Aspectos de la depresin en el adulto mayor

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ASPECTOS DE LA DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

Juan Jerez Navarrete
Psiquiatra - Psicogeriatra
Unidad de Psiconeurogeriatra
Instituto Nacional de Geriatra
Santiago, 2014

Resumen: La depresin corresponde a una alteracin del estado del
nimo que se expresa en general a travs de manifestaciones
emocionales, cognitivas, motivacionales y fsicas (Beck, 1969),
generalmente con rendimiento cognitivo adecuado y que de acuerdo a
su gravedad afectan en diverso grado la funcionalidad.
Aunque se estima que la prevalencia del trastorno en los AM no es distinta
a los de otros grupos etareos, stos tienen un riesgo de dos a tres veces
mayor, y en su presentacin intervienen factores biolgicos y
psicosociales. Y su presentacin adopta formas clnicas distintas a otros
grupos etareos (Gunland, (1976), siendo ms frecuente la presentacin de
sntomas leves (Blazer, Hughes y George, 1988).

Objetivo: Conocer lo aspectos ms relevantes de la depresin en los A M,
en relacin a la que se presenta en personas ms jvenes.


Palabras clave: estado de nimo depresivo, epidemiologa, factores de
riego, manifestaciones de la depresin, criterios CIE -10 de depresin,
clasificacin segn gravedad, tratamiento, complicaciones.






Este documento les servir para rendir la
prueba 1, y respecto de la parte prctica,
para realizar el trabajo n2 que ser la
revisin de un caso clnico.








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Epidemiologa

- La prevalencia de depresin en los AM, no sera mayor que en
otros grupos etareos al aplicar los Criterios diagnsticos.
- Uno de cada cuatro AM presentan sntomas depresivos.
- Es frecuente en los AM, la presencia de sntomas leves.
- Con la edad, la diferencia en la prevalencia entre mujeres y
hombres tiende a ser menor.
- Es frecuente la ocurrencia previa de un evento negativo.
- Menos de la mitad de los AM con depresin son diagnosticados y
tratados adecuadamente.
- La recurrencia es ms alta que en otros grupos etreos.
- La depresin aumenta la morbilidad y la mortalidad.
- La tasa de suicidio es mayor, especialmente en los hombres.

Prevalencia de depresin en enfermedades mdicas:
- Accidente vascular 22-50%
- Cncer 18-39%
- Enfermedad de Parkinson 10-37%
- Diabetes M 9-27%
- Infarto miocardio 15-19%
- Artritis reumatodea 13%

Manifestaciones de la depresin en AM ms frecuentes:
- Desesperanza
- Sentimientos de inutilidad
- Baja autoestima
- Quejas somticas
- Disminucin de la capacidad de comunicacin
- Irritabilidad
Menos frecuente:
- Tristeza vital
Factores biolgicos de riesgo:
- Envejecimiento cerebral
- Disminucin de neurotrasmisores (Serotonina, Dopamina y
Noradrenalina)
- Pluripatologa mdica
- Polifarmacia
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Factores psicosociales de riego:
- Prdida reales y simblicas
- Disminucin de los recursos socio-econmicos
- Condiciones sociales negativas
- Medio ambiente no ptimo o no congruente entre la presin
social y las necesidades de la personas (Kahana, Liang y Felton,
1980)
Perfil del AM con riesgo de depresin:
- Mujer
- Hombre soltero, separado o viudo
- Prdida reciente de una persona significativa
- Antecedentes familiares de depresin
- Antecedentes de episodios depresivos previos
- Enfermedad mdica incapacitante o dolorosa; del SNC,
endocrinopatas, metablicas, carenciales, infecciosas,
reumatolgicas, gastrointestinales, neoplasias, cardiopulmonares,
renales, intoxicaciones
- Polifarmacia; antihipertensivos, antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes, antineoplsicos,antibacterianos y fungicidas,
analgsicos y antiinflamatorios, sedantes e hipnticos
- Institucionalizacin

Respuesta al tratamiento
- 90% de respuesta satisfactoria entre los 6 y 24 meses
Riesgo de recurrencia (presencia de un nuevo episodio depresivo):
- 50% post 1 episodio
- 70% post 2 episodio
- 90% post 3 episodio
Factores predictores de recurrencia:
- Nmero de episodios previos
- Severidad de episodios anteriores
- Episodio de larga evolucin
- Depresin con sntomas psicticos
- Remisin incompleta




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Sospecha diagnstica (de la Escala de depresin geritrica de
Yesavage):

- Se ha sentido cansada(o) o decada(o) casi todos los das?
- Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los das?
- Siente que ya no disfruta o ha perdido el inters por cosas o
actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

Criterios diagnsticos generales (CIE 10):

A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a
trastorno mental orgnico.
C. Sndrome somtico
1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de
actividades que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan respuesta.
3. Despertarse en la maana 2 horas o ms antes que la hora
habitual.
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.
6. Prdida marcada del apetito.
7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes.
8. Notable disminucin del inters sexual.

Criterios para determinar la gravedad:
A. Criterios generales para episodio depresivo;
1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a
trastorno mental orgnico.
B. Presencia al menos de 2 de los siguientes sntomas;
1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el
sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los
das, que se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas.
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar
de actividades que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
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C. Adems debe estar presente 1 o ms sntomas de la siguiente
lista, para que la suma total sea la menos 4;
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de
inferioridad.
2. Reproches hacia s mismo.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier
conducta suicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de
pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7. Cambios en el apetito con la correspondiente modificacin de
peso.
D. Puede haber o no sndrome somtico.

Clasificacin de la depresin segn gravedad:
1. Episodio depresivo leve;
- Estn presentes 2 o 3 sntomas del Criterio B.
- La persona probablemente est apta para continuar la mayora
de sus actividades.

2. Episodio depresivo moderado;
- Estn presentes al menos 2 sntomas del Criterio B y sntomas del
Criterio C, hasta sumar un total mnimo de 6.
- La persona tendr grandes dificultades para continuar con sus
actividades habituales.

3. Episodio depresivo grave;
- Estn presentes los 3 sntomas del Criterio B y sntomas del Criterio
C, con un mnimo de 8 en total.
- La persona presenta sntomas marcados o angustiantes,
principalmente la prdida de la autoestima y sentimientos de
culpa e inferioridad.
- Son frecuentes las ideas y acciones suicidas, y se presentan
sntomas somticos importantes.
- Pueden aparecer sntomas psicticos, como alucinaciones,
delirios (congruentes o no con el estado de nimo), retardo
psicomotor o estupor grave.


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Confirmacin diagnostica:

1. Depresin leve a moderada;
- Entrevista para diagnstico clnico, utilizando los Criterios
diagnsticos CIE-10, realizado por mdico no especialista.
- Evaluacin cognitiva.
- Entrevista clnica para diagnstico psicosocial
- Exmenes para descartar otros trastornos o enfermedades que
pueden presentar sntomas depresivos, de acuerdo al criterio
mdico: hemograma, glicemia, N2 ureico, creatininemia, TSH,
pruebas hepticas, orina completa.
- Anamnesis farmacolgica.
- Entrevista a familiar y/o cuidador.

2. Depresin grave;
- Evaluacin clnica por psiquiatra.
Tratamiento ambulatorio

1. Depresin leve:
- Intervenciones psicosociales (ayuda emocional, instrumental e
informacional)
- Psicoterapia eventual
- Farmacoterapia eventual
- Psicoeducacin al AM y familia
2. Depresin moderada:
- Intervenciones psicosociales
- Psicoterapia cognitiva (orientada principalmente a la re-
estructuracin de la alteracin de la percepcin sobre el medio, y
la reacciones emocionales sesgadas)
- Farmacoterapia
- Psicoeducacin al AM y familia
3. Depresin grave:
- Hospitalizacin probable (para observacin de conductas
autolticas, vigilancia farmacolgica e intervencin integral)
Objetivos del tratamiento:

- Reducir y/o eliminar todos los sntomas depresivos.
- Restablecer la funcionalidad psicosocial al nivel premrbido.
- Minimizar la posibilidad de recurrencia.

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Factores a considerar en la indicacin de tratamiento:

- La intensidad y caractersticas de los sntomas
- La presencia de pluripatologa
- Los rasgos de personalidad
- La existencia de conflictos emocionales
- La presencia de eventos estresantes
- La calidad de la red de apoyo
- El entorno inmediato
- La capacidad de autocuidado
- La respuesta previa a psicofrmacos
Criterios de eleccin del antidepresivo:

- Buena respuesta previa a antidepresivo
- Perfil sintomtico
- Fcil dosificacin
- Perfil de efectos adversos
- Seguridad versus sobredosis
- Interaccin con otros frmacos
- Fase metabolizacin heptica
Antidepresivos de eleccin en los AM:

- Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Efectos adversos de los ISRS:

- Generalmente se presentan entre la 1 y 4 semana de
tratamiento.
- Su duracin e intensidad dependen de factores individuales y del
antidepresivo.
Efectos secundarios generales:

- Apata/anhedonia
- Sntomas gastrointestinales (naseas/vmitos)
- Disfuncin autonmica/vrtigos/fatiga
- Retencin urinaria
- Cefalea/mydriasis
- Sedacin/Ansiedad
- Temblor
- Alteraciones del apetito y del sueo
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- Sueos extraos y muy vvidos
- Sndrome de la hipersecrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica (hiponatremia)
- Sntomas sexuales (se presentan ms tardamente)
Factores que influyen en la adherencia al tratamiento:

- Relacin mdico-paciente
- Alianza teraputica con paciente y familia
- Psicoeducacin
Factores determinantes de respuesta satisfactoria al tratamiento:

- Diagnstico e inicio precoz del tratamiento
- Rasgos de personalidad normal
- Primer episodio o escasos episodios previos
- Ausencia de pluripatologa
- Soporte psicosocial eficiente
- Capacidad adecuada de autocuidado
Factores determinantes de respuesta insatisfactoria:

- Pluripatologa
- Polifarmacia
- Mala adherencia
- Incapacidad de autocuidado
- Incapacidad fsica
- Trastorno cognitivo
- Ausencia de apoyo psicosocial
- Problemas econmicos
- Efectos adversos


Factores determinantes de efectos adversos:

- Margen teraputico estrecho
- Modificaciones en la metabolizacin heptica
- Alteraciones en la funcin excretora renal




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Duracin del tratamiento

1. Tratamiento agudo; para lograr la remisin de los sntomas. En los
AM la respuesta es ms prolongada (4 a 6 semanas con dosis
adecuada)
2. Tratamiento de continuacin o profilctico; para evitar la recada
o recurrencia del episodio
Tratamiento de continuacin o profilctico:

1. Primer episodio; 4 a 6 meses posteriores a la remisin completa de
los sntomas
2. Episodio recurrente; tratamiento preventivo durante 3 a 5 aos o
ms, segn el nmero de episodios previos (OMS)
Suspensin del tratamiento

Para evitar sndrome de la descontinuacin:
- Planificacin a travs de psicoeducacin
- Disminucin gradual en semanas del antidepresivo
- Ms gradual, s el antidepresivo es de vida media corta
Complicaciones de la depresin:

1. Recada: reaparicin de los sntomas en la fase de tratamiento
agudo o de continuacin
2. Depresin refractaria o resistente:
- Ausencia de respuesta o no mantencin de la remisin con dosis
adecuadas de antidepresivo por lo menos 6 semanas
- Falta de respuesta durante 2 perodos sucesivos de tratamientos,
con dosis mxima durante 4 a 6 semanas
3. Suicidalidad:
- En hombres; 26,4% entre los 55 y 64, 30,9% entre los 65 y 74, 36,9%
entre los mayores de 75 aos,
- En mujeres; 3,9, 3,4 y 3,9% respectivamente en los mismos grupos
etareos. (Tasa de suicidio en Chile 1950-2003, OMS)
4. Mayor morbilidad y mortalidad
Factores determinantes de derivacin a especialidad:

- Severidad de los sntomas (depresin moderada a severa)
- Presencia de pluripatologa grave fsica o mental
- Depresin asociada a abuso de alcohol y/o sustancias
psicoactivas
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- Presencia de ideacin o gestos suicidas
- Presencia de sntomas psicticos
- Resistencia al tratamiento
- Red de apoyo ineficiente
- Ausencia de capacidad de autocuidado