo, este hallazgo no indica una enfermedad activa. La
conversin de negativo a positivo en un individuo al que se
le hacen pruebas anuales indica la exposicin a la tubercu-
losis durante el intervalo entre pruebas. Las pruebas en piel
de tuberculina son tiles en los individuos sanos, pero no
son con ables para determinar la exposicin en pacientes con
VIH con conteos bajos de CD4, en los que estn recibiendo
inmunosupresores o que tienen malnutricin grave.
A los individuos con un PPD positivo se les debe tomar
una CXR y si se observan lesiones pulmonares, se deben
obtener tres muestras de esputo para cultivo y citologa.
La pro laxis slo debe darse si se prueba que las muestras
de esputo son negativas para la tuberculosis. Debido a que
el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es mayor
PUNTOS CLAVE

Sobre la infeccin pulmonar por micobacterias atpicas

1. Las micobacterias atpicas se encuentran en el suelo y
el agua.
2. Infectan a hombres mayores de 50 aos, que tambin
son alcohlicos, fumadores con enfermedad pulmo-
nar crnica.
3. Infecta a mujeres mayores de 60 aos sin otra enfer-
medad evidente. Se presenta como una enfermedad
en el lbulo medio derecho o lingular.
4. M. avium es el patgeno ms comn; M. kansasii, M.
fortuitum y M. abscessus son menos comunes.
5. El manejo es complicado y requiere un especialista
pulmonar o en enfermedades infecciosas.
PUNTOS CLAVE

Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis

1. La prueba de derivado de protenas purificada (PPD)
se estandariza cuidadosamente y la induracin a las
48 horas se considera positiva si
a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con
deficiencias inmunitarias o que recientemente se
han expuesto en casa;
b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general
de exposicin y
c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de
riesgo.
2. Un resultado positivo indica exposicin en algn
momento en el pasado; la conversin negativo a posi-
tivo indica exposicin durante el perodo entre pruebas.
3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si
a) hay conversin en los dos ltimos aos y si hay
una radiografa torcica (CXR) negativa.
b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (reco-
mendacin de Centers for Disease Control and Pre-
vention).
c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo
de seguimiento para bacilos cido-alcohol resis-
tentes son negativas.
4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35
aos, consumidor de alcohol u otras drogas hepato-
txicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepa-
titis por INH requiere un monitoreo de las enzimas
hepticas durante un mes.
M. avium compleja es la ms comn de las bacterias at-
picas que infectan el pulmn. La manifestacin ms comn
de esta enfermedad suele ser la lesin cavitaria en el lbulo
superior. Las cavidades tienden a ser ms pequeas y con
pared ms delgada que las de M. tuberculosis. La infeccin
pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente
en hombres fumadores de poco ms de 50 aos que abusan
del alcohol. La infeccin pulmonar tambin se observa en
mujeres de 60 aos o mayores sin enfermedades aparentes,
por lo general afecta el lbulo medio derecho o la lngula.
M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus tambin pueden
infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria cr-
nica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por
todo el ambiente y pueden colonizar, adems de infectar a
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, se han esta-
blecido criterios elaborados para diferenciar la colonizacin
de la infeccin. La terapia para la infeccin micobacteriana
atpica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibi-
lidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal
a la terapia y tal vez se requiera la reseccin del pulmn infec-
tado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo
y requiere la supervisin de un especialista en enfermedades
pulmonares o infecciosas experimentado.
varios genes, incluido un gen que aumenta la produccin
de una protena de unin del calcio importante para la
adquisicin de calcio (un ion esencial para la supervivencia
de los hongos) del ambiente intracelular. La expresin de
esta protena de unin de calcio puede explicar el hallazgo
frecuente de calci caciones en los tejidos infectados.
Al igual que se observa en la tuberculosis, los macrfagos
infectados transportan las formas micticas a quistes linfti-
cos hiliares donde se presentan los antgenos de Histoplasma
a las clulas T. Algunas semanas despus, se desarrolla la
inmunidad mediada por clulas y las clulas CD4 T activan
los macrfagos para producir productos fungicidas.
Manifestaciones clnicas. En ms de 90% de los pacien-
tes, la infeccin est controlada. En muchos pacientes, la
exposicin primaria es asintomtica o tiene como resultado
una enfermedad leve parecida a la gripe. Las persona muy
jvenes, los ancianos y los pacientes con de ciencias en el
sistema inmune tienen ms probabilidades de desarrollar la
enfermedad activa. Los sntomas suelen desarrollarse durante
los 14 das posteriores a la exposicin y pueden incluir ebre
alta, cefalea, tos seca, matidez y dolor no pleurtico en el
pecho. Se considera que esta forma de dolor en el pecho
es resultado del agrandamiento del nodo mediastnica. En
otros pacientes, el dolor en pecho puede ser ms agudo y
suele empeorar al recostarse, lo que re eja el desarrollo de la
pericarditis (observado en casi 6% de los casos).
En la CXR, los in ltrados en forma de parche se obser-
van durante la enfermedad aguda que se calci ca despus,
produciendo un aspecto de casquillo . La
histoplasmosis curada tambin es la causa ms comn de
lesiones calci - cadas en el hgado y el bazo. En la
enfermedad aguda, la linfadenopata mediastnica puede
ser prominente y parecerse a un linfoma o una
sarcoidosis. Los antecedentes de
Neumonas micticas
Las formas ms comunes de neumona mictica en el hus-

ped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.

En el husped con de ciencias inmunitarias, Cryptococcus y

Aspergillus tambin pueden causar neumona (consltese el
captulo 15).
HISTOPLASMOSIS
Epidemiologa. Histoplasma capsulatum es una de las causas
ms comunes de neumona crnica en el oeste medio y el
sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en
el suelo hmedo en climas templados y se reporta con ms
frecuencia en los valles de Ohio y el ro Mississippi. El
desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la
excavacin de suelo contaminado con H. capsulatum o la cons-
truccin en l. Tambin se informa infeccin en las personas
que estudian las cuevas, que contraen la infeccin por medio de
guano de murcilago seco que contiene altas concentraciones
de partculas infecciosas. La exposicin a partculas infecciosas
tambin puede darse despus de la renovacin de edi cios
viejos que eran habitados por pjaros o murcilagos.
Patognesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos

formas: micelios o levadura. En el suelo hmedo de climas

templados, el microorganismo existe en la forma miclica
como macroconidia (8 a 15 m de tamao) y microconi-
dia (2 a 5 m). Cuando se manipula en suelo infectado,

esta ltima ota en el aire y puede ser inhalada hacia el
pulmn. Una vez en el pulmn, las microconidias son
ingeridas por los macrfagos alveolares y los neutr los.
En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios
se transforman en clulas micticas redondas y encapsula-
das. Durante esta transformacin, se regulan hacia arriba
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa y la patognesis
de la histoplasmosis

1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el
sureste de Estados Unidos.
2. Crece en el suelo hmedo en zonas templadas, sobre
todo en Ohio y los valles del ro Mississippi.
3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de
murcilago es una fuente concentrada.
4. La forma miclica en el suelo, como macro y microco-
nidia. Esta ltima se aerosoliza fcilmente.
5. La microconidia inhalada ingerida por los macrfa-
gos y neutrfilos se convierte en formas micticas y
regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen
para la unin de calcio.
6. Las formas micticas se transportan a los nodos hiliares,
donde se induce la inmunidad mediada por clulas.

La histoplasmosis diseminada progresiva se presenta

en casi 10% de las infecciones primarias sintomticas. La

diseminacin progresiva tambin se desarrolla como con-
secuencia de la reactivacin de una vieja enfermedad. En el
individuo con de ciencias inmunitarias, la reactivacin es el
camino ms probable para la diseminacin de la enferme-
dad. El surgimiento de los sntomas suele ser abrupto. La
ebre y el malestar son seguidos por una tos seca, prdida de
peso y diarrea. Por lo general, se desarrolla hepatosplenome-
galia y se puede detectar linfadenopata. Se observa anemia,
trombocitopenia y leucopenia en una alta proporcin de los
pacientes. Se puede desarrollar meningitis, que tiene como
resultado linfocitosis y glucosa baja en el lquido cefalorra-
qudeo. Una CXR puede mostrar un patrn reticulonodular
u opacidades nodulares dispersas; sin embargo, la CXR es
normal en casi una tercera parte de los casos. La mortalidad
es alta si no se inicia el tratamiento.

Diagnstico. H. capsulatum puede crecer fcilmente a

partir de muestras de tejido y lquidos corporales usando un

medio de infusin cerebro-corazn que contenga antibi-

ticos y cicloheximida (inhibe el crecimiento de los hongos

saprofticos). Por lo general, el crecimiento miclico puede
detectarse en 7 das y se con rma usando una exploracin
de DNA. Se debe noti car al laboratorio de microbiologa
corazn con antibiticos y cicloheximida).
exposicin en un sitio de excavacin de suelo son muy
importantes para tratar de diferenciar entre estas mlti-
ples posibilidades. En ocasiones, los nodos mediastnicos
aumentan masivamente de tamao, alcanzando dimetros
de 8 a 10 cm. La brosis mediastnica grave es poco comn,
pero puede conducir al impacto y la obstruccin de la vena
cava superior, los bronquios y el esfago.
La histoplasmosis cavitaria crnica se desarrolla casi en

8% de los pacientes. Esta complicacin es ms comn en

hombres mayores de 50 aos que tienen enfermedad pul-

monar obstructiva crnica. Los sntomas y los hallazgos de la

CXR relacionados con la histoplasmosis pulmonar crnica

son indistinguibles de la tuberculosis cavitaria. De hecho,

en el pasado, los pacientes en el oeste medio y el sureste

de Estados Unidos con histoplasmosis pulmonar crnica

con frecuencia eran mal diagnosticados con tuberculosis

pulmonar y se les con naba errneamente en los sanatorios

para tuberculosis. Se presenta una resolucin espontnea de

la enfermedad cavitaria en 10 a 60% de los casos.

PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la histoplasmosis

1. El cultivo de esputo suele ser positivo.
a) Requiere un medio selectivo (infusin cerebro-

b) No es un mtodo rutinario; se debe notificar al
clnico microbilogo.
c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en
pacientes con VIH).
2. La mdula sea es positiva en 50% de los casos.
3. El mtodo de lisis-centrifugacin es positivo hasta en
50% de las muestras sanguneas.
4. La prueba de polisacrido en orina y antgeno en san-
gre es la ms sensible, es positiva para
a) 90% en la enfermedad diseminada,
b) 40% en la enfermedad cavitaria y
c) 20% en la enfermedad pulmonar.
5. El mtodo tambin puede usarse para probar el
lquido de lavado broncoscpico.
6. La histopatologa muestra granulomas no caseantes
o caseantes. La tincin de plata es la mejor para iden-
tificar las formas micticas. No es til la hematoxilina-
eosina; el cido de Schiff perydico puede ayudar con
la identificacin.
7. La prueba de antgeno en orina es positiva en 90% de
la histoplasmosis diseminada.
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la histoplasmosis

1. En 90% de los casos, se presenta una breve enferme-
dad autolimitante parecida al resfriado, o la persona
permanece asintomtica.
2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos,
los muy jvenes o los individuos con deficiencias
inmunitarias.
3. A los 14 das despus de la exposicin, el individuo
puede tener
a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor tor-
cico no pleurtico.
b) una CXR con infiltrados en forma de parche que
ms tarde se convierten en calcificaciones con
forma de casquillo.
c) linfadenopata mediastnica que puede parecerse
al linfoma o a la sarcoidosis.
d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicacin
poco comn).
4. La enfermedad cavitaria es clnicamente similar, y
estn en mayor riesgo los hombres mayores de 50
aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la
enfermedad primaria sintomtica.
a) Hay probabilidad de diseminacin en personas
que son muy viejas, muy jvenes o con deficiencias
inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante).
b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y
glucosa baja.
c) Hay un patrn reticulonodular en la CXR en casi
todos los casos, pero la CXR es normal en una ter-
cera parte.

se recomiendan 200 mg de itraconazol diarios por 4 a 6
semanas. Si el paciente no tolera los azoles o no puede
ingerir medicamentos orales, se pueden administrar 0.4 a
0.5 g/kg de anfotericina B intravenosa hasta que cedan los
sntomas. En pacientes con afectacin mediastinal extensa,
se pueden administrar 200 mg diarios de itraconazol por
3 a 6 meses. Si se necesita una resolucin rpida de los
sntomas, la anfotericina B es preferible.
Tal vez los pacientes con brosis mediastnica grave
tambin requieran intervencin quirrgica para corregir la
obstruccin vascular y de las vas areas. En la enfermedad
pulmonar cavitaria, el progreso de las lesiones por 2 a 3
meses o las cavidades persistentes se relacionan con fun-
cin respiratoria decadente, lo que garantiza el tratamiento
con 200 mg de itraconazol dos veces al da por un mnimo
de 6 meses. Tal vez se requiera anfotericina B, si las lesiones
no mejoran con la terapia con itraconazol. En la histoplas-
mosis diseminada progresiva aguda que amenaza la vida,
se deben administrar altas dosis de anfotericina B: 0.7 a
1 mg/kg diarios. Una vez que la ebre del paciente haya
cedido, la dosis debe bajarse a 0.4 o 0.5 mg/kg, o se puede
cambiar a 200 mg de itraconazol dos veces al da.
COCCIDIOIDOMICOSIS
clnica sobre la posibilidad de que H. capsulatum sea el

posible patgeno, porque no se emplean los mtodos de
cultivo necesarios en las muestras de rutina.
Un nico cultivo de esputo slo tiene un alcance de 10 a

15%; la recoleccin de mltiples cultivos de esputo aumenta

el alcance. La broncoscopia ha probado ser til para propor-

cionar buenas muestras de esputo que otorgan cultivos posi-

tivos en 90% de los pacientes con VIH con histoplasmosis

pulmonar. Tambin se deben obtener cultivos de mdula

espinal y de sangre y son positivos hasta en 50% de los casos.

La tcnica de cultivo de sangre lisis-centrifugado (tambin

usada para cultivar micobacterias) es el mtodo ms sensible.

El mtodo ms efectivo para detectar una histoplasmosis

diseminada progresiva son las pruebas de antgeno polisac-

rido en orina y sangre. El antgeno se detecta hasta en 90%

de los pacientes con enfermedad diseminada. La prueba de

antgeno tambin es positiva en 40% de los pacientes con

enfermedades pulmonares cavitarias y 20% de los que tie-

nen histoplasmosis pulmonar aguda. Tambin se pueden

hacer pruebas de lquidos de lavado pulmonar de la misma

manera. Existe un mtodo de PCR disponible slo de forma

Epidemiologa: al igual que H. capsulatum, Coccidioides
immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones
ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco
y alcalino, veranos clidos e inviernos con pocas hela-
das. Estas condiciones existen en el valle de San Joaqun,
en California, y en las regiones del sureste de Arizona,
experimental.

El examen histopatolgico del tejido infectado tambin

permite un diagnstico rpido. Se pueden observar granu-
lomas caseantes y no caseantes. Se observa una reaccin
brtica excesiva en algunos pacientes. Las tinciones de
plata son las ms efectivas para identi car las formas mic-
ticas tpicas en las biopsias tisulares. Los microorganismos
no se visualizan bien por medio de una tincin de hema-
toxilina-eosina, pero con frecuencia se puede observar en
la tincin de Schi de cido perydico.
Tratamiento. El itraconazol es el azol ms efectivo

para el tratamiento oral. En pacientes con histoplasmosis
pulmonar aguda que no mejora en la primera semana,
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa
y la patognesis de la coccidioidomicosis

1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los
veranos clidos y los inviernos con menos heladas.
2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California,
el sur de Arizona, Nuevo Mxico y Texas. Tambin se
encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica.
3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las
tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos.
4. A la forma miclica de este hongo dimrfico se le
llama artroconidia.
5. La artroconidia inhalada se transforma en esfrulas
(formas micticas) que liberan endosporas.
6. Las endosporas ingeridas por los macrfagos se
transportan a los quistes linfticos hiliares, al sistema
linftico y al flujo sanguneo.
7. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el
control de la infeccin.

PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la histoplasmosis

1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado
para
a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en
7 das.
b) implicacin mediastinal extensa.
c) enfermedad cavitaria progresiva.
2. La anfotericina B se usa en la enfermedad ms grave.
Recomendada para
a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente
no puede ingerir medicamentos orales.
b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itra-
conazol.
c) enfermedad diseminada progresiva.

Nuevo Mxico y Texas. C. immitis tambin se encuentra

en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Las infecciones

se reportan con ms frecuencia en los meses de verano,
cuando el suelo seco forma partculas de polvo con mayor
facilidad. Las epidemias se relacionan con la alteracin del
suelo por medio de excavaciones arqueolgicas, terremo-
tos o tormentas de polvo. En aos recientes, la incidencia
de coccidioidomicosis ha aumentado como consecuencia
del aumento del nmero de personas que viven en reas
endmicas.

Patognesis. Al igual que H. capsulatum, C. immitis

es un hongo dimr co. Existe en el suelo como micelios
que pueden formar artroconidias pequeas (estructuras con
forma de barril de 5 m). stas pueden uir en el aire,
donde las inhalan los seres humanos y se alojan en los
bronquolos terminales. En el ambiente clido y hmedo
del pulmn, las artroconidias se transforman en esfrulas. A
medida que maduran las esfrulas, sus paredes exteriores se
adelgazan y liberan endosporas que son ingeridas por los
macrfagos. Como se observa en las histoplasmosis y la
tuberculosis, los macrfagos transportan las partculas
infecciosas a los
quistes linfticos hiliares, al sistema linftico y al ujo san-

guneo, lo que tiene como resultado la diseminacin. La
inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de
la infeccin.

Manifestaciones clnicas. Casi dos terceras partes de

los pacientes expuestos a la artroconidia experimentan sn-

tomas mnimos. Cuando se observan stos, suelen desarro-
llarse de 7 a 21 das despus de la exposicin. La tos seca
y la ebre son los sntomas ms frecuentes. Tambin suele
reportarse dolor pleurtico de trax, insu ciencia respira-
toria, cefalea y fatiga. Las manifestaciones en piel pueden
incluir eritema nodoso (ndulos rojos y dolorosos en la
parte anterior de las espinillas), eritema multiforme (lesio-
nes tipo diana que abarcan todo el cuerpo, incluidas las
palmas de las manos y las plantas de los pies) o una erup-
cin papular no prurtica. Se pueden desarrollar artralgias
relacionadas con el eritema nodoso. Es comn observar
eosino lia en la citologa de sangre perifrica.
En casi la mitad de los pacientes, la CXR es anormal, mos-
trando con ms frecuencia in ltrados unilaterales, efusiones
pleurales y adenopata hiliar. En los pacientes con inmuni-
dad mediada por clulas deprimida (pacientes primarios con
SIDA y conteos de CD4 por debajo de 100/mm
3
), se puede
diseminar la infeccin, produciendo opacidad difusa de los
pulmones y falla respiratoria grave. Tambin se puede desa-
rrollar meningitis, lesiones en la piel, infeccin en huesos y
mosis. Una efusin pleural crnica puede ser resultado de
la rotura de una lesin cavitaria perifrica hacia el espacio
pleural. Esta complicacin se reporta con ms frecuencia
en hombres jvenes, saludables y atlticos.
Diagnstico. El hecho de viajar a un rea endmica o
de vivir en ella debe alertar al mdico ante la posibilidad de
coccidioidomicosis. El examen del esputo inducido o el
esputo obtenido por medio de broncoscopia puede revelar
esfrulas. El hongo no se observa en la tincin de Gram,
pero puede detectarse por medio de la tincin de plata. Se
deben obtener biopsias del tejido infectado; por lo general,
revelan granulomas caseantes o no caseantes y esfrulas. El
microorganismo crece con facilidad como un moho blanco
en el medio micolgico de rutina y en el medio bacteriano
bajo condiciones aerbicas.
Hay muchas pruebas serolgicas disponibles. Con fre-
cuencia se requieren estas pruebas para realizar un diagns-
tico, porque no hay esputo o muestras de biopsia disponibles.
Los ttulos de inmunoglobulina M (IgM) en sangre contra
C. immitis suelen ser positivos en la primera semana de la
enfermedad. Los niveles de inmunoglobulina G (IgG) se
prueban con ms frecuencia por medio de jacin de com-
plemento o inmunodifusin. Los niveles de IgG aumentan
artritis como consecuencia de la diseminacin.

En algunos pacientes, la infeccin pulmonar puede

persistir, produciendo la destruccin progresiva del parn-

quima del pulmn relacionada con una tos productiva,
dolor en pecho y prdida de peso. Una CXR puede mostrar
reas de brosis, ndulos, lesiones cavitarias o una combi-
nacin. Un ndulo aislado puede persistir en casi 4% de los
casos pulmonares y puede diferenciarse del neoplasma slo
por medio de una biopsia. Estas lesiones rara vez se calci-
can de la misma forma que las lesiones de la histoplas-
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones
clnicas de la coccidioidomicosis

1. Los sntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurtico
en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se
presentan en casi una tercera parte de los individuos
expuestos 7 a 21 das despus de la inhalacin.
2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema
nodoso, eritema multiforme, erupcin papular no
prurtica.
3. Se puede observar eosinofilia en la citologa de san-
gre perifrica.
4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes:
infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopa-
ta hiliar.
5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen
por debajo de los 100/mm
3
, la enfermedad puede
diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa,
meningitis, infeccin sea y artritis.
6. La enfermedad pulmonar crnica puede llevar al
desarrollo de fibrosis, ndulos o cavidades.
7. Los ndulos pulmonares aislados no se calcifican,
pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la
biopsia.
8. Las efusiones pleurales crnicas se desarrollan con ms
frecuencia en hombres jvenes, sanos y atlticos.

Tratamiento. Casi todas las infecciones con este micro-
organismo se resuelven espontneamente. El tratamiento se
reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con
neumona coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia.
Tambin debe considerarse el tratamiento en pacientes con
enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de disemi-
nacin, incluidas las personas de raza negra, los lipinos, las
mujeres embarazadas, los diabticos y los que padecen de -
ciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA).
La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial prefe-
rida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida
o la enfermedad pulmonar hasta que la infeccin est
bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B
(0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad ms grave, se usa
uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg
dos veces al da). Estos agentes se pre eren debido a su baja
toxicidad y por su adecuacin a la terapia prolongada. Se debe
continuar el tratamiento hasta que los signos y sntomas de
la infeccin se resuelvan. Se recomienda un mnimo de 6
meses de terapia. En pacientes con implicacin menngea, la
terapia con triazol debe continuarse inde nidamente.
Se recomienda la desbridacin quirrgica de acumula-
ciones purulentas grandes. Se debe realizar la reseccin de
las cavidades pulmonares que se estn expandiendo rpida-
mente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tam-
bin se recomienda la reseccin quirrgica para prevenir
la formacin de fstulas broncopleurales y para corregir la
hemorragia pulmonar que amenaza la vida.
despus de la IgM y a menudo persisten por aos. Se ha
observado una correlacin entre el ttulo de IgG en sangre y
la gravedad de la enfermedad. Un ttulo elevado que excede
1:32 tal vez indique una enfermedad diseminada; un ttulo
en descenso indica un pronstico favorable. Los pacientes
sin lesiones detectables pueden tener ttulos por debajo de
1:8 muchos aos despus de la exposicin.

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PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la coccidioidomicosis

1. El tratamiento suele reservarse para la enfermedad
diseminada.
2. Se administra anfotericina B para la enfermedad
grave.
3. Se administra fluconazol o itraconazol para la enfer-
medad menos grave.
4. El tratamiento se contina por un mnimo de 6
meses.
5. Los ttulos de la fijacin de complemento de la
inmunoglobulina G deben descender hacia un ttulo
estable bajo.
6. En el caso de la meningitis, se debe continuar indefi-
nidamente la terapia con triazol.
7. Se puede usar la extirpacin quirrgica para expandir
las lesiones pulmonares.

PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de coccidioidomicosis

1. Se pueden observar esfrulas en el esputo inducido o
despus de la broncoscopia.
2. Los microorganismos se cultivan fcilmente en lmi-
nas de cultivo bacterianas y micolgicas de rutina.
3. La histopatologa muestra granulomas no caseantes y
caseantes; la tincin de Gram no es til, la tincin de
plata es la mejor.
4. Existen muchas pruebas serolgicas disponibles para
medir los ttulos de anticuerpo de las inmunoglobuli-
nas G (IgG) y M (IgM).
a) El ttulo de IgM se eleva en la enfermedad aguda.
b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por aos.
Un ttulo elevado que excede las 1:32 seala dise-
minacin; un ttulo descendente es indicativo de
un pronstico favorable.

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INFECCIONES EN OJOS
PREGUNTAS GUA
queratitis?
antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival?
El oftalmlogo maneja muchas de las infecciones en los
ojos; posee el equipo especializado y las habilidades nece-
sarias para el diagnstico y el tratamiento ptimo. Sin
embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfer-
medades infecciosas y los mdicos de cuidado primario
necesitan estar familiarizados con estas formas de infeccin
para poder iniciar la terapia emprica preliminar depen-
diendo de la referencia.
cie de esta membrana transparente suele estar prote-
gida de infecciones por medio de las lgrimas, que con-
tiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e
inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor
produccin de lgrimas (por ejemplo, los que padecen
escleroderma con in ltracin del conducto lagrimal) a
menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tam-
bin queratitis.
Causas y manifestaciones clnicas
A la in amacin de la conjuntiva se le conoce como con-
juntivitis. Se acompaa de dilatacin de los vasos dentro de
la membrana, haciendo que la esclertica blanca se vea roja.
Adems del enrojecimiento, hay formacin de pus en la
conjuntivitis. La secrecin purulenta suele relacionarse con
in amacin de los prpados, dolor y comezn. Al despertar
en la maana, el paciente puede observar que el exudado
seco se ha pegado en el prpado. Por lo general, no se altera
la visin y la crnea y la pupila se muestran normales.
Bacterias, virus, Chlamydia, hongos y parsitos pue-
den provocar conjuntivitis (cuadro 5.1). Las reacciones
alrgicas y las sustancias txicas tambin pueden produ-
cir in amacin de la conjuntiva. Los hallazgos espec
-
CONJUNTIVITIS

La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el
globo ocular hasta la crnea y los prpados. La super-

120

POSIBLE GRAVEDAD

Por lo general, responde rpidamente a la terapia y no ame-
naza la visin.

1. Cul es la causa ms comn de conjuntivitis? 4. Qu infeccin se relaciona con el uso de agua no
esterilizada de la llave?
2. Cul es el mayor factor de riesgo para desarrollar
5. Cul es el diagnstico ms probable en el paciente con

3. Qu sntoma es el ms til para diferenciar la con- 6. Cules son las tres formas ms comunes en que los
juntivitis de la queratitis? pacientes desarrollan endoftalmitis?

5
Infecciones en ojos, garganta,
odos y nariz

INFECCIONES EN OJOS / 121
Cuadro 5.1. Causas infecciosas de la conjuntivitis
Bacteriana Exudado purulento espeso Staphylococcus aureus
Neisseria meningitidis
Serratia marcescens
Hemorragias petequiales
Hemorragias petequiales
Ms grave, transmisin sexual
Ms grave
Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Viral Exudado seroso Adenovirus
Enterovirus
Herpes simple
Varicela
Sarampin
Comn
Comn
Poco comn, ampollas en el prpado
Poco comn, lesiones en la piel
Poco comn, lesiones en la piel
Clamidial Chlamydia trachomatis Mucopurulento, afectacin de la crnea
Mictica Poco comn, granulomatoso Candida
Blastomyces
Sporothrix schenckii
Por lo general, despus de que se detiene el uso de esteroides
Parastica En pases en desarrollo Trichinella spiralis
Taenia solium
Schistosoma haematobium
Onchocerca volvulus
Filariasis loa loa
cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de
la causa particular:
tado. Esta forma de conjuntivitis tambin es comn en
neonatos que pasan a travs de un canal de nacimiento
infectado.
Mictica. La conjuntivitis mictica es poco comn. La
conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso
prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos.
Parastica. Todos los parsitos enlistados en el cuadro
5.1 se han relacionado con la conjuntivitis.

Alrgica y txica. El polen puede inducir conjuntivitis

alrgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaa

de comezn. Casi cualquier solucin tpica aplicada al

ojo puede tambin producir conjuntivitis alrgica. Los

lentes de contacto suaves y duros, y los cosmticos tam-

bin son agresores frecuentes. Esta forma de conjunti-

vitis suele estar acompaada de comezn.

Otras. Otras enfermedades clnicas en las que la conjunti-

vitis es un componente de la enfermedad incluyen el sn-

drome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enferme-

dad del injerto contra el anfitrin y el penfigoide.

Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-
giosa, sobre todo entre nios. Por lo general, exudan
cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve
el pus, se reemplaza de manera rpida con un nuevo
exudado. La secrecin suele ser espesa y globular.
Viral. La infeccin viral es la causa ms comn de conjun-
tivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados.
El exudado en la infeccin viral es menos purulento y ms
seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial
y txica, el tejido linftico en la conjuntiva puede hiper-
trofiarse, formando pequeos bultos suaves llamados
folculos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa;
por lo general hay una afectacin del segundo ojo en 24 a
48 horas. Sin embargo, la afectacin unilateral no excluye
el diagnstico. La infeccin es autolimitante, y se resuelve
en un perodo de 1 a 3 semanas.
Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachoma-
tis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En
Estados Unidos, esta infeccin se observa con ms fre-
cuencia en indgenas estadounidenses indigentes. Otra
forma de infeccin con C. trachomatis, es la conjuntivi-
tis por inclusin, la cual se transmite a adultos por medio
de secreciones genitales de un compaero sexual infec-
1.
4.
5.
2.
6.
7.
3.
Diagnstico
Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutina-

rios de conjuntivitis. En los casos ms graves, se obtienen
raspados de la conjuntiva para cultivo y tincin de Gram.
Tipo de Sntomas generales, Agente Sntomas especficos, comentarios
infeccin comentarios infeccioso

122 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ
Las infecciones en la crnea producen in amacin de la
crnea, la cual tambin se llama queratitis. Cualquier in ama-
cin corneal debe considerarse como amenazante de la vista
y debe tratarse de manera adecuada. La perforacin corneal
puede llevar a la ceguera. Debido a las sutilezas potenciales del
diagnstico y el tratamiento, y las consecuencias potenciales
de un mal diagnstico, todos los pacientes con lesiones signi-
cativas en la crnea deben ser referidos con un oftalmlogo
experimentado en el manejo de la queratitis.
Condiciones que predisponen

Por lo general se requiere una pequea rotura en la crnea
para que las bacterias y hongos puedan entrar a sta. El
traumatismo en el ojo, las abrasiones por lentes de con-
tacto, la ciruga ocular y la produccin defectuosa de lgri-
mas pueden producir dao en el epitelio corneal. El cierre
defectuoso en el ojo en los pacientes comatosos que estn
recibiendo apoyo respiratorio, pone a estos pacientes en un
mayor riesgo de queratitis. La inmunosupresin y la diabe-
tes mellitus tambin aumentan el riesgo de queratitis.
Se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN) en

abundancia en la conjuntivitis bacteriana y clamidial. La
conjuntivitis viral suele tener como resultado exudado
celular mononuclear, y la conjuntivitis alrgica se relaciona
con un predominio de eosin los. La in amacin
folicu- lar combinada con un exudado que contiene PMN
sugiere fuertemente una infeccin clamidial.
Un hombre blanco de 28 aos de edad haba estado
pasando muchas horas en el trabajo y tena cierta privacin
del sueo. Tres das antes haba ido a la playa en la tarde.
La noche antes de ver al doctor, tena una sensacin de un
cuerpo extrao en su ojo izquierdo. Cada vez que parpa-
deaba, senta dolor. Cuando se despert en la maana, su
ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al
tratar de abrir el ojo, observ que su ojo estaba demasiado
rojo y sensible a la luz. Su visin en ese ojo estaba borrosa
y las imgenes delineadas por halos. En el consultorio del
oftalmlogo ms tarde ese da, un examen con lmpara
de hendidura revel una lesin dendrtica grande que reac-
cionaba a la tincin con fluorescena, indicativo de querati-
tis por herpes simple (figura 5.1).
Tratamiento
En las conjuntivitis bacteriana y clamidial, se recomienda el
tratamiento sistmico. Para las formas ms leves, los agen-
tes antimicrobianos tpicos suelen ser su cientes. Se pre
e-
ren las preparaciones de gotas de uoroquinolona para ojos

debido a que tratan patgenos grampositivos y gramnega-
tivos (vase Infecciones en la crnea , ms adelante en
este
captulo, para las dosis). Los agentes tpicos alternativos

incluyen gentamicina o tobramicina para las infecciones
gramnegativas y polimixina B/bacitracina, neomicina/poli-
mixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina para las
infecciones grampositivas.
El principal sntoma de la queratitis es el dolor en ojo. La rica

enervacin de la super cie corneal transmite la sensacin de
dolor cada vez que el prpado emigra a travs de la lcera
corneal. Como se describi en el caso 5.1, los pacientes con
INFECCIONES EN LA CRNEA
frecuencia se quejan de una sensacin de un objeto extrao

en su ojo. A diferencia de la conjuntivitis, el edema corneal

suele alterar la visin. La fotofobia y el re ejo de lagrimeo
son comunes. El examen con lmpara de hendidura puede
identi car la rotura corneal y el grado de la in amacin.
La
prdida de sustancia corneal (la cual puede llevar a la perfo-

racin o la formacin de cicatrices corneales) puede ser apa-
rente. Por lo general, se observa in amacin intraocular. La

POSIBLE GRAVEDAD

Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rpido.
Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalm-
logo experimentado.

CASO 5.1
PUNTOS CLAVE

Sobre la conjuntivitis

1. Las lgrimas contienen agentes antibacterianos que
protegen contra la conjuntivitis.
2. La conjuntivitis bacteriana produce una secrecin
purulenta espesa. Las causas ms comunes son
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gono-
rrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que
puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las
gotas de fluoroquinolona para los ojos.
3. Los virus son la causa ms comn de conjuntivitis.
La afectacin bilateral es la regla. Tienen como resul-
tado un exudado seroso y la formacin de folculos.
La enfermedad es autolimitante.
4. La conjuntivitis alrgica suele ser bilateral y se acom-
paa de comezn.


Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin con
fluorescena muestra las lesiones dendrticas corneales
tpicas del herpes simple. La foto es cortesa del Dr. William
Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la ima-
gen a color en la lmina 1
Figura 5-2. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa.
Obsrvese el hipopin que acompaa la opacidad cor-
neal grave en este paciente que us agua de la llave para
lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesa del
Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.
in amacin grave puede llevar a la acumulacin de clulas in
a-

matorias en la cmara anterior. Estas clulas se establecen por
medio de la gravedad en la cmara de abajo, formando un
hipopin ( gura 5.2).

Las manifestaciones clnicas en la queratitis, incluidos
pre se debe considerar la queratitis por herpes simple.
Puede desarrollarse anestesia corneal al principio, mini-
mizando el dolor. Con frecuencia se observa eritema y
una sensacin de un cuerpo extrao relacionado con el
lagrimeo. Se ve con facilidad una lesin dendrtica que
reacciona a la tincin con fluorescena en el examen
con lmpara de hendidura (figura 5.1). Otras formas de
queratitis viral son menos comunes (cuadro 5.2).
Mictica. Las lceras corneales producidas por hon-
gos que forman hifas tales como Aspergillus se presentan
con ms frecuencia despus de una lesin en el ojo por
parte de un material orgnico (tales como una rama de
rbol). El uso crnico de gotas glucocorticoides para los
ojos tambin aumenta el riesgo de queratitis mictica.
Las lceras tienden a ser superficiales y con frecuencia
se elevan por arriba de la superficie corneal. El infiltrado
tiende a ser irregular y con frecuencia el anillo inmune
es aparente. Es comn que se observen lesiones satelita-
les ms pequeas rodeando el infiltrado principal. Con
frecuencia se observa una reaccin en la cmara anterior
relacionada con un hipopin. Los hongos parecidos a las
levaduras como Candida tambin pueden producir lce-
ras corneales. Estas infecciones tienden a ser ms indo-
lentes, pero pueden tener todas las caractersticas descri-
tas para los hongos que forman hifas.
Protozoica. Los protozoarios son una causa poco
comn pero muy grave de lceras corneales. Las espe-
cies de Acanthamoeba se desarrollan con ms frecuen-
cia en aquellos que usan lentes de contacto, sobre todo
los que usan agua no esterilizada de la llave en sus solu-
ciones para limpiar los lentes. Las lceras por Acantha-
moeba son dolorosas, progresan con lentitud y no res-
ponden a los antibiticos tpicos.
los hallazgos oculares, varan dependiendo de la causa de
la enfermedad:
1. Bacteriana. La infeccin bacteriana (cuadro 5.2) es la

principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de

los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas
que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto;
casi todas las dems bacterias requieren una rotura en

el recubrimiento epitelial para invadir la crnea. Los
microorganismos grampositivos son los que se culti-
van con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus
el patgeno ms comn en este grupo. Sin embargo,
tambin se han relacionado otros cocos y bacilos gram-
positivos con la queratitis. Una de las bacterias ms des-
3.
tructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infeccin con

este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los

lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la lcera

corneal se propaga con rapidez como consecuencia de

la produccin de proteasas bacterianas. El desarrollo
de un hipopin es la regla. La perforacin puede presen-
tarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde

y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos
gramnegativos tambin producen un infiltrado espeso.
Adems de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos
tambin pueden producir queratitis bacteriana.
Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimien-
to recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes
simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio
craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo,
hacia la superficie corneal. La exposicin a luz ultravio-
leta, la menstruacin, la fiebre y otras condiciones agu-
das pueden inducir la reactivacin viral. En el paciente
hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem-
2. 4.
Cuadro 5.2. Causas infecciosas de la queratitis
Bacteriana Neisseria gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis,
Corynebacterium diphtheriae,
Listeria, Shigella
S. epidermidis,
S. viridans,
S. pyogenes,
Enterococcus,
Peptostreptococcus
C. diphtheriae,
Bacillus,
Clostridium
Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens,
Escherichia coli,
Aeromonas hydrophila
Pasteurella multocida,
Acinetobacter spp.
Moraxella spp.
Contienen toxinas y enzimas que permiten la penetracin
de la crnea
Comn
La lcera tiene mrgenes agudos, hipopin temprano
Menos comn, cocos grampositivos
Bacilos grampositivos no comunes
Ms destructiva, hipopin grande, exudado verde
Menos comn que los bacilos gramnegativos
Menos comn, cocobacilos gramnegativos
lceras crnicas pacientes debilitados, incluidos alcohlicos
Viral Herpes simple
Varicela zoster
Virus Epstein-Barr
Sarampin
Hiperemia conjuntival recurrente, lesiones dendrticas
Afecta la ramificacin oftlmica del quinto nervio craneal
Mictica lceras elevadas, anillo
inmune, hipopin
Aspergillus,
otros hongos que forman hifas
Candida
Lesin en ojo, materia orgnica, gotas esteroideas para ojos
Ms indolente
Protozoica Acanthamoeba spp. Lentes de contacto lavadas con agua de la llave, dolorosa,
progresa con lentitud
Diagnstico y tratamiento
El examen con lmpara de hendidura es til para identi car
la causa potencial de una infeccin en ojos. Si se sospecha
que su causa es bacteriana o mictica, se debe llevar a cabo un
raspado corneal para cultivo, una tincin de Gram, de Gie-
msa y plana de metenamina. Una cuchilla quirrgica raspa
con cuidado a lo largo de la super cie de la lcera y las mues-
tras resultantes se inoculan en un medio slido. Las bacterias
aerbicas crecen con facilidad en el medio estndar en 48
horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha
que el patgeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o
Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnos-
ticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo.
Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya
que debido al riesgo de perforacin y prdida visual poten-
ciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceracin
signi cativa con frecuencia son hospitalizados para su obser-
vacin de cerca.
Al principio, la terapia puede basarse en la tincin de
Gram en 75% de los pacientes. En los casos en los que no
se ha identi cado una causa clara o en los que el paciente
ya ha recibido terapia antibitica, se debe administrar una
cobertura con antibiticos ms amplia. Por lo general, los
antibiticos se dan tpicamente y, en algunas instancias,
tambin subconjuntivamente. Se recomienda la terapia sis-
tmica adems de la terapia tpica para los pacientes con
perforacin inminente.
Los regmenes tpicos incluyen bacitracina 5 000 U/ml
y gentamicina (13 mg/ml) para Streptococcus pneumoniae,
cefalotina (50 mg/ml), adems de bacitracina para otros
cocos grampositivos como S. aureus; tobramicina (13.6 a
15 mg/ml) o gentamicina para especies de Pseudomonas;
gentamicina para otros bacilos gramnegativos; anfoteri-
cina B (1.5 a 3 mg/ml), adems de ucitosina (1%) para los
hongos parecidos a la levadura; natamicina (5%) para los hongos
hifales, y neomicina (5 a 8 mg/ml), adems de pentami-
Tipo de Sntomas generales, Agente infeccioso Sntomas especficos, comentarios
infeccin comentarios

La endoftalmitis es una enfermedad in amatoria que

afecta la cmara ocular y las estructuras adyacentes. Cuando
la in amacin abarca todas las capas de tejido ocular y las
cmaras, la enfermedad se llama panoftalmitis.
Condiciones predisponentes y causas
La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una
se relaciona con distintos patgenos. stos son, en orden
de frecuencia
Endoftalmitis postraumtica. Las infecciones combina-

1.
das son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus,
las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se
cultivan con ms frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un
microorganismo que suele ser mnimamente invasivo,
esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rpida
cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las
lesiones penetrantes provocadas por materia orgnica. La
probabilidad de infeccin aumenta cuando se retiene un
cuerpo extrao en el ojo.
Endoftalmitis hematgena. Cualquier fuente de bacte-
remia puede implantarse en la coroides, con propagacin
posterior hacia la retina y el humor vtreo. Dos terceras
partes de las infecciones con origen en la sangre surgen
en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos.
Los patgenos de origen en sangre ms comunes que cau-
san endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida
albicans. B. cereus es la causa ms comn de endoftalmitis
hematgena en aquellos que abusan de drogas intraveno-
sas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada
2.
dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba.
Las uoroquinolonas tambin son e caces y se
recomiendan como terapia emprica para la queratitis
bacteriana que no amenaza la vista. El o oxacino 0.3% es
efectivo y es el rgimen menos txico. Esta
uoroquinolona con frecuencia se combina con cefalotina
tpica.
Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora
durante el da y cada hora mientras se duerme por 7 a 10
das. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada
12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis
por herpes simple, se recomienda la solucin oftlmica de
tri uridina o aciclovir tpico por 7 a 10 das. Con frecuen-
cia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al da
durante varios meses o, en algunos casos, durante aos para
prevenir la recurrencia.
por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus

influenzae tambin pueden desarrollar endoftalmitis. En
neonatos, el estreptococo del grupo B es el ms comn,
y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del
grupo C. En el husped con deficiencias inmunitarias con
infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar
tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente
primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar
la endocarditis bacteriana subaguda.
Endoftalmitis resultante de una propagacin contagiosa
de queratitis bacteriana o mictica descontrolada.
Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirr-
gicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por
lo general se origina a partir de la flora endgena en el
ojo. Los patgenos ms comunes son los cocos gramposi-
tivos (siendo S. epidermidis el ms comn) seguido por S.
aureus y las especies de Streptococcus. La infeccin se desa-
rrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la
ciruga, pero se puede desarrollar hasta 5 das despus de
la operacin. La endoftalmitis posoperatoria demorada
suele surgir semanas o meses despus de la ciruga y es
provocada por patgenos oportunistas. La endoftalmitis
tambin puede desarrollarse despus de que se crea una
pstula filtrada. Este procedimiento quirrgico permite
que las bacterias entren en la cmara ocular, y con fre-
cuencia es precedida por una conjuntivitis.
3.
4.
ENDOFTALMITIS

POSIBLE GRAVEDAD

Una emergencia ocular. Una infeccin muy grave que con
frecuencia lleva a la alteracin visual permanente o a la
ceguera.

PUNTOS CLAVE

Sobre la queratitis (infeccin en crnea)

1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar
la ceguera.
2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la
crnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Lis-
teria y Shigella pueden invadir sin que se presente un
rompimiento primero).
3. Streptococcus pneumoniae provoca una lcera bien
circunscrita con mrgenes agudos.
4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes
de contacto duros. Es muy destructiva y produce
dolor agudo en el ojo.
5. El herpes simple provoca lesiones dendrticas distinti-
vas que reaccionan a la tincin con fluorescena. Con-
sidrese este diagnstico en el paciente hospitalizado
que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular.
6. La infeccin por Aspergillus suele presentarse despus
de una lesin con materia orgnica (por ejemplo, una
rama de rbol).
7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan
lentes de contacto que usan agua de la llave en sus
soluciones de limpieza para los lentes.


Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos
redondos tpicos son provocados por una diseminacin
al flujo sanguneo. La foto es cortesa del Dr. William Driebe,
University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a
color en la lmina 1.
Manifestacin clnica

Los principales sntomas de la endoftalmitis bacteriana
son dolor en el ojo, fotofobia, visin reducida y enrojeci-
miento. En casos de propagacin hematogenosa, la queja
ms comn es la visin borrosa sin dolor, la fotofobia o el
enrojecimiento. En el examen con frecuencia se observa
edema en el prpado, quemosis conjuntiva e in amacin
anterior de moderada a grave o in amacin de la cmara
con un hipopin. Se observan hemorragias retinales, reves-
timiento venoso y prdida del re ejo rojo en el examen
retinal. En la endoftalmitis mictica, los signos y sntomas
tienden a ser menos graves. El paciente con frecuencia se
queja slo de visin borrosa o manchas en el campo visual.
En el paciente comatoso, suele pasarse por alto la endoftal-
mitis por Candida a menos que se lleven a cabo exmenes
oftalmoscpicos frecuentes. Se recomienda el monitoreo de
los fondos en todos los pacientes que han desarrollado can-
didemia. El hallar reas focales de in amacin, sobre todo
exudados gris-blancuzcos algodonosos en la retina, corio-
retina o humor vtreo inferior sugieren fuertemente endof-
talmitis por Candida ( gura 5.3).
inyeccin intravtrea de antibitico. En los pacientes slo con
percepcin de luz, la visin mejora por medio de la vitrecto-
ma, seguida de antimicrobianos intravtreos.
Al principio, se recomienda la inyeccin de un antibitico
intravitreal de amplio espectro (por ejemplo, 0.1 ml de vanco-
micina de una solucin de 10 mg/ml, adems de 0.1 ml de gen-
tamicina de una solucin de 1 mg/ml). Se debe administrar una
terapia sistmica en casos de endoftalmitis hematgena, pero
no es ben ca en otras formas de la enfermedad. Para la endof-
talmitis por Candida, se recomienda la anfotericina B intrave-
nosa, y en casos ms graves, tambin se administra anfotericina
B (5 a 10 g) intravtrea. Casi la mitad de todos los pacien-
tes con endoftalmitis retiene una precisin visual de 20/400 o
mejor. Uno de cada 10 pacientes requiere enucleacin.
INFECCIONES EN LA GARGANTA

Se deben obtener cultivos y manchas adecuados del humor
acuoso y vtreo, siendo el vtreo el que tiene el alcance posi-
tiva ms alto. Los especmenes del exudado de la conjuntiva
a veces son engaosos. Se deben obtener cultivos del sitio
de la penetracin del objeto extrao en casos de endof-
talmitis traumtica. En los pacientes en los que se sospecha
una endoftalmitis hematgena, los cultivos de sangre, orina y
lquido cefalorraqudeo con frecuencia revelan el agente cau-
sante. En los pacientes con una visin mejor a la percepcin
de luz, el muestreo de humor vtreo debe seguirse por una
PREGUNTAS GUA
1. Cul es la causa ms comn de faringitis?
2. Qu enfermedad sugiere la presencia de una seudo-
membrana gris?
3. Qu complicacin debe considerarse cuando se desa-
rrolla una inflamacin tonsilar unilateral?
4. Qu infeccin debe considerarse en el paciente con
estridor inspiratorio e irritacin en la garganta?

PUNTOS CLAVE

Sobre la endoftalmitis

1. La endoftalmitis es una emergencia ocular; uno de 10
pacientes requiere enucleacin.
2. La forma postraumtica tiene como resultado infec-
ciones combinadas. Bacillus cereus es muy agresivo.
Las infecciones micticas se presentan despus de
lesiones con material orgnico.
3. La forma hematgena abarca con ms frecuencia el ojo
derecho. Candida es la causa ms comn, con B. cereus
en personas que abusan de drogas intravenosas.
4. La forma contagiosa se propaga a partir de la querati-
tis grave.
5. La forma posoperatoria aguda es producida por la
flora endgena, Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
las especies de Streptococcus.
6. Se requieren antibiticos intravtreos. Si el paciente
slo tiene una ligera percepcin, se recomienda la
vitrectoma.

INFECCIONES EN LA GARGANTA / 127
FARINGITIS
tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo nega-
tivo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben reci-
bir una prueba de antgeno rpido para GAS. Se debe frotar
extensamente el rea tonsilar para asegurar la precisin diag-
nstica, extrayendo la muestra con cido o enzima para la
prueba de antgeno rpida. Hay muchas pruebas diferentes
disponibles. Todas tienen una especi cidad mayor a 90%,
pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo
del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un fro-
tis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios posi-
tivos de Centor y una prueba negativa de antgeno rpida.
La mayora de los mdicos usa un istopo farngeo de dos
puntas y envan la segunda punta para cultivo si la prueba de
antgeno es negativa.
Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas
anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un abs-
ceso peritoneal. En la era antibitica, este padecimiento es
poco comn y se puede diagnosticar con facilidad mediante
una tomografa computadorizada (CT) de cuello con con-
traste. Este estudio delinea de manera clara la ubicacin y
el tamao del absceso. El retraso de la intervencin quirr-
gica apropiada puede tener como resultado una propa-
gacin de la infeccin hacia los espacios retrofarngeo y
pretrqueo. La entrada al rea retrofarngea puede resultar
La faringitis es una de las enfermedades infecciosas ms
comunes que se presenta al mdico de atencin primaria y
tiene muchas causas. Los virus son la ms comn: rinovirus
y coronavirus (comn en los virus del resfriado), adenovi-
rus, herpes simple, virus de parain uenza, virus de gripe,
coxsackievirus A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y
VIH. La causa bacteriana ms comn son los estreptoco-
cos del grupo A (GAS), tambin llamado Streptococcus pyo-
genes. Los GAS son responsables de ms de 50% de todos
los casos de faringitis en nios, pero slo son responsables
de 10% de los casos en adultos. Otras formas de estrepto-
cocos, grupos B y G, tambin se relacionan con la faringitis
en adultos. La ora anaerbica mixta puede producir una
forma grave de faringitis llamada angina de Vincent la cual
se extiende por debajo de la lengua hacia el cuello.
En dcadas recientes, Corynebacterium diphtheriae se ha
vuelto una causa ocasional de faringitis en Estados Unidos.
Con la inmunidad decadente de la poblacin de personas
mayores, el recrudecimiento de esta peligrosa infeccin es
ahora un riesgo en aumento. Lo comn es que se desarrolle
una seudomembrana griscea que se adhiere fuertemente a
la pared farngea. Este hallazgo debe alertar al clnico ante la
posibilidad de difteria.
Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum son dos cau-
sas poco comunes de faringitis que necesitan incluirse como
parte del diagnstico diferencial en los pacientes sexual-
mente promiscuos. Y cuando la faringitis se acompaa
de neumona, Mycoplasma y Chlamydia son las causas ms
probables.
Se han establecido antibiticos que se sobreutilizan en el
manejo de la faringitis adems de criterios para diferenciar
la faringitis estreptoccica grupo A de otras formas. Los cri-
terios clnicos de Centor son los ms aceptados:
1.
2.
3.
4.
Exudados tonsilares

Adenopata cervical anterior sensible

Antecedentes de fiebre

Ausencia de tos

Si se cumplen tres o cuatro de estos criterios, el valor pre-

dictivo positivo es tan slo de 40 a 60%, pero la ausencia de

PUNTOS CLAVE

Sobre la faringitis

1. Los virus son la causa ms comn. Con la faringitis
prolongada grave, se debe tener en mente el VIH pri-
mario y el virus Epstein-Barr.
2. Streptococcus pyogenes tambin es comn (50% en
nios, 10% en adultos).
3. Una seudomembrana griscea debe sugerir Coryne-
bacterium diphtheriae.
4. Mantngase en mente Neisseria gonorrhoeae en el
paciente sexualmente promiscuo.
5. Si se observa una inflamacin tonsilar asimtrica,
considrese un absceso peritonsilar.
6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adeno-
pata cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no
prueban, una causa bacteriana.
7. La prueba de antgeno rpida para S. pyogenes es
especfica, pero su sensibilidad vara. Despus de una
prueba negativa de antgeno rpida debe seguir un
cultivo de la garganta.
8. Evtense los antibiticos en la faringitis viral. La peni-
cilina sigue siendo el medicamento a elegir para S.
pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulone-
fritis posestreptoccica y cardiopata reumtica.

POSIBLE GRAVEDAD

Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una
excepcin poco comn, es la complicacin de abscesos peri-
tonsilares, la cual amenaza la vida.

Cuadro 5.3. Terapia antibitica para las infecciones en odo, nariz y garganta
Faringitis (viral con ms frecuencia)
Evtense antibiticos
Adminstrese slo si se prueba una
infeccin por Streptococcus pyogenes
Penicilina VK 500 mg PO c/6 h
10 das
1.2 10
6
U IM 1
500 mg c/6 h 10 das
Primera lnea
Penicilina benzatnica
Eritromicina Primera lnea Para pacientes alrgicos a la
penicilina
Epiglotitis
Ceftriaxona o
Cefotaxima
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
Primera lnea Se recomienda la entubacin en
nios
Otitis externa maligna
Ciprofloxacino 750 mg IV o
PO c/12 h
2 g IV c/8 h
2 g IV c/12 h
Primera lnea Terapia prolongada 6 semanas
Ceftazidima
Cefepima
Otitis media
Amoxicilina (o) 500 mg a 1 g
PO c/8 h
875/125 mg
PO c/12 h
Primera lnea La amoxicilina es ms efectiva con
respecto al costo, si no hay mejora,
cambiar a amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-
clavulanato
Cefalosporina
de 2 generacin:
Cefuroxima
Cefpodoxima
Cefprozilo
Primera lnea Si no hay mejora bajo amoxicilina,
tambin se puede usar uno de estos
regmenes 500 mg PO c/12 h
400 mg PO c/12 h
500 mg PO c/12 h
Mastoiditis (aguda)
Ceftriaxona o
Cefotaxima
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
Primera lnea Terapia 4 a 6 semanas
Mastoiditis (crnica)
Piperacilina-
tazobactam
Ticarcilina-
clavulanato
Imipenem
3/0.375 g IV c/6 h Polimicrobiana, incluidos anaerobios.
Los cultivos intraoperatorios son
tiles 3.1 g IV c/4 a 6 h
500 mg IV c/6h
Sinusitis (paciente externo)
Amoxicilina-
clavulanato
Cefuroxima
Gatifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
875/125 mg PO
c/12 h
400 mg PO c/12 h
400 mg PO c/24 h
500 mg PO c/24 h
400 mg PO c/24 h
Primera lnea
Primera lnea
Segunda lnea Peligro de seleccionar Streptococcus
pneumoniae resistentes, sese en
pacientes alrgicos a la penicilina
Sinusitis (paciente interno)
Ceftriaxona o
Cefotaxima +
metronidazol +
nafcilina u oxacilina
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
500 mg IV c/8 h
2 g IV c/4 h
Primera lnea
Infeccin Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios

/ 129 INFECCIONES EN ODO
en la propagacin hacia el espacio de peligro, el cual se

extiende hacia el mediastino posterior. El resultado puede

ser el desarrollo de una pericarditis purulenta que llega a ser

fatal (consltese el captulo 7).

El tratamiento depende de la causa de la enfermedad

(cuadro 5.3). Con mucha frecuencia, el mdico de cuidado

primario administra antibiticos para una faringitis viral,

una prctica que se piensa ha contribuido al aumento en

la incidencia de infecciones por Streptococcus pneumoniae

resistente a la penicilina (consltense los captulos 4 y 6).

No se deben administrar antibiticos a pacientes a los que

les faltan tres y cuatro de los criterios de Centor, ni a los

pacientes con tres o ms criterios positivos que tengan una

prueba negativa de antgeno rpida y un cultivo negativo

de garganta. En pacientes con criterios de Centor positi-

vos y una prueba negativa de antgeno, se pueden recetar 2

das de antibiticos mientras se esperan los resultados del

cultivo de garganta. En los casos de Streptococcus pyogenes

comprobada, el tratamiento a elegir sigue siendo la penici-

lina: para adultos, penicilina oral VK o una sola inyeccin

de una penicilina benzatnica de larga accin (1.2 10
6
U

intramusculares). Para los pacientes alrgicos a la penici-

lina, se recomienda un curso de 10 das de eritromicina.

Aunque el tratamiento antibitico para S. pyogenes acorta

el perodo sintomtico a slo 24 a 48 horas, la erradicacin

del microorganismo de la faringe reduce de manera nota-

ble la incidencia de glomerulonefritis posestreptoccica y

de cardiopata reumtica.

area es alto, y en nios, este evento se relaciona con 80%
de mortalidad. Por lo tanto, en los casos peditricos, se
debe realizar un diagnstico tentativo con base en la pre-
sentacin clnica y se debe realizar una laringoscopia y una
intubacin nasotraqueal de emergencia bajo anestesia. Los
pacientes adultos pueden ser observados de cerca en un
ambiente de cuidado intensivo hasta que se resuelva la
insu ciencia respiratoria. Se debe colocar un tubo endo-
traqueal en cama en tales casos.
La causa principal de esta infeccin es H. inuenzae.
Sin embargo, estn aumentando en frecuencia la neumona
estreptoccica, otras especies de Streptococcus y S. aureus en
nios y adultos por igual. Se recomienda el tratamiento
con cefotaxima o ceftriaxona por 7 a 10 das (vase cua-
dro 5.3).
EPIGLOTITIS
INFECCIONES EN ODO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con ms fre-
cuencia en nios, pero con el advenimiento de la vacuna
para H. inuenzae (HIB), los adultos constituyen ahora
una proporcin ms alta de los casos observados. Los
pacientes se presentan con irritacin en la garganta que
despus produce babeo y di cultad para deglutir, seguida
de di cultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se
sientan en una posicin erecta inclinndose hacia adelante
y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La larin-
goscopia indirecta revela una epiglotis in amada, color
cereza. La in amacin de este sitio puede con
rmarse por medio de una radiografa lateral de cuello. El
riesgo de paro respiratorio secundario a la obstruccin de
la va
PREGUNTAS GUA
1. Qu microorganismo es el responsable de la otitis
externa maligna?
2. Por qu los nios desarrollan otitis media con ms
frecuencia que los adultos?
3. Cules son los dos patgenos ms comunes que cau-
san la otitis media?
4. La mastoiditis no tratada puede tener como resultado
cules dos complicaciones?

POSIBLE GRAVEDAD

Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al
riesgo de paro respiratorio fatal.
PUNTOS CLAVE

Sobre la epiglotitis

1. Por lo general, una enfermedad de nios, pero est
aumentando su incidencia en adultos.
2. La irritacin en la garganta combinada con babeo y
estridor respiratorio sugiere el diagnstico.
3. La laringoscopa indirecta muestra una epiglotis color
rojo cereza.
4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes
peditricos deben entubarse de manera electiva.
5. Haemophilus influenzae es la causa ms comn, pero
los casos estreptoccicos y estafiloccicos estn
aumentando en frecuencia.
6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a
elegir.

por medio de una CT o de una resonancia magntica y
puede con rmarse por medio de una exploracin de galio.
Casi siempre la causa es P. aeruginosa. La terapia sistmica
para Pseudomonas debe instituirse por un mnimo de seis
semanas y se debe desbridar quirrgicamente el tejido necr-
tico (vase el cuadro 5.3). Como consecuencia del sobreuso
de uoroquinolonas, hoy en da se estn reportando infec-
ciones con Pseudomonas resistentes al cipro oxacino, lo que
hace que se necesite un tratamiento prolongado con cefta-
zidima o cefepima intravenosa.
1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en
el odo externo.
Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudo-
monas aeruginosa la ms comn.
La otitis externa maligna puede presentarse en diab-
ticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede
infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una
terapia antibitica antiseudomnica prolongada.
2.
3.
OTITIS MEDIA
OTITIS EXTERNA
La otitis media se presenta con ms frecuencia en la niez
y para los 3 aos, dos terceras partes de los nios han tenido
por lo menos un ataque. La otitis media con efusin es la
consecuencia de una obstruccin de la trompa de Eustaquio.
En nios ms pequeos, la trompa de Eustaquio tiende a
ser ms pequea y ms susceptible a la obstruccin. La pr-
dida del drenado tiene como resultado una acumulacin de
lquido seroso y la reabsorcin de aire en el odo medio.
El evento precipitante inicial suele ser una infeccin viral
respiratoria superior. Cinco a 10 das despus, la acumula-
cin de lquido estril se infecta con la ora oral, lo que pro-
voca dolor en el odo, drenado del odo y, en ocasiones, pr-
dida auditiva. La ebre, el vrtigo, el nistagmo y el tinnitus
son otros sntomas relacionados. En infantes, otros sntomas
que la acompaan son la irritabilidad y heces sueltas.
El hallar enrojecimiento de la membrana timpnica es
consistente con, pero no una prueba de, otitis media. Puede
ser el resultado de una in amacin difusa del tracto respira-
torio superior. La presencia de lquido en el odo medio debe
determinarse por medio de una otoscopia neumtica. De
manera ms reciente, se dispone de la re ectometra acstica
como mtodo para monitorear las efusiones del odo.
La American Academy of Pediatrics recomienda los
siguientes criterios para el diagnstico de la otitis media:
La otitis externa tambin es llamada odo de nadador
y se origina cuando se queda agua atrapada en el canal
audi- torio externo, produciendo irritacin, maceracin e
infeccin. Esta infeccin suele surgir despus de nadar,
pero tambin puede presentarse luego de una irrigacin del
odo para remover cerumen. Los sntomas incluyen
comezn y dolor local. Los hallazgos fsicos pueden
incluir enrojecimiento e in amacin del canal externo.
Con frecuencia se observa sensibilidad en el pabelln de la
oreja.
Por lo general se cultivan bacilos gramnegativos, siendo
P. aeruginosa el principal patgeno. Las gotas de polimixina
combinadas con hidrocortisona se usan para tratar la enfer-
medad localizada. Se deben evitar las uoroquinolonas ora-
les para evitar la seleccin de patgenos gramnegativos
resistentes a las quinolonas.
Se puede desarrollar una forma ms invasiva de oti-
tis externa llamada otitis externa maligna en diabticos y
pacientes con de ciencias inmunitarias. En esta enferme-
dad, el dolor tiende a ser ms agudo y puede propagarse
a la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se
encuentra tejido de granulacin en el canal externo. Esta
infeccin necrotizante puede extenderse hacia el cartlago,
los vasos sanguneos y el hueso. La infeccin puede afectar
la base del crneo, las meninges y el cerebro, provocando la
muerte. Se pueden daar varios nervios craneales, incluidos
los nervios craneales VII, IX, X y XII.
Esta infeccin suele acompaarse de un ndice de sedi-
mentacin elevada de eritrocitos. El diagnstico se realiza
1.
Surgimiento reciente y, por lo general, abrupto de signos
y sntomas de inflamacin y efusin del odo medio; Y
la presencia de efusin del odo medio la cual se indica
por medio de cualesquiera de los siguientes
a. protuberancia en la membrana timpnica

b. movilidad limitada o ausente de la membrana tim-

pnica

2.

POSIBLE GRAVEDAD

En el husped normal, suele ser molesta, pero no es una
enfermedad grave; sin embargo, en el husped diabtico o
con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida.

POSIBLE GRAVEDAD

El tratamiento rpido y el seguimiento de cerca reducen
el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia
puede llevar a complicaciones que podran ser fatales.
PUNTOS CLAVE

Sobre la otitis externa
INFECCIONES EN ODO / 131
cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se reco-
mienda el tratamiento por 10 das (vase el cuadro 5.3).
MASTOIDITIS
llevar a complicaciones fatales.
Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un
hombre blanco de 44 aos de edad observ un drenado
purulento proveniente de su odo derecho. El drenado se
relacionaba con fiebre y temblores por escalofros. No recibi
tratamiento en ese momento y los sntomas se resolvieron de
manera espontnea. Tres semanas antes de presentarse, volvi
a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo
odo, relacionado con dolor en el odo y mareos. Una semana
antes de presentarse, desarroll una cefalea del lado izquierdo
y experiment dificultad para caminar debido a los mareos. Los
mareos estaban acompaados de nuseas y vmito.
Los antecedentes mdicos pasados revelaban una oti-
tis media derecha crnica desde los 13 aos de edad. En el
examen fsico se encontr una temperatura de 38.9C, una
secrecin purulenta con mal olor de la membrana timp-
nica derecha perforada y sensibilidad detrs del odo dere-
cho, con eritema e inflamacin localizados. Los anlisis
de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos
(WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El anlisis del lquido de
una puncin lumbar encontr un conteo de WBC de 950
(con 92% de clulas mononucleares), protenas de 275 mg/
dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con
respecto al cultivo. Las radiografas del mastoides revelaron
una destruccin extensa de las clulas areas mastoideas
derechas, del espacio epitimpnico y la entrada de ste. Se
realiz una mastoidectoma y se observ una infeccin del
hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un
cultivo intraoperatorio encontr Proteus mirabilis.
c. nivel de are-lquido detrs de la membrana timp-
nica, O
d. otorrea; Y

3. signos o sntomas de inflamacin del odo medio como
lo indica ya sea
a. un eritema distintivo de la membrana timpnica O

b. una otalgia distintiva (incomodidad que se re ere de

manera clara a uno o ambos odos) que inter ere
o

impide la actividad normal o el sueo.

Los pacientes de ms de 2 aos de edad que no cum-
plen con los criterios anteriores deben ser observados por al
menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibi-
tica. Una excepcin es el paciente con conjuntivitis y snto-
mas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una
alta probabilidad de infeccin con H. inuenzae y deben
recibir terapia antibitica.
La causa de la otitis media puede determinarse por
medio de una aspiracin con aguja de la membrana tim-
pnica; sin embargo, este procedimiento por lo general se
recomienda slo para los pacientes con de ciencias inmu-
nitarias. El cultivo de la nasofaringe no es til para pre-
decir la ora bacteriana en el odo medio. Los patgenos
que causan principalmente la otitis media son S. pneumo-
niae, H. inuenzae (por lo general, cepas sin tipo que no
son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y
menos comnmente S. pyogenes y S. aureus.
La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de
otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan ini-
ciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con
microorganismos que producen -lactamasa (algunas cepas
de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante
sta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser
Con el advenimiento de los antibiticos, la mastoiditis
es una complicacin de la otitis media poco comn hoy en
da. Sin embargo, como se describi en el caso 5.2, en oca-
siones la infeccin puede propagarse a las clulas areas mas-
toideas. Se puede desarrollar in amacin, enrojecimiento y
sensibilidad directamente atrs del odo en el rea del hueso
mastoideo. La enfermedad mastoidea crnica puede propa-

CASO 5.2

POSIBLE GRAVEDAD

Una consecuencia poco comn de la otitis media que puede

PUNTOS CLAVE

Sobre la otitis media

1. Es el resultado de la obstruccin de la trompa de Eus-
taquio relacionada con una infeccin viral del tracto
respiratorio superior. Ms comn en nios que tienen
trompas de Eustaquio estrechas.
2. Los infantes se pueden presentar con irritabilidad y
diarrea.
3. El diagnstico se realiza demostrando la presencia de
lquido detrs de la membrana timpnica y la inflama-
cin de tal membrana.
4. Las causas ms comunes son Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
5. Amoxicilina para empezar, seguida de amoxicilina-cla-
vulanato o cefuroxima si no hay respuesta en 72 horas.


Si se ha formado un absceso en el mastoides, o si hay
un absceso en el lbulo temporal o se ha desarrollado una
trombosis sptica en el seno lateral, se debe realizar un dre-
nado quirrgico y una mastoidectoma. El caso 5.2 tena
cefalea y la destruccin grave mostrada en las radiografas
del mastoides garantiza la mastoidectoma y la exploracin
quirrgica de la regin temporal.
INFECCIONES SINUSALES
PREGUNTAS GUA
garse al hueso temporal y provocar absceso cerebral en el
lbulo temporal. La infeccin tambin se puede expandir a
las venas epiploicas hacia los senos venosos lateral y sigmoi-
des, provocando trombosis sptica. Como se vio en el caso
5.2, las radiografas del rea mastoidea pueden mostrar un
aumento en la densidad con prdida de la trabcula mastoi-
dea, esclerosis sea y lesiones lticas de los huesos temporal
y parietal ( gura 5.4). El tratamiento es similar al que se da
para la otitis media (vase cuadro 5.3); sin embargo, la tera-
pia debe prolongarse por 3 a 4 semanas. Las infecciones mas-
toideas crnicas pueden relacionarse con bacterias aerbicas
gramnegativas (como en el caso 5.2).
SINUSITIS


Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pro-
vocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parain-
uenza y adenovirus provocan in amacin de los senos
y produccin de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las
infecciones virales del tracto respiratorio superior progresa
hacia la sinusitis bacteriana.
La obstruccin anatmica aumenta la probabilidad de
sinusitis bacteriana. Las causas de la obstruccin incluyen
deformidades spticas, plipos nasales, cuerpos extraos,
adenoiditis crnica, neoplasmas intranasales y tubos nasa-
les internos. Los pacientes que se someten a una entubacin
nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogstrico de
Figura 5.4. Tomografa computadorizada con contraste
de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamacin de
tejido blando notable en el rea del mastoides, rodeado
de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha
seala el canal tico. La foto es cortesa del Dr. Ilona
Schamalfus, University of Florida College of Medicine.

POSIBLE GRAVEDAD

Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la
propagacin de la enfermedad fuera de los senos areos, tal
vez con complicaciones fatales.
1. La infeccin de qu seno es la ms difcil de evaluar
por medio de un examen fsico?
2. Qu hallazgos fsicos son tiles para evaluar la sinusi-
tis bacteriana?
3. Cul es la complicacin ms comn relacionada con
la sinusitis del etmoides?
4. Cules son las complicaciones relacionadas con la
sinusitis frontal?
sinusitis del esfenoides?
6. Cmo puede diferenciarse una celulitis orbital de una
trombosis sptica del seno cavernoso?
PUNTOS CLAVE

Sobre la mastoiditis

1. Una complicacin poco comn de la otitis media.
2. Se diagnostica fcilmente por medio de radiografas
del mastoides.
3. Requiere una terapia antibitica prolongada por 3 a 4
semanas.
4. Puede llevar a la formacin de abscesos cerebrales o
a la trombosis sptica del seno lateral.

INFECCIONES SINUSALES / 133
perforacin amplia tienen ms riesgo de desarrollar sinusi-
tis bacteriana.
Estos tubos inter eren con el drenado normal de la aber-
tura del seno. Las alergias nasales estn relacionadas con
edema, obstruccin y acumulacin de lquido seroso; hay
otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los
abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expan-
dir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusi-
tis bacteriana recurrente. Dos trastornos genticos, la brosis
qustica (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y
el sndrome de Kartagener (el cual provoca una funcin ciliar
de las clulas mucosas defectuosa) son algunos factores menos
comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana.
y esfenoides izquierdos. Seis das despus de la admisin,
la paciente muri. La autopsia revel pansinusitis (incluido
el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno
cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las
meninges creci el grupo de H. streptococci.
Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas
de las manifestaciones clnicas potenciales de la sinusitis.
El sntoma inicial ms comn es una sensacin de presin
sobre el seno o los senos afectados. La presin progresa des-
pus a dolor en el rea del seno infectado. La infeccin del
seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del cr-
neo, no provoca un sndrome de dolor que se reconoce con
facilidad. Como se describi en el caso 5.3, la sinusitis esfe-
noides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo
que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipi-
tal. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; inter ere
con el sueo y no se alivia con cido acetilsaliclico. El dolor
del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como
cefalea por migraa, lo que retrasa el tratamiento.
Adems del dolor, los pacientes suelen experimentar blo-
queo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso,
sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos
niegan el drenado nasal, quejndose de mal sabor u olor.
Como consecuencia del drenado posnasal crnico, la tos
recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche,
cuando el paciente est recostado. Lo asombroso es que, a
pesar de la in amacin extensa en los senos, pocos adultos
Una mujer blanca de 15 aos de edad desarroll una infec-
cin respiratoria superior 3 semanas antes de su admisin al
hospital. La secrecin nasal era transparente, pero despus
de 10 das, desarroll una cefalea izquierda retroorbital y
una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo
del ojo izquierdo. Acudi con su mdico 3 das despus, que-
jndose de cefalea y nuseas persistentes. Se not sensibili-
dad en el seno maxilar izquierdo. Se le trat con gotas para
la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibitico sulfa).
No mejor, y 2 das despus, desarroll una inflamacin en
ambos ojos. Se inici la tetraciclina, pero comenz a mos-
trarse confundida y no cooperativa.
El examen fsico mostr una temperatura de 39.4C, con
un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respi-
ratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba
txica, desorientada y letrgica.
Un examen de odo, nariz, garganta revel secreciones
secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio
izquierdo. Se observ exoftalma, quemosis y una parlisis
ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalma y la que-
mosis del ojo derecho eran menos graves, con parlisis late-
ral (dficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del
disco izquierdo indicaba papiledema. Se incit sensibilidad
sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensacin
en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftl-
mica y maxilar del quinto nervio craneal haba disminuido.
El cuello de la paciente estaba rgido. El resto del examen no
present nada fuera de lo normal.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
de 18 700/mm
3
, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas.
Un anlisis de lquido cefalorraqudeo mostr un conteo de
WBC de 18 000/mm
3
con 95% de PMN, protenas de 400
mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografas de los senos
revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la sinusitis

1. Los principales sntomas son una sensacin de pre-
sin y cefalea.
2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinu-
sitis esfenoides.
3. El drenado de la infeccin es purulento, de mal olor y
de mal sabor.
4. La fiebre es poco comn en adultos.
5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis
maxilar y frontal, pero no en la esfenoides.
6. La transiluminacin puede ser til en la sinusitis maxi-
lar y frontal; se necesita mucha experiencia.
7. Bsquese drenado purulento proveniente de la aber-
tura y la nasofaringe posterior.
8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificacio-
nes oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal en
la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.

CASO 5.3


experimentan ebre. La ebre se desarrolla con ms
frecuencia en nios con infeccin sinusal.
Como se observ en el caso 5.3, es muy fcil que el exa-
men fsico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los
senos maxilar y frontal. En la infeccin del seno maxilar,
puede presentarse sensibilidad en dientes. La infeccin del
seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede
llevar a cabo la transiluminacin en un cuarto oscuro usando
una lmpara pegada fuertemente a la piel. La reduccin mar-
cada en la transmisin de luz se correlaciona con una infec-
cin purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reduccin de
luz tambin puede ser til para diagnosticar sinusitis fron-
tal; sin embargo, el realizar el examen por precisin requiere
experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de
la mucosa nasal y si la abertura no est obstruida por com-
pleto, se puede observar una secrecin purulenta en el pasaje
nasal y la faringe posterior. La in amacin del quinto nervio
craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides,
la infeccin del seno etmoides posterior, y la trombosis del
seno cavernoso, y menos comn, con la sinusitis maxilar. La
hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las rami ca-
ciones oftlmica y maxilar pueden detectarse en el examen
sensorial. Tal hallazgo se observ en el caso 5.3 y combinado
con una parlisis oculomotora, exoftalma, papiledema en el
ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacte-
riana de la paciente se haba complicado con una trombosis
del seno cavernoso.
Figura 5.5. Tomografa computadorizada de
pansinusitis, vista coronal de los senos de aire. 1. Seno
maxilar; 2. Seno etmoides; 3. Seno frontal. Obsrvese la
opacidad marcada en el seno maxilar derecho y el
engrosamiento mucosal marcado del seno maxilar
izquierdo. Ambos senos etmoides son opacos, al igual
que los senos frontales. La foto es cortesa del Dr. Ilona
Diagnstico

A pesar de la in amacin extensa de los senos, el conteo peri-
frico de WBC con frecuencia est dentro de los lmites nor-
males. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su
leucocitosis perifrica. Los cultivos de nasofaringe se corre-
lacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se reco-
miendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado
para la valoracin microbiolgica precisa. Se puede llevar a
cabo la canulacin con bra ptica, pero a menudo estos
cultivos se contaminan con la ora oral normal. En nios, la
aspiracin con aguja de los senos maxilares infectados pro-
duce un muestreo preciso, pero este procedimiento no se
recomienda en los casos rutinarios.
Las radiografas del seno son tiles para valorar la sinu-
sitis maxilar; stos incluyen una vista de Waters. Si se est
considerando una sinusitis esfenoides, se debe ordenar una
placa del seno lateral con penetracin excesiva, o tal vez el
diagnstico sea errneo. Los hallazgos radiogr cos positi-
vos incluyen opacidad, niveles de lquido en aire y engrosa-
miento mucosal (>8mm) de uno o ms senos. La tomografa
computadorizada es el estudio diagnstico a elegir para valo-
rar las infecciones sinusales y una CT limitada de los senos es
una alternativa efectiva con respecto al costo para las pelcu-
las convencionales de seno ( gura 5.5). La integridad de las
paredes seas sinusales puede valorarse con ms detalle con
una CT. Tal estudio puede detectar con facilidad la exten-
sin de la infeccin de los senos etmoides hacia la rbita y el
desarrollo de un absceso orbital ( gura 5.6). La tomografa
computadorizada tambin es til para valorar la extensin
de la infeccin del seno frontal hacia el espacio epidural o
subdural, y para el diagnstico de un absceso cerebral fron-
tal, una complicacin poco comn de la sinusitis frontal. En
la sinusitis esfenoides, una CT con inyeccin de contraste es
el estudio a elegir para detectar la extensin temprana hacia
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la sinusitis

1. Los cultivos nasofarngeos no son tiles.
2. Es preferible una tomografa computadorizada limi-
tada de los senos ms que radiografas rutinarias de
los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal.
3. Una tomografa computadorizada permite la valora-
cin de erosiones seas y la extensin de la infeccin
ms all de los senos.


/ 135 INFECCIONES SINUSALES
de la celulitis orbital con un absceso orbital que la
acompaa. Esta vista axial muestra la rotura en la pared
del seno etmoides (punta de la flecha) y el anillo que
facilita el absceso orbital (flechas) que est empujando
lateralmente el ojo. La foto es cortesa del Dr. Ilona
macin de los msculos extraoculares. Se desarrolla
quemosis (inflamacin y eritema marcados de la con-
juntiva), un reflejo de la inflamacin intensa dentro de
la rbita. Por ltimo, suele observarse exoftalma (des-
plazamiento hacia afuera del ojo) como consecuencia
del tejido edematoso dentro de la rbita que empuja el
ojo hacia afuera. Esta infeccin suele ser unilateral.
Absceso orbital. Se puede desarrollar un absceso discreto
en el tejido periostio o en el tejido blando de la rbita.
Esta complicacin no puede detectarse en el examen, el
diagnstico se realiza por medio de una CT de la rbita.
La formacin de abscesos garantiza el drenado quirr-
gico (figura 5.6).
Trombosis y meningitis del seno cavernoso. La infec-
cin orbital puede propagarse por medio de las venas
oftlmicas superiores hacia el seno cavernoso. Debido a
que los senos cavernosos se conectan por medio de los
senos intercavernosos, y debido a que las venas oftlmi-
cas superiores no tienen vlvulas, la infeccin suele pro-
pagarse con rapidez desde un seno cavernoso hacia el
otro. Como consecuencia, la afectacin ocular bilateral
es la regla. El hallazgo de sta hace que la celulitis orbital
sea menos probable. Otros hallazgos que favorecen un
diagnstico de trombosis del seno cavernoso es una sen-
sacin anormal en el quinto nervio craneal, el desarrollo
de papiledema y clulas inflamatorias en el lquido cefa-
lorraqudeo. La CT de alta resolucin con contraste es el
estudio diagnstico a elegir hoy en da.
Se debe considerar la intervencin quirrgica si se pre-
los senos cavernosos. Tambin puede detectar con facilidad
el desarrollo de un mucocele sinusal.
Complicaciones

Diversas complicaciones se relacionan con la sinusitis etmoi-
des, frontal y esfenoides. Para poder hacer la evaluacin
diagnstica apropiada y para iniciar la terapia adecuada, el
mdico de atencin primaria y el especialista en enferme-
dades infecciosas deben poder reconocer las manifestacio-
nes clnicas tempranas relacionadas con la propagacin de la
infeccin ms all de los senos. La infeccin con complica-
ciones de los senos nasales puede amenazar la vida y con fre-
cuencia produce d cit neurolgicos permanentes.
El seno etmoides se separa de la rbita por medio de la
lmina papircea. Esta capa delgada puede ser traspasada por
la infeccin, sobre todo en nios. La infeccin en el seno etmoi-
des tambin puede propagarse hacia la rbita por medio de
las venas etmoides. La extensin de la afectacin orbital vara
y puede provocar cuatro diferentes sndromes:
1. Celulitis periorbital. La infeccin de la piel en el rea
periorbital provoca inflamacin en los prpados, pero
los movimientos oculares son normales y no se observa
desplazamiento del ojo.
2. Celulitis orbital. Cuando la infeccin se extiende hacia
el tejido orbital, no slo se inflaman los prpados, sino
que el ojo se vuelve sensible a la palpacin. La oftalmo-
pleja con reduccin de todos los movimientos oculares
puede presentarse como una consecuencia de la infla-
3.
4.
senta progreso bajo antibiticos, prdida de la agudeza

PUNTOS CLAVE

Sobre las complicaciones
de la sinusitis etmoides

1. La sinusitis etmoides puede propagarse con facilidad de
manera medial a travs de la lmina papircea para pro-
vocar celulitis periorbital, celulitis orbital, absceso orbital
o trombosis sptica del seno cavernoso (poco comn).
2. La celulitis orbital suele ser unilateral; la trombosis del
seno cavernoso es bilateral. El papiledema, los dficit
del quinto nervio craneal y la pleocitosis del lquido
cefalorraqudeo tambin se encuentran en la trom-
bosis sptica del seno cavernoso.
3. La tomografa computadorizada orbital con contraste
delinea la extensin de la infeccin.
4. Se recomienda el drenado quirrgico del seno si se
pierde la agudeza visual, si hay proptosis o si se desa-
rrolla oftalmopleja.

los sitios de afectacin, incluida la trombosis del seno
visual por debajo de 20/60, exoftalma o oftalmopleja.
Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbrida-
miento posterior por medio de los hallazgos de la CT.
La sinusitis frontal tambin puede amenazar la vida si no
se maneja de manera apropiada. La infeccin puede expan-
dirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un
absceso subperiosteal que puede tener como resultado un
edema con fvea de la frente. A esta complicacin se ha lla-
mado tumor algodonoso de Pott .
La infeccin tambin se puede extender posteriormente.
Sobre todo en los adolescentes varones, la pared poste-
rior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la
infeccin se propague hacia el espacio epidural o subdural.
La infeccin tambin puede llegar a la corteza cerebral, for-
mando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen rela-
cionarse con una cefalea frontal grave que inter ere con el
sueo y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos
casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas
las instancias, el absceso cerebral frontal es neurolgicamente
silencioso. La formacin de abscesos en el espacio subdural
o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad
por medio de una CT con realce de contraste.
La sinusitis esfenoides es la infeccin sinusal ms peligrosa.
Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapi-
dez a los antibiticos orales y los expectorantes, se deben ini-
ciar los antibiticos intravenosos. La nafcilina y una cefalos-
porina de tercera generacin por lo general son adecuados
para la cobertura (vase la subseccin de Tratamiento ).
Se debe establecer un umbral bajo para el drenado qui-
rrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda
dentro del crneo. Sus paredes son adyacentes a la glndula
pituitaria, los canales pticos, la duramadre y los senos caver-
nosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfe-
noides vara. Si la infeccin se extiende ms all de estas
paredes, los pacientes pueden presentar una infeccin del
seno cavernoso la cual impide la funcin del tercer, cuarto
y quinto nervio craneal, provocando oftalmopleja, disfun-
cin del quinto nervio [rami caciones oftlmica y maxilar
(hipo o hiperestesia)], exoftalma y quemosis.
El caso 5.3 tena todas estas caractersticas y sinusitis esfe-
noides y trombosis sptica del seno cavernoso. Los senos
intercavernosos permiten que la infeccin se propague de un
seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagns-
tico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT
con realce de contraste. La fase venosa temprana despus de
la administracin del contraste muestra regiones de realce
reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y
abultamiento del seno. La anticoagulacin con heparina en
las etapas muy tempranas de la infeccin puede ser til, aun-
que los antibiticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros
microorganismos grampositivos y microorganismos gramne-
gativos como se indica) son el principal tratamiento.
Microbiologa

Los siguientes son los principales patgenos que se relacio-
nan con la sinusitis bacteriana:
1.
S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis
maxilar).
Otra flora oral aerbica grampositiva (S. pyogenes, S.
viridans).
En ocasiones, otra flora oral aerbica gramnegativa

(Moraxella catarrhalis).

S. aureus con ms frecuencia en la enfermedad etmoi-

des y esfenoides.

Flora oral anaerbica (Bacteroides melaninogenicus y

estreptococos anaerbicos) ms frecuente en adultos

y en pacientes con sinusitis crnica.

2.
3.
4.
5.
PUNTOS CLAVE

Sobre las complicaciones de la sinusitis esfenoides

1. La sinusitis esfenoides es la forma ms peligrosa de
sinusitis.
2. La mayora de los pacientes requieren hospitalizacin
y antibiticos intravenosos.
3. El esfenoides est cerca de muchas estructuras neu-
rolgicas vitales.
4. La principal complicacin es la trombosis sptica del
seno cavernoso.
5. La tomografa computadorizada con contraste define

cavernoso.
6. Con frecuencia se requiere el drenado quirrgico del
seno para evitar la propagacin fuera de sus paredes.

PUNTOS CLAVE

Sobre las complicaciones de la sinusitis frontal

1. La infeccin puede propagarse anteriormente, provo-
cando un tumor algodonoso de Pott.
2. La infeccin puede propagarse posteriormente y pro-
vocar un absceso epidural, subdural o cerebral.
3. La propagacin posterior lleva a la cefalea aguda,
pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen
ser neurolgicamente silenciosas.
4. La tomografa computadorizada con realce de con-
traste se recomienda en casos de sinusitis frontal
grave.

INFECCIONES SINUSALES / 137
sistente puede tener como resultado dao mucosal irrever-
sible de la pared sinusal y sinusitis crnica.
El tiempo de la terapia antibitica sigue siendo con-
troversial. Hay un lineamiento razonable que dice que se
deben administrar antibiticos si los sntomas de la sinusi-
tis persisten por 7 a 10 das despus del surgimiento inicial
de una infeccin viral respiratoria superior. La presencia de
exudado purulento, de mal olor o la cefalea aguda tambin
deben sugerir el inicio de los antibiticos. Ningn antibi-
tico por s solo trata todos los patgenos posibles. Se debe
continuar el tratamiento por un mnimo de 10 das. El cua-
dro 5.3 enlista los regmenes orales recomendados.
1.
Tal vez la amoxicilina ms cido clavulnico sea el medi-
camento a elegir. Cubre S. pneumoniae, H. influenzae
(incluidas las cepas resistentes a la ampicilina), Moraxe-
lla catarrhalis y S. aureus.
La cefalosporina de segunda generacin cefuroxima
acetil tiene un espectro de actividad similar al de la
amoxicilina-clavulanato. Tambin se han recomendado
muchas cefalosporinas orales de tercera generacin.
Las fluoroquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino o moxi-
floxacino) cubren todos los principales patgenos que
producen la sinusitis bacteriana aguda. El desarrollo de S.
pneumoniae resistente a la fluoroquinolona es una de las
principales preocupaciones. Por tanto, estos antibiticos
deben reservarse para el paciente alrgico a la penicilina.
La amoxicilina es una alternativa ms barata, pero tiene
un espectro ms estrecho. Este antibitico antes se con-
sideraba el medicamento a elegir para la terapia inicial,
pero estudios bacteriolgicos ms recientes han revelado
un alto porcentaje de microorganismos que producen
-lactamasa capaces de degradar la amoxicilina.
La azitromicina no es ms e caz que la amoxicilina,
pero es ms costosa.
Los pacientes con sinusitis frontal, etmoides y esfenoi-
2.
3.
6.
Microorganismos gramnegativos poco comunes en el
husped normal, ms frecuentes en la sinusitis crnica.
Pseudomonas aeruginosa frecuente en pacientes con SIDA.

Sinusitis mictica, sobre todo Aspergillus, siendo un

problema con mayor incidencia en pacientes con defi-

ciencias inmunitarias, se relaciona con ms frecuencia

con la neutropenia.

4.
7.
8.
5.
Tratamiento

Los expectorantes nasales son tiles para prevenir la obstruc-
cin sinusal durante las infecciones virales del tracto respira-
torio superior. Las gotas nasales de fenilefrina, 0.25 a 0.5%
cada 4 horas, son efectivas, pero el tratamiento que dura ms
de 3 a 4 das tiene como resultado taqui laxis o congestin
nasal de rebote. Tambin puede usarse seudoefedrina, pero
ha surgido la duda de que el tratamiento seque en exceso los
pasajes nasales y aumente la viscosidad de la secrecin nasal.
La inhalacin de vapor en teora debera mejorar el drenado
nasal despejando la abertura; sin embargo, no hay estudios
disponibles que apoyen el tratamiento.
No se ha estudiado mucho la e cacia del tratamiento
antibitico, pero dado el riesgo de complicaciones, la
mayora de los expertos mantiene un umbral bajo para el
tratamiento con antibiticos. Los pacientes con sinusitis
bacteriana aguda pueden volverse asintomticos a pesar de
la persistencia del pus y la infeccin activa. La infeccin per-
des, con frecuencia requieren hospitalizacin y una tera-
pia antibitica intravenosa para evitar la propagacin de
la infeccin hacia rganos vitales ms all de las paredes
sinusales. Deben administrarse con urgencia dosis elevadas
de antibiticos dirigidos al probable microorganismo (con-
sltese la subseccin Microbiologa ). La terapia
emprica debe incluir una penicilina resistente a la
penicilinasa (ya sea nafcilina u oxacilina) a dosis mximas,
ms una cefalosporina de tercera generacin (ya sea
ceftriaxona o cefotaxima). Tambin debe instituirse una
cobertura anaerbica con un metronidazol intravenoso
(vase cuadro 5.3).
LECTURAS SUGERIDAS

I nfecciones en ojos
Benson WH, Lanier JD. Current diagnosis and treatment of corneal ulcers.
Curr Opin Ophthalmol. 1998;9:45-49.

PUNTOS CLAVE

Sobre la microbiologa y el tratamiento de la sinusitis

1. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
son los ms comunes. Los anaerobios se observan en
adultos y en enfermedades crnicas. Staphylococcus
aureus es ms frecuente en la enfermedad esfenoides.
2. Los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas
aeruginosa) se observan en pacientes con SIDA.
3. Los hongos (Aspergillus) infectan con frecuencia a los
pacientes neutropnicos.
4. El umbral para el tratamiento antibitico debe ser
bajo. sese amoxicilina-clavulanato; cefuroxima ace-
til; fluoroquinolonas (dudas con respecto a la resisten-
cia). La azitromicina no es mejor que la amoxicilina,
y ya no se recomienda la amoxicilina como terapia
inicial.
5. Los pacientes con infeccin sinusal frontal, etmoides
o esfenoides con frecuencia requieren hospitaliza-
cin y antibiticos intravenosos (oxacilina adems
de una cefalosporina de tercera generacin ms me-
tronidazol).

Callegan MC, Engelbert M, Parke DW, Jett BD, Gilmore MS. Bacterial

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Infecciones del sistema nervioso central
6
Frederick Southwich, M.D.
PREGUNTAS GUA
sistema nervioso central?
y la mdula espinal estn rodeadas por tres capas de tejido
llamadas meninges. Las dos capas prximas a la corteza
se llaman piamadre (directamente sobre la corteza cerebral)
y la aracnoides. Estas capas conforman las leptomeninges.
La tercera capa, la duramadre (paquimeninges), sirve como
capa externa ( gura 6.1). El CSF uye entre la piamadre
y la aracnoides en el espacio subaracnoideo.
Las infecciones del sistema nervioso central se clasi can
de acuerdo al sitio de la infeccin. La infeccin de la corteza
cerebral se llama encefalitis, y la infeccin de las meninges
se llama meningitis. Los abscesos suelen formarse en tres
ubicaciones dentro del sistema nerviosos central: la corteza
cerebral, donde se les denomina abscesos cerebrales; entre
la duramadre y la aracnoides, donde se les llama abscesos
subdurales; o de inmediato fuera de la duramadre, donde
forman abscesos epidurales.
Los capilares del cerebro y la mdula espinal di eren de
los de otras regiones del cuerpo. Las uniones estrechas que
enlazan las clulas endoteliales de los vasos en esta regin
son menos permeables que las de otros vasos en otros luga-
res. La permeabilidad limitada de los vasos del SNC forma
una barrera siolgica a la que suele denominrsele barrera
sangre-cerebro. Esta barrera protege al SNC de patgenos
invasores y sustancias txicas. Sin embargo, la impermeabi-
lidad de los capilares del SNC no slo con ere un efecto
protector, sino que tambin evita la entrada de inmuno-
globulinas, complemento y antibiticos. Por tanto, si un
patgeno atraviesa la barrera sangre-cerebro, el mecanismo
de defensa inicial del husped se alterar, lo que explica de
manera parcial el progreso rpido y las consecuencias tan
graves de las infecciones del SNC. Los antibiticos que se
usan para tratar las infecciones del sistema nervioso central
deben ser capaces de penetrar la barrera sangre-cerebro y
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

Por fortuna las infecciones del sistema nervioso central
(SNC) no son comunes, pero son demasiado graves. La cor-
teza cerebral y la mdula espinal estn con nadas dentro
de lmites restringidos del crneo y el canal espinal seo.
Por tanto, la in amacin y el edema tienen consecuencias
devastadoras, que con frecuencia producen un infarto tisular
que a su vez provoca secuelas neurolgicas permanentes o
la muerte.
Para entender la patognesis y las consecuencias clnicas
de las infecciones del SNC, es importante tener un conoci-
miento de trabajo de la neuroanatoma y la neuro siologa
bsicas.
La corteza cerebral y la mdula espinal se encuentran
suspendidas y baadas por lquido cefalorraqudeo (CSF),
que es producido por el plexo coroideo que recubre las
paredes de los ventrculos cerebrales y que es reabsorbido
por ste. Las vellosidades aracnoideas drenan hacia una vena
larga de la lnea media, el seno sagital superior. La corteza
139

POSIBLE GRAVEDAD

Con frecuencia las infecciones del sistema nervioso central
que amenazan la vida son enfermedades infecciosas de
emergencia. Requieren tratamiento inmediato.

1. Qu capas del cerebro conforman las meninges? 3. Cul es la barrera sangre-cerebro y por qu es
2. Dnde se encuentra el espacio subdural?
importante considerarla al tratar las infecciones del


140 / CAPTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. Cuero cabelludo

2. Crneo
3. Duramadre
4. Aracnoides
Meninges
5. Piamadre
6. Corteza cerebral
Espacio subgaleal
Espacio epidural
Espacio subdural
CSF, espacio
subaracnoideo
Figura 6.1. Descripcin esquemtica de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema ner-
vioso central.
debido a que est impedida la penetracin de todos los
antibiticos, se requieren dosis mximas (a veces llamadas
dosis menngeas ) para curar las infecciones del SNC.
la enfermedad no deja tiempo para buscar en los libros de
texto y decidir sobre el manejo apropiado. Para asegurar
el mejor resultado, todo clnico necesita tener un entendi-
miento bsico de la meningitis bacteriana y de su manejo.
Epidemiologa y causas
MENINGITIS
Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus inuen-

zae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en

nios disminuy de manera importante en Estados Unidos.
La meningitis bacteriana hoy en da es una enfermedad que PREGUNTAS GUA
se presenta sobre todo en los adultos. El uso ms amplio de
la vacuna neumoccica en pacientes de edad avanzada
de 65 aos de edad y con enfermedades crnicas tambin
promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos.
La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy
reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una
incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproxi-
mado de 3 a 4 personas en una poblacin de 100 000. En
los pases subdesarrollados, la incidencia es por lo menos
10 veces mayor, lo que re eja las condiciones de hacina-
miento y la falta de programas de vacunacin, adems de
otras medidas preventivas de salud pblica.
La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
en nios y adultos es provocada sobre todo por cuatro
patgenos (cuadro 6.1):
1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa

ms comn de la meningitis adquirida en la comuni-
dad en Estados Unidos. En otras partes del mundo,
predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar,

S. pneumoniae produce una infeccin en el odo, los
senos o los pulmones y despus se propaga hacia el
flujo sanguneo donde se implanta en las meninges. S.
MENINGITIS BACTERIANA

La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfer-
medades infecciosas ms temidas y peligrosas con las que
se puede encontrar un mdico. Esta forma de meningitis
constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emer-
gencia. Es importante que el mdico realice el diagns-
tico apropiado y que inicie pronto la terapia antibitica.
Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la
muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rpido de
pneumoniae tambin es la causa ms comn de menin-
gitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF des-
pus de un traumatismo en la cabeza.
Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar
una infeccin aislada y espordica o una epidemia. N.
meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo
irritacin en la garganta. En los individuos a los que
2.

1. Cules son las principales infecciones que provocan la
meningitis bacteriana?
2. Cules son los signos y sntomas que hacen que se
plantee la posibilidad de meningitis?
3. Si se est considerando un diagnstico de meningitis,
qu prueba clave debe llevarse a cabo?
4. Qu caractersticas del lquido cefalorraqudeo son ti-
les para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana?
meningitis bacteriana?
6. Adems de la administracin rpida de antibiticos,
qu modalidad teraputica puede mejorar el resultado
de la meningitis bacteriana?

MENINGITIS / 141
Cuadro 6.1. Causas de la meningitis bacteriana en adultos
(%) (%)
Streptococcus pneumoniae 38 8
Bacilos gramnegativos 4 38
Neisseria meningitidis 14 1
Listeria spp. 11 3
Estreptococos 7 12
Staphylococcus aureus 5 9
Haemophilus influenzae 4 4
les faltan anticuerpos antimeningoccicos, el transporte
nasofarngeo puede ser seguido por una bacteremia y
la invasin de las meninges. Los ambientes concurri-
dos, como los dormitorios universitarios o los lugares de
entrenamiento militar, aumentan el riesgo de propaga-
cin de N. meningitidis. La epidemia suele presentarse
en los meses de invierno cuando la transmisin persona
a persona por medio de secreciones es ms frecuente.
Los pacientes con defectos en los componentes del com-
plemento terminal tambin tienen un mayor riesgo de
contraer una infeccin menigoccica espordica.
Listeria monocytogenes. L. monocytogenes infecta sobre
todo a individuos con inmunidad mediada por clulas
deprimida, incluidos mujeres embarazadas, neonatos,
pacientes bajo medicamentos inmunosupresores o in-
dividuos infectados con VIH. Las personas mayores de
60 aos tambin pueden tener un mayor riesgo de desa-
rrollar Listeria. Esta forma de meningitis se contrae al
ingerir comida contaminada. La contaminacin fuerte
con Listeria puede presentarse cuando los alimentos se
almacenan por perodos prolongados a 4C, debido
a que el microorganismo puede crecer en ambientes
fros. Listeria puede contaminar quesos suaves no
pasteurizados y otros productos lcteos procesados
de forma inapropiada. Tambin se han encontrado
conteos altos de este microorganismo en salchichas y
pescado mal procesados. Cuando Listeria entra en el
tracto gastrointestinal, es capaz de invadir de manera
silenciosa el recubrimiento gastrointestinal, entrar en
el flujo sanguneo e infectar las meninges.
Haemophilus inuenzae. Antes de que la administra-
cin de la vacuna HIB se volviera comn, H. inuen-
zae era el patgeno ms comn que provocaba menin-
gitis en nios; sin embargo, la meningitis provocada
por este microorganismo es poco comn hoy en da.
Las causas de meningitis bacteriana en neonatos re ejan
3.
La meningitis bacteriana nosocmica ha aumentado
en frecuencia desde mediados de la dcada de 1980. Este
aumento en la incidencia se explica por un nmero mayor
de pacientes que se someten a procedimientos neuroquirr-
gicos y a quienes se les coloca hardware en los ventrculos
cerebrales. La bacteriologa de la meningitis nosocmica
es muy diferente de la de la enfermedad adquirida en la
comunidad. Predominan los bastoncillos gramnegativos,
siendo E. coli y Klebsiella los ms comunes. Staphylococcus
aureus y los estreptococos son otros patgenos frecuentes
(vase cuadro 6.1). Los pacientes que se someten a la colo-
cacin de una derivacin ventricular pueden desarrollar
meningitis a partir de contaminacin del tubo plstico de
la derivacin. Se encuentran con ms frecuencia S. epider-
midis, S. aureus, enterococos, Bacillus subtilis y corinebac-
terias (antes llamadas difteroides).
4.
los microorganismos con los cuales han tenido contacto

durante el paso a travs del canal del parto. Escherichia coli
es la causa ms comn de meningitis neonatal, seguida por
los estreptococos del grupo B.
Comunidad Nosocmica

PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa y causas de la meningitis
bacteriana

1. Sobre todo una enfermedad de adultos.
2. La enfermedad adquirida en la comunidad se rela-
ciona con cuatro patgenos principales:
a) Streptococcus pneumoniae es el ms comn. La
meningitis se presenta despus de la bacteremia
del odo, sinusal o una infeccin pulmonar. Tam-
bin se relaciona con fugas crnicas de lquido
cefalorraqudeo.
b) Neisseria meningitidis empieza con la colonizacin
de la nasofaringe. Algunos casos espordicos se
relacionan con los defectos del complemento ter-
minal. Las epidemias se presentan en ambientes
concurridos como dormitorios y campos de entre-
namiento militar.
c) La Listeria monocytogenes se presenta en neonatos,
mujeres embarazadas y pacientes con deficien-
cias inmunitarias. Se contrae al comer alimentos
refrigerados contaminados.
d) Haemophilus influenzae era la forma ms comn
de meningitis en nios. Despus de la amplia
administracin de la vacuna para H. influenzae B,
hoy en da es poco comn.
3. Los neonatos desarrollan meningitis por estreptoco-
cos gramnegativos y del grupo B.
4. La meningitis nosocmica suele estar relacionada
con la neurociruga o la colocacin de un tubo de ven-
triculostoma. Es provocada por bastoncillos gramnega-
tivos, Staphylococcus aureus, enterococos, S. epidermidis,
Bacillus subtilis y corinebacterias.

Patognesis de la meningitis bacteriana
sangre
meninges
Colonizacin de la nasofaringe
defecto la lmina cribosa
sangre
meninges
Otitis media
absceso cerebral
sangre
meninges
Infeccin sinusal
absceso cerebral
sangre meninges Infeccin pulmonar
sangre meninges Endocarditis
Figura 6.2. Rutas para la invasin bac-
teriana de las meninges. Tracto gastrointestinal sangre meninges
Patognesis
aracnoides, infectando el CSF. Con menos frecuencia, las
bacterias pueden entrar en el CSF a travs de una rotura en
la lmina cribosa o un defecto en la base del crneo despus
La meningitis bacteriana suele tener origen en la sangre. Las

infecciones primarias de los odos, los senos, la garganta, los
pulmones, el corazn y el tracto gastrointestinal pueden pro-
vocar bacteremia y, en raras ocasiones, las bacterias con ori-
de una fractura basilar del crneo. Los pacientes con trau-

matismo craneal pueden desarrollar una fuga de CSF en
estos sitios y las bacterias de la nasofaringe o del odo medio,
sobre todo S. pneumoniae, puede in ltrarse por medio de la
gen en la sangre entran en el espacio subaracnoideo (
gura

6.2). Las bacterias de origen en la sangre pueden entrar a

travs de los senos venosos grandes en el cerebro. Las bacte-

rias pueden establecerse a lo largo de estos canales venosos

de ujo lento, despus escapar y penetrar la duramadre y la

fuga hacia el espacio subaracnoideo. Los pacientes que desa-

rrollan abscesos cerebrales secundarios a una otitis media y
mastoiditis o sinusitis bacteriana en raras ocasiones pueden
desarrollar meningitis debido a una propagacin directa de
las bacterias del absceso hacia el espacio subaracnoideo.
Debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
de las inmunoglobulinas y el complemento, las bacterias son
capaces de crecer sin impedimentos por parte del sistema
inmune del husped en las fases tempranas de la infeccin.
Conforme aumenta el nmero de microorganismos, se atraen
los leucocitos polimorfonucleares (PMN) al sitio. Conforme
stos intentan matar los microorganismos, los PMN con fre-
cuencia se desintegran, liberando productos txicos de ox-
geno, enzimas proteolticas y citocinas in amatorias. Estos
productos producen necrosis y edema del tejido circundante.
La notable respuesta in amatoria en el espacio subarac-
noideo daa la microvasculatura cerebral, aumentando la
permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. La fuga de sangre
de los vasos daados aumenta el nivel de protenas en el CSF.
La in amacin en la super cie de la corteza cerebral
puede inducir vasculitis y oclusin de las arterias pequeas
adems de las venas corticales provocando un evento vascular
cerebral. La in amacin de la aracnoides y la piamadre altera
el transporte de glucosa hacia esta regin, reduciendo los
niveles de glucosa en el CSF. La in amacin del espacio
subaracnoideo puede impedir el ujo de CSF y producir
hidrocefalia. La in amacin daa las clulas neurales en la
corteza cerebral y produce edema cerebral. Las ltimas
consecuencias de la in amacin intensa y la invasin
bacteriana de las meninges son el aumento de la presin
intracraneal, la disminucin del ujo sanguneo cerebral y la
hipoxia de la corteza cerebral, lo que provoca un dao
isqumico irreversible.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis
de la meningitis bacteriana

1. Los microorganismos infecciosos entran al espacio
subaracnoideo y al lquido cefalorraqudeo (CSF)
a) con ms frecuencia por bacteremia, entrando a
travs de los canales venosos grandes;
b) mediante propagacin nasofaringea a travs de
una fuga de CSF provocada por un defecto de la
lmina cribosa o una fractura basilar de crneo; o
c) propagacin directa de un absceso cerebral o de
una infeccin del seno nasal.
2. Se presenta un crecimiento rpido en el CSF debido
a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
de las inmunoglobulinas y del complemento.
3. La inflamacin daa la barrera sangre-cerebro, aumen-
tando la permeabilidad, permitiendo la entrada de pro-
tenas en sangre e impidiendo el trasporte de glucosa.
4. El edema cerebral progresivo, el aumento de la pre-
sin del CSF y la disminucin del flujo sanguneo
cerebral lleva al dao isqumico irreversible.

MENINGITIS / 143
Manifestaciones clnicas de la meningitis
bacteriana
Para entender que la meningitis suele ser la consecuencia
de una propagacin hematgena a partir de una infeccin
primaria, el clnico necesita indagar sobre los antecedentes
de sntomas de infecciones en odos, nariz y garganta, ade-
ms de los sntomas de la neumona. La meningitis en el
caso 6.1 estuvo precedida por otitis media.
El caso 6.1 tena muchos sntomas tpicos de la menin-

Un gerente de ventas de 47 aos de edad, con dos hijos,
llega a la sala de urgencias en un coma profundo. Tena
antecedentes de infecciones recurrentes en el odo desde
los 12 aos. Tres das antes de la admisin al hospital, el
paciente se haba quejado de un dolor agudo en el odo
izquierdo. Se puso gotas para los odos recetadas por su
mdico local y el dolor desapareci durante la noche. La
tarde anterior se present a la sala de urgencias, comenz
a quejarse de cefalea y una sensacin de desorientacin.
Una hora despus de la aparicin de la cefalea, empez
a vomitar y lo hizo cinco veces durante la noche. En la
maana de su admisin, su esposa report que pare-
ca letrgico. No fue a trabajar, y durmi casi toda la
maana. Despert casi a medio da, pero no reconoca
a su esposa. Empez a enunciar frases incoherentes y
estaba muy inquieto. A las 4 P.M., ya no responda cuando
su esposa lo llamaba por su nombre y fue llevado a la
sala de urgencias.
El examen fsico registr una temperatura de 40C,
una presin sangunea de 140/100 mmHg, un pulso de
140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria
de 20 respiraciones por minuto. La apariencia de este
hombre era muy enferma, no responda a su nombre y
mova sus extremidades slo como respuesta ante un
dolor profundo.
Los odos del paciente estaban bloqueados de manera
bilateral con cerumen. Las pupilas de sus ojos estaban dila-
tadas a 8 mm, pero eran reactivas a la luz. Los mrgenes del
disco ptico eran planos. El cuello estaba muy rgido, haba
signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Haba ronquidos
difusos y rasposos evidentes a lo largo de todos los campos
pulmonares. No se observaban lesiones en la piel. Un exa-
men neurolgico no mostr anormalidades en los nervios
craneales. Los reflejos eran simtricos y el paciente mova
todas las extremidades.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo
perifrico de WBC de 19 500/mm
3
polimorfonucleares (PMN), 50% de formas de banda, 6%
de linfocitos y 5% de monocitos. El hematcrito fue de
35.5% y una radiografa torcica (CXR) no mostr infil-
trados.
Se realiz una puncin lumbar en la sala de urgen-
cias. Se hall que la presin de abertura del CSF era de
560 mmH
2
O (normal: 70 a 180 mm). Un anlisis de CSF
mostr un conteo de WBC de 9 500/mm
3
(95% PMN),
protenas de 970 mg/dl (normal: 14 a 45 mg/dl) y glu-
cosa de 25 mg/dl, con un nivel simultneo de glucosa en
sangre de 210 mg/dl (normal 50 a 75 mg/dl, por lo gene-
ral dos tercios de la glucosa en sangre). La tincin de
Gram de CSF revel diplococos grampositivos con forma
de lanceta. En los cultivos de CSF y de sangre creci S.
pneumoniae.
gitis. Por lo general, los pacientes con meningitis bacte-
riana tienen sntomas de una infeccin del tracto respi-
ratorio superior o del odo que se interrumpen de forma
abrupta por una ebre ms aguda acompaada de uno o
ms sntomas menngeos .
La cefalea suele ser aguda e incesante, con frecuencia
se reporta como la peor cefalea que se ha experimentado.
El dolor generalizado es la regla, re ejando la in
amacin

difusa de las meninges. El dolor puede radiar hacia abajo
del cuello. La asparina y otros medicamentos sin receta no
suelen tener efecto.
Con frecuencia se observa rigidez en el cuello y es una

consecuencia de la in amacin menngea que precipita
espasmos musculares en la parte posterior del cuello.
Como se experiment en el caso 6.1, el vmito es un
sntoma frecuente. La causa del vmito no es clara, pero
tal vez sea secundaria a la irritacin del tallo cerebral y a la
elevacin de la presin intracerebral, o ambas.
Por lo general, se desarrolla una alteracin de la con-
ciencia pocas horas despus del surgimiento de la cefalea.
Como se observ en el caso 6.1, puede ser difcil despertar
al paciente y a veces, ste se muestra confundido y des-
orientado. Los miembros de la familia con frecuencia espe-
ran de manera sorpresiva mucho tiempo antes de preocu-
parse lo su ciente como para llevar al paciente al hospital.
Por fortuna, tales retrasos empeoran de manera importante
el pronstico de la meningitis bacteriana. En los casos ms
graves, la prdida de la conciencia puede acompaarse de
convulsiones del gran mal o focales.
El examen fsico suele mostrar una ebre alta o hipo-
termia. Por lo general se usan dos maniobras adems de la
prueba simple de rigidez en cuello, para valorar la in ama-
cin menngea:
1. Se incita el signo en la nuca de Brudzinski flexionando el
cuello hacia adelante. Este movimiento estira las menin-
ges y el paciente con inflamacin menngea se resiste a
ste, debido a que la maniobra produce dolor agudo.
2. El signo de Kernig requiere que se doble la rodilla a un
ngulo de 45 grados mientras el paciente yace en posi-
cin supina. Conforme se endereza la rodilla, el paciente
con irritacin menngea se resiste a este movimiento,
quejndose de dolor en la espalda baja o en el tendn
isquiotibial.
Aunque en casi todos los libros de texto se destacan como
hallazgos clave, la rigidez de cuello y los signos de Kernig y
Brudzinski no han probado ser indicadores sensibles de la

CASO 6.1
Cuadro 6.2. Puntaje de Coma de Glasgow
a

meningitis. La exacerbacin de la cefalea ante el movimiento
rpido de la cabeza (sacudir la cabeza) puede ser un hallazgo
ms sensible.
Se debe realizar un examen cuidadoso de odos, nariz y

garganta. Pueden descubrirse hallazgos de otitis media (mem-

brana timpnica con matidez, lquido detrs del tmpano) en

casos de S. pneumoniae y H. inuenzae o se puede observar

eritema farngeo en casos de N. meningitidis. Se debe revisar

con cuidado la nariz buscando una secrecin nasal transpa-

rente sugestiva de una fuga de CSF. Sin embargo, la in
a-

macin menngea suele cerrar de manera temporal la fuga

de CSF en el momento de la presentacin, esta fuga slo se

vuelve evidente despus de que se recupera el paciente. El

paso nasal y la faringe posterior tambin pueden revelar una

secrecin purulenta sugestiva de sinusitis, una infeccin que

produce meningitis con menos frecuencia.

La auscultacin del corazn puede revelar un murmullo

diastlico lo que indica insu ciencia artica, que sugiere

fuertemente endocarditis bacteriana como la principal

infeccin que provoca meningitis. Casi todos los casos de

endocarditis complicados por la meningitis son el resul-

tado de una infeccin por S. aureus.

El examen pulmonar puede revelar hallazgos de neu-

mona (expansin pulmonar asimtrica, sonidos respirato-

rios broncovesiculares, estertores, egofona y matidez a la

percusin), haciendo que S. pneumoniae sea la causa ms

probable. En todos los pacientes con meningitis, se debe

realizar una CXR para excluir la neumona.

Se debe llevar a cabo un examen minucioso de la piel

buscando lesiones prpuras. La petequia y la prpura se

encuentran con ms frecuencia en pacientes con meningo-

cocemia, pero tambin se pueden encontrar en la endocar-

ditis por S. aureus y las infecciones por ecovirus 9 o raqui-

tismo (consltese el captulo 13). En pacientes asplnicos,

la sepsis neumoccica o por H. inuenzae suele relacionarse

con la coagulacin intravascular diseminada y las lesiones

petequiales. El encuentro de petequia o prpura suele ser un

mal signo pronstico.

Por ltimo, y lo ms importante, se debe llevar a cabo

un examen neurolgico.

Primero, se debe describir con cuidado el estado mental.

Se debe documentar el nivel exacto de funcin neurolgica

determinando un puntaje de Glasgow (cuadro 6.2). El nivel de

conciencia en el momento de la admisin es un criterio impor-

tante para el uso de corticoesteroides y tambin un indicador

pronstico til. El paciente que no responde al dolor profundo

(puntaje de Glasgow 3) tiene una mayor mortalidad que el

paciente que responde a la voz (puntaje de Glasgow 10 a 15).

Despus, se deben valorar los nervios craneales. La parlisis

de vista lateral como resultado de la disfuncin del quinto

nervio craneal puede tener como resultado un aumento en

la presin intracraneal. Los hallazgos focales, como hemipa-

resia, la respuesta pupilar asimtrica ante la luz u otros d cit

unilaterales de los nervios craneales son poco comunes en la

meningitis bacteriana y hacen surgir la posibilidad de una

lesin que ocupa un espacio, como los abscesos o tumores

E: Apertura de ojos Espontnea
Responde a las instrucciones verbales
Respuesta al dolor
No hay abertura de ojos
4
3
2
1
V: Mejor respuesta
verbal
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No hay respuesta verbal
5
4
3
2
1
M: Mejor respuesta
motora
Obedece instrucciones
Respuesta localizada al dolor
Respuesta de retirada al dolor
Flexin frente al dolor
Extensin frente al dolor
No hay respuesta motora
6
5
4
3
2
1
a
El peor puntaje posible es 3; el mejor puntaje posible es 15.
Cada categora debe calificarse de manera individual (por
ejemplo, E4V5M6. Interpretacin: 13 = lesin cerebral leve; 9
a 12 = lesin cerebral moderada; 8 = lesin cerebral grave.
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones en la meningitis
bacteriana

1. Infeccin respiratoria superior o del odo interrumpida
por el surgimiento abrupto de sntomas menngeos:
a) Cefalea generalizada grave
b) Rigidez en el cuello
c) Vmito
d) Depresin del estado mental
2. Hallazgos fsicos:
a) Los signos de Brudzinski (flexin de cuello) y de
Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son
insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza pue-
de tener una mayor sensibilidad.
b) Examen anormal de odo (Streptococcus pneumo-
niae o Haemophilus influenzae), eritema farngeo
(Neisseria meningitidis) o secrecin nasal transpa-
rente resultante de una fuga de lquido cefalorra-
qudeo (S. pneumoniae).
c) Tambin se observan de forma ms comn lesio-
nes petequiales o por prpura con N. meningitidis,
en la infeccin por raquitismo, ecovirus 9, Sta-
phylococcus aureus y sepsis asplnica.
d) En el examen neurolgico se deben buscar hallazgos
focales (sugieren una lesin que ocupa un espacio)
y la valoracin del estado mental (el puntaje Glas-
gow es un factor pronstico importante).

MENINGITIS / 145
cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmos-
cpico no es comn en la meningitis y suele indicar la presencia
de una lesin que ocupa espacio.
Es importante tener en mente que la meningitis en indi-
viduos muy jvenes o muy grandes no se presenta con estos
signos y sntomas clsicos. En las personas mayores, el surgi-
miento de meningitis con frecuencia es ms insidioso. Los sn-
tomas ms tempranos suelen ser la ebre y las alteraciones del
estado mental. Los signos menngeos se reportan con menos
frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen
rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un
viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El
mdico debe tener un alto ndice de sospecha y debe excluir
de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un
paciente mayor con ebre y confusin. En los pacientes muy
jvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simple-
mente como ebre e irritabilidad. No se obtienen anteceden-
tes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una puncin
lumbar en los anlisis de ebre de todo paciente joven.
Si no hay d cit neurolgicos focales aparentes y si no

se observa papiledema en el examen oftalmoscpico, se
puede realizar una puncin lumbar de forma segura ( gura
6.3). La principal excepcin son los pacientes con SIDA

o aquellos que estn recibiendo inmunosupresores. Estos
pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones que
ocupan el espacio cortical.
En el momento de realizar la puncin lumbar, se debe
documentar la presin del CSF por medio de un manme-
tro. En caso de meningitis bacteriana, la presin del CSF
casi siempre est elevada y la alta elevacin sugiere edema
cerebral grave o una resorcin defectuosa, o ambas.
Los anlisis celulares y bioqumicos del CSF son muy
tiles para decidir cul es la causa ms probable de la
meningitis (cuadro 6.3).
Los pacientes con meningitis bacteriana que no han reci-
bido antibiticos previos tienen un nmero elevado de WBC
con ms de 90% de PMN en su CSF. Los pacientes con L.
monocytogenes pueden tener un porcentaje bajo de PMN.
Listeria crece y sobrevive dentro del citoplasma de las clu-
las husped, una condicin que puede estimular la respuesta
monoctica del CSF en algunos pacientes. Los pacientes que
han recibido terapia antibitica antes de la puncin lumbar
tambin pueden tener un porcentaje reducido de PMN.
Debido a que la meningitis bacteriana produce una in a-
macin marcada de las meninges, se impide el transporte de
la glucosa y la glucosa en el CSF suele ser baja (
hipogluco- raquia ). Por lo general, la concentracin de
glucosa en el CSF es de casi dos terceras partes de la
glucosa en sangre;
por lo tanto, se debe extraer una muestra de sangre para

Diagnstico

La prueba crtica para la realizacin del diagnstico de la
meningitis es la puncin lumbar. Si el clnico ha incluido
la meningitis como parte del diagnstico diferencial, se debe
llevar a cabo una puncin lumbar. Muy frecuente, los cl-
nicos ordenan una tomografa computadorizada (CT)
antes de llevar a cabo una puncin lumbar, lo que retrasa
de manera innecesaria el estudio diagnstico apropiado.
Papiledema y dficit neurolgicos focales, o ambos
Ausente Presente
Obtener
B.C L.P. STAT
Obtener B.C.
Examen de CSF = Meningitis
bacteriana
Empezar antibiticos
empricos
Tincin de Gram positiva CT de cabeza
No S
No hay
lesin masiva
Empezar la terapia
antibitica
emprica
Empezar la terapia
antibitica
enfocada
Si hay lesin masiva
consultar con
neurociruga
Figura 6.3. Manejo inicial por sospecha de
meningitis bacteriana, adaptada de Mandell
GL, Bennett JL, Dolin R. Mandell, Douglas and
Bennetts Principles and Practice of Infectious
Diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone;
2000.
Llevar a cabo L.P.
(Continuar ABX si
hay frmula
CSF menngea)
3
0

m
i
n
u
t
o
s

Cuadro 6.3. Perfiles del lquido cefalorraqudeo en las infecciones del sistema nervioso central
Bacteriana no tratada Leucocitos
polimorfonucleares
Baja
(con frecuencia <25 mg/dl)
Elevadas
(150 a 1 000 mg/dl)
Tuberculosa, mictica,
bacteriana tratada
Linfocitos Baja Moderadamente elevadas
(80 a 500 mg/dl)
Viral Linfocitos Normal
(baja en las paperas tempranas)
Moderadamente elevadas
(por lo general, <150 mg/dl)
Paramenngea
(absceso cerebral)
Leucocitos
polimorfonucleares o linfocitos
Normal Normales o
un poco elevadas
a
Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente.
WBC = glbulos blancos.
obtener el nivel de glucosa en sangre al momento de realizar

alcanzar los 1 000 mg/dl en algunos casos, y las protenas
en el CSF casi siempre exceden la concentracin normal en
la puncin lumbar para valorar de forma ms precisa el nivel

de glucosa en el CSF. En los pacientes con meningitis neu-
moccica, los niveles de glucosa en CSF por debajo de los
adultos de 50 mg/dl en los casos de meningitis bacteriana.

La combinacin de PMN, glucosa baja y protenas altas

25 mg/dl se relacionan con un peor resultado clnico.

en el CSF, casi siempre es el resultado de una meningitis
bacteriana y el encontrar esta frmula de CSF garantiza el
tratamiento con antibiticos.
Adems de los niveles celulares, de glucosa y protenas en el
CSF, se requiere la tincin de Gram y el cultivo de CSF. En
ms de 75% de los casos de meningitis bacteriana, la tincin
de Gram es positiva. La excepcin son los casos que incluyen
L. monocytogenes. Debido a que este microorganismo suele
permanecer intracelular, la tincin de Gram es positiva en
slo 25% de los casos. Hay pruebas de aglutinacin con ltex
Como consecuencia del dao in amatorio a los vasos

sanguneos dentro de las meninges, se fuga sangre hacia el

lquido cefalorraqudeo, produciendo una elevacin de la
concentracin de protenas. Las concentraciones pueden
para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis y pueden

ordenarse en pacientes con una tincin de Gram negativa. Sin
embargo, debe destacarse que la sensibilidad de estas pruebas
es de cierta forma variable y una prueba de aglutinacin con
ltex negativa no excluye la posibilidad de meningitis bac-

teriana. El cultivo de CSF debe sembrarse inmediatamente
despus de la puncin lumbar y, en ausencia de antibiti-
cos previos, sigue siendo la prueba diagnstica ms sensible.
Adems, un cultivo positivo permite pruebas de sensibilidad
de antibiticos, que son muy importantes para guiar el trata-
miento de S. pneumoniae y los patgenos entricos.
Tratamiento

La evaluacin y administracin de la terapia antibitica de-
ben darse en 30 minutos si se est considerando fuertemente
una meningitis bacteriana. En casos en los que es evidente un
d cit neurolgico focal o se encuentra un papiledema,
se debe instituir una terapia antibitica emprica antes
de mandar al paciente para una CT ( gura 6.3). Deben
extraerse muestras de sangre para cultivo antes de iniciar
los antibiticos; por lo general, stas obtienen la causa de la
enfermedad. Tambin se requiere el tratamiento antibitico
emprico si la tincin de Gram del CSF resulta negativa.
La terapia emprica depende de la edad y el estado
inmune del paciente y en si la infeccin es nosocmica o
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico

1. Si se est considerando la meningitis, se debe realizar
una puncin lumbar.
2. Si no hay dficit neurolgicos y papiledema, se puede
llevar a cabo una puncin lumbar antes de la tomo-
grafa computadorizada.
3. Se debe medir la presin inicial del lquido cefalorra-
qudeo (CSF); con frecuencia est elevada.
4. La frmula de CSF es muy til para decidir si el
paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere
meningitis bacteriana con la presencia de
a) ms de 90% de leucocitos polimorfonucleares
(excepto con Listeria),
b) protenas elevadas en CSF (por lo general de 150
a 1 000 mg/dl) y
c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del
valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronstico
de un mal resultado)].
5. La tincin de Gram de CSF es positiva en ms de 75%
de los casos (excepto 25% con Listeria).
6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de
sensibilidad antibitica.
Tipo de infeccin Tipo de WBC Glucosa
a
Protenas

MENINGITIS / 147
adquirida en la comunidad (cuadro 6.1). En el caso de los
pacientes con meningitis adquirida en la comunidad de 3
meses a 60 aos de edad, se recomiendan dosis mximas
de una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o
cefotaxima). (Para ver las dosis, consltese el cuadro 6.4.)
Si el paciente est gravemente enfermo, se debe aadir van-
comicina a este rgimen para cubrir la posibilidad de S.
pneumonie resistente a la penicilina (vase Captulo 4, para
una discusin completa sobre S. pneumoniae resistente a
la penicilina). En el paciente con una reaccin de hiper-
sensibilidad inmediata a la penicilina o antecedentes de
alergia a las cefalosporinas, se recomienda la vancomicina.
En pacientes de edad avanzada de 60 aos, se deben agregar
dosis mximas de ampicilina a la cefalosporina de tercera
generacin para cubrir L. monocytogenes. Este microorga-
nismo no es sensible a las cefalosporinas y la penicilina o
ampicilina son el tratamiento a elegir. Para el husped con
de ciencias inmunitarias, se recomienda una cefalosporina
de tercera generacin, ampicilina y vancomicina para la
terapia emprica. En los pacientes posneurociruga o en el
paciente que tiene una derivacin de lquido cefalorraqu-
deo, se recomienda vancomicina y ceftazidima o cefepima.
Una vez que se ha identi cado la bacteria espec ca,
se puede enfocar el rgimen antibitico. El cuadro 6.4
esquematiza los regmenes recomendados para cada
patgeno principal.
S. pneumoniae resistente a la penicilina es una preocu-
pacin particular, dada la alta prevalencia de estas cepas
y la mala penetracin de los antibiticos a travs de la
barrera sangre-cerebro. Las cepas medianamente resistentes
(penicilina MIC 0.1 a 1 g/ml) pueden mejorar al prin-
cipio bajo una terapia con penicilina; sin embargo, con-
forme mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, el
paciente puede recaer como consecuencia de una reduccin
de los niveles de penicilina en el CSF. Por esta razn, se
recomienda una dosis alta de ceftriaxona o cefotaxima para
Cuadro 6.4. Tratamiento antibitico para la meningitis bacteriana
(penicilina MIC < 0.1 g/ml)
Penicilina
Ceftriaxona
Cefotaxima
20 a 24 10
6
U diarias,
divididas c/4 h
2 a 4 g diarios, divididos c/12 h
12 g diarios, divididos c/6 h
Cloranfenicol: 4 a 6 g diarios,
divididos c/6 h
(MIC > 0.1 g/ml)
Vancomicina, ms rifampicina
300 mg c/12 h
2 g diarios, divididos c/12 h Cloranfenicol
20 a 24 10
6
U diarias,
divididas c/4 h
Ceftriaxona
Cefotaxima
Neisseria meningitidis Penicilina
Listeria monocytogenes Ampicilina, con o sin
gentamicina
4 a 8 mg intralumbares
5 mg/kg diarios sistmicos
Trimetoprim-sulfametoxazol
15 a 20 mg/kg diarios
(trimetoprim, dividido c/6 h)
Haemophilus influenzae Ceftriaxona
Cefotaxima
Cloranfenicol
Enterobacteriaceae Ceftriaxona, con o sin
gentamicina
Aztreonam 6 a 8 g diarios,
divididos c/6 h
Cefotaxima, con o sin
gentamicina
5 mg/kg diarios,
sistmicos
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima, ms
gentamicina
5 mg/kg diarios sistmicos
Penicilina antipseudomonal 18
a 24 g diarios, divididos c/4 h,
ms gentamicina
(sensible a la meticilina)
Nafcilina u oxacilina, con o
sin rifampicina
600 mg diarios, divididos c/12 h
Vancomicina, ms rifampicina
Trimetoprim-sulfametoxazol,
ms rifampicina
S. aureus
(resistente a la meticilina)
Vancomicina, ms
rifampicina
S. epidermidis Vancomicina, ms
rifampicina
Microorganismo Antibitico Dosis Opcin

la meningitis por S. pneumoniae medianamente resistente
a la penicilina, debido a que estas cefalosporinas alcanzan
niveles ms altos en el CSF.
Para las infecciones con S. pneumoniae muy resistente a la
penicilina (penicilina MIC > 2 g/ml), se necesita agregar
vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin para
asegurar concentraciones inhibitorias adecuadas en el CSF.
La vancomicina penetra mal la barrera sangre-cerebro intacta,
y en algunos pacientes, no se pueden alcanzar los niveles tera-
puticos en el CSF sin una administracin intralumbar. La
rifampicina combinada con vancomicina tambin puede ser
efectiva para el tratamiento de S. pneumoniae muy resistente
a la penicilina. Este rgimen se ha recomendado para los
pacientes que estn recibiendo una dosis alta de dexame-
tasona (vase a continuacin la discusin del tratamiento
para la in amacin), debido a que la terapia corticoesteroide
reduce la in amacin menngea y mejora la integridad de la
barrera sangre-cerebro, reduciendo los niveles de vancomi-
cina en el CSF. Debe monitorearse la respuesta antibitica
en los pacientes infectados con neumococos muy resistentes
a la penicilina. En estos pacientes, se debe repetir la puncin
lumbar 24 a 36 horas despus de iniciada la terapia.
No deben usarse aminoglucsidos, eritromicina, clinda-
micina, tetraciclina y cefalosporinas de tercera generacin
para tratar la meningitis, debido a que estos medicamentos
no cruzan la barrera sangre-cerebro.
El dao neurolgico es una consecuencia principal de una
respuesta in amatoria excesiva. Los corticoesteroides reducen
la in amacin y en nios con meningitis bacteriana por H.
inuenzae, la dexametasona (0.15 mg/kg c/6 h 4 das) ha
mostrado reducir la presin del CSF, los PMN y las protenas
en PMN, para aumentar la glucosa en el CSF, y para mejorar
la perfusin sangunea cerebral. La dexametasona tam-
bin puede reducir de manera importante la incidencia de la
sordera. En los adultos con meningitis neumoccica y pun-
tajes de coma de Glasgow de 8 a 11, la administracin de
dexametasona (10 mg c/6 h 4 das) tambin ha probado
reducir la morbilidad y la mortalidad. La dexametasona debe
darse justo antes o de manera simultnea con los antibiti-
cos, debido a que los mediadores in amatorios se liberan en
respuesta a la degradacin de las bacterias inducida por el
tratamiento antibitico. Otros inhibidores de la in amacin,
tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
receptores de adherencia de leucocitos, pueden ser promete-
dores, pero siguen siendo experimentales.
Otras medidas teraputicas adicionales se dirigen sobre
todo a la reduccin del edema cerebral y a controlar las con-
vulsiones. Se debe evitar la administracin de soluciones
hipotnicas. Se debe proteger la va area y se debe evitar
la hipoventilacin con hipercapnia relacionada, porque los
est muy alta, se puede administrar manitol intravenoso de

20% para remover el agua libre de la corteza cerebral y para

reducir con rapidez el edema cerebral. El glicerol oral tambin

puede reducir el edema cerebral y hoy en da se est inves-

tigando su e cacia. Se desarrollan convulsiones en 20 a

30% de los pacientes con meningitis, pero no se recomiendan

medicamentos anticonvulsivos (la fenitona y el diazepam son

los con ms frecuencia usados) para la pro laxis. Estos agentes

se administran slo despus de la primera convulsin.

Complicaciones

La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con menin-
gitis bacteriana. L. monocytogenes est relacionada con la mor-
talidad ms alta, 26%; seguida por S. pneumoniae, 19%
y N. meningitidis, con 13%. La meningitis por H. inuenzae
tiende a ser menos grave, se relaciona hoy en da con un
promedio de mortalidad de 3%. La mortalidad es ms alta
niveles elevados de PaCO
2
producen la dilatacin de los vasos
cerebrales y puede aumentar la presin intracraneal. La hiper-
ventilacin tambin puede ser daina por la razn contraria:
las reducciones de PaCO
2
pueden reducir la perfusin cere-
bral y aumentar el riesgo de infarto. Cuando se documenta
por medio de la puncin lumbar que la presin intracraneal
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana

1. Los antibiticos deben darse en 30 minutos si se
sospecha de meningitis bacteriana.
2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se
deben administrar antibiticos antes de realizar una
tomografa computadorizada.
3. Se deben administrar dosis mximas de antibiticos
debido al paso limitado a travs de la barrera sangre-
cerebro.
4. Terapia emprica para
a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el
paciente entre los 3 meses y los 60 aos, es ceftriaxona
o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo,
se aade vancomicina. Si es mayor de 60 aos o tiene
deficiencias inmunitarias, sese ceftriaxona o cefo-
taxima, ms ampicilina y vancomicina.
b) la enfermedad nosocmica, es la vancomicina y la
ceftazidima o cefepima.
5. Adminstrese dexametasona 30 minutos antes de los
antibiticos en
a) nios (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae).
b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con
un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11).
6. Mantngase la ventilacin, evtese el aumento de
PaCO
2
o la disminucin de PaO
2
.
7. Evtense las soluciones hipotnicas, considrese el
manitol o glicerol para la presin elevada del lquido
cefalorraqudeo.
8. Medicamentos anticonvulsivos despus de la primera
convulsin.
MENINGITIS / 149
en los individuos muy jvenes y muy viejos. Son muy comu-
nes las secuelas neurolgicas en los pacientes que sobrevi-
ven. El paciente joven cuyo cerebro se est desarrollando con
frecuencia sufre retraso mental, prdida auditiva, trastornos
convulsivos o parlisis cerebral. Los pacientes de edad avan-
zada pueden desarrollar hidrocefalia, disfuncin cerebelar,
paresia, trastornos convulsivos y prdida auditiva.
vacuna (casi 40 000 al ao en Estados Unidos) y casi la mitad
de estas muertes puede prevenirse por medio de la vacuna-
cin. Los individuos mayores de 65 aos de edad estn en
un alto riesgo de desarrollar infeccin neumoccica invasiva,
incluida la meningitis, y deben ser vacunados. Otros gru-
pos que garantizan la vacunacin incluyen los pacientes
con enfermedad cardiovascular, pulmonar o heptica cr-
nica, diabetes mellitus y enfermedad de clulas falciformes,
y pacientes con asplenia funcional o los que se han sometido
a una esplenectoma. Una sola inyeccin intramuscular
o subcutnea protege por 5 a 10 aos. Para casi ningn pa-
ciente se recomienda la revacunacin. Las excepciones son
Prevencin

Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neuro-
lgicas permanentes relacionadas con la meningitis bac-
teriana, la comunidad mdica debe luchar por reducir la
incidencia de estas infecciones devastadoras.
VACUNAS
Tres de los principales patgenos que provocan meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos
encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina
G (IgG y complemento)] juegan un papel crtico en permitir
que los macrfagos y los PMN del husped ingieran estos
patgenos y los despejen del ujo sanguneo. La reduccin de
tiempo en el ujo sanguneo reduce la probabilidad de inva-
sin de las meninges. La notable reduccin de H. inuenzae
invasiva tipo B tras la administracin difundida de la vacuna
HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los nive-
les protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se
administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad.
Tambin hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben
administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Hoy en da hay una vacuna meningoccica cuadri-
valente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135
y se recomienda para los grupos de alto riesgo, inclui-
dos los reclutas militares, los estudiantes universitarios,
los pacientes asplnicos y aquellos con de ciencias del
complemento terminal. Esta vacuna tambin es til para
controlar las epidemias y debe administrarse a personas
que viajan a reas donde la prevalencia de enfermedad
meningoccica es alta, (vistese www.CDC.gov para reco-
mendaciones actuales a viajeros).
Uno de los principales problemas con la vacuna actual
es la falta de un inmungeno adecuado contra el serogrupo
B. Los serogrupos B y C son los principales responsables
de la meningitis meningoccica en Estados Unidos. Un
segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal
inmunidad tiende a tener una vida corta, los ttulos de
anticuerpos se reducen despus de 3 aos posterior a una
sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad
meningoccica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi
uno en una poblacin de 100 000) y, por tanto, esta vacuna
no se recomienda para la inmunizacin rutinaria.
Hay una vacuna neumoccica 23-valente, segura, barata
y e caz que no se ha usado mucho. La mortalidad atri-
buida a la infeccin neumoccica es ms alta que la que se
atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la
PUNTOS CLAVE

Sobre el resultado y la prevencin

1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para
Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria menin-
gitidis y 3% para Haemophilus influenzae.
2. Las secuelas permanentes son comunes:
a) En nios: retraso mental, prdida auditiva, trastor-
nos convulsivos, parlisis cerebral
b) En adultos: hidrocefalia, disfuncin cerebelar,
paresia, trastorno convulsivo, prdida auditiva.
3. Hay vacunas eficaces disponibles:
a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata.
Recomendada en individuos mayores de 65 aos
de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular,
pulmonar o heptica crnica, con diabetes melli-
tus, enfermedad de clulas falciformes y asplenia;
vacuna heptavalente conjugada para todos los
nios menores de 2 aos.
b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses
de edad; segura, barata.
c) N. meningitidis: vacuna meningoccica cuadri-
valente para los serogrupos A, C, Y y W135; no
abarca el grupo B. Recomendada en reclutas mili-
tares, estudiantes universitarios e individuos con
asplenia y defectos del complemento terminal.
4. Uso de quimioprofilaxis:
a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 das para los
contactos en casa con nios no vacunados meno-
res de 2 aos de edad y para nios menores de 2
aos de edad expuestos en la guardera.
b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino
dentro de 5 das para los contactos en casa y en
guardera, y para los expuestos a secreciones ora-
les del paciente identificado.

el husped con de ciencias inmunitarias y los pacientes
de edad avanzada de 65 aos de edad que desarrollan con
frecuencia un declive ms rpido de los niveles protectores
de anticuerpos. Se debe considerar la revacunacin des-
pus de 5 aos de la vacunacin inicial. Se recomienda una
vacuna conjugada heptavalente que sea inmunognica en
nios menores de 2 aos para la inmunizacin peditrica.
Esta vacuna reduce de manera importante la enfermedad
neumoccica invasiva en nios. Se da en cuatro dosis de
los 12 a los 15 meses y a los 2, 4 y 6 aos.
QUIMIOPROFILAXIS
das antes de la admisin, observ rigidez leve en la parte pos-
terior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves.
Dos das despus, desarroll una cefalea aguda, punzante
bitemporal que irradiaba hacia el vrtice. Su cefalea empeo-
raba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba
los ojos. Tambin observ rigidez muscular en otras reas
en particular en su espalda baja. Se senta muy cansada
y haba perdido el apetito. Aunque se senta letrgica por
momentos, nunca perdi contacto con la realidad.
Sus antecedentes epidemiolgicos revelaron que durante
el otoo (varias semanas antes de la admisin), le haba
administrado pruebas psicomtricas a muchos estudiantes
(de entre 10 y 20 aos de edad).
En el examen mdico se encontr una temperatura de
38C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligera-
mente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto
oscuro quejndose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban
eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello
estaba un poco rgido y tena signos negativos de Kernig y
Brudzinski. El resto del examen, incluidos odos, nariz y gar-
ganta, y los exmenes neurolgicos estaban dentro de los
lmites normales.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito
Se ha usado un tratamiento antibitico breve para preve-
nir los casos secundarios de H. inuenzae y N. meningiti-
dis. Estos casos por lo general se presentan 6 das despus
del caso identi cado de meningitis por H. inuenzae y 5
das despus de uno por N. meningitidis. Ambos microor-
ganismos se transportan en la nasofaringe y, en una per-
sona a la que le falta inmunidad humoral espec ca,
estos microorganismos pueden volverse invasivos. La
eleccin de los individuos a los que se da pro laxis se ha
delineado con cuidado por medio de datos
epidemiolgicos, pero el miedo juega un papel
importante en la determinacin del que, al nal, recibe
pro laxis. Para H. inuenzae, los contactos en casa con al
menos un nio sin vacunar menor de dos aos requiere pro
laxis. Los datos de la exposicin en guarderas sigue
siendo controversial; sin embargo, la mayora de los
expertos est de acuerdo con que los nios menores de 2
aos que pudieran estar expuestos en la guardera deben
recibir quimiopro laxis.
El agente recomendado para la pro laxis para H.
inuenzae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis
mxima en adultos: 600 mg c/24 h) por 4 das. La pro
laxis con rifampicina no se recomienda para mujeres
embarazadas debido al riesgo potencial que representa la
rifampicina para el feto. Para N. meningitidis, se pre ere un
rgimen pro lctico de una sola dosis de 500 mg de cipro
oxacino, y este rgimen se recomienda para los contactos
cercanos incluidos los miembros de la familia, los contactos
en la guardera y las personas que pudieron haber estado
expuestas de manera directa a las secreciones orales del
paciente identi cado (besos, resucita- cin boca a boca,
intubacin con un tubo endotraqueal). Dada la posible
gravedad de esta enfermedad y el dao mnimo de una
sola dosis de antibitico, tal vez los mdicos deberan
mantener un umbral bajo para el uso de la pro - laxis. Este
tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema ansiedad
relacionada con la enfermedad meningoccica.
3
de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm , con 45% de PMN,
50% de linfocitos y 5% de monocitos. La puncin lumbar
mostr una presin inicial (OP) de 100 mmH
2
O, y los anlisis
del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm
3
(50%
de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), protenas de
59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre
simultnea de 84 mg/dl. Una tincin de Gram de CSF fue
negativa para microorganismos. Una repeticin de la pun-
cin lumbar 8 horas despus revel una OP de 100 mmH O,
2
- y un conteo de WBC de 170/mm
3
(2% de PMN, 95% de linfo
citos, 3% de monocitos), protenas de 58 mg/dl y una glu-
cosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel
de glucosa en sangre esta vez.) La tincin de Gram del CSF
sigui siendo negativa.
Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente,
persisti su cefalea, adems de su fiebre de grados bajos.
Permaneci alerta y sigui teniendo fotofobia y un cuello un
poco rgido. Se le dio de alta en el tercer da en el hospital y
sus sntomas se resolvieron durante la siguiente semana.
La meningitis viral es la forma ms comn de meningitis. Es
provocada sobre todo por enterovirus no polio, ecovirus y
coxsackievirus. En climas templados, las infecciones se presen-
tan principalmente durante el verano y principios del otoo.
En climas tropicales, la infeccin se presenta todo el ao.
Los enterovirus se propagan va fecal-oral, y con fre-
cuencia se reportan epidemias. El virus del herpes simple
tipo 2 (HSV-2) es la segunda causa ms comn y esta
forma de meningitis viral con frecuencia est acompaada de
lesiones vesiculares en la piel en el rea genital. Este virus
tambin es la causa ms comn de meningitis asptica
MENINGITIS VIRAL
Una mujer de 45 aos es admitida al hospital con quejas
principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 das. Diez

CASO 6.2

MENINGITIS / 151
de Mollaret. El virus de la varicela es la tercera causa ms
comn y la meningitis asptica no suele estar acompaada
de lesiones en la piel.
En el paciente no inmune, el virus de paperas con fre-
cuencia se relaciona con la meningitis asptica que puede
presentarse en ausencia de in amacin de las glndulas
salivales. La incidencia pico de este virus se observa en
nios entre 5 y 9 aos de edad. Con menos frecuencia, el
virus herpes simple tipo 1 (HSV-1) provoca meningitis.
Y los sndromes de mononucleosis producidos por virus
Epstein-Barr y citomegalovirus pueden estar acompaados
por meningitis.
Antes se pensaba que el virus de la coriomeningitis lin-
foctica era una causa comn de la meningitis asptica,
pero estudios recientes han encontrado que este virus es
poco comn. Se transmite en la orina de roedores y se debe
considerar un diagnstico de coriomeningitis linfoctica
en individuos que podran estar en contacto con roedores
o excremento de stos. Esta infeccin se presenta con ms
frecuencia en el invierno, cuando los roedores tienen ms pro-
babilidades de residir en los hogares de los humanos.
Por ltimo, al momento inicial de la infeccin por
VIH, 5 a 10% de los pacientes puede experimentar snto-
mas de meningitis asptica. En algunos de estos casos, se
ha aislado el VIH del CSF (vase captulo 17).
Como se ilustr en el caso 6.2, la cefalea aguda es la

queja ms comn. La cefalea suele ser generalizada, pero

se puede localizar de manera bilateral en las regiones fron-

tal, temporal u occipital. La fotofobia es otra queja muy

comn y los pacientes suelen requerir que su cuarto se

mantenga oscuro. La rigidez en cuello y las mialgias difusas

tambin son comunes. En el examen fsico, la piel debe

observarse con cuidado buscando erupciones maculopa-

pulares (encontradas en algunas cepas de ecovirus). El

examen ocular puede revelar conjuntivitis, con frecuencia

relacionada con infecciones enterovirales. La rigidez signi-

cativa en nuca se encuentra en ms de la mitad de todos

los casos de meningitis asptica. Los pacientes pueden estar

un poco letrgicos, sin embargo, a diferencia de aquellos

con meningitis bacteriana y mictica, los pacientes con

meningitis viral rara vez exhiben depresin signi cativa

del estado mental. No deben observarse hallazgos neurol-

gicos focales en esta enfermedad.

La puncin lumbar suele revelar un predominio de lin-

focitos, un nivel normal de glucosa y protenas ligeramente

elevadas en el CSF (cuadro 6.2). El conteo de leucocitos

en el CSF suele estar entre los 100 y los 1 000/mm
3
. En

algunas formas de meningitis viral (paperas y coriomenin-

gitis linfoctica), la glucosa en el CSF puede reducirse en el

comienzo de la enfermedad. Tambin, en el comienzo de

la enfermedad, pueden predominar los PMN en el CSF,

haciendo imposible excluir de forma segura la meningitis

bacteriana. Por tanto, estos pacientes no deben ser enviados

a casa, sin ser cubiertos con antibiticos empricos depen-

diendo de los cultivos de CSF y de sangre y de una pun-

cin lumbar de seguimiento. En casi todos los casos, una

repeticin de la puncin lumbar 12 a 24 horas despus
revela un predominio de linfocitos y el paciente puede ser
dado de alta. Sin embargo, en algunos pacientes, los PMN
pueden persistir por hasta 48 horas, por lo que se necesita
la observacin continua en el hospital y la administracin
antibitica. Un cultivo negativo de CSF despus de 48
horas reduce ampliamente la probabilidad de la meningitis
bacteriana, pero el umbral de cobertura antibitica debe
ser bajo para evitar los retrasos inadvertidos en el trata-
miento de la meningitis bacteriana.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el
HSV-1 y HSV-2 en el CSF es sensible y espec ca, y est
disponible en casi todos los laboratorios. La PCR del ente-
rovirus tambin ha mostrado ser sensible y espec ca, pero
la prueba por lo general no est disponible en hospitales. La
prueba de infeccin por enterovirus en el CSF permite que
el paciente sea enviado a casa, debido a que, con excepcin
de los pacientes con de ciencia grave de
inmunoglobu-
PUNTOS CLAVE

Sobre la meningitis viral

1. La meningitis viral es provocada con ms frecuencia por
a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con ms
frecuencia, observado en el verano y principios
de otoo).
b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflama-
cin de la glndula partida, de los 5 a los 9 aos).
c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tam-
bin meningitis recurrente de Mollaret).
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn).
e) Virus de coriomeningitis linfoctica (excretado en
la orina de roedores, poco comn).
f ) VIH (puede ser la presentacin inicial de la infeccin).
2. Las principales manifestaciones clnicas incluyen
a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello;
b) no hay prdida de la conciencia, y
c) conjuntivitis, erupcin maculopapular y ocasio-
nalmente con el ecovirus, erupcin petequial.
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn).
3. El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un predominio
de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tem-
pranos, glucosa normal, aumento leve de protenas.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa puede hacer
un diagnstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es
diagnstico presuntivo en ocasiones.
5. El tratamiento consiste principalmente en la obser-
vacin, con antibiticos si el CSF contiene PMN; la
enfermedad autolimitante dura 7 a 10 das.

lina, la meningitis viral es una enfermedad autolimitante
que suele resolverse espontneamente en 7 a 10 das. En
pacientes con agammaglobulinemia, se puede desarrollar
una meningitis enteroviral crnica ( meningoencefalitis )
que puede continuar por aos. Este padecimiento suele
ser fatal. El tratamiento con preparaciones sistmicas e
intraventriculares acumuladas de IgG ha tenido xito en
algunos de estos pacientes.
muy de cerca con los hallazgos neurolgicos. Los pacientes
que tienen estupor o hemipleja tienen casi 50% de riesgo
de morir o sufrir secuelas neurolgicas graves.
En la mayora de los nios, pero slo en 50% de los adultos,
una CXR muestra cambios consistentes con la tuberculo-
sis. Una prueba PPD es til y suele ser positiva. Sin embargo,
un PPD negativo no excluye el diagnstico.
La puncin lumbar es la clave para el diagnstico, usual-
mente obedece la regla de los 500 . Es decir, el conteo
de leucocitos suele ser menor de 500/mm
3
(rango usual:
100
MENINGITIS TUBERCULOSA
La meningitis tuberculosa surge con ms frecuencia en rela-
cin con la tuberculosis miliar. La meningitis tambin puede
desarrollarse si se rompe un tubrculo hacia dentro del espacio
subaracnoideo. Casi 25% de los pacientes no presenta eviden-
cia de un sitio extracraneal de infeccin tuberculosa.
Los signos y sntomas de la meningitis tuberculosa
varan. En algunos pacientes, puede parecerse a otras formas
de meningitis bacteriana aguda; en otros, la enfermedad
es ms indolente y se presenta con una cefalea y malestar
ligeros. Debido a que la meningitis tuberculosa afecta prin-
cipalmente las meninges basilares, la in amacin con fre-
cuencia afecta el puente y el quiasma ptico, produciendo
una disfuncin del III, IV y VI nervio craneal, causando
anormalidades en los movimientos extraoculares y en la
respuesta pupilar. Se necesita documentar con cuidado los
cambios en el estado mental; el resultado se correlaciona
a 500/mm ) y las protenas suelen estar por debajo de los

500 mg/dl (rango: 100 a 500 mg/dl). Adems, por lo gene-

3

ral se encuentra una depresin moderada de la glucosa en el
CSF (por debajo de 45 mg/dl); sin embargo, en un nmero
signi cativo de casos, la glucosa en el CSF puede exceder
este valor. La respuesta celular usualmente es un predominio
de leucocitos mononucleares; sin embargo, en la meningitis
tuberculosa temprana, tal vez predominen los PMN hasta en
una cuarta parte de los pacientes. Una tincin de CSF para
bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en poco ms
de una tercera parte de los casos, la repeticin del examen de
mltiples muestras centrifugadas aumenta la sensibilidad.
Se deben recolectar grandes volmenes de CSF para cultivo
para aumentar el alcance de ste. Hay pruebas disponibles hoy
en da de ampli cacin para la tuberculosis que usan PCR
que son altamente espec cas, pero su sensibilidad no se com-
para con la del cultivo. Por tanto, una PCR negativa de CSF
no excluye el diagnstico. Una CT o una resonancia magn-
tica (MR) con contraste puede revelar densidades redondas
indicativas de tuberculomas, in amacin basilar aracnoidea
e hidrocefalia. El ujo de CSF puede estar alterado como
consecuencia de la in amacin basilar que bloquea el paso a
travs del acueducto de Sylvio.
Despus que se obtienen los cultivos apropiados, se debe
iniciar el tratamiento inmediatamente. La meningitis tuber-
culosa no tratada es fatal en 5 a 8 semanas despus del sur-
gimiento de los sntomas. El pronstico es peor en pacientes
menores de 5 aos o mayores de 50 aos. Se recomienda un
rgimen de tres medicamentos que consiste en isoniazida,
rifampicina y pirazinamida. Se puede aadir etambutol o
estreptomicina si se sospecha una infeccin con un microor-
ganismo resistente. Adems de los agentes antituberculosos,
se recomienda un glucocorticoide (adultos: 60 mg de pred-
nisona diarios; nios: 2 a 4 mg/kg diarios) o dexametasona
(adultos: 10 mg intravenosos cada 6 horas; nios: 0.4 mg/kg
intravenosos diarios cada 6 horas) en pacientes con hidroce-
falia para reducir la in amacin en la base del crneo.
MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCCICA
Cryptococcus neoformans se encuentra predominantemente
en los desechos de paloma. Se encuentran altas concentra-
ciones de este hongo parecido a la levadura en las reas de
nidos de paloma y en las cornisas donde se albergan las
palomas. El microorganismo se inhala y posteriormente
entra en el torrente sanguneo, donde invade el cerebro y las
meninges, provocando meningoencefalitis.
PUNTOS CLAVE

Sobre la meningitis tuberculosa

1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar.
2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de
los casos.
3. Clnicamente similar a otras formas de meningitis:
a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma
ptico.
b) Dficit del III, IV y VI nervio craneales
c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante
d) El desarrollo de un coma es una mal signo pro-
nstico
4. El lquido cefalorraqudeo (CSF) sigue la regla de
500: menos de 500 glbulos blancos, por lo general
linfocitos; menos de 500 mg/dl de protenas; glucosa
con frecuencia menor a 45 mg/dl.
5. El cultivo debe usar volmenes grandes de CSF; la
tincin para bacilos cido-alcohol resistentes es posi-
tiva en una tercera parte de los casos; la reaccin en
cadena de polimerasa es una prueba sensible.
6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas.
7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida;
agrguense corticoesteroides para la hidrocefalia.

MENINGITIS / 153
Los criptococos infectan con ms frecuencia a los

huspedes con de ciencias inmunitarias, pero tambin se

reportan infecciones en el husped normal. Esta forma
de meningitis es la ms comn en pacientes con SIDA
(vase captulo 17). En el paciente que no est infectado
con VIH, la infeccin criptoccica del SNC suele tener
un curso progresivo lento, con altas y bajas, caracterizado
por cefalea aguda intermitente, seguida de una leve confu-
sin y cambios en la personalidad que pueden progresar a
estupor y coma. El surgimiento subagudo y la naturaleza
inespec ca de esta enfermedad con frecuencia retrasan el
diagnstico. En promedio, el diagnstico se determina un
mes despus de la aparicin de los sntomas. La progresin
de la enfermedad tiende a ser ms rpida en los pacientes
infectados con VIH y la mayor carga de microorganismos
tiene como resultado una inhibicin marcada de la res-
puesta in amatoria (vase Captulo 17).
Al igual que Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus

produce meningitis basilar que puede producir parlisis
oculomotora debido a la disfuncin en el III, IV y V ner-
vios craneales, prdida auditiva e hidrocefalia. Los pacientes
pueden experimentar una disminucin en la agudeza visual
y diplopa. La rigidez en cuello suele ser mnima y puede no
considerarse la posibilidad de meningoencefalitis. Se observa
papiledema en hasta una tercera parte de los casos. Los d -
cit motores y las convulsiones son poco comunes.
El diagnstico se realiza por medio de una puncin lum-
bar. La presin del CSF suele estar elevada por arriba de 200
mmH
2
O, lo que re eja las alteraciones en el ujo del
CSF

y la resorcin. La frmula del CSF por lo general tiene 20

a 200 WBC/mm
3
, con un predominio de clulas mononu-
cleares, protenas ligeramente elevadas y glucosa moderada-
mente baja.

Se puede mezclar el CSF uno a uno con tinta china

y esta preparacin revela partculas redondas encapsula-
das en 2 a 50% de los pacientes infectados sin VIH. Los
linfocitos y los grnulos de almidn pueden confundirse
con las formas de levadura. Las formas criptoccicas reales
tienen una doble pared refractaria, una cpsula claramente
delineada e inclusiones refractarias dentro de su citoplasma
( gura 6.4). El hallazgo ms til es una forma de gemacin
de levadura que, cuando se encuentra, proporciona una
prueba fuerte de infeccin criptoccica real.
La aglutinacin con ltex del antgeno del polisacrido
criptoccico es muy sensible y espec ca. El ttulo de ant-
geno en CSF se determina diluyendo de forma serial el CSF.
En casi todos los casos de meningitis criptoccica relacio-
nada con VIH, tambin puede detectarse el antgeno crip-
toccico en la sangre. Sin embargo, una prueba negativa de
Cryptococcus tiene una cpsula gruesa que consta de poli-
sacridos cargados negativamente que son inmunosupresores,
bloqueando las respuestas inmunes mediadas por clulas y la
migracin de leucocitos. Estos efectos explican la respuesta
in amatoria mnima provocada por los criptococos invaso-
res. Las cepas que producen melanina muestran un aumento
en la virulencia y se considera que este producto de la pared
celular proporciona proteccin contra los oxidantes. Las
altas concentraciones de dopamina en el SNC sirven como
un sustrato para la produccin de melanina. Cryptococcus
tambin produce manitol, un producto que puede inducir
edema cerebral e inhibir la funcin de los fagocitos.
antgeno en sangre no excluye la meningitis criptoccica en
el husped normal. Los cultivos de CSF son positivos
en 90% de los pacientes y el cultivar volmenes grandes
de CSF (10 a 15 ml) puede disminuir el alcance. El micro-
organismo suele crecer 5 a 7 das en el medio estndar y el
uso de agar alpiste puede facilitar el crecimiento. Adems
del anlisis del CSF, se recomienda una CT y una MRI con
contraste del cerebro para valorar el grado de hidrocefalia y
PUNTOS CLAVE

Sobre la meningoencefalitis criptoccica

1. Transmitida por excremento de paloma.
2. Inhalada, infecta el pulmn, el flujo sanguneo, las
meninges y el cerebro.
3. Levadura, con una cpsula gruesa que es inmunosu-
presora. Produce melanina y manitol.
4. Los sntomas van y vienen, el diagnstico suele retra-
sarse por ms de un mes.
a) La cefalea es el sntoma ms comn.
b) Se desarrolla un cambio en la personalidad y
confusin conforme progresa la enfermedad.
c) La rigidez en cuello es poco comn.
d) Se pueden presentar dficit del III, IV, V y VIII
nervio craneales.
5. Se requiere una puncin lumbar para el diagnstico;
con frecuencia se relaciona con un aumento en la
presin de lquido cefalorraqudeo (CSF).
a) Glbulos blancos (WBC) de 20 a 200/mm
3
con un
predominio de clulas mononucleares.
b) Protenas ligeramente elevadas y glucosa mode-
radamente deprimida.
c) Preparacin de tinta china positiva en 25 a 50% de
los casos y antgeno criptoccico positivo en casi
90%.
d) El cultivo suele ser positivo en 5 a 7 das.
6. La tomografa computadorizada o la resonancia
magntica con contraste puede mostrar hidrocefa-
lia, edema cerebral, lesiones con resaltado del anillo
(criptococomas).
7. Tratamiento con anfotericina B y flucitosina por 2
semanas, fluconazol por 3 a 6 meses.
8. La mortalidad es de 25 a 30%; el pronstico es peor si
el CSF produce una preparacin de tinta china positiva,
un valor de antgeno mayor a 1:32, un conteo de WBC
menor de 20/mm
3
, o un aumento en la presin de
abertura; o si se presenta una infeccin extraneural.


ENCEFALITIS VIRAL
Un hombre blanco de 74 aos con antecedentes de uso
de esteroides (10 mg de prednisona diarios) y una leuce-
mia linfoctica crnica etapa 1 se present a la sala de
urgencias con confusin y fiebre. Cuatro das antes de la
admisin, se quejaba de sentirse muy cansado. Dos das
antes de la admisin, se volvi ms letrgico, quedndose
dormido en el suelo. Su esposa tena dificultades para des-
pertarlo y observ que ya no estaba interesado en ninguna
actividad.
En la maana de la admisin, mostr comportamiento
bizarro (ponindose su ropa interior encima de su pijama,
por ejemplo). Tambin estaba inestable, necesitaba a su
esposa para caminar. Su temperatura en casa fue de 38.9C.
Al llegar a la ER, estaba un poco letrgico, pero hablaba y
contestaba a preguntas simples.
El paciente estaba viviendo en Florida con su esposa. Su
esposa report que l estaba pasando mucho tiempo afuera
y que haba sido picado por muchos mosquitos.
El examen fsico mostr una temperatura de 39.8C. No
se observaron lesiones en la boca y no haba eritema en la
esclera. El cuello mostraba un aumento en el tono, pero no
haba signos de Kernig o Brudzinski. Se escuchaban pocos
ronquidos en los pulmones, y no se escuchaban soplos o
friccin en el corazn y no se encontr nada en el abdomen.
No se observaron lesiones en la piel.
Un examen neurolgico revel un andar atxico, todas
las extremidades se movan, un poco de hiperreflexia difusa
y un aumento generalizado en el tono muscular.
En el segundo da en el hospital, se deterior el estado
mental del paciente. Slo gema y se estremeca ante los
estmulos dolorosos.
Los anlisis de laboratorio incluyeron una CT y MRI de la
cabeza, los cuales estuvieron dentro de los lmites normales.
Una puncin lumbar mostr un conteo de WBC en el CSF de
100/mm
3
(40% de PMN, 47% de linfocitos, 13% de monoci-
tos), con protenas de 106 mg/dl y una glucosa de 68 mg/dl.
La inmunoglobulina M (IgM) en sangre para el virus del Nilo
del Oeste estaba demasiada elevada.
Figura 6.4. La preparacin con tincin de india de lquido
cefalorraqudeo muestra formas criptoccicas micticas.
Se observan dos ejemplos de gemacin de levadura, un
hallazgo que es muy especfico de estos microorganismos
la extensin del edema cerebral, y para buscar la presencia de
masas de resalte del anillo llamadas criptococomas.
En el paciente que no tiene SIDA, el objetivo de la tera-
pia es erradicar la infeccin. Se recomienda la anfotericina B
convencional (0.5 a 0.7 mg/kg diarios) o las preparaciones
de lpidos (5 mg/kg diarios) y ucitosina (100 a 150 mg/kg
diarios dados en cuatro dosis divididas) por un mnimo de
2 semanas (vase Captulo 1). Si el paciente mejora clnica-
mente, se puede cambiar la terapia a uconazol oral (400 mg
diarios), continuando la terapia de consolidacin por 3 a 6
meses. En los pacientes que no responden bien a la terapia,
se debe repetir una puncin lumbar a las 2 semanas. Se
debe continuar la anfotericina B y la ucitosina hasta que
los cultivos de CSF sean estriles.
La mortalidad de la meningitis criptocccica es de 25%
a 30% en los pacientes que no tienen SIDA. Los facto-
res pronsticos malos incluyen una preparacin con tinta
china de CSF positiva, un ttulo de antgeno criptocccico
en CSF que exceda 1:32, un conteo de WBC en CSF por
debajo de 20/mm
3
, una presin de apertura de CSF elevada
y una infeccin extraneural.
ENCEFALITIS
Las epidemias de enfermedad viral del Nilo del Oeste en
Estados Unidos que empezaron en la dcada de 1990, han
aumentado la conciencia y la preocupacin del pblico sobre
la encefalitis viral. Las causas de la encefalitis se dividen en
dos grupos principales: los que tienen origen artrpodo y los
que son provocados por virus que se propagan de persona
a persona.

POSIBLE GRAVEDAD

Una enfermedad aguda y grave relacionada con una mor-
talidad alta.

CASO 6.3

ENCEFALITIS / 155
Cuadro 6.5. Encefalitis causada por arbovirus
Encefalitis equina
del este
Alfavirus Este de Estados Unidos, Canad,
Centroamrica y Sudamrica,
Caribe, Guyana
Pjaros, caballos Enfermedad grave,
mortalidad alta
Encefalitis equina
del oeste
Alfavirus Estados Unidos, Canad,
Centroamrica y Sudamrica,
Guyana
Pjaros, mamferos
pequeos,
serpientes, caballos
Enfermedad leve, sobre todo
en nios
Encefalitis equina
venezolana
Alfavirus Norte de Sudamrica,
Centroamrica, Florida, Texas
Caballos, roedores,
pjaros
Enfermedad febril, encefalitis
poco comn
Encefalitis de San Luis Flavivirus Oeste, centro y sur de Estados
Unidos, Centroamrica y
Sudamrica, Caribe
Pjaros Ataca a gente mayor
de 50 aos.
Encefalitis del Nilo
del oeste
Flavivirus Este de Estados Unidos
(Nueva York, Florida)
Pjaros Por lo general una enferme-
dad leve, enfermedad grave
en las personas mayores
Encefalitis japonesa Flavivirus Japn, Siberia, Corea, China,
sureste de Asia, India
Pjaros, puercos,
caballos
Puede provocar encefalitis
grave
Encefalitis del grupo
de California
Bunyavirus Estados Unidos, Canad Mamferos
pequeos
Nios en edad escolar,
cambios permanentes
en el comportamiento
La enfermedad con origen en mosquitos es provocada
por arbovirus que incluyen los alfavirus, avivirus y bun-
yavirus (cuadro 6.5). Estas infecciones se presentan en
los meses de verano cuando los mosquitos estn activos.
Los virus responsables con frecuencia infectan a pjaros y
caballos adems de hacerlo con los humanos. En el caso
del virus del Nilo del oeste, los cuervos son muy suscep-
tibles y el hallazgo de cuervos muertos debera llevar a
un aumento en la vigilancia. Para documentar la activi-
dad de la enfermedad, los trabajadores de salud pblica a
menudo establecen gallinas centinelas en reas fuertemente
infestadas con mosqitos. Los mltiples arbovirus tienden
a relacionarse con las epidemias en reas espec cas del
pas y estos microorganismos tienen preferencias de cierta
forma diferentes en cuanto a los huspedes (cuadro 6.5).
La prevencin se logra de mejor manera si se evitan las
picaduras de mosquito. Se deben usar playeras de manga
larga y pantalones largos al aire libre. Durante las pocas
de mayor actividad de encefalitis viral, las personas deben
evitar salir al aire libre en la tarde cuando los mosquitos
se alimentan. Los repelentes de insectos son otra medida
protectora importante.
Entre los virus que producen encefalitis y que se pro-
pagan de persona a persona se incluyen las paperas, el sa-
rampin, el virus de la varicela, el herpesvirus humano 6
y la forma ms comn de encefalitis espordica, HSV-1.
Estas formas de encefalitis viral pueden presentarse en cual-
quier momento del ao. Otras causas menos comunes de
encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Eps-
tein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefa-
litis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual
se propaga por medio de mordidas de animales, con ms
frecuencia mordidas de murcilagos.
Con excepcin de la rabia, todos estos virus se presentan
con signos y sntomas similares y no pueden diferenciar-
se clnicamente. Las manifestaciones clnicas de la ence-
falitis di eren de aquellas de la meningitis. El virus
que causa la enfermedad invade de manera directa la
corteza cerebral y produce anormalidades en la funcin
cortical superior. Los pacientes pueden experimentar
alucinaciones visuales o auditivas. Como se describi en
el caso 6.3, los pacientes pueden realizar funciones
motoras superiores peculiares tales como desabotonar
y abotonar una camisa o colocar la ropa interior sobre los
pantalones. Los pacientes con encefalitis con frecuencia
desarrollan convulsiones ya sea del gran mal o de carcter
focal. Tambin pueden desarrollar d cit motores o
sensoriales como la ataxia. Estos signos y sntomas suelen
estar acompaados de una cefalea aguda. Conforme
progresa la enfermedad hacia el edema cerebral, el paciente
puede volverse comatoso. El desarrollo de un coma se
relaciona con un mal pronstico. En la encefalitis por
herpes, por lo general no se observan lesiones
herpticas en los labios o la cara, debido a que el virus
reactivado emigra hacia el V nervio craneal hacia el
sistema nervioso central en vez de hacia la periferia.
Enfermedad Virus Lugares Huspedes Observaciones clnicas

Los pacientes que contraen encefalitis por rabia suelen
sufrir un surgimiento agudo de hidrofobia. Al intentar beber
agua, experimentan espasmos en la faringe. Estos espasmos
se extienden de la faringe hacia los msculos respiratorios,
produciendo respiraciones super ciales y rpidas. Se piensa
que estas anormalidades son el resultado de la afectacin
del tallo cerebral y el dao al ncleo ambiguo en la mdula
superior. Le siguen la hiperactividad, las convulsiones y el
coma. La disfuncin pituitaria suele ser evidente y puede
tener como resultado diabetes insipidus (provocando pr-
dida de agua libre) o secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (provocando hiponatremia). Las arritmias car-
dacas y la disfuncin autonmica tambin son comunes.
Los pacientes suelen morir 1 a 2 semanas despus del surgi-
miento del coma. De forma menos comn, los pacientes se
presentan con parlisis ascendente que se parece al sndrome
de Guillain-Barr y despus desarrollan coma.
Los estudios diagnsticos suelen incluir una CT o MRI
con contraste. La MRI es ms sensible, ya que detecta lesio-
nes ms pequeas y reas tempranas de corteza cerebral
edematosa. En la encefalitis por herpes simple, la afectacin
de los lbulos temporales es la regla. En otras formas de
encefalitis, se puede encontrar edema cerebral difuso en los
casos graves. Sin embargo, como se observ en el caso 6.3,
estos estudios de imagen suelen ser normales. El electroence-
falograma es muy til para la encefalitis por herpes simple, ya
que con frecuencia muestra picos elctricos en la regin del
lbulo temporal afectado. La puncin lumbar suele revelar
un conteo de WBC en CSF por debajo de 500/mm
3
, con
predominio de clulas mononucleares. Sin embargo, en la
infeccin temprana, se pueden observar PMN, y este hallazgo
garantiza que la puncin lumbar de seguimiento documente
un cambio a linfocitos. Las protenas en el CSF suelen ser
normales o estar un poco elevadas, y la glucosa en CSF suele
ser normal, aunque tambin se puede observar glucosa baja
en el herpes. En la encefalitis por HSV-1 se puede hallar un
nmero mayor de glbulos rojos en el CSF.
Con excepcin de la rabia, suele ser difcil llegar a un
diagnstico espec co. Se debe enviar suero de las etapas
aguda y convaleciente para encontrar ttulos de IgM e IgG
para determinar las causas virales de la encefalitis. Se deben
hacer cultivos de las muestras de CSF para virus adems
de para bacterias y hongos. Tambin se recomiendan fro-
tis de garganta para cultivo viral. El alcance de los cultivos
virales es mayor a principios de la enfermedad.
Una PCR de CSF para HSV es sensible y espec ca; en
los lugares donde est disponible, es la prueba diagnstica
a elegir. En ausencia de esta prueba, la biopsia de cerebro
del lbulo temporal afectado sigue siendo el procedimiento
diagnstico a elegir. La tincin con inmuno uorescencia
para herpes del tejido cortical tiene un alcance de 80%.
Tambin se debe obtener un cultivo viral del cerebro (toma
1 a 5 das en crecer). En la encefalitis por herpes, la histo-
patologa por lo general revela inclusiones intranucleares
tipo A de Cowdry. Tambin se deben llevar a cabo otras
tinciones incluida la espec ca para bacilos cido-alcohol
resistentes y las tinciones para hongos.
Con excepcin del HSV-1, las causas ms comunes de ence-
falitis viral no tienen un tratamiento espec co relacionado.
Una posible aproximacin es iniciar con la terapia con aciclovir
(10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan
las pruebas diagnsticas, teniendo en cuenta que el retraso
en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronstico.
PUNTOS CLAVE

Sobre la encefalitis viral

1. Hay tres categoras principales:
a) Origen en mosquitos (arbovirus)
b) Animal a humano (virus de la rabia)
c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), pape-
ras, sarampin, varicela, herpesvirus humano 6;
menos comn, virus Epstein-Barr, citomegalovirus
y enterovirus]
2. Los sntomas de disfuncin cortical son evidentes:
a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva,
como vestirse y desvestirse
b) Convulsiones
c) Cefalea aguda
d) Ataxia
3. La rabia causa sntomas distintivos:
a) Hidrofobia
b) Respiraciones rpidas y cortas
c) Hiperactividad y disfuncin autonmica
d) (Menos comn) parlisis ascendente
4. El diagnstico suele ser presuntivo, por lo que se
requieren anlisis de sangre de las etapas aguda y
convaleciente.
a) El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un con-
teo de glbulos blancos por debajo de 500/mm
3
,
ligero aumento en las protenas, tal vez glbulos
rojos (en casos de HSV-1).
b) La reaccin en cadena de la polimerasa del CSF
diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo.
c) Una tomografa computadorizada o una resonan-
cia magntica puede mostrar anormalidades en el
lbulo temporal en la infeccin por HSV-1.
d) Un electroencefalograma puede mostrar anormali-
dad en el lbulo temporal en la infeccin por HSV.
b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la pre-
sencia de anormalidades en el lbulo temporal y
si no hay mejoras con el aciclovir.
5. Tratamiento con aciclovir para la posible infeccin
con HSV-1.
6. Prevencin de la enfermedad: evtense picaduras de
mosquitos durante las epidemias. Lmpiense las heri-
das infligidas por animales con rabia; adminstrese
vacuna de globulina y rabia.

ABSCESO EN EL SNC / 157
Si se encuentran anormalidades en el lbulo temporal y el
paciente no mejora bajo aciclovir, se debe considerar una
biopsia cerebral. En otras formas de encefalitis en las que
no se observan anormalidades corticales, an no se deter-
mina la utilidad de la biopsia cerebral. Si se con rma el
HSV por medio de la PCR, el cultivo o la biopsia, se debe
continuar con el aciclovir intravenoso por 14 a 21 das.
El pronstico de la encefalitis viral vara dependiendo
del agente. Se relaciona una mortalidad de 50 a 60% con
el HSV-1 y la frecuencia de las secuelas neurolgicas es alta.
El tratamiento temprano reduce la mortalidad. La letalidad
para la rabia es casi de 100%, lo que justi ca la vacunacin
de cualquier persona que haya estado expuesta al virus de
la rabia. El pronstico para los arbovirus depende de la
edad del paciente, la extensin de la afectacin cortical y
el agente espec co. La encefalitis equina del este tiende a
ser la ms virulenta, con 70% de mortalidad; la encefalitis
equina del oeste suele ser leve y con frecuencia subclnica,
infecta sobre todo a nios pequeos. La infeccin con virus
del Nilo del oeste tambin suele ser subclnica o slo pro-
duce una enfermedad leve; sin embargo, en los individuos
mayores, este virus puede producir una enfermedad que
amenaza la vida y que puede acompaarse de parlisis c-
cida. La encefalitis equina venezolana tambin suele ser leve
y la encefalitis japonesa vara en gravedad.
El manejo de la exposicin a la rabia es complejo y se
han publicado lineamientos por parte del Advisory Committee
on Immunization Practices (Comit de consejos sobre las
prcticas de inmunizacin) [Human rabies prevention
United States, 1999. Recommendations of the Advisory Com-
mittee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm
Rep. 1999;48:1-21.f ]. Las heridas de mordedura deben
lavarse con una solucin jabonosa a 20% e irrigada con un
agente viricida, como la solucin de povidona yodada. Se
debe inyectar globulina inmune para la rabia (20 IU/kg)
alrededor de la herida y se debe administrar de manera
intramuscular. Hay muchas vacunas antirrbicas disponi-
bles que son seguras y efectivas. La vacuna debe darse en
los das 0, 3, 7, 14 y 28.
Un hombre blanco de 19 aos de edad observ el surgi-
miento gradual de una cefalea frontal izquierda aguda.
La cefalea era aguda y constante, interfera con su sueo
y no se aliviaba con asparina. Dos semanas despus de
la aparicin de la cefalea, se observ que el muchacho
tena convulsiones de gran mal relacionadas con inconti-
nencia urinaria que duraba 15 minutos. En el momento de
la admisin al hospital, estaba afebril y alerta, pero algo
confundido. Estaba orientado con respecto a las personas,
pero no en cuanto al tiempo y los lugares. El examen de
cabeza, odos, nariz y garganta mostr dientes en malas
condiciones, con evidencia de muchas caries y gingivitis. El
examen oftalmoscpico revel mrgenes discales agudos.
Se observ debilidad ligera en el lado izquierdo en el exa-
men neurolgico. Una CT con contraste mostr una lesin
de 3 cm con realce de anillo en la corteza frontal derecha.
No haba evidencia de sinusitis.
ABSCESO EN EL SNC
ABSCESO CEREBRAL
amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La

POSIBLE GRAVEDAD

Con frecuencia tiene un surgimiento agudo, pero puede

consulta neuroquirrgica es de importancia crtica

PUNTOS CLAVE

del absceso cerebral

1. Al principio, los sntomas no son especficos y es
comn un retraso en el diagnstico (2 semanas).
a) La cefalea aguda con frecuencia se localiza en el
sitio donde se form el absceso.
b) Se observa rigidez en cuello en el absceso cere-
bral occipital o despus de la rotura hacia el ven-
trculo.
c) Se pueden observar alteraciones en el estado
mental, desatencin, letargo, coma (un mal signo
pronstico).
d) El vmito se relaciona con un aumento en la pre-
sin del lquido cefalorraqudeo (CSF).
2. Los hallazgos fsicos suelen ser mnimos:
a) No se presenta fiebre en la mitad de los pacientes.
b) Se presentan hallazgos neurolgicos focales ms
adelante.
c) Se observa papiledema, manifestacin posterior,
en 25% de los casos.
d) Se presentan dficit en el VI y III nervios craneales
como resultado del aumento en la presin del CSF.
e) Las convulsiones se relacionan con ms frecuen-
cia con el absceso cerebral frontal.

CASO 6.4

Prevalencia y patognesis

El absceso cerebral es una enfermedad poco comn, que se
encuentra en casi una de cada 10 000 admisiones en hos-
pitales generales. La infeccin de la corteza cerebral puede
ser el resultado de una propagacin directa de bacterias de
otros focos de infeccin (responsable de 20 a 60% de los
casos) o a partir de una dispersin hematgena.
PROPAGACIN DIRECTA
una complicacin de un procedimiento neuroquirrgico.
El desarrollo de un absceso cerebral despus de una neuro-
ciruga puede retrasarse, y la infeccin sintomtica puede
presentarse 3 a 15 meses despus de la ciruga.
PROPAGACIN HEMATGENA
Los abscesos relacionados con la bacteremia suelen ser ml-
tiples y se localizan en la distribucin de la arteria cerebral
media. Al principio, tienden a localizarse en la unin entre la
materia gris y blanca, donde el ujo sanguneo capilar es lento
y donde es ms probable que se alberguen los mbolos spti-
cos. El microinfarto produce dao a la barrera sangre-cerebro,
permitiendo que las bacterias invadan la corteza cerebral.
Entre las principales infecciones que producen una
invasin hematgena del cerebro se incluyen:
Infecciones pulmonares crnicas, como el absceso pulmonar
y el empiema, con frecuencia en huspedes con bronquiec-
tasia o brosis qustica.
Infecciones de la
piel.

Infecciones
plvicas.

Infecciones
intraabdominales.

Dilatacin esofgica y esclerosis endoscpica de las vrices
esofgicas.
Endocarditis bacteriana (2 a 4% de los
casos).

Cardiopatas congnitas cianticas (ms comunes en nios).

En 20 a 40% de los pacientes con absceso cerebral no
se puede identi car un sitio primario o un
padecimiento subyacente.
La ubicacin del absceso cerebral re eja el sitio de la infec-
cin primaria. En orden descendiente de frecuencia, los abs-
cesos se encuentran con ms frecuencia en los lbulos frontal
o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital.
Los cambios histolgicos en el cerebro dependen de la
duracin de la infeccin. Las lesiones tempranas (primera o
segunda semana) estn mal demarcadas y se relacionan con
edema localizado. La in amacin aguda es evidente, pero no
hay necrosis tisular. A esta etapa temprana suele denominr-
sele cerebritis. Despus de 2 a 3 semanas, se presenta necro-
sis y licuefaccin, y una cpsula brtica rodea la lesin.
La propagacin directa de microorganismos de un sitio
contiguo suele producir un solo absceso cerebral. Las infec-
ciones primarias que pueden propagarse de manera directa
a la corteza cerebral incluyen:
1.
Otitis media y mastoiditis crnicas y subagudas (pro-
pagacin al lbulo temporal inferior y al cerebelo).
Sinusitis frontal o etmoides (propagacin a los lbulos
frontales).
Infeccin dental (suele propagarse a los lbulos frontales).

Tal vez el absceso cerebral en el caso 6.4 se origin a

2.
3.
partir de un foco dental. El absceso cerebral es una com-
plicacin de la infeccin en odo, la cual ha disminuido
en frecuencia, sobre todo en los pases desarrollados. Por
el contrario, el absceso cerebral que surge a partir de una
infeccin sinusal sigue siendo una consideracin impor-
tante en adultos y nios por igual. Las heridas de bala en el
cerebro desvitalizan el tejido y pueden dejar fragmentos de
metal que pueden servir como un foco de infeccin. Otros
misiles que se han relacionado con los abscesos cerebrales
son las puntas de lpices que lesionan el ojo o los dardos.
En tales casos, se puede desarrollar un absceso cerebral
muchos aos despus de la lesin. En ocasiones, el absceso
cerebral puede ser el resultado de un traumatismo facial o
Microbiologa

Las causas bacterianas del absceso cerebral son muy varia-
bles. Los patgenos afectados varan dependiendo del sitio de
la infeccin primaria, la edad del paciente (los microorganis-
mos suelen diferir entre nios y adultos) y el estado inmune
del husped. El microorganismo o microorganismos recupe-
rados del absceso cerebral con frecuencia proporcionan claves
sobre el sitio primario de infeccin y cualquier padecimiento
potencial subyacente no diagnosticado en el husped.
Las bacterias anaerobias son componentes comunes en
los abscesos cerebrales y, por lo general, se originan como
parte de la ora oral normal. Sin embargo, en ocasiones
las infecciones intraabdominales o plvicas pueden pro-
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis del absceso cerebral

1. El absceso cerebral tiene dos causas principales:
a) La propagacin directa de una infeccin en el
odo medio, el seno frontal o dientes.
b) La propagacin hematgena a partir de una infec-
cin pulmonar, en la piel, plvica e intraabdominal,
tambin en la endocarditis, la bacteremia tras una
dilatacin esofgica, la cardiopata ciantica (ml-
tiples abscesos en la unin de la materia gris).
2. La ubicacin del absceso puede ser frontal o tempo-
ral, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital.
3. La cerebritis (inflamacin aguda y edema) progresa
hacia la necrosis, seguida por una formacin de cpsula
fibrtica.

vocar bacteremia con un microorganismo anaerbico que
implanta la corteza cerebral. Los anaerobios en tales casos
suelen re ejar la ora del colon o el tracto genital
femenino. Entre los anaerobios que se cultivan con ms
frecuencia a partir de los abscesos cerebrales se incluyen
los estreptococos anaerobios, las especies de Bacteroides
(incluida B. fragilis), Prevotella melaninogenicus,
Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella
y Actinomyces.
Con frecuencia tambin se encuentran cocos aerbicos
grampositivos, incluidos S. viridans, S. milleri, estreptococos
microaeroflicos, S. pneumoniae (poco comn) y S. aureus.
Este ltimo es el patgeno ms comn en los abscesos
cerebrales despus de un traumatismo o un procedimiento
neuroquirrgico. S. milleri es muy comn, y este microor-
ganismo posee enzimas proteolticas que predisponen a la
necrosis tisular y a la formacin de abscesos.
Por lo general no se recuperan bastoncillos aerbicos
gramnegativos en los abscesos cerebrales excepto despus
de una neurociruga o de un traumatismo en cabeza.
Cuando se aslan los bastoncillos gramnegativos, E. coli,
Pseudomonas, Klebsiella y las especies de Proteus son las ms

comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comu-
nes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam,
Salmonella y especies de Enterobacter.
HUSPED CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
En el paciente con de ciencias inmunitarias, el rango de

microorganismos (sobre todo los patgenos oportunistas)

es mucho ms amplio. Toxoplasma gondii puede reactivarse
cuando el sistema inmune mediado por clulas se ve trans-
gredido. Nocardia asteroides, un microorganismo comn
en el suelo, puede entrar en el ujo sanguneo por medio
de los pulmones y se disemina en la corteza cerebral. El
Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis

tambin pueden entrar a travs de los pulmones y despus
invaden la corteza cerebral. Otros patgenos que producen
abscesos cerebrales en el husped con de ciencias inmuni-
tarias incluyen Candida albicans, el mucormicosis (Zygomy-
ces), Cladosporium trichoides y las especies de Curvularia.
Los individuos infectados con VIH a menudo desarro-
llan infecciones de la corteza cerebral. Toxoplasma gondii es
la causa ms comn de abscesos cerebrales en esos pacien-
tes, pero se puede presentar ms de una infeccin en el
SNC simultneamente. Los tuberculomas, criptococomas,
la leucoencefalopata multifocal progresiva y la infeccin
con L. monocytogenes, Salmonella, Candida, Histoplasma
y Aspergillus se ha reportado como causa de lesiones en el
SNC relacionadas con infeccin con VIH. En el paciente
con SIDA, el linfoma del SNC tambin suele parecerse al
absceso cerebral (consltese el captulo 17).
INMIGRANTES
Los parsitos son la causa ms comn de abscesos cerebra-
les en los individuos que han vivido antes fuera de Estados
Unidos. La cisticercosis representa 85% de las infecciones
cerebrales en la ciudad de Mxico (consltese el captulo

12). Otros parsitos que producen abscesos cerebrales

incluyen Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y

las especies de Paragonimus.

Signos y sntomas clnicos
Los sntomas del absceso cerebral tienden a presentarse de

manera gradual y con frecuencia no son espec cos, lo
que retrasa el diagnstico. El intervalo medio entre el
primer sntoma y el diagnstico es de dos semanas.
Como se observ en el caso 6.4, la cefalea es el sntoma
ms comn. Suele localizarse del lado en el que se localiza
el absceso, pero en algunos casos, la cefalea es generalizada.
Como se observa en la meningitis bacteriana, la cefalea suele
ser aguda y no se alivia con asparina u otros medicamentos
para el dolor que se venden sin receta. En los pacientes con
cardiopata ciantica y cefalea sin explicacin, siempre debe
excluirse el diagnstico de absceso cerebral.
Casi 15% de los pacientes se queja de rigidez en cuello
parecida a la meningitis. El meningismo se relaciona con ms
frecuencia con absceso cerebral en el lbulo occipital o con
un absceso que tiene una fuga hacia el ventrculo lateral.
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas del absceso cerebral

1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastro-
intestinal):
a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis)
b) Prevotella melaninogenicus
c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium,
Veillonella
d) Actinomyces
2. Cocos aerbicos grampositivos:
a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, pre-
disposicin para formar abscesos)
b) Estreptococos microaeroflicos
c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo,
neurociruga)
d) S. viridans
3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseu-
domonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Hae-
mophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemco-
mitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes.
4. Posibilidades en el husped con deficiencias inmu-
nitarias:
a) Toxoplasmosis
b) Nocardia
c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioi-
des immitis (hongos)
5. El parsito de la cisticercosis es una posibilidad en
inmigrantes.

Cuadro 6.6. Manifestaciones neurolgicas del absceso cerebral
Temporal Afasia de Wernicke, cuadrantanopsia superior homnima, debilidad muscular facial contralateral leve
Frontal Aletargamiento, desatencin, juicio alterado, mutismo, convulsiones adems de reflejos de sujecin,
succin y olfateo; hemiparesis contralateral cuando el absceso es grande
Parietal Alteracin del sentido de la posicin, discriminacin de dos puntos y estereognosis; convulsiones motoras
y sensoriales focales, hemianopsia homnima; alteracin del nistagmo opocintico
Cerebelar Ataxia, nistagmo (ms agudo al mirar hacia la lesin); falta de coordinacin ipsolateral de los movimientos
de brazos y piernas con temblores por movimiento voluntario; progreso rpido (por lo general, no
encapsulado)
Tallo cerebral Debilidad facial y disfagia, otras mltiples parlisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral
Los cambios en el estado mental son comunes. En los
pacientes con absceso frontal, el principal sntoma pueden
ser alteraciones sutiles en el juicio y desatencin. La letargia
puede progresar a coma, y se piensa que estos cambios son la
principal consecuencia del edema cerebral y del aumento en
la presin intracraneal. El desarrollo de un coma se relaciona
con un mal pronstico. Tambin se puede desarrollar vmito
como consecuencia del aumento en la presin intracraneal.
La ausencia de ebre no excluye el diagnstico de abs-
ceso cerebral. Un porcentaje signi cativo de pacientes con
la enfermedad (45 a 50%) no presenta una respuesta febril.
Los d cit neurolgicos focales suelen desarrollarse das o
semanas despus de la aparicin de la cefalea y se observan
en la mitad de los pacientes en el momento de la admisin.
Los d cit neurolgicos espec cos dependen de la ubicacin
del absceso (cuadro 6.6). Se pueden observar parlisis como
consecuencia de un aumento en la presin intracraneal en
el V y III nervios craneales. El papiledema es una manifes-
tacin tarda de un aumento en la presin intracraneal y se
observa en 25% de los pacientes. Como se observ en el
caso 6.4, se desarrollan convulsiones focales o de gran mal
en 25% de los pacientes y se relacionan con ms frecuencia
con un absceso cerebral en el lbulo frontal.
los casos) y se debe iniciar la terapia antibitica parenteral
emprica antes de la CT o la MRI. Si el estudio es negativo,
entonces se puede llevar a cabo la puncin lumbar.

TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnstico
de absceso cerebral, pero a menudo es ms fcil obtenerla
en urgencias. Cuando se est considerando seriamente la
posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una
CT con un agente de contraste. La lesin tiene diferentes
apariencias en la prueba dependiendo de la duracin de la
infeccin y estas diferencias re ejan la histopatologa:
1.
Cerebritis temprana. La lesin se muestra como un
rea irregular de baja densidad que no contrasta des-
pus de la inyeccin de contraste.
Cerebritis posterior. La lesin se hace ms grande y
muestra un anillo difuso y grueso de realce despus de
la inyeccin de contraste. El anillo de resalte de con-
traste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y
el desarrollo de una cpsula inflamatoria (figura 6.5).
Cerebritis tarda. Con frecuencia se desarrolla necrosis
con la cerebritis tarda. Las imgenes previas al contraste
revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro ede-
matoso circundante. La inyeccin de contraste muestra
un anillo delgado que no es uniforme en grosor.
Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado,
la cpsula de colgeno resultante se vuelve isodensa
(misma densidad que el tejido circundante) y la infu-
sin de contraste ya no tiene como resultado un realce
de anillo.
2.
3.
Diagnstico
Los signos (por ejemplo, d cit unilaterales del nervio
craneal, hemiparesia) o sntomas (por ejemplo, la cefalea
unilateral) focales y el papiledema sugieren una lesin que
ocupa un espacio en la corteza cerebral. En esta circuns-
tancia, una puncin lumbar est contraindicada hasta que
se excluya esta posibilidad. El edema cerebral asimtrico
relacionado con el absceso cerebral puede producir una
herniacin del tallo cerebral en 15 a 30% de los pacien-
tes si se reduce la presin del CSF por debajo de la capa
cerebral por medio de una puncin lumbar. Se debe llevar
a cabo una CT o una MRI con contraste antes de la pun-
cin lumbar para excluir la lesin cerebral focal. Se deben
extraer muestras de sangre para cultivo (positiva en 15% de
4.
RESONANCIA MAGNTICA
Una MRI es el estudio diagnstico a elegir para evaluar el abs-
ceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un cido petaac-
tico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera
sangre-cerebro daada. Este agente aumenta la intensidad
T1 y produce un contraste ms prominente de las lesiones
Ubicacin Dficit neurolgicos


ocasiones, se puede romper un absceso hacia el ventrculo
lateral, provocando una meningitis franca y, como resul-
tado, una frmula de CSF con predominio de PMN (hasta
160 000/mm
3
), glucosa baja y protenas altas.

Tratamiento
Los objetivos de la terapia son esterilizar el absceso o los
abscesos y reducir el efecto de masa provocado por la necro-
sis y el edema cerebral. Debido a que el drenado quirrgico
del absceso cerebral suele ser necesario, se debe contactar a
un neurocirujano en cuanto se realice el diagnstico.
ANTIBITICOS
Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia anti-
bitica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden
elegir varios medicamentos dependiendo del probable pat-
geno o patgenos. Una vez que el microorganismo causante
se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibili-
dad, se puede modi car el rgimen medicamentoso.
La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base
cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre
toda la ora oral, incluidos los estreptococos aerbicos y
anaerbicos. Tambin se recomienda el metronidazol para la
mayora de los pacientes, debido a que este antibitico
Figura 6.5. La tomografa computadorizada con
contraste muestra un absceso cerebral. Obsrvese la
lesin grande con realce de anillo en la corteza frontal
izquierda, relacionada con un edema y una obliteracin
marcada del ventrculo lateral.
del que se puede obtener con la CT. Comparada con la

CT, la MRI

es ms sensible para detectar la cerebritis temprana.

es ms sensible para detectar las lesiones satelitales y es capaz
de detectar las lesiones de menor dimetro (resolucin de
1 mm).

estima con ms precisin la extensin de la necrosis central,
de realce de anillo y del edema cerebral.
visualiza mejor el tallo cerebral.

Puncin lumbar

Como se mencion antes en este captulo, la puncin lum-
bar est contraindicada en pacientes con absceso cerebral
debido al peligro de herniacin. Cuando esta prueba se ha
llevado a cabo de manera inadvertida, el per l cefalorraqu-
deo indica una infeccin paramenngea; es decir, nmeros
moderados de WBC (menos de 500), por lo general con
un predominio de clulas mononucleares; glucosa normal
y protenas normales en el CSF (cuadro 6.3). En raras
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico del absceso cerebral

1. Sntomas focales o signos neurolgicos, adems de
un papiledema, sugieren la posibilidad de una lesin
que ocupa un espacio; la puncin lumbar est contra-
indicada.
2. Despus del cultivo de sangre y los antibiticos
empricos, llvese a cabo una tomografa compu-
tadorizada (CT ) o una resonancia magntica (MRI)
con contraste.
3. La MRI es preferible a la CT (detecta cerebritis tem-
prana y lesiones ms pequeas y visualiza el tallo
cerebral).
4. Se detectan cuatro etapas en las imgenes:
a) Cerebritis temprana (edema, realce de anillo).
b) Cerebritis posterior (realce de anillo con cpsula
temprana, edema).
c) Cerebritis tarda (necrosis, se observa el anillo sin
contraste, delgada, anillo con realce-contraste no
uniforme).
d) Absceso curado (ya no hay realce de anillo, la
lesin se vuelve isodensa).
5. La puncin lumbar est contraindicada.

penetra con facilidad los abscesos cerebrales; las concentra-
ciones intralesionales alcanzan los 40 g/ml. Este medica-
mento tiene una excelente actividad letal contra todos los
anaerobios, pero no es activo contra los microorganismos
aerbicos. En la mayora de los pacientes, tambin se debe
incluir una cefalosporina de tercera generacin en el rgimen
para cubrir Enterobacteriaceae que pueda estar presente,
sobre todo en pacientes con abscesos cerebrales relacionados
con una infeccin crnica de odo. Las dosis elevadas de cef-
triaxona y cefotaxima tienen la misma efectividad y deben
usarse a menos que se sospeche fuertemente de Pseudomo-
nas aeruginosa. Cuando se cultiva P. aeruginosa, o cuando
se desarrolla un absceso cerebral despus de un procedi-
miento neuroquirrgico, se deben usar dosis mximas de
ceftazidima o cefepima. En los pacientes que desarrollan un
absceso cerebral luego de un traumatismo penetrante en la
cabeza o despus de una craneotoma, y en el paciente con
bacteremia por S. aureus, se necesita incluir una dosis alta
de oxacilina o nafcilina. No deben usarse aminoglucsidos,
eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas de primera gene-
racin para tratar los abscesos cerebrales, debido a que estos
medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro.

CIRUGA
Por lo general se requiere un drenado quirrgico tanto para
el diagnstico como para el tratamiento. Se pre ere la aspi-
racin con aguja en casi todos los casos, debido a que este
procedimiento reduce la extensin del dao neurolgico. En
los pacientes con un absceso traumtico en cerebro, se pre
ere un procedimiento abierto para retirar los fragmen-
tos de hueso y el material extrao. La extirpacin quirrgica
de toda la cpsula aumenta fuertemente la probabilidad de
cura en los abscesos cerebrales micticos. En los pacientes
con cerebritis temprana sin evidencia de necrosis cerebral
y en pacientes con abscesos localizados en regiones vitales
del cerebro inaccesible para la aspiracin, se puede retrasar
o evitar la ciruga. Cuando se toma la decisin de no drenar
de inmediato, el seguimiento con CT e MRI secuenciales es
crtico. Despus de iniciar los antibiticos empricos por un
absceso cerebral establecido, las indicaciones para la interven-
cin quirrgica incluyen la ausencia de mejoras clnicas en
una semana, centro sensorial deprimido, signos de aumento
de la presin intracraneal, absceso multiloculado, absceso
cuyo tamao excede los 2.5 cm y un aumento progresivo en
el dimetro del anillo del absceso. El realce del contraste
en el sitio del absceso puede persistir por varios meses, por lo
que tal hallazgo no es til para decidir sobre la intervencin
quirrgica o la continuacin de la terapia antibitica.

GLUCOCORTICOIDES
horas. Se debe discontinuar el medicamento tan pronto
como sea posible.
La adicin de glucocorticoides tiene muchas desventajas.

Estos agentes reducen la facilitacin del contraste en la CT,

haciendo que sea ms difcil monitorear los cambios en el

tamao del absceso. Los glucocorticoides tambin hacen ms

lenta la formacin de la cpsula (aumentan el riesgo de rotura

ventricular), y reducen la penetracin del antibitico en el

absceso al mejorar la integridad de la barrera sangre, cerebro.

Los glucocorticoides deben darse slo a pacientes con evi-
dencia de efecto de masa y un estado mental deprimido.
Si se usan, se debe administrar dexametasona intravenosa
a una dosis de carga de 10 mg, seguida de 4 mg cada 6
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento y el resultado
del absceso cerebral

1. Se debe prolongar la terapia antibitica (6 a 8 sema-
nas) y se deben usar altas dosis de
a) penicilina intravenosa (cubre la flora oral).
b) metronidazol intravenoso (se concentra en los
abscesos y mata todos los anaerobios).
c) ceftriaxona o cefotaxima (cubre los aerobios gram-
positivos y gramnegativos). Si Pseudomonas es una
posibilidad, sustityase con ceftazidima o cefepima.
d) nafcilina u oxacilina (para el absceso despus de un
traumatismo en cabeza, neurociruga o bacteremia
por Staphylococcus aureus. sese vancomicina si se
sospecha S. aureus resistente a la meticilina.
2. Por lo general, se requiere neurociruga para el cultivo
y el drenado. Consltese siempre a un neurocirujano.
a) Suele preferirse la aspiracin con aguja (menos
dao colateral).
b) Se recomienda la extirpacin abierta despus de un
traumatismo en cabeza y con absceso mictico.
c) sese la observacin en casos de cerebritis temprana,
con imgenes frecuentes de seguimiento (tomogra-
fa computadorizada o resonancia magntica).
3. sese dexametasona en presencia de un efecto en
masa y estado mental deprimido. Evtese siempre
que sea posible, ya que
a) reduce el realce del contraste durante las imgenes.
b) hace ms lenta la formacin de cpsula y aumenta
el riesgo de rotura ventricular.
c) reduce la penetracin del antibitico hacia el
absceso.
4. La mortalidad va de 0 a 30%. Un mal pronstico se
relaciona con
a) un rpido progreso en el hospital.
b) coma en el momento de la admisin
c) rotura hacia el ventrculo

Pronstico y resultado

La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso
de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el
diagnstico temprano y un monitoreo ms preciso de la
respuesta a la terapia.
Algunos factores pronsticos malos para la recupera-
cin incluyen
progreso rpido de la infeccin antes de la hospitalizacin,

estupor o coma en el momento de la admisin (60 a 100%

de mortalidad) y

rotura del absceso hacia el ventrculo (80 a 100% de mor-
talidad).
Los pacientes que sobreviven experimentan una alta
incidencia de secuelas neurolgicas (30 a 60%), siendo
las convulsiones las secuelas ms comunes. Este problema
persistente se presenta con ms frecuencia despus de un
absceso cerebral.
ABSCESO INTRACRANEAL EPIDURAL
Y SUBDURAL
sensibilidad en la regin subgaleal. El empiema subdural en
la regin craneal progresa mucho ms rpido que el absceso
epidural, suele propagarse con rapidez por todo el crneo.
Los pacientes se muestran agudamente enfermos y spticos.
Se quejan de cefalea aguda que se localiza en el sitio de la
infeccin, y suele desarrollarse rigidez en la nuca, lo que
sugiere un diagnstico de meningitis. En 24 a 48 horas se
observan d cit neurolgicos focales, y la mitad de estos
pacientes desarrolla convulsiones. La puncin lumbar est
contraindicada debido al alto riesgo de herniacin del tallo
cerebral. Se debe realizar una CT con contraste, y en casi
todos los casos, las imgenes muestran el absceso y la osteo-
mielitis, infeccin sinusal o mastoiditis concomitante. En
el absceso epidural o subdural temprano, una MRI puede
detectar el edema cortical temprano y acumulaciones ms
pequeas de lquido in amatorio. En pacientes en que se
sospecha que tienen una enfermedad temprana, cuya CT es
negativa, se debe llevar a cabo una MRI.
El empiema subdural es una emergencia neuroquirr-
gica. Se requiere el drenado inmediato para evitar la muerte
por herniacin cerebral. La trepanacin exploratoria y el
drenado ciego han salvado vidas en los casos de rpido pro-
greso. Se debe instituir de inmediato la terapia antibitica.
Se usan los mismos regmenes recomendados para los abs-
cesos cerebrales. La mortalidad del empiema subdural sigue
siendo alta, de 14 a 18%, el pronstico es especialmente
malo en los pacientes que estn comatosos. El absceso epi-
dural es menos peligroso, pero tambin requiere drenado
quirrgico. La mortalidad es baja; sin embargo, si no se trata,
esta infeccin puede propagarse al espacio subdural.
Los abscesos intracraneales epidurales y subdurales son
poco comunes. Por lo general, son resultado de la propa-
gacin de la infeccin de un nido de osteomielitis despus
de una neurociruga, de un seno infectado (en particular
el seno frontal), o menos comn, de un odo medio o un
mastoides infectado. En infantes, las efusiones epidurales
pueden complicar la meningitis bacteriana; sin embargo, a
diferencia de la forma que se ve en adultos, rara vez requie-
ren drenado. Las bacterias que producen estas infecciones
de espacio cerrado re ejan el sitio primario de infeccin.
S. aureus es el ms comn, seguido por los estreptococos
aerbicos. Otros patgenos incluyen S. pneumoniae, H.
inuenzae y microorganismos gramnegativos. Los anae-
robios tales como los estreptococos anaerobios y B. fra-
gilis tambin pueden relacionarse con esta infeccin. Los
pacientes con sinusitis y mastoiditis crnica con frecuencia
tienen abscesos polimicrobianos.
Los abscesos epidurales se forman entre el crneo y la
duramadre ( gura 6.1). Debido a que la duramadre suele
estar fuertemente adherida al crneo, esta infeccin perma-
nece localizada y se propaga con lentitud, lo que se asemeja
a un absceso cerebral en su presentacin clnica. En el exa-
men, se puede observar eritema localizado, in amacin y

POSIBLE GRAVEDAD

El absceso subdural se propaga con rapidez. El drenado qui-
rrgico de emergencia salva la vida.
PUNTOS CLAVE

Sobre el absceso intracraneal epidural
y subdural

1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neuro-
ciruga.
2. Staphylococcus aureus es una causa comn; por lo
dems, la microbiologa es similar a la del absceso
cerebral.
3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere
drenado quirrgico.
4. El absceso subdural se propaga con rapidez
a) Con frecuencia se parece a la meningitis.
b) La puncin lumbar est contraindicada; sese una
tomografa computadorizada o una resonancia
magntica de emergencia.
c) Se requiere el drenado inmediato.
d) La mortalidad va de 14 a 18%.


ABSCESO ESPINAL EPIDURAL
A
Despus de que la duramadre pasa por debajo del agujero
occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea
la mdula espinal. Hay un espacio anterior y uno poste-
rior que contiene grasa y vasos sanguneos. La infeccin se
puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una
osteomielitis vertebral o una infeccin del espacio discal.
La infeccin del espacio epidural despus de la colocacin
de un catter epidural es cada vez mayor, adems de la
infeccin posoperatoria despus de otros procedimientos
quirrgicos en el rea de la mdula espinal. Las infecciones
de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto
urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar
bacteremia e invasin del espacio epidural. En casi una
tercera parte de los pacientes, no se identi ca una causa
primaria.
La masa in amatoria relacionada con la infeccin puede
comprimir las races nerviosas adems de la salida del canal
espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consisten-
tes con una disfuncin neuronal motora baja (disminucin
de los re ejos, prdida de la sensacin al tacto ligero y de
la sensacin de dolor en dermatomas espec cos). Adems
del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor loca-
lizado en la espalda. Estos sntomas con frecuencia estn
acompaados de malestar y ebre. Conforme se expande la
masa epidural, se comprime la mdula espinal, lo que tiene
como resultado hallazgos neuronales motores superiores
tales como un re ejo de Babinski positivo, hiperre
exia, prdida de la funcin motora y disfuncin de la vejiga.
Por lo general, 24 horas despus del surgimiento de la
parlisis, se altera de manera irreversible el suministro
vascular de la mdula espinal, lo que lleva al infarto y la
parapleja permanente. Para evitar este resultado
devastador, los clnicos deben considerar un absceso
espinal epidural en el diagnstico diferencial del dolor de
espalda. En el paciente con dolor de espalda y ebre, se
debe considerar fuertemente un absceso espinal epidural.
Se puede derivar una clave til a partir del examen
fsico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuen-
tra una sensibilidad localizada sobre el rea infectada. Sin
embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento
menos comn) la infeccin es profunda y no se puede inci-
tar la sensibilidad. La formacin de un absceso epidural
puede visualizarse con facilidad en la MRI ( gura 6.6), que
B
Figura 6.6. La resonancia magntica con contraste
muestra un absceso epidural por Staphylococcus aureus.
A. Vista sagital: Se puede observar una masa anterior
comprimiendo la mdula espinal. El aumento difuso
indica inflamacin extensa. El rea de estrechamiento
del canal espinal est demarcada por las puntas de las
flechas. B. Vista axial: Se observa un absceso epidural
anterior en el canal espinal (puntas de las flechas) que
comprimen la mdula espinal contra la pared posterior
del canal. Imgenes cortesa del Dr. Ron Quisling,
University of Florida College of Medicine.
es la prueba preferida. Una CT con contraste de gadolinio
tambin es un mtodo efectivo de diagnstico, pero se usa
rara vez hoy en da.
La bacteriologa del absceso epidural re eja el sitio pri-
mario de infeccin. S. aureus, incluida la forma resistente
a la meticilina (MRSA), se cultiva en ms de la mitad de
los casos. Los aerobios gramnegativos son la segunda causa
ms frecuente, seguidos por los estreptococos aerbicos, S.
epidermidis y los anaerobios. Mycobacterium tuberculosis es

POSIBLE GRAVEDAD

Con frecuencia tiene un surgimiento subagudo. El desarrollo
de debilidad motora indica infarto inminente de la mdula
espinal y se requiere un drenado quirrgico de emergencia.
LECTURAS SUGERIDAS / 165
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la infeccin tuberculosa de la vrtebra torcica.
Debido a que las complicaciones neurolgicas son
impredecibles, se recomienda la descompresin quirrgica
en todos los casos en los que la MRI sugiera una alteracin
neurolgica o evidencia de compresin signi cativa de la
mdula. El drenado se combina con el tratamiento anti-
bitico (4 a 6 semanas). Se recomiendan altas dosis de naf-
cilina u oxacilina (o vancomicina si se sospecha MRSA),
ceftriaxona y metronidazol como terapia emprica depen-
diendo de los resultados de los cultivos.
PUNTOS CLAVE

Sobre el absceso epidural espinal

1. En el espacio epidural anterior y posterior del canal
espinal hay grasa y pequeos vasos.
2. El espacio epidural espinal puede infectarse por
medio de
a) la propagacin de la infeccin de osteomielitis o
infeccin del espacio discal.
b) una ciruga espinal o la colocacin de un catter
epidural.
c) la propagacin hematgena de una infeccin de
la piel o el tracto urinario o por el abuso de drogas
intravenosas.
3. Los signos y sntomas incluyen
a) dolor en espalda baja y fiebre.
b) dolor radicular acompaado por dficit neurona-
les motoras inferiores.
c) signos de compresin de la mdula en las etapas
posteriores (reflejo de Babinski, hiperreflexia, pr-
dida de la funcin motora, disfuncin de la vejiga).
Despus de 24 horas del surgimiento, puede pre-
sentarse parapleja irreversible.
d) sensibilidad localizada del proceso espinoso en
los abscesos epidurales posteriores.
4. En el paciente con dolor en espalda y fiebre, siempre
considrese un absceso epidural espinal.
5. La resonancia magntica con contraste es el estudio
diagnstico a elegir.
6. El tratamiento afecta
a) drenado quirrgico de emergencia si el examen
fsico sugiere una afectacin neurolgica o si la MRI
muestra compresin significativa de la mdula.
b) terapia antibitica prolongada (4 a 6 semanas) con
nafcilina u oxacilina, metronidazol y ceftriaxona. Si
se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, tambin se requiere la cobertura con
vancomicina.
Meningitis criptoccica

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Infecciones cardiovasculares
7
PREGUNTAS GUA
3. Cules son los sntomas ms comunes en la endo-
mente con Staphylococcus aureus, por cunto tiempo
una enfermedad de los individuos mayores. En ediciones
recientes, ms de la mitad de los pacientes con endocar-
ditis eran mayores de 50 aos. Con la disponibilidad de
un tratamiento rpido para las infecciones estreptoccicas
del grupo A, se ha reducido la incidencia de la cardiopata
reumtica, eliminando este importante factor de riesgo de
endocarditis en los jvenes. Con el aumento de la expectativa
de vida en todo el mundo, el porcentaje de personas mayo-
res seguir creciendo, y se puede esperar que el nmero
INFECCIONES CARDIOVASCULARES

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave
pero poco comn. La incidencia vara de edicin en edicin,
se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una poblacin de 100000.
Es difcil determinar la incidencia exacta, pues las de nicio-
nes para la endocarditis di eren entre una encuesta y otra.
Un estimado razonable podra ser 2 en una poblacin de
100000. Esto signi ca que el mdico de cuidado primario se
encontrar slo con 1 o 2 casos durante su carrera.
La endocarditis es ms comn en hombres que en
mujeres y la enfermedad se est volviendo cada vez ms
167
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la endocarditis
infecciosa

1. Una enfermedad poco comn; es probable que un
mdico de cuidado primario vea 1 o 2 casos en toda
su carrera.
2. Ms comn en hombres.
3. Una enfermedad cada vez ms comn en individuos
mayores.

POSIBLE GRAVEDAD

La endocarditis aguda amenaza la vida y con frecuencia
requiere intervencin quirrgica. La endocarditis subaguda es
una enfermedad indolente que puede continuar por meses.

1. Qu lesiones cardacas predisponen a la endocardi- 5. Como se deben extraer las muestras sanguneas
tis bacteriana? para cultivo si el clnico sospecha de una endocardi-
2. Si se va a administrar una profilaxis antibitica, qu
tis bacteriana?

antibitico debe darse? 6. Los antibiticos bacteriostticos son efectivos para
tratar la endocarditis bacteriana?
carditis bacteriana subaguda?
7. En el paciente con bacteriemia relacionada lineal-

4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana, deben administrarse los antibiticos?
qu lesiones en la piel deben buscarse y con qu
8. Qu hallazgo fsico clave es el ms til para detectar
frecuencia se observan stas?
el taponamiento cardaco?

168 / CAPTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
de pacientes de edad avanzada con endocarditis infecciosa
aumente en el futuro.
Patognesis y factores de riesgo
que predisponen

FACTORES DEL HUSPED
La endocarditis infecciosa suele estar precedida por la formacin
de una lesin cardaca que predispone. El dao endocardial
existente lleva a la acumulacin de plaquetas y brina, produ-
ciendo endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE). Esta
lesin estril sirve como un sitio ideal para atrapar bacterias
conforme stas pasan a travs del ujo sanguneo. Las lesio-
nes cardacas que son el resultado de un dao endocardial
y predisponen a la formacin de la NBTE incluyen la car-
diopata reumtica, la cardiopata congnita (vlvula artica
bicspide, comunicacin intraventricular, coartacin de la
aorta y tetraloga de Fallot), el desprendimiento de la vlvula
mitral, la cardiopata degenerativa (enfermedad calci cante de
la vlvula artica) y la colocacin de una vlvula prosttica.
Los factores de riesgo para la endocarditis re ejan la
patognesis de la enfermedad. Los pacientes con cardio-
pata congnita y cardiopata reumtica, aquellos con un
soplo audible relacionado con un desprendimiento de la
vlvula mitral y los pacientes de edad avanzada con esteno-
sis artica calci cante estn en mayor riesgo. Entre mayor
sea el gradiente de presin en la estenosis artica, mayor es el
riesgo de desarrollar endocarditis. Las personas que abusan
de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desa-
rrollar endocarditis como consecuencia de la inyeccin de
soluciones intravenosas contaminadas por bacterias.
Las plaquetas y las bacterias tienden a acumularse en
reas espec cas del corazn basndose en el efecto Venturi.
Cuando un lquido o gas pasa a una presin alta a travs de
un ori cio estrecho, se crea un rea de presin baja directa-
mente en el ujo descendente del ori cio. El efecto
Venturi se aprecia con mayor facilidad si se examina un ro
que uye con rapidez y est lleno de rocas. Cuando el
ujo de agua se con na a un canal ms estrecho debido a la
presencia de rocas grandes, aumenta la velocidad del ujo de
agua. Como consecuencia del efecto Venturi, se puede
observar cmo palos y otros desechos se acumulan en el ujo
descendente de las rocas obstruyentes, en el rea de menor
presin.
Similarmente, se forman vegetaciones en el ujo descen-

dente o en el lado de menor presin de la lesin valvular.

En la estenosis artica, las vegetaciones tienden a formarse

en las cspides del lado del ujo descendente de la lesin

obstruyente. En la regurgitacin mitral, las vegetaciones

se observan con ms frecuencia en la aurcula, el lado de

presin baja del ujo regurgitante. Al pegarse al endocardio,

las bacterias patognicas inducen un agregado plaquetario y

el complejo denso plaqueta- brina resultante
proporciona

un ambiente protector. Los fagocitos son incapaces de entrar

en este sitio, lo que elimina una defensa importante del

husped. Los conteos de colonia en las vegetaciones suelen

alcanzar 10
9
a 10
11
bacterias por gramo de tejido y estas bac-

terias dentro de las vegetaciones decaen de manera peridica
hacia la fase metablica inactiva, latente.
La frecuencia con que se infectan las cuatro vlvulas
re eja la probabilidad de dao endocrdico. Se espera que
la fuerza de cizallamiento sea mayor en las vlvulas expues-
tas a alta presin y en casi todos los casos la endocarditis
bacteriana afecta las vlvulas del lado izquierdo del corazn.
Las vlvulas mitral y artica estn sujetas a las mayores pre-
siones y son las que se infectan con mayor frecuencia. Las
endocarditis del lado derecho no son comunes (excepto en
el caso de las personas que abusan de drogas intravenosas)
y cuando se presenta una enfermedad en el lado derecho,
suele afectar la vlvula tricspide. La vlvula pulmonar
cerrada est sujeta a la menor presin y la infeccin en esta
vlvula es poco comn.
Los pacientes con vlvulas prostticas deben estar muy

alerta a los signos y sntomas de la endocarditis, ya que

el material arti cial sirve como un excelente sitio para la

adherencia bacteriana. Los pacientes que se han recupe-

rado de un episodio de endocarditis infecciosa tienen un

mayor riesgo de desarrollar un segundo episodio.

FACTORES BACTERIANOS
Los microorganismos responsables de la endocarditis infec-
ciosa son adherentes. Se adhieren con mayor facilidad a
super cies inertes y al endocardio. Los estreptococos que
PUNTOS CLAVE

Sobre los factores del husped en la patognesis
de la endocarditis infecciosa

1. La endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) es
el resultado de un dao de una vlvula tras lo cual se
presenta una sedimentacin de plaquetas y fibrina.
2. La NBTE es el resultado de
a) una cardiopata reumtica.
b) una cardiopata congnita (vlvula bicspide,
comunicacin intraventricular).
c) un desprendimiento de la vlvula mitral.
d) una enfermedad degenerativa de una vlvula
(enfermedad calcificante de la vlvula artica), o
e) una vlvula prosttica.
3. El efecto Venturi tiene como resultado una formacin
de vegetacin en el lado de baja presin de las lesio-
nes valvulares de alto flujo.
4. La enfermedad de la vlvula mitral o artica es la ms
comn; la enfermedad de la vlvula tricspide es
menos comn (por lo general, se observa en perso-
nas que abusan de drogas intravenosas).

INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 169
a endocarditis
manipulacin positivo (%)
Dental
Extraccin dental 18 a 85

Ciruga periodontal 32 a 88
Mascar chicle 15 a 51
Cepillar dientes 0 a 26
Dispositivo de irrigacin oral 27 a 50
Va area superior
Broncoscopia (alcance rgido) 15
Intubacin o succin nasotraqueal 16
Gastrointestinal
expresan dextrina en la super cie de la pared celular se
adhieren con fuerza al esmalte dental y a otras super cies
inertes. Los estreptococos que producen niveles ms altos de
dextrina muestran una mayor capacidad para provocar caries
dentales y para producir endocarditis bacteriana. Streptococ-
cus viridans, nombrado as por su capacidad de provocar
hemlisis verde ( alfa ) en lminas de hemocultivo en
agar, con frecuencia tiene un mayor contenido de dextrina y
es la principal causa de caries dentales y endocarditis
bacteriana. S. mutans y S. sanguis son las especies en este
grupo que producen con mayor frecuencia endocarditis.
Un estreptococo grupo D, S. bovis, produce altos niveles
de dextrina y muestra una mayor propensin a provocar
endocarditis. Esta bacteria suele entrar en el ujo sanguneo
por medio del tracto gastrointestinal como consecuencia de
un carcinoma colnico. S. viridans tambin expresa la adhe-
sina de super cie FimA y esta protena se expresa en las cepas
que provocan endocarditis. Candida albicans se adhiere con
facilidad a la NBTE in vitro y produce endocarditis, sobre
todo en las personas que abusan de drogas intravenosas y en
pacientes con vlvulas prostticas. C. krusei no es adherente
y rara vez produce endocarditis infecciosa.
La adherencia a constituyentes espec cos en la
NBTE tambin puede ser una caracterstica importante
de virulencia. Por ejemplo, las cepas patognicas de S.
sanguis son capaces de unirse a los receptores plaquetarios
y las cepas de Staphylococcus aureus que provocan
endocarditis muestran una mayor unin al bringeno
y la bronectina.
CAUSAS DE BACTEREMIA QUE LLEVAN A LA ENDOCARDITIS
Endoscopia gastrointestinal superior 8 a 12
Sigmoidoscopia o colonoscopia 0 a 9.5

Enema de bario 11
Biopsia de hgado (percutnea) 3 a 13
Urolgico

Dilatacin uretral 18 a 33
Catter uretral 8

Cistoscopia 0 a 17
Prostatectoma transuretral 12 a 46
De Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocar-
ditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61-77
Antes de que las bacterias se adhieran a la NBTE, deben

entrar en el ujo sanguneo. Cada vez que est traumati-

zada una super cie mucosa muy colonizada con ora
bac-

teriana, un pequeo nmero de bacterias entra en el ujo

sanguneo, donde se eliminan con rapidez por medio del
bazo y el hgado. Como se esquematiza en el cuadro 7.1, las
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas de la bacteremia que puede
llevar a endocarditis infecciosa

1. Las causas de la bacteremia que llevan a la endocar-
ditis infecciosa son
a) Manipulaciones dentales (extraccin, ciruga
periodontal), irrigadores orales
b) Amigdalectoma
c) Procedimientos urolgicos (dilatacin uretral, cis-
toscopia, prostatectoma
d) Procedimientos pulmonares (broncoscopia rgida,
intubacin)
e) Procedimientos gastrointestinales (GI): endoscopia
GI superior, sigmoidoscopia, colonoscopia.

Cuadro 7.1. Causas de la bacteremia que pueden llevar

Procedimiento o Cultivo de sangre

PUNTOS CLAVE

Sobre los factores bacterianos en la patognesis
de la endocarditis infecciosa

1. Las bacterias con un alto contenido de dextrina se
pegan a la endocarditis trombtica no bacteriana
(NBTE) con mayor facilidad; tambin pueden producir
caries dentales.
a) Streptococcus viridans es la principal causa de
endocarditis bacteriana subaguda.
b) S. bovis tambin tiene un alto contenido de dex-
trina; se relaciona con carcinoma colnico.
2. Candida albicans se adhiere bien a la NBTE; C. krusei
no se adhiere bien.

manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bac-
teremia transitoria. Los pacientes que se someten a extrac-
ciones dentales o ciruga periodontal estn en un riesgo muy
alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes tambin
puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos
de irrigacin oral como el irrigador oral en pacientes que se
sabe que tienen cardiopata valvular o vlvulas prostticas,
porque estos dispositivos precipitan bacteremia con ms fre-
cuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos
que pueden causar bacteremia transitoria signi cativa inclu-
yen la amigdalectoma, la dilatacin uretral, la extirpacin
prosttica transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos
pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un
porcentaje bajo de pacientes.
Las especies de S. viridans son ms frecuentes, seguidas por S.
bovis. Las especies de Staphylococcus son la segunda causa ms
comn y en algunas ediciones recientes, exceden en frecuencia
a los estreptococos. Predomina Staphylococcus aureus, los esta-
lococos coagulasa negativos juegan un papel secundario. Los
enterococos (S. faecalis y S. faecium hoy en da se clasi can de
forma separada de los estreptococos, y en casi todas las edicio-
nes, estos microorganismos son la tercera causa ms comn de
endocarditis infecciosa. Otros microorganismos menos comu-
nes incluyen las bacterias aerbicas gramnegativas y el grupo
HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomy- cetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens y Kingella kingae). Estos microorganismos de lento
crecimiento se encuentran en la boca y requieren CO
2
para
un ptimo crecimiento. Pueden no ser detectados en los
hemocultivos rutinarios que se descartan despus de 7 das. Los
anaerobios, Coxiella burnetii ( endocarditis de ebre Q ) y
las especies de Chlamydia son causas demasiado raras. En
casi 3 a 5% de los casos, los cultivos son repetidamente
negativos.
En las personas que abusan de drogas intravenosas, la
microbiologa di ere, predominan S. aureus y los microorga-
nismos gramnegativos (cuadro 7.2). En ciertas reas de Es-
tados Unidos (por ejemplo, Detroit, Michigan) el patgeno
Causas de endocarditis infecciosa
Los microorganismos que se relacionan con ms frecuen-
cia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar
la mucosa, entrar en el torrente sanguneo y adherirse a la
NBTE o al endocardio nativo (vase cuadro 7.2). En la endo-
carditis de vlvula nativa, las causas ms comunes son las espe-
cies de Streptococcus, representan ms de la mitad de los casos.
Cuadro 7.2. Microorganismos que causan endocarditis infecciosa
Temprano (%) Tarda (%)
Streptococcus spp.
S. viridans
S. bovis
Otros
60 a 80
30 a 40
10
<5
15
5
<5
<5
<10
<5
<5
<5
35
25
<5
<5
Staphylococcus spp.
Coagulasa positivo
Coagulasa negativo
20 a 35
10 a 27
1 a 3
50
50
<5
50
20
30
30
10
20
Enterococcus spp. 5 a 18 8 <5 <5
Bacilos gramnegativos
Bacterias miscelneas
Grupo HACEK
Corynebacterium y
Propionibacterium
Anaerobios
<5
<5
<5
<1
15
5
<1
<5
20
5
<1
<5
20
5
<5
<5
<1 <1 <1 <1
Hongos <5 5 5 5
Coxiella burnetii <1 <1 <1 <1
Polimicrobiana <1 <5 <5 <5
Cultivo negativo 3 a 5 3 a 5 <5 <5
Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, ORourke RA, Soonneblick EH, eds. Hursts The Heart. 8 ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994:
pp. 1681-1709.
Microorganismo Vlvula nativa (%) Abuso de drogas IV (%) Vlvula prosttica

Un ejecutivo publicitario jubilado de 78 aos de edad fue
admitido al hospital con una queja principal de una insu-
ficiencia respiratoria en aumento y una hinchazn en el
tobillo. Casi 15 semanas antes de la admisin, se le haba
realizado un trabajo dental. Casi 2 semanas despus de
completado el trabajo, empez a experimentar insuficien-
cia respiratoria luego de cualquier esfuerzo fsico. Tambin
haba observado un aumento de fatiga, sudores nocturnos y
una fiebre intermitente de grados bajos. En ese momento, se
escuch un soplo diastlico II/VI en el borde costal izquierdo,
mximo en el tercer espacio intercostal. Se le trat como
paciente externo con diurticos para la insuficiencia car-
daca congestiva (CHF) en el lado izquierdo.
El da anterior a la admisin, empez a experimentar
una mayor insuficiencia respiratoria. Tambin empez a
toser una flema rosa espumosa y lleg jadeante a la sala
de urgencias.
El examen fsico mostr una temperatura de 39C, una
presin sangunea de 106/66 mmHg, un pulso regular de 85
latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 26 res-
piraciones por minuto. El paciente se mostraba letrgico y
tena respiraciones rpidas y superficiales. Sus dientes esta-
ban en buenas condiciones. No se observaron hemorragias
o exudados en los fondos. Cuando el paciente se sentaba en
un ngulo de 30 grados, las venas yugulares se distendan
al nivel de su quijada; se escuchaban sibilancias y esterto-
res en las dos terceras partes inferiores de ambos campos
pulmonares. El corazn mostraba un galope S3 fuerte, se
oa un soplo casi holosistlico II/VI ms fuerte en el tercer
espacio intercostal izquierdo que irradiaba hacia el pice,
y se escuchaba mejor un soplo diastlico II/VI a lo largo del
borde esternal izquierdo. No se podan palpar el hgado
ni el bazo. Se observ un edema con fvea de los tobillos
(2+) que se extenda hacia la mitad de los muslos. No haba
hemorragias de astilla debajo de las uas. Los pulsos eran
2+ bilateralmente.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de gl-
bulos blancos de 11 700/mm
3
, con 69% de leucocitos poli-
morfonucleares, 4% de formas de banda, 22% de linfocitos
y 3% de clulas monunucleares y un hematcrito de 30%,
normocrmico, normoctico. El urinlisis mostr protenas
1+ con 10 a 20 glbulos rojos y 5 a 10 glbulos blancos por
campo de gran aumento. El ndice de sedimentacin de eri-
trocitos del paciente era de 67 mm/h. Un electrocardiograma
mostr un ritmo sinusal normal, con un hemibloqueo ven-
tricular izquierdo. Una radiografa torcica revel una infil-
tracin hiliar bilateral, difusa y extensa. Cuatro de cuatro de
los hemocultivos fueron positivos para S. viridans.
predominante es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA).
Pseudomonas aeruginosa, que se encuentra en el agua de la
llave, es el microorganismo gramnegativo ms comn. Los
estreptococos tambin son comunes, sobre todo las especies de
Enterococcus y S. viridans. Los hongos, sobre todo C. albicans,
son otra causa importante de endocarditis en esta poblacin.
La enfermedad polimicrobiana tambin es ms frecuente.
Las causas de la endocarditis por vlvula prosttica
dependen del tiempo de la infeccin (cuadro 7.2). El
desarrollo de endocarditis durante los primeros 2 meses
despus de la ciruga ( endocarditis temprana por vlvula
prosttica ) es provocado sobre todo por patgenos nosoc-
micos. Predominan las especies esta loccicas (tanto cepas
coagulasa-positivas como coagulasa-negativas), los bacilos
aerbicos gramnegativos y los hongos. En la enfermedad
que se desarrolla ms de 2 meses despus de la ciruga (
endocarditis tarda por vlvula prosttica ), predominan
los microorganismos que se originan a partir de la ora
oral y de la piel: siendo las especies de S. viridans, S. aureus
y esta lococos coagulasa negativos los ms comunes. Los
bacilos aerbicos gramnegativos y los hongos son menos
comunes, pero siguen siendo patgenos importantes.

CASO 7.1
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas de la endocarditis infecciosa

1. Endocarditis de vlvula nativa:
a) La causa ms comn de estreptococos: S. viridans
es el nmero uno, despus S. faecalis (Enterococcus)
y S. bovis (relacionado con el cncer colnico)
b) Staphylococcus aureus es la segunda causa ms
comn.
c) El grupo HACEK es una causa poco comn, pero
se considera en los casos de cultivo negativo
(mantener los hemocultivos por ms de 7 das).
2. En las personas que abusan de las drogas intravenosas:
a) La causa ms comn es S. aureus.
b) Los bacilos aerbicos gramnegativos son la segunda
causa ms comn; Pseudomonas aeruginosa.
c) Hongos.
d) Mltiples microorganismos.
3. Vlvula prosttica:
a) La temprana es el resultado de los patgenos
nosocmicos: S. aureus, estafilococos coagulasa
negativos, bacilos gramnegativos, hongos
b) La tarda (ms de 2 meses posoperatorios) es el
resultado de la flora oral y de la piel: S. viridans,
estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, baci-
los gramnegativos, hongos

ANTECEDENTES
secuencia de la isquemia tisular. En todos los pacientes que
sufren un accidente sbito consistente con un accidente vascu-
lar emblico, se debe excluir la endocarditis infecciosa.
Adems del surgimiento subagudo, algunos pacientes se
pueden presentar con un surgimiento rpido (horas a das) de
signos y sntomas. La endocarditis infecciosa aguda se relaciona
ms frecuente con S. aureus o enterococos y en ocasiones con
S. pneumoniae. La ebre suele ser alta, 40C, acompaada por
rigores. Estos pacientes suelen ser llevados a la sala de urgencias
estando gravemente enfermos. La probabilidad de complica-
ciones cardacas y extravasculares es mayor en estos pacientes,
sobre todo los que padecen endocarditis aguda por S. aureus. Se
debe realizar un diagnstico y tratamiento rpido para reducir
la destruccin valvular y las complicaciones emblicas.
HALLAZGOS FSICOS
Cuando se puede identi car el evento que lleva a la bacterie-
mia, el perodo de incubacin que suele requerirse antes de que
se desarrollen los sntomas es menor a 2 semanas. En el caso
7.1, la aparicin de los sntomas se present 15 das despus

del trabajo dental. Debido a que los sntomas de la endocardi-

tis no suelen ser espec cos, puede presentarse un retraso de 5
semanas, en promedio, entre el surgimiento de los sntomas y
el diagnstico. En el caso 7.1, el retraso fue de 3 meses.
Como se observ en este paciente, el sntoma ms comn
es una ebre de grado bajo. La temperatura corporal suele
encontrarse ligeramente elevada a un promedio de 38C,
y exceptuando la endocarditis aguda, rara vez se eleva por
arriba de los 40C. La ebre se acompaa con ms frecuen-
cia por escalofros y con menos frecuencia por sudores noc-
turnos. La fatiga, anorexia, debilidad y malestar son quejas
comunes y el paciente con frecuencia experimenta una pr-
dida de peso. Las mialgias y las artralgias tambin son que-
jas comunes. Con frecuencia se sospecha por error que los
pacientes tienen una malignidad, una enfermedad de tejido
cojuntivo u otra infeccin crnica como la tuberculosis.
Otra queja comn en un porcentaje menor de pacientes es
el dolor de espalda. El dolor de espalda debilitante que limita el
movimiento puede ser la queja con que se presenta el paciente,
y el personal de cuidado mdico siempre debe considerar una
endocarditis infecciosa como una causa posible del dolor de
espalda y la ebre. Los mbolos sistmicos pueden tener como
resultado hemiparesia o dolor sbito en extremidades como con-
Se deben buscar con cuidado los hallazgos fsicos tpicos de la
endocarditis infecciosa. La ebre es la regla y se detecta en 95%
de los pacientes. Casi siempre se observa un soplo cardaco. La
pus de la bacteremia inicial.
de la aparicin de los sntomas.
acompaarse de sudores nocturnos.
mejan al cncer.
dad de tejido conjuntivo.
maria. Considrese endocarditis, absceso epidural y
paado de fiebre.
casos de accidente cerebrovascular emblico, sobre
8. En la endocarditis aguda, la fiebre es alta (en prome-
PUNTOS CLAVE

Sobre los antecedentes de la endocarditis infecciosa

1. Se presentan sntomas inespecficos 2 semanas des-

2. En promedio, el diagnstico toma 5 semanas a partir

3. La fiebre de grados bajos es lo ms comn, puede

4. La fatiga, el malestar, la debilidad generalizada, la
anorexia y la prdida de peso son comunes; se ase-

5. Las mialgias y artralgias pueden sugerir una enferme-

6. El dolor en espalda baja puede ser la queja inicial pri-
osteomielitis cuando el dolor en espalda est acom-
7. Se debe excluir la endocarditis infecciosa en todos los
todo en pacientes ms jvenes.
dio 40C) y el paciente se muestra muy enfermo.
PUNTOS CLAVE

Sobre los hallazgos fsicos en la endocarditis infecciosa

1. Se escucha un soplo cardaco en casi todos los pacientes.
a) La ausencia de soplos debe poner en duda el
diagnstico de endocarditis infecciosa.
b) El soplo clsico cambiante es poco comn, pero puede
presentarse con rotura de las cuerdas tendinosas.
c) La regurgitacin artica nueva es el resultado de
una endocarditis infecciosa hasta que se demues-
tre lo contrario.
2. Se encuentran fenmenos emblicos hasta en 50% de
los casos.
a) Son ms comunes en la conjuntiva; se pueden
hallar ramificaciones en cualquier lugar.
b) Se encuentran hemorragia lineal subungueal y
bandas lineales, debajo de las uas.
c) Los nodos de Osler, las lesiones elevadas y dolo-
rosas en los dedos de las manos y los pies, son
evanescentes.
d) Las lesiones de Janeway, las mculas rojas, son ms
persistentes y ms comunes en la endocarditis
aguda que se atribuye a Staphylococcus aureus.
e) Los puntos de Roth son hemorragias retinales con
un centro claro.
3. Se puede encontrar esplenomegalia tambin presen-
tar sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo
con el infarto emblico.
4. Revsense todos los pulsos en la lnea base debido al
riesgo de mbolos obstructivos.
5. Llvese a cabo un examen neurolgico minucioso; se
puede desarrollar un evento vascular emblico sbito.


A B C D
Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas sealan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha
seala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uas. C. Ndulos de Osler: las flechas sealan decoloraciones sutiles en
los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpacin. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorr-
gicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesin tpica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El
cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Vase imagen a color en las lminas 1 y 2.
ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagns-

bin pueden ser producidas por traumatismo en los dedos.
Los ndulos de Osler son ndulos eritematosos, dolorosos,
subcutneos del tamao de un chcharo que aparecen en los
dedos de las manos y los pies y en la eminencia tenar ( gura
7.1C). Slo suelen estar presentes por un perodo breve, y des-
aparecen en horas o das. Las lesiones de Janeway se observan
con ms frecuencia en la infeccin por S. aureus ( gura 7.1D).
Estas placas hemorrgicas suelen desarrollarse en las palmas de
las manos y las plantas de los pies. A veces se pueden visualizar
bacterias en una biopsia de la piel de la lesin gura 7.1 D). Se
debe tener en mente que, como se observ en el caso 7.1, casi
la mitad de todos los pacientes con endocarditis infecciosa no
muestra evidencia de mbolos perifricos. Por tanto, la ausen-
cia de fenmenos emblicos no excluye el diagnstico.
Otros hallazgos pueden incluir engrosamiento de los dedos
de las manos y los pies. Como consecuencia de un diagns-
tico y tratamiento ms temprano, esta manifestacin es menos
comn que en el pasado, pero puede encontrarse en pacientes
con sntomas prolongados. Otro hallazgo que suele informarse
es la esplenomegalia. Algunos pacientes experimentan dolor y
sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo como resultado
del infarto esplnico provocado por los mbolos spticos. Las
efusiones de las articulaciones no son comunes; sin embargo,
se encuentran con frecuencia artralgias difusas y rigidez en
articulaciones.
Por ltimo, se deben revisar todos los pulsos de manera
peridica. Una prdida repentina de pulso perifrico, acom-
paada de dolor en extremidades, garantiza una arteriografa
inmediata para identi car y extraer los mbolos obstructores.
Tambin se debe llevar a cabo un examen neurolgico. Asi-
mismo se debe investigar ms a fondo la confusin, la cefa-
lea aguda o los d cit neurolgicos focales por medio de una
tomografa computadorizada (CT) o una resonancia magntica
(MRI) con contraste de la cabeza para buscar infartos embli-
cos, hemorragia intracerebral y absceso cerebral.
tico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del
lado derecho o infeccin de un trombo mural (poco comn).
Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante,

el carcter del soplo no suele cambiar de manera signi cativa

con el tiempo a menos que se destruya una valva de vlvula
(se presenta con ms frecuencia con S. aureus) o se rompa una
cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo artico regur-
gitante es un mal signo pronstico y suele relacionarse con el
desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa
ms comn de regurgitacin artica es la endocarditis infec-
ciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastlico de frecuencia
alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los anlisis iniciales
siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retras
el diagnstico debido a que el mdico de este paciente externo
no excluy la endocarditis infecciosa como la causa de un
nuevo soplo diastlico.
Se debe poner especial atencin a los fondos, la piel, el
lecho ungueal y los pulsos perifricos, debido a que se obser-
van manifestaciones atribuibles a los mbolos en ms de la
mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftal-
moscpico puede revelar manchas de Roth clsicas, hemo-
rragias retinales con centros plidos o, con ms frecuencia,
hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares ms
comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjun-
tiva ( gura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es espec
co de la endocarditis; tambin se observa en pacientes despus
de una ciruga cardaca y en pacientes con trombocitopenia.
Se pueden observar rami caciones de petequias en cual-
quier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la
mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de
petequias por s sola debe considerarse un hallazgo no espe-
c co. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales
rojas o cafs), que se desarrollan debajo de las uas de las
manos y los pies, son producidas por mbolos que se alo-
jan en los capilares distales ( gura 7.1B). Estas lesiones
tam-


HALLAZGOS DE LABORATORIO
y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una sero-
loga falso positiva para s lis son otros hallazgos inespec
cos que pueden acompaar la endocarditis infecciosa. El
urianlisis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en
50 a 65% de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas
anormalidades son consecuencia de la lesin emblica o la
sedimentacin de complejos inmunes que produce
glomerulonefritis.
Se debe llevar a cabo una radiografa torcica en todos los
pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacien-
tes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar
in ltrados redondos distintivos con forma de bala de can;
stos representan mbolos pulmonares. En los casos de re-
gurgitacin mitral aguda o falla descompensada en el lado
izquierdo debido a una regurgitacin artica, se puede detec-
tar lquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar.
por ltimo, el electrocardiograma del paciente debe monito-
rearse de cerca. El encontrar un defecto de conduccin debe
hacer surgir la duda con respecto a que la infeccin se haya
propagado al sistema de conduccin; en algunos casos, esta pro-
pagacin puede progresar hacia el bloqueo total del corazn.
En el caso 7.1, se prolong el intervalo PR y, por tanto, este
paciente desarroll despus un bloqueo total del corazn.
Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al mio-
cardio cuando se liberan mbolos a partir de las vegetaciones
en las cspides coronarias hacia las arterias coronarias.

Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespec-
ca. El caso 7.1 tena muchos hallazgos de laboratorio tpicos
de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad
crnica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una mor-
fologa de glbulos rojos normocrmicos, normocticos, un
hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unin del hierro
caracterizan esta forma de anemia. El conteo perifrico de
leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo perifrico
elevado de WBC debera hacer surgir la posibilidad de un abs-
ceso miocrdico u otro foco de infeccin extravascular. Con
frecuencia tambin se encuentra leucocitosis en los pacientes
con endocarditis bacteriana aguda. El ndice de sedimentacin
de eritrocitos, y la medicin de in amacin crnica, casi siem-
pre estn elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglo-
binopatas que tienen un ndice bajo de sedimentacin de
glbulos rojos falso, el encontrar un ndice de sedimentacin
normal excluye el diagnstico de endocarditis infecciosa. En
casi todos los casos, tambin est elevada la protena C-reac-
tiva, otro marcador in amatorio. Se detecta un factor reuma-
toide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran
globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos.
Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos,
Diagnstico

HEMOCULTIVOS
Los hemocultivos representan una prueba crtica para realizar
el diagnstico de endocarditis infecciosa. Comparada con la
mayor parte de las infecciones tistulares (como la neumona
y la pielonefritis), que tienen como resultado una liberacin
Cantidad de bacteremia en IE
Absceso
Endocarditis
Tiempo (h)
Figura 7.2. Concentracin de bacterias en el torrente
sanguneo al paso del tiempo en la endocarditis infecciosa
en comparacin con la bacteremia provocada por otras
infecciones.
M
i
c
r
o
o
r
g
a
n
i
s
m
o
s
/
m
l

PUNTOS CLAVE

Sobre los hallazgos de laboratorio
en la endocarditis infecciosa

1. En la mayora de los pacientes se encuentra anemia
de enfermedad crnica.
2. El conteo perifrico de glbulos blancos es normal, a
menos que haya un absceso miocrdico o una enfer-
medad aguda.
3. Las manifestaciones de la antigenemia crnica se
parecen al trastorno de tejido conectivo:
a) ndice elevado de sedimentacin y de protena
C-reactiva.
b) Factor reumatoide positivo.
c) Inmunoglobulinas, crioglobulinas y complejos
inmunes elevados.
d) Complemento disminuido.
e) Hematuria y proteinuria.
4. Tal vez la radiografa torcica sea anormal:
a) Lesiones circulares, parecidas a una bala de can
en la endocarditis emblica del lado derecho.
b) Patrn de edema pulmonar secundario a la insufi-
ciencia cardaca congestiva.
5. Se debe monitorear el electrocardiograma de cerca;
los defectos de conduccin pueden progresar hasta
el bloqueo cardaco completo.

intermitente de un gran nmero de bacterias hacia la sangre,
la endocarditis infecciosa se relaciona con una bacteremia de
nivel bajo constante ( gura 7.2). La vegetacin es como una

cpsula de tiempo que libera constantemente pequeas canti-
dades de bacterias hacia el torrente sanguneo. Este estmulo
antignico constante es el responsable de las quejas reumticas y
de los mltiples marcadores anormales en sangre relaciona-
dos con la endocarditis infecciosa.

Para documentar la presencia de una bacteremia cons-

tante, se deben extraer muestras de sangre para cultivo por

lo menos con 15 minutos de diferencia. En pacientes en que

se sospecha que padecen endocarditis infecciosa subaguda, se

recomiendan tres hemocultivos durante las primeras 24 horas.

En estos pacientes, se deben aplazar los antibiticos hasta que
se con rme que los hemocultivos son positivos, porque la
administracin hasta de una sola dosis de antibiticos puede
reducir el nmero de bacterias en el torrente sanguneo a nive-
les indetectables y evitar la identi cacin del patgeno. Sin
embargo, si el paciente tiene una enfermedad aguda, se deben
extraer tres muestras para cultivo en 45 minutos, e iniciar la
terapia emprica inmediatamente despus.
Debido a que el nmero de bacterias en la sangre suele ser
bajo (casi 100/ml), se debe inocular un mnimo de 10 ml de
sangre en cada hemocultivo. Los volmenes ms bajos reducen
el alcance y pueden ser responsables de muchos de los casos de
cultivo negativo. Por lo general, se retienen los hemocultivos en
el laboratorio de microbiologa por 7 das y despus se descartan
si son negativos. Sin embargo, si se sospecha la presencia de un
miembro del grupo HACEK de lento crecimiento, se debe
alertar al laboratorio para que retenga los hemocultivos por
4 semanas y para que se hagan subcultivos de la muestras en

es preferible para investigar la endocarditis por vlvula pros-
ttica. Cuando se acompaa de una ultrasonografa Doppler
color, la ecocardiografa puede valorar la funcin valvular, la
contractilidad miocrdica y el volumen de cmara (informa-
cin vital para decidir sobre la intervencin quirrgica).
CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS
agar chocolate en 5% de CO
2
. Si se sospecha de estreptococos

nutricionalmente de cientes, se necesitan agregar nutrientes
espec cos al medio de cultivo de sangre.
El diagnstico de nitivo de la endocarditis infecciosa en ausen-
cia de una histopatologa de tejido valvular o un cultivo suele
ser difcil, y muchos investigadores de esta enfermedad han
sido asediados con las diferencias en la de nicin clnica de
la endocarditis infecciosa. Se han establecido criterios clnicos
que permiten clasi car los casos como de nitivos y
posibles (cuadro 7.3). Usando los criterios de Duke modi
cados, el hallazgo de dos criterios principales, o un criterio
principal y tres secundarios, o de cinco criterios secundarios
clasi ca con un caso de endocarditis infecciosa de nitiva. El
hallazgo de un criterio principal y uno secundario, o de tres
criterios secundarios, clasi ca como un caso de posible
endocarditis infecciosa.
La sensibilidad de los hemocultivos es excelente, se estima

que el alcance es de 85 a 95% en el primer cultivo de sangre y
mejora a 95 o 100% con un segundo cultivo de sangre. El ter-
cer cultivo de sangre se extrae, sobre todo, para documentar la
constancia de la bacteremia; la sensibilidad general no mejora de
manera importante. La administracin de antibiticos durante
las 2 semanas de hemocultivos disminuye la sensibilidad y los
pacientes que han recibido antibiticos con frecuencia requie-
ren mltiples hemocultivos a lo largo de varios das o semanas
para identi car la causa de la enfermedad.
ECOCARDIOGRAFA
La ecocardiografa es la otra prueba esencial que deben reci-
bir todos los pacientes que se sospeche tienen endocarditis
infecciosa. La ecocardiografa transtorcica (TTE) es relativa-
mente insensible (44 a 63%) para detectar las vegetaciones en
comparacin con la ecocardiografa transesofgica (TEE: 94 a
100% de sensibilidad), la cual puede detectar vegetaciones
menores de 3 mm. Comparada con la TTE, la TEE detecta
con mayor facilidad la extensin extravalvular de la infeccin
(87% en comparacin con 28% de sensibilidad); y visualiza
de forma ms precisa las perforaciones de vlvula (95% en
comparacin con 45% de sensibilidad). Una TEE tambin
Complicaciones

En la era antibitica moderna, siguen siendo comunes las
complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa,
casi 60% de los pacientes experimenta una complicacin;
25%, dos, y 8%, tres o ms complicaciones.

COMPLICACIONES CARDACAS
Las complicaciones que afectan al corazn son ms fre-
cuentes, se presentan en una tercera parte a la mitad de los
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de endocarditis infecciosa

1. Los hemocultivos documentan bacteremia constante
con un patgeno relacionado con la endocarditis:
a) Hemocultivos espaciados por al menos 15 minu-
tos, tres durante 24 horas para la endocarditis bac-
teriana subaguda.
b) Se necesita agregar grandes volmenes de sangre
(por lo menos 10 ml) a los envases de cultivo anti-
bitico.
c) Los hemocultivos son negativos por al menos 7
das despus de que se da el antibitico.
2. Documentacin de la afectacin endocrdica [la eco-
cardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que
la ecocardiografa transtorcica]; siempre se prefiere
la TEE en la endocarditis por vlvula prosttica.
3. Los criterios de Duke son tiles para realizar un diag-
nstico clnico de endocarditis infecciosa en ausencia
de tejido patolgico.

Cuadro 7.3. Criterios de Duke modificados para el diagnstico de la endocarditis bacteriana
TEE = ecocardiografa transesofgica; TTE = ecocardiografa transtorcica; IgG = inmunoglobulina G.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the de Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis.
2000; 30:633-638
pacientes. La insu ciencia cardaca congestiva es la compli-
cacin ms comn que conduce a la intervencin quirr-
gica. La destruccin de las valvas de una vlvula provoca
regurgitacin. Con menos frecuencia, las vegetaciones se
vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de ujo de
salida y causan estenosis. La extensin perivalvular de la
infeccin tambin requiere intervencin quirrgica. Esta
complicacin es ms comn con la enfermedad de la vl-
vula artica y la propagacin a partir del anillo valvular
artico hacia el sistema de conduccin adyacente puede
provocar un bloqueo en el corazn. Se debe sospechar esta
complicacin en el paciente con endocarditis infecciosa
con leucocitosis perifrica, ebre persistente mientras est
bajo los antibiticos apropiados o un tiempo anormal de
conduccin en el electrocardiograma. El eco transesof-
gico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo
esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la
vlvula artica. Algunas complicaciones menos comunes
incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio.
MBOLOS SISTMICOS
riolas en todo el cuerpo. Con facilidad, se liberan pequeos
mbolos en todos los casos de endocarditis, pero slo son
sintomticos en una sexta a una tercera parte de los pacien-
tes. Los pacientes con vegetaciones grandes (que exceden los
10 mm) y en vegetaciones en la valva anterior de la vlvula
mitral estn en mayor riesgo de mbolos sistmicos. Debido a
que el tronco braquioceflico derecho (arteria innominada) es
el primer vaso que se rami ca a partir del arco artico ascen-
dente, los mbolos tienen una mayor probabilidad de pasar a
travs de ese vaso y hacia la arteria cartida interna derecha.
La segunda rami cacin que se deriva del arco artico es la

arteria cartida comn izquierda, y la probabilidad de que los

mbolos entren en este vaso es mayor. Estas consideraciones

anatmicas tal vez sean las responsables de que dos terceras

partes de los mbolos izquierdos en el lado derecho del cora-

zn se alojen en el sistema nervioso central. Adems de los

d cit neurolgicos sbitos, los pacientes pueden experimen-

tar isquemia en extremidades e infarto esplnico y renal.

Los pacientes con endocarditis del lado derecho con

frecuencia desarrollan mbolos pulmonares recurrentes.

Los mbolos sintomticos se presentan con ms frecuencia

en pacientes con S. aureus y endocarditis mictica y en

pacientes infectados con microorganismos de lento creci-

miento como los del grupo HACEK. La terapia antibitica

Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetacin (que
constan de una acumulacin de plaquetas, brina y bacterias
que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte-
Endocarditis infecciosa Posible endocarditis
Criterios principales Criterios secundarios definitiva infecciosa
1. Dos hemocultivos separados,
ambos positivos para los
microorganismos tpicos rela-
cionados con la endocarditis,
incluidos Staphylococcus aureus
o hemocultivos persistente-
mente positivos (dos ms de
12 horas de diferencia, o tres,
o la mayor parte de ms de
cuatro, durante 1 hora).

2. Evidencia de afectacin
endocrdica por medio de
un ecocardiograma positivo
(para pacientes con posible
endocarditis infecciosa, se
recomienda TEE), o un nuevo
soplo regurgitante

3. Serologa de fiebre Q positiva
(antifase 1IgG>1:800), o un
solo cultivo de sangre posi-
tivo para Coxiella burnetii
1. Cardiopata predisponente
2. Fiebre de 38C o ms
3. Fenmenos vasculares
4. Fenmenos inmunolgicos
5. Un solo cultivo sanguneo
con microorganismos tpicos
6. Criterios secundarios pre-
vios de sospecha de una
lesin en la TTE eliminados

2 criterios principales, o 1 crite-
rio principal y 3 secundarios,
o 5 criterios secundarios

1 criterio principal y 1 secunda-
rio, o 3 criterios secundarios

se relaciona con los cambios brticos en la vegetacin
y despus de 2 semanas de terapia, se reduce de manera
notable el riesgo de mbolos.
ANEURISMAS MICTICOS
Los mbolos infecciosos se pueden alojar en las bifurcacio-
nes arteriales, donde obstruyen los vasos vasculares o todo
el lumen del vaso, daando la capa muscular del vaso.
La presin arterial sistmica produce una dilatacin de
la pared debilitada del vaso y la formacin de un aneu-
risma. Los aneurismas se encuentran con ms frecuencia
en la arteria cerebral media, la aorta abdominal y las arte-
rias mesentricas. En ocasiones, estos aneurismas pueden
reventarse, lo que produce una hemorragia intracerebral o
intraabdominal. Debido al mayor riesgo de hemorragia, se
debe evitar la anticoagulacin en pacientes con endocardi-
tis infecciosa. Los aneurismas micticos se encuentran con
ms frecuencia en la endocarditis por S. aureus.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Las complicaciones que se presentan en el sistema nervioso
central son las segundas en frecuencia slo en las complica-
ciones cardacas, se observan en 25 a 35% de los pacientes.
Adems de los eventos vasculares emblicos y la hemorragia
intracerebral, los pacientes pueden desarrollar encefalopa-
ta, meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. En el
pasado, el desarrollo de un d cit neurolgico se consideraba
una contraindicacin para la ciruga cardaca. Las experien-
cias ms recientes indican que la ciruga durante la primera
semana del evento neurolgico no se acompaa de un detri-
mento de los d cit neurolgicos.
COMPLICACIONES RENALES
Se puede desarrollar una insu ciencia renal signi cativa
(creatinina en sangre por arriba de 2 mg/dl) en hasta una
tercera parte de los pacientes, la probabilidad de esta
complicacin es ms alta en los pacientes de edad avanzada y
en aquellos con trombocitopenia. La disfuncin renal puede
ser producto de una glomerulonefritis de complejo inmune,
mbolos renales y nefritis intersticial inducida por
medicamentos. La glomerulonefritis es el resultado de una
sedimentacin de complejo inmune en la base de las
membranas de los glomrulos, lo que tiene como resultado
cambios microscpicos de la enfermedad
membranoproliferativa. El urianlisis revela hematuria y una
proteinuria leve. Se observan cilindros de glbulos rojos en la
glomerulonefritis, mas no en la nefritis intersticial. La glomeru-
lonefritis suele mejorar de prisa con la terapia antibitica.
estn protegidas de la ingestin neutr los por medio del
recubrimiento denso de brina en la vegetacin, se requieren
antibiticos bactericidas para curar esta infeccin. Para dise-
ar el rgimen ms efectivo, se deben determinar los niveles
bactericidas mnimos para mltiples antibiticos y se deben
probar combinaciones de estos antibiticos con respecto a la
sinergia (consltese el captulo 1). El objetivo es alcanzar nive-
les letales en sangre de 1:8 a 1:32, estos niveles de actividad
fatal se han relacionado con la cura.
Un segundo principio importante de la terapia anti-
bitica es que se requiere un tratamiento prolongado. Las
concentraciones de bacterias en la vegetacin son altas y un
porcentaje signi cativo de las bacterias hacen ms lento su
metabolismo y detienen activamente su divisin por pero-
dos signi cativos. Estas condiciones evitan la esterilizacin
inmediata por medio de antibiticos letales que requieren
crecimiento bacteriano activo para su accin (penicilinas,
cefalosporinas y antibiticos glucopptidos). Para evitar la
recada, casi todos los regmenes curativos se continan por
4 a 6 semanas. Una excepcin es la endocarditis bacteriana
subaguda sin complicaciones provocada por especies de S.
Tratamiento
ANTIBITICOS
Siempre que sea posible, la terapia antibitica de la endocar-
ditis infecciosa subaguda se debe basar en las sensibilidades
antibiticas del microorganismo u microorganismos agresores
(el cuadro 7.4 enlista las dosis). Debido a que las bacterias
PUNTOS CLAVE

Sobre las complicaciones relacionadas
con la endocarditis infecciosa

1. Se presentan complicaciones cardacas en hasta la
mitad de los pacientes:
a) Insuficiencia cardaca congestiva
b) Absceso miocrdico (enfermedad artica relacio-
nada con defectos de conduccin)
c) Infarto al miocardio (una complicacin poco
comn en la enfermedad artica)
2. Dos terceras partes de los mbolos sistmicos se van
a la corteza cerebral.
3. Pueden surgir complicaciones neurolgicas a partir
de los mbolos:
a) Evento vascular emblico (ms comn con Sta-
phylococcus aureus, hongos y microorganismos
de grupo HACEK)
b) Aneurismas micticos (ms comunes con la infec-
cin por S. aureus)
c) Encefalopata, meningitis y absceso cerebral
4. Las complicaciones renales son posibles:
a) Glomerulonefritis membranoproliferativa como
resultado de la sedimentacin del complejo
inmune
b) Nefritis intersticial
c) Dao emblico

Cuadro 7.4. Terapia antibitica para la endocarditis infecciosa
Aguda-emprica
Vancomicina, ms 30 mg/kg IV c/24 h,
divididos c/12 h
Vancomicina ms lenta y letal;
siempre que sea posible
sese una opcin
ampicilina, ms 12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h gentamicina
Cultivo-negativo
Ampicilina, ms 12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
Prosttica-emprica
Vancomicina, ms
gentamicina, ms
rifampicina
1 g IV c/12 h
1 mg/kg IV c/8 h
600 mg PO c/24 h
Duracin 6 a 8 semanas
Duracin 2 semanas
Streptococcus viridans
Penicilina G o Primera lnea Curso corto si no hay complicaciones.
sese una prueba de sensibilidad para
determinar el mejor rgimen
Duracin 2 semanas
24 10
6
U IV c/24 h
a
o
divididos c/4 h
Ampicilina, ms
gentamicina
12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h o
3 mg/kg c/24 h
Duracin 2 semanas
Ceftriaxona, ms
gentamicina
Vancomicina
2 g IV c/24 h
1 mg/kg IV c/8 h
30 mg/kg IV c/12 h
Alternativa Curso corto si no hay complicaciones;
duracin 2 semanas para ambos
Para el paciente alrgico a la penicilina;
duracin 4 semanas
Alternativa
Enterococcus
Ampicilina o 12 g IV c/24 h, Primera lnea La recada es comn en ausencia de
gentamicina; sese una prueba
de sensibilidad para determinar
el mejor rgimen
divididos c/4 h
Penicilina G, ms 24 10
6
U IV c/24 h o
divididos c/4 h
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)
Nafcilina u 12 g c/24 h
a
o Primera lnea El agregar gentamicina puede acortar
la bacteremia, pero no tiene efecto
sobre
el resultado final; duracin
6 semanas (cualquiera)
Para las reacciones no
anafilcticas a la penicilina
Oxacilina,
con o sin
gentamicina
Cefazolina,
con o sin
gentamicina
divididos c/4 h
3 mg/kg IV c/24 h
2 g IV c/8h
duracin de 6 semanas
3 mg/kg IV c/24 h
Duracin de 3 a 5 das
Segunda lnea
Duracin de 3 a 5 das
(Contina)
Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
(duracin de 4 a 6 semanas,
a menos que se indique
lo contrario)

Cuadro 7.4. (Continuacin)
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Vancomicina 30 mg/kg IV c/24 h,
divididos c/12 h
Primera lnea Respuesta lenta; duracin
6 semanas
Daptomicina 6 mg/kg IV c/24 h Primera lnea Resultado comparable al
de la vancomicina.
(tricuspide)
Nafcilina u 12 g IV c/24 h
a
o Primera lnea Curso corto efectivo si no hay
lesiones metastsicas
y MSSA; duracin 2 semanas
Duracin 6 semanas
Oxacilina, ms
gentamicina
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h
Ciprofloxacino, ms
rifampicina
750 mg PO c/12 h
300 mg PO c/12 h
Segunda lnea Puede ser efectivo en MSSA;
duracin 4 semanas
Duracin 4 semanas
Basado en los lineamientos de la American Heart Association 2005.
viridans. La combinacin de penicilina G y gentamicina es

estos agentes con frecuencia son equivalentes teraputica-

sinrgica y se relaciona con una eliminacin ms rpida de

mente a las penicilinas semisintticas. Los antibiticos -lac-

las bacterias en vegetaciones. La terapia de combinacin
durante 2 semanas tiene como resultado ndices de cura
tmicos se pre eren por sobre la vancomicina debido a que

sta es menos rpida y se han informado ndices de falla
de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con
vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a
la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis.
En el paciente alrgico a la penicilina con endocarditis por S.
aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente
la desensibilizacin a la -lactamasa. En los pacientes con
endocarditis enteroccica, las cefalosporinas no son efectivas
y no deben usarse. Se pre eren dosis mximas de penicilina
o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta
combinacin se recomienda para el curso completo de la te-
rapia. Sin embargo, en una serie se observaron ndices de cura
comparables cuando se administraba gentamicina durante las
2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada
con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente
alrgico a la penicilina. Con excepcin de la infeccin sin
complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar
el tratamiento antibitico por 4 a 6 semanas.
La terapia antibitica para la endocarditis por vlvula
prosttica es un reto muy difcil. La sedimentacin de bio-
pelcula en el material prosttico hacen que la cura con un
solo antibitico sea difcil, y la vlvula con frecuencia debe
ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por
vlvula prosttica de aparicin tarda provocada por un
microorganismo muy sensible a los antibiticos pueden
curarse por medio del tratamiento antibitico solo. En los
similares a aquellos con penicilina sola por 4 semanas. Un

tratamiento de 2 semanas de ceftriaxona y gentamicina
alcanza resultados comparables. Se debe ajustar la dosis de
gentamicina para mantener niveles pico en sangre de 3 g/ml,
la concentracin requerida para alcanzar sinergia.
En la endocarditis bacteriana aguda, la terapia antibi-
tica emprica intravenosa debe iniciarse inmediatamente
despus de que se han extrado tres muestras de sangre para
cultivo. Se recomienda la combinacin de vancomicina,
ampicilina y gentamicina para cubrir los patgenos ms
probables (S. aureus, incluidos MRSA; S. pneumoniae y
enterococos), dependiendo de los resultados de los cul-
tivos. La terapia emprica para la endocarditis bacteriana
subaguda con cultivos negativos debe incluir ampicilina y
gentamicina para cubrir los enterococos, el grupo HACEK
y los estreptococos nutricionalmente de cientes.
El cuadro 7.4 esquematiza los regmenes para cada causa

bacteriana espec ca de endocarditis. Siempre que sea posible,
se pre ere un rgimen sinergtico que consiste en un antibi-
tico -lactmico y un aminoglucsido. Una excepcin a esta

regla es S. aureus. La terapia combinada con nafcilina u oxa-

cilina y gentamicina puede acortar la duracin de los hemo-
cultivos positivos, pero no ha mostrado mejorar los ndices de
mortalidad y la cura en general y, por tanto, no se recomienda
la terapia antibitica dual. Exceptuando la ceftazidima, las
concentraciones inhibitorias mnimas (MIC) para las cefalos-
porinas se correlacionan bien con la respuesta teraputica y
pacientes con esta lococos coagulasa negativos, se pre
e- re una combinacin de vancomicina intravenosa (1 g
dos
(duracin de 4 a 6 semanas, a menos
que se indique lo contrario)

En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, se debe
consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco en el curso
temprano de la enfermedad. La decisin de operar suele ser
compleja y el tiempo apropiado de la ciruga debe balan-
cear el riesgo de complicaciones progresivas con el riesgo de
morbilidad y mortalidad intraoperatoria y postperatoria. Las
siguientes son algunas de las indicaciones para la ciruga:
1. CHF moderada a grave. La insuficiencia cardaca

congestiva es la indicacin ms frecuente para la ciru-

ga. Un retraso en la ciruga con frecuencia tiene como

resultado un desenlace fatal de disfuncin ventricu-
lar izquierda irreversible. En pacientes con CHF, la
muerte puede ser muy repentina.
Ms de un mbolo sistmico. La capacidad para
predecir la probabilidad de mbolos recurrentes por
medio de la ecocardiografa es cuestionable. En algu-
nos estudios, se encontr que las vegetaciones grandes
(que excedan los 10 mm de dimetro) y las vegetacio-
nes en la valva anterior de la vlvula mitral tenan una
mayor probabilidad de embolizarse.
Infeccin descontrolada. S. aureus es uno de los patge-
nos ms comunes que producen hemocultivos positivos.
Siempre deben excluirse los focos extravasculares de infec-
cin antes de considerar una intervencin quirrgica.
Microorganismos resistentes o infeccin mictica.
La mortalidad de la endocarditis mictica se acerca a

90% y exceptuando el caso poco comn de Candida

albicans, no se han obtenido curas por medio de la

terapia mdica por s sola.

2.
3.
4.
veces al da y rifampicina (300 mg tres veces al da) por
ms de 6 semanas, adems de gentamicina (1 mg/kg tres
veces al da) por dos semanas, para el tratamiento para las
cepas resistentes a la meticilina. Para las cepas sensibles a
la meticilina, se debe sustituir la nafcilina u oxacilina (2 g
cada cuatro horas) por vancomicina.
Las personas que abusan de drogas intravenosas con
endocarditis sin complicaciones de la vlvula tricspide por
S. aureus pueden ser tratadas con nafcilina u oxacilina intra-
venosa por 2 semanas (2 g cada cuatro horas) combinada
con tobramicina (1 mg/kg tres veces al da). Este rgimen
abreviado no se recomienda en los pacientes positivos a anti-
cuerpos VIH. Un rgimen oral de cipro oxacino (750 mg
dos veces al da) y rifampicina (300 mg dos veces al da) por
4 semanas tambin ha probado ser efectivo, a menos que la
cepa de S. aureus sea sensible al cipro oxacino.
CIRUGA
La terapia mdica por s sola no suele ser curativa, sobre
todo en la endocarditis por vlvula prosttica. En un por-
centaje signi cativo de pacientes, la escisin quirrgica de
la vlvula infectada o el desbridamiento de las vegetaciones
aumenta en gran medida la probabilidad de supervivencia.
Como consecuencia de esto, en aos recientes se ha redu-
cido el umbral para la ciruga.
PUNTOS CLAVE

Sobre la ciruga para la endocarditis infecciosa

1. El umbral para la ciruga debe ser bajo; esto aumenta
la probabilidad de cura.
2. Se debe consultar a un cardilogo o un cirujano car-
daco de forma temprana.
3. Las indicaciones para ciruga incluyen
a) insuficiencia cardaca congestiva moderada a
grave. La ciruga temprana reduce la mortalidad
intraoperatoria y posoperatoria.
b) ms de 1 mbolo sistmico.
c) infeccin descontrolada.
d) bacterias resistentes o un patgeno mictico.
e) fuga perivalvular o absceso miocrdico.
4. Los dficit neurolgicos no son una contraindicacin
absoluta para la ciruga.
5. Ni los hemocultivos positivos en el momento de la
ciruga, ni los cultivos de vlvula positivos se han rela-
cionado con un aumento del riesgo de recada.
PUNTOS CLAVE

Sobre la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa

1. Se deben usar antibiticos virales y se debe prolongar
la terapia.
a) Terapia por 4 a 6 semanas (excepto la infeccin por
Streptococcus viridans sin complicaciones, en las que
la penicilina o ceftriaxona combinada con gentami-
cina de dosis baja por 2 semanas es efectiva).
b) La terapia debe guiarse por la concentracin inhi-
bitoria mnima y las pruebas de sinergia.
c) No se ha probado que la terapia sinrgica sea ben-
fica para la infeccin por Staphylococcus aureus.
2. Siempre que sea posible, se prefieren los antibiticos
-lactmicos por sobre la vancomicina.
3. Los antibiticos por s solos rara vez esterilizan las
vlvulas prostticas. Se tiene un poco de xito con
los estafilococos coagulasa negativos usando vanco-
micina, gentamicina y rifampicina.
4. En la endocarditis tricspide,
a) la nafcilina u oxacilina ms gentamicina por 2
semanas es efectiva, excepto en los pacientes
infectados con VIH.
b) tambin puede ser efectivo el ciprofloxacino oral
ms rifampicina por 4 semanas.


LMINA A COLOR 1
Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin de
fluorescencia muestra las lesiones dendrticas
corneales tpicas del herpes simple.
Figura 4.2B. Neumona neumoccica. La tincin de
Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae.
Obsrvese que los cocos van hacia un solo punto,
explicando el trmino forma de lanceta.
Figura 4.3B. Neumona por Staphylococcus aureus. La
tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos
en costras o ttradas.
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos
redondos tpicos son provocados por una diseminacin al
flujo sanguneo.
A B
Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis
infecciosa. A. Petequia conjuntival. B. Hemorragia tipo
astilla en las uas: se observan varias petequias en ambos
dedos.
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha
de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de
esos microorganismos.

LMINA A COLOR 2
Figura 7.1C. Fenmenos emblicos en la endocarditis
infecciosa. Ndulos de Osler
Figura 10.2B. Mionecrosis por Clostridia. La tincin de
Gram del lquido caf obtenido a partir de la mpula
grande en el brazo del paciente del caso 10.3. Obsrvense
los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia
de clulas inflamatorias.
Figura 7.1D.
Fenmenos emblicos
en la endocarditis
infecciosa. Lesiones
de Janeway: lesiones
hemorrgicas
indoloras
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la erite-
matosis oscura al centro.
Figura 10.2A. Mionecrosis por Clostridia. Paciente del
caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La
piel sobre el brazo y el hombro izquierdos tiene una apa-
riencia caf-rojiza.
Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con
anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por
Anaplasma phagocytophilum.

LMINA A COLOR 3

Figura 14.1B.
ntrax pulmonar
con diseminacin
a las meninges. La
tincin de Gram
del lquido
cefalorraqudeo
muestra
bastoncillos
grampositivos con
forma de furgn.
Figura 14.3B. Viruela. Vista de las lesiones individuales
elevadas en la piel.
Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra
y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das.
Figura 17.1. Sndrome retroviral agudo con serocon-
versin B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes.
C. Mculas en el pecho. D. Ulceracin en la cavidad oral
(flecha).
Figura 14.3A. Viruela. Un adulto con lesiones graves en
la piel.

LMINA A COLOR 4
Figura 17.4C. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. Leu-
coplaquia oral.
Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi. A. Lesiones maculares
en el paladar. B. Lesin en la piel con apariencia de tumor.
C. Lesiones faciales incluidas las de la punta de la nariz.
Figura 17.5. Infecciones del grupo del herpesvirus.
A. Virus del herpes simple 1. Lesiones periorales crnicas.
B. lcera en el glteo debido a virus del herpes simple 2.
C. Retinitis por citomegalovirus. Izquierda: lesiones
iniciales, muestran un recubrimiento perivascular. Derecha:
lesiones posteriores, muestran necrosis y hemorragia.
Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA.
A. Candidiasis bucal que afecta el paladar blando y duro.
B. Candidiasis de la lengua
5. Absceso perivalvular/miocrdico. Excepto por los
abscesos muy pequeos, estas lesiones suelen hacerse
ms grandes bajo terapia mdica y requieren el desbri-
damiento y la reparacin quirrgica.
Como se analiz antes en Complicaciones neurolgi-
cas , un d cit neurolgico focal no es una
contraindicacin absoluta para la ciruga. Siempre que sea
posible, se debe retrasar la ciruga hasta que los hemocultivos
sean negativos para reducir el riesgo de complicaciones
spticas intraopera- torias. Sin embargo, incluso al
establecer los hemocultivos en curso, la infeccin de una
nueva vlvula no es comn, sobre todo si el cirujano
desbrida con minuciosidad el sitio infectado. La recada
despus de la ciruga es poco comn (0.8%) y no se ha
mostrado que est relacionada con cultivos positivos de
sangre en el momento de la ciruga o con
cultivos positivos de vlvula. El identi car la causa bacte-

riana por medio de PCR de la infeccin tisular de la vlvula
es un mtodo experimental prometedor que debe hacer el
diagnstico y el tratamiento de la endocarditis bacteriana
con cultivo negativo ms precisos.
tticas (incluidos vlvulas bioprostticas y aloinjerto), ante-
cedentes de endocarditis, cardiopata ciantica congnita
compleja o derivaciones pulmonares sistmicas construidas
mediante ciruga.
Los procedimientos invasivos que garantizan la pro -
laxis incluyen:
Procedimientos dentales (las extracciones dentales y la
ciruga gingival conllevan el mayor riesgo).
Amigdalectoma y
adenoidectoma.

Procedimientos quirrgicos que impliquen la mucosa intes-
tinal o respiratoria.
El momento en que se da la pro laxis antibitica es
importante. El antibitico debe administrarse antes del
procedimiento y se debe medir el tiempo para que se alcan-
cen niveles pico en sangre al momento del procedimiento.
El cuadro 7.5 expone los agentes y los horarios sugeridos.
Pronstico
Los ndices de cura dependen del microorganismo afectado

y de la vlvula infectada. S. aureus sigue siendo un patgeno

muy virulento y sigue relacionndose con una mortalidad
de 50% en pacientes mayores de 50 aos. Los pacientes con
una vlvula artica infectada acompaada de regurgitacin

tambin tienen una mortalidad de 50%. Las infecciones
micticas y las infecciones con bacilos aerbicos gramne-
gativos se relacionan con malos desenlaces. El desarrollo de
una CHF o la aparicin de d cit neurolgicos se relacio-
nan con un peor pronstico. Los pacientes con endocarditis
temprana por vlvula prosttica con frecuencia tienen un
mal curso a pesar del reemplazo de la vlvula, con ndices
de cura que van desde 30 a 50%. La endocarditis tarda por
vlvula prosttica tiene un mejor resultado. En pacientes
con infeccin tarda por vlvula prosttica con especies de S.
viridans, se han alcanzado ndices de cura de 90% cuando la
terapia antibitica se acompaa con una ciruga y de 80%
si se da el tratamiento antibitico solo. Los pacientes con
INFECCIONES INTRAVASCULARES
RELACIONADAS CON CATTERES
endocarditis tarda por vlvula prosttica por S. epidermidis

se han curado 60% de las veces mdicamente y tienen un
ndice de cura de 70% cuando se combina el tratamiento
mdico con el reemplazo de vlvula.

Prevencin

La e cacia de la pro laxis para la endocarditis de vlvula
nativa nunca se ha probado. Como se establece en el cua-
dro 7.2, los individuos pueden experimentar mltiples
episodios de bacteremia transitoria todos los das y esta
exposicin acumulativa es mil veces mayor que un solo
procedimiento. Como consecuencia de estas preocupaciones,
la American Heart Association recomienda la pro laxis anti-
bitica solo para los pacientes de alto riesgo. Los pacientes
de alto riesgo se de nen como aquellos con vlvulas pros-
Una mujer blanca de 53 aos de edad es admitida al hos-
pital con quejas de temblores fuertes durante la infusin de
su solucin de hiperalimentacin. Haba estado recibiendo

CASO 7.2

POSIBLE GRAVEDAD

Puede amenazar la vida. Con frecuencia prolonga la esta-
da hospitalaria y puede complicarse por medio de lesiones
metastsicas y endocarditis bacteriana.
PUNTOS CLAVE

Sobre la profilaxis en la endocarditis infecciosa

1. No se ha probado la eficacia de la profilaxis; sin em-
bargo, se considera el cuidado estndar.
2. Adminstrese a pacientes de alto riesgo (vlvula pros-
ttica, endocarditis previa, cardiopata ciantica, deri-
vacin quirrgica) y de riesgo moderado (disfuncin
valvular reumtica y otras disfunciones valvulares
adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, desprendi-
miento de la vlvula mitral con regurgitacin).
3. Adminstrese a tiempo para alcanzar los niveles pico de
antibitico en el momento del procedimiento invasivo.

Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibiticos profilcticos en la endocarditis de vlvula nativa
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin oral)
No alrgicos a la
penicilina
Amoxicilina 2 g PO 1 hora antes del procedimiento
Alrgicos a la penicilina Clindamicina o
Cefalexina o cefadroxilo o
Azitromicina o
claritromicina
600 mg PO 1 hora antes del procedimiento
2 g PO 1 hora antes del procedimiento
500 mg PO 1 hora antes del procedimiento
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin parenteral)
No alrgicos a la penicilina Ampicilina 2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
Alrgicos a la penicilina Clindamicina o
Cefazolina
600 mg IV 30 minutos antes del procedimiento
1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
No se deben administrar cefalosporinas a
un paciente con antecedentes de reaccin inmediata
de hipersensibilidad a la penicilina
hiperalimentacin intravenosa por 16 aos para un sndrome
de evacuacin gstrica grave que le impeda la alimentacin
oral. Haba tenido muchas complicaciones a partir de sus
lneas intravenosas, incluidas obstrucciones venosas y bac-
teremia relacionada con las lneas, lo que requera que se le
hicieran 24 reemplazos de lneas. La ltima vez haba sido
admitida 6 meses antes con una infeccin por Enterobac-
ter cloacae de su catter intravascular y requiri que se le
removiera la lnea y cefepima intravenosa. En ese momento,
se le haba colocado un catter tnel en su vena subclavia
izquierda y haba estado bien hasta la tarde anterior a la
admisin. Mientras se administraba su solucin, desarroll
rigores y su temperatura se elev a 39.2C. Sigui experimen-
tando escalofros y desarroll una cefalea.
Al examen fsico, su temperatura fue de 38C y su pre-
sin sangunea de 136/50 mmHg. No se mostraba txica. Se
observ un soplo sistlico de eyeccin II/VI a lo largo del borde
esternal izquierdo (presente por aos). El sitio del catter no
estaba eritematoso o sensible. Dos hemocultivos fueron posi-
tivos para Escherichia coli. La muestra del catter se volvi
positiva en el cultivo 6 horas despus de ser extrada y una
muestra perifrica de sangre simultnea se volvi positiva en
el cultivo 5 horas despus (11 horas despus de extrada).
la piel del cuidador o como consecuencia de una infusin
contaminada. Con menos frecuencia, los catteres pueden
infectarse por medio de una propagacin hematgena provo-
cada por una infeccin primaria en otro sitio.
Una vez que las bacterias invaden la vaina de brina que
rodea el catter, generan una biopelcula que las protege del ata-
que de los neutr los. Este padecimiento hace que sea difcil la
esterilizacin por medio de antibiticos solos. El riesgo de infec-
cin es mayor para algunos dispositivos ms que para otros:
1. Catteres

a) Yugular interno > vena femoral vena > subclavio

b) No en tnel > en tnel

c) Venoso central insertado centralmente > central

insertado perifricamente

d) Puntas convencionales > puntas impregnadas de

plata

e) Hemodilisis > otros

Puertos y otros dispositivos

a) En tnel > totalmente implantados

b) Hiperalimentacin > infusin estndar

El intercambio regular de los catteres venosos centrales
2.
sobre alambre gua no reduce la incidencia de infeccin. De
hecho, el reinsertar un catter a travs de un sitio de infeccin
de tejido blando puede precipitar una bacteremia.
Epidemiologa y patognesis

Ocurren ms de 200000 infecciones del torrente sanguneo
nosocmicas al ao en Estados Unidos. Una gran proporcin
de estas infecciones estn relacionadas con dispositivos intra-
vasculares. Las bacterias infectan con ms frecuencia catteres
por medio de un recorrido subcutneo a lo largo del exterior
del catter hacia la vaina de brina que rodea el segmento
intravascular del catter. Las bacterias tambin pueden intro-
ducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catter desde
Los microorganismos con ms frecuencia relacionados
con la infeccin de dispositivo intravascular es la ora en
piel. Predominan los cocos grampositivos, siendo los esta -
lococos coagulasa negativos los ms comunes, seguidos por
S. aureus. Los esta lococos coagulasa negativos producen
un glucoclix que facilita la adherencia a los materiales
sintticos, como las puntas de catter.
Los enterococos y las corinebacterias son otros patgenoes
grampositivos comunes. Los bacilos gramnegativos son res-

Pacientes Agente Horario

alrededor del dispositivo intravascular es til, pero este
signo no siempre est presente. La ausencia de una fuente
alternativa de bacteremia siempre debe hacer surgir la
posibilidad de una infeccin por dispositivo intravascular.
Como se observ en el caso 7.2, el surgimiento abrupto
de escalofros o hipotensin durante la infusin de una
solucin a travs de un dispositivo, sugiere fuertemente
una infeccin relacionada con un catter o una contami-
nacin de la infusin. La resolucin rpida de los sntomas
despus de remover el dispositivo, adems de hemocultivos
positivos para esta lococos coagulasa negativos, corinebac-
teria o un hongo son otros hallazgos que sugieren un dis-
positivo intravascular infectado. Sin embargo, la ausencia
de estos hallazgos no excluye el diagnstico.
El diagnstico rpido puede obtenerse extrayendo 100 l
de sangre del catter mientras est colocado, sometiendo la
muestra a citospn, y llevando a cabo una tincin de Gram
y una de naranja de acridina. Sin embargo, este mtodo es
y el diagnstico de las infecciones
b) Los sntomas se resuelven al remover el catter
ponsables de hasta una tercera parte de las infecciones, siendo
Klebsiella pneumoniae, las especies de Enterobacter, E. coli, de
Pseudomonas, de Acinetobacter y las de Serratia las ms comu-
nes. Los hemocultivos positivos para Klebsiella, Citorobacter y
cepas no aeruginosas de Pseudomonas sugieren una infusin
contaminada.
Hoy en da los hongos son responsables de 20% de las
infecciones en catter venoso central, Candida albicans pre-
domina. Al igual que los esta lococos coagulasa negativos,
C. albicans es capaz de formar un glucoclix que facilita
la adherencia a los catteres. Los pacientes que estn reci-
biendo soluciones altas en glucosa para hiperalimentacin
estn en un riesgo muy alto para esta infeccin.
Manifestaciones clnicas y diagnstico

La presentacin clnica de la infeccin intravascular rela-
cionada con dispositivos no es espec ca, por lo general
afecta ebre, escalofros y malestar. El hallar
purulencia
PUNTOS CLAVE


intravasculares relacionadas con catteres

1. Los sntomas son inespecficos. Estos datos antece-
dentes son sugestivos:
a) Escalofros relacionados con la infusin.

intravenoso.
c) Los cultivos positivos de sangre para Staphylococcus
epidermidis, corinebacterias o Candida albicans.
2. La purulencia alrededor del sitio del catter propor-
ciona fuerte evidencia, pero este signo est ausente
en muchos casos.
3. La tincin de Gram de citospn o naranja de acridina
de la muestra de catter proporciona un diagnstico
rpido.
4. Los mtodos de rodamiento y ultrasonido se usan
para cuantificar las bacterias en la punta del catter.
No se recomiendan los cultivos de vigilancia.
5. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo de
forma simultnea del catter y de las venas perifricas.
a) El crecimiento bacteriano de la muestra del catter
5 a 10 veces mayor que el de la muestra perifrica
es cuantitativo para la infeccin de catter.
b) Un crecimiento bacteriano positivo a partir del
catter ms de 2 horas antes que el crecimiento
positivo en la muestra perifrica indica una infec-
cin del catter.
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa y la patognesis de las
infecciones intravasculares relacionadas con catteres

1. Las bacterias infectan los catteres de tres formas:
a) La flora oral emigra a lo largo de la ruta del catter
b) Se inyectan bacterias en el puerto
c) Se presenta una propagacin hematgena
2. La ubicacin y el tipo de catter afecta el riesgo de
infeccin.
3. El intercambio regular de los catteres venosos cen-
trales sobre los alambres gua no reduce la incidencia
de infeccin; esta tcnica no se recomienda, debido a
que puede precipitar bacteriemia.
4. Predominan los cosos grampositivos:
a) Los estafilococos coagulasa negativos son los ms
comunes, se adhieren a los catteres que usan
glucoclix
b) S. aureus
c) Enterococos
d) Corinebacterias
5. Los microorganismos gramnegativos son responsa-
bles de la tercera parte de las infecciones:
a) Especies de Enterobacter, Escherichia coli, Acineto-
bacter, Pseudomonas y Serratia.
b) Las especies de Klebsiella, Citrobacter o cepas no
aeruginosa de Pseudomonas se relacionan con
infusin contaminada.
6. Candida albicans tambin forma un glucoclix adhe-
rente; relacionado con soluciones altas en glucosa.
menos sensible que el cultivo de la punta del catter reti-
rada. Se recomiendan dos mtodos para analizar el catter.
El mtodo de rodamiento (el catter se rueda a travs de la
lmina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu
o ms); el mtodo de vrtex o ultrasonido (libera bacterias
en el medio lquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu
o ms). El mtodo de rodamiento detecta bacterias en la
super cie externa del catter; el mtodo de vrtex o ultra-
sonido tambin detecta bacterias del lumen. El mtodo de
ultrasonido es ms sensible, pero ms difcil de llevar a cabo
que el mtodo de rodamiento. El uso de catteres antibi-
ticos e impregnados con plata puede producir resultados
falsos negativos con estos mtodos. Se deben llevar a cabo
cultivos de las puntas del catter removido slo cuando se
sospeche de una infeccin en el ujo sanguneo relacionada
con un catter. No se recomienda el cultivo con vigilancia
de rutina de las puntas del catter removido.
Cuando se sospecha de una infeccin de un dispositivo
intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de prefe-
rencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catter
intravenoso y una o dos para las venas perifricas. Un cultivo
de sangre negativo de una muestra extrada de la lnea intra-
venosa es muy til para excluir el diagnstico de una infec-
cin en el torrente sanguneo relacionada con un catter. Un
cultivo positivo necesita la interpretacin clnica. Como en el
caso 7.2, cuando no se desea remover el catter, se recomienda
un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias
a partir de la muestra del catter de 5 a 10 veces mayores que
aquellos que se encuentran en las muestras perifricas sugiere
una infeccin relacionada con un catter.
Hay un mtodo ms prctico (usado en el caso 7.2) que
aprovecha el monitoreo continuo, colorimtrico y automati-
zado de los hemocultivos, que est disponible hoy en da en
casi todos los laboratorios clnicos de microbiologa. El tiempo
requerido para detectar bacterias en la muestra del catter se
compara con el tiempo que se requiere para la muestra peri-
frica. El detectar bacterias en la muestra del catter ms de 2
horas antes que en la muestra perifrica sugiere una infeccin
relacionada con un catter. En el caso 7.2, los antecedentes de
rigores durante la infusin intravenosa combinado con una
deteccin de bacterias en el cultivo del catter antes que en el
cultivo perifrico proporcione una evidencia fuerte de que la
infeccin se origin en el dispositivo intravascular.
despus de 48 horas y si el paciente est infectado con
patgenos virulentos y difciles de tratar (S. aureus, baci-
los gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa y
hongos). La bacteremia polimicrobiana sugiere una fuerte
contaminacin de la lnea y suele garantizar la remocin
del catter. Otras indicaciones para retirar el catter inclu-
yen la neutropenia, la infeccin del tnel o el bolsillo,
la cardiopata valvular o la endocarditis, la trombo ebitis
sptica o la presencia de abscesos metastsicos.
No se ha examinado la duracin de la terapia en los ensa-
yos con cuidado controlados. Suele continuarse la terapia por
2 semanas en la infeccin sin complicaciones. Para los pacien-
tes con esta lococos coagulasa negativos, el tratamiento de 5
a 7 das es su ciente si se remueve el catter, pero debe conti-
nuarse el tratamiento por un mnimo de 2 semanas si se deja
el catter colocado. En las infecciones sin complicaciones en
las que la bacteremia contina a pesar de que se remueve el
catter, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
En promedio, la mayor parte de las infecciones relacionadas
con catteres se tratan por 3 semanas. Debido a la incidencia
alta de recada, los hemocultivos de seguimiento son impor-
tantes si se dej la lnea en su lugar.
El ndice de rescate para los catteres de tnel puede

mejorarse si se llena el lumen del catter con concentra-

ciones farmacolgicas de antibitico (llamada terapia de

bloqueo antibitico ). Para las infecciones
grampositivas,

suele recomendarse vancomicina (25 mg en 5 ml de solu-

cin), y para los bacilos gramnegativos, el agente a elegir

es la gentamicina (5 mg en 5 ml). Este tratamiento expone

las bacterias a concentraciones muy altas de antibitico

que tiene ms probabilidades de penetrar la biopelcula. La

terapia de bloqueo antibitico es muy til en los catteres

de tnel, porque la infeccin relacionada con stos con fre-

cuencia se desarrolla dentro del lumen del catter. Se han

alcanzado ndices de cura que van de 60 a 80%.

Debido a la capacidad de S. aureus para pegarse a y des-

truir las vlvulas cardacas normales (70% de los casos de

endocarditis por S. aureus se presentan en vlvulas cardacas

que eran normales), la infeccin con este patgeno representa

un reto nico. La duracin de la terapia despus de retirar

adecuadamente el catter se gua mejor por medio de una

TEE. La presencia de vegetaciones valvulares en la TEE

garantiza 4 semanas de terapia; la ausencia de vegetaciones

en esta prueba permite terminar el tratamiento despus de

2 semanas sin riesgo signi cativo de recada. La terapia de
curso

corto debe considerarse slo en pacientes cuya ebre cede de

manera adecuada bajo la terapia antibitica o que no tienen

cardiopata valvular o un foco de infeccin extravascular.

En pacientes infectados con especies de Candida, se debe

remover el catter intravenoso. Debido al alto riesgo de

endoftalmitis por Candida (10 a 15%), el remover el cat-

ter debe acompaarse de una terapia antimictica en los

pacientes no tratados. Si se trata de una infeccin por C.

albicans sin complicaciones, el uconazol (400 mg
diarios

por ms de 14 das) es tan efectivo como la anfotericina

B y tiene una toxicidad mnima. Se garantiza la terapia

con anfotericina B sistmica (0.3 a 1 mg/kg diarios) en

Tratamiento
Se debe iniciar la terapia antibitica emprica despus de

obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda

la vancomicina para cubrir MRSA y para los esta loco-
cos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el
paciente gravemente enfermo o con de ciencias inmuni-
tarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos
gramnegativos con una cefalosporina antiseudomnica de
tercera (ceftazidima) o cuarta generacin (cefepima). En
el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inme-
diato el catter. Tambin se debe remover el catter si la
ebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos
Se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis

(in amacin del corazn), debido a que casi todos los
casos son asintomticos. Se ha estimado que 1 a 5% de
las enfermedades virales sistmicas tiene afectacin mio-
crdica. Los hombres jvenes tienen mayor riesgo de una
miocarditis grave, adems de las mujeres embarazadas, los
neonatos y los pacientes con de ciencias inmunitarias.

Causas y patognesis
Los virus son la principal causa de miocarditis y se ha identi -

cado una causa espec ca por medio de PCR en casi 40% de

los pacientes con miocarditis. Se detectan con ms frecuencia
adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus), pero
tambin hay muchos otros virus afectados, incluidos el cito-
megalovirus y el virus Epstein-Barr, el virus de la varicela, los
virus de las paperas, la gripe y Vaccinia (tras la vacuna para
la viruela). Los pacientes con infeccin asintomtica por VIH
tienen una incidencia alta de miocarditis (1.6% anual).
Muchas bacterias tambin estn afectadas como causas
de miocarditis, incluidas las especies de Legionella y Chla-
mydia. Las espiroquetas pueden invadir el corazn y los
pacientes con enfermedad de Lyme pueden presentar arrit-
mias cardacas (consltese el captulo 13). Las infecciones
micticas graves diseminadas pueden tener como resultado
miocarditis. Tambin hay parsitos afectados: Trypanosoma
cruzi ataca el corazn en 30% de los pacientes con enferme-
dad de Chagas y la infestacin fuerte con Trichinella puede
provocar miocarditis fatal (consltese el captulo 12).
Los virus invaden directamente los miocitos y produ-

cen un dao directo en las clulas infectadas. La respuesta
inmune a la infeccin tambin produce citotoxicidad.
Predominan las clulas T en la in ltracin de miocitos,
acompaadas de macrfagos y clulas B. Con frecuencia se
detectan autoanticuerpos circulando dirigidos directamente
contra la mitocondria y las protenas contrctiles. Tambin
se han afectado a las citocinas y los radicales libres de ox-
geno como contribuyentes al dao mioctico. El ejercicio
forzado, el embarazo, el uso de agentes antiin amatorios
esteroides o no esteroides, el consumo de etanol y las de -
ciencias nutricionales se han afectado como factores que
predisponen a la miocarditis sintomtica.

Manifestaciones clnicas, diagnstico
y tratamiento
El ritmo de la enfermedad y los sntomas varan en gran
medida de paciente a paciente. Algunos pacientes experi-
mentan una enfermedad parecida a un resfriado que puede
acompaarse de un dolor en pecho cuando est afectado el
pericardio. Otros pacientes presentan arritmias o signos y
sntomas de una CHF del lado derecho e izquierdo. La dila-
tacin ventricular izquierda puede llevar a la expansin del
anillo de la vlvula mitral y a un soplo mitral regurgitante.
Las enzimas cardacas estn elevadas en algunos casos.
Los niveles de anticuerpos de creatinina cinasa estn elevados
slo en 5% de los casos y la troponina cardaca I en 34%.
La elevacin se detecta con ms frecuencia el primer mes de
presencia de una fungemia resultante de otras cepas ms
resistentes, como C. krusei, hemocultivos positivos prolon-
gados, quejas sistmicas graves o neutropenia.

MIOCARDITIS

POSIBLE GRAVEDAD

La miocarditis fulminante puede ser fatal o puede llevar
a la CHF crnica. Casi todos los casos son autolimitantes y
les sigue una recuperacin total.
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de las infecciones
intravasculares relacionadas con catteres

1. Se debe remover el catter si
a) el paciente est gravemente enfermo.
b) la fiebre y los cultivos positivos de sangre persis-
ten por ms de 48 horas.
c) el agente infeccioso es un microorganismo virulento.
d) la bacteremia es polimicrobiana.
e) hay infeccin del tnel, neutropenia, endocarditis,
infeccin metastsica o tromboflebitis sptica.
2. La terapia emprica es la vancomicina y una cefalos-
porina seudomonal de tercera o cuarta generacin.
3. No se ha estudiado la duracin de la terapia.
a) La duracin promedio es de 3 semanas.
b) Para los estafilococos coagulasa negativos, se
debe continuar el tratamiento por 7 a 10 das si
se ha removido la lnea y 2 semanas si se mantuvo
la lnea en su lugar.
c) Para las infecciones con complicaciones, se debe
continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
4. La terapia de bloqueo antibitico mejora el ndice de cura
para los catteres de tnel (vancomicina, gentamicina).
5. La infeccin con S. aureus tiene un alto riesgo de
endocarditis; la ecocardiografa transesofgica es til
para determinar la duracin de la terapia.
6. Para la infeccin por Candida albicans, siempre se
debe remover la lnea y tratar por 2 semanas para
prevenir la endoftalmitis.
a) Fluconazol para la infeccin sin complicaciones
por catteres.
b) Anfotericina B para los pacientes gravemente
enfermos, neutropnicos o infectados con hon-
gos resistentes.

sntomas y sugiere una necrosis mioctica en curso. Se pueden
extraer los ttulos virales en estado agudo y convaleciente y
detectan infecciones virales recientes, pero esta prueba no
se debe considerar como una demostracin de una causa viral.
La ecocardiografa es muy til para valorar la contraccin
cardaca, el tamao de cmara, la funcin valvular y el grosor
de pared. La MRI con realce de contraste permite la detec-
cin de la extensin y el grado de in amacin, los parmetros
que se correlacionan con la funcin ventricular izquierda y el
estado clnico. El diagnstico de nitivo requiere una biopsia
endomiocrdica. El tiempo de la biopsia y la interpretacin
por parte de un patlogo experimentado son factores crticos.
El anlisis por medio de la PCR de la biopsia de tejido sigue
siendo experimental, y la especi cidad y la sensibilidad del
ensayo an estn por determinarse.
El tratamiento para la miocarditis viral est evolucio-
nando. En pacientes con virus persistente en el miocardio,
la administracin de interfern- se ha relacionado con el
despeje del virus y una mejora de la funcin miocrdica. Los
agentes inmunosupresores no han mejorado el resultado y la
administracin de inmunoglobulinas no ha probado ser bene-
ciosa. La restriccin del ejercicio limita el trabajo realizado
por el corazn in amado y ha mostrado ser ben ca en
un modelo de la miocarditis viral en ratn. Tal vez se
requiera el monitoreo cardaco en el hospital durante la
fase aguda de la miocarditis para evitar las arritmias que
pueden amenazar la vida. Los medicamentos antiarrtmicos
deben usarse con precaucin debido a sus efectos inotrpicos
negativos. Para reducir el riesgo de trombos murales y
mbolos sistmicos, se debe considerar la anticoagulacin
con warfarina en pacientes con una fraccin de eyeccin
menor de 20%. En casi todos los casos de miocarditis
viral, los pacientes se recuperan por completo; sin
embargo aquellos con una enfermedad fulminante
pueden morir. El dao cardaco grave puede llevar a una
CHF refractaria que puede corregirse slo con un
trasplante cardaco.
PERICARDITIS
Patognesis

La in amacin del pericardio tiene mltiples causas infec-
ciosas y no infecciosas. De los casos en los que se determina
una etiologa, la causa ms comn es un virus. Los mismos
virus que invaden el miocardio atacan el pericardio. Las
bacterias tambin pueden producir pericarditis, teniendo
como resultado una enfermedad purulenta. En la era anti-
bitica, la pericarditis se ha vuelto poco comn. S. aureus,
S. pneumoniae y otros estreptococos son los principales
microorganismos causantes, aunque casi cualquier bacte-
ria puede producir pericarditis purulenta. El pericardio
puede verse infectado como resultado de una propagacin
hematgena (la ruta ms comn hoy en da) o por medio
de una propagacin de un foco pulmonar, miocrdico o
subdiafragmtico. La pericarditis purulenta tambin puede
ser una complicacin retrasada de una lesin penetrante
o de una ciruga cardaca. Las infecciones posoperatorias
por lo general son producidas por S. aureus, bastoncillos
aerbicos gramnegativos y especies de Candida.
La pericarditis tuberculosa es el resultado de una propa-
gacin hematgena durante una enfermedad primaria, dre-
nados del sistema linftico al tracto respiratorio o de la pro-
pagacin directa que se origina en el pulmn o la pleura. Al
principio, la infeccin produce una sedimentacin de brina

POSIBLE GRAVEDAD

La pericarditis viral suele tener un curso benigno autolimitante.
Sin embargo, los pacientes con pericarditis purulenta tienen
una mortalidad alta y requieren cuidado de emergencia.
PUNTOS CLAVE

Sobre la miocarditis

1. Provocada, sobre todo, por adenovirus y enterovirus
(Coxsackievirus B y ecovirus).
2. En el VIH asintomtico, la incidencia anual de miocar-
ditis es de 1.6%.
3. Los factores de riesgo para la enfermedad sintomtica
incluyen el ejercicio forzado, el embarazo, los agentes
antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, el
consumo de etanol y las deficiencias nutricionales.
4. Muchos pacientes son asintomticos. Algunos desa-
rrollan
a) una enfermedad parecida al resfriado, a veces
con dolor en pecho;
b) arritmias y
c) insuficiencia cardaca congestiva (CHF).
5. Un examen fsico revela un galope S3 (lo que indica
una CHF del lado izquierdo), regurgitacin mitral
producto de una dilatacin de anillo.
6. En pocos casos, se elevan las enzimas cardacas.
7. La ecocardiografa es muy til; la resonancia magn-
tica permite valorar la extensin de la inflamacin.
8. La biopsia endomiocrdica combinada con el anlisis
por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa
es experimental.
9. El tratamiento incluye -interfern, reposo en cama,
medicamentos para la insuficiencia cardaca conges-
tiva y arritmias, anticoagulacin.
10. La recuperacin total es comn; sin embargo, los
casos fulminantes pueden requerir un trasplante de
corazn.
y el desarrollo de granulomas que contienen micobacterias
viables; le sigue la acumulacin gradual de lquido pericrdico
(que contiene, al principio, leucocitos polimorfonucleares y,
con el tiempo, linfocitos, monocitos y clulas de plasma).
Por ltimo, se absorbe la efusin y el pericardio se engrosa,
se vuelve brtico y se calci ca. Con el tiempo, se encoge
el espacio pericrdico, provocando pericarditis constrictiva.
Los hallazgos fsicos tpicos de la pericarditis incluyen
un roce raspante de tres componentes (como resultado
de que el corazn se mueve rozando contra el pericardio
anormal durante la sstole auricular), llenado ventricular
temprano y sstole ventricular. Cuando la efusin pericr-
dica aumenta de volumen, suele desaparecer el roce. Las
consecuencias hemodinmicas de la efusin pericrdica
pueden evaluarse buscando un pulso paradjico; un valor
que excede los 10 mmHg indica un taponamiento sig-
ni cativo. Una segunda consecuencia hemodinmica del
taponamiento pericrdico es el aumento de la presin de
llenado ventricular derecho. La presin alta en el lado dere-
cho produce un aumento en la distensin venosa yugular
y pulsaciones venosas yugulares anormales con una pr-
dida de Y descendente. El paciente con frecuencia tiene
una frecuencia respiratoria rpida y se queja de disnea. Sin
embargo, debido a la ecualizacin de las presiones carda-
cas derecha e izquierda, no se desarrolla edema pulmonar y
los campos pulmonares estn limpios en la auscultacin.

Las manifestaciones clnicas de la pericarditis varan depen-
diendo de la causa. La pericarditis viral e idioptica suele
presentarse con un dolor subesternal en pecho, que puede
ser agudo y empeora con la inspiracin. El dolor tambin
empeora al recostarse en posicin supina, el paciente pre-
ere estar sentado e inclinarse hacia adelante. En la peri-
carditis bacteriana aguda, el paciente desarrolla de manera
repentina ebre y disnea, y slo una tercera parte de los
pacientes se queja de dolor en pecho. Debido a la falta
de sntomas espec cos, por lo general no se considera un
diagnstico de pericarditis purulenta, y el diagnstico se
realiza slo en la autopsia. Con ms frecuencia, se informa
dolor en pecho vago y sordo, prdida de peso, sudores
nocturnos, tos y disnea.
y las manifestaciones clnicas de la pericarditis
desde un foco pulmonar.
que se alivia al sentarse hacia delante. El dolor es
gimiento gradual en la enfermedad tuberculosa.
a) roce temprano de tres componentes; desaparece
b) pulso paradjico (que excede los 10 mmHg es
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas, la patognesis

1. La pericarditis tiene tres formas:
a) Viral, los enterovirus son los ms comunes (Coxsa-
ckievirus y Echovirus).
b) Purulenta, que suele ser hematgena (mlti-
ples microorganismos, incluido Staphylococcus
aureus).
c) Tuberculosa, la cual suele diseminarse durante
la enfermedad primaria, pero puede propagarse
2. El sntoma principal es el dolor subesternal en trax,
menos comn en la pericarditis purulenta y tiene sur-

3. El examen fsico muestra.
despus con el aumento del lquido pericrdico.
anormal).
c) distensin venosa yugular con descendiente Y
deprimida.

PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y tratamiento de la pericarditis

1. Se debe realizar de inmediato una ecocardiografa:
a) Permite la valoracin del grosor pericrdico, del
lquido pericrdico y del taponamiento.
b) Puede usarse para guiar la pericardiocentesis de
emergencia.
2. El electrocardiograma muestra cambios ST y T difu-
sos, intervalo PR deprimido, disminucin del voltaje
QRS, alternancias elctricas.
3. Pericardiocentesis slo para aquellos con tapona-
miento o en quienes se sospecha tienen una peri-
carditis purulenta. La biopsia pericrdica mejora el
alcance diagnstico.
4. La pericarditis viral o idioptica es autolimitante.
a) sense agentes no esteroideos slo si no hay mio-
carditis.
b) Se puede usar colquicina.
5. La pericarditis purulenta requiere drenado quirrgico
de emergencia y antibiticos sistmicos. La mortali-
dad es de 30%.
6. La pericarditis tuberculosa se trata con
a) un rgimen antituberculoso de cuatro medica-
mentos y
b) prednisona para evitar la constriccin (20 a 50%
de incidencia durante el tratamiento).
c) la forma calcificante requiere pericardiectoma.


El electrocardiograma es anormal en 90% de los pacientes
y puede mostrar una elevacin difusa del segmento ST,
depresin del segmento PR y (cuando la efusin es grande)
una disminucin del voltaje QRS y alternancias elctricas.
Los hallazgos de la electrocardiografa sulen ser inespe-
c cos, y cuando se est considerando la pericarditis, la
ecocardiografa es una prueba crtica que debe ordenarse.
El ecocardiograma detecta con facilidad el engrosamiento
pericrdico y la acumulacin de lquido pericrdico. En
el taponamiento que amenaza la vida, la ecocardiografa
puede usarse para guiar la pericardiocentesis. En ausencia
de afectacin hemodinmica, no se recomienda la pericar-
diocentesis debido al bajo alcance diagnstico y el riesgo
moderado del procedimiento. Sin embargo, en los pacien-
tes con taponamiento pericrdico importante, el lquido
pericrdico obtiene un diagnstico en la cuarta parte de los
casos; la biopsia pericrdica, en la mitad de los pacientes.
La biopsia de lquido y tejido pericrdico puede llevarse
a cabo mediante ciruga. En una urgencia, se puede rea-
lizar una pericardiocentesis con catter guiada por eco-
cardiografa. En pacientes con un pericardio engrosado,
se puede realizar de forma segura una biopsia pericrdica
percutnea.
Las pericarditis viral e idioptica suelen ser enferme-
dades benignas y autolimitantes que pueden tratarse con
descanso en cama. Los agentes antiin amatorios no este-
roideos son tiles para reducir el dolor en pecho, pero tal
vez deben evitarse en pacientes con miocarditis. La colqui-
cina (1 mg diario) tambin puede ser til para reducir los
sntomas en casos de enfermedad idioptica.
En los pacientes con pericarditis purulenta, se debe llevar
a cabo un drenado quirrgico de emergencia del pericar-
dio, acompaado de una terapia antibitica sistmica. Esta
enfermedad sigue generando 30% de mortalidad.
La pericarditis tuberculosa debe recibir una terapia
de cuatro medicamentos antituberculosos. Sin embargo,
durante el tratamiento, 20 a 50% de los pacientes progresa
hacia una pericarditis constrictiva. Esta complicacin se
puede evitar por medio de una administracin simultnea
de prednisona oral (60 mg por 4 semanas, 30 mg por 4
semanas, 15 mg por 2 semanas y 5 mg por 1 semana). Los
pacientes que desarrollan pericarditis tuberculosa calci cada
en el momento del diagnstico requieren una pericardiecto-
ma para aliviar los sntomas.
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Frederick Southwick M.D.
PREGUNTAS GUA
Con un cuidado mdico apropiado, estas infecciones rara
vez son fatales. Los patgenos que producen diarrea pueden
transmitirse por medio de la comida, el agua y por medio de
un contagio persona a persona. Las diferencias en los modos
de transmisin re ejan las diferencias con respecto a la capa-
cidad de cada patgeno para sobrevivir en el ambiente. Tam-
bin re ejan el tamao de la inoculacin requerida para que
un determinado patgeno produzca una enfermedad.
DIARREA AGUDA
Diarrea bacteriana
DIARREA INFECCIOSA

La enfermedad diarreica es una de las principales causas
de muerte en todo el mundo, es responsable de casi 21.5
millones de muertes al ao. Por lo general, se encuentra en
los pases en desarrollo y es un problema menos grave
en Estados Unidos. Aun as, la incidencia de diarrea en
Estados Unidos se estima un episodio por persona por
ao.
190

POSIBLE GRAVEDAD

Estos trastornos suelen ser autolimitantes, pero pueden ser
fatales en bebs, personas mayores y personas que desarro-
llan fiebre entrica.

POSIBLE GRAVEDAD

Puede amenazar la vida en bebs, nios pequeos y personas
mayores. La mayora de los individuos con esta enfermedad
pueden ser tratados como pacientes externos.

1. Cules son las tres causas bacterianas ms comu- 6. Cul es el patgeno que produce enfermedad de
nes de la diarrea infecciosa y cmo se contraen estas lcera pptica con ms frecuencia?
infecciones?
7. Cmo suelen desarrollarse los abscesos hepticos y
2. Qu prueba es til para diferenciar la diarrea viral qu bacteria se cultiva con ms frecuencia?
de la bacteriana?
8. Cules son las tres formas ms comunes de hepati-
3. Cmo provoca diarrea Clostridium difficile y cmo tis viral y cmo se contraen?
se diagnostica la colitis seudomembranosa?
9. Cules son las principales complicaciones de la
4. Qu hallazgos sugieren el desarrollo de una perito- hepatitis viral?
nitis espontnea?
5. Cmo suelen formarse los abscesos abdominales y
cul es la mejor forma de manejarlos?

8
Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares

DIARREA INFECCIOSA / 191
Las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea
infecciosa aguda son Salmonella, Shigella y Campylobacter.
Otros patgenos bacterianos importantes incluyen Esche-
richia coli, Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocoli-
tica. Cada uno de estos patgenos tiene un ciclo de vida
y caractersticas de virulencia nicos. Las mltiples causas
de diarrea bacteriana aguda suelen ser indistinguibles y el
diagnstico requiere el aislamiento del microorganismo en
el coprocultivo.
Salmonella

Salmonella es un bacilo gramnegativo aerbico que puede
crecer con facilidad en un medio de cultivo simple. Es
mvil y casi todas las cepas no fermentan la lactosa. Como
consecuencia de la secuenciacin del DNA, en fechas
recientes se ha revisado la especiacin de Salmonella y la
nomenclatura relacionada se ha vuelto compleja.
Desde un punto de vista clnico, la aproximacin ms
simple es la diferenciacin de la salmonela tifoidea (sobre
todo, S. typhi y S. paratyphi) de muchos serotipos no tifoi-
deos que producen, sobre todo, gastroenteritis (S. enteriti-
dis y S. typhimurium son las ms comunes). Una cepa no
tifoidea a mencionar es S. choleraesuis. Este serotipo tiene
una mayor probabilidad de causar bacteremia.
S. typhi se adapta a los humanos y rara vez infecta otros
animales; sin embargo, las dems especies de Salmonella
infectan con facilidad tanto animales salvajes como doms-
ticos. Estos microorganismos se pegan a las clulas epiteliales
en el intestino delgado y el colon. Una vez pegadas, inyectan
protenas espec cas en las clulas husped que inducen la
formacin de grandes ondulaciones que rodean las bacterias,
llevndolas al interior de vacuolas grandes. Ah, Salmonella
Una mujer negra de 52 aos de edad con artritis reuma-
toide desde hace 24 aos, fue admitida al hospital con
quejas de fiebre y diarrea durante las 24 horas previas.
Un mes antes se le haba hospitalizado por una ciruga
de cuello y haba recibido un curso de 10 das de un anti-
bitico de amplio espectro (ceftazidima). Se complet el
tratamiento el da que se le dio de alta (18 das antes de su
segunda admisin). Estaba bien en un hospital de rehabili-
tacin hasta 3 das antes de su admisin, cuando desarro-
ll una fiebre de 38.9C relacionada con escalofros que la
hacan temblar y una diarrea acuosa grave persistente (25
a 30 movimientos intestinales diarios). Un da antes de la
admisin, observ clicos abdominales, nuseas, vmito y
anorexia. La enfermera de rehabilitacin encontr que la
presin sangunea de la mujer era de 70/50 mmHg y la refi-
ri a la sala de urgencias. Medicamentos: asparina y gran-
des cantidades de anticidos.
Epidemiologa: su hijo le haba llevado un sndwich de
ensalada de huevo, el cual compartieron 16 horas antes de la
aparicin de la enfermedad. Su hijo tambin tena diarrea
grave.
Examen fsico: temperatura de 39C, presin sangunea de
70/50 mmHg, frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Tena
una apariencia moderadamente enferma, con membranas
mucosas secas y una lengua seca y agrietada. El examen
abdominal revel sonidos intestinales hiperactivos y una
sensibilidad difusa leve. No se observaron lesiones en la piel.
Anlisis de laboratorio: conteo de glbulos blancos
( WBC) de 7 100/mm
3
, con 10% de leucocitos polimorfo-
nucleares (PMN), 63% de bandas, 19% de linfocitos; un
nitrgeno ureico en sangre de 63 mg/dl y una creatinina
en sangre de 2.1 mg/dl. Tincin de azul de metileno de
las heces: pocos PMN y pocas clulas mononucleares.
Tincin de Gram: flora mixta. Coprocultivo: Salmonella
enteritidis.
MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA
En el cuadro 8.1 se resumen las caractersticas de las causas
bacterianas ms comunes de la diarrea.

PUNTOS CLAVE

Sobre la gastroenteritis por Salmonella

1. Bacilo gramnegativo, no fermenta la lactosa, mvil.
2. Se pega a las clulas intestinales y colnicas e inyecta
protenas que estimulan la internalizacin.
3. Se propaga a los nodos mesentricos; Salmonella cho-
leraesuis y S. typhi con frecuencia entran en el torrente
sanguneo.
4. El microorganismo es sensible al cido, se requieren
10
4
a 10
8
microorganismos para la infeccin. Los fac-
tores de riesgo para la enfermedad incluyen
a) el uso de anticidos,
b) antibiticos previos (reduce la competencia por la
flora normal) y
c) funcin inmune deprimida (pacientes con SIDA y
con trasplantes, enfermedad de clulas falciformes).
5. Contrada a partir de alimentos procesados (ms
comn en los meses de verano):
a) Productos de gallina (huevos, carne no cocinada).
b) Alimentos procesados contaminados (helado,
queso de cabra no pasteurizado, pescado blanco,
frutas y vegetales contaminados).
c) Tortugas mascota infectadas, roedores, iguanas,
pjaros.
d) Suministro de agua contaminada (S. typhi).

CASO 8.1

192 / CAPTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Cuadro 8.1. Diarrea bacteriana: patgenos causantes, epidemiologa, hallazgos en heces
Salmonella Origen en la comida, S. typhi
con origen en el agua
2+ Poco
comunes
Puede tener monocitos en heces; carne y pro-
ductos lcteos contaminados
Shigella Persona a persona 4+ 3+ Mucoso, tenesmo; guarderas en Estados Unidos
Campylobacter Origen en la comida 4+ 3+ Positivo en la tincin de Gram (bacilos gramne-
gativos con forma de gaviota), pollo
Escherichia coli
Enterotoxignica Origen en el agua 0 0 Enfermedad parecida al clera con diarrea
acuosa; pases en desarrollo, diarrea de viajero
Diarrea acuosa; pases en desarrollo, diarrea del
viajero
Nios menores de 3 aos; pases en desarrollo
Enteroagregativa Origen en la comida y el agua
Enteropatognica Origen en la comida
Origen en el agua,
persona a persona
Origen en la comida
0 0
Enterohemorrgica 4+
visibles
3+
O157:H7, carne de res, vegetales, mayonesa,
cidra contaminados
Poco comn, pases en desarrollo Enteroinvasiva Origen en la comida 4+
Vibrio
parahaemolyticus
Origen en la comida 0 0 Mariscos crudos (sushi); comn en Japn
Vibrio cholerae Origen en el agua 0 0 Pases en desarrollo
Yersinia Origen en la comida 4+ 3+ Comn en Europa, poco comn en Estados
Unidos; puede parecerse a la apendicitis
Clostridium difficile Relacionado con
antibiticos
2 a 4+ 0 a 3+ Enfermedad temprana, diarrea acuosa; ms ade-
lante, colitis extensa
a
PMN = leucocitos polimorfonucleares; RBC = glbulos rojos, 4+ = muchos PMN por hpf, 3+ nmero moderado por hpf, 2+ pocos
PMN por hpf.
es capaz de replicarse y desintegrar al nal la clula infectada,
escapndose hacia el ambiente extracelular y en algunos
casos entrando al ujo sanguneo para producir bacteremia.
S. typhi es muy adepta a sobrevivir dentro de las clulas.
Con frecuencia provoca un pequeo dao epitelial intestinal
y un poco de diarrea; entrando sobre todo en los quistes
linfticos mesentricos y en el ujo sanguneo para provocar
una ebre entrica clsica. S. choleraesuis tambin es adepta
a invadir el torrente sanguneo. Es la causa ms comn de
bacteremia no tifoidea por Salmonella.
Los estudios en voluntarios normales han revelado que
se requiere un nmero grande de bacterias (10
4
a 10
8
micro-
organismos) para producir una enfermedad sintomtica. La
acidez estomacal mata mucha Salmonella antes de que entren
en el tracto intestinal ms habitable, pero en los pacientes de
gastrectoma o aquellos que usan anticidos (como en el caso
8.1), se reduce de manera notable el nmero de microorga-
nismos que se necesitan para provocar una enfermedad. El
tamao crtico del inculo tambin se ve afectado por la ora
intestinal normal. La reduccin de la ora como resultado de
un tratamiento antibitico previo reduce la competencia para
nutrientes (como en el caso 8.1) y permite que Salmonella se
multiplique con facilidad dentro del lumen intestinal. La fun-
cin inmune deprimida aumenta el riesgo de salmonelosis, los
pacientes con SIDA y linfoma y otros neoplasmas tienen un
mayor riesgo. Los pacientes con enfermedad de clulas falci-
formes tienen una incidencia mayor de bacteremia por Salmo-
nella que con frecuencia se complica con la osteomielitis.
Debido a que se requiere un nmero grande de micro-
organismos de Salmonella para provocar una enfermedad,
la gastroenteritis casi siempre se relaciona con la ingesta de
comida muy contaminada. En el caso 8.1, tal vez se haba
contaminado el sndwich. Debido a que las gallinas con
frecuencia excretan Salmonella en sus heces, los huevos, los
productos de huevo y el pollo mal cocido son los alimentos
con ms frecuencia relacionados con la enfermedad. La con-
taminacin de los alimentos procesados (algunos ejemplos
incluyen el helado, el queso de cabra no pasteurizado, las
papas fritas con polvo de pprika y el pescado blanco) ha
tenido como resultado epidemias grandes de salmonelosis.
Microorganismo Epidemiologa PMN RBC Comentarios
causante en heces
a

Las heces humanas o animales infectados con Salmonella
pueden contaminar frutas y vegetales. Las tortugas mascota,
las iguanas, los roedores y los pjaros pueden transportar un
nmero grande de microorganismos e infectar a los huma-
nos, sobre todo a los nios pequeos. La contaminacin del
suministro de agua con aguas residuales tambin puede pro-
vocar una infeccin gastrointestinal. Con frecuencia, S. typhi
se contrae a partir de agua contaminada y la ebre tifoidea se
encuentra con ms frecuencia en pases en desarrollo donde
la salubridad es mala. Las infecciones con Salmonella son
comunes en los meses de verano, cuando las temperaturas
clidas permiten que se multiplique el microorganismo con
ms rapidez en los alimentos contaminados.

Shigella

Los bacilos de Shigella gramnegativos son inmviles y no fer-
mentan la lactosa. Crecen con facilidad en el medio estn-
dar. Los cuatro principales grupos serolgicos, del A al D,
son comunes en diferentes reas del mundo. Shigella dysen-
teriae grupo A y S. boydii grupo D rara vez se encuentran
en Estados Unidos, donde las especies presentes con ms
frecuencia son S. exneri grupo B y S. sonnei grupo D.
Shigella contiene una serie de protenas en la super cie
que inducen a las clulas epiteliales intestinales y a las clu-
las M a ingerirlas. Al igual que Salmonella, este microorga-
nismo inyecta protenas en las clulas husped, estimulando
el rizado. A diferencia de Salmonella, Shigella fagocitada usa
una hemolisina de super cie para degradar la membrana
fagosmica y escaparse hacia el citoplasma. Ah, la bacteria
induce el ensamblado de colas de cohete de actina que la
disparan a travs del citoplasma. Cuando la bacteria llega a
la periferia celular, empuja hacia afuera para formar proyec-
ciones en la membrana que las clulas adyacentes pueden
ingerir, propagndose con e ciencia de clula en clula. Shi-
gella produce una shigatoxina citotxica e induce la muerte
celular prematura. Esta combinacin de una propagacin e
ciente clula a clula y la destruccin de la clula husped
producen lceras super ciales en la mucosa intestinal e
induce una respuesta in amatoria extensa aguda que suele
evitar que Shigella entre en el torrente sanguneo.
Shigella es relativamente resistente al cido y puede sobre-
vivir en los jugos gstricos del estmago por varias horas. Esta
caracterstica explica por qu la ingesta de tan pocas como
200 bacterias puede producir la enfermedad. El microorga-
nismo primero se alberga en el intestino delgado. Despus
de varios das, se despeja por medio de ste, pero entonces
invade el colon, donde provoca una respuesta in amatoria
intensa, formando microabscesos y lceras mucosales.
Debido a que se requiere un inculo tan bajo para provo-
car una enfermedad, la epidemiologa de Shigella es diferente
a la de la Salmonella. Shigella no tiene huspedes animales
intermediarios; las bacterias se albergan slo en el tracto
intestinal de los humanos. El modo principal de propagacin
es de persona a persona por medio de transmisin anal-oral.
Las epidemias de origen en la comida y el agua tambin se
presentan como consecuencia de contaminacin fecal (estos
incidentes se reportan con ms frecuencia en pases en desa-
rrollo, donde los estndares de salud pblica son malos).
Los asientos de excusado pueden contaminarse fuertemente
con Shigella, lo que puede ser responsable de algunos casos
en Estados Unidos. Los nios en guarderas tienen una alta
incidencia de infeccin, adems de los individuos institucio-
nalizados, sobre todo los nios con discapacidades mentales.
En las reservas indgenas de Estados Unidos, se reporta un
alto nmero de casos de disentera por Shigella. En las reas
tropicales, la propagacin de Shigella se ha atribuido a las
moscas y se ha reportado que las epidemias de shigelosis se
correlacionan con infestaciones fuertes de moscas.
Campylobacter
Campylobacter son bastoncillos gramnegativos con forma
de coma, en el examen microscpico, que a menudo se unen
en una forma distintiva en forma de gaviota. Campylobac-
ter son microaer los y, con excepcin de Campylobacter fetus,
son incapaces de crecer a 25C. Las condiciones ideales de
crecimiento para C. jejuni, la cepa que con ms frecuencia
produce diarrea, son 42C, 6% de oxgeno y 5 a 10% de
dixido de carbono. Otra ora intestinal suele crecer en
exceso en el medio de MacConkey rutinario, por lo que se
recomienda un medio selectivo de Campy-BAP (10% de san-
gre de oveja en un agar de Brucella que contiene anfotericina
B, cefalotina, vancomicina, polimixina B y trimetoprim).
PUNTOS CLAVE

Sobre la disentera por Shigella

1. Bastoncillo gramnegativo, no fermenta la lactosa,
inmvil.
2. Induce el rizado de las clulas husped; una vez que se
encuentra en el interior, se escapa hacia el citoplasma.
a) Avanza por el citoplasma y se propaga de clula a
clula por medio de actina polimerizante.
b) Acelera la muerte celular, formando placas de
clulas necrticas.
c) Induce una inflamacin marcada y rara vez invade
el flujo sanguneo.
3. La resistencia al cido gstrico conlleva a que un
pequeo nmero de microorganismos (200 bacte-
rias) pueda causar una enfermedad.
4. Al principio, crece en el intestino delgado y luego se
propaga al colon.
5. Se contagia de persona a persona. Las guarderas, los
asientos de excusado, el agua contaminada son vec-
tores. Se puede propagar por medio de moscas. Con
menos frecuencia tiene origen en la comida.

agua, la leche cruda, las ovejas, el ganado, el ganado porcino
y los reptiles. Como se observ con Salmonella, las infeccio-
nes son ms comunes en los meses de verano.
Escherichia coli

Muchas cepas de E. coli pueden provocar una enfermedad
diarreica. Estas cepas no suelen distinguirse con facilidad
de las cepas no patognicas de E. coli que suele colonizar
el intestino. Existen mtodos experimentales de serotipo
disponibles que pueden identi car antgenos de lipopo-
lisacrido espec cos (antgenos O) y antgenos
agelares (antgenos H) relacionados con caractersticas
patognicas espec cas. Las cepas de E. coli que producen
diarrea por lo general se dividen en cinco clases principales
basadas en su mecanismo de virulencia:
1.
Cepas enterotoxignicas (ETEC). Colonizan el
intestino delgado y producen una toxina parecida al
clera o una toxina estable en el calor que estimula la
secrecin de cloro, provocando diarrea acuosa. Estos
microorganismos se encuentran con ms frecuencia
en pases en desarrollo y se contraen a partir de agua
contaminada con desage humano. Estas cepas son
una de las principales causas de la diarrea del viajero.
Cepas enteroagregativas (EaggEC). Se adhieren en
agregados grandes a la mucosa colnica humana y pro-
ducen una enterotoxina de bajo peso molecular que
provoca diarrea acuosa. La diarrea suele prolongarse.
Estas cepas se contraen por medio de la ingesta de
agua o comida contaminada. E. coli enteroagregativa
se reporta en pases en desarrollo y es una causa impor-
tante de diarrea de viajero.
Cepas enteropatognicas (EPEC). Se adhieren al intes-
tino delgado e inducen la polimerizacin de filamentos
de actina para formar un pedestal directamente debajo
del sitio de unin bacteriano. Este proceso se relaciona
con una inflamacin leve y suele provocar una diarrea
acuosa. Estas cepas se transmiten por medio de comida
o agua contaminada y por medio del contagio persona a
persona en guarderas. Esta enfermedad afecta, sobre todo,
a nios menores de 3 aos y es ms comn en pases en
desarrollo.
Cepas enterohemorrgicas (EHEC). Producen vero-
toxinas o citotoxinas parecidas a las de Shigella que
inhiben la sntesis de protenas y provocan muerte
celular. En ciertas cepas las toxinas daan el endotelio
vascular en el intestino y los glomrulos, provocando
una colitis inflamatoria hemorrgica y un sndrome
hemoltico urmico. La cepa que se relaciona con
ms frecuencia con este sndrome es la O157:H7; sin
embargo, se estn identificando con mayor frecuencia
otros serotipos que producen toxinas. El ganado parece
ser el principal husped y la enfermedad se relaciona
con ms frecuencia con la ingesta de carne molida de
res contaminada poco cocinada. Con menos frecuencia,
se han desarrollado casos despus de consumir leche
2.
El ciclo de vida de Campylobacter no est tan bien de -

nido como el de Salmonella y Shigella. Puede ser ingerido

por los monocitos, donde puede sobrevivir dentro de las

clulas por 6 a 7 das. Tambin puede presentarse la endo-

3.
citosis por parte de las clulas epiteliales intestinales y las
clulas M. Una vez dentro de la clula, Campylobacter
induce la muerte celular y la necrosis de tejido produciendo
una ulceracin de la pared intestinal e in amacin aguda

intensa. Como consecuencia del transporte por medio
de monocitos, tal vez Campylobacter pueda entrar en el
torrente sanguneo. C. fetus, las subespecies fetus, son muy
adeptas a causar bacteremia, lo que con frecuencia produce
poca o nula diarrea. Esta resistencia de la cepa a la actividad
bactericida de la sangre puede explicar su capacidad para
producir bacteremia persistente, la cual lleva a las infeccio-
nes vasculares, abscesos en tejido blando y meningitis.
Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al cido
y, por tanto, se necesita un gran nmero de microorganismos
4.
(ms de 10
4
) para provocar una enfermedad. La epidemiolo-

ga de Campylobacter es similar a la de la Salmonella. C. jejuni

es una especie que, sobre todo, produce diarrea. Esta especie
con frecuencia contamina aves de corral, y su alto ndice
de transporte puede explicarse de manera parcial por la alta
temperatura corporal de los pjaros, una condicin que se
espera facilite el crecimiento de C. jejuni. Este microorga-
nismo se cultiva 10 veces con ms frecuencia que Salmonella
(casi 30% en comparacin con 3%) a partir de cadveres de
pollo comercial. C. jejuni tambin puede transportarse en el
PUNTOS CLAVE

Sobre la gastroenteritis por Campylobacter

1. Campylobacter es un bastoncillo gramnegativo con
forma de coma, microaerfila.
2. Crece mejor a 42C, requiere un medio selectivo de
Campy-BAP u otro crecimiento excesivo de flora
intestinal. Slo C. fetus puede crecer a 25C.
3. Se internaliza mediante monocitos, y vive en stos y en
clulas epiteliales intestinales; induce la muerte celu-
lar, la ulceracin intestinal y la inflamacin intensa.
4. C. fetus se transporta por medio de los monocitos
hacia el flujo sanguneo; resiste la actividad bacteri-
cida en sangre y produce bacteremia persistente.
5. Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al
cido gstrico y requiere un inculo alto (ms de 10
4
bacterias).
6. La epidemiologa es similar a la de Salmonella. C.
jejuni es el principal responsable de la diarrea.
a) Sobrevive bien en gallinas debido a su tempe-
ratura corporal alta (30% de los cadveres salen
positivos en la prueba).
b) Se transporta en el agua, la leche cruda, las ovejas,
el ganado, el ganado porcino y los reptiles.
punta que hace que la bacteria se mueva de manera errtica
debajo del microscopio. El microorganismo puede aislarse
a partir de las heces usando agar de tiosulfato, citrato, bilis,
sucrosa o agar de gelatina, telurita, taurocolato.
V. cholerae

Las cepas de V. cholerae entran en el intestino delgado cuando
el husped ingiere agua (requiere 10
3
a 10
6
microorganismos
para producir una enfermedad) o comida (10
2
a 10
4
micro-
organismos) contaminada. La neutralizacin del cido
estomacal reduce el inculo que se requiere para producir
una enfermedad. Los microorganismos se pegan al intes-
tino delgado, donde producen una toxina de clera. Esta
endotoxina se une a un receptor espec co en la mucosa
intestinal que activa la adenilato ciclasa, produciendo un
aumento en la adenosina monofosfato cclica (cAMP). A
su vez la cAMP elevada promueve la secrecin de cloro y
agua provocando una diarrea acuosa voluminosa.
V. cholerae es capaz de crecer y sobrevivir en ambientes
acuticos (sobre todo en estuarios, donde se pega a algas,
plncton y mariscos). Durante los perodos en los que el
ambiente no es favorable para el crecimiento, el microor-
ganismo puede tornarse a un estado latente en el que no
necesita cultivarse. Las bacterias tambin pueden formar una
rugosa (un agregado de bacterias rodeado de una
biopelcula protectora que bloquea la eliminacin por
medio de
no pasteurizada o cidra de manzana, espinaca, lechuga
o mayonesa comercial contaminadas. El contagio per-
sona a persona se presenta en las guarderas y los asilos.
Esta infeccin se encuentra sobre todo en naciones
industrializadas y suele presentarse durante los meses
de verano.
5. Cepas enteroinvasivas (EIEC). Invaden las clulas
epiteliales colnicas por medio del mismo mecanismo
que usa Shigella. Las cepas EIEC no producen toxinas,
sino que en vez de eso producen una colitis in ama-
toria que no se distingue de la que produce Shigella.
Estas cepas requieren la ingesta de un inculo grande
(10
8
microorganismos) para provocar una enferme-
dad. Las epidemias no son comunes y suelen estar
relacionadas con alimentos contaminados en pases en
desarrollo.
microorganismos) o comida (10 a 10 microorganis-
Vibrio

Las dos principales cepas de Vibrio relacionadas con la dia-
rrea son V. cholera y V. parahaemolyticus. Este pequeo bas-
toncillo gramnegativo curvo tiene un solo agelo en una
PUNTOS CLAVE

Sobre la diarrea por Vibrio cholerae

1. Vibrio es un bacilo gramnegativo curvo con un solo
flagelo. Requiere un medio de cultivo especial (gela-
tina, telurita, taurocolato).
2. La propagacin se da por medio de agua (10
3
a 10
6

2 4
mos) contaminada.
3. Se pega al intestino delgado y produce una toxina
de clera. Se une a un receptor que aumenta la ade-
nosina monofosfato cclica y, por tanto, promueve la
secrecin de cloro y agua.
4. Sobrevive en algas, plncton y mariscos. Se puede
volver latente y formar agregados rodeados de bio-
pelcula (rugosa).
5. Las cepas de toxinas que no son de clera se obser-
van en el golfo de Mxico.
6. Las cepas de toxina de clera se propagan por medio
de agua contaminada en India, Bangladesh, Asia,
frica, Europa, Sudamrica (Per) y Centroamrica. Se
presentan epidemias en las estaciones clidas del ao.

PUNTOS CLAVE

Sobre la gastroenteritis por Escherichia coli

1. Los serotipos identifican antgenos O (lipopolisac-
rido) y H (protenas flagelares) especficos.
2. Se han definido cinco clases patognicas:
a) Enterotoxignica (ETEC): produce una toxina
parecida al clera. La propagacin por medio de
agua contaminada por desage humano se da en
pases en desarrollo. Produce diarrea del viajero.
b) Enteroagregativa (EaggEC): se adhiere como agre-
gados grandes. La enterotoxina produce diarrea
acuosa. Produce diarrea del viajero.
c) Enteropatognica (EPEC): induce pedestales
que producen inflamacin leve. Produce diarrea
acuosa, sobre todo en nios menores de 3 aos.
Se da en el contagio persona a persona en pases
en desarrollo.
d) Enterohemorrgica (EHEC): produce verotoxinas
o citotoxinas parecidas a las de Shigella. Daa
los vasos. La cepa O157:H7 provoca un sndrome
hemoltico urmico. El ganado es el principal recep-
tor. El contagio se da por medio de carne para ham-
burguesa poco cocinada, leche no pasteurizada,
cidra de manzana contaminada y mayonesa.
e) Enteroinvasiva (EIEC): similar a Shigella. Requiere
un inculo grande. Se observa en pases en desa-
rrollo.

cloro y otros desinfectantes). Estas caractersticas permiten
que V. cholerae persista en el agua y los mariscos.
Las ostras cultivadas durante los meses de verano en
las costas del golfo en Estados Unidos con frecuencia
son positivas para V. cholerae. Por fortuna, estas cepas no
producen toxinas de clera y slo en ocasiones provocan
casos de gastroenteritis. Las cepas que producen toxinas de
clera suelen encontrarse en reas con malas condiciones
salubres, donde la contaminacin fecal de la comida y el
agua es comn.
Este microorganismo es capaz de producir grandes epi-
demias o pandemias, las principales epidemias tienen lugar
en India y Bangladesh. Tambin se han reportado epide-
mias en Asia, frica y Europa. En 1991, se present una
gran epidemia en Per y se ha reportado clera en otras
regiones de Sudamrica y Centroamrica. Las epidemias
por lo general se presentan durante las estaciones calurosas
del ao.

V. parahaemolyticus

La cepa de V. parahaemolyticus es haloflica ( le gusta la
sal ) y crece en estuarios y ambiente marinos, pegndose al
plancton y los mariscos. Se sabe poco sobre su patognesis,
excepto por la correlacin cercana entre la hemlisis y la
capacidad de producir enfermedad. Las cepas no hemolti-
cas casi siempre son avirulentas.
V. parahaemolyticus produce una enterotoxina y causa
in amacin intestinal moderada, lo que tiene como resul-
tado una diarrea leve a moderada. Las almejas y ostras que
ltran grandes volmenes de agua se contaminan en gran
medida con V. parahaemolyticus y la ingesta de mariscos cru-
dos o poco cocidos es la causa principal de la enfermedad
humana. Otras formas de mariscos mal cocinados pueden
cultivar pequeos nmeros de Vibrio y la tradicin de comer
mariscos sin cocinar (sushi) explica la alta incidencia de dia-
rrea por V. parahaemolyticus en Japn. La creciente popu-
laridad del sushi en Estados Unidos tal vez aumentar la
incidencia de tal enfermedad.
Yersinia

Y. enterocolitica es un bacilo gramnegativo que crece de manera
aerbica en un medio estndar. Se debe ingerir un nmero
grande de microorganismos para provocar una enfermedad
(10
9
microorganismos). El microorganismo invade sobre
todo la mucosa del leo terminal, provocando un aumento
doloroso en el tamao de los nodos mesentricos. Como
consecuencia del dolor abdominal del lado derecho, se puede
confundir la enterocolitis por Yersinia con apendicitis.
La infeccin por Yersinia no es comn en Estados Uni-
dos, se reporta con ms frecuencia en el norte de Europa, en
Sudamrica, frica y Asia. Esta enfermedad suele presentarse
en nios. Y. enterocolitica por lo general se contrae a partir de
productos de carne contaminados y, debido a que esta bacteria
puede crecer a 4C, las carnes refrigeradas son una preocupa-
cin particular. La contaminacin de leche pasteurizada se ha
relacionado con muchas epidemias en Estados Unidos. En
contraste con otras formas de diarrea bacteriana cuyo punto
pico es durante los meses de verano. Casi todos los casos de Y.
enterocolitica se presentan durante los meses de invierno.
Gastroenteritis

Una diarrea aguda se de ne como una diarrea que dura
menos de 14 das, enfatizando la naturaleza autolimitante
de las infecciones. Excepto por ciertas cepas de E. coli y
Vibrio, casi todos los casos de diarrea bacteriana se pre-
sentan con enterocolitis. Como se ilustr en el caso 8.1,
el perodo de incubacin despus de la ingesta de comida
contaminada con Salmonella suele ser de 8 a 24 horas (Shi-
gella: 36 a 72 horas; EHEC: 4 das).
La enterocolitis se caracteriza por diarrea y dolor abdo-
minal. Las heces pueden ser frecuentes pero pequeas o
(como en el Caso 8.1) la diarrea puede ser voluminosa. En
algunos pacientes, las heces pueden tambin ser acuosas
PUNTOS CLAVE

Sobre la diarrea por Vibrio parahaemolyticus

1. Crece en agua salada y se concentra en los mariscos.
2. Las cepas no hemolticas no son patognicas.
3. Produce una enterotoxina que provoca una inflama-
cin moderada y diarrea acuosa.
4. Muy comn en Japn, se contrae a partir del sushi.
5. Tal vez aumente la incidencia en Estados Unidos con-
forme el sushi se hace ms popular.

PUNTOS CLAVE

Sobre la gastroenteritis por Yersinia

1. Bacilo gramnegativo aerbico; requiere un inculo
grande (10
9
).
2. Infecta el leo terminal y la inflamacin del nodo
mesentrico se parece a la apendicitis.
3. Comn en el norte de Europa, en Sudamrica, frica
y Asia; poco comn en Estados Unidos.
4. Adquirida a partir de productos de carne y leche con-
taminados; crece a 4C.
5. Ms comn en nios; ms frecuente durante los
meses de invierno.

como consecuencia del aumento en la secrecin de lqui-
dos hacia el intestino. La diarrea acuosa se encuentra
con ms frecuencia en las infecciones por ETEC, EPEC,
EaggEC y Vibrio. Otros pacientes tienen heces purulentas
y mucosas. Esta ltima forma de diarrea se encuentra con
ms frecuencia en la disentera por Shigella, lo que re eja
la respuesta in amatoria aguda exuberante del intestino.
Las heces pueden ser sanguinolentas como resultado de la
ulceracin intestinal y de la necrosis tisular. Se encuentran
heces sanguinolentas con mayor frecuencia en Shigella,
Campylobacter, EHEC y EIEC. La sangre visible en heces
es muy prominente con la EHEC, con frecuencia hace
que el paciente busque atencin mdica. En los pacientes
con afectacin colnica signi cativa, el tenesmo y el dolor
marcado al intentar defecar son quejas comunes.
En el examen fsico, un porcentaje signi cativo de
pacientes tiene ebre, por lo general en un rango de 38 a
39C. Sin embargo, los pacientes con EHEC con frecuen-
cia estn afebriles. El examen abdominal revela sonidos
intestinales hiperactivos lo que re eja una mayor peristal-
sis. El dolor difuso a la palpacin es tpico, no suele estar
acompaado de re ejo de guardia o rebote. Sin embargo,
en algunos casos, se puede presentar una sensibilidad aguda
con rebote, lo que sugiere el diagnstico de apendicitis o
colecistitis agudos. El conteo perifrico de leucocitos suele
ser normal, pero algunos pacientes desarrollan leucocitosis
moderada. La prdida de lquidos puede ser profunda, lo
que lleva a la hipotensin y las anormalidades electrolti-
cas. Cultivos sanguneos positivos pueden acompaar a la
enterocolitis por Salmonella pero son poco comunes en
las infecciones con Shigella o C. jejuni.
Fiebre entrica: la ebre tifoidea se relaciona con ms
frecuencia con S. typhi y S. paratyphi. La incubacin suele
ser de 8 a 14 das, siendo ms larga con un inculo ms
bajo. La ebre es la primera manifestacin y la enfermedad
con frecuencia se asemeja a una enfermedad parecida a la
gripe, caracterizada por una cefalea frontal continua, dolo-
res generalizados, malestar, anorexia y letargo. Un gran
porcentaje de pacientes tambin tiene tos seca. La mayora
de los pacientes se queja de una incomodidad abdominal
y una constipacin ligeras que con frecuencia son seguidas
de una diarrea sanguinolenta durante la segunda semana de
la enfermedad. Tambin durante la segunda semana, la e-
bre se eleva a 40C y el paciente a menudo se enferma con
gravedad. El dolor y la distensin abdominales empeoran
y el estado mental se entorpece. Para la tercera semana,
en ausencia de tratamiento antibitico, un porcentaje sig-
ni cativo de pacientes de recupera, pero 10% muere por
choque sptico o perforacin intestinal.
En el examen fsico, el pulso puede estar bajo a pesar de
la ebre alta (disociacin temperatura-pulso). El
abdomen suele estar muy distendido y sensible durante
las ltimas fases de la enfermedad y se observa
esplenomegalia en un porcentaje signi cativo de los
pacientes. Para la segunda y la tercera semana, se
desarrollan pequeas (2 a 5 mm) lesiones maculopapulares
color rosa que se vuelven blancas bajo presin en las
regiones abdominal y torcica superiores en 80% de los
pacientes. Las manchas rosas suelen persistir por 2 a 4
das. La anemia normocrmica normoctica y la
leucopenia perifrica moderada (conteo de WBC en un
rango de 2 500/mm
3
) son comunes. Algunos pacientes
pueden tener una elevacin ligera en el conteo perifrico
de leucocitos. Los cultivos de sangre son positi-
PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica de la diarrea bacteriana

1. Los perodos de incubacin son de 8 a 24 horas para
Salmonella, de 36 a 72 horas para Shigella y de 4 das
para la EHEC.
2. La diarrea vara en volumen y consistencia:
a) Acuosa con la enteropatognica, enterotoxignica,
enteroagregativa y con Vibrio.
b) Mucosa con Shigella
c) Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva.
3. Dolor abdominal relacionado con sonidos intestinales
hiperactivos y sensibilidad difusa; en algunos casos, el
dolor agudo puede parecerse a la apendicitis o la cole-
cistitis.
4. Cuando el colon est afectado, se observa tenesmo y
dolor al defecar, ms comn con Shigella.
PUNTOS CLAVE

Sobre la fiebre entrica

1. Provocada por Salmonella typhi, S. paratyphi, Campy-
lobacter fetus y Yersinia enterocolitica.
2. El perodo de incubacin es de 8 a 14 das, ms largo
con un inculo ms bajo.
3. Sndrome parecido a la gripe: cefalea, dolor muscular,
malestar, letargo, tos seca.
4. Incomodidad abdominal leve que empeora, con
constipacin o diarrea sanguinolenta mnima.
5. Progresa a una fiebre alta (40C) y un pulso lento, cho-
que sptico y perforacin intestinal.
6. La piel muestra mculas color rosa (puntos rosas).
7. Anemia normocrmica, normoctica; leucopenia.
8. Cultivos de sangre positivos en 90% de los pacientes
durante la primera semana.

vos en 90% de los pacientes durante la primera semana y
en 50% durante la segunda semana. Los cultivos de sangre
siguen siendo positivos por varias semanas. C. fetus y Y.
enterocolitica pueden producir un sndrome que es clnica-
mente indistinguible de la ebre tifoidea.
DIAGNSTICO
5% de los casos de diarrea aguda. Por lo tanto, se deben
obtener cultivos slo en los pacientes con una enfermedad
grave en los que se est considerando la hospitalizacin, en
pacientes con diarrea sanguinolenta o en casos en los que
se sospecha una epidemia. Se debe plantar de inmediato la
muestra de heces en el medio apropiado para maximizar
la sensibilidad. En el caso de Campylobacter, se debe usar un
medio selectivo especial y condiciones microaeroflicas (con-
sltese la exposicin anterior sobre este patgeno espec co).
Las cepas patognicas de E. coli no se pueden identi car
con facilidad por medio del cultivo; se requieren mtodos
inmunolgicos y biolgicos moleculares. La aglutinacin
en portaobjetos usando un antisuero espec co contra los
antgenos O se ha llevado a cabo en muchas epidemias. Para
propsitos de investigacin, tambin hay libros disponibles
sobre la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) e inves-
tigaciones sobre la hibridacin de DNA.
Se debe llevar a cabo un examen directo de las heces usando
azul de metileno en los pacientes gravemente enfermos para
valorar la respuesta celular. La presencia de PMN en el fro-
tis fecal sugiere en gran medida la enterocolitis bacteriana
aguda, pero el mismo resultado tambin puede observarse
en la disentera amebiana y en la colitis seudomembranosa
relacionada con antibiticos. Se observa una respuesta
abundante de PMN en las infecciones por Shigella, Campy-
lobacter y EIEC (cuadro 8.1). Los casos de enterocolitis por
Salmonella tienden a tener una respuesta menos vigorosa de
PMN en heces y los pacientes con S. typhi pueden mostrar
un mayor nmero de monocitos fecales.
La sensibilidad del frotis fecal de leucocitos vara depen-
diendo del laboratorio clnico. La lactoferrina fecal (una
protena de unin del hierro en los PMN) es una prueba
ms sensible y espec ca (90 a 100%) para diferenciar la
enterocolitis bacteriana aguda de la gastroenteritis viral, pero
no se dispone con facilidad de ella. Tambin puede realizarse
la tincin de Gram y la bsqueda de formas gramnegativas
con aspecto de gaviota sugiere en gran medida la presencia
de Campylobacter. El cultivo bacteriano es positivo en casi
Casi todos los casos de enterocolitis bacteriana son autoli-
mitantes y suelen durar de 3 a 7 das. Tal vez no requieran
terapia antibitica (cuadro 8.2). El reemplazo de lquidos
y electrlitos suele ser la medida de apoyo ms impor-
tante. Los agentes que hacen ms lenta la peristalsis estn
contraindicados en pacientes con enterocolitis bacteriana
que tienen ebre o heces sanguinolentas. Estos medica-
mentos pueden prolongar la ebre, aumentando el riesgo
de bacteremia, lo que conduce a un megacolon txico y
prolonga la excrecin fecal del patgeno. Las frulas intes-
tinales tambin pueden exacerbar el sndrome hemoltico
urmico. La terapia antibitica para la enterocolitis por
Salmonella puede prolongar el transporte en las heces y no
ha mostrado disminuir la duracin de la gastroenteritis.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en
los pacientes con EHEC, debido a que pueden exacerbar
el sndrome hemoltico urmico.
Los pacientes con ebre tifoidea deben recibir un tra-
tamiento antibitico inmediato. El cloranfenicol era el
tratamiento a elegir hasta hace poco, pero se presentan
recadas con tal rgimen y un mayor nmero de S. typhi
se ha vuelto resistente al cloranfenicol. Se recomienda una
uoroquinolona (cipro oxacino, levo oxacino) o
una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona)
como regmenes de primera lnea.
Para evitar las complicaciones potenciales relacionadas
con la bacteremia, tambin se debe tratar con antibiticos la
salmonela no tifoidea cuando esta enfermedad se desarrolla
en neonatos, personas mayores de 50 aos, pacientes con
de ciencias inmunitarias y pacientes con vlvulas prostticas
o injertos vasculares. Se debe continuar la terapia antibitica
slo por 48 a 72 horas o hasta que el paciente ya no tenga
ebre. Por lo general se recomienda una
uoroquinolona oral, amoxicilina o trimetoprim-
sulfametoxazol.
Para evitar el contagio persona a persona y para acortar
el curso de la shigelosis, suele administrarse trimetoprim-
sulfametoxazol o cipro oxacino.
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la diarrea bacteriana

1. El examen directo de las heces usando tincin de azul
de metileno valora la respuesta de leucocitos poli-
morfonucleares (PMN).
a) Se observan PMN abundantes en Shigella, Cam-
pylobacter y la infeccin con Escherichia coli ente-
roinvasiva.
b) Las infecciones por Salmonella producen PMN mode-
rados; con S. typhi, se pueden observar monocitos.
c) Tambin se observan PMN con la disentera ame-
biana y con la diarrea por Clostridium difficile rela-
cionada con toxinas.
2. Una tincin de Gram que muestra formas gramnega-
tivas con forma de gaviota indican una infeccin por
Campylobacter.
3. Coprocultivo usando tanto un medio estndar como
un medio selectivo de Campylobacter.
4. Las cepas de E. coli se pueden identificar por medio
de pruebas de aglutinacin en portaobjetos usando
antisueros O especficos.

Cuadro 8.2. Tratamiento antibitico de la diarrea bacteriana aguda
Salmonella
No tifoidea Ciprofloxacino 500 mg PO q12 h
O
levofloxacino 400 mg PO c/24 h
5 a 7 das El tratamiento prolonga el estado de
portador, evtese en casi todos los
casos; para conocer las excepciones,
consltese el texto
Fiebre tifoidea Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
O
ceftriaxona 2 g IV c/24 h
Nios:
azitromicina 1 g, despus
10 a 14 das El retraso en la terapia aumenta el
riesgo de muerte; el cloranfenicol ya
no se usa en Estados Unidos.
500 mg PO 6 das
Shigella
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
O
O
TMX-sulfa 1 tableta de doble potencia
3 das Esteriliza las heces y reduce los casos
secundarios
c/12 h
Campylobacter jejuni
Azitromicina 500 g PO c/24 h
O
3 das El tratamiento en 4 das acorta el
curso; est aumentando la resistencia
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h a la fluoroquinolona
Escherichia coli
Enterotoxignica
Enteroagregativa
Enteropatognica
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
O
3 das Acorta el curso de la enfermedad
Enteroinvasiva
Enterohemorrgica No hay tratamiento Tambin evtense los medicamentos
antimovilidad; ambos aumentan la
liberacin de toxinas y empeoran el
sndrome hemoltico urmico; slo
cuidado de apoyo
Vibrio
parahemolyticus
No hay tratamiento Los antibiticos no acortan el curso de
la enfermedad
Vibrio cholerae
Ciprofloxacino 1 g PO
Alternativa (adultos):
1 dosis Reduce el volumen de la diarrea; la
hidratacin es lo ms importante
doxiciclina 300 mg PO 1 dosis
Yersinia enterocolitica
Doxiciclina 100 mg IV c/12 h
MS
gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h
Opcin:
3 a 7 das Trtese slo la enfermedad muy grave;
la eficacia de los antibiticos no se ha
probado
ciprofloxacino 500 a 750 mg PO c/12 h
Clostridium difficile
Metronidazol 500 mg PO c/8 h
Alternativa:
Nitazoxanida 500 mg PO c/12 h
Preferible para la colitis grave:
10 das Discontinense todos los dems anti-
biticos si es posible, la nitazoxanida
puede ser til en los casos refractarios
al metronidazol
vancomicina 125 a 500 mg PO c/6 h
Causa Tratamiento Duracin Comentarios

dicarse por medio de una terapia prolongada (4 a
eliminarse en pacientes con clculos biliares.
PREVENCIN
Las medidas de salud pblica son la forma ms e ciente y
efectiva con respecto al costo para reducir estas enferme-
dades. Al entender la epidemiologa de cada patgeno, el
investigador de salud pblica puede rastrear la fuente de
contaminacin bacteriana y prevenir casos adicionales.
Despus de una enfermedad sintomtica. El trans-
porte fecal de Salmonella puede continuar por un perodo
extenso, sobre todo si el paciente recibi antibiticos. Este
transporte representa un peligro potencial a la salud para
los que manejan comida. Por lo general, el estado de por-
tador puede erradicarse por medio de una terapia prolon-
gada con amoxicilina (dosis estndar por 4 a 6 semanas) o
una uoroquinolona (cipro oxacino: dosis estndar por
4 a 6 semanas). En pacientes con litos biliares, con
frecuencia no puede eliminarse el estado de portador.
Para los individuos que visitan reas endmicas para dia-
rrea del viajero, 200 mg orales de un derivado no absorbible
de la rifamicina, una o dos veces al da sirve como protector.
Diarrea relacionada con antibiticos
Aunque no se ha demostrado que el tratamiento anti-
bitico de la diarrea por C. jejuni acorta el curso de la
enfermedad, s se ha demostrado que acorta el estado del
portador. Algunos antibiticos tiles incluyen eritromi-
cina, azitromicina o cipro oxacino. Hace poco, se han
reportado cepas resistentes al cipro oxacino.
Por lo general, no se trata Y. enterocolitica; sin embargo,
en casos graves, se puede administrar trimetoprim-sulfa-
metoxazol, una uoroquinolona o una cefalosporina de
tercera generacin.
Por lo general, V. parahaemolyticus no requiere trata-
miento. El curso de la diarrea del viajero puede acortarse
a 1.5 das de 3 a 5 das por medio de un curso breve de
cipro oxacino.
La diarrea relacionada con antibiticos se desarrolla hasta
en 30% de los pacientes hospitalizados. Los antibiticos
sistmicos reducen la ora normal e inter eren con la
degradacin bacteriana de los carbohidratos. Las concen-
traciones elevadas de carbohidratos no digeridos aumentan
la carga osmtica intraluminal, evitando la resorcin del agua

POSIBLE GRAVEDAD

C. difficile no diagnosticada puede progresar hacia una coli-
tis grave que puede requerir una colectoma o puede tener
como resultado la perforacin intestinal y la muerte.
PUNTOS CLAVE

Sobre la prevencin de la diarrea bacteriana

1. La investigacin de las fuentes de contaminacin es
una medida preventiva efectiva en cuanto al costo.
2. El transporte fecal tras la infeccin por Salmonella
puede continuar por un perodo extenso.
a) El estado de portador con frecuencia puede erra-

6 semanas) con amoxicilina o ciprofloxacino.
b) Por lo general, el estado del portador no puede

PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la diarrea bacteriana

1. Estas enfermedades son autolimitantes y rara vez
requieren tratamiento antibitico.
2. El reemplazo de lquidos y electrlitos es lo ms
importante.
3. Evtense agentes que hacen ms lenta la peristalsis,
los cuales aumentan el riesgo de bacteremia y pro-
longan la fiebre y el estado de portador.
4. El tratamiento antibitico de la gastroenteritis por
Salmonella prolonga el estado de portador. Sin em-
bargo, para evitar las complicaciones relacionadas
con la bacteremia, sese ciprofloxacino, amoxicilina
o trimetoprim-sulfametoxazol para tratar
a) neonatos,
b) personas mayores de 50 aos y
c) pacientes con deficiencias inmunitarias o aque-
llos con vlvulas prostticas o injertos vasculares
sintticos.
5. Trtese la fiebre entrica como emergencia con
ciprofloxacino o ceftriaxona.
6. El trimetoprim-sulfametoxazol o el ciprofloxacino
reducen el contagio persona a persona de Shigella.
7. La eritromicina, azitromicina o ciprofloxacino hacen
ms corto el estado de portador de la infeccin por
Campylobacter jejuni.
8. Yersinia no suele tratarse; en casos graves, sese
trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, cef-
triaxona.
9. Vibrio parahaemolyticus no suele tratarse.
10. El ciprofloxacino por 3 a 5 das acorta el curso de la
diarrea del viajero.

y provocando diarrea acuosa. Las reducciones inducidas por
antibiticos en la ora intestinal normal tambin permiten
el crecimiento excesivo de bacterias resistentes. Staphylococcus
aureus y las especies de Candida se sugieren como posibles
causas de esta diarrea, pero estudios posteriores no han
podido revelar una relacin clara. El crecimiento excesivo
de Klebsiella oxytoca ha mostrado estar acompaado de coli-
tis hemorrgica y se ha identi cado una citotoxina en las
heces, lo que indica que este microorganismo es responsable
de algunos casos de diarrea relacionada con antibiticos; sin
embargo, el agente causante ms frecuente es C. dicile.
Este patgeno est afectado en 20 a 30% de los pacientes
con diarrea relacionada con antibiticos y 50 a 75% de los
que desarrollan colitis relacionada con antibiticos.
MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA
adenosina difosfato ribosil transferasa espec ca de
actina,

en hasta dos terceras partes de los aislados de C. dicile y

pueden estar relacionados con la enfermedad ms grave. La
exposicin a clulas de tejido cultivadas para ltrar a partir
de heces infectadas con C. dicile ha tenido como resul-
tado cambios citopticos dramticos, incluido un redondeo
y desprendimiento de las clulas. La muerte de las clu-
las colnicas tiene como resultado la formacin de lceras
super ciales, una respuesta in amatoria aguda
exuberante y la formacin de seudomembranas que se ven
con facilidad por medio de la colonoscopia. Las lesiones tempranas
son super ciales, pero conforme progresa la enfermedad
y aumentan los niveles de toxina, la in amacin se puede
extender a travs de todo el grosor del intestino.

Esta enfermedad se desarrolla en 10% de los pacientes

hospitalizados por ms de 2 das. La diarrea por C. dicile

se encuentra rara vez en pacientes externos. La incidencia

C. dicile es un bastoncillo grampositivo, que forma esporas,
anaerobio obligado. El nombre del microorganismo re eja
lo difcil de aislar al patgeno en un medio rutinario. Un agar de
cicloserina cefoxitina fructosa con base de yema de huevo
permite seleccionar este microorganismo de la ora fecal
total.
Cuando la ora intestinal se expone a antibiticos de
amplio espectro, C. dicile crece en exceso y libera dos exo-
toxinas de peso molecular elevado, las toxinas A y B, que
se unen a las clulas de la pared intestinal y las matan. Se
ha detectado una tercera toxina, una toxina binaria, una
de la enfermedad es mayor en pacientes de edad avanzada
y en aquellos que tiene enfermedades subyacentes graves o
que se han sometido a una ciruga gastrointestinal. Tambin
se ha relacionado una mayor incidencia con los antibiticos

de amplio espectro (clindamicina, ampicilina, amoxicilina y
cefalosporinas estn relacionadas con la mayor incidencia),
la quimioterapia anticancergena (metotrexato, 5- uoroura-
cilo, doxorrubicina, ciclofosfamida), enemas intestinales o
estimulantes, alimentaciones enterales y la proximidad cer-
cana con otro paciente con diarrea por C. dicile. Esta
infeccin se contagia paciente a paciente a travs del per-
sonal hospitalario. Las esporas se pueden transportar con
facilidad en las manos, la ropa y los estetoscopios. Se han
reportado numerosas epidemias hospitalarias y estas epi-
demias se presentan con ms frecuencia en los pabellones
donde se administra clindamicina con frecuencia.
C. dicile provoca un espectro de manifestaciones de
enfermedad, desde un estado asintomtico de portador
hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos sntomas
no parece estar relacionada con la cantidad de toxina libe-
rada en heces, pero puede estarlo con el nmero de recepto-
res de toxinas en el intestino del husped. Los ttulos altos
de inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra la toxina A
parecen ser protectores y con frecuencia son altos en el por-
tador asintomtico. La forma ms comn de enfermedad
asintomtica es la diarrea sin colitis.
La diarrea suele empezar 5 a 10 das despus de iniciados
los antibiticos. Sin embargo, la diarrea se puede desarrollar
hasta 10 semanas despus de completada la terapia antibi-
tica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15
movimientos intestinales diarios. El dolor clico, bilateral del
cuadrante inferior que disminuye despus de un movimiento
intestinal, la ebre de grados bajos y la leucocitosis perifrica
en sangre leve son caractersticas comunes. La colitis seudo-
membranosa se presenta con los mismos sntomas y hallazgos,
excepto que se observan seudomembranas en la colonoscopia
y se observa un engrosamiento marcado de la pared colnica
intestinal en la tomografa computadorizada (CT).
PUNTOS CLAVE

Sobre la microbiologa, patognesis
y epidemiologa de Clostridium difficile

1. Bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaero-
bios obligados.
2. Produce dos citotoxinas, una toxina A y una toxina B,
que se pegan a y matan las clulas husped.
3. La necrosis de la pared intestinal conduce a la infla-
macin aguda.
4. Una enfermedad de pacientes hospitalizados. Los fac-
tores de riesgo incluyen
a) la administracin de un antibitico de amplio espec-
tro (reduce la flora normal que compite; la clindami-
cina se relaciona con la incidencia ms alta, seguida
por la ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas).
b) quimioterapia por cncer.
c) edemas intestinales o estimulantes, alimentacio-
nes enterales.
d) enfermedad subyacente en los pacientes de edad
avanzada o ciruga gastrointestinal reciente.
5. La propagacin de paciente a paciente por medio del
personal del hospital a travs de esporas que se trans-
portan en las manos, la ropa o el equipo.


Figura 8.1. Radiografa abdominal que muestra una
huella digital prominente que se observa en la colitis
por Clostridium difficile. Las flechas sealan los pliegues
engrosados del intestino grueso, que indican un edema
intestinal marcado. Imagen cortesa de Pat Abbitt,
University of Florida College of Medicine.
desarrollo de acidosis lctica suele indicar una perforacin
intestinal inminente y dao intestinal irreversible que requiere
una intervencin quirrgica inmediata.
DIAGNSTICO
Estas formas de diarrea inducida por C. dicile pueden
ser difciles de diferenciar clnicamente de la forma ms
comn de diarrea relacionada con antibiticos, la diarrea
osmtica. La falta de ebre o leucocitosis, la ausencia de
PMN en las heces y la mejora por la reduccin de la ingesta
oral sugieren la diarrea osmtica.
La colitis fulminante se desarrolla en 2 a 3% de los pacien-
tes infectados con C. dicile. Esta enfermedad se relaciona con
una morbilidad severa y una mortalidad alta. Por lo general se
presenta diarrea; sin embargo, algunos pacientes desarrollan
constipacin. El dolor abdominal suele ser difuso y agudo y
puede estar relacionado con sonidos intestinales hipoactivos,
distensin abdominal y re ejo de guardia. Se pueden desarro-
llar hallazgos de peritonitis y suelen indicar una perforacin
intestinal. El megacolon txico (asas intestinales dilatadas a
ms de 7 cm) es una complicacin temida. La afectacin de
todo el grosor de la pared intestinal lleva a la distensin intes-
tinal y a niveles visibles de aire-lquido en la CT abdominal
o la radiografa. Con frecuencia se observa una huella digital,
lo que re eja un edema submucoso, que puede parecer una
isquemia intestinal ( gura 8.1). La sigmoidoscopia se debe
llevar a cabo con cuidado bajo estas condiciones debido al
alto riesgo de perforacin. La elevacin marcada en el conteo
perifrico de WBC (25 000 a 35 000/mm
3
) es comn. El
El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y
puede ser hemopositivo. No se recomienda el coprocul-
tivo para C. dicile porque resulta difcil y costoso aislar
este microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos
resultados falsos positivos. Los laboratorios diagnsticos,
por tanto, se han concentrado en la deteccin de toxinas.
El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la
prueba de nitiva. El ltrado de heces recubre los
bro- blastos. Si la toxina est presente, las clulas se
redondean, con el tiempo se desprenden de la monocapa.
Se con rma la especi cidad si estos efectos estn
bloqueados al incubar el ltrado por adelantado con un
anticuerpo neutralizante de toxinas. El ensayo es sensible
(94 a 100%) y espec co (99%) cuando lo realiza
personal experimentado, pero es costoso y se requieren de
2 a 3 das para realizarlo.
El equipo del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) que detecta las toxinas A y B se pre ere hoy en da
como prueba inicial de exploracin. Es rpido y menos caro
y tiene una especi cidad comparable, pero tiene una sensibi-
lidad ms baja (70 a 90%). Muchos ensayos slo detectan la
toxina A y no detectan un pequeo porcentaje de cepas de C.
dicile que slo producen toxina B. En los casos en los que se
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la diarrea
por Clostridium difficile

1. Los sntomas no se correlacionan con el nivel de pro-
duccin de toxinas.
2. Enfermedad de leve a moderada:
a) La diarrea acuosa y los dolores clicos abdomina-
les son tpicos.
b) La fiebre de grado bajo y la leucocitosis leve son
comunes.
c) Los pacientes con colitis tienen los mismos snto-
mas, pero no se observan seudomembranas en la
colonoscopia.
3. La enfermedad grave tiene un ndice alto de fatalidad:
a) La diarrea o la constipacin son posibles.
b) Dolor abdominal difuso y sensibilidad; los signos
de peritonitis indican una perforacin inminente.
c) La tomografa computadorizada puede revelar un
megacolon txico: dilatacin intestinal de ms de
7 cm, niveles de aire-lquido, engrosamiento de la
pared intestinal y huellas dactilares (puede pare-
cerse al intestino isqumico).
d) Leucocitosis marcada (25 000 a 35 000/mm
3
); la
acidosis lctica indica una perforacin inminente.
e) Alto ndice de fatalidad.

sospeche fuertemente este diagnstico, se debe con rmar un
ensayo ELISA negativo por medio de un ensayo citotxico.
Por lo general no se requiere una sigmoidoscopia,
debido a que los pacientes con hallazgos positivos casi
siempre tienen una prueba de toxinas positiva. Se puede
llevar a cabo la endoscopia con precaucin en el paciente
que requiere un diagnstico inmediato, que es incapaz de
producir heces o en quien tambin se estn considerando
otros trastornos colnicos. Un porcentaje signi cativo de
pacientes tiene hallazgos negativos; sin embargo, la presen-
cia de seudomembranas se considera diagnstica.
TRATAMIENTO, RESULTADO Y PREVENCIN
Siempre que sea posible, el primer paso debe ser discon-
tinuar el antibitico o antibiticos agresores. En muchos
casos, los pacientes se recuperan por completo sin inter-
vencin posterior. Se pre ere esta aproximacin cuando los
sntomas son leves, debido a que permite que se recolonice
el intestino con ora normal competente y evita la recada.
Por el contrario, la administracin de metronidazol o vanco-
micina se relaciona con un ndice de recada de 10 a 25%.
Al igual que en otras formas de diarrea, se necesita reem-
plazar lquidos y electrlitos. La diarrea sirve para proteger
la mucosa al despejar las toxinas de C. dicile; por tanto,
se deben evitar los agentes antiperistlticos. El uso de tales
agentes aumenta el riesgo de una colitis y un megacolon
txico extensos. Si estos medidores no son efectivos o prc-
ticos, se debe iniciar la terapia espec ca con metronidazol
oral (250 mg cuatro veces al da por 10 das). Los pacien-
tes asintomticos colonizados con C. dicile no deben ser
tratados. La enfermedad recurrente es comn como conse-
cuencia de esporas residuales en las heces que no se mueren
por medio de los antibiticos. Las recurrencias de primera
vez deben tratarse con el mismo rgimen usado para tra-
tar el episodio inicial. Se debe evitar la vancomicina oral
siempre que sea posible debido a un mayor riesgo de selec-
cionar enterococos resistentes a la vancomicina. Casi todas
las cepas de C. dicile se mueren con el metronidazol, y se
alcanzan con facilidad los niveles bactericidas en el intestino
de los pacientes sintomticos. Se han reportado ndices de
cura de 95% con el uso de este agente. Estudios observa-
cionales recientes sugieren una tendencia hacia los ndices
menores de cura y los ndices ms altos de recada.
La vancomicina oral (125 mg cuatro veces al da por 10
das) se debe reservar para los pacientes con una enfermedad
grave. El intestino no absorbe la vancomicina y los niveles
de vancomicina alcanzan concentraciones 1 000 a 3 000
veces mayores a la concentracin inhibitoria mnima para
C. dicile. A diferencia de los niveles de metronidazol, los
cuales disminuyen en heces conforme mejora la integridad
de la mucosa intestinal, los niveles de vancomicina siguen
siendo altos a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Los
ndices de respuesta y los ndices de recada para la vancomi-
cina oral son comparables a aquellos del metronidazol oral.
En el paciente incapaz de tomar medicamentos orales, se
debe administrar metronidazol intravenoso (500 mg cada 8
horas). El metronidazol intravenoso se excreta por medio del
tracto biliar y se alcanzan niveles teraputicos en heces. La
vancomicina intravenosa no alcanza concentraciones intra-
luminales intestinales y no se recomienda.
Desde hace poco se dispone de dos medicamentos nue-
vos. La nitazoxanida oral, 500 mg dos veces al da por 7 a
10 das, muestra ndices de respuesta comparables a los del
metronidazol. El tolevamer, un polmero aninico de alto
peso molecular, se une a las toxinas A y B de C. dicile sin
alterar la dems ora gastrointestinal. En la enfermedad leve
a moderada, una dosis de 2 g orales cada 8 horas muestra
ndices de respuesta comparables a los de la vancomicina oral
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin
de la diarrea por Clostridium difficile

1. Diagnstico:
a) En 50% de los casos, se encuentran PMN en el fro-
tis fecal.
b) El ensayo preferido es el ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas para toxinas A y B. Muchos
ensayos detectan slo la toxina A y pueden pasar
por alto C. difficile que slo produce toxina B.
c) El ensayo de citotoxicidad sigue siendo la prueba
definitiva, pero es cara y toma varios das.
d) Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene
riesgo de perforacin.
2. Tratamiento:
a) Los medicamentos deben administrarse oral-
mente (excepto el metronidazol).
b) El metronidazol es el tratamiento a elegir; el metro-
nidazol intravenoso tambin es efectivo, siendo
excretado por medio de la bilis.
c) sese vancomicina slo para la enfermedad grave
debido al riesgo de superinfeccin con enteroco-
cos resistentes a la vancomicina.
d) La nitazoxanida es comparable al metronidazol en
experimentos iniciales.
e) El tolevamer une las toxinas A y B, pero no cambia
la flora intestinal.
f ) La enfermedad grave puede requerir una extirpa-
cin intestinal; la mortalidad es de 30 a 50%.
g) La recada es comn debido a las esporas residua-
les. Nuevo tratamiento con metronidazol.
3. Prevencin:
a) Propagacin por medio del personal del hospital;
lavarse las manos es indispensable.
b) El uso limitado de clindamicina puede reducir el
ndice de ataque.

y con una tendencia hacia los ndices menores de recada.
El tolevamer tambin se une al potasio y puede provocar
hipopotasemia.
Las complicaciones ms temidas de la colitis seudo-
membranosa son el megacolon txico y la perforacin
intestinal. Estas complicaciones surgen en una pequea
proporcin de pacientes (0.4 a 4%), pero se relacionan con
una mortalidad alta (30 a 50%). Algunos hallazgos para
preocuparse son la ebre persistente, el conteo perifrico
de WBC marcadamente elevado, la falta de respuesta a los
antibiticos y un engrosamiento intestinal notable en la
CT. stos garantizan la consulta con un cirujano general.
Cuando se presentan estas complicaciones, se recomienda
la extirpacin intestinal y la ileostoma.
Deben seguirse medidas estndar de control de infec-
ciones de manera escrupulosa para evitar que el personal
propague esporas de C. dicile de paciente a paciente. No se
puede enfatizar de ms la importancia de lavarse las manos
con gran minuciosidad. Se deben evitar los antibiticos de
amplio espectro de forma prolongada, siempre que sea posi-
ble. El limitar el uso de la clindamicina ha probado ser efec-
tivo para reducir el ndice de ataque en muchas epidemias
hospitalarias.
y diarrea acuosa. El virus se dispersa en las heces 24 a 48
horas despus del surgimiento de la enfermedad, y tambin
se presenta en altas concentraciones en el vmito. La ingesta
de 100 partculas virales puede producir la enfermedad.
La infeccin se transmite por medio de agua o comida
contaminada y por medio del contagio persona a persona.
Adems del agua para beber contaminada, las albercas y los
lagos pueden transmitir la enfermedad. El norovirus es rela-
tivamente resistente al cloro. Los mariscos son la principal
fuente alimenticia y, debido a que el virus es relativamente
resistente al calor, el cocinar los mariscos contaminados no
elimina por completo el riesgo de infeccin. Las personas
infectadas que manejan la comida pueden contaminar la
comida, lo que produce epidemias grandes. Tambin se han
reportado epidemias grandes en ambientes cerrados tales
como barcos, instalaciones militares, hospitales y asilos. El
norovirus se relaciona con ms frecuencia con epidemias en
adultos, pero los bebs y nios tambin pueden infectarse
por este virus u otro miembro del grupo calicivirus.

Rotavirus

El nombre Rotavirus (del latn rota, que signi ca rueda) para
este virus de RNA de doble hlice, se deriva de la apariencia
en forma de rueda de la cpside viral en las micrografas
Diarrea viral
La diarrea viral es la forma ms comn de la enfermedad,
suele provocar una diarrea acuosa autolimitante leve. Los
virus con ms frecuencia relacionados con la diarrea viral son
los norovirus, rotavirus, adenovirus entricos y astrovirus.
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA
Norovirus

Norovirus de una sola hlice de RNA pertenece a la familia
de los calicivirus, un grupo cuyo nombre se deriva de las
hendiduras tipo copa o cliz de la cpside que se observa en
el microscopio de electrones. Debido a que no se conoce un
mtodo conveniente para propagar el virus y no existe
un modelo animal para la gastroenteritis por Norovirus,
se conoce poco sobre su patognesis. La histopatologa de
voluntarios humanos infectados ha revelado que el virus
produce un entorpecimiento de las vellosidades e in ltracin
del PMN de la lmina propia en el yeyuno. Los pacientes
se presentan con un surgimiento agudo de nuseas, vmito

PUNTOS CLAVE

Sobre la diarrea viral

1. La diarrea viral es la forma ms comn de diarrea
infecciosa.
2. La enfermedad se produce sobre todo por medio de
cuatro grupos virales:
a) Norovirus (de Norwalk): este calicivirus entorpece
las vellosidades intestinales, causa una malabsor-
cin leve, es resistente al cloro, se propaga por
medio de agua contaminada (incluidas albercas)
e infecta sobre todo a adultos.
b) Rotavirus: produce deficiencia de lactasa e infecta
sobre todo a bebs. Resiste el lavado de manos.
Su punto pico es en invierno.
c) Adenovirus entrico 40, 41: infecta a bebs y nios
pequeos; su punto pico es en los meses de verano.
d) Astrovirus: Infecta a nios en los pabellones pedi-
tricos y a personas mayores en asilos.
3. El espectro clnico vara de diarrea acuosa leve a nu-
seas, vmito y fiebre graves. No se encuentran leu-
cocitos polimorfonucleares en heces. Hay ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas comerciales
disponibles para Rotavirus.
4. Enfermedades autolimitantes; sese un cuidado de
apoyo por medio de hidratacin.

POSIBLE GRAVEDAD

Una enfermedad autolimitante que puede provocar deshi-
dratacin.

de electrones. Es un miembro de familia de los reovirus.
Los rotavirus son capaces de replicarse en clulas epiteliales
vellosas maduras del intestino delgado. La cpside viral se
pega a la membrana perifrica de la clula husped, la tras-
pasa y entra en el citoplasma. Se piensa que la diarrea es
provocada por la prdida de absorcin de las vellosidades
epiteliales, la de ciencia de lactasa y la disminucin de las
concentraciones intestinales de otras disacaridasas. El virus
tambin puede aumentar la secrecin de cloruros.
Rotavirus es la causa ms comn de diarrea en bebs, y
para los 3 aos de edad, ms de 90% de los nios ha
adquirido anticuerpos. Pueden presentarse infecciones repe-
tidas, lo que indica una proteccin cruzada mnima entre
cepas. Los adultos tambin pueden contraer la infeccin,
con ms frecuencia a partir de nios infectados como una
consecuencia de la transmisin fecal-oral. El virus es resis-
tente al lavado de manos y a los desinfectantes con ms
frecuencia usados, pero se desactiva por medio del cloro.
Es capaz de sobrevivir en las super cies, el agua y en las
manos por perodos prolongados. En pases desarrollados,
las infecciones se presentan con ms frecuencia durante los
meses de invierno.

Adenovirus entricos

Dos serotipos (adenovirus 40 y 41) de este virus de DNA
de doble hlice se han relacionado con la diarrea. Es la
segunda causa ms frecuente de gastroenteritis no bacte-
riana en bebs y nios pequeos. Las infecciones suelen
presentarse durante los meses de verano.

Astrovirus

Los virus de RNA de una hlice tienen apariencia de estre-
lla de cinco o seis puntas en las micrografas de electrones.
Los astrovirus se han relacionado con epidemias de gas-
troenteritis en nios en los pabellones peditricos y en las
personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es
ms baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis
viral.

MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Las manifestaciones clnicas de la diarrea viral varan. En
una punta del espectro clnico, el paciente puede experimentar
diarrea acuosa leve con sntomas mnimos como se describi
en el Caso 8.2; en el otro extremo, el paciente puede desarro-
llar nuseas, vmito, clicos abdominales, cefalea, mialgias
graves y ebres de 39C. El frotis fecal no revela leucocitos y
los cultivos son negativos para patgenos bacterianos.
Por lo general no se puede identi car el agente viral espe-
c co. Los agentes infecciosos se identi can ms con
facilidad por medio de su apariencia en el microscopio de
electrones. La tcnica de PCR es prometedora para identi
car Norovirus en heces y en el ambiente. Los ensayos
comerciales ELISA para Rotavirus estn disponibles y
proporcionan resultados satisfactorios. Estas enfermedades
son autolimitantes y duran de 2 a 6 das dependiendo del
agente. El mantener la hidratacin es el objetivo principal de
la terapia.
DIARREA CRNICA

Comparada con la diarrea aguda, la cual dura menos de 14
das, la diarrea crnica se de ne como una diarrea que dura
ms de 30 das. La diarrea persistente de ne una enferme-
dad diarreica que dura ms de 14 das.
Diarrea parastica

La amebosis puede parecerse a la enterocolitis bacteriana;
otros parsitos, tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Isospora belli y Microsporidium suelen presentarse con quejas
que se parecen a las de la gastroenteritis viral. Sin embargo,
en casi todos los casos, estas infecciones parasticas no son
autolimitantes; persisten por perodos prolongados.
AMEBOSIS
Ciclo de vida y epidemiologa

La amebosis es provocada por Entamoeba histolytica. Otras
especies amebianas que se pueden encontrar en las heces
humanas, incluida Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Enta-
moeba moshkovskii, Entamoeba hartamanni, Entamoeba
polecki, Endolimax nana y Iodamoeba buetshlii no producen
enfermedad en humanos. Los trofozotos de Entamoeba his-
tolytica son grandes (10 a 60 m de dimetro) y contienen
un citoplasma luminoso, un solo ncleo y varios grnu-
los intracelulares ( gura 8.2). Se arrastran por quimiotaxis,
usando un mecanismo basado en actina que es similar al
que usan los macrfagos y neutr los humanos.
Los trofozotos se pegan a receptores espec cos de galac-
tosa en las clulas husped, y despus del contacto, matan
con rapidez a las clulas husped por medio de un meca-
nismo dependiente de calcio. La ameba tambin libera
numerosas enzimas proteolticas que degradan la matriz
celular del husped anclado. Se pueden encontrar lceras
mucosales con forma de frasco en el colon en sitios de inva-
sin del trofozoto. Las lceras se pueden extender hacia
Un mdico joven lleg a Tuba City, Arizona, para trabajar en
una clnica indgena de servicio a la salud. Tres das despus,
se enferm con clicos abdominales leves y diarrea acuosa,
pero neg tener fiebre. Sigui trabajando, agreg sal y lquidos
adicionales a su dieta, estaba incmodo, pero su enfermedad
no era discapacitante. En el tercer da de sntomas, un frotis
fecal no revel PMN y en un cultivo bacteriano no crecieron
patgenos.

CASO 8.2


Giardia
lamblia
Entamoeba
histolytica
Cryptosporidium
parvum
Isospora
belli
microsporidia
Figura 8.2. Parsitos que producen
diarrea. Cada patgeno est dibujado
esquemticamente a escala y
representa la forma que se detecta
con ms frecuencia en el frotis fecal.
la submucosa y tienen como resultado una invasin del ujo
sanguneo. La ameba tambin puede viajar hacia la vena porta
y formar abscesos en el hgado. Debido a que Entamoeba histo-
lytica puede desintegrar los neutr los del husped, rara vez se
observan clulas in amatorias agudas en las regiones de infec-
cin activa. La inmunidad contra la ameba es mediada, sobre
todo, por la generacin de anticuerpos de inmunoglobulina A
y a travs de una respuesta inmune mediada por clulas. Los
pacientes con una inmunidad mediada por clulas deprimida
tienen un mayor riesgo de enfermedad diseminada.
Adems de su forma trofozota, Entamoeba histolytica
forma quistes latentes bajo condiciones ambientales desfavo-
rables. El quiste tiene una morfologa distintiva, que consiste
en una estructura redonda con tres o cuatro ncleos distin-
tivos ( gura 8.2). Estos quistes duros pueden permanecer
viables por meses fuera del husped en ambientes hmedos
y clidos. Los trofozotos son muy sensibles al pH cido del
estmago; sin embargo, los quistes sobreviven con facilidad
en el ambiente gstrico y la ingesta de un solo quiste puede
provocar una infeccin aguda.
Los quistes pueden propagarse de persona a persona por
medio de la ruta fecal-oral y por medio de comida o agua
contaminada. En los pases en desarrollo, una gran propor-
cin de la poblacin se infecta con Entamoeba histolytica y
los individuos infectados suelen portar el parsito en sus
heces por 12 meses. En Estados Unidos, los pacientes ins-
titucionalizados, sobre todo los que tienen discapacidades
mentales, tienen una incidencia alta de transporte en heces
y enfermedad. Tambin se ha observado una mayor inci-
dencia en los hombres homosexuales sexualmente promis-
cuos. El riesgo de amebosis aumenta al viajar a un pas en
desarrollo y es muy alto en individuos que viven en un rea
endmica por ms de un mes.


Los sntomas dependen del grado de invasin intestinal.
La infeccin intestinal super cial se relaciona con la diarrea
acuosa y quejas gastrointestinales inespec cas. La enfermedad
intestinal invasiva se presenta con un surgimiento gradual,
por una a 3 semanas, de dolor abdominal y diarrea sanguino-
lenta relacionada con tenesmo y sensibilidad abdominal. Se
observa ebre en algunos pacientes. Se puede confundir la
amebosis con colitis ulcerativa, y la administracin de corti-
coesteroides puede empeorar en gran medida la enfermedad
y llevar al megacolon txico. Se puede desarrollar un abs-
ceso ambico en hgado junto con la colitis. Los pacientes se
quejan de dolor en el cuadrante superior derecho y tambin
pueden experimentar dolor referido al hombro derecho. Se
observa hepatomegalia en la mitad de los casos.


Los frotis fecales suelen mostrar PMN. Sin embargo, debido
a que los trofozotos ambicos destruyen los PMN huma-
nos, con frecuencia los nmeros son menores de los que
se observan en pacientes con shigelosis. En la amebosis, las
heces siempre son hemopositivas, lo que re eja la invasin
de trofozotos y la destruccin de la mucosa intestinal. En
la enfermedad heptica aguda, tal vez la fosfatasa alcalina no
est elevada, pero aumenta en la infeccin heptica crnica.
PUNTOS CLAVE

Sobre el ciclo de vida
y la epidemiologa de la amebosis

1. Provocada por Entamoeba histolytica, un parsito que
contiene glbulos rojos ingeridos y que tiene 10 a 60
m de dimetro.
2. El parsito se une a los receptores de galactosa en
las clulas husped y las mata, produce lceras tipo
frasco.
3. Capaz de invadir la vena porta y forma abscesos en el
hgado.
4. Capaz de desintegrar los leucocitos polimorfonuclea-
res del husped. Rara vez se ven clulas inflamato-
rias agudas en las reas de infeccin. Los anticuerpos
anti-IgA especficos y la inmunidad mediada por clu-
las proporcionan proteccin.
5. Los quistes latentes pueden sobrevivir por un mes en
los ambientes hmedos y clidos.
6. Los quistes pueden contaminar la comida y el agua.
7. Muy comn en pases en desarrollo.
8. En Estados Unidos, el parsito se encuentra en pacien-
tes internados, homosexuales sexualmente promiscuos
y turistas.

Se debe llevar a cabo una CT abdominal en los pacien-
tes con sntomas consistentes con enfermedad heptica. Esta
prueba identi ca con facilidad los abscesos. Los anticuerpos
antiambicos en sangre estn elevados en 99% de los pacien-
tes con absceso ambico heptico. La aspiracin del absceso
obtiene un lquido estril, inoloro y caf sin PMN. Por lo gene-
ral no se observan amebas y se cultivan rara vez slo porque
el parsito se concentra en las paredes del absceso. Se detecta
antgeno en el lquido heptico slo en 40% de los casos.
La enterocolitis y el absceso heptico invasivos deben
tratarse con metronidazol oral [750 mg cada 8 horas por 10
das) o tinidazol (2 g diarios, divididos en tres dosis, por 3 a
5 das (no disponible en Estados Unidos)]. Para los excreto-
res asintomticos de quistes, se recomienda yodoquinol oral
(650 mg cada 8 horas por 20 das) o paromomicina (25
a 35 mg/kg diarios, divididos en tres dosis, por 7 das). Se
puede usar la furoato de diloxanida (500 mg orales cada 8
horas por 10 das) como terapia alternativa.
GIARDIA LAMBLIA
Ciclo de vida y epidemiologa

Al igual que la amiba, Giardia lamblia, un protozoario a-
gelado entrico, tiene dos etapas: el trofozoto de vida libre
y el quiste latente. El trofozoto consiste en una super cie
convexa dorsal y una super cie ventral plana con forma
de disco compuesta de microtbulos y microcintas, dos
ncleos y cuatro pares de agelos. En las preparaciones con
tincin, tienen la apariencia de una cara humana con barba (
gura 8.2). Los trofozotos se adhieren a las clulas endo-
teliales gastrointestinales, modi can el borde en forma de
cepillo, provocan de ciencia de disacaridasa e inducen la
in amacin. Se considera que todos estos mecanismos son
responsables de la diarrea acuosa y la malabsorcin. Tanto
Antes, el diagnstico se realizaba por medio de la identi-
cacin de trofozotos o quistes en heces. Sin embargo, hay
dos especies no patognicas Entamoeba dispar y Entamoeba
moshkovskii que no pueden distinguirse morfolgicamente
de Entamoeba histolytica. Las pruebas de antgeno fecal para
Entamoeba histolytica han probado ser ms sensibles y espe-
c cas que los frotis fecales y hoy en da son la prueba diag-
nstica a elegir. La identi cacin en heces por medio del
mtodo de PCR tambin es sensible y espec ca, pero no
est ampliamente disponible. Estas pruebas deben ordenarse
junto con el anticuerpo antiambico en sangre. La ltima
prueba es positiva en la mayora de los pacientes que han
tenido enfermedad sintomtica por ms de una semana. Sin
embargo, los anticuerpos persisten por toda la vida y, por
tanto, no son tiles para detectar la reinfeccin.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis
y la epidemiologa de la giardosis

1. Giardia existe como trofozotos y quistes latentes.
2. Los trofozotos se pegan a las clulas gastrointestinales
endoteliales, provocando malabsorcin e inflamacin.
3. Los quistes de Giardia se propagan por medio de
agua contaminada (y a veces comida) y por el con-
tacto persona a persona.
4. La infeccin se presenta en todo el mundo. Comn en
regiones montaosas de Estados Unidos.
5. Una enfermedad de campistas (la esterilizacin del
agua es crtica para la prevencin), en guarderas y en
homosexuales sexualmente activos.

PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico
y el tratamiento de la amebosis

1. La presentacin clnica depende del grado de invasin:
a) La diarrea acuosa se relaciona con una infeccin
superficial.
b) La diarrea sanguinolenta, el tenesmo, el dolor
abdominal y la sensibilidad con una enfermedad
ms invasiva.
c) Se puede diagnosticar por error como colitis ulce-
rativa; los corticoesteroides pueden provocar un
megacolon txico.
d) El dolor en el cuadrante superior derecho y el
hombro derecho, se observa hepatomegalia con
absceso heptico.
2. Diagnstico:
a) Los frotis fecales muestran menos leucocitos poli-
morfonucleares (PMN) que los que se observan en
la shigelosis (los trofozotos destruyen los PMN).
b) Las heces siempre son hemopositivas.
c) La fosfatasa alcalina est elevada en el absceso
heptico crnico, pero no agudo.
d) El examen de heces es insensible; se recomienda
el antgeno fecal o la reaccin en cadena de la
polimerasa.
e) La sangre es positiva para el anticuerpo antiam-
bico en la mayora de los pacientes despus de
una semana de sntomas.
f ) El aspirado a partir del absceso heptico muestra
un lquido caf, estril sin PMN; por lo general, no
se observan parsitos y tal vez no se detecte el
antgeno.
3. Tratamiento: metronidazol para la enfermedad activa;
yodoquinol o paromomicina para el estado de portador.

la inmunidad mediada por clulas como la humoral juegan
un papel importante en la defensa del husped. Los pacien-
tes con agammaglobulinemia ligada a X tienen un mayor
riesgo de contraer una enfermedad prolongada grave, lo
que enfatiza la contribucin de la inmunidad humoral.
Bajo condiciones ambientales desfavorables, Giardia puede
formar quistes latentes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagacin de la enfermedad.
La giardosis se encuentra en todo el mundo; es una
infeccin comn en Estados Unidos. Los quistes de Giardia
se propagan con ms frecuencia por medio de agua conta-
minada y se han presentado muchas epidemias de origen
en el agua en regiones montaosas del noreste, noroeste y
las Montaas Rocallosas en Estados Unidos y en la Colum-
bia Britnica, en Canad. Los campistas deben esterilizar el
agua para beber de manera intensiva proveniente de arro-
yos de agua para prevenir esta infeccin comn. Se estn
reconociendo con mayor frecuencia epidemias de origen
en la comida. Giardia puede transmitirse de persona a per-
sona en guarderas y otras instituciones con nadas. Este
patgeno tambin se propaga de persona a persona por
medio de los homosexuales sexualmente activos.

Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

Un paciente con este parsito por lo general slo tiene snto-
mas leves o est asintomtico. Los adultos se pueden quejar de
clicos abdominales, distensin abdominal, diarrea, anorexia,
nuseas y malestar. El eructo tambin es una queja comn.
Por lo general, los nios desarrollan diarrea acuosa. Los snto-
mas suelen resolverse de manera espontnea en 4 a 6 semanas.
La enfermedad crnica es menos comn y tiene como resul-
tado malabsorcin, diarrea crnica y prdida de peso.
Se debe considerar un diagnstico de giardosis en todos
los pacientes con diarrea prolongada. Los frotis fecales no
revelan PMN. El examen para quistes usando tcnicas de
concentracin tiene un alcance de 90% despus de tres mues-
tras de heces. Hoy en da, se dispone de las pruebas de
ELISA o antgeno inmuno uorescente con alta
sensibilidad (hasta
98%) y especi cidad (90 a 100%) y son la prueba a elegir.
En casi ningn caso son necesarias la endoscopia y la biopsia
duodenal, o aspiracin duodenal. El tratamiento a elegir es el
metronidazol oral (250 mg cada 8 horas por 5 a 7 das).
ENFERMEDADES DIARREICAS CRNICAS
RELACIONADAS SOBRE TODO CON HUSPEDES
CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS

El protozoario intestinal Cryptosporidium sobrevive y se
replica dentro de las microvellosidades intestinales, gene-
rando al nal ooquistes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagacin de la infeccin ( gura 8.2).
Tambin se puede presentar una autoinfeccin, lo que
explica cmo la ingesta de un nmero pequeo de ooquis-
tes puede producir una infeccin grave y persistente en el
husped con de ciencias inmunitarias. La prdida de inmu-
nidad mediada por clulas aumenta el riesgo de infeccin
y explica la mayor incidencia de enfermedad intestinal por
Cryptosporidium en los pacientes con SIDA.
Cryptosporidium se clasi ca como una coccidia intesti-
nal; se relaciona con los microorganismos malarios. No se
entienden por completo los mecanismos por medio de los
cuales Cryptosporidium produce diarrea. El patgeno afecta
el transporte intestinal de iones y provoca un dao in ama-
torio en las microvellosidades intestinales, lo que tiene como
resultado la malabsorcin. Este parsito se transporta en el
tracto intestinal de muchos animales y tambin se encuentra
en el agua. El ooquiste es resistente a la cloracin y se han
reportado epidemias grandes como resultado de suminis-
tros de agua contaminada para beber. La infeccin tam-
bin puede transmitirse en albercas contaminadas y se ha
descrito una epidemia en un parque de agua. La ingesta de
130 ooquistes produce enfermedad diarreica en 50% de los
voluntarios. Tambin se ha reportado el contagio persona a
persona y puede presentarse en ambientes domsticos o ins-
titucionales tales como guarderas y hospitales. El contagio
animal a persona puede tener lugar despus de la exposicin
a animales de granja infectados.
La coccidia intestinal Isospora belli se encuentra con ms
frecuencia en ambientes tropicales, pero se ha identi cado
como una causa de diarrea acuosa en los pacientes con
SIDA en Estados Unidos. Un ooquiste caracterstico se
excreta en las heces ( gura 8.2).
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas,
el diagnstico y el tratamiento de la giardosis

1. Las manifestaciones clnicas suelen ser leves. La enfer-
medad es autolimitante, 4 a 6 semanas.
a) El adulto tiene sntomas leves: clicos abdomina-
les, anorexia, diarrea acuosa, nuseas y eructos.
b) Los nios tienen diarrea acuosa ms grave.
c) Se puede desarrollar un sndrome crnico de mal-
absorcin, sobre todo con deficiencia de inmuno-
globulinas.
2. Diagnstico:
a) El frotis fecal no muestra leucocitos polimorfonu-
cleares; se observan quistes en 90% de los casos
despus de tres exmenes de heces.
b) Las pruebas a elegir son el ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas o el antgeno inmunofluo-
rescente.
c) La endoscopia ya no es necesaria.
3. Tratamiento con metronidazol.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 209
El parsito intracelular conocido como Microsporidium
es muy pequeo en comparacin con otros parsitos que
producen diarrea ( gura 8.2). Se conoca como un pat-
geno comn en insectos y peces; sin embargo, en 1985, se
describi por primera vez una microsporidiosis intestinal en
un paciente con SIDA. Este parsito provoca una diarrea
signi cativa slo en los huspedes con de ciencias inmu-
nitarias. Infecta las clulas epiteliales mucosales, causando
atro a en vellosidades y puede ascender hacia el tracto biliar
y producir colangitis. El diagnstico se realiza probando la
presencia del microorganismo en heces o despus de una
biopsia intestinal. Puede usarse la tincin de Giemsa, Ziehl-
Neelsen o Gram para identi car el microorganismo.
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium se presentan
con una diarrea acuosa crnica, que con frecuencia se rela-
ciona con clicos abdominales. Casi todos los casos se pre-
sentan en huspedes con de ciencias inmunitarias, con ms
frecuencia en pacientes con SIDA. Los nios y los adultos
con buena inmunidad pueden desarrollar criptosporidiosis
sintomtica y la enfermedad grave puede seguirse de snto-
mas intestinales crnicos relacionados con fatiga, cefaleas
y dolores en ojos y articulaciones. Se observan hallazgos
mnimos en el examen fsico. Los pacientes se observan mal-
nutridos y deshidratados.
El diagnstico se puede realizar por medio de un frotis
fecal. Se deben hacer tinciones de las muestras de heces con
yodo, pero tambin con la tincin de Kinyoun modi cada
y concentrada cido-alcohol resistente. Los quistes de Cryp-
tosporidium son cido-alcohol resistentes; sin embargo, se
ha comprobado que los frotis fecales son menos espec cos
y sensibles que las pruebas de antgeno fecal que estn
comercialmente disponibles en la actualidad. Los esporo-
quistes de Isospora belli son transparentes y se pueden omi-
tir con facilidad. Adems de ser cido-alcohol resistentes,
muestran auto orescencia azul cuando se observan bajo
el microscopio de uorescencia con un ltro
ultravioleta de 330 a 380 nm. Se recomienda una tincin
de tricromo modi cada para el diagnstico de
Microsporidium, con la cual los quistes adquieren un color
rojizo-rosa. Se dispone comercialmente de varias tinciones
uorescentes sensibles y espec cas para Microsporidium.
Los nios y los adultos con buena inmunidad con Cryp-
tosporidium persistente deben ser tratados con nitazoxanida
oral por 3 das (adultos: 500 mg dos veces al da; nios
de uno a 3 aos: 100 mg dos veces al da; nios de 4 a 11
aos: 200 mg dos veces al da). Para el tratamiento de los
pacientes con VIH, la HAART (terapia antirretroviral muy
activa) debe combinarse con 14 das de tratamiento con
nitazoxanida. Este agente no es efectivo cuando el conteo
de CD4 del paciente cae por debajo de las 50 clulas/ l.
Se puede tratar de forma efectiva Isospora belli con
trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta de doble potencia
cada 6 horas por 10 das, despus dos veces al da por 3
semanas). En los pacientes alrgicos a la sulfa, la pirime-
tamina (75 mg/kg diarios por 3 a 4 semanas), combinada
con cido folnico (10 a 25 mg diarios) ha probado ser una
alternativa exitosa. El tratamiento de Microsporidium con
albendazol oral (400 mg dos veces al da por 3 semanas)
produce una mejora clnica; sin embargo, la mayora de
los pacientes recae cuando se discontina el medicamento.
La fumagilina (20 mg cada 8 horas por 2 semanas) un
antibitico derivado de Aspergillus fumigatus, tiene como
resultado la limpieza de las esporas, pero se presenta una
recada en pocos pacientes. La fumagilina es txica para la
mdula espinal y puede tener como resultado neutropenia
o trombocitopenia reversible, o ambas.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
La incidencia general de infecciones intraabdominales es difcil
de determinar, pero es verdad que este grupo de enfermedades
PUNTOS CLAVE

Sobre Cryptosporidium, I sospora
belli y Microsporidium

1. Sobreviven y se multiplican sobre o en las clulas
mucosales epiteliales del intestino.
2. Cryptosporidium se puede propagar por medio de la
contaminacin del suministro de agua (los ooquis-
tes resisten a la cloracin). Un pequeo nmero de
ooquistes (hasta un mnimo de 130) puede provocar
una enfermedad.
3. Infecta, sobre todo, a los pacientes con SIDA con una
inmunidad mediada por clulas muy deprimida.
4. Produce diarrea acuosa y clicos abdominales, deshi-
dratacin y malnutricin.
5. El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal:
a) Los quistes de Cryptosporidium se confirman por
medio de una tincin de Kinyoun modificada
cido-alcohol resistente.
b) Los esporoquistes de Isospora belli son transpa-
rentes y positivos para la resistencia cido-alco-
hol, son fluorescentes bajo luz ultravioleta.
c) Las tinciones modificadas de tricromo y fluorescen-
cia son sensibles y especficas para Microsporidium.
6. Tratamiento:
a) Nitazoxanida para Cryptosporidium en nios y
adultos crnicamente sintomticos.
b) Trimetoprim-sulfametoxazol para Isospora belli.
c) La fumagilina es efectiva para Microsporidium.

es responsable de un nmero signi cativo de admisiones a tra-
vs de la sala de urgencias. Las infecciones intraabdominales
suelen caer en el campo de la medicina interna y la ciruga. En
muchos casos, el especialista de enfermedades infecciosas, el
gastroenterlogo, el radilogo y el cirujano general necesitan
coordinar el cuidado y asegurar el resultado ms favorable.
PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTNEA
inmediata y una terapia antibitica emprica.
Microbiologa y patognesis

En adultos, la peritonitis espontnea (primaria) se desarrolla
en pacientes con cirrosis y ascitis grave. La ascitis provocada
por insu ciencia cardaca congestiva, malignidad y linfedema
tambin puede complicarse con esta infeccin. Las bacterias
pueden entrar en el espacio peritoneal por medio de propa-
gacin hematgena, propagacin linftica o emigracin a
travs de la pared intestinal. En pacientes con cirrosis grave,
el sistema reticuloendotelial del hgado a veces es atravesado
con consecuencia de una derivacin, aumentando el riesgo
de una bacteremia prolongada. La movilidad intestinal tam-
bin disminuye su velocidad en estos pacientes, lo que tiene
como resultado un crecimiento bacteriano excesivo. Los
patgenos ms comunes son la ora intestinal entrica, y E.
coli es la ms comn, seguida por K. pneumoniae. Tambin
se puede cultivar Streptococcus pneumoniae y otros estrepto-
cocos, incluidos los enterococos. S. aureus y los anaerobios se
encuentran rara vez.
dad de rebote. Si se desarrolla hipotensin e hipotermia antes
de que se inicien los antibiticos, el pronstico es grave.
Diagnstico

El diagnstico de la peritonitis espontnea se realiza por medio
del muestreo de lquido asctico. La aspiracin con aguja del
lquido peritoneal es un procedimiento simple y seguro. Se
presenta un sangrado signi cativo que requiere transfusin
en menos de 1% de los pacientes, a pesar de los tiempos de
protrombina anormalmente elevados en un alto porcentaje
de los casos. La paracentesis es un procedimiento traumtico
mnimo y no requiere transfusiones pro lcticas de plasma.
El manejo apropiado de las muestras es crtico para reali-
zar un diagnstico preciso. Se debe inocular un mnimo de
10 ml de lquido asctico en un tubo de hemocultivo. Hay
que tener cuidado de intercambiar la aguja usada para pe-
netrar la piel por otra estril que se usa para perforar el tubo
de hemocultivo. Se debe inocular una segunda muestra en
un tubo que contenga anticoagulante para los conteos celu-
lares. Si no se toma esta precaucin, se puede coagular el
lquido de ascitis, evitando un anlisis citolgico preciso.
Un tercer tubo debe enviarse para una medida total de pro-
tenas, albmina, deshidrogenasa lctica (LDH), glucosa y
niveles de amilasa. Una aguja o tubo separados tambin
debe enviarse para una tincin de Gram.
Los signos y sntomas iniciales pueden ser sutiles y los mdi-
cos necesitan mantener un umbral bajo para el diagnstico y
la intervencin teraputica. La ebre es la manifestacin ms
comn y, al principio, suele ser de grados bajos (en promedio
38C). El dolor abdominal suele ser difuso y constante, y
di ere de la sensacin normal de rigidez que se experimenta
con la ascitis tensa. Una tercera manifestacin comn es el
deterioro del estado mental. Se sabe bien que la infeccin
exacerba la encefalopata heptica. La diarrea puede preceder
otros signos y sntomas, y suele precipitarse por el sobrecre-
cimiento de la ora intestinal. La sensibilidad abdominal es
difusa y no se relaciona con re ejo de guardia, porque la asci-
tis separa el peritoneo visceral y parietal, evitando la irritacin
in amatoria grave de los msculos de la pared abdominal. En
las etapas tardas de la infeccin, se puede incitar una sensibili-

POSIBLE GRAVEDAD

Una infeccin fatal frecuente que requiere la paracentesis
PUNTOS CLAVE

Sobre la microbiologa, la patognesis
y la presentacin clnica de la peritonitis primaria

1. Se relaciona con ms frecuencia con la enfermedad
heptica terminal y la hipertensin porta.
2. Los microorganismos infectan el lquido asctico por
medio de la propagacin hematogenosa, linftica y
la fuga intestinal.
3. Microorganismos infecciosos:
a) Los patgenos gramnegativos entricos son los
ms comunes (Escherichia coli y Klebsiella pneu-
moniae).
b) Streptococcus pneumoniae y los enterococos son
otras posibilidades.
c) Los anaerobios y Staphyloccus aureus son poco
comunes.
4. La presentacin clnica puede ser sutil:
a) Fiebre de grados bajos (38C).
b) Dolor abdominal constante y difuso sin reflejo de
guardia.
c) Empeoramiento del estado mental.

El conteo de leucocitos en el lquido asctico de los
pacientes con peritonitis espontnea casi siempre excede las
300 clulas/mm
3
con predominio de PMN. El diagnstico
se sugiere fuertemente en presencia de un conteo de PMN
absoluto que excede los 250/mm
3
. Pueden usarse tiras de
esterasa leucocitaria de urinlisis para valorar con rapidez la
in amacin aguda, una lectura de 2+ o mayor indica una
probable infeccin. La tincin de Gram es positiva en 20 a
40% de los casos. Otros valores del lquido de ascitis ayudan
a diferenciar la peritonitis primaria de la secundaria. Las
protenas totales, LDH y amilasa altos, acompaados de una
glucosa baja en el lquido asctico se encuentran con ms
frecuencia en la peritonitis secundaria y deben hacer que se
considere la posibilidad de una perforacin intestinal.
sensibilidad, cambios en el estado mental o ms de 250

PMN/mm
3
en el lquido asctico, se debe iniciar la admi-

nistracin de antibiticos tan pronto como se obtengan los

cultivos de sangre, orina y lquido asctico. Una cefalospo-

rina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) cubre

la mayora de los patgenos potenciales. Si se sospecha una

peritonitis secundaria, se debe aadir la cobertura anaer-

bica con metronidazol. El tratamiento se contina por 5 a

10 das, dependiendo de la respuesta a la terapia.

La mortalidad sigue siendo alta en esta enfermedad (60 a

70%), lo que re eja la enfermedad heptica grave subyacente

en estos pacientes y la naturaleza tan grave de la infeccin. El

diagnstico temprano puede reducir la mortalidad a un rango

de 40%. La muerte suele ser el resultado de una cirrosis en

etapa terminal, siendo la peritonitis la manifestacin de esta

enfermedad terminal. Los pacientes que han tenido un pri-

mer episodio de peritonitis espontnea deben ser fuertemente

considerados para un trasplante de hgado.

Se puede considerar la pro laxis intermitente en
pacien-

tes en riesgo de peritonitis espontnea recurrente. Los

regmenes pro lcticos han incluido trimetoprim-sulfame-

toxazol (1 tableta oral de doble potencia por 5 a 7 das) o

cipro oxacino oral (750 mg una vez a la semana).

Tratamiento y resultado
Se debe indicar la terapia emprica de emergencia. Los
retrasos en la terapia pueden tener como resultado sepsis,
hipotensin, acidosis lctica y la muerte. En el paciente
con cirrosis y ascitis que tiene ebre, dolor abdominal o
PERITONITIS SECUNDARIA
intervencin quirrgica aguda.

El derrame de ora intestinal hacia la cavidad peritoneal
tiene mltiples causas. La perforacin de una lcera gstrica,
apendicitis con rotura, diverticulitis, neoplasma intestinal,
intestino gangrenado como resultado de la estrangulacin
o insu ciencia de la arteria mesentrica y la pancreatitis
son algunas de las enfermedades que con frecuencia con-
ducen a la peritonitis secundaria.
Los tipos de microorganismos relacionados con la
peritonitis dependen del sitio de rompimiento mucosal.
La perforacin gstrica por lo general tiene como resul-
tado una infeccin con ora oral, incluidos estreptoco-
cos, Candida, lactobacilos y anaerobios. La perforacin
en las regiones inferiores del intestino tiene como resul-
tado infecciones con ora entrica mixta. En el colon, las
concentraciones bacterianas en heces tienen un promedio
de 10
11
unidades que forman colonias por milmetro. Los
anaerobios constituyen un componente principal, siendo
Bacteroides fragilis una de las especies ms comunes. Las

POSIBLE GRAVEDAD

Una enfermedad que amenaza la vida y que suele requerir una
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico, tratamiento
y resultado de la peritonitis espontnea

1. Se necesita llevar a cabo una paracentesis cuando se
considere este diagnstico:
a) Nueva aguja estril para inocular 10 ml de lquido
en un tubo de hemocultivo.
b) Un conteo celular a partir de la muestra anticoagu-
lada que muestre ms de 250 leucocitos por milme-
tro cbico, con predominio de leucocitos polimor-
fonucleares (los PMN, son un resultado positivo).
c) La tincin de Gram es positiva en 20 a 30% de los
pacientes.
d) Las protenas, la lactato deshidrogenasa y la ami-
lasa elevadas, con glucosa baja sugieren una peri-
tonitis secundaria.
2. Inciense antibiticos empricos de emergencia, tan
pronto como se obtengan los cultivos:
a) sese ceftriaxona o cefotaxima.
b) Adase metronidazol si se sospecha una perito-
nitis secundaria.
c) La mortalidad es de 60 a 70%, reducida a 40% con
el tratamiento temprano.
3. Marcador de enfermedad heptica en etapa terminal
grave. Los pacientes deben ser considerados para el
trasplante de hgado.
4. Se recomienda la profilaxis con trimetoprim-sulfame-
toxazol o ciprofloxacino para los pacientes en riesgo.
nales (reflejo de guardia) y rebote.
5. En los pacientes de edad avanzada suelen estar
acompaado de una prdida del apetito y nuseas. La e-
bre, los escalofros, el estreimiento y la distensin abdomi-
nal son comunes. Los pacientes suelen recostarse inmviles
en la cama, respirando de forma super cial. Se desarrolla
ebre, taquicardia e hipotensin en las ltimas etapas.
En el examen abdominal, los sonidos intestinales estn
disminuidos o ausentes, y el abdomen est sensible ante la
palpacin. El re ejo de guardia y los espasmos involuntarios
de los msculos abdominales pueden tener como resultado
un abdomen rgido. Una compresin lenta del abdomen
seguida de una liberacin rpida de la presin produce
dolor agudo, el paciente tiene sensibilidad de rebote, lo
que indica una irritacin peritoneal. En el examen rectal,
con frecuencia se puede incitar sensibilidad. Los pacien-
tes de edad avanzada no suelen presentar los hallazgos
clsicos de la peritonitis. Con frecuencia slo tienen una
sensibilidad leve a moderada y no exhiben re ejo de guar-
dia o rebote. Se debe mantener un alto ndice de sospecha
cuando un paciente mayor se presenta con dolor abdomi-
nal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de diverticulitis,
carcinoma colnico perforado e isquemia intestinal.
bacterias aerbicas gramnegativas son abundantes, E. coli
predomina, las especies de Klebsiella, Proteus y Enterobacter
tambin son comunes. Las bacterias grampositivas tam-
bin se encuentran en la ora intestinal, predominando S.
viridans, los enterococos y C. perfringens.
La respuesta peritoneal a la infeccin suele ser rpida y
exuberante. Se liberan grandes cantidades de exudado pro-
tenico hacia el peritoneo y se presenta un in ujo masivo
de PMN y macrfagos. El in ujo del lquido puede tener
como resultado prdidas de lquido intravascular de 300
a 500 ml por hora. De forma mecnica, el sistema linf-
tico diafragmtico puede eliminar con rapidez un nmero
grande de bacterias, pero una vez que estn en el sistema
linftico, las bacterias suelen invadir el torrente sangu-
neo. Las clulas fagocticas ingieren grandes cantidades
de bacterias y las matan. La sedimentacin de exudado
brinoso puede hacer que la infeccin se desprenda de las
paredes para formar abscesos discretos. Cuando la defensa
peritoneal del husped est saturada, el paciente desarrolla
acidosis metablica, hipoxia tisular, choque irreversible e
insu ciencia multiorgnica. A esto le sigue la muerte.

Los exmenes abdominales seriales, el monitoreo cuida-
doso de los signos vitales y el conteo perifrico de WBC
son tiles para decidir si es necesaria una laparotoma
exploratoria. Por lo general se observa un conteo perif-
rico de WBC alto que va desde los 17 000 hasta los 25 000
WBC por milmetro cbico con un porcentaje elevado de
PMN y formas de banda. Un conteo normal de leucocitos
perifricos sin predominio de PMN debe poner en duda el
diagnstico de peritonitis secundaria. Se debe llevar a cabo
una radiografa en posicin supina y derecha para excluir la
presencia de aire libre debajo del diafragma (lo que indica
una perforacin intestinal o gstrica), para valorar el patrn

El peritoneo anterior est ricamente enervado y la primera
manifestacin de in amacin es el dolor abdominal el cual
suele ser agudo, localizado en el sitio inicial de derrame y
agravado con el movimiento. El dolor casi siempre est
PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica
de la peritonitis secundaria

1. El dolor abdominal suele ser agudo y empieza en el
sitio de derrame.
2. Cualquier movimiento o respiracin profunda empeora
el dolor.
3. La inflamacin peritoneal provoca espasmos abdomi-

4. Se puede encontrar sensibilidad rectal.
ausentes los hallazgos tpicos de la peritonitis.
PUNTOS CLAVE

Sobre la microbiologa
y patognesis de la peritonitis secundaria

1. La bacteriologa depende del sitio de perforacin.
a) Perforacin gstrica: la flora oral, incluida Candida,
y los anaerobios son comunes.
b) El intestino inferior contiene 10
11
bacterias/ml y la
perforacin provoca defecacin masiva: los anaero-
bios son el componente principal, Bacteroides fragilis
es muy comn; entre las bacterias gramnegativas
aerbicas, predomina Escherichia coli; las especies de
Klebsiella, Proteus y Enterobacter tambin son comu-
nes; tambin se observa Streptococcus viridans, los
enterococos y Clostridium perfringens grampositivos.
2. El peritoneo exuda 300 a 500 ml de material prote-
nico por hora, con masas de linfocitos polimorfonu-
cleares; las elimina el sistema linftico, pero despus
llegan al torrente sanguneo. El material fibroso puede
desprender los abscesos de las paredes.
3. Le puede seguir una acidosis metablica, hipoxia,
insuficiencia multiorgnica y muerte.

para cubrir los mltiples microorganismos que infectan el
peritoneo. Se han recomendado varios regmenes. Hay agen-
tes solos disponibles que son efectivos para las infecciones
adquiridas en la comunidad de gravedad de leve a moderada;
stos incluyen altas dosis de cefoxitina, cefotetn y ticarcilina-
clavulanato. El imipenem-cilastatina o meropenem puede
usarse como un agente simple en la peritonitis grave o en las
infecciones adquiridas en el hospital o resistentes. La terapia
combinada con frecuencia se usa en los casos graves:
1.
2.
Cefoxitina o cefotetn ms gentamicina.

Metronidazol y una cefalosporina de tercera genera-

cin (ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima).

Metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxa-

cino, levofloxacino, gatifloxacino).

Clindamicina ms aztreonam.

Cuando se est considerando una peritonitis secunda-

3.
4.
ria, se debe consultar a un cirujano general como emergen-
cia. El repetir el examen abdominal le permite al cirujano
seguir el progreso de los hallazgos y si la sensibilidad se
vuelve ms difusa y si aumentan el re ejo de guardia y el
rebote, con frecuencia se requiere una laparotoma explo-
ratoria para el diagnstico, drenado y reparacin intestinal.
La irrigacin peritoneal se lleva a cabo de forma intraope-
ratoria y se colocan drenajes en sitios donde se observan
acumulaciones purulentas. Suelen requerirse mltiples
operaciones para el tratamiento quirrgico de los pacientes
con peritonitis purulenta difusa. Se debe ajustar la cober-
tura antibitica basndose en los cultivos y las sensibilida-
des de los cultivos intraoperatorios.
PERITONITIS SECUNDARIA RELACIONADA
CON LA DILISIS PERITONEAL

La peritonitis bacteriana es una complicacin frecuente de
la dilisis peritoneal ambulatoria crnica y es la razn ms
frecuente de la discontinuacin de la terapia. S. aureus,
incluidas las cepas resistentes a la meticilina (MRSA) o
una sola bacteria gramnegativa se relacionan con ms fre-
cuencia con esta infeccin. La incidencia de infeccin por
S. epidermidis ha disminuido en la ltima dcada. Pseudo-
monas aeruginosa crece con facilidad en agua y es el agente
causante de hasta 5% de los casos. La peritonitis mictica
se ha vuelto ms comn. Las micobacterias atpicas y, con
menos frecuencia, Mycobacterium tuberculosis tambin pro-
ducen peritonitis en este ambiente.
Como se observ en la peritonitis espontnea, la ebre
y el dolor abdominal difuso son las quejas ms comunes.
La dilisis del lquido peritoneal suele volverse turbia como
consecuencia de las clulas in amatorias. Los conteos de
WBC en el lquido peritoneal suelen exceder los 100/mm
3
,
con un predominio de PMN. Un predominio de linfocitos
debe hacer surgir la posibilidad de una infeccin mictica
o tuberculosa. Se deben obtener cultivos de lquido peritoneal
de gas intestinal y para buscar reas de engrosamiento ede-
matoso de la pared intestinal. Siempre se debe realizar una
radiografa para excluir una neumona del lbulo inferior,
la cual puede producir sensibilidad en el leo y en el cua-
drante superior lo que se asemeja a la peritonitis. Una CT
del abdomen y pelvis tras un contraste oral e intravenoso
se considera hoy en da la prueba diagnstica inicial a elegir
para los pacientes que se sospecha tienen infeccin intra-
abdominal. Este procedimiento diagnstico con frecuencia
pasa por alto la necesidad de una laparotoma exploratoria
y puede ayudar en el diagnstico preciso de apendicitis, en
la localizacin y la aspiracin con aguja de abscesos, y la
identi cacin de reas de obstruccin abdominal.
Se debe iniciar el tratamiento antibitico de emergencia
en pacientes que se sospecha tienen peritonitis secundaria.
La cobertura con antibiticos de amplio espectro es necesaria
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y el tratamiento
de la peritonitis secundaria

1. Se deben llevar a cabo exmenes abdominales y se
deben monitorear de cerca los signos vitales.
2. La leucocitos perifrica debe estar presente.
3. Se debe realizar una radiografa abdominal con vista
frontal, de pie, para buscar aire libre.
4. Siempre se debe llevar a cabo una radiografa torcica
para excluir la neumona basal.
5. Una tomografa computadorizada con contraste oral
e intravenoso es el estudio a elegir.
6. Se deben iniciar antibiticos empricos de emergencia:
a) Enfermedad de leve a moderada: terapia de un solo
medicamento con cefoxitina, cefotetn, ticarcilina-
clavulanato o piperacilina-tazobactam.
b) Enfermedad grave: terapia combinada con cefoxi-
tina o cefotetn ms gentamicina, metronidazol
ms una cefalosporina de tercera generacin,
metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxa-
cino, levofloxacino, gatifloxacino), clindamicina
ms aztreonam o una carbapenema sola (imipe-
nem-cilastatina o meropenem).
7. Consulta quirrgica inmediata despus del examen
abdominal:
a) Con frecuencia se requiere una laparotoma para
el drenado y la reparacin intestinal.
b) Con frecuencia se requiere el lavado peritoneal y
la colocacin de drenajes.
c) Los cultivos intraoperatorios ayudan a dirigir la
cobertura antibitica.

Patognesis y microbiologa
La propagacin de la infeccin piognica al hgado puede
presentarse de varias maneras. La infeccin del tracto biliar
es la ms comn, seguida por la bacteremia de la vena porta
relacionada con la infeccin intraabdominal, sobre todo
apendicitis, diverticulitis o enfermedad intestinal in
amato-
ria. Se puede presentar una expansin directa hacia el hgado

a partir de una infeccin contigua tras la perforacin de
la vescula o de una lcera duodenal o relacionada con
un absceso perinfrico, pancretico o subfrnico. Las heri-
das penetrantes y las complicaciones posoperatorias pueden
producir un absceso heptico. La bacteremia de cualquier
fuente puede sembrarse en el hgado por medio de la arteria
heptica y tener como resultado la formacin de mltiples
abscesos. En casi una cuarta parte de los casos, no se puede
determinar una causa.
La bacteriologa de esta infeccin re eja el sitio primario

de infeccin. Al igual que en la peritonitis secundaria, esta
infeccin suele ser polimicrobiana. Por lo general, se culti-
van anaerobios, incluidas las especies de Bacteroides. Con
frecuencia se encuentra Fusobacterium, Peptostreptococcus y
las especies de Actinomyces y los estreptococos microaerof-
licos (S. milleri es el ms comn). Los bastoncillos gramne-
gativos entricos tambin son patgenos importantes, y la
ms comn es K. pneumoniae (sobre todo, el serotipo K1).
Candida tambin invade el hgado, los abscesos por Can-
dida suelen presentarse en pacientes con leucemia despus
de una neutropenia inducida por quimioterapia. El absceso
heptico ambico es poco comn, pero es una complica-
cin en 3 a 9% de los pacientes con colitis amebiana.
(dos cultivos, 10 ml en cada frasco de cultivo) y una tincin
de Gram. El alcance de una tincin de Gram es bajo, pero
los cultivos peritoneales obtenidos apropiadamente son
positivos en ms de 90% de los casos. Se deben obtener
cultivos de sangre si hay sntomas sistmicos presentes, pero
tales cultivos rara vez son positivos.
Despus de que se han obtenido las muestras para cul-
tivo, se debe aadir antibitico al dializado. La terapia
emprica inicial debe incluir una cefalosporina de primera
generacin (500 mg/L de dosis de carga de cefazolina,
seguida de 125 mg/L en cada bolsa de dializado) o vanco-
micina si se sospecha de una MRSA (dosis de carga de
1 000 mg, seguida de 25 mg en cada bolsa) y un aminoglu-
csido (0.6 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 2 mg/kg
de amikacina por intercambio, una vez al da). La terapia
con aminoglucsido una vez al da ms que como un tra-
tamiento constante se recomienda para reducir el riesgo de
ototoxicidad. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe
considerar remover el catter para dilisis.
ABSCESO HEPTICO

POSIBLE GRAVEDAD

Por lo general se presenta de forma subaguda. Con el drenado
y los antibiticos apropiados, el pronstico es excelente.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis y microbiologa
del absceso heptico

1. Las bacterias se siembran en el hgado por medio de
mltiples rutas:
a) Tracto biliar (ms comn).
b) Sistema porta relacionado con la infeccin intra-
abdominal.
c) Extensin directa a partir de una infeccin intra-
abdominal.
d) Heridas penetrantes y complicaciones posopera-
torias.
e) Propagacin hematogenosa.
2. La bacteriologa suele ser similar a la de la peritonitis
secundaria:
a) Klebsiella (est aumentando en frecuencia),
estreptococos aeroflicos (sobre todo S. milleri).
b) Candida en pacientes con leucemia despus de
neutropenia.
PUNTOS CLAVE

Sobre la peritonitis secundaria relacionada
con la dilisis peritoneal

1. La presentacin clnica es similar a la peritonitis pri-
maria, acompaada de dializado turbio.
2. Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los ms
comunes; tambin se encuentran Pseudomonas aeru-
ginosa, hongos y micobacterias atpicas. Mycobacte-
rium tuberculosis es menos comn.
3. Diagnstico:
a) El conteo de glbulos blancos en el lquido peri-
toneal excede los 100/mm
3
, con predominio de
leucocitos polimorfonucleares.
b) Inoclense dos tubos de hemocultivo con 10 ml
de lquido peritoneal cada uno.
c) Los cultivos de sangre rara vez son positivos.
4. Tratamiento con antibiticos intraperitoneales: la
terapia emprica es una cefalosporina de primera
generacin o vancomicina ms un aminoglucsido
una vez al da.

La ebre con o sin escalofros es la queja ms comn. Tam-
bin puede ser la nica queja, siendo el absceso heptico
una de las causas infecciosas ms comunes de la ebre de
origen no determinado (vase el caso 3.1). Se desarrolla
dolor abdominal en casi la mitad de estos pacientes, con
frecuencia se con na al cuadrante superior derecho. El
dolor suele ser sordo y constante. Otra queja comn es
la prdida de peso (ms de 4.5 kg en menos de 3 meses). La
ictericia es poco comn. En los pacientes con absceso en
las regiones superiores del lbulo heptico derecho, el exa-
men pulmonar puede revelar sonidos respiratorios disminui-
dos en ese lado debido a la atelectasia o la efusin pleural.
absceso heptico ambico. El ultrasonido y la CT pueden
usarse para guiar la aspiracin con aguja para el cultivo y
el drenado. El hallar lquido caf sin mal olor sugiere la
posibilidad de un absceso ambico.
La terapia antibitica emprica inicial debe ser idntica a
la de la peritonitis secundaria. Se puede adecuar despus el
rgimen antibitico de acuerdo a los resultados del cultivo
del absceso. El tratamiento a elegir hoy en da es el drenado
percutneo combinado con antibiticos. Se debe considerar
el drenado quirrgico abierto en los pacientes que siguen
teniendo ebre despus de 2 semanas de tratamiento anti-
bitico y drenado percutneo. La ciruga abierta tambin
puede requerirse en pacientes con obstruccin biliar, absce-
sos multiloculados (que no sean de Echinococcus, consltese
el captulo 12) y abscesos muy viscosos. La mortalidad era
alta en las primeras ediciones (cerca de 100%) cuando no se
drenaban los abscesos; sin embargo, con los antibiticos y
las tcnicas de drenado modernos, casi 100% de los pacien-
tes se cura hoy en da.
Diagnstico, tratamiento y resultado
Excepto por el absceso heptico ambico, el conteo peri-
frico de WBC suele ser elevado (arriba de 20 000/mm
3
),
con un mayor nmero de neutr los inmaduros. La fosfa-
tasa alcalina en sangre tambin est elevada en casi todos
los casos. Los cultivos de sangre son positivos hasta en la
mitad de los pacientes. La CT abdominal es la prueba ms
sensible para identi car los abscesos hepticos; muestra un
rea discreta de atenuacin en el sitio del absceso. El ultra-
sonido es de cierta manera menos sensible, pero tambin
es til. Los abscesos se encuentran con ms frecuencia en
el lbulo derecho del hgado. Si se observa un solo absceso
grande, se debe ordenar una serologa para ameba. Esta
prueba es positiva en ms de 90% de los pacientes con
ABSCESO PANCRETICO
Por lo general, los abscesos pancreticos surgen como una
complicacin de la pancreatitis. La liberacin de enzimas
pancreticas produce necrosis en tejidos. Despus, el tejido
necrtico puede infectarse por medio del re ujo de la bilis
contaminada o por medio de una propagacin hematogenosa.
bilis contaminada o de propagacin hematogenosa.
desbridamiento del tejido necrtico.
PUNTOS CLAVE

Sobre el absceso pancretico

1. Se puede infectar el tejido necrtico por medio de

2. Los abscesos son polimicrobianos.
3. sese una tomografa computadorizada y un ultraso-
nido para guiar el drenado.
4. Por lo general se requiere el drenado quirrgico y el

5. Se recomienda la misma cobertura de amplio espec-
tro usada para la peritonitis secundaria.
6. Un resultado fatal es ms probable en los pacientes
de edad avanzada.
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico
y el tratamiento del absceso heptico

1. Puede presentarse como fiebre de origen desco-
nocido.
a) El dolor leve en el cuadrante superior derecho se
relaciona con dolor a la palpacin del cuadrante
superior derecho.
b) Se observa leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.
2. La tomografa computadorizada es el estudio diag-
nstico a elegir.
3. Con un solo absceso, sese la serologa para descartar
amebosis.
4. Trtese con drenado percutneo y cobertura antibi-
tica de amplio espectro (mismos regmenes que para
la peritonitis secundaria).
5. sese un drenado abierto para el paciente con
a) obstruccin biliar,
b) absceso multiloculado (que no sea Echinococcus) o
c) exudado viscoso.

POSIBLE GRAVEDAD

Una complicacin grave, pero que no suele ser fatal, de la
pancreatitis que se presenta de forma subaguda.
Al igual que otros abscesos intraabdominales, los abscesos
pancreticos suelen ser polimicrobianos. El ultrasonido y
la CT se emplean para el cultivo y el drenado. Debido a la
cantidad signi cativa de tejido necrtico, con frecuencia se
requiere el drenado abierto y el desbridamiento, combinados
con antibiticos de amplio espectro. El mismo rgimen anti-
bitico recomendado para la peritonitis secundaria ofrece
una excelente cobertura emprica dependiendo de los culti-
vos y las sensibilidades. Se mejora la supervivencia por medio
del drenado quirrgico. Es ms probable un resultado fatal
en los pacientes de edad avanzada, los cuales tienen una
enfermedad del tracto biliar con ms frecuencia.
COLECISTITIS Y COLANGITIS
que puede complicarse con sepsis. El tratamiento rpido
Patognesis y microbiologa

La obstruccin biliar con ms frecuencia es producto de litos
biliares y tiene como resultado un aumento en la presin y en
la distensin de la vescula. Estos cambios alteran el ujo san-
guneo e inter eren con el drenado linftico, lo que conduce
a una necrosis de tejido e in amacin, lo que produce colecis-
titis. Aunque la infeccin no es la causa primaria de la cole-
cistitis aguda, la obstruccin evita la limpieza de bacterias de
la vescula y se relaciona con infeccin en ms de la mitad
de todos los casos. Si se retrasa el tratamiento, la infeccin
puede propagarse de la vescula a los conductos hepticos
biliares y al conducto biliar comn, provocando colangitis.
Los microorganismos relacionados con la colecistitis y
colangitis re ejan la ora intestinal y son similares a los
microorganismos que se encuentran en la peritonitis
secundaria. E. coli, las especies de Klebsiella, los enterococos y
los anaerobios se cultivan con ms frecuencia a partir del
drenado biliar.
Las pruebas de funcin heptica suelen ser consistentes
con la obstruccin, mostrando un nivel elevado de fosfatasa
alcalina, gammaglutamil transpeptidasa y bilirrubina en
sangre. En raras ocasiones, las enzimas de aminotransferasa
en sangre, las cuales re ejan el dao hepatocelular, tambin
pueden estar elevadas (hasta 1 000 UI) como resultado de
la formacin de microabscesos en el hgado. Los cultivos
de sangre con frecuencia son positivos.

El surgimiento agudo de dolor en el cuadrante superior dere-
cho, ebre alta y escalofros es lo ms comn. Tambin se
puede observar ictericia, cumpliendo con la trada de Charcot
( ebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia).
En el examen fsico, con frecuencia hay sensibilidad marcada
sobre el hgado. Se puede presentar hipotensin, lo que indica
una sepsis gramnegativa temprana. Tal vez los pacientes de
edad avanzada no se quejen de dolor y slo presenten hipo-
tensin. La regla es una leucocitosis perifrica marcada con un
nmero elevado de PMN y formas de banda.

La ultrasonografa es el estudio diagnstico preferido y,
por lo general, puede detectar litos biliares, dilatacin de
la vescula y de los conductos biliares, incluido el conducto
biliar comn. Otras pruebas complementarias pueden
incluir una CT o una resonancia magntica; sin embargo,
estas pruebas por lo general no se recomiendan para la

POSIBLE GRAVEDAD

Una infeccin aguda, con posibilidades de amenazar la vida

reduce la morbilidad y la mortalidad
PUNTOS CLAVE

Sobre la colecistitis y la colangitis

1. Provocada por la obstruccin del rbol biliar, produce
necrosis e inflamacin.
2. Se presenta una infeccin polimicrobiana en ms
de la mitad de los casos. Escherichia coli, especies de
Klebsiella, enterococos y anaerobios.
3. Se puede observar la trada de Charcot: fiebre, dolor
en el cuadrante superior derecho e ictericia. Los
pacientes de edad avanzada pueden presentar hipo-
tensin sin dolor abdominal.
4. Diagnstico:
a) Fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa
y bilirrubina elevadas. En ocasiones, las transami-
nasas pueden alcanzar las 1 000 UI.
b) El ultrasonido abdominal es la herramienta explo-
ratoria diagnstica preferida.
c) La colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica (ERCP) confirma el diagnstico y el trata-
miento.
5. Tratamiento:
a) Antibiticos de amplio espectro (ampicilina ms
gentamicina, imipenem, metronidazol ms levo-
floxacino).
b) El tratamiento a elegir en la actualidad es el dre-
nado biliar y el remover los litos por medio de ERCP.
Tambin se usa para dilatar el esfnter de Oddi y
para colocar cnulas para mantener el flujo.
c) El drenado percutneo es una opcin para la des-
compresin urgente.
d) Se requiere ciruga para la vescula perforada o
gangrenosa.
6. La mortalidad en la colangitis grave se acerca a 50%.
exploracin inicial. La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (ERCP) es til para con rmar el diagnstico,
dilatando el esfnter de Oddi, retirando los litos y colo-
cando cnulas para mantener el ujo biliar en los canales
biliares brticos restringidos. Se debe llevar a cabo este
procedimiento bajo la cobertura antibitica y debe evitarse
en casos de colangitis debido al riesgo de precipitacin de
una bacteremia de alto nivel.
Se deben iniciar de inmediato los antibiticos de amplio
espectro. Se pueden usar regmenes similares a aquellos
para la peritonitis secundaria. Muchos expertos pre eren
la ampicilina y la gentamicina debido a que este rgimen
cubre enterococos adems de los patgenos gramnegativos.
El imipenem tambin cubre los enterococos, ms los bas-
toncillos entricos gramnegativos y los anaerobios. A pesar
de su mala actividad contra los enterococos, el levo oxa-
cino ha probado ser efectivo. Se puede aadir metronida-
zol al levo oxacino para mejorar la cobertura anaerbica.
Se requiere una intervencin quirrgica adecuada para
los pacientes con gangrena en vescula o perforacin de
vescula. En los casos de colecistitis aguda, por lo general
se logra una descompresin de la vescula y una remocin
de los litos por medio de la ERCP. El drenado percutneo
es otra opcin para la descompresin. Se debe llevar a cabo
una descompresin de emergencia en pacientes con dolor
abdominal, hipotensin, ebre por arriba de los 39C y
confusin mental persistentes. El resultado suele ser favo-
rable en la enfermedad leve a moderada, pero la mortalidad
se aproxima a 50% en quienes padecen colangitis grave.
La colonizacin con H. pylori puede relacionarse con la acu-
mulacin de un gran nmero de clulas in amatorias en la
lmina propia de las clulas epiteliales gstricas. La produc-
cin de citocinas in amatorias reduce los niveles de soma-
tostatina y provoca una elevacin de los niveles gstricos. La
in amacin crnica provocada por H. pylori se piensa que
produce cambios aplsicos en la mucosa gstrica los cuales
pueden llevar al carcinoma gstrico.
Manifestaciones clnicas,
diagnstico y tratamiento
Los pacientes con enfermedad de lcera pptica por H. pylori
suelen tener el sntoma clsico de dispepsia: ardor muchas
horas despus de las comidas, el cual se alivia con la comida
y los anticidos. Los eructos, la indigestin y la acidez esto-
macal tambin son complicaciones frecuentes. Adems de la
ligera sensibilidad epigstrica media, el examen fsico suele
ser normal.
ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA
RELACIONADA CON HELI COBACTER PYLORI
no amenaza la vida.
Helicobacter pylori es un bastoncillo pequeo, curvo,
microaeroflico y gramnegativo que se relaciona de cerca
con Campylobacter. Este microorganismo es capaz de sobre-
vivir y multiplicarse dentro de la mucosa gstrica. La mayor
parte de H. pylori vive en este ambiente; sin embargo, un
pequeo porcentaje se adhiere de manera exclusiva a las
clulas epiteliales gstricas, formando pedestales de adheren-
cia similares a los que se observan con E. coli enteropatog-
nica. Este microorganismo muestra una movilidad parecida
a un sacacorchos, lo que le permite emigrar dentro de la
mucosa gstrica o duodenal. Todas las cepas patognicas
expresan altas concentraciones de ureasa, lo que les permite
generar iones de amonio que amortiguan el cido gstrico.

POSIBLE GRAVEDAD

Una enfermedad crnica que provoca incomodidad, pero
PUNTOS CLAVE

Sobre la enfermedad de lcera pptica
relacionada con Helicobacter pylori

1. Este pequeo bastoncillo gramnegativo microaerof-
lico curvo
a) sobrevive en la superficie mucosal del estmago y
b) sintetiza altas concentraciones de ureasa, la cual
produce iones de amonio para neutralizar el cido.
2. Los sntomas ms comunes son dispepsia, eructo y
acidez estomacal.
3. Diagnstico:
a) Pruebas slo a los pacientes sintomticos.
b) Se prefiere la biopsia endoscpica con prueba
CLO para ureasa.
c) Cultivo slo en los casos refractarios.
d) La prueba de ureasa en aliento es costosa, pero
precisa.
e) La prueba de anticuerpo inmunoabsorbente ligado
a enzimas produce falsos positivos en pacientes de
edad avanzada de 50 aos; el ttulo disminuye con
el tratamiento.
4. Tratamiento:
a) Inhibidor de bomba de protones, ms amoxici-
lina, ms claritromicina (para el paciente alrgico
a la penicilina, reemplcese la amoxicilina con
metronidazol).
b) Inhibidor de la bomba de protones, ms bismuto,
ms amoxicilina, ms claritromicina (o metronida-
zol o tetraciclina).
c) Para una recada, sese un inhibidor de la bomba
de protones, ms levofloxacino, ms amoxicilina.
Las pruebas para H. pylori slo se recomiendan en los
pacientes sintomticos. Entre las pruebas no invasivas se
incluyen la prueba de ureasa en aliento, en que los pacientes
ingieren urea con etiquetas
13
C o
14
C y se analiza su aliento
para
13
C o
14
C durante la siguiente hora. Esta prueba requiere
equipo costoso, pero es espec ca y sensible. Hoy en da hay
una medida de niveles de anticuerpo IgG comercialmente
disponible por medio del ensayo ELISA y esta prueba no
es cara y es sensible. Pueden presentarse falsos negativos en
individuos mayores. Tambin hay disponible una prueba
de antgeno en heces y, en ausencia de la administracin
de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) o un san-
grado gastrointestinal, tambin es sensible y espec ca. Estas
tres pruebas pueden volverse negativas con el tratamiento y
usarse para monitorear la respuesta a la terapia. La prueba
de urea en aliento sigue siendo el mtodo ms preciso para
documentar la cura.
Por lo general el diagnstico se realiza por medio de una
biopsia endoscpica. Primero se debe hacer una prueba de
ureasa (prueba CLO) en la muestra de la biopsia, la cual tiene
sensibilidad y especi cidad alta en los pacientes que no estn
tomando bismuto, bloqueadores de H
2
o PPI. La biopsia es el
mtodo diagnstico ms efectivo en cuanto al costo. Tambin
se pueden cultivar los especmenes usando un medio selec-
tivo y en condiciones microaeroflicas. Se debe llevar a cabo
un cultivo para obtener sensibilidades antibiticas en pacien-
tes que han probado ser refractarios a la terapia. Tambin se
puede visualizar H. pylori usando tinciones de plata, Gram o
Giemsa, y por medio de la inmuno uorescencia.
Se han usado mltiples regmenes para tratar H. pylori
y no se ha determinado el rgimen ideal. La terapia triple
con un PPI (30 mg de lansoprazol o 20 mg de omeprazol
dos veces al da), amoxicilina oral (1 g dos veces al da) y
claritromicina oral (500 mg dos veces al da) por 2 semanas
se relaciona con un ndice de cura de 90%. En el paciente
alrgico a la penicilina, se puede sustituir la amoxicilina con
el metronidazol oral (500 mg dos veces al da). Tambin se
puede combinar un PPI con bismuto (525 mg cada 6 horas)
y otros dos antibiticos orales (amoxicilina, claritromicina,
metronidazol, tetraciclina). Para los pacientes que recaen,
la terapia triple con levo oxacino oral (500 mg) combi-
nada con amoxicilina y un PPI ha probado ser superior a la
terapia cudruple con bismuto, tetraciclina (500 mg cada 6
horas), metronidazol y un PPI.
La hepatitis viral aguda es una enfermedad comn que
afecta casi 700 000 personas en Estados Unidos al ao. Hay
tres agentes virales, el virus de la hepatitis A, la hepatitis B y la
hepatitis C que son los principales responsables de la hepatitis
aguda. Algunos casos menos comunes incluyen la hepatitis D
( agente delta ) y la hepatitis E. Cierto nmero de otros
agentes virales afectan mltiples rganos adems del hgado.
El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus son los virus ms
comunes en esta categora. Con menos frecuencia, los virus
del herpes simple, la varicela, el coxsackievirus B, las paperas,
la rubola y el adenovirus pueden infectar el hgado. La
hepatitis fulminante no es comn, pero es grave, se presenta
en casi 1% de los casos con hepatitis ictrica. La enfermedad
fulminante se reporta con ms frecuencia con la hepatitis B o
D, pero tambin se reporta en mujeres embarazadas con
hepatitis E.
Manifestaciones clnicas de la hepatitis aguda
Ningn elemento clnico diferencia de nitivamente una
forma de hepatitis viral de otra.
La hepatitis viral aguda tiene cuatro etapas de la enfer-
medad:
1.
Perodo de incubacin. Este perodo vara desde unas
semanas hasta 6 meses, dependiendo del agente viral
(cuadro 8.3). Durante este perodo, el paciente no
tiene sntomas.
Etapa preictrica. Los sntomas durante esta etapa
son inespecficos. La queja inicial ms comn es el
malestar, los pacientes reportan una sensacin general
de malestar. La fatiga tambin puede ser una queja
predominante, acompaada de debilidad generalizada.
Otros sntomas comunes son la anorexia, las nuseas
y el vmito. Se reporta una prdida del sentido del
gusto de los cigarros entre fumadores. Un dolor sordo
en el cuadrante superior derecho tambin es una queja
frecuente. Algunos pacientes experimentan una enfer-
medad parecida a un resfriado que consiste en mial-
gias, cefalea, escalofros y fiebre. Unas pocas personas
desarrollan la enfermedad del suero, que consiste en
fiebre, erupciones y artritis o artralgias. Estos sntomas
son el resultado de una sedimentacin de complejo,
inmune (virus ms antibitico). Casi todos los sn-
tomas relacionados con la hepatitis viral resuelven de
manera importante la aparicin de la ictericia.
Etapa ictrica. Esta etapa comienza 4 a 10 das despus
del surgimiento de la etapa preictrica. La ictericia y la
orina oscura son los sntomas clsicos. La esclertica
ictrica puede pasar desapercibida; se visualiza mejor en
una luz natural que en una artificial. Se pueden desa-
rrollar heces de color plido como consecuencia de una
disminucin en la excrecin de pigmentos biliares. La
formacin de complejo inmune en esta etapa puede
llevar a vasculitis (sobre todo con la hepatitis B) y se
puede desarrollar glomerulonefritis relacionada con la
infeccin por hepatitis B o C.
2.
3.
HEPATITIS VIRAL

POSIBLE GRAVEDAD

La hepatitis fulminante es rara, pero suele ser fatal. La hepa-
titis activa crnica puede provocar una insuficiencia hep-
tica y requerir un trasplante de hgado.
Cuadro 8.3. Caractersticas clnicas de las mltiples formas de hepatitis viral
Hepatitis A 4 semanas Fecal-oral
Origen en la comida
Origen en el agua
Transmisin sexual
Enfermedad autolimitante; puede haber
recada hasta 6 meses despus del ata-
que primario; la hepatitis fulminante es
poco comn
Hepatitis B 12 semanas Persona a persona
Sangre y productos sanguneos
Otros lquidos
corporales Abuso de
drogas IV Transmisin
sexual
La infeccin crnica es comn (90% en
neonatos, 20 a 50% en nios, 5 a 10% en
adultos); carcinoma hepatocelular
Hepatitis C 6 a 10 semanas Persona a persona
Abuso de drogas IV
Transmisin sexual (poco comn)
Mayor riesgo con infeccin por VIH
Por lo general una infeccin crnica;
cirrosis en 25%; requiere trasplante de
hgado; carcinoma hepatocelular
Hepatitis D + B 12 semanas Persona a persona
Otros lquidos
corporales Abuso de
drogas IV Transmisin
sexual Contactos
domsticos
Las mismas que de la hepatitis B; la insu-
ficiencia heptica es ms comn entre
personas que abusan de drogas IV
Hepatitis E Ruta fecal-oral
Slo en pases en desarrollo
Enfermedad autolimitante; hepatitis ful-
minante en el embarazo
4 semanas
4. Etapa convaleciente. La duracin de esta fase depende
de la gravedad del ataque y de la etiologa viral.
El hallazgo fsico ms prominente es la ictericia, la cual
puede detectarse en la esclera o debajo de la lengua cuando
los niveles de bilirrubina alcanzan los 2.5 a 3.0 mg/dl. Es
comn el agrandamiento ligero heptico con dolor a la
palpacin de leve a moderado. Este dolor se puede incitar
colocando una mano sobre el hgado y pegando sobre este
sitio de forma ligera con el puo de la otra mano (llamado
reaccin de dolor al golpe ). La piel puede mostrar
rasguos como resultado de un prurito grave. A la
hepatitis fulminante puede acompaarla una encefalopata
heptica, lo que causa depresin del estado mental y
asterixis (sacudimiento irregular de las manos
hiperextendidas despus de una dorsi exin forzada).
Los hallazgos de laboratorio son distintivos en la hepatitis
viral. Los niveles de aminotransferasa [aspartato aminotrans-
ferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)] con frecuen-
cia se elevan entre 1 000 y 2 000 UI y el ndice de AST/ALT
suele ser menor a 1. En la hepatitis alcohlica, el ltimo
ndice suele ser mayor de 1.5. La fosfatasa alcalina, un re ejo
de la obstruccin biliar o colestasias, slo se encuentra un
poco elevada. De forma similar, la LDH slo est un poco
elevada. Los valores de transaminasa suelen llegar al punto
pico en la etapa ictrica temprana. Las fracciones directas e
indirectas de bilirrubina suelen estar igualmente elevadas.
Los niveles altos de bilirrubina directa o conjugada sugieren
colestasias y los niveles altos de bilirrubina indirecta o no
conjugada suelen indicar una hemlisis de glbulos rojos
que puede desarrollarse en pacientes con hepatitis viral que
tambin tienen una de ciencia de glucosa-6-deshidrogenasa
o una anemia de clulas falciformes. La elevacin signi ca-
tiva del tiempo de protrombina es un mal signo pronstico.
Un tiempo de protrombina por arriba de 100 s indica un
dao heptico irreversible y estos pacientes deben ser consi-
derados para un trasplante de hgado.
En la hepatitis fulminante, se puede desarrollar una coa-
gulacin intravascular diseminada, lo que lleva a la trombo-
citopenia. Por lo general no se requiere una biopsia de hgado
para diagnosticar una hepatitis viral aguda. Esta prueba debe
llevarse a cabo cuando es posible la presencia de causas graves
de hepatitis o si se est considerando la terapia. El examen
histopatolgico por lo general revela una in amacin y una
necrosis de hepatocitos, desorden de los lbulos hepticos, in
ltracin de clulas mononucleares y colestasias.
La hepatitis crnica puede seguir infecciones por hepa-
titis B y C agudas. En especial en pacientes con hepatitis
C, la infeccin crnica puede presentarse despus de una
infeccin aguda asintomtica. La mayora de los pacientes
no experimenta sntomas hasta que progresan a la insu -
ciencia heptica. En casi todos los casos de hepatitis C, la
insu ciencia heptica tarda ms de 20 aos; en la infec-
cin por virus de hepatitis B, la insu ciencia heptica suele
presentarse con mayor rapidez. A menudo se detectan las
Tipo de virus Perodo de incubacin Epidemiologa
Secuelas

y la sequa. Se desactiva con el cloro y no sobrevive bien en
una solucin amortiguada, pero el virus es capaz de sopor-
tar soluciones protenicas como la leche a altas temperaturas
por perodos breves. En el cultivo de tejido, el virus no es
citoptico y la replicacin se tiene que detectar por medio
de la tincin de inmuno uorescencia de anticuerpos. No
se tiene xito con frecuencia en el aislamiento del virus en
su forma habitual, por lo que el cultivo de tejido no es una
herramienta diagnstica efectiva.
El virus entra en el husped por medio del tracto gastro-
intestinal, atravesando el intestino y multiplicndose dentro
del citoplasma celular. El virus infecta sobre todo a los hepa-
tocitos y luego se libera hacia el ujo sanguneo y se excreta
hacia la bilis, lo que tiene como resultado altos niveles del
virus en heces. El dao a hepatocitos es producto de la res-
puesta inmune mediada por clulas del husped. Los ttulos
pico del virus en sangre y heces se presentan justo antes de
que o cuando las pruebas de funcin heptica se vuelven
anormales. El virus sigue siendo excretado en las heces por
varias semanas.
La hepatitis A produce un estimado de 1.3 millones de

casos de hepatitis aguda en todo el mundo. Este virus se

propaga por medio de la ruta fecal-oral y es muy infeccioso.

El contagio se da con facilidad de forma domstica. Las

guarderas preescolares son una importante fuente de infec-

cin, ya que los nios menores de 2 aos de edad desarro-

llan una enfermedad asintomtica y excretan altas concen-

elevaciones de los valores de transaminasa durante la explo-
racin de rutina. Los niveles suelen estar ligera a modera-
damente elevados y no exceden 7 a 10 veces ms los valores
normales. Se puede desarrollar fatiga ligera, lo que hace
que el paciente busque atencin mdica. Otros pacientes
pueden presentarse con signos y sntomas de cirrosis. La
generacin crnica de niveles altos de anticuerpos dirigidos
contra el virus pueden tener como resultado la produccin
de complejos inmunes que se depositan en los glomrulos
y en los vasos sanguneos de tamao pequeo a mediano,
lo que produce glomerulonefritis y vasculitis en algunos
pacientes con enfermedad crnica. La poliarteritis nodosa
con frecuencia se relaciona con la infeccin persistente por
hepatitis B.
Hepatitis A
La hepatitis A es un virus pequeo, sin envoltura, de una sola
hlice de RNA. Este picornavirus es muy resistente al calor
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis
y la epidemiologa de la hepatitis A

1. Este picornavirus de una sola hlice de RNA es muy
resistente al calor y la sequa.
2. Sobrevive en soluciones protenicas, se muere con el
cloro.
3. Entra por medio del tracto gastrointestinal, penetra
el intestino, infecta los hepatocitos, se multiplica en el
citoplasma, se excreta en la bilis y se encuentra en altas
concentraciones en las heces.
4. Epidemiologa:
a) Se propaga por medio de la ruta fecal-oral en
guarderas; los nios menores de 2 aos experi-
mentan una infeccin asintomtica.
b) Se presenta una transmisin sexual entre homo-
sexuales.
c) El abuso de drogas intravenosas, mas no la transfu-
sin sangunea, tambin propaga la enfermedad.
d) Propagacin por medio de la comida a travs del
agua, la leche, mariscos bivalvos, frutas, adems
de vegetales.
PUNTOS CLAVE

de la hepatitis viral aguda

1. Hay cuatro estados clnicos:
a) Perodo de incubacin: asintomtico.
b) Etapa preictrica: sntomas no especficos, males-
tar, fatiga, debilidad generalizada; anorexia, nu-
seas y vmito; prdida del sentido del gusto para
los cigarros en los fumadores; algunos pacientes
desarrollan enfermedad del suero.
c) Etapa ictrica: los sntomas se resuelven en gran
medida con la aparicin de la ictericia; se puede
desarrollar comezn, las heces se vuelven plidas.
d) Etapa convaleciente: vara la duracin.
2. La hepatitis fulminante produce encefalitis con asterixis.
3. Hallazgos de laboratorio:
a) Valores de transaminasa de 1 000 a 2 000 IU, con
un ndice de aspartato aminotransferasa (AST) a
alanina aminotransferasa (ALT) por debajo de 1 (en
la hepatitis alcohlica el ndice es mayor de 1.5).
b) La bilirrubina directa alta indica colestasis; una
bilirrubina indirectamente alta indica hemlisis.
c) Un tiempo de protrombina alto (por arriba de 100
s) indica un mal pronstico; se necesita un tras-
plante de hgado.
4. Las complicaciones incluyen una hepatitis activa cr-
nica (despus de una hepatitis B o C aguda), vasculitis
y glomerulonefritis.


crudos y poco cocinados. Estos mariscos bivalvos ltran
grandes volmenes de agua contaminada, concentrando
el virus. Hace poco se describieron dos epidemias grandes
con origen en la comida en Estados Unidos, una provocada
por fresas congeladas contaminadas y la segunda por cebo-
llines contaminados de Mxico. Las personas que mane-
jan la comida que estn infectadas han provocado muchas
epidemias, el lavarse las manos es una medida importante
para prevenir la propagacin de esta enfermedad. Las ano-
malas en las condiciones salubres que se presentan durante
los desastres naturales y las guerras aumentan el riesgo de
hepatitis A. La desactivacin del virus se puede lograr con
facilidad al tratar las super cies posiblemente contaminadas
con una dilucin de 1:100 de cloro domstico.
CURSO CLNICO Y DIAGNSTICO
Despus de un perodo de incubacin de 4 semanas, los
pacientes infectados con hepatitis A suelen experimentar el
surgimiento agudo de una enfermedad parecida a un resfriado.
La enfermedad suele ser autolimitante, se resuelve en 2 a 3
meses ( gura 8.3). Sin embargo, 10% de los pacientes hos-
pitalizados sigue un curso de recada que se caracteriza por
una mejora seguida de un segundo episodio de ictericia que
suele desarrollarse 6 a 12 meses despus, pero puede presen-
tarse hasta 6 meses despus del primer ataque sintomtico.
Tambin se ha reportado una colestasis prolongada, pero
benigna. Los pacientes con hepatitis A no desarrollan hepatitis
crnica. Los nios pequeos que tienen una respuesta inmune
menos fuerte al virus con frecuencia tienen pocos sntomas
pero no desarrollan ictericia. La hepatitis fulminante es una
complicacin poco comn y se presenta con ms frecuencia
en pacientes que estn coinfectados con hepatitis C o B.
traciones del virus en sus heces. El virus puede propagarse
con facilidad a los familiares y cuidadores no inmunes. La
transmisin sexual del virus se presenta en hombres homo-
sexuales y en personas que abusan de drogas intravenosas,
la propagacin del virus se da con facilidad de una persona
a otra. Sin embargo, el contagio por medio de transfusiones
de sangre es poco comn. Las epidemias de fuente comn
se presentan como consecuencia de agua, leche o comida
contaminada. Las principales fuentes de la enfermedad con
origen en la comida son las almejas, ostras y mejillones
HAV fecal
Hallazgos clnicos
Figura 8.3. Curso clnico del virus
de hepatitis A (HAV). IgM, A, G =
inmunoglobulinas M, A, G;
ALT = alanina aminotransferasa.
Eje vertical = concentracin
relativa (esquema adaptado de
Hoeprich Infectious Diseases, 1994).
Sntomas
Ictericia
Meses
Infeccin
por HAV
PUNTOS CLAVE

y el diagnstico de la hepatitis A

1. El perodo de incubacin es de 4 semanas.
2. La enfermedad autolimitante tiene una duracin de 2
a 3 meses.
3. Se puede presentar una recada hasta 6 meses des-
pus del primer ataque.
4. No se desarrolla hepatitis crnica.
5. Diagnstico:
a) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina
M se detecta cuando empiezan los sntomas; per-
siste durante 6 meses.
b) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina
G aumenta ms adelante y tiene su punto pico a
los 4 meses; persiste durante dcadas.

El diagnstico se realiza midiendo los ttulos de anti-
cuerpos de inmunoglobulina M (IgM) antihepatitis A en
sangre. Se observan niveles altos al momento de la enfer-
medad sintomtica y suelen persistir por 6 meses. Los
anticuerpos IgG antihepatitis A aumentan de manera pro-
gresiva. Se observan ttulos bajos durante la enfermedad
sintomtica temprana, pero siguen elevndose, alcanzando
el pico a los 4 meses casi. Los ttulos elevados de IgG per-
sisten por dcadas ( gura 8.3).
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
La administracin de inmunoglobulina humana acumu-
lada ha mostrado evitar o reducir los sntomas de la hepatitis
A. Se debe administrar pro laxis dentro de las 2 semanas
posteriores a la exposicin. La duracin de la proteccin
depende de la dosis, con la administracin intramuscular de
0.02 ml/kg alcanza para 2 meses de proteccin y 0.06 ml/kg
suelen proporcionar proteccin por 5 meses. Se debe conside-
rar la administracin de inmunoglobulina en los residentes
de EU que planean viajar a reas endmicas fuera de las rutas
tursticas normales. Se recomienda una pro laxis posexposi-
cin despus del reconocimiento del caso identi cado para
los contactos domsticos y sexuales; el personal y asistentes
en guarderas; contactos en saln de clases en epidemias
centradas en la escuela; en personas que residen o traba-
jan en instituciones con condiciones de vida concurridas
como las prisiones, las barracas militares y las instituciones
para personas discapacitadas, y para el personal del hospital
que ha estado en contacto directo con las heces o lquidos
corporales de un paciente infectado. No se recomienda la
pro laxis para contactos casuales y no es efectiva para las
epidemias de fuentes comunes, debido a que la epidemia no
ser evidente hasta despus de una ventana de 2 semanas de
e cacia de inmunoglobulinas.
Hay una vacuna disponible segura y efectiva por muerte
por formalina y se est dando hoy en da a nios mayores
de 2 aos en muchas reas del pas. Como consecuencia de
esto, se ha reducido en dos terceras partes la incidencia de la
hepatitis A en estas regiones. Tambin se debe considerar la
vacuna para individuos en alto riesgo de hepatitis A: hombres
homosexuales, personas que abusan de drogas intravenosas,
heterosexuales con mltiples parejas sexuales, individuos que
requieren la administracin repetida de factores de coagu-
lacin concentrados y personas en riesgo ocupacional de
exposicin. La vacuna tambin se recomienda para pacientes
con enfermedad heptica crnica previa. La duracin de la
proteccin se ha estima que es de 20 a 30 aos.
La mayora de las personas pueden ser tratadas como pacien-
tes externos. No hay terapia disponible para alterar el curso
de la infeccin. No se garantiza el reposo en cama y ahora se
recomienda una actividad moderada hasta donde se tolere.
En los pacientes con hepatitis fulminante, las transfusiones de
intercambio y los glucocorticoides no alteran el curso clnico y
tal vez se requiera el trasplante de hgado para sobrevivir.
Hepatitis E

Este virus pequeo de una sola hlice de RNA se rela-
ciona con los calicivirus. Su patognesis, epidemiologa y
manifestaciones clnicas son similares a las de la hepatitis
A (cuadro 8.3). El virus se secreta en heces y se propaga
por medio de la ruta fecal-oral. Las epidemias se han rela-
cionado con agua contaminada en India, Nepal, sureste de
Asia, frica, China y Mxico. La infeccin se presenta en
reas donde hay mala salubridad y donde es probable la
contaminacin fecal del agua. No se han reportado casos
indgenas en Estados Unidos, Canad o los pases desa-
rrollados de Europa y Asia. En tales pases, la infeccin
se reporta en turistas que han viajado a reas endmicas.
Como se observ con la hepatitis A, la enfermedad es auto-
limitante y no tiene como resultado hepatitis crnica. El
virus de la hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante
en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre de emba-
razo, con ndices resultantes de mortalidad de 15 a 25%.
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento y la prevencin de la hepatitis A

1. No hay terapia disponible.
2. La acumulacin de inmunoglobulina protege si se da
dentro de las 2 semanas posteriores a la exposicin.
3. Se recomienda la profilaxis con inmunoglobulinas para
a) los contactos domsticos y sexuales,
b) el personal y asistentes de las guarderas,
c) contactos en el saln de clases en epidemias cen-
tradas en la escuela,
d) personas que residen o trabajan en instituciones
con condiciones de vida muy concurridas,
e) el personal del hospital en contacto directo con
las heces o lquidos corporales de un paciente
infectado y
f ) personas que viajan a reas endmicas.
4. No se recomienda la profilaxis para contactos casua-
les o en epidemias de una fuente comn.
5. Estn evolucionando las indicaciones para la vacuna.
La vacuna debe darse a
a) nios mayores de 2 aos,
b) hombres homosexuales,
c) personas que abusan de drogas intravenosas,
d) heterosexuales con mltiples parejas sexuales,
e) personas que requieren la administracin repe-
tida de factores de coagulacin concentrados.
f ) personas con riesgo de exposicin ocupacional y
g) pacientes con enfermedad heptica crnica pre-
existente.


El diagnstico puede realizarse por medio de la PCR en
sangre y por una elevacin en el anticuerpo IgM contra
la hepatitis E. No se ha probado que las inyecciones de
inmunoglobulina protejan contra la hepatitis E y no hay
vacuna disponible hoy en da.
Virin
detergente
no inico
Virus incompleto
Hepatitis B
VIROLOGA Y PATOGNESIS
La hepatitis B es un virus pequeo, envuelto, esfrico y con
una doble hlice de DNA parcial clasi cado como hepad-
navirus. El ncleo externo contiene lpidos y el antgeno
super cial de la hepatitis B (HBsAg; gura 8.4). El
husped dirige anticuerpos neutralizantes virales (antiHBV)
contra el HBsAg. El ujo sanguneo de los pacientes
infectados no slo contiene partculas virales totalmente
competen- tes, sino una abundancia todava mayor de
partculas virales defectuosas que forman pequeas esferas y
lamentos. Estas ltimas formas no son infecciosas y
estn compuestas de HBsAg y lpido de membrana del
husped.
El virus tiene un tropismo nico para los hepatocitos y
un rango estrecho de husped que incluye humanos, chim-
pancs y otros primates ms altos. El virus de la hepatitis
B no se puede mantener de forma con able en las clulas
del cultivo de tejido. Sobreviven en la sangre por meses a
4C y por aos, congelados a 20C, pero se muere en 2
minutos cuando se calienta a 98C y cuando se trata con
muchos detergentes. El DNA viral de la hepatitis B puede
integrarse en el DNA celular del husped y tal integracin
puede ser responsable del aumento en la incidencia de
carcinoma hepatocelular en pacientes que son portado-
res crnicos del virus de la hepatitis B. Estas inserciones
pueden alterar la expresin de genes regulatorios crticos y
sobrerregular los oncogenes del an trin.
Ncleo de virin

detergente
fuerte
3 200 bp
Figura 8.4. Esquema de las mltiples formas de
antgenos de virus de hepatitis B: antgeno superficial
(HBsAg), antgeno de ncleo intracelular (HBcAg) y ant-
geno nuclear secretado (HBeAg). (Esquema adaptado de
Hoeprich Infectious Diseases, 1994.)
EPIDEMIOLOGA
El virus de la hepatitis B se contagia de persona a persona
sobre todo por medio de la sangre y los productos sangu-
neos. La transfusin de sangre sigue siendo el principal
modo de transmisin en Estados Unidos; sin embargo, el
monitoreo de los donadores ha reducido el riesgo a uno en
63 000 transfusiones. Las pruebas de monitoreo no excluyen
un pequeo porcentaje de donadores que tienen partculas
virales infecciosas en su sangre a pesar de ser negativos para
HBsAg. El virus de la hepatitis B tambin se encuentra en
otros lquidos corporales como la orina, la bilis, la saliva,
el semen, la leche materna y las secreciones vaginales. Sin
embargo, no se encuentra en heces. El contacto de mem-
brana con cualesquiera de estos lquidos corporales puede
tener como resultado la transmisin. El virus puede pro-
pagarse a compaeros sexuales y es prevaleciente en hom-
bres homosexuales y personas heterosexuales con mltiples
compaeros. Se puede transmitir con facilidad de madre a
neonato al momento del alumbramiento vaginal (un modo
comn de transmisin en pases en desarrollo). Las perso-
nas que abusan de drogas intravenosas tienen una inciden-
cia alta de hepatitis B. El uso repetido de agujas tambin
PUNTOS CLAVE

Sobre la hepatitis E

1. Este virus de una sola hlice de RNA se relaciona con
los calicivirus.
2. El perodo de incubacin es de un mes.
3. Se transmite por la ruta fecal-oral.
4. Se ha reportado en pases en desarrollo con mala
salubridad, pero no en Estados Unidos, excepto por
las personas que viajan.
5. La enfermedad es autolimitante.
6. Produce hepatitis fulminante en mujeres en su tercer
trimestre de embarazo.
7. No hay una prueba de sangre disponible.
8. Las inmunoglobulinas acumuladas no son tiles en la
prevencin.

28 nm
20 20 nm a 200 nm
15 nm a 25 nm
42 nm

1. Antgeno superficial de la cpsida viral y el anticuerpo
dirigido contra el antgeno superficial (antiHBs). La
prueba de HBsAg fue la primera disponible para detectar
la hepatitis B. El HBsAg aparece en la sangre durante la
semana uno y 10 posteriores a la exposicin; su desapa-
ricin en 4 a 6 meses indica la recuperacin (figura 8.5).
La persistencia del HBsAg ms all de 6 meses indica
una enfermedad crnica. La desaparicin del HBsAg
puede estar precedida por la aparicin de una antiHBs
y, durante este perodo, los pacientes pueden desarro-
llar una enfermedad parecida a la enfermedad del suero.
En un gran porcentaje de pacientes, los antiHBs no se
elevan hasta niveles detectables por varias semanas a meses
despus de la desaparicin del HBsAg. Durante esta ven-
tana, el HBsAg y el antiHBs son negativos (figura 8.5),
y si slo se usan estas pruebas para seleccionar a los
donadores de sangre, se puede omitir a un pequeo por-
centaje de donadores infectados. Para prevenir esto, los
bancos de sangre tambin hacen pruebas para el anti-
cuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (vase punto 2).
El antiHBs se eleva con lentitud durante 6 a 12 meses
y suele persistir durante toda la vida, proporcionando
proteccin contra la reinfeccin.
Anticuerpo dirigido contra el antgeno nuclear (anti-
HBc). El HBcAg se detecta en los hepatocitos infectados,
pero no se libera hacia la sangre; sin embargo, el anti-
cuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (antiHBc) suele
ser el anticuerpo antihepatitis B detectado de manera
2.
lleva a la transmisin del virus durante la colocacin de
tatuajes y agujeros para aretes. Los ambientes concurridos
tales como las instituciones para los discapacitados men-
tales, favorecen la propagacin. Este virus tambin se ha
propagado a receptores de rganos trasplantados cuando
el rgano donado proviene de un donador infectado con
hepatitis B. La infeccin por virus de la hepatitis B es muy
comn; se presentan 280 000 infecciones primarias al ao
en Estados Unidos y se estima que el virus ha infectado a
5% de la poblacin mundial.

CURSO CLNICO Y DIAGNSTICO
El cuadro clnico de la hepatitis B es similar al de la hepatitis
A, con dos diferencias principales: el perodo de incubacin
promedio (12 semanas) es mayor al de la hepatitis A, y la
hepatitis B no siempre es autolimitante. Los sntomas suelen
resolverse en uno a 3 meses y los valores de transaminasa
regresar a la normalidad en 1 a 4 meses. Ms adelante, el
virus total permanece en el hgado por una dcada y en un
porcentaje signi cativo de pacientes, las elevaciones en los
valores de transaminasa persisten por ms de 6 meses. Este
ltimo hallazgo indica el progreso hacia la hepatitis activa
crnica. El porcentaje que avanza hacia la enfermedad cr-
nica es dependiente de la edad, en neonatos es de 90%, en
nios de 1 a 5 aos de 20 a 50%, y de 5 a 10% en adultos.
Existen ciertas pruebas de sangre disponibles para ayu-
dar en el diagnstico de la hepatitis B. Estas pruebas estn
basadas en el entendimiento de la estructura y ciclo de vida
del virus ( guras 8.4 y 8.5):
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la hepatitis B

1. Contagio de persona a persona, sobre todo a travs
de la sangre y los productos sanguneos.
2. Las personas que abusan de drogas intravenosas que
comparten agujas estn en riesgo; el uso repetido de
agujas para tatuajes y agujeros para aretes tambin
puede propagar el virus.
3. Reside en otros lquidos corporales (orina, bilis, saliva,
semen, leche materna y secreciones vaginales).
4. El contacto mucosal con lquido corporal infectado
puede transmitir la infeccin a
a) las parejas sexuales homosexuales o heterosexua-
les de los individuos infectados,
b) neonatos durante el alumbramiento vaginal por
parte de una madre infectada,
c) residentes de ambientes concurridos tales como
instituciones para los discapacitados mentales.
5. Los nuevos casos equivalen a 280 000 al ao en Esta-
dos Unidos; los estimados sugieren que 5% de las
personas en todo el mundo estn infectadas.
PUNTOS CLAVE

Sobre la virologa y la patognesis
de la hepatitis B

1. Este virus envuelto, con doble hlice de DNA parcial
se clasifica como un hepadnavirus.
a) El ncleo externo contiene lpidos y una superficie
de antgeno (HBsAg).
b) El ncleo interno se libera por medio de un deter-
gente no inico y se llama antgeno de ncleo
intracelular (HBcAg).
c) Cuando se trata el ncleo con detergente inico
SDS, permanece un antgeno de ncleo secretado
(HBeAg).
d) La presencia de HBeAg indica una replicacin viral
activa.
2. Entra y se replica en los hepatocitos, pero no puede
crecer en el cultivo de tejido. Sobrevive en la sangre a
4C por meses, pero se muere a un calor de 98C.
3. Se integra en el DNA del husped, lo cual puede
explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.


Figura 8.5. Curso clnico de
hepatitis B. HBsAg = antgeno
superficial; HBeAg = antgeno
nuclear secretado; IgM =
inmunoglobulina M; ALT = alanina
aminotransferasa: Eje vertical =
concentracin relativa (esquema
adaptado de Hoeprich Infectious
Diseases, 1994).
Sntomas
Hallazgos clnicos
Ictericia
Meses
Aos
Exposicin
a HAV Tiempo
ms temprana en el paciente infectado (figura 8.5). Por
lo general, la IgM antiHBc se interpreta como un mar-
cador para la enfermedad aguda temprana; sin embargo,
en algunos pacientes, los niveles de IgM antiHBc pueden
persistir hasta por 2 aos despus de la infeccin aguda
y en pacientes con hepatitis activa crnica, los niveles
de anticuerpo IgM pueden elevarse durante perodos de
exacerbacin. Un ttulo de IgM antiHBc es muy til
para seleccionar los donadores de sangre debido a que
este anticuerpo suele estar presente durante la ventana
entre la desaparicin del HBsAg y la aparicin del anti-
HBs. Los anticuerpos IgG dirigidos contra el antgeno
nuclear se desarrollan en las ltimas fases de la enferme-
dad aguda y suele persistir de por vida.
3. Antgeno nuclear secretado (HBeAg) y su anticuerpo
(antiHBe). Las hlices desnudas de DNA y las protenas
relacionadas conforman el HBeAg (figura 8.4). La pre-
sencia de HBeAg en sangre indica una replicacin viral
activa, y persiste en pacientes con enfermedad crnica,
su presencia se correlaciona con infectividad. Conforme
se recupera el paciente con hepatitis B aguda, el HBeAg
desaparece y aparece en antiHBe. La seroconversin de
HBeAg a antiHBe suele corresponder a la desaparicin
del DNA del virus de la hepatitis B de la sangre.
4. El DNA viral de la bepatitis B (HBV-DNA). La cuan-
ti cacin del DNA viral en sangre se usa con ms fre-
cuencia para valorar a los pacientes con hepatitis activa
crnica. En el paciente con hepatitis aguda, esta prueba
no proporciona ventajas signi cativas por sobre aquellas
para el HBeAg. Ambas pruebas indican una replicacin
viral activa. En pacientes con hepatitis fulminante, los
ensayos para HBV-DNA han sido positivos en ausencia
de otros marcadores positivos para hepatitis B.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
La aproximacin para el tratamiento de la hepatitis B aguda
es idntica a aquella para la hepatitis A, siendo que ninguna
intervencin teraputica puede alterar el curso de la enferme-
dad aguda. La prevencin requiere educacin a aquellos que
se comprometen en comportamientos de alto riesgo, selec-
cionando el suministro de sangre y tomando precauciones
universales en el personal del hospital. La inmunoglobulina
de alto ttulo para la hepatitis B reduce la incidencia de hepa-
titis B clnica. La inmunoglobulina se prepara con sangre de
pacientes con ttulos altos de antiHBs y mejora la gravedad
de la infeccin si se dan durante los primeros 7 das des-
pus de la exposicin (0.05 a 0.07 ml/kg intramusculares).
Existe una vacuna recombinante segura y efectiva para
la hepatitis B, y se debe iniciar la vacuna en la mayora de
los individuos al momento de la exposicin. Esta vacuna
se recomienda para todos los neonatos. En Estados Uni-
dos, se recomienda la vacuna para todos los nios que no
recibieron la vacuna cuando eran neonatos. Entre adultos,
se recomienda la vacuna en los trabajadores del campo
de la salud, los trabajadores de laboratorios que manejan
sangre y productos sanguneos, en pacientes que requieren
transfusiones de sangre repetidas o factores de coagula-
cin, pacientes de hemodilisis, sepultureros, personas con
mltiples compaeros sexuales, personas que usan drogas
intravenosas, residentes y personal de instituciones cerra-
IgM,
anti-HBc

IgG, anti-HBc

sanguneas o factores de coagulacin,
e) sepultureros,
g) personas que abusan de drogas intravenosas,
dores.
El curso de la enfermedad crnica depende del balance
entre la replicacin viral y la respuesta inmune del hus-
ped. Esta enfermedad crnica tiene varias etapas:
1.
Fase replicativa, tolerancia inmune. Durante esta fase,
el sistema inmune del husped muestra tolerancia al
virus, permitiendo la replicacin activa. La inflama-
cin heptica es mnima. Esta etapa puede persistir por
20 a 30 aos en neonatos.

Fase replicativa, limpieza inmune. El sistema

inmune reconoce el virus como un antgeno extrao

y se presenta una inflamacin activa. Se pueden desa-

rrollar sntomas de hepatitis, aunque la mayora de los

pacientes permanece asintomtica. Las pruebas de

funcin heptica se vuelven anormales, lo que indica

una hepatitis activa. Durante esta fase, el virus puede

limpiarse de la sangre. Sin embargo, en algunos pacien-

tes puede continuar la replicacin viral y se dice que

tienen un episodio de limpieza inmune abortivo.

Fase no replicativa. En esta fase, el HBeAg es nega-
tivo y aparece el antiHBe. En algunos de estos pacien-
tes, puede persistir el HBsAg y puede relacionarse con
la progresin de la enfermedad heptica.
Los pacientes con HBsAg persistente e in
amacin
2.
das como prisiones e instituciones para los discapacitados
mentales, y los contactos domsticos y sexuales de los por-
tadores. La vacuna debe aplicarse intramuscularmente en
tres dosis en los meses 0, 1 a 2 y 6 a 12. En los neonatos
cuyas madres tienen un estado desconocido o positivo para
HBsAg, la primera dosis debe darse durante las primeras
12 horas despus del nacimiento, con revacunacin dada
al mes y a los 6 meses. La vacuna es muy efectiva y ha
reducido notablemente la incidencia de hepatitis B en los
trabajadores del campo de la salud.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO DE LA HEPATITIS C CRNICA
3.
Los pacientes con un HBsAg positivo por ms de 20 sema-
nas se de nen como portadores crnicos de HBsAg. El
estado de portador se desarrolla en 5 a 10% de los adultos.
heptica en curso pueden progresar a la cirrosis y la insu-
ciencia heptica. La portacin crnica de la hepatitis B
se relaciona con un mayor riesgo de carcinoma hepato-

PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento y la prevencin
de la hepatitis B aguda

1. El tratamiento es el mismo que para la hepatitis A:
medidas de apoyo.
2. Se debe administrar inmunoglobulina de hepatitis B
dentro de los 7 das posteriores a la exposicin.
3. La vacuna recombinante es segura y eficaz y se debe
administrar a
a) trabajadores del campo de la salud,
b) personas que trabajan en laboratorios y manejan
sangre y productos sanguneos,
c) pacientes que requieren repetidas transfusiones
d) pacientes de hemodilisis,
f ) personas con mltiples parejas sexuales,

h) residentes y personal de instituciones cerradas e
i) los contactos domsticos y sexuales de los porta-

PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico
de la hepatitis B

1. El perodo de incubacin es de 12 semanas.
2. La enfermedad aguda es clnicamente similar a la
hepatitis A; sin embargo, se puede desarrollar una
infeccin persistente en
a) el 90% de los bebs,
b) 20 a 50% de los nios de uno a 5 aos de edad y
c) 5 a 10% de los adultos.
3. El diagnstico se realiza por medio de pruebas sero-
lgicas:
a) El antgeno superficial de la hepatitis B (HBsAg)
aparece en las 10 semanas posteriores a la exposi-
cin y persiste por 4 a 6 meses; la persistencia des-
pus de 6 meses indica enfermedad crnica.
b) Con frecuencia se desarrolla en anticuerpo al ant-
geno superficial de la hepatitis B (antiHBs) despus
de que desaparece el HBsAg; el antiHBs suele per-
sistir toda la vida. Tal vez el antiHBs y el HBsAg sean
negativos durante este perodo de transicin de
ventana.
c) El anticuerpo de inmunoglobulina M (IgM) contra
el antgeno de ncleo intracelular de la hepatitis B
(antiHBc) es un marcador temprano de la enferme-
dad aguda, pero puede persistir por 2 aos y dismi-
nuir durante las exacerbaciones de la hepatitis activa
crnica. Se usa para el monitoreo de sangre.
d) El antgeno nuclear secretado de la hepatitis B
(HBeAg) indica una replicacin viral activa. La des-
aparicin del HBeAg y la aparicin de anticuerpo
contra ste (antiHBE) indican la limpieza del virus.
e) La cuantificacin del DNA de hepatitis B se usa
para valorar la respuesta de la enfermedad cr-
nica a la terapia.

Hepatitis D

El virin de la hepatitis D es un virus pequeo de una sola
hlice de RNA rodeado de un solo antgeno para hepatitis D
y una envoltura de lipoprotena proporcionada por la hepa-
titis B. El virus de la hepatitis D, tambin llamado agente
delta, puede replicarse slo en un husped humano que est
coinfectado con hepatitis B. Cuando est presente el virus
D, se suprime la replicacin de hepatitis B. El virus de la
hepatitis D se replica a niveles muy altos en los ncleos de
los hepatocitos. Durante la enfermedad aguda, se piensa que
es directamente responsable del dao citotxico en esas clu-
las. En el aspecto clnico, la hepatitis D+B es indistinguible
de la hepatitis B. Se ha observado una mayor incidencia de
insu ciencia heptica con la infeccin combinada en perso-
nas que abusan de drogas intravenosas. El ndice de progreso
hacia la hepatitis activa crnica es el mismo.
El virus de la hepatitis D es endmico en las cuencas
mediterrneas, se descubri por primera vez en Italia. Tam-
bin se ha observado una prevalencia alta en el este de Asia
(islas del Pac co, Taiwn, Japn). El contagio persona a
persona puede ser el resultado del contacto mucosal con
los lquidos corporales infectados o la inyeccin de sangre
o productos de sangre. El contagio entre contactos doms-
ticos es comn y se relaciona con una mala higiene y un
estado socioeconmico bajo. El virus puede propagarse por
medio del contacto sexual y es comn entre personas que
abusan de drogas intravenosas. En el hemisferio occidental,
la infeccin con el virus de la hepatitis D no es comn; se
observa, sobre todo, en individuos que requieren mltiples
transfusiones sanguneas o productos de coagulacin y en
personas que abusan de drogas intravenosas. El diagnstico
se realiza por medio de la medida de los ttulos de IgG
e IgM antihepatitis D en sangre. No hay un tratamiento
celular y los individuos con HBsAg positivo que desarro-
llan cirrosis tienen una incidencia anual de 1.6% de car-
cinoma hepatocelular. Para prevenir estas complicaciones,
se recomienda el tratamiento en portadores crnicos del
virus de la hepatitis B con un HBeAg positivo. El objetivo
de la terapia es alcanzar una seroconversin de HBeAg de
positivo a negativo. Los pacientes con valores normales
de transaminasa al momento de la terapia tienen un peor
ndice de respuesta y muchos expertos no recomiendan el
tratamiento bajo estas condiciones.
El tratamiento de la hepatitis B crnica est evolucio-
nando con rapidez y se est explorando la e cacia de cier-
tos agentes antivirales (incluidos emtricitabina, entecavir,
clevudina, telbivudina, valtorcitabina, tenofovir, alamifovir,
pradefovir y remofovir). El tratamiento con lamivudina sola
selecciona virus resistentes a la lamivudina en un ao. La
experiencia con el tratamiento antirretroviral sugiere que
la terapia combinada es ms e caz y tambin hay experi-
mentos combinados en curso. El interfern tiene efectos
antivirales potentes y tambin est bajo experimentacin
teraputica; sin embargo, este agentes es caro y se relaciona
con una incidencia alta de efectos secundarios no deseados
(consltese el captulo 1). El tratamiento suele reservarse
para los pacientes que tienen HBeAg persistente y valores
elevados de transaminasa. La coinfeccin con VIH y virus de
hepatitis aade complejidad al manejo del paciente. Siem-
pre que sea posible, la terapia antirretroviral debe incluir
tenofovir y emtricitabina (pastilla combinada) combinada
con un inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa o un
inhibidor de proteasa (consltese el captulo 17).
PUNTOS CLAVE

Sobre la hepatitis D (agente delta)

1. Este virus de una sola hlice de RNA est rodeado por
una envoltura de hepatitis B.
2. Se replica slo en presencia del virus de hepatitis B.
3. Se replica con rapidez en el ncleo de la clula husped.
4. Clnicamente no se distingue de otras formas de hepa-
titis aguda.
5. Contagio persona a persona por medio de lquidos
corporales y sangre o productos sanguneos:
a) Contacto sexual.
b) Abuso de drogas intravenosas.
c) Mltiples transfusiones sanguneas (pacientes en EU).
6. El diagnstico se realiza por medio de los ttulos de
inmunoglobulinos M y G antihepatitis D en sangre.

PUNTOS CLAVE

Sobre la hepatitis B crnica

1. La enfermedad crnica se define como HBsAg positivo
por ms de 20 semanas.
2. Hay tres etapas:
a) Etapa de replicacin con tolerancia inmune,
hallazgos de laboratorio dentro de los lmites nor-
males, alta carga viral.
b) Etapa de replicacin con limpieza inmune, los
hallazgos de laboratorio son anormales.
c) Etapa de no replicacin, desaparece el HBeAg,
puede persistir el HBsAg.
3. Los portadores crnicos pueden progresar hacia la
cirrosis y la insuficiencia heptica. Aumenta el riesgo
de carcinoma hepatocelular.
4. Tratamiento:
a) Se estn probando mltiples agentes antivirales. b)
El interfern se reserva para pacientes con HBeAg
persistente y valores elevados de transaminasa.
espec co disponible para la hepatitis D. Las medidas dise-
adas para prevenir la hepatitis B tambin han eliminado
el riesgo de este virus.
Hepatitis C

La hepatitis C es un virus de una sola hlice de RNA
que se considera que est envuelta. Conforme se replica
el virus, no muestra una correccin efectiva, generando
mltiples mutaciones y viriones (llamados cuasiespecies
) en la sangre. Estas mutaciones constantes permiten
que el virus evada el sistema inmune del husped y
produzca una enfermedad crnica. El virus no puede
propagarse por medio de mtodos rutinarios, lo que
explica la gran di - cultad que represent identi car al
principio la causa de la hepatitis no A, no B, relacionada
con la transfusin.
La hepatitis C tiene un rango de husped estrecho, infecta
slo a los humanos y los chimpancs. Dentro del hgado, el
virus slo infecta los hepatocitos, dejando el epitelio biliar y
las clulas estromales sin infectar. No se ha aclarado el meca-
nismo del dao a hepatocitos, pero tal vez afecta a mecanis-
mos citopticos y a mediados por clulas. Adems de la hepa-
titis aguda, el virus puede provocar una hepatitis persistente
crnica y una hepatitis activa crnica. La ltima enfermedad
se caracteriza por una in ltracin periportal con linfocitos y
necrosis en fragmentos. Con frecuencia le sigue una brosis,
que lleva a la cirrosis.
Este virus tiene una distribucin mundial y, en Estados
Unidos, la seroprevalencia va de 0.25% en los donadores
de sangre de bajo riesgo hasta 2% entre aquellos que pre-
sentan comportamientos de alto riesgo tales como el abuso
de drogas intravenosas. Se encuentra un rango similar de
seroprevalencia en los dems pases. Casi se desarrollan
150 000 nuevos casos al ao en Estados Unidos y se estima
que 2 a 4 millones de personas tienen una enfermedad cr-
nica. La infeccin se propaga, sobre todo, por medio de la
administracin parenteral de sangre o productos sanguneos
y por compartir agujas entre personas que abusan de drogas
intravenosas. Se ha reportado contagio de una madre a su
neonato, pero esta forma de transmisin es menos comn
que la que se observa con la hepatitis B. El riesgo es mayor
en madres infectadas con VIH. Se puede presentar la trans-
misin sexual, pero es menos e ciente que en el caso del
virus de hepatitis B o VIH. La infeccin por hepatitis C y
VIH es comn en Estados Unidos y ha creado nuevos retos
teraputicos (consltese el captulo 17).
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
El perodo de incubacin para la hepatitis C es de 6 a 10
semanas. Una alta proporcin de los ataques agudos sigue
siendo asintomtica, slo una cuarta parte de los pacientes
infectados experimenta los sntomas tpicos de la hepatitis
aguda. La hepatitis C por s sola no puede provocar hepa-
titis fulminante, pero de 50 a 70% de los pacientes infec-
tados agudamente se estima que progresa hacia la infeccin
crnica por hepatitis C. Los valores de transaminasa en
sangre uctan durante la enfermedad crnica. En algu-
nos perodos, pueden ser normales; en otros momentos,
aumentan a 7 a 10 veces los valores normales.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis y la epidemiologa
de la hepatitis C

1. Virus de una sola hlice de RNA.
2. La replicacin viral se relaciona con una correccin
inexacta y mltiples mutaciones, obteniendo mlti-
ples cuasiespecies (un mecanismo para evadir el sis-
tema inmune).
3. Infecta slo los hepatocitos en el hgado; infecta slo
a humanos y chimpancs.
4. En Estados Unidos, 2.4 millones de personas estn
infectadas crnicamente.
5. Contagio por medio de
a) sangre y productos sanguneos,
b) abuso de drogas intravenosas,
c) contacto madre a neonato (menos comn que en
la hepatitis B) y
d) contacto sexual (poco comn).
6. Mayor riesgo de infeccin en individuos infectados
con VIH.
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico
de la hepatitis C

1. El perodo de incubacin es de 6 a 10 semanas.
2. Slo 25% de los pacientes desarrollan sntomas de
hepatitis aguda.
3. Entre 50% y 75% de los pacientes progresan hacia la
infeccin crnica.
4. Diagnstico:
a) Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
detecta los anticuerpos dirigidos contra los antgenos
especficos de hepatitis C con 95% de sensibilidad.
b) En las poblaciones con bajo riesgo, se sugiere la
confirmacin por medio de un ensayo de inmuno-
blot recombinante,
c) Los mtodos de reaccin en cadena de la polime-
rasa son capaces de detectar la carga viral.

LECTURAS SUGERIDAS

Diarrea infecciosa
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La enfermedad se detecta por medio de un ensayo
ELISA diseado para medir anticuerpos dirigidos contra
antgenos espec cos de hepatitis C. La generacin ms
reciente de esta prueba (E12) tiene una mayor sensibili-
dad, 95%, y un mayor valor predictivo positivo. En las
poblaciones de bajo riesgo, se debe con rmar el ensayo
ELISA por medio de un ensayo de inmunoblot recombi-
nante. Esta ltima prueba tiene una mayor especi cidad
y, cuando es positiva, indica una verdadera infeccin. La
deteccin de RNA viral en sangre por medio del mtodo
PCR permite la cuanti cacin de la carga viral en sangre
y algunos ensayos a rman detectar niveles tan bajos como
de 100 copias por milmetro.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Diarrea relacionada con antibiticos

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A diferencia de la hepatitis B (la cual puede despejarse de
manera espontnea con el paso del tiempo), la hepatitis
C rara vez se despeja de manera espontnea. Casi 20 a
25% de los pacientes progresa hacia la cirrosis en un
perodo de 20 a 30 aos. La hepatitis C es una de las
principales causas de insu ciencia heptica por lo que
requiere un trasplante de hgado (20 a 50% de los tras-
plantes de hgado en Estados Unidos). Al igual que la
hepatitis B crnica, la hepatitis C crnica se relaciona con
un aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular
primario.
El tratamiento con interfern -2a pegilado una vez a la
semana, combinado con ribavirina oral (1 a 1.2 g diarios)
tiene como resultado los mejores ndices de respuesta y hoy
en da se recomienda como la terapia inicial para la hepatitis
C. Despus de 12 semanas de terapia, se deben realizar prue-
bas cuantitativas para el RNA de la hepatitis C. Si se observa
un declive mayor de 2 log, se debe continuar el tratamiento
por 48 semanas. La duracin de la terapia y los ndices de
respuesta varan con el genotipo del virus.
Peritonitis primaria y secundaria

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PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento y el pronstico
de la hepatitis C

1. Entre pacientes con hepatitis C crnica, 20 a 25% pro-
gresa a la cirrosis en un perodo de 20 a 30 aos.
2. La hepatitis C es una de las principales enfermedades
que requieren un trasplante de rin.
3. Aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.
4. Tratamiento:
a) La terapia combinada (interfern pegilado ms
ribavirina) tiene el ndice ms alto de cura.
b) La terapia debe continuarse por 48 semanas.

Hepatitis A
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PREGUNTAS GUA
estas pruebas?
nismo tiene ms probabilidades de causar esta
plazo de tener esta infeccin?
y crnica?
INFECCIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones del tracto urinario (UTI) son las infeccio-
nes que se observan con ms frecuencia en la prctica con
231

POSIBLE GRAVEDAD

Con frecuencia son infecciones de atencin externa; sin
embargo, el desarrollo de pielonefritis o enfermedad infla-
matoria plvica pueden llevar a la sepsis y la muerte. Estas
infecciones necesitan tratarse de manera adecuada

1. Cules son los factores de virulencia que permiten 10. Cules son los hallazgos fsicos que acompaan la
que las bacterias infecten el tracto urinario y de enfermedad inflamatoria plvica (PID)?
dnde provienen las bacterias?
11. Por qu los mdicos deben tener un umbral bajo
2. Cules son los factores del husped que ayudan a para el diagnstico y el tratamiento de la PID?
prevenir la infeccin del tracto urinario?
12. Cules son las causas ms comunes de las lceras
3. Qu signos y sntomas pueden ayudar al clnico a genitales y cmo pueden diferenciarse en el examen
diferenciar la enfermedad del tracto superior (pielo- clnico?
nefritis) de la del tracto inferior (cistitis)?
13. Cules son las tres etapas de la sfilis y cmo se
4. Qu tan til es el sedimento urinario para diagnos- tratan?
ticar la infeccin del tracto urinario?
14. Cules son las diferencias entre las pruebas del
5. Cundo se debe ordenar un cultivo de orina y qu VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la
representa un cultivo positivo verdadero? Qu sig- RPR (reagina plasmtica rpida) de la prueba de
nifica 10
5
CFU/ml? FTA-ABS (absorcin fluorescente de antgeno-anti-
6. Cmo se contrae la prostatitis y qu microorga-
cuerpo del treponema) y cmo se deben utilizar

infeccin? 15. Cul es la principal causa de verrugas venreas y
7. Cmo difieren los tratamientos de prostatitis aguda
cules son las consecuencias potenciales a largo

8. Cmo se diferencia la uretritis de la cistitis?
9. El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a
alguna complicacin seria en mujeres?

9
Infecciones del tracto urinario
y enfermedades de transmisin sexual

232 / CAPTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
pacientes externos. Los clnicos deben saber diferenciar los
tipos de UTI y saber cmo diagnosticarlas y tratarlas.
contra el ujo de orina. Las endotoxinas pueden dismi-
nuir la peristalsis ureteral, haciendo ms lento el ujo des-
cendente de la orina y mejorando la capacidad de las bac-
terias gramnegativas para ascender hacia los riones.
FACTORES DEL HUSPED
Patognesis

Cualquier discusin sobre las UTI debe tomar en cuenta
factores bacterianos de virulencia y factores del husped.
El balance entre la capacidad de una bacteria espec -
ca para invadir el tracto urinario y la capacidad del hus-
ped para proteger contra el patgeno determinan si el husped
humano desarrolla una UTI asintomtica.
FACTORES BACTERIANOS
La orina contiene altas concentraciones de urea y por lo
general tiene un pH bajo. Estas condiciones inhiben el cre-
cimiento bacteriano. La orina de las mujeres embarazadas
tiende a ser ms adecuada para el crecimiento bacteriano y
los pacientes con diabetes con frecuencia tienen glucosa en
su orina, haciendo que la orina sea un mejor medio de cul-
tivo. Estos factores ayudan a explicar por qu las mujeres
embarazadas y los pacientes diabticos tienen una mayor
incidencia de UTI.
Tal vez los factores mecnicos son los determinantes ms
importantes para el desarrollo de una UTI. Los factores
mecnicos se pueden agrupar en tres categoras de riesgo:
Por lo general las bacterias entran en el sistema urinario
ascendiendo por la uretra hacia la vejiga y despus, en algu-
nos casos, ascendiendo los urteres hacia el parnquima
renal. El microorganismo que infecta con ms frecuencia
el tracto urinario es Escherichi coli y ciertas cepas de E. coli
tienen ms probabilidades de causar una UTI. Estas cepas
poseen caractersticas ventajosas de virulencia, incluida una
mayor capacidad de adherirse a las clulas epiteliales de la
uretra y una mayor resistencia a la actividad letal de la san-
gre y la produccin de hemolisina. E. coli se adhiere por
medio de mbrias o pelos, estructuras distintivas de pro-
tenas parecidas a cabellos en la super cie bacteriana. Las
cepas de pielonefritis son las ms adherentes; las cepas de
cistitis tienden a ser inmediatamente adherentes.
Dos tipos de mbrias son importantes para determinar si E.
coli provoca una infeccin del tracto inferior o superior. La m-
bria tipo I se adhiere de manera espec ca a las protenas mano-
siladas en la super cie de las clulas epiteliales de la vejiga. Las
bacterias que se adhieren por medio de las mbrias tipo I pue-
den desprenderse con facilidad de las clulas epiteliales expo-
nindolas a manosa ( sensibles a la manosa ). Algunas cepas
de E. coli tienen un segundo tipo de mbria llamada
mbria P que se adhiere a los glucofosfolpidos incrustados en la
superficie externa de la membrana plasmtica de las
clulas uro- epiteliales. La adherencia de la mbria P no se
debilita con la exposicin a la manosa (receptores resistentes a la
manosa). Los pacientes con cistitis tienden a infectarse con E.
coli que expresa la mbria tipo I, mientras que E. coli que
causa una enfermedad del tracto superior tiene ms
probabilidades de expresar una mbria P. Estas diferencias
representan un ejemplo clsico de tropismo bacteriano. El
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP- SMX), un agente usado
para prevenir las UTI, reduce la sntesis y la expresin de las
molculas de adhesin de mbria.
Otros factores de virulencia contribuyen a la capacidad
de los patgenos urinarios para sobrevivir y crecer en el tracto
urinario. Debido a que la orina es un medio de crecimiento
incompleto, las bacterias deben ser capaces de sintetizar
muchos factores nutricionales esenciales antes de que crez-
can en la orina. Se necesita la sntesis bacteriana de guanina,
arginina y glutamina para el crecimiento ptimo. Proteus
mirabilis patognica produce ureasas que, al parecer, jue-
gan un papel importante en el desarrollo de la pielonefri-
tis. Las bacterias mviles pueden ascender por el urter
1.
Obstruccin. El mecanismo de despeje de la vejiga
protege al husped contra la infeccin del tracto uri-
nario. Cuando las bacterias se introducen en la vejiga,
los microorganismos por lo general se despejan de la
orina. La obstruccin del flujo urinario es uno de los
factores que predisponen ms importantes para el desa-
rrollo de una UTI. La hipertrofia prosttica y las cons-
tricciones uretrales pueden provocar una obstruccin
en la salida de la vejiga. La contraccin defectuosa de la
vejiga relacionada con una lesin de la mdula espinal
tambin es el resultado de un mal vaciado de la vejiga.
Estas condiciones tienen como resultado un volumen
significativo de orina que permanece en la vejiga des-
pus del vaciado ( residuos incrementados despus del
vaco ), que aumenta de manera notable la
probabilidad de infeccin. La obstruccin intrarrenal
provocada por clculos renales, la enfermedad
poliqustica renal y la enfermedad de clulas falciformes
tambin aumenta el riesgo de infeccin renal. Proteus y
otros microorganismos que dividen la urea pueden
provocar la formacin de litos y pueden quedarse
atrapados dentro de los mismos. Otro problema
mecnico que aumenta el riesgo de enfermedad del
tracto superior es el reflujo vesicoureteral (vlvulas
vejiga-ureterales defectuosas). Longitud de la uretra.
Las mujeres tienen una uretra corta, la cual aumenta el
riesgo de que las bacterias entren en la vejiga. La
incidencia de las UTI en mujeres (de 1 a 3% en
mujeres) es mucho mayor que en hombres (de
0.1% o menor hasta aos posteriores). Por lo menos 10
a 20% de todas las mujeres desarrolla una UTI sintom-
tica en algn punto durante su vida. El traumatismo a la
uretra por las relaciones sexuales y el uso de diafragma
aumenta el riesgo de UTI. La colonizacin del rea vagi-
nal cerca de la uretra es un importante factor de riesgo
para las UTI en mujeres. Se piensa que este evento sigue
el desarrollo de una UTI. Se han descrito los anticuerpos
de inmunoglobulinas A (IgA) y G (IgG) contra los ant-
genos de pared celular. El papel exacto de las inmunoglo-
2.

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 233
bulinas en la proteccin contra la colonizacin y la inva-
sin del tracto urinario an se est determinando.
3. Derivacin uretral. La cateterizacin de la vejiga atra-
viesa la uretra. A los 3 o 4 das de cateterizacin, por lo
general se desarrolla cistitis a menos que se use un sis-
tema de drenado estril cerrado. Por desgracia, incluso el
manejo ms estril del catter de la vejiga slo retrasa la
aparicin de la infeccin. Todos los pacientes con catter
en la vejiga desarrollan con el tiempo una UTI.
Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera
activa en la vejiga, estimulan una respuesta in amatoria
aguda. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son atra-
dos por los quimioatrayentes liberados por las clulas epite-
liales y las bacterias. Con el tiempo, las bacterias son capaces
de emigrar hacia los urteres y llegar al rin. La mdula
renal es muy susceptible a la invasin de las bacterias. Las
altas concentraciones de amonio de la mdula desactivan el
complemento, y la alta osmolalidad en esta regin inhibe la
Cuadro 9.1. Patgenos comunes en el tracto urinario
Escherichia coli 75% Comn
Klebsiella 15% Comn
Proteus 5% Comn

Enterococos 2% Comn
Staphylococcus epidermidis <2% Comn

Estreptococos grupo B <2% Comn
Pseudomonas Poco comn Comn
emigracin de los PMN. Una vez que las bacterias entran en
el parnquima renal, son capaces de entrar en el ujo san-
guneo y causar choque sptico.
Causas
Casi todos los microorganismos que causan UTI provienen
de la ora fecal y vaginal (cuadro 9.1):
E. coli es por mucho el patgeno ms comn en el

paciente externo con UTI sin complicaciones. Klebsiella y

Proteus son menos comunes. En las mujeres jvenes sexual-

mente activas Staphylococcus saprophyticus es responsable

de 5 a 15% de los casos de cistitis. En pacientes que experi-

mentan infecciones recurrentes, que tienen instrumental

o presentan defectos anatmicos o clculos renales, Ente-

robacter, Pseudomonas y los enterococos son los que se culti-

van con ms frecuencia. Las especies de Candida se encuen-

tran con frecuencia en pacientes hospitalizados que estn

recibiendo antibiticos de amplio espectro y tienen un cat-

ter en la vejiga. Otros dos patgenos nosocmicos impor-

tantes son S. epidermidis y Corynebacterium grupo D2.

En 95% de los casos, las UTI son provocadas por un solo

microorganismo. Los pacientes con anormalidades estruc-

turales tienen mayores probabilidades de tener infecciones

polimicrobianas.

de Klebsiella y Proteus.
los casos de cistitis en mujeres jvenes, sexualmente
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas de la infeccin del tracto urinario

1. Escherichia coli es el patgeno ms frecuente, seguido
2. Staphylococcus saprophyticus produce 5 a 15% de
activas.
3. Las infecciones nosocmicas suelen incluir Enterobac-
ter, Pseudomonas, enterococos, Candida, S. epidermi-
dis y Corynebacterium.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis de las infecciones
del tracto urinario

1. Ciertas caractersticas bacterianas predisponen a la
infeccin del tracto urinario (UTI):
a) Fimbria tipo I y P (se adhiere a los receptores de la
clula husped sensibles e insensibles a la manosa)
b) Produccin de hemolisina
c) Resistencia a la actividad letal en sangre
d) Capacidad para sintetizar los aminocidos esen-
ciales arginina y glutamina
e) Produccin de ureasa (Proteus mirabilis)
2. Ciertas caractersticas del husped predisponen a la UTI:
a) La orina suele inhibir el crecimiento bacteriano [se
presentan excepciones en mujeres embarazadas
y pacientes con diabetes (glucosa)].
b) Hay propiedades mecnicas que pueden hacer
ms probable el crecimiento bacteriano:
i) Obstruccin (el despeje se puede inhibir por
una hipertrofia prosttica, una constriccin
uretral, una contraccin defectuosa de la
vejiga, clculos renales, reflujo vesicoureteral).
ii) La longitud corta de la uretra y la coloniza-
cin del rea vaginal llevan a un mayor riesgo
en mujeres (1 a 3% de incidencia anual com-
parada con menos de 0.1% en hombres).
iii) La catterizacin de la vejiga traspasa la uretra.
c) El amonio alto en la mdula renal bloquea el com-
plemento y la osmolaridad alta inhibe los leucoci-
tos polimorfonucleares.
Paciente Paciente
externo interno

Cuadro 9.2. Sntomas en la enfermedad del tracto
urinario inferior y superior
Una mujer blanca de 23 aos de edad fue admitida al hospi-
tal con quejas de dolor en el flanco izquierdo por 4 das y fie-
bre por 2 das. Una semana antes de la admisin (4 semanas
despus de su luna de miel), ella not un ardor ligero cuando
orinaba. Dos das antes de la admisin, not un dolor en el
flanco izquierdo. Dos das antes de la admisin, experiment
fiebre relacionada con rigores y un dolor intenso mayor en
el flanco. Dio antecedentes mdicos pasados de UTI recu-
rrentes durante los ltimos 5 aos, requiriendo tratamiento
antibitico una vez al ao. Neg tener secrecin vaginal y
estaba completando su ciclo menstrual.
El examen fsico mostr una presin sangunea de 80/50
mmHg, un pulso de 125 latidos por minuto y una tempera-
tura de 37C. Se mostraba muy enferma y con dolor. El resto
de su examen fsico fue normal, excepto por una sensibilidad
ligera en el ngulo costovertebral izquierdo. No se encontr
sensibilidad suprapbica. Su examen plvico estaba dentro
de los lmites normales.
Los anlisis de laboratorio revelaron un conteo de glbu-
los blancos de 10 200/mm
3
, con 81% de PMN y 2% de bandas;
un hematcrito de 36%, un nitrgeno ureico en sangre de 3
mg/dl y una creatinina en sangre de 0.4 mg/dl. Un urianli-
sis mostr una gravedad especfica de 1 010 g/ml, un pH de
5,100 WBC por campo de gran aumento (normal: 0 a 5) y 0 a
2 glbulos rojos por campo de gran aumento (normal). No se
detect glucosa o protenas. Un cultivo de orina mostr ms
de 10
5
E. coli y en 2 de 2 cultivos de sangre creci E. coli.
Todos los sntomas de la cistitis ms

Ardor Fiebre
Frecuencia Escalofros
Urgencia Dolor en el ngulo costovertebral

Dolor suprapbico Nuseas y vmito
Disuria Hipotensin
Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor pro-
babilidad de tener una enfermedad del tracto superior y un
mayor riesgo de desarrollar bacteremia. Los pacientes con sn-
tomas por ms de 7 das tambin tienen un mayor riesgo de
pilonefritis. Cuando el tratamiento antibitico para la cistitis
se retrasa durante este perodo, las bacterias tienen tiempo
para emigrar hacia los urteres e infectar los riones.
Los pacientes con cistitis suelen experimentar un surgimiento
agudo de disuria (dolor, hormigueo o ardor en el rea peri-
neal durante o justo despus de orinar). La disuria es el resul-
tado de la in amacin de la uretra. Adems, los pacientes
necesitan orinar con frecuencia, debido a que la in amacin
de la vejiga tiene como resultado incomodidad suprapbica
cuando la vejiga se distiende y puede producir espasmos en
la vejiga los cuales inter eren con la distensin de la vejiga.
Algunos pacientes observan sangre en la orina producida por
un dao in amatorio a la pared de la vejiga.
Como se ilustr en el caso 9.1, las manifestaciones cl-
nicas de la enfermedad del tracto superior se traslapan
con aquellas de la enfermedad del tracto inferior (cuadro
9.2). Sin embargo, adems de los sntomas de la cistitis,
los pacientes con pielonefritis tienen ms probabilidad de
experimentar ebre y escalofros, dolor en el ngulo costo-
vertebral, nuseas y vmito, e hipotensin. Ciertos facto-
res de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedad del
tracto superior. Los pacientes con diabetes mellitus con fre-
cuencia experimentan pielonefritis subaguda que se parece
clnicamente a la cistitis.

PUNTOS CLAVE

de la infeccin del tracto urinario

1. Sntomas de la cistitis y la pielonefritis sobrepuestas.
2. Los sntomas de la cistitis incluyen disuria, frecuencia
urinaria, hematuria, incomodidad suprapbica.
3. Los sntomas de la pielonefritis incluyen fiebre y esca-
lofros, nuseas y vmito, taquicardia, hipotensin y
dolor y sensibilidad en el ngulo costovertebral. Es
ms probable que la enfermedad se presente en
a) pacientes diabticos (que con frecuencia slo tie-
nen sntomas de cistitis),
b) los pacientes de edad avanzada (que se presentan
con confusin o somnolencia) o
c) pacientes que tienen sntomas de cistitis por ms
de 7 das.
4. La bacteriuria asintomtica se define como un cultivo
positivo sin sntomas y, por lo general, sin piuria.
a) Trtese a las mujeres embarazadas para prevenir
peso bajo en neonatos.
b) Trtese a los nios adolescentes para prevenir
cicatrizacin renal.
5. La uretritis puede confundirse con cistitis; los indi-
cadores comunes son menos de 10
5
bacterias en el
cultivo y una falta de sensibilidad suprapbica.
6. La vaginitis puede parecerse a la cistitis; se debe rea-
lizar un examen plvico si los sntomas se relacionan
con una secrecin vaginal.
Cistitis Pielonefritis

CASO 9.1

Otra condicin clnica (que se encuentra con ms fre-
cuencia en mujeres mayores) se llama bacteriuria asintom-
tica. Este padecimiento se de ne como un cultivo de orina
positivo sin sntomas. El urianlisis no suele mostrar WBC
o un nmero no signi cativo. Esta forma de bacteriuria no
necesita ser tratada a menos que la paciente est embarazada
o sea un nio en edad escolar. Se recomienda tratamiento
en mujeres embarazadas debido a que estas pacientes tienen
un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. En nios prees-
colares la bacteriuria asintomtica puede tener como resul-
tado cicatrizacin renal y puede interferir con el crecimiento
normal de los riones.
La uretritis (in amacin de la uretra) puede confundirse
con cistitis. El principal sntoma es ardor al orinar. Los con-
teos de colonia resultantes del cultivo de orina son menores
a 10
5
microorganismos por milmetro (vase Diagnstico
a continuacin) y el paciente no suele experimentar
dolor suprapbico o frecuencia urinaria. Las mujeres con
vaginitis tambin pueden experimentar ardor al orinar. Por
lo tanto, en una mujer con sntomas que sugieren cisititis o
uretritis acompaados de secrecin vaginal, se debe realizar
un examen plvico para excluir una infeccin plvica.
Los hallazgos fsicos relacionados con una UTI suelen
ser mnimos. Los pacientes con cistitis pueden tener sensi-
bilidad suprapbica. Los pacientes con pielonefritis con fre-
cuencia estn febriles y pueden estar hipotensos y tener una
frecuencia cardaca elevada. Con frecuencia se encuentran
agudamente enfermos, mostrndose txicos. Se puede notar
una sensibilidad en el ngulo costovertebral o el anco resul-
tante de la in amacin o hinchazn del rin infectado.
En pacientes de edad avanzada, la pielonefritis y la sepsis
gramnegativa puede producir confusin y somnolencia. Por
lo tanto, siempre debe incluirse el urinlisis y el cultivo de
orina en los anlisis de laboratorio con respecto a los cam-
bios agudos en el estado mental de un paciente mayor.
La elevacin de las protenas en la orina tambin suele

acompaar una UTI. La tincin de Gram urinaria sin rota-

cin es muy til y debe realizarse en todos los pacientes de

los que se sospecha que tienen pielonefritis. La presencia
de una o ms bacterias por campo de inmersin en aceite
indica ms de 10
5
microorganismos por milmetro. Es poco
probable que esta concentracin bacteriana represente conta-
minacin y, combinada con piuria y los sntomas apropiados,
indica una infeccin activa.
No se requiere el cultivo de orina como parte de la eva-
luacin inicial en las mujeres jvenes sexualmente activas que
se sospecha tienen cistitis. Sin embargo, en todos los dems
pacientes, se debe obtener una muestra para cultivo.
Diagnstico

Se debe llevar a cabo un examen microscpico de los sedi-
mentos urinarios en todos los pacientes ( gura 9.1).
Despus de una limpieza minuciosa del rea perineal, se
debe obtener una muestra de ujo medio y se debe centrifu-
gar por 5 minutos a 2 000 rpm. En el examen bajo lente de
gran aumento (100 objetivo de inmersin en aceite), cada
leucocito representa 5 a 10 clulas por milmetro de orina.
Ms de 10 WBC por campo de gran aumento se considera
anormal y representa piuria. La prueba de estereasa leuco-
citaria en tiras reactivas es rpida, sensible y espec ca para
detectar piuria. Sin embargo, pueden presentarse pruebas
falsas negativas y en pacientes con una prueba negativa de
estereasa leucocitaria y sntomas sugestivos de una UTI, se
recomienda un urianlisis microscpico. El hallazgo de cilin-
dros de WBC es una evidencia fuerte de pielonefritis (un
hallazgo raro).
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la infeccin del tracto urinario

1. Se debe llevar a cabo un urinlisis en todos los pacien-
tes con posible infeccin del tracto urinario (UTI):
a) Ms de 10 glbulos blancos por campo de gran
aumento indican piuria.
b) Una tira reactiva de esterasa leucocitaria suele ser
sensible.
2. Puede ser til una tincin de Gram de orina sin rota-
cin; una bacteria por campo de gran aumento indica
10
5
microorganismos por mililitro.
3. El cultivo de orina requiere la cuantificacin para dife-
renciar la contaminacin de la infeccin real.
a) No se requiere en mujeres sexualmente activas
con sntomas tempranos de cistitis.
b) Ms de 10
5
microorganismos por mililitro indican
infeccin. Las mujeres sintomticas pueden tener
hasta 10
3
microorganismos.
c) Los lineamientos IDSA recomiendan el uso de ms
de 10
3
microorganismos por mililitro como indica-
cin de una infeccin en pacientes sintomticos.
d) Los cultivos deben procesarse de inmediato.
e) El cultivo de seguimiento se garantiza en el paciente
que experimenta recada de los sntomas despus
de completados los antibiticos.
4. El ultrasonido es el estudio de imagen a elegir. sese en
a) pacientes con enfermedad del tracto superior y
fiebre persistente bajo antibiticos.
b) nias preescolares con una segunda UTI o en nios
u hombres con una UTI.
5. Se puede requerir un pielograma intravenoso para
delinear ms los defectos anatmicos, pero evtese en
mieloma mltiple o insuficiencia renal.
6. En los pacientes que no responden a los antibiticos,
sese una tomografa computadorizada con con-
traste para excluir el absceso perinfrico.

s = Cura
Figura 9.1. Cmo manejar una infeccin del tracto urinario
La orina en la vejiga suele ser estril. Debido a que las
reas de la uretra y periuretra son muy difciles de esterilizar,
incluso los especmenes que se obtienen con todo cuidado
estn contaminados. Al cuanti car las bacterias en la orina
de ujo medio, vaciada en ayuno, es posible diferenciar de
manera estadstica la contaminacin de la infeccin real. En
mujeres, la infeccin por lo general se relaciona con ms de
10
5
microorganismos por mililitro, y en hombres, en los cua-
les el nmero de bacterias contaminantes tiende a ser menor,
se ha encontrado que una infeccin real est relacionada con
conteos bacterianos que exceden los 10
3
por mililitro. Estos
valores estadsticos son lineamientos tiles, sin embargo,
en una tercera parte de las mujeres jvenes con infeccin
sintomtica del tracto inferior, la muestra puede contener
menos de 10
5
microorganismos. La Infectious Disease Society
of America (IDSA) (Sociedad de enfermedades infecciosas de
Estados Unidos) recomienda que, en mujeres con sntomas
sugestivos de una UTI, un conteo de colonia de 10
3
o mayor
se debe considerar signi cativo.
Es importante que los cultivos de orina se procesen de
inmediato o se almacenen a 4C por no ms de 24 horas antes
de que se coloque la muestra en un medio de crecimiento.
El manejo inapropiado de las muestras de orina hace que los
conteos de colonias no sean con ables, y bajo estas condicio-
nes, los cultivos cuantitativos de orina no pueden usarse para
diferenciar la infeccin real de la contaminacin. Los segui-
Tratar 2 semanas

Positivo = recada

Negativo,
considerar
Clamidia
o Ureoplasma
Tratar 2 semanas
Seguimiento del cultivo si hay
sntomas recurrentes

Positivo = Recada

Negativo
excluir absceso
Negativo,
tratar por
Clamidia

Positivo, tratar
basndose en
sensibilidades

Cultivo de orina

Sin recada de

Cultivo de orina

Sin r
sntoma

Sin recada de
sntomas = Cura
Recada de
sntomas

Respuesta
clnica

Sin respuesta o
recada clnica

2 semanas de terapia

Curso corto de Rx

Cultivo de orina

Sntomas del tracto
inferior con leucocitos

Sntomas del tracto
superior con leucocitos

mientos de rutina de los cultivos de orina tras completar la

en pacientes diabticos (quienes con frecuencia tienen pielo-
nefritis crnica con sntomas del tracto inferior).
ENFERMEDAD DEL TRACTO SUPERIOR
terapia no son efectivos con respecto al costo, pero un cul-
tivo de orina es indicado si el paciente experimenta sntomas
recurrentes de una UTI al completar la terapia. Los pacientes
con presunta cistitis que experimentan sntomas recurrentes
y tienen un cultivo de orina positivo despus de una terapia
de curso corto (vase Tratamiento a continuacin) es
pro-
Los pacientes con enfermedad del tracto superior deben
recibir un curso ms largo de terapia. Se requieren dos
semanas de antibiticos. Si el paciente no est txico y no
ha vomitado, se pueden usar antibiticos orales. Se reco-
mienda una uoroquinolona para la terapia emprica. Si se
identi ca un agente espec co y se conocen las
sensibilidades, entonces se puede usar TMP-SMX,
cefpodoxima axe- tel o amoxicilina-clavulanato.
bable que estn infectados con un microorganismo resistente
a los antibiticos o que tengan una enfermedad del tracto
superior (vase gura 9.1).

Qu pacientes deben someterse a estudios de imagen

para excluir un defecto anatmico del tracto urinario?

Debido a que los defectos anatmicos no son probables

Los pacientes en los que se sospecha bacteremia ( ebre

en mujeres jvenes sexualmente activas con cistitis, no se
recomiendan los estudios de imagen en esta poblacin. Sin
embargo, la recada despus de la terapia en mujeres (lo que
indica una enfermedad del tracto superior) garantiza una
investigacin, adems de una probable enfermedad en el tracto
superior en cualquier paciente. Otras situaciones que garanti-
zan la investigacin de la anatoma del tracto urinario inclu-
yen una segunda UTI en una nia preescolar y una UTI en
un nio o un hombre a cualquier edad. Cualquier paciente
con una enfermedad del tracto superior bajo terapia antibi-
tica cuya ebre no cede en 48 a 72 horas debe estudiarse para
excluir la obstruccin anatmica.
Se recomienda la ultrasonografa como el estudio de ima-
gen a elegir. La ultrasonografa del tracto urinario es sensible,
espec ca, barata y segura. El ultrasonido puede detectar anor-
malidades anatmicas congnitas, clculos renales, obstruc-
cin ureteral, hidronefrosis, in amacin del rin y distensin
de la vejiga. Tal vez se requiera un pielograma intravenoso en
alta, escalofros con temblores, hipotensin) y los pacientes
con nuseas y vmito deben hospitalizarse para terapia anti-
bitica intravenosa. La tincin de Gram suele revelar baston-
cillos gramnegativos. Los regmenes antibiticos mltiples
son efectivos. Se ha encontrado que el cipro oxacino intrave-
noso es superior al TMP-SMX intravenoso. Otros regmenes
efectivos incluyen la gentamicina o tobramicina, una cefalos-
porina de tercera generacin (ceftriaxona) o aztreonam. En
algunos pacientes para delinear ms las anormalidades ana-
tmicas que se muestran en un sonograma. Para excluir el
diagnstico de un absceso perinfrico, tambin se debe con-
siderar una tomografa computadorizada (CT) con realce del
contraste en pacientes que no responden a los antibiticos.
En el caso de la insu ciencia renal o mieloma mltiple, el
contraste intravenoso con frecuencia exacerba la disfuncin
renal y debe evitarse.
Tratamiento

ENFERMEDAD DEL TRACTO INFERIOR
Por lo general se recomienda la terapia de curso corto (cua-
dro 9.3) para la enfermedad del tracto inferior. Aunque una
sola dosis de terapia puede ser efectiva, el rgimen que se pre-

ere es 3 das de antibiticos. Por lo general, trimetoprim-sul-

fametoxazol, cefalexina, cefpodoxima proxetil, nor oxacino

o cipro oxacino son un tratamiento efectivo. La terapia de
curso corto tambin ha probado ser e caz en mujeres mayo-
res con cistitis. En regiones con una alta incidencia de E. coli
resistente al TMP-SMX, se recomiendan 7 das de nitrofuran-
tona como un rgimen que ahorra la uoroquinolona en la
cistitis sin complicaciones. No se debe usar la terapia de curso
corto en hombres, en pacientes con sntomas del tracto supe-
rior y en mujeres cuyos sntomas han durado ms de 7 das, o
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la infeccin del tracto urinario

1. Cistitis: curso corto, 3 das (excepciones: nios y hom-
bres, pacientes diabticos, mujeres con sntomas por
ms de 7 das y personas mayores)
a) Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
b) Ciprofloxacino o levofloxacino
c) Cefpodoxima proxetil
d) Ciprofloxacino
2. Pielonefritis con complicaciones: 2 semanas (no sp-
tico, sin vmito, pueden usarse antibiticos orales)
a) Se prefiere la fluoroquinolona para la terapia
emprica
b) Si hay sensibilidades conocidas: TMP-SMX, cefpo-
doxima proxetil o amoxicilina-clavulanato
3. Si se sospecha bacteremia (escalofros, sptico, hipotenso,
vmito): hospitalizar, usar antibiticos intravenosos
a) Una cefalosporina de tercera generacin (cef-
triaxona)
b)
Ciprofloxacino c)
Gentamicina
d) Aztreonam
4. Paciente muy enfermo: suele tratarse con un amino-
glucsido y un segundo antibitico
a) Cefepima
b) Ciprofloxacino o levofloxacino
c) Una penicilina antiseudomonal
d) Un carbapenem


Cuadro 9.3. Terapia emprica para la infeccin del tracto urinario
Cistitis sin complicaciones: regmenes orales
Levofloxacino 250 mg c/24h 3
Ciprofloxacino 100 a 250 mg c/12h o 500 mg c/24h 3
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12h 3
Trimetoprim 100 mg c/12h 3
Cefpodoxima proxetil 100 mg c/12h 3-7
Macrocristales de nitrofurantona 50 mg c/6h 7
Macrocristales de monohidrato de nitrofurantona 100 mg c/12h 7
Amoxicilina-clavulanato 500 mg c/12h 7
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes orales
Ciprofloxacino 500 mg c/12 h 14
Ciprofloxacino XR 1000 mg c/24 h
Levofloxacino 250 a 500 mg c/24 h
Ofloxacino 200 a 300 mg c/12 h
Norfloxacino 400 mg c/12 h
Lomefloxacino 400 mg c/12 h
Enoxacina 400 mg c/12 h
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes orales (sensibilidades conocidas)
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h 14
Cefpodoxima proxetil 100 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato 500 mg c/12 h
Ceftriaxona 1 g c/24 h
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes intravenosos
Ciprofloxacino 200 a 400 mg c/12 h 14
Levofloxacino 250 a 500 mg c/24 h
Ofloxacino 200 a 400 mg c/12 h
Gentamicina ( ampicilina)
a
3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)
a
1 a 2 g c/6 h
Aztreonam 1 g c/8 a 12 h
Pielonefritis con complicaciones: regmenes intravenosos (si est demasiado enfermo, sese una terapia combinada; vase el texto)
Cefepima 1 g c/12 h 14
Ciprofloxacino 400 mg c/12 h
Levofloxacino 500 mg c/24 h
Ofloxacino 400 mg c/12 h
Gentamicina (+ ampicilina)
a
3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)
a
1 a 2 g c/6 h
Ticarcilina-clavulanato 3.2 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3.375 g
a
c/6 a 8 h
Imipenem-cilastatina 250 a 500 mg c/6 a 8 h
a
sese si se sospecha de Enterococcus.
Medicamento Dosis Duracin (das)

Proteus y (menos comn) Pseudomonas, especies de Entero-
bacter y Serratia marcescens. Por lo general, la infeccin de
prstata se relaciona con una UTI y puede servir como un
depsito para UTI recurrentes. Excepto por los enterococos,
los patgenos grampositivos no son comunes. Tambin se
han reportado casos de prostatitis por especies de Staphylo-
coccus. La causa de la prostatitis con cultivo negativo no se ha
clari cado. Chlamydia es una posible causa en estos casos.
El mecanismo por medio del cual las bacterias suelen lle-

gar a la prstata es el re ujo de la orina infectada. La prs-
tata contiene una sustancia antibacteriana potente llamada
factor antibacteriano prosttico. La produccin de este com-
puesto que contiene cinc es muy reducida durante la pros-
tatitis, lo que permite el crecimiento activo de bacterias. La
infeccin es el resultado del in ujo de PMN, edema, desca-
macin intraductal y necrosis celular.
pacientes que muestran un choque sptico ms grave que
amenaza la vida, se debe combinar un aminoglucsido con
una cefalosporina de cuarta generacin, una penicilina anti-
seudomonal (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobac-
tam) o un carbapenem (consltese el captulo 2).
Si el paciente recae, se debe repetir un curso de terapia de

2 semanas. Si se presenta una recada despus del segundo

tratamiento, entonces se debe administrar un curso de 4 a

6 semanas. Se debe estudiar a todos los pacientes que recaen

por posibles defectos anatmicos o clculos.

Sntomas y hallazgos clnicos
Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda experimen-
tan ebre, escalofros, disuria y frecuencia urinaria. Si
se
Prevencin

Los pacientes con recurrencias sintomticas frecuentes deben
recibir terapia de prevencin. En las mujeres sexualmente acti-
vas, con frecuencia es til el vaciado inmediato despus de
tener relaciones sexuales. La administracin de una sola dosis
de TMP-SMX inmediatamente despus de tener relaciones
sexuales es todava ms efectiva. En nios y otros pacien-
tes con defectos anatmicos, una dosis baja (1/2 tableta) de
TMP-SMX diaria o 50 mg de nitrofurantona diaria suele eli-
minar la infeccin recurrente. La pro laxis antibitica para los
pacientes con los catteres internos de la vejiga no es efectiva y
slo selecciona los patgenos resistentes a los antibiticos.
PROSTATITIS
terapia antibitica emprica.
Causas y patognesis

Las bacterias gramnegativas son la causa ms comn de
prostatitis. E. coli es la ms frecuente, seguida de Klebsiella,

POSIBLE GRAVEDAD

La prostatitis aguda puede provocar sepsis y requiere una
PUNTOS CLAVE

Sobre la prostatitis

1. Sobre todo provocada por microorganismos entri-
cos gramnegativos:
a) Escherichia coli es la ms frecuente.
b) Tambin se cultiva Klebsiella y Proteus; Pseudo-
monas, las especies de Enterobacter y Serratia son
menos comunes.
c) Los patgenos grampositivos son poco comunes,
excepto por los enterococos.
2. La patognesis no es clara:
a) Reflujo de la uretra [con frecuencia relacionado
con una infeccin del tracto urinario (UTI)]
b) Agotamiento del factor antibacteriano prosttico
3. Manifestaciones clnicas:
a) Prostatitis aguda: fiebre, escalofros, disuria y
frecuencia urinaria; obstruccin de la salida de
la vejiga. Sensibilidad prosttica (no masajear,
puede precipitar bacteremia).
b) Prostatitis crnica: fiebre de grados bajos, mial-
gias y artralgias, UTI recurrentes
4. Diagnstico: por medio del cultivo de orina o sangre,
o ambos
5. Tratamiento:
a) Enfermedad aguda: trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-STX) o ciprofloxacino
b) Enfermedad crnica: terapia prolongada con
TMP-STX o ciprofloxacino (6 a 12 semanas); puede
requerir prostatectoma
PUNTOS CLAVE

Sobre la prevencin de las infecciones
del tracto urinario

1. El vaciado o una sola dosis de trimetoprim-sulfame-
toxazol despus de tener relaciones sexuales reduce
las infecciones del tracto urinario (UTI) en mujeres,
2. En pacientes con defectos anatmicos que estn pre-
dispuestos a una UTI, sese una dosis baja diaria de
trimetoprim-sulfametoxazol o nitrofurantona.
3. No se recomienda la profilaxis antibitica para los
catteres en la vejiga.
in ama demasiado la prstata, se puede desarrollar una
obstruccin en la salida de la vejiga. En el examen fsico el
paciente con frecuencia se muestra sptico y tiene una ebre
alta. Con frecuencia se observa sensibilidad moderada en
la regin suprapbica. En el examen rectal, la prstata est
demasiado sensible y agrandada de forma difusa.
En la prostatitis crnica, los sntomas pueden ser suti-
les. Las quejas ms comunes son dolor de espalda, ebre de
grados bajos, mialgias y artralgias. Estos pacientes con fre-
cuencia se presentan con UTI recurrentes.
prosttico se recomiendan para diferenciar la cistitis y la ure-
tritis de la prostatitis crnica.
Tratamiento

La terapia emprica inicial para la prostatitis bacteriana aguda
debe incluir cobertura para enterobacterias. El cipro oxa-
cino o el TMP-SMX en las dosis recomendadas en el cuadro
9.3 son tiles. Una vez que est disponible el resultado del
cultivo, se puede modi car el tratamiento. La terapia debe
prolongarse: 4 a 6 semanas. Se debe tener en mente que casi
todos los antibiticos no penetran el ambiente lipoflico y
cido de la prstata; sin embargo, al igual que se observa en
la meningitis, la notable in amacin en la prostatitis aguda
permite la penetracin antibitica. Los pacientes suelen res-
ponder rpidamente a la terapia intravenosa, permitiendo el
cambio hacia un rgimen oral.
En la prostatitis crnica, la penetracin antibitica es cr-
tica para el tratamiento efectivo. El trimetoprim es soluble en
lpido y penetra fcilmente la prstata. Las uoroquinolonas
han probado ser efectivas para el tratamiento de la prostatitis
crnica. El tratamiento debe ser muy prolongado. La terapia
con TMP-SMX oral (1 tableta doble dos veces al da) o una
uoroquinolona (cipro oxacino 500 mg dos veces al
da) debe continuarse por 6 a 12 meses. Las recadas son
frecuentes y tal vez se requiera la prostatectoma para la
cura.
Diagnstico

En la prostatitis bacteriana aguda, se contraindica el masaje
de la prstata in amada debido al alto riesgo de precipita-
cin de bacteremia. Por lo general, el agente causante puede
identi carse por medio de un cultivo de orina. Los cultivos
de sangre tambin pueden ser positivos. El diagnstico y el
tratamiento de la prostatitis crnica es difcil y lo maneja
mejor un urlogo experimentado. Los cultivos cuantitativos
del primer vaciado de orina, de la orina de ujo medio y la
muestra de masaje prosttico o muestra de orina por masaje
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
SEXUAL
den producir incomodidad significativa, pero rara vez ame-
Las enfermedades de transmisin sexual (STD) son un
problema comn de pacientes externos y garantiza medidas
de salud pblica continuas, incluidas la educacin y el ras-
tro de los casos secundarios. La incidencia de estas infeccio-
nes se eleva cuando hay reducciones en el presupuesto de
salud pblica. No se puede enfatizar de ms la importancia
de la bsqueda agresiva de casos y el tratamiento temprano.
2
URETRITIS

Causas
La uretritis puede ser provocada por Chlamydia trachomatis

y Neisseria gonorrhoeae. Estas infecciones estn relacionadas

POSIBLE GRAVEDAD

Estas infecciones (por lo general de paciente externo) pue-

nazan la vida.

PUNTOS CLAVE

Sobre la uretritis

1. Causas:
a) Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se
relacionan con una secrecin purulenta.
b) Ureaplasma urealyticum y las causas no infeccio-
sas no son purulentas.
2. Signos y sntomas:
a) Ardor al orinar, pero con orina concentrada des-
pus del consumo de alcohol
b) Manchas en la ropa interior, moco en la orina.
c) Conducto eritematoso, secrecin lechosa del
pene
3. Diagnstico:
a) Sobre todo por medio de sondeo de DNA
b) Tincin de Gram: en la gonorrea, casi siempre se
encuentran diplococos gramnegativos intracelu-
lares; la tincin de Gram negativa indica uretritis
no gonoccica (NGU)
c) El cultivo de N. gonorrhoeae usando CO de 5% se
debe plantar de inmediato
4. Tratamiento:
a) Cefalosporina de tercera generacin o una fluoro-
quinolona para gonorrea
b) Macrlido, tetraciclina, fluoroquinolona o espar-
floxacino para la NGU

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL / 241
con una secrecin purulenta o mucosa en hombres y piuria

y no se recomienda. Hoy en da, el diagnstico de este pat-
geno suele ser presuntivo y se basa en los hallazgos clnicos.
Se debe tener en mente que muchos pacientes con uretritis
gonoccica tambin tienen NGU.
en mujeres. Ureaplasma urealyticum y las causas no infec-
ciosas (traumatismo, alrgicas y qumicas) tambin pueden
tener como resultado sntomas de uretritis, pero no se rela-
cionan con la piuria.
Tratamiento
Sntomas
Cuando se identi ca N. gonorrhoeae, se recomienda el tra-
tamiento con una cefalosporina de tercera generacin o una
uoroquinolona (vase cuadro 9.4). Debido a la alta proba-
bilidad de una NGU concomitante, en casi todos los casos
este rgimen debe acompaarse de azitromicina o doxiciclina
(para dosis, vase cuadro 9.4). Casi 10% de U. urealyticum
Los pacientes con uretritis suelen experimentar ardor al ori-

nar, pero no presentan otros sntomas. La gravedad de la
disuria vara ampliamente. El ardor puede empeorar cuando
se pasa orina concentrada o despus de beber alcohol. Este
sntoma suele acompaarse de secrecin uretral que con fre-
cuencia mancha la ropa interior. La secrecin uretral puede
es resistente a la doxiciclina. Si la uretritis es refractaria a la
doxiciclina, entonces un macrlido, una uoroquinolona o
un espar oxacino son un tratamiento espec co.
variar ampliamente en cantidad y color y puede ser, sobre
todo, purulenta o tambin puede contener cantidades
importantes de moco. Algunos pacientes observan hilos de
moco en su orina.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Causas y patognesis

La enfermedad in amatoria plvica (PID) es, sobre todo,
una enfermedad de las mujeres jvenes, sexualmente activas.
Es la enfermedad ginecolgica ms comn que se maneja
Hallazgos clnicos

El examen revela eritema del meato uretral y al obtener mate-
rial de la uretra con frecuencia se obtiene un material puru-
lento que puede cultivarse, usado para el anlisis de sondeo
del DNA y se aplica a una lmina de tincin de Gram. Si no
se puede expresar una secrecin, se puede insertar un pequeo
hisopo uretral de alginato de calcio por lo menos 2 cm en la
uretra. Debido a que los pacientes con uretritis con frecuencia
tienen mltiples STD, el rea perineal, los nodos inguinales y
la vagina o pene necesitan examinarse con cuidado en busca de
lesiones en la membrana en la piel y la mucosa (vase la sub-
seccin de s lis ms adelante en este captulo).
Diagnstico

La tincin de Gram de la secrecin uretral es muy til. El
hallar ms de 4 PMN por campo de inmersin de aceite
siempre es anormal y se observa en casi todos los casos de
uretritis sintomtica. En casi todos los casos de uretritis
gonoccica, se observan diplococos gramnegativos dentro
del PMN. La ausencia de bacterias intracelulares sugiere
fuertemente uretritis no gonoccica (NGU) que es provo-
cada, sobre todo, por C. trachomatis.
El urianlisis de los primeros 10 ml de orina, seguido por
una muestra ujo medio, es til para diferenciar la cistitis
de la uretritis. El hallar un nmero mayor de PMN en la
primera muestra de vaciado comparada con la muestra ujo
medio sugiere fuertemente el diagnstico de uretritis. En los
pacientes con cistitis, se debe encontrar el mismo nmero
de PMN en ambas muestras. En muchas clnicas de STD,
se usan sondeos de DNA de las muestras uretrales o de orina
para diagnosticar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El cul-
tivo uretral se usa rara vez hoy en da para diagnosticar N.
gonorrhoeae. Neisseria requiere CO
2
de 5% y, debido a que
el microorganismo no tolera la sequa, las muestras deben
plantarse de inmediato en lminas selectivas de agar de Tha-
yer-Martin. El cultivo para U. urealyticum es problemtico
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas y la patognesis
de la enfermedad inflamatoria plvica

1. Sobre todo, provocada por Neisseria gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis. Otros patgenos menos
comunes incluyen
a) Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae
(acompaada con ms frecuencia de gonorrea y
clamidia).
b) Estreptococos grupo B, Escherichia coli, especies
de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (los
menos frecuentes).
2. El canal cervical suele evitar que la flora vaginal invada
el endometrio.
a) La menstruacin permite que las bacterias traspa-
sen el cuello uterino, la enfermedad inflamatoria
plvica (PID) suele empezar 7 das despus de la
menstruacin.
b) El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a la
PID (15% de los casos progresan a PID).
3. Factores de riesgo para la PID:
a) Jvenes (las adolescentes sexualmente activas
tienen el mayor riesgo)
b) Mltiples compaeros sexuales
c) Antecedentes anteriores de PID


Cuadro 9.4. Regmenes de tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual de acuerdo a las CDC Guidelines
2006 (lineamiento de la CDC 2006)
Uretritis gonoccica
Cefixima 400 mg PO una vez Primera lnea
Ceftriaxona 125 mg IM una vez Primera lnea Cierta incomodidad con la inyeccin IM
Ciprofloxacino 500 mg PO una vez Primera lnea Mayor resistencia a las fluoroquinolonas
en Honolulu, Hawai
Ofloxacino 400 mg PO una vez
Levofloxacino 250 mg PO una vez (500 mg
c/24 h para la enfermedad
diseminada)
Combinar con azitromicina
o doxiciclina
2 g PO una vez
100 mg PO c/12 h por 7 das
Espectinomicina 2 g IM una vez Opcional
Ceftizoxima 500 mg IM una vez Opcional
Cefoxitina
con probenecid
2 g IM
1 g PO una vez
Opcional
Enfermedad gonoccica diseminada
Ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Continuar por 24 a 48 horas; despus de
la mejora clnica, cambiar a un rgimen
oral para completar mnimo 7 das
Cefotaxima
o ceftizoxima
1 g IV c/8 h
1 g IV c/8 h
Opcional La misma duracin y rgimen PO que
para la ceftriaxona
Ciprofloxacino
u ofloxacino
o levofloxacino
400 mg IV c/12 h
400 mg IV c/12 h
250 mg IV c/24 h
Opcional La misma duracin y rgimen PO que
para la ceftriaxona
Espectinomicina 2 g IM c/24 h Opcional La misma duracin y rgimen PO que
para la ceftriaxona
Uretritis no gonoccica
Azitromicina 1 g PO una vez Primera lnea
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 7 das Primera lnea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 7 das Opcional
Ofloxacino 300 mg PO c/12 h por 7 das Opcional
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h por 7 das Opcional
Amoxicilina 500 mg PO c/8 h por 7 das Opcional Slo en el embarazo
Metronidazol
ms azitromicina
2 g PO una vez
1 g PO una vez
sese si hay uretritis recurrente para
tratar la Trichomonas vaginalis
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes I V
(A) Cefotetn
o cefoxitina
ms doxiciclina
2 g IV c/12 h
2 g IV c/6 h
Primera lnea Continuar por 24 horas despus de la
mejora
(Contina)

Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes I V
(B) Clindamicina ms
gentamicina
900 mg IV c/8 h
1.5 mg/kg IV c/8 h o
7 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea Continuar IV por 24 horas despus
de la mejora, luego cambiar a
clindamicina 450 mg PO c/6 h para
completar 14 das
Ofloxacino o
levofloxacino con o
sin metronidazol
400 mg IV c/12 h
500 mg IV c/24 h
500 mg IV c/8 h
Opcional El metronidazol aade cobertura
anaerbica
Ampicilina/sulbactam,
ms doxiciclina
3 g IV c/6 h
100 mg IV o PO c/12 h
Opcional
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes orales
(A) Ofloxacino o
levofloxacino con o
sin metronidazol
400 mg PO c/12 h
500 mg PO c/24 h
Primera lnea
(B) Ceftriaxona o
cefoxitina ms
doxiciclina con o
sin metronidazol
250 mg IM una vez
2 g IM + probenecid 1 g
Primera lnea El metronidazol aade cobertura
anaerbica
lceras genitales: Herpes simple: primer episodio
Aciclovir 400 mg PO c/8 h por 7 a 10 das Primera lnea Menos costoso
Aciclovir 200 mg PO 5 veces al da, 7 a 10 das Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 250 mg PO c/8 h por 7 a 10 das Primera lnea
Valaciclovir 1 g PO c/12 h por 7 a 10 das Primera lnea
lceras genitales: Herpes simple: terapia episdica, VI H-negativo
Aciclovir La misma que en el primer episodio,
por 5 das
Primera lnea Menos costoso
Aciclovir 800 mg c/12 h por 5 das Primera lnea Menos costoso
Aciclovir 800 mg c/8 h por 2 das Primera lnea
Famciclovir 125 mg c/12 h por 5 das Primera lnea
Famciclovir 1 000 mg c/12 h por 1 da Primera lnea
Valaciclovir 500 mg PO c/12 h por 3 das Primera lnea
Valaciclovir 1 g c/24 h por 5 das Primera lnea
lceras genitales: Herpes simple: terapia episdica, VIH-positivo
Aciclovir La misma que en el primer episodio,
por 5 a 10 das
Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 500 mg PO c/12 h por 5 a 10 das Primera lnea
Valaciclovir 1 g PO c/12 h por 5 a 10 das Primera lnea
lceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VI H-negativo
Aciclovir 400 mg PO c/12 h Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 250 mg PO c/12 h Primera lnea
Valaciclovir 500 mg PO c/24 h Primera lnea
Valaciclovir 1 g PO c/24 h Primera lnea
(Contina)


lceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VI H-positivo
Aciclovir 400 a 800 mg c/12 h o c/8 h Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 500 mg c/12 h Primera lnea
Valaciclovir 500 mg c/12 h Primera lnea
lceras genitales:
chancroides
Azitromicina 1 g PO una vez Primera lnea Ms conveniente
Ceftriaxona 250 mg IM una vez Primera lnea Inyeccin IM dolorosa
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h por 3 das Primera lnea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 7 das Primera lnea Menos conveniente
lceras genitales: Lymphogranuloma venerum
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 21 das Primera lnea No hay informacin sobre la azitromicina
Donovanosis
Ciprofloxacino 750 mg c/12 h por 21 das Opcional
Base de eritromicina 500 mg c/6 h por 21 das Opcional
Azitromicina 1 g PO semanal x 3 Opcional
Trimetoprim-
sulfametoxazol
1 tableta de doble potencia PO
c/12 h por 21 das
Opcional
Sfilis: primaria y secundaria
Penicilina benzatnica 2.4 10
6
U IM una vez Primera lnea Nuevo tratamiento semanal por 3 dosis
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 das Opcional Para pacientes alrgicos a la penicilina
Tetraciclina 500 mg PO c/6 h por 14 das Opcional Para pacientes alrgicos a la penicilina
Azitromicina 2 g PO una vez Opcional Para pacientes alrgicos a la penicilina; menos
efectivo, requiere seguimiento de cerca
Sfilis latente: temprana (menos de un ao)
6
U IM una vez Primera lnea
Sfilis latente: tarda o terciaria (excepto neurosfilis)
6
U IM semanales 3 Primera lnea
Sfilis latente: neurosfilis
Penicilina G acuosa 3 a 4 10
6
U IV c/4 h por 10 a 14 das Primera lnea
Penicilina procana ms
probenecid
2.4 10
6
U IM c/24 h
500 mg PO c/6 h por 10 a 14 das
Primera lnea Un rgimen doloroso
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h por 10 a 14 das Opcional
Vaginosis bacteriana
Metronidazol 500 mg PO c/12 h por 7 das Primera lnea
Metronidazol en gel 0.75% Un aplicador completo (5 g) Primera lnea
Tricomoniasis
Metronidazol 2 g PO una vez Primera lnea
Tinidazol 2 g PO una vez Primera lnea
Metronidazol 500 mg c/12 h por 7 das Opcional

/ 245 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
en las salas de urgencias, con un estimado de 1 milln de

casos diagnosticados al ao en Estados Unidos. La enferme-

dad es provocada por la propagacin de microbios cervica-
les al endometrio, trompas de Falopio, ovarios y estructuras
plvicas circundantes.
La vagina contiene varios microorganismos, y Lactoba-

cillus es el predominante. El canal endocervical sirve como
una barrera protectora que evita que la ora vaginal entre al
tracto genital superior y que mantiene un ambiente estril.
La menstruacin permite que la ora vaginal atraviese esta
barrera y, como consecuencia, casi todos los casos de PID
empiezan dentro de los 7 das posteriores a la menstruacin.
Casi todos los casos de PID adquirida en la comunidad se
cree ahora que se dan por transmisin sexual.

Los microorganismos que causan enfermedad infla-

matoria plvica con ms frecuencia son N. gonorrhoeae y C.

trachomatis. Si se retrasa el tratamiento de la uretritis, la
infeccin del rea vaginal puede extenderse al tero y cau-
sar PID. Casi 15% de los casos de uretritis gonoccica y

clamidial progresa a PID. Estos dos patgenos pueden
acompaarse por el crecimiento de otros microorganis-
mos patognicos, con ms frecuencia Streptococcus pyoge-

nes y Haemophilus inuenzae. Otros patgenos incluyen los

estreptococos grupo B, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus
mirabilis y anaerobios (sobre todo Bacteroides, Prevotella,
Peptococcus y especies de Peptostreptococcus).

anejo sugiere un absceso tubo-ovrico. Se deben considerar
otras enfermedades que presentan hallazgos clnicos simi- Los factores que aumentan el riesgo de PID incluyen

una edad joven (las adolescentes sexualmente activas tie-
nen una mayor incidencia), mltiples compaeros sexuales
y antecedentes de PID. El uso de condones y agentes esper-
micidas protegen contra esta infeccin. El colocar un DIU
no aumenta el riesgo de PID en mujeres con una relacin
mongama estable.
lares (apendicitis, embarazo ectpico, diverticulitis, torsin
de un anejo, rotura o hemorragia de un quiste ovrico,
nefrolitiasis, pancreatitis e intestino perforado).
Diagnstico

Durante la evaluacin inicial, se debe llevar a cabo una
prueba de embarazo para excluir la posibilidad de un emba-
razo tubo-ovrico. Tambin se debe llevar a cabo un conteo
completo de sangre, aunque se observa un conteo elevado
de WBC perifricos slo en la mitad de los casos de PID.
El ndice de sedimentacin de eritrocitos y el nivel de pro-
tena C reactiva son indicadores ms con ables de in
a- macin, y los valores normales hacen que el diagnstico
de PID sea improbable. Se recomienda un urianlisis en
todos los casos para excluir cistitis o pielonefritis. Tambin
puede haber piuria presente en pacientes con uretritis y
PID; por lo tanto, si se sospecha una uretritis, se debe
comparar un primer vaciado con la muestra de orina ujo
medio como se describi en el caso de la uretritis. El
examen microscpico de la secrecin vaginal suele revelar
ms de 3 WBC por campo de gran aumento y ha probado
ser la prueba ms
Sntomas y hallazgos clnicos
El dolor abdominal inferior es la queja ms comn de las

mujeres con PID. La aparicin de dolor con frecuencia se

presenta durante las menstruaciones, o inmediatamente
despus de stas. El dolor puede empeorar al realizar movi-
mientos agitados o con las relaciones sexuales. Casi una

tercera parte de las mujeres experimenta sangrado ute-
rino. Otras quejas comunes incluyen ebre y secrecin
vaginal.
En el examen fsico slo la mitad de las pacientes est
febril. El examen abdominal suele revelar sensibilidad bila-
teral en el cuadrante inferior. Tambin pueden presentarse
rebote o sonidos intestinales hipoactivos. El hallar sensibi-
lidad en el cuadrante superior sugiere el desarrollo de peri-
hepatitis (sndrome Fitz-Hugh-Curtis), se observa en 10%
de los casos. En el examen plvico, una sensibilidad cervical
frente al movimiento y una secrecin endocervical puru-
lenta proporcionan fuerte evidencia de PID. Tambin debe
haber sensibilidad de los anejos y uterina o se debe cuestio-
nar el diagnstico de PID. La sensibilidad suele ser simtrica
en la PID sin complicaciones. El hallazgo de un aumento en
la sensibilidad en un anejo o la palpacin de una masa en un
sensible (casi 80%) para la PID. No obstante, otras enfer-
medades tambin pueden provocar secrecin purulenta,
lo que le da a la prueba una especi cidad baja (casi 40%).
Tambin deben realizarse pruebas para clamidia y gono-
coco en todas las pacientes que se sospecha tienen PID. Se
debe llevar un ultrasonido en las pacientes que se sospecha
tienen un absceso tubo-ovrico. La laparoscopia tiene una
especi cidad alta para la PID, pero tiene una sensibilidad
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la enfermedad
inflamatoria plvica

1. Dolor abdominal inferior durante las menstruaciones
o inmediatamente despus de stas,
a) empeora al hacer movimientos de sacudimiento.
b) acompaado de sangrado vaginal (una tercera
parte de los casos) y
c) suele presentarse con secrecin vaginal
2. En el examen fsico
a) slo la mitad de las pacientes tiene fiebre.
b) se presenta una sensibilidad bilateral en los cua-
drantes inferiores y sensibilidad bilateral cervical,
uterina y de anejos.
c) la sensibilidad en el cuadrante superior derecho
indica sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
d) la sensibilidad localizada en un anejo sugiere un
absceso tubo-ovrico.

3. Anormalidades en la laparoscopia consistentes con

PID.

Debido a la di cultad que representa obtener un diag-
nstico de nitivo y el dao potencial a la salud reproduc-
tiva de una mujer que el retraso del tratamiento representa,
los CDC tambin recomiendan que el profesional del cui-
dado de la salud mantenga un umbral bajo para el diagns-
tico de PID . Las mujeres jvenes sexualmente activas con
los factores de riesgo apropiados y hallazgos clnicos deben
manejarse presuntamente como si tuvieran PID.
Tratamiento

Para prevenir las complicaciones potenciales y para minimi-
zar las secuelas de la PID, se recomienda la terapia antibi-
tica emprica. Para la terapia con pacientes externas, trtese
con o oxacino o levo oxacino ms metronidazol por
14 das. De forma alternativa, los CDC recomiendan una
sola dosis de ceftriaxona combinada con un curso de 14
das de doxiciclina con o sin metronidazol (vase cuadro
9.4).
Para la terapia en pacientes internas, se debe combinar
cefotetn o cefoxitina con doxiciclina. Este rgimen debe con-
tinuarse hasta 24 horas despus de una mejora clnica signi -
cativa y, entonces, seguir con doxiciclina oral para completar
14 das de terapia. Un rgimen alternativo para pacientes
internas consiste en clindamicina y gentamicina, seguidas de
clindamicina oral o doxiciclina para completar 14 das
de terapia (vase cuadro 9.4). Si se sospecha la presencia de
un absceso tubo-ovrico, o si la paciente no responde en 72
horas, se debe realizar una laparoscopia y se deben drenar
reas de pus loculado percutnea o transvaginalmente. Si se
sospecha de una fuga o una rotura de absceso, se debe llevar a
cabo una laparoscopia inmediata. Las secuelas posteriores
a una PID pueden incluir infertilidad, dolor plvico crnico
y un mayor riesgo de embarazo ectpico.
LCERAS GENITALES
alta, no revela anormalidades signi cativas en la mitad de
todos los casos.
La laparoscopia debe reservarse para las pacientes que
estn muy enfermas y en las que se sospecha puede haber
otro diagnstico posible como apendicitis. Tambin se debe
llevar a cabo en pacientes que permanecen enfermas a pesar
del tratamiento como pacientes externas o 72 horas de tera-
pia como pacientes internas.
No hay una prueba de nitiva para el diagnstico de la
PID. Las Guidelines de los U.S. Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (Lineamientos de los centros esta-
dounidenses para el control y la prevencin de enfermeda-
des) a rman que un diagnstico de nitivo de PID
requiere uno de tres hallazgos:
1. Evidencia histolgica de endometritis en una biopsia.

2. Una tcnica de imagen que revele oviductos engrosados

llenos de lquido con o sin lquido plvico libre o infla-

macin tubo-ovrica.

Las enfermedades venreas de la piel y las membranas
mucosas con ms frecuencia diagnosticadas y tratadas son
las lceras genitales.
Causas
La causa ms comn de las lceras genitales en Estados Uni-

dos es el herpes genital (por lo general, se atribuye al herpes

simple tipo II), seguido por la s lis (Treponema pallidum) y
chancroide (Haemophilus ducreyi). El linfogranuloma ven-
reo (LGV: C. trachomatis) y el sndrome de Behet (causa
desconocida) son menos comunes. En India, Papa Nueva
Guinea, las Indias Occidentales y ciertas partes de frica y
Sudamrica, la donovanosis o granuloma inguinal (Calym-
matobacterium granulomatis) es la principal causa de lceras
genitales. El traumatismo tambin puede provocar ulceracin.

Con excepcin del sndrome de Behet, estas enfermeda-
des son de transmisin sexual. Por tanto, se deben obtener
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y tratamiento de
la enfermedad inflamatoria plvica

1. No hay una prueba especfica disponible para la
enfermedad inflamatoria plvica (PID); el diagnstico
suele ser clnico:
a) El ndice de sedimentacin de eritrocitos y la pro-
tena C reactiva estn elevados. Los valores nor-
males hacen que el diagnstico sea improbable.
b) En el examen del exudado vaginal, ms de 3 gl-
bulos blancos por campo de gran aumento es
80% sensible y 40% especfico.
2. El diagnstico definitivo se puede realizar por medio de
a) Una laparoscopia (baja sensibilidad; se debe reser-
var para la paciente muy enferma).
b) Evidencia histolgica de endometritis en la biop-
sia.
c) Los estudios de imagen revelan oviductos engro-
sados, llenos de lquido con o sin lquido plvico
libre o inflamacin tubo-ovrica.
3. Para prevenir la infertilidad y el dolor crnico, el
umbral para el tratamiento debe ser bajo:
a) Tratamiento como paciente externo: ofloxacino
o levofloxacino, ms metronidazol por 14 das o
una dosis de ceftriaxona, ms doxiciclina con o sin
metronidazol por 14 das.
b) Tratamiento como paciente interno: cefoxitina
o cefotetn, ms doxiciclina o clindamicina ms
gentamicina.
c) Laparoscopia para descartar absceso tubo-ovrico;
laparotoma para descartar rotura de absceso.

antecedentes sexuales completos y de enfermedades de trans-
misin sexual en el pasado.
Sensibilidad de la lcera. La sensibilidad a la palpa-
cin se observa con ms frecuencia en el HSV y el chan-
croide, pero se presenta en casi una tercera parte de las
lceras sifilticas.
Apariencia de la base y los bordes de la lcera. La
apariencia de la base de la lcera ayuda a diferenciar
el chancroide del sndrome de Behet de la sfilis y el
herpes. En el chancroide, la base es aserrada y necr-
tica; en el sndrome de Behet, es amarilla y necrtica.
Las lceras sifilticas y por HSV tienen bases de apa-
riencia limpia. Las caractersticas del borde de la lcera
tambin son tiles. En el chancroide, el borde tiende a
estar socavado y la induracin es mnima. En los casos
de sfilis, el borde suele estar notablemente indurado.
En el HSV y el chancroide, por lo general se observa un
borde eritematoso. En la donovanosis, el borde tiene
una apariencia nica, muy blanca.
Adenopata inguinal. Por lo general, se encuentra lin-
fadenopata inguinal en las lceras genitales. En el chan-
croide y el herpes genital, los nodos inguinales con fre-
cuencia estn demasiado sensibles; en la s lis primaria
y secundaria, los nodos tienden a estar carnosos y slo
mnimamente sensibles. En el chancroide, estos nodos
por lo general se vuelven uctuantes y contienen can-
tidades signi cativas de pus. Los nodos uctuantes
con frecuencia se encuentran en el LGV. En tal
enfermedad, la lcera genital suele sanar de manera
espontnea y 3 a 6 semanas despus, el paciente
desarrolla un agrandamiento y sensibilidad en los
nodos inguinales que se
3.
Hallazgos clnicos
4.
Ciertos elementos clnicos tienden a favorecer un agente
causante ms que otro. Sin embargo, estas reglas deben apli-
carse con precaucin ya que los hallazgos clsicos slo
se observan en una tercera parte de los casos. Por tanto,
los siguientes hallazgos fsicos, aunque son espec cos, no
son sensibles (vase cuadro 9.5):
1. Nmero de lceras y ubicacin. El nmero de lceras se
ha reportado til; sin embargo, debido a la amplia varia-

bilidad en el nmero de lceras en cada enfermedad,
estudios recientes indican que esta caracterstica no es
til. La nica excepcin es el virus del herpes simple (HSV),
el cual con frecuencia se presenta como un conjunto de

ampollas y lceras. La ubicacin de las lceras es til
para diferenciar el sndrome de Behet de otras causas.
Esta enfermedad inflamatoria idioptica afecta la boca,
la conjuntiva y las articulaciones adems de los genita-
les. En el sndrome de Behet, las lceras suelen formarse
en el escroto o la vulva en vez de en el pene, ano o vagina
como se observa con las enfermedades venreas.
2. Tamao de la lcera. El tamao de las lceras puede ser
til para diferenciar las causas potenciales. Las lceras ml-
tiples del HSV tienden a ser del mismo tamao; las lceras
relacionadas con el chancroide tienden a variar en tamao
y pueden unirse para formar una lesin gigante.
5.
Cuadro 9.5. Manifestaciones clnicas de las lceras genitales
Virus del herpes
simple
Agrupaciones Labios, pene Sensible Tamao uniforme, base lim-
pia, borde eritematoso
Nodos inguinales
muy sensibles
Sfilis 1 a 2 Vagina, pene Un tercera parte
sensible
Base limpia, borde endu-
recido
Carnoso, ligeramente
sensible
Chancroide Labios, pene Sensible Puede ser grande; base
desigual y necrtica, borde
hundido
Nodos inguinales
fluctuantes muy
sensibles
Linfogranuloma
venreo
Labios, pene Indolora La lcera dura de 2 a 3
semanas, sana de manera
espontnea al momento de
la adenopata fluctuante
Nodos inguinales
fluctuantes, signo de
muesca
Donovanosis Lesiones de beso Labios, pene Indolora Base limpia, rojo profundo;
bordes muy blancos, real-
zados
Nodos usualmente
firmes, puede pare-
cerse al linfogranu-
loma venreo
Sndrome de
Behet

Boca, escroto
o vulva
Dolorosa Base necrtica
amarilla
Adenopata mnima
Enfermedad Caractersticas de la lcera Adenopata

Nmero Ubicacin Sensibilidad Apariencia

vuelven uctuantes (llamado LGV secundario ). Por
lo general, la infeccin tambin se propaga a los nodos
femorales. El ligamento inguinal que separa los
nodos inguinales de los femorales forma un surco o
hendidura que tiene como resultado el signo de
muesca , un signo clsico relacionado con esta
enfermedad.
Diagnstico

Los CDC recomiendan que el diagnstico se realice clnica-
mente y que los pacientes se traten de manera emprica. Es
importante tener en mente que el diagnstico clnico es pre-
ciso en menos de 50% de los casos. Sin embargo, las prue-
bas diagnsticas comercialmente disponibles tienen muy
baja sensibilidad, son imprcticas debido al tiempo que se
requiere para obtener los resultados, o son muy costosas. En
muchas instancias, el seguimiento no es posible y, por tanto,
el diagnstico y el tratamiento deben llevarse a cabo durante
una sola visita clnica.
Como mnimo, a los pacientes con lceras genitales se les
debe extraer sangre para una VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory [laboratorio de investigacin de enfermedades
venreas]) o una prueba de RPR (reagina plasmtica rpida)
y, siempre que sea posible, tal prueba debe repetirse un mes
despus si la primera fue negativa. Reconociendo el mayor
riesgo de VIH entre los pacientes con lceras genitales, todos
deben recibir consejera con respecto al VIH y una prueba
de anticuerpos de VIH. En reas en las que el chancroide es
prevaleciente y la apariencia de la lcera es sugestiva, se debe
llevar a cabo una tincin de Gram de raspados del borde de
la lcera para buscar bastoncillos gramnegativos acomoda-
dos en las paralelas que tienen una apariencia de banco
de peces (teniendo en cuenta que esta prueba no es muy
sensible). Cuando estn disponibles, se deben llevar a cabo
cultivos de las muestras usando un medio selectivo.
Tambin cuando estn disponibles, se deben llevar a cabo las
siguientes pruebas adicionales: microscopio de campo
oscuro de un raspado de la lcera, buscando espiroquetas con
apariencia de destapacorchos (s lis); una preparacin
Tzanck, buscando clulas multinucleadas gigantes y un
cultivo viral buscando HSV. En reas en que el LGV es
prevaleciente o en casos en los que se observan los hallazgos
clsicos, se debe ordenar una serologa de LGV. Una prueba
potencial muy sensible y espec ca que est disponible en la
actualidad slo para propsitos de investigacin se llama la
reaccin en cadena de la polimerasa mltiplex (M-PCR). La
M-PCR usa cebadores que son capaces de identi car tres
de las causas ms comunes de las lceras genitales: HSV,
H. ducreyi y T. pallidum.
clovir, valaciclovir o famciclovir (vase cuadro 9.4). Para la
s lis primaria, la penicilina es el medicamento a elegir. Las
recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento se
describen en la subseccin sobre la s lis (a continuacin).
En reas en las que el chancroide es prevalente, tambin
debe incluirse la cobertura para H. ducreyi. El chancroide
se trata de manera efectiva con una sola dosis oral de azitro-
micina o ceftriaxona intramuscular. Otros regmenes efecti-
vos incluyen una base de eritromicina y cipro oxacino. Si se
sospecha fuertemente LGV, la doxiciclina es el tratamiento
preferido. De forma alternativa, se puede usar eritromicina.
La donovanosis se trata con TMP-SMX o doxiciclina.
SFILIS
Tratamiento

La terapia emprica depende de los hallazgos clnicos, la
prevalencia de la STD en el rea y la posibilidad del segui-
miento. En casi todos los casos, se recomienda la terapia
emprica para HSV y s lis. Para el primer episodio de
HSV, el tratamiento debe consistir en 7 a 10 das de aci-

POSIBLE GRAVEDAD

No amenaza la vida, pero si no se trata la infeccin prima-
ria puede llevar a complicaciones debilitantes 20 a 30 aos
despus.
PUNTOS CLAVE

Sobre las lceras genitales

1. Las lceras genitales tienen cinco causas principales:
virus de herpes simple (HSV), sfilis, chancroide, linfo-
granuloma venreo (LGV), donovanosis y sndrome
de Behet.
2. El diagnstico suele realizarse por medio de las carac-
tersticas clnicas de la lcera (no siempre es confia-
ble):
a) Tamao y ubicacin
b) Dolor y sensibilidad
c) Apariencia de la base y los bordes
d) Linfadenopata
3. Los estudios de laboratorio incluyen VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory [Laboratorio de investi-
gacin de enfermedades venreas]), anticuerpo VIH,
tincin de Gram (si se sospecha chancroide), cultivo
viral para HSV, ttulos de LGV en sangre, examen de
campo oscuro para sfilis.
4. Tratamiento:
a) HSV: aciclovir, valaciclovir o famciclovir
b) Sfilis: penicilina
c) Chancroide: azitromicina o ceftriaxona
d) Donovanosis: trimetoprim-sulfametoxazol o doxi-
ciclina
e) LGV: doxiciclina o eritromicina

Epidemiologa

La espiroqueta de la s lis, T. pallidum, se contagia de persona
a persona, sobre todo por medio de las relaciones sexuales o
por el paso a travs de la placenta, causando una enfermedad
congnita. Con menos frecuencia, el contacto cercano con
una lesin activa (tal como besar) o una transfusin de sangre
fresca de un paciente con una enfermedad diseminada tem-
prana puede tener como resultado la transmisin.
La incidencia de la s lis ha tenido altibajos durante
los ltimos 50 aos como consecuencia de los cambios en
las prcticas sexuales y el cambio en los compromisos del
gobierno con respecto a los departamentos de salud pblica.
La historia de la s lis es rica y se cree que esta espiroqueta
infect a muchas guras polticas y artistas incluidos Enri-
que VIII, Federico el Grande, el papa Alejandro VI, Oscar
Wilde, Ludwig von Beethoven y Franz Schubert.
La s lis apareci abruptamente en Europa durante el
siglo xv, y se reportaron muchas epidemias de s lis secun-
daria, entonces llamada la gran viruela , en el siglo xvi.
Se estima que, para el siglo xix, 10% de la poblacin
estaba infectada con s lis. En 1942, antes del uso
difundido de la penicilina, se reportaban 575 000 nuevos
casos de s lis (casi 4 por poblacin de 1 000) en Estados
Unidos. Con las pruebas y el tratamiento antibitico, el
nmero de casos disminuy a 6 500 al ao en la dcada de
1950, pero volvi a aumentar en la de 1960 con el
advenimiento de la revolucin sexual. Con el aumento de la
promiscuidad homosexual en los aos de 1970 y 1980, 50%
de los casos nuevos en Estados Unidos se reportaron en
hombres homosexuales. Muchos de estos pacientes tambin
estaban coinfectados con VIH. Los programas educativos
que motivan el sexo seguro con condones redujo la
incidencia en la comunidad homosexual a nales de la
dcada de 1980 y principios de la de 1990. Sin
embargo, al mismo tiempo, la incidencia de la s lis aument
de manera importante en las poblaciones heterosexuales afro-
americanas e hispanas. Para 1992, como consecuencia de las
medidas intensivas de salud pblica, la incidencia anual de
la s lis en Estados Unidos se redujo a 28 000 de 50 000. En
pocas recientes, con un mejor xito de la terapia antirretro-
viral, ha disminuido el miedo del SIDA, y muchos indivi-
duos han concluido falsamente que es fcil tratar el VIH hoy
en da. Con esta reduccin en el miedo, se han ignorado las
prcticas de sexo seguro y la incidencia de la s lis ha
empezado a aumentar de nuevo.
Patognesis y manifestaciones clnicas

La s lis es provocada por T. pallidum, una bacteria frgil
que es larga (5 a 20 m) y muy delgada (0.1 a 0.2 m).
Este miembro de la familia de las espiroquetas es tan delgado
que no puede visualizarse por medio de la luz estndar del
microscopio; sin embargo, se puede observar por medio de
un campo oscuro o un microscopio de fase. Estas dos tcnicas
usan condensadores de luz brillante en un ngulo oblicuo,
acentuando la morfologa larga y en forma de destapacor-
chos del microorganismo. La espiroqueta viva se mueve con
gracia por medio de un movimiento de exin. Esta bacte-
ria no puede crecer in vitro; requiere de cultivo en animales,
siendo los conejos los que se usan con ms frecuencia para los
cultivos vivos. T. pallidum se divide con lentitud, por medio
de sin binaria, con un tiempo de duplicacin de 30 horas.
(Casi todas las bacterias se duplican en 60 minutos.)
La historia natural de la s lis se divide en tres etapas:

1.
2.
3.
Sfilis primaria

Sfilis secundaria

S lis latente

SFILIS PRIMARIA
Tras tener relaciones sexuales, el microorganismo es capaz de
penetrar la piel y empieza a multiplicarse de manera subcu-
tnea en el sitio de entrada. La presencia del microorganismo
estimula la in ltracin de PMN, seguido de linfocitos T
y anticuerpos espec cos que se generan como respuesta a
la infeccin. El desarrollo de esta respuesta in amatoria
produce ulceracin en la piel y la formacin de un chancro
indoloro (descrito en la subseccin anterior o lceras genitales)
casi tres semanas despus de la exposicin. Las espiroquetas
pueden identi carse con facilidad por medio de un
microscopio de campo oscuro de raspados de piel a partir de
la lcera.
SFILIS SECUNDARIA
Una vez que las treponemas penetran la piel, emigran con
rapidez al sistema linftico y entran en el ujo sanguneo,
diseminndose ampliamente por todo el cuerpo. La enfer-
medad secundaria se presenta en casi 30% de los pacientes.
Se observa una erupcin en la piel en 90% de los pacien-
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la sfilis

1. Transmitida por medio de las relaciones sexuales.
2. Puede cruzar la placenta y provocar enfermedad con-
gnita.
3. En ocasiones, el contacto directo con una lesin
infectada puede propagar la enfermedad, adems de
la transfusin de sangre extrada de un paciente con
enfermedad temprana diseminada.
4. La incidencia anual en Estados Unidos es de 28 000
casos.
5. La incidencia tiene altas y bajas dependiendo de los
cambios en las prcticas sexuales y los fondos de la
salud pblica.

polillas en las cejas o la barba. La erupcin suele acompaarse
de linfadenitis difusa. El agrandamiento de los nodos epitro-
cleares es muy sugestivo de una s lis secundaria.
Las manifestaciones de la enfermedad secundaria suelen
presentarse 2 a 8 semanas despus de la exposicin. En esta
etapa, el microorganismo puede encontrarse en la sangre, piel,
sistema nervioso central y humor acuoso en el ojo. Adems
de la piel y los quistes linfticos, casi cualquier rgano en el
cuerpo puede verse afectado. Se puede desarrollar meningitis
basilar que puede tener como resultado d cit en los nervios
craneales III, VI, VII y VIII. Estos d cit se mani estan
como anormalidades pupilares, diplopa, debilidad facial,
prdida de la audicin y tinitus. La uvetis anterior, la
glomerulonefritis de complejo inmune, la hepatitis si
ltica, la sinovitis y la periostitis son otras manifestaciones de
la enfermedad. La s lis secundaria se ha llamado el gran
imitador y siempre se debe ordenar la serologa para la s
lis en un paciente con una erupcin en piel sin explicacin,
linfadenopata, meningitis linfoctica, d cit neurolgico,
anormalidades en huesos y articulaciones, glomerulonefritis o
hepatitis.
SFILIS LATENTE
Despus de que el sistema inmune controla la disemina-
cin, el microorganismo puede persistir en el cuerpo sin
causar sntomas. Durante el perodo latente, las espiroque-
tas hacen ms lento su metabolismo y el tiempo de dupli-
cacin. La s lis latente se de ne como un perodo
asintomtico despus de un ao posterior a la infeccin
primaria (un perodo que suele durar 20 a 30 aos).
Antes de que termine ese ao, los pacientes estn en riesgo
de una recada sintomtica y, por tanto, se consideran
infecciosos. Durante el perodo latente, se dirigen
anticuerpos espec cos. En el perodo latente, se pueden
detectar anticuerpos espec cos dirigidos contra T.
pallidum por medio del ensayo de absorcin de anticuerpos
treponmicos (FTA-ABS) o por medio de mltiples
pruebas de hemaglutinina (vase subseccin sobre el
diagnstico y el tratamiento).
SFILIS TERCIARIA O TARDA
tes y suele consistir en lesiones rosas a rojas, maculares,
maculopapulares, papulares o pustulares.
Las lesiones suelen empezar en el tronco y se propagan a las
extremidades, afectando con frecuencia las plantas de los pies
y las palmas de las manos. En reas donde hay ms humedad
como la ingle, las lesiones se pueden combinar, produciendo
placas indoloras, grises blancuzcas, eritematosas, muy infec-
ciosas llamadas condiloma lata. Como resultado, pueden pre-
sentarse parches de alopecia con aspecto como de comidas por
Los pacientes con s lis que no son tratados tienen 40% de
riesgo de desarrollar s lis tarda. Esta enfermedad produce
tres sndromes principales:
1.
2.
3.
Neurosfilis tarda

Sfilis cardiovascular

Gomas benignas tardas

Neurosfilis tarda

Se puede desarrollar arteritis en los vasos pequeos de las
meninges, el cerebro y la mdula espinal, lo que tiene como
resultado mltiples eventos vasculares pequeos que produ-
cen hemiparesis, convulsiones generalizadas o focalizadas y
afasia. Esta enfermedad neurolgica se llama s lis meningo-
vascular y suele ocurrir 5 a 10 aos despus de la infeccin pri-
maria. Siempre se debe considerar la s lis meningovascular
en el paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular.
PUNTOS CLAVE

Sobre la sfilis secundaria

1. Despus de la penetracin en la piel, Treponema palli-
dum entra en el sistema linftico y el flujo sanguneo
y se disemina por todo el cuerpo.
2. Una erupcin rosa a roja, macular, maculopapular
o pustular, empieza en el tronco y se extiende a las
extremidades, palmas de las manos y plantas de los
pies. Lo siguiente se observa con menos frecuencia
a) condiloma lata en reas hmedas de ingle y
b) reas de alopecia en cejas y barba.
3. La linfadenopata es generalizada, y los nodos epitro-
cleares engrandecidos sugieren el diagnstico.
4. La meningitis basilar puede provocar dficit oculares
motores, pupilares, faciales y auditivos.
5. Puede tener como resultado uvetis anterior, glo-
merulonefritis, hepatitis, sinovitis y periostitis.
6. Llamada El gran imitador.

PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis y las manifestaciones
de la sfilis primaria

1. Treponema pallidum es una bacteria muy delgada y
larga que se mueve por medio de flexin. El tiempo
de duplicacin es muy lento (30 horas); no puede cre-
cer por medio de mtodos convencionales.
2. Capaz de penetrar la piel; al principio se multiplica
subcutneamente.
3. Estimula la inflamacin aguda, seguida por una inmu-
nidad mediada por clulas y humoral.
4. La inflamacin produce destruccin de tejido. La
lcera en piel indolora resultante se llena con espi-
roquetas que pueden observarse con facilidad en el
microscopio de campo oscuro.

3.
Dolores punzantes de aparicin repentina e irradiacin
rpida.
Pupilas de Argyll Robertson

Prdida de los reflejos profundos del tendn

Impotencia, prdida de la funcin de la vejiga, inconti-

nencia fecal

4.
5.
6.
7.
Neuropata que produce articulaciones de Charcot
(provocada por traumatismo persistente) y lceras trau-
mticas en piel
Sfilis cardiovascular
La arteritis afecta los vasos que alimentan la aorta (los vasos

vasculares), lo que tiene como resultado necrosis del medio

de los vasos y dilatacin progresiva de la aorta que puede lle-
var a la regurgitacin artica, insu ciencia cardaca congestiva
y estenosis de la arteria coronaria, provocando angina. Con
menos frecuencia, se pueden desarrollar aneurismas saculares
asintomticos de la aorta ascendente, transversa y (rara vez)
descendente. La radiografa torcica puede mostrar bandas
de calci cacin en la aorta, lo que sugiere el diagnstico. Las
manifestaciones vasculares surgen 15 a 30 aos despus de la
infeccin primaria en 10% de los pacientes sin tratamiento.

Gomas benignas tardas
Una goma es una lesin no espec ca tipo granulomatosa

que se puede desarrollar en la piel, los huesos, las membra-

nas mucosas o, con menos frecuencia, en otros rganos.
En la era antibitica, estas lesiones son poco comunes,
Las espiroquetas tambin pueden provocar dao directo

a las clulas neurales dentro de la corteza cerebral y la
mdula espinal. El dao cortical tiene como resultado una
constelacin de manifestaciones clnicas llamadas paresia
general que suele desarrollarse 15 a 20 aos despus de la
infeccin primaria:
1.
Trastorno de personalidad. Incluye inestabilidad
emocional, paranoia, prdida del juicio y la introspec-
cin, descuido de la apariencia.
Alteraciones psiquitricas. Pueden incluir delirios,
alucinaciones y megalomana.
2.
3.
Anormalidades neurolgicas distintivas. Incluyen
una respuesta pupilar anormal (pupilas pequeas que
no se retraen ante la luz, pero que se acomodan a la
visin de cerca por medio de la dilatacin), llamadas
pupilas Argyll Robertson; re ejos hiperactivos; temblo-

res de la cara, manos y piernas; convulsiones; alteracio-
nes en el lenguaje, sobre todo mala articulacin de las
palabras; y atro a ptica.
La desmielinacin de la columna posterior, las races

dorsales y la raz del ganglio dorsal da lugar a una conste-

lacin de signos y sntomas llamados tabes dorsal (ataxia
locomotriz progresiva):
1. Andar atxico y amplio con golpeteo de los pies.

2. Prdida del sentido de la posicin, dolor agudo vibrante

y sensacin de temperatura.

PUNTOS CLAVE

Sobre la sfilis cardiovascular y las gomas benignas
tardas

1. La arteritis de los vasos vasculares provoca dao en
la pared vascular artica, 15 a 30 aos despus de
enfermedad primaria. Incluye
a) dilatacin de la aorta proximal, lo que produce
regurgitacin artica e insuficiencia cardaca con-
gestiva, y
b) aneurismas saculares, sobre todo de la aorta
ascendente y transversa.
c) la radiografa torcica puede mostrar
calcificaciones en forma de bandas en la aorta.
2. Las gomas son lesiones granulomatosas, poco comu-
nes hoy en da, excepto en pacientes con SIDA.
a) Las gomas en la piel pueden romperse, formando
una lcera crnica.
b) Las lesiones lticas seas pueden producir sensibi-
lidad y senos que drenan.
c) Lesiones en masa en la corteza cerebral, el hgado
y el antro gstrico.
PUNTOS CLAVE

Sobre la neurosfilis tarda

1. La sfilis meningovascular provoca arteritis e infarto
cerebral. Puede ser una causa poco comn de acci-
dente cerebral en pacientes jvenes. Se presenta en
5 a 10 aos a partir de la enfermedad primaria.
2. Surge una parlisis general a partir del dao directo
a la corteza cerebral por medio de espiroquetas, 15 a
20 aos despus de la enfermedad primaria. Incluye
a) inestabilidad emocional, paranoia, delirios, aluci-
naciones, megalomana; y
b) temblores, hiperreflexia, convulsiones, mala arti-
culacin de las palabras, pupilas de Argyll Robert-
son, atrofia ptica.
3. Se produce ataxia locomotriz progresiva por la des-
mielinizacin de la columna posterior, 15 a 20 aos
despus de la enfermedad primaria. Incluye
a) andar atxico, prdida del sentido de la posicin,
dolores ligeros, ausencia de reflejos profundos de
tendn, prdida de la funcin de la vejiga y
b) articulaciones de Charcot, lceras en piel.

excepto en pacientes con SIDA. En la piel, la goma puede
romperse y formar una lcera crnica que no sana. Suelen
desarrollarse gomas seas en los huesos largos y se relacio-
nan con sensibilidad localizada, destruccin sea y drenado
crnico de los senos. Las gomas viscerales pueden encon-
trarse en cualquier rgano; con ms frecuencia se presen-
tan como lesiones de masa en la corteza cerebral, el hgado
y el antro gstrico.
sigue siendo persistentemente positiva. A estos pacientes
se les llama persistentes crnicos. Una elevacin persistente
representa un falso positivo, una infeccin activa persis-
tente o una reinfeccin, sobre todo cuando el ttulo sigue
elevado por arriba de 1:4. Es raro que las pruebas falsas
positivas se encuentren con el antgeno moderno, ms puri-
cado, y se observan con ms frecuencia en pacientes con
enfermedad de tejido conjuntivo o infeccin por VIH. La
prueba no treponmica se recomienda para la exploracin y
el monitoreo de la respuesta a la terapia antibitica.
Pruebas treponmicas especcas. Miden los anticuerpos
espec cos dirigidos contra la espiroqueta T. pallidum. La
FTA-ABS es la prueba de anticuerpo inmuno uorescente
indirecta estndar. La sangre se absorbe con los treponemas
no patognicos para remover los anticuerpos no espec cos
con reaccin cruzada. Luego se mezcla una dilucin 1:5 de
sangre con T. pallidum patognica cultivada a partir de cone-
jos infectados y la unin de anticuerpo se mide por medio
de la incubacin posterior de las espiroquetas con un anti-

El diagnstico de la s lis se complica por el hecho de que T.
pallidum no puede cultivarse in vitro. La enfermedad prima-
ria y secundaria puede diagnosticarse usando un microscopio
de campo oscuro para examinar las raspaduras de la piel. Esta
prueba no est ampliamente disponible en muchos labora-
torios y requiere un tcnico hbil. En fechas ms recientes,
los anticuerpos antitreponmicos conjugados han probado
ser ms sensibles que el microscopio de campo alto, pero la
prueba tiene ms demandas tcnicas. El anticuerpo tambin
puede usarse para identi car la espiroqueta en los espec-
menes de biopsia. La identi cacin del DNA treponmico
por medio de PCR est bajo desarrollo, pero en la actualidad
no hay una prueba comercial disponible. La prueba serol-
gica sigue siendo el mtodo principal de diagnstico en casi
todos los casos. Los CDC han publicado lineamientos exten-
sos para el serodiagnstico y el tratamiento de la s lis (vase
Lecturas sugeridas al nal de este captulo).
Hay dos clases de pruebas serolgicas disponibles:

Pruebas no treponmicas. Miden los niveles de anticuerpo
al antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina (antes llamado
reagina). Las pruebas de esta clase que se usan con ms fre-
cuencia son la VDRL y la RPR, ambas miden la dilucin
ms alta de sangre que hace que el antgeno se ocule en
una lmina. En 2% de los casos, se observa un fenmeno
de prozona; es decir, cuando el ttulo de anticuerpo es alto,
no se observa un oculado en la muestra no diluida, tal
vez como consecuencia de un desequilibrio entre antgeno y
anticuerpo. Cuando la misma muestra se diluye los ndices
de anticuerpo:antgeno estn ms balanceados y se desa-
rrolla un oculado.
Los ttulos del VDRL o la RPR suelen ser mayores en
la enfermedad secundaria o en la enfermedad latente tem-
prana. Despus del tratamiento apropiado, el ttulo suele
disminuir a ms de 1:4, y en un cuarto de los pacientes, la
VDRL o la RPR se vuelve negativo. En pacientes con s lis
primaria o secundaria, el ttulo por lo general disminuye a
una cuarta parte de su primer valor despus de 6 meses de
tratamiento y a un octavo a los 12 meses. En pacientes con
s lis tarda, la disminucin suele ser ms lenta, llegando
a un cuarto de los primeros valores en un perodo de 12
meses. Un cambio en el ttulo de un cuarto de los primeros
valores o menor se considera signi cativo. El ndice de dis-
minucin del ttulo es ms lento en pacientes con infeccin
prolongada, antecedentes de infeccin recurrente y un ttulo
inicial alto. En un pequeo nmero de pacientes, la prueba
PUNTOS CLAVE

Sobre las pruebas de sfilis

1. Pruebas no treponmicas: la VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory [laboratorio de investigacin de
enfermedades venreas]) y RPR (reagina plasmtica
rpida) prueban la capacidad de la sangre para flocu-
lar un antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina.
a) Las pruebas modernas slo en ocasiones produ-
cen resultados falsos positivos, por lo general en
la enfermedad de tejido conjuntivo.
b) Se observa un fenmeno de prozona en 2% de los
casos.
c) Puede usarse como un marcador de la respuesta a
la terapia.
2. Las pruebas treponmicas miden el anticuerpo diri-
gido contra los treponemas.
a) Especficas y sensibles, pero los ttulos de anti-
cuerpo pueden persistir de por vida.
b) No son tiles para valorar la actividad de la enfer-
medad, se usan para verificar un VDRL o RPR posi-
tivos.
3. Pruebas del lquido cefalorraqudeo (LCR):
a) Una VDRL del LCR es positivo en la mitad de los
casos de neurosfilis.
b) Una VDRL perifrico es positivo en tres cuartas
partes de los casos.
c) La prueba treponmica es positiva en todos los
casos, debe ordenarse cuando se est conside-
rando la neurosfilis.

cuerpo IgG contra la globulina humana conjugada uores-
cente. Esta prueba es muy espec ca, pero es difcil de cuan-
ti car y no predice una enfermedad activa. Una prueba de
anticuerpo treponmico positiva slo indica que el paciente
ha estado expuesto a s lis en el pasado.
Otras pruebas con especi cidad similar son la
TPHA (ensayo de hemaglutinacin de T. pallidum) y la
MHATP (microhemaglutinacin de T. pallidum). Las
pruebas espe- c cas para treponema se usan para veri
car una VDRL o RPR positiva, pero no pueden usarse
para hacer un seguimiento de la respuesta a la terapia. Se
debe ordenar una de estas pruebas en pacientes que se
sospecha tienen neuroslis que tienen una VDRL
negativa.
En pacientes con enfermedad latente, se debe examinar
el lquido cefalorraqudeo si se observan signos o sntomas
oftlmicos, si la evidencia sugiere s lis terciaria, si el ttulo
de VDRL o RPR del paciente no se reduce tras la terapia
apropiada o si el paciente desarrolla infeccin por VIH rela-
cionada con una s lis latente tarda o una s lis de
duracin desconocida. La neuros lis se acompaa de
conteos de WBC en el lquido cefalorraqudeo de 10 a
400/mm
3
, con un predominio de linfocitos y protenas
elevadas (45 a
200 mg/dl). El VDRL de lquido cefalorraqudeo es posi-
tivo en casi la mitad de los casos activos. La VDRL o RPR
perifrica es negativa en casi un cuarto de los casos de neu-
ros lis; sin embargo, la FTA-ABS perifrica suele ser reac-
tiva. Por tanto, cuando se sospecha una neuros lis, se debe
ordenar una prueba antitreponmica especi ca para excluir
el diagnstico.
quier etapa de la s lis (10 a 25%). Se les debe advertir
a los pacientes sobre la alta probabilidad de que se pre-
sente esta reaccin y se les debe informar que los sntomas
son autolimitantes, y duran casi 12 a 24 horas. La reac-
cin Jarisch-Herxheimer puede abortarse si se administra
al mismo tiempo una sola dosis de prednisona oral (60 mg)
con la primera dosis de antibitico. Se recomienda el tra-
tamiento previo con prednisona para mujeres embarazadas
y pacientes con s lis cardiovascular sintomtica o neuro-
s lis. La asparina cada 4 horas por 24 a 48 horas tambin
mejora los sntomas.
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las
mltiples etapas de la s lis se enlistan abajo y se resumen
en el cuadro 9.4:
Slis primaria y secundaria. Un sola dosis intramuscu-
lar de penicilina G benzatnica de 2.4 millones de unida-
des sigue siendo el rgimen de tratamiento recomendado.
Se debe volver a examinar a los pacientes a los 6 meses y al
ao. Se diagnostica falla del tratamiento o reinfeccin si los
sntomas persisten o recurren, o si el ttulo del VDRL o RPR
aumenta por un factor de 4. Bajo estas circunstancias, se
debe evaluar al paciente por una posible infeccin por VIH,
se debe llevar a cabo una puncin lumbar y se debe volver
a tratar al paciente con penicilina benzatnica (2.4 millo-
nes de unidades intramuscularmente cada semana por tres
semanas). En los pacientes alrgicos a la penicilina, se debe
administrar doxiciclina o tetraciclina por 2 semanas. En las
pacientes embarazadas, se deben llevar a cabo pruebas de
piel contra la penicilina. Si la prueba es positiva, se debe
desensibilizar a la paciente y tratarla con penicilina.
Slis latente
a. En la enfermedad latente temprana (menos de un ao
desde la exposicin documentada), el paciente debe
recibir una sola dosis de penicilina benzatnica. El
paciente alrgico a la penicilina debe recibir doxiciclina
por 4 semanas.
b. En la enfermedad latente tarda (ms de un ao o dura-
cin desconocida a partir de la exposicin), el paciente
debe recibir tres dosis de penicilina benzatnica. En los
pacientes alrgicos a la penicilina, se debe administrar
doxiciclina por 4 semanas. Si se desarrollan sntomas
de sfilis, si aumenta el ttulo del VDRL o RPR del
Tratamiento

La penicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para todas
las formas de s lis y la e cacia de la penicilina est
bien documentada. Sin embargo, la dosis ptima y la
duracin de la terapia nunca se han probado por medio de
estudios bien diseados. Debido al ndice lento de
crecimiento de T. pallidum, se piensa que una terapia por
un mnimo de 2 semanas y concentraciones teraputicas
de 0.03 g/ml o mayores son importantes para asegurar
la exterminacin. La penicilina benzatnica intramuscular
mantiene concentraciones constantes del antibitico en
sangre, pero no mantiene los niveles letales en sangre. Por
tanto, es importante que los pacientes que reciben
penicilina benzatnica intramuscular convencional
reciban pruebas de seguimiento apropiadas para
documentar la cura.
La reaccin Jarisch-Herxheimer es una reaccin sist-
mica bien descrita que se presenta despus del inicio del
tratamiento antibitico en pacientes con s lis. Los pacien-
tes experimentan la aparicin abrupta de ebre, escalofros,
dolor muscular y cefalea. Estos sntomas suelen empezar 1
a 2 horas despus de administrar la primera dosis de anti-
bitico y por lo general se dan despus del tratamiento con
penicilina. Se reporta una reaccin Jarisch-Herxheimer en
casi todos los casos de s lis secundaria (70 a 90%),
pero puede presentarse con el tratamiento antibitico en
cual-
paciente por un factor de 4, o si el ttulo inicial es mayor

a 1:32 y no disminuye a un cuarto de ese valor en

12 a 24 meses, se debe llevar a cabo una puncin lum-

bar para excluir neurosfilis y se debe volver a tratar al

paciente.

Neuroslis o slis ocular. El tratamiento preferido es la
penicilina G acuosa, 12 a 24 millones de unidades diarias en
4 dosis divididas cada hora por 10 a 14 das. En el paciente

muy con able, el tratamiento como paciente externo con
penicilina procana (2.4 millones de unidades intramuscula-
res diarias) ms probenecid oral (500 mg cada 6 horas) por
10 a 14 das es una posibilidad. En el paciente alrgico a la
penicilina, se recomienda la desensibilizacin.
La infeccin con ciertas cepas de HPV predisponen al cncer
epitelial y la infeccin del cuello uterino es un factor de riesgo
importante para el desarrollo posterior de cncer cervical. Las
cepas virales oncognicas producen protenas tempranas que
impiden la funcin de la protena p53 de la clula epitelial,
un regulador negativo del crecimiento celular.
Hay mltiples terapias disponibles. Todos los regmenes
son paliativos e incluyen crioterapia con nitrgeno lquido,
ciruga lser o terapia tpica con podo lina de 10%, podo-
lotoxina de 0.5% o crema de 5- uorouracila de 5%.
El interfern intralesional tambin se ha usado con un
xito razonable. Dada la complejidad de la terapia, la
probabilidad de recada y el riesgo de lesiones genitales
malignas o premalignas, las verrugas genitales deben ser
tratadas por un especialista cali cado.
La prevencin de la infeccin por HPV promete reducir
la incidencia no slo del condiloma acuminado, sino tam-
bin del cncer cervical. Una vacuna cuadrivalente dirigida
contra los principales tipos de HPV relacionados con las
verrugas venreas (tipos 6 y 11) y el cncer cervical (16 y
18) consiste en protenas de cpside HPV L1 de tipo espe-
c co recombinante. Estas protenas se autoensamblan en
partculas parecidas a los virus (VLP) que no son infeccio-
sas y que son muy inmunognicas. Un experimento aleato-
rio de doble unin demostr una reduccin de 90% en el
ndice de infeccin, y esta vacuna se recomienda para todas
las nias y mujeres de 9 a 26 aos de edad.
Slis tarda. (Que no sea neuros lis, s lis goma o
cardiovascular.) El mismo que para la s lis latente. Los
pacientes con VIH y s lis en cualquier etapa deben
tratarse como si tuvieran neuros lis. Se recomienda un
seguimiento serolgico agresivo y si los ttulos no bajan,
suele recomendarse el nuevo tratamiento.
LESIONES GENITOURINARIAS PAPULARES

La s lis, el LGV, el chancroide y el herpes pueden provo-
car no slo lceras, sino ppulas. El condiloma acuminado
(verrugas anogenitales) es una forma comn de ppula que
es provocada por el virus del papiloma humano (HPV). Las
lesiones son de color carne a color gris, levantadas y con fre-
cuencia pedunculadas. Pueden ser de un tamao de 1 mil-
metro a varios centmetros cuadrados. Las lesiones se obser-
van en el tallo del pene y, en hombres no circuncidados, en el
prepucio. En hombres homosexuales, las verrugas se encuen-
tran, por lo general, en la regin perirrectal, y en mujeres, se
distribuyen sobre el perineo bajo y pueden afectar los labios
y el cltoris. Las lesiones tempranas se pueden visualizar tra-
tando la piel con cido actico del 3 a 5% por 3 a 5 minutos.
Aparecen placas planas y blancas despus de este tratamiento.
PUNTOS CLAVE

Sobre las verrugas venreas

1. El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) son
provocadas por el virus del papiloma humano (HPV).
2. Las ppulas varan en tamao y pueden visualizarse por
medio del tratamiento con cido actico de 3 a 5%.
3. Las verrugas genitales predisponen a los cnceres de
clula epitelial al alterar la funcin de la protena p53.
4. Hay un tratamiento paliativo disponible:
a) Crioterapia con nitrgeno lquido
b) Ciruga lser
c) Terapia tpica con podofilina de 10%, podofilo-
toxina de 0.5% o crema de 5-fluorouracil a 5%.
d) Interfern intralesional
5. Una vacuna cuadrivalente contra el HPV tipos 6, 11,
16 y 18 es eficaz y recomendada para nias y mujeres
de 9 a 26 aos de edad.
6. Molusco contagioso es una forma ms rara de verrugas
venreas que son el resultado de un virus de viruela (se
observa sobre todo en pacientes con SIDA avanzado).

PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la sfilis

1. La penicilina es el medicamento a elegir.
a) La terapia debe ser prolongada (2 semanas)
debido al ndice lento de crecimiento de los tre-
ponemas.
b) Una reaccin Jarisch-Herxheimer es comn: 10 a
25% en casi todas las etapas, 70 a 90% en la enfer-
medad secundaria.
2. Sfilis primaria o secundaria. Penicilina benzatnica
intramuscular o, para el paciente alrgico a la penici-
lina, doxiciclina por 2 semanas.
3. Sfilis latente temprana (dentro del primer ao des-
pus de la exposicin). Penicilina benzatnica intra-
muscular o, para el paciente alrgico a la penicilina,
doxiciclina por 4 semanas.
4. Sfilis latente tarda. Penicilina benzatnica intramus-
cular por 3 semanas o, para el paciente alrgico a la
penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
5. Neurosfilis. Penicilina G acuosa intravenosa por 2
semanas, o una penicilina procana intramuscular
ms probenecid por 2 semanas.
6. Sfilis tarda (que no sea neurosfilis). Penicilina benza-
tnica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente
alrgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas.

Una forma menos comn de verruga venrea llamada
molusco contagioso es provocada por un virus de viruela.
Las ppulas suelen ser discretas, rmes, pequeas y umbili-
cadas. En los huspedes normales, con frecuencia se resuel-
ven de manera espontnea. Sin embargo, en los pacientes
con de ciencias inmunitarias, pueden persistir y propagarse.
Esta infeccin puede ser muy problemtica en pacientes con
SIDA avanzado. Muchos pacientes han tenido xito siendo
tratados con cidofovir, pero hasta la fecha no ha habido ensa-
yos clnicos que con rmen la e cacia de este tratamiento.
Prostatitis

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Daniel P. Lew y Frederick S. Southwick
PREGUNTAS GUA
contagiosa que abarca el tejido subcutneo es la infeccin
ms comn de la piel que lleva a la hospitalizacin. Dos
microorganismos son responsables de casi todas las infec-
ciones cutneas en los pacientes con buena inmunidad:
1. Estreptococo grupo A (GAS).

2. Staphylococcus aureus, incluido S. aureus resistente a la

meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA).

Las ubicaciones anatmicas de la infeccin de la piel
y tejido blando se describen en los siguientes prrafos y
se ilustran en la gura 10.1. Los signos y sntomas para
estas infecciones se superponen; sin embargo, cada infec-
cin tiene elementos clnicos distintivos.
Las infecciones ms super ciales incluyen imptigo, eri-
sipela y foliculitis. A medida que estas infecciones penetran
ms profundo, se vuelven furunculosis (relacionada con fol-
culos del cabello), hidradenitis (vinculada con las glndulas
sudorparas) y abscesos en la piel. Casi todas las infecciones
super ciales localizadas (imptigo, foliculitis, furnculos)
son provocadas por S. aureus o GAS. Estas infecciones rara
vez requieren hospitalizacin y con frecuencia responden
a medidas locales. La recurrencia puede evitarse reduciendo
INFECCIONES DE LA PIEL
Y DE TEJIDOS BLANDOS

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES
DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Las infecciones de la piel y tejidos blandos suelen presen-
tarse en los pacientes agudamente enfermos que llegan a la
sala de urgencias. La celulitis, una infeccin super cial y
256

GRAVEDAD POSIBLE

Pueden progresar rpidamente hasta el choque y la muerte.
Para las infecciones ms profundas de tejido blando, se
requiere la terapia antibitica inmediata, con frecuencia
acompaada del desbridamiento quirrgico.

1. Cules son las dos bacterias que provocan con ms 5. Cules son los dos organismos que provocan con
frecuencia infecciones en la piel? ms frecuencia mionecrosis?
2. Qu infecciones de la piel y de tejidos blandos 6. Qu organismos provocan infecciones de tejido
requieren intervencin quirrgica? blando indoloras que no responden al tratamiento
3. Cules son las claves clnicas que ayudan a diferen-
antibitico convencional?

ciar la celulitis de la fascitis necrosante? 7. Se deben administrar antibiticos profilcticos para
4. Cules son las condiciones que predisponen a la
las mordeduras de humanos y animales?

fascitis necrosante? 8. Cundo se debe administrar una vacuna antitetnica
y una inmunoglobulina para el ttanos humano?

10
Infecciones de la piel
y de tejidos blandos


/ 257 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
Foliculitis
Imptigo
Epidermis
Acn Erisipelas
Dermis
Absceso
Furnculo
Hidradenitis
Celulitis
Esputo
Grasa
subcutnea
Fascitis
necrozante
Fascia
Figura 10.1. Esquema de los sitios anatmicos de infeccin de tejido blando. Adaptada con el
permiso de Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM, editores. Dermatologie et vnrologie.
2a edicin. Paris: Editions Masson; 1990: p. 109.
El retraso en la terapia o la presencia de ciertas condi-
ciones que predisponen, pueden tener como resultado una
extensin ms profunda de la infeccin, trombosis vascu-
lar y necrosis tisular. Adems de la terapia antibitica, estas
infecciones ms profundas requieren el desbridamiento
quirrgico de urgencia.
A la forma muy grave de la infeccin tisular profunda
se le denomina fascitis necrosante y con frecuencia es pro-
vocada por GAS. Esta infeccin se relaciona con trombosis
de los vasos en la fascia y requiere fasciotoma. La infeccin
estreptoccica grave tambin puede abarcar los msculos y,
en este caso, se de ne como mionecrosis ( miositis
necrosante ). La fascitis necrosante y la mionecrosis
provocan sepsis y choque sptico irreversible. Como
consecuencia de estas formas graves de infeccin, el GAS se
populariza con frecuencia en los medios como la bacteria
come carne .
INFECCIONES GRAVES EN LA PIEL
Y LOS TEJIDOS BLANDOS

Celulitis

La celulitis es una de las enfermedades infecciosas ms
comunes y la manejan mdicos que practican una amplia
variedad de especialidades. La celulitis es un proceso in a-
matorio que abarca la piel y los tejidos de soporte, con
cierta extensin a los tejidos subcutneos. La ubicacin
ms comn son las extremidades. La infeccin no slo es
el transporte microbiano espec co. Sin embargo, una vez
que estas infecciones se extienden a travs de los tejidos sub-
cutneos (como en el caso de la celulitis) pueden volverse
fulminantes y, si no se tratan de urgencia con antibiticos
parenterales, pueden ser fatales.
PUNTOS CLAVE

Sobre la clasificacin de las infecciones
de la piel y de tejidos blandos

1. Por lo general, las infecciones superficiales se mane-
jan con tratamiento como paciente externo.
a) Ms superficiales: imptigo, erisipela y foliculitis
b) Ms profundas, localizadas: furunculosis, hidrade-
nitis y abscesos en la piel
2. Las infecciones ms profundas requieren hospitaliza-
cin, antibiticos parenterales y, tal vez, un desbrida-
miento quirrgico.
a) La celulitis es la ms superficial, puede tratarse
con antibiticos sistmicos solos.
b) La fascitis necrosante abarca la fascia y requiere
ciruga de urgencia.
c) La mionecrosis tambin requiere el desbrida-
miento quirrgico rpido; con frecuencia es fatal.

258 / CAPTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
comn, sino que los pacientes con frecuencia desarrollan
recurrencias de celulitis.
FACTORES PREDISPONENTES
indistintos. Sus nodos inguinales derechos estaban agran-
dados y dolorosos a la palpacin. No haba crepitacin; sin
embargo, la pierna estaba muy sensible. Se observaba una
pequea rotura de la piel en la barbilla anterior derecha.
Las anormalidades en el laboratorio incluyeron un con-
teo elevado de WBC perifricos de 15 500/mm
3
, con 75% de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y 15% de formas de
banda. Dos grupos de cultivos de sangre fueron positivos
para estreptococos -hemolticos grupo A.
Muchos factores predisponentes aumentan la probabilidad
de celulitis:
Implicacin venosa o linftica secundaria a una ciruga,
trombo ebitis previa, traumatismo previo o insu
ciencia cardaca congestiva del lado derecho. Estos
padecimientos representan la causa ms frecuente de
celulitis.
La diabetes mellitus tiene como resultado una neuropata
perifrica progresiva y una oclusin de los vasos pequeos.
Estos trastornos llevan a un traumatismo inadvertido, un
mal sanado de heridas y necrosis en tejidos.
El alcoholismo crnico predispone a la celulitis, tal vez como
consecuencia del traumatismo a la piel y la mala higiene.
No todos los pacientes con celulitis tienen factores de riesgo
de nidos para el desarrollo de la infeccin (casi 50% de
los pacientes se presenta sin una enfermedad que predispone).
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Como se observ en el caso 10.1, la celulitis lleva a la in ama-
cin del rea afectada y eritema macular con una con uencia
amplia (vase el cuadro 10.1). En el examen, se suele encon-
trar calor y sensibilidad en la piel afectada. El examen cuida-
doso suele revelar linfangitis y linfadenopata regional suave.
Debe buscarse la presencia de una tinea pedis o de otras anor-
malidades dermatolgicas como psoriasis o eccema, porque
stos son puertos prevenibles de entrada. El tratamiento de
estos trastornos dermatolgicos puede reducir la frecuencia
de celulitis recurrente. En los pacientes que se presentan a
la sala de urgencias, se deben buscar hallazgos sistmicos. La
sepsis sistmica (incluidos ebre, escalofros y mialgias) se
observa en pacientes que se presentan con celulitis grave.
En la mayora de los pacientes, la celulitis es provocada
por estreptococos -hemolticos, incluidos los grupos A, B,
C y G. El surgimiento rpido de sntomas en el caso 10.1
sugera GAS, que con frecuencia avanza rpidamente una
vez que entra por la rotura de la piel. S. aureus tambin
es una causa comn de celulitis. En nios, H. inuenzae
puede producir celulitis facial o erisipelas.
FORMAS ESPECIALES DE CELULITIS
Un hombre blanco de 50 aos de edad lleg a la sala de
urgencias quejndose de eritema caliente progresivo en su
pierna izquierda. Tres das antes se haba golpeado acciden-
talmente la barbilla con una rama de rbol. Casi 24 horas
despus, not que el dolor aumentaba y el eritema en el sitio
haba roto su piel. El eritema se propag de su barbilla a
toda su pierna inferior. Tambin not fiebre y escalofros.
En el examen fsico, este paciente pareca modera-
damente enfermo. La parte inferior de su pierna derecha
estaba roja y edematosa, excepto por una pequea regin
en su pantorrilla posterior. Los mrgenes del eritema eran
Erisipelas. Las erisipelas son una forma distinta de celulitis
super cial. Se relacionan con una in amacin notable
del integumento, con una demarcacin aguda entre los
tejidos
Cuadro 10.1. Diferenciacin clnica de las infecciones grave en tejidos blandos
Fiebre +++ ++ ++++ +++ ++
Sepsis sistmica + ++ ++++ ++++ +
Dolor local +++ ++ ++++ ++++ ++
Gas en tejido ++ ++++
Portal obvio de entrada ++++ ++++
Diabetes mellitus ++++
Adaptado con permiso de www.UptoDate.com Necrotizing infections of the skin and fascia por Dennis L. Stevens.
Hallazgo clnico Celulitis Fascitis necrosante Mionecrosis Piomiositis
Tipo I Tipo II
clostridiana

CASO 10.1

INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 259
implicados y los normales, y a menudo con afectacin lin-
ftica prominente. Las erisipelas casi siempre son provoca-
das por GAS (en ocasiones por el grupo C, G o B). Es ms
comn en nios pequeos y adultos mayores.
Las lesiones se presentan, sobre todo, en las extremidades
inferiores, pero una parte importante de los casos se presenta
con lesiones en la cara. Las lesiones por erisipelas son doloro-
sas, con aspecto edematoso de color rojo brillante indurado.
El progreso de esta infeccin es similar al de un incendio
forestal, siendo ms activa y roja en el borde principal.
Celulitis clostridiana. La celulitis clostridiana es una infeccin
super cial, provocada con mayor frecuencia por Clostridium
perfringens. Por lo general, es precedida por un traumatismo
local o una ciruga reciente. Invariablemente se encuentra gas
en la piel, pero se dejan sin afectar la fascia y el msculo pro-
fundo. Esta entidad di ere de la mionecrosis clostridiana, pero
se requiere la exploracin quirrgica minuciosa y el desbrida-
miento para distinguir entre ambas. La resonancia magntica
(MRI) o la tomografa computadorizada (CT) y la medida de
la concentracin de creatina fosfocinasa en sangre del paciente
tambin ayudan a determinar si el tejido muscular est afectado.
Sin embargo, los estudios de imagen no deben retrasar la tera-
pia quirrgica crtica cuando se observa crepitacin en el exa-
men o si la evidencia clnica muestra infeccin progresiva de
tejido blando.
Celulitis anaerbica no clostridiana. La celulitis anae-
rbica no clostridiana es el resultado de la infeccin con
organismos anaerbicos y aerbicos mezclados que pro-
ducen gas en los tejidos. A diferencia de la celulitis clostri-
diana, este tipo de infeccin suele relacionarse con la dia-
betes mellitus y con frecuencia produce mal olor. Se debe
distinguir de la mionecrosis y de la fascitis necrosante por
medio de la exploracin quirrgica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CELULITIS
El diagnstico de la celulitis no suele ser difcil. La trombo-
sis venosa profunda puede producir algunos de los mismos
hallazgos que caracterizan la celulitis, incluida la ebre, y es la
principal enfermedad a considerar cuando se confronta con un
paciente con cambios en las extremidades inferiores que sugie-
ren celulitis. La terapia de radiacin puede causar eritema e
in amacin de la piel y las estructuras relacionadas, y puede ser
difcil de diferenciar de la celulitis, en algunos pacientes.

TERAPIA E HISTORIA NATURAL DE LA CELULITIS
Una celulitis temprana leve puede tratarse con dosis bajas de
penicilina (y si se sospecha infeccin esta loccica, con peni-
cilina resistente a la penicilinasa (nafcilina o, para casos ms
leves, dicloxacilina). Para conocer las dosis, consltese el cua-
dro 10.2. Una cefalosporina de primera generacin (cefazo-
lina) tambin cubre de forma efectiva al GAS y S. aureus
sensible a la meticilina (MSSA). La vancomicina intravenosa
(1 g dos veces al da) es una opcin para los pacientes muy
alrgicos a la penicilina. La vancomicina tambin es el anti-
bitico a elegir si se sospecha CA-MRSA. Entre otros antibi-
ticos que pueden usarse para la infeccin de tejido blando por
MRSA se incluyen la linezolida y la daptomicina.
El cuidado local inicial de la celulitis incluye la inmovili-
zacin y la elevacin de la extremidad afectada para reducir
la in amacin y un vendaje fro con solucin salina estril
para eliminar el exudado purulento y reducir el dolor local.
La resolucin de los hallazgos locales con el tratamiento
suele ser lenta y puede requerir 1 a 2 semanas de terapia.
La descamacin local del rea afectada puede observarse
durante la convalecencia temprana.
Fascitis necrosante

La fascitis necrosante es una infeccin de tejido blando
poco comn, y con frecuencia fatal que afecta las capas
fasciales super ciales de las extremidades, el abdomen y
el perineo. Esta infeccin profunda del tejido subcutneo
tiene como resultado la destruccin progresiva de la fascia
y la grasa, pero puede omitir la piel.
FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS
La fascitis necrosante suele empezar con el traumatismo; sin
embargo, es posible que el evento incitante parezca inofen-
sivo, como una contusin simple, una quemadura menor
PUNTOS CLAVE

Sobre la celulitis

1. Una infeccin de la piel, con un poco de extensin
hacia los tejidos subcutneos.
2. Entre los factores que predisponen a ella se incluyen
insuficiencia venosa o linftica, diabetes mellitus y
alcoholismo.
3. Entre las caractersticas se incluyen eritema, edema,
sensibilidad difusa, borde indistinto, linfadenopata.
4. Provocada por estreptococos y Staphylococcus
aureus. Haemophilus influenzae es una causa posible
en nios.
5. Entre las subclases de celulitis se incluyen
a) erisipelas (ms superficiales; borde elevado, muy
agudo),
b) celulitis clostridiana (relacionada con la crepita-
cin, sin afectacin muscular) y
c) celulitis anaerbica (mal olor, ms comn en
pacientes con diabetes).
6. Tratar con penicilina resistente a la penicilinasa
(oxacilina, nafcilina) o una cefalosporina de primera
generacin (cefazolina). sese vancomicina para el
paciente alrgico a la penicilina o S. aureus resistente
a la meticilina adquirido en la comunidad.

Cuadro 10.2. Tratamiento antibitico de las infecciones en piel y tejidos blandos
Celulitis leve
Dicloxacilina 250 a 500 mg PO c/6 h Primera lnea
Cefadroxilo
(u otra cefalosporina oral
de primera generacin)
0.5 a 1 g PO c/12 h Alterna El preferido del autor debido
a la conveniencia de la dosis
Trimetoprim-
sulfametoxazol
1 tableta doble PO
c/12 h
Alterna Para pacientes alrgicos a la penicilina,
o si se sospecha de S. aureus resistente a
la meticilina adquirido en la comunidad
(CA-MRSA)
Celulitis grave
Consltese la duracin en el texto
Nafcilina u oxacilina 1 a 1.5 g IV c/4 h Primera lnea
Cefazolina 1 a 1.5 g IV c/8 h Primera lnea No es costoso, dosis menos frecuentes
Vancomicina 1 g IV c/12 h Alterna Para pacientes alrgicos a la penicilina y
CA-MRSA
Linezolida 600 mg IV c/12 h Alterna MRSA
Daptomicina 4 mg/kg IV c/12 h Alterna MRSA
Fascitis necrosante
Vase texto para la duracin
Penicilina G, ms
clindamicina
4 10
6
U IV c/4 h
600 a 900 mg IV c/8 h
Primera lnea Dosis de penicilina para adultos que
pesan ms de 60 kg y tienen una funcin
renal normal
Piperacilina-tazobactam 3/0.375 g IV c/6 h Alternas Formas tiles de monoterapia
Ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h
Mionecrosis
Vase texto para la duracin
Penicilina G ms
clindamicina
4 10
6
U IV c/4 h
600 a 900 mg IV c/8 h
Primera lnea Dosis de penicilina para adultos que
pesan ms de 60 kg y tienen una funcin
renal normal
Imptigo
Trtese por 10 das; el tratamiento
previene las complicaciones posestrep-
toccicas
Eritromicina 250 mg PO c/6 h Primera lnea Puede producir toxicidad gastrointestinal
Dicloxacilina 250 mg PO c/6 h Primera lnea
Cefalexina 250 a 500 mg PO c/6 h Alterna
Mupirocina Aplicar c/12h Alterna Ungento de polietileno glicol
Furnculos, abscesos en la piel
Clindamicina 150 mg PO c/6 h Primera lnea Se prefiere, si se sospecha de anaerobios
Dicloxacilina 250 a 500 mg PO c/6 h Primera lnea
Trimetoprim-sulfadiazina 1 tableta doble PO
c/12 h
Alterna Primera lnea, si se sospecha de CA-MRSA
(contina)

Amoxicilina-clavulanato 875 mg PO c/12 h Alterna sese en abscesos perirrectales, perivagi-
nales o periorales
Mordidas de animales o humanos
Amoxicilina-clavulanato 875 mg PO c/12 h Primera lnea Profilaxis, 3 a 5 das
Amoxicilina-sulbactam 3 g IV una vez Profilaxis en la sala de urgencias
Clindamicina, ms 900 mg IV, seguidos de
300 mg PO c/6 h
500 mg PO c/12 h
Alterna Para el paciente alrgico a la penicilina,
no hay un rgimen diseado con eficacia
comprobada ciprofloxacino
o una picadura de insecto. Pero puede ser el resultado de
una superinfeccin bactariana en la varicela. Tambin se ha
sugerido una relacin entre el uso de medicamentos antiin-
amatorios no esteroide y el progreso o desarrollo de una
infeccin necrosante por GAS.
La fascitis necrosante se ha clasi cado en dos grupos,

con base en la bacteriologa y las manifestaciones clnicas

(vase el cuadro 10.1). El tipo I es una infeccin polimicro-

biana con diversas bacterias grampositivas y gramnegativas,

aerbicas y anaerbicas; generalmente se aslan de cuatro a

cinco bacterias patgenas. Entre los microorganismos infec-

ciosos se incluyen S. aureus, GAS, Escherichia coli, Peptos-

treptococcus, Clostridium, Prevotella, Porphyromonas y espe-

cies de Bacteroides. Esta infeccin se relaciona con mayor

frecuencia con la diabetes mellitus. El tipo II es provocado

por un solo microorganismo, generalmente GAS (Strepto-

coccus pyogenes). A la fascitis necrosante provocada por GAS

se le llamaba gangrena estreptoccica o sndrome de
cho-

que txico estreptoccico . En aos recientes, las infeccio-

nes invasivas provocadas por GAS, como la fascitis necro-

sante, han aumentado en cantidad, de manera importante.

Casi todos los casos se adquieren en la comunidad, pero un

porcentaje importante pueden ser nosocmicas o adquiri-

das en asilos. Cada vez con mayor frecuencia, se informa de

CA-MRSA como causa de esta infeccin. Y en comunida-

des en que se sabe que CA-MRSA es prevaleciente, el tra-

tamiento antibitico emprico debe cubrir este patgeno,

dependiendo de los resultados de los cultivos.

Las bacterias relacionadas con la fascitis necrosante

dependen de las condiciones que llevan a la infeccin. Se

han relacionado tres condiciones clnicas importantes con

la fascitis necrosante tipo I:

1. Diabetes mellitus. La fascitis necrosante con flora
mixta se presenta con ms frecuencia en pacientes con
diabetes. Estas infecciones suelen ocurrir en los pies,
con una extensin rpida a lo largo de la fascia, hacia
la pierna. Se debe considerar la fascitis necrosante en
los pacientes diabticos con celulitis que tambin tie-
nen signos sistmicos de infeccin, como taquicardia,
leucocitosis, hiperglucemia marcada o acidosis. Los
pacientes diabticos tambin pueden desarrollar fas-
citis necrosante en otras reas del cuerpo, incluida la
regin de la cabeza y el cuello, adems del perineo.
Fascitis necrosante cervical. La fascitis necrosante cer-
vical puede ser resultado de una rotura en la integridad
de las membranas mucosas tras una ciruga o instru-
mentacin, o a partir de la infeccin odontgena. En la
regin de la cabeza y el cuello, la penetracin bacteriana
hacia los compartimientos fasciales puede tener como
resultado un sndrome conocido como angina de Lud-
wig (una inflamacin que se extiende rpidamente en
los espacios submandibulares y sublinguales).
Gangrena de Fournier. En el rea perineal, la pene-
tracin de la mucosa gastrointestinal o uretral puede
provocar gangrena de Fournier, una infeccin agresiva.
Estas infecciones comienzan de forma abrupta con
dolor agudo y se pueden propagar rpidamente hacia
la pared abdominal anterior, hacia los msculos de los
glteos y, en hombres, hacia el escroto y el pene.
2.
3.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO TEMPRANO
Un hombre negro de 63 aos de edad se present a la sala de
urgencias con antecedentes de un da de inflamacin ligera
de su pie y tobillo derechos que estaban demasiado sensi-
bles a la palpacin. Tena antecedentes por mucho tiempo
de abuso de alcohol y cirrosis. Estaba afebril al momento
de su presentacin y fue enviado a casa con cefalexina. Dos
das despus, regres quejndose de fiebre y mayor inflama-
cin. Fue admitido al hospital y se inici la administracin
intravenosa de clindamicina y gentamicina.
A pesar de la nueva terapia, la inflamacin de su pierna y el
eritema no mejoraron. En el examen fsico durante el tercer da
de hospitalizacin, se mostraba gravemente enfermo y sp-
tico. Su temperatura era de 39.6C, su pulso de 120 latidos por
minuto y su presin sangunea de 90/70 mmHg. Se observ un
eritema marcado, junto con edema en el tobillo derecho que
se extendi hacia las regiones frontales y laterales de la pierna,
hacia la rodilla. Se observ un nuevo parche de 1 1 cm de piel

CASO 10.2

con color rojizo morado oscuro que estaba demasiado sensible
a la palpacin. No se observ linfadenopata.
Los estudios de laboratorio revelaron un conteo de WBC
de 25 000 con 90% de PMN. Una exploracin quirrgica de
urgencia revel un rea de fascia necrtica consistente con
fascitis necrosante. En los cultivos intraoperatorios crecieron
E. coli y Bacteroides fragilis.
tejido blando, son ms tiles si hay gas presente en el tejido.
Sin embargo, en ausencia de gas, estas tcnicas no sirven para
diferenciar la celulitis de la fascitis, y la MRI tiende a sobresti-
mar la extensin de la afectacin profunda de tejido.

TRATAMIENTO
Con frecuencia, los mdicos de cuidado intensivo y los ciru-
janos ortopdicos son los primeros profesionales del cui-
dado de la salud en evaluar a los pacientes con estas infec-
ciones y, por tanto, necesitan estar familiarizados con esta
enfermedad posiblemente devastadora y con su manejo.
El diagnstico apropiado, la administracin inmediata
de antibiticos adecuados y el desbridamiento quirrgico
agresivo de urgencia de todos los tejidos afectados son cr-
ticos para reducir la morbilidad y mortalidad.
Ciruga. Los principales indicadores para la intervencin
quirrgica son dolor agudo, sepsis, ebre y creatina fosfo-
cinasa elevada en sangre, con o sin hallazgos radiogr cos.
Si la fascitis necrosante es una posibilidad, el nico mtodo
de nitivo para el diagnstico es la exploracin quirrgica.
Despus del desbridamiento inicial, la infeccin puede seguir
progresando, si no se ha retirado todo el tejido necrtico. Por
tanto, con frecuencia se requiere una nueva exploracin qui-
rrgica y se debe llevar a cabo con la frecuencia necesaria.
Antibiticos. Algunos estudios recientes han sugerido que
la clindamicina es superior a la penicilina en el tratamiento
de la fascitis necrosante o mionecrosis experimental provo-
cada por GAS.
La clindamicina puede ser ms efectiva, porque este
antibitico no se ve afectado por el tamao del inculo
bacteriano o la etapa de crecimiento. ste suprime la pro-
duccin de toxina, facilita la fagocitosis de S. pyogenes y
tiene un efecto posantibitico largo. Hoy en da, la mayora
de los expertos recomienda la administracin de una tera-
pia combinada con penicilina G y clindamicina (vase el
cuadro 10.2). En las comunidades en que el CA-MRSA es
prevaleciente, se debe aadir la terapia emprica con vanco-
micina, dependiendo de los resultados de los cultivos.
En los pacientes con diabetes o gangrena de Fournier, el tra-
tamiento antibitico debe basarse en los resultados de la tincin
de Gram, el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Sin embargo,
es necesario el tratamiento emprico temprano: son apropia-
das la ampicilina (combinada con clindamicina o metronida-
zol) o la ampicilina-sulbactam. Tal vez sea necesaria la cobertura
gramnegativa ms amplia, si el paciente estuvo recientemente
hospitalizado o si recibi tratamiento antibitico reciente. La
ticarcilina-clavulanato, la piperacilina-tazobactam o un carba-
penem (meropenem, imipenem, ertapenem) como monotera-
pia proporcionan la cobertura emprica apropiada.
Medidas adicionales. Debido a que no se puede rastrear
la hipotensin o la fuga capilar difusa en los pacientes con
choque, con frecuencia son necesarias cantidades masivas
de lquidos intravenosos (10 a 20 L diarios) adems de vaso-
El diagnstico temprano de la fascitis necrosante es cr-
tico, porque, como se observ en el caso 10.2, el progreso
de un proceso no evidente a uno relacionado con la destruc-
cin extensa de tejido puede ser muy rpido. Resulta dif-
cil diferenciar las infecciones necrosantes de las comunes de
tejido blando, como la celulitis y el imptigo, y tambin son
demasiado importantes. Tal vez un alto grado de sospecha
sea la herramienta ms importante para el diagnstico tem-
prano. Es imperativo hacer un diagnstico adecuado, porque
las infecciones necrosantes suelen expandirse rpidamente y
tener como resultado una falla en varios rganos, sndrome
de insu ciencia respiratoria en el adulto y muerte.
Como se observ en el caso 10.2, un dolor de origen
desconocido que aumenta de intensidad rpidamente con
el tiempo puede ser la primera manifestacin de la fascitis
necrosante. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos
y sntomas de la infeccin no son evidentes al principio. El
eritema puede estar presente de forma difusa o local, pero
el dolor agudo, en ausencia de cualquier hallazgo cutneo,
es la nica clave para la infeccin en algunos pacientes. En
24 a 48 horas se puede desarrollar un eritema u oscurecerse
a un color rojo-morado (como se observ en el caso 10.2), a
menudo con ampollas o mpulas. Tambin se desarrollan
ampollas en la piel con apariencia normal. La etapa ampo-
llar se relaciona con una destruccin extensa y profunda
del tejido blando que puede tener como resultado fascitis
necrosante o mionecrosis; estos pacientes suelen exhibir e-
bre y toxicidad sistmica. Adems del dolor y los hallazgos
en la piel, tambin puede haber ebre, malestar, mialgias,
diarrea y anorexia durante las primeras 24 horas. La hipo-
tensin puede estar presente al principio o desarrollarse con
el paso del tiempo.
La fascitis necrosante puede distinguirse de la gangrena
por gas, la piomiositis y la miositis. Se ha probado que la
biopsia congelada de la piel y el tejido subcutneo son ti-
les para el diagnstico temprano de la fascitis necrosante. Sin
embargo, cualesquiera de las anormalidades descritas antes
debe ser su ciente para considerar una exploracin quirr-
gica. Es importante proceder con la ciruga en lugar de retra-
sar este procedimiento para obtener un estudio de imagen.
En realidad, la fascitis necrosante y la miositis son enfermeda-
des diagnosticadas por cirujanos en la sala de operaciones, lo
que lleva con frecuencia al desbridamiento extenso. Los estu-
dios con imgenes, como la radiografa, la CT y la MRI de

FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS
La gangrena clostridiana por gas que se atribuye a C. per-
fringens se presenta despus de un traumatismo que afecta
una lesin profunda, penetrante (por ejemplo, una herida
con cuchillo o por bala, o una herida por aplastamiento,
como las que suelen presentarse en heridas de guerra). Otros
padecimientos relacionados con la gangrena traumtica con
gas son la ciruga intestinal y el posaborto con retencin de
la placenta. La gangrena clostridiana con gas tambin puede
ser espontnea y no traumtica, y con frecuencia se rela-
ciona con C. septicum (consltese el caso 10.3, en pginas
posteriores de este captulo). Muchos de estos casos espon-
tneos se presentan en pacientes con portales gastrointesti-
nales de entrada, como el adenocarcinoma.
Muchas otras entidades clnicas pueden relacionarse con
lesiones musculares y deben considerarse en pacientes que
se presentan con miositis:
1. Miositis o piomiositis tropical. S. aureus y, a veces otros
microorganismos, pueden provocar un absceso muscular
primario (piomiositis), en ausencia de un sitio aparente de
infeccin. La piomiositis es ms comn en reas tropicales.
2. Infecciones necrosantes provocadas por Vibrio vul-
nicus. Las infecciones por Vibrio afectan la piel, la
fascia y el msculo, y son ms comunes entre pacientes
con cirrosis, personas que consumen mariscos crudos o
que habitan en las costas.
Cierto porcentaje de las infecciones virales, como la
in uenza aguda tipo A, tambin pueden provocar lesiones
musculoesquelticas, que tambin llevan a rabdomilisis.
FISIOPATOLOGA DE LAS INFECCIONES CLOSTRIDIANAS
presores como la dopamina o epinefrina, para mantener la
perfusin de tejidos.
Varios informes de casos recientes y una serie de casos
sugieren el efecto ben co de la administracin intravenosa
de inmunoglobulinas de alta dosis para neutralizar las toxinas
estreptoccicas circulando. En opinin del autor, esta forma
de terapia est garantizada en casos de infeccin grave. Por
desgracia, aun con una terapia ptima, la fascitis necrosante
se relaciona con una mortalidad alta (20 a 60%).
El traumatismo inicial introduce microorganismos (ya sea
vegetativos o en forma de esporas) directamente en el tejido
profundo. Al mismo tiempo, mediante el dao al tejido, pro-
duce un ambiente anaerbico con un potencial bajo de oxi-
dacin-reduccin y un pH cido, que es ptimo para el cre-
cimiento de los microorganismos clostridianos. La necrosis
progresa 24 a 36 horas despus de la lesin traumtica.
La destruccin rpida de tejido que se relaciona con la
infeccin clostridiana se explica por la capacidad de la bac-
teria para producir toxinas. Su toxina- tiene fosfolipasa
C y actividad es ngomielinasa. Esta toxina induce el agre-
gado de plaquetas y PMN, lo que tiene como resultado la
oclusin de vasos sanguneos y la necrosis rpida de tejido,
facilitando el ambiente anaerbico para el crecimiento
clostridiano. Adems, la toxina- suprime directamente la
contraccin cardaca. La tetatoxina es una citolisina depen-
diente del colesterol y, combinada con la actividad fosfoli-
pasa de la toxina-, puede producir la degradacin de los
glbulos rojos, WBC, clulas endoteliales vasculares y mio-
citos. Adems, la tetatoxina estimula la produccin de ml-
tiples citocinas in amatorias que producen la dilatacin de
vasos sanguneos e hipotensin.
Mionecrosis

La mionecrosis (tambin llamada miositis necrosante) es una
infeccin poco comn del msculo, que se desarrolla rpida-
mente y amenaza la vida. El reconocimiento temprano y el tra-
tamiento intensivo son esenciales. Las infecciones que tienen
como resultado necrosis del msculo son resultado casi por
completo de infeccin por especies de Clostridium (gangrena
con gas). La miositis gangrenosa espontnea es otra infeccin
invasiva provocada por GAS, que con frecuencia tiene elemen-
tos que se superponen con los de la fascitis necrosante. Estas
infecciones suelen evolucionar despus de la propagacin con-
tigua de un rea de traumatismo o ciruga o una propagacin
espontnea a partir de un sembrado del msculo.
PUNTOS CLAVE

Sobre la fascitis necrosante

1. Esta infeccin subcutnea profunda provoca necrosis
de la fascia y la grasa subcutnea.
2. Entre las causas se incluyen estreptococos grupo A,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adqui-
rido en la comunidad (CA-MRSA) o una infeccin
mixta con grampositivos y gramnegativos aerobios y
anaerobios.
3. El dolor agudo con frecuencia es el sntoma ms tem-
prano; la apariencia sptica y la taquicardia tambin
son sugerentes.
4. Se requiere la exploracin quirrgica o una biopsia en
sacabocados para el diagnstico.
5. El tratamiento debe incluir
a) desbridamiento quirrgico agresivo y con fre-
cuencia repetido;
b) antibiticos sistmicos (estreptococo grupo A:
penicilina y clindamicina; infeccin mixta: ticar-
cilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam o un
carbapenem; CA-MRSA: vancomicina) y
c) reemplazo de volumen y vasopresores.
d) En el caso de los pacientes gravemente enfermos,
se debe considerar la administracin intravenosa
de inmunoglobulinas.


A B
Figura 10-2. Mionecrosis por Clostridia. A. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La piel sobre
el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia caf-rojiza. B. La tincin de Gram del lquido caf obtenido a partir del
mpula grande en el brazo del paciente. Obsrvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de clulas inflama-
torias. Vase imagen a color en la lmina 2.
Clostridia tambin puede entrar al cuerpo por otras
rutas, aparte del traumatismo. C. septicum se propaga con
ms frecuencia a tejidos blandos de forma hematogenosa.
La infeccin con este patgeno suele acompaar una lesin
intestinal, sobre todo el carcinoma cecal (consltese el caso
10.3, a continuacin). C. sordellii puede encontrarse en la
ora vaginal y puede volverse invasiva despus del aborto
manual o farmacolgico (RU486). A menudo, la infeccin
con C. sordellii est acompaada de una constelacin de
hallazgos: la ausencia de ebre, hemoconcentracin debida
a la mayor permeabilidad vascular y conteo muy alto de
WBC (reaccin leucemoide), seguido por choque. C. septi-
cum, C. sordellii y muchas otras especies de Clostridia han
provocado infecciones graves despus de la colocacin qui-
rrgica de aloinjertos de tejido contaminados. La esteriliza-
cin rutinaria de los aloinjertos de tejido tal vez no elimine
las esporas de Clostridium, explicando esta complicacin
que llega a ser fatal.
y la piel ahora tena una apariencia color bronce. La aspi-
racin revel un lquido caf y una tincin de Gram mostr
bastoncillos grampositivos y no mostr PMN (figura 10.2).
Se inici la administracin intravenosa de penicilina, pero
a pesar de la terapia antibitica, el edema y el eritema avan-
zaron hacia su brazo. Una hora despus se haba extendido
hasta el codo. El hematcrito del paciente baj de 45 a 23%
durante el mismo perodo. Se palpaba fcilmente la presencia
de gas y se observ aire subcutneo en el brazo y la pared tor-
cica izquierda en las radiografas. En la sala de operaciones, se
amput el brazo y se desbrid la pared torcica izquierda. En
muchas reas, el msculo estaba necrtico y tena una apa-
riencia de carne cocida, no se contraa con estmulos elctricos.
A pesar del desbridamiento agresivo, varias transfusiones de
sangre y apoyo respiratorio, el paciente desarroll un choque
irreversible y muri 18 horas despus de la admisin. Los cul-
tivos de sangre y tejidos fueron positivos para C. septicum. La
autopsia revel un carcinoma temprano del ciego.
Como se ilustr en el caso 10.3, el primer sntoma en la
gangrena gaseosa traumtica o bactermica suele ser la aparicin
rpida de dolor intenso en el sitio de la infeccin. El perodo
de incubacin medio puede ser menor a 24 horas, pero va de
6 horas a varios das, y tal vez depende del tamao del inculo
bacteriano y la extensin de la afectacin vascular. La piel sobre
el rea infectada al principio puede mostrarse plida, pero rpi-
damente cambia a color bronce y despus a un color morado
rojizo. Se tensa y se vuelve demasiado sensible, con mpulas
suprayacentes ( gura 10.2). Un signo local importante es la pre-
sencia de aire. Como se observ en el caso 10.3, rpidamente
se desarrollan signos de sepsis sistmica. Entre stos se inclu-
Un conductor de camin de 54 aos de edad se present a
la sala de urgencias con una aparicin repentina de dolor
agudo en el hombro izquierdo. En el examen fsico, se incit
sensibilidad aguda en el hombro izquierdo y se le dio al
paciente medicamento por una presunta bursitis. Cuatro
horas despus, el hombre regres a la sala de urgencias. Se
mostraba sptico y confundido. Su pulso era de 125 latidos
por minuto y tena una presin sangunea de 80/50 mmHg.
Se observ una ampolla grande sobre el deltoide izquierdo

CASO 10.3

INFECCIN POR QUEMADURAS
Patologa de las quemaduras

Todas las heridas de quemaduras se colonizan con micror-
ganismos. Las escaras por quemadura se componen de der-
mis muerta y desnaturalizada en que puede orecer una
amplia variedad de microbios. La cantidad de microorga-
nismos, su virulencia intrnseca y el grado al que invaden
los tejidos husped determinan su importancia.
Aunque se debe esperar la colonizacin microbiana, la
invasin del tejido circundante es un signo peligroso. Los
microorganismos relacionados con infeccin invasiva varan
de institucin a institucin y tambin con el tiempo. Entre
algunos patgenos comunes se incluyen Enterobacter cloacae,
S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. coli, Pseudomo-
nas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter bauman-
nii. Las infecciones micticas locales y sistmicas se estn vol-
viendo ms comunes. Mucormicosis (Zygomycetes), Fusarium
y Candida son los hongos que se hallan con ms frecuencia.
Se requiere un cuidado intenso de las heridas y una vigilancia
extrema para controlar la concentracin de microorganismos
en la herida de la quemadura, como un esfuerzo por proteger a
los pacientes de la sepsis invasiva de heridas por quemadura.
Las infecciones de heridas por quemadura suelen clasi -
carse en invasivas o no invasivas, basndose en la biopsia del
tejido. Si una herida as permanece en el sitio y se trata con
desbridamiento y antibiticos tpicos adecuados, despus de
2 a 3 semanas, los microorganismos que se presentan de forma
natural y que colonizan la herida, promueven la separacin de
la escara, produciendo colagenasas bacterianas. Se forma una
capa de tejido de granulacin donde se separa la escara, y el
ujo sanguneo mejorado y el hipermetabolismo de la herida
ayudan a limitar la proliferacin de los microbios.
Cuando las infecciones de heridas por quemadura se vuel-
ven invasivas, la concentracin de microorganismos se eleva a
ms de un milln por gramo de tejido y el microorganismo
invasor se observa fcilmente en los especmenes de biopsia.
El tejido de granulacin que se desarrolla se vuelve edema-
toso y plido, con una oclusin y trombosis posterior de los
nuevos vasos sanguneos. La falta de sangrado es evidente en
la exploracin quirrgica de la herida. Conforme avanza la
infeccin, la super cie se vuelve francamente necrtica y
la infeccin se propaga con rapidez.
Se debe aplicar un umbral muy bajo de sospecha en la
sepsis invasiva de heridas por quemadura. Los intentos de
deteccin temprana deben ser agresivos y es importante
contener a travs de una terapia demasiado vigorosa. Por
fortuna, el advenimiento de la remocin quirrgica agre-
siva de las heridas por quemadura ha hecho que la sepsis en
heridas por quemadura sea un evento poco comn.
yen taquicardia y ebre de grados bajos, seguido de un choque
y una insu ciencia de varios rganos. Cuando se presenta bac-
teremia clostridiana, tambin puede relacionarse con la hem-
lisis extensa. Se puede detectar gas dentro del tejido blando por
medio de examen fsico, radiografas, CT o MRI. La presencia
de bastoncillos gramvariables en el sitio de la lesin ayuda a esta-
blecer un diagnstico de nitivo.
TRATAMIENTO
La penicilina, la clindamicina, el metronidazol y algunas
cefalosporinas tienen una excelente actividad in vitro con-
tra C. perfringens y otras clostridias. Como ya se describi
en el caso de la gangrena estreptoccica, se recomienda la
combinacin de penicilina y clindamicina. Se espera que
esta combinacin reduzca la produccin de toxinas y mate
al microorganismo (vase cuadro 10.2).
Se debe llevar a cabo el desbridamiento quirrgico agre-
sivo de urgencia, si hay esperanzas de mejorar la superviven-
cia y de preservar el tejido. Es crtico que se extirpe todo el
tejido necrtico y que los mrgenes de la extirpacin conten-
gan el sangrado del tejido saludable. Es evidente que resulta
ms fcil desbridar una extremidad que el tronco. En el caso
10.3, la infeccin se extendi hacia la pared torcica, imposi-
bilitando el desbridamiento completo. Si se diagnostica una
gangrena anaerbica con gas, y si hay instalaciones de oxgeno
hiperbrico disponibles, se debe considerar esta modalidad.
La naturaleza fulminante de la mionecrosis por clostridia y la
produccin extensa de toxinas relacionadas hacen que esta
infeccin sea particularmente letal. Si no se logra el desbri-
damiento agresivo temprano de todo el tejido infectado, se
espera un resultado fatal.
Caractersticas clnicas

La presencia de microorganismos en la herida y la necrosis
de tejido en curso en la escara de la quemadura tienen como
PUNTOS CLAVE

Sobre la mionecrosis

1. Provocada principalmente por Clostridium perfringens y
C. septicum (la ltima relacionada con cncer intestinal).
2. La clostridia y la tetatoxina deprimen la contraccin
miocrdica, degradando los glbulos blancos y rojos y
provocando necrosis en tejidos y vasodilatacin.
3. La piel adquiere un color bronceado; despus se presen-
tan ampollas. Se nota aire y sensibilidad extrema a la pal-
pacin. Son comunes sepsis, taquicardia e hipotensin.
4. Las radiografas revelan gas subcutneo.
5. El tratamiento debe ser rpido:
a) Remover todo el tejido necrtico y amputacin de
la extremidad infectada
b) Penicilina y clindamicina intravenosas
c) Oxgeno hiperbrico si est disponible
6. A pesar del tratamiento, el desenlace suele ser fatal.

den mejorar algunas manifestaciones sistmicas, pero no ayudan
mucho a tratar la infeccin primaria en la herida por quema-
dura. La escisin de urgencia de la escara por quemadura infec-
tada es la modalidad primaria de tratamiento. Con la escisin se
retira la fuente de infeccin, pero se puede provocar una bactere-
mia grave durante la operacin. Por tanto, es necesaria la cober-
tura antibitica espec ca. Adems, las operaciones que se llevan
a cabo en pacientes con un estado cardiovascular y una funcin
pulmonar en deterioro son demasiado peligrosas.
INFECCIONES DE LA PIEL MENOS GRAVES,
MS COMUNES Y LOCALIZADAS
Imptigo

El imptigo es una infeccin vesiculopustular super cial de la
piel que se presenta, sobre todo, en reas expuestas de la cara
y las extremidades. La infeccin es ms frecuente en condi-
ciones clidas y hmedas y es comn en nios. La pobreza, la
concurrencia y la mala higiene personal promueven el imp-
tigo, que se propaga fcilmente a familiares. El transporte de
GAS y S. aureus predispone a imptigo posterior.
No es posible distinguir clnicamente el imptigo resul-
tante de la infeccin con GAS, S. aureus, o ambos. En el caso
tpico, se forman vesiculopstulas que luego se rompen y for-
man costra. Los pacientes afectados suelen desarrollar varias
lesiones rojas y sensibles en las reas expuestas, en los sitios de
traumatismo menor en la piel, como picaduras de insectos
y abrasiones. El imptigo tiene como resultado poca o nin-
guna sepsis, pero puede acompaarse de linfadenopata local.
La glomerulonefritis posestreptoccica es una complicacin
poco comn que puede prevenirse por medio del tratamiento
antibitico temprano.
El imptigo puede tratarse de forma tpica (vase el cua-
dro 10.2), pero cuando hay mltiples lesiones, la terapia sis-
tmica oral es apropiada. Aunque la penicilina era el trata-
miento a elegir para el imptigo, ya no se recomienda este
antibitico, debido a que S. aureus casi universalmente pro-
duce -lactamasa, que desactiva la penicilina. Las que resul-
tan efectivas son la amoxicilina-clavulanato, eritromicina,
cefalexina, dicloxacilina y mupirocina tpicas en ungento
y, por tanto, deben usarse a menos que las cepas locales de
esta lococos no produzcan resistencia al agente seleccionado.
El tratamiento preferido es la eritromicina oral (250 mg o,
en nios, de 2.5 a 12.5 mg/kg cada 6 horas por 10 das) o
ungento de mupirocina en una base de polietileno glicol
aplicada localmente. Una opcin es la cefalexina oral (250
mg cada 6 horas o 500 mg dos veces al da por 10 das).
resultado una elaboracin continua de pirgenos endgenos.
Como consecuencia, casi siempre las quemaduras se acom-
paan de ebre persistente. Por tanto, la ebre no suele
ser un signo til para determinar si un paciente con
quemaduras tiene infeccin invasiva. Los antibiticos
sistmicos juegan un papel muy pequeo en la pro laxis de
las infecciones con- nadas a la herida por quemadura,
porque la herida avascular evita el suministro adecuado de
antibiticos a las bacterias. Por fortuna, la escisin temprana
de la quemadura ha disminuido en gran medida este
problema (aunque no lo ha eliminado). Las preparaciones
antibacterianas tpicas tambin han reducido la extensin de
la colonizacin.
Cuando se combinan las infecciones en todos los sitios
(pulmn, herida, etc.), la infeccin sistmica es la causa ms
comn de muerte de aqullos con quemaduras. El ndice
alto de fatalidad relacionado con la infeccin se explica
por una combinacin de la supresin inmune, el dao
del parnquima pulmonar por la inhalacin de humo y la
imposibilidad de cobertura inmediata de la herida para pro-
porcionar una barrera efectiva contra la infeccin, aunque
pueden extirparse las quemaduras masivas.
El paciente de quemaduras mani esta los mismos signos
de la sepsis, igual que otros crticamente enfermos, excepto
que el estado hiperdinmico normal del paciente de
quemaduras simula algunos de los signos tpicos de la
sepsis. Los cambios en el estado, ms que la presencia o
ausencia de anormalidades espec cas, son ms tiles para
decidir si un paciente con quemaduras ha desarrollado una
infeccin invasiva.
Foliculitis

La foliculitis es un pioderma localizado en los folculos del
cuerpo. Muchos factores predisponen a su desarrollo. Los
individuos con transporte nasal de S. aureus tienen una mayor
incidencia de foliculitis. La exposicin a albercas y tinas de
Tratamiento
El tratamiento exitoso de las infecciones en heridas por quema-
dura es muy difcil. Los antibiticos sistmicos apropiados pue-
PUNTOS CLAVE

Sobre las infecciones por quemadura

1. La piel quemada proporciona un ambiente frtil para
el crecimiento bacteriano.
2. Entre los microorganismos relacionados con la infec-
cin invasiva se incluyen
a) bacterias aerbicas grampositivas (Staphylococcus
aureus y S. epidermidis, enterococos) y
b) bacterias aerbicas gramnegativas (Enterobacter,
Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y Acineto-
bacter).
3. Los pacientes con quemaduras suelen estar febriles
y tienen taquicardia sinusal; un deterioro repentino
suele indicar sepsis.
4. El desbridamiento y la terapia antimicrobiana tpica
son las principales medidas teraputicas.
5. Se administran antibiticos de amplio espectro
cuando se sospecha sepsis.
foliculitis. Un carbnculo es una serie de abscesos en el tejido
subcutneo que se drena por medio de los folculos de cabe-
llo. S. aureus es la causa ms comn de ambas lesiones.
Los furnculos y carbnculos aparecen cuando reas de
la piel que contienen folculos de cabello se exponen a la
friccin y la transpiracin. La parte posterior del cuello,
la cara, las axilas y los glteos suelen verse afectados. Entre
los factores que predisponen al desarrollo de estas lesiones
se incluyen la obesidad y la terapia con corticoesteroides.
Aunque se ha buscado una funcin defectuosa de neutr -
los en este padecimiento, rara vez se ha encontrado.
La furunculosis es una lesin nodular dolorosa que suele
drenar pus de forma espontnea. La aparicin de las infec-
ciones con CA-MRSA tiende a ser ms rpida, y con fre-
cuencia se malinterpretan como picaduras de araa. Los
sntomas sistmicos no son comunes y la aparicin de ebre
sugiere una infeccin arraigada de manera ms profunda.
La mayora de los pacientes con furnculos pueden ser

tratados con compresas calientes para promover el drenado

espontneo. En el caso de los carbnculos o furnculos en

un paciente con ebre, se debe dirigir la terapia
antimicro-

biana contra S. aureus. La dicloxacilina es una primera elec-

cin razonable (vase cuadro 10.2). Puede usarse la cefalexina

agua caliente contaminadas con P. aeruginosa debido a la
cloracin inadecuada puede provocar foliculitis de remo-
lino . La administracin de antibiticos o la terapia con
corticoesteroides predispone a la foliculitis por Candida.
Las lesiones de la foliculitis con frecuencia son pequeas y

mltiples. Son eritematosas y pueden tener una pstula central

en el pico de la lesin levantada. La foliculitis no causa sep-

sis sistmica. Las lesiones pueden drenarse espontneamente o

resolverse sin cicatriz. El patgeno que con ms frecuencia es

responsable de la foliculitis es S. aureus, pero P. aeruginosa y las

especies de Candida tambin pueden provocar la enfermedad.

Los antibiticos sistmicos no muestran ser tiles en el tra-

tamiento de la foliculitis. Las terapias tpicas, como compre-

sas calientes de solucin salina y agentes antimicticos o anti-

bacterianos tpicos suelen ser su cientes. El uso mensual
de

ungento de mupirocina aplicado bilateralmente en los ori
-

cios nasales anteriores, dos veces al da, por 5 das, cada mes,

reduce la incidencia de colonizacin nasal con S. aureus y la

recurrencia de foliculitis o furunculosis en los pacientes con

de ciencias inmunitarias que son portadores de S. aureus y que

presentan recurrencias frecuentes de foliculitis. La principal

complicacin que preocupa es la foliculitis recurrente, pero la

infeccin progresiva que se atribuye a P. aeruginosa puede pre-

sentarse en huspedes con de ciencias inmunitarias y, en oca-

siones, la foliculitis puede complicarse con la furunculosis.

Furunculosis y carbnculos
La furunculosis es un ndulo in amatorio que rodea un
folculo de cabello. Por lo general, sigue a un episodio de
PUNTOS CLAVE

Sobre los furnculos y los carbnculos

1. Los furnculos son lesiones nodulares resultantes del
progreso de la foliculitis.
2. Los carbnculos son abscesos subcutneos ms
grandes que representan el progreso a partir de los
furnculos.
3. Ambas infecciones son provocadas por Staphylococ-
cus aureus, incluidas las cepas resistentes a la metici-
lina adquiridas en la comunidad (CA-MRSA).
4. El tratamiento puede incluir
a) compresas calientes para promover el drenado
espontneo,
b) antibiticos orales, si se desarrolla fiebre (dicloxa-
cilina, cefalexina, clindamicina o trimetoprim-sul-
fametoxazol para CA-MRSA) y
c) drenado quirrgico, si no se presenta drenado
espontneo
5. Para la prevencin, resultan tiles las soluciones de
clorhexidina para la higiene personal, la mupirocina
para prevenir el transporte nasal y los antibiticos
profilcticos.
6. Estas infecciones pueden ser peligrosas:
a) En la cara, pueden provocar infeccin del seno
cavernoso.
b) Se puede presentar bacteremia, si se manipulan
las lesiones.
PUNTOS CLAVE

Sobre el imptigo y la foliculitis

1. El imptigo causa lesiones vesiculares superficiales
que crean una costra.
a) Es provocado por estreptococos grupo A y Sta-
phylococcus aureus.
b) Trtese con amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina,
cefalexina o eritromicina. Para la enfermedad
localizada se puede usar mupirocina tpica.
2. La foliculitis es una infeccin localizada en los folcu-
los del cabello.
a) S. aureus es la causa ms comn (con frecuencia
relacionada con transporte nasal).
b) Pseudomonas aeruginosa se relaciona con foliculi-
tis de remolino.
c) Candida suele seguir el uso de antibiticos de
amplio espectro.
d) La infeccin suele tratarse con antibiticos tpi-
cos y antimicticos; no se recomiendan los anti-
biticos sistmicos.
o la clindamicina en los pacientes alrgicos a la penicilina.
Cuando se sospecha CA-MRSA, el trimetoprim-sulfame-
toxazol suele ser efectivo; sin embargo, el progreso continuo
de la infeccin puede garantizar la hospitalizacin y adminis-
tracin de vancomicina, daptomicina o linezolida intraveno-
sas. Tal vez se requiera el drenado quirrgico en los casos en
que no se presenta el drenado espontneo y el tratamiento
antibitico no logra la resolucin de la lesin o las lesiones.
Si hay furunculosis recurrente o continua, se recomienda
solucin de clorhexidina para baarse, atencin a la higiene
personal, lavado apropiado de la vestimenta, de sbanas y toa-
llas, y procedimientos de vendaje cuidadosos de las heridas.
Debe intentarse la eliminacin del transporte nasal de S. aureus
en pacientes con episodios recurrentes de furnculos o car-
bnculos que han documentado transporte nasal del microor-
ganismo. A la terapia nasal con mupirocina, se puede aadir
ungento de mupirocina o regmenes antibiticos de rifampi-
cina (600 mg/da), adems de dicloxacilina (500 mg c/6 h) o
cipro oxacino (500 mg dos veces al da) por 10 das, si el tra-
tamiento inicial con mupirocina no es efectivo. La terapia con
clindamicina de dosis baja es un rgimen supresor alterno.
Los carbnculos son la complicacin ms importante de
la furunculosis y tal vez sea necesaria la intervencin qui-
rrgica para el desbridar los tejidos afectados. Los furncu-
los que afectan la nariz y el rea perioral pueden compli-
carse con la infeccin del seno cavernoso que se atribuye a
los patrones de drenado venoso. Es posible que se presente
bacteremia con desarrollo de sitios secundarios distantes de
infeccin (sobre todo si se manipula el furnculo) y puede
tener como resultado una morbilidad y mortalidad altas.
Los hallazgos ms comunes con un absceso en piel son el
dolor local, la in amacin, el eritema y la adenopata regio-
nal. Tambin se presenta con frecuencia drenado espontneo
de material purulento. La ebre, los escalofros y la sepsis sis-
tmica son poco comunes, excepto en pacientes con celulitis
concomitante. Los pacientes pueden tener un solo o varios
abscesos en la piel y, en ocasiones, puede presentarse celulitis
en la piel que rodea el absceso. El absceso en piel suele afectar
las extremidades superiores en personas que abusan de drogas
intravenosas, pero puede ubicarse en cualquier sitio anat-
mico. A menudo, los pacientes con episodios recurrentes de
abscesos en la piel sufren ansiedad debido a la incomodidad
y los efectos cosmticos de las infecciones.
La terapia antibitica inicial siempre debe incluir cober-
tura para S. aureus, sin importar el rea anatmica afectada. Los
resultados de los estudios microbiolgicos, incluida la tincin de
Gram y los cultivos de rutina deben dirigir el tratamiento pos-
terior. La terapia antibitica inicial es idntica a la de furnculos y
carbnculos, excepto para los abscesos en las reas orales, rec-
tales y vulvovaginales. Las infecciones en estos sitios requieren
una terapia de espectro ms amplio, la amoxicilina-clavulanato
es una opcin adecuada para la terapia oral (vase cuadro 10.2).
En otros sitios, se puede considerar la clindamicina para la tera-
pia inicial, si los anaerobios son la posible causa. Se puede llevar
Abscesos en la piel

El absceso en la piel es una infeccin comn que suele
manejarse en un ambiente ambulatorio. La infeccin se
caracteriza por una acumulacin localizada de PMN, con
necrosis de tejido que afecta la dermis y el tejido subcu-
tneo. Gran cantidad de microorganismos estn general-
mente presentes en el material purulento.
Desde el punto de vista histolgico, los abscesos en la piel
y los carbnculos son similares, pero como los furnculos, los
carbnculos surgen a partir de una infeccin de los folcu-
los de cabello. Los abscesos en la piel pueden surgir de una
infeccin que tiene origen en la super cie de la piel, pero los
abscesos suelen localizarse ms profundamente que los car-
bnculos ( gura 10.1). A diferencia de los carbnculos, los
abscesos tambin pueden ser una complicacin de la bac-
teremia. Un traumatismo local relativamente menor, como
la inyeccin de una droga, tambin puede ser un factor de
riesgo. El absceso en piel es la infeccin drmica ms comn
en personas que abusan de drogas intravenosas. El transporte
nasal o drmico de S. aureus predispone an ms a la forma-
cin de abscesos en la piel. stos se pueden atribuir a diversos
microorganismos y puede ser polimicrobiana; sin embargo,
el microorganismo nico ms comn es S. aureus.
PUNTOS CLAVE

Sobre los abscesos en la piel

1. Los abscesos en la piel son una infeccin localizada
de la dermis y el tejido subcutneo, por lo general
ms profundos que los carbnculos.
2. Pueden surgir a partir de un traumatismo local, el abuso
de drogas intravenosas y el sembrado bactermico.
3. La causa ms comn es Staphylococcus aureus.
4. La terapia es idntica a la de furnculos y carbncu-
los, agregando lo siguiente:
a) Se puede considerar la clindamicina oral, si es pro-
bable que haya anaerobios afectados.
b) Para la celulitis concomitante, sese clindami-
cina, nafcilina, oxacilina, cefazolina o vancomicina
intravenosas (la ltima para S. aureus resistente a
la meticilina adquirido en la comunidad).
c) En el caso de infecciones en las reas perirrectal, oral
o vulvovaginal se prefiere amoxicilina-clavulanato.
5. Medidas preventivas:
a) Con furunculosis recurrente, carbnculos o absce-
sos, excluir la diabetes mellitus, la disfuncin de neu-
trfilos y el sndrome de hiperinmunoglobulina E.
b) Para los pacientes en alto riesgo de endocarditis,
proporcinense antibiticos profilcticos antes de
la incisin y drenado de las lesiones.
a cabo la incisin quirrgica y el drenado, si el absceso se siente
uctuante o se ha punteado ; es posible que el drenado
espontneo obvie la necesidad de ciruga.
Aunque los resultados de las pruebas suelen ser negativos,
debe realizarse una exploracin metablica e inmunolgica
en pacientes con furunculosis, carbnculos o abscesos en piel
recurrentes en ausencia de otro factor que predisponga. Estas
pruebas deben incluir la determinacin de la glucosa en sangre
en ayuno y, si los valores de la prueba original son normales o
altos o elevados, se debe ordenar hemoglobina A1c. Se debe
evaluar el nmero de neutr los y su funcin, adems de los
niveles de inmunoglobulina. Los niveles elevados de inmu-
noglobulina E (IgE) relacionados con eccema de nen un sn-
drome de Job (hiperIgE), una enfermedad que se caracteriza
por infecciones esta loccicas recurrentes en la piel.
La mayora de los pacientes con abscesos en la piel responde
a la terapia y no desarrolla complicaciones graves. Sin embargo,
es posible que se presente bacteremia y que se desarrollen sitios
de infeccin metastsica, incluidas endocarditis y osteomielitis.
A los individuos en riesgo alto o moderado de endocarditis se les
debe administrar una pro laxis antimicrobiana antes de hacer
una incisin y drenado del tejido posiblemente infectado. Bajo
estas circunstancias, se recomienda la administracin parente-
ral de un antibitico antiesta loccico (oxacilina o cefazolina)
como terapia pro lctica. Tambin se debe administrar van-
comicina, si el paciente ha sido colonizado o infectado previa-
mente con MRSA (vase cuadro 10.2).
todo en manos y otras reas expuestas. Los cultivos y las
biopsias suelen ser negativos, porque el patgeno perma-
nece en la dermis de manera profunda. Se pre ere la peni-
cilina como tratamiento; sin embargo, se ha demostrado
que la clindamicina o el cipro oxacino son efectivos en el
paciente alrgico a la penicilina.
Mycobacterium marinum es otra infeccin originada en
el agua. Esta micobacteria atpica se encuentra en el agua
fresca y salada, incluidos los acuarios. Los individuos con
cortaduras en la piel son susceptibles a la invasin de este
microorganismo. La infeccin suele empezar como ppu-
las pequeas, pero se expanden de manera gradual y no
responden a los antibiticos convencionales. El desbrida-
miento quirrgico en ausencia del tratamiento antibitico
apropiado puede tener como resultado un empeoramiento
de la infeccin. Es posible que en la biopsia se observen
microorganismos modi cados cido-alcohol resistentes. El
organismo puede crecer en temperatura baja (28 a 30C)
usando un agar de Middlebrook espec co o un cultivo de
Bactec. Siempre se le debe noti car al laboratorio de micro-
biologa cuando se sospeche de micobacterias atpicas. El
tratamiento a elegir es la doxiciclina o minociclina oral (100
mg dos veces al da) o la claritromicina oral (500 mg dos
veces al da) por un mnimo de 3 meses.
Otras micobacterias atpicas que se encuentran por todo el
ambiente y que tambin pueden provocar infecciones indolo-
ras en tejido blando son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus
y M. ulcerans (Australia y pases tropicales). Los jardineros que
cortan espinas de los rosales estn en riesgo de infeccin por
Sporothrix schenckii. Este hongo dimr co produce eritema,
in amacin y linfadenitis en la piel. Adems de las espinas de
rosa, la contaminacin de cualquier cortadura con tierra y la
exposicin a animales infectados puede tener como resultado
esporotricosis. El itraconazol oral (100 a 200 mg diarios) por
3 a 6 meses es el tratamiento a elegir. La inoculacin de suelo
en la piel como consecuencia del traumatismo puede llevar a
una infeccin de tejido blando por Nocardia que se parece a
la esporotricosis. La terapia oral prolongada con trimetoprim-
sulfametoxazol (5 mg/kg diarios del componente de trimeto-
prim, divididos en dos dosis diarias) o minociclina (100 mg
dos veces al da) suele ser curativa.
CAUSAS MENOS COMUNES DE INFECCIONES
INDOLORAS EN TEJIDO BLANDO

Las infecciones crnicas en la piel que no responden a los
antibiticos convencionales deben motivar la recoleccin
minuciosa de los antecedentes epidemiolgicos. Los pes-
cadores comerciales y deportivos pueden cortar un dedo o
con una espina de pescado, y esta lesin puede llevar a una
infeccin por Erysipelothrix. Este bastoncillo grampositivo
pleomr co produce lesiones eritematosas dolorosas sobre
Ttanos

Las polticas de vacunacin han hecho del ttanos un pro-
blema poco comn en Estados Unidos. Se reportan casi 70
casos anuales; casi todos ellos se presentan en individuos
mayores de 60 aos de edad cuya inmunidad es reducida.
La incidencia es ms alta en pases en desarrollo, donde los
ndices de mortalidad relacionados con el ttanos son de
hasta 28 de cada 100 000 personas.
En los pases desarrollados, la mayor parte de los casos de
ttanos son la secuela de punciones o laceraciones. Las espo-
ras de C. tetani contaminan esas heridas y germinan en las
PUNTOS CLAVE

Sobre las causas de las infecciones indoloras
en tejido blando

1. Los patgenos originados en el agua y sus tratamientos:
a) Erysipelothrix (penicilina)
b) Mycobacterium marinum (minociclina o claritromicina)
2. Patgenos originados en plantas y el suelo y sus trata-
mientos:
a) Esporotricosis (itraconazol)
b) Nocardiosis (trimetoprim-sulfametoxazol)
condiciones anaerbicas creadas por una herida cerrada. La bac-
teria en crecimiento produce una exotoxina llamada tetanoes-
pasmina. Esta metaloproteasa degrada una protena requerida
para el anclaje de las vesculas de neurotransmisores que suelen
inhibir el disparo de las neuronas motoras. Como conse-
cuencia de esto, se desarrollan espasmos musculares, y los pacien-
tes experimentan trismo del msculo masetero ( quijada tra-
bada ) y espasmo muscular generalizado, incluidos arqueo de
la espalda (opisttonos), exin de los brazos y extensin de las
piernas. Los espasmos pueden desencadenarse por medio de
cualquier estmulo sensorial y son muy dolorosos. El espasmo
del diafragma y la garganta pueden llevar al paro respiratorio y
la muerte repentina. La disfuncin autonmica puede pro-
vocar hipertensin o hipotensin, y bradicardia o taquicar-
dia. Este sntoma es la principal causa de muerte. El ttanos
neonatal se desarrolla despus de una infeccin en el cordn
umbilical y se reporta con ms frecuencia en pases en desarro-
llo. Los neonatos presentan debilidad generalizada, seguida de
una mayor rigidez. La mortalidad es mayor de 90%.
Los pacientes deben recibir inyecciones intramusculares
de 500 UI de inmunoglobulina humana del ttanos. Tam-
bin debe administrarse la vacuna difteria-tos ferina-tta-
nos (DPT, 0.5 ml) intramuscularmente. Se debe adminis-
trar metronidazol intravenoso (500 mg cada 6 horas) por 7
a 10 das para erradicar C. tetani de la herida. Se recomienda
diazepam intravenoso para controlar los espasmos muscula-
res y se debe llevar a cabo una traqueotoma despus de la
intubacin endotraqueal, para anticipar la afectacin respi-
ratoria prolongada. Se debe controlar la hiperactividad sim-
ptica con bloqueadores de accin corta y se debe tratar la
hipotensin con una infusin de solucin salina combinada
con dopamina o norepinefrina. Tambin se ha demostrado
que el sulfato de magnesio intravenoso (4 a 6 g por 15 a 20
minutos, seguido de 2 g por hora) estabiliza la hiperactividad
simptica. Los espasmos musculares graves pueden contro-
larse con benzodiazepinas o pancuronio; sin embargo, para el
uso de estos agentes se necesita la ventilacin mecnica. Otra
opcin es la administracin intralumbar de baclofn agonista
del receptor B de cido gammaaminobutrico (bolo de 40 a
200 g, seguido de 20 g por hora, sin exceder los 2 mg dia-
rios). Este rgimen puede bloquear el espasmo muscular sin
interferir de manera importante con la funcin respiratoria,
pero se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar meningi-
tis bacteriana como consecuencia de la colocacin prolongada
de un catter intralumbar. Se recomiendan dos dosis adicio-
nales de vacuna DPT, una al momento del alta y una tercera
dosis 4 semanas despus. La mortalidad va de 6% en los casos
leves a 60% en la enfermedad grave.
Las consecuencias devastadoras de esta enfermedad des-
tacan la importancia de la prevencin. La vacuna antitet-
nica proporciona una inmunidad completa al menos por 5
aos. Se recomienda una nueva vacunacin de rutina cada
20 aos. Las esporas de ttanos pueden inocularse en cual-
quier herida; sin embargo, ciertas heridas tienen mayor
riesgo. Entre el grupo de alto riesgo se incluyen las heridas
contaminadas con polvo, saliva o heces; las heridas por pun-
cin y las inyecciones no estriles; congelamiento; heridas
de bala o perdigones; heridas por aplastamiento, y fracturas
compuestas. Si un paciente con una de estas heridas no ha
recibido vacunacin en los ltimos 5 aos o si tiene de -
ciencias inmunitarias, se debe administrar una inmuniza-
cin con inmunoglobulina humana de ttanos y una inmu-
nizacin activa con una nueva vacunacin antitetnica.
Mordeduras de animales y seres humanos
MORDEDURAS DE ANIMALES
Las mordeduras de animales provocadas por mascotas como
perros y gatos son un problema comn que representa casi
1% de las visitas a la sala de urgencias. La incidencia tiende
a ser mayor entre nios. Las mordeduras de perros se pre-
sentan con ms frecuencia en nios pequeos; las de gato se
presentan con ms frecuencia en nias pequeas y mujeres.
Las de perro y gato pueden tener como resultado infeccio-
nes en tejido blando y hueso, sobre todo en las manos. Los
dientes de los gatos son muy losos y suelen penetrar la piel
y perforar el hueso, aumentando el riesgo de osteomielitis.
PUNTOS CLAVE

Sobre el ttanos

1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos, pero
frecuente en los pases en desarrollo.
2. Clostridium tetani produce tetanospasmina y bloquea
la inhibicin normal de las neuronas motoras.
3. Relacionado con espasmo muscular grave, trismo de
quijada, opisttonos e insuficiencia respiratoria.
4. El tratamiento incluye la administracin de
a) inmunoglobulina humana del ttanos;
b) vacuna antitetnica;
c) metronidazol intravenoso;
d) benzodiazepinas y pancuronio, o baclofn intra-
lumbar para controlar el espasmo muscular y
e) bloqueadores beta de accin corta, sulfato de mag-
nesio intravenoso y vasopresores para la inestabili-
dad simptica.
f ) Con frecuencia se requiere intubacin y traqueotoma.
5. Prevencin:
a) Vacunacin antitetnica cada 10 aos.
b) Amplificar la vacuna, en casos de posible contami-
nacin de heridas, cada 5 o ms aos despus de la
vacuna regular.
c) El paciente con heridas de alto riesgo o con defi-
ciencias inmunitarias tambin debe recibir inmu-
noglobulina humana del ttanos.

la eritromicina, porque ciertas bacterias que causan las infec-
ciones en mordeduras de animales, incluida P. multocida,
son resistentes a estos antibiticos. Si la mordedura de ani-
mal no fue provocada, el cuidado estndar es la vacunacin
para la rabia o la observacin en cuarentena del animal.
Tambin debe proporcionarse pro laxis para ttanos (con-
sltese la subseccin anterior espec ca del ttanos).
MORDEDURAS DE SERES HUMANOS
El microorganismo que se relaciona de manera ms fre-
cuente con las mordeduras de animales es Pasteurella, que se
encuentra en 50% de las mordeduras de perro y en 70% de las
de gato. P. canis es la ms comn en las mordeduras de perro
y P. multocida en las de gato. Con frecuencia, tambin se cul-
tivan S. aureus, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y
bacterias anaerbicas a partir de las heridas por mordedura.
Las infecciones resultantes suelen ser polimicrobianas.
Debido a la alta probabilidad de infeccin, no se deben
cerrar de inmediato las heridas por mordedura de gato y
perro. Por lo general, se recomienda la pro laxis antibitica,
que consta de una sola dosis parenteral de ampicilina-sul-
bactam (3 g), seguida de amoxicilina-clavulanato oral (875
mg dos veces al da por 3 a 5 das). Los regmenes opcionales
en pacientes con alergia a la penicilina incluyen la clindami-
cina (900 mg intravenosos, seguidos de 300 mg orales cada
6 horas), ms cipro oxacino (400 mg intravenosos, seguidos
de 500 mg orales dos veces al da). En nios, se recomienda la
clindamicina combinada con trimetoprim-sulfametoxazol.
La duracin del tratamiento antibitico intravenoso y
oral depende del ndice de respuesta de la infeccin, el grado
de dao al tejido y la probabilidad de afectacin de huesos
y articulaciones. Los pacientes con defectos en el drenado
linftico o venoso y los que presentan de ciencias inmu-
nitarias o que estn recibiendo corticoesteroides tienen un
mayor riesgo de desarrollar sepsis. Estos pacientes necesitan
un seguimiento de cerca. En estos pacientes deben evitarse
las cefalosporinas de primera generacin, la dicloxacilina y
Las mordeduras de seres humanos suelen producirse como
consecuencia de lesiones a puo cerrado durante una pelea.
La ora oral humana tambin puede inocularse en la piel
como resultado de morderse las uas o chuparse los dedos.
Tambin se encuentran chupetes y mordeduras reales rela-
cionadas con altercados. A menudo, el alcohol, otras drogas
o trastornos mdicos que producen confusin se relacionan
con las heridas por mordedura humana.
Se pueden cultivar varios aerobios y anaerobios a partir
de la boca humana, y las infecciones relacionadas con mor-
deduras de seres humanos suelen ser polimicrobianas. Entre
los microorganismos aerbicos se incluyen S. viridans y S.
aureus. Entre los anaerobios importantes se incluyen Eike-
nella corrodens, especies de Bacteroides, especies de Fusobac-
terium y peptoestreptococos. Debe considerarse, en especial,
Eikenella corrodens, porque este microorganismo es resistente
a la oxacilina, la nafcilina, la clindamicina y el metronidazol,
y presenta una resistencia variable a las cefalosporinas.
Se recomienda la pro laxis con amoxicilina-clavulanato.
El tratamiento con ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavu-
lanato o cefoxitina intravenosas suele ser efectivo. Como se
mencion en las mordeduras de animales, la duracin de la
terapia depende del ndice de mejora, el grado de dao al
tejido blando y la probabilidad de afectacin sea. En las
lesiones a puo cerrado, la afectacin sea o de tendn es
comn y suele garantizar una terapia antibitica prolon-
gada por presunta osteomielitis.
PUNTOS CLAVE

Sobre las mordeduras de seres humanos

1. Las mordeduras de humanos con frecuencia se rela-
cionan con el alcohol y otras drogas; las lesiones a
puo cerrado son las ms comunes.
2. Las infecciones suelen ser polimicrobianas y con fre-
cuencia incluyen Eikenella corrodens.
3. Para la profilaxis y el tratamiento, sese ampicilina-
sulbactam, ticarcilina-clavulanato, cefoxitina.
4. Evtense oxacilina, nafcilina, clindamicina, metronida-
zol y muchas cefalosporinas.
5. La duracin del tratamiento depende del ndice de
respuesta, el dao a tejido y la afectacin sea.
PUNTOS CLAVE

Sobre las mordeduras de animales

1. Las mordeduras de mascotas son una de las principa-
les causas de las visitas a la sala de urgencias.
2. Las mordeduras de animales son ms comunes en nios
que en adultos; las mordeduras de perro son ms comu-
nes en nios que en nias; y las de gato en nias y muje-
res ms que en nios y hombres.
3. Las especies de Pasteurella son patgenos importan-
tes en las mordeduras de perro y gato.
4. Profilaxis recomendada:
a) Ampicilina-sulbactam intravenosa seguida de
amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 das.
b) Clindamicina intravenosa, seguida por clindami-
cina oral, ms ciprofloxacino en pacientes alrgi-
cos a la penicilina.
5. El tratamiento incluye
a) los mismos regmenes antibiticos que para la
profilaxis, pero ms prolongados (10 a 28 das); y
b) profilaxis para rabia y
c) profilaxis para ttanos

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Daniel P. Lew
PREGUNTAS GUA
CLASIFICACIN

Clasi car la osteomielitis es til ya que diferentes tipos de
osteomielitis tienen pronsticos diferentes y se tratan de forma
diferente.
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis aguda contra crnica
La osteomielitis aguda evoluciona durante varios das a
semanas; las osteomielitis crnica es una enfermedad carac-
terizada por sntomas clnicos que persisten por varias sema-

nas. La osteomielitis crnica tambin puede evolucionar
durante meses o incluso aos y se caracteriza por la per-
sistencia del microorganismo por medio de una in ama-
cin de bajo grado, debido a la presencia de hueso necrtico
(secuestro) o materiales extraos (o ambos) y por medio del
trayecto de la fstula. Los trminos agudo y crnico
no tienen una demarcacin clara, y con frecuencia se usan
con indiferencia. Sin embargo, son conceptos clnicos tiles
en la enfermedad infecciosa, debido a que describen dos
patrones diferentes de la misma enfermedad, con
frecuencia provocada por el mismo microorganismo pero
con diferentes ndices de progreso.
La osteomielitis es un proceso infeccioso progresivo que
puede afectar uno o mltiples componentes del hueso,
incluidos el periostio, la cavidad medular y el hueso corti-
cal. La enfermedad se caracteriza por una destruccin in a-
matoria progresiva del hueso, por medio de la necrosis y de
la formacin de nuevo hueso.
273

GRAVEDAD POTENCIAL
Una infeccin subaguda a crnica que puede producir una
discapacidad si no se maneja de manera apropiada.
1. Cmo se distinguen las infecciones sea aguda y 6. En alguna situacin son apropiados los antibiticos
crnica? orales en el tratamiento para la osteomielitis o la
2. Cules son los patgenos ms frecuentes en la
artritis sptica?

osteomielitis? 7. Cul es la causa bacteriana ms comn de la artritis
3. Es necesaria una biopsia sea para guiar el trata-
poliarticular?

miento en la osteomielitis? 8. Cules son las indicaciones para el desbridamiento
4. Por cunto tiempo debe tratarse la osteomielitis?
quirrgico de una articulacin sptica?

5. Por cunto tiempo debe tratarse la artritis sptica?

11
Osteomielitis, infecciones de
articulaciones prostticas, infecciones
de pie diabtico y artritis sptica

274 / CAPTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTTICAS
segmentos seos adyacentes y el disco afectado. Adems, la
vrtebra est rodeada por un plexo de venas a las que les fal-
tan vlvulas, llamado plexo de Batson. Este sistema venoso
drena la vejiga y la regin plvica y, en ocasiones, tambin
puede transmitir infeccin del tracto genitourinario hacia los
cuerpos vertebrales. Los segmentos lumbares son los que se
infectan con ms frecuencia, seguidos por las regiones tor-
cicas; la regin cervical slo en ocasiones se ve afectada.
Microbiologa

Las bacterias responsables de la osteomielitis hematoge-
nosa re ejan en esencia su incidencia bactermica como
una funcin de la edad del husped, por lo que los micro-
organismos que se encuentran con mayor frecuencia en
neonatos incluyen Escherichia coli, estreptococos grupo B
y Staphylococcus aureus. Ms adelante en la vida predomina
S. aureus (vase cuadro 11.1).
En las personas mayores, quienes con frecuencia estn
sujetas a bacteremias gramnegativas, se encuentra una mayor
incidencia de osteomielitis vertebral atribuible a bastoncillos
gramnegativos. La osteomielitis mictica es una complicacin
de las infecciones por dispositivos intravenosos, neutropenia o
una de ciencia inmune profunda. La osteomielitis hematoge-
nosa por Pseudomonas aeruginosa con frecuencia se observa en
personas que abusan de drogas intravenosas y este microorga-
nismo tiene una predileccin por las vrtebras cervicales.
Osteomielitis de origen hematogenoso
o atribuible a un foco de infeccin contiguo

La osteomielitis hematogenosa es el resultado de una pro-
pagacin bactermica con diseminacin de bacterias en el
hueso. Se observa, sobre todo, en nios prepberes y en
pacientes de edad avanzada. La osteomielitis secundaria a un
foco contiguo de infeccin se presenta despus de trauma-
tismo, perforacin o un procedimiento ortopdico. Como
lo dice el nombre, la infeccin empieza primero en un rea
adyacente al hueso, extendindose con el tiempo al hueso.
Una categora importante de osteomielitis resultante de la
propagacin contigua se encuentra en los pacientes diabti-
cos. La infeccin de pie diabtico suele empezar como una
lcera y, por lo general, se extiende al hueso. Es secundaria a
una neuropata y se relaciona con la insu ciencia vascular.
Una mujer blanca de 86 aos de edad se someti a una cate-
terizacin cardaca 3 meses antes de la admisin. Muchos
das despus de su cateterizacin, not una fiebre que dur
por 2 a 3 das. Casi 3 semanas despus de su cateterizacin
empez a experimentar un dolor sordo en la regin lum-
bosacra que empeoraba de manera progresiva durante los
siguientes dos meses. El dolor no se aliviaba con medica-
mentos para el dolor sin receta y se volvi tan fuerte que
busc atencin mdica en la sala de urgencias. Report una
prdida de 11.3 kg en 3 meses.
El examen fsico mostr una temperatura de 36.4C y un
pulso de 84 latidos por minuto. Su apariencia general era
de una mujer mayor que se quejaba de dolor en espalda.
Se not un murmullo de eyeccin sistlica 2/6 a lo largo
del borde esternal izquierdo (antes descrito). La palpacin
sobre el rea espinal L-S generaba sensibilidad moderada.
Los exmenes motriz y sensorial de las extremidades infe-
riores estaban dentro de los lmites normales.
Los anlisis de laboratorio de la paciente revelaron un
ndice de sedimentacin de eritrocitos (ESR) de 119 mm/
h; un conteo de glbulos blancos ( WBC) de 8.1/mm
3
, con
52% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 12.8% de lin-
focitos y 10.8% de monocitos y un conteo de plaquetas de
OSTEOMIELITIS HEMATOGENOSA DE HUESOS
LARGOS Y CUERPOS VERTEBRALES
Patognesis

La osteomielitis hematogenosa se presenta con ms fre-
cuencia en nios y suele tener como resultado un solo foco
de infeccin que abarca la met sis de los huesos largos
(sobre todo, la tibia y el fmur). En adultos, la osteomie-
litis hematogenosa afecta con ms frecuencia los cuerpos
vertebrales. Estas ubicaciones estn favorecidas debido a su
suministro vascular.
En el caso de los huesos largos, las bacterias tienden a
alojarse en los vasos terminales pequeos que forman asas
agudas cerca de la ep sis. En el caso de los cuerpos verte-
brales, se piensa que pequeos vasos arteriolares atrapan las
bacterias. Las arterias vertebrales suelen bifurcarse y suminis-
trar dos cuerpos vertebrales adyacentes, explicando por qu
la osteomielitis vertebral hematogenosa suele abarcar dos

CASO 11.1
PUNTOS CLAVE

Sobre la clasificacin de la osteomielitis

1. La osteomielitis aguda se desarrolla a lo largo de das
a semanas.
2. La osteomielitis crnica se desarrolla en semanas a
meses y puede persistir por aos.
3. La osteomielitis hematogenosa se presenta en nios
e individuos mayores.
4. Las infecciones en sitios contiguos se pueden propa-
gar al hueso. Las infecciones iniciales son el resultado
de una lesin traumtica, una lesin penetrante, una
ciruga ortopdica o una lcera diabtica u otras for-
mas de lcera isqumica o neuroptica.

OSTEOMIELITIS / 275
Cuadro 11.1. La microbiologa de la osteomielitis
Propagacin hematogenosa (por lo general, 1 microorganismo)
Infante (< 1 ao) Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulasa-negativos
Estreptococos grupo B
Escherichia coli
Nios y adultos (> 16 aos) S. aureus
Microorganismos gramnegativos:
E. coli
Pseudomonas spp.
Serratia spp.
Propagacin contigua (polimicrobial)
La microbiologa depende
del sitio primario de infeccin
S. aureus
Enterococcus
Microorganismos gramnegativos
Anaerobios
Pie diabtico (con frecuencia polimicrobial)
S. aureus
Streptococcus spp., incluido Enterococcus
Microorganismos gramnegativos:
Proteus mirabilis
Pseudomonas
Anaerobios
537 000/mm
3
. Una tomografa computadorizada (CT )
mostr una descalcificacin marcada de los cuerpos
vertebrales L4-L5, con una apariencia de picadura de
polilla del platillo vertebral en L5. No crecieron patge-
nos en un aspirado guiado por CT, pero un aspirado repe-
tido mostr una reaccin inflamatoria aguda, el cultivo
fue positivo para S. aureus. Dos cultivos de sangre no
mostraron crecimiento.
caso 11.1), sobre todo en los casos ms crnicos de osteomie-
litis. El ESR suele estar elevado y en un paciente con dolor en
espalda y un ESR o una protena C reactiva (CRP) elevadas,
se debe considerar osteomielitis vertebral.
Diagnstico

En la mayora de los casos, el conteo perifrico de WBC es
normal. Si la infeccin contina por un perodo prolon-
gado, el paciente puede tener una anemia normoctica nor-
mocrmica (anemia por enfermedad crnica). El diagns-
tico de osteomielitis suele realizarse mediante radiologa.
Las pelculas estndar de hueso suelen mostrar desminerali-
zacin 2 a 3 semanas despus de la aparicin de la infeccin (
gura 11.1). Por lo general, en la radiografa se requiere
una prdida de 50% del calcio seo antes de que se pueda
detectar una desmineralizacin, lo que explica la baja sen-
sibilidad en el curso temprano de la infeccin.
En las infecciones de hueso largo, puede desarrollarse
una elevacin periosteal adems de reas de reduccin de cal-
cio (lesiones lticas), y hay una in amacin aparente en tejido
blando. Ms adelante en la infeccin (y en la osteomielitis

Los elementos clnicos de la osteomielitis hematogenosa en los
huesos largos incluyen escalofros, ebre y malestar, re
ejando la propagacin bactermica de microorganismos.
Despus se desarrolla dolor e in amacin local en el sitio de
infeccin local. Los pacientes con osteomielitis vertebral se
quejan de dolor y sensibilidad localizados en la espalda que
pueden asemejarse a una herniacin temprana de disco, pero
la presencia de ebre siempre debe hacer surgir la posibilidad
de infeccin. Sin embargo, se debe sealar que la ebre tal
vez no sea evidente al momento de la presentacin (como
se observ en el

Tipo de osteomielitis Patgenos comunes


Figura 11.1. La radiografa simple muestra cambios
de osteomielitis en el dedo gordo del pie. La flecha seala la
fragmentacin de la articulacin interfalngica distal.
Las puntas de las flechas delinean la ubicacin esperada del
margen medial del hueso falngico proximal. Existen reas
multifocales de destruccin cortical y reas lticas definidas
patolgicamente a lo largo de la primera falange meta-
tarsiana distal y ambas falanges del primer dedo del pie. La
imagen es cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R.
Acosta, University of Florida Medical School.
crnica) tambin se observan reas de mayor calci cacin

o esclerosis sea.

En la osteomielitis vertebral, las radiografas simples

osteomielitis vertebral. Si se est considerando el desbrida-
miento quirrgico, con frecuencia se usa la CT para ayudar
a decidir la extensin del desbridamiento.
Tambin se est usando cada vez ms la resonancia mag-
ntica (MRI) para detectar secuestro. Cuando los huesos
largos se vuelven necrticos, se muere la mdula sea, pro-
duciendo una seal nica en la MRI. Esta herramienta diag-
nstica gua con mucha efectividad al cirujano ortopdico
y permite un desbridamiento quirrgico ms completo del
secuestro. La resonancia magntica tambin ha probado ser
ms sensible que la CT para detectar osteomielitis temprana.
Se observa una menor intensidad en la seal del disco y cuer-
pos vertebrales infectados en las imgenes ponderadas de T2
y se observa prdida de la de nicin del platillo en las im-
genes de T1. Se observa realce del contraste de las regiones
infectadas tambin ( gura 11.3). Adems, la MRI es til
para detectar la propagacin de la infeccin vertebral hacia
el espacio epidural (un evento poco comn en la era anti-
tempranas tal vez no revelen anormalidades y quiz no
se desarrollen cambios obvios por 6 a 8 semanas. En este
momento, la lmina sea de la vrtebra se ve erosionada
y tiene una apariencia irregular o de picadura de polilla
. Suele observarse un colapso del espacio discal a medida
que progresa la infeccin, y este evento se visualiza con
mayor facilidad en la CT. Las lesiones metastsicas de hueso
tambin pueden provocar erosiones del margen vertebral.
Hay un hallazgo crtico que ayuda a distinguir las lti-
mas dos enfermedades. En la osteomielitis, la infeccin casi
siempre abarca dos cuerpos vertebrales adyacentes y el espacio
discal. La mayora de los procesos neoplsicos afecta un solo
cuerpo vertebral y no se extienden a travs del espacio discal.
En ambas osteomielitis vertebrales y las osteomielitis de
hueso largo, una CT es til para de nir la extensin del dao
seo y es ms sensible que las pelculas simples. Adems,
la CT suele usarse para guiar la biopsia con aguja en la
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis, microbiologa
y las manifestaciones clnicas
de la osteomielitis hematogenosa

1. Las bacterias se quedan atrapadas en los vasos termi-
nales pequeos
a) en la metfisis de huesos largos en nios.
b) en los cuerpos vertebrales en los ancianos. Tambin
se puede extender por medio del plexo venoso de
Batson.
2. La microbiologa refleja las causas de la bacteremia:
a) Neonatos: Escherichia coli, estafilococos coagu-
lasa-negativos, Staphylococcus aureus, estrepto-
cocos grupo B, otros estreptococos
b) Adultos: S. aureus
c) Ancianos: microorganismos gramnegativos, S.
aureus
d) Con deficiencias inmunitarias: hongos
e) Personas que abusan de drogas intravenosas:
3. Manifestaciones clnicas:
a) Huesos largos: fiebre, escalofros y malestar, ade-
ms de inflamacin y dolor en tejido blando, por
lo general en nios.
b) Osteomielitis vertebral: dolor en espalda y sensi-
bilidad localizada, adems de un ndice alto de
sedimentacin de eritrocitos o protena C-reactiva.


OSTEOMIELITIS / 277
Figura 11.2. Tomografa computadorizada sagital que
muestra cambios tpicos de la osteomielitis vertebral. Se
observa una destruccin del espacio discal, junto con
una irregularidad y una esclerosis notables de los platillos
corticales. Imagen cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr.
Andres R. Acosta, University of Florida Medical School.
bitica moderna; consltese el captulo 5) y para detectar la
infeccin contigua en tejido blando.
La exploracin sea puede ser til para detectar la infec-
cin temprana; sin embargo, en muchas circunstancias, la
MRI ha probado ser el estudio a elegir para la osteomielitis
temprana. La exploracin sea de tecnecio de tres fases es
sensible, pero produce resultados falsos positivos en pacien-
tes con fracturas o infeccin suprayacente en tejido blando.
En ocasiones se observan resultados falsos negativos en
la infeccin temprana o cuando un infarto seo acompaa
Figura 11.3. Cambios de la osteomielitis
temprana como se detectan en una
resonancia magntica. Izquierda: una
imagen T2 que muestra una mayor seal en
la mdula sea del metatarso y
el tejido blando circundante. Derecha: una
imagen T1 poscontraste que muestra una
prdida de la seal de grasa en la mdula
sea y los mrgenes corticales
en el metatarso. La imagen es cortesa de
Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R. Acosta,
University of Florida Medical School.
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la osteomielitis

1. Las placas simples requieren de 2 a 3 semanas para
volverse positivas (se requiere 50% de prdida de
calcio en huesos); en la osteomielitis vertebral, la pr-
dida sea puede tomar 6 a 8 semanas. Las radiogra-
fas pueden mostrar
a) elevacin peristica,
b) reas de desmineralizacin y prdida del margen
seo agudo (aspecto de picadura de polilla),
c) inflamacin del tejido blando y
d) reas de etapa tarda de mayor calcificacin o
esclerosis.
2. La tomografa computadorizada (CT) es ms sensible.
3. La resonancia magntica puede detectar cambios
tempranos.
4. La exploracin sea puede detectar la enfermedad
temprana, pero los falsos positivos son comunes. Se
prefiere el galio para la osteomielitis vertebral.
5. Se debe obtener una muestra de tejido para cultivo
e histopatologa, excepto cuando los cultivos de san-
gre son positivos.
a) la infeccin de huesos largos en nios puede tra-
tarse de forma emprica.
b) la infeccin de huesos largos en adultos suele
requerir un cultivo operatorio.
c) la osteomielitis vertebral requiere una biopsia con
aguja guiada con CT.
la osteomielitis. La imagen de galio es ms espec ca y sensi-
ble en casos de osteomielitis vertebral y muestra una absor-
cin intensa en el espacio discal y los cuerpos vertebrales
adyacentes.
Para de nir la microbiologa, se deben extraer dos mues-
tras de sangre para cultivo durante la presentacin aguda.
Sin embargo, los cultivos de sangre son positivos slo en un
pequeo porcentaje de los casos y, por tanto, en la mayo-
ra de los pacientes se debe obtener una muestra profunda
de tejido para el cultivo aerbico y anaerbico (y para el
cultivo fngico y micobacteriano, si es apropiado), para la
tincin de Gram y para el examen histopatolgico.
A los nios con frecuencia se les trata empricamente,
debido a cualquier intervencin quirrgica cerca de la lmina
epi saria puede tener como resultado una de ciencia en el
crecimiento seo. Por lo general, es necesario el desbrida-
miento en el adulto con infeccin ocasional en hueso largo,
o la incisin y drenado de los abscesos en tejido blando (o
ambos), y estos procedimientos tambin requieren la obten-
cin de muestras de tejido profundo para cultivo.
En la osteomielitis vertebral, el nmero de patgenos
potenciales es grave y la terapia antimicrobiana efectiva nece-
sita ser guiada por medio de los resultados de los cultivos. La
biopsia con aguja guiada con CT es el procedimiento a elegir
hoy en da para obtener muestras para cultivo. Lo aspirado
con la aguja debe presentarse para la evaluacin bacteriolgica
y patolgica paralelas. La patologa es muy til en pacientes
con terapia antibitica previa, en los que los cultivos pue-
den ser negativos y en pacientes que se sospecha tienen una
enfermedad micobacteriana o mictica. Si la primera biopsia
se cultiva como negativa, se debe obtener una segunda biop-
sia guiada con CT. En los pacientes en los que una segunda
muestra no establece el diagnstico, el mdico se enfrenta a
tomar una decisin: empezar la terapia emprica o pedir una
biopsia quirrgica abierta para el diagnstico.
nes de tejido blando obtenidos por medio de la biopsia o
el desbridamiento antes del tratamiento. Para los pacien-
tes que viajan a reas endmicas, la serologa para Brucella
suele ser til. Dependiendo de las caractersticas farmaco-
lgicas, el medicamento seleccionado puede administrarse
por va oral o parenteral.
Las indicaciones para ciruga en la osteomielitis verte-
bral son una falla en el manejo mdico, la formacin de
abscesos en tejido blando, una inestabilidad inminente
o signos neurolgicos que indican una compresin de la
mdula espinal. En el ltimo caso, la ciruga se vuelve un
procedimiento de urgencia (vase la discusin sobre el
absceso espinal epidural en el captulo 6). Por tanto, debe
monitorearse el estado neurolgico del paciente a inter-
valos frecuentes. La fusin eventual de los cuerpos verte-
brales adyacentes infectados es el principal objetivo de la
terapia.
Tratamiento

En las infecciones de hueso largo, la administracin paren-
teral de un rgimen antimicrobiano puede empezarse como
terapia emprica dirigida hacia el patgeno o los patgenos
que se sospechan clnicamente. Una vez que se asla el
microorganismo, pueden realizarse pruebas de susceptibi-
lidad in vitro para guiar el tratamiento.
El cuidado estndar actual es el tratamiento parenteral
antimicrobiano por 4 a 6 semanas (vase cuadro 11.2). Se
debe programar el inicio de la terapia a partir del da en
que se inici la terapia antimicrobiana efectiva, valorado
por medio de la susceptibilidad in vitro o a partir del da
en el que se realiz el ltimo desbridamiento mayor.
Por lo general, no se recomienda la cobertura emprica
de la osteomielitis vertebral. La eleccin de un medica-
mento antimicrobiano debe guiarse por medio de los resul-
tados de los cultivos de sangre y de hueso y los especme-
OSTEOMIELITIS SECUNDARIA
A UNA INFECCIN CONTIGUA
Manifestaciones clnicas e infecciones
principalmente relacionadas
En casos de osteomielitis relacionados con una fractura con-
minuta, la situacin y el cuadro clnico son ms complejos.
Las bacterias con frecuencia se introducen al momento del
traumatismo. Despus de la ciruga correctiva, mejora el dolor
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento
de la osteomielitis hematogenosa

1. Por lo general, se evita la terapia antibitica emprica.
El tratamiento suele continuar por 6 semanas:
a) Staphylococcus aureus, sensible a la meticilina: naf-
cilina u oxacilina; resistente a la meticilina: vanco-
micina. Se puede hacer un cambio a ciprofloxa-
cino-rifampicina oral si S. aureus es sensible.
b) Estreptococos: penicilina G
c) Microorganismos gramnegativos entricos: cipro-
floxacino oral
d) Serratia o Pseudomonas aeruginosa: piperacilina-
tazobactam o imipenem
e) Anaerobios: clindamicina o metronidazol
2. No es necesario el desbridamiento quirrgico con el
tratamiento temprano. Tal vez se requiera
a) remover el hueso largo necrtico
b) tratar la inestabilidad en la osteomielitis vertebral,
la compresin de mdula, el drenado del absceso
en tejido blando.

OSTEOMIELITIS / 279
Cuadro 11.2. Tratamiento antibitico de la osteomielitis en adultos
Sensible a la penicilina Penicilina G (4 a 6 10
6
U c/6 h) Cefalosporina de 2 generacin (por ejemplo, cefu-
roxima) o clindamicina (600 mg c/6 h) o vancomicina
a

Resistente a la
penicilina
Nafcilina o flucloxacilina (2 g c/6 h) Cefalosporina de 2 generacin o clindamicina (600 mg
c/6h) o vancomicina,
a
ciprofloxacino
a
(750 mg c/12 h) y
rifampicina oral (600 a 900 mg c/24 h)
Resistente a la meticilina Vancomicina (1 g c/12 h) Teicoplanina
b
(400 mg c/12 a 24 h, primer da c/12 h)
Mltiples estreptococos
(Streptococcus pneumoniae
grupo A o B -hemoltico)
Penicilina G (3 10
6
U c/4 a 6 h) Clindamicina (600 mg c/6 h), eritromicina (500 mg c/6 h)
o vancomicina
Bastoncillos gramnegativos entricos
Quinolona (ciprofloxacino,
d
500 a 750 mg
c/12 h IV o PO)
Una cefalosporina de amplio espectro
c

Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa
Piperacilina
d
(2 a 4 g c/4 h) y gentamicina
inicial
e
(3 mg/kg diarios)
Una cefalosporina de amplio espectro o una quinolona
(con aminoglucsidos iniciales)
Anaerobios
Clindamicina (600 mg c/6 h) Amoxicilina-cido clavulnico (1.2 c/6 h a 2.2 c/8 h) o metro-
nidazol para los anaerobios gramnegativos (500 mg c/8 h)
I nfeccin mixta (microorganismos aerbicos y anaerbicos)
Amoxicilina-cido clavulnico (2.2 g c/8 h) Imipenem
f
(500 mg c/6 h)
a
Para cepas sensibles de S. aureus, una prctica comn es un cambio de la terapia intravenosa a la terapia oral combinando ciprofloxacino
500 a 750 mg c/12 h y rifampicina 600 a 900 mg c/24 h.
b
La teicoplanina slo est disponible en Europa. El papel de los nuevos glucopptidos en la osteomielitis sigue siendo evaluado.
c
Tercera o cuarta generacin (ceftriaxona, ceftazidima o cefepima de acuerdo a la sensibilidad).
d
Depende de las sensibilidades: la piperacilina-tazobactam y el imipenem son alternativas tiles.
e
Debido a la nefrotoxicidad u ototoxicidad potenciales, un rgimen que contiene aminoglucsidos se usa con menos frecuencia y slo
dura en la fase inicial del tratamiento.
f
En casos de microorganismos gramnegativos aerbicos resistentes a la amoxicilina-cido clavulnico.
Causas

S. aureus sigue siendo el microorganismo que se reporta con
mayor frecuencia en la osteomielitis secundaria a una propa-
gacin contigua (vase cuadro 11.1). Sin embargo, tambin
se encuentran varios tipos de estreptococos, enterobacterias
y P. aeruginosa (esta ltima sobre todo en el caso de la osteo-
mielitis crnica, las fracturas conminutas o las heridas por
puncin en el taln). La osteomielitis de la mandbula y la
osteomielitis secundaria a lceras de presin contienen una
abundancia de ora anaerbica. Los anaerobios tambin son
patgenos comunes en la osteomielitis provocada por mor-
deduras humanas o de animal (consltese el captulo 10). La
osteomielitis sacral suele ser polimicrobiana, con microorga-
nismos y anaerobios gramnegativos. En todas estas condicio-
nes, la reaccin in amatoria puede ser leve y la extensin de
la destruccin sea puede ser difcil de valorar.
y el paciente moviliza de manera progresiva la extremidad
lesionada. Conforme el paciente empieza a cargar peso, el
dolor vuelve a aparecer. Se nota una ebre leve y la herida se
vuelve ms eritematosa, acompaada de una secrecin ligera.
No hay otros signos clnicos que apunten hacia el diag-
nstico de la osteomielitis y ningn examen radiogr co u
otro procedimiento de imagen es totalmente diagnstico.
Otras formas de osteomielitis que son el resultado de
una propagacin contigua incluyen
1.
Sinusitis frontal purulenta aguda que se propaga al hueso
frontal produciendo edema en la frente (tumor de Pott).
Infeccin de raz dental que lleva a la destruccin local
sea.
lceras de presin profundas que se propagan al hueso
subyacente, por lo general el sacro. (Esta infeccin
suele ser polimicrobiana.)
2.
3.
Microorganismos aislados Tratamiento a elegir Alternas

verse afectada (sobre todo en las infecciones crnicas, noso-
cmicas o ms graves ya tratadas (vase cuadro 11.1).
La capacidad de llegar al hueso, avanzando ligeramente
e introduciendo una sonda quirrgica estril, combinada
con una radiografa simple, es la mejor aproximacin inicial
para el diagnstico de la osteomielitis. Si se detecta hueso
en la sonda, se recomienda el tratamiento para la osteomie-
litis. Si no se puede detectar hueso por medio de la sonda y
la radiografa simple no sugiere osteomielitis, el tratamiento
recomendado es un curso de antibiticos dirigido a la infec-
cin de tejido blando. Debido a que puede haber una osteo-
mielitis oculta, se debe repetir la radiografa en 2 semanas. Se
recomiendan estudios posteriores tales como una resonancia
magntica nuclear en casos dudosos.
El pronstico para la cura de la osteomielitis relacionada

con una insu ciencia vascular es malo debido a la alteracin

en la capacidad del husped para ayudar en la erradicacin

del agente infeccioso y la incapacidad de los antibiticos

sistmicos para entrar en el sitio de infeccin. Es impor-

tante determinar la magnitud de la afectacin vascular.

Esta valoracin puede realizarse por medio de la medicin

de la oximetra transcutnea (una vez que se ha controlado

la in amacin) y de las presiones de pulso por medio de

una ultrasonografa Doppler. Si se sospecha una isquemia

INFECCIN DE PIE DIABTICO (OSTEOMIELITIS
SECUNDARIA A UNA NEUROPATA
O INSUFICIENCIA VASCULAR)


La osteomielitis secundaria a la neuropata e insu ciencia
renal es una entidad especial que se observa en pacientes
con diabetes o alteraciones vasculares (o ambas) y se loca-
liza casi de manera exclusiva en las extremidades inferiores.
La enfermedad comienza de forma insidiosa en un paciente
que se ha quejado de claudicacin intermitente, pero a
veces no se presenta dolor debido a la neuropata en el rea
de piel traumatizada. La celulitis puede ser mnima y la
infeccin cava su camino hacia el hueso (por ejemplo, el
dedo del pie, la cabeza metatarsiana, el hueso del tarso).
El examen fsico no produce dolor (en caso de neuropa-
ta avanzada) o produce un dolor extremo (si la destruccin
sea ha sido aguda). Puede haber o no un rea de celulitis.
En ocasiones, se puede sentir aire, que indica la presencia ya
sea de anaerobios o enterobacterias. El examen fsico puede
incluir una evaluacin cuidadosa del suministro vascular a la
extremidad afectada y de una neuropata concomitante.
Causas, diagnstico y tratamiento

Como ya se analiz, es posible aislar toda la gama de bac-
terias humanas patognicas, con frecuencia en mltiples
combinaciones. S. aureus y los estreptococos -hemolticos
todava predominan en las infecciones de tejido blando y
pueden propagarse al hueso, pero cualquier otra bacteria
grampositiva o gramnegativa, aerbica o anaerbica puede
PUNTOS CLAVE

Sobre la osteomielitis isqumica diabtica
y neuroptica

1. La presentacin clnica ms comn es una lcera
indolora que se extiende al hueso.
2. La celulitis aguda suele atribuirse a Staphylococ-
cus aureus o estreptococo -hemoltico que puede
extenderse al hueso.
3. La lcera crnica con celulitis y crepitacin leves con
frecuencia es el resultado de la infeccin por anaero-
bios o enterobacterias.
4. Sondese la lcera. Si la sonda llega al hueso, el
paciente tiene osteomielitis.
5. La microbiologa puede incluir S. aureus, microor-
ganismos mixtos gramnegativos y grampositivos, y
anaerobios.
6. Tratamiento:
a) Revascularizacin cuando sea posible (el oxgeno
hiperbrico no suele ser beneficioso).
b) Tal vez se requiera la amputacin o el desbrida-
miento.
c) Antibiticos por 2 a 6 semanas, la duracin
depende de la extensin de la amputacin y de la
infeccin en tejido blando.

PUNTOS CLAVE

Sobre la osteomielitis resultante
de la propagacin contigua

1. Las manifestaciones clnicas son sutiles
a) un dolor que aumenta
b) fiebre leve y drenado mnimo
2. Las pruebas de imagen suelen ser difciles de inter-
pretar.
3. La microbiologa puede revelar mltiples microorga-
nismos:
a) Staphylococcus aureus es el ms comn
b) Estreptococos
c) Enterobacterias
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Anaerobios

OSTEOMIELITIS / 281
grave, se debe realizar una arteriografa de la extremidad
inferior, incluidos los vasos del pie.
El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el des-
bridamiento quirrgico o la reseccin y amputacin. El tipo
de tratamiento que se ofrece depende de la presin del ox-
geno en tejido en el sitio infectado, la extensin de la osteo-
mielitis y la duracin del dao, el potencial para la revascula-
rizacin y las preferencias del paciente. La revascularizacin
con frecuencia prueba ser til antes de que se considere la
amputacin. No se ha desarrollado evidencia convincente
obtienen los resultados del cultivo inicial. Las muestras ade-
cuadas de tejido profundo infectado son, por tanto, muy
tiles (comparadas con los especmenes super ciales obteni-
dos a partir de lceras o fstulas, los cuales suelen ser enga-
osos). Despus de la evaluacin clnica, se debe realizar
una biopsia sea y la muestra obtenida tiene que presen-
tarse para cultivo aerbico y anaerbico y para la evalua-
cin histopatolgica. Los resultados de la tincin de Gram
y el cultivo, obtenidos de forma idnea antes de la terapia,
deben analizarse con todo cuidado.
que sugiera que el oxgeno hiperbrico sea til para el tra-
tamiento de la osteomielitis diabtica. El desbridamiento y
un curso de 4 a 6 semanas de terapia antimicrobiana pueden
bene ciar al paciente con osteomielitis localizada y buena
presin de oxgeno en el sitio de infeccin. En presencia
de un patgeno bien de nido (por lo general, S. aureus), 6
semanas de terapia con un agente intravenoso inicial seguido
de un cambio a un agente oral (si es posible) puede llevar a
un ndice alto de cura. Si no hay estas condiciones, la herida
no se cura y tal vez a nal de cuentas se requiera la reseccin
localizada del hueso infectado o la amputacin.
Las resecciones digitales y y con rayos, las amputacio-
nes transmetatarsianas y las desarticulaciones de la bveda
plantar permiten que el paciente camine sin una prtesis. Se
debe tratar al paciente con agentes antimicrobianos por 4
semanas cuando se haga un corte quirrgico transversal del
hueso infectado. Se debe administrar una terapia antiinfec-
ciosa por 2 semanas cuando el hueso infectado se remueva
por completo, debido a que puede persistir alguna infeccin
de tejido blando. Cuando el sitio de amputacin es proximal
al hueso infectado y el tejido blando, se le da al paciente una
pro laxis antimicrobiana estndar. Por el contrario, se reco-
mienda una terapia prolongada para la osteomielitis tarsiana
o calcnea, debido a que el hueso infectado se descombra y
no se remueve por completo.
Rgimen antimicrobiano especfico

Cuando sea posible, el paciente debe recibir agentes anti-
microbianos slo despus de obtener los resultados de los
cultivos y las pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, si
se requiere el desbridamiento inmediato y existe un riesgo
signi cativo de precipitar bacteremia o propagacin de la
infeccin, el paciente debe recibir terapia antimicrobiana
emprica antes de que se reporten los datos de los cultivos
y despus de los datos bacteriolgicos. Este rgimen anti-
microbiano puede modi carse, si es necesario, en base a los
resultados de cultivo y susceptibilidad (vase cuadro 11.2).
Los modelos experimentales han clari cado algunos
principios bsicos de la terapia antibitica. Excepto por las
uoroquinolonas, las cuales penetran inusualmente bien el
hueso, los niveles antibiticos en hueso 3 a 4 horas des-
pus de la administracin suelen ser un tanto bajos com-
parados con los niveles en sangre. Por tanto, se deben usar
dosis mximas de antibiticos parenterales. Debido a que la
revascularizacin sea despus del desbridamiento toma 3 a
4 semanas, se requiere la terapia antimicrobiana prolongada
para tratar el hueso infectado viable y para proteger al hueso
que se est sometiendo a la revascularizacin. Por lo gene-
ral se recomienda la terapia parenteral por 4 a 6 semanas.
En casos de necrosis sea grave, la terapia parenteral puede
prolongarse por 12 semanas. El inicio de esta terapia suele
realizarse a partir del ltimo desbridamiento mayor. El tra-
tamiento antibitico temprano, dado antes de la destruccin
extensiva de hueso, produce los mejores resultados.
La quimioterapia con un solo agente suele se adecuada
para el tratamiento de la osteomielitis que es el resultado de
la propagacin hematogenosa. El cuadro 11.2 proporciona
una eleccin convencional de agentes antimicrobianos para
los microorganismos que se encuentran con ms frecuencia.
En los ltimos aos, se han desarrollado experimentalmente
nuevas opciones de terapia antimicrobiana y se han validado
clnicamente. Por tanto, en la osteomielitis hematogenosa
en la infancia, la administracin parenteral de antibiticos
puede seguirse (con el mismo ndice de xito) de una terapia
oral por varias semanas, a menos que se conozca el micro-
organismo, que los signos clnicos cedan con rapidez, que el
cumplimiento del paciente sea bueno y que se puedan moni-
torear los niveles de antibitico en sangre. Otra aproxima-
cin que est ganando aceptacin debido a su costo reducido
PRINCIPIOS GENERALES PARA
EL MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS

Los muchos factores patognicos, modos de contaminacin,
presentaciones clnicas y tipos de procedimientos ortopdi-
cos relacionados con la osteomielitis han imposibilitado una
aproximacin muy cient ca a la terapia, con estudios muy
bien controlados, estadsticamente vlidos. Hay tres princi-
pios crticos que gobiernan el manejo de la osteomielitis.
Tejido adecuado para cultivo e
histopatologa

Rgimen antimicrobiano espec
co

Manejo quirrgico
apropiado

Tejido adecuado para cultivo e histopatologa

Si hay una enfermedad en la que sean importantes las mues-
tras adecuadas para bacteriologa, sta es la osteomielitis,
debido a que el tratamiento se da durante muchas semanas,
con ms frecuencia por va parenteral, despus de que se
es la administracin parenteral de antibiticos, primero en el
hospital y despus como paciente externo. La terapia paren-
teral como paciente externo requiere un equipo de enfer-
meras y mdicos dedicados, adems de condiciones sociales
de vida mnimas.
Entre las clases nuevas de medicamentos, las uoroqui-
nolonas han sido uno de los avances ms importantes para
el tratamiento de la osteomielitis. Han mostrado ser efectivas
en las infecciones experimentales y en muchos estudios alea-
torios y no aleatorios en adultos. Aunque no se cuestiona su
e cacia en el tratamiento de la osteomielitis provocada por
la mayora de las enterobacterias (que son muy sensibles a
las uoroquinolonas), sus ventajas sobre la terapia conven-
cional en la osteomielitis producto de la infeccin por espe-
cies de Pseudomonas o Serratia an estn por demostrarse.
Por el contrario, un cambio de intravenoso a oral que impli-
que cipro oxacino (o levo oxacino) con rifampicina para
S. aureus susceptible se ha vuelto una prctica ms comn.
La terapia oral a largo plazo que se extiende por varios
meses y (aunque con menos frecuencia) aos, est dirigida
al alivio de las recadas de la osteomielitis crnica,
refractaria. La administracin local de antibiticos, ya sea
por instilacin o usando microesferas de gentamicina, tiene
personas que la apoyan tanto en Estados Unidos como en
Europa, pero la tcnica no se ha presentado en estudios
crticos controlados. La difusin antibitica es limitada en
tiempo y espacio, pero puede ser ms bene ciosa en la
osteomielitis secundaria a un foco de infeccin contiguo.
Manejo quirrgico apropiado

Por lo menos se debe discutir un mtodo combinado anti-
microbiano y quirrgico en todos los casos. En un extremo
del espectro (por ejemplo, la osteomielitis hematogenosa),
la ciruga no suele ser necesaria; en el otro extremo (una
fractura infectada consolidada), la cura se puede lograr
con un tratamiento antibitico mnimo a menos que se
remueva el material extrao. El manejo quirrgico apro-
piado incluye el drenado, el desbridamiento minucioso y
la extirpacin del espacio muerto. Lo ideal es que la terapia
antimicrobiana espec ca se inicie antes de que se lleve a
cabo el desbridamiento. ste incluye el retiro de todas las
aplicaciones ortopdicas, con excepcin de las que se consi-
deran absolutamente necesarias para la estabilidad. En rea-
lidad, se debe repetir el desbridamiento por lo menos para
asegurar que se removi todo el tejido no viable.
La proteccin de heridas tambin es un principio impor-
tante para el manejo quirrgico. Se deben cubrir las heridas
abiertas para prevenir que las bacterias reinfecten el hueso.
Las fracturas postraumticas infectadas son muy difciles
de tratar. Una variedad de tcnicas han evolucionado para
el manejo del hueso expuesto y cualquier espacio muerto
creado por el traumatismo y el desbridamiento. Algunos
ejemplos incluyen el uso de colgajos locales de tejido del
tejido vascularizado transferido desde un sitio distante.
Entre otras modalidades experimentales empleadas se inclu-
yen, en ocasiones, los injertos porosos de hueso y la implan-
tacin de microesferas acrlicas impregnadas con uno o ms
agentes antibacterianos. Por ltimo, en pacientes con osteo-
mielitis, el dispositivo de jacin de Ilizarov permite la extir-
pacin de segmentos mayores, combinados con nuevo creci-
miento seo, para llenar el defecto de manera progresiva; sin
embargo, el proceso es lento (meses a aos).
Valoracin de la respuesta clnica

Puede ser difcil valorar la respuesta a la terapia, debido a
que el descanso en cama o la modi cacin de la actividad
fsica por s solos pueden mejorar los sntomas de manera
temporal. Y a pesar de la terapia antibitica apropiada, los
cambios radiolgicos y en la MRI de la osteomielitis pue-
den empeorar por varias semanas. Por tanto, durante la
terapia antibitica, no se recomiendan estudios radiolgi-
cos seriales o MRI. Tal vez la respuesta clnica y la ESR o
CRP son los criterios objetivos ms tiles disponibles para
monitorear la respuesta a la terapia.
Debido al curso clnico prolongado de la osteomielitis, la
cura se de ne como la resolucin de todos los signos y sntomas
de la enfermedad activa al nal de la terapia, y despus de una
observacin mnima postratamiento de un ao. Por el contra-
PUNTOS CLAVE

Sobre el manejo general de la osteomielitis

1. Se debe obtener tejido adecuado para el cultivo y la
histopatologa.
2. Por lo general, debe evitarse la terapia antibitica
emprica.
a) Una vez iniciada, la terapia debe prolongarse por
4 a 6 semanas y a veces por meses.
b) Con frecuencia se utiliza terapia parenteral como
paciente externo.
c) La osteomielitis hematogenosa puede tratarse
oralmente en nios; en adultos, tambin puede
usarse ciprofloxacino ms rifampicina para Sta-
phylococcus aureus susceptible.
3. Con frecuencia se requiere la ciruga para el drenado,
el desbridamiento, la extirpacin del espacio muerto
y la cobertura de heridas.
4. La valoracin de la respuesta y la cura definitiva son
difciles. Se puede presentar una recada.
a) Los mejores parmetros son la protena C reactiva
y la mejora sintomtica. La mejora en los estudios
de imagen puede retrasarse mucho.
b) La cura es la resolucin de los signos y sntomas
por ms de un ao.

INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS / 283
rio, el fracaso se de ne como una falta de respuesta aparente a la
terapia, como lo evidencia uno o ms de los siguientes puntos
despus se le reemplazaron ambas rodillas. Cuatro meses
antes de la admisin, empez a experimentar dolor en la
rodilla derecha que empeoraba de forma estable, hasta
10 das antes de la admisin, que empez a experimentar
un dolor muy fuerte acompaado de fiebre de 38.9C y un
mayor calor y eritema en la rodilla derecha.
Los hallazgos fsicos incluyeron una temperatura de 39C.
Su apariencia general era de un paciente plido que se mos-
traba crnicamente enfermo. El examen de la rodilla derecha
revel un edema, eritema y calor marcados, con una dismi-
nucin en el rango de movilidad secundaria al dolor. No se
observ inestabilidad en la articulacin de la rodilla.
Los hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo de
WBC de 13 000/mm
3
, con 87% de PMN y 5% de bandas; un
hematcrito de 29% y un ESR que exceda los 100 mm/h. La
tincin de Gram del aspirado de rodilla mostr muchos PMN
y cocos grampositivos en cadenas. El cultivo revel estrepto-
cocos grupo B.
1.
2.
persistencia del drenado;

recurrencia de una va sinusal o una falla para cerrar

una va sinusal

persistencia de signos sistmicos de infeccin (escalo-

fros, fiebre, prdida de peso, dolor en hueso), y

progreso de una infeccin sea mostrado por medio

de mtodos de imagen (por ejemplo, radiografa, CT,

MRI).

3.
4.
INFECCIONES EN LAS
ARTICULACIONES PROSTTICAS
PATOGNESIS Y MICROBIOLOGA
Las infecciones despus de un reemplazo total de la articu-
lacin de la cadera se dividen en tres categoras que re ejan
el curso de tiempo y la patognesis:

Casi ningn paciente tiene elevacin en la temperatura, y la
mayora se presenta con un dolor en articulaciones que se
encuentra como inestable por medio del examen fsico o las
radiografas. Debido a la di cultad para distinguir un a
oja- miento de la articulacin secundario a un proceso
infamato- rio no infeccioso debido a una infeccin, se
requiere un cultivo positivo de lquido aspirado del espacio
de la articulacin arti cial o del hueso de la interfaz hueso-
cemento (o ambos), como se llev a cabo en el caso 11.2. El
cultivo del aspirado de aguja sigue siendo el mtodo
diagnstico a elegir. Debido a que los microorganismos
responsables de estos tipos de infecciones colonizan la piel,
la tincin de Gram y los cultivos cuantitativos que se
obtienen de tejidos profundos son muy tiles para distinguir
la colonizacin de la infeccin.
1.
Las infecciones contiguas agudas se reconocen durante
los 6 primeros meses despus de la ciruga y con fre-
cuencia son evidentes durante los primeros das o
semanas. Estas infecciones son el resultado directo de
una infeccin en piel, tejido subcutneo y msculo, o
de un hematoma operatorio.
Las infecciones contiguas crnicas se diagnostican de 6
a 24 meses despus de la ciruga, por lo general debido
al dolor persistente. En la mayora de los casos, se cree
que la infeccin es el resultado de la contaminacin al
momento de la ciruga con microorganismos de baja
patogenicidad. La infeccin progresa con lentitud a
una forma crnica antes de ser reconocida.
Las infecciones hematogenosas, como ya se analiz, se
diagnostican ms de 2 aos despus de la ciruga y surgen a
partir de una bacteremia transitoria tarda con persisten-
cia selectiva de los microorganismos en la articulacin.
Los esta lococos coagulasa-positivos y coagulasa-
nega-
2.
3.
TRATAMIENTO

Por lo general, existen dos opciones de tratamiento. Con la
artroplastia de intercambio de una etapa, los componentes
infectados se extirpan, se lleva a cabo el desbridamiento y se
pone de inmediato una nueva prtesis. Muchas de las per-
sonas que sugieren esta tcnica usan cemento que contiene
un medicamento antimicrobiano (un factor que contribuye
al alto ndice de xito reportado con respecto al procedi-
miento). Una segunda aproximacin requiere retirar quirr-
gicamente todos los cuerpos extraos, el desbridamiento del
hueso y los tejidos blandos, y un mnimo de 4 semanas de
terapia antimicrobiana parenteral. La reconstruccin se lleva
a cabo despus de completada la terapia para las infeccio-
nes menos virulentas , pero se retrasa por varios meses
para las infecciones que son ms virulentas .
tivos son los microorganismos que se aslan con mayor fre-
cuencia a partir de las articulaciones de cadera prostticas
infectadas, siendo responsables de tres cuartas partes de las
bacterias que se cultivan.
Un hombre blanco de 75 aos de edad con antecedentes
de diabetes mellitus por 38 aos se present con fiebre y
dolor agudo en la rodilla izquierda con 10 das de duracin.
Haba sufrido osteoartritis por muchos aos, y 5 aos antes,
se le haban colocado prtesis bilaterales de cadera, y 2 aos

CASO 11.2

prolongada. (Se debe seleccionar una combinacin
lococos susceptibles.)
general, es necesario retirar la prtesis.
impregnado de antibitico.
mnimo de 4 a 6 semanas de terapia antibitica,
c) Con patgenos menos virulentos, se reemplaza
La artritis infecciosa es un padecimiento grave debido
a su potencial para provocar una morbilidad e incapaci-
dad signi cativa en articulaciones si no se detecta el pade-
cimiento y se trata de forma temprana.
PATOGNESIS, FACTORES PREDISPONENTES
Y MICROBIOLOGA

La artritis sptica surge principalmente con la propagacin
hematogenosa de bacterias hacia la membrana sinovial que
recubre la articulacin. Una reaccin in amatoria aguda
tiene como resultado la in ltracin por parte de PMN. Las
bacterias y las clulas in amatorias se extienden con rapidez
hacia el lquido sinovial, provocando una in amacin y eri-
tema en la articulacin. Las citocinas y proteasas se liberan
hacia el lquido sinovial y, si no se trata rpidamente, provo-
can dao en el cartlago y, con el tiempo, hacen ms estrecho
el espacio de la articulacin.
Las causas de la bacteremia que llevan a la artritis sp-
tica incluyen infecciones del tracto urinario, abuso de dro-
gas intravenosas, catteres intravenosos e infecciones de
tejido blando. Los pacientes con endocarditis bacteriana,
sobre todo cuando es provocada por S. aureus o Enterococ-
cus, pueden presentarse con artritis sptica. Los pacientes
con una enfermedad en articulaciones subyacente tienen
un mayor riesgo de desarrollar infeccin de la articulacin
daada. Los pacientes con artritis reumatoide y osteoar-
tritis desarrollan con ms frecuencia esta complicacin. El
uso de nuevos agentes supresores para controlar la artritis
reumatoide tambin puede predisponer a los pacientes a la
En las etapas tempranas de la infeccin, cuando la pr-
tesis todava est colocada con rmeza en su lugar, es posi-
ble intentar obtener una cura slo con el desbridamiento
localizado y antibiticos sistmicos (por lo general, una
duracin de 3 semanas para las prtesis de cadera y 6 meses
para las prtesis de rodilla), sin remover la prtesis. Sin
embargo, en general, esta infeccin sigue siendo difcil de
curar. La incidencia de recada es de casi 10% a los 3 aos
y de 26% despus de 10 aos.
ARTRITIS SPTICA (EXCLUYENDO
LA ARTRITIS REACTIVA)

GRAVEDAD POTENCIAL
Los retrasos de la terapia apropiada pueden llevar al dao
irreversible en articulaciones.
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de las infecciones
por articulaciones prostticas

1. En la infeccin aguda temprana, el tratamiento a ele-
gir es el desbridamiento local y la terapia antibitica

antibitica que contenga rifampicina para los estafi-
2. Cuando se presenta un aflojamiento prosttico, por lo
a) El procedimiento de un paso incluye cemento
b) Despus de la remocin, los desbridamientos y un

sigue la observacin.

la prtesis despus de ms de 3 meses. Con los
patgenos ms virulentos, el reemplazo se rea-
liza despus de hasta un ao.
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis, microbiologa,
las manifestaciones clnicas y el diagnstico de
las infecciones por articulaciones prostticas

1. Las infecciones por articulaciones prostticas toman
tres formas:
a) Infeccin contigua aguda (menos de 6 meses
despus de la ciruga)
b) Infeccin contigua crnica (6 a 24 meses despus
de la ciruga)
c) La propagacin hematogenosa (ms de 24 meses
despus de la ciruga)
2. Microbiologa:
a) Tres cuartas partes de los casos son provocadas
por Staphylococcus.
b) S. aureus produce una presentacin ms aguda.
c) Los estafilococos coagulasa-negativos son los ms
comunes, con una presentacin ms insidiosa.
3. Las manifestaciones clnicas son difciles de diferen-
ciar a partir del aflojamiento mecnico:
a) Dolor en articulaciones
b) No suele presentarse fiebre
4. Se prefiere el diagnstico por medio de aspiracin
de articulaciones con cultivo cuantitativo y tincin de
Gram.

ARTRITIS SPTICA (EXCLUYENDO LA ARTRITIS REACTIVA) / 285
artritis sptica provocada por patgenos oportunistas. Los
pacientes con infeccin por VIH tambin tienen un mayor
riesgo de contraer artritis sptica y tienen ms posibilidades
de infectarse con hongos o micobacterias. A veces el factor
prediponente es un traumatismo menor o una infeccin
del tracto respiratorio superior. Por desgracia, una causa
comn inducida mdicamente es la inyeccin intraarticu-
lar de corticoesteroides la cual provoca una superinfeccin
bacteriana. Las personas que abusan de drogas intravenosas
tienen un mayor riesgo de desarrollar artritis sptica en sus
articulaciones esternoclaviculares.
S. aureus sigue siendo la causa ms comn de artritis
infecciosa. Entre otras causas comunes se incluyen, en adultos
jvenes, Neisseria gonorrhoeae (que a veces se presenta como
infeccin gonoccica diseminada) y bacilos gramnegativos
en individuos mayores (con frecuencia secundarios a una
infeccin del tracto urinario). Los pacientes que toman inhi-
bidores del factor de necrosis de tumor pueden desarrollar
infecciones en articulaciones con Listeria monocytogenes o
Salmonella. Las personas que abusan de drogas intravenosas
suele sufrir artritis sptica provocada por S. aureus resistente
a la meticilina o, con menos frecuencia, P. aeruginosa. Cier-
tos virus tales como el parvovirus B19, el virus de la hepatitis
B, la rubola, las paperas y el VIH producen artritis aguda.
Las infecciones micobacterianas y micticas con frecuencia
producen artritis monoarticular crnica, a menudo despus
de la administracin intraarticular de corticoesteroides.
La artritis de Lyme provocada por Borrelia burgdorferi es un
diagnstico que debe considerarse en un ambiente epidemiol-
gico apropiado: puede presentarse como una artritis aguda
transitoria o, con menos frecuencia, como artritis crnica
tarda (consltese el captulo 13).
MANIFESTACIONES CLNICAS,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Como se ilustr en el caso 11.3, las principales manifesta-
ciones de la artritis sptica son la in amacin y el dolor en
una sola articulacin, acompaado de ebre. Los pacientes
de edad avanzada pueden estar afebriles al momento de la
presentacin. Las enfermedades de tejido conjuntivo sue-
len manifestarse con afectacin bilateral de articulaciones;
por tanto, debe considerarse que cualquier paciente con
artritis monoarticular tiene una artritis sptica hasta que se
demuestre lo contrario. Adems de la in amacin, la articu-
lacin infectada suele estar caliente al contacto y cualquier
movimiento de la articulacin se acompaa de un dolor
agudo. Las articulaciones que se ven afectadas con ms fre-
cuencia en los adultos son la rodilla (40 a 50%) y la cadera
(15 a 20%) seguidas por el hombro, la mueca, el tobillo y
el codo. En nios, la articulacin de la cadera es la que se ve
afectada con ms frecuencia (60%), seguida por la articula-
cin de la rodilla (35%). Casi la mitad de los pacientes que
desarrollan artritis sptica tiene una enfermedad crnica
subyacente en articulaciones tal como la artritis reumatoide
o la osteoartritis. Tal vez el dao a la membrana sinovial
aumenta la probabilidad de invasin bacteriana.
La prueba de diagnstico clnico es el anlisis del lquido
sinovial. El conteo de leucocitos en el lquido sinovial suele
estar por debajo de 180/mm
3
, y un conteo que excede los
Una mujer negra de 19 aos de edad se present con su
mdico con antecedentes de 3 das de inflamacin progresiva
en su rodilla izquierda. La rodilla estaba caliente al contacto y
dola al moverse. Neg haber tenido contactos sexuales en el
ltimo ao. Tambin neg tener fiebre o escalofros.
En el examen fsico, estaba afebril. No haba erupciones
evidentes en piel. El nico hallazgo positivo fue una inflama-
cin de la rodilla izquierda que estaba eritematosa y caliente
al contacto. Se palpaba lquido con facilidad. Cualquier
movimiento de la rodilla provocaba un dolor moderado.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de WBC
de 7 100/mm
3
, con 71% de PMN. La aspiracin con aguja de
la articulacin revel un conteo de WBC de 102 000/mm
3
,
con 95% de PMN. La tincin de Gram del aspirado mostr
muchos PMN y cocos grampositivos. El cultivo fue positivo
para S. aureus. Los cultivos de sangre fueron negativos.

CASO 11.3
PUNTOS CLAVE

Sobre la artritis sptica

1. Por lo general, es resultado de la propagacin hema-
togenosa.
2. Las causas principales son Staphylococcus aureus, in-
cluidos las cepas resistentes a la meticilina (MRSA), los
bastoncillos gramnegativos y Neisseria gonorrhoeae.
3. Los pacientes con deficiencias inmunitarias pueden
infectarse con Listeria o Salmonella.
4. La artritis monoarticular aguda es artritis sptica
hasta que se demuestre lo contrario.
5. El lquido en articulaciones suele mostrar ms de
50 000 glbulos blancos por milmetro cbico (sobre
todo leucocitos polimorfonucleares). La tincin de
Gram y el cultivo suelen ser positivos.
6. La terapia debe incluir
a) drenado de articulaciones y
b) antibiticos sistmicos por 3 a 4 semanas (nafcilina
u oxacilina para S. aureus; una cefalosporina de ter-
cera generacin o fluoroquinolona para los micro-
organismos gramnegativos; vancomicina para el
MRSA).
PATOGNESIS Y FACTORES PREDISPONENTES

El progreso de una enfermedad gonoccica localizada a una
enfermedad diseminada requiere que la bacteria entre en el
ujo sanguneo. El factor predisponente ms importante
para la bacteremia es el retraso en el tratamiento antibitico.
La mayora de los pacientes que desarrollan una enferme-
dad diseminada tiene una infeccin mucosal, la cual es asin-
tomtica. Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener
una enfermedad asintomtica que los hombres, y las muje-
res tienen tres veces ms posibilidades que los hombres de
desarrollar una enfermedad diseminada. En las mujeres, la
diseminacin con frecuencia se da despus de la menstrua-
cin y es probable que durante el sangrado endometrial las
bacterias invadan con mayor facilidad el ujo sanguneo. De
la misma manera, las mujeres infectadas asintomticamente
que se encuentran en el perodo posparto tienen ms posibi-
lidades de desarrollar una enfermedad diseminada.
La cascada de complemento terminal juega un papel
importante en la exterminacin de las especies de Neisseria y
los pacientes que tienen de ciencias congnitas o adquiridas
(incluidos los pacientes con lupus eritematoso sistmico) de
los componentes del complemento terminal (C5-C8) tienen
un mayor riesgo de desarrollar una infeccin gonoccica y
meningoccica diseminada. Es probable que los factores de
virulencia bacteriana tambin jueguen un papel en la dise-
minacin. Las cepas de N. gonorrhoeae que no expresan la
protena II de membrana exterior y que forman colonias
transparentes en las lminas de cultivo tienen ms probabi-
lidades de diseminarse. Comparadas con las cepas que pro-
ducen uretritis, la mayora de las cepas relacionadas con la
enfermedad diseminada son sensibles a la penicilina.
200 por lo general se considera in amatorio. En las infec-
ciones agudas, el conteo con frecuencia (pero no siempre)
est por arriba de 50 000, con predominancia de PMN.
La tincin de Gram revela microorganismos grampositi-
vos en 75 a 80% de los pacientes, pero tal porcentaje es
menor en presencia de una infeccin gramnegativa o por
N. gonorrhoeae. Los cultivos de sangre son positivos en un
porcentaje signi cativo de casos. Cuando se sospecha una
infeccin por N. gonorrhoeae, puede ser til poner en lmi-
nas muestras farngeas, rectales, cervicales o uretrales en un
medio gonoccico seleccionado. La tcnica de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) se ha usado con xito para
detectar DNA de B. burgdorferi y la artritis gonoccica. El
anlisis de la orina para enfermedad gonoccica por medio
de PCR tambin puede ser til. Se deben buscar cristales,
debido a que la artropata de cristal puede ser in amato-
ria en ausencia de infeccin o incluso puede coexistir con
la infeccin.
La terapia de la artritis infecciosa tiene dos compo-
nentes importantes. El primero es el drenado y el lavado
completos del exudado purulento por medio de artros-
copia cuando sea posible (por ejemplo, articulacin de la
rodilla) o por medio de una ciruga cuando no sea posible
la artroscopia (por ejemplo, la articulacin de la cadera),
sobre todo para la infeccin gramnegativa o por S. aureus.
Si se permite que los leucocitos polimorfonucleares activa-
dos se queden en el espacio articular, estas clulas conti-
nan mediando una respuesta in amatoria poderosa que
puede llevar al dao cartilaginoso irreversible. El segundo
componente de la terapia es la administracin del antibi-
tico ms apropiado basndose en la tincin de Gram, los
resultados de los cultivos bacterianos o la presentacin cl-
nica. Los regmenes antibiticos son idnticos a los que se
usan para la osteomielitis (vase cuadro 11.2); sin embargo,
la duracin del tratamiento despus del drenado apropiado
suele ser ms corta: 3 a 4 semanas.
A pesar del desarrollo de antibiticos ms efectivos, el
desenlace de la artritis sptica no ha mejorado. Una tercera
parte de los pacientes experimenta un dao residual signi-
cativo en articulaciones. El resultado adverso es ms pro-
bable en los pacientes mayores y en pacientes con una
enfermedad articular preexistente o una infeccin en
una articulacin que contiene material sinttico.
INFECCIN GONOCCICA
DISEMINADA
Del 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae
desarrollan una enfermedad diseminada y la manifestacin
ms comn de esta complicacin es la artritis monoarticu-
lar o la artritis poliarticular.
PUNTOS CLAVE

Sobre la enfermedad gonoccica diseminada

1. Se presenta con ms frecuencia en pacientes con
infecciones mucosales asintomticas.
a) Ms comn en mujeres
b) Mayor incidencia posparto y despus de la mens-
truacin
c) Mayor incidencia en pacientes con deficiencias
del complemento terminal
2. Dos sndromes clnicos se relacionan con la disemina-
cin:
a) Tenosinovitis, dermatitis, poliartritis (la tenosino-
vitis es patognmica); las lesiones pustulares en la
piel varan en nmero desde las 4 a las 40; periar-
ticulares
b) Artritis purulenta
3. Trtese con ceftriaxona intravenosa, seguida de
cefixima o una fluoroquinolona oral.

MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO

La infeccin gonoccica diseminada es una enfermedad
que se presenta de manera preponderante en adultos jve-
nes o adolescentes sexualmente activos. Los pacientes suelen
presentarse con uno o dos sndromes:
diario, intravenoso o intramuscular) que debe continuarse
por 24 a 48 horas despus de la mejora clnica. Los pacien-
tes entonces pueden ser cambiados a un rgimen oral tal
como ce xima, cipro oxacino, o oxacino o levo
oxacino para completar 7 a 10 das de terapia si la cepa es
sensible. Tambin estn disponibles otros regmenes
alternativos, incluida la administracin parenteral de otras
cefalosporinas de tercera generacin, de una
uoroquinolona o espectinomicina (vase cuadro 9.3). El
manejo de las efusiones articulares purulentas es idntico
al de otras formas de artritis sptica. Comparado con la
infeccin provocada por S. aureus y bacilos gramnegativos.
La infeccin por N. gonorrhoeae rara vez tiene como
resultado dao residual en articulaciones.
1. Tenosinovitis, dermatitis y sndrome de poliartritis.
Las primeras manifestaciones de la enfermedad son la
fiebre, el malestar y las artralgias. Luego, se observa una
inflamacin de los tendones de la mueca, los dedos y
(con menos frecuencia) los tobillos y los dedos de los
pies. En el examen se observa dolor a la palpacin sobre
los recubrimientos del tendn y el dolor aumenta con
el movimiento. El desarrollo de tenosinovitis en una
persona joven es patognmicamente virtual para la
gonococemia diseminada. Por lo general, la aparicin
de la tenosinovitis se acompaa de lesiones pustulares,
pustulares-vesiculares y (con menos frecuencia) hemo-
rrgicas o papulares en la piel. Las lesiones suelen ser
periarticulares, relativamente pocas (por lo general, de
4 a 10, y rara vez ms de 40) y transitorias, se resuel-
ven de manera espontnea en 3 a 4 das. Si no se trata
a estos pacientes, este sndrome puede progresar a la
artritis purulenta.
Artritis purulenta sin lesiones en la piel. La forma
purulenta de la artritis es similar a otras formas de
artritis sptica, encontrando un nmero alto de PMN
en el lquido sinovial.
Se deben extraer muestras de sangre para cultivo en
LECTURAS SUGERIDAS
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2.
todos los pacientes que se sospecha tienen una enferme-
dad gonoccica diseminada. Los cultivos son positivos en
casi la mitad de todos los casos. Los cultivos de sangre son
positivos con ms frecuencia en pacientes con sndrome de
tenosinovitis-dermatitis-poliartritis. Se deben llevar a cabo
cultivos y tinciones de Gram de los aspirados articulares,
pero con frecuencia no revelan nada. Tambin se deben
obtener cultivos y tincin de Gram de los exudados cervi-
cales y uretrales, y de los raspados de las lesiones en la piel.
Donde hay una PCR de orina para gonococo disponible,
tambin se puede obtener esta prueba.
Debido a la mayor incidencia de cepas de N. gonorr-

hoeae resistentes a la penicilina, la infeccin gonoccica
diseminada suele tratarse con ceftriaxona parenteral (1 g
Infecciones parasitarias
12
PREGUNTAS GUA
y que amenazan la vida?
ciones parasitarias en Estados Unidos y Europa?
A qu se re ere un especialista en enfermedades infeccio-
sas al hablar de una infeccin parasitaria?
Casi todos los agentes infecciosos cumplen con la de -
nicin de un parsito: un microorganismo que crece, se ali-
menta y se alberga sobre o en un microorganismo diferente y
no contribuye en nada con el husped. Sin embargo, la cien-
cia mdica ha creado la clasi cacin de parsito para
incluir un grupo complejo de patgenos humanos
eucariontes no micticos. A diferencia de los hongos, los
parsitos no tienen pared celular y suelen ser mviles. Adems,
muchos parsitos requieren dos o ms especies de husped
para completar su ciclo de vida y se reproducen tanto
sexual como asexualmente. El husped en el que se lleva a
cabo la reproduccin sexual se llama husped de nitivo
y en el que se presenta una reproduccin asexual se llama
husped intermediario .
Antes, las infecciones parasitarias eran un problema de
salud casi exclusivo de los pases en desarrollo con mala salu-
bridad. Sin embargo, con el aumento notable hoy en da de
los viajes internacionales y ms despliegues militares a reas
endmicas, estas infecciones se estn diagnosticando cada
vez con mayor frecuencia en Estados Unidos, Europa y otros
pases desarrollados. La incidencia de infecciones parasitarias
sintomticas tambin ha aumentado debido al aumento en
la poblacin de los huspedes con de ciencias inmunitarias.
El trasplante de rganos, la quimioterapia para el cncer y la
infeccin con VIH producen una depresin en la inmunidad
mediada por clulas y humoral, lo que permite que se reacti-
ven los parsitos latentes y que produzcan una enfermedad.
Ms que nunca, el recabar antecedentes minuciosos de viaje
y exposicin es un paso crtico para el diagnstico preciso
de las infecciones parasitarias. Se requiere un conocimiento
sobre geografa y condiciones ambientales, adems de estar
familiarizado con los ciclos de vida de los mltiples parsitos
para realizar un diagnstico y tratamiento apropiados.
PROTOZOARIOS SANGUNEOS

MALARIA
PREGUNTAS GUA
288
1. Qu forma de malaria es la ms peligrosa y por qu?
2. A qu enfermedad se parece con ms frecuencia la
malaria?
3. Cmo se diagnostica la malaria? Hay algn momento
en particular en el curso de una enfermedad durante el
cul se deben realizar estudios diagnsticos?
4. Por qu muchos afroamericanos son ms resistentes
a algunas formas de malaria?
5. Cules son las recomendaciones actuales para el tra-
tamiento de la malaria y cules son los factores que
determinan el rgimen a elegir?
6. Cundo debe iniciarse la quimioprofilaxis y por cunto
tiempo despus de terminar un viaje a un rea end-
mica se debe continuar la terapia preventiva?

POSIBLE GRAVEDAD

Unas cuantas horas pueden marcar la diferencia entre la
vida y la muerte. El diagnstico y tratamiento rpidos son
crticos.

1. Qu significa una infeccin parasitaria? 3. Qu poblacin de pacientes est particularmente
2. Por qu est aumentando la incidencia de las infec-
en riesgo de contraer infecciones parasitarias graves


PROTOZOARIOS SANGUNEOS / 289
Prevalencia

La combinacin de un deterioro en las condiciones polticas
y econmicas en los pases del sur de frica y el desarrollo
de una resistencia a los medicamentos de cloroquina en
muchas partes del mundo ha tenido como resultado el resur-
gimiento de la malaria. Los cambios climticos y el aumento
en la resistencia de los mosquitos a los insecticidas tambin
han contribuido a esta tendencia. La incidencia anual de
malaria est entre los 300 y 500 millones de casos, provo-
cando entre 1 y 2 millones de muertes. Las reas con un
nmero signi cativo de casos de malaria incluyen frica,
el Medio Oriente, India, el sureste de Asia, Sudamrica,
Centroamrica y partes del Caribe.
La resistencia a la cloroquina es ahora la regla en casi
todos los pases. Plasmodium falciparum en el sureste de Asia
con frecuencia es resistente no slo a la cloroquina, sino a
la pirimetamina-sulfadoxina, a la me oquina y a la halofan-
trina. Las reas en que P. falciparum sigue siendo sensible a la
cloroquina incluyen Centroamrica y el Caribe, sobre todo
Hait. En Estados Unidos, se han reportado casos secunda-
rios alrededor de los aeropuertos y hace poco se describi
una epidemia de P. vivax en Palm Beach, Florida. Debido a
que los patrones de sensibilidad de la malaria siguen cam-
biando cada ao, se debe consultar a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) para obtener informacin
ms actualizada (direccin Web: www.cdc.gov/travel.)
Ciclo de vida de Plasmodium
HOMBRE MOSQUITO
Fase heptica
Esquizonte
Merozotos
Esporozoto
Fase eritroctica

Trofozoto
temprano
Mosquito
Esquizonte
Merozotos
Microgametocitos
Macrogametocitos
Figura 12.1. Ciclo de vida de Plasmodium.
Epidemiologa y ciclo de vida

Los humanos contraen malaria despus de ser picados por el
mosquito anofeles hembra. Slo el mosquito hembra ingiere
sangre, porque se requiere sangre para el desarrollo del hue-
vecillo de mosquito. Ciertas cepas parecen ser transmisoras
ms e cientes de la enfermedad. En particular, se considera
que Anopheles gambiae y A. funestus son responsables de los
altos ndices de transmisin en el sur de frica. Estas cepas
no estn presentes en Sudamrica y el sureste de Asia donde
los ndices de transmisin son ms bajos. Es evidente que
cuanto mayor sea el nmero de picaduras de mosquito
que recibe una persona, mayor es el riesgo de contraer mala-
ria. Por lo tanto, adems de la quimiopro laxis (discutida
ms adelante en esta subseccin), los mosquiteros, las pla-
yeras de manga larga, los pantalones largos, el repelente de
insectos y permanecer en un ambiente protegido durante los
momentos del da en que los mosquitos estn ms activos
son medidas preventivas recomendadas.
Los esporozotos introducidos en el ujo sanguneo
humano por el mosquito anofeles hembra viajan con rapidez
al hgado e invaden los hepatocitos ( gura 12.1). Los espo-
rozotos contiene una protena espec ca que se considera
crtica para la unin y entrada hacia los hepatocitos. Esta
protena de circumesporozoto se une a los receptores de
membrana espec cos de la clula husped (proteoglucanos
de heparina sulfato y la protena relacionada con receptores
de lipoprotena de baja densidad). Dentro de los hepatoci-
tos, casi todos los esporozotos maduran a esquizontes de
tejido. Algunos esporozotos se vuelven latentes.
Esta forma latente, llamada hipnozoto toma de 6 a

11 meses en activarse y ser un esquizonte de tejido. Cada

hepatocito infectado por esquizontes produce entonces de

10 000 a 30 000 merozotos que se liberan al ujo
sanguneo

despus de la degradacin celular. Cada merozoto puede

invadir un solo glbulo rojo y replicarse asexualmente

cinco veces en 48 a 72 horas para producir 32 merozotos.

Entonces, el glbulo rojo se somete a una degradacin,

liberando merozotos acabados de formar, que pueden

infectar glbulos rojos adicionales.

Bajo condiciones ideales, un solo esporozoto puede ser

responsable, en teora, de la infeccin de casi 1 milln de

glbulos rojos (muchos de los merozotos libres son inter-

ceptados por los macrfagos husped, reduciendo as la e -

ciencia de la infeccin a glbulos rojos). Como se observ

con la entrada de los esporozotos a los hepatocitos, una pro-

tena espec ca en la super cie de los merozotos
(antgeno

175 que se une a eritrocitos en P. falciparum y Pv135 en P.
vivax) se une a un receptor de membrana celular del gl-

bulo rojo (glucoforina A en P. falciparum y el factor Du y

en P. vivax) permitiendo que se peguen y entren. Una vez

que el merozoto entra en el glbulo rojo, madura a una


290 / CAPTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
los merozotos de P. falciparum pueden infectar los gl-
bulos rojos de todas las edades, lo que explica el alto nivel
de glbulos rojos infectados en la malaria por P. falciparum.
Adems, en las formas no falciparum de la malaria slo un
merozoto entra en un glbulo rojo determinado; en la
malaria falciparum, mltiples merozotos pueden infectar
y madurar dentro de un solo glbulo rojo.
Una vez que el merozoto ha invadido el glbulo rojo,

madura con rapidez, se divide asexualmente y en 48 horas

degrada la clula husped. Esta rpida reproduccin asexual

produce una elevacin de los glbulos rojos husped infec-

tados, y conforme aumentan tambin aumenta el riesgo de

muerte o de complicaciones graves.

P. falciparum es ms daino para el husped debido a que

la invasin de esta cepa se relaciona nicamente con la for-

macin de protuberancias en la membrana de los glbulos

rojos, las cuales se adhieren con fuerza al endotelio vascular.

Estas protuberancias expresan la protena 1 de membrana

eritroctica en su super cie y esta protena se une al
receptor

de complemento 1 (CR-1) en los glbulos rojos no infecta-

dos, produciendo un aglomerado de glbulos rojos (
roset-

ting ). Estos glbulos adherentes bloquean el ujo de
san-

gre en los vasos sanguneos pequeos, provocando un serio

dao hipxico, sobre todo al cerebro y los riones. Debido

a que la adherencia de glbulos rojos se desarrolla conforme

madura el merozoto ms all de la etapa de trofozoto tem-

prana, rara vez se ven otras etapas de maduracin parasita-

ria (excepto por los gametocitos con forma de pltano) en la

sangre perifrica (vanse cuadro 12.1 y gura 12.2).

P. vivax es la siguiente forma ms comn de malaria.

P. malariae es menos comn y P. ovale es una infeccin

humana poco comn. Cuando un mosquito anofeles hem-

bra pica a un humano infectado, se absorben los gametoci-

tos con la sangre. P. vivax y P. ovale pueden formar hipno-

zotos que pueden permanecer latentes dentro del hgado

por meses antes de volver a su forma activa de esquizontes de

tejido. Este comportamiento explica la capacidad de estas

cepas para recaer 6 a 11 meses despus del tratamiento

inicial. P. malariae no tiene una fase latente en hgado, pero

Trofozoto
temprano
Trofozoto
madurando
Esquizonte Gametocito
No se observa No se observa
en la sangre en la sangre
perifrica perifrica
Figura 12.2. Hallazgos tpicos en la extensin de sangre
para mltiples formas de malaria. (Adaptada de Schaechter
M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores.
Mechanisms of Micrzisease. 3 edicin. Baltimore,
Md.: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.)
forma trofozoto. Esta forma parece un anillo de sello y se
puede observar con facilidad en los glbulos rojos infectados
despus de una tincin de Giemsa o Wright ( gura 12.2).
Conforme madura el trofozoto, pierde su morfologa de
anillo, hacindose ms grande y desarrollndose despus en
una forma esquizonte, que se divide en varios merozotos.
Al entrar en el glbulo rojo, muchos merozotos madu-
ran a sus formas sexuales llamadas gametocitos en vez de
hacia sus formas asexuales. La forma macho es ms pequea
y se llama microgametocito; la forma hembra ms grande
se llama macrogametocito. Debido a que no hay un aparea-
miento en el husped humano, sino slo en el mosquito, el
mosquito se considera el husped de nitivo y los humanos
se consideran el husped intermediario.
Una vez que ocurre la fertilizacin, se forma un cigoto
que se desarrollar hasta convertirse en un oocito, el cual,
a su vez, formar miles de esporozotos infecciosos que
aumentan dentro de la glndula salival del mosquito, de
donde son transmitidos al cuerpo humano.
Diferencias en el ciclo de vida entre las mltiples
especies de Plasmodium

P. falciparum es la forma ms comn y ms peligrosa de
malaria. A diferencia de los esporozotos de otras cepas,
todos los esporozotos de falciparum que entran en el
hgado permanecen activos y se desarrollan a la forma
de esquizontes de tejido que proceden a formar miles de
merozotos. Y a diferencia de los merozotos de otras cepas,
P
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m
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a
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P
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PUNTOS CLAVE

Sobre el ciclo de vida de Plasmodium falciparum

P. falciparum es la forma ms peligrosa de la malaria porque
1. infecta los glbulos rojos (RBC) de todas las edades y
produce altos niveles de parasitemia.
2. induce la formacin de protuberancias en la super-
ficie de los RBC que se adhiere a las paredes de los
vasos y a RBC no infectados, provocando la obstruc-
cin e hipoxia local.
3. puede producir hemlisis, insuficiencia renal, dao al
sistema nervioso y edema pulmonar graves.
Cuadro 12.1. Diferencias entre las cepas de malaria
Plasmodium falciparum No hay fase late en el hgado
Mltiples trofozotos de anillo de sello por clula
Alto porcentaje (>5%) de glbulos rojos infectados
No se observan etapas de desarrollo que no sean la de trofozoto
de anillo de sello y gametocito maduro
Plasmodium vivax y Plamodium ovale Fase latente en hgado
Un solo trofozoto de anillo de sello por clula
Puntos de Schuffner en el citoplasma
Bajo porcentaje (<5%) de glbulos rojos infectados
Se observan todas las etapas del desarrollo
Los glbulos rojos suelen mostrarse ms grandes en las etapas posteriores
Plasmodium malariae No hay fase latente
Un solo trofozoto de anillo de sello por clula
Muy bajo nivel de parasitemia
Se observan todas las etapas del desarrollo
Glbulos rojos de tamao normal
puede persistir como una infeccin de bajo nivel hasta por

30 aos. Los merozotos de P. vivax y P. ovale se unen

menor propensin a producir malaria cerebral. Los indivi-
duos con ovalocitosis, eliptocitosis y esferocitosis hereditarias
tienen defectos en protenas espec cas del citoesqueleto de
los glbulos rojos y estos defectos inter eren con la entrada y
la liberacin del parsito de la malaria.
Un amplio rango de hemoglobinopatas protege contra
la malaria. La alta prevalencia de la enfermedad de clulas
falciformes y sus caractersticas en frica ilustra los poderes
selectivos muy e cientes del parsito mortal P. falciparum. El
crecimiento del parsito se hace ms lento en las clulas con
hemoglobina de clulas falciformes (Hb S). Adems, cuando
los glbulos rojos infectados contienen Hb S forman pro-
tuberancias en las membranas y se quedan atrapados en los
vasos pequeos, disminuye la tensin de oxgeno y la Hb S
se polimeriza, lo que tiene como resultado una formacin de
drepanocitos de los glbulos rojos. La polimerizacin de la
Hb S mata el parsito P. falciparum, evitando que la infec-
cin progrese. Como consecuencia, las personas con rasgo y
enfermedad de clulas falciformes son resistentes a la infec-
cin grave por P. falciparum. Debido a que las otras cepas de
malaria no forman protuberancias y no se quedan atrapadas
en los vasos sanguneos, la Hb S no protege contra P. vivax,
P. ovale o P. malariae. Otras hemoglobinopatas incluidas
Hb C, Hb E, -talasemia y, en un menor grado, -talasemia
reducen la gravedad de P. falciparum, siendo responsable de
una mayor prevalencia en las reas endmicas. Los neonatos
estn protegidos de la malaria grave como consecuencia de
la hemoglobina fetal, la cual inter ere con el crecimiento
intracelular de P. falciparum.
En reas que tienen una incidencia alta de malaria, la
poblacin indgena est continuamente expuesta al par-
sito, lo que tiene como resultado un alto nivel de inmu-
nidad. En estas regiones la enfermedad grave es rara. Sin
embargo, debido a que la respuesta inmune a la malaria
tiene una vida corta, la inmunidad disminuye en regiones
slo a los glbulos rojos jvenes, tienen ms a nidad por
los reticulocitos. P. malariae tiende a infectar los glbulos
rojos ms viejos. La incapacidad de estas cepas para infec-
tar un rango ms amplio de glbulos rojos explica su bajo
nivel de parasitemia. Adems, estas tres cepas no forman
protuberancias y no obstruyen la microcirculacin, lo que
explica sus manifestaciones clnicas ms leves.
En Malasia, P. knowlesi, una forma de malaria que al
principio se pensaba que slo infectaba a los monos, se ha
identi cado en humanos. Su etapa de trofozoto es similar
en morfologa a la de P. falciparum, y su etapa esquizonte es
similar a la de P. malariae. El nivel de parasitismo puede ser
alto, teniendo como resultado infecciones graves. P. knowlesi
debe considerarse en individuos que viajan a regiones de bos-
que tropical donde se sabe que los monos estn infectados.

Gentica y otros determinantes
de la susceptibilidad a la malaria
En reas en las que la malaria es endmica, la alta preva-

lencia de rasgos genticos que reducen la susceptibilidad a
la malaria sirve como un ejemplo notable de la evolucin
darwiniana. Mutaciones espec cas que afectan las prote-
nas super ciales, el citoesqueleto y la hemoglobina de los

glbulos rojos inter eren con la invasin, supervivencia y

propagacin de Plasmodium y, por tanto, proporcionan
una ventaja de supervivencia al husped infectado. La
ausencia de un antgeno de grupo sanguneo Du y bloquea

la invasin de P. vivax. Esta cepa de malaria se debe unir
a este antgeno de grupo sanguneo particular para entrar
en los glbulos rojos. Un nmero signi cativo de africanos
negros son Du y-negativos y son resistentes a P. vivax. Los
individuos con mutacin en el CR-1 muestran una formacin
en rosa reducida relacionada con P. falciparum y tienen una
Cepa Caractersticas

hombre y su esposa de repente tenan fiebre, escalofros, dolo-
res musculares y prdida del apetito. Casi 3 das despus, el
hombre adquiri ictericia y empez a presentar orina oscura.
La familia busc tratamiento de un doctor local jamaiquino,
quien le diagnostic hepatitis secundaria a la ingesta de un
alimento txico. Dos das despus, el hombre entr en coma
y muri. La mujer fue referida al hospital de la universidad
para un posible trasplante de hgado. Al seguir recabando
antecedentes, el personal mdico se enter de que ninguno
de los nios estaba enfermo a pesar de que haban comido lo
mismo. La familia haba empezado un curso de profilaxis para
malaria. Sin embargo, los padres haban desarrollado efectos
secundarios por la cloroquina y se haba discontinuado la
profilaxis 2 semanas antes de la aparicin de su enfermedad.
Las manchas delgadas de sangre de la mujer revelaron trofo-
zotos de anillo de sello, con un nivel de parasitemia estimado
de 10%. Se le trat con quinina intravenosa y mejor con rapi-
dez. Se determin que su marido haba muerto de malaria
hemoglobinrica no tratada.
Como se describi en el caso 12.1, las manifestaciones clni-
cas de la malaria son inespec cas. Si no se tienen antece-
dentes de exposicin, la infeccin puede confundirse con
otras enfermedades febriles. El perodo de incubacin por
lo general es de 9 a 40 das, pero puede prolongarse en
casos de malaria no falciparum (6 a 12 meses en P. vivax y
aos para P. malariae y P. ovale).
El sello caracterstico de todas las formas de malaria es
la ebre. La ebre puede presentarse a intervalos
regulares de 2 a 3 das en P. vivax y P. malariae, o en un
patrn ms irregular con P. falciparum. La ebre por lo
general se presenta poco despus de la degradacin de los
glbulos rojos y la liberacin de merozotos. Se han
descrito tres etapas clsicas de los paroxismos febriles:
en las que se ha controlado la malaria y el ndice de ataque es
bajo. Paradjicamente, el porcentaje de pacientes que desa-
rrollan una enfermedad grave aumenta en estas regiones.
Los turistas sin exposicin previa a la malaria tienen el
mayor riesgo de contraer una enfermedad que amenaza
la vida (vase el caso 10.1). Las mujeres embarazadas y
sus fetos tambin estn en riesgo. P. falciparum se une al
sulfato de condroitn A en el espacio intervelloso de la
placenta, provocando una anemia hemoltica, que produce
un peso bajo al nacer en infantes.

Presentacin clnica
1.
La etapa fra inicial se presenta 15 a 60 minutos
antes de la aparicin de la fiebre. Durante este
perodo, el paciente se siente fro y tiene escalofros con
temblores.
Estos sntomas son seguidos por la etapa caliente

durante la cual la temperatura del cuerpo se eleva entre

39 y 41C. La fiebre se relaciona con astenia, prdida del

apetito y dolores vagos en los huesos y articulaciones.

En las reas no endmicas, estos sntomas se confunden

con ms frecuencia con gripe. El clnico siempre debe

considerar la malaria en individuos que desarrollan sn-

tomas parecidos a un resfriado despus de regresar de

un pas en desarrollo. Otros sntomas relacionados con

la fiebre incluyen taquicardia, hipotensin, tos, cefalea,

dolor en espalda, nuseas, dolor abdominal, vmito,

diarrea y alteraciones en la conciencia.

Por lo general en 2 a 67 horas, los sntomas progresan a

una tercera etapa de sudoracin , en la que el
paciente

desarrolla una diaforesis marcada, seguida por la resolucin

2.
Una pareja casada estaba navegando por el Caribe cerca
de Jamaica con sus tres hijos. Vivan sobre todo en su bote,
pero hacan viajes de varios das a una pequea isla en la
costa de Jamaica. Observaron que tenan algunas picaduras
de mosquito y comieron fruta mientras estaban en la isla. El
3.

CASO 12.1

PUNTOS CLAVE

Sobre la gentica y otros factores que afectan
la susceptibilidad a la malaria

1. Protenas superficiales en los glbulos rojos:
a) Los individuos negativos para el antgeno del
grupo sanguneo Duffy son resistentes a Plasmo-
dium vivax.
b) Las mutaciones del receptor de complemento 1 re-
ducen la gravedad de la infeccin por P. falciparum.
2. Los defectos en el citoesqueleto de los glbulos rojos
son protectores:
a) Ovalocitosis hereditaria
b) Eliptocitosis hereditaria
c) Esferocitosis hereditaria
3. Las hemoglobinopatas confieren resistencia:
a) La enfermedad de clulas flaciformes y sus carac-
tersticas son resistentes a P. falciparum.
b) Otras mutaciones de la hemoglobina y la hemoglo-
bina fetal tambin son resistentes a P. falciparum.
4. La inmunidad de bajo nivel aumenta el riesgo de una
enfermedad grave:
a) La inmunidad de la poblacin disminuye en reas
con ndices de ataque bajo
b) A los turistas les puede faltar inmunidad.
c) En mujeres embarazadas, la placenta se ve afec-
tada, lo que tiene como resultado un peso bajo al
nacer en infantes.
Otros sntomas dependen de la cepa de malaria. En los
casos de P. vivax, P. ovale y P. malariae, hay pocos sntomas
adicionales. Sin embargo, dependiendo del estado inmune
anterior del husped, los individuos con P. falciparum pue-
den desarrollar una enfermedad fatal grave similar a la des-
crita en el caso 12.1. Debido a que P. falciparum infecta los
glbulos rojos de todas las edades e induce la formacin de
protuberancias en la super cie de los glbulos rojos que
se adhieren a las clulas endoteliales y obstruyen los vasos
sanguneos pequeos, este parsito puede provocar un dao
intenso, sobre todo a los riones, el cerebro y los pulmones.
Los turistas que no tienen inmunidad a P. falciparum y las
personas que se han sometido a una esplenectoma pue-
den desarrollar niveles muy altos de parasitemia que tienen
como resultado una hemlisis profunda. La liberacin mar-
cada de hemoglobina puede exceder la capacidad metab-
lica del hgado. La elevacin resultante en la bilirrubina no
conjugada en el ujo sanguneo produce ictericia. La hemo-
globina tambin puede excretarse hacia la orina, haciendo
que la orina se vuelva oscura. La combinacin de ictericia y
hemoglobinuria se ha llamado ebre hemaglobinrica.
La malaria grave comnmente se complica por insu -
ciencia renal. Infecciones fuertes con P. falciparum devienen
en obstruccin de arterias pequeas en el sistema nervioso
central, llevando a hipoxia, a lo cual puede contribuir la hipo-
glucemia. El embotamiento y la confusin podran progre-
sar rpidamente hasta coma acompaado por convulsiones.
Edema pulmonar es una complicacin menos comn por
infeccin con P. falciparum, siendo el resultado derrame de
uidos de los capilares pulmonares dentro de los alveolos.
momento y, por tanto, se pueden tomar frotis para diag-
nstico en cualquier momento. Debido a que los parsitos
pueden estar ausentes entre ataques, la sangre debe exami-
narse en 3 a 4 das sucesivos antes de descartar la malaria.
La presencia de un pigmento en los monocitos o neutr-
los perifricos debe hacer que contine la bsqueda de
parsitos. Las extensiones delgadas deben examinarse al
menos por 15 minutos usando un microscopio de gran
aumento con objetivo de aceite (ampliacin de 1 000).
Las extensiones espesas son el mtodo ms con able para
detectar la malaria. Por lo general se obtiene un diagns-
tico con una bsqueda de 5 minutos.
El objetivo principal del clnico es diferenciar la forma de
P. falciparum que puede ser fatal de otras formas ms benig-
nas de malaria (vase cuadro 12.1). Para este propsito, se
deben desarrollar tres nuevos ensayos: un ensayo inmunoab-
sorbente ligado a enzimas (ELISA) para el antgeno de P.
falciparum rico en histidina, un inmunoensayo para isoen-
zimas de deshidrogenasa lctica de especies espec cas de
parsitos y una ampli cacin del DNA y mRNA parasitario
por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
La anemia, los niveles elevados de deshidrogenasa lctica
y un aumento de reticulocitos se relaciona con una hemlisis
de glbulos rojos. Tambin se observa un nivel elevado de
bilirrubina no conjugada sin un aumento signi cativo en las
enzimas hepticas cuando la hemlisis es grave. Se observa
un conteo reducido de glbulos blancos (WBC) en un alto
porcentaje de pacientes y la trombocitopenia es comn.
Se encuentra una creatinina elevada en sangre, proteinuria
y hemoglobinuria en los casos graves de P. falciparum. La
hipoglucemia tambin puede complicar los casos graves de
P. falciparum, por lo que se requiere un monitoreo del azcar
en sangre durante la enfermedad aguda.
Diagnstico

El examen microscpico de una extensin de sangre con
tincin de Giemsa sigue siendo la principal forma de identi-
car la malaria. En P. falciparum, las extensiones de sangre
se toman mejor justo despus del pico de ebre, cuando
las formas tempranas de anillo son ms abundantes en
los glbulos rojos perifricos. En P. vivax, P. malariae y P.
ovale, hay mltiples etapas de parsitos presentes en todo
Profilaxis y tratamiento

El tratamiento medicamentoso explota los nicos blancos
en el parsito que no se encuentran en las clulas husped.
PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica en
la infeccin por Plasmodium

Siempre se debe considerar la malaria en las personas
que viajan a un pas en desarrollo que
1. presenten un sndrome parecido a la gripe,
2. presenten ictericia o
3. presentan confusin o disminucin de la capacidad
mental
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de laboratorio de la malaria

1. Debe enfocarse en diferenciar la malaria por P. falcipa-
rum de otras formas de la enfermedad.
2. La extensin de sangre sigue siendo el mtodo pre-
ferido, pero hoy en da est disponible el ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas y el mtodo de
reaccin en cadena de la polimerasa.
3. En la malaria por P. falciparum, las formas de anillo de
sello son ms abundantes en la extensin perifrica
inmediatamente despus de un pico de fiebre.
Las aminoquinolonas, la cloroquina, la quinina, la me o-
quina, la primaquina y el halofantrina inhiben la hemo
polimerasa que requiere Plasmodium para la produccin
del pigmento de la malaria. La inhibicin de estas fun-
ciones mata al microorganismo. La pirimetamina, las sul-
fonamidas y la dapsona son antagonistas del folato (con-
sltese el captulo 1). La atovacuona inhibe el transporte
mitocondrial del parsito. Los derivados de artemisinina se
unen al hierro en el pigmento de la malaria para producir
radicales libres que daan las protenas del parsito. Estos
derivados tienen una accin ms rpida que la quinina y
tienen actividad contra todas las etapas del ciclo de vida
intraeritroctico.
En aos recientes, muchas reas de frica, el norte de Suda-
mrica, India y el sureste de Asia han sido pobladas con P.
falciparum resistente a la cloroquina. Estas cepas contienen un
mecanismo de a uencia de cloroquina dependiente de ener-
ga que evita que el medicamento se concentre en el parsito.
Tambin se ha desarrollado resistencia a la me oquina y la
halofantrina, observndose sobre todo en el sureste de Asia.
La quimiopro laxis debe iniciar 2 semanas antes de
ir a un rea endmica y debe continuar hasta 4 semanas
despus del regreso. Debido a los cambios continuos en los
patrones de resistencia, se deben revisar los regmenes pro-
lcticos y de tratamiento actualizados en el sitio Web de
los CDC (www.cdc.org/travel). Para las reas de P. falciparum
susceptible a la cloroquina, la cloroquina es el medicamento
a elegir. La dosis en adultos es de 300 mg base (500 mg de
cloroquina fosfato) oralmente por semana. En reas de resis-
tencia a la cloroquina, 250 mg de me oquina (228 mg base)
oralmente por semana o 100 mg de doxiciclina orales por
da o 0.5 mg/kg base de primaquina por da o 250 mg de
atovacuona combinados con 100 mg orales de proguanilo
por da (combinado con una tableta de atovacuona-pro-
guanilo) o cloroquina en la dosis mencionada combinada
con 200 mg de proguanilo por da.
No hay una vacuna disponible y no se comprende bien
la respuesta inmune que se requiere para proteger al hus-
ped contra la malaria, haciendo que el desarrollo de una
vacuna efectiva sea una tarea formidable.
Todos los individuos con vacunacin previa que contraen
malaria por P. falciparum deben ser hospitalizados, porque
su curso clnico puede ser impredecible. Por lo general, es
posible tratar a los pacientes con cepas de P. vivax, P. ovale
y P. malariae como pacientes externos si el seguimiento es
con able. El tratamiento para estas tres cepas y para P.
falciparum susceptible a la cloroquina es el mismo: una
dosis inicial de 600 mg base de cloroquina oral (1000 mg
de cloroquina fosfato), seguida 6 horas despus por 300
mg base (500 mg fosfato), repetida en los das 2 y 3. Para
prevenir la recada de P. vivax o P. ovale, estas infecciones
tambin requieren el tratamiento con primaquina oral 15.3
mg base de fosfato (26.5 mg de sal fosfatada) diarios por
14 das, o 45 mg base (79 mg sal) semanales por 8
semanas. Este agente mata los hipnozotos hepticos
latentes, evitando su desarrollo posterior hacia esquizontes
infecciosos. Antes de que se administre primaquina, se le
deben hacer pruebas al paciente por una de ciencia de
glucosa-6-fosfato, debido a que los pacientes con esta de
ciencia estn en riesgo de hemlisis grave durante el
tratamiento con primaquina.
Dada la prevalencia mundial de la resistencia a la clo-
roquina, a menos que se est por completo seguro de que
slo se viaj a regiones con P. falciparum sensible a la cloro-
quina, se debe asumir que los pacientes tienen una cepa
resistente. El tratamiento de P. falciparum resistente a la
cloroquina est evolucionando y se ha vuelto complejo.
Aunque los derivados de la artemisinina no estn disponi-
bles hoy en da en Estados Unidos, han probado tener una
mayor e cacia para la infeccin por P. falciparum resistente
a la cloroquina. Tambin reducen el transporte de gameto-
citos. Su uso, por tanto, disminuye la ine cacia despus del
tratamiento y puede eliminar la transmisin de malaria en
reas endmicas. Estos agentes son de corta accin y deben
combinarse con una o ms clases de agentes antimalaria.
La dihidroartemisinina (6.3 mg/kg diarios) combinada
con piperacina (50 mg/kg diarios) produce ndices de res-
puesta superiores; sin embargo, hay varios experimentos
de mltiples combinaciones en curso. No se recomienda la
monoterapia debido al desarrollo rpido de resistencia. En
la actualidad, no es con able la calidad de fabricacin de la
artemisinina, y estos agentes, por tanto, no se recomiendan
como la terapia estndar.
En Estados Unidos, 650 mg de quinina cada 8 horas por

3 a 7 das, ms 100 mg de doxiciclina dos veces al da por 7

das sigue siendo el rgimen recomendado. La atovacuona-

proguanilo (tabletas de 250 mg/100 mg) cuatro veces al

da por 3 das es igualmente e caz. Una sola dosis alta
de

me oquina (1 250 mg) sola se recomienda como terapia al-

ternativa; sin embargo, este tratamiento con frecuencia pro-

duce efectos secundarios intolerables, incluidos vrtigo (10 a

20%), alteraciones gastrointestinales, convulsiones y (menos

con frecuencia) psicosis. Adems, est aumentando la fre-

cuencia de P. falciparum resistente a la me oquina.

Si un paciente est muy enfermo como para tomar medi-

cinas orales, el tratamiento a elegir es la quinidina intravenosa.

Este medicamento es tres a cuatro veces ms activo que la

quinina intravenosa y se pueden medir los niveles en sangre.

PUNTOS CLAVE

Sobre la profilaxis de la malaria

1. Se debe determinar si el viajero visitar reas con
cepas resistentes a la cloroquina (vistese www.cdc.
org/travel).
2. Inciese la profilaxis 2 semanas antes del viaje para
asegurarse de que no se desarrollen efectos secunda-
rios intolerables.
3. Continese la profilaxis por 4 semanas despus del
regreso.

del sistema nervioso central y la oxigenacin arterial
3. En el husped no inmune, el curso de la infeccin por
El riesgo de dao terminal a rganos y muerte aumen-
tan con el nivel de parasitemia del paciente. Los niveles
por arriba de 5% constituyen una urgencia mdica y los
pacientes con estos niveles requieren tratamiento inten-
sivo. Los pacientes sin inmunidad y niveles de parasitemia
de P. falciparum por arriba de 10 a 15% deben considerarse
para la transfusin de intercambio, una medida que puede
salvar la vida. Sin embargo, pacientes con niveles de para-
sitemia mayores de 50% han sobrevivido sin intercambio
de sangre. Se debe monitorear con cuidado el estado de
volumen, la funcin renal y la glucosa en sangre. Tal vez
se requiera el apoyo del respirador en casos de edema pul-
monar grave. Los esteroides intravenosos han mostrado
ser dainos en casos de malaria cerebral y, por tanto, se
deben evitar tales agentes. Debido al riesgo de arritmias
relacionado con la quinina, quinidina, me oquina y halo-
fantrina, se debe monitorear la funcin cardaca de los
pacientes tratados con tales agentes.
Adems, la quinina parenteral ya no est disponible en Esta-

dos Unidos. La dosis de carga de 10 mg/kg de sal de gluconato

de quinidina (mximo de 600 mg) en una solucin normal
se debe administrar con lentitud durante 1 a 2 horas, seguida
de una infusin continua de 0.02 mg/kg cada minuto hasta
que el paciente sea capaz de tomar medicamento oral. Dados
los cambios rpidos en los patrones de resistencia de la malaria
y los nuevos ensayos clnicos reportados, los profesionales del
cuidado de la salud deben consultar excelentes sitios Web
operados por autoridades reconocidas que exponen los reg-
menes de tratamiento actualizados (cuadro 12.2).
U.K. Health Protection Agency, Committee on Malaria Prevention in U.K. Travellers
Infectious Diseases | Malaria | Treatment Guidelines
www.hpa.org.uk/infections/topics_az/malaria/Treat_guidelines.htm
U.S. Centers for Disease Control and Prevention
Malaria | Diagnosis and Treatment | Treatment of Malaria (Guidelines for Clinicians)
www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/tx_clinicians.htm
World Health Organization, Global Malaria Programme
Global Malaria Programme | Diagnosis and Treatment | Treatment | Treatment Guidelines
www.who.int/malaria/treatmentguidelines.html
(una revisin detallada de todos los aspectos del tratamiento de la malaria)
Cuadro 12.2. Fuentes en lnea de guas actuales para la terapia antimalaria.
PUNTOS CLAVE

Sobre el manejo de pacientes
con Plasmodium falciparum

1. Los niveles de parasitemia por arriba de 5% constitu-
yen una urgencia mdica y requieren la administra-
cin inmediata del tratamiento antimalaria.
2. El hematcrito, el azcar en sangre, el estado de volu-
men, el ritmo cardaco, la funcin renal, la funcin

deben monitorearse de cerca.

P. falciparum no es predecible.
4. La gravedad del dao a rganos y el riesgo de muerte
se correlacionan con el nivel de parasitemia.

PUNTOS CLAVE

Sobre la eleccin de la quimioterapia
para la infeccin por Plasmodium

1. Determnese si el viajero regres de un rea resistente
a la cloroquina:
a) Para las cepas sensibles a la cloroquina, sese clo-
roquina.
b) Para las cepas resistentes, sese quinina o un rgi-
men equivalente.
c) Los derivados de artemisinina han mejorado la
eficacia para la enfermedad grave, pero la calidad
de fabricacin no es confiable. No se recomienda
la monoterapia. No est disponible en el Reino
Unido o Estados Unidos.
2. Determnese si el paciente est muy enfermo para
tomar medicinas orales (requiere quinina intravenosa).
3. Determnese si el paciente tienen Plasmodium vivax
u ovale (requiere primaquina, si no es deficiente en
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
4. Vistense sitios Web de autoridades de la salud para
obtener los regmenes antimalaria ms actuales (cua-
dro 12.2).

BABESIOSIS
pacientes con esplenectoma puede ser fatal.
PREGUNTAS GUA
rra, Nueva York, Maryland, Virginia, Georgia, Wisconsin,
Minnesota, Washington y California.
Al igual que la malaria, Babesia es un protozoario san-
guneo. Tiene un ciclo de vida similar al de Plasmodium;
sin embargo, Babesia se transmite por Ixodes scapularis. Lo
curioso es que Babesia no infecta a los venados. Sin embargo,
el husped intermediario, el ratn ciervo de patas blancas,
se infecta fcilmente con Babesia microti, la cepa principal
que causa enfermedad en humanos en Estados Unidos. En
reas endmicas, el porcentaje de estos roedores infectados
con Babesia puede alcanzar el 60%. Durante sus fases de larva
y ninfa, la garrapata Ixodes scapularis vive en el ratn ciervo,
donde obtiene su alimento de la sangre. La ninfa puede aban-
donar el ratn ciervo y pegarse a los humanos. Despus, esta
pequea garrapata (2 mm de dimetro) come sangre e intro-
duce el esporozoto Babesia. Los esporozotos entran en los
glbulos rojos humanos. El trofozoto maduro de anillo de
sello se multiplica asexualmente por medio de sin binaria,
formando ttradas caractersticas. Despus, degrada el glbulo
rojo husped. Debido a que la multiplicacin es asincrnica,
no se observa hemlisis masiva. Tambin, a diferencia de Plas-
modium, a Babesia le falta la fase heptica.
La elevacin en la incidencia de babesiosis se ha atribuido
a la disminucin en la poblacin de la caza de venado y el
aumento relacionado con esto en las poblaciones de venados
e Ixodes scapularis. Tambin, la emigracin a los suburbios en
Estados Unidos ha llevado a los humanos a estar ms cerca de
las reservas de ratones que albergan la ninfa infecciosa Ixodes sca-
pularis. La infeccin la contraen los humanos durante los meses
de mayo a septiembre cuando se alimentan las ninfas.
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida

La babesiosis alguna vez se pens que era una enfermedad
exclusiva del ganado y los animales salvajes. Sin embargo,
en los ltimos 30 aos este microorganismo se ha visto
que, en ocasiones, infecta humanos. Se han descrito ms
de 100 casos de babesiosis humana, muchos han ocurrido
en Massachusetts en las islas de Nantucket y Martha s
Vineyard. Se han descrito otros casos en Nueva Inglate-
Presentacin clnica
Una mujer blanca de 65 aos de edad se present con fie-
bre intermitente durante los ltimos 2 meses, relacionada
con mialgias y fatiga intermitentes. Acababa de regresar de
unas vacaciones de verano de 2 meses en Marthas Vineyard,
Massachusetts. Neg cualquier antecedente de piquete de

CASO 12.2
PUNTOS CLAVE

Sobre el ciclo de vida de Babesia

1. La forma pequea de ninfa (2 mm de dimetro) de
Ixodes scapularis, transporta la Babesia del ratn
ciervo de patas blancas a los humanos.
2. En los glbulos rojos humanos, el trofozoto maduro
de anillo de sello se multiplica por medio de fisin
binaria, formando ttradas caractersticas.
3. La multiplicacin es asincrnica y, por tanto, la hem-
lisis nunca es masiva.
4. La babesiosis no tiene fase heptica.
1. Cmo se contrae la babesiosis?
2. Por qu ha aumentado la incidencia de esta infeccin
en Estados Unidos?
3. Cul es la diferencia entre el ciclo de vida de Babesia
y el de Plasmodium, y cmo pueden estas diferencias
relacionarse con las relacionadas en las manifestacio-
nes clnicas?
4. Qu otra infeccin contraen con frecuencia al mismo
tiempo los pacientes con babesiosis y por qu?
5. Se trata de la misma forma a este protozoario sangu-
neo que a Plasmodium?

POSIBLE GRAVEDAD

Por lo general produce una enfermedad leve, pero en los
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de Babesia

1. Endmica en reas donde la poblacin de ratones
ciervo es abundante.
2. Requiere la presencia del ratn ciervo blanco, que
alberga las ninfas infecciosas de Ixodes scapularis.
3. Las infecciones humanas se presentan durante el perodo
de alimentacin de la ninfa (mayo a septiembre).


garrapata. Un mes antes, se le haba diagnosticado enfer-
medad de Lyme. Sin embargo, a pesar del tratamiento apro-
piado, sus fiebres no se resolvieron.
Adems de la anemia leve, sus anlisis de sangre de rutina
fueron normales; sin embargo, la tincin de Giemsa de su san-
gre perifrica revel glbulos rojos ocasionales que contenan
formas de anillo, algunos en ttradas. El tratamiento con clin-
damicina y quinina produjo una resolucin rpida de la fiebre.
erupcin de eritema migratorio. El Ixodes scapularis tam-
bin es el vector para Borrelia burgdorferi y en una serie de
casos, 54% de los pacientes con babesiosis tambin tenan
anticuerpos contra la espiroqueta Lyme, lo que sugiere que
estos pacientes tenan infecciones duales.

La tincin de Giemsa de extensiones espesas y delgadas
de la sangre perifrica debe examinarse bajo un objetivo de
inmersin en aceite. La nica forma que se observa son las
formas de anillo pequeas, con frecuencia agrupadas en
ttradas ( gura 12.3). La babesiosis con frecuencia se con-
funde con P. falciparum. La ttrada clsica no se observa en
la infeccin por Plasmodium, y los gametocitos con forma
de pltano que se observan en P. falciparum nunca se observan
en Babesia. Un ttulo de anticuerpo inmuno uorescente
Los sntomas de la babesiosis no son espec cos, haciendo
que sea difcil diagnosticarla clnicamente. Por lo general, los
pacientes se presentan 1 a 3 semanas despus de la exposicin
con una enfermedad parecida a un resfriado. Lo ms comn
es la ebre, los escalofros, las mialgias, las artralgias, la fatiga
y la anorexia. La enfermedad se presenta durante los meses de
verano como un resfriado de verano . En las reas
endmicas, el clnico debe preguntar sobre campismo reciente
en localida- des infestadas con polillas, sobre todo en lugares
con arbustos y pasto alto. Los pacientes con frecuencia no dan
antecedentes de mordeduras de polilla, no habiendo
detectado la ninfa pegada debido a que su tamao es pequeo
(dimetro de una peca pequea). En el husped normal, la
enfermedad puede causar sntomas mnimos y resolverse de
manera espontnea. Sin embargo, en los pacientes de edad
avanzada o en aquellos que se han sometido a una
esplenectoma, la infeccin puede ser ms grave y persistente.
Se han reportado casos de insu ciencia respiratoria en el
adulto y de hipotensin, y en pocas ocasiones, los pacientes
han muerto. En Europa, los casos afectan estrictamente a
pacientes con esplenectoma y la presentacin clnica ha sido
ms fulminante, relacionndose con la hemlisis grave y la
muerte.
Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener sn-
tomas sugestivos de enfermedad de Lyme, sobre todo la
Ciclo de vida de Babesia
Forma ninfa de Ixodes scapularis
(el ratn ciervo de patas blancas es el principal receptor)
Muerde humano
(espectador inocente)
Esporozoto
Trofozoto
Multiplicacin asexual
Ttrada
Figura 12.3. Ciclo de vida de Babesia. El ratn ciervo de
patas blancas es el principal receptor de este patgeno.
PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica de la babesiosis

1. Se presenta como un resfriado de verano 1 a 3 sema-
nas despus de la exposicin.
2. Antecedentes de excursionismo en las reas infesta-
das con garrapatas.
3. Con frecuencia no hay antecedentes de picadura de
garrapata, porque la ninfa de Ixodes scapularis se con-
funde con una pequea peca.
4. La enfermedad ms grave se presenta en pacientes
con esplenectoma y en individuos mayores.
5. Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener
enfermedad de Lyme, debido a que Ixodes scapularis
transmite ambas infecciones.

indirecto que mide el anticuerpo contra B. microti, la princi-

pal forma que produce babesiosis en Estados Unidos, est

disponible por medio del CDC. Se desarrollan elevaciones

signi cativas en el ttulo de anticuerpo 3 a 4 semanas des-

pus de que se contrae la infeccin.

Se debe iniciar el tratamiento en los pacientes con

esplenectoma y en otros pacientes con enfermedades gra-

ves. Se pre ere el rgimen de clindamicina combinada con

quinina oral (vase cuadro 12.3). Otro rgimen igual de

efectivo es la azitromicina y atovacuona. Esta combinacin

se relaciona con menos reacciones adversas que la combi-

nacin de clindamicina y quinina.

La cloroquina, que se inicia con frecuencia cuando

Babesia se confunde con P. falciparum, no es efectiva. De

forma similar, la doxiciclina, pentamidina, primaquina y

pirimetamina-sulfadoxina no son e caces.

Cuadro 12.3. Dosis de terapia antiparasitaria
Babesia
Clindamicina intravenosa 1.2 g c/12 h, O
Clindamicina 600 mg c/8 h por 7 a 10 das
y Quinina 650 mg c/8 h por 7 a 10 das
Atovacuona 750 mg c/12 h por 7 a 10 das y azitromicina
600 mg diarios por 7 a 10 das
Leshmania
Visceral Anfotericina B liposmica 3 mg/kg diarios en los
das 1 a 5, 14, 21
Estibogluconato sdico intravenoso o intramuscular 20
g/kg diarios por 28 das
Cutneo Estibogluconato sdico intravenoso o intramuscular
20 mg/kg diarios por
Estibogluconato sdico intracutneo diario por 21 das
Anfotericina B para las lesiones que no responden
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Nifurtimox 8 a 10 mg/kg diarios divididos c/6 h por
90 a 120 das
Benznidazol 5 mg/kg diarios por 60 das
Trichuris (tricocfalo)
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das o
Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das
Ivermectina 200 g/kg diarios por 3 das o
Nitazoxanida 500 mg c/12 h por 3 das
Ascaris
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) c/12 h por
3 das o albendazol 400 mg una vez, o nitazoxanida
500 mg c/12 h por 3 das
Enterobius (oxiuro)
Mebendazol 100 mg una vez o
Albendazol 400 mg una vez o
Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) una vez
Repetir el tratamiento elegido despus de 2 semanas
Strongyloides
Ivermectina 200 g/kg diarios por 2 das
Para la enfermedad diseminada, continuar por 7 das
(ms tiempo si se tienen deficiencias inmunitarias)
Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das
(Contina)
Parsito Terapia preferida
a
Terapia opcional
a

PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y tratamiento
de la babesiosis

1. La tincin de Giemsa de la sangre perifrica sigue
siendo la mejor forma de realizar el diagnstico.
2. Slo se observan las formas de anillo.
3. Con frecuencia se confunden con Plasmodium falci-
parum.
4. Las formas en anillo de ttradas apoyan con fuerza el
diagnstico de babesiosis.
5. Muchos regmenes de malaria, incluidas la cloroquina
y la primaquina, no son efectivos en la babesiosis.

Parsito Terapia preferida
a
Terapia opcional
a

Anquilostoma
Albendazol 400 mg una vez, o mebendazol 100 mg
c/12 h por 3 das, o pamoato de pirantel 11 mg/kg
(mximo 1 g) por 3 das
Trichinella
Esteroides para los sntomas graves, ms meben-
dazol 200 a 400 mg c/8 h por 3 das, despus 400 a
500 mg c/8 h por 10 das
Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 14 das
Equinococcus granulosus (quiste hidatdico)
Aspiracin o escisin quirrgica, ms albendazol
perioperatoria
Albendazol 400 mg c/12 h por 1 a 6 meses
Echinococcus multilocularis
Excisin quirrgica o aspiracin
Taenia solium (cisticercosis)
Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 30 das, repetido
si es necesario
Esteroides concurrentes para la enfermedad del
sistema nervioso central
Praziquantel 50 a 100 mg/kg diarios divididos c/8 h por
30 das
Ciruga
Schistosomas (esquistosoma)
S. mansoni Praziquantel 40 mg/kg divididos c/12 h
por 1 da
Praziquantel al igual que para S. mansoni
Oxamniquina 15 mg/kg una vez (30 mg/kg una vez para
el este de frica; 30 mg/kg c/24 h por 2 das para Egipto
y Sudfrica) S. haematobium
S. japonicum y
S. mekongi
Praziquantel 60 mg/kg
divididos c/8 h por 1 da
Clonorchis sinensis
Praziquantel 75 mg/kg divididos c/8 h por 1 da
Fasciola hepatica
Triclabendazol 10 mg/kg una vez
Paragonimus westermani
Praziquantel 75 mg/kg diarios divididos c/8 h por
2 das
Bitionol 30 a 50 g/kg en das alternados por 10 a 15 dosis
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez Doxiciclina 100 mg c/12 h por 3 semanas antes de la
dietilcarbamazina puede reducir las reacciones febriles y
mata las lombrices adultas
Onchocerca volvulus
Ivermectina 150 g/kg una vez
Repetir cada 6 a 12 meses
Loa loa
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez
a
Todas las terapias son orales a menos que se indique lo contrario.

PROTOZOARIOS DE TEJIDO
LEISHMANIASIS

PREGUNTAS GUA
tra con ms frecuencia esta enfermedad?
proteger contra la Leishmania, y los pacientes con VIH
con leishmaniasis visceral y qu enfermedades pueden
tados con Leishmania sirven como receptores. El mosquito
pica al husped infectado e ingiere sangre que contiene la
forma no agelada llamada amastigote. En el tracto digestivo
del insecto, el amastigote se desarrolla hacia un promastigote
agelado con forma de huso. Cuando el mosquito infectado
ingiere sangre de un humano no infectado es promastigote
y entra en el ujo sanguneo del husped. Entonces el
promastigote se une a los receptores de complemento
en los macrfagos y es ingerido. Dentro del fagolisosoma
el promastigote se diferencia hacia un amastigote. El amas-
tigote es resistente al dao de la lisozima y depende del pH
bajo de fagolisosoma para la absorcin de nutrientes. El
parsito se multiplica por medio de la divisin simple y, con
el tiempo, se libera para infectar otras clulas.
La inmunidad mediada por clulas juega un papel
importante en controlar la leishmaniasis. El interfern
activa los macrfagos para matar el amastigote por medio
de la induccin de produccin de xido ntrico. La reso-
lucin de la infeccin por Leishmania se relaciona con
la expresin de las clulas CD4+T del tipo Th1, el cual
secreta interfern e interleucina 2. El progreso de la infec-
cin se relaciona con la expansin inducida por Leishmania
de las clulas CD4+ del tipo Th2 que produce interleu-
cina 4, una citoquina que inhibe la produccin de clulas
Th1 y la activacin de la produccin de interfern .

Leishmania ha producido epidemias graves en el este de India,
Bangladesh y el este de frica. Se han reportado epidemias
urbanas en ciudades del noreste de Brasil. Un pequeo nmero
de personal militar estadounidense contrajo leshmaniasis
durante la guerra del Golfo Prsico en 1991 y en Afganistn
ms recientemente. Se han reportado casos ocasionales en per-
sonas indgenas en Estados Unidos, pero casi todos los casos
en Estados Unidos son el resultado de viajes a un pas tropical.
La leshmaniasis ha surgido como una infeccin oportunista en
pacientes con VIH o un trasplante de rgano.
El parsito de Leishmania se transmite por medio del
mosquito ebtomo. Estos mosquitos se reproducen en las
grietas de paredes de viviendas, en la basura y en las madri-
gueras de roedores. Debido a que no son buenos volando,
los mosquitos se quedan casi en el nivel del piso cerca de sus
sitios de reproduccin, lo que tiene como resultado bolsas
de insectos infecciosos. Los humanos y otros animales infec-
Presentacin clnica

Hay tres formas de leishmaniasis: visceral, cutnea y mucosal.
Una sola especie puede producir ms de un sndrome y cada
sndrome se produce por mltiples especies diferentes.

POSIBLE GRAVEDAD

La leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica que
puede producir una morbilidad grave y la muerte en hus-
pedes debilitados o con deficiencias inmunitarias
1. Cmo se contrae la leishmaniasis y dnde se encuen-
2. Qu forma de inmunidad es la ms importante para
o un trasplante de rgano tienen un mayor riesgo de
desarrollar leishmaniasis?
3. Cul es la presentacin clnica usual de los pacientes

asemejarse a esta infeccin?
4. Dnde suelen ubicarse las lesiones de la leishmaniasis
cutnea y por qu?
5. Cul es la terapia aprobada por la U.S. Food and
Drug Administration (Administracin de alimentos y
medicamentos de Estados Unidos) para la leishmania-
sis visceral?
PUNTOS CLAVE

y el ciclo de vida de Leishmania

1. Se contrae en reas tropicales donde es comn el
mosquito flebtomo; poco comn en Estados Uni-
dos. Se encuentra en Sudamrica, India, Bangladesh,
el Medio Oriente y el este de frica.
2. El promastigote flagelado que se introduce por medio
de la mosca de la arena es ingerido por los macr-
fagos.
3. En el macrfago, Leishmania se desarrolla hasta un
amastigote no flagelado que vive felizmente dentro
del fagolisosoma del macrfago.
4. Este parsito intracelular es controlado por la activa-
cin de la respuesta inmune Th1 mediada por clulas
que aumenta los niveles de interfern .
5. La leishmaniasis puede ser una infeccin oportunista
en pacientes con VIH o trasplante de rganos.

PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 301
LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA-AZAR)
En diferentes reas del mundo, ciertas especies de Leishmania
tienden a ser relacionadas con ms frecuencia con la forma
visceral de la enfermedad: L. donovani (en India), L. infantum
(Medio Oriente), L. chagasi (Latinoamrica) y L. amazonensis
(Brasil). Despus de la inoculacin de promastigotes en la
piel, se puede observar una pequea ppula. Ms adelante, los
amastigotes de Leishmania invaden en silencio a los macr-
fagos por todo el sistema reticuloendotelial. Por lo general
pasan 3 a 8 meses antes de que la carga de microorganismos
aumente a un nivel que produzca sntomas.
La aparicin de sntomas puede ser gradual o repentina.
En casos subagudos, el paciente experimenta un agranda-
miento lento pero progresivo del abdomen como resultado de
la hepatoesplenomegalia. Hay un aumento en el tamao del
abdomen que se acompaa de una ebre intermitente, debili-
dad, prdida del apetito y prdida de peso. Esta presentacin
puede confundirse con linfoma, mononucleosis infecciosa,
brucelosis, malaria crnica y esquistosomisis hepatoesplnica.
En los casos agudos, una aparicin abrupta de ebre y escalo-
fros se asemeja a la malaria o la infeccin bacteriana aguda. En
el examen fsico, el bazo puede estar masivamente agrandado,
duro y sin sensibilidad. Tambin hay hepatomegalia presente.
La piel tiende a estar seca y delgada, y en los individuos con
piel clara, toma un color grisceo. Esta caracterstica es la
razn por la cual tienen el nombre hind kala-azar, que signi-
ca ebre negra . En los exmenes de laboratorio la
anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia son comunes.
El diagnstico se realiza cuando una biopsia de tejido
linftico o mdula espinal muestra amastigotes en la tincin
de Wright o Giemsa. Los ensayos inmunoabsorbentes liga-
dos a enzimas suelen mostrar ttulos altos de anticuerpo
antileishmania. Sin embargo, esta prueba con frecuencia
tiene una reaccin cruzada con los anticuerpos para otros
patgenos. Los pacientes con infeccin por VIH con fre-
cuencia no desarrollan ttulos de anticuerpo. Tal vez no
haya esplenomegalia presente en estos pacientes y la infec-
cin puede diseminarse a los pulmones, la pleura, el tracto
gastrointestinal o la mdula espinal (produciendo anemia
aplsica). En pacientes con VIH, los amastigotes pueden
identi carse en los macrfagos provenientes de un lavado
broncoalveolar, una efusin pleural, una aspiracin de
mdula espinal o incluso por medio de muestras de capa
leucoplaquetaria de sangre perifrica.
LEISHMANIASIS CUTNEA
Despus de la picadura del mosquito, las lesiones sig-
ni cativas en piel por lo general toman 2 semanas a varios
meses en desarrollarse. Las lesiones suelen desarrollarse
en las reas expuestas. stas son el resultado de que los
amastigotes se multipliquen en las clulas mononucleares
dentro de la piel y provocando una reaccin in amato-
ria granulomatosa. Se puede encontrar una sola lesin o
mltiples lesiones, con morfologa variante. Las lesiones
pueden estar encostradas y secas, o hmedas y exudantes.
Se pueden desarrollar lceras circulares con bordes ele-
vados y bien de nidos, y puede aumentar de tamao de
manera progresiva y adquirir una apariencia en
forma de pizza como resultado del color de carne cruda
de la base de la lcera combinado con el exudado amarillo.
Las lesiones pueden infectarse secundariamente con esta
lococos y estreptococos.
El diagnstico se realiza por medio de una biopsia del
borde elevado de la lesin en la piel donde los macrfagos
infectados con Leishmania son abundantes. Los amastigo-
tes se observan en la tincin de Giemsa.

LEISHMANIASIS MUCOSAL
La leishmaniasis mucosal es una manifestacin menos
comn, provocada sobre todo por L. braziliensis. Slo 2 a
3% de los pacientes con lesiones en la piel desarrolla esta
complicacin. Los microorganismos invaden las clulas
mononucleares en la mucosa. La nariz es la que se ve afec-
tada con ms frecuencia, teniendo como resultado una mala
ventilacin, secrecin, dolor o epistaxis. Ms adelante, se
destruye el tabique nasal y la nariz se colapsa. Tambin
se ha reportado afectacin de la mucosa genital y la trquea.
El diagnstico se realiza por medio de la biopsia.
La forma cutnea de la leishmaniasis est muy difundida
y, en especial, es un problema para los granjeros, colonos y
turistas del Medio Oriente y Centro y Sudamrica. Las
especies que se relacionan con ms frecuencia con la enfer-
medad cutnea son L. major y L. tropica (encontradas en
el Medio Oriente, India, Paquistn y Asia) y L. mexicana,
L. braziliensis, L. amazonensis y L. panamensis (en Centro y
Sudamrica). L. mexicana se ha reportado en Texas.
PUNTOS CLAVE

Sobre la leishmaniasis visceral

1. El perodo de incubacin es de 3 a 8 meses.
2. La aparicin subaguda se presenta con una mayor
inflamacin abdominal (debido a una esplenomega-
lia y hepatomegalia masivas), fiebre intermitente y
prdida de peso que puede confundirse con un lin-
foma o una mononucleosis infecciosa.
3. La aparicin aguda se presenta con una fiebre alta per-
sistente que se asemeja a la bacteremia o la malaria.
4. La anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia
son comunes.
5. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia y
una tincin de Giemsa que muestren amastigotes.
6. Los pacientes con VIH pueden tener una enfermedad
diseminada sin esplenomegalia.

Fuera de Estados Unidos, se sigue usando el antimonio

pentavalente; sin embargo, este tratamiento se relaciona

con muchos efectos secundarios, incluidos dolor abdomi-

nal, anorexia, nuseas y vmito, y mialgias. Los niveles de

amilasa y lipasa suelen elevarse. La miltefosina, un an-

logo de la fosfocolina tiene una actividad antileishmania

in vitro e in vivo, y acta inter riendo con los caminos de

sealizacin de clulas de los parsitos y la sntesis de la

membrana. Este agente ha tratado con xito la enfermedad

visceral india.

El tratamiento de la leishmaniasis depende de la ubica-

cin de la infeccin. Las lesiones pueden sanar espontnea-

mente y, as, si no hay afectacin mucosal y si las lesiones

se ubican en reas sin preocupacin cosmtica, se puede

administrar un seguimiento sin terapia y tratarlas tpica-

mente con puromicina a 15% y cloruro de metilbenzeto-

nio a 12%. La termoterapia (calentar la regin afectada con

ondas de radiofrecuencia a 50C para un tratamiento de

30 segundos) ha probado ser efectiva en un alto porcentaje

de casos y esta aproximacin se compara de manera favorable

con 21 das de administracin intralesional de antimonio

pentavalente. Los pacientes con afectacin mucosal, lesio-

nes progresivas o lesiones en reas cosmticamente sensi-

bles requieren el tratamiento con antimonio pentavalente

intravenoso o intramusuclar (20 mg/kg diarios por 20 das,

disponible a travs de los CDC). El uconazol (500 mg

dos veces al da por 6 semanas) se ha relacionado con ndi-

ces de respuesta modestos. La miltefosina ha probado ser

exitosa contra algunas formas de leishmaniasis cutnea,

pero otras especies son refractarias.

Tratamiento

El nico medicamento aprobado en Estados Unidos para
el tratamiento de la leishmaniasis es la anfotericina B lipo-
somal. Para la leishmaniasis visceral en los pacientes con de
ciencias inmunitarias, administrar 3 mg/kg diario los
das 1 a 5, 14 y 21. Se puede repetir si el parsito persiste.
En el husped inmunocompetente, el rgimen recomen-
dado es 4 mg/kg de anfotericina B diarios administrados en
los das 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. Las recadas son comu-
nes en los huspedes infectados con VIH.
TRYPANOSOMA CRUZI
PREGUNTAS GUA
humano?
por la enfermedad crnica de Chagas?
pata fatal.

POSIBLE GRAVEDAD

Un trastorno crnico que puede producir una cardiomio-
1. Qu insecto es responsable de transmitir esta enfer-
medad y esta enfermedad suele transmitirse a los
turistas? Por qu s o por qu no?
2. Cmo transmiten estos insectos la enfermedad al ser

3. Qu rganos se ven afectados con ms frecuencia

PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento de la leishmaniasis

1. Enfermedad visceral:
a) La anfotericina B liposomal es la nica terapia
aprobada.
b) La miltefosina parece prometedora, pero no haba
sido aprobada en Estados Unidos al momento de
escribir este libro.
2. Cutnea:
a) Puede sanar de manera espontnea.
b) La termoterapia es segura y efectiva.
c) En casos de afectacin mucosal, de infeccin en un
sitio cosmticamente sensible o que no sane, se
recomienda fluconazol o antimonio pentavalente.
d) La miltefosina es efectiva para algunas especies
de Leishmania, pero no para otras.
PUNTOS CLAVE

Sobre la leishmaniasis cutnea y mucosal

1. Un problema para los granjeros, colonos, tropas y
turistas; el perodo de incubacin es de 2 semanas a
2 meses.
2. Se encuentra por todo el mundo; se han reportado
casos en Texas.
3. Las lesiones se presentan, sobre todo, en las reas
expuestas.
4. Secas o hmedas en apariencia, las lceras tienen
bordes elevados y bien definidos; las lesiones con
forma de pizza son comunes.
5. La enfermedad mucosal es menos comn, suele afec-
tar la nariz.
6. El diagnstico se realiza por medio de biopsia, siem-
pre del borde de las lesiones de la piel.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 303
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida Presentacin clnica

La enfermedad de Chagas aguda con frecuencia produce sn-
tomas mnimos. Casi una semana despus de que el parsito
entra en la piel, se desarrolla un rea de in amacin locali-
zada llamada chagoma, con frecuencia relacionada con una
in amacin local de nodo linftico. La entrada del parsito
por medio de la conjuntiva produce edema periorbital (signo
de Romaa). Poco despus de la aparicin del edema local se
presentan ebre, malestar, anorexia y edema en cara y piernas.
En ocasiones, se puede desarrollar miocarditis o encefalitis.
Aos a dcadas despus de la infeccin primaria 10 a

30% de los individuos continan desarrollando una enfer-

medad de Chagas crnica. El corazn es el principal rgano

daado. La cardiomiopata grave tiene como resultado un

tromboembolismo, insu ciencia cardaca congestiva y
arrit-

mias que amenazan la vida. La afectacin esofgica puede

producir un megaesfago relacionado con disfagia, regurgi-

tacin y neumona por aspiracin. El megacolon chagsico

es otra manifestacin de la enfermedad crnica que produce

estreimiento y obstruccin intestinal la cual puede llevar a

la perforacin y a la sepsis bacteriana. En los huspedes con

de ciencias inmunitarias tales como los pacientes con trans-

plante de rganos y los pacientes con SIDA, T. cruzi se puede

reactivar, presentndose con manifestacin de enfermedad

de Chagas crnica. A diferencia de los huspedes normales,

los pacientes con de ciencias inmunitarias tambin estn en

riesgo de desarrollar abscesos cerebrales por T. cruzi.

Diagnstico

La enfermedad aguda puede diagnosticarse examinando la
tincin de Giemsa de sangre o las extensiones de capa leu-
coplaquetaria. Los tripomastigotes (cuya longitud es casi
del doble del dimetro que un glbulo rojo) se pueden
observar con facilidad en el microscopio.
La enfermedad de Chagas provocada por Trypanosoma
cruzi se encuentra por todo Centro y Sudamrica. Entre
16 y 18 millones de personas en todo el mundo estn
infectadas por T. cruzi y casi 0.5 millones mueren al ao
por enfermedad de Chagas. Mejorando las viviendas sub-
estndar, la incidencia de esta enfermedad entre personas
jvenes est disminuyendo.
El parsito se transmite por medio de las chinches besuco-
nas que succionan sangre de su husped. Este insecto contiene
tripomastigotes en sus vsceras. Al mismo tiempo que pica a
su husped, tambin defeca, depositando tripomastigotes en
la piel. El husped humano entonces se rasca la picadura que
le produce comezn, introduciendo el parsito en la herida
y despus en el torrente sanguneo. Las membranas mucosas,
la conjuntiva y las roturas en la piel son sitios comunes de
entrada. Una vez que estn en el torrente sanguneo, los tri-
pomastigotes entran en las clulas husped y se diferencian en
amastigotes que se multiplican, llenando el citoplasma celu-
lar. Entonces, se vuelven a diferenciar a tripomastigotes y la
clula se rompe, propagando el parsito a las clulas adyacen-
tes y hacia el torrente sanguneo. La parasitemia asintomtica
es comn. En reas endmicas, el parsito puede transmitirse
por medio de transfusiones sanguneas. Debido a que las
chinches besuconas residen en las grietas de casas primitivas,
esta infeccin se presenta casi exclusivamente entre personas
pobres del ambiente rural. Esta enfermedad se transmite con
ms frecuencia en nios pequeos. Si un miembro de la
familia se presenta con una enfermedad aguda, entonces se
debe examinar a todos los miembros peditricos de la familia
por una posible enfermedad asintomtica.
La enfermedad de Chagas no se ha reportado en turistas,
debido a que es poco probable que se expongan a grietas de
las viviendas primitivas. Las medidas de control vectorial y
los programas educacionales han ayudado a reducir la inci-
dencia de la enfermedad. El hecho de llenar de insecticida
los nidos ha probado ser una medida de control que no es
cara y que es efectiva.

tripomastigote en sus heces.
sanguneo al rascarse o frotar las heces infectadas del
PUNTOS CLAVE

Sobre el ciclo de vida de Trypanosoma cruzi

1. La transmiten las chinches besuconas, que portan el
2. El husped permite que el parsito entre en el flujo
insecto hacia la piel.
3. Las chinches besuconas viven en las grietas de vivien-
das con condiciones inferiores a las normales.
4. La enfermedad afecta sobre todo a las personas rura-
les pobres, no a los turistas.

PUNTOS CLAVE

de la enfermedad de Chagas

1. La enfermedad aguda se relaciona con reas localiza-
das de inflamacin llamadas chagomas.
2. La enfermedad crnica se desarrolla en 10 a 30% de
los casos dcadas despus de la infeccin inicial.
3. La enfermedad crnica afecta
a) al corazn, provocando una cardiomiopata rela-
cionada con insuficiencia cardaca congestiva,
mbolos y arritmias y
b) el tracto gastrointestinal, provocando megaes-
fago y megacolon.

T. brucei complejo se re ere a muchas subespecies de
Trypanosoma que se propagan por medio de la mosca tse
tse que succiona sangre. A diferencia de T. cruzi, que reside
dentro de las clulas, los tripomastigotes de T. brucei se
multiplican dentro del torrente sanguneo, evadiendo el
sistema inmune humoral de manera inde nida al cambiar
sus antgenos super ciales cada 5 das. Esta enfermedad
se con na en frica. Cada ao se importa no ms de un
caso a Estados Unidos. Despus de la picadura inicial, la
infeccin progresa con lentitud, los sntomas sistmicos
de ebre y la in amacin en quistes linfticos se
observa semanas a meses despus. En la forma del oeste de
frica, las manifestaciones neurolgicas no se desarrollan
hasta meses o aos despus de los sntomas iniciales. En la
tripanosomiasis del este de frica, se pueden desarrollar
quejas sistmicas das despus de la picadura del insecto y
se pueden desarrollar quejas del SNC en semanas. Los
sntomas incluyen somnolencia, la cual explica el nombre
de enfermedad del sueo y movimientos
coreiformes, temblores y ataxia que se parece a la
enfermedad de Parkinson. Con frecuencia se presenta el
coma y la muerte.
El diagnstico se realiza por medio de la observacin de
tripomastigotes en las extensiones espesas y delgadas con
tincin de Gram de sangre perifrica. Tambin se pueden
encontrar tripomastigotes en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento para T. brucei es complejo y depende de
la especie del parsito, de si el SNC est afectado y de la
tolerancia da los efectos secundarios del rgimen de trata-
miento. Los medicamentos potenciales incluyen la e or-
nitina; la suramina sola o combinada con triparsamida
arsenical; pentamidina, y el melarsoprol arsenical.
En la enfermedad crnica, el diagnstico se realiza detec-
tando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG). Hay
varias pruebas serolgicas sensibles disponibles, pero con
frecuencia se obtienen resultados falso positivos. En Estados
Unidos, se han aprobado dos pruebas ELISA por parte de la
U.S. Food and Drug Administration (Administracin de
alimentos y medicamentos de Estados Unidos). En pocas
recientes, se ha mostrado que un ELISA tiene una sensi-
bilidad y especi cidad altas, y es til para monitorear el
suministro de sangre. El mtodo de la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) ha mostrado ser prometedor, pero
todava no est comercialmente disponible.
Tratamiento
T. cruzi no es sensible a casi todos los medicamentos antipa-

rasitarios (vase cuadro 12.3). El nifurtimox cura casi 70% de
los casos agudos. Este medicamento produce efectos secun-
darios gastrointestinales y neurolgicos en muchos pacientes.
El benznidazol tiene un ndice de cura similar. La neuropata
perifrica, la granulocitopenia y las erupciones son los efectos

secundarios ms comunes con tal agente. El tratamiento con
estos dos agentes no se recomienda para la enfermedad de
Chagas crnica. Estudios recientes han mostrado que el trata-
miento hace ms lenta la progresin de la cardiopata.
TRYPANOSOMA BRUCEI COMPLEJO
HELMINTOS INTESTINALES
PREGUNTAS GUA

1. Cules son las dos formas por medio de las cuales los
helmintos intestinales entran en el husped humano?

POSIBLE GRAVEDAD

En semanas a meses, esta enfermedad puede progresar
hacia coma, tras el cual viene la muerte.
PUNTOS CLAVE

Sobre Trypanosoma brucei

1. Se transmite por medio de la mosca tse tse que suc-
ciona sangre.
2. Sobrevive en el flujo sanguneo por medio de los cam-
bios continuos en sus antgenos de la capa exterior.
3. Algunas formas producen linfadenitis y fiebre.
PUNTOS CLAVE

de la enfermedad de Chagas

1. La enfermedad aguda se diagnostica por medio de
una tincin de Giemsa de una extensin de sangre
perifrica.
2. La enfermedad crnica puede diagnosticarse por
medio de un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas que detecta el anticuerpo de la inmunoglo-
bulina G para Trypanosoma cruzi.
3. La enfermedad aguda y crnica debe tratarse con
nifurtimox o benznidazol.
4. El tratamiento reduce la mortalidad y el progreso de
la enfermedad crnica.


HELMINTOS INTESTINALES / 305
Huevecillos de helminto
Helmintos
fecales
Ascaris
Trichuris
Enterobius
Adquirido
por
ingesta
Strongyloides
Anquilostoma
Adquirido por
penetracin
de la
piel
larva rabditiforme
(no se observan huevecillos)
Paragonimus
westermani
Clonorchis
sinensis
Tenia
Helmintos
de tejido
Schistosoma
mansoni
Schistosoma
haematobium
Schistosoma
japonicum
Entre los helmintos se incluyen los ascrides (nemato-
dos), los trematodos y la solitaria (cestodos). Estos parsitos
son grandes, van desde 1 cm hasta 10 m, y con frecuencia
viven en el tracto gastrointestinal humano sin producir
sntomas. Slo cuando la infeccin es muy fuerte o la
lombriz emigra a un sitio extraintestinal es que los pacien-
tes buscan atencin mdica. La transmisin a humanos
es el resultado en casi todos los casos del contacto con
desechos humanos. El diagnstico por lo general se realiza
examinando las heces en busca de huevecillos, larvas o
lombrices adultas ( gura 12.4).
50 m
Figura 12.4. Helmintos fecales. Todos los huevecillos
estn dibujados a escala. En Strongyloides, slo suele obser-
varse la larva rabditiforme.
Nematodos adquiridos por ingesta
TRI CHURI S TRI CHI URA (TRICOCFALO)
NEMATODOS INTESTINALES
(ASCRIDES)

Los nematodos pueden clasi carse en dos grupos. Los
que entran en el husped por medio de la ingesta de
huevecillos (Trichuris, Ascaris y Enterobius) y los que
producen larvas que penetran la piel de su husped
(Strong yloides y anquilostoma). Los ciclos de vida del
ascride tambin pueden clasi carse en dos grupos. Un
grupo, Trichuris y Enterobius, se pega y crece en el intes-
tino poco despus de ser ingerido. El segundo grupo,
Ascaris, Strong yloides y anquilostoma, primero penetran
el sistema venoso, entran en los pulmones y emigran de
los bronquios a la trquea, donde son tragados. Enton-
ces residen en el tracto gastrointestinal ( gura 12.5).
Estas diferencias en el ciclo de vida son responsables
de algunas de las caractersticas clnicas nicas de las
mltiples especies de nematodos.
Trichuris trichiura es uno de los helmintos ms prevalecientes.
Se estima que ms de 2 millones de personas estn infectadas en
Estados Unidos. Este parsito se encuentra con ms frecuencia
en el sureste rural, sobre todo en Puerto Rico, donde la hume-
dad y la temperatura favorecen la maduracin de los hueveci-
llos. En todo el mundo, esta lombriz produce infecciones, sobre
todo en las comunidades rurales pobres con mala salubridad.
Los humanos son el principal husped y la infeccin es el resul-
tado de la ingesta de huevecillos con embriones.
Bajo condiciones ptimas de sombra y humedad, los
huevecillos excretados en las heces experimentan un desa-
rrollo embrinico en 2 a 4 semanas. Entonces, cuando son
ingeridos por los humanos, las larvas salen del cascarn y
penetran las vellosidades intestinales del intestino delgado.
En 3 a 10 das, emigran hacia el ciego y en uno a 3 meses,
se desarrollan en adultos que producen huevecillos.

POSIBLE GRAVEDAD

Las infecciones con frecuencia son asintomticas. En el
husped con deficiencias inmunitarias, Strongyloides
puede progresar a un sndrome de hiperinfeccin fatal.
50 m
50 m
2. Cmo difiere el ciclo de vida de Ascaris del de
Tri- churis y cmo se manifiesta clnicamente esta
diferencia?
3. Cmo es capaz de persistir Strongyloides en el hus-
ped humano por tres a cuatro dcadas?
4. Cules son las condiciones que precipitan el sndrome
de hiperinfeccin por Strongyloides y por qu?
5. Qu helminto produce con ms frecuencia la anemia
por deficiencia de hierro y por qu?


nal y entran en el torrente sanguneo venoso. Al llegar a los
capilares del pulmn, penetran los alvolos y se arrastran
a travs de los bronquios y la trquea, y entonces son tra-
gados, volviendo a entrar al tracto gastrointestinal, donde
maduran en un perodo de 2 meses. Cada hembra madura
fecundada puede producir 200 000 huevecillos al da.
Al igual que en otras infecciones por nematodos, la
mayora de los pacientes con Ascaris estn asintomticos. Sin
embargo, los pacientes con cargas altas de lombrices pueden
experimentar obstruccin del intestino delgado, acompaada
de vmito y dolor abdominal. Los pacientes pueden vomitar
lombrices durante estos ataques, o expulsarlas en sus heces.
Las infecciones fuertes tambin pueden estar relacionadas
con malabsorcin, esteatorrea y prdida de peso. Una sola
lombriz Ascaris puede emigrar hacia el rbol biliar y obstruir
el conducto biliar comn, precipitando sntomas de colecisti-
tis, incluidos dolor abdominal epigstrico, nuseas y vmito.
Conforme las lombrices emigran hacia los pulmones, algunos
pacientes experimentan sntomas respiratorios y desarrollan
neumona visible en sus radiografas torcicas, acompaada de
eosino lia perifrica (a veces llamada el sndrome de Loeer).
En ocasiones, las lombrices emigran a otros sitios en el cuerpo,
produciendo sntomas locales.
Debido a que se excreta un gran nmero de huevecillos
al da, esta infeccin se diagnostica con facilidad por medio
de un frotis fecal ( gura 12.4). La infeccin por Ascaris se
cura efectivamente con mebendazol. Algunos tratamientos
alternativos incluyen pamoato de pirantel, albendazol y
nitazoxanida (cuadro 12.3). Las mejoras en la salubridad
son muy importantes para controlar esta infeccin. El
lavarse las manos y el hervir el agua han mostrado prevenir
la reinfeccin. De forma alternativa, todos los nios de
edad escolar en reas endmicas pueden ser tratados dos o
tres veces al ao para reducir la carga de lombrices.
ENTEROBI US (OXIURO)
Ciclos de vida comparativos
de los nematodos intestinales

Intestino
Deglutido
Lombrices adultas
La larva
pasa por
Trichuris y
Enterobius Huevecillos
Pulmones
en el flujo
sanguneo
Incubacin
de la larva
e
s
Figura 12.5. Ciclos de vida comparativos de los
nematodos intestinales. (Adaptada de Schaechter M,
Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Mechanism
of Microbial Disease. 3 edicin. Baltimore, Md.: Lippincott
Williams and Wilkins; 1999.)
Casi todas las infecciones por Trichuris trichiura son
asintomticas. Las infecciones fuertes pueden tener como
resultado una de ciencia de hierro y dolor y sensibilidad
abdominal. La diarrea sanguinolenta, el retraso en el cre-
cimiento y el desprendimiento rectal son complicaciones
potenciales de la infeccin fuerte.
El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal. El
huevecillo tiene una forma clsica de limn con extremos
en forma de tapn ( gura 12.4). El mebendazol es un tra-
tamiento muy efectivo y rara vez se relaciona con efectos
secundarios. El albendazol tambin se recomienda como
una terapia de primera lnea; la ivermectina o nitazoxanida
son alternativas e caces (vase cuadro 12.3).
ASCARI S
El oxiuro es la infeccin por lombrices ms comn en los
pases dentro de la zona de temperatura. Esta infeccin es
muy comn en nios de todos los grupos socieconmicos
en Estados Unidos. Se estima que entre 20 y 40 millones
de personas estn infectadas. Los huevecillos de este parsito
resisten la sequa y, por tanto, pueden contaminar las sbanas
y el polvo de las camas. Como resultado de esto, la infeccin
en un nio pequeo puede producir la infestacin de toda la
familia. Despus de la ingesta, los huevecillos se incuban en
el duodeno y el yeyuno, y las larvas maduran en el ciego y el
intestino grueso. En la noche, las hembras fecundadas emi-
gran al rea perianal, donde dejan sus huevecillos y producen
comezn localizada. Cuando se rasca esta rea, los huevecillos
se quedan atrapados debajo de las uas y luego los ingiere el
an trin, lo que da como resultado autoinfeccin.
La principal manifestacin clnica es la comezn noc-
turna en el rea perianal lo cual con frecuencia inter ere
con el sueo. Este parsito rara vez produce otros sntomas.
Debido a que Enterobius rara vez emigra a travs del tejido,
esta infeccin no se relaciona con eosino lia perifrica. El
diagnstico se realiza por medio de una cinta adhesiva de
Ascaris es la infeccin helmntica ms comn de los huma-
nos, se estima que infecta ms de mil millones de humanos
en todo el mundo. En Estados Unidos, las infecciones pre-
dominan en el sureste, donde las condiciones climticas
favorecen la fecundacin de huevecillos.
Al igual que Trichuris, Ascaris es un parsito de los
humanos, la infeccin se contrae por medio de la ingesta
de material contaminado con heces humanas. Bajo las con-
diciones apropiadas de temperatura y humedad, los hue-
vecillos se desarrollan en embriones infecciosos en 5 a 10
das. Cuando son ingeridos, los parsitos se incuban en el
intestino delgado. Los embriones penetran la pared intesti-
t
Larvas

dos Unidos.
penetran la piel de los pies descalzos.
pulmn, llegan a los bronquios y a la trquea, se
4. Las lombrices adultas depositan huevecillos en la
gastrointestinal superior, donde las hembras son capaces de

penetrar la mucosa intestinal y depositar sus huevecillos.
Los huevecillos se incuban en la mucosa, liberando larvas
rabditiformes que ya sea que maduren dentro del intestino,
formando una larva lariforme capaz de penetrar la pared
intestinal y produciendo una autoinfeccin, o que se expul-
sen en las heces. En el suelo clido hmedo, las larvas excre-
tadas pueden madurar hacia su forma infecciosa.
Debido a que Strongyloides puede reinfectar al husped
humano, una infeccin inicial suele persistir por 25 a 40 aos.
La intensidad de la infeccin depende no slo del inculo
inicial, sino tambin del grado de autoinfeccin. En el hus-
ped con de ciencias inmunitarias, la autoinfeccin puede ser
intensa y producir una enfermedad diseminada grave.
PRESENTACIN CLNICA
celofn que se presiona en el rea perianal por la maana.
Pequeas lombrices blancas en forma de hilo y algunos hue-
vecillos se quedan pegados en la cinta y pueden identi carse

con facilidad con un microscopio de bajo poder (100). Dos

dosis de mebendazol o albendazol tomadas con 2 semanas de
separacin entre toma son curativas. Se debe tratar de manera
simultnea a todos los miembros sintomticos de la familia.
NEMATODOS ADQUIRIDOS POR MEDIO
DE LA PENETRACIN DE LA PIEL
Strongyloides
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y CICLO DE VIDA
La infeccin por Strongyloides se presenta con menos fre-
cuencia que las infecciones que afectan otros nematodos;
sin embargo, la estrongiloidiasis se distribuye ampliamente
a lo largo de los trpicos y, por lo general, infecta personas
en el sureste de Estados Unidos. Debido a que Strongyloi-
des puede producir un sndrome de hiperinfeccin fatal
en el husped con de ciencias inmunitarias, los clnicos
deben estar familiarizados con este parsito.
Las larvas lariformes excretadas en las heces son capaces
de penetrar la piel. Los humanos quedan infectados como
resultado de la exposicin de la piel a las heces o el suelo
contaminado con heces. El caminar descalzo en suelo con-
taminado es la forma ms comn por la que se contrae esta
infeccin. Despus de la penetracin de la piel, las larvas
entran en el torrente sanguneo y el sistema linftico. Des-
pus, se quedan atrapadas en los pulmones, donde entran
en los alvolos y se tosen y despus se tragan entrando en
el tracto gastrointestinal. Las larvas maduran en el tracto
Un hombre blanco de 60 aos de edad fue admitido al hospi-
tal por un trasplante elegido cardaco y renal. Tena diabetes
mellitus desde hace mucho tiempo y haba experimentado
mltiples infartos al miocardio que le provocaron una car-
diomiopata isqumica grave. Tambin haba desarrollado
una neuropata diabtica en etapa terminal. Despus del
trasplante, recibi micofenolato mofetilo, tacrolims y dosis
altas de metilprednisolona. Un mes despus del trasplante,
desarroll repentinamente fiebre y una mayor insuficien-
cia respiratoria, relacionada con una tos con produccin de
esputo acuoso transparente. Dos das despus empez a
presentar accesos de tos con esputo sanguinolento.
En los antecedentes sociales se encontr que este paciente
nunca haba fumado, que nunca haba viajado fuera del
norte de Florida, habiendo vivido es esa rea toda su vida.
El examen fsico mostr una presin sangunea de 133/72
mmHg, un pulso de 81 latidos por minuto, una frecuencia

CASO 12.3
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa y ciclo de vida de Strongyloides

1. Endmico en reas clidas, incluido el sureste de Esta-

2. Las larvas en el suelo contaminado con material fecal

3. Las larvas entran en el flujo sanguneo, invaden el
incrustan en el intestino delgado y ah maduran.
pared intestinal donde se incuban.
5. Las larvas en el intestino pueden entrar en el flujo
sanguneo provocando una autoinfeccin.
6. La infeccin puede persistir por 35 a 40 aos.
PUNTOS CLAVE

Sobre los nematodos adquiridos por ingesta

1. Tienden a causar sntomas mnimos y no amenazan la
vida.
2. Se contraen por medio del contacto con material fecal.
3. Trichuris trichiura puede producir una anemia por
deficiencia de hierro; excreta huevecillos con forma de
limn.
4. Ascaris pasa por el pulmn y, al principio, puede cau-
sar sntomas respiratorios; tambin puede provocar
obstruccin biliar; excreta huevecillos redondos de
pared gruesa.
5. Enterobius es comn en nios y se propaga con facilidad
por medio del polvo de cama y las sbanas contamina-
das. Se diagnostica cuando la prueba de cinta adhesiva
de celofn muestra lombrices en el rea anal.
6. Un tratamiento efectivo es con mebendazol o alben-
dazol.


respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una tempe-
ratura de 37.6C. Este paciente se mostraba agudamente
enfermo, teniendo insuficiencia respiratoria con una ms-
cara ventilatoria.
Un examen de odos, nariz y garganta no tuvo hallazgos
notables. El cuello estaba flexible, sin linfadenopata.
Se le escuchaban ruidos respiratorios speros en ambos
pulmones y la herida en la lnea media esternal estaba
limpia y sin drenado. El corazn mostr S1 y S2 normales,
sin soplos, roces o galopes. El abdomen estaba suave y no
estaba sensible. No se observ organomegalia y los sonidos
intestinales eran normales.
Se observ un poco de edema en la pierna (3+ en la
pierna inferior izquierda y 1+ en la pierna inferior derecha),
pero los pulsos pedales estaban intactos. Un examen neuro-
lgico no descubri dficit focales. El paciente era capaz de
seguir instrucciones simples.
de 3 700/mm
3
, con 85% de neutrfilos, 5.4% de linfocitos,
2% de eosinfilos, 0.6% de basfilos y 4.4% de monocitos. El
hematcrito fue de 29% y el conteo de plaquetas de 301 000/
mm
3
. El sodio en sangre fue de 137 meq/l y las pruebas de
funcin heptica estuvieron dentro de los lmites normales.
El pH de la sangre arterial fue de 7.02, con una PaCO
2
de 59
mmHg, una PaO
2
de 51 mmHg, un HCO
3
de 15 meq/L y una
saturacin de oxgeno de 66% (FiO
2
95%).
Una radiografa torcica revel opacidad parenquimal
bilateral consistente con el edema pulmonar (figura 12.6A).
Una tomografa computadorizada (CT ) de pecho mostr
infiltrados reticulares intersticiales difusos consistentes con
el edema pulmonar (figura 12.6B) y dos exmenes poste-
riores de broncoscopia no revelaron patgenos. Se observ
una hemorragia alveolar difusa.
A pesar del tratamiento con voriconazol, ganciclovir y anti-
biticos de amplio espectro, el paciente se volvi hipotenso y
permaneci hipxico, muri 7 das despus de la aparicin de
su enfermedad respiratoria aguda. Todos los cultivos de san-
gre y el de esputo fueron negativos para patgenos.
En la autopsia se encontraron numerosas larvas
filariformes de Strongyloides stercoralis presentes en los
espacios alveolares, el tabique alveolar y el tejido
conectivo (figura
12.6C). Tambin se observaron larvas filariformes ocasiona-
les dentro de los senos de los quistes linfticos hiliares y se
identificaron dentro del intersticio miocrdico. Se observa-
ron larvas filariformes dentro de las paredes del esfago, el
estmago, el intestino delgado y el colon, la mayor infesta-
cin se observ en el colon.
A
B
C
Como se mencion con respecto a otras infecciones por
nematodos, la mayora de los pacientes con Strongyloides no
tiene sntomas cuando slo albergan un pequeo nmero de
lombrices. Las infestaciones ms fuertes pueden producir sn-
tomas relacionados con el ciclo de vida del parsito. Cuando
las larvas lariformes penetran por primera vez la piel, pueden
producir comezn y una erupcin eritematosa papular.
La emigracin hacia los pulmones puede producir snto-
mas respiratorios, neumona y eosino lia perifrica (sndrome
de Loeer). Una vez que Strongyloides reside en el tracto gas-
Figura 12.6. Sndrome de hiperinfeccin por
estrongiloidiasis. A. Una radiografa torcica muestra una
opacificacin difusa de ambos campos pulmonares. B. Una
tomografa computadorizada del trax muestra infiltrados
intersticiales difusos consistentes con el edema pulmonar.
C. La biopsia pulmonar con tincin de hematoxilina y
eosina muestra clulas inflamatorias dentro de los alvolos
y una larva rabditiforme (en medio del campo).

Debido a que los huevecillos suelen incubarse en el tracto
gastrointestinal, los huevecillos de Strongyloides rara vez
se observan en el frotis fecal. El diagnstico depende de
la identi cacin de larvas rabditiformes en las heces o el
lquido duodenal. El diagnstico requiere la experiencia,
debido a que, por error, las larvas de anquilostoma pueden
ser diagnosticadas como Strongyloides. Se deben examinar
por lo menos tres heces bajo un microscopio de bajo poder
(100); si los resultados son negativos, se debe considerar
la endoscopia. La prueba de sangre ELISA es sensible y
espec ca, pero no puede diferenciar la infeccin reciente
de la pasada. En el husped con de ciencias inmunitarias
infectado con Strongyloides, la prueba ELISA puede ser
negativa. Una clave importante es la presencia de eosino -
lia perifrica, la cual puede aumentar los WBC perifricos
a entre 10 y 20%. Sin embargo, la ausencia de eosino lia,
sobre todo en el sndrome por hiperinfeccin, no excluye
el diagnstico de estrongiloidiasis.
La ivermectina por 2 das es curativa en casi todos los
casos. El albendazol puede darse como terapia alternativa.
Debido al peligro potencial de autoinfeccin grave, todos
los pacientes con Strongyloides se deben tratar, incluso los
asintomticos. Los pacientes que desarrollan un sndrome
de hiperinfeccin deben ser tratados por un mnimo de 7
das. Sin embargo, a pesar del tratamiento, la mortalidad
relacionada con este sndrome sigue siendo alta. Por tanto
los pacientes con antecedentes de Strongyloides o eosino lia
sin explicacin, deben ser examinados con minuciosidad, se
les deben realizar pruebas y ser tratados antes de recibir una
terapia inmunosupresora.

Anquilostoma
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y CICLO DE VIDA
trointestinal, el parsito puede producir ardor abdominal
que se parece a la enfermedad de lcera pptica o clicos
abdominales que se asemejan a la enfermedad vesicular. El
dolor abdominal puede relacionarse con diarrea y el paso
de moco. Tambin puede presentarse malabsorcin, nu-
seas, vmito y prdida de peso. Debido a que la lombriz
hembra penetra la mucosa intestinal y las larvas lariformes
pueden emigrar a travs de la pared intestinal, el husped
responde produciendo eosin los y la eosino lia
perifrica es un hallazgo predominante de la estrongiloidiasis.
Cuando la larva penetra el rea perianal, se puede observar
una erupcin urticarial localizada en forma de serpiente.
Tambin se puede observar una erupcin urticarial
generalizada.
Como se ilustr en el caso 12.3, cuando los indivi-
duos asintomticos que albergan un nmero pequeo de
microorganismos reciben inmunosupresores como los cor-
ticoesteroides de alta dosis y desarrollan una inmunidad
mediada por clulas deprimida debido a la malnutricin
grave o al SIDA, el nivel de autoinfeccin puede aumentar de
manera notable, teniendo como resultado un sndrome
de hiperinfeccin. Los sntomas pueden incluir in ltrados
pulmonares difusos, dolor abdominal agudo, meningitis y
sepsis gramnegativa, esta ltima manifestacin es el resul-
tado de que las larvas lariformes alteren la integridad de
la pared intestinal. Otras manifestaciones clnicas pueden
incluir la hemoptisis y la erupcin en piel. Se ha descrito
prpura periumbilical, prpura no palpable difusa, angio-
edema o eritroderma que se parece a una erupcin alrgica
relacionada con medicamentos. Como se describi en el
caso 12.3, la eosino lia suele estar ausente en el sndrome
de hiperinfeccin. Cuando un paciente con de ciencias
inmunitarias se presenta con esta constelacin clnica y fue
criado en el sur rural o si antes viva en una regin tropical,
se debe considerar la hiperinfeccin con Strongyloides.
El anquilostoma (Ancylostoma duodenale y Necator ameri-
canus) se ha estimado que infecta casi a una cuarta parte de
la poblacin mundial, se encuentra a lo largo de las zonas tropi-
cales y subtropicales. La infeccin es prevaleciente en reas
PUNTOS CLAVE

de la estrongiloidiasis

1. El diagnstico es difcil. (Las heces no contienen hue-
vecillos.)
2. Las larvas se encuentran en las heces; tal vez se
requiera una endoscopia duodenal.
3. La eosinofilia perifrica puede ser el nico hallazgo.
4. Se deben tratar las infecciones asintomticas.
5. La ivermectina es el medicamento a elegir.

PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica de Strongyloides

1. Muchos pacientes son asintomticos.
2. La penetracin de la piel puede producir una erup-
cin eritematosa que da comezn.
3. La invasin pulmonar puede producir un sndrome
de Loeffler (tos, jadeos, neumona y eosinofilia).
4. La infeccin fuerte puede producir dolor abdominal y
eosinofilia.
5. El tratamiento con esteroides de alta dosis puede pro-
ducir un sndrome de hiperinfeccin fatal (autoinfec-
cin acelerada).
6. La hiperinfeccin produce neumona difusa, meningitis,
dolor abdominal y sepsis gramnegativa, hemoptisis y
erupciones en la piel. La eosinofilia est ausente.

donde se permite que las heces humanas no tratadas conta-
minen el suelo y las personas caminan descalzas. Necator ame-
ricanus (el anquilostoma del nuevo mundo ) se
encuentra, sobre todo, en el hemisferio occidental, pero
tambin se ve en el sur de Asia, Indonesia, Australia y
Oceana. Ancylostoma duodenale ( anquilostoma del viejo
mundo ) predomina en la regin mediterrnea, el norte de
Asia y la costa oeste de Sudamrica. Como resultado de las
polticas de eliminacin de los desechos sanitarios en
Estados Unidos, la infeccin por anquilostoma tiene una
prevalencia baja, y se encuentra, sobre todo, en el sureste.
El ciclo de vida del anquilostoma es muy similar al de
Strongyloides. Al igual que Strongyloides, las larvas del anqui-
lostoma lariforme penetran la piel, entran en el torrente
sanguneo y el sistema linftico, pasan al pulmn, emigran a
los bronquios y hacia la trquea, son tragadas y, por ltimo,
residen en el intestino delgado superior ( gura 12.5). Se
pegan por medio de una cpsula bucal que es usada para
succionar sangre del husped. Una sola lombriz de Neca-
tor americanus puede remover 0.03 ml de sangre diaria y
una sola lombriz de Ancylostoma duodenale, 0.2 ml. A nivel
mundial, el anquilostoma es una de las causas principales
de anemia por de ciencia de hierro. Es responsable de una
prdida de sangre estimada de 7 millones de litros diarios (el
volumen total de sangre de ms de 1 milln de personas!).
El ciclo de vida del anquilostoma tambin di ere del de
Strongyloides en muchas formas importantes y las diferencias
hacen que las manifestaciones del anquilostoma sean ms
leves clnicamente. Los huevecillos de Strongyloides maduran
con rapidez, se incuban en la pared intestinal del husped;
los huevecillos del anquilostoma maduran ms lento, requie-
ren varios das de incubacin en un suelo clido, hmedo y
con sombra. Como resultado de esto, la infestacin humana
de anquilostoma se con na a las reas geogr cas con clima
clido. El mayor tiempo de maduracin de los huevecillos
de anquilostoma tambin afecta que no haya autoinfeccin
y que la infeccin con heces frescas no sea posible.
PRESENTACIN CLNICA
dad usando un microscopio de bajo poder (100) ( gura

12.4). La cuanti cacin del conteo de huevecillos permite

realizar un estimado de la carga de lombrices. El mebenda-

zol por 3 das suele ser curativo (vase cuadro 12.3).

HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE
PREGUNTAS GUA

Cuando las larvas de anquilostoma penetran la piel pueden
producir un prurito intenso, a veces llamado prurito basal
. La comezn se relaciona con el eritema local y una
erupcin papular en el sitio de penetracin. Como se
observa con Ascaris como con Strongyloides, se pueden
desarrollar sntomas respiratorios y neumona en forma de
parche relacionados con eosino lia perifrica (sndrome
de Loeer) conforme la lombriz penetra el pulmn. Las
anormalidades con ms frecuencia relacionadas con el
anquilostoma son la de ciencia de hierro y la malnutricin
protenica. Estas anormalidades dependen de la carga de
lombrices sobre el estado nutricional del paciente. Otras
quejas pueden incluir dolor abdominal, diarrea y prdida de
peso.
TRI CHI NELLA
Las lombrices hembra adultas liberan entre 10 000 y 20 000
lombrices diarias, el diagnstico se realiza por medio de un
frotis fecal simple. Los huevecillos se observan con facili-

POSIBLE GRAVEDAD

Por lo general asintomtica, pero las infecciones fuertes
pueden producir una miocarditis, neumona y encefalitis
graves que pueden ser fatales.
1. Qu tejidos prefieren infectar Trichinella, Echinococ-
cus y Taenia solium?
2. Por qu Trichinella no es comn en Estados Unidos?
3. Qu es un quiste hidatdico y cmo se trata?
4. Por qu el tratamiento con praziquantel con frecuen-
cia exacerba las manifestaciones de la neurocisti-
cercosis?

PUNTOS CLAVE

Sobre el anquilostoma (Necator americanus
y Ancylostoma duodenale)

1. Las larvas del suelo penetran la piel, provocando una
erupcin prurtica.
2. Las larvas pasan por el pulmn y pueden causar sn-
drome de Loeffler.
3. Los huevecillos se incuban fuera del husped en el
suelo (no hay autoinfeccin).
4. Las lombrices adultas se pegan a la pared intestinal y
succionan sangre.
4. La anemia por deficiencia de hierro es la manifesta-
cin ms comn.
5. El diagnstico se realiza con facilidad por medio de la
observacin de huevecillos en las heces.
6. El mebendazol es el tratamiento a elegir.

HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 311
seguido de 1 a 2 semanas de ebre, edema periorbital,
hemorragias subconjuntivales e hidropesa conjuntiva.
El dolor muscular, la in amacin y la debilidad son
comunes. Los msculos extraoculares con frecuencia son los
primeros en verse afectados, seguido por el cuello y la espalda,
los brazos y las piernas. En ocasiones, se puede observar una
erupcin macular o petequial difusa en el cuerpo. Estos sn-
tomas suelen tener su pico en 2 a 3 semanas, pero puede
seguirse de un perodo prolongado de debilidad muscular. La
muerte no es comn, pero puede ser resultado de una mio-
carditis grave que lleva a la insu ciencia cardaca congestiva.
Tambin se ha reportado encefalitis y neumona fatales.
La triquinosis se encuentra en todo el mundo, donde quiera
que la carne contaminada est poco cocida. Trichinella es
un nematodo cuyas larvas se liberan a partir de las paredes
qusticas de la carne contaminada con la digestin mediante

cido-pepsina en el estmago. Al entrar en el intestino del-
gado, las larvas invaden las microvellosidades intestinales y
se desarrollan hasta convertirse en lombrices adultas. Las
hembras entonces liberan larvas que entran en el ujo san-

guneo e invaden el msculo esqueltico y cardaco. Las
larvas crecen en bras musculares individuales y, con el
tiempo, se rodean con una pared qustica. Una vez enquis-

tadas, las larvas pueden permanecer viables por muchos
aos. Si se ingiere el msculo que contiene quistes, Trichi-
nella es capaz de residir en un nuevo husped.
El principal animal domstico que se infecta con Trichi-
nella es el cerdo. En muchos pases, incluido Estados Uni-
dos, los cerdos son alimentados con granos, lo que explica
la baja incidencia de triquinosis. En Estados Unidos, hay
leyes que evitan que se alimente a los cerdos con basura sin
cocinar, como resultado de esto, se reportan menos de 100
casos de triquinosis al ao. Casi todos los casos de triquino-
sis son el resultado de puerco procesado de forma inapro-
piada, pero tambin la carne poco cocinada de oso, morsa,
puma, jabal y caballo tambin ha sido fuente de infeccin
por Trichinella.
Un conteo elevado de eosin los perifricos relacionado con

un edema periorbital, miositis y ebre sugieren con
fuerza

el diagnstico. Los conteos de eosin los con frecuencia

son muy altos. La creatina fosfocinasa srica tambin est

elevada, lo que re eja el dao muscular. Un diagnstico espe-

c co requiere una biopsia del msculo sintomtico para
demostrar la presencia de larvas de Trichinella. Debido a que
los antecedentes de exposicin y las manifestaciones clnicas

suelen ser distintivas, rara vez se requiere una biopsia. El
anticuerpo para Trichinella aumenta en 3 semanas y puede
detectarse por medio de un ELISA.
Se recomienda el mebendazol para el tratamiento. Se
puede reducir la miositis usando un rgimen dosi cado que
inicia con una dosis baja por 3 das y despus con dosis ms
altas por 10 das (vase cuadro 12.3). El albendazol puede
darse como terapia alternativa. En los pacientes crticamente
enfermos, los corticoesteroides (50 mg de prednisona diario
por 10 a 15 das) pueden ser tiles, pero no se han realizado
ensayos controlados que prueben su e cacia. El cocinar la
carne a ms de 55C hasta que toda la carne rosa se vuelva caf
mata todas las larvas enquistadas y previene la triquinosis.
Presentacin clnica
Los sntomas se correlacionan con varias lombrices en teji-
dos. Debido a que el nmero de quistes ingeridos suele
ser bajo, casi todas las infecciones son asintomticas. Las
infestaciones ms fuertes pueden tener como resultado dia-
rrea, dolor abdominal y vmito durante la fase intestinal,
EQUINOCOCOSIS
producir una enfermedad sintomtica; los pacientes infec-
Echinococcus es un miembro de la familia de los cestodos

(solitaria). Se encuentran infecciones con Echinococcus
granulosus en todo el mundo, incluidos frica, el Medio
Oriente, el sur de Europa, Latinoamrica y el suroeste de

POSIBLE GRAVEDAD

Las infecciones con Echinococcus multilocularis suelen

tados con Echinococcus granulosus pueden permanecer
asintomticos. La enfermedad extensa produce una morbi-
lidad y mortalidad significativas.
PUNTOS CLAVE

Sobre la triquinosis

1. Producida por la ingesta de quistes de larvas, que,
sobre todo, provienen del puerco.
2. No es comn en pases donde no se alimenta a los
puercos con basura no cocinada.
3. Las larvas infectan al esqueleto y el msculo cardaco.
4. Las infecciones ligeras con frecuencia son asintomticas.
5. La infeccin fuerte produce dolor abdominal y diarrea,
seguido de fiebre, edema periorbital, dolor muscular
(primero los msculos oculares) y miocarditis, relacio-
nada con una eosinofilia marcada y un aumento en la
creatina fosfocinasa.
6. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de
msculo, un ELISA o por medio de los signos clnicos.

cia respiratoria por un perodo de 2 semanas. A los 22
aos, se someti a una CT de abdomen como parte de
unos estudios por ovarios poliqusticos. En ese momento se
observ que tena un quiste grande en hgado consistente
con Echinococcus. Aunque estaba asintomtica, se realiz
una extirpacin del lbulo izquierdo del hgado ese ao.
A pesar de la extirpacin quirrgica, experiment quistes
recurrentes y en tres ocasiones se someti a una aspiracin
percutnea seguida de una inyeccin de solucin hipert-
nica. Un mes antes de la admisin y 6 aos despus de su
ltima aspiracin y procedimiento de inyeccin, empez a
toser sangre. Al mismo tiempo, not insuficiencia respirato-
ria. Recibi varios tratamientos con antibiticos orales, pero
no mejor. Su tos se hizo productiva de un lquido gelatinoso
serosanguneo de mal olor.
El examen pulmonar revel una disminucin de los soni-
dos respiratorios y matidez a la percusin en la base dere-
cha. Se notaron sonidos al respirar y cambios de E a A en
el campo pulmonar posterior derecho medio. El hgado no
estaba palpable. Una CT torcica y del abdomen revel una
acumulacin de lquido en el domo del hgado y un absceso
de 85 cm en el lbulo inferior derecho el cual contena un
nivel de aire-lquido.
Figura 12.7. Una tomografa computadorizada con
contraste oral e intravenoso muestra mltiples abscesos
hepticos equinoccicos. (Imagen cortesa del Dr. Pat
Abbitt, University of Florida College of Medicine.)
Estados Unidos. Una segunda especie, Echinococcus multi-
locularis se encuentra en el norte de Europa, en Asia y el
norte de Estados Unidos y el rtico.

Presentacin clnica

La mayora de los pacientes con equinococosis se encuentra
asintomtica, la infeccin se detecta incidentalmente en un
estudio de imagen. Los sntomas suelen desarrollarse cuando
el quiste hidatdico alcanza un tamao de 8 a 10 cm y
empieza a comprimir estructuras vitales y erosiona su camino
hacia el tracto biliar o un bronquio pulmonar (como ocurri
en el caso 12.4). Los quistes tambin pueden superinfectarse,
teniendo como resultado un absceso bacteriano. La fuga o
rotura del quiste puede tener como resultado una reaccin
ana lctica, produciendo ebre e hipotensin. Tambin se
pueden desarrollar quistes en cerebro, corazn, riones, ojos
y huesos. Rara vez progresa la enfermedad asintomtica pro-
ducida por Echinococcus granulosus; sin embargo, en 90% de
los casos la infeccin asintomtica por Echinococcus multilo-
cularis progresa a una enfermedad sintomtica.
Los humanos representan un husped intermediario

inadvertido, porque la infeccin se contrae por medio de

la ingesta de comida contaminada con huevecillos para-
sitarios viables. Echinococcus se transporta en las heces de
ovejas, cabras, camellos, caballos y perros domsticos que
viven alrededor del ganado. En el suroeste de Estados Uni-
dos, casi todos los casos se contraen por medio de perros
pastores. El principal husped de Echinococcus multilocula-
ris es el zorro, y los perros y gatos domsticos se infectan de
manera secundaria. Debido a que los huevecillos son par-
cialmente resistentes a la segua y pueden permanecer via-
bles por muchas semanas, la comida puede contaminarse
sin estar en contacto directo con los animales infectados.

Los huevecillos ingeridos se incuban en el intestino,

formando oncoesferas que penetran la pared intestinal,
entran en el torrente sanguneo y son depositados en ml-
tiples rganos, con ms frecuencia el hgado y los pulmo-
nes, y menos con frecuencia el cerebro, el corazn y los
huesos (donde se enquistan). Los quistes hidatdicos resul-
tantes consisten en una membrana germinal que produce
mltiples cabezas de cestodo y tambin se someten a una
germinacin para formar mltiples quistes segmentados
dentro del quiste primario ( gura 12.7). Los quistes pue-
den sobrevivir en el husped por dcadas.
La ultrasonografa, una CT o resonancia magntica revelan

un quiste hidatdico caracterstico con una estructura seg-
mentada distintiva que representa los quistes hijos ( gura
12.7). Con frecuencia, tambin se visualizan cabezas de
cestodo. La etapa de infeccin puede clasi carse basndose
en los hallazgos del ultrasonido, pero se ha encontrado que
la CT es un mtodo diagnstico ms efectivo para delinear la
extensin de la enfermedad. El diagnstico puede con r-
marse por medio de un ELISA, el cual es muy sensible para
los quistes hepticos, pero menos sensible para los quistes
en otros rganos.
Una mujer de 33 aos, inmigrante de Jordania, se present
con una queja principal de tos sanguinolenta e insuficien-

CASO 12.4

Con frecuencia se recomienda la extirpacin quirrgica
completa del quiste hidatdico en la enfermedad sintom-
tica. Se debe remover el quiste intacto, teniendo mucho
cuidado de evitar la rotura, la cual puede propagar la infec-
cin por medio de los quistes hijos. Para reducir el riesgo
de propagacin, se recomienda la aspiracin del quiste
(un procedimiento que afecta el retiro de una fraccin de
los contenidos y la administracin lenta de una solucin
hipertnica (NaCl 30%), yodoforo o 95% de etanol para
matar la capa germinal y los quistes hijos. Se debe llevar
a cabo la extirpacin quirrgica 30 minutos despus de
administrar la solucin. En casos con comunicacin biliar,
no se recomiendan agentes letales previos debido al riesgo
de inducir una colangitis esclerosante.
Comparado con el tratamiento mdico solo, el remover la
masa de los quistes no mejora el resultado, pero puede aliviar
los sntomas en casos espec cos. Por lo general se recomienda
el tratamiento en el perodo perioperatorio con tres a cuatro
ciclos de 400 mg de albendazol dos veces al da por 4 sema-
nas, seguidos de un perodo de 2 semanas de descanso para
limitar el riesgo de diseminacin intraoperatoria. Se reco-
mienda la misma terapia mdica para los pacientes con quiste
hidatdico inoperable (vase cuadro 12.3). En casos selectos,
se ha usado una CT o un ultrasonido para guiar el drenado
de aspiracin percutnea con aguja y la administracin de
agentes letales (salina hipertnica o etanol) para esterilizar el
quiste, seguida de una nueva aspiracin 15 minutos despus
para remover el agente letal ( PAIR ). El tratamiento
PAIR con frecuencia es curativo y se est volviendo el
tratamiento a
elegir. Sin embargo, no se ha con rmado la e cacia del
PAIR

por medio de ensayos aleatorios.

CISTICERCOSIS
Taenia solium es otro cestodo (solitaria) comn en Centro y

Sudamrica, Mxico, las Filipinas, el sureste de Asia, India,

frica y el sur de Europa. Al igual que Echinococcus, Tae-
nia puede contraerse por medio de la ingesta de huevecillos
viables o al comer puerco crudo o mal cocido que con-
tiene larvas enquistadas. Una vez ingeridos, los huevecillos
se incuban o se liberan las larvas enquistadas en el estmago,
donde emigran hacia el intestino y se desarrollan en lom-
brices adultas que pueden alcanzar los 8 m de longitud.
Puede presentarse una autoinfeccin como resultado de la

regurgitacin de los huevecillos hacia el estmago o por
la ingesta accidental de los huevecillos de las propias heces
del husped.
Presentacin clnica
Las lombrices intestinales adultas rara vez producen snto-

mas. Sin embargo, las larvas pueden penetrar el intestino,
entrar en el torrente sanguneo y, al nal, enquistarse en
el cerebro, provocando una neurocisticercosis. Los quistes
pueden alojarse en los ventrculos cerebrales (produciendo
hidrocefalia), en la mdula espinal (causando una compre-

sin de la mdula y parapleja), en el espacio subaracnoideo
(produciendo meningitis crnica) o en la corteza cerebral
(causando convulsiones). Los quistes pueden permanecer
asintomticos por muchos aos, volvindose clnicamente
evidentes slo cuando mueren las larvas, un evento rela-
cionado con la in amacin del quiste y una mayor in a-
macin. Las larvas tambin pueden enquistarse en otros
tejidos (piel y msculos) pero rara vez producen sntomas.
Tambin se ha reportado afectacin ocular.
La tomografa computadorizada o la resonancia magntica

nuclear se pre eren como estudios diagnsticos, ya que
muestran los quistes discretos que pueden contrastarse des-
pus de la administracin de medio de contraste depen-
diendo del grado de la in amacin circundante. En la
infeccin del SNC, por lo general se detectan mltiples
lesiones. Las lesiones ms viejas suelen calci carse (
gura
PUNTOS CLAVE

Sobre Echinococcus

1. La propagacin se da, sobre todo, por medio de perros
domsticos, que excretan huevecillos en sus heces.
stos sobreviven en el polvo y la comida contaminada.
2. Los huevecillos se incuban en el intestino y las oncoes-
feras entran en el torrente sanguneo, donde emigran
hacia el hgado o el pulmn, o (con menos frecuencia)
al cerebro, donde forman quistes hidatdicos.
3. Los quistes hidatdicos sobreviven y crecen por dca-
das, causando sntomas cuando alcanzan los 8 a 10
cm de dimetro.
4. El diagnstico se realiza por medio de una tomografa
computadorizada o una ultrasonografa.
5. El tratamiento afecta la administracin de albendazol,
combinado con la extirpacin quirrgica precedida de
la instilacin de un agente letal en la capa germinal.
De forma alternativa, el drenado percutneo con aguja
y la instilacin de un agente letal (PAIR) pueden ser
curativos.

POSIBLE GRAVEDAD

Produce complicaciones neurolgicas en un nmero signi-
ficativo de pacientes infectados muchos aos despus de la
infeccin inicial.

en pacientes con mltiples quistes. El tratamiento para la
neurocisticercosis es complejo y controversial. El albenda-
zol y el praziquantel pueden matar los quistes vivos, pero
la muerte de las larvas tiene como resultado una mayor in
amacin y edema, y puede exacerbar los sntomas.
Un ensayo aleatorio reciente y un metaanlisis sugiri
que en los pacientes sintomticos con lesiones corticales,
el albendazol combinado con dexametasona oral (2 mg
tres veces al da) o prednisona oral (40 mg diarios) faci-
lita la resolucin de las lesiones y reduce la incidencia de
convulsiones. Tal vez se requiera la extirpacin quirrgica
de los quistes dependiendo de los sntomas y del tamao y
ubicacin del quiste agresor. Se deben usar medicamentos
antiepilpticos para controlar las convulsiones.
ESQUISTOSOMIASIS
PREGUNTAS GUA
de la corteza cerebral, muestra dos lesiones tpicas
en forma de anillos realzados de neurocisticercosis (flecha).
12.8). En ausencia de edema cerebral, se puede realizar una
puncin lumbar. El anlisis del lquido cefalorraqudeo
suele revelar linfocitos o eosin los acompaados por una
glucosa baja y protenas elevadas.
Las pruebas serolgicas que detectan el anticuerpo diri-
gido contra Taenia solium pueden ser positivas, sobre todo

Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son
miembros de la familia de los trematodos. Se estima que los
esquistosomas infectan entre 200 y 300 millones de perso-
nas en todo el mundo. La infeccin primaria no se presenta
en Estados Unidos ya que el husped intermediario crtico
(un tipo espec co de caracol de agua fresca) est ausente.
Sin embargo, se presentan casi 400 000 casos importa-
dos en inmigrantes de Puerto Rico, Sudamrica (sobre
todo, Brasil), el Medio Oriente y las Filipinas. S.
mansoni se encuentra principalmente en Sudamrica, el
Caribe, frica y los pases del Medio Oriente rabe. S.
haematobium se encuentra en frica y el Medio Oriente, y S.
japonicum se localiza, en especial, en China y las Filipinas. En
fechas ms

PUNTOS CLAVE

Sobre la cisticercosis (infeccin con Taenia solium)

1. Se contrae por medio de la ingesta de huevecillos
en la comida fecalmente contaminada o en las larvas
enquistadas en el puerco poco cocinado.
2. Las larvas entran en el torrente sanguneo, enquistn-
dose principalmente en el cerebro.
3. Se desarrollan sntomas despus de muchos aos
cuando mueren las larvas, produciendo una mayor
inflamacin.
4. Puede producir convulsiones, hidrocefalia, parapleja
y meningitis.
5. El diagnstico se realiza por medio de la tomografa
computadorizada, la resonancia magntica y la sero-
loga.
6. El tratamiento afecta la administracin de albendazol
ms corticoesteroides para la enfermedad sintom-
tica; se puede llevar a cabo una extirpacin quirrgica
en pacientes seleccionados.

POSIBLE GRAVEDAD

Por lo general un trastorno crnico que tiene como resultado
complicaciones debilitantes. En ocasiones, fatal durante la
etapa temprana de la infeccin como resultado de un sn-
drome grave de enfermedad del suero.
1. Por qu no se presenta esquistosomiasis primaria en
Estados Unidos?
2. Cmo se contrae la esquistosomiasis?
3. Qu cepa de Schistosoma produce la comezn de los
nadadores?
4. Qu es la fiebre Katayama?
5. En la enfermedad tarda, cmo produce sntomas cl-
nicos la deposicin de huevecillos?
recientes se ha encontrado que otras dos cepas producen la
enfermedad, S. intercalatum (oeste y centro de frica) y S.
mekongi (Indochina).
El parsito se contrae por medio de la exposicin a agua
fresca que contiene las cercarias infecciosas. Las cercarias con
cola de tenedor pueden nadar y penetrar la piel de las per-
sonas que caminan por el agua en albercas de agua fresca
estancada infestadas o en el arroz integral. Una vez que
estn dentro del husped, las cercarias pierden sus colas y
maduran hasta convertirse en esquistosomas que entran
en el torrente sanguneo. A partir del torrente sanguneo,
penetran el pulmn y el hgado, donde en un perodo de 6
semanas, maduran a lombrices adultas. Las lombrices adul-
tas entonces emigran a travs del plexo venoso a varios sitios,
dependiendo de la cepa de Schistosoma. Las lombrices de S.
mansoni residen en las venas mesentricas inferiores respon-
sables del drenado venoso del intestino grueso; S. japonicum,
en las venas mesentricas superiores que drenan el intestino
delgado y S. haematobium, en el plexo vesicular que drena
la vejiga urinaria.
Una vez que residen en el husped, las lombrices pue-
den vivir por dcadas, liberando huevecillos en el intes-
tino o la vejiga. El manejo inapropiado de heces y orina
contaminadas llevan a la contaminacin con huevecillos
del agua. Los huevecillos se incuban en el agua fresca, for-
mando miracidios cuyos cilios les permiten nadar e infec-
tar caracoles de agua fresca. Cada especie de esquistosoma
requiere un intermediario espec co de caracol de agua
fresca, lo cual explica la distribucin geogr ca de cada
cepa. Los miracidios se multiplican dentro del caracol y en
4 a 6 semanas, liberan un gran nmero de cercarias capaces
de infectar humanos.
Un hombre de 32 aos de edad fue evaluado por una lesin
en la vejiga urinaria. Haba estado bien hasta 16 meses
antes. Poco despus de regresar de unas vacaciones de
una semana en Malawi, tuvo un episodio de dolor perineal
relacionado con una eyaculacin dolorosa y un eyaculado
color caf. Esta condicin mejor despus del tratamiento
con ciprofloxacino.
Cuatro meses antes de la evaluacin, este paciente haba
empezado a experimentar frecuencia urinaria, con un paso
intermitente de pequeos cogulos de sangre en la orina.
Sus sntomas no mejoraron con el tratamiento de cipro-
floxacino. En los antecedentes epidemiolgicos se habl de
viajes frecuentes fuera de Estados Unidos. El ms reciente
fue un viaje que el paciente hizo a Malawi con su esposa.
Mientras estaba ah, nad varias veces en un lago que se le
asegur era seguro.
perifricos normal y diferencial. El urinlisis confirm una
hematuria. En la citologa no se encontraron clulas malig-
nas. Un urograma y un ultrasonido mostraron una estruc-
tura redonda, de 810 mm de dimetro, adherida a la pared
de la vejiga. El examen citoscpico descubri mltiples lesio-
nes ligeramente levantadas y polipoides que tenan menos
de 5 mm de dimetro. Las lesiones eran eritematosas, con
reas amarillas focales.
El examen con microscopio de bajo poder del material
de la biopsia de la vejiga revel una lesin inflamatoria poli-
poide de la mucosa de la vejiga con un infiltrado inflama-
torio denso que rodeaba las agrupaciones de huevecillos
en la submucosa. En un mayor aumento, se encontr que
los granulomas contenan agrupaciones de huevecillos hel-
mnticos rodeados de histiocitos epitelioides, clulas infla-
matorias crnicas y eosinfilos. Los huevecillos eran ovales
y tenan una espina terminal caracterstica del S. haemato-
bium (figura 12.9). La esposa de este paciente fue exami-
nada ms adelante y se encontraron huevecillos de Schis-
tosoma en su orina. Se les trat a ambos con praziquantel y
los huevecillos desaparecieron de la orina de ambos.
Presentacin clnica

Las tres etapas de la enfermedad corresponden al ciclo de
vida del parsito en el husped humano.
La primera etapa se presenta en el momento de la
penetracin y suele denominrsele comezn del nadador
. Se desarrolla una erupcin macular papular que produce
mucha comezn 24 horas despus de que las cercarias pene-
tran la piel. Las lesiones se resuelven de manera espontnea
conforme el microorganismo se propaga al torrente sangu-
neo. Un esquistosoma aviar tambin es capaz de penetrar la
piel, pero no es capaz de entrar en el ujo sanguneo. Esta

PUNTOS CLAVE

Sobre el ciclo de vida de Schistosoma

1. Las cercarias que estn nadando en el agua fresca
pueden penetrar la piel humana.
2. Las cercarias maduran en un esquistosoma que entra
en el torrente sanguneo y emigra al hgado y el pul-
mn, donde madura.
3. Las lombrices maduras emigran al sistema venoso del
intestino delgado (S. japonicum) o grueso (S. mansoni) o
al plexo venoso de la vejiga (S. haematobium).
4. Las lombrices liberan huevecillos en las heces u orina
durante muchos aos, lo que tiene como resultado la
contaminacin del agua fresca.
5. Los caracoles de agua fresca se infectan con miraci-
dios, un paso necesario en la produccin de cercaria
y la infeccin de los humanos.

CASO 12.5

pulmonares, produciendo hipertensin pulmonar e insu-
ciencia cardaca congestiva del lado derecho. La deposi-
cin de huevecillos en el SNC es menos comn y puede
provocar convulsiones o, si los huevecillos se depositan en
la regin de la mdula espinal, mielitis transversa. En S.
haematobium, los huevecillos se depositan en la pared de
la vejiga, produciendo hematuria, obstruccin de la vejiga,
hidronefrosis e infecciones recurrentes del tracto urinario.
El cncer en la vejiga tambin puede complicar la infeccin
crnica con S. haematobium.

La demostracin de huevecillos en las heces u orina permite
que se realice un diagnstico espec co. Los conteos cuan-
titativos de huevecillos pueden ayudar a valorar la intensi-
dad de la infeccin. La recoleccin de orina se lleva a cabo
de mejor forma entre el medio da y las 2 P.M. Al pasar
la orina por un ltro de 10 mm se concentran los hueve-
cillos. Tambin se pueden identi car los huevecillos en las
biopsias de tejido. La biopsia rectal es particularmente til
para diagnosticar S. mansoni. Los huevecillos de S. man-
soni, S. japonicum y S. haematobium tienen morfologas
distintivas, que les permiten ser identi cados con facilidad
usando un microscopio de bajo poder (100) ( gura 12.4).
En la enfermedad crnica, la carga de huevecillos puede ser
baja, haciendo que el diagnstico sea difcil. Las pruebas de
anticuerpo antiesquistosoma estn disponibles hoy en da
para detectar a los pacientes infectados crnicamente; sin
embargo, la especi cidad y la sensibilidad de estas pruebas
limitan su valor. Adems, estas pruebas no pueden usarse
en residentes de toda la vida de reas endmicas, debido
Figura 12.9. Biopsia de vejiga que muestra un hueveci-
llo de Schistoma haematobium. (Imagen de N. Eng. J. Med
343:1105-1111, 2000.)
forma benigna de comezn del nadador es comn en los
Grandes Lagos en el norte de Estados Unidos y en los lagos
de agua fresca de Europa.
La segunda etapa de la enfermedad clnica se presenta 4 a

8 semanas despus, cuando las lombrices maduran y empie-

zan a liberar huevecillos. Los pacientes desarrollan un sn-

drome parecido a la reaccin al suero conforme reaccionan

con niveles elevados de inmunoglobulina E y eosino
lia

perifrica a los antgenos de huevecillo. La ebre,
cefalea,

tos, los escalofros y el sudor se acompaan de linfadeno-

pata y hepatoesplenomegalia. Esta constelacin clnica se

ha llamado ebre Katayama y se relaciona con ms
fre-

cuencia con S. japonicum. Los sntomas suelen resolverse

de manera espontnea, pero en las infecciones fuertes, esta

reaccin aguda puede ser fatal.

La tercera etapa, crnica, es el resultado de las reacciones

granulomatosas ante la deposicin de huevecillos en el intes-

tino, el hgado, la vejiga y (con menos frecuencia) el pulmn

y el SNC. Las reacciones granulomatosas en el intestino pue-

den producir diarrea crnica, dolor abdominal y prdida de

sangre. Los huevecillos pueden entrar en el sistema venoso

porta y al hgado, donde la in amacin crnica es seguida

de una brosis que produce hipertensin porta,
espleno-

megalia y sangrado de las varices esofgicas. Debido a que

rara vez se ve afectado el parnquima heptico, las pruebas

de la funcin renal suelen ser normales. Por lo general, se

encuentra eosino lia perifrica. La
hepatoesplenomega-

lia con pruebas normales de la funcin renal, eosino
-

lia perifrica y antecedentes de haber residido en un rea

endmica deben hacer surgir la posibilidad de esquisto-

PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica de la esquistosomiasis

1. La penetracin de la piel produce comezn del
nadador.
2. Puede seguir un sndrome de enfermedad del suero
con eosinofilia y niveles altos de inmunoglobulina E.
Esta constelacin de sntomas se llama fiebre Kata-
yama.
3. La reaccin granulomatosa ante la deposicin de hue-
vecillos produce diarrea crnica, hipertensin porta y
hepatoesplenomegalia, e hipertensin pulmonar en
Schistosoma mansoni y S. japonicum.
4. Los huevecillos depositados en la vejiga pueden pro-
ducir hematuria, obstruccin de la vejiga, hidrone-
frosis, infecciones recurrentes del tracto urinario y a
veces cncer de vejiga en casos de S. haematobium.

a que la serologa en estos individuos con frecuencia es
positiva en ausencia de una infeccin activa.
El praziquantel es un tratamiento efectivo para todas

las formas de esquistosomiasis (vase cuadro 12.3). Los

efectos secundarios del tratamiento son leves e incluyen

ebre, incomodidad abdominal y cefalea.

FILARIOSIS (WUCHERERI A BANCROFTI
Y BRUGI A MALAYI )
PREGUNTAS GUA
OTROS TREMATODOS DE TEJIDO MENOS
COMUNES

Otros trematodos que pueden infectar a los humanos tie-
nen un ciclo de vida similar al de Schistosoma, requiriendo
caracoles como su husped intermediario. Sin embargo,
en vez de entrar por medio de la penetracin de la piel
humana, las cercarias residen en otras fuentes de comida
y se enquistan. La infeccin se contrae cuando el husped
humano come alimentos contaminados con cercarias.
Las infecciones por Clonorchis sinensis (trematodo hep-
tico chino) son el resultado de la ingesta de pescado de agua
fresca crudo o mal cocido. Las infecciones se presentan en
China, Hong Kong y Vietnam. Las lombrices entran al
tracto biliar por medio de la ampolla de Vater. La infeccin
puede complicarse por medio de colangitis y, ms ade-
lante, por el colangiocarcinoma. Las infecciones se tratan
de forma efectiva con praziquantel.
Fasciola hepatica, otro trematodo heptico, se encuentra
en reas del mundo donde se cran ovejas, incluidos Suda-
mrica, Australia, China, frica y Europa. La ingesta de
vegetales contaminados con cercarias enquistadas es la ruta
ms comn de infeccin. Este trematodo se trata con prazi-
quantel o bitionol.
Paragonimus westermani (trematodo pulmonar) se con-
trae al comer cangrejos de ro o agua fresca. Este parsito se
encuentra en Centro y Sudamrica, el oeste de frica, India
y el este de Asia. Este parsito primero entra en el tracto gas-
trointestinal y, ms adelante, penetra a travs del diafragma,
entrando en la cavidad pleural y los pulmones, produciendo
sntomas respiratorios. El praziquantel es el tratamiento
a elegir.

La micro laria es menos comn que muchos parsitos, se
estima que infecta casi 120 millones de personas. Muchas
cepas de lombrices pueden producir esta enfermedad.
Wuchereria bancrofti se encuentra a lo largo de los trpi-
cos y Brugia malayi se restringe a las regiones del sur de
Asia. Una tercera cepa, Brugia timori se encuentra slo en
Indonesia.
Las larvas infecciosas se transmiten por medio de la
picadura de mosquito. Las larvas pasan de la piel hacia el
sistema linftico, donde, en varios meses, maduran cerca de
los quistes linfticos. Las lombrices adultas (40 a 100 mm
de longitud) pueden sobrevivir en el sistema linftico por 5
a 15 aos. Durante este perodo, se aparean los machos y
las hembras, produciendo un promedio diario de 10 000
micro larias (dimensiones: 200 a 300 mm de longitud
y 10 m de ancho). Las micro larias se liberan al
ujo sanguneo. El tiempo desde la picadura de insecto
hasta la aparicin de micro larias en el humano infectado
suele ser de 12 meses. En W. bancrofti, la concentracin
ms alta de micro larias en la sangre suele encontrarse a
media noche, lo que explica por qu se recomiendan las
manchas de sangre a media noche para el diagnstico.
Si un mosquito pica a un humano infectado, se ingieren
las micro larias y, en 10 a 14 das, se desarrollan en larvas
infecciosas que pueden ser transmitidas a un nuevo husped
humano. El porcentaje de mosquitos que contienen larvas
infecciosas se ha estimado que es slo de 1% en las reas
endmicas. Por lo tanto, por lo general se requieren pica-
duras repetidas de mosquito para contraer esta infeccin,
PUNTOS CLAVE

de la esquistosomiasis

1. La presencia de huevecillos caractersticos en heces
u orina (revisar entre medio da y las 2 P.M.) o en la
biopsia de tejido, es diagnstica; considrese la biop-
sia rectal en caso de Schistoma mansoni.
2. Tal vez no se observen huevecillos en la enfermedad
crnica, el anticuerpo antiesquistosoma puede ser til.
3. El praziquantel es el tratamiento a elegir.

POSIBLE GRAVEDAD

Una infeccin crnica debilitante que puede producir com-
plicaciones desfigurantes graves al bloquear el drenado
linftico.
1. Cmo se transmite la filariasis?
2. Cul es la caracterstica clave que ayuda a diferenciar
la filariasis inflamatoria de la celulitis bacteriana?
3. La elefantiasis es una manifestacin temprana o tar-
da de la filariasis?
4. En qu momento durante el da es ms probable que
las extensiones de sangre sean positivas?

lo cual puede explicar por qu los adultos (sobre todo los
hombres) contraen esta infeccin con ms frecuencia.
engrosamiento notable de la piel y la deposicin de mate-
rial colagenoso, lo que al final provoca elefantiasis. Los
pacientes sufren de un agrandamiento debilitante de sus
piernas o de un agrandamiento masivo del tejido escrotal,
haciendo que sea difcil caminar. La celulitis provocada
por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir de
manera peridica, requiriendo el tratamiento antibitico.
La rotura del sistema linftico hacia los riones o la vejiga
puede tener como resultado quiluria, y la rotura hacia el
peritoneo puede producir ascitis quilosa.
Presentacin clnica
FILARIASIS ASINTOMTICA
Muchos individuos tienen una infeccin asintomtica. La
eosino lia perifrica y la linfadenopata palpable pueden
ser la nica manifestacin clnica. Por lo general, los nios
no presentan sntomas, a pesar del alto nmero de micro-
larias en su sangre.
FILARIASIS INFLAMATORIA

Se deben obtener extensiones perifricas con tincin
de Giemsa o Wright a media noche en todos los casos
excepto en aquellos del Pac co sur. La identi cacin de
lombrices adultas en la sangre es un diagnstico de ni-
tivo; sin embargo, en la enfermedad temprana y tarda,
con frecuencia no se observan lombrices. Los ensayos de
anticuerpo y antgeno son muy sensibles y espec cos. Un
ttulo de anticuerpo IgG4 se correlaciona con la enferme-
dad activa. La prueba diagnstica a elegir hoy en da es un
ELISA para el antgeno circulante para W. bancrofti y los
ttulos se correlacionan con la carga de lombrices adultas.
Se ha desarrollado una prueba de PCR para W. bancrofti,
pero no est ampliamente disponible. Por lo general no
se recomienda la biopsia de los quistes linfticos infecta-
dos, pero cuando se realiza, puede revelar lombrices adul-
tas adems de granuloma. La ultrasonografa del sistema
linftico dilatado en el cordn espermtico ha revelado
lombrices mviles. En la infeccin temprana y durante la
etapa in amatoria, suele observarse eosino lia
perifrica.
Los adultos reaccionan con ms frecuencia con reacciones
alrgicas fuertes a la invasin de lombrices que empieza casi
un ao despus de la exposicin. La ebre, los escalofros,
el vmito, la cefalea y el malestar pueden relacionarse con
la linfangitis de una extremidad, la orquitis, la epididimitis
o la in amacin escrotal. La extremidad afectada se pone
caliente, se in ama, se pone eritematosa y produce dolor,
lo cual se asemeja a la celulitis. Estos sntomas se relacio-
nan con la leucocitosis perifrica y un mayor porcentaje
de eosin los (6 a 25%). A diferencia de la celulitis, que
suele iniciar perifricamente y se mueve hacia arriba por la
extremidad, la lariasis in amatoria empieza
centralmente cerca de los quistes linfticos y se extiende
perifricamente. Los ataques pueden presentarse cada mes
y no responden a los antibiticos. La respuesta
granulomatosa en el tejido linftico se piensa que es la
reaccin in amatoria del husped ante las lombrices que
estn muriendo. La muerte de las lombrices se relaciona
con la liberacin de bacterias de Wolbachia parecidas a
las del raquitismo que viven en una relacin simbitica
dentro de las lombrices adultas.
FILARIASIS OBSTRUCTIVA
Con el tiempo, la in amacin crnica produce brosis
y obstruccin permanente del ujo linftico. Este
sndrome es el resultado de la infeccin micro laria
continua. La obstruccin linftica persistente y el edema
producen un
y Brugia malayi
infectado.
(excepto en el Pacfico sur).
PUNTOS CLAVE

Sobre el ciclo de vida de Wuchereria bancrofti

1. Transmitido por medio de la picadura de un mosquito

2. Se requieren repetidas picaduras de mosquito.
3. La microfilaria vive en el sistema linftico y las lom-
brices entran en el flujo sanguneo a media noche

4. Los mosquitos se infectan al picar a los humanos.
PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica de la filariasis

1. Muchas personas, sobre todo los nios, estn asinto-
mticos.
2. La filariasis inflamatoria se relaciona con eritema
peridico, calor, dolor e inflamacin que se asemeja a
la celulitis (relacionado con la eosinofilia perifrica).
3. La enfermedad obstructiva tiene como resultado la
inflamacin crnica de extremidades (elefantiasis)
debido a la fibrosis linftica.
4. La enfermedad obstructiva puede producir una celu-
litis bacteriana recurrente.
5. La rotura del sistema linftico puede producir quiluria
o ascitis quilosa.
6. La liberacin de bacterias de Wolbachia parecidas a
las del raquitismo por parte de las lombrices adultas
puede ser el principal estmulo para la inflamacin.

no se desarrolla. Sus muertes producen una in amacin

granulomatosa local. Casi todos los casos humanos se pre-

sentan como una lesin pulmonar asintomtica en forma
de moneda la cual se asemeja a un neoplasma temprano.
El examen microscpico de la biopsia del pulmn revela
lombrices muertas. El tratamiento de los casos humanos
no es necesario.
ONCOCERCOSIS
El parsito Onchocerca volvulus se encuentra sobre todo

en frica, donde infecta casi 20 millones de personas. En
ocasiones, se observan casos en Centro y Sudamrica. La
infeccin se transmite por medio de la mosca negra que

infesta la cara, con frecuencia pica alrededor de los ojos y
deposita larvas de Onchocerca en la piel. Estas larvas penetran
y se arrastran a travs de la piel y el tejido conjuntivo. Las

lombrices dan lugar, al principio, a una erupcin eritema-

tosa en la piel, que produce comezn. Ms adelante, se de-
sarrollan ndulos brosos en la piel. Las lombrices con
frecuencia emigran hacia la cmara anterior del ojo, pro-
duciendo in amacin y ceguera. Debido a que la mosca
negra agresora suele encontrarse cerca de los arroyos, a esta
enfermedad se le ha llamado la ceguera de ro .
El diagnstico se realiza por medio de cortes de piel o
la visualizacin de lombrices en un examen de los ojos con
lmpara de hendidura. El tratamiento a elegir es una sola
dosis de ivermectina repetida a intervalos de 3 meses hasta
que se resuelvan los sntomas (vase cuadro 12.3). Se puede
desarrollar ebre, comezn y una erupcin urticariana como
resultado de las micro larias que se estn muriendo.
Durante las etapas crnicas de la enfermedad, la eosino lia
por lo general no est presente. Si no se pueden identi -
car las lombrices, el diagnstico tiene que realizarse por
medios clnicos.
La terapia recomendada es una sola dosis de dietilcarba-
mazina, pero no mata las lombrices adultas (vase cuadro
12.3). Por lo general se observa una reduccin en el nivel de
micro laria en la sangre. El tratamiento puede aumentar la
inflamacin y tal vez no pare el progreso a la fibrosis o
la obstruccin linftica. La ivermectina, 200 a 400 mg/kg,
combinada con albendazol, 400 mg, es otro rgimen efectivo
que puede matar de forma ms efectiva las lombrices adultas.
Para los pacientes infectados de forma ms grave, un curso
de 3 semanas de doxiciclina mata a Wolbachia simbitica,
produciendo esterilidad de las lombrices adultas. Este trata-
miento puede seguirse de dietilcarbamazina o ivermectina
ms albendazol. Por lo general, estos agentes exacerban la
reaccin in amatoria del husped conforme se mueren las
micro larias, pero la erradicacin de Wolbachia por parte
de la doxiciclina elimina esta complicacin. Se pueden usar
agentes antiin amatorios para reducir la extensin de la
in amacin y las calcetas elsticas de soporte pueden ser
tiles para reducir el linfedema moderado.
LOIASIS

La micro laria loa loa tambin se transmite por medio
de una mosca, la enfermedad se encuentra en el oeste y el
centro de frica. La micro laria emigra a travs de la piel,
provocando un edema localizado llamado in amaciones
Calabar. Varias horas antes de que se presente la in ama-
cin, se observa una comezn y dolor locales. En ocasiones
se puede observar que la micro laria emigra a travs de la
subconjuntiva, produciendo una conjuntivitis intensa. La
migracin activa de la micro laria se relaciona con una
eosino lia perifrica notable.
El diagnstico se realiza por medio de una extensin de
sangre durante el da. Se recomienda dietilcarbamazina o
ivermectina como tratamiento (vase cuadro 12.3). La die-
tilcarbamazina puede precipitar encefalitis en los pacientes
fuertemente infectados.
DIROFILARIASIS (GUSANO
DEL CORAZN CANINO)
Los humanos son un husped accidental en la diro laria-
sis. La enfermedad se encuentra con ms frecuencia en el
sureste de Estados Unidos y es transmitida por mosqui-
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laria adulta joven emigra. En los perros, emigra al lado
derecho del corazn y a los vasos pulmonares derechos,
donde sobrevive. En humanos, emigra al pulmn, pero
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y el tratamiento de la filariasis

1. El diagnstico definitivo se obtiene por medio de una
extensin de sangre que muestre lombrices.
2. En la enfermedad temprana y tarda, tal vez no se
observen lombrices.
3. El ultrasonido del sistema linftico dilatado puede
mostrar lombrices.
4. La eosinofilia perifrica es comn.
5. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas es
sensible y especfico y los niveles se correlacionan
con la actividad de la enfermedad.
6. La dietilcarbamazina o la ivermectina ms albenda-
zol se usan para el tratamiento. El tratamiento puede
exacerbar los sntomas.

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Infecciones zoonticas
13
PREGUNTAS GUA
Como consecuencia del aumento de las actividades al
aire libre, el aumento en las poblaciones de venados cer-
canos a las reas urbanas y la propagacin de viviendas
en ambientes ms rurales, el contacto de los humanos
con los animales y con los vectores de insectos que pro-
pagan enfermedades, ha aumentado de frecuencia. Por lo
tanto, la propagacin natural de la infeccin a partir de
mamferos inferiores a los humanos, llamada infeccin
zoontica , ha aumentado mucho desde mediados de la
dcada de 1970.
Las infecciones zoonticas representan una de las
clases ms importantes de enfermedades infecciosas
emergentes. Al combinar la nueva comprensin de las
estructuras genmicas de los patgenos con mtodos
de deteccin de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) altamente sensibles y espec cos, se han identi
- cado varias enfermedades zoonticas recin descubiertas
(por ejemplo, Bartonella y Ehrlichia).
ESPIROQUETAS

ENFERMEDAD DE LYME
Epidemiologa

La enfermedad de Lyme es la infeccin ms comn de origen
en insectos en Estados Unidos. Se reportan ms de 10 000
322

POSIBLE GRAVEDAD

Puede presentarse de forma aguda o puede tener como
resultado una infeccin crnica que ocasionalmente ame-
naza la vida.

1. Por qu ha aumentado la frecuencia de las infeccio- 6. Cmo se trata la rickettsiosis exantmica y qu tan
nes zoonticas? rpidamente se debe administrar la terapia?
2. Cmo se contrae la enfermedad de Lyme y qu animal 7. Qu son las mrulas y en qu enfermedad se obser-
es el responsable de la propagacin de esta infeccin? van con mayor frecuencia?
3. Cul es la importancia de los eritemas migratorios 8. Qu microorganismo produce la linforreticulosis
y esta lesin de la piel requiere tratamiento? benigna y cmo se debe tratar esta infeccin?
4. Se debe tratar con antibiticos a los pacientes con 9. La piel de qu animal conlleva un alto riesgo de
un ttulo de anticuerpos positivo para enfermedad desarrollar brucelosis?
de Lyme y fatiga crnica?
5. Qu actividades se relacionan con el mayor riesgo
de contraer leptospirosis y por qu?

ESPIROQUETAS / 323
casos anualmente en Estados Unidos entre los meses de
mayo y septiembre. Los casos se concentran en tres reas
de Estados Unidos: el noroeste (de Massachusetts a
Maryland), el medio oeste (principalmente Winsconsin) y el
lejano oeste (sobre todo, California y Oregon). La enferme-
dad de Lyme tambin se encuentra en regiones templadas de
Europa, Escandinavia, partes de la antigua Unin Sovitica,
China, Corea y Japn. Los nios y los adultos de mediana
edad tienen el mayor riesgo de adquirir esta infeccin. Una
enfermedad diferente llamada exantema relacionado con
garrapatas del sur (STARI) que puede producir una erup-
cin parecida al eritema migratorio se encuentra en Missouri
y regiones del sureste de Estados Unidos. Esta enfermedad es
producida por Borrelia lonestari.
y fastidiosa, pero puede crecer in vitro usando un medio de

Barbour-Stoenner-Kelly. B. burgdorferi expresa ciertas lipo-

protenas en su super cie externa (llamadas Osp: siglas
en

ingls de protenas de super cie externa ) que se
piensa ayudan a que el microorganismo sobreviva dentro
de las garrapatas al igual que dentro de mamferos y pjaros.
Tam-
bin se ha descrito una protena de unin de bronectina,

un antgeno agelar y dos protenas de choque trmico.
Estas ltimas tienen una reaccin cruzada con las protenas
humanas y pueden jugar un papel en el desarrollo de las
quejas reumatolgicas que se relacionan comnmente con
la enfermedad de Lyme tarda.
Al igual que Babesia, B. burgdorferi es transmitida por
la garrapata Ixodes scapularis. Hay otras especies de Ixodes
responsables de la transmisin en el lejano oeste de Estados
Unidos, en Europa y Asia. Se considera que el aumento
en la incidencia de la enfermedad de Lyme desde nales de
la dcada de 1980 es resultado del aumento en la pobla-
cin de venados en las reas suburbanas. Los venados y
otros mamferos grandes son los huspedes de la garrapata
adulta, pero no juegan un papel directo en la transmisin
de la espiroqueta. La garrapata Ixodes adulta no transmite la
enfermedad de Lyme a los humanos. Como se observ con
Babesia (consltese el captulo 12), la infeccin se propaga
a los humanos por medio de la ninfa joven de Ixodes.
Estas pequeas garrapatas sobreviven, sobre todo, en el
ratn de patas blancas, pero tambin se pueden encontrar en
otros roedores. Se adhiere a los humanos que caminan por
arbustos o pasto alto. Debido a que la ninfa es del tamao
de una peca pequea, con frecuencia no se detecta y se per-
mite que permanezca adherida por 36 a 48 horas, el perodo
requerido para la transmisin efectiva de la infeccin. A
medida que se alimenta la garrapata, las espiroquetas se
escapan de las glndulas salivares del insecto hacia la piel
del husped humano. Como se mencion con respecto a la
Patognesis
La enfermedad de Lyme es producida por la espiroqueta

Borrelia burgdorferi, el miembro ms largo y estrecho de la

especie Borrelia con 20 a 30 m de longitud y 0.2 a 0.3 m
de ancho. Al igual que otras espiroquetas, es microaeroflica
s lis primaria, B. burgdorferi se multiplica localmente en

la piel y despus de un perodo de incubacin de 3 a 32 das,
empieza a formar una lesin eritematosa circular distintiva
de lenta expansin llamada eritema migratorio. El microor-
ganismo entonces se disemina por todo el cuerpo.

Durante la etapa de diseminacin, el microorganismo

puede cultivarse a partir de sangre o lquido cefalorraqu-

deo (CSF). Inicialmente, la respuesta inmune se suprime;
sin embargo, en das a semanas, se activa la inmunidad
mediada por clulas y se estimula a los macrfagos para
producir las citocinas proin amatorias, el factor de necrosis
tumoral e interleucina 1. Durante este perodo, se generan
lentamente anticuerpos de inmunoglobulinas M (IgM) y G
(IgG). Los niveles de IgM usualmente tienen su pico entre 3
y 6 semanas despus de la infeccin inicial; los niveles de IgG
se elevan gradualmente durante meses. Los sitios de infec-
cin son in ltrados por linfocitos y clulas plasmticas, y
con frecuencia la evidencia de vasculitis en los vasos peque-
os es aparente. Sin embargo, a pesar de estas respuestas
inmunes, B. burgdorferi puede sobrevivir por aos en el
lquido sinovial, el sistema nervioso y la piel del paciente
no tratado.
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa, causa
y patognesis de la enfermedad de Lyme

1. Es la enfermedad ms comn de origen en insectos
en Estados Unidos. Se encuentra en
a) el noreste de Estados Unidos, Winsconsin, Califor-
nia y Oregon.
b) regiones templadas de Europa, Escandinavia, la ex
Unin Sovitica, China, Corea y Japn.
2. Producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta
microaeroflica, que puede crecer en un medio Bar-
bour-Stoenner-Kelly.
a) Expresa lipoprotenas en su superficie ayudando
al microorganismo a sobrevivir en los huspedes.
b) Produce protena de unin a la fibronectina, ant-
geno flagelar y dos protenas de choque trmico
que tienen una reaccin cruzada con las protenas
humanas.
3. Transmitida por medio de la ninfa de las garrapatas
Ixodes. Se mueve del venado al ratn de patas blancas
y de ah a los humanos.
a) Del tamao de una peca, comnmente se omite.
b) Debe adherirse por 36 a 48 horas para transmitir
la espiroqueta.
4. Empieza en la piel y despus se disemina.
5. Induce una inmunidad mediada por clulas y humo-
ral. Puede sobrevivir por aos en el lquido de las
articulaciones, el sistema nervioso central y la piel de
humanos no tratados.

324 / CAPTULO 13 INFECCIONES ZOONTICAS
las rodillas y en la lnea del cinturn). A pesar de su tamao,
calor y color brillante, las lesiones suelen ser indoloras, pero
pueden producir dolor o comezn.

2. Enfermedad diseminada temprana (enfermedad
de Lyme secundaria)

Varios das despus de la aparicin del eritema migratorio,
se pueden observar pequeas lesiones satelitales anulares,
lo que re eja la diseminacin temprana. Tambin en este
momento, los pacientes suelen experimentar un sndrome
tipo viral que consiste en malestar, fatiga, mialgias, artral-
gias y cefalea. Tambin pueden desarrollar linfadenopata
generalizada. Una queja comn es el dolor migratorio en
articulacin, tendn, msculo y hueso. En un porcentaje
signi cativo de pacientes, en esta etapa se desarrollan sn-
tomas que se atribuyen al sistema nervioso y el corazn.
Afectacin del sistema nervioso. La espiroqueta con fre-
cuencia se disemina inicialmente al sistema nervioso, pro-
duciendo una cefalea generalizada grave que va y viene. Si
no se trata la enfermedad, casi 10% de los casos desarrolla
manifestaciones neurolgicas ms graves. La meningitis
franca puede tener como resultado rigidez en cuello y
pleocitosis linfocitaria del CSF (por lo general, casi 100
Un hombre joven busc atencin mdica debido a una rigi-
dez en el cuello, un dolor en espalda y una erupcin en su
pierna. En el examen, se observ que tena una lesin circu-
lar eritematosa macular en su pierna. Un examen posterior
revel una garrapata adherida en su otra pierna, lo que indi-
caba una exposicin reciente a garrapatas. Posteriormente
se identific que la garrapata era Ixodes pacificus. El ensayo
Western blot mostr anticuerpos IgG e IgM especficos para
B. burgdorferi. Se le trat con doxiciclina y se resolvieron sus
sntomas. (Adaptado de Murakami EK, Shojania N, Christi S,
reporte de caso de Internet.)
Al igual que se describi con respecto a la s lis (consltese
el captulo 9), la enfermedad de Lyme tiene tres etapas:

1. I nfeccin localizada temprana (enfermedad
de Lyme primaria)

El caso 13.1 se present con un eritema migratorio, sello
caracterstico de la enfermedad de Lyme, que se observa en
90% de los pacientes (figura 13.1). La lesin empieza
despus de un mes de la exposicin como una mcula o
ppula roja en el sitio de picadura de la garrapata. Des-
pus se expande durante varios das, formando un borde
rojo brillante y plano. Conforme se expande la lesin, se
va limpiando al centro; y en algunos casos el sitio adquiere
una apariencia de tiro al blanco. Sin embargo, en muchos
pacientes, la lesin sigue siendo difusamente eritematosa. El
eritema migratorio suele ser grande, alcanzando un tamao
promedio de 15 cm (rango: 3 a 70 cm). Por lo general
se localizan en reas hmedas y calientes del cuerpo en
donde las garrapatas pre eren alimentarse (axilas, detrs de
clulas/mm ), en protenas elevadas en el CSF con glucosa

3

normal en ste. Tal vez haya d cit de nervios craneales
que acompaen la meningitis, siendo la parlisis de Bell la
disfuncin ms comn de nervios craneales. La in ltracin
linfocitaria de los vasos pequeos que dan suministro a los
axones puede producir una degeneracin axonal y neuritis
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la eritematosis
oscura al centro. Vase la imagen a color en la lmina 2.
PUNTOS CLAVE

Sobre la enfermedad de Lyme primaria y secundaria

1. El sello particular de la enfermedad primaria es el eri-
tema migratorio:
a) Lesin eritematosa macular en expansin, lim-
pieza central.
b) Empieza un mes despus del piquete de la garra-
pata.
c) Dimetro medio de 15 cm.
d) Indoloro, puede producir comezn.
2. La diseminacin se relaciona con lesiones anulares
pequeas y una enfermedad parecida a un resfriado.
a) La afectacin del sistema nervioso central puede
producir una cefalea que va y viene. La linfocitos del
lquido cefalorraqudeo (100 clulas/mm
3
), los dfi-
cit del nervio craneal (parlisis de Bell) y la neuritis
perifrica son llamados el sndrome de Banworth.
b) En la afectacin cardiovascular, las espiroquetas
infiltran el miocardio, produciendo defectos en la
conduccin.

CASO 13.1
ESPIROQUETAS / 325
perifrica. A la trada integrada por meningitis, d cit de

De forma menos comn, se ven afectadas las articulaciones
pequeas. La aspiracin de articulaciones puede revelar
conteos de glbulos blancos (WBC) de 500 a 110 000/
nervios craneales y radiculoneuritis se le ha denominado
sndrome de Bannworth. Se reporta con ms frecuencia en
Europa que en Estados Unidos.
Afectacin cardiovascular. Entre los pacientes no tratados,
5 a 8% desarrolla manifestaciones cardacas varias semanas

despus de la aparicin de la enfermedad. Las espiroque-

tas pueden in ltrar directamente el miocardio, produciendo

una in amacin linfocitaria. Los defectos de conduccin son

los ms comunes y se debe ordenar un electrocardiograma

en todos los pacientes con enfermedad de Lyme sintom-

tica. El bloqueo cardaco de primer grado es el ms comn,

pero tambin se puede desarrollar un bloqueo cardaco de

segundo grado y completo que rara vez persiste por ms de 7

das y usualmente no requiere que se coloque un marcapasos.

La miocarditis ms grave acompaada de una insu ciencia

cardaca congestiva es poco comn.

3. Enfermedad tarda (enfermedad de Lyme terciaria)

La enfermedad tarda se desarrolla meses a aos despus
de la infeccin primaria. Algunos pacientes nunca experi-
mentan sntomas de las etapas tempranas. Las quejas mus-
culoesquelticas son las ms comunes en esta etapa, pero
tambin pueden presentarse quejas neurolgicas, enferme-
dad en la piel y sntomas generalizados.
mm
3
, con predominio de leucocitos polimorfonucleares

(PMN). La presencia de espiroquetas en el lquido de las

articulaciones puede detectarse por medio de una PCR
en la mayora de los pacientes, y la artritis suele resolverse
despus de la terapia antibitica.
Manifestaciones neurolgicas. Al igual que como se men-
cion con respecto a la s lis, B. burgdorferi puede invadir
la corteza cerebral y producir una encefalopata crnica rela-
cionada con trastornos cognitivos, del sueo y el estado de
nimo. Tambin se pueden observar alteraciones sutiles en
el lenguaje. El CSF puede revelar niveles elevados de pro-
tenas y ttulos altos de anticuerpos para B. burgdorferi. Los
pacientes tambin pueden desarrollar neuropatas perifricas
que producen parestesias y dolor radicular. La evaluacin de
estas quejas neurolgicas puede ser complicada y las quejas
neurocognitivas relacionadas con la bromialgia con fre-
cuencia son mal diagnosticadas como enfermedad de Lyme
del sistema nervioso central. La respuesta a la terapia anti-
bitica es variable.
Otras manifestaciones. Se puede desarrollar acroderma-
titis crnica atr ca aos despus del eritema migratorio.
Comienza como una lesin rojo brillante en la piel que
despus se vuelve atr ca, lo cual se asemeja a un esclero-
derma localizado. B. burgdorferi puede cultivarse a partir de
estas lesiones hasta 10 aos despus de su aparicin. Surge
un problema de manejo muy difcil en un pequeo por-
centaje de pacientes que experimentan malestares y dolores
persistentes difusos. Algunos pacientes con enfermedad de
Lyme desarrollan un sndrome parecido a la bromialgia;
otros pueden experimentar un sndrome de tipo fatiga. La
contribucin de la infeccin por B. burgdorferi a estas que-
jas sigue siendo controversial y muchos pacientes con estas
quejas no mejoran despus de la terapia antibitica.
Manifestaciones musculoesquelticas. Casi 60 a 80%

de los pacientes no tratados experimenta sntomas muscu-
loesquelticos. Artralgias migratorias o artritis franca que
produce in amacin de las articulaciones y que con ms
frecuencia afecta las rodillas y otras articulaciones grandes.
Diagnstico

Aunque B. burgdorferi puede crecer in vitro, los cultivos rara
vez son positivos debido a que el nmero de microorganis-
mos en las lesiones en la piel, en la sangre y el CSF es muy
bajo. El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas
y los antecedentes de una probable exposicin a garrapatas
en un rea endmica, combinado con pruebas serolgicas.
Al considerar el diagnstico, es importante tener en mente
que muchos pacientes con una enfermedad de Lyme con r-
mada niegan haber sido mordidos por garrapatas.
El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
de la enfermedad de Lyme usa B. burgdorferi como ant-
geno y detecta los anticuerpos IgG e IgM dirigidos contra
las espiroquetas. Se deben recolectar ttulos agudos y con-
valecientes espaciados entre 2 y 4 semanas de diferencia. En
la enfermedad temprana, se detecta un ttulo de anticuerpo
elevado slo en 60 a 70% de los pacientes. Por lo tanto, los
ttulos negativos en esta etapa no excluyen la enfermedad de
PUNTOS CLAVE

Sobre la enfermedad de Lyme tarda o terciaria

1. La enfermedad sintomtica se desarrolla meses a
aos despus de la enfermedad primaria.
2. Las quejas musculoesquelticas son las ms comunes:
a) Artritis migratoria y artralgias
b) El lquido de las articulaciones contiene 500 a 110 000
clulas/mm
3
, principalmente polimorfonucleares
c) El paciente usualmente mejora con antibiticos
3. La encefalopata del sistema nervioso central puede
producir alteraciones cognitivas, del sueo y del humor.
a) Protenas y anticuerpo elevados contra Borrelia
burgdorferi en el lquido cefalorraqudeo
b) La respuesta a los antibiticos es variable
4. La acrodermatitis crnica atrfica, una infeccin cr-
nica en la piel, contiene espiroquetas.
5. Se puede presentar un sndrome parecido a la fibro-
mialgia o como fatiga; controvertida, los antibiticos
no son tiles.
una reaccin cruzada con las protenas de choque trmico
Osp. Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention
han establecido criterios estrictos de interpretacin de la
inmunotransferencia.
Se han descrito otras pruebas diagnsticas, pero no se ha
respaldado su utilidad. Las pruebas serolgicas tienen mayor
utilidad en quienes se sospecha una enfermedad temprana
que no tienen eritema migratorio o para el paciente con
sntomas de enfermedad tarda. La serologa negativa en
la enfermedad temprana puede requerir pruebas de segui-
miento debido al retraso en la elevacin de los ttulos de
anticuerpo en algunos pacientes. En quienes se sospecha
tienen enfermedad tarda, un ttulo negativo de IgG virtual-
mente excluye el diagnstico.
Tratamiento

Para el tratamiento de la enfermedad temprana, la amoxi-
cilina o la doxiciclina por 21 a 28 das son igualmente efec-
tivas (vase cuadro 13.1). La duracin ideal de la terapia no
se ha determinado y muchos mdicos optan por el curso
ms largo. La acetil cefuroxima es una opcin efectiva. La
eritromicina oral (250 mg cada 6 horas) y la azitromicina
oral (500 mg diarios) han probado ser menos efectivas.
Para la enfermedad diseminada con parlisis aisladas del
sexto nervio craneal, mltiples lesiones de eritema migratorio
o carditis con bloqueo cardaco de primer grado, tanto la
doxiciclina como la ceftriaxona son efectivas. Puede obser-
varse una reaccin parecida a la de Jarisch-Herxheimer en
hasta 15% de los pacientes durante las primeras 24 horas
de la terapia en la enfermedad diseminada. En pacientes con
Lyme. Tambin, la terapia antibitica puede evitar una res-
puesta de anticuerpos total, complicando ms el diagnstico
serolgico. Por estas razones, no se recomiendan las pruebas
ELISA para los pacientes con un eritema migratorio clsico,
debido a que la lesin es patognomnica para la enferme-
dad de Lyme. Los ttulos para la IgM comienzan a elevarse
2 semanas despus, pero tal vez no se pueda detectar una
elevacin signi cativa por 6 a 8 semanas. Los niveles suelen
tener su pico a las 6 u 8 semanas y declinan en 2 a 3 meses.
Los ttulos para la IgG se elevan despus, se detectan por
primera vez a las 6 a 8 semanas y tienen su pico a los 4 a 6
meses. Por lo general persiste un ttulo signi cativo de IgG
de por vida. Se presentan pruebas falsas positivas en 3 a 5%
de los casos y son ms comunes en los pacientes con s lis,
leptospirosis, malaria, endocarditis bacteriana, infecciones
virales y enfermedades de tejido conectivo.
Se recomienda el anlisis de inmunotransferencia para
veri car todas las pruebas ELISA positivas. Esta prueba
detecta los anticuerpos en sangre dirigidos contra com-
ponentes espec cos del polipptido de B. burgdorferi. La
sangre del paciente infectado contiene con ms frecuencia
anticuerpos dirigidos contra la protena OspC 23 kDa y
el antgeno agelar 41 kDa, pero tambin puede tener
PUNTOS CLAVE

de la enfermedad de Lyme

1. Trtese la enfermedad temprana con amoxicilina o
doxiciclina por 21 a 28 das.
2. Trtese la enfermedad diseminada caracterizada por
una carditis leve (bloqueo cardaco de primer grado)
o la parlisis del sptimo nervio con doxiciclina por 21
das o ceftriaxona intramuscular por 14 das.
3. La meningitis o carditis con un bloqueo cardaco de
alto grado debe tratarse con ceftriaxona o penicilina
intravenosa por 14 a 30 das.
4. Trtense los casos de artritis crnica con doxiciclina o
amoxicilina por 30 a 60 das o sese un rgimen para
la meningitis.
5. El que no haya mejora con los antibiticos sugiere
otro diagnstico.
6. Se recomiendan antibiticos profilcticos si se ha
adherido una pequea garrapata por ms de 24
horas o si se encuentra una garrapata ingurgitada.
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la enfermedad de Lyme

1. Los cultivos rara vez son positivos y no se recomiendan.
2. El diagnstico se realiza por medio de una combinacin
de epidemiologa, manifestaciones clnicas y serologa.
3. Muchos pacientes con enfermedad de Lyme niegan
haber sido picados por garrapatas.
4. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
detecta los anticuerpos de inmunoglobulinas G
(IgG) y M (IgM):
a) No se recomienda en presencia de un eritema
migratorio clsico, que es patognomnico.
b) La elevacin del ttulo se evita por medio del tra-
tamiento temprano con antibiticos.
c) La IgM comienza a elevarse a las 2 semanas,
declina a los 2 a 3 meses.
d) La IgG se eleva a las 6 a 8 semanas, persiste de por
vida; el ttulo de IgG negativo excluye la enferme-
dad tarda.
e) El ndice de falsos positivos es de 3 a 65%.
5. Se recomienda el Western blot para confirmar todas
las pruebas ELISA positivas.
a) La protena OspC 23-kDa y el antgeno flagelar 41-
kDa son los que, con ms frecuencia, tienen una
reaccin cruzada.
b) Se han establecido criterios estrictos para la inmu-
notransferencia positiva por parte de los U.S. Cen-
ters for Disease Control and Prevention.
ESPIROQUETAS / 327
Cuadro 13.1. Tratamiento antibitico de las infecciones zoonticas
Enfermedad de Lyme
temprana
Amoxicilina o
doxiciclina
Cefuroxima
Primera lnea
Opcional
Temprana diseminada Doxiciclina o
ceftriaxona
2 g IM c/24 h por 14 a 21 das
Reaccin comn
Jarisch-Herxheimer
Bloqueo del corazn
o meningitis
Ceftriaxona o
penicilina G
2 g IV c/24 h por 14 a 28 das
4 10
6
U IV c/4 h por 14 a 28 das
Artritis crnica (duracin
de 30 a 60 das)
Doxiciclina o
amoxicilina o
el mismo que
para el bloqueo
cardaco y la
meningitis
Leptospirosis
Grave
(duracin de 5 a 7 das)
Leve
Penicilina G o
ampicilina
Ceftriaxona
Doxiciclina o
amoxicilina
Reaccin comn
Jarisch-Herxheimer
1.5 10
6
U IV c/6 h por 5 a 7 das
0.5 a 1 g IV c/6 h por 5 a 7 das
1 g IV c/24 h por 5 a 7 das
Opcional
Rickettsiosis exantmica Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h
por 3 das despus de estar afebril
Nios <45 kg:
2.2 mg/kg por dosis c/12 h
500 mg PO o IV c/6 h
Primera lnea Un curso corto de doxi-
ciclina produce un
dao mnimo en los
dientes en desarrollo
Cloranfenicol Opcional Para mujeres embara-
zadas
Tifus Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
Nios: la misma que para la rickett-
siosis exantmica
afebril
600 a 900 mg PO c/24 h
afebril
Primera lnea
Cloranfenicol Opcional
Agrguese rifam-
picina en reas con
cepas resistentes
Ehrliquiosis y
anaplasma
Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h
afebril
La misma que para la rickettsiosis
exantmica
Tambin se prefiere en
nios
Fiebre Q Doxiciclina ms
hidroxicloroquina
200 mg PO c/8 h
Agrguese hidroxiclo-
roquina para la endo-
carditis
Bartonella
Enfermedad linftica
Azitromicina o 500 mg PO una vez, despus
250 mg
500 mg PO c/12 h
100 mg PO c/12 h
500 mg PO c/12 h
Todas son igualmente
efectivas
claritromicina o
doxiciclina o
ciprofloxacino
Enfermedad grave Azitromicina, ms
rifampicina
500 mg PO c/24 h
No se ha probado su
eficacia
(Contina)

Cuadro 13.1. Tratamiento antibitico de las infecciones zoonticas (Continuacin)
Brucelosis Doxiciclina ms
rifampicina
Doxiciclina ms
gentamicina
100 mg PO c/12 h
600 a 900 mg PO c/12 h
100 mg PO c/12 h
5 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea Vase el texto para la
duracin
No se recomienda la
terapia con un solo
medicamento
Opcional
Engorda. Si la garrapata est engordada con sangre, esto
sugiere una adherencia prolongada y un mayor riesgo de
transmisin de la enfermedad.
meningitis u otras anormalidades neurolgicas y en pacien-
tes que experimentan carditis con un bloqueo cardaco de
alto grado, se recomienda la ceftriaxona intravenosa por 30
das o una penicilina de alta dosis. Los pacientes con artritis
intermitente o crnica pueden ser tratados con un curso muy
prolongado de doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 das.
Hay un problema de manejo difcil, poco comn, en el
paciente que se queja de sntomas persistentes a pesar de la
terapia apropiada. Se le debe advertir a los pacientes que
los sntomas pueden persistir hasta por seis meses despus
del tratamiento. En el paciente cuyos sntomas persisten por
perodos ms prolongados, rara vez se encuentra evidencia
objetiva de recada. La repeticin de la terapia antibitica
rara vez alivia los sntomas. El curso de accin ms sabio es
la nueva evaluacin ms que el nuevo tratamiento, debido a
que la explicacin ms probable para la falta de respuesta a la
terapia es un mal diagnstico.
Los antibiticos pro lcticos que constan de una sola

dosis de doxiciclina oral (200 mg) durante las 72 horas
posteriores a la mordedura de garrapata pueden prevenir el
desarrollo de la enfermedad de Lyme. La incidencia de sta
es casi de una en 100 en reas en las que existe un alto por-
centaje de garrapatas con B. burgdorferi. En estas locaciones,

se debe considerar fuertemente la pro laxis. Una aproxima-
cin ms espec ca para la administracin de antibiticos
pro lcticos a una persona que reporta una adherencia de

una pequea garrapata por ms de 24 horas o que encuen-
tra una garrapata engordada puede ser e caz. En pacientes
que no cumplen con estos criterios, una explicacin minu-
ciosa del riesgo y el progreso natural de la enfermedad de
Lyme usualmente calma al paciente preocupado.
Prevencin

Debido a la publicidad tan amplia dada a la enfermedad de
Lyme, la gente con frecuencia siente pnico cuando los pica
una garrapata. En reas endmicas, las llamadas frenticas a
los doctores son frecuentes durante los meses de verano. Un
tratamiento lgico en el manejo de los piquetes de garrapata
reduce la administracin innecesaria de antibiticos. La valo-
racin del riesgo de contraer enfermedad de Lyme requiere
recabar cuidadosamente los antecedentes de la naturaleza del
piquete de garrapata.
Se necesita preguntar lo siguiente:

Tamao de la garrapata. La enfermedad de Lyme se propaga
principalmente por medio de la ninfa de Ixodes scapularis.
Esta garrapata es muy pequea, casi del tamao de una
peca pequea. Las garrapatas ms grandes tienen pocas
probabilidades de transmitir la enfermedad de Lyme.
Adherencia. Si la garrapata no se adhiere a la piel no puede
transmitir la enfermedad. La probabilidad de ser mordido
por una garrapata puede reducirse usando pantalones largos
y playeras de manga larga cuando se camina en reas con
arbustos y pasto alto. En reas endmicas, los o ciales de la
salud pblica recomiendan que, al regresar de un rea al aire
libre, las personas deben revisar todo su cuerpo por la posible
presencia de garrapatas. El remover las garrapatas antes de
que se adhieran es una medida preventiva excelente. Si se
descubre una garrapata adherida, se debe estimar la duracin
de la adherencia. Si es de menos de 24 horas, el riesgo de
transmisin de la enfermedad es bajo.
LEPTOSPIROSIS
Epidemiologa

Rara vez se diagnostica leptospirosis en Estados Unidos,
excepto en Hawai, donde se han reportado ndices anuales
de 128 por cada poblacin de 100 000. La leptospirosis
se encuentra en todo el mundo en climas templados y
tropicales. La infeccin suele presentarse despus de hura-
canes e inundaciones en Centro y Sudamrica y las islas del
Caribe. En reas endmicas, la incidencia de leptospirosis
es de 5 a 20% anual.
La enfermedad aguda con frecuencia produce sntomas
inespec cos que nunca requieren atencin mdica, lo que
explica la baja incidencia detectada por medio de estudios
pasivos de vigilancia. Los perros, el ganado, los roedores, los
an bios y los reptiles pueden infectarse. Con frecuencia alber-
gan Leptospira en su tbulos renales, excretan el patgeno en
la orina y contaminan tanto el suelo como el agua, donde

POSIBLE GRAVEDAD

Puede producir una enfermedad sistmica que amenaza
la vida. El diagnstico y tratamiento tempranos reduce la
gravedad de la enfermedad.

ESPIROQUETAS / 329
les por clula. Al igual que otras espiroquetas, es estrecha,

0.1 m de ancho y 6 a 12 m de largo y se visualiza mejor
en un microscopio de campo oscuro. Las leptospiras son
aerobios obligados y crecen lentamente. Existen ms de
200 serotipos de L. interrogans y diferentes serotipos tienen
predileccin por diferentes animales.
Estos microorganismos entran en el husped humano

por medio de cortaduras, abrasiones y piel suavizada por

una exposicin prolongada al agua. Las membranas muco-
sas y conjuntivas son otros portales de entrada. La inhala-
cin de gotas aerosolizadas puede producir una invasin
pulmonar. Una vez que estn en el husped, las espiroque-
tas se propagan al sistema linftico y despus entran en el
torrente sanguneo, diseminndose por todo el cuerpo. La
pared exterior de los microorganismos tiene una capa de
lipopolisacrido (LPS) que sirve como un estmulo anti-
gnico principal. La espiroqueta libera una toxina de glu-
colipoprotena que desplaza cidos grasos de cadena larga
de las clulas vasculares endoteliales del husped, produ-
ciendo una degradacin de las paredes vasculares y fuga de
lquido, lo que permite que los microorganismos escapen
del ujo sanguneo a los tejidos. El husped genera anti-
cuerpos IgM e IgG dirigidos contra el LPS de Leptospira.
Estos anticuerpos son opsoninas que facilitan la fagocitosis
de los macrfagos en el sistema reticuloendotelial y facilita
el despeje de los microorganismos del torrente sanguneo.
el microorganismo puede persistir por semanas a meses.
Entre los seres humanos en riesgo de contraer la infeccin
se incluyen quienes ponen trampas y los cazadores, los
trabajadores de granjas lecheras, las personas que trabajan
con el ganado, los veterinarios, el personal militar y las per-
sonas que trabajan en alcantarillas. La infeccin tambin
se ha relacionado con las actividades al aire libre en agua
fresca, incluidos caminar en el agua, nadar, el descenso en
balsa en aguas rpidas, el uso deportivo de canoas o kayaks.
En las ciudades, los seres humanos pueden estar expuestos
inadvertidamente a orina de rata y perro.
Un hombre de 25 aos de edad se present al hospital con
quejas de fiebre y cefaleas de 3 das de duracin. Sus snto-
mas empezaron 3 das despus de que complet una carrera
de supervivencia de 12 das con tres compaeros de equipo,
en el estado de Sabah en la isla de Borneo, Malasia. El da
anterior a su admisin, uno de sus compaeros de equipo
fue admitido al hospital con quejas similares.
El examen fsico revel una temperatura de 37.9C y una
frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto (regular). Las
conjuntivas estaban hipermicas, mas no ictricas. Los quis-
tes linfticos no eran palpables y no se observaba una erup-
cin en la piel. Un examen neurolgico fue normal.
de 13 100/mm
3
, con 91% de neutrfilos; hemoglobina de
14.8 g/dl; conteo de plaquetas de 190 000/mm
3
y bilirrubina
total de 0.5 mg/dl. Las enzimas hepticas fueron 63 UI/L
[aspartato aminotransferasa (AST)] y 66 UI/L [alanina ami-
notransferasa (ALT)]. La lactato deshidrogenasa (LDH) era
de 420 UI/L; el nitrgeno en urea sangunea (BUN), de 12.5
mg/dl y la creatina, de 0.9 mg/dl.
Se administr minociclina intravenosa en el tercer da
hospitalario y la fiebre cedi despus de 48 horas. Se con-
tinu con la minociclina intravenosa por una semana,
seguida de 2 semanas de doxiciclina oral. El suero en etapa
Patognesis
La leptospirosis es provocada por Leptospira interrogans,
una espiroqueta con forma de espiral con 18 o ms espira-
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis de la leptospirosis

1. Producida por Leptospira interrogans, una espiroqueta
en espiral, un aerobio obligado de lento crecimiento.
2. Penetra las roturas en la piel o la piel suavizada des-
pus de una exposicin prolongada al agua, la conjun-
tiva o las membranas mucosas; menos comnmente,
entra en los pulmones en una forma aerosolizada.
3. Se disemina despus de viajar al sistema linftico y el
flujo sanguneo.
4. La superficie externa est cubierta con lipopolisac-
rido (LPS). La toxina de glucoprotena daa las clulas
endoteliales.
5. Induce los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el
LPS; exterminados por los macrfagos.

CASO 13.2
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la leptospirosis

1. Se encuentra en climas templados y tropicales:
a) Poco comn en Estados Unidos, excepto en
Hawai.
b) Despus de una inundacin, particularmente en
Centro y Sudamrica, islas del Caribe.
2. Los perros, el ganado, los roedores y los anfibios
excretan Leptospira en la orina, contaminando el
suelo y el agua.
3. Quienes ponen trampas, los cazadores, los trabajado-
res en granjas lecheras, las personas que trabajan con
el ganado, los veterinarios, la milicia y las personas
que trabajan en alcantarillas estn en riesgo.
4. Las actividades en agua fresca al aire libre predispo-
nen a esta enfermedad.
aguda fue negativo para el anticuerpo de Leptospira, pero
la sangre de etapa convaleciente dos semanas despus
revel un valor de 1:160 de anticuerpo dirigido contra L.
interrogans serotipo hebdomadis.
La investigacin posterior revel que 51 de los 78 parti-
cipantes haban desarrollado sntomas consistentes con la
leptospirosis. Las actividades incluyeron excursionismo en
la jungla, canotaje, canotaje en kayak, descenso en rpidos,
buceo, ciclismo de montaa y exploracin de cuevas. Los
ros locales estaban inundados al momento de la carrera.
(Adaptado de Sakamoto M, Sagara H, Koizumi N, Watanabe
H. Infect Agent Surveill Rep. 2001;22:5-6)
El perodo de incubacin para la leptospirosis suele ser de 5 a

14 das, pero puede durar hasta 30 das. La gravedad de la

enfermedad vara ampliamente y quiz depende del grado

de exposicin y del serotipo que est provocando la infec-

cin. Ciertos serotipos de vacas producen una enfermedad

leve; otros (contrados de ratas) es ms probable que pro-

duzcan una enfermedad grave. Por lo general, la enfermedad

sintomtica se presenta en dos fases, la fase bactermica y

la fase inmunolgica; sin embargo, menos de la mitad de

los pacientes experimenta en realidad una enfermedad bif-

sica. Ms de 90% de los casos son autolimitantes, pero un

pequeo porcentaje experimenta una enfermedad grave (a

veces fatal) llamada enfermedad de Weil.

Como se ilustr en el caso 13.2, la aparicin de la enfer-

medad suele ser repentina. Los sntomas pueden incluir

ebre, escalofros, sudoracin, cefalea, fotofobia y mialgias

graves acompaadas por una sensibilidad marcada en las

pantorrillas, muslos y espalda media. Otras manifestacio-

nes pueden incluir epistaxis, tos e irritacin en la garganta.

El dolor abdominal agudo puede asemejarse a un abdomen

agudo. Tambin se pueden desarrollar nuseas, vmito y

diarrea. En el examen, los vasos de la conjuntiva, con fre-

cuencia son prominentes debido a la dilatacin vascular. Se

pueden observar erupciones transitorias en la piel. La fra-

gilidad capilar puede tener como resultado lesiones macu-

lares, maculopapulares, purpricas, de urticaria o enrojeci-

miento difuso en la piel. Durante la fase aguda, se puede

cultivar Leptospira a partir de la sangre y el CSF.

La resolucin de la ebre puede preceder la aparicin de

la segunda fase inmune de la enfermedad. Esta fase puede

durar 4 a 30 das. Los cultivos de sangre pueden volverse

negativos en este momento. Se observa una conjuntivitis

prominente con o sin hemorragia, acompaada de foto-

fobia, dolor retrobulbar, rigidez en cuello, linfadenopata

difusa y hepatoesplenomegalia. La meningitis asptica con

o sin sntomas es caracterstica de esta etapa y est mediada

por inmunidad. Se observan linfocitos (<500 mm
3
) en el

CSF, junto con una elevacin moderada de protenas (50 a

100 mg/ml) y un nivel normal de glucosa.

Se puede desarrollar la enfermedad de Weil despus de

la fase aguda y consiste en hemorragia, ictericia e insu cien-

cia renal. Tambin se puede desarrollar neumonitis hemo-

rrgica. La ictericia es provocada por una lesin vascular a
los capilares hepticos sin una necrosis hepatocelular sig-
ni cativa. Los niveles de transaminasa rara vez exceden las
200 U/L y no es comn un tiempo de protrombina elevado.
La creatina fosfocinasa (CPK, fraccin MM) que re eja la
miosis con frecuencia est desproporcionadamente alta en
comparacin con los valores de transaminasa en sangre.
Las elevaciones marcadas en la bilirrubina conjugada son el
sello caracterstico de la afectacin heptica y puede alcan-
zar niveles de 80 mg/dl, relacionadas con las elevaciones de
leve a moderadas de fosfatasa alcalina.
La constelacin de una bilirrubina directa alta, la ele-
vacin ligera de la fosfatasa alcalina y la elevacin ligera de
los niveles de transaminasa combinada con una CPK alta
siempre debe hacer surgir la posibilidad de enfermedad de
Weil. La biopsia de hgado revela hipertro a e hiperplasia
de las clulas de Kup er, acompaada de colestasis. La
arquitectura heptica suele permanecer intacta y se observa
poca evidencia de necrosis heptica. La insu ciencia renal
aguda se relaciona con oliguria y usualmente se desarrolla
durante la segunda semana de la enfermedad al mismo
tiempo que se observa ictericia. La trombocitopenia puede
acompaar la insu ciencia renal en ausencia de una coagu-
lopata intravascular diseminada. La biopsia renal muestra
nefritis intersticial aguda y se puede observar glomerulo-
nefritis del complejo inmune. Se puede desarrollar una

PUNTOS CLAVE

clnicas de la leptospirosis

1. El perodo de incubacin es de 5 a 14 das, y la grave-
dad depende del inculo y del serotipo (los serotipos
de rata son los ms graves.).
2. Hay dos fases en menos de la mitad de los pacientes:
a) Fase bactermica: aparicin repentina; fiebre,
escalofros, cefalea, fotofobia y mialgias graves;
dilatacin de los vasos conjuntivales, sensibilidad
marcada en pantorrillas, muslos y la espalda media;
erupcin macular.
b) Fase inmunolgica (despus de 4 a 30 das): conjun-
tivitis, fotofobia, dolor retrobulbar, rigidez en cue-
llo, linfadenopata difusa, hepatoesplenomegalia
y meningitis asptica con linfocitosis en el lquido
cefalorraqudeo.
3. La enfermedad de Weil es poco comn y grave; la
mortalidad es de 5 a 40%:
a) Bilirrubina directa alta, elevacin ligera en la fos-
fatasa alcalina, elevacin ligera en los valores de
transaminasa, combinada con una creatina fosfo-
cinasa elevada.
b) Insuficiencia renal acompaada de trombocitopenia
c) Neumona hemorrgica
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 331
enfermedad pulmonar en ausencia de afectacin heptica
o renal. Esta neumona hemorrgica por lo general se rela-
ciona con una tos sanguinolenta, y la radiografa torcica
revela densidades nodulares en los lbulos inferiores. La
histopatologa revela dao al endotelio capilar y una hemo-
rragia intraalveolar. Se puede desarrollar repentinamente
un colapso cardiovascular. El ndice de mortalidad para la
leptospirosis grave va de 5 a 40%.
campo oscuro se de ne como el ttulo positivo. Se pueden
detectar ttulos de anticuerpo tan pronto como despus
de 3 das de enfermedad, pero usualmente toma 2 semanas
y siguen elevndose por 3 a 4 semanas. Una elevacin en
el ttulo por un factor de 4 o ms se de ne como una con-
rmacin serolgica de leptospirosis. Un solo ttulo por
arriba de 1:800 combinado con los sntomas apropiados se
considera como una indicacin de enfermedad activa y un
solo ttulo de 1:200 o un ttulo persistente de 1:100 es evi-
dencia sugestiva. Esta prueba es tcnicamente demandante
y potencialmente peligrosa; se realiza slo en laboratorios
de referencia de los CDC. Una prueba ELISA para los
anticuerpos IgM est comercialmente disponible y tiene
una sensibilidad que vara de 100 a 77% y una especi ci-
dad de 93 a 98%. Se estn desarrollando mtodos que usan
una PCR, pero actualmente slo son experimentales.
Se recomienda la penicilina G, la ampicilina o la cef-
triaxona para la enfermedad grave. En la enfermedad
grave, el tratamiento con penicilina ha mostrado reducir
la duracin de la enfermedad. Como se mencion con
respecto al tratamiento de otras espiroquetas, la terapia
puede relacionarse con una reaccin Jarisch-Herxheimer.
Para la leptospirosis ligera, se puede administrar doxici-
clina o amoxicilina oral. Cuando se anticipa la exposicin
en reas endmicas, la pro laxis con doxiciclina oral (200
mg diarios) ha mostrado ser e caz (vase cuadro 13.1).

Incluso en las reas endmicas, el diagnstico clnico tem-
prano de la leptospirosis es difcil de realizar debido a que
las manifestaciones suelen ser inespec cas. Leptospira puede
cultivarse in vitro en un medio especial (de Fletcher, Elling-
hausen o polisorbato 80). Se puede detectar un crecimiento
signi cativo despus de 1 a 2 semanas, pero puede llevar
hasta 3 meses. La sangre, el CSF y la orina son positivos
durante los primeros 7 a 10 das de la enfermedad, y la orina
sigue siendo positiva durante la segunda y tercera semanas
de la enfermedad.
La sensibilidad del cultivo es baja y, por tanto, el diag-
nstico usualmente debe realizarse midiendo los ttulos de
anticuerpo en etapas aguda y convaleciente. La prueba
de aglutinacin microscpica es la prueba ms espec ca
y permite la identi cacin de anticuerpos en sangre para
serotipos espec cos. Las leptospiras vivas se colocan en
una lmina y la disolucin ms alta de sangre en la que ms
de 50% del aglutinado de espiroquetas en el microscopio de
RICKETTSIA E INFECCIONES
RELACIONADAS
La familia de las rickettsias abarca dos gneros: Rickettsia
y Ehrlichia. Estos microorganismos son cocobacilos gram-
negativos pequeos (formas cccicas 0.3 m de dimetro,
formas bacilares 0.3 1 a 2 m) cuya pared celular con-
siste en una capa de peptidoglucano en forma de sndwich
entre dos membranas de lpidos. Son patgenos intracelu-
lares obligatorios.
Rickettsia entra haciendo que las clulas husped los
fagociten. Algunas cepas (por ejemplo, Rickettsia rickett-
sii) producen una fosfolipasa que disuelve la membrana
del fagolisosoma que las con nan, permitindoles escapar
al citoplasma. Otras cepas se multiplican y sobreviven
dentro del fagolisosoma por medio del bloqueo de la libe-
racin de enzimas txicas hacia el fagolisosoma (las espe-
cies de Ehrlichia, por ejemplo). Todas las enfermedades
del raquitismo se propagan a los humanos por medio de
artrpodos: garrapatas, caros, piojos y pulgas.
Clnicamente, la familia de enfermedades debidas a ric-
ketsias se ha clasi cado en cuatro grupos:
1. El grupo de la rickettsiosis exantmica. Incluye R. ric-
kettsii (rickettsiosis exantmica), R. conorii (rickettsiosis
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico
y el tratamiento de la leptospirosis

1. Se puede hacer un cultivo a partir de la sangre, el
lquido cefalorraqudeo y la orina. Bajo alcance.
2. La serologa es lo ms til.
a) La prueba de aglutinacin microscpica (slo en
los laboratorios de referencia de los CDC): positiva
a las 2 semanas, se eleva a las 3 a 4 semanas (una
elevacin por un factor de 4 o ms es diagnstica),
un ttulo por arriba de 1:800 adems de sntomas
indica una enfermedad activa, 1:200 es sugestivo.
b) El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
para los anticuerpos de inmunoglobulina M est
comercialmente disponible y tiene una buena
sensibilidad y especificidad.
3. Trtese con penicilina, ampicilina o ceftriaxona intra-
venosa en la enfermedad grave, con doxiciclina o
amoxicilina oral para la enfermedad ms leve.
4. Para la profilaxis en reas endmicas sese doxiciclina.

exantmica de Conor), R. australis (tifus de Queens-
land), R. sibirica (tifus del norte de Asia) y R. akari
(rickettsiosis variceliforme).
El grupo tifus. Incluye R. prowazekii (transmitido por
los piojos o tifus epidmica y enfermedad de Brill-
Zinsser), R. typhi (tifus murino) y Orienta tsutsuga-
mushi (trombidiasis).
El grupo Ehrlichia. Consta de E. chaffeensis [ehrli-
quiosis humana monocitotrpica (HME)], Anaplasma
phagocytophilum [anaplasmosis humana granulocito-
trpica (HGA)] y patgenos humanos ms raros como
E. ewingii, E. muris y Neorickettsia sennetsu.
Una enfermedad nal, ebre Q. Que no caiga dentro
de ninguna de las categoras anteriores. Es provocada
por Coxiella burnetii.
2.
3.
4.
FIEBRE MOTEADA DE LAS MONTAAS
ROCALLOSAS
se propaga de clula a clula por un mecanismo similar al
que usa Listeria monocytogenes. Ambos microorganismos
inducen el ensamblaje de lamentos de actina de la clula
husped para impulsarlos hacia la periferia de la clula, donde
son ingeridos por las clulas adyacentes, formando placas
de clulas necrticas.
R. rickettsii contiene protenas en la membrana exte-
rior ( Omps ) y lipoprotenas que estimulan la inmu-
nidad mediada por clulas, lo que tiene como resultado
la in ltracin de linfocitos y macrfagos. Despus de la
multiplicacin en la piel, el microorganismo se disemina
por medio del torrente sanguneo donde pre ere invadir
las clulas vasculares endoteliales. El dao a las clulas de
msculo liso vasculares y endoteliales tiene como resultado
una vasculitis que puede afectar los pulmones, el cora-
zn y el sistema nervioso central. Se pueden encontrar
reas discretas de hemorragia en estos rganos y tambin
en la piel, en los intestinos, en el pncreas, el hgado, en
msculos esquelticos y en riones. La hemorragia con
frecuencia produce un consumo de plaquetas y una trom-
bocitopenia, pero la coagulopata intravascular diseminada
es poco comn. La mayor permeabilidad vascular y la fuga
de lquido tienen como resultado edema, bajos niveles de
protena en sangre, hipovolemia y choque. El descenso
en el volumen intravascular puede inducir la secrecin de
hormona antidiurtica e hiponatremia. En los casos graves,
el choque tambin puede precipitar una necrosis tubular
aguda e insu ciencia renal.
Epidemiologa

La rickettsiosis exantmica (RMSF) es la enfermedad ms
grave en el grupo de las rickettsiosis. Se presenta en todo
Estados Unidos, Mxico y Centro y Sudamrica. Aunque
primero se reconoci en las Montaas Rocallosas, la enfer-
medad se reporta con ms frecuencia en el sureste y el sur-
centro de Estados Unidos. Tambin hay pequeas reas
endmicas en Long Island y Cape Cod. Adems, se han
reportado casos en parques urbanos.
La enfermedad se presenta a nales de la primavera
y durante el verano, las estaciones en que se alimentan
las garrapatas. En el sur, la garrapata canina (Dermacentor
variabilis) es el vector principal y en estados del oeste de
Mississippi la termita (Dermacentor andersoni) es la prin-
cipal responsable de la transmisin de la enfermedad. Una
reciente epidemia en Arizona se relacion con la garrapata
caf comn canina (Rhipicephalus sanguineus).
Patognesis

Despus de que se ha adherido la garrapata al husped por
varias horas o un da, sta inyecta la rickettsia en la dermis.
Una vez expuesta a una temperatura ms clida y a la sangre
de mamferos, se activa R. rickettsii y prolifera en la piel.
El microorganismo reside en el citoplasma de las clulas
husped, donde se divide por medio de sin binaria y

POSIBLE GRAVEDAD

La rickettsiosis exantmica no tratada puede ser fulminante
y fatal.
PUNTOS CLAVE

y patognesis de la rickettsiosis exantmica

1. Se encuentra a lo largo de Estados Unidos, Mxico y
Centro y Sudamrica.
a) Ms comn en el sureste y la parte sur del centro
de Estados Unidos; tambin se encuentra en el
medio oeste.
b) Es endmica en reas de Cape Cod y Long Island y
en algunos parques urbanos.
2. Se inyecta en la piel por medio de las garrapatas
caninas o de la madera a finales de la primavera y el
verano.
3. Prolifera en la piel y se disemina por medio del flujo
sanguneo.
a) Sobrevive en el citoplasma de la clula husped;
se propaga de clula a clula, produciendo placas
de clulas necrticas.
b) Provoca hemorragia en piel, intestino, pncreas,
hgado, msculo esqueltico y riones.
Una nia de 7 aos lleg a una sala de urgencias en
Oklahoma con antecedentes de 2 das de fiebre (39.3C),
malestar, dolor abdominal, nuseas y vmito. Se le dio de
alta con un diagnstico de gastroenteritis viral. Cuatro das
despus, acudi a una segunda sala de urgencias con que-
jas de fiebre persistente, anorexia, irritabilidad, fotofobia,
tos, mialgias difusas, nuseas y vmito.
En el examen fsico se observ que tena hepatoes-
plenomegalia y una erupcin papular eritematosa con
petequia diseminada en el tronco, los brazos, las pier-
nas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los
hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo elevado
de WBC de 11 400/mm
3
, un conteo bajo de plaquetas de
19 000/mm
3
y enzimas hepticas elevadas (AST: 279 UI/L;
ALT: 77 UI/L). Se inici la administracin intravenosa de
doxiciclina para tratar una supuesta RMSF y se le coloc
en cuidado intensivo. Su estado mental declin y desa-
rroll acidosis metablica e insuficiencia respiratoria,
muri 6 das despus de su primera visita a la sala de
urgencias.
Una muestra de sangre obtenida 2 das antes de su
muerte revel un ttulo de anticuerpo de 1:128 de IgG
anti-R. rickettsii. Se detectaron rickettsias del grupo de la
rickettsiosis exantmica por medio de una tincin inmu-
nohistoqumica de especmenes de autopsia de cerebro,
piel, corazn, pulmn, bazo y rin. En la entrevista, los
padres reportaron que la nia jugaba con frecuencia en
reas con pasto cerca de su casa. No haban observado una
picadura de garrapata reciente, pero haban visto garrapa-
tas con frecuencia en sus perros y a menudo las retiraban
manualmente los miembros de la familia. (Adaptado de
CDC Fatal cases of Rocky Mountain spotted fever in family
clustersthree states, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2004;53:407-410).
a la posibilidad de una RMSF. Sin embargo, hasta en 10%
de los pacientes, tal vez nunca se presente una erupcin.
La ebre no exantmica se presenta con ms
frecuencia en los ancianos y los individuos con piel
oscura. Los pacientes con frecuencia buscan atencin
mdica antes de que se desarrolle la erupcin y, por tanto,
como en el caso anterior, el mdico tal vez no considere
este diagnstico. Las lesiones no son prurticas. Suelen
observarse primero en los tobillos y muecas, propagndose
posteriormente de forma central y a las palmas de las
manos y plantas de los pies. Inicialmente son maculares o
maculopapulares, posteriormente se vuelven petequiales.
La presencia de lesiones urticariales o una erupcin
prurtica en piel hace que la RMSF sea poco probable.
Conforme progresa la enfermedad, la cefalea se puede

volver una queja ms prominente. La cefalea puede estar

acompaada de rigidez en cuello y fotofobia lo que sugiere

meningitis, y el CSF puede contener linfocitos o PMN,

junto con una elevacin de las protenas; sin embargo la

glucosa baja en el CSF es inusual. Se puede observar conjun-

tivitis, y un examen oftalmoscpico puede revelar manifesta-

ciones de vasculitis de vasos pequeos (hemorragias en llama

y oclusin arterial), congestin venosa y papiledema. Las

quejas respiratorias pueden volverse prominentes y la radio-

grafa torcica puede revelar in ltrados alveolares o
edema

pulmonar, lo que indica el desarrollo de un sndrome de

insu ciencia respiratoria en el adulto. En los casos
graves,

Como ilustra el caso 13.3, el curso de una RMSF no reco-
nocida y no tratada puede ser fulminante. El perodo de
incubacin es de 2 a 14 das despus de la picadura de garra-
pata. Los signos y sntomas tempranos de esta enfermedad
son inespec cos. Los pacientes se quejan de ebre,
cefalea, malestar, mialgias y nuseas. Algunos pacientes
experimentan un dolor abdominal intenso,
particularmente los nios, lo que sugiere el diagnstico de
colecistitis, apendicitis u obstruccin intestinal (o como
en el caso 13.3 con quejas abdominales leves que se
asemejan a una gastroenteritis viral).
Por lo general se desarrolla una erupcin durante los

5 das posteriores a la aparicin de la enfermedad, y en el

caso 13.3, una erupcin alerta a los mdicos con respecto

CASO 13.3
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de
la rickettsiosis exantmica

1. El perodo de incubacin es de 2 a 14 das.
2. Aparicin aguda de sntomas inespecficos: fiebre,
cefalea, malestar, mialgias y nuseas. El dolor abdomi-
nal puede asemejarse a la colecistitis o la apendicitis.
3. La erupcin macular, petequial inicia en los tobillos
y muecas y se propaga al tronco 5 das despus de
que empiezan los sntomas,
a) Se presenta una infeccin no exantmica en 10%
(por lo general, los individuos de edad avanzada y
de piel oscura).
b) La urticaria o la erupcin prurtica hacen que el
diagnstico sea improbable.
4. Entre otros sntomas se incluyen meningitis asptica,
conjuntivitis, hemorragias oftalmoscpicas y un sn-
drome de insuficiencia respiratoria aguda en la enfer-
medad grave.
5. La muerte se da 8 a 15 das despus si no se inicia el
tratamiento en 5 das.
tambin se puede desarrollar gangrena en los dgitos como
consecuencia de una oclusin de las arteriolas pequeas.
Los hallazgos de laboratorio tienden a ser inespec cos.
El conteo perifrico de WBC puede estar normal, elevado o
deprimido. La trombocitopenia es comn en los casos ms
graves. Se pueden observar elevaciones en el BUN y la crea-
tinina en sangre. Se desarrolla hiponatremia en los pacien-
tes con hipotensin. Los valores de transaminasa y los
niveles de bilirrubina tal vez estn elevados. Como se ilustr
en el caso 13.3, si no se da una terapia apropiada durante
los primeros 5 das de la enfermedad sintomtica, la RMSF
puede progresar y provocar la muerte en 8 a 15 das.
enfermedad responde rpidamente a la terapia antibitica,
y la ebre de los pacientes suele ceder en 48 a 72 horas.
La terapia con doxiciclina es el tratamiento a elegir
tanto para adultos como para nios (vase cuadro 13.1).
Los cursos cortos de doxiciclina se reporta que producen un
dao mnimo a los dientes en desarrollo, pero los bene cios
potenciales de la doxiciclina son mucho mayores que su
toxicidad potencial. El cloranfenicol se recomienda en el
embarazo. Se debe continuar la terapia antibitica por al
menos 3 das despus de que el paciente ya no tiene ebre.
La mortalidad en los pacientes no tratados vara depen-
diendo de la cepa y el inculo, pero en ediciones anteriores,
era de 22% en pacientes no tratados y de 6% en los que
recibieron tratamiento durante los primeros 5 das de la
aparicin de la enfermedad.
Diagnstico

Debido al curso rpido de esta enfermedad y la incapaci-
dad de casi todos los laboratorios para cultivar el microor-
ganismo, el diagnstico de la RMSF suele hacerse basn-
dose en la epidemiologa y las manifestaciones clnicas. Un
porcentaje signi cativo de pacientes niega una picadura
de garrapata, haciendo que el diagnstico sea particular-
mente difcil. En los primeros das, la RMSF se confunde
muy comnmente con un sndrome viral. Si se receta de
forma errnea penicilina o una cefalosporina durante este
perodo, la erupcin posterior por la RMSF puede confun-
dirse con una alergia al medicamento. Una cefalea intensa
y las anormalidades en el CSF pueden sugerir una menin-
goencefalitis viral. El desarrollo de lesiones petequiales en
la piel puede hacer surgir la posibilidad de meningococe-
mia o leptospirosis.
Durante los meses de primavera y verano, los pacientes en
reas endmicas siempre deben ser tratados por una rickettsio-
sis exantmica dependiendo de los resultados del cultivo. La
biopsia de la piel es til para con rmar el diagnstico. Tal vez
resulta til la tincin de inmuno uorescencia usando anti-
cuerpos dirigidos espec camente contra R. rickettsii (70% de
sensibilidad y 100% de especi cidad). Si se tiene que iniciar
la administracin de antibiticos para la RMSF, no se reco-
mienda la biopsia de piel, debido a que es difcil identi car
los microorganismos despus de iniciado el tratamiento. Los
ttulos de anticuerpo en sangre en etapas aguda y convale-
ciente pueden medirse por medio de una inmuno uorescen-
cia, una de aglutinacin ltex o una jacin de complemento
y una elevacin signi cativa del ttulo permite que se haga un
diagnstico retrospectivo. Sin embargo, estas pruebas no son
tiles para el manejo del paciente agudamente enfermo. La
prueba Weil-Felix que detecta los anticuerpos con reaccin
cruzada a Proteus vulgaris no slo es poco espec ca, sino
tambin insensible, y ya no se recomienda.
Otras ricketsiosis

Otras especies de rickettsias producen exantemas y ebre en
los seres humanos. R. conorii comparte 90% de su homo-
loga de DNA con R. rickettsii y muchas de las mismas
protenas; produce rickettsiosis exantmica de Conor. Esta
enfermedad debida a garrapatas se encuentra en el sur de
Europa, frica y el Medio Oriente, y es muy similar clni-
camente a la RMSF. Se puede observar una escara negra
llamada mancha negra en el sitio de picadura de garrapata.
Esta lesin es provocada por un dao endotelial vascular que
produce necrosis drmica y epidrmica. Se desarrolla una
erupcin macular-papular durante los primeros 3 a 5 das a
partir de la aparicin de la enfermedad febril; sin embargo,
Tratamiento
Debido al curso impredecible de la RMSF, los mdicos
en las reas endmicas deben tener un umbral bajo para
iniciar la terapia con doxiciclina o tetraciclina en pacientes
que tienen una enfermedad febril inespec ca de ms de
2 das de duracin durante la primavera o el verano. La

PUNTOS CLAVE

de la rickettsiosis exantmica

1. Se debe realizar un diagnstico presuntivo basado en
la epidemiologa y las manifestaciones clnicas.
2. No se recomienda el cultivo.
3. La biopsia de la piel con una tincin de inmunofluo-
rescencia tiene una especificidad alta. No se reco-
mienda si se han dado antibiticos.
4. La serologa proporciona un diagnstico retrospec-
tivo: inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin de
ltex o fijacin de complemento.
5. Se puede confundir con un sndrome viral, una aler-
gia a medicamentos y meningococemia.
6. Los mdicos en las reas endmicas deben tener un
umbral bajo para el tratamiento:
a) Doxiciclina para adultos y nios
b) Cloranfenicol para las mujeres embarazadas
7. Se ha reportado una mortalidad de 22% en los suje-
tos no tratados, y de 6% con tratamiento.
sitio de picadura del caro y la aparicin abrupta de ebre,
escalofros, mialgias y cefalea, seguido de una erupcin
que inicialmente es maculopapular y despus se vuelve
papulovesicular. Las lesiones despus pueden encostrarse y
sanar sin cicatrices. El nmero de lesiones en la piel vara
y pueden afectar la cara, las membranas mucosas, las pal-
mas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad
se resuelve espontneamente en 2 a 3 semanas y nunca es
fatal. El tratamiento con doxiciclina o tetraciclina se rela-
ciona con una resolucin de sntomas en 24 a 48 horas. El
diagnstico puede realizarse por medio de una tincin de
inmuno uorescencia de material de biopsia de la escara o
por medio de los ttulos de anticuerpos en etapas aguda y
convaleciente.
TIFUS
Este grupo de enfermedades recibi el nombre de tifus

debido a que la enfermedad es provocada por las especies

de Rickettsia que se asemejan clnicamente a la ebre tifoi-
dea (consltese el captulo 8).
como se mencion con respecto a la RMSF, algunos pacien-
tes no desarrollan una escara negra o una erupcin.
R. africae tambin produce escaras en el sitio de la pica-
dura de garrapata, y por 60 aos, esta infeccin fue confun-
dida con la que produce R. conorii. Esta enfermedad, lla-
mada ebre por picadura de garrapata africana, se encuentra
sobre todo en regiones rurales de Zimbabwe, Sudfrica y el
Este del Caribe. Esta enfermedad suele ser leve, pero puede
relacionarse con una neuropata persistente.
La rickettsiosis variceliforme, provocada por R. akari, se
transmite por medio del caro que succiona sangre y que,
por lo general, vive en los ratones; sin embargo, en raras
ocasiones tambin pica a los humanos. Cuando las pobla-
ciones de ratones se reducen por medio de las campaas de
exterminacin, los caros tienen ms probabilidades de infes-
tar a los humanos y producir una enfermedad. Se ha repor-
tado rickettsiosis variceliforme en reas urbanas de Estados
Unidos, incluidos Boston, Pittsburgh y Cleveland y tambin
se ha observado en Arizona y Utah. Esta enfermedad no
es considerada por muchos mdicos en Estados Unidos y
con frecuencia se confunde con la varicela. Esta enfermedad
tambin se ha reportado en Mxico, donde puede confun-
dirse inicialmente con una ebre por dengue. La rickettsiosis
variceliforme tambin se encuentra en Sudfrica, Ucrania,
Croacia y Corea.
El perodo de incubacin es de 10 a 14 das y la enfer-
medad se caracteriza por el desarrollo de una escara en el
Epidemiologa, patognesis
y manifestaciones clnicas

R. prowazekii produce la forma ms grave de tifus. Esta
enfermedad se ha llamado tifus transmitido por piojos
y tifus epidmico . Como es de esperar, los piojos se
transmiten de persona a persona.
Los piojos albergan altas concentraciones de Rickett-
sia en su canal alimenticio. Cuando los piojos infectados
pican a los humanos e ingieren sangre, tambin defecan,
liberando microorganismos de la familia de las rickettsias
en la piel. El husped involuntario se rasca el sitio e ino-
cula las heces infectadas en la herida o en las membranas
mucosas. Esta enfermedad se halla con ms frecuencia en
perodos de guerra y hambruna. Durante la Segunda Gue-
rra Mundial, el tifus transmitido por piojos fue comn en
los campos de concentracin del este de Europa y el norte
de frica. Desde nales de la dcada de 1980, las infeccio-
nes se han reportado con ms frecuencia en frica y menos
comnmente en Centro y Sudamrica. Rara vez se han
reportado casos en el este y centro de Estados Unidos. Se
considera que estos casos se han transmitido por medio de
piojos o pulgas provenientes de las ardillas voladoras.
El perodo de incubacin es de casi una semana, tras
la cual la enfermedad empieza con el surgimiento abrupto

POSIBLE GRAVEDAD

Los pacientes pueden ponerse extremadamente spticos,
desarrollando un choque y fallas de rganos, y muriendo.
PUNTOS CLAVE

Sobre otras formas de rickettsiosis

1. La rickettsiosis exantmica de Conor es producida
por Rickettsia conorii, que resulta clnicamente similar
a la rikettsiosis exantmica:
a) Forma una escara negra llamada mancha negra en
el sitio de picadura de la garrapata.
b) Se encuentra en Europa, frica y el Medio
Oriente.
2. La fiebre por picadura de garrapata africana es provo-
cada por R. africae (antes identificada de forma err-
nea como R. conorii).
3. La rickettsiosis variceliforme es producida por R. akari,
transmitida por medio de un caro succionador de
sangre del ratn.
a) Produce una erupcin papulovesicular, que con
frecuencia se confunde con la varicela.
b) En Estados Unidos la enfermedad se encuentra
en Boston, Pittsburgh y Cleveland, y en Arizona y
Utah.
c) Tambin se encuentra en Mxico, Sudfrica, Ucra-
nia, Croacia y Corea.
d) Es una enfermedad autolimitante, responde rpi-
damente a la tetraciclina o doxiciclina.
de una ebre alta, cefalea intensa y mialgias. La cefalea es
retroorbital y bifrontal, aparece repentinamente y no baja
de intensidad. Como se mencion con respecto a la RMSF
grave, se desarrolla necrosis en tejido como resultado de
una vasculitis en los vasos pequeos, un proceso que afecta
mltiples rganos, incluidos los pulmones, el hgado, el
tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y la piel.
Se observa una erupcin en piel en 60% de los pacien-
tes y empieza en el tronco y se propaga hacia afuera en
24 a 48 horas. Las lesiones inicialmente son maculares,
pero progresan rpidamente a una forma maculopapular
y despus a petequias. Puede desarrollarse una gangrena
perifrica como consecuencia de una oclusin de los vasos
pequeos. La afectacin del sistema nervioso central puede
producir aletargamiento y confusin, y en los casos graves,
se pueden presentar convulsiones de gran mal y d cit
neurolgicos focales. El tifus transmitido por piojos se ha
relacionado con una mortalidad de 30 a 70%.
Despus de la infeccin primaria, R. prowazekii puede
permanecer latente por dcadas, reactivndose por estrs
fsico o psicolgico, particularmente en personas mayores.
Esta forma reactivada del tifus se llama enfermedad de Brill-
Zinsser y es similar en su presentacin clnica a la enferme-
dad primaria, excepto porque la enfermedad es ms leve. R.
typhi, responsable del tifus transmitido por pulgas (tambin
llamado tifus murino o endmico) tambin produce una
forma ms leve de la enfermedad y se encuentra en todo el
mundo. El pronstico de la enfermedad de Brill-Zinsser y el
tifus transmitido por pulgas es mucho mejor que el del tifus
primario transmitido por piojos, la mortalidad es menor a
5% para ambas enfermedades.

Una tercera forma de tifus llamada trombidiasis es

provocada por R. tsutsugamushi. Las larvas de caro (por

lo general, llamadas garrapatas) transmiten esta infeccin.

Estos insectos se arrastran en la vegetacin y despus se

adhieren a mamferos pequeos y humanos mientras pasan

por arbustos. Esta enfermedad la contraen con ms frecuen-

cia trabajadores agrcolas y el personal militar en reas end-

micas. La trombidiasis se encuentra en Japn, el este de Asia,

Australia y en el oeste y suroeste de las islas de Pac co.
El

perodo de incubacin es similar al de otras enfermedades

por raquitismo (6 a 21 das); sin embargo, la aparicin suele

ser gradual ms que repentina. La cefalea, la ebre alta, los

escalofros y la anorexia son los sntomas ms comunes. La

linfadenopata difusa, la esplenomegalia, la conjuntivitis y la

faringitis son hallazgos fsicos. Dentro de la primera semana

a partir del surgimiento de los sntomas, un porcentaje alto

de pacientes desarrolla una erupcin maculopapular en

la piel. Se puede observar una escara negra en el sitio de la

picadura de la garrapata en casi la mitad de los pacientes.


El diagnstico de estas enfermedades febriles es presuntivo
y se basa en los hallazgos clnicos y epidemiolgicos. Pue-
den llevarse a cabo ttulos de anticuerpos en etapa aguda y
convaleciente para las formas espec cas de Rickettsia y se
puede hacer el diagnstico retrospectivamente. La tincin
de inmuno uorescencia de la escara primaria (donde est
disponible) puede obtener un diagnstico ms rpidamente.
Ya no se recomienda la prueba de aglutinacin de Weil-Felix
para Proteus, que alguna vez fue popular, debido a su mala
sensibilidad y su falta de especi cidad.
El tratamiento para todas las formas de tifus es idntico
al del grupo de la rickettsiosis exantmica: doxiciclina o clo-
ranfenicol (vase cuadro 13.1). Por lo general, la terapia debe
continuarse por 3 a 5 das despus que desaparece la ebre.
En algunas regiones en que se ha desarrollado resistencia
antibitica, la rifampicina oral (600 a 900 mg diarios) puede
ser ms e caz. El tratamiento temprano aborta la respuesta
de anticuerpo, y como consecuencia de esto, se puede pre-
sentar una recada despus de completado el tratamiento. Los
pacientes responden bien al nuevo tratamiento.
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa, patognesis
y manifestaciones clnicas del tifus

1. El tifus transmitido por piojos, provocada por Rickett-
sia prowazekii es la forma ms grave.
a) Propagacin de persona a persona por medio de los
piojos, comn durante la Segunda Guerra Mundial.
b) Hoy en da se encuentra en frica y, menos
comnmente, en Centro y Sudamrica.
c) Ocasionalmente se encuentra en el este y el cen-
tro de Estados Unidos, transmitido por medio de
piojos o pulgas de ardillas voladoras.
d) Produce vasculitis en los vasos pequeos, una
erupcin petequial en la piel del tronco, falla de
varios rganos, gangrena perifrica y encefalitis;
30 a 70% de mortalidad.
2. La enfermedad Brill-Zinsser es una reactivacin de
R. prowazekii, ms leve, pero similar a la enfermedad
primaria.
3. El tifus transmitido por pulgas es provocado por R.
typhi. Esta forma ms leve de tifus est distribuida en
todo el mundo.
4. La trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi y es
transmitida por medio de larvas de caros (garrapatas).
a) Se encuentra en Japn, el este de Asia, Australia y
algunas islas del Pacfico.
b) Tiene una aparicin ms gradual; hay una escara
negra en el sitio de picadura de la garrapata en la
mitad de los pacientes; la erupcin es comn.

EHRLIQUIA
informado casos en California, Minnesota, Winsconsin,
Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
Patognesis

Una vez que el microorganismo se inocula en la piel por
medio de la garrapata, ste entra en el sistema linftico y
el ujo sanguneo. E. cha eensis pre ere invadir los
macrfagos y los monocitos; menos comnmente, entra
en los linfocitos y ocasionalmente en los leucocitos
polimorfonucleares. Una vez fagocitado por estas clulas,
E. cha eensis permanece en los fagosomas, donde
sobrevive inhibiendo la fusin de los lisosomas que liberan
los productos txicos que normalmente matan a los
patgenos invasores. Adems, este microorganismo bloquea
los caminos de transduccin de la seal que incitan la
produccin de interfern y simultneamente regula
hacia arriba los genes de citocina importantes para la
generacin de la respuesta in amatoria. Por ltimo, induce
una agrupacin de los receptores de transferrina en la
membrana del fagolisosoma, permitin- dole competir
efectivamente por el hierro, un nutriente vital para el
crecimiento bacteriano. Conforme las bacterias se dividen
por fusin binaria, se agrupan, formando inclusiones
intracelulares llamadas mrulas. Anaplasma phagocyto-
philum invade principalmente los PMN (tambin llamados
neutr los o granulocitos) y usa estrategias similares a las de
E. cha eensis para sobrevivir dentro de tales clulas. Ambos
patgenos no slo invaden los leucocitos perifricos, sino
que infectan la mdula espinal, produciendo una alteracin
de los procesos de maduracin normales y bloqueando la
produccin de leucocitos, glbulos rojos y plaquetas.
Existen dos formas de ehrliquiosis: ehrliquia monoctica
humana (HME) causada por Ehrlichia cha eensis, y anaplas-
mosis granuloctica humana (HGA), causada por Anaplasma
phagocytophilum.
Epidemiologa

Ambas especies de Ehrlichia se transmiten a los humanos
por medio de las garrapatas y la naturaleza estacional de
estas enfermedades es idntica a la de otras transmitidas por
las garrapatas. Casi todos los casos de ehrliquiosis humana
monocitotrpica se relacionan con picaduras de la garra-
pata Amblyomma americanum. sta tambin infesta a los
venados de cola blanca, el receptor natural de E. cha eensis.
Esta enfermedad es muy comn en el sureste de Estados
Unidos y los ndices de ataque se han estimado que son de
5 por poblacin de 100 000; sin embargo, en ciertas reas
endmicas, se han reportado incidencias tan altas como de
660 por poblacin de 100 000. Adems de los excursionistas
y las personas que trabajan al aire libre, los gol stas estn en
riesgo de contraer esta enfermedad.
La anaplasmosis humana granulocitotrpica se report
por primera vez en 1994 y, por tanto, est evolucionando
la comprensin de su epidemiologa. Hasta la fecha, los
casos se han relacionado con las picaduras de la garrapatas
Ixodes scapularis, la misma que transmite los patgenos que
producen la enfermedad de Lyme y la babesiosis. Se han
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y tratamiento del tifus

1. Se debe hacer un diagnstico presuntivo a travs de
los hallazgos clnicos y epidemiolgicos.
2. Hay ttulos de anticuerpo disponibles; la tincin de
inmunofluorescencia de la lesin primaria es til.
3. Ya no se recomienda la aglutinacin de Weil-Felix de
Proteus.
4. Trtese con doxiciclina o cloranfenicol; el paciente
puede tener una recada, por lo que requiere el nuevo
tratamiento.

PUNTOS CLAVE

y la patognesis de la ehrliquiosis

1. La ehrliquiosis humana monocitotpica es provocada
por Ehrlichia chaffeensis.
a) Transmitida por medio de la garrapata Amblyoma
americanum que se encuentra en los venados de
cola blanca.
b) Comn en el sureste de Estados Unidos; los excur-
sionistas, las personas que trabajan al aire libre y
los jugadores de golf estn en riesgo.
2. La anaplasmosis humana granulocitotrpica es pro-
vocada por Anaplasma phagocytophilum.
a) Transmitida por Ixodes, la misma garrapata que
transmite la enfermedad de Lyme y la babesiosis.
b) Se encuentra en California, Minnesota, Wisconsin,
Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.

POSIBLE GRAVEDAD

Puede producir una enfermedad multisistmica grave que
no suele ser fatal.
Al igual que la rickettsiosis, la ehrliquiosis es una
enfermedad multisistmica. Ambas formas de Ehrlichia
se presentan con un surgimiento gradual de ebre, esca-
lofros, cefalea, mialgias, anorexia y malestar. La forma
monocitotrpica puede tener como resultado insu ciencia
respiratoria, insu ciencia renal y meningoencefalitis. Es
muy probable que el padre del paciente del caso 13.4 haya
muerto de complicaciones respiratorias por ehrliquiosis. La
rigidez en el cuello, el estado mental deprimido, el coma
y las convulsiones se acompaan de linfocitosis del CSF y
protenas elevadas en el CSF. El caso 13.4 tena un estado
mental deprimido y hallazgos tpicos en el CSF. La forma
granulocitotrpica tambin puede relacionarse con insu -
ciencia respiratoria. Tambin se ha descrito rabdomilisis.
No se ha descrito meningoencefalitis en la anaplasmosis
granulocitotrpica. Algunos pacientes con la forma HGA
han desarrollado infecciones oportunistas fatales. Se puede
desarrollar hipotensin con cualquiera de las infecciones y
puede asemejarse a otras formas de sepsis gramnegativa. Se
observa una erupcin macular, maculopapular o petequial
en 30 a 40% de los pacientes con HME, pero slo en 2 a
11% de los pacientes con HGA.

La trombocitopenia es un hallazgo prominente en ambas

enfermedades y este hallazgo combinado con la epidemio-

loga sugiri fuertemente el diagnstico de ehrliquiosis en el

caso 13.4. El conteo de plaquetas est deprimido (50 000 a

140 000/mm
3
) en la mayora de los pacientes. Los conteos

de plaquetas pueden caer por debajo de 20 000/mm
3
en la

enfermedad grave y relacionarse con un sangrado gastroin-

testinal. La leucopenia (1 300 a 4 000/mm
3
) tambin es un

hallazgo frecuente, los conteos perifricos de neutr los y

linfocitos (o ambos) estn deprimidos en la HME. En la

forma granulocitotrpica, predomina la neutropenia y se

relaciona comnmente con un cambio izquierdo y una

linfocitosis relativa. Como se observ en el caso 13.4, se

encuentra una elevacin de los valores de transaminasa

(AST y ALT) en casi todos los pacientes.

Un hombre blanco de 49 aos de edad se present al
hospital con antecedentes de dos semanas de fiebre y
malestar. La fiebre surgi de forma gradual relacionada
con cefaleas generalizadas. Su mdico de cuidado prima-
rio le dio trimetoprim-sulfametoxazol por una presunta
sinusitis, pero no mejor. La fiebre aument a entre 39.4
y 40C, persisti la cefalea generalizada y se desarroll
una tos seca.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban que el
paciente era un cazador vido y que haba estado cazando
con su padre durante varias ocasiones durante los ltimos
dos meses. Report una gran exposicin a garrapatas. Su
padre muri en el hospital debido a una neumona gripal
que se haba desarrollado al mismo tiempo que su enfer-
medad actual.
En la sala de urgencias, se observ que el paciente tena
una fiebre de 39.4C, un pulso de 96 latidos por minuto, una
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y pre-
sin sangunea de 144/60 mmHg. Tena una apariencia de
estar sptico y un poco letrgico y desatento. Presentaba
hemorragias bilaterales en la conjuntiva. Se observ una
linfadenopata cervical sensible, pero el cuello estaba flexi-
ble. Se observaron lesiones maculares hiperpigmentadas
sobre la parte anterior de la barbilla, pero no haba eviden-
cia de picadura de garrapata.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hemat-
crito de 34%, un conteo de plaquetas de 61 000/mm
3
y un conteo perifrico de WBC de 3 600/mm
3
, con 66%
de PMN, 17% de linfocitos y 16% de monocitos. No se
observaron mrulas en un frotis de sangre. El sodio en
sangre era de 125 mEq/L; la AST, de 185 UI/L; la ALT,
de 151 UI/L. Dos cultivos de sangre no mostraron cre-
cimiento. La frmula del CSF era de 205 WBC (2% de
PMN, 78% de linfocitos, 20% de monocitos), 0 glbulos
rojos, protenas totales de 139 mg/dl y una glucosa de
153 mg/dl. Una radiografa torcica estaba dentro de
los lmites normales.
Se trat al paciente con doxiciclina y la fiebre cedi en 48
horas. Una semana despus de que se le dio de alta del hos-
pital, sus ttulos en sangre de IgG e IgM resultaron positivos
para E. chaffeensis.

Si se est considerando el diagnstico de Ehrlichia, se debe
examinar cuidadosamente la tincin de Wright de la sangre
perifrica y un frotis de capa leucoctica por la presencia de
mrulas. Estas inclusiones intracelulares se observan en los
monocitos perifricos de slo un pequeo porcentaje de
los pacientes con HME, pero en la HGA, las mrulas
de granulocitos se pueden identi car en 25 a 80% de los
pacientes ( gura 13.2). El porcentaje de los granulocitos que
contienen mrulas vara de 1 a 44%, con niveles ms altos
de invasin intracelular en los pacientes de edad avanzada.
En estas enfermedades, las tcnicas de cultivo son
imprcticas e insensibles, y los mtodos de PCR siguen
siendo experimentales. Al igual que en la rickettsiosis, las
pruebas serolgicas de la sangre en etapas aguda y conva-
El caso 13.4 representa una presentacin clsica de una ehr-
liquiosis humana monocitotrpica. Las dos formas de
ehrliquiosis tienen perodos de incubacin de casi 7 das.
Ehrlichia vara en su gravedad y se han reportado ndices
de fatalidad de casi 5% en ambas enfermedades. Las mani-
festaciones tienden a ser ms graves en los ancianos y en
los pacientes con de ciencias inmunitarias.

CASO 13.4

Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con
anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por
Anaplasma phagocytophilum. Vase imagen a color en la
lmina 2.
leciente es el mtodo usual para el diagnstico. Los anti-
cuerpos suelen tomar de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles
detectables. Hay ensayos de inmuno uorescencia dispo-
nibles en los laboratorios estatales y los CDC. Los valores
superiores a 1:64, combinados con una elevacin de por lo
menos un factor de cuatro entre la sangre en etapas aguda
y convaleciente se considera como diagnstico.
La doxiciclina es el tratamiento a elegir, y las pruebas
in vitro con rman que Ehrlichia y Anaplasma son
sensibles a las tetraciclinas. La experiencia clnica sugiere
que el cloranfenicol, ya sea oral o intravenoso (500 mg
cuatro veces al da), tambin es efectivo, aunque las pruebas
in vitro no han mostrado una actividad signi cativa anti-
Ehrlichia de este medicamento. Debido a estas
preocupaciones, se preere la doxiciclina por encima
del cloranfenicol en nios (vase cuadro 13.1).
su orina, heces y productos de nacimiento. La transmisin
se presenta con ms frecuencia relacionada con el alum-
bramiento, los microorganismos se aerosolizan a partir de
la placenta y son inhalados por los humanos. C. burnetii
es resistente a la sequa y puede sobrevivir por perodos
prolongados en el ambiente y se pueden inhalar partculas
producidas por el viento semanas despus del parto. La
ebre Q es poco comn en Estados Unidos, se reportan
20 a 60 casos anuales. Se presentan epidemias en todo el
mundo, pero se pueden omitir debido a los signos y snto-
mas inespec cos de esta enfermedad. Se ha reportado un
nmero signi cativo de casos en Espaa, Francia, Inglate-
rra, Australia y Canad. En algunas reas, la incidencia de
la ebre Q se ha estimado que es de 50 por poblacin
de 100 000.
COXI ELLA BURNETI I
Epidemiologa

Los principales receptores de C. burnetii, la causa de la
ebre Q, son los animales de granja: ovejas, cabras y vacas.
Las mascotas, gatos y perros, tambin pueden portar al
microorganismo. Los mamferos desechan el patgeno en
Patognesis

C. burnetii es un pequeo bastoncillo pleomr co (0.3
a 1 m), cuya pared celular tiene muchas similitudes con

POSIBLE GRAVEDAD

La fiebre Q suele ser una enfermedad autolimitante; sin
embargo, ocasionalmente hay pacientes que desarrollan
endocarditis por fiebre Q y mueren.
PUNTOS CLAVE

el diagnstico y el tratamiento de la ehrliquiosis

1. El perodo de incubacin es de 7 das y la mortalidad
es de 5% (principalmente en las personas mayores y
con deficiencias inmunitarias).
a) Aparicin gradual de fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias, anorexia y malestar.
b) Forma monoctica grave: insuficiencia respirato-
ria, insuficiencia renal y meningoencefalitis (se
observa linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo).
c) Forma granuloctica grave: insuficiencia respirato-
ria, rabdomilisis y neutropenia que tienen como
resultado una sepsis gramnegativa.
d) Erupcin macular, petequial en 30 a 40% de los
caos de la forma monoctica, pero en 2 a 11% de
los casos de la forma granuloctica.
2. El diagnstico es presuntivo en casi todos los casos.
a) La trombocitopenia y leucopenia son comunes
(neutropenia en la forma granuloctica).
b) Se observan elevaciones moderadas de trans-
aminasa.
c) Las mrulas son poco comunes en las extensio-
nes de sangre perifrica en la forma monoctica,
comn en la forma granuloctica.
d) La serologa retrospectiva conforma el diagnstico.
3. Trtese con doxiciclina. El cloranfenicol no tiene acti-
vidad in vitro y, por tanto, tambin se recomienda la
doxiciclina en nios.

El perodo de incubacin es de casi 3 semanas en casi todos
los casos. Los sntomas con frecuencia son muy leves o incluso
pueden estar ausentes. Cuando se reportan sntomas, la mayo-
ra de los pacientes desarrolla una enfermedad autolimitante
parecida a un resfriado. El surgimiento de la ebre suele ser
abrupto y se relaciona con cefalea y mialgias. Algunos pacien-
tes se quejan de una tos seca y se pueden detectar unos cuan-
tos estertores en el examen pulmonar. La radiografa torcica
es sugestiva de una neumona viral con in ltrados bilatera-
les leves del lbulo inferior. A veces, los pacientes pueden
desarrollar un sndrome de insu ciencia respiratoria aguda
o efusiones pleurales. La hepatitis puede ser asintomtica o
relacionarse con anorexia y malestar. Los valores de transami-
nasa estn elevados, pero la ictericia no es comn. La biopsia
heptica por lo general revela granulomas en forma de dona
que consisten en una vacuola lipdica rodeada de un anillo
brinoide. Otras manifestaciones menos comunes incluyen
una erupcin maculopapular (10% de los pacientes), miocar-
ditis y pericarditis (1%), y meningitis o encefalitis (1%).
Se desarrolla una infeccin crnica que persiste por ms
de 6 meses en casi 5% de los pacientes y afecta sobre todo
el corazn, produciendo sntomas de endocarditis bacteriana
subaguda. Sin embargo, los cultivos convencionales de sangre
son negativos. Casi todos los casos de endocarditis se desarro-
llan en pacientes con dao valvular o una vlvula prosttica.
Rara vez se observan vegetaciones en la ecocardiografa, y este
resultado negativo con frecuencia retrasa el diagnstico. Se
pueden observar fenmenos emblicos e hipocratismo digital
en las etapas tardas de la infeccin. Por lo general se requiere
un reemplazo de vlvula como consecuencia de una disfun-
cin valvular grave y la mortalidad en la endocarditis por
ebre Q es alta (65 a 45%). Con menos frecuencia se puede
desarrollar infeccin crnica en un aneurisma, un injerto
vascular, en hgado, pulmones, articulaciones o hueso. Si se
contrae la infeccin durante el embarazo, la madre puede
estar asintomtica. Sin embargo, si no se trata, la infeccin
se relaciona con un ndice alto de aborto espontneo.
los bastoncillos gramnegativos. Aunque este patgeno se
clasi c originalmente en la familia de las rickettsias, la
secuenciacin del DNA ha indicado que el microorga-
nismo est relacionado de forma ms cercana con Legione-
lla y Francisella, y es una proteobacteria. Este microorga-
nismo es capaz de variar sus antgenos de LPS en respuesta
a las condiciones ambientales. En el ambiente externo, el
microorganismo suele tener antgenos de LPS fase II; sin
embargo, en el husped invasor, se presenta una cambio de
los antgenos fase I.
C. burnetii infecta al husped principalmente por
medio del tracto respiratorio. Las partculas infecciosas son
inhaladas y se fagocitan por medio de los macrfagos pul-
monares donde sobreviven y crecen dentro del ambiente
cido del fagolisosoma. La capacidad de este microorga-
nismo para esconderse dentro de estos compartimientos
puede ser la razn por la cual es tan difcil curar la ebre Q
crnica con antibiticos. La infeccin pulmonar induce la
in ltracin por parte de las clulas mononucleares y puede
producir reas de necrosis focal y hemorragia. La infeccin
puede propagarse al hgado, produciendo formacin de
granuloma. En pacientes con vlvulas cardacas daadas,
C. burnetii puede sobrevivir por perodos prolongados y
provocar una infeccin crnica.

El microorganismo puede crecer fcilmente usando tcnicas
de cultivo celular; sin embargo, no se realizan cultivos en
casi todos los lugares debido al peligro que representa para el
personal del laboratorio y a que se necesitan instalaciones de
contencin P3. La prueba de PCR para esta enfermedad ha
mejorado con respecto a la especi cidad y la sensibilidad ya
est disponible en algunos lugares. La prueba de anticuerpo de
inmuno uorescencia sigue siendo el mtodo principal de diag-
nstico. Se deben hacer pruebas de los ttulos de anticuerpo de
IgG antifase I y fase II, IgM e inmunoglobulina A (IgA). Los
ttulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:200) e
IgM (por arriba de 1:50) contra los antgenos fase II indican
una enfermedad aguda. Los ttulos de anticuerpo elevados de
IgG (por arriba de 1:800) e IgA (por arriba de 1:100) contra
los antgenos fase I son diagnsticos de la ebre Q.
PUNTOS CLAVE

y la patognesis de la fiebre Q

1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos
y se observa con ms frecuencia en Espaa, Francia,
Inglaterra, Australia y Canad.
2. Se transmite con ms frecuencia por medio de anima-
les de granja: ovejas, cabras y vacas.
a) El microorganismo se excreta en la orina, las heces,
los productos de nacimiento de los animales.
b) La placenta es altamente infecciosa y los microor-
ganismos aerosolizados sobreviven por perodos
prolongados.
3. Coxiella burnetii es un pequeo bastoncillo gramne-
gativo pleomrfico que cambia sus lipopolisacridos
exteriores:
a) Antgenos exteriores fase II en el ambiente.
b) Antgenos exteriores fase I cuando infectan al
husped.
4. Entra en el husped a travs del tracto respirato-
rio y sobrevive dentro de los fagolisosomas de los
macrfagos.
a) Induce una infiltracin de la clula mononuclear,
formacin de granuloma en el hgado.
b) Produce reas de necrosis focal y hemorragia.
LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA / 341
LINFORRETICULOSIS BENIGNA,
ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS
ENFERMEDADES PROVOCADAS
POR BARTONELLA
mente son enfermedades localizadas que rara vez producen
EPIDEMIOLOGA

La linforreticulosis benigna se contrae con ms frecuencia
entre personas jvenes menores de 21 aos. Esta enferme-
dad se distribuye ampliamente por todo Norteamrica y se
encuentra en todo el mundo. Se ha estimado que la inciden-
cia en Estados Unidos es de entre 9 y 10 por cada 100 000
personas. La linforreticulosis benigna es ms comn en
climas clidos hmedos.
Como lo dice el nombre, la informacin epidemiolgica
apunta hacia el gato como el vector principal para la enfer-
medad. Los gatos jvenes son los ms frecuentemente afec-
tados. Los cachorros tienen una incidencia muy alta de bac-
teremia asintomtica por Bartonella henselae y stos tienen
mayor probabilidad de rasguar a los humanos. Adems de
los rasguos de gato, esta enfermedad puede transmitirse a
Los antibiticos son menos efectivos en la ebre Q que

en las enfermedades debidas a rickettsias, y la enfermedad

aguda suele ser autolimitante, con una duracin de 2 sema-
nas. Se ha demostrado que las tetraciclinas acortan la dura-
cin de la ebre en la enfermedad aguda por 1 a 2 das.
La doxiciclina oral o intravenosa es el tratamiento a elegir
(vase cuadro 13.1) y las uoroquinolonas se consideran
una alternativa razonable. En los pacientes con endocarditis
por ebre Q, los ndices de cura han mejorado al combinar
la doxiciclina con la hidroxicloroquina. La terapia para la

endocarditis debe ser considerablemente prolongada (entre

18 meses y 4 aos) para esterilizar las vlvulas. En algunos

pacientes, los antibiticos deben continuarse de por vida.

PUNTOS CLAVE

de las infecciones por Bartonella

1. La linforreticulosis benigna es provocada por Barto-
nella henselae:
a) Es transmitida principalmente por medio de gatos
jvenes y, menos comnmente, por pulgas de gato.
b) Comn en todo Norteamrica; hay una incidencia
ms alta en reas clidas y hmedas.
2. La angiomatosis bacilar es provocada por B. henselae
y B. quintana:
a) B. quintana es transmitida por medio de piojos.
b) Se propaga en reas con mala salubridad, entre
personas con mala higiene personal.
3. B. bacilliformis se transmite por medio de mosquitos
en los Andes, en Sudamrica.

POSIBLE GRAVEDAD

La linforreticulosis benigna y la angiomatosis bacilar usual-

una enfermedad grave.

PUNTOS CLAVE

el diagnstico y tratamiento de la fiebre Q

1. El perodo de incubacin es de 3 semanas, usual-
mente produce una enfermedad con tos parecida a
un resfriado.
2. De forma menos comn (10% de los casos) se pre-
senta una erupcin maculopapular. Otras complica-
ciones menos comunes incluyen
a) afectacin respiratoria grave con sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda;
b) hepatitis con transaminasas elevadas, pero eleva-
ciones mnimas en la bilirrubina;
c) miocarditis y pericarditis;
d) meningitis, y
e) endocarditis crnica (ecocardiograma negativo
en una etapa temprana de la enfermedad, morta-
lidad alta).
3. El diagnstico se realiza determinando los anticuer-
pos de inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) contra los
antgenos fase I y II (cultivos de sangre negativos):
a) IgG (ttulo por arriba de 1:200) e IgM (ttulo por
arriba de 1:50) anti-antgenos fase II indican una
enfermedad aguda.
b) IgG (ttulo por arriba de 1:800) e IgA (ttulo por
arriba de 1:100) anti-antgenos fase I indican una
enfermedad crnica.
c) La reaccin en cadena de la polimerasa es sensible
y especfica (est disponible en algunos lugares).
4. El tratamiento no es tan efectivo como el dirigido a
las infecciones debidas a rickettsias.
a) Trtese con doxiciclina por 2 semanas para la
enfermedad aguda; las fluoroquinolonas tambin
pueden ser tiles.
b) Trtese con doxiciclina e hidroxicloroquina por 18
meses a 4 aos o de por vida para la endocarditis
crnica.

los humanos por medio de las pulgas, y la pulga tambin es
responsable de la propagacin gato a gato.
B. henselae no slo produce la linforreticulosis benigna,
sino que tambin es una de las causas de la angiomatosis
bacilar. La otra especie que produce esta ltima enferme-
dad, B. quintana, tambin se distribuye globalmente. Se
transmite por medio de piojos en el cuerpo de los huma-
nos (Pediculus humanus) y produce la enfermedad en reas
donde la salubridad y la higiene personal son malas. Una
tercera cepa patognica, B. bacilliformis, produce ebre de
Oroya y verruga peruana, enfermedades que se encuentran
slo en los Andes, en Sudamrica, donde la enfermedad
se transmite por medio de mosquitos. Se han identi cado
otras especies potencialmente patognicas de Bartonella;
sin embargo, su relacin con la enfermedad se est investi-
gando activamente en la actualidad.
intracelulares similares a las mrulas de Ehrlichia. Ciertas
especies de Bartonella, incluidos B. bacilliformis, B. henselae
y B. quintana, inducen la formacin de nuevos vasos, y se
ha identi cado el factor de angiognesis de Bartonella.
Debido a que Bartonella crece tanto en ambientes intrace-
lulares como extracelulares del husped, induce tanto una reac-
cin granulomatosa que consiste en macrfagos e histiocitos,
como una respuesta in amatoria aguda que consiste principal-
mente en PMN. Esta respuesta inmune mixta intensa usual-
mente limita la propagacin de la infeccin, lo cual explica
por qu casi todas las infecciones por Bartonella permanecen
localizadas. En individuos con inmunidad deprimida, como
los pacientes con SIDA, estas bacterias pueden provocar bac-
teremia y pueden diseminarse por todo el cuerpo.
PATOGNESIS

Bartonella son bacilos pleomr cos gramnegativos que absor-
ben mal la tincin de Gram. Sin embargo, el microorga-
nismo se une a la plata y puede identi carse por medio de la
tincin de Warthin-Starry. Bartonella entra en el husped por
medio de una rotura en la piel provocada por un rasguo de
gato o una picadura de insecto. Las bacterias se multiplican
en este sitio y posteriormente se propagan al sistema linftico
local y los quistes linfticos adyacentes. Las bacterias contie-
nen agelos que les permiten moverse dentro del husped.
Las protenas agelares y otras protenas super ciales
median la adhesin a los glbulos rojos y las clulas
endoteliales. Las bacterias adheridas pueden entrar en los
glbulos rojos, donde suelen multiplicarse en vacuolas o en
el citoplasma. Bartonella son ingeridas por las clulas
endoteliales y se multiplican dentro de una vacuola,
formando agrupaciones
Un hombre blanco de 21 aos de edad se present a la
sala de urgencias con antecedentes de 2 horas de un dolor
abdominal inferior derecho intenso, nuseas, vmito y
heces sueltas. Su temperatura era de 39.7C; un pulso de
133 latidos por minuto y una presin sangunea de 101/40
mmHg. Su abdomen estaba suave y no mostraba dolor a la
palpacin; se escucharon sonidos intestinales normales. Se
palp una masa clida, muy sensible, de 1.5 1.5.6 cm, en
el rea inguinal derecha. Los genitales estaban normales,
sin lceras. Una tomografa computadorizada mostr una
masa en tejido blando.
El conteo perifrico de WBC del paciente fue de 12 000/
mm
3
(54% de PMN, 34% de bandas) y su hematcrito fue de
43%. Los frotis uretrales fueron negativos para Chlamydia
y gonococos. La exploracin quirrgica de urgencia revel
quistes linfticos inguinales derechos agrandados y enma-
raados. La histopatologa mostr una respuesta infla-
matoria aguda, y una tincin de plata identific mltiples
bastoncillos.
Tres das despus de la administracin oral de cipro-
floxacino, la fiebre del paciente cedi. En el interrogatorio
posterior, este estudiante universitario report que haba
estado jugando con gatos monteses cerca de su departa-
mento durante las 2 semanas previas a su admisin, pero
dijo que no recordaba haber sido rasguado.
Linforreticulosis benigna

La linforreticulosis benigna suele presentarse con un solo
nodo linftico engrandecido, clido y doloroso cerca del
sitio de inoculacin en la piel. La in amacin del nodo lin-
ftico se presenta a las 2 semanas de la inoculacin. El caso
13.5 desarroll una in amacin inusualmente aguda de
nodo linftico que produjo el surgimiento repentino de un

PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis

1. Bastoncillos pleomrficos gramnegativos. Slo
absorbe la tincin de Gram semanalmente; se pre-
fiere la tincin de plata.
2. Entra por medio de roturas en la piel y se propaga
hacia el sistema linftico local; rara vez se disemina
excepto en pacientes con SIDA.
3. Sobrevive dentro de las vacuolas intracelulares de la
clula husped y extracelularmente.
4. Produce un factor de angiognesis que estimula el
crecimiento de nuevos vasos sanguneos.
5. Induce una reaccin granulomatosa y una reaccin
inflamatoria aguda que atrae los leucocitos polimor-
fonucleares y evita la diseminacin.

CASO 13.5
comunes incluyen neuritis ptica, encefalopata que puede

tener como resultado convulsiones y coma, lesiones lticas
en hueso, lesiones granulomatosas del hgado y el bazo, neu-
mona, eritema nodoso y prpura trombocitopnica.
Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar se desarrolla predominantemente
en pacientes indigentes con SIDA que tienen pulgas en el
cuerpo, el vector principal de propagacin de B. quintana.

La enfermedad tambin se observa en pacientes con de -
ciencias inmunitarias y se desarrolla cuando el conteo de
CD4 cae por debajo de 100/mm
3
.
Las lesiones en la piel usualmente empiezan como una
agrupacin de pequeas ppulas rojas que pueden hacerse
ms grandes para formar ndulos. Las lesiones parecen
vasculares y sangran profusamente cuando se traumatizan.
Pueden confundirse con sarcoma de Kaposi, granuloma pio-
gnico, angiomas en cereza o hemangiomas. La biopsia de
la piel revela mltiples vasos sanguneos pequeos, clulas
endoteliales engrandecidas e in ltracin de leucocitos poli-
morfonucleares. B. henselae tambin se ha identi cado como
una causa de angiomatotis bacilar. B. quintana puede infec-
tar el hgado y, menos comnmente, el bazo, teniendo como
resultado la formacin de estructuras qusticas discretas lle-
nas de sangre. Esta enfermedad se llama peliosis bacilar.
dolor intenso, haciendo surgir la posibilidad de una hernia
estrangulada, lo que precipit la exploracin quirrgica.
El nodo puede crecer hasta entre 8 y 10 cm de dimetro;
sin embargo, en casi todos los casos, el nodo afectado se
expande a un dimetro de 1 a 5 cm. El agrandamiento de un
solo nodo es la regla (85% de los casos); sin embargo, como
se observ en el caso 13.5, algunos pacientes desarrollan
un agrandamiento de una agrupacin de nodos o, menos
comnmente, experimentan agrandamiento de un nodo lin-
ftico en dos sitios anatmicos distintos. La linfadenopata
generalizada es poco comn.
El sitio de agrandamiento del nodo linftico depende
del sitio de inoculacin. La afectacin del nodo axilar es la
ms comn. El epitroclear, supraclavicular, submandibular
e inguinal son otros sitios probables. Adems de producir
dolor, estar caliente y eritematoso, casi 10 a 15% de los quis-
tes linfticos drena pus. La linfadenopata suele resolverse en
un perodo de 1 a 4 meses, pero puede persistir por varios
aos si no se trata con antibiticos.
En la entrevista minuciosa, el paciente puede reportar una
lesin en la piel en la regin donde drena el nodo linftico.
En 3 a 10 das despus de la inoculacin, se desarrolla una
lesin vesicular que se vuelve eritematosa y despus papular.
Las lesiones en la piel suelen persistir por 1 a 3 semanas, y para
el momento en el que el paciente busca atencin mdica, se
puede pasar por alto el sitio del rasguo. Sin embargo, si se
busca activamente, se detecta la lesin primaria en dos terceras
partes de los pacientes. No se identi c una lesin primaria
en el caso 13.5. Cuando se les pregunta, un porcentaje signi-
cativo de pacientes no recuerda haber sido rasguado por un
gato, pero casi todos los pacientes proporcionan antecedentes
de contacto con un gato o (menos comnmente) un perro.
Una ebre de grado bajo y malestar pueden acompaar
la linfadenopata en casi la mitad de los casos. Ocasional-
mente se desarrolla conjuntivitis cuando el ojo es el portal
de entrada, y a la combinacin de conjuntivitis y linfadeno-
pata preauricular se le ha dado el trmino de sndrome ocu-
loglandular de Parinaud. Algunas manifestaciones menos
Enfermedad bactermica

B. quintana puede sembrarse en el torrente sanguneo y
producir una ebre de las trincheras. Esta enfermedad era
comn durante la Primera y la Segunda Guerras Mundiales,
pero hoy en da es rara, se observa principalmente en indivi-
PUNTOS CLAVE

clnicas de Bartonella quintana

1. Este microorganismo es la principal causa de la angio-
matosis bacilar (con menos frecuencia, B. henselae).
a) Se observa en pacientes indigentes con SIDA que
tambin tienen piojos en el cuerpo (el conteo de
CD4 suele ser menor a 100/mm
3
).
b) Se combinan pequeas ppulas rojizas en ndu-
los, sangran profusamente.
c) La histopatologa muestra mltiples vasos peque-
os, clulas endoteliales agrandadas e infiltracin
de leucocitos polimorfonucleares.
2. La enfermedad bactermica es poco comn (se
observa en algunos individuos indigentes); se carac-
teriza por una fiebre recurrente de cinco das, dolor
en la barbilla, malestar.
PUNTOS CLAVE

de la linforreticulosis benigna

1. Se presenta con un nodo linftico caliente, sensible e
inflamado dos semanas despus del rasguo.
a) El nodo axilar es el ms comn, pero el nodo afec-
tado depende del sitio de inoculacin.
b) Con frecuencia puede identificarse el rasguo pri-
mario.
c) La fiebre de grado bajo es comn.
2. Otras manifestaciones poco comunes incluyen conjun-
tivitis, encefalopata y lesiones en el hgado y el bazo.
duos indigentes con mala higiene. Se han reportado casos en
los indigentes en Seattle, Washington y Marsella, Francia.
Los sntomas de ebre, malestar y dolor en hueso que
afecta la barbilla anterior usualmente empiezan 5 a 20 das
despus de la exposicin. La esplenomegalia es comn y en
algunos pacientes se puede observar una erupcin macu-
lopapular. La presentacin ms comn es una ebre recu-
rrente cada 5 das ( ebre quintana), y es la base para el
nombre del microorganismo. Despus del episodio primario
los pacientes siguen teniendo bacteremia asintomtica que
dura semanas a meses. Tanto B. quintana como B. henselae
pueden producir endocarditis bacteriana y estos patgenos
deben considerarse en los casos de endocarditis bacteriana
con cultivos negativos.
DIAGNSTICO

Bartonella crece lentamente en agar con sangre fresca, agar
con infusin de corazn de conejo y agar chocolate. Si se
sospecha la presencia de Bartonella, el mdico debe contactar
al laboratorio clnico de microbiologa para asegurarse de que
todos los cultivos se incuben por perodos prolongados (por
lo menos 21 das) en CO
2
de 5 a 10% y una humedad alta.
Debido a que el microorganismo se adhiere a los lados del
vidrio de los frascos de cultivo de sangre, el medio lquido no
se ver turbio. El ndice lento de crecimiento de esta bacteria
tambin impide el reconocimiento por medio de mtodos de
deteccin de CO
2
estndar. Se ha usado la inoculacin del
caldo de cultivo con una tincin de Warthin-Starry o anaran-
jado de acridina para superar estas limitaciones.
Las biopsias de los quistes linfticos y las lesiones en la
piel por lo general no se requieren para el diagnstico,
y la histopatologa de una reaccin mixta granulomatosa
e in amatoria aguda no es espec ca. Comnmente se
ven clulas epitelioides en forma de palizadas, y una
tincin de Warthin-Starry de plata positiva que muestre
bacilos negros proporciona evidencia fuerte para el
diagnstico. Sin embargo, puede ser difcil detectar los
microorganismos en los quistes linfticos crnicamente
infectados. Las lesiones de angiomatosis bacilar muestran
clulas endoteliales gruesas caractersticas, neovascularidad
y agrupaciones de bacterias en la tincin de plata.
Hay un ensayo inmuno uorescente indirecto y uno
inmunoabsorbente de enzimas disponibles para detectar
los anticuerpos contra Bartonella, y estas pruebas han reem-
plazado actualmente la prueba de piel con linforreticulosis
benigna. La prueba de la piel era considerada como una
herramienta diagnstica til, pero ya no se recomienda. A
diferencia de los ttulos de anticuerpos (que no han sido
efectivos para diferenciar entre especies), se ha compro-
bado que las exploraciones con PCR son ms espec cas y
hoy en da estn comercialmente disponibles.
tes linfticos (vase cuadro 13.1). La claritromicina oral, la
doxiciclina oral o el cipro oxacino oral por 10 a 14 das
tambin pueden ser efectivos. En los casos graves, la azi-
tromicina intravenosa (500 mg diario) o gentamicina (5
mg/kg diario) combinada con rifampicina oral o intrave-
nosa (600 mg diario) es probable que sea el rgimen ms
efectivo. Sin embargo, la e cacia de la terapia combinada

no se ha probado. En los pacientes con bacteremia que se
atribuye a B. quintana, la terapia debe continuarse por 4 a
6 semanas, y si se ha desarrollado endocarditis, se recomien-
dan 6 meses de terapia para reducir el riesgo de recada. Los
pacientes con angiomatosis bacilar deben ser tratados por
2 a 4 meses y se recomiendan 4 meses de terapia para los
pacientes con lesiones seas, hepticas o esplnicas.
BRUCELOSIS
TRATAMIENTO
La azitromicina (curso estndar de 5 das) es efectiva y es el
tratamiento a elegir en pacientes con enfermedad de quis-

POSIBLE GRAVEDAD

Esta enfermedad febril con frecuencia es difcil de diagnos-
ticar, pero rara vez es fatal.
PUNTOS CLAVE


1. Los microorganismos crecen en un medio convencio-
nal, pero lentamente; se le debe advertir al laborato-
rio clnico.
2. Los cultivos de sangre con frecuencia obtienen fal-
sos negativos, debido a que los microorganismos se
adhieren a los lados del tubo.
3. Las biopsias con frecuencia son innecesarias; la tin-
cin de Warthin-Starry muestra bastoncillos negros.
4. Los ttulos de anticuerpo por medio de un ensayo
de inmunofluorescencia indirecta o un ensayo inmu-
noabsorbente de enzimas y una PCR son las pruebas
a elegir en la actualidad.
5. Tratamiento:
a) La azitromicina es el medicamento a elegir, 5 das;
algunas alternativas son claritromicina, doxiciclina o
ciprofloxacino. Adminstrense por 10 a 14 das.
b) En los casos graves, sese azitromicina o gentami-
cina ms rifampicina (no se ha probado su eficacia).
c) Trtese la bacteremia por B. quintana por 4 a 6
semanas, la endocarditis por 6 meses.
d) Trtese la angiomatosis bacilar por 2 a 4 meses; los
abscesos en tejido por 4 meses.
Epidemiologa
microorganismo expresa LPS en su super cie y la expre-
sin de la forma lisa facilita la supervivencia intracelular,
realizando una contribucin importante a la virulencia.
Brucella es un patgeno intracelular facultativo. Des-

Las bacterias que producen brucelosis se transmiten a los
humanos principalmente a travs de animales salvajes y
domsticos. El contacto directo con animales, con productos
animales o la ingesta de productos lcteos sin pasteurizar son
las formas ms comunes por medio de las cuales los humanos
pueden contraer brucelosis. El ganado, los bfalos, camellos,
yaks, cabras y las ovejas son los animales domsticos que
con ms frecuencia son responsables de la transmisin de la
enfermedad. Los animales salvajes que se han afectado son
el cerdo, el zorro, el carib, el antlope y el alce. Las bacte-
rias entran al husped a travs de abrasiones o cortaduras, la
conjuntiva o el tracto gastrointestinal. Las personas en riesgo
son los granjeros, cazadores y las personas que comen quesos
sin pasteurizar u otros productos lcteos no pasteurizados. La
enfermedad se encuentra en todo el mundo, y es ms comn
en la regin del Mediterrneo, la cuenca del Golfo rabe, el
subcontinente ndico, Mxico y Centro y Sudamrica. En
Estados Unidos, la brucelosis se reporta con ms frecuencia
en el sur y el suroeste. Como consecuencia del monitoreo
riguroso de los animales de granja y un programa de vacu-
nacin, y la pasteurizacin de todos los productos lcteos,
la incidencia general de la brucelosis en Estados Unidos es
baja, 0.05 por poblacin de 100 000, casi todos los casos los
contraen personas que visitan reas endmicas.
pus de entrar en la piel, la bacteria atrae rpidamente los
PMN. Estas clulas ingieren el patgeno, donde sobre-
vive fcilmente dentro del fagolisosoma produciendo una
superxido dismutasa para neutralizar los productos txi-
cos derivados del oxgeno. Posteriormente, las bacterias
invaden el sistema linftico y el torrente sanguneo, dise-
minndose principalmente a los rganos con sistemas reti-
culoendoteliales ricos (hgado, bazo y mdula espinal). Ah,
las bacterias son ingeridas por los macrfagos residentes y
sobreviven en estas clulas bloqueando la fusin fagosoma-
lisosoma, como se mencion con respecto a Ehrlichia.
Un hombre blanco de 40 aos de edad fue visto en la sala
de urgencias por una queja de dolor en el lado derecho del
pecho durante 4 das. El dolor era agudo y muy intenso, y
empeoraba al respirar profundamente. El dolor estaba loca-
lizado en el lado derecho del pecho, en el cuadrante supe-
rior derecho, pero ocasionalmente se irradiaba al hombro.
El dolor en el pecho haba estado precedido por 2 semanas
de una fiebre intermitente de grado bajo acompaada de
sudoracin. El paciente not una tos ligera con una produc-
cin mnima de esputo amarillo.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el
paciente cazaba peridicamente cerdos salvajes y que haba
estado cazando 5 semanas antes de su hospitalizacin. Los
antecedentes mdicos pasados incluan una ciruga de tras-
plante renal 4 aos antes; el paciente tomaba prednisona y
azatioprina.
En el examen fsico se registr una temperatura de
36.7C, una frecuencia cardaca de 102 latidos por minuto,
una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto
y una presin sangunea de 126/94 mmHg. Tena una apa-
riencia de enfermo, y estaba respirando superficialmente.
No haba quistes linfticos palpables. Se escucharon ester-
tores inspiratorios bilaterales en las bases pulmonares, con
una pequea rea de matidez en el campo pulmonar infe-
rior derecho. No se observ organomegalia o sensibilidad
abdominal. Las extremidades mostraban un edema 2+. La
radiografa torcica mostr una pequea efusin pleural
derecha.
Los resultados del laboratorio mostraron un hemat-
crito de 37.5% y un conteo de WBC de 13 700/mm
3
, con 69%
de PMN, 17% de bandas. Las transaminasas eran de 84 UI/L
(AST) y 32 UI/L (ALT); la alcalino fosfatasa de 482 UI/L; la
bilirrubina total de 2.4 mg/dl (1.5 mg/dl directos). El anlisis
del lquido pleural revel un conteo de WBC de 250/mm
3
,
Patognesis
Brucella son pequeos cocobacilos aerbicos gramnegati-
vos. Las tres cepas que producen la enfermedad humana
con ms frecuencia son B. abortis, B. suis y B. melitensis. El
PUNTOS CLAVE

y patognesis de la brucelosis

1. Se transmite a los humanos por medio de animales
domsticos y salvajes infectados:
a) Ganado, bfalos, camellos, yaks, cabras y ovejas.
b) Cerdos, zorros, caribs, antlope y alces.
2. Ms comn en la regin mediterrnea, en la cuenca
del Golfo rabe, el subcontinente ndico, Mxico, Cen-
tro y Sudamrica. No es comn en Estados Unidos; se
observa principalmente en el sur y suroeste.
3. Entra por medio de roturas en la piel o la ingesta de
productos lcteos no pasteurizados (leche, quesos).
4. El cocobacilo aerbico gramnegativo tiene tres cepas
patognicas: B. abortis, B. suis y B. melitensis.
5. Sobrevive en los fagolisosomas de los leucocitos
polimorfonucleares y los macrfagos produciendo
superxido dismutasa y bloquea la fusin fagosoma-
lisosoma.

CASO 13.6
con 92% de PMN, LDH de 741 UI/L; protenas totales de 3.8
mg/dl; glucosa de 69 mg/dl, y un pH de 7.38. Dos cultivos de
sangre fueron positivos para B. suis. El paciente fue tratado
con doxiciclina y rifampicina por 6 semanas y se recuper
totalmente.
puede cultivarse Brucella. La sacroiletis es muy comn.
La osteomielitis es poco comn y suele afectar los cuerpos
vertebrales, asemejndose a la osteomielitis tuberculosa. Se
detectan granulomas en la mdula sea hasta en 75% de
los casos. La infeccin de la mdula puede producir ane-
mia, leucopenia y trombocitopenia.
El hgado siempre es probable que est infectado. Se
observan elevaciones ligeras en las pruebas de funcin
heptica y se pueden encontrar granulomas en la biop-
sia heptica, particularmente con B. abortus. Los abscesos
purulentos son poco comunes, pero pueden observarse con
B. suis y menos comnmente con B. melitensis. Brucella
con frecuencia puede recuperarse a partir de la orina, pero
la invasin del rin es rara. Se reporta orquitis en hasta
20% de los hombres con brucelosis, los testculos estn in
ltrados con linfocitos y clulas plasmticas.
La meningitis es la complicacin ms frecuente del sis-
tema nervioso central y se relaciona con plecitosis linfo-
citaria, protenas elevadas y glucosa normal o deprimida
en el CSF. La encefalitis y los abscesos cerebrales no son
comunes. La endocarditis es rara, pero puede ser fatal. Por
lo general el reemplazo de vlvula debe combinarse con una
terapia antibitica prolongada. La afectacin pulmonar es
poco comn, pero se pueden formar granulomas discretos
y ocasionalmente se produce una bronconeumona.
Por lo general se desarrolla ebre, escalofros, malestar,
anorexia, cefalea y dolor en espalda 2 a 4 semanas despus
de la inoculacin o ingesta de Brucella. En el caso 13.6, los
antecedentes de una ebre intermitente de grado bajo y la
sudoracin eran tpicos. Estos sntomas inespec cos pue-
den persistir por semanas, haciendo que sea difcil acertar
en el diagnstico. Como resultado de esto, la brucelosis
est en la lista de causas infecciosas de ebre de origen no
determinado (consltese el captulo 3).
Por lo general, el examen fsico no presenta anormali-
dades; con frecuencia, los nicos hallazgos positivos son
la linfadenopata y la esplenomegalia. Como se observ
en el caso 13.6, casi una tercera parte de los pacientes
desarrolla una infeccin focal. La enfermedad localizada es
ms probable en pacientes que han tenido una infeccin
sin tratamiento por 30 o ms das. La inmunosupresin
probablemente predispuso al paciente del caso 13.6 a desa-
rrollar una infeccin pleural localizada adems de la afecta-
cin heptica moderada.
La artritis sptica se relaciona con clulas mononu-
cleares en el lquido articular y en la mitad de los casos
Diagnstico

Se deben extraer muestras de sangre para el cultivo en
todos los pacientes que se sospecha tienen brucelosis. Los
cultivos son positivos en hasta 70% de los pacientes. Sin
embargo, el microorganismo tiene un crecimiento lento,
tomando hasta 35 das. Sin embargo, los cultivos de sangre
suelen tomar 7 a 21 das para volverse positivos.
Se debe alertar al laboratorio clnico microbiolgico
para que los cultivos sean retenidos por ms de 7 das. El
cultivo de mdula espinal tambin es una prueba diagns-
tica de alto alcance y debe considerarse en pacientes con
cultivos de sangre negativos. La serologa es el mtodo ms
comn para realizar el diagnstico. Los ttulos de aglutina-
cin de sangre miden los anticuerpos de IgG e IgM con-
tra tres principales cepas patognicas de Brucella, pero no
detecta B. canis (una causa poco comn de la enfermedad).
Un ttulo por arriba de 1:160 en presencia de los sntomas
apropiados apoya el diagnstico, adems de la elevacin
en el ttulo por un factor de cuatro entre la sangre en las
etapas aguda y convaleciente. Los mtodos ELISA para
la IgG e IgM tambin estn disponibles y muestran una
sensibilidad y especi cidad similar a las de las pruebas de
aglutinacin en sangre.
Tratamiento
Debido a que Brucella sobrevive dentro de los fagocitos,
se recomiendan antibiticos con una buena penetracin
intracelular (vase cuadro 13.1). El tratamiento a elegir
PUNTOS CLAVE

Sobre la presentacin clnica de la brucelosis

1. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas; los sn-
tomas incluyen fiebre, escalofros, malestar, anorexia,
cefalea y dolor en espalda.
2. Es una causa importante de la fiebre de origen desco-
nocido; la linfadenopata y la esplenomegalia son los
nicos hallazgos fsicos positivos.
3. La infeccin focal es ms comn si se retrasa el trata-
miento:
a) Con frecuencia se presenta osteomielitis y artritis,
sobre todo la sacroiletis.
b) La afectacin heptica es comn.
c) La meningitis linfocitaria es una posibilidad.
d) La endocarditis usualmente requiere un reem-
plazo de vlvula.
e) El cultivo de orina positivo es comn; la orquitis se
presenta en 20% de los hombres.
f ) Se puede presentar una supresin de la mdula
espinal, se encuentran granulomas.
g) La enfermedad pulmonar es poco comn.

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es la doxiciclina y la rifampicina por 6 semanas. No se
recomienda la terapia con un solo medicamento debido
a la alta probabilidad de recada. La doxiciclina combi-
nada con la estreptomicina o gentamicina intramusculares
(5 mg/kg) son alternativas tiles. Para los nios, se reco-
mienda el trimetoprim-sulfametoxazol (10 a 12 mg/kg de
componente trimetoprim diario, divididos en dos dosis) y
rifampicina (20 mg/kg diario). En los casos de meningitis
o endocarditis, se ha usado un rgimen de tres medicamen-
tos que consiste en doxiciclina, rifampicina y trimetoprim-
sulfametoxazol. La terapia para estas enfermedades debe
ser prolongada (varios meses a ms de un ao). En pacien-
tes con endocarditis, usualmente se requiere el reemplazo
de la vlvula infectada para la cura.
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PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico
y tratamiento de la brucelosis

1. Los cultivos de sangre son positivos en 70% de los
casos; mantnganse por 21 das.
2. Los cultivos de la mdula espinal con frecuencia son
positivos.
3. El diagnstico serolgico suele ser til:
a) Aglutinacin de sangre o ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas para los ttulos de anti-
cuerpo de inmunoglobulinas M y G.
b) Los ttulos por arriba de 1:160 o una elevacin en
el ttulo por un factor de cuatro entre las muestras
de las etapas aguda y convaleciente son diagns-
ticos.
4. Tratamiento:
a) Doxiciclina ms rifampicina, o doxiciclina ms
gentamicina o estreptomicina por 6 semanas.
b) Trimetoprim-sulfametoxazol ms rifampicina es
una alternativa para los nios.
c) Para los casos con meningitis o endocarditis, la
doxiciclina ms rifampicina ms trimetoprim-sul-
fametoxazol debe continuarse por meses o aos.
d) Nunca debe usarse un solo medicamento (alto
riesgo de recada).
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Bioterrorismo
PREGUNTAS GUA
produzcan de forma con able una enfermedad debili-
tante o fatal en un alto porcentaje de vctimas.
sean capaces de dirigirse de forma precisa hacia el ene-
migo y no produzcan una epidemia que pueda daar sol-
dados o civiles de su lado.
sean capaces de producirse en grandes cantidades a un
costo razonable.
sean capaces de almacenarse por perodos prolongados
sin perder su potencia.
sean capaces de aerosolizarse fcilmente para permitir el
suministro rpido sobre un rea geogr ca amplia.
Slo un nmero limitado de patgenos biolgicos
cumple con casi todos estos criterios. Hay cuatro agen-
tes que particularmente producen preocupacin hoy en
da. Sin embargo, los nuevos avances que crean
sper patgenos genticamente diseados para cumplir
con las necesidades del bioterrorista es probable que
aadan nuevos microorganismos a la lista de los ms
buscados . En la actualidad, los expertos suelen
considerar al ntrax, la plaga, la tularemia y la viruela
como las cuatro principales armas biolgicas posibles.
Otros microorganismos que pueden usarse son
Clostridium botulinum (toxinas del botulismo), Brucella,
Coxiella burnetii ( ebre Q), virus alfa (encefalitis equina
venezolana, encefalitis del Este y el
Al bioterrorismo alguna vez se le llam arma biolgica,
trmino que debe evitarse porque sugiere que los agentes
biolgicos son armas legtimas para derrotar a un enemigo
real o percibido como tal. En 1975, las guerras biolgicas
fueron condenadas como inhumanas y cobardes; y en el
mundo civilizado se acept prohibirlas. Estos agentes pro-
ducen mucho dolor y sufrimiento, y tienen el potencial
para matar a un gran nmero de espectadores inocentes.
Se oponen a la ciencia que est dirigida a salvar vidas, para
matar y mutilar.
El trmino armas biolgicas se de ne como el uso
de agentes microbianos para propsitos hostiles o en
un con icto armado . Se debe esperar que los agentes
biolgicos ideales
349

POSIBLE GRAVEDAD

Las armas biolgicas estn destinadas a matar y aterrorizar
a sus vctimas. El tratamiento debe ser inmediato y se deben
instituir medidas de salud pblica rpidas y eficientes para
evitar vctimas adicionales.

1. Cules son las caractersticas clave del agente bio- 5. Qu grupos estn normalmente en riesgo de desa-
terrorista ideal? rrollar tularemia?
2. Qu pueden hacer los mdicos para ayudar en las 6. Cmo difiere la presentacin clnica de la viruela de
fases tempranas de un ataque bioterrorista? la de varicela?
3. Cules son las claves clnicas que deben hacer sur-
gir la posibilidad de un ataque con ntrax?
4. Cmo se transmite normalmente la peste bubnica
y cules son las manifestaciones clnicas usuales de
la plaga?

350 / CAPTULO 14 BIOTERRORISMO
Oeste) y las ebres hemorrgicas (virus bola y el agente

Marburg).

El personal mdico debe estar consciente de las mani-

festaciones clnicas, los modos de transmisin, las pruebas

diagnsticas apropiadas y el tratamiento y las opciones pro-

lcticas disponibles para el manejo de un ataque biolgico.

El U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases

(USAMRIID) (Instituto de investigacin mdica de enfer-

medades infecciosas del ejrcito de Estados Unidos) reco-

mienda una aproximacin de 10 pasos:

1. Mantener un alto ndice de sospecha. Siempre que sea posi-
ble, estas enfermedades deben tratarse en la etapa temprana
de la enfermedad, cuando los sntomas tienden a ser ines-
pecficos. Sin un alto ndice de sospecha, tal vez se retrase el
tratamiento y puede aumentar mucho la mortalidad.
2. Protegerse a s mismo. El uso de filtros de partculas de
aire (HEPA) de alta eficacia o incluso mascarillas qui-
rrgicas est garantizado cuando se sospecha de una
enfermedad respiratoria contagiosa o de que se haya
liberado un patgeno aerosolizado. Todos los trabaja-
dores del campo de la salud deben estar actualizados
con respecto a las vacunas apropiadas.
3. Valorar al paciente. Se deben obtener rpidamente los
antecedentes de sntomas recientes; las claves epide-
miolgicas (vase punto 9); los signos vitales; un exa-
men pulmonar, cardiovascular y de la piel, y una valo-
racin de la funcin motriz.
4. Descontaminar, si es necesario. Los pacientes suelen pre-
sentarse varios das despus de la exposicin a los agentes
biolgicos, haciendo que la descontaminacin sea innece-
saria. La descontaminacin se requiere con ms frecuen-
cia despus de la exposicin a agentes qumicos. El cloro
(0.1%) es un descontaminante efectivo que mata hasta el
agente biolgico ms fuerte, las esporas de ntrax.
5. Establecer un diagnstico. Las aproximaciones diagns-
ticas dependen del agente y se revisan ms adelante en
este captulo. Donde sea apropiado, se deben obtener
frotis nasales y de la garganta (usar rayn en lugar de
hisopos de algodn), cultivos de sangre, orina y esputo,
y se deben analizar las muestras. Actualmente se estn
desarrollando pruebas diagnsticas rpidas mejoradas y se
deben proporcionar las muestras a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC: nmero de contacto de
urgencias 1-770-488-7100), al USAMRIID (1-888
USARIID) o a los Emergency Operations Centers Special

Pathogens Branch (1-301-619-4728).

6. Proporcionar el tratamiento adecuado. La terapia es ms
efectiva en el perodo prodrmico, cuando los signos clni-
cos no permiten que se realice un diagnstico especfico.
El retraso en el tratamiento hasta que las manifestaciones
clnicas estn ms desarrolladas con frecuencia tiene como
resultado complicaciones graves o la muerte. En el ambiente
apropiado, se debe considerar fuertemente la terapia emp-
rica en pacientes con una enfermedad febril indiferenciada
o neumona. La doxiciclina es particularmente til cuando
se est considerando un agente bioterrorista, debido a que
este antibitico trata el ntrax, la plaga, la tularemia, la fie-
bre Q y la brucelosis. Tal vez las fluoroquinolonas tambin
tengan un papel en la terapia emprica.
7. Practicar un buen control de infecciones. Para casi
todos los agentes, las precauciones estndar proporcio-
nan una proteccin adecuada. Las tres excepciones son
la viruela (requiere precauciones estrictas de propagacin
en el aire), la plaga neumnica (requiere precauciones de
gotas) y las fiebres hemorrgicas virales (requieren pre-
cauciones de contacto).
8. Avisar a las autoridades pertinentes. Se debe notificar
inmediatamente a los oficiales de la salud pblica y a
los laboratorios clnicos con respecto al posible ataque
biolgico. La accin rpida por parte de los oficiales de
la salud pblica para entregar reservas de medicamen-
tos apropiados, para establecer el triage y los equipos de
manejo apropiados, y para valorar la extensin del ata-
que reduce el nmero de vctimas y salva vidas.
9. Asistir la investigacin epidemiolgica. Es crtico que
el personal del cuidado de la salud tenga el conoci-
miento fundamental de los principios epidemiolgicos.
Siempre que sea posible, se deben obtener antecedentes
ocupacionales y de viajes, de vacunacin, de exposicin
a comida o agua contaminada y de amigos o compae-
ros de trabajo que se hayan enfermado, y se deben pro-
porcionar al personal de salud pblica.
10. Ser competente. Durante tiempos de mayor amenaza,
el personal del cuidado de la salud es inundado con
datos con respecto a mltiples agentes biolgicos, pero
el conocimiento y la competencia pueden disminuir
con el tiempo. Es muy importante que cada persona sea
competente en el manejo de este problema poco pro-
bable, pero con muchas consecuencias .
(Adaptado del manual del USAMRIID llamado Medical
Management of Biological Casualties. Vyase a www.usamriid.
army.mil/education para un entrenamiento adicional.)
NTRAX
El ntrax es una infeccin natural de los animales, princi-
palmente de los herbvoros. Los humanos pueden contraer
la enfermedad a partir de animales o productos animales
infectados. Con el advenimiento de vacunas para anima-
les domsticos, esta enfermedad se encuentra rara vez en los
pases desarrollados. Como consecuencia de esto, casi nin-
gn profesional de la salud est familiarizado con las mani-
festaciones clnicas de este microorganismo que puede ser
letal.

/ 351 NTRAX
Estados Unidos, la Unin Sovitica e Irak han fabricado
esporas de ntrax capaces de ser diseminadas como aero-
soles. En 2001 se usaron por primera vez en la historia las
esporas de ntrax como un arma biolgica contra los ciu-
dadanos de Estados Unidos. Tal ataque acentu la impor-
tancia del reconocimiento y el tratamiento temprano del
ntrax pulmonar y cutneo.
MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS
Bacillus anthracis es un bastoncillo grampositivo que puede
crecer fcilmente en un medio de nutrientes convencional. En
las lminas de agar sangre, las colonias no hemolticas son de
color gris-blancuzco con bordes speros. Las colonias se adhie-
ren con fuerza al medio y no pueden desplazarse con facilidad
mediante un asa de cultivo. Cuando esta bacteria enfrenta con-
diciones ambientales desfavorables, fcilmente forma endos-
poras. Las esporas son muy resistentes a condiciones adversas
y son capaces de sobrevivir a temperaturas extremas, a un pH
alto y altos niveles de salinidad y a los desinfectantes.
Cuando se inhalan las esporas, su pequeo tamao les
permite alcanzar pequeos bronquolos y alvolos, donde
los macrfagos las fagocitan y las transportan a los quis-
tes linfticos hiliares y perihiliares. Bajo las condiciones
ambientales favorables en un husped, las esporas germi-
nan y las bacterias empiezan a multiplicarse rpidamente.
Las bacterias producen tres exotoxinas: un antgeno pro-
tector, una mutacin y una mutacin de edema. El antgeno
protector se une a receptores espec cos en la super cie
celular y forma un canal que facilita la entrada de las
mutaciones de edema y letal. Estos dos agentes tienen como
resultado una in amacin y muerte celular. La mutacin
letal es una proteasa que se adhiere a cinasas cinasa espec
cas de MAP (protena activada por mitgeno), bloqueando
las seales celulares importantes para la quimiotaxis de neutr
los, la supervivencia de la clula macrfago y la
produccin de citocinas en clulas inmunes. Como
resultado, el sistema inmunitario del husped se paraliza y
las bacterias siguen creciendo con rapidez y entran de prisa
al torrente sanguneo para producir una bacteremia, un
choque y una meningitis abrumadores.
1979. Los cerca de 96 casos de inhalacin tuvieron como
resultado 64 muertes. Se sospech la liberacin accidental de
esporas de ntrax a partir de instalaciones de armamento
de grmenes y un anlisis reciente con reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) de las muestras de tejido de 11 vctimas
con rm tal sospecha.
La introduccin deliberada de esporas de ntrax en las
cartas enviadas por medio del servicio postal de Estados
Unidos en 2001 produjo 11 casos de inhalacin y 11 casos
de ntrax cutneo. Los trabajadores postales estaban particu-
larmente en riesgo, debido a las esporas liberadas a partir de
los sobres sellados durante el proceso del correo. Tambin se
present una contaminacin cruzada del correo.
Como consecuencia de tales eventos, se les dio instruc-
ciones a todas las personas que recibieron correo para que
evitaran abrir correo sospechoso. Si se encuentra polvo en un
sobre, la carta debe ponerse delicadamente a un lado, se debe
vaciar rpidamente el cuarto y se debe noti car inmediata-
mente a las autoridades pertinentes. Estos eventos de 2001
enfatizaron la importancia de entrenar al personal de salud
pblica y seguridad pblica con respecto al manejo apro-
piado de muestras potencialmente contaminadas y sobre la
descontaminacin y la pro laxis.
EPIDEMIOLOGA

Casi todos los casos de ntrax en Estados Unidos se presentan
como resultado del contacto con productos animales impor-
tados de Asia, Medio Oriente y frica. La lana, el cabello de
cabra y las pieles de animales son las fuentes ms comunes
de infeccin. Recientemente se report un caso de inhala-
cin de ntrax contrado a partir de pieles contaminadas en
Pennsylvania. Tambin se han rastreado casos hasta las cer-
das de los cepillos para aplicar crema de rasurar, abrigos de
lana, hilos, tambores y bongos de piel de cabra y preparacio-
nes de herona.
La epidemia ms grande de ntrax en aos recientes se
present en Sverdlovsk (ahora Yekaterimburgo), Rusia, en
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis y modos
de propagacin del ntrax

1. Bacillus anthracis es un bastoncillo aerbico grampo-
sitivo, no hemoltico en las lminas de agar sangre.
2. Bajo malas condiciones nutricionales, B. anthracis
forma esporas:
a) Las esporas resisten el calor, la salinidad alta, el pH
alcalino y muchos desinfectantes.
b) Cuando las esporas aerosolizadas entran en el
pulmn, son ingeridas por los macrfagos y se
transportan al mediastino.
3. Las esporas germinan en el mediastino y las bacterias
producen tres exotoxinas:
a) El antgeno protector se une a los receptores de la
clula husped y permite la entrada de las muta-
ciones letal y de edema.
b) Las mutaciones letal y de edema paralizan el sis-
tema inmune y producen edema y muerte celular.
4. La transmisin natural de la enfermedad se presenta
a travs de productos animales infectados (por ejem-
plo lana, cabello de cabra, pieles animales).
5. Las esporas puede aerosolizarse intencionalmente
como un arma bioterrorista. El ntrax como arma
se transmiti por medio del correo en 2001. Los tra-
bajadores postales y otras personas que manejan el
correo estn en alto riesgo.


u otros sntomas del tracto respiratorio superior. El paciente
se despert confundido y desorientado en la maana de la
admisin. Los antecedentes mdicos previos de este hombre
incluan una hipertensin leve y la colocacin de un stent
coronario por una cardiopata aterosclertica.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el
paciente era un editor de fotos para un peridico grande en
Florida, donde pasaba la mayor parte del da revisando foto-
grafas entregadas por correo o por Internet. En el examen
fsico, se le encontr letrgico y desorientado. Su temperatura
era de 39C; su presin sangunea de 150/80 mmHg; su pulso
de 110 latidos por minuto y su frecuencia respiratoria de 18 res-
piraciones por minuto. Un examen de odo, nariz y garganta no
mostr eritema o exudado farngeo y no se observ rigidez en
la nuca. Se escucharon ronquidos bibasilares sin estertores
en los pulmones, pero no se escucharon soplos, roces o galo-
pes en el corazn. El abdomen estaba suave y no sensible, no
haba organomegalia. La piel del paciente estaba despejada y
un examen neurolgico no revel dficit focales.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito
de 46% y un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos de
9400/mm
3
, con 77% de leucocitos polimorfonucleares (PMN),
15% de linfocitos y 8% de monocitos. Una radiografa tor-
cica revel infiltrados basilares y un mediastino expandido
(figura 14.1A). El lquido turbio de una puncin lumbar conte-
na glbulos rojos (1 375/mm
3
), WBC (4 750/mm
3
, con 81% de
PMN y 19% de monocitos), 666 mg/dl de protenas y 57 mg/dl
de glucosa. Una tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo
(CSF) revel muchos PMN y muchos bacilos grampositivos
grandes, tanto simples como en cadenas (figura 14.1B). En los
cultivos de sangre y CSF creci B. anthracis.
A pesar de la administracin de penicilina de alta dosis,
el paciente sufri convulsiones de gran mal, hipotensin,
acidosis e insuficiencia renal. En el tercer da en el hospital,
muri por un paro cardiopulmonar asistlico. La autopsia
no revel consolidacin del parnquima pulmonar. Otros
hallazgos incluan 50 ml de sangre gruesa en el mediastino y
varios quistes linfticos agrandados (1 a 2 cm). En el examen
de corte transversal, los quistes linfticos estaban hemorrgi-
cos. (Adaptado de Bush LM, Abrams BH, Beall A, Johnson CC.
Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in
the United States. N Engl J Med. 2001;345:1607-1610)
Un hombre de 63 aos de edad fue llevado a la sala de
urgencias por su esposa con antecedentes de cuatro das
de fiebre, mialgias y malestar. Su esposa report que no
haba tenido quejas de irritacin en la garganta, rinorrea
A
Es muy importante que el personal del cuidado de la
salud est familiarizado con las manifestaciones clnicas del
ntrax. En los pacientes con una enfermedad febril o lesio-
nes cutneas cuya causa no es clara, los antecedentes ocupa-
cionales y de exposicin pueden ser particularmente tiles
para enfocarse en la posibilidad de ntrax. Durante el ataque
bioterrorista de 2001 en Estados Unidos, el reconocimiento
temprano de un caso identi cado (caso 14.1) en el sur de Flo-
rida por parte de un especialista en enfermedades infeccio-
sas llev a la administracin rpida de pro laxis antibitica
y salv muchas vidas. Desafortunadamente, muchos otros
mdicos no reconocieron las manifestaciones tempranas de
la inhalacin de ntrax en los trabajadores postales y tales
B
Figura 14.1. ntrax pulmonar con diseminacin
a las meninges. A. Esta radiografa torcica muestra un
mediastino extendido. B. La tincin de Gram del lquido
cefalorraqudeo muestra bastoncillos grampositivos con
forma de furgn. Vase imagen a color en la lmina 3.

CASO 14.1
/ 353 NTRAX
pacientes fueron dados de alta de la sala de urgencias slo
para regresar ms adelante con una enfermedad fatal en su
mxima expresin. El reconocimiento temprano de muchos
casos cutneos de ntrax pudo haber alertado a las autorida-
des en Nueva York ms a tiempo de que tambin se haba
lanzado un ataque bioterroristas en tal estado.
Inhalacin de ntrax (carbunco)

Es importante que los mdicos estn conscientes de la presen-
tacin bifsica de la inhalacin de ntrax. El reconocimiento y
tratamiento durante la primera fase pueden salvar la vida.
Es muy probable que el caso 14.1 haya inhalado esporas
de una carta contaminada enviada a su peridico, y se pre-
sent una enfermedad parecida a un resfriado por 4 das antes
de la aparicin de una afectacin mediastinal fulminante,
con bacteremia y meningitis. Debido a que el paciente no
busc atencin mdica durante la fase temprana de su enfer-
medad, no se pudo evitar su desenlace fatal.
PRIMERA FASE
De 1 a 5 das despus de la inhalacin de esporas, el paciente
tiene sntomas que sugieren un sndrome viral: una tos seca,
malestar, fatiga, mialgia y ebre leve. Ocasionalmente, se
reporta una sensacin de pesadez en el trax. Se pueden
escuchar ronquidos en el examen, pero adems de la ebre,
no se observan otros hallazgos fsicos anormales. Como se
observ en el caso 14.1, la faringitis y la rinitis no suelen
acompaar la inhalacin de ntrax.
A menos que se obtengan antecedentes minuciosos
ocupacionales y de exposicin, y se incluya la inhalacin
de ntrax en el diagnstico diferencial, con frecuencia los
pacientes son enviados a su casa con antipirticos por un
presunto sndrome viral. Es durante este perodo que las
esporas se transportan por medio de los macrfagos pul-
monares del parnquima pulmonar a los quistes linfti-
cos mediastinales. En esta etapa, el tratamiento antibitico
debe prevenir el progreso a la segunda fase.
SEGUNDA FASE
La combinacin de un mediastino expandido acompa-
ado de efusiones pleurales debe hacer surgir inmediata-
mente la posibilidad de inhalacin de ntrax. La toracentesis
revela lquido hemorrgico y una tincin de Gram y un cul-
tivo suelen ser positivos. Como se describi en el caso 14.1,
puede desarrollarse confusin seguida de letargia y coma en
casi la mitad de los casos como consecuencia de una meningi-
tis. En la puncin lumbar, el CSF contiene PMN y bastonci-
llos grandes grampositivos con aspecto de furgn ( gura 14.1
B). En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de
sangre suelen ser positivos para B. anthracis. La muerte suele
presentarse en 24 horas y puede acompaarse de un choque
sptico. La muerte puede ser muy repentina y se ha reportado
que los pacientes mueren a la mitad de una frase .
En 2 a 4 das, se resuelven temporalmente los sntomas, pero
les sigue rpidamente una segunda etapa, ms grave, de la
enfermedad. En este momento, las esporas germinaron en
los quistes linfticos mediastinales y, el antgeno protector, la
mutacin letal y la de edema se estn produciendo por medio
de bacilos de ntrax que se multiplican de prisa. Pronto se
desarrolla necrosis e in amacin hemorrgica, produciendo
la rpida aparicin de una insu ciencia respiratoria grave
con disnea, cianosis y diaforesis difusa acompaada de e-
bre, taquicardia y taquipnea. En la auscultacin pulmonar,
hay estertores hmedos y crepitantes evidentes, y tal vez sean
aparentes hallazgos consistentes con las efusiones pleurales.
La radiografa torcica muestra un mediastino expandido
sin un in ltrado parenquimatoso de nitivo. Con
frecuencia tambin se revelan efusiones pleurales ( gura
14.1A).
ntrax cutneo

La enfermedad en la piel es la manifestacin ms comn del
ntrax. Entre 1 y 7 das despus de que se inoculan las espo-
ras en la piel, se desarrolla una ppula pequea. Durante los
siguientes 3 a 4 das, la lesin progresa para convertirse en
una vescula de 1 a 3 cm de dimetro. Con frecuencia un
eritema o un edema no erosionado rodea la vescula. Ini-
cialmente, el lquido vesicular es seroso y contiene un gran
nmero de microorganismos. La vescula posteriormente se
PUNTOS CLAVE

Sobre la inhalacin de ntrax

1. La primera fase se presenta como un sndrome de tipo
viral. No hay faringitis o rinitis, pero se puede descri-
bir pesadez en el trax. El tratamiento suele evitar la
segunda fase letal.
2. La segunda fase se presenta despus de un breve
perodo asintomtico y puede incluir:
a) La aparicin repentina de insuficiencia respirato-
ria grave, fiebre, taquicardia y taquipnea.
b) Hay estertores en el examen torcico. La radiogra-
fa torcica muestra un mediastino expandido con
frecuencia con efusiones pleurales.
c) La toracentesis revela lquido hemorrgico que
es positivo para Bacillus anthracis en la tincin de
Gram y el cultivo.
d) Confusin en la mitad de los casos y el lquido
cefalorraqudeo contiene leucocitos polimorfonu-
cleares y es positivo para B. anthracis en la tincin
de Gram y el cultivo.
e) En la etapa terminal, los cultivos de sangre son
positivos para bacilos de ntrax. La muerte sigue
24 horas despus y puede presentarse a mitad de
una frase.


ntrax gastrointestinal
No se ha reportado la infeccin gastrointestinal en Esta-
dos Unidos y no es una consecuencia clnica esperada en
un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principal-
mente en pases en desarrollo, usualmente despus de la
ingesta de carne contaminada. El perodo de incubacin
usualmente es de 3 a 5 das. Los pacientes inicialmente tie-
nen nuseas, vmito, anorexia y ebre. A estos sntomas
rpidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hemate-
mesis y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen
sugieren un abdomen quirrgico agudo y se observa una
leucocitosis moderada con formas de bandas inmaduras.
El progreso rpido hacia la toxemia y el choque producen
la muerte 2 a 5 das despus del surgimiento inicial de los
sntomas.
Tambin se ha descrito una forma orofarngea de ntrax.
Se desarrollan lesiones in amatorias que se asemejan a
lesiones cutneas en la faringe posterior, el paladar duro y
las anginas. La necrosis y el edema en tejido se acompaan
de irritacin en la garganta, disfagia, ebre, linfadenopata
regional y toxemia.
Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra
y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das. Vase
imagen a color en la lmina 3.
rompe y aparece una escara negra evidente en la base de la
lcera ( gura 14.2). El nombre ntrax (griego para
carbn) se re ere a esta escara negra caracterstica.
A pesar del eritema y la in amacin, las lesiones no son
dolorosas, pero pueden ser ligeramente prurticas. Una lin-
fangitis, linfadenopata, ebre y malestar pueden acompa-
ar la infeccin de la piel. Despus de varias semanas se
seca la lesin en la piel y se forma una cicatriz permanente.
Las lesiones se presentan principalmente en las regiones
expuestas del cuerpo. Los brazos son el sitio ms frecuente
de infeccin; la cara y el cuello tambin se ven comnmente
afectados. Por lo general se encuentra una sola lesin, aun-
que se pueden infectar mltiples sitios como resultado de
las inoculaciones simultneas.
DIAGNSTICO
Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos son el nico
medio ms importante para obtener el diagnstico. En
casos de infeccin natural, los antecedentes de contacto
con herbvoros o productos de estos animales, particular-
mente si los productos provienen de un lugar que no sea
los Estados Unidos, deben hacer surgir la posibilidad de
ntrax. En el caso de un posible ataque bioterrorista, los
antecedentes laborales y los antecedentes de haber estado
en un rea contaminada son claves importantes. Para el
momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de
sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progres a la
segunda fase fatal. Por tanto, el diagnstico debe ser presun-
tivo y el umbral para el tratamiento debe ser bajo para pre-
venir el progreso de la enfermedad ligeramente sintomtica
a la enfermedad que amenaza la vida.
Para propsitos epidemiolgicos, se pueden obtener
muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas
de rayn. Los cultivos de estos sitios son espec cos, pero
no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden
usarse para decidir si se inicia el tratamiento. Se pueden usar
muestras nasales para determinar los permetros fsicos de
exposicin y los datos resultantes pueden usarse para deter-
minar quin debe recibir antibiticos pro lcticos. La apa-
riencia fsica de las lesiones en la piel es caracterstica, y con
frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de la
lcera son positivos. Hay ensayos inmunoabsorbentes liga-
dos a enzimas (ELISA) disponibles para medir los ttulos de
anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevacin
en mltiples ttulos por un factor de cuatro por 4 semanas
o en un solo ttulo a 1:32 se considera positiva.
PUNTOS CLAVE

Sobre el ntrax cutneo

1. Suele desarrollarse una sola lesin en un rea
expuesta del cuerpo, el lugar ms comn es el brazo.
2. Se desarrolla 1 a 7 das despus de la inoculacin;
empieza como una ppula.
3. Progresa por 3 a 4 das y se convierte en una vescula
llena de microorganismos; el margen es edematoso.
4. La lesin entonces se rompe y forma una escara negra.
5. No es dolorosa, pero pica.
6. Sana espontneamente en varias semanas, dejando
una cicatriz.
NTRAX / 355
PROFILAXIS

Una vacuna elaborada con microbios muertos derivada de un
componente de exotoxina de ntrax est disponible y se reco-
mienda para todos los trabajadores industriales en riesgo de
exposicin a productos animales contaminados. Como resul-
tado del aumento en la preocupacin con respecto a la gue-
rra biolgica y el bioterrorismo, hoy en da se vacuna al per-
sonal militar. Hasta la fecha, los estudios de vigilancia no han
detectado ninguna reaccin grave o inesperadamente adversa.
La vacuna, que est disponible a travs de los CDC (telfono
en Estados Unidos 770-488-7100; Web: http://cdc.gov), se
administra en seis dosis a intervalos de dos semanas.
En casos en los que se sospecha exposicin a B. anthracis, se
recomienda la pro laxis antibitica y la vacunacin. El rgi-
men a elegir es una uoroquinolona oral o, si las
uoroquinolonas estn contraindicadas, la doxiciclina
(vase cuadro
14.1). La pro laxis debe continuarse hasta que se excluya la
exposicin. Si se con rma la exposicin, se debe continuar
la pro laxis por 4 semanas en individuos que han recibido
tres o ms dosis de la vacuna, y por 60 das en el paciente
no vacunado. De forma notable, en el ataque bioterrorista
de 2001 en Estados Unidos, slo 44% de los individuos
TRATAMIENTO
Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento
a elegir para el ntrax que se presenta de forma natural, se han
reportado cepas naturales resistentes a la penicilina. Tambin
se han creado cepas de ntrax resistentes a la penicilina como
armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda cipro-
oxacino intravenoso (400 mg dos veces al da) o doxiciclina
(200 mg de dosis de carga, seguida de 100 mg dos veces al
da) como terapia de primera lnea (vase cuadro 14.1). Se
recomienda la penicilina como una alternativa una vez que
se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el trata-
miento con penicilina induce la actividad de la -lactamasa,
se debe combinar la penicilina con un antibitico adicional.
Otros antibiticos que muestran actividad contra el ntrax (y
que pueden combinarse con cualquiera de los agentes antes
mencionados en el paciente gravemente enfermo) incluyen
rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina y clari-
tromicina. El tratamiento debe continuarse por 60 das, con
un cambio a antibiticos orales conforme mejore la condi-
cin clnica del paciente. La escisin de las lesiones en la piel
est contraindicada debido al mayor riesgo de precipitar bac-
teremia. Sin embargo, despus de la terapia antibitica apro-
piada, tal vez sea necesaria la escisin y el injerto de piel.
Antes de que los antibiticos estuvieran disponibles, la
enfermedad cutnea tena una mortalidad de 10 a 20%.
Con el tratamiento antibitico apropiado, menos de 1%
de los pacientes muere. A pesar de los antibiticos y el
apoyo respiratorio apropiados, la inhalacin de ntrax con
frecuencia es fatal. En el ataque bioterrorista en Estados
Unidos en 2001, la mitad de los pacientes que contrajeron
inhalacin de ntrax sobrevivieron, probando que la admi-
nistracin rpida de antibiticos puede salvar la vida en la
segunda fase temprana del ntrax pulmonar. La enferme-
dad gastrointestinal tambin se relaciona con una morta-
lidad alta (25% a 100%).
PUNTOS CLAVE

Sobre el tratamiento y la prevencin del ntrax

1. El umbral de tratamiento debe ser muy bajo en caso
de un ataque bioterrorista.
a) Adminstrese ciprofloxacino, levofloxacino o doxi-
ciclina orales.
b) Se recomienda la terapia combinada para el
paciente gravemente enfermo: adase rifampi-
cina, vancomicina, imipenem, clindamicina o cla-
ritromicina al rgimen bsico.
c) Evtese la escisin de las lesiones en la piel, las cua-
les cargan un peligro de precipitar bacteremia.
d) Continese la terapia por 60 das; las esporas germi-
nadas recientemente pueden producir una recada.
2. Todos los individuos que se sospecha han estado
expuestos deben recibir profilaxis:
a) Adminstrese una fluoroquinolona (ciprofloxa-
cino, levofloxacino u ofloxacino) o, como opcin,
doxiciclina por 60 das.
b) La vacuna basada en la exotoxina desactivada se
da al personal militar y trabajadores en riesgo de
exposicin; se requieren 6 dosis para la inmuni-
dad, seguidas de una nueva vacunacin anual.
c) Descontamnense las reas y las pertenencias
expuestas con hipocloruro a 0.5%.

PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico del ntrax

1. Los antecedentes epidemiolgicos son importantes y
el diagnstico con frecuencia es presuntivo.
2. Los frotis nasales son tiles para determinar los par-
metros fsicos de exposicin, pero no para decidir el
tratamiento o la profilaxis individual.
3. Con frecuencia la tincin de Gram y el cultivo de las
lesiones en la piel son positivos.
4. Los cultivos positivos de sangre y lquido cefalorra-
qudeo suelen acompaar un desenlace fatal.
5. Se dispone de ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas para los anticuerpos contra mutaciones leta-
les y de edema.
Cuadro 14.1. Tratamiento antibitico contra agentes bacteriolgicos utilizados en el bioterrorismo
ntrax, profilaxis
Duracin: 60 das
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Primera lnea Tambin para la enfer-
medad cutnea
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h Tambin para la enfer-
medad cutnea
ntrax, tratamiento
Ciprofloxacino o
doxiciclina
400 mg IV c/12 h
200 mg, despus
100 mg IV c/12 h
Primera lnea Duracin: 60 das
En la enfermedad grave puede combinarse con:
Penicilina G o Slo si se confirma
que el ntrax es
sensible a la
penicilina
4 10
6
U IV c/4 h
rifampicina o
vancomicina o
imipenem o
clindamicina o
claritromicina
1 g IV c/12 h
500 mg IV c/6 h
600 a 900 mg IV c/8 h
500 mg PO c/12 h
Plaga, profilaxis
Doxiciclina 100 mg c/12 h Duracin: 7 das
Plaga, tratamiento
Duracin: 10 a 14 das
Estreptomicina o
gentamicina o
doxiciclina
15 mg/kg IM c/12 h
5 mg/kg IV c/24 h
200 mg despus
100 mg IV c/12 h
Primera lnea Igualmente efectivas
Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h Opcional Probablemente efec-
tivas, pero hay poca
experiencia clnica
Cloranfenicol 500 mg IV c/6 h Tratamiento para la
meningitis
Tularemia, profilaxis
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Duracin: 2 semanas
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h
Tularemia, tratamiento
Gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h Primera lnea Duracin: 10 a 14 das
Estreptomicina 10 a 15 mg/kg IM c/12 h Opcional
Doxiciclina 200 mg despus
100 mg IV c/12 h
expuestos se apeg al rgimen de 60 das recomendado. El
no completar el rgimen no se acompa de ningn resultado
adverso. Sin embargo, debido a que las esporas pueden per-
manecer en el cuerpo por perodos prolongados antes de
germinar, se debe prolongar la pro laxis y se debe observar
de cerca a los pacientes despus de completados los antibi-
ticos. Durante los primeros das, se debe lavar la piel amplia-
mente expuesta con jabn y agua, y las pertenencias deben
descontaminarse con hipocloruro a 0.5% (una parte de
cloro domstico a 10 partes de agua).
Enfermedad Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios

PLAGA / 357
Los monocitos infectados transportan al microorganismo a
los quistes linfticos, donde el patgeno se replica activamente
provocando una in amacin aguda y necrosis en tejido. Los
quistes linfticos regionales se hacen ms grandes, formando
bubones. Y. pestis tambin puede entrar rpidamente en el
ujo sanguneo. Al igual que otras bacterias gramnegativas,
produce endotoxinas y tambin posee otros factores de viru-
lencia incluidas una coagulasa y una brinolisina.
PLAGA

Al igual que el ntrax, la plaga es una enfermedad principal-
mente de los animales. El microorganismo causante, Yersi-
nia pestis, infecta principalmente a los roedores. En Estados
Unidos, los receptores ms comunes son las ardillas y los
perros de la pradera. Tambin se report un caso de epide-
mia relacionado con gatos en el suroeste de Estados Unidos.
La enfermedad se transmite a los humanos por medio de
pulgas infectadas de los roedores. Se reportan casi 10 casos
en seres humanos al ao en el suroeste de Estados Unidos a
nales de la primavera, el verano y principios de otoo. Las
epidemias de la enfermedad con frecuencia se presentan en
pases en desarrollo en todo el mundo.
Y. pestis fue usada como arma biolgica durante la
Segunda Guerra Mundial cuando los japoneses liberaron
pulgas infectadas con plaga en China. Sin embargo, la pro-
pagacin de la enfermedad prob ser impredecible e inefec-
tiva. Posteriormente tanto Estados Unidos como la antigua
Unin Sovitica desarrollaron mtodos con ables y efecti-
vos para aerosolizar este agente.
La infeccin natural resultante de las picaduras de pulga pro-
duce peste bubnica. El perodo de incubacin suele ser de
2 a 8 das, y termina con la aparicin abrupta de ebre, esca-
lofros, debilidad y cefalea. En horas, el paciente observa una
agrupacin de quistes linfticos agrandados y muy dolorosos
llamados bubones . Se observa una in amacin
marcada, y el dolor es tan agudo que el paciente evita
mover el rea infectada. Por lo general, los bubones son in
amaciones con forma de huevo de 1 a 10 cm de longitud.
En 2 a 4 das, el paciente muere por choque sptico. Se
puede desarrollar una trombosis en los vasos pequeos,
produciendo una necrosis perifrica en tejido y la gangrena
puede hacer que se requiera la amputacin. En algunos
pacientes, no aparecen bubones, y el paciente se presenta en
un estado moribundo provocado por una bacteremia de alto
grado. Se puede desarrollar una meningitis en un pequeo
porcentaje de los pacientes.
Si los bioterroristas aerosolizaran Y. pestis, la principal pre-
sentacin clnica sera una plaga neumnica. Despus de un
perodo de incubacin de 2 a 4 das, repentinamente se pre-
senta una ebre, escalofros y mialgias. En 24 horas, los pacien-
tes empiezan a toser sangre conforme la produccin bacteriana
Y. pestis es un bacilo gramnegativo que crece aerbicamente
en lminas con nutrientes estndar incluido el agar sangre y
de MacConkey. El microorganismo crece lentamente, con
frecuencia requiere 48 horas para volverse aparente y las
colonias son pequeas y grisceas.
Cuando una pulga infectada pica a un humano, regurgita
miles de microorganismos en la piel; donde son fagocitados
por los PMN y los monocitos. Y. pestis suele exterminarse con los
PMN, pero es capaz de sobrevivir y replicarse dentro de
los monocitos, evadiendo el sistema inmunitario del husped.
roedores, ocasionalmente se observan casos en el
2. La antigua Unin Sovitica y Estados Unidos desarro-
carse en monocitos.
PUNTOS CLAVE

y la patognesis de la plaga

1. Por lo general se propaga por medio de pulgas de
suroeste de Estados Unidos.
llaron mtodos para aerosolizar los bacilos.
3. Los PMN y monocitos ingeridos, son capaces de repli-

a) Produce una inflamacin aguda y una necrosis en
tejido.
b) Se propaga a los quistes linfticos regionales, for-
mando bubones fluctuantes.
c) Entra fcilmente en el torrente sanguneo.
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la plaga

1. En la forma transmitida por pulgas de la enfermedad,
la incubacin es de 2 a 8 das seguida por
a) fiebre, escalofros, debilidad y cefalea, y
b) formacin de bubones (muy doloroso).
c) En 2 a 4 das, el choque sptico produce gangrena
perifrica y la muerte.
2. La forma neumnica es ms probable en un ataque
bioterrorista.
a) El perodo de incubacin es de 2 a 4 das, produ-
ciendo escalofros, fiebre, mialgias.
b) En 24 horas, empieza la produccin de esputo
sanguinolento y un dolor en pecho, seguido de
disnea y cianosis.
c) Sigue la muerte en 18 horas si no se empieza el
tratamiento antibitico.

de coagulasa y brinolisina produce una necrosis en tejido. Tal
vez el esputo tambin est mucopurulento o acuoso. Otros sn-
tomas comunes son dolor en pecho, dolor abdominal, nuseas,
vmito y diarrea. Si no se empieza la administracin de anti-
biticos en 18 horas, el desenlace puede ser fatal. Los pacientes
experimentan una disnea en aumento, estridor y cianosis, segui-
dos de un paro respiratorio y un colapso circulatorio.
DIAGNSTICO

La posibilidad de un ataque biolgico con Y. pestis debe consi-
derarse si un gran nmero de pacientes empieza a presentarse a
la sala de urgencias con hemoptisis y neumona grave de
progreso rpido. La tincin de Gram de esputo con frecuencia
revela bastoncillos gramnegativos. Tambin se puede realizar
un diagnstico presuntivo si se encuentran bacilos en la exten-
sin de sangre perifrica. El diagnstico de nitivo se realiza
por medio de cultivos de esputo y sangre que con frecuencia
toman ms de 48 horas debido a que el microorganismo tiene
un ndice de crecimiento lento. Se ha desarrollado una prueba
rpida de antgeno ELISA (toma 15 minutos) que es altamente
sensible y espec ca. La deteccin de una PCR est en desa-
rrollo y, en las pulgas, es espec ca y altamente sensible (puede
detectar tan pocos como 11 microorganismos).
TRATAMIENTO

Si no se considera la plaga neumnica y se empieza de forma
errnea un tratamiento antibitico convencional para neu-
mona adquirida en la comunidad, la infeccin progresa,
teniendo como resultado la muerte. Los tratamientos a elegir
son la estreptomicina, gentamicina y doxiciclina (vase cuadro
14.1 para las dosis) y se deben continuar por 10 a 14 das. El
cipro oxacino es otro rgimen potencialmente efectivo, pero
la experiencia clnica con tal agente es limitada. Se recomienda
cloranfenicol para el tratamiento de la meningitis.
No se debe realizar un desbridamiento quirrgico de los
bubones, debido al riesgo de propagacin de la infeccin a
otras personas. La aspiracin con aguja de los quistes linfti-
cos puede proporcionar alivio y tambin puede proporcionar
material para el cultivo y la tincin de Gram. Los quistes lin-
fticos suelen encogerse lentamente bajo la terapia antibitica.
La mortalidad general para la plaga neumnica es de 60%; sin
embargo, si se retrasa la terapia apropiada por ms de 24 horas,
entonces la mortalidad es de casi 100%. El ndice de fatalidad
para la peste bubnica es de 14%, pero con la terapia tem-
prana, todos los pacientes deberan sobrevivir.
tanto, requieren el aislamiento estricto con precauciones
para transmisin con gotas al menos por 48 horas despus
de iniciada la terapia antibitica. Quienes tienen contacto
cara a cara con pacientes con neumona por plaga deben
recibir pro laxis con doxiciclina oral (100 mg dos veces al
da) por 7 das o durante el tiempo de la posible exposicin
ms 7 das. En pacientes con peste bubnica, slo se requie-
ren precauciones estndar y la pro laxis es innecesaria. Se
deben observar los contactos por 7 das.
No hay una vacuna disponible. La produccin de una
vacuna elaborada con microbios muertos autorizada se dis-
continu en 1998. La vacuna era efectiva para la prevencin
de la peste bubnica, pero no para la inhalacin de la enferme-
dad. Se ha desarrollado una nueva vacuna de protenas recom-
binantes que ha mostrado ser efectiva para la inhalacin de la
enfermedad en animales, y tal vez sea aprobada por la U.S.
Food and Drug Administration en un futuro cercano.
TULAREMIA
Francisella tularensis es otro patgeno zoontico que, bajo
condiciones naturales, infecta de modo incidental a humanos.
La infeccin usualmente se contrae despus del contacto con
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros. Tambin
se report un caso despus de una mordedura de un hmster.
Los cazadores desarrollan la enfermedad despus de quitarle
la piel a animales infectados, de cocinarlos y comerlos. Con
PROFILAXIS

No se presenta una propagacin persona a persona de Y. pes-
tis. Los pacientes con plaga neumnica pueden toser y aero-
solizar el microorganismo, produciendo casos secundarios
de neumona. Los pacientes con enfermedad pulmonar, por
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico, tratamiento y la prevencin
de la plaga

1. La enfermedad se diagnostica fcilmente por medio de
una tincin de Gram del esputo o el aspirado de nodo
linftico; los cultivos usualmente requieren 48 horas. Se
est desarrollando un mtodo de PCR sensible.
2. Trtese con estreptomicina, gentamicina o doxiciclina
por 14 das; el retraso por ms de 24 horas puede pro-
vocar la muerte.
a) El ciprofloxacino puede ser efectivo.
b) sese cloranfenicol para la meningitis.
3. Profilaxis:
a) Se deben tomar precauciones respiratorias (gotas)
para la plaga neumnica por 48 horas despus de
iniciado el tratamiento antibitico.
b) Adminstrese doxiciclina por 7 das despus de la
exposicin respiratoria.
c) Se est desarrollando una vacuna.

TULAREMIA / 359
menos frecuencia, la infeccin puede propagarse a seres huma-
nos por medio de garrapatas, moscas y mosquitos. Pueden pro-
ducirse gotas de aerosol de agua contaminada o lodo al podar
el pasto o al realizar otras actividades de jardinera.
La tularemia se encuentra con ms frecuencia en climas
templados durante los meses de verano (transmisin por
insectos) y durante la temporada de caza. Estados Unidos
(y probablemente otros pases) han convertido en arma este
agente. Se ha creado una forma seca y hmeda. Al igual que
B. anthracis y Y. pestis, F. tularensis se suministra ms e cien-
temente en dosis letales por medio de aerosol.
Conforme crece el microorganismo y degrada las clulas,
induce una reaccin in amatoria aguda y la necrosis en tejido
es seguida de una formacin de granulomas. La inmunidad
mediada por clulas juega un papel crtico en el control de
este patgeno intracelular. Slo se requieren 10 a 50 bacterias
para producir una infeccin pulmonar o en la piel, haciendo
que este microorganismo sea extremadamente peligroso para
las personas que trabajan en laboratorios.

El cuadro clnico de la tularemia es muy similar al de la
plaga. El perodo de incubacin suele ser de 3 a 5 das, el
cual termina con la aparicin abrupta de ebre alta, esca-
lofros, malestar, mialgias, incomodidad en pecho, vmito,
dolor abdominal y diarrea. Con frecuencia una queja pro-
minente es una cefalea generalizada.
La enfermedad natural toma una forma ulceroglandu-
lar con ms frecuencia. En el sitio de entrada bacteriana, se
desarrolla una lcera dolorosa con bordes elevados, relacio-
nada con una adenopata regional dolorosa. Casi 20% de los
pacientes tal vez desarrolle una enfermedad febril sin linfa-
denopata y pueden volverse hipotensos. La diarrea acuosa
puede ser una queja prominente, lo que hace que se con-
funda la enfermedad con ebre tifoidea por Salmonella.
La forma neumnica es poco comn bajo circunstan-
cias normales, pero puede presentarse en trasquiladores de
ovejas, granjeros y personas que trabajan en laboratorios. La
forma neumnica es la presentacin esperada despus de un
ataque bioterrorista con aerosol. La presentacin clnica es
idntica a la de la plaga neumnica, excepto porque la tos
suele ser leve y seca en lugar de presentar esputo. Se puede
presentar hemoptisis, pero es rara. En algunos pacientes, las

Francisella es un pequeo cocobacilo aerbico gramnega-
tivo que no crece rutinariamente en un medio estndar;
requiere ya sea cistena o cistina para crecer. El agar san-
gre de glucosa-cistina fomenta el crecimiento; sin embargo,
con frecuencia se requiere un medio selectivo para aislar este
patgeno de la piel normal y la ora oral. La pared celu-
lar de esta bacteria tiene una cpsula con alto contenido de
cido graso que resiste la actividad bactericida de la san-
gre. No se sabe que Francisella produzca exotoxinas, pero
expresa una endotoxina lipopolisacrida (LPS) que tiene
una milsima parte de la potencia del LPS de E. coli.
Al igual que casi todas las infecciones naturales, la tula-
remia empieza cuando F. tularensis entra en el cuerpo por
medio de una pequea rotura en la piel. El microorganismo
es fagocitado por los monocitos, donde es capaz de sobrevi-
vir intracelularmente. F. tularensis tambin puede crecer en
los hepatocitos y las clulas endoteliales.
bacin es de 3 a 5 das.
malestar, mialgias, dolor abdominal y diarrea.
denopata regional relacionada.
enfermedad parecida a la fiebre tifoidea sin linfa-
seca; la hemoptisis es poco comn.
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la tularemia
1. Es clnicamente similar a la plaga; el perodo de incu-
a) Hay una aparicin abrupta de fiebre, cefalea,
b) La forma ulceroglandular se presenta como una
lcera dolorosa con bordes elevados y una linfa-
c) Casi 20% de los pacientes se presenta con una
denopata.
2. Se espera bronconeumona en un ataque bioterro-
rista: similar a la plaga excepto que la tos es leve y

PUNTOS CLAVE

Sobre el modo de propagacin
y la patognesis de la tularemia

1. F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo que
usualmente se propaga cutneamente a partir de
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros
infectados.
2. Se puede fabricar una forma aerosolizada.
3. El crecimiento en el cultivo requiere un medio com-
plementado con cistina.
4. La pared celular tiene un alto contenido de cido
graso; produce una endotoxina de lipopolisacrido
que es considerablemente menos potente que la pro-
ducida por Escherichia coli.
5. Como un patgeno intracelular, induce una inflama-
cin aguda y la formacin de granulomas.
6. Un inculo bajo (10 a 50 microorganismos) puede
producir la enfermedad (muy peligroso).
quejas respiratorias tal vez no sean prominentes, y las quejas
principales pueden asemejarse a la ebre tifoidea.
que bioterrorista, se debe preferir la gentamicina por sobre la
estreptomicina, debido a que se desarroll una cepa resistente
a la estreptomicina en la dcada de 1950 y tal vez haya sido
adquirida por otros pases. (Tal cepa era sensible a la gentami-
cina). La doxiciclina es otra alternativa para el tratamiento.
La mortalidad por neumona por tularemia es de 30%,
haciendo que Francisella como arma sea un agente menos
fatal que el ntrax o la plaga.
DIAGNSTICO
La presentacin de un gran nmero de pacientes con bron-
coneumona relacionada con una tos seca debe hacer surgir
la posibilidad de un ataque bioterrorista que afecta F. tula-
rensis. La radiografa torcica muestra cambios consisten-
tes con una bronconeumona en 50% de los casos despus
de la inhalacin. Tal vez se observen efusiones pleurales en
15% de aquellos que tienen neumona. La aspiracin del
lquido pleural suele revelar linfocitos, lo que sugiere tuber-
culosis. La tincin de Gram del esputo y las heridas usual-
mente es negativa. Se puede identi car el microorganismo
en los quistes linfticos por medio de una tincin de plata.
Los cultivos de sangre y los cultivos de las muestras de tejido
pueden ser positivos, pero el microorganismo debe crecer
usando un medio que contenga un compuesto de sulfhi-
drilo. El microorganismo debe manejarse en instalaciones
de contencin con bioseguridad de nivel 3 debido al riesgo
que representa para el personal del laboratorio.
El diagnstico usualmente se realiza por medio de prue-
bas de anticuerpos contra el microorganismo. Se necesitan
2 semanas antes de que se desarrollen ttulos signi cativos
de anticuerpo (por arriba de 1:160).
PREVENCIN

No se ha reportado la transmisin persona a persona con
la tularemia. Por tanto, las precauciones estndar son su -
cientes. Se debe administrar pro laxis durante las 24 horas
posteriores a la exposicin. Se recomienda cipro oxacino
o doxiciclina por 2 semanas (vase cuadro 14.1). Hay una
vacuna experimental elaborada con microbios vivos atenua-
dos que se administra por escari cacin. La vacuna pro-
porciona una proteccin signi cativa contra las formas por
inhalacin y tifoidea de la enfermedad.
VIRUELA
Se erradic la viruela endmica en 1977. Como resultado de
esto, se discontinuaron las vacunas antivarilicas para civi-
les en 1980 y para los reclutas militares en 1989, dejando a
un alto porcentaje de la poblacin mundial sin inmunidad
contra este virus mortal. Aunque se conocen dos deposi-
tarios del virus Variola (los CDC en Atlanta y el Research
Institute of Viral Preparations en Mosc), tal vez haya pro-
visiones del virus en manos de otros.
TRATAMIENTO
Los regmenes efectivos de tratamiento incluyen estreptomi-
cina y gentamicina (vase cuadro 14.1). En un presunto ata-
EPIDEMIOLOGA

La viruela se propaga de persona a persona y no tiene otros
receptores animales. El perodo de incubacin antes de la
enfermedad sintomtica es de 7 a 17 das (promedio: 12
das). El perodo de comunicabilidad empieza con la apari-
cin de una erupcin y contina hasta que todas las costras
se separan de la piel, 3 a 4 semanas despus del surgimiento
de la enfermedad. El virus es arrojado de las lesiones en la
orofaringe y en la piel, produciendo gotas de aire y frag-
mentos de piel que pueden ser inhalados. Los pacientes
son ms infecciosos si tosen o tienen una forma hemorr-
gica de la enfermedad. La capacidad de comunicacin de la
viruela es baja comparada con la de la varicela y el saram-
pin; se presentan casos secundarios con ms frecuencia
en contactos domsticos y en el personal hospitalario. Los
viriones son relativamente resistentes a la sequa y a muchos
desinfectantes; pueden permanecer infecciosos por meses a
temperatura ambiente. El autoclave, las preparaciones del
cloro, los yodforos y el amonio los desactivan.
PUNTOS CLAVE

y la prevencin de la tularemia

1. La tincin de Gram del esputo y las lceras en la piel suele
ser negativa; el cultivo requiere un medio especial.
2. Se puede identificar en los quistes linfticos por
medio de una tincin de plata.
3. El diagnstico suele ser presuntivo; los ttulos de anti-
cuerpo se elevan despus de 2 semanas.
4. Tratamiento:
a) La gentamicina es el medicamento a elegir; la
doxiciclina y la estreptomicina son alternativas.
b) No se requieren precauciones respiratorias.
5. Profilaxis:
a) Trtese durante las 24 horas posteriores a la exposi-
cin con ciprofloxacino o doxiciclina por 14 das.
b) Se est desarrollando una vacuna.
6. El ndice de mortalidad es de 30% (menor que el del
ntrax pulmonar o la plaga).

VIRUELA / 361
tienen agrupaciones de viriones (cuerpos Guarnieri) en el
citoplasma celular. Estos cambios se acompaan de la for-
macin de lesiones papulares en la piel. Despus se presenta
necrosis celular, acompaada por la formacin de vesculas
en la piel. Entonces cesa la replicacin viral y las lesiones
de la piel se encostran y se secan, sanando eventualmente y
formando cicatrices prominentes.

Las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad son
inespec cas y consisten en un surgimiento agudo de e-
bre, rigores, malestar, cefalea, dolor de espalda y vmito.
Se desarrolla delirio en casi 15% de los casos y tal vez apa-
rezca una erupcin eritematosa transitoria. Este prdromo
clnico dura 2 a 4 das y es provocado por una viremia de
alto nivel. Durante este perodo, el virus puede cultivarse
fcilmente a partir de la sangre.
Despus, el exantema se vuelve evidente. Las lesio-
nes empiezan en la cara, manos y antebrazos, despus se
extienden hacia las extremidades inferiores y, durante la
siguiente semana, al tronco (vase gura 14.3A). La distri-
bucin de las lesiones en la piel es centrifuga, es decir, pri-
mero se observan lesiones en las extremidades distales y la
cara y despus progresan al tronco. Inicialmente, se obser-
van mculas que luego forman ppulas y despus progre-
san a vesculas pustulares (vase gura 14.3B). Despus de
cerca de 2 semanas, las lesiones forman costras secas que se
caen, dejando cicatrices. Las lesiones en la piel progresan de
forma sincrnica (es decir, en cualquier momento, todas las
lesiones son de una etapa similar).
El mdico debe ser capaz de diferenciar la viruela de la
varicela, una infeccin que ocurre de forma natural. Hay
Hay varios factores que hacen de Variola un arma bio-
lgica peligrosa:
La infeccin puede darse por la propagacin con aerosol
y los viriones pueden sobrevivir en el ambiente.
La transmisin persona a persona facilita la propagacin
continua despus del ataque inicial.
La vacuna de rutina se discontinu, creando susceptibili-
dad en las poblaciones civiles y militares.
La potencia de la vacuna almacenada puede ir declinando.

La enfermedad produce una morbilidad y mortalidad graves.

El personal del cuidado de la salud no tiene experiencia

clnica con la enfermedad y, por tanto, se esperan retrasos

en el diagnstico, tratamiento y prevencin.

VIROLOGA Y PATOGNESIS

Variola es un virus grande con doble hlice de DNA. Se
replica en el citoplasma de las clulas husped que liberan
nuevas partculas virales por medio de la formacin de bro-
tes en la super cie celular. Las gotas de aire que contienen
virus y las partculas de polvo se inhalan. Entonces, el virus
se extiende del tracto respiratorio superior a los quistes lin-
fticos regionales, donde entra en la sangre, produciendo
una viremia transitoria antes de que invada virtualmente
todos los tejidos del cuerpo. Las clulas epiteliales son par-
ticularmente susceptibles, siendo responsables de lesiones
prominentes en la piel.
Inicialmente, se desarrolla un edema en los sitios infec-
tados en la piel, acompaado de una in ltracin perivascu-
lar con clulas mononucleares y plasmticas, provocando la
formacin de lesiones maculares en la piel. Posteriormente,
las clulas epiteliales pasan por una degeneracin por in a-
macin y se forman cuerpos de inclusin esfrica que con-
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis de la viruela

1. Variola es un virus de doble hlice de DNA.
2. Se replica en el citoplasma de las clulas husped. Las
partculas infecciosas germinan a partir de la superfi-
cie celular.
3. El virus entra al pulmn en las gotas en el aire, se pro-
paga a los quistes linfticos regionales y despus al
torrente sanguneo.
a) Se disemina a todos los tejidos.
b) Las clulas epiteliales son particularmente suscepti-
bles; la piel desarrolla una infiltracin perivascular.
c) Hay una degeneracin por inflamacin y una for-
macin de hundimientos en el cuerpo seguida de
necrosis celular.
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la viruela

1. Los humanos son el nico receptor de la enfermedad.
2. El perodo de incubacin es de 7 a 17 das.
3. Los pacientes son infecciosos desde la aparicin de la
erupcin hasta que se separan las costras de la piel.
a) La transmisin persona a persona se presenta por
medio de la inhalacin de gotas o partculas de
piel expulsadas por el paciente.
b) Se propaga entre personas que habitan en un
mismo lugar y al personal del hospital.
c) Los viriones pueden sobrevivir en el ambiente,
pero se desactivan con el cloro, el amonio, el yodo
y el calor.

de la varicela tambin son irregulares en forma y tamao,
y suelen ser super ciales. Las lesiones de la viruela tienen
bordes suaves, son de tamao similar y con frecuencia se
extienden a la dermis. Las vesculas de la viruela se sien-
ten duras; las de la varicela son suaves y se colapsan con
facilidad.
Hay una serie de criterios para el diagnstico presuntivo
de la viruela en el sitio Web de los CDC: vistese http://
www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/diagnosis/evalposter.asp
DIAGNSTICO

La enfermedad en su mxima expresin puede diagnosti-
carse clnicamente de forma fcil. El diagnstico puede con-
rmarse por medio de un cultivo viral en la membrana corio-
alantoica. Se estn desarrollando tcnicas diagnsticas usando
PCR, las cuales permitiran un diagnstico ms rpido.
Un problema particular desde un punto de vista epide-
miolgico es la posibilidad de que se presenten fallas en reco-
nocer los casos relativamente leves de viruela en personas con
inmunidad parcial. Estos pacientes pueden expulsar el virus
de la orofaringe en ausencia de lesiones en la piel.
A

Actualmente, no hay tratamiento disponible para la viruela
adems del cuidado de apoyo. El cidofovir es activo contra los
virus de la viruela y puede considerarse para el tratamiento.
En estudios con animales, el inhibidor de la tirosina cinasa,
imatinib, tambin ha mostrado reducir la propagacin del
virus Vaccinia estrechamente relacionado. El imatinib blo-
quea la familia Abl de las tirosinas cinasas, cuya actividad se
requiere para la liberacin extracelular del virus.
B

Figura 14.3. Viruela. A. Un adulto con lesiones graves de
la piel por viruela. (Imagen de www.coldcure.com). B. Vista
de las lesiones individuales elevadas en la piel, todas en
una etapa similar de progreso. (Imagen de Henderson DA.
Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect
Dis. 1999;5:537-539). Vase imagen a color en la lmina 3.
tres caractersticas clnicas que son las ms tiles para dife-
renciar las dos enfermedades:
Primero, la varicela no suele estar relacionada con un pr-
dromo signi cativo. Los pacientes con frecuencia se sien-
ten bien antes de la aparicin de las lesiones en la piel.
Segundo, las lesiones de la varicela y de la viruela empiezan
en lugares diferentes. En la varicela, las lesiones se observan
primero en el tronco y con frecuencia no se presentan en
la cara. Posteriormente, las lesiones se extienden a los bra-
zos y piernas. Esto es, la distribucin de las lesiones de la
varicela es centrpeta (es decir, primero se observan en el
tronco central y despus en las extremidades distales y la
cara) en vez de ser centrfuga (como en la viruela).
Tercero, la morfologa de las lesiones de la piel di ere.
El desarrollo de las lesiones en la piel es asincrnico en
la varicela: se pueden observar mculas, ppulas, vesculas
y costras al mismo tiempo en un solo paciente. Las
lesiones
PUNTOS CLAVE

Sobre las manifestaciones clnicas de la viruela

1. El prdromo febril de 2 a 4 das se relaciona con una
viremia de alto nivel. (No hay prdromo con la varicela).
2. Las lesiones en la piel son centrfugas (empiezan en
las extremidades y posteriormente se mueven hacia
el tronco) en la viruela, mientras que en la varicela son
centrpetas (empiezan en el tronco y despus afectan
las extremidades).
3. En la viruela hay un desarrollo sincrnico mientras
que en la varicela hay un desarrollo asincrnico.
4. Las lesiones progresan al unsono de macular a papu-
lar a vesicular a costra, se sienten duras al contacto
y dejan cicatrices; las lesiones de la varicela son ms
suaves y usualmente no dejan cicatrices.
Se estn desarrollando dos medicamentos antivirales
adicionales. Uno inter ere con la va de transduccin de la
seal espec ca del husped requerida para la propagacin
viral y la otra bloquea la sntesis de protenas vitales para
los virus de la viruela. La mortalidad global para la viruela
es de 30% en los pacientes no vacunados y de 3% en los
vacunados. La mortalidad ms alta se da entre los pacientes
muy jvenes o muy viejos.
cada en personas con infeccin por VIH, inmunosupresin
o antecedentes o presencia de eccema, o en personas que
tienen contacto cercano con individuos que tengan uno
de los padecimientos antes mencionados. Entre otras com-
plicaciones reportadas durante la vacunacin reciente de
38 000 paramdicos se incluyeron miocarditis o pericardi-
tis, eventos cardacos isqumicos y encefalitis posterior a la
aplicacin. La globulina inmune de Vaccinia (VIG) puede
ser protectora, pero la gran cantidad de volumen que se
requiere para la administracin muscular (0.6 ml/kg; por
ejemplo, 42 ml en una persona de 70 kg) la hace una herra-
mienta imprctica para la pro laxis masiva.
Los pacientes infectados deben aislarse estrictamente. Se
recomienda colocarlos en un cuarto con presin de aire nega-
tiva, con puerta cerrada. Se deben usar mascarillas, batas y
guantes cuando se entre al cuarto. El transporte del paciente
debe ser limitado. Todas las super cies y provisiones deben tra-
tarse como contaminadas. Un gran nmero de pacientes satu-
raran rpidamente las instalaciones de aislamiento y necesita-
ran instalaciones temporales de aislamiento separadas.
PREVENCIN

La identi cacin de un caso de viruela representa una urgen-
cia de salud pblica y los o ciales de la salud pblica deben
ser noti cados inmediatamente. Se recomienda vacunar a
todos los individuos expuestos tan pronto como sea posible
y la vacuna durante los primeros 7 das despus de la expo-
sicin es protectora.
La vacuna contiene el virus Vaccinia (virus de la viruela
vacuna) y se administra por medio de la inoculacin intra-
drmica usando una aguja bifurcada. La vacunacin exitosa
debe tener como resultado la formacin de vesculas en el
sitio de inoculacin, seguida de escari cacin. En pocas
recientes se ha probado que la inmunidad es de por vida.
Los efectos secundarios incluyen una ebre de grado bajo y
una adenopata axilar. Se presenta Vaccinia diseminada en
casi 3 de cada 10 000 vacunas. La vacuna est contraindi-
LECTURAS SUGERIDAS

Generales

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PUNTOS CLAVE

y la prevencin de la viruela

1. La enfermedad se puede diagnosticar clnicamente
de forma fcil y puede confirmarse por medio de un
cultivo viral.
2. Los pacientes con sntomas mnimos pueden propagar
la enfermedad; se necesita reconocerlos y aislarlos.
3. Se debe aislar estrictamente a los pacientes infec-
tados; se deben usar cuartos de presin negativa y
mascarillas, guantes y batas.
4. El cidofovir puede ser til; el imatinib hace ms lenta
la propagacin en los estudios animales.
5. La vacuna es protectora si se da durante los 7 das
posteriores a la exposicin.
a) El virus vivo de la Vaccinia se da por medio de una
inoculacin intradrmica.
b) Se contraindica en la infeccin con VIH, con la
inmunosupresin y con antecedentes o presencia
de eccema.
c) La globulina inmune de Vaccinia es protectora, pero
no es prctica para un gran nmero de pacientes.

Plaga

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Sankar Swaminathan M.D.
PREGUNTAS GUA
de las pruebas de laboratorio para realizar un diag-
virus de gripe y por qu debe preocuparnos?
mayores de 13 aos. Por razones todava desconocidas, la
varicela se presenta con ms frecuencia en adultos que resi-
den en regiones tropicales. El virus circula exclusivamente
en humanos y no se conocen otros receptores de la infec-
cin. La enfermedad se vuelve epidmica en la poblacin
susceptible en el invierno y principios de primavera, afecta
a ambos sexos y a todas las razas por igual. La transmisin
se da por va respiratoria y requiere el contacto cercano
aunque el virus es altamente infeccioso, con ndices de
ataque de 70 a 90% en los miembros susceptibles de la
familia.
En contraste, el zoster afecta sobre todo a las personas
mayores. El zoster es provocado por la reactivacin de un
VZV latente en personas que han tenido varicela. El zoster
se presenta hasta en 10% de las personas mayores de 60
aos, y 75% de los casos se presentan en los mayores de
45 aos. El desarrollo de zoster no se relaciona con la expo-
sicin a otras personas con varicela o zoster, aunque los
pacientes con zoster pueden transmitir el virus a individuos
susceptibles. En ocasiones, el zoster se presenta en indivi-
duos ms jvenes, sobre todo los inmunosuprimidos.
VARICELA EN EL ADULTO

El virus de la varicela [tambin llamado virus varicela-
zoster (VZV)] es un virus de herpes de doble hlice de
DNA que produce dos enfermedades: varicela y zoster. La
varicela es una manifestacin de la infeccin primaria; el
zoster es provocado por una reactivacin de una infeccin
latente.
EPIDEMIOLOGA
Se presentaban casi 3 a 4 millones de casos de varicela y
50 000 casos de zoster cada ao en Estados Unidos antes

de la introduccin de la vacuna para el VZV en 1995.

Desde entonces, se han reportado reducciones dramticas

en la incidencia de la varicela.

La varicela es, en esencia, una enfermedad de la niez;

sin embargo, se estima que 10% de la poblacin adulta

est en riesgo y 10% de los casos se presenta en pacientes

365

1. Quin tiene probabilidades de enfermarse con estas 5. Qu pacientes deben ser tratados?
enfermedades virales graves en el adulto?
6. Cules son las medidas preventivas disponibles?
2. Cules son los elementos tiles de la presentacin y
7. Cmo difiere el virus de la gripe aviar de los dems

nstico?
3. Cules son las complicaciones principales de cada
una de estas enfermedades?
4. Cules son los tratamientos disponibles para cada
enfermedad viral?

15
Enfermedades virales graves
en el paciente adulto

366 / CAPTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Es una creencia popular que la varicela es un rito de inicia-
cin benigno de la niez. Sin embargo, desde 1990 hasta
1994, casi 100 muertes cada ao en Estados Unidos se atri-
buyeron a la varicela y sus complicaciones. Siguen presen-
tndose muertes en adultos y nios saludables a pesar de la
disponibilidad de una vacuna. El riesgo total de muertes es
casi 15 veces mayor en adultos que en nios, se estiman de
ms de 3 por cada 10 000 casos. Casi todas las muertes en
adultos son el resultado del desarrollo de complicaciones vis-
cerales como se discute ms adelante en esta subseccin.
La enfermedad empieza con una infeccin por la va
respiratoria. El virus entonces se replica en sitios locales (los
cuales no se han identi cado claramente) e infecta el sistema
reticuloendotelial. Le sigue la viremia, seguida por una dis-
persin difusa en la piel, los rganos internos y el sistema
nervioso. La replicacin del virus ocurre en la dermis, pro-
duciendo cambios degenerativos y la formacin de clulas
multinucleadas gigantes, que producen exantema vesicular
difuso caracterstico. Por lo general un prdromo leve de
ebre y malestar de 3 a 5 das precede al exantema.
Al principio, la exantema aparece en la cara y el tronco
y se propaga hacia afuera. Tambin puede presentarse en la
mucosa oral. Empieza como pequeas ppulas eritematosas
de menos de un centmetro de dimetro que evolucionan con
rapidez hasta convertirse en vesculas. Conforme procede la
replicacin viral y se presenta una in ltracin de leucocitos
polimorfonucleares, las lesiones son purulentas. Una marca
caracterstica de la varicela es que se encuentran juntas lesiones
en todas las etapas de desarrollo (maculoppulas, vesculas y
costras). Conforme evoluciona, las lesiones se muestran umbi-
licadas en el centro. Se presentan cultivos de lesiones durante
varios das, con una curacin completa a los 10 a 14 das, en
los casos sin complicaciones. El virus establece una infeccin
latente de por vida en la raz dorsal de los ganglios.
La reactivacin del VZV puede tener como resultado zos-
ter, tambin conocido como herpes zoster y herpes. El zoster
se presenta como un exantema localizado junto con un curso
de uno o ms dermatomas, con ms frecuencia torcicos o
lumbares. El exantema, que con frecuencia es precedido por
un dolor localizado, empieza como ppulas eritematosas que
se convierten en vesculas. Las vesculas pueden combinarse
para formar mpulas grandes y con uentes con un compo-
nente hemorrgico. La sancin se presenta en un curso de 2
semanas, aunque pueden presentarse cambios permanentes
en la piel como decoloracin o cicatrices.
Cuando el zoster afecta la primera rama del nervio trig-
mino, puede presentarse herpes zoster oftlmico, con afecta-
cin de la crnea y complicaciones que amenazan potencial-
mente la visin. Las afectaciones de otras ramas de los nervios
trigmino o facial pueden tener como resultado presentacio-
nes inusuales con vesculas intraorales. La constelacin de
lesiones en el canal auditivo, la prdida del sentido del gusto y
la parlisis facial se llama sndrome Ramsay Hunt.
DIAGNSTICO

El diagnstico de la varicela suele realizarse en clnica, basn-
dose en las caractersticas descritas anteriormente. A partir
de la erradicacin de todos los receptores humanos naturales
conocidos de la varicela y la discontinuacin de la vacuna
universal, el diagnstico clnico de la varicela ha sido rela-
tivamente simple. No obstante, la posibilidad de la varicela
como un arma biolgica y el reasumir la vacunacin en
segmentos ms grandes de la poblacin puede necesitar con-
siderar la varicela o Vaccinia diseminada en el diagnstico
diferencial de un exantema vesicular difuso en un adulto.
Ocasionalmente se presenta un exantema vesicular
difuso, un exantema variceliforme de Kaposi, en pacientes
con eccema. Este sndrome puede ser provocado ya sea por
la vacunacin con el virus de Vaccinia o por el virus del
herpes simple. El diagnstico puede realizarse por medio de
los antecedentes y la identi cacin del virus en el lquido
vesicular. Ocasionalmente, la infeccin enteroviral puede
PUNTOS CLAVE

y las manifestaciones clnicas de la varicela

1. La varicela infectaba a 3 a 4 millones de personas al
ao (10% de los adultos) en Estados Unidos antes de
que estuviera disponible la vacuna; el zoster infec-
taba a 500 000 personas al ao.
2. Muy infecciosa, se contagia de persona a persona por
medio de gotas en el aire; el zoster representa la reac-
tivacin.
3. Es un virus de doble hlice de DNA; entra por medio
del tracto respiratorio y despus se disemina.
4. La varicela infecta principalmente la piel:
a) Se precede de un prdromo leve.
b) Las lesiones tienen una distribucin centrpeta,
empiezan en el tronco y despus se extienden a
las extremidades.
c) Hay lesiones presentes en todas las etapas (macu-
loppulas, vesculas, costras) al mismo tiempo.
d) Las lesiones son prurticas.
5. El zoster es el resultado de una reactivacin viral del
ganglio nervioso.
a) Afecta un solo dermatoma
b) El dolor precede al exantema.
c) El zoster oftlmico afecta la crnea; puede amena-
zar la vista.
d) La combinacin de parlisis facial, prdida del
sentido del gusto y lesiones en el canal auditivo
externo se llama sndrome Ramsay Hunt.
VARICELA EN EL ADULTO / 367
producir lesiones vesiculares cutneas difusas que se aseme-
jan a la varicela temprana. Estas lesiones con frecuencia se
encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies
y la mucosa oral y no progresan como las de la varicela.
El diagnstico de zoster a veces puede ser ms difcil,
y el principal diagnstico alterno es el virus del herpes
simple. El cultivo del virus a partir de las vesculas abiertas
sigue siendo el mtodo ms con able para diferenciar los
agentes virales en esta situacin, aunque las pruebas basa-
das en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) tam-
bin son muy espec cas y sensibles. Si estn disponibles,
tambin son tiles los ensayos basados en anticuerpos de
lesiones que se han rascado o de lquido vesicular.
mortalidad altas. Por fortuna, el caso 15.1 respondi rpi-
damente al aciclovir y no sufri un compromiso respiratorio
grave. La enfermedad puede ser particularmente grave en
mujeres embarazadas durante las ltimas etapas del emba-
razo, tal vez debido a la de ciencia respiratoria resultante de
un tero grvido y los cambios inmunolgicos relacionados
con el embarazo. El tabaquismo y la presencia de un gran
nmero de lesiones en la piel se han identi cado como fac-
tores de riesgo para el desarrollo de neumona por varicela.
Por lo general se observa taquipnea, disnea y ebre con mar-
cadores nodulares o intersticiales en la radiografa torcica.
El desarrollo de encefalitis relacionada con la varicela en
adultos es relativamente poco comn, ocurre hasta en 0.1
a 0.2% de los pacientes, con una mortalidad tan alta como
de 20%. Las convulsiones son comunes y se acompaan de
cefalea, ebre y obnubilacin progresiva.
Las principales complicaciones del zoster tambin son
neurolgicas. Casi siempre puede mostrarse la afectacin
COMPLICACIONES
Una madre de dos nios, de 36 aos de edad se present a la
sala de urgencias con quejas de insuficiencia respiratoria. La
paciente haba observado la aparicin de lesiones en la piel
y una fiebre de grados bajos dos das antes de su admisin.
Su hijo se estaba recuperando de un episodio reciente de
varicela. Adems de la exantema, se haba estado sintiendo
bien hasta el da de la admisin, cuando empez a experi-
mentar una tos seca y una mayor insuficiencia respiratoria.
En el examen, esta mujer tena una temperatura de 38.5C y
una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos. Se
mostraba con dificultades respiratorias moderadas. Su exan-
tema extensa en la piel afectaba sobre todo al tronco y la cara.
Las caractersticas de las lesiones eran variables; algunas eran
vesiculopustulares y, otras, nodulares. Tambin se observaron
pocas lesiones encostradas. El examen pulmonar revel pocos
estertores. Una radiografa torcica revel infiltrados bilatera-
les del lbulo inferior con un patrn reticulonodular fino. Los
gases en sangre arterial registraron un pH de 7.45, un PaCO
2
de
35 mmHg y un PaO de 700 mmHg al aire ambiente.
2
Se empez el aciclovir intravenoso. Se observaron nue-
vos cultivos de lesiones en la piel durante las primeras 24
horas; sin embargo, la fiebre de la paciente cedi y su estado
respiratorio mejor lentamente. No requiri intubacin y se
le dio de alta bajo aciclovir oral.
Las principales complicaciones de la varicela son el resultado
de la afectacin de los sistemas pulmonar y nervioso. La neu-
monitis por varicela es mas comn en adultos y en pacientes
inmunode cientes que en nios. Se ha estimado que hasta
1 en 400 adultos con varicela tienen alguna afectacin pul-
monar aunque casi todos los casos parecen ser subclnicos.
Cuando se presenta una neumonitis por varicela clnica en
adultos, con frecuencia se relaciona con una morbilidad y

PUNTOS CLAVE

Sobre las complicaciones relacionadas
con la infeccin de varicela

1. La neumona en adultos puede ser fatal.
a) La gravedad aumenta en mujeres embarazadas y
fumadores.
b) La gravedad con frecuencia se correlaciona con la
extensin de las lesiones en la piel.
2. La encefalitis es una complicacin poco comn rela-
cionada con convulsiones, cefalea, obnubilacin y
20% de mortalidad.
3. El zoster se relaciona con mltiples complicaciones:
a) Se presenta una neuralgia posherptica hasta en
50% de los casos. Ms comn en pacientes mayo-
res de 50 aos de edad.
b) Ocasionalmente se observa sndrome de Guillain-
Barr, mielitis transversa y encefalitis.
c) Tambin es posible que se presente queratitis de
la rama oftlmica, iridociclitis, ceguera y angitis
cerebral granulomatosa.
4. La diseminacin en los pacientes inmunosuprimidos
suele ser fatal. La mitad de estos pacientes tienen un
dolor agudo persistente en el rea donde aparecieron
las lesiones. Tambin puede presentarse encefalitis,
mielitis transversa y sndrome de Guillain-Barr relacio-
nados con un episodio de zoster. Hay una complicacin
especfica, sobre todo el zoster oftlmico, que es el desa-
rrollo posterior de la angitis cerebral granulomatosa,
que puede tener como resultado un accidente vascular.
El zoster oftlmico tambin puede producir queratitis,
iridociclitis y (en casos graves) prdida de la visin.

CASO 15.1
del sistema nervioso central (SNC) en los pacientes rela-
tivamente asintomticos con zoster cuando se examina
el lquido cefalorraqudeo (CSF). La complicacin ms
comn es la neuralgia posherptica, especialmente en per-
sonas mayores de 50 aos de edad.
La varicela y el zoster suelen ser ms graves en el paciente
inmunosuprimido. Los receptores de trasplante de mdula
espinal y los nios con malignidades hematolgicas tienen
una tendencia especial a la diseminacin visceral, relacio-
nada con una mortalidad alta y requieren terapia antiviral
temprana y agresiva.
el perodo a partir de su autorizacin. La vacuna de vari-
cela se recomienda para todos los individuos susceptibles
mayores de 12 meses de edad. Aunque los ndices de zoster
son menores con las vacunas, la cepa de la vacuna puede,
en realidad, reactivarse con ms frecuencia, pero de forma
subclnica. Adems, una disminucin comn en circula-
cin puede tener como resultado una elevacin natural,
menos frecuente, de la inmunidad y, por tanto, lleva a una
mayor incidencia de zoster en los individuos infectados.
La vacuna tambin se vuelve ms importante conforme
aumenta su ndice de aceptacin, debido a que disminuye
la probabilidad de infeccin durante la niez, aumentando
el riesgo de la enfermedad como adulto. Las recomenda-
ciones ms recientes son que los nios reciban dos dosis
de vacuna de la varicela antes de los 4 a 6 aos de edad, la
primera dosis a los 12 a 15 meses de edad.
Los adultos sin evidencia de una infeccin previa deben
ser vacunados, y los nios y adultos que slo han recibido
TRATAMIENTO

El principal tratamiento para VZV es el aciclovir y los an-
logos de nuclesido relacionados que inhiben la polimerasa
del DNA viral. La terapia oral con aciclovir se recomienda
para adultos y adolescentes con varicela. El tratamiento
reduce el nmero total de lesiones y acorta la duracin de
la formacin de lesiones por casi un da. No se sabe si el
tratamiento reduce la probabilidad de las complicaciones
graves en adultos descritas anteriormente. La dosis reco-
mendada para adultos es de 800 mg cinco veces al da.
La concentracin inhibitoria mnima de aciclovir para
el VZV es de 2 a 6 mmol/L, que es difcil de obtener por
medio de la administracin oral. Se indica el tratamiento
intravenoso en casos de neumona por varicela y se debe
considerar en otros casos de afectacin visceral o del SNC.
La dosis usual es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Se debe
obtener una consulta adecuada con respecto a la enferme-
dad infecciosa en todos los casos de varicela con complica-
ciones o varicela en el paciente inmunode ciente.
El tratamiento antiviral del zoster reduce la neuritis
aguda y acelera la curacin. El tratamiento en el paciente
inmunosuprimido evita la diseminacin. El zoster oftl-
mico suele tratarse con aciclovir oral o con valaciclovir y
famciclovir, que son agentes ms biodisponibles. El trata-
miento del zoster cutneo tambin puede reducir la inci-
dencia o duracin de la neuralgia posherptica, pero los
datos que apoyan estos efectos han sido cuestionados. No
obstante, el famciclovir y valaciclovir orales estn aproba-
dos para esta indicacin y son ms convenientes que el
aciclovir, porque se administran con menos frecuencia. La
administracin concurrente de corticosteroides para tratar
la neuralgia posherptica tambin es controversial, pero
algunos estudios a rman que el agregar esteroides a la tera-
pia antiviral mejora la calidad de vida.
PREVENCIN

Desde 1995 hay una vacuna elaborada con microbios vivos
atenuados de varicela. Es casi 100% efectiva para preve-
nir una enfermedad grave y tiene una baja incidencia de
efectos secundarios. La inmunidad ha persistido durante
PUNTOS CLAVE

de las infecciones por varicela o zoster

1. El aciclovir se recomienda para adolescentes y adul-
tos con varicela. Aquellos con una infeccin grave
deben recibir una terapia intravenosa de alta dosis.
2. Se recomienda tratamiento antiviral (aciclovir, famci-
clovir o valaciclovir) para todos los casos de zoster.
a) Reduce la neuritis aguda y acelera la sanacin.
b) Previene la diseminacin en el husped inmuno-
deficiente.
c) Puede reducir la neuralgia posherptica.
d) La eficacia del tratamiento concurrente con corti-
costeroides para reducir la neuralgia posherptica
es controversial.
3. La vacuna elaborada con microbios vivos atenuados
es muy eficaz para la varicela.
a) Se recomienda para todos los individuos suscepti-
bles mayores de 12 meses de edad.
b) No se ha aclarado el impacto del zoster.
4. La vacuna para zoster fue lanzada en 2006.
a) Reduce el ndice de ataque en 50% y
b) Reduce la neuralgia posherptica.
5. La inmunoglobulina para la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad activa.
a) Adminstrese durante las 96 horas posteriores a la
exposicin.
b) Recomendada para todas las mujeres embaraza-
das y los pacientes inmunodeficientes expuestos.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 369
una dosis en el pasado deben recibir una segunda dosis de
seguimiento. La vacuna no debe administrarse a las muje-
res embarazadas.
En 2006, se aprob una vacuna para zoster para su
uso en los pacientes mayores de 60 aos de edad que han
tenido zoster. La vacuna obtuvo una reduccin de casi
50% en la incidencia y una reduccin de 67% en la neu-
ralgia posherptica, lo que sugiere que la vacuna puede
reducir la probabilidad de complicaciones, aunque se pre-
sente zoster.
La globulina inmune de la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles
cuando se administra durante las 96 horas posteriores a la
exposicin. Se debe considerar su uso en todos los pacien-
tes inmunode cientes y las mujeres embarazadas suscepti-
bles que han estado expuestas.
Los anlisis de laboratorio mostraron transaminasas
hepticas elevadas: 550 UI/L de aspartato aminotransferasa,
1 000 UI/L de alanina transaminasa, 4 000 UI/L lactato deshi-
drogenasa (LDH) y bilirrubina de 6.0 mg/dl (total) y 40.8 mg/
dl (directa). Su hematcrito era de 25% y su conteo de gl-
bulos blancos (WBC) fue de 860/mm
3
polimorfonucleares (PMN), 19% de bandas, 70% de linfocitos
y 10% de monocitos. Se observaron numerosos linfocitos at-
picos en la extensin de sangre. Se midieron 23 000 plaque-
tas/mm , y su ndice de sedimentacin de eritrocitos fue de 12
3
mm/h. Una serologa repetida revel una IgM VCA de 1:160 y
una IgG VCA de 1:640. Se consider la terapia con glucocor-
ticoides; sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, se
resolvi espontneamente la fiebre, las pruebas de funcin
heptica regresaron a la normalidad, el hematcrito subi
a 35%, el conteo de WBC mejor a 3 000/mm
3
(con 70% de
PMN) y las plaquetas se elevaron a 100 000/mm
3
. El bazo del
muchacho sigui inflamado y se le advirti que evitara el con-
tacto con los deportes durante los siguientes meses.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
EPIDEMIOLOGA

La infeccin por Epstein-Barr (EBV) es ubicua, 90 a 95%
de todos los adultos muestran evidencia serolgica de infec-
cin pasada. En Estados Unidos, casi 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad, se presenta un segundo
perodo de seroconversin en la adultez temprana. Se pre-
senta una infeccin de forma ms temprana en pases en
desarrollo y en ciertas reas de Estados Unidos. Casi todos
los casos de infeccin por EBV se transmiten por medio
de la presencia del virus en secreciones orofarngeas de los
portadores asintomticos. Las transfusiones de sangre y
los trasplantes de rganos slidos y de mdula sea tam-
bin pueden relacionarse con la transmisin de EBV.
El virus de Epstein-Barr se relaciona con una variedad de
trastornos clnicos que surgen a partir de varios mecanismos
patognicos. La infeccin durante la niez con frecuencia es
asintomtica o se relaciona con sntomas inespec cos. La
infeccin durante la adolescencia o adultez con ms frecuen-
cia tiene como resultado un sndrome de mononucleosis
infecciosa aguda, caracterizada por una respuesta inmune
vigorosa humoral y celular ante las clulas B infectadas por
EBV que proliferan rpidamente. Los signos y sntomas ms
comunes de la mononucleosis incluyen ebre, irritacin en
garganta, malestar y linfadenopata. La faringitis puede ser
exudativa o grave. Como se observ en el caso 15.2, los
quistes linfticos agrandados no suelen estar sensibles. Otros
hallazgos, para disminuir la probabilidad, incluyen esple-
nomegalia, hepatitis, petequia palatal, ictericia y exantema.
Cuando se observa sta, es inespec ca y puede ser transito-
ria. Con mucha frecuencia, la administracin de ampicilina
durante la mononucleosis temprana relacionada con EBV
suele dar como resultado exantema maculopapular.
Muchos aspectos del sndrome clnico de la mononu-
cleosis infecciosa aguda (por ejemplo, la ebre, la linfade-
nopata, la esplenomegalia, la linfocitis atpica) son resul-
tado de una proliferacin celular vigorosa de clulas T y
clulas de destruccin natural (NK) y de una respuesta de
citocina por parte del sistema inmune, ms que resultado
de la infeccin viral directa, la replicacin y la citlisis.
Pocos individuos desarrollan una infeccin activa crnica
caracterizada por una replicacin ltica de EBV en curso y
enfermedades que afectan varios rganos, como neumoni-
tis, hepatitis, pancitopenia e iritis.
Los individuos con una inmunode ciencia rara, here-
dada, ligada al cromosoma X y conocida como sndrome
Un estudiante universitario de 18 aos de edad se present
a la oficina de salud estudiantil con fiebre e irritacin en gar-
ganta por una semana. Su temperatura era de 38.9C, sus
anginas estaban agrandadas y tena una linfadenopata
difusa no sensible. Esto hizo que se considerara la posibilidad
de mononucleosis y los ttulos para el antgeno de cspide
viral (VCA) de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) fueron de
1:20 y 1:80, respectivamente en ese momento. Durante la
siguiente semana, se enferm ms, desarroll ictericia de
la esclertica y fiebre de 40.6C.
En el examen fsico, se observ que el estudiante tena un
hgado agrandado y sensible, y un bazo palpable. Se obser-
varon mltiples petequias en ambas piernas inferiores.

CASO 15.2

linfoproliferativo ligado al cromosoma X o sndrome de
Duncan estn propensos a una infeccin primaria letal abru-
madora con EBV. Los sobrevivientes estn en riesgo de un
desarrollo posterior de linfoma y agammaglobulinemia. El
defecto gentico en estos pacientes se ha mapeado hacia una
protena citoplsmica pequea (Sap) que est afectada en la
regulacin de la sealizacin de clulas T y NK.
Despus de la resolucin de la infeccin primaria, el EBV
persiste de por vida como una infeccin latente en clulas
B y como una infeccin ltica en la orofaringe. La infeccin
persistente por EBV se controla por medio de una respuesta
inmune espec ca del virus y la mayora de los seres huma-
nos permanece asintomtica. Sin embargo, la inmunosu-
presin relacionada con la infeccin por VIH, trasplantes
o inmunode ciencias congnitas pueden tener como resul-
tado una proliferacin de clulas B oligoclonales o mono-
clonales descontrolada de las clulas infectadas de forma
latente. La infeccin ltica descontrolada en la orofaringe se
mani esta como una leucoplaquia pilosa en los huspedes
inmunosuprimidos.
La infeccin persistente y latente por EBV tambin se
relaciona con el desarrollo de linfoma de Burkitt, carcinoma
nasofarngeo, ciertos tipos de enfermedad de Hodgkin,
adenocarcinoma gstrico y leiomiosarcomas en los huspe-
des inmunosuprimidos. La infeccin de las clulas NK por
EBV se ha relacionado recientemente con hipersensibili-
dad a las picaduras de mosquito y el desarrollo de leucemia
de las clulas NK.
lovirus, la infeccin aguda por VIH, herpesvirus humano 6,
toxoplasmosis, linforreticulosis benigna y linfoma. La con-
rmacin del laboratorio de la infeccin por EBV se obtiene
principalmente por medio de pruebas serolgicas. Los anti-
cuerpos heter los dirigidos contra las aglutininas de eritro-
citos de oveja son positivos en casi 90% de los casos durante
la infeccin primaria. La prueba monospot comercialmente
disponible para los anticuerpos heter los es menos sensible
en nios y las pruebas monospot secuenciales o la determi-
nacin de anticuerpos espec cos de EBV estn indicadas
cuando los hallazgos clnicos sugieren una infeccin por
EBV y la monospot inicial es negativa. La presencia de anti-
cuerpos IgM para el VCA es el indicador ms sensible y
espec co de infeccin aguda. Los anticuerpos suelen detec-
tarse en la presentacin inicial, junto con un anticuerpo
IgG para VCA (vase cuadro 15.1). A las 4 a 8 semanas,
los anticuerpos de IgM VCA declinan y desaparecen, pero los
anticuerpos IgG VCA persisten de por vida. Los anticuer-
pos para los antgenos nucleares virales para Epstein-Barr
(EBNA) no se desarrollan hasta casi 4 semanas despus del
surgimiento de sntomas, pero persisten de por vida. Por
tanto, la seroconversin para la positividad anti-EBNA es
indicativa de una infeccin reciente con EBV. Aunque los
anticuerpos para los antgenos tempranos del EBV con fre-
cuencia estn elevados durante la infeccin aguda, pueden
persistir por perodos variables. Estos anticuerpos ocasional-
mente son detectables en pacientes saludables convalecientes
muchos aos despus de la infeccin y, por tanto, su utilidad
es limitada para diagnosticar la infeccin aguda.
COMPLICACIONES
En ocasiones se presentan complicaciones graves y que
amenazan la vida de la infeccin por EBV. stas incluyen
anemia hemoltica autoinmune, sndrome eritrofagoctico,
trombocitopenia, rotura esplnica y sndromes neurolgi-
cos. Los sndromes neurolgicos, aunque son raros, incluyen
encefalitis y sndrome Guillain-Barr. Las causas ms comu-
nes de la muerte por mononucleosis relacionada con EBV
en adultos saludables son las complicaciones neurolgicas,
rotura esplnica y obstruccin de va area. Se debe enfa-
tizar que la encefalitis relacionada con la mononucleosis es
rara y usualmente benigna. No obstante, cualquiera de estas
complicaciones puede ser un signo de presentacin de la
mononucleosis y los casos atpicos no son inusuales.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la mononucleosis suele basarse en la sos-
pecha clnica con rmada por medio de pruebas de labora-
torio. El diagnstico clnico en el adolescente o el adulto
joven tpico no suele ser difcil. Sin embargo, se presentan
muchos casos en los que hay poco o ningn signo clsico
evidente en la presentacin inicial.
Otras causas del sndrome de mononucleosis infecciosa
que deben considerarse en el adulto joven son el citomega-
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa, patognesis y manifestacin
clnica del virus de Epstein-Barr

1. El contagio se da por medio de secreciones orales,
95% de los adultos portan el virus.
2. Infecta las clulas B y las manifestaciones de la enfer-
medad son el resultado de la respuesta inflamatoria
vigorosa de la clula T y la clula asesina natural (NK).
3. La trada clsica de la mononucleosis es fiebre, irrita-
cin en garganta y linfadenopata.
4. Las complicaciones agudas de la infeccin incluyen rup-
tura esplnica, sndromes neurolgicos y obstruccin
de la va area. Menos comnmente, se presenta hepati-
tis, anemia hemoltica, trombocitopenia y neutropenia.
5. Entre las complicaciones de la infeccin crnica se
incluyen leucoplaquia pilosa, linfoma de clulas B,
linfoma de clulas NK, adenocarcinoma gstrico y
leiomiosarcoma.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 371
Cuadro 15.1. Patrones tpicos de resultado en las
pruebas serolgicas para el virus de Epstein-Barr
durante varias etapas de la infeccin.
Al momento de la presentacin, el anticuerpo IgM para
VCA es positivo y el IgG VCA y el anticuerpo antgeno ltico
temprano (EA) tambin suelen ser positivos. Conforme pro-
cede la convalecencia, los anticuerpos EBNA se vuelven detec-
tables y desaparece el anticuerpo IgM VCA. Los anticuerpos
IgG EBNA y VCA permanecen detectables de por vida y los
EA tambin suelen ser detectables, incluso en ttulos bajos.
La cuanti cacin de la carga de DNA del EBV en la
sangre perifrica por medio de la PCR identi ca
pacientes inmunosuprimidos que tienen o estn en riesgo
de desarrollar linfomas de clulas B relacionados con EBV.
Aunque la carga elevada de DNA de EBV en sangre est
claramente relacionada con el desarrollo de una
enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante
(PTLD), el valor predictivo de tales hallazgos no es
uniformemente alto, dado que slo casi 50% de los
pacientes de trasplante de mdula sea con DNA de EBV
elevado desarrolla una PTLD. Una carga en aumento de
DNA de EBV puede predecir el desarrollo de una PTLD,
haciendo evidente la necesidad de monitoreo serial en los
pacientes de alto riesgo.
Susceptible

Infeccin aguda + + +

Convalecencia temprana + + + +

Convalecencia tarda + + +

Infeccin previa + (baja) + +

VCA = antgeno de cspide viral; IgM = inmunoglobulina M; Ab =
anticuerpo; IgG = inmunoglobulina G; EA = antgeno ltico tem-
prano; EBNA = antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr.
TERAPIA
El tratamiento de las enfermedades relacionadas con el
EBV est fuertemente ligado con la patognesis subyacente
de la enfermedad. El tratamiento usual de las malignidades
relacionadas con el EBV afectan la quimioterapia y la tera-
pia de radiacin para cncer al contrario de las estrategias
antivirales, y tales opciones no se discuten aqu.
Mononucleosis infecciosa
Ms de 95% de los casos de mononucleosis infecciosa se
resuelven sin complicaciones sin una terapia espec ca y, por
tanto, por lo general se indica el tratamiento de apoyo. Se
puede usar acetaminofn para reducir la ebre. El uso de anti-
biticos concomitantes por una posible faringitis bacteriana
debe ser prudente, apoyndose en los resultados positivos de
los cultivos bacterianos, debido a que se observa una alta inci-
dencia de reacciones alrgicas a los antibiticos tales como la
ampicilina durante la mononucleosis infecciosa aguda.
El uso de corticosteroides para la mononucleosis infec-

ciosa sin complicaciones sigue siendo controversial. Los

corticosteroides han mostrado reducir la ebre y acortar
la

duracin de los sntomas constitutivos. Sin embargo, pue-

den surgir complicaciones adversas por los medicamentos a

partir incluso de cursos cortos de corticosteroides y el uso de

corticosteroides probablemente se evita mejor en la mono-

nucleosis infecciosa rutinaria, dada su naturaleza autolimi-

tante. Los corticosteroides por lo general se reservan para

los casos de mononucleosis infecciosa con complicaciones

por la obstruccin potencial de la va area por el agranda-

miento de las anginas, la trombocitopenia grave o la anemia

hemoltica grave. Estas complicaciones son el resultado de

una respuesta inmune excesiva ms que por la infeccin

PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico del virus de Epstein-Barr

1. La prueba de aglutinacin de anticuerpo heterfilo
es positiva en 90% de los casos de enfermedad pri-
maria.
2. La prueba monospot puede ser negativa, sobre todo
en una etapa temprana en el curso de la enfermedad.
3. La prueba monospot tambin es menos sensible en
nios y con frecuencia necesita repetirse.
4. El ttulo de anticuerpo de inmunoglobulina M para
el antgeno de cspide viral (VCA) es la prueba ms
sensible y especfica.
a) El ttulo con frecuencia est elevado al momento
de la presentacin.
b) Disminuye de prisa y desparece a las 4 a 8 semanas;
un ttulo positivo indica una infeccin reciente.
c) Un ttulo elevado de inmunoglobulina G para el
VCA persiste de por vida.
5. El antgeno nuclear de Epstein-Barr empieza a ele-
varse despus de 4 semanas, la elevacin del ttulo
indica una infeccin reciente.
6. Los anticuerpos para los antgenos virales tempranos
Epstein-Barr (EA) no suelen ser tiles.
7. El diagnstico diferencial incluye una infeccin aguda
por VIH.
8. Las pruebas cuantitativas de PCR de la carga viral
pueden ser tiles para predecir el riesgo de una
enfermedad linfoproliferativa posterior en los
pacientes de trasplante con infeccin por virus de
Epstein-Barr.

Estado clnico Ab Ab Ab Ab
IgM EA IgG EBNA
VCA VCA

Infeccin activa crnica por EBV

Ocasionalmente, los pacientes tienen un curso clnico
inusual despus de la mononucleosis infecciosa con enfer-
medad grave y evidencia de una infeccin activa crnica
por EBV, como se describi anteriormente. Estos pacientes
por lo general tienen respuestas de anticuerpos demasiado
elevadas a los antgenos tempranos de EBV, faltan anti-
cuerpos para EBNA-1, y exhiben una enfermedad grave
con afectacin terminal de rganos o evidencia de un
aumento en la carga viral en los tejidos afectados. Se han
observado respuestas clnicas y fallas con el aciclovir o los
corticosteroides en reportes anecdticos de estos pacientes
inusuales con infeccin activa crnica con EBV.
SNDROME DE FATIGA CRNICA
viral descontrolada, y un curso corto de corticosteroides (1
mg/kg de prednisona diario) con disminucin constante
por 1 a 2 semanas puede ser efectivo para el tratamiento
de la proliferacin tonsilar excesiva o los sntomas autoin-
munes. Tambin se pueden usar corticosteroides para otras
complicaciones autoinmunes relacionadas en ocasiones con
la mononucleosis infecciosa (por ejemplo, la afectacin del
SNC, la miocarditis o la pericarditis). A menos que se con-
traindique, la administracin concurrente de corticosteroi-
des con aciclovir es la prctica general del autor.
En general, la combinacin de aciclovir y corticosteroides
para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones inhibe la
replicacin viral oral, pero no proporciona un bene cio cl-
nico. En casos raros, con complicaciones de infeccin prima-
ria por EBV y mononucleosis infecciosa en la que el paciente
est inmunosuprimido o gravemente enfermo, el tratamiento
con aciclovir o ganciclovir puede ser lgico, dado el per l de
seguridad de estos medicamentos, su capacidad para inhibir
la replicacin del EBV in vitro e in vivo, y los reportes anec-
dticos de la respuesta clnica en casos inusuales en los que la
replicacin excesiva de EBV pudo haber sido patognica.
La rotura esplnica es rara, pero potencialmente fatal,
se presentan complicaciones de la mononucleosis infec-
ciosa en casi 0.1% de los casos. La rotura esplnica es ms
comn en hombres y casi la mitad de los casos son espon-
tneos (no se relacionan con traumatismo u otros factores
contribuyentes). En una revisin de 55 casos de rotura
esplnica relacionada con mononucleosis infecciosa, todos
los casos se presentaron 3 semanas despus del inicio de la
enfermedad. Otro estudio de control de casos que combi-
naba exmenes fsicos, de ultrasonido y de laboratorio de
los pacientes con mononucleosis infecciosa encontr que
el examen fsico era un mtodo insensible para detectar
la esplenomegalia (17%), pero se encontr que todos los
pacientes tenan esplenomegalia durante los primeros 20
das y la gravedad de las anormalidades en el laboratorio no
se correlacionaba con agrandamiento esplnico.
Aunque se han tenido avances en mltiples estrategias para
minimizar el riesgo de rotura esplnica, el incorporar los resul-
tados del examen fsico y las imgenes de ultrasonido, no hay
estudios que validen la utilidad de cualquier aproximacin. Por
tanto, parece prudente recomendar que el paciente evite, por
un mnimo de 4 semanas despus del surgimiento de la enfer-
medad, el contacto con deportes o actividades (como levan-
tamiento de pesas) que elevan la presin intraabdominal.
Los pacientes que se estn recuperando de una mononu-
cleosis infecciosa pueden albergar el virus en su saliva por un
perodo de varios meses despus de la recuperacin a pesar
de estar bien clnicamente (vase Epidemiologa
anteriormente en esta subseccin). Adems, es claro que
todos los humanos infectados latentemente pueden albergar
de modo intermitente el EBV en la saliva. Por tanto, es difcil
para los sujetos seronegativos evitar el riesgo de adquirir la
infeccin por EBV. Parece que el contacto sexual ntimo
tiene ms probabilidades de transmitir la infeccin por EBV.
La infeccin con EBV tambin se ha afectado como una
causa del sndrome de fatiga. Sin embargo, los estudios
seroepidemiolgicos han argumentado contra el rol patog-
nico del EBV en el sndrome de fatiga crnica. Adems,
un estudio controlado con placebo con aciclovir no mostr
e cacia para los pacientes con sndrome de fatiga crnica.
LEUCOPLAQUIA PILOSA ORAL
La leucoplaquia pilosa oral es una lesin inusual de la len-
gua que se encuentra en pacientes infectados con VIH.
Hay una replicacin ltica vigorosa de EBV en el epitelio que
PUNTOS CLAVE

Sobre la terapia para el virus de Epstein-Barr

1. A los pacientes con mononucleosis aguda por lo gene-
ral se les da un cuidado de apoyo.
a) Evtense los antibiticos cuando sea posible.
b) La ampicilina casi siempre produce un exantema.
c) sese prednisona para la obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica.
d) El aciclovir y el ganciclovir pueden ser tiles en los
casos muy graves.
2. La infeccin crnica activa con virus de Epstein-Barr (EBV)
a) afecta anticuerpos muy altos para los antgenos
tempranos y no hay produccin de anticuerpos
para EBNA;
b) produce una afectacin grave de rgano terminal y
c) puede beneficiarse de la terapia antiviral.
3. En el sndrome de fatiga crnica, la terapia antiviral no
es beneficiosa.
4. La leucoplaquia pilosa puede ser resultado de una
infeccin ltica con EBV en los pacientes infectados con
VIH.
a) El aciclovir puede controlar la infeccin.
b) Existe recada cuando se suspende el tratamiento.

HANTAVIRUS / 373
prolifera excesivamente. Esta es la nica situacin donde
la enfermedad parece ser una consecuencia directa de la
replicacin ltica de EBV y una terapia oral con aciclovir
(3.2 g diario) puede revertir temporalmente las lesiones.
Sin embargo, debido a que los anlogos de nuclesido no
tienen efecto sobre la infeccin persistente y latente por
EBV, con frecuencia recurren la replicacin ltica de EBV
y la leucoplaquia pilosa oral al retirar la terapia.
Los humanos se infectan cuando inhalan aerosoles de estos
lquidos infectados. Por tanto, los factores de riesgo incluyen
limpiar o entrar a edi cios que alojan roedores. Ciertos rato-
nes tambin albergan cepas de hantavirus y entran fcilmente
en las viviendas humanas en muchas reas de Estados Uni-
dos. Desde 1993, se han reportado casos de HPS en Nueva
Inglaterra, el medio oeste y otras reas de Estados Unidos. Se
presentan docenas de casos anualmente.
Como ya se describi, el HPS empieza con ebre y mialgias
que pueden relacionarse con quejas abdominales. Inicial-
mente, el paciente no se muestra extremadamente enfermo.
Durante los siguientes das, se desarrollan sntomas respirato-

rios. stos son inicialmente leves y la tos y la disnea pueden

ser mnimas. Suele presentarse la ebre, taquicardia, hipo-

tensin leve e hipoxia. La hemoconcentracin, la presencia

de glbulos blancos inmaduros, la trombocitopenia leve, un

aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y la lactato

deshidrogenasa son tpicos. Se presenta un sndrome de fuga

vascular pulmonar y se puede desarrollar rpidamente hipoxia,

choque y edema pulmonar. Se observa poca in amacin en

las autopsias o biopsias del pulmn afectado.

HANTAVIRUS

En 1993, un corredor de maratn de 19 aos de edad que
tena una excelente salud se present a la sala de urgen-
cias local en Nuevo Mxico quejndose de fiebre, mialgias,
escalofros, cefalea y malestar. No tena disnea o tos. Su
prometida haba muerto 2 das antes por una enfermedad
respiratoria que era distintivo. El paciente tena una tempe-
ratura de 39.4C, una presin sangunea de 127/84 mmHg,
una frecuencia cardaca de 118 latidos por minuto y una
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. El
resto de su examen fsico era normal.
El examen de laboratorio revel un hematcrito de
49.6%, un conteo de WBC de 7 100/mm
3
, con 66% de neu-
trfilos segmentados y 10% de formas de banda; un conteo
de plaquetas de 195 000/mm
3
; un nivel de creatinina de 1.1
mg/dl; un nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de 195
UI/L; y una saturacin de oxgeno de 91% en aire ambiental.
El urinlisis y la radiografa torcica fueron normales.
El paciente fue dado de alta despus de tratamiento
con acetaminofn, antibiticos y amantadina; pero, 2 das
despus, regres a la clnica quejndose de sntomas per-
sistentes, que ahora incluan vmito y diarrea. Se le dio de
alta sin un cambio en el diagnstico o la terapia. Durante el
siguiente da, desarroll tos con esputo teido de sangre, y
la insuficiencia respiratoria del paciente empeor. Sufri un
paro cardiorrespiratorio y no se le pudo resucitar.
Una radiografa torcica durante la enfermedad termi-
nal revel infiltrados alveolares e intersticiales difusos.
DIAGNSTICO
La serologa del hantavirus casi siempre es positiva en
pacientes al momento de la admisin. Tambin se puede
El caso 15.3, que fue tomado de la descripcin de una epide-
mia de sndrome pulmonar por hantavirus (HPS) en la regin
fronteriza entre Nuevo Mxico, Arizona, Colorado y Utah en
1993, ilustra de manera impactante casi todas las caractersticas
de esta enfermedad devastadora, propagada por roedores.
EPIDEMIOLOGA

Los hantavirus se transportan por medio de roedores crni-
camente infectados, que albergan al virus en su saliva y orina.

PUNTOS CLAVE

Sobre el hantavirus

1. Se propaga por medio de roedores que albergan el virus
en su saliva y orina; el virus se inhala como un aerosol.
2. Se encuentra en el rea de las Cuatro Esquinas (Nuevo
Mxico, Arizona, Colorado y Utah), Nueva Inglaterra y el
medio oeste.
3. Empieza como una enfermedad febril leve con dolor abdo-
minal y se convierte en una falla respiratoria fulminante.
a) El virus produce un sndrome de fuga capilar pulmonar
con sndrome de insuficiencia respiratoria (ARDS).
b) La hipoxia grave, la hemoconcentracin y un
aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y
LDH son tpicos.
4. Las serologas, la reaccin en cadena de la polimerasa y
la tincin inmunohistoqumica estn disponibles para el
diagnstico.
5. Si el cuidado de apoyo y la administracin cuidadosa
de lquidos ayudan al paciente a sobrevivir el ARDS, la
recuperacin completa es posible.

CASO 15.3

mostrar el virus en el tejido por medio de mtodos basados
en la PCR y por medio de tinciones inmunohistoqumicas.
Si se sospecha HPS, se debe obtener una consulta de enfer-
medades infecciosas inmediatamente, y se debe noti car a
los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para
el control y prevencin de enfermedades) (CDC).
causas ms comunes de rinofaringitis (URI) en el adulto,
produciendo signos y sntomas clnicos idnticos a los pro-
vocados por los rinovirus. La cepa del SARS tiene una
secuencia genmica nica, se relaciona ms de cerca a los
coronavirus bovinos y aviares y de manera ms distante
con otros coronavirus humanos. Este virus envuelto no
soporta la sequa, pero puede permanecer infeccioso en
un ambiente ms clido y hmedo. En promedio, el virus
sobrevive en las super cies y las manos por casi 3 horas.
El virus se adhiere a las clulas en el tracto respiratorio
y entra en el citoplasma, donde se multiplica. Entonces
se libera de las clulas muertas o se expulsa de las clulas
vivas. El dao grave a tejidos relacionado con la infeccin
por SARS se piensa que es en gran medida el resultado de
la respuesta inmune tan vigorosa del husped al virus. El
coronavirus se propaga principalmente por medio de gotas
respiratorias producidas al toser. Los estudios epidemiol-
gicos sugirieron que un pequeo subgrupo de pacientes con
SARS era particularmente efectivo para propagar el virus a
toros; se les llam sper propagadores . Estos
individuos tenan una infeccin grave y se sospechaba que
producan pequeas gotas que se aerosolizaban ms e
cientemente y permanecan en el aire por perodos
prolongados.
TERAPIA Y PREVENCIN
Si el paciente es apoyado a travs del perodo de hipoxia y
choque, la recuperacin puede ser completa. Es importante
darse cuenta que en el HPS la permeabilidad vascular del
pulmn es anormal; se debe llevar a cabo la administracin
de lquidos teniendo en mente lo anterior. La ribavirina
intravenosa se ha usado en protocolos experimentales de
tratamiento; sin embargo, no se ha demostrado la e cacia
hasta la fecha.
La prevencin del HPS consiste en precauciones por
parte del personal para evitar la inhalacin de material
contaminado aerosolizado por roedores y medidas genera-
les para reducir la infestacin de roedores.
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO
GRAVE MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin ataca principalmente a adultos entre 25 y 70
aos de edad que estn sanos. Por lo general los nios no se
infectan, aunque se han sospechado algunos casos en nios
menores de 15 aos de edad. El perodo de incubacin por
lo general dura 2 a 7 das, pero puede tomar hasta 10 das.
La enfermedad usualmente empieza con un prdromo febril
grave (la ebre se de ne como una temperatura por
arriba de 38.0C para propsitos epidemiolgicos). Esta
ebre con frecuencia es alta y puede relacionarse con
escalofros. La e- bre est acompaada de cefalea, malestar y
mialgias. Durante esta fase de la enfermedad, los sntomas
respiratorios son leves. Por lo general las erupciones y los
signos y sntomas neurolgicos estn ausentes. Tambin los
sntomas gastrointestinales suelen estar ausentes en esta
etapa, aunque se ha reportado diarrea en algunos casos. La
fase respiratoria inferior de la enfermedad empieza 3 a 7
das despus de la aparicin de los sntomas. Los pacientes
empiezan a experimentar una tos grave, seca y sin produccin
acompaada de disnea e hipoxia. A menudo, la disnea es
grave, 10 a 20% de los pacientes requiere intubacin y
ventilacin mecnica.
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir una dismi-
nucin en el conteo absoluto de linfocitos. El conteo perif-
rico total de WBC suele ser normal o menor. En el pico de
la enfermedad respiratoria, 50% de los pacientes desarrolla
leucopenia y trombocitopenia (50 000 a 150 000/l). Las
enzimas musculares y hepticas con frecuencia estn ele-
vadas en la fase respiratoria temprana, lo que re eja la apa-
ricin de rabdomilisis y hepatitis. Los niveles de creatina
fosfocinasa pueden ser tan altos como de 3 000 UI/L y las
EPIDEMIOLOGA
En marzo de 2003, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) orquest un esfuerzo a nivel mundial para contro-
lar una epidemia repentina de una enfermedad respiratoria
progresiva a la que se le dio el nombre de sndrome respi-
ratorio agudo grave (SARS). Esta epidemia surgi primero
en la provincia Guangdong, China, y se propag de prisa.
En febrero de 2003, un empresario infectado que viajaba
desde China se qued en un hotel en Hong Kong e infect
a otros 10 individuos que se hospedaban en el mismo piso.
Estos individuos a su vez propagaron la enfermedad a
cinco lugares diferentes: Hong Kong, Singapur, Vietnam,
Tailandia y Canad. La enfermedad se propaga sobre todo
por medio de gotas en el aire en espacios cerrados, como
los aviones. Los miembros de la familia y el personal del
hospital que no mantuvieron las precauciones respirato-
rias fueron los principales afectados. El virus tambin se
alberga en las heces, y en una epidemia regional, la infec-
cin se propag en un complejo de departamentos como
consecuencia de un sistema de drenaje defectuoso.
CAUSA Y PATOGNESIS
El agente causante del SARS se identi c rpidamente
como un coronavirus de una sola hlice de RNA. Este
virus tiene caractersticas similares a las de los virus de la
gripe y el sarampin. Sin embargo, antes de la epidemia
de SARS, se saba que los coronavirus estaban entre las

SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE / 375
transaminasas hepticas suelen ser 2 a 6 veces mayores de lo
normal. La LDH en sangre est elevada en 70 a 80% de
los pacientes. La funcin renal suele seguir normal.
La radiografa torcica suele ser normal durante el pr-
dromo febril, pero cambia dramticamente durante la fase
respiratoria. Las anormalidades iniciales que se observan
son in ltrados intersticiales focales que progresan rpida-
mente a in ltrados intersticiales ms generalizados, con
forma de parche. En las etapas tardas, estos in ltrados
intersticiales se desarrollan en reas de consolidacin densa.
En la autopsia, la patologa pulmonar puede revelar edema
pulmonar, membranas hialinas y descamacin de los neu-
mocitos tipo 2. En las etapas posteriores, se observa una
proliferacin de broblasto en el intersticio y los alvolos.

No hay un tratamiento espec co para el SARS. Hoy en
da, el cuidado meticuloso de apoyo es todo los que la cien-
cia mdica puede ofrecer. Varias terapias espec cas han
tratado sin tener un bene cio claro. Los antibiticos pue-
den prevenir la superinfeccin bacteriana y deben conside-
rarse ms adelante en el curso de la enfermedad basndose
en los hallazgos de la tincin de Gram (consltense en los
captulos 1 y 4). El oseltamivir, la ribavirina intravenosa y
la ribavirina combinada con corticosteroides no han mos-
trado ser bene ciosos. Algunos pacientes han empeorado
conforme se van disminuyendo los corticosteroides.
En la epidemia de 2003, el ndice de fatalidad global en
todo el mundo fue de 11%. Se relacion un peor diagns-
tico con una mayor edad: los pacientes de edad avanzada
de 60 aos tenan una mortalidad de 43%. Una LDH alta
en sangre o un conteo alto de neutr los perifricos se
relacionan con un peor resultado.
DIAGNSTICO
Para propsitos epidemiolgicos, el diagnstico debe reali-
zarse rpidamente basndose en los criterios clnicos. Para
este propsito, la OMS cre una serie de de niciones de
caso (vase cuadro 15.2).
Se han desarrollado pruebas de PCR de transcriptasa
inversa en tiempo real para identi car rpidamente y sensi-
blemente el coronavirus del SARS en muestras clnicas. Sin
embargo, en ausencia de una transmisin mundial en curso
del SARS, la probabilidad de que una prueba positiva sea
un falso positivo es alta. Adems, la tcnica de recoleccin
de muestras es extremadamente importante para maximizar
la sensibilidad y especi cidad. Por tanto, se deben ordenar
pruebas slo despus de que se obtenga consentimiento del
paciente y preferentemente despus de consultarlo con las
autoridades estatales de salud pblica y los CDC. Se ha
desarrollado un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
con able para medir los ttulos de anticuerpo del SARS en
la sangre del paciente. Sin embargo, por lo general no se
observan ttulos detectables de anticuerpo sino hasta des-
pus de la segunda semana de la enfermedad.
PREVENCIN

Dado que no hay terapias curativas disponibles, las prcticas
de control de la infeccin son crticas para prevenir la propa-
gacin de esta infeccin mortal. Todos los casos sospechados
deben colocarse bajo un aislamiento respiratorio estricto. Los
pacientes hospitalizados deben ser colocados en cuartos de
presin negativa. Se deben usar mascarillas de respirador (N-
95) junto con batas, guantes y proteccin para los ojos. Los
trabajadores del campo de la salud estn en particular riesgo
Cuadro 15.2. Definiciones de caso para el sndrome
respiratorio agudo grave (SARS) de la Organizacin
Mundial de la Salud
Sospechado Fiebre por arriba de 38C, MS tos o dificultad para
respirar, MS residencia en un rea con una trans-
misin local reciente de SARS durante los siguientes
10 das posteriores a la aparicin de sntomas.
Probable Un caso sospechado con hallazgos radiogrficos de
neumona o con sndrome de insuficiencia respira-
toria aguda (ARDS), O un caso sospechado con una
prueba positiva para SARS, O un caso sospechado
con una enfermedad respiratoria sin explicacin
que lleva a la muerte con una autopsia que mues-
tra patologa de ARDS sin una causa definida.
Tipo de caso Caractersticas
PUNTOS CLAVE

Sobre el sndrome respiratorio agudo grave

1. Causado por una cepa nica de coronavirus que se pro-
paga por medio de gotas aerosolizadas y se excreta en las
heces. Tngase cuidado con los sper propagadores.
2. Ataca principalmente a personas mayores de 15 aos.
Casi todos los casos se presentan en personas de 25 a 70
aos de edad.
3. El perodo de incubacin es de 2 a 7 das. La enfermedad
se presenta en dos etapas:
a) Prdromo febril.
b) Fase respiratoria con infiltrados e hipoxia.
4. El diagnstico se basa en criterios clnicos.
5. El nico tratamiento actual es el cuidado de apoyo
meticuloso.
6. La mortalidad general es de 11% y de 43% en personas
mayores de 60 aos.
7. Se usa el aislamiento respiratorio estricto y el aislamiento
de contacto estndar para prevenir la transmisin.

si estn presentes durante la intubacin de un paciente infec-
tado. En la epidemia de Toronto, se diagnstic errneamente
un caso de SARS como insu ciencia cardaca congestiva y no
se tomaron precauciones respiratorias.
Tal vez a los pacientes infectados que no requirieron

hospitalizacin se les debi pedir que no salieran de casa

hasta que estuvieran asintomticos por 10 das. Deben usar

utensilios, toallas y sbanas separadas. Los contactos pueden

abandonar su casa siempre y cuando estn asintomticos. Se

debe evitar viajar a reas donde la OMS ha determinado la

presencia de mltiples casos activos de SARS.

especies virulentas de gripe humana se puede administrar en
cerdos, los cuales pueden infectarse tanto con especies huma-
nas como aviares de la gripe por igual.
Los ndices de ataque de la gripe son mayores en las
personas muy jvenes, pero la mayor morbilidad y morta-
lidad se observan entre los pacientes de edad avanzada. La
gripe tambin es particularmente peligrosa para personas
que tienen una enfermedad pulmonar subyacente o los
inmunode cientes. En Estados Unidos, la gripe produce
un exceso de casos de enfermedades respiratorias de 15
millones de casos al ao en personas jvenes y casi 4 millo-
nes de casos en adultos mayores. El virus se transmite con
e ciencia por medio de aerosoles de secreciones respirato-
rias generados por medio de tos, estornudo o el habla.
En 1997, se document la transmisin directa de gripe
aviar de pjaros a humanos en Hong Kong. Desde 2003
se presentan casos espordicos de transmisin pjaro a
GRIPE
VIROLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El virus de la gripe es una de las causas principales de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las gripes A y
B producen enfermedades epidmicas, y la gripe A puede
producir pandemias tales como la de 1918-1919 en la que
murieron por lo menos 20 millones de personas. (Algu-
nos estimados sugieren que el nmero incluso pudo haber
alcanzado los 100 millones.)
La gripe por lo general produce epidemias cada 1 a 3
aos. El nmero de casos siempre aumenta durante los
meses de invierno.
El virus de la gripe, un virus de RNA envuelto, tiene
ocho segmentos de genes que codi can protenas. Dos de
estos genes, los de la hemaglutinina (HA) y la neuramini-
dasa (NA), son mediadores importantes para la patogeni-
cidad y la inmunogenicicad. La unin del virus y la infeccin
requiere HA, y la liberacin de viriones requiere NA. Las
respuestas de anticuerpo a la HA y la NA son crticas para
la proteccin contra la infeccin.
La nomenclatura de las cepas de gripe consiste en el tipo
(A o B), la fuente geogr ca del aislado inicial, el nmero
del aislado, el ao de aislamiento y los subtipos de gen HA
y NA. Por tanto, la cepa del virus de la gripe A que fue
aislada en Hong Kong en 1968 se designa como A/Hong
Kong/03/68[H3N2].
El virus de la gripe cambia la estructura de sus protenas
HA y NA por medio de mutacin gentica (proceso conocido
como deriva antignica). sta produce cepas variantes contra
las cuales las poblaciones humanas tienen menos anticuerpo
protector. En ocasiones, el virus de la gripe A adquiere un
grupo completamente diferente de antgenos por medio de
un proceso conocido como desplazamiento antignico. Las
cepas nicas producidas por el desplazamiento antignico
pueden infectar grandes segmentos de la poblacin, debido
a que faltan anticuerpos de reaccin cruzada o protectores,
lo que produce una pandemia. Se considera que el virus se
somete a un desplazamiento antignico por medio de la recla-
si cacin (intercambio de segmentos de genoma con especies
de gripe aviar). El proceso de reclasi cacin y produccin de
PUNTOS CLAVE

Sobre la virologa y epidemiologa de la gripe

1. La gripe es provocada por un virus de RNA envuelto
que se clasifica por medio de protenas de superficie
especficas:
a) Hemaglutininas (HA)
b) Neuraminidasas (NA)
2. Las gripes A y B producen epidemias; la gripe A tam-
bin produce pandemias.
3. Las epidemias se producen cada 1 a 3 aos, principal-
mente en el invierno.
4. La deriva antignica se refiere a los cambios en las
protenas hemaglutinina y neuraminidasa, que son
resultado de la mutacin gentica.
5. El desplazamiento antignico se refiere a la reclasi-
ficacin (intercambio de segmentos genmicos con
otras cepas de virus).
a) Se presenta en la gripe A.
b) Produce cepas virales que producen pandemias.
c) Puede presentarse un reordenamiento en cerdos.
6. El virus se propaga por medio de secreciones respira-
torias.
7. En Estados Unidos, se presentan 15 millones de infec-
ciones anualmente en personas jvenes y 4 millones
en adultos mayores.
8. La gripe aviar causa preocupacin:
a) La cepa pandmica de 1918 pudo haber evolucio-
nado a partir de una cepa aviar.
b) La cepa H5N1 ha producido recientemente una
enfermedad humana en el sureste de Asia (propa-
gacin directa a partir de pjaros; la propagacin
humano a humano es mnima).

GRIPE / 377
humano, principalmente en el sureste de Asia. Aunque
se ha reportado ocasionalmente la transmisin humano a
humano, an no se presenta la propagacin e ciente de
las cepas aviares entre humanos. Datos recientes derivados
de la secuenciacin de aislados obtenidos a partir de tejido
pulmonar embebido con para na y jado con formalina
de los casos de gripe de 1918 y la muestra congelada de
una vctima enterrada en permafrost desde 1918, han puesto
a la luz la naturaleza de la cepa pandmica de 1918. Las
secuen- cias sugieren que la cepa de 1918 se deriv de
una cepa aviar por medio de la adaptacin a un husped
humano ms que al reordenamiento. Los experimentos en
ratones tambin sugieren que la cepa de 1918 posee
determinantes de virulencia fuertes y nicos. Estos
hallazgos han hecho surgir la posibilidad de que las cepas
H5N1 aviares de gripe que infectan cada tanto a los seres
humanos hoy en da pueden mutar para hacerse ms
infecciosas y transmisibles entre humanos mientras
mantienen un nivel alto de letalidad.
das despus de la aparicin de la ebre, muchos de estos
pacientes desarrollan disnea y mueren por falla respiratoria.
De los 23 casos reportados en el sureste de Asia en 2004,
18 (78%) murieron. Los casos iniciales se reportaron en
China, Tailandia y Vietnam. Posteriormente, se reporta-
ron casos en Azerbaijn, Djibouti, Egipto, Indonesia, Irak,
Laos, Nigeria y Turqua. La OMS est rastreando casos
nuevos, y se puede obtener informacin actualizada visi-
tando http://www.who.int/csr/disease/avian_in uenza/en/.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la gripe son la neumona
viral y la neumona bacteriana secundaria.
En la neumona por gripe, se presenta un progreso rpido
a disnea e hipoxia. El cuadro clnico y radiogr co es el de
un ARDS, y los antibiticos no son efectivos. La mortalidad
en esta situacin es muy alta. Los pulmones estn hemorr-
gicos y hay una afectacin difusa, pero hay poca in ama-
cin. Esta complicacin fue la principal causa de muerte
entre los adultos jvenes durante la pandemia de 1918, pero FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
El surgimiento de la gripe es abrupto. El paciente con fre-
cuencia puede decir exactamente cundo empez a sentirse
enfermo con ebre, cefalea, escalofros con temblores y
mialgias. La ebre puede ser bastante alta. Puede
perma-

necer elevada por al menos 3 das y usualmente se resuelve

en una semana. La ebre y los sntomas sistmicos predo-

minan en el cuadro clnico, pero hay una tos seca presente

de forma invariable y suele persistir despus que desaparece

la ebre. La rinorrea, la adenopata cervical y la
faringitis

sin exudado son comunes. La recuperacin puede ser pro-

longada, toma hasta 3 semanas o incluso ms; durante este

perodo el paciente experimenta tos y fatiga persistentes.

Una vez que el virus de la gripe infecta el epitelio respira-

torio, mata a la clula husped mientras se replica. El virus

se multiplica rpidamente, produciendo grandes cantidades

de virus infecciosos en las secreciones respiratorias y produ-

ciendo una in amacin y dao difusos. En los casos graves,

se presenta una necrosis extensa. La funcin pulmonar es

anormal incluso en los huspedes normales y puede perma-

necer anormal durante semanas despus de la recuperacin.

Los casos humanos de gripe aviar di eren de la gripe

humana tpica de varias maneras. Aunque la experiencia

con la gripe aviar H5N1 sigue siendo limitada, la enferme-

dad por lo general se presenta con ebre, tos y falla
respi-

ratoria, con frecuencia acompaadas de diarrea. Casi todos

los casos reportan contacto cercano con aves de corral, y

el virus infecta predominantemente a nios. La linfopenia

y las anormalidades en la radiografa torcica son comu-

nes. La mortalidad ha sido alta en los casos hospitalizados,

aunque el espectro clnico total de la infeccin no est bien

establecido. A diferencia de las cepas de gripe anteriores,

la H5N1 es particularmente virulenta en nios mayores

de 12 aos sin enfermedades subyacentes (aquellos que se

espera tengan un sistema inmunitario fuerte). En 6 a 29

PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis y las manifestaciones clnicas
de la gripe

1. Infecta el epitelio respiratorio, produciendo una
necrosis celular y una inflamacin aguda.
2. Se caracteriza por la aparicin abrupta de una fie-
bre alta, escalofros con temblores, cefalea, mialgias,
faringitis y rinorrea.
3. Las complicaciones graves son posibles:
a) Neumona viral [puede progresar a un sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) fatal y
a una hemorragia pulmonar]
b) Superinfeccin con Staphylococcus aureus, Hae-
mophilus influenzae o Staphylococcus pneumoniae
c) Sndrome de Reye (relacionado con el uso de
cido acetilsaliclico)
4. La gripe aviar ataca a nios.
a) La enfermedad grave se presenta en nios mayo-
res de 12 aos de edad.
b) Los sntomas incluyen diarrea y tos grave, adems
de fiebre.
c) Se presenta linfopenia, con infiltrados prominen-
tes en la radiografa torcica.
d) La aparicin aguda de ARDS que se desarrolla 6 a
29 das despus del surgimiento de la fiebre pro-
duce 78% de mortalidad.
e) Se han observado casos en el sureste de Asia, el
Medio Oriente, Turqua y Nigeria.

hoy en da no es comn que se observe. Sin embargo, la
experiencia reciente con el virus de la gripe aviar sugiere que,
si la cepa H5N1 se adapta a los humanos, la incidencia de
esta complicacin puede aumentar en gran medida.
En algunos casos de neumona por gripe, los pacientes

inicialmente parecen estarse recuperando del virus, pero

despus recaen repentinamente con ebre y signos tpicos

de neumona bacteriana (consltese el captulo 4, caso 4.1).

Como consecuencia del dao al recubrimiento epitelial

traqueobronquial, se desarrolla una neumona bacteriana

secundaria, Staphylococcus aureus, Haemophilus inuenzae

y Streptococcus pneumoniae son los agresores ms comunes

(consltese el captulo 4).

Como se mencion con respecto al virus de la varicela, el

uso de cido acetilsaliclico durante la gripe se relaciona con

el desarrollo del sndrome de Reye. El sndrome de Reye se

caracteriza por una in ltracin grasa del hgado y cambios en

el estado mental, como letargia o incluso delirio y coma. No

hay un tratamiento espec co disponible para el sndrome
de

Reye ms que la correccin de las anormalidades metablicas

y la reduccin de la presin intracraneal elevada.

infeccin. Recientemente, se han relacionado efectos secun-
darios psiquitricos y neurolgicos poco comunes pero graves
con el oseltamivir, particularmente en pacientes peditricos.
Estos efectos secundarios incluyen ataques de pnico, delirio,
convulsiones, depresin, prdida de la conciencia y suicidio.
Tanto el oseltamivir como el zanamivir son activos con-
tra la gripe aviar H5N1 en modelos animales e in vitro. La
resistencia al oseltamivir ya se document. No se sabe si la
amplia resistencia al oseltamivir representa un obstculo
signi cativo en el manejo de una epidemia de gripe aviar.
DIAGNSTICO
La caracterstica ms til para distinguir la gripe de otras
enfermedades respiratorias es el predominio de sntomas sis-
tmicos. Adems, la naturaleza epidmica de esta enfermedad
en la comunidad es til para realizar un diagnstico. Cuando
la gripe est circulando en una comunidad, un adulto que
muestra los sntomas descritos anteriormente es muy probable
que tenga gripe. Hay pruebas rpidas de antgeno disponibles
hoy en da, y algunas pueden detectar tanto el tipo A como
B de gripe en frotis nasales y de la garganta. Sin embargo, la
sensibilidad de estas pruebas es algo variable, dependiendo de
la fuente y la calidad de la muestra y de otros factores, posi-
blemente puede ser tan baja como de 60%.
PREVENCIN
La vacuna para la gripe es una vacuna trivalente desacti-
vada dirigida contra las gripes tipos A y B. Las cepas selec-
cionadas para la vacuna de cada ao se basan en la cepa
que circul a nivel mundial el ao anterior. La efectividad
de la vacuna depende hasta cierto punto del xito de la
correspondencia entre la vacuna y las cepas circulantes. La
vacunacin disminuye tanto la gravedad de la enfermedad
como el ndice de infeccin. Los grupos a los cuales debe
ser dirigida la vacunacin contra la gripe incluyen:
TRATAMIENTO
La amantadina y la rimantadina inhiben la infeccin por virus
de gripe A al unirse a una protena de membrana del virus.
Estos medicamentos se usaron por mucho tiempo para la pre-
vencin y el tratamiento de la gripe A. Sin embargo, actual-
mente la gripe A es ampliamente resistente tanto a la aman-
tadina como a la rimantadina y, por tanto, el U.S. Advisory
Committee on Immunization Practices (Comit asesor sobre las
prcticas de inmunizacin de Estados Unidos) recomienda no
usar la amantadina y la rimantadina para el tratamiento o la
quimiopro laxis de la gripe A en Estados Unidos.
Hay dos inhibidores de la NA, el zanamivir y el oseltami-
vir, que son altamente efectivos para inhibir las gripes tipos A
y B por igual. El zanamivir debe administrarse por inhalacin,
el oseltamivir se da oralmente. Ambos agentes pueden usarse
para la pro laxis y el tratamiento, y son ms efectivos cuando
se administran rpidamente despus de la aparicin de la
A.
1.
2.
Grupos con mayor riesgo de complicaciones por gripe;

Personas de 65 aos o mayores.

Residentes de asilos u otras instituciones de cuidado

crnico.

Todas las personas con una enfermedad pulmonar o

cardiovascular crnica (incluida el asma).

Todos los nios menores de 18 aos bajo terapia cr-

nica con cido acetilsaliclico.

Las mujeres que estarn en el segundo o tercer trimes-

tre de embarazo durante la temporada de gripe.

3.
4.
5.
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico y tratamiento de la gripe

1. Hay un mtodo de inmunodeteccin comercialmente
disponible para el diagnstico temprano; el cultivo
viral confirma el diagnstico.
2. Ya no se deben usar amantadina y rimantadina
debido a la amplia resistencia.
3. Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y osel-
tamivir, son efectivos para las gripes tipos A y B por
igual.
a) Adminstrense estos agentes de forma temprana.
b) Se ha reportado resistencia al oseltamivir para la
cepa H5N1 de la gripe aviar.
c) El oseltamivir se relaciona con efectos secunda-
rios neurolgicos y en el comportamiento, parti-
cularmente en nios.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE / 379
B. Quienes presentan mayor riesgo de transmitir gripe a
individuos de alto riesgo:
1. Personal de cuidado mdico.
2. Empleados en asilos u otras instituciones de cuidado

crnico que tienen contacto con los pacientes.

3. Asistentes de cuidado en casa y contactos domsticos

de personas de alto riesgo.

Tambin est disponible una vacuna viva atenuada de
gripe (LAIV) que se administra como un aerosol nasal.
Esta vacuna est aprobada para su uso en pacientes de 5
a 49 aos de edad. La LAIV se considera igual de e caz
que la vacuna desactivada. Los efectos secundarios por lo
general son menores y principalmente consisten en tos
y rinorrea, que pueden ser ms comunes en adultos que
en nios. Se ha observado un mayor riesgo de efectos
secundarios respiratorios en nios pequeos. Debido a los
riesgos potenciales de una vacuna viva, la LAIV no debe
administrarse a pacientes inmunode cientes. Debido al
riesgo potencial de expulsin y transmisin de la LAIV, los
trabajadores del campo de la salud deben evitar el contacto
con pacientes inmunode cientes graves durante 7 das des-
pus de la vacunacin. La lista Poblaciones que no deben
ser vacunadas con la vacuna de microbios vivos atenuada
de gripe que se presenta a continuacin incluye a todos
los pacientes en que est contraindicada la LAIV.
El U.S. Advisory Committee on Immunization Practices
ha recomendado una poltica ms amplia para la adminis-
tracin de la vacuna (vase el cuadro Poblaciones que no
deben ser vacunadas).
Debido al potencial de originar una pandemia a par-
tir de la gripe aviar, hay esfuerzos extensos en curso para
producir vacunas efectivas contra las cepas que estn circu-
lando actualmente. Desafortunadamente, las vacunas que
se han producido hasta la fecha no han sido muy inmu-
nognicas y tal vez requieran mltiples inmunizaciones
para alcanzar la proteccin adecuada. La investigacin con
respecto a mltiples estrategias para mejorar y expandir los
mtodos actuales contina. Las posibles estrategias inclu-
yen rutas alternativas de administracin, complementos,
vacunas recombinantes de DNA e inmunizacin pasiva.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
EPIDEMIOLOGA

El virus del herpes simple (HSV) es un patgeno humano
ubicuo con dos tipos distintos, el HSV-1 y el HSV-2. El
tipo HSV-1 produce principalmente lesiones orolabiales;
el HSV-2 produce lesiones genitales. Ms de 90% de los
adultos en todo el mundo exhibe evidencia serolgica de
infeccin con HSV-1. La prevalencia de la infeccin por
HSV-2 es considerablemente ms baja, pero va desde 10
hasta 80% dependiendo de la poblacin que se estudi. La
actividad sexual (nmero de parejas sexuales y otras STD)
aumenta la probabilidad de una infeccin con HSV-2.
La transmisin del HSV usualmente se da de persona a
persona, por medio del contacto directo con secreciones o
super cies mucosas infectadas.

Una vez que el HSV entra en una super cie mucosa o de la
piel, se replica en el epitelio e infecta la terminacin nerviosa.
Entonces se transporta al ganglio nervioso donde establece
una infeccin latente que persiste de por vida en el husped.
Los ganglios trigmino y sacro son los sitios ms comunes
de latencia de HSV-1 y HSV-2. La replicacin viral ocurre
en el ganglio durante la infeccin inicial.
A menudo, la infeccin inicial con HSV-1 es subcl-
nica y muchas personas nunca experimentan una reactiva-
cin clnica, a pesar de que son claramente seropositivas.
Otros experimentan gingivostomatitis (sobre todo los nios
pequeos). Las lesiones suelen ser ulcerativas y exudativas, y
muchas afectan reas extensas de los labios, la cavidad oral,
la faringe y la piel perioral. La sanacin ocurre en un perodo
de varios das a 2 semanas, usualmente sin dejar cicatrices.
Los episodios secundarios tienen como resultado ampollas
de ebre (las lesiones vesiculares y ulcerativas tpicas). stas
se presentan con ms frecuencia en el borde bermelln de los
labios, pero tambin pueden presentarse en otros sitios de la
cara o la boca. Muchos factores ambientales pueden disparar

POBLACIONES QUE NO DEBEN SER
VACUNADAS CON LA VACUNA DE
MICROBIOS VIVOS ATENUADA DE GRIPE

Nios menores de 5 aos o adultos mayores de 50 aos
Personas con asma, enfermedad reactiva en va respirato-
ria u otros trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o
cardiovascular; personas con otras condiciones mdicas
subyacentes, incluidas enfermedades metablicas como
diabetes, disfuncin renal y hemoglobinopatas
Personas que se sabe o se sospecha tienen enfermedades
de inmunodeficiencia o que estn recibiendo terapias
inmunosupresoras
Personas con antecedentes de sndrome de Guillain-Barr
Mujeres embarazadas
Personas con antecedentes de hipersensibilidad, incluida
anafilaxia, a cualquiera de los componentes de la LAIV o
a los huevos
Nios o adolescentes que estn recibiendo cido acetil-
saliclico u otros salicilatos (debido a la relacin entre el
sndrome de Reye y la infeccin con el virus de la gripe)

una recurrencia, tales como la exposicin a la luz del sol,
el estrs y las infecciones virales. Los episodios secundarios
usualmente son menos graves.
Tanto en hombres como en mujeres, el HSV-2 produce

herpes genital. Las lesiones pueden ser vesiculares, pustulares

o ulcerativas, afectando el pene en el hombre y la vagina y el

cuello uterino en la mujer. Los sntomas tpicos son dolor,

comezn, disuria y secrecin vaginal o uretral. Durante la

infeccin primaria, los sntomas tienden a ser ms graves

en la mujer. La infeccin primaria puede relacionarse con

meningitis asptica y sntomas sistmicos leves como ebre.

Ocasionalmente, la in amacin es tan grave que lleva a la

disfuncin temporal de la vejiga o el intestino.

Tanto el HSV-1 como el HSV-2 tambin pueden afec-

tar muchos otros sitios del cuerpo donde se han inoculado.

El panadizo es una infeccin por HSV en los
dedos,

que es resultado de la inoculacin del virus en la piel con

abrasiones. Este trastorno puede observarse en trabajadores

del campo de la salud y otras personas expuestas al virus

ya sea por la autoinoculacin o la transmisin de persona

a persona. Las lesiones son vesiculares y pustulares, con

eritema local, dolor y drenado. Con frecuencia se confun-

den con infecciones bacterianas, lo que lleva a drenado y la

administracin innecesaria de antibiticos. El herpes gla-

diatorum es el nombre que se da a la infeccin por
HSV

adquirida por los luchadores, en que el virus se inocula en

aberturas en la piel durante la competencia de lucha.

COMPLICACIONES
Una consecuencia potencialmente peligrosa de la infeccin
por HSV es la queratitis por HSV. Esta infeccin puede ser
producida ya sea por el HSV-1 o el HSV-2, pero con ms
frecuencia por el HSV-1. Una vez que se presenta la que-
ratitis por HSV, el paciente est en riesgo de recurrencias.
Esta infeccin es una de las causas ms comunes de ceguera
en Estados Unidos. Los sntomas consisten en lagrimeo,
dolor, eritema e in amacin de la conjuntiva. Se visualizan
fcilmente lesiones dendrticas por medio de la tincin
de uorescencia (consltese el captulo 5, gura 5.2).
La afectacin de estructuras ms profundas o la
cicatrizacin de la crnea pueden producir ceguera.
Anualmente, se presenta un caso de encefalitis por HSV
por poblacin de 250 000 a 500 000. Una preponderancia
de estos casos se atribuye al HSV-1; usualmente no hay
lesiones concurrentes en la piel. Aunque la encefalitis por
HSV puede ser el resultado de la infeccin primaria, la
mayora de los pacientes pueden mostrar que se infecta-
ron antes. La enfermedad se caracteriza por ebre, estado
mental alterado y signos neurolgicos focales. Los cambios
en la personalidad y el comportamiento bizarro son comu-
nes, y muchos pacientes experimentan convulsiones. El
proceso de la enfermedad por lo general afecta el lbulo
temporal y suele ser unilateral. Puede progresar de forma
fulminante con necrosis hemorrgica franca de las reas
afectadas del cerebro. Con el tratamiento antiviral, se ha
reducido la mortalidad, pero sigue siendo por arriba de
15% y la mayora de los sobrevivientes exhibe una discapa-
cidad cognitiva a largo plazo.
Se puede observar una diseminacin cutnea amplia
(eccema herptico) en personas con eccema. La disemina-
cin visceral del HSV es poco comn en el husped normal,
pero con frecuencia se observa traqueobronquitis herptica
en los pacientes hospitalizados debilitados e intubados, en
los que ocasionalmente progresa a neumonitis.
DIAGNSTICO

El diagnstico clnico del herpes labial o genital no suele
ser difcil; sin embargo, la vescula tpica en una base erite-
matosa, la gota de roco en un ptalo de rosa , no
siempre
PUNTOS CLAVE

y manifestaciones clnicas del virus del herpes simple

1. El tipo 1 (HSV-1) produce herpes labialis; ms de 90% de
las personas en todo el mundo ha sido infectada.
2. El tipo 2 (HSV-2) produce herpes genital; la incidencia
vara de 10 a 80%, dependiendo de la actividad sexual.
3. Se transmite de persona a persona por medio del
contacto con las superficies o la mucosa infectadas.
4. La replicacin viral se presenta en los ganglios nervio-
sos; el virus se reactiva peridicamente produciendo
una infeccin recurrente.
a) El HSV-1 reside en el ganglio trigmino.
b) El HSV-2 reside en el ganglio sacro.
5. Las lesiones son vesiculopustulares y moderada-
mente dolorosas.
6. Tambin se presentan formas menos comunes de
infeccin en la piel:
a) El panadizo herptico se encuentra en trabajado-
res del campo de la salud; puede confundirse con
una infeccin bacteriana.
b) El herpes gladiatorum se desarrolla en luchadores
en sitios de abrasin de la piel.
7. Las complicaciones pueden ser graves:
a) La encefalitis por herpes (HSV-1) se puede mani-
festar con cambios en la personalidad, obnubila-
cin y convulsiones. La mortalidad es de 15%.
b) La queratitis por herpes es una de las principales
causas de ceguera.
c) Se puede presentar una diseminacin cutnea en
pacientes con eccema, y la bronconeumona es
una posibilidad en pacientes debilitados.

CITOMEGALOVIRUS / 381
aciclovir intravenoso, por un mnimo de 14 das. La infec-
cin diseminada por HSV, particularmente en el husped
inmunosuprimido, usualmente se requiere una terapia de
alta dosis con aciclovir intravenoso.
CITOMEGALOVIRUS

EPIDEMIOLOGA

El citomegalovirus humano (CMV) es una infeccin comn
en todo el mundo. La prevalencia de la infeccin vara amplia-
mente basado en factores socioeconmicos, pero no hay
una relacin clara con las prcticas de higiene. En Estados
Unidos, 40 a 80% de los nios se infecta en la pubertad.
Los nios pequeos pueden ser una de las principales fuen-
tes de infeccin para los adultos; los cuidadores de nios
pequeos pueden tener un riesgo de contraer la infeccin
20 veces mayor que el normal. La propagacin persona
a persona puede ocurrir por medio del contacto con casi
cualquier lquido o sustancia humana: sangre, orina, saliva,
secreciones cervicales, heces, leche materna y semen. Por
tanto, el virus tambin puede contagiarse por medio del
contacto sexual y por transfusin de sangre y la donacin
de rganos.
est presente. El cultivo del lquido de la vescula es muy
sensible y espec co. La tincin directa para antgenos de
HSV puede usarse para diagnosticar la infeccin.
La tincin de las lesiones que se han rascado y la bs-
queda de clulas gigantes (la prueba de Tzanck) es rpida,
pero no es sensible ni espec ca. El diagnstico de la ence-
falitis por HSV puede ser muy difcil en el curso temprano
de la enfermedad. Una pleocitosis linfoctica leve del es
comn, adems de un nivel elevado de glbulos rojos y
protenas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es diag-
nstico. Una prueba de PCR para HSV es muy sensible y
espec ca (la prueba de laboratorio ptima para con
rmar el diagnstico). La resonancia magntica del cerebro
y la electroencefalografa con frecuencia muestran
anormalidades localizadas en las reas temporales, incluso
en la etapa temprana de la enfermedad.
Casi todas las infecciones por CMV humano se piensa que
son subclnicas, pero la infeccin primaria en el husped
normal ocasionalmente puede tener como resultado un
sndrome de mononucleosis. Se considera que casi 10% de
los casos de mononucleosis son provocados por el CMV,
que es una de las principales causas de mononucleosis
heter la negativa (monospot). La mononucleosis provo-
cada por CMV es ms comn en adultos de edad un poco
avanzada, pero puede ser difcil distinguirla clnicamente
de la mononucleosis relacionada con EBV. Se ha sugerido
que la faringitis y la adenopata cervical son menos comu-
nes con el CMV, pero se pueden observar ambas con la
mononucleosis por CMV. La ebre en la mononucleosis
por CMV dura en promedio ms de 3 semanas. Hay exan-
tema en casi 30% de los pacientes y se ha observado que
la ampicilina provoca exantema. Otras complicaciones de la
infeccin con CMV en el husped normal incluyen hepa-
titis, neumonitis y sndrome de Guillain-Barr. Muchos de
los hallazgos de laboratorio de la mononucleosis por EBV
tambin se observan en la infeccin por CMV.
En el husped inmunode ciente, la infeccin con CMV
produce la morbilidad y mortalidad ms altas relacionadas
con el virus. La infeccin produce una enfermedad grave
en mltiples rganos, causando retinitis, hepatitis, neu-
monitis, enfermedad gastrointestinal (lceras gstricas y
TRATAMIENTO

Los primeros episodios de todos los tipos de infeccin por
HSV se bene cian del tratamiento. Tanto para el herpes
orolabial como para el herpes genital, el aciclovir, famci-
clovir y valaciclovir orales son efectivos. El tratamiento de
los episodios recurrentes de HSV-1 o HSV-2 hasta cierto
punto no es satisfactorio. Aunque el tratamiento puede
reducir de cierta manera la duracin de los sntomas, espe-
cialmente en el HSV-2, los resultados no son dramticos.
Algunos pacientes sienten que la administracin temprana
de la terapia (tan pronto como aparecen sntomas del pr-
dromo como hormigueo o comezn) puede ser til. Para
los pacientes con herpes genital frecuente y recurrente,
la terapia supresora puede ser til. Se puede usar cuales-
quiera de estos tres antivirales antes mencionados. Para la
encefalitis por HSV, trtese cada 8 horas con 10 mg/kg de
PUNTOS CLAVE

del virus del herpes simple

1. El diagnstico se realiza clnicamente o por medio de
la inmunofluorescencia y cultivo viral. Para la encefa-
litis, una prueba de reaccin en cadena de la polime-
rasa del lquido cefalorraqudeo es til.
2. Las infecciones primarias en la piel pueden tratarse
con aciclovir, famciclovir y valaciclovir.
3. El tratamiento de episodios recurrentes es ms contro-
versial. Trtese durante el prdromo; la terapia supre-
sora puede usarse para el herpes genital recurrente.
4. sese aciclovir intravenoso de alta dosis para la ence-
falitis o la enfermedad diseminada.

siempre es invariable. Sin embargo, se pueden usar corti-
costeroides para las mismas complicaciones autoinmunes o
hematolgicas que se observan en la infeccin por EBV. Se
puede considerar el tratamiento con ganciclovir o foscarnet
en aquellos casos raros en los que parece que el CMV est
produciendo una enfermedad espec ca de algn rgano
(como la esofagitis) en el husped normal. Se deben usar
estos agentes en el paciente inmunode ciente (consltese
el captulo 16).
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detalles con respecto a las estrategias preventivas en estos
pacientes en el captulo 16.
DIAGNSTICO
El cultivo viral no es til para el diagnstico de la infeccin
por CMV en el husped normal. Se puede arrojar el virus
por perodos largos en la orina e intermitentemente en
personas infectadas en el pasado. La prueba ms con a-
ble es una elevacin en el ttulo de IgG para CMV a casi
cuatro veces ms del valor de la lnea base. La deteccin de
IgM tambin es evidencia fuerte de una infeccin aguda,
aunque se puede ver IgM de forma ocasional en los hus-
pedes normales durante la reactivacin del virus. La PCR
cuantitativa del DNA viral tambin est ampliamente dis-
ponible. El diagnstico de las mltiples manifestaciones de
la enfermedad por CMV en el paciente inmunode ciente
se discute en el captulo 16.
TRATAMIENTO
Casi nunca se requiere el tratamiento antiviral de la
infeccin por CMV en el husped normal. La resolucin
espontnea, incluso despus de una enfermedad larga, casi
Virus Hanta

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PUNTOS CLAVE

Sobre la infeccin con citomegalovirus

1. La infeccin con citomegalovirus (CMV) es comn en
todo el mundo. En Estados Unidos, 40 a 80% de los
nios son positivo.
2. Los nios pequeos son la principal fuente de infec-
cin para los adultos.
3. El virus se transmite por la sangre, orina, saliva, secre-
ciones cervicales, semen, heces y leche materna.
4. Muchas infecciones son subclnicas y el CMV es la prin-
cipal causa de mononucleosis heterfila negativa.
5. En el paciente inmunodeficiente, el virus produce
retinitis, hepatitis, neumonitis, enfermedad gastro-
intestinal (lceras gstricas y esofgicas, y colitis) y
polirradiculopata.
6. El diagnstico puede realizarse si se observa una ele-
vacin en el ttulo de inmunoglobulina G (a cuatro
veces ms de los niveles normales), la existencia de
un ttulo de IgM anti-CMV en el husped normal o
una PCR cuantitativa.
7. La enfermedad es autolimitante en el husped nor-
mal. El paciente inmunodeficiente debe ser tratado
con ganciclovir o foscarnet.
Sndrome respiratorio agudo grave

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Reuben Ramphal, M.D. y Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUA
sin cuyos mecanismos principales de defensa del husped
de cierta forma no estn funcionando ptimamente para
combatir los microorganismos ambientales y endgenos.
Las fallas en el sistema inmunitario tienen como resultado
incidencias de infeccin no slo de los patgenos huma-
nos normalmente aceptados y los sapr tos humanos, sino
tambin de microorganismos ambientales con baja viru-
lencia intrnseca.
Uno de los ejemplos ms notables del husped inmu-
node ciente es el paciente con SIDA que avanza de la sus-
ceptibilidad a microorganismos virulentos como Mycobacte-
rium tuberculosis que se controla por medio de la inmunidad
mediada por clulas, a la susceptibilidad a microorganis-
mos como Pneumocytis jiroveci que son relativamente avi-
rulentos, y despus, conforme decae la inmunidad, a la
susceptibilidad a micobacterias saprofticas, virus latentes
y parsitos. Muchas de las ideas analizadas en este captulo,
excepto por el otro defecto principal que se presenta des-
pus de la quimioterapia citotxica (la prdida de barreras
mucosas y neutr los circulantes) aplica al paciente con
SIDA, aunque estos pacientes no se estudian en este cap-
tulo sino en el 17.
Otro tipo de husped inmunode ciente que debe tenerse
en mente es el paciente con sndrome de inmunode ciencia
cuya base es gentica. La mayora de estos pacientes se hace
DEFINICIN DEL HUSPED
INMUNODEFICIENTE
Los avances mdicos en el manejo de las malignidades y la
insu ciencia en rganos han dado origen a una poblacin
de pacientes comnmente llamados hoy en da huspedes
inmunode cientes. Un husped inmunode ciente es
un paciente con leucemia, linfoma o tumores slidos que
est recibiendo quimioterapia citotxica u otra
quimioterapia, o que ha recibido un trasplante de mdula
sea (incluido un trasplante de clulas madre) o un
trasplante de rgano slido. Adems, los pacientes a los que
se les aplican agentes inmunosupresores y moduladores
inmunes por trastornos in amatorios se agregan a esta
poblacin en expan-
384

POSIBLE GRAVEDAD

Se requiere una evaluacin rpida y antibiticos empricos
en el paciente neutropnico febril. La bacteremia de grados
altos que amenaza la vida es comn.

1. Cmo debe clasificarse a un husped inmunode- 4. Cmo se debe clasificar a los pacientes de trasplante
ficiente y por qu? de mdula sea con respecto a sus deficiencias inmu-
2. Cules son los patgenos que infectan con ms fre-
nes como husped?

cuencia a los pacientes neutropnicos? 5. Todos los huspedes inmunodeficientes con fiebre
3. Qu patgenos son responsables de la infeccin en
requieren antibiticos empricos?

pacientes con defectos en la inmunidad mediada
por clulas?

16
Infecciones en el husped
inmunodeficiente

NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 385
evidente en la niez, presentando antecedentes de infec-
ciones recurrentes sinopulmonares o de la piel; casi todas
ellas se atribuyen a agentes bacterianos. El manejo de estos
pacientes se analiza mejor en la literatura peditrica.
Por tanto, en el sentido ms real, la poblacin en dis-
cusin debera llamarse husped con de ciencias mdicas
o yatrognicas , debido a que las de ciencias son
resultado, sobre todo, del tratamiento de una
enfermedad. Se debe poner especial atencin al paciente con
esplenectoma cuya habilidad para despejar bacterias
encapsuladas presenta de ciencias en ausencia de un
anticuerpo opsnico y que es susceptible a la sepsis
devastadora provocada por neumococos y Haemophilus in
uenzae.
ciones de mdula espinal, la regeneracin mucosal completa
o que se detenga la administracin de agentes inmunosu-
presores) y algunos duran toda la vida (por ejemplo, tal vez
se requiera la inmunosupresin permanente para mantener
la funcin orgnica o para controlar la in amacin).
Un entendimiento total de estas clasi caciones y de su
aplicacin a poblaciones espec cas proporciona una base
rme para el manejo del husped inmunode ciente.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
CLASIFICACIN DEL HUSPED
INMUNODEFICIENTE

Los pacientes inmunode cientes se dividen en tres grupos
principales (aunque existen superposiciones en estas pobla-
ciones, como se analizar ms adelante en ese captulo):
Un hombre blanco de 51 aos de edad recibi una induccin
alta con citosina arabinsida para la recada de una leucemia
linfoctica aguda. Dos das despus de completado el curso
de 7 das de la quimioterapia, su conteo absoluto de neutr-
filos era de 0/mm
3
. Un da despus, desarroll una fiebre y se
empez la administracin de ticarcilina-clavulanato y genta-
micina. Durante las siguientes 48 horas, permaneci febril, y
desarroll una lesin negra en la piel (2 2 cm) en su muslo
derecho. La lesin era negra oscura, de apariencia necrtica
y ligeramente dolorosa al tacto. La biopsia de tejido revel
lminas de bastoncillos gramnegativos. Cuatro de los cuatro
cultivos extrados en el momento de la aparicin de la fiebre
fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa, Escheri-
chia coli y Klebsiella pneumoniae. Su rgimen antibitico
se cambi a ceftazidima y gentamicina. Durante la siguiente
semana, aument su conteo de neutrfilos y su fiebre cedi.
1.
Pacientes cuyo principal defecto es provocado por una
terapia citotxica o irradiacin, o ambas, siendo la neu-
tropenia y el dao a la barrera mucosal, el principal.
Pacientes cuyo principal defecto es la supresin de la
inmunidad mediada por clulas que es el resultado de
la administracin de agentes inmunosupresivos para
controlar el rechazo del rgano o la inflamacin.
Pacientes con ambos tipos de defectos principales.
Es absolutamente esencial realizar estas distinciones en
2.
3.
el encuentro inicial con el paciente, debido a que se deben

tomar decisiones importantes con respecto a las aproxi-
maciones diagnsticas (y la necesidad de terapia emprica
inmediata y su tipo) basndose en esta valoracin. Dicho
de otra manera, se debe distinguir entre neutropenia
e inmunosupresin como la causa de las de
ciencias inmunitarias del husped, debido a que estas
condiciones predisponen a diferentes tipos de infecciones.
La gura 16.1 muestra la categorizacin de los pacien-
tes con de ciencias mdicas comunes. Algunos defectos
son temporales, hasta que la reparacin de los mecanismos
regrese a la funcionalidad total (por ejemplo, las recupera-
PATOGNESIS

La neutropenia se de ne como un conteo absoluto de neu-
tr los por debajo de 500/mm
3
. Con frecuencia se acom-
paa de un dao a la mucosa. Como resultado de esto, las
bacterias de la boca y el tracto gastrointestinal (GI) inferior
son capaces de pasar a travs de la barrera mucosa daada sin
ser detectados por la primera lnea de defensa del husped:
Enfermedades inflamatorias
Trasplante Malignidades
Agentes citotxicos Agentes citotxicos
Agentes inmunosupresores
Agentes inmunosupresores
Neutropenia
Mucositis
Neutropenia
Mucositis
Defectos tardos en clula T
Defectos de clula T
Figura 16.1. Formas en que se produce
un husped inmunodeficiente.

CASO 16.1

386 / CAPTULO 16 INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE
neutropenia contina por ms de 10 das se relaciona con
un alto riesgo de infeccin.
MICROBIOLOGA

El microorganismo infeccioso suele estar dentro de los que se
encuentran en la piel o la cavidad oral y el tracto GI, adems
de cualquier contaminacin cruzada introducida a partir de
fuentes ambientales. Por ejemplo, puede presentarse una
infeccin ambiental cruzada si se ingieren microorganismos
en la comida al momento en que las vsceras se encuentran
debilitadas debido a la quimioterapia citotxica.
1.
Bacterias. En el cuadro 16.1 se presenta una lista de
las bacterias reportadas con ms frecuencia, con sus
probables fuentes. Los patgenos grampositivos han
aumentado en frecuencia en ediciones recientes, lo
que describe la bacteremia neutropnica, tal vez como
consecuencia del aumento en el uso de sondas veno-
sas permanentes y el uso excesivo de fluoroquinolo-
nas. Las bacterias grampositivas ms frecuentes son los
estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus
y Streptococcus viridans. Los enterococos y Corynebacte-
rium estn aumentando en los cultivos. Los patgenos
gramnegativos son los segundos en frecuencia, y como
se observa en el caso 16.1, suelen originarse a partir del
tracto GI. Como se describi en tal caso, la neutropenia
grave suele acompaarse de bacteremia polimicrobiana.
Los microorganismos que se encuentran con ms fre-
cuencia son E. coli, las especies de Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa y, con menos frecuencia, Enterobacter, Proteus,
Acinetobacter, Stenotrophomonas y Citrobacter. De forma
notable, a pesar de su presencia en gran nmero en el
tracto GI, los bastoncillos anaerbicos gramnegativos,
como Bacteroides, no son causa frecuente de bactere-
mia en los pacientes neutropnicos. Sin embargo, en
ocasiones se observa bacteremia con anaerobios relacio-
nada con mucositis grave.
Hongos. Las bacterias no son los nicos miembros de
la ora humana o ambiental que infectan al paciente
neutropnico. Los microorganismos que estn presentes
en un menor nmero y que son resistentes a los agentes
los neutr los. Por lo general, cualquier bacteria que pasa a
travs de la mucosa es fagocitada y exterminada por medio
de los productos txicos derivados del oxgeno, las protea-
sas y las pequeas protenas bactericidas catinicas dentro
del ambiente cerrado del fagolisosoma.
El riesgo de infeccin aumenta conforme disminuye el
nmero de clulas, la incidencia de infeccin se relaciona
inversamente con qu tanto cae el nmero de neutr -
los por debajo del umbral de 500/mm
3
. El riesgo de una
infeccin grave es considerablemente ms alto cuanto el
conteo de neutr los es menor a 200/mm
3
. La duracin
de la neutropenia tambin es un determinante importante
del riesgo de infeccin. La incidencia de infecciones es baja
si la neutropenia dura slo 7 a 10 das. Sin embargo, si la
2.
Cuadro 16.1. Fuentes de bacterias que suelen infectar a los pacientes neutropnicos
Estafilococos coagulasa negativos
Streptococcus viridans
Anaerobios orales
Escherichia coli
Klebsiella sp
Otras bacterias entricas
Anaerobios viscerales
Enterococos
Piel Cavidad oral Vsceras
PUNTOS CLAVE

Sobre la clasificacin de los pacientes
inmunodeficientes

1. La neutropenia se define como un conteo de neutr-
filos por debajo de 500 mm
3
.
a) Aumenta el riesgo de infeccin conforme el
nmero de clulas disminuye por debajo de este
umbral.
b) La reduccin en el conteo por lo general es pro-
vocada por la quimioterapia para el cncer la cual
deprime la mdula espinal.
2. Las deficiencias inmunes mediadas por clulas
a) se relacionan con los corticosteroides y
b) se presentan despus de la inmunosupresin para
el trasplante de rganos.
3. Se observan defectos mixtos principalmente en los
pacientes de trasplante que
a) estn neutropnicos en las etapas tempranas y
b) tienen una inmunidad mediada por clulas depri-
mida despus de que se vuelve a poblar la mdula
espinal.

antibacterianos (por ejemplo, levaduras y moho) tam-
bin juegan un papel importante en las infecciones en
el paciente neutropnico. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que se siguen vigilando ciertos hongos para
revisar la inmunidad mediada por clulas, y que estos
patgenos infectan a los pacientes con de ciencias en
la inmunidad mediada por clulas.
Las infecciones micticas suelen desarrollarse despus
de que los antibiticos de amplio espectro tuvieron
tiempo para reducir la ora bacteriana competidora.
En pacientes sin antecedentes previos de infecciones
micticas, no suelen observarse estos patgenos por al
menos 7 das en el episodio neutropnico febril. Por
tanto, a las infecciones micticas con frecuencia se les
llama superinfecciones , debido a que se
presentan mientras los pacientes reciben agentes
antibacterianos.
En ocasiones, cuando un paciente ha recibido antibi-
ticos recientemente y el nivel de colonizacin mic-
tica en vsceras es alto, los hongos pueden emerger
como los principales patgenos en la neutropenia
temprana antes de que se den antibiticos, o pueden
infectar la sonda venosa central a partir de la piel. Tal
vez se adquieran algunos hongos de forma temprana
por medio de la inhalacin del aire ambiental, pero
es probable que slo se vuelvan sintomticos mucho
ms adelante, despus que el microorganismo se ha
multiplicado lo su ciente en el pulmn y ha invadido
el parnquima pulmonar y los vasos sanguneos, mos-
trndose como una superinfeccin. Entre los hongos
que pueden aparecer en la neutropena temprana se
incluyen las especies de Candida (albicans, tropicalis,
krusei, glabrata y otras) y en ocasiones especies de
Aspergillus. Ciertos hongos que producen infeccio-
nes graves en otras poblaciones, como las especies de
Mucor (no se encuentran con mucha frecuencia en el
paciente neutropnico).
Patgenos que se encuentran en los pacientes
con supresin de las funciones de las clulas T
El nmero de pacientes con supresin de la funcin de las
clulas T est aumentando de forma progresiva. Al principio,
los pacientes que reciben corticosteroides eran el principal
grupo de pacientes que caan dentro de esta categora. Cada
vez ms, los pacientes con enfermedad de tejido conectivo,
como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide, son tra-
tados con nuevos antagonistas de la citocina para controlar
su enfermedad. Estos agentes tambin alteran la inmunidad
mediada por clulas. La mayora de los pacientes en esta cate-
gora se somete a trasplantes de rganos. Para evitar el rechazo
del rgano, reciben agentes dirigidos contra las clulas T.
Las infecciones posteriores al transplante se dividen en:

Las infecciones que se presentan durante el primer mes
posoperatorio.
Las infecciones que se presentan en los siguientes 1 a 6
meses.
Durante el primer mes, los pacientes se infectan con los
mismos patgenos adquiridos en el hospital que los dems
huspedes. Los patgenos que son una preocupacin par-
ticular durante este perodo son las especies de Legione-
lla y otros bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa; los
microorganismos grampositivos, sobre todo las especies
resistentes a los antimicrobianos, como los enterococos
resistentes a la vancomicina (VRE) y S. aureus resistente
a la meticilina; y los hongos, tales como las especies de
Aspergillus y de Candida resistentes a los azoles. Debido a
que estos pacientes con frecuencia reciben antibiticos de
amplio espectro durante su recuperacin posoperatoria,
tambin estn en riesgo de colitis por Clostridium dicile.
Durante el primer mes, los pacientes de trasplante tam-
bin estn en riesgo de desarrollar infecciones transmitidas
por el rgano u rganos donados. En algunas ocasiones, el
donador tena una infeccin aguda (con S. aureus o neu-
mococos) o bacteremia gramnegativa antes de su muerte.
Antes de recolectar los rganos, se debe asegurar la terapia
adecuada. Aun as, en ocasiones las bacterias sobreviven en
un aneurisma vascular u otros sitios protegidos. O el donador
puede tener una infeccin asintomtica de grado bajo que
slo se vuelve evidente cuando se trasplanta el rgano al
receptor inmunode ciente. Ejemplos recientes incluyen el
virus del Oeste del Nilo, el virus de la coriomeningitis linfo-
ctica, la rabia, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas.
El perodo de 1 a 6 meses posteriores al trasplante se
relaciona con la variedad ms amplia de posibles infeccio-
nes oportunistas. La inmunosupresin est en su punto ms
alto durante este perodo para prevenir el rechazo agudo.
PUNTOS CLAVE

Sobre las infecciones relacionadas con la neutropenia
y la mucositis

1. El riesgo se relaciona inversamente con el nmero de
neutrfilos por debajo de 500/mm
3
.
2. Los microorganismos infecciosos principalmente pro-
vienen de aquellos que se encuentran en la piel y en
la cavidad oral y el tracto gastrointestinal.
3. Las bacterias incluyen Staphylococcus epidermidis, S.
aureus, Streptococcus viridans, enterococos, microor-
ganismos entricos gramnegativos y Pseudomonas;
los anaerobios son menos comunes.
4. Las infecciones micticas se desarrollan despus de
que la terapia antibitica ha tenido el tiempo para
reducir la flora bacteriana (usualmente despus de 7
das o ms); las especies de Candida y Aspergillus son
las ms comunes.
BACTERIAS
de inmunidad mediada por clulas permite que se reactiven
los virus latentes. Adems, los pacientes pueden adquirir reac-
tivaciones de las infecciones a partir de componentes de la
sangre transfundida o del rgano trasplantado. El virus que
con ms frecuencia se reactiva es el citomegalovirus (CMV).
Tambin se puede adquirir una infeccin por CMV a partir
de la transfusin de sangre o el trasplante con un rgano
infectado. El riesgo de infeccin depende del estado de anti-
cuerpos (Ab) para CMV del receptor y el donador:
Alto riesgo: CMV Ab receptor, CMV Ab+
donador

Riesgo intermedio: CMV Ab+ receptor, CMV Ab+

o Ab donador

Riesgo bajo: CMV Ab receptor, CMV Ab
donador

El diagnstico de la infeccin activa por CMV utiliza dos
pruebas para monitorear la respuesta a la terapia: la prueba de
antgeno para CMV siempre se correlaciona con la replicacin
activa y la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
del CMV detecta la infeccin latente y activa (un nmero ms
alto de copia indica una infeccin invasiva activa).
El virus de Epstein-Barr produce menos comnmente
una enfermedad sintomtica. Sin embargo, el virus se replica
activamente en 20 a 30% de los receptores de trasplante y
Las micobacterias son una preocupacin particular. Los
pacientes postrasplante que albergan M. tuberculosis latente
pueden desarrollar tuberculosis miliar (consltese el cap-
tulo 4). Las micobacterias atpicas pueden volverse ms
invasivas y producir una infeccin sintomtica. Se puede
contraer L. monocytogenes al comer alimentos contamina-
dos y se debe instruir a los pacientes de trasplante sobre la
manera de evitar alimentos contaminados con este pat-
geno mortfero. Listeria es la tercera causa ms frecuente de
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad e infecta
casi exclusivamente a personas con inmunidad mediada
por clulas deprimidas (consltese el captulo 6). Las espe-
cies de Nocardia pueden tener como resultado infecciones
pulmonares cavitarias o nodulares, adems de bacteremia
y abscesos cerebrales. Estos pacientes tambin tienen un
mayor riesgo de contraer L. pneumophila.
HONGOS
Las infecciones micticas en pacientes con una funcin
suprimida de clulas T con frecuencia amenazan la vida y
pueden ser difciles de diagnosticar. Cryptococcus neoformans
es el patgeno mictico con ms frecuencia encontrado en
la poblacin de trasplantes. Los principales sitios infecta-
dos son los pulmones y las meninges. En las meninges, el
microorganismo provoca meningitis linfoctica (consltese
el captulo 6). Los hongos lamentosos que tienen mayores
probabilidades de producir una enfermedad son las especies
de Aspergillus, las especies de Fusarium y los grupos Mucor

y Rhizopus. Dependiendo de la ubicacin geogr ca, Histo-
plasma capsulatum y Coccidioides immitis tambin son pat-
genos importantes en estos pacientes. Cada vez con mayor
frecuencia, se reportan hongos dematiceos ( negros )
como causas de infeccin. Por otra parte, Candida rara vez
produce infeccin en esta poblacin, tal vez porque estos
hongos se controlan principalmente por medio de los neutr
los.
Nunca estar de ms recalcar el papel de las infecciones
micticas lamentosas en el trasplante de rganos. Cuando
ocurren estas infecciones, la cura es muy difcil debido a
la inmunosupresin continua y la muerte es un resultado
comn.
VIRUS
Las armas ms importantes de los mecanismos de defensa del
husped contra las infecciones virales son las clulas T y los
anticuerpos. En casi todas las instancias, la funcin inmune
mediada por clulas y humoral previene y controla las infec-
ciones virales activas. El paciente con defectos en clulas T
despus de la inmunosupresin es probable que tenga anti-
cuerpos contra muchos virus, a menos que haya una ablacin
total de las clulas T existentes y se est llevando a cabo una
reconstitucin con clulas inmunolgicamente ingenuas. Las
poblaciones donantes reconstituidas suelen contener clulas
de memoria para crear anticuerpos, pero tal vez la respuesta
est mitigada. Por tanto, los pacientes de trasplante tienden
a estar ms susceptibles a los virus que estn latentes en el
cuerpo ms que a las infecciones con nuevos virus. La prdida
PUNTOS CLAVE

Sobre las infecciones en pacientes con inmunidad
mediada por clulas defectuosa

1. Pueden contraer los mismos patgenos adquiridos
en la comunidad que los huspedes normales.
2. Tienen un menor riesgo de infecciones bacterianas
con especies de Mycobacterium, Listeria monocytoge-
nes, Nocardia y Salmonella.
3. Las infecciones micticas con frecuencia amenazan la
vida y pueden ser difciles de diagnosticar.
a) Cryptococcus es el ms comn.
b) Las especies de Aspergillus, las de Fusarium y los
grupos Mucor y Rhizopus son otras posibilidades
comunes.
c) Se debe considerar la histoplasmosis y coccidioido-
micosis dependiendo de la ubicacin geogrfica.
d) Estn aumentando los reportes de infeccin por
hongos dematiceos (moho negro).
4. La reactivacin de infecciones virales antiguas es una
de las principales preocupaciones.
a) El citomegalovirus es el ms comn. Puede ser el
resultado de la reactivacin, la transfusin de san-
gre o el trasplante con un rgano infectado.
b) El virus de Epstein-Barr es menos comn.
5. Otros patgenos posibles son Pneumocystis, Toxo-
plasma, Strongyloides diseminado.

/ 389 NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
puede provocar un sndrome linfoproliferativo. Algunos

virus menos comunes que pueden volverse activos inclu-
yen el herpes simple, el herpes zoster, el HHV-6 y los virus
de las hepatitis B y C.
OTROS PATGENOS
Los parsitos latentes pueden volverse activos como conse-

cuencia de las reducciones en la inmunidad mediada por
clulas. Pneumocystis jiroveci, un patgeno comn en el
SIDA, tambin puede provocar una neumona hipxica
grave en los pacientes de trasplante. Por tanto, durante el
perodo pico de la inmunosupresin, estos pacientes deben
recibir trimetoprim-sulfametoxazol pro lctico (consltese
el captulo 17). La toxoplasmosis es otro patgeno latente
que puede reactivarse en el sistema nervioso central
produciendo abscesos cerebrales y encefalitis (consltese el
captulo 17). Los pacientes con una infeccin con Stron-
gyloides de nivel bajo pueden desarrollar estrongiloidiosis
diseminada relacionada con la inmunosupresin (consl-
tese el captulo 12). Para prevenir esta complicacin que
con frecuencia es fatal, todos los pacientes con eosino lia
sin explicacin pueden someterse a un muestreo de heces y
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para excluir
Strongyloides antes de recibir un trasplante de rganos.
cin de inmunoglobulina G2 (IgG2) y anticuerpos neu-
moccicos especficos. Los mdicos deben tener un bajo
umbral de sospecha para iniciar la cobertura para micro-
organismos encapsulados cuando empeora la fiebre de
estos pacientes, sobre todo si se acompaa de escalofros
(consltese el captulo 6).
Patgenos relacionados con los dficit mixtos
que se encuentran en el trasplante de mdula sea

El trasplante de mdula sea afecta tres fases de inmuno-
supresin:
1.
Fase I (das 0 a 30 postrasplante). Durante esta fase
neutropnica, los pacientes son tratados de forma simi-
lar a otros pacientes neutropnicos.
Fase II (das 30 a 100 postrasplante). Durante esta
fase de (principalmente) deficiencias en la inmunidad
mediada por clulas, el paciente es tratado de forma
similar a otros pacientes de trasplante de rganos con
deficiencias en la inmunidad mediada por clulas. La
infeccin con CMV es muy comn en esta etapa y la
enfermedad del injerto contra el hospedador tambin
se encuentra con frecuencia durante este perodo.
Fase III (despus del da 100 pos trasplante). Los
pacientes de trasplante de mdula sea con frecuencia
siguen teniendo defectos en la inmunidad mediada por
clulas, adems de una inmunidad humoral deprimida,
lo que tiene como resultado una susceptibilidad conti-
nua al CMV, al virus del herpes zoster y a los trastor-
nos linfoproliferativos relacionados con la infeccin con
virus de Epstein-Barr. Estos pacientes tambin tienen un
mayor riesgo de infecciones con bacterias encapsuladas
de S. pneumoniae y H. influenzae. Los factores que pre-
disponen para estas infecciones incluyen hipoesplenismo
funcional despus de una irradiacin total del cuerpo y
una enfermedad del injerto contra el hospedador. Este
trastorno posterior vuelve disfuncionales las clulas B, lo
que tiene como resultado una disminucin en la produc-
Aproximacin general en los huspedes
inmunodeficientes

Al aproximarse a un husped febril con de ciencias o aun
un husped con de ciencias que tiene un sitio de infec-
cin, se deben evitar las generalizaciones con respecto a la
urgencia mdica requerida para el tratamiento hasta que el
2.
paciente se clasi que apropiadamente. El principio
gua

es el tipo de microorganismo infeccioso; por tanto, la
terapia emprica y la necesidad de urgencia es
determinada, en especial, por el tipo de deciencia
del hus-
3.
ped. No todos los huspedes con deciencias requieren
terapia antibitica emprica. Por tanto se sugieren las
siguientes preguntas y algoritmos.
EL PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL
Si la neutropenia es la consecuencia de una quimiotera-
pia citotxica reciente, entonces la aparicin de una ebre
signi cativa (temperatura por arriba de 38.3C) garantiza
estudios diagnsticos y una terapia antibitica de urgencia.
El progreso de la infeccin en los pacientes neutropnicos
puede ser rpido y tal vez no sea fcil diferenciar la infec-
cin de las causas no infecciosas de la ebre. Las mani-
festaciones usuales de la infeccin con frecuencia estn
PUNTOS CLAVE

Sobre las infecciones relacionadas con dficit mixtos
encontrados en el trasplante de mdula sea

1. Se presentan tres fases de inmunosupresin despus
de un trasplante:
a) Fase I (das 0 a 30): neutropenia.
b) Fase II (das 30 a 100): principalmente una inmu-
nidad mediada por clulas deprimida y una enfer-
medad del injerto contra el hospedador.
c) Fase III (despus del da 100): inmunidad mediada
por clulas y humoral deprimida, enfermedad del
injerto contra el hospedador crnica.
2. Las principales infecciones observadas son las mis-
mas que se observan en la neutropenia (temprana) y
en el trasplante de rgano slido (tarda).
3. Los problemas con bacterias encapsuladas (Haemo-
philus influenzae y Streptococcus pneumoniae) tam-
bin son una posibilidad.

Cuadro 16.2. ndice de puntuacin
a
para la
identificacin de pacientes neutropnicos febriles de
bajo riesgo en el momento de presentacin de la fiebre
ausentes. A las infecciones en la piel les falta eritema, calor
y purulencia. La radiografa torcica convencional puede
parecer normal en la neumona bacteriana y, en la menin-
gitis bacteriana, el lquido cefalorraqudeo puede contener
leucocitos polimorfonucleares mnimos.
Los anlisis iniciales por una ebre deben incluir

examen fsico buscando sitios de infeccin en pulmones,
piel, membranas mucosas;
biopsia y cultivo de cualquier lesin en
piel;

cultivo de sangre, orina y cualquier otro sitio sospechoso
y

radiografa torcica con una tomografa computadorizada

de alta resolucin en pacientes neutropnicos con ebre,

la tomografa computadorizada puede detectar in ltra-

dos en la mitad de los pacientes con radiografas conven-

cionales normales . Si se detecta un in ltrado, se
debe

realizar una broncoscopia con lavado para diferenciar

entre la amplia variedad de patgenos potenciales.

Se debe iniciar la terapia antibitica emprica de urgen-

cia. El rgimen depende de la gravedad de la enferme-

dad. La gravedad baja se de ne como

una temperatura por debajo de 39C y una apariencia

no sptica;

Extensin de la enfermedad
b

Sin sntomas 5
Sntomas leves 5
Sntomas moderados 3
Sin hipotensin 5
Sin enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
4
Tumor slido o sin infeccin mictica 4
Sin deshidratacin 3

Paciente externo al momento de
la aparicin de la fiebre
3
Menor de 60 aos
c
2
a
La puntuacin ms alta es 26. Una puntuacin menor a 21 indica
un bajo riesgo de complicaciones y morbilidad.
b
Elegir slo una opcin.
c
No aplica en nios menores de 16 aos.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the
Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer.
Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.
un conteo absoluto de neutr los y monocitos por
debajo de 100/mm
3
, con neutropenia por menos de 7
das y expectativa de recuperacin por menos de 10 das;
una radiografa torcica normal;

funcin heptica y renal casi normal;

ausencia de evidencia de infeccin de dispositivo intra-

vascular;

malignidad en remisin;

ausencia de d cit neurolgicos;

ausencia de dolor abdominal;

ausencia de padecimientos comrbidos (hipotensin,

vmito, diarrea, evidencia de una infeccin orgnica

profunda), y

una puntuacin de gravedad baja (por debajo de 21,

vase cuadro 16.2).

con cefepima, imipenem o piperacilina-tazobactam. Los reg-

menes de terapia dual sin vancomicina han probado ser tera-

puticamente equivalentes e incluyen cefepima combinada
con gentamicina, tobramicina o amikacina; ticarcilina-clavu-
lanato o piperacilina-tazobactam combinados con aminoglu-
csido; imipenem ms un aminoglucsido; o piperacilina-
tazobactam ms cipro oxacino (vase cuadro 16.2).

Un estudio reciente mostr una toxicidad reducida y

sugiri ndices superiores de respuesta en pacientes que
reciban antibiticos -lactmicos combinados con cipro-
oxacino comparado con un -lactmico combinado con
un aminoglucsido. Cuando se desee una terapia dual, y el
paciente no ha recibido una uoroquinolona previamente,
En estos pacientes, se pueden administrar antibiticos

orales. El ciprofloxacino (500 mg dos veces al da) ms

amoxicilina-clavulanato (875 mg dos veces al da) es el
rgimen recomendado.
Se deben administrar antibiticos intravenosos a los
pacientes ms gravemente enfermos que no cumplen con
los criterios anteriores. (Tambin se puede usar la admi-
nistracin intravenosa para los casos de gravedad baja.) Se
pueden usar varios regmenes (vase cuadro 16.3) y todos
han tenido ndices comparables de respuesta y reduccio-
nes en la mortalidad. El rgimen emprico espec co debe
tomar en cuenta los patrones de resistencia antibitica de
la institucin local y los antecedentes previos del paciente
de infecciones y tratamiento antibitico. Las dosis espec-
cas para cada rgimen se dan en el cuadro 16.3.
se debe considerar en gran medida el cipro oxacino com-

binado con un antibitico -lactmico. Se deben evitar
los aminoglucsidos si el paciente est recibiendo otros
medicamentos nefrotxicos u ototxicos o medicamentos
que producen un bloqueo neuromuscular o si el paciente
tiene una disfuncin renal signi cativa.
No se debe administrar vancomicina para la terapia emp-
rica de rutina debido a un mayor riesgo de seleccionar el VRE
y de nefrotoxicidad. Un metaanlisis reciente revel que el
aadir un glucopptido como parte de la terapia emprica
no acortaba el episodio febril o reduca la mortalidad en los
pacientes neutropnicos. Pero se debe aadir un antibitico
glucopptido si se sospecha una infeccin de dispositivo intra-
En mltiples estudios, la monoterapia ha mostrado ser
comparable a la terapia dual. La monoterapia puede iniciarse
Caracterstica Puntuacin

/ 391 NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
Cuadro 16.3. Terapia antiinfecciosa para pacientes neutropnicos
Antibiticos parenterales, monoterapia
Cefepima o 2 g c/8 h
Imipenem o 500 mg c/6 h
Meropenem o 1 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam 4.5 g c/6 h
Antibiticos parenterales, terapia dual
Aminoglucsido, ms Tobramicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis;
gentamicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis;
amikacina: 15 mg/kg en la primera dosis;
despus la dosis diaria basada en los niveles (para la
dosis de -lactamasa, consltese la seccin anterior
de monoterapia)
antiseudomnica -lactamasa o
cefepima o
carbapenem
Vancomicina parenteral (consltese el texto para conocer las indicaciones)
Adase vancomicina a la monoterapia o terapia
dual slo si se cumplen los criterios
1 g c/12 h
Terapia oral (slo adultos de bajo riesgo)
Ciprofloxacino, ms 500 mg c/12 h
amoxicilina-clavulanato 875 mg c/12 h
Cobertura mictica (consltese el texto para conocer las
indicaciones)
Caspofungina 70 mg el primer da, despus 50 mg diario
Anfotericina liposomal B 5 mg/kg IV diario
Anfotericina B desoxiclica 0.6 a 1.2 mg/kg IV diario
Voriconazol 400 mg PO c/12 h o
6 mg/kg IV c/12 h en el primer da,
despus 4 mg/kg c/12 h
Posaconazol 200 mg PO c/8 h
vascular, en caso de que se sepa de la existencia de una colo-
nizacin con S. aureus resistente a la meticilina, si los cultivos
son positivos para cocos grampositivos antes de la identi ca-
cin nal y las pruebas de sensibilidad, o si el paciente est
hipotenso o si tiene otra evidencia de de ciencia cardiovas-
cular. Se ha demostrado que la linezolida es teraputicamente
equivalente a la vancomicina en el paciente neutropnico. Sin
embargo, combinada con inhibidores selectivos de la reabsor-
cin de serotonina, la linezolida se ha relacionado con una
mielosupresin grave en los pacientes de trasplante de mdu-
la sea.
En casi 30% de los casos, los cultivos de sangre son
positivos y en el paciente con cultivos de sangre positivos
que se vuelve afebril en 3 a 5 das, se debe ajustar la cober-
tura antibitica al rgimen menos txico. Sin embargo,
debe mantenerse la cobertura de amplio espectro para pre-
venir el progreso de la bacteremia. La terapia antiinfecciosa
debe continuarse por un mnimo de 7 das. La duracin
tambin depende de la respuesta clnica y la capacidad
para esterilizar el ujo sanguneo. La Infectious Diseases
Society of America (Sociedad de enfermedades infecciosas
de Amrica) usualmente recomienda que se continen los
antibiticos hasta que el conteo de neutr los est por
arriba de 500/mm
3
.
Si el paciente neutropnico con un per l de riesgo bajo
se vuelve afebril en 3 a 5 das, y si los cultivos son negativos,
se pueden cambiar los antibiticos intravenosos a cipro oxa-
cino y amoxicilina-clavulanato orales. Para el paciente con
Agente Dosis
(consltese el texto para conocer la duracin)

un per l de riesgo alto, se deben continuar los antibiticos
intravenosos por un mnimo de 7 das y hasta que el conteo
de neutr los se eleve por arriba de 500/mm
3
.
Si el paciente sigue febril despus de 3 a 5 das, se deben
evaluar de nuevo todos los hallazgos clnicos. Se deben revi-
sar minuciosamente los cultivos y se debe repetir un examen
fsico completo, poniendo especial atencin a la piel, las
super cies mucosas y los sitios de catter intravenoso. Se
deben considerar estudios de imagen adicionales, depen-
diendo de los hallazgos fsicos y de las quejas del paciente. Se
deben revisar los niveles de antibitico en sangre (sobre todo
de aminoglucsidos) y se deben repetir los cultivos.
Si la ebre persiste por ms de 5 das, el paciente no
parece sptico, no hay nuevos hallazgos y se espera que el
conteo de neutr los se restablezca con rapidez, se debe
continuar con los mismos antibiticos. Sin embargo, si hay
un detrimento clnico o si se observa una sepsis persistente,
se debe cambiar el rgimen antibitico. Se debe cambiar de
la monoterapia a la terapia dual y se debe considerar la adi-
cin de vancomicina si los criterios son apropiados, como
se describi antes. Adase terapia antimictica si se espera
que la neutropenia persista por ms de 5 a 7 das. Existen
varios agentes antimicticos disponibles: caspofungina
o anfotericina B liposmica (la anfotericina B desoxiclica
es una opcin menos costosa, pero ms txica) recomen-
dados por la mayora de los expertos. Dependiendo de la
incidencia de aspergilosis y mucormicosis en la institu-
cin espec ca, se pueden usar otros agentes, voriconazol y
posaconazol (vase cuadro 16.3).
La duracin de la terapia antibitica es una considera-
cin importante dada la naturaleza tan frgil del paciente
de trasplante de mdula sea. Esta decisin debe aplicarse
en dos circunstancias principales:
camente estable, se pueden discontinuar los antibiticos.
La terapia antiviral no es indicada en pacientes neutro-
pnicos a menos que se documente una infeccin viral
espec ca.
1.
El paciente afebril. Si el paciente est afebril despus
de 3 a 5 das de terapia y si el conteo de neutrfilos ha
estado por arriba de 500/mm
3
por 2 das, se pueden dis-
continuar los antibiticos despus que el paciente est
afebril por 48 horas. Si el conteo de neutrfilos sigue
por debajo de 500/mm
3
y si el paciente inicialmente
era de bajo riesgo y no est sptico, entonces se pueden
discontinuar los antibiticos cuando el paciente haya
estado afebril por 5 a 7 das. Si el paciente inicialmente
era de alto riesgo, y si el conteo de neutrfilos est por
debajo de 100/mm
3
, o si tiene mucositis o signos vita-
les u otros hallazgos inestables, se deben continuar los
antibiticos.
El paciente persistentemente febril. Si el paciente sigue
teniendo ebre a pesar de la terapia antibitica emprica
y si el conteo de neutr los est por arriba de 500/mm
3
,
se pueden discontinuar los antibiticos despus de que el
conteo de neutr los haya permanecido en ese nivel por
4 a 5 das. Se debe revalorar al paciente. Por otra parte,
si el conteo de neutr los est por debajo de 500/mm
3
,
se debe continuar la terapia antibitica por 2 semanas,
haciendo una revaloracin en ese momento. Entonces,
si no hay una infeccin evidente y el paciente est clni-
Se ha estudiado la pro laxis antibitica en el paciente

neutropnico y se ha encontrado que tal terapia reduce la

incidencia de episodios febriles y que redujo modestamente

la bacteremia por E. coli en un ensayo. Sin embargo, la
pro laxis no ha mostrado afectar la letalidad. Adems,
la pro laxis con levo oxacino se relaciona con ndices
signi cativamente ms altos de resistencia
antimicrobiana. Dados los bene cios modestos, y el alto
riesgo de seleccionar patgenos resistentes a antibiticos,
no se recomienda la pro laxis antibitica.
EL PACIENTE FEBRIL NO NEUTROPNICO
El nmero de microorganismos que pueden producir infec-
cin en la poblacin de pacientes febriles no neutropnicos
es tan grande que no se recomienda la terapia emprica a
menos que se identi que un sitio espec co de
infeccin o a menos que, despus de la evaluacin, se piense
que un patgeno espec co sea la causa ms probable.
Incluso la celulitis puede tener un origen no bacteriano. Sin
embargo, se puede administrar la terapia emprica para las
infecciones de un catter central o del tracto urinario,
debido a que los microorganismos usuales siguen
provocando estas infecciones.
2.
PUNTOS CLAVE

Sobre el manejo de los pacientes neutropnicos

1. Condzcase un examen fsico cuidadoso, especial-
mente de los pulmones, el rea perirrectal y la piel.
Biopsia de las lesiones nuevas en la piel.
2. Cultivo de todos los sitios, incluida la sangre.
3. Obtngase una radiografa torcica, si se observa un
infiltrado, considrese una broncoscopia con lavado.
4. Los antibiticos empricos pueden incluir
a) monoterapia con cefepima, imipenem, piperaci-
lina-tazobactam y
b) terapia dual con -lactamasa ms aminogluc-
sido o una fluoroquinolona.
c) Adase vancomicina para la infeccin relacionada
con catteres o la colonizacin con Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina.
5. Revalese a las 96 horas. Si la fiebre persiste, adase
una terapia antimictica.
6. Est aumentando la popularidad del manejo como
paciente externo de la fiebre.
7. No se recomienda la profilaxis antibitica de rutina en
el paciente neutropnico, no sptico y afebril.

Las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto bac-
terianas como virales, son tambin un problema para los
pacientes susceptibles y la evaluacin de una enfermedad
infecciosa debe considerar el contexto comunitario. Por
tanto, son importantes los antecedentes minuciosos (inclui-
dos los detalles sobre la aparicin de la ebre, las enferme-
dades familiares, la causa de la inmunosupresin y la dosis
y duracin de la terapia inmunosupresora). Los pacientes
que han vivido en ciertas reas geogr cas pueden experi-
mentar la reactivacin de infecciones latentes o sucumbir
a infecciones espec cas, tales como la histoplasmosis en el
valle del ro Ohio o la coccidioidomicosis en el suroeste de
Estados Unidos, pero ninguna de las infecciones espec cas
en esta poblacin de pacientes requiere la terapia emprica
inmediata. La terapia antiinfecciosa de urgencia no suele
salvar la vida en esta poblacin de pacientes.
Sin embargo, ciertos sitios de infeccin s requieren el
diagnstico urgente:
un paciente febril sin trasplante bajo corticoides por un
trastorno in amatorio, se deben tener en mente los pun-
tos diagnsticos discutidos en esta subseccin. Tambin,
debido a que los agentes inmunosupresores pueden mitigar
una respuesta in amatoria, los clnicos deben considerar
que hasta la ebre de grados bajos puede indicar la presen-
cia de una infeccin grave.
Prevencin

Dada la naturaleza a largo plazo de la inmunosupresin en
los pacientes con injertos, las medidas preventivas juegan
un papel crtico para prevenir la morbilidad y la mortali-
dad. Las medidas preventivas recomendadas pueden clasi-
carse de acuerdo al tipo de patgeno:
Bacterias. En el paciente con una reduccin documen-
tada en el nivel de IgG por debajo de 400 mg/dl, se
puede administrar IgG intravenosa para evitar infeccio-
nes sinusales y pulmonares provocadas por una infeccin
por S. pneumoniae.
Virus. El CMV sigue siendo una de las preocupaciones
ms importantes y se deben obtener los ttulos de IgG para
CMV en sangre de todos los pacientes de trasplante y los
donadores. Si el receptor y el donador son negativos, no se
requiere la pro laxis. Sin embargo, todas las transfusiones
de plaquetas y sangre deben ser CMV negativas o deben
eliminarse todos los leucocitos. Si el receptor o el donador,
o ambos, son CMV positivos, entonces el paciente debe
recibir pro laxis durante los primeros 100 das con valgan-
ciclovir oral (900 mg diarios). Debido a la incidencia ms
baja de la enfermedad, la mayora de los expertos pre ere
la terapia preventiva para el receptor CMV positivo con
un donador CMV negativo. Si se elige esta estrategia, el
paciente se somete a una exploracin peridica o una PCR
cuantitativa para CMV. Si estas pruebas son positivas, el
paciente debe ser tratado con ganciclovir intravenoso 5
mg/kg dos veces al da por 14 a 21 das o 900 mg de
valganciclovir oral dos veces durante las primeras 24 horas
para la induccin, y despus 900 mg diarios.

Otra de las principales preocupaciones es el virus del
herpes simple. Se deben medir los ttulos de IgG anti-
herpes simple en todos los receptores potenciales antes
del transplante. Los pacientes de trasplante de mdula
sea con un ttulo positivo deben recibir pro laxis durante
la fase de induccin y durante los primeros 30 das despus
del trasplante (fase I) ya sea con valaciclovir oral (1000 mg
dos o tres veces al da) o valganciclovir oral (900 mg dos
veces al da) si el paciente tambin requiere pro laxis
para CMV.
Debe considerarse para la pro laxis a otros pacientes de
trasplante que se someten a una inmunosupresin de alto
nivel. La reactivacin del virus de la varicela puede pro-
vocar una morbilidad grave y tambin requiere medidas
preventivas. El receptor y todos los miembros de la familia
deben ser vacunados con la vacuna con microbios vivos
1.
Los pacientes con cefalea u otra queja del sistema ner-
vioso central deben someterse a una puncin lumbar, si
se puede realizar tal procedimiento de forma segura. La
meningitis criptoccica o por Listeria es el diagnstico
ms urgente y requiere el tratamiento inmediato.
Se deben hacer cultivos de sangre, orina y cualquier
otro sitio sospechoso. Un urianlisis es til porque estos
pacientes no estn neutropnicos.
Una lnea central inflamada puede tratarse presunta-
mente por infeccin grampositiva.
Si una radiografa torcica es anormal y si el paciente
est produciendo esputo, se debe obtener una muestra
para cultivo y tincin de Gram, cido-alcohol resistente
y de plata. Si no se produce esputo, se deben pedir
consultas pulmonares y de enfermedades infecciosas en
que debe hacerse una evaluacin diagnstica de urgen-
cia. Debido a que el nmero de posibles causas de la
infeccin pulmonar es muy grande en esta poblacin,
no se recomienda la terapia emprica (a menos que haya
empezado una insuficiencia respiratoria).
Si el paciente est febril, pero ninguna de las pruebas
en curso ha obtenido un diagnstico, se debe buscar
una consulta de enfermedades infecciosas. Las entidades
que pueden estar provocando la ebre en el caso de una
evaluacin inicial negativa tambin son tan diversas que
fcilmente se puede gastar mucho tiempo y recursos.
Aunque la aproximacin descrita anteriormente es la
2.
3.
4.
5.
ms aplicable a la poblacin de pacientes con trasplante,

los clnicos no deben olvidar que las personas que estn
recibiendo corticosteroides representan el nmero ms
grande de pacientes inmunosuprimidos. Se ha presentado
un gran debate con respecto a la dosis mnima de corticos-
teroides que predispone a la infeccin. Una regla general
til es asumir que cualquier dosis por arriba del manteni-
miento siolgico puede ser inmunosupresora. Dosis
bajas de hasta 10 mg de prednisona diario han provocado
aspergilosis pulmonar invasiva. Por tanto, cuando se
presenta
de IgG para virus de herpes simple deben recibir val-
4. Se debe administrar una vacuna para el virus de la
fluconazol o posaconazol para prevenir infecciones
6. Todos los receptores de trasplante deben recibir tri-
CONCLUSIONES

Los avances continuos en el tratamiento de las malignidades
y el trasplante mantendrn una poblacin grande de hus-
pedes con de ciencias mdicas. Estos pacientes encajan en
dos categoras generales que los predisponen a infecciones
que suelen controlarse por medio de los neutr los o de las
clulas T. Los pacientes de trasplante de clulas madre o
de mdula sea encajan en ambas categoras dependiendo de
cunto tiempo ha pasado desde el trasplante. El paciente
neutropnico febril puede considerarse casi como una urgen-
cia mdica que requiere terapia antibacteriana emprica con
uno o dos antibiticos de amplio espectro. Por el contrario, el
paciente con supresin de la inmunidad mediada por clulas
requiere una evaluacin minuciosa y se debe evitar la terapia
antibitica emprica a menos que se conozca la causa de la
ebre en el momento de la presentacin. Es recomendable
que estos pacientes reciban cuidado por parte de especialistas
en enfermedades infecciosas. Se espera que el manejo como
paciente externo de estos pacientes se vuelva cada vez ms
comn.
atenuada por lo menos 4 semanas antes del procedimiento
de trasplante.

Hongos. Los pacientes de trasplante alognico de
mdula sea tienen una incidencia alta de infeccin por
Candida albicans durante la fase I y deben recibir 400
mg diario de uconazol oral o posaconazol (200 mg tres
veces al da) para la pro laxis.
Pneumocytis jiroveci. A lo largo del perodo de inmu-
nosupresin, los pacientes de trasplante estn en riesgo
de infeccin con este microorganismo, y se recomienda
trimetoprim-sulfametoxazol oral (1 tableta de doble
potencia 3 veces a la semana o 1 tableta de potencia
simple diaria).
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MEDIDAS DE PREVENCIN
EN PACIENTES DE TRASPLANTE
DE RGANOS SLIDOS O MDULA
ESPINAL

1. Se debe administrar inmunoglobulina G (IgG) si los
niveles de IgG caen por debajo de 400 mg/dl
2. Los receptores o donantes positivos para citomegalo-
virus deben recibir valganciclovir.

3. Los receptores de mdula espinal con un ttulo positivo

ganciclovir.

varicela a los pacientes o contactos domsticos antes
de un procedimiento de trasplante.
5. Los pacientes de trasplante alognico deben recibir
micticas.
metoprim-sulfametoxazol para evitar la infeccin por
Pneumocystis.

PUNTOS CLAVE

Sobre el manejo de los pacientes con inmunidad
mediada por clulas deprimida

1. Por lo general no se recomiendan los antibiticos
empricos.
2. El nmero de posibles microorganismos es muy
grande.
a) Se recomiendan en gran medida las muestras
para biopsia y cultivo.
b) Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos
suelen ser tiles.
3. Se requiere el manejo de urgencia para
a) sntomas del sistema nervioso central como cefa-
lea y confusin (considrese Cryptococcus y Liste-
ria).
b) lneas centrales infectadas: instityanse antibiti-
cos empricos.
c) infiltrado en las radiografas torcicas: bsquese
una consulta pulmonar (con frecuencia se requiere
la broncoscopia).
4. Incluso la fiebre de grados bajos en el paciente bajo
corticosteroides es un tema importante.

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Infeccin por VIH
17
Bernard Herschel, M.D.
PREGUNTAS GUA
transmisin del VIH?
empieza a experimentar infecciones oportunistas?
virus del VIH?
antirretroviral?
maria por VIH?
factores que aumentan el riesgo de desarrollar resis-
mujeres infectadas son ms jvenes que los hombres infec-
tados, pero en general, la infeccin predomina en la edad
ms productiva, lo que contribuye a un impacto socieco-
nmico desastroso de la epidemia del SIDA.
Los problemas en Norteamrica y el oeste de Europa son
mnimos en comparacin con los de frica. No obstante,
el nmero de personas infectadas con VIH que viven en
Estados Unidos ha alcanzado casi 1 milln. Es difcil deter-
minar la incidencia, debido a que no se diagnostican todas
las infecciones recin adquiridas. A juzgar por el nmero
de primeras pruebas positivas (que pueden ser resultado de
una infeccin adquirida aos antes), los ndices de infec-
cin se redujeron en la dcada de 1990, llegando a una
meseta alrededor de 1998. Algunos reportes arman que las
infecciones han aumentado ligeramente desde 1998, quizs
debido a un aumento del riesgo sexual relacionado con un
falso sentido de seguridad creado por la existencia de una
terapia antirretroviral muy activa (HAART). Sin embargo,
al disminuir la viremia, tal vez la HAART est dando un
efecto positivo en la transmisin del VIH.
La probabilidad de adquirir una infeccin por VIH vara
dependiendo del tipo de exposicin. La transfusin con
una unidad de sangre infectada con VIH es casi seguro que
infecte al receptor. En ausencia de tratamiento, el nio con
una madre VIH positiva tiene casi 30% de probabilidades de
EPIDEMIOLOGA

Se origin en el este de frica entre 1910 y 1950, por
medio de la transmisin de un virus precursor de un chim-
panc, pero hoy en da la infeccin del VIH se ha propagado
por todo el mundo. La regin sur de frica sigue siendo
el epicentro de la epidemia: se presentan 3 a 4 millones
de infecciones anualmente, 30 millones de africanos estn
viviendo con VIH, y ms de 10 millones ya murieron. Tan
slo Uganda ha perdido 2.5 millones de personas debido
al SIDA: 300 a 400 muertes diarias, todos los das de 1985
a 2006, en un pas con una poblacin de 20 millones de
personas. En las regiones del sur de frica, la transmisin
se da, de manera predominante, por medio de las relacio-
nes sexuales entre heterosexuales, y el mismo nmero de
mujeres que de hombres estn infectados. En promedio, las
396

POSIBLE GRAVEDAD

El manejo del VIH es un reto y es complejo. A menudo, las
infecciones oportunistas relacionadas son difciles de diag-
nosticar y con frecuencia amenazan la vida.

1. Cul es el principal medio de transmisin del VIH 6. Cmo se monitorea la actividad del VIH?
y cmo las lceras genitales aumentan el riesgo de
7. Cul es el conteo de CD4 debajo del cual el husped

2. Cules son las principales clulas que infecta el
8. Cules son las indicaciones para iniciar la terapia

3. Cules son los signos y sntomas de la infeccin pri-
9. Cules son los objetivos de la terapia y cules los

4. Cul es la prueba preferida para el diagnstico del tencia?
VIH y cmo se define el SIDA?
5. Qu significa el trmino perodo de margen?

INFECCIN POR VIH / 397
sexual repetida (como la que ocurre en una pareja serodiscor-
dante) conlleva un riesgo sustancial, por lo general alcanza
1% por mes. Tal vez el riesgo sea mayor durante los primeros
meses del establecimiento de relaciones sexuales en una pareja
que en momentos posteriores. De hecho, algunos estudios
muestran una respuesta inmune celular posiblemente protec-
tora especca para VIH en los compaeros sexuales seronega-
tivos de individuos seropositivos. Sin embargo, la ausencia de
infeccin en el pasado no es garanta del futuro: el aumento
de la deciencia inmune y de la viremia son parte de la historia
natural de la infeccin por VIH no tratada, y pueden cargar
un mayor riesgo de transmisin.
El sexo anal y vaginal son casi igual de efectivos en la
transmisin del VIH. Algunos estudios (pero no todos)
han encontrado que el riesgo de transmisin de un hombre
infectado con VIH a una mujer es ms alto que viceversa.
Comparado con el sexo vaginal o anal, el oral es menos ries-
goso (de manera especca, es muy bajo para ser cuanti-
cado). Sin embargo, todo centro de atencin grande de VIH
se encuentra con ejemplos de transmisin por sexo oral. Los
condones son efectivos para prevenir la transmisin. Nunca
se ha observado transmisin en una gran serie de
parejas que declaran siempre haber usado condones. Sin
embargo, resulta difcil en la prctica cumplir a la perfeccin
con el uso de condn y evitar el derrame o la rotura.
Los esfuerzos preventivos han tenido un xito variable:
Casi se ha eliminado la transmisin de la infeccin por
VIH a travs de productos sanguneos infectados. Todava
se presentan casos poco comunes (menos de una transmi-
sin por cada 500 000 transfusiones de sangre) si la sangre
se dona durante el perodo de margen.
El uso de la terapia antirretroviral en la madre tiene el poten-
cial de disminuir la transmisin madre a hijo de ms de
30% a menos de 1%. Tal transmisin se ha vuelto muy rara
hoy en da en el oeste de Europa y en Estados Unidos, y casi
siempre es el resultado de una falla en el procedimiento.
Los programas de intercambio de agujas y la metadona o
incluso las sustituciones de herona han reducido la inci-
dencia de infeccin por VIH en personas que usan
drogas intravenosas en ms de 90%.
Como se mencion anteriormente, los condones son efec-
tivos para disminuir la transmisin del VIH, particular-
mente en parejas estables. Los ndices de incidencia del
VIH han disminuido en comunidades homosexuales que
practican el sexo seguro. La disminucin en la prevalencia
del VIH tambin pudo haber contribuido a una menor
incidencia de la infeccin entre hombres homosexua-
les ms jvenes, incluso sin adherirse necesariamente de
forma perfecta a las guas para un sexo ms seguro. Tanto
entre las comunidades homosexuales como en las de hete-
rosexuales, algunos subgrupos siguen teniendo prcticas
de alto riesgo, con una mayor incidencia concomitante
de enfermedades de transmisin sexual y VIH. De 1999 a
2004, se han reportado muchos casos de pequeas epide-
mias de slis en Dubln, Bristol, Baltimore, Pars y Cali-
fornia. Curiosamente, estas epidemias no se acompaaron
infeccin. Las probabilidades de adquirir una infeccin des-
pus de lesin por pinchadura con aguja que implique lqui-
dos corporales infectados son de casi 1 en 300. Casi todas las
infecciones se dan por la exposicin sexual, el principal deter-
minante de la capacidad de infeccin es el nivel de viremia, que
es muy elevado durante la infeccin primaria por VIH. Los
factores genitales locales modulan tal riesgo. La inamacin,
como la que puede ser provocada por enfermedades de trans-
misin sexual, atrae a los linfocitos. En una persona infectada,
stos pueden albergar el VIH y, en el receptor, ser un recep-
tor de clulas vulnerables a la infeccin por VIH. Hace poco,
se descubri que la circuncisin reduce el riesgo de contraer
VIH en el hombre en casi 50%.
Dependiendo del nivel de viremia, el riesgo de infeccin
por VIH vara de 1 a 0.01% por cada acto de relaciones vagi-
nales o anales. Comparado con los ndices de infeccin para
otras enfermedades de transmisin sexual, el riesgo es bastante
bajo, aunque en presencia de lceras genitales, se han repor-
tado ndices de infeccin de hasta 10%. Estos ndices se com-
paran con los ndices de infeccin de 20 a 40% despus de
la exposicin a slis o gonorrea. No obstante, la exposicin
PUNTOS CLAVE

Sobre la epidemiologa de la infeccin por VIH

1. La incidencia ms alta se encuentra en frica donde
se origin el virus:
a) Las nuevas infecciones ocurren en un ndice de 3
a 4 millones anualmente.
b) Casi 30 millones de personas viven con SIDA.
c) La transmisin se da principalmente entre hetero-
sexuales, con una incidencia casi igual entre hom-
bres y mujeres.
2. Norteamrica y Europa tienen incidencias y prevalen-
cias ms bajas:
a) La prevalencia en Estados Unidos se aproxima a
1 milln.
b) La incidencia ha aumentado ligeramente desde
1998 debido a un cambio en la actitud provocado
por la terapia antirretroviral altamente activa.
3. El riesgo de infeccin por VIH es
a) muy alto con una transfusin de sangre conta-
minada.
b) de casi uno en 300 por pinchadura de aguja.
c) de casi 30% en un nio con una madre infectada
sin tratamiento.
d) de casi 0.01 a 1% por relaciones sexuales vaginales o
anales. Las lceras genitales aumentan el riesgo por
un factor de 10; los condones previenen la transmi-
sin. La circuncisin reduce el riesgo en 50%.
4. Las medidas preventivas son ms efectivas con res-
pecto al costo que el tratamiento.


398 / CAPTULO 17 INFECCIN POR VIH
de un aumento en las infecciones por VIH. Como se men-
cion anteriormente, al parecer la explicacin de esta para-
doja puede yacer en el efecto protector de la HAART.
Cuando se contempla el uso de recursos escasos para
combatir la infeccin por VIH, es importante darse cuenta
de que la prevencin es ms efectiva en relacin con el costo
que con la cura. Incluso con suposiciones favorables no realis-
tas sobre la ecacia y los costos de la HAART, los costos de los
condones por vidas salvadas al ao son 20 a 100 veces meno-
res que los del tratamiento retroviral. Pero son los enfermos
quienes piden ayuda, no los sanos quienes piden condones.
Ms de 98% de los linfocitos se localizan en los quis-
tes linfticos y el bazo. No obstante, los virus producidos
por los linfocitos recin infectados con VIH inundan la
sangre y son transportados a todos los tejidos en una cues-
tin de das. La viremia alcanza niveles altos (hasta millo-
nes de genomas de VIH por milmetro cbico). Durante
este tiempo, muchos pacientes se vuelven sintomticos con
ebre, lesiones en la piel, faringitis y quistes linfticos ina-
mados. Esta enfermedad autolimitante (gura 17.1), que
suele durar unos cuantos das a unas cuantas semanas, se
llama infeccin primaria por VIH, sndrome retroviral
agudo o sndrome de seroconversin. Entonces, se activa
la respuesta inmune; aparecen en la sangre los anticuerpos
dirigidos contra el VIH y proliferan las clulas T citotxicas
especcas para las clulas infectadas con VIH. Esta respuesta
inmune para el VIH obtiene rpidamente un control parcial
de la infeccin por VIH. Los niveles de viremia disminuyen
en varios rdenes de magnitud, estabilizndose en un nivel
ms bajo, llamado nivel de meseta. Este nivel puede variar
de menos de 50 a varios miles de copias de RNA de VIH por
milmetro cbico y se correlaciona muy de cerca con la evo-
lucin posterior con respecto a la deciencia inmune: entre
mayor el nivel, ms rpido el desarrollo del SIDA.
Una reduccin progresiva del nivel de clulas T CD4 es el
sello caracterstico de la deficiencia inmune inducida por
el VIH. Se presenta una cada del nivel normal de casi 1 000
clulas CD4 por milmetro cbico durante la infeccin
aguda por VIH. Despus de la seroconversin, se vuelve
a elevar el nivel de linfocitos CD4, pero rara vez regresa al
nivel normal. Despus, durante la fase crnica de la infec-
cin por VIH, hay una prdida anual progresiva de casi 70
clulas por milmetro cbico. Sin embargo, la velocidad a
la cual progresa la deciencia inmune es extremadamente
variable. En pocos individuos, el SIDA puede aparecer de
forma tan temprana como 1 o 2 aos despus de la infeccin.
PATOGNESIS
Tal vez los principales blancos del virus de inmunode-
ciencia humana son las clulas dendrticas en la mucosa del
tracto genital. El virus usa un receptor especco llamado
DC-SIGN para adherirse a esas clulas. Entonces las clu-
las dendrticas transportan el VIH a los quistes linfticos,
donde el virus infecta los linfocitos.
Los receptores del VIH son, sobre todo, las molculas de
CD4 en la supercie de una subpoblacin de linfocitos T.
Tambin es necesario un correceptor para la infeccin. Los
virus que interactan de manera prioritaria con el correcep-
tor CCR5 son los virus R5 (o monocitotrpicos o no
inductores de sincitio), y predominan en la infeccin tem-
prana. Despus, el VIH con frecuencia adquiere la capaci-
dad de interactuar con el receptor CXCR4; a estos virus
se les llama X4 (inductores de sincitio o linfocitotr-
picos). Los linfocitos CD4 cuyo receptor de clula T es
especco para las protenas del VIH proliferan y se ven
infectadas de forma preferente. Esta infeccin preferencial
(seguida por la destruccin) puede explicar la deciencia
especca de la inmunidad con el VIH como se describe a
continuacin.
Inmuno-
transferencia
Figura 17.1. Sndrome retroviral
agudo con seroconversin (de
www.aids-images.ch;). A. Aparicin
de bandas en inmunotransferencias
sucesivas. Obsrvese el ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) negativo y el antgeno (Ag)
p24 temprano positivo, adems de la
pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo
(CSF) y el nivel elevado de transaminasa
en sangre. B. Se pueden desarrollar
lesiones acneiformes. C. Mculas en
el pecho. D. Ulceracin en la cavidad
oral (flecha). Vase imagen a color en
la lmina 3.
Elisa
Ag p24
WBC CSF
ALT
INFECCIN POR VIH / 399
a aparecer las enfermedades que denen el SIDA. La lista
de estas enfermedades (vase cuadro 17.1) es relativamente
corta: neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) en vez de
aspergilosis, sarcoma de Kaposi y linfoma en lugar de otros
tipos de tumores. Algunas de estas infecciones (por ejem-
plo, la PCP) sugieren con fuerza una infeccin por VIH,
tambin se presentan otras (neumona neumoccica, esto-
matitis por Candida y tuberculosis) en pacientes con sistemas

inmunitarios normales o con deciencias inmunes provoca-
das por otros padecimientos que no son el SIDA. Casi todas
las enfermedades oportunistas son provocadas por la reacti-
vacin de virus de herpes latentes [por ejemplo, el linfoma
cerebral resultante del virus Epstein-Barr o la retinitis por
citomegalovirus (CMV)], por hongos (PCP), o por bacte-
rias (tuberculosis). Otras infecciones (como la salmonelosis
o la criptococosis) pueden ser recin adquiridas.
Como ya se describi, la respuesta inmune para VIH
naciente controla el curso de la proliferacin viral observada
durante la infeccin aguda por VIH. Cmo se puede expli-
car la falla eventual de esta respuesta inmune?
A pesar de los miles de documentos escritos sobre el
tema, no hay una respuesta clara disponible en la actuali-
dad. Los no progresores de largo plazo tienden a tener una
respuesta inmune citotxica especca para el VIH vigorosa,
pero se traslapan con las poblaciones que muestran un pro-
greso considerable. El papel de los anticuerpos con respecto
al VIH no es claro; los casos individuales no muestran una
correlacin clara entre la existencia de anticuerpos neutrali-
zantes y el progreso. Recientemente se ha cambiado la aten-
cin a los componentes no especcos del sistema inmuni-
tario tales como las clulas asesinas naturales y los receptores
tipo cuota. La mutabilidad extrema del VIH conduce a que
surjan cuasiespecies de VIH que ya no son reconocidas por
la respuesta inmune (el fenmeno del escape inmune).
Adems, el VIH tiene preferencia por los linfocitos proli-
ferantes, pero los linfocitos que proliferan con respuesta a
la infeccin por VIH son precisamente los que cuentan con
receptores que reconocen los pptidos derivados del VIH.
Con el tiempo, la infeccin de estos linfocitos conduce a
su destruccin.
La terapia efectiva revierte casi toda la deciencia inmune.
Dada con suciente tiempo, se presenta una recuperacin
en el conteo de clulas CD4 incluso en pacientes que prc-
ticamente no tienen clulas restantes cuando se empieza
el tratamiento. Los conteos celulares siguen aumentando
durante varios aos, nalmente alcanzan una meseta de
500 a 1000/m
3
. Se recupera la respuesta inmune a los
patgenos ms importantes, como se puede observar por
medio de la desaparicin de enfermedades oportunistas.
Pero persiste una excepcin: la respuesta inmune al VIH
por s misma se mantiene deciente incluso despus del
tratamiento exitoso.
En Norteamrica y el oeste de Europa, la mayora de los
pacientes pide atencin mdica durante el perodo latente
Un perodo de incubacin de 10 aos es ms tpico, pero en
ocasiones otros pacientes, llamados no progresores a largo
plazo o controladores de lite, no muestran evidencia de
dao al sistema inmunitario. Estos no progresores sobrevi-
ven muchos aos con una viremia baja y un nmero normal
de clulas CD4.
Se han conducido una gran cantidad de investigaciones
para encontrar factores que inuyen el ndice de progreso.
Se piensa que cierto nmero de rasgos genticos se correla-
cionan con un desarrollo ms rpido o ms lento de la de-
ciencia inmune. La edad al momento de la infeccin juega
un papel importante: entre mayor sea el individuo, mayor
es la probabilidad de que el progreso sea rpido. (El perodo
fetal tardo y perinatal son una excepcin; el VIH adqui-
rido neonatalmente puede progresar muy rpidamente.)
Por desgracia, ni la edad ni la herencia gentica se pueden
cambiar, y hasta el momento no se han encontrado factores
que puedan inuir en su avance (Tome jugo de zanahoria
y nunca se contagiar de SIDA).
Las clulas CD4 son los directores de la orquesta inmu-
nolgica; son crticas para algunas de sus funciones ms
importantes, incluido el desarrollo de respuestas citotxicas
especcas de clula T CD8 y la produccin de anticuerpos
neutralizantes. Cuando el nmero de clulas CD4 declina
por debajo de un nivel crtico de casi 200/m
3
, empiezan
PUNTOS CLAVE

Sobre la patognesis de la infeccin por VIH

1. Las clulas dendrticas en la mucosa transportan el
virus a las clulas T CD4 en los quistes linfticos.
2. La infeccin temprana es provocada por un virus mono-
citotrpico (R5); la infeccin tarda, por un virus linfocito-
trpico (X4).
3. Las partculas virales entran en el torrente sanguneo
durante la infeccin primaria alcanzando niveles de
millones por milmetro cbico.
4. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las
clulas T citotxicas, controlando la infeccin. La carga
viral suele caer a un nivel de meseta de 30 000 copias
por milmetro cbico en promedio.
5. El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m
3
y des-
pus regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo
de CD4 cae 70/m
3
al ao.
6. La edad y los factores genticos afectan el progreso.
Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo
de CD4 por debajo de 200/m
3
.
7. La infeccin asintomtica crnica se relaciona con la
produccin de 10
9
a 10
11
partculas virales diarias, y
una destruccin de 10
11
clulas CD4 diarias. El riesgo
alto de mutacin del virus requiere una terapia con
varios medicamentos.

Cuadro 17.1. Padecimientos indicadores en la definicin de caso del SIDA en adultos
a

Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones 3 846(16)
Cncer cervical invasivo 1 44(0.6)
Coccidiodomicosis extrapulmonar 74 (0.3)
Criptococosis extrapulmonar 1 168 (5)
Criptosporidiosis con diarrea por ms de un mes 314 (1.3)
Citomegalovirus de cualquier rgano que no sea el hgado, bazo o quistes linfticos; o del ojo 1 638 (7)
Herpes simple con lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis 1 250 (5)
Histoplasmosis, extrapulmonar 208 (0.9)
Demencia relacionada con VIH (discapacidad cognitiva u otra disfuncin que interfiere con el trabajo o las
actividades de la vida diaria)
1 196 (5)
Desgaste relacionado con VIH [prdida involuntaria de ms de 10% del peso de lnea base adems de
diarrea crnica (2 o ms heces sueltas diarias por 30 das o ms), o debilidad crnica y fiebre enigmtica
documentada por 30 das o ms]
4 212 (18)
Infeccin por Isospora belli con diarrea por ms de un mes 22 (0.1)
Sarcoma de Kaposi 1 500 (7)
Linfoma Burkitt
Inmunoblstico
Principalmente el sistema nervioso central
162 (0.7)
518 (2.3)
170 (0.7)
Mycobacterium avium, diseminada 1 124 (5)
Mycobacterium tuberculosis
Pulmonar
Extrapulmonar
1 621 (7)
491 (2)
Nocardiosis
(<1)
Neumona por Pneumocystis jiroveci 9 145 (38)
Neumona, bacteriana recurrente (2 o ms episodios en 12 meses) 1 347 (5)
Leucoencefalopata multifocal progresiva 213 (1)
Septicemia por Salmonella (no tifoidea), recurrente 68 (0.3)
Estrongiloidiosis extraintestinal Ninguno
Toxoplasmosis de rganos internos 1 073 (4)
Sndrome de desgaste por VIH 1 980 (18)
a
Los nmeros y porcentajes indican las frecuencias de ocurrencia en la base de datos del estudio de cohorte suizo de VIH, un registro en
curso de ms de 11 000 pacientes.
o de meseta de la infeccin crnica por VIH, cuando los
signos y sntomas clnicos son escasos o estn ausentes. No
obstante, la infeccin permanece activa, con la produccin
de 10
9
a 10
11
partculas virales diarias. Al mismo tiempo, se
destruyen muchos billones de clulas CD4 y se reemplazan
todos los das. La produccin de 10
11
partculas virales por
da proporciona la posibilidad de una mutacin en cada
posicin de nucletido. Lo asombroso es que, bajo la pre-
sin selectiva de una respuesta inmune parcialmente efec-
tiva o una terapia parcialmente efectiva, surgen con rapi-
dez mutaciones resistentes. Para obtener un efecto antiviral
durable, se deben combinar varios medicamentos para abo-
lir por completo la produccin viral. Una vez que se logra
esto, la aparicin de la resistencia se vuelve mucho menos
probable y, en tales circunstancias, los pacientes pueden ser
tratados por muchos aos sin un cambio viral radical. No
obstante, el virus persiste en reservas que no son accesibles
al tratamiento actual. Estas reservas pueden incluir infec-
cin no productiva en acumulaciones de linfocitos de larga
vida. Las tcnicas moleculares sensibles sugieren que la vida
Padecimiento n (%)

EVALUACIN DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH / 401
media de este tipo de reservas puede alcanzar varios aos,
haciendo que la erradicacin por medio del tratamiento
continuo no sea realista.
EVALUACIN DE LABORATORIO
DE LA INFECCIN POR VIH
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN
PRIMARIA POR VIH

El perodo de incubacin para la infeccin sintomtica es
de 2 a 4 semanas, pero puede prolongarse hasta 10 sema-
nas. El surgimiento de la ebre puede ser abrupto y se rela-
ciona con linfadenopata y faringitis difusas. La garganta
suele estar eritematosa, sin exudados o anginas inamadas.
Se pueden desarrollar lceras dolorosas en la mucosa oral y
genital (gura 17.1). Las quejas gastrointestinales son comu-
nes, muchos pacientes experimentan nuseas, anorexia y dia-
rrea. La erupcin en la piel con frecuencia empieza 2 a 3 das
despus del surgimiento de la ebre y suele afectar la cara, el
cuello y el torso superior. Las lesiones son pequeas mcu-
las o maculoppulas rosas a rojas (gura 17.1). La cefalea es
otro sntoma prominente y se observa meningitis asptica en
casi una cuarta parte de los pacientes. Con frecuencia la cefa-
lea es retroorbital y empeora con el movimiento de los ojos.
Los hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (CSF) son con-
sistentes con la meningitis viral: linfocitos, glucosa normal
y protenas ligeramente elevadas. Se ha reportado sndrome
de Guillain-Barr y parlisis del VII nervio craneal. El con-
teo de leucocitos perifricos puede ser normal o ligeramente
por debajo de lo normal, con una disminucin en los linfo-
citos CD4 y un aumento en los linfocitos CD8 (la propor-
cin CD4:CD8 comnmente es menor a 1.0). Los valores
de transaminasa en hgado pueden estar moderadamente ele-
vados. La enfermedad es autolimitante, los sntomas graves
usualmente se resuelven en 2 semanas. El letargo y la fatiga
pueden persistir por varios meses.
DIAGNSTICO

La infeccin con VIH se diagnostica por medio de la detec-
cin de anticuerpos especcos para VIH en el plasma y la
sangre. Estos anticuerpos aparecen pocas semanas despus
de la infeccin, poco antes o despus de los sntomas del
sndrome retroviral agudo. A partir de estudios en los que
se conoce con precisin la fecha de la infeccin (por ejem-
plo, en individuos infectados por medio de una transfusin
de sangre), se puede determinar el retraso en la aparicin de
anticuerpos: casi 5% de los pacientes se seroconvierten en
7 das, 50 en 20 das y ms de 95% en 90 das. Por tanto,
existe un perodo (llamado perodo de margen) durante el
cual, aunque el paciente est infectado, no se pueden detec-
tar anticuerpos en el plasma. Por unos cuantos das, el ant-
geno p24 especco del VIH es detectable solo, sin anticuer-
pos (gura 17.1A). Por tanto, las pruebas de exploracin hoy
en da combinan la deteccin de antgeno y anticuerpo. Las
pruebas de amplicacin de genes [reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR), adems de otras tcnicas de hibridi-
zacin] para la deteccin de los genomas virales no deben
usarse para el diagnstico temprano. Son mucho ms costo-
sas que las pruebas de anticuerpo. Estas ltimas siguen siendo
positivas de por vida en las personas infectadas con VIH,
excepto tal vez en los casos muy raros en que se inici el tra-
tamiento antes de la seroconversin.
Las pruebas de anticuerpo para el VIH estn entre las
pruebas mdicas ms conables, con una especicidad y
sensibilidad que excede por mucho 99%. No obstante,
en vista de la importancia del diagnstico y la posibilidad
de errores administrativos (tubos con etiquetas errneas y
cosas por el estilo), se recomienda la conrmacin del diag-
nstico por medio de una segunda muestra de sangre. La
conrmacin es especialmente importante cuando la pro-
babilidad previa a la prueba es baja, elevando la proporcin
de resultados falsos positivos.
Los verdaderos falsos positivos son mucho ms raros que
los resultados indeterminados. Estos ltimos aparecen
cuando hay sustancias en el plasma del paciente que interac-
tan con las impurezas en las preparaciones de antgeno de
VIH. Por lo general, la reaccin de color del ensayo inmu-
noabsorbente ligado a enzimas est por arriba del umbral de
positividad, pero muy por debajo de los resultados de una
prueba positiva de rutina. Para disminuir estas reacciones
indeterminadas, los fabricantes estn usando una tecnologa
recombinante para puricar las protenas de VIH. En presen-
cia de una prueba indeterminada, y sobre todo en ausencia de
factores de riesgo para la infeccin por VIH, se le debe ase-
gurar al paciente que el resultado es negativo, conrmando
la negatividad por medio de una segunda prueba con un
mtodo diferente. Tal mtodo puede afectar el uso de una
prueba de inmunotransferencia. En sta, las protenas VIH
PUNTOS CLAVE

Sobre la manifestacin clnica de la infeccin
primaria por VIH

1. Hay una aparicin abrupta de fiebre 2 a 4 semanas
despus de la exposicin.
2. Se acompaa de
a) faringitis no exudativa y linfadenitis
b) erupcin maculopapular en la piel de la cabeza, el
cuello y el torso superior.
c) cefalea y meningitis asptica
d) anorexia, nuseas y meningitis
3. La enfermedad aguda dura 2 a 6 semanas. El letargo
y la fatiga pueden persistir por meses.

tes del SIDA.
de 200/m
3
o la presencia de una enfermedad
b) En Europa se usa la presencia de una enfermedad
Esta clasicacin, establecida en 1992, indica claramente la
inmunosupresin y el estado sintomtico del paciente.
El signicado de la palabra SIDA no es el mismo en
ambos lados del Atlntico. En Estados Unidos, toda per-
sona con un conteo de CD4 menor a 200/m
3
se consi-
dera que tiene SIDA (rea sombreada en el cuadro 17.2);
de forma alternativa, se puede considerar que los pacientes
transcurren con SIDA si tienen una infeccin oportunista
que dene el SIDA (cuadro 17.1). En Europa, el conteo
de CD4 no entra en la denicin del SIDA, la cual sigue
siendo un sinnimo de la ocurrencia de una enfermedad
oportunista como las denidas en el cuadro 17.1. La etapa
de la infeccin por VIH se dene por medio del conteo de
linfocitos CD4 (etapa biolgica 1, 2 o 3) y los eventos cl-
nicos (A, B o C). La ocurrencia de una enfermedad tipo C
dene el SIDA. Adems, en Estados Unidos, el SIDA tam-
bin se dene por medio de un conteo de CD4 menor a
200/m
3
(categoras C1, C2, C3, A3 o B3).
primero se separan por medio de electroforesis y despus se
transeren a una membrana de nitrocelulosa (gura 17.1).
Esta membrana se incuba con una dilucin de la sangre del
paciente. Los anticuerpos especcos reparan las protenas de
VIH respectivas, produciendo una banda de color despus
de una reaccin colorante. La posicin de la banda permite
una deduccin correspondiente a si la reaccin es inespecca
o el resultado de una protena especca del VIH.
CLASIFICACIN

Las etapas de la infeccin por VIH se denen por los even-
tos clnicos y el conteo de linfocitos CD4 (cuadro 17.2).
Cuadro 17.2. Etapas de la infeccin por VIH
A1 B1 C1
1) >500/m
3
(29)
2) 200 a 499/m
3
(14 a 28) A2 B2 C2
A3 B3 C3
3) <200/m
3
(<14)
a
Los signos clnicos relacionados con la etapa A son la infeccin primaria por VIH, linfadenopata generalizada persistente (PGL) o ausencia de
sntomas (pacientes asintomticos).
b
Los signos y sntomas relacionados con la etapa B son candidiasis oral, candidiasis vaginal recidivante, herpes zoster, neoplasia localizada del
cuello uterino, cualquier otra manifestacin clnica no definida por las categoras A y C.
c
Corresponde con la ocurrencia de una enfermedad oportunista que define el SIDA como se enlist en el cuadro 17.1.
d
Las reas con sombra negra designan las etapas de la enfermedad que son definidas como SIDA en Estados Unidos.
Categora Pacientes Categora clnica
de clula CD4 (%) A
a
B
b
C
c

Asintomtica o PGL, Sintomtica Padecimientos
o infeccin aguda (no A o C) indicadores del SIDA
por VIH (1987)
PUNTOS CLAVE

Sobre la clasificacin de la infeccin por VIH

1. La clasificacin se basa en el conteo de CD4 y los sn-
tomas clnicos.
2. Estados Unidos y Europa tienen definiciones diferen-

a) Estados Unidos usa un conteo de CD4 por debajo
que defina el SIDA.
que defina el SIDA.
PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnstico de la infeccin por VIH

1. El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza
midiendo los anticuerpos anti-VIH.
2. Despus de la exposicin, 5% de las personas se sero-
convierten en 7 das, 50% en 20 das y ms de 95% en
90 das.
3. El perodo ventana de viremia con serologa nega-
tiva dura de varios das a varias semanas.
4. No se recomiendan las pruebas basadas en la amplifi-
cacin de genes (por ejemplo, reaccin en cadena de
la polimerasa) para el diagnstico.
5. Las pruebas para el anticuerpo de VIH son altamente
especficas y sensibles.
6. Por lo general una prueba no determinada es un
falso positivo; se confirma por medio de un anlisis
de inmunotransferencia.

EVALUACIN DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH / 403
Pruebas de monitoreo
Actualmente se usan dos tipos de pruebas:
1. Pruebas genotpicas. Determinan la secuencia de genes
virales relevantes: la transcriptasa inversa, la proteasa, la
gp-41 y los genes de integrasa. La secuencia muestra la pre-
sencia o ausencia de mutaciones que se relacionan con la
resistencia antirretroviral. Sin embargo, con pocas excep-
ciones, la presencia de una mutacin especfica no
predice un fenotipo de resistencia especfico. Por el
contrario, se debe considerar la combinacin de muchas
mutaciones. La prediccin de resistencia a partir de tal
combinacin de mutaciones se ha denominado como
fenotipo virtual.
La infeccin con VIH se ha comparado con un tren acele-
rando hacia un desastre: la velocidad corresponde al nivel
de viremia y la distancia al sitio de desastre corresponde al
conteo de CD4.
Para determinar la carga viral ahora se usan pruebas gen-
micas universalmente. Estas miden los genomas de VIH/ml
de plasma. Debido a que los genomas consisten de RNA, pri-
mero se tiene que transcribir el RNA en DNA, el cual enton-
ces se amplica, con ms frecuencia por medio de una PCR.
Los pacientes con una infeccin no tratada por VIH por lo
2. Pruebas fenotpicas. Remueven el gen relevante de
un virus amplicado del paciente e insertan la porcin
extrada en un virus estndar con propiedades de cre-
cimiento conocidas. Este virus recombinante entonces es
expuesto a varios medicamentos y se determina su resisten-
cia. Las pruebas fenotpicas son ms caras que las pruebas
genotpicas y toman 1 a 3 semanas en ser completadas.
El valor y uso de las pruebas de resistencia est sujeto a
una controversia continua. Ha sido difcil mostrar que mejo-
ran el resultado del tratamiento, pero pueden permitir que se
discontinen medicamentos no efectivos, evitando as efec-
tos secundarios y ahorrando costos. El uso de las pruebas de
resistencia se discute ms a fondo en la subseccin de terapia
para el VIH ms adelante en este captulo.
general tienen 500 a 1 milln de copias de RNA de VIH/ml
3
;
con el tratamiento, este nmero se reduce hasta que ya no
puede detectarse. Dependiendo de la prueba usada, el ser no
detectable signica menos de 5 a 50 copias de RNA de VIH.
Idealmente, despus de 2 a 6 meses de tratamiento, todos los
pacientes bajo terapia antirretroviral moderna deben de tener
menos de 50 copias de RNA de VIH por milmetro cbico.
Muchos estudios han demostrado que el pronstico de
largo plazo para una persona infectada con VIH no tratada
depende de la viremia. Pero, desechando esta correlacin,
ocurren variaciones entre pacientes que se mantienen en
buen estado de salud por muchos aos desaando la viremia
al exceder las 100 000 copias por milmetro cbico.
Para el pronstico a corto plazo, el conteo de CD4 es
ms til. La ocurrencia de infecciones oportunistas y tumores
no es comn con conteos de CD4 por arriba de 200/m
3
.
Por debajo de sto, la incidencia de tales infecciones se eleva
exponencialmente. No es comn que los pacientes mueran
de SIDA con conteos de CD4 por arriba de 50/m
3
.
Advertencias con respecto a las pruebas
de laboratorio
El tratamiento antirretroviral moderno sera imposible sin
el uso de pruebas de laboratorio. Sin embargo, los mdicos
y los pacientes deben estar conscientes de los lmites de las
Pruebas de resistencia antirretroviral
Aunque la terapia antirretroviral combinada es efectiva en
la mayora de los pacientes, se puede presentar resistencia y
tal vez se necesite ajustar el tratamiento. Para guiar la elec-
cin de terapia, se han desarrollado pruebas para medir la
resistencia antirretroviral.
cficas y se usan para predecir la resistencia.
Consume mucho tiempo y es cara.
PUNTOS CLAVE

Sobre las pruebas de resistencia del VIH
a los medicamentos

1. Las pruebas de genotipo detectan mutaciones espe-

2. La prueba de fenotipo inserta genes virales en una
cepa viral estandarizada y mide las sensibilidades.

3. Las pruebas pueden permitir que se discontinen
medicamentos no efectivos.
PUNTOS CLAVE

Sobre las pruebas para monitorear el tratamiento
y el pronstico

1. El nivel de viremia se correlaciona con la velocidad
de progreso; las copias de RNA de VIH por milmetro
cbico usualmente se miden por medio de la reac-
cin en cadena de la polimerasa.
2. El nmero de copias de RNA de VIH por milmetro
cbico vara de 500 a 1 milln; el tratamiento debe
reducir tal nmero a menos de 50 en 6 meses.
3. Los niveles no detectables de RNA de VIH varan
dependiendo de la sensibilidad de la prueba usada;
las pruebas individuales varan por un factor de 2.
4. Un conteo de CD4 por debajo de 200/m
3
pone al
paciente en riesgo de infecciones oportunistas y
tumores.
5. El conteo de CD4 vara en 10 a 30% entre conteos.
pruebas y, en particular, de la necesidad de evitar una inter-
pretacin exagerada de los pequeos cambios. La
precisin de las medidas de la carga viral es slo de 0.3
log (un factor de 2). Esto signica que los valores de
200 a 400 copias por milmetro cbico pueden ser en
realidad los mismos. Otro problema con la interpretacin
de la viremia por VIH es la expresin de la viremia
indetectable. La detecta- bilidad depende del ensayo que
se use. Ensayos experimentales con sensibilidades tan
bajas como de 1 o 3 copias por milmetro cbico de hecho
muestran viremia en casi todos los pacientes que iniciaron
su tratamiento durante la infeccin crnica por VIH.
Se desconoce si la viremia que es muy baja (por ejemplo,
menos de 10 copias por milmetro cbico) es mejor para el
paciente que la viremia que es detectable pero entre 10 y
50 copias por milmetro cbico.
No obstante, en pacientes bajo tratamiento con
viremia baja, algunos valores exceden las 50 a 100 copias
de vez en cuando. Estos saltos en la viremia no tienen
una importancia pronstica grande y no deben inducir
un cambio en el tratamiento. Por otra parte, los valores
que se elevan por arriba de las 500 copias por milmetro
cbico son claramente predictivas de la resistencia y el
escape posteriores.
De forma similar, el conteo de CD4 no es una medida
precisa. Es el resultado de la multiplicacin de dos porcen-
tajes (el porcentaje de linfocitos entre leucocitos y el de lin-
focitos CD4-positivos entre todos los linfocitos). El nmero
de linfocitos vara durante el da, dependiendo de la ingesta
de comida, la actividad fsica y los niveles de esteroides, entre
otros factores. Adems, los tcnicos de laboratorio varan
en su interpretacin de la morfologa de los leucocitos. Por
tanto, los conteos de CD4 pueden variar tanto como 10 a
30% cuando los conteos se repiten en intervalos frecuentes
en el mismo individuo.
el VIH y, con frecuencia, estos pacientes no pueden cum-
plir con un tratamiento combinado a largo plazo. Adems,
la HAART produce efectos secundarios no esperados y mal
comprendidos. Por tanto, se ha atacado el dogma del trata-
miento ms temprano posible.
En el cuadro 17.3 se resumen los diez principios que rigen
el tratamiento antirretroviral. El inicio y mantenimiento de
una HAART son complejos. En los ltimos aos, ha aumen-
tado exponencialmente el nmero de agentes antirretrovira-
les y sus interacciones conocidas y posibles entre ellos y con
medicamentos no relacionados con el VIH, adems de sus
efectos secundarios. Por lo general, se debe consultar a un
mdico especializado en cuidado del VIH siempre que se
inicie o se cambie una HAART. Es el trabajo del especia-
lista garantizar que el tratamiento elegido es ptimo para el
paciente en particular. El mal manejo de la terapia
antirretroviral puede producir toxicidades adversas y el
desarrollo de virus resistentes que ya no pueden tratarse.
Indicaciones para iniciar el tratamiento
El conteo de CD4 de los pacientes indica el grado de de-
ciencia inmune y predice el riesgo a corto plazo de enfer-
medades oportunistas. Sin tratamiento, el riesgo es menor
a 1% por ao cuando el conteo de CD4 est por arriba de
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA

500/mm , pero se eleva a 30% cuando el conteo de CD4
3
INTRODUCCIN

Los diez principios del tratamiento antirretroviral
cae por debajo de 100/m
3
. A largo plazo, el pronstico
tambin se determina por medio de la carga viral (es decir,
el nmero de copias de RNA de VIH por milmetro cbico
de plasma). Una carga viral elevada predice un progreso ms Desde 1996, se ha usado en gran medida el tratamiento con
la HAART, que suele consistir de dos inhibidores nuclesi-
rpido hacia el SIDA en los estudios basados en la pobla-
dos de la transcriptasa inversa (NRTI) adems de un inhi-
bidor de la proteasa del VIH (PI). Estos regmenes pro-
dujeron una supresin durable de la replicacin viral, con
niveles no detectables de RNA de VIH, en ms de la mitad
de los pacientes tratados. Se recuper la inmunidad, y la
morbilidad y mortalidad desminuyeron en ms de 80%.
Se pensaba que el tratamiento era particularmente efectivo
cuando se empezaba de forma temprana; por tanto, se reco-
mendaba la HAART esencialmente para todas las personas
infectadas con VIH dispuestas a comprometerse a una tera-
pia de por vida.
Pero adems de esto xitos, la HAART tambin produjo
problemas. Los medicamentos hasta la fecha no erradican
cin, aunque las variaciones entre individuos son enormes.
La destruccin por parte del VIH de las clulas CD4 y la
arquitectura de quistes linfticos produce una inmunode-
ciencia progresiva. El tratamiento antirretroviral suprime la
replicacin viral, evita la destruccin posterior del
sistema inmunitario e incluso permite una reparacin considerable
en los pacientes que empiezan el tratamiento mientras estn
inmunosuprimidos.
El tratamiento debe adaptarse al paciente, tomando
en cuenta la velocidad de progreso, la aceptacin del tra-
tamiento por parte del paciente, la probabilidad de cum-
plimiento y los posibles efectos secundarios. Por tanto,
las recomendaciones presentadas en el cuadro 17.4 slo

ADVERTENCIAS SOBRE LA HAART

Se debe consultar a un mdico especializado en VIH siempre
que se inicie o se cambie una terapia antirretroviral alta-
mente activa (HAART).
El mal manejo de la terapia antirretroviral puede llevar a
toxicidades adversas y virus resistentes.

TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 405
Cuadro 17.3. Diez principios para la terapia antirretroviral altamente activa
1. Indicacin La presencia de una infeccin por VIH establece, en teora, la indicacin para el tratamiento,
pero ste slo suele empezar hasta que la deficiencia inmune subclnica sea evidente.
2. Combinacin El tratamiento antirretroviral consta en al menos tres grupos de medicamentos.
La eleccin de medicamentos durante el primer curso de tratamiento determina qu
posibilidades hay cuando se necesita un segundo tratamiento diferente ms adelante.
Las probabilidades de xito son mejores al principio. Ms adelante, las alternativas se limitan
con la seleccin de mutantes resistentes.
3. Primera oportunidad =
mejor oportunidad
4. Complejidad El tratamiento antirretroviral es complejo, en particular debido a las interacciones de los
medicamentos y los efectos secundarios.
5. Resistencia La seleccin de cuasiespecies resistentes se presenta con frecuencia. Dentro de las clases de
sustancia, la resistencia cruzada es completa entre inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos disponibles y parcial entre los inhibidores de la proteasa y los inhibidores nuclesidos
de la transcriptasa inversa.
6. Informacin Empezar y mantener un tratamiento antirretroviral efectivo consume tiempo, debido a que
el mdico y los pacientes necesitan tener mucha informacin.
7. Motivacin y cumplimiento La disposicin del paciente para tomar sus medicamentos de forma regular en los tiempos
y dosis recetados determina en gran medida el xito del tratamiento. Los pacientes deben
entender la relacin entre el cumplimiento insuficiente y la resistencia del medicamento.
8. Monitoreo La eficacia del tratamiento antirretroviral se establece por medio de medidas regulares del RNA
viral y los conteos de CD4.
9. Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento es la supresin durable del RNA viral por debajo de 50 copias
por milmetro cbico de plasma. Tal supresin minimiza la seleccin de mutantes resistentes
y ayuda en la reconstitucin inmune y la evitacin de morbilidad y mortalidad.
10. Estudios El tratamiento antirretroviral sigue evolucionando hacia una mayor simplicidad y eficacia.
Se debe motivar a los pacientes a participar en estudios clnicos cuyo objetivo es optimizar
la terapia.
Cuadro 17.4. Indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral
Conteo de
CD4
Carga viral
<50 000 >50 000
Infeccin crnica
asintomtica por VIH
(etapa A)
Esperar
Esperar
Tratar
Esperar
Considerar la HAART
Tratar
>500
350 a 500
<350
Infeccin crnica
sintomtica por VIH
(etapa B o C)
Irrelevante Tratar
HAART = terapia antirretroviral altamente activa.
Etapa clnica Valores de laboratorio Recomendaciones
Infeccin aguda por VIH irrelevantes Considerar la HAART, obtener una consulta
especializada


Cuadro 17.5. Posibles ventajas y desventajas del tratamiento antirretroviral temprano
Supresin mxima de la replicacin viral; por tanto, menos riesgo
de seleccin de mutantes resistentes
Riesgo de resistencia como consecuencia de un cumplimiento
subptimo
Prevencin de la deficiencia inmune y una reconstitucin inmune
ms completa
La duracin de la eficacia del tratamiento puede ser limitada
Menos riesgo de efectos secundarios en pacientes cuyo estado
general de salud es excelente
Prdida de la cualidad de vida debido a los efectos secundarios
a corto plazo y una posible toxicidad a largo plazo
Costo
Los portadores saludables son menos contagiosos cuando se tratan
(menor nmero de infecciones nuevas?)
Transmisin de nuevas infecciones con virus resistentes a los
medicamentos
son aproximaciones, debido a que los factores individua-
les, aunque a veces son decisivos, no se prestan a abstrac-
ciones en lo establecido en el cuadro 17.5 con respecto a
las ventajas y desventajas de un inicio temprano del tra-
tamiento.
(el maraviroc es un candidato prometedor) y los inhibidores
de la integrasa (MK-0518).
La supresin ptima de la replicacin viral requiere un rgi-
men al cual slo pueda volverse resistente el VIH con mltiples
mutaciones. En este momento, ningn medicamento (con la
posible excepcin de los inhibidores de proteasa de potencia-
dos por ritonavir) cumple con este requisito. Es necesaria la
terapia combinada con al menos tres medicamentos: uno o
dos NRTI con uno o dos PI o con un NNRTI. La eleccin
de medicamentos se determina por medio de varios factores,
incluidas las interacciones de medicamentos, los intervalos de
dosis (es decir, la necesidad de acomodarse a la actividad profe-
sional), opciones teraputicas futuras o posible embarazo.
En la actualidad, no hay criterios claros disponibles para
ayudar a elegir entre PI y NNRTI en el tratamiento inicial.
Hay mayor experiencia con el tratamiento con PI. En el
cuadro 17.7 se describen algunas ventajas y desventajas de
dos clases de medicamentos.
No se recomiendan las siguientes opciones de trata-
miento:
La terapia con slo uno o dos medicamentos.
Combinaciones de zidovudina adems de d4T (antago-
nismo), o TDF ms ddI (se necesita un ajuste en la dosis
debido a un aumento en el rea bajo la curva para la ddI),
d4T ms ddI (superposicin de toxicidad), ABC adems
de TDF (surgimiento rpido de mutantes con la muta-
cin de resistencia K65R).
El uso de inhibidores de la proteasa sin ritonavir conco-
mitante (niveles insucientes de medicamento). El ata-
zanavir es una excepcin a esta regla, y puede usarse sin
ritonavir a una dosis de 400 mg/da.
Hay cuatro clases diferentes de medicamentos disponi-
bles hoy en da:
1. Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
(NRTI), como el abacavir (ABC), la didanosina (ddI),
emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina
(d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT)
Los inhibidores no anlogos de la transcriptasa inversa
(NNRTI), tales como el efavirenz (EFV) y la nevirapina
(NVP)
Los PI, como amprenavir (APV), darunavir (DRV),
indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir
(NFV), ritonavir (RTV) y saquinavir (SQV) y tipra-
navir (TPV)
El inhibidor de fusin enfurvitida
Hay dos clases adicionales de medicamentos en etapas
2.
3.
Monitoreo del tratamiento
TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS
4.
Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa pue-
den ser txicos para la mitocondria, produciendo dao hep- avanzadas de desarrollo: los inhibidores del receptor CCR5

TIEMPO PARA LA TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL

El curso de la infeccin por VIH se ha comparado con un
tren que acelera hacia un accidente. El conteo de CD4 del
paciente representa la distancia al sitio del accidente y la
carga viral representa la velocidad del tren. En ausencia de
sntomas, tales factores se usan para determinar el tiempo
para la terapia antirretroviral para prevenir el SIDA.
Posibles ventajas Posibles desventajas

/ 407 TERAPIA ANTI-VIH MODERNA
Cuadro 17.6. Medicamentos anti-VIH disponibles en el 2007
Abacavir (ABC) 300 mg 2 veces al da, o 600 mg al da NRTI
Didanosina (ddl) 300 a 400 mg al da* NRTI
Emtricitabina (FTC) 200 mg al da NRTI
Lamivudina (3-TC) 150 mg 2 veces al da o 300 mg al da NRTI
Estavudina (d4T) 30 mg 2 veces al da** NRTI
Tenofovir (TFV) 245 mg al da NRTI
Zidovudina (AZT) 250 mg 2 veces al da NRTI
1 tab 2 veces al da NRTI
AZT + 3-TC
1 tab 2 veces al da NRTI
AZT + 3-TC + ABC
1 tab al da NRTI
ABC + 3-TC
1 tab al da NRTI
TDF + FTC
1 tab al da NRTI
TDF + FTC + EFV
Efavirenz (EFV) 600 mg al da NNRTI
Nevirapina (NVP) 200 mg 2 veces al da NNRTI
Etravirina (ETV) 400 mg 2 veces al da NNRTI
Atazanavir (ATZ) 300 mg al da,*** o 400 mg al da PI
Darunavir (DRV) 600 mg 2 veces al da*** u 800 mg al da*** PI
Fosamprenavir (FPV) 700 mg 2 veces al da*** o 1 400 mg al da*** PI
Indinavir (IDV) 800 mg 2 veces al da*** PI
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400/100 mg 2 veces al da*** PI
Nelfinavir (NFV) 1 250 mg 2 veces al da PI
Ritonavir (RTV) 100 mg**** PI
Gel duro de saquinavir (SQVh) 1 000 mg 2 veces al da*** PI
Maraviroc (MVC) 300 mg 2 veces al da Inhibidor CCR5
Raltegravir (RTG) 400 mg 2 veces al da Inhibidor de integrasa
Enfuvirtida (T-20) 90 mg 2 veces al da Inhibidor de fusin
NRTI = inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa; NNRTI = inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos; PI = inhibidores
de la proteasa.
*250 a 300 mg al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal.
**30 mg 2 veces al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal.
***cuando se coadministra con 100 mg de RTV.
****100 mg cuando se usa para amplificar la concentracin en sangre de otros inhibidores de la proteasa.
tico, acidosis lctica, lipoatroa y polineuropata. Los inhi-
bidores de la proteasa pueden producir nuseas, vmito y
diarrea; elevan el colesterol y triglicridos en sangre; inducen
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y contri-
buyen, junto con los NRTI a la redistribucin de tejido graso
(atroa en la cara y las extremidades, contrastando con la acu-
mulacin en grasa en senos y abdomen). El tratamiento de la
dislipidemia con estatinas es problemtico debido a la posi-
bilidad de interacciones entre medicamentos.
Todos los medicamentos producen varios efectos secun-
darios especcos; el cuadro 17.8 presenta una sinopsis. En el
cuadro, las sombras grises significan que se ha reportado
el efecto secundario correspondiente en 5% o ms de los
pacientes; las sombras negras designan un efecto secundario
Nombre genrico Dosis usual en ausencia
(abreviacin) de insuficiencia renal Clase

Cuadro 17.7. PI comparados con los NNRTI en el tratamiento inicial, cuando se combinan con NRTI
Inhibidores de
la proteasa
eficacia clnica bien documentada
seleccin relativamente lenta de la resistencia cuando
el tratamiento es subptimo
slo resistencia cruzada parcial; posible eficacia de un
segundo PI en caso de falla
carga pesada de pastillas, no hay combinacin de
pastillas disponibles
efectos secundarios GI
elevacin del colesterol y triglicridos en sangre
intolerancia a la glucosa
lipodistrofia
osteopenia?
No
nuclesidos
slo se tragan pocas pastillas
mejor cumplimiento
tal vez menos lipodistrofia
desarrollo rpido de resistencia cuando el tratamiento
es subptimo
resistencia cruzada entre los NNRTI usados
actualmente
efectos secundarios cutneos, incluidos casos raros
de sndrome Stevens-Johnson
Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH
Dolor abdominal
Alteraciones en el gusto
Sangrado
Sntomas del SNC
Diarrea
Erupcin por medicamento
Acumulacin de grasa
Prdida de grasa
Fatiga
Fiebre
Cefaleas
Sndrome de hipersensibilidad
Litos renales
Mialgia
Nuseas
Pancreatitis
Parestesia
Polineuropata
Alteraciones del sueo
Estomatitis
Vrtigo
Vmito
?
?
?
?
(Contina)
A
B
C

A
Z
T

D
d
C

d
d
l

d
4
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3
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*

I
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Q
V

T
P
V
*

Inhibidores de la transcriptasa inversa
NRTI NNRTI Inhibidores de la proteasa

Sntomas
clnicos
Ventajas Desventajas

/ 409 TERAPIA ANTI-VIH MODERNA
Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH (Continuacin)
Pruebas de laboratorio
Amilasa
Bilirrubina
Colesterol
Creatinina
Citopenias
Glucosa
GOT/GPT
Lactato
Macrocitosis
Triglicridos
?
? ?
?
Claves: negro = principal efecto secundario, gris = efecto secundario en > 5% de los pacientes.
*El tipranavir disminuye dramticamente las concentraciones en plasma de muchos otros medicamentos, incluidos otros inhibidores de la
proteasa.
**Al momento en que se escriba este libro, el darunavir llevaba menos de 6 meses en el mercado. An pueden aparecer otros efectos
secundarios poco comunes.
principal del medicamento relacionado. Debido a que los
medicamentos suelen probarse combinados, la asignacin
de un efecto secundario determinado a un medicamento en
particular con frecuencia es incierto; esta situacin es ver-
dadera, sobre todo, en relacin con varios aspectos del sn-
drome de lipodistroa. La lipoatroa y la acidosis lctica se
relacionan ms fuertemente con la d4T que con cualquier
otro NRTI, y la acumulacin puede ser muy frecuente con
la combinacin de saquinavir y ritonavir.
Estos efectos secundarios potenciales requieren visitas
regulares de los pacientes. Un horario usual requiere la con-
sulta telefnica despus de tres das y visitas despus de una,
2 y 4 semanas del tratamiento; si todo va bien, el intervalo
entre visitas puede alargarse a cada 2 a 6 meses. Para vigilar la
toxicidad, es til un conteo completo de sangre, de enzimas
hepticas, lactatos y colesterol y triglicridos en sangre.

INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS
Los inhibidores de la proteasa y los NNRTI se metabolizan
preferentemente por medio del citocromo P3A. Por tanto, el
potencial para las interacciones de medicamentos es grande.
Los medicamentos como la rifamicina o Hypericum (hierba
de San Juan) pueden reducir las concentraciones de los PI e
NNRTI al inducir al citrocromo P3A. Otros medicamentos
pueden acumularse debido a que compiten con los NNRTI
y PI por citocromo P3A. Algunos ejemplos incluyen los alca-
loides ergot (se han publicado casos impactantes de ergo-
tismo con amputacin) y muchas benzodiazepinas. Es difcil
que pase una semana sin que se reporten nuevas interaccio-
nes; se recomienda consultar recursos en la Web de informa-
cin actualizada. Entre los mejores sitios disponibles estn
los que produce el Liverpool HIV Pharmacology Group of the

University of Liverpool (Grupo de farmacologa del VIH de

Liverpool de la Universidad de Liverpool) (www.hiv drugin-
teractions.org) y la revista electrnica de Medscape (http://
medscape.com/hiv).
El ritonavir merece atencin especial. Es el inhibidor
ms poderoso del citocromo P3A que se conoce en la tera-
A
B
C

A
Z
T

D
d
C

d
d
l

d
4
T

3
T
C

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*
*

I
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V

S
Q
V

T
P
V
*

PUNTOS CLAVE

Sobre el monitoreo de la toxicidad de medicamentos

1. Se debe programar una visita de seguimiento 1, 2 y 4
semanas despus de iniciado el tratamiento.
2. Si todo va bien, se puede alargar el intervalo entre
visitas a cada 2 a 3 meses.
3. Las pruebas para vigilar la toxicidad deben incluir un
conteo completo de sangre, enzimas hepticas, lacta-
tos y colesterol y triglicridos en sangre.

Inhibidores de la transcriptasa inversa
NRTI NNRTI Inhibidores de la proteasa

Sntomas
clnicos

putica mdica. Su capacidad para inhibir el
metabolismo
de otros PI pueden ponerse en prctica: cada vez ms, se
estn combinando medicamentos como el indinavir, lopi-
navir, saquinavir, ripranavir, darunavir y amprenavir con
pequeas dosis de ritonavir (100 mg dos veces al da) para
amplicar y alargar los intervalos entre dosis.
PRUEBAS DE RESISTENCIA
El tratamiento subptimo, la falta de cumplimiento, la bio-
disponibilidad insuciente o las interacciones de medica-
mento pueden tener como resultado perodos prolonga-
dos de concentraciones bajas de medicamento en sangre y
tejido con una replicacin viral continua y la seleccin de
mutantes resistentes. La presencia de genotipos y fenotipos
de resistencia puede detectarse usando mtodos comercial-
mente disponibles. Los estudios muestran que estas pruebas
son tiles principalmente para excluir los medicamentos a
los que es resistente el virus; son menos tiles para encon-
trar los medicamentos a los que el virus es sensible. Se reco-
miendan pruebas de resistencia en pacientes que todava
no son tratados, pero que tienen probabilidades de haberse
infectado despus de 1997, debido a que pueden albergar
variantes del VIH principalmente resistentes. Tambin se
recomiendan pruebas de resistencia despus de la falla del
tratamiento temprano.

MEDIDA DE LAS CONCENTRACIONES
DEL MEDICAMENTO EN PLASMA
CUMPLIMIENTO
Los pacientes deben adquirir una comprensin adecuada de
la patognesis del VIH, de los objetivos del tratamiento del
VIH y la farmacocintica. Deben ser capaces de reconocer
los efectos secundarios ms frecuentes y saber manejarlos.
Abundan las herramientas para mejorar el cumplimiento,
aunque pocas se han probado de forma rigurosa. Las cajas
de pastillas son populares; stas contienen todos los medi-
camentos que se toman durante una semana en compar-
timientos separados. Se recomienda establecer un horario
detallado escrito, que muestre cmo y cundo se deben
tomar los medicamentos recetados en relacin con las
comidas y bebidas. Otros procedimientos ms elaborados
y caros complican el uso de cajas de pastillas electrnicas,
que incluyen un dispositivo que graba la hora en la que se
destapa cada botella; la informacin puede descargarse en
una computadora y discutirse con el paciente. La terapia
directamente observada se est volviendo una
posibilidad
con regmenes una vez al da; esta aproximacin puede ser
particularmente apropiada si se combina con el manteni-
miento de la metadona.

EFICACIA
En los estudios prospectivos, a travs de las concentracio-
nes de PI se correlacionan bien con el grado y la duracin
de supresin viral. Sin embargo, no se ha establecido la uti-
lidad de estas medidas en la prctica clnica. No se reco-
miendan en casos de toxicidad inesperada, de presuntos
problemas con el cumplimiento que no se pueden inves-
tigar de otra manera o cuando mltiples medicamentos
pueden producir interacciones farmacocinticas
desfavo-
rables.
La supresin viral que se mide por medio de la disminu-
cin en la carga viral, una elevacin en el conteo de CD4 y
la ecacia clnica se encuentran estrechamente relacionadas.
Por arriba de las 50 copias por milmetro cbico, el nadir de
carga viral que se alcanza por medio del tratamiento predice
la duracin de la supresin viral. El tiempo de la supresin
viral ptima depende de la carga viral inicial y de la sensibi-
lidad de las pruebas para la carga viral. El tratamiento com-
binado debe producir una cada rpida en la carga viral, la
cual debe caer a menos de 400 copias por milmetro cbico
despus de 12 semanas y a menos de 50 copias despus de
24 semanas. Se recomiendan las mediciones de la carga viral
y el conteo de CD4 cada 3 meses.
PUNTOS CLAVE

Sobre las pruebas de resistencia

1. Las pruebas de resistencia son principalmente tiles
para excluir los medicamentos que no son efectivos.
2. Se deben ordenar pruebas de resistencia antes de
que comience el tratamiento en pacientes que tie-
nen probabilidades de haberse infectado en 1997 o
despus.

UTILIDAD DEL RITONAVIR

El ritonavir es el inhibidor ms poderoso del citocromo
P3A conocido en la teraputica mdica. Puede usarse para
amplificar los niveles en plasma de otros inhibidores de la
proteasa.

LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO
DEBEN CUMPLIR CON LAS EXPECTATIVAS

La carga viral debe caer a 400 o menos copias por milmetro
cbico despus de 12 semanas y a 50 o menos copias des-
pus de 24 semanas.

TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 411
Modificacin y simplificacin del tratamiento
Una vez que un rgimen de medicamentos complicado ha
suprimido la viremia, a los pacientes y a los mdicos les gusta-
ra simplicar el tratamiento. Cuando se reemplaza un PI con
un NNRTI, la supresin viral persiste por al menos 2 aos. Es
posible reemplazar la combinacin de PI+2NRTI con los tres
NRTI, ABC/AZT/3TC, a menos que los pacientes no hayan
recibido medicamentos antirretrovirales antes de empezar la
terapia triple. Las interrupciones programadas del tratamiento
se han evaluado en experimentos clnicos, el ms grande de
stos (el experimento SMART) mostr un aumento de 1.6%
por ao en el SIDA y la muerte entre los que interrumpie-
ron el tratamiento, comparado con aquellos que continuaron
la terapia. Estos eventos SIDA/muerte fueron ms frecuentes
en aquellos con conteos ms bajos de CD4. Cuando se inte-
rrumpe el tratamiento, sera prudente limitar la longitud de las
interrupciones a menos de cuatro meses y volver a empezar el
tratamiento antes de que el conteo de CD4 caiga por debajo
de 350 por milmetro cbico.
Sin embargo, los cambios a una nueva terapia no son
automticos, especialmente en pacientes que han experimen-
tado una falla de mucho tiempo, con exposicin a muchos
medicamentos. Tales pacientes suelen mantener conteos de
CD4 a niveles relativamente altos y, por tanto, estn prote-
gidos contra complicaciones clnicas. Por otra parte, los reg-
menes salvajes pueden ser inefectivos o txicos, y el tomarse
das libres de medicamentos puede hacer que los conteos de
CD4 disminuyan. Por tanto, la mejor opcin suele ser man-
tener un rgimen que falla virolgicamente.
El inicio y la terminacin de la profilaxis
para las infecciones oportunistas
El tratamiento antirretroviral efectivo (dependiendo de que
se empiece a tiempo) previene la deciencia inmune y obvia
la necesidad de prolaxis para infecciones oportunistas.
Incluso si se empieza de forma tarda, la HAART es seguida
de una reconstitucin inmune. Se puede discontinuar la pro-
laxis de las infecciones oportunistas despus de que el con-
teo de CD4 del paciente se haya elevado por arriba de un
Procedimientos en caso de fracaso
Con frecuencia debe cambiarse el tratamiento debido a la
intolerancia, a las interacciones de medicamentos o los efec-
tos secundarios. Si la viremia est por debajo de 50 copias
por milmetro cbico, se debe reemplazar un solo medica-
mento agresor. En casos de lipodistroa el reemplazo de esta-
vudina, ddI o AZT con tenofovir o abacavir puede ser til; sin
embargo, se necesita paciencia, ya que el aumento de grasa en
las extremidades suele tomar ms de 6 meses. Se requiere un
tratamiento diferente en casos de fracaso virolgico; es decir,
cuando la viremia no disminuye a menos de 50 copias por
milmetro cbico despus de 6 meses (9 meses si la viremia
inicial exceda 1 milln de copias por mm
3
) o se eleva a ms de
200 copias. En esta situacin, se debe elegir una nueva combi-
nacin, que contenga (si es posible) un medicamento de una
clase que no se haya usado. Tambin se debe reemplazar por lo
menos un medicamento adicional por otro al que el paciente
es poco probable que sea resistente, dados los antecedentes de
medicacin personal y las pruebas de resistencia.
nivel dado por al menos 3 meses. Este nivel es de 100/m
3

para detener la prolaxis para el CMV o las micobacterias no
tuberculosas y de 200/m
3
para detener la prolaxis para la
PJP y la encefalitis por Toxoplasma.

CONCLUSIONES Y EXPECTATIVAS

El tratamiento antirretroviral ha cambiado profundamente el
pronstico de la infeccin por VIH, pero tal tratamiento es
complejo. Las posibilidades de xito son mejores en los que
no han sido tratados previamente; por tanto, se deben reali-
zar todos los esfuerzos posibles para optimizar el primer trata-
miento que se da. Se debe consultar a un especialista cuando
se inicia o se cambia un tratamiento antirretroviral. El cum-
plimiento sigue siendo esencial para el xito del tratamiento;
todos los medicamentos se deben tomar como se recetaron.
En pacientes asintomticos con conteos de CD4 por arriba
de 350/m
3
, es mejor abstenerse que arriesgarse a fallar por
medio de un tratamiento insuciente. El convencer a los
pacientes que se niegan a aceptar los medicamentos no tiene
sentido; se debe respetar el que se rechace la HAART.
Los tratamientos siguen evolucionando. En 2006, se volvi
disponible la combinacin de pastilla de efavirez, FTC y teno-
fovir. Seguirn medicamentos para nuevos blancos. En 5 aos,
el uso apropiado de la interrupcin estratgica del tratamiento
y de la estimulacin inmune puede permitir la supervivencia
en algunos pacientes con buena salud, sin medicamentos.

RESPETAR LA DECISIN DEL PACIENTE

No tiene sentido convencer a los pacientes que se niegan
a aceptar los medicamentos; se debe respetar el que se
rechace la HAART.
PUNTOS CLAVE

Sobre los regmenes que fallan

1. Se debe elegir una nueva combinacin, que contenga
(si es posible) un medicamento de una clase que no
se haya usado.
2. Por lo menos se debe reemplazar un medicamento
adicional con otro al que el paciente es probable que
no sea resistente.
3. En ausencia de opciones, se debe mantener un rgi-
men que falla virolgicamente. Este rgimen con fre-
cuencia mantiene el conteo de CD4.
latentes siempre que la respuesta inmune est intacta. Una vez
que la deciencia inmune es profunda, estos microorganismos
pueden empezar a proliferar. Algunos de estos agentes pue-
den aislarse mucho antes de que aparezcan signos clnicos. Sin
embargo, se presentan sntomas y dao en rganos de forma
progresiva (por ejemplo, estomatitis y esofagitis sintomtica
por Candida albicans).

En las etapas avanzadas de supresin inmune, agentes
que no suelen ser patognicos pueden tener consecuencias
devastadoras. Algunos ejemplos incluyen la destruccin de
la retina por CMV o caquexia provocada por Mycobacterium
avium, presente en la sangre de 25% de los pacientes con
conteos de CD4 menores a 10/m
3
. Se pueden presentar
muchas infecciones al mismo tiempo, complicando mucho
el diagnstico y tratamiento.
Incluso antes de la HAART, la prevencin de las infec-
ciones oportunistas por medio de antibiticos o antirretro-
virales prolongaba la supervivencia y mejoraba la calidad de
vida. Desde 1996, la HAART ha hecho una gran diferencia.
Las etapas avanzadas del SIDA con diarrea crnica, caquexia
y las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y
pulmonares se han vuelto raras en Estados Unidos y el oeste
de Europa.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

Un hombre negro de 28 aos fue admitido al hospital con
antecedentes de 3 semanas de una insuficiencia respiratoria
progresiva acompaada de tos sin produccin. Dos sema-
nas antes, su mdico local lo haba visto por las mismas
quejas y se le haban dado antibiticos orales esa vez. No
observ mejoras de sus sntomas.
En los antecedentes epidemiolgicos se observ que el
paciente haba reportado mltiples episodios de sexo homo-
sexual sin proteccin 3 aos antes, pero muchos meses de
abstinencia recientemente. El paciente neg el uso de dro-
gas intravenosas y dijo que nunca haba fumado cigarrillos.
Este era un hombre que se mostraba ansioso y que tena
insuficiencia respiratoria.
En un examen fsico se registr una temperatura de
38.2C, un pulso de 120 latidos por minuto, una presin
sangunea de 110/60 mmHg y una frecuencia respiratoria
de 34 respiraciones por minuto. No haba linfadenopata
evidente, pero se observaron placas consistentes con can-
didosis bucofarngea. Los sonidos de la respiracin eran
claros, sin estertores o ronquidos. Se not un soplo de eyec-
cin sistlica II/VI, pero no se notaron roces o galopes. No
haba organomegalia evidente en el examen abdominal, y
los genitales estaban dentro de los lmites normales. La piel
estaba limpia y no se observ edema de las extremidades.
En los anlisis de laboratorio, los gases de sangre arterial
midieron un pH de 7.44, un PaCO
2
de 32 mmHg, una PaO
2
de 62 mmHg, una HCO
3
de 20 meq/L en el aire ambiente.
Las radiografas torcicas revelaron infiltrados
bilaterales,
intersticiales, difusos y algodonosos formando un patrn de
mariposa. El lavado bronquial con tincin de Giemsa revel
P. jiroveci (figura 17.2).
Se empez a administrar metilprednisolona intravenosa
y trimetoprim-sulfametoxazol. Su insuficiencia respiratoria
mejor gradualmente durante los siguientes 3 das y se le
dio de alta bajo trimetoprim-sulfametoxazol. Una prueba
de anticuerpos para VIH fue positiva, posteriormente se con-
firm por medio de una prueba de inmunotransferencia. El
conteo de CD4 del paciente era de 150/m
3
.
PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA
La prolaxis primaria previene la primera ocurrencia de una
enfermedad; la prolaxis secundaria previene las recadas des-
pus del primer episodio. En el SIDA, se pueden prevenir
muchas infecciones oportunistas. Los pacientes que deben
recibir prolaxis se identican por medio de su conteo de
linfocitos CD4 y a travs de pruebas serolgicas con eviden-
cia de exposicin previa a un agente infeccioso. Por ejemplo,
la presencia de inmunoglobulina G (IgG) contra Toxoplasma
gondii en un paciente cuyo conteo de CD4 est por debajo de
100/m
3
, identica un alto riesgo de toxoplasmosis cerebral.
El caso 17.1 representa un ejemplo tpico de un episo-
dio primario de SIDA sintomtico. Las infecciones opor-
tunistas por lo general representan la reactivacin de una
infeccin latente o la adquisicin de una nueva infeccin,
con frecuencia provocada por microorganismos de
virulen-
cia intrnseca baja. Toxoplasma gondii, el CMV, los virus del

grupo del herpes, el PCP de papovavirus JC (el agente de leu-
coencefalopata multifocal progresiva) y Mycobacterium tuber-
culosis suelen adquirirse en aos anteriores, pero permanecen

PUNTOS CLAVE

Sobre la profilaxis

1. Las infecciones latentes suelen reactivarse conforme
disminuye la inmunidad mediada por clulas.
2. sense pruebas serolgicas y de la piel para detectar
las infecciones latentes en la evaluacin inicial.
3. Se recomienda la profilaxis para un conteo de CD4
por debajo de 200/m
3
.
4. Despus del tratamiento de las infecciones activas, la
profilaxis secundaria suele ser necesaria para prevenir
la recada.
5. Se puede discontinuar la profilaxis despus de que
se ha instituido una terapia antirretroviral altamente
activa, cuando el conteo de CD4 est por arriba de
200/m
3
de forma durable.

CASO 17.1

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 413
Cuadro 17.9. Profilaxis de las infecciones oportunistas
Neumona por Pneumocystis
jiroveci (PCP)
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 est por debajo de
200/m
3
o despus de un
episodio de PCP
1 tableta de doble potencia 3
veces por semana o 1 tableta
de potencia simple c/24 h
Aerosoles de pentamidina 300
mg una vez al mes
Dapsona 50 mg c/24 h, ms
pirimetamina 50 mg c/24 h
Ms efectivo; tambin
protege contra la
toxoplasmosis cerebral
No protege contra la
toxoplasmosis cerebral
Adase cido folnico
15 mg dos veces a la semana
Toxoplasmosis cerebral Profilaxis primaria si el conteo
100/m
3

1 tableta de doble fuerza
3 veces por semana o 1 tableta
de fuerza simple c/24 h
Sulfadiazina 2 g c/24 h o
clindamicina 600 mg c/8 h, ms
pirimetamina 25 mg c/24 h
Tambin protege contra la
neumocistosis
Profilaxis secundaria
Mycobacterium (que no sea
tuberculosis)
Profilaxis primaria si el conteo
50/m
3

Azitromicina 1200 mg a la
semana o rifabutina 300 mg
c/24 h
La rifabutina tiene
muchas interacciones con
medicamentos, en particular
con los inhibidores de la
proteasa
Tuberculosis Profilaxis primaria si la
induracin de la piel excede los
5 mm con una prueba de 5-U
tuberculina
Isoniazida 5 mg/kg c/24h
(mximo 300 mg c/24 h) por
6 meses con vitamina B
6
40 mg

PO c/24 h
La reaccin en piel es difcil
de interpretar con deficiencia
inmune moderada a
avanzada
Criptococosis Profilaxis primaria si el conteo
50/m
3

Profilaxis secundaria despus
de un episodio de criptococosis
Fluconazol 400 mg a la semana
o 200 mg 3 veces por semana
Slo en regiones con una
incidencia alta
Fluconazol 200 mg c/24 h
Retinitis por citomegalovirus Profilaxis primaria si el conteo
50/m
3

Profilaxis secundaria despus
de un episodio de retinitis
Valganciclovir 450 mg PO c/24 h
Las mediciones regulares del conteo de CD4, combinadas
con pruebas serolgicas en la evaluacin inicial son necesarias
para un inicio a tiempo de la prolaxis.
Las infecciones oportunistas tienen tendencia a recaer.
Por tanto, hasta que no se corrija la deciencia inmune
subyacente, la prevencin secundaria es necesaria. Claro
que, la terapia preventiva tiene riesgos y efectos secunda-
rios tales como alergias, interacciones de medicamentos y
el desarrollo de resistencia, pero la proporcin riesgo-bene-
cio ha probado ser favorable, especialmente para la pre-
vencin de la PCP y la toxoplasmosis cerebral por medio
de trimetoprim-sulfametoxazol. Por otra parte, una vez
que la terapia antirretroviral es eficaz y el conteo de CD4
del paciente se ha elevado de forma durable por arriba
de 200/m
3
, estas medidas preventivas pueden disconti-
nuarse. El cuadro 17.9 resume los regmenes preventivos
comunes.
INFECCIONES PULMONARES

El diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar en los
pacientes infectados con VIH depende de los antecedentes
epidemiolgicos del paciente (presencia de abuso de dro-
gas intravenosas, episodios previos de neumona bacteriana,
exposicin a la tuberculosis, el conteo de linfocitos CD4 y el
uso de terapia preventiva (vase el cuadro 17.9).
Enfermedad Indicaciones Medicamentos y dosis Comentarios

Neumona por Pneumocystis jiroveci
Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA, la
PCP era la infeccin oportunista inicial en una tercera parte
de los casos. La infeccin sigue siendo frecuente, pero su
incidencia ha aumentado ampliamente debido al uso de tri-
metoprim-sulfametoxazol y la HAART. La neumona bac-
teriana, en particular aquella provocada por Streptococcus
pneumonial, es 10 a 100 veces ms frecuente en los pacientes
VIH positivos que en los pacientes VIH negativos. Se puede
presentar tuberculosis en cualquier grado de la deciencia
inmune, pero es particularmente frecuente en pacientes que
crecieron en pases en desarrollo.
Con un inltrado lobular en un paciente con un conteo
de CD4 por arriba de 200/m
3
, el presunto diagnstico es
neumona bacteriana. El tratamiento emprico debe empezar
con amoxicilina-clavulanato, una cefalosporina o una de las
quinolonas con actividad contra las bacterias grampositivas.
Si la deciencia inmune es ms profunda (conteo de CD4
por debajo de 200/m
3
), la PCP es ms probable, excepto
si el paciente ha tomado una prolaxis con trimetoprim-sul-
fametoxazol de forma constante. El patrn de la radiogra-
fa torcica es til para reducir las posibilidades diagnsticas
(vase cuadro 17.10). Sin embargo, en todos los pacientes,
sin importar su grado de supresin inmune, un diagnstico
denitivo usualmente requiere un lavado broncoalveolar.
Como se ilustr en el caso 17.1, la PCP es una enfermedad
subaguda. Con pocas excepciones, su ocurrencia se limita a
los pacientes inmunosuprimidos con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m
3
. Los sntomas se originan en el tracto res-
piratorio (tos seca, disnea) y se acompaan de ebre (siem-
pre), prdida de peso y fatiga. Un sntoma prominente es la
disnea al realizar esfuerzos. Al principio, los pacientes experi-
mentan insuciencia respiratoria al hacer ejercicio, pero no se
quejan de ella en descanso. La acumulacin de lquido alveo-
lar relacionada con la infeccin por Pneumocystis interere
con el intercambio de oxgeno y los pacientes rpidamente
superan la capacidad de sus pulmones para suministrar ox-
geno arterial.
La auscultacin de los pulmones suele ser normal. Las
radiografas torcicas, que pueden ser normales, por lo general
muestran un inltrado bilateral reticulonodular que puede ser
asimtrico (vase cuadro 17.11 y gura 17.2). Por lo general,
los inltrados forman un patrn de mariposa, que se asemeja
al edema pulmonar relacionado con insuciencia cardaca
congestiva del lado izquierdo. Ocasionalmente, una radiogra-
fa torcica estndar muestra lesiones qusticas o un neumo-
Cuadro 17.10. Enfermedades pulmonares vinculadas con el VIH
Neumona bacteriana
(Streptococcus
pneumoniae)
Aparicin rpida de
fiebre, disnea, tos y
produccin de esputo
Leucocitis con neutrofilia;
los cultivos de sangre
con frecuencia son
positivos
Infiltrado lobular o
difuso
Amoxicilina-clavulanato
o una cefalosporina
Neumona por
Pneumocystis
jiroveci
Fiebre, disnea, tos
por varias semanas; la
auscultacin suele ser
normal
Hipoxemia, lactato
deshidrogenasa elevada;
diagnstico a travs
de un lavado
broncoalveolar
Infiltrado intersticial
reticulonodular difuso
Trimetoprim-
sulfametoxazol
Tuberculosis Prdida de peso, fiebre,
tos, sudores nocturnos,
linfadenopata
Mancha de esputo
positiva por medio de
una tincin de Ziehl;
cultivos de esputo
y sangre positivos;
histopatologa tpica de
quistes linfticos
Adenopata mediastinal;
infiltrado pulmonar
variable; lesiones
cavitarias en el lbulo
superior son poco
comunes
Isoniazida, ms
rifampicina, ms
pirazinamida, ms
etambutol
Sarcoma de Kaposi Por lo general se
relaciona con lesiones
en la piel o las mucosas
Se observan
lesiones tpicas en la
broncoscopia
Infiltrados nodulares
con locacin perihiliar
Tratamiento para el
VIH; rara vez requiere
radioterapia o
quimioterapia
Neumona intersticial
linfoide
Fiebre y disnea
transitorias
No hay hallazgos
especficos
Infiltrados
reticulonodulares
Posiblemente
esteroides; diagnstico
por exclusin
Signos Resultados
Diagnstico y sntomas de laboratorio Radiologa Tratamiento inicial


/ 415 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Cuadro 17.11. Resultados de la radiografa torcica
y posibles causas
torcica
1

Normal Bronquitis
Neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP)
Infiltrados
lobulares u otros
infiltrados focales
Neumona bacteriana incluida
tuberculosis (TB) por Rhodococcus equi
PCP
Criptococosis
Infiltrados
intersticiales
difusos
PCP
TB
Neumona bacteriana
Neumona atpica
Neumona linfoctica intersticial
Efusin pleural Neumona bacteriana
TB
La PCP por sarcoma de Kaposi es raro
Adenopata
mediastinal
TB
Micobacterias atpicas
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Cavidades Absceso pulmonar
Mycobacterium kansasii
Rhodococcus equi
TB
trax. Cuando la prolaxis para la PCP se da por medio de
la inhalacin de pentamidina, la radiografa torcica con fre-
cuencia es atpica, con inltrados asimtricos que se limitan al
pice del pulmn. Las pruebas de sangre perifrica suelen ser
inespeccas, pero se encuentra que la lactato deshidrogenasa
(LDH) est elevada en ms de 90% de los pacientes con infec-
cin por Pneumocystis. Los valores altos y una elevacin persis-


Quistes o ampollas PCP
1
Obsrvese que todos los tipos de neumona pueden relacionarse
con linfadenopata hiliar.
Figura 17.2. Neumona por Pneumocystis
jiroveci (de www.aids-images.ch). A. La
radiografa torcica muestra infiltrados
simtricos de los lbulos inferiores similares
en apariencia al edema pulmonar. B. La
radiografa torcica repetida despus de
11 das de tratamiento. C. Muestra de un
lavado broncoalveolar con tincin de azul
tolueno, que muestra mltiples
microorganismos.
Radiografa Causa

PUNTOS CLAVE

el diagnstico y tratamiento de la neumona
por Pneumocystis jiroveci

1. La neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una
enfermedad subaguda que se desarrolla en los
pacientes infectados con VIH con un conteo de CD4
por debajo de 200/m
3
.
2. Los principales sntomas son fiebre, disnea al realizar
esfuerzos, tos seca, prdida de peso y fatiga.
3. El examen pulmonar suele ser normal.
4. La radiografa torcica puede ser normal, pero usual-
mente muestra un patrn intersticial de mariposa.
5. La lactato deshidrogenasa suele estar elevada y la
PaO
2
deprimido.

6. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a
elegir para el tratamiento.
7. Si la PaO
2
est por debajo de 70 mmHg, adminstrese
prednisona antes de la terapia anti-PCP.

tente a pesar de la terapia apropiada se relacionan con un peor
pronstico. La placa de citrato
67
Ga es muy sensible y mues-
tra una mayor absorcin en las reas infectadas del pulmn.
Sin embargo, esta prueba es costosa, consume mucho tiempo
(por lo general, toma 2 das en completarse) y es inespecca.
La exploracin con galio es ms til en quienes se sospecha
que tienen PCP con una radiografa torcica normal.
El diagnstico de la PCP se establece por medio de tin-
ciones especiales de lquido del lavado broncoalveolar o del
esputo inducido por una inhalacin de 30 minutos de NaCl
a 3%. Si la sospecha clnica de PCP es alta, se recomienda
empezar el tratamiento antes de la conrmacin del diagns-
tico, debido a que la PCP todava puede encontrarse en el
lquido del lavado 1 a 3 das despus. En pocos casos, puede
que el diagnstico necesite de una biopsia transbronquial
(sobre todo si se han usado inhalaciones de pentamidina).
La modalidad de tratamiento depende de la gravedad de
la PCP. Los pacientes que tienen una insuciencia respirato-
ria fuerte, con una PaO
2
de menos de 70 mm Hg, particular-
mente si se acompaa de nuseas o vmito, usualmente son
admitidos al hospital y tratados intravenosamente. Si los sig-
nos de una enfermedad grave estn ausentes, y si el paciente
no tiene nuseas, el tratamiento como paciente externo es
posible. El medicamento a elegir es trimetoprim-sulfametoxa-
zol de alta dosis, 2 tabletas de doble potencia (1 600 mg de
sulfametoxazol y 320 mg de trimetoprim cada 8 horas por 21
das), despus de la prolaxis secundaria con 400 mg de sulfa-
metoxazol y 80 mg de trimetoprim diario hasta que el conteo
de CD4 del paciente exceda de forma durable los 200/m
3
.
El trimetoprim-sulfametoxazol tiene varios efectos secun-
darios, de los cuales la erupcin por medicamento es el ms
frecuente. Si las lesiones en la piel son extensas (y, en parti-
cular, si la afectacin mucosal es evidente), si la leucopenia
y la trombocitopenia son graves, o si hay toxicidad renal o
heptica o se presenta un vmito grave, es necesario un trata-
miento alternativo. En un intento por reducir la incidencia
de supresin de la mdula sea, se ha aadido cido folnico
al rgimen de tratamiento; sin embargo, disminuye la eca-
cia del tratamiento y ya no se recomienda.
Hay muchas alternativas disponibles para el trimeto-
prim-sulfametoxazol, pero su ecacia es en general inferior,
y muchos tienen otros efectos secundarios. El cuadro 17.12
resume las alternativas.
Al principio de la era del SIDA, los pacientes con Pneu-
mocystis, incluso si eran tratados de forma correcta, con fre-
cuencia experimentaban un aumento en la disnea y empeora-
ban los inltrados pulmonares durante los primeros das. En
muchos casos, este deterioro inicial requera la intubacin o
produca la muerte. Las alteraciones respiratorias graves que
necesitan intubacin pueden prevenirse si se dan esteroides (1
mg/kg de prednisona diario por 5 das, despus 40 mg diario
por 5 das, seguidos por 20 mg diarios por 11 das) en casos de
neumocistosis grave con una PaO por debajo de 70 mmHg.
2
Se debe administrar prednisona antes o simultneamente con
el inicio de la terapia contra Pneumocystis.

PREVENCIN
En pacientes con VIH con conteos de CD4 por debajo de
200/m
3
, el riesgo anual de PCP es de casi 20%. El riesgo
de recada despus de un primer episodio es todava ms alto:
40% despus de 6 meses. La prolaxis primaria disminuye
Cuadro 17.12. Tratamiento de la neumona por
Pneumocystis jiroveci: trimetoprim-sulfametoxazol
y alternativas
Trimetoprim-
sulfametoxazol
Dos tabletas de
doble potencia
PO c/8 h, o 15
mg/kg IV diario
divididos c/8 h
Erupcin en la piel,
nuseas y vmito,
anemia, leucopenia
Dapsona ms
trimetoprim
100 mg PO
c/24 h
5 mg/kg
PO c/8 h
Erupcin, nuseas y
vmito; anemia
hemoltica en
pacientes con
deficiencia de
G6PD
Clindamicina
ms prima-
quina
600 mg PO
o IV c/8 h
30 mg
PO c/24 h
Erupcin, nuseas y
vmito; anemia
hemoltica en
pacientes con
deficiencia de
G6PD
Atovacuona 750 mg
PO c/12 h
Lesiones en la piel,
nuseas, vmito y
diarrea; menos eficaz
pero se tolera mejora
que las sulfonamidas
PUNTOS CLAVE

Sobre la profilaxis de la neumona
por Pneumocystis jiroveci

1. En los pacientes con VIH un conteo de CD4 por debajo
de 200/m
3
que no estn bajo profilaxis, la incidencia
anual de neumona para Pneumocystis jiroveci (PCP)
es de 20%.
2. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento
a elegir: es eficaz, no es caro y es igualmente activo
para prevenir la toxoplasmosis.
3. Algunas alternativas no tan efectivas:
a) La dapsona no cubre la toxoplasmosis; se debe
aadir pirimetamina.
b) La pentamidina se relaciona con tos y asma.
c) La atovacuona es cara.
Agente Dosis Efectos
secundarios

el riesgo de neumocistis, pero si persiste la inmunosupre-
sin grave sin la HAART, el riesgo sigue siendo de 19%
despus de 3 aos de prolaxis con trimetoprim-sulfame-
toxazol y de 33% despus de 3 aos de aerosoles de penta-
midina. Las estrategias de prolaxis primaria y secundaria
usan las mismas opciones de tratamiento:
Una tableta de trimetoprim-sulfametoxazol de doble poten-
cia tres veces por semana, o 1 tableta simple diaria. El tri-
metoprim-sulfametoxazol tiene la ventaja de una ecacia
grande, proteccin contra la toxoplasmosis cerebral y un
precio bajo. Sin embargo, casi 50% de los pacientes desa-
rrolla signos cutneos de intolerancia. La desensibilizacin
permite la nueva administracin en casi todos los casos, pero
la desensibilizacin se ha usado principalmente en casos de
tratamiento, cuando las alternativas son claramente menos
satisfactorias. Los mecanismos de intolerancia al trimeto-
prim-sulfametoxazol no se entienden bien. La dependencia
de la dosis es uno de los elementos que argumenta contra la
alergia. Otro es la observacin de que hasta el 60% de los
pacientes que han mostrado intolerancia cutnea no recaen
cuando se vuelven a exponer.
La dapsona, 100 mg diario, no protege contra la toxo-
plasmosis cerebral. Si hay cualquier anticuerpo IgG con-
tra Toxoplasma, adase pirimetamina a la dapsona. Los

horarios diarios (50 mg de dapsona, ms 50 mg de piri-
metamina) y semanales (200 mg de dapsona, ms 75 mg
de pirimetamina) son equivalentes.
La pentamidina por inhalacin (nebulizador) 300 mg
cada 4 semanas. Algunos pacientes, particularmente los
fumadores, no pueden tolerar la pentamidina inhalada
debido a la tos y el asma. El uso preventivo de un bronco-
dilatador puede ser til.
750 mg de atovacuona divididos en dos dosis diarias. Se
tolera bien, pero es cara.
les, sin lesiones cavitarias: la tuberculosis del SNC se vuelve
ms frecuente; la adenopata mediastinal es evidente en la
radiografa torcica y los cultivos de sangre con frecuencia
son positivos. El diagnstico yace en la tincin cido-alcohol
resistente del esputo; sin embargo, esta prueba con frecuen-
cia es negativa en la tuberculosis diseminada (miliar). Para el
cultivo, se recomiendan los medios lquidos debido a que los
resultados son ms rpidos: el crecimiento suele ser evidente a
los 10 a 14 das, y se puede hacer una presunta identicacin
de Mycobacterium por medio de pruebas de cido nucleico.

Siempre se deben realizar tambin pruebas de susceptibili-
dad, debido a que la tuberculosis multirresistente (MDR-TB)
es una amenaza grave para el individuo VIH-positivo, con una
mortalidad que excede 50% y una tuberculosis extensamente
resistente (XDR-TB) se relaciona con casi 100% de morta-
lidad en los pacientes con VIH. El tratamiento inicial debe
incluir cuatro medicamentos: 300 mg diario de isoniazida
oral (ms vitamina B
6
), 600 mg diario de rifampicina, 20 a 30
mg/kg diario de pirazinamida y 15 mg/kg diario de etambu-
tol. Esta terapia cudruple debe continuarse durante los pri-
meros 2 meses, seguida de isoniazida y rifampicina durante
los siguientes 7 meses. Los pacientes responden bien al trata-
miento antituberculoso clsico, pero sin HAART y reversin
de la deciencia inmune subyacente, el riesgo de una enfer-
medad persistente y muerte sigue siendo alto como conse-
cuencia de todas las complicaciones del SIDA. En casos de
resistencia a la isoniazida o rifampicina (o ambas), se aconseja
consultar a un especialista.
La coadministracin de la HAART y el tratamiento para
la TB es un problema particular: por una parte, los PI y la
rifampicina modican mutuamente los niveles en plasma;
por otra parte, la administracin concomitante de siete o ms
medicamentos puede ser txica para el hgado y las vsceras.
Neumona bacteriana

Como una complicacin de la infeccin por VIH, la neu-
mona bacteriana produce los mismos signos y sntomas que
la neumona en los pacientes VIH negativos: una aparicin
rpida de ebre, escalofros, tos y disnea. Por mucho, la
causa
ms frecuente es S. pneumoniae, pero tambin pueden estar
afectados por Haemophilus in uenzae (sobre todo en
fumadores), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
y Rhodo- coccus equi. La bacteremia y las recadas son
frecuentes. El tra-
tamiento emprico consiste en amoxicilina-clavulanato, o una
cefalosporina de segunda o tercera generacin; la duracin del
tratamiento es de 10 a 14 das (consltese el captulo 4).
Tuberculosis
La tuberculosis usualmente se presenta como una enfermedad
subaguda con prdida de peso, tos, ebre, sudores nocturnos
y lesiones pulmonares. Sin embargo, si la supresin inmune es
muy avanzada, la radiografa torcica puede ser atpica para la
enfermedad. Pueden predominar los inltrados intersticia-
PUNTOS CLAVE

Sobre la tuberculosis por micobacterias en el SIDA

1. La tuberculosis (TB) suele ser una enfermedad sub-
aguda con prdida de peso, tos, fiebre, sudores noc-
turnos y lesiones pulmonares.
2. Con la inmunosupresin grave, la TB puede presen-
tarse como una enfermedad miliar:
a) Afectacin intersticial
b) Meningitis
c) Frotis de esputo negativos para los bacilos cido-
alcohol resistentes pero cultivos de sangre posi-
tivos.
3. Las pruebas de susceptibilidad son crticas: la TB mul-
tirresistente se relaciona con >50% y la TB muy resis-
tente con 100% de mortalidad en el SIDA.
4. Terapia de cuatro medicamentos: isoniazida, rifam-
picina, pirazinamida y etambutol. Retrasar la terapia
HAART cuando sea posible.

Adems, la enfermedad de reconstitucin inmune provocada
por la HAART es difcil de distinguir de las reacciones inama-
torias paradjicas que a veces se observan al comienzo del tra-
tamiento anti-TB. Si la supresin inmune no est muy avan-
zada, con frecuencia es ms razonable posponer la HAART
por varios meses mientras los medicamentos anti-TB tienen
efecto.
Mycobacterium kansasii
En los pacientes VIH positivos, M. kansasii produce una enfer-
medad que se parece a la TB clsica con ebre, tos, prdida de
peso e inltrados pulmonares que predominan en el pice.
Muy ocasionalmente, se observan cavidades apicales. Los
medicamentos antituberculosis clsicos como la isoniazida, la
rifampicina y el etambutol son ecaces.
Micobacterias que no llevan a tuberculosis
Mycobacterium avium intracellulare (y las micobacterias simila-

res) no suelen producir enfermedad pulmonar, sino una enfer-
medad sistmica con ebre, prdida de peso, sudores noctur-
nos y afectacin heptica. Sin embargo, las micobacterias que
no llevan a tuberculosis (MOTT) se encuentran con frecuen-
cia en el esputo, donde su signicancia patognica sigue siendo
incierta.
Sarcoma de Kaposi pulmonar
En pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo obvio, la afec-
tacin de las supercies mucosales es frecuente (de 30 a 50%
de los casos) y, en general, asintomtica. Cuando el pulmn
est afectado, la radiografa torcica muestra inltrados reti-
culonodulares con una distribucin perihiliar, linfadenopata
hiliar y, en ocasiones, efusiones pleurales (gura 17.3D). El
tratamiento con radioterapia o quimioterapia se indica para
el alivio de la tos o la disnea. En general, las lesiones pulmona-
res, al igual que otras manifestaciones del sarcoma de Kaposi,
mejoran bajo la terapia antirretroviral combinada.
Otras enfermedades pulmonares poco comunes
NEUMONA INTERSTICIAL LINFOIDE
Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi (de www.aids-images.
ch). A. Lesiones maculares en el paladar. B. Lesin en
la piel con apariencia de tumor. C. Lesiones faciales
incluidas las de la punta de la nariz (imagen cortesa de J.
Sampson). D. Radiografa torcica tpica; obsrvense las
densidades nodulares centrales, con extensin perifrica.
Vase imagen a color en la lmina 4.
La neumona intersticial linfoide usualmente se diagnostica
por exclusin. Es particularmente frecuente en nios y se
presenta con ebre y disnea. La radiografa torcica muestra
inltrados reticulonodulares que pueden variar y desaparecer
espontneamente. La patognesis no est clara, el VIH por s
solo quizs pueda estar afectado. El tratamiento yace en los
corticosteroides.

HISTOPLASMOSIS
A diferencia de la enfermedad pulmonar localizada obser-
vada en las poblaciones inmunocompetentes (consltese el
captulo 4), la histoplasmosis en el SIDA con frecuencia es
diseminada y se acompaa de anemia, agrandamiento del
hgado y el bazo, y cultivos de sangre positivos.
La afectacin gastrointestinal con lceras, las lesiones
en la piel y las linfadenopatas tambin son frecuentes. El
diagnstico se establece por medio de un cultivo de
sangre o mdula sea. El tratamiento consiste en
anfotericina B o uconazol.


COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis se restringe al suroeste de Estados Uni-
dos y a Centroamrica. Los sntomas son ebre, tos e inltra-
dos reticulonodulares. El diagnstico depende del cultivo de
esputo o el lquido del lavado broncoalveolar. El tratamiento
consiste en anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg diario) o uconazol
(400 a 800 mg diario).

TOXOPLASMOSIS DISEMINADA
Rara vez, y slo en presencia de una inmunosupresin extrema
(conteo de CD4 por debajo de 20), Toxoplasma gondii puede

producir una enfermedad diseminada devastadora, con afec-
tacin pulmonar prominente. Por lo general, la lactato deshi-
drogenasa (LDH) est extremadamente elevada. Los micro-
organismos de toxoplasma se pueden observar en el lavado
broncoalveolar. Esta forma de toxoplasmosis se trata de la
misma forma que la toxoplasmosis cerebral.

NOCARDI A ASTEROI DES
N. asteroides es una causa de neumona crnica y lesiones pul-

monares nodulares. Otros rganos aparte del pulmn, como
el rin y el cerebro, pueden estar afectados. La enfermedad se
diagnostica por medio de la tincin directa del esputo, donde
se detectan lamentos ramicados, delicados y gramlbiles. El
tratamiento consta de la administracin prolongada de altas
dosis de trimetoprim-sulfametoxazol; algunas opciones son el
imipenem y las uoroquinolonas ms nuevas.

ASPERGILOSIS INVASIVA
La aspergilosis con frecuencia es una complicacin terminal
con un pronstico desastroso en pacientes hospitalizados que
han recibido esteroides y estn experimentando neutropenia.
Las lesiones cardacas y en el SNC pueden relacionarse con
neumona.

RHODOCOCCUS EQUI
Rhodococcus produce neumonas cavitarias agudas que lle-

van un pronstico muy sombro. El contacto con caballos se
reporta en casi la mitad de los pacientes. El tratamiento con-
siste en vancomicina, la cual se puede combinar con cipro-
oxacino. Otros regmenes incluyen imipenem, amikacina
o rifampicina.
SISTEMA GASTROINTESTINAL

Tambin consltese el captulo 8 para la discusin de las
infecciones que pueden infectar tanto a los individuos inmu-
nocompetentes como con deciencias inmunitarias.
Cavidad oral y esfago
CANDIDIASIS Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA
(de www.aids-images.ch). A. Candidiasis bucal que
afecta el paladar blando y duro. B. Candidiasis de la
lengua. (Las imgenes A y B son cortesa de J. Sampson.)
C. Leucoplaquia oral. Vase imagen a color en la lmina 4.
La candidiasis es la infeccin oportunista ms frecuente, se
presenta virtualmente en todos los pacientes VIH positivos
con inmunosupresin grave. Por lo general, la candidiasis
oral se presenta con placas amarillas-blancuzcas en la mucosa

Cuadro 17.13. Enfermedades gastrointestinales relacionadas con la infeccin por VIH
Cavidad oral Candidiasis
bucofarngea
Leucoplaquia
Estomatitis por Candida
(Candida albicans)
Virus Epstein-Barr
Placas blancuzcas Inspeccin
Puntos blancos con
superficie irregular en
el margen de la lengua
Erosiones dolorosas
de casi 5 mm
Inspeccin y biopsia
lceras
aftosas
Herpes simple
Citomegalovirus (CMV),
idioptica o desconocida
Cultivo o biopsia
Esfago Esofagitis
por Candida
Candida albicans Disfagia,
dolor retroesternal con
una estomatitis por
Candida coexistente
Disfagia y dolor
retroesternal
Signos y sntomas clnicos,
endoscopia
lceras y
erosiones
Citomegalovirus o herpes
simple
Endoscopia (lceras
longitudinales) e histologa
Estmago Gastritis Candida,
CMV, herpes,
Helicobacter pylori?
Diversos signos y
sntomas, con frecuencia
el pH est elevado;
malabsorcin
Endoscopia y biopsia
Intestino delgado Diarrea Cryptosporidium
Isospora belli
Enterocytozoon bieneusi
Salmonella,
Shigella,
Campylobacter
Diarrea acuosa crnica;
prdida de peso;
malabsorcin
Diarrea y fiebre agudas
o subagudas
Examen de las heces
Cultivo de heces y sangre
Linfoma maligno Prdida de peso;
obstruccin intestinal;
perforacin
Dolor epigstrico,
nuseas, anorexia,
prdida de peso
Tomografa computadorizada
y biopsia
Colangitis CMV?
Cryptosporidium?
VIH?
Microsporidium?
Endoscopia o examen con
radiografas que muestren
estenosis segmental sin litos
biliares
Sistema biliar
Hgado Hepatitis Mycobacterium avium
intracellulare
Fiebre; prdida de peso;
dolor abdominal
Biopsia o cultivo de sangre
Colon Colitis CMV o
herpes simple
Diarrea;
dolor abdominal;
tenesmo
Biopsia
oral (candidiasis bucal; vase la gura 17.4). Estas placas
se desprenden fcilmente, revelando una mucosa enrojecida
por debajo. La forma eritematosa de la candidiasis consta de
puntos rojos brillantes en la lengua o el paladar. Tambin
puede presentarse como una queilitis angular o comisural.
El diagnstico clnico suele ser evidente; los cultivos son dif-
ciles de interpretar, porque se encuentra Candida en la boca
de muchas personas sin estomatitis.
Con frecuencia, la estomatitis por Candida se rela-

ciona con la esofagitis, que puede producir disfagia y dolor
retroesternal. La esofagitis por Candida es una de las infec-

ciones oportunistas designadas para denir el SIDA; los
pacientes con esta complicacin estn estraticados en la
clase C. Los pacientes con estomatitis slo se estratican
en la clase B.
Los imidazoles orales, sobre todo el uconazol, se han
vuelto el tratamiento a elegir. En los pacientes no tratados
antes, las dosis simples de 150 a 400 mg son efectivas. Las
opciones para el manejo posterior varan. Se pueden pre-
venir las recadas por medio de la reversin de la supresin
Ubicacin Enfermedad Causa Signos y sntomas Diagnstico

frecuente; el tipo 2 y el herpes zoster son menos
GLNDULAS SALIVARES
Las lesiones linfoepiteliales benignas y la hiperplasia qustica
afectan principalmente la glndula partida. Pueden relacio-
narse con xerostoma. El cuadro clnico es similar al del sn-
drome de Sjgren. Las lesiones partidas son particularmente
frecuentes en nios; se atribuyen al VIH por s solo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESOFAGITIS
inmune de la HAART. Si no se puede revertir, algunos mdi-
cos preeren esperar la recada, y entonces volver a tratar;
otros preeren favorecer la terapia preventiva (por ejemplo,
50 mg de uconazol diario o 150 mg a la semana).
Despus de aos de tratamiento o prevencin intermi-
tentes, las recadas se vuelven ms frecuentes y la resistencia
de Candida es comn. Tales casos pueden presentar proble-
mas difciles en el manejo. Otros imidazoles (como la solu-
cin de itraconazol, el voriconazol o el cetoconazol) pueden
seguir siendo efectivos. En otros casos, la terapia intravenosa
con anfotericina B en dosis de 20 a 30 mg diario, es necesa-
ria. Los agentes ms nuevos, como las equinocandinas (con-
sltese el captulo 1), son ms fciles de administrar.

LCERAS BUCALES Y ESTOMATITIS AFTOSA
Como se mencion anteriormente, la causa ms frecuente
de esofagitis es la infeccin por Candida albicans. Sin
embargo, cuando los sntomas esofgicos se presentan en
un paciente que no tiene evidencia clara de estomatitis por
Candida, se deben buscar otras causas.

El citomegalovirus produce lceras longitudinales. La
lesin slo puede diagnosticarse por medio de una biop-
sia: se observan inclusiones virales caractersticas en las
clulas endoteliales, epiteliales o de msculo liso.
Lo ms frecuente es que la afectacin del esfago sea provo-
cada por el herpes simple tipo 1 y, con menos frecuencia, por
el herpes tipo 2 o el zoster. Las lesiones suelen ser pequeas.
El diagnstico se realiza por medio de una biopsia adems de
una inmunouorescencia, un cultivo, o ambos.
La lcera idioptica es un diagnstico por exclusin. El
tratamiento con talidomida puede administrar alivio.
Las lesiones superciales de la mucosa bucal y esofgica
pueden producir dolor y disfagia. Los diagnsticos diferen-
ciales incluyen herpes simple, CMV, efectos secundarios al
medicamento (f ) y lceras idiopticas. Si la lesin persiste,
con frecuencia se necesita una biopsia con cultivo viral o
inmunouorescencia para el diagnstico.

LEUCOPLAQUIA VELLOSA ORAL
La leucoplaquia vellosa oral, una lesin blancuzca con bor-
des irregulares se localiza a lo largo de la parte lateral de la
lengua y es provocada por el virus Epstein-Barr. Con fre-
cuencia, la lesin es bilateral. La histologa muestra hiperpla-
sia epitelial. Por lo general, no se requiere tratamiento, pero
en casos resistentes, la aplicacin tpica de podolotoxina
puede ser til. Tambin se puede administrar aciclovir, pero
suele producir slo la regresin temporal de las lesiones (con-
sltese el captulo 15).

TUMORES
Intestinos delgado y grueso

DIARREA
La diarrea relacionada con prdida de peso es uno de los sellos
caractersticos del SIDA, particularmente en frica, donde el
SIDA, la diarrea y la prdida de peso son prcticamente sinni-
mos (enfermedades adelgazantes). La infeccin de VIH por
s sola, adems de los patgenos oportunistas y los tumores,
pueden afectar el intestino delgado y grueso y producir dia-
rrea. El diagnstico diferencial es vasto. Esta subseccin habla
brevemente de las causas ms frecuentes (tambin consltese
el captulo 8).
El sarcoma de Kaposi con frecuencia afecta la cavidad oral.
Produce mculas o ndulos indoloros con una coloracin
morada caracterstica en el paladar, las encas y la lengua.
PUNTOS CLAVE

Sobre la esofagitis en el VIH

1. Candida albicans es la causa ms comn.
2. El citomegalovirus es menos comn, produciendo lce-
ras longitudinales e inclusiones virales en la biopsia.
3. El virus del herpes simple tipo 1 es moderadamente

comunes. El diagnstico se realiza por medio de un
cultivo o una inmunofluorescencia.
4. La talidomida puede ayudar con las lceras idiopti-
cas esofgicas.
PUNTOS CLAVE

Sobre la candidiasis oral

1. Se desarrolla en todos los pacientes infectados con
VIH con deficiencias inmunitarias graves.
2. Por lo general se observa como placas blancas que se
desprenden cuando se rascan, o como puntos rojos
en la lengua y el paladar.
3. Con frecuencia se acompaa de esofagitis, es una
enfermedad que define el SIDA.
4. El fluconazol es el tratamiento a elegir.
5. La faringitis recurrente es comn; la supresin con
frecuencia tiene como resultado resistencia.

Medicamentos. Muchos de los medicamentos antirre-
trovirales pueden producir diarrea (en particular todos los
inhibidores de la proteasa y la didanosina). Debido a que
los pacientes con VIH con frecuencia reciben antibiticos,
la posibilidad de colitis relacionada con Clostridium di-
cile deben considerarse con frecuencia, y se debe buscar la
toxina de C. dicile en las heces.
Salmonella, Campylobacter, Shigella. Estos
microorganismos son causas frecuentes de gastroenteritis
aguda tanto en las poblaciones no infectadas por VIH como
en las infectadas por VIH. En la infeccin por VIH, la
bacteremia es en extremo frecuente, particularmente
como resultado de
la infeccin con S. typhimurium o S. enteritidis.

Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal se
presenta con ebre, dolor, prdida de peso u obstruccin.
Estos sntomas son difciles de distinguir de los del linfoma
abdominal. Con frecuencia, el diagnstico slo se realiza
por medio de una laparoscopia.

MOTT. Las infecciones con micobacterias que llevan
a tuberculosis con frecuencia son provocadas por M.
avium, pero otras especies de micobacterias producen sig-
nos y sntomas clnicos similares y pueden ser ms difci-
les de diagnosticar, porque crecen lentamente en el cultivo
(por ejemplo, M. genavense). Los microorganismos MOTT

producen una enfermedad sistmica con ebre, prdida de
peso y cultivos positivos de sangre. En las biopsias del tracto
gastrointestinal, la submucosa puede estar llena de micro-
organismos cido-alcohol resistentes caractersticos. La dia-
rrea y el dolor abdominal dominan el cuadro clnico.
Colitis por citomegalovirus. Las enfermedades provocadas
por CMV por lo general son el resultado de la reactivacin
de una infeccin latente con CMV (es decir, haba anticuer-
pos IgG contra el CMV presentes antes de que empezaran los
sntomas) en los pacientes inmunosuprimidos, por lo general
en los que tienen un conteo de CD4 por debajo de 50/m
3
.
Los sntomas pueden ser graves, con diarrea, dolor abdomi-
nal, tenesmo y ebre. La colonoscopia muestra mltiples
erosiones y las biopsias revelan las inclusiones intranucleares
caractersticas. El citomegalovirus tambin est afectado en
algunos casos de colangitis y pancreatitis.

Cryptosporidium. En los individuos inmunocompeten-
tes, C. parvum produce infecciones asintomticas y diarrea
aguda. En los pacientes inmunosuprimidos, la diarrea se
vuelve crnica, produciendo malabsorcin. Los ooquistes
pueden encontrarse en las heces. Ningn tratamiento ha
probado ser efectivo hasta el momento, aunque puede pro-
barse la paromomicina oral (500 a 750 mg cada 8 horas),
los macrlidos tales como la azitromicina oral (1 250 mg
diario), la claritromicina oral (500 mg dos veces al da) y
el albendazol oral (400 mg diario), adems del tratamiento
sintomtico de la diarrea (loperamida, analgsicos).
Microsporidia. Se encuentran tres tipos de Microsporidia
en los casos de diarrea:
Enterocytozoon bieneusi (ms
frecuente)

Encephalitozoon intestinalis (el cual tambin puede
afec-

tar el tracto biliar)
Encephalitozoon
cuniculi

Algunos pacientes no exhiben sntomas; sin embargo, con
frecuencia, experimentan diarrea profusa, dolor abdominal y
prdida de peso. Hasta 30% de los casos de diarrea crnica
en los pacientes VIH positivos inmunosuprimidos puede
ser el resultado de Enterocytozoon bieneusi. Una cepa espe-

cial (tincin modicada de tricromo) revela el parsito en las
heces. Los tratamientos anteriores no eran muy efectivos, y
la erradicacin del microorganismo sola ser imposible. La
fumagilina (20 mg tres veces al da por 2 semanas) despeja
las esporas y previene la recada en la mayora de los pacientes
(vase el captulo 8). El albendazol (400 mg dos veces al da)
es til en casos de infeccin por Encephalitozoon intestinalis.

Isospora belli. Las diarreas provocadas por I. belli son fre-

cuentes en los pases en desarrollo (en pases africanos y en
Hait, por ejemplo). El tratamiento a elegir es el trimeto-
prim-sulfametoxazol, el cual tambin es efectivo en la pro-
laxis primaria y secundaria.
Recto y ano

Muchos pacientes infectados con VIH estn en riesgo de otras
infecciones de transmisin sexual como la proctitis gonoccica,
la slis y las verrugas venreas. El herpes simple puede produ-
cir rectitis con tenesmo y sangrado; adems, en los pacien-
tes gravemente inmunosuprimidos, el herpes simple puede
producir ulceraciones persistentes y debilitantes (vase gura
17.5). Tal vez estas lesiones requieran la admisin al hospital y
la terapia parenteral con aciclovir de alta dosis. Se puede desa-
rrollar resistencia al aciclovir; el tratamiento alternativo es el
foscarnet. Con menos frecuencia, estas ulceraciones pueden
ser provocadas por el CMV.
PUNTOS CLAVE

Sobre la diarrea relacionada con el VIH

1. La diarrea puede ser provocada slo por la infeccin
por VIH.
2. Los medicamentos antirretrovirales y los antibiti-
cos producen diarrea (con Clostridium difficile, por
ejemplo).
3. La gastroenteritis por salmonela se relaciona con ms
frecuencia con la bacteremia en pacientes con VIH.
4. Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atpi-
cas pueden tener como resultado diarrea.
5. La colitis por citomegalovirus en pacientes con un
conteo de CD4 por debajo de 50/m
3
puede diagnos-
ticarse por medio de una biopsia.
6. Los protozoarios infecciosos incluyen Cryptosporidium,
Microsporidia e Isospora belli. Bsquense ooquistes y
sese una tincin de tricromo para Microsporidia.

Figura 17.5. Infecciones del grupo del
herpesvirus (de www.aids-images.ch).
A. Virus del herpes simple 1. Estas lesiones
periorales crnicas se han vuelto resistentes
al aciclovir. B. lcera en el glteo resultante
de una infeccin con virus del herpes
simple 2 (dimetro de 5 cm). C. Retinitis
por citomegalovirus. Izquierda: lesiones
iniciales, muestran un recubrimiento
perivascular. Derecha: lesiones posteriores,
muestran necrosis y hemorragia (imagen
cortesa de E. Baolivo). Vase imagen a color en
la lmina 4.
Los carcinomas anal y rectal son muy frecuentes en los
pacientes homosexuales. El desarrollo de este tumor se rela-
ciona con el virus del papiloma humano. Se han conside-
rado programas de exploracin en pacientes homosexuales
para este virus, anlogos a los de la exploracin de cncer
cervical; tambin se ha considerado la vacunacin en ado-
lescentes, pero todava no son parte de la prctica clnica
rutinaria.
particularmente frecuente en las personas que abusan de
drogas intravenosas y en pacientes con hemolia. La trans-
misin del HBV se da sexualmente y su incidencia es mayor
en hombres que tienen sexo con hombres.
En la coinfeccin VIH-HCV los dos virus se inuyen uno
al otro. Los pacientes coinfectados tienden a tener ndices pro-
nsticos desfavorables para la hepatitis C: una incidencia ms
alta de infeccin con el HCV tipo 1, cirrosis y niveles altos de
viremia de HCV. A su vez, el HCV inuye la infeccin por
VIH: notablemente, la respuesta del CD4 a la HAART es
menos vigorosa slo con el VIH. La experiencia con el tra-
tamiento con interfern de la coinfeccin VIH-HCV antes
era desalentadora. Sin embargo, como consecuencia de la
Tumores del sistema digestivo
SARCOMA DE KAPOSI
Cuando los pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo se
someten a una endoscopia, se encuentra afectacin gstrica
o intestinal en casi la mitad de los casos. Sin embargo, tal
afectacin suele ser asintomtica y la afectacin del tracto
gastrointestinal sin afectacin de la cara es poco comn.
Las complicaciones ocasionales incluyen sangrado, obstruc-
cin, invaginacin y perforaciones.

LINFOMA
Los linfomas relacionados con el SIDA preferentemente
afectan el tracto gastrointestinal (y el cerebro) produciendo
diarrea, dolor abdominal, ebre y prdida de peso. Por tanto,
los sntomas del linfoma son difciles de distinguir de los de
las infecciones oportunistas. La quimioterapia es terica-
mente efectiva, pero con frecuencia muy difcil de adminis-
trar a estos pacientes gravemente inmunosuprimidos.
Hgado
HEPATITIS VIRAL
La transmisin tanto del HCV como del VIH se da de forma
parenteral; razn por la que la coinfeccin VIH-HCV es
PUNTOS CLAVE

Sobre la coinfeccin con VIH y el virus
de la hepatitis C

1. La coinfeccin es frecuente en personas que abusan
de drogas intravenosas y personas con hemofilia.
2. Los pacientes con VIH tienden a tener una hepatitis
C ms grave (HCV): tienen una incidencia ms alta de
cirrosis tipo 1 por HCV y niveles ms altos de viremia
de HCV.
3. Los pacientes infectados con HCV tienen una menor
respuesta a la terapia antirretroviral altamente activa
(HAART).
4. La combinacin de la HAART con el interfern pegi-
lado y la ribavirina est mostrando una mayor res-
puesta.

Encefalopata por VIH

Esta enfermedad llamada encefalopata por VIH es un sin-
nimo de demencia por VIH o demencia relacionada con
el SIDA. Este sndrome incluye signos y sntomas cogniti-
vos, motrices y en el comportamiento. El diagnstico con
frecuencia se da por exclusin, despus de que los exme-
nes neurorradiolgicos y del CSF no pudieron mostrar una
enfermedad oportunista.
Los primeros signos suelen ser problemas de memoria,
lentitud mental y falta de precisin. La apata y el aislamiento
pueden interpretarse como depresin. El examen clnico
muestra dicultades en la comprensin y coordinacin, un
andar anormal, nistagmo y reejos arcaicos. Sin tratamiento,
la demencia progresa en pocos meses. Pueden presentarse con-
vulsiones. La investigacin neurorradiolgica suele mostrar
atroa cerebral. En la resonancia magntica (MRI) la seal
T2 est elevada en la materia blanca subcortical, de preferen-
cia en las regiones parasagitales. El CSF muestra un aumento
variable en las protenas y clulas mononucleares.
Desde que se introdujo la HAART, la incidencia de
demencia por VIH ha aumentado ampliamente. En la demen-
cia establecida, el efecto de la HAART es variable, pero se
observan mejoras espectaculares en algunos pacientes. A
pesar de la HAART, muchos pacientes siguen
quejndose de sntomas sutiles, como olvido y dicultad
para concentrarse. Esto puede representar una forma
ms leve de la demencia relacionada con el VIH, quizs
relacionado con la falta de penetracin de la HAART en el
SNC.
HAART para el VIH y la terapia combinada con interfern
pegilado y ribavirina para el HCV, ha mejorado la respuesta
a la terapia.
No obstante, el tratamiento para el HCV en pacientes
coinfectados sigue siendo un reto. Las interacciones entre
la enfermedad heptica y la HAART son frecuentes y desfa-
vorables, y las contraindicaciones para el uso del interfern
(por ejemplo, antecedentes de depresin) y de la ribavirina
(anemia) son frecuentes.
La lamivudina (3TC), la emtricitabina (PTC) y el tenofo-
vir (TDF) son activos contra el VIH y el HBV. En los pacien-
tes coinfectados con HBV-VIH, la HAART que incluye
lamivudina disminuye la viremia del HBV. Sin embargo,
despus de aos de terapia el riesgo de desarrollar resistencia a
la lamivudina es alto. El HBV resistente a la lamivudina tam-
bin es resistente a la emtricitabina. Sin embargo, el tenofovir
sigue siendo efectivo.

DAO HEPTICO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES
Casi todos los agentes antirretrovirales pueden producir
dao heptico. Sin embargo, la naturaleza de tal dao vara
de acuerdo al medicamento:
En ocasiones, los NRTI producen esteatosis grave rela-
cionada con niveles elevados de lactato en plasma. Este
efecto secundario es ms frecuente con la estavudina que
con otros NRTI.
Los PI, indinavir y atazanavir, producen hiperbilirrubine-
mia asintomtica (seudosndrome de Gilbert). El ritonavir
y nelnavir ocasionalmente pueden provocar colestasis y
hepatitis.
Los NNRTI tambin se relacionan con hepatitis txica.
Se han reportado casos graves, con muerte y trasplante de
hgado, despus de usar nevirapina. Los factores de riesgo
incluyen sexo femenino, embarazo, obesidad y conteos
de CD4 por arriba de 400. No se han reportado casos
graves con efavirenz.
Lesiones focales en el SNC

La toxoplasmosis cerebral, principalmente el linfoma cere-
bral y la leucoencefalopata multifocal progresiva (gura
17.6) producen 90% de las lesiones focales del SNC en la
infeccin por VIH. El diagnstico diferencial depende de
la tomografa computadorizada (CT), la MRI y la ampli-
cacin de la PCR del DNA de los supuestos agentes
infecciosos en el CSF. La biopsia cerebral sigue siendo una
opcin en casos especiales.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El cuadro 17.14 resume las enfermedades del SNC que se
observan con mayor frecuencia en la infeccin por VIH.
Tambin consltese el captulo 6 para la discusin de las
infecciones que pueden afectar a los individuos tanto inmu-
nocompetentes como con deciencias inmunes.
Infeccin primaria por VIH
Casi la mitad de los pacientes con sndrome retroviral agudo
se quejan de cefaleas, y en 5% a 20% hay signos clnicos de
meningitis tales como rigidez en cuello o fotofobia evidentes.
La encefalitis, con sntomas que van desde la confusin hasta
el coma, es rara. En el CSF, predominan los linfocitos, con un
conteo celular de 5 a 200/m
3
. Puede presentarse afectacin
de nervio craneal. Los sntomas suelen desaparecer espont-
neamente.
PUNTOS CLAVE

Sobre la encefalopata por VIH

1. El diagnstico se realiza por exclusin.
2. Los sntomas de demencia se acompaan de apata y
retraimiento que pueden confundirse con depresin.
3. La resonancia magntica muestra un aumento en la
seal T2 en la materia blanca subcortical preferente-
mente en las regiones parasagitales.
4. La terapia antirretroviral altamente activa ha disminuido
dramticamente la incidencia de demencia por VIH.

Cuadro 17.14. Afectacin del sistema nervioso central en la infeccin por VIH
Toxoplasmosis
cerebral
Dficit focal,
cefalea, fiebre,
convulsiones
Conteo de CD4
<200/m
3
;
presencia de
anticuerpos de IgG
antitoxoplasmosis;
PCR positiva si no
se trata
Mltiples lesiones
corticomedulares
con realce
de contraste;
edema, la PET
muestra lesiones
hipodensas
Sulfadiazina, ms
pirimetamina, ms
cido folnico
Mas de 80%
de respuesta al
tratamiento
Profilaxis hasta
que se logre la
reconstitucin
inmune
Linfoma cerebral
primario
Aparicin lenta
de conciencia
reducida, cefalea y
dficit focales
Conteo de CD4
<100/m
3
; la PCR
del CSF siempre es
positiva para EBV;
la citologa rara vez
es positiva
Nmero variable
de lesiones; realce
de contraste
periventricular;
las lesiones son
positivas en la PET
Radioterapia con o
sin quimioterapia
Pronstico muy
grave
Leucoencefalopata
multifocal
progresiva
Disminucin
progresiva en las
funciones
cerebrales
superiores, lesiones
focales
Conteo de CD4
<100/m
3
; El CSF
suele ser positivo
para papovavirus
JC
Menos densidad de
la sustancia blanca
en la CT, no hay
realce de contraste
o edema; mayor
seal T2 en la MRI
sin facilitacin del
gadolinio
No hay un
tratamiento
especfico; cidofovir
(?); intensificar el
tratamiento anti-
VIH
Ha mejorado desde
la aparicin de la
HAART
Meningitis
criptoccica
Fiebre, cefalea;
puede haber
signos menngeos
presentes o
ausentes
Conteo de CD4
<100/m
3
; sangre
y LCR positivos
para antgeno
criptoccico;
tincin directa del
CSF
No hay informacin
til
Anfotericina B con
o sin flucitosina o
fluconazol
Ms de 80% de
respuesta; profilaxis
con fluconazol
hasta que se logre
la reconstitucin
inmune
Encefalopata y
demencia por VIH
Alteraciones
cognitivas y
motrices
Atrofia cortical o
subcortical; la MRI
muestra una mayor
seal T2
Intensificar el
tratamiento
antirretroviral
Demencia
progresiva en
pocos meses
CD4 <200/m
3
;
elevacin del VIH
en el CSF; elevacin
moderada en las
clulas y protenas
del CSF
Meningitis
asptica
Cefalea, rigidez en
cuello, fotofobia,
nuseas durante la
infeccin primaria
por VIH
Imunosupresin
moderada o
ausencia de
inmunosupresin;
elevacin
moderada en el
conteo celular del
CSF
Normal No hay un
tratamiento
especfico
Resolucin
espontnea
Encefalitis
por CMV
Confusin, letargo,
parlisis de nervios
craneales, nistagmo
Facilitacin del
contraste
periventricular
Foscarnet y
ganciclovir
Mal pronstico
CD4 <50/m
3
; la
PCR en el LCR es
positiva
CSF = lquido cefalorraqudeo; CT = tomografa computadorizada; MRI = resonancia magntica; PET-SPECT = tomografa de emisin de
positrones-tomografa computadorizada de emisin de fotones simples; IgG = inmunoglobulina G; PCR = reaccin en cadena de la polime-
rasa; EVB = virus de Epstein-Barr.
Diagnstico Signos Hallazgos de Hallazgos Tratamiento Evolucin
y sntomas laboratorio y del CSF de CT/MRI/ a elegir
PET-SPECT


A B
Figura 17.6. Complicacin neurolgica
del SIDA (de www.aids-images.ch).
Cuadro superior izquierdo: Encefalitis por
toxoplasmosis. La resonancia magntica (MRI)
con contraste muestra lesiones tpicas en
forma de anillo realzado. Inserto: el quiste de
tejido de Toxoplasma gondii contiene miles de
bradizotos (100 a 300 mm). Cuadro superior
derecho: linfoma del sistema nervioso
central. Esta MRI con contraste muestra una
lesin tpica en forma de anillo realzado
(imagen de Sakaie KE, Gonzalez RG. Imaging
of neuroAIDS. NeuroAIDS. 1992;2:en lnea).
cuadro inferior: leucoencefalopata multifocal
progresiva. Izquierda: MRI T2 ponderada.
Derecha: imagen T1 sin contraste. Obsrvense
las hipodensidades, que reflejan la prdida de
mielina. (Imagen cortesa de R. Dupasquier.)
C
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA
La encefalitis por Toxoploma (gura 17.6) se presenta despus
de la reactivacin de una infeccin latente con Toxoplasma.
Esta infeccin latente est presente en 10 (en Estados Uni-
dos) a ms de 90% (en pases en desarrollo) de las personas
infectadas con VIH.
La encefalitis por Toxoplasma suele empezar con un d-

cit focal (hemipleja, por ejemplo), convulsiones, cefaleas,
ebre o confusin. En la mayor parte de los casos, el con-
teo de CD4 est por debajo de 200/m
3
, y si se llevan
a cabo pruebas para el anticuerpo IgG para Toxoplasma
son positivas. Si el anticuerpo est ausente, o si el paciente
est sujeto a prolaxis de trimetoprim-sulfametoxazol, pri-
mero se debe considerar otro diagnstico. La CT o la MRI
muestran abscesos que suelen ser mltiples y, de preferen-
cia, localizados en la unin corticomedular y en el ganglio
basal. El contraste anular o el realce con gadolinio es tpico,
adems del edema marcado.
Si el anticuerpo IgG es positivo y las imgenes son tpi-
cas, se garantiza el tratamiento emprico. Si el diagnstico
est en duda, se puede amplicar el DNA de Toxoplasma
gondii a partir del CSF. El ndice de positividad del DNA
PUNTOS CLAVE

Sobre la toxoplasmosis del sistema nervioso central

1. Suele presentarse con hallazgos focales, en presencia
de un conteo de CD4 por debajo de 200/m
3
y una
prueba positiva para anticuerpo de inmunoglobulina
G para Toxoplasma.
2. La tomografa computadorizada (CT) o resonancia
magntica (MRI) muestra mltiples lesiones con realce
de contraste de tipo anillo.
3. Se indica el tratamiento emprico si los sntomas y los
hallazgos de la MRI son tpicos. La prueba de reaccin
en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqu-
deo es confirmatoria.
4. Trtese usando una combinacin de sulfadiazina y
pirimetamina, agregando cido flinico.
5. La CT o MRI de seguimiento a las 2 semanas debe
mostrar mejoras.
6. Despus del tratamiento, se requiere la profilaxis
secundaria.

disminuyen cuando se intenta la PCR despus de empe-
zado el tratamiento. El tratamiento a elegir es una combi-
nacin de sulfadiazina oral (1 a 1.5 g cada 6 horas) y piri-
metamina oral (200 mg el primer da, despus 50 mg cada
6 horas) combinada con cido folnico (10 mg diario) para
prevenir la toxicidad en mdula espinal. Se pueden adminis-
trar esteroides (dexametasona intravenosa 4 mg cada 6 horas)
para disminuir el edema cerebral. Se debe continuar este tra-
tamiento por 4 a 6 semanas; despus de esto, se indica la
prevencin secundaria usando 2 g diario de sulfadiazina oral
y 25 mg diario de pirimetamina oral. El rgimen en curso
tambin previene la PCP. Despus de 2 semanas, se espera la
mejora en la repeticin de la CT o MRI.
Con frecuencia, el tratamiento de la toxoplasmosis no es
bien tolerado debido a la toxicidad cutnea, renal o heptica
de la sulfadiazina o la toxicidad en mdula espinal tanto de
la sulfadiazina como de la pirimetamina. Como una alterna-
tiva, se puede combinar clindamicina (600 mg cada 6 horas
y despus 600 mg cada 12 horas) con pirimetamina; la tole-
rancia de tal rgimen suele ser mejor, pero se reduce la eca-
cia. Otra alternativa es la suspensin de atovacuona (750 mg
cada 12 u 8 horas) combinada con pirimetamina.

LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO
Una CT o MRI muestra una o varias lesiones con realce
de contraste irregular y preferentemente con ubicacin
periventricular (gura 17.6). Ocasionalmente, se pueden
observar clulas linfomatosas en el CSF, donde la PCR
para el virus Epstein-Barr casi siempre es positiva. Las tc-
nicas ms nuevas tales como la tomografa computadori-
zada de emisin de fotones simples y la tomografa de emi-
sin de positrones muestran hiperactividad en las lesiones
y son tiles para diferenciar el linfoma de una toxoplas-
mosis cerebral y de la leucoencefalopata multifocal pro-
gresiva. Aunque estos tumores son sensibles a la radiacin
y la quimioterapia, el pronstico es malo. Quienes sobrevi-
ven a largo plazo son, de manera preponderante, aquellos
que tienen conteos de CD4 por arriba de 200/m
3
en el
diagnstico.

LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA
La leucoencefalopata multifocal progresiva se presenta des-
pus de la reactivacin del papovavirus JC, al que 75% de la
poblacin es seropositivo. El virus infecta los oligodendro-
citos, que se localizan en la materia blanca. Su destruccin
produce desmielinizacin.
La enfermedad empieza de forma insidiosa con prdida
de memoria o disfasia, alteraciones visuales, afasia o signos
motrices (o, menos frecuentemente con convulsiones). Una
CT o una MRI muestran una o varias lesiones subcorticales
sin realce del contraste o edema (gura 17.6). Estas lesiones
son hiperintensas en la MRI en las exploraciones T2. Por lo
general, la prueba de PCR del CSF es positiva para papova-
virus JC. No hay un tratamiento especco disponible (se
ha usado el cidofovir y citosina arabinsida), con resultados
consistentes). La HAART es una espada de doble lo; des-
pus de empezar la HAART tal vez empeoren los sntomas;
sin embargo, con el tiempo puede lograrse la estabilizacin
e incluso la mejora clnica.
Los pacientes infectados con VIH pueden desarrollar lin-
foma cerebral de clula B maligno que consiste en linfocitos
inmunoblsticos grandes.
El tumor siempre contiene genoma de virus Epstein-
Barr. Los signos clnicos usualmente progresan rpidamente
en varias semanas, con confusin, signos focales y cefalea.
progresiva
los oligodendrocitos y produce desmielinizacin.
las regiones subcorticales.
PUNTOS CLAVE

Sobre la leucoencefalopata multifocal

1. Provocada por un papovavirus JC reactivado, infecta

2. Produce demencia, afasia y dficit motores.
3. En la MRI, se muestran imgenes T2 hiperintensas en

4. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
del lquido cefalorraqudeo es positiva para papova-
virus JC.
5. Trtese con una terapia antirretroviral altamente
activa.
PUNTOS CLAVE

Sobre el linfoma del sistema nervioso central
en el VIH

1. Un linfoma de clula B provocado por el virus Epstein-
Barr (EBV).
2. La cefalea, los signos focales y la confusin progresan
rpidamente.
3. La resonancia magntica o la tomografa computado-
rizada muestra 1 o 2 lesiones con realce irregular.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa del lquido
cefalorraqudeo suele ser positiva para EBV.
5. La tomografa de emisin de positrones y la tomogra-
fa computadorizada de emisin de fotones simples
son tiles para diferenciar el linfoma de la toxoplas-
mosis y la leucoencefalopata multifocal.
6. Sensible a la radiacin y la quimioterapia, pero el pro-
nstico es malo si el conteo de CD4 del paciente est
por debajo de 200/m
3
.


Meningitis
MENINGITIS CRIPTOCCICA
rradicular, neuropata perifrica y encefalitis. Los pacientes
con encefalitis por lo regular estn profundamente inmu-
nosuprimidos con un conteo celular de CD4 por debajo
de 50/m
3
.
El diagnstico es difcil y usualmente se realiza despus
de la exclusin de otras causas ms frecuentes en pacientes
que estn confundidos y letrgicos, y que muestran parlisis
de nervio craneal y nistagmo. El hallazgo tpico en una MRI
o CT es el realce de contraste periventricular. Una prueba
de PCR del CSF es ms de 80% sensible y especca. Aun-
que el foscarnet y el ganciclovir deberan ser efectivos en
teora, el pronstico es desfavorable.
Cryptococcus neoformans, una levadura, es la causa ms fre-

cuente de meningitis en los pacientes infectados con VIH.
La criptococosis se presenta en los pacientes profundamente
inmunosuprimidos y es particularmente frecuente en frica
y en Estados Unidos.
La enfermedad usualmente empieza con cefaleas y ebre;
curiosamente, los signos menngeos pueden estar ausentes. El
diagnstico puede realizarse por medio del examen directo del
CSF con tincin de tinta china, al encontrar antgeno cripto-
ccico en el CSF o en la sangre, o por medio del cultivo del
CSF o de sangre. El CSF muestra pleocitosis moderada y un
aumento en las protenas; sin embargo, en algunos casos, la
frmula del CSF slo es mnimamente anormal. Una CT o
MRI no son tiles (consltese el captulo 6 para una discu-
sin completa).
El tratamiento en los casos graves consiste en anfotericina
B intravenosa (0.7 mg/kg) por al menos 2 semanas. Algunas
autoridades recomiendan aadir ucitosina (25 mg/kg cada
6 horas), pero tal medicamento tiene una toxicidad gastroin-
testinal y en mdula espinal sustancial. Despus de 2 semanas,
la anfotericina B se reemplaza con 400 mg diario de ucona-
zol por 6 a 10 semanas y despus 200 mg diario hasta que se
recupere la funcin inmune. En los casos menos graves (sin
hipertensin intracraneal, con estado mental normal y ant-
geno criptoccico en el CSF menor a 1:1 000 en disolucin),
se puede usar uconazol en un comienzo. El itraconazol no es
una buena opcin debido a que no penetra bien en el CSF.
Enfermedades cerebrovasculares

Los accidentes cerebrovasculares son mucho ms frecuentes
en las poblaciones infectadas con VIH en comparacin con
poblaciones de la misma edad. La patognesis es incierta,
pero se sospecha la afectacin directa del VIH en la vasculitis.
Tambin se han descrito ataques isqumicos transitorios.
Otros trastornos cerebrales poco comunes

Algunas enfermedades focales poco comunes en la poblacin
infectada con VIH incluyen el criptococoma (en estos casos,
la prueba de antgeno criptoccico en CSF y sangre puede ser
negativa), tuberculoma, encefalitis por virus de la varicela y
slis secundaria o terciaria. En personas que abusan de dro-
gas intravenosas, los mbolos spticos pueden relacionarse
con abscesos cerebrales y aneurismas micticos.
Infeccin en el SNC por citomegalovirus

El citomegalovirus puede producir mltiples enfermedades
en el sistema nervioso en la infeccin por VIH: mielitis poli-
Neuropata perifrica
POLINEUROPATA SIMTRICA DISTAL
La polineuropata simtrica distal puede producir pares-
tesia y disestesia dolorosas en manos y pies, se relaciona con
una disminucin de los reejos y debilidad motriz en piernas
y disfuncin autonmica.
Estas polineuropatas pueden ser muy difciles de mane-
jar. La amitriptilina o la carbamazepina pueden ser tiles. Las
circunstancias agraviantes incluyen deciencias vitamnicas
concomitantes, diabetes, uso de alcohol y de medicamentos
como dapsona, vincristina e isoniazida. Entre los medica-
mentos antirretrovirales, la estavudina produce neuropata,
adems de la didanosina y la lamivudina a veces. Los medi-
camentos en curso usualmente pueden reemplazarse con
nuclesidos si es necesario.

POLINEUROPATA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA
La polineuropata desmielinizante inamatoria suele pre-
sentarse durante las etapas tempranas de la infeccin por
VIH. La presentacin es similar a la del sndrome Guillain-
Barr. Con esteroides, plasmafresis o inmunoglobulinas
intravenosas, la evolucin suele ser favorable. En algunos
casos, hay una infeccin por CMV afectada.
PUNTOS CLAVE

Sobre la meningitis criptoccica en el VIH

1. Cryptococcus neoformans es la causa ms comn de
meningitis en los pacientes infectados con VIH.
2. La cefalea y la fiebre son las quejas ms comunes; no
hay rigidez en cuello.
3. La linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo (CSF) es
usual, pero la frmula del CSF puede ser mnima-
mente anormal
a) Prueba con tincin de tinta china positiva.
b) Las pruebas de antgeno del CSF o sangre son
positivas.
c) El cultivo de CSF o sangre con frecuencia es posi-
tivo.
4. Trtese con anfotericina B con o sin flucitosina por
2 semanas; seguido de fluconazol.

MONONEURITIS MLTIPLE Retinitis por citomegalovirus
Las parlisis repentinas de uno o varios nervios, incluidos
los nervios craneales y los nervios larngeos, pueden presen-
tarse en cualquier etapa de la infeccin por VIH. El virus de
La coriorretinitis por CMV se presenta en pacientes con inmu-
nosupresin profunda (conteo de CD4 menor a 50/m
3
); los
anticuerpos IgG para el CMV estn invariablemente presen-
la varicela puede ser la causa en casos de inmunodeciencia
avanzada.

MIELOPATA
tes. Antes de que la HAART se volviera disponible, 25 a 30%
de los pacientes con VIH desarrollaba retinitis antes de morir.
Se les debe preguntar repetidamente a todos los pacientes con
VIH sobre los cambios en la visin (vista borrosa, prdida de
la visin central u otros puntos ciegos, miodesopsias y luces
La mielopata se presenta con alteraciones en el andar,
ataxia, paraparesis espstica e incontinencia urinaria o
parpadeantes).
fecal. Una MRI suele ser normal, pero se puede observar
La retinitis por citomegalovirus es una
enfermedad
edema o incluso lesiones con realce. Los hallazgos de la
autopsia muestran vacuolizacin de mielina y una acumu-
lacin de macrfagos. No hay un tratamiento especco
disponible, pero se pueden excluir causas potencialmente
reversibles de la mielopata tales como el absceso epidu-
ral, la toxoplasmosis, la infeccin con virus linfotrpico
humano T tipo 1, herpes simple o zoster, CMV o un d-
cit de vitamina B
12
.
subaguda en la que los dcit visuales progresan en pocas
semanas. El diagnstico se realiza fcilmente por medio del
examen de la retina, el cual muestra una mezcla caracters-
tica de exudados, hemorragias y atroa. Los exudados con
frecuencia recubren los vasos. Sin tratamiento, las lesiones
progresan invariablemente hacia el desprendimiento de la
retina con una prdida progresiva de la visin. Con frecuen-
cia, ambos ojos estn afectados, adems de rganos como el
colon, el esfago o el cerebro.
El tratamiento empieza con dosis altas de medicamento,
seguidas de una prolaxis secundaria con los mismos medica-
mentos en dosis ms bajas. Hay tres medicamentos disponi-
bles: ganciclovir, foscarnet y cidofovir.
OFTALMOLOGA

Tambin consltese el captulo 5 para una discusin de las
infecciones que pueden afectar tanto a los individuos inmu-
nocompetentes como a los que tienen deciencias inmuni-
tarias.
Retinopata por VIH

La retinopata por VIH es frecuente y benigna; no requiere
tratamiento. Los exudados algodonosos se observan de
forma caracterstica; stos corresponden a lesiones focales
de isquemia. Adems de los exudados, se pueden presentar
hemorragias intrarretinales, telangiectasias y microaneuris-
mas; estos padecimientos se deben distinguir de las lesiones
retinales provocadas por la diabetes o la hipertensin. La reti-
nopata por VIH no interere con la visin.
neuropata deben discontinuarse. Trtese con ami-
2. Trtese la polineuropata desmielinizante inflamato-
virus.
virus de la varicela.
busque las causas reversibles.
PUNTOS CLAVE

Sobre las neuropatas perifricas en el VIH

1. En la polineuropata simtrica relacionada con pares-
tesias y debilidad, los medicamentos que producen

triptilina o carbamazepina.

ria con plasmafresis o un rgimen para citomegalo-

3. La mononeuritis mltiple puede ser producida por el

4. La mielopata puede producir paraparesis espstica;

PUNTOS CLAVE

Sobre la retinitis por citomegalovirus

1. Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral
altamente activa, 35 a 30% de los pacientes con SIDA
desarrollaban esta infeccin.
2. Los sntomas visuales (visin borrosa, escotomas,
miodesopsias o luces parpadeantes) son subagudos
en un principio.
3. Los hallazgos retinianos son caractersticos: mezcla
de exudados, hemorragias y atrofia; recubrimiento
vascular.
4. Se requiere el tratamiento para prevenir el progreso a
un desprendimiento retiniano y ceguera.
a) El ganciclovir es el medicamento a elegir; produce
toxicidad en mdula espinal y se debe corregir la
dosis para la disfuncin renal.
b) El foscarnet se relaciona con insuficiencia renal; el
NaCl intravenoso es protector.
c) El cidofovir, una terapia de una vez a la semana,
se relaciona con insuficiencia renal en 25% de los
pacientes; el probenecid y el NaCl intravenoso son
medidas protectoras tiles.
5. Se requiere una terapia de mantenimiento en pacien-
tes con un conteo de CD4 por debajo de 100/m
3
; la
profilaxis primaria reduce la incidencia, pero es cara y
se relaciona con efectos secundarios.

Se administran 5 mg/kg de ganciclovir intravenoso cada 12
horas. Sus principales efectos secundarios son la leucopenia
y la trombocitopenia. El ganciclovir se acumula en pacientes
con insuciencia renal y se deben adaptar las dosis. El val-
ganciclovir oral (450 mg bid) tiene una buena biodisponi-
bilidad y es tan ecaz como el ganciclovir IV para el trata-
miento adems de serlo para la terapia de mantenimiento.
Se administran 60 mg/kg de foscarnet cada 8 horas. Es
nefrotxico (es necesaria la hidratacin con 1 L de NaCl
a 0.9%) y produce varias alteraciones electrolticas (hipo-
calcemia, hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnese-
mia), convulsiones y lceras genitales.
El cidofovir tiene la ventaja de la administracin no fre-
cuente (5 mg/kg una vez a la semana por 2 semanas, des-
pus 5 mg/kg cada 2 semanas) pero tambin es nefrotxico
en 25% de los pacientes y puede producir neutropenia.
Se puede disminuir la nefrotoxicidad, pero no eliminar,
administrando 2 g de probenecid oral antes del cido-
fovir y 1 g una y 8 horas despus, combinada con NaCl
intravenoso. Se requiere un cuidado particular cuando se
coadministra cidofovir con tenofovir.
Despus de un curso de tratamiento inicial que dura por
lo menos 2 semanas, se pueden reducir las dosis; 450 mg de
valganciclovir diario, 100 mg/kg de foscarnet diario 5 das a la
semana, 5 mg/kg de cidofovir cada 2 semanas. El tratamiento
con ganciclovir o foscarnet intravenoso (o ambos) requiere el
uso de un catter permanente.
La prolaxis secundaria de la retinitis por CMV es one-
rosa. En pacientes con una buena respuesta a la HAART y
una elevacin durable en el conteo de CD4 por arriba de
100/m
3
, el tratamiento puede discontinuarse sin riesgo
de recada.
Los pacientes con conteos persistentemente bajos de CD4
deben ser examinados de forma regular para detectar la reti-
nitis por CMV y administrar un tratamiento temprano para
prevenir la prdida de la visin. La administracin preventiva
de valganciclovir oral disminuye la incidencia de retinitis por
CMV al menos 50%. Sin embargo, debido al costo, la incon-
veniencia y los efectos secundarios, tal prevencin no se usa
comnmente. Por supuesto, la mejor prevencin de todas es
la correccin de la inmunodeciencia subyacente por medio
de la HAART efectiva.
Necrosis retiniana exterior progresiva. A diferencia de
la ARN, la necrosis retiniana exterior progresiva (PORN)
no produce dolor. Sin embargo, el paciente observa una
prdida marcada de la agudeza visual. Con frecuencia,
estos pacientes tuvieron recientemente herpes zoster. El
segmento anterior no muestra evidencia de inamacin;
sin embargo, se presentan lesiones perifricas de necrosis
retiniana. Una vez ms, hay un riesgo grande de prdida
rpida de la visin. Para ARN y PORN, el tratamiento
afecta dosis altas de aciclovir intravenoso y ganciclovir si
existe una posibilidad de retinitis por citomegalovirus.
Otras enfermedades infecciosas en ojos
En ocasiones, P. jiroveci puede afectar la retina. La meningi-
tis criptoccica puede complicarse con edema papilar. Par-
ticularmente en personas que abusan de drogas intraveno-
sas, Candida albicans y otra bacteremia pueden producir

retinitis. La uvetis puede complicar la administracin de
rifabutina, particularmente cuando se amplican los niveles
de rifabutina por la coadministracin de macrlidos y PI.
ENFERMEDADES EN LA PIEL

Es importante reconocer las enfermedades en la piel durante
la infeccin por VIH. El desarrollo de una nueva erupcin
en la piel con frecuencia garantiza la accin inmediata (vase
cuadro 17.15). Por ejemplo, nuevas lesiones acneiformes
acompaadas de ebre sugieren una infeccin primaria por
VIH. La aparicin nueva de una erupcin maculopapular
total en el cuerpo indica una reaccin por medicamento.
Nuevas cosechas de lesiones maculares, papulares, pustulares
o vesiculares pueden representar la primera manifestacin de
una infeccin oportunista. Incluso las enfermedades benig-
nas en la piel pueden tener un gran impacto psicolgico
cuando revelan el estado del VIH del paciente al mundo
exterior.
Necrosis retiniana

La necrosis retiniana es una urgencia mdica que requiere el
tratamiento a las pocas horas. Esta enfermedad es provocada
por el virus de la varicela. Se pueden distinguir dos presenta-
ciones clnicas:
Necrosis retiniana aguda. La necrosis retiniana
aguda (ARN) produce dolor orbital e inamacin visible
en el segmento ocular anterior con hipopin. Al mismo
tiempo, se presenta una necrosis retiniana perifrica con
vasculitis. Sin tratamiento, el progreso hacia el
desprendimiento retiniano y la ceguera es rpido.
PUNTOS CLAVE

Sobre la necrosis retiniana

1. Producida por el virus de la varicela, puede seguir un
episodio de herpes zoster.
2. La necrosis retiniana aguda se acompaa de dolor
agudo e inflamacin; se puede observar un hipopin.
3. La necrosis retiniana externa es indolora, pero se rela-
ciona con una prdida visual marcada.
4. Se debe empezar el aciclovir intravenoso de alta dosis
de emergencia (o ganciclovir si la retinitis por citome-
galovirus es posible).
Cuadro 17.15. Enfermedades en la piel en el VIH
Infeccin aguda
por VIH
Mculas rojizas en
el tronco, la cara, las
palmas de las manos y
las plantas de los pies
Elevacin de la viremia
y la antigenemia P24
HAART Las pruebas de exploracin
estndar para el VIH incluso
pueden ser negativas
Leucoplaquia oral Placas blancuzcas en
el aspecto lateral de la
lengua
Aspecto clnico No hay tratamiento Relacionada con una
inmunodeficiencia en progreso
Sarcoma de Kaposi
(resultado del
HHV8)
Mculas, ppulas
o ndulos de color
morado a azul oscuro; el
edema y las lceras son
posibles
Inspeccin e histologa HAART; tratamiento
local; crioterapia,
radioterapia y
quimioterapia
sistmica
Angiomatosis
bacilar (Bartonella
henselae)
Ppula o ndulo rojo
a violeta
Histologa (el cultivo es
difcil)
Antibiticos
(macrlidos,
quinolonas y
tetraciclinas)
Rara, relacionada con una
inmunodeficiencia avanzada
Herpes zoster Vesculas en una
superficie roja,
necrosis, distribucin
dermatmica
A travs de la
inspeccin,
probablemente
se confirma con
el cultivo y la
inmunofluorescencia
Valaciclovir o
famciclovir o aciclovir
orales; en casos
graves, aciclovir IV
Las formas crnica y
diseminada son posibles en la
inmunodeficiencia avanzada
Dermatitis
seborreica (moho,
Malassezia?)
Placas rojas y escamosas
en la cara y el tronco
Inspeccin Cetoconazol tpico
Prevalencia >30%
Condilomata agudo Ppulas que parecen
verrugas como cresta
de gallo
Inspeccin o histologa
y clasificacin del HPV
Curetaje, podofilina,
electrocoagulacin
o lser
Trtese al compaero sexual al
mismo tiempo
Molluscum
contagiosum (virus
de viruela)
Ppulas umbilicadas Inspeccin e histologa Curetaje o
electrocoagulacin
Herpes simple Vesculas dolorosas o
lceras que pueden
hacerse muy grandes
Inspeccin, cultivo e
inmunofluorescencia
Valaciclovir o
famciclovir;
probablemente
aciclovir IV
Las lesiones son principalmente
perianales, vulvares o
peribucales
Prurigo nodularis Ppulas escamosas
aisladas que producen
mucha comezn
Histologa Tratamiento
sintomtico
Probablemente con irradiacin
UV
HHV8 = herpesvirus humano 8; HPV = virus del papiloma humano; UV = ultravioleta.
Infeccin primaria por VIH

La infeccin primaria por VIH produce mculas eritema-
tosas o ppulas con bordes enfermos denidos y una distri-
bucin simtrica en la parte frontal y posterior del tronco,
la cara y a veces en las palmas de las manos y las plantas de
los pies. Las lesiones en la piel no dan comezn ni producen
dolor. Se asemejan a la pitiriasis de Gilbert o las lesiones de
la slis secundaria, las cuales son los principales diagnsti-
cos diferenciales. Otros diagnsticos diferenciales incluyen
el exantema viral como resultado del virus Epstein-Barr, el
CMV, la rubola o una reaccin txica o alrgica al medica-
mento. Las lesiones persisten por casi 2 semanas, y despus
desaparecen de manera espontnea. Menos comnmente,
se presenta lceras mucosas dolorosas (gura 17.1).
Enfermedad Signos y sntomas Diagnstico Tratamiento Comentarios


Enfermedades oportunistas con afectacin
mucosa o de la piel
HERPES SIMPLE CRNICO
En los pacientes inmunosuprimidos gravemente, el herpes
simple tipo I o II puede producir ulceraciones genitales,
perianales o periorales persistentes. Aunque el herpes sim-
ple es por mucho el agente causante ms probable, el diag-
nstico diferencial es amplio, incluidas infecciones por hon-
gos, micobacterias, CMV y virus de la varicela, y tumores
malignos en la piel. La conrmacin se obtiene por medio
de la biopsia y la inmunouorescencia o por un cultivo de un
virus. El tratamiento preferido son 500 mg de valaciclovir
o 125 mg de famciclovir dos veces al da. El herpes simple
se puede volver resistente al aciclovir y sus derivados, por lo
que necesita un tratamiento alternativo con foscarnet.
HERPES ZOSTER
El herpes zoster provocado por la reactivacin del virus de
la varicela se presenta casi 20 veces con ms frecuencia en
individuos VIH positivos que en individuos VIH negativos
de la misma edad, y el padecimiento se puede presentar en
cualquier etapa de la inmunosupresin. En el paciente gra-
vemente inmunosuprimido, el herpes zoster se puede exten-
der ms all de uno o dos dermatomas, produciendo lesiones
atpicas, ulceradas y dolorosas que son difciles de tratar. En
casos en los que las lesiones en la piel son atpicas, la biop-
fcilmente; cuando hay duda, una biopsia de la piel que
muestre proliferacin vascular y clulas fusiformes obtiene
el diagnstico.
La incidencia y gravedad del sarcoma de Kaposi se ve
inuida de forma favorable por la HAART, la cual se ha
vuelto el tratamiento principal. Si las lesiones persisten o
se hacen ms grandes, se recomienda el tratamiento
local por medio de crioterapia y radioterapia. El
tratamiento sistmico es necesario en casos con edema
en extremidades, genitales o la cara, o en casos de
afectacin visceral masiva. Muchos agentes
quimioteraputicos producen remisiones, pero stos rara
vez tienen una duracin larga. Por razones de falta relativa
de efectos secundarios y una buena ecacia, las
preparaciones liposomales de doxorrubicina, usadas a una
dosis de 40 mg/m
2
cada 2 a 3 semanas son populares en la
actualidad. La combinacin de 10 mg/m
2
de bleomicina y
2 mg de vincristina tambin es efectiva, adems del inter-
fern- intravenoso de alta dosis (hasta 50 10
6
U cinco
das a la semana) en pacientes con un conteo de CD4 por
arriba de 200/m
3
.

ANGIOMATOSIS BACILAR
sia con inmunouorescencia directa establece el diagnstico.
Particularmente en casos en los que la supresin inmune es
grave, se indica el tratamiento: sese 1 g de valaciclovir cada
8 horas o 500 mg de famciclovir dos veces al da. En paciente
con supresin inmune grave, tal vez se preera el aciclovir
intravenoso.
SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi es un tumor muy inusual. La infec-
cin por un virus [herpesvirus humano 8 (HHV8)] es una
condicin necesaria pero no suciente. El sarcoma de Kaposi
aparece en pacientes que son HHV8 seropositivos y que tie-
nen un grado variable de inmunosupresin. Con mucha fre-
cuencia, el sarcoma de Kaposi es multifocal desde el prin-
cipio. No se han descrito las anomalas cariotpicas.
Las lesiones se asemejan a la hipoplasia reactiva ms que
a las malignidades tpicas. En Estados Unidos y Europa,
el sarcoma de Kaposi es una enfermedad esencial de los
pacientes que adquirieron su infeccin por VIH por
contacto homosexual. Aunque se pueden presentar casos
en pacientes con conteos casi normales de CD4, la supresin
inmune aumenta ampliamente el riesgo.
La angiomatosis bacilar es provocada por Bartonella hen-
selae, el agente responsable de la linforreticulosis benigna
(consltese el captulo 13). En la infeccin por VIH, B.
henselae produce ppulas y ndulos de color rojo a violeta.
stas se presentan en nmeros variables, no son dolorosas
y pueden estar ulceradas. Los pacientes suelen estar febriles y
extremadamente inmunosuprimidos. El hgado (peliosis
heptica) y el hueso pueden estar afectados.
Las lesiones del sarcoma de Kaposi son mculas, ppulas
o ndulos de un color morado caracterstico. Las
ubicaciones preferidas son las extremidades, la punta de la nariz y
el paladar. Con frecuencia, las lesiones son slo de progreso
lento y no producen dolor. En pocos casos, el sarcoma de
Kaposi puede tener un curso agresivo con lesiones nodula-
res ulceradas; edema en extremidades; y afectacin gastro-
intestinal y pulmonar. El sarcoma de Kaposi se reconoce
PUNTOS CLAVE

Sobre el sarcoma de Kaposi

1. Se relaciona con el herpesvirus humano 8; en Esta-
dos Unidos y Europa se encuentra principalmente en
hombres homosexuales infectados por VIH.
2. Se manifiesta como mculas, ppulas o ndulos de
color morado distintivo, usualmente en las extremi-
dades, la punta de la nariz y el paladar.
3. La enfermedad ocasionalmente es agresiva, con
edema en extremidades y afectacin gastrointestinal
y pulmonar.
4. El examen histopatolgico muestra proliferacin vas-
cular y clulas fusiformes.
5. Puede ser refractario a la terapia.
a) La HAART suele inducir las remisiones.
b) Para la enfermedad local, se puede usar la criote-
rapia o la radioterapia.
c) En la enfermedad grave, se prefiere la doxorrubi-
cina liposomal o la vincristina ms bleomicina o
un interfern-.

Una biopsia con una tincin impregnada de plata puede de mosquitos y la dermatomicosis) parecen ms graves en los
pacientes que tambin tienen infeccin por VIH. mostrar Bartonella y puede diferenciar la enfermedad del sar-

coma de Kaposi. Tambin hay una prueba serolgica dispo-
nible. Es necesario el tratamiento prolongado con 500 mg de
claritromicina dos veces al da, 250 mg de azitromicna diario
o 500 mg de ciprooxacino dos veces al da.
DERMATITIS SEBORREICA
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
La ocurrencia de las enfermedades de transmisin sexual
(tambin consltese el captulo 9) en un paciente VIH posi-
tivo es un recordatorio de las prcticas sexuales no seguras y
en ocasiones refuerza los mensajes educativos sobre la nece-
sidad de prevenir la transmisin del VIH.
La dermatitis seborreica es frecuente en la poblacin gene-
ral. Sin embargo, en los pacientes infectados con VIH, la
enfermedad es particularmente grave. Aparecen placas roji-
zas cubiertas de pequeas escamas en la cara (nariz, entre las
cejas), en el cuero cabelludo y el esternn. Las cremas y los
champs con cetoconazol son ecaces.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Sfilis

El tratamiento de la slis en el individuo infectado con VIH
ha provocado mucha controversia. Al contrario de la creencia
popular, las pruebas serolgicas para la slis son tan vlidas
en las personas infectadas con VIH como en la poblacin
no infectada. Los regmenes de tratamiento recomendados
son 2.4 10
6
U intramusculares de penicilina benzatina en
las semanas 0, 1 y 2 en casos de slis secundaria o terciaria
latente, y un curso prolongado de penicilina intravenosa de
alta dosis o ceftriaxona en casos de presunta neuroslis.
Las lesiones del molusco contagioso son provocadas por el
virus de la viruela. Las mltiples ppulas o ndulos umbilica-
dos, indoloros, de color de la carne aparecen particularmente
en la cara y los genitales. En los pacientes inmunosuprimi-
dos, pueden persistir por meses y volverse extremadamente
numerosas. Las lesiones se pueden destruir por curetaje, elec-
trocoagulacin o crioterapia. El cidofovir puede ser efectivo
en casos extremos.
LECTURAS SUGERIDAS

Algunos de los mejores recursos (y ciertamente los ms
actualizados) pueden accederse va Internet.

General

University of California-San Francisco. HIV InSite [Web page]. San
Francisco, Calif.: UCSF; 2007. [Disponible en lnea en: http://
hivinsite.ucsf.edu/InSite; citado.]
Medscape. HIV/AIDS [Web page]. New York, NY 2007: Medscape; n.d.
[Disponible en lnea en: http://medscape.com/hiv; citado.]
Reacciones de medicamentos
Las erupciones por medicamentos son frecuentes durante la
infeccin por VIH y pueden constituir una emergencia. La
conjuntivitis o las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma
generalizado y el desprendimiento de la piel son alarmantes;
estos signos requieren hospitalizacin y una consulta especia-
lizada. Sin embargo, las erupciones por medicamentos son
ligeras con ms frecuencia y desaparecen si se discontina el
medicamento (sobre todo en el caso de reacciones tempra-
nas al efavirenz y la nevirapina). Debido a que los tratamien-
I nteracciones de medicamentos

University of Liverpool. Liverpool HIV Pharmacology Group www.hiv-
druginteractions.org Pgina de inicio [sitio Web]. Liverpool, U.K.:
University of Liverpool; 2007- [Disponible en lnea en: http://
www.hiv-druginteractions.org; citado.]
tos alternativos con frecuencia tienen desventajas, se debe
hacer un esfuerzo por tratar por completo las erupciones
por medicamentos que no sean graves.
Enfermedades en la piel agravadas por el VIH

Muchas enfermedades comunes en la piel (por ejemplo, la
resequedad de la piel, la psoriasis, las reacciones a picaduras
Epidemiologa

United Nations, Joint UN Programme on HIV/AIDS. Pgina de inicio
[pgina Web]. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 2007. [Disponible
en lnea en: http://www.unaids.org; citado.]
Guas de tratamiento actualizadas

United States, Department of Health and Human Services. AIDSinfo,
clinical guidelines. Rockville, MD: DHHS; 2007.
[Disponi- ble en lnea en:
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?
MenuItem?Guidelines; citado.]
PUNTOS CLAVE

Sobre las erupciones por medicamento
en los pacientes infectados con VIH

1. La conjuntivitis, las lesiones en la mucosa bucal, el eri-
troderma y el desprendimiento de la piel son signos
de alerta.
2. Trtense por completo las erupciones ms ligeras
por medicamentos.

Los nmeros de pgina con una f denotan guras, los que tienen una c denotan cuadros.

A
Abacavir, 407, 408c

Absceso

cerebral, 157-163

caractersticas clnicas, 159-160

caso de estudio, 157

d cit neurolgicos, 160c

diagnstico, 160

puncin lumbar, 161

resonancia magntica (MRI), 160-161

tomografa computadorizada, 160

microbiologa, 158-159

husped inmunode ciente, 158-159

inmigrantes, 158-159

patognesis, 157-158

propagacin directa, 157-158

propagacin hematogenosa, 158

posible gravedad, 157

prevalencia, 157

tratamiento, 161-163

antibiticos, 161-162

ciruga, 162

glucocorticoides, 162-163

en la piel, 260c, 268-269

epidural, 163

espinal epidural, 164-165

heptico, 214-215

ambico, 214

caractersticas clnicas, 215

diagnstico, 215

microbiologa, 214

patognesis, 214


tratamiento, 215

intracraneal, 163

epidural y subdural, 163

miocrdico, 181

orbital, 135

pancretico, 215-216

perivalvular, 181

pulmonar, 85

Abuso de drogas, y riesgo de hepatitis C, 228

Aciclovir, 49-53, 51c, 368, 381

cido lctico, 61

cido lipoteicoico, 58

cido para-aminosaliclico, 111c

Acidosis metablica, 61

Actinomicosis, 99

Actinomyces israelii, 99

Adenopata inguinal, 247-248

Adenovirus, 121c, 185, 205

Adenovirus entricos, 205

Agammaglobulinemia, 152

Agentes

antimiccicos, 42-49

anfotericina B, 42-45

anidulafungina, 47-48

azoles, 45-47

caspofungina, 47-48

dosis, 43c

ucitosina, 48-49

toxicidades, 43c

delta, 227

virales antigripales, 56

Alanina aminotransferasa (ALT), 219

Albendazol, 298-299c

Alcalosis respiratoria, 61

Alfavirus, 155c

ALT (alanina aminotransferasa), 219

Alteraciones cido base, en el sndrome sptico,

61

Amantadina, 52c, 56, 378

Amblyomma americanum, 337

Amebosis, 205-207


ciclo de vida, 205-206

diagnstico, 206-207

epidemiologa, 205-206

tratamiento, 207

American Academy of Pediatrics, 130

Amikacina, 24c, 111c, 391c

Aminoglucsidos, 23-27

dosis, 24c

espectro de actividad, 26-27

farmacocintica, 23-26

nefrotoxicidad, 23

organismos susceptibles, 24c

ototoxicidad, 23

pacientes neutropnicos, 391c

qumica y mecanismos de accin, 23

recomendaciones de tratamiento, 26-27

Aminopenicilinas, 15

Aminotransferasas, 219

Amoxicilina, 14c, 15

dosis, 14c

espectro antimicrobiano, 15

recomendaciones de tratamiento, 15

artritis crnica, 327c

enfermedad de Lyme, 326, 327c

leptospirosis, 327c

otitis media, 128c, 131

sinusitis, 128c, 137

Amoxicilina-clavulanato, 14c, 128c, 137, 238c,

261c, 391c

Ampicilina, 15

dosis, 14c



endocarditis infecciosa, 178c

meningitis bacteriana, 147c

pielonefritis, 238c

Ampicilina-sulbactam, 14t, 261c

Ampolla, 262

Amprenavir, 408c

Anaplasma, 327c

Anaplasma phagocytophilum, 331, 336-337,

338f

Ancylostoma duodenale, 309-310

Anemia aplsica, 301

Aneurismas, 177

micticos, 177

Anfotericina B, 42-45, 298c

desoxiclica, 391c

liposomal, 391c

Angiomatosis bacilar, 343, 433-434

Anidulafungina, 47-48

Anopheles funestis, 289

Anopheles gambiae, 289

Anquilostomas, 298c



del nuevo mundo, 309-310

del viejo mundo, 309-310

diagnstico, 310


prevalencia, 309-310

tratamiento, 310

Antibiticos, 11-41. Vanse tambin medica-

mentos espec cos y clases

aminoglucsidos, 23-27

antibiograma, 9f

-lactmicos, 3, 11-13

qumica y mecanismos de accin, 11-12

toxicidades, 12-13, 12c

carbapenemas, 22

cefalosporinas, 18-21

cetlidos, 29-31

435

ndice alfabtico
436 / NDICE ALFABTICO
Antibiticos (cont.)

clindamicina, 31-32

cloranfenicol, 34-35

daptomicina, 39-40

degradacin o modi cacin, 3

dosis, 4-5

espectro de actividad, 8c

estreptograminas, 38-39

glucopptidos, 27-29

dosis, 28c


farmacocintica, 27



toxicidad, 27

infecciones espec cas

absceso cerebral, 161-162

diarrea bacteriana, 198-200

endocarditis infecciosa, 177-180

ARDS (sndrome de insu ciencia respiratoria

del adulto), 61-62

Armas biolgicas, 349

ARN (necrosis retiniana aguda), 430

Artemisina, 294

Arteritis, 251

Artralgias, 172

Artritis

crnica, tratamiento, 327c

de Lyme, 285

purulenta, 287

sptica, 284-286

brucelosis, 345



diagnstico, 284-285

factores predisponentes, 284-285


patognesis, 284-285


tratamiento, 285

Ascaris, 298c, 306

Aspartato aminotransferasa (AST), 219

Aspergillus, 137, 387

Aspergilosis, 419

invasiva, 419

AST (aspartato aminotransferasa), 219

Astrovirus, 205

Atovacuona, 298c

Atovacuona-proguanil, 294

Azitromicina, 28c, 29-31

dosis, 28c



qumica y mecanismo de accin, 29-30


babesiosis, 298c

diarrea bacteriana, 199c

enfermedad linftica por Bartonella, 327c

infecciones por Mycobacterium, 414c

sinusitis, 137

toxicidad, 30

Azoles, 45-47

Aztreonam, 17c, 21-22, 147c, 238c

Bartonella henselae, 341-343

Bartonella quintana, 343-344

Benznidazol, 298c, 304

Biopsia de hgado, 169c

Bioterrorismo, 349-363

agentes biolgicos ideales, 349

ntrax, 350-356

aproximacin de manejo, 350

de nicin, 349

plaga, 357-358


tularemia, 358-360

viruela, 360-363

-lactamasas

antiseudomonal, 391c

de espectro extendido (ESBL), 3

Bloqueo cardaco, tratamiento, 327c

Bombas de e ujo, 4

Borrelia burgdorferi, 285, 297, 322-323

Borrelia lonestari, 322

Bradicardia, en sndrome sptico, 61

Bronconeumona, 85

Broncoscopia, 169c

Brucella, 344-347

Brucelosis, 344-347



diagnstico, 346

patognesis, 344-345


tratamiento, 327-328c, 346-347

Brugia malayi, 299c, 317-319

Brugia timori, 317

Bubn, 357

Bunyavirus, 155c

enfermedades de transmisin

(STD), 242-244c

fascitis necrosante, 262-263

infecciones

sexual

intravasculares relacionadas con cat-

teres, 184-185

tracto urinario (UTI), 237-239

meningitis bacteriana, 146-148

sndrome sptico, 62-63

sinusitis, 137

zoonticas, 327-328c

macrlidos, 29-31

metronidazol, 40

micafungina, 47-48

modi cacin de enzimas, 3

monobactmicos, 21-22

oxazolidonas, 37-38

penicilinas, 13-18

quinolonas, 35-37

resistencia microbiana, 2-4

sulfonamidas, 40-42

terapia antiinfecciosa, 6-10

tetraciclinas, 32-34

toxicidades, 25c

trimetoprim, 40-42

Anticuerpos de creatinina cinasa, 185-186

Antgenos, H, 194

nucleares virales Epstein-Barr (EBNA), 370

O, 194

protectores, 351

ntrax, 350-356


caso de estudio, 351-352

cutneo, 352-353

diagnstico, 354-355

epidemiologa, 351

gastrointestinal, 354

inhalacin, 353-354

microbiologa, 351

patognesis, 351

pro laxis, 355-356

tratamiento, 355, 356c

Aracnoides, 139

Arbovirus, 155c

C
Cambios

hemodinmicos, en el sndrome sptico,

61

respiratorios, en el sndrome sptico, 61

Campylobacter, 192c, 193-194, 422

Cncer cervical, 401c

Candida, 387, 421

Candida albicans, 125, 169, 183, 422

Candida krusei, 169

Candidiasis, 401c, 420-421

Capreomicina, 111c

Carbapenemas, 22

dosis, 21c

espectro de actividad, 22

para pacientes neutropnicos, 391c

qumica y farmacocintica, 22


Carboxipenicilinas, 16-18

Carbunco, 353-354

Carbnculos, 268

Carcinomas

anal, 424

rectal, 423

Caspofungina, 47-48, 391c

Catteres, 182

uretrales, 169c

B
Babesia, 296-297

Babesiosis, 296-299



ciclo de vida, 296

diagnstico, 297-299

epidemiologa, 296

prevalencia, 296


Bacillus anthracis, 351

Bacillus cereus, 125

Bacitracina, 122

Bacteremia, 58, 169-170

Bacterias

gramnegativas, 58

grampositivas, 58-59

Barrera sangre-cerebro, 18-19, 158

NDICE ALFABTICO / 437
Cefaclor, 17c, 19

Cefadroxilo, 260c

Cefalexina, 17c, 260c

Cefalosporinas, 18-21

alergia, 147

clostridia, 265

cuarta generacin, 20-21

dosis, 17c

endocarditis, 177

infecciones en odos, nariz y garganta, 128c,

137


osteomielitis, 279c

primera generacin, 18-19

segunda generacin, 19

sinusitis, 137

tercera generacin, 19-20

Cefazolina, 17c, 18-19, 178c, 260c

Cefepima, 20-21

dosis, 17c

otitis externa, 128c


pielonefritis, 238c

sndrome sptico, 63c

Ce xima, 17c, 20

Cefotaxima, 17c, 19-20, 128c, 147c

Cefotetn, 17c, 19

Cefoxitina, 17c, 19

Cefpiroma, 17c, 21

Cefpodoxima, 128c

Cefprozilo, 128c

Cefradina, 17c

Ceftazidima, 17c, 128c, 147c

Ceftriaxona, 17c, 19-20

dosis, 17c



bloqueo cardaco o meningitis, 327c



enfermedad de Lyme, 327c

epiglotitis, 128c

leptospirosis, 327c

mastoiditis, 128c


pielonefritis, 238c

sndrome sptico, 63c

sinusitis, 128c

Cefuroxima, 17c, 128c, 327c

acetilo, 17c, 326

Ceguera de ro, 319

Clulas

asesinas naturales (NK), 369-370

B, 185

CD4, 399-401

Kup er, 330

T, 185, 369-370, 387-388

Celulitis, 257-259

anaerbica no clostridiana, 259


clostridiana, 259

diagnstico, 259

erisipela, 258-259

factores predisponentes, 258

orbital, 135

periorbital, 135

tratamiento, 259

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

(Centros para control y prevencin

de enfermedades), 246-247, 350

Cepillado de dientes, 169c

Cerebritis, 158, 160

Cetoconazol, 45

Cetolidas, 29-31






toxicidad, 30

Chagoma, 303

Chancroide

caractersticas clnicas, 247c

tratamiento, 244c

CHF (falla cardaca congestiva), 180-181

Chlamydia pneumoniae, 96-97

Chlamydia psittaci, 69-70

Chlamydia trachomatis, 121, 240-241

Chlamydophila pneumoniae, 31

Choque sptico, 58, 59-60

Cicloserina, 111c

Cidofovir, 51c, 53-54, 362-363, 431

5- ucitosina (5-FC), 48-49

5- uorouracilo (5-FU), 48

Cipro oxacino, 35-37, 111c

espectro antimicrobiano, 35-37

farmacocintica, 35


agentes bacterianos bioterroristas, 356c



enfermedad linftica por Bartonella,

327c

infecciones

mordedura, 261c

tracto urinario (UTI), 238c

otitis externa maligna, 128c


sndrome sptico, 63c

tuberculosis, 111c

Ciruga periodontal, 169c

Cisticercosis, 313-314


ciclo de vida, 313

diagnstico, 313-314

epidemiologa, 313


prevalencia, 313

tratamiento, 299c, 313-314

Cistitis, 235

sntomas, 234c

tratamiento, 238c

Cistoscopia, 169c

Citocromo P450, 46

Citologas, 74

de sangre perifrica, 74-75

Citocinas, 59

Claforin, 17c

Claritromicina, 28c, 29-31, 327c, 356c

Clindamicina, 28c, 31-32

dosis, 28c


farmacocintica, 32



ntrax, 356c

babesiosis, 298c

infecciones en la piel y tejido blando, 260-

261c

osteomielitis, 279c

toxoplasmosis cerebral, 414c

toxicidad, 32

Clonorchis sinensis, 299c, 317

Cloranfenicol, 34-35

dosis, 28c


farmacocintica, 34




plaga, 356c

rickettsiosis exantmica, 327c

toxicidad, 34

Cloroquina, 294-295

Clostridium dicile, 192c, 201-204

Clostridium septicum, 263-264

Clostridium sordellii, 263-264

Cloxacilina, 14c

Coccidioides immitis, 388

Coccidioidomicosis, 116-118, 401c, 419

Colangitis, 216-217


diagnstico, 216-217

patognesis, 216

tratamiento, 217

Colecistitis, 216-217


diagnstico, 216-217

patognesis, 216

tratamiento, 217

Colitis por citomegalovirus, 422-423

Colonoscopia, 169c

Colquicina, 188

Concentracin

inhibitoria mnima (MIC), 4-5

media del bactericida (MBC), 4-5

Condones, uso, 398

Conjugacin, 2

Conjuntivitis, 120-122

alrgica, 121

bacteriana, 121


clamidial, 121

diagnstico, 121-122


mictica, 121

parasitaria, 121


txica, 121

Conjuntivitis (cont.)


viral, 121

Conteos de glbulos blancos (WBC), 145, 174,

325

Controladores de lite, 400

Coriomeningitis linfoctica, 151

Corticoesteroides, 64-65, 371-372

Corynebacterium, 386

Corynebacterium diphtheriae, 127

Creatina fosfocinasa (CPK), 330

Criptococosis, 70, 401c, 414c

Criterios

clnicos Centor, 127

Duke modi cados, 175

Cryptococcus neoformans, 153, 388, 428-429

Cryptosporidium, 208-209, 423

CSF (lquido cefalorraqudeo), 139, 142,

146f

Cuasi-especies, 228

Cuerpos Guarnieri, 361

Cultivos, 74

de sangre, 74, 174-175

Shigella, 193


Vibrio cholerae, 195-196

Vibrio parahaemolyticus, 196

Yersinia, 196

crnica, 205-209

huspedes inmunode cientes,

208-209

parasitaria, 205-208

huspedes inmunode cientes, 208-209

infeccin por VIH, 422-423

parasitaria, 205-208

amebosis, 205-207

giardosis, 207-208


adenovirus entricos, 205

astrovirus, 205



diagnstico, 205


norovirus, 204

patognesis, 204-205


rotavirus, 204-205

tratamiento, 205

viral, 204-205

relacionada con antibiticos, 200-204


diagnstico, 202-203

epidemiologa, 201

microbiologa, 201

patognesis, 201


prevencin, 203

tratamiento, 203

viral, 204-205

adenovirus entricos, 205

astrovirus, 205



diagnstico, 205


norovirus, 204

patognesis, 204-205


rotavirus, 204-205

tratamiento, 205

Dicloxacilina, 14c, 260c

Didanosina, 408c

Dietilcarbamazina, 299c

Difteria-tos ferina-ttanos (DPT),

vacuna, 270

Dilatacin uretral, 169c

Diro lariasis, 319

canina, 319

Disfuncin renal, 177

Dispositivo de irrigacin oral, 169c

Disuria, 234

Dolor

espalda, 172

baja, 172

pecho, 83-84

Donovanosis


tratamiento, 244c

Dosis, 4-5

Doxiciclina, 28c, 33

dosis, 28c


farmacocintica, 33


agentes bacterianos bioterroristas, 356t


enfermedad de Lyme, 326

infecciones zoonticas, 327-328c

rickettsiosis exantemtica, 334

Drenado quirrgico, 162

Drotrecogin alfa, 65

Duramadre, 139

E
E. coli

enteroagregativa, 194

enterohemorrgica, 194-195

enteroinvasiva, 194-195

enteropatognica, 194

enterotoxignica, 194

EBV. Vase infeccin por virus Epstein-Barr

(EBV)

Eccema, 380

Echinococcus granulosus, 299t, 311-313

Echinococcus multilocularis, 299c, 311-313

Ecocardiografa, 175

transesofgica (TEE), 175

transtorcica (TTE), 175

Efavirenz, 408c

Efecto Venturi, 168

Ehrlichia, 331

Ehrlichia cha ensis, 336-337

Ehrliquiosis, 336-339



diagnstico, 338-339


patognesis, 337



Eikenella corrodens, 271

ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzi-

mas), 202, 325-326

mbolos

pulmonares, 73

sistmicos, 176-177

Empiema, 101-103

causas, 101-102


siopatologa, 102


Encefalitis, 152-157

equina

del Oeste, 155c

venezolana, 155c

grupo de California, 155c

herpes simple, 380

infeccin por VIH, 426c

D
Dalfopristina, 38

Dapsona, 414c

Daptomicina, 39-40


farmacocintica, 39



celulitis grave, 260c


toxicidad, 39

Demencia relacionada con VIH, 401c, 426c

Dermacentor andersoni, 332

Dermacentor variabilis, 332

Dermatitis, 287

seborreica, 434

Desbridamiento, 282

Desgaste relacionado con VIH, 401c

Dexametasona, 148

Dilisis peritoneal, 213-214

Diarrea, 190-209

aguda, 196

bacteriana, 190-200

Campylobacter, 193-194



diagnstico, 198

Escherichia coli, 193-194

patognesis, 191-196

Campylobacter, 193-194


Salmonella, 191-193

Shigella, 193

Vibrio cholerae, 195-196

Vibrio parahaemolyticus, 196

Yersinia, 196


prevencin, 200

Salmonella, 191-193

japonesa, 155c

meningoencefalitis criptoccica, 153-154

Nilo del Oeste, 155c

por rabia, 155-156


San Luis, 155c

viral, 154-157



diagnstico, 156



Encefalopata por VIH, 425, 426c

Encephalitozoon cuniculi, 423

Encephalitozoon intestinalis, 423

Endocarditis, 346

bacteriana subaguda (SBE), 69

infecciosa, 167-181


antecedentes, 172

hallazgos de laboratorio, 174

hallazgos fsicos, 172-173


complicaciones, 175-177

aneurismas micticos, 177

cardacas, 175-176

mbolos sistmicos, 176-177

neurolgicas, 177

renales, 177

diagnstico, 174-175

criterios de Duke modi cados, 175

cultivos de sangre, 174-175

ecocardiografa, 175


fenmenos emblicos, 173f


patognesis, 168-170

bacteremia, 169-170

factores bacterianos, 168-169

factores del husped, 168


prevencin, 181

pronstico, 181

tratamiento de antibiticos, 177-180

ciruga, 180-188

trombtica no bacteriana (NBTE), 168

Endoftalmitis, 125-126

aguda posoperatoria, 125


con queratitis descontrolada, 125

diagnstico, 126


hematgena, 125


postraumtica, 125

tratamiento, 126

Endoscopia gastrointestinal superior, 169c

Endotoxemia, 58

Endotoxina, 58-59

Enema, 169c

con bario, 169c

Enfermedades

autoinmunes, 71-72

Brill-Zinsser, 335


cardiovascular, 324

musculoesqueltica, 324-325

neurolgica, 325

sistema nervioso, 324


cerebrovasculares, 429

Chagas, 302-304


ciclo de vida, 303

diagnstico, 303-304

epidemiologa, 303


prevalencia, 303

tratamiento, 298c, 304

diagnstico, 325-326

epidemiologa, 322

etapas, 323-325

gastrointestinales, en la infeccin por VIH,

420-425

hgado, 423-425

candidiasis, 420-421

cavidad oral y esfago, 420-423

dao por medicamentos antirretrovi-

rales, 423-425

esofagitis, 422

hepatitis viral, 423-425

lesiones de glndula salival, 422

leucoplaquia pilosa oral, 422

sarcoma de Kaposi, 422

lceras en boca y estomatitis aftosa,

421

intestinos delgado y grueso, 422-423

diarrea, 422-423

linfoma, 423


tumores del sistema digestivo, 423

recto y ano, 423

gonoccicas diseminadas, 286-287


diagnstico, 287


patognesis, 286


granulomatosas, 72

in amatorias plvicas, 241-246


diagnstico, 245-246

patognesis, 241-245

tratamiento, 242-243c

linfticas por Bartonella, tratamiento, 327c

Lyme, 322-328

oculares, 120-126

conjuntivitis, 120-122

endoftalmitis, 125-126

infecciones

corneales, 122-125

VIH, 430-431

necrosis retiniana, 431

otras infecciones en ojos, 431

retinitis por citomegalovirus, 430-431

retinopata por VIH, 430

patognesis, 322-323


prevencin, 326-328

Slim, 422

Still, 70-72

transmisin sexual (STD), 240-255

enfermedad in amatoria plvica, 241-

246

lesiones genitourinarias papulares,

254-255


s lis, 248-254


lceras genitales, 246-248

uretritis, 240-241

tratamiento, 326

Weil, 330

Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas

(ELISA), 202, 325-326

Entamoeba dispar, 207

Entamoeba histolytica, 205-207

Entamoeba moshkovskii, 207

Enterobius, 298t, 306-307

Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE),

38, 387

Enterocolitis, 196-197

Enterocytozoon bieneusi, 423

Enterovirus, 121c, 185

Epiglotitis, 129


terapia antibitica, 128c

Equinocandinas, 47-48

Equinococosis, 311-313




diagnstico, 312-313





Ergosteroles, 42

Erisipela, 258-259

Eritema migratorio, 323-324

Eritromicina, 28c, 29-31, 122, 128c, 260c

Ertapenem, 22, 260c

Erupcin, 381

Erupcin variceliforme de Kaposi, 366

Escalofros, 84

Esofagitis, 422

Esplenomegalia, 343

Esporotricosis, 269

Esporozotos, 289

Esputo, 86-88

Esquistosomiasis, 314-317




diagnstico, 316




Estatinas, 39

Estavudina, 408c

Estibogluconato sdico, 298c

Estomatitis, 421

aftosa, 421

Estreptococos grupo A (GAS), 127, 256

Estreptograminas, 38-39


farmacocintica, 39


toxicidad, 38-39

Estreptomicina, 24c, 111c, 356c

Estudios de caso

absceso cerebral, 157

ntrax, 351-352

artritis sptica, 285

babesiosis, 296-297

brucelosis, 345

celulitis, 258

diarrea

bacteriana, 191

viral, 205

ehrliquiosis, 337-338

encefalitis viral, 154

endocarditis infecciosa, 171

enfermedades

Lyme, 323

oportunistas del VIH, 412-413

Still, 70-71

equinococosis, 312

esquistosomiasis, 315


ebre de origen no determinado (FUO),

68-69, 70-71

huspedes inmunode cientes, 385

infecciones

articulaciones prostticas, 283

corneales, 122

intravasculares relacionadas con catteres,

181-182

Strongyloides, 307-308

tracto urinario (UTI), 234

leptospirosis, 329

malaria, 292

mastoiditis, 131

meningitis

bacteriana, 143

viral, 150

mionecrosis, 264

neumona

aguda, 82-83

aspiracin, 97-98

osteomielitis hematogenosa, 274-275

rickettsiosis exantmica, 332-333

sndrome

pulmonar por hantavirus (HPS), 373

sptico, 60-61

sinusitis, 133-134

terapia antiinfecciosa, 10

tuberculosis, 103-104

varicela, 367-368

virus Epstein-Barr (EBV), 369

Etambutol, 111c

Etionamida, 111c

Exantema relacionado con garrapatas del sur

(STARI), 322

Exotoxina A pirognica estreptoccica (SPEA),

59

Exotoxinas, 351

Exploracin con galio, 415

cultivos, 74

estudios de imagen, 75

procedimientos invasivas, 75-76

pruebas de la piel, 74

tratamiento, 76

pacientes

cuidado intensivo, 77-78

neutropnicos febriles, 389-392

no neutropnicos febriles, 392-393

Pel-Ebstein, 70

picadura de garrapata africana, 334

Q, 339-341


diagnstico, 340-341

patognesis, 339-340



quintana, 343

simulada, 73

sndrome sptico, 60-61

tifoidea, 197

tratamiento, 67

y regulacin de la temperatura, 66

Filariasis, 317-319

asintomtica, 318



diagnstico, 318


in amatoria, 318

loa loa, 121c

obstructiva, 318

prevalencia, 317


Fimbrias, 232

Flavivirus, 155c

Flucitosina, 48-49

Flucloxacilina, 279c

Fluconazol, 46-47, 414c

Fluorodesoxiglucosa, 75

Fluoroquinolonas para infecciones

microbianas, 122

sinusales, 137

Foliculitis, 266-267

Foscarnet, 51c, 54-55, 423, 430-431

Fosfatasa alcalina, 215, 219

Fotofobia, 151

Francisella tularensis, 358-360

Furunculosis, 267-268

F
Factores

alfa de necrosis de tumor (TNF-alfa), en el

sndrome sptico, 59

letales, 351

secretados, 58-59

Falla cardaca congestiva (CHF), 180-181

Famciclovir, 49-53, 51c, 381

Faringitis, 127-129



diagnstico, 127


tratamiento, 127

Fasciola hepatica, 299c, 317

Fascitis necrosante, 259-263



cervical, 261

diagnstico, 261-262

en pacientes diabticos, 261


gangrena de Fournier, 261

tipos, 261


Fenitona, 72

Fenotipo virtual, 404

Fibrosis qustica, 133

Fiebre, 66-78

bene cios, 66

debida a medicamentos, 72-73

efectos dainos, 66-67


entrica, 197

hemoglobinrica, 293

Katayama, 313-314, 316

malaria, 292-293

mecanismos para su presentacin, 66

mediterrnea, 72

meningitis bacteriana, 143

origen no determinado (FUO), 67-77

antecedentes, 73

caso de estudio, 68-69, 70-71

causas, 68-73

enfermedad autoinmune, 71-72

infeccin, 69-70

neoplasma, 70-71

relacionada con medicamentos, 72-73

de nicin, 67-68

en pacientes infectados por VIH, 76-77

examen fsico, 73


pronstico, 76

pruebas diagnsticas, 74-76

citologas, 74

citologas de sangre perifrica, 74-75

G
Ganciclovir, 51c, 53, 430

Gangrena de Fournier, 261

Gangrena estreptoccica. Vase Fascitis

necrosante

Garrapata, 332

Amblyomma americanum, 337

de perro, 332

GAS (estreptococos grupo A), 127, 256

Gastroenteritis, 196-198

Gati oxacino, 35-37, 128c

Gemi oxacino, 37

Gentamicina, 24c, 178c, 199c, 238c, 279c, 356c

Giardia lamblia, 207-208

Giardosis, 207-208



diagnstico, 208


tratamiento, 208

Ginecomastia, 45

Gingivoestomatitis, 379

Globulina inmune de Vaccinia (VIG), 363

Glomerulonefritis, 177

Glucocorticoides, 162-163

Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

de ciencia, 41

Gomas, 251-252

Granulocitos, 337

Gripe, 376-379



diagnstico, 378


siopatologa, 377

grupos de riesgo, 378-379

prevencin, 378-379

tratamiento, 378

vacuna contra, 378-379

virologa, 376-377

D, 227

D + B, 219c

E, 219c, 222-223

viral, 218-220


etapas, 218


Hepatizacin

gris, 81

roja, 81

Herpes

gladiatorum, 380

simple crnico, 433

zoster, 433

Herpesvirus humano (HHV8), 433

Hidrocefalia, 313

Hidroxicloroquina, 327c

Hiperbilirrubinemia, 39

Hipercapnia, 148

Hipernefroma, 70

Hipnozotos, 289

Hipoglucorraquia, 145

Hiponatremia, 156, 333

Hipotensin, en el sndrome sptico, 61

Histoplasma capsulatum, 114-116, 388

Histoplasmosis, 114-116


diagnstico, 115-116

en la infeccin por VIH, 401c, 419

epidemiologa, 114

ebre, 70

patognesis, 114

tratamiento, 116

Hongos, 385-386

HPS. Vase Sndrome pulmonar por hantavirus

(HPS)

HPV (virus del papiloma humano), 254

HSV (virus del herpes simple), 247

Huspedes inmnode cientes, 384-394. Vase

tambin Infeccin por virus de inmu-

node ciencia humana (VIH)



clasi cacin, 385

de nicin, 384-385

diagnstico, 389-393

enfermedades diarreicas crnicas, 208-209

infeccin por citomegalovirus, 381-382


bacterias, 386

hongos, 386-387

neutropenia, 385-394

patognesis, 385-386

patgenos en pacientes con supresin

de las funciones de las clulas T,

387-388

bacterias, 388

hongos, 388

virus, 388


prevencin, 393-394

terapia antiinfecciosa, 391c

trasplante de mdula espinal, 388-389


paciente neutropnico febril, 389-392

paciente no neutropnico febril, 392-393

I
Ictericia, 219, 293

IL-1 (interleucina 1), en el sndrome sptico,

59

Imipenem, 22, 260c, 279c, 356c, 391c

Imipenem-cilastatina, 238c

Imptigo, 266

Indinavir, 408c

Infecciones

articulaciones prostticas, 283-284



diagnstico, 283

microbiologa, 283

patognesis, 283


artritis sptica, 284-286

abscesos en la piel, 268-269

enfermedades de transmisin sexual

(STD), 240-245

infecciones del tracto urinario (UTI),

231-239

si lis, 248-254

sinusitis, 132-137

tracto urinario, 232

tularemia, 358-360

bacterianas, 336-339. Vanse tambin infec-

ciones espec cas

absceso

cerebral, 157-163

heptico, 214-215

antibiticos, 11-41

ntrax, 350-356

articulaciones prostticas, 283-284

Bartonella, 341-344

brucelosis, 344-347

celulitis, 257-259

conjuntivitis, 121

corneal, 121

diarrea, 190-200



enfermedad de Lyme, 322-328

enfermedades rickettsiales, 331-334


tifus, 335-336

epiglotitis, 129

faringitis, 127-129



69-70

ebre Q, 339-341

foliculitis, 266-267

furunculosis, 267-268

heridas

mordeduras, 270-271

quemaduras, 265-266

husped inmunode ciente, 386

imptigo, 266

H
HAART (terapia antirretroviral
altamente

activa). Vase Terapia antirretroviral

Hemaglutinina, 376

Hematuria, 177

Hemoglobinuria, 293

Hemorragia tipo astilla en uas, 173f

Heparina, 136

Hepatitis

A, 220-222

caractersticas clnicas, 219c, 221-222

diagnstico, 221-222


patognesis, 220-221

prevencin, 222

tratamiento, 222

B, 223-227


crnica, 226-227

diagnstico, 224-225



patognesis, 223

prevencin, 225-226


virologa, 223

C, 228-229


diagnstico, 228-229

epidemiologa, 228

infeccin por VIH, 228, 423-425

patognesis, 228

pronstico, 229

tratamiento, 229

virologa, 228

Infecciones bacterianas (cont.)

intravascular relacionada con catter,

181-185

leptospirosis, 328-331

mastoiditis, 131-132

meningitis, 140-150

mionecrosis, 263-265

neutropenia, 385

osteomielitis, 273-283

otitis

externa, 130

media, 130-131

pericarditis, 186-188

peritonitis, 210-214

plaga, 357-358

prostatitis, 239-240

lcera pptica relacionada con Helico-

bacter pylori, 217-218

Bartonella, 341-344

angiomatosis bacilar, 343

bacteremia, 343


diagnstico, 343-344

epidemiologa, 341

linforreticulosis benigna, 342-343

patognesis, 341-342

tratamiento, 344

cardiovasculares, 167-188


intravascular relacionada con catter,

181-185

miocarditis, 185-186


citomegalovirus (CMV), 381-382


diagnstico, 381-382

en la infeccin por VIH, 401c, 414c, 429

en la supresin de las funciones de las clu-

las T, 388

siopatologa, 381

tratamiento, 53, 382

conjuntivitis, 121

corneales, 122-125

bacterianas, 123



diagnstico, 123-124


herpes simple, 380

micticas, 123


protozoicas, 123


virales, 123

Coxiella burnetii, 339-341

diarrea, 204-205

encefalitis, 154-157

Epstein-Barr, virus (EBV), 369-372



complicaciones, 370

diagnstico, 370-371

epidemiologa, 369

siopatologa, 369-370

pruebas serolgicas, 371c



mononucleosis infecciosa, 371-372

sndrome de fatiga crnica, 372

Erysipelothrix, 269


diarrea bacteriana, 194-195

enteroagregativa, 194

enterohemorrgica, 194-195

enteroinvasiva, 195

enteropatognica, 194

enterotoxignica, 194

epidemiologa, 192c

sepsis, 58

tracto urinario, 232

faringitis, 127-129

garganta, 126-129

gripe, 376-379

Haemophilus in uenzae, 94

conjuntivitis, 121c

epiglotitis, 129

meningitis, 141

neumona, 94

helmintos en tejido, 310-319

cisticercosis, 313-314

diro lariasis, 319

equinococosis, 311-313

esquistosomiasis, 314-317

lariasis, 317-319

loiasis, 319

oncocercosis, 319

trematodos, 317

triquinosis, 310-311

hepatitis, 218-229

herpes simple (HSV), 379-381


complicaciones, 380

conjuntivitis, 121c

diagnstico, 380-381

epidemiologa, 379

siopatologa, 379-380

infeccin por VIH, 401c, 433

tratamiento, 243-244c, 381

lceras, 247c


intraabdominales, 209-229

absceso

heptico, 214-215

pancretico, 215-216

colangitis, 216-217

colecistitis, 216-217


peritonitis, 210-214

lcera pptica relacionada con Helico-

bacter pylori, 217-218

intravasculares relacionadas con catter,

181-185



diagnstico, 183-184

epidemiologa, 182

patognesis, 182-183



meningitis, 150-152

micticas. Vanse tambin infecciones espec cas

aspergilosis invasiva, 419

candidiasis, 420-421

coccidioidomicosis, 419

conjuntivitis, 121

corneal, 123



histoplasmosis, 419

husped inmunode ciente, 385-386

intravasculares relacionadas con catter,

183


sinusitis, 137

terapia medicamentosa, 42-49

miocarditis, 185-186

molusco contagioso, 434

neumona, 378

odo, 130-132

mastoiditis, 131-132

otitis

externa, 130

media, 130-131

parasitarias, 288-319

helmintos de tejido y sangre, 310-319

cisticercosis, 313-314

diro lariasis, 319


esquistosomiasis, 314-317

lariasis, 317-319

loiasis, 319

oncocercosis, 319

triquinosis, 310-311

helmintos intestinales, 304-310

adquiridos por ingesta, 305-307

adquiridos por penetracin de la piel,

307-310

protozoarios de tejido, 300-304

complejo de Trypanosoma brucei, 304

enfermedad de Chagas, 302-304

leishmaniasis, 300-302

protozoarios sanguneos, 288-299

babesiosis, 296-299

malaria, 288-295


piel y tejido blando, 256-271


carbnculos, 268

celulitis, 257-259

clasi cacin, 256-257

en la infeccin por VIH, 431-434

angiomatosis bacilar, 433-434

dermatitis seborreica, 434

herpes simple crnico, 433

herpes zoster, 433

infeccin primaria por VIH, 431-433


reacciones a medicamentos, 434




furunculosis, 266-267

imptigo, 266

indoloras, 269

mionecrosis, 263-265

mordeduras

animales, 270-271

humanos, 271

quemaduras, 265-266

sitios anatmicos, 257f

ttanos, 269-270


pulmonares, 79-118

aspergilosis, 419


empiema, 101-103

en la infeccin por VIH, 413-419

aspergilosis, 419

coccidiomicosis, 419

histoplasmosis, 419

infeccin por Mycobacterium kansasii,

418

infeccin por Rhodococcus equi, 419

micobacterias que no llevan a tubercu-

losis, 418

neumona bacteriana, 418

neumona linfoide intersticial, 419

neumona por Pneumocystis jirovecii,

414-417

nocardiosis, 419

sarcoma de Kaposi, 418-419

tuberculosis, 418

histoplasmosis, 419


neumona crnica, 103-118

coccidioidomicosis, 116-118

histoplasmosis, 114-116

micobacterias atpicas, 113-114


neumona por actinomicosis adquirida en

la comunidad, 99

neumona por aspiracin, 97-99

Haemophilus in uenzae, 94

Legionella pneumophila, 95-96

neumona atpica, 96-97

neumona nosocmica, 100-101

nocardiosis, 99-100

Staphylococcus aureus, 94-95

Streptococcus pneumoniae, 90-94

neumonas agudas, 79-103

sndrome pulmonar por hantavirus (HPS),

373-374

quemadura, 265-266


patologa, 265

tratamiento, 266

rickettsiales, 331-341



69


tifus, 335-336

sndrome pulmonar por hantavirus (HPS),

373-374

sndrome respiratorio agudo grave (SARS),

374-376

sinusitis, 132-137

Staphylococcus aureus, 94-95


artritis sptica, 285

conjuntivitis, 121c

endocarditis infecciosa, 169, 172-173,

179-180

infecciones intravasculares relacionadas

con catter, 184


neutropenia, 386

piel y tejidos blandos, 256

sndrome sptico, 59

Streptococcus pneumoniae, 90-94


conjuntivitis, 121

diagnstico, 92


infeccin por VIH, 413, 418


patognesis, 90-91

prevalencia, 91-92

prevencin, 93-94

tratamiento, 31, 92-93

Streptococcus viridans, 169, 179-180, 386




ciclo de vida, 307

diagnstico, 309

epidemiologa, 307


prevalencia, 307

tratamiento, 309

tracto urinario (UTI), 231-239



causas, 233

diagnstico, 235-237

en el embarazo, 232


231-239

manejo, 236f

patognesis, 232-233

factores bacterianos, 232-233

factores del husped, 232-233


prostatitis, 239-240

terapia emprica, 238c


enfermedad del tracto inferior, 237

enfermedad del tracto superior, 237-

239

varicela zoster (VZV), 365-369




diagnstico, 366-367

epidemiologa, 365

patognesis, 366

prevencin, 368-369

tratamiento, 368

viruela, 360-363

virus

Epstein-Barr (EBV), 369-372

herpes simple (HSV), 379-381

inmunode ciencia humana (VIH),

397-434

varicela zoster (VZV), 365-369

zoonticas, 322-347

brucelosis, 344-347


enfermedad de Lyme, 322-328

ebre Q, 339-341

infecciones por Bartonella, 341-344

angiomatosis bacilar, 343

linforreticulosis benigna, 342-343

leptospirosis, 328-331


tifus, 335-336

In amaciones de Calabar, 319

Inhalacin de ntrax, 353-354

Inhibidores

bomba de protones (PPI), 218

la proteasa (PI), 408c, 425

neuramidasa, 56, 376

no anlogos de la transcriptasa inversa

(NNRTI), 408c, 425

Inmigrantes, 159

Interferones, 55-56

Interleucina 1 (IL-1), en el sndrome sptico,

59

Intubacin, 169c

Isoniazida, 111c, 414c

Isospora belli, 208-209, 401c, 423

Itraconazol, 47

Ivermectina, 298c, 299c

Ixodes scapularis, 296-297, 323, 337

K
Kala-azar, 301

L
Lamivudina, 408c

Legionella, 387

Legionella pneumophila, 31, 95-96

Leishmania, 300-301

Leishmaniasis, 300-302


ciclo de vida, 300

cutnea, 301

epidemiologa, 300

mucosa, 301


prevalencia, 300


visceral, 301

Leptospirosis, 328-331



diagnstico, 330-331


Leptospirosis (cont.)

ebre de origen no determinado (FUO), 69

patognesis, 329



Leptomeninges, 139

Leptospira interrogans, 329

Lesiones, genitourinarias papulares, 254-255

glndulas salivares, 422

Janeway, 173f

nodulares, 85

Leucocitos polimorfonucleares (PMN)

conjuntivitis, 122

funcin, 81

infecciones del sistema nervioso central,

145-146

infecciones del tracto urinario (UTI), 233


Leucocitosis, 174

Leucoencefalopata, 401c

multifocal progresiva, 426c, 428

Leucopenia, 34, 338

Leucoplaquia pilosa oral, 372, 422

Levo oxacino, 37, 128c, 199c, 238c, 356c

Ley de Sutton, 74, 76

Linezolida, 37-38, 260c

Linfocitos, 399

Linfogranuloma venreo


tratamiento, 244c

Linfoma, 401c, 423

cerebral primario, 426c, 428

Hodgkin, 70

Linforreticulosis benigna, 342-343

Lpido A, 58

Lipopolisacrido (LPS), 58-59

Lquido cefalorraqudeo (CSF), 139, 142,

146f

Listeria, 388

Listeria monocytogenes, 15, 141

Loa loa, 299c, 319

Loaiasis, 319

Lome oxacino, 238c

Lopinavir, 408c

LPS (lipopolisacrido), 58-59

hallazgos en la extensin de sangre, 290f

prevalencia, 289

pro laxis, 293-295

resistente a la cloroquina, 294-295

susceptibilidad, 291-292


Manejo del paciente, 63-64

Manitol, 153

Manosa, 232

MAP (protena activada por mitgeno), 351

Mascar chicle, 169c

Mastoiditis, 131-132




tomografa computadorizada, 132

Mebendazol, 298c

Mediadores in amatorios, en el sndrome

sptico, 59

Medical Management of Biological Casualties

(Manejo medico de vctimas biolgi-

cas), 350

Medicamentos antirretrovirales, 49-56

aciclovir, 49-53

amantadina, 56

cidofovir, 53-54

dosis, 51c

famciclovir, 49-53

foscarnet, 54-55

ganciclovir, 53

inhibidores de neuramidasa, 56

interferones, 55-56

ribavirina, 55

rimantadina, 56

toxicidades, 50c

valaciclovir, 49-53

valganciclovir, 53

Meninges, 139

Meningismo, 159

Meningitis, 140-152

asptica, 151, 426c

bacteriana, 140-150




diagnstico, 145-146


ndice de mortalidad, 148-149

manejo inicial, 145f

patognesis, 153-154

prevencin, 149-150

principales patgenos, 140-141

quimiopro laxis, 150


vacunas, 149-150

brucelosis, 346

criptoccica, 426c, 428-429

tuberculosis, 152

tratamiento, 327c

viral, 150-152



Meningococemia, 58

Meningoencefalitis, 152

criptoccica, 153-154


diagnstico, 153

mortalidad por, 154


Meropenem, 22, 63c, 260c, 391c

Merozotos, 289-290

Mtodo de vrtex o ultrasonido, 184

Metronidazol, 40


farmacocintica, 40





sinusitis, 128c

toxicidad, 40

Mialgias, 172

MIC (concentracin inhibitoria mnima), 4-5

Micafungina, 47-48

Miconazol, 45

Microgametocitos, 290

Microsporidium, 209, 423

Mielopata, 429-430

Miltefosina, 302

Minociclina, 28c, 33

Miocarditis, 185-186


diagnstico, 185-186

patognesis, 185


tratamiento, 186

Mionecrosis, 263-265



diagnstico, 264


siopatologa de las infecciones clostridianas,

263-264

infecciones necrosantes, 263

piomiositis, 263

tratamiento, 265

Miositis

necrosante. Vase Mionecrosis

tropical, 263

Mixoma auricular, 70

Molusco contagioso, 254, 434

Monobactmicos, 21-22

Mononeuritis mltiple, 429

Mononucleosis, 381

infecciosa, 371-372

Moraxella catarrhalis, 121c

Mordeduras

animales, 270-271

gato, 270-271

humanos, 271

mascotas, 270-271

perro, 270-271

Moxi oxacino, 37, 128c

MRI (resonancia magntica), 160-161

MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la

meticilina), 179c

M
Macrogametocitos, 290

Macrlidos, 29-31

dosis, 28c






toxicidad, 30

Malaria, 288-295



ciclo de vida de las especies de Plasmodium,

290-291

diagnstico, 293


Mucositis, 385-387

Mupirocina, 260c

Mycobacterium, 414c

Mycobacterium avium, 113-114, 401c, 413,

422

Mycobacterium avium intracellulare, 418

Mycobacterium kansasii, 418

Mycobacterium marinum, 269

Mycobacterium tuberculosis, 164-165, 388, 401c

Mycoplasma pneumoniae, 31, 96-97

atpica, 96-97, 113-114

bacteriana, 418



causas de, 79-80

crnica, 103-118



micobacteria atpica, 113-114


empiema, 101-103

en la infeccin por VIH, 401c

epidemiologa, 84-85

escalofros, 84


gripe, 378

intersticial, 85

linfoide intersticial, 419

lobular, 85

malestares torcicos, 83-84

mictica, 114-118



mortalidad, 90

nocardiosis, 99-100

nosocmica, 100-101

patognesis, 80-81

patologa, 80-81

Pneumocystis jirovecii, 414-417

diagnstico, 414-417



radiografas torcicas, 416f

tratamiento, 414-417, 414c


prevalencia, 79

pruebas de laboratorio, 85-88

tos, 83

tratamiento emprico, 88, 89-90c


Neumonitis por quemadura qumica, 98

Neurocisticercosis, 313-314

Neutr los, 337, 386

Neutropenia, 385-394

efectos secundarios de la terapia antiinfec-

ciosa, 53

ehrliquiosis, 338


paciente neutropnico febril, 389-392

paciente no neutropnico febril, 392-393

patognesis, 385-386

patgenos en pacientes con supresin de las

funciones de las clulas T, 387-388

bacterias, 388

hongos, 388

virus, 388

prevencin, 393-394


Nevirapina, 408c

Nifurtimox, 298c 304

Nitazoxanida, 203, 298c

Nitrofurantona, 238c

Nivel de meseta, 399

No progresores de largo plazo, 400

Nocardia, 99-100, 388

Nocardia asteroides, 41, 158, 419

Nocardiosis, 99-100, 401c, 419

Nodos de Osler, 173f

Nor oxacino, 238c

Norovirus, 204

O
O oxacino, 238c

Oftalmologa. Vase Enfermedades oculares

Odo de nadador. Vase Otitis externa

Oliguria, en el sndrome sptico, 61

Onchocerca volvulus, 121c, 299c, 319

Oncocercosis, 319

Opisttonos, 270

Opsoninas, 149

Oseltamivir, 51c, 378

Osteomielitis, 273-283

aguda vs. crnica, 273

clasi cacin, 273-274

hematogenosa, 274-278



diagnstico, 275-278

microbiologa, 274

patognesis, 274

tratamiento, 278

microbiologa, 275c


principios para el manejo, 281-283

evaluacin de la respuesta clnica,

282-283

manejo quirrgico, 282

muestreo de tejido, 281

terapia antimicrobiana,

281-282

secundaria a una infeccin contigua,

278-280

caractersticas clnicas, 278-279, 280

causas, 279-280

diagnstico, 280-281

infecciones primarias relacionadas con,

278-279

secundaria a una ine ciencia vascular en

pacientes diabticos, 280-281

tratamiento, 281

tratamiento, 279c

Otitis

externa, 130

diagnstico, 130

maligna, 130



media, 130-131

diagnstico, 130-131



tratamiento, 131

Ototoxicidad, 23

Oxacilina, 15-16

dosis, 14c


N
Nafcilina, 15-16
dosis, 14c
celulitis, 260c

endocarditis infecciosa, 178-179c


osteomielitis, 279c

sinusitis, 128c

NBTE (endocarditis trombtica no bacteriana),

168

Necator americanus, 309-310

Necrosis

retiniana, 431

aguda (ARN), 431

exterior progresiva (PORN), 431

Nefrotoxicidad, 23, 42

Neisseria gonorrhoeae, infeccin de conjuntivitis,

121c

artritis sptica, 286-287

enfermedad in amatoria plvica, 214-216

faringitis, 127

gonoccica diseminada, 286-287

uretritis, 240-241

Neisseria meningitidis, 121c, 140-141

Nel navir, 408c

Nematodos, intestinales, 305-310

adquiridos por ingesta, 305-307

Ascaris, 306

Enterobius, 306-307

Trichuris trichiura, 305-306

adquiridos por penetracin de la piel,

307-310

anquilostoma, 309-310


ciclos de vida, 306f

Neomicina, 122

Netilmicina, 24c

Neumona, 79-118

actinomicosis, 99

adquirida en la comunidad, 90-103

aguda, 79-103

andante, 96

aspiracin, 97-99


diagnstico, 98-99

ora oral anaerbica y aerbica, 98

neumonitis por quemadura qumica, 98

obstruccin bronquial, 98

tratamiento, 99

Oxacilina (cont.)


celulitis, 260c



sndrome sptico, 63c

sinusitis, 128c

Oxamniquina, 299c

Oxazolidonas, 37-38


farmacocintica, 38



toxicidad, 38

Oxiuro, 298c, 306-307

Peritonitis, 210-214

primaria o espontnea, 210-211


diagnstico, 210-211

ndice de mortalidad, 211

microbiologa, 210

patognesis, 210


tratamiento, 211

secundaria, 211-214


diagnstico, 212-213


patognesis, 211-212


relacionada con dilisis peritoneal,

213-214


Petequia conjuntival, 173f

Piamadre, 139

Pielonefritis, 232, 234c, 238c

Piomiositis, 263

Piperacilina, 279c

Piperacilina-tazobactam, 14c, 63c, 128c, 238c,

260c, 391c

Pirantel, pamoato de, 298c

Pirimetamina, 414c

Plaga, 357-358


diagnstico, 358

patognesis, 357

pro laxis, 358


Plasmodium falciparum, 289-295

Plasmodium ovale, 291c

Plasmodium vivax, 289-291

Plexo de Batson, 274

PMN. Vase Leucocitos polimorfonucleares

(PMN)

Pneumocystis carinii, 42

Podo lox, 254

Polimixina B, 122

Polineuropata

desmielinizante in amatoria, 429

simtrica distal, 429

PORN (necrosis retiniana exterior progresiva),

431

Posaconazol, 47, 391c

PPI (inhibidor de la bomba de protones), 218

Praziquantel, 299c

Prechoque, 61

Pristinamicina, 38

Probenecid, 13

Procedimientos dentales, y endocarditis,

169-170

Propagacin

directa, 157-158

hematogenosa, 158

Prostatectoma transuretral, 169c

Prostatitis, 239-240


diagnstico, 240

patognesis, 239


tratamiento, 240

Protena

activada por mitgeno (MAP), 351

C, 65

C-reactiva (CRP), 275

de membrana externa, 332

de super cie externa, 322

unin de la penicilina (PBP), 4

Proteinuria, 177

Proteus mirabilis, 15, 232

Proteus vulgaris, 334

Proxetilo de cefpodoxima, 17c, 238c

Pruebas

derivado de protenas puri cadas (PPD),

112-113

fenotpicas, 404

genotpicas, 404

no treponmicas, 252

piel, 74

reagina plasmtica rpida (RPR), 248, 252

RPR (reagina plasmtica rpida), 248, 252

Tzanck, 381

Venereal Disease Research Laboratory (Labo-

ratorio de Investigacin de enferme-

dades venreas) (VDRL), 252

Pseudomonas aeruginosa, 16, 63c, 121c, 130, 418

Puncin lumbar, 152, 161

Puntaje de Coma de Glasgow, 144c

Pupilas Argyll Robertson, 251

P
Pacientes
afebriles, 392
cuidado intensivo, ebre, 77-78
diabticos
fascitis necrosante, 261


232

osteomielitis, 274

esplenectoma, 385

neutropnicos febriles, 389-392

no neutropnicos febriles, 392-393

Panadizo, 380

Paquimeninges, 139

Paragonimus westermani, 299c

Parsitos, 159

Paredes celulares, 58

Paresia general, 251

Paroxismos febriles, 292

Partculas parecidas a virus (VLP), 254

Pasteurella, 270-271

PBP (protenas de unin de la penicilina), 4

PCN G procana, 14c

PCR (reaccin en cadena de la polimerasa),

151

Penicilinas, 13-18, 147c

aminopenicilinas, 15

benzatnica, 14c, 128c, 253

carboxipenicilinas, 16-18

dosis, 14c

naturales, 13-15

G, 14, 178c, 260c, 279c, 327c, 356c

naturales, 13-15


reacciones alrgicas, 13

resistentes a la penicilinasa, 15-16

ureidopenicilinas, 16-18

VK, 128c

Pentamidina, 414c

Peptidoglucano, 58

Pericarditis, 186-188


diagnstico, 188

patognesis, 186-187


tratamiento, 188

tuberculosa, 187-188

Q
Quemosis, 135

Queratitis. Vase Infecciones corneales

Quijada trabada, 269

Quimioterapia, 281

Quinidina, 294-295

Quinina, 294, 298c

Quinolonas, 35-37

dosis, 36c


farmacocintica, 35

osteomielitis, 279c



toxicidad, 35

Quinupristina, 38

Quinupristina/dalfopristina, 38-39

R
Reaccin de dolor al golpe, 219

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),

151

Receptores

CD14, 59

DC-SIGN, 399

toll (TLR), 59

Rectitis, 423

Regla de los tres das, 7-10

Research Institute of Viral Preparations (Instituto

de investigacin de preparaciones

virales), 360

Resfriado de verano, 297

Resistencia

antimicrobiana, 1-4

cambios genticos que produce, 2-3

mecanismos biomecnicos, 3-4

modi cacin del blanco del antibitico, 4

alteraciones en el sitio de union ribo-

somal, 4

alteraciones en los precursores de pared

celular, 4

cambios en las enzimas blanco, 4

interferencia con la entrada antibitica,

3-4

produccin de bombas de e ujo, 4

reduccin de la concentracin de anti-

bitico, 3-4

antirretroviral, 404

Resonancia magntica (MRI), 160-161

Retinitis por citomegalovirus, 414c, 430-431

Retinopata, 430

VIH, 430

Rhipicephalus sanguineus, 332

Rhodococcus equi, 419

Ribavirina, 51c, 55

Ribosomas, 4

Rickettsia, 331

Rickettsia africae, 335

Rickettsia akari, 335

Rickettsia prowazekii, 335

Rickettsia tsutsugamushi, 336

Rickettsiosis exantmica, 327c, 332-334



Conor, 334

diagnstico, 333-334

epidemiologa, 332

patognesis, 332


variceliforme, 334-335

Rifabutina, 414c

Rifampicina, 111c, 147c, 178-179c, 327-328c,

356c

Rimantadina, 52c, 56, 378

Ritonavir, 408c

Rosetting, 290

Rotavirus, 204-205

Rotura esplnica, 372

Rugosa, 195

S lis, 248-254


cardiovascular, 251

diagnstico, 252-253

en la infeccin por VIH, 434

epidemiologa, 249

gomas tardas benignas, 251-252

latente, 250, 253

neuros lis, 253

ocular, 253

patognesis, 249-252


primaria, 249, 253

pruebas

no treponmicas, 252

treponmicas espec cas, 252-253

secundaria, 249-250, 253

terciaria o tarda, 250-251

tratamiento, 244c

latente, 250, 253

tratamiento, 244c

ocular, 253

primaria, 249, 253

secundaria, 249-250, 253

tarda, 250-251

terciaria, 250-251

Sigmoidoscopia, 169c

Signos

en la nuca de Brudzinski, 143

Kernig, 143

Sndromes

Bannworth, 324

Behet, 247c

choque txico, 59

estreptoccico. Vase Fascitis necrosante

Duncan, 370

fatiga crnica, 372

Guillain-Barr, 368, 370, 381, 402

hombre rojo, 27

insu ciencia respiratoria en el adulto (ARDS),

61-62

Kartagener, 133

linfoproliferativo vinculado a X, 370

Loeer, 309

oculoglandular de Parinaud, 343

poliartritis, 287

pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374



diagnstico, 373-374

epidemiologa, 373

siopatologa, 373

prevencin, 374

tratamiento, 374

respiratorio agudo grave (SARS), 374-376


diagnstico, 375

epidemiologa, 374

patognesis, 374

prevencin, 375-376

probable, 375c

sospechado, 375c

tratamiento, 375

respuesta in amatoria sistmica (SIRS), 58, 62

Reye, 378

sptico, 57-65


alteraciones cido-base, 61

cambios hemodinmicos, 61

cambios respiratorios, 61-62

ebre, 60-61


de nicin, 58

diagnstico, 62

siopatologa, 60f

patognesis, 58-60

citocinas y mediadores in amatorios,

59

factores de pared celular, 58

factores secretados, 58-59

infeccin, 59-60

receptores de clula husped para pro-

ductos bacterianos, 59-60

prevalencia, 57-58

tratamiento, 62-65

antibiticos, 62-63

corticosteroides, 64-65

drotrecogin alfa, 65

manejo del paciente, 63-64

terapias complementarias, 64

seroconversion, 399

Sjgren, 422

Sinusitis, 132-137

bacteriana, 136-137




absceso orbital, 135

celulitis

orbital, 135

periorbital, 135

trombosis y meningitis del seno cavernoso,

135

diagnstico, 134-135

esfenoides, 136

frontal, 136

esfenoide, 136


mictica, 137



tratamiento, 137

mictica, 137

terapia antibitica, 128c, 137

SIRS (sndrome de respuesta in amatoria sis-

tmica), 58, 62

Sistema nervioso central (SNC), infecciones,

139-165

abscesos

cerebral, 157-163

espinal epidural, 164-165

intracraneal epidural y subdural, 163

encefalitis, 152-157

viral, 154-157


citomegalovirus, 429

S
Sacroiletis, 345

Salmonella, 15, 191-193, 401c, 422

Saquinavir, 408c

Sarampin, 121c

Sarcoma de Kaposi, 401c, 418-419, 422-424,

433

SBE (endocarditis bacteriana subaguda), 69

Schistosoma haematobium, 121c, 314-317

Schistosoma japonicum, 314-317

Schistosoma mansoni, 314-317

Serogrupos, 149

Serratia marcescens, 121c

Shigella, 193, 422

Shigella exneri, 15

Sistema nervioso central (cont.)

encefalopata por VIH, 425

enfermedades cerebrovasculares, 429

lesiones focales en SNC, 425-428

encefalitis por Toxoplasma, 425-428

leucoencefalopata progresiva multifo-

cal, 428

linfoma cerebral primario, 428

meningitis criptoccica, 429

neuropata perifrica, 429-430

mielopata, 429-430

mononeuritis mltiple, 429

polineuropata in amatoria desmielini-

zante, 429

polineuropata simtrica distal, 429

primaria por VIH, 425

meningitis, bacteriana, 140-150

tuberculosis, 152

viral, 150-152


per les en lquido cefalorraqudeo (CSF), 146c


SPEA (exotoxina A pirognica estreptoccica),

59

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

(MRSA), 179c

Staphylococcus epidermidis, 164

STARI (exantema relacionado con garrapatas

del sur), 322

Streptococcus bovis, 169

Streptococcus pyogenes, 31, 59, 127, 129

Streptomyces, 23

Succin nasotraqueal, 169c

Sulbactam-ampicilina, 14c

Sulfadiazina, 41c, 414c

Sulfametoxazol, 41c

Sulfonamidas, 40-42

efectos en la va bacteriana del folato, 40f


farmacocintica, 41




toxicidad, 41

Superantgenos, 59

Superinfecciones, 387

Superpropagadores, 374

antibiticos, 11-41

caso de estudio, 10

colonizacin vs. infeccin, 10

dosis, 4-5

estrategias bsicas, 6-10

medicamentos antivirales, 49-56

resistencia microbiana, 1-4

antirretroviral, 405-412

cumplimiento con, 410

dao heptico por, 425

efectos secundarios, 407-410

e cacia, 410-411

fracaso, 411-412

indicaciones para empezar, 405-406

interacciones de medicamentos, 410

medicamentos, 407, 408c

medida de las concentraciones del medica-

mento en plasma, 411

modi cacin y simpli cacin, 411

principios, 405, 406c

pro laxis para las infecciones oportunis-

tas, 412

pruebas de resistencia, 411

tiempo, 407

tolerancia, 407-410

ventajas y desventajas del tratamiento tem-

prano, 407c

y diarrea, 422

bloqueo antibitico, 184

Termoterapia, 302

Tetanoespasmina, 269

Ttanos neonatal, 270

Tetraciclinas, 32-34

dosis, 28c


farmacocintica, 33




toxicidad, 33

Tiabendazol, 299c

Ticarcilina, 15

Ticarcilina-clavulanato, 14c, 63c, 128c, 238c,

260c, 269-270

Tifus, 335-336


diagnstico, 336

epidmico, 336


origen en piojos, 336

origen en pulgas, 335

patognesis, 335-336



Tigeciclina, 28t, 33-34

Tincin de Giemsa, 74

Tincin de Wright, 74

TLR (receptor toll), 59

TMX-sulfa, 199c

TNF-alfa (factor alfa de necrosis tumoral),

59

Tobramicina, 24c, 122, 391f

Tolevamer, 203-204

Tomografa computadorizada (CT), 160


fiebre de origen no determinado (FUO),

75

osteomielitis, 276-278

sinusitis, 134-136

vs. resonancia magntica (MRI), 161

Tos, 83

Toxina 1 del sndrome de choque txico (TSST),

59

Toxoplasma encephalitis, 425-428

Toxoplasma gondii, 158-159, 413

Toxoplasmosis, 401c

cerebral, 414c, 426c

Transduccin, 2

Transfusiones de sangre, 397-398

Trasformacin, 2

Trasplante de mdula espinal, 388-389

Trastornos neoplsicos, 70-71

Trematodos, 317

Treponema pallidum, 127, 249

Triazoles, 45

Trichinella, 298c, 310-311

Trichinella spiralis, 121c

Trichuris, 298c

Trichuris trichiura, 305-306

Tricocfalo, 305-306

Tricomoniasis, tratamiento, 244c

Trimetoprim, 40-42

efectos en la va bacteriana del folato, 40f


farmacocintica, 41




conjuntivitis, 122


238c

toxicidad, 41

Trimetoprim-sulfadiazina, 260c

Trimetoprim-sulfametoxazol, 147c, 238c, 260c,

414c

Tripomastigotes, 303

Triquinosis, 310-311


ciclo de vida, 311

diagnstico, 311

epidemiologa, 311


prevalencia, 311

tratamiento, 311

Trombidiasis, 336

Trombocitopenia, 34, 53, 177, 333, 338

Trombosis de seno cavernoso, 135

Trypanosoma brucei, complejo, 304

Trypanosoma cruzi, 185, 302-304

TSST-1 (toxina 1 del sndrome de choque

txico), 59

TTE (ecocardiografa transtorcica), 175

Tuberculosis, 103-113

abdominal, 423



T
Tache noire, 334

Taenia solium, 121c, 299c, 313-314

Talitromicina, 28c, 29-31

Taquicardia, en el sndrome sptico, 61

Taquipnea, en el sndrome sptico, 61

TEE (ecocardiografa transesofgica), 175

Teicoplanina, 27-29, 28c, 279c

Telitromicina, 28c

Temperatura corporal, 66

Tenofovir, 408c

Tenosinovitis, 287

Terapia

antiinfecciosa, 1-56

agentes antimicticos, 42-49

diagnstico, 109

en la infeccin por VIH, 418


medicamentos, 111c

miliar, 69, 107-108

patognesis, 104-105


prevencin, 112-113

primaria, 107

pro laxis, 414c

secundaria, 108-109

terapia directamente observada, 111c

toxicidades de los medicamentos, 110c


Tularemia, 358-360


diagnstico, 360

mortalidad por, 360

patognesis, 359

prevencin, 360


Tumor algodonoso de Pott, 136

elaborada con microbios vivos atenuados para

la gripe (LAIV), 379

Haemophilus in uenzae B (HiB), 140

Vacunacin, 378-379

Vaginosis

bacteriana, tratamiento, 244c

tratamiento, 244c

Valaciclovir, 49-53, 51c, 381

Valganciclovir, 51c, 53, 414c

Vancomicina, 27-29

dosis, 28c


farmacocintica, 27

qumica y mecanismo de accin, 27


ntrax, 356c

celulitis, 260c




osteomielitis, 279c


sndrome sptico, 63c

toxicidad, 27

Varicela, 365-369




diagnstico, 366-367

epidemiologa, 365

patognesis, 366

vs. viruela, 361-362

Varicella, 121c, 151

Verrugas venreas, 254

Vibrio cholerae, 192c, 195-196

Vibrio parahaemolyticus, 192c, 196

Vibrio vulni cus, 263

VIH, infecciones por virus de inmunode cien-

cia humana, 397-434

caractersticas clnicas de la infeccin pri-

maria, 402

clasi cacin, 403

diagnstico, 402-403

enfermedades oportunistas, 412-434


enfermedades del sistema nervioso central,

425-430

en la infeccin primaria por VIH,

425

encefalitis por Toxoplasma, 425-428

encefalopata por VIH, 425

enfermedades cerebrovasculares,

429

infeccin por citomegalovirus, 429

leucoencefalopata multifocal pro-

gresiva, 428

linfoma cerebral primario, 428

meningitis criptoccica, 428-429

mielopata, 429-430

mononeuritis mltiple, 429

polineuropata desmielinizante in
ama-

toria, 429

polineuropata simtrica distal, 429

enfermedades en la piel, 431-434

angiomatosis bacilar, 433-434

dermatitis seborreica, 434

en la infeccin primaria por VIH,

431-433

herpes simple crnico, 433

herpes zoster, 433


reacciones de medicamentos, 434


enfermedades en ojos, 430-431

necrosis retiniana, 431

otras infecciones en ojos, 431

retinitis por citomegalovirus,

430-431

retinopata por VIH, 430

enfermedades gastrointestinales,

420-425

candidiasis oral y esofgica, 420-421

diarrea, 422-423

esofagitis, 422


lesiones de glndula salivar, 422


linfoma, 423

rectal y anal, 423

sarcoma de Kaposi, 422, 424

lceras orales y estomatitis aftosa,

421

infecciones pulmonares, 413-419

aspergilosis, 419


histoplasmosis, 419

infeccin por Mycobacterium kansasii,

418

infeccin por Rhodococcus equi,

419

micobacterias que no llevan a tubercu-

losis, 418


neumona linfoide intersticial, 419

neumona por Pneumocystis jirovecii,

414-417

nocardiosis, 419


tuberculosis, 418

pro laxis, 413, 414c

s lis, 434


etapas, 403c

fiebre de origen no determinado (FUO),

76-77

ndices de infeccin, 397-398

mortalidad por, 397

padecimientos indicadores, 401c

patognesis, 399-402

primaria, 399

pruebas de laboratorio, 404-405

advertencias, 404-405

monitoreo del tratamiento y el pronstico,

404

resistencia antirretroviral, 404

terapia antirretroviral, 405-412

U
lceras

genitales, 246-248


causas, 246-247

diagnstico, 248

tratamiento, 243-244c, 248

orales, 421

ppticas relacionadas con Helicobacter pylori,

217-218


diagnstico, 217-218

microbiologa, 217

patognesis, 217


tratamiento, 31, 218

Ureaplasma urealyticum, 241

Ureidopenicilinas, 16-18

Uretra, 232

Uretritis, 240-241


causas, 240-241

diagnstico, 241

gonoccica, tratamiento, 242c

no gonoccica (NGU), 240-241, 242c

sntomas, 241

tratamiento, 241

vs. cistitis, 235

U.S. Army Medical Research Institute for

Infectious Diseases (Instituto de

investigacin mdica de la armada de

E.U. para enfermedades infecciosas)

(USAMRIID), 350

Uvetis, 431

V
Vacunas, 149-150
antitetnica, 270
ntrax, 355
DPT (difteria-tos ferina-ttanos), 270

VIH (cont.)

y hepatitis C, 228

y s lis, 254

Viremia, 397-398

Viriones, 361

Viruela, 360-363


como arma biolgica, 361


patognesis, 360-361

prevencin, 363


virologa, 360-361

vs. varicela, 361-362

Virus, monocitotrpicos, 399

no inductores de sincitio, 399

papiloma humano (HMV), 254

R5, 399

Vaccinia, 363

Variola, 360-361

viruela vacuna, 363

X4, 399

Vitamina B6, 413c, 417

Voriconazol, 45-47, 391c

VRE (enterococos resistentes a la vancomicina),

38, 387

Y
Yersinia, 192c, 196

Yersinia enterocolitica, 196

Yersinia pestis, 357-358

Z
Zalcitabina, 408c

Zanamivir, 51c, 378

Zidovudina, 408c

Zoster, 365-369




diagnstico, 366-367

epidemiologa, 365

patognesis, 366

W
Wuchereria bancrofti, 299c, 317-319

X
Xerostoma, 422



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