Estudio de Caso

TEMA:
Anemia
Aplicacin En Proceso De
Atencin De Eenfermera

REA:
Medicina Interna

AUTORA:
Lcda. Daysi Ulloa Chida


PERIODO
2014 - 2015



REPUBLICA DEL ECUADOR
MINISTERIO DE SALUD PBLICA





OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera en un paciente con diagnstico mdico de
Anemia que se encuentra hospitalizada en el rea de Medicina Interna en el Hospital
General Dr. Liborio Panchana Sotomayor


OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer de manera clara y sencilla la patologa que presente el paciente.
Valorar al paciente mediante la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de
recoleccin de datos.
Realizar las actividades de enfermera apropiadas para la solucin de los
diversos problemas que se encontraron en el cliente.
Evaluar si las intervenciones fueron debidamente tiles para la mejora del
paciente.


ANEMIA



La anemia es una enfermedad hemtica que es debida a una alteracin de la
composicin sangunea y determinada por una disminucin de la masa
eritrocitaria que condiciona una concentracin baja de hemoglobina (ver los
parmetros estndares). Rara vez se registra en forma independiente una
deficiencia de uno solo de estos factores. La anemia es una definicin de
laboratorio que entraa un recuento bajo de eritrocitos y un nivel de
hemoglobina o hematocrito menor de lo normal.
CLASIFICACION
Perdidas excesivas de sangre
Destruccin de eritrocitos
Disminucin o alteracin de la produccin de eritrocitos o de sus
componentes
TIPOS DE ANEMIA
ANEMIA FERROPENICA.- Es una disminucin en el nmero de
glbulos rojos provocada por escasez de hierro.
ANEMIA DE DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.- nmero de glbulos
rojos debido a la falta de vitamina B12
ANEMIA HEMOLITICA.- La es una afeccin en la cual hay un nmero
insuficiente de glbulos rojos en la sangre y es ocasionada por la
destruccin prematura de stos.
ANEMIA PERNISIOSA.- Es una disminucin de los glbulos rojos que
ocurre cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina
B12 del tubo digestivo. Esta vitamina es necesaria para la formacin de
los glbulos rojos.
ANEMIA APLASICA.- Es una insuficiencia de la mdula sea para
producir apropiadamente todos los diferentes tipos de clulas
sanguneas por una razn desconocida.
SIGNOS Y SINTOMAS SEGN EL TEXTO
Debilidad muscular
Fatiga fcil
Descanso frecuente
Disnea
Palidez cutnea
Cefalea
Mareos
Apata
SIGNOS Y SINTOMAS SEGN EL PACIENTE
Debilidad muscular.
Disnea de moderados esfuerzos.
Cefalea.
Taquicardia.
FACTORES DE RIESGO SEGN EL TEXTO
Perodos menstruales abundantes
Embarazo
Edad avanzada
Enfermedades que causan anemia.
Dieta deficiente
Reaccin a medicamentos
Personas de raza negra y asitica.

FACTORES DE RIESGO SEGN EL PACIENTE
Disminucin de la menstruacin
Dieta deficiente
MEDIOS DE DIAGNOSTICO SEGN EL TEXTO
Realizar un examen fsico en el que se busca la presencia de tez plida y
frecuencia cardaca rpida.
La anemia se puede confirmar por medio de:
Conteo de eritrocitos.
El nivel de hemoglobina.
Otras pruebas dependen del tipo de anemia.
MEDIOS DE DIGNOSTICO SEGN EL PACIENTE
Fascias plidas.
Hemoglobina en 4.9
Taquicardia.
TRATAMIENTO SEGN EL TEXTO
Controlar la anemia tratando la causa subyacente.
Corregir las deficiencias de sangre, componentes sanguneos o
sustancias necesarias para el buen funcionamiento de la sangre.
TRATAMIENTO SEGN EL PACIENTE
CSV.
Dieta General
Solucin salina 0.9% 1000cc + 10 cc complejo B+ 1G de Cemin
Ranitidina 50mg. IV c/ 8h
cido flico 5mg V.O QD
Eritropoyetina 2000 U.I S.C (L-M-V)
Sol.Sal.200cc+ 200mg de Fe I.V (M-J-S)
Paracetamol 1g V.O P.R.N
U.G.R I.V STAT.
En casos de anemias graves se recomienda:
Oxigenoterapia
Reposo en cama
Mejoramiento del lquido intravascular con lquidos por va
intravenosa.

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
EN UN PACIENTE CON ANEMIA.
HISTORIA CLINICA
Datos de identidad:
Nombres: N.N. Apellidos: N.N.
Sexo: Femenino Edad: 31 aos
Lugar de residencia: Santa Elena
N Clnica: 0911976736 Cama: 19
Estado civil: casada F. de ingreso: 15/01/2014
Motivo de ingreso: cefalea, taquicardia, disnea de moderados esfuerzos.
Antecedentes familiares: No refiere
Antecedentes Personales: Anemia
VALORACION CEFALOCAUDAL
Paciente de sexo femenino de 31 aos de edad, que descansa en posicin
decbito dorsal, al momento en condiciones inestables, se observa que la
paciente se encuentra limpia, consiente posee un lenguaje coherente, se
encuentra tranquila, es de contextura normal con facies plidas, su piel de color
triguea.
Peso: 52 kg
Talla: 1.54 cm
Signos vitales:
Temperatura: 37.6C
Pulso: 94 x
Respiracin: 16 x
Presin Arterial: 90/60 mmHg
Piel: Poco Hidratada.
Cabeza: Normocfalo, cabello es lacio de color castao oscuro, y sin
nada que llame la atencin.
Cara: Fascias plidas.
Ojos: Simtricos, conjuntivas ligeramente amarillas
Nariz: de forma simtrica, vas areas bien permeables, sin presencia
de lesiones ni secreciones,
Boca: Labios gruesos, resecos, lengua saburral, posee dentadura
completa.
Cuello: Simtrico, sin presencia de lesiones, ni de ganglios inflamados
Extremidades superiores:, posee va perifrica que se encuentra
permeable colocada en el brazo izquierdo en la regin anterior del
antebrazo.
Trax: Simtrico, al auscultar los campos pulmonares ventilados,
Abdomen: Blando depresivo no doloroso a la palpacin.
Extremidades inferiores: Simtricas, existiendo debilidad en ambas
piernas.
Genitales: Normales, nada que llame la atencin.
EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS
B.H.C. (14/01/2014) Rango Normal
HB: 4.9 11.0 a 17.0
HCT: 14.9 35.0 a 55.0
PLAQ: 319.000 150 a 40

NOTAS DE EVOLUCION
14/01/14. Mdico de guardia realiza tramite por medio de trabajo social
para una unidad de glbulos rojos factor RH O +
18/01/14 paciente en espera de respuesta de una unidad de glbulos
rojos para ser trasfundido.
21/01/14 Se pasa una unidad de glbulos rojos sin novedad.
PRESCRIPCIN MDICA Y CUIDADOS:
Novedades: Paciente mejora su cuadro Clnico subiendo su
hemoglobina a 8.0.
27/01/2014: Paciente anmicamente, mejorada es dada de alta se educa
al familiar y al paciente sobre los cuidados y el tipo de alimentacin que
debe llevar.


CUIDADOS DE ENFERMERIA
C.S.V
Mantener Eutermia
Oxigeno P.R.N
Promover la deambulacin
Dieta general
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
Fomentar confort al paciente.
Administrar medicacin prescrita.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
Es la aplicacin de mtodos cientficos en la prctica asistencial de enfermera
conocida como PAE este permite presentar cuidados de forma racional lgica y
sistemtica.
OBJETIVO PRINCIPAL
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente familia y comunidad.
EL PAE ESTA COMPRENDIDO DE 5 FACES.
VALORACION. Es la primera etapa de enfermera, consiste en la recogida de datos lo
cual incluye al paciente familia y entorno ejemplo. Historia clnica, valoracin cfalo
caudal. Etc .
DIAGNOSTICO. Es el juicio o condicin clnica que se produce como resultado de la
valoracin de enfermera este nos permite determinar con mayor claridad el problema
que presenta el paciente.
PLANIFICACION. En esta se desarrolla estrategias para prevenir corregir los
problemas identificados para proporcionar salud.
EJECUCION. Es la realizacin o puesta en prctica los cuidados programados.
EVALUACION. ltima Etapa del PAE la evaluacin corresponde a una actividad
continua mediante el cual se determina con el paciente hasta qu punto se alcanzado
con los objetivos propuestos y previamente los resultados de aplicacin del plan de
cuidados.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
Consiste en un juicio clnico sobre la respuesta del paciente familia y entorno frente a
los procesos vitales, los diagnsticos enfermeros proporcionan la base para la
seleccin de las intervenciones, destinada a lograr los objetivos en lo que la enfermera
es responsable.
NANDA. Estos diagnsticos estn basados en la recogida de datos realizados en la
etapa de valoracin.
NOC. Indicadores que describen el estado especifico del paciente.
NIC. Intervenciones de enfermera realizadas por profesionales en funcin de los
pacientes.
COMO SE ELEBORA UN DIAGNOSTICO.
Con categoras DX DX de enfermera.
Con factores relacionados R/C causa por qu se produce la categora
diagnostica.
Con caractersticas definitorias E/P lo que est demostrando el paciente
mediante signos y sntomas.
LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMEROS PUEDEN SER
DIAGNOSTICO REAL. Se describe las respuestas humas a los procesos vitales,
estados de salud que existen en el paciente, familia o comunidad.
DIAGNOSTICO DE RIESGO. Se refiere a los problemas que puede suceder con el
paciente.
DIAGNOSTICO DE BIENESTRAS. Describe respuestas positivas en el que el
paciente refiere un buen nivel de salud.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1.PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD
Cmo ha sido su salud en general?_____ bien
Tuvo algn catarro el ao pasado? ___si
Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano?_ningna_
Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud?__ si_
Realiza autoexmenes mamarios?__ no
Usted fuma cigarrillos, toma drogas, tuvo alguna vez problemas con la bebida? ___no
Ha sufrido accidentes en casa, trabajo o conduciendo? ____no
le resulto fcil seguir las recomendaciones que su mdico o enfermera le indicaron
Qu piensa usted que le provoco esta enfermedad? Mala alimentacin
Qu acciones llevo a cabo cuando comenz a notar los sntomas?
_____________
Cules fueron los resultados de dichas acciones?________
Qu cosas son importantes para usted mientras usted est aqu ?_estar tranquila
Cmo le podemos resultar ser ms tiles?________________
2.PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
Cul es la ingesta diaria de alimentos?____mariscos__
Cul es la ingesta diaria de lquidos?_____normal
Ha perdido el apetito?___si___
Ingiere suplementos alimenticios? (Vitaminas)__no_
Ha habido perdida o ganancia de peso? (Cuantifique)___si__
Ha tenido problemas en la piel?________no___
Defnalos_______________________________________________________
3.PATRON ELIMANACION
Describa la eliminacin Intestinal._normal ______________
Frecuencia:___2_Caractersticas:_blandas_Molestias:no Normales:
Estreimiento: ______Diarreas:__________________________________
Uso de laxantes:__no____________________________________
Sufri de diarreas?___no__________________________________
Controla sus esfnteres?________________________________________
Describa la eliminacin diuresis.
Frecuencia: ____3 veces Molestias:____________________________
Caractersticas:_normales __ Anuria: _____________________________
Espontanea: Oliguria: ___________________________
Ha presentado problemas al orinar?___no______________________
Hay sudoracin excesiva?_______a veses_________________________
Elimina flatos o eructos?_______si______________________________
4. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO.
Tiene energa suficiente para realizar las actividades requeridas o
deseadas?___________no_________________________
Realiza algn tipo de ejercicio, tipo, regularidad?________no__________________________________
Actividades de tiempo libre_____manualidades_________________
5. PATRON SUEO DESCANSO
Cuntas horas al da duerme?_____7_____________________
Realiza siestas?_____si_______________________________________
Cuntas veces se levanta en las noches?________2_______________
Tienes problemas para conciliar el sueo?____no________________
Se encuentra descansando y preparado para las actividades de la vida diaria despus de
dormir?________si______________

6.PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
Tiene dificultad para or? A veces
Visin lleva gafas? se ha realizado alguna revisin? si
Algn cambio en la concentracin de la Memoria?__si_
Le resulta fcil o difcil tomar decisiones?_si_
7.PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Cmo se describe as mismo? _tranquila _la mayor parte del tiempo de siente a gusto
consigo mismo?
Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?_si
Ha habido cambios en sus sentimientos hacia s mismo o hacia su cuerpo(desde que
comenz la enfermedad) si
Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente?
Qu le aburre? Qu le hace sentir miedo? Se deprime con frecuencia? A veces
8.PATRON ROL-RELACIONES
Vive solo o en familia?__en familia__________
Cmo es la estructura familiar? De 8 personas
Ha habido algn problema familiar que le haya resultado dificil
controlar?____no________________________
Cmo es la relacin con sus padres?
_normal______________________
La familia depende de usted para alguna cosa? a veces
Tiene problemas con sus hijos? no
Tiene amigos cercanos?_si_
Pertenece algn grupo social? no
En el trabajo las cosas marchan bien?
Los ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades?
Cmo se siente en el lugar que vive? tranquila
9.PATRONSEXUALIDAD-REPRODUCCION
Historia reproductiva.
Partos: __2__ Cesrea:__________Abortos:___________
Utiliza mtodos anticonceptivos?_no_____
Cundo comenz la menstruacin? _14 aos__ltimo periodo menstrual _9 meses ha
tenido problemas durante la menstruacin?
Sus relaciones sexuales han sido satisfactorias? si
10.PATRON ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRS
Cmo es el ambiente donde se encuentra? tranquilo
Se ha producido algn cambio importante en su vida en los ltimos aos? ___si____________
Quin le resulta de ms ayuda para hablar las cosas?_esposo_ est a su disposicin
ahora?__si______
Utiliza alguna medicina, droga, alcohol cuando ha habido grandes problemas en su vida?
no
11.PATRON VALORES CREENCIAS
Creencias religiosas familiares. catlica
PATRONES ALTERADOS.
Nutricional metablico,
Patrn Actividad - ejercicio
Cognitivo perceptual

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Paciente=xxxxxxxxx
Edad= 31 aos
Dx = Anemia
DX DE ENFERMERIA
RIESGO DE DESEQUILIBRIO
DE LA TEMPERATURA
CORPORAL




RESULTADOS
Dominio: Salud fisiolgico (II)
Clase: Regulacin metablica
Etiqueta: Integridad tisular
piel, membranas y mucosas
Escala: gravemente
comprometido hasta no
comprometido y grave hasta
ninguno
INTERVENCIONES
Campo= Fisiolgico complejo
Clase= Termorregulacin
Etiqueta = Regulacin de la temperatura
EVOLUCION

R/C alteracin de la tasa
metablica






INDICADORES:
-Piel
-Hidratacin
-Coloracin




ACTIVIDADES
-Controle los signos vitales cada turno.
-Controle la temperatura al menos cada 1 hora si
procede.
-Observe el color y la temperatura de la piel.
-Administre medicamentos antipirticos, si est
indicado.
-observe y registre si hay signos y sntomas de
hipotermia e hipertermia.
-Ajuste la temperatura ambiente a las necesidades
del paciente.
-Aplique baos tibios, o fundas de agua fra en los
lugares anatmicos para ajustar la temperatura
corporal alterada.

Paciente de 31 aos con
tres das de
hospitalizacin va
mejorando
satisfactoriamente su
estado de salud
Manteniendo su
temperatura dentro del
rango normal
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Paciente=xxxxxxxxx
Edad= 31 aos
Dx = Anemia

DX DE ENFERMERIA
DETERIORO DE LA RESPIRACIN
ESPONTANEA.


RESULTADOS
Dominio= Salud Fisiolgica.
Clase= Cardiopulmonar.
Etiqueta= Estado respiratorio.
Escala = Extremadamente
comprometido a no
comprometido


INTERVENCIONES
Campo= Fisiolgico Complejo.
Clase=Control Respiratorio.
Etiqueta= Manejo de las vas
areas.

EVOLUCION

R/C disminucin de la energa
E/P bradipnea


INDICADORES
Frecuencia respiratoria.
Irritabilidad.
Ausencia de respiracin
forzada


ACTIVIDADES
Control de S.V.
Colocar en posicin
semifowler.
Colocar oxigeno por
cnula.
Vigilar estado
respiratorio.
Administrar medicacin
prescrita


Paciente de 31 aos de edad va
mejorando satisfactoriamente su
estado de salud respirando
espontneamente aire a libre
demanda.


PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Paciente=xxxxxxxxx
Edad= 31 aos
Dx = Anemia

DX DE ENFERMERIA
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL


RESULTADOS
Dominio= Salud fisiolgica
Clase= Nutricin
Etiqueta = estado nutricional
ingestin alimentaria y de lquidos
Escala= extremadamente
comprometido a no
comprometido



INTERVENCIONES
Campo= Fisiolgico bsico
Clase=apoyo nutricional
Etiqueta = Manejo de la nutricin

EVOLUCION

R/C Incapacidad para ingerir los
alimentos
E/P debilidad de extremidades


INDICADORES
Peso diario.
Dieta adecuada.
Ingestin de lquidos.
Energa.

ACTIVIDADES
Favorecer una dieta
adecuada para la edad rica
en hierro protena y
vitaminas.
Pesar diariamente a la
paciente.
1.U.G.R .I.V STAT
Capacitar a la familia sobre
los cuidados, dieta del
paciente.

Paciente de 31 aos de edad va
mejorando su cuadro clnico se
pasa una unidad de G.R.C. tiene
pendiente biometra hemtica
pos trasfusin.
ANEXOS




BIBLIOGRAFIAS:

LIBRO VADEMECUM CLINICO DEL DIAGNOSTICO AL TRATAMIENTO.
AUTORES: V. FATORRUSSO
O. RITTER
EDITORIAL - ATENEO (ARGENTINA) 2002
ISBN 950-02-0383-9
LIBRO DE FISIOPATOLOGIA DE NINNO CASANELO.
LIBRO DE ENFERMERIA - ATENCION Y CUIDADOS EN ENFERMEDADES
POCO CONOCIDAS.
EDITORIAL: INSTITUTO MONSA EDICIONES
ISBN 84 -95275-85-6
DEPOSITO LEGAL: B-34.415-02
LIBRO ATLAS ANATOMIA DEL CUERPO HUMANO.
ISBN- 84-86732-75-1
EDITORIAL EGEDSA ESPAA.
LIBRO DE FARMACOLOGIA DE MOSQUERA.
LIBRO DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA).
LIBRO DE CLASIFICACION DE RESULTADOS ESPERADOS (NOC).
LIBRO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC).