Fundamentos PDF

ANESTESIA REGIONAL FUNDAMENTOS DE ANATOMA
FUNDAMENTOS DE ANATOMA PARA LA PRCTICA DE LA ANESTESIA

REGIONAL PERIFRICA

La anatoma es la base sobre la cual se ha construido la anestesia regional...
Gastn Labat

Germn Alberto Daz Palacios
1

Introduccin.

El conocimiento completo y detallado de la anatoma es el requisito ms importante para la
prctica exitosa de la anestesia regional perifrica. Por ello, no nos debe sorprender que
muchos anestesilogos consideren la anestesia regional como una prctica de la anatoma
aplicada. El anestesilogo es conciente de la forma cmo diferentes detalles anatmicos
influencian su tcnica y modifican la eleccin de la misma para cada caso especfico.

Este captulo tiene el propsito de describir los diferentes plexos nerviosos y sus relaciones
con los otros elementos de la anatoma, como los msculos, las fascias y las estructuras seas.
Este conocimiento es indispensable para describir los puntos de referencia que se utilizan para
localizar los diferentes troncos nerviosos. Adems, la comprensin detallada de la anatoma de
cada zona en particular y la construccin de una imagen mental en las tres dimensiones de la
posicin anatmica de cada nervio evita errores en la localizacin clnica de los nervios,
disminuye el porcentaje de fracasos en la prctica diaria y aumenta el uso de nuevas tcnicas,
con lo cual se amplan las alternativas en el arte de la anestesia loco-regional.

1
Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogot, D.C. Anestesilogo del
servicio de Ciruga Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogot, D.C.


1. Sistema nervioso perifrico.
Habitualmente, el estudio del sistema nervioso de divide en dos grandes captulos: el sistema
nervioso central (S.N.C.) y el sistema nervioso perifrico (S.N.P.). En el primero, se incluye el
estudio del cerebro, del tronco cerebral y de la medula espinal. En el segundo, se incluye el
estudio de los nervios craneales, los nervios autonmicos y sus ganglios, los nervios espinales y
los nervios perifricos.
Los nervios perifricos estn formados por haces de fibras nerviosas que conducen el impulso
elctrico desde el SNC hacia una regin del cuerpo y en sentido contrario. Los nervios que
salen a travs del crneo, se conocen con el nombre de nervios craneales y son 12 pares. Los
nervios que salen entre las vrtebras son llamados nervios espinales y son 31 pares.
Cada nervio espinal recibe el nombre de la vrtebra que esta cerca de su salida. En la regin
cervical, el primer par de nervios espinales (C
1
)sale por el orifico que se forma entre el crneo y
la primera vrtebra cervical; por esta razn, todos los nervios cervicales toman su nombre de la
vrtebra que esta situada inmediatamente por debajo de su orificio de salida; en decir, que el
segundo nervio cervical (C
2
) es el que sale por el orificio que se localiza entre las vrtebras C
1
y
C
2
, y as sucesivamente, hasta llegar al nervio que sale por el orificio que se forma entre la
ltima vrtebra cervical y la primera vrtebra torcica, el cual ha sido denominado C
8
. De tal
manera que existen 7 vrtebras cervicales, pero hay 8 nervios espinales cervicales (Figura 1).
Los otros nervios espinales toman su nombre de la vrtebra que esta localizada
inmediatamente por encima de cada nervio. Por ejemplo: el primer nervio espinal torcico (T
1
)
sale por el orifico que se forma entre la primera y la segunda vrtebras torcicas, es decir que
tiene una posicin caudal con respecto a la primera vrtebra torcica; el nervio espinal T
2
tiene
una posicin caudal con respecto a la segunda vrtebra torcica, y as sucesivamente.


Figura 1. Nervios espinales cervicales y su relacin con las vrtebras cervicales. Existen 7
vrtebras cervicales, pero hay 8 nervios espinales cervicales

2. Nervios perifricos.
Los nervios perifricos estn formados por la unin de fibras nerviosas mielnicas (motoras) y
amielnicas (sensitivas y neurovegetativas). Estas fibras se organizan en haces nerviosos; estos
haces se agrupan para formar los nervios, y los nervios se agrupan para formar los plexos y los
troncos nerviosos. Habitualmente, las fibras motoras ocupan la periferia de los haces y de los
troncos nerviosos, mientras que las fibras sensitivas ocupan una posicin central dentro de los
haces y de los troncos nerviosos. Esta disposicin explica porque se instaura ms precozmente
el bloqueo motor que el bloqueo sensitivo despus de una anestesia troncular.
Cada haz nervioso est rodeado de una vaina conjuntiva propia, el perineuro, que est
conformado por capas concntricas de fibras de colgeno. La cohesin entre las fibras en el

interior de los haces est asegurada por una manojo de fibras de tejido conjuntivo longitudinal,
el endoneuro. Los nervios de pequeo tamao pueden estar formados por un solo haz
nervioso, pero habitualmente los nervios contienen muchos haces, y en este caso la cohesin
entre los haces es asegurada por una cubierta conjuntiva suplementaria, el epineuro, que acta
como barrera entre la sangre y el nervio. Figura 2.

Figura 2. Estructura de un nervio perifrico. De adentro hacia fuera, los haces nerviosos
estn cubiertos por el epineuro, el endoneuro y el perineuro.
3. Plexos nerviosos.
A continuacin se describe la anatoma de los plexos braquial, lumbar y sacro. Despus se
describe la anatoma topogrfica que se debe conocer para entender el bloqueo de los nervios
intercostales, el bloqueo de la vaina de los rectos y el bloqueo paravertebral toraco-lumbar.

3.1. Plexo braquial.

El plexo braquial est formado por la unin de las ramas anteriores de los nervios espinales
cervicales C5, C6, C7, C8 y por el primer nervio torcico. En el 60 % de las personas, el plexo
recibe fibras que provienen de la rama anterior del nervio espinal cervical C
4
y en el 33 %
recibe fibras que provienen de T
2
. Las ramas anteriores corren por las apfisis transversas de
las vrtebras cervicales, penetran en el espacio interescalnico, que est delimitado por los
msculos escalenos anterior y medio, y se dirigen hacia la primera costilla, donde se fusionan
en tres troncos primarios de la siguiente manera:
C
5
-C
6
y en ocasiones C
4
forman el tronco superior.
C
7
forma el tronco medio.
C
8
-T
1
y en ocasiones T
2
forman el tronco inferior.

Estos 3 troncos tienen un trayecto oblicuo, hacia abajo y hacia fuera, y a medida que
descienden rotan en sentido contrario a las manecillas del reloj, tomando cono eje de esta
rotacin el tronco medio, de tal forma que en su porcin medial el tronco superior se vuelve
anteroexterno y el tronco inferior posterointerno (Figura 3). Al pasar por encima de la primera
costilla y por debajo de la clavcula cada tronco se divide en dos ramas, una anterior y otra
posterior, pero posteriormente, a muy corta distancia, estas ramas vuelven a mezclarse para
conformar otros troncos nerviosos que se denominan cordones. Cada cordn recibe su
nombre de acuerdo con la relacin que l tiene con la arteria braquial (Figura 4). Los cordones
se forman de la siguiente manera:
Las ramas anteriores del tronco superior y del medio forman el cordn lateral, que se
localiza por fuera y por delante de la arteria.
La rama anterior del tronco inferior forma el cordn medial, que se localiza por
dentro de la arteria.

Las ramas posteriores de los tres troncos forman el cordn posterior, que se localiza
por detrs y por debajo de la arteria.

Figura 3. Estructura del plexo braquial.

Figura 4. Conformacin de los cordones del plexo
braquial en el espacio infraclavicular.


Cada uno de estos cordones emite ramas laterales y ramas terminales, que van a formar los
nervios perifricos de la extremidad superior de la siguiente manera (Figura 5):
Del cordn lateral sale una rama que es el nervio musculocutneo, y termina
formando la rama externa (lateral) del nervio mediano. El nervio musculocutneo se
desplaza por dentro del msculo coracobraquial y termina inervando la piel de la
regin supero- externa del antebrazo.
Del cordn medial nace la rama interna (medial) del nervio mediano y termina
constituyendo el nervio cubital, por lo cual este nervio se forma de las races de C8 y
T1. El nervio braquial cutneo interno es una rama del cordn medial e inerva la piel
de la cara interna del antebrazo hasta la mueca y parte de la regin infero-interna del
brazo, en conjunto con el nervio accesorio del braquial cutneo interno.
El cordn posterior da como ramas laterales el nervio axilar (circunflejo), los nervios
subescapulares superior e inferior, el nervio toracodorsal (nervio del msuculo dorsal
ancho) y termina formando el nervio radial. El nervio axilar sale de la vaina
aponeurtica en la axila e inerva la piel del hombro y la regin supero externa del
brazo.


Figura 5. Relacin entre la arteria braquial y los cordones del plexo braquial y posicin de las
ramas de los cordones.

El nervio intercostobraquial esta formado por una rama de T
2
que se anastomosa con el
nervio cutneo medial del brazo para inervar la piel de la cara interna y superior del brazo y el
piso del hueco axilar. Por este motivo, en la mayora de los casos, la piel de esta zona no queda
incluida dentro del rea de anestesia que se obtiene luego de realizar un bloqueo del plexo
braquial.

3.1.1. Vaina del plexo braquial.
Las aponeurosis de los msculos que bordean el espacio interescalnico (que derivan todas de
la aponeurosis cervical profunda) emiten numerosas extensiones en direccin al plexo braquial.
Estas extensiones constituyen una verdadera vaina neurovascular continua, que recubre la
totalidad de los elementos del plexo desde los agujeros intervertebrales hasta las ramas
terminales principales de los cordones. Estas vainas son identificables por lo menos hasta el

tercio superior del brazo y a veces en los nios se extiende ms all del pliegue de flexin del
codo. Figura 6.

Figura 6. Vaina del plexo braquial.

Este concepto es importante porque con una inyeccin nica de anestsico local dentro de la
vaina es suficiente para producir una anestesia adecuada en todo el plexo braquial. Este
concepto tambin sirve para establecer una analoga entre el bloqueo del plexo braquial y la
anestesia peridural, ya que terica y tcnicamente se puede entrar a cualquier nivel de la vaina
para obtener una anestesia cuya magnitud depender del volumen inyectado y de la altura de
la puncin. El Dr. A.P. Winnie inyect medio de contraste dentro de la vaina del plexo a la
altura del surco de los escalenos y encontr que al administrar un volumen alto de solucin
esta se difunda por toda la vaina y cubra todos los componentes del plexo braquial.

Sin embargo, el espacio perineural que delimita esta vaina no es un compartimiento nico. Se
ha demostrado la existencia de varios tabiques longitudinales, uno para cada tronco nervioso,
que pueden limitar la difusin circunferencial de los anestsicos locales y por este motivo en
ocasiones el bloqueo que se obtiene es incompleto. Este fenmeno es particularmente
frecuente cuando el plexo se bloquea a la altura de la axila. El trabajo de Vester-Anderson
demostr que el cubital quedaba sin anestesia en el 30% de los bloqueos del plexo braquial por
la va interescalnica, a pesar de haber inyectado un volumen alto de anestsico local.
3.2. Plexo lumbar.

El plexo lumbar est formado por la convergencia de las races anteriores de los cuatro (4)
primeros nervios espinales lumbares. Habitualmente, tambin recibe las fibras del 12 nervio
torcico (alrededor del 50% de las fibras) y emite hacia el plexo sacro una rama que nace del 4
nervio lumbar. El conjunto del plexo est situado en el interior del msculo psoas mayor,
dentro de un compartimiento aponeurtico (compartimiento del psoas). En la parte alta de
este compartimiento, los nervios espinales originan directamente las ramas terminales que se
dirigen a inervar la pared del abdomen y de las vsceras que estn contenidas dentro de la
pelvis:
L
1
: aporta fibras para el nervio abdominogenital mayor (iliohipogstrico), para el nervio
abdominogenital menor (ilioinguinal), y para el msculo psoas menor.
L
1
y L
2
: aportan fibras para el nervio genitocrural.
T
12
-L
4:
aportan ramas motoras para el msculo cuadrado lumbar.
L
2
-L
4
: aportan fibras motoras para el msculo psoas mayor.

En un punto ms lateral y ms distal, los nervios espinales L
1
a L
4
se dividen en una rama
posterior y otra anterior. Las fibras de las ramas posteriores se reorganizan y se fusionan para
constituir el nervio cutneo lateral del muslo, tambin conocido por el nombre de nervio
femorocutneo (L
1
-L
2
), y el nervio crural (L
1
a L
4
). Las ramas anteriores convergen para

formar el nervio obturador (L
2
-
L4
) y el nervio accesorio del obturador (L
3
-L
4
), que es
inconstante. El tronco lumbosacro (L
4
-L
5
) se une con los nervios sacros para formar parte del
plexo sacro. Figura 7.

Figura 7. Estructura del plexo lumbar..

El plexo lumbar est situado en el espesor del msculo psoas mayor, en un espacio
aponeurtico que se encuentra tabicado por varias lminas, las cuales permiten separar el
plano muscular superficial del plano muscular profundo. La aponeurosis de los msculos del
plano profundo se inserta en las apfisis trasversas de las vrtebras L
1
a L
5
, y la aponeurosis del
plano superficial sobre las caras laterales de las vrtebras y de los discos T
12
a L
4
. Las
aponeurosis que rodean al plexo lumbar se derivan de la fascia ilaca y el espacio que se forma
entre ellas ha sido llamado el compartimiento del psoas, porque est localizado en dentro del
msculo psoas. Aunque esta disposicin se asemeja a la vaina del plexo braquial en el espacio

interescalnico y hace posible el bloqueo directo del plexo lumbar por va percutnea,
realmente no existe una vaina del plexo lumbar. Figura 8.

Figura 8. Relacin del plexo lumbar con el msculo psoas y con el compartimento que
forman las fascias alrededor de este msculo.

El nervio crural o femoral es el nervio ms grande del plexo lumbar. Por encima del
ligamento inguinal, el nervio crural emerge del msculo psoas y recorre el surco comprendido
entre este y el msculo ilaco, por debajo de la aponeurosis comn de estos dos msculos, que
se conoce como la fascia ilaca. Ms caudalmente, el nervio crural pasa por debajo del
ligamento inguinal y se sita en el tringulo crural o de Scarpa, que est limitado hacia fuera
por el borde medial del msculo sartorio, hacia adentro por el borde lateral del aductor largo y
hacia el lado ceflico por el ligamento inguinal. El suelo del triangulo de Scarpa est formado
por los msculos pectneo, psoas e ilaco, y el techo por la fascia lata. Tan pronto como el
nervio femoral llega al ligamento inguinal (arcada crural) o un poco ms abajo, se divide en

numerosas ramas terminales, anteriores o superficiales y posteriores o profundas. Las ramas
profundas son principalmente motoras e inervan los msculos recto anterior del muslo, vasto
externo, vasto interno, crural, sartorio y pectneo; de estas ramas profundas se desprenden
algunos filamentos sensitivos para las articulaciones de la cadera y de la rodilla, y el nervio
safeno interno, que es la principal rama terminal del nervio crural. Las ramas superficiales del
nervio crural son principalmente sensitivas y tienen una distribucin cutnea; estas ramas
forman los nervios femorales cutneos interno y externo. Figura 9.

Figura 9. Nervio femoral en el triangulo de Scarpa.

3.3. Plexo sacro.

El plexo sacro est constituido por la unin de la rama anterior del ltimo nervio espinal
lumbar (L
5
) con los tres primeros nervios espinales sacros (S
1
a S
3
). En un sitio muy prximo a
la salida del conducto espinal, una grupo de fibras que proviene de la raz anterior de L
4
se

agrega a la quinta rama lumbar para constituir el tronco lumbosacro, el cual emerge del plexo
lumbar por el borde interno del msculo psoas mayor, atraviesa el orificio superior de la pelvis
y luego se dirige hacia la articulacin sacrolaca; en este sitio el tronco lumbosacro se une con la
rama anterior del 1
er
nervio sacro (S
1
). A las tres ramas sacras se une otro grupo fibras que
provienen de S
4
. La estructura que resulta de todas estas uniones tiene la forma de un
tringulo, cuya base coincide con la lnea que se corresponde con los agujeros sacros anteriores
y cuyo vrtice se localiza en la escotadura citica mayor. Las ramas colaterales del plexo sacro
se dividen en nervios anteriores y posteriores. Figura 10.

Figura 10. Estructura del plexo sacro.

Algunos autores dividen al plexo sacro en dos partes:
El plexo sacro propiamente dicho: que esta compuesto por los nervios que van a
inervar el miembro inferior y el cinturn plvico (L
4
-L
5
+ S
1
-S
2
-S
3
).

El plexo pudendo: que esta compuesto por los nervios que van a inervar el perin, los
rganos genitales externos y las vsceras plvicas. El plexo pudendo est formado por
la unin de unas ramas anteriores del plexo sacro (S
1
, S
2
, S
3
) con el nervio coccgeo y
con fibras que provienen del sistema nervioso autnomo (simptico) a travs del plexo
hipogstrico (S
2
+ S
3
+ S
4
).

El plexo sacro emite una sola rama terminal, el nervio citico mayor, que es el nervio ms
voluminoso del cuerpo humano. El nervio citico inerva los msculos posteriores del muslo,
todos los msculos de la rodilla hacia abajo y la piel de casi toda la pierna. Figura 11.

Figura 11. Ramas del plexo sacro. La rama terminal del plexo sacro es el nervio citico.


3.3.1. Nervio citico.

El nervio citico en realidad est constituido por dos nervios distintos: el peroneo comn
(citico poplteo externo) y el tibial (citico poplteo interno). Ambos nervios son rodeados por
una vaina comn. Sin embargo, en el 10% de los individuos esta vaina no existe; de tal forma
que los dos componentes del citico cumplen su recorrido separados, pero muy cerca el uno
del otro.

El nervio citico sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura citica mayor, justo por
debajo del borde inferior del msculo piramidal de la pelvis. Inmediatamente despus, se dirige
hacia abajo, a la cara posterior del muslo, donde se ubica en la mitad de un rea que est
limitada hacia fuera por el trocnter mayor del fmur y hacia adentro por la tuberosidad
isquitica, y despus penetra en el espacio subglteo, que limita hacia delante con la cara
posterior del isquion y hacia atrs con el msculo glteo mayor. En este sitio, el nervio citico
est rodeado por una vaina aponeurtica que forma un verdadero canal que puede ser
identificado por la percepcin de una prdida de resistencia cuando la aguja penetra en este
canal, de manera similar a lo forma como se reconoce el espacio epidural. Un poco ms abajo,
el nervio citico cruza los msculos obturador interno, cuadrado lumbar y gemelo inferior y
despus cruza el msculo obturador externo, el cual lo separa de la cadera. Figura 12.

Figura 12. Nervio citico en la cara posterior de la nalga y del muslo.

El nervio citico contina su recorrido hacia la fosa popltea por detrs de la superficie
posterior del msculo aductor mayor. En el tercio superior del muslo se ubica en el intersticio
que forman el msculo bceps patelar hacia afuera y los msculos semitendinoso y
semimembranoso hacia adentro. En el tercio inferior del muslo, de divide en sus dos ramas
terminales, el nervio tibial y el nervio peroneo comn. El primero inerva la cara posterior de la
pierna y la planta del pie, y el segundo la cara externa de la pierna y el dorso del pie. Figura 13.


Figura 13. Ramas terminales del nervio citico.

3.3.2. Divisiones aponeurticas del muslo.
El muslo est envuelto por varias aponeurosis y fascias:
La aponeurosis superficial del muslo est conformada por dos lminas separadas:
una lmina superficial, que se contina con la de la pared abdominal, y una lmina
profunda, que se une a la vaina femoral.
La aponeurosis profunda, o fascia lata, es una envoltura cilndrica densa que rodea
todos los msculos del muslo; est reforzada es su parte externa por las expansiones
aponeurticas que provienen de los msculos glteo mayor y del tensor de la fascia
lata; estas forman una estructura fibrosa, denominada tracto iliotibial lmina de
Maissat.
La fascia lata es una estructura continua de donde parten dos tabiques hacia la lnea media.
Estos tabiques tambin son continuos y se fijan a la lnea spera del fmur para formar el septo
intermuscular femoral lateral (tabique intermuscular externo) y el septo intermuscular femoral
medial (tabique intermuscular interno). Estos dos tabiques dividen el muslo en dos partes, una
anterior y otra posterior.

Las divisiones que crean estos tabiques son muy importantes para la anestesia loco-regional,
porque ellas representan una barrera infranqueable para los anestsicos locales y, al mismo
tiempo, forman un plano que delimita la difusin de las soluciones a lo largo de cada una de las
caras del muslo. A pesar de ser tan importante, a menudo el anestesilogo desconoce la
segunda funcin de estos tabiques, que en un momento dado puede explicar el xito tcnico
inesperado de un bloqueo, o por el contrario la presencia de alguna complicacin. Por ejemplo,
cuando la punta de la aguja se ubica dentro de un plano aponeurtico, la solucin que se
inyecta puede difundirse a lo largo de este plano hasta alcanzar un tronco nervioso que este
muy alejado del sitio de inyeccin; si la solucin contiene un anestsico local, el bloqueo puede
tener un excelente resultado clnico, pero si esta solucin contiene una sustancia neurotxica,
como por ejemplo un vehculo oleoso, en el caso de una inyeccin intramuscular de un
analgsico antiinflamatorio no esteroideo, pueden aparecer lesiones nerviosas. Figura 14.

4. Nervios perifricos.
4. 1. Nervios espinales torxicos.

Los nervios espinales del trax parten de la medula espinal e inmediatamente forman una rama
posterior pequea y una gran rama anterior. Los nervios intercostales son las ramas ventrales o
anteriores de los nervios espinales torcicos que van desde T
1
hasta T
11
. Aunque el duodcimo
nervio torcico (T
12
) sigue un curso subcostal, tcnicamente no se lo puede considerar un
nervio intercostal, porque no est localizado entre dos costillas, y por ello se denomina nervio
subcostal. Este nervio en ocasiones proporciona ramas para los nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico. Algunas fibras que salen del primer nervio torcico, se unen con las fibras que
salen de C8, para formar parte del tronco inferior del plexo braquial.

Las ramas anteriores de los nervios espinales torcicos viajan hacia afuera por debajo de sus
respectivas costillas, y se localizan en una posicin caudal a los vasos intercostales. Sin

embargo, esta posicin clsica se encuentra solamente en el 17% de los cadveres; en el resto,
los nervios intercostales estn en la zona media del paquete vasculo-nervioso intercostal. La
vaina que rodea al nervio intercostal est en continuidad con la envoltura menngea, pero el
lmite entre el espacio perineural y los espacios peri-medulares (epidural y subaracnoideo) vara
mucho de un nervio a otro. Se ha demostrado que los manguitos durales pueden extenderse
hasta 8 cm. ms all del agujero intervertebral. Figura 14

Figura 14 Porcin proximal de un nervio espinal torxico.

En la parte posterior del espacio intercostal, los nervios intercostales se sitan entre la
membrana intercostal interna y la pleura parietal. A la altura de los ngulos costales, los nervios
intercostales atraviesan la membrana intercostal interna para continuar su recorrido hacia

delante en el espacio que se forma entre el msculo intercostal profundo ( medio) y el
msculo intercostal interno. En la parte anterior del trax, antes de pasar por delante del
msculo esternocostal y de cruzar la arteria mamaria interna, de nuevo el nervio intercostal
hace contacto con la pleura parietal (solo en el caso de los primeros nervios intercostales). En
este sitio, el nervio intercostal se divide en sus ramas terminales, que a menudo sobrepasan la
lnea media. Figura 15

Figura 15 Recorrido de un nervio intercostal.

Cuando se examina un nervio intercostal por separado, se encuentran cuatro o cinco ramas
principales (si se tiene en cuenta la rama dorsal):
El nervio intercostal contribuye con ramas preganglionares para la cadena simptica, a
travs de los ramos comunicantes blancos (rama 1).
El nervio intercostal recibe neuronas postganglionares del ganglio de la cadena
simptica, a travs de los ramos comunicantes grises (rama 2).

Cerca de su salida por los orificios intervertebrales, se desprenden las ramas dorsales
o posteriores (rama 3), que contiene fibras sensitivas para la piel de la espalda y fibras
motoras para la musculatura de la regin paravertebral.
Aproximadamente a la altura de la lnea medio axilar, se desprende la rama cutnea
lateral (rama 4), que inerva la piel de la cara lateral del trax.
Inmediatamente despus, de desprenden varias ramas subcutneas anteriores y
posteriores (rama 5).
El nervio intercostal termina como la rama cutnea anterior, que contiene fibras
sensitivas para la piel de la lnea media del trax y abdomen, y fibras motoras para el
msculo recto del abdomen. Figura 16

Figura 16. Ramas del nervio intercostal.


Clsicamente, se ha sido descrito el abordaje del espacio intercostal por la va posterior. Sin
embargo, en la prctica clnica, la va ms utilizada para abordar este espacio es el abordaje
lateral, que se realiza a la altura de la lnea axilar media. Algunos autores no aconsejaban usar
esta va porque exista la preocupacin de dejar por fuera del bloqueo la rama cutnea lateral,
pero en la experiencia clnica este problema no se observa con frecuencia y en los estudios
tomogrficos se demostr que el anestsico local se difunde muy rpidamente varios
centmetros hacia la lnea media, a lo largo del surco intercostal.

4. 2. Nervios espinales torxicos bajos y lumbares.

4.2.1. La vaina de los rectos.

El msculo recto mayor del abdomen se extiende verticalmente desde el reborde torcico
hasta el pubis, a uno y otro lado de la lnea media. Las fibras musculares del recto estn
interrumpidas por una serie de intersecciones tendinosas de nmero y situacin variable (3 o
4 trmino medio). Por debajo del ombligo, el cuerpo muscular se estrecha bruscamente para
volcarse sobre un tendn terminal que finaliza en el borde superior del pubis; cada uno de los
msculos rectos mayores y de los msculos piramidales est contenido en una vaina fibrosa: la
vaina o conducto de los rectos, que se extiende desde el trax al pubis y est formada por la
terminacin de las aponeurosis anteriores de los msculos anchos del abdomen. Las
aponeurosis de los rectos dan origen a una doble banda fibrosa, a un lado y otro de la lnea
media, que se conoce con el nombre de la lnea blanca o lnea alba. Figura 17


Figura 17 Vaina del msculo recto mayor del abdomen.

El ombligo est situado en la zona media de la cara anterior del abdomen, sobre la lnea media.
El ombligo es una cicatriz con forma de cpula que se forma por la obstruccin despus del
nacimiento del orificio por donde pasan durante la vida fetal los elementos del cordn
umbilical.
La regin umbilical est constituida por:
La piel.
La fascia superficial
El tejido celular subcutneo
El surco umbilical
El tubrculo umbilical
La hoja anterior de la vaina del recto
El msculo recto mayor
La Hoja posterior de la vaina del recto y de la fascia Transversalis.

La inervacin sensorial del ombligo est dada por el dcimo nervio intercostal y

la del msculo recto mayor del abdomen por los ltimos 6 nervios intercostales (T
7
-T
12
). Los
nervios intercostales terminan despus de penetrar la vaina del msculo recto por su borde
posterolateral. Las intersecciones tendinosas del msculo recto mayor del abdomen tienden a
crear una distribucin segmentaria del lquido que se ha usado para bloquear los nervios
intercostales, pero el territorio que cubre cada nervio se superpone con el territorio de los
nervios vecinos; as miso, varios nervios intercostales se comunican entre si, puesto que
reciben fibras sensitivas de los nervios adyacentes.

4.2.2. Espacio paravertebral toraco-lumbar.

A comienzos del siglo XX, el rea anatmica que se localiza al lado de la columna vertebral fue
denomina como el espacio paravertebral. Alrededor de 1905, los cirujanos Hugo Sellheim y
Arthur Lawen inyectaron pequeas cantidades de anestsico local dentro de este espacio para
observar los efectos fisiolgicos que resultaran de esta inyeccin.

El espacio paravertebral es un rea en forma de cua que se encuentra entre las cabezas y los
cuellos de las costillas. Su lmite posterior es el ligamento costotrasverso superior, su lmite
lateral es la membrana intercostal posterior, su lmite anterior es la pleura parietal y la base del
tringulo (medial) es el lado posterolaral de la vrtebra, el disco intervertebral y el foramen
intervertebral. Los nervios contenidos en cada espacio paravertebral son: el nervio espinal
(intercostal o lumbar), su ramo dorsal, los ramos comunicantes y ms hacia delante la cadena
simptica. Figura 18.


Figura 18. Espacio paravertebral torcico.

Las races nerviosas torcicas y lumbares emergen del canal espinal a travs de sus respectivos
formenes intervertebrales hacia el borde lateral del espacio paravertebral. Estos formenes se
encuentran situados en una posicin anterior con relacin a la situacin de la apfisis
transversa y estn colocados, los formenes, entre dos apfisis transversas; de este modo, el
nervio espinal, emerge del canal en posicin caudal y 2 cm. anterior de su respectiva apfisis
transversa; las apfisis transversas no pueden ser identificadas directamente, pero pueden ser
localizadas en relacin con su respectiva apfisis espinosa.

Las primeras descripciones del bloqueo paravertebral involucraban varias inyecciones
separadas en cada nivel de dermatoma a bloquear, lo cual obviamente no es confortable para el
paciente, consume ms tiempo y se incrementa el riesgo de puncin inadvertida de la pleura y
neumotrax. Sin embargo, varios estudios demostraron que los segmentos adyacentes del
espacio paravertebral torcico se comunican y que una inyeccin simple puede cubrir varios
segmentos vecinos. En los adultos, la inyeccin del anestsico local en el espacio paravertebral
torcico bajo, puede indudablemente tambin producir signos de bloqueo de nervios lumbares.
El mecanismo est an bajo debate.

Los datos disponibles cuestionan la existencia real de un espacio paravertebral funcional a nivel
lumbar, ya que el origen del msculo psoas ocupa casi la totalidad del rea paravertebral
lumbar. Sin embargo, la diseminacin de un lquido inyectado dentro de la parte ms caudal del
espacio paravertebral torcico ha mostrado la dispersin dentro del rea retroperitoneal sub-
diafragmtica, posiblemente debido a la continuidad de la fascia sub-endotorcica y la fascia
transversalis. Tal diseminacin puede involucrar nervios perifricos originados del plexo
lumbar (ilioinguinal, iliohipogstrico y an nervio femoral). Sin embargo, este compromiso
lumbar no puede ser visto como una extensin del bloqueo a travs de la ruta paravertebral,
pero en cambio, s como un efecto de propagacin retroperitoneal.

Fundamentos PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Fundamentos PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ANESTESIA REGIONAL FUNDAMENTOS DE ANATOMA

FUNDAMENTOS DE ANATOMA PARA LA PRCTICA DE LA ANESTESIA

You might also like