Con el nombre de pnfigo se denomina a un grupo de enfermedades autoinmunes, que producen
vesculas y ampollas a nivel cutneo y de las membranas mucosas por la accin de autoanticuerpos contra protenas especficas localizadas en las uniones de las clulas del epitelio. Las ampollas son consecuencia de una prdida de la adhesividad entre las clulas epidrmicas, proceso conocido con por acantlisis, y que se cree es causado por un proceso autoinmune. Esta enfermedad es poco frecuente, de curso agresivo e evolucin crnica, a brotes impredecibles de actividad. El pnfigo es una enfermedad grave autoinmune con manifestaciones cutneo-mucosas cuya lesin elemental es una ampolla intraepitelial originada por la acantlisis. La definicin clsica determina que el pnfigo es una entidad de carcter grave, curso agresivo y evolucin crnica, organoespecfica, en la que se producen vesculas y ampollas en piel y mucosas por la accin de autoanticuerpos contra protenas especficas localizadas en las uniones de las clulas del epitelio y que requiere tratamiento continuo y sistemtico para evitar su evolucin letal. Existen mltiples variantes clnicas del pnfigo. Las dos formas fundamentales son el pnfigo vulgar (PV) y el pnfigo foliceo (PF). Estos dos grupos se diferencianclnica e histolgicamente y por sus autoanticuerpos. El primero es la forma ms comn,con una participacin importante en las mucosas. El segundo se expresa en la piel. Otras variantes son el pnfigo vegetante y el pnfigo eritematoso. Adems, han sido descritas nuevas entidades mucho ms raras como son el pnfigo paraneoplsico(PPN), el pnfigo IgA y el pnfigo herpetiforme. Las manifestaciones orales son muy comunesen el pnfigo vulgar y en el pnfigo paraneoplsico, siendo muy infrecuentes en los otros tipos de pnfigo. El diagnstico de este tipo de lesiones se basa en una combinacin de resultados clnicos e histopatolgicos y se logra a travs de tcnicas de inmunofluorescencia directa (IFD), fundamentalmente realizadas en biopsias perilesionales de tejido afectado. Dada la gravedad y cronicidad que pueden llegar a alcanzar estas enfermedades requieren tratamiento continuo y sistemtico, a fin de evitar su evolucin letal. Estos ltimos aos, el arsenal teraputico hasido extendido con la introduccin de nuevas drogas y medicamentos, algunos de los cuales han cambiado el pronstico de estas enfermedades. EPIDEMIOLOGIA El pnfigo es una enfermedad poco frecuente . La prevalencia descrita es de 0,5 a 3,2 casos por 100.000 habitantes y la incidencia anual esde 0,1 a 0,5 casos por cada 100.000 habitantes. El pnfigo vulgar (PV) es la forma ms comn y gravede pnfigo y la que afecta a la mucosa oral con ms frecuencia. En el 75% de los casos, las lesionesorales preceden a las cutneas. ETIOPATOGENIA DEL PENFIGO El pnfigo es una enfermedad autoinmune que secaracteriza por tener anticuerpos IgG circulantes contra la desmoglena 3 (Dsg3) en la sustancia intercelular de los epitelios . Alrededor de la mitad de los pacientes tambin tienen anticuerpos contrala Dsg1. Existe una cierta susceptibilidad, mayor con la presencia de factores de genes del HLA claseI (HLA-A10, HLA-A26) y sobre todo la asociacin con molculas de HLA clase II (DR4, DR14). Las ampollas se generan como consecuencia de la accin de autoanticuerpos circulantes contra protenas presentes en los desmosomas que conforman la unin intercelular, provocando una prdida de cohesin entre las clulas epidrmicas o los queratinocitosque se conoce por acantlisis y generando una ampolla. La ampolla puede ser intraepitelial, dando origen a lesiones en la mucosa; o intraepidrmica, dando origen a lesiones en la piel. El mecanismo de iniciacin del PV no est claro, pero es probable que los factores genticos puedan jugar un papel en la susceptibilidad a padecer la enfermedad. Lo confirman los casos de pnfigo descritos en familias, la mayor frecuencia de la enfermedad en determinados grupos tnicos como judos y japoneses, o la asociacin a genes del HLA. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PNFIGO El 60% de los pnfigos tienen inicio en la cavidadoral. La mucosa oral est afectada la mayora de las veces (90%) y slo el 10-15% tienen afectacin exclusiva cutnea. Es infrecuente en la laringe, faringe, esfago, uretra, vulva, pene, ano, crvix, recto y conjuntiva, pero es muy grave cuando se da en estas localizaciones. Existen varias formas de pnfigos, en funcin de la evolucin y del tipo de anticuerpo detectado. Como hemos ya referido anteriormente, el pnfigo vulgar (PV) es la forma clnica ms comn. El pnfigo vulgar (PV) se expresa con lesiones oralesen un 88% de los pacientes. Generalmente comienzacon lesiones muy inespecficas, pasando meses desde el inicio hasta su diagnstico. El diagnstico suele ser tardo. La mayora de los pacientes presentan sntomas dos a seis meses antes de llegar al diagnstico definitivo. La lesin elemental son las ampollas, que suelen ser mltiples, mal definidas, de distinto tamao, de techo fino que se rompen fcilmente produciendo erosiones, superficiales, irregulares y muy dolorosas. Otros signos concomitantes incluyen la formacinde nuevas ampollas junto con otras ya evolucionadas y lceras, expresando un carcter progresivo. Por lo tanto, podemos observar ampollas integras, ampollas en las que el techo de las mismas se est desprendiendo y aparece como una autnticamembrana de tejido organizado que se puede separarcon una sonda; o pseudomembranas, que cubren erosiones, formadas fundamentalmente por un exudado inflamatorio que no constituye un tejido organizadoque pueda separarse con un explorador.
DIAGNOSTICO DE PNFIGO El diagnstico clnico de presuncin ha de ser confirmadocuanto antes por estudios complementarios, que varan ampliamente en su especificidad y en su complejidad, entre los que se destacan: la citologaexfoliativa, la histopatologa, la inmunofluorescenciadirecta (IFD), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y los estudios de inmunoprecipitacin. En el pnfigo vulgar, la citologa exfoliativa (biopsia) tomada en fase de ampolla o vescula muestra las clulas acantolticas de Tzanck que son clulas epiteliales libres, redondeadas, de bordes desflecados y ncleos hipercromticos, con citoplasma homogneo eosinfilo en una tincin de Papanicolau. No obstante, estas clulas no son patognomnicas del PV y pueden observarse tambin en otrasenfermedades ampollares (40). Los estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) muestran el marcaje en la superficie de las clulas epiteliales, indicando depsito de inmunoglobulinas en la membrana de los queratinocitos (espacio intercelular). Se observa en el 100% de los casos depsitode IgG en los espacios intercelulares del epitelio y mucho menos frecuente IgM. Tambin puede detectarse depsito de complemento con la misma distribucin (especialmente la fraccin C3). TRATAMIENTO DEL PNFIGO En el tratamiento de este tipo de patologas, resulta til que el Odontlogo est en estrecha conexin con el Dermatlogo y el Internista, para un correcto seguimiento de los casos. El tratamiento del pnfigo en general y del PV en particular va dirigido a detener la produccin de los anticuerpos agresores, que producen dao tisular. En el momento actual no existe ninguna terapia que suprima especficamente los anticuerpos antidesmoglena, por lo que el tratamiento sigue basado en la inmunosupresin no especfica. Los frmacos de eleccin de los que disponemos para el tratamiento del pnfigo son los corticoides. La introduccin de los corticoides disminuyo drsticamente las tasas de mortalidad de estos pacientes. Sin embargo, las altas dosis y el tiempo prolongado de la utilizacin de los corticoides llevan a la aparicin de graves efectos secundarios. Los efectos adversos ms frecuentes de los corticoides son la osteoporosis, el empeoramiento o desencadenamiento de diabetes y la hipertensin. Normalmente, la supresin de estos se consigue administrando dosis moderadas por va oral. El tratamiento inicial del pnfigo vulgar requiere el uso de corticoides sistmicos. Se puede iniciar el tratamiento con dosis de prednisona de 1 mg/kg/da y, una vez controlado el brote y a medida que se observan resultados positivos, ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta pasar a rgimen de administracina das alternos. Esto permite minimizarlos efectos secundarios del frmaco, hasta llegar a alcanzar dosis mnimas de mantenimiento. Los frmacos que podemos utilizar son la fluocinolona al 0,05% o propionato de clobetasol al 0,05%.