ECLAMPSIA DR.

COX 19/03/14
Revisbamos ayer la pre eclampsia donde lo principal es el dao endotelial que crea una
enfermedad masiva que termina haciendo una lesin con escape de fluido intravascular a
extravascular con formacin de cogulos, trombosis a los diferentes tejidos, trombosis heptica,
lesiones en el rin, lesiones en la placenta con riesgo de muerte fetal.
Una de las complicaciones dentro de los rganos blancos est el hgado, la placenta, el rin y el
SNC. Aquellas pacientes que teniendo una preeclampsia presentan un sndrome convulsivo es lo
que se llama ECLAMPSIA y se define como
Convulsiones y/o Coma Inexplicado
durante el embarazo o puerperio en pacientes con
sntomas y signos de pre-eclampsia.
Lo importante es igual hacer un dg diferencial
porque no todas las convulsiones en embarazo son eclampsia pero la gran mayora de los debut
convulsivos son eclampsia.
Esta es la frecuencia de la eclampsia 1:2000 -3500
embarazos. (Nosotros tenemos en el hospital alrededor de
3000 partos en el ao, estas cifras son de pases desarrollados
pero llegan 2 -3 eclampsias durante el ao)
Las incidencias ms elevadas se encuentran en:
Centros de referencias terciarios porque llegan las pctes
con pre eclampsia severa y convulsionan ac, por eso es
ms fcte.
Tb es ms fcte en embarazos mltiples y en pases con mal control prenatal como frica o Asia,
India que son pases que prcticamente no tienen controles prenatales y no saben que tienen HTA.
Fisiopatologa
No se sabe cul es la fisiopatologa de la
eclampsia por eso es un poco difcil de predecir
que mujeres van a hacer una eclampsia.
Hay muchas teoras pero ninguna est totalmente
aceptadas como
Cuando una paciente presenta una eclampsia
podemos encontrar todas estas cosas pero no
sabemos si son causa o efecto de esta misma
enfermedad por lo que se observan muchos
factores pero no se sabe bien la causa.
DIAGNSTICO
Lo hacemos cuando existen CONVULSIONES asociadas a Hipertensin, edema generalizado (por
dao endotelial con salida de lquido intravascular) y proteinuria (por el dao renal).
Y embarazadas con edema, HT y proteinuria.
Este es el dg seguro de eclampsia pero la vida es
diferente a la teora, sin embargo esta es la
realidad. La eclampsia se puede presentar de
diferentes maneras: -
- HTA mnima o crisis hipertensivas
- Pudiendo tener o no edema y/o
proteinuria
Hay que tener un alto grado de sospecha con las pacientes que podran desarrollar eclampsia. Una
vez que las pctes ya han debutados con convulsiones ya todo despus se hace muy florido y la
proteinuria, edema, hta podran aparecer. Pero hay mucha gente que debuta con convulsiones.
Por eso, si uno sospecha que pudiera tener eclampsia TODOS los exmenes de laboratorio para
confirmar o no.
Entonces, pudisemos tener presiones arteriales mnimas por lo tanto la eclampsia no est
relacionada con la elevacin exagerada de la PA, no necesariamente es consecuencia de una
emergencia hipertensiva.
HTA
La HTA es considerada un elemento
clave. Podemos tener HTA severa
con valores mayores de 160/110 en
20-50% de los casos (Lee el resto la
diapo)
Normalmente la preeclampsia siempre es un continuo, depende en que momento uno haga el
diagnostico o el corte para que encuentre todos los sntomas. Si uno hace el dg en la ltima etapa,
va a encontrar todo. Esto va progresando, nunca es irreversible y en la vida real nunca vamos a
encontrar todas las cosas, pero si dejamos pasar tiempo ah si las encontraremos.
La eclampsia se puede presentar con una HTA severa o tb sin HTA. Alrededor del 10% de las
eclampsias se van a resolver con alteraciones arteriales ausentes o van a debutar con eso.
PROTEINURIA
Al menos + y +++ en un 50% de los casos y ausente en alrededor de 10-15% de los casos.
EDEMA
Aumento de peso excesivo, ms de 1 kg de peso
por semana en el ltimo trimestre puede ser el 1er
signo de alarma. El dao endotelial provoca salida
de lquido al extravascular, no necesariamente
vamos a tener una Hta ni mediremos la proteinuria y lo primero que nos llama la atencin es que
de una semana a otra hay un aumento excesivo de peso.
Si ustedes encuentran un aumento excesivo de peso podemos Pedirle todos los exmenes y si
tienes una sospecha se puede hospitalizar para estudiarla por un da, pidindole todos los exs de
lab (proteinuria, pruebas hepticas, hemograma), ver cmo est la Unidad feto placentaria y si
todo est bien
Y si no est tan claro, se piden todos los exmenes y se controla en 24 hrs de forma
ambulatoria.
Preg: Si tengo una pcte que convulsiona, voy a buscar hta, proteinuria? Doc: Una pcte que
convulsiona en el embarazo es eclampsia hasta que se demuestre lo contrario porque es un
sntoma dramtico.
Edema ausente en un 25% de los casos.
SNTOMAS
Esto es importante, la eclampsia como es un evento
neurolgico, en general la sintomatologa va a estar
muy desarrollada con efectos neurolgicos como:
El dolor epigastrio tiene que ver con la congestin,
trombosis y necrosis heptica que muchas veces tiene
que ver con la hemorragia subcapsular heptica.
Si la pcte tiene estos sntomas neurolgicos hay que tener muy en claro que puede convulsionar, y
le podemos dar sulfato de Mg para evitar esta situacin. (En el paper que envi sale el uso de
sulfato de Mg en HTA)
Tenemos sntomas neurolgicos asociados en ms o menos 50% de los casos.
MOMENTO DE LA CRISIS
En un 50% es en el anteparto (lee el resto)

Habitualmente entre las primeras 24- 48 hrs, pero
han aparecido algunos casos hasta 23 das
postparto, pero la mayora antes de 48 hrs
aparecido el parto.
Cuando es en anteparto es alrededor de un 50% y
es generalmente sobre 28 semanas, es raro antes
de 28 semanas pero todo se da en medicina.
Ocurre previo a las 20 smnas est asociado a
embarazos molares. La preeclampsia como es una
enfermedad placentaria, los embarazos molares
tienen una placenta gigantesca y esos factores placentarios que se liberan normalmente despus
de las 20 semanas, en este caso se liberan antes y puede aparecer la sintomatologa mucho ms
temprano. (Tuvieron un caso por embarazo molar a las 13 semanas).
Si hay convulsiones antes de las 20 semanas es importante descartar tumores cerebrales,
hemorragias cerebrales, encefalitis, meningitis, enfermedades metablicas, porque es muy raro
tener un sd convulsivo antes de las 20 smnas.
E. postparto tarda
La eclampsia en el postparto tardo, o sea
cuando ocurre despus de las 48 hrs tiene
signos y sintomas de preeclampsia.
DG DIFERENCIAL
Son
Es importante cuando se tiene la sospecha, cuando hay
convulsiones y se da sulfato de Mg y persisten. Si tenemos
sd convulsivos muy resistentes a tto muy fctemente est
asociado a otras causas que no son sd hipertensivo y
eclampsia.



RESULTADOS MATERNOS
Esto causa muerte materna, no es fcte pero
causa. La muerte materna en nuestro pas es
de 17/ 100.000, es decir 0,001%. O sea esta
causa es mucho mayor que la mortalidad
materna (de 3000 partos en nuestro servicio
se moriran 60 pctes porque es el 2%).
Puede causar mortalidad materna en 0- 2 %
en pases Desarrollados. 14 % en pases en Desarrollo. Aumenta con un control
prenatal deficiente, con falta de UCI porque requiere un cuidado intensivo. Si la pcte tiene > de 30
aos tb.
Y < 28 semanas los cuadros son mucho ms severos.




MORBILIDAD MATERNA Qu pudiera pasar?
-DPPNI Desprendimiento de placenta llevando a
muerte fetal.
-CID, esto puede pasar segn lo que comentbamos
de la fisiologa del preeclampsia
-Edema pulmonar
- Insuf Renal, hay una trombosis masiva en los
riones, dao glomerular, escape de protenas, de
cilindros.
-Neumona aspirativa, esto es muy importante
dentro del manejo de la eclampsia y la convulsin
para no aspirar.
-Paro cardiaco, Hellp, hematoma heptico. Estas son las cosas que pueden aparecer en los casos
de eclampsia.
RESULTADOS FETALES
La muerte perinatal nuestra es en promedio es de 12/1000 o sea
0,1%, entonces la muerte por eclampsia es 10 veces mayor y esto
dado pplmente por la prematuridad, por el DPPNI y por el RCIU
severo.
Prematuridad porque en el tto de la eclampsia el tto es la
interrupcin del embarazo porque o si no esto va a seguir
escalando, va a seguir el dao neurolgico y escalando el riesgo de muerte materna por lo que
debemos interrumpir el embarazo prcticamente a la edad gestacional en que aparece la
eclampsia y esto se acompaa de prematuridad y esta de muerte perinatal.
El DPPNI un poco por las convulsiones, un poco por las crisis hipertensivas.
El RCIU severo es por el contexto de la preeclampsia, que presenta trombosis placentaria:
insuficiencia placentaria
redistribucin de flujo
disminucin de la alimentacin del feto
consumo de glucgeno
disminuye el tamao del hepatocito
Disminuye el tamao del hgado.
Disminuye la circunferencia abdominal
Son guaguas que todo su metabolismo est orientado hacia el cerebro y al corazn, por lo que
produce retardo en el crecimiento.


PREVENCION DE ECLAMPSIA
Es Prevenible? Tenemos 3
tipos de intervenciones.
-Prevencin primaria es
donde no tenemos pre
eclampsia y prevenimos la
preeclampsia.
- Prevencin secundaria para las pctes que tienen preeclampsia y se evita la aparicin de las
convulsiones
- P terciaria es aquella que se da en pctes que habiendo tenido una convulsin no queremos que
tenga una nueva convulsin
PREVENCION PRIMARIA
Probablemente en pctes de bajo
riesgo pudiera servir de algo la
adicin de calcio, o en pctes de alto
riesgo pudiera tener alguna relacin
la adicin de aspirina en dosis bajas.
Los grandes estudios nos han
demostrado que no tto preventivo
para la PE.
Todas estas cosas tienen un
mnimo o ningn efecto.

PREVENCIN SECUNDARIA
Pcte que teniendo
PE no queremos que
tenga convulsiones y
por lo tanto
monitoreamos
estrictamente que
no tenga convulsiones.
Est relacionado con:
1.Deteccin Precoz de la PE.
2.Monitorizacin y hospitalizacin cercana de la PE.
3. El uso de Antihipertensivos para evitar las emergencias hipertensivas para evitar el
desarrollo de eclampsia
4. Agregar sulfato Magnesio Profilctico para evitar convulsiones.

Son las 4 medidas que nosotros tenemos una vez diagnosticada la PE para que se siga complicando
a una eclampsia.
Lo ideal sera que la pcte vaya aumentando un poco la HTA, la alteracin de exmenes, un poco de
dao de la placenta, en el fondo lo ideal es que las complicaciones aumenten lentamente para
prevenir el comportamiento de la PE. Pero la PE avanza gradualmente hacia el deterioro, eso es
edema proteinuria HTA moderada HTA severa stmas premonitorios convulsiones
generalizadas.









Pero la realidad es que en el 20% de la eclampsias no hay ningn sntoma ni signo premonitorio, o
sea debutan con una convulsin sin haber tenido sntomas premonitorios, y ah empezando con el
estudio, de comienzo abrupto.
50% de las eclampsias se desarrollan estando la pcte hospitalizada. Uno esperara si detectamos
precozmente la PE pudiramos evitar las convulsiones generalizadas pero hay un 20% de las
eclampsias que aparecen sin ningn sntoma premonitorio, es decir, las seoras debutan con una
convulsin y las seoras llegan a la urgencia, nosotros empezamos con todo el estudio y el
manejo, pero no hubo sntomas premonitorios, el comienzo fue abrupto. Si nosotros asumimos
que hospitalizando a la seora la vamos a tener con seguridad, pero vemos que en pases
desarrollados 50% de las eclampsias ocurren con la pcte en el hospital
El uso de antihipertensivos nos baja un poco el valor de la presin pero como no es un problema
asociado a emergencia hipertensiva es dudoso su efecto en la progresin de la enfermedad, o sea,
que nosotros demos o no demos antihipertensivos, como la fisiopatologa no est determinado
por el dao en un rgano blanco producido por la hipertensin, tenemos la duda de cul ser el
efecto sobre la proteccin fetal y materna.
-Sulfato de magnesio: para pctes que tienen sntomas premonitorios les dejamos sulfato de
magnesio, pero es recomendado durante el trabajo de parto y las 4 hrs primeras del puerperio,
pero que es lo que hemos visto es que cuando agregamos sulfato de mg las pctes convulsionan
menos que los controles, pero algunas igual convulsionan, es la droga de eleccin pero no nos
libra al 100% de una situacin de convulsin.
Entre el 9 vs 26% si uno agrega otros anticonvulsivantes como diazepam o fenobarbital vs
sulfato de Mg, este ltimo es mucho mejor respecto a otras drogas desde el punto de vista de
convulsiones, es la droga de eleccin, pero como dijimos aun con sulfato de Mg pueden haber
convulsiones.
Se estima que 30-80% de las eclampsias en pases desarrollados no es prevenible.
-Prevencin primaria: tenemos poco que hacer
-Prevencin secundaria: hay algn margen de accin pero no estamos libres de que nos pueda
aparecer alguna de estas cosas.
Manejo de la eclampsia
1.- Prevenir el dao materno es lo
principal, esto significa:
Levantar el borde de la cama y
lateralizar a la pcte, hay que
asegurar la va area permeable.
Acolchonar los bordes de la cama,
para que la pcte no se dae con las
convulsiones
Poner una cnula bucal para evitar
las mordeduras de la lengua
asociada a las convulsiones
2.-Prevenir la aspiracin, esto significa:
Lateralizar es lo principal
Aspirar secreciones
Si tienen a alguien convulsionando lo ppal no es abrir la boca, sacarle o meterle la lengua, lo
primero es lateralizar para que no aspire
3.- Mantener la oxigenacin:
Para evitar la hipoventilacin y la acidosis respiratoria. Las convulsiones gralmente duran entre 1 o
2 minutos, entonces cuando uds tengan cualquier situacin mdica 1 min es una eternidad de
tiempo, pero es un minuto, si los sumerjo en la piscina un minuto ninguno de uds se va a morir de
asfixia, es decir, es raro que un pcte se muera de asfixia por una convulsin, lo importante es
prevenir el dao materno y la aspiracin, tranquilos con la oxigenacin.
La pcte habitualmente cuando est con convulsiones tampoco va a estar casi sin respirar, aunque
uno le ponga O2, este no va a llevar a los pulmones, as que uno lo que hace es guardar la calma y
esperar que pase la convulsin para hacer el soporte de O2. El O2 se da a 8-10 lts por minuto y se
puede poner un oximetro de pulso para ver cmo est la saturacin.
4.- Prevenir la convulsin reiterativa Para esto usaremos el sulfato de Mg, estas son las dosis de
sulfato de Mg que tienen que manejar, se las van a preguntar siempre:
5 gr de sulfato de Mg EV en bolo en 15 a 20 min Este es un bolo muy lento.
Despus mantenemos un suero con 2 gr de sulfato de Mg por hora en infusin continua
Como el sulfato de Mg es una droga que vamos a ver en la clase del viernes, les voy a adelantar
que es una droga que se elimina por la orina por lo que es importante mantener una sonda Foley y
asegurar que la diuresis sea de 25cc por hora sino podemos tener una intoxicacin por sulfato de
Mg. El Mg lo que hace en estricto rigor es ser un bloqueador del calcio, si no tenemos calcio no
tenemos contracciones, pero si tenemos exceso de Mg vamos a tener muy poco Ca y vamos a
tener ausencia de contraccin de todos los msculos del cuerpo, parte por los cudriceps, no
tendremos ROT, pero despus vamos a tener bloqueo de los msculos respiratorios y despus
bloqueo de los msculos cardiacos, entonces una intoxicacin con sulfato de Mg nos puede llevar
a una muerte por paro cardiaco, por bloqueo AV y luego paro en asistolia.
10% hay una convulsin reiterativa si esto ocurre damos otro bolo de Sulfato de Mg pero de 2gr
en 3 a 5 minutos en bolo lento
En caso que las convulsiones continen a pesar del segundo bolo podemos ocupar otra cosa como
amobarbital.

5.- Manejar la HTA esto tb lo veremos en la clase del viernes. Esto es para no perder la
autorregulacin de la presin cerebral, cuando esta regulacin se pierde puede haber una
hemorragia intracraneana por emergencia hipertensiva. Prevenir la ICC x HTA. Evitar la
hipotensin que provoca una hipo perfusin cerebral, lo que queremos es manejar la HTA pero sin
provocar hipotensin que nos cause hipoperfusion cerebral e hipoperfusion uterina, por lo que
hay que mantener las presiones entre 140-160 y eso lo haremos con hidralazina, labetalol y
nifedipino, estas son las drogas ms usadas en estos casos, lo revisaremos bien el dia viernes.
Diureticos solo en caso de edema pulmonar.

Manejo beb
Ya vimos el problema materno (manejar la
HTA, mantener vas areas permeables,
mantener la oxigenacin), que le pasa al
beb en estos momentos:
- Podramos tener bradicardia,
desaceleraciones tardas,
variabilidad disminuida, taquicardia
compensadora, irritabilidad uterina aumentada
Pero la eclampsia no siempre significa una cesrea inmediata, la eclampsia significa interrupcin
del embarazo que debe ser por la via mas expedita, no correr a la cesrea, es preferible recuperar
bien las crisis hipertensivas, una recuperacin del sd convulsivo, que va a significar una
recuperacin intrauterina del feto, y si en 10 min persisten la bradicadia o las desaceleraciones
considerar la cesrea.
La cesrea es recomendada en eclampsias mayores de 30 semanas en las que no tenemos trabajo
de parto y tenemos unas condiciones de cuello uterino que son insuficientes para finalmente
inducir un parto con algn medicamento.
Induccin del parto -- Lo podemos hacer con oxcitocina que lo veremos en clases de interrupcin
del embarazo
Postparto
Esto es importante, Qu hacemos con la
seora posterior al parto?
- Control de signos vitales
- Balance hdrico
- Auscultacin pulmonar
- Mantencin del sulfato de Mg x lo
menos 24hrs postconvulsion
- Podemos dejar algn tto hipertensivo
como nifedipino o labetalol
Pronostico a largo plazo
El riesgo que la pcte presente otra eclampsia en el sgte
embarazo es 25%, el riesgo de una nueva eclampsia es
de 2%, el riesgo de presentar HTA crnica es mayor, el
riesgo de enfermedad CV es mayor y el riego de
enfermedad renal tb es mayor.
preguntas?
-Cul es el riesgo de presentar otra convulsin en el mismo embarazo? La presentacin de otra
eclampsia dentro del mismo embarazo es indicacin de cesrea, 10% de las pctes tratadas con
sulfato de Mg vuelven a presentar una convulsin.
- Qu le digo a una pcte que se quiere volver a embarazar? Vimos que en las mujeres con riesgo
de preeclampsia hay que aumentar la ingesta de Ca, sobre todo en las que tienen baja ingesta de
calcio. A las pctes con antecedentes de preeclampsia en otro embarazo o preeclampsia en el
embarazo actual les decimos que tienen un riesgo de 25% de hacer una nueva y 2% de hacer una
eclampsia, estas pctes aparentemente se podran beneficiar de dosis bajas de aspirina, la que
hacemos con estas pctes es empezar tempranamente en el embarazo con dosis bajas de aspirina,
porque la aspirina es un antiinflamatorio y antiprostaglandinico y sabemos que las pg y pc tienen
un rol en esto, un rol inflamatorio endotelial la aspirina podra jugar algn papel. Es lgico que sea
as aunque los resultados han sido menos auspiciosos de lo que nosotros pensbamos
-si una pcte tiene una convulsin como se cundo tendr otra, das u horas, como se si tendr
otra? Cuando una mujer tiene una convulsin se prepara todo para interrumpir el embarazo que
va a depender de la edad gestacional del pcte, si el embarazo es de trmino, lo interrumpimos al
tiro porque no queremos otra convulsin, no solo eso, porque si una sra debuta con una
convulsin sabemos que su sistema CV esta hecho huilas, por lo que independiente de que
manejemos la HTA o la convulsin internamente hay todo un fenmeno fisiopatolgico que est
daando al nio, por lo tanto si estamos en edad gestacional en la que l bebe se puede
mantener solo interrumpimos el embarazo.
Si estamos en una edad gestacional en el que el feto todava no es viable o muy inviable como 13 o
20 semanas es un problema para el comit de tica porque se requiere interrupcin del embarazo
porque la mama se puede morir y aun nos faltan muchas semanas para alcanzar la viabilidad fetal,
es complicado, pero yo llevo 15.000 partos en el cuerpo y nunca me ha tocado algo as, una vez vi
una sra que tuvo una convulsin a la 13 semana pero era un embarazo molar y esos se terminan
todos, son embarazos sin fetos o tan deformados que se mueren. En aquellos casos donde hay
viabilidad fetal pero la guagua es muy chica, como 25-28 semanas, manejamos la crisis
hipertensiva y luego agregamos medicamentos para acelerar la maduracin de los pulmones de la
guagua y se interrumpe.
-si tengo una pte embarazada y no tiene ningn sntoma y presenta una convulsin, hago al tiro
el dg de eclampsia o hago un diferencial con epilepsia por ejemplo? Hay que hacer una buena
historia con la familia, hacer un buen examen neurolgico, ver que no hayan signos de
focalizacin, si llega una sra convulsionando con un ojo para ac y otro pa all es probable un
problema neurolgico que lo est provocando. Pero primero se maneja como eclampsia y luego
vemos que si esto no est calzando vemos como est el TAC cerebral, buscamos alguna
malformacin vascular, algn coagulo o tumor, pero el manejo inicial es el de eclampsia

Yo dira que la eclampsia se comporta muy parecido a las convulsiones febriles de los nios, nios
con 41 de T que andan corriendo por la calle y hay nios con 38,5 que convulsionan. El umbral
convulsivo de cada pcte es diferente.

Puntos esenciales en el manejo de la eclampsia:
1. Reconocer los sntomas
2. Reconocer los sntomas neurolgicos
3. Uso del sulfato de Mg, sus dosis y como ocuparlo
4. Vigilar la diuresis
5. Momento de interrupcin del embarazo
6. Recordar que la cesrea no es el mejor mtodo para interrumpir el embarazo