135

Curso clnico y pronstico materno-fetal

en mujeres embarazadas con pancreatitis aguda.
Reporte de 6 casos
Miguel ngel Nares-Torices
1
, Jos Antonio Hernndez-Pacheco
2
, Manuel Poblano-Morales
3
,
Ariel Estrada-Altamirano
4
, Mildred Ibeth Flores-Corts
5
.
RESUMEN
Introduccin: La Pancreatitis Aguda (PA), es un evento infrecuente
en el embarazo. La incidencia puede variar de 1:1.000 a 1:10.000
nacimientos. La causa ms comn de PA en el embarazo es la
de origen biliar, teniendo un curso leve, presentndose con mayor
frecuencia durante el tercer trimestre del embarazo. Objetivo: Describir
el curso clnico y pronstico de una cohorte de pacientes mexicanas
con diagnsticos de pancreatitis aguda y embarazo, que ingresaron
a la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de
Perinatologa (INPer). Estimar incidencia, etiologa de pancreatitis
aguda en el embarazo. Material y mtodos: Se realiz un estudio
descriptivo en una cohorte simple de 6 pacientes embarazadas con
diagnstico de pancreatitis aguda, de acuerdo a la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10), cdigo de pancreatitis
durante el embarazo. Las pacientes recibieron atencin mdica en el
Instituto Nacional de Perinatologa, en el periodo de enero de 2008
a julio de 2013, se describe el curso clnico y pronstico materno-fetal.
Resultados: La incidencia de PA en embarazadas fue de 2,4 casos por
10.000 nacidos vivos/ao. La evolucin en el 100% de los casos fue
de una gravedad leve. De acuerdo a su etiologa, en 5 (83%) casos el
origen fue biliar, y 1 (17%) caso por hipertrigliceridemia. En cuanto
al desenlace fetal, en 1 caso se present un aborto a las 19 semanas
de gestacin y 2 (33,3%) presentaron un nacimiento de pretrmino.
Conclusiones: La PA en el embarazo es infrecuente y es un problema
clnico desafiante. La mayora de las mujeres embarazadas con PA
tiene un curso clnico leve con buen pronstico, existiendo pocos casos
con PA de curso grave que puede complicar el embarazo. De acuerdo a
su etiologa, la principal causa es de origen biliar con buen pronstico,
en cambio, las de causas de origen no biliar se relacionan con desenlaces
adversos. Como desenlace fetal adverso en mujeres embarazadas con
PA se reportan principalmente: aborto y parto pretrmino.
Palabras clave: Pancreatitis aguda, Embarazo, APACHE II,
Ranson.
ABSTRACT
Acute Pancreatitis (PA) is a rare event in pregnancy. The incidence
may vary from 1:1,000 to 1:10,000 births. The most common cause
1
Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Medicina
Crtica en Obstetricia. Admisin Mdica Continua. HGGG CMN La
Raza. IMSS.
2
Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Adscrito al
Departamento de Terapia Intensiva Adultos. UCIA. INPer.
3
Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Jefe de la
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Jurez de Mxico. SSA.
4
Especialista en Ciruga General. Especialidad en Medicina del Enfermo
del Estado Crtico. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos INPer.
5
Residente de 4 ao de la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia.
INPer.
Correspondencia: Dr. Miguel Angel Nares Torices. Instituto Nacional de
Perinatologa Dr. Isidro Espinosa de los Reyes INPer. Montes Urales
Nm. 800. Col. Lomas Virreyes, 11000 Mxico. D.F. E mail: drnarestorices@
hotmail.com.
TRABAJO ORIGINAL
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
136
of AP in pregnancy is biliary, taking a mild course, occurring most
often during the third trimester of pregnancy. Objective: To describe
the clinical course and outcome of a cohort of Mexican patients
diagnosed with Acute Pancreatitis and Pregnancy, admitted to the
Intensive Care Unit of the National Institute of Perinatology.
Estimating incidence, etiology of Acute Pancreatitis in Pregnancy.
Method: A descriptive study was conducted in a cohort simple of
6 pregnant patients diagnosed with acute pancreatitis, according
to the International Classification of Diseases (ICD -10) code
pancreatitis during pregnancy. The patients received medical attention
at the National Institute of Perinatology, in the period January
2008 to July 2013, described clinical course and maternal- fetal
prognosis. Results: The incidence of pancreatitis during pregnancy
was 2.4 cases per 10,000 live born / year. Found in 100% of
cases, a mild course, according to their etiology 5 (83%) cases were
biliary, 1 (17%) by hypertriglyceridemia and fetal outcome was
only 1 (17%), abortion at 19 weeks of gestation and 2 (33.3%)
preterm births. Conclusions: The PA in pregnancy is rare is a
challenging clinical problem. Most pregnant women with PA has
a Mild clinical course with good prognosis, with few cases being
severe course PA can complicate pregnancy. According to etiology,
the main cause is of biliary origin with good prognosis, but not the
non-biliary causes are related to adverse outcomes. As adverse fetal
outcome in pregnant women with PA are reported mainly: abortion
and preterm delivery.
Key words: Acute Pancreatitis, Pregnancy, APACHE II,
Ranson.
INTRODUCCIN
La Pancreatitis Aguda (PA) es un problema comn en la
poblacin con una incidencia de 5-80 casos por cada 10.000
personas
1
. En cambio, la PA es un evento infrecuente
en el embarazo
2,3
. La pancreatitis aguda y embarazo se
presenta con una incidencia que puede variar de 1:1.000
a 1:10.000 nacimientos
2,3
. La causa ms comn de PA en
el embarazo es de origen biliar hasta en 70% de los casos,
con un curso leve y de buen pronstico para la madre. La
PA se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre
del embarazo. Hasta antes de 1980, la tasa de mortalidad
de mujeres embarazadas con pancreatitis aguda era del
37%, y con una mortalidad perinatal del 11% al 37%.
Actualmente, con el diagnstico oportuno y tratamiento
adecuado la mortalidad materna ha disminuido al 0% y la
mortalidad perinatal hasta en 18%
4
. La PA generalmente
se presenta en el segundo y tercer trimestre del embarazo
hasta en 90% de los casos. La causa ms comn de
pancreatitis aguda en el embarazo es de origen biliar 70%,
seguida de ingesta de alcohol en el 17%, en tercer lugar la
hipertrigliceridemia con 4%, y en 9% de origen idioptico.
Otras causas menos frecuentes son: hiperparatiroidismo,
traumatismo e hgado graso
4-6
. Gouldman y cols
7
en una
revisin mundial de colecistectoma laparoscpica en el
embarazo encontraron 107 pacientes con pancreatitis
aguda. A todas ellas se les realiz colecistectoma va
laparoscpica. La mayora cursaba el segundo trimestre de
embarazo (81 casos), 10 casos el primer trimestre y 16 casos
el tercer trimestre. De estos casos, en 2 (2%) pacientes se
present parto prematuro, sin complicaciones maternas
y con una supervivencia fetal del 96%. La pancreatitis
aguda es una enfermedad potencialmente crtica y ha sido
poco estudiada en el embarazo. En Mxico, existe escasa
informacin sobre este tema y hay reportados dos casos,
sin descripcin de curso clnico ni desenlace perinatal
8
.
El objetivo de este estudio es describir la incidencia,
determinar la etiologa, el curso clnico, y los eventos
perinatales en mujeres embarazadas que cursaron con
pancreatitis aguda atendidas en un centro de referencia
nacional como es el Instituto Nacional de Perinatologa.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio de cohorte simple, retrospectivo de
mujeres embarazadas con pancreatitis aguda, atendidas
en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) del 1
de enero de 2008 al 31 de julio de 2013. Se incluyeron a
mujeres con embarazo de cualquier edad gestacional de la
base de datos de epidemiologa del INPer. La bsqueda se
realiz con la clave asignada para Pancreatitis Aguda en el
Embarazo de acuerdo a la clasificacin de enfermedades
(CIE-10). Se analizaron datos sociodemogrficos,
antecedentes obsttricos, ndice de masa corporal,
antecedentes mrbidos y obsttricos. La PA se clasific
en pancreatitis aguda leve o pancreatitis aguda grave
de acuerdo a la clasificacin de Atlanta de 1992. Otras
variables que fueron analizadas fueron: ndices de severidad
Ranson, BISAP, APACHE II al ingreso y a las 48 horas
posteriores, marcadores sricos amilasa, lipasa, recuentos
de leucocitos, glucosa, pruebas de funcionamiento
heptico (transaminasa glutmico pirvica, transaminasa
glutmico oxalactica, deshidrogenasa lctica, bilirrubinas
completas), gasometra arterial, niveles sricos de
triglicridos. Tambin, se analizaron variables de desenlace
como: aborto, muerte fetal, parto pretrmino, bito,
peso al nacimiento, APGAR
8
, complicaciones durante el
embarazo, y muerte materna.
Nares-Torices y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
137
Se define diagnstico de pancreatitis aguda, aquella
paciente con dolor abdominal y presencia de lipasa o
amilasa 3 veces el valor lmite normal. Esta se puede
clasificar en:
1) Pancreatitis leve. Aquella pancreatitis que no se
asocia a disfuncin de rgano y evoluciona con
recuperacin, sin complicaciones, ausencia de
necrosis (peri) pancretica, generalmente mejoran
en 48-72 horas, y la puntacin de APACHE II 8
puntos, requiriendo solo tratamiento conservador.
2) Pancreatitis grave. Aquella pancreatitis asociada con
insuficiencia de rganos o complicaciones locales
como necrosis, abscesos o pseudoquiste, shock
(presin arterial sistlica 90 mmHg), insuficiencia
renal aguda (creatinina srica 2,0 mg/dl posterior a la
reposicin de lquidos), insuficiencia respiratoria (Pa02
60 mmHg), hemorragia gastrointestinal (>500 ml/24
horas) o complicaciones sistmicas, como coagulacin
intravascular diseminada: (plaquetas 100.000/ mm
3
,
fibringeno 1,0 gr/L, dmero D 80 g/ml, alteracin
en los tiempos de coagulacin), con un puntaje
APACHE II 8 puntos, Ranson-Glasgow 3 puntos,
PCR >150 mg/L y BISAP 3 puntos.
3) Pancreatitis por hipertrigliceridemia cuando se
reportan niveles de triglicridos mayor de 1.000 mg/dl
en suero.
En cuanto a las semanas de gestacin (SDG) se
defini como primer trimestre de 1 a la 12 semanas,
segundo trimestre de la 13 a la 28 semana y del tercer
trimestre igual o mayor de 29 semanas de gestacin.
Anlisis estadstico
Las variables cuantitativas se expresaron como promedio
desviacin estndar, en cambio, para las variables
cualitativas se utiliz proporciones o frecuencia
(porcentaje).
RESULTADOS
Se identificaron 6 casos de un total de 24.748 nacidos
vivos, lo que da una incidencia de 2,4 casos por 10.000
nacidos vivos/ao. La etiologa de la PA encontrados en
nuestro estudio fueron de origen biliar en 5 casos (83%),
y secundaria a hipertrigliceridemia en 1 caso (17%).
Todas las pancreatitis agudas fueron de curso leve, sin
presentar complicaciones maternas. La edad promedio
de las mujeres fue de 21,6 6,3 aos, el peso promedio
fue de 65,6 13,5 kg con un ndice de masa corporal de
27,2 5,2. Las pacientes no tenan antecedentes previos
de hipertensin arterial, diabetes, insuficiencia renal, o de
colecistitis aguda y/o pancreatitis y todas las pacientes de
eran de origen mexicano. La edad gestacional promedio
al momento de diagnstico de pancreatitis aguda fue de
21,6 6,3 semanas de gestacin (SDG). En cuanto a las
semanas de gestacin no hubo casos del primer trimestre,
3 (50%) casos en el segundo trimestre y 3 casos (50%) en el
tercer trimestre. El 83% (n =5 casos) fueron primigestas.
En todos los casos, se otorg manejo conservador, y se
realiz reanimacin con cristaloides IV, nutricin enteral
temprana a travs de la sonda nasoyeyunal. Ninguna
paciente requiri tratamiento quirrgico de urgencia,
y todos los casos fueron evaluados en conjunto con
mdicos del servicio de ciruga general. Por la etiologa
de la pancreatitis aguda, en su mayora de origen biliar,
se program y realiz una colecistectoma posterior a la
resolucin del embarazo.
Con respecto a las complicaciones, una paciente
(17%) present una complicacin asociada al embarazo,
ya que curso con una preeclampsia severa por lo que se
decidi su interrupcin va cesrea a las 34,1 SDG. En
otro caso (17%) hubo un desenlace perinatal adverso,
con un aborto diferido a las 19 SDG (requiri legrado
instrumentado). El resto de los casos, se resolvieron va
cesrea encontrando una edad promedio de 33,4 1,1
SDG.
De acuerdo a las escalas de gravedad al ingreso al
hospital las pacientes presentaron: un puntaje bajo en
APACHE II de 2 puntos, Ranson de <2 puntos y un
ndice de BISAP 0. Los estudios de laboratorios de las
pacientes son descritos en la Tabla 1.
El peso promedio de los recin nacidos fue de 1.929
996 grs, y la talla de 41,5 10 cm, el tets de Capurro fue
de 35.8 3.1 SDG, la mayora de termino. El sangrado
promedio de las pacientes fue de 466 ml 186.1 ml (ver
Tabla 2).
DISCUSIN
Es conocida la existencia de modificaciones fisiolgicas,
hematolgicas y bioqumicas durante el embarazo, las
cuales influyen en la interpretacin de las pruebas y la
evaluacin de la gravedad de PA y el bienestar materno-
fetal. La mortalidad y morbilidad asociada a la PA se ha
reducido significativamente por cuanto el diagnstico
Curso clnico y pronstico materno-fetal en mujeres embarazadas con pancreatitis aguda. Reporte de 6 casos
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
138
es ms precoz y las opciones de tratamiento se han
modificado en los ltimos aos.
DIAGNSTICO DE PANCREATITIS AGUDA
Y EMBARAZO
Los sntomas y la presencia de PA en el embarazo
son inespecficos; principalmente dolor en regin de
hipocondrio derecho (mesogastrio e hipocondrio), el cual
se irradia hacia regin escapular 40%-60%, acompaado
de nuseas y vmito de contenido gastrobiliar, rara vez
fiebre. Datos clnicos inespecficos como taquicardia,
fiebre y taquipnea. El diagnstico se realiza con la
confirmacin y elevacin de enzimas pancreticas en
suero (amilasa/lipasa). El diagnstico y clasificacin de
PA en el embarazo se realiza de acuerdo a la clasificacin
de Atlanta 1992, revisado en el ao 2012, con la presencia
de 2 de los siguientes 3 caractersticas
9
. 1) Dolor
abdominal caracterstico de PA; 2) Determinacin en
suero de amilasa y/o lipasa 3 veces al lmite superior de
la normalidad; y 3) Hallazgos caractersticos de PA por
US abdominal o TAC abdominal en aquellas pacientes
que est indicado.
Los estudios complementarios como el ultrasonido
abdominal de hgado y vas biliares son de gran utilidad
en el diagnstico de PA en el embarazo (determinacin
de clculos biliares y presencia de dilatacin de las vas
biliares). La Tomografa Axial Computarizada (TAC)
de abdomen est restringida durante el embarazo
debido a sus efectos adversos al feto. En cambio, la
colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM), sin medio de contraste evala el parnquima
TABLA 1. ESTUDIOS DE LABORATORIO AL INGRESO AL HOSPITAL
EN PACIENTES CON EMBARAZO Y PANCREATITIS AGUDA
Paciente Hb Hto % Leucocitos Plaquetas Glucosa Cr mg/ Ac. rico TGO TGP LDH Ca mg/dl Amilasa Lipasa APACHE RANSON
Gr/dl /mm3 /mm3 mg/dl dl mg/dl U/ml U/ml U/ml U/ml U/ml II, ptos.

Paciente 1 9.5 27.8 17,000 97,000 114 0.72 2.86 18 23 238 6.1 1956,00 4482 4 2
Paciente 2 13.2 38.6 11,900 216,000 138 0.65 5.70 46 51 508 7.8 2630,00 SD 0 2
Paciente 3 11.4 36.5 5,900 230,000 135 0.71 3.80 102 175 120 8.8 568,00 3427 0 0
Paciente 4 11.8 34.5 5,200 181,000 118 0.34 2.60 21 35 206 8.3 199,00 386 0 0
Paciente 5 9.2 27.6 7,600 250,000 129 0.40 5.70 292 185 358 6.4 682,00 964 4 3
Paciente 6 10 30.6 8,500 186,000 106 0.48 3.20 29 11 478 6.0 3839,00 1907 4 3
10.8 32.6 5,803 193,333.3 111 0.55 3.81.5 84.6 78.9 281.1 7.21.2 1861 1645.6
1.5 4.6 725. 7 53954.3 25.3 0.16 10.6 62.3 153 1775. 8 1418.3 4 3
Hb: Hemoglobina. Hto: Hematocrito. Cr: Creatinina. TGO: Transaminasa glutamico oxalacetica. TGP: Transaminasa glutamico piruvica. DHL: Deshidrogenasa lctica. Ca:
Calcio srico.
TABLA 2. EDAD GESTACIONAL, VA DE RESOLUCIN DEL EMBARAZO, Y CARACTERSTICAS DE LOS
RECIN NACIDOS EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA
Paciente Gesta Edad gestacional Edad Va de Peso Talla (cm) Test APGAR
de diagnstico gestacional resolucin recin nacido Capurro 1 y 5 min.
de pancreatitis de resolucin (grs)
(SDG) del embarazo
(SDG)
Paciente 1 1 23.5 40 Cesrea 2950 46 37.1 8-9
Paciente 2 4 34.1 34.1 Cesrea 1520 41 31.5 4-8
Paciente 3 1 18.2 19 Legrado 130 20 NV NV
Paciente 4 1 31.3 34 Cesrea 2165 45 35.5 8-9
Paciente 5 1 28.5 37.1 Cesrea 2354 49 40 7-9
Paciente 6 1 26.4 36.1 Cesrea 2459 48 35 8-9
1.5 + 1.2 21.6 + 6.3 33.4 + 1.1 1929.6 + 996.3 35.8 + 3.1 8-9
NV: No valorado
Nares-Torices y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
139
pancretico y el diagnstico de obstruccin de las vas
pancreticas teniendo una sensibilidad de 90%, sin
exposicin de radiacin a la madre ni al feto, y de gran
utilidad para evidenciar complicaciones pancreticas
(pseudoquistes, o inflamacin peripancretica)
10,11
. Hay
pocos datos sobre la seguridad de la Resonancia Magntica
Nuclear (RMN) en el primer trimestre del embarazo, y
algunos autores han manifestado preocupacin sobre la
posible lesin trmica al feto en el primer trimestre. De
acuerdo con el Safety Committee of the Society for Magnetic
Resonance Imaging, la RMN est indicada en las mujeres
embarazadas si otras formas de diagnstico por imagen
no ionizante son inadecuadas, o si el examen implica
radiacin ionizante. Por ejemplo (rayos x, tomografa
computarizada). La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) exclusivamente como examen para
el diagnstico ha perdido su valor debido a los mayores
riesgos de radiacin, incidencia de PA posprocedimiento y
la disponibilidad de procedimientos ms seguros como la
CPRM. La CPRE incrementa el riesgo de complicaciones
y de muerte desde el 5% al 10% y del 0,1% al 0,2%,
respectivamente
11
. El manejo de pancreatitis aguda de
causa biliar es controversial, sin embargo, Papadakis
y cols encuentran que la colecistectoma laparoscpica
y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) son tiles y se asocian con tasas menores de
complicaciones
5
.
Factores de riesgo de pancreatitis aguda
y embarazo
Los principales factores de riesgo para desarrollo de
pancreatitis aguda en la paciente embarazada son: 1)
Clculos biliares, 2) Alcoholismo, 3) Hipertrigliceridemia,
4) El tabaquismo, y 5) Medicamentos
4-6
. Estos factores se
describen con mayor detalle en la Tabla 3.
Manejo de la PA y embarazo
En los aos 80 la tasa de mortalidad en mujeres
embarazas y pancreatitis aguda era del 37% con
mortalidad perinatal del 11-37%, y un total de 43 casos
reportados hasta esa fecha
4
. La incidencia de PA en el
embarazo vara de acuerdo a los diferentes estudios.
Eddy y cols
3
, encontraron 101 casos de pancreatitis
aguda en pacientes embarazadas en 10 aos de estudio,
con una incidencia de 1:3.021 nacimientos (0,03%). En
Mxico, y Amrica Latina antes de 2010, no hay estudios
que evalen la incidencia y nicamente se han publicado
reportes de casos de pancreatitis aguda. Herrera y cols
12

en 2003 encontraron PA y embarazo leve de origen biliar,
sin complicaciones maternas no reportando desenlace
perinatal. Otro reporte de Hoschstatter y cols
13
, de
Bolivia describe un caso de PA leve de origen biliar sin
complicaciones maternas con interrupcin del embarazo
TABLA 3. FACTORES DE RIESGO DE PANCREATITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
4,5,6
1. Clculos Biliares
a. No se ha demostrado si la paridad elevada es un factor de riesgo para PA de origen biliar.
b. El IMC antes del embarazo es un fuerte predictor de enfermedad de la vescula biliar. ndice mayores de 30
c. Obesidad
d. Resistencia a la insulina
e. Niveles de leptina
2. Alcoholismo
a. El consumo de alcohol se asocia con mayor riesgo de pancreatitis aguda, siendo dosis- dependiente
b. El alcohol puede causar restriccin del crecimiento, aborto, defectos del nacimiento, as como sndrome de alcoholismo fetal
3. Hipertrigliceridemia
a. En el embarazo existe aumento de triglicridos pero menores de 300 mg/dl, este incremento es en el 3 trimestre
4. Fumar
a. Es factor de riesgo en PA en pacientes no embarazadas. No se ha encontrado literatura que demuestre la relacin de tabaquismo
y pancreatitis aguda en el embarazo. El fumar se asocia con incremento de los niveles de triglicridos
5. Drogas
a. Varios frmacos se han asociado a PA en mujeres no embarazadas, algunos de ellos categora B para el embarazo; eritromicina,
mesalazina, sulfasalazina, acetominofeno, esteroides que se emplean durante el embarazo
PA: Pancreatitis aguda
IMC: ndice de masa corporal
Curso clnico y pronstico materno-fetal en mujeres embarazadas con pancreatitis aguda. Reporte de 6 casos
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
140
T
A
B
L
A

4
.

S
E
R
I
E

D
E

C
A
S
O
S

D
E

P
A
N
C
R
E
A
T
I
T
I
S

A
G
U
D
A


Y

E
M
B
A
R
A
Z
O

A

N
I
V
E
L


M
U
N
D
I
A
L




P
a
n
c
r
e
a
t
i
t
i
s

A
g
u
d
a

E
v
o
l
u
c
i

n

E
t
i
o
l
o
g

a

D
e
s
e
n
l
a
c
e

M
a
t
e
r
n
o

y

F
e
t
a
l
A
u
t
o
r

A

o

P
a

s

N
o

C
a
s
o
s

P
A

L
e
v
e

P
A

G
r
a
v
e


M
a
t
e
r
n
o

F
e
t
a
l
H
o
c
h
s
t
a
t
t
e
r
1
3

2
0
0
0

B
o
l
i
v
i
a

n

=

1

1

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

1

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

1

(
1
0
0
%
)


C
e
s

r
e
a

P
r
e
t

r
m
i
n
o

3
3
.
4

S
D
G
H
e
r
r
e
r
a
1
2

2
0
0
3

M

x
i
c
o

n

=

1

1

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

1

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

S
D
S
E
E
1
5

2
0
0
3

I
n
g
l
a
t
e
r
r
a

n

=

1

1

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

1

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

1

P
a
r
t
o

E
u
t

c
i
c
o

3
9

S
D
G
.
S
a
n
h
u
e
z
a
1
6

2
0
0
4

C
h
i
l
e

n
=

1

1

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

1

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

1

(
1
0
0
%
)

P
a
r
t
o

P
r
e
t

r
m
i
n
o

3
5

S
D
G
H
e
r
n

n
d
e
z
1
4

2
0
0
7

E
E
.
U
U

n

=

2
1

2
1

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

1
2

B
i
l
i
a
r

0

4

(
1
9
%
)

P
a
r
t
o

P
r
e
t

r
m
i
n
o






3

O
t
r
a

c
a
u
s
a


1


(
4
.
7
%
)
M
u
e
r
t
e

F
e
t
a
l







6


I
d
i
o
p

t
i
c
a

D
a
t
e
1
7

2
0
0
8

A
r
a
b
i
a

S
a
u
d
i
t
a

n

=

3
2

3
2

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

3
2

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

0











S
u
n
2

2
0
1
0

C
h
i
n
a

n

=

6
9

5
1

(
7
4
%
)

1
8

(
2
6
%
)

4
3

(
6
2
.
3
%
)

B
i
l
i
a
r



4
2

(
6
0
.
8
%
)

N
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s

t
e
r
m
i
n
o






1
9

(
2
7
.
5
%
)

H
i
p
e
r
t
r
i
g
l
i
c
e
r
i
d
e
m
i
a

0

1
5

(
2
1
.
7
%
)

N
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s

P
r
e
t

r
m
i
n
o






5

(
7
.
2
%
)

A
l
c
o
h
o
l
i
s
m
o


7


(
1
0
.
1
%
)

A
b
o
r
t
o
s






7

(
1
0
.
1
%
)

O
t
r
a
s


5


(
7
.
2
%
)

b
i
t
o
s
E
d
d
y
3

2
0
1
0

E
E
:

U
U

n

=

1
0
1

8
9

(
8
8
%
)

1
2

(
1
2
%
)

6
7

(
6
6
.
3
%
)

B
i
l
i
a
r

0

4

(
3
.
6
%
)

M
u
e
r
t
e

P
e
r
i
n
a
t
a
l
.






1
2

(
1
2
.
3
%
)

A
l
c
o
h

l
i
c
o






2
2
(
1
6
.
5
%
)

I
d
i
o
p

t
i
c
a
S
h
o
u
1
8

2
0
1
0

E
E
.

U
U

n

=

1
0
3

S
D

S
D

9
0

(
8
6
.
8
%
)

B
i
l
i
a
r

1


7
3

(
8
0
.
2
%
)

E
m
b
a
r
a
z
o

d
e

t

r
m
i
n
o







1
1

(
1
1
%
)

P
o
s
t

C
P
R
E


1

(
1
2
.
1
%
)

E
m
b
a
r
a
z
o

p
r
e
t

r
m
i
n
o






2

(
2
.
2
%
)

O
t
r
a

c
a
u
s
a


1

(
1
.
1
%
)
.

A
b
o
r
t
o

e
l
e
c
t
i
v
o








6

(
6
.
6
%
)

A
b
o
r
t
o

e
s
p
o
n
t
a
n
e
o








0

(
0
%
)

b
i
t
o
G
l
i
n
k
a
1
9

2
0
1
1

A
r
g
e
n
t
i
n
a

n

=

1
6

1
4

(
8
7
.
5
%
)

2

(
1
2
.
5
%
)

0
1
6

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

S
D
L
I
-
H
u
a
-
p
i
n
g
2
0

2
0
1
1

C
h
i
n
a

n

=

2
5

1
1

(
4
0
%
)

1
5

(
6
0
%
)

2
1

(
8
4
%
)

B
i
l
i
a
r

0

8

P
a
r
t
o
s

P
r
e
t

r
m
i
n
o








2

M
u
e
r
t
e
s

P
e
r
i
n
a
t
a
l
e
s
M
u
r
c
i
a
2
1

2
0
1
2

C
o
l
o
m
b
i
a

n

=

3

3

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

3

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

3

(
1
0
0
%
)

E
m
b
a
r
a
z
o

T

r
m
i
n
o

C
e
s

r
e
a
P
a
n
d
e
y
2
2

2
0
1
2

U
c
r
a
n
i
a

n

=

3

3

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

3

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

1

(
3
3
.
3
%
)

C
o
m
p
l
i
c
a
c
i
o
n
e
s

P
e
r
i
n
a
t
a
l
e
s
P
o
l
y
d
o
r
o
u
2
3

2
0
1
2

G
r
e
c
i
a

n

=

7

7

(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

7

(
1
0
0
%
)

B
i
l
i
a
r

0

1

P
a
r
t
o

P
r
e
t

r
m
i
n
o

3
5

S
D
G
N
a
r
e
s
-
H
e
r
n

n
d
e
z

2
0
1
3

M

x
i
c
o

n

=

6


6


(
1
0
0
%
)

0

(
0
%
)

5

(
8
3
%
)

B
i
l
i
a
r

0

1

(
1
6
.
6
%
)

A
b
o
r
t
o

1
9

S
D
G






1

(
1
7
%
)

H
i
p
e
r
t
r
i
g
l
i
c
e
r
i
d
e
m
i
a
T
o
t
a
l

d
e

C
a
s
o
s



n

=

3
9
0


4
7

(
1
2
%
)


3
0
3

(
7
8
%
)


B
i
l
i
a
r
1

2
7

(
7
%
)

O
b
i
t
o
s
,

a
b
o
r
t
o
s

o

M
u
e
r
t
e

p
e
r
i
n
a
t
a
l
S
D
.

S
i
n

D
e
s
e
n
l
a
c
e

R
e
p
o
r
t
a
d
o
Nares-Torices y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
141
va cesrea a las 33,4 SDG. Hernndez y cols
14
encontr
21 casos de PA y embarazo en 10 aos de estudio, siendo
12 (57%) casos de origen biliar. La PA se present
ms frecuente en el segundo trimestre y no se observ
mortalidad materna. No obstante, en 4 (19%) casos hubo
desenlace perinatal adverso con parto de pretrmino y 1
muerte fetal (4,7%).
Nuestro estudio retrospectivo de 6 aos de duracin
encontr 6 casos de PA en embarazadas, con una
incidencia de 2,4 por 10.000 nacimientos vivos/ao,
observando una incidencia mayor de la reportada en los
diferentes estudios tanto en Amrica Latina como en
Estados unidos, o Pases del Este. Esto puede explicarse
porque nuestro Instituto es un centro de referencia
de tercer nivel, para el tratamiento de este tipo de
complicaciones en el embarazo. El curso clnico de la PA
en nuestro estudio fue categorizado de gravedad leve en
todos los casos y la etiologa principal fue la biliar con
5 casos y un caso por hipertrigliceridemia. En nuestra
serie no encontramos mortalidad materna, sin embargo,
tuvimos una defuncin fetal a las19 SDG.
En la Tabla 4, se presenta un resumen de varios
estudios que dan cuenta de 390 casos de pancreatitis y
embarazo en el periodo 2000-2013
2,3,12-23
. Esta incluye
estudios de pases de Latinoamrica, Estados Unidos
de Amrica, Europa y Asia. La pancreatitis aguda
grave se reporta en el 12% de los casos asociada con
mayor mortalidad fetal o perinatal. En nuestro estudio
las complicaciones perinatales ms frecuentes en PA y
embarazo fueron: parto prematuro en 50%, y la prdida
fetal en 16% (aborto diferido 19 semanas de gestacin),
no se encontraron casos de bito, y el peso promedio al
nacimiento fue de 1929.6 996.3 grs, una calificacin
promedio de APGAR de 7/9. No se reportaron muertes
maternas. La va de resolucin fue cesrea en 5 casos
indicada por: preeclampsia severa en 1 caso (16%), 1
caso por desproporcin cefaloplvica (16%), 1 caso
electiva (16%), 2 casos por pretrmino (32%). En nuestro
estudio no se encontraron casos de pancreatitis aguda
grave en el embarazo. En cambio Sun L
2
reporta en su
estudio de 69 casos de pancreatitis aguda y embarazo, en
18 se trataron de pancreatitis grave, como principal causa
reportada la hipertrigliceridemia severa, como segunda
causa trastornos biliares, con diferencia estadsticamente
significativa principalmente en muerte fetal y en bito,
siendo mayor en los casos de pancreatitis grave
2
.
CONCLUSIONES
La PA en el embarazo sigue siendo un problema clnico
desafiante. La mayora de las mujeres embarazadas con
PA tiene un curso clnico leve con buen pronstico,
existiendo pocos casos con PA de curso grave que puede
complicar el embarazo. De acuerdo a su etiologa la
principal causa es de origen biliar con buen pronstico,
no as las de causas no biliares que se relacionan con
desenlaces adversos. El desenlace fetal adverso en
mujeres embarazadas con PA se reporta principalmente:
aborto y parto pretrmino. Los avances en el diagnstico
y tratamiento de la PA en el embarazo han llevado a una
disminucin de la mortalidad materna y fetal. Las causas
ms comunes de PA en el embarazo son clculos biliares,
alcohol y la hipertrigliceridemia.
REFERENCIAS
1. Jain P. Acute pancreatitis in pregnancy: An unresolved issue. World
J Gastroenterol 2010; 28: 16 (16): 2065-6.
2. Sun L, Li W, Geng Y, Shen B, Li J. Acute pancreatitis in pregnancy.
Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90(6): 671-6.
3. Eddy JJ, Gideonsen MD, Song JY, Grobman WA, OHalloran P.
Pancreatitis in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112 (5): 1075-81.
4. Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, Cunningham FG. Acute pancreatitis
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173(1): 187-91.
5. Papadakis EP, Sarigianni M, Mikhailidis DP, Mamopoulos A,
Karagiannis V. Acute Pancreatitis in pregnancy: an overview. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 159(2): 261-6.
6. Khan SA, Latif US, Eloubeidi AM. Controversies in the etiologies of
acute pancreatitis. J Pancreas 2010; 11: 54552.
7. Gouldman JW, Sticca RP, Rippon MB, McAlhany JC Jr. Laparoscopic
cholecystectomy in pregnancy. Am Surg 1998; 64(1): 93-7.
8. Ledesma-Heyer JP, Jaime Arias J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex
2009; 25(4): 285-94.
9. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute
pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute
Pancreatitis. Atlanta, Ga. September 11 through 13, 1992. Arch Surg
1993; 128: 586-90.
10. Nelson WE, Behrman RE et al (editors). Nelson Textbook of
Pediatrics Edicin 15. WB Saunders Company. 1996. Capitulo 79:
The newborn infant, pg 433-440.
11. Marav E, Zubia F, Petrov MS, Navarro S, Laplaza C, Morales F, y cols.
SEMICYUC2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados
intensivos de la pancreatitis aguda. Med Intensiva 2013; 37: 163-
79.
Curso clnico y pronstico materno-fetal en mujeres embarazadas con pancreatitis aguda. Reporte de 6 casos
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142
142
12. Herrera M, Chvez N, Lizardi J. Pancreatitis aguda y embarazo.
Foro acadmico del residente, Revisiones breves, Hospital Mdica
Sur 2003; 10(2).
13. Hochstatter E, Claure J. Pancreatitis y embarazo caso clnico.
Revista Mdica de Cochabamba, Bolivia 2000; 11: 36-8.
14. Hernndez A, Petrov MS, Brooks DC, Banks PA, Ashley SW,
Tavakkolizadeh A. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10-
year single center experience. J Gastrointest Surg 2007; 11(2):
1623-7.
15. See AT, Irvine LM. Modern managment of acute biliary pancreatitis
in pregnancy. J Obstet Gynecol 2010; 30(4): 410-11.
16. Sanhueza P, Yaksic N, Chahun K, Corva J. Pancreatitis aguda en el
embarazo: a propsito de un caso clnico. Rev Chil Obstet Ginecol
2004; 69(1): 48-51.
17. Date MD, Kaushal M, Ramesh A, A review of the management of
gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg
2008; 196(4): 599-608.
18. Shou J, Rodrguez E, Sundeep S, Mayo M, Saad J, Jayaprakash S, et
al. Acute Pancreatitis During Pregnancy Clinical gastroenterology
and hepatology 2010; 8: 85-90.
19. Glinka J, Salvatierra B, Sanjurjo A, Solange M, Figueroa S, Roux
G. Frecuencia de pancreatitis aguda en pacientes embarazadas
segn la edad gestacional, asistidas en el ao 2011 en un
hospital. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina
2012; 212: 1-4.
20. Li HP, Huang Yj, Chen X. Acute pancreatitis in pregnancy: a
6-year single center clinical experience. Chin Med J 2011;
124(17): 2771-5.
21. Murcia MA, Rojas F, Polana D. Pancreatitis aguda en el embarazo.
Revista Facultad de Salud - RFS 2012; 4: 99-108.
22. Pandey R, Jacob A, Brooks H Poluydorou. Acute pancreatitis in
pregnancy: review of three cases and anaesthetic management.
Int J Obstet Anesth 2012; 21(4): 360-3.
23. Polydorou A, Karapanos K, Vezakis A, Melemeni A,
Koutoulidis V, Polymeneas G, Fragulidis G. A multimodal
approach to acute biliary pancreatitis during pregnancy: a
case series. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(5):
429-32.
Nares-Torices y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA 2013; VOL 28(3): 135-142