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D.E.S. DO.R.L. CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

OBJECTIFS GENERAUX DE CHIRURGIE

Listing des questions Corrigstype Bibliographie















Commission denseignement

Collge Franais D Oto Rhino Laryngologie
et de
Chirurgie de la Face et du Cou
2

Lopr et son environnement

A. Anesthsie
1. Question : Quels sont les inconvnients et les risques de lanesthsie gnrale ?Rponse :
1- Les nauses et les vomissements au rveil sont devenus moins frquents avec les
nouvelles techniques et les nouveaux mdicaments.
2 - Les accidents lis au passage de vomissements dans les poumons sont trs rares si les
consignes de jene sont bien respectes.
3 - L'introduction d'un tube dans la trache (intubation) ou dans la gorge (masque
laryng) pour assurer la respiration pendant l'anesthsie peut provoquer des maux de gorge ou
un enrouement
passager.
4 - Des traumatismes dentaires sont galement possibles. C'est pourquoi il est important
que vous signaliez tout appareil ou toute fragilit dentaire particulire.
5 - Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont t
injects peut s'observer. Elle disparat en quelques jours.
6 - La position prolonge sur la table d'opration peut entraner des compressions,
notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou,
exceptionnellement, la paralysie d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorit des cas, les choses
rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelques semaines.
7 - Des troubles passagers de la mmoire ou une baisse des facults de concentration
peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthsie.
8 - Des complications imprvisibles comportant un risque vital comme une allergie grave,
un arrt cardiaque ou une asphyxie, sont extrmement rares. Quelques cas sont dcrits, alors
que des centaines de milliers d'anesthsies de ce type sont ralises chaque anne.

Rfrence : Site Web de la SFAR la page
http://www.sfar.org/ficheinfoanesth.html


2. Question : Quels sont les critres morphologiques rechercher pour prvoir une difficult
dintubation chez ladulte ?
Rponse :
Mesure de louverture buccale
Evaluation de la classe de Mallanpati :
-
classe 1 : luette et piliers visibles
-
classe 2 : luette partiellement visible
-
classe 3 : voile mou seulement visible
-
classe 4 : palais dur seul visible
Mesure de la distance thyro-mentonnire

On prvoit une intubation difficile si :
-
louverture buccale est < 35mm
-
classe de Mallanpati > 2
-
distance thyro-mentonnire < 65mm

Bibliographie :
- EMC Anesthsie-Ranimation 36190 A 10
- http://www.sfar.org/ficheinfoanesth
- Rapport de la SFORL urgences en ORL , 2002

3
B. Installation de lopr
1. Question : Citer les principales complications lies aux malpositions sur la table dopration ; de
quelles responsabilits relvent-elles ?
Rponse :
La perte de sensibilit lie lanesthsie empche le patient de ressentir la gne ou la douleur
occasionnes par une mauvaise position ; la frquence des lsions priphriques par exemple est de lordre
de 1/1000 anesthsies ; la responsabilit est partage entre le chirurgien et lanesthsiste. On peut
observer :
-
des lsions nerveuses priphriques motrices ou sensitives par longation ou compression. Dans
les positions utilises pour la chirurgie cervico-faciale, sont surtout touchs le plexus brachial,
les nerfs brachial et cubital.
-
Des lsions cutanes par protection insuffisante des points dappui, des brlures au niveau de la
plaque de thermo-coagulation, des escarres et alopcies
-
Des lsions oculaires type de conjonctivites, kratites par dfaut docclusion palpbrale,
frottement ou compression
-
Des lsions vasculaires ischmiques par compression des trajets artriels sont plus rares
-
Des lsions musculaires type de rhabdomyolyse sont exceptionnelles

Bibliographie : site web de la SFAR http://www.sfar.org/ficheinfoanesth


2. Question : Intrt, consquences et risques de linstallation de lopr en position proclive en salle
dopration
Rponse :
Leffet recherch est une rduction du saignement dans les secteurs cphaliques.
Les consquences sont :
-
laccumulation de la masse sanguine dans les parties dclives
-
la diminution du retour veineux
-
la baisse de la P A systmique au niveau carotidien
-
une tachycardie
-
la baisse du volume djection systolique
Les risques sont :
-
majoration du risque dhypoxie crbrale en cas dhypotension trop prononce
-
risque accru dembolie gazeuse lors deffractions vasculaires

Bibliographie :
- site web SFAR
- DRIZENKO A. et SCHERPEREEL P. Manuel des positions opratoires en anesthsie Ed. PRADEL 1997
- SAMAMA G. Linfirmire de bloc opratoire 3 ed. tome 1 MALOINE PARIS
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3. Question : Attitude adopter face un patient suspect dallergie au latex.
Rponse :
Le bloc opratoire est une enceinte o le latex est omniprsent. La prise en charge doit se faire par lquipe
entire :
- Informer le patient et si possible lui remettre un document crit
-
Accueillir le patient en premire position aprs ventilation de la salle dopration dbarrasse
de tout le matriel contenant du latex pendant une nuit.
-
Proscrire ou isoler le patient des lments suivants :
Tubulure de perfusion avec site dinjection ou raccord en caoutchouc
Flacon avec bouchon en caoutchouc
Seringues avec piston en caoutchouc
Garrot en caoutchouc
Ailettes daiguilles en caoutchouc
Elastoplaste* et sparadraps
Stthoscope
Matriel de ventilation en caoutchouc
Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc
Gants chirurgicaux sans latex
Eviter les lames ou drains
Cette liste nest pas exhaustive
Le risque de choc anaphylactique est de 1/35000 AG.

Bibliographie :
- BAUDOUIN. et coll. Allergie au latex. Rev. F. Allergol. 1990
- Le COZ CJ. Hyper sensitivity to latex or natural rubber Ann. Dermatol. Venereol, 2001 128; 4; 577-578
- DURON JJ. Patients, surgeons and surgical gloves J. Chir. 2000 137; 2; 108-112
- VIREY-GRIFFATON E. et coll. Natural latex allergy. Primary and secondary prevention in work environment Presse
Med. 2000 29; 5; 257-262
- FERREIRA MB. Latex: a complex allergy - Allergol. Immunol. 1999 31 ; 1 ; 18-21
- CHOMEL-COSIMO A. Latex allergy: diagnostic pitfalls
- Ann. Fr. Anesth. Ranim. 1999- 18 ; 8 ; 901-903
- BARTHELET Y. Latex allergy : how do you treat an emergency? Ann. Fr. Anesth. Ranim, 1998 17; 7; 769-770
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C. Prvention de linfection
1.Question : Quelles sont les indications de lantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical ?
Rponse :
Notions gnrales : On sait depuis 1965, daprs les travaux dAltemeier, que le risque infectieux post-
opratoire est li au type dintervention chirurgicale pratique ce qui amne dfinir 4 classes :
- classe I (chirurgie propre) : ralise dans les meilleures conditions cest dire sans notion de
traumatisme ou dinflammation ni douverture des voies digestives, respiratoires ou gnito-
urinaires
-
classe II (chirurgie propre contamine) comporte louverture des organes prcdemment
numrs dans de bonnes conditions, sans contamination anormale
-
classe III (chirurgie contamine) : en prsence de liquides biologiques contamins ou
dinflammation aigu sans pus
-
classe IV (chirurgie sale) : comprenant les plaies traumatiques souilles, la prsence de pus, de
corps tranger ou de matire fcale.
Le taux dinfection post-opratoire varie de 1 2% en classe I, 25 50% en classe IV.
Lantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II ; dans la classe III, une
antibiothrapie trs courte est gnralement insuffisante et le traitement antibiotique doit tre poursuivi.
Le dbut de ladministration en per-opratoire trouve ici tout son intrt.
En O.R.L., il nest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui
intressent les cavits diverticulaires apparemment propres du tractus arien telles les cavits sinusiennes
et loreille moyenne.
Loreille constitue un ensemble dorganes juxtaposs qui jouent des rles diffrents vis vis de linfection
tant pour la contamination per-opratoire que pour les consquences parfois catastrophiques concernant
loreille interne. Loreille externe se comporte comme un diverticule cutan. Loreille interne peut tre
considre comme un lment de lendocrne avec les mmes consquences neurochirurgicales vis--vis des
germes ; cependant la chirurgie de loreille interne se ralise habituellement travers loreille moyenne lui
faisant partager le mme risque de contamination. Loreille moyenne occupe une place part dans
lorganisme :en effet, sa continuit avec le pharynx pourrait la faire considrer comme ayant le mme
potentiel dinfection ; or, lexprience montre que la chirurgie sur loreille moyenne non inflammatoire ne
comporte gure de risque infectieux.
Si une antibio-prophylaxie peut tre discute pour toute chirurgie propre et propre contamine, elle nest
pas indique titre systmatique. La rcente confrence de Consensus de 1999 concernant lantibiothrapie
en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre, la chirurgie plastique cutane, la chirurgie
de loreille moyenne propre et la chirurgie endonasale. Certains auteurs proposent une dose dantibiotique
unique type amoxicilline-ac. clavulanique ou cfazoline pour la chirurgie de ltrier. Pour lotoneurochirurgie,
lantibio-prophylaxie est recommande.
Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharynge, la ncessit dune antibiothrapie nest
plus prouver ; elle se trouve la limite de lantibio-prophylaxie. Cette chirurgie est de type contamin.
Lantibiothrapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opratoire mais aussi
contre la contamination post-opratoire lie la mauvaise tanchit muqueuse ventuelle et contre les
infections gnrales avant tout pulmonaires. Plusieurs stratgies sont possibles :
-
soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir ventuellement recours une antibiothrapie
secondaire dirige sur prlvements en cas dinfection secondaire
-
soit faire demble une antibiothrapie prolonge avec un risque de slection des germes.
En pratique le recours demble des associations dantibiotiques majeurs prenant en compte tous les
contaminants possibles de la cavit buccale et de loropharynx ne semble pas donner des rsultats
suprieurs aux associations de type Pnicilline G Flagyl.

Bibliographie :
- Lantibiothrapie en ORL - Les cahiers dORL 2000 35 ; 7 - numro thmatique,
- Martin C. Principes du choix dun antibiotique pour lantibio-prophylaxie en chirurgie, Chirurgie 1994- 119 ; 40-49
- Confrence de Consensus 1992 SFAR Actualisation 1999 site http://www.sfar.org/consensusantibio. 2001
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2. Question : Dfinir linfection nosocomiale Comment la prvenir au bloc opratoire
Rponse :
Dfinition : linfection nosocomiale contracte au bloc opratoire avec un dlai dacquisition minimal de 48
heures (exemple : infection staphylocoque multiplication rapide) jusqu un dlai de 1 an (exemple :
implantation de matriel tranger type prothse de hanche).
Linfection nosocomiale contracte au bloc opratoire peut intresser le site opratoire (ISO) mais aussi
peut tre une infection urinaire la suite dun sondage, une infection respiratoire, une infection sur
cathter.
Les infections du site opratoire sont caractrises selon la profondeur de linfection :
-
infection sus aponvrotique de la cicatrice opratoire avec prsence de pus
-
infection profonde du site opratoire dans les tissus et espaces sous aponvrotiques avec
prsence de pus
LISO reprsente environ 25% de lensemble des affections nosocomiales et vient en 2
me
place derrire les
infections urinaires. Leur incidence globale, tous types de chirurgie confondus, est de 2 5% des
interventions.
1. les facteurs de risque des affections nosocomiales contractes au bloc opratoire sont :
a. La classification dAltemeier en 4 classes
i. Classe 1 : chirurgie propre : risque de 1,5 3,3%
ii. Classe 2 : propre contamine : risque de 3,3 7,7%
iii. Classe 3 : contamine : risque de 6,4 15,2%
iv. Classe 4 : sale : risque de 8 40%
b. Le score anesthsique ASA
c. La dure dintervention
2. les facteurs lis la procdure chirurgicale
a. dure dhospitalisation pr opratoire prolonge
b. rasage la veille du temps opratoire
c. dure dintervention prolonge
d. technique chirurgicale dfectueuse
e. absence de drainage post-opratoire ou drainage dfectueux
3. rduction des ISO
a. mesures pr opratoires
i. correction des facteurs de comorbidit avant lintervention
ii. rduction de lhospitalisation pr opratoire
iii. traitement de tout site dinfection avant lintervention ncessitant un report de
lacte chirurgical
iv. douche pr opratoire avec un antiseptique
v. tonsure cutane ou rasage pr opratoire immdiat
vi. antibio-prophylaxie selon la classification dAltemeier
b. mesures per opratoires
i. lavage protocolis des mains, changement de gants rgulier au cours de
lintervention
ii. respect des procdures dantisepsie du site opratoire
iii. qualit de la technique opratoire
c. mesures post opratoires
i. drainage post opratoire
ii. pansement post opratoire ouvert aprs 24 48 h
iii. respect de la dure dantibio-prophylaxie de 48 h au maximum discuter en ce qui
concerne la cancrologie ORL
Bibliographie : Infections nosocomiales P. Veyssier et Y. Domart Abrgs Ed Masson Paris






7

3. Question : Critres de choix dun antibiotique dans lantibio-prophylaxie pri-opratoire et
modalits de prescription
Rponse :

Critres de choix :
-
spectre : lantibio-prophylaxie tant par dfinition probabiliste, le spectre est le premier
lment considrer ; il doit tre adapt non seulement aux germes les plus souvent impliqus
dans le dveloppement des complications post-opratoires de la chirurgie considre mais aussi
lcologie du secteur hospitalier concern.
-
Slections de rsistances et modification de la flore commensale : lantibiotique choisi doit
induire le moins possible de rsistance et modifier lcosystme au minimum. La slection
exerce par les antibiotiques large spectre est un argument pour une prophylaxie cible sur
le germe le plus redout. En dehors du choix de lantibiotique, la brivet de sa dure de
prescription en prophylaxie devrait permettre dviter sa slection.
-
Pharmacocintique : lantibiotique doit tre administr de faon tre prsent au sein des
tissus exposs, en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bactries
potentiellement pathognes. La demi-vie dlimination de lantibiotique est galement
considrer : si elle est courte, des rinjections seront ncessaires pour maintenir une
concentration tissulaire suffisante ; lintervalle entre les rinjections est en gnral de lordre
de 2 demi-vies.
-
Cot : il doit tre infrieur celui de la morbidit infectieuse post-opratoire attendue en
labsence de prvention
-
Toxicit : dans la mesure o il sagit dune mesure prventive, il faut liminer tous les agents
prsentant un risque toxique imprvisible et grave. Le risque allergique doit tre recherch du
fait du risque potentiel de choc anaphylactique immdiat mortel. La plupart des antibiotiques
peuvent tre responsables dune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un
allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines

Modalits de prescription :
La voie dadministration intra veineuse est la voie dlection, en injection ou perfusion de courte dure
assurant ainsi des concentrations plus leves ; la voie IM, dabsorption lente et alatoire donne des taux
tissulaires efficaces plus tardifs ; la voie orale, plus ou moins bien absorbe, semble peu intressante en
ORL.
La dose doit donner un taux tissulaire lev ; en pratique, on peut tre amen donner une dose unique
leve cest dire 2 3 fois la dose unitaire habituelle. Depuis les travaux de Burke, on sait que lantibio-
prophylaxie doit tre dbute avant lacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au
moment de lincision ; un dlai de 1 2 heures avant lincision est conseill. En pratique, on peut faire
linjection lors de linduction anesthsique ; si lantibiotique na pas une dure de vie trop courte par rapport
la dure de lintervention, une seule injection est en ce cas suffisante.
La majorit des auteurs recommandent une dure de traitement ne dpassant pas 24 heures.
Au total cette antibiothrapie doit tre active sur les germes susceptibles de se dvelopper, tre prsente
in situ, en concentration suffis ante, quand le risque de contamination survient, ds lincision et pendant
toute la dure dintervention, tre bien tolre cliniquement, induire le moins de rsistance dans la flore
bactrienne du patient et diminuer la morbidit infectieuse post-opratoire.
Les protocoles dantibio-prophylaxie doivent tre tablis localement en concertation entre chirurgiens,
anesthsistes, infectiologues et pharmaciens. Ils font lobjet danalyses conomiques et leur efficacit doit
tre rvalue par la surveillance des taux dinfections post-opratoires ainsi que lidentification des micro
organismes responsables.

Bibliographie :
- Lantibiothrapie en ORL - Les cahiers dORL 2000 35 ; 7 - numro thmatique
- Martin C. Principes du choix dun antibiotique pour lantibio-prophylaxie en chirurgie, Chirurgie 1994- 119 ; 40-49
- Confrence de Consensus 1992 SFAR, Actualisation 1999 site http://www.sfar.org/consensusantibio. 2001

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D. Ranimation

1.
Question: Diagnostic et moyens thrapeutiques mettre en uvre en cas de pneumothorax post
opratoire
Rponse :

Dfinition : Un PNO est dfini par la prsence dair dans lespace pleural avec pour consquence un
collapsus partiel ou complet du poumon.
Il peut tre primaire, spontan en labsence de facteur causal, traumatique ou iatrogne, ou secondaire en
prsence dune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent. La notion de PNO primaire est trs relative car il
existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire ; la simple vacuation de lair
ralise une prise en charge purement symptomatique et nempche donc pas la rcidive ultrieure.
La tolrance et les consquences dun PNO sont fonction de limportance du collapsus pulmonaire et du
terrain sous-jacent ; le PNO peut constituer une urgence thrapeutique vraie dans de rares cas, mais le plus
souvent la rflexion est possible permettant dinformer le patient sur les possibilits thrapeutiques.
La prise en charge est domine par la prvention des rcidives.

Physiopathologie : Un PNO est en rgle la consquence de la rupture dune alvole pulmonaire ;
celle-ci peut tre due une augmentation du gradient de pression entre lalvole et le tissu
interstitiel. Cette rupture a pour consquence la prsence dair extra-alvolaire : il sagit du
barotraumatisme que lon peut observer chez le patient ventil mcaniquement. L
augmentation de
pression alvolaire peut relever dun traumatisme thoracique glotte ferme ou une obstruction
bronchique lexpiration.
Ars rupture dune alvole, lair pntre dans le tissu pri-vasculaire et
ralise ainsi un emphysme interstitiel. Lair peut cheminer le long des vaisseaux jusquau mdiastin
(pneumo mdiastin) puis vers la base du cou (emphysme sous-cutan), vers lespace rtro-
pritonal (pneumopritoine) et effondrer la plvre paritale entranant alors un penumothorax.
Un PNO peut aussi tre la consquence de la rupture de cavits ariques sous-pleurales ou dune
lsion transpleurale (voie veineuse centrale, ponction pleurale, fracture de cte, brossage
bronchique, plaie par arme blanche ou balle) ou encore dune rupture bronchique lors dun
traumatisme thoracique.

Incidence : Sur 544 patients, 209 soit 38% sont iatrognes, 179 dorigine traumatique, 150
spontans et 6 dorigine infectieuse. Parmi les PNO iatrognes on retrouve 62 massages cardiaques
externes, 60 voies veineuses centrales, 74 ventilations mcaniques et 13 causes diverses.

Diagnostic : Le dbut est brutal donc dramatique marqu par une dtresse respiratoire aigu, un
tat de choc, un emphysme parital et/ou sous-cutan pouvant diffuser vers le cou, la face, le
thorax voire le scrotum. Lauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper
sonorit du ct atteint. Le dveloppement progressif dun PNO donne un tableau associant
hypoxmie, hypercapnie, avec augmentation de la pression dans loreillette droite, lartre
pulmonaire et les capillaires pulmonaires, diminution du dbit cardiaque et augmentation des
rsistances systmiques et pulmonaires. En labsence de dtresse vitale, le diagnostic repose sur la
Radio Pulmonaire qui montre le dcollement du poumon. ( La ralisation de cet examen qui demande
un certain dlai peut tre prjudiciable pour le patient).
Le diagnostic Rx nest pas toujours facile du fait dune localisation atypique ou dun PNO incomplet, en
cas de trouble de conscience, chez un patient ventil. En cas de PNO incomplet, le dcollement du
poumon peut ne pas tre visible sur le clich de face (chez un patient en dcubitus dorsal, le point le
plus haut du thorax ou va se collecter lair est le cul de sac antrieur ; une collection arique situe
cet endroit ne dcolle pas le poumon de la paroi thoracique latrale et la Rx de face ne permet pas de
faire le diagnostic). Plusieurs signes Rx ont t dcrits pour reconnatre ces PNO partiels :
-
aplatissement du diaphragme : abaissement dune coupole dau moins un espace inter costal
-
dplacement mdiastinal
-
sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
9
-
cul de sac antrieur : hyper clart dun quadrant abdominal suprieur qui dessine une ligne
oblique en haut et en dedans de la 11
me
cte au 7
me
espace intercostal
-
double diaphragme : hyper clart basale sus diaphragmatique abaissant la face antrieure du
diaphragme
-
hyper clart de tout le poumon
-
hyper clart juxta mdiastinale
-
trop belle visibilit du cur
Ces PNO partiels antrieurs seraient bien visibles au scanner peu ralisable ; la RX de face en
dcubitus latral, en expiration, ct suspect en lair permet de les mettre en vidence au lit du
malade.

Traitement curatif :
o
Mise en place dun drain : en cas de PNO suffocant, sur un patient en dcubitus dorsal,
sous forte concentration dO2, mise en place dun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne
medio-claviculaire pour dcomprimer lpanchement. Un drain (20 42 French diamtre
interne 5 11 mm) sera ensuite mis en place. En cas de PNO dorigine traumatique il faut
utiliser un calibre de drain important (36 40). Le point dinsertion du drain est la ligne
axillaire moyenne, au niveau du 5
me
espace inter costal.
o
Efficacit du drainage : aprs mise en place du drain, on observe le retour du poumon la
paroi mais un panchement rsiduel nest pas exceptionnel (33%). Ces panchements
rsiduels sont difficiles drainer et ncessitent des drainages multiples surtout sil existe
un cloisonnement pleural.
o
Ablation du drain : laspiration peut tre interrompue lorsque le poumon est revenu la
paroi et sil nexiste pas de fuite arique et le drain retir au bout de 24 h aprs clampage.
La complication la plus frquente est la rcidive.

Rsum de la Confrence de Consensus Nord Amricaine sur la prise en charge des PNO
spontans
Taille du PNO : - petit < 3 cm entre lapex et la coupole
- grand > 3 cms
Stabilit clinique : elle est fonction de
- frquence respiratoire <24/mn
- frquence cardiaque entre 60 et 120/mn
- SaO2 < 90%
- possibilit pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains : petit < 14F ; moyen de 16 22F : gros de 24 36-40F
Prise en charge selon ltat clinique
10
-
patient stable cliniquement avec petit PNO : surveillance 3 6h ; Rx de contrle H +6 pour
vrifier labsence dvolutivit du PNO
-
patient stable cliniquement avec un gros PNO : drainage par cathlon ou drain 16 22F avec
valve de Heimlich ou soupape, laiss en place jusqu r expansion du poumon la paroi ; en cas
dchec, aspiration sur la soupape
-
patient cliniquement instable avec un gros PNO : drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-
28 F si le patient ncessite une ventilation mcanique en pression positive ou en cas de
suspicion de fistule broncho-pleurale ; aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain : Rx thoracique pour vrifier lefficacit du drainage puis
deuxime clich 24 h pour vrifier labsence de rcidive ; en cas de persistance
au-del de 4 jours, rvaluation pour ventuelle indication chirurgicale par
thoracoscopie ou thoracotomie ; pas dunanimit sur la pose dautres drains, les
procds chimiques ( talc, doxycyxline) ne sont pas indiqus sauf lorsque la
chirurgie est contre indique ou en cas de refus du patient
Prvention des rcidives : uniquement en cas de PNO spontan, attendre le 2
me

PNO, prendre en compte les activits du patient (activits haut risque : plonge,
activits ariennes telles que vol voile), prfrer la thoracoscopie une mini
thoracotomie. Las agents chimiques donnent 78 91% de succs ; la chirurgie de
95 100% de succs mais les essais cliniques ne montrent pas defficacit
suprieure de la mini thoracotomie par rapport la thoracoscopie.

Bibliographie :
- Insuffisances respiratoires aigus St de Ranimation de langue franaise Lib. Arnette Paris1999
- Astoul Ph. Thomas P. Pneumothorax Revue du Praticien 2002- 52 ; 409-416
- Consensus Conference Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 119; 2; 590-600
- Sahn S.A., Heffner J. E. Spontaneous Pneumothorax New Eng. J Med 2000-342;12
11


E. Surveillance et soins de lopr Prise en charge de la douleur:

1. Question : Pourquoi est-il important dvaluer lintensit dune douleur ?
Rponse :
l. dpister les patients requrant un traitement antalgique

2. adapter le traitement 1'intensit douloureuse et viter les consquences de l'tat douloureux (repli sur
soi, refus de se mobiliser, augmentation du risque thromboembolique. .

3. Evaluer l'efficacit d'un traitement

4. tablir des protocoles thrapeutiques en fonction des interventions chirurgicales.

Bibliographie
Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN
Site web de la SFAR, entre autres les pages :
http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
http://www.sfar.org/douleurpratique.html


2. Question : Dcrire les mthodes dvaluation de lintensit douloureuse
Rponse :
On distingue l'htro valuation de l'auto valuation.

L'htro valuation est ralise par un observateur (soignant). On cte alors l'intensit douloureuse grce
des chelles comportementales (ECD: chelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS, chelle du
comportement douloureux des personnes ges...).

L'auto valuation de l'intensit douloureuse est l'valuation de la douleur ralise
par le malade lui-mme. Plusieurs chelles - unidimensionnelles - sont utilisables.
- Echelle verbale simple (EVS): on propose 5 qualificatifs d'intensit douloureuse au
patient.
- Echelle numrique (EN): On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et
10, le zro reprsentant 1'absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable.
- Echelle visuelle analogique (EVA): On utilise une rglette horizontale sur laquelle le patient dplacera un
curseur entre 2 extrmits symboliques pas de douleur >> et douleur maximale imaginable tandis que
sur l'autre face de cette rglette, I'observateur lira directement l'intensit douloureuse mesure en
millimtres. L'cueil principal rencontr avec les chelles EN et EVA est li aux difficults de
comprhension et d'abstraction de certains patients.


Bibliographie :

- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN
- Site web de la SFAR, entre autres les pages :
http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
http://www.sfar.org/douleurpratique.html







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3. Question : Dcrire les 3 niveaux de lOMS des antalgiques classiques, donner pour chaque niveau
des exemples
Rponse :

Niveau I: les antalgiques non morphiniques (ou improprement appels priphriques)
Le Paractamol
L'Acide salicylique et les anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Le Nfopam

Niveau II: les morphiniques mineurs
Niveau Ila: Dextropropoxyphne
Niveau IIb: Codine, Bruprnorphine, Tramadol

Niveau III: la morphine et les opiacs
Chlorhydrate de morphine
Fentanyl, Hydromorphone, Mthadone, Oxycodone


Bibliographie :

- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN
- Site web de la SFAR, entre autres les pages :
http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
http://www.sfar.org/douleurpratique.html

4. Question : Donner les principes gnraux de prescription dun traitement antalgique

Rponse :
Tenir compte du type volutif de la douleur: aigu ou chronique
Reconnatre le mcanisme algogne: dysfonctionnement ou excs de fonctionnement..
Evaluer l'intensit de la douleur pour choisir l'antalgique:
3 < EN < 5: niveau I de la classification de l'OMS
5 < EN < 7: niveau II
EN > 7: niveau III
Tenir compte du terrain: sujet g, insuffisant rnal, insuffisant respiratoire, insuffisant hpatique,
terrain atopique
Tenir compte des traitements associs: hypnotiques, dpresseurs respiratoires,...
Prescrire un traitement de fond. Prvoir un traitement de la crise douloureuse aigu.
Prvenir les effets secondaires des diffrents mdicaments
Ne pas hsiter associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque d'apparition des effets secondaires.
De la mme faon, associer antalgiques classiques et co-antalgiques.


Bibliographie
- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN
- Site web de la SFAR, entre autres les pages :
http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
http://www.sfar.org/douleurpratique.html
13


5. Question : Quelles sont les bases de prescription dun traitement par morphine ?
Rponse :
Mise en route du traitement
privilgier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription la demandedoses systmatiques
absence de rgle posologique ~ intrt de la titration et de la prescription d'interdoses
prvenir systmatiquement l'apparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
mtiques
tenir compte du terrain et des traitements en cours
surveillance de la morphinothrapie
connatre le score de Sdation et le score de respiration
connatre l'organigramme de la conduite tenir en fonction des scores observs
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale la voie parentrale:
PO -> IV: diviser par 3
PO -> SC: diviser par 2

Calcul de l'interdose: PO ou SC, I'interdose est gale 1/6 de la dose totale journalire

Passage des formes libration immdiate(LI) aux formes libration prolonge(LP): diviser la dose totale
de morphine LI par 2 et rpartir en 2 prises quotidiennes.


Bibliographie
- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN
- Site web de la SFAR, entre autres les pages :
http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
http://www.sfar.org/douleurpratique.html

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6. Question : Evaluation de la douleur chez lenfant
Rponse :
Lenfant est le mieux plac pour parler de sa douleur. Il nexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou
radiologique pour authentifier la douleur ; cest une exprience subjective. Lvaluation doit tre
systmatique chez les enfants risque (services durgence et de chirurgie) ou suspects dtre douloureux
(otites).
Lvaluation de la douleur chez lenfant est rendue dlicate du fait des difficults de communication lies
lge et en raison des spcificits du comportement. Si lvaluation de la phase aigu est plus facile car
parlante car lenfant manifeste par des cris ou des pleurs, la phase subaigu est difficile, plus silencieuse,
se manifestant par un changement dattitude : refus de bouger, de parler, de manger ou de jouer. Les
conditions dune bonne valuation :
-
interrogatoire aprs mise en confiance ; la formulation est-ce que tu as mal est peu
comprhensible chez le petit enfant ; mieux vaut dire je pense que tu as mal icien montrant
diffrentes paries du corps, lenfant pourra alors rpondre par oui ou non
-
chelles dvaluation : objectives, fiables et reproductibles, valides sur le plan statistique
o
auto valuation aprs 9-10 ans : utilisation de questionnaires type QSDA
o
auto valuation aprs 5 ans : EVA avec chelle des 5 visages de Bieri, chelle
numriques, chelle des jetons et des algo cubes ; faire remplir un schma de
localisation de la douleur ; il faut dterminer lchelle basse ou haute (pas mal du tout,
ou trs trs mal) de lEVA pour que lenfant puisse situer lintensit douloureuse.
o
entre 3 et 5 ans : tenter lauto valuation avec deux chelles diffrentes ; en cas de
discordance, utiliser lhtro valuation
o
avant 3 ans : htro valuation base sur lassociation de comportements vocateurs
(cf. recommandations de lANAES). En cas de douleurs aigus les chelles proposes
sont : le PIPP, le NFCS l(OPS, le CHEOPS ou lchelle Amiel Tison ou encore lEDIN et
le DEGR. Il est important surtout de dtecter une perte des activits spontanes trs
vocatrices.
o
Rvaluation ncessaire dans lheure qui suit son administration

Htro valuation Douleur aigu Douleur prolonge
Nouveau-n DAN (douleur aigu du N-n)
PIPP(premature infant pain profil
NFCS(neonate Facial coding
system.
Score dAmiel-Tison
EDIN
Age > 1 an CHEOPS
OPS: > 8 mois
POCIS (pain observe. scale for
young children
PMPP Post OP. Pain mesure for
parents
DEGR > 2 ans
Enfant poly handicap Echelle Douleurs enfant San
Salvador
Enfant intub Comfort scale

-
donnes physiologiques : modifications des frquence respiratoire et cardiaque, de la PA, de
la Sa02, de la sudation palmaire
-
Essentiel de la prescription antalgique en pdiatrie
-
Paractamol : per os : 15mg/kg toutes les 6 heures
-
Voie rectale : 40mg/kg dose initiale puis 20 toutes les 6h
-
Ibuprofne : per os : 30 40 mg/kg/j ou 10 mg / 8h
-
Les cp 200mg peuvent tre prescrits chez lenfant de > 20kg
-
ktoprofne : profenid *IV 1mg/kg 2 3 fois par 24h
-
toprec* sirop : 1 mesure/kg x 3/j
-
nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
15
-
0,2mg/kg/4h en IV lent ou 0,4mg/kg par voie rectale
-
codine (1ml=1mg de codine) AMM 1 an
-
1ml/kg toutes les 4 6h jusque 6mg/kg/j maxi
-
codoliprane (400mg=20mg de codine): 1 cp/20 kg toutes les 4 6h
-
Efferalgan codin (500mg=30mg de codine) cp /15kg toutes les 4 6h
-
Daffalgan codin (500mg/30mg de codine) 1glule toutes les 4 6h
-
Morphine IV : titration ncessaire : dose de charge de 0,1mg/kg puis injections rptes
toutes les 5 min de 0,025mg/kg jusqu analgsie satisfaisante
-
Perfusion continue : 0,020mg/kg/h chez enfant > 6mois, augmentation par paliers de 25%
-
PCA partir de 6-7 ans voir infos sur www.sparadrap.org
-
Dbit continu souhaitable les 24-48 premires heures surtout chez les petits :
O,O20mg/kg/h. Bolus initial O,O20-0,040mg/kg/h
-
Conversion des posologies des morphines IV en per os : multiplier par 3 ou 4 la quantit
donne IV
-
Morphine orale libration immdiate : 0,2mg/kg /4h avec augmentation de 30 50% au
bout de 12h si persistance de la douleur ; diffrer la prise si somnolence anormale
-
Morphine orale retard : skenan*, moscontin* : une prise /12h
-
Effets indsirables : somnolence, baisse de la frquence respiratoire, nauses,
vomissements, prurit, rtention durines, constipation

Prmdication par MEOPA : mlange quimolaire O2/PROTOXYDE dAZOTE : entrane une analgsie de surface avec
anxiolyse, sdation consciente et modifications des perceptions sensorielles. Effets indsirables : nauses, vomissements,
sdation plus profonde, malaise qui sont rversibles spontanment en quelques mns. Indications : gestes courts (PL,
mylogramme, voie veineuse, ablation de corps tranger, petite chirurgie pansement, sondageLes contre indications sont
rares : HTIC, PNO et emphysme, fracture des os de la face, distension gazeuse abdominale. Technique rapide, sre,
rversible et simple chez un enfant non jeun
En dehors du MEOPA : nalbuphine rectale 0,4mg/kg 20 mn avant acte douloureux


Bibliographie :
- Recommandations ANAES : Evaluation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez lenfant
de 1 mois 15 ans
Thrapeutique 2001 59, 3-11
- Cahiers dORL 2002 37 ;3 ; 159-170
- La douleur de lenfant Abrgs de Pdiatrie Ed. Masson Paris 2002
16


7. Question : Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux
antalgiques

Rponse :

Mdicaments Effets secondaires Contre-indications
Paractamol Hpatite mdicamenteuse
Allergie
Insuffisance hpatocellulaire
Acide salicylique Allergie
Syndrome de Widal
Hmorragie
Ulcre digestif en pousse
3me trimestre de grossesse
AINS
Ulcre gastroduodnal, pigastralgies,
nauses, troubles du transit,
Perturbations de l'hmostase primaire,
Raction hmatologique immuno-allergique,
Hpatite de tout type,
Asthme,
Nphropathie,
Syndrome de Reye,
Allergie
Ulcre digestif en pousse
Allergie
Insuffisance hpato-cellulaire
Troubles de l'hmostase
Grossesse

Nfopam Vomissements, somnolence, effets
atropiniques
Antcdents convulsifs,
Adnome de prostate,
Glaucome,
Grossesse,
Allaitement
Dextropropoxyphne Raction allergique cutane, hypoglycmie,
hpatite cholestatique
Antcdents dagranulocytose
Codine Constipation, nauses, somnolence. Rarement
allergie et dpression respiratoire
Insuffisance rnale,
Insuffisance hpatique,
Antcdents d'pilepsie,
Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance rnale (clearance <
20ml/min)
Morphine Constipation
Nauses, vomissements
Sdation
Confusion mentale


Bibliographie :
- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN
- Site web de la SFAR, entre autres les pages :
http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
http://www.sfar.org/douleurpratique.html








17
F. Accidents thrombo-emboliques

1. Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le schma thrapeutique adapt

Rponse

Risque li la chirurgie Risque li au patient Risque thrombo
embolique
Schma thrapeutique
1 Faible Aucun traitement
mdicamenteux
2 Modr



1
3 Modr

1 Modr

2 Modr



Mi-bas de contention
Lovenox 20mg/J SC





2
3 Elev

1 Elev

2 Elev


3
3 Elev




Bas de contention
Lovenox 40 mg/j SC



Bibliographie :
- GEERTS WH. Et al. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest ( Supplment) 2001 119 ;
132-175
18


2. Question : Donner les situations risque thrombo emboliques en fonction du terrain

Rponse : Selon le niveau :
-
niveau 1 (faible) : absence de facteur thrombo embolique autre que lge
-
niveau 2 (modr) :
o
ge
o
contraception orale par oestroprogestatifs
o
cardiopathie dcompense
o
alitement pri-opratoire suprieur 4 jours
o
varices
o
infection pr opratoire gnralise ou localise aigu
o
post-partum (1 mois)
o
obsit
-
niveau 3 (lev)
o
cancer actuel volutif
o
antcdent thrombo-embolique
o
paralysie des membres infrieurs
o
syndrome myloprolifratif
o
hypercoagulabilit : dficit en protine S et C, AT III, rsistance la protine C
active, anticoagulant circulant, anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque sajoutent

Bibliographie : GEERTS WH. Et al. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
Chest ( Supplment) 2001 119 ; 132-175

3. Question : Enumrer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lintervention en
chirurgie ORL et cervico-faciale

Rponse : Selon le niveau, on distingue
-
niveau 1 :
o
endoscopie ORL
o
cervicotomie exploratrice
o
thyrodectomie
o
adnectomie
o
parotidectomie
o
chirurgie de loreille
o
septoplastie, turbinectomie, matotomie
o
rhinoplastie
o
chirurgie du ronflement simple
-
niveau 2
o
chirurgie carcinologique : curages ganglionnaires, chirurgie larynge, oropharynge,
pharynge
o
cancer thyrodien
-
niveau 3
o
neurinome de lacoustique
o
chirurgie avec un temps neurochirurgical
o
chirurgie du syndrome dapne du sommeil (avance bimaxillaire, basiglossectomie)

Bibliographie :
- GEERTS WH. Et al. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest ( Supplment) 2001 119 ;
132-175
19
G.
Transfusions

1. Question : Informations donner un patient en cas de transfusion (ou PSL) Bilan pr
transfusionnel obligatoire

Rponse : Linformation pr transfusionnelle est obligatoire ; elle doit tre orale et crite (documents
remettre au patient.
Le consentement clair du patient doit tre notifi dans le dossier mdical

Les examens obligatoires sont :
-
Groupe sanguin avec deux dterminations deux moments diffrents
-
Recherche des agglutinines irrgulires (RAI) datant de moins de 3 jours
-
Dpistage des hpatites B et C et du SIDA, dosage des transaminases ALAT
-
Srothque
Ces examens seront raliss une seule fois si les tranfusions sont rptes au cours de la mme
hospitalisation ; ralises tous les 6 mois en cas de transfusions itratives dans le temps (en onco
hmatologie par exemple)
Les rsultats des examens pr transfusionnels seront remis au patient. En cas de positivit des srologies,
il faut prescrire un second prlvement afin de confirmer le rsultat.
Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge.

Bibliographie :
- Compte rendu du 4 congrs dhmovigilance 2001, Consensus ANAES (1997)
http://www.sfar.org

20


2. Question : Donner les rgles de prescription, de dlivrance et de traabilit en cas de transfusion
(ou PSL)

Rponse
-
information orale et crite du patient et obtention dun consentement claire
-
prescription mdicale remplie et signe par le prescripteur
-
examens pr transfusionnels obligatoires (cf. supra)
-
les PSL sont dlivrs dans des botes isothermes ; il ny a aucun dpt dans les frigidaires des
services ou blocs opratoires. Ils sont livrs avec une fiche de distribution mentionnant leur
nature ( CGR, PFC, CP), la date et heure de la distribution et lidentit du receveur.
-
Une dernire vrification de concordance entre lidentit du patient et celle inscrite sur la
fiche de distribution, la nature des PSL dlivrs, le groupe ABO du CGR et celui du patient ;
cette vrification doit tre ralise par la personne qui va transfuser, au lit du patient, juste
avant la transfusion, unit par unit.
-
La transfusion doit tre effectue dans un dlai maximum de 6 heures aprs la distribution par
la banque de sang
-
La transfusion doit tre ralise en prsence dun mdecin y compris en urgence ou en garde
-
Les PSL non utiliss doivent tre retourns la banque
-
Remplir la 2 partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliss, le nom du mdecin prescripteur et de linfirmire
-
Tout incident transfusionnel doit tre dclar dans les 8 heures en remplissant la fiche
dincident transfusionnel simplifie ; cette fiche sera adresse au site transfusionnel de
lhpital et au mdecin responsable dhmovigilance
-
Sassurer que le patient a bien t inform oralement et par crit des examens raliser dans
les 3 mois aprs transfusion
-
Vrifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli
-
Mentionner la fin du CR dhospitalisation que le patient a t transfus (nature,
autotransfusion)
-
Vrifier lors de la r hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
t raliss
-
Pour tout patient hospitalis, rechercher linterrogatoire les antcdents transfusionnels et
la ralisation des tests post-transfusionnels
-
Remettre au patient sa sortie la fiche dinformation de transfusion, lordonnance des examens
raliser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les rsultats des examens pr
transfusionnels

Bibliographie :
- Compte rendu du 4 congrs dhmovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) http://www.sfar.org
21
H. Complications per et pri-opratoires

1. Question : Enumrer les causes gnrales de dtresse respiratoire post-opratoire

Rponse :
Causes locales :
o
hmatome compressif
o
complications de lintubation
o
dplacement, obstruction de la canule de trachotomie

Autres causes :
o
embolie pulmonaire
o
surinfection broncho pulmonaire
o
pneumothorax
o
atlectasie
o
OAP
o
Dcompensation respiratoire dune BPCO
o
surdosage en analgsique
Association ventuelle avec :
- Delirium tremens
- Dcompensation dun diabte
- Hyperosmolarit


Bibliographie : SAMII K. Anesthsie-Ranimation Chirurgicale - 2 dition 1995
Ed Med . Sc. Flammarion

2. Question : Choc hmorragique : dfinition, tiologies, principes thrapeutiques en urgence

Rponse:
Dfinition : cest une hypoperfusion tissulaire aigu par diminution de la masse sanguine circulante
entranant une inadquation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygne ;

Etiologies :
-
hmorragies extriorises
-
hmorragies internes traumatiques ou non
-
hmorragie post-opratoire : rupture vasculaire ou hmatome

Examen clinique recherche une pleur, des conjonctives dcolores, une tachycardie une hypotension < 80
mm, une oligoanurie

En urgence :
-
poser des voies veineuses efficaces et sres
-
remplissage avec des macromolcules en attendant
-
groupage, transfusion de CGR
-
oxygnothrapie nasale
-
position dclive pour limiter le risque crbral danoxie
-
raliser en urgence NFS, Hmatocrite et numration plaquettaire ainsi quun bilan dhmostase


Bibliographie :
- SAMII K. Anesthsie-Ranimation Chirurgicale - 2 dition 1995 , Ed Med . Sc. Flammarion

22
Principes et rgles de chirurgie gnrale

A. Cicatrisation et rparation

1. Question : Quelles sont les diffrences entre une cicatrisation de premire intention et celle de
seconde intention ? Dcrire les 3 phases de la cicatrisation et son volution

Rponse
La cicatrisation de premire intention est celle qui se produit, perte de substance ou non, lorsque
laccolement des berges dune plaie est ralis ; la prolifration du tissu conjonctif en est la caractristique
principale. Elle est rapide et ne ncessite aucun soin particulier ; sa ranon cicatricielle est minimale
La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu, perte de substance ou non, lorsque laccolement des
berges de la plaie nest pas ralis (absence de suture, traction) ou du fait dune dsunion secondaire ( en
cas dinfection par exemple). Sa caractristique principale est le tissu de granulation. La cicatrisation est
retarde par le bourgeon charnu, elle est longue, responsable de rtraction et ncessite des soins locaux
appropris pour contrler le bourgeon et acclrer lpithlialisation.

Les trois phases de la cicatrisation sont :
-
la phase exsudative avec dtersion de la plaie
-
la phase prolifrative avec dveloppement du tissu de granulation
-
la phase de diffrenciation avec maturation du tissu collagne, le dveloppement pithlial
-
la cicatrisation proprement dite.

Lvolution ultrieure est marque par linflammation et la rgression sclreuse qui stalent sur plusieurs
mois et doivent faire viter au maximum toute r intervention sur le site cicatriciel.

Bibliographie : Cahiers dORL 2002 - 20 ; 37 ; n1 et 2
Cicatrisation cutane EMC Techniques chirurgicales CPRE 45010

2. Question : Enumrer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation

Rponse :
-
vasoconstriction, puis vasodilatation
-
augmentation de la permabilit capillaire
-
migration des leucocytes
-
accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie
-
r pithlialisation partir des berges de la plaie
-
pntration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle
-
noangiognse sous linfluence de la baisse de la pO2
-
augmentation de la pO2 et synthse du collagne
-
apparition du tissu de granulation
-
acclration de la migration pithliale
-
rtraction sous linfluence des protines contractiles des myofibroblastes
-
phase de remodelage, dcoloration, relchement des tractions, assouplissement

Bibliographie :
- Cicatrisation cutane EMC Techniques chirurgicales CPRE 45010

23

3. Question : Citer les principaux facteurs gnraux et locaux nuisant la cicatrisation

Rponse :
Facteurs gnraux :
-
malnutrition
-
obsit
-
diabte
-
tabac
-
ge
-
stress
-
mdicaments de limmunit et de linflammation

Facteurs locaux :
-
irradiation antrieure du site
-
dficit sensitif loco-rgional
-
dficit de vascularisation par ncrose, infection, hmatome
-
lsions osto-priostes, musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes


Bibliographie :
- Cicatrisation cutane EMC Techniques chirurgicales CPRE 45010


4. Question : Citer les caractristiques propres la rgion cervico-faciale qui influencent la
cicatrisation des plaies

Rponse :
Elments favorables :
- Richesse de linnervation et de la vascularisation sont des lments favorables la cicatrisation
Elments dfavorables :
-
La difficult pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle
-
La proximit orificielle
-
La proximit dlments cartilagineux
-
La prsence de salive et/ou daliments
-
Le reflux gastro-oesophagien

Bibliographie :
- Cicatrisation cutane EMC Techniques chirurgicales CPRE 45010
24
B. Cancrologie

1. Question : Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffrentes
localisations ORL.

Rponse :
La classification TNM tient compte de trois lments pour dfinir lextension de la pathologie :
-
la tumeur primitive T
-
la prsence ou non de ganglions rgionaux N , et leur importance
-
la prsence ou non de mtastases distance M

Chaque site tumoral est dcrit selon les donnes suivantes :
-
anatomiques pour la localisation tumorale
-
schmas des aires ganglionnaires
-
classification anatomo clinique de la tumeur primitive
-
classification anatomo clinique des ganglions
-
classification anatomo clinique des mtastases

En ORL, les diffrentes localisations sont :
-
Lvres et cavit buccale
-
Pharynx : oro-, naso-, hypopharynx
-
Larynx: supra glottique, glottique et sous glottique
-
Sinus maxillaire et ethmodal
-
Glandes salivaires
-
Glande thyrode
Pour les groupes ganglionnaires, on distingue :
- ganglions sous mentaux
-
sous mandibulaires
-
jugulaires craniaux ( cervicaux profonds)
-
jugulaires moyens (cervicaux profonds)
-
jugulaires codaux (cervicaux profonds)
-
cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels)
-
sus claviculaires
-
pr laryngs et pr trachaux
-
rtro pharyngiens
-
parotidiens
-
buccaux
-
retro auriculaires et occipitaux


bibliographie :
- TNM Atlas 4 dition HERMANEK P. et al, Ed SPRINGER VERLAG France 1998
25
2. Question : Dcrire brivement les principes gnraux de la chirurgie oncologique.

Rponse :
Le traitement chirurgical a pour but dobtenir un contrle loco-rgional. La chirurgie peut tre :
-
le seul traitement du cancer et doit comporter une exrse complte pour assurer la gurison
-
sintgrer dans des stratgies thrapeutiques associant chirurgie, radiothrapie
chimiothrapie
-
utilise titre palliatif, elle a alors pour but dassurer une qualit de vie acceptable autorisant
alimentation, respiration et contrle des douleurs
Dans le cadre dun traitement vise curative, lacte chirurgical doit toujours comporter une exrse large
avec rsection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de manire que les limites dexrse soient en zone
saine.
Les ganglions satellites de la tumeur sont rsqus dans le mme temps opratoire dans la majorit des cas.
Le risque de dissmination tumorale peropratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature
premire des pdicules vasculaires et les techniques dites no touch qui limitent la manipulation de la
tumeur.

Bibliographie :
- ANDRIEU JM COLONNA P. LEVY R. Cancers guide pratique dvaluation, de traitement et de surveillance.
Ed ESTEM PARIS 1997

26
C. Anatomopathologie

1. Question: Principes, indications et limites de lexamen anatomo-pathologique extemporan per
opratoire.

Rponse :
Cest un examen indispensable en chirurgie oncologique. Il est pratiqu au cours de lintervention
chirurgicale. Cest un examen dorientation diagnostique proposant un diagnostic de prsomption. Il est
obligatoirement complt par un examen dfinitif avec inclusion en paraffine.
Lexamen anatomo-pathologique extemporan est indiqu lorsque la rponse du pathologiste conditionne un
choix immdiat entre deux gestes thrapeutiques chirurgicaux.
Par exemple
-
chirurgie dune tumeur salivaire : distinction entre tumeur bnigne et maligne donc dcision du
geste vis--vis des ganglions
-
chirurgie thyrodienne : nature bnigne ou maligne dun nodule donc dcision vis vis du reste
du corps thyrode et des ganglions
-
nature dune adnopathie cervicale dite primitive
Lexamen anatomo-pathologique extemporan est galement indiqu pour ltude des limites de rsection
dans le cadre des tumeurs malignes et ltude de lextension mtastatique ganglionnaire dans le cadre dun
videmment cervical.
Ses limites : certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporan (tumeurs du tissu lymphode et
tumeurs osseuses).
Les tumeurs de petite taille (< 1 cm) sont dinterprtation difficile
Ltude des limites dexrse donne parfois une fausse scurit
Ltude des ganglions pour la poursuite dun videment cervical risque dignorer les micromtastases.


Bibliographie :
- AUDOUIN J. de MAUBLANC MA. MOLINA T. Anatomie et cytologie pathologiques. Apports des nouvelles mthodes
et leur dveloppement.
- Cancers, guide pratique dvaluation de traitement et de surveillance, Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
27
2. Question: Principes de lenvoi dun prlvement tissulaire au laboratoire danatomie pathologique

Rponse : Le chirurgien doit toujours rdiger un rappel de la pathologie, prciser lacte ralis et souligner
les lments spcifiques quil souhaite voir prciser.
La valeur des biopsies vise diagnostique repose sur :
-
la taille du prlvement
-
le nombre de fragments
-
la bonne qualit du matriel biopsi (non cras)
-
la validit des zones biopsies
Les biopsies multiples intressant un mme territoire doivent tre adresses dans des flacons spars et
rpertoris.

Les pices opratoires :
-
doivent tre orientes, fixes sur planche en lige avec si besoin des fils de repre.
-
Les rgions anatomiques doivent tre repres pour faciliter linterprtation des limites de
rsection
-
Les aires ganglionnaires sont repres sur les pices dvidemment pour connatre le sige
exact des mtastases ganglionnaires
-
La fixation des prlvements ou de la pice opratoire est une tape essentielle dans la
prparation tissulaire ; elle est sous la responsabilit du chirurgien. Elle a pour but de
conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo. Elle se fait
par immersion dans un liquide fixateur et rpond des rgles strictes qui imposent le
transfert des prlvements rapidement vers le laboratoire. La fixation dans une solution de
formol 10% permet lutilisation des tissus fixs pour limmunohistochimie, les techniques de
biologie molculaire ou la cytomtrie de flux ; toutefois le pathologiste demandera dans
certains cas des prlvements frais (compresse humide) qui devront tre achemins dans les
plus brefs dlais au laboratoire.

Bibliographie :
- AUDOUIN J. de MAUBLANC MA. MOLINA T. Anatomie et cytologie pathologiques. Apports des nouvelles mthodes
et leur dveloppement.
- Cancers, guide pratique dvaluation de traitement et de surveillance, Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323

28
D. Le polytraumatis

1. Question : Un polytraumatis arrive lhpital avec les lsions suivantes :
-
traumatisme cranio encphalique avec embarrure
-
plaie laryngo-trachale soufflante
-
fracture ouverte de jambe
-
traumatisme thoracique gauche non compliqu avec fracture costale simple

Dans quel ordre doit tre effectue la prise en charge et pourquoi ?
La prise en charge dun polytraumatis est multidisciplinaire mais ncessite la coordination des diffrents
intervenants.dans le cas ci-dessus, lurgentiste, le chirurgien ORL, le ranimateur, le neurochirurgien, le
chirurgien orthopdiste sont concerns.

Ordre de prise en charge

1. Plaie laryngo-trachale soufflante

2. Traumatisme crnio-encphalique avec embarrure.

3. Fracture ouverte de jambe.

4. Traumatisme thoracique gauche non compliqu avec fracture costale simple.


1. La plaie laryngo-trachale soufflante est une urgence vitale, ncessitant la restauration immdiate de la
ventilation.
Les modalits dpendront du sige de la plaie (larynge, trachale ou laryngo-trachale)
Intubation trachale
Trachotomie
Crico-thyrodotomie
ventuellement lurgence commandera dutiliser la plaie pour la ventilation.

Dans le mme temps la fracture de jambe aura t immobilise dans une attelle et couverte dun
pansement strile, on se sera assur de labsence de complication vasculaire. Le traitement osseux tant
remis plus tard. Les prlvements sanguins pr-opratoires sont faits.

2 . Le scanner crnien est ralis sitt la ventilation assure, le neuro chirurgien prend le patient en charge.

3.le traitement dfinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopdiste.

4.Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour dpister des
complications secondaires pleuro-pulmonaires :
pneumothorax
hmothorax
infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse, il faudra sassurer par une chographie de labsence de lsion
splnique.

Bibliographie :
- Les urgences : reconnatre, comprendre, traiter. M.GOULON Edisem Maloine 1994
- Les urgences : diagnostic et traitement. John Mills,MD, Mary T.Ho,MD PICCIN 1992
- OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER J.MORRIS and RONALD A. MALT. OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994.
- LENFANT F. HONNART D. COUDERT M. FREYSZ M. Stratgie des examens du polytraumatis. Confrences
dactualisation SFAR 1998 ed. ELSEVIER PARIS
29

E. Chirurgie de la base du crne

1. Question : Principales complications de la chirurgie des tumeurs de langle ponto crbelleux

Rponse :
A. complications prcoces (moins de 24 heures)
a. HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de laqueduc de Sylvius
i. Les signes : paralysie oculo-motrice, mydriase, altration de conscience, agitation
ii. CAT : scanner en urgence et drivation ventriculaire en externe puis
ventuellement interne
b. Complications vasculaires
i. Hmatome de langle ponto-crbelleux
1. signes : baisse du niveau de conscience, dficit moteur
2. CAT : TDM en urgence, r intervention si hmatome compressif et
volutif
ii . AVC du tronc ou du cervelet par ischmie de lAICA
1. signes : hmiparsie, paralysie oculo motrice, syndrome crbelleux +/-
signe dHTIC
2. CAT : TDM, surveillance et drivation si HTIC associe ; si syndrome de
Wallenberg (PICA) : sonde gastrique +/-trachotomie
iii . ischmie veineuse du lobe temporal : thrombose veineuse extensive des sinus
ptreux suprieurs
1. signes : dficit moteur, cphales, troubles visuels et HTIC
2. CAT : IRM en urgence, traitement anticoagulant discuter, traitement
anti oedemateux (Mannitol) et drivation ventriculaire si ncessaire

c. Complications infectieuses, mningites en particulier
i. Signes : cphales, fivre, vomissements, photophobie
ii. CAT : PL en urgence puis antibiothrapie cible demble sur le staphylocoque
dor, antibiothrapie orienter en fonction du rsultat de la PL
iii. Prvention : antibio-prophylaxie, asepsie opratoire+++

B. complications semi-prcoces
a. fuite de LCR : persistance dun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systme
pneumatique
i. par la plaie, ou par le nez : rhinorrhe crbro spinale
ii. CAT : restriction hydrique ; ponction lombaire soustractive et recherche de
mningite ; prise de pression intra crnienne et discuter une drivation en cas
dHTIC. Glycerol per os. Reprise chirurgicale en cas dchec: fermeture de la
fuite, voire exclusion de loreille moyenne, en particulier si le patient est cophos
iii. Prvention : viter lhyper pression, ne pas se moucher, viter les ternuements
bloqus
b. paralysie faciale secondaire apparaissant J8-J10 : atteinte virale herptique probable ??
i. Traitement par Zovirax* discuter dose de 80mg/kg/3
c. complications thrombo emboliques
i. Prvention par bas de contention et HBPM partir de J2

Bibliographie
Rapport de la SFORL ; Neurinome de lacoustique - O. Sterkers et JP. Bebear 2001, Ed Arnette Paris

30
2. Question : Quelles sont les voies dabord de langle pontocrbelleux en citant leurs avantages et
leurs limites ? Rponse :
La voie de la fosse moyenne (voie sus-ptreuse)
Avantages :
- contrle direct du fond du CAI souvent possible
-
voie essentiellement extra-durale
-
fermeture simple
inconvnients :
-
exposition du nerf facial en premier, au-dessus de la tumeur
-
mauvaise vision du plancher du fond du CAI
-
anatomie trs variable et difficults de reprage du CAI
-
risque de fuite de liquide crbro spinal
Indications
-
petites tumeurs du CAI dbordant peu dans langle ponto crbelleux
La voie rtro sigmode
Avantages :
-
rapidit (voie directe)
-
fermeture simple
Limites
-
non contrle direct du fond du CAI
-
voie intra-durale stricte
-
cphales post-opratoires
-
cartement du cervelet souvent ncessaire
-
risque ddme ractionnel
-
risque de fuite de LCR par
-
ouverture des cellules primatiques
Indications : tumeurs de tout volume, en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique
Avantages
-
scurit par rapport au nerf facial repr au fond du CAI au niveau de la Billsbar
-
pas de compression crbelleuse directe

Inconvnients :
-
sacrifice de laudition rsiduelle
-
deux voies dabord chirurgicales (abord pour prlever la graisse abdominale)
-
risque infectieux thoriquement suprieur
-
risque de fuite de LCR par les cellules de lapex ptreux
Indications :
-
tumeurs de tout volume en particulier volumineuses
-
non indique en cas de petite tumeur audition prserve
La voie retro labyrinthique
Avantages :
-
possibilit de prservation auditive
-
voie trans-ptreuse
-
pas de cphale post-opratoire
-
peut tre utilise pour les tumeurs de stade II et III audition prserve
Inconvnients :
-
difficults techniques dans certaines situations anatomiques
-
pas de contrle du fond du CAI
-
ncessit de deux voies dabord (prlvement de graisse abdominale)
Indications :
-
tumeurs de stades I, II et III audition conserve
-
Indication limite en cas de pntration jusquau fond du CAI

Bibliographie : Neurinome de lAcoustique O. Sterkers et JP. Bebear Rapport de la SFORL Lib. Arnette Paris 2001
31
F. Chirurgie thoracique

1. Question : Enumrer les lments anatomiques de ltage suprieur du mdiastin antrieur

Rponse :
-
la trache
-
la loge thymique
-
le tronc artriel brachio-cphalique
-
lartre sous-clavire gauche
-
la carotide commune gauche
-
les veine brachiocphaliques droite et gauche
-
les veines thyrodiennes infrieures
-
le nerf pneumogastrique gauche

Bibliographie :

FERNER H. STAUBESAND J. SOBOTTA Atlas of human anatomy 2, Baltimore URBAN et SCHWARTZENBERG 1983
371
BOUCHET A. CUILLERET J. Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2, PAIRS Ed. SIMEP 1991



2. Question : dcrire brivement la technique de sternotomie

Rponse :
La position est identique la chirurgie cervicale ( dcubitus dorsal. Le champ opratoire doit tre dgag
jusqu lextrmit infrieure de la xyphode. Lincision cutane est verticale et mdiane du manubrium la
xyphode. Le fascia pectoralis est incis puis le prioste est sectionn au bistouri lectrique. Le ligament
interclaviculaire est sectionn prudemment en prenant garde de ne pas lser les lments vasculaires
voisins. Le sternum est sectionn sur la ligne mdiane la scie oscillante. Lanesthsiste rduit alors les
efforts ventilatoires du patient pour viter le risque de blessure pulmonaire. Une fois le sternum spar,
les deux fragments sont carts par un carteur autostatique et on ralise lhmostase du prioste.


Bibliographie :
FRY WA. Thoracic incisions . In SHIELDS TW. General Thoracic Surgery 4
th
edition Baltimore Ed.
Williams and Wilkins 1994 pp381-390
32
G. Chirurgie abdominale et durgence

1. Question :
Elments de diagnostic dun ventre aigu chirurgical



Clinique +++ Biologie Imagerie



Situations

Demble :

1. noter les signes vitaux
2. valuer laspect gnral
3. palper rapidement labdomen




Etat de choc, masse pulsatile,
Contracture gnralise


Conditions demandant un acte
chirurgical immdiat


1. Appeler immdiatement le chirurgien
2. voie dabord pour perfusion
3. prlever pour groupe, NFS, ionogramme
4. sondes urinaire et naso-gastrique
5. gaz du sang


Ailleurs, partir de quelques questions, des hypothses diagnostiques sont poses qui sont confirmes
ou infirmes par de nouvelles donnes de linterrogatoire, par lexamen clinique, par des examens
complmentaires.

Ainsi un diagnostic prcis peut tre retenu lorsque par exemple les caractres dune douleur sont
vocateurs : douleur brutale, latralise, sans position antalgique, dune colique nphrtique, labdomen tant
souple, la bandelette urinaire rvlant une hmaturie.

Ailleurs linterrogatoire et lexamen orienteront vers un syndrome pritonal ou vers un syndrome occlusif
dont les examens complmentaires prciseront la cause et donc le traitement.

Enfin souvent la douleur abdominale ncessite, alors que toute urgence vitale a t limine,
une qute systmatique des donnes, plusieurs examens complmentaires, une surveillance en rptant les
examens cliniques.

La clinique est essentielle et avant tout linterrogatoire qui doit tre prcis, questions
simples pour obtenir des rponses utiles ; il guide lexamen clinique puis la demande dexamens
complmentaires.

33

Donnes cliniques

Clinique
Interrogatoire +++ Antcdents
Douleur dbut brutal ou progressif
irradiations
continue ou intermittente avec paroxysmes
position antalgique
transit
vomissements alimentaires
bilieux
fcalodes
gaz ++, dernires selles, diarrhe
sang hmatmse ou mlna

Examen
Inspection : cicatrice abdominale, mtorisme diffus ou localis
Palpation : souple, douleur
dfense, contracture
masse
touchers pelviens : douleur, masse, sang
orifices herniaires : libres ou hernie trangle
organes gnitaux externes
percussion tympanisme, matit, disparition de la matit hpatique
auscultation bruits hydro-ariques, souffle

signes gnraux : aspect du facis : pleur, cyanose, cireux
fivre, pouls, TA, respiration, marbrures

les examens complmentaires ne seront demands quen fonction de la clinique.


Examens complmentaires


Biologie
Groupe
NFS : hyper leucocytose, dglobulisation.
Iono : tat hydro-lectrolytique.
Bilan hpatique, amylase.
Troponine parfois lorsque la symptomatologie nest pas rattache une pathologie
Abdominale
CRP.

Imagerie
ASP : pneumopritoine
Niveaux hydro-ariques : plus larges que haut( intestin grle )
plus haut que larges( colon )
dilatation gazeuse
calcifications

Echographie : foie, voies biliaires
Epanchement pritonal
Collection liquidienne
34
Calculs biliaires ou urinaires
Aorte (anvrysme)

Scanner : habituellement aprs chographie, devant linsuffisance de celle-ci
Anvrysme de laorte
Pancratite
Abcs sigmodien
Dautres examens sont demands selon les cas : UIV, lavement opaque, angiographie,
Endoscopies





Bibliographie
- Les urgences : reconnatre, comprendre, traiter. M.GOULON Edisem Maloine 1994
- Les urgences : diagnostic et traitement. John Mills,MD, Mary T.Ho,MD, PICCIN 1992
- OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER J.MORRIS and RONALD A. MALT. OXFORD UNIVERSITY PRESS
1994.
35


2. Question : Quels sont les lments de surveillance post-opratoire chez un patient opr par voie
abdominale ?

Rponse

Certains lments de surveillance dpendent de lintervention ralise, dautres dpendent du
patient ; il est donc essentiel de :
1 . Savoir quelle intervention a t ralise,
quelles en sont les complications possibles,
lire le compte rendu opratoire

2. Connatre ou prendre connaissance des antcdents du patient (pathologies et traitement).

La surveillance est avant tout clinique

Signes gnraux :
-pouls
-tension artrielle
-temprature
-rythme respiratoire
-diurse
Signes abdominaux :
-douleur : la douleur abdominale est habituelle dans les suites prcoces mais elle doit
rester supportable et surtout diminuer progressivement ; la rapparition de douleurs croissantes (ou la
persistance dun niveau douloureux lev ) peut annoncer ou rvler une complication.
-transit digestif : cest un lment essentiel de la surveillance dun opr abdominal ; la
plupart des complications intra abdominales saccompagnent de troubles du transit. Cest
pourquoi il faut guetter la reprise du transit ( un ilus post-opratoire est normal
dautant plus prolong que lintervention aura t longue et ventre ouvert ).
Les Gaz +++ ils traduisent vritablement la reprise de lactivit motrice digestive.
Les selles : se mfier de selles liquides qui rvleraient un faux transit.
- les vomissements ou les liquides daspiration digestive : aspect et quantits; lors de la
reprise du transit, les quantits recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-
rtablissement
-lexamen de labdomen : souvent dlicat dans les suites opratoires,
il faut nanmoins surveiller le mtorisme, palper avec une douceur attentive pour dmasquer une
dfense
-surveillance des cicatrices :
propres
inflammatoires
coulements

Surveillance des drains
quantits recueillies (courbes)
qualits des liquides : sang, srosits, lymphorre, liquides purulents, de
caractre digestif, bilieux, urine.

Les principales complications sont
Abdominales :
paritales : viscration, abcs
intra abdominales : hmorragies prcoces ( problme dhmostase ou trouble de la
coagulation)
occlusions post opratoires ( inflammatoire ou mcanique)
infectieuses ( abcs, pritonite )
36
dsunion de sutures digestives (fistules
Extra abdominales :
Cardiaques
Phlbites et embolies pulmonaires
Respiratoires : encombrement et infections, insuffisance respiratoire.
Rnales : insuffisance.

Les examens complmentaires

Ils seront demands selon les renseignements fournis par la clinique.
biologie : NFS pour confirmer ou surveiller une dglobulisation
Ionogramme pour dpister une insuffisance rnale, une acidose ou pour
surveiller lefficacit des apports parentraux.
Dautres examens sont prescrits selon les circonstances(bilans hpatiques, gaz du sang,
chimie et bactriologie des liquides de drains) ;

Imagerie : lchographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les
complications abdominales.

Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales ncessitera des examens appropris
chaque cas.

Conclusion la surveillance dun patient opr de labdomen dpend :
de lintervention ralise
du patient
de la surveillance clinique
des examens complmentaires


Bibliographie :
- Les urgences : reconnatre, comprendre, traiter. M.GOULON Edisem Maloine 1994
- Les urgences : diagnostic et traitement. John Mills,MD, Mary T.Ho,MD, PICCIN 1992
- OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER J.MORRIS and RONALD A. MALT. OXFORD UNIVERSITY PRESS
1994.






37
3. Question : Diagnostic et prise en charge dune rtention aigu durine post-opratoire.
Rponse

Epidmiologie Physiopathologie
Les rtentions post-opratoires ne constituent qu'environ 2% des tiologies des rtentions aigus d'urine
chez l'homme. Les types d'intervention impliqus sont plus particulirement la chirurgie pelvienne,
anorectale, aortique, mais tous les types d'interventions peuvent tre en cause.
Facteurs gnraux
En cas d'anesthsie (en particulier pridurale), les drogues utilises peuvent inhiber l'activit vsicale par
effet para sympathicomimtique, pendant plusieurs heures. L'hyper diurse lie aux perfusions per et post-
opratoire immdiates, peut, en l'absence de sondage, distendre la vessie et entraner une inhibition
rflexe, voire un claquage du dtrusor. Un dfaut temporaire d'oxygnation, la survenue d'accs algique
peuvent tre la source d'pisode de rtention vsicale.
Les facteurs mcaniques prexistant avant l'intervention.
Ils se surajoutent aux facteurs gnraux lis l'anesthsie. Il s'agit essentiellement de pathologies
obstructives du bas appareil urinaire : hypertrophie bnigne de prostate (HBP), maladie du col vsical. Ces
pathologies prexistantes peuvent se dcompenser sur le mode rtentionnel en post-opratoire dans 30
50% des cas. S'il existe un obstacle vsico-sphinctrien (connu ou non), la difficult uriner en position
allonge, l'existence de signes fonctionnels urinaires (nycturie, dysurie, pollakiurie), une dbitmtrie
anormale sont de facteurs prdictifs potentiels de la dcompensation de l'obstacle en post-opratoire. Ils
peuvent justifier une exploration urologique pr-opratoire.
L'HBP ne constitue pas la seule tiologie obstructive prendre en compte. Les rtrcissements iatrognes
de l'urtre (sondage traumatique) sont en frquence croissante.

Stratgie de prise en charge initiale
- Des mesures hygino-dittiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients : revalidation
rapide, rgularisation du transit intestinal (vacuation de fcalome++), allgement ds que possible, des
thrapeutiques sdatives.
- Alpha bloquant per os: Alfuzosine (2,5 mg, 3cp/jour ou 10 mg, 1cp/jour), Doxasozine, 1cp/jour),
Tamsulozine(0,4 mg, 1cp/jour), Trazozine (1cp, 2 3/jour). Les alpha-bloquants agissent en relachant le col
vsical, le muscle lisse et la capsule prostatique. Ils agissent sur la composante fonctionnelle de
l'obstruction prostatique, pas sur l'HBP. Leur effet clinique est trs rapide et s'installe en 2 3 jours, avec
un maximum d'efficacit atteint ds le 15
e
jour
- le drainage vsical est obligatoire en prsence d'un globe vsical.
- Sondage urtral aseptique et atraumatique. avec une sonde urtrale silicone de calibre suffisant
(Charrire 16 ou 18). Le dispositif de recueil des urines doit tre en systme clos.
- cathter sus-pubien si fausse route urtrale lors du sondage, rtention fbrile, suspicion de
stnose urtrale, de pylonphrite, de dilatation rnale (distendu urine claire)
- Dans les cas habituels, l'ablation de sonde peut-tre tente aprs quelques jours de traitement
par alpha-bloquants. Les lavages de vessie systmatiques sont dconseills, voire dangereux (hyper pression
vsicale, reflux d'urines septiques vers le haut-appareil). Le clampage vsical avant ablation de la sonde pour
"rducation vsicale" n'est jamais justifi. Le dtrusor est un muscle lisse, un muscle lisse ne se
"rduque" pas.
- La reprise des mictions est documente au mieux par l'tablissement d'un catalogue mictionnel :
frquence et quantit des mictions, si possible mesure du rsidu post-mictionnel par chographie sus-
pubienne (bladder-scan) ou par le cathter sus-pubien. Si le rsidu est infrieur (ou au maximum identique)
au volume urin, le patient peut sortir sans sonde.
- Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la vrification d'absence de
complications et de retentissement sur le haut appareil, l'existence d'un obstacle ou d'un facteur local
aggravant : palpation des fosses lombaires, toucher rectal, ECBU, contrle de la cratininmie, dosage de
PSA (antigne spcifique de prostate)
Chez la femme, bien que la rtention aigu par obstacle soit rare, une anomalie organique source
d'obstruction doit tre recherche cliniquement : fibrome utrin, pathologie urtrale, fcalome.



38
En l'absence de reprise des mictions, il faut :
- Assurer un drainage vsical prolong (dclampage du cathter sus-pubien qui peut tre laiss 6 8
semaines, ou nouveau sondage urtral) environ 6 8 semaines. Si la rtention persiste pass ce dlai, une
pathologie vsico-sphinctrienne est trs probablement la cause de la rtention post-opratoire.
- Le bilan urologique spcialis est ralis distance et pour but de confirmer l'obstacle :
chographie prostatique, chographie rnale. S'il n'y a pas d'obstacle prostatique net, des explorations
rtrogrades peuvent tre indiques: fibroscopie, urtro-cystographie, bilan urodynamique. pour confirmer
l'obstacle et l'indication thrapeutique d'ablation de cet obstacle source de rtention est 3 mois aprs
l'acte chirurgical

Un avis urologique distance est conseill devant toute rtention post-opratoire, mme rsolutive.

Bibliographie :
- Grise P., Sibert L. Rtentions aigus d'urine compltes. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Nprologie-Urologie, 18-
207-D-10, 1996, 7p.
- Guide pratique de l'hypertrophie bnigne de la prostate, monographie de l'AFU, 1993, MSD Ed.
- Lanson Y., Teillac P., Fourcade R. Les rsultats du traitement chirurgical de l'hypertrophie bnigne de la
prostate. Rapport du 87e congrs de l'Association Franaise d'Urologie (AFU). Progrs en Urologie, 1993,
5, 823-906.
- Parcours du Praticien en Urologie, AFU, 1997, Ed Synthlabo
- ANDEM : Traitement de l'hypertrophie bnigne de la prostate, recommandations et rfrences mdicales. ANDEM,
tome 1, Paris 1997.
- La prostate, Dossier FMC, Impact Mdecin Hebdo, 1998,409 : 17-21.






39
Obligations lgales thiques et scientifiques

A. Le bloc opratoire

1. Question : Rle de la charte de bloc opratoire et du conseil de bloc.

Rponse
La charte dfinit par crit les modalits de fonctionnement du bloc opratoire. Cest un outil de travail
commun, valid par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opratoire.
Cest llaboration dun cahier des charges dfinissant clairement une organisation admise par tous.
Elle respecte les principes et rgles imposs par le code de dontologie, le code de la sant publique, le code
de la scurit sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques. Ce document est
annex au projet mdical dtablissement.
Les consquences sur lorganisation du bloc sont
-
daffirmer la primaut de loutil sur lintrt particulier pour optimiser le projet mdical et
viter ainsi le double emploi et les surinvestissements
-
dobliger les praticiens organiser leur activit dans le respect des impratifs de
fonctionnement du bloc
-
la spcialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux dquipements et
dinterventions
-
la participation aux systmes dinformation et dvaluation
Elle permet la constitution dun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opratoire en tenant
compte des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsiques, des types dintervention, des
caractristiques des patients, en liaison avec les consultations, les services dhospitalisation et de
ranimation. Le conseil de bloc doit arbitrer et rsoudre tout dysfonctionnement, mettre en place les
protocoles dhygine, valider les protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc et proposer des actions de
formation continue mdicale et paramdicale en lien avec lvolution des techniques, ladaptation des
comptences et des objectifs de dveloppement de ltablissement

Bibliographie : article D712-42
Circulaire novembre 1999
http :// www.sante.gouv.fr
40

2. Question : Quelles sont les mesures adopter en cas de suspicion de
prion ?
Rponse :
Objectif : limiter le risque de contamination par des procdures codifies de prdesinfection, nettoyage,
dsinfection et strilisation
Les tissus considrs comme infectants sont par ordre de risque dcroissant : le systme nerveux central
(y compris lhypophyse, la dure mre et le LCR), lil et le nerf optique, les formations lymphodes
organises comportant des centres germinatifs tels rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice,
plaques de Peyer.
La procdure varie selon la classe de risque :
-
classe I : patient standard sans facteur de risque, matriel utilis dans un acte risque
o
procd de groupe 3 : pr dsinfection, nettoyage, strilisation 134 pendant 18mn ;
pour le matriel thermosensible : pr dsinfection, double nettoyage puis dsinfection
habituelle
-
classe II : patient prsentant un facteur de risque dESST classique antcdent de traitement
par hormone de croissance, antcdents gntiques, antcdents dintervention
neurochirurgicale risque), matriel utilis dans un acte risque
o
concernant le tissu lymphode : mme consignes que dans la classe I
o
concernant le systme nerveux central et lil, procd de groupe IV : pr
dsinfection, nettoyage, dsinfection chimique (soude ou javel) et strilisation ; pour
le matriel thermosensible : procdure renforce dinactivation par la soude 2 M ;
dfaut : destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la
corne qui peuvent tre traits par un procd du groupe 3
-
classe III : patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob, matriel utilis pour
tout acte quel que soit le risque dinfectiosit
o
squestration aprs deux nettoyages manuels successifs et destruction si le
diagnostic est confirm
o
sinon rutilisation possible aprs procd de groupe III (comme classe 1)

Bibliographie : Circulaire DGS :SC/DHO/E2/2001/138 du 14 mars 2001
http:/www.sante.gouv.fr
41

3. Question : Quelles sont les diffrences entre dcontamination, dsinfection, strilisation ?

Rponse :
Dcontamination : Selon la SF HH, le terme de dcontamination doit tre supprim dans le domaine de la
lutte anti infectieuse. Il doit tre rserv des oprations de nature physico-chimique visant diminuer un
risque de contamination radioactive ou chimique. Il est prfrable dutiliser le terme de pr-dsinfection
pour dsigner cette tape pralable la dsinfection. Elle est ralise soit par immersion dans une solution
dsinfectante soit par implication ou pulvrisation. Trois paramtres interviennent : la concentration, le
temps de contact et le spectre dactivit du produit dsinfectant.
Pr dsinfection :Opration utilisant un produit dtergent contenant au moins un principe actif reconnu
pour ses proprits bactricides, fongicides, sporicides ou virucides, cest un produit dtergent
dsinfectant.
La pr-dsinfection constitue une tape pralable la dsinfection ou la strilisation.

Dsinfection : Opration au rsultat momentan permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes
et/ou dinactiver les virus indsirables ports par des milieux inertes contamins, en fonction des objectifs
fixs.
Le rsultat de cette opration est limit aux micro-organismes prsents au moment de lopration. Lusage
du terme dsinfection en synonyme de dcontamination est prohib.
Terme gnrique dsignant toute action vise anti-microbienne quel que soit le niveau de rsultat, utilisant
un produit pouvant justifier in vitro des proprits autorisant le qualifier de dsinfectant ou
dantiseptique. Il devrait logiquement toujours tre accompagn dun qualificatif et lon devrait ainsi parler
de :

-
dsinfection de dispositifs mdicaux (du matriel mdical),
-
dsinfections des sols
-
dsinfection des surfaces par voie arienne,
-
dsinfection des mains

Strilisation : Procd qui rend un produit strile et qui permet de conserver cet tat pour une priode de
temps prcis.
Opration permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes ports par des milieux inertes contamins,
le rsultat de cette opration tant ltat de strilit.


Bibliographie : Socit Franaise dHygine Hospitalire
42


4. Question :Devant une plaie accidentelle du personnel mdical et paramdical lors dune intervention
chirurgicale avec contamination sanguine, quelles sont les modalits de dclaration ?
Rponse :
Laccident dexposition au sang (AES) est dfini comme tout contact percutan (piqre), muqueux ou sur
peau lse avec du sang ou un produit biologique contenant du sang.
Trois infections sont prises en compte :
-
lhpatite B : risque de 20 40% aprs une piqre contaminante chez un sujet non vaccin.
Prvention par la vaccination
-
lhpatite C : risque de 1 10%. Pas de vaccination
-
V.I.H. : risque de 0,3% de sroconversion aprs piqre contaminante et de 0,03% aprs contact
muqueux
Conduite tenir :
-
lavage immdiat et abondant de la plaie par leau de javel ou du Dakin
-
recherche chez la personne source dune infection par trois srologies anticorps et antignes
HBs, anticorps et antignes HBc et VIH
-
srologie de lagent contamin
-
dclaration lgale daccident du travail auprs de la Mdecine du travail
-
suivi srologique de lagent contamin et des transaminases
-
vis vis dune contamination par lhpatite B
o
si la vaccination est jour ou le taux danticorps correct : abstention
o
si absence de vaccination ou protection par un taux danticorps insuffisant, il convient
de dbuter une vaccination complte et une administration dimmunoglobuline anti HBs
-
vis vis dune contamination par lhpatite C
o
pas de prophylaxie
-
vis vis dune contamination par le VIH
o
si la personne source est VIH + : tri thrapie
o
si le statut srologique VIH de la personne source est inconnu : raliser une srologie
VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri thrapie en urgence en
fonction du rsultat

Bibliographie : Affections nosocomiales P. Veyssier et Y. Domart, Abrgs Ed Masson Paris
43
5. Question : Protection du malade et du personnel de salle dopration dans la chirurgie au laser
sous anesthsie gnrale

Rponse :
La protection du malade et du personnel de salle dopration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but
dviter les complications dont les plus frquentes sont : ignition de la sonde dintubation ou dautres
matriels endotrachaux avec explosion endotrachale, brlures faciales, pneumothorax, prsence sur le
site dexrse de tissu de carbonisation lorigine dhmorragie, dme et pri chondrite, brlures
muqueuses lorigine de stnose iatrogne.
La prvention :
-
connaissance des proprits physiques des lasers utiliss
-
contrle propratoire systmatique de lquipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2, contrle des puissances, contrle de la focalisation du spot dimpact)
-
protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibs de srum
physiologique
-
protection des personnels par des lunettes adaptes la longueur donde du laser utilis
-
port dun masque chirurgical spcial filtrant la fume pour le personnel en salle
-
utilisation dune sonde dintubation protge
-
matriel dendoscopie vitant la rflexion du rayon laser
-
ventilation lair avec enrichissement en O2 de 30% sans dpasser 40% pour viter lignition
de la sonde dintubation
-
vacuation de la fume par au moins 2 aspirateurs puissants
-
ablation permanente par loprateur du tissu de carbonisation
-
vrification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centr dans
lendoscope
-
ralisation si ncessaire dune lectrocoagulation conventionnelle pour lhmostase
complmentaire

Bibliographie :
-
OSSOF RH. DUNCAVAGE JA. FRIED MP. COUREY MS. Laser laryngoscopy. In Marvin and Fried The
Larynx: a multidisciplinary approach 2 ed. St LOUIS - MOSBY 1996
-
BRASNU D. Dsobstruction larynge au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales Tte et Cou 1993
46-375
44
6. Question : Quels sont les impratifs pour la chirurgie laser (matriel, salle)

Rponse : Le laser est un instrument chirurgical trs largement utilis en chirurgie ORL. Il est remarquable
par sa prcision mais aussi par son potentiel dangereux. Il doit toujours tre utilis avec prudence. Les
complications les plus srieuses sont les brlures oculaires, lignition des champs et de la sonde dintubation.
Les impratifs sont les suivants :

Salle dopration
o
Identification lextrieur de la salle dopration par un affichage spcifiant : danger,
chirurgie au laser
o
Laccs de la salle dopration doit tre contrl
o
Prvenir toute personne entrant dans la salle quune intervention chirurgicale au laser est
en cours

Protection oculaire du patient et du personnel
o
Protection des yeux du patient par de larges champs imbibs de srum physiologique (laser
CO2), ou par des lunettes avec protection latrale spcifique la longueur donde utilise
(Nd :YAG, KTP, argon, laser colorant)
o
Protection du visage et des tguments du patient par une double paisseur de champs
imbibs par du srum physiologique
o
Port impratif de lunettes protectrices adaptes la longueur donde du laser utilis pour
toute personne prsente dans la salle dopration

Protection contre lvacuation des fumes
o
Utilisation dun aspirateur en permanence par le chirurgien
o
Aspirateur additionnel intgr dans lendoscope
o
Port dun masque chirurgical spcial filtrant pour tout le personnel de la salle dopration
pour viter une contamination virale (HPV)
o
Eventuellement vacuateur de fume avec filtre

La laser et son utilisation
o
Prsence obligatoire sur lappareil dune cl darrt durgence
o
Vrification du bon fonctionnement du laser avant la prsence du patient dans la salle
dopration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour contrler la focalisation du
spot dimpact, le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser
coaxial (helium-neon) et le laser CO2, contrle des puissances de tir
o
Si le laser est dfectueux, prvenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient
soit en salle dintervention
o
Prsence permanente dune IBODE proximit du laser

Prcautions anesthsiques
o
Laser CO2 : utilisation dune sonde dintubation non inflammable, au mieux mtallique avec
mise en place dune protection du ou des ballonnets par des cotonodes imbibs par du
srum physiologique
o
Le ou les ballonnets de la sonde dintubation doivent tre gonfls avec du srum
physiologique, color au bleu de mthylne pour certains
o
Laser Nd :YAG : utilisation de sondes dintubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o
Ventilation lair avec un enrichissement en O2 de 30% sans dpasser 40% pour viter
lignition de la sonde dintubation

Matriel chirurgical
o
Les instruments en matire plastique sont formellement contre indiqus du fait du risque
dignition
o
Utilisation dendoscopes et dinstruments spcifiques la chirurgie laser vitant la
rflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sabls)

Bibliographie :
- OSSOF RH., DUNCAVAGE JA., FRIED MP., COUREY MS. Laser endoscopy. In: Marvin P. FRIED The
larynx: a multidisciplinary approach, second edition MOSBY St Louis 1996: 397-411
- OSSOF RH., REINISCH L., GARETT CG., Laser surgery: basic principles and safety considerations. In
CUMMINGS CW. Otolaryngology Head and Neck Surgery 3
me
dition MOSBY St Louis 1998: 197-215

45
B. La responsabilit mdicale

1. Question : Quelles sont les bases juridiques de linformation du mdecin lgard de son malade ?
Quelles informations doit-on donner ? Comment en apporter la preuve ?

Rponse

- Obligation dontologique fonde sur larticle 35 du code de dontologie mdicale
- Article 16-3 du code civil
- Arrt Cousin sur linversion de la preuve de linformation
- Arrt du Conseil dEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier
- Les informations sont donnes par le mdecin ou lquipe pluridisciplinaire
- Destination de linformation : patients, proches, parents...
- Contenu de linformation :

- tat de sant, objectif du traitement, nature, dure, risques graves mme exceptionnels,
alternatives thrapeutiques, conduite tenir en cas de complications
- Le mdecin peut apporter la preuve de linformation par tout moyen
testimoniale
par prsomption
la preuve crite avec fiche dinformation comprhensible et
valide par les Socits savantes ; complte dune attestation signe
- information mentionne dans le dossier
- lettre au mdecin traitant (photocopie dans le dossier)


bibliographie

- Droit et dommage corporel, Y. Lambert Faivre - Dalloz - 1996

- Guide juridique - Information et consentement en mdecine gnrale, Laboratoires Rhne Poulenc

- La responsabilit mdicale en France, Le Sou Mdical. N. Gombault - Ch. Sicot

- La dontologie mdicale, J.P. Almeras - H. Pequignot - Edition Litec - fvrier 1996

- Obligation et responsabilit de lO.R.L, Y. Chmama - Edition EM Inter 2000

- Rapport du Congrs Franais dO.R.L. 2003 ( paratre)
46
2. Question : Dfinir le secret professionnel (article 4 du code de dontologie)

Rponse
- droit linformation (art 35 code de dontologie)
- son manquement ( article 226.13 du code pnal. Violation du secret)
- communication du dossier mdical :
- au patient (J.O. du 05 03 2002)
- aux compagnies dassurances
- aux experts (saisie judiciaire du dossier)

- ses drogations lgales : obligation de dclaration
- des naissances
- des dcs
- des maladies contagieuses
- des maladies vnriennes
- Sida
- certificat dinternement
- alcooliques dangereux
- incapables majeurs
- accidents du travail et maladies professionnelles

- permissions de la loi :
- mauvais traitements infligs un mineur de 15 ans ou une personne incapable
de se protger
- svices permettant de prsumer des violences sexuelles
- lobligation dtablir des certificats
- certificats mdicaux en matire de coups et blessures involontaires de violence
et voies de faits volontaires
- certificats de vaccination obligatoires, certificats de sant, IVG pour motif
thrapeutique


bibliographie
- Droit et dommage corporel, Y. Lambert Faivre - Dalloz - 1996
- Commentaires du code de dontologie mdicale - Ordre National des mdecins Edition 19
96

47
3. Question : Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabilit
des mdecins ?

Rponse Au pnal :

- atteinte involontaire la vie et lintgrit physique (homicide ou blessures involontaires)
- ncessit dune faute mdicale caractrise...
- autres catgories de dlits :
- Non-assistance personne en danger
- violation du secret professionnel
- faux certificats
- exprimentation sur une personne humaine en labsence de consentement
- interruption illgale de grossesse
- mise en danger dautrui.

Responsabilit disciplinaire :

-
plainte au Conseil de lOrdre lie un manquement aux rgles dontologique ; sanctions :
avertissement, blme, interdiction temporaire ou permanente dexercer, radiation de lOrdre.

Responsabilit civile :

- dlai de prescription de 30 ans
- manquement lobligation de moyens (obligation contractuelle ; arrt Mercier)
- obligation de scurit rsultat en matire dinfection nosocomiale
- manquement lobligation dinformer

Cas particulier des remplacements en libral : confrontation aux trois rgimes de responsabilit.



bibliographie
- La responsabilit mdicale en France, Le Sou Mdical - N. Gombault et Ch. Sicot

- Obligation et responsabilit de lO.R.L, Y. Chmama - Edition EM Inter 2000

- Guide juridique sur linformation et le consentement en mdecine gnrale - Rhne Poulenc

- Rapport du Congrs Franais dO.R.L. de 2003 ( paratre)



48


3. Question :la responsabilit de linterne dans le cadre de ses activits hospitalires

Rponse :


La responsabilit de linterne peut tre engage sous trois plans :

1 - en responsabilit civile : la victime visant lobtention de dommages et
intrts.
Cependant pour tout praticien hospitalier y compris linterne, les fautes de service dans lexercice de la
fonction, engagent la responsabilit de ladministration hospitalire.
Le praticien ne peut pas tre personnellement condamn indemniser les
consquences de ses fautes (sauf en cas de faute dtachable de la fonction o linterne peut tre condamn
sur ses deniers personnels indemniser le prjudice subi par son patient). Aussi est-il
conseill linterne, pendant ses fonctions, de contracter une assurance professionnelle.

2 - en responsabilit pnale : la faute reproche constitue une infraction. Le
but du plaignant est lobtention dune condamnation du praticien une peine damende ou de prison.
La responsabilit pnale constitue un risque beaucoup plus important avec des procdures pour homicide
involontaire, atteinte lintgrit physique, non-assistance personne en danger, mise en danger dautrui.
Linterne peut tre directement concern par une procdure pnale et ne peut tre protg par lArticle 3
du dcret du 02 09 1983 modifi, qui prcise quun interne agit par dlgation et sous la responsabilit du
praticien dont il relve.
Les condamnations au pnal vont de lamende la prison voire linterdiction dexercer la profession.

3 - responsabilit disciplinaire et poursuites ne peuvent seffectuer quau sein
de lhpital ou de luniversit.
En effet, le code de dontologie mdicale ne sapplique quaux mdecins inscrits au tableau de lOrdre. Les
fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lOrdre sauf en cas de remplacement.
Les rgles de comptence des internes sont fixes par le dcret n 99-930 du 10 11 1999.
Selon son statut, linterne exerce des fonctions de prvention, de diagnostics et de soins par dlgation et
sous la responsabilit du praticien dont il relve.
Ainsi, linterne ne peut intervenir que :

- pour des interventions courantes
- dans la mesure ou au pralable le senior sest livr une apprciation de ses capacits
- sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lun des praticiens du service
apte reprendre la main en cas de besoin .

Cependant, linterne peut tre amen agir en cas durgence sous peine de se voir reprocher une omission de
porter assistance personne en danger.
Notons cependant quune circulaire du 22 11 1974 enjoint linterne mettre tout moyen en oeuvre pour
joindre le chef de service ou son assistant et de les dcider intervenir ; ce nest

que dans

le cas ou ni lun
ni lautre ne peuvent tre joint ou tarderait arriver, ltat du malade ne permettant pas dattendre, que
linterne est autoris intervenir.


Quels sont les actes que linterne peut pratiquer ?

Selon une circulaire du 08 12 1988, linterne peut signer les prescriptions de
mdicaments, de traitements, et dappareillage pour les patients hospitaliss ou consultants, sans
autorisation expresse du praticien dont il relve.
49
La possibilit de rdiger des certificats est subordonne lobtention du diplme de Docteur en Mdecine.
Les internes sont soumis au rglement des tablissements dans lesquels ils exercent leurs activits. Ils
doivent dfrer aux rquisitions dont ils peuvent faire lobjet.
En cas de faute dans lexercice de son activit professionnelle, linterne peut tre soumis la procdure
disciplinaire des tablissements publics (article 29 de la loi du 26/01/1984.
Aprs avis du Conseil de discipline, la faute peut tre sanctionne dun avertissement, dun blme, dune
exclusion nexcluant pas 5 ans.




Bibliographie :

1- La responsabilit de ltudiant en mdecine, du rsident et de linterne.
M. GOMBAULT, Ch SICOT, Le Sou Mdical - Edition du Roule 1999

2 - Statut des mdecins hospitaliers
Les tudes hospitalires, 3me dition 2001

3 - Le guide des responsabilits juridiques et professionnelles des personnels des
tablissements de sant
Edition Weka

4. Question Peut-on opposer le secret mdical aux droits du malade linformation

?


- article 4 du code de dontologie
- article 35 du code de dontologie
- communication du dossier mdical :
- au patient
- en expertise
- aux compagnies dassurances
- accs direct du patient son dossier mdical (J.O. du 05 03 2002)

bibliographie
- Droit et dommage corporel, Y. Lambert Faivre - Dalloz - 1996
- Commentaires du code de dontologie mdicale - Ordre National des mdecins Edition 19
96
50


5. Question :Quels sont les principes gnraux du code de dontologie mdicale ?


Rponse
- Principes gnraux :
- respect de la primaut de la personne (mdecin au service de lindividu)
- respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignit
- secret mdical

- principe de la libert, de linformation du patient

- principe du consentement claire
- libert du mdecin
- contrat de soins

- indpendance professionnelle du mdecin responsable de ses actes, comptent, disponible
sans discrimination

- confraternit


Bibliographie

- Ordre des Mdecins - Commentaires du code de dontologie mdicale - dition 1996
- Site Internet : http:// www.lgifrance.gouv.
- Le secret professionnel et lhpital, Edition assistance publique des hpitaux de Paris
- Gestions hospitalires - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995
- Guide juridique mdical -Medilex - Edition le quotidien du mdecin 1996
- Protocole relatif aux rapports entre lhpital, les autorits de police, de gendarmerie et de
justice - mars 1998
- Les cahiers hospitaliers, Berger, Levrault


6. Question : Quels documents doivent figurer imprativement sur une ordonnance rdige pour un
patient adulte et enfant ?
Rponse
- Le nom, ladresse et le numro du prescripteur
-
la date
-
nom et prnom du malade, poids (chez lenfant)
-
mdicaments : posologie, dure du traitement avec ventuellement le nombre de
renouvellement dont la dure ne peut excder 6 mois
-
signature manuelle lisible

Bibliographie
http : //www.conseil-national-medecin.fr






7. Question : Rdaction dun certificat mdical son contenu

Rponse :La rdaction dun certificat mdical est un acte grave de lactivit mdicale.
Il doit tre crit en langue franaise lisiblement et clairement et doit comporter les lments suivants :
51
-
nom, qualit et adresse du mdecin
-
nom prnom ventuellement sexe, date de naissance, ventuellement profession, domicile de
lintress selon ses dires
-
la date de lexamen
-
lnonc en lui attribuant les dclarations du demandeur ou de son entourage
-
la description des symptmes et des lsions constates au cours de lexamen
-
la conclusion sil y a lieu par exemple en ce qui concerne lincapacit de travail
-
la date sans abrviation
-
la signature du mdecin

Contenu du certificat mdical
Le certificat doit tre remis en main propre. Il est recommand de faire mention sur le certificat
certificat dlivr sur la demande de et remis en mains propres le
Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient

Le certificat peut tre remis des tiers :
Certificats daccidents du travail, dinternement, dhospitalisation ou destins ladministration des
pensions militaires dinvalidit.

Si sujet mineur, il sera remis au tuteur lgal.

Aucune clause de contrat dassurance ne peut dlier le mdecin du secret mdical

Bibliographie
http// :www.conseil-national-medecin.fr
52
8. Question : Que doit comporter un certificat mdical initial en cas daccident de la circulation ?
Rponse
Certificat initial :
Pour tre correctement rdig un certificat doit comporter les rubriques suivantes
-
nom, qualit, ventuellement spcialit, adresse du mdecin signataire sils ne figurent pas sur
le papier en-tte
-
lnonc, en lui attribuant des dclarations du bless
-
les circonstances dans lesquelles le bless a t examin, lieux de laccident, cabinet, clinique,
hpital avec la date et heure de lexamen
-
prciser son tat gnral : obnubil, agit, choc, inconscience
-
description des symptmes et des lsions constates au cours de lexamen sans oublier les
lsions minimes ou notes les jours suivants : topographie des ecchymoses et des plaies (taille,
sige avec rapports anatomiques, couleur)
-
localisation des douleurs et gne fonctionnelle
-
description clinique et radiologique dtaille des fractures
-
interventions subies
-
valuation de la dure probable de lincapacit totale temporaire
-
date en toutes lettres
-
signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient
de faire des duplicata en conservant loriginal

Certificat de prolongation
Il doit mentionner les lments dordre mdical qui justifient la prolongation de la priode
dI T T ; ceci doit tre fait avec la plus grande objectivit car il ne faut pas oublier que le patient nest pas
seul en cause

Certificat de consolidation
Ce certificat doit
-
apporter tous les lments de justification permettant lexpert dentriner la date propose
par le signataire
-
mentionner la nature et limportance des squelles physiques
-
indiquer les troubles fonctionnels allgus par le bless en les situant de faon prcise dans le
temps
Il nest pas souhaitable de faire tat dun taux dincapacit permanente, en rgle partielle, tche dvolue
lexpert.

Bibliographie http : //www.conseil-national-medecin.fr
53
9. Question : Quelles sont les rgles de rdaction dun compte rendu opratoire ?

Rponse : La rdaction du compte rendu opratoire est un temps trs important de lhospitalisation du
patient ; il constitue en effet une des pices majeures du dossier mdical.
Il est la trace crite dun acte thrapeutique, unique ou rptitif engageant lavenir du patient et la
responsabilit du mdecin.
Ce document, dont la rdaction est obligatoire doit rpondre trois obligations :
-
professionnelles : formulation crite de la nature de lacte thrapeutique, de ses conditions de
ralisation ainsi que dventuels alas
-
juridique : attestation de lexcution du geste opratoire et justificatif pouvant ou devant tre
remis toute personne habilite en prendre connaissance
-
pratiques : moyen dinformation de toute lquipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qu
la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuit des soins
Cette rdaction doit obir certaines rgles portant sur le contenu, la forme et le support.

1. Rgles concernant le contenu
Il doit tre rdig simplement, clairement, en ayant recours au langage scientifique prcis et appropri
vitant tout raccourci ou longueur avec toute la sincrit ncessaire sans rien dissimuler
Renseignements administratifs :
-
nom de ltablissement
-
nom et prnom du patient avec le numro du dossier
-
date de lintervention (avec heure de dbut et de fin dintervention)*
-
nom de loprateur (et de ses aides)*
-
nom de lanesthsiste (et de ses aides)*
-
nom du mdecin traitant et/ou du confrre qui a adress le patient*
*lments facultatifs
Renseignements mdicaux : description de ltat pathologique avec le diagnostic pr
opratoire et les motivations de lacte chirurgical ; libell de lintervention chirurgicale
( son K/Kc) ; la position opratoire ; la description des diffrents temps de la technique ; prciser le
mode de drainage, le type de fermeture ; noter si un prlvement vise bactriologique ou anatomo-
pathologique a t ralis, si une biopsie extemporane a t demande, en notifier le rsultat. En cas
de changement technique, il faut motiver la dcision ; en cas dutilisation de matriel prothtique, en
prciser ses origines et ses caractristiques
2. Rgles concernant la forme : elle est laisse linitiative du rdacteur ; lutilisation dune grille pr
imprime adapte chaque spcialit et ses pratiques professionnelles est tout fait possible du
moment quelle remplit les conditions prcises prcdemment (style clair et concis en langage
scientifique)
3. Rgles concernant le support : tous les supports sont bons y compris le support informatique
condition que
-
la confidentialit dans lusage et larchivage soit garantie
-
sa reproductibilit soit illimite, rapide et facile
En conclusion le CRO doit tre un document sincre, descriptif et prcis, unique mais reproductible, rdig
clairement mais de faon exhaustive afin dviter tout quiproquo ultrieur de dsagrments en cas dexper-
tise judiciaire.

Bibliographie :

- Bulletin du R.N.R n24-25 mai 1999 p27
- Bulletin de lOrdre des Mdecins juin 1990 p50 et Dcembre 1992 p 325-326
54
C. Mthodologie de lecture et de rdaction

1. Question : Dcrire brivement la structure dun article original et les objectifs de chaque chapitre

Rponse
-
respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs, les phrases doivent tre courtes et
claires
-
page de titre : le titre doit tre clair et bref sans abrviation, le mot le plus important doit
tre en premier
-
rsum : il doit respecter imprativement le nombre de mots autoriss ; le rsum doit tre
structur
-
lintroduction rpond la question : pourquoi le travail a t ralis, et dcrit lobjectif et les
buts du travail. Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour
suivre larticle. Chaque affirmation doit tre rfrence. Il faut employer le temps pass
-
matriel et mthodes : ce chapitre dcrit comment le travail a t ralis ; il faut employer le
temps pass ; la mthodologie statistique doit tre explicite
-
rsultats : ils sont exposs sans aucun commentaire
-
discussion : il sagit de linterprtation des rsultats, de la critique de la mthodologie, des
limites de ltude et la comparaison avec les donnes de la littrature. Chaque affirmation doit
tre rfrence
-
rfrences : toutes les rfrences doivent tre appeles dans le texte, le manuscrit doit tre
rdig selon les rgles de la National Library of Medicine et les normes de Vancouver, les
rfrences doivent tre imprativement compltes et exactes
-
tableaux et figures doivent tre appels dans le texte et comporter titre et lgendes

Bibliographie :
HUGUIER M. MAISONNEUVE H. La rdaction mdicale, de la thse larticle original
La communication orale - Ed DOIN PARIS 1992
LACCOURREYE O. MANACH Y. BRASNU D. Comment rdiger un article scientifique et o le publier
Ann. Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 ; 110 : 423-428

D. Evolution des pratiques et recherche

1.Question : Connatre les grands principes de linvestigation chez lhomme et les dmarches pratiques
que sa mise en uvre impose. Prciser les acteurs et les actions ncessaires la mise en uvre de
tout protocole de recherche.

Rponse :
Connatre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
-
les actes
-
les personnes se prtant la recherche
-
les acteurs de la recherche
-
les lieux de la recherche
-
linformation aux personnes et le consentement
-
le comit consultatif des protections des personnes (CCPPRB)
-
la lettre dintention
-
lassurance responsabilit civile

Bibliographie : le guide pratique de linvestigateur
http://www.chu-rouen.fr/drrc/guide.htm
55
2. Question Comment sont labores les recommandations et rfrences professionnelles

Rponse :
Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode
explicite pour aider le professionnel de sant et le patient rechercher les soins les plus appropris dans
des circonstances cliniques donnes
Les Mthodes :
1. les confrences de consensus : Cette mthode repose sure une analyse bibliographique et une
prsentation publique de rapports dexperts faisant la synthse des dernires connaissances
acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrte les points
daccord et de divergence de la communaut scientifique. De ce consensus sont tires les
recommandations utiles aux professionnels
2. les recommandations pour la pratique clinique : Cette mthode repose sur la slection, la
synthse et lanalyse objectives dune littrature abondante par un groupe de travail
multidisciplinaire et multiprofessionnel, charg dlaborer les recommandations au terme dune
prise en compte de lavis dexperts. Cette dmarche ncessite une excellente connaissance des
mthodes de synthse de linformation et lintgration de donnes dorigines diverses. En
rponse la demande des partenaires conventionnels, lANAES labore, en utilisant la mthode
RPC des rfrences mdicales. Ce travail se fait en amont et est lorigine des rfrences
mdicales opposables RMO. LANAES poursuit cette activit ainsi que llaboration de
rfrentiels concernant le suivi des affections longue dure
3. les recommandations professionnelles non mdicales. LANAES a dvelopp une mthode
comportant littrature scientifique, documents professionnels et pratique professionnelle.
Cette dmarche correspond un besoin exprim par des professionnels de sant tels que
chirurgiens dentiste, masseurs kinsithrapeutes infirmires, orthophonistes qui sengagent
dans llaboration de rfrentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans
loptique de rationaliser et damliorer la qualit de leurs pratiques.
4. les enqutes de pratiques : elles permettent de connatre les pratiques professionnelles,
dorienter le choix des questions aborder au cours de llaboration des recommandations et
dapprcier lvaluation des pratiques sous linfluence notamment des recommandations.
LANAES incite les professionnels sapproprier de manire oprationnelle les enqutes de
pratiques

Bibliographie : http://www.anaes.fr



3. Question : Quelles sont les missions du CCPPRB

Rponse
Les CCPPRB sont une manation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 20/12/88 modifie le 23/01/90. Ils sont
chargs de donner leur accord sur une demande manant dun promoteur concernant des essais et
exprimentations organiss et pratiqus sur ltre humain en vue du dveloppement des connaissances
biologiques et mdicales. En bref, tout p^projet de recherche biomdicale doit avoir lavis favorable dun
CCPPRB. Celui-ci rend un avis partir dun dossier qui comporte en particulier les lments suivants :
-
rationnel scientifique
-
mthodologie dcrite et rsultats attendus
-
critres dinclusion t dexclusion des personnes susceptibles de participer ltude
-
promoteur identifi ( e.g. CNRS, INSERM, Hpital, Laboratoire Pharmaceutique industriel..
-
investigateur principal
-
attestation dassurance
-
formulaires dinformations et de consentement clair

Bibliographie : Le guide pratique de la recherche biomdicale au CHU de Rennes Instruction dun projet de recherche
clinique rgi par la loi Huriet http://sunaimed.univ-rennes1.fr/cgrb/GUIDERECHERCHE.html