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ANALISIS # 4

TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO








ANGIE TATIANA ARIZA
ERIKA ANDREA BARAJAS
ALEJANDRA BARCENAS
ANA MARA BARRAGAN
JUAN SEBASTIAN CASTELLANOS







UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA
11 MARZO 2013

EVALUACIN MULTIAXIAL


EJE I
F31 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco (296.4); Grave con sntomas
psicticos congruentes con el estado de nimo sin recuperacin interepisodica.

EJE II
No hay diagnstico.


EJE III
Obesidad Grado 1


EJE IV
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: separacin esposa.



EJE V
40 31. Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p. ej., el
lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas
como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
nimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y
deja de acudir a la escuela).


ANLISIS

Paciente masculino de 44 aos de edad, que se presenta con cuadro clnico de un ao y
dos meses de evolucin, de inicio progresivo, caracterizado por disminucin de la
necesidad de dormir, aumento excesivo de energa al realizar actividades laborales e
involucrarse excesivamente en actividades religiosas. A principios del ao 2012
obsequiaba objetos de diferente ndole a personas que lo necesitaban. Desde enero
comenz a leer la Biblia, rezaba diariamente, cada vez dorma menos sin sentir cansancio.
En junio, se traslada a Plato, Magdalena, donde reside su hermano; all presenta un
comportamiento exaltado, una noche enciende veladoras en el solar de la casa y empieza
a gritar y a rezar arrodillado hasta altas horas de la madrugada sin parecerle importante el
sueo de los dems. Su comportamiento y sus rezos nunca desaparecieron ni
disminuyeron. En septiembre, tras separarse de su segunda esposa, el paciente empeora
su cuadro aumentando las actividades religiosas y disminuyendo las horas de sueo. En
octubre tiene una alucinacin visual vi una paloma blanca de mi tamao, que tena sus
alas extendidas y era el Espritu Santo; me senta fuerte, y me podan hacer lo que
quisieran, ya que no me importaba porque estaba posedo por el Espritu Santo;
conducta que es acompaada con agitacin psicomotora en donde refiere estaba
sudando demasiado y senta que mi corazn se iba a salir por las palpitaciones en el
pecho y euforia, por tal razn es llevado al Hospital Universitario de Santander donde
permanece 3 das, recibiendo atencin mdica desconocida, de all es remitido al Hospital
Psiquitrico San Camilo donde permanece un perodo de quince das. Al cabo de cinco das
de tomar los medicamentos experimenta dromomania y sensacin de intranquilidad; con
ideas delirantes de que los medicamentos tenia poder diablico por lo que decide
suspender el tratamiento instaurado.
Al dejar de tomar los medicamentos, aproximadamente en el mes de diciembre, se hacen
evidentes de las ideas delirantes tipo persecutorio como el diablo me quiere hacer dao
porque es un cabrn, yo le declar la guerra. Iniciando el ao en curso, presenta ideas
delirantes megalomanacas Yo tengo el poder de reprender, siento mucha energa y
mucha fuerza para poder hacer milagros, de caminar sobre las aguas, de darle hijos a las
mujeres estriles, de curar al hijo de mi hermano; Yo soy el elegido de Dios en la Tierra.
Para este entonces, su familia lo lleva al Hospital de Pumarejo en Valledupar, all lo
inmovilizan al presentar agresividad fsica y verbal en contra del personal de salud de la
institucin; Ese da fue remitido al Hospital Psiquitrico San Camilo en Bucaramanga bajo
sedacin en ambulancia.

Con lo anterior podemos decir que el paciente cumple criterios para el episodio maniaco,
que se evidencian por su estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo
o irritable; que dura al menos una semana o cualquier duracin si es necesaria la
hospitalizacin, este paciente tuvo 2 hospitalizaciones una septiembre y la ltima
actualmente, no sabemos con exactitud la duracin de cada episodio.
El criterio B dice que se deben presentar 3 o ms sntomas; en este paciente vemos
disminucin en la necesidad de dormir sin sentir cansancio, aumento en actividades
intencionadas como las religiosas y agitacin psicomotora, esto en septiembre del 2012.
Descartamos el episodio mixto (criterio C) ya que este paciente nunca ha presentado un
episodio depresivo mayor.

Este paciente cursa con sntomas hipomaniacos desde enero del 2012 hasta septiembre
del mismo ao; all los sntomas exacerban, siendo necesaria la hospitalizacin para
prevenir los daos a s mismo o a los dems (Criterio D). Consideramos lo anterior como
el primer episodio maniaco. En este paciente descartamos que los sntomas sean por
alguna sustancia o medicamento ya que este niega consumo (criterio E). La nica
enfermedad mdica que el paciente presenta es la obesidad grado 1, que no explica este
trastorno.

Con base en lo ya mencionado, creemos que el paciente presenta un Trastorno bipolar I;
La Incidencia anual de la enfermedad bipolar es del 1%, con igual prevalencia en hombres
y mujeres. Los episodios mana son ms frecuentes en hombres. El Trastorno bipolar I,
es de inicio ms temprano que la depresin (5 - 6 aos) hasta los 50 aos, o una edad
media de 30 aos, y es ms frecuente en divorciados y solteros que en las personas
casadas. El trastorno bipolar comienza habitualmente con depresin, 75% en las mujeres y
67% en los hombres; la mayora de pacientes tiene episodios tanto de depresin como de
mana, aunque el 10 a 20% presenta episodios exclusivos de mana.
Los episodios de mana pueden ser de inicio agudo pero evolucionar a lo largo de algunas
semanas. Entre las personas que tiene un episodio maniaco nico, el 90% tendr otro
episodio. Este trastorno puede afectar a jvenes como a personas muy mayores, la
incidencia en nios y adolescentes es del 1%, el inicio en personas mayores es
relativamente infrecuente.

Los trastornos bipolares tienen una base gentica importante, vemos que este paciente
tiene mltiples antecedentes familiares: su hermana, su primo hermano materno, prima y
primo materno en segundo grado; El riesgo de padecer la enfermedad entre hermanos
dicigotos es del 20% y entre hermanos monocigotos es del 80%.

Segn la clnica del paciente, pensamos que se trata de un Trastorno bipolar I, episodio
ms reciente manaco. En los criterios del DSM IV el (A) se cumple ya que Actualmente
cursa con un episodio manaco, su hospitalizacin actual es debido a esto. Al examen
mental actual se observa inquieto, con un lenguaje coherente, coprollico y logorreico, Al
evaluar afecto relata el sentimiento de inmensa alegra, sensacin de fuerza y energa
cuando es posedo por el Espritu Santo. Un pensamiento con taquipsiquia, fuga de ideas,
circunstancialidad y respuestas tangenciales. Al evaluar el contenido, manifiesta ideas
delirantes de tipo megalomanacas, msticas y persecutorias.

Previamente present un episodio manaco, en septiembre del 2012 con sntomas como
aumento en actividades religiosas, agitacin psicomotora, alucinaciones visuales, por esta
razn estuvo quince das en el hospital Psiquitrico San Camilo (Criterio B). Descartamos
que se trate de un trastorno esquizoafectivo, ya que segn la historia clnica, el paciente
en ningn momento present las alucinaciones en ausencia de los sntomas afectivos
(criterio B), tampoco consideramos que se de en el curso de una esquizofrenia, ya que
aunque el paciente presenta alucinaciones e ideas delirantes, el hecho de que presente
episodios manacos simultneamente, incumplira con el criterio D para esquizofrenia.

Para especificar la gravedad de los sntomas psicticos en el episodio manaco reciente, lo
clasificamos en Grave con sntomas psicticos, debido a que presenta ideas delirantes y
alucinaciones. En este caso vemos que los sntomas psicticos son congruentes con el
estado nimo como: Yo tengo el poder de reprender, siento mucha energa y mucha
fuerza para poder hacer milagros, de caminar sobre las aguas, de darle hijos a las mujeres
estriles, de curar al hijo de mi hermano; Yo soy el elegido de Dios en la Tierra aunque
hay una excepcin ya que el paciente presenta ideas delirantes tipo persecutorio como el
diablo me quiere hacer dao porque es un cabrn, yo le declar la guerra.
Consideramos que aunque este paciente tiene rasgos de algunos trastornos de
personalidad (como la mayora de personas, aun sin ningn trastorno mental), no tiene la
cantidad de criterios suficientes para encajar con ninguno en particular. Tambin nos
parece que varias de sus actitudes, que encajaran dentro de un trastorno de la
personalidad, son producidas por el mismo trastorno mental que presenta; hablamos de
su impulsividad a la hora de emprender negocios, que acompaada de la mala
administracin, lo llevo a la quiebra en repetidas ocasiones, las continuas ideas de
infidelidad por parte de sus parejas, las infidelidades frecuentes por parte de l hacia sus
esposas y el amplio nmero de parejas sexuales que presenta durante su vida.

Es importante destacar que el paciente presenta un ndice de masa corporal de 30,74
kg/m, lo que lo clasifica como obeso, y hace necesario realizar una especial vigilancia en
el tratamiento a formular, ya que no debe aumentar el peso, ni el riesgo comorbilidades
que ya conlleva la obesidad, como son diabetes, sndrome metablico y enfermedades
cardiovasculares, entre otras. Consideramos pertinente para este paciente, realizar una
intervencin nutricional, cuyo objetivo principal sea la implementacin de una dieta ms
saludable (dieta mediterrnea es una buena opcin), y un cambio en el estilo de vida
(ejercicio fsico de mnimo 30 minutos diarios) que contribuya a la disminucin del peso.

Dentro de los problemas psicosociales que afectaran el diagnstico y pronstico de la
enfermedad, consideramos que en este caso son referentes al grupo de apoyo del
paciente, destacando la separacin de su segunda esposa, ya que despus de este suceso,
el paciente empeora su cuadro clnico, incrementando las actividades religiosas y
disminuyendo las horas de sueo, y es luego de este hecho que el paciente manifiesta
haber tenido su primera alucinacin visual. Adems, Entre los factores que contribuyen a
un mal pronstico en este paciente est la mala situacin laboral, sntomas psicticos,
sexo masculino, pobre introspeccin y el hecho de no considerar importante seguir un
tratamiento.

TRATAMIENTO

El objetivo fundamental del tratamiento de los episodios agudos de mana, hipomana y
mixtos es lograr una rpida reduccin de los sntomas. Esto es importante porque el
cuadro clnico se acompaa siempre de una alteracin conductual que en muchas
ocasiones pone en riesgo al sujeto o a las personas cercanas. El tratamiento puede reducir
la morbilidad y mortalidad asociadas al trastorno al disminuir la frecuencia, severidad y
consecuencias psicosociales de los episodios y al mejorar el funcionamiento psicosocial
entre los mismos.
Dentro de los frmacos estabilizadores del nimo, consideramos que el carbonato de litio
es el medicamentos que ms beneficiara a este paciente, el cual es el frmaco de primera
eleccin en el manejo de los sntomas del trastorno bipolar en el que se incluye el episodio
manaco reciente; situacin en la cual cerca del 70% de los pacientes bipolares obtienen
una remisin de los sntomas durante el tratamiento; para conseguir estos objetivos
teraputicos, el tratamiento con este frmaco debe ser guiado mediante la medicin de
los niveles plasmticos del mismo, ya que a pesar que el empleo de litio resulta ser seguro
y eficaz, es bastante complejo por su estrecho ndice teraputico, en donde incluso con
niveles teraputicos, alrededor del 80% de los pacientes presentan efectos adversos.
Sugerimos que la dosis de inicio sea de 300 mg cada 8 horas, posterior al inicio del
tratamiento se deben determinar los niveles sanguneos de litio despus de 5 das, en
estos casos la litemia teraputica es de 1.0 a 1.2 meq/l idealmente; dependiendo de este
resultado y si es necesario, se debe proceder a aumentar la dosis progresivamente hasta
lograr alcanzar el rango teraputico, en este caso consideramos que la dosis mxima de
mantenimiento debe fluctuar entre los 900 y 2700 mg diarios. Sin embargo, en los casos
en que la dosis deba ser aumentada en forma ms rpida, se recomiendan litemias cada
vez que se ajuste la dosis. Teniendo en cuenta los efectos adversos de este frmaco, se ha
visto que suelen ser especialmente al principio del tratamiento.
Durante la teraputica a largo plazo con litio en pacientes con trastorno bipolar debemos
asegurarnos que el medico informe al paciente de que el cumplimiento errtico o el
abandono rpido puede incrementar el riesgo de recada manaca, por lo tanto debe
cumplir regularmente con la toma del frmaco. Se recomienda un examen fsico
meticuloso donde se registre el peso, altura y realizar BUN, urea, creatinina srica,
electrolitos, y adems evaluar el estado clnico con hemograma y funcin tiroidea por lo
menos cada 6 meses; disponer de un EKG en aquellos pacientes con enfermedad
cardiovascular o factores de riesgo y comunicarle al paciente que debe tomar litio durante
al menos 6 meses para establecer su eficacia como tratamiento a largo plazo.
_____________________________________
1. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar.
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Universidad de Alcal. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 2012. UAH / AEN Nm. 2012

Para el control de los sntomas psicticos teniendo en cuenta al cuadro clnico del
paciente recomendamos adicionar al tratamiento el uso de un frmaco antipsictico
tpico, en este caso el haloperidol, el cual ha mostrado beneficios en el control de los
sntomas psicticos en los pacientes con trastorno bipolar; adems de eso, nos queremos
centrar en restaurar la conducta y controlar los sntomas agudos para prevenir nuevos
episodios en el paciente. Nuestro objetivo es una correcta eleccin del tratamiento. Las
dosis deben ser corregidas y monitoreadas en el comienzo o en intervalos de una a dos
semanas; con la estabilizacin, la dosis debe mantenerse por largos perodos o incluso
toda la vida
El haloperidol est indicado tanto para el tratamiento de la mana, como para el control
de los episodios de agitacin psicomotora, y adems de
coadyuvante en el tratamiento de los estados graves de ansiedad. A pesar de que
presenta menos efectos antimuscarnicos y sedantes que otros antipsicticos clsicos, uno
de los principales inconvenientes del tratamiento con haloperidol se deriva de la elevada
induccin por parte de este de efectos adversos extrapiramidales y entre ellos la acatisia.
En la actualidad, diversos
estudios controlados confirman que sus niveles de eficacia en el tratamiento de la mana
son elevados y, como mnimo equiparables a la eficacia mostrada por los atpicos.
Los estabilizadores del estado de nimo y los antipsicticos han sido considerados desde
hace mucho tiempo como frmacos de eleccin para el tratamiento de la mana aguda.
Cada una de estas drogas ha demostrado ser ms eficaz que el placebo, por lo tanto, se
tuvo en cuenta una revisin sistemtica de todos los estudios controlados y aleatorizados
que compararon la eficacia y la aceptabilidad de las drogas antimanacas en el tratamiento
de la mana. En un metanalisis publicado entre 1980 y 2010 se seleccionaron todos los
ensayos aleatorizados y a doble ciego que compararon una droga antimanaca activa en
dosis teraputicas con otra droga antimanaca activa o con placebo como tratamiento por
va oral en pacientes adultos con un cuadro de mana aguda. Tambin se incluyeron
estudios que investigaran combinaciones de drogas. Los participantes fueron hombres y
mujeres mayores de 18 aos con diagnstico de trastorno bipolar de tipo I donde se
incluyeron 68 ensayos.
En cuanto a la comparacin, el haloperidol demostr ser ms eficaz que el litio, la
quetiapina y la ziprasidona. Adems de eso el haloperidol present menos interrupciones
del tratamiento que la quetiapina; este frmaco result ser significativamente ms eficaz
que el litio, olanzapina y la risperidona. Por ltimo, al analizar las drogas en estudio,
ordenndolas segn la probabilidad de ser el mejor tratamiento en trminos de eficacia y
aceptabilidad, el haloperidol, la risperidona y la olanzapina resultaron ser los tratamientos
ms eficaces, mientras que la olanzapina, la risperidona y la quetiapina fueron mejores
que las otras drogas en trminos de aceptabilidad.
___________________________
2. Cipriani A, Barbui C, Geddes JR Lancet, in associated with World Federation of Societies of Biological Psychiatry,intramed
378(9799):1306-1315, Oct 2011

En otro estudio, se sealan estrategias para el tratamiento de los paciente bipolares que
cursan con episodios maniacos, los resultados arrojaron que el haloperidol tuvo un inicio
de accin ms rpido y un nivel mayor de eficacia que la quetiapina, y la superioridad de la
risperidona en comparacin con el placebo se verific que no difiri frente al haloperidol
en trminos de eficacia antimanaca.
El tratamiento agudo debe ser seguido por la planificacin y por la ejecucin del
tratamiento a largo plazo, que requiere el establecimiento y el mantenimiento de una
alianza teraputica por medio de una buena relacin entre mdico, paciente, familia y
cuidador. Adems es necesaria la psicoeducacin del paciente, familiares o cuidador con
el objetivo de brindar informacin sobre su enfermedad, su pronstico y tratamiento.
En este paciente Sugerimos que se emplee una dosis de inicio de 5-10 mg IV o IM o 15
mg va oral por da, dosis teraputicas bajas para prevenir efectos indeseados.
___________________________
3. Goikolea JM , Colom F , J Capapey , Torres I , Valenti M , Grande I , J Undurraga , Vieta E, Faster onset of antimanic action
with haloperidol compared to second-generation antipsychotics. A meta-analysis of randomized clinical trials in acute
mania, PUBMED, Eur Neuropsychopharmacol. 2012 Jul 26.


Existen otros tratamientos complementarios al farmacolgico para el manejo de un
trastorno bipolar, dentro de los cuales encontramos la psicoterapia y la psicoeducacin.
En un estudio se describen 18 ensayos de psicoeducacin individual y en grupo, cuidado
sistemtico, terapia familiar, terapia interpersonal, y terapia cognitivo conductual. Las
variables relevantes para el resultado incluan el tiempo hasta la recuperacin, la
recurrencia, la duracin de los episodios, la severidad de los sntomas y el funcionamiento
psicosocial.
Los programas psicoeducacionales individuales y de cuidado sistemtico fueron ms
efectivos para los sntomas manacos; la psicoterapia coadyuvante mejora los resultados
sintomticos y funcionales del trastorno bipolar durante periodos de 2 aos.
La psicoeducacin, intenta proporcionar un marco terico y prctico en el cual los
afectados pueden comprender y afrontar mejor el trastorno y sus posibles consecuencias.
En este caso sera til aumentar la conciencia de la enfermedad en nuestro paciente,
fomentarle hbitos de vida saludable y el manejo de estrs para evitar que presente
conductas de riesgo como el consumo de sustancias. Estas intervenciones psicoeducativas
se deben desarrollar en un marco de colaboracin activa y de confianza profesional-
paciente. A veces los episodios son traumticos o causan efectos de los que las personas
luego sienten vergenza o culpa y la posibilidad de hablar de ellas con un terapeuta suele
ser una buena idea. Tambin se puede ofrecer apoyo a la familia, incrementar su nivel de
conocimiento sobre la enfermedad que padece el paciente y su respectivo tratamiento, ya
que no todas las personas comprenden de qu se trata el trastorno bipolar, de esta
manera entrenarles en estrategias de afrontamiento que optimicen el manejo de la
enfermedad y la reduccin del estrs.
En la Intervencin familiar, tambin se utiliza el mdulo psicoeducativo se genera
entrenamiento en habilidades de comunicacin en donde el paciente pretenda mejorar la
comunicacin entre los miembros de la familia a travs del desarrollo de habilidades tales
como la escucha activa, la expresin de emociones o la peticin asertiva de cambios en la
conducta del otro. Tambin se les ensea, que se necesita de los distintos miembros de la
familia para la resolucin de dificultades cotidianas.
En la terapia interpersonal y de ritmos sociales se centra en la identificacin y
afrontamiento de eventos problemticos que generan conflictos interpersonales,
prdidas, sufrimiento, dificultades en las habilidades interpersonales que pueden influir
sobre la enfermedad.
Y se busca mejora y regularidad en el paciente el ritmo en la vida diaria con el objetivo de
reducir el riesgo de recadas. Por esto es importante hacer especial hincapi en la
regulacin del sueo.
__________________________
4. Esteban Toro Martnez, Tratamiento psiquitrico del trastorno bipolar, ALCMEON, Revista Argentina de Clinica
Neuropsiquiatrica, vol. 9, N1, julio de 2011
5. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar.
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Universidad de Alcal. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 2012. UAH / AEN Nm. 2012









BIBLIOGRAFA

1. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Gua de Prctica
Clnica sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Universidad de Alcal. Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra. 2012. UAH / AEN Nm. 2012

2. Goikolea JM , Colom F , J Capapey , Torres I , Valenti M , Grande I , J Undurraga , Vieta E,
Faster onset of antimanic action with haloperidol compared to second-generation
antipsychotics. A meta-analysis of randomized clinical trials in acute mania, PUBMED, Eur
Neuropsychopharmacol. 2012 Jul 26.


3. David J. Miklowitz, Tratamiento coadyuvante para el Trastorno Bipolar: Actualizacin de
las Evidencias, RET, Revista de Toxicomanas. N. 59 2010.

4. Esteban Toro Martnez, Tratamiento psiquitrico del trastorno bipolar, ALCMEON, Revista
Argentina de Clinica Neuropsiquiatrica, vol. 9, N1, julio de 2011

5. KAPLAN. Sinopsis de Psiquiatra 10Ed (Harold I. Kaplan; H. Kaplan; Benjamin J. Sadock;
Benjamin J. Sadock MD; Virginia A. Sadock; Virgiinia A. Sadock MD; Virginia J. Sadock)



6. VELEZ. Hernan. Fundamentos de Psiquiatra 5Ed 2010 (William Rojas; Jaime Borreros;
Jorge Restrepo)


7. Grunze H, Vieta E in associated with World Federation of Societies of Biological
Psychiatry and World Journal of Biological Psychiatry , intramed 10(2):85-116, 2009

8. Cipriani A, Barbui C, Geddes JR Lancet, in associated with World Federation of Societies
of Biological Psychiatry,intramed 378(9799):1306-1315, Oct 2011