PROCESE EXPANSIVE ORBITARE

Prof. Dr. M. GORGAN

Curs rezideni
Februarie 2011
www.neurochirurgie4.ro
ORBITA: cavitate
osoas de form
piramidal cu baza
orientat anterior i
vrful posterior apex
comunicnd cu
cavitatea cranian prin
2 orificii:
Fanta sfenoidal
Canalul optic
www.neurochirurgie4.ro
Fanta sfenoidal:
Nv. Oculomotori
Nv. Oftalmic
V. oftalmice
Canalul optic:
Nv. Optic
Art. oftalmic
www.neurochirurgie4.ro
Pereii orbitei:
Extern: aripa mare a
sfenoidului + procesul
zigomatic al frontalului +
procesul orbital al
zigomaticului
Inferior: osul maxilar +
zigomatic + palatin
Intern: corpul sfenoidului
+ lamina papyracea a
osului etmoid + osul
lacrimal + procesul frontal
al maxilarului
Superior: partea
orizontal a osului frontal
+ mic poriune din aripa
mic a sfenoidului
www.neurochirurgie4.ro
Periostul tapeteaz
cavitatea orbitar i se
continu:
Anterior cu periostul
oaselor masivului facial
i epicraniul arcadei
orbitare
Posterior cu dura mater
a fantei sfenoidale i a
canalului optic
www.neurochirurgie4.ro
Muchii oculomotori
sunt dispui sub forma
unui con muscular cu
inserie posterioar pe
inelul lui Zinn (cu
excepia m. oblic
inferior); anterior
inseria se face pe
globul ocular la nivelul
sclerei
Nv. optic i art.
oftalmic formeaz
axul orbitei fiind
nglobai n grsime
www.neurochirurgie4.ro
CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE
ORBITARE
Anatomopatologic:
Maligne
Benigne
Topografic:
Intraconale (tumori de nerv optic)
Extraconale (tumori dezvoltate n afara nv. optic)
Tumori ale pereilor osoi i orbitei:
Tumori primitive
Tumori propagate din vecintate
www.neurochirurgie4.ro
CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE
ORBITARE
Mixt
Tumori ale sistemului nervos i meningelui:
Meningiom sfeno-orbitar
Astrocitom de nerv optic
Neurofibrom
Meningiom al tecii nervului optic
Schwannom
Tumori vasculare:
Hemangiom cavernos
Hemangiopericitom
Hemolimfangiom
Angiom capilar
www.neurochirurgie4.ro
CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE
ORBITARE
Tumori de origine ORL:
Mucocel
Osteom
Fibrom nazofaringian
Tumori maligne: carcinom, limfom
Procese expansive infecioase i parazitare:
Pseudo-tumori inflamatorii: celulita
Chist hidatic
Abces
Tumori ale glandei lacrimale:
Adenom pleomorf
Adenocarcinom chistic
Adenocarcinom
www.neurochirurgie4.ro
CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE
ORBITARE
Tumori congenitale:
Chist dermoid
Teratom
Meningocel
Tumori primitive ale pereilor orbitari:
Displazia fibroas
Fibrom osifiant
Angiom osos
Osteom
Tumori primitive mezenchimale:
Rabdomiosarcom
Sarcom
Histiocitofibrom
Lipom

www.neurochirurgie4.ro
CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE
ORBITARE
Alte tumori:
Melanom
Limfom
Carcinom
Metastaze
www.neurochirurgie4.ro
SIMPTOME I SEMNE CLINICE
Exoftalmia: simptomul revelator al unei tumori
orbitare
Scderea acuitii vizuale
Diplopia
Durerea orbitar
Chemozis
Lcrimare
Eritem conjunctival
Edem palpebral
N.B. examenul CT cerebral poate decela o mas
tumoral intraorbitar asimptomatic
www.neurochirurgie4.ro
Examen clinic inspecia
Exoftalmia poate fi:
Axial: tumor intraconal
Extraaxial (cu deviaie ocular vertical, orizontal
sau oblic): tumor extraconal
Particulariti:
Exoftalmie pulsatil asociat cu suflu perceput de pacient
i examinator: fistul carotido-cavernoas
Exoftalmia postural (apare la aplecarea capului): n
angioamele venoase
Hiperemia conjunctival
Edem palpebral
Leziuni angiomatoase
www.neurochirurgie4.ro
ISTORICUL BOLII
Principalul factor de diagnostic
Debut insidios sau brutal
Semne inflamatorii: prezente sau absente
Exoftalmie progresiv nedureroas (pentru
aprecierea debutului se solicit fotografia
anterioar bolii)
www.neurochirurgie4.ro
EXAMENE COMPLEMENTARE
Echografia:
Eficient n localizri anterioare ale tumorii
Evideniaz bine leziunile chistice hemangiom cavernos
CT cerebral: examen de elecie pentru tumori ale
pereilor orbitari i relaia tumorilor orbitare cu pereii
orbitei
RMN cerebral:
Permite investigarea de finee a nv. optic
Reprezint examenul de elecie n tumorile extinse
intraorbitar i intracranian
Arteriografia carotidian n fistula arterio-venoas
Flebografia orbitar: n angiomul venos orbitar
www.neurochirurgie4.ro
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Maladia Basedow orbitopatia/miopatia
tiroidian:
Exoftalmie bilateral
Retracia pleoapelor superioare
Creterea masei adipoase intraorbitare
Creterea n volum a muchilor oculomotori
Dozarea anticorpilor anti TSH
Pseudo-tumori orbitare inflamatorii
idiopatice:
Contraindicaie chirurgical risc de puseu inflamator
dramatic
Corticoterapie, imunosupresoare, radioterapie (20 Gy)
Diagnostic diferenial cu limfomul - biopsie
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
Meningioame sfeno-orbitare
Frecvent la femei peste 50 ani
De regul meningioame en plaque
CT cerebral: osteom voluminos
centrat pe pterion i care
intereseaz plafonul, peretele extern
al orbitei i poriunea anterioar a
solzului osului temporal
Osteomul este n realitate rezultatul
invaziei tumorale cu punct de
plecare n zona meningiomatoas
dural i extins la periostul orbitei
i n fosa temporal extern sub m.
temporal
www.neurochirurgie4.ro
Meningioame sfeno-orbitare
Extensia osoas este apanajul
examenului CT cerebral
Extensia meningeal apare
evident n RMN cu
gadolinium
Exereza osoas i a
meningelui trebuie realizat
ct mai total posibil, limitarea
ei fiind justificat de
infiltrarea fantei sfenoidale
Riscul recidivei este crescut,
dar evoluia este lent
www.neurochirurgie4.ro
Meningiomul tecii nervului optic
Scderea acuitii
vizuale precede
exoftalmia
CT cerebral i RMN-ul
evideniaz nglobarea
nervului optic de o mas
tumoral
Tratament chirurgical:
exereza n bloc a tumorii
cu sacrificarea nervului
optic
www.neurochirurgie4.ro
Glioame de nerv optic
Apar la copil i adultul tnr
(astrocitom pilocitic grad I)
Scderea acuitii vizuale precede
exoftalmia
RMN: ngroarea nervului optic care
nu este disociabil de tumor
Intervenia curativ: rezecia
nervului infiltrat tumoral cnd
chiasma nu este interesat
Radioterapie
n neurofibromatoz pot fi i
bilaterale
www.neurochirurgie4.ro
Hemangiomul cavernos
Cele mai frecvente tumori
vasculare
Exoftalmie progresiv, axial,
nedureroas
Acuitatea vizual nu este
alterat dect atunci cnd
leziunea se nvecineaz cu
nervul optic
Exerez simpl, fr sechele sau
recidive
www.neurochirurgie4.ro
Chistul dermoid
Tumor de origine congenital caracteristic
copilului i adultului tnr
Aspect chistic relevant la examenul echografic,
CT i RMN
Capsula prinde contrast, iar leziunea peretelui
osos este caracteristic
Sunt tumori benigne
Exereza tumorii necesit o cale de abord
suficient de larg pentru a evita recidivele
www.neurochirurgie4.ro
Tumorile glandei lacrimale
Adenoamele pleomorfe sunt leziunile cele mai
frecvente
Apare ca o formaiune tumoral vizibil i palpabil
n unghiul supero-extern
Deplaseaz globul ocular n jos i nuntru
Imagistic:
Tumor ce ocup loja lacrimal
Frecvent apare erodarea peretelui osos
Tratament:
Exerez n bloc
Biopsia este interzis (risc de diseminare!)
www.neurochirurgie4.ro
Mucocelele frontale i etmoidale
Colecii lichidiene aseptice secundare obstrurii
unui sinus sau unei celule aerice
Exoftalmia asociaz devierea globului ocular n
jos i n afar
Aspectul imagistic al eroziunii osoase este
caracteristic
Tratament: evacuarea coleciei + rezecia
mucoasei
www.neurochirurgie4.ro
Tumorile mezenchimatoase
Tumora reprezentativ este rabdomiosarcomul
Tumor malign, afecteaz copilul n mod esenial
Clinic se manifest prin exoftalmie + semne
inflamatorii cu evoluie rapid
Diagnostic diferenial:
Celulit orbitar
Metastaz de neuroblastom
Tratament: chirurgical + chimioterapie +
radioterapie
Prognosticul depinde de gradul extensiei tumorale
www.neurochirurgie4.ro
Metastazele orbitare
Pot interesa att pereii orbitei ct i coninutul
orbitei
La adult: focarul canceros primitiv: sn i
plmn
La copil: originea metastazelor: neuroblastom
sau sarcom Ewing
Biopsia este elementul de baz n diagnostic
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Motive:
Continuitatea structural ntre dura mater i
epicraniu explic invadarea orbitei de ctre
tumorile intracraniene (meningiomul sfeno-
orbitar)
Tumorile nv optic se pot dezvolta clareatt
endocranian ct i n orbit
Nervul optic: prelungire a creierului nvelit n
meninge i de aceea tumorile nervului sunt de
aceeai natur cu tumorile intracraniene
Tratamentul chirurgical necesit cel mai adesea i
controlul poriunii intracraniene a nervului
www.neurochirurgie4.ro
ABORDUL SUBFRONTAL EXTRADURAL
Tehnica a fost descris de
Dandy
Incizia scalpului se face uni- sau
bifrontal urmat de efectuarea
unui volet frontal sau fronto-
temporal
Retracia lobului frontal i
drilarea peretelui osos superior
al orbitei n cadranele
superioare intern i extern
n cazul tumorilor nv optic este
posibil deschiderea canalului
optic n eventualitatea
extensiilor tumorale
intracranian
Dura mater poate fi deschis i
se poate explora regiunea selar
i paraselar
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Un abord mai larg implic
ridicarea arcadei orbitare
superioare i partea anterioar a
plafonului orbitei dup ridicarea
voletului frontal
Un abord echivalent se poate
obine practicnd un volet
fronto-orbito-zigomatic
monobloc dificil de realizat la
adult din cauza durei mater
aderente, dar uor de efectuat la
copil
Ulterior, periostul orbitar este
incizat i exereza se poate
practica intraorbitar
ndeprtnd pachetul muscular
ridictor - drept superior n jos
sau n afar, n funcie de
localizarea tumorii
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Utilizarea microscopului operator, a deprttoarelor
autostatice, coagularea bipolar, eventual cavitronul
sau laserul au ameliorat rezultatele operatorii
Cu toate acestea, ngustarea apexului orbitar i
importana elementelor vasculo-nervoase fac
deosebit de dificil abordarea regiunii posterioare a
orbitei
Aceast cale de abord este indicat ndeosebi pentru
leziunile dezvoltate att n orbit ct i intracranian,
pentru tumorile dezvoltate n poriunea superioar
i posterioar a orbitei i n tumorile de nerv optic
La sfritul interveniei voletul osos se fixeaz cu fire
nemetalice pentru a permite efectuarea RMN-ului
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Pentru anumite tumori de origine ORL ce invadeaz
orbita dinspre sfenoid, o cale mai larg de abord
implic asocierea voletului bifrontal cu abordul
bazei craniului n zona liniei mediane orbitare
n cazule leziunilor intraorbitare extinse, singura
soluie este evidarea ntregului coninut orbitar
Prejudiciul estetic este att de mare nct aceast
soluie trebuie propus numai n cazul unei tumori
maligne, verificat histologic prin biopsie i pentru a
care alt ans de vindecare nu exist
(neuroblastom)
www.neurochirurgie4.ro
Hemostaz atent dup ce tumora a fost rezecat
n ntregime
Electrocoagularea excesiv trebuie prevenit
deoarece poate determina midriaz i anestezie
corneean (prin lezarea vascularizaiei retinei)
Dac defectul osos orbitar este mare
reconstrucia lui este necesar pentru prevenirea
enoftalmiei sau exoftalmiei pulsatile
Dac sinusul etmoid a fost deschis n timpul
interveniei atunci acesta trebuie acoperit cu
pericraniu
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
www.neurochirurgie4.ro
COMPLICAIILE ABORDULUI
TRANSCRANIAN
Parez tranzitorie a m. ridictor a pleoapei
(recuperare complet dup 3 luni)
Orbire
Keratit postoperatorie
Crize epileptice rar
www.neurochirurgie4.ro
PREZENTARE CAZ
N.M. 34 ani
APP: neag
Motivele internrii:
Exoftalmie OD
Cefalee
Vertij
Examen neurologic: exoftalmie OD

www.neurochirurgie4.ro
EXAMENE PARACLINICE
Rx. pulmonar: normal
EKG: normal
Consult oftalmologic:
OD: papil proeminent, hiperemic, contur ters,
vase sinuoase
OS: papil plan, bine delimitat, normal colorat,
vase de aspect normal
www.neurochirurgie4.ro
EXAMENE PARACLINICE
RMN cerebral
(N+K):
OD: proces
nlocuitor de spaiu
rotund/ovalar
Capteaz moderat/
neomogen
substan de
contrast
Nu invadeaz
nervul optic
www.neurochirurgie4.ro
TRATAMENT
Chirurgical abord extradural fronto-orbitar
drept
Ridicarea planeului orbitar
Incizia liniar a capsulei lui Tenon
Evidenierea n canalul supero-intern a
formaiunii tumorale, rotunde, bine delimitate,
roiatic, care se ableaz n totalitate sub
magnificaie optic

www.neurochirurgie4.ro
CT CEREBRAL POSTOPERATOR
www.neurochirurgie4.ro
EXAMEN HISTOPATOLOGIC
HEMANGIOM RACEMOS
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURI EXTRACRANIENE
Orbitotomii anterioare
Orbitotomia anterioar transconjunctival
Orbitotomia anterioar transcutan
Transseptal
Extraperiostal
Aborduri combinate
Orbitotomii laterale (abordul Krnlein)
www.neurochirurgie4.ro
ORBITOTOMIA TRANSCONJUNCTIVAL
Se utilizeaz pentru accesarea
spaiului orbitar intraconal sau
extraconal anterior, n vederea
biopsiei, exciziei tumorale sau pentru
fenestraia tecii nv optic
Tehnic:
Blefarostat
Incizia conjunctivei n sectorul intern
Ancorarea m drept intern pe fir +
dezinserie
Ancorarea m drept superior i drept
inferior
Disecia conjunctivei i a capsulei
Tenon
Expunerea compartimentului
intraconal

www.neurochirurgie4.ro
ORBITOTOMIA ANTERIOAR
TRANSSEPTAL
Incizii cutanate posibile:
a. Rebordul orbital superior
b. Pliul palpebral superior
c. Incizie subciliar a pleoapei
inferioare
d. Incizie transeptal inferioar

www.neurochirurgie4.ro
ORBITOTOMII ANTERIOARE
EXTRAPERIOSTALE
Spaiul extraperiostal
poate fi accesat n
orice regiune a
rebordului orbitar

A. Incizii:
a) Superolateral
b) Medial
c) Inferior
B. Incizia periostului
dup expunerea
rebordului orbitar
C. Expunerea spaiului
extraperiostal
D. Expunerea leziunii

www.neurochirurgie4.ro
Indicaii: hemangioame cavernoase ale spaiului intraconal care se
dezvolt lateral de nv. optic
Descris de Krnlein
Pacient n poziie supin, capul uor ridicat, rotat de partea opus
Incizie cutanat n S
Tegumentul i muchii (frontal i orbicular) ridicai anterior peste
poriunea anterioar a m. temporal
Rezecia osoas cu ajutorul drilului (superior rezecie deasupra
suturii frontozigomatice, iar inferior marginea superioar a arcului
zigomatic)
Deschiderea periorbitei se face n T
Evidenierea m. drept lateral
Retracia m. drept lateral superior sau inferior pentru evidenierea
spaiului intraconal
Atenie la grsimea intraorbitar ce are tendin la prolaps n
cmpul operator
ABORDUL ORBITAL LATERAL
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
A. Rezecia osoas
B. Incizia periorbitei
Expunerea
periorbitei dup
rezecia peretelui
lateral:
A. Glanda lacrimal
B. M. drept lateral
C. Aspect al spaiului
intraconal dup
retracia m. drept
lateral
D. nchiderea
periorbitei,
segmentul posterior
deschis pentru drenaj

A
B
www.neurochirurgie4.ro
Sutura periorbitei
Repunerea rebordului
orbital lateral
A. Drenaj nchis extern
n fosa temporal
B. Sutura plgii
operatorii
www.neurochirurgie4.ro
ABORDUL ORBITAL MEDIAN
Incizie cutanat ntre rdcina
nasului i cantul medial
Rezecia periorbitei de pe peretele
medial al orbitei
Coagularea art. etmoidale ant. i
post.
Etmoidectomie extern pentru un
abord corespunztor
Pentru accesul la leziunile mici
apicale periorbita este deschis iar
m. drept medial identificat i
retractat
Acest abord poate fi combinat cu
chirurgia endonazal pentru
decompresia peretelui medial al
canalului optic
www.neurochirurgie4.ro
COMPLICAII
Scderea acuitii vizuale:
Traumatismul art. centrale a retinei
Traumatismul art. ciliare posterioare
Compresia globului ocular
Compresia nervului optic (edem, hemoragie)
Diplopie:
Lezarea m. extraoculari
Lezarea trochleei
Lezarea nervilor m. extraoculari
Ptoz:
Lezarea m. ridictor al pleoapei
Lezarea aponevrozei m. ridictor al pleoapei
Lezarea nervului m. ridictor al pleoapei
Malpoziia pleoapei (ectropion, entropion):
Anomalii pupilare:
Lezarea nv. ciliar posterior
Tulburri de acomodare
Lezarea nv. ciliar posterior
Ulceraii corneene:
Traumatism corneean direct
Keratopatie neurotrofic
www.neurochirurgie4.ro
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Postoperator urmrirea acuitii vizuale n
scopul detectrii apariiei hematomului
intraorbitar sau a edemului care poate
comprima nervul optic
Administrarea intra- i postoperatorie de
antiinflamatoare steroidiene
Poziionarea capului n uoar flexie n scopul
diminurii edemului
Suprimarea drenului dup 24 ore de la
intervenia chirurgical
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro