Introduccin

Hipercinesias en el anciano
Adolfo Mnguez Castellanos
Servicio de Neurologa del Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
Introduccin
Hipercinesias en el anciano
Temblor esencial.
Otros temblores.
Discinesias tardas.
Distonas focales.
Corea.
Acatisia.
Sndrome de piernas inquietas.
Introduccin
Temblor esencial (I)
Epidemiologa:
! Trastorno del movimiento ms frecuente.
! Prevalencia cercana al 1% (4%-5% en !65 aos).
! Historia familiar en el 60%-70% (AD con penetrancia
variable).
Fisiopatologa:
! Afectacin cerebelosa y vas.
! Reduccin de actividad GABArgica.
! Oscilacin del circuito cerebelo-talmico-cortical.
Introduccin
Clnica:
! Temblor postural y cintico en miembros
superiores a 4-12 Hz.
! Temblor ceflico.
! Otros: temblor de voz, cara, mandbula, miembros
inferiores, tronco.
! Curso lentamente progresivo.
! Mejora con la ingesta de alcohol.
Diagnstico diferencial:
! Temblor fisiolgico exacerbado.
! Temblor parkinsoniano, cerebeloso, distnico
Temblor esencial (II)
Introduccin
Tratamiento:
! Evidencia clase A: propranolol, primidona.
! Evidencia clase B: atenolol, sotalol, gabapentina,
alprazolam, topiramato.
! Evidencia clase C: nadolol, clonazepam, toxina
botulnica, ECP talmica.
Temblor esencial (III)
Introduccin
Otros temblores
Temblor parkinsoniano.
Temblor cerebeloso.
Temblor de Holmes.
Temblor distnico.
Temblor especfico de una tarea.
Temblor ortosttico.
Temblor neuroptico.
Temblor-ataxia asociado a X frgil.
Introduccin
Discinesias tardas (I)
Etiologa/epidemiologa:
! Tratamiento prolongado (criterio: 3 meses) con
un frmaco antidopaminrgico: neurolpticos
clsicos >atpicos, benzamidas, antagonistas del
calcio, litio.
! En la actualidad, es ms frecuente con
antiemticos y antivertiginosos.
! 3%-5% anual, a veces aparece al reducir la dosis.
! Ms frecuente en ancianos, mujeres, enfermedad
bipolar y mayor dosis acumulada.
Introduccin
Discinesias tardas (II)
Fisiopatologa:
! Hipersensibilidad dopaminrgica.
! Cambios plsticos con desequilibrio entre:
! Hiperactividad de la va estriopalidal directa (D1).
Clnica:
! Sndrome orolinguomasticatorio.
! Discinesias en miembros o respiratorias.
! Puede asociarse parkinsonismo o distona.
GABA
Glu
Introduccin
Diagnstico diferencial:
! Discinesias seniles espontneas/edentulosas.
! Distona oromandibular.
! Sndrome del conejo.
Tratamiento:
! Retirada del frmaco causal, si es posible.
! Retirada de anticolinrgicos, tricclicos, litio.
! Cambiar neurolptico tpico por quetiapina o clozapina.
! Si se precisa tratamiento sintomtico: tetrabenazina.
Discinesias tardas (III)
Introduccin
Distonas focales (I)
Blefaroespasmo
Distona oromandibular
Distona cervical
Etiologa:
! Idioptica.
! Por frmacos antidopaminrgicos (aguda o tarda).
! Asociada a otras patologas del sistema nervioso central.
Distona crneo-cervical
(sndrome de Meige)
Introduccin
Puntos clave:
! Ms frecuentes en mujeres.
! Inicio insidioso y curso clnico con fluctuaciones.
! Las posturas anormales pueden corregirse
transitoriamente con estmulos sensitivos.
! Pueden mejorar con anticolinrgicos, neurolpticos y
benzodiacepinas, entre otros frmacos.
! Es de eleccin el tratamiento mediante infiltraciones
peridicas de toxina botulnica.
Distonas focales (II)
Introduccin
Corea
Del griego: baile
Enfermedad de Huntington de inicio tardo.
Coreas secundarias:
! Frmacos/txicos.
! Patologas endocrinometablicas.
! Patologas autoinmunes.
! Patologa cerebral focal (hemicorea-hemibalismo).
Introduccin
Acatisia
Del griego: imposibilidad para estar sentado
Etiologa:
! Frmacos (aguda o tarda): neurolpticos, antagonistas
del calcio, antidepresivos, litio, CBZ, VPA.
! Enfermedad de Parkinson.
Tratamiento:
! Benzodiacepinas: clonazepam.
! Anticolinrgicos: trihexifenidilo.
! Betabloqueantes: propranolol.
Introduccin
Sndrome de piernas inquietas
Aparicin intermitente (por la noche o en reposo) de
sensaciones desagradables en las piernas que obligan a
moverlas.
El 80% asocia movimientos peridicos de las piernas
durante el sueo.
Primario o secundario a ferropenia, uremia, diabetes o
neuropata perifrica.
Tratamiento:
! Frmacos dopaminrgicos: agonistas, levodopa.
! Benzodiacepinas: clonazepam.
! Antiepilpticos: gabapentina, pregabalina.
Trastornos de la marcha
de nivel superior
Dra. Carmen Durn Herrera
Neurloga del Hospital Universitario Infanta Cristina
Profesora del Departamento de Patologa y Clnicas Humanas
Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura
Introduccin
Bienvenidos y gracias por su asistencia a ponentes y residentes.
Queremos que el curso sea un lugar de encuentro y de
referencia.
Pretendemos ofrecerles:
! La oportunidad de compartir conocimientos y habilidades
entre ponentes y residentes.
! Esperamos su participacin y colaboracin activa en los
talleres.
! Conocer su opinin para preparar el prximo encuentro.
La numerosa asistencia hace pensar en que estamos en el buen
camino.
MARCHA
Equilibrio: capacidad de
adoptar la posicin erecta
y mantenerla
Locomocin: capacidad de
iniciar, mantener el paso
de manera adecuada y de
adaptarse al medio
Parkinsonismos
MARCHA RGIDO HIPOCINTICA
(PARKINSONIANA)
Paso corto
Lento
Arrastrante
Base estrecha
Festinacion
Congelacin
Vacilacin al inicio
Sin balanceo de brazos
Giros en bloque
Respuesta postural
anormal
Bloqueos mejoran con
pistas
MARCHA PARKINSONIANA SIGNOS
ACOMPAANTES
1. Parkinson
Temblor reposo
Hipocinesia
Hipomimia
Hipofona
Postura y rodillas
flexionadas
2. Parkinsonismo plus
Marcha rigida, rodillas
extendidas
Base ancha
Caidas frecuentes
Cruce de pies
Giros con pivote
MARCHA CAUTELOSA
Senil, Seudoagarofbica. Sindr. Poscada, Fobia al
espacio, Marcha adaptativa, astasobasofobia.
Pasos cortos. Base algo ampliada
Velocidad disminuida
Rodillas flexionadas
Reduccin de la elevacin del pie
Tendencia a sujetarse
Pseudoagarofobia
Mnima alteracin postural
MARCHA DESCUIDADA
Frecuente en afectacin del lbulo frontal
PSP, enfermedad de Huntington, otras
demencias
Marcha demasiado rpida
Movimientos bruscos
Postura erecta
Base amplia
Cadas mltiples
DESEQUILIBRIO SUBCORTICAL
Astasia talmica, ataxia talmica, astasia
subcortical. Sndrome de Pusher
Marcado desequilibrio.
Ausencia de respuestas posturales
Fuerza y sensibilidad normales
Lesiones talmicas, putaminales o palidales
FRACASO DEL INICIO DE LA
MARCHA/ CONGELADA/ PPFG
Dificultad en iniciar y mantener el paso
Vacilaciones o bloqueos en giros y espacios estrechos
Base normal o aumentada
Equilibrio normal, despus alterado
Balanceo de brazos conservado al inicio
Movimientos de paso y pedaleo conservados
Producida por diferentes enfermedades ( PSP. Enf.
Cuerpos de Lewy,
MARCHA FRONTAL
Paso corto
Postura anormal, base variable, piernas cruzadas
Bloqueos motores = congelaciones
Vacilacin al inicio
Prdida de equilibrio
Inapropiados ajustes posturales
Rigidez de tronco y piernas
Apraxia de las piernas
Mnima o nula mejora con pistas.
MARCHA FRONTAL- PATOLOGA.
Lesiones sustancia blanca frontal, bilateral
Infarto de la arteria cerebral anterior
Multiinfartos periventriculares
Enfermedad de Binswanger
Enfermedad de Pick
Masa frontal
Hidrocfalo a presin normal
Otras alteraciones del lbulo frontal
Hidrocefalia a presin normal
1. Alteracin de la marcha que asocia sndrome parkinsoniano
- Base Ancha
- Bloqueos frecuentes y al inicio
- Apraxia de la marcha
- Desequilibrio del tronco, caidas e inestabilidad al girar
- Conserva el balanceo de brazos
2. Incontinencia urinaria
3. Deterioro cognitivo (frontal)
Formas atpicas e incompletas.
Especialmente frecuente en ancianos
MARCHA DISCINTICA ( COREICA, TICS,
DISTNICA, MIOCLNICA)
Movimientos extras
Coreica : movimientos cortos al azar, base ancha , ritmo
y pasos variables, desequilibrio en estadios avanzados.
Distnica: deformidades de pie yo pierna, marcha
bizarra, mejora andando hacia atrs.
Mioclnica: base ancha , lenta, sacudidas, cadas sbitas
Tremrica # Temblor ortosttico
Alteraciones de la marcha
Nivel superior
1. Reacciones de rescate
ausentes o inapropiadas
2. Realizacin variable
influenciada por el
medio, emociones y
factores cognitivos
3. Vacilacin y congelacin
4. Problemas de adaptacin
a ayudas para andar
Nivel Inferior
1. Reacciones de
rescate inadecuadas
2. Realizacin
consistente y
predecible
3. Vacilacin
compensatoria
4. Beneficio de ayudas
para andar
Introduccin
Aspectos neurolgicos
de la depresin de inicio tardo
Cristbal Gast Ferrer
Catedrtico de Psiquiatra. Hospital Clnic
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona
Director del Programa Clnic de Depresin
Introduccin
Contenido
Concepto de depresin de inicio tardo (DIT).
Factores de riesgo.
Presentaciones clnicas.
Aproximaciones teraputicas.
Conclusiones.
Introduccin
Definicin de depresin mayor
de inicio tardo
Criterio de depresin mayor (DSM-IV).
Punto de corte a los 60 aos.
Clnica similar a la DM del anciano de inicio precoz.
Baja tasa de historia familiar de trastorno afectivo.
Menor incidencia de alteraciones de la personalidad
premrbidas.
Comorbilidad con trastornos no psiquitricos.
Introduccin
La enfermedad de depresin puede
darse a cualquier edad
Introduccin
La prevalencia de la depresin
en la senilidad es relativamente
baja comparada con la prevalencia
a otras edades
Introduccin
Prevalencia acumulada a lo largo
de la vida (CLP) de la depresin senil
1 2 3 4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Edad
CLP
Introduccin
Los estudios de seguimiento de muestras de pacientes
depresivos seniles, afectos de enfermedades
neurolgicas, son escasos y no superan el ao.
La mayora de estudios se han centrado en pacientes
afectos de la enfermedad de Parkinson y la esclerosis
mltiple.
Introduccin
Porcentajes de casos seguidos en el
tiempo de DIT y enfermedades neurolgicas
AVC Prkinson
EM
Cefalea
Alzheimer
0
10
20
30
40
50
Seguimiento 1 ao
Seguimiento >1 ao
Introduccin
Sntomas
neuropatolgicos
Reaccin
psicolgica
Divisin clsica de los sntomas
mentales en la senilidad
Introduccin
Los sntomas psicolgicos pueden ser en
realidad sntomas neurolgicos emergentes a
partir de lesiones localizadas o difusas del
cerebro.
Introduccin
AVC silentes
Factores de riesgo
Sntomas neurolgicos
Demencia Depresin
Representacin esquemtica de la DIT
Introduccin
Trauma psicolgico abrupto.
Delirios.
Traumatismo craneal.
Hidrocefalia.
Tumor cerebral.
Alcoholismo.
Deficiencia tiroidea.
Alzheimer.
Huntington.
Trastornos neurolgicos asociados
a la depresin de inicio tardo
Demencia frontotemporal.
Demencia asociada a prkinson.
Demencia de cuerpos de Lewis.
Demencia multiinfarto.
Creutzfeldt-Jacob.
Demencia de Hashimoto.
Encefalitis.
Demencia.
Sida.
Introduccin
Inhibicin psicomotora (bradicinesia).
Apariencia depresiva o emocional (expresin de
mscara).
Agitacin o discinesia.
Descenso del inters (apata).
Alteracin de la memoria y de la concentracin.
Fatiga.
Alteracin del sueo.
Cambios de apetito y de peso.
Molestias fsicas (somestesas).
Sntomas neurolgicos
de la depresin de inicio tardo
Introduccin
Presentaciones clnicas
Depresin y demencia.
Depresin y AVC.
Depresin y prkinson.
Introduccin
Depresin en la enfermedad
de Alzheimer
El nexo entre las alteraciones cognitivas en la senilidad y la
depresin es particularmente complejo.
El concepto de alteracin cognitiva leve se utiliza de forma
muy general en pacientes afectos de patologas muy
diversas.
Los sntomas depresivos son frecuentes en estos pacientes
especialmente al inicio de la enfermedad.
Introduccin
Diferencias clnicas entre depresin
senil y alzheimer
Rasgos clnicos Alzheimer Depresin
Gravedad de los sntomas Moderados
o atpicos
Graves
Subjetividad
de los problemas cognitivos
Escasa
Frecuente
Progresin de los sntomas
depresivos
Lenta
Rpida
Rendimiento en las tareas
que requieren esfuerzo
Apropiado
Deficitario
Amplitud de los dficits
cognitivos
Amplio Estrecho
Introduccin
Depresin y AVC
Los sntomas depresivos en el periodo post-AVC no slo
complican la evolucin a corto plazo y la rehabilitacin,
sino tambin se asocian a un incremento de la mortalidad.
La prevalencia de la depresin post-AVC se sita entre un
20% a un 40% segn los estudios.
Introduccin
Factores de riesgo de la depresin
post-AVC
Atrofia cerebral preexistente.
Historia familiar de patologa mental.
Predisposicin gentica.
Proximidad de la lesin en el polo frontal izquierdo.
Introduccin
Prevalencia (%) y evolucin
de la depresin post-AVC
0 10 20 30 40 50
Otros sntomas
Depresin crnica
Depresin menor
Depresin grave
Introduccin
Rasgos clnicos Depresin post-AVC
Depresin
geritrica
Gravedad
de los sntomas
Moderados o atpicos Graves
Negligencia Frecuente Ausente
Progresin de los
sntomas depresivos
Lenta (>2 aos) Rpida
Reacciones
catastrficas Frecuentes Infrecuentes
Amplitud de los dficits
cognitivos
Amplio
(segn localizacin)
Estrecho
Diferencias clnicas entre depresin
post-AVC y depresin senil
Introduccin
Depresin y prkinson
La depresin en la enfermedad de Parkinson (EP) est
bien documentada y sucede en un 40% de los casos.
El impacto de la depresin en los sntomas cognitivos y
motores de la EP mimetizan a la demencia y son una
frecuente causa de confusin diagnstica.
Introduccin
Conducta motora y estado afectivo en
la patologa de los ganglios basales
La conducta motora y el humor estn sincronizados y son
aspectos paralelos de diversos procesos neurolgicos.
Los pacientes afectos de prkinson experimentan
fluctuaciones de la actividad motora, del nimo,
autonmicas, viscerales y algsicas difciles de diferenciar de
los pacientes melanclicos seniles.
Introduccin
Sndromes ablico y acintico
Ambos sndromes se suelen confundir con cuadros
depresivos de inicio tardo.
Ambos sndromes pueden coincidir en pacientes
depresivos y requerir complejos tratamientos
farmacolgicos.
Introduccin
Sntomas caractersticos del sndrome
aptico, acintico y depresin
Sntomas Ablico Acintico Depresin
Indiferencia
emocional
S S No
Verbalizacin
espontnea
No S S
Alteracin
motora
No S Posible
Mutismo S No Posible
Introduccin
Opciones teraputicas en pacientes
depresivos con trastornos neurolgicos
La medicacin antidepresiva se ha demostrado til en
distintas formas de depresin (incluida la exgena)
independientemente de las causas etiolgicas
supuestas.
La eleccin racional de un frmaco antidepresivo, en los
casos de depresivos seniles neurolgicos, est bien
documentada.
Introduccin
Elecciones teraputicas generales
Tipo de
depresin
Antidepresivos TEC Psicoterapia
AVC
Tanto los ISRS como los ADT
han demostrado su eficacia.
Son preferibles los primeros
para preservar la funcin
cardiaca y cognitiva
No evaluada
Cognitiva
Estimulacin
funcin
Prkinson
Preferiblemente los ADT
Algunos ISRS pueden
exacerbar los sntomas
motores
Evaluada
con xito
No evaluada
Demencia
y otros
trastornos
cognitivos
ISRS y duales. Los ADT
empeoran los dficits
cognitivos
No
evaluado
Estimulacin
cognitiva
Introduccin
Conclusiones
La depresin senil comrbida con enfermedades
neurolgicas incrementa la morbimortalidad.
La deteccin precoz de sntomas depresivos en estas
poblaciones permite un adecuado tratamiento y una clara
reduccin de las limitaciones inducidas por ambas
patologas.
Algunos sntomas son comunes y la distincin clsica
entre sntomas psicolgicos y orgnicos es de muy escasa
utilidad en el manejo de estos pacientes.
Introduccin
Gurutz Linazasoro Cristbal
Director del Centro de Investigacin Parkinson. Policlnica Guizpuzkoa. San Sebastin
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Inbiomed
Enfermedad de Parkinson
en el anciano
Introduccin
Pathology: Degeneration of nigral dopaminergic neurons with Lewy
bodies and asynuclein inclusions.
Neurochemistry: Reduction of dopamine in the striatum (and beyond).
Neurophysiology: Subthalamopallidal hyperactivity.
Symptoms: Tremor, rigidity, bradykinesia, postural abnormalities
responsive to levodopa.
Key points
Introduccin
Enfermedad de Parkinson
en el ao 2025
Introduccin
Introduccin
Enfermedad de Parkinson,
enfermedad multisistema
Introduccin
Introduccin
Targets para diagnstico
presintomtico (premotor)
Familiares de enfermos de prkinson.
No fumadores ni tomadores de caf o t.
Personalidad particular: tendencia a estar deprimidos,
meticulosidad, obsesividad, etc.
REM-behaviour disorder.
Estreimiento.
Hipo/anosmia.
Introduccin
Introduccin
Introduccin
Prevalencia elevada e incidencia creciente.
Clnicos:
! Comorbilidad muy frecuente y significativa.
! Afectacin de otras estructuras del sistema nervioso
central.
! Mecanismos de compensacin menos eficientes.
Farmacolgicos:
! Alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas.
! Polifarmacia: riesgo de interacciones.
Problemas especficos
Introduccin
Un 33% comienza con trastorno de la marcha.
La edad avanzada al inicio es un signo de mal
pronstico.
Mayor severidad de sntomas motores tras unos
aos de evolucin a expensas de sntomas
axiales:
! Progresin ms rpida.
! Afectacin ms difusa del sistema nervioso central.
! Mecanismos de compensacin ms pobres.
! Comorbilidad motora.
Enfermedad de Parkinson de reciente
comienzo en el anciano
Introduccin
Diferenciacin con el envejecimiento (MMI?):
! Diferente patrn de afectacin en sustancia negra.
! Diferente ritmo de prdida neuronal.
! No asimetra.
! No respuesta a dopa.
! DATscan diferente?
! No hay cuerpos de Lewy, pero puede haber depsitos de a-syn.
Influencia de sntomas asociados:
! Depresin.
! Demencia asociada.
! Otras patologas (trastornos de la marcha, problemas articulares...).
Influencia de otras terapias (antidopaminrgicos, prstata,
sedantes, etc.).
Peculiaridades del diagnstico
diferencial
Introduccin
PIF
Segunda causa de parkinsonismo en nuestro medio.
Ojo! neurolpticos encubiertos.
Parkinsonismo subagudo y bilateral con temblor postural y
discinesia orolingual.
Retirar el frmaco inductor y esperar (meses).
Tratamiento sintomtico si es muy intenso: amantadine.
Dos situaciones: joven con psicosis y anciano sin psicosis.
50% enfermedad de Parkinson u otro sndrome
parkinsoniano.
Introduccin
Highest level gait disorders:
principales causas
Vascular (Binswanger, estado lacunar).
Enfermedades neurodegenerativas.
Lesin estructural del lbulo frontal.
Hidrocefalia a presin normal.
Introduccin
Introduccin
Casi el 100%
de la poblacin!
Introduccin
Hallazgos clnicos sugestivos
de prkinson-plus (I)
Motores:
! Inestabilidad y cadas precoces.
! Rpida progresin de la enfermedad.
! Pobre respuesta a levodopa.
! Signos piramidales.
! Signos cerebelosos.
! Disartria/disfagia precoces.
! Distona cervical en extensin o antecolis
exagerado.
! Afectacin polineuroptica.
! Mioclonas reflejas.
Introduccin
Oculomotores:
! Trastorno de verticalidad de la mirada.
! Sacadas en onda cuadrada.
! Apraxia apertura palpebral/blefaroespasmo reflejo.
Cognitivos:
! Demencia precoz.
! Alucinaciones visuales espontneas.
! Apraxia ideomotora.
! Extincin sensitiva.
Autonmicos:
! Hipotensin ortosttica, sntomas genitourinarios...
Hallazgos clnicos sugestivos
de prkinson-plus (II)
Introduccin
Introduccin
Frmacos antiparkinsonianos
Dopamimticos:
! Levodopa + IDP.
! Levodopa + IDP + entacapone.
! Agonistas dopaminrgicos:
No ergticos: ropinirole, pramipexole, rotigotina, apomorfina.
Ergticos: pergolide, cabergolina, bromocriptina, lisuride.
! ICOMT: entacapone.
! IMAOB: selegilina, rasagilina.
Anticolinrgicos.
Accin compleja: amantadine.
Introduccin
Menos brillante con una magnitud menor y ms larga.
Menos riesgo de complicaciones motoras.
Mayor riesgo de complicaciones psiquitricas: alucinaciones,
sndrome confusional, somnolencia diurna...
Mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Respuesta a levodopa/dopamimticos
Se debe simplificar el tratamiento, aunque pueden utilizarse todos
salvo los anticolinrgicos.
Introduccin
En un metaanlisis sobre 112 estudios, slo un 5,5% de los
pacientes incluidos eran mayores de 75 aos.
Los estudios ms recientes incluyen subgrupos de ms de 70 aos:
! Agonistas: mayor incidencia de alucinaciones y delirios (21% vs. 5%).
! Entacapone y rasagilina: eficacia similar y buena tolerancia.
Valorar la relacin beneficio/riesgo en cada caso individual en
funcin de factores de riesgo asociados (deterioro cognitivo,
antecedentes de alucinaciones, etc.).
Tener en cuenta las particularidades de la respuesta
farmacolgica, que ser ms pobre por la presencia de sntomas
doparresistentes.
Limita el uso de terapias ms agresivas (ciruga, infusiones, etc.).
Peculiaridades teraputicas
Introduccin
Otros tratamientos
Fisioterapia.
Terapia ocupacional.
Psicoterapia.
Logopedia.
Asociacionismo/motivacin.
Problemas sexuales.
Disfagia.
Introduccin
Introduccin
Frecuente encontrar pacientes con 15-20 aos de
evolucin.
Normalmente son muy aosos (comenzaron a los 60-65).
Muchos sntomas no motores:
! Demencia.
! Cadas por inestabilidad y freezing.
! Depresin.
! Delirios
Muchos efectos adversos farmacolgicos.
Enfermedad de Parkinson avanzada
en un paciente anciano
Introduccin
El riesgo de cadas se duplica respecto a la poblacin general.
El antecedente de dos o ms cadas en el ao previo indica un
riesgo de nuevas cadas en los siguientes tres meses.
Mecanismos:
! Inestabilidad con alteracin de reflejos posturales.
! Freezing, festinacin u otros trastornos de la marcha.
! Hiopotensin ortosttica.
! Dficit de integracin central de estmulos propioceptivos.
Cadas (I)
Cuidado con las interacciones farmacolgicas!
Introduccin
Graves consecuencias:
! Miedo a caerse, que lleva al aislamiento y a depresin.
! Riesgo de institucionalizacin.
! Fracturas, hemorragias subdurales, muerte.
! Coste.
Tratamiento:
! Frmacos.
! Descartar hipotensin ortosttica.
! Rehabilitacin.
! Reducir el riesgo adecuando el ambiente.
Cadas (II)
Introduccin
Introduccin
Demencia en la enfermedad
de Parkinson: importancia
Prevalencia: 15%-40% de pacientes con enfermedad de
Parkinson.
Primera causa de institucionalizacin de pacientes.
Incremento de morbilidad (psicosis, cadas) y
mortalidad.
Doble de riesgo que la poblacin normal.
Fases tardas de la enfermedad.
Limitacin al tratamiento mdico y quirrgico.
Introduccin
Alteraciones cognitivas en la EP.
Mecanismos fisiopatolgicos
Crtex
Locus
ceruleus
Ncleos
del rafe
Sustancia
innominada
+ -
+
+ -
+
Noradrenalina Serotonina Acetilcolina
Crtex
Placas difusas
Placas seniles
Ovillos
neurofibrilares
Cuerpos de Lewy
Neuritas
distrficas
Cambios
vasculares
Otros
Caudado
Tlamo
Globo
plido
externo
Globo plido
interno
SNpr
Ncleo subtalmico
SNpc/ATV
Crtex dorsolateral
Crtex cingular
Crtex orbitofrontal
+ +
+
+
-
-
D
o
p
a
m
i
n
a

D
o
p
a
m
i
n
a

Introduccin
Demencia en la enfermedad
de Parkinson
Sndrome disejecutivo progresivo con trastornos de
memoria pero sin afasia, apraxia o agnosia.
Existe un dficit en el aprendizaje de nueva informacin
Introduccin
Criterios diagnsticos de DCL (I)
Demencia (frontal > temporoparietal): fundamental.
Fluctuaciones en la capacidad cognitiva y en el nivel
de alerta y atencin.
Alucinaciones visuales.
Parkinsonismo espontneo.
Cadas repetidas.
Sncopes.
Introduccin
Prdidas de conciencia transitorias.
Sensibilidad a neurolpticos.
Delirios somatizados.
Alucinaciones de otras modalidades.
Deben excluirse:
! Enfermedad cerebrovascular (focalidad o neuroimagen).
! Evidencia de otras causas de demencia.
Criterios diagnsticos de DCL (II)
Introduccin
Sospecha clnica de DCL
Aparicin temprana de confusin con fluctuacin de
funciones cognitivas y alucinaciones visuales en un
paciente con parkinsonismo.
Los dficits cognitivos son ms agudos, las
fluctuaciones atencionales ms intensas y los rasgos
psicticos ms precoces que en la EA.
Introduccin
Demencia y parkinsonismo:
algoritmo diagnstico
Demencia Demencia Demencia
S. parkinsoniano
Otras causas
Atipias No atipias
Fluct. cognitivas
Alucinaciones
DCL
S. disejecutivo (frontal) sin
afasia, apraxia, agnosia
S. posterior (temporoparietal)
con afasia, apraxia, agnosia
EP EA (DAT scan normal)
Introduccin
Demencia en enfermedad
de Parkinson: tratamiento
Enfoque multidisciplinario.
Tratamientos no farmacolgicos.
Tratamiento farmacolgico:
! Suspender lo innecesario o moderadamente eficaz.
! Inhibidores de acetilcolinesterasa.
! Memantina (estudio en marcha).
! Precaucin con neurolpticos.
Introduccin
Introduccin
Situaciones frecuentes
Depresin:
! Utilizar ISSR.
Sndrome confusional con o sin alucinaciones:
! Descartar patologa subyacente.
! Neurolpticos atpicos.
! Si demencia: IAchE y/o memantina.
Insomnio:
! Descartar causas relacionadas con enfermedad de
Parkinson/demencia.
! Distraneurine/trazodona.
! RBD: clonazepn.
Introduccin
Depresin vascular.
Validez clnica y propuestas
teraputicas
Manuel Martn Carrasco
Clnica Padre Menni (Pamplona). Hermanas Hospitalarias
Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina,
Universidad de Navarra
Introduccin Introduccin (I)
Introduccin.
Historia. Evolucin del concepto.
Validez clnica.
Aspectos teraputicos.
Conclusiones.
Introduccin
Los criterios diagnsticos (DSM-IV, CIE-10) de
depresin no cambian a lo largo de la vida adulta, pese
a los cambios somticos, psicolgicos y sociales que se
producen con el envejecimiento:
! Cambios vasculares que comprometen el funcionamiento
de rganos vitales como el cerebro o el corazn.
! Cambios sociales (por ej.: jubilacin) que requieren una
adaptacin psicolgica y emocional continua (Sneed &
Whitbourne, 2003).
! Actitudes sociales negativas estereotipadas (Whitbourne &
Sneed, 2005).
Introduccin (II)
Introduccin
Epidemiologa
Prevalencia:
! Comunidad 2%
! Poblacin general 6%
! Enfermedad crnica 9%
! Hospital general 36%
! Prkinson 39%
! Accidente cerebrovascular agudo 47%
! Infarto agudo de miocardio 45%
! Residencia de ancianos:
Sin deterioro cognitivo 10%-20%
Con deterioro cognitivo 50%-70%
Introduccin
Factores de riesgo
Sexo femenino:
! Las diferencias disminuyen con la edad y desaparecen hacia los 80.
Aislamiento social:
! Sin pareja, viudo, divorciado.
Nivel socioeconmico bajo.
Enfermedad somtica, especialmente con dolor:
! Neurolgica, endocrina, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), infarto agudo de miocardio, cncer, articulares, etc.
Consumo de frmacos o txicos.
Insomnio.
Discapacidad.
Deterioro cognitivo.
Eventos adversos:
! Duelo u otras prdidas.
Introduccin
Depresin geritrica vs. depresin
del adulto joven
Small G, 2010
Sntoma Adulto Anciano
Estado
de nimo
Deprimido
Anhednico
Ideas de suicidio
Exhausto, irritable
desesperanzado
Ansioso, inquieto
Ideas de muerte
Sntomas
somticos
Sueo
Apetito
Actividad
psicomotora
Dolor
Dolor
Sntomas somticos solapados
con efectos adversos
y sntomas de enfermedades
somticas
Cognicin
Concentracin
Indecisin
Atencin selectiva, memoria
de trabajo, nuevo aprendizaje,
funcin ejecutiva, velocidad
de procesamiento
Introduccin
Inicio temprano vs. inicio tardo
Inicio temprano:
! Primer episodio en la
juventud o en el inicio
de la vida adulta.
! Familiares de primer
grado con depresin.
! Menos enfermedad
somtica.
! Ms comorbilidad
psiquitrica (TAbS;
trastorno de
personalidad).
! nimo triste.
Inicio tardo:
! Primer episodio >50 aos.
! Menos predisposicin
gentica.
! Enfermedad somtica
crnica.
! Peor respuesta al tratamiento
y curso ms crnico.
! Aumento de la mortalidad.
! Neuroimagen anmala.
! Menos comorbilidad somtica.
! Apata y anhedonia.
Introduccin
Puntos clave
Estas observaciones dan lugar a dos puntos
importantes:
! Existen subtipos de la depresin especficos de la
vejez?
! Si es as, podemos establecer su validez clnica y
teraputica?
Introduccin
Historia (I)
Se trata de un concepto venerable, cuyas races se pueden
trazar hasta los trabajos de Gaupp, en 1905, relacionando la
enfermedad cerebrovascular (ECV) con la depresin en la
edad tarda.
Otro autor de inters es Flix Post (1962) y sus trabajos
sobre la depresin en el anciano.
La neuroimagen permiti descubrir que los pacientes con
depresin de inicio tardo tenan tasas mayores de
encefalomalacia o hiperintensidades de la sustancia blanca
en la resonancia magntica nuclear (RMN), en comparacin
con los de inicio temprano (Figiel et al., 1991; Fujikawa et al.,
1993; Hickie et al., 1995), as como disfuncin ejecutiva
(Alexopoulos, 1997).
Introduccin
Hiperintensidades en la depresin
Figiel GS, et al. Neurobiol Aging 1991; 12: 245-247
Porcentaje de sujetos con lesiones
0
10
20
30
40
50
60
Sustancia blanca Ganglios basales
Inicio temprano
Inicio tardo
Introduccin
Contrastes en la RMN
FLAIR T1W
T2W
PD
LCR
Sustancia gris
Sustancia blanca
Lesin SB
Krishnan, et al. 2005
Introduccin
Historia (II)
we presume that cerebrovascular insufficiency in
older persons leads to key changes in subcortical and
basal ganglia structures, which then provide that
structural basis for late-onset affect disorders. The
resultant late-onset depressive disorders are
characterized, consequentially, by deficits in those
functions dependent on intact corticostriatal
connections (p. 157) (Hickie et al.,1995).
Pero el inters se despierta especialmente tras la
publicacin de Alexopoulos, en 1997.
Introduccin
La hiptesis de depresin vascular (I)
La ECV puede predisponer, precipitar o perpetuar la depresin en
el anciano:
! Hechos que apoyan la teora:
La alta comorbilidad de la depresin del anciano y los factores de
riesgo de la ECV.
La alta incidencia de depresin post-ACVA.
La alta prevalencia de hiperintensidades de la sustancia blanca
(HISB) en la depresin de inicio tardo.
La alta frecuencia de deterioro cognitivo en pacientes deprimidos y
factores de riesgo vascular.
Las similitudes de las anomalas cognitivas de la depresin y las que
se aprecian en pacientes con HISB.
! No se presupone un mecanismo etiopatognico especfico.
Alexopoulos. Arch Gen Psychiatry 1997
Introduccin
La hiptesis de depresin vascular (II)
No se presupone un mecanismo
etiopatognico especfico.
Se atribuye, no obstante, a la
disrupcin prefrontal o de sus
mecanismos moduladores bien
por una lesin nica o por
acmulo de lesiones que
sobrepasa un determinado
umbral un papel
fundamental en la etiologa.
Las terapias empleadas para la
ECV pueden mejorar la depresin o
aliviar sus consecuencias.
Alexopoulos. Arch Gen Psychiatry 1997
Introduccin
Depresin vascular
una nueva entidad diagnstica? (I)
La hiptesis de depresin vascular es muy atractiva:
! Es consistente con la literatura sobre depresin postictus
(Robinson, 2004).
! Los neurocircuitos implicados median tanto las funciones
ejecutivas como el humor (por ej.: crtex dorsolateral
prefrontal).
! Hay una asociacin documentada entre depresin con
afectacin cognitiva importante (pseudodemencia) y
evolucin a demencia.
Introduccin
La hiptesis de depresin vascular es muy
atractiva:
! Las asociaciones demostradas sugieren que
existe una entidad diagnstica subyacente o
clase de pacientes caracterizados por depresin
de inicio tardo, HSB y disfuncin ejecutiva.
! Sobre esta base, se han propuesto varios tipos
de criterios diagnsticos.
Depresin vascular
una nueva entidad diagnstica? (II)
Introduccin
Criterios de depresin vascular
Depresin mayor +
Inicio
tardo
ECV (HSB)
Disfuncin
ejecutiva
Hickie et al. (1995) X X X
Alexopoulos et al. (1997)
X X
Steffens y Krishnan
(1998)
X X
Alexopoulos (2001)
X
Krishnan (2004)
X
Introduccin
Dos visiones, complementarias?
Alexopoulos (2001, 2002):
! Sndrome de depresin-disfuncin ejecutiva:
nicamente es necesaria la presencia de depresin y
disfuncin ejecutiva.
Krishnan (2004):
! Depresin subcortical isqumica:
nicamente es necesaria la presencia de depresin y
patologa vascular apreciable en la RMN.
Introduccin
Introduccin
Un marco para validar las categoras
diagnsticas en Psiquiatra
Formulacin terica:
! Descripcin clnica.
! Explica la etiologa.
! Especifica la
relacin con
variables externas
(por ej.: evolucin y
respuesta al
tratamiento).
Validez interna:
! Determina si los
rasgos identifican
un grupo nico de
pacientes.
! Replica el
constructo en
nuevas muestras.
! Examina la
fiabilidad (por ej.:
acuerdo entre
observadores).
Validez externa:
! Evala el
significado
pronstico con
respecto al
tratamiento
(validez
predictiva).
! Describe el
curso evolutivo.
Skinner HA. J Abnor Psychol 1981
Introduccin
Validez interna y depresin vascular
Insuficientemente estudiada; hasta ahora, los estudios se han
centrado en la validez externa (concurrente y predictiva).
En ausencia de validez interna, es difcil interpretar los
resultados de validez externa porque no est clara la
comparabilidad de los grupos de pacientes estudiados.
Por ejemplo, cmo interpretamos resultados discrepantes de
dos estudios que han empleado conceptos tericos diferentes?
Este ha sido el lastre principal de los estudios realizados hasta
ahora.
Introduccin
Aplica el anlisis de
clase latente a dos
muestras clnicas: estudios
NCODE (n = 367) y Old-Old
(n = 174).
Los rasgos disfuncin
ejecutiva, lesin en
sustancia gris subcortical
y lesin en sustancia
blanca profunda
clasificaron
correctamente las clases
DVa y No-Dva.
Le edad de inicio se comporta de forma
distinta segn las muestras.
Introduccin
Respuesta a citalopram
en el estudio CREATE
Los pacientes con algunos rasgos de depresin
vascular por ej.: inicio tardo presentaron peor
respuesta al tratamiento antidepresivo. El riesgo
vascular global medido con el Framingham Stroke
Risk no explicaba las diferencias en la respuesta.
Introduccin
Hiperintensidades y respuesta
a escitalopram en ancianos con depresin
Gunning-Dixon FM, et al. J Affect Dis 2010
Signal hyperintensities in controls, remitters, and non-remitters
N = 25 N = 22 N = 20
Introduccin
Sheline YI, et al. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 277-285
Mixed models predicting MADRS score
Introduccin
Jorge RE, et al. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 268-276
Week 3 response and remission rates obtained after double-blind active
vs. sham repetitive transcranial magnetic stimulation consisting of a total
cumulative dose (TCD) of 12,000 (TCD-12K) and 18,000 (TCD-18K)
magnetic pulses to the left dorsolateral prefrontal cortex in experiments 1
and 2, respectively.
Tratamiento de la depresin vascular
con estimulacin magntica transcraneal
TCD-12K
Group
Sham
Group
TCD-18K
Group
Sham
Group
Experiment 1 Experiment 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e

o
f

p
a
t
i
e
n
t
s

Response
Remission
Introduccin
Robinson RG, et al. JAMA 2008; 299: 2391-2400
Risk comparison of depression onset for patients receiving escitalopram,
problem-solving therapy (PST), or placebo over 1 year post-stroke
Introduccin
Sntomas depresivos,
neurotransmisores y circuitos
Cingular anterior:
! NA, DA:
Hipersomnia.
Anorexia.
Indiferencia.
Prdida de resonancia
afectiva.
Anhedonia.
Desinters.
Falta de espontaneidad.
Desmotivacin, abulia.
Dficit ejecutivo.
Aislamiento.
Orbitofrontal:
! 5-HT:
Insomnio.
Trastorno alimentario.
Dolor.
Irritabilidad.
Cambios de humor.
Impaciencia.
Agresividad.
Ansiedad.
Ideas de suicidio.
Intolerancia al
aislamiento.
Introduccin
Agentes dopaminrgicos
y depresin vascular
Existen varios trabajos preliminares prometedores:
! Methylphenidate modulates activity within cognitive neural
networks of patients with post-stroke major depression: A
placebo-controlled fMRI study.
Ramasubbu R, Goodyear BG. Neuropsychiatr Dis Treat 2008.
! Methylphenidate in the treatment of geriatric patients with
vascular depression: a retrospective chart review.
Mantani A, et al. Am J Geriatr Psychiatry 2008.
! Is there a role for psychostimulants in old age depression
and apathy?
Ng B. Int Psychogeriatrics 2009.
! Methylphenidate enhanced antidepressant response to
citalopram in the elderly: a double blind, placebo controlled pilot
trial
Lavretsky H, et al. A J Geriatr Psychiatry 2006.
Introduccin
Conclusiones
El concepto de depresin vascular parece afianzarse con
recientes trabajos que avalan su validez interna y externa.
Ofrece un magnfico ejemplo de integracin entre hallazgos
biolgicos y psicosociales.
Su utilidad clnica puede ser importante, especialmente para
el pronstico de la depresin en el anciano.
Existen hiptesis interesantes en cuanto al empleo de
frmacos potenciadores de respuesta (por ej.: agentes
dopaminrgicos).
Introduccin
Valoracin del riesgo suicida
en la depresin geritrica
Miquel Roca Bennsar
Institut Universitari dInvestigaci en Cincies de la Salut (IUNICS)
Red de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (REDIAPP)
Hospital Juan March, Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca
Introduccin
Hasta la dcada de 1950, existieron escasas diferencias
entre los suicidios consumados y las tentativas (Stengel, 1960).
15% de suicidios como consecuencia de una enfermedad
mental y se cree que en el 65% se trata de una respuesta
emocional a situaciones vitales (Soubrier, 1990).
Introduccin
Situacin clnica frecuente, alta complejidad y difcil
manejo.
Gravsimo problema de salud pblica.
Mltiples variables implicadas.
Problemas de formacin continuada especfica del
personal sanitario.
Delimitacin de grupos especficos de riesgo (ancianos).
Introduccin
Los pensamientos suicidas pueden presentarse en gran parte de
los individuos a lo largo de la vida.
Una parte de la poblacin general efectuar en algn momento
de su vida una tentativa de suicidio.
Un porcentaje aun inferior llevar a cabo un suicidio consumado
(Ros, 2006).
Las variables identificadas tienen poco valor predictivo.
No existen pruebas especficas para identificar a los pacientes
de alto riesgo.
Existen falsos (+) y falsos (-).
Introduccin
A pesar de la mejora de los sistemas sanitarios, los mejores
sistemas y mtodos diagnsticos y ms tratamientos y acceso a
los mismos, no descienden las tasas de suicidio en el mundo.
Las tasas de suicidio ms elevadas se producen en varones
ancianos. Existen diferencias por pases y reas geogrficas.
Existe un incremento en otros grupos (jvenes).
Los trastornos mentales (depresin, esquizofrenia y abuso de
sustancias), asociados con ms del 90% de los casos de
suicidio, son una de las principales puertas de entrada.
Ideacin suicida, tentativas de suicidio: es un problema clnico en
Atencin Primaria, Urgencias, interconsulta, Psiquiatra y otras
especialidades
Introduccin
Suicidios en Espaa (2005-2008)
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Total Hombres Mujeres
2005 3.381 2.557 824
2006 3.234 2.504 730
2007 3.263 2.463 800
2008 3.421 2.649 772
Introduccin
Suicidios en Espaa por mes
de defuncin y sexo (ao 2008)
Total Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
3.457 271 257 309 283 282 326 301 296 282 304 273 273
Hombres 2.676 203 203 246 218 227 258 229 231 213 234 206 208
Mujeres 781 68 54 63 65 55 68 72 65 69 70 67 65
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Introduccin
2007 2008
Total 3.263
3.457
Drogas, sedantes, frmacos y otros 197
189
Gases y vapores 45
52
Plaguicidas, productos qumicos 113
113
Ahorcamiento 1.600
1.723
Ahogo 140
141
Arma de fuego
170
194
Exposicin a humo, fuego
15
13
Objeto cortante 49
89
Precipitacin 696
705
Lanzarse o colocarse delante de un objeto
en movimiento
94
101
Colisin de vehculo de motor 15
8
No especificado 129
129
Suicidios en Espaa
por medio empleado
Fuente: Instituto Nacional
de Estadstica (INE).
Introduccin
Suicidios en Espaa por edad y sexo
(ao 2008)
Total <15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 !65
Total 3.457 4 41 127 212 254 309 341 299 284 266 225 1095
Hombres
2.676 2 30 108 170 209 246 262 239 225 199 163 823
Mujeres 781 2 11 19 42 45 63 79 60 59 67 62 272
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Introduccin
ILLES BALEARS Mallorca Menorca Ibiza-Formentera
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
2000 59 51 8 40 33 7 4 4
-
15 14 1
2001 47 39 8 33 28 5 5 4 1 9 7 2
2002 57 45 12 36 26 10 11 9 2 10 10 -
2003 70 59 11 57 46 11 7 7 - 6 6 -
2004 68 54 14 45 34 11 10 10 - 13 10 3
2005 70 56 14 48 38 10 11 9 2 11 9 2
2006 67 54 13 54 44 10 6 4 2 7 6 1
2007 77 61 16 62 48 14 5 4 1 10 9 1
2008 80 64 16 61 45 16 12 12 0 7 7 0
Suicidios en Baleares (2000-2008)
Fuente: Institut Balear d' Estadstica de les Illes Balears (IBESTAT). Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Introduccin
Total
<15 15-19
20-24
25-29 30-34
35-39
40-44 45-49
50-54
55-59 60-64 !65
2000 59 0 0 4 5 7 5 6 5 4 1 3 19
2001 47 0 1 0 2 4 3 3 2 2 3 2 25
2002 57 0 1 5 5 1 5 5 4 9 5 2 15
2003 70 0 0 0 3 4 8 7 7 4 12 2 23
2004 68 0 0 6 3 4 11 5 9 12 2 5 11
2005 70 0 1 7 4 6 6 8 6 9 6 3 14
2006 67 0 2 1 4 5 6 6 6 9 4 8 16
2007 77 0 0 5 9 8 5 7 9 3 8 11 12
2008 80 0 1 3 3 9 8 5 7 10 6 7 21
Suicidios en Baleares por edad
(2000-2008)
Fuente: Institut Balear d' Estadstica de les Illes Balears (IBESTAT). Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Introduccin
Suicidios en Baleares (2000-2008)
Introduccin
Suicidios en Baleares por medio
empleado (2000-2008)
Fuente: Institut Balear d' Estadstica de les Illes Balears (IBESTAT). Instituto Nacional de Estadstica (INE).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Total
59 47 57 70 68 70 67 77 80
Drogas, sedantes,
frmacos y otros
0 2 0 4 4 1 1 10 4
Gases y vapores 2 1 1 1 3 1 2 0 0
Plaguicidas, productos
qumicos
2 2 7 4 3 3 7 2 7
Ahorcamiento 43 33 34 44 35 46 39 44 50
Ahogo 2 2 2 1 0 1 2 0 0
Arma de fuego 2 2 3 4 5 6 3 3 6
Exposicin a humo, fuego 1 0 0 3 0 2 0 1 0
Objeto cortante 0 1 0 0 0 0 1 1 1
Precipitacin 5 3 6 7 12 9 11 13 10
No especfico 2 1 4 2 6 1 1 3 2
Introduccin
Pacientes sin tentativa previa.
Pacientes con tentativa previa.
" Evaluar el estado mental del paciente.
" Evaluar ideacin, planes o intentos de suicidio.
" Determinar los factores de riesgo de suicidio.
" Establecer el grado de intencionalidad.
" Valorar los recursos internos y externos.
" Otros
Exploracin clnica (I)
Introduccin
Entrevista clnica abierta.
Entrevista clnica estructurada (CIDI, DIS, PSE,
SCAN).
Pruebas psicomtricas:
! Preguntas especficas en tem de instrumentos generales.
! Escalas especficas sobre aspectos del suicidio.
Otros
Exploracin clnica (II)
Introduccin
Risk of Suicide Scale (Poldinger, 1969).
Index of Potential Suicide (Zung, 1973).
Scale for Suicide Ideation (Beck, 1974).
Beck Hopelessness Scale (Beck, 1974).
Reason for Living Inventory (Linehan,1983; Oquendo, 2000).
Risk Estimator for Suicide (Motto, 1985).
Suicide Assessment Scale (Stanley, 1986).
Plutchich Risk Suicide Scale (Plutchick, 1989; Rubio, 1998).
Plutchick Impulsivity Scale, Suicide Probability Scale,
Suicidal Behaviours Questionnaire
Escalas de prediccin/riesgo
de conducta suicida
Introduccin
Biolgicos (genticos).
Clnicos.
Psicolgicos (cognitivos).
Sociales (culturales).
Interaccin entre factores.
Factores de riesgo suicida
Introduccin
Trastornos mentales:
! Depresin mayor.
! Uso de sustancias (alcohol).
! Otros trastornos mentales.
Ideacin suicida, verbalizaciones suicidas,
planificacin.
Antecedentes previos.
Predictores de riesgo suicida (I)
Introduccin
Utilizacin de mtodos letales.
Aislamiento social.
Sentimientos de desesperanza.
Factores sociodemogrficos (varn, adulto, raza blanca,
edad avanzada).
Antecedentes.
Problemas econmicos o laborales.
Predictores de riesgo suicida (II)
Introduccin
Estrs o acontecimientos vitales.
Agresividad, irritabilidad.
Alteraciones 5-HIAA.
Enfermedad fsica crnica y/o discapacitante.
Predictores de riesgo suicida (III)
Introduccin
Alertas en agencias reguladoras en grupos especficos
(jvenes, no adultos).
Disminucin del uso de antidepresivos, aumento de la
tasa de suicidios en poblaciones infantojuveniles.
Libby et al., 2006; Nemeroff et al., 2007
Introduccin
0 5 10 15 20 25 30 35
Grecia
Portugal
Reino Unido
Italia
Espaa
Pases Bajos
Noruega
Irlanda
Islandia
Alemania
Suecia
Dinamarca
Francia
Blgica
Suiza
Finlandia
Tasas de suicidio en Europa
OMS (2005).
Introduccin
Sede del proyecto: Mnich
Belgium
(Leuven, Brussels)
UK
(Kent)
Scotland
(Edinburg)
Irland
(Cork)
Portugal
(Lisbon)
Iceland
Estonia
(Tallinn)
Finland
(Helsinki)
Greece
(Athens)
Frane(Pontoise)
Slovenia
(Ljubljana)
Hungary
(Pecs, Budapest)
Austria
(Innsbruck)
Tyrol
(Bozen)
Germany
(Wuerzburg)
Spain
(Barcelona and
Palma de
Mallorca)
European Alliance Against
Depression(EAAD)
Introduccin
Tentativas de suicidio Nuremberg-Wrzburg
basal (2000) vs. intervencin (2001/2002)
520
0
100
200
300
400
500
600

S
u
i
c
i
d
e

a
t
t
e
m
p
t
s

2000
Nuremberg Wrzburg
125
2000
425
140
-18%
+12%
2001 2001
382
156
-26%
+24%
2002 2002
Introduccin
Co-operation
with GPs
(e. g training
sessions, video,
phone hotline)
Support for high
risk groups and self
help activities
Cooperation with
multipliers, e.g.
media, priests,
teachers, etc.
Public
relations
measures
Programa en cuatro reas de accin
Introduccin
Cooperacin con mdicos
de Atencin Primaria
WORKSHOPS
Patient
information:
booklets, videos,
posters
COURSES
Material:
diagnosis and
treatment of
depression in
Primary Care
Introduccin
rea Dreta Eixample 120.000 hab.
Sabadell 200.000 hab.
Mallorca 750.000 hab.
Palma Centro 251.000 hab.
EADD en Espaa
Introduccin
Objetivos:
! Reducir el nmero de conductas suicidas y tentativas.
! Mejorar el diagnstico y el tratamiento de la depresin.
! Evaluar diferentes variables relacionadas con los
trastornos afectivos (nmero de consultas, uso de
psicofrmacos, etc.).
EADD en Palma de Mallorca (2009)
Introduccin
Indicadores.
! Evaluacin del nmero de:
Suicidios.
Intentos de suicidio.
Prescripcin y uso de psicofrmacos.
Evaluacin
Introduccin
Fases del proyecto:
! 1. fase: recogida de datos previos e indicadores previos
(desde 2000).
! 2.

fase: preparacin de intervenciones en comunidad.

! 3. fase: implementacin.
! 4. fase: evaluacin del programa.
EADD en Palma de Mallorca (I)
Introduccin
EADD en Palma de Mallorca (II)
Introduccin
EADD en Palma de Mallorca (III)
Introduccin
Dificultad en la identificacin de variables que
convergen en conductas suicidas y tentativas suicidas.
Utilizacin de preguntas directas/indirectas en la
entrevista abierta?
Utilizacin de preguntas en escalas psicomtricas
generales?
Utilizacin slo en pacientes con enfermedad mental?
Cuestiones abiertas (I)
Introduccin
Pacientes con enfermedades orgnicas y/o comorbilidad
psiquitrica asociada?
Diferenciar en pacientes que ya han realizado tentativas de
suicidio previo/con antecedentes familiares.
Pacientes con abuso de alcohol y otras sustancias?
Estrategias para grupos especficos de riesgo: ancianos.
Cuestiones abiertas (II)